O milagre no Rio Hudson

Nome do formando: Joana de Matos Ferreira

1. Identifique a principal sequência de situações que ocorreram neste

acidente.

Tudo começou com o embate das aves no avião, ocorrência aleatória que
provocou a avaria/paragem dos dois motores do avião, o tempo de reacção dos
pilotos perante esta situação foi de segundos, tal como a reacção de quem os estava
a auxiliar e a dar os diversos aeroportos onde poderiam aterrar em segurança, todos
estes segundos foram fulcrais para a tomada de decisão do comandante (baseada no
conhecimento e experiência de anos de voo que tinha) em aterrar no rio Hudson. O
comanda informou "preparem-se para o impacto", esta pequena frase accionou todo
um mecanismo de normas de segurança por parte das hospedeiras de bordo, que
fizeram o seu melhor em orientar os passageiros durante e após a aterragem perfeita
no rio. Estando na eminência de haver mortes por hipotermia devido às temperaturas
baixas a que se encontrava a água e o próprio ar nesse dia, foi fundamental toda a
competência por parte dos barcos que circulavam nesse rio, tal como a cruz
vermelha, bombeiros e policia de Nova Iorque, para que esta aterragem não tivesse
resultado na perda de inúmeras vidas.
Mesmo depois de o comandante ter salvo todas as vidas que iam a bordo do
avião, foi ainda alvo de inquéritos e acusações, apenas porque a companhia aérea
teve um prejuízo enorme com aquele incidente, que felizmente a nível de segurança
correu da melhor forma possível. Uma das frase que apareceu no filme: "um atraso é
melhor que um desastre" fomenta em parte a decisão que o comandante teve, na
medida em que garantir a segurança dos passageiros e dos restantes a bordo, era
prioritário a conseguir aterrar o avião sem danos na estrutura.
Com isto se conclui que foi a melhor decisão possível a ser tomada em tão
pouco tempo, e se o consideravam um erro humano deixou de o ser a partir do
momento que o humanizaram pois através de simulações automáticas e mesmo com
pilotos, só obtiveram resultados credíveis quando realmente se puseram na pele dos
pilotos contando com o tempo de reacção aos diversos problemas com que se iam
deparando.

2. Classifique estas situações em acordo com a proposta de classificação de

erros desenvolvida por Reason (1997).

Estas situações de acordo com a classificação de erros desenvolvida por

Reason (1997), podem ser classificadas por erros no nível das regras (Rule-based
errors - RB) e erros no nível do conhecimento (Knowledge-based errors - KB).
Erros no nível das regras: neste nível, o operador aumenta a consciência para
aplicar regras familiares em desvios também familiares das situações rotineiras.
Neste caso tinham um protocolo a seguir e assim o fizeram, mas quando realmente
viram que a situação que se encontravam era completamente diferente do habitual,
tiveram que tomar uma decisão baseada nos conhecimentos e experiência que já
tinham para evitar uma catástrofe, sendo que para quem os investigava o que os
pilotos fizeram foi a aplicação de uma má regra ou mesmo uma boa regra, mas
inadequada ao cenário em questão.
Quanto aos erros no nível do conhecimento: neste nível o operador actua em
alto nível de consciência para resolver problemas que não dispõem de regras. Os
erros são bastante prováveis quando o operador é requisitado a operar neste nível,
que foi o que aconteceu quando o comandante deu conta que não teria tempo de
chegar a nenhum dos aeroportos vendo o rio Hudson como a melhor solução de
aterragem para evitar uma catástrofe mas estando perfeitamente ciente de que tal
acto também poderia correr muito mal caso algo falhasse, aplicou assim nesta
decisão anos de experiência de voo e conhecimento de outros acidentes anteriores a
esse ano.
Esta foi a classificação mais adequada pois o comandante quando cometeu os
erro nestes níveis, teve consciência de que um problema existia (neste caso a avaria
dos dois motores), havendo portanto intenção nas suas acções.

(Um aparte: este acontecimento poder-se-ia comparar com o incidente mais

recente que ocorreu em Portugal - Pedrogão Grande, a nível de erro humano, com
excepção que no caso do nosso país foram perdidas inúmeras vidas.)