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Internacional
Revisão de
Administrativo
Artigo Ciências

Revisão Internacional de
Ciências Administrativas

Tentativa e erro, juntos: 2018, vol. 84 (3) 452-468

! O (s) autor (es) 2018

pensamento divergente e Diretrizes para reutilização de artigos:

sagepub.com/journals-permissions

aprendizagem coletiva em DOI: 10.1177 / 0020852318783063

journals.sagepub.com/home/ras

A implementação de
redes de atendimento integradas

Jenna M. Evans
Instituto de Políticas, Gerenciamento e Avaliação em Saúde,
Universidade de Toronto, Canadá

Agnes Grudniewicz
Escola de Administração Telfer, Universidade de Ottawa, Canadá

Peter Tsasis
Escola de Políticas e Gerenciamento de Saúde, York
Universidade, Reino Unido

Resumo
Redes híbridas que vinculam profissionais e organizações díspares são comuns
abordagem para oferecer atendimento integrado aos pacientes. A literatura recente argumenta que o sucesso
A implementação dessas redes exige uma perspectiva sócio-cognitiva na qual
os quadros mentais das partes interessadas e os processos de pensamento são priorizados, investigados e
comparado. Os objetivos deste artigo são identificar onde as mentalidades divergem entre os clínicos
e gerentes envolvidos na implementação de redes integradas de atenção
trabalhos conhecidos como 'Health Links' (HLs) em Ontário, Canadá, e para descrever estratégias
apoiar a capacidade das partes interessadas de aprender e desenvolver coletivamente mais convergência
visualizações. Partindo da teoria do modelo mental compartilhado e da teoria da aprendizagem baseada na prática,
Foi realizada análise secundária dos dados da entrevista com 55 profissionais de saúde
e gerentes envolvidos na implementação de HLs. Identificamos exemplos de diver-
importantes na conceituação das partes interessadas sobre o design e a abordagem de LH (

Autor correspondente:
Jenna M. Evans, Instituto de Políticas, Gerenciamento e Avaliação em Saúde, Escola de Saúde Pública Dalla Lana,
 Universidade de Toronto, Edifício de Ciências da Saúde, 155 College Street, Suite 425, Ontario M5T3M6, Toronto.
E-mail: jenna.evans@utoronto.ca

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Evans et al. 453

modelo mental ') e suas percepções um do outro e como eles trabalham juntos
('modelo mental de relacionamento'). Também identificamos quatro estratégias que facilitam
aprendizado e possivelmente convergência de modelos mentais. Os resultados do estudo podem
ajudar a guiar o diálogo das partes interessadas em direção à aprendizagem coletiva e à ação coordenada
para atendimento integrado.

Pontos para os praticantes

Os resultados sugerem que na implementação de mudanças em larga escala envolvendo múltiplos

grupos de partes interessadas, existem áreas previsíveis em que visões divergentes provavelmente
ocorrer e pode ter um impacto negativo na ação coordenada. Uma consciência desses
possíveis divergências podem orientar os profissionais a examiná-las explicitamente e
regularmente e desenvolver estratégias de forma proativa para apoiar a aprendizagem baseada na prática
e o desenvolvimento de uma perspectiva convergente.

Palavras-chave
saúde, hibridismo, implementação, atendimento integrado, aprendizado, redes, formulação de políticas
modelos mentais compartilhados

Introdução
A prestação de serviços de saúde é amplamente organizada por especialização e composta por
profissões e organizações pendentes que raramente funcionam como um sistema unificado
(Glouberman e Mintzberg, 2001). Essa fragmentação é problemática para
pacientes com necessidades complexas de saúde, como aqueles com múltiplas
condições. Esses pacientes necessitam de serviços de inúmeros profissionais
diversos ambientes de atendimento, como clínicas de atendimento primário, hospitais, clínicas especializadas,
instituições de assistência a longo prazo e agências de serviço social (Bodenheimer, 2008).
As transições frequentes entre os locais de atendimento contribuem para a inconsistência da monitoração do paciente.
testes duplicados, atrasos no diagnóstico e erros de medicação, que podem
ameaçam a segurança do paciente, a qualidade do atendimento e os resultados de saúde (Bodenheimer,
2008). Pacientes com necessidades complexas de cuidados de saúde necessitam, portanto, de cuidados integrados
entre profissionais e ambientes ao longo do tempo (Singer et al., 2011).
Embora um sistema de saúde totalmente integrado, onde profissionais e organizações
compartilham uma única missão, recursos e informações do paciente são ideais (por exemplo, Kaiser
Permanente), muitas vezes é desafiador ou impossível de alcançar (Denis et al., 2011).
Em vez disso, a maioria dos sistemas de saúde introduz novas políticas, incentivos financeiros e
subsídios únicos para estimular o desenvolvimento de redes híbridas que vinculam disparidades
profissionais e organizações de saúde (Evans et al., 2013). O termo 'híbrido
rede 'refere-se a uma entidade que vincula diferentes setores, organizações e / ou
partes interessadas com sistemas e práticas diversas e muitas vezes conflitantes de crenças
lógicas institucionais) (Skelcher e Smith, 2015; Thornton e Ocasio, 2008).
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Exemplos proeminentes de redes de atendimento híbridas integradas incluem Atendimento Responsável

Organizações e Casas Médicas Centradas no Paciente nos EUA, e
Care Pilots na Inglaterra. As redes de atendimento integrado híbrido demonstraram uma
gama de resultados positivos, incluindo visitas reduzidas ao departamento de emergência (DE)
internações em clínicas de repouso, custos institucionais mais baixos, maior satisfação do paciente
e melhores resultados de saúde (Bardsley et al., 2013; Curry e Ham, 2010;
Ouwens et al., 2005; Wodchis et al., 2015). No entanto, há uma variedade considerável
capacidade no sucesso de redes híbridas de atendimento integrado e na literatura
continua a enfatizar os desafios no cultivo da colaboração em diversos
grupos de partes interessadas (Kreindler et al., 2012; Ling et al., 2012; Pate et al., 2010;
Tsasis et al., 2013; Williams e Sullivan, 2009).
A prestação de cuidados integrados requer que organizações e profissionais trabalhem
de forma coordenada, compartilhando informações médicas relevantes e
tomar decisões de cuidados que sejam consistentes e informadas pelos cuidados prestados
por outros profissionais (Singer et al., 2011). A literatura sugere que a integração
O atendimento requer não apenas melhorias estruturais e de processo, mas também
mudança de mentalidade e comportamento das partes interessadas, como gerentes e
profissionais de saúde (Denis et al., 2011; Evans e Baker, 2012; Ferlie et al.,
2005). Para oferecer atendimento integrado, as percepções das partes interessadas sobre seus papéis,
relacionamentos e práticas devem evoluir ao lado de aspectos clínicos, organizacionais e
mudanças ambientais (Denis et al., 2011). As percepções desempenham um papel integral na
a prestação de cuidados integrados porque eles fornecem a lógica subjacente para a ação
(Walsh, 1995). Como tal, a implementação bem-sucedida do tratamento integrado híbrido
redes exige uma perspectiva sócio-cognitiva na qual as percepções das partes interessadas
são priorizados, investigados e comparados (Evans e Baker, 2012). Se as partes interessadas
têm idéias conflitantes sobre os serviços a serem integrados, as etapas e os parceiros
envolvidos, ou o objetivo subjacente, eles podem estar trabalhando em direção a diferentes
visões e suas interações podem ser desorganizadas e improdutivas (Evans e
Baker, 2012).
A pesquisa entre disciplinas confirma a importância de pontos de vista compartilhados no
execução de ação coordenada e usou vários termos para capturar esse
fenômeno, incluindo 'consenso estratégico' (Kellermanns et al., 2011), '
(Huber e Lewis, 2010), 'terreno comum' (Dewulf et al.,
2011), 'entendimentos congruentes' (Vlaar et al., 2006) e 'enquadramento compartilhado'
(Fiol, 1994). Na administração pública, sintetizando as perspectivas de diversos
atores é um desafio comum, principalmente na implementação de iniciativas -
como cuidados integrados - que requerem ação coordenada (Dewulf et al., 2011; Rein e
Schon, 1996). Embora numerosos estudos de atendimento integrado envolvam a comparação
perspectivas das partes interessadas, foram identificadas e relatadas divergências
usando métodos e linguagem variados (Jiwani e Fleury, 2011; Kreindler et al.,
2012; Ling et al., 2012; Pate et al., 2010; Tsasis et al., 2013; van Wijngaarden
et al., 2006; Williams e Sullivan, 2009). A falta de consistência entre os estudos
torna difícil comunicar e acumular conhecimentos sobre divergências
mentalidades gentis. Por exemplo, não temos conhecimento sobre quais divergências em
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compreensão é mais comum e impactante, e quais estratégias os líderes podem

usar para facilitar a convergência de pensamento entre os grupos de partes interessadas
cuidado integrador. O Integration Mindsets Framework foi desenvolvido para apoiar
o avanço conceitual e empírico dessa linha de investigação (Apêndice A)
(Evans et al., 2014a).
O Integration Mindsets Framework baseia-se em teoria, evidência empírica,
e prática para identificar áreas-chave onde uma falta de entendimento compartilhado possa significar
dificultam significativamente os esforços para integrar os cuidados (Evans et al., 2014a). A distinção
A característica do quadro está nas raízes da psicologia industrial, especificamente compartilhada
teoria do modelo mental. Na literatura sobre cuidados integrados, diferenças culturais são
freqüentemente oferecidos como explicações para iniciativas fracassadas ou abaixo do ideal (por exemplo, Friedman
e Goes, 2001; Pate et al., 2010; Suter et al., 2009). Uma abordagem alternativa para o
O foco dominante em atributos culturais gerais é examinar indivíduos e
modelos mentais específicos ao cuidado integrado.
O objetivo deste artigo é duplo. Primeiro, identificamos onde as mentalidades divergem
entre as partes interessadas clínicas e gerenciais envolvidas na implementação de
redes híbridas de atendimento integrado conhecidas como 'Health Links' (HLs) em Ontário,
Canadá e mapeie essas mentalidades divergentes para as mentalidades de integração
Estrutura. Segundo, identificamos estratégias do caso HLs que podem melhorar
capacidade das partes interessadas de aprender e desenvolver visões mais convergentes.

Teorias: modelos mentais compartilhados e aprendizagem baseada na prática

Para guiar este estudo, partimos de duas teorias: teoria do modelo mental compartilhado
(Mohammed et al., 2010) e teoria da aprendizagem baseada na prática (Raelin, 1997).
Modelos mentais são maneiras internas de pensar em tarefas ou situações específicas.
Eles se desenvolvem ao longo do tempo através da experiência, comunicação direta e interação
com outros e aprendizado vicário (Fiske e Taylor, 1991). Quando vários
os indivíduos desenvolvem um entendimento psicológico comum de uma tarefa ou situação
é referido como um 'modelo mental compartilhado' (SMM). SMMs se dividem em três grandes
categorias: relacionadas à tarefa (metas e requisitos de desempenho), relacionadas à equipe (
necessidades pessoais de interação e habilidades dos membros da equipe) e crenças (preferên-
diferenças ou expectativas) (Mohammed et al., 2010). SMMs nessas áreas permitem
indivíduos se comportem de maneiras consistentes e coordenadas com cada
outro na conclusão de tarefas interdependentes (Cannon-Bowers e Converse,
1993; Mohammed et al., 2010). Modelos mentais idênticos não são necessários ou
factível; antes, o objetivo é um nível de consenso amplo o suficiente para acomodar
diferenças de datas (Mohammed et al., 2010). Pesquisa empírica nos últimos 20
anos, incluindo uma meta-análise de 65 estudos, confirma uma relação positiva
entre SMMs e desempenho da equipe (DeChurch e Mesmer-Magnus, 2010;
Mohammed et al., 2010).
Embora SMMs sejam fenômenos em nível de equipe, eles podem manifestar e impactar
desempenho além do nível da equipe (Hysong et al., 2005; Kellermanns et al., 2011;
Vlaar et al., 2006). Por exemplo, em um estudo que examina os

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modelos mentais da implementação organizacional das diretrizes da prática clínica,

O pessoal das instalações de alto desempenho exibia SMMs, enquanto os de menor desempenho
instalações de conformação não o fizeram (Hysong et al., 2005). Construções como 'mentalidade do setor
conjunto '(Phillips, 1994) e' macroculturas '(Abrahamson e Fombrum, 1994)
sugerem que as SMMs também moldam o comportamento interorganizacional e o nível do sistema
desempenho. Nesse sentido, Evans e Baker (2012) propõem que as PMEs podem
influenciar o desempenho interorganizacional ou do 'sistema de saúde', particularmente no
implementação de mudanças em larga escala envolvendo vários grupos de partes interessadas.
O desenvolvimento de redes híbridas de atendimento integrado é um excelente exemplo de
mudança, e trabalhos anteriores dos autores aplicam a teoria SMM a essas integrações
esforços de assistência médica (Evans e Baker, 2012; Evans et al., 2014a; Evans et al., 2014b;
Tsasis et al., 2012). Para uma justificativa completa da importância da congruência
e o valor da teoria SMM para os esforços de assistência integrada, consulte Evans e
Baker (2012).
McComb (2007) propôs que a convergência do modelo mental ocorre via três
fases: orientação, diferenciação e integração (McComb, 2007). Primeiro, as partes interessadas
os titulares se orientam para a tarefa em questão e para os envolvidos em sua execução.
Segundo, as partes interessadas usam as informações coletadas durante a orientação para explorar
semelhanças e diferenças em seus modelos mentais. Finalmente, novas informações
é integrado aos modelos mentais existentes e, à medida que mais integração ocorre,
modelos mentais das partes interessadas podem se tornar mais semelhantes. Esse processo de convergência
enfatiza a importância de identificar e compreender divergências de modelos mentais
(fase de diferenciação) como um meio de entender como a convergência
(ou não) se desenrola. Compreender a fase de diferenciação é particularmente
importante no desenvolvimento de redes híbridas de atendimento integrado, onde
prováveis e podem atrapalhar o progresso antes das oportunidades de reconciliação.
surgir.
A convergência do modelo mental envolve inerentemente o aprendizado (McComb, 2007),
definido como o desenvolvimento de novas e diversas interpretações de eventos e
(Fiol, 1994). O aprendizado é acionado quando duas informações conflitantes
são reunidas ou através da criação de sentidos em resposta a ambíguas
situações (Argyris, 1994; Collins, 1998; Weick, 1995). A aprendizagem coletiva envolve
desenvolver consenso suficiente em torno de diversas interpretações para a ação organizada
resultado (Fiol, 1994). No entanto, as evidências sugerem que as fronteiras entre
grupos e organizações profissionais produzem fortes barreiras sociais e cognitivas
que facilitam a aprendizagem e mudam dentro dos limites, mas tornam o conhecimento 'pegajoso',
ou difícil de mover, além das fronteiras (Carlile, 2004; Elwyn et al., 2007; Ferlie
et al., 2005; van Wijngaarden et al., 2006). Transtorno cognitivo e ambiguidade são
comum na implementação de redes integradas de atenção como indivíduos
luta para 'dar sentido' a outros profissionais e organizações e a seus
relacionamentos atuais e futuros (Denis et al., 2009; Evans e Baker, 2012;
Williams e Sullivan, 2009).
A premissa central da teoria da aprendizagem baseada na prática é que 'aprender fazendo'
capacita os profissionais a preencher a lacuna entre conhecimento explícito e tácito, e

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Evans et al. 457
 transcendem as fronteiras organizacionais e profissionais 'pegajosas' (Raelin, 1997).
A aprendizagem baseada na prática enfatiza o contexto e está enraizada nas atividades coordenadas
organizações de indivíduos e grupos realizando seu 'trabalho real' (Raelin, 1997). É através
Nesse processo, diversos profissionais e organizações podem aprender a trabalhar
juntos e construir as SMMs necessárias para fornecer atendimento integrado (Tsasis et al.,
2013; van Wijngaarden et al., 2006).
Em conjunto, a teoria SMM e a teoria da aprendizagem baseada na prática sugerem que
A convergência do modelo mental depende, em parte, da extensão de oportunidades e
porta para a 'aprendizagem na prática'. Com base nessas teorias, Evans et al. (2014a)
desenvolveu o Framework de integração de mentalidades (Apêndice A). Uma integração
mindset 'é o modo de pensar de um indivíduo (isto é, modelo mental) sobre integração
que se baseia em conhecimentos e crenças sobre (a) o que está sendo integrado e
como, por que e para quem está sendo integrado (ou seja, Modelo Mental Estratégico) e (b)
as partes envolvidas na integração e como elas estão conectadas (isto é,
Modelo Mental de Relacionamentos) (Evans et al., 2014a). As mentalidades de integração
A estrutura identifica e prioriza modelos mentais específicos cuja convergência
divergência entre grupos de partes interessadas provavelmente influenciará
relações profissionais e interorganizacionais nos esforços de assistência integrada (Evans
et al., 2014a). O Integration Mindsets Framework ainda não foi aplicado em
estudos de atendimento integrado.

Métodos
Realizamos uma análise secundária (Heaton, 2008) de entrevista semiestruturada
dados de um estudo sobre a implementação de redes Health Link em Ontário,
Canadá (Evans et al., 2016). Os Links de Saúde (HLs) são uma iniciativa provincial
lançado pelo Ministério da Saúde de Ontário e Cuidados de Longa Duração ('o Ministério')
em dezembro de 2012, com o objetivo de integrar o atendimento a pacientes com saúde complexa
e necessidades de assistência social. Uma HL é uma rede interorganizacional híbrida que consiste
organizações de saúde e serviços sociais que se reúnem voluntariamente para planejar
e fornecer atendimento integrado para pacientes com necessidades complexas. Para maiores informações
na iniciativa HLs, consulte o Apêndice B.
Os PA oferecem uma oportunidade ideal para identificar divergências importantes
modelos mentais de atenção integrada. O Ministério deu poucas regras sobre como essas
redes voluntárias devem ser projetadas e como elas devem operar, o que
aumentou a probabilidade de modelos mentais divergentes entre os grupos de partes interessadas
(Angus e Greenberg, 2014; Grudniewicz et al., 2018). Os HLs servem assim como
um 'caso extremo' ou 'caso crítico' capaz de gerar dados ricos. Por causa do
'regras baixas' dos HLs, foram realizadas reuniões inter-redes regularmente para
reunir representantes de vários PAs para trocar conhecimento e
coordenar abordagens. Essas reuniões proporcionaram oportunidades para os envolvidos
progredir nas fases de convergência do modelo mental (McComb, 2007).
Entre agosto de 2014 e fevereiro de 2015, entrevistamos profissionais de saúde.
técnicos e gerentes das redes HL e Redes Locais de Integração em Saúde

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(LHINs). A província de Ontário está dividida em 14 regiões geográficas, cada uma

que é atendido por um LHIN (um órgão de governança regional que planeja, financia e
coordena o atendimento). Os LHINs foram incumbidos de apoiar a implementação de
 HLs em sua região.
Recrutamos funcionários da LHIN usando uma lista de e-mails do Ministério
responsável pelos HLs. Usando um guia de entrevista semiestruturado, os representantes do LHIN
Solicitou-se aos representantes que descrevessem seu papel na implementação e apoio aos PA,
fatores e desafios de sucesso, e semelhanças e diferenças entre seus PAs.
Pedimos aos representantes do LHIN para identificar profissionais e gerentes de saúde
trabalhando ativamente em HLs em sua região. Estratificamos indivíduos recomendados
por HL e profissão e participantes propositadamente amostrados para garantir amplitude
de representação. HLs foram amostrados propositadamente para maximizar a variação
localização geográfica, estágio de implementação e organização líder. Recomendado
indivíduos também foram amostrados propositadamente para garantir que vários indivíduos por
A rede HL foi convidada a participar, incluindo as partes administrativas e clínicas
titulares de pelo menos duas das organizações parceiras em cada HL. Pedimos HL
representantes para descrever o progresso da implementação, fatores de sucesso e desafios.
As entrevistas foram realizadas individualmente ou em pequenos grupos e foram realizadas em áudio.
gravado e transcrito literalmente.
Realizamos uma análise secundária dos dados das entrevistas do estudo sobre PA
descrito acima e publicado em outros lugares (Evans et al., 2016; Grudniewicz et al.,
2018). A análise secundária envolve reexaminar os dados coletados em um estudo anterior
para um propósito novo ou relacionado (Heaton, 2008). Analisamos um problema que surgiu,
mas não foi totalmente abordado no estudo primário ao revisar um código previamente
conjunto de dados sob o tema 'Compromisso com a Aprendizagem', que capturou valores
e práticas que apoiaram o desenvolvimento contínuo de novos conhecimentos entre
participantes. Também codificamos todo o conjunto de dados usando os Mindsets de integração
Estrutura. Na análise secundária, nos concentramos em identificar (a) estratégias para
apoiar a aprendizagem baseada na prática e (b) modelos mentais divergentes
ainda estavam em implementação inicial, tinham maior probabilidade de estar no
orientação e diferenciação da convergência do modelo mental, em vez de
a fase de integração (McComb, 2007)).

Resultados
Foram analisados dados de entrevistas com 55 profissionais e gerentes de saúde.
Vinte e seis participantes eram funcionários da LHIN e os 29 restantes eram diretamente
envolvido em uma ou mais redes HL. Todos os 14 LHINs e 38 dos 56 então ativos
PA (68 por cento) foram representados em nossa amostra. Os participantes do HL vieram de um
variedade de organizações, incluindo práticas de cuidados primários (48%), hospitais
(35 por cento) e organizações comunitárias (17 por cento).
No geral, os participantes conceituaram a implementação dos PA como um aprendizado
processo, envolvendo tentativa e erro e adaptação gradual até a interoperabilidade
e a colaboração interorganizacional se torna 'o novo normal' (HL Interview 6).

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Entretanto, embora esse processo de aprendizado tenha sido orgânico e energizante para algumas partes interessadas,
titulares, foi lento, contestado e desafiador para os outros. Abaixo, discutimos divergências
importantes na conceituação das partes interessadas sobre o design e a abordagem de LH (
modelo mental ') e suas percepções de outras partes interessadas e como elas funcionam
juntos ('modelo mental de relacionamento'). Isto é seguido por uma descrição de quatro
estratégias-chave das HLs para promover a aprendizagem baseada na prática.
 Modelo Mental de Estratégia
No Framework de Mentalidades de Integração, um Modelo Mental de Estratégia é um
identificação do que está sendo integrado e como, por que e para quem está sendo
integrado ", composto por seis elementos de conhecimento interconectados e quatro crenças
elementos (consulte o Apêndice A para obter detalhes) (Evans et al., 2014a).

Resposta à estratégia de implementação de regras baixas do Ministério. Diversas divergências foram

evidente como as partes interessadas conceituaram o design e a abordagem dos PA, demonstraram
de 'modelos mentais estratégicos' estratégicos divergentes (consulte o Apêndice C para obter um resumo
todos os modelos mentais divergentes encontrados nos dados). Essa variação pode ser atribuída a
a abordagem de “regras baixas” do Ministério para o desenho e implementação dos PAs.
Para incentivar a inovação local, o Ministério permitiu que as partes interessadas determinassem
como projetar e operar seu HL (Angus e Greenberg, 2014; Grudniewicz
et al., 2018). Os participantes foram divididos em sua resposta a essa abordagem, com
muitos concordam que promove a inovação, mas uma minoria significativa argumentando que
perpetua duplicação e confusão. As duas citações a seguir ilustram
esta divisão:

Uma das coisas que realmente apreciamos ... é o ambiente de regras baixas.
Esta é realmente uma das primeiras vezes que sentimos que existe essa oportunidade
ser criativo, inovador, fornecer algumas soluções locais ... não hesitamos
pensar em coisas que estão fora da caixa. (Administrador, parte interessada do LHIN,
Entrevista nº 1)
Nossas equipes do Health Link acharam difícil trabalhar com essa ambiguidade ...
estão adotando uma abordagem única na identificação de que trabalho precisa acontecer
regionalmente, em oposição a 9 soluções diferentes com 9 links de saúde diferentes.
Por isso, adotamos uma estratégia de planejamento regional. (Admin, LHIN3)

Objetivos e resultados esperados dos PAs. As percepções dos participantes também divergiram
o objetivo dos PAs. Por exemplo, um participante disse: 'Qual é o resultado
você está tentando pegar? Talvez não saibamos, e continuaremos nos esforçando para
reduzir custos ou controlar custos e melhorar os cuidados. Talvez esse seja o objetivo '
(Clínico HL18). No entanto, outros observaram que os PA ajudaram a estabelecer
objetivos e expectativas comuns em nível local: 'Portanto, o hospital, a atenção primária,
e CCAC [Community Care Access Center, uma organização que coordena e

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460 Revista Internacional de Ciências Administrativas 84 (3)

presta serviços domésticos e comunitários]. Essa é a primeira vez que todos nos sentamos no
tabela com um objetivo comum '(Admin, HL19).
Os participantes também tiveram visões variadas sobre a medição dos resultados desejados,
como demonstram as duas citações a seguir:

E quando começamos a ver como será o Health Links no futuro e onde

eles precisam ir, devemos começar a medir isso mais cedo do que depois.
(Clínico, LHIN11)
Estamos tão preocupados com a medição que, às vezes, tira o nosso
 capacidade de ser inovador. Portanto, se não pudermos medir, não faremos mais isso. Povos
a compreensão do que é a medição de desempenho é muito variada. (Clínico, HL4)

Alvo população de pacientes. Como resultado da política de "regras baixas", os HLs independentemente
identificaram a população alvo de pacientes e, correspondentemente, quais setores e
organizações seriam membros de sua rede. Algumas HLs focaram-se em
custam pacientes com alta utilização de DE. Outros PA identificaram pacientes com múltiplas
comorbidades ou problemas de saúde mental e dependência. Ainda outros focados em
populações vulneráveis ou mal atendidas em suas regiões, como aborígines,
Francófona, idosos frágeis ou população de rua. Um participante
descreveram sua abordagem como 'orgânica' e disseram que envolviam pedir 'atenção primária
fornecedores “Quem está mantendo você acordado à noite? Quem você acha que precisamos
suporte? ”'(Admin, LHIN11). Alguns participantes discordaram da opinião do Ministério.
concentre-se nos 5% principais usuários do sistema de saúde: 'Na verdade, estamos perdendo
descobrir quem realmente precisamos abordar. Precisamos nos apressar e ir mais longe
rio abaixo e abordar os outros 10 a 15% da população. E se nós
não faça algo com eles urgente e dramaticamente agora, eles serão
amanhã 1 a 5 por cento da população '(clínico, LHIN7).

Associação ao link de integridade. A associação à rede HL foi influenciada por características

da população de pacientes, bem como até que ponto os participantes adotaram uma
modelo médico versus social de saúde. Por exemplo, um participante disse:

Não aplicamos um modelo médico. Nós olhamos para os apoios sociais como um fator. Onde você está
impulsionado por um modelo não médico, você está obtendo mais dessa riqueza em torno de
envolvimento da comunidade e solução de problemas. E para não tirar o grande
trabalho que [nome HL] está fazendo porque é fenomenal. É só que tem havido alguns
participação ativa do hospital e, com isso, uma visão mais tradicional em torno do
jogadores de saúde. (Clínico, HL5)

Influência de recursos. Todos os participantes identificaram recursos como um desafio para os

implementação e sustentabilidade. No entanto, eles não enquadraram o problema de recursos
do mesmo jeito. Alguns viam a falta de recursos como uma barreira à integração.

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Evans et al. 461

'Você precisa ter capacidade e recursos para realizá-lo' (Admin, HL23),

e outro acrescentou 'Financiamento, financiamento estável. Quero dizer, esse é o maior medo que tenho. Eu
tenho medo de prometer muito e acabar entregando pouco '(clínico,
HL3). No entanto, outros participantes argumentaram que a falta de recursos foi um fator determinante e
contribuiu para a necessidade de integrar e inovar; essa visão era mais comum
entre HLs rurais. Por exemplo, um líder médico contou uma conversa com
colegas ', eu ficava dizendo, pessoal, não há mais dinheiro no sistema. Isso é sobre
trabalhando de maneira diferente '(clínico, HL6). Outro participante esclareceu que 'não é
que todo mundo tinha dinheiro ou capacidade extra por aí. Tem sido uma liderança
escolha para realinhar porque viram a importância disso '(Admin, HL7).

Modelo Mental de Relacionamento

 Na Estrutura de Mentalidades de Integração, um Modelo Mental de Relacionamentos é um
conceitualização das organizações, grupos e indivíduos envolvidos na
integração e como estão conectados ', consistindo em cinco conhecimentos interconectados
elementos de borda e quatro elementos de crença (consulte o Apêndice A) (Evans et al., 2014a).

Seleção de organizações líderes. Cada HL selecionou uma organização líder e, em alguns casos
co-leads, para sua rede. A justificativa para quem deveria liderar diferia entre os HLs,
com alguns indicando que os PA devem ser liderados por: (a) hospitais por sua capacidade e
(b) práticas de cuidados primários para facilitar o acesso aos pacientes e melhorar
atenção primária e (c) Centros Comunitários de Acesso aos Cuidados por suas experiências
participação em intensa gestão de casos e coordenação de cuidados. Alguns participantes argumentaram
que qualquer organização poderia liderar adequadamente um HL desde que tivesse um histórico de mudanças
e inovação: 'A organização líder deve estar disposta a experimentar coisas novas, desafiar
crenças e suposições anteriores e esteja aberto à criatividade. É isso que faz o
maior diferença em relação a quem é a organização líder '(Admin, LHIN2).

Papel LHIN. Outro ponto de discórdia foi o papel dos LHINs na implementação
ção dos PA. Alguns LHINs se consideravam 'líderes' na iniciativa HL
e, portanto, tinha uma abordagem prática envolvendo padronização de estruturas ou pro-
processos nas redes HL. Outros LHINs ficaram no banco de trás e se viam como
catalisadores, fornecendo suporte conforme necessário. Em geral, o papel e a responsabilidade do
Os LHINs não eram claros, como este participante descreveu: 'Não tínhamos certeza de quem era
fazendo o que. Houve muita comunicação saindo inicialmente de
Ministério, diretamente aos provedores de campo, não necessariamente inclusivo
LHIN. Isso tornou um pouco confuso para todos. Eu não acho que inicialmente havia
clareza suficiente sobre o papel do LHIN e o uso de conhecimentos e relacionamentos
que o LHIN já possui [atendimento integrado] '(Admin, LHIN4).

Papel do paciente. O envolvimento dos pacientes foi uma pedra angular do modelo de PA, incorporado
a exigência do Ministério de que todos os pacientes com PA tenham 'coordenação individualizada'
planos de assistência. Entretanto, o grau de conforto entre os profissionais de saúde

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quanto ao envolvimento e empoderamento do paciente variaram, com algum sentimento

que era fundamental para o sucesso e outros achavam que consumia muitos recursos,
inadequado ou ameaçador. Este tema foi melhor capturado pelos seguintes
citação: 'Sou um grande defensor do cuidado centrado na pessoa e de deixar os pacientes
assento do motorista de seus cuidados de saúde. Mas os profissionais de saúde têm tolerância variável
que. Alguns acham muito ameaçador que o prontuário do paciente e suas coordenadas
plano de assistência é deles, não meu. Levando-os a ouvir as histórias dos pacientes e conversar com
pacientes de uma maneira diferente tem sido divertido quando funciona e lutando quando as pessoas
nem tentará '(Admin, HL6).

Estratégias para apoiar a aprendizagem baseada na prática em híbrido integrado

redes de atendimento
Identificamos quatro estratégias-chave que facilitam a aprendizagem baseada na prática e podem
apoiar a convergência do modelo mental nos PA. Estes variaram em natureza e pressão
presença em HLs e LHINs.
 Selecione organizações líderes e membros com uma cultura de aprendizado. Muitas das organizações
que assumiram o papel de lead ou co-lead de um HL foram descritos usando termos
indicativo de uma cultura de aprendizagem. Essas organizações eram tolerantes à ambiguidade,
aberto a mudanças e flexível ou ágil o suficiente para experimentar. Uma organização líder
A descrição foi descrita como uma 'organização de aprendizagem' por um participante que passou a
diga: 'Isso não é novidade desde Health Links. Tem sido uma jornada contínua há anos.
E assim define a cultura para uma vontade de mudar e uma vontade de experimentar novas
coisas e trabalhar juntos e aprender juntos através de diferentes mudanças '
(Admin, HL11). Quando perguntado qual é a característica mais importante de um
organização que lidera ou participa de um PA, os mesmos descritores foram utilizados,
incluindo "visão de futuro", "atitude positiva", "confortável com a ambiguidade",
'criativo', 'progressivo', 'visionário', 'pensa fora da caixa' e 'arriscado'.

Crie oportunidades para interação e comunicação. Interação e comunicação regulares

A comunicação entre profissionais e organizações alimentou a aprendizagem coletiva
a natureza e o valor do conhecimento de outras pessoas foram reconhecidos. Dois exemplos disso
são fornecidos abaixo das perspectivas LHIN e HL, respectivamente:

Muitos provedores nunca se sentaram à mesa e conversaram sobre

pacientes ... Muitas vezes nem era preciso fazer uma complicada intervenção médica
intenção de melhorar o caminho [do paciente]. Só estava tendo essa conexão, com
outra agência que eles foram capazes de resolver alguns problemas usando soluções simples.
(Admin, LHIN5)
À medida que as coisas surgem, convidamos as pessoas a conversar com elas para
esses relacionamentos ... Nós explicamos a eles o que fazemos. Eles nos explicam o que eles
Faz. E agora elevamos nosso próprio conhecimento. (Clínico, HL11)

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Evans et al. 463

Desenvolver estruturas formais para troca de conhecimento. Diversas governanças formais e

estruturas de troca de conhecimento foram desenvolvidas para apoiar o aprendizado
HLs e LHINs. Essas estruturas incluíam 'comitês', 'secretarias', 'conselhos',
'comunidades de prática' e 'colaborações', e muitas vezes eram liderados pelo
LHINs, muitos dos quais se viam como 'intermediários do conhecimento'. Esses diversos
fóruns permitiram a discussão de desafios comuns, identificação de oportunidades
laços de padronização e compartilhamento de experiências e melhores práticas.
Um participante observou: 'Agora cada provedor virá e apresentará em nosso
conselho consultivo sobre como eles estão trabalhando de maneira diferente, para que todos possamos aprender com
idéias. E é como se você ouvisse uma ideia e pensasse, oh, nós poderíamos fazer isso, vamos tentar
isso '(Admin, HL6).
No entanto, alguns participantes argumentaram que é preciso fazer mais para apoiar
troca de conhecimentos e aprendizado. Um participante disse: 'Parece um monte de
arranhando e arranhando para descobrir onde as pessoas estão. Não há tantas oportunidades
comunidade para aprender através dos Links de Saúde (Admin, HL19). Outro participante adicionou
"O que precisa acontecer é um centro de troca de conhecimentos que permita
pessoas e idéias a serem reunidas usando plataformas baseadas na Web. É o conhecimento
atividade intermediária de ponta que eu acho necessária tanto no nível clínico quanto no nível
nível de desenvolvimento '(Clínico, HL17).
 Aplique a metodologia de melhoria da qualidade. A metodologia de melhoria da qualidade (QI) foi
adotado como um meio de identificar o projeto de LH mais adequado e eficaz, com base
no contexto único de cada HL e na (s) população (s) alvo (s). O QI mais proeminente
O princípio e a ferramenta aplicados foram 'testes iterativos', usando estruturas como a
Ciclo Planejar-Fazer-Estudar-Ato (PDSA), conforme observado na citação abaixo:

Estamos realmente trabalhando com o entendimento de que este é um processo em evolução. Então onde
sentado lá como um parceiro dizendo, ok, este programa já mudou duas vezes. Estamos
muito feliz em mudar pela terceira vez apenas para poder investigar uma maneira melhor de
fazendo coisas. (Admin, HL15)

Discussão
Este estudo examinou os desafios sociocognitivos inerentes à reunião
organizações e prestadores tradicionalmente díspares para criar cuidados híbridos integrados
redes conhecidas como HLs. Os resultados fornecem validação conceitual das relações
importância e importância do conteúdo no Integration Mindsets Framework.
Exemplos de pensamento divergente nos dados de HLs mapeados para todos os dez elementos
do Modelo Mental Estratégico e seis dos nove elementos do Relacionamento Mental
Modelo (Apêndice C). Essa constatação pode refletir o estágio inicial de implementação dos PAs.
tação. Muitos dos PAs do estudo apenas começaram a receber pacientes. Não é
é surpreendente, então, que a maioria das divergências de pensamento tenha se centrado em
questões de design, em vez de minúcias de identidades, papéis e relacionamentos.

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464 Revista Internacional de Ciências Administrativas 84 (3)

As evidências até o momento sugerem que os melhores resultados de desempenho são alcançados
quando as SMMs são exibidas em relação ao trabalho-tarefa (ie estratégia mental
modelo) e trabalho em equipe (isto é, modelo mental de relacionamento) (Smith-Jentsch et al.,
2005). No entanto, de acordo com uma meta-análise, SMMs relacionadas à equipe geralmente
têm um efeito indireto no desempenho, enquanto as SMMs relacionadas à tarefa têm um efeito direto
efeito sobre o desempenho (DeChurch e Mesmer-Magnus, 2010). Como tal, no híbrido
redes de atendimento integradas, atenção especial deve ser dada à Estratégia Mental
Convergência de modelo nos estágios iniciais de implementação.
Muitos dos principais fatores identificados no Integration Mindsets Framework, e no
nossos dados, são bem citados na literatura; sabemos a importância de uma visão comum,
recursos, liderança e associação apropriadas da rede e clareza de papéis, entre
outros fatores (por exemplo, Suter et al., 2009). Embora muitos desses fatores sejam estruturais em
natureza, uma lente SMM ajuda a aflorar cognições sociais subjacentes que determinam como
esses fatores moldam os esforços integrados de atendimento. Em outras palavras, a mensagem não é, para
Por exemplo, a escassez de recursos é um fator importante para a implementação de
redes de atendimento. Pelo contrário, a mensagem é que a escassez de recursos pode ser enquadrada e
de diferentes maneiras ea extensão da convergência entre as partes interessadas em torno
a questão da escassez de recursos molda a ação coordenada.
Outros estudiosos se basearam no construto 'Institutional Logics' (IL) para
examinar o hibridismo no campo da administração pública (Skelcher e Smith, 2015).
Argumentamos que uma lente SMM complementa e amplia a perspectiva da IL. IL são
'os sistemas de crenças e práticas relacionadas que predominam em uma organização
 campo "(Scott, 2001). As IL estão enraizadas na sociologia, enquanto as SMMs estão enraizadas na indústria
psicologia. Embora a literatura sobre IL inclua breves referências à cognição, IL
estão mais intimamente ligados ao conceito de cultura, e os estudiosos chamam
para mais atenção à cognição (Thornton e Ocasio, 2008). Em combinação,
IL e SMMs podem permitir um estudo robusto e multinível de aspectos sociais, cognitivos e
fatores institucionais que influenciam as redes híbridas.
Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, inerente à natureza do ensino secundário
análise, os dados não foram coletados para abordar nossa questão de pesquisa específica.
No entanto, dois dos autores (JME e AG) coletaram os dados e, portanto, foram
ciente de nuances no contexto e métodos que podem ser importantes para os dados
interpretação. Segundo, os dados foram coletados das redes em um país canadense.
província. Embora as redes HL sejam diversas, os resultados podem ter limitado
generalização. Terceiro, examinamos os dados em um 'nível macro', procurando divergências
modelos mentais gentis entre redes. Não dividimos os dados por rede ou
grupo profissional para examinar divergências de modelos mentais dentro da rede ou pro-
limites profissionais. Esse foco no nível macro está alinhado com a proposição de Evans
e Baker (2012) que as SMMs podem manifestar e influenciar o desempenho de maneira inter-
organizacional ou do sistema, não apenas no nível da equipe. Além disso, os dados
foram coletados em um determinado momento no início da implementação dos PA. Os resultados
pode, portanto, ser mais aplicável à implementação, ao invés do manejo em andamento
gestão e sustentabilidade das redes integradas de atenção. Finalmente, dado o início

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Evans et al. 465

estágio de implementação, não procuramos identificar modelos mentais compartilhados devido a

a baixa probabilidade de convergência entre as diversas partes interessadas em toda a província.
Pesquisas futuras devem examinar tanto a convergência quanto a divergência de
modelos dentro e além dos limites da rede em vários pontos no tempo.
Examinando até que ponto as PMEs existem em todo e qualquer desempenho de alto e baixo desempenho.
redes de atendimento integrado (semelhante ao estudo de Hysong et al. (2005)) forneceriam a
evidências empíricas necessárias para conduzir pesquisas futuras sobre esse tópico. A integração
O Mindsets Framework ajuda a estabelecer uma linguagem comum para discurso e futuro
pesquisa. A aplicação da estrutura em vários estudos e configurações sobre
o tempo nos permitirá tirar conclusões sobre quais divergências do modelo mental
são mais comuns e impactantes, e quais estratégias apóiam a convergência e
ação coordenada entre diversos grupos de partes interessadas.

Conclusão
O Integration Mindsets Framework e os resultados deste estudo podem ser usados por
formuladores de políticas de saúde, líderes e prestadores de cuidados para ajudar a revelar e reconciliar
modelos mentais divergentes. Por exemplo, o Framework pode ser usado como uma lista de verificação
orientar a discussão durante as etapas de planejamento de uma iniciativa ou informar o
desenvolvimento de materiais de educação e treinamento. Se os dados sobre os
modelos são coletados, formal ou informalmente, os resultados podem ser usados para informar
estratégias de gerenciamento de mudanças. Finalmente, as SMMs podem ser usadas como um indicador de
prontidão para integrar ou convergência pós-implementação como um sinal de sucesso
integração (Evans et al., 2014a). Além de usar o Framework como uma ferramenta para
melhoria, as partes interessadas também podem aplicar as quatro estratégias identificadas neste
 estudo para facilitar a aprendizagem baseada na prática e a convergência de modelos mentais.
Embora este artigo tenha se concentrado no setor de saúde, a teoria SMM tem
implicações para profissionais de políticas públicas e administração que buscam uma
abordagem fundamentada em teoria para facilitar o diálogo das partes interessadas em direção à aprendizagem coletiva
ação coordenada. O conteúdo do Integration Mindsets Framework como
bem como as estratégias de aprendizagem propostas podem ser traduzidas para aplicação em diversas
indústrias e ambientes.

Agradecimentos
Os Drs. Walter Wodchis e G. Ross Baker contribuíram para uma avaliação mais ampla da
Links, nos quais este estudo se baseia.

Financiamento
Este estudo é apoiado por doações dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde e de
Pesquisa de Desempenho do Sistema de Saúde do Ministério da Saúde de Ontário e Cuidados de Longo Prazo
Rede. As opiniões expressas neste artigo são da opinião dos autores e não são necessárias
refletem essencialmente as dos financiadores.

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466 Revista Internacional de Ciências Administrativas 84 (3)

Aprovação ética
A aprovação ética deste estudo foi concedida pela University of Toronto Research Ethics
Placa (protocolo nº 29787).

Dados suplementares
Dados adicionais para este artigo podem ser encontrados em journals.sagepub.com/home/ras.

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Agnes Grudniewicz , professora assistente da Universidade de Ottawa; experiência em ensino primário

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colaboração, ciência da complexidade e mudança organizacional.