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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA

AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE


ESTADO DO PARANÁ

MANUAL
DE
SAÚDE BUCAL

Londrina
2009
MANUAL DE SAÚDE BUCAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

Prefeito
Homero Barbosa Neto

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

Secretário
Agajan A. Der Bedrossian

DIRETORIA EXECUTIVA

Diretora
Marly Scamdelai Coronado

Assessoria Técnica de Odontologia


Martha Beatriz Esgaib Issa

DIRETORIA DE AÇÕES EM SAÚDE

Diretora
Bruna Maria Rocha Petrillo

Gerência de Odontologia
Oswaldo Pires Carneiro Júnior
Produção, distribuição e informações:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE LONDRINA
Superintendência Municipal: Agajan A. Der Bedrossian
Diretoria Executiva: Marly Scamdelai Coronado
Diretoria de Ações em Saúde: Bruna Maria Rocha Petrillo

Endereço
Rua Jorge Casoni, 2350
CEP: 86010-250
Telefone: (43) 3376-1800
FAX: (43) 3376-1804
Email: odonto@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1ª Edição 2009
ISBN

Revisão
Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

Projeto Gráfico/ Capa


Marcelo Ribeiro Máximo - Artes Gráficas/Informática/AMS/PML

Impressão
Gráfica Progressiva – Curitiba – Paraná

Direitos Reservados
Nenhuma parte pode ser duplicada ou reproduzida sem expressa autorização da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina

CATALOGAÇÃO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

Londrina. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde.


Manual de saúde bucal/.- Prefeitura do Município; Domingos Alvanhan e Cristiane de Andrade Janene Gonini,
coordenadores.- 1. ed. Londrina, PR: [s.n], 2009.
550p. : il, color.-

Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN

1. Saúde Bucal – Manual. 2. Saúde Coletiva – Londrina. I. Alvanhan, Domingos. II. Gonini, Cristiane de Andrade Janene.
III. Título.
Manual de Saúde Bucal

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Coordenadores

1ª edição
Autarquia Municipal de Saúde de Londrina
Autores

Alice Tayoko Ogawa Euterpe Frigeri Barczysczyn


Professora do Curso de Especialização em Cirurgiã-Dentista da SESA – Especialista
Endodontia da Associação Odontológica em Metodologia do Ensino Superior - UEL e
Norte do Paraná – AONP – Londrina. em Saúde Pública.
Especialista em Endodontia e Mestre em
Microbiologia – Universidade Estadual de Fabrício Parra Garcia
Londrina - UEL. Médico Cardiologista – Residência em
Clínica Médica, Cardiologia e Cardiografia -
Antônio Ferelle Especialista em Cardiologia.
Professor do Módulo Clínica Integrada
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo de Hilton Hirabara
Odontologia para Bebês - UEL - Doutor em Cirurgião-Dentista da AMS – Residência em
Odontopediatria. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – Hospital
Evangélico Londrina.
Carlos Alberto Spironelli Ramos
Professor Adjunto da Disciplina de João Fernando Balan
Endodontia – UEL – Doutor em Endodontia Cirurgião-Dentista da AMS - especialista em
– Universidade de São Paulo - USP - Bauru Saúde Coletiva e Saúde da Família - UEL
- SP
José Roberto Almeida
Cássia Cilene Dezan Garbelini Médico da Policlínica Municipal de Saúde de
Professora do Módulo Clínica Integrada Londrina. Professor do Pronto Socorro do
Infantil - Odontopediatria e do Núcleo de Hospital Universitário - UEL – Mestre em
Odontologia para Bebês - UEL - Doutora em Medicina – UEL e Especialista em Geriatria
Odontopediatria. e Gerontologia.

Cristiana Castello Branco Nascimento José Roberto Pinto


Cirurgiã-Dentista da Autarquia Municipal de Coordenador do curso de Residência em
Saúde de Londrina - AMS - Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Saúde Coletiva e Bioética – UEL - – HU – UEL - Coordenador da Disciplina de
Mestranda em Gestão de Serviços de Cirurgia Bucal - Universidade Norte do
Saúde - UEL. Paraná - UNOPAR e UEL. Mestre em
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Cristiane de Andrade Janene Gonini - Pontifícia Universidade Católica - PUC –
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em RS - Doutor em Cirurgia e Traumatologia
Odontopediatria – AONP e Mestre em Buco-Maxilo-Facial - Universidade do
Saúde Coletiva – UEL. Estado de São Paulo - UNESP – Araçatuba
– SP.
Domingos Alvanhan
Cirurgião-Dentista da AMS e Secretaria Lázara Regina de Rezende
Estadual de Saúde do Paraná (SESA) – Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em
Especialista em Saúde Pública – Fundação Bioética – UEL - Odontologia Legal e
Instituto Oswaldo Cruz – FIOCRUZ - Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde
Auditoria de Sistemas e Serviços de Saúde – INESUL - Mestre em Saúde Coletiva –
– Instituto de Ensino Superior de Londrina - UEL.
INESUL e Periodontia – AONP.
Coordenador de Vigilância Ambiental da 17ª Leila Maria Cesário Pereira Pinto
Regional de Saúde de Londrina – SESA. Professora da UNOPAR e professora
convidada do curso de Pós -Graduação em
Eliane Aparecida Azeredo Odontopediatria da UEL - Doutora em
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista em Odontopediatria.
Saúde Coletiva e Saúde da Família –
INESUL.
Lisete Rosa e Silva Benzoni Patrícia Helena Vivan Ribeiro
Médica Ginecologista e Obstetra. Enfermeira da Clínica Odontológica
Residência médica em Ginecologia e Universitária – UEL - Especialista em
Obsterícia – UEL - Especialista em Enfermagem na Saúde do Adulto, Centro
Ginecologia e Obstetrícia – Sociedade Cirúrgico e de Materiais Esterilizados –
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. MBA SOBECC - Mestre em Enfermagem
em gestão Estratégica de Pessoas - Fundamental - USP Ribeirão Preto -
Fundação Getúlio Vargas - Diretora de Doutoranda em Enfermagem - USP
Relacionamento com cooperados da Ribeirão Preto.
UNIMED – Londrina.
Pedro Sperandio Lopes Morales
Lucimar Aparecida Britto Codato Cirurgião-Dentista da AMS.
Cirurgiã-Dentista da AMS e Professora do
Módulo de Epidemiologia e Metodologia de Raquel Cristina Guapo Rocha
Pesquisa e de Gestão de Serviços Públicos Médica da AMS – Residência em Clínica
Odontológicos - UEL – Especialista em Médica e em Nefrologia - Mestre em
Saúde Coletiva e em Saúde da Família – Medicina – Área de Concentração em
INESUL - Mestre em Saúde Coletiva – UEL. Nefrologia – UEL.

Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter Renata Cristina da Silva Baldo


Professor Titular de Odontopediatria – UEL - Enfermeira da AMS. Mestranda em Saúde
Coordenador do Programa de Pós- Coletiva – Faculdade de Medicina da
graduação em Odontologia, Área de UNESP – Botucatu – SP.
concentração em Dentística - UNOPAR.
Renato Mikio Moriya
Mara Ferreira Ribeiro Médico da AMS – Coordenador do Núcleo
Médica da AMS - Coordenadora do Centro de Saúde e Paz de Londrina - Especialista
de Referência de Saúde do Trabalhador em Adolescentes, Terapia da família e em
(CEREST) – Residência em Preventiva e Violência Doméstica contra Crianças e
Social – concentração em Saúde do Adolescentes - USP – SP- Mestre em
Trabalhador - Especialista em Medicina do Medicina e Saúde - UEL.
Trabalho.
Rodrigo Borges Fonseca
Márcio Grama Hoeppner Professor Adjunto do Curso de Odontologia
Professor Adjunto do Curso de Odontologia - UEL - Mestre em Reabilitação Oral -
– UEL - Especialista, Mestre e Doutor em Universidade Federal de Uberlândia -
Dentística Restauradora - Universidade Doutor em Materiais Dentários - Faculdade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
Araraquara.
Rosangela Del Anhol Azevedo
Martha Beatriz Esgaib Issa Fonoaudióloga da AMS – Especialista em
Assessora Técnica de Odontologia da AMS Audilogia - Mestre em Distúrbios da Fala e
- Especialista em Endodontia e em da Comunicação Humana - Universidade
Pacientes Especiais. Tuiuti - Paraná.

Maura Sassahara Higasi Wagner José Silva Ursi


Professora do Módulo Introdução à Saude Professor do Curso de Odontologia – UEL.
Coletiva e Módulo de Epidemiologia e Mestre em Odontologia, área de
Metodologia de Pesquisa - UEL – concentração em Dentística.- Especialista
Especialista e Mestre em Saúde Coletiva – em Endodontia e em Ortodontia e Ortopedia
UEL. Funcional dos Maxilares.
Colaboradores

Ana Flora Gomes da Siva Satílio Kasai


Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista Cirurgião-Dentista da Secretaria de Saúde
em Periodontia e Gerontologia. de Cambé, Ibiporã – Paraná -
Especialista em Saúde Coletiva.
Anne Kelly Oliveira Mantovani
Cirurgiã-Dentista. Sérgio Vitório Canavesi
Médico da AMS e do Serviço de
Cyntia Cristina Fiori Moreira Atendimento Médico de Urgência – SAMU
Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista – Londrina – Especialista em Saúde da
em Periodontia – AONP – Londrina. Família e em Administração Hospitalar –
Mestrando em Gestão de Serviços de
Danielli Molina Saúde - UEL.
Cirurgiã-Dentista da Secretaria de Saúde
de Foz de Iguaçu – Paraná. Sueli Alves da Silva
Bibliotecária – Coordenadoria de Acervo e
Éder Willian Merlo Informação Bibliográfica – AMS –
Cirurgião-Dentista da AMS – Especialista Especialista em Gerência de Unidades de
em Saúde Coletiva. Informação e em Saúde Coletiva

Elisa Emi Tanaka Carloto Sueli Tsuha Massaoka


Professora do Módulo Clínica Integrada Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista
Diagnóstica – UEL - Doutora em em Saúde Coletiva e em Bioética - UEL
Diagnóstico Bucal – Radiologia – USP -
São Paulo. Verena Turini
Cirurgiã-Dentista do Centro Integrado e
José Faiçal Júnior Apoio profissional – CIAP – Londrina -
Cirurgião-Dentista da AMS - Especialista Especialista em Endodontia.
em Endodontia.
Waldemar Massahiro Tanaka
Leilaine Aparecida Furlanetto Cirurgião-Dentista – Especialista em
Rodrigues Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Radiologia.
Cirurgiã-Dentista – Secretária de Saúde
do Município de Ibiporã – Paraná -
Especialista em Saúde Coletiva.

Lia Ogawa
Cirurgiã-Dentista da AMS - Especialista
em Endodontia e em Saúde Coletiva.

Luiz Carlos Baldo


Médico da AMS e SESA – Residência em
Ginecologia e Obstetrícia - UEL

Nilça dos Anjos Ferreira


Auxiliar de Saúde Bucal da AMS

Salete Campos Mozer Sodré


Cirurgiã-Dentista da AMS – Especialista
em Periodontia e em Saúde Coletiva.
Validação

Validação interna

Com objetivo de contribuir para o aprimoramento do Manual de Saúde Bucal


foram realizadas oficinas de trabalho e reuniões com os profissionais de Saúde Bucal
do serviço e também envio de cópias de capítulos para profissionais de saúde da
Autarquia Municipal de Saúde, conforme área temática:
• Área médica - Ginecologia e Obstetrícia, Geriatria, Cardiologia,
Nefrologia, Infectologia, Pediatria e Hebiatria
• Fonoaudiologia
• Odontologia

Validação externa

Para validação externa, foram encaminhadas cópias do manual para


apreciação, contribuição e sugestões às seguintes instituições:
• Conselho Regional de Odontologia do Paraná
• Universidade Estadual de Londrina
• Universidade Norte do Paraná
Sumário

Capítulo 1 - Atenção Odontológica em Londrina 23

1.1 – Introdução 23
1.1 - Programa Infanto-juvenil e Gestante 23
1.3 - Saúde Bucal no Programa Saúde da Família (SB/PSF) 29

Capítulo 2 - Principais Patologias Bucais 53

2.1 - Cárie Dentária 55


2.2 - Doença Periodontal 67
2.3 - Câncer Bucal 83

Capítulo 3 - Atenção Odontológica por Ciclo de Vida 101

3.1 - Atenção ao Bebê 103


3.2 - Atenção à Criança 151
3.3 - Atenção ao Adolescente 177
3.4 - Atenção ao Adulto 187
3.5 - Atenção ao Idoso 197

Capítulo 4 - Atenção Odontológica a Pacientes com Necessidades


Especiais 231

4.1 - Pré-natal Odontológico 233


4.2 - Diabetes Mellitus 263
4.3 - Hipertensão Arterial 275
4.4 - Acidente Vascular Cerebral (AVC) 283
4.5 – Alterações Cardíacas 287
4.6 - Endocardite Infecciosa 293
4.7 - Paciente em Terapia Anticoagulante 297
4.8 - Insuficiência Renal Crônica 299
4.9 - Pacientes Transplantados 302
4.10 – Hepatite 304
4.11 - Cirrose Hepática 305
4.12 - Paciente em Tratamento Oncológico 308
4.13 – Artrite 316
4.14 – Hemofilia 318
4.15 – Anemia 320
4.16 - Alterações da Tireóide 324
4.17 – Tuberculose 328
4.18 – Asma 332
4.19 - Desordens Convulsivas 334
4.20 - Síndrome da Dependência de Álcool 336
4.21 - Atendimento ao Portador do Human Immunideficiency Virus (HIV) 338
e Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
4.22 - Atenção à Pessoa com Deficiência 346
Capítulo 5 - Atenção Odontológica Especializada 366

5.1 - Critérios gerais para referência ao Centro de Especialidades 368


Odontológicas (CEO)
5.2 – Endodontia 370
5.3 – Periodontia 374
5.4 - Prótese Dentária 378
5.5 - Cirurgia Odontológica 382
5.6 - Pessoas com Deficiência (Pacientes com Necessidades Especiais) 386

Capítulo 6 - Procedimentos Odontológicos 390

6.1 – Preventivos 392


6.1.1 - Terapia com flúor 392
6.1.2 - Selantes de Fóssulas e Fissuras
6.2 – Curativos 426
6.2.1 – Dentística 428
6.2.2 – Periodontia 440
6.2.3 – Cirurgia 448
6.2.4 – Endodontia 462

Capítulo 7 - Traumatismo Dentário na Dentição Permanente 472

Capítulo 8 – Hipossalivação 486

Capítulo 9 - Abuso Infanto-juvenil 492

Capítulo 10 - Funções e Atribuições da Equipe de Saúde Bucal 502

Capítulo 11 - Biossegurança em Odontologia 510

Apêndices 534

Anexo 547
Prefácio

Quando se escreve um livro, o autor tem a completa dimensão da


abrangência e significância de sua obra. Pois trata de sua produção, assim ele a vê
com bons olhos.
Ao prefaciar obra de outros é necessário uma análise crítica que envolve
tanto o conteúdo como os autores. O conteúdo deste texto está voltado para a
comunidade odontológica que atua em serviço público, onde a diversidade de temas
deve ser abrangida de uma forma que alcance a objetividade do conteúdo dos
diferentes temas. Este aspecto está perfeitamente claro e servirá de uma espécie de
vad mecun para consulta.
Quanto aos autores organizadores, duas virtudes eles nos oferecem, teimosia
e persistência, aliadas à competência indispensável para organizar uma obra como
esta. Os dois organizadores são teimosos, não admitem derrota, e assim persistem
até alcançar o objetivo final. Destas virtudes surge este Manual, de grande utilidade
para os serviços odontológicos, tanto nas Unidades de Saúde como nos serviços de
Saúde da Família, incluindo conhecimentos básicos de cuidados odontológicos às
gestantes, bebês, infantes, escolares, adolescentes, adultos e idosos.
Londrina ganha, a Odontologia ganha e a Saúde Pública ganha, enfim todos
ganham. Este é o resultado de um trabalho sério.

Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter


Londrina, agosto de 2009.
Apresentação

A atenção em Saúde Bucal no Município de Londrina tem passado por um


processo de transformação desde sua implantação na década de setenta, com a
busca incessante de qualidade, resolubilidade e ampliação do acesso da população ao
serviço, além de um consequente aumento de complexidade das ações.
Nesse contexto, foram dados os primeiros passos para a organização da
atenção odontológica no município de Londrina, com a elaboração de guias e fluxos
da atenção. Em 1994, editou-se a Rotina Odontológica na tentativa de se consolidar
esse processo de planejamento. Em 1998, uma nova edição da rotina foi publicada,
intitulada “Odontologia em Saúde Pública”, contemplando conceitos ampliados e mais
atualizados para a época.
No ano de 2003, com a inserção da Odontologia no Programa de Saúde da
Família, verificou-se a necessidade de se revisar e ampliar as informações contidas no
documento em vigência, iniciando-se o processo de elaboração de novo protocolo
para a saúde bucal. Sendo assim, com intenção de contribuir para o processo de
elaboração, foram convidados representantes do serviço, da academia (Universidade
Estadual de Londrina – UEL e Universidade Norte do Paraná – UNOPAR) e entidades
de classe como Conselho Regional de Odontologia do Paraná e Associação
Odontológica do Norte do Paraná (AONP).
Este Manual apresenta-se como resultado deste processo e tem como
objetivo fornecer subsídios técnicos e científicos, levar informações básicas para a
reorganização da rede de assistência, tanto na atenção básica como na especialidade,
definir competências e responsabilidades do serviço, das equipes e dos profissionais e
aprimorar a resolubilidade da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS.
Por sua amplitude e complexidade, deverá apresentar caráter dinâmico e ser
constantemente aperfeiçoado e atualizado diante das mudanças epidemiológicas,
socioeconômicas, culturais e organizacionais que se apresentarem.

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
CAPÍTULO 1
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA
23
1. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM LONDRINA

Eliane Aparecida Azeredo


Cristiane de Andrade Janene Gonini
Domingos Alvanhan

INTRODUÇÃO

A atenção odontológica no Serviço Municipal de Saúde de Londrina iniciou-se na


década de setenta, em uma clínica odontológica instalada nas proximidades do centro, na
zona urbana, sendo voltada para o pronto-atendimento aos casos de urgência. Em 1972,
ocorreu a fluoração da água de abastecimento público da cidade.
No início da década de oitenta, implanta-se o Sistema Incremental, com a criação
das primeiras clínicas odontológicas simplificadas em escolas, tendo como população alvo
alunos de 7 a 12 anos do ensino fundamental público. Este programa adotava a lógica de
que crianças já atendidas deveriam ser mantidas sob cuidados nos anos subsequentes.
Apresentava como características a adoção de equipamentos, rotinas, instrumentais,
materiais, técnicas restauradoras e cirúrgicas simplificados e a delegação de funções a
pessoal de nível auxiliar e técnico.
Com o desenvolvimento da Atenção Odontológica precoce pela Clínica de Bebês
da Universidade Estadual de Londrina – UEL, e, seguindo as tendências preconizadas pela
Odontologia Integral e pela Saúde Bucal Coletiva, os conceitos de risco, prevenção de cárie
e os princípios de universalização, equidade, territorialização, integralidade e controle
social passam a ser adotadas. Com isso, no início da década de noventa, a atenção
odontológica transfere-se para as Unidades de Saúde, acarretando em mudanças no
programa odontológico que passa a ser direcionado ao atendimento integral à população
infanto-juvenil adscrita à Unidade de Saúde e a atenção odontológica a bebês. Em 1994,
implanta-se a atenção odontológica à gestante.
No ano de 2002, inicia-se a atenção odontológica ao portador de HIV e doente de
AIDS contemplando os usuários dos ambulatórios do Centro de Referência Dr. Bruno
Piancastelli Filho e do Hospital das Clínicas da UEL. Neste mesmo ano implantou-se o
Programa de Odontologia na Maternidade Municipal com objetivo de orientar às puérperas
sobre a importância dos cuidados à saúde bucal do bebê e da mãe na prevenção de
doenças bucais. Esse serviço é executado por um Técnico em Saúde Bucal (TSB), o qual
24
realiza atividades de educação em saúde bucal, com enfoque especial ao aleitamento
materno.
A inserção da Odontologia no Programa Saúde da Família (PSF) no município de
Londrina ocorreu no início de 2003, com a implantação das primeiras equipes de Saúde
Bucal no PSF (SB/PSF) e veio de encontro à necessidade de oferecer à população um
atendimento que enfrentasse o desafio de resolver a maior parte das necessidades de
tratamento dos usuários, bem como oferecer, como diferencial, uma atenção humanizada,
onde o vínculo profissional/família fosse estabelecido. O SB/PSF possibilitou o acesso
gradativo de camadas da população até então excluídas da atenção odontológica, e, em
especial, da população adulta.
Em 2004, ocorre a inauguração do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO),
contemplando as especialidades de Endodontia, Periodontia, Prótese Dentária, Pacientes
com Necessidades Especiais e Cirurgia Odontológica, com o objetivo dar resolubilidade à
demanda por especialidades na atenção básica.
Atualmente o serviço de odontologia de Londrina passa por uma fase de transição
de paradigmas de atenção na qual coexistem o programa infanto-juvenil e gestante e o
SB/PSF, os quais serão descritos a seguir.

1.2 PROGRAMA INFANTO-JUVENIL E GESTANTE

Teve início na década de noventa e destina-se à atenção odontológica de crianças


e adolescentes de 0 a 14 anos de idade, residentes na área de abrangência das Unidades
de Saúde da Família (USF), com manutenção até os 21 anos. Tem como princípio básico a
atenção integral às necessidades de saúde bucal da população alvo.

A atenção odontológica à gestante ou Pré-Natal Odontológico está direcionado às


gestantes residentes na área de abrangência da USF que realizam pré-natal nesta e/ou em
outros serviços como Hospital Universitário da UEL (referência secundária para o serviço de
saúde), independentemente da idade gestacional.
O programa está direcionado para:
• Bebês de 0 a 36 meses, considerados prioritários para o programa, sendo a entrada dos
mesmos não condicionada à abertura de vagas pela USF. Para maiores informações,
reportar-se ao Capítulo 3, item 3.1
• Crianças e adolescentes até 14 anos de idade, residentes na área de abrangência da
USF, cuja entrada no programa está condicionada à disponibilidade de vagas para
tratamento. Sempre que a demanda por tratamento exceder a capacidade de absorção
25
do serviço, sugere-se a adoção de lista de espera. A seleção desses usuários para
ingresso ao programa se dará considerando-se critério de risco. Para maiores
informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.4.1.1.
• Gestantes que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por outros serviços (Ex:
Gestantes de alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou Hospital Universitário –
UEL) têm prioridade na atenção odontológica, independente da idade gestacional. Para
maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1

1.2.1 Normas Operacionais do Programa

1.2.1.1 Agendamento 1

• Horário

Os usuários deverão ser agendados em dois horários e atendidos de acordo com a


ordem de chegada, com exceção da zona rural, que deverá levar em conta a realidade local.

Manhã: 7:00 ou 7:30 e 9:00 ou 9:30 horas


Tarde: 13:00 ou 13:30 e 15:00 ou 15:30 horas

• Número de pacientes para atendimento odontológico

Deverão ser agendados no período de atendimento para cada CD:

a) Clínica com TSB

Número de agendados: 14 pacientes, sendo:


• Bebês: 4 pacientes
• Crianças e adolescentes
o Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 4 pacientes
o Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 5 pacientes
• Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período da
semana para atendimento das mesmas, agendando 7 pacientes
• Urgências

1
O horário de agendamento dos bebês pode ser flexível, de acordo com a realidade local.
26
b) Clínica sem TSB
Número de agendados nessa modalidade: 10 pacientes, sendo:
• Bebês: 3 pacientes
• Crianças e adolescentes
o Com procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes
o Sem procedimentos restauradores ou cirúrgicos: 3 pacientes
• Gestantes: 1 paciente, com horário marcado ou reservar um período
da semana para atendimento das mesmas, agendando 5 pacientes
• Urgências

1.2.1.2 Atrasos

A tolerância máxima será de 20 minutos. Após este tempo agendar novo horário.
Deve-se levar em consideração o motivo do atraso e se a equipe tem
disponibilidade de tempo para realizar o atendimento, apesar do atraso.

1.2.1.3 Faltas justificadas

Serão abonadas apenas as faltas justificadas ou avisadas com antecedência.


Condições que justificam ausência ao tratamento:
• Doença do paciente confirmada, sempre que possível, por atestado ou
apresentação da prescrição de medicamento que comprove o
atendimento
• Falecimento na família
• Prova ou atividade escolar intransferível
• Outras situações deverão ser analisadas pela equipe, como:
Condições climáticas desfavoráveis no dia ou no momento da
consulta, acidentes, entrevista para emprego, doença na família, teste
de habilitação de trânsito, etc.

1.2.1.4 Falta não justificada

• Durante o tratamento

Na ocorrência de 3 faltas não justificadas nos últimos 3 anos ou 2 faltas não


justificadas no período entre o exame clínico e o tratamento completado (TC), o usuário
27
deverá ser excluído do atendimento. Em ambos os casos, sua nova entrada no programa
fica condicionada à abertura de vagas ou realização de nova reunião (no caso das crianças
menores de 36 meses).
No dia da consulta deve-se anotar, a lápis, a ocorrência da falta no prontuário do
usuário. No momento de solicitação de nova consulta, anotar a caneta a falta e solicitar a
assinatura do usuário ou responsável.

• No retorno de manutenção

O usuário que não retornar no mês determinado para a manutenção, terá prazo
máximo de um ano para novo agendamento, a contar do mês previsto para o retorno. Caso
contrário, será excluído do atendimento, ficando condicionada nova entrada no programa à
abertura de vaga.
Exemplo: Retorno para março de 2009. Prazo máximo de agendamento: Março de
2010.
Gestantes:
Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.1.9.

1.2.1.5 Transferência

• De clínica para clínica

Ocorrendo a mudança de domicílio, o usuário poderá solicitar transferência, mesmo


sem a conclusão do tratamento, para a clínica odontológica da USF mais próxima de sua
residência. O mesmo será automaticamente incluído no programa. Não serão aceitas
transferências somente com exame clínico, sem terem sido iniciados procedimentos
odontológicos.

• Da UEL ou Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) para a clínica

Os pacientes encaminhados por essas instituições serão absorvidos


automaticamente pela clínica odontológica da USF mais próxima de sua moradia, após a
conclusão do tratamento na instituição de origem.
28
1.2.1.6 Urgências

É considerada urgência
• Dor aguda intensa, geralmente advinda de processo infeccioso ou inflamatório
agudo (abscesso dentoalveolar, pulpites, pericoronarites, entre outros)
• Trauma (dentário, ósseo, de tecidos moles ou ATM)
• Hemorragias
• Situações que incapacitem o usuário para a realização de suas atividades diárias

Os usuários que apresentarem as condições supracitadas deverão ser avaliados e


atendidos pelo CD durante o período de trabalho do mesmo, independente do horário de
chegada do paciente. Situações que se enquadrem nos critérios acima, mas que ocorram
fora do horário de atendimento do CD, deverão ser referenciados para Pronto Socorro da
UEL.
Queixas relatadas pelo usuários e que necessitem de uma intervenção clínica, mas
não caracterizem situação de urgência, deverão ser atendidas, desde que haja tempo
disponível para tanto. Na impossibilidade de atenção imediata do caso, tomar as devidas
providências para sua resolução em ocasião mais oportuna.
29
1.3 SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (SB/PSF)

Neste item serão abordadas as etapas de planejamento e operacionalização da


SB/PSF, destacando-se que este processo deve ser construído em conjunto com a Equipe
de Saúde da Família (ESF) e a comunidade, de forma pactuada, integrada, dinâmica,
flexível e adaptável à realidade local. Para a implantação e desenvolvimento deste programa
parcerias são fundamentais, podendo-se destacar as estabelecidas com as lideranças
comunitárias e com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

1.3.1 Reconhecimento do Território

Esta etapa visa o conhecimento da realidade do território da USF pela Equipe de


Saúde Bucal (ESB) para o planejamento das ações a serem implantadas.
Para tanto, é importante que a ESB:
• Conheça a infraestrutura da USF, os profissionais e equipes que nela atuam, as
atividades ou programas realizados pelas ESF(s)
• Realize visita ao território da USF com finalidade de conhecer as características e
as áreas de risco existentes
• Identifique as formas de organização da comunidade como associação de
moradores, conselho de saúde local e as lideranças comunitárias
• Estabeleça parcerias com a comunidade e seus representantes, visando
estabelecimento de vínculos
• Identifique as condições ambientais no que diz respeito a depósitos de lixo,
indústrias, terrenos baldios, etc.
• Presença de barreiras geográficas que dificultem acesso à USF: Rios e córregos,
estradas sem pavimentação, transposição de rodovias, subidas ou descidas
íngremes, distanciamento de alguns bairros até a USF e demais situações
• Condições de transporte: Linhas de ônibus, horários, outros meios de transporte
• Saneamento básico: Abastecimento de água potável, sistema de esgoto (rede
oficial, fossas, esgoto a céu aberto ou ausente), destino do lixo doméstico
• Condições de moradia das famílias: Tipos de moradias, energia elétrica, etc.
• Levante:
o Dados estatísticos da área de abrangência tais como: N° de habitantes,
composição etária da população, principais características sociais e
econômicas e áreas de risco
30
o Perfil de morbidade da área de abrangência, com descrição dos principais
agravos de saúde no território, disponíveis nos relatórios do SIAB, ficha A,
relato de profissionais, ACS e moradores, etc.
o Índices ou indicadores de saúde bucal da população, referentes às principais
patologias (cárie dentária, doença periodontal, fluorose dentária, etc.) e das
necessidades de tratamento
• Identifique os locais para realização de trabalhos de educação e prevenção com a
comunidade: Escolas e Centros de Educação Infantil (CEI) municipais, estaduais e
particulares, igrejas, associação de moradores, indústrias ou fábricas, espaços
comunitários, projetos sociais, asilos, etc.

Para facilitar o processo de territorialização foi desenvolvida a “Ficha de


Territorialização”, que deverá ser preenchida anteriormente ao início do atendimento da
comunidade. (Apêndice A)

1.3.2 Organização do Processo de Trabalho

O processo de trabalho da ESB no PSF está direcionado para a atenção a


usuários/famílias prioritários e não prioritários. Esta etapa de planejamento deve ser
amplamente discutida, envolvendo toda a ESF, Assessoria Técnica, inclusive da
Odontologia, Gerência de Odontologia, Conselho Local de Saúde e lideranças comunitárias.

1.3.2.1 Atenção odontológica a usuários/famílias prioritários

De acordo com a realidade local encontrada e seguindo a orientação do Ministério


da Saúde (MS), os profissionais da ESB, ESF e lideranças comunitárias devem identificar os
grupos populacionais e/ou indivíduos mais vulneráveis no território e que terão atenção
odontológica priorizada.
Geralmente esses grupos são formados por:
• Indivíduos com problemas crônicos de saúde (diabéticos, hipertensos, acamados,
sequelados de Acidente Vascular Cerebral (AVC), etc.) após avaliação de risco
• Gestantes, em qualquer idade gestacional, com acompanhamento até o término de
tratamento, mesmo após o nascimento da criança, em USF sem o programa infanto-
juvenil
• Crianças de 0 a 36 meses, com acompanhamento até aos 14 anos (nas USF onde não
exista o programa de odontologia infanto-juvenil)
31
• Crianças de 3 a 14 anos de idade com alta atividade de cárie2
• Famílias com alta vulnerabilidade e privação social, após avaliação de risco

Considerações

• Com exceção das crianças de 0 a 36 meses, gestantes e acamados, todos os outros


usuários considerados como prioritários terão o acesso ao tratamento odontológico
condicionado à Avaliação de Risco
• Acima de 14 anos, o usuário deixa de pertencer ao grupo prioritário, devendo ser
orientado a procurar o Pronto-Atendimento Odontológico da clínica, no caso de
manutenção
• A determinação dos grupos prioritários e não prioritários deve ser um processo em
constante avaliação já que a realidade local é dinâmica

1.3.2.1.1 Seleção dos usuários/famílias prioritários

Segundo o MS, são considerados pacientes prioritários os usuários/famílias que


apresentam situação de Risco Biológico (pela presença de enfermidades crônicas,
acamados, gestantes, etc.), Risco Social e Necessidades Bucais que justifiquem um
atendimento preferencial dos mesmos em relação a indivíduos que não apresentam tais
condições.
A seleção dos usuários/famílias prioritários para a atenção odontológica
programada no PSF será feita através da Avaliação de Risco, que tem como objetivo
verificar as necessidades de tratamento do(s) mesmo(s) e a ordem de prioridade em relação
aos demais usuários.
Ressalta-se que todos os usuários, com exceção de crianças de 0 a 36 meses,
gestantes e acamados, deverão necessariamente passar por esta avaliação,
independentemente de serem provindos de grupos operativos da USF, de atendimento
odontológico de urgência, de visitas a Instituições (escolas, CEIs, asilos, etc.), terem
procurado o serviço espontaneamente (demanda espontânea) ou outras possíveis vias.

a. Avaliação de Risco

A Avaliação de Risco é a metodologia através da qual a ESB selecionará os


usuários ou famílias para a atenção odontológica programada (prioritária). Para que se

2
Presença de mancha branca ativa ou cavidades de cárie ativas na dentição decídua ou
permanente. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.
32
concretize são imprescindíveis as informações fornecidas pelo ACS, a análise de dados da
Ficha A do usuário e a realização de Visita Domiciliar (VD).
Antes de iniciar os trabalhos, a ESF e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF) deverão passar por capacitação sobre o processo de trabalho da SB/PSF e como
identificar e encaminhar os usuários/famílias prioritários para atenção odontológica. A ESB
deve entrar em acordo com a coordenação da USF sobre a melhor forma de se fazer esta
capacitação, podendo-se utilizar as reuniões mensais da USF, as reuniões de equipe do
PSF ou outras formas a serem propostas.
Conforme será descrito no item 1.3.2.3, a ESB deverá reservar no mínimo 4 horas
semanais (ou um período por semana) para Atividades Extraclínicas (AEC), como Avaliação
de Risco, Visita Domiciliar, entre outras. Sugere-se que no início do período reservado para
as AEC(s) seja realizada a avaliação das Fichas A com o ACS da microárea em questão.

Como proceder?

• Solicitar ao ACS de uma das microáreas que separe com antecedência em média 5
Fichas A de usuários que se encaixem nos critérios de prioridade para análise
• De posse da Ficha A, a ESB e o ACS avaliam o Risco Biológico (RB) e Risco Social
(RS) de cada usuário, aferindo notas, conforme os critérios a seguir. Para facilitar esta
tarefa, foi desenvolvida a Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B) que deve ser
parcialmente preenchida neste momento
• Após a avaliação dos usuários pré-selecionados, solicitar ao ACS que agende a VD
• No dia da VD, a ESB e o ACS, tendo em mãos a Ficha de Avaliação de Risco, devem
checar as notas previamente aferidas a RB e RS, ratificando ou retificando os dados
conforme a situação encontrada
• Em seguida, avaliar as Necessidades Bucais (NB) de cada indivíduo presente na
residência, atribuindo nota para este item. Nesta tarefa, realizar exame bucal utilizando
espátula de madeira e luz natural
• Ao final do período, deve-se calcular a nota do usuário/família
• Elaborar uma lista de usuários/famílias a serem convocados para o atendimento, em
ordem decrescente de notas
• Sempre que possível abranger não só o indivíduo afetado, mas sim toda a sua família
• Crianças entre 3 e 14 anos, pertencentes a famílias priorizadas através da Avaliação de
Risco, deverão ser preferencialmente incluídas no atendimento odontológico
33
Considerações

• Sugere-se elaborar um cronograma mensal de AEC que contemple os ACS(s) de todas


as microáreas, utilizando-se o Cronograma de AEC (Apêndice C)
• No início das atividades da SB/PSF, as Avaliações de Risco deverão ocorrer com mais
frequência (Ex: Uma vez por semana) a fim de se selecionar um número suficiente de
pacientes. Entretanto, com o passar do tempo, estas poderão ocorrer com intervalos
maiores para que não se gere uma fila de espera e não se sobrecarregue a agenda,
ocasionando um intervalo de tempo muito grande entre um atendimento e outro
• Na VD, a ESB deverá estar preferencialmente acompanhada do ACS da microárea
• Ressalta-se que a VD não visa somente a realização da Avaliação de Risco, por isso a
ESB deve aproveitar este momento para estabelecimento de vínculo com o usuário/
família, esclarecimento de dúvidas, realização ações educativas, entre outras
• Procurar priorizar a(s) microáreas mais vulneráveis, reservando uma proporção maior de
vagas para essas
• Nas USF com mais de uma ESB, as microáreas deverão se proporcionalmente divididas
entre as equipes, levando-se em consideração a realidade demográfica, socioeconômica
e epidemiológica de cada área

b. Critérios de classificação por riscos

Risco Biológico (RB): Nesse item é analisada a condição de saúde do paciente,


dando-se ênfase às patologias crônicas que possam ser agravadas pela condição bucal ou
interferir negativamente na saúde bucal (Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, cardiopatias,
doenças renais, acamados, pessoas portadoras de deficiências físicas ou mentais,
HIV/AIDS, transplantados, entre outras). A classificação se dará através de notas variando
de 1 a 5, dependendo do grau de comprometimento sistêmico apresentado, conforme
descrito no Quadro 1. Ressalta-se que os critérios propostos devem servir de referência
para o profissional, porém casos que não se enquadrem exatamente na classificação
adotada deverão ser analisados pela equipe e enquadrados na categoria que mais se
aproxime da realidade constatada.
34

Nota Condição encontrada

1 • Indivíduos que não apresentem condições patológicas

2 • Indivíduos com uma única patologia crônica controlada

3 • Indivíduos com duas ou mais patologias crônicas controladas ou com


uma patologia sem controle adequado

4 • Indivíduos com duas ou mais patologias sem controle adequado

5 • Indivíduos insulino dependentes, transplantados de órgãos vitais ou


acamados

Quadro 1 - Classificação do RB do usuário 3

Risco Social (RS): Neste item devem ser analisadas as condições


socioeconômicas do usuário/família, levando-se em consideração os seguintes fatores:

a. Renda Familiar per Capita: Calcula-se dividindo a renda total da família pelo número de
moradores da residência. Famílias com renda per capita inferior a 1/2 do salário mínimo
vigente no país são classificadas como abaixo da linha de pobreza

b. Congestionamento familiar: Para a classificação do limite aceitável de moradores por


domicílio utiliza-se o indicador “morador por cômodo”. É considerado “congestionado” o
domicílio em que a relação morador/cômodo for > 1. Para o cálculo deste indicador
deve-se dividir o total de moradores da residência pelo número de cômodos da casa
(incluindo cozinha e banheiro) . Estes dados estão disponíveis na ficha A

c. Habitação de risco: Barracos, taipa (bambu entrelaçado preenchido com barro),


construções com materiais reaproveitáveis, piso de terra, cobertura de lona, entre outros

3
Tabagismo, alcoolismo e demais dependências químicas são condições que podem aumentar a incidência de doenças
crônicas e bucais.
35
d. Moradia em áreas de risco: Fundo de vales, regiões sujeitas a enchentes, acúmulo de
lixo, áreas de encosta, assentamentos, etc.

e. Violência intrafamiliar: Abusos físicos, psicológicos, sexual, negligência, além do uso de


drogas e álcool por parte dos cuidadores

f. Presença de crianças com idade abaixo de 14 anos

g. Crianças com cuidadores abaixo dos 12 anos

h. Participação em programas sociais (Ex: Bolsa Família)

i. Trabalho infantil

j. Pessoa com incapacidade funcional para realizar atividades da vida diária sem cuidador

É de suma importância a participação do ACS para a determinação desta nota,


visto que o mesmo tem maior vínculo com as famílias e poderá avaliar com mais veracidade
as condições sociais das mesmas. Ressalta-se ainda que alguns itens são facilmente
diagnosticados pela equipe e outros dependerão de uma observação mais atenta ou ainda
serem relatados pelo ACS, como é o caso dos itens (e) e (i). Sugere-se também para
classificação desse risco a adoção de notas de 1 a 5, conforme descrito no Quadro 2.

Nota Condição encontrada


1 • Sem presença de fator de Risco Social
2 • Presença de até dois fatores de Risco Social
3 • Presença de até quatro fatores de Risco Social
4 • Presença de até seis fatores de Risco Social
5 • Presença de sete ou mais fatores de Risco Social
Quadro 2 - Classificação do risco social da família
36
Necessidades Bucais (NB): Sugere-se a classificação a seguir, conforme Quadro
3, como forma de facilitar a mensuração dessa nota, porém, casos específicos ou que
fujam dessa classificação deverão ser analisados mais detalhadamente pela equipe
que definirá uma nota a ser adotada.

Nota Condição encontrada

1 Indivíduos sem necessidades odontológicas

Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:


2 • Até 3 elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
• Presença de gengivite e cálculo supragengival

Indivíduos que apresentem pelo menos um dos critérios abaixo:


3 • 4 ou mais elementos dentários cariados, sem envolvimento pulpar
• Cálculo supra e subgengival, com ou sem e mobilidade dentária (grau I 4)

Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:


• Até 3 elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
4 • Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau II), com ou sem
retração gengival
• Necessidade de exodontias de 4 a 6 elementos dentários devido à cárie ou
doença periodontal

Indivíduos que apresentem pelo menos dois dos critérios abaixo:


• 4 ou mais elementos dentários cariados, com envolvimento pulpar
• Necessidade de exodontia de 7 ou mais elementos dentários devido à cárie
5 ou doença periodontal
• Cálculo supra e subgengival e presença de mobilidade (grau III) com ou sem
retração gengival
• Pacientes com necessidade de prótese total ou parcial anterior (com ausência
de prótese)
Quadro 3 - Classificação das necessidades bucais do usuário.

Considerações

• A classificação acima não considera a presença e profundidade de bolsas periodontais


devido à dificuldade de mapeamento periodontal durante uma VD, pois os exames são
feitos com luz natural e com auxílio de espátula de madeira

4
Classificação das mobilidades dentárias:
Grau I – Mobilidade leve, até 1mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau II – Mobilidade moderada, até 2mm de deslocamento vestíbulo-lingual.
Grau III – Mobilidade severa, mobilidade > 2mm em todas as direções (vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical).
37
• Pacientes que têm RS e RB elevados, mas que necessitem de apenas um procedimento
que possa ser realizado em uma sessão, poderão ser encaixados imediatamente para
tratamento. Porém, caso os demais membros da família sejam incluídos no tratamento,
os mesmos terão de aguardar a ordem de chamada
• Lesões de boca com mais de 15 dias sem cicatrização devem ser encaminhadas para
avaliação na clínica odontológica imediatamente e se necessário encaminhar o paciente
para consulta especializada em Semiologia na UEL, avaliação com especialista em
Cirurgia no CEO (seguindo os critérios de encaminhamento descritos no Capítulo 5, item
5.4) ou avaliação no Instituto do Câncer de Londrina (ICL)
• Pacientes que necessitem apenas de prótese total poderão ser incluídos diretamente em
lista de espera para o CEO na especialidade de Prótese, seguindo os critérios de
encaminhamento descritos no Capítulo 5, item 5.4
• O interesse do usuário em receber o tratamento odontológico deverá ser levado em
consideração. É importante não confundir “medo de Dentista” com desinteresse. Caso
haja a recusa ao tratamento, o usuário deverá assinar a recusa ao tratamento
odontológico constante da Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B)

Nota do usuário/família

A nota do usuário/família é determinada pela média aritmética dos valores dos três
itens (RB+RS+NB ÷ 3). Para o cálculo da nota da família, adotar a nota mais alta
encontrada nos itens Risco Biológico (RB) e Necessidade Bucal (NB), acrescidas da nota
aferida ao Risco Social (RS), dividindo a somatória por 3.

Critérios de desempate
Caso haja empate entre usuários/famílias, utilizar os seguintes critérios:
1º - Considerar a maior nota de Necessidades Bucais apresentada
2º - Considerar a maior nota de Risco Biológico
3°- Considerar o indivíduo/família com maior interesse pelo atendimento
odontológico
4º - Família com maior número de crianças até 14 anos
5º - Famílias com maior Risco Social
38
Fluxograma 1 - Acesso dos usuários/famílias prioritários

USUÁRIO/FAMÍLIA PRIORITÁRIO

ACS/ESF GRUPOS PROCURA URGÊNCIA


NASF ESPONTÂNEA

ANÁLISE DA FICHA
“A”

VISITA DOMICILIAR
(AVALIAÇÃO DE RISCO)

DETERMINAÇÃO DA PRIORIDADE
PARA TRATAMENTO

1.3.2.2 Atendimento aos usuários não prioritários – Pronto-Atendimento (PA)

Os usuários não prioritários terão acesso ao atendimento odontológico através do


PA, que é definido pelo MS como o tipo de atendimento oferecido à população em razão de
uma necessidade sentida ou uma queixa do usuário, sendo realizado através de livre
demanda, em dias pré-definidos pela equipe (Ex: Dois dias por semana), ou diariamente,
com vagas no início do atendimento.
O atendimento poderá ser organizado de duas formas:

• Triagem: No início do período de atendimento os usuários presentes são avaliados e


triados pelo Cirurgião-Dentista (CD), priorizando-se casos de dor e/ou infecção. Os
usuários não selecionados deverão ser orientados a retornar para nova triagem em outro
dia. Caso o usuário não seja selecionado na terceira tentativa consecutiva, o seu
atendimento deverá ser preferencialmente priorizado.
Poderá ser realizada:
39
o Em 2 dias da semana, oferecendo-se um mínimo de 10 vagas/dia (5 pacientes
por período), com horário agendado
o Diariamente, durante a semana, possibilitando o acesso do usuário em qualquer
dia, ofertando-se de 3 a 4 vagas/dia e utilizando-se os mesmos critérios de
avaliação

As vantagens e desvantagens da triagem estão descritas no Quadro 4.

Vantagens Desvantagens

• Usuários não necessitam chegar antes • Usuário não tem garantia de atendimento
do horário programado para garantir a no dia do comparecimento, pois somente
vaga os casos mais graves serão atendidos

• Agilidade no atendimento das urgências, • A continuidade do tratamento depende


pois são priorizados os casos de dor e/ou do usuário
infecção
• Alguns usuários não aceitam o fato de
• Resolução imediata dos problemas não serem selecionados no dia do
referidos pelos usuários comparecimento

Quadro 4 - Vantagens e desvantagens da triagem

• Senhas: No dia do PA são distribuídas no mínimo 10 senhas, obedecendo-se à ordem


de chegada, agendando-se o horário de atendimento. Cada usuário terá direito a uma
única senha e caso necessite de retorno, deverá pegar nova senha para atendimento.
As mesmas poderão ser distribuídas em dias pré-determinados ou diariamente, no início
do atendimento, conforme descrito na triagem

Considerações

• Nas USF onde ocorre atendimento através do SB/PSF e também através do


programa infanto-juvenil e gestante, as vagas serão destinadas exclusivamente para
os adultos
• Nas USF onde só exista o atendimento do SB/PSF, as vagas serão distribuídas para
adultos e crianças na proporção de 50% ou conforme a realidade local
As vantagens e desvantagens desta metodologia estão descritas no Quadro 5.
40

Vantagens Desvantagens

• Baixo índice de faltosos • A continuidade do tratamento


depende do usuário
• Agilidade no atendimento das
urgências, pois são priorizados os • Possibilidade de formação de filas
casos de dor e/ou infecção
• Não contempla pacientes
• Resolução imediata dos problemas impossibilitados de acessar a clínica
referidos pelos usuários no horário de entrega das senhas

Quadro 5 - Vantagens e desvantagens da senha

1.3.2.3 Atividade extraclínica (AEC)

É toda a atividade desenvolvida fora do âmbito da clínica odontológica e que


fortaleça as ações de promoção e educação em saúde para a comunidade. Essas ações
deverão ser preferencialmente planejadas em conjunto com a ESF levando em
consideração os perfis epidemiológicos, culturais e sociais da população assistida e também
de acordo com as necessidades sentidas por essa mesma população. Sempre que possível,
deverão ser abordadas e implementadas de forma multiprofissional.
Deve ser realizada obrigatoriamente em um período da semana, com duração
mínima de 4 horas para o CD e o Auxiliar em Saúde Bucal (ASB). Nas ESB com Técnico em
Saúde Bucal (TSB), a periodicidade deve ser adaptada à realidade local, sendo
disponibilizadas no mínimo 12 horas da carga horária semanal deste profissional (TSB) para
estas atividades.
Fazem parte das AEC(s) as seguintes ações:

Visitas Domiciliares (VD)

Os principais objetivos da VD são:


• Conhecer a realidade de vida das famílias residentes na área de abrangência
• Criar vínculos com as famílias e comunidade
• Realizar Avaliação de Risco com finalidade de atendimento odontológico programado
• Desenvolver atenção em saúde bucal em domicílio
• Estimular o autocuidado
• Atender usuários com perdas funcionais e/ou dependentes para realizar atividades da
vida diária, com impossibilidade de locomoção à USF
41
Considerações

• A VD deverá ser programada com antecedência e as famílias visitadas devem ser


informadas através do ACS sobre a data e horário aproximado da mesma, sendo que
essa deve ocorrer em momento oportuno, evitando-se visitas antes das 8:00 horas,
próximo das 12:00 horas e após as 17:00 horas.
• O número de famílias visitadas por período será de no mínimo 5. Na indisponibilidade de
meio de transporte adequado para a locomoção da ESB, o número de visitas poderá ser
readequado levando-se em consideração a distância a ser percorrida.

Modalidades de VD

• Avaliação de Risco: Para maiores informações, reportar-se ao item 1.3.2.1.1

• A acamados: De posse da relação dos acamados da área de abrangência, estabelecer


cronograma para a VD. Os principais objetivos são:
o Verificar a condição bucal do acamado
o Orientar sobre saúde bucal, incluindo técnica de higiene bucal do acamado
aos familiares e cuidadores
o Realização de procedimentos odontológicos, quando necessário

• Atendimento Domiciliar: As VDs poderão ser destinadas para execução de


procedimentos odontológicos como: Profilaxia com escova dental, remoção de cálculo
dental, aplicação tópica de flúor, adequação de meio bucal, exodontia simples
(elementos com mobilidade dental, raiz residual, etc.)

Como proceder?

• Identificar na USF e com os ACS(s) os acamados ou usuários com impossibilidade de


locomoção, residentes na área de abrangência
• Analisar o prontuário médico do usuário na USF antes da VD
• Agendar a visita
• Realizar anamnese e exame clínico com ajuda do responsável ou cuidador
• Elaborar plano de tratamento, de preferência de forma multidisciplinar
42
• Avaliar condições do local do atendimento como espaço físico, energia elétrica e água,
biossegurança, ergonomia tanto para o paciente quanto para o profissional, além das
condições físicas do paciente
• Solicitar assinatura do usuário ou representante legal, do termo de consentimento para
tratamento, esclarecendo sobre o tipo de tratamento a ser realizado e suas implicações
• Realizar procedimentos na presença de pessoas da família e/ou do cuidador

Procedimentos básicos

• Adequação do meio bucal com Cimento de Ionômero de Vidro


• Tratamento básico periodontal (raspagem, alisamento e polimento radicular)
• Procedimentos preventivos e educativos
• Exodontia, quando necessárias e possíveis
• Reparos de aparelhos removíveis (dentadura, PPR, etc.)

Consideração

Sempre que houver possibilidade, realizar o atendimento odontológico na USF.

• À puérpera: Tem por objetivo principal fornecer as primeiras orientações para a saúde
bucal do recém-nascido e reafirmar a importância do aleitamento materno exclusivo para
o desenvolvimento harmônico da musculatura orofacial, além dos benefícios
odontológicos, como menor incidência de cárie dental e de hábitos deletérios (chupetas
e sucção de dedos). Essa visita poderá ocorrer em conjunto com a ESF e/ou NASF e ser
realizada por qualquer membro da ESB, devidamente treinado. Sempre que possível,
preencher a ficha clínica odontológica com o cadastramento do bebê, evitando-se,
assim, a ida da mãe até a USF, dispensando-a da reunião inicial para o atendimento do
bebê. A mãe deverá ser orientada a procurar a clínica odontológica para o agendamento
do bebê, conforme avaliação da ESB. Nas USF onde ocorre atendimento pelo SB/PSF e
programa infanto-juvenil e gestante, essa atividade deverá ser desenvolvida pelo
programa infanto-juvenil e gestante
43
Reuniões de equipe

A participação em reuniões de equipes na USF é de suma importância para o


planejamento das atividades a serem desenvolvidas e fortalecimento das ações
multiprofissionais e do vínculo entre a ESB e a ESF. A ESB deverá participar da reunião
geral da USF e das reuniões semanais de equipe a qual esteja vinculada. No caso de USF
onde haja somente uma ESB para mais de uma ESF, sugere-se que a participação nas
reuniões de equipe se dê de forma alternada.

1.3.2.4 Educação em saúde bucal

Envolve ações de interação da ESB com o indivíduo/comunidade visando produzir


mudanças de comportamento em relação à saúde bucal, tornando-os ativos e autônomos no
processo de promoção de saúde, seja individual ou coletivamente. Baseia-se no
conhecimento progressivo dos indivíduos ou comunidade, desenvolvendo vínculo de
respeito e confiança mútua, possibilitando a coparticipação na resolução dos problemas.
São, sem dúvida, ações complexas para os profissionais de saúde, haja vista que,
para que ocorra esse “despertar” do usuário é de fundamental importância modificar hábitos
de vida muitas vezes já sedimentados. Portanto, cabe aos profissionais atuantes na
Estratégia de Saúde da Família ter sensibilidade de propor atitudes e mudanças passíveis
de serem praticadas pela população, identificando as barreiras culturais (crenças, tabus,
superstições, etc.), socioeconômicas e ambientais, pois apenas informar poderá não
acarretar em mudanças sustentáveis para o indivíduo e coletividade.

São requisitos importantes para implementação desta estratégia:

• Ampliar a disseminação de informações, apoiar o desenvolvimento de habilidades


pessoais, sociais e políticas
• Fortalecer a participação comunitária (associação de moradores, conselho local de
saúde e outras lideranças locais) no que se refere ao planejamento local, definição de
prioridades, tomada de decisões e avaliações, etc.
• O saber técnico-científico deve ser compartilhado e abrir-se à interação respeitosa com a
cultura popular, ampliando as visões de ambos os lados, num processo de construção
compartilhada do conhecimento
• Respeitar a opinião do usuário, dando oportunidade para que o mesmo manifeste seu
ponto de vista
44
• Despertar o interesse pelo cuidado com a saúde, principalmente da saúde bucal,
enfatizando a corresponsabilização do usuário com sua saúde e com a manutenção do
tratamento realizado
• Ter consciência que nem sempre uma única abordagem é suficiente para provocar
mudanças significativas. Sendo assim, o processo educativo deve ser constante e
construído no cotidiano
• Agir com postura ética, sem preconceitos ou pré-julgamentos, respeitando as escolhas
dos usuários
• Trabalhar, sempre que possível, de forma multiprofissional, integrando os diversos
saberes e evitando a duplicidade de informações
• Planejar as ações a serem desenvolvidas considerando os ciclos de vida e os principais
agravos de saúde que acometem a comunidade, elaborando cronograma de atividades a
serem implementadas durante um período pré-determinado de tempo
• Adotar metodologia de trabalho participativa, como:

o Discussão em grupos - propor um tema e cada participante comenta a respeito


do assunto abrindo assim um diálogo entre profissional e o grupo em questão
o Leitura de textos – adotada principalmente para adolescentes, onde cada participante
faz leitura de parte de um texto, como reportagens extraídas de revistas, jornais, livros,
etc., abrindo para o debate com o grupo sobre o tema abordado
o Atividades lúdicas – teatro, brincadeiras, desenhos, gincanas entre outras, que
geralmente se adaptam bem ao público infanto-juvenil

As ações de educação em saúde são atribuições que poderão ser implementadas


pelos membros da ESB como CD, TSB, ASB ou ACS. Ressalta-se que um aliado importante
nesse processo é o ACS já que, muitas vezes, tem maior vínculo e detém mais informações
sobre a realidade da comunidade adscrita.

Sugestão de conteúdo para ações educativas em saúde bucal

• Noções básicas do processo saúde/doença:


o O que é ser saudável?
o O que é ser doente?
o É possível ter uma deficiência física ou mental e ser saudável?
o Como a comunidade percebe a sua saúde?
45
• Principais patologias bucais e seus fatores de risco (dieta, hábitos de higiene, tabagismo,
alcoolismo, exposição solar, etc.):
o Cárie dentária
o Doença periodontal
o Câncer bucal
o Outras
• Relação entre doenças bucais e patologias sistêmicas
o Como a saúde bucal pode influenciar no controle de pressão arterial, diabete e
outros órgãos (coração, rins, cérebro, etc.) e na gestação
• Uso de medicamentos contínuos
o Alterações que podem provocar na cavidade bucal
 Ardência
 Sensação de boca seca
 Alterações gengivais
 Descoloração dental
 Outros
• Importância da dentição saudável
• Hábitos bucais (chupeta, dedo, mamadeira, etc.)
• Técnicas de escovação e uso de fio dental
• Mecanismo de atuação do flúor tópico e sistêmico
• Fluorose dentária
• Orientações sobre dieta cariogênica
• Lesões de tecidos moles e autoexame bucal
• Uso e conservação de próteses dentais
• Traumatismo dentário
• Pré-natal odontológico
• Responsabilização do usuário, pais ou responsáveis com o tratamento odontológico

Considerações

• Evitar abordar vários temas em um só encontro, pois o excesso de informações


dificultará a fixação do tema central e não trará o resultado esperado
• Adequar o assunto à faixa etária e nível de compreensão da população alvo
• Os encontros devem ter uma duração aproximada de 60 minutos para melhor
aproveitamento
46
1.3.2.5 Normas operacionais do programa

Prontuário

Adotar o prontuário único da USF a fim de, entre outros, facilitar o acesso a dados
sobre a saúde geral do usuário. Nas USF onde não seja possível utilizar o prontuário único,
recomenda-se que na primeira consulta odontológica anotem-se no prontuário odontológico
os principais problemas de saúde do usuário como também as medicações utilizadas pelo
mesmo. Nos retornos de manutenção proceder a atualização dessas informações.
Na primeira consulta, registrar a entrada do usuário no programa, adotando-se,
para isso, um livro de registro, até que esteja disponível o prontuário eletrônico. Contemplar,
no mínimo, as seguintes informações:
• Data de entrada no programa
• Nome completo do usuário
• Número de Identificação do Paciente (ID)
• Outras informações que a ESB julgar pertinentes
Preencher a anamnese e exame clínico odontológico constantes na Ficha Clínica
Odontológica (Apêndice D).

Impressos

Os impressos abaixo relacionados deverão ser utilizados visando organização da


clínica odontológica, documentação das atividades desenvolvidas pela equipe e prestação
de contas.
• Ficha de Territorialização (Apêndice A)
• Ficha de Avaliação de Risco (Apêndice B)
• Cronograma de AEC (Apêndice C)
• Ficha Clínica Odontológica (Apêndice D)

Agendamento

• Pacientes prioritários:
o Atendimento exclusivo a adultos: Horário marcado, reservando-se de
30 a 40 minutos para cada paciente, totalizando 5 a 6 atendimentos
por período
47
o Atendimento a todas as faixas etárias, na proporção de 50% para
adultos e 50% para crianças: Horário marcado, reservando 20 a 30
minutos para cada paciente, totalizando, no mínimo, 7 atendimentos
por período

• Pacientes não prioritários - PA - reportar-se ao item 1.3.2.2

Retorno de manutenção

• Adultos: O retorno de manutenção está condicionado à presença de patologia


crônica de maior gravidade (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados, insuficiências
renal e hepática, imunodeprimidos, etc.) e outras situações de risco, após
avaliação profissional da necessidade de retorno periódico
• Bebês, crianças e adolescentes: Para estabelecer o tempo para o retorno de
manutenção, levar em consideração o risco/atividade de cárie e doença
periodontal, conforme descrito nos Capítulos 2 e 3

Atrasos

A tolerância máxima será de 10 minutos. Após este tempo agendar novo horário.

Faltas Justificadas

Reportar-se ao item 1.2.1.3

Faltas não Justificadas

Considerar como abandono do tratamento.

Atendimento das urgências

Os casos considerados de urgência deverão ser avaliados e atendidos pelo CD no


mesmo dia. Em situações especiais o profissional poderá requisitar apoio do Pronto Socorro
da UEL. Para maiores informações reportar-se ao item 1.2.1.6.
48
Encaminhamentos ao CEO

Os encaminhamentos deverão seguir as orientações do CEO conforme Capítulo 5.


Somente deverão ser encaminhados os casos com nível de complexidade secundária
e que não apresentem possibilidade de resolução na atenção básica.
Serão encaminhados usuários para atenção nas especialidades:
• Pacientes com Necessidades Especiais
• Cirurgia Odontológica
• Endodontia
• Periodontia
• Prótese dentária
É importante que a ESB estabeleça critérios de prioridade para o encaminhamento
do usuário ao CEO evitando o critério cronológico de entrada em lista de espera. Deste
modo, os pacientes deverão ser pré-classificados ao serem colocados na lista de uma
especialidade da seguinte forma:
A – Alta prioridade
B – Baixa prioridade
Essa identificação deverá ter destaque ao lado do nome do paciente, facilitando a
visualização no momento do encaminhamento. Sugere-se que ao se distribuírem as vagas
disponibilizadas pelo CEO, priorizem-se os usuários com a letra A, destinando-se a maior
parte das vagas para os mesmos. Nunca excluir da distribuição das vagas os usuários com
a letra B.
O Quadro 6 classifica os usuários quanto a prioridade de encaminhamento.
49

Especialidade Prioridade Critérios

• Dor constante no elemento com indicação cirúrgica


A • Presença de cistos, granulomas ou outros tipos de lesões
• Processos infecciosos em pacientes de RB elevado
Cirurgia

B • Pacientes que necessitem de exodontia especializada,


porém sem dor ou processo infeccioso instalado

• Dentes anteriores, principalmente em pacientes jovens


A • Pacientes com recidivas de dor, mesmo após a pulpectomia
• Dentes com maior possibilidade de restauração
Endodontia • Idade do paciente

• Pacientes sem dor após a pulpectomia


B • Dentes com menores possibilidades de restauração

A • Pacientes com problemas sensoriais, mentais e/ou físicos


com distúrbios de comportamento e não colaboradores
Pacientes com
Necessidades
Especiais • Pacientes com problemas psicológicos, não colaboradores.
B Ex. Depressão, Síndrome do pânico

• Pacientes motivados
• Pacientes com RB elevado
A • Gestantes
• Pacientes em que os elementos anteriores estejam mais
afetados
• Idade do paciente
Periodontia

• Pacientes pouco motivados


• Pacientes com mobilidades severas
B • Pacientes com maior envolvimento dos dentes posteriores
• Pacientes com perdas dentárias em decorrência de doença
periodontal

• Paciente desdentado total que não possua nenhuma


prótese
A • Paciente desdentado ântero superior
• Pacientes que já possuam prótese total/parcial, mas que
Prótese apresentem algum tipo de lesão bucal
Dental • Pacientes com dor constante em ATM

• Pacientes que necessitam trocar a prótese, mas não


B apresentem lesões bucais nem dores em ATM
50
Quadro 6 - Classificação do usuário conforme prioridade para encaminhamento ao CEO
Considerações

• Pacientes em espera há mais de seis meses devem ser reavaliados antes do


encaminhamento
• Exodontias com finalidade ortodôntica devem ser resolvidas na atenção básica
• Avaliações pedidas por profissionais não pertencentes ao Serviço Municipal de
Saúde (Ortodontistas) não deverão ser encaminhadas para o CEO
51

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.


(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).

CURITIBA. Secretaria da Saúde. Protocolo integrado de atenção à saúde bucal. Curitiba,


2004. 100 p.

LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. 3 de outubro de 2007. Oficina de


planejamento em saúde Bucal no PSF para Enfermeiros, CD, TSB e ASB da AMS.

LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Apostila do curso introdutório para equipes


de odontologia no PSF. Londrina: Diretoria de Ações em Saúde, Gerências de Odontologia
e de Capacitação da AMS. 2003. Fotocopiado.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em saúde bucal. Belo


Horizonte: SES, 2006. 290 p.

SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Crescendo e vivendo com saúde bucal.
2006. Disponível em
<http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0007/nascendo_cresc_viv
.pdf>. Acesso em: 29 junho 2007.
53

CAPÍTULO 2
PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS
55

2. PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS

2.1 CÁRIE DENTÁRIA

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan

A cárie dentária é uma infecção bacteriana transmissível e multifatorial, sendo a


lesão cariosa sua manifestação clínica. É determinada pela interação de fatores como
presença de micro-organismos cariogênicos específicos (biofilme dental ou placa
bacteriana), frequência de ingestão de açúcar, fluxo e capacidade tampão da saliva,
presença de flúor na saliva, entre outros. É reversível, caracterizando-se por um processo
dinâmico de desmineralização e remineralização (DES/RE) da estrutura dentária pelos
produtos do metabolismo bacteriano.
Os sinais iniciais da doença (mancha branca) aparecem antes da presença da
cavitação e podem ser paralisados por ações de promoção à saúde e prevenção. Além
disso, somente o tratamento restaurador da cavidade de cárie não garante o controle do
processo da doença, sendo necessário intervir também sobre os seus determinantes para
evitar novas cavidades e recidivas nas restaurações.

2.1.1 Perfil Epidemiológico

A cárie dentária vem passando por alteração no perfil epidemiológico em diversos


países, inclusive no Brasil, tendo apresentado um sensível declínio na sua prevalência entre
crianças e adolescentes, nas últimas décadas. A expansão da oferta de água fluorada, a
introdução no mercado de dentifrícios fluorados e a mudança de enfoque nos programas de
odontologia em saúde pública são algumas das possíveis explicações do fenômeno. O
declínio da mesma, entretanto, não ocorre de forma homogênea, afastando-se de uma
distribuição uniforme da doença, com níveis crescentes de desigualdade na população.
Apesar do declínio, ainda é uma doença muito prevalente em todas as faixas
etárias, sendo ainda o principal problema de saúde bucal do país. Entre os adultos, observa-
se um elevado ataque de cárie dentária e altos índices de perdas dentárias precoces. Nos
56
idosos, o edentulismo apresenta-se elevado (75% dos idosos brasileiros não possuem
nenhum dente funcional). A cárie de raiz aparece como fator adicional de deterioração da
saúde bucal, atacando os poucos dentes remanescentes.
Em Londrina, no levantamento epidemiológico realizado em 1981, o índice de
Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) era de 6,95 aos 12 anos de idade e em
2004 foi de 0,97, revelando um declínio da doença cárie na população infantil, notadamente
na dentição permanente. Pode-se afirmar que o fenômeno de polarização5 é observado
nessa faixa etária.

2.1.2. Principais Fatores de Risco

• Controle deficiente do biofilme dental


• Consumo frequente de sacarose ou carboidratos fermentáveis
• Baixo fluxo salivar
• Falta de acesso ao flúor
• Presença de patologias sistêmicas, deficiências físicas ou mentais que interfiram
na manutenção da saúde bucal
• Baixo nível sócioeconômico e cultural

2.1.3. Abordagem Coletiva

2.1.3.1 Promoção de saúde bucal

• Vigilância epidemiológica permanente das condições de saúde bucal e das


necessidades de tratamento através de indicadores como ceo/CPO e outros,
abrangendo progressivamente todas as faixas etárias
• Garantia da fluoração da água de abastecimento
• Vigilância dos teores de flúor na água de consumo público e produtos ou
medicamentos disponíveis no mercado

2.1.3.2 Ações educativas e preventivas

Devem ser direcionadas a grupos de pessoas residentes na área de abrangência,


utilizando-se os espaços sociais disponíveis (centros de educação infantil, escolas, locais de
trabalho, etc.), espaços na USF ou domicílos, com abordagem familiar, entre outros.
5
Polarização – fenômeno de concentração da maioria das lesões de cárie na minoria da população.
Correponderia, por exemplo, a 75% das lesões de cárie em 25% das crianças.
57
Os seguintes procedimentos devem ser realizados pela equipe de saúde, conforme
recomendação do MS:

• Exame epidemiológico na área de abrangência da USF


• Educação em saúde bucal
• Escovação dental supervisionada e uso do fio dental
• Entrega de escova e dentifrício fluorado aos grupos de maior risco
• Aplicação tópica de flúor (ATF) para indivíduos com risco ou atividade de cárie6

OBS: As ações coletivas podem ser realizadas por membros da equipe de saúde
bucal, de preferência de nível técnico ou auxiliar, sob supervisão do CD.

2.1.4 Abordagem Individual

A abordagem individual compreende as seguintes etapas:

• Diagnóstico
o Identificação dos fatores ou indicadores de risco de cárie
o Avaliação da atividade da doença cárie

• Tratamento
o Educativo/preventivo
o Reabilitador
o Manutenção

2.1.4.1 Diagnóstico

2.1.4.1.1 Identificação dos fatores ou indicadores de risco

O risco de cárie indica a probabilidade de uma lesão cariosa se desenvolver ou de


uma lesão já existente progredir, em um período específico de tempo. Aponta também o

6
De acordo com o MS, para se instituir a aplicação tópica de flúor de forma coletiva e universal deve ser
constatada uma ou mais das seguintes situações:
• Exposição à água de abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF
• CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade
• Menos de 30% dos indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade
58
grau de necessidade de intervenções terapêuticas para cada indivíduo. Esta avaliação deve
ser repetida em sucessivos intervalos, pois o risco de cárie é dinâmico.
Informações coletadas durante a anamnese podem auxiliar na identificação de
indicadores do risco de cárie, como:

• História médica

o Doenças, condições hereditárias e condições de vida que possam


influenciar no risco de cárie
o Presença de deficiência física ou mental que possa prejudicar a higiene e
afetar a saúde bucal
o Uso contínuo de medicamentos ou terapias
 Que alterem a composição e o fluxo salivar (para maiores
informações reportar-se ao Capítulo 8)
 Que contenham sacarose em sua composição ou apresentem
baixo pH7

• Hábitos

o Dieta
 Frequência de ingestão de carboidratos rapidamente fermentáveis
entre as refeições (salgadinhos, bolachas, café adoçado, refrigerante,
balas, chicletes, pirulito, etc.)
 Consistência dos alimentos ingeridos
 Consumo de líquidos com potencial cariogênico durante o sono

o Higiene bucal – frequência e a forma que realiza

7
A maioria dos antibacterianos (antibióticos) analisados em uma pesquisa nacional apresentou altas
concentrações de sacarose e valores de pH abaixo de 5,5 (pH crítico, ou seja, valor abaixo do qual ocorre
desmineralização do esmalte dentário, com perda de Cálcio e Fosfato para a saliva). Pastilhas para tosse
também podem conter grande quantidade de sacarose. Verificar o uso prolongado das mesmas.

Concentração média de sacarose e pH verificados em diferentes antibacterianos


Novocilin Eritrex Faclor Amoxil Keflex Ilosone Trimexazol Novatrex Novamox Espectrin
Sacarose 41,3% 35,4% 33,7% 33,6% 29,8% 29,2% 15,8% 0% 0% 0%
pH 5,45 5,29 5,9 5,1 5,9 8,3 5,5 5,4
Fonte: Neiva e Colaboradores (2001) apud Mialhe e Pereira

.
59
• Acesso e uso de flúor
o Água fluorada
o Dentifrício fluorado
o Soluções fluoradas

• Transmissibilidade
o Presença de cárie na família, principalmente mãe e irmãos ou cuidador

• Vulnerabilidade e privação social


Estudos têm comprovado a associação direta entre privação social e piores
condições de saúde bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação
morador/cômodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto,
residência em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de doenças crônicas
limitantes, famílias dependentes de benefícios governamentais, etc. são parâmetros que
podem indicar um maior grau de vulnerabilidade social e possivelmente um maior risco de
cáries.

2.1.4.1.2 Classificação do risco de cárie

Dado o caráter multifatorial da cárie dentária, a determinação do risco de cárie


ainda é uma ciência imperfeita e não existe um único teste que quando aplicado possa
determinar de maneira precisa o risco de cárie de um indivíduo. Entretanto, alguns fatores
podem ser úteis na determinação da vulnerabilidade ou não do paciente à doença. O
Quadro 7 apresenta a classificação do indivíduo conforme o risco de cárie. Ressalta-se que
nesse processo a experiência do CD é muito importante e deve ser levada em consideração
na avaliação de casos que não se enquadrem exatamente nos critérios descritos abaixo. Em
relação à determinação do risco de cárie para bebês ou crianças até 36 meses, reportar-se
ao Capítulo 3.
60

Fatores a Considerar Classificação

História (determinada através de Baixo Médio Alto


anamnese)
Presença de alterações sistêmica 8 Não Não Sim
Baixa condição socioeconômica 9 Não Sim Sim
Exposição ao flúor Sim Sim Não
Ingestão de alimentos cariogênicos Uma vez/dia Duas vezes/dia Três ou mais
vezes/dia
10
Escovação dentária Duas ou mais Uma vez/dia Não realiza
vezes/dia

Avaliação clínica

Áreas de desmineralização (mancha Ausente ou


branca ativa em esmalte) inativas Até duas 3 ou mais
Presentes, inativas,
Cavidades de cárie Ausentes ou mas não Presentes e
restauradas11 restauradas ativas

Biofilme visível nos dentes anteriores Ausente Presente Presente

Presente em
Inflamação gengival (sangramento) Ausente Presente em até mais de quatro
quatro dentes dentes

Defeitos em esmalte12 Ausente Ausente Presente

Presença de apartelhos protéticos ou Não Sim Sim


ortodônticos
Quadro 7 - Classificação do risco de cárie para crianças > 36 meses, adolescentes
e adultos.

Considerações

• Outros critérios que poderão ser considerados para complementar a


determinação do risco de cárie são: Mãe/cuidador/irmãos com lesões de cárie,
aleitamento noturno, tempo decorrido desde a última cavidade ou restauração,
fóssulas e fissuras profundas, dentes em erupção, apinhamento dental, etc.

8
Patologias que interfiram em fatores como fluxo salivar, capacidade de realização de higiene bucal,
levem à adoção de dieta pastosa e cariogênica, uso prolongado de medicamentos que interfiram no
fluxo salivar ou contenham sacarose, glicose, etc . Ex: Mal de Parkinson, Doença de Alzheimer,
sequelados de AVC, Artrite Reumatoide, Síndrome de Sjogren, Lúpus eritematoso, Sarcoidose,
depressão crônica severa, presença de deficência física ou mental, etc.
9
Vulnerabilidade e privação social: desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação
morador/cômodo > 1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto, residência em
assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de doenças crônicas limitantes, famílias
dependentes de benefícios governamentais, etc
10
No caso de crianças, verificar se a escovação é realizada com supervisão dos pais.
11
Restaurada provisoriamente com material que apresente boa adaptação marginal, sem sinais de
infiltração ou atividade da lesão ou restaurada definitivamente.
12
Hipocalcificação, Hipoplasia, sulcos e fissuras profundos nos molares, etc.
61
• Após o preenchimento da tabela, a classificação quanto ao risco será
determinada pelo maior risco assinalado, podendo-se levar em consideração
outros critérios não sinalizados na tabela.

2.1.4.1.3 Avaliação da atividade de cárie

A atividade de cárie descreve o estado do processo de cárie de uma superfície


dentária em um indivíduo. Uma lesão de cárie pode estar progredindo para uma cavidade
(desmineralização), estar inativa ou em processo de remineralização. Alguns indicadores da
atividade de cárie podem ser detectados por meio de exame clínico e observação das
características das lesões.

Cárie coronária

• Lesão em esmalte (mancha branca)

O Quadro 8 apresenta critérios para se diferenciar manchas brancas ativas e


inativas em esmalte.

Ativa Inativa

• Opaca • Brilhante
• Superfície rugosa, corroída, como giz • Superfície lisa ao exame tátil
• Branca • Pigmentada
• Perto da margem gengival, geralmente • Geralmente longe da margem
coberta por biofilme dental gengival

Quadro 8 - Diagnóstico diferencial entre mancha branca ativa e inativa em esmalte.

• Lesão em dentina

O Quadro 9 apresenta critérios para se diferenciar cáries ativas e inativas em


dentina.
62

Sinais e sintomas Ativa Inativa

• Coloração da camada Escurecida


Clara
superficial

• Consistência Mole, friável, massa necrótica Dura e semelhante a


couro

• Sensibilidade Geralmente ao frio, doces e Sem sensibilidade


ácidos

• Idade Geralmente crianças Geralmente adultos

• Progressão Rápida, usualmente expondo Lenta


a polpa

• Tipo de dentina sob camada Sensível, desmineralizada Sem sensibilidade,


superficial esclerótica

Quadro 9 - Diagnóstico diferencial entre lesão de cárie inativa e ativa em dentina

Cárie radicular (cárie em dentina)

• Lesões ativas em estágio inicial apresentam-se amolecidas, cobertas por biofilme dental,
coloração amarelada ou marrom clara
• Lesões ativas de progressão lenta têm consistência coriácea, coloração mais escura,
marrom ou preta, cavitadas ou não
• Lesões paralisadas apresentam coloração marrom escura ou preta, endurecidas,
superfície brilhante, polida, livre de biofilme e, quando cavitadas, suas margens são bem
definidas
• As lesões próximas à gengiva geralmente apresentam mais atividade do que as que se
situam distantes da mesma. Nas proximais, as lesões radiculares têm maior atividade do
que na vestibular e na lingual

2.1.4.1.4 Outros fatores a observar

Durante o exame clínico observar também a presença de:


63
• Sinais clínicos sugestivos de diminuição do fluxo salivar – Para maiores informações
reportar-se ao Capítulo 8
• Presença de biofilme dental visível, espesso e pegajoso. Como muitos pacientes
realizam uma melhor higiene bucal no dia da consulta, no caso de ausência de biofilme
dental, a presença de inflamação gengival serve como sinal clínico da presença prévia
de biofilme

2.1.4.1.5 Passos para diagnóstico de cárie dentária

• Higiene bucal (escovação e fio dental)


• Secagem da superfície dentária com jato de ar
• Inspeção visual de cada superfície do dente e inspeção da superfície com sonda
exploradora, com objetivo de remover o biofilme dental ou resíduos. Não utilizar pressão
demasiada a fim de evitar dano aos prismas de esmalte desmineralizados. Recomenda-
se a utilização de sonda de ponta romba ou não afiada

2.1.4.2 Tratamento

O tratamento deve ser individualizado e baseado no risco e na atividade de cárie,


compreendendo:

1ª Etapa – Tratamento educativo/preventivo

• Educação em saúde bucal e aconselhamento dietético


• Evidenciação de biofilme dental e orientação sobre escovação e uso do fio dental
• Adequação do meio bucal (tratamento básico): Profilaxia, remoção da dentina cariada e
selamento das cavidades com material provisório (cimento de ionômero de vidro - CIV),
remoção de fatores retentivos de biofilme como restos radiculares e cálculos
• Aplicação de selantes, fluorterapia, de acordo com o risco/atividade de cárie
• Manejo de hipossalivação/xerostomia - reportar-se ao Capítulo 8

2ª etapa - Tratamento reabilitador


3ª etapa - Manutenção periódica
64

2.1.4.2.1 Tratamento de acordo com risco de cárie dentária

Risco Crianças e adolescentes Adultos

• Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental • Monitorar dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
Baixo • Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
13 15
• Retorno de manutenção • Retorno de manutenção
14
o 3 a 6 anos – 18 meses
o 6 a 12 anos – 12 meses14
o 13 a 19 anos – 12 a 18 meses14
• Instituir controle de dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental • Instituir controle de dieta e higiene bucal, inclusive uso do fio dental
• Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
Médio • Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
13 15
• Retorno de manutenção • Retorno de manutenção
14
o 3 a 6 anos – 12 meses
14
o 6 a 12 anos – 12 meses
14
o 13 a 19 anos – 12 meses
• Controle rigoroso de dieta e do biofilme dental através de escovação dentária • Controle rigoroso de dieta e do biofilme dental através de escovação
e uso do fio dental dentária e uso do fio dental
• Prevenir a transmissibilidade de cárie mãe/cuidador • Prevenir a transmissibilidade de cárie mãe/cuidador
• Escavação em massa com repleção das cavidades de cárie com ionômero de • Escavação em massa com repleção das cavidades de cárie com ionômero
vidro de vidro
Alto • Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Selantes: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
• Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6 • Flúor: Seguir orientações constantes no Capítulo 6
13 15
• Retorno de manutenção : • Retorno de manutenção
14
o 3 a 6 anos – 6 meses
14
o 6 a 12 anos – 9 a 12 meses
14
o 13 a 19 anos – 12 meses
Quadro 10 -Tratamento de acordo com o risco de cárie

13
Retorno de manutenção – a cada retorno reavaliar o risco/atividade de cárie do paciente.
14
Em indivíduos que se encontrem em fase de erupção dentária, o tempo para retorno de manutenção poderá ser determinado pelo CD levando-se em
consideração a necessidade de aplicação de selantes.
15
O retorno de manutenção deverá estar condicionado à presença de patologia crônica de maior gravidade (Ex: Diabetes Mellitus, transplantados,
insuficiências renal e/ou hepática, imunodeprimidos, etc) e outras situações de risco, após avaliação profissional da necessidade de retorno
periódico.
65

Fluxograma 2 - Cárie dentária

Identificação de risco de
cárie

Identificação de atividade
da doença cárie

Paciente com risco/ Paciente sem risco/


atividade da doença atividade da doença

Educação em saúde bucal,


escovação orientada, uso de Educação em saúde bucal
fio dental, controle de Escovação orientada
biofilme dental e fatores de Uso de fio dental
risco, tratamento preventivo Controle de biofilme dental
(flúor, selantes, etc) Tratamento preventivo

Dentística, exodontia,
tratamento básico
periodontal, etc.
Encaminhamento à
especialidade, quando
necessário

Manutenção periódica na USF


67

2.2 DOENÇA PERIODONTAL

Domingos Alvanhan
Wagner José Silva Ursi
Cristiane de Andrade Janene Gonini

INTRODUÇÃO

A doença periodontal pode ser altamente mutilante em virtude de seus aspectos de


morbidade e poder destrutivo, causando inflamação, perda óssea e dos elementos
dentários, principalmente na idade adulta.
O fator etiológico dessa doença é o acúmulo do biofilme dental, o qual pode iniciar
o processo de destruição do tecido gengival e do periodonto de inserção.
Deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e
defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, a partir das diferentes
respostas dadas pelo hospedeiro.
Dada a elevada prevalência na população, constata-se a necessidade de
desenvolver programas educativos, preventivos e reabilitadores, com o objetivo de se
prevenir o surgimento e evolução desta patologia e, consequentemente, a perda dentária.

2.2.2 Principais fatores de risco

• Deficiência de controle de biofilme dental


• Idade
• Fumo
• Raça
• Diabetes Mellitus
• Imunodepressão congênita ou adquirida
• Estresse
• Medicações
• Fatores genéticos/hereditários
• Alterações hormonais
• Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.)
• Deficiências nutricionais
• Fatores culturais e socioeconômicos
68

Considerações

• Nem toda gengivite progride para periodontite, mas a periodontite inicia-se de uma
gengivite, destacando-se a importância do diagnóstico precoce da doença
• A periodontite não é mais considerada apenas como de evolução lenta e contínua,
mas pode ter padrões variáveis de progressão, demonstrando a influência do poder
de resposta do hospedeiro frente à agressão bacteriana
• A periodontite tem sido apontada como possível fator de risco para outras alterações
sistêmicas como doenças coronarianas e respiratórias, nascimento de bebês
prematuros de baixo peso, dificuldade de controle metabólico do Diabetes Mellitus,
etc.
• O controle de biofilme dental é essencial na prevenção e no tratamento da grande
maioria das doenças periodontais

2.2.3 Classificação da doença periodontal segundo a Academia Americana de


Periodontologia

A doença periodontal é classificada como gengivite e periodontite.

2.2.3.1 Gengivite

Inflamação do tecido gengival que não resulta em perda de inserção clínica. É


caracterizada por inflamação localizada, edema e sangramento gengival. A doença gengival
é classificada em doenças gengivais induzidas por biofilme e doença gengival não induzida
por biofilme, conforme descrito a seguir.

2.2.3.1.1 Doença gengival induzida por biofilme dental

Gengivite associada somente com biofilme dental

Características clínicas

• Presença de biofilme dental na margem gengival


• Aumento inflamatório da papila interdentária e/ou gengiva marginal
• Perda de contorno superficial
• Gengiva brilhante, edemaciada e avermelhada
69

• Aumento do exsudato gengival


• Sangramento
• Ausência de perda de inserção e de perda óssea
• Reversibilidade com remoção do biofilme

Fatores coadjuvantes

• Irregularidade no alinhamento dental


• Cárie de colo
• Margem de restauração em excesso
• Restaurações com contornos inadequados
• Impacção alimentar
• Respirador bucal
• Hábitos de pressionar a língua contra a gengiva

Modificada por fatores sistêmicos

• Associada com sistema endócrino

o Puberdade: Aumento gengival nas áreas de irritação local durante a puberdade


 Característica clínica
O aumento gengival pode ser marginal e interdentário e se caracteriza
também pela presença de papila interproximal bulbosa

o Gravidez: O aumento resulta do agravamento das áreas anteriormente


inflamadas. A gravidez não é a causa da lesão; o metabolismo alterado dos
tecidos na gravidez agrava a resposta aos irritantes locais (biofilme dental)
 Característica clínica
Aumento generalizado que tende a ser mais intenso interproximalmente
do que sobre as superfícies vestibular e lingual. O aumento gengival é
vermelho brilhante ou magenta, mole e friável e tem a superfície lisa.
Sangra espontaneamente ou sob estímulo

o Diabetes Mellitus: Pronunciada resposta na margem gengival na presença de


biofilme, com mudança de cor e contorno, aumento de exsudato gengival,
sangramento
70

• Associada com discrasias sanguíneas

o Leucemia: Representa uma resposta exagerada à irritação local manifestada por


uma densa infiltração de leucócitos imaturos e proliferantes ou por uma lesão
neoplásica
O aumento leucêmico verdadeiro ocorre na leucemia aguda e subaguda na
presença de irritante local (biofilme dental), raramente na leucemia crônica.
 Característica clínica
Pode ser difuso ou marginal, localizado ou generalizado, surgir como um
aumento difuso da mucosa gengival, aumento exagerado da gengiva
marginal ou uma discreta massa interproximal de aspecto tumoral. É
geralmente vermelho azulado e tem uma superfície brilhante. A
consistência é moderadamente firme, mas existe uma tendência para
friabilidade e hemorragia espontânea ou sob ligeira irritação

• Doença gengival associada a medicamentos

o Crescimento gengival (Fenitoína, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina)


 Característica Clínica
Lesão em forma de amora, firme, rosa pálida e resiliente, com superfície
finamente lobulada muitas vezes limita-se à margem gengival e à papila

o Gengivite associada a contraceptivos orais

• Doença gengival associada à má nutrição


o Avitaminose C
o Outras

2.2.3.1.2 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental

São classificadas de acordo com o fator etiológico:

• De origem bacteriana específica (Ex: Neisseria gonorrhea, Trepanoma palidum,


Estreptococos, etc.)
• De origem viral (Ex: Gengivo Estomatie Herpética Aguda - GEHA)
• De origem fúngica (Ex: Cândida sp)
71

• De origem genética (Ex: Fibromatose gengival hereditária)


• Manifestações gengivais de condições sistêmicas (Líquen plano, Lúpus
eritematoso, etc.)
• Reações alérgicas (mercúrio, níquel, acrílico, dentifrícios, goma de mascar,
bochechos, conservantes de alimentos)
• Lesões traumáticas (química, física e térmica)
• Reações a corpo estranho

2.2.3.2 Periodontite

A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos


tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada de perda de inserção de
tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pelo biofilme dental subgengival.
Pode ser crônica, de evolução lenta, onde a perda de inserção está associada aos padrões
de higiene bucal e fatores de risco. A periodontite agressiva é rara, com rápida progressão
e mortalidade dental e tem uma forte agregação familiar.

2.2.3.2.1 Periodontite crônica

a. Localizada (<30% de sítios afetados)

b. Generalizada (>30% de sítios afetados)


• Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção
• Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão
• Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção

A presença de bolsa periodontal é o sinal clínico da periodontite e caracteriza-se


pelo aprofundamento patológico do sulco gengival em decorrência da perda de inserção. O
avanço progressivo da bolsa leva à destruição dos tecidos periodontais de suporte,
enfraquecimento e esfoliação dos dentes. O método eficiente e seguro de localizar bolsas
periodontais e determinar sua extensão é através da sondagem cuidadosa da margem
gengival ao longo de cada face do dente.

Características clínicas

• Perda de inserção clínica


72

• Perda de osso alveolar


• Presença de bolsa periodontal e inflamação gengival
• Retração gengival
• Sangramento à sondagem
• Exsudato purulento na margem gengival
• Presença de zona vertical azul-avermelhada desde a margem gengival até a gengiva
inserida, e às vezes até a mucosa alveolar
• Mobilidade, migração ou extrusão dental
• Aparecimento de diastemas

2.2.3.2.2 Periodontite agressiva16

a. Localizada (<30% de sítios afetados)


b. Generalizada (>30% de sítios afetados)

• Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção


• Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão
• Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção

2.2.3.2.3 Periodontite como manifestação de doença sistêmica

• Associadas com doenças hematológicas (Neutopenia, leucemia, etc.)


• Associadas com alterações genéticas (Síndromes, agranulocitose, hipofosfatasia,
etc.)
• Não especificada

2.2.3.2.4 Doenças periodontais necrosantes

• Gengivite ulcerativa necrosante


• Periodontite necrosante aguda

2.2.3.2.5 Abscessos do periodonto

• Gengival

16
Na classificação da AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (1999) , a Periodontite de
Estabelecimento Precoce, inclusive a Periodontite Juvenil, é denominada Periodontite Agressiva.
73

• Periodontal
• Pericoronários

2.2.3.2.6 Periodontite associada a lesões endodônticas

• Lesões periodôntica e endodôntica

2.2.3.2.7 Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas

• Fatores locais relacionadas ao dente (anatomia, restaurações, aparelhos, fratura


radicular)

• Deformidades mucogengivais e condições ao redor do dente

o Retração gengival
o Falta de gengiva queratinizada
o Vestíbulo raso
o Freio anormal
o Crescimento gengival
o Cor anormal

• Deformidades e condições mucogengivais em áreas edêntulas

o Deficiência vertical e/ou horizontal


o Falta de gengiva/tecido queratinizado
o Aumento gengival/tecido mole
o Vestíbulo raso
o Cor anormal

• Trauma oclusal

O trauma oclusal é um fator importante na doença periodontal, sendo uma parte


integrante do processo destrutivo na doença. Ele não provoca a gengivite ou bolsa
periodontal, mas afeta o progresso e gravidade das bolsas iniciadas por irritação
local. Entender seu efeito sobre o periodonto é útil no controle dos problemas
periodontais.
74

2.2.3.2.8 Doença periodontal na infância

• Doença gengival

o Gengivite marginal crônica: É o tipo mais frequente de alteração gengival na


infância. A gengiva apresenta todas as alterações em cor, tamanho e
consistência de textura superficial característica da inflamação crônica.
Muitas vezes se superpõe uma coloração rosa intensa às alterações crônicas
subjacentes

o Gengivite associada à erupção dentária: A frequência com que ocorre


gengivite ao redor dos dentes em erupção deu origem a denominação
gengivite de erupção. Entretanto a erupção dentária por si só não causa
gengivite, a inflamação resulta do acúmulo de biofilme ao redor dos dentes
em erupção. As alterações inflamatórias acentuam a proeminência normal da
margem gengival dando a impressão de um aumento gengival acentuado

o Dentes abalados e cariados: A margem desgastada dos dentes parcialmente


reabsorvidos favorece o acúmulo de biofilme que causa alterações gengivais,
variando de uma leve descoloração e edema até formação de abscesso com
supuração. Outros fatores que favorecem o acúmulo de biofilme são
impacção alimentar e acúmulo de matéria alba ao redor dos dentes com
lesões de cárie

o Dentes mal posicionados e má oclusão: A gengivite ocorre com mais


frequência e gravidade ao redor de dentes mal posicionados por causa da
dificuldade de remoção da biofilme dental. A saúde gengival e o contorno são
restabelecidos pela correção da má posição, eliminação de irritantes locais e,
quando necessário, remoção cirúrgica da gengiva aumentada

o Retração gengival: Pode ser uma fase de transição na erupção dentária e


corrigir-se quando os dentes alcançam o alinhamento correto, podendo ser
necessário alinhar os dentes ortodonticamente. Ela também ocorrerá através
de escovação incorreta, traumática, inflamação gengival, contatos oclusais
anormais, etc.
75

o Gengivite associada à respiração bucal: Os respiradores bucais podem


apresentar um quadro crônico de gengivite na região dos incisivos superiores,
principalmente na vestibular dos mesmos e, ocasionalmenmte, também na
vestibular dos dentes antero-inferiores. Nesses locais, devido ao constante
ressecamento da mucosa provocado pela evaporação mais intensa da saliva,
a gengiva apresenta-se edemaciada, eritematosa, com sangramento ao
mínimo toque, fibrótica e geralmente com grande acúmulo de biofilme dental

• Periodontite

A periodondite ocorre ocasionalmente na dentição decídua e em 5% dos


adolescentes, podendo se apresentar na forma crônica ou agressiva.
A periodontite crônica é mais prevalente em adultos do que em crianças e
adolescentes. Existem evidências de que a destruição periodontal tem início precoce nos
indivíduos. É caracterizada por progressão lenta ou moderada, podendo incluir períodos de
rápida destruição.
A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, pode se manifestar em
pacientes saudáveis, apresentar rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar. A
quantidade de depósitos microbianos é inconsistente com a severidade de destruição
periodontal, apresentando elevadas proporções de Actinobacillus actinomycetemcomitans e
Porphyromonas gingivalis. Fatores genéticos, mecanismo de defesa do hospedeiro
(especialmente neutrófilos), colaboram para determinar a susceptibilidade do mesmo a
infecção periodontal e a velocidade de progressão da doença. O diagnóstico deve ser
baseado principalmente nos dados clínicos e história do paciente, obtida através da
anamnese. Dados radiográficos são atualmente considerados secundários

o Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada)

Manifesta-se em crianças e adolescentes e em muitos casos sem evidência clínica


de doença sistêmica e inflamação gengival.
Demonstra ser autolimitante, afetando mais de um dente permanente,
principalmente molares e incisivos, com rápida e grave destruição do osso alveolar, sendo a
velocidade de destruição quatro vezes mais rápida do que a periodontite do adulto. Os
indivíduos apresentam perda de inserção clínica ≥ 4 mm e os dentes comumente atingidos
são os primeiros molares e incisivos permanentes, havendo necessariamente o
comprometimento de, no mínimo, um primeiro molar.
76

o Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada)

Ocorre próxima à puberdade em jovens e adultos. Esses indivíduos apresentam


grau elevado de inflamação gengival, biofilme e cálculo dental. Caracteriza-se por
apresentar perda de inserção clínica ≥ 4 mm, afetando no mínimo oito dentes permanentes,
dos quais, ao menos três dentes diferem dos primeiros molares e incisivos.

Tratamento

O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:

• Procedimentos básicos periodontais


• Antibioticoterapia na fase de raspagem e cirurgia periodontal:
o Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mínimo 7 dias, de 8 em 8
horas. Pacientes refratários ao tratamento com tetraciclina, indicação é a
associação do metronidazol e amoxicilina, três vezes ao dia, por um período
de 7 a 10 dias
o Periodontite agressiva generalizada: Associação de metronidazol e
amoxicilina, três vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias

Considerações

• A tetraciclina está contraindicada para crianças menores de 9 anos


• Dose para adulto
o Tetraciclina 500mg
o Metronidazol 250mg a 400 mg
o Amoxicilina 500mg

2.2.4 Abordagem Coletiva

A promoção de saúde e a prevenção da doença periodontal realizadas de forma


coletiva devem ser ações previstas pela equipe de saúde bucal dentro do rol de
procedimentos coletivos. Recomenda-se que sejam planejados com antecedência e
realizados periodicamente a fim de que resultados positivos possam ser alcançados.
77

Estratégias

• Identificar grupos e áreas de atuação


o Grupos restritos ou clientelas cativas. Ex: Escolas, instituição de longa
permanência, grupos religiosos, espaços de trabalho, etc.
o Grupos operativos de maior risco: Tabagistas, diabéticos, gestantes,
hipertensos, cardiopatas, 3ª idade, etc.
o Áreas ou indivíduos sob risco social, com abordagem familiar, em domicílio
• Atuar intersetorialmente, estabelecendo parcerias. Ex: Saúde e escola17
• Trabalhar de forma multidisciplinar na prevenção de doenças, planejando as ações
educativas de forma integrada com as demais áreas de saúde
• Utilizar abordagem de fator de risco comum
o Ex.1: Controle do tabagismo para prevenção da doença periodontal e
doenças cardiovasculares
o Ex.2: Prevenção e controle da doença periodontal visando controle do
Diabetes Mellitus e prevenção de doenças cardiovasculares, respiratórias e
parto prematuro

Ações

• Educação em saúde bucal e estímulo à consciência sanitária e autocuidado


• Controle do biofilme dental, escovação supervisionada e uso do fio dental
• Distribuição de escovas de dente e de fio dental aos indivíduos sob maior risco social
ou biológico
• Capacitação dos profissionais da USF sobre o tema doença periodontal
• Estímulo à realização do exame bucal pelos profissionais da unidade de saúde com o
objetivo de diagnóstico de doença periodontal em pacientes de risco: Diabéticos,
gestantes, hipertensos, cardiopatas, transplantados, etc. e encaminhamento dos
mesmos, quando necessário
• Outras ações que venham a ser desenvolvidas pela equipe de saúde bucal

17
Numa ação conjunta e intersetorial entre saúde e educação, pode-se estimular a escola a adotar
uma série de ações que estimulem o aprendizado e que despertem a consciência sanitária dos
alunos, como: Elaboração de calendário organizado prevendo programas contínuos para controle de
biofilme, eventos como semana da saúde bucal, pelotão da higiene, inclusão da saúde bucal no
currículo escolar.
78

2.2.5 Abordagem Individual

Na atenção individual, é importante uma abordagem integral da doença periodontal,


envolvendo ações de promoção à saúde e prevenção (para controle da atividade da doença
e dos seus fatores de risco) e de tratamento cirúrgico reabilitador.
Ações individuais de promoção de saúde e de prevenção poderão ser realizadas de
maneira informal ou programada, na clínica odontológica, na USF, no domicílio ou outro
local oportuno.

2.2.5.1 Gengivite

1ª ETAPA – Diagnóstico da atividade da doença

Avaliar as seguintes condições:


• Presença de sinais visuais
o Sangramento
o Edema
o Perda do contorno superficial
o Aumento do volume
o Biofilme dental

• Presença de fatores de risco


o Alterações sistêmicas
o Hábitos deletérios

2ª ETAPA – Educação em saúde e motivação para o controle do biofilme

• Escovação supervisionada e uso do fio dental


• Controle do biofilme

3ª ETAPA – Tratamento

• Tratamento básico periodontal (raspagem e polimento supragengival, remoção


ou tratamento de fatores retentivos do biofilme, exodontias, dentística, etc.)
• Monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade de
intervenção sobre esses fatores
79

4ª ETAPA – Manutenção periódica

A frequência de retorno varia individualmente de acordo com o risco e destaca-se a


avaliação do sangramento gengival e o controle do biofilme para manutenção da saúde
periodontal.

2.2.5.2 Periodontite

1ª ETAPA – Diagnóstico da atividade da doença

Avaliar:

• Presença de perda de inserção através da sondagem ao longo da margem


gengival de cada dente
• Presença de biofilme dental e de cálculo supra e subgengival
• Mobilidade e migração dentária
• Retração gengival
• Presença de sinais inflamatórios (sangramento, secreção)
• Fatores de risco: Condições sistêmicas, tabagismo, condição
socioeconômica, uso de medicamentos, etc.

2ª ETAPA – Educação em saúde e motivação para o controle do biofilme

• Escovação supervisionada e uso do fio dental


• Controle do biofilme

3ª ETAPA – Tratamento

• Tratamento básico periodontal (raspagem, curetagem e polimento supra e


subgengival, remoção ou tratamento de fatores retentivos do biofilme,
exodontias, dentística, etc.)
• Encaminhamento a especialista, quando necessário
• Monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes,
gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade
de intervenção sobre esses fatores
80

OBS: A alta clínica deve ser dada ao usuário com ausência de sinais de atividade
de doença e com controle do biofilme adequado

4ª ETAPA – Manutenção periódica

A frequência da consulta de manutenção deve ser determinada individualmente, de


acordo com as diferentes variáveis relacionadas ao processo saúde-doença. Pacientes com
condições sistêmicas que atuem como fatores modificadores da doença periodontal podem
necessitar de manutenção periódica mais frequente. Ex: Diabéticos, tabagistas,
imunodeprinidos, etc.
81

Fluxograma 3 - Doença periodontal (gengivite e periodontite)

Identificação da atividade da
doença periodontal

Paciente com atividade da Paciente sem atividade da


doença doença

Educação em saúde bucal Educação em saúde bucal


Escovação supervisionada Escovação supervisionada
Uso do fio dental Uso do fio dental
Controle de biofilme dental Controle de biofilme dental
Controle fatores de risco

Dentística, exodontia,
tratamento básico
periodontal
Encaminhamento à
especialidade, se
necessário

Manutenção periódica na USF


83

2.3 CÂNCER BUCAL

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan

Introdução

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer bucal no Brasil


ocupa o 6º lugar entre o sexo masculino e o 7ª lugar entre as mulheres. O tipo histológico
mais comum é o carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular ou
epidermoide) que corresponde a cerca de 95% dos cânceres que acometem a cavidade
bucal. O carcinoma de boca é uma doença multifatorial, apresentando fatores de risco como
tabaco, álcool, exposição à radiação solar sem proteção, avitaminoses, imunossupressões
(AIDS e outras formas), etc.
O câncer bucal é uma denominação que inclui várias localizações primárias de
tumor, incluindo os lábios, a mucosa bucal, gengiva, palato duro, língua, soalho da boca e
área retromolar, além da orofaringe (úvula, palato mole e base da língua).
Na cavidade bucal, excetuando-se a região dos lábios, com alta incidência de
tumores malignos, a língua e o soalho de boca são as localizações preferenciais de
ocorrência do câncer bucal.
O câncer bucal tem sido reiteradamente descrito como associado às desigualdades
sociais, apresentando incidência e mortalidade mais elevadas nos grupos de pior condição
social.

2.3.2 Fatores de risco mais comuns

• Tabagismo

É responsável pela grande maioria desse tipo de câncer, na forma de charuto,


cigarro, cachimbo, cigarro de palha ou tabaco sem fumaça (fumo de mascar e rapé). Quanto
mais a pessoa fuma maior será o risco. O uso regular de maconha também está associado
ao câncer bucal. Estima-se que um terço da população de adultos no Brasil seja fumante. O
tabagismo tem sido identificado como sendo mais frequente em pessoas com renda mais
baixa e menores possibilidades educacionais.
84

• Etilismo

O uso de bebida alcoólica, associado principalmente ao fumo, é um fator importante


para o aparecimento dessa doença. O alcoolismo, da mesma forma que o tabagismo, tem
apresentado frequência mais elevada em áreas submetidas à privação social.

• Idade

É menos frequente o aparecimento dessa doença antes dos 45 anos, após essa
idade a sua frequência aumenta, principalmente em fumantes.

• Sexo

Esse tipo de tumor acomete mais os homens do que as mulheres. Infelizmente


essa situação está se alterando, devido à mudança de estilo de vida das mulheres, de
acordo com o INCA.

• Exposições ocupacionais

Exposição frequente à luz solar, acometendo o lábio inferior. Afeta pessoas que
trabalham em ambiente externo como agricultores, trabalhadores da construção civil,
carteiros, agentes de saúde, estivadores, portuários, etc. A maneira de prevenir é evitar o
sol entre as 10:00 e 16:00 horas. É importante o hábito de proteger com filtro solar ou uso
de chapéu.
Algumas atividades industriais submetem operários à exposição a substâncias
químicas consideradas carcinogênicas. Trabalhadores de oficinas mecânicas podem
apresentar risco mais elevado de câncer bucal e de orofaringe.

• Outros fatores associados ao câncer bucal

o Má higiene bucal
o Hábitos alimentares inadequados, desnutrição e imunodepressão
o Portadores de próteses mal adaptadas ou outra irritação crônica da mucosa
bucal
o Consumo excessivo e prolongado de bebidas quentes como o chimarrão
o Predisposição genética
85

Ressalta-se que as combinações de cigarro com álcool aumentam em 150 vezes as


chances de uma pessoa desenvolver câncer de boca. O cigarro possui 4700 substâncias
tóxicas, sendo que 60 são carcinogênicas. Essas substâncias penetram na mucosa e agem
no DNA das células, fazendo com que elas se multipliquem de forma desordenada,
formando os tumores.
As bebidas alcoólicas também possuem substâncias tóxicas, como a nitrosamina e
os hidrocarbonetos. O álcool, por ser solúvel, aumenta a permeabilidade das células da
mucosa aos agentes carcinogênicos contidos no tabaco, o que explica a combinação fatal
entre cigarro e bebida em excesso. Outro fator que não deve ser ignorado, é que o
alcoolismo costuma causar perda do apetite que resulta em deficiências nutricionais,
principalmente vitaminas A, C e E e complexo B, com isso diminui a imunidade e aumenta
as chances de contaminação.
Discreto, o câncer aparece em formas de pequenas lesões na boca ou manchas
esbranquiçadas ou avermelhadas nos lábios. Se diagnosticado e tratado, na fase inicial, a
chance de cura chega ao redor de 95% dos casos.

Perfil de risco

O conhecimento sobre os fatores de risco de câncer de boca orienta que este deve
ser procurado em toda população, principalmente nos indivíduos que apresentem exposição
a um ou mais fatores. Resumidamente, esses indivíduos enquadram-se no seguinte perfil:

• Idade superior a 40 anos


• Sexo masculino
• Tabagistas crônicos
• Etilistas crônicos
• Má higiene bucal
• Desnutridos e imunodeprimidos
• Portadores de próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica
da mucosa bucal

2.3.3 Diagnóstico precoce de lesões

O diagnóstico precoce de lesões precursoras e do câncer de boca deve ser uma


ação desenvolvida sistematicamente pelas equipes de saúde bucal na atenção básica. O
estabelecimento do diagnóstico precoce é fundamental para que se assegurem medidas
86

preventivas e um prognóstico favorável na abordagem da doença. A seguir, segue a


descrição das lesões de maior significado clínico para o câncer bucal.

2.3.3.1 Lesões precursoras

Lesões brancas

Sua coloração acinzentada ou esbranquiçada contrasta com a coloração rósea-


avermelhada da mucosa normal. As principais são:

• Leucoplasia

o Placa ou mancha esbranquiçada que não pode ser removida por raspagem
o Lesões isoladas ou múltiplas
o Geralmente indolor
o Mais frequente entre homens com mais de 50 anos (70% dos casos), fumantes
(80% dos casos)
o Localização mais frequente: Bordas e face ventral da língua, soalho da boca e
mucosa jugal
o O diagnóstivo definitivo deve ser realizado através da biópsia
o Aspecto clínico:
 Lesões homogêneas: São homogeneamente esbranquiçadas, de
limites definidos e superfície lisa ou levemente irregular. Representa o
tipo mais comum de leucoplasia. Quando detectada, devem-se
afastar, sempre que possível, os fatores que possam tê-la provocado
(irritantes crônicos da mucosa)
 Não homogêneas ou mosqueadas: Lesões de coloração variada
podendo apresentar-se leve ou intensamente mosqueadas
(intercaladas com pontilhado ou áreas vermelhas). Podem ainda
mostrar erosões em sua superfície e têm maior potencial de
malignização do que a forma homogênea
o Prognóstico: Depende principalmente das características histopatológicas,
aspecto clínico, localização e da idade do paciente (malignização é mais
frequente nas idades mais avançadas). Risco de malignização é maior no soalho
bucal e no ventre lingual. Ressalta-se que o aspecto histopatológico é
fundamental para o diagnóstico, tratamento e prognóstico
87

o O tabaco é um fator preponderante no desenvolvimento da leucoplasia, sendo a


sua ação potencializada quando associado ao uso do álcool
o A sífilis e as hipovitaminoses são os fatores gerais mais relacionados com a
leucoplasia

• Ceratose ou Queilite Actínica

o Lesão comum no vermelhão do lábio inferior, principalmente de indivíduos de


pele clara e em idosos, podendo apresentar-se clinicamente como área
descamativa, fina, esbranquiçada, eritematosa ou mesmo como ulcerações
o Associada à exposição solar
o Elevado potencial de transformação maligna

• Líquen plano

o Lesões frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como placas


esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas. Têm um aspecto "rendilhado" de
linhas brancas, denominado estrias de Wickham
o Lesões podem ser dolorosas ou não
o Na maioria das vezes, podem ser diagnosticadas clinicamente. Em caso de
dúvida, deve-se recorrer à biópsia, sobretudo nas formas erosivas
o Não há tratamento curativo, portanto, o portador do líquen plano deve ser
acompanhado por toda a sua vida
o O potencial de malignização é controverso

• Diagnóstico diferencial das lesões brancas

o Candidíase pseudomembranosa (monilíase ou sapinho): Áreas brancas


espessadas que, quando removidas, permitem a exposição da mucosa
subjacente, hiperemiada. É causada pela proliferação intrabucal de Cândida
albicans
o Candidíase crônica hiperplásica: As lesões desta forma de candidíase são mais
difíceis de serem diferenciadas das leucoplasias, visto que elas se acompanham
de uma resposta hiperplásica da mucosa, que produz queratinização excessiva.
As placas não podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnóstico
diferencial só pode ser feito por meio de biópsia. É um achado comum em
indivíduos com exame imunológico positivo para HIV
88

o Estomatite nicotínica: Pápulas esbranquiçadas com pontos avermelhados no


centro, que ocasionalmente confluem em placas cortadas por sulcos ou fissuras,
e frequentemente estão localizadas no palato mole e duro. Constituem em
resposta individual mais intensa ao tabagismo e devem ser diferenciadas das
leucoplasias
o Hiperqueratose irritativa: É uma hiperplasia da camada superficial de queratina
provocada por trauma mecânico de baixa intensidade e se desenvolve na
mucosa em resposta à irritação crônica. Apresenta-se como placas
esbranquiçadas ou branco-acinzentadas, de forma, tamanho e localização
variadas, superfície lisa, ondulada, pontilhada ou verrucosa, limites bem definidos
ou, por vezes, confundindo-se com a mucosa normal, aparecendo em locais onde
se encontra o fator irritante. Para o diagnóstico, a combinação do aspecto clínico
da lesão e a história do paciente são sinais patognomônicos. O paciente deve ser
orientado a abolir o hábito ou fator causal. Com o tempo, a lesão deve
desaparecer. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a leucoplasia.

Lesões vermelhas

São aquelas que apresentam coloração mais avermelhada que a da mucosa


normal da boca. As principais lesões vermelhas, consideradas de risco de câncer, são as
eritroplasias

• Eritroplasia

o Mancha ou placa de coloração vermelho escuro, brilhante, geralmente


homogênea e bem delimitada e que não faz parte do quadro clínico de alguma
doença já diagnosticada no indivíduo
o Pode estar intercalada com algumas áreas leucoplásicas
o Normalmente assintomática
o Mais frequente no sexo masculino, acima de 50 anos de idade
o Encontradas principalmente nos bordos da língua, soalho da boca, palato mole,
mucosa alveolar
o Mais raras que as leucoplasias, porém apresentam alto potencial de
cancerização. Em 90% dos casos, a eritroplasia é diagnosticada como displasia
grave ou carcinoma
o Diagnóstico diferencial
89

 Candidíase eritematosa: Placas vermelhas sem pontos brancos,


frequentemente localizados no palato de portadores de prótese total
superior, podendo ser encontradas também no dorso da língua e outros
pontos da mucosa bucal
 Líquen plano erosivo: Na forma erosiva geralmente apresenta-se como
uma lesão avermelhada, que pode ser bilateralmente encontrada em
qualquer região da mucosa bucal
 Lúpus eritematoso: Na cavidade bucal, encontram-se lesões eritematosas
na língua, palato e mucosa jugal, preferencialmente. As lesões podem
ulcerar, sangrar ou associar-se a áreas esbranquiçadas

Áreas Pigmentadas

• Nevos

o Lesões planas ou elevadas


o Pigmentadas (marrom, cinza, azul ou preto)
o Pequena dimensão
o Raramente encontradas na boca
o Locais de preferência: Orofaringe, palato e mucosa jugal
o Traumatismo mecânico pode aumentar a possibilidade de transformação maligna
em melanoma
o Exigem observação constante
o Diagnóstico diferencial: Mácula melanocítica, tatuagem por amálgama,
melanoma

2.3.3.2 Lesões malígnas

• Carcinoma epidermoide

Dos cânceres que ocorrem na boca, 95% referem-se ao carcinoma epidermoide,


espinocelular ou de células escamosas.

Características

o Úlcera de consistência e base endurecida, raramente apresentando consistência


mole
90

o Fundo granuloso e grosseiro


o Bordas elevadas circundando a lesão
o As lesões podem ser ulceradas, nodulares e vegetantes
o A palpação cuidadosa das áreas em torno da úlcera é importante para detectar
endurecimento e propagação do tumor
o Dissemina-se através dos linfonodos do pescoço, daí a importância de se
inspecionar e palpar detidamente essa região
o Geralmente assintomático, fator que dificulta o diagnóstico, pois tendem a ser
pouco valorizadas pelo indivíduo acometido
o As ulcerações em meio a uma área branca revelam um sinal de alerta, sugerindo
uma transformação malígna desta área
o Diagnóstico diferencial: Tuberculose, Leishmaniose e a Paracoccidioidomicose
o Áreas de maior risco
 Lábio inferior: Pele e vermelhão
 Língua: Borda posterior e superfície ventral
 Assoalho de boca
 Palato mole
 Úvula
 Pilar tonsilar
 Trígono retromolar

• Tumores de glândulas salivares

o Tumores nodulares, de evolução lenta e assintomática, delimitados, e que se


ulceram somente quando atingem grande volume
o Localização mais frequente: Palato mole e na parte interna do lábio, onde se
situam em grande número as glândulas salivares menores
o O diagnóstico diferencial dos tumores de glândula salivar só pode ser feito por
meio da biópsia
o Maior incidência no sexo feminino

• Sarcomas

o São raros na boca


o Origem mesenquimatosa
o Muito vascularizados
o Evolução rápida
91

o Maior frequência em crianças e nos adultos jovens


o Extrema gravidade
o Metástase ocorre por via hematogênica, alcançando principalmente os pulmões

• Melanoma

o Neoplasia muito rara na boca


o Alta malignidade e mortalidade
o Mancha isolada, acastanhada, azul acinzentada ou negra
o Localização mais frequente na boca: Rebordos alveolares, palato ou gengivas
o Deve ser sempre investigada, independente do tempo de evolução
o A presença de áreas pigmentadas na boca é natural em indivíduos negros e
mulatos, sendo difusas pela mucosa bucal
o Diagnóstico diferencial: Mácula melanocítica, tatuagem por amálgama e o nevo

2.3.4 Exame clínico

O exame clínico da boca não requer instrumentos especiais e deve ser realizado
em todos os indivíduos, sobretudo nos considerados de risco para o câncer bucal, com a
finalidade de se descobrirem lesões precursoras do câncer ou lesões malignas em suas
fases iniciais.

Condições e materiais necessários

• Iluminação natural ou fonte de luz direta


• Espelho bucal, abaixadores de língua ou espátulas de madeira
• Luvas (de látex ou de plástico)
• Compressas de gaze ou lenços de papel

• Sequência

A inspeção das estruturas da cavidade bucal tem por objetivo observar o volume ou
o contorno das mesmas, cor e a textura da mucosa de revestimento, em busca de
anormalidades como as já descritas.
92

Inspeção geral

o Retirar próteses removíveis para possibilitar o acesso a toda a mucosa


o Solicitar à pessoa que lave a boca
o Realizar o exame com a pessoa sentada, de frente para o examinador, ambos no
mesmo plano
o Inspecionar a face e o pescoço, observando presença de sinais, manchas,
assimetrias e de feridas que sangram ou não cicatrizam

Inspeção da boca

o Lábios (primeiro fechados e depois abertos): Visualizar a coloração e a linha de


contato dos mesmos
o Com o auxílio do espelho bucal, afastadores, espátulas ou dedos enluvados,
expor a mucosa da face interna dos lábios e da face vestibular do rebordo
gengival e examinar as estruturas superiores e inferiores
o Examinar a mucosa jugal de cada lado, indo das comissuras labiais até as
áreas retromolares e do sulco gengivo jugal inferior ao superior, bilateralmente.
Na sequência, examinar a mucosa interna dos lábios superior e inferior
o Solicitar que o paciente ponha a língua para fora, movendo-a para cima e para
baixo e que toque o palato com a ponta da mesma
o Segurar a ponta da língua com uma compressa de gaze ou lenço de papel,
afastar a bochecha com um espelho ou espátula e movimentar a língua para a
direita e esquerda, a fim de examinar suas bordas
o Examinar o soalho da boca até a altura do último molar e a face lingual do
rebordo gengival, de ambos os lados
o Solicitar ao indivíduo que recline a cabeça para trás, abrindo a boca totalmente,
a fim de visualizar o palato duro e a face palatina do rebordo gengival, de
ambos os lados. Examinar o palato mole, as lojas e os pilares amigdalianos
o Rebaixar a língua com espátula, espelho ou abaixador e examinar seu dorso
o Solicitar que o indivíduo pronuncie a vogal A longamente, para melhor
exposição daquelas estruturas
93

Palpação das estruturas bucais

Após a inspeção dos lábios e da cavidade bucal, deve-se proceder à sua palpação,
a fim de que se definam melhor as características de consistência, sensibilidade, limites,
mobilidade e textura da superfície das áreas.
o Usando luva, palpar os lábios em suas faces externa e interna, assim como a
mucosa jugal de ambos os lados
o Depois, uma mão traciona a língua pela ponta, envolvida em gaze ou lenço de
papel, e o dedo indicador da outra mão a palpa em toda a sua extensão,
especialmente a sua base
o Com os dedos indicadores (um dentro e o outro fora da boca), buscar
anormalidade nos tecidos moles do soalho bucal, nas glândulas salivares
submandibulares, e no contorno da mandíbula
o Com o indivíduo mantendo a boca totalmente aberta e a cabeça inclinada para
trás, palpar o palato duro. Depois, com o indivíduo mantendo a boca fechada,
palpar os linfonodos submandibulares e submentonianos

Palpação do pescoço

Proceder à palpação das cadeias linfáticas da veia jugular, fossa supraclavicular e


espinhal, à procura de linfonodos suspeitos.

2.3.5 Autoexame de boca

Uma estratégia auxiliar para o diagnóstico do câncer da boca em fase inicial é o


autoexame da boca. Ele pode ser ensinado nas atividades de educação comunitária, em
uma linguagem fácil e acessível à população. É um método simples, bastando para a sua
realização um ambiente bem iluminado e um espelho.

Técnica
• Lavar a boca, remover próteses
• Observar a pele do rosto e pescoço
• Puxar com os dedos o lábio inferior para baixo, expondo sua parte interna.
Palpar. Fazer o mesmo com lábio superior
• Com a ponta do indicador, afastar a bochecha e examinar sua parte interna
• Fazer isto dos dois lados
94

• Colocar indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do
queixo e palpar
• Inclinar a cabeça e dizer ÁÁÁÁÁ...
• Pôr a língua para fora e observá-la toda
• Esticar a língua com um pedaço de pano e palpar
• Examinar o pescoço, comparar os lados
• Colocar polegar embaixo do queixo e palpar todo o contorno

O que procurar

• Mudanças na aparência dos lábios e parte interna da boca


• Endurecimentos
• Caroços
• Lesões
• Sangramento
• Inchações
• Áreas dormentes
• Dentes amolecidos ou quebrados

O paciente deve ser estimulado a fazer o autoexame regularmente e a procurar um


CD ou um médico para a realização do exame clínico da boca anualmente.

2.3.6 Tratamento do Câncer Bucal

• Depende do estadiamento clínico (TNM)18


• A cirurgia, a radioterapia e, em casos selecionados, a quimioterapia são, de
forma isolada ou associadas, os métodos terapêuticos aplicáveis ao câncer
bucal
• Lesões iniciais (restritas ao local de origem, sem extensão a tecidos ou a
linfonodos regionais): Cirurgia ou radioterapia, pois ambas apresentam
resultados semelhantes, expressos por um bom prognóstico
• Demais lesões, se operáveis: Cirurgia associada ou não à radioterapia

18
Classificação dos tumores malignos:
T – Tumor – extensão
N – Nódulos ou gânglios linfáticos
M - Metástase
95

• No caso de linfonodomegalia metastática associada: Esvaziamento cervical do


lado afetado. O prognóstico do caso é bastante reservado
• Casos avançados: Quimioterapia para redução do tumor e posterior tratamento
pela radioterapia ou cirurgia. Prognóstico é extremamente grave

Acompanhamento clínico do paciente em tratamento de câncer bucal:


Reportar-se ao Capítulo 4, item 4.12.

Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF

No Quadro 11 estão listadas ações visando a promoção de saúde, estímulo à


adoção de hábitos saudáveis de vida, prevenção, diagnóstico precoce e controle do câncer
bucal na área de abrangência da USF.
96

Profissionais
Ações possivelmente Locais
envolvidos

Ações de promoção de saúde e de • CD, TSB, ASB Na USF


prevenção • Médico
• Enfermeiro • Clínica odontológica
• Reuniões educativas periódicas • Auxiliar de • Consultório médico
(palestras, grupos de reflexão, mostra enfermagem • Sala de espera ou de
de vídeos, etc.) sobre o câncer, • ACS reunião
visando: • Profissionais da • Demais dependências
o Motivação e conscientização equipe de saúde • Grupos operativos
para o autocuidado da USF e do NASF existentes
o Difusão do autoexame da
boca Fora da USF
o Eliminação dos fatores de
risco • Domicílios
• Igrejas
• Ações de restrição ao fumo • Centros comunitários
o Educação de escolares • Sindicatos
o Educação específica dos
• Fábricas e indústrias
fumantes
• Supermercados
• Oficinas mecânicas
• Integração da equipe de saúde bucal
aos programas de controle do • Construção civil
tabagismo, etilismo e outras ações de • Demais estabelecimentos
proteção e prevenção do câncer comerciais
• Quartéis (exército, polícia
• Inclusão do tema nas ações de saúde militar, corpo de
bombeiros)
• Vigilância à saúde dos usuários • Presídios
o Identificação dos indivíduos
de risco
o Exame bucal para diagnóstico
de lesões precursoras ou
patologia já instalada nestes
indivíduos
o Estímulo ao exame
sistemático de boca por todos
os profissionais de saúde da
USF

• Encaminhamento ao nível secundário


de casos suspeitos

• Prestação de cuidados gerais de


saúde bucal na USF
Quadro 11 - Ações para a prevenção, diagnóstico e controle do câncer bucal na USF
97
Na atenção individual, sempre orientar o indivíduo quanto a:

• Eliminação do consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas


• Redução da exposição prolongada ao sol (uso de chapéu, protetor solar,
etc.)
• Realização exame odontológico de rotina e autoexame bucal periódico
• Manutenção da higiene bucal
• Controle da prótese quanto à higiene, adaptação e durabilidade

Encaminhamento dos casos suspeitos

Paciente com lesão (ferida) na boca há mais de 15 dias ou com suspeita da


doença, deve ser avaliado pelo CD da USF e, conforme a hipótese diagnóstica da lesão, ser
encaminhado para o CEO e/ou Disciplina de Estomatologia no Centro Odontológico
Universitário (COU/UEL).
98
Fluxograma 4 - Câncer bucal

Identificação do paciente de risco

• > 40 anos
• Sexo masculino
• Tabagistas crônicos
• Etilistas crônicos
• Má higiene bucal
• Desnutridos e imunodeprimidos
• Portadores de próteses mal ajustadas
• Consumo excessivo e prolongado de chimarrão

Com lesão Sem lesão

Eliminação dos agentes


causadores

Houve regressão da lesão?

Não Sim

Referência para
especialidade
CEO
Semiologia UEL

Manutenção periódica na USF


99
BIBLIOGRAFIA

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Oral Health policies. Reference


Manual, p. 2628, 2006-2007.

AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY (AAP). International Workshop for a


Classification of Periodontal Diseases and Conditions. J Periodontol, v. 4, n. 1, Dec,
1999.

ANTUNES, J. L. F; PERES, M. A; CRIVELLO JÚNIOR, O. Epidemiologia da saúde


bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 441 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer de Boca. Manual de


detecção de lesões suspeitas. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA/PróOnco. 1996. 48 p.
Disponível em: <http://virtualbooks.terra.com.br/>. Acesso em: 10 junho 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.


(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).

FEATHERSTONE, J.D.B et al. Caries risk assesment in practice for age 6 through adult.
CDA Journal, v. 35, n. 10, p. 70313, October, 2007. Disponível em:
<http://www.cdafoundation.org/library/docs/jour1007/featherstone.pdf>. Acesso em: 25
agosto 2008.

GUSHI, L. L et al. Cárie dentária e necessidades de tratamento em adolescentes do


estado de São Paulo, 1998 e 2002. Revista de Saúde Pública, v. 42, n. 3, 2008. ISSN
00348910.

KAHN, M A. Oral cancer and other pathologic lesions of the geriatric patient. Tufts
University Open Courseware. 2007. Disponível em
<http://ocw.tufts.edu/data/18/302929.pdf.> Acesso em: 10 junho 2008.

MIALHE, F. L; PEREIRA, A. C. Diagnóstico da doença cárie. In: PEREIRA, A. C (Org).


Odontologia em Saúde Coletiva. Planejando ações e promovendo saúde. Artmed,
2003.

NARVAI P.C. et al. Cárie dentária no Brasil: declínio, iniquidade e exclusão social. Rev
Panam Salud Publica, v.19, n. 6, p. 385–93, 2006.

PATUSSI, M. P. Privação e saúde bucal: medidas ao nível do indivíduo e da área


geográfica na qual ele reside. Disponível em
<http://paginas.terra.com.br/saude/angelonline/artigos/art_epid/privacao.pdf>. Acesso
em: 28 agosto 2008.

REICH, E; LUSSI, A.; NEWBRUN , E. Cariesrisk assessment. International Dental


Journal, v. 49, p. 1528, 1999. Disponível em
<http://www.fdiworldental.org/assets/pdf/commission/95_4.pdf>. Acesso em: 1 setembro
2008.

SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Crescendo e vivendo com saúde bucal.
2006. Disponível em:
<http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0007/nascendo_
cresc_viv.pdf>. Acesso em: 29 junho 2007.
100
HEBLING, E. Prevenção das doenças periodontais. In PEREIRA, A. C (Org).
Odontologia em Saúde Coletiva. Planejando ações e promovendo saúde. Artmed,
2003.

HAAS, A.N; MORENO, T; RÖSING, C. K. Classificação das periodontites em


indivíduos jovens – revisão da literatura e relato de casos clínicos. Disponível em:
<http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistadaFaculdadeOdontologia/article/viewFile/295
6/1585>. Acesso em: 18 setembro 2008.

CAVEZZI JR, O. Uso de antibióticos na terapêutica periodontal. Disponível em:


<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=60&idesp=15&ler=s>. Acesso em: 18
setembro 2008.
101

CAPÍTULO 3
ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA
103
3. ATENÇAO ODONTOLÓGICA POR CICLO DE VIDA

3.1 ATENÇÃO AO BEBÊ

Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter


Antônio Ferelle
Cássia Cilene Dezan Garbelini
Leila Maria Cesário Pereira Pinto
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Eliane Aparecida Azeredo
Domingos Alvanhan

3.1.1 Acesso à Atenção Odontológica

Todas as crianças residentes na área de abrangência da USF, com idade entre 0 a


36 meses, deverão ter atendimento odontológico priorizado e garantido pela clínica
odontológica. As possíveis vias de acesso do bebê ao atendimento programado na USF
são:
• Maternidade Municipal – Recém-nascido (RN) encaminhado ao programa
odontológico pela TSB da Maternidade Municipal, após receber orientações de
cuidados com saúde bucal
• Visita domiciliar
• Puericultura
• Programa de vacinação
• Pediatria
• Atendimento odontológico à gestante
• Demanda espontânea

Ao chegar à clínica, o responsável terá agendado um dia para participar da reunião


educativa.
104
3.1.2 Reunião Educativa

Objetivo

Fornecer/transmitir conhecimentos básicos a respeito de meios e métodos de


prevenção em saúde bucal nos primeiros anos de vida aos pais/responsáveis.

Periodicidade

A reunião deverá ser realizada no mínimo mensalmente.

Tempo de duração

• Parte informativa/educativa da reunião: Sugere-se uma duração aproximada de 60


minutos, com tempo livre para debate
• Atividades complementares (agendamento, registro da criança, etc.): Dependerá do
número de participantes e da quantidade de profissionais disponíveis. Sugere-se que
se reservem 60 minutos adicionais
• A pontualidade da equipe e dos pais é um aspecto importante a ser observado para
que haja melhor aproveitamento da atividade
• É recomendável que os responsáveis sejam avisados no momento de agendamento
da reunião sobre o horário de início (tolerando-se um atraso de aproximadamente 15
minutos) e o tempo de duração da mesma
• Sugerir aos pais que não levem a criança à reunião, podendo-se abrir exceção para
RN e casos particulares que surgirem
• Solicitar ao responsável que compareça à reunião com registro de nascimento da
criança e comprovante de residência, sempre que possível

Horário e local

Serão definidos pela equipe, considerando as diferentes realidades. Poderão ser


realizadas dentro ou fora da USF, em locais que comportem confortavelmente um grupo de
pessoas (sala de reunião, sala de espera da odontologia, centro de educação infantil,
escola, associação de bairro, salão paroquial ou comunitário, etc.).
105
Número de participantes

Sugerem-se grupos pequenos, com aproximadamente 15 participantes, para


melhor aproveitamento pelos pais, podendo variar dependendo da realidade e necessidades
de cada USF.
Durante a abordagem do conteúdo educativo, procurar estabelecer um clima
agradável e descontraído que favoreça a participação dos envolvidos através de perguntas,
exposição de experiências pessoais ou de dúvidas mais frequentes. A metodologia utilizada
pode variar, podendo-se realizar reuniões que permitam a participação espontânea dos
participantes ou palestras estruturadas. Estas últimas podem, muitas vezes, inibir a
participação dos pais e responsáveis.
Segue abaixo, uma lista de temas que poderão ser abordados durante as reuniões.
Ressalta-se, entretanto, que nem todos os itens precisam ser obrigatoriamente discutidos,
devendo-se estar atento para o tempo de duração da reunião, grau de interesse e de
participação da população alvo.

• Introdução

o Objetivos da reunião
o Apresentação da equipe
o Rotina do programa, faixa etária de atendimento e área de abrangência
o Funcionamento da clínica: Normas, horários de agendamento,
esterilização, dinâmica de trabalho e procedimentos clínicos
o Objetivos do atendimento às crianças de 0 a 36 meses

• Importância da saúde bucal

o Saúde x Doença – relação de saúde bucal com saúde geral


o Pais/responsáveis como promotores de saúde bucal de seus filhos
o Importância de dentes saudáveis
o Maior probabilidade de se ter dentição permanente sadia

• Amamentação

o Importância
o Benefícios
o Orientações
106
o Amamentação e desenvolvimento facial
o Período de amamentação exclusiva
o Processo de desmame

• Dentes decíduos

o O que são e quantos são


o Cronologia da erupção
o Problemas relacionados à erupção
o Suas funções: Mastigação, estética, fonética, manter espaço, guia de
erupção
o Cor do dente sem biofilme dental (limpo) x cor do dente com biofilme
dental (sujo) – ensinar a identificar biofilme dental visível

• Hábitos bucais

o Chupeta
o Dedo
o Mamadeira
o Possíveis relações com a maloclusão

• Doença Cárie

o O que é
o Qual a sua causa
o Quando inicia
o Sinais e sintomas: dor, mancha branca, cavidade e sua evolução
o Enfoque à cárie precoce de infância (cárie de mamadeira)
o Transmissibilidade de micro-organismos cariogênicos e como evitá-la
o Como identificar o biofilme dental visível

• Fatores de risco, quais são?

o Ausência de higienização/escovação antes de dormir


o Consumo elevado de açúcar
o Mamada noturna
o Presença de biofilme dental visível
107
o Crianças com necessidades especiais (doenças sistêmicas) – maior
dificuldade de higienização e características da alimentação

• Prevenção

o Higienização (limpeza/escovação/fio dental)


o Controle de dieta alimentar, incluindo mamadas noturnas e ingestão de
açúcar
o Flúor e cariostático
o Selante

• Outros (a critério da equipe responsável)

Sempre que possível, utilizar materiais didáticos para reforço e melhor


compreensão dos pontos principais (folders, cartazes, fotos, álbum seriado, etc.).
O final da reunião poderá ser utilizado para agendamento, preenchimento de ficha
clínica odontológica, etc. O primeiro atendimento clínico deverá ocorrer em data mais
próxima possível (em 30 dias). Sugere-se reservar os últimos horários de cada período na
clínica para o agendamento dos mesmos, tanto no período matutino quanto no vespertino.

3.1.3 Atendimento Clínico Individualizado

• Primeiro passo: Registro do bebê

Caso este passo tenha sido realizado na reunião educativa, desconsiderar este
tópico.

• Segundo passo: Preenchimento da anamnese

Para o preenchimento da anamnese, a criança deverá estar acompanhada por um


dos seus pais ou pela pessoa responsável por ele. Caso este passo tenha sido realizado na
reunião educativa, desconsiderar este tópico.

• Terceiro passo: Orientações individualizadas

A partir dos dados coletados na anamnese, orientações individualizadas serão


dadas ao responsável, conforme as necessidades apresentadas pelo paciente. Reforçar
108
orientações transmitidas na reunião educativa, relacionando-as com a fase do
desenvolvimento do bebê, conforme descrito abaixo:
o RN ou criança até 6 meses de vida: Aleitamento materno exclusivo, hábitos de
sucção não nutritivos, erupção dentária e possíveis alterações relacionadas a este
processo, introdução gradativa de higiene da cavidade bucal, etc.
o Criança com mais de 6 meses: Controle de dieta, principalmente da mamada noturna
após erupção dentária, higienização bucal e controle de biofilme dental, uso de
fluoretos para aumento da resistência dos dentes, hábitos deletérios, etc.

Considerações

o Procurar estabelecer um clima descontraído, pois este é um momento importante


para que se concretize o acolhimento do usuário e também para que se crie um
vínculo de confiança e corresponsabilidade entre as partes
o As primeiras orientações não devem ser dadas com a criança na MACRI, no colo do
CD ou na cadeira odontológica, pois este é um momento importante
o Elogiar os pontos positivos antes das primeiras correções
o Sempre ouvir o que o responsável tem a dizer, analisar a situação e orientar de
maneira construtiva

• Quarto passo: Exame clínico

Após as primeiras explicações, colocar a criança na MACRI (quando esta não


estiver disponível, utilizar a técnica joelho a joelho ou a cadeira odontológica) e realizar:
o Exame físico geral: Observar se o aspecto geral da criança está de acordo com sua
faixa de crescimento e desenvolvimento, como, por exemplo: Peso, estatura,
locomoção, linguagem, entre outros. Encaminhar para avaliação de enfermagem ou
médica suspeitas de desvios ou anormalidades
o Exame de cabeça e pescoço: Além do tamanho, forma e simetria das estruturas,
observar olhos, pálpebras, face, Articulação Têmporo-Mandibular (ATM), pescoço.
Encaminhar para avaliação de enfermagem ou médica suspeitas de desvios ou
anormalidades
o Exame intrabucal: Examinar cuidadosamente a cavidade bucal, incluindo lábios,
vestíbulo, freio labial, mucosa jugal e labial, rodetes gengivais, palatos duro e mole,
língua, freio lingual, soalho de boca e, por fim, os dentes, se já estiverem presentes.
Anotar no odontograma, com a respectiva data, quais dentes estão presentes, as
109
lesões de cárie, quando encontradas e eventuais restaurações. As alterações e
patologias que eventualmente possam ser diagnosticadas deverão ser registradas na
ficha clínica odontológica
o Demonstrar como o responsável deverá higienizar a boca ou limpar/escovar os
dentes. O profissional demonstra na criança os procedimentos de limpeza, podendo
solicitar ao responsável que os realize também a fim de que possíveis falhas possam
ser corrigidas

Considerações

• Nesta fase, estabelece-se a interação entre o responsável e o profissional e deve-se


enfatizar que a eliminação do risco e a manutenção da saúde não dependem
unicamente do fato do bebê frequentar a clínica
• As orientações deverão ser transmitidas de forma simples, identificando-se o grau de
interesse do responsável
• O trabalho educativo é o alicerce principal da atenção odontológica precoce e, por
isso, em todos os retornos da criança, deve-se reforçar a necessidade de controle
caseiro dos fatores de risco
• É imprescindível saber ouvir e respeitar as dificuldades enfrentadas pelos pais
quanto à aplicabilidade das orientações recebidas
• Ensinar, nas consultas de retorno, a identificar o biofilme dental visível
• Estar atento a sinais de maus tratos à criança no que se refere à violência física,
psicológica, sexual, negligência ou omissão de cuidados
• Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 9

3.1.4 Determinação dos Fatores de Risco de Cárie

A determinação do risco de cárie do bebê é realizada através da anamnese e do


exame clínico, identificando-se fatores que possam estar associados com o
desenvolvimento de cárie e que sejam passíveis de alteração através de medidas que
interfiram no comportamento dos envolvidos.
A presença de biofilme dental visível é o fator determinante para a classificação de
alto risco de cárie e os demais fatores são indicativos, conforme os itens listados no Quadro
12. Sempre realizar nova avaliação do risco de cárie nas manutenções.
110

Risco Fatores

• Ausência de biofilme dental visível


• Escovação ou higienização bucal diária, antes de dormir, realizada pelos pais ou
responsável, incluindo utilização de fio dental, quando indicado
• Criança não dorme mamando no peito ou mamadeira, não mama para dormir (sem limpar
os dentes) e não mama durante a noite, quando já apresenta dentes erupcionados
• Frequência diária de consumo de alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições
principais (café da manhã, almoço e jantar) menor que 2 vezes
BAIXO • Frequência diária de amamentação ou uso de mamadeira menor que seis vezes quando
já iniciou a erupção dentária
• Utilização de mamadeira até no máximo dois anos de idade
• Ausência de transmissibilidade precoce (mãe, irmãos ou cuidador sem lesões de cárie)
• Ausência de dentes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e defeitos congênitos
• Ausência de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
• Presença de biofilme dental visível
• Escovação ou higienização bucal diária, antes de dormir, não é realizada
• Criança dorme mamando e/ou mama para dormir, inclusive durante a noite, sem limpeza
e apresenta dentes erupcionados
ALTO • Frequência diária de consumo de alimentos sólidos ou líquidos entre as refeições
principais (café da manhã, almoço e jantar) maior que 2 vezes
• Frequência diária de amamentação ou uso de mamadeira maior que seis vezes,
apresentando dentes erupcionados
• Utilização de mamadeira acima dos dois anos de idade
• Presença de transmissibilidade precoce (mãe, irmãos ou cuidador com lesões de cárie)
• Presença de dentes fusionados, hipocalcificados, com hipoplasia e defeitos congênitos
• Presença de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
Adaptado de Bebê Clínica/UEL – 2007
Quadro 12 – Classificação Segundo o Risco de Cárie

3.1.5 Tratamento Educativo/Preventivo de Cárie

Compõe-se de:
• Reversão dos fatores de risco
• Aumento da resistência dentária
• Tratamento de choque
• Tratamento de manutenção clínico e caseiro

3.1.5.1 Reversão dos fatores de risco de cárie

Objetivos: Reversão/controle dos fatores negativos associados com o


desenvolvimento de carie dentária.
111
Estratégias

• Instituir hábitos de limpeza ou escovação


• Controlar a dieta e aleitamento noturno
• Diminuir possibilidades de transmissibilidade de micro-organismos
cariogênicos

3.1.5.2 Aumento da resistência dentária

Será feito através da utilização de fluoretos

Estratégias

• Aplicação clínica de fluoreto de sódio 0,2%, verniz com flúor e/ou diamino
fluoreto de prata 30%
• Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia

3.1.5.3 Tratamento de choque

Terapia intensiva para controle dos fatores de risco e aumento da resistência dos
dentes, através do uso de soluções de fluoreto de sódio 0,2%, verniz com flúor ou diamino
fluoreto de prata 30%.
Objetivos: Eliminar fatores geradores da cárie e aumentar a resistência de forma
rápida.

Estratégias

• Limpeza e controle rigoroso do biofilme dental


• Reforço educativo
• Aplicação intensiva de fluoretos (3 a 4 sessões)

3.1.5.4 Tratamento de manutenção

• Clínico: Realizado na clínica odontológica com intervalo de 3 meses, até os 3 anos


de idade, a fim de observar a evolução do tratamento. Manter a sequência de
aplicação dos fluoretos e acompanhar o desenvolvimento da dentição decídua. É
112
importante, a cada retorno, reavaliar os fatores de risco de cárie da criança,
anotando na ficha clínica odontológica qualquer alteração nos hábitos de dieta,
higiene ou dificuldade relatada pela mãe

• Caseiro: Realizado diariamente em casa, onde os fatores associados com a cárie


deverão ser controlados. O responsável realiza a limpeza após as mamadas ou
refeições, controla a frequência de ingestão de carboidratos e mamadas noturnas e
aplica NaF 0,02%, pelo menos uma vez ao dia

3.1.6 Tratamento Educativo/Preventivo de Acordo com o Risco de Cárie

• Baixo risco

Procedimentos clínicos

o Realizar a limpeza com uma das possibilidades abaixo:

 Gaze umedecida em solução de água oxigenada 3%, diluída na


proporção 1:4
 Escovação com água oxigenada diluída
 Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada 3% diluída ou com pasta
profilática

o Aplicação de fluoreto de sódio 0,2% com cotonete


o Retorno de manutenção: 3 meses

Procedimentos caseiros

o Realizar a limpeza da boca da criança, com um tecido macio, gaze umedecida,


dedeiras de silicone ou de látex. O ideal é que a higiene bucal seja realizada
de 2 a 3 vezes ao dia. Não sendo possível, realizar pelo menos uma limpeza
antes de dormir, mas jamais dormir sem higienizar
o Com a erupção dos primeiros molares (por volta dos 14 meses de idade),
iniciar o uso de escova dental sem dentifrício ou com dentifrício não fluorado
o Recomendar o uso do fio dental pelo menos em uma das limpezas, caso haja
contato entre os dentes
o Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao dia
113

• Alto risco

Procedimentos clínicos

Consulta inicial

o Realizar a limpeza com uma das possibilidades abaixo:

 Gaze umedecida em solução de água oxigenada 3% diluída na proporção


1:4
 Escovação com água oxigenada diluída
 Profilaxia com baixa rotação e água oxigenada diluída ou com pasta
profilática

o Aplicação de fluoreto de sódio 0,2%, com cotonete


o Aplicação de diamino fluoreto de prata 30% ou de verniz com flúor nos dentes
posteriores
o Agendar o tratamento de choque

Tratamento de choque

Compõe-se de 4 sessões consecutivas, com intervalo de uma semana entre cada


uma delas:

o Aplicação de verniz com flúor nos dentes anteriores


o Aplicação de diamino fluoreto de prata 30% nos dentes posteriores
o Em todas as sessões, fazer reforço educativo e introduzir medidas de
higienização, dando especial atenção ao controle do biofilme dental. Sugere-se
a evidenciação do biofilme dental para maior motivação do responsável

Tratamento de manutenção

Avaliar, após o término do tratamento de choque, se houve reversão de risco de


cárie. Caso não tenha ocorrido, realizar uma aplicação mensal de cariostático até a reversão
do risco. Após a reversão, agendar o retorno de manutenção para 3 meses.
114
Procedimentos caseiros

o Idem baixo risco, dando ênfase ao controle dos fatores geradores de cárie tais
como: Controle de ingestão de sacarose e de mamadas noturnas,
higienização, etc.

3.1.7 Tratamento Curativo

O tratamento curativo será realizado em todas as crianças que apresentem lesões


cariosas. Divide-se em três tipos:

• Tratamento curativo primário ou Tratamento Restaurador Atraumático (TRA)


• Tratamento curativo secundário ou especializado
• Tratamento curativo de urgência

3.1.7.1 Tratamento curativo primário ou Tratamento Restaurador


19
Atraumático (TRA)

Na presença de lesões cariosas, o primeiro passo após o enfoque educativo é a


realização do tratamento clínico das lesões de cárie, através de:

• Escavação em massa (retirada parcial da cárie) e preenchimento das cavidades com


material restaurador provisório (TRA):

o Cavidades rasas: Preenchimento com cimento de ionômero de vidro ou cimento


de óxido de zinco modificado, dando-se preferência ao ionômero, devido à maior
adesão do material à estrutura dentária e à liberação de flúor
o Cavidades médias ou profundas: Inserção de CTZ no fundo da cavidade e sobre
este o cimento de ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco modificado

• Utilização de diamino fluoreto de prata 30% nos dentes com lesões de cárie

19
Também conhecido por ART (Atraumatic Restorative Treatment)
115
Considerações

• Antes de aplicar o diamino fluoreto de prata, solicitar ao responsável a assinatura do


termo de Autorização de Aplicação de Cariostático (Apêndice E), orientando sobre
a possibilidade de descoloração (manchamento) irreversível dos dentes e sobre as
vantagens de utilização do mesmo
• Caso o responsável não concorde com a aplicação de diamino fluoreto de prata,
principalmente nos dentes anteriores, utilizar verniz com flúor ou fluoreto de sódio
0,2%. Alertar os pais sobre a maior dificuldade de controle de cárie neste caso. Anotar
na ficha a opção do responsável e solicitar a assinatura do termo de Não Autorização
de Aplicação de Cariostático (Apêndice E)
• Para proteger tecidos moles, aplicar vaselina sólida nos lábios, mucosa jugal e regiões
circunvizinhas
• Introduzir medidas de higienização, dando especial atenção ao controle do biofime
dental. Sugere-se a evidenciação do mesmo para maior motivação do responsável

3.1.7.2 Tratamento curativo secundário (Especializado)

Será realizado como complementação do tratamento curativo primário ou na


resolução específica dos problemas presentes.

3.1.7.3 Tratamento de urgência

Resolução de problemas que exigem a intervenção imediata (dor, inflamação,


trauma, etc.)

O Quadro 13 resume os tratamentos preventivo e curativo voltados para a criança


de 0 a 36 meses de idade em função do risco de cárie.
116

Risco de cárie Baixo risco Alto risco


• Ausência de biofilme dental visível • Presença de biofilme dental visível
• Pais/responsável limpam/escovam os dentes e utilizam fio dental, • Pais/responsável não limpam/escovam os dentes e não utilizam o fio
quando indicado dental
• Ausência de mamadas noturnas • Mamadas noturnas ou para dormir, após erupção dos dentes
• Baixo número de refeições diárias com sacarose • Utilização de mamadeira após os dois anos
Características • Utilização de mamadeira até dois anos • Alto número de refeições diárias com sacarose
• Baixa possibilidade de transmissão de micro-organismos • Alta possibilidade de transmissão de micro-organismos cariogênicos
cariogênicos • Presença de dentes com malformação
• Ausência de dentes com malformação • Presença de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
• Ausência de doenças sistêmicas ou necessidades especiais
• Não necessita, por não possuir fatores determinantes de risco. • Interpor limpeza/escovação/uso do fio dental
Entretanto, reforçar os fatores positivos, dando especial atenção • Controlar consumo de carboidratos e possibilidade de transmissão
Reversão do risco ao controle de biofilme dental • Orientar quanto à retirada de mamadas noturnas
• Aplicação NaF 0,2% (nos exames de rotina) • Aplicação de fluoretos:
Aumento da resistência • Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma o NaF 0,2%
vez ao dia o Verniz com flúor ou Cariostáticos
o Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma
vez ao dia
• Não é necessário • Medidas destinadas a:
Tratamento de choque o Reforço educativo
o Evidenciação e controle do biofilme dental
o 1 aplicação semanal de diamino fluoreto de prata 30% ou verniz
com flúor durante 4 semanas consecutivas
• Evidenciação biofilme dental • Evidenciação do biofilme dental
• Limpeza/escovação/profilaxia • Limpeza/escovação/profilaxia
Clínica • Aplicação de NaF 0,2% • Aplicação de NaF 0,2%
Manutenção • Retorno em 3 meses • Após a reversão de risco, retorno de manutenção a cada 3 meses
• Limpeza/escovação diária e uso do fio dental, principalmente após • Limpeza/escovação diária principalmente após última mamada ou
última mamada ou alimentação noturna alimentação noturna
Caseira • Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma • Aplicação caseira de fluoreto de sódio 0,02%, pelo menos uma vez ao
vez ao dia dia
• Escavação em massa e repleção das cavidades:
Tratamento o Rasa: CIV ou IRM
Curativo o Profunda: CTZ + CIV ou IRM
Primário • Diamino fluoreto de prata 30%
Quadro 13 - Síntese da Prevenção e Controle de Cárie na Criança de 0 a 36 Meses
117

3.1.8 Procedimentos

3.1.8.1 Caseiros

3.1.8.1.1 Limpeza/escovação da boca e dos dentes

Usar ponta de tecido macio seco ou embebido em água filtrada ou fervida para
limpeza dos dentes e da boca, inclusive a língua, no mínimo 01 vez ao dia.
Após a erupção dos primeiros molares decíduos, substituir a limpeza pela
escovação dos dentes sem o uso do creme dental ou com dentifrício sem flúor.

3.1.8.1.2 Aplicação de flúor

Aplicar 4 gotas de fluoreto de sódio 0,02% em cada ponta do cotonete. Esfregar uma
ponta na arcada superior e a outra na arcada inferior, após a limpeza ou escovação.
Recomendar não ingerir nada por 30 minutos. Este procedimento deverá ser realizado pelo
menos uma vez ao dia.
O Quadro 14 resume os procedimentos caseiros voltados para as crianças de 0 a 36
meses de idade, incluindo também orientações sobre alimentação.

Idade Higiene Alimentação

0 - 6 meses • Tecido macio/fralda • Aleitamento materno


exclusivo20

Tecido macio/ fralda



Escovação sem dentifício ou •
• Aleitamento materno
7 – 24 meses com dentifrício sem flúor a complementado
partir da erupção dos molares
decíduos
• Escovação sem ou com
dentifrício sem flúor, até os 3 • Leite no copo + comida
anos de idade salgada, alimentos duros,
25 meses em diante • Introduzir escovação com frutas e sucos
dentifrício fluorado (500 ppm),
em quantidade pequena, a
partir dos 3 anos
Quadro 14 - Procedimentos Caseiros - Síntese

20
Maiores informações consultar o Guia de Orientação – Saúde Bucal nos primeiros anos de vida CRO
(Paraná), 2008, Coleção Manuais.
118

3.1.8.2 Clínicos

A síntese de procedimentos clínicos de acordo com a idade é apresentada no


Quadro 15.
119

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
0 - 6 meses 6 - 12 meses 12 - 24 meses 24 - 36 meses
Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo Procedimento Objetivo
Verificar: Verificar: • Exame Verificar: Verificar:
• Dentes natais e • Erupção clínico • Erupção • Erupção
• Exame neonatais • Exame clínico • Oclusão • Usar macri • Oclusão • Exame clínico • Oclusão
bucal • Pérolas, nódulos, de rotina • Dentes ou técnica • Dentes • Usar macri, • Dentes
• Usar macri cistos • Usar macri ou • Tecidos moles joelho a • Tecidos moles cadeira • Tecidos moles
ou técnica • Doenças de boca técnica joelho • Formação de biofilme joelho • Formação de odontológica ou • Formação de
joelho a • Tumores a joelho dental biofilme dental técnica joelho a biofilme dental
joelho • Anomalias congênitas, • Cárie • Cárie joelho • Cárie
etc. • Gengivite • Gengivite • Gengivite

• Promoção à saúde • Reforçar a • Reforço sobre os


(principalmente necessidade de limpar • Reforço de temas já
amamentação os dentes temas já discutidos
Orientação aos exclusiva) Orientação aos • Controlar o açúcar, etc Orientação aos discutidos Orientação aos pais: • Ressaltar as
pais: • Quando e como pais: • Hábitos de sucção, pais: • Ressaltar as necessidades de
erupcionam os dentes: como controla-los necessidades de Usar cartazes, controle de
Usar cartazes, O que ocorre Usar cartazes, • Informar sobre riscos Usar cartazes, controle de folhetos e outros biofilme dental,
folhetos e outros • Como e por que fazer folhetos e outros de traumas folhetos e outros biofilme dental e prevenção de
a limpeza da boca e • Ensinar a identificar prevenção de cárie e gengivite.
futuramente dos biofilme dental visível cárie e gengivite • Reforçar a
dentes necessidade da
• Hábitos de sucção e retirada de
como evita-los chupeta e/ou
mamadeira
• Seguir terapias
• Adicionar o flúor conforme • Seguir as
Aplicação de Flúor tópico Aplicação de indicação Aplicação de Flúor terapias
• Cariostático, quando Flúor • Cariostático, conforme
indicado quando indicado indicação
• Cariostático,
quando indicado
• Resolução dos
• ART Tratamento • ART Tratamento curativo problemas
Tratamento curativo • Tratar urgências curativo • Tratar urgências presentes,
quando possível
• Tratar urgências

Quadro 15 - Procedimentos Clínicos - Síntese


120

3.1.9 Semiologia Relacionada à Criança de 0 a 36 Meses

Os Quadros 16 a 18 apresentam de forma sintética as principais patologias que


acometem a faixa etária com características, condutas e diagnóstico diferencial.
121

Diagnóstico diferencial
Alteração Localização /características Conduta e observações
• Presentes ao nascer
• Dentes mais afetados: Incisivos centrais inferiores
o Maduros: Estrutura e implantações normais • Encaminhar para exame radiográfico • Através de exame
o Imaturos: Estrutura e/ou implantação anormais • Dentes da série normal e maduros: radiográfico
Dente natal • Podem determinar lesões na base da língua (Riga-Fede) e no Preservação, lixar bordas cortantes e instituir • Diferenciar de cistos,
peito da mãe higiene e aplicação clínica e caseira de flúor nódulos e pérolas
• Da série normal (95%) ou extranumerários (5% dos casos) • Dentes extranumerários ou imaturos: • Verificar possível
Exodontia após 1ª semana de vida relacionamento com
síndromes
Dente • Aparecem dentro de 30 dias após o nascimento • Idem dente natal • Idem dente natal
Neonatal • Idem dente natal
• Remanescentes de tecido mucoso glandular • Não é necessária intervenção • Dente natal ou neonatal
• Nódulos múltiplos esbranquiçados • Involuem nos primeiros meses de vida • Abscessos de tecidos
• Firmes à palpação moles
Nódulos de • 1 a 3 mm de diâmetro; não aumentam
Bohn • Localizados principalmente nas faces vestibular e
lingual/palatina (longe da rafe palatina) do rebordo gengival
• Remanescentes de tecidos epiteliais aprisionados ao longo da • Não é necessária intervenção • Angina hérpica
rafe palatina mediana • Involuem nos primeiros meses de vida • Úlceras traumáticas
Pérolas de • Branco acinzentado
Epstein • 1 a 3 mm de diâmetro
• Presentes em 80% dos recém-nascidos
• Seu conteúdo é de remanescentes da lâmina dentária • Não é necessário intervenção • Diferenciar dos dentes
Cistos da • Localizados na crista alveolar do rebordo gengival, na região • Involuem nos primeiros meses de vida natais e neonatais pela
Lâmina mais posterior dos arcos, próximos à região do primeiro molar localização
Dentária decíduo
• Podem ser bilaterais
• Lesões granulares branco amareladas • Não é necessário intervenção • São tão evidentes que não
Granulações de • Levemente elevadas • Tendem a se acentuar com a idade se confundem com outras
Fordyce • Mais na mucosa do lábio ou bochecha enfermidades
• Nódulo mole, séssil, superfície lisa ou rugosa, da mesma cor da • Não é necessário intervenção • Abscessos dentários ou
Papila mucosa circundante periodontais
retrocanina • Localizada entre a gengiva livre e junção mucogengival • Cistos gengivais
• Na região lingual do canino inferior • Papilomas, fibromas
Quadro 16 - Manifestações Congênitas e de Desenvolvimento - Síntese
122

Diagnóstico diferencial
Alteração Localização /características Conduta e observações
• Fissuras, sulcos e pregas com profundidade
relativa • Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, de
• Sulco central longitudinal de onde partem 3 a 4 vezes ao dia
Língua inúmeros sulcos laterais com aspecto • Escovação lingual • Língua geográfica
Fissurada arboriforme • VASA 2%, aplicar com cotonete 3 a 4 vezes ao dia, em caso de
21
• Fácil acúmulo de biofilme na superfície da sensibilidade
língua
• Sensível quando inflamada
Língua • Despapilização do dorso da língua • Relativo à origem (avitaminoses
Pelada • Aspecto vermelho brilhante • Encaminhar para o médico B, discrasia sanguínea, etc)
• Áreas irregulares rosa-avermelhadas com
Lingua perdas de papilas filiformes • Limpeza com gaze e água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4, de • Candidíase
Geográfica • Bem definidas, levemente elevadas. 3 a 4 vezes ao dia, caso esteja associada à língua saburrosa • Língua fissurada
ou • Áreas afetadas variam de um dia para o outro; • Em caso de sensibilidade, aplicar VASA 2%, 3 a 4 ao vezes ao dia • Liquen plano
Glossite mapa que muda continuamente • Orientar quanto a controle de dieta condimentada e ácida em caso de
Migratória Benigna • Pode ocorrer perda do paladar e sensibilidade sensibilidade
a cítricos e picantes
• Etiologia desconhecida, podendo ser
hereditária
• Condição benigna transitória, comum em
Língua indivíduos com baixa resistência sistêmica • Limpeza do dorso da língua com gaze e água oxigenada 3% diluída na • Língua geográfica
Saburrosa • Acúmulo de biofilme nas papilas filiformes – proporção 1:4, de 3 a 4 vezes ao dia • Candidíase
aspecto esbranquiçado ou amarelado • Escovação do dorso da língua
• Frenectomia somente nos casos abaixo relacionados:
• Freio lingual curto ou inserção do freio na o Dificuldade de amamentação no recém-nato
Anquiloglossia ponta da língua ou o Deglutição dificultada
• Freio lingual longo com inserção deltoide na o Alteração da fala
mandíbula o Alterações periodontais
• Infecção por mononucleose
• Pequenas manchas vermelhas, com 1 a 4 mm • Não requer tratamento específico • Desordens sanguíneas
Petéquias de diâmetro • Procurar estabelecer diagnóstico diferencial (púrpura trombocitopênica)
Bucais • Podem aparecer em qualquer área da mucosa • Decorrentes de vômito ou tosse
bucal, incluindo o palato • Pode indicar abuso da criança
• Cisto associado à erupção dos dentes
Hematoma decíduos ou permanentes • Pode se romper sozinho. Massagem digital ajuda a romper. • Cistos da lâmina dentária
ou • Tumefação translúcida, regular, indolor • Incisão para drenagem, somente se houver dificuldade na alimentação. • Hemangioma
Cisto de • Se ocorrer sangramento no espaço cístico, Geralmente não é preciso anestesiar
Erupção apresentará coloração negra-azulada
(hematoma)
• No recém-nascido a inserção palatina é • Acompanhamento: Diagnóstico da indicação cirúrgica após a erupção
Freio teto labial normal dos caninos permanentes
superior persistente • Nova inserção vestibular se definirá com • Cirurgia no bebê somente quando impossibilita amamentação
erupção dentária e crescimento ósseo

21
VASA 2%: 600mg de violeta de genciana, 1,5 mL de lidocaína 2% ,sem vasoconstritor, 0,5 mL de sacarina e 30 mL de água q.s.p.
123

Quadro 16 - Manifestações Congênitas e de Desenvolvimento Síntese - Continuação


Diagnóstico
Patologia Localização /características Conduta diferencial
e observações
• Alívio sintomático:
• Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção
• Primeira infecção herpética (herpes vírus tipo I) 1:4 ou com água boricada, 3 a 4 vezes ao dia • GUNA
• Maioria dos casos ocorre até 5 anos de idade, com pico de incidência • Aplicação tópica de uma das opções abaixo: • Não usar penicilina:
entre 2 e 3 anos. Raramente antes dos 6 meses de vida devido a o VASA 2% antes das refeições e após a limpeza fixa o vírus e
anticorpos circulantes da mãe prolonga a doença
o Camomila 10% em orobase após a limpeza
• Tetraciclina não
• Primeiras 24 horas: Mal-estar geral, febre alta, cefaleia, irritabilidade, • Analgésicos: paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg de peso corporal
Gengivo pigmentará dentes
perda de apetite, linfadenopatia cervical anterior de 6 em 6 horas
Estomatite em desenvolvimento
• Após 24 a 36 horas: Gengiva inchada, salivação intensa, dor, formação Considerações Não prescrever
Herpética de múltiplas vesículas na gengiva, palato, lábios, língua. Em poucas A higiene bucal diária, feita em casa, é de extrema importância para o

• corticosteroides
Aguda horas, vesículas se rompem e formam úlceras dolorosas, cobertas por controle de infecção secundária por bactérias ou fungos
pseudomembrana e com margem eritematosa • No caso de infecção secundária pode-se usar VASA 2% (30 mL)
• Duração de 6 a 16 dias, com desconforto maior entre terceiro e sétimo adicionando-se uma cápsula tetraciclina 500 mg
dias • Recomendar dieta pastosa ou líquida e fria (chá, leite, sucos, gelatina,
iogurte, sorvete, mingau, etc.)
• Hidratação adequada
• Alívio sintomático
Lesões intrabucais:
• Limpeza da boca com água oxigenada 3% diluída na proporção 1:4
• Forma atenuada da doença primária ou com água boricada 3 a 4 vezes ao dia • Afta recidivante
• Lesões intrabucais: • Aplicação tópica de VASA 2% antes das refeições e após a limpeza • Impetigo
o Localizadas na mucosa firmemente aderida ao periósteo Lesões extrabucais: • Varicela
Raramente aparecem na mucosa mole, mais comum no • Alergia alimentar
o • 1ª opção: VASA 2%
Estomatite palato, gengiva inserida e crista alveolar • 2ª opção: Aciclovir tópico (creme 5%), de preferência logo no início
Herpética o Erosões únicas ou múltiplas, cobertas por membrana dos sintomas. Aplicar 5 vezes ao dia, por 5 dias, podendo ser
Recidivante acinzentada prolongado por até 10 dias, caso não ocorra a cicatrização nesse
e o Margens circunscritas e dolorosas período
Herpes • Lesões extrabucais: • Evitar o contágio através da desinfecção de objetos contaminados,
o Vesículas pequenas em grupo fervendo chupetas, mamadeiras ou outros por 5 minutos, diariamente
o Quando coalescem formam lesões maiores
o Crostas acastanhadas, mais dolorosas no início

• Limpeza com água oxigenada 3% diluída na proporção de 1:4 e


VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia
Gengivite • Gengivite temporária associada à erupção • Pericoronarite: Irrigação com água oxigenada 3% diluída na • Desaparece após a
de • Em dentes posteriores pode evoluir para pericoronarite proporção de 1:4 erupção do dente
Erupção • Analgésicos: Paracetamol ou dipirona 1 gota/Kg de peso corporal, de
6 em 6 horas

Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese


124

Diagnóstico
Patologia Localização /características Conduta Diferencial e
Observações
• Limpeza da boca: Utilizar pano limpo ou gaze enrolada no
dedo, embebida em água fervida ou filtrada ou em solução de
bicarbonato de sódio (1 colher de café rasa diluída em 1 copo
de água filtrada ou fervida), 3 a 4 vezes ao dia, para a retirada
do excesso de crostas
• Uso de antifúngicos tópicos:
• Infecção oportunista principalmente por Cândida albicans o 1ª opção: Nistatina suspensão oral: (Micostatin
• Fatores que contribuem para aparecimento: Uso prolongado de 100.000 UI/mL, frasco com 50 mL). Embeber gaze • Biofilme dental
Candidíase antibióticos, imunossupressão (HIV, etc.), Diabetes Mellitus, com a solução e realizar a limpeza da boca, 3 a 4 • GEHA
Oral candidíase neonatal por contaminação no trato vaginal durante o vezes ao dia, por 7 dias a 10 dias. O excesso pode • Queimadura
(Candidose, parto normal ser deglutido
Sapinho, • A candidíase neonatal em geral não é notada nas primeiras semanas o 2ª opção: Miconazol (Daktarin® gel oral 2%, frasco
Monilíase) de vida. Bebê mostra dificuldade de mamar e irritação com 40g), após a limpeza, aplicar com gaze enrolada
• Forma mais comum em bebês: Pseudomembranosa com placas no dedo, quatro vezes ao dia, de 6 em 6 horas, por 10
brancas ou amareladas, macias, que são facilmente removidas dias
deixando a superfície vermelha e com ardência o 3ª opção: VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia até a cura
• Localização: Mucosa jugal, labial, língua e palato o 4ª opção: Camomila 10% em orobase, 3 a 4 vezes
• Indagar à mãe sobre presença de lesões nas suas mamas ou nas ao dia
nádegas do bebê. Neste caso, encaminhar para médico • Desinfecção de objetos contaminados: Ferver chupetas, bicos e
talheres por 5 minutos diariamente, até a cura e acondicionar
em ambiente seco e fechado
• Higiene de mamilo e aréola com água filtrada ou fervida,
utilizando gaze ou pano limpo
• Aplicar no mamilo e aréola Nistatina solução oral. Realizar
antes e após as mamadas por 07 dias em média
• Fissuras radiais profundas nas comissuras labiais que ulceram e
sangram • Tratamento é sintomático, com uma das opções abaixo:
• Crosta exsudativa • Úlcera
Queilite • Sensação de ardência e secura o Lubrificar lábios com vaselina ou manteiga de cacau herpética
Angular • Mais comum em respiradores bucais e crianças que molham o lábio o VASA 2%, 3 a 4 vezes ao dia secundária
com frequência o Antifúngico local (Nistatina) por 7 dias a 10 dias • Impetigo
• Quando se apresenta de forma recorrente, pode estar associada à o Camomila 10% em orobase, 2 vezes ao dia, por 14
carência de vitamina B12 dias
• Podem deixar cicatrizes • Em caso de recidivas, encaminhar para avaliação médica
Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias mais Frequentes - Síntese - Continuação
125

Diagnóstico
Patologia Localização /características Conduta Diferencial

• Lesões vesículo bolhosas que se rompem formando crostas • Recomendar lavar com água e sabão
de cor âmbar ou cor de mel • Banho com permanganato de potássio (1 comprimido • Herpes
Impetigo • Localização: Face, região peribucal e lábio. Mucosa bucal para 4 litros de água), 2 a 3 vezes ao dia labial
Contagioso raramente é afetada • Aplicar antibiótico tópico, 2 a 3 vezes ao dia (neomicina • Alergia de
• Etiologia: Stafilococos áureos ou bacitracina) contato
• Podem se infectar secundariamente por Estreptococos • Casos mais graves, com lesões disseminadas: • Varicela
Encaminhamento médico • Queilite
• Orientar para separar os pertences pessoais, como: angular
Bucha de banho, sabonete, toalhas, roupas de cama,
etc.

• Agente etiológico: Estreptococos beta-hemolíticos que


produzem toxina eritrogênica
• Diagnóstico estabelecido após 2 a 3 dias, quando surge
exantema cutâneo característico, difuso, escarlate, brilhante,
particularmente nas pregas cutâneas
• Lesões bucais: Estomatite escarlatínica, com lesões
Escarlatina inflamatórias no palato e tonsilas • Encaminhamento para avaliação médica
• Língua em morango, papilas fungiformes edemaciadas e
hiperêmicas, projetadas como saliências avermelhadas e
recobertas com camada esbranquiçada
• Numa fase posterior, a cobertura esbranquiçada desaparece,
mostrando uma língua intensamente vermelha, brilhante e
lisa, onde se destacam as papilas fungiformes, edemaciadas
e hiperêmicas, língua em framboesa
• Raramente acomete crianças abaixo de 7 anos de idade

Quadro 17 - Lesões Bucais Patologias Mais Frequentes - Síntese - Continuação


126

Diagnóstico
Doenças Etiologia Manifestações clínicas Localização Diferencial Tratamento
Incubação de 7 a 10 dias
• Sinais prodrômicos22 (6 dias): Febre, mal estar, coriza,
dor nos olhos, conjuntivite, fotofobia, tosse, pequenos
nódulos no pescoço, podendo haver reação dolorosa no
abdômen
• Lesões bucais patognomônicas (manchas de Koplik): • Manchas de • Avaliação
Máculas irregulares pequenas, branco azuladas, com Koplik: Mucosa médica
centro necrótico e halo avermelhado, que surgem na jugal e conduto imediata. Podem
Sarampo Paramixovírus mucosa, na altura dos pré-molares. Aparecem nas de Stenon ocorrer
(vírus RNA) últimas 24 horas do período prodrômico (saída do ducto complicações
• Período exantemático: Piora dos sintomas, desânimo, parotídeo) como
exantema típico céfalo-caudal, que aparece atrás das pneumonia,
orelhas e na face, depois no tronco e persistem por 5 a encefalite,otites
6 dias médias,
• Período de convalescença ou descamação furfurácea – laringites,
manchas se tornam escuras e descamação fina, diarreias
lembrando farinha
• Transmissão por gotículas de saliva ou por contato com
lesões.
• Incubação de 10 a 21 dias
• Período de contágio: 2 dias antes da erupção das • Bochecha, • Estomatite • Avaliação
vesículas e até 5 dias após o aparecimento das língua, gengiva, herpética médica
mesmas palato, mucosa • Contraindicação:
Varicela Vírus Varicela – Zoster • Período prodrômico: Cefaleia, nasofaringite, anorexia e da faringe e AAS
febre, seguida de erupções máculo-papulares ou mucosa jugal
vesiculares da pele, que começam no tronco e
disseminam-se para face, membros superiores e
inferiores. Vesículas evoluem para pústulas que se
rompem e formam crostas
• Vesículas intrabucais se rompem formando úlceras
com aspecto de aftas
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermidades Sistêmicas - Síntese

22
Sinais que antecedem a manifestação clínica da doença
127

Diagnóstico Tratamento
Doenças Etiologia Manifestações clínicas Localização Diferencial
• Pilares anteriores
• Fase aguda: Dor de garganta, disfagia, febre baixa e das fauces,
• Vírus do grupo renitente paredes Em caso de dor
Herpangina Coxsackie A e • Ulcerações com 2 a 4 mm de diâmetro que são posteriores da Herpes simples VASA 2% ou
B precedidas de vesículas não muito dolorosas faringe, mucosa aciclovir tópico
jugal, língua, às
vezes no palato
mole e duro e
orofaringe
Rubéola • Togavírus • As tonsilas se tornam edemaciadas e congestionadas. • Mucosa bucal, Avaliação médica
Podem aparecer máculas no palato tonsilas e palato
• Incubação de 2 a 3 semanas
• Sinais prodrômicos: Cefaleia, anorexia, hipertermia, • Glândulas Abscesso de Repouso, nutrição
Caxumba • Paramixovírus náuseas, vômitos e dor subauricular salivares, origem dentária adequada,
ou • Tumefação uni ou bilateral das glândulas salivares, em especialmente a avaliação médica
Parotidite geral da parótida, abertura do ducto parotídeo pode parótida
estar edemaciada
Quadro 18 - Lesões Bucais Relacionadas a Enfermidades Sistêmicas - Síntese - Continuação
128

3.1.10 Urgências Odontológicas em Crianças de 0 a 36 Meses

3.1.10.1 Traumatismos na Dentição Decídua

Os traumatismos dentários podem ser divididos em lesões de tecidos periodontais e


lesões de tecidos duros dentários e da polpa, conforme descrito abaixo.

Lesões dos tecidos periodontais

• Concussão/Comoção
• Subluxação
• Luxação intrusiva
• Luxação extrusiva
• Luxação lateral
• Avulsão ou exarticulação

Lesões dos tecidos duros dentários e da polpa

• Trinco de esmalte
• Fratura de esmalte
• Fratura de esmalte - dentina
• Fratura de esmalte - dentina - polpa
• Fratura de esmalte - dentina - cemento
• Fratura de esmalte - dentina - polpa - cemento
• Fratura de raiz
129

23
Tipo de trauma Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observações

• Alertar responsável sobre


• Lesão das estruturas de • Limpeza com gaze + • Observação e possibilidade de escurecimento do
sustentação do dente, H2O2 3% diluída 1:4 acompanhamento dente e aparecimento de abscesso
sem mobilidade e/ou • Remoção de hábitos de • Remoção de hábitos
deslocamento anormal, sucção de sucção • Dente com vitalidade pode evoluir
mas com evidente • Alimentação pastosa por • Alimentação pastosa para degeneração cálcica (coloração
reação à percussão 72 horas por 72 horas amarelada), reabsorção interna
Concussão ou • Causa hemorragia e • Acompanhamento • Solicitar RX
24
(mancha rosa e tecido de granulação)
comoção edema no ligamento • Solicitar RX
24 reabsorção externa, necrose
periodontal, sem haver (perceptível através de fistula,
o rompimento de fibras, mobilidade, edema ou abscesso)
podendo haver dano ao
suprimento neuro- • As alterações podem acontecer até 2
vascular da polpa anos após o trauma

• Retorno em 15 dias

• Controle radiográfico a cada 3 meses

• Lesão das estruturas de • Esplintagem rígida com Com mobilidade: • Alertar responsável sobre
sustentação, com fio de aço 0,5 mm, fio de • Esplintagem rígida possibilidade de escurecimento do
afrouxamento anormal, latão ou resina por 15 a com fio de aço por 15 dente e aparecimento de abscesso
sem deslocamento do 20 dias a 20 dias
24
dente • Remoção de hábitos de • Solicitar RX • Retorno em 15 dias
• O sinal clínico comum é sucção (chupeta,
Subluxação o sangramento do sulco mamadeira, dedo) Sem mobilidade: • Controle radiográfico a cada 3 meses
gengival devido ao • Alimentação pastosa por • Observação
24
rompimento de algumas 72 horas • Solicitar RX
24
fibras do ligamento • Solicitar RX
periodontal
• Dente sensível à
percussão e às forças
oclusais
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese
Adaptado de Boer et al, 2004.

23
Imediato - Até aproximadamente 3 a 4 horas depois de ocorrido o traumatismo.
24
Técnica de Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores de 2 anos
130

Tipo de Descrição Tratamento imediato Tratamento Observações


trauma tardio

• Deslocamento do dente para Verificar a direção da • Medicação:


dentro do osso alveolar, no intrusão para determinar o Antibioticoterapia
sentido de seu longo eixo o tratamento: o Anti-inflamatório
®
• Clinicamente pode-se • Ruptura da tábua o Vitamina C (Ex: CETIVA AE 1
Luxação observar desde uma posição óssea com exposição • Idem gota por Kg de peso, 2 vezes ao
intrusiva discreta de infraoclusão até o da raiz por vestibular: tratament dia, por 7 dias)
total desaparecimento do Exodontia o imediato • Controle radiográfico a cada 3 meses
dente. Se o dente estiver • Deslocamento em • Reerupção poderá ocorrer entre 2
firmemente impactado, o direção ao germe do semanas a meses
teste de percussão mostrará dente permanente: • Se sinais de reerupção não estiverem
um som metálico Exodontia presentes em até 2 meses, o prognóstico
• Quando esta lesão se • Ruptura da tábua será desfavorável
apresenta com fratura óssea óssea sem exposição • Possibilidade de anquilose
da cavidade alveolar, da raiz: Aguardar a
clinicamente a gengiva pode reerupção +
se apresentar elevada medicação
• Remoção de hábitos
de sucção
• Medicação:
o Antibioticoterapia
o Anti-inflamatório
®
o Vitamina C (Ex: CETIVA AE 1
gota por Kg de peso, 2 vezes ao
• Reposição do dente + • RX dia, por 7 dias)
• Deslocamento parcial do esplintagem com fio (quando • Controle radiográfico a cada 3 meses
Luxação dente no sentido axial, para de aço 0,5 mm, fio de for • Alertar responsável sobre possibilidade de
extrusiva fora do alvéolo latão ou resina (30 a possível) escurecimento do dente e de necrose
45 dias) + medicação + • Após 20 ou 30 dias pode ser necessária a
exodontia endodontia ou exodontia

Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação


Adaptado de Boer et al, 2004.
131

Tipo de
trauma Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observacoes

• Quando a luxação for mínima e


não interferir na oclusão, o
tratamento de escolha é a
observação

Luxação • O dente se desloca em • Reposicionamento do • Exodontia • Caso haja interferência, proceder


lateral direção diferente à axial, dente (quando possível) + leve desgaste incisal do elemento
com ou sem fratura do esplintagem (30 a 45 dias) antagonista (alívio oclusal) com
osso alveolar e podendo + medicação broca de alta rotação
ocorrer intrusão ou • Ou exodontia
extrusão do elemento • Medicação:
dentário o Antibioticoterapia
o Anti-inflamatório
o Vitamina C (Ex: CETIVA
®
AE 1 gota por Kg de
peso, 2 vezes ao dia, por
7 dias)
• Se a avulsão ocorrer antes da
erupção dos caninos decíduos
possivelmente haverá perda de
espaço na região anterior
• Deslocamento completo • Não reimplantar • Suturar, se necessário • Se a avulsão ocorrer após a
Avulsão do dente para fora do • Suturar, se necessário • Verificar a erupção de caninos decíduos,
alvéolo • Verificar a possibilidade possibilidade de geralmente não ocorre perda de
de instalação de prótese instalação de prótese espaço, mas sim, problemas
estéticos e fonéticos
• Para ambos os casos indicar
mantenedor de espaço ou prótese
Quadro 19 - Lesões do Tecido Periodontal - Síntese - Continuação
Adaptado de Boer et al, 2004
132

Tipo de
trauma Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observações

• Primeiro retorno poderá


ocorrer após uma
• Fratura sem perda de • Limpeza com H2O2 3% • Limpeza com H2O2 3% semana, com o
Fratura substância dentária (trinco no diluída 1:4 + NaF 0,2% diluída 1:4 + NaF 0,2% responsável já com a
incompleta esmalte), podendo ser radiografia em mãos
do esmalte 25
detectada através da • Solicitar RX • Próximo retorno poderá
25
incidência de luz (feixe de luz • Solicitar RX ser realizado na
incidindo paralelamente ao consulta de manutenção
eixo vertical do dente) do bebê
• Alertar responsável
sobre possibilidade de
escurecimento do dente
e de necrose pulpar

• Pequenas fraturas: • Pequenas fraturas:


Remover bordas Remover bordas • Primeiro retorno após
Fratura de cortantes com discos cortantes com discos uma semana, com
esmalte abrasivos ou broca abrasivos ou broca exame radiográfico para
ou • Fratura com perda de diamantada em baixa diamantada em baixa avaliação
Fratura não
estrutura dentária que se rotação e refrigerada + rotação refrigerada + • Próximo retorno em 4
complicada
limita ao esmalte NaF 0,2% NaF 0,2% semanas e
da coroa
acompanhamento
• Fraturas maiores: • Fraturas maiores: rotineiro
Restauração com resina Restauração com resina • Alertar responsável
sobre a possibilidade de
25
• Solicitar RX 25 • Solicitar RX escurecimento do dente
e de necrose pulpar

Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese


Adaptado de Boer et al, 2004

25
Técnica de Mankopf para crianças com até 2 anos e Randoll para maiores de 2 anos.
133

Tipo de Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observações


trauma
• No caso de lesão aos tecidos de
sustentação associada ou falta de
• Próxima à polpa: Proteção • Com dor: cooperação da criança, uma
dentinária com cimento de Pulpectomia + restauração temporária pode ser
Fratura de hidróxido de cálcio ou CIV + restauração indicada, visando-se proteger
esmalte e restauração + canalículos dentinários, porém sem
dentina • Fratura que acompanhamento • Sem dor: preocupação estética
ou atinge o esmalte Proteção com • Alertar para a possibilidade de
Fratura não e a dentina sem • Distante da polpa: cimento de necrose pulpar (abscesso)
complicada atingir a polpa Restauração + hidróxido de • Ao primeiro sinal de dor, realizar a
da coroa acompanhamento cálcio ou CIV pulpectomia
(quando próxima • Primeiro retorno após uma semana,
25
• Solicitar RX da polpa) + com exame radiográfico para
restauração avaliação
• Próximo retorno em 4 semanas
• Controle radiográfico a cada 3 meses

25
• Formação radicular • RX + • Alertar para a possibilidade de
Fratura de incompleta: Criança com + ou Pulpectomia + necrose pulpar (abscesso)
esmalte, – 2 anos de idade: Pulpotomia Restauração • Primeiro retorno após uma semana,
dentina e alta (com broca esférica alta com exame radiográfico para
polpa • Fratura da coroa, rotação, retira-se 2 a 3 mm da avaliação
ou comprometendo polpa + pasta Ca(OH)2 p.a + • Próximo retorno em 4 semanas
Fratura o esmalte, a CIV + restauração de resina • Controle radiográfico a cada 3 meses
complicada dentina e
da coroa estendendo-se • Formação radicular
até a polpa completa: Criança com mais
de 2 anos de idade:
Pulpectomia + restauração de
resina
25
• Solicitar RX
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação
Adaptado de Boer et al, 2004
134

Tipo de trauma Descrição Tratamento imediato Tratamento tardio Observações

• Fratura que afeta • Remanescente recuperável: • Remanescente • No caso de exodontia,


Fratura de esmalte, dentina e Restauração recuperável: Restauração verificar erupção do
esmalte, dentina cemento, sem expor a canino e necessidade
e cemento polpa • Remanescente • Remanescente de prótese ou
irrecuperável: Exodontia + irrecuperável: Exodontia mantenedor de espaço
prótese + prótese

• Fratura oblíqua, • Remanescente recuperável: • Remanescente • No caso de exodontia,


longitudinal, Pulpectomia + restauração recuperável: Pulpectomia verificar erupção do
Fratura esmalte, abrangendo esmalte, + restauração canino e necessidade
dentina, polpa e dentina, cemento com • Remanescente de prótese ou
cemento envolvimento da polpa. irrecuperável: Exodontia + • Remanescente mantenedor de espaço
É uma fratura rara e de prótese irrecuperável: Exodontia
difícil tratamento + prótese
conservador
• Fratura do terço apical:
Fragmento
normalmente é
• As fraturas radiculares reabsorvido, raramente
que mais ocorrem na • 1/3 apical ou 1/3 médio: • Pouca mobilidade: ocorrendo complicação
25
dentadura decídua são Esplintagem rígida (fio aço Esplintagem rígida + RX pulpar nos dentes
Fratura radicular as do tipo I (1/3 apical) 0,5 ou 0,6) de 6 a 8 meses e esplintados
25
e II (1/3 médio), sendo solicitar RX • Muita mobilidade: • Controle radiográfico a
difícil encontrar a do Exodontia cada 3 meses
tipo III (1/3 cervical) • 1/3 cervical: Exodontia • Orientar responsáveis
quanto às possíveis
complicações pós-
operatórias
Quadro 20 - Lesões dos Tecidos Duros Dentários e da Polpa - Síntese - Continuação
Adaptado de Boer et al, 2004
135

4.1.10.2 Profilaxia do tétano no traumatismo dentário

A imunização contra o tétano é feita através da vacina tetravalente (DPT + Hib),


administrada em três doses iniciais, quando o bebê apresentar 2, 4, e 6 meses de idade.
Posteriormente, faz-se um reforço aos 15 meses com a tríplice bacteriana (DPT). Os
reforços seguintes contra difteria e tétano (dupla adulto ou DT) devem ser realizados a cada
10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidentes com lesões graves.
Caso a última dose de vacina tenha sido tomada há menos de 5 anos, não há
necessidade de reforço. No caso de haver decorrido mais de 5 anos da última vacina,
recomenda-se a dose de reforço. Para pessoas não imunizadas recomenda-se a aplicação
da vacina.
136

3.1.11 Erupção Dentária

3.1.11.1 Cronologia e desenvolvimento dos dentes decíduos

O padrão normal de erupção dos primeiros dentes decíduos (geralmente os


incisivos centrais inferiores) compreende um período que se inicia ao redor dos 4 meses de
vida até aproximadamente 1 ano e 3 meses de idade. A partir de 1 ano e 4 meses, se a
criança ainda não apresentar nenhum dente erupcionado, é recomendável solicitar uma
radiografia para pesquisa de possíveis alterações. Independentemente dos primeiros dentes
erupcionarem mais cedo ou mais tarde, a dentição decídua, em geral se completa por volta
dos 36 meses.
O Quadro 22 apresenta a a idade média de erupção e esfoliação dentária para a
dentição decídua.

Dente Erupção Raiz completa Esfoliação


I 7 ½ meses 1 ½ anos 7 - 8 anos
Arco II 9 meses 2 anos 8 - 9 anos
Superior III 18 meses 3 ¼ anos 11 - 12 anos
IV 14 meses 2 ½ anos 10 - 11 anos
V 24 meses 3 anos 10 - 12 anos
I 6 meses 1 ½ anos 6 - 7 anos
II 7 meses 1 ½ anos 7 - 8 anos
Arco III 16 meses 3 ½ anos 9 - 10 anos
Inferior IV 12 meses 2 ¼ anos 10 - 12 anos
V 20 meses 3 anos 11 - 12 anos
Quadro 22 - Sequência de eupção - Dentição decídua

• Erupção por grupos dentários


o 6 º ao 12º mês - todos os Incisivos
o 12º ao 16º mês - primeiros molares decíduos
o 16º ao 20º mês - caninos
o 20º ao 30º mês - segundos molares decíduos

3.1.11.2 Erupção dos dentes decíduos e manifestações orgânicas: Odontíase

A existência de correlação entre a erupção dos dentes decíduos e a ocorrência de


manifestações orgânicas (odontíase, erupção difícil) ainda é motivo de controvérsia. Sobre
este assunto existem duas vertentes de pensamento. A primeira propõe que a erupção é um
processo fisiológico e que a associação com diarreia, febre, falta de apetite, erupção
cutânea, corisa, aumento de salivação e outras alterações não passa de coincidência. Na
137

segunda vertente, acredita-se haver relação evidente entre sintomas locais e sistêmicos, da
mesma forma que pode ocorrer com o parto, menstruação e a digestão, que também são
processos fisiológicos, podendo o organismo perder seu ritmo normal e manifestar
desequilíbrio local ou sistêmico.
Os dentes decíduos podem erupcionar sem nenhum sintoma, porém em pelo
menos dois terços das crianças observam-ser sinais e sintomas que podem estar
relacionados a este processo. Apesar da controvérsia, tem-se observado uma mudança de
atitude dos profissionais da área médica quanto a este assunto, no sentido de se admitir que
alguns distúrbios leves podem ocorrer.
Os sinais e sintomas mais observados durante a erupção dentária estão relatados
no Quadro 23.

Sinais e sintomas associados à erupção dentária


Sistêmicas Locais
• Irritabilidade, impaciência • Eritema, edema e prurido gengival
• Alterações no sono, que pode se • Eritema da face (muitas vezes,
tornar agitado devido à presença somente uma das bochechas
de dor local apresentase vermelha)
• Aumento da temperatura • Irritação local traduzida pelo ato
de morder e coçar
• Diarréia • Hiperemia da mucosa bucal
• Inapetência • Salivação excessiva
• Diminuição da resistência • Tumefações gengivais
sistêmica
• Coriza • Cistos de erupção
• Tosse • Úlceras
• Eritema cutâneo • Aumento da sucção digital
Quadro 23 - Sinais e sintomas da erupção dentária

• Manejo

O tratamento é sintomático e pode envolver uma série de medidas tópicas e, se


necessário, sistêmicas, descritas a seguir.

Tratamento não farmacológico

Com o intuito de minimizar ou eliminar sintomas pode-se:

• Aplicar mordedor gelado, pois o frio e pressão dão sensação de alívio.


Preferir mordedores rígidos aos que possuem líquido dentro pelo risco
destes últimos se romperem e a criança ingerir o conteúdo do mesmo
138

• Oferecer alimentos duros e frios como: Palitos de pepino, legumes cozidos


frios, pedaços de frutas (ex: Banana gelada)
• Realizar pressão digital (dedo envolto em gaze umedecida) ou com a parte
convexa de uma colherinha de café
• Cortar as unhas da criança, para evitar contaminação
• Desinfetar diariamente chupeta, mordedor, brinquedos, etc, com uma
solução de hipoclorito de sódio a 1% (30 minutos) ou fervura por 5 minutos
• Aumentar o consumo de líquidos, oferecendo bebidas frias
• Confortar a criança

Tratamento farmacológico

Agentes tópicos

• Produtos à base de camomila


o Infusão de chá de camomila concentrado, aplicado com fralda durante a
massagem
o Gel para massagem, à base de camomila (camomila em orobase), 2 a 4
vezes ao dia
• Gel anestésico: No máximo 3 vezes ao dia em mucosa seca, em pequena
quantidade para evitar intoxicação por deglutição acidental. Ex: Gingilone®

Medicação sistêmica

• Analgésico (caso necessário): Paracetamol, de 8 em 8 horas, na dose preconizada


para a idade

Consideração

O aparecimento de sintomas exacerbados como estado febril maior (igual ou acima


de 38 graus), quadro de diarreia intensa, vômito e erupção cutânea podem estar associados
com alguma doença sistêmica. Neste caso, encaminhar a criança ao médico.
139

3.1.12 Transmissibilidade de Cárie

As bactérias causadoras de cárie são normalmente transmitidas para a criança


através do contato com a saliva das pessoas com quem mais convive diariamente como
mãe ou cuidador(a), irmãos e demais pessoas da família.
Em cerca de 70% dos casos, as mães são as transmissoras mais comuns das
bactérias da cárie, reforçando a necessidade de atenção odontológica às mesmas através
do Pré-Natal Odontológico. Para os demais membros da família, verificar a possibilidade de
controle e prevenção de cárie.
Hábitos que levem ao contato da criança com a saliva são formas comuns de
transmissão das bactérias da cárie e podem ser evitados através de aconselhamento prévio.
Assim, é importante:

• Evitar o uso compartilhado de copos e talheres


• Evitar o contato da boca da mãe ou cuidador com a comida do bebê
• Evitar beijar o bebê na boca (medida também importante para prevenção de
transmissão de outras doenças como herpes, resfriados, etc.)
• Não “limpar” a chupeta do bebê com a boca após esta ter caído no chão
• Evitar o uso de brinquedos contaminados com a saliva de outras crianças

O aumento da resistência da criança à colonização de bactérias cariogênicas


ocorrerá após a erupção dos dentes, através do uso de fluoretos, conforme descrito
anteriormente neste capítulo.

3.1.13 Interação entre Odontologia para Crianças de 0 a 36 meses e USF

A odontologia para crianças de 0 a 36 meses está intimamente integrada com


outras atividades da USF, principalmente com a puericultura e a vacinação, portanto o
Cirurgião-Dentista tem a função de conscientizar toda a equipe da USF (médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, ACS e outros) da importância da atenção precoce
na área odontológica e solicitar a estes profissionais que colaborem encaminhando os
bebês e orientando aos pais para que procurem o serviço de odontologia existente na USF.
Este trabalho poderá ser feito em reuniões com toda a equipe ou individualmente com cada
profissional.
140

3.1.14 Integração entre as Clínicas Odontológicas das USF e a Clínica de


Bebês da UEL

Esta integração se dá de uma maneira global, onde ocorre um intercâmbio de


informações e conhecimentos, bem como de encaminhamentos para atendimentos
especializados que não são disponíveis nas USF (exames radiográficos em crianças
menores de 5 anos, trabalhos protéticos, etc.) e encaminhamento de pacientes que não
permitiram o tratamento (NPT). Os critérios de encaminhamento de paciente NPT serão
estabelecidos entre a Gerência de Odontologia e Direção da Bebê-Clínica.
Por sua vez, as Clínicas Odontológicas municipais darão continuidade ao
tratamento das crianças que aos 5 anos completos deixaram de ser atendidas pela Bebê
Clínica.
Fluxograma 5 - Atenção odontológica ao bebê 141

Criança até 36 meses da área de abrangência da USF

• Demanda espontânea
• Puericultura
• Vacinação
• Pediatria
• Pré-Natal Odontológico
• Visita Domiciliar
• Maternidade Municipal

Reunião inicial

Adesão do bebê ao programa

Atenção individual

Baixo risco de cárie Alto risco de cárie

Procedimentos clínicos Procedimentos clínicos


Anamnese Anamnese
Exame clínico Exame clinico
Educação em saúde Educação em saúde
Tratamento de choque
Procedimentos caseiros
Limpeza ou escovação Procedimentos caseiros
Aplicação diária de fluoreto de Limpeza ou escovação
sódio 0,02% Aplicação diária de fluoreto de
Controle de dieta sódio 0,02%
Controle: Aleitamento noturno,
dieta e transmissibilidade de cárie

Manutenção Manutenção
Retorno: 3 meses Retornos mensais até a reversão do risco
Após reversão, retornos em 3 meses
143

3.1.15 Fonoaudiologia Associada à Primeira Infância

Rosangela Del Anhol Azevedo

A fonoaudiologia tem como objetivo promover o desenvolvimento da comunicação,


impedir, interromper e reabilitar as alterações da voz, fala, audição e linguagem. As
desordens fonoaudiológicas, quando não diagnosticadas e tratadas precocemente, trazem
sequelas sociais relevantes e por vezes incapacitantes.
As crianças com faixa etária de 0 a 4 anos e 11 meses são atendidas atualmente
no Pronto Atendimento Infantil (PAI) por meio de encaminhamentos (agendar por telefone),
entretanto as patologias associadas a tratamentos ortodônticos não são tratadas por
este serviço.

3.1.15.1 Tópicos a serem observados

• Audição

Verificar se o RN realizou o teste da orelhinha e caso não tenha sido feito,


encaminhá-lo. Além disso, recomenda-se que toda criança realize exame audiométrico
anualmente.

• Desenvolvimento da linguagem

Verificar a comunicação oral através da conversa espontânea, observando a


ocorrência de distúrbios articulatórios, alteração vocal (rouquidão), gagueira, dificuldade de
compreensão, dificuldade para ouvir e ausência de linguagem. Caso verifique algumas
destas alterações encaminhar a criança para o setor de fonoaudiologia (PAI).
144

O Quadro 21 descreve resumidamente as estapas de desenvolvimento da


linguagem visando facilitar a avaliação pelo profissional de saúde.
Idade Características
0 a 6 meses Emite sons guturais, atenção ao som, localização sonora (em cima-
embaixo-lados)
6 meses a 1 ano Balbucio e surgimento das primeiras sílabas
Compreensão de frases simples
1 a 2 anos Surgem a primeiras palavras, frases simples, boa compreensão
2 a 3 anos Amplia a complexidade estrutural da frase, vocabulário bem amplo
3 a 4 anos Boa inteligibilidade de fala e sistema linguístico em potencial

Quadro 21- Etapas de desenvolvimento da linguagem

• Órgãos fonoarticulatórios

Verificar a morfologia, tonicidade muscular e motricidade oral

• Respiração

Observar se a respiração é ofegante, bucal ou nasal, respeitando a faixa etária de


um ano, na qual a respiração pode se apresentar de modo misto devido ao processo de
maturação. Etiologia mais comum de problemas respiratórios são os pólipos nasais, desvio
de septo, alergia, rinite, sinusite, hábito de manter a boca aberta, amigdalite, alterações de
arcada dentária.

• Reflexos

o De busca: Tem como função a procura do alimento (peito ou mamadeira).


Para verificar este reflexo realize toques na lateral da região perioral, superior
e inferior. Como resposta, o RN faz abertura de boca, movimentos da cabeça
em direção a área estimulada, assim como lábio e língua. Este reflexo é
inibido por volta dos três meses de vida e a sua persistência deve ser
investigada

o De sucção: Seu objetivo é retirar o leite do peito ou mamadeira. O ato de


sucção é verificado colocando o dedo na parte anterior da língua e palato
duro. Este reflexo é inibido por volta do 4° mês, quando pode ser introduzida
a colher. A ausência ou a persistência deste reflexo deve ser investigada
145

o De mordida: Este reflexo de apreensão tem como função a proteção. Realizar


pressão moderada na área lateral anterior da gengiva superior e inferior. É
inibido em torno do 4° mês

o De deglutição: A sobrevivência depende deste reflexo. Introduzir certo volume


de líquido dentro da cavidade oral desencadeará o ato de deglutir. Observar
engasgos, regurgitamentos, incoordenação dos movimentos e alteração
respiratória. Se algumas destas características estiverem presentes, a criança
deverá ser encaminhada para investigação. Este reflexo é inibido por volta do
7° ao 11° mês

o De vômito: Sua função é proteção. Quando a parte posterior da língua


próximo à úvula é pressionada ocorre extensão de toda musculatura
orofaríngea. Nos primeiros meses este reflexo é mais localizado na parte
anterior da cavidade bucal e por volta do 7° mês se localiza no terço
posterior. Crianças que apresentam ânsia ao mínimo toque nos lábios ou na
língua fogem da normalidade. Observar também casos de refluxo

3.1.15.2 Amamentação e saúde bucal

• O aleitamento materno exclusivo até os seis (6) meses de vida proporciona benefícios
nutricionais e imunológicos, possibilita trocas afetivas fortalecendo o vínculo entre mãe
e filho além de influenciar no desenvolvimento orofacial, fisiologia da fala, deglutição e
respiração
• Sugere-se a posição vertical do bebê, com o propósito de evitar as possibilidades de
otite lactente, favorecendo maior exercitação da musculatura orofacial e melhor
funcionamento digestivo
• Ao nascer, o bebê apresenta uma grande desproporção entre o crânio e a face,
retroposição mandibular (distância antero-posterior entre o rebordo superior e o
inferior), além de pequena altura da face. Esta disposição é fisiológica e estímulos que
vêm da amamentação, da mastigação e da respiração levarão ao desenvolvimento
normal crânio-facial do bebê
• Enquanto mama, o bebê respira pelo nariz, pois não solta o peito. A respiração nasal
favorece para que a deglutição seja feita de forma correta. Além disso, aquece o ar,
evitando instalação de doenças como a amigdalite
• O ar que entra pelo nariz favorece o crescimento do maxilar superior
146

• Para sugar o leite, o bebê é obrigado a morder, avançar e retrair a mandíbula que é
estimulada a crescer. Após 6 meses de amamentação exclusiva a diferença maxila
mandíbula pode diminuir de 8 a 12 mm para 1 mm
• Maxilares bem desenvolvidos propiciarão um melhor alinhamento da dentição,
diminuindo a necessidade futura de tratamento ortodôntico
• Músculos firmes ajudarão na fala
• A amamentação (ordenha) é a primeira fase da mastigação. Os músculos respondem
aos estímulos e na fase seguinte estarão prontos para mastigar. Nas duas fases
trabalham os mesmos músculos. Desta forma, a amamentação prepara a criança para
a mastigação
• Ressalta-se que no caso de mãe HIV/AIDS a amamentação está contraindicada

3.1.15.3 Orientações complementares

• A inibição da baba fisiológica deve ocorrer por volta do 15° mês. A realização de
massagens com movimentos circulares na região orofacial e intraoral pode facilitar
esta inibição
• Quando as crianças estão com sono, aborrecidas, estressadas, frustradas, de mau
humor, agitadas ou insatisfeitas após a mamada, precisam se acalmar e se satisfazer
emocionalmente, com sensações agradáveis de prazer, carinho, aconchego e
segurança. Caso a mãe perceba que o hábito de sucção de dedo está se instalando,
ela poderá ofertar a chupeta (bico ortodôntico) de tamanho compatível com a idade da
criança. No início, devido a sua imaturidade motora oral, ela terá dificuldade para
manter a chupeta na boca sozinha. Essa troca demandará tempo e paciência por parte
da mãe, que precisará segurar a chupeta por alguns minutos para que a criança
desenvolva a coordenação do ato de sucção
• A chupeta ou mamadeira pode, dependendo da frequência, duração e intensidade,
levarem a transtornos de desenvolvimento orofacial como: Instalação de respiração
bucal, mordida aberta, mordida cruzada, interposição lingual, deglutição atípica,
atresia palatal, entre outros
• No primeiro ano de vida, a sensação de fome e a necessidade de sucção ocorrem ao
mesmo tempo e o ideal seria que ambas fossem saciadas juntas. Entretanto, para
alguns bebês isto não acontece e estes acabam necessitando de sucção adicional
aumentando assim sua necessidade emocional deste ato. Então a chupeta acaba
sendo usada para satisfazer a necessidade de sucção. Desta forma, torna-se
necessário orientar os pais sobre o uso mais racional da mesma
147

• O disco em volta da chupeta para apoio dos lábios deve ser de plástico, grande o
suficiente para cobrir os lábios e parte da bochecha, evitando que a criança o coloque
dentro da boca. Deve ter dois grandes orifícios de cada lado para permitir que a pele
seja ventilada
• Não se deve ofertar a chupeta a todo instante, a qualquer sinal de choro ou
desconforto e até mesmo para acalmar a criança, pois isto pode levar ao hábito.
Limitar o seu uso ofertando-a após as mamadas, por tempo limitado, complementando
a necessidade de sucção ou para induzir o sono. Com o passar do tempo, evitar
ofertar da chupeta durante o dia, se necessário, oferecer somente na hora de dormir.
Sempre que a criança adormecer, retirar a chupeta
• Evitar pendurar a chupeta na roupa da criança para que esta não esteja disponível a
toda hora. Não amarrá-la com fita, corrente ou cordão no pescoço, sob o risco de
estrangulamento. Não amarrar fralda na argola da chupeta, pois o peso da mesma
puxará os dentes mais para fora e provocará flacidez muscular. Se possível, indicar
chupeta sem argola, que tenha somente uma saliência para pega. Evitar deixar várias
chupetas disponíveis pela casa e no berço da criança
• Remover o hábito de sucção da chupeta entre um e dois anos, devendo a mãe
começar a preparar a criança psicologicamente para isso. Evitar a retirada do hábito
em períodos desfavoráveis para a criança (criança doente, novo irmão, gravidez da
mãe, separação de familiares, etc.) Dedicar mais tempo à criança nesta fase,
principalmente na hora de dormir. A mãe poderá contar estórias, cantar, acariciar,
ajudando a criança a substituir a chupeta por outras formas de carinho
• Não mergulhar a chupeta em substâncias doces
• Desinfetar a chupeta e mamadeira diariamente, através de fervura por 5 minutos
• O bico da mamadeira deve ser ortodôntico e com tamanho adequado à idade da
criança. Não aumentar o furo (o líquido deve cair como o de um contagotas) e não
permitir que a criança englobe toda a porção de borracha com a boca. O bico precisa
ser trocado quando se apresentar melado, poroso e com alteração de coloração, para
evitar a proliferação de bactérias
• A introdução de outros alimentos deve ser iniciada a partir do 6° mês com orientação
médica e deverão obedecer as seguintes etapas de consistência: Pastosos,
semissólidos e sólidos
• O hábito de roer unhas (onicofagia) e bruxismo poderão estar ligados ao
psicoemocional (ansiedade) e a incoordenação neuromotora dos músculos da
mastigação. Esses hábitos são retirados mediante a orientação e reeducação
miofuncional
148

BIBLIOGRAFIA

ARAGÃO, A. K. R; VELOSO, D. J; MELO, A. U. C. Opinião dos pediatras e odontopediatras


de João Pessoa sobre erupção dentária decídua e sintomatologia infantil. Com. Ciências
Saúde. v.18, n.6, p. 4550, 2007.

ASSED, S. Odontopediatria: bases científicas para a prática clínica. São Paulo: Artes
Médicas, 2005. 1069 p.

BOER, F. A. C. et al. Protocolo de tratamento para traumatismo dentário em dentes


decíduos. In: ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004,
Londrina. Anais... Londrina: UEL, 2004. Disponível em:
http://www.bebeclinica.uel.br/anais.asp Acesso em: 18 março 2007.

CASTRO, L. M. C. P; ARAÚJO; L. D. S. (Org.) Aleitamento materno: manual prático.


Londrina: PML, 2004. 152 p.

CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos,


2005. 847 p.

CORRÊA, M.S.N.P; DISSENHA, R.M.S; WEFFORT, S.Y.K. Saúde Bucal do bebê ao


adolescente. Guia de orientação. São Paulo: Santos, 2005.176 p.

LONDRINA. Autarquia do Serviço Municipal de Saúde. Odontologia em Saúde Pública.


Londrina: MC Gráfica e Editora, 1996. 138 p.

LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Avaliação e Assistência de Enfermagem:


protocolo. PML, 2006. 87 p.

LONDRINA. Secretaria Municipal de Saúde. Instrução de trabalho. Pronto atendimento


pediátrico municipal. Londrina: SMS. 2001. 80 p.

LOVATO, M. PITHAN, S. A. Avaliação da percepção de pediatras, odontopediatras e pais


sobre as manifestações relacionadas à erupção dos dentes decíduos. Stomatos. v. 10,
n.18, p.159, 2004.

MACHADO, M. A. A. M et al. Odontologia em bebês. Protocolos clínicos, preventivos e


restauradores. São Paulo: Santos, 2005. 158 p.

McINTYRE. G. T; McINTYRE, G. M. Teething troubles? British Dental Journal, v. 192, n. 5,


2002.

MEDEIROS, E.B; RODRIGUES, M.J; A importância da amamentação natural para o


desenvolvimento do sistema estomatognático do bebê. Rev. Cons. Reg. Odontol.
Pernambuco, v. 4, n. 2, p. 79-83, jul/dez. 2001.

NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara


Koogan. 2004. 798 p.

PEDROSA, A. M.C. et al. Guia do dentista. Guia de medicamentos em linguagem clara.


Rio de Janeiro: Record. 1998. 985 p.
149

ENCONTRO NACIONAL DE ODONTOLOGIA PARA BEBÊS, 5, 2004, Londrina. Documento


Final. Londrina: UEL, 2004.

WALTER, L.R.F., FERELLE, A., ISSAO. Odontologia para o bebê. São Paulo: Artes
Médicas, 1996. 246 p.
151

3.2 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À CRIANÇA (3 A 9 ANOS)

Maura Sassahara Higasi


Lucimar Aparecida Britto Codato

Caracteriza-se por cuidados específicos a serem observados pela equipe de saúde


bucal durante o atendimento da criança. Sugerem-se leituras complementares dos Capítulos
Principais Patologias Bucais e Procedimentos Odontológicos, cujos conteúdos são
importantes para a atenção à criança.

3.2.1 Vias de Acesso

• Demanda espontânea
• Programas sociais
• Escolas /CEIs
• Encaminhamentos de outros profissionais da USF
• Indicação de usuários assistidos pela equipe de Odontologia
• Visita Domiciliar
• Bebê-Clínica da UEL

3.2.2 Acolhimento da Criança e Cuidador

Deve ser realizado pela equipe de odontologia em todos os momentos que estiver
em contato com o usuário.

3.2.3 Estabelecimento de Vínculo Criança - Família - Equipe

É importante para adesão à atenção odontológica e para o desenvolvimento do


autocuidado nas práticas diárias das ações propostas pela equipe.
O conhecimento sobre a criança, sua família e o contexto socioeconômico e cultural
no qual estão inseridos facilitam a abordagem e, consequentemente, a adesão da criança e
de seus cuidadores à atenção odontológica.
152

3.2.4 Objetivos da Atenção Odontológica

• Estimular os cuidadores e a criança na adoção de práticas de higiene bucal diária e


desenvolvimento de hábitos saudáveis e do autocuidado
• Motivar a criança na aceitação dos tratamentos preventivos e curativos necessários
• Realizar atenção integral à saúde bucal da criança
• Trabalhar de forma multiprofissional na atenção à criança

3.2.5 Educação em Saúde Bucal

Os procedimentos educativos e preventivos contribuem para melhorar a adesão


das crianças e de seus cuidadores ao atendimento odontológico, somado ao fato que o
sucesso de tais programas está diretamente ligado à conscientização e motivação da
criança e sua família. Assim, as informações devem ser transmitidas com entusiasmo pela
equipe, de forma clara e com linguagem que permita fácil compreensão.
Pode ser realizada por meio de:

• Entrevista e/ou diálogos informais


• Palestras
• Dramatizações
• Reuniões/Oficinas
• Criação de grupos específicos
• Cartazes
• Jornais (publicações, entrevistas, cartas)
• Televisão
153

Os quadros 24 e 25 apresentam métodos que podem ser utilizados pela equipe na


educação em saúde bucal de crianças.

Métodos educativos para crianças

• Apresentação de casos, exemplos, chamar atenção


para assuntos importantes e esclarecer dúvidas durante
Palavra falada palestras, conferências, reuniões informais, trabalhos com
pequenos grupos, mesas redondas ou mesmo
individualmente
• Devem ser confeccionados de acordo com a faixa etária
Palavra escrita a ser abordada (folhetos, folders, revistas, encartes)
• Podem ser utilizados para todas as faixas etárias a partir
dos 2 anos de idade (fantoches, teatro, música,
Recursos audiovisuais brincadeiras, jogos, quadro negro, álbum seriado, filmes,
slides ou fotografias)
Quadro 24 - Métodos educativos para crianças

Idade Abordagem

• Além da motivação da própria criança, a equipe de


Crianças de 3 a 5 anos Odontologia deve dar atenção especial à capacitação dos
pais, professores e cuidadores (Ex: Avós, tios, etc.)

• Realizar grupos para pais ou cuidadores com


participação ativa das crianças, de acordo com o grau de
Crianças de 5 a 10 anos entendimento das mesmas
• Estimular a troca de experiências, a exteriorização de
dúvidas, a curiosidade e a realização de perguntas para a
equipe

Quadro 25 - Métodos educativos relacionados às idades das crianças

3.2.5.1 Espaços para atuação da equipe de odontologia na educação em


saúde bucal

• Reuniões de Conselhos de Saúde Locais


• Centros de Educação Infantil
• Escolas de Ensino Fundamental
• Própria USF: Palestras e oficinas com os demais membros da equipe de saúde,
para novos usuários e grupos locais já existentes
• Outros espaços sociais (igrejas, orfanatos, casas abrigos, etc.)
154

3.2.5.2 Temas para abordagem em palestras, oficinas e dinâmicas de grupo.

No quadro 26 estão listados temas a serem abordados em palestras, oficinas e dinâmicas de grupo pela equipe de saúde bucal.

Assunto Detalhamento
• Alimentação balanceada: Frutas, verduras, carnes, dieta fibrosa
• Evitar:
Dieta saudável o Consumo de doces e alimentos açucarados no intervalo entre as refeições
o Uso abusivo de chicletes, bolachas, balas, etc.
Importância do estabelecimento de rotina • Horários para: Dormir, brincar, estudar, escovar os dentes
de horários para criança
• Número de dentes
Dentição decídua • Função/Importância: Mastigatória, estética, fonética, manutenção de espaço para dentes
permanentes e guia de erupção
• Número de dentes
• Período de erupção. Frisar a erupção do 1º molar em torno dos 6 -7 anos, e que o dente “nasce atrás”
sem que tenha esfoliado outro decíduo
Dentição permanente • Importância
• Problemas decorrentes de perdas dentárias (erupção contínua do antagonista, dentes vizinhos se
inclinam)
• Definição
• Formação
Cárie dentária • Transmissibilidade
• Evolução
• Consequências
• Escovações: Número diário, tipo de escova, creme dental (enfatizar cuidados para evitar sua
deglutição), crianças menores necessidade de supervisão pelo adulto
Prevenção da cárie dentária • Enfatizar a importância da higienização (escova e fio dental) antes de dormir
• Importância do uso do fio dental
• Demonstrar com macromodelo: Técnica de escovação e uso do fio dental
• Durante a ingestão de medicamentos açucarados (contêm açúcar: Xaropes, antibióticos em solução,
Cuidados adicionais com a higienização pastilhas para garganta)
• Importância do vedamento labial e da respiração nasal
Criança respiradora bucal • Se necessário, encaminhar para avaliação da fonoaudiologia, otorrinolaringologia, fisioterapia e
ortodontia
155

Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores

Assunto Detalhamento
• Selante de fóssulas e fissuras: O que é, para que serve
• Restaurações
Procedimentos realizados na USF • Exodontias
• Endodontia de dentes decíduos
• Enfatizar cuidados pós-operatórios (Exemplo: Cuidados com regiões anestesiadas)
• Ortodontia, endodontia de dentes permanentes, prótese dentária
Procedimentos não realizados na USF • Orientação sobre o CEO (especialidades e acesso)
Rotina da USF • Horários, normas para agendamentos, oferta de vagas, faltas justificadas e não justificadas
Traumas dentários e outras urgências • Condutas e procedimentos a serem adotados
Responsabilidade dos pais e • Importância do acompanhamento diário dos filhos. Trabalho conjunto: Equipe de saúde e
cuidadores na construção da saúde família
bucal dos filhos
• Definição/ Causas
• Gengivite
Doença Periodontal • O que é cálculo dental
• Evolução da doença periodontal (casos mais graves perda óssea e do elemento dentário)
• Prevenção e tratamento
• Chupeta, dedo, mamadeira, unhas
Hábitos • Estimular a criança a desenvolver outras atividades com a mão
• Consequências para a saúde
Quadro 26 - Roteiro para palestra direcionada a crianças e seus cuidadores - Continuação
156

3.2.6 Preenchimento da Anamnese

Coletar todas as informações para a anamnese, como:

• História presente e passada sobre aspectos médicos e odontológicos


• Dados vitais da criança, história de pré-natal, parto e puericultura, dados sobre a
família. O conhecimento das condições socioeconômicas do usuário é importante
para o planejamento do tratamento
• Ouvir primeiro a criança e o cuidador antes do preenchimento da ficha clínica
odontológica. Questionar se há algo a mais que o responsável queira relatar. A
escuta é fundamental para o conhecimento e adoção de condutas
• Sempre atualizar a anamnese nos retornos de manutenção

3.2.7 Exame Clínico Geral e Intrabucal

• Inspeção geral da criança (estatura, porte, linguagem, mãos, temperatura).


Encaminhar para avaliação médica no caso de dúvida ou suspeita de alteração
• Exame de cabeça e pescoço. Avaliar: Tamanho, forma, simetria das estruturas
componentes, textura da pele, mucosa palpebral, olhos, músculos, ATM, pescoço.
Encaminhar para avaliação médica no caso de dúvida ou suspeita de alteração
• Exame da cavidade bucal: Lábios e mucosa labial, gengiva, vestíbulo, assoalho da
boca, palato, língua, orofaringe, dentes, oclusão, com preenchimento do
odontograma
• Análise da fonação, deglutição e musculatura peribucal, posição da língua durante a
fonação, balbucios, gagueiras, forma da língua em posição de descanso e posição
dos lábios em repouso. A equipe deverá fazer os encaminhamentos que julgar
necessários
• Estar atento a sinais de maus tratos à criança no que se refere à violência física,
psicológica, sexual ou negligência/omissão de cuidar. Para maiores informações
reportar-se ao Capítulo 9

3.2.8 Orientações aos Pais e Cuidadores

O Quadro 27 descreve a abordagem do comportamento e as orientações a serem


fornecidas aos pais durante o tratamento odontológico.
157

Assunto Conduta
Identificar a origem do choro: Por medo, dor, birra, etc.

Choro Respeitar o temor, não proibí-lo e procurar dialogar para

ajudar a criança a superar os seus medos
Mentiras • Nunca engane a criança
• Diga-lhe que o CD é uma pessoa amiga, que estudou e
Visita ao Cirurgião-Dentista emprega seus conhecimentos para ajuda-la a ter saúde
bucal
• Evitar fazer promessas. O mais correto é obter a
Promessas cooperação por meio de técnicas de controle de
comportamento.
• Deixe a criança expressá-las com sinceridade, linguagem
Curiosidades clara e objetiva. Esclareça-as ou peça ajuda
Medo e temores dos • Controle-os. Jamais transfira para a criança os seus
próprios pais e cuidadores próprios temores
Confiança • Estimule a criança a confiar na equipe de saúde
• Procure não interromper os diálogos entre a equipe de
Diálogos saúde bucal e a criança
Quadro 27 - Abordagens em relação ao comportamento das crianças

3.2.9 Resistência da Criança ao Tratamento Odontológico

• A equipe deve demonstrar cordialidade pela criança, enfatizar a necessidade e os


benefícios do tratamento proposto, bem como as consequências da sua não
realização
• Utilizar a técnica de “Falar, Mostrar e Fazer”. Portanto, recomenda-se explicar e
mostrar antecipadamente tudo que usa e executa. Estimulá-la a manifestar seus
anseios, medos e curiosidades e procurar esclarecê-los
• Conversar bastante com a criança sobre assuntos diversos de seu interesse,
promovendo ambiente descontraído
• Transmitir confiança, segurança e simpatia
• Buscar a coparticipação positiva dos pais e/ou cuidadores. Em caso de resistência
extrema da criança, expor aos pais e/ou cuidadores as alternativas existentes e tomar
decisão conjunta

3.2.10 Presença dos Pais ou Cuidador Durante o Atendimento Clínico

• É direito de um dos pais ou responsável permanecer junto à criança durante o


atendimento odontológico. Caso a equipe julgue que a permanência do mesmo
esteja interferindo negativamente no comportamento da criança, solicita-se ao pai ou
responsável a sua retirada do ambiente do consultório. Entretanto, se o mesmo não
158

concordar, a equipe não poderá obrigá-lo a sair. Nesse caso, não sendo possível
realizar o tratamento odontológico, dar ciência do fato ao mesmo, registrando no
prontuário e solicitando sua a assinatura (ciência)
• Recomenda-se que haja sempre um cuidador responsável pela criança na USF
durante os atendimentos odontológicos
• A presença do pai ou responsável pela criança muitas vezes propicia segurança e
bem estar a ela, além de favorecer a corresponsabilização pelo tratamento

Consideração

Casos específicos, intercorrências, acidentes ou particularidades acontecidas


durante o atendimento: Anotar detalhadamente o acontecimento, as orientações dadas pela
equipe e pedir para o pai ou responsável assinar e datar.

3.2.11 Cárie Dentária

Nas consultas iniciais e nas de manutenção a equipe deverá identificar a presença


ou não de fatores associados com a cárie e orientar a família como revertê-los. Em todas as
sessões a equipe deverá ouvir, corrigir e fazer reforços educativos adicionais em linguagem
de fácil entendimento para reverter o risco.
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.1.
159

3.2.11.1 Etapas de tratamento da cárie dentária


Etapa Procedimentos
• Identificação da atividade/fatores associados com a cárie:
o Paciente com atividade/ fatores associados com a cárie
 Presença de cárie ativa (amolecida,
esbranquiçada, úmida)
 Mancha branca ativa (fosca, rugosa)
1ª  Presença de fatores de risco
o Paciente sem atividade/ fatores associados com a cárie
 Mancha branca inativa (brilhante lisa)
 Cárie inativa (endurecida, cor escura)
 Ausência de fatores de risco
• Educação em saúde
• Evidenciação do biofilme dental e escovação supervisionada
realizada antes de qualquer procedimento odontológico
2ª • Adequação do meio bucal
• Fluorterapia
• Selantes
• Tratamento reabilitador: Dentística, exodontia, encaminhamento
3ª a especialidade
4ª • Manutenção periódica
Quadro 28 - Etapas para tratamento de cárie dentária em crianças

3.2.12 A Doença Periodontal

Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2.

3.2.12.1 Tratamento da doença periodontal

• Identificação da severidade da doença

• Presença de sangramento gengival

• Presença de biofilme dental

• Ações educativas para o controle do biofilme dental (evidenciação,


escovação supervisionada, uso do fio dental)

• Raspagem e polimento dental

• Controle químico do biofilme dental (se necessário)

• Monitoramento e controle dos fatores de risco

• Manutenção periódica, através do controle de sangramento


gengival e do controle de biofilme
160

3.2.13 Tratamentos Preventivos

3.2.14.1 Uso de flúor

A equipe de odontologia deverá esclarecer aos usuários os benefícios da utilização


do flúor bem como os riscos da sobre-exposição. Deverá citar as fontes de flúor, destacando
o creme dental fluorado.

Para indicações e técnica de aplicação, reportar-se ao Capítulo 6.

3.2.13.2 Selantes

Para indicações e técnica de aplicação dos selantes, reportar-se ao Capítulo 6.

3.2.13.3 Controle mecânico do biofilme dental

A escovação dos dentes e a utilização do fio dental são elementos essenciais para
a remoção do biofilme dental.

• Escova dental: É o produto mais comum para a remoção do biofilme dental. A escova
macia é indicada para a maioria dos casos em odontopediatria por não causar trauma nos
tecidos gengivais e facilidade de limpeza das áreas interproximais. É preferível utilizar
uma escova de cabeça pequena e cabo um pouco mais volumoso do que para adulto. Em
média, deverá ser substituída, em média, a cada três meses. Deve promover uma
eficiente limpeza em todas as superfícies dentais, ser de fácil acesso e manuseio pelo
paciente. Escovas unitufo ou elétricas devem ser recomendadas de acordo com a
avaliação do profissional
• A técnica de escovação e o uso do fio dental devem ser indicados de acordo com a idade
do paciente e a sua habilidade manual, a partir dos 3 anos de idade. Até os 2 anos de
idade a responsabilidade pela escovação é exclusivamente dos pais
• A escovação dental e o uso do fio dental deverão ser realizados pelos pais, pelo menos
uma vez ao dia, até a idade de seis anos
• A partir dos sete anos de idade, inclusive na adolescência, os pais deverão supervisionar
a higiene bucal, complementando a escovação e o uso do fio dental nas áreas de maior
dificuldade apresentadas pela criança
161

Fluxograma 6 - Atenção odontológica à criança

Atenção à Criança

Tipo de atendimento

Inicial Manutenção Urgência

Palestras p/ crianças
e/ou cuidadores

Educação em saúde, Educação em saúde,


evidenciação e escovação
supervisionada
evidenciação e
escovação
supervisionada

Tratamento Tratamento Eliminação da dor


Preventivo/reabilitador Preventivo/reabilitador

Manutenção Manutenção Até 36 > 36


meses meses

Tipo de Tipo de
Programa Programa

SB/PSF Infanto- Infanto- SB/PSF


juvenil juvenil

Agendamento Avaliação
Agendamento conforme de risco
disponibilidade familiar
de vaga
163

3.2.14 Terapêutica Medicamentosa para Crianças

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan

Neste item estão descritos sucintamente os medicamentos mais utilizados em


odontopediatria, bem como nomes comerciais e as doses pediátricas (até 12 anos de
idade). Parte dos medicamentos está disponível nas USF, entretanto, como em alguns
casos se faz necessário prescrever outros produtos, estes estão também aqui descritos.
De maneira geral, a terapêutica em odontopediatria segue os mesmos princípios
que nos adultos, devendo-se, entretanto, levar em consideração peculiaridades como a
imaturidade do metabolismo, maior absorção de penicilinas até os 3 anos e o menor peso.
Dicas importantes para se calcular a dose de um medicamento indicado para
crianças estão descritas a seguir.

• Quando não se conhece o peso da criança

o Peso estimado = (idade x 2) + 9, onde o 2 e o 9 são constantes


o Exemplo: Qual o peso estimado de uma criança de 4 anos?
o Peso estimado = (4 x 2) + 9 = 17 Kg aproximadamente

• Conhece-se a dose de adulto, mas não a pediátrica

o Usar a fórmula de Clark

 Posologia Pediátrica (PP) = Peso da criança (Kg) x dose adulta/75,


onde 75 é uma constante
 Exemplo: Qual a posologia pediátrica para uma criança de 12 Kg de
peso de uma penicilina cuja dose adulta é 500 mg 6/6 horas?
PP = 12 x 500 / 75 = 80 mg 6/6 horas (aproximadamente)
164

3.2.14.1 Analgésicos e antitérmicos

Acetaminofeno (Paracetamol)
• Potência analgésica semelhante à do Ácido Acetil Salicílico (AAS), porém
não apresenta ação anti-inflamatória comprovada. É o analgésico de
Aspectos gerais eleição em odontopediatria, em razão de raramente apresentar toxicidade
em doses terapêuticas. Indicado para dores leves a moderadas
• 10 a 15 mg por peso em Kg, de 6 em 6 horas ou de 4 em 4 horas, se
Dose pediátrica necessário. Uso máximo de 5 dias e não mais que 5 aplicações por dia
Apresentação • Gotas 100 mg/mL e 200 mg/mL26, líquido em suspensão, suspensão oral
pediátrica concentrada
• Paracetamol 200 mg/mL (medicamento genérico), Dórico gotas 100
mg/mL e 200 mg/mL, Tylenol gotas 200 mg/mL, Tylenol Bebê Suspensão
Nomes comerciais Oral Concentrada (100 mg/mL), Tylenol Criança Líquido em Suspensão
(32 mg/mL)
• Gotas 200 mg/mL: 1 gota/Kg/dose até o limite de 35 gotas, de 6 em 6
horas
• Gotas 100 mg/mL: 2 gotas/Kg/dose, de 6 em 6 horas
• Suspensão oral concentrada (100 mg/mL): Acompanha seringa dosadora
Posologia por Kg de peso, de 6 em 6 horas (indicado para crianças de 0 a 3 anos)
• Líquido em suspensão (32 mg/mL ou 160 mg/5mL): Acompanha copinho
dosador, para crianças acima de 3 anos: 12 a 15 Kg (5 mL), 16 a 21 Kg
(7,5 mL), 22 a 26 Kg (10 mL), 27 a 32 Kg (12,5 mL), acima de 32 Kg (15
mL) de 6 em 6 horas
• Reação alérgica cutânea (rara), doses diárias acima de 2 g podem ser
Efeitos adversos tóxicas para fígado e rim, anemia hemolítica, icterícia, perda de apetite
• Condições que exigem cautela: Anemia, doença cardiovascular,
Contraindicações gastrintestinal ou hepática, doença renal
Quadro 29 - Informações sobre o uso de Acetominofeno para crianças

Dipirona (Derivado pirazolônico)


• Analgésico, antipirético, para dor e febre. Tem uso restrito em alguns
Aspectos países por poder causar depressão medular com leucopenia,
Gerais agranulocitose, trombocitopenia e anemia aplástica
Dose pediátrica • 6 a 15 mg por Kg a cada 6 horas
Apresentação
pediátrica • Gotas e solução oral

• Dipirona gotas (50 mg/mL), Novalgina gotas (50 mg/mL), Novalgina


Nomes comerciais solução oral (50 mg/mL, frasco de 100 mL), Magnopirol gotas (400 mg/10
mL), etc.

Posologia • Gotas – 1 gotas/Kg de peso/dose de 6/6 horas


• Solução – 2,5 a 15 mL de 6/6 horas, de acordo com o peso

• Agranulocitose, depressão medular, trombocitopenia, anemia aplástica,


Efeitos adversos reações cutâneas e nas mucosas de boca e garganta, do tipo alérgico
• Asma, hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, infecção
Contraindicações respiratória crônica, reação alérgica à droga
Quadro 30 - Informações sobre o uso de Dipirona para crianças

26
20 gotas correspondem a 1 mL
165

3.2.14.2. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)

A inflamação em crianças geralmente é combatida com a resolução da causa da


mesma. Nos traumatismos dentários, a aplicação local de gelo pode, muitas vezes, prevenir
ou combater a inflamação. Dessa forma, os anti-inflamatórios apresentam prescrição
restrita em crianças, particularmente para as menores de 2 anos de idade, devendo ser
utilizados somente em caso de extrema necessidade, tendo-se em mente a relação
risco/benefício.

Derivados do Ácido Propiônico


São analgésicos e anti-inflamatórios mais potentes que o AAS. Efetivos no alívio à
dor associada a injúrias traumáticas e pós-cirurgias bucais. Apresentam menor possibilidade
de hemorragia que o AAS por levar a uma inibição plaquetária reversível em 24 horas, ao
passo que o AAS leva a uma inibição que pode perdurar por até 7 dias.

Ibuprofeno
• AINH menos tóxico, com sintomas gastrintestinais em menos de
Aspectos gerais 3% das crianças, baixa atividade antiplaquetária. Apresenta ação
analgésica em 30 minutos e pico em 1 a 2 horas

Dose pediátrica • 5 a 10 mg /Kg de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas

Apresentação • Suspensões orais 100mg/5mL


pediátrica • Gotas – 5 mg/gota

Nomes comerciais • Dalsy suspensões orais 100 mg/5 mL – Frasco com 100 e 200 mL
• Alívium gotas 50 mg/mL e 100 mg/mL

• Suspensão oral
• Dalsy (acompanha seringa dosadora)
Posologia • Alívium Gotas:
o 50 mg/mL- 2 gotas por Kg de peso corporal por dose
o 100 mg/mL – 1 gota por Kg de peso corporal por dose

•Aftas, alterações sanguíneas, confusão mental, erupção cutânea,


Efeitos adversos hemorragia, palpitação, entre outras
• Crianças menores de dois anos de idade, história de reação
alérgica induzida por AAS, relato de bronco-espasmo (asma),
Contraindicações doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema de
sangramento
Quadro 31 - Informações sobre o uso de Ibuprofeno para crianças
Naproxeno
166

Aspectos gerais • Indicado somente para criança maiores de dois anos


Dose pediátrica • 5 a 7 mg/Kg/dose de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas
Apresentação
pediátrica • Solução oral
• Flanax – solução com 25 mg/mL (embalagem com 50 mL)
Nomes comerciais • Naprosyn - solução com 25 mg/mL (embalagem com 100 mL)
Posologia • 1 mL para cada 5 Kg /dose
• Aftas, ulceração e irritação das mucosas, não devendo ser
utilizado em caso de estomatite, sangramento gengival,
Efeitos adversos leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, anemia hemolítica,
confusão mental, diminuição de plaquetas, prolongamento do
tempo de coagulação, vertigem e vômito
• Crianças menores de dois anos de idade, história de reação
Contraindicações alérgica induzida por AAS, relato de bronco-espasmo (asma),
doença gastrintestinal, hemofilia ou outro problema de
sangramento
Quadro 32 - Informações sobre o uso de Naproxefeno para crianças

Cetoprofeno
• Anti-inflamatório, analgésico e antipirético. Indicado somente para
Aspectos gerais crianças acima de 1 ano de idade
• De 1 a 6 anos – 1 mg por Kg de peso corporal a cada 6 a 8 horas
Dose pediátrica • De 7 a 11 anos – 25 mg a cada 6 a 8 horas
Apresentação
pediátrica • Solução oral com 20 mL - gotas
Nome comercial • Profenid gotas
• Acima de 1 ano: 1 gota por Kg de peso a cada 6 a 8 horas
Posologia • De 7 a 11 anos: 25 gotas a cada 6 a 8 horas
• Pode causar aftas, ulcerações ou irritação da mucosa oral.
Efeitos adversos Manifestações gastrintestinais como dor epigástrica, náuseas,
vômito, constipação, diarreia, cefaleia, vertigem, sonolência,
erupções cutâneas, crises asmáticas, etc.
• Hipersensibilidade ao AAS, úlcera gastrintestinal em evolução,
Contraindicações insuficência renal e hepatocelular grave. Pacientes em uso de
anticoagulantes
Quadro 33 - Informações sobre o uso de Cetoprofeno para crianças

Anti-inflamatórios contraindicados para crianças


167

a. Devido a sua toxicidade

• Indometacina – Indocid
• Ácido mefenâmico – Ponstan
• Fenilbutazona – Butazolidina
• Oxifenilbutazona – Tandrex
• Nimesulida – Nisulid ou Scaflan

b. Por falta de estudos que corroborem eficácia e segurança

• Diclofenaco – Cataflan e Voltaren


• Diflunisal – Dolobid
• Piroxican – Feldene
• Enzimáticos – Paremzyme
• Coxibs – Vioxx, Celebra

c. Por estarem associados a outras drogas

• Lisador (Dipirona e Prometazina)

5.2.14.3 Antimicrobianos

Poderão ser necessários na terapia de infecção, como a presença de abscesso


agudo com manifestações sistêmicas como febre e mal estar ou na terapia profilática para
endocardite infecciosa.

• Penicilinas

São bactericidas, pois inibem a síntese da parede celular. Atuam contra anaeróbios
e Estreptococos.
168

Ampicilina

• É uma penicilina semissintética que cobre mais micro-organismos


Aspectos gerais gram positivos e gram negativos que a penicilina V, sendo
indicada para afecções moderadas
• 50 a 100 mg/Kg/dia em 4 frações, por 7 a 10 dias. Deve ser
administrada entre as refeições, pois sua absorção é
Dose pediátrica prejudicada quando ingerida com alimentos. A dose de criança
não deve ultrapassar aquela recomendada para adultos
Apresentação
pediátrica • Suspensão oral 250 mg/5 mL

Nomes comerciais • Binotal, Amplacilina, Ampifar, Ampitotal


Posologia • 2 mL/ Kg /dia dividido em 4 doses, por 7 a 10 dias
• Está mais associada a distúrbios gastrintestinais como náusea,
Efeitos adversos vômito e diarreia. O exantema máculo papular aparece em cerca
de 9% das crianças medicadas com este produto

Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas


Quadro 34 - Informações sobre o uso de Ampicilina para crianças

Amoxicilina
• Tem espectro de ação igual ao da ampicilina, porém, com menos
efeitos adversos. É bem absorvida oralmente. É um dos
Aspectos gerais antibióticos de escolha na profilaxia da Endocardite Infecciosa por
atingir níveis séricos mais altos que a ampicilina. Pode ser
administrada com alimentos. Indicada para afecções moderadas
• 20 a 50 mg/Kg/dia a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. A dose de
Dose pediátrica criança não deve ultrapassar aquela recomendada para adultos
Apresentação
pediátrica • Suspensão de 250 mg/5 mL
• Amoxil, Amoxifar, Amoxicilina (medicamento genérico), Hiconal,
Nomes comerciais Amoxiped, Novocilin
• 1 mL/ Kg/dia ou peso em Kg dividido por 3 = mL em cada 8 horas,
Posologia por 7 a 10 dias
• Choque anafilático, candidíase bucal, diarreia, erupção cutânea,
Efeitos adversos lesões bucais, problemas bucais, tontura, vômito

Contraindicações • Alergia a penicilinas e cefalosporinas


Quadro 35 - Informações sobre o uso de Amoxicilina para crianças

Penicilinas G – benzilpenicilinas
169

Penicilina G procaína

• Indicadas para crianças que não cooperam com a ingestão da


Aspectos gerais medicação, sendo administrada por via intramuscular profunda

• 50000 UI/Kg /dia, de 12 em 12 horas ou de 24 em 24 horas, por 7 a


Dose 10 dias

• Frasco ampola para diluição contendo 400000 UI, sendo 300000 UI


Apresentação de Benzilpenicilina procaína associada a 100000 UI de Penicilina G
Potássica/Cristalina

Nomes • Penicilina G Procaína, Benapen, Despacilina, Wycillin R,


comerciais Probecillin, etc.

• 300000 a 600000 UI, de 12 em 12 horas ou 24 em 24 horas, por 7


Posologia a 10 dias
• Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificuldades para
Efeitos adversos respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,
náusea, vômito

Contraindicações • Hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas


Quadro 36 - Informações sobre o uso de Penicilina G Procaína para crianças

Penicilina G Benzatina
• Normalmente utilizada para profilaxia antibiótica nos casos em que
seja necessária (Ex: Profilaxia da Febre Reumática). Nas infecções
agudas, devido aos baixos níveis séricos atingidos, deverá estar
Aspectos gerais associada a outras penicilinas (geralmente Penicilina G Procaína)
ou substituída por outros fármacos mais eficazes. Os níveis séricos
se mantêm por 3 a 4 semanas. Administrada por via intramuscular
profunda. Em crianças e lactentes, o local de aplicação é a face
lateral da coxa
Dose • 50000 UI/ Kg, em dose única
Apresentação • Frasco/ampola para diluição com 600000 UI ou 1200000 UI
Nomes
comerciais • Benzetacil, Longacilin, Penicilina G Benzatina
• Crianças até 10 Kg – 300000 UI, em dose única
Posologia • Crianças > 10 até 30 Kg – 600000 UI, em dose única
• Crianças > 30Kg – 1200000 UI, em dose única
• Candidiase oral, choque anafilático, diarreia, dificuldades para
Efeitos adversos respirar, dor articular, dor no local da injeção, erupção cutânea,
náusea, vômito

Contraindicações • Hipersensibilidade à penicilinas e cefalosporinas


Quadro 37 - Informações sobre o uso de Penicilina G Bezatina para crianças

Cefalosporinas
170

São bactericidas, pois inibem síntese da parede celular. Apresentam largo espectro
de ação. Mais indicadas para infecções consideradas graves.

Classificação conforme a época de aparecimento

• Primeira geração: Bactericidas, agem contra gram positivos e gram negativos,


apresentam baixa toxicidade, alimentos não interferem na sua absorção, alergias são
raras, porém, apresentam sensibilidade cruzada com penicilina. São mais indicadas para
infecções odontopediátricas

• Segunda, terceira e quarta geração: Mais efetivas contra bacilos entéricos,


Haemophilus influenza e cocos gram negativos (Neisseria meningitidis), não
apresentando benefício adicional nas infecções odontopediátricas

Cefalexina

• Cefalosporina de primeira geração, indicada para os casos de celulite


Aspectos gerais porque age sobre S. aureus

Dose pediátrica • 30 a 50 mg/Kg/dia, de 6 em 6 horas, por 7 a 10 dias

Apresentação • Suspensão oral 250 mg/5 mL


pediátrica

• Keflex (250 mg/mL, frasco com 60 e 100 mL), Cefaporex, Cefalexina


Nomes comerciais (medicamento genérico)

• Dividir o peso da criança (em Kg) por 2 para calcular a quantidade de mL


Posologia a ser administrada em cada dose, a cada 6 horas. Nunca ultrapassar a
dose de adultos
• Candidíase bucal com uso prolongado, dor abdominal, abdomem sensível
ao toque, diarreia líquida, febre, diminuição de protrombina do sangue,
Efeitos adversos anemia (rara), convulsão (rara), disfunção renal (rara) erupção cutânea
(rara)

Contraindicações • Hipersensibilidade a penicilinas e cefalosporinas

Quadro 38 - Informações sobre o uso de Cefalexina para crianças

• Macrolídeos
171

Em baixas concentrações normalmente são bacteriostáticos, pois inibem síntese de


proteínas pelos micro-organismos. Em concentrações altas, apresentam ação bactericida.
Têm excelente difusão na saliva, amígdalas e tecidos ósseos.

Eritromicina
• Apresenta espectro de ação similar ao da penicilina, com adição de micro-
Aspectos gerais organismos produtores de penicilinase. Indicadas para pacientes alérgicos
a penicilinas
• Para crianças até 35 Kg, 30 a 50 mg/Kg por dia, fracionados em 3 a 4
Dose pediátrica vezes, por 7 a 10 dias. A dose máxima não deve ultrapassar 2 g por dia

Apresentação • Frasco de suspensão oral de 125 e 250 mg/5 mL


pediátrica • Gotas 100 mg/mL (5 g/gota)

• Pantomicina, Ilosone, Eritrex suspensão, Eritromicina suspensão


Nomes comerciais (medicamento genérico)
• Suspensão oral 250 mg/mL: 1 mL/ Kg / dia ou peso em Kg dividido por 4 =
Posologia mL a cada 6 horas
• Diarreia, que pode ser diminuída se as doses forem administradas
durante as refeições. Podem acontecer casos raros de hepatite
Efeitos adversos colestática com icterícia, exantema cutâneo, transtornos de audição e
febre, urticária, vômito

Contraindicações • Insuficiência hepática e arritmias cardíacas


Quadro 39 - Informações sobre o uso de Eritromicina para crianças

Novos macrolídeos

São medicamentos mais resistentes à hidrólise ácida no estômago e menos


estimulantes da mucosa gástrica. Apresentam melhor absorção oral e reduzido risco de
toxicidade gastrintestinal comparado com outros macrolídeos. Entretanto, têm um custo
maior.

Claritromicina
172

• Mais potente que a eritromicina em relação a Estreptococos,


Aspectos gerais Estafilococos e bactérias anaeróbias. Alcança alta concentração tecidual,
inclusive na saliva, gengivas normais e inflamadas e tecido ósseo alveolar

• 7,5 mg por Kg de peso corporal, 2 vezes por dia, até um máximo de 500
Dose pediátrica mg, por 7 a 10 dias

Apresentação
pediátrica • Suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL

Nomes comerciais • Klaricid suspensão pediátrica com 125 mg/5 mL e 250 mg/ 5mL

Posologia • 5 mg por Kg de peso corporal 2 vezes por dia, até um máximo de 500 mg
por 7 a 10 dias

• Diarreia, cefaleia, dor abdominal, má digestão, náusea, eritema cutâneo


Efeitos adversos
• Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolídeos como
Contraindicações Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina
Quadro 40 - Informações sobre o uso de Claritomicina para crianças

Azitromicina
• Apenas uma dose diária. Semelhante à Claritomicina. Prescrita por curto
período de tempo. Baixo índice de efeitos gastrintestinais. Tem papel
Aspectos gerais importante nas infecções cutâneas e de tecidos moles. Seu uso na
odontologia ainda não é corroborado
Dose pediátrica • 10 mg/Kg, em dose única
Apresentação
pediátrica • Suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)

Nomes comerciais • Zitromax suspensão oral com 200 mg/5 mL (40 mg/mL)
• 5 a 14 Kg: 10 mg/kg, 1 vez ao dia, por 3 dias
• 15 a 24 Kg: 200 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias
Posologia • 26 a 35 Kg: 300 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias
• 36 a 45 Kg: 400 mg, 1 vez ao dia, por 3 dias
• Acima 46 Kg: Dose de adulto
• Alterações sanguíneas, angioedema, choque alérgico, diarreia, dor
Efeitos adversos abdominal, erupção cutânea, gases, náusea, problemas hepáticos, vômito
• Insuficiência hepática, arritmias cardíacas e alergia a macrolídeos como
Contraindicações Eritromicina, Lincomicina e Clindamicina
Quadro 41 - Informações sobre o uso de Azitromicina para crianças

Consideração

Orientações sobre o uso profilático de antimicrobianos na Endocardite Infecciosa –


vide Capítulo 4, item 4.6.
O Quadro 42 sintetiza os dados sobre analgésicos, anti-inflamatórios e
antimicrobianos mais prescritos na primeira infância.

Droga e nome Apresentação Dose pediátrica Regra prática


173

comercial pediátrica

Analgésicos

• PARACETAMOL OU • Gotas 200 mg • 10 a 15 • 1 gota/Kg/dose


ACETAMINOFENO / mL mg/Kg/dose
(Tylenol, Dórico, de 4/4 ou 6/6
Paracetamol) horas

• DIPIRONA • Gotas 500mg / • 6 a 15 • 1gota/Kg/dose


(Novalgina, Magnopyrol, mL mg/Kg/dose
Anador, Conmel) de 6/6 horas

Anti-inflamatórios não hormonais

• IBUPROFENO • Gotas 5 mg • 0,5 mL/Kg/ • 1gota/Kg/dose


(Alivium 100 mg) /gota dose

Antibióticos

• AMOXICILINA • Sol 250 mg/5 • 20 a 50 mg/ • 1 mL/Kg/dia ou peso em


(Amoxil) mL Kg/dia de 8/8 Kg dividido por 3 = mL
horas em cada 8 horas

• AMPICILINA • Sol 250 mg/5 • 50 a 100 • 2 mL/Kg/dia dividido em


(Binotal) mL mg/Kg/dia de 4 doses
6/6 horas

• CEFALEXINA • Sol 250 mg/5 • 25 a 50 • 1 mL/Kg/dia dividido em


(Keflex) mL mg/Kg/dia de 4 doses
6/6 horas

• ERITROMICINA • Sol 250 mg/5 • 30 a 50 • 1 mL/Kg/dia ou peso em


(Ilosone, Eritrex, mL mg/Kg/dia de Kg dividido por 4 = mL a
Eritromicina) 6/6 horas cada 6 horas

Adaptado de: Correa, 2005


Quadro 42 - Analgésicos, anti-inflamatórios e antimicrobianos mais indicados na 1ª
infância

5.2.14.3 Anestésicos locais


174

• 1ª Opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000


Anestésico de duração intermediária (em torno de 60 minutos)

• 2ª Opção: Prilocaína 3% com felipressina


Anestésico de duração intermediária (de 60 a 90 minutos)
Técnica infiltrativa - tempo de anestesia pulpar menor do que por bloqueio
Bloqueio regional - anestesia pulpar, em torno de 60 a 90 minutos
Pode produzir metahemoglobinemia, sendo contraindicada em paciente
com metahemoglobinemia idiopática ou congênita, anemia, insuficiência
cardíaca ou respiratória com hipóxia, gestantes, etc.

• 3ª Opção: Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100000 – recomendada


para procedimentos que necessitem de uma anestesia mais prolongada
Obs: Alertar sempre os pais quanto ao risco de mordedura

Consideração

• A mepivacaína 3% sem vasoconstritor é recomendada para:

o Pacientes nos quais não se indicam um vasoconstritor


o Procedimentos que não requeiram anestesia pulpar de longa
duração ou com grande profundidade
o Duração aproximada de 20 minutos

Os quadros 43 e 44 resumem os dados para o cálculo de quantidade de anestésico


levando-se em conta o peso da criança.

Doses Máximas Recomendadas


175

Lidocaína Lidocaína
ou ou Prilocaína Articaína Bupivacaína
Droga Mepivacaína Mepivacaína 3% 4% 0,5%
2% 3% (30 mg/mL) (40 g/mL) (5 mg/mL)
(20 mg/mL) (30 mg/mL)
Dose
máxima 4,4 4,4 6,0 6,6 1,3
mg/Kg

mg/tubete 36 54 54 72 9

Peso (Kg) Número de tubetes

10* 1,2 0,8* 1 n/a n/a


15* 1,8 1,2* 1,7 n/a n/a
20 2 1,5 2 2 n/a
30 3,5 2,5 3 3 n/a
40 4,5 3 4,5 4 n/a
50 6 4 5,5 4,5 n/a
n/a = não se aplica
* Alguns autores contraindicam a utilização de mepivacaína para crianças abaixo de 4 anos ou com
menos de 15 Kg.
Quadro 43 - Doses máximas para crianças de anestésicos locais

Idade Meninos Meninas

Altura Peso Altura Peso


(cm) (Kg) (cm) (Kg)
12 meses 75 10,100 73 9,450
18 meses 82 11,770 80 11,140
2 anos 87 13,000 86 12,250
3 anos 95 14,870 95 14,680
4 anos 101 16,630 102 16,590
5 anos 107 18,670 108 18,560
6 anos 114 21,040 113 20,670
7 anos 120 23,600 119 22,900
8 anos 126 26,100 125 25,200
9 anos 131 28,500 130 27,650
10 anos 135 30,900 135 30,450
11 anos 139 34,000 141 34,250
12 anos 144 38,800 147 39,950
Quadro 44 - Peso e altura para crianças brasileiras

BIBLIOGRAFIA
176

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de


prevenção em serviços odontológicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 156p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Projeto SB-Brasil 2003 Condições de saúde bucal da população brasileira 2002
2003. Resultados Principais. Brasília, 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal. Brasília, 2004.

CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos,


2005. 847 p.

ISSAO, M., GUEDESPINTO, A.C. Manual de odontolopediatria. 10. ed. São Paulo:
Pancast, 1999.

KRAMER, P. F., FELDENS, C. A. Traumatismos na dentição decídua: prevenção,


diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 2005. 311 p.

LONDRINA. Autarquia do Serviço Municipal de Saúde. Odontologia em Saúde Pública.


Londrina: MC Gráfica e Editora, 1996. 138 p.

McDONALD, R.E. AVERY, D.R. Odontopediatria. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara


Koogan, 2001.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Bucal. Belo


Horizonte: SAS/MG, 2006. 290 p.

PEDROSA, A. M. C; MOROSINI, E. P. C; GODOY, F. Z; GOMES, J. L; LOUREIRO, L. A.


BPR. Guia do dentista. Guia de medicamentos em linguagem clara. Rio de Janeiro:
Record. 1998. 985 p.

PINTO, V.G. Saúde Bucal Coletiva. 4 ed. São Paulo: Santos, 2000.

CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo Integrado de Atenção à Saúde


Bucal. Curitiba, 2004.

SERRA, M. A. Farmacoterapia em pacientes especiais. Disponível em:


<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=152> . Acesso em: 4 fevereiro 2009.

TOLEDO, O. A. Odontopediatria. Fundamentos para a prática clinica. 3 ed. São Paulo:


Editorial Premier, 2005.

WALTER, L.R.F., FERELLE, A., ISSAO. Odontologia para o bebê. São Paulo: Artes
Médicas, 1996. 246 p.

3.3. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADOLESCENTE (10 A 19 ANOS)


177

Lucimar Aparecida Britto Codato


Maura Sassahara Higasi

Tem como objetivo destacar particularidades relacionadas à atenção ao


adolescente, pois os aspectos odontológicos gerais já foram descritos em outros capítulos
deste Manual, também válidos para a atenção ao adolescente.

3.3.1 A Adolescência

Fase do desenvolvimento humano caracterizada por intensas modificações


biológicas, sociais e psicológicas. Nela, além das mudanças corporais, há busca de
identidade, questionamentos intensos, pois é um período de transição entre a infância e a
fase adulta. A atenção odontológica aos adolescentes também é importante para adaptá-los
às mudanças do período, tendo a abordagem inicial papel fundamental no sucesso ou
fracasso dos atendimentos subsequentes.
Normalmente o adolescente não procura a USF de forma espontânea. No entanto,
necessidades odontológicas estéticas o motivam a procurar atendimento. Desta forma, é
importante que a equipe de saúde bucal acolha o adolescente, que busque a integração
com a família, com a escola e com os demais membros da equipe multiprofissional da USF,
com o objetivo de contribuir não só com a resolução das necessidades odontológicas desse
usuário, mas também com a integralidade da atenção prestada a essa importante parcela da
população.
Portanto, os cuidados com a saúde bucal do adolescente devem fazer parte de um
amplo contexto de promoção de saúde geral nos quais os profissionais de odontologia
estejam sensibilizados para entender necessidades relatadas e referenciá-las a outros
níveis de atenção ou setores, que motivem os futuros adultos na adoção de hábitos de vida
saudáveis.

3.3.2 Principais Problemas que Afetam a Adolescência


178

• Violência
• Problemas familiares (abandono, maus tratos, agressões)
• Depressão
• Drogas ilícitas e tabagismo
• Álcool
• Gravidez não planejada
• Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)27
• Obesidade
• Bulimia
• Anorexia
• Acidentes
• Problemas dermatológicos (acne e outros)
• Piercing

3.3.3 Abordagem

• Linguagem simples, de fácil entendimento e comum entre jovens


• Não tratar o adolescente como criança

3.3.4 Acolhimento

• Acontece durante todo o contato do adolescente com a equipe


• A equipe de saúde bucal deve permitir

o Expressão de sentimentos
o Opiniões
o Dúvidas
o Inseguranças

• A escuta do adolescente e da família deverá estar presente em todos atendimentos.


Quando a equipe de saúde bucal identificar necessidades que extrapolam o seu
campo de atuação, deverá referenciá-las para outros membros da equipe
multiprofissional

27
A equipe deve estar atenta à presença de lesões orais. Suspeitar ou diagnosticar as DSTs, haja vista a
possibilidade de prática de sexo oral, muitas vezes sem proteção.
179

• A escuta do adolescente e da família poderá ocorrer em:

o Momentos distintos ou simultâneos, conforme as necessidades identificadas pela


equipe em cada atendimento
o Durante o preenchimento da anamnese por meio de diálogo amplo e aberto, sem
censuras e sem emissão de valores ou juízos, que gere confiança,
espontaneidade e sinceridade na interação com a equipe

3.3.5 Roteiro para Palestras, Oficinas ou Dinâmicas de Grupo

Iniciar apresentando a equipe e respectivas funções, espaço físico da clínica. Expor


os horários de atendimento e normas específicas, bem como as faixas etárias atendidas e
as vias de acesso à atenção odontológica.
180

Assunto Abordagem

• Riscos e malefícios do uso de drogas lícitas (álcool, tabaco e outras), drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack,
Ecstasy, LSD, inalantes, heroína, barbitúricos, morfina, skank, chá de cogumelo, anfetaminas, clorofórmio, ópio
e outras)
• Podem causar:
o Halitose
Vida Saudável o Câncer bucal
o Manchas nos dentes (pelo fumo)
o Doença periodontal
• Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)
• Gravidez na adolescência e métodos preventivos
• Importância da atividade física
• Dieta balanceada
• Adolescência: Tendência a consumo exagerado de lanches rápidos, salgadinhos, chicletes, guloseimas e
Alimentação saudável refrigerantes sem a disciplina de higienização conquistada na infância
• Evitar excesso de refrigerantes (pode também levar à erosão dentária)
• Valorização do sorriso na estética do indivíduo: Boa aparência física
• Principais funções dos dentes: Estética, fonética, mastigação
Dentes • Enfatizar a estética: “Cartão de visita” e diferencial para o mercado de trabalho competitivo
• Período de erupção dos 3ºs molares. Reforçar a importância de cuidados com a higienização dos dentes em
erupção

Halitose • Etiologia: Fatores fisiológicos, fatores extrabucais e bucais. Reforçar a importância da higienização para evitar
acúmulo de biofilme nos dentes e saburra na língua
• Etiologia
• Medidas preventivas:
Cárie dentária o Escovação e fio dental: Ensinar técnica, explicar o uso correto do fio dental com macromodelo e/ou
outros recursos visuais disponíveis (cartazes, slides, folders, fotos). Para maiores informações,
reportar-se ao Capítulo 2
Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores
181

Assunto Abordagem

• Etiologia
Doença periodontal • Medidas preventivas (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2)

• Orientar sobre os riscos de complicações de ordem inflamatória e infecciosa, entretanto respeitando a


Piercing liberdade do adolescente em utilizá-lo ou não, sem censuras ou julgamentos

• Não limpar o local lesionado


Condutas frente a • Colocar possíveis fragmentos dentários no leite
traumatismos dentários • Procurar imediatamente atendimento odontológico (para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 7)

• Requerem acompanhamento sistemático do especialista


Aparelhos Ortodônticos • Cuidados redobrados com a higienização
• Maior acúmulo de biofilme e maior dificuldade para removê-lo

• Procedimentos realizados e não realizados na USF


• Respeitar horários agendados
Atendimento na USF • Atendimentos de urgências
• Não faltar aos atendimentos. Justificar com antecedência possíveis ausências

Encaminhamentos para • CEO: Como é feito o encaminhamento


especialidades

Quadro 45 - Roteiro para palestra direcionada a adolescentes e seus cuidadores - Continuação


182

3.3.6 Halitose

A presença de mau hálito pode provocar prejuízos psicossociais para o adolescente


como insegurança ao se aproximar das pessoas, depressão, dificuldade em estabelecer
relações amorosas, resistência ao sorriso e ansiedade.
A equipe de odontologia deverá explicar ao adolescente as causas, as principais
características e cuidados necessários para revertê-la (Quadro 46). Enfatizar a importância
da higienização dos dentes, da língua e da adoção de hábitos alimentares saudáveis. Caso
a halitose persista após a reversão do risco e resolução de todas as necessidades
odontológicas, a equipe deverá referenciar o paciente para atendimento multiprofissional.

Halitose Principais características

• Relacionada a leve hipoglicemia, a redução do fluxo salivar


Fisiológica durante o sono, além do aumento da flora bacteriana
anaeróbia proteolítica. Desaparece após a higiene dos
dentes e da língua e após a primeira refeição da manhã

• Causa mais comum é a higiene bucal deficiente e


Causas bucais consequente formação de saburra lingual e biofilme dental.
Pode também estar relacionada a cárie, próteses mal
adaptadas, restaurações defeituosas e respiração bucal

• Doenças da orofaringe, bronco-pulmonares, digestivas,


Causa extrabucais alcalose, doenças hepáticas e renais, perturbações do
sistema gastrintestinal, diabetes, nefrite, tabagismo,
doenças febris, deficiência de vitamina A e D, estresse, etc.

Quadro 46 - Causas da Halitose

3.3.7 Periodontia na Adolescência

3.3.7.1 Gengivite

Descuidos no autocuidado aliados a hábitos alimentares inadequados podem levar


ao aparecimento da gengivite na adolescência. O tratamento consiste na reversão dos
fatores de riscos. Atentar para a possibilidade de gengivite gravídica.
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2 e Capítulo 4, item
4.1.
183

3.3.7.2 Periodontite

Caracteriza-se pela destruição do periodonto de sustentação. Trata-se de doença


inflamatória crônica, na qual ocorre grande destruição óssea. Para maiores informações,
reportar-se ao Capítulo 2, item 2.2.

3.3.7.3 Cárie Dentária

Hábitos alimentares e de autocuidado adquiridos na infância nem sempre


estão presentes durante a adolescência, podendo favorecer o aparecimento de cárie
dentária nessa fase. É importante que a equipe de saúde bucal estimule o adolescente a
resgatar hábitos saudáveis de vida. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2,
item 2.1.

3.3.8 Distúrbios Alimentares e Manifestações Bucais

O aumento excessivo de regiões de desmineralização (erosões e cárie) pode estar


associado a transtornos alimentares. Sabe-se que a condição bucal é importante indicador
desses distúrbios, porque eles geralmente envolvem práticas de vômitos crônicos, com
consequentes exposições contínuas dos dentes a conteúdos ácidos que poderão favorecer
o aparecimento de desmineralização.
Em casos suspeitos, a equipe de odontologia, além de atuar na educação e
prevenção, deverá referenciar o usuário para atendimento multiprofissional.
O Quadro 47 descreve os principais transtornos com repercussões bucais em
adolescentes.
184

Transtorno Descrição Manifestações bucais

• Erosão severa do esmalte,


• Ato repetido de comer dentes gastos e translúcidos
compulsivamente seguido (alterações na cor, formato e
pela indução do que foi tamanho), perda de esmalte,
Bulimia Nervosa ingerido, a maioria das boca, garganta e glândulas
vezes, por meio do vômito. O salivares edemaciadas,
sistema digestivo produz halitose, sensibilidade à
ácidos fortes para digerir os temperatura, lábios
alimentos vermelhos, ressecados e
rachados, xerostomia,
exposição pulpar, infecções
periodontais e endodônticas

• Consumo excessivo de • Xerostomia, biofilme dental


Vigorexia anabolizantes e suplementos espesso, com aspecto melado
alimentares associado à
intensa atividade física

• Ingestão do que não é • Lesões na mucosa da boca,


Pica comestível além de risco de fraturas
dentais

Quadro 47 - Principais manifestações bucais associadas a distúrbios alimentares

3.3.9 Anamnese, Exame Geral e Intraoral

Reportar-se aos itens 3.2.7 e 3.2.8 neste capítulo.

3.3.10 Terapêutica Medicamentosa

• Até 12 anos de idade: Reportar-se à Atenção à criança, item 3.2.14


• Acima de 12 anos de idade: Reportar-se à Atenção ao adulto, item 3.4.4
185

Fluxograma 7 - Atenção odontológica ao adolescente

Atenção ao Adolescente

Tipo de atendimento

Inicial Manutenção Urgência

Grupos, oficinas ou
palestras

Educação em saúde, Educação em saúde,


evidenciação e evidenciação e
escovação escovação
supervisionada supervisionada

Tratamento Tratamento Eliminação da dor


Preventivo/reabilitador Preventivo/reabilitador

Manutenção Manutenção Até 14 > 14


anos anos

Tipo de Tipo de
Programa Programa

Infanto- PSF PSF


juvenil

Agendamento Avaliação de Avaliação


conforme risco de risco
disponibilidade
186

BIBLIOGRAFIA

BARRETO, R. A; BARRETO, M. A. C. Os pensamentos dos adolescentes durante o


atendimento odontológico. Jornal Brasileiro de Odonto-Psicologia em Pacientes
Especiais. Curitiba, ano 1, n. 4, p. 3425, jul/ago, 2003.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Projeto SB-Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-
2003. Resultados Principais. Brasília, 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacional de Saúde
Bucal. Brasília, 2004.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde Integral de


Adolescentes e Jovens. Orientações para a Organização de Serviços de Saúde.
Brasília, 2005.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Marco Legal. Saúde, um


direito de Adolescentes. Brasília, 2005.

BRASIL, Ministério da Saúde. Saúde Bucal. Cadernos de Atenção Básica, n. 17. Brasília,
2006.

CORREA, M. S.; DISSENHA, R.M.S.; WEFFORT, S. Y. K. Saúde Bucal do Bebê ao


Adolescente. São Paulo: Editora Santos, 2005.

ELIAS, M.S. et al. A importância da saúde bucal para adolescentes de diferentes estratos
sociais do município de Ribeirão Preto. Rev. latinoam. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9,
n. 1, p. 88-95, janeiro, 2001.

ISSAO, M., GUEDESPINTO, A.C. Manual de odontolopediatria. 10. ed. São Paulo:
Pancast, 1999.

PINTO, V.G. Saúde Bucal Coletiva. 4. ed. São Paulo, Livraria Santos Editora, 2000.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA. Protocolo Integrado de Atenção à


Saúde Bucal. Curitiba, 2004.

SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Nascendo e Crescendo com Saúde Bucal.
Atenção à saúde bucal da gestante e da criança. São Paulo, 2007.
187

3.4 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO ADULTO (20 A 59 ANOS)

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan

Introdução

Os adultos compõem uma faixa etária extremanente ampla, representando mais de


50% da população total e que acumula grande volume de necessidades odontológicas.
Frequentemente apresentam condições sistêmicas crônicas que podem influenciar a saúde
bucal ou serem influenciadas pela mesma. Dessa forma, a atenção odontológica demanda,
por parte do profissional, a adoção de uma abordagem multiprofissional, o conhecimento de
condições sistêmicas, o planejamento de ações integrais e a necessidade de adoção de
critérios justos de priorização a grupos de maior risco, frente ao grande desafio que é
atender à demanda que se apresenta.
Condições e patologias mais frequentes
• Doenças cérebrovasculares
• Doenças cardiovasculares
• Doenças hipertensivas
• Doenças endócrinas, principalmente o Diabetes Mellitus
• Neoplasias
• Doenças respiratórias
• Problemas neurológicos e psiquiátricos
• Outros

Principais problemas bucais


• Cárie dentária
• Doença periodontal
• Câncer bucal
• Xerostomia
• Edentulismo
• Halitose
• Necessidades acumuladas de tratamento
188

Na atenção à saúde bucal do adulto, a equipe de saúde bucal deverá:

• Trabalhar de forma integrada com a equipe da USF no planejamento das ações


de saúde
• Identificar indivíduos ou grupos a serem priorizados para as ações de saúde
bucal nas famílias, grupos operativos da USF, coletivos existentes (locais de
trabalho, grupos religiosos, outros), regiões sob risco social, etc.
• Possibilitar o acesso gradual destes à demanda programada, conforme critérios
descritos no Capítulo 1, item 1.3.
• Acolher os casos de urgência, de forma resolutiva
• Encaminhar o paciente com necessidade de atenção especializada para o CEO,
centros de referência ou outros
• Realizar Visita Domiciliar com objetivos de avaliação de risco, diagnóstico,
educação em saúde, encaminhamento para tratamento e, quando necessário,
assistência odontológica aos adultos acamados da área de abrangência. Para
maiores informações reportar-se ao Capítulo 1
• Planejar e implementar ações de promoção de saúde e educação em saúde
bucal
• Encaminhar pacientes com suspeita de patologias sistêmicas ou com possíveis
fatores de risco para avaliação médica e/ou para grupos operativos. Ex:
Antitabagismo, hipertensão, diabetes, etc.

3.4.2 Promoção de Saúde Bucal

As ações de promoção à saúde bucal podem ser realizadas por toda equipe de
saúde bucal, dentro ou fora da USF, de forma individual ou coletiva.

Estratégias

• Abordagem familiar
• Trabalho integrado com a USF em grupos operativos (diabéticos, hipertensos,
terapia comunitária, etc), incluindo o tema saúde bucal
• Atuação em espaços de trabalho (fábricas, construção civil, estabelecimentos
comerciais, etc.) e espaços sociais (associação de moradores, sindicatos, reunião de
189

pais em escolas, grupos religiosos, entre outros) localizados na área de abrangência


da USF
• Integração e treinamento do ACS para

o Detectar necessidade de atenção odontológica em domicílios e instituições


o Educação do usuário em saúde bucal e estímulo ao autocuidado
o Capacitação do ACS para atuação como promotor de saúde bucal

Ações a serem desenvolvidas

• Orientação de saúde bucal, incluindo

o Higiene bucal com demonstração de técnica de escovação, limpeza de


prótese, uso do fio dental, etc.
o Fatores de risco para a cárie dentária, doença periodontal e o câncer bucal
o Alimentação e saúde bucal
o Autoexame bucal
o Alterações mais comuns da cavidade bucal: retração gengival, cárie radicular,
desgaste natural do esmalte, alterações de paladar e de fluxo salivar, saburra
lingual, halitose, perda de dimensão vertical, lesões bucais e cuidados com
próteses
o Rastreamento de lesões pré-malígnas e dos casos de câncer na comunidade
o Encaminhamento de fumantes para grupos de antitabagismo
o Outros, a critério da equipe local

Considerações

• Aproveitar todas as oportunidades de realização de educação em saúde, de maneira


informal ou por meio de reuniões programadas

• Ao planejar essas atividades, sugere-se utilizar uma abordagem de fatores de riscos


comuns a outras doenças, tais como:

o O tabaco e o álcool são fatores de risco para a doença periodontal, para as


doenças cardiovasculares, para o câncer bucal, de esôfago, de estômago e de
pulmão
190

o O consumo de carboidratos é fator de risco tanto para a cárie dentária quanto


para o diabetes e a obesidade, que por sua vez, podem ser fator de risco para
doenças cardíacas

3.4.3 Atenção Clinica

Na atenção clínica ao adulto, procurar seguir os seguintes passos

1) Evidenciação de biofilme dental, escovação supervisionada, uso do fio dental e


orientações educativas

2) Anamnese

• História médica pregressa e atual


o Lista de problemas médicos, hospitalizações, incapacidades físicas e mentais
o Lista de medicamentos utilizados
o Dor de garganta persistente, dificuldade de fala, mastigação e/ou deglutição
de alimentos

• História odontológica
o Queixa principal
o História odontológica anterior
o Hábitos dietéticos, de higiene bucal, fumo, consumo de álcool, uso de
medicamentos, etc.

• Registros dos sinais vitais (antes de todas as sessões)


o Pressão arterial
o Pulso: Frequência normal (60 a 100 batimentos por minuto)

3) Exame clínico

• Avaliação extrabucal
o Face
o ATM e músculos da mastigação
o Cadeias de gânglios cervicais para se observar presença de linfonodos
aumentados
191

o Halitose (doença bucal e sistêmica)

• Avaliação intrabucal
o Lábios e mucosa labial
o Comissura, mucosa bucal e vestíbulo
o Palato mole e duro
o Orofaringe
o Língua
o Soalho da boca
o Observar presença de
• Ulcerações ou lesões que não cicatrizam há mais de 14 dias
• Lesões brancas
• Lesões vermelhas
• Lesões brancas associadas com áreas vermelhas
o Identificar áreas de irritação crônica como próteses mal adaptadas ou
quebradas, dentes fraturados e com bordas cortantes
• Rebordo alveolar
• Periodonto
• Dentes

4) Preenchimento do odontograma

5) Adequação do meio bucal com cimento de ionômero de vidro, na primeira consulta de


rotina, sempre que possível

6) Avaliar a necessidade de fluorterapia de acordo com o risco e a atividade de cárie. Para


maiores informações reportar-se aos Capítulos 2 e 6

7) Encaminhamento a especialidades, quando necessário, conforme critérios descritos no


Capítulo 1, item 1.3.2.5

8) Manutenção periódica, quando necessário. Para maiores informações, reportar-se ao


Capítulo 1, item 1.3.2.5
192

3.4.4 Terapêutica Medicamentosa

Anestésicos Locais

• Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (2 a 3 tubetes)


• Prilocaína 3% com felipressina (2 a 3 tubetes)
• Mepivacaína 2% com vasoconstritor (2 a 3 tubetes)
• Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (2 tubetes)

Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anestésico mais seguro para cada patologia
em questão, conforme descrito no Capítulo 4.

Analgésicos

• 1a opção: Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg de 6/6 horas


• 2a opção: Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) - 1 comprimido ou 35 gotas de
6/6 horas
• Dor mais intensa: Alternar a utilização de Paracetamol e de Dipirona, com intervalo
de três horas entre cada um deles. Caso seja necessário, indicar 1 ampola de
Dipirona injetável logo após a intervenção e depois iniciar o esquema sugerido, por
via oral

Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o analgésico mais seguro para cada
patologia em questão, conforme descrito no Capítulo 4.

Anti-inflamatórios

• Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac 50 mg) - 50 mg de 8/8 horas por 3 a 5


dias

Observação
Avaliar a condição sistêmica e indicar o anti-inflamatório mais seguro para cada
patologia em questão, conforme descrito no Capítulo 4.
193

Antibióticos

Em situações normais, sem restrição.

• 1ª opção: Amoxicilina - 500 mg (a cada 8 horas, por 7 a 10 dias)


• 2ª opção – Alérgicos a Penicilinas e derivados: Eritromicina 500 mg (a cada 6 horas, por
7 a 10 dias), Clindamicina ou Claritromicina

Profilaxia antibiótica no paciente adulto: Vide Capítulo 4, item 4.6


194

Fluxograma 8 - Atenção odontológica ao adulto

Atenção ao Adulto

Acesso ao tratamento
• Acamado
• Encaminhamento pela USF
• Grupos operativos
• Urgência
• Demanda espontânea

Avaliação de Risco

Adulto com possibilidade Adulto sem possibilidade de


de locomoção à USF locomoção à USF (acamado)

Visita Domiciliar
Acolhimento na USF

Anamnese/Exame clínico Anamnese/Exame clínico


Educação em saúde Educação ao adulto/
Orientações gerais cuidador
Orientações gerais

Atendimento Clínico Quando Atendimento Domiciliar


necessário

Encaminhamento a
especialidades (CEO)

Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com


patologias crônicas graves ou outras situações de risco
195

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.


(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de Boca. Manual de


detecção de lesões suspeitas. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA/PróOnco. 1996. 48 p. Disponível
em:< http://virtualbooks.terra.com.br/>. Acesso em: 10 junho 2008.

SONIS, S.T; FAZZIO, R.E.C; FANG, L. Princípios e prática da medicina oral. 2. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 1996.
197

3.5 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO IDOSO

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan
José Roberto Almeida

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional faz parte da realidade brasileira e traz, entre outras,


a discussão sobre a atenção à saúde do idoso como uma necessidade real do sistema
público de saúde. Da mesma forma, a atenção à saúde bucal coloca-se como um desafio
para os serviços de saúde, reconhecendo-se sua importância para a garantia do bem estar,
manutenção do estado nutricional, melhoria da qualidade de vida e da autoestima do idoso,
bem como prevenção de doenças sistêmicas como Endocardite Infecciosa, pneumonia por
bronco-aspiração, etc.
A maioria dos idosos apresenta grande deterioração da saúde bucal, com quadro
clínico de edentulismo, doença periodontal, cárie radicular, xerostomia, halitose, abrasão,
atrição dentária, entre outros. Tal acúmulo de problemas apresenta-se como reflexo de um
conjunto de fatores como precárias condições de vida e de saúde, dificuldades de acesso à
atenção à saúde bucal, etc.
A atenção odontológica ao idoso demanda também, por parte do CD,
conhecimentos sobre o processo de envelhecimento, sobre o conjunto de agravos que
podem acometê-lo, além de fatores sociais e da vida diária que podem comprometer ou até
dificultar o acesso do mesmo aos serviços disponíveis.
Na atenção à saúde bucal do idoso, é essencial a abordagem familiar, muitas vezes
com envolvimento do cuidador e também a interação com a equipe de saúde da USF.
198

3.5.2 Classificação

A Lei do Idoso, editada no Diário Oficial da União, em 1994, que dispõe sobre a
política Nacional do Idoso, considera idosa, para efeito de lei, a pessoa maior de sessenta
(60) anos de idade.
A OMS também considera idosos, em países em desenvolvimento, pessoas acima
de sessenta (60) anos de idade. Classifica a população na seguinte progressão:

• 45 a 59 anos - meia idade ou primeiro envelhecimento


• 60 a 70 anos - senescência gradual
• 71 a 90 anos - velhice conclamada
• Acima de 90 anos - longevo

A Federação Dentária Internacional (FDI) leva em consideração o estado funcional


e a capacidade para autonomia de vida do indivíduo, classificando pessoas com mais de
sessenta (60) anos de idade em:

• Funcionalmente independentes - indivíduos sadios, podendo apresentar uma ou mais


doenças crônicas não graves e controladas por medicação e/ou com algum declínio
sensorial associado com a idade, mas que vivem sem necessitar de ajuda. Podem ir
sozinhos ao consultório
• Parcialmente dependentes - pessoas que têm problemas físicos debilitantes crônicos, de
caráter sistêmico e/ou emocional, com perda do seu sistema de suporte social, fazendo
com que sejam incapazes de manter independência total sem uma assistência
continuada. Necessitam de ajuda para fazer compras, locomoverem-se ou marcar hora
com o CD, por exemplo. Vivem em suas casas ou em casas geriátricas
• Totalmente dependentes - inclui aqueles cujas capacidades estão afetadas por problemas
físicos debilitantes crônicos, sistêmicos e/ou emocionais, que os impossibilitam de manter
autonomia. São pessoas em geral institucionalizadas, recebendo ajuda permanente

Os idosos também podem ser classificados como institucionalizados ou não, de


acordo com sua relação de dependência e convivência em instituição de auxílio ou cuidado
do idoso, como asilos, lares e casas de repouso.
199

3.5.3 Características do Envelhecimento

Modificações na composição corporal

• Aumento da gordura corporal em 20 a 40%


• Diminuição do tecido adiposo dos membros e aumento no tronco (gordura central)
• Diminuição da água corporal total em 15% a 20%, principalmente intracelular
• Maior susceptibilidade a complicações consequentes das perdas líquidas e maior
dificuldade de reposição do volume perdido devido a uma redução dos componentes
intra e extracelulares, principalmente íons sódio e potássio
• Alteração da absorção, metabolização e excreção das drogas devido às mudanças no
metabolismo hepático e excreção renal
• Redução da albumina, alterando o transporte de drogas no sangue
• Diminuição do metabolismo basal de 10% a 20% com o progredir da idade

Alterações fisiopatológicas

• Menor capacidade homeostática - diminuição da capacidade de reserva, de defesa e


de adaptação, o que os torna mais vulneráveis a quaisquer estímulos (traumático,
infeccioso ou psicológico). Dessa forma, as doenças podem ser desencadeadas mais
facilmente
• Menor capacidade respiratória e imunológica
• Diminuição da massa muscular
• Diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso
• Problemas visuais e auditivos
• Diminuição da capacidade metabólica do fígado, do fluxo sanguíneo e da função renal
200

Grupos de distúrbios mais específicos e prevalentes na 3ª idade

• Incapacidade cognitiva - perda da habilidade de usar as funções cerebrais mais


elevadas: Atenção, orientação, reconhecimento, memória, iniciativa, etc.

• Instabilidade postural - falha de diversos mecanismos neuronais e músculo-


esqueléticos relacionados à marcha. Principais causas: Idade, história prévia de queda,
déficit cognitivo e uso de medicamentos, sarcopenia28. Fatores extrínsecos (ambiente)

• Incontinências - perda da urina em hora e local inapropriado. Leva ao isolamento


social, depressão e infecção do trato urinário e lesões da pele do períneo

• Iatrogenia - alteração patogênica provocada pela prática médica. O idoso é mais


susceptível a iatrogenia por estar mais exposto aos procedimentos de diagnóstico e
tratamentos

• Imobilismo - redução dos limites do espaço vital de um indivíduo. Passa a se restringir


cada vez mais, tornando-se incapaz para as atividades de vida diária. O idoso fica
restrito ao leito. É frequente o risco de pneumonia por aspiração

• Disfagia (dificuldade de deglutição) - o alimento vai para traqueia ao invés do esôfago,


causando tosse ou engasgo. Sintomas: Sensação de alimento “parado” na garganta,
necessidade de engolir várias vezes, dor ao engolir, tosse após engolir e engasgos
frequentes. Os músculos utilizados nos vários estágios da deglutição estão fracos e sem
coordenação. A disfagia leva à má nutrição e a riscos para a pneumonia por aspiração

• Pneumonia por aspiração - aspiração de material (secreção) colonizado da orofaringe


para os pulmões. Pode levar à morte. O risco de pneumonia por aspiração é aumentado
quando está associado à saúde bucal precária e disfagia, sendon menor em edêntulos e
idosos que recebem cuidados odontológicos, comparados com outros pacientes

28
Redução da massa muscular associada com a idade
201

Alterações psicossociais

• Perda do cônjuge
• Abandono repentino do trabalho (aposentadoria)
• Mercado de trabalho excludente
• Condições financeiras, muitas vezes, desfavoráveis
• Abandono familiar, integração a um asilo
• Capacidade reduzida de manter uma dieta balanceada
• Aspecto físico externo, aparência estética comprometida

3.5.4 Condições e Patologias Comuns na 3ª Idade e de Interesse Odontológico

3.5.4.1 Hipertensão arterial (HA)

• Acomete de 50 a 70% das pessoas idosas


• A hipertensão sistólica isolada é uma forma específica de hipertensão mais comumente
encontrada em indivíduos idosos, especialmente na sétima década de vida. É definida
como uma pressão sistólica de 140 mm Hg ou maior e uma pressão diastólica menor
que 90 mm Hg
• A determinação correta da pressão arterial (PA) pode ser particularmente difícil nos
pacientes idosos por causa do enrijecimento das paredes arteriais, resultando em PA
falsamente elevada com o uso de um esfigmomanômetro comum. Por isso é chamada
pseudo-hipertensão. Portanto, durante o exame físico deve-se incluir mais de uma
aferição da PA, com intervalo de pelo menos 5 minutos entre cada uma delas e calcular
a pressão média a partir dos valores obtidos ou realizar a manobra de Osler29
• Nível significativo dos pacientes idosos necessita de duas ou mais classes terapêuticas
de medicamentos para controle da hipertensão
• Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.3

29
Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da
pressão sistólica. Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria permanece palpável,
mas sem pulsações. Classicamente é considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial.
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo de Saúde do Adulto da AMS.
202

Considerações Odontológicas

• A integração entre as equipes odontológicas e médicas é de fundamental importância


• No prontuário da USF, verificar se o paciente é inscrito no Programa de Hipertensão,
recebendo assim orientações para o controle da PA
• Pacientes com HA deverão estar compensados para se submeterem a tratamento
invasivo de rotina
• Anotar a lista de medicamentos que podem causar xerostomia, hiperplasia gengival, etc.
• Certificar-se que o paciente tomou medicação anti-hipertensiva
• Aferir a PA antes do atendimento
• Evitar consultas prolongadas e muito estressantes
• Paciente em uso de diuréticos: Pedir para ir ao banheiro antes do atendimento
• Estar atento para a presença de sintomas de hipotensão postural ou ortostática30 tais
como instabilidade, tontura ou mesmo desmaio decorrentes do uso de medicação anti-
hipertensiva. Desta forma, se o paciente permanecer por algum tempo na posição
supina (deitada), deve-se:
o Voltar à posição normal lentamente
o Permanecer sentado por 3 a 5 minutos
o Ajudá-lo a se levantar da cadeira odontológica
o Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado
o Pacientes em uso de metildopa e clonidina são mais susceptíveis

3.5.4.2 Doenças cardiovasculares

Acima dos 60 anos, aproximadamente 40% de todos os óbitos têm como causa a
doença coronariana. A hipertensão, o tabagismo, a dislipidemia (alterações no colesterol) e
o diabetes são os principais fatores de risco, atuando de forma sinergística.

• Cardiopatia isquêmica/ doença arterial coronariana (infarto e angina de peito)

Angina – estreitamento das artérias coronárias


Infarto – isquemia prolongada no coração

30
Queda brusca da PA em 20 mmHg quando o indivíduo fica de pé. Causas: HA descontrolada,
desidratação, medicamentos (anti-hipertensivos, vasodilatadores, sedativos, antidepressivos
tricíclicos, etc.)
203

Verificar

o Gravidade da angina (se necessário, perguntar ao médico)


o Lista de medicamentos
o Tempo decorrido do infarto/angina
o Cautela com vasoconstritores
o Dependendo da condição sistêmica: Tratamento em ambiente hospitalar
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.1

• Insuficiência Cardíaca Congestiva – ICC

É a incapacidade do coração fornecer sangue oxigenado para o organismo


Atentar para:

o Lista de medicamentos
o Uso de vasoconstritores adrenérgicos
o Risco para hipotensão postural
o Contatar o médico
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.2

• Valvulopatias (estenose aórtica)

o Manter o paciente em boas condições de saúde bucal


o Pacientes com estenose aórtica (idade avançada): Risco para Endocardite
Infecciosa
o Profilaxia antibiótica: Amoxicilina 2,0 g ou clindamicina 600 mg, 1 hora antes do
procedimento
o Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.5.3

3.5.4.3 Diabetes Mellitus (DM)

O DM apresenta tendência de aumento de incidência no idoso, afetando mais de


15% dos indivíduos entre 60 e 69 anos e 20% dos idosos acima de 75 anos, sendo que 1/3
destes desconhecem que têm a doença. O paciente idoso pode se apresentar
oligossintomático e os sinais e sintomas clássicos podem estar ausentes, dificultando o
diagnóstico desta patologia. Sendo assim, o paciente pode não saber que tem a doença e o
CD deve estar atento a outros sinais e sintomas, como cansaço fácil, presença de infecções
204

crônicas, visão turva, muita sede, emagrecimento, hipoglicemia, etc. Na dúvida, encaminhar
o paciente para avaliação médica.

Considerações odontológicas

• Reduzir a tensão do paciente


• Consultas curtas e, se possível, no meio da manhã
• Fornecer instruções sobre dieta e higiene bucal
• Reduzir o risco de infecções (profilaxia antibiótica)
• Somente realizar tratamento odontológico invasivo em pacientes compensados
• Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.2

3.5.4.4 Osteoporose

• Doença crônica que remove cálcio da estrutura do tecido ósseo e aumenta o risco de
fraturas em situações diárias de impactos pequenos ou mesmo inexistentes
• Mais comum em mulheres após a menopausa e em homens após os setenta anos de
idade
• É a maior causa de fraturas em idosos e vem tendo uma importante repercussão na
Saúde Pública
• Não é incomum ocorrerem artrites e alterações degenerativas associadas

Considerações odontológicas

• O paciente pode apresentar dificuldade de acomodação na cadeira odontológica


• Muitas vezes será preciso usar técnicas de transferências, evitando movimentos de
rotação
• Ter cautela para exodontias e colocação de prótese total inferior, esta última devido à
dificuldade de adaptação
• Os pacientes com osteoporose podem apresentar diminuição na densidade óssea da
mandíbula associada a um decréscimo de massa óssea esquelética
• Suspeita-se que ocorra perda de inserção periodontal em pacientes com osteoporose
205

3.5.4.5 Alterações neurológicas e psiquiátricas

3.5.4.5.1 Doença de Alzheimer (DA)

• Desordem progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC), que afeta de forma gradativa
as células do cérebro, levando à morte neuronal e causando perda de memória,
confusão mental e mudanças de comportamento. Em fase avançada, compromete a
habilidade do indivíduo de andar, falar e deglutir
• A prevalência da doença aumenta com a idade, passando de pouco mais de 10% em
pessoas com mais de 65 anos, alcançando 47% por volta dos 85 anos
• O distúrbio começa com simples sinais de esquecimento e impedimento cognitivo suave.
É a forma mais prevalente de demência

Estágios

Inicial/leve

O paciente tem dificuldade de:

o Percorrer trajetos novos


o Recordar o nome de pessoas a quem foi apresentado recentemente
o Recordar onde colocou objetos
o Tirar proveito do que lê
o Planejar controle de finanças, pequenos consertos, etc.

Moderado

O paciente tem dificuldade de:

o Escolher roupas
o Lembrar nomes de familiares próximos
o Recordar números de telefone usados há muitos anos

Observação

Pode realizar atividades básicas da vida diária


Avançado
206

O paciente tem dificuldade de:

o Ocasionalmente, lembrar o nome do cônjuge ou pessoa com quem mais convive


o Tomar banho ou vestir-se sem ajuda
o Realizar todas as etapas do uso de vaso sanitário
o Controlar esfíncter urinário

Considerações Odontológicas

• São cada vez mais frequentes nos consultórios


• O paciente vai tornar-se mais dependente, à medida que a doença progride
• Nos estágios iniciais da doença os tratamentos dentários são possíveis
• As sessões de tratamento devem ser as mais curtas possíveis
• A presença de um parente ou cuidador é desejável
• Quando o paciente se torna muito agitado, o tratamento deve ser interrompido
• Não devem ser realizados trabalhos provisórios, mas sim definitivos
• A dieta do paciente muda e a ingestão de açúcar vai gradativamente aumentar
• Normalmente não existe contraindicação de anestesia com vasoconstritores, salvo
quando coexista alguma doença sistêmica que contraindique o uso dos mesmos

3.5.4.5.2 Mal de Parkinson

• Doença progressiva do SNC, incurável, que se desenvolve geralmente entre 40 e 65


anos de idade. Causa a degeneração da substância negra do cérebro, no tronco
cerebral. A dopamina, um neurotransmissor cerebral, deixa de ser produzida nos níveis
adequados e a doença começa a se manifestar. Atinge cerca de 11% da população
acima de 65 anos
• Não existe tratamento específico para cura do mal de Parkinson, mas sim para os
sintomas, como rigidez muscular e tremor, que podem ser amenizados pelo uso de
drogas como dopamina (Levodopa) e por cirurgia
• As faculdades mentais normalmente não estão afetadas, por isso é muito importante o
manejo psicológico do paciente
• A depressão e a demência podem estar associadas à progressão da enfermidade

• Sinais clínicos
207

o Tremor rítmico das extremidades


o Marcha lenta no andar, com braços caídos para o lado
o Fala não muito distinta
o Olhar parado
o Expressão facial de máscara por falta de mobilidade dos músculos faciais
o Salivação excessiva

Considerações odontológicas

• Os efeitos das medicações para diminuir a salivação provocam secura da boca e podem
dificultar a deglutição. Instituir medidas para diminuir o risco de patologias bucais
(controle de dieta, uso de flúor, controle de biofilme, manutenção periódica, manejo de
hipossalivação)
• O tratamento odontológico pode ser dificultado por causa do tremor presente nos
músculos da mastigação e da língua
• Pacientes depressivos podem não ser colaboradores e não seguirem recomendações
• Pode haver prejuízo na higiene bucal por perda de destreza e coordenação para segurar
dispositivos de limpeza bucal. Neste momento, a participação dos familiares e/ou do
cuidador, com as devidas instruções sobre controle do biofilme e da dieta, se faz
necessária
• Pode apresentar dificuldade de adaptação de próteses devido aos movimentos
involuntários maxilares e à hipossalivação
• Ardência na língua
• Tempo limitado para o tratamento odontológico devido à dificuldade de manter a boca
aberta por muito tempo
• Problemas na deglutição (engasgos) são frequentes
• Nomes comerciais do Levodopa: Prolopa e Prolopa HBS, Cronomet, Levocarb, Sinemet

3.5.4.5.3 Depressão

A depressão afeta de um modo geral, de 15 a 20% dos idosos. Já em idosos


institucionalizados, a prevalência de depressão vai de 25 a 80%. A depressão é 3 vezes
mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional que naqueles sem essa
condição.
208

Os pacientes depressivos podem apresentar uma maior prevalência de patologias


bucais como cárie dentária, doença periodontal, candidíase bucal, etc. A ansiedade
relacionada ao tratamento dentário pode se constituir em barreira para a procura do mesmo.
Os efeitos colaterais dos antidepressivos podem levar à secura bucal crônica.

Medicamentos mais comuns

• Antidepressivos tricíclicos
o Podem causar hipotensão ortostática
o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia
o Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000 e com
administração lenta

• Inibidores de recaptação de serotonina


o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia
o Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração
lenta

• Inibidores da Mono Amino Oxidase - IMAO


o Ação anticolinérgica, com hipossalivação e xerostomia
o Podem causar hipotensão ortostática
o Vasoconstritor - limite de 2 a 3 tubetes com adrenalina 1:100000, com administração
lenta
o Podem interagir com uma grande quantidade de medicamentos e causar crises
hipertensivas, arritmias, etc.

3.5.4.6 Artrite Reumatoide

• Deformidades dos dedos e dificuldade para higienização bucal


• Uso de medicamentos: Drogas antiplaquetária (aspirina, AINH)
• Observar alterações posturais
• Quando as articulações são sobrecarregadas, distúrbios que afetam as articulações
têmporo-mandibulares podem surgir, levando a dores orofaciais e dificuldades de
alimentação, fonação e deglutição, incorporados ao estresse
Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 4, item 4.13.
209

Osteoartrose (osteoartrite, artrite e artrose)

• Doença articular (dor): Provoca limitações e incapacidade funcional


• Não marcar horário muito cedo (dor matinal)
• Cautela na mobilização e posicionamento do paciente
• Higiene bucal deficiente (limitações da doença)

3.5.4.7 Síndrome de Sjogren

• Doença autoimune de progressão lenta que leva à infiltração linfocítica das glândulas
exócrinas, principalmente as lacrimais e salivares, resultando numa função secretora
comprometida
• Afeta 0,5 a 1% da população, predominantemente mulheres na meia idade (90% dos
pacientes são mulheres após a menopausa, com 50 anos de idade ou mais), podendo
ocorrer também em qualquer idade
• O envolvimento das glândulas salivares maiores e menores leva a uma secreção salivar
diminuída, com múltiplas consequências para a saúde bucal e a qualidade de vida

• Características

o Aumento da incidência de cárie dentária, principalmente cárie de raiz e em locais


de pouca susceptibilidade como incisivos inferiores
o Infecções fúngicas (principalmente a candidíase) com lesões
pseudomembranosas ou eritematosas na mucosa, glossite romboide mediana e
fissuras na língua, estomatite por uso de próteses ou queilite angular
o A prevalência da infecção periodontal não está aumentada
o A hipossalivação também influencia a saúde e a integridade da mucosa bucal.
Sinais incluem lábios secos e fendidos e despapilação da língua
o Outra manifestação bucal razoavelmente comum é o aumento da glândula
parótida ou outra glândula salivar maior, o qual é assintomático e autolimitante
o Manejo do paciente, reportar-se ao Capítulo 8
210

3.5.4.8 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Limitação do fluxo aéreo, não reversível, progressiva e, em geral, associada a uma


resposta inflamatória do pulmão a partículas ou gases nocivos.

Principais componentes

• Bronquite crônica

o Aumento de secreção bronquial com aparecimento de exsudato inflamatório,


piorando com fatores irritantes como o fumo e infecções
o Principais sinais
 Tosse crônica com expectoração abundante, principalmente em pessoas
de meia idade e tabagistas
 Dispneia
 Sibilo (chiado) no peito
 Incapacidade física, mais acentuada quando é complicada com infecções
pulmonares

• Enfisema pulmonar

o Aumento anormal dos espaços aéreos, acompanhado de alterações destrutivas


das paredes alveolares devido à ação de enzimas proteolíticas
o O início dos sintomas costuma ocorrer após os 50 anos de idade, sendo raro em
não fumantes
o Características
Dispneia de progressão longa e insidiosa
Tosse geralmente seca
Perda de peso
Diminuição generalizada da massa muscular
Aumento dos diâmetros do tórax

o Medicamentos mais usados


Broncodilatadores, corticoides, antibióticos, mucolíticos e fluidificantes. Os
diuréticos são utilizados nos casos de insuficiência cardíaca congestiva
associada
211

Considerações odontológicas

• A posição do paciente na cadeira deve proporcionar maior comodidade para respirar,


sendo recomendada a semissentada (inclinação de aproximadamente 45%), evitando-se
a posição supina
• A sedação consciente está contraindicada no paciente com DPOC grave
• Sessões curtas, de preferência na segunda metade da manhã ou no início da tarde
• Anestésico
o Não utilizar anestésico local com adrenalina em pacientes que utilizam
teofilina, aminofilina ou corticosteroides
o Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor

3.5.4.9 Asma

• Atinge de 7 a 9 % da população idosa, causando maior mortalidade nesta faixa etária


• A doença é geralmente subdiagnosticada nesta idade, pois muitas vezes há uma menor
percepção da dispneia, aliada a uma interpretação da asma como uma consequência
natural da idade
• O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na realidade, a
adrenalina até poderia ter uma ação benéfica com consequente melhoria das condições
respiratórias
• Para pacientes asmáticos alérgicos deve-se, entretanto, ter cuidado, pois sulfitos
(conservantes de alimentos que causam alergias) são também incorporados às soluções
anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para evitar a
oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos
dependentes de corticoides, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à
felipressina
• Drogas mais utilizadas para o tratamento da asma
o Broncodilatadores
o Agonistas Beta-2-adrenérgicos
o Corticosteroides

Considerações odontológicas

• Evitar o uso de penicilina, AINH, AAS pois podem desencadear crise de asma caso o
paciente seja susceptível aos mesmos
212

• Evitar o uso de macrolídeos em pacientes que utilizam agentes Beta-2-adrenérgicos


(albuterol e terbutalina), derivados das xantinas (teofilina e aminofilina)
• Anestésicos
o Antes de selecionar o anestésico, perguntar ao paciente se já apresentou alguma
reação com os mesmos
o Solicitar que paciente leve nas consultas o medicamento utilizado para crise de
asma

3.5.5 Saúde Bucal do Idoso

No passado considerava-se que a perda dos elementos dentários e da saúde bucal


seria um fenômeno inevitável. Atualmente, sabe-se que a fisiologia bucal pode se manter
relativamente estável em indivíduos saudáveis. Verifica-se, no entanto, a deterioração das
funções na presença de enfermidades e uso de medicação. Pacientes com patologias
crônicas como doença de Parkinson, depressão, hipertensão arterial, demência, diabetes,
entre outras, associadas a terapêuticas complexas, que levem à hipossalivação, podem
apresentar inúmeras alterações bucais que irão influir na qualidade de vida do individuo. As
doenças bucais também podem contribuir para uma piora do quadro de saúde de indivíduos
idosos.

3.5.5.1 Alterações bucais mais comuns no idoso

Alterações fisiológicas ou funcionais que podem aparecer na cavidade bucal do


idoso, decorrentes do uso e do processo de envelhecimento.

• Desvio mesial dos dentes provocado pela força de oclusão


• Dentes escurecidos, com tonalidade amarelada, castanha ou cinza
• Desgaste no esmalte devido ao atrito provocado pela mastigação, presente em grande
parte dos indivíduos
• Superfície dentária lisa e polida, devido ao atrito de alimentos e da escovação ao longo
da vida
• Diminuição da permeabilidade dos canalículos dentinários e aumento do limiar de
sensibilidade à dor devido ao menor fluxo no seu interior
• Polpa dentária reduzida, fibrótica, com menor celularidade e, consequentemente, mais
susceptível ao dano irreversível. Respostas alteradas a estímulos e testes de
sensibilidade
213

• Diminuição da vascularidade e da capacidade de reparação e proliferação celular


predispondo à gengivite e periodontite
• Diminuição da queratinização da gengiva, predispondo a lesòes e enfermidades
gengivais
• Alterações regressivas das glândulas salivares, levando a mudanças quantitativas e
qualitativas na saliva
• Atrofia de papilas filiformes e circunvaladas, com diminuição da capacidade gustativa, o
que pode levar a perda do apetite e, consequentemente, à desnutrição
• Fissuração da língua, particularmente a partir dos sessenta anos, predispondo ao
acúmulo de biofilme sobre a mesma e aparecimento de saburra lingual
• Varicosidades linguais no ventre da língua
• Aumento no número de grânulos de Fordyce
• Diminuição da competência imunológica

3.5.5.2 Problemas bucais mais frequentes nos idosos

Edentulismo

A perda dos elementos dentais traz, para o idoso, consequências para a fala,
deglutição e mastigação, comprometendo o início do processo digestivo, a ingestão de
nutrientes, o apetite, a comunicação e a autoestima, podendo acarretar a necessidade de
uso de dieta pastosa e cariogênica.

Cárie dentária

Além da cárie coronária, a cárie radicular tende a se apresentar mais prevalente no


idoso. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 2.

Doença periodontal

É considerada a segunda causa de perda dos dentes em idosos. A periodontite


aguda não é comum nos idosos, entretanto, a agudização pode ocorrer devido a várias
infecções sistêmicas. A doença periodontal, em razão da proliferação bacteriana que
propicia bacteremia, é reconhecida como fator contribuinte ao agravamento do quadro
clínico de doenças crônico degenerativas como doença cardiovascular, respiratória e
diabetes. Para maiores informações reportar-se ao Capítulo 2.
214

Candidíase Bucal

A Candidíase constitui um problema frequente na 3ª idade. Sua incidência é


elevada devido à presença de condições debilitantes, deficiências vitamínicas, traumas e,
em muitos casos, higiene deficitária. O aspecto clínico intraoral pode variar, apresentando-
se como:

• Candidíase pseudomembranosa: Presença de placas brancas ou amareladas


removíveis por meio de raspagem, deixando uma superfície eritematosa e
ligeiramente sangrante. A localização mais frequente é mucosa do palato, jugal ou
labial, dorso da língua, podendo acometer também outras regiões. É uma das formas
mais comuns de Candidíase, com predileção por crianças e pessoas debilitadas
• Candidíase eritematosa: Pontos ou manchas avermelhadas encontradas com maior
frequência no palato duro ou mole, dorso da língua e mucosa jugal
• Estomatite induzida por próteses: Apresentando-se como eritema liso ou granular
confinado à área da dentadura do palato duro e frequentemente associada à queilite
angular, com ardência da língua e paladar alterado
• Queilite angular: Fissuras radiais partindo da comissura labial devido a trauma, perda
de dimensão vertical ou quando recorrente, é considerada como uma enfermidade
devido à carência de vitamina B12. Quando associada a um processo infeccioso
pode apresentar eritema e placas esbranquiçadas. O sintoma clínico é a ardência
nos cantos da comissura labial, muitas vezes com presença de sangramento a um
esforço maior na abertura de boca. A coloração branca é devido à presença de
Candida albicans. O tratamento deve ser de acordo com o agente etiológico presente

Tratamento

• Nistatina Suspensão: 500000 a 1000000 UI por dia, divididos em 4 doses (6/6


horas), durante 14 dias. A droga deve ter contato íntimo com a mucosa e o micro-
organismo, através de bochecho com 10 mL por 1 a 2 minutos, com posterior
deglutição, sem enxágue subsequente

• Nistatina pastilha ou tabletes de 200000 UI: 1 a 2 pastilhas dissolvidas na boca,


lentamente, 4 vezes ao dia, por 14 dias. Engolir
215

• Miconazol 20 mg: Passar no local uma camada fina, sem friccionar, 4 vezes ao dia,
durante uma semana ou , no caso de uso de prótese, aplicar na parte interna da
mesma, durante 14 dias

• Pacientes portadores de próteses muco-suportadas (parciais ou totais) devem ser


instruídos quanto à remoção mecânica, pela escovação, de resíduos, biofilme dental
ou fungos retidos nas reentrâncias e na base das mesmas. Bochecho com gluconato
de clorexidina 0,12%, por 1 minuto, duas vezes ao dia, por 14 dias

• A queilite angular pode ser tratada com agentes tópicos como creme à base de
Nistatina, PVPI (Polivinilpirrolidona-iodo), até a regressão da lesão. Quando se
manifestar de forma recorrente, solicitar avaliação médica

Líquen plano

As lesões são frequentemente múltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como


placas esbranquiçadas, ocasionalmente erosadas, podendo ser dolorosas. O diagnóstico
pode ser exclusivamente clínico nos casos com manifestações reticulares, mas em alguns
casos e particularmente nas formas atróficas, ulceradas e em placa, a biópsia incisional está
indicada. O MS sugere como conduta a realização da biópsia incisional como procedimento
padrão e como recurso ao diagnóstico diferencial entre o líquen plano, leucoplasias ou lupus
eritematoso, lesões estas de muita semelhança clínica e onde a terapêutica e conduta
clínica merecem cuidados distintos

Tratamento

Não existe tratamento específico, mas corticosteroides diminuem os sintomas de


dor, ardor e queimação que geralmente completam o quadro clínico. Os corticosteroides são
os medicamentos mais úteis no controle dos casos sintomáticos (erosões e ulcerações).
Podem ser aplicados preferencialmente na forma tópica. O medicamento mais indicado é a
Dexametasona, na forma de elixir para bochechos, de 4 a 5 vezes ao dia (uma colher das
de sopa) . A evolução é cíclica e ligada à instabilidade emocional, notando-se, por vezes,
remissão completa da sintomatologia ou mesmo das lesões, sempre com possibilidade de
recorrência.
216

Herpes simples

Doença infecciosa aguda viral, causada pelo vírus do Herpes Simples 1 (HSV1).

Manifestações clínicas

• Inespecíficas: Mal estar, febre, queimação, coceira ou formigamento, em geral


seguida de eritema local
• Específicas: Surgimento de vesículas múltiplas que coalescem, formando bolhas
• A região de maior prevalência de aparecimento das lesões são a semimucosa dos
lábios e a pele próxima à mucosa labial que se rompem e formam úlceras rasas na
semimucosa e úlceras crostosas na pele do lábio. As lesões regridem no peíodo de 7
a 15 dias

Tratamento

• Tópico: Recomendar ao paciente que tente reconhecer os sinais iniciais da doença e


adote o uso de pomadas à base de Aciclovir. Como medicação de suporte, pode-se
indicar VASA 2%, 4 a 5 vezes ao dia

Câncer bucal

No idoso, as localizações mais frequentes do carcinoma epidermoide de boca são


língua, soalho bucal, gengiva, palato e região jugal, em ordem decrescente. Reportar-se ao
Capítulo 2, item 2.3, para maiores informações.

Hipossalivação

• A sensação de boca seca (xerostomia) é uma queixa comum entre os idosos


• Acreditava-se que a hipossalivação era uma consequência normal da idade.
Atualmente, sabe-se que muitas pessoas idosas saudáveis podem produzir saliva
suficiente para manter a saúde bucal
• A ocorrência de disfunções salivares no idoso, muitas vezes está relacionada ao alto
consumo de medicamentos. Entre as drogas consumidas pelos idosos e que podem
causar hipossalivação estão os anti-histamìnicos, antiparkinsonianos, anti-
hipertensivos, diuréticos, antidepressivos, tranquilizantes, antipsicóticos,
217

antineoplásicos e anticoagulantes. Não sendo possível a substituição destes, em


geral, o tratamento da “boca seca” é paliativo
• Para recomendações quanto ao manejo da hipossalivação, reportar-se ao Capítulo 8

Halitose

Na população geriátrica, a halitose está presente em cerca de 2/3 dos indivíduos.

Principais causas

• Perda de elementos dentários ou uso de próteses parciais ou totais, levando a


dificuldade de mastigação, com consequente mudança de hábitos alimentares e
ingestão de alimentos líquidos e pastosos
• Uso frequente de medicamentos que provocam diminuição na produção de saliva,
alterando fluxo salivar e limpeza bucal
• Aumento na quantidade de saburra lingual é responsável por mais de 90% dos casos
de mau hálito
• Má higiene bucal
• Maior incidência de Diabetes Mellitus
• Língua sulcada e fissurada é bastante comuns nos idosos, favorecendo os depósitos
saburroides e instalação do mau hálito

Manejo

• Higiene bucal, com cuidadosa limpeza da língua, alcançando o V lingual


• Em idosos dependentes e/ou acamados, a higiene bucal e limpeza da língua
mostram-se como medidas ainda mais necessárias, face à grande incidência de
pneumonia aspirativa
• Pode ser necessário adaptação do cabo da escova a manetes de bicicleta, cabo de
escova de cabelo, Durepoxi, etc.
• A limpeza da língua pode ser realizada com gaze umedecida, escovação ou
raspadores de língua, sempre de modo delicado, para não lesar a mucosa e não
causar náuseas
• Manejo da hipossalivação
218

3.5.5.3 Fatores que predispõem os idosos às doenças bucais

• Dificuldade de realizar a higiene bucal e das próteses devido ao declínio da saúde


geral, distúrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuição da acuidade visual
• Efeitos colaterais de medicamentos, levando à diminuição da saliva, hiperplasia
gengival, reações liquenoides, problemas na fala, paladar, deglutição, adaptação de
próteses
• Efeitos colaterais da terapia de doenças sistêmicas como radioterapia, terapia com
oxigênio e aspiradores bucais que promovem ressecamento, redução ou falta de
produção de saliva
• Alterações sistêmicas com diminuição do fluxo salivar: Síndrome de Sjogren, Artrite
Reumatoide, Sarcoidose, AIDS, menopausa, bulimia, anorexia nervosa,
desidratação, Diabetes Mellitus, Doença de Alzheimer, depressão
• Comportamentos e atitudes: Hábitos dietéticos cariogênicos, não realização de idas
regulares ao CD, não higienização bucal, pouca ou nenhuma importância atribuída à
saúde bucal, falta de informação

3.5.6 Estratégias de Acolhimento

• No diálogo com o idoso é importante o contato visual direto, sem o uso da máscara
• Sempre que possível, dirija-se ao idoso antes do cuidador
• Chame-o pelo nome, evitando usar expressões como “titio” ou “vovô”
• Fale de maneira clara e devagar. Se necessário, repita a mensagem com outras
palavras
• O local deve estar o mais silencioso possível
• Demonstre carinho, atenção, paciência e respeito
• Forneça informações detalhadas sobre o atendimento, exames e marcação de
consultas especializadas, pois os mesmos sentem-se inseguros
• Em caso de problema severo de audição, pode-se lançar mão da escrita
• O cuidador tem um papel importante durante o tratamento dentário e deve ser
encorajado a sentar-se ao lado do paciente para que este fique menos ansioso
• Em muitos casos, o sucesso no tratamento do idoso dependerá do envolvimento do
cuidador, o qual também poderá se apresentar desmotivado. Para motivá-lo como
promotor de saúde bucal, às vezes se torna necessário realizar também o seu
tratamento odontológico
219

3.5.7 Atenção Clinica

O processo de envelhecimento produz mudanças fisiológicas ou patológicas que


podem modificar a resposta do indivíduo a diferentes estímulos como o estresse e a
administração de fármacos. Mesmo sadio, o idoso apresenta dificuldade em tolerar o
estresse, porém, na maioria dos casos, tem um risco mínimo para realização de tratamento
odontológico.

1) Evidenciação de biofilme dental, escovação supervisionada, uso do fio dental, higiene


de próteses, outras orientações educativas

2) Anamnese
• História médica pregressa e atual (reportar-se ao item 3.4.3)
o Lista de medicamentos (polifarmácia)
o Queixa principal (geralmente apresentam mais de uma)

3) Avaliação Extrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)


Observar
• Face (sinais de ansiedade, depressão, dor, etc.)
• Pele (doenças dermatológicas, sinais de maus tratos)
• Olhos (afecções)
• Ouvido (alteração auditiva)

4) Incluir anotações sobre


• Destreza e coordenação motora
• Acuidade visual e auditiva
• Função motora oral (fala, mastigação e deglutição)

5) Avaliação intrabucal (reportar-se ao item 3.4.3)


• Se possível lubrificar os lábios e remover os aparelhos protéticos antes de proceder
ao exame
220

3.5.8 Terapêutica Medicamentosa

Características

• Metabolização e eliminação dos fármacos são mais lentas no idoso


• Nível plasmático dos medicamentos está aumentado
• Maior quantidade de gordura em relação à massa magra, com acúmulo de drogas
(medicamentos) no organismo em comparação com outros grupos etários
• Efeitos adversos mais frequentes e mais severos do que no resto da população
• Pode ser necessário diminuir as doses e/ou aumentar os períodos entre elas
• Levar em conta o risco de interação medicamentosa com as demais medicações
crônicas dos pacientes
• Adesão ao tratamento - possibilidade de não compreensão ou esquecimento do
esquema proposto. No caso de idosos com dificuldade de realização de tarefas da
vida diária, dar as orientações na presença do cuidador
• O uso de drogas não prescritas pelo profissional (laxantes, vitaminas, analgésicos,
remédios para tosse, resfriado e estômago), o uso de dose maior ou menor ou
suspensão do tratamento, uso de medicamentos vencidos ou drogas restantes de
tratamentos anteriores também podem ocorrer com certa frequência entre pacientes
idosos
• Maior sensibilidade à sedação e aos benzodiazepínicos
• Maior incidência de confusão e desorientação com os antidepressivos tricíclicos
• Maior frequência de hipoglicemia com a Clorpropamida e Tolbutamida

Na prescrição terapêutica para idosos

• Explique devagar e com clareza ao paciente tudo o que ele tem e porque precisa tomar
a medicação
• Evite utilizar nas receitas expressões como
o Tomar como indicado
o A cada 6 horas
o 3 vezes ao dia ou 4 vezes ao dia, com uma dose à noite
o 1 comprimido a cada refeição
• Ao invés disso, escreva
o Tomar um comprimido a cada 6 horas (às 6 horas da manhã, ao meio dia, às 6
horas da tarde e à meia noite)
221

o Se necessário, escrever por extenso: Tomar um comprimido no café da manhã,


um no almoço e um no jantar
• Escreva com letras grandes e legíveis
• Se possível, utilizar drogas que possibilitem intervalos maiores
• Na dúvida, entre em contato com o médico antes da prescrição

Analgésicos

• Paracetamol - 500 a 750 mg, de 6 em 6 horas


• Dipirona - 500 mg, de 6 em 6 horas
• Dor mais intensa
o Alternar a utilização de Paracetamol e de Dipirona, com intervalo de três horas entre
cada um deles
o Caso seja necessário, indicar 1 ampola de Dipirona injetável logo após a intervenção
e depois iniciar esquema por via oral

Anti-inflamatórios

• Diclofenaco sódico ou potássico - 50 mg, de 12 em 12 horas, por até 5 dias


• Deve-se ter cautela em pacientes diabéticos, hipertensos, antecedentes de úlcera,
gastrite, etc.

Antibióticos

• 1ª opção: Amoxicilina - 500 mg a cada 8 horas, por 7 a 10 dias


• 2ª opção: Alérgicos – Eritromicina - 500 mg a cada 6h, por 7 a 10 dias – verificar
interação medicamentosa com Digoxina, anticoagulantes (Warfarina), avaliando com o
médico a necessidade de ajuste da dose
• Em caso de dúvida, entrar em contato com o médico responsável

Anestésicos locais

• 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)


• Adrenalina deve ser evitada na presença de
o Coronariopatia aguda há menos de seis meses
o Arritmias graves
222

o Cardiomiopatia hipertrófica com obstrução de saída de ventrículo esquerdo


o Hipertensão não controlada ou não tratada
o Diabetes Melitus
o Estados hiperadrenérgicos como Hipertireoidismo não compensado
o Sensibilidade a sulfitos
o Antidepressivos tricíclicos

• 2ª opção: Prilocaína com felipressina (2 a 3 tubetes) - pacientes com anemia,


enfisema ou outros distúrbios que dificultem a oxigenação evitar a prilocaína ou
diminuir a dose
• 3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor

3.5.9 O atendimento extraclínica

O atendimento extraclínica do idoso será realizado, quando necessário, em


domicílio e/ou instituições. Este tipo de atividade está voltado para pessoas com
impossibilidade de locomoção até a USF devido a problemas de saúde e que apresentem
necessidade de atenção à saúde bucal. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo
1, item 1.3.2.3.

3.5.10 Promoção de Saúde Bucal

As ações de promoção à saúde bucal do idoso podem ser realizadas por toda
equipe de saúde bucal, dentro ou fora da USF, de forma individual ou coletiva.

Estratégias

• Visita Domiciliar: Para diagnóstico, encaminhamento para tratamento, educação em


saúde, atendimento ao idoso acamado, etc.
• Trabalho integrado com a USF em grupos de 3ª idade, de diabéticos, hipertensos,
terapia comunitária, etc., incluindo o tema saúde bucal
• Atuação em asilos e instituições para idosos na área de abrangência da USF
• Atuação em campanhas comunitárias, como de vacina contra gripe, para realização
de atividades voltadas à saúde bucal na 3ª idade (diagnóstico de lesões, prática do
autocuidado, etc.)
223

• Integração com o ACS para:


o Detectar idosos com necessidade de atenção odontológica em domicílios e
instituições
o Educação em saúde bucal e estímulo ao autocuidado
o Capacitação do ACS para atuação como promotor de saúde bucal

Ações a serem desenvolvidas

• Orientação de saúde bucal (para idosos, cuidadores, familiares), incluindo:


o Higiene bucal, demonstração de técnica de escovação, de limpeza de
prótese dentária, etc.
o Autoexame bucal
o Fatores de risco para a cárie dentária, doença periodontal e o câncer bucal
o Alimentação e saúde bucal

• Rastreamento de lesões pré-malígnas e dos casos de câncer na comunidade

• Encaminhamento de fumantes para grupos de referência antitabagismo

3.5.10.1 Cuidados com a saúde bucal na 3ª idade – Orientações ao cuidador

Os cuidados com a saúde bucal de idosos são muito importantes para a


manutenção da qualidade de vida, mesmo entre aqueles que já perderam dentes e usam
próteses dentárias.
Os benefícios de uma dentição sadia incluem a estética, o conforto, a habilidade
para mastigar, sentir sabor e falar. São aspectos que contribuem significativamente na
nutrição e consequentemente na melhora da saúde geral e disposição das pessoas da 3ª
idade.
Por outro lado, uma dentição inadequada é um dos principais fatores que podem
estar associados à piora do estado geral de saúde, especialmente em idosos acamados ou
que residem em asilos.
Os indivíduos com doenças periodontais como gengivite, sangramento, perda
óssea (“dentes abalados”) ou outras infecções bucais, têm maior dificuldade de controlar
diabetes, risco mais elevado de desenvolver doenças cardiovasculares (aterosclerose,
infarto do coração, derrame, etc.) e doenças respiratórias (pneumonia por aspiração,
abscessos pulmonares, especialmente quando estiverem acamados).
224

Outro aspecto importante é que uma mastigação inadequada leva o idoso a trocar
as frutas, legumes e verduras por alimentos pastosos como biscoitos, papinhas, etc, com
baixo valor nutritivo para a faixa etária em questão.
Uma higiene bucal deficiente também favorece a colonização de bactérias bucais
que causam infecções respiratórias e doenças pulmonares.
Sendo assim, torna-se muito importante cuidar adequadamente da saúde bucal
também na 3ª idade, como forma de se colaborar com a saúde geral do idoso.

Dicas importantes

• Perder dentes na 3ª idade não é um fato normal, inevitável e decorrente do passar


dos anos
• O idoso deve ter cuidados redobrados na limpeza de toda a cavidade bucal (dentes,
próteses, língua, bochechas, mucosas e palato)
• Cerca de 70% dos remédios comumente ingeridos pelos idosos têm efeitos
colaterais na cavidade bucal
• Os medicamentos que são usados com mais frequência no tratamento do Diabetes e
hipertensão, por exemplo, causam diminuição na produção de saliva, levando à
sensação de boca seca
• A diminuição de saliva faz com o que o número de bactérias na boca aumente,
levando a sérios problemas como gengivite e periodontite, aumento de cárie,
mucosa bucal mais seca, incômodo no uso das próteses dentárias, dificuldade de
mastigação dos alimentos com maior consistência e mais nutritivos, ardência na
boca, mau hálito, Candidíase bucal (sapinho), etc.
• Oferecer bastante água durante o dia é muito importante para evitar a desidratação e
manter a boca sempre úmida, diminuindo assim a concentração de bactérias na
boca
• Os lábios podem ser lubrificados com vaselina a fim de que se evitem rachaduras e
feridas
• É importante observar a presença de dentes quebrados e cortantes, cariados,
amolecidos, presença de sangramento, mau hálito, manchas, caroços e feridas na
boca, principalmente aquelas que não cicatrizam após aproximadamente duas
semanas e de próteses com trincas, quebradas, coladas, mau adaptadas, etc.
225

Higiene bucal

• Pacientes independentes, que conseguem realizar atividades diárias, devem ser


encorajados a escovar diariamente seus dentes e/ou higienizar suas próteses, após
as refeições e antes de dormir
• Para facilitar a pega da escova pelo idoso, pode-se adaptar ao cabo da mesma um
manete de bicicleta, cabo de escova de cabelo ou aumentar com Durepoxi®
• Pacientes totalmente dependentes, o cuidador precisará incluir o cuidado com a
saúde bucal do idoso nas suas atribuições diárias
• Os dentes naturais devem ser escovados após as refeições e antes de dormir, com
uma escova macia e com pequena quantidade de pasta dental, para que não
espume muito e não cause náuseas ou mesmo engasgo
• No idoso acamado, o paciente deve estar recostado com a coluna reta, em frente a
uma pia com espelho ou com uma bacia com espelho na mão
• O cuidador poderá ficar por trás do paciente, para escovar os dentes naturais,
usando luvas
• Caso o idoso utilize dentadura e/ou ponte movel, retirar as mesmas antes de escovar
os dentes naturais. Solicitar que o mesmo realize vários bochechos com água ou, na
impossibilidade disso, solicitar que cuspa
• Quando for difícil abrir a boca do idoso, deve-se introduzir delicadamente uma
espátula entre os dentes e fazer um movimento rotatório. Se não for possível, deve-
se utilizar o dedo indicador envolto em gaze para que seja possível a higienização. O
cuidador também pode utilizar abridores de boca para facilitar a limpeza, como por
exemplo, o gargalo de uma garrafa de refrigerante descartável (tipo PET); a ponta do
gargalo é colocada na boca do idoso (na região posterior) para que ele a morda
• Para os desdentados sugere-se utilizar uma escova macia ou uma gaze embebida
em água, para a limpeza da mucosa. Essa limpeza deve ser realizada após cada
refeição e principalmente à noite, antes de dormir. A gaze é envolta no dedo
indicador e depois de umedecida é passada por toda boca, sem esfregar, mas com
movimentos firmes. Trocar a gaze sempre que esta se apresentar com sujidades, até
completar a higiene
• Em caso de haver presença de uma crosta branca sobre a língua (saburra), ela deve
ser removida utilizando escova de dente, de preferência sem pasta, limpadores
linguais disponíveis no mercado, uma espátula de madeira envolvida em gaze ou até
o dedo indicador envolto em gaze umedecida
• A limpeza deve ser feita com movimentos suaves, sem esfregar, para não alterar as
papilas
226

• Sempre realizar os movimentos no sentido de dentro para fora, nunca com a


espátula ou dedo apontando para o final da língua, isto para evitar que machuque a
garganta ou amígdalas do idoso

Cuidados com as próteses dentárias

• Orientar os idosos com próteses a removê-las após todas as refeições para


higienizá-las e em seguida, recolocá-las
• A higiene das próteses pode ser feita com escova dental, sem creme dental,
limpando a parte interna, os cantos, os dentes, etc. da mesma
• As próteses devem ser escovadas o mais próximo possível da pia ou sobre uma
cuba ou bacia cheia de água, para evitar que se quebrem caso haja uma queda
• Caso sejam retiradas durante a noite, devem ser higienizadas e mantidas em um
recipiente com água. A água deste recipiente deve ser renovada diariamente
• Quando forem observadas manchas e crostas na prótese, pode-se deixa-la durante
a noite em um recipiente com uma parte de água sanitária, duas partes de água
filtrada e, caso as manchas não desapareçam após a escovação, um CD (Cirurgião-
Dentista) deverá ser consultado para avaliar a real condição dessas próteses
227

Fluxograma 9 - Atenção odontológica ao idoso

Usuários com 60 anos


ou mais

Acesso ao tratamento
•Idoso institucionalizado
• Idoso acamado
• Encaminhamentos da USF
•Grupos operativos
• Atendimento odontológico de
urgência
• Demanda espontânea

Avaliação de Risco

Idoso com possibilidade Idoso sem possibilidade


de locomoção à USF de locomoção à USF

Visita domiciliar ou à
Acolhimento na USF instituição de idoso

Anamnese Anamnese
Exame clínico Exame clínico
Educação ao idoso/ cuidador Educação ao idoso/ cuidador
Orientações gerais Orientações gerais

Atendimento clínico Quando necessário Atendimento domiciliar

Encaminhamento para
CEO

Manutenção programada na USF ou domicílio/instituição para usuários com patologias


crônicas graves ou outras situações de risco
228

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA, J. R. Demências. Londrina. Autarquia Municipal de Saúde. 25 de outubro de


2006. Palestra ministrada a professores, alunos da UEL, profissionais e técnicos da
Autarquia Municipal de Saúde de Londrina. Simpósio de atenção multiprofissional ao
paciente com necessidades especiais.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de


Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 6. ed. rev.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 320 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
192 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Manual de especialidades em saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
128 p.

BRUNETTI, R. F; MONTENEGRO, F. L. B. Odontogeriatria: noções de interesse clínico.


São Paulo: Artes médicas, 2002. 481 p.

CAMPOSTRINI, E. Avaliação multidimensional em pacientes geriátricos:


abordagem odontológica. Londrina. Autarquia Municipal de Saúde. 25 de outubro de 2006.
Palestra ministrada a professores, alunos da UEL, profissionais e técnicos da Autarquia
Municipal de Saúde de Londrina. Simpósio de atenção multiprofissional ao paciente com
necessidades especiais.

CORMACK, E. F. Odontogeriatria para o clínico geral. Disponível em


<www.odontologia.com.br>. Acesso em: 29 janeiro 2007.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em


evidências. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 1600 p.

ELIAS, ROBERTO. Odontologia de alto risco: pacientes especiais. Rio de Janeiro:


Livraria e Editora Revinte, 1995. 171 p.

BRITISH MEDICAL JOURNAL. Evidência Clínica: Conciso. Porto Alegre: Artmed, 2005.
624 p.

LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Asma: protocolo. Londrina, Pr: [s.n], 2006. 88
p.

MELLO, H.S.A. Odontogeriatria. São Paulo: Santos, 2005. 227 p.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à saúde do idoso. Belo


Horizonte: SAS/MG, 2006.186 p.
229

PEDROSA, A. M. C. et al. Guia do dentista. Guia de medicamentos em linguagem clara.


Rio de Janeiro: Record. 1998. 985 p.

PERUSSI, M. R. et al. Squamous cell carcinoma of the mouth in the elderly in São Paulo.
Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v. 48, n. 4, 2002.

MAVRAGANI, C. P.; MOUTSOPOULOS, N. M.; MOUTSOPOULOS, H. M. O tratamento da


Síndrome de Sjogren. Nat Clin Pract Rheumatol, v. 2, n. 5, 2006.

SILVA, E. M. M. et al. Mudanças fisiológicas e psicológicas na velhice relevantes no


tratamento odontológico. Rev. Ciênc. Ext. v. 2, n.1, p. 62, 2005.

SONIS, S.T. et al. Princípios e prática da medicina oral. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. 1996.

VOLPATO, M.C. Farmacologia em odontogeriatria. Disponível


em:<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=482>. Acesso em: 27 Julho 2007.
231

CAPÍTULO 4

ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES


COM NECESSIDADES ESPECIAIS
233

4. ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

4.1 PRÉ-NATAL ODONTOLÓGICO

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Lisete Rosa e Silva Benzoni
Lucimar Aparecida Britto Codato

INTRODUÇÃO

Há muito se tem reconhecido a importância da realização do pré-natal para uma


gravidez saudável, alcançando resultados positivos no nascimento da criança. Durante o
pré-natal pode-se avaliar o estado de saúde da gestante, instruí-la, promover saúde,
antecipar problemas, fornecer o cuidado individualizado à paciente, o que pode reduzir o
potencial para o aparecimento de problemas perinatais, com possíveis repercussões por
toda vida.
A atenção à saúde bucal deve ser parte integrante do cuidado pré-natal, dado o
reconhecido impacto da mesma na saúde geral. Melhorar a condição de saúde bucal
durante a gravidez pode otimizar não somente a saúde geral da mulher, mas também
contribuir na saúde do bebê.
O Pré-natal Odontológico, termo ainda pouco utilizado no nosso cotidiano, tem
como estratégia um conjunto de ações educativas, preventivas e curativas, visando à saúde
bucal da gestante e do bebê. Os cuidados da gestante com sua alimentação, hábitos
saudáveis e higiene bucal influenciam diretamente na dentição do bebê.
É nesse contexto que se ressalta a importância do trabalho integrado, com o
envolvimento de médicos, enfermeiros, equipe de odontologia, nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, ACS, entre outros, onde teremos a oportunidade de desmistificar
conceitos e esclarecer dúvidas que envolvem o assunto, reforçando que:

• A perda dos dentes não é uma ocorrência natural da gravidez


• O tratamento odontológico pode ser realizado de forma segura em qualquer período da
gestação
234

• Antibióticos de maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas dentários
• O cálcio não é retirado dos dentes da mãe e repassado para o feto
• A ingestão de flúor durante a gestação, não torna os dentes do bebê mais resistentes à
cárie dental
• A gravidez não é causa de aumento de cárie na gestante

4.1.2 Mudanças Fisiológicas na Gestação

• Endócrinas: Durante a gravidez, a placenta tem um papel endócrino ativo secretando


três hormônios principais: estrógeno, progesterona e gonadotrofina coriônica, que
funcionam para assegurar a viabilidade da gravidez, sendo responsáveis por uma série
de alterações na cavidade bucal, podendo exacerbar condições pré-existentes
• Cardiovasculares: Em resposta às exigências crescentes do feto, observa-se
frequentemente o aumento de 20% em média no débito cardíaco e o aumento do volume
sanguíneo em 30%. Não é raro o aparecimento de sopro, taquicardia, anemia,
hipotensão postural e síncope (resultante da pressão do útero sobre a veia cava inferior
quando a gestante está deitada)
• Respiratórias: Ocorre aumento da frequência respiratória pelo aumento do índice
metabólico basal e restrição dos movimentos do diafragma, reduzindo o volume
pulmonar inferior
• Hematopoiéticas: Como resultado da síntese aumentada de estrógeno, progesterona,
cortisol e aldosterona associados com a gravidez, há retenção de água e o volume
sanguíneo aumenta em 1 a 2 litros. Ocorre também um aumento no volume de células
vermelhas na gravidez, mas o maior volume sanguíneo se deve principalmente a um
aumento na retenção de fluidos. Como consequência, o hematócrito cairá abaixo de
35%

4.1.3 Alterações na Cavidade Bucal

Durante o período de gestação, podem ocorrer também alterações bucais. Tais


problemas não são diretamente atribuíveis à gravidez, mas decorrentes das mudanças
fisiológicas e de comportamento que ocorrem no curso da gestação.
235

• Aumento da acidez bucal

Existem relatos de alterações no pH da saliva (tornando-a mais ácida) como sendo


um dos fatores que predispõem ao surgimento de cárie dentária nas gestantes. Essa
hiperacidez pode ser controlada por meio de escovações regulares após as refeições,
quando existe um maior desequilíbrio no pH salivar, tendendo para a acidez.

• Inflamação gengival

A gengiva pode passar por alterações durante a gestação, devido a uma resposta
exacerbada dos tecidos moles gengivais aos fatores locais, principalmente presença de
biofilme dental e em decorrência do aumento da vascularização da gengiva mediada pelas
alterações hormonais.

Gengivite: As gestantes podem ficar mais predispostas à gengivite que chega a


acometer de 30 a 100% das mesmas. Clinicamente caracteriza-se por eritema intenso da
gengiva marginal e das papilas interdentais, edema, perda de resiliência e tendência ao
sangramento. Pode ocorrer aumento da profundidade do sulco, sem perda de inserção
(pseudobolsa). As alterações gengivais são mais aparentes a partir do segundo trimestre de
gestação, alcançando seu ponto máximo no oitavo mês, mas podem estar presentes desde
o primeiro trimestre. Estas alterações ocorrem com maior frequência na região ântero–
superior da boca do que nos dentes posteriores e podem ser prevenidas e tratadas através
de controle de biofilme, reduzindo-se o risco de seu aparecimento.

Mobilidade dentária: Aumento generalizado na mobilidade dentária poderá


aparecer, em decorrência de patologia periodontal pré-instalada, mudanças inflamatórias na
gengiva, alterações minerais na lâmina dura e distúrbios no ligamento periodontal. A
mobilidade dentária parece desaparecer espontaneamente após o parto, entretanto,
mulheres com mobilidade pré-existente e não tratada continuarão a apresentar o problema
após o parto, embora com uma inflamação menos intensa.

Granulomas gravídicos: Podem acometer cerca de 10% das gestantes, sendo


mais comuns a partir do segundo trimestre gestacional. Um granuloma gravídico
classicamente aparece em área de processo inflamatório e de higiene bucal deficiente,
depósitos de biofilme e cálculo no dente adjacente ao mesmo. Clinicamente tem aparência
de amora devido à superfície granulosa, coloração que varia do vermelho escuro ao
azulado, sangra facilmente e é usualmente indolor. A superfície da lesão pode estar
236

ulcerada, coberta por exsudato amarelado. Aparece geralmente entre as papilas gengivais
dos dentes ântero superiores. Tem crescimento rápido, mas geralmente não ultrapassa 2
cm de diâmetro. Apresenta característica histológica semelhante ao granuloma piogênico.

Conduta: Controle de biofilme dental e remoção de irritantes locais.


Acompanhamento da lesão. Se a mesma interferir com a função (mastigação), estética ou
higiene bucal diária, pode ser removida ainda durante a gravidez. Caso contrário, aguardar o
parto e avaliar a necessidade de excisão, pois em alguns casos regride espontaneamente.
Se a regressão for parcial, pode ser necessária uma plástica gengival posterior.

• Hipossalivação / xerostomia

Algumas gestantes reclamam de secura bucal, que pode estar relacionada a


alterações hormonais. Recomenda-se aumentar consumo de água e quando possível a
utilização de goma de mascar sem açúcar para estimular a salivação. Os cuidados caseiros
com higiene dental, uso de dentifrício fluorado e o controle de dieta cariogênica podem
prevenir o aparecimento de lesões de cárie e alterações gengivais, compensando o menor
fluxo salivar.

• Náusea, vômito, aumento na produção de saliva ou sialorreia

Existem indícios do aparecimento de hipersecreção das glândulas salivares no


início da gravidez que normalmente cessa entre terceiro e quinto mês e geralmente coincide
também com o desaparecimento da emese gravídica, ou seja, dos enjoos, regurgitações e
ânsias de vômito, bem frequentes no período gestacional, principalmente nos primeiros
meses de gravidez. A sialorreia é atribuída a reações vagotônicas e irritações locais que por
meio do nervo trigêmeo, estimulam a secreção da saliva pelas parótidas.

• Mudanças nos hábitos alimentares

As alterações comportamentais na gestante são bastante comuns, podendo levar


inclusive à perversão do paladar e/ou do apetite, fato esse que poderá ter repercussões
bucais. Nesse período pode ocorrer mudança no hábito alimentar, como aumento da
frequência na ingestão de alimentos, principalmente ricos em carboidratos, nem sempre
acompanhados de higiene bucal, podendo acarretar aumento na incidência de cárie dental e
doenças periodontais ou exacerbação das pré-exitentes. Essa mudança manifesta-se com
237

mais frequência no terceiro trimestre e pode levar à ingestão de menor quantidade de


alimentos, porém com maior frequência.

• Diminuição nos cuidados com a higiene bucal

Pesquisas demonstram que ocorrem alterações nos hábitos de higiene bucal


durante a gestação, havendo ainda enjoo ao creme dental que compromete a escovação
adequada. Além disso, depois do nascimento do bebê existe a tendência da mãe em
esquecer de si mesma, não por descuido, mas porque recém-nascidos exigem atenção
redobrada por parte dos seus pais, principalmente da mãe.

4.1.4 Efeitos da Saúde Bucal na Gestação e no Bebê

• Doença periodontal e outras infecções bucais

Estudos recentes têm indicado a associação entre saúde bucal precária e efeitos
negativos na gravidez. A presença de doença periodontal, infecção bucal aguda e focos de
infecção têm sido apontados como fatores de risco para parto prematuro (antes de 37
semanas) e bebês de baixo peso ao nascer (inferior a 2500g).
O possível mecanismo de ação da infecção bucal com parto prematuro está
resumido no esquema abaixo.
INFECÇÕES BUCAIS NA GESTAÇÃO

Infecção periodontal
Reservatório de bactérias gram negativas anaeróbicas

Resposta do hospedeiro
Níveis elevados de mediadores químicos Ação direta de
Prostaglandinas (PG), Interleucinas (IL) e Fator de endotoxinas
Necrose Tumoral (FNT)

Parto prematuro
Mediadores do trabalho de parto (PG, IL, FNT) que
induzirão a bebês prematuros e de baixo peso
238

Assim, a localização e erradicação de todo e qualquer foco de infecção na gestante


é fundamental para a redução da morbi-letalidade materno-fetal.

• Saúde bucal materna e cárie precoce da infância

As bactérias causadoras de cárie dentária são frequentemente transmitidas pela


mãe (doador mais comum destes micro-organismos) ou cuidador da criança, através de
comportamentos repetidos que facilitem o contato ou troca de saliva entre os mesmos.
Compartilhar utensílios domésticos como copos, talheres, beijar a boca da criança, “limpar”
a chupeta colocando-a na boca são meios de transmissão destes micro-organismos.
Estudos demonstram que a criança está mais propensa à colonização pelos micro-
organismos entre 19 e 31 meses, período conhecido como “Janela de Infectividade” da cárie
dentária e que coincide com a erupção dos molares decíduos. Entretanto, no Brasil, esta
janela pode ser mais precoce. Desta forma, uma gestante que apresenta intensa atividade
de cárie precisa ser orientada sobre a necessidade de realização de procedimentos
preventivos e curativos para que esteja com uma melhor condição bucal na hora do
nascimento de seu filho, bem como receber aconselhamento sobre os cuidados com sua
saúde bucal e como cuidar da boca do futuro bebê.

4.1.5 Esclarecimento Sobre o Aborto

A incidência de aborto é muito difícil de ser estabelecida clinicamente. Estima-se


que está entre 10 a 18%, mas quando se soma às perdas precoces da gestação, até a
quarta semana, essa porcentagem pode chegar entre 41 e 62%. É sabido que 80% dos
abortos ocorrem até a décima segunda semana de gestação.
Ter conhecimento das causas do aborto, o que na maioria das vezes não se
determina com certeza, é anseio constante das mulheres, porque essa situação reflete
psicologicamente em seu estado geral.
É de conhecimento que a maioria dos abortos decorrem de alterações
cromossômicas ocasionais e que a porcentagem de repetição, felizmente, é extremamente
baixa.
Como regra geral, conduta básica, é conveniente não administrar medicamentos
durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre. Entretanto, algumas vezes faz-se
necessário o uso de medicamentos durante o tratamento odontológico para não colocar em
risco a saúde da gestante. Felizmente, a maioria das drogas utilizadas habitualmente na
odontologia não são contraindicadas no período gestacional. Chamamos a atenção em
relação às estreptomicinas e as tetraciclinas que são contraindicadas.
239

Por outro lado, muitos recursos terapêuticos não podem ser simplesmente omitidos
sem incorrer no comprometimento da própria vida da paciente. É o caso das infecções,
diabetes, cardiopatias, hipertensão, entre outras.
Portanto, é importante o reconhecimento das reais necessidades de uma terapia
medicamentosa aliada a uma criteriosa seleção e boa anamnese, reconhecendo
exatamente, seja o médico ou o CD, quais os medicamentos que representam menor perigo
para o nascituro, observando-se os momentos críticos teratogênicos. Por isso o trabalho em
equipe é de fundamental importância, principalmente em relação ao médico que acompanha
a gestante.
Lembremos que a mãe e o feto podem apresentar diferentes respostas
farmacológicas à administração de um determinado medicamento, daí a importância de se
conhecer os momentos de maior risco. Vários autores estimam que somente 2 a 3 % das
anomalias encontradas sejam oriundas por fármacos. Esta sinalização é difícil de ser
diagnosticada, pois a relação causa e efeito abrange múltiplos aspectos.

4.1.6 Procedimentos Odontológicos

O conhecimento das alterações fisiológicas da gravidez e a observação de alguns


cuidados tomados durante o atendimento odontológico podem assegurar um tratamento
seguro e confortável para a gestante. Desta maneira, recomenda-se que:

• É desaconselhável realizar sessões muito prolongadas. Isso pode estressar a paciente


e/ou deixa-la muito cansada
• Quando possível, utilizar a segunda metade do período da manhã para agendamento,
onde os episódios de enjoo e emese são menos frequentes
• Antes de todo atendimento odontológico, aferir pressão da gestante. Para tanto, seguir
as orientações sobre a medida da pressão arterial do Protocolo Clínico de Saúde do
Adulto (Londrina, 2006)
• É de suma importância que a posição da gestante na cadeira seja a mais confortável
possível, permitindo que a paciente mude de posição, previnindo-se a hipotensão
postural e síncope
• Deve-se evitar a posição de decúbito dorsal (totalmente deitada). A posição mais
recomendada é a semissentada ou em decúbito lateral esquerdo
• Evitar mudanças bruscas de posição no caso da paciente se encontrar na posição
deitada, dado o risco de hipotensão postural
240

• Ao terminar o atendimento, recomendar que a paciente fique sentada ou deitada do lado


esquerdo por alguns minutos antes de se levantar visando prevenir este problema
• Recomenda-se que quando do preenchimento da anamnese, o prontuário médico da
gestante seja consultado a fim de se checar informações
• Manter contato com o médico ginecologista da gestante e com a equipe da USF a fim de
que se trabalhe de forma integrada

O Quadro 48 apresenta orientações básicas para o tratamento odontológico da


gestante de acordo com o trimestre gestacional.

Trimestre Procedimentos
• Anamnese e preenchimento da ficha clínica
o Avaliação geral da paciente – história médica e odontológica
o Exame clínico – necessidades de tratamento odontológico
• Planejamento do tratamento a ser realizado
• Assinatura do termo de consentimento informado
• Educação em saúde bucal
• Adequação do meio bucal
1º o Instrução de higiene bucal
o Controle de biofilme dental
o Raspagem e polimento coronário
o Aplicação de fluoretos e antimicrobianos
o Escavação e repleção das cavidades de cárie com CIV
o Remoção de irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas
dentais)
o Eliminação de focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos
endodônticos, drenagem de abscessos, etc.)
• Educação em saúde bucal
• Adequação do meio bucal
o Instrução de higiene bucal
o Controle de biofilme dental
o Raspagem e polimento coronário
o Aplicação de fluoretos e antimicrobianos
2º o Escavação e repleção das cavidades de cárie com CIV
o Remoção de irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas
dentais)
o Eliminação de focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos
endodônticos, drenagem de abscessos, etc.)
• Tratamento odontológico de rotina (restauradores e cirúrgicos)
• Educação em saúde bucal
• Adequação do meio bucal
o Instrução de higiene bucal
o Controle de biofilme dental
o Raspagem e polimento coronário
o Aplicação de fluoretos e antimicrobianos
o Escavação e repleção das cavidades de cárie com CIV
3º o Remoção de irritantes locais (restaurações em excesso, bordos ou arestas
dentais)
o Eliminação de focos infecciosos e da dor (exodontias, procedimentos
endodônticos, drenagem de abscessos, etc.)
• Tratamento odontológico de rotina (restauradores e cirúrgicos)
Quadro 48 - Tratamento odontológico da gestante e trimetres gestacionais
241

4.1.7 Utilização de Drogas em Gestantes na Odontologia

É exatamente por estar grávida que a mulher precisa dos cuidados do CD para que
seja mantida ou reestabelecida a sua saúde bucal. Mais uma vez reforça-se que é de
extremo valor que o CD procure uma interação com a equipe de saúde, estabelecendo
contatos numa relação de profissional para profissional. Se houver a necessidade de
prescrever medicamentos, troque ideia com o médico a respeito das drogas mais
recomendadas para o caso em questão. O profissional não é somente responsável pelo
atendimento eficaz e seguro à gestante, como também deve se preocupar com a segurança
do feto.

Analgésicos

• Paracetamol: Pode ser prescrito em qualquer fase de gestação, em curto período (48 a
72 horas). Tem sido o mais utilizado e não há relatos de teratogenicidade
• Medicamentos à base de AAS: Não devem ser utilizados nos últimos 3 meses de
gestação, pela possibilidade de ocorrer inércia uterina (partos mais trabalhosos) e/ou
fechamento prematuro do conduto arterial do feto
• Dipirona: Em doses medicamentosas e por períodos curtos (48 a 72 horas), não tem
contraindicação. Pode levar à hipotensão materna

Anti-inflamatórios

• Ibuprofeno, Piroxicam, Fenilbutazona, Diclofenaco e AAS são permitidos nos 2 primeiros


trimestres, por períodos curtos de 48 a 72 horas. Todos são contraindicados a partir
da 32ª semana gestacional, podendo atuar sobre as prostaglandinas (PG) e com isso
promover a oclusão antecipada do ducto arterial e ocasionar hipertensão pulmonar
primária no feto
• Corticoides (betametasona ou dexametasona): Em caso de extrema necessidade, usar
em dose única de 4 mg

Anestésicos

As soluções anestésicas para uso em gestantes devem conter um agente


vasoconstritor em sua composição, com objetivo de retardar a absorção do sal anestésico
para corrente sanguínea que leva à diminuição da sua toxicidade e aumento do tempo de
duração da anestesia. Por isso não indicamos o uso de anestésico sem vasoconstritor, pois
242

sua absorção é rápida (30 minutos), sendo necessárias altas doses de anestésico e com
isso a sua concentração será alta, tanto para a mãe como para o feto, além de causar
estresse desnecessário devido as recorrentes reaplicações.
Estudos demonstram que as gestantes têm sensibilidade aumentada à anestesia
local e desta forma menores doses são necessárias para se alcançarem efeitos similares.
Além disso, o tempo de latência parece ser menor e o de duração mais longo.

Em relação às substâncias, é sabido que:

• Lidocaína: É o anestésico local mais utilizado em todo o mundo e mais recomendado


para gestante, já que não está associado a nenhum fator que possa contraindicá-lo.
Recomenda-se limitar seu uso a 2 tubetes, sendo que a dose máxima para um adulto
normal, saudável, não gestante, de 60 kg é de 7 tubetes anestésicos. A injeção acidental
intravenosa da lidocaína leva à passagem da mesma pela placenta, entretanto, a
concentração é muito baixa para prejudicar o feto. Portanto, é a solução anestésica
indicada para gestantes.

• Prilocaína (Ex: Citanest, Citocaína): Há risco de metahemoglobinemia (a hemácia torna-


se incapaz de transportar oxigênio). Sinais e sintomas: Cianose, fraqueza, tontura,
dispneia, cefaleia. Estes ocorrem 3 a 4 horas após a administração, período em que a
gestante já terá deixado o consultório. É importante lembrar que este episódio afeta não
apenas a mãe, mas também o feto. Caso não haja outro anestésico disponível, a
prilocaína deve ser utilizada com extrema cautela, não ultrapassando o limite máximo de
2 tubetes. Todas as soluções contendo este sal anestésico, comercializadas no país,
possuem em sua composição o vasoconstritor felipressina (octapressin) que apresenta
semelhança estrutural com a ocitocina, hormônio que provoca contrações uterinas. É
importante pesquisar também se a gestante tem anemia, pois pode aumentar ainda mais
o risco de metahemoglobinemia

• Mepivacaína: Seu uso é contraindicado, pois contém base anestésica que não é
metabolizada pelo fígado do feto

• Bupivacaína: Alguns autores comentam que a mesma apresenta uma maior toxicidade
em gestante. Por ser um anestésico de longa duração (média de 5 a 6 horas), não tem
seu emprego justificado no tratamento odontológico habitual em gestantes
243

Consideração

Durante muito tempo, o uso de vasocontritor em gestantes foi visto com


desconfiança, entretanto, ao entrar na corrente circulatória, estas substâncias são
rapidamente biotransformadas, não tendo efeito cumulativo no organismo. É importante
ressaltar que a adrenalina, assim como a noradrenalina, são hormônios produzidos
naturalmente pelo organismo, estando sempre presente na corrente circulatória, em maior
ou menor concentração, dependendo do estado emocional da gestante. Em situações
estressantes, a quantidade de adrenalina e noradrenalina liberada pelo organismo pode
aumentar até 40 vezes o nível normal (de repouso), por isso a eliminação da dor é de
fundamental importância. Vale enfatizar que os vasocontritores estão presentes nas
soluções anestésicas locais em concentrações muito diluídas e com segurança podem ser
usadas em gestantes, desde que sejam respeitadas as recomendações em questão.
Em decorrência dos fatores aqui relatados, em relação aos anestésicos, indicamos
em gestantes Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000.

Antimicrobianos

• Penicilinas (Penicilinas Benzatinas, Despacilina, Ampicilina, Amoxicilina): São


antibióticos considerados seguros para o uso na gestação e lactação. A única ressalva
se faz quanto à associação Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Ex: Clavulin) devido à falta
de maiores estudos
• Cefalosporinas (Keflex): Também são consideradas seguras para o uso na gravidez
• Eritromicina do grupo estearato: Pode ser utilizada. Evitar o grupo estolato
• Tetraciclinas: São contraindicadas no período gestacional, por induzirem a alterações
da dentição e esqueléticas no feto, quando usadas no final da gestação
• Doxiciclina (Tetracilina bacteriostática): É contraindicada porque pode causar prejuízos
semelhantes as tetraciclinas. Muito indicada por CD(s) devido à sua afinidade ao tecido
ósseo, principalmente no tratamento de periodontite
• Metronidazol: Não tem seu uso recomendado durante a gravidez, embora haja
controvérsias a respeito
• Cloranfenicol (Quemicetina) e Aminoglicosídeos (Gentamicina): Também devem ser
evitadas neste período
• Sulfas: Não devem ser utilizadas
244

Consideração

Diante da necessidade do uso de medicamentos no tratamento da paciente grávida


as vantagens a serem obtidas devem claramente superar quaisquer riscos inerentes à
prescrição.

Uso de Flúor

• Vários autores comentam que não há diferença significativa na incidência de cárie entre
as crianças de mulheres que receberam suplementos de flúor no período pré-natal,
comparado com as que não receberam. Inclusive essa suplementação na gestação não
foi aprovada pela American Dental Association (ADA). Sabe-se que o ion flúor é capaz
de atravessar a placenta e ser armazenado nela. Por isso, não é recomendado o seu
uso na gravidez
• Já a fluorterapia tópica no período gestacional é sempre indicada de acordo com o risco
e a atividade de cárie da mãe, conforme indicação terapêutica

4.1.8 Uso de Exames Radiológicos

Tema que causa grande angústia às gestantes. Aconselha-se evitar exposições


desnecessárias. Embora não se tenha nada comprovado que o radiodiagnóstico,
criteriosamente indicado e corretamente realizado, determine malefícios durante a gravidez
ou em qualquer outra situação, radiografias só devem ser solicitadas quando absolutamente
indispensáveis ao diagnóstico ou à orientação terapêutica.
A British Columbia Ministry and Nuclear Regulatory Commission afirma que a
quantidade de radiação absorvida (dose de segurança) não deve exceder 5 rads (‘radiation
absorbed dose”). Como o feto recebe a cada radiografia dental (sem a proteção do avental
de chumbo), a que a mãe se submete, apenas 0,01 milirad, então seriam necessárias 500
mil tomadas radiográficas para o bebê receber 5 rads. Esta dose é 40 vezes menor do que a
dosagem adquirida através de radiação doméstica (televisão, aparelho celular, relógio,
micro-ondas, etc.).
A quantidade de radiação para um exame radiográfico odontológico está muito
aquém dos níveis nocivos, porém deve-se sempre usar avental com revestimento de
chumbo e protetor de tireoide porque além da proteção da radiação, há um importante
aspecto tranquilizador para a gestante e este procedimento deve ser unificado para todas as
pacientes, pois nem sempre se tem conhecimento da gravidez.
245

4.1.9 Considerações Gerais

• Gestantes da área de abrangência que realizam pré-natal na USF ou referenciadas por


outros serviços (Ex: Gestantes de alto risco atendidas no Hospital da Clínicas ou
Hospital Universitário – UEL) têm prioridade na atenção odontológica, independente da
idade gestacional
• Gestante que ainda não iniciou o seu pré-natal, deverá ser encaminhada para este
serviço, antes do início do tratamento odontológico, com exceção de tratamento de
urgência
• A educação em saúde bucal voltada para a gestante deverá ser sempre realizada,
aproveitando-se todos os momentos oportunos para esta atividade, seja de forma
coletiva ou individual. O ideal seria o trabalho integrado com a equipe de saúde,
aproveitando-se o(s) grupo(s) de gestante já existente(s) na USF. Desta forma, assim
que a gestante for encaminhada ou procure espontaneamente o serviço odontológico,
checar se está participando do grupo operativo
• Caso a USF não possua grupo de gestante ou de pré-natal, a equipe de odontologia
poderá programar reuniões ou palestras para gestantes
• A gravidez por si só, não é uma razão para alterar a rotina de tratamento odontológico
• O tratamento de urgência deve ser realizado em qualquer momento, já que a eliminação
da dor e de focos infecciosos é de fundamental importância e o adiamento do mesmo
poderá resultar em riscos desnecessários para a mãe e o feto
• O período mais favorável para a realização do tratamento odontológico de rotina
(restaurador e cirúrgico) situa-se entre o início do segundo trimestre (14ª semana) até a
metade do 3º trimestre (35ª semana)
• O tratamento eletivo, como troca de restaurações por motivos estéticos, cirurgia
periodontal, exodontia de dentes inclusos, etc., poderão ser adiados para depois do
parto
• O tratamento deverá ser concluído, mesmo após o nascimento do bebê
• Incentivar o agendamento do bebê, após o nascimento
• Recomenda-se agendar a gestante, independente do tratamento concluído, próximo à
data provável do parto, com o objetivo de reforçar os cuidados com higiene bucal
• Na ocorrência de duas faltas consecutivas não justificadas durante o tratamento
odontológico, no período gestacional, a gestante deverá ser excluída do tratamento
• O retorno para conclusão do tratamento deverá ocorrer entre o 30° e o 60° dia pós-parto.
Caso não compareça nesse período, realizar busca ativa pelo ACS e/ou equipe de
odontologia
246

• Decorridos 10 dias após a busca ativa, o não comparecimento sem justificativa, é


considerado como abandono do tratamento
• Após o nascimento do bebê, realizar visita puerperal /domiciliar visando:
o Reagendar a mãe para o término do tratamento, caso este não tenha sido
concluído
o Orientar sobre cuidados com saúde bucal do recém-nascido e incentivar a
amamentação exclusiva até os 6 meses
o O aleitamento materno está contraindicado para bebê de mãe HIV/AIDS
• A visita domiciliar poderá ser realizada pelo CD, pessoal auxiliar da clínica odontológica
(ASB ou TSB) ou por um ACS treinado para realizar educação em saúde bucal
• Nas USF onde ocorre atendimento através da ESB/PSF e também através do programa
infanto-juvenil e gestante, essa atividade deverá ser desenvolvida pelo programa infanto-
juvenil e gestante
• Nas USF não contempladas com SB/PSF, as visitas às puérperas são de responsabilidade do
programa infanto-juvenil e gestante

4.1.10 Atençao Odontológica na Gestação de Alto Risco

As gestantes de alto risco, em geral, são aquelas que apresentam durante a


gestação doenças obstétricas (pré-eclâmpsia, hemorragia na gestação, trabalho de parto
prolongado, etc.) ou intercorrências clínicas (cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,
Diabetes Mellitus, hipertensão arterial, epilepsia, entre outras). Em geral, o pré-natal é
realizado no Hospital das Clínicas (HC/HURNPR).
Em relação à atenção odontológica, alguns procedimentos poderão ser realizados,
como:
• Educação em saúde bucal
• Adequação do meio bucal (ART)
• Tratamento básico periodontal
• Aplicação de flúor
Procedimentos que necessitem de anestesia local ou invasivos devem ser adiados,
sempre que possível, para depois do nascimento do bebê.
No caso de dor ou de focos de infecção, sem possibilidade de se postergar a
intervenção, é imprescindível o contato do CD com o médico responsável para que
juntos possam planejar o tratamento odontológico.

4.1.11 Promoção de Saúde Voltada à Gestante


247

Educação em saúde

• Procurar planejar a educação em saúde bucal juntamente com outras áreas da USF e
inserir assuntos específicos da odontologia nos grupos de gestante já existentes
• Sugerem-se grupos pequenos, com no máximo 15 gestantes
• Preferir metodologia problematizadora, estabelecendo-se um clima informal. Oferecer
informações importantes e objetivas, de acordo com o interesse das gestantes,
interagindo com as participantes através de perguntas, propiciando troca de
experiências. Contar, se possível, com equipe multiprofissional
• Garantir, no mínimo, 3 encontros com as gestantes durante o pré-natal (1 por trimestre)
• É importante o uso de materiais educativos nestes grupos

Sugestão de temas a serem abordados

1º Encontro

• Relação entre saúde bucal e saúde geral na gestante e no bebê, enfatizando a


associação entre infecção bucal e risco de aborto, parto pré-maturo, bebê de baixo peso
e pré-eclâmpsia
• Enfocar tabagismo, álcool e seus riscos para saúde bucal e geral da mãe e para o bebê
• Etiologia e evolução da cárie dentária e doença periodontal
• Alterações bucais mais comuns na gravidez e como prevení-las ou controlá-las
o Alterações hormonais e vascularização aumentada da gengiva
o Gengivite e periodontite
o Mobilidade dentária
o Granulomas gravídicos
o Outros
• Desmistificações de tabus
o A gravidez não é causa direta de gengivite e periodontite
o A perda dos dentes não é uma ocorrência natural da gravidez
o O tratamento odontológico pode ser realizado de forma segura na gestação
o Não existe risco para o uso de anestésico local em gestantes. A prevalência de
complicações é a mesma na população gestante e não gestante
o Desde que o CD tenha um conhecimento mínimo da fisiologia materna (não colocar
a paciente totalmente deitada por muito tempo, principalmente em pacientes de
248

gestação mais avançada, provocando queda brusca de pressão por compressão da


veia cava), o atendimento poderá ser realizado com segurança
o Antibióticos de maneira geral, quando bem indicados, não causam problemas
dentários
o O cálcio não é retirado dos dentes da mãe e repassados para o feto
o A ingestão de flúor durante a gestação não torna os dentes do bebê mais resistentes
à cárie dental

• Dieta
o Uso racional do açúcar
 Usar em menor quantidade e em menor frequência
 Consistência de alimentos menos aderente possível

• Escovação dentária e uso do fio dental


o Explicar a importância da escovação, uso do fio dental, uso de dentifrício com flúor
na prevenção e tratamento da doença cárie e periodontal
o Enfatizar a importância dos cuidados diários que devem ser realizados em casa
o Ensinar metodicamente a escovação, o uso do fio dental e o autoexame de boca

• Presença de enjoos e vômitos


o Tendem a diminuir ou desaparecerem após o primeiro trimestre
o Bochechos com bicarbonato de sódio logo após o vômito podem reduzir a acidez
bucal
249

2º Encontro

Recordar temas já abordados no primeiro encontro e estimular o grupo a interagir


através de perguntas e exposição de experiências pessoais.

• Aleitamento materno

o Benefícios para a saúde geral e bucal do bebê e aleitamento exclusivo até os seis
meses de idade
 A amamentação prepara a criança para a mastigação
 Durante a amamentação aprende-se respirar corretamente pelo nariz
 É também responsável pelo crescimento harmonioso da face e dentição

• Cuidados com o bebê

o Introdução de alimentos saudáveis a partir de 6 meses


o Hábitos deletérios: Chupeta, mamadeira, etc.
o Transmissibilidade da cárie e maneiras de evitá-la (não experimentar alimentos,
evitar beijos na boca do bebê e compartilhar talheres e copos, etc.)
o Prevenção de cárie precoce da infância (cárie de mamadeira)
o Higiene da cavidade bucal do bebê
 Deve ser iniciada o mais cedo possível, de preferência antes da erupção
dentária
 É indispensável à noite, após a última mamada
 Deve ser realizada após o bebê se alimentar/mamar, ingerir xaropes e
medicamentos que sejam adoçados
 Enrolar a ponta da fralda ou de uma gaze em torno do dedo e molhar em
água filtrada ou fervida
 Limpar a parte interna da boca e a língua e esfregar os dentes (todas as
superfícies) quando já estiverem presentes
 A escova de dentes com cerdas extramacias e cabeça bem pequena (própria
para crianças) poderá ser introduzida a partir do primeiro dente
 Esclarecer que a saúde bucal da mãe e do responsável pelo bebê têm
relação com a saúde bucal da criança
250

3º Encontro

Recordar temas já abordados nos encontros anteriores e estimular o grupo a


interagir através de perguntas e exposição de experiências pessoais.

• Reforçar cuidados com saúde da gestante e do bebê


• Orientar gestantes para procurarem atendimento odontológico para conclusão do
tratamento e agendamento do bebê
251

Fluxograma 10 - Atenção odontológica à gestante

Resultado positivo
para Gravidez

Grupo de Gestante da No momento de


USF encaminhamento
Educação em Saúde para exames laboratoriais
Ver roteiro ODONTOLOGIA

Anamnese
+
Evidenciação de placa
bacteriana +
Escovação supervisionada
+
Mostrar locais de risco e de
atividade de doença

Agendar para procedimentos

Sem Com
doença doença Urgência

Tratamento
Procedimentos Educativo
Reforço de clínicos
Instrução de higiene
bucal + flúor
+
Reforço de higiene
bucal Adequação do
meio

Tratamento
Curativo
252

4.1.12 Terapêutica para Gestante: Síntese

Anestésico local

• Cloridrato de Lidocaína com vasoconstrictor (adrenalina 1:100000). Marcas comerciais:


Xylestesin 2%, Xylocaína, Alphacaíne, Lidocaína com vaso
• Evitar o uso de Prilocaína (Citanest, Biopressin) e Cloridrato de Fenilefrina (Novocol):
São tóxicos ao feto e ao recém-nato

Analgésicos

• 1a opção
Paracetamol ou acetaminofeno (Tylenol, Tylol, Dôrico 500 mg): 500 mg de 6/6 horas

• 2a opção
Dipirona (não utilizar em gestantes hipotensas): Novalgina comprimidos ou gotas,
Magnopyrol comprimidos ou gotas: 1 comprimido de 6/6 horas ou 35 gotas de 6/6 horas

OBS: No caso de dor intensa, pode-se alternar Dipirona e Paracetamol de 3 em 3 horas,


para se evitar o uso de anti-inflamatórios

Anti-inflamatórios

• 1a opção
o Meios físicos. O uso de frio, imediatamente após o procedimento, nas primeiras
horas

• 2a opção
o Diclofenaco (não utilizar antes da 9 semanas e após 32 semanas de
gestação). Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac, etc., todos de 50 mg, de 8/8
horas por 3 dias
253

Antibióticos

• 1a opção
Amoxacilina 500 mg de 8/8 horas, por 7 a 10 dias

• 2a opção
Alergia às penicilinas e seus derivados : Estearato de Eritromicina 500 mg 6/6 horas por
7 a 10 dias

No quadro 49 estão sintetizadas informações sobre a classificação das drogas mais


utilizadas na gravidez e lactação de acordo com a Food and Drug Administration (FDA).
254

Droga Categoria Gravidez Lactação

Anestésicos Locais

• Lidocaína • B • Ok • Ok
• Prilocaína • B • Ok • Ok
• Mepivacaína • C • Use com cautela • Ok
• Bupivacaína • C • Use com cautela • Ok
• Procaína • C • Use com cautela • Ok

Analgésicos

• AAS • C/D • Cuidado, evite no 3º trimestre • Evite


• Paracetamol • B • Ok • Ok
• Ibuprofeno • B/D • Cuidado, evite no 3º trimestre • Ok
• Codeína • C • Use com cautela. Consulte o • Ok
médico

Antimicrobianos

• Penicilina/Amoxicilina • B • Ok • Ok
• Eritromicina • B • Ok, evite o estolato • Ok
• Clindamicina • B • Ok • Ok
• Cefalosporina • B • Ok • Ok
• Tetraciclina • D • Evite • Evite
• Metronidazol • B • Evite, controverso • Evite

Sedativos

• Benzodiazepínicos • D • Evite • Evite


• Barbitúricos • D • Evite • Evite
• Óxido Nitroso • Não • Evite no 1º trimestre. Consulte o • Ok
Classificado médico

A. Estudos controlados em mulheres não demonstram riscos para o feto no primeiro trimestre e a possibilidade
de dano fetal parece remota, não havendo evidências de riscos em estudos posteriores
B. Estudos de reprodução animal não tem demonstrado risco fetal, mas não há nenhum estudo controlado em
mulheres grávidas ou estudos de reprodução animal mostrando efeitos adversos no feto
C. Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto e não há nenhum estudo controlado em mulheres.
Só deveriam ser dadas essas drogas se o benefício justificar o risco potencial para o feto.
D. Há evidências positivas de risco fetal humano, mas os benefícios de uso em mulheres grávidas podem ser
aceitáveis apesar do risco.
X. Estudos em animais e seres humanos demonstram anormalidades fetais ou a evidências de riscos para o
feto baseando-se em experiências humanas, ou ambos, o risco de uso de fármacos está claramente acima
do possível benefício. A droga é contraindicada em mulheres que estão ou podem ficar grávidas.

Quadro 49 - Classificação das drogas utilizadas durante a gravidez e lactação, de


acordo com a FDA.
255

4.1.13 Roteiro para esclarecimentos gerais (Adaptado de American Dental


Association ADA, 2008)

01) Quando os dentes do meu bebê começarão a se formar?


R. Os dentes decíduos (de leite) começam a se desenvolver antes do nascimento.
Na época da criança nascer, os vinte dentes que irão aparecer durante os próximos dois
anos e meio já estão formados. Entretanto, permanecerão escondidos pela gengiva até a
época ideal de erupção de cada um deles.

02) O que posso fazer para assegurar a minha saúde bucal e a do meu filho?
R. A melhor maneira de cuidar dos dentes do seu filho que ainda não nasceu, é
cuidar dos seus próprios dentes e de sua saúde geral. Isto significa:
• Seguir uma dieta saudável e, se possível, com pouco açúcar
• Escovar os dentes e passar fio dental diariamente
• Evitar beliscar doces e alimentos ricos em amido, principalmente entre as
refeições
• Visitar o Dentista regularmente para avaliação odontológica
A placa bacteriana é uma ameaça constante à saúde bucal. As bactérias da placa
usam o açúcar e o amido que você consome para produzir ácidos. A ação desses ácidos
sobre o esmalte dos dentes pode causar a cárie. Outros produtos da placa também causam
doença na gengiva.
Uma dieta balanceada e uma adequada higienização para a remoção de placa são
fatores indispensáveis para se assegurar uma boa saúde bucal.

03) Os alimentos que eu como afetam os dentes do meu bebê que ainda não
nasceu?
R. Sim, enquanto o dente de leite está se formando, cálcio, fósforo e outros
minerais são necessários. Quando a sua dieta é balanceada, uma quantidade adequada
desses alimentos nutre você e seu bebê. É incorreto afirmar que a criança retira cálcio dos
dentes da mãe. Quando o bebê necessita de cálcio ele retira dos alimentos ingeridos pela
mãe.
Há indícios, ainda não comprovados, de que durante a gravidez se desenvolve o
paladar da criança, portanto, recomendamos que a mãe evite o consumo exagerado de
açúcares durante a gravidez, principalmente entre o quarto e quinto mês da gestação. As
gestantes que consomem grande quantidade de açúcar neste período poderão ter bebês
ávidos por açúcar.
256

04) A gravidez danifica os dentes da mãe?


R. Não há nada de verdade no ditado que diz “a cada gravidez perde-se um dente”.
Se você está com mais cáries ou problemas na gengiva, isto pode estar ocorrendo por falta
de uma higiene adequada e também ingestão mais frequente de alimentos ricos em
carboidratos.
Se os alimentos ricos em carboidratos são ingeridos frequentemente e a placa
bacteriana não for removida, haverá, naturalmente, uma destruição maior dos dentes.
Observa-se que no primeiro trimestre são frequentes enjoos e vômitos, tornando-se
a boca mais ácida e portanto, mais sujeita ao aparecimento de cáries, isso se não ocorrer
uma higiene correta dos dentes.

05) Por que as minhas gengivas estão inflamadas?


R. A placa bacteriana também acarreta o aparecimento de doença na gengiva. A
placa bacteriana não removida pode irritar a gengiva, tornando-as vermelhas, flácidas e
propensas a sangramento quando você escova. Esse estado é chamado gengivite, e será
um alerta de problemas mais sérios da gengiva ou do osso que sustenta os dentes. Se você
apresenta esses sintomas, procure um Dentista urgente.
Durante a gravidez a gengivite pode ocorrer com maior frequência porque há um
aumento do nível de hormônios que podem interferir na reação da gengiva aos irritantes
produzidas pela placa bacteriana.
Apesar da alteração hormonal, você pode evitar a gengivite, mantendo os dentes
limpos. Para que isso ocorra, escove e use fio dental adequadamente. Mantenha uma dieta
balanceada. Lembre-se que gravidez não afeta gengiva saudável.

06) Tratamento odontológico é seguro durante a gravidez?


R. Sim. É de suma importância ter uma boa saúde bucal, principalmente durante a
gravidez. Seu Dentista irá requerer, se necessário, uma avaliação de seu médico sobre sua
situação geral, antes de iniciar qualquer procedimento.
Durante os primeiros meses de gestação algumas mulheres podem ficar ansiosas,
nervosas ou nauseantes, mas isso não impede que seja realizado o tratamento odontológico
caso haja necessidade, principalmente ligados à prevenção.

07) Posso tirar radiografias durante a gravidez?


R. Sim. As radiografias são um importante instrumento de diagnóstico para auxiliar
o Dentista a detectar cáries e outros problemas que não sejam visíveis no exame clínico,
como doença periodontal, problemas de canal, etc. O Dentista indicará a melhor técnica
257

para a realização de um exame radiográfico. Muitos fatores garantem a sua segurança e a


do bebê, exemplo é a colocação de um avental de chumbo sobre a barriga da mãe.

08) Durante a gravidez, medicamentos e anestésicos podem ser utilizados no


tratamento odontológico?
R. Sim. Alguns medicamentos e anestésicos podem ser utilizados durante e após o
tratamento dentário. Serão indicados somente aqueles sem efeitos colaterais comprovados.
Havendo necessidade o Dentista consultará o seu médico. Tome sempre a dose prescrita e
no período recomendado. Em caso de dúvida, sempre pergunte, nunca fique com
questionamentos sem esclarecimento.

09) Quando os dentes de minha criança surgirão?

DENTIÇÃO PRIMÁRIA (de leite)


Superior Época de erupção
Incisivo central 8 a 12 meses
Incisivo lateral 9 a 13 meses
Canino 16 a 22 meses
1º molar 13 a 19 meses
2º molar 25 a 33 meses

Inferior Época de erupção


Incisivo central 6 a 10 meses
Incisivo lateral 10 a 16 meses
Canino 17 a 23 meses
1º molar 14 a 18 meses
2º molar 23 a 31 meses

10) A erupção dos dentes é sempre dolorosa?


R. Não. Quando os dentes de um bebê estão prontos para erupcionar a gengiva
usualmente torna-se mais inchada. O bebê pode babar excessivamente e tornar-se mais
irritado, inquieto. Massagear as gengivas com o dedo limpo ou uma colherinha fria, pode dar
algum alívio. Oferecer ao bebê algo para morder, como um mordedor, também pode agir
como calmante. Se a criança está extremamente irritada, desconfortável, procure o Dentista
para uma avaliação.
258

11) Em que momento começarei limpar os dentes de meu filho?


R. Mesmo antes dos primeiros dentes erupcionarem a mãe deve começar limpar o
local dos dentes, com o objetivo de remover os restos de leite.

12.Tem algum problema se o bebê dormir mamando com a mamadeira?


R. Sim. Este tipo de comportamento aumenta em muito o risco de cárie no bebê,
que é denominada de cárie de mamadeira, pois destrói os dentes de forma muito rápida. Se
a mamadeira contiver alimentos açucarados (açúcar, mel), a destruição dos dentes será
muito mais acentuada. Infelizmente em pouco tempo os mesmos estarão totalmente
destruídos pela cárie dentária.

13) Meu bebê chupa o dedo. Devo ficar preocupada?


R. Não. Chupar o dedo é um reflexo natural que tende a diminuir a partir de um ano
de idade. Normalmente, até essa idade, a criança interrompe o hábito sozinha. Contudo, se
ele persistir, o desenvolvimento da dentição e da face poderá ser afetado. Peça orientação
ao seu Dentista.

14) Meu bebê necessita de vitaminas com flúor para ter os dentes fortes?
R. Não. Se a água de beber é fluorada, como é o caso da água da zona urbana de
Londrina e de alguns Distritos, ela fornecerá a quantidade necessária de flúor para evitar a
cárie. Ressaltamos que dieta balanceada e uma boa higienização dos dentes, são os fatores
mais importantes para a prevenção e a manutenção de uma boa saúde bucal.

15) Qual a idade que as crianças poderão escovar os dentes e usar fio dental
sozinhas?
R. Até que a criança chegue aos 8-9 anos, ela necessitará da supervisão e
assistência para se ter certeza que está realizando uma higiene eficiente.
Use sempre pequenas quantidades de pasta e com concentrações de flúor
recomendado pelo seu Dentista. Evite que a mesma engula restos de pastas dentais que
poderão ocasionar a fluorose dental.

16) O que eu deveria fazer quando um dente decíduo (de leite) é perdido muito
cedo?
R. Consulte o Dentista imediatamente. Os dentes vizinhos poderão se inclinar para
o espaço livre, diminuindo o espaço e comprometendo o nascimento do dente permanente.
O Dentista poderá recomendar o uso de um aparelho.
259

17) O flúor evitará o aparecimento de cárie?


R. Sim. Crianças nascidas ou residentes em comunidades onde a água de
abastecimento é fluorada, têm redução de cárie em aproximadamente 65%, em relação às
crianças que ingerem água não fluorada. O flúor incorpora-se ao esmalte dos dentes
fortalecendo-o.
Seu Dentista poderá também fazer aplicação de flúor, quando for indicado.

18) Quando devo levar meu filho ao Dentista pela primeira vez?
R. Logo após o nascimento, antes mesmo da erupção dos primeiros dentes. Não
espere a criança ter dor para procurar o Dentista, pois a melhor conduta é sempre a
prevenção.

19) Como posso tornar a primeira visita ao Dentista agradável à criança?


R. Tente fazer da primeira visita uma aventura agradável, fale que o Dentista é um
amigo que irá ajudá-lo a proteger e cuidar de seus dentes. Sua atitude e exemplo podem
despertar interesse da criança para os cuidados com os dentes. Não utilize a visita ao
Dentista para amedrontar a criança, ameaçando-a com frases como: “Se você não me
obedecer, ele irá te aplicar uma injeção e vai tirar o seu dente”.

20) Meu filho de três anos não consegue passar o dia sem beliscar alimentos,
isto pode prejudicar seus dentes?
R. Sim, se a criança ingerir alimentos, açucarados ou não, entre as refeições, sem
a adequada higienização dos dentes, aumentará consideravelmente o risco de desenvolver
cárie.

21) As crianças com deficiência são mais propensas a doenças bucais?


R. Na maioria dos casos, o aparecimento de cárie ou doença periodontal é causado
em função da dificuldade de higienização e pelo tipo de alimentação. Bons hábitos de
higiene e uma dieta mais adequada irão contribuir em muito para a manutenção de uma boa
saúde bucal. Procure o Dentista para maiores esclarecimentos.
260

BIBLIOGRAFIA

ABDALLA , A. E. et al. Cuidados com a gestante. JADA Brasil, v. 2, agosto, p. 7880, 1999.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Access, Prevention and


Interprofessional Relation. Women`s oral health care issues. Oral health care series.
November. 2006.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Oral Health Topics A – Z. Pregnancy. Frequent


Asked Questions. Disponível em <www.ada.org/public/topics/pregnancy.asp>. Acesso em:
08 abril 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.


(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).

BRUNETTI, M. C. et. al. A infecção periodontal como fator predisponente ao parto


prétermo. Femina , v. 32, n 2, p. 105 -109, 2004.

CONSONNI, E. B. Aspectos psicológicos na gravidez e parto. Feminina, v. 31, n. 7, 2003.

CORREA E. M. C. et al. Tratamento odontológico em gestantes. Escolha da solução


anestésica local. Rev. ABO Nac. v. 11, n. 2, abr./maio, 2003.

BOGGES, K. A; EDELSTEIN, B. L. Oral Health in Women During Preconception and


Pregnancy: Implications for Birth Outcomes and Infant Oral Health. Matern Child Health J.
v. 10, p. S169–S174, 2006.

FERNANDES, L. M. G; CURY, J. A. Avaliação metabólica do flúor prénatal. Rev. Bras. Med.


v. 50, n. 11, nov. 1993.

GAFFIELF, M. L et al. Oral health during pregnancy. An analysis of information collected by


the Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. JADA, v. 132, p. 1009-16, July, 2001.

GOMES, A. C. Z. Alterações inflamatórias gengivais em gestantes – há diferença para não


gestantes? Revista Robrac, v. 9, n. 27, p. 47, 2000.

HAAS D. A. Drugs in dentistry. In: Compendium of Pharmaceuticals and Specialthes


(CPS). 37th ed. Canadian Pharmaceutical Association, p. L26 – L29, 2002.

KONISHI, F. Odontologia Intrauterina: a construção da saúde bucal antes do nascimento.


RBO, v. 59, n. 5, set./out, 2002.

LAINE, M. A. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontologica


Scandinavica, v 6, n. 5, p. 257264, October, 2002.

NEW YORK STATE DEPARTMENT OF ORAL HEALTH. Oral health care during
pregnancy and early childhood. Practice Guidelines. Disponível em
<www.healthstate.ny.us/publications/0824.pdf. >. Acesso em: 10 setembro 2007.

LONDRINA. Autarquia do Serviço Municipal de Saúde. Odontologia em Saúde Pública.


Londrina: MC Gráfica e Editora, 1996. 138 p.

RIEKEN, S. E; TEREZHALMY, G. T. The pregnant and breastfeeding patient. Quintessence


International. v. 37, n. 6, p. 45568, June, 2006.
261

RODRIGUES, G. Da boca para o resto do corpo. Revista Isto É, São Paulo, p. 8485, 24
out. 2007.

SILVA, S. R. Atendimento à gestante: 9 meses de espera? Revista APCD, v. 56, n. 2,


mar./abr. 2002.

TIRELLI, M. C. Conhecimentos, atitudes e práticas dos médicos ginecologistas e


obstetras em relação à saúde bucasl e tratamento odontológico de pacientes
gestantes. 2004. 115 p. Dissertação (Mestrado em Clínica integrada) Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.

UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA SCHOOL OF DENTISTRY. Dental treatment


and management of the pregnant patient. Centers for diagnostic science bulletin.
University of Southern California School of Dentistry. Issue 11, May , 2005.

VIEIRA, A. R. O flúor ministrado na gravidez previne mesmo a cárie? Pediatria Atual, v. 11,
p. 78, 1998.

WASYLKO, L. et al. A review of common dental treatments during pregnancy: implications


for patients and dental personnel. Journal of the Canadian Dental Association. v. 64, n. 6,
p. 4343, June, 1998.
263

4.2 DIABETES MELLITUS (DM)

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Raquel Cristina Guapo Rocha

O termo DM é aplicado a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por


hiperglicemia crônica, resultantes de defeitos de secreção e/ou da ação de insulina,
acompanhadas de distúrbio no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. Pode-se
manifestar de várias maneiras:
DM tipo 1: Representa 5 a 10% dos casos e é causado pela destruição autoimune
do tecido pancreático. A produção de insulina é nula e o doente pode repô-la através de
injeções de insulina diariamente para prevenir cetoacidose, coma e morte. Ocorre
principalmente em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 a 14 anos), mas
também ocorre em adultos. Pode apresentar instabilidade no quadro clínico laboratorial,
com tendência a cetoacidose e vasculopatia.
DM tipo 2: É o mais comum, representando de 90% a 95% dos casos e se refere a
uma deficiência relativa de insulina devido a defeitos de secreção ou ação da mesma. A
cetoacidose é rara e quando presente se faz acompanhar de infecção ou estresse muito
grande. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, podendo permanecer assintomática por
vários anos. Geralmente os pacientes apresentam tendência à obesidade. O controle é feito
com terapia farmacológica (hipoglicemiante oral ou insulina), controle de dieta ou ambos. O
risco de desenvolvimento de DM tipo 2 aumenta com a idade, aumento de peso e falta de
atividade física. Além disso, é mais prevalente em pessoas com hipertensão e dislipidemia.
DM tipo 3: São relativamente incomuns, tendo como causas prováveis fatores como
defeitos genéticos da função das células β ou da ação das insulinas, doenças exócrinas do
pâncreas, endocrinopatias, uso de drogas e medicamentos, infecções e certas síndromes
genéticas. Quantidades excessivas de cortisol, glucagon e hormônio do crescimento podem
causar DM em pessoas com defeitos pré-existentes na secreção de insulina. Drogas como
glicocorticoides, tiazidas, dilantin e interferon podem diminuir a secreção de insulina. Alguns
vírus, incluindo citomegalovírus, caxumba e vírus coxsackie têm sido associados com a
destruição de células β.
DM tipo 4: Definido como intolerância à glicose com início e diagnóstico na
gestação.
264

4.2.2 Sinais e Sintomas

• Poliúria (micção excessiva)


• Polidipsia (sede excessiva)
• Polifagia (fome exagerada)
• Perda inexplicada de peso
• Fadiga, fraqueza, letargia
• Visão turva
• Prurido cutâneo ou vulvar
• Cicatrização difícil
• Encontro casual de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina
• Infecções urinárias ou cutâneas de repetição (furúnculos frequentes), etc.

OBS: Os sintomas clássicos podem estar ausentes, porém poderá existir


hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um
longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido.

4.2.3 Valores de Referências para Diagnóstico do DM (Glicemia)

O Quadro 50 apresenta os valores de glicemia que são utilizados como referência


para o diagnóstico de DM.

Tipo de exame Valoles observados Interpretação

• < 110 mg/dL • Normal


• Glicemia em jejum • ≥ 110 e < 126 mg/dL • Exame duvidoso
• ≥ 126 mg/dL • Provável DM

• Teste Oral de • < 140 mg/dL • Normal


Tolerância à Glicose (2 • ≥ 141 e < 200 mg/dL • Exame duvidoso
horas após sobrecarga • ≥ 200 mg/dL • Provável DM
oral de 75 g de glicose)

• Glicemia ao acaso (em • < 140 mg/dL • Normal


qualquer hora do dia) • ≥ 141 e < 200 mg/dL • Exame duvidoso
• ≥ 200 mg/dL • Provável DM

Quadro 50 - Valores de referência para diagnostico de DM


265

Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos fora da gravidez, os valores


devem ser confirmados em um dia subsequente, por qualquer um dos critérios descritos. A
confirmação não é necessária em um paciente com sintomas típicos de descompensação e
com medida de níveis de glicose plasmática ≥ 200 mg/dL.
A taxa de hemoglobina glicada ou glicosilada reflete os valores médios de glicose
nos 3 meses anteriores e é utilizada para se avaliar se o controle metabólico do paciente
está dentro da meta almejada. O valor normal é < 7%.
O termo tolerância à glicose diminuída refere-se ao estágio metabólico entre
homeostase da glicose e DM. Este estágio inclui pessoas com valores de glicose em jejum
de 110 mg/dL ou maiores, porém, menores que 126 mg/dL.

4.2.4 Complicações Agudas

As principais complicações agudas do DM são a hipoglicemia e a hiperglicemia,


cujas características e o manejo estão decritos no Quadro 51. Para maiores informações,
reportar-se ao Protocolo Clinico de Saúde do Adulto (Londrina, 2006).
266

Hiperglicêmica (Cetoacidose)
• Alta taxa de glicose no sangue (hiperglicemia > 200 mg/dL), como resultado
de dieta e administração inadequada de hipoglicemiantes (orais e insulina)
predispondo à desidratação e choque hipovolêmico, podendo evoluir para
coma diabético
• Sinais e sintomas: Polidipsia, poliúria, polifagia, rubor facial, respiração
rápida e profunda, dores abdominais, hálito cetônico. Pode apresentar
sinais de desidratação como impaciência, língua seca, enrugada e
avermelhada
• Tratamento
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT)
o Encaminhar para avaliação na USF
o Postergar tratamento odontológico, se possível
o Verificar presença de infecção bucal que possa ser a causa do
controle deficiente da glicemia, sempre trabalhando integrado com
médico na troca de informações
Hipoglicemia
• É a baixa concentração de glicose no sangue (menor que 60 mg/dL), como
resultado do excesso de agentes hipoglicêmicos orais, insulina ou ingestão
inadequada na dieta. Desenvolve-se de forma rápida, podendo culminar
com perda de consciência e eventualmente convulsões
• Sinais e sintomas: Fraqueza, nervosismo, tremores, distonia dos músculos
da mastigação (contrações musculares involuntárias), palpitações e
sudorese excessiva, pele úmida e pálida, letargia, agitação e confusão,
dificuldade de fala, progredindo para convulsão e coma.
• Tratamento
o Avaliação da glicemia capilar (hemoglucoteste ou HGT), se
considerar necessário
o No paciente consciente
 Oferecer carboidratos de absorção rápida (de preferência
líquido), na dose de 10 a 20 gramas (Ex: 01 colher de açúcar
em meio copo de água, meio copo de refrigerante comum,
suco de laranja, etc.)
 Pode ser necessário repetir a dose após 15 minutos
o No paciente inconsciente
 Auxílio da equipe médica da USF
 Administração de 25 a 30 mL de solução de glicose a 25%
Quadro 51 - Caracteríticas e tratamento das complicações agudas do DM

4.2.5 Complicações Crônicas

As complicações crônicas do DM são: Doença aterosclerótica cardiovascular,


doença cerebrovascular e doença vascular periférica, retinopatia diabética, catarata,
glaucoma, nefropatia diabética, neuropatia diabética periférica (perda de sensibilidade,
dormência, parestesia, limitação motora, ulceração de membros inferiores), retardo de
cicatrização, doença periodontal. São resultantes da hiperglicemia, hiperlipidemia e também
de outras complicações associadas.
267

4.2.6 Medicações mais Utilizadas

Hipoglicemiantes orais

Classe Denominação genérica


• Clorpropamida
• Glimepirida
• Sulfonureias • Glipizida
• Gliclazida*
• Glibenclamida*

• Biguanidas • Metforminas*

• Inibidor de alfaglicosidases • Acarbose


intestinais

• Troglitazona
• Tiazolidinedionas ou glitazonas • Rosiglitazona
• Pioglitazona

• Metiglinidas ou glinidas • Repaglinida


• Nateglinida

* Disponíveis na USF
Quadro 52 - Hipoglicemiantes orais mais utilizados no DM

Insulina

É utilizada no tratamento médico de todos os casos de DM tipo I e em casos mais


severos de DM tipo II. Está disponível nos tipos rápida, intermediária e prolongada e é
administrada pelo paciente através de injeção subcutânea.
No mercado existem diferentes apresentações de acordo com seu tempo de ação.
Para maiores informações, reportar-se ao Protocolo de Saúde do Adulto da AMS, pág 98-99
(Londrina,2006).
As insulinas que estão à disposição nas USF são as insulinas do tipo NPH (Neutral
Protamine Hegedom) e regular.
268

4.2.7 Repercussões na Cavidade Bucal

Uma série de condições bucais tem sido associada ao DM, particularmente em


pacientes com controle metabólico deficiente.

• Cárie dentária

Os pacientes diabéticos podem apresentar maior quantidade de lesões ativas de


cárie e maior prevalência da mesma do que pacientes não diabéticos. Níveis elevados de
glicose na saliva e presença de hipossalivação podem ser fatores predisponentes, além da
presença de higiene bucal precária.

• Doença periodontal

O DM, principalmente quando não controlado, aumenta o risco de doença


periodontal que geralmente está presente em 75% dos casos. Vários fatores predisponentes
têm sido apontados incluindo função reduzida dos leucócitos e alterações no metabolismo
de colágeno, aumentando o risco de destruição tecidual.
O controle metabólico do DM também pode ser alterado pela inflamação
periodontal. A presença de infecção periodontal severa pode aumentar o risco de
complicações micro e macrovasculares. O tratamento da doença periodontal tem mostrado
exercer papel positivo no controle glicêmico.
Outro fator importante a ser observado é o tabagismo que poderá exacerbar ainda
mais a doença periodontal no diabético.

• Disfunção das glândulas salivares

Estudos têm apontado que 40 a 80% dos diabéticos relatam a sensação de boca
seca, quando descompensados, apresentando um fluxo salivar diminuído em relação ao
paciente saudável.
O aumento bilateral da parótida também pode ser observado em cerca de 24 a 48%
dos pacientes, porém é um fenômeno assintomático.

• Infecções fúngicas

Têm sido associadas a um controle pobre da glicemia. Manifestam-se como


glossite romboide mediana, candidíase oral, estomatite protética e queilite angular. A maior
269

predisposição pode estar associada à presença de hipossalivação, aumento de glicose na


saliva, modificação da microflora bucal e problemas imunológicos.

• Ardência bucal e distúrbios do paladar

Pacientes com DM podem apresentar ardência da mucosa bucal e da língua,


decorrente de neuropatia periférica, hipossalivação ou presença de candidíase. O bom
controle dos níveis glicêmicos e da higiene bucal podem melhorar tais sintomas. Alterações
do paladar (geralmente diminuição do sabor doce) também são comuns em pacientes com
DM descompensado.

• Líquen plano e reações liquenoides

Podem estar presentes em decorrência da utilização de hipoglicemiantes ou anti-


hipertensivos.

4.2.8 Considerações odontológicas

• Levantar história médica do paciente por meio de anamnese e consulta ao prontuário da


USF, avaliando:

o Tipo de DM (1 ou 2)
o Controle de glicemia pelo paciente
o Níveis recentes de glicemia
o Frequência de hipoglicemia
o Medicações antidiabéticas utilizadas (insulina e/ou hipoglicemiantes orais), com
dosagens e horários de administração
o Uso de medicações concomitantes para controle ou prevenção de comorbidades.
Ex: O uso diário de AAS é indicado rotineiramente ao diabético com finalidade de
prevenção de coagulopatias
o Existência de complicações do DM (doenças cardiovasculares ou renais,
hipertensão, etc.) e que podem interferir no planejamento do tratamento dentário
o Consultar médico responsável pelo paciente sempre que houver dúvida sobre
controle metabólico da doença ou necessidade de ajuste na dose de
medicamentos
270

• Aferir pressão antes de todas as consultas


• Verificar a possibilidade de realização do hemoglucoteste (HGT) na USF, antes da
intervenção, em caso de dúvida sobre a glicemia
• Paciente em jejum tem risco de hipoglicemia aumentado. A ingestão de carboidratos
orais antes do tratamento pode minimizar a possibilidade deste evento
• Marcar consultas preferencialmente no meio da manhã, pois os níveis de cortisol são
mais altos, o que eleva a concentração de glicose no sangue e diminui risco de
hipoglicemia trans-operatória
• Após o procedimento, dieta normal, sempre que possível
• Pacientes que utilizam insulina regularmente e que após o tratamento odontológico não
poderão ingerir alimentos normalmente (Ex: Cirurgia odontológica), devem ter sua dose
usual de insulina matinal ajustada, após consulta com o médico
• O medo e a ansiedade relacionados ao tratamento odontológico podem aumentar os
níveis de glicemia no paciente diabético, por isso o controle de estresse é fundamental
• Deve-se priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as infecções agudas e
condições inflamatórias podem aumentar a taxa de glicose
• O paciente diabético deverá passar por manutenção periódica
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por 1 minuto,
antes de procedimentos dentários, pode ajudar a reduzir o risco de bacteremia
• Instruir sempre o paciente sobre
o Prevenção (uso de flúor e clorexidina)
o Profilaxia (escovação e fio dental)
o Autodiagnóstico de alterações gengivais (sangramento) e dentais (cárie
e fraturas de restaurações)
o Redução ou eliminação do consumo de álcool e fumo
271

No quadro 53 descreve-se o manejo do paciente com DM durante o tratamento


odontológico, de acordo com os valores de glicemia.

Risco Características Conduta odontológica


• Bom controle metabólico
• Controle médico regular
• Ausência de hiper/hipoglicemia
• Sem complicações neurológicas, • Tratamento odontológico: Sem
Baixo vasculares e infecciosas restrição
• Níveis de glicose • Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
o Em jejum < 125 mg/dL
o Pós-prandial < 140 mg/dL
o Taxa de hemoglobina glicada
ou glicosilada ou do (HbA1c)
de 7%
• Procedimentos não cirúrgicos
o Restaurações, raspagem e
• Sintomas ocasionais polimento radicular supra e
• Controle metabólico razoável subgengival, endodontia:
• Controle médico regular Sem restrição
• Poucas complicações do DM • Procedimentos cirúrgicos
• Ausência de hiper/hipoglicemia o Exodontias simples,
recentes curetagem e gengivoplastias
• Níveis de glicose ajuste de insulina: Com
Médio o Em jejum ≥ 125 < 140 mg/dL restrição. Necessidade de
o Pós-prandial ≥ 140 < 200 avaliação médica
mg/dL • Intervenções cirúrgicas complexas
o Taxa de hemoglobina glicada o Exodontias múltiplas e de
ou glicosilada (HbA1c) entre dentes inclusos, cirurgias
7% a 8% periodontais: Com
restrição. Necessidade de
avaliação médica
• Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
• Controle metabólico deficiente
• Problemas frequentes de
hipoglicemia ou cetoacidose • Tratamento odontológico: Com
• Usualmente necessitam de ajuste da restrição
dosagem de insulina • Adiar os procedimentos de rotina
Alto • Níveis de glicose • Intervenção em caso de dor e
o Em jejum > 140 mg/dL infecções bucais após avaliação
o Pós-prandial ≥ 200 mg/dL médica
o Taxa de hemoglobina glicada • Profilaxia antibiótica: Ver quadro 54
ou glicosilada (HbA1c) acima
de 8%
Quadro 53 - Valores de glicemia e manejo odontológico do paciente
272

4.2.9 Terapêutica Medicamentosa - Síntese

Anestésicos Locais

• 1a opção
Prilocaína 3% com felipressina. Evitar derivados de adrenalina

• 2ª opção
Mepivacaína 3% sem vasoconstritor

Analgésicos

• 1a opção
Paracetamol (Tylenol, Dôrico) - 500 a 750 mg de 6/6 horas

• 2a opção
Dipirona (Novalgina, Anador, Magnopyrol) – 1 comprimido ou 35 gotas de 6/6 horas

OBS: Cuidado no uso da Dipirona, pois é discreto hiperglicemiante. Não utilizar AAS, pois
sinerge com a insulina, podendo, nos pacientes insulinodependentes, provocar um choque
hipoglicêmico.

Anti-inflamatórios

• 1ª opção
Diclofenaco (Cataflan, Voltaren, Diclofen, Biofenac) - 50 mg de 8/8 horas por 3 a 5 dias.
Cautela no uso em paciente hipertenso. Contraindicado na presença de nefropatia

Profilaxia antibiótica no paciente diabético

A indicação da profilaxia antibiótica está resumida no Quadro 54. Quando estiver


indicada, seguir esquema descrito no item 4.6 deste capítulo.
273

DM Quando utilizar? Conduta

• Realizar profilaxia
• Tipo 1 Procedimentos cruentos e antibiótica em todos os
endodônticos pacientes

• Realizar profilaxia
• Tipo 2 Procedimentos cruentos e antibiótica quando taxa de
endodônticos glicose ≥ 200 mg/dL ou
insulinodependentes

Quadro 54 - Indicação de profilaxia antibiótica em diabéticos

As medicações que podem alterar o controle de glicose por interferirem com


metabolismo de insulina e carboidratos estão listadas no Quadro 55.

Hipogliceminates Hiperglicemiantes

• Salicilatos • Dipirona
• Dicumarol • Adrenalina
• Bloqueadores β • Corticosteroides
• Inibidores da Mono Amino Oxidase • Tiazidas
(IMAO) • Contraceptivos orais
• Sulfonamidas • Fenitoína
• Inibidores da enzima angiotensina • Produtos para tireoide
• Bloqueadores de canal de cálcio

Quadro 55 - Medicações com ações hipo ou hiperglicemiantes


275

4.3 HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Fabrício Parra Garcia

Introdução

A hipertensão arterial (HA) é de alta prevalência no Brasil, variando entre 20 a 30%


dos adultos. HA é definida como pressão sistólica igual ou maior que 140 mmHg e uma
pressão diastólica igual ou maior que 90 mmHg. A pressão sistólica refere-se àquela no
auge da contração ventricular, enquanto a pressão diastólica representa a resistência total
de repouso das artérias após o término da contração no ventrículo esquerdo.
A HA primária é a mais comum, atingindo aproximadamente 95% dos indivíduos
hipertensos e tem sua ocorrência associada à interação de predisposição genética, fatores
ambientais e características individuais como obesidade, ingestão excessiva de sal (cloreto
de sódio), transtornos do sono, estresse, uso abusivo de bebidas alcoólicas, uso de
contraceptivos hormonais, entre outros.
A HA secundária é decorrente de outras patologias como nefropatia diabética, lúpus
eritematoso sistêmico, glomerulonefrite, rim policístico, tumor da adrenal, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo, toxemia gravídica (pré-eclampsia e eclampsia), feocromocitoma31,
síndrome de Cushing32, entre outras e também uso de medicamentos como drogas
simpatomiméticas, anfetaminas, lítio, anti-inflamatórios não hormonais, etc. Atinge cerca de
5 % da população.

4.3.2 Fatores de Risco

• Idade acima de 60 anos


• Tabagismo
31
Doença rara, mas grave, caracterizada pela presença de tumor(es) produtor(es) de catecolaminas
(adrenalina, noradrenalina, dopa e dopamina). Dentre as manifestações clínicas está a HA que é muito
importante.
32
Desordem endócrina causada por níveis elevados de cortisol liberado pela adrenal ou induzido pela
administração de drogas. Caracteriza-se por aumento de peso, depósito de gordura na parte superior do corpo,
pescoço e face (lua cheia ou moon face), excesso de apetite e sede, aumento da produção de urina, fraqueza,
cansaço fácil, nervosismo, insônia e labilidade emocional. Grande parte desses pacientes desenvolve HA e DM.
276

• Dislipidemias (alterações colesterol, triglicérides, etc.)


• DM
• História familiar de doença cardiovascular
• Obesidade
• Sedentarismo
• Consumo excessivo de sal
• Consumo de bebidas alcoólicas
• Nível socioeconômico mais baixo

4.3.4 Aferição e Classificação da Pressão Arterial (PA)

Seguir as orientações do Protocolo Clínico de Saúde do Adulto da AMS (Londrina


2006).
Lembrar de:
• Repouso de pelo menos 5 minutos, após a chegada do paciente
• Observar a técnica correta
• Bexiga vazia
• Não ter praticado atividade física nos últimos 60 a 90 minutos
• Não ter ingerido bebida alcoólica, café, alimentos ou ter fumado até 30 minutos
antes

4.3.5 Classificação da PA

Classificação Pressão Sistólica Pressão Diastólica


(mm Hg) (mm Hg)
• Ótima • < 120 • < 80
• Normal • < 130 • < 85
• Limítrofe • 130 - 139 • 85 - 89
• Estágio 1 (Hipertensão leve) • 140 - 159 • 90 - 99
• Estágio 2 (Hipertensão moderada) • 160 - 179 • 100 - 109
• Estágio 3 (Hipertensão severa) • ≥ 180 • ≥ 110
• Hipertensão sistólica isolada • > 140 • < 90
Quadro 56 - Classificação da PA de acordo com a medida casual no consultório
(adultos > 18 anos), segundo o III Consenso Brasileiro de HA.
277

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro


hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Por exemplo, o valor 160/92 mmHg
deve ser classificado como hipertensão Estágio 2 e 174/120 mmHg como Estágio 3,
hipertensão sistólica isolada de 170/82 como Estágio 2.

4.3.6 Apresentação Clínica

A HA primária nos Estágios 1 e 2 (leve e moderada) é usualmente assintomática


e pode permanecer desta forma por muitos anos. Dor de cabeça (especialmente de manhã,
pulsátil, suboccipital), distúrbios visuais, barulhos no ouvido, tontura, confusão mental, frio
nas pernas ou formigamento das extremidades, palpitação, dor no peito, rubor facial e
fadiga, podem ser sinais iniciais de hipertensão.

4.3.7 Tratamento

O tratamento não farmacológico inclui redução de peso, abandono do hábito de


fumar, redução do consumo de álcool, programa de exercícios regulares e modificação do
consumo de sal.
A utilização de medicamentos é destinada à diminuição e controle dos níveis
pressóricos, sendo os mais utilizados:
• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos (de ação central, alfa-bloqueadores e beta-
bloqueadores)
• Vasodilatadores diretos
• Bloqueadores de canal de cálcio
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
• Antagonistas do receptor AT1, da angiotensina II (AII)

OBS: Um significativo número de pacientes necessita de duas ou mais classes


terapêuticas para controle da hipertensão.

Os medicamentos disponíveis na USF estão listados no Quadro 57, além dos


possíveis efeitos sobre a cavidade bucal ou tratamento odontológico.
278

Possíveis efeitos adversos na


Grupo Drogas cavidade bucal ou tratamento Possíveis interações medicamentosas
odontológico
• Anti-inflamatórios (AINH): Antagonizam efeito
diurético levando a retenção de líquido e
• Hidroclortiazida 25 perda do controle da pressão
mg • Xerostomia, alterações da mucosa • Vasoconstritores: Podem antagonizar os
Diuréticos • Furosemida 40 mg efeitos dos anti-hipertensivos
• Limitar uso de adrenalina: 2 a 3 tubetes e
utilizar adrenalina 1:100000
• Os AINH antagonizam a ação anti-
• Metildopa 500 mg • Xerostomia, alteração do paladar, hipertensiva destes medicamentos
• Clonidina 0,100 mg edema ou dor nas parótidas, reações • Vasoconstritores: Podem antagonizar efeito
Ação central (uso interno para da mucosa anti-hipertensivo. Limitar uso de adrenalina: 2
crises hipertensivas) a 3 tubetes e utilizar concentração de
1:100000
Inibidores • Os AINH antagonizam a ação anti-
adrenérgicos • Xerostomia, alteração do paladar, hipertensiva destes medicamentos
Beta-bloqueador • Propranolol 40 mg aumento da sensibilidade ao • Hipertensão e bradicardia podem ocorrer
vasoconstritor dos anestésicos quando vasoconstrictores são administrados
locais, diminuição da tolerância ao • Limitar o uso de adrenalina: 2 a 3 tubetes e
estresse utilizar adrenalina 1:100000
• Xerostomia, hiperplasia gengival,
possível aumento do risco de • Podem apresentar aumento do efeito
Antagonistas – canais de cálcio • Nifedipina 20 mg sangramento gengival e de infecção, hipotensor quando receberem AAS
diminuição de tolerância ao estresse

Inibidores da enzima conversora da • Enalapril 5 e 20 mg • Perda do paladar • AINH e uso excessivo de vasoconstritores
angiotensina (ECA) • Captopril 25 mg (mais de 3 tubetes) podem antagonizar o
efeito anti-hipertensivo do medicamento

Quadro 57 - Medicamentos disponíveis para o tratamento da HA na USF, possíveis efeitos edversos na cavidade bucal e interações
medicamentosas no tratamento odontológico
279

4.3.8 Conduta nas Emergências Hipertensivas no Consultório


Odontológico

As emergências hipertensivas são uma preocupação no consultório


odontológico e podem ocorrer em decorrência das intervenções clínicas e cirúrgicas,
desencadeadas por fármacos ou mais comumente associadas ao fator emocional.
Requerem redução imediata da pressão sanguínea (não necessariamente para níveis
normais) para prevenir danos como hemorragia intracerebral, infarto agudo do
miocárdio, angina instável do peito, aneurisma da aorta, etc., além de um risco
aumentado de hemorragia, no caso de realização de procedimento cruento.

Sinais mais comuns

• Cefaleia, que pode ser intensa


• Tontura
• Alterações visuais
• Ansiedade intensa
• Dor
• Dispneia (respiração curta)
• Sangramento nasal
• Ou qualquer tipo de desconforto apresentado

OBS: Hipertensão e hipotensão arterial podem apresentar sintomas


semelhantes.

Conduta

• Interromper e/ou finalizar o tratamento, quando possível


• Sentar e acalmar o paciente
• Aferir PA
• Providenciar atendimento imediato na USF, conforme descrito no
Protocolo de Saúde do Adulto da AMS – pág. 70 (Londrina, 2006)
280

Considerações odontológicas

• Na primeira consulta e retornos em todos os pacientes, mesmo que


assintomáticos, sempre aferir a PA
• Registrar história médica detalhada por meio de anamnese e do prontuário da
USF, anotando:
o Presença de hábitos deletérios (tabagismo, etilismo, sedentarismo, etc.)
o História familiar relacionada a doenças cardiovasculares
o HA prévia
• Se o paciente já for previamente diagnosticado como hipertenso, pesquisar
o O esquema terapêutico adotado (medicação atual, doses e
combinações medicamentosas)
o Se está ou não compensado (adesão ao tratamento, uso correto da
medicação)
o Existência de anormalidades neurológicas, cardiovasculares ou renais
(lesões em órgãos alvo)
o Coexistência de outras patologias, como, por exemplo, o DM
• Evitar consultas prolongadas e muito estressantes
• Estar atento para a presença de sintomas de hipotensão postural, como: Tontura,
desmaio ou síncope devido à medicação anti-hipertensiva. Para prevenir, quando
paciente estiver em posição supina (deitada), deve-se:
o Voltar a cadeira à posição normal lentamente
o Solicitar ao paciente que permaneça sentado por 3 a 5 minutos
o Ajudá-lo à se levantar da cadeira
o Proporcionar apoio até que o mesmo se sinta equilibrado
o Pacientes em uso de metildopa e clonidina são mais susceptíveis
• Pacientes com hipertensão são mais propensos a desenvolver DM
• Pacientes com DM apresentam incidência maior de hipertensão e mortalidade por
doenças cardiovasculares
• Somente realizar tratamentos invasivos mediante controle da HA e do DM
• A realização de bochecho com de solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por
um minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
• A descrição do tratamento odontológico do paciente hipertenso de acordo com os
valores de PA está disponível no Quadro 58
281

Pressão Pressão
sistólica Diastólica Conduta
• Aferir pressão antes de todas as consultas
Até 139 Até 89 • Tratamento odontológico e uso de vasoconstritor: Sem
restrição
• Aferir pressão antes de todas as consultas
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva
de rotina
• Uso de anestésico
o 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100000 (2
a 3 tubetes no máximo)
140 -159 90 - 99 o 2ª opção: Prilocaína com felipressina (máximo de 2
tubetes, no caso de coexistência de DM). Não
recomendado no caso de isquemia cardíaca
o 3ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
• Tratamento odontológico: Sem restrição
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão
• Aferir pressão antes de todas as consultas
• Checar se paciente tomou medicação anti-hipertensiva
de rotina
• Se PA ≥ 160/100: Medicação anti-hipertensiva para
tentar obter redução na PA, seguindo fluxograma de HA
do Protocolo de Saúde do Adulto da AMS pág. 70
(Londrina,2006)
160 -179 100 -109 • Após medicação
o PA ≤ 159/99
 Procedimentos não cruentos liberados
 Uso de anestésico: Vide quadro acima
o PA ≥ 160/100, o paciente deve:
 No caso de dor: Receber tratamento
paliativo
 Atendimento programado deve ser
adiado
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão
• Aferir pressão antes de todas as consultas
• Providenciar atendimento imediato na USF, conforme
Protocolo de Saúde do Adulto – pág. 70 (Londrina, 2006)
• Adiar o atendimento odontológico de rotina
≥ 180 ≥ 110 • Em caso de dor, após níveis pressóricos corrigidos
o No caso de dor: Receber tratamento paliativo
o Atendimento programado deve ser adiado
• Acompanhamento médico e controle da hipertensão
≥ 140 < 90 • Vide quadros acima, de acordo com nível pressórico
aferido
Quadro 58 - Tratamento odontológico de acordo com os valores de PA
283

4.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Fabrício Parra Garcia

4.4.1 Definição

É uma isquemia ou infarto cerebral em consequência à obstrução de um vaso por


tromboembolia.

4.4.2 Fatores de risco

• HA não tratada (principal fator de risco para o AVC)


• Doença cardíaca, arritmia, infarto do miocárdio, doença de Chagas,
problemas nas válvulas, etc.
• DM
• Tabagismo
• Hipercolesterolemia
• Idade avançada
• Ingestão de anticoncepcionais orais

4.4.3 Medicamentos

• Aspirina®, AAS, Melhoral®, entre outros, são as drogas mais comumente


utilizadas
• Dipiridamol (Persantin®) diminui a adesividade das plaquetas e é usado na
prevenção do infarto do miocárdio recorrente e AVC
• Anticoagulantes orais (nome comercial: Warfarin® , Marcoumar®,
Coumadin®, Marevan®, etc.)

Estes medicamentos podem levar ao aparecimento de efeitos colaterais como a


interação com diversas medicações:
• Aumento da ação anticoagulante: Salicilatos, tetraciclina, metronidazol
• Diminuição da ação anticoagulante: Fenobarbital e corticosteroides
284

Considerações odontológicas

Realizar levantamento da história médica do paciente por anamnese e consultar o


prontuário da USF, avaliando:
• História do AVC ou de ataques isquêmicos passageiros: Tempo decorrido
• Presença de fatores de risco: HA, DM, tabagismo, anticoncepcionais orais e outras
doenças cardiovasculares
• Medicamentos utilizados
o Drogas antiplaquetárias
o Antiagregantes ou anticoagulantes orais
o Drogas anti-hipertensivas: Diuréticos, beta-bloqueadores, bloqueadores dos
canais de cálcio e inibidores da ECA, etc.
o Drogas antiarrítmicas
o Outros
• Solicitar avaliação médica para posterior início do tratamento
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por 1 minuto,
antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
• Efeitos colaterais bucais das drogas utilizadas
o Sangramento gengival
o Complicações na cicatrização de tecidos moles
o Estomatite
o Dor nas glândulas salivares
o Ulcerações
o Hipossalivação parcial/ total
• O paciente pode apresentar dificuldade motora e de preensão de objetos. Recomenda-
se adaptar no cabo da escova de dente em:
o Manete de borracha de bicicleta ou motocicleta
o Cabo de escova de cabeleireiro
o Aumentar o volume do cabo da escova com resina ou Durepoxi®
• Perda da tonicidade muscular da bochecha prejudicando a autolimpeza dos dentes (face
vestibular), favorecendo a formação de biofilme dental
• Orientação aos cuidadores (familiares, enfermagem, acompanhantes, etc.) quanto ao
controle de biofilme dental
• Aplicação tópica de flúor tanto por profissional quanto caseira
285

• Recomenda-se posição semissentada para evitar engasgos durante o tratamento


odontológico

O Quadro 59 apresenta a conduta para o tratamento odontológico em pacientes


com AVC .

Tempo decorrido após Tratamento odontológico


ataque isquêmico ou
AVC Conduta
• Avaliação médica obrigatória
• Se possível, adiar tratamento odontológico de rotina. Limitar-
se ao tratamento de urgência
• Solicitar suporte médico em relação ao tempo de atividade de
protrombina (TAP) e International Normalized Ratio (INR)
Até 6 meses antes de realizar procedimentos cruentos
• Redução do estresse, podendo-se utilizar técnica de sedação,
após avaliação médica
• Aferir PA antes das consultas
• Uso do vasoconstritor está contraindicado
• Anestésico local: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
• Avaliação médica antes do início do tratamento odontológico
• Controle adequado das drogas antiplaquetárias e
anticoagulantes, solicitando suporte médico antes da
realização de procedimentos cruentos
• Aferir PA antes das consultas
Mais de 6 meses • Redução do estresse, podendo-se utilizar técnica de sedação,
após avaliação médica
• Vasoconstritor (adrenalina) não está contraindicado,
respeitando-se limite de 2 a 3 tubetes
Quadro 59 - Tratamento odontológico do paciente com risco de AVC
286
287

4.5 ALTERAÇÕES CARDÍACAS

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Fabrício Parra Garcia

4.5.1 Doença Cardíaca Isquêmica: Ocorre em decorrência da obstrução gradual


das artérias coronárias por ateromas (placas de gordura) que leva à diminuição do fluxo
sanguíneo para o miocárdio. Quando se manifesta transitoriamente, devido a uma obstrução
parcial é chamada de angina pectoris. A obstrução total das artérias é chamada de infarte.
Os medicamentos comumente utilizados pelos pacientes são nitroglicerina, anti-
hipertensivos, drogas anticolesterol e anticoagulantes.

Angina instável

• A angina instável que não cede mesmo em situação de repouso e nem com o uso de
vasodilatadores coronarianos deve ser considerada como risco iminente de infarto do
miocárdio e ser assistida imediatamente
• Características: Paciente apresenta dor, pressão ou queimação na região retroesternal
que pode se irradiar para mandíbula (diferencial), base do pescoço e braço esquerdo
• A fase mais crítica pós-infarto são os primeiros 6 meses, com risco de sofrer um novo
infarto em 20 a 30 % dos casos nos 3 primeiros meses
• Nesse período, o tratamento odontológico deve ser protelado, com exceção às urgências
que devem ser tratadas prontamente, pois a dor persistente pode desencadear
alterações hemodinâmicas e disritmias cardíacas
• Recomenda-se o atendimento das urgências em ambiente hospitalar
• Tratamento dentário de rotina após 6 meses decorridos do tratamento da angina
• Vasoconstritor não deve ser usado
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia

Angina estável

Episódios pouco frequentes de dor, geralmente após esforço físico ou alteração


emocional. Os medicamentos normalmente utilizados por estes pacientes são nitratos,
288

agentes bloqueadores β-adrenégicos e bloquedores do canal de cálcio. Em pacientes com


angina estável, infartados há mais de 6 meses e naqueles que se submeteram à cirurgia de
revascularização há pelo menos 3 meses, o tratamento odontológico pode ser realizado,
contatando-se sempre o médico responsável para melhor estabelecer o plano de
tratamento.

• Não há contraindicação quanto ao tratamento dentário


• Aferir PA antes das consultas
• Anestésico
o Lidocaína com adrenalina 1:100000. Respeitar o limite de 2 ou 3 tubetes
o Mepivacaína 3% sem vasocostritor
• Dor, tensão e ansiedade podem precipitar angina, por isso controle do estresse é
fundamental através de consultas rápidas, boa técnica anestésica, sedação consciente
etc.
• Técnica de sedação poderá ser utilizada após avaliação médica. Ex: benzodiazepínicos
diminuem a arritmia e a angina
• Sugerir que o paciente leve nitrato (isossorbida) na consulta ou certificar-se de que está
disponível na caixa de emergência da USF. Conhecer os efeitos colaterais desse
medicamento, como: Hipotensão, síncope, cefaleia etc.
• Pacientes podem necessitar de O2
• Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes, os procedimentos cruentos
devem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual decidirá sobre a
necessidade ou não de suspender o uso do medicamento para a intervenção
odontológica
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia

4.5.2 Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

Doença que provoca diminuição da contratilidade do músculo cardíaco,


apresentando-se como insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita ou
insuficiência cardíaca congestiva. A etiologia pode estar ligada à presença de
cardiomiopatias, coronariopatias, valvulopatias, pericardiopatias, doenças sistêmicas
(anemia, insuficiência renal crônica, hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc).
289

Medicações mais usadas

• Digitálicos
• Diuréticos
• Inibidores de ECA
• Beta-bloqueador
• Anticoagulantes orais

Classificação do estado funcional do paciente de acordo com a New York


Heart Association (NYHA)

• Classe I: Paciente com doença cardíaca, porém sem limitações


• Classe II: Paciente com limitação leve de atividade física (andar rápido, subir escadas,
carregar compras)
• Classe III: Paciente com limitação importante da atividade física, sintomas durante
tarefas habituais (tomar banho, se vestir, higiene pessoal, etc.)
• Classe IV: Paciente com sintomas de ICC em repouso

Consideracões Odontológicas

• Realizar anamnese detalhada, pois muitos pacientes usam polifarmacoterapia


• Tratamento odontológico é permitido nas classes funcionais I e II
• Nas classes III e IV, tratamento deverá ser realizado somente em ambiente hospitalar
• Aferir PA antes das consultas
• Ansiedade e dor podem induzir arritmia e HA, levando ao agravamento da ICC
• Vasoconstritor (aderanalina 1:100000) nas doses preconizadas (2 a 3 tubetes) não
aumentam o risco na classe funcional I e II
• Caso o paciente utilize digitálicos, evitar o uso de adrenalina, macrolídeos, tetraciclina,
AAS e AINH, pois tais drogas podem causar toxicidade
• Evitar uso de prilocaína
• Ficar atento às arritmias
• Pacientes podem necessitar de O2
• Pouca tolerância à posição supina. Recomenda-se paciente semissentado
• Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes, os procedimentos cruentos
devem ser feitos após consulta ao médico responsável, o qual decidirá sobre a
necessidade ou não de suspender o uso do medicamento, para a intervenção
odontológica
290

• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um


minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia

4.5.3 Anormalidade das Válvulas Cardíacas

• Constituem a terceira causa de cardiopatia


• A febre reumática é a causa mais comum de anormalidade nas válvulas cardíacas
• A válvula aórtica e a mitral são as mais frequentemente acometidas pela estenose
(estreitamento), podendo ocorrer nas demais válvulas cardíacas
• Dependendo do grau de comprometimento, os portadores dessas anormalidades podem
necessitar de colocação de uma prótese cardíaca
• Esses pacientes são considerados de alto risco para o aparecimento de endocardite
infecciosa que pode se manifestar após uma bacteremia transitória induzida por um
procedimento odontológico que envolva sangramento
• A doença periodontal pode predispor o paciente à bacteremia
• Tratamento odontológico e controle de higiene bucal devem ser intituídos
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
• Realizar, sempre, profilaxia antibiótica no caso de tratamento que leve a sangramento
gengival intenso

Consideracões Odontológicas

• Mesmas recomendações de ICC


o Profilaxia para endocardite infecciosa
o Anestésicos com vasoconstritores podem ser usados, desde que obedecidos
os mesmos cuidados indicados às pessoas com doença cardíaca isquêmica
o Aferir PA antes das consultas

4.5.4 Arritmias

• Atividade elétrica atrial ou ventricular anormal que pode produzir sintomas e


comprometimento cardiovascular

• Sintomas mais frequentes


o Falha de batimentos
o Palpitações
291

o Tontura
o Dispneia
o Hipotensão
o Síncope

• Complicações
o Cardiopatia isquêmica (angina, infarto do miocárdio, ICC, parada cardíaca)
o Ataques isquêmicos passageiros
o Acidente cerebrovascular

• As arritimias podem ser


o Atriais: Raramente ameaçam a vida, podendo causar sintomas hemodinâmicos
o Ventriculares: Podem representar risco à vida, necessitando de tratamento médico
constante

• Valores de referência:

Adulto
o Frequência cardíaca normal: 60 a 100 batimentos por minuto (BPM)
o Bradicardia: < 60 BPM
o Taquicardia: > 100 BPM

Criança

Idade Variação (BPM)


o 01 a 12 meses - 110 a 140
o 01 a 03 anos - 110 a 130
o 03 a 06 anos - 110 a 125
o 06 a 08 anos - 75 a 115
o 08 a 10 anos - 70 a 110

Considerações odontológicas

• Anamnese: Pesquisar a causa da arritmia (cardiopatia de base)


• Avaliação médica a fim de se conhecer com certeza o controle da doença
• Vasoconstritores podem ser utilizados em pacientes bem controlados. Não exceder a
dose de adrenalina (2 a 3 tubetes) devido ao efeito pró-arrítmico
292

• Anestésico com vasoconstritor é contraindicado no caso de arritmia refratária


• Tratamento odontológico em ambiente hospitalar para arritmias refratárias
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia
• Paciente que relata arritmia durante a anamnese:
o Sem restrição às atividades diárias: Não há contraindicação ao tratamento
odontológico ou ao uso de anestésico com vasoconstritor
o Com restrições às atividades diárias: CD e o médico do paciente
estabelecerão um plano de tratamento odontológico seguro
• Drogas antiarritimicas podem causar crescimento gengival e hipossalivação
• Aferir PA e frequência cardíaca antes das as consultas

4.5.6 Marcapasso Cardíaco

Utilizado no tratamento de bradiarritmias e taquiarritmias.

Considerações odontológicas

• Os aparelhos modernos não sofrem interferência de raios X, ultrassom, bisturi elétrico,


porém os antigos poderão sofrer interferência
• Os anestésicos indicados são os mesmos utilizados para ICC e arritmia
• A profilaxia para endocardite infecciosa não está indicada
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários reduz o risco de bacteremia

4.5.7 Considerações Gerais

Considera-se o portador de cardiovasculopatia compensado ou controlado quando:


• Apresentar HA controlada
• A frequência cardíaca for menor que 100 BPM e maior que 60 BPM
• Decorridos no mínimo 6 meses após infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral
(AVC)
• Decorridos no mínimo 3 meses após a cirurgia de ponte de artéria coronária ou
revascularização
• Apresentar angina pectoris ou insuficiência cardíaca congestiva estável
293

4.6 Endocardite Infecciosa (EI)

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Fabrício Parra Garcia

4.6.1 Conceito

Processo infeccioso da superfície do endocárdio, envolvendo geralmente as


válvulas cardíacas. Seu desenvolvimento pode estar relacionado com presença de
bactérias na corrente sanguinea, após a realização de procedimentos invasivos ou mesmo
de atividades diárias rotineiras como escovação dentária.

4.6.2 Fatores predisponentes

• Usuário de drogas
• Portadores de lesões orovalvares
• Portadores de próteses valvares
• AIDS/ imunocomprometimento

O uso de antibioticoprofilaxia em odontologia está recomendado nos casos listados


no Quadro 60.
294

Condições
Profilaxia recomendada Profilaxia não recomendada
(Alto risco) (Baixo risco)
• Portador de prótese cardíaca valvar • Presença de septo atrial
• Valvopatia corrigida com material protético • Correção cirúrgica de defeito de septo atrial
ou ventricular ou pacientes com persistência
de ducto arterioso (sem resíduo após seis
meses)
• Antecedentes de EI • Cardíaco prévio com revascularização
miocádica
• Valvopatia adquirida em paciente • Prolapso da válvula mitral com ou sem
transplantando cardíaco regurgitação e/ou espessamento dos folhetos
• Cardiopatia congênita cianogênica não • Doença de Kawasaki33 prévia sem disfunção
corrigida ou corrigida, mas que evoluiu para valvar
lesão residual
• Cardiopatia congênita corrigida com material • Antecedente de febre reumática sem
protético disfunção valvar
• Shunt sistêmico pulmonar: Condutos • Marcapasso cardíaco intravascular e
pulmonares cirurgicamente construídos Epicárdio e desfibibrilador implantado
• Antecedente de febre reumática com • Grandes próteses articulares
disfunção valvar
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Pacientes com defesa imunológica
prejudicada por doenças (AIDS, doenças
autoimunes, neutropenia) ou por
medicamentos (corticosteroide,
imunossupressores, transplantados)
• Infecção facial severa
• DM
• Doença renal
• Hepatite crônica ou ativa
Quadro 60 - Recomendações quanto à antibioticoterapia em Odontologia

Considerações

• Indivíduos com risco EI devem manter a melhor condição bucal possível para que se
reduzam as fontes potenciais de disseminação bacteriana, o que pode ser obtido através
de cuidados profissionais regulares e manutenção caseira pelo paciente (escovação
dentária e uso do fio dental)
• A realização de bochecho com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos dentários, reduz o risco de bacteremia
• De preferência, realizar vários procedimentos em uma única sessão
• No caso de várias sessões, respeitar o período de pelo menos sete dias entre as
consultas, a fim de se evitar resistência ao antibiótico
33
É uma enfermidade que envolve a boca, a pele e nódulos linfáticos e afeta, principalmente,
crianças abaixo de 5 anos de idade. De causa desconhecida, mas se seus sintomas forem
reconhecidos logo, as crianças com esta doença podem se recuperar em poucos dias. Se não
tratada, pode levar a sérias complicações que podem envolver o coração. É uma vasculite que pode
provocar aneurismas principalmente das artérias coronárias.
295

• Caso o paciente já esteja utilizando rotineiramente um antibiótico que também seja o


indicado para a profilaxia de EI, é recomendável que se selecione um antibiótico de outra
classe do que aumentar a dose do mesmo
No Quadro 61 estão listados os procedimentos odontológicos e o risco potencial de
bacteremia relacionado a cada um deles.

Risco significativo de bacteremia Baixo risco de bacteremia*


• Exodontias • Procedimentos restauradores
• Implantes ou reimplantes dentários • Injeções anestésicas locais
• Tratamentos periodontais com • Remoção de sutura
sangramento: Raspagem, cirurgia,
sondagem (mapeamento periodontal)
• Procedimentos endodônticos • Aplicação de flúor
(instrumentação, cirurgias endodônticas)
• Injeções intraligamentares • Radiografias
• Colocação de bandas ortodônticas • Colocação de brackets
• Profilaxia dentária com risco de • Moldagens
sangramento gengival
• Outras intervenções, onde o • Procedimentos restauradores
sangramento é iminente (risco de
bacteremia)
• Exodontias
* Não há necessariamente indicação de profilaxia antibiótica, entretanto, situações que apresentem
risco de sangramento, devem ser analisadas caso a caso pelo CD.

Quadro 61 - Risco de bacteremia relacionado ao tipo de procedimento odontológico


296

O Quadro 62 apresenta o esquema de profilaxia antibiótica para EI.

Situação Antibiótico Posologia criança* Posologia adulto

1. Amoxicilina 1. 50 mg/Kg Via Oral (VO) 1. 2 g (VO) 30 a 60


30 a 60 minutos antes minutos antes

Não alérgico 2. Ampicilina 2. 50 mg/Kg Intramuscular 2. 2 g (IM ou IV) 30


à penicilina (IM) ou Intravenoso (IV) a 60 minutos
30 a 60 minutos antes antes

3. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a


3. Cefazolina ou 60 minutos antes 3. 1 g (IM ou IV) 30
Ceftriaxona a 60 minutos
antes

1. Cefalexina 1. 50 mg/Kg (VO) 30 a 60 1. 2 g (VO) 30 a 60


minutos antes minutos antes

2. Clindamicina 2. 20 mg/Kg (VO ou IM ou 2. 600 mg (VO ou


Alérgico à IV) 30 a 60 minutos antes IM ou IV) 30 a
penicilina 60 minutos antes

3. Azitromicina ou 3. 15 mg/Kg (VO) 30 a 60 3. 500 mg (VO) 30


Claritromicina minutos antes a 60 minutos
antes

4. Cefazolina ou 4. 50 mg/Kg (IM ou IV) 30 a 4. 1g (IM ou IV) 30


Ceftriaxona 60 minutos antes a 60 minutos
antes)

*A dose total pediátrica nunca deve ultrapassar a dose do adulto.


**Os casos omissos deverão ser discutidos com a equipe multiprofisional da USF
Fonte: Wilson et al, 2009

Quadro 62 - Esquema de profilaxia da EI para o paciente odontológico


297

4.7 Paciente em Terapia Anticoagulante

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Fabrício Parra Garcia

A terapêutica anticoagulante é normalmente administrada nos seguintes casos:

• Válvulas cardíacas protéticas


• Cardiomiopatias como isquemia cardíaca
• Arritmias
• Fibrilação atrial
• Trombose profunda
• Embolia pulmonar
• AVC
• Pacientes em hemodiálise
• Transplantados renais, cardíacos ou hepáticos
• Outros

Em pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes orais (varfarina sódica34),


os procedimentos cruentos devem ser feitos após consulta ao médico do paciente, o qual
decidirá sobre a necessidade ou não de suspender o uso do medicamento, para a
intervenção odontológica, uma vez que o paciente apresenta, por um lado, risco aumentado
de sangramento e, por outro, risco de desenvolver trombose e embolia.
Um parâmetro utlizado é o International Normalized Ratio (INR) que é um exame
que mede o tempo de coagulação e o compara com uma média. Pessoas sadias
apresentam um INR próximo de 1.0. Pessoas anticoaguladas têm um INR entre 2.0 e 4.0.
Um INR > 4.0 pode indicar que a coagulação sanguinea está excessivamente lenta, criando
um risco de hemorragia incontrolada.

34
Varfarina sódica – nomes comerciais: Warfarin®, Marevan®, Coumadim®, Dicumarol®, Varfarina®.
299

Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Raquel Cristina Guapo Rocha

Doença progressiva caracterizada por uma crescente incapacidade do rim em


manter níveis normais dos produtos do metabolismo das proteínas, valores normais de
pressão arterial e hematócrito, bem como o equilíbrio de sódio, água, potássio e ácido base.

Causas mais comuns

• Hipertensão de longa duração causando nefroesclerose secundária


• Nefropatia devido
o DM
o Pielonefrite
o Glomerulonefrite
o Rins policísticos
o Doença autoimune como Lupus Eritematoso, entre outras
o Intoxicação por abuso de analgésicos

Alterações sistêmicas mais comuns

• Cardiovasculares: Hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, pericardite e


aterosclerose
• Gastrintestinais: Náuseas, úlcera péptica, gastroenterite, colite, alterações de paladar e
sensação de gosto metálico
• Dermatológicas: Prurido, empalidecimento e hiperpigmentação da pele
• Hematológicas: Aumento no tempo de sangramento, anemia, petéquias e equimoses.
Hematomas podem se formar após uma cirurgia bucal ou periodontal ou até mesmo
após a injeção de anestésico local
• Neurológicas: Perda de memória, encefalopatia, coma, convulsões e óbito
• Musculoesqueléticas: Dores nos ossos, desgaste muscular e osteodistrofia renal35

35
Alteração esquelética causada pelo metabolismo alterado de cálcio e fosfato, de vitamina D e pelo
aumento da atividade do paratormônio.
300

Achados laboratoriais mais frequentes

• Anemia resultante da falta de produção de eritropoetina pelos rins


• Hipercalemia e acidose metabólica secundária
• Nível sérico elevado de fosfato e diminuído de cálcio
• Coagulograma: Tempo de sangramento prolongado
• Níveis elevados de creatinina e ureia séricas

Manifestações bucais

• IRC com início na infância pode causar hipoplasia do esmalte, estreitamento da câmara
pulpar, manchas nos dentes, crescimento mandibular e maxilar alterados, maloclusão e
erupção dentária retardada
• Reabsorção óssea, migração, mobilidade ou até perdas dentárias
• A higiene bucal deficiente e a acidose facilitam o desenvolvimento de erosão, aumento
da deposição de cálculo (principalmente nos pacientes de diálise) e problemas gengivais
com tendência a edema e sangramento
• Presença de dor à percussão dental e à mastigação
• Hálito amoniacal, gosto metálico, candidíase, hipossalivação e estomatite urêmica36
• Palidez da mucosa bucal, em pacientes em diálise, devido à anemia
• Remodelação óssea anormal após a extração, devido à deficiência de reabsorção da
lâmina dura e deposição de osso esclerótico
• Pacientes em diálise podem apresentar baixa incidência de cárie, em decorrência do
efeito anticariogênico dos níveis de ureia na saliva

Considerações odontológicas

• Avaliação médica para se conhecer

o Controle metabólico do paciente


o Informações sobre os exames complementares como
hemograma/coagulograma, etc.
o Necessidade de realização de profilaxia antibiótica
o Ajuste de doses de medicamentos, inclusive anticoagulantes orais

36
Estomatite causada devido aos altos níveis de amônia na saliva, com consequente alteração do pH
salivar e com repercussões na mucosa bucal
301

• Aferir pressão antes das consultas


• Determinar a doença de base da insuficiência renal
• Determinar presença de sintomas urêmicos (fadiga, náusea, vômito, letargia, prurido)
• Pacientes em hemodiálise: Realizar o tratamento odontológico, inclusive exodontia, de
preferência no dia seguinte ao procedimento, em decorrência de maior equilíbrio
metabólico. Caso seja necessário realizar procedimentos cruentos (exodontia ou outros)
no dia da diálise, avisar o médico responsável a fim de que o mesmo possa realizar
adequações durante hemodiálise (ajuste de dose de heparina)
• Pacientes que irão se submeter a transplante renal é de fundamental importância
eliminar focos infecciosos bucais antes do transplante
• O tratamento dentário eletivo deve ser evitado durante os seis primeiros meses pós-
transplante
• Os procedimentos de urgência poderão ser realizados com a devida profilaxia antibiótica
• Realizar profilaxia dental e bochecho com gluconato de clorexidina 0,12%, por um
minuto, antes de procedimentos odontológicos, principalmente cruentos
• Instituir medidas hemostáticas. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 6,
item 6.2.3.2.2
• Encorajar o paciente a ter cuidados diários com a saúde bucal
• Renais crônicos hipertensos: Evitar mudanças bruscas de posição pelo risco de
hipotensão postural

Considerações sobre medicamentos

• Analgésicos: Paracetamol e a Dipirona sem restrição


• O AAS está contraindicado por seus efeitos antiplaquetários
• Restringir o uso de AINH por seus possíveis efeitos nefrotóxicos. Em caso de indicação
estrita, consultar o médico responsável
• Amoxicilina: Sem restrição
• Azitromicina e eritromicinas são seguras, porém necessitam de diminuição das doses
• Metronidazol é seguro, mas é necessário ajuste do intervalo entre as doses
• Claritomicina e tetraciclina são contraindicadas
• Doxiciclina é segura, sem necessidade de ajuste de dose
• Diazepam: Sem restrição
• Anestésico local
o 1ª opção: Lidocaína 2% com adrenalina: 2 a 3 tubetes
o 2ª opção: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor: 2 tubetes
o Evitar prilocaína
302

4.9 Paciente Transplantado (rim, fígado, coração, medula óssea, etc.)

• Aumento de susceptibilidade às infecções


• A avaliação médica é de fundamental importância para a realização de um plano de
tratamento odontológico seguro
• Profilaxia antibiótica antes de procedimentos invasivos. Para maiores informações
reportar-se ao Quadro 62 deste Capítulo
• Pacientes que normalmente fazem uso da ciclosporina37 e nifedipina podem apresentar
hiperplasia gengival, hipertensão, aumento dos níveis de creatinina
• Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)38

Considerações odontológicas

• Em pacientes que irão se submeter ao transplante renal é de fundamental importância


eliminar focos infecciosos bucais e controle efetivo do biofilme dental, inclusive após a
realização do transplante

37
Medicamento utilizado para prevenir rejeição do órgão transplantado
38
É a maior causa de morbidade e mortalidade principalmente em pacientes submetidos a transplante
de medula óssea. As células do enxerto reconhecem os antígenos do hospedeiro como estranhas,
desencadeando uma série de complicações na mucosa bucal, pele, fígado, trato gastrintestinal e
sistema linfoide do transplantado. As alterações na cavidade bucal podem preceder as manifestações
da DECH em outros órgãos, sugerindo a pesquisa e diagnóstico nos mesmos. Na cavidade bucal
podem ocorrer as seguintes manifestações semelhantes ao líquen plano: leucoedema, estrias
brancas, microstomia, úlceras dolorosas, ardência bucal, xerostomia, mucoceles, etc. O CD
geralmente é o primeiro profissional da equipe a diagnosticar a DECH. O não diagnóstico pode levar
à evolução de um quadro de infecção generalizada, responsável por altos índices de morbi-
mortalidade do paciente
304

Hepatites

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

São infecções que acometem o fígado, podendo ser classificadas em:

• Virais

o Vírus hepatotrópicos
 Atualmente reconhecem-se 7 tiposn de vírus
 Vírus A (HAV), Vírus B (HBV), Vírus C (HCV): Mais comuns
 Vírus Delta (HDV), Vírus E(HEV), Vírus F (HFV), Vírus G (HGV)

o Vírus não hepatotrópicos: Citomegalovírus, Epstein Barr (mononucleose),


vírus da rubeola e do herpes também podem causar quadro clínico
semelhante

• Não Virais

o Hepatite por álcool, medicamentos, autoimune, doenças metabólicas,


infecciosas (não virais): Bactérias, protozoários, helmintos

• Fases

o Incubação: 4 a 12 semanas, podendo ser maior ou menor dependendo do


tipo de vírus
o Prodrômica ou pré-ictérica (duração de 3 a 4 dias): Náuseas, vômitos, às
vezes diarreia, fadiga, cefaleia, perda de peso, mialgia, etc. Altamente
infecciosa
o Fase Clínica: Inicia-se aproximadamente uma semana após a fase
prodrômica, podendo durar de 1 a 4 semanas ou até meses. Ocorre redução
dos sintomas exceto os gastrintestinais, caracterizados por
305

hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta, dor abdominal e fadiga. A urina é


escura e o paciente se queixa de prurido cutâneo
o Fase de Recuperação: A ícterícia desaparece, os sintomas gerais diminuem e
o funcionamento do fígado retorna a valores normais

OBS: As hepatites podem também ser subclínicas. As formas crônicas podem se


desenvolver após hepatite por vírus B e C.

Considerações odontológicas

• Pacientes com hepatite ativa ou com esclerótica amarela ou icterícia: O tratamento


odontológico deve ser adiado, devendo ser encaminhado para avaliação médica. Tratar
somente casos de urgência
• Portadores de hepatite ou com história pregressa de hepatite: Podem apresentar
hepatite crônica e ter disfunção hepática, o que interfere com hemostasia e metabolismo
de drogas. Recomenda-se avaliação médica antes do tratamento
• Seguir normas de biossegurança
• O tratamento odontológico de rotina, inclusive cirúrgico de baixa complexidade pode ser
realizado sem restrição, após avaliação do médico responsável
• Anestésico local: Lidocaína 2% com adrenalina, 2 a 3 tubetes
• AAS e AINH: Contraindicados em todos os tipos de doenças hepáticas
• Paracetamol: Pode ser utilizado, mas com cautela devido ao risco de toxicidade hepática
• Amoxicilina: Sem restrição
• Macrolídeos, tetraciclina e metronidazol: Contraindicados
• Doxiciclina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença de cirrose
• Clindamicina: Dose normal na hepatite. Reduzir dose na presença de cirrose. Não
utilizar caso haja problema renal concomitante

4.11 Cirrose Hepática

Destruição das células hepáticas e fibrose progressiva resultantes de lesão grave


ou prolongada, após algum tipo de hepatite.

Funções hepáticas deterioradas


• Síntese de albumina
• Fatores de coagulação
• Metabolização de drogas
306

Principais causas

• Álcool
• Hepatites virais B, B/D e C

Considerações odontológicas

• Avaliação com médico responsável antes dos procedimentos odontológicos


• Hemostasia e metabolismo de drogas podem estar alterados
• Geralmente apresentam sangramento gengival devido à má higiene e
presença de doenças periodontais
• Procedimentos cirúrgicos de baixa complexidade podem ser realizados
308

4.12 Paciente em Tratamento Oncológico

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

O paciente com câncer que procura atendimento odontológico apresenta


geralmente uma precária condição de saúde bucal. Somam-se a esse quadro as alterações
que o tratamento radioterápico/quimioterápico podem provocar à cavidade bucal.
Tanto a radioterapia como a quimioterapia causam toxicidade aos tecidos normais e
ao leito tumoral, podendo os efeitos adversos ser classificados em agudos e tardios, de
acordo com o período em que ocorrem.
Os efeitos agudos podem aparecer durante o tratamento de radioterapia ou
quimioterapia e acometem tecidos de grande renovação celular, como a mucosa bucal. Os
tardios normalmente aparecem após o fim do tratamento oncológico e podem ser
observados em tecidos e órgãos de maior especificidade celular, como músculos e ossos,
também comprometendo o desenvolvimento dentário quando o tratamento for realizado
durante a infância.

Quimioterapia

Aproximadamente uma a duas semanas após a sessão de quimioterapia, o


paciente entra em imunossupressão, podendo apresentar:
• Maior vulnerabilidade a infecções bucais (periapicais, fúngicas e virais), com proporções
maiores que em pacientes saudáveis
• Hemorragia gengival espontânea ou por escovação traumática
• Mucosite
• Neurotoxicidade

Radioterapia de cabeça ou pescoço

Complicações bucais mais comuns


• Hipossalivação
• Mucosite
• Cárie de radiação
309

• Osteorradionecrose
• Trismo
• Desenvolvimento dentário anormal, quando a radioterapia coincide de formação do
órgão dentário
O Quadro 63 apresenta as caracteríticas das principais complicações bucais e a
conduta do CD diante das mesmas.
310

Alteração Descrição

• Diminuição no fluxo salivar em até 90% que pode ser transitória ou definitiva (rara)
• Queixas frequentes
o Ardência bucal
o Dificuldade de deglutir alimentos secos
o Dificuldade de falar
o Diminuição do paladar
o Aumento do consumo de líquidos
o Úlceras dolorosas
Hipossalivação o Aumento de lesões cariosas
• Redução progressiva do quadro de hipossalivação após o tratamento radioterápico
• Tratamento. Para maiores informações, reportar-se ao Capítulo 8
o Aumentar consumo de água
o Controle biofilme dental
o Controle de dieta
o Fluorterapia
o Goma de mascar sem açúcar
o Outros
• Severa inflamação da mucosa bucal
• Início após a segunda semana de quimioterapia ou radioterapia
• Eritema e lesões ulceradas em diferentes regiões da boca
• Dor intensa
• Febre
• Possibilidade de infecções secundárias
• Dificuldade de alimentação e de fala
• Difícil de prevenir
Mucosite
• A regeneração da mucosa bucal submetida à radiação ocorre 30 a 90 dias após o
término da radioterapia
• Tratamento
o É paliativo
o Analgésicos, dependendo da severidade
o Evitar alimentos condimentados e ácidos, muito quentes ou muito gelados e
de consistência sólida
o Higiene bucal meticulosa com escova dental extramacia e pasta dental
infantil de sabores não ácidos e não mentolados ou que possam causar
ardência
o Na impossibilidade de escovação normal, o paciente deverá realizar
bochechos com solução fisiológica 0,9%, 4 vezes ao dia
o Bochecho com hidróxido de alumínio ou magnésio, 4 vezes ao dia, podem
ser indicados
o Laser de baixa potência pode ser indicado
• Sequela de ocorrência tardia, com incidência maior nos primeiros três anos pós-
radioterapia, mas que pode ocorrer até 5 anos após a mesma
• Necrose óssea provocada por exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos,
próteses mal adaptadas, infecções periodontais e periapicais por toda a região
irradiada
• Acomete mais a mandíbula
• Tratamentos conservadores (restaurações, endodontias ou remoções de cálculos
Osteorradionecrose dentários supragengival): Sem restrição quando executados com cautela
• Procedimentos cirúrgicos invasivos são contraindicados. Liberados somente após 5
anos, sempre com profilaxia antibiótica e espaço de tempo de 15 dias de uma
intervenção para outra
• Tratamento da osteorradionecrose
o Radical: Remoção cirúrgica da necrose óssea
o Conservador: Solução de iodeto de sódio a 2% e água oxigenada 3% em
partes iguais promovendo assim o sequestro da porção necrosada
Quadro 63 - Complicações bucais decorrentes de quimioterapia e/ou radioterapia
311

Alteração Descrição

• A articulação têmporo-mandibular e os músculos da mastigação expostos à


radiação sofrem fibrose gradual levando ao trismo
• A abertura da boca fica comprometida por longo período, dificultando a
Trismo higiene bucal e os procedimentos dentários
• Recomendar exercícios de fisioterapia e uso de relaxantes musculares, se
necessário
• Decorrente das mudanças na microflora bucal e da hipossalivação
• Frequentemente no terço cervical, iniciando pela face vestibular e
posteriormente pela lingual, progredindo ao redor do dente como uma lesão
anelar que pode levar à amputação da coroa
• O tratamento mais eficaz é a prevenção
Cárie de radiação • Orientar o paciente quanto a
o Higiene bucal
o Restrição de açúcares na dieta
o Manejo da hipossalivação (Para maiores informações reportar-se ao
Capítulo 8)
o Aplicação tópica de flúor: Evitar em caso de mucosite
• Leva a sangramento gengival espontâneo ou por escovação traumática
• Muitos oncologistas recomendam que os pacientes suspendam a
Plaquetopenia escovação durante fases de plaquetopenia severa
• Realizar bochechos com solução de soro fisiológico 0,9% , 4 vezes ao dia
• Grande relevância para a odontologia
• É rara, representando cerca de 6% das complicações bucais
Neurotoxicidade • Dor odontogênica semelhante à dor de uma pulpite, os sintomas
desaparecem com a suspensão da quimioterapia
Disgeusia • Acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de
radioterapia, podendo durar várias semanas ou mesmo meses
• A recuperação ocorre entre 60 e 120 dias, após o término da irradiação
• Atinge cerca de 70% dos pacientes que são submetidos à radioterapia,
implicando também em perda de apetite e de peso
Candidose • Ocorre em 17 a 29% dos indivíduos submetidos à radioterapia
• Decorre provavelmente da queda do fluxo salivar e da atividade fagocítica
reduzida dos granulócitos salivares
• Manifesta-se na forma pseudomembranosa e eritematosa.
• Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação de queimação
o Tratamento com antifúngicos tópicos como Nistatina suspensão,
pastilha ou tabletes ou Miconazol
Quadro 63 - Complicações bucais decorrentes de quimioterapia e/ou radioterapia
- Continuação
312

Cuidados pré-tratamento oncológico

O tratamento odontológico prévio é de fundamental importância e tem o objetivo de


eliminação dos focos de infecção na cavidade bucal e prevenção de complicações
relacionadas ao tratamento oncológico, como a mucosite, por exemplo. Desta maneira,
sugerem-se as seguintes precauções:

• Entrar em contato com o médico responsável pelo paciente


• Avaliar as condições sistêmicas do mesmo
• Avaliar as condições de saúde bucal
• Determinar tipo e local do tumor
• Saber qual o tratamento oncológico proposto
• Orientar o paciente quanto aos cuidados bucais
o Controle de biofilme dental
o Escovação com dentifrícios fluorados após as refeições e utilização do fio dental
o Utilização diária de solução fluorada em base aquosa
o Orientação sobre controle de dieta
• Profilaxia e aplicação tópica de flúor no consultório odontológico
• Raspagem supra e subgengival
• Eliminação de focos de infecção através de endodontia, exodontia, selamento das
cavidades com CIV
• Exodontia: Deve ser realizada pelo menos duas semanas antes do início da radioterapia
ou quimioterapia e de preferência com antibioticoterapia prévia. NUNCA na área do
tumor. Realizar tratamento paliativo para eliminação da dor
• Realizar tratamento restaurador sempre que possível
• O alívio dos casos dolorosos deve ser realizado antes dos outros procedimentos

OBS: Má nutrição, higiene bucal inadequada, dentes em mau estado, infecções crônicas e
gengivite potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o aparecimento de
infecções dentais agudas, que podem levar a uma septicemia durante o tratamento
oncológico, devido à queda de resistência.
313

Cuidados durante o tratamento oncológico

Quimioterapia

• Estimular o paciente a manter as medidas de cuidado bucal


• Realização de antibioticoterapia profilática, seguindo esquema de profilxia para EI
descritos no Quadro 62, deste Capítulo
• Profilaxia dental e aplicação de flúor (evitar na presença de mucosite)
• Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundidade da bolsa,
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)
• Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível
• Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim de identificar ou
prevenir os efeitos tardios da quimioterapia

OBS: O paciente em quimioterapia tem que ter suas condições hematológicas


monitoradas, principalmente contagem de leucócitos, se houver necessidade de exodontias.
O CD deve prevenir e cuidar das sequelas da quimioterapia, principalmente a mucosite.

Radioterapia

• Estimular o paciente a manter as medidas de cuidado bucal


o Escovação dental com dentifrícios fluorados após as refeições
o Utilização correta do fio dental
o Instrução de dieta adequada, com redução da ingestão de açúcar
o Orientação sobre cuidados paliativos para hipossalivação como hidratação e
reforço na higiene bucal
• Realização de antibioticoterapia profilática para procedimentos invasivos, seguindo
esquema de profilaxia para EI descritos no Quadro 62, deste Capítulo
• Profilaxia dental e aplicação de flúor (evitar na presença de mucosite)
• Raspagem supra e subgengival (esta última após avaliação da profundidade da bolsa,
das condições gerais do paciente e sob antibioticoterapia, caso seja necessário)
• Realizar tratamento endodôntico e restaurador sempre que possível
• Acompanhamento após o término do tratamento oncológico, a fim de identificar ou
prevenir os efeitos tardios da radioterapia
314

OBS: A exodontia em pacientes durante o tratamento radioterápio está


contraindicada. Dada a hipocelularidade, hipovascularização e hipóxia do tecido ósseo, a
injúria causada por uma simples extração pode desencadear um processo de
osteorradiomielite e posterior necrose óssea, de difícil tratamento.

Considerações adicionais

• O uso de próteses totais ou parciais geralmente está contraindicado durante o período


de tratamento oncológico, exceto quando estas tiverem a função de obturadores
• A partir do primeiro dia de radioterapia/quimioterapia, caso o paciente apresente
sangramento gengival intenso, o oncologista pode contraindicar a escovação, indicando
higiene bucal com bochecho de soro fisiológico a 0,9%
• Evitar o uso de caneta de alta ou baixa rotação para preparar dentes com cárie de
radiação, optando pela escavação em massa
• NUNCA realizar exodontia após a radioterapia. Mesmo depois de cinco anos, não há
garantia de que o osso tenha vascularização suficiente para o reparo
316

4.13 Artrite

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

A artrite (osteoartrite ou a reumatoide) é uma inflamação das articulações que


acarreta a diminuição da mobilidade dos pacientes, obrigando-os, com o passar dos anos, a
ingerir quantidades maiores de analgésicos, anti-inflamatórios ou outros tipos de fármacos
para amenizar a dor e a tumefação das articulações afetadas. Frequentemente causa
grandes deformidades e limites de funções das articulações envolvidas. As mulheres são
mais acometidas que os homens (3:1), com maior prevalência na raça branca e com maior
incidência a partir dos quarenta anos, podendo, entretanto, se iniciar em qualquer idade, da
infância à velhice. Acomete simetricamente as articulações dos pacientes. Nos casos
agudos no adulto, as pequenas articulações das mãos e pés se tornam edemaciadas e
dolorosas, a pele que as recobre torna-se muito lisa e avermelhada. As articulações do
ombro, cotovelo, punhos, quadril e joelho também são acometidas. Na fase crônica, ocorre
desmineralização e destruição do tecido, resultando em uma grande deformação da
articulação por anquilose. Atrofias dos músculos são comuns nestes pacientes.
Medicações mais consumidas: Salicilatos, AINH, glicocorticoides.

Considerações odontológicas

• Aferir pressão arterial antes das consultas


• Os salicilatos e os AINH são comumente utilizados de forma prolongada no tratamento
da doença por serem efetivos nas dores das artrites. O CD deve estar atento para esta
terapia quando da realização de procedimentos cruentos, pois o mesmo pode ter um
tempo de sangramento mais elevado (diminuição de protrombina no sangue) e correr
risco de hemorragia
• Os corticosteroides, normalmente prescritos por tempo prolongado, podem alterar a
cicatrização e diminuir a resistência a infecções, por isso, a interação médico/CD torna-
se importante para que ambos possam decidir sobre as medicações a serem diminuídas
ou alteradas durante as consultas
• Alguns fármacos podem apresentar efeitos bucais como hipossalivação, ulcerações,
estomatites, hipertrofia gengival, etc.
317

• A perda da habilidade manual necessária para desempenhar uma higiene bucal


adequada é um problema comum entre pessoas com artrite reumatoide, por isso reforça-
se a importância da orientação sobre medidas preventivas à família e ao cuidador
• A artrite pode limitar a abertura bucal e criar mastigação desconfortável. Os pacientes
podem também ter dificuldade para manter a boca aberta por muito tempo durante o
tratamento
• Os pacientes com artrite reagem fortemente, tanto física como emocionalmente a uma
situação de estresse. Muitas vezes, o tratamento odontológico precisará ser
desmembrado em diversas consultas, mas de pequena duração
• O uso gradual das articulações durante o dia reduz o enrijecimento, por isso consultas
ao final da tarde serão mais confortáveis. Algumas vezes torna-se necessário o
atendimento em cadeira de rodas
• Em caso de transferência do paciente para a cadeira odontológica, o CD deverá se
informar sobre técnicas corretas a fim de evitar danos à coluna cervical
• O atendimento domiciliar pode ser fazer necessário, em casos mais graves de
comprometimentos artríticos
• Pacientes que tiveram substituição das articulações por próteses, bem como os que
recebem glicocorticoides em longo prazo, precisam receber profilaxia antibiótica para EI
antes da realização de intervenções cirúrgicas. Para maiores informações, reportar-se
ao quadro 62 deste Capítulo
318

Hemofilia

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

Doença hereditária caracterizada pela deficiência dos fatores VIII (hemofilia A) ou


IX (hemofilia B) da coagulação. A hemofilia A é mais prevalente que a hemofilia B,
ocorrendo em cerca de 1:10000 a 20000 homens. A hemofilia B é cerca de 4 vezes menos
prevalente que a hemofilia A.
De acordo com o nível de atividade coagulante do fator VIII, a hemofilia A pode ser
classificada em:

• Normal: Fator VIII = 100% ou 1 UI/mL


• Leve: Fator VIII > 5% e < 40 % do normal ou > 0,05 e < 0,40 UI/mL
• Moderada: Fator VIII ≥ 1% e ≤ 5% do normal ou ≥ 0,01 e ≤ 0,05 UI/mL
• Grave: Fator VIII < 1% do normal ou < 0,01 UI/mL

A característica clínica principal são os sangramentos prolongados, principalmente


em musculatura profunda (hematomas), em articulações (hemartroses) e após
procedimentos cirúrgicos, principalmente em cavidade bucal.

Doença de von Willebrand (DVW)

• Mais frequente das coagulopatias hereditárias


• Também conhecida como pseudohemofilia
• Caracterizada pela deficiência qualitativa e/ou quantitativa do fator von Willebrand (FVW)
proteína que facilita a adesão da plaqueta ao endotélio e também é carreadora do fator
VIII no plasma, protegendo-o da destruição prematura por proteases plasmáticas
• Classificada em tipos 1, 2 e 3
• Uma das formas de apresentação mais comuns da DVW é o sangramento cutâneo-
mucoso (gengivorragias, epistaxes, etc.), podendo, em sua forma mais grave (tipo 3), se
assemelhar à hemofilia grave, com hemartroses e hematomas
O tratamento médico das hemofilias consiste na reposição dos fatores de
coagulação que se encontram ausentes ou diminuídos. Nos pacientes acometidos pela
319

DVW, o tratamento requer a infusão de concentrado de fator rico em FVW ou por meio do
hormônio sintético derivado da desmopressina (DDAVP). O DDAVP é indicado para o
tratamento de episódios hemorrágicos de algumas formas da DVW e da hemofilia leve.

Considerações odontológicas

• Pacientes com coagulopatias hereditárias, tais como a hemofilia e a DVW, apresentam


alto risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente após procedimentos
cirúrgicos ou traumas mucosos
• Verificar se paciente está compensado
• Solicitar avaliação médica quanto a possibilidade de realização do tratamento
odontológico na USF ou a necessidade de tratamento em ambiente hospitalar
• Urgências: Tratamento paliativo, com controle da dor e infecção
• Derivados do Paracetamol e da Dipirona são os analgésicos indicados
• O AAS e seus derivados são contraindicados
• Anti-inflamatórios : Uso restrito em função das suas atividades antiagregantes, devendo
o médico responsável ser consultado antes da sua prescrição
• Anestésico local com vasoconstritor: Sem restrição
320

4.15 Anemia

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

É uma diminuição dos glóbulos vermelhos circulantes, da concentração de


hemoglobina (Hb) e/ou redução do hematócrito (Ht).
Pode resultar de uma perda excessiva de sangue, diminuição da produção ou
aumento da destruição de glóbulos vermelhos.

Valores de referência

• Hemácias
o Homens: 4,4 a 5,7 milhões/mm3
o Mulheres: 3,9 a 5,0 milhões/mm3

• Hemoglobina
Normal
o Homens: 14 a 18 g/L
o Mulheres: 12 a 16 g/L

• Anemia leve: Redução de até 25% na Hb


• Anemia moderada: Redução de 25% a 50% na Hb
• Anemia grave: Redução de mais de 50% na Hb

• Hematócrito
Normal
o Homens: 40 a 54%
o Mulheres: 37 a 47%

Causas

• Perda de sangue, menstruação, úlcera péptica, câncer gastrointestinal, deficiência


dietética (ferro, folato ou vitamina B12)
321

• Reações a drogas (quinidina, álcool, penicilina e sulfa)


• Diminuição de glóbulos vermelhos
• Aumento da destruição de glóbulos vermelhos
• Talassemia39
• Anemia falciforme
• Hemólise por anticorpos
• Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)
• Hiperesplenismo (aumento do baço)

Sintomas

• Geralmente assintomática, podendo ocorrer palidez, sonolência e cansaço

Classificação

• Anemia hemolítica
Causada pela destruição acelerada (hemólise) dos glóbulos vermelhos
Tipos
o Anemia falciforme: Afeta a membrana da hemácia
o Anemia microangiopática: Rompimento da hemácia por traumas (vasos
sanguíneos com alterações anatômicas na parede interna)
o Anemia autoimune: Destruição das hemácias pelo sistema imune do
paciente. Captação da hemácia pelo baço

• Anemia não hemolítica


É a redução significativa de Hb e Ht, porém sem destruição da hemácia.
Tipos
o Anemia megaloblástica: Por deficiência de vitamina B12, sendo comum em
pacientes que fizeram cirurgia de redução do estômago
o Anemia ferropriva: Por deficiência de ferro devido à má nutrição, regime
rigoroso, etc.

39
Ou Anemia Mediterrânea é um tipo de anemia hereditária de transmissão recessiva, causada pela
redução ou ausência da síntese da cadeia de hemoglobina
322

Considerações odontológicas

• Pacientes sem história de anemia, mas sintomáticos, devem fazer hemograma completo
(analisar o eritrograma)
• Detectada alguma alteração: Encaminhar ao médico para identificação do tipo de
anemia
• Após avaliação médica, conduzir os procedimentos cruentos, realizando a profilaxia
antibiótica, quando recomendada
• Contraindicado o uso de prilocaína em todas as anemias
• Anemia leve: Lidocaína com adrenalina 1:100000 (2 a 3 tubetes)
• Anemia moderada: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor para procedimentos menos
invasivos
• Anemia severa: Adiar tratamento eletivo. Realizar somente procedimentos paliativos
para controle da dor e infecção
• AAS e AINH: Contraindicados, pois podem causar disfunção de plaquetas, gastrite,
acidose
• Paracetamol: Sem restrição, na dose terapêutica
• Penicilinas: Sem restrição
• Macrolídeos: Evitar na anemia ferropriva
• Sulfa: Contraindicada na anemia por G6PD
• Anemia falciforme e autoimune com uso de conticoide: Realizar profilaxia antibiótica para
EI (Quadro 62 deste Capítulo) no caso de procedimento cruento
324

4.16 Alterações da Tireóide

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

4.16.1 Hipertireoidismo

No hipertireoidismo verifica-se uma concentração sanguínea aumentada de tiroxina


livre ou triiodotironina (T3 e T4). Os medicamentos mais utilizados para o tratamento são
drogas antitiroideanas como Propil Tio Uracil (PTU), Iodo radioativo ou Propranolol, os quais
podem causar reações secundárias como a leucopenia e ação antivitamina K, entre outras.
A retirada da tireoide pode ser necessária em alguns casos.

Sinais mais comuns

• Intolelância ao calor
• Nervosismo
• Tremores
• Sudorese
• Fraqueza muscular
• Aumento de apetite
• Perda de peso
• Taquicardia
• Pele quente
• Aumento dos reflexos
• Exoftalmia
• Bócio
• Desenvolvimento dentário acelerado quando presente em crianças
• Má oclusão

Outras manifestações clínicas

• Cardiovasculares: Risco de angina, insuficiência cardíaca, arritmias, eventos embólicos,


hipertensão
325

• Hematológicas: Anemia, plaquetopenia, neutropenia, sangramentos


• Gastrintestinais: Absorção inadequada de medicamentos
• Metabólicas: Aumento da eliminação de medicamentos, intolerância à glicose, perda de
peso, fadiga
• Endócrinas: Aumento da produção de cortisol

Podem apresentar impulsos adrenérgicos mais acentuados e há possibilidade de


sensibilização do miocárdio, levando a fibrilação.

Considerações odontológicas

• Solicitar avaliação médica antes de realizar procedimentos invasivos e/ou sob anestesia
local
• No paciente não controlado o tratamento odontológico está contraindicado
• Pacientes controlados
o Anestésico com adrenalina está contraindicado
o Indicação: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
• O controle de estresse é fundamental e pode ser necessário utilizar medicação
ansiolítica, pois o estresse pode levar o paciente a uma crise tireotóxica
• Contagem de plaquetas e tempo de protrombina podem estar alterados
• Aferir pressão arterial antes das consultas

4.16.2 Hipotireoidismo

No hipotireoidismo, a glândula funciona num ritmo abaixo do normal, o que pode


levar ao comprometimento de várias funções orgânicas.
Os exames laboratoriais mostram baixos níveis de T4 e altos níveis de TSH. A
doença pode se manifestar em pessoas de todas as idades. É mais frequente em mulheres,
que são quatro vezes mais atingidas e nos idosos. Quando ocorre por ocasião do
nascimento (Hipotireoidismo Congênito) ou durante o período mais rápido de crescimento,
se não detectado ou tratado, causa deficiência mental e nanismo.
326

Causas

• Ausência ou desenvolvimento deficiente da glândula tireoide e insuficiência de hormônio


tireoidiano (Hipotereoidismo congênito)
• Tireoidite Hereditária de Hashimoto
• Reação à terapia com iodo radioativo ou à tireoidectomia

Sinais e sintomas

• Fadiga
• Ganho de peso
• Intolerância ao frio
• Prognatismo, atraso no desenvolvimento dentário e macroglossia quando inicia-se na
infância

Considerações Odontológicas

• Paciente controlado (utiliza hormônios tiroidianos): O anestésico indicado é a prilocaína


com felipressina, 2 a 3 tubetes
• Paciente não controlado: Mepivacaína 3% sem vasoconstritor
328

4.17 Tuberculose

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

• Doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis


• Tem distribuição universal e apesar da atual diminuição da mortalidade é um problema
de Saúde Pública em vários países, com cerca 118 mil novos casos por ano no Brasil
• Com o advento da AIDS acelerou-se sua disseminação
• A resistência do bacilo às drogas utilizadas e a não adesão do paciente ao tratamento,
dificulta seu controle
• O bacilo de Koch, como também é conhecido, é veiculado pessoa a pessoa, quase
exclusivamente por aerossóis, onde pode permanecer viável por mais de seis semanas,
penetrando no organismo por inalação
• O pulmão é o local habitual da lesão primária e o principal órgão envolvido (85% dos
casos), mas o bacilo pode ser disseminado pela corrente sanguínea e atingir ossos,
articulações, fígado, baço, rins, trato gastrintestinal, meninges, nódulos linfáticos e
cavidade bucal

Principais sinais e sintomas

• Fadiga
• Perda de apetite
• Perda de peso
• Febre vespertina baixa
• Sudorese noturna
• Tosse persistente acompanhada ou não de escarro com hemoptise

Tratamento médico

• Pacientes novos: Esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por um tempo


mínimo de 6 meses
329

• Recidivas após o abandono ou após a cura: Outras drogas farão parte do tratamento,
conforme Protocolo da tuberculose do Ministério da Saúde: Estreptomicina, Etionamida
e o Etambutol. O tratamento pode perdurar por um ano

Considerações odontológicas

• As lesões bucais causadas pela tuberculose não são comuns


• Quando presentes, geralmente se localizam em mucosa traumatizada e infectada por
micro-organismos provenientes das secreções pulmonares
• A base da língua é o local mais comum, podendo atingir também a mandíbula, maxila,
lábios, processos alveolares, gengiva, mucosa jugal
• As lesões podem ser ulcerativas (principalmente), verrucosas ou nodulares
• Há maior risco de doença periodontal pois a tuberculose pode diminuir a resistência a
irritantes locais e aumentar reabsorção do osso alveolar, já que esses pacientes
geralmente apresentam uma higiene bucal deficiente
• O bacilo é transmitido pela saliva, escarro e aerossóis. Fora do hospedeiro sobrevive
nas roupas por 45 dias. No escarro, em ambiente frio e escuro, por 6 a 8 meses, na
poeira por 90 a 120 dias
• Paciente com doença ativa
o Sem tratamento antituberculose
 Tratamento odontológico eletivo deve ser adiado
 Urgências odontológicas: Tratamento paliativo (medicamentoso) para
eliminação da dor e da infecção. Caso seja necessária a intervenção,
a mesma deverá ser realizada em ambiente hospitalar
o Durante tratamento para tuberculose:
 Médico responsável deve ser consultado a respeito da infectividade,
resultados de baciloscopia e exame radiológico
 Pode receber tratamento odontológico após 2 semanas de uso
contínuo de medicação para tuberculose
 Sempre seguir normas de biossegurança e o uso de equipamentos de
proteção individual, inclusive máscara e luva dupla
o Após o tratamento para tuberculose (paciente em alta):
 Médico responsável deve ser consultado a respeito da infectividade,
resultados de baciloscopia e exame radiológico
 Tratamento odontológico: Sem restrição
330

Medicamentos

• O anestésico local indicado é a Lidocaina 2% com adrenalina 1:100000, de 2 a 3 tubetes


• Evitar uso de AAS, AINH, Indometacina
• Para dor a indicação é Paracetamol, nas doses terapêuticas
• Evite utilizar Macrolídeos, Ampicilina, Tetraciclina e Metronidazol
• Penicilina: Sem restrição
332

4.18 Asma

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

A asma é uma doença pulmonar na qual a reatividade aumentada das vias aéreas
conduz a uma obstrução reversível. Em muitos asmáticos a crise pode ser desencadeada
tanto por fatores alérgicos como não alérgicos. Os fatores psicológicos têm papel
modificador, podendo agravar a crise asmática.
É prudente solicitar ao paciente asmático que traga o medicamento do qual faz uso,
já que o mesmo está habituado, para ser empregado numa possível crise aguda.
O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado. Na
realidade, a adrenalina até poderia ter uma ação benéfica com consequente melhoria das
condições respiratórias. Para pacientes asmáticos alérgicos deve-se, entretanto ter cuidado,
pois sulfitos (conservantes de alimentos que causam alergias) são também incorporados às
soluções anestésicas que contém vasoconstritores do tipo amina simpaticomimética, para
evitar a oxidação e consequente inativação dos mesmos. Deve-se, em pacientes asmáticos
dependentes de corticoides, evitar estes vasoconstritores, dando-se preferência à
felipressina.
334

4.19 Desordens Convulsivas

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

• Convulsão: Alteração da função cerebral, caracterizada por uma crise envolvendo


mudanças na consciência, atividade motora e fenômenos sensoriais
• Epilepsia: Não é uma doença específica, e sim, sintoma de uma descarga neuronal
excessiva e temporária
• Estado epiléptico: (“ataque epiléptico”): Convulsões rápidas, repetitivas, geralmente
durando mais que 5 minutos. Constitui-se numa situação de risco devido à acidose e
hipertermia

Pacientes que apresentam convulsões podem tomar uma variedade de


medicamentos.
Os cuidados que o CD precisa ter com este paciente devem seguir 3 regras
básicas:

• Possuir conhecimentos básicos sobre os distúrbios convulsivos


• Evitar procedimentos e situações estressantes
• Estar habilitado para tratar uma convulsão caso ela ocorra

Caso o paciente não esteja tomando sua medicação de forma regular ou tenha
relatado algum episódio convulsivo recente, o mesmo deve ser encaminhado para uma
avaliação médica antes do início do tratamento odontológico. Deve-se verificar
preventivamente, se o paciente tomou sua medicação no dia do atendimento e também
avaliar seu grau de estresse ao procedimento planejado. A maioria das convulsões são
autolimitadas. Após a recuperação, sob os cuidados de um adulto, o paciente pode ser
dispensado com recomendação de não dirigir qualquer tipo de veículo.
335

Síntese

• Troque ideias com o neurologista ou psiquiatra, conforme o caso em particular


• Evite estresse e drogas estimulantes do SNC como cafeína, adrenalina ou codeína
• Paciente deve estar compensado e, quando necessário, com acompanhamento familiar

Anestésicos Locais

• 1a opção: Prilocaína com vasoconstrictor (felipressina). Evitar anestésicos que utilizem a


adrenalina ou seus derivados

Analgésicos

• Liberados. Evite os com cafeína ou codeína. Na dúvida, contate com o médico


responsável

Anti-inflamatórios

• Liberados. Fique atento quanto às restrições clínicas do paciente

Antibióticos

• Sem restrições quanto ao uso


336

4.20 Síndrome da Dependência de Álcool

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini

São pacientes que têm o hábito de consumo de álcool e, muitas vezes, apresentam
resistência ao tratamento odontológico, necessitando de muita habilidade por parte da
equipe, isso em decorrência de problemas sociais, psíquicos e biológicos que se
apresentam nesses pacientes. Geralmente, são hepato e gastropatas, com metabolismo
acelerado, insuficiência excretora, vasodilatação sistêmica e problemas de hiperglicemia.
O consumo prolongado de álcool retarda as funções do sistema imunológico,
levando a uma maior propensão para doenças infecciosas, pneumonias, tuberculose e
mesmo câncer. Pode-se dizer que o consumo intenso de álcool afeta, de forma irreversível
todas as funções do sistema imunológico, com isso aumenta as chances de contaminação,
devido à imunodepressão. Também pode causar perda do apetite que resulta em
deficiências nutricionais, principalmente vitaminas A, E, C e do complexo B.

Anestésicos locais
a
• 1 opção: Prilocaína com felipressina. Evitar derivados de adrenalina
• Os pacientes etílicos geralmente têm uma potencialização anestésica difícil

Analgésicos
• 1 opção: Dipirona (Novalgina®, Anador®, Magnopyrol®, etc.)
a

• 2a opção: Paracetamol (Tylenol® , Dôrico®)


• Evitar AAS: Por ser irritante gástrico

Anti-inflamatórios
• 1 opção: Benzidamina (Benflogin®, Benzitrat®, Eridamin® 50 mg)
a

• Evitar Diclofenaco, Piroxicam®, Nimesulide e Corticoides, pela sobrecarga hepática

Antibióticos
• Sem restrições, indicado conforme a patologia em questão

OBS: Nunca indicar enxaguatório bucal contendo álcool na sua composição


338

4.21 Atendimento ao portador do HIV e doente de AIDS

Domingos Alvanhan
Lázara Regina de Rezende

O CD deve estar atendo aos seguintes preceitos em relação ao atendimento aos


pacientes convivendo com HIV/AIDS:

• Garantir um tratamento digno e humano, sem preconceitos, mantendo sigilo profissional.


Devendo haver sempre respeito às diferenças comportamentais
• Medidas de precaução padrão em relação a biossegurança, tanto do CD como do
paciente, devem ser adotadas universalmente como rotina em todas as situações. A
probabilidade do CD e sua equipe adquirirem HIV de pacientes é muito pequena para
justificar a recusa em atendê-los
• Estar atento às possíveis manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV, pois
podem representar os primeiros sinais clínicos ou indicadores do desenvolvimento da
doença
• Orientar e encaminhar o usuário à equipe de saúde, em caso de suspeita diagnóstica de
infecção pelo HIV
• Dar continuidade aos procedimentos de rotina odontológica caso o paciente tenha um
diagnostico de sorologia positiva para HIV durante o tratamento
• Interagir com a equipe multiprofissional
• Manter-se atualizado sobre a doença, principalmente no que diz respeito aos aspectos
técnicos, éticos, psicossociais e epidemiológicos
• Incorporar ao seu cotidiano as ações de prevenção e solidariedade entre os seus
principais procedimentos terapêuticos

Considerações odontológicas

A assistência odontológica à pessoa convivendo com HIV/AIDS não exige nenhuma


técnica diferenciada para a execução dos procedimentos. No entanto, o acolhimento e a
relação que se estabelece entre CD e os pacientes têm sido apontados como fatores de
grande importância para a sua saúde.
339

A atenção odontológica de rotina ao portador do HIV ou doente de AIDS,


assumindo-se que ele já possua um diagnóstico e que esteja sendo acompanhado pelo
médico, deve respeitar a seguinte sequência de procedimentos:
• Anamnese: Preencher formulários e fichas clínicas antes do início do tratamento,
revisando a história médica do paciente e fazendo todas as anotações necessárias
• Exame clínico
o Extrabucal: Tem o objetivo de detectar qualquer anomalia facial (aumentos de
volume, crescimentos tumorais), exame da pele, lábios, palpação de cadeias
linfáticas. Pacientes soropositivos podem desenvolver linfadenopatia cervical e
lesões de pele
o Intrabucal: Tem o objetivo de detectar áreas anormais ou patológicas. Se houver
lesões, elas deverão ser avaliadas com prioridade, a não ser que haja algum
problema odontológico de urgência. Após a resolução de lesões e condições dos
tecidos moles, o tratamento de rotina poderá ser iniciado
• Plano de tratamento odontológico
o O plano de tratamento odontológico para indivíduos infectados com HIV ou doentes
de AIDS deve considerar, sempre, a saúde geral do indivíduo e não o estado
sorológico. O que vai determinar o tipo de tratamento a ser instituído será a
disposição do paciente em cumprí-lo. De modo geral, o tratamento seguirá a mesma
sequência
 Alívio da dor
 Restauração da forma e da função
 Atendimento das necessidades estéticas
o Complicações decorrentes do tratamento odontológico em portadores do HIV e
doentes de AIDS são muito raras
o As principais manifestações bucais presentes nas pessoas com a doença AIDS são:
Leucoplasia pilosa, infecções herpéticas, úlceras bucais recorrentes e de difícil cura,
infecções por Cândida albicans associada ou não à leucoplasia pilosa, sarcoma de
Kaposi, linfomas de células B.

As caracteríticas e a condutas diante das lesões estão descritas no Quadro 64.


340

Lesão Característica Conduta de Tratamento


• Deve ser biopsiado, encaminhar
• Lesões brancas enrugadas nos para CEO ou Centro Odontológico
bordos laterais da língua ou Universitário - COU/UEL para
• Leucoplasia Pilosa superfície ventral, causadas confirmação de diagnóstico. O
por fungos. Não removíveis tratamento é o acompanhamento
pela raspagem por ser assintomática. Quando
necessário, usar Aciclovir tópico
• Pequenas vesículas que • Higiene do local com lavagem
resultam em úlceras com com água e sabão ou solução de
bordas esbranquiçadas. É gluconato de clorexidina 0,12%,
• Infecção Herpética atualmente reconhecido como por um minuto, seguida de
um co-fator infeccioso na indicação de Aciclovir oral
patogênese do sarcoma de (comprimidos) 200 ou 400 mg de
Kaposi 4/4 horas, durante 10 dias

• É uma infecção fúngica • Leve: Bochechos com solução de


causada pelo Candida gluconato clorexidina 0,12%, por
albicans, caracterizada por um minuto, duas vezes ao dia ou
placas brancas ou amareladas Nistatina suspensão oral,
de fácil remoção, deixando a bochecho com 10mL, por 1 a 2
mucosa hiperêmica, no anel minutos, durante 7 a 14 dias.
• Cândidose/Candidíase tonsilar da língua e mucosa,
podendo levar a distúrbios no • Grave: Cetoconazol ou fluconazol,
paladar e às vezes uma 2 comprimidos por dia de 200 a
sensação ardência na língua. 400 mg de 12/12 horas. Deve-se
Em casos mais graves as acompanhar o quadro com
lesões são erosivas retornos de três em três dias

• É um processo inflamatório
• Realizar higiene do local com
devido a contaminação por
solução de gluconato clorexidina a
estreptococos, estafilococos e
0,12% ou
• Queilite Angular Candida albicans, localizado
no ângulo labial, caracterizado • PVPI (polivinilpirrolidona-iodo)
por discreto edema, eritema, oral e, em seguida, aplicação de
descamação, erosão e fissuras antimicóticos (cetoconazol creme)
ou a perda da dimensão até a regressão da lesão
vertical de oclusão

• Tumor maligno proveniente


das células das paredes dos
vasos sanguíneos, tendo a • Deve ser biopsiado e
• Sarcoma de Kaposi forma de máculas, placas, encaminhado para o CEO,
pápulas ou nódulos COU/UEL ou Instituto do Câncer
avermelhados ou violáceos, de Londrina (ICL)
com ou sem ulcerações

• Massa tumoral que envolve


gengiva e o palato e está
associado a dentes em mal • Deve ser biopsiado e
• Linfomas de Células B estado. Devido a sua encaminhado para o CEO,
ou Linfoma não localização pode ser COU/UEL ou ICL
Hodking confundido com um abscesso
dentoalveolar ou doença
periodontal
Quadro 64 - Conduta diante das principais lesões bucais no portador de HIV/AIDS
341

• Profilaxia antibiótica
o Recomenda-se cautela no uso de antibióticos, pois a indicação não ocorre
somente pelo fato do paciente ser portador do HIV/AIDS
o A necessidade de profilaxia antibiótica deve ser baseada nas condições gerais
de saúde, sempre em consonância com médico responsável pelo mesmo
o Situações em que se recomenda a profilaxia antibiótica
 Endocardite infecciosa: Seguir indicações descritas no Quadro 62, deste
Capítulo
 Granulocitopenia (contagem abaixo de 500/mm3 em pacientes que não
recebem antibióticos bactericidas) seguir indicações decritas no item 4.6
deste Capítulo
 Não há necessidade de usar cobertura antibiótica para prevenir infecção
pós-procedimento. O uso de antibióticos deve ser analisado a cada caso

• Tratamento odontológico preventivo


o Instituir métodos de higiene bucal para todos os pacientes. A manutenção de
uma boa higiene bucal é fundamental na redução do potencial de risco de
complicações
o Pacientes com HIV/AIDS são considerados de alto risco para o desenvolvimento
de cárie e doença periodontal, devido ao uso contínuo de medicamentos (terapia
antiretroviral) que contêm glicose com o objetivo de melhorar o sabor e também
diminuir a secreção salivar
o Recomenda-se o seguinte protocolo de prevenção
• Controle a cada três meses
• Bochechos diários e aplicações tópicas de flúor de rotina, particularmente
para pacientes com hipossalivação e aumento de incidência de cárie

• Terapia odontológica periodontal


o A terapia periodontal básica (raspagem e polimento coronário e radicular) pode
ser realizada da mesma forma que para o indivíduo imunocompetente
o Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias
após o mesmo, com o objetivo de reduzir o risco de complicações sistêmicas
342

o Os pacientes infectados pelo vírus HIV, especialmente os que apresentam


contagem de células T CD4+ abaixo de 300 células/mm3, podem apresentar
formas severas de doença periodontal como:
• Eritema gengival linear: Caracterizado por uma banda eritematosa na
gengiva marginal, podendo se estender até a gengiva inserida. Promove
sangramento à sondagem e nota-se que a intensidade do eritema é
desproporcional à quantidade de biofilme dental
• Gengivite ulcerativa necrosante (GUN): Caracteriza-se por severo
edema, eritema, sangramento espontâneo, presença de
pseudomembrana e áreas de necrose. Além disso, o paciente queixa-se
de dor intensa, odor fétido e a evolução do quadro é rápida. Para maiores
informações, reportar-se ao item 6.2.2.1.5
• Periodontite ulcerativa necrosante (PUN): Quando há exposição e
perda óssea progressiva, levando à perda de elementos dentários. Dor
intensa por toda a maxila ou mandíbula pode ser a queixa principal do
paciente. Responde inadequadamente aos tratamentos preconizados
para as periodontites em geral

• Tratamento endodôntico
o A presença do HIV não altera a resposta ao tratamento endodôntico. Se ocorrer
alguma sintomatologia será suave e poderá ser controlada com anti-inflamatórios
e antibióticos, dependendo da sua natureza

• Procedimentos cirúrgicos
o Uma preocupação constante quando da manipulação cirúrgica de tecidos em
portadores do HIV e doentes de AIDS diz respeito à habilidade de reparação
tecidual. De acordo com vários estudos parece não existir diminuição da
capacidade de reparação tecidual ou aumento da ocorrência de alveolite.
Tratamento básico periodontal e adequação do meio bucal devem ser realizados
antes do tratamento cirúrgico com o objetivo de reduzir a possibilidade de
infecção sistêmica
o Recomendam-se enxágues com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina
a 0,12%, por um minuto) antes do tratamento e duas vezes ao dia, por 3 dias
após o mesmo, com o objetivo de reduzir o risco de complicações sistêmicas
343

o Recomenda-se enxágue com solução antibacteriana (gluconato de clorexidina a


0,12%, por um minuto) antes do procedimento cirúrgico, com o objetivo de
reduzir o risco de bacteremia
o Antes da realização de intervenções cirúrgicas, deve-se interagir com o médico
responsável para avaliação do estado geral do paciente

• Procedimentos reaturadores
o Não há restrições quanto aos procedimentos a serem executados, como:
 Restauração com amálgama de prata, resina composta ou ionômero de
vidro
 Coroas e outros aparelhos protéticos

• Consultas de retorno
o O retorno do paciente deverá ser de rotina, o tempo será determinado de acordo
com o risco de cada paciente
344
Fluxograma 11 - Atenção odontológica ao portador do HIV e doente de AIDS

Anamnese

Exame clínico extrabucal

Sim Anomalia Não


facial?

Encaminhar ao médico Exame clínico intrabucal


responsável

Lesões em
tecidos moles?

Sim Não

Encaminhamento
para serviço de
referência
especializado

Tratamento
odontológico

Preventivo
Restaurador
Endodôntico
Peridontal
Cirúrgico
Protético
Manutenção
346

4.22 Atenção à Pessoa com Deficiência

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
Martha Beatriz Esgaib Issa

De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) dez por cento da
população mundial apresenta algum tipo de deficiência sejam estas físicas, motoras ou
sensoriais. Segundo o Censo de 2000, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
o Brasil apresenta 24,5 milhões de pessoas com deficiência, o que equivale a 14,5% da
população. Na realidade o conceito de paciente especial tem se modificado e se distanciado um
pouco daquele que definia o do excepcional (portador de retardo mental).
Estudos epidemiológicos têm demonstrado que estes pacientes acabam por
concentrar maior prevalência de doenças bucais, especialmente pela dificuldade de acesso ao
serviço que, quando oferecido, ocorre em caráter emergencial.
Alguns pacientes podem, eventualmente, impor certa dificuldade ao atendimento
odontológico, muitas vezes, devido à limitação intelectual que possuem ou decorrente de medo
frente ao atendimento.
A aplicação de técnicas de gerenciamento comportamental pode ser útil no
atendimento a certos pacientes, no entanto, em outros podem se mostrar ineficazes justificando
a utilização de métodos de contenção física, química ou hospitalar, com isso oferecendo a estes
pacientes um atendimento mais seguro e menos estressante.
É importante que se destaque a necessidade do atendimento ao paciente com
deficiência mental ser, primeiramente, oferecido pela USF do seu local de moradia, quando este
se mostrar cooperativo.
Dentro do grupo desses pacientes, o CEO oferece atendimento especializado a
aqueles com deficiência mental, distúrbios comportamentais que imponham alguma dificuldade
ao atendimento na USF.
347

4.22.1 Retardo Mental

O retardo mental é um termo genérico utilizado quando o desenvolvimento intelectual


de um indivíduo é significativamente mais baixo do que a média, acompanhado de limitação na
capacidade de se adaptar ao seu meio em pelo menos duas das seguintes áreas:
Comunicação, autocuidado, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos
comunitários, autossuficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. O
início deve ocorrer antes dos 18 anos.

Causas conhecidas

• Anormalidades cromossômicas
• Condições pré-natais (rubéola, consumo de álcool, uso de drogas, etc.)
• Condições perinatais (anóxia ou hipóxia, prematuridade, hiperbilirrubinemia, infecções, etc.)
• Condições pós-natais (meningite, encefalite, trauma, desnutrição severa, privação
econônima e sociocultural, etc.)

O retardo mental pode ser definido através do Quociente de Inteligência (QI) ou por
outras categorias. Estas classificações, embora possam servir como parâmetro, nem sempre
são recomendadas, o melhor seria uma abordagem individualizada.

• Retardo mental leve: QI entre 50 e 55 até aproximadamente 70


o Desenvolvem habilidades sociais e de comunicação
o Apresentam mínimo prejuízo nas áreas sensório motoras
o Não são facilmente diferenciados de crianças sem retardo mental até uma idade
mais tardia
o Durante a idade adulta, geralmente adquirem habilidades sociais e profissionais

• Retardo mental moderado: QI entre 35 e 40 até 50 e 55


o A maioria adquire habilidades de comunicação durante os primeiros anos de vida
o Beneficiam-se de treinamento profissional e são capazes de realizar trabalhos
menos complexos, necessitando de moderada supervisão
o Podem adquirir uma relação de independência em viagens a locais que lhes
sejam familiares, sendo socialmente adaptáveis
348

• Retardo mental severo: QI entre 20 e 25 até 35 e 40


o Durante os primeiros anos de vida adquirem pouca ou nenhuma fala
comunicativa
o Durante o período escolar podem adquirir habilidades elementares como cuidar
da higiene pessoal
o O aprendizado escolar é bastante limitado, embora possam dominar habilidades
tais como reconhecimento visual de algumas palavras fundamentais à
"sobrevivência”
o Na idade adulta, podem ser capazes de executar tarefas simples sob supervisão
direta
o Adaptam-se bem à vida em comunidade, a menos que tenham alguma
deficiência que exija cuidados especializados

• Retardo mental profundo: QI menor que 20 e 25


o A maioria dos indivíduos apresenta danos neurológicos identificados
o Durante os primeiros anos da infância, apresentam prejuízos consideráveis no
funcionamento sensório motor
o Exigem constante auxílio e supervisão
o O desenvolvimento motor e as habilidades de higiene e comunicação podem
melhorar com treinamento apropriado
o Alguns desses indivíduos conseguem executar tarefas simples, necessitando de
supervisão direta

• Retardo mental de gravidade inespecificada


o Quando existe forte indício de retardo mental, mas a inteligência da pessoa não
pode ser testada por instrumentos padronizados. Em geral, é muito difícil de ser
diagnosticado nos primeiros anos de vida
349

Desordens associadas

• Desenvolvimento motor deficiente


• Comprometimento da visão e audição
• Convulsões
• Anormalidades cardíacas
• Desordens emocionais

Achados bucais mais frequentes

• Higiene bucal precária


• Maloclusão
• Defeitos do esmalte
• Hiperplasia gengival
• Bruxismo
• Sialorreia
• Protrusão de língua
• Automutilação
• Distúrbios de conduta ingestão de objetos não comestíveis (PICA)

Considerações odontológicas

• Permita que o paciente se familiarize com o ambiente clínico e com os membros da equipe
antes de manipulá-lo
• Sugira que o paciente traga de casa um objeto favorito para segurar durante a visita
(bichinho de pelúcia ou brinquedo)
• Converse sempre com o paciente, mesmo que aparentemente ele não entenda
• Fale devagar, seja repetitivo e use termos simples
• Procure tocá-lo suavemente e sorrir, uma vez que seu grau de sensibilidade é extremanente
aguçado, apresentando maior nível de compreensão do que pode demonstrar
• Dê somente uma explicação de cada vez
• Elogie-o após o término de cada sessão
• Ouça-o, estando atento aos gestos e pedidos verbais
350

• Realize consultas breves


• Progrida gradualmente para procedimentos mais difíceis, após adaptação ao ambiente
odontológico
• Os equipamentos e instrumentos devem ser apresentados de forma gradual, dando-se
especial atenção aos que produzem ruídos (sugadores e motores de rotação), uma vez que
são muito sensíveis
• Entre em contato com o médico para obter história médica completa
• Podem apresentar distúrbios de conduta como inquietação, hiperatividade, agresssividade,
etc.
• Os retornos devem ser frequentes em função da necessidade de monitoramento constante

4.22.2 Paralisia Cerebral (PC)

Disfunção neuromuscular causada por injúria ou dano permanente no cérebro nos


períodos pré, peri ou pós-natal, quando o SNC ainda está em fase de maturação. Afeta entre 1
e 4 indivíduos para cada 1000 nascidos vivos.

Causas

• Qualquer fator que contribua para diminuir a oxigenação do cérebro em desenvolvimento


pode levar a dano cerebral. Em pelo menos um terço dos casos de PC não existe causa
discernível. Exemplos:
o Nascimentos prematuros
o Complicações no trabalho de parto
o Meningites e encefalites
o Toxemia na gravidez (pré-eclâmpsia e eclâmpsia)
o Defeitos congênitos no cérebro
o Icterícia nuclear
o Envenamento com certas drogas e metais pesados
o Traumas
351

Classificação de acordo com as áreas do corpo envolvidas

• Monoplegia: Envolvimento de um único membro


• Hemiplegia: Envolvimento de um lado do corpo
• Paraplegia: Envolvimento de ambas as pernas
• Diplegia: Envolvimento de ambas as pernas com mínimo envolvimento de ambos os braços
• Quadriplegia: Envolvimento dos quatro membros

Classsificação de acordo com a disfunção neuromuscular

• Paralisia Espástica: Presente em aproximadamente 70% dos casos. Contração exagerada


da musculatura quando estimulada. Músculos envolvidos são tensos e contraídos. Ex: Mãos
e braços flexionados e mantidos contra o corpo, pé e perna flexionados e virados para
dentro. O paciente apresenta dificuldade de deglutição e de mastigação. Os pacientes se
irritam com facilidade e choram sem causa aparente. As convulsões ocorrem em carca de
50% dos casos e a inteligência pode estar severamente afetada
• Paralisia Discinética (atetose e coreoatetose): Aproximadamente 15% dos casos,
apresentando movimento constante e incontrolável dos músculos envolvidos. Sucessão de
movimentos involuntários lentos, rotativos e contorcionais (atetose) ou rápidos e
espasmódicos (coreoatetose). Apresentam dificuldade de deglutição, mastigação e de fala.
A inteligência é menos afetada do que a aparência sugere, não sendo raro encontrar casos
com inteligência normal
• Paralisia Atáxica: Corresponde a 5% a 10% dos casos, apresentando perda de equilíbrio,
andar cambaleante e estremecimento incontrolável ao tentar fazer tarefas voluntárias. A
inteligência é afetada e a fala é pastosa
• Rigidez: Apresenta períodos prolongados nos quais os músculos das extremidades ou do
tronco permanecem rígidos, resistindo a qualquer esforço para movê-los. Presente em
aproximadamente 10% dos indivíduos com PC
• Hipotonia: Todos os músculos são flácidos e com função reduzida, sendo uma condição
rara
• Mistas: Afeta aproximadamente 10% dos casos, sendo a combinação de mais de um tipo de
paralisia
352

Manifestações comuns

• Retardo mental: Aproximadamente 60% das pessoas com PC apresentam algum grau de
retardo metal
• Desordens convulsivas: Aparecem em 30 a 50% dos casos, ocorrendo primariamente
durante a infância. A maioria dos ataques pode ser controlada com anticonvulsivantes
• Deterioração da audição
• Estrabismo
• Contrações articulares: Posturas anormais dos membros, principalmente por desuso do
grupo dos músculos
• Reflexo de sobressalto
• Reflexo de náusea
• Sensibilidade a toques, jatos de ar e água
• Engasgos frequentes

Condições bucais

• Higiene bucal precária


• Maior incidência doença periodontal
• Hiperplasia gengival induzida por medicamento. Ex: Fenitoína
• Hipoplasia do esmalte
• Traumatismos dentários: Devido a uma tendência aumentada de cair. Acomete
principalmente os incisivos superiores
• Má oclusão: Protrusão dos dentes ântero-superiores, sobremordida e trespasse horizontal
exagerado, mordida aberta e cruzada unilateral
• Bruxismo e atrição severa dos dentes, perda de dimensão vertical e distúbios da ATM
• Cárie dentária: Tendência a ingerir dietas pastosas e ricas em carboidratos, dificuldades de
autocuidado na higiene bucal, levando a um aumento de incidência de lesões de cárie

Considerações

• Os tratamentos educativo e preventivo devem envolver membros da família e o cuidador


• Evitar consultas longas
353

• Pode ser necessário tratar o paciente em sua própria cadeira de rodas


• Se o paciente tiver que ser transferido para a cadeira odontológica, deve-se perguntar a ele
sobre o modo que prefere. Se ele não tiver predileção, é recomendável que seja levantado
por duas pessoas
• É importante estabilizar a cabeça do paciente durante todo o tratamento para evitar
acidentes tanto para o paciente quanto para o profissional
• A posição totalmente deitada (supina) deve ser evitada para prevenir engasgos
• Evitar forçar os membros para que fiquem em posição normal
• O uso de travesseiros ou toalhas pode ajudar a apoiar o tronco e os membros
• O abridor de boca é importante para se estabilizar a mandíbula. Blocos de mordida de
borracha devem ser ligados por fio dental para facilitar a sua retirada caso se desloquem na
boca. Abaixadores de língua descartáveis podem ser unidos e acolchoados, servindo como
abridor
• Evitar movimentos abruptos, mudanças repentinas de posição da cadeira, barulhos e luzes,
avisando previamente o paciente a fim de se prevenir o reflexo de sobressalto

4.22.3 Síndrome de Down (SD) ou Trissomia do 21

Síndrome cromossômica em que ocorrem três cromossomos 21 ao invés de dois. A


literatura antiga referia-se à SD como mongolismo, porém o uso deste termo é inapropriado e
pode ser ofensivo, devendo-se evitá-lo.

Características gerais

• Órbitas pequenas
• Olhos inclinados para cima
• Nariz em sela
• Orelhas malformadas e de implantação baixa
• Retardo mental, com a maioria variando na faixa de leve a moderado
• Baixa estatura
• Ocasionalmente obesos
• Pescoço e tronco curtos
• Nuca plana
354

• Mãos e pés pequenos e grossos


• Prega palmar única
• Hipotonia com tendência de manter a boca aberta e protruir a língua
• Respiração bucal
• Palato ogival
• Sialorreia
• Perda de dimensão vertical
• Língua fissurada
• Macroglossia
• Anodontia
• Maloclusão (Classe III)
• Bruxismo
• Raízes curtas e conoides
• Apinhamento dentário
• Maior susceptibilidade à doença periodontal
• Baixa susceptibilidade à cárie dentária
• Atraso na erupção dentária nas duas dentições
• Alta frequência de queilite angular

OBS: A grande maioria dos pacientes com SD é agradável, alegre, afetuoso, colaborador.
Normalmente podem ser tratados em consultório dentário do mesmo modo que os demais
pacientes

Condições sistêmicas mais frequentes

• Alta frequência de cardiopatias congênitas, aparecendo em cerca de 40% dos indivíduos


com SD. Este fato implica na necessidade de profilaxia antibiótica para EI, antes da
realização de procedimentos cruentos
• Incidência 10 a 20 vezes maior de leucemia durante a infância, comparada com a
população em geral, o que não se mantém mais tarde na vida
• Inflamação crônica da conjuntiva
• Baixa resposta imunológica, o que as torna mais susceptíveis a infecções, problemas na
mucosa e doença periodontal
355

• Infecções repetidas do trato respiratório superior


• Possibilidade de convulsões
• Os indivíduos com SD podem estar em maior risco para o desenvolvimento de demência do
tipo Alzheimer. As alterações patológicas do cérebro associadas com este transtorno
geralmente desenvolvem-se à época em que esses indivíduos estão na casa dos 40 anos,
embora os sintomas clínicos de demência sejam evidentes apenas mais tarde

4.22.4 Autismo

• Distúrbio de desenvolvimento mental e emocional muito incapacitante, que causa problemas


de aprendizado, comunicação e relacionamento. Manifesta-se durante os três primeiros
anos de vida, é de difícil diagnóstico e não tem cura
• Ocorre em aproximadamente 5 para cada 10000 nascimentos
• É quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas
• Crianças têm aparência normal e períodos de vida normais, entretanto têm capacidade
limitada para se comunicar, socializar, aprender
• Aproximadamente 60% têm QI abaixo de 50, 20% entre 50 e 70 e somente 20% maior que
70
• Apresentam pouco tônus muscular, pouca coordenação, sialorreia, espasmos hiperativos do
joelho
• Podem necessitar de várias visitas ao consultório para se adaptarem ao ambiente, pois têm
dificuldade de mudança de rotina
• Preferem comidas moles e adocicadas
• Pouca coordenação da língua
• Tendem a armazenar comida na boca, em vez de engolí-la
• Higiene bucal é geralmente precária
• Alta susceptibilidade à cárie e doença periodontal
• Podem apresentar fala anormal e atividades repetitivas estereotipadas
• O uso de medicamentos antipsicóticos é comum nestes pacientes, podendo causar
hipossalivação
• Podem apresentar alteração de comportamento, dificultando o tratamento odontológico
ambulatorial
• Técnicas de manejo, contenção física, sedação ou anestesia geral podem ser necessárias
356

4.22.5 Incapacidade Visual

A deficiência visual varia de cegueira total a limitações na percepção de cores, de


distância, reconhecimento de formas e também o tamanho do campo visual. As causas
conhecidas de deficiência visual são:

Causas pré-natais

• Atrofia óptica
• Microftalmia
• Catarata
• Coloboma40
• Tumores
• Toxoplasmose
• Sífilis congênita
• Rubéola congênita
• Meningite tuberculosa
• Doença de inclusão citomegálica41

Causas pós-natais

• Trauma
• Fibroplasia retrolental42
• Hipertensão
• Nascimento prematuro
• Policitemia verdadeira43
• Desordens hemorrágicas
• Leucemia

40
Nome dado a qualquer fissura, fenda ou descontinuidade em qualquer segmento do globo ocular de
origem congênita
41
Infecção congênita por citomegalovírus
42
Fibrose vitreorretiniana, com formação de novos vasos, decorrente de hiperoxigenação de incubadora
43
Aumento da massa de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, acompanhado de um aumento do
volume sanguíneo total. Como são demasiados, tornam o sangue muito viscoso e podem "entupir" alguns
vasos ou facilitar que sangrem
357

• Diabetes Mellitus
• Glaucoma

Considerações odontológicas

• Avise o paciente de sua presença


• Determine o grau de deficência visual (Ex: O paciente pode distinguir claro do escuro?)
• Apresente a equipe de maneira informal
• No caso de paciente infantil, encoraje o responsável a acompanhá-lo
• Crie uma imagem na mente do paciente usando palavras, descrevendo instalação do
consultório, instrumentos e o tratamento
• Dê orientações verbais. Explique os procedimentos antes de realizá-los. Ex: Eu vou colocar
um pequeno espelho na sua boca, do tamanho de uma moeda de cinquenta centavos
• Deixe o paciente fazer perguntas sobre o curso do tratamento, respondendo-as
• Comente sobre texturas, vibrações e sabores que o paciente pode experimentar
• Não toque o paciente antes de avisá-lo, pois deficientes visuais têm maior sensibilidade ao
tato e podem se alarmar com isto
• Não se ausente da sala sem antes avisar
• Quando for guiar o paciente, ofereça o braço e deixe-o segurá-lo, não puxando ou
empurrando-o. Descreva os obstáculos conforme andam
• Permita ao paciente que usa óculos que o mantenha em posição
• Em vez de usar a abordagem dizer, mostrar, sentir, fazer, convide-o a tocar, experimentar
ou cheirar. Evite referência à visão
• Evite barulho alto inesperado
• Demonstre na unha do paciente a taça de borracha ou outros instrumentos
• Crie vínculo com o paciente, gerando segurança no mesmo
358

4.22.6 Perda de Audição

Refere-se à perda parcial ou total das possibilidades auditivas sonoras, variando da


seguinte forma:

• Surdez leve: De 25 a 49 decibéis (dB)


• Surdez moderada: De 41 a 55 dB
• Surdez acentuada: De 56 a 70 dB
• Surdez severa: De 71 a 90 dB
• Surdez profunda: Acima de 91 dB
• Anacusia

Causas mais conhecidas

• Fatores pré-natais
o Infecções virais, tais como rubéola e influenza
o Drogas ototóxicas
o Sífilis congênita
o Síndromes hereditárias

• Fatores perinatais
o Toxemia tardia na gravidez
o Prematuridade
o Trauma ao nascimento
o Anóxia
o Eritroblastose fetal

• Fatores pós-natais
o Infecções virais (caxumba, sarampo, catapora, influenza, poliomielite, meningite, etc.)
o Traumas
o Drogas ototóxicas como aspirina, estreptomicina, neomicina, canamicina
359

Considerações odontológicas

• Durante a anamnese, avalie a habilidade de fala e o grau de incapacidade auditiva


• Identifique em que idade começou, grau, causa da perda auditiva e se existem outros
problemas associados
• Verifique como o paciente prefere se comunicar: Por intérprete (acompanhante), leitura
de lábios, linguagem de sinais, notas escritas ou combinação destes
• Facilite a comunicação reduzindo ruídos externos como sugador, rádio, etc.
• Remova a máscara para mostrar seus lábios durante a conversa com o paciente
• Fale de frente para o paciente, em ritmo normal, sem gritar
• Use espelhos, modelos, desenhos e a forma escrita para se comunicar
• Empregue a abordagem diga, mostre e faça
• Antes de usar aparelhos rotatórios e o ultrassom, ajuste o aparelho auditivo (se paciente
usar um), pois o mesmo amplifica todos os sons. Muitas vezes, o paciente preferirá
desligá-lo. Se for o caso, procure dar todas as explicações antes de iniciar os
procedimentos
• Pacientes com perda auditiva podem ser muito sensíveis à vibração das brocas

Considerações gerais

• Os familiares e responsáveis devem ser orientados sobre a importância da sua conduta


frente ao tratamento odontológico e na manutenção da saúde bucal do paciente. Os
mesmos devem ser criteriosamente informados pela equipe de saúde bucal sobre todos os
passos a serem tomados antes e depois de cada intervenção
• No caso de pacientes com movimentos involuntários, cerramento da boca e aumento do
reflexo de engasgar, a manutenção da higiene bucal pelos responsáveis pode ser difícil,
havendo, portanto, necessidade aumentada de cuidado preventivo odontológico
• Na presença de dieta pastosa e/ou rica em carboidrato ou, quando do uso de medicamentos
adocicados, orientar sobre a importância da higiene após a alimentação para evitar cárie e
doença periodontal
• Para facilitar a higiene bucal, recomendar a utilização de pouco creme dental e a adoção de
escova dental pequena. Escovar, sempre que possível, todas as faces dos dentes
360

• Pacientes com impossibilidade de escovação dentária, recomenda-se limpeza com gaze


umidecida em solução de gluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, em todas as
faces do dente, com auxílio do abridor de boca (feito com abaixadores de língua)
361

BIBLIOGRAFIA

ABDALLA, A. E. et al. Cuidados com a gestante. JADA Brasil, v. 2, agosto, p. 78-80, 1999.

ALBUQUERQUE, R. V. Manejo Odontológico do Cardiopata. Londrina. Autarquia Municipal


de Saúde. 25 de outubro de 2006. Palestra ministrada a professores, alunos da UEL,
profissionais e técnicos da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina. Simpósio de atenção
multiprofissional ao paciente com necessidades especiais.

ALMEIDA, F. C. S et al. Avaliação Odontológica de Pacientes com Câncer de Boca Pré e Pós
Tratamento Oncológico Uma Proposta de Protocolo. Pesq. Bras. Odontoped. Clin. Integr.,
João Pessoa, v. 4, n. 1, p. 25-31, jan./abr. 2004.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Access, Prevention and Interprofessional


Relation. Women`s oral health care issues. Oral health care series. November. 2006.

AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Oral Health Topics A – Z. Pregnancy. Frequent Asked


Questions. Disponível em <www.ada.org/public/topics/pregnancy.asp>. Acesso em: 08 abril
2008.

ANTUNES, R. C. P.; RIBEIRO, A. P. V.; MENDES FILHO, G. Abordagem multidisciplinar


preventiva das complicações orais da radioterapia e quimioterapia. Prática Hospitalar, ano 6,
n. 33, maiojunho, 2004.

AUBERTIN, M. A. The hypertensive patient in dental practice: Updated recommendations for


classification, prevention, monitoring, and dental management. General Dentistry.
NovemberDecember, p. 544-552, 2004.

BARELLOS, I.F. et al. Conduta odontológica em paciente diabético. R. Bras. Odontol. Rio de
Janeiro, v. 57, n. 6, p. 407 – 410, nov./dez. 2000.

BOGGES, K. A; EDELSTEIN, B. L. Oral Health in Women During Preconception and


Pregnancy: Implications for Birth Outcomes and Infant Oral Health. Matern Child Health J. v.
10, p. S169–S174, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de


DST/AIDS. Controle de Infecção e a prática odontológica em tempos de AIDS: Manual de
condutas. Brasília, 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de prevenção


e controle de riscos em serviços odontológicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 156 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Tuberculose. Disponível em


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tuberculose_2006.pdf. Acesso em 24 jlho
2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 92 p.


(Cadernos de Atenção Básica, n. 17).
362

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de


Atenção Básica. Diabete Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 64 p. (Cadernos de
Atenção Básica, n. 16).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Especializada. Manual de atendimento odontológico a pacientes com coagulopatias
hereditárias. Disponível em
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/cpnsh/PROTOCOLO%20DE%20ATENDIMENTO%20ODONT
OLOGICO%20A%20PACIENTES%20PORTADORES%20%20final.pdf> Acesso em: 14 maio
2008.

BRIOTE, M. I. M. Hipotireoidismo: Aspectos práticos no atendimento odontológico.


Disponível em <http://www.dentaria.com/artigos/ver/?art=109> Acesso em: 21 maio 2008.

BRUNETTI, M. C. et. al. A infecção periodontal como fator predisponente ao parto prétermo.
Femina, v. 32, n 2, p. 105-109, 2004.

BURTNER, P. Oral health care for persons with disabilities. An online continuing
education course. Department of Pediatric Dentistry. College of Dentistry. University of Florida.
Disponível em http://www.dental.ufl.edu/faculty/Pburtner/Disabilities/English/titlepag.htm>
Acesso em: 26 maio 2008.

CHOBANIAN, A. V. et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention,


detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Disponível em
<http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/42/6/1206#TBL7> Acesso em: 20 março 2007.

CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOFIA.resolução 25/2002 de 16 de maio de 2002.


Estabelece as áreas de competência para atuação dos especialistas em: Disfunção Temporo
Mandibular e Dor Orofacial; Odontogeriatria; Odontologia do Trabalho; Odontologia para
Pacientes com Necessidades Especiais e Ortopedia Funcional dos Maxilares e dá outras
providencias. Disponível em <http://www.cfo.org.br>. Acesso em: 19 março 2009.

CONSONNI, E. B. Aspectos psicológicos na gravidez e parto. Feminina, v. 31, n. 7, 2003.

CORREA E. M. C. et al. Tratamento odontológico em gestantes. Escolha da solução anestésica


local. Rev. ABO Nac. v. 11, n. 2, abr./maio, 2003.

CORREA, E. M; ANDRADE E. D. Tratamento Odontológico em paciente HIV/AIDS. Rev.


Odonto. Ciência – Fac. Odonto/Puc/CRS, v. 20, n. 49, jul./set. p. 281-289, 2005.

CORRÊA, M.S.N.P. Odontopediatria na primeira infância. 2. ed. São Paulo: Santos, 2005.
847 p.

COSTA FILHO, J. Z.; PADILHA, W. S. M.; SANTOS, E. K. N. Cuidados odontológicos em


portadores de insuficiência renal crônica. Rev. Cir. Traumatol. BucoMaxiloFac, Camaragibe,
v. 7, n. 2, abr./jun. 2007.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em


evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. 1600 p.
363

EDDELL, J.A.; SANDERS, B. J.; JONES, J. E. Problemas dentários da criança deficiente. In.
McDonald, R. E.; Avery, D. R. Odontopediatria. 7ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000, cap. 23. p. 413 – 435.

ELIAS, R. Odontologia de alto risco: pacientes especiais. Rio de Janeiro: Livraria e Editora
Revinte, 1995. 171 p.

FERNANDES, L. M. G; CURY, J. A. Avaliação metabólica do flúor prénatal. Rev. Bras. Med. v.


50, n. 11, nov. 1993.

GAFFIELF, M. L et al. Oral health during pregnancy. An analysis of information collected by the
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. JADA, v. 132, p. 1009-16, July, 2001.
GANDA, K. Management of the medically compromised dental patient Part I. Tufts University
Open Courseware. 2006. Disponível em <http://qaocw.tufts.edu/data/29/368617.pdf> Acesso
em: 27 fevereiro 2007.

GANDA, K. Management of the medically compromised dental patient Part II. Tufts University
Open Courseware. 2006. Disponível em < http://ocw.tufts.edu/data/29/368681.pdf > Acesso
em: 27 fevereiro 2007.

GANDA, K. Management of the medically compromised dental patient Part III. Tufts University
Open Courseware. 2006. Disponível em <http://qaocw.tufts.edu/data/29/368684.pdf > Acesso
em: 27 fevereiro 2007.

GOMES, A. C. Z. Alterações inflamatórias gengivais em gestantes – há diferença para não


gestantes? Revista Robrac, v. 9, n. 27, p. 47, 2000.

HAAS D. A. Drugs in dentistry. In: Compendium of Pharmaceuticals and Specialthes (CPS).


37th ed. Canadian Pharmaceutical Association, p. L26 – L29, 2002.

KONISHI, F. Odontologia Intrauterina: a construção da saúde bucal antes do nascimento. RBO,


v. 59, n. 5, set./out, 2002.

LAINE, M. A. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontologica


Scandinavica, v 6, n. 5, p. 257-264, October, 2002.

LALLA, R. V.; D’AMBROSIO, J. A. Dental management considerations for the patient with
diabetes mellitus. JADA, v. 132, October, 2001.

LITTLE, J.W. et al. Dental management of the medically compromised patient, 6th ed. St.
Louis: C.V. Mosby Co., 2002, p. 439–477.

LONDRINA. Autarquia Municipal de Saúde. Hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia:


protocolo/ Prefeitura do Município, 2006.167 p.

LONDRINA. Autarquia do Serviço Municipal de Saúde. Odontologia em Saúde Pública.


Londrina: MC Gráfica e Editora, 1996. 138 p.

MAIA, F.R.; RODRIGUES E SILVA, A. A. CARVALHO, Q.R.M. Proposta de um protocolo para o


atendimento odontológico do paciente diabético na atenção básica. Revista Espaço para a
Saúde, Londrina, v. 7, n. 1, p. 1629, dez. 2005.
364

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a Saúde do Adulto HIV/AIDS:


Saúde em Casa, 2006. Disponível em <www.saude.mg.gov.br >. Acesso em: 23 julho 2007.

NEW YORK STATE DEPARTMENT OF ORAL HEALTH. Oral health care during pregnancy
and early childhood. Practice Guidelines. Disponível em
<www.healthstate.ny.us/publications/0824.pdf. >. Acesso em: 10 setembro 2007.

Portal da Psiquiatria. RETARDO MENTAL. Disponível em


<http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm_janela.php?cod=178 >. Acesso em: 03 junho 2008.

RIEKEN, S. E; TEREZHALMY, G. T. The pregnant and breastfeeding patient. Quintessence


International, v. 37, n. 6, p. 455-68, June, 2006.

RODRIGUES, G. Da boca para o resto do corpo. Revista Isto É, São Paulo, p. 84-85, 24 out.
2007.

ROSE, L.F. et al. Oral care for patients with vascular desease and stroke. JADA, v. 133, June,
2002.

SAMARANAYAKE, L. P. Viral Hepatitis and dentistry: an overview. Disponível em


<http://www.fdiworldental.org/assets/pdf/commission/97_9_1.pdf>. Acesso em: 12 maio 2008.

SANTOS, P. S. S.; LIMA, R. B.; MAGALHÃES, M. H. C. G. Doença do enxerto-contra-


hospedeiro (DECH) em pacientes transplantados de medula óssea – relato de casos. RPG Rev
Pós Grad, v. 12, n. 4, p. 506-11.

SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Qualidade e resolutividade na atenção básica:


recomendações para atenção a pacientes com necessidades especiais. Dezembro, 2004.
80p. Disponível em
<http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0004/Prot_Necessidades_Es
peciais.pdf> . Acesso em: 29 junho 2007.

SIEGEL, R. D. Endocrinology basis for dental students. Tufts University. Tufts Open
Courseware. Disponível em < http://ocw.tufts.edu/data/29/360482.pdf. > Acesso em: 19 maio
2008.
SILVA, S. R. Atendimento à gestante: 9 meses de espera? Revista APCD, v. 56, n. 2, mar./abr.
2002.

TIRELLI, M. C. Conhecimentos, atitudes e práticas dos médicos ginecologistas e


obstetras em relação à saúde bucasl e tratamento odontológico de pacientes gestantes.
2004. 115 p. Dissertação (Mestrado em Clínica integrada) Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004.

UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA SCHOOL OF DENTISTRY. Dental treatment and


management of the pregnant patient. Centers for diagnostic science bulletin. University of
Southern California School of Dentistry. Issue 11, May, 2005.

VIEIRA, A. R. O flúor ministrado na gravidez previne mesmo a cárie? Pediatria Atual, v. 11, p.
78, 1998.
365

WASYLKO, L. et al. A review of common dental treatments during pregnancy: implications for
patients and dental personnel. Journal of the Canadian Dental Association. v. 64, n. 6, p.
4343, June, 1998.

WILSON, W. et al. Prevention of infective endocarditis:Guidelines from the American


Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J
Am Dent Assoc, v. 139, p. 3S-24S, 2008. Disponível em: <jada.ada.org> Acesso em: 13 março
2009.
366

CAPÍTULO 5
ATENÇÃO ESPECIALIZADA
367
368

5. ATENÇÃO ESPECIALIZADA

Domingos Alvanhan
Cristiane de Andrade Janene Gonini
João Fernando Balan
Euterpe Frigeri Barczysczyn

5.1 CRITÉRIOS GERAIS PARA REFERÊNCIA AO CENTRO DE ESPECIALIDADES


ODONTOLÓGICAS (CEO)

• Antes do encaminhamento, certificar-se de que o usuário esteja motivado para o


tratamento odontológico especializado
• Esse usuário deve ter concluído ou estar em tratamento nas USF
• O agendamento do mesmo deve ser realizado na USF, de acordo com a oferta de
vagas das diversas especialidades
• Os usuários encaminhados ao CEO deverão levar duas vias da guia de
referência/contrarreferência contendo:
o Identificação da USF de origem
o Nome do profissional responsável e seu registro no CRO
o Descrição do motivo do encaminhamento
o Procedimentos realizados na USF
o Radiografias, laudos médicos e exames complementares, se houver
o Outras informações pertinentes
• O encaminhamento deverá indicar a especialidade em questão
o Pacientes com Necessidades Especiais
o Cirurgia Odontológica
o Endodontia
o Periodontia
o Prótese Dental
• O usuário deve ser encaminhado ao CEO após a eliminação da dor, resolução dos
casos de urgência e com os tratamentos básicos realizados (adequação do meio
369

bucal, terapia periodontal básica, remoção dos focos de infecção e selamento


provisório das cavidades de cárie, entre outros)
• Os usuários com patologias sistêmicas devem estar, preferencialmente,
compensados antes de serem encaminhados para o CEO
• Com a conclusão do tratamento especializado, o usuário retornará à USF de origem
com a guia de contrarreferência preenchida, constando a identificação do
profissional e o tratamento realizado. Uma via permanecerá no prontuário do usuário
no CEO
• Orientar o usuário para respeitar o horário da consulta agendada
• Ocorrendo falta na Primeira Consulta (PC) no CEO, o mesmo deverá reagendar
nova consulta na USF de origem
• Nos casos de dúvidas, recomenda-se o contato com o profissional da especialidade
para a discussão do tratamento
370

5.2 ENDODONTIA

Referência

Encaminhar

• Dentes permanentes mono, bi ou multirradiculares

Critérios de encaminhamento

• Verificar
o Se a coroa clínica será restaurável após tratamento endodôntico
o Se há condições de receber isolamento absoluto. Caso contrário,
encaminhar previamente para o serviço de Periodontia para aumento de
coroa
o Se o dente irá necessitar de uma prótese (orientar o usuário quanto ao seu
custo, já que a mesma não será realizada pelo CEO)
• Antes de encaminhar o usuário, remover toda a cárie do dente suspeito e verificar o
potencial de reversão do processo patológico, realizando:
o Proteção pulpar direta ou indireta
o Aguardar por um período para verificar a reação pulpar, realizando testes de
vitalidade
o Verificar se o dente apresenta sintomas de alteração pulpar
o Dentes com indicação de endodontia, fazer abertura coronária,
reconstrução de paredes ausentes e curativo de demora (formocresol ou
tricresol)
• Estabelecer diagnóstico diferencial entre dor de origem endodôntica ou periodontal
antes de encaminhá-lo ao serviço especializado
• Dente com evidência clínica de abscesso com tumefação facial e/ou dor, realizar a
devida intervenção e medicação anti-infecciosa com o intuito de aliviar os sintomas,
antes de encaminhar ao serviço especializado
371

Não encaminhar

• Dentes com periodonto severamente comprometido com:


o Grande perda de estrutura de sustentação
o Alto grau de mobilidade horizontal e vertical
o Envolvimento de furca
• Dentes com coroa destruída abaixo do nível ósseo

Consideração

Após a conclusão do tratamento endodôntico, o usuário retornará à USF de origem


para restauração do dente e conclusão do tratamento.
372

Fluxograma 12 - Encaminhamento para Endodontia

USF
• Diagnóstico
• Remoção de cárie
• Acesso endodôntico
• Curativo de demora
(formocresol ou tricresol)

Encaminhamento para Endodontia

Endodontia

• Realiza a endodontia
• Encaminha o usuário para a USF
de origem para a conclusão do
tratamento

USF

• Restauração do dente tratado


• Finaliza o tratamento
374

5.3 PERIODONTIA

Referência

Encaminhar

• Dentes com bolsa periodontal > 4 mm e/ou nos casos de insucesso após raspagem
subgengival
• Cirurgia pré-protética: Aumento de coroa clínica para restaurações ou próteses
(dentes que apresentem fraturas ou cárie subgengival e casos de prótese anterior
ou posterior em que o paciente tenha condições de arcar com o custo da mesma)
• Frenectomia: De freio lingual e em casos onde o freio labial é bem desenvolvido,
que penetre na papila, causando diastemas. Este procedimento deverá,
preferencialmente, ser realizado após a erupção dos incisivos superiores
permanentes
• Bridectomia: Quando sua inserção dificultar a higienização e/ou estiver causando
recessão gengival
• Contenção (Splintagem): Em caso de mobilidade severa dos dentes causada por
doença periodontal avançada desde que haja controle adequado de biofilme dental
• Cunha distal ou mesial: Nos casos de bolsas > 4 mm, onde se verifique hiperplasia
gengival que impossibilite a higienização ou restauração adequada
• Gengivectomia e gengivoplastia: Onde exista hiperplasia gengival, inclusive
induzida por medicamento

Não encaminhar

• Pacientes sem tratamento básico realizado (raspagem supra e subgengival,


adequação do meio, exodontias, etc.)
• Pacientes sem controle efetivo do biofilme dental
• Pacientes desmotivados
• Pacientes com bolsas periodontais até 4mm
375

• Dentes com acentuada mobilidade (grau III)44


• Dentes com indicação de exodontia
• Dentes com severa destruição coronária por cárie ou fratura, cujo paciente não
possa arcar com os custos de uma prótese

Considerações

• Tratamento periodontal agudo deverá ser realizado na USF, como: Drenagem de


abscessos, gengivite necrotizante aguda, pericoronarite, prescrição terapêutica
• Orientar os pacientes a respeito dos procedimentos que serão realizados na
Primeira Consulta (PC): Anamnese, mapeamento periodontal, exames
radiográficos e plano de tratamento
• A remoção de sutura será ser realizada no CEO para controle pós-operatório. Em
situações excepcionais, como nos casos de baixa complexidade e visando-se
maior conforto do paciente, será solicitada à USF a remoção de sutura
• Na guia de referência, descrever o motivo de encaminhamento, o diagnóstico,
especificando a região, quadrante, dente, etc. Não escrever somente: Avaliação e
conduta periodontal

44
Classificação das mobilidades dentárias:
Grau I – Mobilidade leve, até 1mm de deslocamento vestíbulo-lingual
Grau II – Mobilidade moderada, até 2mm de deslocamento vestíbulo-lingual
Grau III – Mobilidade severa, mobilidade > 2mm em todas as direções ( vestíbulo-lingual , mésio-distal e vertical)
376

Fluxograma 13 - Encaminhamento para Periodontia

USF diagnostica e encaminha


para Periodontia

CEO
Paciente atende aos
critérios
estabelecidos?

Sim
Não

CEO realiza
tratamento
periodontal

Contrarreferência para a USF Solução do problema na


que realizará a proservação USF
378

5.4 PRÓTESE DENTÁRIA

Referência

Encaminhar

• Desdentado total que atenda aos critérios


o Rebordo alveolar em condições adequadas
o Exodontias realizadas pelo menos 30 dias antes do encaminhamento
o Ausência de hiperplasias gengivais e/ou em regiões da bochecha
o Ausência de lesões ou alterações na mucosa e/ou rebordos alveolares
o Pacientes com problemas de ATM, em decorrência da falta de prótese ou
prótese desgastadas, com perda de dimensão vertical
• Usuário com necessidade de prótese unitária para dentes anteriores (entrar em
contato telefônico com o CEO para verificar a disponibilidade de vagas para este
tipo de encaminhamento), após conclusão do tratamento endodôntico
• Desdentado parcial que atenda aos critérios
o Quando houver comprometimento estético (ausência de dentes anteriores)
o Rebordo alveolar regular que possibilite o assentamento da prótese
o Tratamento básico realizado (periodontal, restaurações, exodontias, etc.) e
especializados, principalmente nos elementos de suporte da prótese

Não encaminhar

• Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa. Após avaliação


criteriosa, verificar a possibilidade de confecção e uso de prótese
• Usuários com elementos dentários que possam ser tratados de forma conservadora

Considerações

• Retornos para ajustes ou outros motivos, deverão ser agendados diretamente no


CEO
• Em média, a prótese será confeccionada em 4 sessões, desde a moldagem até a
entrega da mesma, exceto os ajustes posteriores
379

• Somente serão realizados consertos ou ajustes de próteses confeccionadas pelo


CEO
380

Fluxograma 14 - Encaminhamento para Prótese Dentária

USF encaminha de acordo


com os critérios da
especialidade

Avaliação pelo CD da
Especialidade

O CEO confecciona:
• Prótese parcial removível
• Prótese total
• Prótese unitária anterior

CEO realiza ajustes

A USF realiza proservação e


orientação de higiene
382

5.5 CIRURGIA ODONTOLÓGICA

Referência

Encaminhar

• Dentes retidos (inclusos ou impactados)


• Dentes anquilosados
• Dentes supranumerários
• Hiperplasia tecidual anormal
• Lesões brancas (Leucoplasia, Líquen plano, Ceratose actínea)
• Lesões vermelhas (Eritroplasias)
• Lesões ulceradas
• Todas as lesões que persistirem mais de 2 a 3 semanas acompanhadas de
endurecimento ou sangramento (para realização de biópsia)
• Lesões malignas (carcinomas, tumores de glândulas salivares, sarcomas,
melanomas, nevos)
• Cirurgias pré-protéticas
• Frenectomias labial e lingual
• Cirurgia de cistos (odontogênicos ou não)
• Apicetomias (com tratamento endodôntico realizado)
• Fístulas Bucossinusal

Não encaminhar

• Exodontias simples, inclusive para finalidade protética (devem ser realizadas nas
USF)
• Raízes residuais
• Procedimentos para atendimento em ambiente hospitalar
• Usuários com patologias sistêmicas não compensadas
383

Considerações

• A remoção de sutura deverá ser realizada na USF de origem, em 7 dias, exceto em


casos especiais, retornar ao CEO para avaliação pelo profissional da especialidade
• Nos casos de ulcerações, remover o agente causal como: Arestas de dentes,
raízes residuais e próteses mal adaptadas. Reavaliar o caso antes do
encaminhamento para a especialidade
384

Fluxograma 15 - Encaminhamento para Cirurgia Odontológica

USF encaminha de acordo


com critérios da especialidade

Avaliação pelo CD da
Especialidade

Avaliação clínica e de
imagens

Biópsia Procedimento de Rotina

Resultado do Resultado do
exame exame Retorno para USF
positivo para negativo para
câncer câncer

Proservação
Encaminhamento
para especialista
em Oncologia
386

5.6 PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Referência

Encaminhar

• Usuários que foram avaliados pelo CD da USF quanto à necessidade de


tratamento odontológico e que não permitiram o atendimento clínico ambulatorial
convencional
• Pacientes que apresentam movimentos involuntários que coloquem em risco a sua
integridade física
• Portadores de sofrimento mental que não permitem atendimento na USF
• Deficiente mental com comprometimento de fala e/ou que não responde a
comandos identificados (não cooperativo)
• Deficientes sensoriais e físicos, quando associados a distúrbios de comportamento
• Patologias sistêmicas crônicas, endócrino/metabólicas, alterações genéticas e
outras, quando associadas a distúrbio de comportamento
• Deficiente neurológico “grave” (ex: Paralisia Cerebral)
• Doenças degenerativas do sistema nervoso central, quando impossibilitados de
atendimento na USF
• Autista não colaborador
• Superdotados, limítrofes e infradotados (deficiência mental), que não permitem
tratamento na USF
• Síndromes e deformidades crânio/faciais: Genéticos (Ex: Síndrome de Down,
Displasia ectodérmica), ambientais (Ex: Infecções, idade da mãe) e multifatoriais
(Ex: Deficiência mental), não colaboradores
• Pessoas com distúrbios de comportamentos (Ex: Medo, ansiedade, disfunção
cerebral mínima), não colaboradores
• Pessoas com desvios psiquiátricos (neurose e psicoses), não colaboradores
• Pessoas com deficiências sensoriais de comunicação: Comunicação oral (afasia),
áudio-comunicação (deficiência auditiva) e distúrbios visuais (deficiência visual),
que não permitem tratamento na USF
387

Agendamento

• Contato telefônico com o CEO para efetuar o agendamento. O usuário deve retirar
a guia de agendamento na USF de origem

Considerações

• O tratamento de manutenção poderá ser realizado:


o Na USF de origem (devido à facilidade de acesso do paciente)
o No CEO, quando o não houver condições de manutenção na USF
• Relatar as condições sistêmicas do paciente, como uso de medicamentos, exames
laboratoriais, avaliação médica, etc., na guia de referência
• Encaminhar ao CEO somente os usuários que não permitiram o tratamento na
USF
• Usuários não colaboradores ou que apresentam comprometimento sistêmico
severo, após a avaliação do profissional da USF, serão avaliados pelo profissional
do CEO que indicará a necessidade de atendimento hospitalar sob sedação
388

Fluxograma 16 - Encaminhamento de Pacientes com Necessidades Especiais

USF acolhe e a avalia o


paciente

É colaborador?

Não Sim

Entrar em contato com


CEO para o USF
agendamento

Tem condições de Educação em saúde


atendimento Procedimento clínico
ambulatorial?

Manutenção na USF

Não Sim

Atendimento ambulatorial
Atendimento • Educação em saúde
hospitalar • Procedimento clínico

Manutenção no
CEO
389
390

CAPÍTULO 6
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
392

6. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

6.1 PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS

Cristiane de Andrade Janene Gonini


Domingos Alvanhan

6.1.1 Terapia com Flúor

O flúor é comprovadamente um método seguro e eficaz na prevenção e controle de


cárie dentária. Sua utilização em larga escala tem gerado benefícios a inúmeros grupos
populacionais nas últimas décadas.
Em Londrina, o início da fluoração das águas de abastecimento público ocorreu no ínício
da década de setenta. A utilização crescente do flúor, associado às melhorias no acesso aos
serviços de odontologia, ações de educação em saúde bucal, apropriação do conhecimento
pela população, vem contribuindo para o declínio na prevalência de cárie dentária no município,
demonstrado através dos resultados dos levantamentos epidemiológicos de cárie e de fluorose
dentária realizados. O índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados por
indivíduo) aos 12 anos passou de 6,95 em 1981 para 0,97 em 2004, representando um declínio
superior a 85% em 23 anos. Por outro lado, dado o contexto de múltipla exposição ao flúor,
constataram-se níveis mais elevados de Fluorose Dentária, conforme verificado pelos estudos
epidemiológicos conduzidos.
Desta maneira, reafirma-se a importância da utilização racional do flúor a fim de que
este método preventivo continue a ser empregado de forma segura e eficaz na população
londrinense.
393

6.1.1.2 Mecanismo de ação

Durante muitos anos prevaleceu o conceito de que o importante seria a ingestão de flúor
durante a fase de desenvolvimento dentário, visando-se sua incorporação ao esmalte e
obtenção de um dente mais resistente à ação dos ácidos provindos do biofilme dental. Assim,
sua principal ação seria pré-eruptiva, justificando sua ingestão somente até os treze anos de
idade, época em que os dentes permanentes estariam com suas coroas formadas, excetuando-
se os terceiros molares.
Atualmente, entretanto, predomina o conceito da ação dinâmica do flúor durante os
processos de desmineralização (DES) e remineralização (RE) do esmalte dentário ou de uma
atuação predominantemente pós-eruptiva. De acordo com este pensamento, o flúor deve estar
presente de forma contínua na saliva, com isto ofecerendo efeito tópico e terapêutico nos
dentes, participando ativamente na inibição de cárie.
Nos métodos sistêmicos (água fluorada ou suplementos de flúor), o reservatório de flúor
é o osso renovável, o qual se mantém como manancial deste elemento para o plasma e,
posteriormente, para a saliva.
Nos métodos tópicos, o uso frequente dos fluoretos leva à formação de um mineral
semelhante ao fluoreto de cálcio (CaF2), o qual se deposita sobre superfície dentária,
funcionando como reservatório local de flúor. Nos episódios de queda do pH, em que ocorre a
desmineralização, o flúor é liberado desta camada, potencializando o processo de
remineralização.

6.1.1.3 Métodos de utilização

6.1.1.3.1 Flúor sistêmico

• Água fluorada

A fluoração da água de consumo público é um método seguro, efetivo, simples e


econômico para a prevenção de cárie dentária. Reduz a prevalência da cárie em torno de 60%
em média. É recomendada pela OMS e pelo MS sendo obrigatória por lei no Brasil onde houver
estação de tratamento de água (Lei Federal 6.050, de 24/05/1974), pois é uma medida de
Saúde Pública extremamente importante para países em desenvolvimento.
394

No Município de Londrina, a fluoração da água de abastecimento iniciou-se no ano de


1971, através Serviço Autárquico de Saneamento (SAS) para a região central da cidade.
Posteriormente este serviço foi substituído pela Companhia Paranaense de Saneamento
(SANEPAR) que ampliou a área de abrangência da fluoração para todas as regiões urbanas do
município. Atualmente, a água oferecida na área urbana do município é proveniente das fontes
do Ribeirão Cafezal, Rio Tibagi e de mais 05 poços artesianos (Vivi Xavier, Nova Esperança,
Jamile Dequech, Semiramis e São Lourenço).
Na maioria dos distritos rurais, a água de abastecimento não é fluorada, com exceção
dos distritos de Paiquerê, Lerroville e Guaravera, onde a mesma recebe flúor.
O processo de fluoração das águas é realizado nas Estações de Tratamento de Água
(ETAs) e também nas fontes (poços artesianos), e daí para a distribuição pela rede de água.
Os limites recomendados para a concentração do íon fluoreto em Londrina são os
seguintes:

• Concentração mínima na água: 0,6 mg/L


• Concentração média: 0,77 mg/L
• Concentração máxima: 1,1 mg/L

A eficácia preventiva da fluoração das águas de abastecimento público depende da


continuidade da aplicação desta medida e da manutenção de níveis adequados de flúor. A
empresa de saneamento faz controle operacional quando adiciona flúor às águas. Entretanto,
faz-se necessário que além desse controle existam sistemas de vigilância baseados no
princípio do heterocontrole.
Em Londrina, o heterocontrole é realizado rotineiramente, tendo sido estabelecidos 16
pontos de coleta mensal em diferentes regiões da cidade. Os pontos de coleta foram
determinados observando-se as cinco (05) regiões da zona urbana (centro, norte, sul, leste e
oeste) e também a zona rural, do município. Este serviço está sob responsabilidade da
Vigilância Sanitária da AMS.

• Suplementos de flúor (comprimidos e gotas)

De acordo com tendências atuais aplicadas à Saúde Pública, não se justifica a


prescrição de medicamentos contendo flúor em gestantes por não apresentarem nenhum
benefício comprovado.
395

A sua utilização pós-natal para o bebê não está indicada na região urbana de Londrina,
pois a água de abastecimento público é fluorada.
Em localidades sem água fluorada, seu uso também não está indicado, já que a
população infantil tem acesso a dentifrícios com flúor.

6.1.1.3.1 Flúor tópico

• Dentifrícios fluorados

A utilização dos dentifrícios fluorados nas últimas décadas tem contribuído


significativamente para redução na prevalência de cárie. Sua eficácia varia de 25 a 40% e
reside no efeito de limpeza, pela escovação e efeitos mineralizantes obtidos pelo flúor.
Atualmente no Brasil, 99% dos dentifrícios comercializados contêm flúor, com mais de
30 marcas comerciais disponíveis. Entretanto, 5 destas marcas representam 92% do consumo
brasileiro. Diferentes formas de flúor podem ser adicionadas ao dentifrício, como o monoflúor
fosfato de sódio (Na2PO3F) ou MFP, o fluoreto de sódio (NaF), o fluoreto de estanho (SnF2). A
maioria dos dentifrícios brasileiros contém o MFP, compatível com o abrasivo à base de
carbonato cálcio, que é de menor preço e facilmente encontrado no mercado nacional,
entretanto dentifrícios contendo NaF também estão disponíveis. A concentração de flúor, na
maioria, varia entre 1000 a 1500 partes por milhão (ppm), sendo encontrados também em
concentrações mais baixas.
A quantidade de flúor ingerido durante a escovação por crianças varia conforme a
idade, representando um fator de risco para a Fluorose Dentária. O percentual médio de
ingestão de dentifrício durante a escovação dentária, de acordo com a idade da criança, é:

o 2 anos: 65%
o 3 anos: 36%
o 4 a 5 anos: 26%
o 6 a 7 anos: 20%

Sendo assim frisa-se a importância de supervisão da escovação pelos pais ou


responsáveis até os sete anos de idade, bem como a utilização de pequenas quantidades do
produto.
396

Vantagens

o Sua forma de utilização leva à desorganização de biofilme (pela ação mecânica da


escovação) e manutenção de flúor na saliva
o Uso diário inibe desmineralização do esmalte

Desvantagens

o Ingestão continuda/rotineira, mesmo em pequenas quantidades, por crianças menores


de 7 anos de idade, pode levar à Fluorose Dentária

Indicações

o Indivíduos acima de 36 meses de idade, independente do risco de cárie

Frequência de utilização

o Pelo menos 2 vezes ao dia

Quantidade

o 3 a 6 anos de idade: Equivalente a 1 grão de arroz (ou dois tufos de cerdas), com
concentração 500 ppm de flúor
o 6 anos de idade: Equivalente a 1 grão de ervilha ou técnica transversal, com
concentração de 1000 a 1100 ppm de flúor
o Adulto: Técnica transversal, com concentração de 1000 a 1500 ppm de flúor
397

• Soluções de fluoreto de sódio (NaF)

Fluoreto de Sódio 0,05%

Concentração de flúor

o 0,05% ou 225 ppm de íon flúor

Indicação

o Pacientes ou indivíduos de médio ou alto risco/atividade de cárie, conforme avaliação


criteriosa do profissional. Ex: Radioterapia de cabeça e pescoço, tratamento ortodôntico
fixo, diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença de patologia, portador
HIV ou doente de AIDS, famílias com alta atividade de cárie, etc.

Vantagens

o Uso diário inibe desmineralização do esmalte

Desvantagens

o Adesão ao método
o Risco de toxicidade aguda
o Contraindicado para menores de 7 anos devido ao risco de ingestão

Técnica de aplicação

o Bochecho com 10 mL de solução por 1 minuto, uma vez ao dia, antes de dormir. A ação
do flúor não é diminuída em função da presença de biofilme dental. Entretanto, como
forma de se estimular o hábito, reforça-se a necessidade de escovação dentária. Não
ingerir nada ou lavar a boca durante os primeiros 30 minutos.
398

Preparo da solução de fluoreto de sódio 0,05%

o 1 grama de Fluoreto de Sódio (1 comprimido ou 1 sachê de 1 grama) diluído em 2 litros


de água destilada ou deionizada
o Tempo de validade da solução: 3 meses
o A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados
o A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
farmácia, conforme protocolo da USF, através de receita fornecida pelo profissional, já
que este produto é um medicamento
o O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance de crianças
o Os sachês ou comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco,
arejado, sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados, a fim de se
prevenir a ingestão acidental dos mesmos

Fluoreto de Sódio 0,2%

Concentração de flúor

o 0,2% ou 900 ppm de íon flúor

Indicação

o Para grupos de indivíduos que apresentem uma ou mais das seguintes condições, deve-
se instituir o bochecho semanal
 Exposição à água de abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppm
de flúor
 CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade
 Menos de 30% dos indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade
o Aplicação clínica em crianças de 0 a 36 meses de idade, para aumento da resistência à
cárie, conforme descrito no Capítulo 3, item 3.1.5.2
o No tratamento domiciliar de sensibilidade dentinária
399

Vantagens

o Inibe desmineralização do esmalte


o Maior concentração de flúor na solução, permitindo o uso semanal para a prevenção de
cárie
o Auxilia na obliteração de canalículos dentinários expostos

Desvantagens

o Sua eficácia depende da continuidade do método


o Necessidade de motivação dos envolvidos (equipe, usuários, demais envolvidos)
o Contraindicado na forma de bochecho para menores de 7 anos de idade, devido
ao risco de ingestão e intoxicação

Técnica de aplicação

o Bochecho semanal

 Bochecho com 10 mL de solução por no mínimo 1 minuto, uma vez por semana. A
ação do flúor não é diminuída em função da presença de biofilme dental. Entretanto,
como forma de se estimular o hábito de higiene bucal, reforça-se a importância da
escovação dentária. Para se garantir a eficácia do método é preciso realizar, no
mínimo, 25 aplicações por ano

o Aplicação clínica em crianças de 0 a 36 meses, conforme descrito no Capítulo 3, item


3.1.5.2

o Bochecho diário para sensibilidade dentinária

 Bochecho com 10 mL de solução por no mínimo 1 minuto, uma vez ao dia, para
dessensibilização dentinária, até a remissão dos sintomas apresentados
400

Preparo da solução de fluoreto de sódio 0,2%

o 2 gramas de Fluoreto de Sódio (2 comprimidos ou 2 saches de 1 grama) diluído em


1litro de água destilada ou deionizada
o Tempo de validade da solução: 3 meses
o A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados
o A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
farmácia, conforme protocolo da USF, através de receita fornecida pelo profissional, já
que este produto é um medicamento
o O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance de crianças
o Os sachês ou comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco,
arejado, sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados a fim de se
prevenir a ingestão acidental dos mesmos

Fluoreto de Sódio 0,02%

Concentração de flúor

o 0,02% ou 90 ppm de íon flúor

Indicação

o Crianças de 0 a 36 meses de idade

Vantagens

o Uso diário inibe desmineralização do esmalte

Desvantagens

o Adesão ao método pelo responsável pela criança


401

Técnica de aplicação do fluoreto de sódio 0,02%

o Gotejar a solução na ponta de um cotonete até que a mesma esteja bem molhada
(aproximadamente 4 gotas por arco) e esfregar a mesma em todos os dentes após a
realização de limpeza/escovação (sem dentifrício fluorado), no mínimo uma vez ao dia

Preparo da solução de fluoreto de sódio 0,02%

o 1 grama de Fluoreto de Sódio (1 comprimido ou 1 sachê de 1 grama) diluído em 5 litros


de água destilada ou deionizada
o Tempo de validade da solução: 3 meses
o A solução poderá ser preparada pela farmácia conveniada pela AMS ou pela clínica
odontológica, conforme protocolo da USF em relação a produtos manipulados
o A solução para uso domiciliar deverá ser dispensada na clínica odontológica ou na
farmácia, conforme protocolo da USF, através de receita fornecida pelo profissional, já
que este produto é um medicamento
o O frasco deverá estar identificado com o nome do produto, prazo de validade, nome do
paciente e com a recomendação: Não ingerir e manter longe do alcance de crianças
o Os sachês, comprimidos e as soluções devem ser armazenados em lugar seco, arejado,
sem exposição ao sol e seguro, devidamente identificados a fim de se prevenir a
ingestão acidental dos mesmos

• Flúor gel

Gel Acidulado

O gel de flúor fosfato acidulado consiste em uma mistura de fluoreto de sódio, ácido
fluorídrico e ácido fosfórico, com concentração de 1, 23% de fluoreto (12300 ppm de íon flúor),
0,98% de ácido fosfórico e um pH de 3,0 a 3,5. Sua utilização clínica leva a uma redução de
aproximadamente 22% no índice de cárie.

Indicações

o Pacientes de médio e alto risco de cárie


o Também indicado nas seguintes situações:
402

 Radioterapia de cabeça e pescoço


 Tratamento ortodôntico fixo
 Diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou presença de patologia (Ex:
Síndrome de Sjogren)
 Deficiência física ou mental com repercussão na capacidade de manutenção da
saúde bucal

Vantagens

o Praticidade na aplicação
o Pode ser aplicado por TSB ou ASB, devidamente treinados
o pH ácido da solução incrementa a incorporação de flúor pelo esmalte

Desvantagens

o Risco de toxicidade aguda, se deglutido


o Induz salivação, facilitando deglutição acidental
o Pode induzir à ânsia de vômito
o Pode atacar superfícies de resina ou porcelana devido pH baixo
o Não recomendado para pacientes com problemas gástricos como gastrite, úlcera, etc.

Técnica de aplicação

o A aplicação tópica de flúor (ATF) pode ser realizada utilizando-se moldeira ou por
pincelamento / embrocação

Aplicação com moldeira

o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia dentária


o Paciente deve estar sentado, com cabeça ligeiramente inclinada para frente
o Colocar uma quantidade de gel equivalente a uma colher de café por moldeira (2,5 mL/
moldeira)
o Aspiração constante da saliva
o Orientar paciente para não deglutir
403

o Após a aplicação paciente deve cuspir exaustivamente


o Tempo de aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante
o Não ingerir nada ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos
o Esta técnica é contraindicada para crianças menores de 7 anos de idade

Aplicação por embrocação ou pincelamento

o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia dentária


o Isolamento relativo com rolos de algodão ou gaze
o Paciente semissentado
o Aspiração constante de saliva
o Orientar para não deglutir
o Utilizar pequena quantidade de flúor
 Crianças: 3 mL ou parte mais rasa do dappen (não pode ser de vidro) para o
boca toda
 Adultos: 5 mL ou parte mais funda do dappen (não pode ser de vidro) para a
boca toda
o Nas proximais, o gel deve ser aplicado com o auxílio de um fio dental
o Após a aplicação, retirar excesso com gaze e solicitar ao paciente cuspir exaustivamente
o Tempo de aplicação: 1 a 4 minutos ou conforme indicação do fabricante
o Não ingerir ou enxaguar a boca nos primeiros 30 minutos

Frequência de aplicação

o Médio risco de cárie: 1 aplicação 1 a 2 vezes ao ano


o Alto risco de cárie: 1 aplicação 3 a 4 vezes ao ano
404

Gel Neutro

O flúor gel neutro contém fluoreto de sódio 2%, apresentando 9040 ppm de íon flúor.

Indicação

o Pacientes de médio e alto risco de cárie, com facetas de resina ou porcelana em dentes
anteriores ou grandes restaurações anteriores de resina
o Pacientes de médio e alto risco de cárie, com problemas gástricos como gastrite, úlcera,
etc.

Vantagens

o Praticidade na aplicação
o Pode ser aplicado por CD ou TSB ou ASB, devidamente treinados

Desvantagens

o Risco de toxicidade aguda, se deglutido


o Pode induzir à ânsia de vômito
o Menor deposição de fluoreto de cálcio sobre o dente comparado com o gel acidulado

Técnica e frequência de aplicação

o Idem flúor gel acidulado

• Verniz com flúor

Tem como objetivo prolongar o contato entre o esmalte dentário e os íons de flúor e,
desta forma, aumentar a deposição deste elemento químico na superfície dentária. O produto
contém 5% de fluoreto de sódio (equivalente a 2,26% de íon flúor ou 22600 ppm de F), em uma
base de resina natural, apresentando-se como um material viscoso amarelado que após o
endurecimento torna-se uma película de cor amarela-amarronzada sobre o dente. Atualmente já
405

existem no mercado produtos com tonalidades mais compatíveis com a cor do esmalte.
Apresenta uma efetividade clínica na redução de cárie de aproximadamente 38%.

Indicações

o Prevenção/controle de cárie em pacientes de médio e alto risco


o Remineralização de manchas brancas de cárie
o Erosão dentária
o Hipersensibilidade dentinária
o Dentes posteriores em erupção

Vantagens

o Facilidade de aplicação
o Diminuição do tempo de trabalho
o Liberação de flúor por aproximadamente 12 horas (a maior liberação seria nas primeiras
quatro horas)
o Alta margem de segurança
o Não exige elevada cooperação do paciente
o Endurece em contato com água ou saliva, podendo-se utilizar isolamento relativo para
proteção dos tecidos moles
o Sabor aceitável

Desvantagens

o Necessidade de aplicação em horário distante de refeições ou utilização de alimentação


pastosa nas primeiras 4 horas
o Custo maior comparado com outros produtos fluorados

Técnica de aplicação

o Limpeza com gaze, escovação ou profilaxia dentária


o Isolamento relativo
o Secagem com jato de ar ou gaze
406

o Aplicação de fina camada com aplicador ou pincel descartável, cotonete ou com bolinha de
algodão (neste caso, utilizar a pinça hemostática para evitar risco de deglutição da bolinha
pelo paciente). A quantidade necessária para se cobrir a dentição decídua completa varia
de 0,3 a 0,5 mL de verniz
o O produto irá se solidificar em contato com umidade
o Orientar o paciente a não escovar os dentes ou comer alimentos duros nas primeiras 4
horas
OBS: Aplicar somente nas superfícies dentárias afetadas ou sob risco de cárie

Frequência de aplicação

• Na prevenção de cáries

o Paciente de médio risco de cárie: 1 a 2 aplicações ao ano


o Paciente de alto risco de cárie: 3 a 4 aplicações ao ano

• Remineralização de lesões incipientes de cárie (mancha branca)

o No mínimo 3 aplicações com intervalo de 1 semana

Nomes comerciais mais utilizados


o Duraphat®
o Fluorniz®
o Duraflur®
o Flúor Protector®
407

• Diamino fluoreto de prata

O diamino fluoreto de prata é uma solução cariostática e anticariogênica, composta de


hidróxido de amônia, nitrato de prata, hidróxido de cálcio, ácido fluorídrico e solvente. No Brasil
é comercializado nas concentrações de 10%, 12%, 30% e 38%.

Indicações

o Cárie precoce da infância, cárie de mamadeira, cárie rampante (principalmente nos


primeiros anos de vida)
o Na adequação do meio bucal visando interromper o processo carioso e reduzir a
atividade bacteriana
o Prevenção de cáries recorrentes

Vantagens

o Age simultaneamente na paralisação e na prevenção de cárie


o Promove endurecimento da dentina cariada pela deposição de íons de prata

Desvantagens

o Descoloração dentária irreversível (escurecimento) pela precipitação de íons prata


o Pode causar irritação pulpar
o Antiestético
o Sabor metálico
o Pode lesar a mucosa devido ao pH básico

Marcas comerciais

o Cariostatic® (Inodon): 100 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata


o Bioride® (Herpe), Cariestop® (Biodinâmica): 120 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata
o Safluoride di Walter® (Polidental), Cariestop® (Biodinâmica): 300 mg/mm3 de diamino
fluoreto de prata
o Saforide®: 380 mg/mm3 de diamino fluoreto de prata
408

Técnica de aplicação

o Limpeza dos dentes com gaze, escovação ou profilaxia


o Remoção parcial da dentina amolecida (necrótica), quando necessário. Em cavidades
médias e profundas, protegê-las com CTZ e CIV antes da aplicação do diamino fluoreto
de prata
o Isolamento relativo e secagem do campo operatório
o Proteção dos tecidos moles com vaselina sólida
o Aplicação com bolinha de algodão com pinça apropriada ou aplicador descartável, por 3
minutos
o Lavar com água para remoção de excessos

Consideração

o Antes da sua aplicação, informar aos responsáveis sobre a descoloração dentária


irreversível (escurecimento) na região em que o processo da cárie estiver presente. Por
isso a importância da autorização por escrito (Apêndice E) do responsável
principalmente quando houver indicação em dentes anteriores
o Caso ocorra contato desta substância com tecido mole, por exemplo, a gengiva,
formando uma área esbranquiçada, pode-se neutralizar a ação do diamino aplicando-se
solução salina a 3%
409

Os quadros 65 a 68 apresentam a indicação, de forma sucinta, da utilização racional


do flúor tópico em função do risco de cárie e na sensibilidade dentinária.

Faixa Diamino Fluoreto Fluoreto Bochecho


etária Dentifrício Gel Verniz fluoreto de de sódio de sódio diário
prata 0,2% 0,02% NaF 0,05%
45 46
0 a 36 Não Não Não Não Sim Sim Não
meses

3a6 Duas vezes Não Não Não Não Não Não


anos ao dia

7 a 19 No mínimo Não Uma aplicação Não Não Não Não


anos 2 vezes ao nos dentes em
dia erupção

No mínimo
Adulto 2 vezes ao Não Não Não Não Não Não
dia

Quadro 65 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com BAIXO RISCO de cárie

45
Nos atendimentos clínicos
46
Uso caseiro diário
410

Diamino
Faixa etária Dentifrício Gel Verniz fluoreto de Fluoreto de Bochecho
prata sódio 0,2% diário
NaF 0,05%

0 a 36 meses*

• Remineralização de Prevenção e
manchas brancas: No controle de cárie
mínimo 3 aplicações com em decíduos: 3 a 4 Não Não
3 a 6 anos 2 vezes ao dia Não intervalo de 7 dias aplicações com
• Dentes em erupção: 1 intervalo de 7 dias
aplicação

• Remineralização de Prevenção e
manchas brancas: No controle de cárie
No mínimo 2 1 a 2 aplicações ao ano mínimo 3 aplicações com em decíduos Após avaliação do
7 a 19 anos vezes ao dia intervalo de 7 dias posteriores: 3 a 4 Não profissional:
• Dentes em erupção: 1 aplicações com 1 vez ao dia
aplicação intervalo de 7 dias

Remineralização de manchas Após avaliação do


Adulto No mínimo 2 1 aplicação ao ano brancas: No mínimo 3 Não Não profissional:
vezes ao dia aplicações com intervalo de 7 1 vez ao dia
dias

* Na faixa etária de 0 a 36 meses a classificação de médio risco não é utilizada, conforme descrito no Capítulo 3, item 3.1.4
Quadro 66 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com MÉDIO RISCO de cárie
411

Faixa Dentifrício Gel Verniz Diamino fluoreto de prata Fluoreto Fluoreto de Bochecho
etária de sódio sódio 0,02% diário
0,2% NaF 0,05%
• Prevenção e controle de
cárie em dentes decíduos
Dentes anteriores: No posteriores: 4 aplicações
47 48
0 a 36 Não Não mínimo 3 aplicações com com intervalo de 7 dias Sim Sim Não
meses intervalo de 7 dias • Cárie de mamadeira: 4
aplicações com intervalo
de 7 dias
• Remineralização de
manchas brancas: Prevenção e controle de cárie
No mínimo 3 em decíduos posteriores: 3 a 4
3a6 2 vezes ao Não aplicações com aplicações com intervalo de 7 Não Não Não
anos dia intervalo de 7 dias dias
• Dentes em erupção:
1 aplicação

• Remineralização de
manchas brancas: Prevenção e controle de cárie Após
7 a 19 No mínimo 2 3 a 4 aplicações No mínimo 3 em decíduos posteriores: 3 a 4 Não Não avaliação do
anos vezes ao dia ao ano aplicações com aplicações com intervalo de 7 profissional: 1
intervalo de 7 dias dias vez ao dia
• Dentes em erupção:
1 aplicação
• Remineralização de
manchas brancas: Após
Adulto No mínimo 2 1 a 2 aplicações No mínimo 3 Não Não Não avaliação do
vezes ao dia ao ano aplicações com profissional: 1
intervalo de 7 dias vez ao dia
Quadro 67 - Utilização do flúor tópico em indivíduos com ALTO RISCO de cárie

47
Nos atendimentos clínicos
48
Uso caseiro diário
412

Dentifrício específico para Verniz com flúor Bochecho diário a 0,2%


sensibilidade No domicílio

• Após avaliação do
No mínimo 2 vezes ao dia No mínimo 3 aplicações com profissional
intervalo de 7 dias • 1 vez ao dia, enquanto
persistir a sensibilidade
Quadro 68 - Terapia com flúor na sensibilidade dentinária para adolescentes e adultos

6.1.1.4 Terapia com flúor na atenção coletiva

Na região urbana, a realização de bochechos com flúor de forma coletiva em escolares


não está indicada em função dos indicadores epidemiológicos apresentados no levantamento
realizado em 2004, quando se constatou um CPOD = 0,97 e mais de 30% de livres de cárie aos
12 anos, além da presença de níveis ideais de flúor na água de abastecimento público,
constatados pelo heterocontrole de flúor realizado pela Vigilância Sanitária da AMS.
Na zona rural, o programa de bochecho de flúor nas escolas deverá ser realizado
rotineiramente e será coordenado pela clínica odontológica da USF.
Os quadros 69 e 70 apresentam a terapia com flúor na atenção coletiva em centros de