relato de caso

Tratamento cirúrgico do hemangioma hepático doloroso

Surgical treatment of painful hepatic hemangioma
Sergio Renato Pais Costa1, Manlio Basilio Speranzini 2, Sergio Henrique Horta3, Marcelo José Miotto4,
Adriano Myake5, Alexandre Cruz Henriques6

RESUMO Keywords: Liver neoplasms/surgery; Hemangioma/surgery; Liver/

Os hemangiomas são os tumores benignos mais frequentes do fígado.
Ocorrem predominantemente em adultos  jovens do sexo  feminino.
O diagnóstico é radiológico e a  ressonância nuclear magnética de
abdome tem sido o método de maior acurácia. Em que pese sua elevada
frequência, esses  tumores são habitualmente oligossintomáticos e
está indicado simplesmente seu seguimento com exames de imagem
periódicos. O tratamento cirúrgico deve ser indicado com restrições.
A ruptura tanto espontânea quanto  traumática, síndrome de
Kasabach-Merritt, dúvida diagnóstica ou dor têm sido as indicações
mais habituais. Os  autores descrevem um caso  de hemangioma
sintomático (doloroso) do lobo hepático esquerdo tratado de maneira
bem sucedida por meio de uma hepatectomia esquerda.
Descritores: Neoplasias hepáticas/cirurgia; Hemangioma/cirurgia;
Fígado/patologia; Relatos de casos
ABSTRACT
Hemangiomas are the  most common hepatic benign lesions.
They occur most frequently in young female patients. These
tumors are generally found by  radiological imaging and, of such
examinations,  nuclear magnetic resonance is the best diagnostic
method. Although highly frequent, it presents few symptoms.
Most  cases are asymptomatic and thus must be followed up by
means of periodic radiological examination. Surgical treatment should
be restricted to unusual situations. Spontaneous or traumatic rupture,
Kasabach-Merritt syndrome, uncertain diagnosis and pain have been
the most common indications. The authors describe a successfully
treated case of painful hemangioma of the left hepatic lobe submitted
to left hepatectomy.
pathology; Case reports
INTRODUÇÃO
Hemangiomas são tumores hepáticos benignos fre-
quentes. Estima-se que cerca de 20% da população em
geral apresente hemangiomas hepáticos. Esses tumores
geralmente afetam mais as mulheres (80%) e adultos na
quarta ou quinta década de vida(1). A maioria dos casos
são assintomáticos, mas alguns pacientes podem apre-
sentar uma ampla variedade de cursos clínicos. Entre
esses, embora raro, a ruptura espontânea ou traumáti-
ca é a pior complicação severa, com alta mortalidade.
Portanto, as recomendações encontradas na literatura
são para que tais lesões sejam acompanhadas, mesmo
quando assintomáticas(2-3).
Exceto os casos de ruptura, existem várias indica-
ções para a ressecção cirúrgica desses tumores. As mais
frequentes são diagnóstico incerto, dor abdominal ou
massa palpável, embora a cirurgia possa ser considera-
da no caso de febre, icterícia ou síndrome de Kasabach-
Merritt(4-8). Caso seja indicado tratamento cirúrgico,
pode ser lobectomia formal ou enucleação da lesão.
Parece que as duas abordagens apresentam resultados
similares(8-10).
Os autores descrevem um caso de hemangioma ca-
vernoso doloroso do lobo esquerdo. O paciente quei-
xava-se de dor difícil de controlar, mesmo com o uso

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola na Disciplina de Cirurgia do Trato Digestório pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
1

Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
2

Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil
3

Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
4

Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
5

Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC, Santo André (SP), Brasil.
6

Autor correspondente: Sergio Renato Pais Costa – Avenida Pacaembu, 1.400 – CEP 01308-000 – São Paulo (SP), Brasil – e-mail sergiorenatopais@terra.com.br
Data de submissão: 8/3/2006 – Data de aceite: 16/3/2007

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crônico de opiáceos. O paciente foi submetido à hemi-

hepatectomia esquerda, que evoluiu sem complicações
pós-operatórias. Até a presente data, dois anos após a
cirurgia, o paciente apresenta-se bem, com boa qualida-
de de vida, e não toma analgésicos.

RELATO DE CASO
Paciente branca de 48 anos, com queixa de dor abdo-
minal no quadrante direito há quatro anos. Durante os
últimos seis meses desse período, a dor tornou-se mais
intensa e ela começou a usar analgésicos fortes, como
derivados de opiáceos, para o controle da dor. Ela não
apresentava alterações físicas ou bioquímicas. O ultras-
som abdominal revelou uma lesão que media 5 x 5 cm,
com origem no IV segmento do lobo hepático esquer- Figura 2. Dissecção do hilo hepático
do. A lesão era sólida e heterogênea com sombra acús-
tica posterior.
Os marcadores tumorais (AFP, CEA, CA19-9,
CA 125) e as enzimas hepáticas estavam normais. Tanto a
tomografia computadorizada quanto a ressonância mag-
nética nuclear do abdome confirmaram a presença de
um hemangioma cavernoso medindo 5 x 5 cm (Figura 1).
A paciente foi submetida a diversos exames, entre eles
colonoscopia, gastroscopia, ultrassom do trato urinário,
e avaliação ortopédica (clinica e radiológica), sendo que
os exames não apresentaram alterações. Como não havia
doença que explicasse a síndrome dolorosa, a paciente
foi submetida a uma hemi-hepatectomia esquerda (Figu-
ras 2, 3, 4). Não houve complicações no pós-operatório.
A paciente não recebeu transfusão de sangue e recebeu
alta do hospital cinco dias após a cirurgia. O exame his- Figura 3. Hepatectomia esquerda – aspecto final
tológico confirmou o diagnóstico de hemangioma caver-
noso. Até o presente, nove meses após o procedimento
cirúrgico, a paciente apresenta-se assintomática e não
está tomando analgésicos.

Figura 4. Lobo esquerdo (segmentos hepáticos II, III e IV)

DISCUSSÃO
Hemangiomas hepáticos podem ser divididos em dois
grupos principais: o primeiro grupo, com o tipo mais
Figura 1. Aspecto radiológico – ressonância magnética nuclear frequente, abrange os hemangiomas capilares, que são

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geralmente periféricos e pequenos (de 1 a 4 cm), e, às
vezes são múltiplos. O segundo grupo abrange os he-
mangiomas cavernosos, que são mais raros e maiores
que os hemangiomas capilares. Esses tumores podem
apresentar dimensões extensas, e quando atingem mais
que 4 cm são chamados de hemangiomas gigantes(1).
Estruturalmente, são compostos por lagos venosos
envoltos por tecido endotelial, no qual o sangue circu-
la vagarosamente. Esse tipo de tumor é uma doença
congênita que não apresenta associação maligna. Cres-
cem por ectasia vascular e nunca por hiperplasia ou
hipertrofia e quase sempre são assintomáticas com um
curso indolente. Às vezes podem apresentar complica-
ções que incluem dor, massa abdominal, febre ou com-
pressão de estruturas vizinhas, como o sistema biliar e
o estômago. Mais raramente pode ocorrer a síndrome
de Kasabach-Merritt, caracterizada pelo consumo de
plaquetas, de elementos de coagulação e até mesmo da
fístula arteriovenosa(1-10).
Quando há dor, ocorre na região epigástrica ou no
quadrante direito, e foi associada à trombose interna e
processos inflamatórios(7-9). Embora a dor seja um crité-
rio para a indicação de cirurgia, deve-se tomar o cuidado
de descartar doenças dolorosas que podem confundir o
diagnóstico etiológico(7-9). Apesar dos hemangiomas de
grandes dimensões apresentarem maior risco de ruptu-
ra (alta mortalidade), não existe indicação cirúrgica se
forem assintomáticos ou não apresentaram complica-
ções. Há controvérsia com relação ao critério de tama-
nho na definição de um hemangioma gigante. Alguns
autores consideram o hemangioma gigante como sendo
maior que 4 cm, outros consideram 5 cm ou mais, e,
mais recentemente, consideram 10 cm como sendo o
ponto de corte(7-10). O tratamento ideal para hemangio-
mas cavernosos é a extirpação. Tanto a hepatectomia
formal quanto a enucleação são aceitas(4-10). O heman-
gioma possui uma cápsula fibrosa que pode facilitar a
enucleação. Apesar dessa abordagem ser possível para
lesões superficiais, não deve ser encorajada no caso de
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lesões intra-hepáticas devido ao grande sangramento. A
maior vantagem da enucleação é a melhor conservação
do parênquima hepático, que pode ser vital no caso de
doenças benignas(7-9). Tratamentos alternativos, como a
embolização da artéria hepática ou até mesmo a radio-
terapia apresentaram resultados piores que a ressecção,
e devem ser reservados para os pacientes que não são
candidatos ou recusam cirurgia(4-10).
Desde que corretamente indicada, a ressecção hepá-
tica de casos dolorosos de hemangioma podem apresen-
tar bons resultados. Portanto, pode ter um papel funda-
mental nos casos de dores que são difíceis de controlar.
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