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JUSTIÇA E EQUIDADE

Quando em 1971 John Rawls publicou Uma teria da justiça propôs desde então a concepção de “justiça
como equidade”. Trata-se de uma concepção segundo a qual os mais ponderados e razoáveis princípios de
justiça seriam estabelecidos sobre a base contratual de um acordo comum entre sujeitos em condições
formais de equidade. Os princípios que aí configuram uma compreensão liberal sobre bases
fundamentalmente amplas de justiça são articulados a partir da ideia de contrato social, pela qual as
desigualdades reais de renda e riqueza seriam balizadas por princípios morais razoáveis. No curso do anos
1980 Rawls empreende um notório redimensionamento da concepção de justiça apresentada em 1971.

Um redimensionamento que de forma mais embrionária é testemunhado em A teoria da justiça como


equidade: uma teoria política, e não metafísica, de 1985, e bastante bem caracterizado no seu Liberalismo
político, de 1993. A decisiva novidade nessas últimas abordagens acerca da concepção de justiça envolve a
compreensão de que a análise liberal se define melhor enquanto concepção estritamente política de justiça.
Para Rawls, uma concepção política de justiça precisa ser articulada em valores que sejam politicamente
autônomos, e não como parte de uma doutrina filosófica, religiosa ou moral “abrangente”.

Tanto mais porque as sociedades democráticas, compostas por instituições sociais e políticas livres, são
fortemente caracterizadas por uma pluralidade irredutível de doutrinas razoáveis (filosóficas, religiosas e
éticas) no mais das vezes inconciliáveis entre si. Esse traço marcante das sociedades democráticas que John
Rawls chama de “pluralismo razoável”, define para ele o desafio político a que a concepção liberal de justiça
como equidade pode responder de modo mais adequado. Na verdade não é outra a razão de Rawls propor
sua teoria da justiça como a forma mais razoável de liberalismo político. Portanto, subjacente à proposição
da justiça como equidade temos a tese de que o liberalismo político correlato a essa concepção de justiça
reconhece e dá conta do “pluralismo razoável”. Posto ser uma concepção política de justiça, isto é, uma base
comum e fundamental de acordo que não obstante mantida à parte, articula politicamente indivíduos de
diversas doutrinas abrangentes não raramente conflitantes entre si. Essa capacidade política do liberalismo,
fundado numa certa concepção de justiça, de lançar as bases de um acordo mútuo entre sujeitos norteados
por doutrinas abrangentes irredutíveis, o filósofo americano chama de “consenso sobreposto”.

A revisão da teoria da “justiça como equidade” com valores edificados sobre bases morais abrangentes, e
como algo que ocorre em paralelo com o desenvolvimento da concepção de liberalismo político, encontra
sua forma mais bem acabada na obra Justiça como equidade – uma reformulação, que veio a público em
2002 (o mesmo ano da morte de John Rawls). O subtítulo da obra, que é bastante indicativo do que aí está
em causa, faz referências às exigências de reformulações de certas concepções e argumentos, cuja
necessidade Rawls pôde se dar conta tanto pela proposta mesma de demarcar limites políticos mais
aceitáveis à concepção de justiça (mediante a qual tal concepção se traduz numa forma específica de
liberalismo político), quanto pelas críticas que foram dirigidas à compreensão de justiça como parte de uma
visão moral abrangente, apresentada em 1971.

Rawls admite assim que enquanto forma delimitada e mais razoável de liberalismo (reformulação central
que constitui o eixo de todas as outras), a teoria da justiça demanda a reconsideração de certos argumentos,
conceitos e ideias elementares que fundamentam os princípios de justiça como equidade. Nesse sentido, e
para ilustramos com brevidade parte das exigências de reformulações pelo destacado papel conferido a
certas “ideias fundamentais” – dotadas elas mesmas de certas exigências éticas –, convém indicar que John
Rawls (como teremos a oportunidade de desenvolver na terceira seção) define a justiça como equidade
enquanto elemento fundamental cuja consecução enfoca a “estrutura básica” numa sociedade concebida
como “sistema equitativo de cooperação”.

AS TEORIAS DE JUSTIÇA E A EQUIDADE

A redução das desigualdades socioeconômicas é o foco das discussões em políticas públicas nesse início de
século. As políticas públicas caracterizam-se por transferência de renda monetária ou pela provisão de
serviços que dependam, ou não, da inserção socioeconômica dos indivíduos, capazes de criar as condições
do Estado de bem-estar. Entende-se por Estado de bem-estar o regime específico de transferências sociais,
de base fiscal, cujo objetivo é promover condições de vida digna ao cidadão, mediante esquemas de
distribuição de renda ou de bens e serviços públicos, notadamente os da saúde, educação e segurança.

O objetivo central deste trabalho é contrapor as teorias de justiça que embasaram a construção do modelo
de provisão de saúde universal com o fato concreto de que a forma como a saúde é fornecida à população
no Brasil não possibilita que os critérios de justiça e equidade postulados sejam atingidos. O problema
fundamental é que tipo de igualdade em saúde se busca no SUS? Como se pensar em justiça sem considerar
as restrições impostas pela escassez de recursos econômicos? Quais as possibilidades, em um ambiente de
restrições fiscais, de engendrar um modelo de provisão de saúde pública, universal e gratuito, que produza
saúde com a qualidade e a tecnologia demandadas pela medicina atual? Na verdade, estas são as questões
fundamentais a serem tratadas pela justiça. Duas alternativas se apresentam. A primeira é continuar com o
atual sistema de saúde, que traz na sua concepção o pressuposto do ideal e não do real, o modelo da falácia
da universalização. Nesse desenho, prepondera a crença de que é possível a existência de um modelo de
saúde pública, universal e gratuita. A segunda opção seria repensar o modelo de saúde pública no país,
criando critérios de acessibilidade, priorização do atendimento e coparticipação no pagamento. Atente-se
que o fundamental na questão da justiça, que aqui se coloca, é em razão da escassez de recursos e não
porque deva prevalecer na sociedade o sentimento de altruísmo e o desejo da redução das desigualdades. É
importante lembrar que a assertiva de que “a saúde não tem preço” deve ser ponderada, quando pensamos
em “critérios de justiça”. Se há uma cesta de bens e serviços que os indivíduos podem escolher e entre as
escolhas de consumo estão incluídos a saúde e outros bens prejudiciais à saúde – como cigarro, álcool,
sedentarismo –, fica clara a interação com outros consumos, que devem ser relativamente valorados. Então,
a saúde não é um bem absoluto e o bem-estar da sociedade deve ser atingido, alocando recursos para
diversos bens e não, exclusivamente, para a saúde (FIGUEIRAS, 1991).

AS TEORIAS DE JUSTIÇA, A IGUALDADE E A EQUIDADE

A ciência econômica estuda a produção, a alocação e a distribuição de recursos para atender às


necessidades humanas. O “atender” a essas necessidades deve ser percebido e analisado como uma
“questão de justiça”. A justiça econômica constitui-se em uma das partes mais significativas da justiça na
sociedade, vez que as necessidades, os interesses e os desejos das pessoas podem ser expressos em
termos econômicos. Definições operacionais de equidade baseadas em critérios prévios de igualdade:

• Igualdade de despesa per capita.

• Igualdade de recursos per capita. Realizada em base populacional, incorpora correções à distribuição de
recursos em função das diferenças de preço observadas em cada região. • Igualdade de recursos para
necessidades iguais. Para obter distribuições equitativas, leva em conta as diferentes necessidades sanitárias
existentes e efetua correções com base no perfil demográfico e epidemiológico.

• Igualdade de oportunidade de acesso para necessidades iguais. Reconhece, além das diferentes
necessidades determinadas pelo perfil demográfico e epidemiológico, a existência de desigualdades no custo
social do acesso – por exemplo, a distância aos serviços.

• Igualdade de utilização para iguais necessidades. Considera não só a distribuição da oferta e os custos
sociais, mas também os fatores condicionantes da demanda.

• Igualdade de satisfação de necessidades marginais. Parte do pressuposto que as necessidades mantêm a


mesma ordem de prioridade nas diferentes regiões. Alcança-se a equidade quando um incremento ou corte
nos recursos, com o aumento ou a diminuição na cobertura das necessidades, for o mesmo em todas as
regiões.

• Igualdade nas condições de saúde. Tem por objetivo a igualdade nos indicadores de saúde.