1

AUXILIARES
 2
FACTORES DE RISCO PARA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FACTORES DE RISCO FORTES (odds ratio > 10)

Dor de início gradual e intensidade crescente, opressiva
Fratura dos membros inferiores
Internamento por insuficiência cardíaca ou fibrilhação / flutter auricular (nos últimos 3 meses)
Substituição da anca ou do joelho
Traumatismo major
Enfarte do miocárdio (nos últimos 3 meses)
Tromboembolismo venoso anterior
Lesão na espinal medula
FACTORES DE RISCO MODERADOS (odds ratio 2-9)
Cirurgia artroscópica ao joelho Fertilização in vitro
Doenças auto-imunes Trombofilia
Transfusão de sangue Doença inflamatória intestinal
Cateteres venosos centrais Cancro (risco mais elevado se metástases)
Quimioterapia Utilização de contraceptivos orais
Insuficiência cardíaca congestiva Acidente vascular cerebral paralisante
Insuficiência respiratória Período pós-parto
Agentes estimulantes da eritropoiese Trombose venosa superficial
Terapêutica hormonal de substituição Infecção (especificamente pneumonia, infecção
(dependente da formulação) do tracto urinário e VIH)
FACTORES DE RISCO FRACOS (odds ratio < 2)
Repouso no leito > 3 dias Idade avançada
Diabetes mellitus Cirurgia laparoscópica (i.e. colecistectomia)
Hipertensão Obesidade
Imobilidade em posição sentada prolongada Gravidez
(i.e viagens de carro, de avião, etc.) Veias varicosas
FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS PARA VIAGENS DE AVIÃO
Altura:
- Altura < 165cm
- Altura > 185cm
Duração do voo:
- Voo único de longa distância (duração > 8-10horas)
- Voos múltiplos de longa distância (>4horas); o risco pode persistir até 8 semanas após os voos
- Voos mto frequentes de qualquer duração num curto intervalo temporal (i.e. dias até 3 semanas)

Adaptado de Konstantinides S et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 3
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA NO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
SCORE RISCO DE PADUA - DOENTES HOSPITALIZADOS1
CARACTERÍSTICA RISCO PONTUAÇÃO
Cancro activo e/ou QT ou RT nos últimos 6 meses 3
TEV prévio (excepto trombose/tromboflebite superficial) 3
Mobilidade reduzida 3
Trombofilia conhecida 3
Trauma ou cirurgia há menos de 1 mês 2
Idade maior do que 70 anos 1
Insuficiência cardíaca ou respiratória 1
EAM ou AVC 1
Infecção aguda ou doença reumatológica 1
IMC ≥ 30 Kg/m2 1
Tratamento hormonal 1
ESTIMATIVA DO RISCO DE TEV (soma pontuação)

Risco Baixo <4

Risco Alto ≥4

SCORE RISCO DE KHORANA - DOENTES SOB QUIMIOTERAPIA2

CARACTERÍSTICA DE RISCO PONTUAÇÃO
Localização do cancro
- Muito Alto Risco (estômago, pâncreas) 2
- Alto Risco (pulmão, linfoma, ginecológico, bexiga, testículo) 1
Contagem de plaquetas pré-quimioterapia ≥350.000/mm3 1
Hemoglobina <10g/dL ou uso de agentes estimulantes da eritropoiese 1
Contagem de leucócitos pré-quimioterapia >11.000/mm3 1
Índice de massa corporal ≥35 kg/m2 1
ESTIMATIVA DO RISCO TEV SINTOMÁTICO (soma pontuação)

Risco Baixo (0,8%) 0

Risco Intermédio (1,8%) 1-2

Risco Alto (7,1%) ≥3

Adaptado de:
1 Barbar S et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–7. 2 Khorana A et al. Blood. 2008;111:4902-4907
 4
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA NO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
SCORE DE CAPRINI
AVALIAÇÃO DO RISCO DE TEV EM DOENTES CIRÚRGICOS
Idade 41-60 anos
Cirurgia minor
IMC> 25 Kg/m2
Veias varicosas
Edemas dos membros inferiores
1 ponto por cada Gravidez ou puerpério
factor de risco Aborto espontâneo inexplicado ou recorrente
Contracepção hormonal ou terapêutica hormonal de substituição
Sépsis (< 1 mês)
Doença pulmonar grave, incluindo pneumonia (< 1 mês)
História de enfarte agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva (<1 mês)
Doença inflamatória intestinal
Doente médico acamado
Idade 61-74 anos
Cirurgia major planeada com duração > 45min
(inc. cirurgias laparoscópica e artroscópica)
2 pontos por cada
Doença oncológica
factor de risco
Doente acamado ≥72h
Imobilização por gesso
Cateter venoso central
Idade ≥ 75 anos
História de TEV
História familiar de TEV
3 pontos por cada Factor V Leiden
Protrombina 20210
factor de risco Anticoagulante lúpico
Ac. anticardiolipina
Homocisteína sérica elevada
Trombocitopenia induzida por heparina
Outras causas de trombofilia
AVC isquémico <1M
5 pontos por cada Artroplastia electiva
factor de risco Fractura da anca, bacia ou perna
Lesão medular espinal aguda < 1 mês

Adaptado de: Caprini J. Am J Surg 2010; 199, S3-10

 5
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA NO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
SCORE DE CAPRINI
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA EM DOENTES CIRÚRGICOS

RISCO CAPRINI RECOMENDAÇÃO

Muito baixo 0-1 pontos Hidratação + deambulação precoce
(<0,5%)
Baixo 2-3 pontos Hidratação + deambulação precoce + profilaxia mecânica*
(~1,5%)
Hidratação + deambulação precoce + HBPM durante 7-10 dias
Moderado 3-4 pontos (se risco de hemorragia elevado ou contra-indicação para
(~3%)
anticoagulação deve utilizar-se profilaxia mecânica*)

Alto Hidratação + deambulação precoce + HBPM durante 28 dias +

≥5 pontos
(~6%) profilaxia mecânica*

* Se profilaxia mecânica preferir compressão mecânica intermitente

NOTAS:
- No caso de doentes com neoplasia propostos para cirurgia deve ser sempre considerada
tromboprofilaxia com HBPM, a iniciar 12h antes da cirurgia, reiniciar 12h após a cirurgia e
prolongar pelo menos 7 dias no pós-operatório.
- A profilaxia deve ser mantida por um período de 28 dias na cirurgia abdominal ou pélvica, em
doentes de elevado risco

Adaptado de: Caprini J. Am J Surg 2010; 199, S3-10

 6
AVALIAÇÃO DO RISCO E PROFILAXIA
DO TEV EM VIAJANTES

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS INDICADAS SE:

Fortemente aconselhado o exercício e meias elásticas se:

Gravidez ou parto nas últimas 6 semanas

Uso de contraceptivos, terapêutica hormonal de substituição ou tamoxifeno

Doenças autoimunes

Insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, DPOC

Varizes dos membros inferiores

Obesidade (IMC >30kg/m2)

Altura < 165cm ou >190cm

Idade > 70 anos

História familiar de TEV ou trombofilia

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS INDICADAS SE:

Deve ser ponderada profilaxia farmacológica, em doente não hipocoagulado, se:

Viagens de duração > 8-10h e vários factores de risco do quadro anterior

TEV prévio provocado com factores de risco ainda presentes

TEV recorrente ou TEV não provocado prévio

Trombofilia conhecida

Doenças mieloproliferativas

Doenças malignas em tratamento actual com quimioterapia

Trauma major recente

Paralisia flácida das pernas, incapacidade para deambular ou imobilização não removível das
pernas (ex: gesso)
Cirurgia major nas 4-12 semanas anteriores (especialmente da anca e joelho) ou
recentemente acamado > 3 dias consecutivos

Adaptado de:
Bartholomew J. Cleveland Clinic J Med 2011;78(2):111-120
 7
PROFILAXIA DO TEV
ANTICOAGULAÇÃO

HEPARINAS E PENTASSACARÍDEOS
Fármaco Dose (subcutânea) Intervalo

Enoxaparina 40mg qd

Tinzaparina 4500 UI ou 75 UI/Kg qd

Dalteparina 5000 UI qd

Nadroparina 2850 UI (0,3ml) qd

Fondaparinux 2,5 mg qd

Heparina não fraccionada 5000 UI bid

ANTICOAGULANTES ORAIS DIRECTOS

Profilaxia da Trombose Venosa em Ortopedia e Cirurgia

Apixabano 2,5mg/12h (12-24h pós-op)

Dabigatrano 220mg/24h (1-4h pós-op)

Edoxabano aguarda aprovação

Rivaroxabano 10mg/24h (6-10h pós-op)

Adaptado de:
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69

NOTA: Ajustes adiccionais de dose podem ser necessários

(consultar RCMs para informação detalhada)
 8
PROBABILIDADE CLÍNICA DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
SCORE DE WELLS PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) 1
CARACTERÍSTICA RISCO PONTUAÇÃO
Cancro activo (em tratamento, nos últimos 6 meses ou em paliativos) 1
Paralisia, paresia ou imobilização recente das extremidades inferiores 1
Imobilização no leito ≥3 dias ou cirurgia major nas últimas 12 semanas 1
Sensibilidade dolorosa em todo o trajeto do sistema venoso profundo 1
Edema de toda a perna 1
Aumento de volume dos gémeos >3cm em relação à perna assintomática 1
Edema compressível confinado à perna sintomática 1
Veias colaterais superficiais (não varicosas) 1
TVP prévia documentada 1
Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável como o de TVP -2
ESTIMATIVA DA PROBABILIDADE DE TVP (soma pontuação)

TVP improvável 0-1

TVP provável ≥ 2

SCORE DE WELLS PARA EMBOLIA PULMONAR (EP)2

CARACTERÍSTICA RISCO PONTUAÇÃO
EP ou TVP prévias 1
Frequência cardíaca ≥ 100 bpm 1
Cirurgia ou imobilização nas 4 semanas anteriores 1
Hemoptises 1
Cancro activo 1
Sinais clínicos de TVP 1
Diagnóstico alternativo menos provável do que EP 1
ESTIMATIVA DA PROBABILIDADE DE EP (soma pontuação)

EP improvável 0-1

EP provável ≥ 2

Adaptado de:
1 Wells P. N Engl J Med. 2003; 349(13):1227-35; 2 Gibson N. Thromb Haemost 2008;99(1):229–234.
 9
FLUXOGRAMA DE DECISÃO DIAGNÓSTICO
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE TVP

(Exclusão de outras entidades clínicas pela história e exame objectivo)

TVP PROVÁVEL TVP IMPROVÁVEL

SCORE DE WELLS TVP
(≥2 pontos) (0-1 ponto)

Doppler dos MI Não Não D-dímeros

disponível em <4h?
elevados
Sim
Sim
Doppler Não
diagnóstico D-dímeros Sim Doppler dos MI
de TVP disponível em <4h?
Sim Não

Anticoagulante parentérico até Anticoagulante parentérico até

realização de Doppler realização de doppler

Doppler Doppler Sim

Sim
Diagnóstico diagnóstico
DIAGNÓSTICO de TVP de TVP DIAGNÓSTICO
DE TVP Não Não DE TVP
& &
TRATAMENTO Não TRATAMENTO
D-dímeros
elevados

Sim

Repete Doppler
após 7 dias

Sim Doppler
diagnóstico
de TVP
Não

Informar o doente que é pouco provável o diagnóstico de TVP; Alertar para os sinais e sintomas mais
frequentes de TVP e reavaliação se necessário; considerar diagnósticos alternativos

Adaptado de: Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolicdiseases and the role of
thrombophilia testing. Issued June 2012NICE clinical guideline 144. guidance.nice.org.uk/cg144
 10
FLUXOGRAMA DE DECISÃO DIAGNÓSTICO
EMBOLIA PULMONAR COM RISCO ELEVADO

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

(TEP) COM RISCO ELEVADO (i.e. presença de choque ou hipotensão)

TAC Torácica
disponível e possível

Ecocardiograma

Sobrecarga e/ou
disfunção do
ventrículo direito

Não Sim TAC Torácica

OUTRAS
CAUSAS?
Positiva Negativa

Instabilidade ou outros
exames de diagnóstico
não disponíveis

TERAPÊUTICA
DE
REPERFUSÃO

OUTRAS
CAUSAS?

Adaptado de
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 11
FLUXOGRAMA DE DECISÃO DIAGNÓSTICO
EMBOLIA PULMONAR SEM RISCO ELEVADO

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

(TEP) SEM RISCO ELEVADO (i.e. sem choque ou hipotensão)

Avaliar probabilidade clínica de TEP

(julgamento clínico ou score de risco)

Probabilidade baixa ou
Probabilidade alta
intermédia

D-dímeros

Negativo Positivo TAC Torácica

Positiva Negativa
TEP excluído

TEP CONFIRMADO
INICIAR TRATAMENTO

TEP excluído

Adaptado de
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 12
GRAVIDADE & PROGNÓSTICO DO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ÍNDICE DE GRAVIDADE SIMPLIFICADO DO TEP (sPESI)

CARACTERÍSTICA RISCO PONTUAÇÃO
Idade >80 anos 1
Cancro 1
Insuficiência cardíaca crónica ou doença pulmonar crónica 1
Frequência cardíaca ≥ 110 bpm 1
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg 1
Saturação oxigénio arterial < 90% 1
NÍVEL DE RISCO (soma pontuação)

Risco de mortalidade a 30 dias de 1% (IC 95 0,0% - 21,%) 0

Risco de mortalidade a 30 dias de 10,9% (IC 95% 8,5% - 13,2%) ≥ 1

RISCO DE MORTALIDADE A CURTO PRAZO NO TEP

Choque Classe III-V de Disfunção VD Biomarcadores
ou PESI ou em teste de cardíacos
hipotensão sPESI ≥ 1 imagem elevados
Risco alto + + + +
Risco intermédio-alto - + Ambos +
Risco intermédio-baixo - + Um + ou ambos -
Risco baixo - - Ambos -

Adaptado de
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 13
TRATAMENTO DO TEV
ANTICOAGULAÇÃO PARENTÉRICA

HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) E PENTASSACARÍDEOS

Fármaco Dose (subcutânea) Intervalo

1,0 mg/kg 12/12h

Enoxaparina ou
1,5 mg/kga qd a

Tinzaparina 175 U/kg qd

100 UI/kg 12/12h

Dalteparina ou
200 UI/kgb qd b
86 UI/kg 12/12h
Nadroparina ou
171 UI/kgc qd c
5 mg (peso corporal < 50 kg)
Fondaparinux 7,5 mg (peso corporal 50-100 kg) qd
10 mg (peso corporal > 100 kg)

HEPARINA NÃO FRACCIONADA (administração endovenosa)

aPTT Dose Controle aPTT

- Bólus 80 UI/Kg e iniciar perfusão a 6h

12 UI/kg/h
Bólus de 80 UI/kg e aumentar a
<35seg (<1,2x controlo) 6h
perfusão em 4 UI/kg/h
Bólus de 40 UI/kg e aumentar a
35-45 seg (1,2-1,5x controlo) 6h
perfusão em 2 UI/kg/h

46-70 seg (1,5-2,3x controlo) Sem alterações na dose 12-24h

71-90 seg (2,3-3,0x controlo) Reduzir a perfusão em 2 UI/kg/h 6h

Parar a perfusão por 1 hora e

>90 seg (>3,0x controlo) 6h
reduzir a perfusão em 3 UI/kg/h
Adaptado de:
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
Raschke R. Arch Intern Med 1996;156(15): 1645–1649
 14
TRATAMENTO DO TEV
ANTICOAGULAÇÃO ORAL

ANTICOAGULANTES ORAIS DIRECTOS1

Fase aguda / Fase subaguda Extensão da
Inicial (até 3 meses) anticoagulação
Apixabano 10mg bid durante 5mg bid 2,5mg bid
7 dias
Dabigatrano Anticoagulação com 150mg bid
heparina (dose referência)
(HNF/HBPM) 110mg bid
5-10 dias (se idade ≥80 anos ou medicação com
verapamil)
Rivaroxabano 15mg bid durante 21 20mg qd 20mg qd
dias
NOTA: Ajustes adiccionais de doses podem ser necessárias
(consultar RCM para informação detalhada)

CONTRA-INDICAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO2

ABSOLUTAS
Hemorragia activa major
HTA grave não controlada
Coagulopatia não compensada
Diátese hemorrágica hereditária ou adquirida
Cirurgia ou procedimentos invasivos com risco hemorrágico
Trombocitopenia < 20.000/mm3
RELATIVAS
Hemorragia ativa sem compromisso vital
Úlcera péptica activa ou ulceração gastrointestinal com alto risco de hemorragia
Lesão intracraniana ou espinhal com alto risco de hemorragia
Hemorragia do SNC nas últimas 4 semanas
Cirurgia major ou hemorragia grave nas últimas 2 semanas
Trombocitopenia < 50.000/mm3

Adaptado de:
1 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
2 Guidelines do GESCAT (Grupo de estudos de cancro e trombose)
 15
TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR - FIBRINÓLISE

FIBRINOLÍTICOS E ESQUEMAS POSOLÓGICOS

TENECTEPLASE
ALTEPLASE
(TNK)
Bólus Bólus
10mg em 2min <60kg – 30mg
+ 60-69kg – 35mg
Perfusão 70-79kg – 40mg
90mg em 2h 80-89kg – 45mg
≥90kg – 50mg

Utilizar acesso venoso exclusivo para fibrinólise e facilmente compressível

Após fibrinolítico é necessário iniciar perfusão de heparina não fraccionada

CONTRA-INDICAÇÕES PARA FIBRINÓLISE

ABSOLUTAS
Antecedentes de AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida
AVC isquémico nos últimos 6 meses
Lesão ou neoplasia do sistema nervoso central
Trauma major, cirurgia, ou ferimento na cabeça nas últimas 3 semanas
Hemorragia gastrointestinal no último mês
Outra condição que condicione risco elevado de hemorragia
RELATIVAS
AIT nos últimos 6 meses
Terapêutica com anticoagulantes orais
Gravidez ou parto recente (<1 semana)
Locais de punção não compressíveis
Reanimação traumática
Hipertensão refractária (pressão arterial sistólica > 180 mmHg)
Doença hepática avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica activa

Adaptado de:
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 16
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CRITÉRIOS TRATAMENTO AMBULATÓRIO1
CRITÉRIOS DE HESTIA PARA TRATAMENTO HOSPITALAR
Qualquer resposta afirmativa às seguintes questões contra-indica o tratamento
ambulatório de TEP:
Está hemodinamicamente instável?

É necessária trombólise ou embolectomia?

Apresenta hemorragia ativa ou elevado risco hemorrágico?

Necessita de suplementação com oxigénio?

A embolia pulmonar ocorreu sob anticoagulação?

É necessária medicação analgésica endovenosa?

A clearance da creatinina é < 30 mL/min?

Doente com insuficiência hepática grave?

Doente está grávida?

Há motivos médicos ou sociais que obriguem a tratamento hospitalar?

CAUSAS REVERSÍVEIS DE TROMBOEMBOLISMO

VENOSO : “TEV PROVOCADO”2
FACTORES MAJOR FACTORES MINOR
Cirurgia Lesão de tecidos moles com imobilização

Traumatismos Doença que provoca imobilização na cama

por ≥ 1 dia
Imobilização prolongada Doença que provoca imobilização numa
cadeira por ≥ 3 dias
Gravidez

Contraceptivos orais ou terapêutica hormonal

de substituição

1 - Adaptado de: Zondag W. The Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9(8):1500-7

2- Adaptado de: ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014;35(43):3033-69
 17
DURAÇÃO DO TRATAMENTO E
RISCO DE HEMORRAGIA NO TEV

INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO ANTICOAGULANTE

PROLONGADO1

Anticoagulação durante 3 meses e avaliar

TEV provocado com TEP ou TVP proximal

TVP isolada distal Neoplasia
causa corrigida não provocado

Suspende ACO após Suspende ACO após Indefinidamente se

3 meses 3 meses neoplasia activa

Segundo episódio Risco hemorrágico Risco hemorrágico

de TEV baixo ou moderado elevado

Manter; rever risco- Ponderar suspender

Ad eternum
benefício após 3 meses

AVALIAÇÃO DO RISCO HEMORRAGIA 2

FACTORES RISCO
(1 ponto por factor risco)
Idade > 75 anos Insuf. renal crónica AVC prévio Co-morbilidades

História hemorragia Insuf. Hepática Diabetes Fragilidade

Cancro Trombocitopenia Antiagregação Cirurgia Recente

Metástases Alcoolismo INR lábil Quedas

Risco baixo Risco moderado Risco elevado

GRUPO DE RISCO
0 pontos 1 ponto ≥2 pontos

Adaptado de: 1 Kearon C. Blood 2014;123:1794-1801 & 2 2015 Thrombosis Canada Recommendations
 18
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO
DA HIPERTENSÃO PULMONAR
TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (HPTEC)

Sintomas, sinais e história sugestiva de HPTEC

Sim

Ecocardiograma sugestivo de hipertensão pulmonar?

Sim

Cintigrafia de ventilação/perfusão com padrão de TEP?

Sim Não

HPTEC POSSÍVEL HPTEC EXCLUÍDA

Referenciar a centro de tratamento de Estudar outras causas de hipertensão

hipertensão pulmonar* pulmonar

Angio-TC torácica e/ou angiografia

pulmonar / Cateterismo direito

* Centros de tratamento de Hipertensão Pulmonar em Portugal: Hospital Geral de Santo António,

Hospitais da Universidade de Coimbra, Hospital de Santa Maria e Hospital Garcia de Orta
Adaptado de: 2015 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2015