AULA III

PRINCÍPIOS DA EXPLORAÇÃO DE UM PACIENTE COM

ENFERMIDADE REUMÁTICA

Fisioterapia em Reumatologia
Prof: MSD. Willian Cavalcante Torres Fernandes
Fisioterapeuta
• A exploração reumatológica é um exercício de anatomia aplicada, com
a qual avaliamos o aparelho locomotor sem, no entanto, nos
esquecermos que muitas patologias reumáticas afetam também outros
sistemas.
 TERMINOLOGIA
• Artralgia: dor de origem articular, não acompanhada necessariamente por
anormalidades óbvias.
• Artropatia: anormalidade articular objetiva.
• Artrite: processo inflamatório articular. Toda artrite é uma artropatia, nem toda
artropatia é, necessariamente, uma artrite.
• Condropatia: processo que dá lugar a uma perda de cartilagem articular.
• Monoartrite: artropatia/artrite que afeta uma só articulação.
• Oligoartrite/transtorno pauciarticular: artrite que afeta de duas a quatro articulações.
• Poliartrite: artrite que afeta mais de quatro articulações.
• Sinovite: inflamação clinicamente manifesta de uma articulação sinovial com
inflamação na membrana sinovial e açulo de líquido.
• Capsulite: inflamação/alteração da cápsula articular.
• Tenossinovite: inflamação da bainha tendínea.
• Tendinose: processo inflamatório que acomete o tendão e que pode
estar em diferentes fases, mas que é sempre acompanhada de necrose
tecidual.
• Bursite: inflamação de bolsa sinovial
• Entesopatia: anomalia de uma êntese - local onde estruturas fibrosas,
como tendões e ligamentos, unem-se ao periósteo.
• Miopatia: transtorno/anomalia muscular.
• Miosite: transtorno muscular inflamatório
• Subluxação: ocorre quando duas superfícies articulares estão alinhadas
anormalmente, no entanto, mantém contado direto.
• Luxação: quando duas superfícies articulares estão tão desalinhadas
que perdem o contato direto
POR QUAL MOTIVO OS PACIENTES PROCURAM O FISIOTERAPEUTA
 SINTOMAS:
• É importante determinar: o lugar e a distribuição da alteração, o
momento do início, os fatores desencadeantes precedentes, os fatores que
acentuam ou aliviam os sintomas e as respostas dos sintomas às manobras
especiais.
1. Dor
2. Rigidez
3. Edema
4. Deficiência e incapacidade
5. Transtornos e alterações do sono
6. Enfermidades sistêmicas
 DOR AGUDA
1.
D
O X
R
DOR CRÔNICA
• Dor aguda: tem função de alerta de alguma coisa que esta acontecendo,
como uma torção de tornozelo que avida para não descarregar o peso
naquele pé.

• Dor crônica não tem valor biológico ou de aviso de ameaça e, portanto

trata-se de uma alteração do processamento da dor. As áreas do
comportamento e emoções do cérebro são mais ativadas durante a dor
crônica, então fatores como depressão, ansiedade e medo interferem no
aumento da dor. Na dor crônica não existe uma relação direta entre dor x
lesão, logo exames de imagem alterados nem sempre apontam para o real
problema. A dor crônica pode ser influenciada tanto por fatores biológicos,
como psicológicos e sociais.
Dor crônica
ESCALA NUMÉRICA DE DOR
 Tipos de dor

• Dor de origem muscular

• Dor irradiada
• Dor discal
• Dor de origem ligamentar
• Dor de origem articular.
• Dor protocinética é aquela que se acentua com o início da movimentação e
melhora ao decorrer do mesmo, voltando a piorar com a atividade prolongada,
sugerindo um provável problema mecânico.
• Dor pós-repouso piora com o início da movimentação implica em um marcado
componente inflamatório.
• A dor noturna é um sintoma preocupante, pois se trata de um reflexo de
hipertensão intra-óssea e pode ser secundário a transtornos importantes, como a
necrose avascular e o colapso ósseo de extremidades de uma articulação com dano
severo.
• A dor óssea persistente diurna e noturna que independe do decúbito e de repouso
ou atividade é típica das tumorações as quais podem ser invasões neoplásicas ou
não.
 2. RIGIDEZ:

• Complicação mais frequente

• É uma sensação subjetiva de resistência ao movimento. É mais

intensa pela manhã (pós-repouso) e após imobilização prolongada. Ao
manter-se os movimentos normais a rigidez desaparece. A duração e
a intensidade da rigidez de inatividade e da primeira hora da manhã
refletem a gravidade da inflamação local, servindo também como
parâmetro clínico evolutivo, já que a melhora clínica coincide com o
encurtamento do período de rigidez.
Etiologia / Profilaxia
• Traumatismos
• Sequelas
• Pós imobilização
• Pós cirúrgico
• Complicações secundárias.

- Prevenção
Como evitar ...
• Mobilização precoce e frequente das articulações livres.
• Elevação da extremidade (prevenir ou diminuir o edema).
• Contrações isométricas de grupos musculares imobilizados.
 Causas mais frequentes
• Aderências
• Miosite ossificante
• Edema (hemartrose)
• Cicatrizes retráteis
• Artrose secundária
• Contraturas musculares
• Lesão nervo periférico
• Consolidação viciosa
• Necrose avascular
• Isquemia muscular por lesão arterial
Sequelas da rigidez articular
• Osteoporose
• Atrofia muscular
• Deformidades
 Fisioterapia
• Técnica administrada para manter a mobilidade das articulações e dos tecidos
moles de modo a minimizar a perda de flexibilidade dos tecidos e evitar
formação de contraturas.

Tipos de ADM
• Passiva
• Ativa
• Ativo-assistida
 Passiva
• Tipo de ADM realizada sem restrições, sendo produzida por uma força externa.
• Não serve para prevenir atrofia muscular, aumentar força ou resistência à fadiga.
• Benéfica em regiões que apresentam inflamação aguda.
• Principal objetivo: prevenir complicações da imobilização.
 Objetivos da ADM – passiva
• Manter a mobilidade da articulação e do tecido periarticular.
• Minimizar os efeitos da formação de contraturas.
• Evitar encurtamentos musculares e manter sua elasticidade.
• Manter e/ou aumentar a ADM.
• Auxiliar na circulação e na dinâmica vascular.
• Promover a produção de líquido sinovial e a nutrição da cartilagem.
• Auxiliar o processo de regeneração de uma lesão.
• Ajudar a manter a percepção articular de movimento do paciente.
 ADM – Ativa
• Ocorre quando o paciente consegue contrair ativamente os músculos
promovendo movimento do segmento.
• Utilizado em regiões acima e abaixo do segmento imobilizado.
• Previne a formação de trombos.
• Contraindicado: em casos de inflamação, pois acarreta déficit no processo de
regeneração.
 Objetivos específicos – ADM ativa
• Manter a elasticidade e a contratilidade muscular.
• Fornecer um feedback sensorial aos músculos em contração.
• Proporcionar um estímulo para a manutenção da integridade óssea e articular.
• Aumentar a circulação e prevenir a formação de trombos.
• Desenvolver a coordenação e habilidades motoras para atividades funcionais.
 ADM Ativo –assistido
• Tipo de ADM ativa, na qual a assistência é feita por uma força externa, manual
ou mecânica.
• São ativo assistidos, quando o paciente pode realizá-los, porém com ajuda de
quem o assiste.
• Tem como objetivo proporcionar assistência para músculos fracos.
Qual seria a melhor forma de evitar a rigidez articular
 Mobilização /manipulação

• São técnicas da terapia manual passiva que exigem habilidade, conhecimento,

precisão, podendo serem aplicadas às articulações e aos tecidos moles relacionas
com a velocidade e ADM variadas, com movimentos fisiológicos ou acessórios
com fins terapêuticos.
 Técnicas de Manipulação X Mobilização

• A manipulação articular é uma técnica dentro da terapia manual que compreende o movimento
de uma superfície articular em relação a outra, executada sobre uma estrutura articular que ao
exame físico, apresente alguma disfunção (EDMOND, 2000).

• É uma técnica passiva, onde o fisioterapeuta aplica um movimento rápido e de baixa amplitude
nos limites normais da articulação, onde a rapidez com que é realizada faz com que o paciente
seja incapaz de impedi-lo (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).

• A manipulação tem como objetivo readquirir o movimento fisiológico onde haja uma disfunção
ou restrição, pois assim melhora a função do sistema músculo esquelético e todas as outras
partes relacionadas tende a entrar em harmonia , normalizar os componentes músculos-
esqueléticos, afim de ajudar a função global e dessa forma aumentar as atividades curativas,
autorreguladoras e homeostáticas do corpo (CHAITOW, 1982).
 Graus de mobilidade passiva

• Grau I: movimento de pequena amplitude realizado no ou próximo ao início da amplitude

disponível.
• Grau II: movimento de grande amplitude realizado na parte da amplitude disponível livre de
resistência
• Grau III: movimento de grande amplitude realizada na resistência firme do tecido ou além do
limite da amplitude disponível
• Grau IV: movimento de pequena amplitude realizada na resistência firme do tecido ou além do
limite da amplitude disponível.
• Grau V: pequena amplitude de movimento, thrust em alta velocidade, geralmente mas nem sempre no final
da amplitude disponível.

Manipulação!
 Efeitos da Mobilização Articular

• Estimula a atividade biológica pelo movimento do líquido sinovial.

• Manutenção da extensibilidade dos tecidos musculares;

• Transmissão de impulsos nervosos para SNC;

 Tratamento cirúrgico

• Bloqueio articular (Aderências)

- Mais frequentes são a liberação de aderências e retrações dos tecidos
moles periarticulares mediante mobilização passiva sob anestesia
epidural. Mais utilizadas nas articulações do joelho e ombro
- ARTROLISE
 Edema
O edema configura o aumento do volume do líquido intersticial. Desse
líquido provém o sangue e a composição varia de acordo com a causa do
edema. É uma manifestação fisiopática clínica como o processo de
inflamação e analogamente à anemia, que manifesta alteração no
organismo, mas que não necessariamente é doença. O edema pode ser
localizado ou generalizado.
• Ocorre devido a um desequilíbrio entre a pressão hidrostática e osmótica, é
formado por solução aquosa de sais e proteínas plasmáticas e sua exata
composição varia de acordo com a causa.
• Quando a retenção de líquidos se acumula por todo o corpo, denomina-se
anasarca (edema generalizado), já quando limita-se a determinados locais, recebe
o nome de edema localizado.
• O edema é o inchaço causado pelo acúmulo anormal de líquido no corpo, sendo
mais comum nos MMII, mas também pode ocorrer nos MMSS, rosto, abdome e
nos pulmões.
• A causa poderá estar associada com fatores, tais como: problemas com
o funcionamento dos rins, fígado ou coração; inatividade
física; câncer, especialmente rim, fígado, ou ovário; alguns tipos de
quimioterapia; medicamentos, como corticosteroides e anti-
inflamatórios; baixos níveis de proteína no sangue, causado pela má
alimentação, traumatismos, alterações vasculares;

• Alguns fatores levam à formação do edema, como: diminuição da

pressão oncótica das veias, aumento da pressão hidrostática, aumento
da permeabilidade capilar, retenção de sódio e a obstrução dos vasos
linfáticos.
 EDEMA
• As células são rodeadas de um líquido
seroso denominado: líquido seroso tissular
ou linfa.
• Funções
• Fisiológico:
- equilíbrio entre a produção e a reabsorção
do líquido intersticial.
• Patológico:
- Aumento na produção desse líquido :
EDEMA
- Aumento da reabsorção:
DESIDRATAÇÃO
• Os pacientes podem notar edema, mudança na coloração ou alterações
do contorno ou no alinhamento de uma estrutura osteoarticular. Estas
podem ser sensações reais ou puramente subjetivas.

• Exploração:
- Inchaço da zona afetada
- Pele pálida, lisa e brilhante
- Eliminação de pequenas dobras na pele.
- O diagnóstico do edema será através da realização de exame físico e
exames de sangue, urina e/ou Raios X.
 Semiologia do edema

• Localização – distinção entre edemas localizados ou generalizados. O

localizado restringe-se a um segmento do corpo. Caso essa possibilidade
seja excluída, o edema é considerado generalizado, mesmo que
aparentemente se restrinja a uma parte do organismo (membros inferiores
são mais atingidos, assim como face e região pré-sacra)
• Intensidade – para determina-la, usa-se a polpa digital do polegar,
fazendo-se uma compressão firme e sustentada de encontro a uma
estrutura rígida subjacente à área do exame. Caso haja edema, ao retirar-se
o dedo, haverá uma depressão no local comprimido (fóvea). Dá-se a
graduação em cruzes. Duas outras maneiras podem ser utilizadas: (1)
pesando-se o paciente uma vez por dia (todo paciente com edema deve ser
pesado diariamente), ou (2) medindo-se o perímetro da região edemaciada.
• Consistência – classifica-se em edema mole ou duro. O primeiro é aquele
facilmente depressível, significando apenas que a retenção hídrica é de duração não
muito longa e o tecido celular subcutâneo está infiltrado de água. O segundo
traduz a existência de proliferação fibroblástica. ELEFANTÍASE: síndrome
caracterizada por hiperplasia cutânea regional em decorrência de obstrução da
circulação linfática e proliferação fibroblástica intensa; suas principais causas
incluem: estase venosa crônica, fibrose pós-radioterapia, esvaziamento ganglionar,
filariose e erisipela.

• Elasticidade – indicada, principalmente, observando-se a volta da pele à posição

primitiva quando se termina a compressão. Pode ser elástico, quando a pele retorna
imediatamente à situação normal; ou inelástico quando demora a voltar.
• Temperatura da Pele Adjacente – usa-se o dorso dos dedos ou as costas
das mãos comparando-se com a pele da região homóloga. Pode existir:
temperatura normal, temperatura quente (edema inflamatório), e temperatura
fria (comprometimento da irrigação sanguínea da área)
• Sensibilidade –doloroso, quando a compressão gera dor (inflamatório); ou
indolor.
• Outras Alterações – COR: palidez (edemas com distúrbio de irrigação
sanguínea), cianose (perturbação venosa local), e vermelhidão (processo
inflamatório). TEXTURA E ESPESSURA: pele lisa e brilhante (edema
recente e intenso), pele espessa (edema de longa duração), e pele enrugada
(edema sendo eliminado).
 Exame clínico -Cacifo, sinal de cacifo ou sinal de
Godet

• é um sinal clínico avaliado por meio da pressão digital

sobre a pele, por pelo menos 5 segundos, a fim de se
evidenciar edema. É considerado positivo se a
depressão ("cacifo") formada não se desfizer
imediatamente após a descompressão.

• A pressão na pele ocorre por ao menos cinco

segundos a fim de evidenciar um possível edema. O
resultado relaciona-se a edemas localizados
principalmente em membros inferiores e também
em edemas generalizado, denominado anasarca.
• O edema pode ser quantificado a partir deste sinal, em função do tempo de
retorno da pele após a compressão e da profundidade do cacifo formado.
 Classificação/segundo a causa
• Traumático
Inflamatório
Vascular
 Edema e incapacidade funcional
Trauma
Imobilização
Infecção
Irritação Dor Tensão muscular

Estresse

Edema

Perda da elasticidade muscular

Incapacidade Funcional Diminuição ADM Inflamatório
Encurtamento tecidos
 Avaliação/Intensidade do edema
1. Mediante cruzes:
- Sem edema: -
- Discreto: +
- Com fóvea: ++
- Importante: +++
- Organizado: ++++
2. Fita métrica:
- Arcos de medição através de referências ósseas
- Comparação com a extremidade sadia.
Sinal de Fóvea
 Tratamento / tipo de edema
• Traumático: repouso, CRIO +
elevação, contrações isométricas,
mobilizações passivas, drenagem
linfática.

• Inflamatório: avaliar a causa desse

edema.

• Vascular:
 4.DEFICIÊNCIA E INCAPACIDADE:

• A deficiência aparece quando uma estrutura não pode funcionar

corretamente. Na incapacidade, essa deficiência interfere nas
atividades diárias e na vida sociolaboral. Uma deficiência importante
não tem necessariamente que provocar incapacidade, por exemplo:
uma amputação acima do joelho não impede que o indivíduo trabalhe
manualmente.
5. TRANSTORNOS/ALTERAÇÕES DO SONO:

• Existem uma série de fatores que podem alterar o sono normal e

provocar ansiedade e depressão, tais como: dor crônica, ansiedade
causada pelas deformidades e morbidade da patologia além do efeitos
secundários à utilização de alguns analgésicos e anti-inflamatórios,
além de comprometimento da função sexual devido a artropatias
importantes.
 ENFERMIDADE SISTÊMICA

• Os transtornos inflamatórios do aparelho locomotor, com maior ou

menor participação sistêmica, podem desencadear uma resposta aguda
e provocar sintomas inespecíficos com repercussão sistêmica: febre,
anorexia, perda de peso, fadigabilidade, letargia e irritabilidade.