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Manifestações orais relacionadas à dengue

Article  in  Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas · May 2017

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4 authors, including:

Marlus Pedrosa Josué Junior Pierote


Faculdade Integral Diferencial University of Campinas
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José Guilherme Férrer Pompeu


Universidade Federal do Piauí
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Revisão de literatura Estomatologia

Manifestações orais relacionadas à dengue

Recebido em: mai/2016 Oral manifestations related to dengue fever


Aprovado em: ago/2016

Marlus da Silva Pedrosa – Graduando RESUMO


em Odontologia pela Faculdade Integral Introdução: A dengue é uma doença infecciosa febril de evolução aguda causada por
Diferencial (DeVry | Facid) – Professor do vírus e transmitida ao homem através da picada do inseto fêmea do Aedes aegypti. Focar
Centro Educacional Três Irmãs (Ceti) em manifestações orais em se tratando de dengue, não é algo comum na literatura cien-
tífica. Assim, o paciente pode apresentar sintomas os quais podem passar despercebidos
Josué Junior Araujo Pierote – Gradu- por profissionais de Odontologia. Objetivo: Revisar através da literatura as manifestações
ado em Odontologia pela Universidade orais relacionadas com a dengue. Método: Busca extensiva por periódicos nas bases de
Federal do Piauí (UFPI), mestrado em
dados eletrônicas SciELO, PubMed, Lilacs, e Ebsco nos meses de janeiro à março de 2016,
Clínica Odontológica pela Faculdade
utilizando como descritores: dengue, manifestações orais, Odontologia. Revisão de Litera-
de Odontologia de Piracicaba (FOP/
tura: Poucos trabalhos na literatura se dedicaram a investigar as manifestações orais da
Unicamp), doutorando em Clínica Odon-
tológica pela FOP/Unicamp
dengue. Entretanto, pacientes acometidos com esta condição podem vir a apresentar entre
outras coisas sangramento gengival agudo, xerostomia, alterações no paladar, e descon-
Lívia Duarte Santos Lopes - Mestre forto faríngeo ao deglutir. Conclusão: Uma vez que o diagnóstico precoce desempenha
em Ciências Odontológicas Aplicadas papel fundamental ao tratamento das doenças, manifestações mucocutâneas orais podem
(FOB/USP) - Professora da DeVry | Facid representar um fator relevante ao reconhecimento da dengue.

José Guilherme Férrer Pompeu - Dou- Descritores: manifestações bucais; dengue; febre hemorrágica da dengue; saúde pública
tor em Odontologia Preventiva e Social
(UPE) - Professor associado da UFPI ABSTRACT
Background: Dengue fever is an infectious disease of acute evolution transmitted by a
virus through the bite of the Aedes aegypti female mosquito. To focus on oral manifestations
Autor de correspondência: of dengue fever is not common in the scientific literature. The patient may present symptoms
Marlus da Silva Pedrosa that may not be noticed by dentistry professionals. Aim: To shed a light on the oral mani-
Rua Senador Joaquim Pires 723 festations of dengue fever available in the current scientific literature. Methods: A literature
Iningá – Teresina – PI review in the SciELO, PubMed, Lilacs, and Ebsco databases was carried out from January
64049-590 to March of 2016, employing the following descriptors: Dengue Fever, Dentistry, and Oral
Brasil
Manifestations. Literature Review: There are few studies that aimed to investigate the oral
marluspedrosa@gmail.com
manifestations of dengue fever. However, patients diagnosed with dengue fever may present
oral hemorrhagic complications such as acute gingival bleeding, dryness of the mouth, taste
changes, and pharyngeal discomfort. Conclusion: Given that the early diagnose of this disea-
se play an important role in its treatment, oral mucocutaneous manifestations may represent
a relevant contributive factor in order to identify dengue fever among patients undergoing
dental procedures.

Descriptors: oral manifestations; dengue; dengue hemorrhagic fever; public health

RELEVÂNCIA CLÍNICA
A identificação de manifestações orais da dengue pode contribuir para estabelecer o diag-
nóstico precoce e tratamento desta doença.

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PEDROSA MS; PIEROTE JJA; POMPEU JGF; LOPES LDS

INTRODUÇÃO hemorrágica são reportados globalmente, com uma média de fatalidade de


A dengue, também conhecida como febre quebra-ossos, é uma 5% a 20%9,10 em algumas áreas, algo em torno de vinte cinco mil mortes.7
doença infecciosa aguda de origem viral que tem como vetor principal Através dos esforços de coordenadores da Organização Pan Ameri-
o mosquito Aedes aegypt.1,2,3 Devido a sua crescente transmissão nos cana de Saúde, entre 1950 e 1960, vários países da América Central e do
últimos 50 anos, predomínio em zonas urbanas e semiurbanas, esta Sul praticamente erradicaram o mosquito vetor da dengue. Entretanto,
passou a representar um importante problema de saúde pública. esse programa teve fim nos anos 70 o que levou a uma reinfestação do
Geralmente, os sintomas incluem febre, dor de cabeça, dores mus- Aedes aegypti e como consequência o número de países com epidemia
culares e articulares, e uma erupção cutânea característica. Numa pe- de dengue aumentou consideravelmente entre os anos 80 e 90.11
quena proporção de casos, a doença evolui para: dengue hemorrágica Como uma doença global12, a dengue afeta mais de 100 países
com risco de vida apresentando hemorragia, trombocitopenia, e a fuga incluindo Estados Unidos da América e vários países da Europa13 e as
de plasma sanguíneo; ou para a síndrome de choque da dengue, nos razões para sua propagação, ainda não estão completamente esclare-
quais perigosamente ocorre uma diminuição da pressão arterial.4 cidas.14 Entretanto, esta tem o aumento de sua incidência associado,
Dentre as manifestações orais em pacientes acometidos com principalmente, a falta de planejamento urbano e de medidas efetivas
dengue, destaca-se hiperpigmentação ou vermelhidão da mucosa de combate ao mosquito, crescimento populacional, maior fluxo de
acompanhadas por sangramento gengival, petéquias, língua pilosa, viagens internacionais e aquecimento global.15
xerostomia, alterações no paladar, desconforto faríngeo deglutir, linfa-
denopatia, artralgia na articulação temporomandibular, dentre outros.5 Diagnóstico
O paciente com dengue pode apresentar sinais e sintomas os quais A infecção pelo vírus mostra uma variedade de apresentações clí-
podem passar despercebidos por profissionais de saúde. Assim, é condição nicas, portanto, seu acurado diagnóstico é difícil e depende, na maioria
sine qua non que estes estejam cientes da sintomatologia que identifica das vezes, de testes laboratoriais.3 Estes incluem o isolamento do vírus,
esta patologia, a fim de favorecer sua prevenção, diagnóstico e tratamen- testes sorológicos e métodos moleculares.
to. Nesse sentido, o presente trabalho de revisão literária objetivou relatar O diagnóstico de infecção por dengue aguda ou recente pode ser
e discutir as manifestações orais relacionadas com a dengue. realizado por meio de amostras para testes sorológicas durante os pri-
meiros cinco dias de sintomatologia. Infecção aguda pelo vírus é confir-
MATERIAIS E MÉTODOS mada quando este é isolado do soro ou tecidos autopsiados ou quando
Pesquisa bibliográfica exploratória de caráter descritivo nas bases o genoma específico do vírus é identificado através de Reação em Ca-
de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), e Pu- deia da Polimerase da Transcrição Reversa (RT-PCR) utilizando soro ou
blic Medline (PubMed), Literatura Latino Americana e do Caribe em plasma, fluido cérebro-espinhal, ou tecidos autopsiados durante qua-
Ciências (Lilacs), Ebsco e Oviatt Library. A busca pelos periódicos foi dros febris agudos. Infecções agudas também podem ser confirmadas
realizada nos meses de janeiro a março de 2016, utilizando os termos em laboratório pela identificação do antígeno viral da dengue ou RNA
de busca: Dengue AND Manifestações Orais OR Dengue AND Manifes- por meio de análise histoquímica e imunofluorescência, soroconversão
taciones Bucales OR Dengue Fever AND Oral Manifestations. Adotou- positiva de anticorpo IgM para dengue.16
-se como critérios de inclusão: revisões de literatura, artigos originais,
ensaios clínicos publicados nos idiomas português, espanhol e inglês. Tratamento
Após a obtenção do material bibliográfico, procedeu-se com a seleção, O tratamento depende da severidade dos sintomas10 uma vez que
tradução, leitura exploratória e analítica dos artigos pesquisados. não existe uma droga antiviral especifica para dengue17, Assim, é im-
portante manter o balanço dos fluidos corporais.4 Indivíduos capazes
REVISÃO DE LITERATURA de beber normalmente não apresentam sinais de perigo podem ser
Nas últimas décadas, diversas doenças infecciosas tiveram sua inci- tratados em casa com terapia de hidratação oral e acompanhamento
dência aumentada e expandida em novas áreas geográficas.6 A dengue diário. Os que por ventura apresentarem problemas de saúde, sinais
é doença viral transmitida por mosquito mais comum em todo mundo, graves da doença ou que não podem dispor de acompanhamento re-
sendo mais prevalente na região tropical e subtropical. O vírus inclui gular diário devem ser admitidos em unidade hospitalar para maiores
quatro diferentes sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) e é mem- cuidados. Por fim, em casos severos de dengue, os pacientes devem ser
bro do gênero Flavivirus da família Flaviviridae, causando um vasto es- hospitalizados em locais com acesso a unidade de terapia intensiva.4,18
pectro de doenças, variando desde um simples febre (dengue clássica) Apesar das barreiras, como forma de controlar a expansão da dengue,
a uma condição que pode ser fatal tal qual a Febre Hemorrágica da centros de pesquisa em todo o mundo buscam desenvolver drogas anti-
Dengue e Síndrome do Choque da Dengue.7 virais que seriam utilizadas para tratar e prevenir casos mais severos dessa
patologia.19,20 No mais, programas estão sendo desenvolvidos para produzir
Epidemiologia uma vacina afetiva contra dengue10 e recentemente, a Dengvaxia (CYD-
Por mais de 200 anos, o vírus da dengue bem como seu mosquito vetor -TDV) da Sanofi Pasteur, registrada pela primeira vez no México, em dezem-
vem apresentando uma ampla distribuição em vários países de clima tropi- bro de 2015, foi aprovado pela Organização Mundial da Saúde. CYD-TDV é
cal.2 Estima-se que em todo o mundo, cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivem uma vacina contra a dengue tetravalente recombinante viva que tem sido
em áreas em que o vírus da dengue pode ser transmitido.8 Anualmente, avaliada em ensaios clínicos com uma série de três doses (0, 6 e 12 meses)
100 milhões de casos de dengue clássica e 500 milhões de casos de dengue em indivíduos de 9-45 anos de idade residentes em áreas endêmicas.21

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Estomatologia

Manifestações sistêmicas xerostomia e mediante a uma série de exames hematológicos e investiga-


Geralmente, em cerca de 80% dos casos, a infecção é assintomá- ções bioquímicas, o paciente foi diagnosticado com dengue hemorrágica.
tica e apenas uma pequena proporção pode representar risco de vida. Byatnal et al. (2013)29 relataram um caso de paciente de 50 anos
O período de incubação do vírus pode alcançar de 3 a 14 dias, mas o de idade o qual apresentava histórico de sangramento espontâneo e
mais frequente é de 4 a 7 dias. Os sintomas característicos clássicos po- profuso na região da língua. Através do exame intraoral observou-se
dem persistir por mais de uma semana e tipicamente incluem febre alta a presença de múltiplas hemorragias bolhosas na membrana mucosa
repentina, dores de cabeça, dor retro-orbitária, dores nos músculos e sublingual esquerda, superfície lateral da língua, e soalho de boca. Os re-
articulações (tornozelos, joelhos e ombros), gosto metálico na boca, per- sultados dos testes laboratoriais revelaram trombocitopenia grave com
da de apetite, vômitos, diarreia, dor abdominal e erupções cutâneas.2,22 histórico de dengue como a causa.
Destaca-se que espectro dessa doença pode variar de um estado Mediante a realização de um estudo descritivo com 640 pacientes
subclínica ou leve até sua forma hemorrágica o qual pode vir a ser fatal adultos hospitalizados com fortes suspeitas clinicas de dengue, Ah-
e que a tríade: hemoconcentração, trombocitopenia, e linfocitose atí- med et al. (2013)1 buscaram descrever a frequência e manifestações
pica, representam a marca registrada para o diagnóstico.23 A Organiza- de dengue hemorrágica bem como também determinar a associa-
ção Mundial da Saúde (WHO) menciona também a disfunção orgânica ção de parâmetros clínicos e laboratoriais com complicações hemor-
como indicador da manifestação severa da dengue.10 rágicas. Nesse estudo, 281 pacientes tiveram a suspeita de dengue
Manifestações hemorrágicas são menos comuns em casos de den- confirmada mediante exames laboratoriais. Dentre os 159 pacientes
gue clássica e mais prevalentes em casos de dengue hemorrágica. Estas diagnosticados com dengue hemorrágica, 108 (67,9%) apresentaram
incluem: sangramento nasal ou gengival, alteração no período mens- sangramento gengival e em regiões da cavidade oral.
trual, petéquias/purpura e sangramento gastrointestinal.2,24 Khan, Gupta e Maheshwari (2013)30 descreveram um caso de um
paciente de 20 anos em tratamento ortodôntico o qual apresentou san-
Manifestações orais gramento gengival agudo no quadrante superior posterior direito. Atra-
Manifestações orais em se tratando de dengue não são comu- vés da anamnese, observou-se que o paciente apresentava quadro febril
mente relatadas na literatura científica. Entretanto, em alguns casos, a três ou quatro dias com fraqueza, dor retro-orbitária, e severas dores nas
estas podem se mostrar como a única característica clínica relevante costas. O aparelho ortodôntico foi removido e mesmo diante de medidas
ao diagnóstico da doença.3,18 de hemostasia local com gaze, o sangramento continuou o que sugeriu
Bhaskar et al. (2010)25 em um estudo prospectivo com 128 pacien- uma causa sistêmica. O paciente foi requerido a realizar uma investigação
tes admitidos com dengue hemorrágica, observaram que cerca de 63% hematológica e mediante aos resultados do hemograma, o paciente foi
destes apresentaram sangramento gengival como uma manifestação diagnosticado e tratado com um caso de dengue hemorrágica. O paciente
clássica dessa patologia. Mahboob et al. (2012)26 conduziram um estu- respondeu muito bem ao tratamento com a completa cessação do sangra-
do, com inicialmente por 60 pacientes, para investigar a prevalência e mento gengival e contagem plaquetária normalizada dentro de 48 horas.
os tipos de manifestações dermatológicas de dengue clássica, dengue Corroborando com isto, Bansal, Goyel e Agarwal (2014)31 relatam o
hemorrágica e síndrome do choque da dengue. O diagnóstico dessas caso de um paciente de 40 anos de idade com sangramento gengival agu-
doenças foi confirmado em 48 pacientes através de exames especí- do. Através da história médica, o paciente relatou: febre por três a qautro
ficos. Congestão da membrana mucosa oral foi à manifestação oral dias, cansaço físico, dor retro-orbitária e dores nas costas. O paciente, ema-
mais comum (66,67%). Sangramento gengival também foi reportado ciado e pálido, mostrou mediante ao exame intraoral, sangramento contí-
em 4,17% dos pacientes investigados. Os autores concluem chaman- nuo na região dos molares o qual não cessou com medidas de hemostasia
do a atenção para manifestações cutâneas dessa patologia para um com gaze. Diante dos fatos, o mesmo foi aconselhado a realizar uma inves-
diagnóstico precoce e prevenção de complicações advindas da dengue. tigação hematológica onde foi confirmada a suspeita de dengue.
Com o objetivo de elucidar o espectro de mudanças cutâneas em pa- Bhardwaj, Negi, Jhingta e Sharma (2016)32 expuseram o caso de um
cientes com dengue, Azfar et al. (2012)27 conduziram um estudo com 300 paciente de 19 anos o qual buscou atendimento para tratamento de
pacientes diagnosticados com a doença. Destes, 67,3% eram do gênero lesões bolhosas em sua boca, inflamação nas gengivas, mucosa alveolar
masculino enquanto que 37,7% pertenciam ao gênero feminino. Os sujeitos e palato mole, e dificuldade em deglutir por 10 dias. O paciente reportou
do estudo foram submetidos a um detalhado histórico médico, exame físico histórico de febre alta por mais de uma semana. Através do método de
e investigações relevantes. As manifestações em mucosa se mostraram em palpação, evidenciou-se linfadenopatia submandibular bilateral.
40,66% dos casos os quais, em mucosa oral foram estimados em 43,58%. Recentemente, Indukar e Sethi (2016)33 referiram um caso de oste-
Mithra, Baskaran e Sathyakumar (2013)28 explicitaram a importância onecrose da maxila associada com dengue e periodontite crônica. Um
de lesões orais quando se trata de dengue hemorrágica. O paciente apre- fazendeiro indiano de 46 anos tendo como queixa principal histórico
sentou vesículas orais, sangramento gengival, dificuldade em deglutir e de dor na região da maxila desde 2013, nesse período, o mesmo teve
histórico de febre por mais de uma semana. As vesículas se iniciaram na diagnóstico de dengue confirmado através da positividade do antígeno
região da mucosa vestibular esquerda e depois se mostraram na mucosa NS1, apresentando também leucopenia e trombocitopenia. Dois me-
vestibular direita, língua e região posterior do palato. O exame intraoral ses após a experiência com dengue, o paciente apresentou inflamação
revelou a presença de placas hemorrágicas na mucosa vestibular esquer- gengival generalizada na arcada superior. Através da anamnese, o pa-
da e direita bem como também no dorso da língua. As tonsilas se apre- ciente não relatou qualquer doença sistêmica, trauma antes de contrair
sentaram com aumento de volume e inflamadas. O paciente apresentava dengue e histórico de terapia com medicamentos, radioterapia e alergia.

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O exame intraoral mostrou necrose na região vestibular, se esten- Alguns estudos colocam que o envolvimento em mucosa é esti-
dendo do incisivo lateral ao primeiro molar nos dois quadrantes su- mado ocorrer em 15-30% dos pacientes diagnosticados com dengue.34
periores. O exame radiográfico revelou irregular radioluscência nessa Assim, manifestações mucocutâneas desempenham um papel signifi-
região. A tomografia computadorizada de feixe cônico e a tomogra- cante para diagnóstico.29 Tais manifestações são notadas como peque-
fia computadorizada de contraste indicaram envolvimento da região nas vesículas no palato mole, eritema e crostas nos lábios e língua.34
anterior do palato duro. Esses exames também mostraram destruição Manifestações hemorrágicas são consideradas como a “marca
maxilar com mínima associação com tecidos moles. Através de um registrada” da dengue, especialmente se tratando de dengue hemor-
diagnóstico diferencial, o histórico do paciente, os achados clínicos e os rágica e síndrome do choque da dengue.27 Assim, alterações orais da
vários testes combinados sugeriram uma causa desconhecida de osteo- infecção por dengue são comumente reportadas como sangramento
necrose da maxila onde a dengue se mostrou a única causa atribuída à gengival, entretanto uma descrição detalhada das alterações orais no
apresentação desse caso. contexto das infecções por dengue está em falta na literatura científi-
ca35 havendo necessidade de pesquisas futuras.
DISCUSSÃO Manifestações orais são infrequentemente observadas em casos
Dada à alta complexidade da natureza da dengue e falhas em es- de dengue clássica sendo mais comumente associada com dengue
tratégias de controle há necessidade de encontrar meios para diminuir a hemorrágica. Entretanto, sangramento gengival eritema, crostas dos
morbidade e mortalidade atribuídas a esta condição25 uma vez que sua lábios, e vesículas nos lábios e palato constituem as características orais
identificação adequada permite a pronta instituição do tratamento e pre- proeminentes na infecção pelo vírus da dengue.1,8,25-28,30-33
venção de complicações mais graves.29 A monitorização da dengue ainda
se constitui um desafio devido principalmente ao diagnóstico tardio da CONSIDERAÇÕES FINAIS
doença e sua eventual evolução em uma epidemia.12 Assim, a identifica- Uma vez que o diagnóstico precoce desempenha papel funda-
ção de manifestações orais da dengue pode contribuir para estabelecer o mental ao tratamento das doenças, manifestações orais, hemorrágicas
diagnóstico desta doença tendo em vista a cavidade oral como porta de ou mucocutâneas, podem representar um fator relevante à avaliação
entrada e local de manifestação de uma variedade de doenças sistêmicas. clínica do paciente com sinais e sintomas sugestivos da dengue.

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