Aula 1: Oxigenioterapia

Professor Alfredo

Objetivos

 Capacitar o aluno a identificar paciente com hipoxemia, indicação de oxigênioterapia,

através dos vários dispositivos apropriados para cada caso.
 Reverter a hipoxemia e auxiliar no alcance de três metas:
 Oxigenação tissular melhorada;
 Trabalho diminuído da respiração em casos de dispnéia;
 Trabalho diminuído do coração nos pacientes cardiopatas.

Como abordar um paciente com dificuldade respiratória na sala de emergência: PROVA?

1) Olhar se a pessoa esta consciente. Se o paciente estiver retendo muito CO2 ele
pode estar narcótico.
2) Olhar se o paciente tem movimentos respiratórios. * Respiração agônica: abrir e
fechar a boca sem elevação do tórax ´´- respiração de peixe morto-´´apneia.
3) Olhar a pele. O paciente tem cianose : presença maior do que 5g de Hb reduzida,
pode ser central( por comprometimento cardiológico ou pulmonar) ou
periférica( por vasoconstrição). ? Palidez ? Obs.: Não se vê cianose em quem tem
anemia, pois a anemia mascara a cianose!
4) Antes de se instituir a necessidade de oxigênioterapia ou não, nós podemos
permeabilizar as vias aéreas desse paciente. Podendo fazer a elevação do mento,
e inclinação da cabeça (manobra de Chin-Lift) para retificação das vias aéreas
caso ele não tenha traumatismo cervical.
Obs1: manobra de jaw thrust : anteriorização (projeção) da mandíbula.
Obs 2: secreção pode atrapalhar a passagem do ar nas vias aéreas, podendo usar nesses casos
uma cânula semi-rigida.
Obs3: o paciente inconsciente pode ficar com a base da língua ancorada na parte posterior. A
cânula orofaríngea e nasofaringea possibilita a anteriorização da base da língua para que a
oxigênioterapia possa fluir.

Sistema respiratório

A troca dos gases respiratórios acontece entre o ar ambiente e o sangue (Hematose). Existem
três etapas no processo de oxigenação:

Ventilação É o processo de movimento dos gases para dentro e para fora dos
pulmões. Requer:
 coordenação muscular;
 propriedades elásticas do pulmão;
 propriedades elásticas do tórax;
 inervação intacta (nervo frênico - 4° vértebra cervical).
Obs.: Movimentação respiratória paradoxal : na inspiração há retração e na expiração o abdome
se projeta para frente. Significa falência da musc. respiratória eminente.

Difusão É o movimento das moléculas de uma área de alta concentração para outra,
de baixa concentração. A difusão dos gases respiratórios acontece ao nível da
membrana alvéolo-capilar.
 Perfusão  Relaciona-se com a capacidade do sistema cardiovascular de bombear
sangue oxigenado para os tecidos e retornar desoxigenado para os pulmões.

 Hipoxemia é a deficiência de concentração de oxigênio no sangue arterial.

 Hipóxia é a oxigenação inadequada do tecido no nível celular, o que pode ocorrer
mesmo na presença de quantidade normal no sangue arterial

 Principais indutores de hipóxia:

 Nível de hemoglobina reduzido e capacidade reduzida do sangue de transportar O2

 Concentração diminuída de O2 inspirado (ex:altas altitudes)

 obstrução de vias aéreas, tendo uma dificuldade para o ar entrar.

 Incapacidade dos tecidos de extrair O2 do sangue (ex:cianeto)

 3)Difusão reduzida de O2 proveniente dos alvéolos para o sangue (ex:pneumonia)

 Perfusão tecidual deficiente com sangue oxigenado (choque)

 Ventilação comprometida (trauma torácico, fratura de costelas)

Oxigenioterapia

A oxigenioterapia consiste na administração terapêutica de oxigênio acima da concentração

normal ambiental (21%) com o objetivo de manter a oxigenação tecidual adequada e com isso
correção dos distúrbios hipoxêmicos, e consequentemente, promovendo uma diminuição da
carga de trabalho no sistema cardiopulmonar.
Alguns nebulizadores, apesar de utilizarem altos fluxos de oxigênio, têm como objetivo
promover névoa, e não necessariamente reverter hipoxemia, mas partilhar partículas de
medicamentos para reversão de broncoespasmos da musculatura lisa da árvore brônquica.
 Indicações:
Segundo a “American Association for Respiratory Care” (AARC), as indicações básicas de
oxigenoterapia são:
 PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente).; derrame sat abaixo de 94
 Sat O2 < 88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças
cardiorrespiratórias; apneia do sono
 IAM; se a sat tiver abaixo de 90 pois o O2 no infarto trabalha como um vasoconstritor
da a. coronariana.
 Intoxicação por gases (monóxido de carbono); difícil reversão com oxigênioterapia.
 Envenenamento por cianeto.
Causas de hipoxemia:
 Diminuição do nível de Hb/ Redução na capacidade de transporte de O2 pelo sangue;
 Baixa pressão parcial de O2 inspirada (PaO2)( ex: altas altitudes);
 Comprometimento da difusão de gases através da barreira alvéolo-capilar e relação V/Q
desigual;
 Redução do fluxo sanguíneo;
 Ventilação comprometida (hipoventilação alveolar)
 Shunt direito-esquerdo( sangue venoso vai passar do lado direito para o lado esquerdo).

Baixa Pressão Parcial de O2 Inspirada (PaO2) :

Se a PaO2 é baixa, uma quantidade reduzida de O2 é fornecida a nivel alveolar para a hematose
(troca de O2 por CO2 nos alvéolos). Essa baixa de PaO2 inspirada pode ser decorrente de uma
baixa oferta do gás ou simplesmente devido a uma baixa pressão barométrica (grandes
altitudes), mesmo com os pulmões funcionando normalmente.

HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR

Se a ventilação alveolar é baixa, pode haver uma insuficiência de O2 entregue a essas estruturas
a cada minuto e pode causar hipoxemia mesmo com os pulmões “normais”, de forma que a
causa dessa hipoventilação alveolar seja extrínseca ao parênquima pulmonar (obstrução das vias
aéreas, depressão do centro respiratório / controle neural, fraqueza da musculatura
respiratória, etc).

COMPROMETIMENTO DA DIFUSÃO DOS GASES ATRAVÉS DA BARREIRA ALVÉOLO-CAPILAR

 Difusão diminuída através da membrana gás-sangue no pulmão, p.ex., um

espessamento da barreira alvéolo-capilar na LPA /SDRA (hipoxemia refratária.
 Lei de Fick na difusão dos gases pulmonares afirma que a velocidade de transferência de
um gás através da lâmina de tecido é proporcional à área do tecido e a diferença de
pressão parcial entre os dois lados, e inversamente proporcional à espessura do
mesmo.( não cai na prova)

DESVIO DA CIRCULAÇÃO – SHUNT : Desvio do sangue do lado direito para o lado esquerdo da
circulação, de forma que o shunt intracardiaco gera uma alteração na PaO2, devido a uma
alteração na oferta de moléculas de O2. Ex: pode ter na tetralogia de fallot.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HIPOXEMIA

TIPOS DE SISTEMAS DE OXIGÊNIOTERAPIA

 Podemos classificar os sistemas de liberação de gás em sistemas destinados a liberar

concentrações baixas (< 35%), moderadas (35% a 60%) ou altas (> 60%), variando essas
concentrações de acordo com a “profundidade” das incursões respiratórias de cada
pessoa, quanto maior for uma inspiração, maior a diluição de O2 fornecido e menor a
FiO2 necessária.
 Sistemas que forneçam uma parte do gás inspirado sempre irão produzir uma FiO2
variável(porque vou oferecer um O2 puro, mas vai misturar com o da respiração
paciente).Em um sistema de baixo fluxo a FIO2não pode ser determinada; de forma que
 para se obter uma FiO2 precisa, necessita um sistema de alto fluxo( prevê de maneira
escalonar) ou com reservatório.
 É necessário fazer uma avaliação prévia para se eleger o sistema mais adequado para o
paciente.Tais sistemas poderão varia, sendo de baixo ou alto fluxo, sistema aberto ou
fechado e com diferentes interfaces de administração.
 O sistema de alto fluxo de oferece com melhor precisão de FIO2 é aquele que apresenta
sistema venture.

Sistema de baixo fluxo:

Fornecem O2 suplementar as vias aéreas diretamente com fluxo ≤ 8 L/min. Como o fluxo
inspiratório do indivíduo adulto normalmente se sobrepõe a este valor, o oxigênio ofertado por
este tipo de dispositivo de baixo fluxo se dilui com o ar ambiente, o que resulta em uma FiO2
baixa e variável.
 : pode causar desconforto e ressecamento da mucosa nasal, mesmo com
dispositivos de umidificação acoplados. Indicada para pessoas com´´ pouca fome de
O2´´ ou que não precisam de O2 mas estão com dispneia ( pode funcionar como
placeblo). Vantagem : pode falar, comer. Não é indicada para pessoas com insuficiência
respiratória grave.
 : este dispositivo deve teoricamente posicionar-se até uma
distância equivalente à úvula, no entanto, seu posicionamento se faz às cegas até uma
profundidade igual a distância entre o nariza e o lóbulo da orelha.Como esse dispositivo
afeta diretamente a produção de secreções em vias aéreas superiores, o mesmo deve
ser removido e subestituído a cada 8 horas e preferencialmente na narina oposta.

Para cada 1l de de fluxo no cateter nasal enriquecea FIO2 em 4%, portanto, se eu der
5l/min de fluxo eu forneço 40% de FIO2 – o máximo no cateter nasal.

MÁSCARA FACIAL
 Mascara facial simples:
• O corpo da máscara em si coleta e armazena o O2 entre as inspirações do paciente e, as
expirações se dão através dos orifícios laterais ou pela borda da máscara.
• A variação do fluxo é de 5 a 12 L/min 8 a 10 L/min) a fim de se obter uma oxigenação
satisfatória
• Fluxo < 5 L/min, favorece a reinalação do ar expirado (CO2)( cria espaço morto).
• A magnitude da variação da FiO2 depende unicamente do fluxo de entrada de O2,
volume da máscara, extensão do escape de ar e da FR e do volume respiratório do
paciente.
Alfredo : O corpo da máscara facial vai armazenar O2 entre as fistulações , inspirou armazena ;
expirou solta. Se for fechada, ela vai ter 2 aberturas laterais que na hora de expirar elas abrem e
solta.

 Mascara de reinalação parcial (Douglas)

• Sistema não possui válvulas na entrada de oxigênio na mascara.Na ispiração, O o2 vai
partir para mascara, e na hora que eu for expirar sai pelas laterais e uma parte entra de
novo para o reservatório pois não tem válvula. Ou seja tem reinalaçao parcial.
Tem reservatório de 02 cheio, tem 2 valvulas laterias, cobre tanto o nariz quanto a boca.
• Durante a inspiração, o O2 passa diretamente ao paciente, e durante a expiração, parte
do ar é armazenado na bolsa e a outra parte exalada pelos orifícios laterais.
• A partir de 6L por min nesse com reservatório aumenta 10 % a FI02.

 Máscara de não reinalação

• Impede a reinalação através de válvulas unidirecionais
• Uma válvula inspiratória no topo da bolsa
• Válvulas expiratórias cobrem as portas de expiração sobre o corpo da máscara
• Durante a inspiração, uma leve pressão negativa fecha as válvulas expiratórias e impede
a diluição aérea, ao mesmo tempo que a válvula inspiratória se abre mediante fluxo
positivo de O2.

 Máscara de arrastamento de ar (sistema venturi)  O mais seguro para OXt

• O ar é arrastado por força de cisalhamento nos limites do fluxo do jato de O2 que passa
por um orifício, quanto menor for o diâmetro desse orifício, maior a velocidade do fluxo
e maior a quantidade de ar arrastado.
• A FiO2 é regulada de acordo com a escolha do adaptador do jato.
• Fluxo acima de 10 L/min, não aumenta a FiO2.
 Bom para DPOC grave( DPOC grave não pode usar dispositivo com reservatório).
Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
Introdução:
Pressão expiratória final: pressão +; volume residual no alvéolo para não colabar.
Ex: Paciente com edema agudo de pulmão -> extravasamento de liquido do capilar
para o alvéolo -> pressurizo o alvéolo -> dificulto a passagem de líquido para dentro do
alvéolo -> preservando a barreira alvéolo-capilar.
Resumindo: evita o colabamento e entrada de líquido.

 Uso de material não invasivo: máscara que vai ser adaptada no rosto do paciente.
 Consiste em um suporte ventilatório administrado por máscara ou outra
interface, sem uso de prótese traqueal.
 Previne a intubação - diminui riscos de infecção (PAV). 48-72hrs de intubação
aumenta o risco de pneumonia em 70%
Todo paciente pode ir para a VNI?
Benefícios: - DPOC exacerbado
- Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
- Pós intubação de alto risco
Outros- geralmente não resolve: - Asma
- Insuficiência respiratória puramente hipoxemica

Quais são os objetivos?

 Diminuir a hipoxemia do paciente

 Reduzir o trabalho respiratório
  Melhora o conforto respiratório do paciente -> coloque a máscara e segure com a
mão até que ele acostume!
 Redução de infecções
 Possuem válvulas que permite o escape do CO2 quando o paciente expira
 Diminuir a mortalidade (maior beneficio)
Quais são as contraindicações?

 Parada cardiorrespiratória
 Hemorragia digestiva alta
 Infarto agudo do miocárdio
 Pós-operatório recente de cirurgias de face, via aérea superior ou esôfago
 Diminuição do nível de consciência - sonolência, agitação, confusão
 Instabilidade hemodinâmica com necessidade de uso de drogas vasoativas
 Pressão sistólica abaixo de 90 mmHg – o retorno venoso já vai diminuir com o
uso da ventilação - > debito cardíaco diminui - > pressão arterial diminui
 Tosse, incapacidade de deglutir

Detecção precoce de falha?

Se tem indicação clara de intubação -> intubar

Caso clínico:
Sexo feminino, 74 anos, tabagista há 65 anos, DPOC, GOLD 4, procura
atendimento PS, refere o quadro de esternutações, rinorréia, associada a dispneia
incialmente leve. No momento tem fala intercortada, sudorese fria, dispneia
intensa, porém negou febre.
AR: tórax com aumento do diâmetro anteroposterior, tiragem intercostal
bilateral, hipertimpanismo acentuado, MV severamente e globalmente
diminuídos, roncos e sibilos difusos, saturando 77%.
Diagnóstico: DPOC exacerbado
AH: PA 150/60 mmHg, taquicardico, B2T, sopro sistólico 2/6
Neurológico: torporoso, G13.
Gasometria: acidose metabólica + alcalose metabólica, sat 78%
Raio-x: coração em gota, sinais de hiperinsuflação: retificação das costelas

Trabalhos sobre VNI: reduz a mortalidade, e menor chance de ir para a intubação

Modos básicos:
CEPAP: Pressão positiva na via aérea de forma continua.
Valores baixos até o paciente se adaptar. Só ajusta a pressão expiratória final.
BIPAP: dois níveis de pressão positiva na via aérea, + FR, FIO2, TI
-EPAP: pressão expiratória final ex: 5
-IPAP: pressão inspiratória ex: 10 diminui até 5.
O alvéolo continua com uma pressão diminuindo que haja extravasamento de liquido
para ele.
Volume corrente 450 divide pelo peso paciente: 7-10ml/kg
12 x 450 ml-> 0,45l -> 5,4 l/mn

Picos- interferência
Ventilação Mecânica Invasiva

Caso Clinico

Sexo masculino, 54 anos, tabagista há 40 anos (2 maços/dia), diagnosticado recentemente

com DPOC, fazendo segmento irregular no serviço de pneumologia principal. Procura
atendimento no PS, refere ter tosse com expectoração clara e dispneia leve, hoje tem escarro
com coloração esverdeada, tosse mais frequente e há 5 horas iniciou piora da dispneia com
padrão expiratória, associada a sudorese e cianose periférica. Refere que há 2 dias apresenta
quadros febris de 38 graus.

A história faz crer que é um paciente com DPOC exarcebado por uma pneumonia.

Exame físico:

GERAL: hidratado, normocorado, cianotico, polipneico (32 ipm), uso de musculatura

acessória, taquicardico (115 bpm)

AR: Aumento do diametro antero posterior, tiragem intercostal bilateral, timpanismo

acentuado, mv diminuído globalmente, sibilos e roncos difusos, estertores crepitantes no
apice pulmão E, sat 87%.

AC: 150/60 mmHg, ausculta difícil devido sons pulmonares, impressão abafamento das
bulhas cardiacas

N: Pupilas isocóricas e fotoreagentes, sem focalizações motoras

Um paciente com DPOC começa a ficar obnubilado é porque está retendo muito CO2.

Abdome: normal, sem visceromegalias palpaveis, RHA presentes.

Você inicia o atendimento do paciente e solicita que seja monitorado, diagnostico provavel
DPOC exarcebado por pneumonia. Indicações de antibiotico, terapia broncodilatadora, oferta
de O2 a baixo/ moderado fluxo. Solicita exames: raio-x, gasometria, PCR, eletro, bioquimica.

Após as medidas iniciais, passados 15 minutos você reavalia o paciente, o mesmo se

encontra saturando a 90% 4l, ausculta com aumento da sibilancia

O que fazer?

A) Manter o paciente no mesmo fluxo 4L/min pelo cateter

B) Opta por máscara de Venturi com fluxo a 8L/mn

C) Opta por máscara de Venturi com fluxo a 6L/mn e prepara material para iniciar ventilação
não invasiva

Ventilação não invasiva é a melhor opçao preconizada para DPOC exarcebado. Melhora os
sintomas e diminui a chance de ir para o tubo.

D) Devido a gravidade do caso, indica intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva

O oximetro é bom para saturação acima de 90%, cuidado para tomar condutas baseadas em
saturação.

A enfermeira avisa que não é possível preparar a ventilação não invasiva, pois todas as
máscaras estão danificadas, e relata que o paciente está sonolento e conversa com
dificuldade ao ser estimulado, sat 81%. Neste momento chega outro paciente no PS com
hipótese diagnostica de AVC, antes de sair você pede para que aumente o fluxo de O2 para
8L/mn

Foi uma boa conduta? Provavelmente irá piorar, pois irá reter mais CO2.

Você agora avalia o segundo paciente, com sintomas clássicos de AVC, e uns do tecnicos de
enfermagem pede para reavaliar rapidamente o paciente 1, e você dita as ordens verbais
para o atendimento do paciente 2 e vai ao encontro do paciente 1 e encontra ele com
bradipineia relativa ( um paciente em insuficiência respiratória esperaria FR alta - pelo
rebaixamento de nível de consciência), piora acentuada da cianose, queda do nível de
consciência G:9, PA 80/60 mmHg, FC 152 bpm, extremidades frias, torax sibilante, pele fria,
diaforese (suor).

O que fazer?

A) Opta por manter o paciente em máscara de Venturi com fluxo atua de 8L/mn.

B) Manter a paciente com máscara de Venturi com fluxo de 10-15L/mn.

C) Diante da eminencia de PCR opta por intubação orotraqueal. Intuba pelo grau da IR e não
pelo glasgow.

D) Não a mais nada para fazer, e você precisa voltar para atender o paciente 2.

O que eu indico ventilação mecânica para um paciente?

 Anormalidades da ventilação
  Fadiga da musculatura respiratória
 Doença neuromuscular
 Drive ventilatório diminuído
 Anormalidades na parede torácica
 Hipoxemia refrataria
 Trabalho respiratório excessivo
 Redução de pressão intracraniana
 Diminuição do consumo de o2
 Insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica

Depois que eu coloco o paciente no VENTILADOR eu tenho que ajustar para que mande o2
para o paciente corretamente.

Inspira -> enche o alveolo -> expira -> alveolo não colaba -> volume residual fazendo uma
pressão (PIFE) - 3-5cm de h20

Volume que inspiro e expiro = volume corrente

Capacidade inspiratoia/expiratoria: o maximo

O que eu tenho que ajustar?

Volume corrente

Fração inspirada de oxigenio (FiO2)– manda uma mistura de ar para o paciente, ex: 1l de ar
800ml O2, 200 ml gas inerte -> 80% de O2

TODA VEZ QUE INTUBO - > 100% E A CADA 15 MINUTOS VAI REDUZINDO!

Formato da onda

Frequência respiratória – normal de 12-20 ipm – depende do caso

Relação ins/exp: ex: 2/4 - > 1/2

Fluxo – determinado volume em um determinado tempo

Tempo inspiratorio – tempo que vai durar a inspiração ex: 6 minutos, 2 minutos p/ inspirar, 4 p
expirar

Pressão nas vias aereas- o aparelho não permite ajustar o volume e a pressão ao mesmo
tempo. Nesta aula vamos aprender a ajustar o vulume. Normalmente tem uma pressão de 20-
25cm de h20.

PIFE- quantidade de ar ao final da expiração

Pico inspiratorio

Pressão de plato – associada ao pneumotorax, barotrauma – sempre calcular.

Modo ventilatório: forma pela qual escolhemos para que o aparelho execute a tarefa dele, a
ventilação
 Modo controlado - eu controlo o ajuste, só pode isso.
 Modo assistido controlado - VOLUME CONTROLADO ou PRESSÃO CONTROLADA

Modo assistido controlado – volume controlado

Respira um volume, faz um fluxo, tem uma frequência respiratória, e inspira uma quantidade
de o2, aparelho só joga um volume para dentro do pulmão fazendo uma pressão positiva.

Modo controlado: ajusto a FR em 12, mas o paciente tem necessidade de 14, o paciente pode
fazer o esforço que for que não ira passar de 12. Modo assistido controlado: ajustei 12, mas ele
está fazendo 16, logo o aparelho assiste ele respirar, mas tudo que ele recebeu a mais já estava
ajustado.

Modo controlado não se usa mais!

Como o aparelho percebe que o paciente que respirar?

Quando eu esforço o tórax p respirar faço uma pressão negativa. O aparelho tem um monitor
de pressão, quando essa pressão cai o aparelho percebe que o paciente quer respirar e envia o
volume corrente programada. DISPARO A PRESSÃO

Quando eu provoco a queda de pressão também gera um fluxo de ar e o aparelho também

percebe e dispara todo o pacote. DISPARO A FLUXO

DIPARO A TEMPO – era o usado no modo controlado.

DISPARO NEURAL – Passa uma sonda e fica monitorando a atividade elétrica do diafragma.

CICLOS: no modo controlado as janelas de tempo são sempre iguais, já no modo assistido
controlado são variaveis.

O ciclo respiratorio pode ser iniciado por:

Esforço do paciente ou a criterio de tempo

É composto de 4 fases:

1. Fase inspiratória: entrada de gas fornecida pelo aparelho para o pulmão. Válvula
inspiratória aberta, expiratória fechada -> volume disparado
2. Ciclagem: transição entre a fase inspiratória e expiratória, fecha a fase inspiratória abre a
expiratória -> aquilo que ajustei já foi entregue
3. Fase expiratória: sai ar do pulmão até atingir a PIFE, a válvula expiratória fecha
4. Disparo: faz abrir a válvula inspiratória com a válvula expiratória fechada, através de
pressão, fluxo ou tempo (sedado)

No modo AVC VC qual é a variável que estou controlando? Volume

Alarme: monitora, se passou da pressão que estabeleci, fecha a válvula inspiratória. Não é
possivel controlar pressão e volume ao mesmo tempo, mas dá para monitorar pelo alarme.

1. Escolher o modo ventilatório – AVC VC

2. SEXO, IDADE, ALTURA, PESO
3. Volume corrente 6/8 ml/kg (peso predito) ex: 80kg-> 480ml, arredondo para 500ml.
4. Frequência respiratória -> fisiológico 12-18 ipm, depende da doença do paciente. De
acordo com pCo2
5. FiO2 % de O2 + ar comprimido -> iniciar a 100%, depois ir diminuindo,
 6. Formato da onda
7. Fluxo-> volume corrente/ 10 + 10 desacelerado, (quadrado) volume corrente/10 - 10
8. PIFE -> 3-5%
9. Tempo inspiratório
10. Relação ins/exp-> 1:2 DPOC: aumenta o tempo expiratório

Outros só na UTI, pode deixar zerado.

Onde eu ajusto a pressão?

No alarme: 30/35 de pressão, tempo de apneia, FR máxima e mínima.

Ventilação Mecânica Invasiva

Aspectos Básicos
1. Introdução.

Um dos princípios da medicina é a manutenção da vida e por vezes,

principalmente em terapia intensiva e emergência, uma habilidade necessária ao
médico é saber indicar e instituir a ventilação mecânica invasiva, bem como fazer
ajustes iniciais no ventilador mecânico. Assim é preciso conhecer o ventilador
mecânico, seu funcionamento básico, modos de operação e como realizar os ajustes
dos principais parâmetros passíveis de controle direto ou indireto.

2. Histórico da ventilação mecânica.

Existem relatos de uso de sistemas de ventilação mecânica desde muitos séculos

atrás. O texto a seguir – o original em latim – foi retirado da obra de Vesalius,
publicado no século XVI. “Mas, então que a vida pode de alguma forma em um
determinado grau ser restaurada ao animal, é necessário realizar uma abertura no
tronco da traquéia e fazer passar através dela um tubo de borracha, então soprar para
o interior deles de modo que os pulmões sejam insuflados e o animal esboce uma
expansão pulmonar por um rápido momento; uma rápida respiração irá fazer com que
o pulmão deste animal se insufle preenchendo toda cavidade do seu tórax e assim seu
coração obterá força nova e exibirá um a série de novos movimentos.” Este muito
provavelmente foi o berço da ventilação mecânica. No início do século XX surgiram os
equipamentos de ventilação mecânica a pressão positiva e negativa, os chamados
pulmões de aço, que envolviam o tórax do paciente em um colete de aço. O primeiro
ventilador mecânico com pressão negativa a ser de fato usado com sucesso foi o
“pulmão de aço” de Drinker-Shaw, em 1928. Neste ventilador o corpo do paciente era
envolto num cilindro de metal selado na parte inferior e a cabeça do paciente ficava de
fora. No início da década de 1930 houve uma grande epidemia de Poliomielite e estes
ventiladores ajudaram a salvar muitos pacientes.
Durante a segunda grande guerra, um instrutor e piloto de caça chamado Forrest
Mark Bird desenvolveu uma tecnologia, chamada “reguladores”, para que os soldados
pudessem respirar em grandes altitudes e esta tecnologia mais tarde fora emprestada
aos ventiladores, nascia assim o famoso BIRD (a versão mais famosa foi a sétima,
conhecida com Bird Mark 7).
Atualmente existem vários aparelhos de várias marcas, todos ventilam através de
pressão positiva.
3. Indicações de ventilação mecânica.

Várias são as indicações de ventilação mecânica, a tabela abaixo resume as

principais indicações. Porém existem outras.

Tabela 1. Indicações de ventilação mecânica. Martins, S. Ed. Manole, 2015, 5

4. Parâmetros ventilatórios.

Para início da ventilação mecânica após realizado o procedimento de intubação, o

paciente será acoplado ao ventilador mecânico, aparelho que é interposto entre as
fontes pressurizadas de O2 e ar comprimido, e para isto serão necessários realizar
alguns ajustes iniciais no aparelho, a depender do modo ventilatório escolhido.

1. – Volume corrente (VT): na ventilação mecânica controlada a volume

(VCV), o volume corrente é mantido constante, sendo o fator de
ciclagem do aparelho. Um VT de 5 a 8 ml / Kg (considerando o peso
ideal) é normalmente necessário.

2. – Fração inspirada de O2 (FiO2): é a porcentagem de oxigênio ofertada

ao paciente, inicialmente ajusta-se esse parâmetro a 100%, passados 30
minutos deve-se tentar reduzir progressivamente esse valor com meta a
 levá-lo à 40%. O ideal é manter um FiO2 suficiente para manter a
saturação de O2 (SatO2) maior que 90%.

3. – Freqüência respiratória (FR): deve ser ajustada de acordo com o

paciente (modos assistidos). Geralmente ajusta-se inicialmente a FR
entre 12 a 18 irpm.

4. – Pausa inspiratória: serve para que o gás injetado aos pulmões se

distribua homogeneamente. Pode ser ajustada nos aparelhos de
ventilação mecânica.

5. – Fluxo inspiratório: nos ciclos controlados a escolha do pico de fluxo

inspiratório é diferente entre os ciclos assistidos e os controlados. Nos
controlados, a escolha do pico de fluxo define a velocidade com que o
volume corrente é ofertado, determinando, conseqüentemente, a
relação inspiração: expiração (I:E) para uma dada freqüência respiratória
e o pico de pressão nas vias aéreas. Dessa forma, para um determinado
ajuste de VT e FR, um maior pico de fluxo se correlaciona com um
menor tempo inspiratório e maior pico de pressão nas vias aéreas. Nos
ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 L/min é normalmente
suficiente e provavelmente manterá a Pressão de Pico Inspiratório (PIP)
menor que 40 cmH2O.

6. - Pressão expiratória final positiva (PEEP): é uma pressão aplicada ao

final da expiração. Quando a pressão positiva é aplicada a ventilação
mecânica o termo usado é PEEP, mas durante a respiração espontânea o
termo CPAP (pressão positiva contínua da via aérea) passa a ser
utilizado.

7. - Sensibilidade: traduz o esforço realizado pelo paciente para disparar

uma nova ventilação assistida pelo ventilador. A depender o ventilador
em uso a sensibilidade será ajustada em pressão (cmH2O), mais comum,
ou de fluxo (L/min). O disparo a pressão deve ser ajustado inicialmente
entre - 0,5 a - 2,0 cmH2O. Quanto maior a sensibilidade maior o esforço
que o paciente deverá fazer para disparar um ciclo do ventilador.

5. O ciclo respiratório

O ciclo respiratório compreende 4 fases.

 O ciclo pode ser iniciado pelo esforço muscular do paciente (disparo a pressão
ou fluxo) e por critério de tempo (disparo a tempo)

Disparo a tempo: nessa forma de disparo o ventilador mecânico inicia a fase

inspiratória considerando o ajuste da freqüência respiratória (ajuste inicial: 12 - 18
irpm). Este tipo de disparo independente do esforço do paciente.
Disparo a pressão: neste tipo de disparo o início do ciclo inspiratório ocorre com a
queda da pressão nas vias aéreas decorrente do esforço do paciente. A sensibilidade é o
parâmetro a ser ajustado.
Disparo a fluxo: neste tipo de disparo o início do ciclo inspiratório ocorre quando o sistema
detecta o fluxo inspiratório gerado pelo paciente.

Figura 1. Esquematização das curvas de ventilação nos disparos a fluxo e a pressão. Adaptado
de Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000.

O término da fase inspiratória e o início da fase expiratória é denominado de

CICLAGEM. Existem atualmente cinco formas de ciclagem.
 1. - Ciclagem a volume: a fase inspiratória termina quando um
determinado volume corrente inspirado, pré estabelecido, for entregue
ao paciente

2. – Ciclagem a pressão: a fase inspiratória termina quando um pico de

pressão proximal for atingido.

3. - Ciclagem a fluxo: a fase inspiratória termina quando um fluxo

inspiratório declinar a um valor determinado.

4. - Ciclagem a tempo: a fase inspiratória termina após um determinado

tempo inspiratório.

5. – Ciclagem neural: o aparelho encerra a fase inspiratória quando é

detectado declínio da atividade elétrica diafragmática.

6. Modos ventilatórios básicos.

A forma de controle e ajuste dos parâmetros básicos do ventilador (volume de ar

inspirado, fluxo inspiratório e pressão nas vias aéreas) determina o MODO
VENTILATÓRIO. Quando se pensa nos modos de ventilação mecânica invasiva (VMI)
deve-se pensar na forma de início da inspiração (disparo).
Um conceito fundamental é o de JANELA DE TEMPO (JT), que é o tempo (medido
em segundos) entre o início de uma inspiração e o início da próxima inspiração. A
maneira de manuseio da janela de tempo pelo micro-processador do ventilador irá
caracterizar o modo da VMI.

Modalidade controlado.

O modo disparado exclusivamente a tempo é o chamado modo controlado, onde

é estabelecida uma FR. Se a FR é ajustada em 12 irpm o ventilador divide 1 minuto (60
segundos) pela FR e assim obtém a JT. Neste exemplo a JT é de 5 segundos (60 seg /12
= 5 seg). Durante esses 5 segundos ocorrerá a inspiração e a expiração.
Neste modo ventilatório o profissional ajusta o volume (ou a pressão) , bem como
fluxo de ar a ser enviado ao paciente.
Figura 2. Esquema de JT no modo controlado. Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000,

Modalidade assistido controlado

A grande característica do modo assistido controlado clássico é que a Janela

tempo é variável, ou seja, se o paciente não tem drive ativo (não faz esforço no intuito
de respirar) a Janela de Tempo será determinada pelo ajuste da FR que neste caso será
controlada pelo ventilador. Ao fim de cada Janela de Tempo o ventilador envia nova
inspiração (CICLO CONTROLADO). Caso paciente demonstre desejo de respirar o
ventilador pode ser disparado por ele a fluxo ou a pressão (CICLO ASSISTIDO), uma vez
disparada à nova inspiração a Janela de Tempo terá sua contagem interrompida e uma
nova contagem iniciada. Se o paciente não demonstrar desejo de nova inspiração a
Janela de Tempo terminará de ser contada e o ventilador imediatamente após
mandará um novo ciclo (CICLO CONTROLADO).

Figura 3. Esquema de JT no modo assistido-controlado. Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000, 23

1. VCV – Ventilação controlada a volume

- É um modo assistido controlado.

- Disparado pelo ventilador (disparo a tempo) ou pelo paciente (fluxo
ou pressão) e ciclado a volume.
- É um dos mais utilizados, tendo como grande vantagem o volume
corrente que ele oferece.
 - As chamadas pressões de pico e platô deverão ser monitorizadas,
pois não são reguladas diretamente.
- O ajuste do fluxo inspiratório que determina o tempo inspiratório
- Parâmetros comumente ajustados pelo operador no modo VCV
1. Volume corrente

2. Fluxo inspiratório

3. Freqüência respiratória.

4. FiO2

5. Sensibilidade

6. PEEP

2. PCV – Ventilação controlada a pressão

- É um modo assistido controlado.

- Disparado pelo ventilador (disparo a tempo) ou pelo paciente (fluxo
ou pressão) e ciclado a TEMPO.
- Este é um modo controlado a pressão. Como diretiva primária
(“missão a ser seguida”) o ventilador deverá manter um pressão das
vias aéreas no nível pré-determinado até que o tempo inspiratório
(ajustado pelo operador) seja atingido.
- O volume corrente deverá ser monitorizado pois não será regulado
diretamente.
- Parâmetros ajustados diretamente pelo operador no modo PCV
1. Pressão de pico inspiratório (delta de pressão acima da PEEP)

2. Tempo inspiratório

3. PEEP

4. FiO2

5. Freqüência respiratória.

Modo SIMV - Ventilação mandatória intermitente sincronizada.

- A ventilação pode ocorrer com ciclos assistidos ou controlados.

 - Originalmente desenvolvido visando que o paciente pudesse ventilar
sozinho através do circuito do ventilador, sem ajuda ou interferência,
fazendo uma ventilação espontânea. Ao mesmo tempo desejava-se
que, de tempos em tempos, o ventilador enviasse um ciclo assistido
disparado pelo paciente, com parâmetros de volume e fluxos pré-
determinados e fixos, com a finalidade de ajudar o paciente e garantir
a ventilação.
- Caso o paciente parasse de ventilar espontaneamente e parasse de
disparar também os ciclos ditos assistidos, aparelho aguarda uma JT
inteira sem enviar novo ciclo ao doente e somente então reassume a
freqüência com ciclos ditos controlados.
- Um ponto fundamental para diferenciar do modo Assistido
Controlado é que no SIMV o ventilador NÃO interrompe a contagem
da Janela de Tempo.
- Além disso, na SIMV, depois de receber o ciclo assistido ainda houver
tempo dentro da mesma janela de tempo e o paciente quiser ventilar,
o aparelho aceita que o paciente ventile por si, dentro do circuito, de
forma espontânea, sem auxílio. Esse tipo de ciclo se definiu na história
como ciclo ESPONTÂNEO. Depois de um ciclo assistido, dentro de uma
mesma Janela de Tempo todas as entradas serão espontâneas.
Quando se findar a JT, o ventilador levará em conta que na janela
anterior houve um ciclo assistido, assim sendo não enviará nada ao
paciente durante toda a janela de tempo subseqüente, “aguardando”
que o paciente dispare um novo ciclo.

Outros modos de ventilação

 Existem ainda outros modos de ventilação mecânica. Atualmente existe uma
modalidade de ventilação, chamada ventilação por pressão de suporte (PSV) muito
utilizada para o desmame da ventilação mecânica.
Com o passar dos anos, vários modos e várias formas de ciclagem foram
desenvolvidas além dos chamados modos básicos. Estes novos modos de ventilação,
chamados modos avançados, ainda precisam ser submetidos a ensaios com maior nível
de evidência para se conhecer melhor qual seu papel no desfecho final da evolução do
paciente.
DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO

Aula - Alfredo

Mascara laríngea
 É um dispositivo supraglótico, tem a forma de um tubo semicurvo, que se
inicia com um conector padrão de 15mm e termina com uma máscara com
suporte inflável que cria uma vedação hermética na entrada da laringe
possibilitando acesso às vias aéreas inferiores.´´Provem ventilação.´´
 Dispensa laringoscopia para sua inserção e rápido acesso e controle da via aérea.
 Se acomoda na hipofaringe com sua face convexa posterior em contato com a
parede da faringe e a anterior na forma de uma pequena máscara inflável se
sobrepondo à laringe. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano superior.

 Ela oferece um acesso indireto, não entra na laringe ou traqueia.

NENHUMA DAS MÁSCARAS LARÍNGEAS OFERECE PROTEÇÃO EFICAZ CONTRA ASPIRAÇÃO DO

CONTEÚDO GÁSTRICO. Complicação : pneumotite química.

Indicação : ventilação do paciente.

Contraindicação: como precisa fazer shin- lift para por mascara laríngea, logo se tiver anquilose
da medula ou trauma cervical não pode usar ela.

Restrições formais da mascara laríngea:

pacientes com maior risco de regurgitação do conteúdo gástrico

 A. pacientes que não estejam em jejum
B. hérnia de hiato, obstrução intestinal
C. obesidade extrema ou mórbida
D. gestante com mais de 14 semanas
E. politraumatizados (estômago cheio)
F. pacientes com dor e sob tratamento com opióides
G. Neuropatias autonômicas ou qualquer situação em que haja retardo no esvaziamento
gástrico
H. Estenose pilórica
I. Pressão intracraniana aumentada

baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação -> já que esse dispositivo faz
uma ventilação indireta, não dentro da traqueia, se tiver uma pressão aumentada aquele
acoplamento da mascara não vai ser hermético, podendo vazar para os lados.
a. fibrose, DPOC, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico
b. Grandes tumores cervicais

alterações anatômicas
a. Impossibilidade de extensão cervical ou abertura da boca (espondilite anquilosante,
artrite reumatóide, instabilidade da coluna cervical)
b. Afecções faríngeas e orais (abscesso, hematoma, tumor)
c. Obstrução ventilatória abaixo ou na laringe.
Se a língua cair  manobra de outurvo ?

ROTEIRO MÁSCARA LARÍNGEA

1) Material
 - Máscara laríngea (nº 3 a 5).
 - Monitor cardíaco.
 - Luvas estéreis.
 - Jelco nº 18
 - Agulha 40x12 mm (aspirar medicações).
 - Seringa de 50ml.
 - Geleia neutra hidrossolúvel.
 - Medicamento para indução anestésica (Propofol).

 Técnica
2) Explicar todo o procedimento para o paciente.
3) Posicionar o paciente em posição supina.
4) Monitorizar o paciente com eletrocardiograma
5) Verificar o estado físico da máscara laríngea, a transparência do tubo e a integridade
do manguito pneumático e testar a válvula de retenção.
6) Lubrificar ambas as faces da máscara laríngea com geleia neutra hidrossolúvel, com
maior ênfase na parte posterior.
7) Fazer indução anestésica com Propofol.
8) Segurar a máscara laríngea como se fosse uma caneta, mantendo o dedo indicador na
junção do manguito e o tubo.
9) Posicionar a cabeça e o pescoço como que para uma intubação traqueal.
10)
 TAMAO tamanho ML PACIENTE

3 30 a 50Kg

4 50 a 70Kg

10)
Manter o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma mão, enquanto a outra inicia a
passagem da máscara laríngea, com sua abertura dirigida para frente e o dorso aplanado
contra os dentes incisivos do paciente.
11) Introduzir a máscara laríngea com a ponta do seu manguito, pressionando o palato
duro, de forma que a sua progressão para a hipofaringe se faça com o coxim da
máscara laríngea deslizando contra o palato.
12) Com o dedo indicador ainda mantendo pressão contra o palato, empurre a máscara
laríngea para baixo, de preferência em um único movimento rápido e confiante,
buscando com essa manobra, inserir a máscara laríngea o mais profundamente
possível na hipofaringe.
13) Com a máscara laríngea em posição (use a mão livre para segurar o tubo)
simultaneamente, retire o dedo indicador de dentro da cavidade oral do paciente e, ao
mesmo tempo, introduza ainda mais a máscara laríngea, preferencialmente com um
movimento único até que sinta uma resistência elástica.
14) Solte a máscara laríngea, deixando-a totalmente livre.
15) Inflar o manguito com o volume indicado para o tamanho da máscara laríngea.
16) Conectar o circuito ventilatório a máscara laríngea e observar a ventilação com pressão
traqueal menor que 20cmH2O, observando a expansão torácica e ausculta pulmonar
para se ter certeza do correto posicionamento da máscara laríngea.
17) Fixar a máscara laríngea.
18) Fazer protetor anti-mordedura com um pequeno rolo de gaze colocado entre os dentes
e lateralmente a máscara laríngea para evitar que o paciente morda o tubo da máscara
laríngea.
Cuidados

 A máscara laríngea não previne regurgitação ou aspiração, portanto seu uso em

pacientes anestesiados deve ser restrito aqueles em jejum.
 Não deve ser usada sem o adequado preparo teórico e prático.
 Com o uso da máscara laríngea a glote não é mantida aberta artificialmente, portanto
níveis superficiais de anestesia podem levar a um laringoespasmo.
 Em caso de qualquer dúvida ou dificuldade quanto à ventilação do paciente,
abandonar imediatamente a técnica. Ter sempre à mão material de intubação
traqueal.
 5 70 a 100Kg

Tubo laríngeo
6 Adultos de grande
porte

 Não precisa de Shin-lift, pode ser na posição.

 É um dispositivo supraglótico para uso em ventilação espontânea ou mecânica.
Técnica de inserção :
1. Desinsuflar os balonetes completamente. Lubrificar o tubo com lubrificante
hidrosolúvel. Segurar o tubo laríngeo ao nível das marcações dos dentes. Com a mão
livre abrir a boca do paciente. Assegurar-se que durante a introdução do tubo laríngeo
a língua não seja empurrada para dentro. Nunca introduzir o tubo com força.
2. Colocar a ponta suave do tubo laríngeo no paladar duro do paciente e introduzir o tubo
de
3. maneira central até se chegar a marcação central negra no nível dos dentes.
4. O tubo laríngeo está em posição correta e o paciente pode ser ventilado. Controlar a
5. Ventilação pela auculta, capnografia(detecta a passagem de CO2, como sabemos que o
CO2 só ta no pulmão,e não no esôfago, então por ele da para saber se o tubo
orotraqueal esta na traqueia ou se os dispositivos supraglóticos estão ventilando de
maneira correta) e movimentos do tórax.
6. Antes de retirar o tubo laríngeo desinsuflar completamente os balões para não
danificá-los
7. Insuflar o balonete utilizando a seringa e empregando o volume indicado na mesma.
8. Se insufla primeiro o balão proximal, estabilizando o tubo. Uma vez insuflado o balão
9. Proximal, o balão distal se insufla de forma automática.

TAMANHO ALTURA COR

3 1,22m a 1,52m Amarelo

4 1,52m a 1,83m Vermelho

5 > 1,83m roxo

 Roteiro: Intubação Orotraqueal

Aula digitada – Mário

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/ENDOTRAQUEAL

 O importante é que o túbulo, também conhecido como cânula, adentre a via

aérea(traqueia)do paciente.
 Qualquer erro na intubação pode causar danos graves ao paciente.

Indicações:

falências das funções básicas pulmonares

se o paciente não esta respondendo a oxigenoterapia, ventilação ou qualquer outro

mecanismo e a saturação do paciente começa a cair, já se deve começar a pensar em
entubação,

respiração gasping(respiração agônica)

parada cardiorespiratoria;

todo paciente que tiver risco de aspiração, vomitar ou qualquer outra secreção que possa sair
e voltar para a traqueia podendo levar a complicações como pneumonite;

nível de consciência rebaixado(glasgow 8 para baixo);

paciente que apresenta obstrução das vias aéreas por algum motivo como exemplo,
laringoespasmo.

A escala de glasgow acrescentou mais um parâmetro a ser avaliado além dos 3(resposta verbal,
resposta ocular e resposta motora).

A escala de glasgow hoje, avalia também, o reflexo pupilar.

-Faz a escala de glasgow normal e depois faz a resposta pupilar e conforme a pontuação,se
subtrai a resposta pupilar do score que foi atingido pelo paciente.

Contraindicações:
Não existem contraindicações formais para a intubação orotraqual, porém em alguns casos
pode não ser a técnica escolha, como nos casos de edema de glote e transecção parcial da
traqueia.

Fatores que podem dificultar a intubação:

 Mobilidade do pescoço reduzida ou dificuldade para se abrir a boca.
 Mandíbula pequena;
 Tumores;
 Traumas;
 Edemas ou infecções;
 Queimaduras das vias aéres;
 Mallampati grau 3 e 4;
 Pessoas Obesas;
Pré intubação:

 São coisas que se devem fazer antes da intubação propriamente dita.

1) Checar Materiais
 Equipamentos de proteção individual (EPIs)
 Cânula (tubo) traqueal;
 fio-guia;
 Seringa de 20 mL;
 Laringoscópio;
 Oxímetro de pulso;
 Estetoscópio;
 Material para aspiração;
  Máscara com válvula unidirecional e bolsa-reservatório);
 Drogas para sedação e bloqueio neuromuscular.

 Checar material: EPI, cânula/tubo traqueal, fio guia, seringas de 20ml,

laringoscópio(lamina curva e lamila reta), oxímetro de pulso para avaliar a oxigenação do
paciente, estetoscópio, material para aspiração(por precaução), mascara com válvula
direcional, drogas para sedação e bloqueio neuromuscular.
 O tubo traqueal é transparente para ver se há alguma regurgitação, secreções e também
para ver se a intubação foi feita corretamente, pois na hora que o tubo entra
corretamente na traqueia, por ela ser um ambiente úmido, o tubo ira embaçar,
indicando que houve sucesso no procedimento.
 O tubo tem um balonete nele com a finalidade de ser insuflado e preso na traqueia, 10
ml é o suficiente para insuflar o balão.
 O tubo possui linhas radiopacas nele pois após a intubação, deve se fazer uma
radiografia no paciente e essas linhas serão mostradas no raio x.
 Existem diâmetros de tubo para cada paciente. Acima de 16 anos masculino tubo ideal
de 8,5 a 9 cm; acima de 16 anos feminino, um tubo de 8 a 8,5.
 Quanto ao oximetro de pulso, ver se a saturação do paciente aumentou com a intubação
para averiguar se fez a intubação da forma correta.
 Estetoscopio também é muito importante para ver se foi colocado corretamente o tubo.
 Cabe ao médico avaliar se todos os equipamentos estão presentes e se são
funcionantes. Testar cada material!!!
 O objetivo é colocar o tubo no paciente e insuflar o balão. Cuidado ao insuflar muito pois
pode causar traqueomalacia.

2)Preparação do paciente:

o Pacientes obesos são mais difíceis de intuba r(pescoço mais curto, menos mobilidade
da nuca-utilizar coxim para apoiar a nuca e mobilizar o pescoço);
o Avaliar abertura da boca, mobilidade da nuca;
o Avaliar biótipo da pessoa(longilíneas são mais fáceis de intubar);
o Retrognatimo (pessoas que tem o queixo/mandíbula para trás-fica mais difícil para
intubar);
 o Protrusão dos incisivos superiores (também mais difícil de se intubar);
o Muito importante é avaliar a classificação de Mallampati:
classificação de Mallampatti

• O tipo 1 visualiza tudo-palato mole, palato duro, úvula, tonsilas; nos outros tipos
a base da língua começa a tampar as estruturas.
• Não somente a classificação de Mallampati, há também o índice de Cormack
que avalia as pregas vocais. Quanto melhor o índice, melhor visualizadas são as
estruturas.

 É aconselhado o uso de mascaras para ventilação previa antes da intubação( cerca de 3

a 5 minutos de pré oxigenação.)

Pré-oxigenação

É indicado, se a condição clinica permitir, a ventilação do paciente a 100% oxigênio pelo menos
3 min antes da intubação.

Indução Medicamentosa
É indicado sempre realizar a analgesia e a sedação do paciente antes da intubação. O que faz
com que os reflexos de tosse sejam inibidos.
Esse procedimento pode ser inicializado junto a pré-ventilação.
Antes de intubar o paciente, se faz um bloqueio neuromuscular nele, como sedação para que
não haja reflexos durante o processo que o prejudique.

Principais drogas utilizadas:

Intubação:

 Na hora da intubação, um assistente pode fazer a manobra de Sellick que

consiste na digitopressão da cartilagem cricoidea fazendo um movimento para
baixo, para trás e para a esquerda, com o objetivo de visualizar melhor as cordas
vocais, visualizar melhor a traqueia e prevenir possível regurgitamento pela
compressão da traqueia.
 A melhor posição que o médico pode estar, é atrás da cabeça do paciente.
 Sempre a mão esquerda deve segurar o laringoscópio.
 Nunca fazer movimento de alavanca com ele pois a ponta do laringoscópio
machuca o paciente.
 A lamina deve entrar meio curvada, empurrando a língua do paciente para longe.
 Na intubação tem que visualizar as cordas vocais do paciente.
 Estruturas que serão visualizadas: cartilagem aritenoidea, cordas vocais e
epiglote.
 Na introdução do tubo, deixa-lo em formato de ‘’J’’ com o auxilio do fio guia.
 introduzir o tubo entre as cordas vocais; uma vez que o tubo passou pelas cordas
vocais, pode se retirar o fio guia dele.
 uma vez colocado, insuflar o balonete para prender o tubo na traqueia.
 O tubo deve ficar entre as bifurcações da Carina.
 Após intubar, avaliar se ela foi feita corretamente.

Pós intubação
-Antes da conexão definitiva do tubo ao dispositivo de ventilação e sua fixação, é importante
que seja avaliado se a intubação foi realizada de maneira correta, não ocorrendo intubação
seletiva ou intubação esofágica.
Para isso deve ser feita as seguintes considerações:
a) Visualização da passagem do tubo pelas cordas vocais;
b) Visualização do vapor de água embaçando o tubo;
c) Expansão simétrica do tórax;
d) Ausculta dos cinco pontos(seguir a nesta ordem):
1- epigástrio – Validar a ausência de sons aéreos, do contrário o esôfago foi entubado e
a ventilação esta chegando ao estomago.
2- base esquerda
3- base direita
4- ápice esquerdo
5- ápice direito pulmonar

Na grande maioria das vezes, no adulto, a intubação seletiva ocorre ao lado direito, por
tal motivo inicia-se a ausculta do lado esquerdo, a ausência de Murmúrios Respiratórios
em algum dos pontos anteriores indica que aquela áreas do pulmão não esta sendo
ventilada, sendo um indicio da ventilação seletiva.

O padrão ouro para saber se foi intubado corretamente é o uso do aparelho detector de
CO2( capnografia ).
O dispositivo é anexado na entrada do tubo orotraqueal e irá validar se está ocorrendo as
trovas gasosas no pulmão(por isso do aumento do nível de CO2 detectado pelo dispositivo).
Fixação do tubo e conexão ao dispositivo de ventilação.
Feito a validação deve se insuflar o balão do tubo orotraqueal(caso não feito anteriormente),
fixar o tubo com um barbante no paciente e então realizar a conexão do tubo ao dispositivo
definitivo de ventilação.

Realização de Raio-X
Por último, após o fim do procedimento deve-se solicitar um Raio-X para a confirmação se
não ouve a intubação seletiva e a necessidade de ajusta do tubo.

Resumão IOT
Indicações:
Falências das funções básicas pulmonares (oxigenação e ventilação),
Parada cardiorrespiratória e Gasping;
Risco de broncoaspiração;
(Rebaixamento do nível de consciência com escala de coma de Glasgow < 8);
Obstrução de vias aéreas,

1) Materiais

Equipamentos de proteção individual (EPIs) – máscara

Facial, gorro, óculos, luvas de procedimento;
Cânulatraqueal;
Fio-guia;
Laringoscópio;
Oxímetro de pulso;
Estetoscópio;
Material para aspiração;
Máscara com válvula unidirecional e bolsa-reservatório;
Drogas para sedação e bloqueio neuromuscular.

2) Posição olfativa (sniffing position)

Flexão do pescoço e extensão da cabeça ilustrando os eixos.

(a) oral
(b) faríngeo
(c) laríngeo

3) Certificação da posição correta da cânula orotraqueal

a) visualização da passagem da cânula pelas cordasvocais;

b) visualização do vapor de água embaçando acânula;
c) expansão simétrica do tórax;
d) ausculta dos cinco pontos (epigástrio, base esquerdapulmonar, base direita
pulmonar, ápice esquerdo pulmonar e ápice direito pulmonar);
e) uso do detector de CO2 exalado (quantitativoou qualitativo) ou do dispositivo de
detecção esofágica.

4) Passos para intubação orotraqueal:

 1. Checar material a ser utilizado (balonete da cânula, laringoscópio, fio-guia, material
para aspiração).
2. Posicionar o paciente corretamente (a altura da maca onde opaciente encontra-se
deve ser ajustada para que a cabeça destefique ao nível inferior do esterno do médico
que procedera a IOT).
3. Colocar o paciente na posição olfativa (sniffing position) com a inserção de um coxim
(10-15 cm de altura, em média) em região occipital. Em obesos devem-se posicionar os
coxins sob ombros, escápulas e região occipital.
4. Pré-oxigenar o paciente com 100% de oxigênio (máscara com válvula unidirecional e
bolsa-reservatório) por 3-5 minutos.
5. Remover próteses dentárias.
6. Solicitar a um assistente a realização da manobra de Sellick.
7. Administrar agentes farmacológicos para sedação e bloqueio neuromuscular.
8. Segurar laringoscópio com a mão esquerda.
9. Com a mão direita abrir a boca do paciente.
10. Introduzir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral; empurrar a língua para o
lado esquerdo, abrindo o campo de visão da orofaringe. Deslizar a ponta da lâmina até
a visualização da epiglote.
11. Realizar o posicionamento final da ponta da lâmina. (Se lâmina for curva, posicioná-
la na valécula epiglótica; caso seja a lâmina reta, posicioná-la posteriormente á
epiglote.
12. Com a mão direita livre, segurar a cânula, sem perder a visão das cordas vocais,
inserindo-a entre as cordas vocais até o que o Balonete suma dentro da traqueia (3-4
cm).
13. Retirar o fio-guia de dentro da cânula e insuflar o balonete com até 10 mL de ar. A
pressão do balonete pode ser conferida depoise mantida em 20-30 cmH2O. A pressão
sobre a cartilagem cricoide deve ser mantida ate a checagem da correta posição do
tubo orotraqueal.
14. Certificar a posição correta da cânula orotraqueal.
15. Fixar a cânula.
16. Realizar radiografia de tórax

5) COMPLICAÇÕES

Intubação esofágica,
Vômitos e aspiração de conteúdo gástrico.
Pneumonitequímica e pneumonia.
Outras complicações são bradicardia, laringoespasmo.
Broncoespasmo e apneia secundários a estimulação laríngea.
Trauma em dentes, lábios e cordas vocais.
Agravamento de lesões cervicais.
Pneumotórax e pneumomediastino.
Raríssimos casos de ruptura de estômago por hiperinsuflação.

EXAME FÍSICO ARTERIAL

PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
GASOMETRIA ARTERIAL

Aula: Danilo
No começo da aula o professor explica um pouco da localização anatomica dos vasos
sanguíneos. – Visto já em morfo.

 Não é possível sentir o pulso fibular, pois essa a. esta muito profunda.
 A artéria pediosa não é presente em 13% da população.
 É doença arterial ou venosa?-diferenciar pela palpação de pulso.
 A artéria ulnar tem importância maior na irrigação da mão maior que a radial.
 A a. poplítea é ligeiramente mais lateral na fossa poplítea
 Pulsos que o prof citou : pedioso, femoral,radial, tibioso posterior e artéria
braquial.

 Cowie – (+) Persistência da artéria isquiática (essa é responsável pela irrigação na vida
uterina, que logo é substituída pelo sistema femoral. A persistência dessa é observada
pela falta de pulso femoral, só que tem pulso poplíteo.´´ presença do pulso na parte
posterior onde a a. isquiática que não regrediu se localiza´´).

 Debackey – Aneurisma de aorta toraco abdominal; (Com a presença de uma massa

abdominal pulsátil na palpação, se você consegue delimitar do manúbrio ate essa
massa o debackey é (-) , ou seja, sugere que o aneurisma esta abaixo do diafragma,
sendo um aneurisma abdominal. Se eu não consigo fazer a delimitação, ou seja, a
massa persiste ate em cima do manúbrio é (+) a massa vai ser toraço abdominal.)

 Allen – Perfusão arterial da mão. (avalia a patencia das artérias)

 Buerger – Doença arterial periférica cronica; ( eleva o membro : fica pálido, abaixa o
membro: hiperemia reativa.)

 Adson – Síndrome do desfiladeiro  abdução e hiperextensão do braço vira a região

do mento para o lado a ser analisado, solicitar que o paciente faça inspiração profunda
enquanto palpa-se o pulso radial. Se na inspiração desaparece o pulso- (+).

ÍNDICE TORNOZELO BRAQUIAL (ITB)

 É a razão da PA do tornezelo pela PA do braço.

 ITB pode ser usado como indicador de alteração arterial periférica.

1. Explicar o procedimento ao paciente – ideal que o paciente permaneça uns 10 minutos

antes deitado.
2. Verificar o pulso braquial
3. Escolha adequada do manguito – o tamanho ideal tem que ter cerca de 2/3 do
comprimento do braço.
4. Aferição da PA sistólica braquial em ambos os membros superiores
5. Acoplar o manguito em tornozelo distal
6. Aferição da PA sistólica em A. pediosa e tibial posterior  utilizar para o calculo o que
teve a PA maior.
7. Anotação das respectivas pressões sistólicas encontradas
 Valor normal do ITB : 0,9 -1,3.
 Valor abaixo de 0,9: sugere esteanose ou oclusão proximal
 Valor de 0,4-0,9: acometimento moderado
 Abaixo de 0,4: acometimento severo. ( paciente tem muita claudicação intermitente).
 Valor acima de 1,3 : a artéria não tem compressividade – não consegue colabar a
artéria(ex: paciente diabético que tem acumulo de cálcio na camada média). ITB falso.

Roteiro Gasometria Arterial

1) INDICAÇÕES

 Monitorização de pacientes críticos, principalmente em ventilação mecânica.

 Avaliação dos distúrbios ácido-base.
 Monitorização respiratória.
 Estimativa de intoxicações exógenas (por exemplo, tricíclicos, salicilatos).

2) CONTRAINDICAÇÕES

 Insuficiência arterial grave ou descompensada.

 Infecções ou lesões de pele extensas em local de punção.
 Quadros hemorrágicos, coagulopatias ou uso de anticoagulantes

• CONTRAINDICAÇÕES:

 Insuficiência arterial grave ou descompensada;

 Infecções ou lesões de pele extensas em local de punção;
 Quadros hemorrágicos, coagulopatias ou uso de anticoagulantes.

3) MATERIAIS

 Seringa de 3 ou 5 ml;
 Heparina sódica;
 Agulha preta 22G (para aspirar a heparina);
 Scalp número 23 ou 25 ou agulha de insulina;
 Luvas de procedimento;
 Tampinha;
 Material para antissepsia (clorexidine alcoólico 3% e algodão ou gaze);
 Gelo e recipiente para transporte

4) TÉCNICA

 Palpar e identificar pulso radial;  Fazer allen

 Posicionar em dorsiflexão a 30 a 50 graus do pulso para exposição da artéria radial;
 Promover desinfecção do sitio de punção;
 Aspirar cerca de 0,5 mL de heparina sódica, desprezar;
 o excesso da seringa e conectar agulha ou scalp;
 Puncionar em direção ao pulso em angulação de 45 graus em direção ao epicôndilo
lateral;
 Aspirar cerca de 1,5 a 3 mL de sangue arterial
 Retirar cateter e realizar compressão do sitio por três a cinco minutos;
 Transportar para o laboratório, em recipiente com gelo, o mais rapidamente possível.
 Roteiro de Pressão Arterial Invasiva

 Medida da pressão através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado

em uma coluna liquida (heparinizada); -> Permite analisar de forma fidedigna a pressão
sistólica, diastólica e média.
 A medida da pressão é obtida através do transdutor de pressão que faz a leitura;
É obtida pressão sistólica, diastólica e média.
 A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso
mecânico em elétrico, esse é amplificado por um monitor eletrônico.
 Locais de punção:
1. Artéria radial;
2. Artéria pediosa;
3. Artéria femoral;
4. Artéria braquial/artéria ulnar (exceção).

INDICAÇÕES

1) Principais:
a. Monitorização pacientes críticos;
b. Cirurgias de grande porte;
c. Uso de vasopressores;
d. Coleta frequente de sangue arterial

• Dificuldade de coleta de exames;

• Uso de medicações intra-arteriais;
• Uso de balão intra-aortico (somente via femoral).

2) CONTRAINDICAÇÕES
Não há contraindicações absolutas para a passagem de pressão invasiva, mas algumas relativas
que dependem de avaliação custo-benefício (nível de evidencia D):

• Insuficiência arterial grave ou descompensada;

• Infecções ou lesões de pele extensas em local de punção;

• Quadros hemorrágicos, coagulopatias ou uso de anticoagulantes.

3) MATERIAIS

 Transdutor de pressão (Domus).

 Sistema de solução heparinizada.
 Kit para passagem via arterial ou JelcoR/
 AbocarthR 18, 20 ou 22.
 Fio de sutura náilon 3.0.
 Monitor de pressão invasiva
Monitor de pressão invasiva

4) Técnica

1. Utilizar de preferência a mão não dominante do paciente; realizar manobra de Allen

para verificação de fluxo pela artéria ulnar.
2. Posicionar braço em posição de extensão com dorsiflexao de 30° a 50° do pulso.
3. Palpar e identificar pulso radial.
4. Puncionar com angulo de 30° a 45° em direção ao epicôndilo lateral.
5. Retirar agulha e conectar ao sistema, após refluxo de sangue arterializado pelo JelcoR .
6. Realizar um flush de soro para limpeza do circuito e confirmar no monitor a presença
de curva arterial adequada
7. Fixar o cateter com fio de sutura e colocar curativo.

5) Técnica com kit de punção arterial

 Seguir os passos 1 a 4 apresentados anteriormente.
 Progredir o fio-guia por dentro da agulha após refluxo de sangue.
  Retirar agulha com cuidado, mantendo o guia dentro da artéria.
 Progredir o cateter orientado pelo fio-guia até seu adequado posicionamento.
 Retirar o fio-guia e conectar o cateter ao sistema de solução heparinizada.
 Realizar flush para limpeza do circuito e confirmar no monitor a presença de
onda arterial adequada.
 Fixar o cateter e colocar curativo oclusivo


1) Subida sistólica É quando abre a valva aortica

2)Sistolica de picoejeção máxima de sangue oferece a pressão sistólica
3)descida sistólica  artéria dilatada e começa a regredir
4)comissura dicrotica  fechamento da valva aórtica
5)rampa diastólica
6)Diastólica final Oferece a pressão diastólica
6) COMPLICAÇÕES
 Infecção local.
 Hematomas/hemorragia.
 Dor local.
 Lesão de raiz nervosa. (nervo mediano)
 Pseudoaneurisma (mais comum na artéria femoral).
 Trombose/embolização.
 Isquemia de membro (mais comum na artéria radial).
 Fistula arteriovenosa.
 Embolia aérea.
 Trombocitopenia induzida por heparina