HERBARIUS DROGARIA CNPJ 18.116.

592/0001-77
CNPJ 18.116.592/0001-77 Rua Afonso Pena, 119, Itamogi - MG
Rua Afonso Pena, 119, Itamogi - MG
Declaração de Serviço Farmacêutico
Declaração de Serviço Farmacêutico
DADOS DO USUÁRIO:
Serviço Realizado: Aplicação de Injetáveis/ Aferição da Pressão Arterial/ Aferição da Temperatura
Nome:_________________________________________________________________________
DADOS DO USUÁRIO:
Endereço:______________________________________________________________________
Nome:_________________________________________________________________________
Médico assistente:______________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO
Médico assistente:______________________________________________________________________
1. Medicamento:________________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO ADMINISTRADO
2. Denominação Comum Brasileira (DCB):___________________________________________
1. Medicamento:________________________________________________________________
3. Concentração e Forma Farmacêutica:______________________________________________
2. Denominação Comum Brasileira (DCB):___________________________________________
4. Via de Administração:__________________________________________________________
3. Concentração e Forma Farmacêutica:______________________________________________
5. Número do lote:_______________________________________________________________
4. Via de Administração:__________________________________________________________
6. Número de registro na ANVISA:__________________________________________________
5. Número do lote:_______________________________________________________________
Medida da pressão arterial (normais: 100<PS<140 e 60<PD<90 mm/Hg):____________________
6. Número de registro na ANVISA:__________________________________________________

Medida da pressão arterial (normais: 100<PS<140 e 60<PD<90 mm/Hg):____________________ Medida da temperatura corporal (se a temperatura axilar encontrar-se entre 35,5 ºC e 37 ºC, a temperatura é
normal, entre 37 ºC e 37,5 ºC, a febre é baixa, entre 37,5 ºC e 38,5 ºC, febre moderada e acima de 38,5 ºC, febre
alta): ______________________________________________________
Medida da temperatura corporal (se a temperatura axilar encontrar-se entre 35,5 ºC e 37 ºC, a temperatura é
normal, entre 37 ºC e 37,5 ºC, a febre é baixa, entre 37,5 ºC e 38,5 ºC, febre moderada e acima de 38,5 ºC, febre
alta): ______________________________________________________
Data: ___/____/____

Data: ___/____/____ ______________________________

Assinatura e Carimbo do Farmacêutico

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Assinatura e Carimbo do Farmacêutico "ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A
CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS"

"ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A 1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA
CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS"

1ª. VIA USUÁRIO 2ª. VIA FARMÁCIA

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