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ANTIPARKINSONIANOS
(Professora Edilene Bega)
Descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1817, a doença de Parkinson ou mal de Parkinson €
caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido • disfun‚ƒo dos neur„nios secretores de dopamina
nos g…nglios da base, que controlam e ajustam a transmissƒo dos comandos conscientes vindos do c†rtex cerebral para
os m‡sculos do corpo humano. James Parkinson descreveu os seguintes sinais da doen‚a:
Tremor em repouso: primeiro sintoma que se manifesta (justamente por uma
falta de regula‚ƒo do comando do movimento em nˆvel dos n‡cleos da
base), € um tipo de tremor que se manifesta quando o indivˆduo nƒo realiza
nenhuma a‚ƒo com o membro. Por€m, quando o paciente move o membro,
o tremor tende a parar, retornando quando o indivˆduo o membro entra em
repouso novamente. ‰ caracterizado ainda por ser um sinal precoce da
doen‚a, e que aumenta com o estresse.
Rigidez: manifesta-se na forma de hipotonia.
Bradicinesia/Hipocinesia: movimentos mais lentificados devido ao t„nus
aumentado da musculatura. HŠ uma dificuldade para iniciar os movimentos
al€m de uma perda dos movimentos automŠticos. Reduz-se, tamb€m, a
amplitude dos movimentos.
Postura em Flexƒo: tamb€m associado • rigidez. Inicia-se nos bra‚os e vai
progredindo para o tronco e membros inferiores.
Perda de Reflexos Posturais
Fen„meno de Congelamento: hŠ um bloqueio motor, incapacidade
transit†ria de executar movimentos ativos, apraxia da abertura das
pŠlpebras. Os p€s parecem “grudados no chƒo”.
CLASSIFICA•‚O
O parkinsonismo € entendido como uma sˆndrome hipocin€tica de diversas etiologias, sendo um dos mais
frequentes dist‡rbios motores decorrentes de lesƒo do sistema nervoso central. ‰ vŠlido salientar que parkinsonismo nƒo
€ sinonˆmia para doen‚a de Parkinson. Na realidade, a doença de Parkinson € considerada um parkinsonismo idiopŠtico
(ou primŠrio), isto €, sem causa conhecida. Quando a causa da sˆndrome parkinsoniana € identificŠvel, temos um quadro
de parkinsonismo secundŠrio (e pode ser causado por drogas, intoxica‚•es ex†genas, forma‚•es expansivas
intracranianas, etc.).
A doen‚a de Parkinson, propriamente dita, € idiopŠtica, ou seja € uma doen‚a primŠria de causa obscura. A
degenera‚ƒo que ocorre na doen‚a de Parkinson € por muitas vezes atribuˆda a neurotoxinas ambientais, fatores
oxidativos, fatores gen€ticos ou envelhecimento cerebral. O que ocorre € uma degenera‚ƒo e morte celular dos
neur„nios produtores de dopamina da via nigro-estriatal, ou seja, ocorre morte dos neur„nios que secretam dopamina
entre a subst…ncia negra do mesenc€falo e o corpo estriado (n‡cleo caudado e put…men), sendo estes neur„nios
indispensŠveis para a regula‚ƒo da motricidade.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, a prevalŽncia da Doen‚a de Parkinson € de 160 por 100.000 pessoas, embora haja uma
tendŽncia de aumento desta prevalŽncia. HŠ mais de um milhƒo de pacientes s† nesse paˆs. Em outros paˆses
desenvolvidos a incidŽncia € semelhante.
Cerca de 80% dos casos de Parkinsonismo acontecem na idade m€dia de 55 anos (20 aos 80 anos). Quando a
doen‚a se desenvolve em indivˆduos menores de 20 anos, diz-se Parkinsonismo juvenil. Acomete 3 homens para cada 2
mulheres, com uma prevalŽncia de 160 casos/100.000 hab. Aos 70 anos, a prevalŽncia sobe para 550casos/100.000
hab.
ETIOLOGIA E PATOGENIA
A doen‚a de Parkinson € idiopŠtica. Admite-se que hŠ uma perda progressivas de 60% dos neur„nios secretores
de dopamina da via nigro-estriatal. Quando o diagn†stico € feito atrav€s da manifesta‚ƒo dos sintomas, diz-se que jŠ
ouve cerca de 80% dessa degenera‚ƒo, ou seja, jŠ existe um grande comprometimento. O problema € que a terapŽutica
que existe para minimizar os sintomas causados por esta degenera‚ƒo nƒo € suficiente para evitar a perda de outras
fibras dopamin€rgicas.
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Arlindo Ugulino Netto – FARMACOLOGIA – MEDICINA P3 – 2008.2
O parkinsonismo induzido por drogas (Parkinsonismo secundário farmacológico) se dŠ por bloqueio dos
receptores para dopamina, como os que fazem as drogas antipsic†ticas (neurol€pticos tˆpicos, principalmente), que
bloqueiam os receptores de dopamina da via mesolˆmbica e, de maneira indireta, bloqueiam os receptores de dopamina
da via nigro-estriatal. Geralmente, este tipo de parkinsonismo € encerrado quando se retira a administra‚ƒo da droga,
sem que seja necessŠria a utiliza‚ƒo de drogas antiparkinsonianas.
Na doen‚a de Parkinson, de forma resumida, ocorre uma diminui‚ƒo da ativa‚ƒo dos receptores D1 e uma
ativa‚ƒo dos receptores D2 (note que € um padrƒo contrŠrio ao normal, justamente devido • falta de dopamina na via
nigro-estriatal). Este detalhe desregula todo o circuito dos n‡cleos da base e, com isso, toda a programa‚ƒo motora:
fibras comandadas pelos receptores D1 deixam de inibir adequadamente o globo pŠlido medial, enquanto que fibras
colin€rgicas comandadas por receptores D2, de uma forma indireta (via n‡cleo subtal…mico), acabam excitando demais
este globo pŠlido. Como resultado disso, o globo pŠlido medial, por ter uma natureza inibit†ria, passa a exercer uma
a‚ƒo inibit†ria exagerada sobre o tŠlamo, o qual excita pouco o c†rtex motor e este, via tracto c†rtico-espinhal, estimula
pouco os neur„nios motores da medula, promovendo a bradicinesia caracterˆstica do parkinsonismo.
Vale salientar ainda que os receptores D2 do striatum sƒo responsŠveis por fibras colin€rgicas que estimulam a
secre‚ƒo de GABA (neurotransmissor inibit†rio) pelas fibras que, quando ativadas, inibem o globo pŠlido lateral, o qual
seria responsŠvel por modular o efeito excitat†rio do n‡cleo subtal…mico sobre o globo pŠlido medial. Portanto, em
condi‚•es normais, a dopamina inibe a produ‚ƒo de acetilcolina no striatum; em condi‚•es patol†gicas, com a carŽncia
de dopamina, ocorre aumento da acetilcolina, o que corrobora com a inibi‚ƒo excessiva do tŠlamo.
Portanto, o que acontece na doen‚a de Parkinson €
um quadro inverso ao que acontece na psicose: nesta, a
dopamina encontra-se em elevadas concentra‚•es,
principalmente, na via mesolˆmbica, acompanhado de queda
nos nˆveis centrais de acetilcolina. JŠ no Parkinsonismo, a
dopamina encontra-se em baixas concentra‚•es (no esquema
da balan‚a, encontra-se “mais leve”), quando comparada aos
nˆveis de acetilcolina. O objetivo terapŽutico, no intuito principal
de tratar os sintomas, € entƒo equilibrar a “balan‚a DOPAMINA
x ACETILCOLINA” com o uso de agonistas dopamin€rgicos,
que tenham a‚ƒo principal na via nigro-estriatal (o que nem
sempre € possˆvel), aumentando a secre‚ƒo de dopamina
nesta via no intuito de frear a secre‚ƒo de acetilcolina.
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FƒRMACOS A NTIPARKINSONIANOS
O tratamento que será abordado agora é o medicamentoso, embora haja novos tratamentos cirúrgicos e
psicoterápicos que se mostraram efetivos na redução e prevenção dos sintomas. Como vimos anteriormente, do ponto
de vista bioquímica, a dopamina encontra-se em baixas concentrações com relação à acetilcolina. O objetivo terapêutico
é, então, equilibrar a balança entre os dois neurotransmissores, elevando a dopamina, e reduzindo os níveis de
acetilcolina.
A terapêutica ainda não tem a capacidade de restaurar as fibras dopaminérgicas degeneradas. Por esta razão,
os efeitos dos medicamentos nem sempre são imediatos: já que, ao se diagnosticar a doença, já há uma perda
considerável de fibras colinérgicas, uma vez que a doença é progressiva.
Quanto aos principais fármacos utilizados para tratamento da doença de Parkinson e suas respectivas
classificações quanto ao seu sítio de ação, temos:
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Inibidores da MAO-B.
A monoamino-oxidase (MAO) é a enzima que degrada as catecolaminas (como a dopamina) e a sua inibição tem
fundamental importância no tratamento do Parkinson. Em especial, o objetivo é inibir a MAO-B, uma vez que esta tem
uma ação específica para degradar a dopamina (enquanto que a MAO-A tem uma ação de oxidação sobre a
noradrenalina e 5-OH-triptamina).
A Selegina é a droga de escolha para a inibição da MAO-B. Quando a doença já esta cronicamente instalada,
não é interessante o uso deste tipo de medicamento, pois não apresenta resultados efetivos.
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OBS : Indivíduos que fazem uso de inibidores de MAO devem fazer uma dieta rígida e exclusa em alimentos que
contenham tiramina (monoamina originada da tirosina), como cervejas, vinhos, fígado de galinha, queijos amarelos.
Esta tiramina, junto aos iMAO, realizam a chamada rea•‚o do tipo “queijo”, em que há um ápice da ação
catecolinérgica no SNP devido a elevação dos índices de cetecolaminas (caracterizada por graves crises hipertensivas),
uma vez que a MAO está bloqueada, e não é capaz de quebrar essas catecolaminas como ocorre no indivíduo normal.
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Inibidores da COMT.
A Tolcapona e a Entacapona sƒo inibidores da COMT (catecol-O-meteil transferase), enzima responsŠvel por
degradar as catecolaminas, e sua inibi‚ƒo culmina em um aumento da concentra‚ƒo de dopamina. ‰ prudente a
utiliza‚ƒo de utilizar bloqueadores muscarˆnicos para aliviar o efeito excitat†rio da acetilcolina, produzindo intensas
rea‚•es adversas. Por isso, a utiliza‚ƒo dessas drogas s† € considerada em ‡ltima inst…ncia.
O acompanhamento do paciente deve ser feito de dois em dois meses, para que os efeitos adversos sejam bem
avaliados e, se necessŠrio, realizar as substitui‚•es necessŠrias. Se necessŠrio, pode-se utilizar, junto • L-Dopa, outros
bloqueadores de degrada‚ƒo da dopamina, como o Tolcapone (Tasmar•) ou Entacapone (Comtan•) para diminuir a
dosagem da L-Dopa e controlar os efeitos adversos.
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de doses deste medicamento e os seus efeitos adversos. Por vezes, a levodopa pode ser associada a agonistas da
dopamina, como o pramipexol (Sifrol•).
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OBS : Existe uma nova formula‚ƒo que consiste em Levodopa + Carbidopa + Entacapona (Stalevo•). Esta ‡ltima € uma
inibidora da enzima catecol-metiltransferase (COMT). Apesar de ser uma formula‚ƒo bastante eficaz, apresenta um
pre‚o elevado e nƒo estŠ disponˆvel na rede p‡blica. A formula‚ƒo apresenta os seguintes efeitos adversos:
Eventos Adversos Comuns Desvantagens
Insonia, alucina‚ƒo, confusƒo e pesadelo Doses fixas das drogas
Discinesias, agravamento do parkinsonismo, Paciente necessita estar com as doses estŠveis
vertigem, distonias e hipercinesia Tratamento da DP, preferencialmente nas fases
Mudan‚a da cor da urina tardias
Fadiga, aumento da transpira‚ƒo e queda Pre‚o