CONTRATO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

Atendimento
Cada atendimento clinico terá duração de 50 minutos, sendo realizado em
horário combinado, estando a Psicóloga a disposição do cliente naquele período,
não será possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de
atraso do cliente.
Sigilo
A Psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da
confiabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha
acesso no exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
Duração da Psicoterapia
O atendimento psicoterápico terá como a duração inicial de _________ sessões,
sendo realizada uma avaliação por parte da Psicóloga e do cliente após este
período, verificando-se, assim, a necessidade de recontratação.
Faltas
Os pais ou responsáveis pelo paciente deverão avisar sua ausência com até 24
horas de antecedência para que haja reposição. Feriado é considerado consulta
a ser reposta. Cancelamento somente direto com o profissional por telefone.
Faltas sem aviso prévio não terão direito à reposição.
Honorários
O pagamento será efetuado diretamente a Psicóloga nas datas combinadas no
dia da primeira entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente
poderá acontecer com o consentimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão inicial: ________ Valor das sessões semanais: ________

Cliente: ________________________________________________________
Assinatura: _______________________________ Data: __________________

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Psicóloga Clínica CRP 22/03129 Tel: (98) 98238-4090

 FICHA DE TRIAGEM

NOME: _________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____________________ IDADE: ______________
ESCOLARIDADE: ________________________________________________
PROFISSÃO: ____________________________________________________
ESTADO CIVIL: __________________________________________________
RELIGIÃO: ______________________________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________
TELEFONE: _____________________________________________________
PROBLEMAS DE SAÚDE: _________________________________________
USO DE MEDICAÇÃO:
( ) SIM ( ) NÃO
Qual e dosagem:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ATENDIMENTOS ANTERIORES (em caso positivo especificar quais e por
quanto tempo):
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QUEIXA(S): (especificar, pelo menos, o que, desde quando e interferência do
problema nas areas da vida):
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HORÁRIO DISPONÍVEL: __________________________________________
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA ( usando CID-10 ou DSM, quando possivel):
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Responsável pela Entrevista : ______________________________________