Quino Lonas

TRATAMENTO DE
INFECÇÃO DO
TRATO URINÁRIO
1º Curso Básico de

Antimicrobianos da AECIHERJ

VITOR MARTINS
Médico Infectologista
IECAC / HMLJ / DIP-‐HUCFF
ANTIMICROBIANOS
ABORDADOS
• Quinolonas
• Aminoglicosídeos
• Nitrofurantoína
• Fosfomicina

MENSAGEM DO DIA
• Utilizar menos as QUINOLONAS no
tratamento das infecções do trato
urinário
• Utilizar aminoglicosídeos com cautela,
embora seja “bola de segurança”
•  A b u s a r d a n i t r o f u r a n t o í n a e
fosfomicina
CASO CLÍNICO 1
•  Paciente de 32 anos, feminina, natural do Rio de
janeiro, casada, moradora de Santa Teresa.
Relata história de febre há uma semana,
associada a calafrios, náuseas e vômitos.
Apresentou também dor lombar à direita, que
irradiava para fossa ilíaca direita. Ao exame:
manobra de punho-‐percussão lombar positiva a
direita. Sinais vitais: PA 105 x 70 mmHg
Fc 90 bpm FR 19 irpm Tax 38,2°c
QUAL É O
DIAGNÓSTICO
PROVÁVEL?
QUAL É A
CONDUTA?
INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
•  Trato urinário = estéril
•  Uretra anterior: colonizada por
bactérias
•  Bacteriúria: “bactéria na urina”
•  B a c t e r i ú r i a s i g n i fi c a n t e :
!103 bact/mL -‐"105 bact/mL
•  Bacteriúria assintomática
Classificação 1 = anatômica/sintomatologia

-‐ ITU BAIXA (cistite)
-‐ ITU ALTA (pielonefrite) – infarto renal, litíase
Mandell , Douglas & Bennett ‘s – Principles and Practice of Infectious Diseases – 8ª Ed. 2014
INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
Classificação 2 = prognóstico
-‐ ITU não complicada
-‐ ITU complicada
ITU COMPLICADA
•  Presença de fatores de risco que predisponha persistência ou
recorrência da infecção
•  Anormalidade estrutural ou funcional: litíase, bexiga
neurogênica, presença de cateter, obstrução, IRC, Tx renal
•  Hospedeiro: homem, grávida, criança, ITU hospitalar, diabético
•  ITU alta (?)
PATOGÊNESE

Linfática (?)
Hematogênica
Ascendente
Urovirulência: adesina, P fimbria, outros...

AGENTES ETIOLÓGICOS
CASO CLÍNICO 1
•  Paciente de 32 anos, feminina, natural do Rio de
janeiro, casada, moradora de Santa Teresa.
Relata história de febre há uma semana,
associada a calafrios, náuseas e vômitos.
Apresentou também dor lombar à direita, que
irradiava para fossa ilíaca direita. Ao exame:
manobra de punho-‐percussão lombar positiva a
direita. Sinais vitais: PA 105 x 70 mmHg
Fc 90 bpm FR 19irpm Tax 38,2°c
SINTOMATOLOGIA: !
COMO FAÇO O
DIAGNÓSTICO?
QUANDO INDICAR
URINOCULTURA?
•  Pielonefrite;
•  ITU hospitalar (relacionada ao cateter);
•  Obstrução (litíase, bexiga neurogênica);
•  Gestante;
•  ITU de repetição;
European Association of Urology, Guidelines, 2008

EAS X ITU
•  Piúria (>ou= 10piócitos/campo) não é diagnóstico
de BA ou ITU (A-‐II)
•  A presença, ausência ou grau de piúria não deve
ser usada pra diferenciar BA de ITU (A-‐II)
•  Piúria acompanhando BA não deve ser
interpretada como indicação de tratamento (A-‐II)
•  A ausência de piúria em pacientes sintomáticos
sugere outro diagnóstico (A-‐III)
ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO!!!
CID 2010: 50: 625-‐663

CID 2010: 50: 625-‐663
COLETA DE URINA
(AMOSTRA ESPONTÂNEA)
•  Higienizar genitália;
•  Retrair o prepúcio/afastar grandes lábios;
•  Coletar o jato médio em frasco estéril sem
contaminação;
•  Encaminhar imediatamente ao laboratório (15min) ou
mantê-‐lo em refrigeração (4ºC – 24h);
Murray, Clinical Microbiology 2008

COLETA DE URINA
COLETA DE URINA
CASO CLÍNICO 1
•  Após coleta de EAS, urinocultura e hemograma,
médico prescreveu Ciprofloxacino 500mg VO
12/12h por 14 dias e deu alta. Orientou que ela
retornasse em 2-‐3 dias para buscar resultados.
QUINOLONAS
HISTÓRICO
•  1962: ácido nalidíxico (cloroquina)
•  A partir 1980: grande avanço (Ciprofloxacino 1983 / Levofloxacino
1986) – Moxifloxacino 1996
•  Classificação: espectro de ação, pk, constituição

Classificação QUINOLONAS por gerações
1ª geração 2ª geração 3ªgeração 4ªgeração
Subgrupo A Subgrupo B
Ác. nalidíxico Norfloxacino Pefloxacino Levofloxacino Moxifloxacino
Rosoxacino Lomefloxacino Ofloxacino Gatifloxacino Trovafoxacino
Ác. pipemídico Ciprofloxacino Gemifloxacino Clinafloxacino
Sitafloxacino

Ambrose et al, Semin Resp Crit Care Med 2000; 21 : 19
QUINOLONAS
MECANISMO DE AÇÃO / RESISTÊNCIA BACTERIANA
•  Mecanismo de ação: atuam inibindo enzimas topoisomerases
(DNA-‐girase, topoisomerase IV)
•  Mecanismos de resistência (principalmente BGN!)= geralmente cruzada
-‐  Mutação cromossômica = DNA-‐girase modificadas
-‐  Modificação de canais porínicos = â difusão intracelular
-‐  Bombas de efluxo = retira droga do interior das células

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-‐251

Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
RESISTÊNCIA BACTERIANA

Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
EFEITOS ADVERSOS
•  5 A 10% dos pacientes, em geral bem toleradas.
•  Maioria: náuseas, vômitos, diarréia
•  Pouco comuns: hipersensibilidade (urticária, eosinofilia, febre),
toxicidade hepática (aumento de transaminases).
•  Raras: leucopenia, cristalúria (lesão renal)
•  Idosos e lactentes + doses elevadas = toxicidade SNC
•  Em 2013, FDA reportou = neuropatia periférica (CI: Miastenia gravis)
•  Quinolonas trifluoradas (tema, trovafloxacino) retiradas do
mercado = fototoxicidade
•  Moxifloxacino: baixo potencial de prolongamento intervalo QT
•  Principlamente Pefloxacino: tendinite e ruptura tendão Aquiles
Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
EFEITOS ADVERSOS
•  Depositam no tecido cartilaginoso
de animais em crescimento –
interfere em crescimento ósseo?
•  Tem sido demonstrado segurança no
emprego dessas drogas na infância e
adolescência, NÃO SE OBSERVANDO
DISTÚRBIOS MORFOLÓGICOS OU DE
CRESCIMENTO.
•  N a s g e s t a n t e s , N Ã O T E M S E
OBSERVAD O PREMATURIDADE,
A B O R T O O U A L T E R A Ç Õ E S
TERATOGÊNICAS.
Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
•  Norfloxacino /ciprofloxacino = varfarina, levando a sangramentos
•  Absorção por VO prejudicada com antiácidos contendo Mg, Ca e
Al.

Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
FARMACOCINÉTICA/FARMACODINÂMICA
PK/PD
FARMACOCINÉTICA FARMACODINÂMICA
O que o organismo faz aos fármacos. O que os fármacos fazem ao organismo.
PARÂMETRO FARMACODINÂMICO (PD)
ANTIMICROBIANOS
CMAX
MIC
Tempo (horas)
ANTIMICROBIANOS
concentração
CMAX:MIC Metronidazol, Aminoglicosídeos

(META CMAX:MIC ≥10)
Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-‐250),

AUC:MIC Vancomicina (≥400) e mais
recentemente Polimixina B (Meta: ~40)
Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-‐70%),

T > MIC carbapenêmicos (Meta T>MIC 40%)
MIC
Tempo (horas)
QUINOLONAS
2ª GERAÇÃO – NORFLOXACINO / OFLOXACINO
•  PK menos favorável – absorção VO 30-‐40%
•  Níveis sanguíneos poucos elevados
•  [ ] urinária: 100 a 300x > [ ] sanguínea
•  Atinge [ ] na próstata
•  Metabolização: parcial hepática (20%)
•  Eliminação: renal / porção não absorvida VO eliminada nas fezes
•  Indicação clínica: cistite/prostatite por E. coli, uretrite e cervicite
gonocócica, infecções gastrinstestinais por Salmonella, Shigella,
E. coli.

•  OFLOXACINO = reservado para tratamento micobactérias.

Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
2ª GERAÇÃO – CIPROFLOXACINO
•  Mais potente quinolona contra BGN, incluindo enterobactérias e
Pseudomonas aeruginosa.
•  Sem ação contra anaeróbios, estreptococos, estafilococos,
clamídias, Legionella e micoplasmas.
•  Absorção via oral = 70%
•  Meia-‐vida 4h / ligação a proteínas séricas: 20 a 30%
•  Atinge [ ] terapêutica: pulmão, saliva, pele, fígado, pâncreas,
músculos, ossos, genital feminino, próstata, rim, bile, humor
aquoso. Líquor = 5% a 40% da [ ] sanguínea
•  Metabolização: 10 a 20% / Eliminação: via renal (ajuste para IR)
•  Pulmão, osso: aumentar dose para 750g-‐1g 12/12h
Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
3ª GERAÇÃO – LEVOFLOXACINO
•  Espectro:
-‐  BGN = E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter e outras
enterobactérias. Hemófilos, gonococo, meningococo, Moraxella
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa (potência < Cipro),
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
-‐  CGP = estreptococos, estafilococos.
-‐  Atípicos: Chlamydia, Legionella, Mycoplasma.
-‐  Micobactérias
•  Sem ação contra enterococos, bactérias anaeróbias gram-‐
negativas

Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
3ª GERAÇÃO – LEVOFLOXACINO
•  Meia vida prolongada (6-‐8h), possibilitando seu emprego em dose
única diária
•  Biodisponibilidade VO = 99% ([ ] sanguínea = EV)
•  Ligação protéica: 30%
•  [ ] terapêutica: vias aéreas, pulmão, pele, fígado, pâncreas,
músculo, ossos, genital feminino, próstata, bile, rim.
•  Eliminação renal (ajuste para IR)
•  Efeito pós-‐antibíótico (3-‐4h CGP / 1-‐3h BGN)
•  Indicações terapêuticas: infecção respiratória comunitária (otite,
sinusite, pneumonia), itu alta e baixa, prostatite, IPPM, infecções
intra-‐abdominais. Falta estudo para endocardite / osteomielite.
•  Dose: ITU = 250-‐500mg/dia / Pneumonia = 750mg/dia
Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
QUINOLONAS
4ª GERAÇÃO – MOXIFLOXACINO
•  Mais ativa contra BGP e anaeróbios (em relação ao Levofloxacino)
•  Exercem atividade contra anaeróbios das VAS, pele e intestinais
(Bacteroides) – pode ser usado em monoterapia para IPPM, IA
•  Inferior a Ciprofloxacino para Pseudomonas aeruginosa
•  Potente ação contra Mycobacterium tuberculosis
•  Biodisponibilidade: 89% VO / Ligação as proteínas: 48%
•  [ ] no LCR = 80% da [ ] plasmática ! pode ser usado para meningite
•  Meia-‐vida: 11-‐14h / Efeito pós-‐antibiótico: 1-‐3h
•  Metabolização: hepática / Eliminação: renal e biliar = metabólitos (20%
eliminado pela urina como droga natural)
•  Potencial para fototoxicidade, prolongamento intervalo QT
•  Dose: 400mg/dia EV ou VO
Drugs 2004; 64(12):1359-‐1373
CASO CLÍNICO 2
•  Paciente de 45 anos, feminina, natural do Rio de janeiro,
professora, portadora de diabetes e hipertensão arterial
controladas com medicação oral. procurou atendimento médico
devido há dor ao urinar, iniciada há 24h. Relata também dor em
região supra púbica e ao término da micção. Nega episódios
semelhantes no último ano. Ao exame: corada, hidratada,
eupneica, bom estado geral. S cardio: RCR 2T BNF sem sopros, S
resp. MVUA sem RA, abdome atípico, sem visceromegalias,
manobra de punho-‐percussão lombar negativa. Sinais vitais:
PA 110 x 72 mmHg Fc 82 bpm Fr 12 irpm TAx: 36,5°c.
•  Foi tratada com nitrofurantoína por 5 dias.

Cedido Profª Denise Marangoni
NITROFURANTOÍNA
HISTÓRICO E FARMACOCINÉTICA
•  Antimicrobiano da classe Nitrofuran
•  Forma microcristalina introduzida em 1953
•  Macrocristalina (Macrodantina®) = 1967
•  Administrada por VO,40% da dose recuperada na urina
inalterada. 60% = metabólitos inativos
•  Concentração plasmática < 1µg/mL (Meia-‐vida: 30min-‐1h)
•  Eliminação: renal (filtração glomerular, secreção tubular)
•  Atividade antibacteriana " dependente do pH (=5.4 a 7)
•  Penetração no parênquima renal: insuficiente para
tratar pielonefrite ou abscesso renal
Ann Pharmacother 2013; 47: 106-‐111
NITROFURANTOÍNA
MECANISMO DE AÇÃO, ESPECTRO E INDICAÇÃO
•  Mecanismo de ação: múltiplos sítios = Inibição da síntese

de proteínas (Ribossomo), dano ao DNA e interferência
no Ciclo de Krebs.
•  Espectro de ação: E. coli (S = 90-‐98%), Klebsiella spp,
Enterobacter spp (S ~ 50%), Enterococcus spp (VRE),
S t a p h y l o c o c c u s s a p r o p h y t i c u s .
Pseudomonas aeruginosa = resistência natural
•  Guideline IDSA = 1ª escolha para cistite (93% eficácia clínica!!!)
•  ÚNICA INDICAÇÃO CLÍNICA É ITU BAIXA e profilaxia ITU recorrente
NITROFURANTOÍNA
EFEITOS ADVERSOS E POSOLOGIA
•  Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal

( m i c r o c r i s t a l i n a > m a c r o c r i s t a l i n a ) , r e a ç õ e s d e
hipersensibilidade – manisfestações cutâneas, febre,
anafilaxia, pneumonite (RH tipo I), hepatotoxicidade (RH tipo III),
e tóxicas – neuropatia periférica (se ClCr < 60mL/min).
•  Posologia:
-‐  Tratamento: Macrocristal (Macrodantina®): 50-‐100mg VO
6/6h E formulação mista (Macrobid®): 100mg VO 12/12h
-‐  Profilaxia ITU recorrente: 50-‐100mg 1x/dia
NITROFURANTOÍNA
PROFILAXIA ITU RECORRENTE
•  2-‐3 episódios em 12 meses

•  Comprovada eficácia de prevenção: mulheres jovens
(comparável a SMX-‐TMP), mulheres pós menopausa
(superior ao anel vaginal de estriol), mulheres em que
há correlação com intercurso sexual -‐ 100mg pós-‐coito
(também aplicável em gestantes)
•  Crianças que necessitem de cateterismo vesical
intermitente = previne ITU por E. coli, porém á ITU por
microorganismos MDR (1 estudo)
•  Não indicado = CVD prolongado
CASO CLÍNICO 3
•  Grávida, 28 anos, 32ª semana de gestação, vem à consulta de pré-‐
natal trazendo resultado de urinocultura: Enterococcus faecalis 105
ufc/ml multissensível. A paciente está assintomática.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NA
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
•  Gravidez;
•  Procedimentos cirúrgicos: urológicos/ginecológicos;
•  Implantes de próteses (vasculares, cardíacas e
ortopédicas) SE houver necessidade de cateterismo
vesical;
•  Transplante renal (?)
Nas grávidas:
Maior risco de pielonefrite (20-60%),
prematuridade e baixo peso.
Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun; 17(2): 367-‐94

OPÇÕES TERAPÊUTICAS
(BA E CISTITE):
Nitrofurantoína
Amoxicilina
cefalosporina 1 ª geração
Fosfomicina
Aztreonam
Quinolonas (norfloxacino)
STX-‐TMP (2º tri)
CID 2011: 52: e103-‐e120
Angélica desabafa sobre alergia à
penicilina – “Quase morri!”.
FOSFOMICINA
HISTÓRICO E FARMACOCINÉTICA
•  Descoberta na Espanha em 1969 (cultura de Streptomyces)
•  Inicialmente, por muitos anos, foi administrada
por via parenteral para infecções graves (fosfomicina-‐
disodium salt – ainda disponível em algum países europeus para IPPM)
•  Mais recentemente, produzida na formulação

oral para ITU (fosfomicina-‐trometamol – aprovada FDA)
•  Hidrossolúvel, disitribuição boa nos tecidos,
atingindo concentrações terapêuticas no plasma,
pele e partes moles, pulmão, osso, líquor e
endocárdio
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 4-‐7
FOSFOMICINA
FARMACOCINÉTICA
•  Ligação a proteínas plasmáticas = desprezível
•  Não é metabolizada
•  Excretada na urina inalterada, atingindo altas [ ]
por um período prolongado (filtração
glomerular)
•  Pico [ ] plasmática: 22-‐32mg/L após 2-‐2,5h
ingestão
•  Pico [ ] urinária: > 128mg/L após 4h ingestão,
mantido, por no mínimo 36-‐48h
FOSFOMICINA
MECANISMO DE AÇÃO E ESPECTRO
•  Mecanismo de ação: Age no processo inicial de produção

do peptideoglicano, inibindo a síntese da parede celular
bacteriana
•  Espectro de ação: estafilococos (MRSA), enterococos
(VRE), enterobactérias (E. coli MS=98%S, ESBL=96,8%S;
MICs elevados para Klebsiella sp=82%S, Enterobacter
sp=50%S, Serratia sp.). Moderadamente/minimamente
ativa contra P. aeruginosa (MICs variáveis), Morganella
sp, E. faecium. Acinetobacter sp = resistência intrínseca
•  Rápido efeito bactericida
FOSFOMICINA
EFEITOS ADVERSOS E INDICAÇÃO
•  Não há resistência cruzada com outras classes de
ATB
•  Efeitos adversos: minor, auto-‐limitados. Rash
cutâneo, cefaléia, náusea. 1 caso de colite pseudomembranosa
no Japão.
•  Indicação clínica: cistite, incluindo mulheres

grávidas, idosos, crianças. Pode ser utilizado para
prostatites* em homens.
•  Posologia: 3g VO dose única / prostatite 3g 2-‐2 ou 3-‐3
dias por 21 dias. Não é necessário ajuste para IR de grau
moderado.
CASO CLÍNICO 4
•  Paciente de 66 anos, masculino, internado em UTI devido a um AVE
isquêmico. Do sexto ao vigésimo dia, tratou uma pneumonia
associada a ventilação mecânica com piperacilina/tazobactam, houve
resolução completa deste quadro, mas não foi isolado o agente. No
momento, respirando fora de prótese. Durante o período de
internação necessitou de cateter vesical com coletor fechado, pois
fazia bexigoma sem o mesmo.
•  Hoje, no 35º dia internação apresentou febre(38,9ºc).
•  Ao exame: Acordado, hipocorado+/4+, hidratado, anictérico e
acianótico. Nega sintomas respiratórios. Acesso venoso periférico
sem sinais flogísticos. PA 130 x 91 mmHg Fc 75 bpm Fr 18 irpm.
Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações, abdome sem
alterações.
•  Exames complementares: Raio-‐x de tórax sem alterações aparentes.
ITU HOSPITALAR
IMPORTÂNCIA
•  Bacteriúria relacionada ao cateter ≈ 40% das IHs

•  15-‐20% dos pacientes com CVD (EUA)
•  Aumento do custo e tempo de internação
•  Resulta em uso inapropriado de antibiótico
•  Reservatório / fonte de microorganismos MDR
•  Mortalidade atribuída = 5%
I J Antimic Agents 2008; S 68

PATOGÊNESE
BACTERIURIA X ITU
ITU-‐CVD
Bacteriúria-‐
CVD
CID 2010: 50: 625-‐663

FATORES DE RISCO
CVD+Duração da cateterização (3-‐8%dia)
Sexo feminino, idoso, Manipulação

diabético inadequada
Inserção fora Colonização da Insuficiência

do CC bolsa coletora
Renal
CID 2010: 50: 625-‐663
1 dia = 5% 3 dias = 15% 5 dia = 25%
7 dia =35% 15 dias = 75% 20 dias = 100%
CID 2010: 50: 625-‐663

COLETA DE URINA PARA
CULTURA POR CATETER
-‐ Não trocar o cateter
-‐  Fazer desinfecção da conexão específica do cateter com
álcool 70º (anti-‐séptico)
-‐  Aguardar 15-‐20 seg
-‐  Aspirar 1-‐10 mL de urina usando seringa e agulha fina
-‐  Solicitar GRAM + cultura para germes comuns
-‐  Encaminhar ao laboratório imediatamente
HEMOCULTURAS EM CASO DE SINAIS DE SEPSE!
CID 2010: 50: 625-‐663

CONDUTA TERAPÊUTICA
•  Nunca tratar bacteriúria assintomática,
exceto nos casos já mencionados;
•  Tratar bacteriúria assintomática em

pacientes com cateter vesical após afastar
outras causas de febre ou leucocitose;
•  Aguardar resultado de urinocultura e usar

ATB de menor espectro se o sítio de
infecção for o trato urinário.
W J Surg 2000; 24: 1193
CASO CLÍNICO 4
•  Urinocultura: 500.000 UFC/mL Klebsiella pneumoniae
Antimicrobiano Categoria
Amicacina S
Amoxicilina/acido clavulânico R
Ampicilina R
ESBL POS
Cefalotina R
Ceftriaxona R
Cefepima R
Ciprofloxacino R
Ertapenem S
Gentamicina R
Meropenem S
Trimetoprim/Sulfametoxazol R
AMINOGLICOSÍDEOS
HISTÓRICO
•  1944: estreptomicina (isolamento de colônias de Streptomyces)
•  Outros antibióticos naturais: neomicina, tobramicina
•  Gentamicina: isoladas da cultura de Micromonospora
•  M a i s r e c e n t e m e n t e , o s a m i n o g l i c o s í d e o s
semissintéticos, representados pela amicacina.
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
•  Hidrossolúveis
•  Estrutura polar de cátions (dificulta penetração BHE)
•  Atividade microbiana influenciada por pH e aerobiose
(exerce ação principalmente em meio aeróbio e alcalino)

AMINOGLICOSÍDEOS EM USO NO BRASIL
Parenterais
Estreptomicina Tobramicina Espectinomicina
Gentamicina Amicacina Netilmicina
Tópicos
Neomicina Paromomicina Soframicina(framicetina)
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
ESPECTRO DE AÇÃO
•  São ativos principalmente contra as BGN aeróbias da família
das enterobactérias = E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella,
Serratia, Citrobacter, Providencia.
•  Sensibilidade varia de acordo com origem: HOSP vs COM

•  São ativos contra Pseudomonas aeruginosa (exceto
estreptomicina). Outros BGN não fermentadores de glicose
(Acinetobacter sp, Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas
maltophilia) mostram-‐se com frequência resistentes.
•  Não são isoladamente efetivos no combate aos estreptococos,
enterococos e estafilococos. Entretanto apresentam sinergismo
com os beta-‐lactâmicos e glicopeptideos
AMINOGLICOSÍDEOS
ESPECTRO DE AÇÃO
•  Não são ativos contra Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila, Chlamydia, Shigella, apesar de
exibirem atividade in vitro. (motivo: devido sua
pequena penetração no interior das células de
mamíferos).
•  Não agem contra anaeróbios (bacteroides, clostrídios,
fusobactérias) e espiroquetas (treponemas,
leptospiras).
•  Ação contra Mycobacterium tuberculosis é observada
com estreptomicina (>) e amicacina (<)
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
ESPECTRO DE AÇÃO
Embora frequentemente exista resistência cruzada é

possível haver diferenciação na sensibilidade em
relação à amicacina e os demais aminoglicosídeos.
Contra os BGN sensíveis, a gentamicina é o aminoglicosídeo

mais ativo. Por outro lado, a amicacina é em geral o que
mantém mais eficácia frente aos microorganismos resistentes.
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
MECANISMO DE AÇÃO
•  Se ligam à subunidade 30S do ribossomo bacteriano,
causando a produção de proteínas defeituosas. (bactericida)
•  Se ligam ao ribossomo, interferindo na síntese de
proteínas/ligação RNA mensageiro (streptomicina = bacteriostático)
•  Sinergismo = inibe síntese parede celular + facilita
penetração na célula bacteriana
•  Rapidez de ação varia de acordo com espécie (E. coli > P. aeruginosa)
•  Efeito pós antibiótico prolongando (3h – 7,5h)
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
•  Resistência intrínseca vs adquirida

•  Resistência adquirida: cromossômica vs plasmidial
3 MECANISMOS BIOQÚIMICOS DE RESISTÊNCIA
1) Alteração do receptor da droga
2) Diminuição da penetração no interior da célula
3) Produção de enzimas modificadoras/inativadoras
AMINOGLICOSÍDEOS
FARMACOCINÉTICA
•  Absorção: 1% VO
•  Difusão e metabolismo: polaridade catiônica e
hidrosolubilidade interferem
•  Penetra bem: rim, sinóvia, bile, fígado, baço, atravessa
placenta.
•  [ ] secreção brônquica = 20% [ ] sanguínea
•  Afinidade pela córtex renal ([ ] 10-‐50x > sangue)
•  Não sofrem metabolização
•  Meia-‐vida sanguínea: 2-‐3h (meia-‐vida labirinto: 11-‐12h)
•  Distribui-‐se extensamente no tecido adiposo (peso ideal)
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294
AMINOGLICOSÍDEOS
FARMACOCINÉTICA
•  Eliminação: renal, por filtração glomerular
•  60% em 24h / restante permanece ligado cortex renal
20-‐30 dias
•  1% eliminado nas fezes
•  Acúmulo em pacientes com DRC – ajuste de dose –
dosagem das [ ]s séricas
•  IR: reduzo dose ou aumento intervalo
•  Parcialmente dialisáveis por HD (suplementação). Não
são removidos por diálise peritoneal.
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294
ANTIMICROBIANOS
concentração
CMAX:MIC Metronidazol, Aminoglicosídeos

(META CMAX:MIC ≥10)
Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-‐250),

AUC:MIC Vancomicina (≥400) e mais
recentemente Polimixina B (Meta: ~40)
Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-‐70%),

T > MIC carbapenêmicos (Meta T>MIC 40%)
MIC
Tempo (horas)
AMINOGLICOSÍDEOS
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
•  Sinergismo com beta-‐lactâmicos e glicopeptídeos

•  Potencialização nefrotoxicidade: vancomicina,
polimixina, Anfotericina B, furosemida.
•  Paralisia neuromuscular: agentes curarizantes,
Magnésio. Se injeção EV rápida e paciente com Miastenia
gravis também.
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
INDICAÇÃO CLÍNICA
•  Infecções por BGN da família das enterobactérias: ITU,

IPPM, IA (biliares, pelviperitonite, apendicite) e genitais
femininas (aborto séptico). Essas duas últimas associar com anti-‐anaeróbio
•  Endocardites (uso sinérgico) – dose 8/8h
•  Tuberculose
•  Infecções por P. aeruginosa (exceto estreptomicina)
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
EFEITOS ADVERSOS
•  Natureza irritativa
•  Hipersensibilidade (erupção maculopapular, febre,
eosinofilia – 1 a 3%. Raramente anafilaxia e aplasia
medular)
•  Modificação microbiota residente (colitePM e diarréia
aminoglicosídeo VO)
•  Tóxicos: neurotoxicidade, nefrotoxicidade e

ototoxicidade
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

Journal of Pharmacy Practice 2014: 1-‐5
AMINOGLICOSÍDEOS
NEFROTOXICIDADE
•  Referida com todos os aminoglicosídeos

•  Reduz FG em 5-‐25% dos pacientes submetidos a tto
•  Elevação Cr 5-‐10% dos enfermos
•  Acúmulo cortex renal
•  Geralmente não oligúrica
•  Reversível com retirada do medicamento
•  Emprego dose única diária reduz =receptores saturados
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
OTOTOXICIDADE
•  0,5 A 25% dos pacientes

•  Depende: da dose, idade, uso concomitante outras drogas
•  Concentração na endolinfa e perilinfa, lesando células
auditivas de Corti e as células do vestíbulo
•  Gentamicina= toxicidade vestibular (menos grave)
•  Amicacina= alteração auditiva
•  Geralmente irreversível
•  Pode começar após suspensão ou progredir após retirada
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

AMINOGLICOSÍDEOS
NEUROTOXICIDADE
•  Muito raro
•  Bloqueio atividade neuromuscular, interferem com ação
do cálcio no neurorreceptor
•  Depressão respiratória por paralisia flácida
•  Reversível com administração de sais de cálcio
•  Parestesia periférica
•  Raríssimos: neurite óptica, hepatotoxicidade.
Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

REVISÃO
TRATAMENTO
(BA E CISTITE):
Nitrofurantoína
Amoxicilina
cefalosporina 1 ª geração
Fosfomicina
Aztreonam
Quinolonas (norfloxacino)
STX-‐TMP (2º tri)
CID 2011: 52: e103-‐e120
(PIELONEFRITE):
USO EMPÍRICO:
•  Cefalosporinas 2ª (Cefuroxima) e 3ªgeração (ceftriaxona)
•  Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina)
•  Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino)

SE RISCO DE Enteroccus sp (Diabetes, obstrução, cateterismo vesical)
•  Associar ampicilina

SULFAMETOXAZOL-‐TRIMETOPRIMA É UMA EXCELENTE ESCOLHA
PARA ITU , SE GERME IDENTIFICADO FOR SENSÍVEL NO TSA!
CID 2011: 52: e103-‐e120
(PIELONEFRITE):
USO EMPÍRICO:
BA 2G
•  Cefalosporinas ª (ESTANTE 5-‐7( dceftriaxona)
Cefuroxima) e 3ªgeração ias
•  Aminoglicosídeos (gentamicina,
ITU BAIXO MULHER amicacina)
3 -‐7 dias
•  Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino)
ITU BAIXO HOMEM 7 dias
SE RISCO DE Enteroccus sp (Diabetes, obstrução, cateterismo vesical)
PIELONEFRITE
•  Associar ampicilina 7 – 10 dias
ITU complicada 10-‐14 dias

SULFAMETOXAZOL-‐TRIMETOPRIMA É UMA EXCELENTE ESCOLHA
PARA ITU , SE GERME IDENTIFICADO FOR SENSÍVEL NO TSA!
CID 2011: 52: e103-‐e120

Quino Lonas

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Quino Lonas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TRATAMENTO DE

1º Curso Básico de

Urovirulência: adesina, P ﬁmbria, outros...

European Association of Urology, Guidelines, 2008

CID 2010: 50: 625-­‐663

Murray, Clinical Microbiology 2008

• Classiﬁcação: espectro de ação, pk, constituição

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-­‐251

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-­‐251

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-­‐251

CMAX:MIC Metronidazol, Aminoglicosídeos

Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-­‐250),

Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-­‐70%),

• OFLOXACINO = reservado para tratamento micobactérias.

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-­‐251

• Foi tratada com nitrofurantoína por 5 dias.

• Mecanismo de ação: múltiplos sítios = Inibição da síntese

• Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal

• 2-­‐3 episódios em 12 meses

Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun; 17(2): 367-­‐94

• Mais recentemente, produzida na formulação

• Mecanismo de ação: Age no processo inicial de produção

• Indicação clínica: cistite, incluindo mulheres

• Bacteriúria relacionada ao cateter ≈ 40% das IHs

I J Antimic Agents 2008; S 68

CID 2010: 50: 625-­‐663

CVD+Duração da cateterização (3-­‐8%dia)

Sexo feminino, idoso, Manipulação

Inserção fora Colonização da Insuﬁciência

7 dia =35% 15 dias = 75% 20 dias = 100%

CID 2010: 50: 625-­‐663

CID 2010: 50: 625-­‐663

• Tratar bacteriúria assintomática em

• Aguardar resultado de urinocultura e usar

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Sensibilidade varia de acordo com origem: HOSP vs COM

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

Embora frequentemente exista resistência cruzada é

Contra os BGN sensíveis, a gentamicina é o aminoglicosídeo

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Resistência intrínseca vs adquirida

CMAX:MIC Metronidazol, Aminoglicosídeos

Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-­‐250),

Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-­‐70%),

• Sinergismo com beta-­‐lactâmicos e glicopeptídeos

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Infecções por BGN da família das enterobactérias: ITU,

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Tóxicos: neurotoxicidade, nefrotoxicidade e

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Referida com todos os aminoglicosídeos

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• 0,5 A 25% dos pacientes

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

• Raríssimos: neurite óptica, hepatotoxicidade.

Drugs 2011; 71(17):2277-­‐2294

ITU complicada 10-­‐14 dias

Você também pode gostar

CID 2010: 50: 625-‐663

•  Classiﬁcação: espectro de ação, pk, constituição

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-‐251

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-‐251

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-‐251

Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-‐250),

Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-‐70%),

•  OFLOXACINO = reservado para tratamento micobactérias.

Rev Esp Quimioter 2012; 25(4): 245-‐251

•  Foi tratada com nitrofurantoína por 5 dias.

•  Mecanismo de ação: múltiplos sítios = Inibição da síntese

•  Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal

•  2-‐3 episódios em 12 meses

Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun; 17(2): 367-‐94

•  Mais recentemente, produzida na formulação

•  Mecanismo de ação: Age no processo inicial de produção

•  Indicação clínica: cistite, incluindo mulheres

•  Bacteriúria relacionada ao cateter ≈ 40% das IHs

CID 2010: 50: 625-‐663

CVD+Duração da cateterização (3-‐8%dia)

CID 2010: 50: 625-‐663

CID 2010: 50: 625-‐663

•  Tratar bacteriúria assintomática em

•  Aguardar resultado de urinocultura e usar

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Sensibilidade varia de acordo com origem: HOSP vs COM

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Resistência intrínseca vs adquirida

Quinolonas (Meta: AUC:MIC > 125-‐250),

Penicilinas (Meta 50%), cefalosporinas (60-‐70%),

•  Sinergismo com beta-‐lactâmicos e glicopeptídeos

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Infecções por BGN da família das enterobactérias: ITU,

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Tóxicos: neurotoxicidade, nefrotoxicidade e

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Referida com todos os aminoglicosídeos

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  0,5 A 25% dos pacientes

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

•  Raríssimos: neurite óptica, hepatotoxicidade.

Drugs 2011; 71(17):2277-‐2294

ITU complicada 10-‐14 dias