Reabilitação Cognitiva das Afasias – Fernanda

Papaterra Limongi
Fernanda Papaterra Limongi
Podemos definir afasia como um déficit geral de linguagem caracterizado por um ou mais
dos seguintes sintomas:

- Distúrbios na codificação e decodificação de símbolos por meio dos canais visuais,

auditivos e táteis;
- Distúrbios nos processos centrais de significação, seleção de palavras e formulação de
mensagens;
- Distúrbios na expressão de símbolos por intermédio da comunicação oral, escrita ou
gestual. (Emerick & Hatten, 1974)
Por esta definição, compreende-se que afasia não é, portanto, simplesmente uma perda de
palavras. O que existe, na realidade, é uma inabilidade do paciente para trabalhar com
símbolos e lidar com elementos lingüísticos.
AVALIAÇÃO DE FALA E LINGUAGEM

- Testes
- Definição da linguagem em todas as modalidades
Embora estudiosos de afasia não sejam unânimes em suas classificações dos tipos dos
distúrbios afásicos, para fins didáticos, vamos reconhecer no mínimo dois grandes tipos:
- Afasias expressivas ou emissivas ou de Broca, na qual a habilidade de usar a linguagem
oral e escrita é perturbada. São as chamadas afasias motoras.
-Afasias receptivas, ou de compreensão ou de Wernicke, na qual a habilidade de entender a
linguagem escrita ou falada é perturbada. São as afasias ditas sensoriais.
Afasia de Wernicke
Resulta de uma lesão da porção posterior da primeira circunvolução temporal do hemisfério
esquerdo.

• “Afasia fluente “ (logorréia).

• Dificuldade de compreensão auditiva.
• Transtorno de expressão, sem afetar a articulação.
• Leitura e escrita prejudicadas.
Afasia de Broca
Resulta de lesão na parte inferior da terceira circunvolução frontal do hemisfério esquerdo.

Déficits de emissão:
- articulação prejudicada,
- vocabulário restrito
- dificuldades de nomeação
- redução da gramática e da sintaxe para suas formas mais simples. – a escrita é usualmente
tão prejudicada quanto a fala.
Exercícios sugeridos:
• Julgamento de premissas verdadeiras ou falsas
• Completar sentenças
• Seleção de palavras dentro de um contexto

• Uso de sinônimos e antônimos

• Exercícios de mímica
• Escolha de verbos
• Reconhecimento visual
• Associação livre

• Agrupamento por categorias

• Flexão de verbos
• Interpretação de frases e textos
• Múltipla escolha
Outros desvios (não lingüísticos) podem acompanhar a afasia e o examinador deve estar
atento a eles:
- agnosias;
- apraxias;
- perda de atenção e concentração;
- dificuldade de lidar com o abstrato;
- perseveração;

- reações catastróficas;
- iniciativa reduzida;

- egocentrismo;
- pobre habilidade de organização;
- labilidade emocional;
- outras alterações de comportamento.
“Há tantos casos de afasia quantos afásicos existirem” e classificá-los com base em tipos
descritos não é possível.
PRINCIPIOS GERAIS DA TERAPIA:
Em resumo, estas são as regras básicas um bom sucesso em terapia:
- Falar simples e diretamente com o paciente, eliminando ruídos estranhos que não tenham
valor comunicativo;

- Ter a certeza de que a atividade que se pede para o paciente fazer está dentro de suas
capacidades atuais;
- Controlar a quantidade de material usado e fazê-lo significativo;
- Usar o principio de estimulação repetida intensivamente;
- Avaliar a efetividade de cada procedimento, com cada paciente.

- Tratar o adulto afásico como o adulto que ele é.

TÉCNICAS E MATERIAIS PARA TRATAMENTO DAS AFASIAS
As técnicas e materiais para o tratamento das afasias devem ser adaptadas especificamente
de modo a atender cada caso em particular. Uma variedade de técnicas de reabilitação têm
sido descritas por diversos autores, mas só o terapeuta saberá quais e quando aplicá-las para
um determinado paciente.
O fonoaudiólogo tem acesso a um conjunto de objetos, gravuras, desenhos e fotografias que
servem de suporte aos exercícios de linguagem, assim como textos para leitura, listas de
palavras e frases. Na elaboração deste material, o fonoaudiólogo deve estar atento ao fato
de estar lidando principalmente com adultos, evitando nestes casos o uso de cartilhas ou
qualquer material de natureza infantil.

OUTROS EXERCÍCIOS PRÁTICOS:

De Bono (1995) sugere exercícios que envolvem diversas habilidades de pensamento:
reconhecimento, julgamento, comparação e escolha, análise, percepção, resolução de
problemas, entre outras. Um baralho de cartas contendo figuras é utilizado em uma grande
variedade de situações. Um exemplo interessante é o de “conceitos”. Partindo do
pressuposto de que “objetos que parecem completamente diferentes podem ser agrupados
por um conceito comum”, este autor apresenta oito gravuras quaisquer e solicita que sejam
pareadas segundo um determinado conceito. Alguns são mais óbvios, outros exigem maior
abstração. Um automóvel e um cavalo têm em comum o fato de servirem de meio de
locomoção; uma galinha e um bolo são alimentos; um barco e uma torneira são
relacionados com água; um olho, uma gaveta, um guarda-chuva, uma chave e uma janela,
apesar de totalmente diferentes em termos de forma e função, estão relacionados com os
verbos abrir e fechar.

Outro exercício utilizado por De Bono (1995) é o das possibilidades, onde o terapeuta,
escolhendo uma figura sem que o paciente tenha conhecimento da mesma, relata algumas
de suas características. Exemplo: “Necessita de eletricidade”. O paciente então tenta
adivinhar, perguntando: “um secador de cabelos?” “Um ferro de passar?” “Um abajur?”
Depois de várias tentativas, se o objeto não foi identificado, é dada outra característica,
como: “utiliza rodas” ou “serve para transporte”, etc. Os conceitos vão ficando cada vez
menos abrangentes até que o paciente consiga decifrar o enigma. Numa segunda etapa, os
papéis são invertidos, e nesta feita cabe ao paciente seleciona as características.
No item relacionado com Julgamento, um exercício interessante é apresentado: o terapeuta
propõe algumas premissas. Exemplos: “pode ser um ótimo presente de aniversário”, ou “é
perigoso e requer que se utilize com cuidado”, ou “usa-se na cozinha”. As cartas contendo
figuras são viradas, uma a uma, e o paciente tem que imediatamente julgar se a gravura se
encaixa ou não naquela premissa. Mais uma vez, os papéis podem ser trocados, dando a vez
ao paciente elaborar as premissas.
O mesmo autor também aborda o tema: Alternativas. Há por exemplo, vários meios de se
atingir um mesmo objetivo, várias rotas alternativas para se chegar de um ponto a outro da
cidade. Alternativas precisam servir a um mesmo propósito. Se quero proteger os pés, um
par de botas ou de tênis, chinelos ou meias são alternativas para um par de sapatos. Neste
caso, rosas não são uma alternativa para os sapatos. No entanto, podemos imaginar uma
circunstância onde os sapatos podem adequadamente ser substituídos pelas rosas. Que
circunstância? Quando ambos se constituem alternativas para um presente de aniversário.
Há, no Mind Power – Discover the Secrets of Creative Thinking, (De Bono, E., 1995)
interessantes exercícios envolvendo alternativas.
Diferenças, semelhanças, comparações, escolhas, decisões, análises, são todos processos de
pensamento utilizados em atividades para exercitar habilidades de lógica e raciocínio, além
de estimular a linguagem.

Brubaker, S.H. (1987) têm uma série de oito workbooks cuja finalidade é prover material
para estimulação cognitiva e de linguagem em pessoas com inabilidades nestas áreas.
Alguns são específicos para a reabilitação das afasias. Itens como formação de palavras
(acrescentar uma, duas ou três letras, completar palavras cruzadas, juntar palavras para
formar outras, inserir palavras dentro de outras, inverter letras, etc.), frases feitas e
expressões idiomáticas (palavras em comum, completando frases, expandindo provérbios,
completando clichês, etc.) reconhecimento visual (identificando silhuetas, letras em
comum, palavras escondidas, localizando erros, etc.), soluções lógicas (múltiplos
significados, características de palavras, lendo mapas, fazendo rotas, quebra-cabeças,
resolvendo códigos, etc.), entre muitos outros, enriquecem uma terapia de reabilitação de
afasia, tornando-a mais atraente, tanto para paciente quando para o terapeuta, além de
cumprir plenamente seus objetivos.

Itens como Completar Palavras, Palavras Imbricadas, Completar expressões, sentenças,

provérbios e ditos populares, estão entre os exercícios propostos por Papaterra-Limongi, F.,
no Manual Papaterra de Habilidades Cognitivas, volumes I e II, 1999 e 2000 e Manual
Papaterra de Habilidades de Linguagem, 2001. A percepção, o reconhecimento visual, a
atenção, a criatividade, o raciocínio lógico, a abstração são trabalhadas de diversas formas.
As charadas e “pegadinhas” exercitam predominantemente a atenção e a lógica,
emprestando um caráter lúdico e desafiador à atividade.
Exemplos de alguns exercícios:
DESENVOLVENDO UM PENSAMENTO CRIATIVO:
Instrução: As frases abaixo podem ser completadas de muitas maneiras diferentes. Escreva
todas as palavras, frases ou expressões que possam lhes dar sentido. Ex:
1- Choveu tanto que ___________________________________
(Respostas possíveis: As ruas ficaram alagadas, o trânsito parou, não consegui sair de lá, as
casas desabaram, apareceram goteiras, não pude chegar a tempo, desistimos da viagem,
etc).

2- A música estava tão alta que ____________________________;

3- Ela anda tão esquecida que ______________________________;
Agora, vamos fazer o contrário do exercício anterior. Considerando a segunda frase,
determine as frases que podem precedê-la. Ex:
1- _______________________ela faz aniversário.

(Respostas possíveis: Ele não sabe quando; Disseram que; Quero saber o dia em que;
Convidaram para uma festa pois; Compraram um bolo porque; etc.
2- ______________________porque não apareceu ninguém.
3- ______________________tanto que nos comoveu.
A mesma frase pode ser completada de maneiras completamente diferentes, como têm sido
ilustrado pelos exercícios anteriores. Por exemplo;

Ela ficou desapontada porque ___________________________

Pode ser completada por: não apareceu ninguém; ou a torta ficou salgada; ou ninguém
reparou na sua roupa nova. Estas três frases, totalmente distintas, servem de complemento à
primeira.
Este exercício requer muita imaginação. Descubra uma frase inicial que pode ser
completada ao mesmo tempo pela três que se seguem:
1- __________________________(porque não tem a cabeça no lugar; pois gastou tudo na
vigem; porque perdeu no bingo).

2- __________________________(porque o vizinho não agüentava mais; porque está sem

tempo; pois este ano vai fazer cursinho).
3- __________________________(quantos anos ela tem; onde ela vai passar as férias;
quando ela vai parar de fumar).
O PAPEL DA FAMÍLIA:

- Orientação (como falar, o que fazer, tratar como adulto)

- Carta Aberta
- Estimulação de linguagem

Em casos de “Demutização”

INICIANDO A FONAÇÃO:

Em casos mais graves, o paciente pode não conseguir iniciar fonação voluntariamente, isto
é, pode não ser capaz de emitir um som sob comando ou repetir qualquer palavra
voluntariamente. Este processo de conseguir uma fonação voluntária já foi chamado de
“Demutização”; no entanto, acredita-se que este termo não é adequado, uma vez que o afásico
raramente está “mudo”. Na grande maioria das vezes, existe um jargão (ex: ai, ai, ou uma
palavra qualquer repetida no lugar de todas as outras), uma fala involuntária, uma emissão
automática.
Quando o paciente não consegue repetir um /ah/, sob comando, procede-se da seguinte
maneira: explica-se primeiramente ao paciente que ele pode falar, que ele não perdeu a
capacidade de emitir sons, que ele produz outros como tosse, riso, etc. A seguir, pressiona-
se levemente a laringe do paciente, solicitando que faça um /ah/, em uníssono com o
terapeuta. O procedimento é repetido, sempre encorajando o paciente a produzir o fonema
indicado. Depois de uma série de dez vezes, o paciente descansa e torna a repetir o exercício.
Quando o paciente tiver conseguido emitir o som, deve fazê-lo sem a ajuda do terapeuta.
Outras vogais podem ser usadas, com prolongamentos (ex: aaaaaaaaaa, eeeeeeeeee, etc.).
Qualquer som emitido deve ser encorajado, visando à motivação do paciente. Aos poucos,
pede-se para o paciente aumentar a intensidade dos sons. Regina JA Fonoaudiologia
Jakubowicz e Cupello sugerem cronometrar a duração dos sons como forma de motivação,
assim como cantarolar melodias conhecidas. A canção pode ser produzida com humming
(cantarolando com “mmmm”) ou com “lá-lá-lá”.
O paciente observa no espelho a movimentação da língua durante a articulação do /l/ e é
solicitado a executar o mesmo movimento sem o auxilio melódico. Ultrapassadas estas fases
(fonação e movimentos de língua de forma voluntária, tenta-se os padrões de fala articulada,
usando para isto linguagem automática, que é o nível mais simples de fala. (Jakubovicz &
Meinberg, 1985). Linguagem automática e/ou seriada é aquela que foi superaprendida, como
contagem (1-2-3-4-5...), os dias da semana, os meses do ano, provérbios, quadrinhas
populares, rezas, como “Ave-Maria”, etc.