ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________idade:_________
anos
Nascimento: _____________________ Sexo: ( )M ( )F Naturalidade:
_________________________
Telefones:_____________________________________________________________________________
__
Escola:__________________________________________________________Série que cursa:
_________
Coordenadora:
_________________________________________________________________________
Pai:___________________________________________________________Idade:__________________
_
Estudou até_________________________ Teve Dificuldade? (sim) (não) _____ Se formou?
(sim) (não)
Profissão/Ocupação:
_____________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________Idade:__________________
_
Estudou até_________________________ Teve Dificuldade? (sim) (não) _____ Se formou?
(sim) (não)
Profissão/Ocupação:
_____________________________________________________________________
Irmãos (nome e idade):
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO:
Filho(a) desejado(a)? (sim) (não)
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? (sim) (não)
Fez uso de álcool, cigarros ou drogas durante a gestação?
_____________________________________
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)
_____________________
_______________________________________________________________________________________
Houve complicações durante a gestação?
___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Realizou pré-natal? ___________________ G.O.
____________________________________________
Fez uso de medicamentos?
________________________________________________________________
Houve alguma tentativa ou ameaça de aborto?
______________________________________________
Alguma doença durante a gestação?
________________________________________________________
Sofreu queda ou acidente?
________________________________________________________________
Tipo de parto?_____________________________ Onde ocorreu o Parto?
_________________________
De quanto tempo (no. semanas) estava de gestação quando ocorreu o parto?
___________________
O bebê chorou logo que nasceu? (sim) (não) ____ Nota Apgar:
________________________________
Alguma complicação quando nasceu: Icterícia ( )__ fórceps ( ) __ O2 ( )__ incubadora (
) __ CTI ( )
OBS:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_
Peso e
medida:__________________________________________________________________________

AMAMENTAÇÃO:
Defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação:
__________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mamou no peito? (sim) (não) Como era a sucção?
___________________________________________
Como foi a transição do peito para a mamadeira?
___________________________________________
E para a papinha? Como era a mastigação?
_________________________________________________
Hoje tem hora para comer? (sim) (não) __ Come depressa? (sim) (não) __ Mastiga
bem? (sim) (não)
Comem juntos? (sim) (não) ____ Come vendo TV? (sim) (não)

ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas? ________ Possuiu controle esfincteriano: diurno( )
noturno( )
Como é o funcionamento do intestino: (preso ou solto? quantas vezes na semana
evacua?) _______
_______________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Com que idade sustentou a cabeça: __________________ Com que idade
sentou:_________________
Engatinhou (sim) (não) ____________________ Com que idade andou?
_________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma
colher, rabiscos que fazia , movimento de pinça):
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança apresenta movimentos ou comportamentos repetitivos? (sim) (não)
___________________

Hoje: É estabanado(a)? (sim) (não) _________ É agitado(a)? (sim) (não)

FALA
Com que idade começou a falar? __________ Trocava letras? (sim) (não) Quais?
____________
Fala/Falava muito errado? (sim) (não)
Hoje:
Troca letras? (sim) (não) ____________Fala: (muito) (pouco) ______________Ansioso: (sim)
(não)
Fala de uma forma que todos entendem? (sim) (não) _______ Consegue dar um recado?
(sim) (não)
Você entende o que ele(a) conta? (sim) (não) ____________Faz uma compra sozinho(a)?
(sim) (não)
Conta uma história/fato/filme com sentido? (sim) (não)
SONO
Agitado? (sim) (não) ____________ Sonâmbulo? (sim) (não) ___________Tem pesadelos?
(sim) (não)
Tem medo de dormir sozinho? (sim) (não) _________________________ Range os dentes
(sim) (não)
HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram:
Otite ( ) Encefalite (dores de cabeça) ( )
Sarampo ( ) Adenóide ( )
Caxumba ( ) Bronquite ( )
Catapora ( ) Alergia ( )
Rubéola ( ) Asma ( )
Meningite ( ) Viroses ( )
Pneumonia ( )
Internações? ( ) ____________________________ Cirurgias? ( )
_______________________________
Fez uso de algum medicamento controlado?
______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A criança manifesta curiosidade sexual, interessa-se sobre: como nasce os bebes?
Como entrou na barriga? Outras. Que explicação lhe foi dada e por quem?
____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ___ (sim) (não) Qual?
____________________
_______________________________________________________________________________________
Problemas de visão? (sim) (não)_________________ Problema de Audição? (sim) (não)
____________

DESEMPENHO DE ATIVIDADE DIÁRIA

A criança:
( ) veste-se sozinho ( ) toma banho sozinho
( ) sabe abotoar ( ) sabe pentear-se
( ) abre e fecha zíper ( ) escolhe as roupas de acordo com o
( ) sabe calçar os sapatos clima
( ) consegue dar laços ( ) escolhe a roupa de acordo com a
( ) escova os dentes sozinho ocasião
( ) conhece frente da roupa ( ) sabe usar os talheres
( ) solicita constante ajuda do adulto quanto tempo demora para alimentar-
nessas atividades se ____
( ) serve-se sozinho ________________________________________
( ) come sozinho
( ) come de boca aberta
( ) deixa cair alimentos da boca
De que atividades ele(a) participa:
Música? (sim) (não) ____________ Dança? (sim) (não) ___________ Esporte? (sim) (não)
__________
Quais atividades de lazer da família?
_______________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações

familiares)
Nascimento de irmãos (sim) (não) Mudanças
(sim) (não) Desempregos (sim) (não)
Separações (sim) (não)
Mortes (sim) (não) De quem?
___________________________________________________________
Problemas que a família esteja passando no momento:
_________________________________
_______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
( Antecedentes Familiares, uso de álcool, drogas, suicídios, homicídios, etc.)
Existe algum caso na família de deficiência intelectual? Quem?
_________________________________
Algum caso de internação em hospitais psiquiátricos?
_______________________________________
Algum caso de alcoolismo ou uso de drogas?
________________________________________________
A criança já experimentou álcool ou cigarro? (sim) (não) Em qual situação?
______________________
Algum caso de convulsão ou desmaio?
_____________________________________________________
Algum caso de suicídio?
__________________________________________________________________
Algum caso de depressão?
________________________________________________________________

Forma de Disciplina:
Como é a personalidade do seu filho(a)?
___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a):
_________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como a criança reage?
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? (sim) (não) Quem?
_____________________________________
É muito censurada/repreendida? (sim) (não)

Relaciona-se bem com:

Pai (sim) (não) Mãe (sim) (não) Irmãos
(sim) (não)
Quem o auxilia na lição de casa?
__________________________________________________________
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
___________________________
_______________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
É líder? (sim) (não) Chora nas brincadeiras?
(sim) (não)
Qual o programa preferido na TV?
________________________________________________________
HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas,
constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para
lidar com as exigências escolares).
Frequentou creches? (sim) (não) Quando entrou para a escola (idade):
_____________________
Repetiu ano? (sim) (não) Por que?
_______________________________________
Houve problema com professor(es)? (sim) (não) Qual?
_____________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Falta muito à escola? (sim) (não) Por quê?
____________________________________________
Faz reforço? (sim) (não) Ele gosta do reforço?
(sim) (não)
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
__________________
_______________________________________________________________________________________
Orientação aos Pais:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Observações:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Encaminhamento:
( ) psicólogo ( ) pediatra
( ) neurologista ( ) outros:
( ) fonoaudiólogo ______________________________
( ) oftalmologista ________________________________________
( ) otorrino

_______________________________, ________de_____________________________de
20__________.
Eu ______________________________________________, autorizo o atendimento do(a) meu
filho(a) _______________________________________________________________________ pelo(a)
profissional
_______________________________________________________________________________________
.
_____________________________________________
Assinatura do Responsável