Curso de feridas e viabilidade

tecidular

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida

Paulo Ramos, Rn, Msd
 Testemunho
Boa noite, Antes de mais, peço desculpa pela ousadia e por incomodar, mas depois do curso de
tratamento de feridas e todo o conhecimento que tentamos "sugar"-vos, achei por bem partilhar uma
das feridas crónicas que mais dores de cabeça me dava (e à utente então, nem se fala!)...Mulher, 92a,
HTA, insuficiência venosa IV, úlcera de perna com 40anos de evolução (seguida em CV). Imensamente (!)
medicada para a dor.

Menos de 2meses separam as fotos (após "esquecer" indicações de tratamento de CV) Desde há 3 anos,
que é a primeira vez que refere dor controlada (e não, não houve alteração terapêutica)

Obrigada e desculpe mais uma vez

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 2

 Testemunho

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 3

 Testemunho

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 4

 Onde procurar informação
• https://www.o-wm.com/
• https://www.woundsresearch.com/
• https://www.woundsinternational.com/
• https://www.wounds-uk.com/
• https://www.cochranelibrary.com/search
• https://ewma.org/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
• https://www.ordemenfermeiros.pt/%C3%A1rea-do-
enfermeiro/

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 5

 Sumário
• Pele, anatomia e fisiologia, revisão de conceitos;
• Fisiologia da cicatrização;
• Patofisiologia da cicatrização da ferida de cicatrização
complexa;
• Abordagem da pessoa com ferida
• Colheita e registo de dados

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 6

 Objetivos
• Objetivos geral:
– Capacitar os formandos para a prevenção e tratamento de
feridas;
• Objetivos específicos:
– Enumerar as diferentes fases do processo de cicatrização;
– Compreender as principais diferenças entre a cicatrização da
ferida aguda e da ferida crónica;
– Descrever pelo menos uma técnica de medição de ferida;
– Compreender a necessidade do uso de escalas de avaliação de
cicatrização.

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 7

 Pele, anatomia e fisiologia
É o maior órgão do
corpo humano

2 m2
É a barreira e o meio de
conexão entre o meio
ambiente e os órgãos
internos

Reflete a condição geral do corpo

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 8
 Pele, anatomia e fisiologia

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 9

 Pele, anatomia e fisiologia

Epiderme:
• Queratinócito
• Melanócito
• Células de Merkel
• Células de Langerhans

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 10

 Pele, anatomia e fisiologia
A derme ou córium, é a camada mais densa da pele.

É constituída por fibroblastos, é vascularizada e enervada.

A espessura da derme varia com as diferentes zonas do corpo.

As proteínas predominantes são: o colagénio, e a elastina

(sintetizadas pelos fibroblastos).

A derme suporta a epiderme e é constituída por duas

camadas: a papilar e a reticular.

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 11

 Pele, anatomia e fisiologia
1 – CAMADA PAPILAR OU ESTRATO PAPILAR

CARACTERÍSTICAS
• Liga-se intimamente à epiderme por projeções do
tecido conectivo – as papilas
• Os novelos de capilares asseguram a nutrição da
epiderme
• Há terminações nervosas livres, receptores
sensitivos e vasos linfáticos
(continua)

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 12

 Pele, anatomia e fisiologia
1 – CAMADA PAPILAR OU ESTRATO PAPILAR

CARACTERÍSTICAS (continuação)

 O tecido conectivo é constituído por

fibrócitos, entrelaçados com
fibras elásticas de colagénio

 Os espaços intercelulares estão

preenchidos com a Matriz
Extracelular

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 13

 Pele, anatomia e fisiologia
2 – CAMADA RETICULAR OU ESTRATO RETICULAR

CARACTERÍSTICAS

• Feixes de fibras de colagénio fortemente

entrelaçados entre os quais se alojam feixes de
fibras elásticas

• É capaz de absorver e expelir água

• As fibras de colagénio orientam-se

obliquamente, em relação à epiderme ou
paralelamente, à superfície do corpo

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 14

 Pele, anatomia e fisiologia
COLAGÉNIO: esta é a maior proteína
estrutural encontrada na derme e é
segregada pelos seus fibroblastos.
O colagénio é a proteína que dá à pele
a força tênsil e os seus principais
constituintes são: a prolina, a glicina, a
hidroxiprolina e a hidroxilisina.
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida
ELASTINA: esta proteína é responsável por
munir a pele de elasticidade e providenciar a
renovação permanente da pele.
A elastina é também uma proteína modeladora
como o colagénio e contém grande quantidade
de prolina e glicina.
As fibras de elastina são formadas por fibras
elásticas que lhe proporcionam uma
elasticidade de tal forma que após terem sido
esticadas são capazes de voltarem à sua
posição inicial.
15
 Pele, anatomia e fisiologia

CARACTERÍSTICAS

O tecido celular subcutâneo, hipoderme ou fáscia superficial, forma a camada

celular subcutânea.

Esta é uma camada adiposa que contém os vasos do plexo subdermal.

Esta camada liga a derme às estruturas mais profundas e proporciona ao corpo,

para além de isolamento, uma pronta reserva de energia e um almofadamento
adicional conferindo-lhe ainda uma mobilidade que lhe advém das estruturas
adjacentes .
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 16
 Fisiologia da cicatrização
Ruptura da pele

Fase Inflamatória

Fase Proliferativa

Ocorre com sobreposição das diferentes fases

Fase de Maturação
Cada Fase do Processo de Cicatrização é
caracterizada pela presença de células especificas e
por ocorrências particulares

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 17

 Fisiologia da cicatrização
FERIDA
Hemóstase Fase
Fase Fase
Local Inflamação de
destrutiva proliferativa
maturação

Fase 1 2 3 4
Fase Fase Fase
Sistémica inicial /aguda catabólica anabólica
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 18
 Hemóstase
FNT NO

Lesão celular

Agregação
Lesão Plaquetária
Vascular

0h 4h Inflamação
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 19
 Inflamação

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 20

 Inflamação

Exsudato/ Edema Neutrófilos Macrófagos Colagenase / Elastase

MMPs

Desbridamento
Dias 24h 48h 72h
Hemostase
Inflamação

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 21

 Metaloproteínases ou Matrixinas
Família de Endopeptidases Zn2+ dependentes:

Segregadas por proenzimas libertadas

por:
- Fibroblastos
- Macrófagos
- Neutrófilos
- Células sinoviais
- Células epiteliais

Secreção induzida por:

- PDGF
- FGF
- IL-1
- TNF
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 22
 Metaloproteínases ou Matrixinas

Acções sobre a Matriz Extra-Celular (MEC):

• Promovem a Degradação de todos os componentes.

• Facilitam a migração de fibroblastos na MEC

e no leito das feridas.

• Capacidade para sintetizar o Colagéneo.

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 23

 Proliferação
• Angiogénese, tecido de
granulação e epitelização;

• Papel ativo de fatores de

crescimento libertados pelos
macráfagos, neutrófilos e
plaquetas;

• Estimulação dos fibroblastos,

células endoteliais e epiteliais;
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 24
 Fibroblasto
Fibroblasto
Elastina
Fibrilas de
proelastina
Enzimas
Fibrilas de
procolagénio solúvel
Colagénio I

2/3 1/3
Substância
-Glicína Outros
amorfa
- Prolina amino-
- Hidroxi- ácidos

Proteoglicanos prolina

Pro-Proteoglicanos
Enzimas

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 25

 Proliferação
Tecido de granulação

ME C
Colagénio, elastina, proteoglicanos, fibronectina, laminina
proteinas solúveis e integrinas

Sistema de Comunicação
orientação intercelular
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 26
 Maturação
Fase de maturação

Epitelização Contracção Reorganização

do do
completa tecido de suporte tecido conectivo

Miofibroblastos
TGF-β

Cicatrização
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 27
 Cronograma da cicatrização

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 28

 Cicatrização completa!

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 29

Fisiopatologia da ferida de
cicatrização complexa

Paulo Ramos, RN, Msd

 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa

Fase de Fase
Maturação Inflamatória
Ferida
De
cicatrização
complexa

Fase de
Proliferação

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 31

 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa
Feridas agudas Feridas de cicatrização
complexa

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 32

 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa
Ph alcalino
Metaloproteinases Inflamação ativa
persistente
Inibidores de MMP
Carga necrótica
Infeção local/
biofilme/ Estado geral da pessoa
resposta do
hospedeiro Adesão ao tratamento
Senescência celular Estigma/ isolamento
social
Material de penso/
tratamentos
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 33
 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa

ALTERADO / INTERROMPIDO

FACTORES FACTORES
INTRÍNSECOS EXTRÍNSECOS

 Pressão
 Infeção
 Má técnica de execução do
 Má nutrição
tratamento
 Insuficiência venosa/arterial  Pensos inadequados

 Diabetes  Utilização de antissépticos

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 34
 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 35

 Fisiopatologia da ferida de cicatrização
complexa
A correção deste microambiente passa por uma avaliação holística da pessoa
tendo em conta os seguintes fatores:

• Fatores extrínsecos – estilo de vida, calçado (pé diabético), cama e cadeira

(úlceras por pressão), superfícies de apoio em uso, estado socioeconómico,
dinâmica familiar, material disponível para tratamento, adesão ao
tratamento e outros.

• Fatores intrínsecos – idade, sexo, comorbilidades, alergias, medicação, tipo

de pele, estado nutricional, incontinência, imobilidade e outros.

• Avaliação da ferida – dimensões, profundidade, estado da pele

circundante, nível de exsudado, tipo de tecido presente, sinais de infeção e
outros.
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 36
 Abordagem da pessoa com ferida
Recursos
Fatores Relacionados com
a pessoa
Fatores relacionados com
a ferida
Fatores relacionados com
o profissional de saúde disponíveis e
tratamento

Fluxograma de avaliação da
Patologia Duração
senescência Perícia Conhecimentos

Comorbilidades Área da ferida e pessoa com ferida de

profundidade
Diagnóstico Sistema de saúde; cicatrização complexa.
Disponibilidade de materiais
Alergias Estado do leito da
ferida
Custo efetividade
Reembolso
Traduzido e adaptado de:
Medicação
European Wound Management
Association. (2008). Hard-to-
Isquemia Terapêutica

Psicossocial Inflamação/
infeção
heal wounds: a holistic
Dor Localização
Intervenção
approach. EWMA, 8, 1–19.
anatómica
https://doi.org/10.1093/jac/dkh
Adesão ao
tratamento Resposta ao
tratamento
513
Plano de cuidados:
Estabelecer objectivos
Ter em conta:
Complexidade da ferida aumenta Fatores relacionados com a
Maior possibilidade de uma ferida de dificil cicatrização
pessos
Fatores relacionados com a
ferida
Rever: Instituir tratameno
Rever todo o processo
Diagnóstico Processo de tratamento: Falha apesar de Processo de tratamento: melhoria da ferida
Circunstâncias cuidados de acordo com o standart com os cuidados Standart
Tratamento
Progresso
Método de tratamento
Opções Reavaliar o progresso; Probabilidade de Pouco provável que seja uma ferida de
Referenciação Potencial ferida de difícil cicatrização se tornar uma ferida de difícil cicatrização difícil cicatrização

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 37

 Abordagem da pessoa com ferida

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 38

Colheita e registos de dados

Paulo Ramos, RN, Msd

 Avaliação local da ferida
• Avaliação local da ferida apesar de ser considerada essencial para a
monitorização da evolução da cicatrização, nem sempre é registada;

• É fundamental que a medição das feridas seja fiável, reprodutível,

sensível, flexível, estandardizada e que transmita a informação;

• A medição da área da ferida pode ser obtida recorrendo a um

conjunto de técnicas, como por exemplo, régua linear, régua Kundin,
decalque e técnicas que não implicam o contacto ex. fotografia

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 40

 Avaliação local da ferida - Escalas
• PUSH-PT;

• PSST-PT;

• RESVECH 2.0 – PT;

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 41

 Avaliação local da ferida - Escalas

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 42

 Avaliação local da ferida – Sistemas digitais

Silhouette, aranz medical -

sistema de avalição de feridas. https://play.google.com/store/apps/details?id=it.h
ealthpath.mowa&hl=pt_PT
Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 43
 Conclusão
• A compreensão do normal processo de cicatrização nas feridas agudas é
fundamental para perceber as alterações que este sofre na ferida de
cicatrização complexa;

• As feridas de cicatrização complexa são entidades distintas e que

requerem uma abordagem diferenciada;

• A monitorização da cicatrização é essencial para perceber se a ferida se

encontra em processo de melhoria ou agravamento, e também para a
obtenção de indicadores de resultado.

Introdução, Avaliação da pessoa com ferida 44