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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAÇÃO DÓRIS FIRMINO RABELO CONFIGURAÇÃO E FUNCIONAMENTO DE

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE EDUCAÇÃO

DÓRIS FIRMINO RABELO

CONFIGURAÇÃO E FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE

Campinas

2014

iii

iii

iv

iv

v

v

RABELO, D. F. (2014). Configuração e funcionamento de famílias com idosos que

apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Campinas: Tese de Doutorado em

Educação, Faculdade de Educação da UNICAMP.

RESUMO

Este estudo verificou a percepção de idosos quanto à configuração familiar (tipo de arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos idosos para o sustento da família) e ao funcionamento de suas respectivas famílias (satisfação com os relacionamentos familiares e clima familiar), considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social. Foram realizados quatro estudos descritivos para analisar: 1) as relações entre a configuração familiar, o gênero, a idade e as condições psicológicas e de saúde dos idosos; 2) as relações entre a satisfação com os relacionamentos familiares, o gênero, a idade, as condições psicológicas e de saúde dos idosos e a configuração familiar; 3) as relações entre o clima familiar, o gênero, a idade, as condições de saúde física e psicológica e a configuração familiar; 4) as relações entre as características dos idosos em termos de idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, a configuração familiar e o funcionamento familiar. A amostra, composta por 134 idosos, foi representativa dos cadastrados no Programa de Saúde da Família de uma Unidade Básica de Saúde do município de Santo Antônio de Jesus – BA. Foram incluídos aqueles que pontuaram acima da nota de corte no Mini-Exame do Estado Mental – MEEM. A coleta dos dados foi feita nos domicílios dos idosos utilizando-se os instrumentos: Questionário de informações sociodemográficas, sobre o envolvimento social e sobre a configuração familiar; Questionário de doenças e de sinais e sintomas autorrelatados; INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária; Escala de desempenho de atividades instrumentais de vida diária; Escala de Depressão Geriátrica – GDS; Inventário de ansiedade de Beck – BAI; APGAR de Família; Inventário do clima familiar – ICF. Foram feitas análises de conglomerados mediante o método da partição, considerando a formação de três agrupamentos. Os resultados sugerem que a percepção do idoso quanto ao clima familiar positivo, seu lugar na hierarquia familiar e o significado desta, a função que ocupam na manutenção financeira da família e suas condições de saúde física e psicológica desempenham papel importante na explicação do funcionamento da família com e de idosos. O funcionamento familiar está mais relacionado às condições de saúde física e psicológica dos idosos do que a arranjos específicos de moradia, à idade ou ao gênero, embora estas variáveis ajudem a modelar os efeitos dessas interações.

Palavras-Chave: Relações familiares; Idosos–saúde mental; Saúde do idoso; Características

da família; Saúde da família.

vii

RABELO, D.F. (2014). Configuration and functioning of families with elderly members who

have different psychological and health conditions. Campinas: Doctoral Thesis in Education,

Faculty of Education at the State University of Campinas, Brazil.

ABSTRACT

The aim of this study was verify the elderly perception of the family configuration (household arrangement, family leadership and financial contribution) and the functioning of their respective families (family relationships satisfaction and family climate), considering gender, age, psychological health (depression and anxiety) and physical health (functional performance, number of diseases, signs and symptoms and social involvement). Four descriptive studies was conducted to analyze: 1) relations between the family configuration, gender, age and psychological and physical health; 2) the relationships between family relationships satisfaction, gender, age, psychological and health conditions and the family configuration; 3) relations between the family climate, gender, age, the elderly physical and psychological health conditions and family configuration; 4) the relationships between the characteristics of elderly people in terms of age, gender, physical and psychological health conditions, family configuration and family functioning.The 134 older people sample, was representative of registered in the Health Family Program in a basic health Unit in Santo Antônio de Jesus-Bahia. We included those who scored above the cutoff score on the Mini- Mental State Examination – MMSE. The data collection was made in the elderly households using the tools: demographic information, survey on social involvement and about the family configuration; Diseases survey of self-reported signs and symptoms; INDEX of Independence in activities of daily living; Performance range of instrumental activities of daily living; Geriatric depression scale-GDS; Beck anxiety inventory-BAI; Family APGAR; Family Climate Inventory – ICF. Conglomerates analysis by partition method, considering the formation of three groups, was performed. The results suggest that the elderly perception of positive family climate, his place in the family hierarchy and the significance of this role, financial maintenance of the family and their physical and psychological health conditions play an important role in the explanation of the elderly family functioning. The family functioning is more related to the elderly physical and psychological health conditions than the specific housing arrangements, age or gender, although these variables help to model the effects of these interactions.

Keywords:

Family

Relations;

Elderly-mental

health;

Health

of

the

elderly;

Family

Characteristics; Family Health.

 

ix

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

 

01

1. A família numa perspectiva sistêmica

 

06

2. A

velhice

como

último

 

estágio

do

ciclo

de

vida

familiar

 

13

3. As

configurações

familiares

e

as

transferências

intergeracionais

de

recursos

 

22

4. A complexidade emocional dos relacionamentos intergeracionais e a saúde mental dos idosos

29

5. Conclusões

 

44

UM ESTUDO SOBRE A CONFIGURAÇÃO E O FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE: O CONTEXTO, OBJETIVOS E MÉTODO.

1. O Contexto

 

46

2. Objetivos

47

3. Método

48

.

4. Análise de dados

 

54

5. Plano de apresentação dos resultados

 

54

ESTUDO 1

56

ESTUDO 2

77

ESTUDO 3

96

ESTUDO 4

119

CONCLUSÕES

 

140

REFERÊNCIAS

148

ANEXOS

161

xi

AGRADECIMENTOS

À minha Orientadora Dra. Anita Liberalesso Neri, sou muitíssimo grata pela maravilhosa experiência profissional e pessoal ao longo de vários anos e durante o doutorado, pela maneira carinhosa de compartilhar seu conhecimento, e por ter creditado confiança no meu trabalho.

Ao meu esposo, Edmar Henrique Dairell Davi pelo seu amor, companheirismo, compreensão e incentivo ao meu crescimento.

À toda minha família que sempre torceu pelo meu sucesso, em especial minha mãe, Claudia Barbosa Firmino Rabelo pelo apoio e dedicação que sempre me ofertou e à minha avó Normy Barbosa Firmino pelo exemplo de vida.

Aos idosos participantes desta pesquisa que generosamente nos receberam em suas casas.

Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Educação e em Gerontologia por terem contribuído com meu desenvolvimento profissional.

Aos meus auxiliares de pesquisa, discentes da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia.

Ao estatístico Helymar da Costa Machado pelo tratamento dos dados.

A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para o enriquecimento da minha formação pessoal e profissional.

xiii

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Tipologia da solidariedade intergeracional (Bengtson; Roberts, 1991)

37

Quadro 2: Tipos de abuso e maus tratos a idosos

41

Quadro 3: Variáveis e instrumentos. Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011

52

Quadro 4: Síntese dos resultados de quatro estudos descritivos

e respectivas

configurações de multivariação entre as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

143

xv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição das variáveis sociodemográficas da amostra do Estudo

Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA,

2011

50

ESTUDO 1

Tabela 1:

Tamanho

dos clusters conforme

análise das

variáveis

idade,

gênero,

configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de

 

Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

 

64

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

65

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

66

ESTUDO 2

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

85

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade,

gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração familiar e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos,

2011

86

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica, e satisfação com os relacionamentos familiares. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

87

ESTUDO 3

Tabela 1: Tamanho

dos clusters conforme

análise das

variáveis

idade,

gênero,

configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

104

xvii

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

105

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar, condições de saúde física e psicológica e clima familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos,

2011

106

ESTUDO 4

Tabela 1: Tamanho

dos clusters conforme

análise das

variáveis

idade,

gênero,

condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo

 

Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

 

127

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica, configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011

128

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, condições de saúde física e psicológica,

configuração e funcionamento familiar. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos,

2011

130

xviii

1.

Questionário

LISTA DE ANEXOS

de

informações

sociodemográficas,

configuração

familiar

e

envolvimento social

 

162

2.

Questionário

de

doenças

e

de

sinais

e

sintomas

auto-relatados

(NERI;

GUARIENTO, 2011)

 

163

3. INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária de Katz (KATZ et al,

1963; LINO et al, 2008)

 

164

4.

Escala de Lawton (LAWTON;

BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO,

2007)

165

5.

Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN,

FOLSTEIN,

MCHUGH, 1975;

BERTOLUCCI et. al., 1994; BRUCKI et. al., 2003)

 

166

6.

Escala de Depressão Geriátrica – GDS (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA;

ALMEIDA, 1999)

 

167

7. APGAR de Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006)

 

168

8. Inventário do clima familiar – ICF (TEODORO, 2006)

169

9. Aprovação no comitê de ética em pesquisa da faculdade Maria Milza – FAMAM,

Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011)

 

170

xix

INTRODUÇÃO

A família vem ganhando novos significados e novas referências na sociedade brasileira

contemporânea, em decorrência de importantes mudanças sociais que marcaram as últimas décadas, entre elas a urbanização, a diminuição das taxas de natalidade, o aumento da longevidade, a profissionalização da mulher, o aumento no número de divórcios e de recasamentos e a diminuição dos espaços domésticos. As famílias tornaram-se menores e com menor número de membros em cada geração, passou a ser cada vez mais provável contar com membros idosos e muito idosos entre seus componentes e diminuiu a disponibilidade de pessoas para exercer o cuidado aos mais velhos dependentes. Vem aumentando a taxa de chefia familiar exercida por idosos, principalmente em contextos de pobreza, onde eles são solicitados não só a garantir o próprio sustento, como também a oferecer apoio financeiro direto aos filhos e aos netos e a desempenhar papeis produtivos no âmbito da família, por exemplo, cuidar de crianças, da casa e de outros parentes (CAMARANO et al, 2004).

A instituição de valores mais igualitários e de uma cultura mais individualista modificou as relações entre as gerações, antes alicerçadas em um modelo hierárquico, baseado na autoridade, que valorizava a tradição e a continuidade dos costumes e que colocava as

demandas familiares acima das demandas individuais (BORGES; ROCHA-COUTINHO, 2008). Progressivamente assimiladas pelo cotidiano familiar, as novas expressões da igualdade

e da liberdade originaram formas mais democráticas de negociação de tarefas e

responsabilidades. Como consequência, a convivência familiar alcançou grande dinamismo e vem sendo constantemente desafiada pela variação em limites, aspirações, metas e motivações para conviver (PETRINI, 2005). Emergiram novas formas de relacionamento entre as gerações. Diversificaram-se as funções do idoso na família e a maneira pela qual as trocas sociais entre os membros são construídas. A heterogeneidade de posições que podem ser ocupadas pelo idoso no âmbito familiar vem exigindo grande flexibilidade na realização de trocas instrumentais e afetivas (DEBERT; SIMÕES, 2011). No entanto, ainda não ocorreu a completa substituição de um modelo mais tradicional por outro mais contemporâneo de família. Coexistem ideais da família hierárquica e da família igualitária, como resposta à necessidade de compatibilizar a individualidade com a reciprocidade entre os membros.

1

Assim, não existe hoje um único ou dominante modelo de família. O que se observa é uma combinação de estratégias e uma pluralidade de padrões de convivência e de relações familiares (BORGES; ROCHA-COUTINHO, 2008).

Apesar das alterações que a família sofreu nas últimas décadas, e mesmo considerando o aumento da demanda por apoio formal, ela ainda é o sistema de suporte mais presente na vida dos idosos. Permanece comprometida com seus membros mais velhos, em razão da vigência de valores culturais fundamentais à sociabilidade, entre eles a solidariedade entre as gerações. Os apoios familiares concretizam-se no intercâmbio de recursos materiais, instrumentais, afetivos e informativos recebidos e oferecidos pelos indivíduos. A convivência proporciona condições para a realização e a satisfação das necessidades dos membros, incluindo as de saúde. As experiências e as informações acumuladas pela família influenciam a prevenção, o tratamento e o controle de doenças bem como as formas de enfrentamento do adoecimento. Conviver de forma saudável com um familiar idoso e ampará-lo quando necessário, especialmente quando existem comprometimentos da saúde, são elementos importantes para uma dinâmica familiar positiva e para a saúde psicossocial de seus membros (LOPES; CALDERONI, 2007).

As relações familiares têm sido apontadas em vários estudos como elementos importantes para

o envelhecimento bem-sucedido e para a qualidade de vida na velhice. Por exemplo, Moraes e

Souza (2005) verificaram que as relações familiares, as amizades, o bem-estar, a saúde percebida, a capacidade funcional e o suporte psicossocial associam-se significativa e independentemente com envelhecimento bem-sucedido. Idosos entrevistados por Vilela, Carvalho e Araújo (2006) relataram que necessidades afetivas não satisfeitas são ocasião para um envelhecimento não saudável. Os idosos esperam que essas necessidades sejam satisfeitas principalmente pelos familiares, dos quais esperam maior atenção, reconhecimento, aceitação

e paciência. Qualidade de vida significa, para os idosos, poder manter fortalecidos os vínculos com a família, contribuir para a educação dos descendentes, auxiliar vizinhos e amigos de maneira a solidificar a rede de suporte social e vivenciar uma dinâmica familiar positiva

(TORRES et al, 2009; VECCHIA et al, 2005). Octogenários apontam os problemas familiares como um importante determinante de baixa qualidade de vida (XAVIER et al, 2003). Segundo

2

dados de Ferretti, Nierotka e Silva (2011) a família é essencial para que o idoso se perceba saudável e tem papel central nas redes de apoio que o envolvem.

Enquanto um sistema interdependente, a família tem funcionamento dinâmico e está sujeita às transformações exigidas ao longo do curso de vida. Os idosos enfrentam questões como as perdas características do envelhecimento, as consequências de problemas de saúde, as mudanças em papéis sociais mais amplos e as mudanças nas relações intergeracionais. Demandas relativas aos eventos de vida precisam ser resolvidas e negociadas dentro de uma estrutura interpessoal que envolve papéis, regras, funções e necessidades específicas. No cumprimento dessas exigências a família busca o equilíbrio do sistema familiar. Para tanto, deve estar preparada para a convivência intergeracional e para a resolução dos conflitos que podem emergir (CARTER; MCGOLDRICK, 1995). As características e a qualidade relacional das famílias que contam com um ou mais idosos entre seus membros refletem-se na estrutura domiciliar e na percepção do funcionamento familiar.

A configuração familiar envolve aspectos mais objetivos da organização familiar, tais como o

arranjo de moradia atual e a posição do idoso dentro da família, determinada pelo desempenho do papel de chefe, que se associa à contribuição financeira. A estrutura domiciliar é um

indicativo das necessidades de várias gerações, das transferências intergeracionais de recursos

e das condições socioeconômicas e de saúde dos membros (CAMARANO et al, 2004). A

percepção do funcionamento familiar refere-se ao universo subjetivo. Dele fazem parte as concepções sobre a coesão, o apoio, o conflito e a hierarquia familiar (TEODORO; ALLGAYER; LAND, 2009). Essas concepções influenciam fortemente as maneiras como as famílias distribuem recursos e enfrentam momentos de transição, conflitos e adversidades. O grau de satisfação dos membros da família com os relacionamentos familiares é um indicador importante do funcionamento familiar porque reflete não só aspectos objetivos das relações familiares, como também os valores, as expectativas e as crenças internalizadas pelos seus membros (SILVERSTEIN, 2006).

A idade dos membros da família e o fato de ela conter membros de uma, duas ou três gerações

acarretam

diferenças

importantes

em

sua

dinâmica,

porque

cada

tipo

de

família

tem

 

3

necessidades e obrigações diferentes. O gênero, a idade e a condição econômica dos idosos que integram uma família na qual convivem seus filhos, netos e bisnetos criam uma dinâmica própria que envolve as funções, os papéis e os relacionamentos familiares. O grau de vulnerabilidade física e psíquica dos idosos, espelhada em limitações funcionais físicas pode afetar o equilíbrio da estrutura familiar. A extensão do desequilíbrio pode colocar em risco a capacidade assistencial da família. Idosos com depressão e ansiedade, condições psicológicas indicadoras de desregulação emocional, têm forte impacto sobre o suporte social oferecido pela família e sobre a percepção que seus membros têm sobre seu funcionamento. Quanto maior a funcionalidade familiar, melhor será a resposta da família às demandas da velhice e melhor será a qualidade de vida dos idosos. A funcionalidade familiar e a qualidade emocional dos vínculos familiares dependem da maneira como o sistema foi organizado ao longo do tempo, dos padrões que foram estabelecidos e das formas de ajustamento vigentes na família (FALCÃO; BAPTISTA, 2010; ANDRADE; MARTINS, 2011).

Pelo fato de ser fonte primária de suporte e o principal recurso potencializador da saúde física e mental dos idosos que nela convive, a família ocupa lugar de destaque na agenda social e no debate político, histórico, sociológico, psicológico e de saúde das sociedades. Compreender as variações correntes na configuração e no funcionamento da família brasileira que têm idosos entre seus membros e que vivem em contextos de pobreza, é um desafio que se abre para a pesquisa voltada ao atendimento das necessidades da população. Os dados resultantes poderão interessar aos gestores de políticas públicas e aos profissionais de saúde. Do ponto de vista teórico, é importante compreender a configuração e o funcionamento familiar porque a qualidade das relações familiares e os padrões de interação podem ser relacionados com o desenvolvimento e com o curso de diversas condições de saúde física e psicológica dos idosos.

As famílias com membros idosos enfrentam vários desafios emocionais, financeiros, legais e instrumentais. A percepção sobre o grau em que as necessidades dos idosos devem ser satisfeitas relaciona-se com a provisão de suporte e com um funcionamento familiar saudável. A literatura brasileira sobre o assunto é escassa e atualmente está limitada principalmente à perspectiva do cuidador familiar. Conhecer o ambiente familiar a partir da perspectiva dos idosos pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de intervenção mais eficazes de

4

promoção da saúde, contribuir para o esclarecimento do impacto de diferentes condições físicas e psicológicas sobre a família e fundamentar programas direcionados a comunidades menos favorecidas.

Os sistemas público e privado de saúde são constantemente desafiados a dar respostas eficazes às necessidades dos idosos, adequando-se aos valores e às praticas culturais e estabelecendo relações de parceira e corresponsabilidade entre familiares e profissionais. Dados de pesquisa sobre a configuração e o funcionamento de famílias com idosos podem ser úteis a essas agências, em processos de intervenção familiar que visem ao estabelecimento e à manutenção de estruturas familiares mais coesas e responsivas às necessidades de todos os seus membros. Podem ser úteis em situações de treinamento de profissionais para atuar junto à população idosa e na promoção de boas relações entre a família e a comunidade.

Foram realizados quatro estudos sobre a configuração e o funcionamento familiar, considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social, fundamentado no paradigma sistêmico sobre a família. A configuração foi indicada pelo tipo de arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos idosos para o sustento da família e o funcionamento, pela satisfação dos idosos com a dinâmica dos relacionamentos familiares e pelo o clima familiar.

No texto que segue será apresentada a fundamentação teórica, começando pela concepção sistêmica de família. Nesta visão, a interconectividade é o principal fundamento do funcionamento da família e busca compreender como o sistema familiar se adapta e se reorganiza frente a estressores. No tópico seguinte, a família será apresentada sob o ponto de vista de sua historicidade, em termos de ciclos caracterizados pela interação dos membros individuais e do sistema familiar com pressões externas e internas que geram exigências para a adaptação. Ênfase será dada à última fase da vida das famílias, qual seja, a que coincide com a presença de idosos entre seus membros. No terceiro tópico será considerada a questão das transferências intergeracionais de recursos nas diferentes configurações familiares, em interação com características pessoais dos membros, com eventos situacionais, com a situação

5

econômica e a saúde, a funcionalidade e a afetividade dos residentes. O quarto item será dedicado ao tratamento das relações emocionais que se estabelecem entre as gerações e do seu impacto sobre a saúde mental dos idosos. O argumento central é que a regulação dos relacionamentos sociais no âmbito da família está associada com a habilidade de seus membros de regular e manejar as emoções. Esta habilidade é crucial à harmonia das relações familiares e intergeracionais nos sistemas familiares.

1. A FAMÍLIA NUMA PERSPECTIVA SISTÊMICA

A literatura sobre a estrutura, o desenvolvimento e o funcionamento da família, assim como modelos de avaliação e intervenção familiar é bem diversificada. Porém, uma concepção comumente compartilhada é a de que a família é um sistema. O paradigma sistêmico sobre a família assume como principal fundamento o da interconectividade existente no grupo familiar, a qual preside o constante processo de realimentação dos comportamentos dos membros. Admite que, ao operar como um sistema, a família exerce efeitos sobre os indivíduos e seu curso de vida, assim como cada membro individual afeta o funcionamento do grupo como um todo e seu desenvolvimento (PIERCY, 2010).

A concepção de família como um sistema foi desenvolvida por volta dos anos 1950.

Estenderam-se para o sistema familiar os conceitos teóricos desenvolvidos pela teoria geral dos sistemas e pela cibernética, que tinham a pretensão transdisciplinar de desenvolver princípios aplicáveis a qualquer sistema, fossem eles biológicos ou sociais. Essa perspectiva representou um salto para o entendimento da família, ao passar do pensamento linear (causa- efeito) para o circular (padrão interativo) e ao deslocar o foco do indivíduo (intrapsíquico) para o das relações (interrelacional). A dinâmica familiar passou a ser vista como o produto de um sistema, com propriedades que emergem do seu funcionamento sistêmico (SANCHEZ,

2012).

O pensamento sistêmico fornece um quadro conceitual para as tentativas de descrever as

interações complexas que se dão ao longo do tempo entre os membros da família. Os

6

relacionamentos e a natureza das interações entre os elementos do sistema são vistos como tão importantes quanto os próprios elementos. O desenvolvimento do estresse é visto dentro de uma matriz contextual, de contornos culturais e sociais. Como premissas, essa perspectiva inclui a totalidade e a não-somatividade, a homeostase, a morfogênese, os processos de feedback e a equifinalidade (GRANDESSO, 2000). Segundo os princípios da totalidade e da não somatividade, o todo é maior ou diferente da soma das partes, isto é, o próprio sistema familiar tem qualidades que excedem as dos membros individuais. Todo sistema se comporta de maneira que a mudança em uma parte do sistema provoca mudança em outras subpartes e no sistema como um todo. A homeostase é um processo de autorregulação que mantém a estabilidade do sistema, preservando o seu funcionamento. A morfogênese diz respeito à espontaneidade dos sistemas vivos, sua abertura ao meio e sua capacidade de absorver estímulos e mudar sua organização. Os processos de feedback do sistema familiar podem aumentar a estabilidade ou provocar mudança. A equifinalidade é uma característica representada pela noção de que diferentes condições iniciais podem gerar o mesmo resultado, bem como diferentes resultados podem ser gerados pela mesma condição inicial, num processo regido pelos princípios da multicausalidade e da multidetermiação.

Os sistemas complexos têm capacidade de auto-organização, por meio das ações de seus elementos, que funcionam de forma interdependente. Por meio da retroinformação, a família regula entradas e saídas para que o sistema como um todo possa se adaptar. Trata-se de um processo circular em que a ação de um membro da família tem consequências que influenciarão suas próprias ações futuras e as ações do próprio sistema. A retroalimentação negativa funciona para manter a homeostase enquanto que os feedbacks positivos respondem pela morfogênese. A adaptabilidade do sistema diz respeito ao equilíbrio advindo da tendência à homeostase e da capacidade de transformação (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).

Um evento estressante cria a necessidade de reorganização do sistema e de adaptação. Quando os padrões habituais são perturbados, por exemplo, por um evento de vida, o sistema tenta restabelecê-los e recuperar a homeostase, ou seja, a família afetada tentará ajustar-se à nova situação utilizando os padrões existentes. Quando os padrões habituais não funcionam mais, a família passa por um período de desequilíbrio desencadeado pela necessidade de modificar os

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padrões existentes, até alcançar o equilíbrio novamente. Mudanças são presididas por períodos de desequilíbrio, que podem funcionar como oportunidades para o crescimento ou para o movimento em busca de oportunidades. No entanto, se os recursos são insuficientes ou se o sistema não se envolver na ativação de processos de solução de problemas ou de geração de novos recursos, a adaptação e o consequente crescimento podem não ocorrer (WALSH, 2011).

Não há uma elaboração teórica homogênea sobre a família dentro do pensamento sistêmico, o que reflete a complexidade do fenômeno. Para a escola estrutural sistêmica, cujo expoente é Salvador Minuchin (1982), três componentes são essenciais para a compreensão da família:

estrutura, subsistemas e fronteiras. O sistema familiar tem uma estrutura, isto é, uma forma de funcionamento dada por um conjunto invisível de regras que organizam a interação familiar. A estrutura da família está relacionada com seu funcionamento. Em um sistema complexo de elementos em mútua interação, cada membro faz parte de um subsistema e de um sistema, em uma relação de complementaridade e mutualidade. Os subsistemas familiares são caracterizados pelo grau de reciprocidade entre os membros, pelo equilíbrio do poder e pela qualidade afetiva dos relacionamentos. Respondem a demandas específicas associadas ao desempenho das funções conjugais, parentais, filiais e fraternas, que se diferenciam por meio de fronteiras ou barreiras invisíveis que regulam o contato e os limites de interação com os outros, definem os espaços subjetivos de cada membro e delimitam seus papéis. Essas fronteiras protegem a autonomia e a diferenciação do sistema e dos subsistemas, e assim, ajudam os membros da família a lidar com a proximidade e com a hierarquia (AUN, VASCONCELLOS; COELHO, 2007).

A permeabilidade das fronteiras permite as trocas materiais, de informação e emocionais entre as pessoas. Segundo Minuchin (1982), as famílias podem apresentar fronteiras rígidas (são restritivas, resultam em isolamento e distanciamento e limitam a afeição e a ajuda), nítidas (sinalizam a diferenciação e permitem contato e troca) ou difusas (revelam intromissão e emaranhamento emocional e fornecem apoio mútuo às custas da independência e da autonomia dos membros). Podendo ir de um extremo emaranhamento até o desligamento, as fronteiras não representam uma característica definitiva, mas um processo pelos quais os padrões relacionais do sistema passam ao longo da vida familiar, enquanto exercem suas

8

funções. Quando os subsistemas têm fronteiras claras e definidas, mas dinâmicas e flexíveis,

as associações relacionais são mais adaptáveis às mudanças no ciclo de vida familiar e às mudanças sociais externas.

Na estrutura familiar há sempre algum tipo de hierarquia e os níveis de poder se diferenciam

segundo o subsistema a qual pertencem. Cada membro familiar participa de vários

subsistemas. A liderança é necessária, e geralmente é assumida pelo subsistema parental, evidenciando que os pais funcionam em níveis de autoridade e poder diferentes dos filhos. A hierarquia envolve a compreensão de como é estabelecida a relação de poder entre pessoas, subsistemas ou gerações e é fundamental para a diferenciação de papéis na família. O padrão

de

autoridade precisa ser flexível e adaptável ao processo de desenvolvimento dos membros

da

família, por exemplo, à medida que os filhos se diferenciam enquanto indivíduos e se

tornam autônomos ou quando os pais tornam-se dependentes por motivo de doença física ou mental (COELHO, 2007).

A família compreendida como funcional não é aquela caracterizada pela ausência de

problemas, mas sim a que permite o desenvolvimento adequado, saudável ou adaptado de todos os seus membros. A interação entre os membros da família é mediada pela

comunicação, pelas trocas de informação e de suporte, pelo desenvolvimento e pela transmissão de significados. O sistema familiar estabelece regras, hierarquia e limites quanto à abertura em relação a quem e a como alguém pode participar do sistema. Busca acordos entre

os membros e desenvolve redes para o enfrentamento de uma variedade de situações

estressantes (WAGNER; TRONCO; ARMANI, 2011). O sistema familiar se organiza como uma estrutura de relações com exigências funcionais para que todos os seus membros assumam papéis e desempenhem tarefas, interajam, resolvam problemas, respondam uns aos outros e se comuniquem. O funcionamento familiar é harmônico quando os papeis e as tarefas são negociadas considerando-se as necessidades circunstanciais e a disponibilidade dos membros, e quando o grupo familiar é capaz de responder a solicitações, conflitos e situações críticas, ao mesmo tempo em que cumpre suas funções essenciais. Um funcionamento

insatisfatório reflete-se nos membros individuais e na família como um todo e o desenvolvimento.

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Os estudos sobre família têm apontado a coesão e a hierarquia como duas dimensões básicas à descrição da organização familiar (MINUCHIN, 1982). A coesão é definida como vínculo, proximidade emocional ou sentimento de estar conectado ao grupo. É uma propriedade dos subsistemas e dos sistemas familiares com maior bem-estar psicossocial. A hierarquia é definida como uma estrutura de poder que envolve influência, controle (criação de regras e imposição de limites), poder decisório e adaptabilidade. Quando auxilia a manter o equilíbrio no sistema familiar, o exercício de poder é adaptativo. Assim, o funcionamento familiar saudável está relacionado ao relacionamento igualitário do casal (equilíbrio de poder) e à superioridade dos pais sobre os filhos. Famílias estressadas têm maior probabilidade de demonstrar inversão dessa hierarquia, que pode levar ao colapso no funcionamento da família (GEHRING; MARTI, 1993; GEHRING; MARTI; SIDLER, 1994).

O modelo circumplexo dos sistemas conjugal e familiar proposto por Maynard e Olson (1987)

destaca três dimensões: a coesão, a adaptabilidade e a comunicação. A coesão reflete a maneira como o sistema equilibra separação versus união. Segundo Olson e Gorall (2003), existem cinco níveis de coesão: emaranhado (coesão muito alta), conectado (coesão moderada), separado (coesão baixa) e desligado (coesão muito baixa). Os níveis centrais ou

equilibrados de coesão geram um funcionamento familiar e conjugal equilibrado, enquanto os níveis extremos ou desequilibrados (desligado ou emaranhado) estão relacionados a problemas nos relacionamentos. É esperado que os níveis de coesão mudem momentaneamente para que

o sistema lide com os estressores, e que mudem ao longo do tempo para acomodar as

mudanças evolutivas dos membros. Um sistema equilibrado é aquele que pode experimentar níveis extremos quando apropriado, mas que em seguida volta aos níveis basais de funcionamento.

A flexibilidade familiar diz respeito a como o sistema equilibra estabilidade com mudança (MAYNARD; OLSON, 1987). Caracteriza-se pela habilidade do sistema conjugal e familiar para mudar a estrutura de poder, a liderança (controle e disciplina), os papéis e as regras, em resposta aos eventos de vida. Como ocorre com a coesão, a permanência prolongada nos níveis extremos pode ser problemática, gerando inflexibilidade ou flexibilidade caótica.

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Relacionamentos bem estruturados e estáveis são capazes de mudar de maneira mais funcional.

Terceira dimensão do modelo circumplexo, a comunicação é considerada uma facilitadora da alteração dos níveis de coesão e flexibilidade e está relacionada às habilidades de escuta (empatia e saber ouvir atentamente), de fala (falar por si mesmo), de autorrevelação (compartilhar sentimentos) e de respeito e consideração (aspectos afetivos da comunicação). Sistemas equilibrados quanto à coesão e à flexibilidade tendem a ter uma boa comunicação. Estas dimensões funcionam segundo as expectativas e as normas sociais e culturais. As noções de equilíbrio e desequilíbrio podem variar segundo a etnia ou ao grupo religioso aos quais a família pertence.

Gehring e Marti (1993) consideram que a combinação entre coesão e hierarquia define a estrutura relacional familiar. Acreditam que essa combinação funciona num contínuo que inclui os níveis equilíbrio, equilíbrio instável e desequilíbrio. Uma estrutura equilibrada é indicada por coesão moderada ou alta e por hierarquia moderada. O equilíbrio instável é representado por coesão moderada combinada com baixa ou alta hierarquia, ou por baixa coesão combinada com moderada hierarquia. Estruturas desequilibradas apresentam escores extremos nas duas dimensões.

A avaliação das características dos relacionamentos intrafamiliares pelos membros reflete o ambiente ou o clima familiar e pode contribuir para o entendimento teórico e clínico da dinâmica familiar. Teodoro, Allgayer e Land (2009) apontam os atributos coesão, apoio, hierarquia e conflito como aspectos críticos do clima familiar. Um clima positivo guarda relação inversa com a intensidade de problemas emocionais de seus membros. Segundo Björnberg e Nicholson (2007), o clima familiar é um processo que inclui comunicação aberta, adaptabilidade, autoridade intergeracional, atenção às necessidades das gerações e coesão emocional e cognitiva.

O clima familiar pode ser analisado à luz das relações interpessoais entre os membros, que, segundo Montiel-Nava, Montiel-Barbero e Peña (2005), comportam três dimensões:

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relacionamento, crescimento pessoal e manutenção do sistema. A dimensão relacionamento reflete-se em coesão, expressividade e conflito. A dimensão crescimento pessoal diz respeito ao grau em que a família permite e ajuda os membros a se desenvolverem como únicos, independentes e orientados à realização e às atividades intelectuais, culturais e recreativas. Engloba também a ênfase nos aspectos religiosos. A dimensão manutenção do sistema inclui aspectos de controle e organização que permitem à família funcionar como um todo organizado.

A família tem uma cultura própria que é regida por regras, valores e crenças. Segundo Naves e

Jesus (2005), sua funcionalidade é fruto do equilíbrio entre a cultura das relações interpessoais

(coesão/conflito, sentimento de pertença; afetividade e comunicação), a cultura da heurística (capacidade de adaptação à mudança, criatividade), a cultura da hierarquia (regras, os papeis,

os

limites) e a cultura dos objetivos sociais (objetivos sociais, pressão social, competitividade).

O

equilíbrio refere-se à flexibilidade e à rigidez, que devem complementar-se em proporções

mais ou menos simétricas, frente às demandas internas e externas do sistema. A disfuncionalidade reflete a incapacidade de obter equilíbrio entre os vários aspectos desse complexo processo e não se caracteriza apenas pela presença do conflito, mas também pela dificuldade de lidar com ele de forma eficaz. O conflito pode colocar a adaptação familiar em risco, quando afeta significativamente a coesão. Também pode ser um veículo de mudança e de reestruturação e, como tal, é indispensável ao desenvolvimento das relações familiares. Em qualquer fase do desenvolvimento, a funcionalidade da família reflete-se na capacidade de adaptação e mudança, na capacidade de enfrentar a pressão social, nos recursos afetivos e na organização de papéis, normas e regras.

No âmbito das disfunções familiares, Osorio (2009) descreve dois fenômenos que podem causar sofrimento no campo relacional da família: o divórcio e as cisões intra e inter geracionais. O divórcio gera questões de ordem financeira, social e emocional. É disfuncional

se as etapas de seu ciclo não se sucedem dentro do esperado ou se o sofrimento imposto aos

membros da família impede a execução das tarefas correspondentes ao seu ciclo de vida. As cisões intrageracionais são situações de conflito entre pessoas de uma mesma geração; as intergeracionais envolvem conflitos entre pessoas de gerações diferentes. São exemplos das

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primeiras as brigas entre irmãos por dinheiro e outros bens materiais. Exemplificam cisões intergeracionais os conflitos entre pais e filhos decorrentes de desacordos com relação às

escolhas afetivas ou profissionais destes últimos. A violência, o abandono e os abusos também

são instâncias de disfuncionalidade familiar.

A família sofre constantes pressões externas e internas, tais como doenças, morte,

nascimentos, casamentos e separações, que requerem constante transformação nas relações e

nas posições dos membros dentro do sistema. Se a família responde com rigidez aos diferentes

eventos estressantes, podem ocorrer padrões disfuncionais. Como os membros operam como

um sistema e estão ligados de várias maneiras ao longo da vida, os desafios e transições do

ciclo vital determinam a forma de ser e de estar da família e determinam como as situações

são vivenciadas, segundo suas forças e vulnerabilidades. A compreensão dos problemas que os

idosos e seus familiares vivenciam depende das características dos eventos de transição, dos padrões familiares e das relações inter e intrageracionais. As relações familiares são moldadas pela história de vida dos seus membros e pelas circunstâncias históricas específicas que os afetam e afetam o sistema familiar ao longo das respectivas existências (CARTER;

MCGOLDRICK, 1995).

2. A VELHICE COMO ÚLTIMO ESTÁGIO DO CICLO DE VIDA FAMILIAR

O desenvolvimento

multidirecional, inclui a ocorrência simultânea de ganhos e perdas em várias dimensões do funcionamento e é demarcado por eventos normativos e não-normativos. Os cursos de vida individuais são únicos e ocorrem em contextos históricos e sociais em contínua transformação (PIERCY, 2010). O curso de vida familiar é igualmente de longa duração, contextualizado,

multidimensional, sujeito a ganhos e perdas concorrentes e demarcado por eventos de transição. Seus membros individuais e a família como sistema cumprem trajetórias de tarefas evolutivas que se influenciam reciprocamente (DESSEN; COSTA JÚNIOR, 2005). Para Hoffman (1995), a família não muda numa linha suave e contínua, mas em saltos

humano

é

um

processo

de

curso

de

vida,

é

multidimensional

e

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descontínuos. Pressões e tensões podem significar disfuncionalidade momentânea, sinalizando uma nova e mais complexa integração. Porem, quando a solução dos problemas é impedida ou retardada, podem sobrevir problemas duradouros de adaptação.

As respostas da família aos eventos de transição da vida de seus membros e do sistema como

um todo dependem da história familiar compartilhada, das normas sociais sobre o significado

dos eventos, dos comportamentos e papéis esperados, das crenças compartilhadas com relação

às fases da vida e à duração e à sequência dos eventos (PIERCY, 2010). Os eventos de

transição costumam gerar estresse familiar. Geralmente os membros são capazes de enfrenta- lo e supera-lo (COELHO, 2007), mas o estresse pode ser intensificado por conflitos

intergeracionais com relação a valores e a expectativas de comportamento.

A necessidade de adaptação simultânea de várias gerações produz tensão. Segundo Carter e McGoldrick (1995), existem estressores horizontais e verticais no ciclo de vida familiar. Os primeiros são de natureza evolutiva, podendo ser normativos ou não-normativos. Os segundos incluem os padrões, mitos, segredos, tabus e rótulos, assim como as expectativas e os legados familiares, e são transmitidos para as gerações seguintes. Para Levy e Féres-Carneiro (2008), se, ao longo da história familiar, determinados conflitos são minimizados ou evitados e as emoções são anestesiadas, uma mudança brusca pode desorganizar o equilíbrio do grupo, fazendo eclodir uma crise reveladora de sentimentos de ameaça à integridade do self, dando origem a intenso sofrimento associado à percepção de descontinuidade.

O estresse presente nos momentos de transição pode se acumular nas relações entre as

gerações. Se não resolvidas, as dificuldades de adaptação às mudanças e os processos emocionais subjacentes podem repetir-se, de maneira que os padrões vinculares observados em uma geração podem ser transmitidos para as seguintes. Trata-se do processo de transmissão geracional, no qual as experiências do passado dos membros são atualizadas em

face de um evento de vida contemporâneo e generalizadas para outras esferas da vida individual e familiar. Por causa da interdependência dos membros da rede familiar, o sofrimento psíquico pode ser reativado e revivido no presente, por membros que não vivenciaram o fato principal (COELHO, 2007). Para Carter e McGoldrick (1995), basta um

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estresse no eixo horizontal para que a família se apresente como disfuncional e ocorra um rompimento no sistema, especialmente se houver um estresse intenso e concorrente no eixo vertical. A disfunção se apresenta como a presença constante (caráter longitudinal) ou ocasional de estruturas patológicas, coincidentes com a dificuldade da família de adaptar-se a mudanças e a novas circunstâncias. A insuficiência familiar também pode conduzir à disfunção, caracterizada, por exemplo, pela impossibilidade física de os membros prestarem a assistência necessária ao idoso, bem como por situações de maus-tratos e violência decorrentes de carências materiais, sociais, psicológicas e afetivas (LEME, 2007).

Ritos de passagem associados a eventos tais como o nascimento, a puberdade, o casamento e a morte têm um papel terapêutico nas crises familiares normativas. São períodos especiais, oportunos para a mudança e para a elaboração de processos emocionais familiares (FRIEDMAN, 1995). O mesmo não ocorre nas transições idiossincráticas, pois elas geralmente não dão origem a rituais familiares apropriados para unir o indivíduo, a família e a comunidade. Pela ausência de um mapa ou de apoio contextual, esses eventos requerem complexa reelaboração dos relacionamentos (IMBER-BLACK, 1995). Os idosos vivenciam desafios normativos e não normativos de sua própria vida e da vida dos demais membros da família, justamente num momento de sua vida em que têm grande chance de estar fisicamente fragilizados. Sua adaptação e a adaptação da família dependerão dos padrões relacionais, do tipo de sistema que criaram ao longo dos anos e das suas formas peculiares de ajustamento a novas exigências (FALCÃO; BAPTISTA, 2010).

Hareven (1996) identifica três domínios nos padrões familiares e nas relações geracionais envolvendo pessoas idosas:

1. Sincronia entre os eventos de transição da vida de cada membro da família e os eventos de transição da história social. Na vida individual, os eventos de vida demarcam o envolvimento das pessoas em novas fases do desenvolvimento e em novos papeis sociais, como acontece, por exemplo, com a entrada na escola, o casamento e a parentalidade. Podem demarcar, também, o afastamento de papéis, caso da aposentadoria e da saída dos filhos de casa para constituir a própria família. A elaboração desses momentos de transição da vida individual pode ser facilitada ou

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dificultada por períodos da vida social caracterizados por abundancia ou por restrição de recursos financeiros, empregos e oportunidades. Os idosos podem viver fortes sentimentos de incontrolabilidade se seus filhos e netos vierem a viver eventos por demais estressantes em comparação com os recursos de que dispõem para enfrenta-los, ou de viverem eventos de transição da vida pessoal em momentos de instabilidade política e socioeconômica.

2. Sincronia entre as transições individuais e as do coletivo familiar e como as relações geracionais são afetadas nesse processo. Os indivíduos sucessivamente se engajam em uma variedade de configurações familiares, que mudam ao longo do tempo em função da emergência de novas exigências e tarefas para a família como um todo. Eventos familiares como mortes, casamentos, nascimentos e migrações propõem novas exigências aos membros de cada núcleo familiar. A sincronia entre as novas exigências que pesam para a família, que tem que realocar papeis e atribuições de status é um aspecto crucial da adaptação da família e de seus membros. A assincronia entre esses aspectos é exemplificada por conflitos entre as metas individuais e as necessidades e ditames da família, os quais podem afetar as relações intergeracionais.

3. Impacto acumulado de acontecimentos anteriores da vida das coortes e das famílias. As experiências anteriores de cada coorte, moldadas pelos eventos históricos, têm impacto sobre o curso de vida das próximas gerações, sobre a disponibilidade de recursos para os membros familiares e sobre as habilidades de enfrentamento na velhice.

À medida que as pessoas se movimentam juntas através da vida emergem oportunidades de desenvolvimento. As trajetórias familiares podem ser analisadas de uma perspectiva de

estágios (por exemplo, o da formação do casal pelo casamento, o do nascimento dos filhos e o

da velhice de parte de seus membros). Cada estágio acarreta exigências emocionais, sociais e

funcionais específicas, gera reorganização de papéis e de regras familiares e implica em maior

ou menor grau de reorganização das relações dentro do sistema (CARTER; MCGOLDRICK,

1995).

A velhice dos membros idosos é o último do ciclo de vida familiar, caracterizado pelo

rompimento com o trabalho formal, pelo vislumbre da perda de independência e autonomia,

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pela proximidade da morte e pela vivência do luto pela perda do cônjuge, de parentes e de amigos. Ao mesmo tempo, há a possibilidade de reencontro com o cônjuge, de projeção da continuidade familiar nas futuras gerações, de reestruturação de papéis familiares e de revisão de vida, de busca de integridade e de busca de significado. As características e a qualidade desse momento são consequentes a como as fases anteriores foram vividas, aos relacionamentos passados e aos padrões familiares desenvolvidos para manter a integração familiar (CARVENY; BERTHOUD, 2009).

Homens e mulheres envelhecem de forma diferente. A maioria dos idosos atuais foi socializada segundo um modelo em que a posição das mulheres nos relacionamentos era definida pelos homens. Cabia às mulheres a responsabilidade emocional pelos relacionamentos familiares e o gerenciamento das relações de intimidade, o que lhes conferia poder dentro da família. Esse padrão está mudando aos poucos, mas ainda é predominante entre os atuais idosos, conforme documentado por pesquisas de levantamento. Por exemplo, Socorro e Dias (2007) avaliaram a perspectiva de mulheres idosas quanto aos papéis vivenciados durante o ciclo vital da família. A maioria das idosas relatou que se moldaram aos padrões de família tradicional segundo o qual deveriam abandonar a vida profissional, subordinar-se aos seus maridos e ficar responsáveis pelos cuidados da casa e dos filhos. Com a viuvez, boa parte passou a residir com filhos e a cuidar de netos e de parentes idosos, mas relataram sentirem-se amparadas e acolhidas por suas famílias na velhice. Santos e Dias (2008) encontraram que os homens idosos exercem papel de transmissores de valores, conciliadores, agregadores e provedores de suporte financeiro, tendo importância fundamental na família. Mostram-se disponíveis nos momentos de crises e manifestam desejo de permanecer na posição de chefes e de norteadores do comportamento familiar.

Como já comentado, os eventos que marcam a vida pessoal dos idosos também marcam as relações familiares. A dependência e a incapacidade resultantes de problemas de saúde física e mental, a viuvez e a aposentadoria de um membro idoso acarretam implicações para o equilíbrio da família. O estresse decorrente desses eventos pode juntar-se com outros, principalmente em contextos de vulnerabilidade social. A viuvez é considerada um dos eventos de transição mais difíceis, pois é seguida por reconfiguração e adaptação de papéis e

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funções parentais, de chefia e de suporte na família. O processo de luto decorrente da viuvez está associado com maior risco de transtorno mental, com maior número de enfermidades de saúde geral (PARKES, 1998), com mortalidade aumentada (GOMES et al, 2013) e com mais sintomas depressivos (TRENTINI et al, 2009). A perda do cônjuge adiciona novos problemas ao cotidiano, acarreta necessidade de reavaliação do significado da vida e das metas, tem impacto sobre a identidade e implica em responder a novas exigências na vida prática. A adaptação à viuvez parece ser mais difícil para os relacionamentos com elevados níveis de proximidade e de dependência instrumental e com baixos níveis de conflitos no casamento (SILVA; FERREIRA-ALVES, 2012). Os homens costumam ser mais dependentes em termos instrumentais e as mulheres em termos emocionais. Homens e mulheres mais ajustados aprendem mais rapidamente a manejar o estresse decorrente da viuvez e das consequentes alterações em papeis e tarefas associados a gênero (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010).

Para Carter e McGoldrick (1995), na velhice ou estágio tardio do ciclo de vida familiar, aceitar

a mudança dos papéis geracionais é o principal processo emocional de transição. Os idosos

devem apoiar a chamada geração do meio, formada pelos filhos, genros e noras, permitindo- lhes maior centralidade no desempenho de papeis de autoridade. A recusa em passar parte do controle, a inflexibilidade ou a dificuldade para aceitar a mudança de papéis são ocasião para conflitos e para disfuncionalidade familiar e pessoal. Segundo Silverstein e Bengtston (1994), muitos idosos relutam em solicitar ou aceitar suporte dos filhos, preferindo permanecer autônomos pelo maior tempo possível, mesmo quando a necessidade de assistência é inarredável. Se por um lado a interpretação da oferta de ajuda como desnecessária pode ajudar os idosos a preservar a autoestima e a autoeficacia, por outro pode causar desprazer e conflitos nas relações com os filhos. Quando há expectativa de suporte e esta não se realiza, os idosos podem sentir-se alienados e negligenciados. Se é verdade que as relações intergeracionais ao longo da vida são caracterizadas por uma tensão entre a autonomia a e dependência, também é verdadeiro que, na velhice, a saúde dessas relações exige a negociação dos papéis geracionais.

Com o aumento da expectativa de vida e com a diminuição da disponibilidade de jovens para

o cuidado, está aumentando o número de idosos que cuidam de outros idosos, por um período

cada vez mais longo. Cuidar exige a realização de atividades diárias, dar assistência nas crises

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de saúde, oferecer conforto emocional, interagir com profissionais de saúde e lidar com conflitos familiares. Dados do Estudo Fibra Campinas (NERI, 2010) sobre o cuidado a idosos exercido por outros idosos com diferentes condições de saúde e bem-estar social apontam que a escassez de ajuda e a privação de contatos sociais são fontes de risco ao bem-estar físico e psicológico dos cuidadores idosos. As idosas cuidadoras tinham mais doenças crônicas do que os idosos cuidadores. Ser cuidador homem e ter deixado de lado a maior número de atividades avançadas de vida diária foram condições associadas ao baixo suporte social percebido. Para o grupo de cuidadores, baixa renda familiar associou-se com depressão e a percepção de que o suporte social disponível era insuficiente associou-se com maior probabilidade de afastamento social. Esses resultados mostram a complexidade das relações entre gênero, doenças, incapacidade, depressão e prestar cuidados na velhice.

A funcionalidade familiar é especialmente desafiada em situações de doença do idoso. A presença de limitações funcionais importantes pode afetar o equilíbrio da estrutura familiar e a capacidade assistencial da família (TORRES et al, 2009; TORRES et al, 2010; SANTOS; PAVARINI; BARHAM, 2011), além de impor parâmetros às escolhas, às possibilidades de ação diante dos estressores, (PIERCY, 2010). Idosos com incapacidade física e cognitiva, com problemas emocionais e sem renda suficiente para o próprio sustento são os que mais necessitam de cuidados de longa duração. Embora a família seja a principal instituição responsável pelo cuidado, questiona-se se pode desempenhar essa tarefa de forma adequada. Uma parte significativa de idosos com dificuldades em atividades instrumentais de vida diária relatam não receber ajuda de outros membros da família, o que significa que suas necessidades básicas não são devidamente atendidas. Por sua vez, as famílias não contam com programas regulares de apoio formal do governo ou da iniciativa privada sob a forma de atenção domiciliar, assistência ambulatorial e recursos financeiros. A principal fonte potencial de apoio dos homens é a cônjuge e, no caso das mulheres, os filhos. No entanto, idosos dependentes podem viver em arranjos familiares não continentes. Os que vivem sozinhos ou em casa de parentes são mais vulneráveis à violência familiar e à residência institucional (CAMARANO; KANSO, 2010).

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São exemplos de fatores que influenciam a boa funcionalidade de famílias com idosos que requerem cuidados de longa duração: contar com uma rede de suporte social informal composta por parentes, amigos, voluntários ou grupos religiosos; facilidade de acesso aos serviços de saúde; recursos comunitários, que possibilitam o acompanhamento regular do estado de saúde dos idosos. São importantes, também, a capacidade adaptativa dos familiares diante da doença; a organização da casa; relações afetivas consistentes, responsáveis e seguras e grande dedicação dos familiares ao idoso. (MARQUES; RODRIGUES; KUSUMOTA, 2006; HORTA; FERREIRA; ZHAO, 2010). As maiores dificuldades da família dizem respeito à desorganização emocional, ao luto antecipado, à sobrecarga do papel de cuidador, à falta de conhecimento sobre a doença e ao desajuste familiar, que aumentam com a doença, com a falta de colaboração para o cuidado e com o distanciamento nos relacionamentos. As mulheres estão mais expostas a sentir insatisfação em relação à funcionalidade familiar do que os homens idosos (SILVA; GALERA; MORENO, 2007; SANTOS; PAVARINI; BARHAM,

2011).

A família é a principal responsável por oferecer companhia, ajuda financeira, informações, visitas, ajuda nas atividades básicas e instrumentais da vida diária, facilitação do acesso a serviços de saúde e auxilio na regulação dos hábitos de saúde. Esses apoios são capazes de atuar positivamente na saúde física e mental dos idosos, na medida em que favorecem o enfrentamento e a recuperação, fortalecem o sistema imunológico e exercem efeito amortecedor em relação ao estresse. As trocas de apoio contribuem para o senso de controle, para o bem-estar psicológico e para a satisfação com a vida nos idosos (BARROS; SANTOS; ERDMANN, 2008; LEITE et al, 2008; FIORILLO; SABATINI, 2011; MOTA et al, 2010; ALVARENGA et al, 2011).

Quando os idosos não têm doenças nem dependência, a satisfação com a dinâmica familiar e o bom relacionamento entre os membros da família tornam-se mais prováveis. As exceções geralmente incluem os idosos que moram sozinhos e que precisam recorrer a pessoas fora da família e as famílias cujos membros são todos idosos. Os idosos saudáveis preocupam-se com a dependência, a doença e a solidão e têm opinião formada sobre as características da pessoa que gostariam que fosse sua cuidadora (PAVARINI et al, 2006; PAIVA et al, 2011).

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A assimilação da situação de cuidar, a resolução dos problemas dela advindos e a organização

necessária para o enfrentamento e para a manutenção da trajetória familiar dependem da história familiar pregressa. As questões afetivas arraigadas nas relações e as tensões existentes dentro da família tendem a ser exacerbadas pela enfermidade do idoso. A partir da melhor elaboração dos conflitos e da consolidação de novos arranjos, a família consegue buscar alternativas e novos recursos para a idoso e para a própria estabilidade.

Segundo Coelho (2007), as famílias em situação de vulnerabilidade social são prejudicadas pela vivencia acumulativa de situações de estresse envolvendo más condições de vida e de trabalho, mais violência, maior instabilidade financeira e maior suscetibilidade a crises imprevisíveis. O ciclo de vida familiar dessas pessoas tende a ser mais truncado, menos delineado, com fases mais curtas e com demarcação mais confusa de papéis. É comum que seus membros assumam responsabilidades e papéis para os quais ainda não estão preparados (exemplos: gravidez precoce de netos e perdas repentinas). Para os idosos dessas famílias, as responsabilidades com filhos e netos não são diminuídas. Sua aposentadoria representa uma fonte importante de sustento de toda a família. Muitos continuam trabalhando para sobreviver

e o arranjo familiar e domiciliar predominante em regiões mais pobres é o multigeracional. Os idosos são levados a viver arranjos com elevado grau de ansiedade, aumentada pelo contexto de pobreza, com mais dificuldade de atendimento às suas necessidades. São mais vulneráveis

às frustrações do dia-a-dia e ao desgaste das relações entre as gerações (HINES, 1995).

O ambiente familiar é uma entidade formativa de qualquer indivíduo, fornece os fatores protetores e, ao mesmo tempo, pode atuar como uma fonte de estresse. O sistema familiar é

moldado pelas histórias individuais e familiares ao longo da vida, as quais determinam diferentes formas de funcionamento. Move-se criando trajetórias de vida individual e familiar,

e diversifica-se de acordo com os vários estágios do desenvolvimento humano. Além de ajudar

a moldar os relacionamentos entre os membros, os eventos de vida e as mudanças

socioeconômicas e demográficas influenciam a organização, a configuração e as funções da família. Estas refletem características pessoais e situacionais, necessidades, expectativas e

formas de suporte determinadas pela situação econômica, pela saúde, pela funcionalidade e pela a afetividade dos seus membros, dentro de contexto socioculturais específicos.

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3. AS CONFIGURAÇÕES FAMILIARES E AS TRANSFERÊNCIAS INTERGERACIONAIS DE RECURSOS

O conceito de configuração familiar diz respeito a quem faz parte de uma unidade domiciliar e como esta se organiza, caracterizando um núcleo ou nicho familiar. Os diversos arranjos domiciliares podem envolver uma pessoa vivendo sozinha, um casal, uma família nuclear tradicional (pai, mãe e filhos), uma família monoparental, uma família ampliada (pai, mãe, filhos, netos e bisnetos), um idoso vivendo com a família de um filho ou filha, um idoso vivendo com outros parentes, um idoso vivendo com amigos ou agregados, um idoso ou um casal de idosos vivendo com empregados domésticos ou cuidadores e arranjos mistos (PEDRAZZI, 2008). As diversas transformações sociais em curso no Brasil estão modificando o tamanho e a configuração da família, assim como estão mudando os arranjos domiciliares.

A família é um importante instrumento para a manutenção e o tratamento de saúde de seus membros. É nela que se organizam os vínculos e os intercâmbios de apoio. Sua composição é um indicador importante de sua capacidade assistencial. Tanto os arranjos de moradia quanto a condição dos idosos no domicílio refletem eventos socioeconômicos e relacionais ocorridos em etapas anteriores do ciclo de vida familiar. Os arranjos domiciliares são formados, também, com base em aspectos demográficos (sexo, estado conjugal e idade), socioeconômicos (residência urbana ou rural, escolaridade, renda) e relativos à saúde e à capacidade funcional dos membros, em especial dos idosos (CAMARGOS; RODRIGUES; MACHADO, 2011).

Os arranjos familiares sofrem diferenciação por gênero. A tipologia predominante para os homens é a família nuclear tradicional, enquanto que as mulheres estão distribuídas em tipologias heterogêneas (ROMERO, 2002; PEDRAZZI et al, 2010). Para as mulheres, morar com alguém, principalmente com o cônjuge e os filhos, funciona como fator protetor com relação à autopercepção negativa de saúde (ROMERO, 2002). Morte do cônjuge, idade avançada, pobreza e baixa escolaridade são motivos importantes para a corresidência entre idosos e as gerações mais jovens (SILVA; BESSA; OLIVEIRA, 2004). A longevidade é uma

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realidade predominantemente feminina. Sendo mais pobres e menos escolarizadas do que os homens, as mulheres são mais vulneráveis às consequências do envelhecimento e apresentam mais doenças e incapacidades incidentes do que os homens idosos. Como o tipo de arranjo familiar é comumente determinado pela incapacidade física e pela pobreza, as mulheres têm maior probabilidade de morar com parentes.

A configuração familiar também é moldada pela chefia familiar e pela contribuição dos

membros adultos e idosos para o sustento da família. Nesse sentido, os economistas consideram a existência de famílias de idosos e de famílias com idosos (CAMARANO et al, 2004). Nas famílias de idosos, o idoso é o chefe da família, é geralmente mais jovem, economicamente produtivo e com boas condições de saúde. Sua renda é fundamental ao orçamento familiar, nele prevalecendo transferências descendentes de apoio (das gerações mais velhas para as mais jovens). Idosos com algum grau de dependência física podem manter-se na posição de chefes de família, se tiverem rendimentos e se puderem contar com o cônjuge para ajuda-los com cuidados. Nas famílias com idosos, eles ocupam a posição de parentes do chefe da família. São geralmente mais velhos e do sexo feminino, com renda insuficiente para garantir seu sustento e, com frequência, precisam de ajuda para o desempenho de atividades de vida diária. Nessas famílias, prevalecem transferências de apoio ascendentes (da geração mais nova para a mais velha).

Se

por um lado a corresidência pode dar origem a conflitos relacionados ao controle familiar e

ao

manejo e à destinação dos recursos materiais, por outro pode beneficiar os idosos e seus

descendentes, em especial em situações de pobreza extrema. Embora facilite a transferência de recursos materiais, instrumentais, emocionais e cognitivos entre as gerações, a corresidência não garante que o idoso receberá o apoio de que precisa, mesmo quando contribui financeiramente ou cuida de netos e da casa.

As contradições e os conflitos inerentes às configurações familiares e aos laços familiares têm

efeitos sobre a qualidade de vida de todos os membros e dos idosos em particular. Apesar de a

convivência familiar multigeracional oferecer mais oportunidades para conflitos, um maior número de pessoas no domicílio pode influenciar positivamente o apoio afetivo e emocional a

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idosos (SANTOS; PAVARINI, 2009; SOUZA; SKUBS; BRETAS, 2007; Pedrazzi et al, 2010). Para os velhos, esses elementos podem funcionar com um seguro contra maus tratos e negligência. Para os membros não-idosos da família, contar com a renda dos idosos pode funcionar como um seguro contra privações materiais.

Os idosos mais velhos tendem a obter mais ajuda do que os idosos jovens, mas os homens de mais de 80 anos, de baixa renda, não casados e com pequena rede de apoio tendem a ser menos cuidados (ROSA et al, 2007; PAVARINI et al, 2009). Motta et al (2010) descreveu as vivências incomuns de famílias multigeracionais com idosos centenários. Nelas, a geração pivô, ou geração do meio, é composta por idosos que se dividem entre os cuidados aos pais centenários e aos descendentes (filhos, netos e bisnetos). Ou seja, oferecem apoios quando eles próprios estão mais fragilizados. É comum que mencionem renúncias, dificuldades e obrigações em demasia.

Ser casado é fator protetor tanto para homens quanto para mulheres. Os homens casados, com maior escolaridade e renda mais alta desfrutam de melhor interação social e de mais apoio emocional e informativo. As mulheres idosas com baixa escolaridade e renda, não casadas e que vivem com menor número de pessoas estão expostas a maior risco de baixo ou inadequado suporte social (PINTO et al, 2006; ROSA et al, 2007). Idosos casados relatam melhor bem-estar físico e psicológico do que os não casados, possivelmente porque são mais favorecidos pelo apoio recebido pela família e das redes sociais externas à família (BIRDITT; ANTONUCCI, 2007). Segundo Corbi e Menezes-Filho (2006) e Peiró (2006), os casados têm cerca de 50% mais chance de se avaliarem como felizes que os solteiros, viúvos e separados. Entre homens e entre mulheres, a satisfação conjugal atenua a percepção negativa da saúde. A presença do cônjuge tende a ser um fator protetor, favorecendo a manutenção das condições que levam à melhor percepção de saúde (WALDINGER; SCHULZ, 2010).

Morar sozinho não significa necessariamente abandono, descaso, solidão ou enfraquecimento dos laços familiares. Pode representar uma nova realidade mais inovadora e bem-sucedida de envelhecimento, compatível com recursos suficientes de saúde e renda e com valorização da independência e da privacidade. Os idosos com maior chance de viverem sozinhos são

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homens, com maior renda, com maior escolaridade, com 75 anos ou mais, sem filhos, com boa saúde e capacidade funcional e os viúvos (CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007). No entanto, morar sozinho pode configurar uma condição de risco para o bem-estar, especialmente para os idosos com problemas de saúde ou que não dispõem de condições adequadas de subsistência. O estudo de Silva, Rabelo e Queroz (2010) mostrou relações entre os arranjos de moradia e a satisfação dos idosos com a dinâmica familiar. Os mais insatisfeitos foram os que moravam sozinhos ou com outras pessoas fora da família. Mesmo quando os idosos moravam com outras pessoas da família, a ausência do cônjuge associou-se com níveis mais baixos de satisfação.

Batistoni et al (2013) observaram que a maioria dos idosos espera ser cuidada por alguém, especialmente pelas filhas, principalmente aqueles que moram com o cônjuge e os descendentes e os que têm percepção mais positiva de suporte social. Ou seja, os idosos esperam que as relações de parentesco e a convivência traduzam-se em cuidado e ajuda mútua. De modo inverso, é menos provável que o idoso acredite que receberá ajuda, na presença de um histórico familiar de conflitos ou de situações relacionais mal resolvidas. Embora nenhum tipo de arranjo garanta que o idoso venha a receber a ajuda de que precisa ou que espera, a percepção de que há pessoas disponíveis para o suporte contribui para que mantenham sentimentos de que são valorizados e cuidados.

Eventualmente, os indivíduos podem não se basear apenas em laços de consanguinidade para considerar algumas pessoas como membros de sua família. Para alguns, a noção de família pode incluir ou excluir parentes, assim como pode eleger pessoas externas, residentes ou não- residentes no mesmo domicílio. Essas escolhas são feitas segundo os critérios do próprio idoso, de acordo com o que ele considera mais importante em termos instrumentais ou emocionais (COELHO, 2007).

As práticas de cuidados exercidas na família inscrevem-se no quadro de referência das redes de relações sociais. As transferências intergeracionais de apoio são produzidas pela necessidade dos membros da família e por expectativas socioculturalmente construídas. O suporte fornecido pela família e os apoios que os mais velhos lhe oferecem são indicadores da

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estrutura e da dinâmica do funcionamento familiar. Se bem que seja importante para o bem- estar dos idosos e sirva como indicador importante dos recursos materiais e humanos da família, a corresidência não esgota a complexidade da estrutura e da dinâmica das unidades familiares formada por idosos ou que têm membros idosos entre seus componentes.

A família é uma organização social que se esforça para distribuir recursos (por exemplo,

dinheiro, bens, tempo e espaço), com base em decisões estratégicas orientadas à manutenção do equilíbrio do sistema e do bem-estar dos membros. A intensidade e o fluxo dessas transações exibem diferentes motivações e características, mas seu elemento comum é a necessidade de satisfazer tanto as necessidades individuais quanto as coletivas. A deliberação do chefe de família quanto à alocação dos recursos familiares é seletiva e não representa, necessariamente, a preferência dos outros membros. Frente a demandas concorrentes, as percepções e expectativas de pais, filhos, irmão e netos sobre quais são as necessidades e sobre como deve ser o fluxo das transferências podem ser muito diferentes. Ao envolver interesses conflitantes, a alocação de recursos pode implicar em barganhas de poder (SILVERSTEIN, 2006).

O exame das transferências intergeracionais de recursos tem sido realizado a partir de duas

perspectivas teóricas: a da troca social e a do altruísmo. A teoria da troca social sustenta que

os indivíduos agem com base em cálculos de custo e benefício. Por conseguinte, toda a

interação social, inclusive as que se dão entre os membros da família, é vista como um intercâmbio de recursos. Em consonância com esta perspectiva, os pais ajudam filhos adultos que anteriormente os ajudaram, ou que deverão ajudá-los no futuro. Em contraste, a perspectiva do altruísmo não vê as transferências em termos de troca mútua. Pelo contrário, acredita que comportamentos altruístas destinam-se principalmente a aumentar o bem-estar dos destinatários. Deste ponto de vista, os pais que apoiam filhos adultos o fazem por amor e como forma de melhorar a vida dos filhos. Como subproduto não intencional seu bem-estar também aumenta (ROLL; LITWIN, 2010).

Na atualidade, idosos jovens são obrigados a ajudar as gerações mais velhas e as mais novas

ao mesmo tempo, otimizando seu tempo e seus recursos para oferecer tudo o que for possível

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aos representantes de ambas as gerações (FINGERMAN; SECHRIST; BIRDITT, 2013). Mesmo em famílias com um ou dois progenitores idosos com incapacidade funcional, a ajuda recebida por eles é pouco maior do que a que oferecem aos filhos. O fluxo de suporte é preferencialmente direcionado aos filhos e netos, porque de modo geral eles são vistos como uma extensão dos pais e porque apresentam importantes demandas associadas ao prolongamento da educação, à carreira, ao trabalho, ao desemprego e aos filhos pequenos. Esse padrão de suporte só é alterado quando os pais idosos enfrentam uma crise na saúde e apresentam incapacidade (FINGERMAN et al, 2010).

No Brasil, o fluxo de apoio dos idosos para os mais jovens é crucial na maior parte da vida e os pais só começam a demandar maior suporte dos filhos a partir dos 75 anos (CAMARANO et al, 2004). Parte significativa da corresidência verificada no Nordeste brasileiro está mais associada às necessidades dos filhos adultos do que às dos pais (SAAD, 2004). É comum que os idosos priorizem as necessidades dos descendentes em detrimento das suas e que gastem mais de sua renda com outros familiares do que com eles mesmos. A renda dos idosos tem grande impacto na diminuição da pobreza e no aumento do investimento em capital humano (ex: maior escolarização dos jovens e redução do trabalho infantil) (CAMARANO et al, 2004). Em muitas comunidades do Nordeste brasileiro, os rendimentos dos idosos movimentam a pequena economia local.

Os idosos da América Latina estão longe de ser um fardo para suas famílias, pois as transferências econômicas que realizam para os outros membros da família são maiores do que as que recebem (ENGLER, 2007). Rosero-Bixby (2011) considera que, na América Latina, o envelhecimento da população beneficia a qualidade de vida das famílias. Sousa, Silver e Griep (2010) observaram que a maioria das mulheres idosas fornece mais apoio do que recebe (58,3% contra 29,3%). Entre as ofertas de apoio pelos idosos estão: tomar conta dos netos, cuidar da moradia e manejar o dinheiro da família. Entre os tipos de suporte recebido da família estão: dinheiro (61,1%), cuidados pessoais (31,5%), companhia para se locomover (18,5%) e moradia (13%). As mulheres que mais recebem suporte da família são as mais velhas, que vivem sozinhas. As mães oferecem mais suporte instrumental e emocional às filhas do que aos filhos, enquanto que os pais tendem a oferecer mais dinheiro aos filhos do

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que às filhas (DEINDL; BRANDT, 2011). Os filhos casados tendem a receber mais ajuda dos seus pais idosos do que filhos solteiros, assim como os idosos casados dão e recebem mais ajuda financeira do que os que não casados (SAAD, 2004).

Ao ajudar os filhos, os pais podem vivenciar conflitos entre duas normas: a da reciprocidade e da solidariedade. Os pais são geralmente motivados pela solidariedade, mas a norma da reciprocidade também opera na diferenciação dos que receberão mais suporte. Assim, a prioridade do suporte parece ser fruto de uma combinação entre a percepção de qual filho mais precisa e de qual deles receberam mais auxílio no passado. Estudo de Suitor, Pillemer e Sechrist (2006) revelou que a maioria das mães tende a ajudar mais as filhas mulheres, mais jovens, não casadas, que moram perto, que têm problemas de saúde e que as ajudaram recentemente. Viuvez e divórcio associam-se com a diminuição da ajuda dos pais aos filhos, e com o aumento da ajuda destes para com aqueles. O recasamento dos pais diminui pela metade a chance de oferta de transferências financeiras aos filhos adultos. (SHAPIRO; REMLE, 2010).

O tamanho da família influencia as transferências de recursos dos pais para os filhos. Um grande número de filhos diminui as condições de provimento de recursos e de igualdade. Os recursos familiares são finitos e costumam ser distribuídos àqueles que a família considera que mais precisam. A proximidade, a intimidade, a preferência de suporte e os afetos positivos influenciam os padrões de ajuda de pais para filhos (FINGERMAN et al, 2010; FINGERMAN; SECHRIST; BIRDITT, 2013). Da mesma forma, a responsabilidade pelo cuidado dos pais não é distribuída igualmente entre os filhos. Os estudos mostram um padrão hierárquico pelo qual um membro familiar se torna o cuidador principal de idosos dependentes: em primeiro lugar o cônjuge e depois uma filha adulta; na ausência destas, outro membro do sexo feminino (CAMARANO; MELLO, 2010). Além do gênero e do grau de parentesco, a história de vida pregressa, a composição familiar, a proximidade física e a qualidade do relacionamento determinam a preferência quanto a quem realizará as tarefas do cuidado (PAVARINI et al, 2006). O idoso costuma saber quem ele gostaria que fosse seu cuidador, embora nem sempre essa expectativa seja correspondida em função de outras demandas contextuais.

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O fluxo de apoio entre as gerações reflete normas sociais internalizadas e pressões sociais

externas. A família é um sistema social cujos laços envolvem expectativas de reciprocidade,

responsabilidade, compromisso e partilha de afeições e objetivos. O suporte familiar beneficia

os indivíduos por meio do desempenho das funções de dar e receber informações e auxílio

material e emocional, por fortalecer o senso de serem amados e valorizados e a identidade social, e por ajudar a dar sentido às experiências de vida. A convivência multigeracional torna-

se cada vez mais provável com o aumento da longevidade. Esta ocorrência é de particular interesse em contextos de vulnerabilidade social.

4. A COMPLEXIDDE EMOCIONAL DOS RELACIONAMENTOS INTERGERACIONAIS E A SAÚDE MENTAL DOS IDOSOS

A maior longevidade alcançada pelos brasileiros está favorecendo uma convivência mais

prolongada entre as gerações. A convivência entre idosos, adultos, adolescentes e crianças no mesmo domicílio acarreta alterações na hierarquia e na dinâmica da família, diversificação das

funções e mudanças nos papeis sociais dos idosos (LOPES; SANTOS, 2009). As trocas podem se estruturar como relações de aliança, solidariedade e inclusão, ou então de conflito, dominação e exclusão, beneficiando ou prejudicando a autonomia, a privacidade, a aceitação e o respeito entre os membros. A convivência intergeracional abarca benefícios e dificuldades, tanto para os idosos quanto para seus familiares. As doenças e as limitações físicas são as mudanças que causam maior impacto na qualidade das relações entre os idosos e a família (SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007).

O suporte advindo da família envolve elementos como coesão (proximidade emocional entre os membros da família), apoio (suporte dado e recebido na família), adaptabilidade (capacidade da família de se ajustar às mudanças) e comunicação. A percepção de que o suporte familiar é satisfatório reflete a força da ligação emocional, sua adaptabilidade a situações de estresse e o compartilhamento de afeto, estima e gratificação (NICHOLS; SCHWARTZ, 2007).

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A percepção de suporte atua como moderador do efeito dos eventos estressantes sobre a saúde mental (HYDE et al, 2011; PETTIT et al, 2011). Couto e colaboradores (2009) investigaram como a rede de apoio social se articula com o bem-estar psicológico em idosos expostos a eventos de vida estressantes. Os resultados mostraram que, quanto maior a reciprocidade dentro das redes de apoio, maior o bem-estar psicológico. As autoras sugerem que esses processos podem favorecer a resiliência psicológica individual frente a eventos adversos.

Dois mecanismos psicológicos fundamentais operam na regulação dos relacionamentos sociais ao longo da vida: a autorregulação da proximidade emocional e o monitoramento da reciprocidade (LANG; WAGNER; NEYER, 2009). A regulação da proximidade emocional diz respeito à preferência pelo parentesco, à capacidade de diferenciação dos laços de parentesco de outros tipos de relacionamento e às respostas às regras de intimidade, familiaridade, disponibilidade, compromisso e confiança. A maioria das pessoas relata maior senso de proximidade em relação a seus parentes biológicos do que com outros parceiros sociais, mesmo quando são controladas a frequência do contato e a proximidade geográfica. A proximidade emocional serve para assegurar a continuidade, a confiabilidade e a estabilidade dos relacionamentos, mesmo em momentos de instabilidade. Está relacionada ao apego emocional e à preocupação com as necessidades dos outros. A extensão em que as pessoas são capazes de regular o quão próximas se sentem em relação aos outros determina a elasticidade do seu contexto interpessoal e o grau de proximidade buscada nos relacionamentos. O monitoramento da reciprocidade relaciona-se à preferência pela cooperação e pela interatividade. Existem situações nas quais os indivíduos aceitam trocas sociais menos recíprocas, por exemplo, quando um pai idoso torna-se dependente e precisa de cuidados intensivos. Por isso, em vez de uma simples conta de custo e benefício imediato, o monitoramento da reciprocidade envolve a consideração das experiências passadas de relacionamento e das condições atuais do parceiro social.

Os mecanismos psicológicos de regulação dos relacionamentos sociais apresentam especificidades relacionadas à idade e se diferenciam segundo a natureza do relacionamento. Com o envelhecimento, as redes sociais diminuem e as interações sociais tornam-se menos frequentes, mas os idosos passam a manejar seus relacionamentos de forma a maximizar o

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apoio, o companheirismo e o conforto emocional e a minimizar as tensões e as dificuldades. As estratégias de que os idosos lançam mão para otimizar suas relações sociais são explicadas pela microteoria de seletividade socioemocional (SCHEIBE; CARSTENSEN, 2010). Segundo este modelo, ocorre seleção voluntária e adaptativa dos parceiros sociais ao longo da vida adulta e os idosos desempenham papel proativo no investimento emocional em relações que lhes são recompensadoras. Na velhice, contatos emocionalmente significativos são mais importantes do que outras motivações para o contato social, o que leva à escolha de parceiros com quem podem manter relações de intimidade e proximidade e ligações de longo prazo. Essa regulação da vida social proporciona bem-estar. Mudanças em circunstâncias da vida podem criar desafios e impor limites a essa estratégia. Por exemplo, doenças e incapacidades graves podem levar a uma redução involuntária dos parceiros sociais (CHARLES; CARSTENSEN, 2009).

As pessoas se esforçam para manter contatos sociais positivos, mas, na velhice, esse esforço pessoal está mais associado à proximidade emocional do que à percepção da reciprocidade (LANG et al, 2013). À medida que o tempo passa, qualquer relacionamento pode enfrentar dificuldades. Essa ameaça exige um esforço intencional para a sua manutenção, o que depende da natureza (parentesco x não-parentesco) e da qualidade do relacionamento. Em contextos estáveis e com baixos níveis de ameaça, trocas não recíprocas são toleradas, mas em situações de instabilidade e de forte ameaça, os indivíduos ficam mais sensíveis à desigualdade. Talvez por isso os idosos sejam mais propensos a desistir de relacionamentos fora da família do que os adultos.

Experiências de conflito nos relacionamentos pessoais são relatadas com menor frequência por idosos do que por não-idosos e têm implicações diferentes segundo a natureza do relacionamento: o conflito está associado à maior proximidade emocional entre membros familiares e à menor proximidade quando se trata de outros relacionamentos. Os relacionamentos conflituosos exigem maior esforço pessoal para a sua manutenção. O investimento de esforço para esta finalidade costuma ser diferentes para parentes e não- parentes: maior esforço tende a ser direcionado aos familiares por sua maior proximidade emocional e menor exigência de reciprocidade (LANG et al, 2013).

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Mais interações positivas, menos interações negativas e satisfação com os relacionamentos sociais estão associados com a habilidade de regular e manejar as emoções (MARROQUÍN, 2011). A regulação emocional envolve os processos intrínsecos e extrínsecos responsáveis pelo início, pelo monitoramento, pela avaliação e pela modificação das reações emocionais (intensidade e duração). Quando as pessoas experimentam estados afetivos desagradáveis e indesejáveis, elas podem engajar-se na autorregulação do afeto ou na regulação interpessoal do afeto. As interações que geram afetos agradáveis desempenham um papel importante na construção e na manutenção de conexões de alta qualidade porque as pessoas tendem a atribuí- las ao parceiro. Emoções positivas levam os indivíduos a fazer mais julgamentos positivos sobre a qualidade de suas relações. Afetos negativos implicam em uma avaliação mais negativa (NIVEN; HOLMAN; TOTTERDELL, 2012).

A frequência e a intensidade da expressão emocional positiva e negativa, bem como a qualidade das relações familiares contribuem para o clima familiar. Os padrões familiares modelam as regras de expressão de afetos positivos e negativos, de maneira que um ambiente coeso e com relacionamentos positivos dá um tom de aceitação. Enquanto isso, ambientes críticos, hostis e com relações negativas desencorajam a expressão das necessidades emocionais, diminuem a habilidade de regular a própria emoção e aumentam o desconforto emocional (FOSCO; GRYCH, 2012). A efetividade da regulação social da emoção é moderada pelas expectativas de proximidade emocional. A família é a principal fonte de apoio e proximidade emocional e seus vínculos são fundamentais para oferecer um contexto que favoreça o crescimento, o desenvolvimento, a segurança e a autonomia (FLORES JR; BERENBAUM, 2012). A coesão familiar reflete a percepção de proximidade enquanto que a percepção de apoio relaciona-se com a reciprocidade.

Os aspectos interpessoais da regulação emocional ajudam a explicar os mecanismos pelos quais o suporte social influencia a saúde mental. Por exemplo, os comportamentos sociais de indivíduos deprimidos têm consequências mal adaptativas para a própria depressão e afetam a provisão de suporte, gerando uma dinâmica pessoa-ambiente prejudicial à saúde psíquica (MARROQUÍN, 2011). A depressão tem sido cada vez mais caracterizada como um distúrbio de desregulação da emoção. Há evidências de que grupos clinicamente deprimidos usam

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estratégias menos adaptativas, mais disfuncionais e menos flexíveis do que grupos não- deprimidos. A depressão potencializa os afetos negativos e diminui os positivos. Caracteriza- se como uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro e por uma regulação mal adaptativa da emoção. Essas condições relacionam-se com baixo suporte social, com menor proximidade com outras pessoas e com menor satisfação social. A baixa percepção de suporte pode influenciar a regulação emocional, ao limitar os recursos que o indivíduo pode ativar em sua rede social (WERNER-SEIDLER et al, 2012).

Embora não seja uma decorrência natural do envelhecimento, a depressão é um dos transtornos mentais mais comuns em idosos. As alterações neuropáticas e os fatores sociais predominam como causa dos distúrbios depressivos de início tardio. As experiências de vida e o contexto ambiental tais como os eventos de vida negativos e traumáticos, as perdas, a doença física, a diminuição da independência, o suporte social inadequado e o isolamento social constituem os principais fatores psicossociais de risco na etiopatogenia dos transtornos depressivos em idosos (MARINHO, 2007). Os familiares podem perpetuar os sintomas psiquiátricos do idoso bem como o idoso pode intensificar seus sintomas e a percepção de disfuncionalidade familiar, em decorrência da desregulação emocional própria da depressão (BLAZER, 2003). Sendo um sistema, a instauração de sintomas depressivos num membro idoso e a tensão introduzida afetam as outras partes do sistema. Assim, idosos deprimidos podem reduzir suas interações com os familiares ou podem aumentar a quantidade de interação por meio de excessiva solicitação de ajuda, que aumenta a dependência. Quando o idoso é o principal responsável pela manutenção da coesão familiar, a depressão pode causar um desequilíbrio nesse funcionamento, precipitar conflitos e provocar ou aumentar a ansiedade dos outros membros da família. Algumas famílias podem mostrar-se incapazes de proporcionar o apoio necessário ou então se organizam de forma a manter o idoso em estado depressivo. Ligações insatisfatórias e conflitantes e apoio excessivo podem afetar os idosos de maneira adversa.

Indivíduos com ansiedade tendem a experimentar emoções negativas de forma incontrolável e muitas vezes faltam habilidades necessárias para gerencia-las e regula-las (CARL et al, 2013). Os sintomas de ansiedade, tais como o medo, a tensão excessiva e a instabilidade emocional

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são comuns na velhice, especialmente entre mulheres idosas com funcionamento psicossocial pobre, com menos habilidades pessoais e com maior necessidade de suporte emocional. A combinação entre ansiedade e depressão em idosos associa-se ao agravamento do sofrimento físico advindo de condições clínicas, ao risco de comprometimento funcional e a maior sofrimento psíquico (STELLA, 2007).

O envolvimento social, a atividade e o suporte social protegem os idosos da depressão. As

redes sociais são importantes para a troca de recursos, para a influência social e para o contato

face-a-face, processos que beneficiam a saúde física e psicológica. A experiência de restrição social pode interferir nas interações positivas e forçar a pessoa a envolver-se mais em trocas negativas, o que resulta em menor bem-estar (SHERMAN et al, 2011). Além disso, a participação social expressa-se em funcionamento mais independente na vida cotidiana, no envolvimento em atividades e no exercício de papéis complexos relacionados ao trabalho, ao lazer, à vida social e à vida em comunidade.

O envolvimento social é conceituado como a frequência de participação em atividades que

envolvem interações entre as pessoas, por exemplo, na velhice o envolvimento em atividades físicas, voluntariado, socialização com a comunidade e serviços religiosos. Essas conexões promovem o senso de propósito na vida, encorajam comportamentos positivos em relação à saúde e estão associadas ao envelhecimento bem sucedido. Altos níveis de envolvimento social têm efeito protetor sobre as limitações físicas e cognitivas (THOMAS, 2011).

A participação social pode ser reduzida em função de problemas de saúde e incapacidade

funcional, em decorrência das prioridades socioemocionais dos idosos ou devido a normas de comportamento etário, a papéis de gênero e a oportunidades sociais (NERI et al, 2011). No entanto, estar socialmente envolvido intensifica o suporte social, aumenta o bem-estar, ajuda a manter o idoso autônomo no seu contexto sociocultural, promove um autoconceito mais

positivo e aumenta o senso de controle sobre o ambiente e sobre a própria vida. A restrição do idoso ao ambiente doméstico tem efeitos negativos para a saúde física e cognitiva e para o envolvimento social, e pode gerar sentimentos de solidão e desânimo. O baixo envolvimento em atividades está associado com idade avançada e a fragilidade (NERI et al, 2013).

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A frequência e a intimidade nos contatos, mesmo que à distancia, fortalecem as relações familiares. A frequência dos contatos revela a efetivação do apoio recebido e o grau de correspondência das relações interpessoais (DOMINGUES; QUEIROZ; DERNIL, 2007). Os encontros de família são importantes para o fortalecimento dos relacionamentos e para a troca emocional. Para que sejam uma experiência satisfatória, devem promover sentimentos de união e de pertencimento ao grupo familiar, clima emocional de alegria, compartilhamento de experiências e troca emocional de sentimentos positivos, e devem envolver baixo conflito (LEMOS; SANTOS; PONTES, 2009).

A interação entre emoção, relacionamentos e saúde é central no estudo do sistema familiar dos ou com idosos. As emoções desempenham um papel fundamental na comunicação de informações importantes sobre os estados internos a outras pessoas. Saber como a outra pessoa sente é crucial para coordenar as interações sociais e responder adequadamente às suas necessidades (ENGLISH et al, 2012). As emoções positivas são centrais à coesão e ao apoio enquanto que os sentimentos negativos, que podem gerar estresse, agressividade ou mudança, caracterizam o conflito (TEODORO, 2006).

Voltar-se para outros significativos em tempos de necessidade, como os idosos frequentemente fazem com seus familiares, reflete uma forma ativa de enfrentamento. No entanto, o envolvimento dos idosos com sua rede social nem sempre traz efeitos positivos. As famílias podem não estar preparadas para expressar emoções negativas e positivas de forma adequada, nem para responder apropriadamente a situações de estresse. Podem criar um ambiente adverso à expressão de liberdade e autonomia de seu membro familiar mais velho (REIS et al, 2011). Podem ser excessivamente críticas, negligentes, exigentes, insensíveis e desrespeitosas, com prejuízos à saúde e ao bem-estar dos idosos. Em outros casos, comportamentos de superproteção que impedem o idoso de engajar-se em atividades produtivas e de serem autônomos podem reforçar os comportamentos de dependência (ROOK et al, 2007).

Os vínculos emocionais dentro da família são fundamentais para oferecer ao indivíduo um contexto favorável ao crescimento, ao desenvolvimento, à segurança e à autonomia. Os pais

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passam grande parte de sua vida convivendo com filhos adultos e esse relacionamento é distinto de qualquer outro devido à longa história compartilhada. Os laços entre pais e filhos não só envolvem uma grande quantidade de contatos e trocas de apoio, mas também intensa proximidade e emoções positivas e negativas. Três perspectivas teóricas dominam a literatura sobre a qualidade emocional da relação pais-filhos: a teoria da solidariedade (BENGTSON; ROBERTS, 1991), a perspectiva do conflito (CLARK et al, 1999) e a teoria da ambivalência (LUECHER; PILLEMER, 1998).

Bengtson e Roberts (1991) criaram uma tipologia com seis dimensões explicativas da solidariedade intergeracional: associativa, afetiva, funcional, normativa, consensual e estrutural. O modelo foca a coesão familiar como um importante componente das relações familiares, particularmente para aumentar o bem-estar na velhice. No Quadro 1 podem ser observadas as definições e exemplos de interações de cada uma das dimensões.

Posteriormente o modelo passou a considerar a dimensão conflito. De fato, a maioria dos pais e dos filhos relata algum nível de tensão em suas relações. As tensões podem derivar da competição entre necessidades, do excesso ou da escassez de contatos, de problemas na expressão do poder, de diferenças de personalidades ou de conflitos não resolvidos no passado (FINGERMAN; BIRDITT, 2011). O conflito é um aspecto normativo das relações familiares, mas pode afetar a maneira pela qual os familiares percebem uns aos outros e a sua disposição para dar assistência. Dificuldades financeiras e problemas de saúde são fatores que podem gerar muita tensão, assim como as escolhas e o estilo de vida dos filhos adultos e os padrões de comunicação e interação com os pais (CLARKE et al, 1999). O conflito aumenta a ansiedade e afeta significativamente o funcionamento familiar, principalmente quando a coesão é baixa. Interações negativas e conflituosas podem indicar dificuldade em equilibrar as necessidades individuais e as da unidade familiar (PRIEST; DENTON, 2012).

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Quadro 1: Tipologia da solidariedade intergeracional (Bengtson; Roberts, 1991)

Tipo de solidariedade

Definição

 

Indicadores

 

Associativa

Tipo

e

frequência

 

das

Face-a-face, telefone, e-mail; festas, comemorações, visitas rotineiras.

 

interações e das atividades.

Afetiva

Tipo

e

grau

de

sentimentos

Afeição, calor, respeito, proximidade, confiança e compreensão recíprocos.

 

positivos

e

grau

de

reciprocidade.

 

Consensual

Nível de concordância em valores, atitudes e crenças.

Harmonia ou conflito.

 

Funcional

Nível

de

ajuda

e

de

Ajuda material, afetiva, instrumental e informativa. Unidirecional x recíproca.

intercâmbio de recursos.

 

Normativa

Força do compromisso com o desempenho de papeis e obrigações familiares.

Importância

atribuída

à

família

e

aos

papeis intergeracionais.

 

Estrutural

Número,

tipo

e

proximidade

Arranjos domiciliares, corresidência, tamanho da família, saúde dos membros.

geográfica

dos

membros

da

família.

 

As mulheres investem nos relacionamentos sociais e na coesão entre as gerações, planejando

eventos familiares, oferecendo suporte e mantendo as conexões. De forma similar, as filhas

são mais envolvidas emocionalmente nos seu relacionamento com os pais. Em decorrência desses padrões de gênero, as mulheres têm maior probabilidade de relatar conflitos e sobrecarga do que os homens. Solidariedade e conflito não são dimensões ortogonais, mas podem combinar-se em padrões em que variam as suas intensidades, por exemplo, alta solidariedade e alto conflito ou baixa solidariedade e baixo conflito (LOWENSTEIN, 2007). Porem, conflitos intensos constituem-se mais como riscos do que como oportunidades à solidariedade intergeracional (SECHRIST et al, 2012; SZYDLIK; 2008).

O modelo da ambivalência oferece

complexidade dos aspectos positivos e negativos das relações intergeracionais. Essa ambivalência tem contornos sociológicos e psicológicos. De um ponto de vista sociológico, emergem sentimentos e cognições conflitantes, quando a estrutura social não provê

para o entendimento da

um quadro de referência

37

orientações claras para os comportamentos ou relacionamentos interpessoais. O desempenho de papéis pode envolver normas ou expectativas incompatíveis que causam emoções ou crenças contraditórias (por exemplo, quando a necessidade de trabalhar compete com a necessidade de prover cuidado a pais idosos). As mulheres têm maior probabilidade de ocupar papéis que geram normas conflitantes (FINGERMAN; BIRDITT, 2011). A ambivalência psicológica refere-se à experiência simultânea de sentimentos positivos e negativos (por exemplo, amor e irritação). É diferente da confusão ou indiferença, que envolvem baixos níveis de sentimentos positivos e negativos (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010). O relacionamento pais-filhos pode gerar sentimentos ambivalentes para os pais, quando há contradição entre suas normas e expectativas e suas emoções, especialmente em relação aos filhos problemáticos e que não são ou não foram bem-sucedidos profissional ou afetivamente. A ambivalência está associada a maior risco de depressão, pior qualidade de vida e pior saúde, principalmente quando os idosos necessitam de suporte dos filhos (BIRDITT; FINGERMAN; ZARIT, 2010).

O modelo de ambivalência complementa em vez de competir com o modelo solidariedade- conflito, sendo conceitualmente adequado para explorar sentimentos contraditórios (LOWENSTEIN, 2007). No entanto, baixo afeto e ambivalência nos relacionamentos intergeracionais têm sido associados a consequências negativas e predizem pior qualidade de vida na velhice (SILVERSTEIN; GIARUSSO, 2010). Os relacionamentos ambivalentes são mais imprevisíveis e podem não prover suporte quando ele é mais necessário. Rook et al (2012) observaram associações entre relações ambivalentes, pior saúde e maior incapacidade funcional em idosos. Ao mesmo tempo, nessa pesquisa, laços problemáticos (interações exclusivamente negativas) apareceram associados com pior saúde psicológica e maiores desafios ao enfrentamento. No estudo publicado por Lowenstein (2007), a solidariedade (afetividade e consenso) e a reciprocidade nas trocas sociais foram os preditores mais robustos de qualidade de vida, seguidas pela ambivalência. Na pesquisa longitudinal de Hogerbrugge e Komter (2012) não foi observada relação entre a quantidade de conflitos nas relações pais-filhos e os níveis de afetividade e solidariedade normativa ou estrutural no longo prazo. Porem, os conflitos associaram-se com os padrões de solidariedade associativa e funcional no longo prazo. O modelo original de solidariedade explicou melhor os

38

relacionamentos intergeracionais e as alterações nas relações familiares do que o da ambivalência. Para os autores, o contato, a afetividade e as trocas de suporte são centrais à solidariedade intergeracional, enquanto que o conflito parece ser exógeno ao modelo.

Receber suporte emocional também tem custos, que dependem de três fatores. Primeiro, da bagagem cultural, pois o grau em que a independência ou a interdependência é sancionada e

usada para organizar as práticas e significados no cotidiano varia entre as culturas. O segundo fator refere-se ao estresse percebido por parte de quem recebe o suporte. Em contextos de valorização da interdependência, as pessoas que precisam de cuidados podem ficar preocupadas com o ônus de quem está oferecendo o suporte. Ficam menos preocupadas quando o apoio é necessário e justificável. Mesmo em situações de real dificuldade, nas quais

a independência é mais valorizada, receber suporte pode ser visto como um sinal de

incapacidade e incompetência, o que afeta o senso de autoeficácia de quem recebe. O terceiro fator diz respeito à personalidade. Quanto maior o neuroticismo, mais sensibilizado o indivíduo ficará para os custos de receber suporte e menos positiva será a relação entre ter ajuda e a saúde. Para muitos idosos, oferecer suporte é mais importante do que receber,

porque os envolve em comportamentos sociais produtivos e fortalece a autoestima (PARK et al, 2013; THOMAS, 2010).

Para serem positivas, as trocas de suporte social requerem a comunicação clara das necessidades e a capacidade do provedor de suporte para atendê-las. A não compreensão ou a má comunicação podem interferir tanto na apropriada provisão de suporte quanto na percepção da adequação do suporte recebido. A comunicação é um condutor vital na provisão

de suporte e interfere na satisfação relativa à organização e a reorganização de papeis, na coesão e nos conflitos familiares. O suporte familiar bem intencionado, mas equivocado, pode resultar em superproteção ou em aconselhamento negativo e mal informado. A superproteção

é um aspecto problemático do suporte familiar. Nessa situação, o idoso é excessiva e

desnecessariamente ajudado, induzido a ser dependente, protegido do contato com qualquer estresse e é geralmente infantilizado. Cimarolli, Reinhardt, Horowitz (2006) observaram que alto nível de superproteção percebido por idosos com incapacidade visual crônica associou-se

39

com menor ajustamento, menor adaptação e menor domínio sobre o ambiente, bem como com nível mais alto de incapacidade funcional.

Embora a maioria dos idosos desfrute de boas condições de saúde, a dependência é um elemento importante das relações pais idosos-filhos adultos ou idosos. Quando o cuidado se faz necessário, manifestam-se expectativas que devem ser atendidas em nome da saúde das relações (SECHRIST et al, 2012). A crescente dependência dos pais pode levar a um desequilíbrio de poder entre as gerações e ao conflito (WETHINGTON; DUSH, 2007). Conquanto a concepção geral seja de que a família é uma facilitadora das condições para o equilíbrio emocional do idoso, ela pode atuar no sentido oposto, exercendo maus tratos e abusos contra os idosos que necessitam de cuidados. Essas ocorrências são definidas como atos isolados ou repetidos, ou ainda, como a falta de ações apropriadas dentro de relacionamentos em que há expectativa de confiança, causando dano ou sofrimento aos idosos. Um significado correlato é o do uso que os familiares fazem do poder ou do controle físico ou psicológico para causar dano ou ameaçar a integridade dos idosos. Entre os perpetradores de abusos e maus tratos contra idosos figuram em primeiro lugar os familiares, uma vez que a grande maioria dos idosos são cuidados em família, mesmo em países em que há disponibilidade de instituições domiciliares (BRITO; FALEIROS, 2009).

O abuso contra idosos é uma causa importante de lesões, doenças, perda de produtividade, isolamento, depressão e desespero (JOHANNESEN; LOGIUDICE, 2013). Trata-se de fenômeno universal, culturalmente enraizado e de múltiplas dimensões, cuja definição e normatização dependem de valores e costumes culturais e de fatores contextuais que definem o lugar do idoso na estrutura social. É um problema de saúde publica em âmbito mundial (WHO, 2008). No Quadro 2 é apresentada uma tipologia das formas de abusos e maus tratos a idosos segundo Tatara, Thomas e Cyphers (1998).

40

Quadro 2: Tipos de abuso e maus tratos a idosos.

Tipo

Descrição

 

Exemplos

 

Físico

Uso de força física com potencial de machucaduras ou fraturas, dor física ou deficiência física.

Qualquer tipo de punição física: machucar, bater com objeto, esmurrar, empurrar, derrubar, estapear, beliscar, cutucar, queimar, restringir movimentos, aprisionar ou administrar remédios impróprios ou em excesso.

Sexual

Contato sexual de qualquer tipo, não consentido pelo idoso

Obrigar um idoso demenciado a participar ativamente ou como observador em atos sexuais ou em conversas libidinosas.

Emocional

ou

Infringir angústia, dor, desgosto, medo, humilhação, culpa ou vergonha a um idoso.

Coerção, ridicularização, criticismo, ofensas morais, acusações, culpabilização, silêncio, “gelo”.

físico

Financeiro

ou

 

Exploração financeira exercida por meio de coerção, privação física e emocional e chantagem financeira ou afetiva para a realização de empréstimos; a cessão de talões de cheques, de senha de cartões bancários e de benefícios; a assinatura em documentos de compra e venda e em procurações. Representada também por roubo de documentos e senhas e por falsificação de assinatura. Alienação de bens e fraudes com a ajuda de advogados. Convencer ou obrigar o idoso a participar de sorteios, loterias, pirâmides e correntes financeiras fraudulentas. Ludibria-lo com base em sua boa fé.

material

Uso ilegal ou impróprio das reservas financeiras, dos ativos ou das propriedades do idoso

Abandono

Renúncia ou desistência de alguém que tem obrigação legal de cuidar do idoso.

Deixar um idoso dependente só ou sem atendimento, prejudicando sua saúde e seu bem-estar.

Negligência

Falta de cumprimento

responsabilidades e deveres para

de

o medicação essencial.

Privar

idoso

de

comida,

roupas,

conforto,

com idosos.

 

Autonegligência

Comportamentos de idosos cognitivamente prejudicados que ameaçam sua própria saúde ou segurança. Incapacidade de desempenhar atividades de autocuidado, incluindo alimentação, abrigo, medicação e segurança. Diferente de comportamentos autodestrutivos assumidos intencionalmente por adulto cognitivamente íntegros, sabendo que prejudicam sua saúde e segurança.

Autonegligência: negar-se ativamente a tomar remédios e a submeter-se a tratamentos reabilitadores; esconder remédios ou joga-los fora; beber água contaminada; deixar os bicos do gás do fogão abertos; estocar lixo e encher a casa de animais encontrados nas ruas. Comportamentos autodestrutivos: excesso de consumo de álcool, consumo de substancias químicas, abuso de remédios, excessos comportamentais, envolver-se em jogos de azar.

Os antecedentes familiares moderam a qualidade do relacionamento entre avós, pais e netos. O exercício do papel de avó é uma parte importante do ciclo de vida familiar, tem impacto sobre como a velhice é vista e sobre a identidade dos idosos (KAUFMAN; ELDER JR, 2003). Os estudos sobre a relação entre avós e netos mostram que eles interagem uns com os outros com frequência, tendem a ser emocionalmente próximos e apresentam uma relação satisfatória

41

(CARDOSO, 2011; DREW; SILVERSTEIN, 2007). Porém, estes relacionamentos não estão imunes às tensões, pressões e disfunções enfrentadas pelas famílias contemporâneas, e estão sujeitos à interferência da geração intermediária que os liga, por exemplo, divórcio, doença e migração (CERVENY; MACEDO; SCHALCH, 2012).

Os avós tendem a funcionar como elos entre as gerações, transmissores de valores e tradições, figuras de autoridade que auxiliam os pais na socialização dos filhos, cuidadores temporários, exemplos ou mentores, ou apoiadores em momentos de crise. Ser avô ou avó oferece oportunidades de reavaliação da própria vida e de realização vicária através dos netos (DIAS, 2008). As diferenças entre avós e avôs parecem confirmar papéis educacionais tradicionais. As avós em comparação com avôs geralmente gastam uma maior quantidade de tempo e realizam mais atividades junto com seus netos e são mais envolvidas em atividades simbólicas baseadas na linguagem (por exemplo, contando contos de fadas, histórias ou anedotas sobre a própria família); enquanto que os avôs se envolvem mais com atividades físicas com os netos, como jogos e práticas ao ar livre (SMORTI; TSCHIESNER; FARNETI, 2012). Todas essas atividades conjuntas indicam a efetivação de trocas afetivas que promovem maior proximidade emocional e do exercício de um papel considerado valioso, importante e desejado na velhice (MAHNE; MOTEL-KLINGEBIEL, 2012).

De uma perspectiva sistêmica e evolutiva, os avós exercem grande influência na vida dos netos, mas a recíproca é verdadeira. A saúde mental dos avós é afetada pela qualidade do relacionamento com os netos, assim como estes se beneficiam da proximidade emocional dos avós (HAYSLIP; PAGE, 2012). Avós que perderam contato com seus netos experimentam um impacto negativo na sua saúde emocional (DREW; SILVERSTEIN, 2007). Jovens de famílias divorciadas indicam que suas relações com suas avós maternas são mais salientes para sua adaptação do que jovens de famílias intactas, o que sugere que os laços desenvolvidos podem afetar positivamente o funcionamento psicológico dos netos após o divórcio dos pais (HENDERSON et al, 2009).

Quando os avós não são os principais responsáveis pelos netos, a relação entre as partes torna- se de uma natureza mais afetuosa e é por esta razão que parecem mais generosos e tolerantes

42

do que os pais. Já os avós que criam netos podem se sentir isolados e confusos no exercício do

papel. Os sentimentos podem ser ambivalentes, envolvendo negatividade mesclada com afeto, assistência, aprendizagem e alegria. É comum avós cuidadores experimentarem esgotamento, perda de liberdade, ansiedade em relação à responsabilidade, raiva, rancor e medo, bem como apresentarem comportamentos como mimar excessivamente os netos e não saber impor limites (DIAS, 2008).

Marangoni e Oliveira (2010) investigaram relações intergeracionais entre avós cuidadores e

seus netos adolescentes em camadas sociais médio-baixas e baixas do Distrito Federal, Brasil.

Os resultados evidenciaram o papel ativo dos avós no processo de desenvolvimento dos netos,

a sua importância enquanto provedores de suporte emocional e financeiro e sua posição enquanto referência adulta mais importante. O desempenho do papel de cuidador dos netos frequentemente não era escolhido, mas imposto pela realidade sociofamiliar, envolvia preocupações e sobrecarga, mas também gratificação. O estudo apontou conflitos intergeracionais e dificuldades de entendimento mútuo das necessidades e expectativas de cada geração. Os avós identificaram a atualidade como um tempo de violência, medo e

insegurança, que ocasionam grande preocupação e vigilância por parte deles. A realidade sociofamiliar suscitou lembranças sobre as experiências familiares dos avós, geralmente permeadas por sofrimento, rigidez, autoridade e unidirecionalidade.

Para os avós e para o bem-estar familiar, a coesão parece ser o elemento mais importante das relações intergeracionais. As diferenças nas percepções do funcionamento familiar refletem o tipo de cuidado oferecido aos netos, estresses e tensões familiares, recursos e características das avós. Apesar de muitos avós cuidadores considerarem seu papel recompensador, sua complexa situação os coloca em maior risco de perceber problemas no funcionamento familiar. Avós cuidadoras têm mais problemas de saúde e depressão e têm maior probabilidade de viver na pobreza do que avós não cuidadoras. Netos criados por avós têm maior risco de apresentar problemas comportamentais e emocionais (MUSIL et al, 2010).

O relacionamento dos idosos com seus filhos adultos e netos envolve grande complexidade

emocional. A qualidade dessas relações está associada às suas condições de saúde física e

43

mental. Essas características estão refletidas tanto na estrutura domiciliar quanto na percepção do seu funcionamento. A maneira pela qual a família consegue otimizar seus recursos com vistas ao provimento de cuidado aos idosos envolve as escolhas que os membros familiares fazem de acordo a estrutura da família, o contexto cultural, político e econômico, e as normas

de piedade filial (percepção moral de obrigação) (SILVERSTEIN, 2006). Mesmo que grande

parte dos idosos tenha uma boa saúde, a doença e a dependência são uma grande preocupação,

pois podem afetar o equilíbrio da estrutura familiar e sua capacidade assistencial.

5.

CONCLUSÕES

O contexto familiar é dinâmico e interdependente.

reflete a capacidade que os indivíduos têm de se adaptar aos desafios e limitações do ambiente social e aos eventos dos cursos de vida individual, familiar e societal.

Seu funcionamento ao longo do tempo

Na atualidade, há maior diversidade e a fluidez nas configurações familiares e no

funcionamento das famílias de modo geral, e das famílias com membros idosos em particular. Apesar da heterogeneidade dos arranjos familiares, em todo o mundo, os idosos têm na família

o locus

psicológico, sua saúde e a continuidade do seu desenvolvimento na última fase do seu curso de

vida. Também beneficiam a continuidade da família como instituição social responsável pela socialização e pela proteção aos seus membros mais jovens e pelos cuidados dedicados aos seus membros mais velhos. A solidariedade entre as gerações é um princípio basilar da vida social e a família é seu mais forte motor.

bem-estar

e

por

excelência

para

convivência

cuidado.

Estes

beneficiam

seu

Há escassez de dados brasileiros sobre o funcionamento de famílias com idosos, levando em conta as condições de saúde física e psicológica destes últimos. Não estão disponíveis dados

de pesquisa realizadas com populações residentes em regiões com nível de desenvolvimento

44

socioeconômico baixo e intermediário e suas demandas especificas sobre a estrutura e a dinâmica da família com membros idosos.

A ampliação de conhecimentos sobre como se dá a adaptação dos idosos dentro das famílias de que fazem parte tem potencial para beneficiar várias áreas de pesquisa e de atuação profissional. A teorização sobre o desenvolvimento humano e sobre a família nos anos avançados pode ser favorecida, assim como as teorias sobre a sociologia da família, a demografia e a epidemiologia. As políticas públicas e as intervenções em saúde e em proteção social podem auferir ganhos da ampliação dos conhecimentos sobre as necessidades e as expectativas dos idosos e de suas famílias e, com eles, expandir os atuais limites de sua atuação. A psicologia clínica e a psicologia da família podem derivar sugestões úteis à intervenções que tenham como foco a melhoria da qualidade de vida subjetiva e da autorregulação cognitivo-emocional dos idosos que vivem nos diversos arranjos familiares propiciados pelas atuais condições de convivência entre as gerações.

45

UM ESTUDO SOBRE A CONFIGURAÇÃO E O FUNCIONAMENTO DE FAMÍLIAS COM IDOSOS QUE APRESENTAM DIFERENTES CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS E DE SAÚDE: CONTEXTO, OBJETIVOS E MÉTODO

O presente estudo faz parte da pesquisa “Desenvolvimento familiar e o idoso: rede de suporte social, dinâmica familiar e a convivência intergeracional”, destinado a investigar o funcionamento de famílias com idosos e sua rede de suporte informal e formal. O estudo foi realizado com base em amostra probabilística representativa dos domicílios com idosos cadastrados na Unidade Básica de Saúde (UBS) CENTROSAJ do município de Santo Antônio de Jesus – BA. O contexto da pesquisa, os objetivos da tese e a metodologia empregada serão descritas a seguir.

1. O CONTEXTO

O município de Santo Antônio de Jesus – BA é localizado no Recôncavo Baiano e, de acordo com dados do IBGE 2010, tem população total de 90.985 habitantes, área de unidade territorial de 261.348 Km² e densidade demográfica de 348,14 hab/km². Situa-se às margens da rodovia BR 101. Dista 187 km da capital, Salvador, por via terrestre, e 90 km por via marítima (BRASIL, 2011).

As condições socioeconômicas desta localidade da região do Nordeste brasileiro inclui um Produto Interno Bruto (PIB) per capta de R$ 8.142,94 e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M) de 0,7, considerado alto (dados sobre IDH: PNUD, 2010; sobre o PIB per capta:

IBGE, 2008). O comércio e o serviço tornaram-se a principal forma de economia a partir da década de 1970, quando houve uma migração da população rural para a cidade, sendo que sua estrutura setorial está distribuída da seguinte forma: 5,62% para agropecuária, 21,30% para indústria e 73,08% para serviços e comércio.

No que tange ao setor saúde, o município de Santo Antonio de Jesus exerce um papel importante, pois nucleia a microrregião leste do Estado da Bahia, que é sede da 4ª DIRES

46

(Diretorias Regionais de Saúde). Conforme explicitado no Plano Diretor de Regionalização da Assistência à Saúde, versão 2002, o Estado da Bahia foi subdividido em sete macrorregiões de saúde, que correspondem a grandes áreas com características físicas e socioeconômicas relativamente peculiares. A região Nordeste do Estado da Bahia compreende o litoral norte e o recôncavo, onde está localizada a Região Metropolitana de Salvador. Nela estão situados cento e um municípios distribuídos por dez micro regiões, com uma população total de 5.265.302 habitantes, que representam cerca de 39,8% da população do Estado (BAHIA, 2004).

A cidade de Santo Antônio de Jesus conta com 20 unidades de saúde na zona urbana, sendo a Unidade Básica de Saúde (UBS) CENTROSAJ a maior do município, localizada no bairro Centro. Segundo os dados do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) 2010, estão cadastradas 2.754 famílias que somam 9.234 pessoas, sendo 1344 idosos, o que representa 14,5% dos cadastradas nessa UBS, segundo a faixa etária. Dentro da zona urbana da cidade, o CENTROSAJ tem a maior concentração de idosos, totalizando 16,8% das pessoas com idade igual ou superior a 60 anos cadastradas nas 20 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da zona urbana da cidade (n=7983).

2.

OBJETIVOS

Foi estabelecido como objetivo geral o cumprimento do seguinte propósito de pesquisa:

tomando-se como base autorrelatos dos idosos, investigar a configuração familiar (tipo de arranjo familiar, chefia familiar e contribuição dos idosos para o sustento da família) e o funcionamento familiar (satisfação com os relacionamentos familiares e clima familiar), considerando-se o gênero, a idade, as condições psicológicas indicadas por depressão e ansiedade e as condições de saúde indicadas por desempenho funcional, por número de doenças, sinais e sintomas e pelo envolvimento social dos idosos.

O estudo estabeleceu os seguintes objetivos específicos:

1.

Analisar relações entre a configuração familiar, o gênero, a idade e as condições psicológicas e de saúde dos idosos.

47

2. Verificar relações entre a satisfação com os relacionamentos familiares, o gênero, a idade, as condições psicológicas e de saúde dos idosos e a configuração familiar.

3. Identificar relações entre o clima familiar, o gênero, a idade, as condições psicológicas e as condições de saúde dos idosos e a configuração familiar.

4. Estudar relações entre as características dos idosos em termos de idade, gênero, condições de saúde física e psicológica e a configuração familiar, sua satisfação com os relacionamentos familiares e sua percepção sobre o clima familiar.

3.

MÉTODO

Procedimentos de recrutamento

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde treinados, foram feitos a identificação e o arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas da região da zona urbana abarcadas pela UBS CENTRSAJ do município de Santo Antônio de Jesus. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134 (referente ao quantitativo total de idosos em relação à população atendida pela UBS, para um nível de confiança de 90% e para um erro amostral de 5%) para efeito de recrutamento. Duzentos e sete domicílios com idosos foram visitados por entrevistadores treinados na abordagem dos idosos e na aplicação dos instrumentos da pesquisa. Dentre esses 207, sete (3,4%) não cumpriam um ou mais critérios de elegibilidade.

Os critérios de elegibilidade para participação dos idosos na pesquisa foram os seguintes:

1. Ter idade igual ou superior a 60 anos.

2. Ter residência permanente na subárea de saúde e no domicilio familiar.

3. Aceitar participar da pesquisa após tomar conhecimento do processo.

48

Os critérios de exclusão aplicados por ocasião do recrutamento foram os seguintes:

1. Déficit auditivo ou visual grave.

2. Dificuldades de expressão verbal.

3. Dificuldades de compreensão.

4. Confusão mental e desorientação temporal e espacial.

5. Estar temporária ou permanentemente acamado.

6. Apresentar estado de saúde física que impossibilitasse a participação na pesquisa.

Quando os endereços não eram encontrados, ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença, internação ou mudança de endereço, ou ainda,

quando não atendiam aos critérios de elegibilidade, exclusão e inclusão, buscava-se outro endereço na mesma rua. Esse outro endereço era indicado pelo agente comunitário de saúde

ou

por pessoas residentes na micro-área.

O

critério de inclusão na amostra baseou-se no desempenho dos idosos no Mini-Exame do

Estado Mental (MEEM) (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais. Foram adotadas as notas de corte apresentadas por Brucki et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão. As notas de corte são: 17 para os analfabetos, 22 para idosos com escolaridade entre 1 e 4 anos; 24 para os com escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para os que tinham 9 anos ou mais de escolaridade. O teste contem 30 itens pertencentes aos domínios orientação temporal e espacial, memória, cálculo, linguagem e praxias e é de rápida aplicação (7 a 12 minutos). Sua aplicação foi o primeiro procedimento da fase de entrevista que se seguiu imediatamente ao recrutamento dos idosos nos domicílios, como será explicado mais adiante.

No mesmo domicílio, poderia haver mais de um idoso. Quando mais de um manifestava interesse em participar, a escolha era feita com base na maior pontuação obtida no MEEM. Aos idosos que não preenchiam o critério de inclusão pela pontuação no MEEM era explicado que alguns participantes iriam ser submetidos a uma entrevista mais longa e outros a uma entrevista mais curta, porque isso fazia parte do planejamento. Sessenta e seis dentre os 200

49

idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no MEEM. A amostra final foi constituída

por 134 idosos.

Caracterização demográfica e socioeconômica dos idosos participantes

A Tabela 1 a seguir apresenta os dados sobre a amostra obtida no estudo (n=134), segundo as

variáveis demográficas (gênero, faixa etária, cor, status conjugal) e socioeconômicas

(escolaridade, renda familiar, trabalho e aposentadoria, propriedade da residência).

Tabela 1: Distribuição das variáveis sociodemográficas da amostra do Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011.

Variáveis

Categorias

N

%

Gênero

Masculino

30

22,4

Feminino

104

77,6

Grupos de idade

60-74

89

66,4

75+

45

33,6

Estado civil

Solteiro

15

11,2

Casado

46

34,3

Viúvo

61

45,5

Divorciado

12

9,0

Cor ou raça

Branca

40

29,9

Negra

40

29,9

Parda

52

38,8

Amarela

02

1,5

Trabalho

Sim: Atividade informal Sim: Atividade formal Não

20

14,9

07

5,2

107

79,9

Aposentadoria ou Pensão

Aposentado: Sim

101

75,4

Pensionista: Sim

20

14,9

Não

13

9,7

Escolaridade

Analfabeto Ensino Fundamental incompleto Ensino Fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Superior

47

35,1

67

50,0

07

5,2

06

4,5

04

3,0

03

2,2

Propriedade da residência

Sim

107

79,9

Não

27

20,1

Renda familiar (em faixas de SM)

1.0-2.0 SM

101

75,4

2.1-4.0 SM

28

20,9

 

4.1-8.0 SM

03

2,2

>8 SM

02

1,5

50

Aspectos éticos

A pesquisa “Desenvolvimento familiar e o idoso: rede de suporte social, dinâmica familiar e a convivência intergeracional”, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria Milza - FAMAM localizada no município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011). Desta forma, este estudo está de acordo com o preconizado pela Resolução nº. 196/96, que objetiva assegurar os direitos e deveres referentes à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.

Os participantes foram informados acerca dos objetivos da pesquisa e sobre o direito à opção individual de participar ou não e foram certificados sobre o sigilo que seria mantido em relação aos seus dados individuais e à sua identidade. Após a resposta afirmativa em participar, era solicitado que cada idoso assinasse um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com as diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da Saúde do Brasil. Foram explicados os benefícios que a pesquisa trará para o esclarecimento dos fatores que podem interferir positivamente ou negativamente na qualidade de vida de idosos e a forma como a pesquisa aconteceria, visando a salvaguardar os direitos dos sujeitos envolvidos. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi redigido em duas vias, uma entregue aos participantes e a segunda arquivada pelos pesquisadores. Esse documento informava o nome do coordenador da pesquisa e oferecia um numero para contato em caso de duvida e um numero do comitê de ética da universidade, para eventuais reclamações. Ao fim da coleta dos dados, os instrumentos respondidos foram guardados em um envelope sob a responsabilidade dos pesquisadores.

Procedimentos de coleta de dados

Logo depois da assinatura do TCLE e antes da aplicação do MEEM, o entrevistador solicitava ao idoso que ambos se dirigissem a um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e tranquilidade e onde não ocorressem interrupções devido à passagem de pessoas ou ao ruído do telefone e de outros equipamentos. Uma vez localizado esse local e uma vez

51

acomodados ele e o idoso, pedia licença para começar a entrevista, que, como dito acima,

incluía a aplicação do MEEM.

A coleta de dados durou de duas a três visitas de duas horas cada uma, em média, dependendo

da disposição de cada idoso. Optou-se por este procedimento porque a avaliação proposta

neste estudo é extensa, mas também era fundamental que todos os instrumentos fossem

respondidos adequadamente para o cumprimento dos objetivos propostos e para que os idosos

não se cansassem.

Variáveis e instrumentos

Os entrevistadores compareceram às sessões de coleta de dados de posse de um formulário

impresso com as questões, caneta, formulário de registro e crachá com sua fotografia e com o

logotipo da Universidade. No Quadro 3 são apresentadas as variáveis e os instrumentos

utilizados, selecionados para o presente estudo:

Quadro 3: Variáveis e instrumentos. Estudo Configuração e funcionamento de famílias com idosos que apresentam diferentes condições psicológicas e de saúde. Idosos, Santo Antônio de Jesus-BA, 2011.

Variáveis de interesse

Instrumentos

Sociodemográficas Idade e sexo.

Questionário de informações sociodemográficas. Anexo 1

Configuração familiar Arranjo de moradia, chefia familiar, contribuição do idoso para o sustento da família.

Questionário com itens de resposta estruturada pelo pesquisador. Anexo 1

Condições de saúde

 

Número de doenças autorrelatadas que, segundo o idoso, foram diagnosticadas pelo médico no último ano; problemas de saúde autorrelatados no último ano.

Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados (NERI; GUARIENTO, 2011). Anexo 2

Independência funcional para ABVDs 6 itens para ABVDs com três possibilidades de respostas de autorrelato sobre ajuda necessária para: banho, vestir- se, toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação (nenhuma ajuda, ajuda parcial ou ajuda total).

INDEX de Independência nas Atividades de Vida Diária de Katz (KATZ et al, 1963; LINO et al, 2008). Anexo 3

Continua

52

Continuação do Quadro 3

Independência funcional para AIVDs 7 itens para AIVDs com três possibilidades de respostas de autorrelato sobre ajuda necessária para: telefonar, usar transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação, manejo de dinheiro- nenhuma, parcial ou total.

Escala de Lawton (LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007). Anexo 4

Envolvimento social (participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e religiosas).

Questionário com itens de resposta estruturada pelo pesquisador. Anexo 1

Status cognitivo Teste de rastreamento e permite uma avaliação global do

Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN,

funcionamento cognitivo. É composto por uma avaliação MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et.

objetiva da orientação, memória, cálculo, linguagem e praxias mediante 30 itens.

al., 1994; BRUCKI et. al., 2003). Anexo 5

Condições Psicológicas

 

Sintomas depressivos 15 perguntas objetivas (sim ou não) a respeito de como o idoso tinha se sentido durante a última semana. Pontuação

Escala de Depressão Geriátrica – GDS (YESAVAGE et al, 1983;

entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10 indica depressão ALMEIDA; ALMEIDA, 1999).

leve e 11 a 15 depressão severa.

Anexo 6

Ansiedade 21 questões sobre como o indivíduo tem se sentido na última semana, expressas em sintomas comuns de ansiedade. Cada questão apresenta quatro possíveis respostas, e a que se assemelha mais com o estado mental do indivíduo deve ser sinalizada. Pontuação entre 11 e 19 se considera ansiedade leve, de 20 a 30, moderado e de 31 a 63 grave.

Inventário de ansiedade de Beck - BAI (CUNHA, 2001). Utilização restrita aos psicólogos e por isso não foi anexado no trabalho.

Funcionamento Familiar

 

Satisfação com os relacionamentos familiares Satisfação com os domínios: adaptação, companheirismo, desenvolvimento, afetividade e capacidade resolutiva. São cinco questões avaliadas de 0 (nunca), 1 (algumas vezes) ou 2 (sempre). O escore de 0 a 4 indica elevada disfunção familiar, 5 e 6 moderada disfunção familiar e 7 a 10 boa funcionalidade familiar.

APGAR de Família (SMILKSTEIN, 1978; BRASIL, 2006). Anexo 7

Clima familiar* 22 itens avaliados em uma escala de 5 pontos (1= de jeito nenhum; 2=pouco; 3=mais ou menos; 4=muito; 5=completamente) relativos a quatro fatores: apoio, coesão (vínculo emocional existente entre os membros da família), conflito (relação agressiva e conflituosa existente entre os membros da família) e hierarquia (nível de controle e poder no sistema familiar).

Inventário do clima familiar – ICF (TEODORO, 2006). Anexo 8

53

A medida de clima familiar não foi criada para avaliar especificamente as relações familiares de idosos. Como a grande parte das escalas de avaliação familiar, ele focaliza a criança e o adolescente. No entanto, justifica-se a escolha desse pela escassez de escalas adequadas para a população idosa, as quais sejam capazes de avaliar o sistema familiar de forma mais minuciosa. Ou seja, foram priorizadas as características: tamanho, simplicidade e facilidade de aplicação.

4. ANÁLISE DE DADOS

Os dados foram submetidos à análise estatística com a utilização do programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences ® ), versão 12.0. Foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas das variáveis numéricas. Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foram feitas análises de conglomerados (Cluster Analysis) mediante o método da partição, considerando a formação de três agrupamentos. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita mediante os testes qui- quadrado e Exato de Fisher. Estes testes foram feitos com auxílio do pacote estatístico The SAS System for Windows (Statistical Analysis Sustem), versão 9.2. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5%.

5. PLANO DE APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Apresentaremos os resultados divididos em quatro estudos no qual cada um deles corresponde a um dos objetivos específicos da tese. Os estudos estão estruturados em formato de artigos destinados a publicação em periódicos. Para tanto, foi adotado o formato habitual desse tipo de documento, com tópicos dedicados à introdução teórica, à metodologia, aos resultados e à discussão, às conclusões e referências.

54

Dessa maneira, os resultados serão apresentados na seguinte ordem:

Estudo 1: Configuração familiar e condições de saúde física e psicológica de idosos.

Estudo 2: Configuração familiar, condições de saúde física e psicológica de idosos e seu grau de satisfação com os relacionamentos familiares.

Estudo 3: Relações entre clima familiar, configuração familiar e saúde física e psicológica de idosos.

Estudo 4: Avaliações sobre a configuração e o clima familiar e satisfação com as relações familiares em idosos com diferentes condições de saúde física e psicológica.

55

ESTUDO 1

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DE IDOSOS

Introdução

A família é locus privilegiado de vínculos afetivos e intercâmbios de apoio em vários domínios e, como tal, importante foco dos programas de atenção primária à saúde da população. Sua composição contribui para a sua capacidade assistencial cotidiana e é referenciada a aspectos do contexto demográfico, socioeconômico e epidemiológico e a aspectos da saúde e dos recursos pessoais e materiais de seus membros (MOTA et al, 2010; ALVARENGA et al, 2011). As configurações familiares são formas de organização que determinam como se dão as trocas de suporte no contexto domiciliar, sendo que interagem reciprocamente compondo-as o tipo de arranjo de moradia do idoso, sua posição de chefe de família ou parente deste, assim como sua contribuição financeira.

O arranjo domiciliar diz respeito ao número de membros de uma unidade familiar e às relações de consanguinidade e geracionais existentes entre eles. O grau de incapacidade física e de necessidade econômica dos idosos é importante determinante de corresidência entre idosos, filhos e netos, assim como a variável gênero (CAMARANO et al, 2004). As viúvas com necessidade de assistência física, cognitiva e econômica são o maior contingente entre os idosos que vivem com a família de um filho ou filha, ao passo que a maioria dos homens idosos ou vivem com a esposa ou companheira da mesma idade, ou com mulheres mais jovens, com quem se uniram em segundas núpcias (CAMARANO, 2006; PEDRAZZI et al, 2010). Outra razão pelas quais os idosos residem com os descendentes é a necessidade econômica de filhos e netos, aos quais os idosos podem oferecer moradia (cerca de 80% dos idosos brasileiros têm casa própria e chefiam 86,5% das famílias em que vivem) e dinheiro para a subsistência (famílias brasileiras que contém idosos estão em melhores condições

56

econômicas, sendo que as demais apresentam uma proporção duas vezes mais elevada de famílias pobres) (CAMARANO, KANSO, MELLO, 2004) .

Economistas e demógrafos identificam dois tipos de família: famílias “de idosos” e famílias “com idosos”. Nas primeiras o idoso é o chefe da família, ou seja, responde pelo sustento da família, é geralmente mais jovem, economicamente produtivo e com boas condições de saúde. Sua renda é fundamental ao orçamento familiar, no qual prevalecem transferências descendentes de apoio (das gerações mais velhas para as mais jovens). Idosos com algum grau de dependência física podem manter-se na posição de chefes de família, se tiverem rendimentos e se puderem contar com o cônjuge para ajuda-los. Nas famílias “com idosos”, estes ocupam a posição de parentes do chefe da família. São geralmente mais velhos e do sexo feminino, com renda insuficiente para garantir seu sustento e com frequência precisam de ajuda para o desempenho de atividades de vida diária. Nessas famílias, prevalecem transferências de apoio ascendentes (da geração mais nova para a mais velha) (CAMARANO et al, 2004).

As condições de saúde física interferem na manutenção de papéis e funções do idoso dentro da família (ROSA et al, 2007; PAVARINI et al, 2009). São indicadas pelo nível de desempenho de atividades básicas e instrumentais de vida diária e por doenças crônicas, cuja incidência aumenta com a idade. Relaciona-se com a redução do envolvimento em atividades sociais complexas, que exigem independência física e cognitiva (NERI et al, 2013a). A restrição ao ambiente doméstico tem efeitos negativos que podem gerar sentimentos de solidão, desânimo e sintomas depressivos (SHERMAN et al, 2011). A depressão e a ansiedade são os transtornos mais comuns na velhice e estão associadas à percepção de suporte social como insuficiente ou negativo, ao menor grau de proximidade com outras pessoas e à menor satisfação com as relações sociais (BLAZER, 2003; CARL et al, 2013). A presença concomitante de ansiedade e depressão em idosos associa-se ao sofrimento físico e psíquico decorrente do agravamento de doenças crônicas e incapacidades (STELLA, 2007).

Idosos com limitações funcionais importantes e com problemas de saúde mental requerem mais assistência da família, o que geralmente dá origem à corresidência entre membros de

57

duas ou três gerações da mesma família e, eventualmente, de pessoas de fora, que prestam serviços domésticos e de cuidado aos familiares. Um maior número de pessoas no domicílio pode influenciar positivamente o apoio afetivo e emocional aos idosos (SANTOS; PAVARINI, 2009) e pode oferecer apoios em várias dimensões (SOUZA; SKUBS; BRETAS, 2007; PEDRAZZI et al, 2010). A coabitação é uma estratégia que geralmente beneficia os idosos e seus descendentes, embora algumas famílias sejam incapazes de proporcionar o apoio necessário a idosos dependentes e outras proporcionem excesso de ajuda, estimulando a dependência ou gerando desconforto psicológico nos idosos (REIS et al, 2011).

Entre os idosos brasileiros, tem sido observado aumento do número de domicílios unipessoais, sendo que em 2006 representavam 13,2% dos arranjos domiciliares de idosos e 40,3% dos domicílios unipessoais brasileiros (CAMARGOS, RODRIGUES, MACHADO, 2011). Morar sozinho não significa necessariamente negligência ou abandono por parte dos filhos, nem enfraquecimento dos laços familiares ou sentimentos de solidão e de sofrimento psicológico para os idosos. Quando isso acontece, há riscos importantes para o bem-estar, especialmente de idosos com problemas de saúde e/ou que não dispõem de condições adequadas de subsistência. Por outro lado, morar sozinho pode refletir uma nova e bem-sucedida realidade de envelhecimento, na medida em que morar só e estar bem nessa condição é uma escolha possível apenas para idosos com recursos suficientes de saúde e renda e que valorizam a independência e a privacidade (CAMARGOS; MACHADO; RODRIGUES, 2007).

A corresidência não garante que o idoso irá receber o apoio que precisa ou espera, mesmo quando contribui financeiramente ou com o cuidado de netos e da casa, mas, de todo modo, facilita a transferência de recursos materiais, instrumentais, emocionais e informativos e facilita seu fluxo de acordo com as características, a disponibilidade de recursos e as necessidades de cada geração (SOUZA; SKUBS; BRÊTAS, 2007). A percepção de suporte e a expectativa de ser cuidado por pessoas próximas, caso haja necessidade, também estão associadas ao arranjo domiciliar. Estudo de Batistoni et al (2013) mostrou que a maioria dos idosos espera ser cuidado por alguém, especialmente pelas filhas, e esta expectativa é maior entre aqueles que moram com o cônjuge e descendentes. A avaliação de que há pessoas disponíveis para o suporte contribui para o sentimento de ser valorizado e cuidado.

58

As práticas de cuidados exercidas na família inscrevem-se no quadro de redes de relações sociais. As transferências intergeracionais de apoio são produzidas pela necessidade dos membros da família e por expectativas socioculturalmente construídas e estão associadas à configuração familiar. A provisão de cuidados e de recursos é moldada em um complexo contexto que leva em conta interesses conflitantes. Envolve expectativas de reciprocidade, responsabilidade, compromisso, partilha de afeições e objetivos. A família é requisitada para dar assistência em diferentes situações, que exigem mudança, adaptação, novas tarefas e que demandam o provimento de várias formas de suporte. A configuração familiar reflete essas alterações. O governo e entidades da sociedade civil dedicadas à atenção à saúde e à proteção social têm na família um parceiro essencial para garantir o bem-estar dos idosos e da família. Por esse motivo, pesquisas que sirvam para aumentar a base de conhecimentos sobre a configuração de famílias com e de idosos que apresentam diferentes condições econômicas e de saúde põem gerar importantes subsídios para o planejamento e a gestão de políticas sociais e de saúde orientadas aos idosos e à família. O objetivo deste estudo foi analisar, a partir da perspectiva do idoso, as relações entre a configuração familiar e a idade, o gênero, as condições de saúde física e psicológica dos idosos.

Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985 habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS) localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos cadastrados, o que correspondeu a 14,5% do total de pessoas cadastradas e a 16,8% dos idosos residentes na cidade. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica ano 2010, nessa unidade estavam cadastradas 2.754 famílias que somavam 9.234 pessoas, dentre os quais 1344 com 60 anos e mais. O tamanho da amostra foi fixado em 134 idosos, para um nível de confiança de 90% e para erro amostral de 5%.

59

Com a ajuda de agentes comunitários de saúde, foram realizados a identificação e o arrolamento dos domicílios com idosos localizados em todas as 21 micro-áreas abrangidas pela UBS selecionada. Dentre os domicílios com idosos identificados, foram sorteados 134, que foram visitados para efeito de recrutamento. Quando os endereços não eram encontrados, ou quando os idosos não eram localizados por motivos de viagem, falecimento, doença, internação ou mudança de endereço, ou ainda, quando não atendiam aos critérios de elegibilidade e inclusão, buscava-se outro endereço previamente arrolado entre os que tinham idosos em sua estrutura. Esse outro endereço ficava na mesma rua. O agente comunitário de saúde e pessoas residentes na micro-área auxiliaram nessa identificação.

Os recrutadores foram instruídos para considerar os seguintes critérios de elegibilidade: idade igual ou superior a 60 anos; residência permanente na região e no domicílio; compreensão das instruções; interesse em participar e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Como critério de inclusão foi adotada a pontuação referente as notas de corte apresentadas por BRUCKI et al (2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão no Mini- Exame do Estado Mental –MEEM (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), um teste de rastreio de demências comumente usado em estudos populacionais.

Foram visitados 207 domicílios com idosos, dos quais sete (3,4%) não cumpriam um ou mais critérios de elegibilidade. Sessenta e seis idosos (31,9%) pontuaram abaixo da nota de corte no MEEM, razão pela qual foram excluídos. Em cada domicilio, todos os idosos eram entrevistados com vistas à seleção para participação no estudo e a escolha do participante era baseada na maior pontuação obtida no Mini-Exame do Estado Mental. Era solicitado ao idoso que a entrevista ocorresse em um local da casa que pudesse proporcionar maior privacidade e tranquilidade, evitando-se a interrupção por outras pessoas. A coleta durou de duas a três visitas de 2 horas cada uma, em média.

A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria Milza (FAMAM), do município de Cruz das Almas – Bahia (protocolo no. 034/2011), de

60

acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), do Ministério da Saúde do Brasil. Todos os idosos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi garantido a todos o direito de abandonar a pesquisa a qualquer momento. Aos que foram excluídos com base na pontuação no MEEM foi dito que a pesquisa tinha diferentes formas de coleta de dados e que se agradecia sua participação naquele momento.

Variáveis e instrumentos

Status cognitivo. Foi utilizado o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN, FOLSTEIN, MCHUGH, 1975; BERTOLUCCI et. al., 1994), teste de rastreamento que permite uma avaliação global do funcionamento cognitivo quanto a orientação espacial e temporal, memória, cálculo, linguagem e praxias. As notas de corte utilizadas foram as de Brucki et al

(2003) para cada faixa de escolaridade menos um desvio padrão: 17 para os analfabetos, 22 para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para os que tinham de 5 a 8 e 26 para os que tinham 9 anos ou mais de escolaridade.

1. Características sociodemográficas. Foram avaliadas a idade (agrupada em duas faixas - 60 a 74 anos e 75 anos ou mais) e o gênero (feminino x masculino).

2. Configuração familiar. Compreendeu a variáveis e itens que se seguem.

2.1. Arranjos de moradia (com base na pergunta: com quem o(a) sr(a) mora?, com opções para a indicação de sozinho e com o cônjuge ou companheiro, filhos, netos,

outros parentes e pessoas de fora da família). As respostas foram agrupadas nas categorias sozinho, com o cônjuge ou companheiro, com o cônjuge e descendentes, com descendentes e outros tipos de arranjo);

2.2. Chefia familiar (com base na pergunta: quem é o chefe da família? As respostas foram agrupadas nas opções sim ou não para a chefia do idoso).

2.3. Contribuição financeira do idoso para o sustento da família (uma pergunta com as alternativas total, parcial ou nenhuma).

3. Condições de saúde física:

3.1. Questionário de doenças e de sinais e sintomas auto-relatados. Doenças crônicas diagnosticadas por médico no ultimo ano (nove doenças, com respostas

61

dicotômicas) e sinais e sintomas (total de doze com respostas dicotômicas), ambas agrupadas nas categorias nenhuma; 1 a 2; 3 ou mais (NERI; GUARIENTO, 2011);

3.2. Índice de Independência nas Atividades de Vida Diária (KATZ et al, 1963; LINO et al, 2008). Foi obtido mediante escala de 6 itens com três possibilidades de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para banho, vestir-se, toalete, transferência, controle esfincteriano e alimentação. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.3. Desempenho de atividades instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY, 1969; BRITO; NUNES; YUASO, 2007), mediante escalas com três possibilidades de resposta sobre a ajuda necessária (nenhuma, parcial ou total) para telefonar, usar transportes, compras, cozinhar, serviços domésticos, uso de medicação e manejo de dinheiro. As respostas foram agrupadas em: independente, dependência parcial e dependência total.

3.4. Envolvimento social: a avaliação foi baseada em autorrelato sobre a participação em atividades físicas, em centro de convivência, na comunidade e religiosas (quatro questões com respostas que foram agrupadas em sim ou não). Os dados foram categorizados pela mediana, em menor ou maior envolvimento social.

4. Condições de saúde psicológica:

4.1. Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE et al, 1983; ALMEIDA; ALMEIDA, 1999) com 15 perguntas tipo sim x não, a respeito de como o idoso havia se sentido durante a última semana, os quais referem-se a humores disfóricos. Trata-se escala de rastreio de depressão, com nota de corte > 6 para depressão leve

e > 11 para depressão grave. Posteriormente, foram reunidas as categorias para analises dicotômicas (sim x não).

4.2. Inventário de Ansiedade de

Beck – BAI (CUNHA, 2001),

com 21 itens

versando sobre sintomas comuns de ansiedade e perguntando como o indivíduo sentiu-se na última semana, com relação a cada um deles. Cada item apresenta quatro possibilidades de resposta A nota de corte para ansiedade leve é >11, para ansiedade moderada > 20 e para ansiedade grave, > 31, numa pontuação que pode

variar entre 1 e 63 pontos. Posteriormente, foram reunidas as categorias leve, moderada ou grave, para analises dicotômicas (sim x não).

62

Análise de dados

Com o objetivo de estudar o perfil da amostra, foi feita análise de conglomerados mediante o método da partição. A análise comparativa da composição dos conglomerados obtidos foi feita mediante os testes qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

Resultados

A idade dos participantes variou de 60 a 95 anos, com média de 72 e desvio-padrão de 8 anos. A maioria era do sexo feminino (77,6%), chefe de família (72,4%), contribuindo totalmente (49,2%) ou parcialmente (44%) para o sustento da família. A maior parte vivia com descendentes (41%), outros com o cônjuge e descendentes (23,9%), sozinhos (17,9%), em outros tipos de arranjos (9,7%) ou só com o cônjuge (7,5%).

Quanto às condições físicas, a maioria relatou ter de uma ou duas doenças (52,2%), três ou mais sinais e sintomas (59,7%), baixo envolvimento social (65,7%), e independência para as atividades básicas (96,3%) e instrumentais (58,2%) de vida diária. Com relação às condições psicológicas, 82,9% dos idosos não apresentava sintomatologia depressiva superior a 5 pontos e 76,9% não pontuaram acima de 10 em sintomas de ansiedade.

Na análise de conglomerados foi utilizado o método de partição, estabelecendo a priori a criação de três clusters, cujos resultados podem ser observados na tabela 1. A composição do conglomerados ou grupos foi a seguinte:

Grupo 1 (n=73; 54,5% da amostra): predominantemente formado por idosos jovens, participantes de arranjo formado pelo cônjuge e por descendentes, com baixa frequência de chefia familiar, que não contribuem ou contribuem parcialmente para sustento familiar, com poucas doenças, poucos sinais e sintomas, nível elevado de participação social, independência total para ABVDs, independência total para AIVDs, sem depressão e sem ansiedade.

63

Grupo 2 (n=59; 44% da amostra): predominantemente formado por idosos mais velhos,

residentes com descendentes e chefes de família, que sustentam a família (contribuição total);

com número alto de doenças e de sinais e sintomas, baixa participação social, independência

total para ABVDs, independência parcial em AIVDs, com depressão e com ansiedade;

Grupo 3 (n=02; 1,5% da amostra): Mulheres de mais de 75 anos, doentes e fisicamente

dependentes, com menor participação social e sem depressão.

Tabela 1: Tamanho dos clusters conforme análise das variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Grupos

Frequência

RMS 2 (Desvio- padrão)

Distância máxima observada do centro

Cluster mais

próximo

Distância entre os centróides do grupo

1 73

0.8603

4.1311

2

2.5842

2 59

0.9404

4.7823

1

2.5842

3 02

0.8468

2.0743

2

7.2845

A formação com três clusters teve um R 2 de 0.208, ou seja, explicou 20.8% da variabilidade

dos dados. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos conglomerados (variáveis

com maior R 2 ) foram as atividades básicas de vida diária (R 2 =0,732), as atividades

instrumentais de vida diária (R 2 =0,487), o número de doenças (R 2 =0,241) e idade (R 2 =

0,225). A Tabela 2 mostra os resultados da análise de conglomerados.

64

Tabela 2. Resultados da análise de conglomerados conforme as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis

Desvio-padrão

Coeficiente de

RSQ/(1-RSQ)

 

determinação

Gênero

1.00154

0.012010

0.012156

Idade

0.88721

0.224690

0.289807

Arranjos de moradia

0.99977

0.015492

0.015736

Chefia familiar

0.96714

0.078707

0.085431

Contribuição para o sustento família

0.94625

0.118066

0.133872

N° doenças autorrelatadas

0.87799

0.240731

0.317057

N° sinais e sintomas autorrelatadas

0.91590

0.173737

0.210269

Envolvimento social

0.96527

0.082269

0.089643

ABVDs

0.52139

0.732239

2.734675

AIVDs

0.72160

0.487124

0.949789

Depressão

0.92617

0.155110

0.183586

Ansiedade

0.91301

0.178948

0.217950

Total

0.89656

0.208260

0.263041

A Tabela 3 apresenta dados comparativos sobre a distribuição da amostra conforme as

variáveis em estudo. Houve um percentual significativamente superior de idosos de 60 a 74

anos no Grupo 1 e um percentual significativamente diferente dos demais grupos entre os

idosos de 75 anos e mais no Grupo 2. No Grupo 3 ambos os participantes tinham 75 anos e

mais. Nos três grupos predominaram mulheres. Os arranjos mais comuns eram o idoso

vivendo só com os descendentes (cerca da metade no Grupo 2) e o casal de idosos vivendo

com descendentes (cerca de 1/3 no Grupo 1). A grande maioria era formada por idosos chefes

de família, de cujos recursos esta dependia total ou parcialmente. Cerca de 80% dos idosos do

Grupo 2 pontuou abaixo da mediana na variável participação social e 46,6% dos idosos do

Grupo 1 pontuou acima da mediana. A maioria dos idosos do Grupo 1 relatou ter 1 ou 2

doenças crônicas, ao passo que 57,6% do Grupo 2 relatou ter 3 doenças ou mais. Da mesma

forma, as queixas de sinais e sintomas ≥3 foram mais presentes no Grupo 2 do que no Grupo

1. A grande maioria dos idosos dos Grupos 1 e 2 eram independentes para o desempenho de

ABVD, mas no Grupo 2 a grande maioria tinha algum grau de dependência para AIVD. Os

percentuais mais elevados de pontuação para depressão e ansiedade igualmente ocorreram no

Grupo 2.

65

Tabela 3. Frequência de idosos nos três grupos obtidos na análise multivariada em que entraram as variáveis idade, gênero, configuração familiar e condições de saúde física e psicológica. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Idosos, 2011.

Variáveis

Categorias

Amostra total

Grupos (%)

 
 

n

%

1 G1

2 G2

3 G3

Valor-p*

Idade

60-74 anos

89

66,4

86,3

44,1

0

<0,001

≥75 anos

45

33,6

13,7

55,9

100,0

Gênero

Feminino

104

77,6

74,0

81,4

100,0

0,642

Masculino

30

22,4

26,0

18,6

0

Arranjos de

Sozinho C/ cônjuge/companheiro C/ cônjuge e descendentes Com descendentes Outros

24

17,9

13,7

22,0

50,0

0,024

moradia

10

7,5

6,9

8,5

0

32

23,9

34,2

10,2

50,0

55

41,0

35,6

49,1

0

13

9,7

9,6

10,2

0

Chefia familiar

Sim

97

72,4

61,6

86,4

50,0

0,002

Não

37

27,6

38,4

13,6

50,0

Contribuição para o sustento família

Total

66

49,3

34,2

67,8

50,0

<0,001

Parcial

59

44,0

54,8

30,5

50,0

 

Nenhuma

09

6,7

11,0

1,7

0

Envolvimento

Menor

88

65,7

53,4

79,7

100,0

0,002

social

Maior

46

34,3

46,6

20,3

0

N° doenças

Nenhuma

18

13,4

21,9

3,4

0

<0,001

autorrelatadas

1-2

70

52,3

64,4

39,0

0

≥3

46

34,3

13,7

57,6

100,0

N° sinais e sintomas autorrelatadas

Nenhum

12

9,0

16,4

0

0

<0,001

1-2

42

31,3

41,1

18,6

50,0

≥3

80

59,7

42,5

81,4

50,0

ABVDs

Independente Dependência parcial Dependente

129

96,3

100,0

94,9

0

<0,001

03

2,2

0

5,1

0

02

1,5

0

0

100,0

AIVDs

Dependência total Dependência parcial Independência

08

6,0

0

10,2

100,0

<0,001

48

35,8

11,0

67,8

0

78

58,2

89,0

22,0

0

Depressão

Sim

23

17,2

4,1

33,9

0

<0,001

Não

111

82,8

95,9

66,1

100,0

Ansiedade

Sim

31

23,1

6,8

42,4

50,0

<0,001

Não

103

76,9

93,2

57,6

50,0

*Teste Exato de Fisher; diferença significativa se p≤0,05. G1 : Idosos jovens e saudáveis, financeiramente apoiados pelos filhos, vivendo em domicílios compartilhados pelo casal e seus filhos e/ou netos. G2 : Idosos mais velhos, com problemas de saúde física e psicológica, que vivem em famílias que são por eles sustentadas. G3 : Mulheres de mais de 75 anos, doentes e fisicamente dependentes, com necessidade de cuidado.

Discussão

O primeiro grupo representou a maior parte da amostra e constituiu-se predominantemente por

idosos mais jovens, independentes, física e psicologicamente saudáveis e mais envolvidos

socialmente. A capacidade funcional é um indicador de saúde e bem-estar e oferece bases para

66

o envolvimento social, um importante indicador de envelhecimento bem-sucedido. Manifesta- se por melhor funcionamento na vida cotidiana, em maior envolvimento em atividades e no

exercício de papéis complexos relacionados ao trabalho, ao lazer, à vida social e à comunidade. As redes sociais são importantes para a troca de recursos, para a influência social

e o contato face-a-face e esses processos influenciam a saúde física e psicológica. Manter altos

níveis de ligação social por meio do engajamento social tem efeito protetor sobre as limitações

físicas e cognitivas (THOMAS, 2011).

Além da melhor saúde física e psicológica, esteve associado a esse grupo o arranjo de moradia com o cônjuge ou companheiro(a) e descendentes. É mais provável que o casal esteja intacto em uma idade mais jovem, principalmente para as mulheres que são mais longevas. Esse tipo de coabitação consegue reunir maior renda e pode facilitar pela proximidade física as transferências de apoio (CAMARANO et al, 2004).

Estar casado é fator protetor tanto para homens quanto para mulheres idosas, pois aumenta as chances de apoio material e emocional e de interações sociais positivas. A presença do cônjuge também favorece a manutenção das condições que levam à melhor percepção de saúde (WALDINGER; SCHULZ, 2010). Os homens idosos casados, com maior escolaridade

e renda desfrutam de melhor interação social e maior apoio emocional e de informação. As

mulheres idosas não casadas, com baixa escolaridade e renda e que vivem com um menor número de pessoas são as que sofrem mais risco de suporte social insuficiente ou inadequado (PINTO et al, 2006; ROSA et al, 2007).

Observou-se menor frequência de chefia familiar e contribuição parcial ou nenhuma para o sustento familiar, características destacadas do Grupo 1. É possível que essa associação se refira principalmente ao cônjuge do chefe de família. A maioria dos atuais idosos foi socializada segundo um padrão de família tradicional no qual os maridos são os chefes de família e provedores e cabe a esposa ficar responsável pelos cuidados da casa e dos filhos. Assim, as mulheres idosas costumam assumir o papel de chefia quando viúvas, solteiras ou divorciadas, mas com renda devido a convenções culturais e sociais associadas aos papéis de

67

gênero. Além disso, a melhor saúde, a idade mais jovem e a menor sobrecarga associada ao papel do provedor pode ter facilitado a maior participação social fora do ambiente doméstico.

O segundo grupo foi formado predominantemente por idosos mais velhos, ou seja, com 75 anos ou mais, com mais doenças e mais sinais e sintomas autorrelatados, menor envolvimento social, com perdas quanto ao desempenho independente de atividades instrumentais. A diminuição de envolvimento em atividades sociais é um indicador precoce de perdas em mobilidade e em outras capacidades funcionais que são pré-requisito para o desempenho independente de atividades de vida diária (GRIFFITH et al, 2010; NERI et al, 2013a). As incapacidades associadas ao aumento da dependência física, frequentemente têm como sub- produtos disfunções no senso de controle, rebaixamento da autoestima, diminuição da atividade social, sendo os idosos de baixa renda mais afetados do que os de renda mais elevada (SUTTAJIT et al, 2010).

Também esteve associado ao grupo 2 características de pior saúde psicológica, com maior ansiedade e sintomas depressivos. A incapacidade física está entre os mais significativos fatores de risco para depressão em adultos mais velhos, bem como a depressão em si está associada à deficiência (JIANG et al, 2004). Idosos deprimidos têm mais incapacidade funcional do que seus pares não-deprimidos, e vários estudos longitudinais também encontraram evidência de um efeito prejudicial da depressão na deficiência física ao longo do tempo. Maior risco de depressão foi encontrado para as perdas nas atividades instrumentais do que nas atividades básicas de vida diária (SUTTAJIT et al, 2010). Na população brasileira, a depressão clínica e os sintomas depressivos estiveram associados com a deficiência funcional, mesmo após o ajuste para fatores demográficos, condições socioeconômicas, morbidades físicas e demência (SILVA; SCAZUFCA; MENEZES, 2013).

Como nos jovens adultos, ansiedade e depressão frequentemente aparecem associadas em pessoas idosas. Enquanto que a depressão como fator de risco para a incidência das limitações de atividade em idosos foi verificada na literatura, os estudos prestaram menor atenção à ansiedade, apesar de sua alta prevalência, com ou sem comorbidade com a depressão. Ajustando por variáveis sociodemográficas e de saúde e por depressão e utilização de

68

ansiolíticos no passado e no momento atual, a ansiedade foi associada com aumento da incidência de restrição social e de limitação em atividades instrumentais de vida diária em idosos (NORTON et al, 2012).

As condições crônicas também desempenham um papel importante para explicar parte da associação entre incapacidade funcional, depressão e ansiedade. O maior número de morbidades em idosos está associado à pior qualidade de vida no domínio psicológico e pode contribuir para o advento de sentimentos negativos (TAVARES; DIAS, 2012). A doença pessoal ou os problemas de saúde são eventos estressantes associados com o aparecimento do transtorno de adaptação, definido como um distress subjetivo e um distúrbio comportamental ou emocional que interfere significativamente no funcionamento social ou pessoal e que aparece dentro de 3 meses após a exposição a um estressor psicossocial identificável, mudança de vida ou evento de vida estressante. Até 39% dos sujeitos que apresentam o transtorno tem uma condição de comorbidade psiquiátrica, principalmente do tipo ansioso. Os sintomas de ansiedade são particularmente incapacitantes nas atividades da vida diária para idosos e estão associados com o pior status social e econômico, bem como com condições médicas crônicas (ARBUS et al, 2013).

No segundo grupo predominou o arranjo domiciliar em que um idoso sem um cônjuge (viúvo, divorciado ou solteiro) vive com descendentes, maior frequência de chefia familiar e contribuição total para o sustento familiar. A ausência do cônjuge e a idade avançada são motivos importantes para a corresidência entre idosos e as gerações mais jovens (SILVA; BESSA; OLIVEIRA, 2004). A saúde também é um determinante do arranjo domiciliar, no entanto, apesar de um conjunto de condições desfavoráveis, esses idosos continuam desempenhando papel de chefia no núcleo familiar seja porque tem boas condições de renda, seja porque a família como um todo e os filhos em particular são muito pobres. Geralmente, nas transferências intergeracionais de recursos, o fluxo de suporte é preferencialmente direcionado aos mais jovens, e esse padrão só é alterado quando os pais idosos enfrentam uma crise na saúde e apresentam incapacidade (FINGERMAN et al, 2010). No Brasil, o fluxo de apoio dos idosos para os mais jovens é crucial na maior parte da vida e os pais só começam a demandar maior suporte dos filhos a partir dos 75 anos (CAMARANO et al, 2004). Parte

69

significativa da corresidência verificada no Nordeste brasileiro está mais associada às necessidades dos filhos adultos do que às dos pais idosos (SAAD, 2004).

As consequências desse padrão de fluxo de apoio predominantemente descendente para os idosos inclui o risco de menor assistência às suas necessidades, especialmente considerando que o grupo 2 não apresentou associações relativas a uma crise na saúde ou uma grave dependência funcional. É comum que os idosos priorizem as necessidades dos descendentes em detrimento das suas e que gastem mais de sua renda com outros familiares do que com eles mesmos. Essa configuração familiar pode refletir mais uma imposição de condições sociais desfavoráveis do que uma preferência ou aspiração pessoal. Assim, esses idosos podem estar em desvantagem ao precisar de ajuda para atividades cotidianas, e ao mesmo tempo, ter que sustentar a família, num momento da vida em que é esperado maior centralidade da geração do meio no desempenho de papeis de autoridade e provisão de suporte. Por outro lado, em situações de pobreza, o fato de ajudar a família com dinheiro protege o idoso de abandono e maus tratos, pelo menos enquanto ele não se torna física e cognitivamente dependente.

O terceiro grupo, o menor de todos, foi composto por duas idosas com dependência total em AIVD e ABVD e que provavelmente precisam ser cuidadas. São todos mais velhos, com três ou mais doenças autorrelatadas e com menor participação social. Por outro lado, nenhuma das idosas desse grupo apresentou sintomas depressivos. As associações desse grupo parecem indicar uma capacidade de ajustamento à situação da dependência e melhor regulação emocional. É possível que o processo de perda das capacidades funcionais seja mais difícil e tenha maiores efeitos psicológicos do que o período após essa transição independência- dependência. Aceitar a situação de ser dependente e cuidado por alguém envolve um processo de adaptação e ajustamento e esse cluster parece ter reunido essas características. Trata-se da perspectiva da adaptação enquanto processo, isto é, a responsividade ao estímulo inicial diminui ao longo do tempo e o bem-estar retorna ao nível preexistente, anterior ao evento (LUHMANN et al, 2012).

Para Hollingsworth, Didelot e Levington (2002), o ajustamento é consequência de vários fatores, entre eles a variabilidade humana e a sua singularidade em termos de recursos e forças

70

psicológicas; como a incapacidade foi adquirida, sua severidade e a cronicidade; a idade de início e; as condições socioculturais e ambientais. A literatura aponta estágios para o ajustamento à incapacidade que vão desde o impacto inicial (caracterizada pelas reações de choque e ansiedade) até a reintegração ou reorganização (reconhecimento e aceitação psicológica da deficiência e suas implicações físicas, sociais, familiares, pessoais e profissionais para o futuro). Segundo Findler, Shalev e Barak (2014), o equilíbrio se perpetua enquanto for possível, até que surge um episódio desafiador. No curso da instalação de uma incapacidade é natural a emergência de uma desordem e um desequilíbrio, incluindo as mudanças emocionais ao longo desse processo. Se o desafio é acomodado e assimilado, a vida retorna a um novo equilíbrio dinâmico.

As associações do grupo 3 também podem refletir as expectativas sociais e normativas referentes a um idoso com dependência, isto é, de um lado a perspectiva de velhice como uma época de possível incapacidade e doença e por outro, a espera de ser cuidado pelos seus. Os idosos, a partir de sua história individual e familiar, tem definido quem acreditam que deveria prover assistência a eles no caso de necessidade. A percepção de que obtém ajuda quando necessário reflete o cumprimento dessa expectativa (BATISTONI et al, 2013).

Nesse grupo observou-se que uma idosa mora sozinha e a outra com o cônjuge e os descendentes, porém, não houve associações significativas com qualquer tipo de arranjo domiciliar. Os arranjos considerados não continentes, como morar sozinho, constitui-se em risco para o idoso, contudo, novas formas de organização podem ser possíveis até certo ponto. Esses idosos apresentam dependência funcional, mas estão preservados cognitivamente, o que indica maior autonomia e capacidade de compreensão do mundo que o cerca e das suas condições atuais. O ajustamento não ocorre apenas no indivíduo, mas acomoda todo um sistema familiar que precisa se reorganizar para atender as demandas de um familiar idoso. Nesse sentido, pode-se pensar que as famílias ou o próprio idoso conseguem fazer esse ajuste de formas alternativas ao arranjo domiciliar quando existem condições favoráveis para isso.

Homens e mulheres envelhecem de formas diferentes, o que interfere em suas configurações familiares. Porém, gênero foi a única variável que não esteve associada à formação dos

71

grupos, provavelmente em virtude do elevado número de mulheres na amostra. No entanto, é possível fazer suposições sobre as possíveis combinações entre arranjos familiares e gênero, considerando-se dados censitários e de pesquisas epidemiológicas. As variáveis que mais contribuíram para a formação dos grupos foram as atividades básicas e instrumentais de vida diária, o número de doenças e a idade, apontando para a centralidade que saúde e idade têm na vida dos idosos e de sua família. A importância das condições de saúde, objetiva ou subjetiva para o bem-estar e para a qualidade de vida foi mostrada em vários estudos tanto na perspectiva dos próprios idosos (ex: ROSA; CUPERTINO; NERI, 2009; NERI et al, 2013b) quanto na de profissionais de saúde (ROWE; KAHN, 1997).

Considerações Finais

Os dados indicam que as condições de saúde são cruciais à configuração familiar e a saúde psicológica. A presença do cônjuge/companheiro(a) no arranjo domiciliar e o maior envolvimento social são indicadores de um envelhecimento com melhor funcionalidade, saúde psicológica e talvez de um fluxo de transferências intergeracionais de recursos menos oneroso para o idoso.

Os idosos mais velhos parecem enfrentar duas situações: a vivência das perdas na capacidade funcional e a dependência total. No primeiro caso, é provável que a percepção de crescente necessidade de auxílio em atividades cotidianas associadas ao exercício de um papel central para a manutenção do sustento familiar tem efeitos psicológicos importantes. No segundo caso, a dependência é o produto de um processo de perdas que exige adaptação à situação atual e às possibilidades reais de futuro e as consequências psicológicas são positivas quando esse ajustamento é alcançado.

A principal limitação do estudo se refere a não inclusão de dados sobre estado conjugal e renda pessoal e familiar. No entanto, este estudo fornece indícios importantes de como as variáveis de interesse podem estar associadas a partir de uma análise raramente realizada nesse campo em conjunto com informações provenientes do Nordeste brasileiro, região com escassos estudos dessa natureza. Dado o impacto importante das atividades da vida diária no

72

funcionamento social e familiar, nosso estudo sublinha a necessidade de aumentar o

reconhecimento das condições de saúde física e psicológica em idosos e de como as famílias

estão se organizando para oferecer o suporte necessário às necessidades de seus membros em

envelhecimento.

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76

ESTUDO 2

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR, CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DE IDOSOS E SEU GRAU DE SATISFAÇÃO COM OS RELACIONAMENTOS FAMILIARES

Introdução

Os apoios familiares podem atuar positivamente sobre a saúde física e mental dos idosos, na medida em que favorecem o enfrentamento, fortalecem o sistema imunológico e contribuem para o senso de controle, para o bem-estar psicológico e para a satisfação com a vida (MOTA et al, 2010; FIORILLO; SABATINI, 2011; ALVARENGA et al, 2011). A percepção do suporte familiar como satisfatório reflete a força da ligação emocional estabelecida entre os membros da família, sua adaptabilidade a situações de estresse e o compartilhamento de afeto, estima e gratificação que permeia as relações. Atua como um moderador do efeito dos eventos estressantes sobre a saúde mental (HYDE et al, 2011) e é o fator mais importante para a diminuição da vulnerabilidade de adultos à depressão (PETTIT et al, 2011).

A

família é a principal fonte de suporte emocional, instrumental, financeiro e informativo para

os

idosos. Seu ambiente, suas características e seu funcionamento são moldados ao longo da

vida pelas histórias individuais e pela história familiar. A funcionalidade familiar indica a

extensão em que opera como uma unidade coesa, o que denota capacidade para manejar e adaptar-se às diferentes situações (PIERCY, 2010). A satisfação com os relacionamentos familiares é um indicativo da funcionalidade familiar, ou, em que medida a família está apta para lidar com as situações de crise de forma realista e adequada, e de cumprir e harmonizar suas funções essenciais (RODRÍGUEZ-SÁNCHEZ et al, 2011). A avaliação da satisfação com os relacionamentos familiares é importante para identificar pontos fortes que podem servir como amortecedores dos eventos estressores.

77

A funcionalidade de famílias com a presença de idosos é desafiada em muitas situações, com destaque para a dependência resultante de problemas de saúde física e psicológica e para eventos correlatos, tais como a perda de papéis, a redução da autoridade, o rebaixamento do senso de controle, a redução do bem-estar dos idosos e o aumento dos conflitos familiares (TORRES et al, 2010; MOTA et al, 2010). Para os idosos, necessitar de cuidador e permitir ser cuidado é um longo processo de negociação e ajustamento, que envolve expectativas e aceitação próprias e dos cuidadores potenciais, assim como disponibilidade de suporte (SILVA; BOUSSO; GALERA, 2009).

Tanto a idade avançada quanto o número de condições crônicas e o nível de engajamento social constituem-se em fatores de risco para uma pior capacidade funcional (GRIFFITH et al, 2010; NERI et al, 2013). O aumento da incidência de restrição social e de limitações em atividades instrumentais de vida diária estão associados aos transtornos de ansiedade (NORTON et al, 2012) e à depressão em idosos (BATISTONI et al, 2013). A depressão e a ansiedade são condições psicológicas associadas à desregulação emocional e têm impacto sobre a percepção de suporte social e de funcionamento familiar (WERNER-SEIDLER et al, 2012; CARL et al, 2013). Idosos com depressão e ansiedade e com percepção de disfunção familiar estão em risco de não terem suas necessidades respondidas, de vivenciarem tensões constantes e pode indicar pouca flexibilidade e capacidade de ajustamento do sistema familiar aos desafios que enfrentam.

O tipo de arranjo de moradia do idoso, sua posição de chefe de família ou parente deste, assim como sua contribuição financeira interagem reciprocamente compondo as configurações familiares, formas de organização que determinam como se dão as trocas de suporte no contexto domiciliar. As configurações domiciliares são um indicativo importante do ambiente físico e social do idoso e das estratégias de transferência intergeracional de recursos que predominam em cada família (CAMARANO et al, 2004). As trocas estabelecidas entre as gerações acontecem nos níveis afetivo, instrumental, financeiro e educativo e podem se estruturar como relações de aliança, solidariedade e inclusão, ou de conflito, dominação e exclusão. Organizam-se em torno dos papeis atribuídos ao idoso e da hierarquia estabelecida entre os componentes da família (LOPES; SANTOS, 2009).

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A avaliação da funcionalidade familiar mediante o nível de satisfação dos idosos com os relacionamentos familiares associa-se às variáveis gênero, idade e saúde física e aos arranjos de moradia. Os estudos de Pavarini et al. (2006), Silva, Rabelo e Queroz (2010), Santos, Pavarini e Barham (2011) e Paiva et al. (2011) mostraram que a maioria dos idosos relatou boa funcionalidade familiar. Os mais insatisfeitos são as mulheres, os que moram sozinhos ou em arranjos mistos sem familiares e aqueles que não esperam ser cuidados por um familiar. Nos estudos de Torres et al. (2009 e 2010), os idosos dependentes apresentaram maior disfunção familiar.

O funcionamento familiar influencia as respostas às demandas do idoso e o cumprimento de funções essenciais de suporte, favorecendo a emergência de fatores protetores e estressantes. Informa sobre a capacidade da família de utilizar recursos intra e extra familiares para resolver problemas, compartilhar decisões e responsabilidades, orientação e apoio mútuo. A incapacidade de negociação de tarefas e papéis considerando-se as necessidades circunstanciais é indicador de disfunção familiar (POWAZKI; WALSH, 2002). As famílias com membros idosos enfrentam vários desafios e a percepção de que as necessidades são respondidas relaciona-se com a provisão de suporte e com um funcionamento familiar saudável.

Conhecer o ambiente familiar a partir da perspectiva dos idosos pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de intervenção mais eficazes de promoção da saúde, contribuir para o esclarecimento do impacto de diferentes condições físicas e psicológicas sobre a família e fundamentar programas direcionados a comunidades menos favorecidas. O objetivo deste estudo foi analisar relações entre a configuração familiar, as condições de saúde física e psicológica de idosos e seu grau de satisfação com a dinâmica dos relacionamentos familiares, com base em autorrelatos de homens e mulheres idosos.

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Método

Participantes e procedimentos

O campo selecionado para estudo foi Santo Antonio de Jesus, Estado da Bahia – Brasil, cujo papel no setor da saúde é importante no Recôncavo Baiano. Tem população total de 90.985 habitantes, sendo que 9149 (7983 residentes na zona urbana e 1166 na zona rural), ou 10% da população total, têm 60 anos ou mais. O município tem 20 unidades básicas de saúde (UBS) localizadas na zona urbana. Dente elas, foi selecionada a que tinha o maior número de idosos c