Escola Superior de Tecnologia da Saúde

Licenciatura em Fisioterapia
Ano Letivo: 2017/2018
2º Ano – 2º Semestre

Estudo De Caso em Fisioterapia Cardiorrespiratória

Regente da Unidade Curricular:

Professora Doutora M. Teresa Tomás

Discentes:
Ana Patrícia Jardim, nº2016175
Raquel Andrino, nº 2016511
Tatiana Lourenço, nº2016182

Maio de 2018
“Winners never quit and
quitters never win.”
Vince Lombardi
2
 Resumo

O seguinte paciente, sofreu uma lesão vertebro-medular completa em C6,

apresentando paralisia muscular de todos os músculos inervados a baixo desse nível
medular, sendo considerada uma situação de tetraplegia. Presentemente, este utente
possui alterações respiratórias, demonstradas a nível de monotorização dos sinais
vitais, como taquipneia e hipotensão arterial. Estas alterações devem-se,
principalmente, à ausência de função motora de músculos respiratórios essenciais,
como os músculos intercostais e abdominais, que irá afetar maioritariamente a
expiração, já que como a inervação do diafragma se encontra intacta (C3-C5), a
inspiração está, de certa forma, assegurada. Relacionada com este facto, está a
presença de um padrão respiratório paradoxal, que contraria os movimentos a nível
torácico e abdominal esperados segundo uma respiração dita normal. Por outro lado,
está presente também a acumulação de secreções, devido a uma tosse que é produtiva
mas ineficaz, ou seja, apesar de existir reflexo da tosse, esta não é eficaz na expulsão
do muco.

Perante os problemas identificados, foram estabelecidas opções e técnicas de

tratamento com os objetivos de melhorar o padrão respiratório do paciente, aumentando
os seus volumes e resistência pulmonar, e de tornar possível uma limpeza eficaz de
secreções que não estão, presentemente, a ser expelidas. Soluções como treino de
músculos respiratórios, mecanismo de tosse assistida e técnicas não invasivas que
contribuirão para a diminuição do trabalho respiratório, serão apresentadas ao longo
deste projeto.

Palavras-chave: Lesão vertebro medular; Tetraplegia; Complicações

Respiratórias; Tosse ineficaz; Acumulação de secreções; Treino dos músculos
respiratórios; Reabilitação; Fisioterapia.

3
 Índice
1. Introdução .......................................................................................................... 5
2. Apresentação do Estudo Caso .............................................................................. 7
2.1. História Clínica atual ....................................................................................... 7
2.2. Achados Clínicos ............................................................................................ 8
3. Principais problemas e objetivos ......................................................................... 12
4. Tratamento .......................................................................................................... 13
5. Seguimento e Avaliação de Resultados .............................................................. 17
6. Discussão............................................................................................................ 18
7. Conclusão ........................................................................................................... 23
8. Anexos ................................................................................................................ 24
Anexo 1 – Escala de Glasgow ............................................................................. 24
Anexo 2 - Escala ASIA......................................................................................... 25

4
 1. Introdução
Numa lesão vertebro-medular traumática, ocorre, normalmente, danos ao nível
da medula espinhal, causados por fragmentos de ossos, discos ou ligamentos, através
de uma fratura, compressão ou deslocamento de vértebras que protegem a medula
espinhal. [1]

As lesões vertebro-medulares são descritas segundo o local da lesão e a sua

gravidade, por níveis (ex. C5) e tipos (completa ou incompleta). A gravidade da lesão e
o impacto na capacidade da pessoa se movimentar serão maiores quanto mais perto do
início da medula espinhal ou do cérebro for a lesão. [2]

As complicações respiratórias são a principal causa de morbilidade em

indivíduos com lesão vertebro-medular, e o grau de disfunção respiratória está
relacionado com a gravidade e nível da lesão (principalmente lesões cervicais). É
fundamental que haja manutenção da função respiratória após a lesão. De entre vários
problemas respiratórios que possam advir desta lesão na fase aguda, os mais comuns
são: atelectasias (36.4%), pneumonia (31.4%), e falência respiratória (22.6%).[3] Outros
problemas que podem surgir são dor crónica, disfunção urinária, trombose venosa
profunda, úlceras de pressão, complicações intestinais, sexuais e depressão. [1]

Após uma lesão vertebro medular traumática, existe uma redução do diâmetro
intracanalar devido a fratura, luxação, hematoma ou lesões traumáticas do disco.[4]
Consoante o nível de gravidade, é necessário recorrer a um processo cirúrgico onde há
remoção do disco intervertebral (discectomia) nesse segmento e fixação com fusão das
vértebras através de uma abordagem anterior ou posterior. Tem como objetivos a
descompressão das estruturas nervosas de forma a preservar a função neurológica e a
estabilização do segmento cervical lesado. [5]

Contudo, existem sempre complicações associadas a uma cirurgia, devido ao

uso de anestesia, à imobilidade, e ao tipo de cirurgia. Estas são nomeadamente
respiratórias: alterações dos volumes respiratórios, atelectasias, hipoxemia infecções
pulmonares, depressão respiratória, etc.[6] No caso específico da discectomia com
fixação anterior a complicação mais frequente é disfagia (dificuldade em engolir). [5]

Assim, é de extrema importância definir objetivos e um tratamento para

minimizar, prevenir e/ou gerir as complicações resultantes tanto da lesão como da
cirurgia, para que haja uma melhor recuperação e seja possível dar ao paciente a maior
5
qualidade de vida possível dentro do esperado para um indivíduo com lesão vertebro-
medular.

6
 2. Apresentação do Estudo Caso
2.1. História Clínica atual
História atual: Homem de 43 anos, admitido na Unidade de Cuidados Intensivos
a 24/04/2015 por Politrauma (TCE + Lesão Vertebro-Medular), RMN realizada mostra
“Fratura e luxação de C6-C7 com marcada redução do diâmetro intracanalar. Aspetos
compatíveis com contusão medular de C6-C7 e hemorragia local. Realizou uma
discectomia C6-C7 e drenagem de hematoma + fixação anterior de C6-C7 com placa e
parafusos. Esteve ventilado até dia 09/05/2015. Em relação à profissão trata-se de um
agricultor, deste modo podemos inferir que realiza atividade física com regularidade e
por isso terá uma maior resistência aeróbia, factor que será importante para a
recuperação a nível respiratório. Este paciente possui ainda hábitos tabágicos (1
maço/dia), constituindo um fator de risco para doenças respiratórias, existindo também
um comprometimento da função pulmonar.

Antecedentes: Será importante conhecermos todo o seu historial clínico, como

co-morbilidades a nível respiratório e a outros níveis, equipamentos especiais de apoio,
cirurgias prévias, existência de dependência medicamentosa, aspetos familiares como
doenças a que está predisposto, entre outros fatores. Todos esses fatores são
importantes e decisivos para a avaliação da condição do paciente, podendo justificar e
condicionar o tratamento a que o utente será exposto. Tendo em conta que a avaliação
e o tratamento são adaptados a cada utente de forma diferente e especifica, é imperativo
ter em atenção todas as variáveis e possíveis condicionantes.

Medicação atual: Cloreto de Sódio, Cloreto de Potássio, Esomeprazol,

Lactulose, Bisacodilo, Enoxaparina Sódica, Escitalopram, Amitriptilina, Zolpidem,
Piperaciclina + Tazobactam.

Situação socio-económico-familiar: É necessário conhecer as condições da

sua habitação, visto que o paciente será tetraplégico, terá que ter um bom acesso aos
vários compartimentos da casa de modo a possibilitar uma maior independência e estar
bem adaptada para a sua condição física. A situação familiar também será
preponderante visto que o paciente necessitará de ajuda para a suas atividades de vida
diárias podendo aos poucos tornar-se mais independente através de alguns
equipamentos especializados.

7
2.2. Achados Clínicos
Tabela 1: Indicações terapêuticas da medicação atual [7]
Medicação atual Indicação Terapêutica
Cloreto de sódio (NaCl) Correções dos desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-base,
re-hidratação, após vómito e/ou diarreia de qualquer
etiologia.
Necessidade de quantidades adicionais de potássio – pós
Cloreto de Potássio (KCL) operatório para reposição dos níveis de K+
Importante no equilíbrio eletrolítico
Esomeprazol Inibidor bomba de protões
Protetor gástrico - prevenir úlceras gástricas
Lactulose Laxante – Indicado para obstipação (permite a moldagem
das fezes)
Aumenta a perda de potássio
Bisacodilo Laxante
Enoxaparina Sódica Anticoagulante
Prevenção de tromboses venosas
Escitalopram Antidepressivo – tratamento de depressão e perturbações de
ansiedade
Amitriptilina Antidepressivo tríciclico
Zolpidem Distúrbios do sono - insónias
Piperacilina+Tazobactam- Antinfeccioso/antibacteriano – tratamento de infeções
antibiótico (pneumonia)

Relativamente à medicação administrada, esta foca-se em manter o equilíbrio

eletrolítico (NaCl e KCl), minimizando as perdas no pós-operatório bem como as que
irão ocorrer com a administração dos laxantes, que irão facilitar a evacuação por parte
do doente. A enoxaparina sódica é administrada para o tratamento de edema e
fenómenos tromboembólicos que possam ocorrer com a imobilização e falta de
contração muscular (aumento da coagulabilidade sanguínea), maioritariamente a nível
dos membros inferiores. A presença de antidepressivos é indicativa de que o paciente
poderá estar num estado depressivo. Para combater infecções no pós-operatório,
principalmente a nível pulmonar e na incisão, é também necessário a presença de um
antibiótico. [7]

Para obter uma melhor avaliação da condição atual do paciente, este foi sujeito
a duas escalas. Primeiramente foi avaliado segundo a Glasgow Coma Scale, sendo
que o valor obtido segundo esta escala foi 15. Esta escala é utilizada em traumas crânio-
encefálicos, onde é avaliado o nível de consciência do paciente, segundo 3 parâmetros:
abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. A pontuação varia de 3-15 pontos,
sendo 15 a pontuação máxima que corresponde ao nível máximo de consciência do
paciente. Desta forma concluímos que a consciência deste paciente não foi afetada.[8]

8
 Seguidamente, foi sujeita a uma avaliação segundo a ASIA Impairement Scale,
que avalia o tipo de prejuízo, em relação à função motora e sensorial. Existem 5 níveis:
A, B, C, D, E, sendo que este paciente apresenta um nível A, correspondendo a uma
lesão completa, não existindo função motora nem função sensorial a partir do nível da
lesão (C6).[9]

Tabela 2: Valores obtidos através da gasimetria arterial[10]

Gasimetria Arterial Valores de Referência Significado clínico
pH: 7,509 7,35-7,45 Alcalose
pCO2:28.8 mmHg 35-45 mmHg Hipocapnia
pO2: 85.2 mmHg 80-100 mmHg Normal
Bicarbonato (HCO3): 22.4 mmol/L 21 - 25 mmol/L Normal

Em relação aos resultados de gasimetria arterial obtidos, o valor de pH está

aumentado, indicando que o paciente tem uma alcalose. Como a PaCO2 está abaixo
do normal, trata-se de uma alcalose respiratória, que não está a ser compensada a nível
metabólico (valores de bicarbonato estão normais), possivelmente por estar numa fase
ainda inicial.[10]

Tabela 3: Valores obtidos de análises

Análises Valores de Referência[11][12]
PCR = 96mg/L Inflamações leves e infecções virais: 10-40 mg/L
Inflamações graves e infecções bacterianas: 40-200 mg/L
Leucócitos = 7400 mm3 4000-11000 mm3
Hb = 14g/dL Masculino: 13-18 g/dL

O paciente foi ainda avaliado em relação à presença da proteína C reativa

(PCR), que é uma das proteínas de fase aguda, bastante sensível a inflamação, tendo
sido avaliado também os valores de leucócitos e de hemoglobina. A PCR (ainda que
pouco específica) apresenta uma maior sensibilidade para detetar complicações do que
por exemplo a quantidade de leucócitos, a frequência cardíaca ou o aparecimento de
febre. Portanto apesar de os leucócitos apresentarem valores normais, o facto da PCR
estar bastante elevada pode ser indicativo de uma infeção bacteriana, ainda que não
seja possível fazer um diagnóstico exclusivamente com base nos valores da PCR. Por
outro lado, a hemoglobina, responsável pelo transporte de oxigénio no sangue, está

9
dentro dos valores de referência e, portanto, o seu transporte não está
acometido.[11,12]

Foi também administrado O2 suplementar de 5 L/min, através de uma cânula

binasal, sendo que este sistema de baixo fluxo é utilizado quando o paciente requer uma
concentração média ou baixa de O2. Acima de 4L/min, tem que existir humificação,
como ocorre neste caso, e a concentração administrada varia entre 24-40%. Este
paciente necessita de oxigenoterapia, visto que apresenta taquipneia, ocorrendo a
exaustão dos músculos respiratórios caso esta não seja administrada segundo a
quantidade necessária.

Com o objetivo de tirar ainda mais conclusões acerca do seu quadro clinico, este
paciente foi sujeito a Auscultação Pulmonar, tendo apresentado ruídos respiratórios
normais presentes em todos os campos pulmonares e globalmente diminuídos. Foram
ainda auscultados fervores de média e alta frequência, no ⅓ médio e ⅓ inferior do
pulmão esquerdo, de predomínio meso-telofásicos. Estes fervores devem-se à
acumulação de secreções nas vias médias e distais do pulmão esquerdo, sendo
consequência da falta de eficácia da tosse, que irá ser discutida posteriormente.[13]

Para além das características a nível respiratório apresentadas pelo utente, que
foram referidas anteriormente, este apresenta ainda um padrão respiratório paradoxal
de média amplitude. Este padrão pode ser observado na figura… e consiste na
diminuição do diâmetro ântero-posterior torácico e aumento do diâmetro ântero-
posterior abdominal, quando há contração isolada do diafragma.[13]

Adicionalmente a todos os parâmetros anteriormente avaliados, foram ainda

medidos sinais vitais como a tensão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória, saturação periférica de O2 e a temperatura corporal, apresentados na
seguinte tabela.

Tabela 4: Sinais vitais medidos e respetivos valores

Sinais Vitais Valores de Referência Significado clínico

[14]

Tensão arterial: 110/65 mmHg 140/90mmHg Hipotensão

Frequência cardíaca: 62 bpm 60-100 bpm Normal

10
 Frequência respiratória: 26 cpm 12-18 cpm Taquipneia

SpO2: 96% 80-100 % Normal

Temperatura: 38ºC 37º+- 1 Normal/Aumentada

Como é verificável, o valor de tensão arterial está baixo, ou seja, menor que
120/80 mmHg, sendo considerada uma situação de hipotensão. Relativamente à
frequência cardíaca, esta encontra-se com valor normal, já que é superior a 60
batimentos por minuto. A frequência respiratória obtida, está aumentada, ou seja
superior a 20 respirações por minuto, sendo considerada taquipneia, não havendo
dados suficientes que a permitam distinguir da polipneia. Em relação à saturação
periférica de oxigénio (SpO2), esta encontra-se segundo um valor otimista, estando
entre 90% e 100%. Por fim, a temperatura corporal apresentada, pode ser considerada
dentro dos parâmetros normais devido à pequena variação de 1 grau ou podemos
considerar que está ligeiramente aumentada. [14]

Tendo sido anteriormente referida a hipótese de uma tosse ineficaz estar na

origem da acumulação de secreções encontrada, podemos agora confirmá-la, após a
observação dos valores de Peak of Flow apresentados pelo paciente, estipulados na
seguinte tabela:

Tabela 5: Valores de Peak of Flow obtidos

Peak of Flow (sem cinta de contenção Peak of Flow (com cinta de contenção
abdominal) abdominal)

100L/min 170L/min

Os valores apresentados são importantes para avaliar a tosse deste utente,

sendo a tosse um mecanismo reflexo de defesa que visa a eliminação de secreções
presentes nas vias aéreas.

Neste utente, podemos verificar a presença de uma tosse produtiva, ou seja uma
tosse onde há presença de muco, no entanto, através dos valores de Peak of Flow,
podemos observar que, mesmo usando uma cinta de contenção abdominal, esta tosse
não é eficaz, ou seja, não promove a eliminação do muco. Tendo em conta que valores

11
inferiores a 260L/min são considerados abaixo do normal, podemos verificar que os
obtidos são realmente preocupantes.

Com o objetivo de complementar esta avaliação, foi feito um Raio X ao Tórax,

que demonstrou zonas hipotransparentes, que sugerem a presença de secreções nas
áreas circundantes dos pulmões e principalmente na base do pulmão esquerdo,
presença de reforço hilar bilateral, com possível existência de pneumonia. [13]

Para reforçar as conclusões tiradas a partir do raio X, deveriam ter sido ainda
realizados Testes de função pulmonar ,que avaliassem a força muscular inspiratória
(Pimáx); força muscular expiratória (Pemáx); CVF; FEV1; Ventilação Voluntária Máxima
(MVV), sendo importante conhecermos estes valores para este paciente, que apresenta
uma tetraplegia, visto que alguns músculos estarão afetados tanto inspiratórios como
expiratórios, de modo a conhecermos quais os valores que pretendemos atingir através
da reabilitação pulmonar, dentro do possível. [15]

Por último mas não menos importante, devemos ter em consideração o estado
emocional deste individuo, tendo em conta que lhe estão a ser administrados dois
antidepressivos. Para que o tratamento seja eficaz, necessitamos da cooperação do
paciente, do seu equilíbrio emocional e da sua motivação para evoluir positivamente.

3. Principais problemas e objetivos

Tabela 6: Principais problemas e objetivos

Problema Objetivos

Fraqueza dos músculos • Hipertrofia dos músculos

respiratórios /Respiração respiratórios Objetivo a longo prazo
Paradoxal • Treino de resistência

• Treinar os músculos
Tosse expiratórios, levando à Objetivo a longo prazo
eliminação das secreções

• Promover o transporte muco-

ciliar, movimentando as
Acumulação de secreções Objetivo a curto prazo
secreções de zonas distais e
médias para proximais

• Tratar a infeção e libertar as

Pneumonia Objetivo a curto prazo
secreções

12
 4. Tratamento
Após a avaliação dos dados obtidos através de todos os testes a que foi sujeito
o paciente, é necessário o estabelecimento de um plano de tratamento adequado ás
necessidades do individuo.

Inicialmente é proposto um Programa de Reabilitação Respiratória, que

segue uma intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida a
doentes com doença respiratória crónica, sintomáticas com limitação nas AVD. Para
esta reabilitação é necessária uma avaliação cuidada do doente de modo a prescrever
programas de treino de exercício e educar, de forma a promover uma melhor condição
física e emocional nesses pacientes e adesão a longo prazo, de comportamentos
promotores de saúde. (Direção Geral de Saúde)

É também necessária implementação de exercícios de treino dos músculos

respiratórios com o objetivo de melhorar a condição dos músculos respiratórios deste
paciente, estudos comprovam que o treino para a melhor performance do diafragma,
exercícios para aumentar a capacidade reflexa dos intercostais, treino dos músculos do
pescoço (3) e exercícios de fortalecimento da porção clavicular do grande peitoral (10
repetições submáximas, contração isométrica, 5 dias/6 semanas)(4,5), são benéficos.
Surge a hipótese de técnicas de respiração glossofaríngea (30-60 minutos, 3 vezes
durante 6 semanas), treino com cinta abdominal sentado e em posição ortostática.[16].
Adicionalmente, a utilização do Threshold IMT (aparelho com 6 resistências diferentes,
posição supina de 10º a 15º de elevação, 12-16 respirações por minuto, 15-20 minutos
por dia, durante 7 dias, ao longo de 6 semanas-aumenta força dos músculos
inspiratórios, resistência respiratória, função pulmonar) e PEP, nomeadamente flutter e
acapella (3-5 minutos, 5 dias, durante 6 semanas- aumenta capacidade vital forçada,
volume de reserva expiratório, MIP, MEP) também foram consideradas como sendo
técnicas que apresentam alterações benéficas.[16,17]. Por outro lado, exercícios
simples de respiração profunda (com ou sem resistência) e inspirometria de incentivo
também aumentam os volumes e fluxo respiratório. [18,19]

Neste paciente com tetraplegia, a tosse também é um dos principais problemas,

sendo ineficaz devido à perda motora dos músculos cuja inervação está ausente. Para
completar este plano de tratamento e atingir o objetivo de clearance mucociliar, é
necessário recorrer a técnicas que auxiliem a tosse, tendo sempre em atenção que é
13
considerada mais complicada a libertação de secreções brônquicas, com tosse
assistida, contra a gravidade do que quando os indivíduos estão recostados.[20]

A técnica de tosse assistida para aumentar a limpeza de secreções,

manualmente ou mecanicamente, é essencial, sendo recomendado cough assist,
aparelhos de pressão positiva inspiratória, PEP e inspirometria de incentivo. O
cough assist ajuda a movimentar o muco, acabando por auxiliar nas variações de
pressão necessário no mecanismo da tosse. Devemos assim iniciar este aparelho com
pressões baixas, de modo a familiarizar o paciente, aumentando progressivamente mas
sempre de forma tolerada (ideal de 35 a 45 cm de H2O). Relativamente à utilização de
PEP de 5-20 cm de H20 libertados por uma máscara facial, parece melhorar a limpeza
do muco, ao aumentar a pressão atrás dos rolhões de secreções através da ventilação
colateral. A inspirometria de incentivo diminui a retenção de secreções e coordena o
paciente para uma respiração mais lenta e profunda.[19] A utilização de cintas
abdominais é considerada, segundo alguns estudos, como sendo importante para
restaurar as pressões a nível torácico e abdominal, permitindo que o diafragma assuma
uma posição normal de descanso em posição ortostática.[21] Aspiração representa um
tremendo risco para pacientes tetraplégicos, sendo utilizado só em último caso.

Para além de todas as técnicas referidas anteriormente, os exercícios a débito

inspiratório controlado (EDIC) também podem ser relevantes. Esta é uma manobra
realizada em decúbito lateral, de forma a que a área a ser tratada seja a supralateral,
na procura do maior diâmetro transversal obtido no final da inspiração profunda que
advém da expansão regional passiva dos espaços aéreos periféricos obtidos pela
hiperinsuflação relativa do pulmão. Tratando-se de um paciente tetraplégico, teremos
de o auxiliar no posicionamento adequado, e visto que existe secreções nos dois
pulmões, alternamos os decúbitos de modo a serem os dois pulmões tratados. Para
além de aumentar o volume, existirá um estiramento do parênquima. Consiste em

14
manobras inspiratórias lentas e profundas, com uma apneia teleinspiratória, de forma a
promover a ventilação colateral e combater o assincronismo ventilatório.[22]

O procedimento é o seguinte[22]:

1) Posicionar o paciente em decúbito lateral, perna superior em extensão e a

inferior em flexão
2) Pedimos ao paciente uma inspiração lenta e profunda pelo nariz
3) Apneia teleinspiratória de 5 segundos
4) Expiração pela boca ou pelo nariz
Outra técnica sugerida é o Compressor torácico de alta frequência - Vest,
que consiste numa técnica que utiliza a percussão torácica automatizada através de um
colete, que será transmitida para as vias aéreas. Resulta em oscilações da parede
torácica de alta frequência, fazendo com que exista uma “mini-tosse”, comprimindo e
relaxando a parede torácica de forma a gerar um volume oscilante a partir dos pulmões,
existindo assim, o “descolamento” das secreções. Esta técnica será tão eficiente como
as manobras de fisioterapia torácica convencional. Permite a independência do
paciente, podendo este utilizá-lo na sua própria casa, reduzindo os custos em saúde.
Os benefícios do Vest em relação à clearance mucociliar, apresenta uma hipótese de
que o stress mecânico cíclico na mucosa gerado nas vias aéreas, pode melhorar a
hidratação da camada superficial da via aérea, pela ativação dos recetores P2Y2. Existe
então uma redução da obstrução ao fluxo aéreo ou seja, a exacerbações e ao declínio
da função pulmonar, sendo garantida uma melhoria da clearance em doentes
neuromusculares. Ao compararmos a fisioterapia convencional com este sistema,
percebemos que ambas resultam em melhorias semelhantes na espirometria, na
quantidade de expetoração e no tempo de permanência hospitalar, embora ao
compararmos uma hora de colheita de secreções, na compressão torácica existe um
maior volume (algo que não ocorre numa colheita de 24 horas).[23–25]

Podemos ainda incluir eletroestimulação, sendo que existe evidência por parte
de vários autores, que a estimulação dos músculos abdominais durante a expiração
pode melhorar a função respiratória, assim como a tosse, já que a contração dos
músculos abdominais por estimulação, leva diretamente a um aumento da pressão
respiratória e, consequentemente, à melhoria do fluxo expiratório. O volume pulmonar
irá descer até abaixo da capacidade residual funcional e, com o recuo passivo durante
a inspiração, pode resultar num aumento do volume corrente. Isto irá permitir ao

15
paciente aumentar os seus volumes pulmonares e também a eficácia da tosse, de forma
a poder mobilizar as secreções para mais proximal. [26]

A estimulação elétrica neuromuscular (NEMS) é um método de eletroterapia

capaz de aplicar níveis seguros de corrente elétrica para ativar o sistema nervoso
danificado ou deficiente e tem alguns usos funcionais após a lesão vertebro-medular,
por exemplo na preensão da mão, na assistência respiratória, função urinária. Num
estudo realizado por Cheng at al. foi concluído que o uso de NEMS na porção clavicular
do grande peitoral assim como nos músculos abdominais poderá melhorar a capacidade
da tosse em doentes com tetraplegia, que se manteve durante 6 meses após a
terapia.[27]

Vários estudos, defendem também os efeitos da aquisição da posição

ortostática. Em doentes que não conseguem adotar a posição ortostática devido a
lesões medulares altas, ou outras alterações é utilizado o plano inclinado. Antes de
adotarem essa postura os sinais vitais devem ser medidos de modo a estabilizar os
valores de referência e monitorizar a sua variação durante o tratamento. A adoção de
uma postura ortostática possui muitos benefícios para os vários sistemas do organismo,
promovendo carga nos membros inferiores, mantendo assim a densidade óssea.
Permite ainda o alongamento do tricípite sural prevenindo contraturas, estimulação
propriocetiva e psico-sensorial. Ao mudar-se as posturas de supino com a inclinação de
20º do segmento cefálico para a posição em pé, através de vários ângulos até atingir-
se os 90º existiu um aumento da FRC, que normalmente está diminuído em pacientes
com LM. Deve existir um aumento gradual da inclinação sendo suficiente a elevação a
70º-80º durante 15-20 min para promover a adaptação à posição ortostática.[28,29]

Tendo em mente que devemos promover a independência do doente, dentro do

possível, há também uma série de movimentos que este não consegue realizar:
movimentos a nível do membro inferior e da mão (doentes vertebro-medulares a nível
de C6 podem desenvolver contraturas ao nível dos flexores do cotovelo, extensores do
punho e adutor do polegar). É importante realizar mobilizações passivas e
alongamentos para manter as amplitudes articulares e prevenir contraturas. Ao
promover a independência do doente em atividades de vida diária, diminuímos o risco
do doente desenvolver contraturas.[30] Em doentes tetraplégicos será importante
treinar o membro superior, visto que é das únicas partes do corpo que lhe dá a
possibilidade de possuir alguma independência. O treino específico da tarefa envolve
16
muitas repetições até que o paciente execute com pequenos erros. Esses exercícios
devem ser realizados diariamente por 30 minutos. Entre os quais: pegar e mandar uma
bola, jogar uma toalha fora da mesa, limpar o pó da mesa, rolar com um rolo de espuma
sobre uma superfície que esteja ao nível dos seus ombros, atirar um copo com o pulso,
encaixar copos uns em cima dos outros e virar cartas numa mesa (3 vezes por
semana).[31]

5. Seguimento e Avaliação de Resultados

Após a aplicação do tratamento anteriormente sugerido, devemos reavaliar
certos parâmetros de modo a verificar a eficiência e evolução do paciente.

Para reavaliar o efeito do tratamento proposto relativamente aos músculos,

devem ser reavaliados parâmetros como o tónus muscular, a força e a resistência,
através da realização de mobilizações passivas com aumento de velocidade (verificar
espasticidade) e testes musculares.

Relativamente à tosse, devemos verificar novamente os valores de Peak of Flow,

para observar possíveis melhorias, com e sem cinta de contenção abdominal.

Com o objetivo de verificar a clearance das vias aéreas, podemos realizar nova
auscultação, um raio x ao tórax. Devemos verificar os níveis de PCR, para concluir à
cerca da prevalência da infeção pulmonar e por fim, necessitamos de reavaliar os sinais
vitais e medir a temperatura corporal novamente.

Todos os pontos referidos anteriormente são essenciais para perceber a

situação clínica do paciente e poder ser adotado e restruturado novo plano de
intervenção ou futura medicação.

17
 6. Discussão

O paciente
apresenta uma lesão
vertebro medular completa
a nível de C6. Após o
trauma surge o choque
medular, que representa
uma perda imediata da
atividade reflexa na medula
espinhal abaixo do nível do
trauma. Todos os músculos
Figura 7: Inervação dos músculos respiratórios
inervados pelos segmentos
da medula situados abaixo
do nível da lesão ficam completamente paralisados e flácidos, deixando de existir
também sensibilidade.[32] Os músculos respiratórios estarão então afetados entre os
quais os músculos intercostais, escaleno posterior, retos abdominais, abdominais
transversos, oblíquos internos e externos e grande peitoral, que são músculos cuja
inervação ocorre em níveis inferiores a C6, como podemos observar na figura.[33] De
modo a diminuir as consequências na respiração, serão treinados os músculos que
ainda apresentam inervação como o diafragma, os músculos do pescoço, a porção
clavicular do grande peitoral e aumentar a capacidade reflexa dos intercostais. Técnicas
como a inspirometria de incentivo, PEP´s, threshold IMT, aumentam os fluxos tanto
inspiratórios como expiratórios, com o fortalecimento dos músculos de que estão
dependentes.

Em situações normais, na inspiração, quando há contração do diafragma, os

músculos intercostais externos também contraem, elevando a caixa torácica e
aumentando o seu diâmetro ântero-posterior, ocorrendo um aumento do volume
torácico e diminuição da pressão intratorácica. Na expiração, o diafragma relaxa e sobe,

18
ocorrendo o relaxamento dos músculos intercostais externos que vão deprimir as
costelas e o esterno, diminuindo o volume da caixa torácica. [13]

Devido ao enfraquecimento da musculatura, referido anteriormente, a

respiração será acentuadamente afetada e irá ocorrer um padrão respiratório paradoxal.
Segundo uma respiração paradoxal, durante a inspiração, quando há contração do
diafragma, ocorrerá a depressão da caixa torácica, com diminuição do seu diâmetro
ântero-posterior, enquanto que o diâmetro ântero-posterior abdominal será aumentado,
contrariando, assim, o esperado numa respiração de padrão normal.[13]

Este novo padrão ventilatório patológico é adquirido devido à incapacidade dos

intercostais externos em fixar a caixa torácica, na inspiração, e na ausência de função
por parte dos intercostais internos e músculos abdominais, na expiração, sendo estes
responsáveis por recuar as costelas e movimentar o esterno para baixo, aumentando a
pressão intra abdominal e elevando o diafragma, durante a expiração. Apesar da
inspiração se encontrar comprometida, como a inervação do músculo inspiratório
principal, o diafragma, se encontra intacta, este acaba por assegurar de certa forma,
uma mínima eficácia. Assim, a expiração forçada será a mais afetada, devido à paralisia
dos músculos mais importantes deste movimento. [34]

Estes pacientes, acabam por perder a sua capacidade respiratória também

devido à exaustão dos poucos músculos respiratórios que conseguem utilizar e devido
à ausência de contração de outros que se encontram paralisados, tendo maior risco de
desenvolver complicações respiratórias como atelectasia, broncoespasmo, edema
pulmonar, acúmulo de secreções. A frequência respiratória elevada, visível através do
valor de frequência respiratória que se encontra superior a 20 ciclos respiratórios por
minuto, comprova esse facto, sendo que também vários são os estudos que descrevem
que a capacidade vital (VC) com lesão medular é reduzida em cerca de 30 - 50%, a
capacidade residual funcional (FRC) é reduzida em aproximadamente 25% e o volume
de reserva expiratória (VRE) é reduzido em 75% do valores padrão indicados em
condições normais. [35,36]

Juntamente com o défice estes défice motor e sensorial, são também comuns
características como instabilidade do sistema cardiovascular e sistema termorregulador
. A temperatura corporal apresentada, 38ºC, demonstra existir a possibilidade de uma
temperatura mais elevada que o normal, no entanto, sendo uma variação de apenas 1º,

19
esta pode ser considerada dentro dos parâmetros normais. Em lesões acima de T6 é
comum existir este tipo de alterações na regulação da temperatura corporal devido à
incapacidade por parte do hipotálamo em regular a temperatura, por perda do controlo
vasomotor.[35] Para além da temperatura, nestas situações também é normal ocorrer
valores de hipotensão, como é visível. Relacionada com a paralisias dos músculos
referidos anteriormente, está também uma tosse produtiva mas ineficaz, verificada
neste paciente. A tosse é um mecanismo reflexo que visa limpar as vias aéreas em caso
de presença de secreções. Este mecanismo compreende 4 fases: fase de irritação, fase
de inspiração, fase compressiva e fase de expulsão. Na fase irritativa ocorre um
estímulo irritativo nas vias aéreas inferiores que irá desencadear o reflexo da tosse.
Durante a fase de inspiração é desencadeada uma estimulação reflexa dos músculos
inspiratórios que permitirão uma inspiração profunda. Na fase compressiva, há o
encerramento da glote, ocorrendo em simultâneo contração dos músculos expiratórios
e aumento da pressão pulmonar. Por fim, a fase de expulsão é caracterizada pela
abertura da glote, sendo que através da contração da musculatura expiratória e da
compressão das vias aéreas, as secreções serão movimentadas no sentido da sua
expulsão. De modo a facilitar a eliminação de secreções, podemos utilizar
principalmente o cough assist, já que este auxilia na movimentação do muco em direção
à saída das vias aéreas.[13]

Segundo este quadro clínico, as fases compressiva e de expulsão serão as mais

afetadas, devido à ausência de contração abdominal, que é essencial para gerar um
aumento da pressão intra abdominal, que determina o sucesso deste mecanismo na
libertação de excreções. Assim, neste paciente tetraplégico, há o reflexo de tosse
porque não possui uma lesão periférica a nível medular, sendo uma tosse considerada
produtiva devido à presença de secreções, no entanto não é eficaz por não ter
capacidade de as expulsar.

Assim, a falta de eficácia da tosse e da prática de exercícios respiratórios que

ajudam a evitar o acúmulo de secreções e o facto de ser um paciente fumador,
aumentam o risco de infeção respiratório, problema que já se instalou neste paciente. O
aparecimento da pneumonia caracteriza-se por uma infeção que afeta o parênquima
pulmonar (alvéolos, vias respiratórias e interstício) causada por um agente bacteriano,
viral ou fúngico. Trata-se de uma doença restritiva, devido à acumulação nos alvéolos e
VA distais por um exsudado causado por uma condensação pulmonar. Podemos inferir

20
que o paciente possui uma pneumonia bacteriana pelos sinais característicos como:
febre = 38º, tosse produtiva, apesar de não ser eficaz; a presença de fervores de média
e alta frequência; o raio X onde se observa a acumulação de secreções; taquipneia e o
valor exagerado de PCR, que apesar de ser uma proteína inespecífica, quando muito
aumentada é indicativo de infeção. Não existem dados suficientes que indiquem se o
paciente possui uma pneumonia adquirida na comunidade ou uma pneumonia
nosocomial. As alterações respiratórias que irão ocorrer são: a diminuição da
complacência pulmonar, da capacidade pulmonar vital e por fim da capacidade
pulmonar total, em que estes fatores em conjugação levam a alterações da V/P.[13,37]

Devemos ter em conta ainda que em indivíduos tetraplégicos é importante

promovermos a independência funcional e a melhoria da qualidade de vida desses
pacientes. Os programas específicos de saúde e a reabilitação hospitalar, começam
quando ocorre o trauma e continuam ao longo da vida. Em pacientes com lesões a nível
de C6, segundo guidelines, através da reabilitação conseguiram ganhar independência
apenas na mobilidade da cadeira de rodas. Estavam dependentes ao nível da
mobilidade no leito, higiene, transferência para o carro e ainda em cuidados da bexiga
e do intestino. É também necessário ter em atenção a possibilidade de, devido ao uso
excessivo das articulações preservadas, como o ombro, nas transferências e
movimentação da cadeira de rodas, ocorrer o aparecimento de dor. Fleming e Dawson,
referiram mesmo que 78% dos novos pacientes com tetraplegia admitidos para
reabilitação inicial apresentavam dor no ombro e no pescoço. Por último, existe ainda a
referência que a presença de extensores do punho pode ser determinante para a
capacidade funcional dos pacientes. Desta forma deve ocorrer o treino intensivo da mão
por estimulação elétrica, em que o controle é através de um sistema de Bluetooth
sensível ao clique dos dentes, permitindo assim uma melhoria funcional nas atividades
de vida diárias. [38]

É ainda importante salientar que, Albrccht e Higgins dão importância aos

“ajustes psicológicos à deficiência e às respostas motivacionais” podendo afetar a
capacidade funcional. O estilo de vida do paciente e os desejos do paciente devem ser

21
avaliados sempre antes de serem determinadas as metas, devendo sempre ser
realistas.[39]

22
 7. Conclusão
Após a execução deste projeto, podemos observar a extrema relevância da
intervenção da fisioterapia nestes pacientes, já que são alvos de complicações e
insuficiências respiratórias e musculares, em que podemos atuar positivamente.

Será assim, fundamental a intervenção em alterações respiratórias, provocadas

pela paralisia muscular e défice de tosse eficaz. O tratamento assenta em bases como
treino muscular, tosse assistida, técnicas inspiratórias e expiratórias, entre outros.
Devemos sempre ter em consideração as limitações do paciente e as suas
necessidades, adaptando o seu plano de tratamento com todos os cuidados
necessários.

Assim, iremos atuar a nível da sua autonomia e consequente qualidade de vida,

permitindo a estes indivíduos, que apesar das suas dificuldades, consigam prosseguir
o seu dia a dia eficazmente. Ao melhorar a sua condição física, estaremos também a
proporcionar um melhor equilíbrio emocional e confiança na sua evolução,
demonstrando que há oportunidade de reintegração, de forma funcional e satisfatória.

23
 8. Anexos
Anexo 1 – Escala de Glasgow

24
Anexo 2 - Escala ASIA

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