UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 07.241.

136/0001-32
RUA SÃO JOÃO, Nº 1262, BAIRRO: CENTRO, CEP: 64001-360, TERESINA - PI
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Ref: 202003 Recibo do Pagador
Pagador Contrato Número do documento Vencimento Valor do documento

Adson Romario Rodrigues Santos 91543 521638101 10/03/2020 255,20

Extrato
Descrição Faixa Etária Valor Total Demonstrativo de Débitos Anteriores
MENSALIDADE 170,13
ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 24 A 28 ANOS 170,13

Documento Vencimento Valor D. Atraso

ATRASO ACUMULADO 0
TOTAL 170,13 TOTAL EM ATRASO 0,00
Demonstrativo de Fator Moderador / Co-Participação
Data Beneficiário Médico / Clínica Serviço / Descrição Qtde Valor
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40302504 - TRANSAMINASE T ASPARTATO) 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40302512 - TRANSAMINASE ( T ALANINA) 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40301630 - CREATININA 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40301605 - COLESTEROL TOTAL 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40301281 - AMILASE 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40302040 - GLICOSE 00001 0,64
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40302547 - TRIGLICERÍDEOS 00001 0,92
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40301583 - COLESTEROL (HDL) 00001 1,28
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40304361 - HEMOGRAMA F (ERITROGRAMA, 00001 1,38
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40307018 - HEPATITE H ( A AUSTRÁLIA) 00001 3,22
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40306992 - HEPATITE H ( SUPERFÍCIE) 00001 3,68
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40306933 - HEPATITE A - HAV - IGG 00001 3,86
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40316521 - TIREOESTIMULANTE, H (TSH) 00001 3,91
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 210010664 - MANOEL GERARDO DE MENESES FONTENELES - UNICENTER 50000560 - CONSULTA P N ( D U D PEL 00001 4,55
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40316270 - FERRITINA 00001 4,82
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 310000326 - LABORATORIO EXAME DE TERESINA LTDA 40307026 - HEPATITE C - ANTI-HCV 00001 7,72
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 210000464 - UDI 24 HORAS LTDA 40901122 - ABDOME T ( A INFERIOR) 00001 18,71
17/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 210000464 - UDI 24 HORAS LTDA 00000001 - MATERIAL 00001 1,98
18/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 38168 - MARINA COSTA CARVALHO DE SOUSA 10101012 - EM H N O PREESTABELECIDO) 00001 12,60
16/12/2019 ADSON ROMARIO RODRIGUES SANTOS 40243 - JOICE MARANHAO SANTOS SOUZA 10101012 - EM H N O PREESTABELECIDO) 00001 12,60

TOTAL 85,07
Autenticação Mecânica

748-X 74891.12024 67199.223065 01100.331055 3 81900000025520

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AG. BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO. 10/03/2020
Beneficiário Agência / Código do Beneficiário
UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 2306/100331
Data do documento Nº do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
10/03/2020 521638101 DS N 29/02/2020 202671992
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor ( = ) Valor do Documento
175 R$ 255,20
Instruções ( - ) Desconto
Apos o vencimento o boleto esta sujeito ao pagamento de 0,00
multa de 2 por cento e de juros de 1 por cento ao mes ( - ) Outras deduções (abatimento)
apropriados diariamente

( + ) Mora / Multa (Juros)

( + ) Outros Acréscimos
0,00
( = ) Valor Cobrado
255,20
Pagador
Adson Romario Rodrigues Santos CPF: 05501804352 CONT.:91543 Período Ref: 202003
Sacador/Avalísta Código de Baixa:

Autenticação Mecânica
Ficha de Compensação