CAPÍTULO
1
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka
1. Introdução
A osteoartrite, artrose ou osteoartrose (OA), é a mais
comum das afecções reumáticas, pois atinge aproximada-
mente 1/5 da população mundial, sendo considerada uma
das causas mais frequentes de incapacidade laborativa
após os 50 anos. A osteoartrite pode ser definida como
uma síndrome clínica que representa a via final comum das
alterações bioquímicas, metabólicas e fisiológicas que ocor-
rem, de forma simultânea, na cartilagem hialina e no osso
subcondral. Compreende uma variedade de subgrupos com
fatores etiológicos distintos tendo, como substrato patoló-
gico, a diminuição do espaço articular devido à perda car-
tilaginosa e a formação de osteófitos, e é considerada uma
doença degenerativa da cartilagem hialina.
2. Epidemiologia
É uma doença de caráter crônico e evolução lenta, sem
comprometimento sistêmico, afetando articulações perifé-
ricas e axiais. Na grande maioria dos indivíduos, desenvol-
ve-se de maneira silenciosa.
A prevalência da OA está correlacionada com a idade e o
sexo, e a incidência predomina no sexo feminino. É incomum
um quadro franco de osteoartrite abaixo dos 40 anos, quando
a prevalência entre os sexos é semelhante. A partir daí, entre
a 4ª e a 5ª década e no período da menopausa, a incidência
aumenta bastante com a idade e se torna mais frequente em
mulheres. Estima-se que atinge 85% da população até os 64
anos e, aos 85 anos, torna-se praticamente universal.
Além disso, constitui importante causa de morbidade e
a principal indicação de cirurgias de próteses de quadril e
joelho. Os fatores de risco mais importantes para o desen-
volvimento da osteoartrite (Tabela 1) são:
- Idade: crescente, principalmente acima dos 40 anos
(todos os sítios);
- Sexo feminino: a OA é mais frequente em mulheres,
principalmente de joelhos e mãos;
Osteoartrite
Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
- Suscetibilidade genética: todos os sítios, principal-
mente a osteoartrite de mãos;
- Obesidade: mulheres obesas têm uma chance maior
em 4 a 5 vezes para terem os joelhos acometidos. A
perda de peso leva à redução da sintomatologia da OA
de joelhos;
- Trauma e ocupação: as principais injúrias agudas do
joelho, lesões de ligamentos e meniscos são causas co-
muns de OA secundária;
- Deformidades preexistentes: pacientes com anorma-
lidades anatômicas de joelhos e quadris, que estão
presentes ao nascimento ou durante o crescimento,
podem ter predisposição a OA precoce, como genu
varum, genu valgo, subluxação congênita do quadril,
doença de Legg-Calvé-Perthes e displasia acetabular.
Tabela 1 - Fatores de risco para osteoartrite
- Idade crescente;
- Sexo feminino;
- Predisposição genética;
- Obesidade;
- Traumas e ocupação;
- Deformidades prévias.
3. Classificação
A osteoartrite pode ser classificada de acordo com a cau-
sa do processo e a distribuição anatômica das alterações.
De acordo com a presença ou não de causa anatômica
subjacente, pode ser:
- Primária ou idiopática: sem causa aparente, relacio-
nada com a idade e o sexo, com distribuição caracte-
rística;
- Secundária: relacionada a processos traumáticos e/
ou inflamatórios que desencadearam o processo de
degeneração da cartilagem, como osteoartrite pós-
-trauma, ou artrite infecciosa, doença reumatoide, ne-
1
REUMATO LOG I A

crose asséptica, doenças neurológicas etc. (Tabela 2). A cartilagem normal tem 2 componentes principais: a
A localização é variável e vai depender de onde ocorre matriz extracelular, rica em colágeno e proteoglicanos; e
o processo inicial que lesiona a cartilagem. os condrócitos, inseridos na matriz. Os componentes da
matriz são responsáveis por suas características de elasti-
Tabela 2 - Doenças associadas à osteoartrite secundária cidade e resistência. Os condrócitos são responsáveis pela
Fatores localizados síntese da matriz extracelular e por sua renovação, através
- Trauma articular; de proteinases, mantendo um equilíbrio entre a formação
- Deformidades articulares preexistentes; e a degradação de matriz. Com o passar dos anos, os com-
ponentes da matriz se alteram: ocorrem irregularidades
- Osteonecrose;
na rede de colágeno, e os proteoglicanos se alteram quali-
- Artrite reumatoide;
tativa e quantitativamente, diminuindo sua capacidade de
- Gota;
reter água. Ocorre rarefação dos condrócitos em alguns
- Condrocalcinose; sítios e hipertrofia em outros, mas eles passam a ser mais
- Artrite séptica; catabólicos, desequilibrando o processo de formação e
- Hemofilia; degradação da matriz. A cartilagem envelhecida contém
- Neuropatia; menos água, condrócitos mal distribuídos e desequilibra-
- Osteocondrite; dos, proteoglicanos alterados e colágeno fissurado, o que
- Doença de Paget. leva a uma matriz menos resistente e menos elástica, mais
Fatores sistêmicos suscetível aos traumas mecânicos, com espessura dimi-
- Hemocromatose; nuída. A cartilagem começa a apresentar microfraturas e,
posteriormente, fissuras verticais, junto ao osso subcon-
- Ocronose;
dral. Fragmentos de cartilagem se descolam e ficam livres
- Hiperparatireoidismo;
no espaço articular e desencadeiam o processo inflama-
- Doença de Wilson;
tório discreto da osteoartrite. Esse descolamento provoca
- Gota; também exposição do osso subcondral, com microcistos.
- Condrocalcinose; Nesses locais de exposição óssea, os osteófitos provocam
- Acromegalia; neoformação óssea subcondral, com esclerose do osso
- Amiloidose; subcondral. A redução do volume e das propriedades da
- Síndrome de hipermobilidade; cartilagem e as suas irregularidades levam a maior atrito
- Doença de Ehlers-Danlos. entre as estruturas, redução do espaço articular e altera-
ção dos vetores normais de força dentro da articulação.
Quanto à localização, a osteoartrite primária pode ser: Com isso, ocorrem áreas de maior pressão sobre o osso
- Periférica: acometendo articulações do esqueleto subcondral, contribuindo para a esclerose subcondral e o
apendicular (membros); crescimento de espículas ósseas, os osteófitos, nas mar-
- Axial: acometendo a coluna vertebral; gens articulares por pressão e por tração, levando à tríade
radiológica da osteoartrite: redução do espaço articular,
- Generalizada: osteoartrite primária acometendo 3 ou esclerose óssea subcondral e formação de osteófitos.
mais sítios, podendo ser todos eles periféricos ou 2 pe-
Somando-se a isso, o envelhecimento provoca frouxidão
riféricos e 1 axial.
ligamentar e capsular, hipotrofia muscular e diminuição
da sensibilidade proprioceptiva articular, que contribuem
Tabela 3 - Classificação da osteoartrite
para a instabilidade articular com a idade.
Quanto à causa:
- Primária ou idiopática: distribuição característica; Tabela 4 - Fatores de risco e processo inicial da osteoartrite
- Secundária: distribuição de acordo com o processo que desen- Fatores de risco Processo inicial Osteoartrite
cadeou a lesão da cartilagem.
- Irregularidades na - Redução de espaço
Quanto à distribuição (osteoartrite primária): - Idade crescente;
rede de colágeno; articular;
- Periférica: articulações do esqueleto apendicular, principal-
mente mãos, quadris, joelhos e pés; - Predisposição - Microfraturas na
- Proteoglicanos;
- Axial: articulações da coluna (cervical e lombar); genética; cartilagem;
- Generalizada: 3 ou mais sítios de acometimento. - Fragmentos
- Excesso de - Desidratação da osteocartilagino-
peso; cartilagem; sos soltos e cistos
4. Fisiopatologia subcondrais;
As características histopatológicas principais da osteoar- - Irregularidade na
- Traumas e ocu-
trite são a perda focal e gradual da cartilagem articular e o distribuição e função - Inflamação leve;
pação;
dos condrócitos;
comprometimento do osso subcondral.

2
 OSTEOARTRITE

Fatores de risco Processo inicial Osteoartrite Nos membros inferiores, é comum o acometimento dos
- Desequilíbrio entre quadris (coxartrose), joelhos (gonartrose), primeiras meta-
- Deformidades - Esclerose óssea tarsofalangianas e as interfalangianas dos pés. Os joelhos
formação e degrada-
prévias; subcondral; podem apresentar-se aumentados de volume, com discreto
ção da matriz;
- Fatores hormo- - Matriz menos elástica - Formação de oste- aumento de temperatura, edema e alteração de eixo, sendo

REUMATOLOGIA
nais. e menos resistente. ófito. mais comum a acentuação de joelho varo. O comprometi-
mento crônico dos joelhos, com dor e limitação funcional,
leva a hipotrofia muscular dos quadríceps femorais, que aju-
5. Manifestações clínicas dam a instabilizar ainda mais tais articulações. As metatarso-
A osteoartrite pode provocar dor articular, rigidez bem falangianas ficam com aumento de volume, e o hálux comu-
curta (<30 minutos), limitação de movimentos, crepitações, mente se desvia lateralmente (hálux valgo). Classicamente,
ocasionalmente derrame articular e graus variados de infla- são poupadas na OA primária as demais articulações meta-
tarsofalangianas, os tornozelos e o tarso. O acometimento
mação local. É uma doença de caráter crônico e evolução
por OA dessas articulações sugere que seja OA secundária.
lenta, sem comprometimento sistêmico. Na grande maioria
A OA axial se caracteriza pelo acometimento das arti-
dos indivíduos, desenvolve-se de maneira silenciosa.
culações interapofisárias. Os segmentos mais atingidos são
O que leva o paciente com OA ao médico é a dor ou
o cervical e o lombar (maior mobilidade). A dor é também
algum tipo de deformidade. A dor tem características me-
de natureza mecânica, protocinética, com curta rigidez (<30
cânicas, aparece ou se exacerba no início dos movimentos
minutos). Pode haver retificação e perda da lordose cervical
(dor protocinética), melhora levemente após alguma mo- ou lombar ou hiperlordose lombar e perda de amplitude
vimentação, mas volta pior com o uso prolongado da ar- de movimentos, sobretudo com desencadeamento de dor à
ticulação. Nos estágios mais avançados, não é incomum o extensão. Dor muscular paravertebral associada é comum,
paciente ter dor, mesmo quando em repouso, acordando e compressões neurológicas também podem ocorrer.
algumas vezes durante a noite. Apesar da classificação entre OA axial e periférica, é mui-
A rigidez matinal do segmento afetado pode ocorrer, to comum a associação entre ambas e também de osteoar-
porém na OA, diferentemente do que ocorre na doença trite generalizada, em que 3 ou mais grupos articulares são
reumatoide e em outras artrites inflamatórias, é de curta comprometidos, como OA de mãos, joelhos e coluna.
duração, sempre inferior a 30 minutos. Os diferentes graus de perda de função podem ser ava-
Um sinal importante para o diagnóstico é a crepitação, liados pela anamnese e pelo exame físico. O paciente in-
que pode ser fina ou grosseira. É a sensação palpável de forma sobre sua capacidade para realizar atividades diárias,
atrito entre as estruturas articulares, graças à presença de como subir e descer escadas, fazer caminhadas, realizar ta-
irregularidades na superfície da cartilagem e fragmentos refas domésticas, praticar esportes etc. Isso leva a formar
osteocartilaginosos soltos. A crepitação é um achado de uma ideia de suas limitações e serve como parâmetro na
palpação, mas pode chegar a ser audível. evolução do quadro clínico.
Outro achado comum é a deformidade articular. Com a
redução e a irregularidade da cartilagem, ocorrem redução
do espaço articular e crescimento nas bordas da superfície
óssea, com formação de osteófitos. Isso leva ao aumento
do volume articular, com consistência óssea, limitando a
amplitude de movimento e, muitas vezes, provocando des-
vio de eixo articular. A inflamação decorrente do processo
pode provocar aumento discreto da temperatura e derra-
mes (principalmente nos joelhos).
Nos membros superiores, a OA primária costuma acometer
as interfalangianas proximais (IFPs) e distais (IFDs) das mãos, a
articulação trapézio-metacarpo na base do polegar (rizartrose)
e a acromioclavicular. As deformidades das IFPs são descritas
como nódulos de Bouchard, e as das IFDs, como nódulos de
Heberden (Figuras 1 e 2). O acometimento dos dedos pode ini-
ciar-se dedo a dedo, de forma inicialmente assimétrica, mas, à
medida que mais articulações são acometidas, o envolvimento
vai se tornando simétrico. Classicamente, são poupadas na OA
primária as articulações metacarpofalangeanas, os punhos,
cotovelos e ombros (glenoumerais). O acometimento por OA
dessas articulações sugere que seja OA secundária. Figura 1 - Nódulos de Heberden (IFD) e Bouchard (IFP)

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REUMATO LOG I A

do espaço articular é assimétrica, acometendo mais um

compartimento articular que outro. No quadril, a porção
superior da articulação é mais comumente afetada. Já nos
joelhos, é mais comum o acometimento do compartimento
femorotibial medial e do femoropatelar lateral, levando os
achados da tríade a serem encontrados de forma assimétri-
ca. Podem ocorrer também cistos subcondrais com bordas
escleróticas (Figuras 3 e 4).
Existe uma grande dissociação clínico-radiológica na OA.
A presença de alterações radiológicas não se correlaciona
necessariamente com a presença de sintomas. Cerca de
Figura 2 - Nódulos de Heberden (IFD) 80% dos indivíduos a partir de 40 anos podem apresentar
características radiológicas compatíveis com OA em articu-
Tabela 5 - Resumo das manifestações clínicas da osteoartrite pri-
lações que sustentam peso, embora apenas 30% apresen-
mária tem dor.
Imagens de ressonância magnética têm sido usadas
- Dor articular mecânica, protocinética;
para avaliação da OA, permitindo a visualização direta da
- Rigidez matinal curta (<30 minutos);
cartilagem articular e a detecção de anormalidades de me-
- Limitação de movimentos com deformidades; niscos e ligamentos. Porém, radiografias convencionais ain-
- Crepitações; da são recomendadas devido ao seu baixo custo.
- Possibilidade de derrame articular discreto.
- Nódulos de Bouchard – IFPs das mãos;
- Nódulos de Heberden – IFDs das mãos;
- Membros supe-
riores - Rizartrose – articulação trapézio-metacar-
po na base do polegar;
- Articulação acromioclavicular.
- Coxartrose (quadris);
- Gonartrose (joelhos);
- Membros infe-
riores - Primeiras metatarsofalangianas (hálux
valgo);
- Interfalangianas dos pés.
- Acometimento das articulações interapo-
- Osteoartrite axial
fisárias.
- 3 ou mais sítios acometidos (cada sítio
- Osteoartrite corresponde a 1 seguimento anatômico,
generalizada como osteoartrite em IFP, gonartrose e
acometimento axial).

6. Achados radiológicos
O diagnóstico clínico da osteoartrite usualmente é con-
firmado com radiografias das articulações acometidas. O
clássico achado radiológico é a tríade da osteoartrite, que
se constitui de: (1) redução do espaço articular; (2) esclero-
se do osso subcondral e (3) presença de osteófitos (prolife-
ração óssea nas margens articulares) (Figuras 3 e 4).
Tabela 6 - Tríade da osteoartrite
- Espaço articular reduzido;
- Esclerose do osso subcondral;
- Presença de osteófitos.
Figura 3 - Osteoartrite de joelho (gonartrose): redução assimétrica
Diferentemente da artrite reumatoide e de outras ar- do espaço articular, mais evidente no compartimento medial do
trites inflamatórias, o acometimento articular é focal e joelho (à direita), a esclerose subcondral (osso mais branco ao raio
assimétrico dentro de cada articulação. Assim, a redução x) e a presença de osteófitos (espículas ósseas laterais)

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Figura 4 - Osteoartrite de coxofemoral (coxartrose) avançada: to-
tal perda de espaço articular, a esclerose subcondral com grandes
cistos subcondrais de bordas escleróticas
Figura 5 - Articulação do quadril: OA. Setas: esclerose e redução
do espaço articular
Figura 6 - Esclerose subcondral (seta)
OSTEOARTRITE
REUMATOLOGIA
Figura 7 - Osteoartrose do joelho, esclerose e formação de osteófito
7. Achados laboratoriais
Os exames laboratoriais de rotina habitualmente são
normais e utilizados para identificar outras condições que
podem estar associadas. Avaliação da hemoglobina, creati-
nina, potássio e transaminases é necessária antes de iniciar
a terapia com AINEs.
As provas de atividade inflamatória (velocidade de he-
mossedimentação – VHS – e Proteína C Reativa – PCR) são
comumente normais. Alguns pacientes com sinais inflama-
tórios mais intensos podem apresentar uma velocidade de
hemossedimentação levemente aumentada, porém nunca
comparável aos valores presentes na artrite reumatoide,
polimialgia reumática, processos infecciosos ou tumorais.
A VHS também pode subir com a idade, mas isso não se
correlaciona com a OA.
Na OA, o teste para a detecção do fator reumatoide é
negativo, porém se deve lembrar que 20% dos indivíduos
idosos saudáveis têm esse teste positivo, o que pode levar à
confusão com o diagnóstico de artrite reumatoide.
A análise do líquido sinovial comumente revela um per-
fil não inflamatório, com viscosidade normal e baixa con-
tagem celular (<2.000 células/mm3). Excepcionalmente,
quando ocorre derrame articular, alguns pacientes podem
apresentar líquido sinovial levemente inflamatório, com pe-
quenos aumentos na celularidade e discreta diminuição da
viscosidade.
8. Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos e radio-
gráficos. Atenção especial para curso crônico e insidioso,
articulações tipicamente envolvidas com suas deformida-
des clássicas, idade do paciente (>50 anos), dor mecânica
e protocinética, com rigidez matinal curta (<30 minutos),
comprometimento assimétrico dentro das articulações en-
5
REUMATO LOG I A
volvidas (ao raio x) e provas de atividade inflamatória nor-
mais. No caso de articulações não classicamente acome-
tidas estarem envolvidas, curso agudo, artrite franca, em
surtos, dor inflamatória com rigidez matinal prolongada,
idade precoce, comprometimento simétrico dentro de cada
articulação e alteração nas provas de atividade inflamató-
ria, considerar diagnóstico diferencial (artrite reumatoide,
artrites reativas, gota, pseudogota, artrite psoriásica etc.).
Tabela 7 - Osteoartrite: pistas diagnósticas
Considerar osteoartrite se:
- Curso crônico e insidioso;
- Articulações tipicamente envolvidas com suas deformidades
clássicas;
- Idade do paciente (>50 anos);
- Dor mecânica e protocinética;
- Rigidez matinal curta (<30 minutos);
- Comprometimento assimétrico dentro da articulação (ao raio x);
- Provas de atividade inflamatória normais.
Considerar outro diagnóstico se:
- Curso agudo;
- Articulações não classicamente acometidas;
- Idade precoce (<30 anos);
- Artrite franca ou em surtos;
- Dor inflamatória com rigidez matinal prolongada;
- Comprometimento simétrico dentro de cada articulação;
- Alteração nas provas de atividade inflamatória.
Figura 8 - Diagnóstico diferencial entre OA (osteoartrose) e AR
(Artrite Reumatoide) de acordo com as principais articulações aco-
metidas. Fonte: Livro ABC of Rheumatology, 4ª edição, 2010
9. Tratamento
A abordagem terapêutica da osteoartrite deve ser in-
dividualizada, priorizando os seguintes pontos: diminuição
da dor e do grau de inflamação e retardo da progressão da
degradação articular.
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A - Tratamento não farmacológico
Tabela 8 - Tratamento não farmacológico
- Programas educativos: esclarecimento sobre a doença, mo-
tivação ao tratamento, estímulo à prática de atividade física,
orientação ao uso de rampas e escadas, orientação quanto à
ergonomia no trabalho;
- Fisioterapia: fortalecimentos muscular, condicionamento físico
e alongamento;
- Órteses e equipamentos de auxílio à marcha;
- Estabilização medial da patela: goteiras elásticas;
- Palmilhas antivaro;
- Termoterapia e eletroterapia analgésica.
B - Tratamento farmacológico
O principal objetivo do tratamento farmacológico na
osteoartrite é o alívio da dor. Existem várias modalidades
terapêuticas, como anti-inflamatórios, analgésicos sistêmi-
cos, analgésicos tópicos, infiltrações, antimaláricos e con-
droprotetores.
a) Analgésicos sistêmicos:
- Não narcóticos: o paracetamol pode ser utilizado
como 1ª escolha nos casos de OA leve e moderada. A
dose efetiva é de aproximadamente 4g/dia. Alguns es-
tudos defendem que ele seja tão eficaz quanto os Anti-
Inflamatórios Não Hormonais (AINHs), mas outros
apontam os AINHs como mais eficazes. Entretanto, por
ter menos efeitos cardiovasculares e gastrintestinais,
continua como uma opção de terapia inicial;
- Narcóticos: eventualmente, pode associar-se um opio-
ide (codeína, tramadol) para potencializar a analgesia,
com amplos cuidados para evitar abuso, dependência
química e efeitos colaterais. Seu uso está reservado a
pessoas com osteoartrite com dor intensa refratária
a analgesia simples, AINHs e medidas não farmacoló-
gicas, geralmente em quadros de OA de grandes arti-
culações de membros inferiores que sustentam carga
(joelhos, quadris, tornozelos). Deve-se preferir uso de
demanda, ou seja, quando o paciente tem um quadro
mais forte de dor ou vai fazer uma atividade que comu-
mente desencadeia dor. Casos com indicação cirúrgica,
inelegíveis para cirurgia por algum motivo podem re-
querer acompanhamento multidisciplinar para a dor.
b) AINHs: serão indicados quando houver dor de mo-
derada a grave, refratária a analgesia simples, associada a
quadro inflamatório mais exuberante e nas eventuais crises
de agudização. Os AINHs agem com inibidores da cicloxige-
nase (COX), que tem 2 isoformas: COX-1 e COX-2. A COX-1
é constitutiva e importante na síntese de prostaglandinas
responsáveis pela proteção antiácida da mucosa gástrica.
A COX-2 é a mais importante na síntese de prostaglandi-
nas que causam dor e inflamação. Há 2 tipos de AINHs: os

não seletivos (diclofenaco, nimesulida, meloxicam etc.),
que agem sobre as 2 formas, tendo um maior risco de san-
gramento/perfuração gastrintestinal (por úlceras gástricas
e duodenais), e os seletivos de COX2 (celecoxibe), usados
preferencialmente na presença de fatores de risco para
eventos adversos no trato gastrintestinal (Tabela 9). Não há
superioridade de um tipo sobre o outro nem efeito aditivo,
e não se deve utilizar a combinação de AINHs. A resposta
do paciente é individualizada, e, na falha a 1 ou mais AINHs,
outro pode ser tentado, independente da classe. Pode ser
usado concomitantemente com paracetamol, com efeito
sinérgico. Independente do tipo de AINH, deve-se iniciar o
tratamento com a menor dose terapêutica possível e au-
mentar de acordo com a resposta terapêutica ou surgimen-
to de efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais a se-
rem monitorizados são hipertensão arterial, piora da função
renal, retenção hídrica, hipercalemia (podem ocorrer com
todos os tipos), sangramento (que pode ser assintomático)
ou algia gastrintestinal. Certos AINHs seletivos de COX2 fo-
ram apontados como responsáveis por aumentar o risco de
eventos cardiovasculares maiores, mas esse risco pode ser
inerente a todos o AINHs. Os AINHs não seletivos devem
ter seu uso associado aos inibidores da bomba de prótons,
principalmente em indivíduos idosos, em tratamento pro-
longado e com maior risco de sangramento digestivo (uso
concomitante de anticoagulantes orais e história de úlce-
ra gastrintestinal). Pacientes com hipertensão arterial mal
controlada e insuficiência renal não devem fazer uso de
AINHs continuamente. Evitar dose máxima e uso crônico e
sugerir uso de demanda.
Tabela 9 - Fatores de risco para efeitos adversos em trato gastrin-
testinal alto
- Idade ≥65 anos;
- Outras condições médicas;
- Glicocorticoides orais;
- História de úlcera péptica;
- História de sangramento gastrintestinal;
- Anticoagulantes.
Fonte: Consenso Brasileiro para o Tratamento da Osteoartrite.
c) Diacereína: indicada principalmente para osteoartrite
de mãos e joelhos, essa droga age inibindo a IL-1. Seu uso
deve ser contínuo e de demanda. Pode ser usada na dose
de 50 a 100mg/dia. A resposta clínica é variável, mostrando
pacientes com ótima resposta e outros sem melhora apre-
ciável. Um efeito colateral comum é a diarreia.
d) Antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de clo-
roquina): são utilizados principalmente nos casos de OA
erosiva de mãos. As doses usuais são de 400mg/dia para
a hidroxicloroquina e 250mg/dia para o difosfato de cloro-
quina. Os pacientes devem ser orientados a fazer exame de
fundo de olho periódico (a cada 6 a 12 meses) com oftal-
mologista devido aos efeitos colaterais visuais decorrentes
da deposição dessas drogas na retina. Geralmente, a ma-
OSTEOARTRITE
culopatia por cloroquina é reversível se diagnosticada pre-
cocemente pelos exames periódicos. Pode ocorrer também
depósito na pele de coloração acinzentada. A hidroxiclo-
roquina tem menos efeitos de depósito que o difosfato de
cloroquina.
REUMATOLOGIA
e) Sulfatos de glicosamina e condroitina: não se conhe-
ce o mecanismo exato de ação dessas drogas, usadas por
via oral. Podem ser usadas em associação. Os estudos que
comprovam sua eficácia são, em sua maioria, patrocinados
pelas companhias farmacêuticas. No entanto, uma meta-
-análise evidenciou melhora da dor, mas sugeriu que pode
haver viés nos estudos. Outros estudos sugerem que ape-
nas a glicosamina seria suficiente para trazer os benefícios
terapêuticos, que seriam discretos. Recomenda-se a glico-
samina, associada ou não à condroitina, principalmente em
pacientes com osteoartrite de joelhos moderada a grave.
A dose usual de glicosamina é de 1.500mg/dia, e a de con-
droitina, 1.200mg/dia.
f) Agentes tópicos:
- Analgesia local: AINHs tópicos em forma de gel ou
capsaicina, um agente à base de pimenta que age pela
inibição da substância P, podem ser usados para anal-
gesia local em casos de osteoartrite de joelhos e mãos,
2 a 4 vezes ao dia.
- Infiltrações intra-articulares:
• Corticosteroides: podem ser muito úteis quando
bem indicados, ou seja, nos com componente infla-
matório associado ou com derrame articular, para
alívio da dor. O alívio pode durar alguns dias ou se
estender por meses. A infiltração com corticosteroi-
des não deve ser repetida mais de 3 vezes por ano e
deve ser considerada terapia adjuvante;
• Ácido hialurônico: a infiltração com ácido hialurôni-
co é conhecida como viscossuplementação. Parece
ter melhor efeito em quadros de osteoartrite de jo-
elho em estágios iniciais. É aplicado semanalmente
por 3 a 5 vezes.
C - Tratamento cirúrgico
Pacientes com prejuízo da vida diária e falha do trata-
mento conservador devem ser encaminhados ao ortope-
dista para avaliação. Podem ser realizados ostomias, des-
bridamentos artroscópicos, artroplastias e artrodeses. A
artroplastia total é muito efetiva para paciente com dor
intensa e osteoartrite avançada de quadril ou joelho, mas
não é tão indicada para outras articulações. O sucesso do
tratamento cirúrgico depende não só do procedimento e
da técnica escolhida, mas também da prevenção de com-
plicações e de tratamento fisioterápico adequado antes e
depois da cirurgia.
7
REUMATO LOG I A

10. Resumo
Quadro-resumo
Osteoartrite
- Redução de espaço articular;
- Microfraturas na cartilagem;
- Fragmentos osteocartilaginosos soltos e cistos subcondrais;
- Inflamação leve;
- Esclerose óssea subcondral;
- Formação de osteófitos.
Fatores de risco
Figura 9 - Artroplastia de quadril - Idade crescente;
- Predisposição genética;
- Excesso de peso;
- Traumas e ocupação;
- Deformidades prévias;
- Fatores hormonais.
Processo inicial
- Irregularidades na rede de colágeno;
- Proteoglicanos;
- Desidratação da cartilagem;
- Irregularidade na distribuição e função dos condrócitos;
- Desequilíbrio entre formação e degradação da matriz;
- Matriz menos elástica e menos resistente.
Diagnóstico
- Clínico e radiográfico.
Tratamento
Figura 10 - Artroplastia de joelho
- Não farmacológico;
- Farmacológico: analgésicos, AINHs, diacereína, glicosamina/
Tabela 10 - Opções terapêuticas para a osteoartrite condroitina, antimaláricos;
- Educação do paciente; - Agentes tópicos;
Tratamento - Perda de peso: osteoartrite de joelhos;
- Infiltrações intra-articulares.
não farma- - Condicionamento aeróbico;
cológico - Fisioterapia individualizada; Núcleo Opções
- Terapia ocupacional. - Educação/acesso à informação; - Anti-inflamtório tópico/oral;
- Opioides;
- Analgésicos sistêmicos: não narcóticos e narcó- - Exercício de fortalecimento muscular;
- Treinamento aeróbico; - Costicosteroide;
ticos; - Perda ponderal; - Hialuronato;
- Redução de eventos mecânicos; - Dispositivos de assistência a marchar;
- Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs): não - Paracetamol. - Acupuntura;
seletivos e seletivos de COX2; - Termoterapia;
Tratamento - Eletroterapia;
- Diacereína; - Infiltrações;
farmacoló- - Cirurgia.
- Antimaláricos;
gico
- Sulfatos de glicosamina e condroitina;
- Agentes tópicos: analgesia local e infiltrações
intra-articulares com corticosteroides ou ácido
hialurônico.
- Artroplastias;
Tratamento - Ostomias;
cirúrgico - Debridamentos artroscópicos;
- Artrodeses.

8
 CAPÍTULO
2
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro /
1. Introdução
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória
autoimune crônica e progressiva de causa indefinida cuja
manifestação principal é a sinovite persistente de grandes e
pequenas articulações periféricas, de forma simétrica, nos
membros superiores e inferiores, devido ao comprometi-
mento inflamatório da membrana sinovial das articulações.
A inflamação provoca dano à cartilagem e erosões ósseas,
marca registrada da doença, comprometendo a integridade
articular, gerando consequentemente possíveis complica-
ções e deformidades. Apesar de seu potencial destrutivo, o
curso da AR pode ser bastante variável. A evolução clínica
pode variar de doença oligoarticular moderada com dura-
ção curta e lesão articular mínima a poliartrite progressiva
irreversível com perda funcional acentuada.
2. Epidemiologia
A AR é uma doença mundial e afeta todas as etnias, com
prevalência de cerca de 0,5 a 1% da população, com predo-
mínio de acometimento em mulheres (2,5 a 3 vezes maior
do que em homens), aumentando com a idade. A diferença
entre sexos diminui na faixa etária mais elevada. Em mulhe-
res, o início acontece durante a 4ª e a 6ª década de vida,
com 80% de todos os pacientes acometidos com idade en-
tre 35 e 50 anos, na fase tardia da menacme. Em homens,
ocorre mais tardiamente, durante a 6ª e a 8ª década de
vida. A AR causa aumento da mortalidade e é responsável
por grande morbidade. Pelo fato de acometer indivíduos
em idade produtiva para o trabalho e por potencialmente
causar danos articulares irreversíveis nestes, esta patologia
gera altos custos para estes pacientes e para a sociedade.
3. Etiologia
A causa da AR é desconhecida. Há uma predisposição
genética: a AR acomete 4 vezes mais os parentes de 1º
grau de outros pacientes com AR do que a população ge-
Artrite reumatoide
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
ral. Aproximadamente, 10% dos pacientes com AR terão um
parente de 1º grau acometido. Gêmeos homozigóticos têm
4 vezes mais chance de desenvolver AR do que gêmeos he-
terozigóticos. Entretanto, a maioria dos pacientes com AR
não tem história familiar significativa. Os mais importantes
fatores genéticos envolvidos na AR estão relacionados aos
alelos do complexo principal de histocompatibilidade, MHC
ou HLA, principalmente alelos do HLA-DRB1 e HLA-DR4, que
estão fortemente associados ao desenvolvimento de AR.
Mais recentemente, foi possível discriminar as sequências
de nucleotídeos dentro das variantes de alelos. Com isso,
descobriu-se o “epítopo compartilhado” ou shared epitope,
uma sequência de aminoácidos na 3ª região hipervariável
da cadeia DR beta. A presença dessa sequência de amino-
ácidos está fortemente associada a um aumento de susce-
tibilidade para desenvolver AR e a uma maior gravidade da
doença. Genes fora do complexo HLA também contribuem
para o desenvolvimento da doença. É possível que a AR es-
teja relacionada com uma resposta a um agente infeccioso
em um indivíduo geneticamente suscetível. Vários possíveis
agentes são sugeridos, inclusive micoplasma, vírus Epstein-
Barr (EBV), citomegalovírus, parvovírus e vírus da rubéola,
mas ainda não há evidências convincentes. De todos os ga-
tilhos ambientais potenciais, o único claramente associado
ao desenvolvimento de AR é o tabagismo, o qual provoca
citrulinização de proteínas pulmonares, que seriam expos-
tas e levariam à formação de anticorpos anticitrulina ou an-
tipeptídio C citrulinado, um anticorpo específico para AR e
relacionado à gravidade da doença.
4. Patologia e patogenia
As articulações são revestidas externamente pela cáp-
sula articular e internamente por uma membrana sinovial.
Entre elas, há uma camada de tecido conectivo, com vasos
e nervos. A membrana sinovial produz o líquido sinovial,
que nutre e lubrifica a cartilagem articular, e contém fibro-
blastos e macrófagos, que produzem citocinas. Lá, também
9
REUMATO LOG I A

chegam linfócitos e neutrófilos pelo sangue. Na AR, linfó- Tabela 1 - Principais citocinas envolvidas na patogênese da AR
citos T autorreativos chegam à articulação e produzem Citocina Fonte Ação
interferon-gama, que estimulam fibroblastos e macrófagos Ativação de células infla-
a produzir diversas citocinas pró-inflamatórias, como inter- Fator de necrose matórias, endoteliais e
leucina 1(IL-1), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa), in- Linfócitos, macró-
tumoral-alfa (TNF- apresentadoras de antíge-
fagos.
terleucina 6 (IL-6), prostaglandina E2 e metaloproteinases. -alfa). nos, aumento da toxicida-
A IL-1 e o TNF-alfa podem estimular sua própria produção e de de linfócitos.
autoperpetuar o processo. Como resultado desse processo Coestimulação de linfóci-
inflamatório, há congestão, edema, exsudação e hiperplasia tos, ativação de fagócitos,
Interleucina 1 Linfócitos, macró-
das células sinoviais. expressão de moléculas de
(IL-1). fagos, endotélio.
A produção local de citocinas parece responder por mui- adesão, produção de pros-
tas das manifestações clínicas da AR. O TNF-alfa, a IL-1 e taglandinas.
a IL-6 induzem direta e indiretamente respostas em vários Proliferação de linfócitos T,
Linfócitos T,
tipos celulares (Tabela 1). A IL-1 e o TNF-alfa estimulam fi- Interleucina 6 diferenciação de linfócitos
macrófagos,
broblastos e condrócitos locais a produzir enzimas proteo- (IL-6). B e síntese de proteínas de
endotélio.
líticas (colagenase e metaloproteinases), inibem a síntese fase aguda.
de novas moléculas da matriz e estimulam osteoclastos, Ativação de células infla-
promovendo desmineralização óssea por reabsorção. Com Interferon-gama. Linfócitos T. matórias, endoteliais e
a progressão da lesão, a sinóvia se espessa e avança para epiteliais.
o espaço articular através de projeções vilosas e invade
a cartilagem e o osso, constituindo o pannus (Figura 1), 5. Manifestações clínicas articulares
também composto por fibroblastos, pequenos vasos san-
Tabela 2 - Característica da doença articular na artrite reumatoide
guíneos e um número variável de células mononucleares.
Além disso, formam-se estruturas semelhantes a centros - Poliarticular;
germinativos de tecidos linfoides secundários, com plasmó- - Artrite em mãos e punhos – punhos, MCFs e IFPs;
citos produzindo imunoglobulina policlonal, inclusive Fator - Raro acometer IFDs – diferente de osteoartrite e artrite psori-
Reumatoide (FR). Os complexos imunes formados entram ática;
na circulação e levam a várias manifestações da doença, - Artrite cumulativa ou aditiva;
como a vasculite sistêmica. A IL-1, o TNF-alfa e a interleuci- - Rigidez matinal >1h.
na 6 (IL-6) são responsáveis por muitas das manifestações
sistêmicas da AR, como mal-estar, febre, emagrecimento e Caracteristicamente, a AR é uma doença crônica e pro-
fadiga. A IL-6 é responsável pelo aumento das proteínas de gressiva, classicamente com início insidioso, acompanha-
fase aguda (VHS/PCR). da de sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga,
anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre
baixa. Inicialmente, os sintomas musculoesqueléticos são
vagos até o aparecimento da sinovite. Esse quadro prodrô-
mico pode persistir durante semanas ou meses e dificultar
o diagnóstico. Os sintomas específicos normalmente sur-
gem gradualmente em várias articulações, especialmente
mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simétrica: artralgia
inflamatória, que é pior após longos períodos de repou-
so, com melhora ao movimento, edema e espessamento
articular, além de rigidez matinal prolongada (mais de 1
hora de duração). A rigidez matinal por mais de 1 hora de
duração é uma característica quase invariável de artrite
inflamatória e pode ser útil na distinção de outras pato-
logias não inflamatórias. Esse quadro típico ocorre em
cerca de 2/3 dos pacientes. Em cerca de 10% dos casos,
o quadro clínico inicial é mais agressivo, com o surgimen-
to rápido de poliartrite, comumente acompanhada por
sintomas constitucionais. Em aproximadamente 30% dos
pacientes, os sintomas podem ser limitados inicialmente
a 1 ou algumas articulações. O padrão simétrico é o mais
frequente, embora o padrão de envolvimento articular
Figura 1 - Pannus possa permanecer assimétrico em alguns pacientes. O pa-

10

drão clássico de acometimento articular na AR é o envol-
vimento de grandes e pequenas articulações de membros
inferiores e superiores, de forma simétrica, acometendo
caracteristicamente pequenas articulações das mãos, as
metatarsofalangianas (MTFs), punhos, joelhos, cotovelos,
tornozelos, quadris e ombros, geralmente nessa ordem
de aparecimento (pequenas para grandes). O tratamento
instituído precocemente pode limitar o número de articu-
lações acometidas.
As mãos são o principal local de acometimento na
grande maioria dos pacientes. Esse acometimento é mais
habitual em punhos, articulações metacarpofalangianas
(MCFs) e interfalangianas proximais (IFPs). As interfalangia-
nas distais (IFDs) geralmente são poupadas, o que ajuda a
distinguir a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica, em
que as IFDs podem ser acometidas. A dor e o edema nessas
articulações causam limitação funcional, com menor uso
das mãos, levando à atrofia de músculos interósseos e ao
achado clássico de alargamento de punhos com atrofia de
interósseos. O envolvimento das MCFs pode provocar dor
e edema difuso nessas articulações, mas quadros mais ini-
ciais podem ser percebidos apenas pela compressão latero-
lateral (teste de squeeze) da 2ª à 5ª MCFs, desencadeando
dor. Anéis que não passam pelas IFPs são uma queixa fre-
quente pelo edema.
À medida que a doença evolui, as articulações sofrem
desvios característicos, como o desvio ulnar das MCFs e o
desvio radial e posteriormente volar do punho. Nos quiro-
dáctilos, podem ocorrer ainda deformidades “em pescoço
de cisne” (swan neck), com hiperextensão da IFP e flexão da
IFD (Figura 3), dedos “em botoeira” (Figura 6) (boutonnière)
por hiperextensão da MCF e flexão da IFP, e polegar “em
Z”, pela subluxação da 1ª MCF e IF (Figura 3). Inicialmente,
a articulação pode estar desviada reversivelmente, apenas
pela subluxação articular (articulação de Jaccoud), mas a
invasão do pannus costuma provocar limitações e desvios
articulares fixos.
O acometimento dos cotovelos, com sinovite dessa ar-
ticulação, pode ser precoce e levar à contratura em flexão
dos cotovelos.
Nos pés, as articulações mais acometidas são as MTFs.
A avaliação de edema nesse local é difícil, mas o teste de
squeeze (compressão laterolateral conjunta de todas as
MTFs) ajuda muito ao desencadear dor. A progressão do
acometimento dessas articulações pode provocar sublu-
xação plantar das cabeças dos metatarsos, alargamento do
antepé, hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos
dedos do pé. Isso é causa de grande incômodo por provocar
úlceras plantares nos pés e dorsais nos dedos encurvados.
Artrite de tornozelos e de articulações subtalares também
pode ocorrer e produzir dor intensa ao deambular. A ever-
são de tornozelos por fraqueza de tibiais posteriores é co-
mum. E as erosões radiográficas são vistas mais precoce-
mente nos pés que nas mãos.
A R T R I T E R E U M AT O I D E
Joelhos, quadris e ombros também podem ser aco-
metidos. O comprometimento costuma ser simétrico e
afetar cada articulação como um todo, em toda a su-
perfície articular. Nos joelhos, isso ajuda a diferenciar
a AR (em que os compartimentos medial e lateral são
REUMATOLOGIA
igual e gravemente acometidos) da osteoartrite (em que
preferencialmente 1 dos compartimentos é atingido). O
joelho desenvolve hipertrofia sinovial, derrame articular
crônico e frouxidão ligamentar. Herniação posterior da
membrana sinovial através da cápsula articular forma um
cisto poplíteo (cisto de Baker), que pode levar a sensa-
ção de plenitude, dor e compressão de estruturas poplí-
teas. Seu rompimento provoca inflamação, com edema e
muita dor na perna, podendo simular tromboflebite ou
trombose venosa profunda. O diagnóstico diferencial é
feito pelo ultrassom Doppler da região, que afasta trom-
bose venosa e mostra o cisto roto com grande edema de
partes moles.
Virtualmente, qualquer articulação sinovial pode ser
atingida, como as articulações temporomandibulares
(ATM), esternoclaviculares e cricoaritenoides, que podem
ser acometidas menos frequentemente, sobretudo em
casos de doença de longa duração. O envolvimento das
cricoaritenoides pode provocar sensação de plenitude na
garganta, rouquidão ou até obstrução respiratória extrato-
rácica.
Na coluna, o acometimento geralmente é cervical alto e,
na maioria dos casos, assintomático, diferente das espondi-
loartrites, que podem acometer toda a coluna, com dor es-
pinhal inflamatória (sobretudo lombar). Em pacientes com
doença de longa duração, pode ocorrer subluxação atlanto-
axial (desvio entre a 1ª e a 2ª vértebras cervicais), que pode
levar a compressão medular, com dor, parestesias e perda
de força nos membros, até tetraplegia.
Dor e disfunção também podem ser causadas por com-
pressão de nervos periféricos em áreas de sinovite. O local
mais comum é o punho, desenvolvendo síndrome do túnel
do carpo (compressão do nervo mediano), com pareste-
sias na face palmar das mãos, poupando o lado medial do
4ª e o 5ª quirodáctilos, mas pode ocorrer compressão do
nervo ulnar (síndrome do canal de Guyon) e do túnel do
tarso.
Tenossinovites, com inflamação dos tendões e suas
bainhas sinoviais são comuns também nas mãos, principal-
mente no dorso, e podem ser um achado inicial. A persis-
tência da inflamação pode levar a roturas de tendões com
grande perda funcional.
Cistos sinoviais podem ocorrer perto de qualquer arti-
culação acometida, por herniação da membrana sinovial
através da cápsula articular sob pressão de líquido sinovial
e deformidades que alteram os vetores articulares, como
acontece principalmente no dorso dos punhos e mãos e, no
joelho, no caso do cisto de Baker.
11
REUMATO LOG I A

da mão em aspecto de “dorso de camelo”

Figura 2 - Sinovite (inflamação) da articulação IFP do 4º quirodác-

tilo direito em paciente com artrite reumatoide (dedo “em fuso”)

Figura 5 - Deformidade em extensão das IFPs e em flexão das IFDs,

caracterizando dedos “em pescoço de cisne” em paciente com ar-
trite reumatoide: notar aumento de volume das MCFs

Figura 6 - Deformidade “em botoeira”

Figura 3 - Mão reumatoide: observar a atrofia de musculatura in-

teróssea, dedos “em pescoço de cisne” (3º a 5º) e espessamento
sinovial de MTFs e punho

Figura 4 - Mão reumatoide: observar atrofia de musculatura inte- Figura 7 - Nódulos reumatoides em superfície extensora proximal
róssea, presença de cisto sinovial em dorso de mão direita, dorso do antebraço

12
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

Tabela 3 - Principais manifestações articulares/justa-articulares da AR 6. Manifestações extra-articulares

- Início insidioso;
- Sintomas constitucionais inespecíficos: fadi-
ga, anorexia, fraqueza generalizada, perda
de peso;
O acometimento das estruturas extra-articulares ocorre
a uma frequência significativa, principalmente em pacien-
tes com fator reumatoide positivo, anti-CCP positivo, HLA

REUMATOLOGIA
classe II DRB1 e com nódulos reumatoides.
- Acometimento simétrico de grandes e pe- Nódulos reumatoides ocorrem em 30% das pessoas com
quenas articulações de membros inferiores
AR e são encontrados em estruturas periarticulares, em su-
e superiores;
Características perfícies extensoras ou outras áreas expostas à pressão me-
gerais - Artralgia inflamatória;
cânica. Também podem ocorrer em outras regiões, como
- Edema e espessamento articular (artrite); coração, pulmões, pleura, olhos e meninges. Locais comuns
- Rigidez matinal prolongada (>1h); incluem a bursa do olécrano, a face extensora proximal do
- 10% dos casos: quadro mais agressivo (surgi- antebraço, o tendão de Aquiles e o occípito. Variam em ta-
mento rápido de poliartrite); manho e consistência, são raramente sintomáticos, poden-
- 30% dos casos: sintomas limitados inicial- do infectar após trauma local, e ocorrem quase exclusiva-
mente a 1 ou algumas articulações. mente em pacientes com FR positivo. A avaliação do nódulo
Membros superiores em início de formação sugere que o processo inicial possa
Articulações mais frequentemente acometi- ser uma vasculite focal. O uso de metotrexato pode aumen-
das e achados de clínica ou exame físico: tar ou acelerar o desenvolvimento de nódulos reumatoides,
- Punhos (alargamento de punhos, desvio ra- provocando a síndrome de hipernodulose, que pode ocor-
dial e volar do punho); rer independentemente do bom controle articular.
- Articulações metacarpofalangianas: edema,
dor à compressão laterolateral (teste de
squeeze), desvio ulnar, polegar “em Z”, atro-
fia de interósseos;
- Interfalangianas proximais: edema, desvios
fixos (dedos “em botoeira”, deformidade “em
pescoço de cisne” e polegar “em Z”), defor-
midades não fixas (articulação de Jaccoud);
Acometimento - Cotovelos (edema e contratura em flexão dos
de articulações cotovelos);
periféricas - Ombros.
Membros inferiores
Articulações mais acometidas:
- Metatarsofalangianas (teste de squeeze desen-
cadeia dor; deformidades: subluxação plantar
das cabeças dos metatarsos, alargamento do
antepé, hálux valgo, desvio lateral e subluxação
dorsal dos dedos do pé, úlceras plantares nos
pés e dorsais nos dedos encurvados);
- Tornozelos e articulações subtalares (eversão
de tornozelos);
- Joelhos (derrame articular crônico, frouxidão
ligamentar, cisto de Baker);
- Quadris também podem ser acometidos. Figura 8 - Nódulos reumatoides e seus sítios comuns
- Artrite de temporomandibulares (ATM), ester-
noclaviculares e cricoaritenoides;
A vasculite reumatoide pode afetar qualquer órgão, sen-
- Acometimento cervical alto (subluxação atlan- do comumente vista em pacientes com AR grave e títulos
toaxial, que pode levar a compressão medu- elevados de FR. Pode ser de pequenos vasos, tipo leucoci-
lar);
Outras formas toclástica, ou de médio calibre. As formas mais agressivas
- Compressão de nervos periféricos em áreas de se manifestam como polineuropatia, mononeurite múlti-
de acometi-
sinovite (síndrome do túnel do carpo e do túnel
mento pla, úlceras cutâneas (Figura 9), necrose dérmica, gangre-
do tarso, compressão do nervo ulnar);
na digital (Figura 10) e infarto visceral (isquemias miocár-
- Tenossinovites (podem provocar roturas de dica, pulmonar, intestinal, hepática, esplênica, pancreática
tendões);
e testicular, que são raras). As formas mais frequentes de
- Cistos sinoviais (dorso dos punhos e mãos e no apresentação são pequenas manchas acastanhadas ungue-
joelho).
ais e periungueais e nas polpas digitais das mãos, além de

13
REUMATO LOG I A

grandes úlceras isquêmicas, principalmente nos membros

inferiores (Figura 11).
As manifestações pleuropulmonares são mais comuns
em homens e acontecem na forma de pleurite, fibrose in-
tersticial, nódulos pleuropulmonares (Figura 12) e pneu-
monite. O derrame pleural apresenta níveis de glicose e
pH muito baixos, na ausência de infecção, sendo muitas
vezes confundido com empiema. A dosagem do comple-
mento no líquido também é baixa em relação à do plasma.
Na maioria dos casos, entretanto, são derrames muito pe-
quenos e assintomáticos. A fibrose pulmonar, na maioria
dos casos, provoca alterações pulmonares discretas e é
assintomática. Entretanto, pode determinar redução da
difusão pulmonar e causar dispneia, progredindo na to-
mografia de um padrão de vidro fosco para faveolamento.
Os nódulos pulmonares podem aparecer isoladamente ou
em grupos e evoluir com cavitação, que pode infectar, cal-
cificar ou produzir pneumotórax ou fístula broncopleural.
Pode ocorrer também a obstrução de via aérea superior
cricoaritenoide ou da laringe pelo surgimento de nódu-
los reumatoides ou pela própria artrite desta articulação,
podendo manifestar-se como dor para deglutir, disfonia
e, raramente, obstrução. A síndrome de Caplan aconte-
ce em pacientes com AR e pneumoconiose relacionada à
exposição a poeiras minerais (carvão, asbestos e sílica) e
se caracteriza pelo rápido desenvolvimento de múltiplos
nódulos basais periféricos em associação a leve obstrução
do fluxo aéreo. Essa síndrome pode complicar-se com o
desenvolvimento de fibrose progressiva.
Figuras 11 - Vasculite evoluindo com úlcera em membro inferior
(pré-debridamento e pós-debridamento)

Figura 9 - Vasculite digital com úlceras cutâneas

Figura 10 - Vasculite de polpa digital evoluindo para gangrena Figura 12 - Nódulos pulmonares em paciente com artrite reumatoide

14
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

As manifestações cardíacas são comumente assinto-
máticas. A pericardite pode acometer mais de 50% dos pa-
cientes, geralmente sem clínica. O líquido apresenta baixa
concentração de glicose e baixo pH, sendo habitualmente
associado a derrame pleural. Muito raramente, ocorrem
nes circulantes estão habitualmente presentes, e pode ser
encontrado o consumo de complemento. Um aumento na
incidência de linfoma não Hodgkin tem sido descrito nes-
te grupo de pacientes. Um grupo de pacientes pode apre-
sentar síndrome dos grandes linfócitos granulares (Large

REUMATOLOGIA
tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. Nódulos Granular Lymphocyte – LGL), em que a neutropenia se asso-
reumatoides podem acometer miocárdio, sistema de con- cia à presença de grandes linfócitos granulares, que podem
dução (com bloqueios) e valvas cardíacas. Aortite envolven- ser confundidos ao hemograma com monocitose. Acredita-
do segmentos da aorta tem sido descrita associada à insu- se que essa síndrome seja uma leucemia de células T, mas
ficiência aórtica, dilatação e ruptura de aneurisma. Apesar com bom prognóstico no contexto da AR.
de manifestações diretamente relacionadas à AR não serem
Tabela 4 - Outras manifestações da AR
clinicamente comuns, a doença vascular, principalmente
doença coronariana, é responsável por grande morbimor- Hematológicas
talidade nesse grupo de pacientes, devendo ser diagnosti- - Anemia;
cada e tratada precoce e adequadamente. - Neutrofilia;
As manifestações renais e doença glomerular são extre- - Trombocitose;
mamente raras na AR. Proteinúria pode se desenvolver se- - Síndrome Felty.
cundária ao uso de medicamentos ou por amiloidose. Neurológicas
Quanto às manifestações neurológicas, a AR tende a
- Síndrome do túnel do carpo;
poupar o SNC. No entanto, pode haver mononeurite múl-
- Mononeurite multiplex;
tipla por vasculite, compressão de nervos periféricos como
o nervo mediano (síndrome do túnel do carpo) por sinovite - Neuropatias periféricas.
ou deformidades e acometimento de raízes ou compressão Pulmonares
medular devido à instabilidade da coluna cervical. - Efusões pleurais;
O acometimento ocular é comum. A manifestação mais - Doença pulmonar intersticial;
frequente é a ceratoconjuntivite seca (síndrome de Sjögren - Bronquiolite obliterante.
secundária), observada em cerca de 15% dos pacientes. Cardíacas
Ocasionalmente, ocorrem uveíte e mesmo episclerite, que
- Pericardite;
eventualmente perfura a esclera (escleromalácia perfuran-
te – Figura 13). - Vasculite coronariana (rara).
Cutâneas
- Nódulo reumatoide;
- Vasculite periférica;
- Úlceras em pernas;
- Alopecia.
Oculares
- Xeroftalmia;
- Esclerite;
- Episclerite.
Outras
- Boca seca;
- Osteoporose;
- Perda de massa muscular.
Figura 13 - Escleromalácia perfurante em paciente com AR

A manifestação hematológica mais comum é a ane- Tabela 5 - Principais manifestações extra-articulares da AR

mia de doença crônica, associada à atividade de doença. - Ocorrem em 30% dos casos;
A síndrome de Felty, uma rara manifestação, é descrita - São encontrados mais frequentemente em
como a associação de AR, esplenomegalia e neutropenia. estruturas periarticulares e em superfícies
Hepatomegalia, plaquetopenia, linfadenomegalia, calafrios, Nódulos reu- extensoras;
úlceras de pernas de difícil cicatrização e infecções bacte- matoides - Ocorrem quase exclusivamente em pacientes
rianas de repetição comumente estão associados. É mais com FR positivo;
comum em indivíduos com doença de longa evolução e que - Podem paradoxalmente aumentar pelo uso
apresentam títulos elevados de FR, nódulos subcutâneos de metotrexato.
e outras manifestações sistêmicas da AR. Complexos imu-

15
REUMATO LOG I A
- Ocorre principalmente em pacientes com AR
grave e títulos elevados de FR;
- Formas de apresentação: manchas castanhas
Vasculite reu-
periungueais e úlceras cutâneas em membros
matoide
inferiores (mais comuns), polineuropatia, mo-
noneurite múltipla, necrose dérmica, gangre-
na digital e, mais raramente, infarto visceral.
- Mais frequentes em homens;
- Podem manifestar-se como pleurite, fibrose
intersticial, nódulos pleuropulmonares e pneu-
monite;
- O derrame pleural tem níveis de glicose e pH
muito baixos e geralmente são muito pequenos
e assintomáticos;
Manifestações
pleuropulmo- - Fibrose pulmonar: é geralmente assintomática,
nares mas pode haver dispneia;
- Nódulos pulmonares, isolados ou não, podem
cavitar, infectar, calcificar ou provocar pneumo-
tórax ou fístula broncopleural;
- Síndrome de Caplan: nodulose pulmonar com
obstrução do fluxo aéreo e fibrose progressiva,
em paci entes com AR e pneumoconiose (por
carvão, asbestos e sílica).
- Pericardite é comum, mas costuma ser assin-
tomática. O líquido pericárdico tem baixa con-
centração de glicose e baixo pH, geralmente
associado a derrame pleural. Tamponamento
cardíaco e pericardite constritiva são muito
raros;
- Nódulos reumatoides podem ocorrer no mio-
Manifestações cárdio, sistema de condução e valvas cardía-
cardíacas
cas;
- Aortite pode provocar insuficiência aórtica,
dilatação e ruptura de aneurisma;
- Doença coronariana é responsável por grande
morbimortalidade nesse grupo de pacientes,
devendo ser diagnosticada e tratada precoce
e adequadamente.
- Extremamente raras na AR;
Manifestações
renais - Proteinúria pode se desenvolver secundária
ao uso de medicamentos ou por amiloidose.
- Geralmente, poupa o SNC;
- Pode ocorrer: mononeurite múltipla por
Manifestações vasculite, compressão do nervo mediano
neurológicas (síndrome do túnel do carpo) por sinovite
ou deformidade dos punhos, compressão de
raízes nervosas ou compressão medular de-
vido à instabilidade da coluna cervical.
- É comum;
Acometimento - Manifestação mais comum: a ceratoconjunti-
ocular vite seca (síndrome de Sjögren secundária);
- Outras manifestações: uveíte, episclerite.
16
- A mais comum é a anemia de doença crônica,
associada à atividade de doença;
- Síndrome de Felty (rara): associação de AR, es-
plenomegalia e neutropenia. Hepatomegalia,
plaquetopenia, linfadenomegalia, calafrios e
úlceras de pernas de difícil cicatrização com
infecções bacterianas de repetição comu-
mente estão associados. É mais comum em
Manifestações
doença de longa evolução, com FR em títulos
hematológicas
elevados, nódulos subcutâneos e outras ma-
nifestações sistêmicas da AR;
- Aumento na incidência de linfoma não Hodgkin;
- Síndrome dos grandes linfócitos granulares
(LGL): neutropenia associada à presença de
grandes linfócitos granulares, simulando mo-
nocitose. É uma leucemia de células T, com
bom prognóstico no contexto da AR.
7. Achados laboratoriais
Não existe marcador diagnóstico específico para AR. O
Fator Reumatoide (FR) (imunoglobulina M contra a fração Fc
da imunoglobulina G) é achado em mais de 85% dos pacien-
tes com a doença, na forma estabelecida. A presença de FR
não é específica para AR e é encontrada em 5% das pesso-
as saudáveis, aumentando a sua frequência com o avançar
da idade (10 a 20% de indivíduos acima de 65 anos). Além
disso, outras doenças crônicas com estimulação persistente
do sistema imunológico são associadas à presença do FR:
LES, síndrome de Sjögren (maiores títulos encontrados), he-
patopatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial,
mononucleose infecciosa, hepatite B, tuberculose, hansení-
ase, sífilis, endocardite bacteriana subaguda, leishmaniose
visceral, esquistossomose, malária e crioglobulinemia.
O FR pode surgir transitoriamente em indivíduos normais
depois de vacinação ou transfusão e ser achado em parentes
de indivíduos com AR. Sua presença não estabelece o diag-
nóstico de AR e tem baixo valor preditivo para o diagnóstico.
Menos de 1/3 de pacientes com FR positivo terá o diagnós-
tico de AR. A presença de FR pode ter significado prognósti-
co, pois pacientes com títulos elevados tendem a ter doença
articular mais grave e progressiva, associada a manifestações
extra-articulares, principalmente nódulos ou vasculite.
Em pacientes com artrite inicial (menos de 6 a 12 meses
de sintomas), a positividade do FR é mais baixa (40 a 50%),
tendo valor diagnóstico ainda mais limitado.
Os anticorpos contra peptídio citrulinado cíclico (anti-
-CCP) apresentam sensibilidade de 70 a 75% e especificida-
de de 95%. Seu custo é alto, e a indicação é esclarecer qua-
dros sugestivos de AR inicial, ainda sem erosão ou doença
estabelecida ou para diagnóstico de pacientes com FR nega-
tivo. Nenhum exame laboratorial é patognomônico de AR.
Outros anticorpos inespecíficos podem estar presentes,
como o FAN (fator antinúcleo) e o ANCA (anticorpo anticito-
plasma de neutrófilo, particularmente com padrão perinu-
clear – p-ANCA), ambos em 30% dos casos.

A anemia normocrômica normocítica é frequente na
doença ativa, refletindo eritropoese inefetiva. Em geral, a
anemia e a plaquetose se correlacionam com atividade. A li-
nhagem branca geralmente não se altera, mas pode ocorrer
discreta leucocitose; a leucopenia remete ao diagnóstico da
síndrome de Felty. Eosinofilia pode refletir doença sistêmica
grave.
A velocidade de hemossedimentação (VHS) é aumenta-
da em quase todos os pacientes com AR ativa. A proteína
de fase aguda PCR (Proteína C Reativa) também fica acen-
tuadamente elevada, geralmente correlacionada com ativi-
dade da doença e a probabilidade de lesão articular pro-
gressiva.
O complemento (CH100, C3 e C4) costuma estar eleva-
do, exceto nos casos de vasculite, em que se encontra con-
sumido, com presença de imunocomplexos circulantes.
A análise do líquido sinovial confirma a presença de ar-
trite inflamatória, porém não é um resultado específico. O
líquido é normalmente turvo, com viscosidade reduzida,
proteínas aumentadas e redução discreta da glicose em
relação à glicemia sérica. A contagem de leucócitos varia
entre 5 e 50.000 células/mL, com predomínio de polimorfo-
nucleares. Uma contagem acima de 2.000 células/mL com
mais de 75% de polimorfonucleares é altamente caracterís-
tica de artrite inflamatória, embora não diagnóstica de AR.
Tabela 6 - Principais achados laboratoriais da AR
- É uma imunoglobulina M contra a fração Fc
da imunoglobulina G;
- Achado em mais de 85% dos pacientes com
a doença estabelecida e em 40 a 50% de pa-
cientes com AR inicial;
- Não é específico (pode ocorrer em pessoas
saudáveis, após vacinação ou transfusão,
em parentes de indivíduos com AR) e outras
doenças: LES, síndrome de Sjögren, hepa-
Fator topatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmo-
Reumatoide (FR) nar intersticial, mononucleose infecciosa,
hepatite B, tuberculose, hanseníase, sífilis,
endocardite bacteriana subaguda, leishma-
niose visceral, esquistossomose, malária e
crioglobulinemia;
- Não estabelece o diagnóstico de AR: tem
baixo valor preditivo positivo;
- Valor prognóstico: doença articular mais
grave e progressiva, manifestações extra-
-articulares, como nódulos ou vasculite.
- Apresentam sensibilidade de 65 a 80% e es-
pecificidade de 95%;
Anticorpos - Custo elevado;
contra - Principal indicação: esclarecer quadros su-
peptídio citru- gestivos de AR inicial, ainda sem erosão ou
linado cíclico doença estabelecida. Nenhum exame labo-
(anti-CCP) ratorial é patognomônico de AR;
- Valor prognóstico: associação a gravidade e
manifestações extra-articulares da doença.
A R T R I T E R E U M AT O I D E
- Presença de anticorpos inespecíficos em 30%
dos casos: FAN (fator antinúcleo) e p-ANCA
(anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, par-
ticularmente com padrão perinuclear);
- Anemia de doença crônica e plaquetose se
REUMATOLOGIA
correlacionam com atividade de doença;
Outros achados
- Leucopenia remete ao diagnóstico da síndro-
me de Felty ou toxicidade medicamentosa;
- Eosinofilia pode refletir doença sistêmica
grave;
- VHS e PCR ficam elevadas durante atividade
da doença.
8. Avaliação radiológica
Nenhum exame radiográfico é patognomônico de AR. O
raio x convencional é o método mais utilizado na avaliação
por imagem do dano estrutural articular na AR. Os sinais
radiográficos mais precoces são o edema de partes moles, a
osteopenia justa-articular (critério radiográfico da doença)
e os cistos subcondrais em articulações classicamente en-
volvidas na AR. A perda de cartilagem articular (redução do
espaço articular) e erosões ósseas (outro critério radiográfico
da doença) se desenvolvem depois de meses de atividade
contínua. As erosões acontecem como soluções de conti-
nuidade na superfície articular e devem ser pesquisadas nas
articulações tradicionalmente acometidas das mãos e dos
pés. As alterações radiológicas nos pés costumam ser mais
precoces que as das mãos. Com a evolução da doença, ocor-
re artrose secundária, com perda acentuada e simétrica do
espaço articular e intensa esclerose subcondral. Os desvios
ósseos e as subluxações ficam aparentes, e pode haver gran-
de destruição óssea subcondral (Figuras 14, 15 e 16).
A ultrassonografia e a ressonância magnética possuem
maior sensibilidade na detecção do dano estrutural arti-
cular, porém fatores econômicos ainda hoje limitam o uso
desses métodos na prática clínica.
Figura 14 - Joelho em portador de artrite reumatoide: observar a
redução acentuada do espaço articular, de forma simétrica (envol-
vendo os 2 compartimentos), com muita esclerose subcondral e
irregularidades na superfície da articulação
17
REUMATO LOG I A
A avaliação radiológica permite determinar a extensão
da destruição de cartilagens e da erosão óssea produzida
pela doença (particularmente, quando se tenta estimar a
agressividade da doença), monitorar o impacto da terapia
com drogas modificadoras da doença e definir o momen-
to da intervenção cirúrgica. Outras avaliações, como a ul-
trassonografia e a RNM, são capazes de detectar alterações
mais precocemente que a radiografia e podem ser indica-
das em casos iniciais da AR, em que há dúvida diagnóstica,
sobre a agressividade da doença e a necessidade de pro-
gressão terapêutica ou sobre atividade residual de doença
em paciente em remissão clínica em que se planeja reduzir
o esquema terapêutico.
Figura 15 - Mão reumatoide: desvio ulnar das MCFs direitas, redu-
ção dos espaços articulares em punhos, MCFs e IFPs, subluxação
de IFP (polegar “em Z”); as IFDs são poupadas
Figura 16 - Radiografia de mão direita mostrando osteopenia
justa-articular em metacarpofalangianas com erosão no dedo in-
dicador (seta)
9. Diagnóstico
Não existe achado patognomônico de AR. O diagnóstico
baseia-se nos achados clínicos, laboratoriais e radiográficos
e na exclusão de outras doenças. Na maioria dos pacientes,
18
a doença apresenta as características típicas em 1 a 2 anos
após seu início. O quadro típico de poliartrite inflamatória
simétrica que envolve pequenas e grandes articulações em
extremidades superiores e inferiores é sugestivo do diagnós-
tico. Características constitucionais indicativas da natureza
inflamatória da doença, como rigidez matinal, reafirmam a
suspeita. Nódulos subcutâneos são achados diagnósticos
importantes. Associados a esses fatores, a presença do FR e
os achados radiológicos de desmineralização justa-articular
e erosões ósseas sugerem fortemente o diagnóstico.
O diagnóstico precoce é mais difícil quando somente
sintomas constitucionais, artralgias intermitentes ou artrite
com distribuição assimétrica e oligoarticular estão presen-
tes. Em casos iniciais, se erosão e com dúvida diagnóstica, a
dosagem do anti-CCP tem valor diagnóstico. O achado iso-
lado de um teste positivo para FR ou VHS elevado, especial-
mente em idosos com artralgia, não deve ser usado como
evidência de AR.
Os critérios de 1987, do Colégio Americano de
Reumatologia (Tabela 7), demonstram uma sensibilidade
de 91 a 94% e uma especificidade de 89% quando usados
para diferenciar os pacientes portadores de AR de outras
doenças reumáticas. Porém, a ausência desses critérios,
principalmente no início da doença, não exclui o diagnósti-
co, e são necessários 4 de 7 critérios para defini-lo. Porém
estes critérios não eram adequados para detecção de AR
inicial, logo se fez necessária em 2010 a revisão de tais cri-
térios pelo ACR/EULAR (Tabela 8). Estes não são critérios
diagnósticos e sim classificatórios.
Tabela 7 - Critérios de classificação para artrite reumatoide (ACR-
1987)
Rigidez articular com duração mínima de 1
Rigidez matinal
hora por ao menos 6 semanas.
Ao menos, 3 regiões articulares acometidas
simultaneamente, observadas por um médi-
co, com edema, espessamento ou derrame
Artrite de 3 ou
articular e não apenas crescimento ósseo.
mais articula-
As 14 possíveis regiões articulares esquerdas
ções
ou direitas envolvidas são as IFPs, MCFs, pu-
nhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e MTFs,
por pelo menos 6 semanas.
Artrite de punho, de MCF ou de IFG proximal,
Artrite em mãos
por pelo menos 6 semanas.
Envolvimento simultâneo das mesmas articu-
Artrite simétrica lações em ambos os lados do corpo, por pelo
menos 6 semanas.
Nódulos reuma-
Nódulos subcutâneos em proeminências ós-
seas, face extensora muscular ou regiões pe-
toides
riarticulares, observadas por um médico.
Fator reuma-
Títulos alterados de FR.
toide
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

Alterações típicas em radiografia de mãos e Tabela 9 - Diagnóstico diferencial das artrites

Alterações radio- punhos incluem rarefações e erosões ósseas Grupos de do- Doenças
lógicas localizadas na área articular acometida ou enças
em regiões adjacentes.
- Virais (por exemplo, dengue, HIV, parvovírus,

REUMATOLOGIA
Tabela 8 - Critérios classificatórios para AR 2010 ACR/EULAR citomegalovírus, vírus da hepatite);
População-alvo (quem deve ser escolhido?) - Bacterianas (por exemplo, N. gonorrhoeae,
Infecções S. aureus);
- Paciente com pelo menos 1 articulação com sinovite clínica de-
finida (edema)*; - Micobacterianas;
- Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença. - Fúngicas;
Acometimento articular (0 a 5) - Outras.
1 grande articulação 0 - Artrites reativas (Chlamydia, Salmonella,
Shigella, Yersinia);
2 a 10 grandes articulações 1 Espondiloar-
- Espondilite anquilosante;
1 a 3 pequenas articulações (grandes não contadas) 2 trites
- Artrite psoriásica;
4 a 10 pequenas articulações (grandes não contadas) 3
- Artrites enteropáticas.
>10 articulações (pelo menos 1 pequena) 5 - Lúpus eritematoso sistêmico;
Sorologia (0 a 3) - Polimiosite/dermatomiosite;
FR negativo E ACPA negativo 0 - Esclerose sistêmica;
FR positivo ou ACPA positivo em baixos títulos 2 Doenças reumá- - Síndrome de Sjögren;
FR positivo ou ACPA positivo em altos títulos 3 ticas sistêmicas - Doença de Behçet;
Duração dos sintomas (0 a 1) - Polimialgia reumática;
<6 semanas 0 - Vasculites sistêmicas;

≥6 semanas 1 - Outras.
- Gota;
Provas de atividade inflamatória (0 a 1) Artrites micro-
- Doenças por depósito de cristal de pirofosfa-
PCR normal e VHS normal 0 cristalinas
to de cálcio ou outros.
PCR anormal ou VHS anormal 1 - Hipotireoidismo;
Doenças endó-
Pontuação ≥6 é necessária para classificação definitiva de um crinas - Hipertireoidismo.
paciente como AR.
- Doença neoplásica metastática;
* Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições tais como
Doenças neo- - Linfoma;
lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver
plásicas - Síndromes paraneoplásicas;
dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes, um reu-
matologista deve ser consultado. - Outras.
Fonte: Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 - Osteoartrite;
para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide.
- Hemocromatose;
- Amiloidose;
Outras
10. Diagnóstico diferencial - Sarcoidose;
- Doença do soro;
O diagnóstico diferencial da AR inclui osteoartrite (sem - Angioedema.
componente inflamatório intenso, acomete IFDs), artrite Fonte: Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011
reativa (oligoartrite predominante de membros inferiores, para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide.
com entesites, dactilites e envolvimento inflamatório axial),
artrite psoriásica (pode assemelhar-se muito à AR, princi- Tabela 10 - Principais diagnósticos diferenciais da AR
palmente se tiver o mesmo padrão de distribuição – pode - Geralmente, não tem componente inflama-
acometer esqueleto axial e IFDs e, na maioria dos casos, Osteoartrite tório intenso;
tem FR negativo, na presença de lesão cutânea típica de
- Acomete articulações IFDs.
psoríase), gota tofácea, lúpus eritematoso sistêmico, sín-
- Oligoartrite predominante de membros in-
drome de Sjögren, pseudogota, polimialgia reumática etc.
feriores;
Síndromes virais podem causar artrite com 2 a 4 semanas Artrite reativa
de duração, como os vírus da hepatite C, B, HIV, EBV, CMV, - Presença de entesites, dactilites e envolvi-
parvovírus e rubéola. mento inflamatório axial.

19
REUMATO LOG I A
- A forma AR-símile tem o mesmo padrão de
distribuição;
- Pode acometer esqueleto axial e IFDs;
Artrite psoriásica
- Na maioria dos casos, tem FR negativo;
- Presença de lesão cutânea típica de psorí-
ase.
- Gota tofácea;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Síndrome de Sjögren;
Outros - Pseudogota;
- Polimialgia reumática;
- Síndromes virais causam artrite de curta du-
ração (vírus da hepatite C, B, HIV, EBV, CMV,
parvovírus e rubéola).
É recomendável uma avaliação da atividade da doença (de
preferência, a cada 2 meses) até atingir um estado de remissão
ou baixa atividade de doença. Reavaliações subsequentes fica-
rão a critério (normalmente intervalos de cerca de 3 meses).
Os exames radiográficos de mãos, punhos e pés devem
ser repetidos anualmente, a critério clínico, a fim de avaliar
a progressão ou não da doença. Sugere-se avaliação obje-
tiva da atividade da doença utilizando um dos índices com-
postos de atividade clínica (SDAI, CDAI, DAS ou DAS 28).
11. Evolução e prognóstico
O curso da AR é variável e difícil de ser predito individu-
almente. A maior parte dos pacientes apresenta atividade
flutuante da doença, acompanhada por um grau variável
de anormalidades articulares e prejuízo funcional. Após 12
anos do diagnóstico, menos de 20% dos pacientes não te-
rão limitação funcional articular. Dentro de 10 anos, metade
dos pacientes terá limitações para o trabalho. Várias carac-
terísticas são relacionadas a pior prognóstico (Tabela 11).
Tabela 11 - Características associadas à maior progressão radio-
gráfica e pior prognóstico em pacientes com AR
- Sexo feminino;
- Tabagismo;
- Fator reumatoide e/ou anti-CCP em títulos elevados;
- Provas inflamatórias (velocidades de hemossedimentação e/ou
proteína C reativa) persistentemente elevadas;
- Grande número de articulações edemaciadas;
- Presença de manifestações extra-articulares;
- Atividade da doença elevada aferida por índices objetivos de
atividade da doença como DAS28 e suas variações, CDAI e SDAI;
- Presença de erosões precocemente na evolução da doença;
- Epítopo compartilhado.
Anti-CCP: anticorpos antipeptídios citrulinados cíclicos; DAS28: ín-
dice de atividade de doença (28 articulações); SDAI: índice simplifi-
cado de atividade de doença; CDAI: índice de atividade de doença.
Fonte: Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011
para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide.
20
A expectativa de vida em pacientes com AR é diminuída
em 3 a 7 anos. Esse aumento da taxa de mortalidade parece
ser limitado àqueles com acometimento articular mais gra-
ve e pode ser atribuído em grande parte a eventos cardio-
vasculares, infecções pela imunossupressão e hemorragia
gastrintestinal.
12. Tratamento
As metas do tratamento da AR são o alívio da dor, re-
dução da inflamação, proteção das estruturas articulares,
preservação articular e controle de envolvimento sistêmico.
Nenhuma das intervenções terapêuticas é curativa.
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento
são fundamentais para o controle da atividade da doença,
assim como também acaba por prevenir a incapacidade
funcional e lesões articulares irreversíveis, prejudicando na
qualidade de vida do paciente (a remissão completa é rara).
É necessário lembrar que compõe o tratamento uma in-
tervenção multidisciplinar; além disso, paciente e familiares
devem ter conhecimento do que é e de como se trata a AR.
O tratamento, por sua vez, deve ser reavaliado, a fim de me-
lhor ajustar as opções mais efetivas e resolutivas.
A - Tratamento medicamentoso
a) Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINH): têm ação
analgésica e anti-inflamatória, mas não alteram o curso da
doença e não previnem a destruição articular. Não devem
ser usados isoladamente no tratamento da AR. O uso con-
tínuo e em dose máxima é indicado quando a AR está em
franca atividade. Devem ser usados de demanda a casos
parcialmente controlados, com crises de dor esporádica.
Quando a doença está em remissão (fora de atividade), seu
uso deve ser desaconselhado. Os AINHs agem com inibido-
res da cicloxigenase (COX), que têm 2 isoformas: COX-1 e
COX-2. A COX-1 é constitutiva e importante na síntese de
prostaglandinas responsáveis pela proteção antiácida da
mucosa gástrica. A COX-2 é a mais importante na síntese de
prostaglandinas que causam dor e inflamação. Há 2 tipos
de AINHs: os não seletivos (diclofenaco, nimesulida, meloxi-
cam etc.), que agem sobre as 2 formas, tendo um maior ris-
co de sangramento/perfuração gastrintestinal (por úlceras
gástricas e duodenais), e os seletivos de COX2 (celecoxibe).
Não há superioridade de um tipo sobre o outro, nem efeito
aditivo, e não se deve utilizar a combinação de AINHs. Os
principais efeitos colaterais a serem monitorizados são hi-
pertensão arterial, piora da função renal, retenção hídrica,
hipercalemia (podem ocorrer com todos os tipos), sangra-
mento (que pode ser assintomático) ou algia gastrintesti-
nal. Certos AINHs seletivos de COX2 foram apontados como
responsáveis por aumentar o risco de eventos cardiovascu-
lares maiores, mas esse risco pode ser inerente a todos o
AINHs. Os AINHs não seletivos devem ter seu uso associado
aos inibidores da bomba de prótons, principalmente em
indivíduos idosos, em tratamento prolongado e com maior
risco de sangramento digestivo (uso concomitante de corti-
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

coide, muito comum na AR, anticoagulantes orais e história
de úlcera gastrointestinal). Pacientes com hipertensão ar-
terial mal-controlada e insuficiência renal não devem fazer
uso de AINHs continuamente. Não há diferença de eficácia
entre os diversos AINHs.
tes biológicos. Azatioprina e ciclosporina podem ser usados
em situações especiais. Muitos estudos têm demonstrado o
controle dos sinais e sintomas, mudança no estado funcio-
nal, qualidade de vida e retardo das erosões radiográficas
com o uso destas drogas.

b) Corticoides: utilizados em baixas doses no controle
da dor e do processo inflamatório enquanto se aguarda a
ação das drogas modificadoras do curso da doença. Pode
ser necessário o uso contínuo, pois se acredita que previna
dano radiológico. O uso de corticoide intra-articular pode
promover alívio sintomático transitório em casos de mono
ou oligoartrites persistentes. E a pulsoterapia pode ser ne-
cessária em caso de manifestações sistêmicas graves como
vasculite.
c) Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD):
todos os pacientes com AR são candidatos ao uso de DMCD,
pois estas têm a capacidade de reduzir e prevenir o dano
articular, preservando a integridade e a função articulares.
O início das drogas modificadoras não deve ultrapassar
3 meses após o diagnóstico de AR. As drogas modificadoras
mais comumente utilizadas no tratamento da AR incluem
antimaláricos (difosfato de cloroquina, hidroxicloroquina),
sulfassalazina, metotrexato, leflunomida e os novos agen-
REUMATOLOGIA
O benefício do tratamento com DMCD ocorre de sema-
nas a meses após o seu uso. Mais de 60% dos pacientes
apresentam melhora significativa como resultado da tera-
pia com qualquer um desses agentes. Há também melhora
dos exames de atividade inflamatória (FR/VHS). O metotre-
xato emergiu como a DMCD de escolha como droga inicial
por causa do seu início relativamente rápido de ação, da
sua capacidade de melhorar clinicamente o paciente e pela
maior adesão ao tratamento. A toxicidade é possível com
quaisquer das DMCD, e o acompanhamento é necessário.
A falta de resposta a um agente não exclui a troca por ou-
tro. Muitas vezes, é usada terapia combinada com mais de
1 DMCD para controle adequado da doença. São comuns as
associações de antimaláricos, sulfassalazina e metotrexato
(tripla terapia), antimaláricos, leflunomida e metotrexato e
agentes biológicos com metotrexato. O uso de ciclofosfami-
da injetável é limitado a casos sistêmicos graves e agudos,
como vasculites.

Tabela 12 - Drogas Modificadoras do Curso da Doença (DMCD)

DMCD
Hidroxicloroquina (A)
Difosfato de cloroquina (C)
Sulfassalazina (A)
Metotrexato (A)
Leflunomida (A)
Azatioprina (A)
Ciclosporina (A)
Fonte: Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite Reumatoide, 2007.
Tempo médio para ação Dose usual
3 a 6 meses (VO) 6mg/kg/dia
3 a 6 meses (VO) 4mg/kg/dia
0,5 a 1g/dia, 2 a 3x/dia
1 a 3 meses (VO)
(aumento de 0,5g/semana)
7,5mg/semana até 25mg/
1 a 3 meses (VO, IM, SC)
semana
100mg/dia – 3 dias após, 10 a
1 a 2 meses (VO)
20mg/dia
2 a 3 meses (VO) 1 a 2mg/kg/dia
2,5mg/kg/dia, até 4mg/kg/dia
2 a 4 meses (VO)
em 2 tomadas
Monitoramento
Exame oftalmológico inicial a cada 6 meses e
leucograma
Exame oftalmológico inicial a cada 6 meses e
leucograma
Hemograma completo, provas hepáticas a
cada 2 a 4 semanas (primeiros 3 meses); a se-
guir a cada 3 meses
Hemograma completo, provas de função hepá-
tica (AST, ALT), creatinina – a cada 30 dias (pri-
meiros 6 meses); a seguir a cada 1 a 2 meses
Hemograma completo, provas de função he-
pática (AST, ALT), fosfatase alcalina – a cada 30
dias (primeiros 6 meses); a seguir a cada 1 a
2 meses
Hemograma completo, provas de função he-
pática (AST, ALT), fosfatase alcalina – inicial-
mente a cada 2 semanas
Pressão arterial e função renal (creatinina) ini-
ciais e a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses

- Antimaláricos: são a cloroquina e a hidroxicloroquina.
São contraindicados a pacientes que apresentem al-
terações retinianas ou de campo visual, devendo ser
realizados exames de fundo de olho a cada 6 meses
devido aos efeitos colaterais visuais decorrentes da
deposição dessas drogas na retina. Geralmente, a ma-
culopatia por cloroquina é reversível se diagnosticada
precocemente pelos exames periódicos. Pode ocorrer
também depósito na pele de coloração acinzentada. A
hidroxicloroquina tem menos efeitos de depósito que
o difosfato de cloroquina. Podem ser utilizados duran-
te a gestação;
- Metotrexato: é considerada a droga mais bem tolerada
e o fármaco padrão no tratamento da AR. Bloqueia a

21
REUMATO LOG I A

progressão das lesões radiológicas e está contraindicada zante prévia do SNC, durante a gravidez, em pacientes
a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilis- com tumor sólido recente;
mo e supressão de medula óssea. Mulheres em idade - Rituximabe: é um agente biológico anti-CD20, um re-
fértil devem receber anticoncepção. Sua administração ceptor de linfócitos B. A droga age depletando linfóci-
deve estar feita semanalmente e ser associada ao uso tos B, que teriam efeito importante na AR (apresenta-
de ácido fólico para minimizar os efeitos colaterais; ção de antígenos, produção de anticorpos, incluindo o
- Sulfassalazina: está contraindicada a pacientes com fator reumatoide). É usada intravenosa, em ciclos de
alergia às sulfas, salicilatos e portadores de porfiria. 2 aplicações da droga. É aprovada no Brasil para casos
Muito utilizada em associação com metotrexato; refratários aos anti-TNF;
- Leflunomida: está contraindicada a casos de insufici- - Abatacepte: é um agente que impede a coestimulação
ência renal e hepatopatias. Os principais efeitos cola- entre linfócitos e células apresentadoras de antígenos,
terais são diarreia, intoxicação gastrintestinal, toxicida- enfraquecendo o estímulo imunológico e induzindo
de hepática e hematológica. Mulheres em idade fértil tolerância. Tem administração intravenosa mensal e é
devem receber anticoncepção; aprovado no Brasil para casos refratários a DMCDs e
- Azatioprina: os principais efeitos colaterais são leu- agentes anti-TNF;
copenia, intoxicação gastrintestinal, pancitopenia, au- - Tocilizumabe: é um anticorpo monoclonal que age
mento de transaminases e é mais usada em casos de contra o receptor da interleucina-6 (IL-6), bloqueando
lesões cutâneas ou sistêmicas associadas; os efeitos pró-inflamatórios dessa citocina, que tem
- Ciclosporina: está contraindicada a pacientes com al- importante papel na fisiopatologia da AR e em suas
teração da função renal e hipertensão e é mais usada manifestações extra-articulares. Tem administração
em casos de lesões cutâneas ou sistêmicas associa- intravenosa mensal e é aprovado no Brasil para ca-
das. sos que nunca receberam tratamento, refratários a
DMCDs e agentes anti-TNF.
As principais drogas e suas dosagens estão descritas na
Tabela 13. Tabela 13 - Drogas biológicas utilizadas no tratamento da AR no
Brasil
d) Agentes biológicos: após a melhor compreensão de Anticorpo monoclonal
sua fisiopatologia, novas drogas têm sido desenvolvidas 40mg SC a cada 14
Adalimumabe humano com ação anti-
dias
para tratamento da AR. Atualmente, há várias classes de -TNF-alfa
drogas biológicas usadas em AR: Proteína de fusão com
Etanercepte 50mg SC 1x/semana
- Agentes anti-TNF-alfa: o alvo é o TNF-alfa, citocina ação anti-TNF-alfa
pró-inflamatória francamente ligada à AR. Existem 3 Anticorpo monoclonal
drogas no mercado brasileiro hoje com ação anti-TNF- Golimumabe humano com ação anti- 50mg SC 1x/mês
-alfa: o infliximabe (um anticorpo monoclonal quimé- -TNF alfa
rico anti-TNF, de aplicação endovenosa), o etanercepte Anticorpo monoclonal 3 a 5mg/kg IV nas
(uma proteína de fusão entre um receptor solúvel que Infliximabe quimérico com ação semanas 0, 2, 6 e então
bloqueia o TNF e uma porção Fc de imunoglobulina, de anti-TNF-alfa a cada 6 a 8 semanas
uso subcutâneo), o adalimumabe (um anticorpo anti- Ciclos de tratamento
Anticorpo monoclonal
-TNF totalmente humano, também de uso subcutâneo) de 2g IV (1g nos dias 0
quimérico com ação
Rituximabe e 14), pode ser repeti-
e o Golimumabe (uso subcutâneo). São medicações de depletora de linfócito B
do, se resposta, a cada
alto custo, com resposta terapêutica rápida e mantida. maduro
6 meses
O principal efeito colateral desse grupo de agentes é
Proteína de fusão com 10mg/kg nas semanas
a maior suscetibilidade para infecções, tanto por ger- Abatacepte ação anticoestimulação 0, 2, 4 e de 4/4 sema-
mes comuns como por germes intracelulares atípicos de linfócito T nas
(tuberculose, infecções fúngicas, virais). Pelo risco de Anticorpo monoclonal
desencadearem tuberculose em pacientes com tuber- 8mg/kg a cada 4 se-
Tocilizumabe humano antirreceptor
manas
culose latente, deve-se verificar a história de contato de IL6
prévio e solicitar radiografia de tórax e pesquisa de
PPD. Pacientes com diagnóstico de tuberculose laten- Todos esses agentes biológicos são de alto custo.
te (raio x suspeito, PPD positivo >5mm ou história de Geralmente, estão indicados na falha da combinação de 1
contato) devem receber profilaxia com isoniazida por ou mais DMCDs tradicionais, sempre com MTX associado,
6 meses. Após 1 mês de profilaxia, a medicação anti- como a terapia tríplice (MTX, antimalárico e SSZ) ou a com-
-TNF já pode ser aplicada. Além das infecções, efeitos binação MTX e leflunomida. Seu uso costumeiramente deve
colaterais descritos são ICC, doença desmielinizante de ser associado ao MTX, por ter seu efeito potencializado por
SNC e maior risco de linfoma. Não podem ser usados ele, ou a outro DMCD. Não há indicação de uso concomitan-
em casos de ICC descompensada, doença desmielini- te de agentes biológicos pelo alto risco de infecções graves.

22
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

Fase I

Sem contraindicações ao Diagnóstico Contraindicações ao

metrotrexato clínico de artrite metrotrexato

REUMATOLOGIA
reumatoide

Combinar com Iniciar leflunomida, ouro

Iniciar o metotrexato + glicocorticoides em + intramuscular ou sulfasalasina
baixa ou alta dose em
curto prazo

Falha na fase I: Meta atingida

Não Sim Continuar
passar à fase II dentro de 3 a 6 meses

Fase II
Fatores de prognóstico
desfavorável presentes
como FR/AAPC,
especialmente em níveis
elevados, atividade da
doença muito elevada e
lesão articular precoce
Adicionar uma droga biológica
(especialmente em inibidor do TNF)
Fatores de prognóstico
Falha ou falta de desfavorável ausentes
eficácia e/ou
toxicidade na fase I
Iniciar um segundo DMARD sintética:
- Leflunomida;
Meta atingida - Sulfassalazina;
Não
dentro de 3 a 6 meses - MTX ou ouro intramuscular em
monoterapia ou eventualmente em
terapia combinada.

Falha na fase I: Meta atingida

Não Sim Continuar
passar à fase II dentro de 3 a 6 meses

Fase III
Falha ou falta de
eficácia e/ou
toxicidade na fase I

Meta atingida
Sim
Alterar o tratamento biológico: trocar dentro de 3 a 6 meses
por uma 2ª droga bloqueadora do TNF (+
DMARD) ou substituir a droga
bloqueadora TMF por aabataceple (+
DMARD) ou rituximabe (+ DMARD) ou Não Continuar
tocilizumabe (+ DMARD)

Figura 17 - Tratamento da AR baseado nas recomendações do EULAR, 2010

23
REUMATO LOG I A

Terapêutica - Educação do paciente;

inicial - Terapia física e ocupacional;
- AINHs para controle da dor e inflamação;
- Corticosteroides em doses baixas e/ou intra-auricular;
- Uso de DMCD: cloroquina, sulfasalazina, metotrexato.

Após 3 meses de AR e em uso de DMCD

Falta de resposta ou resposta parcial a DMCD Intolerância ao metotrexato

Metotrexato + cloroquina Leflunomida ou azatioprima ou

Metotrexato + sulfassalazina ciclosporina
Metotrexato + cloroquina + sulfassalazina

Metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Observação:
Paciente sem resposta a pelo menos 2 dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar
terapia com agentes anti-TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe) ou abatacepte. Na falta de
resposta com agentes anti-TNF, utilizar rituximabe ou abatacepte.
Acometimento extra-articular grave, considerar corticoide e/ou ciclofosfamida via oral ou como
pulsoterapia.

Figura 18 - Terapêutica da artrite reumatoide. Fonte: Atualização do Consenso Brasileiro no Diagnóstico e Tratamento da Artrite
Reumatoide, 2007

B - Fisioterapia - Realizar cirurgia precocemente, quando indicada;

Esta forma de tratamento tem um importante papel
em todas as fases da doença. Calor local alivia o espasmo
muscular e reduz a rigidez. Exercícios passivos ajudam a
prevenir ou minimizar a perda de função, e exercícios iso-
métricos aumentam a força muscular e contribuem para a
manutenção da estabilidade articular. O uso de talas notur-
nas é importante para prevenir contraturas em flexão, espe-
cialmente dos joelhos e punhos. A avaliação e a orientação
de rotina em casa e no trabalho e o uso de adaptadores
certamente aumentam a habilidade do paciente em manter
atividade independente.
A alternância entre repouso e exercício deve ser enfati-
zada: a degeneração articular na AR é maior quando o re-
pouso é prolongado. Como estratégia, é importante alter-
nar períodos de atividades e repouso.
Além da fisioterapia, há a colocação de órteses, que tem
como objetivo aliviar as dores por estabilizar a articulação,
proporcionando contenção e realinhamento.
C - Tratamento cirúrgico
Para a indicação do tratamento cirúrgico, devem-se con-
siderar:
- Teste para avaliar a qualidade de vida do paciente;
- Indicação para pacientes a quem medicações e fisio-
terapia não controlaram os sintomas ou não permiti-
ram um mínimo aceitável nas Atividades da Vida Diária
(AVD).
Tipos de procedimentos:
- Sinovectomia;
- Sinovectomia associada à correção de tendões;
- Artrodese;
- Artroplastia total;
- Debridamento articular associado à ressecção artro-
plástica.
Embora possam ser realizadas artroplastias e próteses
totais de várias articulações, os procedimentos com me-
lhor resultado são aqueles realizados em quadris, joelhos
e ombros. Os objetivos desses procedimentos são o alívio
da dor e a redução da perda funcional. Reparação cirúrgica
das mãos pode proporcionar melhora cosmética e funcio-
nal. Sinovectomia aberta ou por artroscopia pode ser útil
em alguns pacientes com monoartrite persistente, especial-
mente dos joelhos ou cotovelos.

24
 A R T R I T E R E U M AT O I D E

13. Resumo
Quadro-resumo
- AR: doença inflamatória autoimune sistêmica, cujos principais alvos são as articulações sinoviais, onde causa artrite crônica erosiva e
deformante;

REUMATOLOGIA
- Epidemiologia: tem prevalência alta (cerca de 1% da população) e predomina em mulheres (2 a 3:1);
- Manifestação clínica principal: sinovite crônica erosiva, geralmente aditiva e simétrica, evoluindo para deformidades crônicas se não
tratada adequadamente;
- Manifestações extra-articulares mais importantes: nódulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, ceratoconjuntivite sicca, escleri-
tes e episclerites, síndrome de Felty;
- FR: presente em cerca de 80% dos casos, tem valor prognóstico (pior quando presente em altos títulos);
- Anticorpos antipeptídios citrulinados (anti-CCP, antifilagrina): têm maior especificidade para o diagnóstico, úteis em fases muito
iniciais de doença;
- Tratamento: AINHs (sintomáticos), corticosteroides em baixas doses, drogas modificadoras do curso de doença (metotrexato – a principal
delas, antimaláricos, sulfassalazina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina), agentes biológicos (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, ritu-
ximabe, abatacepte, tocilizumabe).
Recomendações da Sociedade Brasileira de reumatologia para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide
- O diagnóstico da AR deve ser estabelecido considerando-se achados clínicos e exames complementares. Nenhum teste isolado, seja labo-
ratorial, de imagem ou histopatológico confirma o diagnóstico;
- Deve-se dedicar especial atenção ao diagnóstico diferencial dos casos de artrite, considerando, entre outras causas, infecções, espondilo-
artrites, outras doenças reumáticas sistêmicas, artrites microcristalinas, doenças endócrinas e doenças neoplásicas;
- O fator reumatoide é um teste diagnóstico importante, porém com sensibilidade e especificidade limitadas, sobretudo na artrite reuma-
toide inicial. Fora do contexto clínico adequado, a positividade do exame não confirma o diagnóstico, e a negatividade não o exclui;
- O anti-CCp é um marcador com sensibilidade semelhante a do fator reumatoide, mas com especificidade superior, sobretudo na fase
inicial da doença. Recomenda-se a sua pesquisa em pacientes com suspeita clínica de artrite reumatoide e fator reumatoide negativo;
- Embora inespecíficas, provas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa quantitativa) devem ser solicitadas
em pacientes com suspeita clínica na artrite reumatoide;
- A radiografia convencional deve ser empregada para avaliação de diagnóstico e prognóstico da doença. Quando necessário e disponível,
a ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser utilizadas;
- Pode-se utilizar critérios de classificação de AR (ACR/EULAR 2010), embora ainda não validados, como um guia para auxiliar no diagnóstico
de pacientes com artrite inicial;
- Deve-se utilizar um dos índices compostos (DAS28, SDAI e CDAI) para avaliação de atividade de doença;
- Recomenda-se a utilização regular de menos de um instrumento de avaliação da capacidade funcional, sugerindo-se o mHAQ ou HAQ-DI;
- Deve-se verificar, na avaliação inicial da doença, a presença ou não de fatores de pior prognóstico, como o acometimento poliarticular,
fator reumatoide e/ou anti-CCP em títulos elevados, tabagismo e erosão articular precoce.
Legenda:
Anti-CCP: anticorpos antipeptídios citrulinados cíclicos; DAS28: índice de atividade de doença (28 articulações); SDAI: índice simplifica-
do de atividade de doença; CDAI: índice de atividade de doença; mHAQ: Health Assessment Questionnaire modificado; HAQ-DI: Health
Assessment Questionnaire – índice de incapacidade.

25
REUMATO LOG I A

CAPÍTULO

3
Artrite idiopática juvenil
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Hérica Cristiani Barra de Souza

1. Introdução
A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a forma mais comum
de artrite na infância e uma das mais frequentes doenças
crônicas dessa fase, com causa desconhecida. Na verdade,
trata-se de um grupo de desordens que tem a artrite infla-
matória crônica como manifestação. O diagnóstico requer
a combinação de dados da história, exame físico e testes
laboratoriais.

Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico da AIJ

- Artrite persistente por mais de 6 semanas;
- Início antes dos 16 anos de idade;
- Exclusão de outras causas associadas ou mimetizando artrite.

Figura 1 - Artrite em mãos de paciente com AIJ

2. Epidemiologia
A prevalência da AIJ nos Estados Unidos é estimada entre Tabela 2 - Critérios gerais para a definição de AIJ
57 e 132 casos para 100.000 crianças com menos de 16 anos. - Idade abaixo de 16 anos;
Em 50% dos casos, a doença mantém atividade inclusive na - Artrite persistente há mais de 6 semanas;
fase adulta. Comparada com a artrite reumatoide no adulto,
- Exclusão de outros tipos de artrite em crianças.
é uma doença muito menos prevalente, mas, em relação a
Critérios de artrite para AIJ:
outras doenças crônicas da infância, é relativamente comum,
- Presença de derrame articular ou 2 dos seguintes critérios:
afetando aproximadamente o mesmo número de crianças · Limitação articular;
com diabetes juvenil, 4 vezes mais que anemia falciforme ou · Dolorimento articular;
fibrose cística e 10 vezes mais que a hemofilia, leucemia lin- · Dor à movimentação.
foide aguda, falência renal crônica e distrofia muscular.
A AIJ constitui um grupo heterogêneo de doenças. Pela
3. Achados clínicos classificação da Liga Internacional de Associações para o
Reumatismo (ILAR), a AIJ atualmente é classificada em 8
A AIJ é um diagnóstico de exclusão e inclui uma lista subtipos (Tabela 3):
de subtipos que têm em comum os seguintes critérios: (1)
idade abaixo de 16 anos; (2) artrite persistente (Figura 1) Tabela 3 - Subtipos da AIJ
em 1 ou mais articulações por pelo menos 6 semanas; e (3) - Sistêmico;
exclusão de outros tipos de artrite em crianças. Para definir - Oligoartrite persistente;
artrite nesse grupo de pacientes, é necessária a presença
- Oligoartrite estendida;
de derrame articular ou 2 ou mais dos seguintes critérios:
limitação e dolorimento articular e dor à movimentação. - Poliartrite com Fator Reumatoide (FR) positivo;

26

- Poliartrite com FR negativo;
- Artrite relacionada à entesite;
- Artrite psoriásica juvenil;
- Artrite indiferenciada.
4. Forma sistêmica ou doença de Still
Aproximadamente, 10% das crianças com AIJ têm a for-
ma sistêmica, que é caracterizada por febre intermitente e
presença de pelo menos 1 dos seguintes achados (extra-
-articulares):
Tabela 4 - Achados extra-articulares
- Febre diária característica;
- Rash maculopapular eritematoso evanescente (Figura 2);
- Hepatomegalia;
- Esplenomegalia;
- Linfadenopatia;
- Serosite.
Figura 2 - Rash cutâneo típico da AIJ sistêmica. Fonte: Pediatric
Rheumatology in Clinical Pratice, 2007 (imagem braço) e ABC of
Rheumatology (imagem do tronco)
Os pacientes não podem ter achados que sugiram outra
classificação, como psoríase, HLAB-27, sacroileíte, espondi-
lite, uveíte, entesite, doença intestinal inflamatória ou FR
positivo.
A doença pode desenvolver-se em qualquer idade abai-
xo dos 16 anos (a partir daí, passa a ser doença de Still do
adulto), sendo mais comum entre o 1º e o 6º ano de idade.
Meninos e meninas são igualmente acometidos.
Crianças com AIJ sistêmica frequentemente têm atraso
de crescimento, osteopenia, anemia, leucocitose, trombo-
citose e elevação dos reagentes de fase aguda e da ferritina.
FR positivo e uveíte são muito raros e fazem parte dos cri-
térios atuais de exclusão. Os achados extra-articulares são
de gravidade leve a moderada e quase sempre autolimita-
dos (Tabela 5). A maioria dos sintomas se resolve quando a
febre passa, e eles podem preceder o início da artrite em
semanas a anos.
O prognóstico da AIJ forma sistêmica é determinado
pela gravidade da que acomete 75% das crianças com doen-
ça de Still, de 3 a 12 meses após os sintomas sistêmicos. Os
locais em que mais ocorrem são os punhos, joelhos e torno-
zelos, mas coluna cervical, quadris, temporomandibulares
e mãos também são envolvidas. Pacientes com poucas arti-
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
culações envolvidas (≤4) terão uma recuperação completa.
Os que fazem poliartrite terão curso mais progressivo, com
deformidades e perda funcional. É o subtipo de maior mor-
bimortalidade.
O diagnóstico diferencial da AIJ sistêmica deve ser feito
REUMATOLOGIA
com as seguintes condições clínicas.
Tabela 5 - Diagnóstico diferencial de AIJ sistêmica
Condição Diferenciação com AIJ sistêmica
Infecções Culturas positivas, febre contínua, rash
Febre não quotidiana, dor óssea, constante
Leucemia
indisposição
Neuroblastoma Febre não quotidiana, constante indisposição
CINCA*/ Rash fixo, febre flutuante, complicações neu-
NOMID** rológicas
Doença de Rash fixo, sintomas mucocutâneos, dilatação
Kawasaki de coronária
Febre flutuante, rash fixo e doloroso ou púr-
Outras vasculites
pura, comprometimento sistêmico constante
primárias
e envolvimento renal
Febre constante, FAN positivo e anti-DNA po-
LES sitivo, citopenias e envolvimento de outros
órgãos e sistemas
* CINCA: Síndrome neurológica, cutânea e articular infantil crônica.
** NOMID: Doença inflamatória multissistêmica de início neonatal.
5. Forma oligoarticular
Figura 3 - AIJ forma oligoarticular. Fontes: Pediatric Rheumatology
in Clinical Pratice, 2007 e ABC of Rheumatology
É a mais frequente da AIJ (50% dos casos) e acomete
mais crianças com menos de 5 anos (pico de 1 a 3 anos),
preferencialmente meninas (4 vezes mais que meninos). As
articulações em que mais se manifesta são joelho, tornoze-
lo, pequenas articulações das mãos e cotovelos.
Na forma oligoarticular, tem-se o acometimento de 4 ou
menos articulações, durante os primeiros 6 meses de apre-
sentação da doença. Depois disso, os pacientes são subdi-
vididos em 2 grupos distintos: a forma oligoarticular persis-
tente, que permanece oligoarticular ao longo da evolução
da doença, e a oligoarticular estendida, que passa a acome-
ter mais de 4 articulações depois dos 6 meses de evolução.
Após 5 anos de doença, cerca de 50% dos casos de início oli-
goarticular se mantêm assim (persistente), e 50% evoluem
para a forma estendida.
27
REUMATO LOG I A

A forma oligoarticular persistente é a mais benigna, com

melhor prognóstico, geralmente se manifestando em ape-
nas 1 articulação, que é, na maioria das vezes, o joelho. A
chance de remissão na fase adulta é de 75% dos casos.
A forma oligoarticular estendida acomete pacientes
mais jovens (1 a 5 anos), preferencialmente meninas (4 ve-
zes mais que meninos), com fator antinúcleo (FAN) positivo
e elevado risco de desenvolver uveíte, que ocorre em 30 a
50% dos pacientes. Tem pior prognóstico articular, cronifi-
cando-se, e se torna erosiva em 60% dos casos. A chance
de remissão do quadro articular na fase adulta é de apenas
12% dos casos. Fatores de risco iniciais da oligoartrite para
evolução para fase estendida são artrite de mãos, punhos
ou tornozelos, artrite simétrica, artrite em mais de 1 articu-
Figura 4 - AIJ forma poliarticular. Fonte: Rheumatology in Practice
lação, elevação da VHS ou da PCR e presença de FAN.
O FAN é positivo em até 85% dos casos de AIJ oligoarti- Pacientes com FR positivo são comumente meninas (re-
cular e está associado a elevado risco de desenvolver uveíte lação 3:1 entre meninas e meninos) com idade pouco mais
crônica anterior, sobretudo em meninas. Pode ser bilateral elevada (em torno de 8 anos, até os 16), com HLA-DR4 positi-
e provocar cegueira. A uveíte é assintomática em 50% dos vo, artrite simétrica de pequenas articulações das mãos (me-
casos e progride independente do curso da artrite. O proces- tacarpofalangianas – MCF; interfalangianas proximais – IFP;
so inflamatório frequentemente acomete a câmara anterior e distais – IFD) e pés (metatarsofalangianas). Esse subgrupo
(uveíte anterior) e é inicialmente assintomático ou oligossin- tem elevado risco de desenvolver erosões, nódulos e perda
tomático em 80% dos casos. Devido às alterações graves e funcional (Figura 5). A forma poliarticular com FR positivo
irreversíveis, incluindo descolamento de córnea, catarata, é a que mais se assemelha à artrite reumatoide do adulto.
glaucoma e perda visual parcial ou total, os pacientes com As manifestações clínicas extra-articulares são variáveis e
AIJ devem ser avaliados regularmente pelo oftalmologista, incluem fadiga, anorexia, desnutrição, anemia, retardo de
mesmo se assintomáticos. A frequência dessas avaliações é crescimento, retardo na maturação sexual e osteopenia.
definida pelos fatores de risco para uveíte: idade, forma de
AIJ e presença de FAN.

6. Formas poliarticulares (FR positivo ou

negativo)
Para caracterizar a forma poliarticular, a criança deve
ter artrite em 5 ou mais articulações nos primeiros 6 meses
da doença (Figura 4). Aproximadamente, 40% das crianças
com AIJ têm envolvimento poliarticular: 10% com FR positi-
vo e 30% com FR negativo.

Figura 5 - Discrepância de membros como complicação de AIJ.

Fonte: Rheumatology in Practice

28

7. Forma relacionada à entesite
O envolvimento do esqueleto axial na AIJ pode levar
muito tempo para ser diagnosticado. Assim, um subgrupo
de pacientes que desenvolve espondiloartrite antes dos 16
anos de idade, na maioria das vezes, iniciará um quadro de
artrite associada à entesite. Esse grupo corresponde a até
10% dos casos de AIJ. O paciente será classificado nesse
grupo se apresentar artrite com entesite ou artrite com um
dos seguintes achados:
1 - Dor em sacroilíacas e/ou dor lombossacral inflama-
tória.
2 - HLA-B27 positivo.
3 - Acometimento em menino com 6 anos ou mais.
4 - Uveíte anterior aguda sintomática.
5 - Presença de parente de 1º grau com espondilite an-
quilosante, artrite relacionada à entesite, doença intestinal
inflamatória com sacroileíte, artrite reativa ou uveíte ante-
rior aguda.
Figura 6 - AIJ forma relacionada à entesite. (A) redução da fle-
xão lombar; (B) oligoartrite (joelho E); (C) entesite da inserção do
tendão de Aquile; e (D) hálux valgo e pé plano secundário. Fonte:
Rheumatology in Practice
A artrite geralmente é oligoarticular (até 4 articulações
acometidas) e geralmente atinge joelhos, tornozelos e qua-
dris. A entesite caracteriza-se pelo acometimento da inser-
ção do tendão ou ligamento no osso e se manifesta com dor
no local, algumas vezes com calor e edema. Os locais mais
comuns de entesite na AIJ são: suprapatelar, infrapatelar, na
tuberosidade da tíbia, nas inserções do tendão de Aquiles e
da fáscia plantar no calcâneo e no antepé.
No início da doença, 80% dos casos têm envolvimento
periférico e poliarticular, e apenas 25% dos pacientes terão
sintomas de envolvimento axial que, entretanto, com a
evolução da doença, chega a 65 a 90%.
Até 25% dos pacientes terão envolvimento ocular (uve-
íte anterior aguda), sintomático, com episódios intermiten-
tes e unilaterais de olho vermelho com dor, edema, fotofo-
bia e borramento visual.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
8. Forma psoriásica
A artrite psoriásica que se inicia antes dos 16 anos é tida
com AIJ psoriásica. Essa forma corresponde a cerca de 2%
dos casos de AIJ. Em apenas 10% dos pacientes, a artrite se
REUMATOLOGIA
manifesta concomitantemente à psoríase. No restante dos
casos, pode manifestar-se antes ou depois. É definida pela
presença de artrite com psoríase diagnosticada por médico
ou artrite com 2 dos critérios:
1 - Dactilite (edema articular e de partes moles de 1 ou
mais dedos, geralmente assimétrico).
2 - Pitting nail ou unha “em dedal” (unha com depres-
sões típicas de psoríase).
3 - Onicólise.
4 - Parente de 1º grau com psoríase.
Figura 7 - Dactilite e distrofia ungueal em criança com AIJ forma
psoriásica. Fonte: Pediatric Rheumatology in Clinical Practice, 2007
Na maioria dos casos, a artrite é periférica, poliarticular,
assimétrica, com envolvimento das pequenas articulações
das mãos e pés, joelhos e tornozelos. As sacroilíacas tam-
bém podem ser acometidas, mesmo com poucos sintomas,
em 40% dos casos ao longo da evolução da doença.
Até 20% dos pacientes poderão ter envolvimento ocular
(uveíte anterior), e devem ser feitas avaliações periódicas
com oftalmologista.
9. Forma indiferenciada
Alguns pacientes não fecham critérios para nenhuma
das classificações e são diagnosticados com AIJ indiferen-
ciada. Estudos adicionais são necessários para indicar a
evolução desses pacientes, se permanecerão como forma
indiferenciada ou evoluirão para alguma outra categoria.
Figura 8 - Artrite em joelhos em paciente com AIJ
29
REUMATO LOG I A

Tabela 6 - Comparação dos subtipos de AIJ e suas manifestações clínicas

Subtipos Idade e sexo Envolvimento articular Peculiaridades
- Em 75% dos casos;
- Articulações mais acometidas: punhos, joe- - Febre intermitente, eritema difuso, linfadenome-
Sistêmico (até
<16 anos lhos e tornozelos; galia difusa, hepato e/ou esplenomegalia, serosite;
10%)
- Prognóstico determinado pela gravidade da - Subtipo de maior morbimortalidade.
artrite.
- ≤4 articulações com artrite nos primeiros 6
meses;
- Articulações mais acometidas: joelho, torno-
<5 anos (pico
Oligoartrite (até zelo, mãos e cotovelos; - FAN positivo em até 85%;
de 1 a 3 anos)
50%) - 2 evoluções: - Forte associação com uveíte crônica anterior.
M <F (4x)
· Oligoarticular persistente: mais benigna;
· Oligoarticular estendida: pior prognóstico
articular, erosiva em 60% dos casos.
- ≥5 articulações com artrite nos primeiros 6
meses da doença;
- O FR pode ser + (1/4) ou - (3/4); - Associação entre FR+ e HLA-DR4;
Poliartrite (até 8 a 16 anos
- Na poliartrite com FR+: artrite simétrica de - A poliartrite com FR+: mais se assemelha à artrite
40%) M <F (3x)
mãos (MCF, IFP e IFD) e pés (MTF); reumatoide do adulto.
- Risco de desenvolver erosões, nódulos e per-
da funcional.
- Artrite com entesite ou 1 dos seguintes acha-
dos: dor em sacroilíacas e/ou lombossacral in-
flamatória; HLA-B27+; menino ≥6 anos; uveíte
- Geralmente <4 articulações com artrite;
Artrite relacionada anterior aguda sintomática, parente de 1º grau
>6 anos - Principais: joelhos, tornozelos e quadris;
a entesite (até com espondilite anquilosante, artrite relacio-
M >F - Envolvimento axial: inicial em 25% dos ca-
10% dos casos) nada a entesite, doença intestinal inflamatória
sos – evolui para 65 a 90%.
com sacroileíte, artrite reativa ou uveíte ante-
rior aguda;
- Uveíte anterior aguda sintomática: 25%.
- Artrite com psoríase diagnosticada por médico ou
- Artrite periférica, poliarticular, assimétri-
Artrite psoriásica <16 anos artrite com 2 dos critérios: dactilite, pitting nail,
ca, em mãos e pés, joelhos e tornozelos;
juvenil (2%) M=F onicólise ou parente de 1º grau com psoríase;
- Envolvimento axial possível.
- Uveíte anterior aguda: até 20%.
- Pacientes que têm artrite, mas não fe-
Artrite indiferen- - Podem evoluir para outra classificação ou per-
ciada - cham critérios para nenhuma das classi-
manecer indiferenciada.
ficações.

também podem ocorrer em menor grau nas formas po-

10. Achados laboratoriais e de imagem
Os exames laboratoriais auxiliam, principalmente, no
controle do tratamento, por meio da avaliação da ativida-
de inflamatória, e na caracterização dos subtipos da AIJ.
As provas inflamatórias (VHS, PCR, glicoproteína
ácida) podem estar normais nos pacientes com acome-
timento de poucas articulações, mas estão alteradas
(elevados valores) nas formas poliarticular e sistêmica. A
ferritina também costuma estar bem aumentada na for-
ma sistêmica.
Na AIJ sistêmica, há alguns achados frequentes no
hemograma: plaquetose, anemia e leucocitose, de
graus variáveis (média de 11.000 a 20.000/mm3), que
liarticulares.
Em relação aos exames de imagem, a radiografia evi-
dencia, no início do quadro, um edema de partes moles,
seguido por uma possível diminuição do espaço articular e
lesões erosivas, dependendo do curso da doença.
O FAN deve ser dosado em todos os pacientes com AIJ,
pois se associa a elevado risco de desenvolver uveíte crôni-
ca anterior, sobretudo em meninas, com quadro oligoarti-
cular. Como a relação entre o FAN e a uveíte é muito forte,
sobretudo em crianças com início da AIJ com menos de 7
anos, devem-se submeter os pacientes a avaliações oftal-
mológicas periódicas, mesmo que assintomáticos, com fre-
quência variável de acordo com o FAN, o tipo de artrite e a
idade de início da artrite (Tabela 7).

30
 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

Tabela 7 - Periodicidade das avaliações oftalmológicas em AIJ para cluem exercícios, 2 a 3 vezes ao dia, orientações para prote-
diagnóstico de uveíte anterior assintomática ção articular e minimização dos traumas. O programa social
Tipo de AIJ/ envolve readaptações e estudo vocacional.
<7 anos >7 anos
idade de início O tratamento farmacológico envolve o tratamento ar-
Sistêmico Anualmente. Anualmente. ticular, ocular e de outras manifestações da AIJ. O reuma-

Poliartrite e oligoartrite
A cada 3 a 4 meses por
FAN positivo
4 anos, depois a cada 6
meses por 3 anos e, então, A cada 6 meses
anualmente. por 4 anos e, en-
tão, anualmente.
A cada 6 meses por 4 anos
FAN negativo
e, então, anualmente.
11. Diagnóstico diferencial
Os diagnósticos diferenciais incluem várias entidades,
de acordo com os diversos grupos da AIJ. Entre as doenças
que se assemelham à forma oligoarticular, têm-se as leu-
cemias, artrite tuberculosa, doença de Hansen e Doença
Inflamatória Intestinal (DII).
A manifestação articular tem, entre os diferenciais a se-
rem pensados, leucemias, DII, LES, mucopolissacaridoses,
espondiloartropatias e doença de Lyme.
Por fim, dentre as entidades que cursam com manifesta-
ção sistêmica, devem-se excluir leucemias, DII, LES juvenil,
vasculites, infecções, entre outras.
12. Tratamento
O tratamento da ARJ compreende um acompanhamen-
to multidisciplinar, que inclui educação do paciente e da
família, cuidados domiciliares, ajustes sociais, entre outros.
O tratamento começa durante o diagnóstico. Pais e fa-
miliares devem ser esclarecidos de que, antes de estabele-
cer o diagnóstico, outras doenças precisam ser excluídas.
Os objetivos terapêuticos incluem alívio de sintomas,
manutenção do movimento articular, fortalecimento mus-
cular e manutenção do estado funcional.
O programa de tratamento inclui componentes físico,
social e medicamentoso. Terapias física e educacional in-
REUMATOLOGIA
tologista pediátrico deve ser agressivo, devido ao risco de
dano irreversível tanto articular quanto ocular. O objetivo
do tratamento deve ser induzir a remissão completa do pro-
cesso inflamatório com corticoterapia e introdução precoce
de medicamentos modificadores de doença.
Os pacientes com manifestação articular leve podem ser
tratados com Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs)
isolados, os quais controlam a inflamação e a dor e são
utilizados por longos períodos. O período de avaliação do
AINH é de 4 a 6 semanas. A maioria das crianças tolera bem
a terapia. Apenas 25 a 33% dos pacientes, principalmente
os que têm oligoartrite, ficarão bem só com AINH. Não há
evidência de superioridade de um AINH sobre outro, mas
alguns pacientes respondem bem a um tipo de AINH e não
a outros.
Corticoides sistêmicos também são utilizados continua-
mente no controle da inflamação e estão reservados a ca-
sos de serosite, acometimento ocular, febre e artrites não
responsivas aos AINHs, pois seus efeitos sobre o crescimen-
to e ossos desencorajam seu uso em crianças. Devem ser
usados como ponte terapêutica até que imunossupressores
surtam efeito. Injeções intra-articulares de corticoides po-
dem ser usadas em casos de mono/oligoartrites.
Dois terços dos pacientes com AIJ não respondem ao
anti-inflamatório isolado, sendo necessária a introdução de
drogas de base, como metotrexato, sulfassalazina, lefluno-
mida, ciclosporina ou medicamentos com ação biológica,
como os medicamentos com ação anti-TNF-alfa, anti-IL-1,
anticoestimulação de linfócitos T e anti-IL-6R (Tabela 8).
O tratamento da inflamação ocular deve ser orien-
tado pelo oftalmologista, à base de corticoides tópicos.
Imunossupressores são indicados se uveíte grave ou em pa-
cientes dependentes de corticoide.

Tabela 8 - Tratamento medicamentoso da AIJ

Droga Grupo (ação) Dose (mg/kg/dia) Indicação
Variável de acordo com a medi-
Todas as formas AIJ
Anti-inflamatórios não hormo- cação (liberados para crianças:
AINHs Apenas casos leves de oligoartrite ficam
nais. naproxeno, ibuprofeno e melo-
bem só com AINH.
xicam).
Ponte terapêutica em casos de serosite,
Anti-inflamatório hormonal – usar uveíte, febre e artrite não responsiva a
Prednisona 1 a 2mg/kg/dose.
como ponte terapêutica. AINH; geralmente em pacientes com qua-
dro sistêmico ou poliarticular.
Corticoide intra-arti- Depende da articulação e do
Anti-inflamatório hormonal. Oligoartrite.
cular corticoide.
Metotrexato Imunossupressor. 10 a 15mg/m2/semana. Todos os tipos.

31
REUMATO LOG I A

Droga Grupo (ação) Dose (mg/kg/dia) Indicação

Oligoartrite, poliartrite, artrite associada à
Sulfassalazina Imunomodulador. 15 a 25mg/kg 2x/dia.
entesite.
<20kg: 10mg em dias alternados;
Leflunomida Imunossupressor. 20 a 40kg: 10mg/dia; Poliartrite.
>40kg: 20mg/dia.
Ciclosporina A Imunossupressor. 2 a3mg/kg/dia. Sistêmica.
0,8mg/kg (até 50mg) 1x/semana Poliartrite, artrite associada à entesite,
Etanercepte Biológico anti-TNF-alfa.
SC. menos eficaz em sistêmica.
24mg/m2 (até 40mg) a cada 14 Poliartrite, artrite associada à entesite,
Adalimumabe Biológico anti-TNF-alfa.
dias SC. menos eficaz em sistêmica.
3 a 5mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 Poliartrite, artrite associada à entesite,
Infliximabe Biológico anti-TNF-alfa.
e então a cada 6 a 8 semanas. menos eficaz em sistêmica.
Anakinra (não aprovado
Biológico com ação anti-IL1. 1 a 2mg/kg/d (até 100mg/d) SC. Sistêmica.
no Brasil)
Biológico anticoestimulação de 10mg/kg nas semanas 0, 2, 4 e de
Abatacepte Poliarticular (1 estudo de retirada).
linfócito T. 4/4 semanas.
8mg/kg a cada 2 semanas por 6
Tocilizumabe Biológico anti-IL6 R. Sistêmica (1 estudo de retirada).
semanas.

13. Resumo
Quadro-resumo
Subtipos de AIJ Idade e sexo Envolvimento articular Peculiaridades
- Em 75% dos casos;
- Febre intermitente, eritema difuso,
- Articulações mais acometidas: punhos, joelhos e
Sistêmico (até <16 anos; linfadenomegalia difusa, hepato e/ou
tornozelos;
10%). M = F. esplenomegalia, serosite;
- Prognóstico determinado pela gravidade da ar-
- Subtipo de maior morbimortalidade.
trite.
- ≤4 articulações com artrite nos primeiros 6 meses;
- Articulações mais acometidas: joelho, tornozelo,
- FAN positivo em até 85%;
<5 anos (pico de 1 a 3 mãos e cotovelos.
Oligoartrite (até - Forte associação a uveíte crônica
anos); - 2 evoluções:
50%). anterior (especialmente quando FAN
M <F (4x). · Oligoarticular persistente: mais benigna;
positivo).
· Oligoarticular estendida: pior prognóstico arti-
cular, erosiva em 60% dos casos.
- ≥5 articulações com artrite nos primeiros 6 meses
da doença;
- Associação entre FR+ e HLA-DR4;
- O FR pode ser + (1/4) ou - (3/4);
Poliartrite (até 8 a 16 anos; - A poliartrite com FR+: mais se as-
- Na poliartrite com FR+: artrite simétrica de mãos
40%). M <F (3x). semelha à artrite reumatoide do
(MCF, IFP e IFD) e pés (MTF);
adulto.
- Risco de desenvolver erosões, nódulos e perda
funcional.
- Artrite com entesite ou um dos
seguintes achados: dor em sacroilía-
cas e/ou lombossacral inflamatória;
HLA-B27 +; menino ≥6 anos; uveíte
Artrite relacio- - Geralmente <4 articulações com artrite; anterior aguda sintomática, parente
nada à entesite >6 anos; - Principais: joelhos, tornozelos e quadris; de 1º grau com espondilite anquilo-
(até 10% dos M >F. - Envolvimento axial: inicial em 25% dos casos – sante, artrite relacionada à entesite,
casos). evolui para 65 a 90%. doença intestinal inflamatória com
sacroileíte, artrite reativa ou uveíte
anterior aguda;
- Uveíte anterior aguda sintomática:
25%.

32
 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL

Subtipos de AIJ Idade e sexo Envolvimento articular Peculiaridades

- Artrite com psoríase diagnosticada
Artrite psoriási- - Artrite periférica, poliarticular, assimétrica, em por médico ou artrite com 2 dos cri-
<16 anos;
ca juvenil mãos e pés, joelhos e tornozelos; térios: dactilite, pitting nail, onicólise
M = F.
(2%). - Envolvimento axial possível. ou parente de 1º grau com psoría-

REUMATOLOGIA
se; uveíte anterior aguda: até 20%.
Artrite indife- - Pacientes que têm artrite, mas não fecham - Podem evoluir para outra classifica-
renciada. - critérios para nenhuma das classificações. ção ou permanecer indiferenciada.

33
REUMATO LOG I A

CAPÍTULO

4
Artrites sépticas
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowistch
Hérica Cristiani Barra de Souza

1. Introdução 2. Artrite não gonocócica

As artrites sépticas são condições infecciosas agudas,
em que a sinóvia está inflamada pela presença direta de um A - Achados clínicos
micro-organismo. Podem ser divididas em 2 grupos: a artri-
Os achados clássicos são o quadro de início súbito de
te gonocócica, a forma mais comum entre adultos jovens
edema monoarticular, com calor e dor que restringem os
sexualmente ativos, e a não gonocócica. Outras artrites in-
movimentos passivos e ativos. O paciente com monoartrite
fecciosas de curso mais crônico, como por tuberculose ou
deve ser considerado portador de artrite séptica até prova
fungos, não serão abordadas.
em contrário (Figura 1). Formas mais indolentes, de início
As artrites sépticas são emergências médicas, pois o
mais arrastado e menos exuberantes, podem acontecer em
atraso no diagnóstico e no tratamento pode levar a dano
indivíduos imunossuprimidos com doença reumática pree-
articular irreversível e aumento da mortalidade. A taxa de
xistente (como artrite reumatoide) ou no caso de infecção
dano é de 25 a 50%, com mortalidade de 5 a 15%, sendo
maior quando a artrite séptica se instala em imunossupri- tardia de prótese articular. O quadro é monoarticular em
midos ou acomete mais de uma articulação. 80 a 90% dos casos, acometendo mais articulações em 10
Os fatores de risco para a artrite séptica incluem artrites a 20%, quando se associa a uma mortalidade bem maior.
inflamatórias crônicas com dano articular (como a artrite
reumatoide), próteses articulares, uso de drogas injetáveis,
extremos de idade e condições de imunossupressão. No
caso de artrite gonocócica, o fator de risco é a atividade se-
xual desprotegida.
Tabela 1 - Fatores de risco para artrite séptica
- Idade >60 anos;
- Diabetes mellitus;
- Artrite reumatoide;
- Articulação protética;
- Imunodeficiências primárias ou secundárias;
- Hemoglobinopatias;
- Cirurgia articular recente;
- Abuso de drogas intravenosas;
- Alcoolismo;
- Infiltração intra-articular prévia; Figura 1 - Monoartrite de joelho direito aguda. Fonte: Rheumatology
- Infecções cutâneas; in pratice
- Neoplasias.
As articulações mais envolvidas são joelhos (40 a 50%),
Fonte: UpToDate, 2011. quadris (13 a 20%), ombros (10 a 15%), punhos, tornozelos,

34
 ARTRITES SÉPTICAS

cotovelos e, menos comumente, pequenas articulações de B - Achados laboratoriais

mãos e pés. Bursites sépticas olecranianas e pré-patelares
Os pacientes podem apresentar leucocitose em 2/3 dos
podem anteceder o quadro de artrite séptica.
casos e, geralmente, têm aumento das provas de atividade
Febre ocorre em 60 a 80% dos casos e, em 20% dos pa-
inflamatória (VHS – velocidade de hemossedimentação; e
cientes que têm febre, também há calafrios por bacteremia.

REUMATOLOGIA
PCR – Proteína C Reativa).
Focos de infecção em outros sítios podem ser encontrados
As culturas de sangue periférico são positivas em 50 a
e devem ser minuciosamente pesquisados. Na verdade, as
60% dos casos. Na suspeita ou na presença de outros focos
bactérias atingem a articulação por via hematogênica em
infecciosos, a cultura desses locais deve ser realizada.
mais de 50% dos casos, por inoculação direta em procedi-
A análise do líquido sinovial é crítica em qualquer pa-
mentos ou traumas articulares ou por contiguidade de in-
ciente com monoartrite ou na suspeita de artrite séptica
fecções de partes moles ou osso.
(Tabela 3), costumeiramente realizada por punção articular
Deve-se estar atento ao diagnóstico diferencial das mo-
(artrocentese – Figura 2). No líquido sinovial, devem-se exa-
noartrite agudas (Tabela 2).
minar os seguintes aspectos:
Tabela 2 - Diagnóstico diferencial de monoartrite aguda - Aparência: a cor e a turvação do líquido são importan-
Infecção tes, pois líquidos purulentos ou turvos sugerem artrite
séptica;
- Bacteriana;
- Fúngica;
- Celularidade e diferencial: a celularidade é maior que
50.000 leucócitos/mm³ em 50 a 70% dos casos e pode
- Micobacteriana;
ser menor bem no início da artrite, em casos de pacien-
- Viral; tes que já receberam antibióticos ou em imunossupri-
- Espiroquetas. midos. Na análise diferencial da celularidade, há predo-
Induzida por cristal mínio de polimorfonucleares, em geral mais de 80%;
- Urato monossódico (gota); - Bacterioscopia: é positiva em 50 a 75% das vezes e ex-
- Pirofosfato de cálcio diidratado (pseudogota); tremamente específica. Sua negatividade, entretanto,
- Hidroxiapatita; não afasta o diagnóstico;
- Oxalato de cálcio; - Culturas: são positivas em 70 a 90% dos casos, depen-
- Lipídios. dendo do micro-organismo. O S. aureus é o agente mais
comumente implicado em monoartrite séptica de arti-
Hemartrose
culações nativas (60 a 70% dos casos). Estreptococos,
- Trauma;
bacilos Gram negativos e outros respondem pelo res-
- Anticoagulação; tante. A Tabela 4 mostra os organismos mais frequen-
- Distúrbios de coagulação; temente envolvidos.
- Fraturas;
- Sinovite vilonodular pigmentada.
Tumor
- Sinovite vilonodular pigmentada;
- Condrossarcoma;
- Osteoma osteoide;
- Doença metastática.
Doenças reumáticas sistêmicas
- Artrite reumatoide;
- Espondiloartrites;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Sarcoidose.
Osteoartrite
- Variante erosiva.
Degeneração intra-articular
- Rompimento meniscal;
- Osteonecrose;
- Fraturas.
Fonte: UpToDate, 2011. Figura 2 - Artrocentese

35
REUMATO LOG I A

Tabela 3 - Análise do líquido sinovial

Parâmetro Normal Não inflamatório Inflamatório Séptico Hemorrágico
Volume (mL) <3,5 Geralmente >3,5 Geralmente >3,5 Geralmente >3,5 Usualmente >3,5
Transparente, ama- Translúcido-opaco, Opaco, amarelo- Sanguinolenta,
Coloração Transparente, claro
relado amarelo-opalescente -esverdeado vermelha
Viscosidade Elevada Elevada Baixa Variável Variável
Leucócitos (mm3) <200 200 a 2.000 2.000 a 100.000 15.000 a >100.000 200 a 2.000
PMNs (%) <25 < 25 ≥50 ≥ 75 50 a 75
Cultura Negativa Negativa Negativa Às vezes positiva Negativa
Proteínas totais (g/
1a2 1a3 3a5 3a5 4a5
dL)
Quase igual à sanguí- Quase igual à sanguí- >25 abaixo da san- <25 abaixo da san- Quase igual à
Glicose (mg/dL)
nea nea guínea guínea sanguínea
Fonte: UpToDate, 2011.

Tabela 4 - Micro-organismos mais comumente envolvidos na artrite séptica não gonocócica

Bactéria
Staphylococcus aureus
Espécies de estreptococos
Bacilos Gram negativos
Anaeróbios
Ocorrência Comentários
É a bactéria mais comumente associada à artrite séptica. Usuários de droga intravenosa têm
60 a 70%
maior risco de resistência à meticilina.
Geralmente do grupo A, mas também beta-hemolíticos não A, especialmente em imunossu-
15 a 20%
primidos com infecções gastrintestinais ou genitais.
Mais frequentes em neonatos, crianças com menos de 2 meses, idosos, usuários de drogas e
5 a 25%
doentes crônicos (diabéticos, imunossuprimidos etc.).
Os anaeróbios mais comumente encontrados são Bacteroides spp, Propionibacterium acnes e
vários cocos anaeróbios Gram positivos. Em 50% dos casos, a flora é polimicrobiana. Fatores
1 a 5% predisponentes: diabetes mellitus, imunossupressão, infecções de ferida cirúrgica em próte-
ses totais articulares ou artroplastias. A suspeita é levantada na presença de líquido sinovial
com odor pútrido ou gás intra-articular ao raio x de uma articulação com artrite séptica.

Tabela 5 - Associação do micro-organismo ao tipo de hospedeiro

Micro-organismo Indícios clínicos
Staphylococcus aureus Adultos saudáveis, lesões cutâneas, danos articulares prévios, articulação protética
Streptococcus spp Adultos saudáveis, disfunção esplênica
Adultos saudáveis (adulto sexualmente ativo), associado tenossinovites, pústulas vesiculares,
Neisseria gonorrhoeae
deficiência de complemento e Gram e cultura do líquido sinovial negativos
Bactéria aeróbica Gram negativa Infecção gastrintestinal; comprometimento da imunidade
Bactéria anaeróbica Gram negativa Infecção gastrintestinal; comprometimento da imunidade
Micobactérias Viagem recente ou residente de área endêmica; comprometimento da imunidade
Fungos Comprometimento da imunidade
Espiroquetas Exposição a carrapato, antecedente de rash e envolvimento da articulação do joelho
Mycoplasma hominis Comprometimento da imunidade com manipulação prévia do trato urinário
Fonte: UpToDate, 2011.

C - Achados de imagem A tomografia é ideal em casos de envolvimento de ar-

As radiografias são pouco úteis, a não ser para afastar
osteomielite instalada. Em casos de infecção por E. coli ou
anaeróbios, é possível observar gás dentro da articulação.
A tomografia computadorizada ou ressonância magné-
tica podem ser solicitadas em casos de suspeita de artrite
séptica de articulações de difícil avaliação como quadril,
ombro, esternoclaviculares ou sacroilíacas.
ticulação esternoclavicular e pode demonstrar erosões
ósseas iniciais, envolvimento de partes moles e derrames,
assim como pode facilitar uma artrocentese guiada, princi-
palmente em casos de artrite em próteses articulares.
A ressonância é ótima para demonstrar edema de par-
tes moles ou abscessos, detectar erosões precoces por os-
teomielite contígua subjacente. É ideal nos casos de suspei-
ta de artrite séptica em sacroilíacas.

36

D - Tratamento
Como já dito, trata-se de uma emergência médica que
requer hospitalização. A articulação suspeita deve ser pun-
cionada o mais rápido possível, e o material, enviado para
coloração e culturas.
A antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser ini-
ciada imediatamente após a punção, com cobertura obri-
gatória para S. aureus. Se tratar-se de um indivíduo sexual-
mente ativo, a artrite gonocócica também deve ser tratada
empiricamente, e também se deve fazer toda a investigação
no sentido de diagnosticá-la. Culturas de sangue periféri-
co devem ser colhidas. De acordo com o achado de colo-
ração ou a cultura, os antibióticos podem ser modificados.
O tempo de tratamento é de 4 semanas, mas em casos de
osteomielite aguda, vai para 6 semanas e, se osteomielite
crônica ou infecção de prótese, chega a 6 meses. O trata-
mento pode ser inicialmente intravenoso, mas, com a boa
resposta e a cultura confirmando sensibilidade, pode ser
trocado para via oral após as 2 primeiras semanas, de acor-
do com as culturas.
Um bom esquema inicial é a oxacilina, 8 a 12g IV para
cobrir S. aureus (se não há suspeita de resistência a meti-
cilina), e gentamicina, 240mg/dia (dose única), ou cefalos-
porina de 3ª geração (para cobertura dos Gram negativos).
Se houver suspeita de artrite gonocócica (indivíduos sexual-
mente ativos e vide abaixo), a cefalosporina de 3ª geração
será preferível. Casos específicos, como indivíduos imunos-
suprimidos, hospitalizados, colonizados e usuários de dro-
gas, devem ser considerados separadamente.
A drenagem articular é indicada para acelerar a melho-
ra e evitar dano permanente. Pode ser feita uma lavagem
artroscópica inicial com debridamento e drenagem ou pun-
ções articulares de repetição, para reduzir o risco de dano
articular permanente. A cirurgia aberta pode ser indicada a
casos de falência de tratamento após 5 a 7 dias de terapia,
osteomielite adjacente, articulações de difícil abordagem
(quadris, ombros e sacroilíacas), infecções em próteses arti-
culares e artrite séptica de quadril em crianças.
Antibiótico parenteral
Gram positivo
Sim Não
Coco Gram Bacilo Gram Aguardar
positivo negativo cultura
Vancomicina Cefalosporina de 3ª Escolha de acordo
geração; adicionar com a sensibilidade
aminoglicosídeo de na cultura
Pseudomonas provável
ARTRITES SÉPTICAS
Drenagem
articular
Outras Quadris, ombros e
REUMATOLOGIA
articulações articulações axiais
Aspiração por Artroscopia ou
agulha fina drenagem aberta
Resposta
inadequada
Artroscopia ou
drenagem aberta
Figura 3 - Tratamento. Fonte: UpToDate, 2011
3. Artrite gonocócica
A - Achados clínicos
Esta é a forma mais comum de artrite séptica entre
adultos jovens sexualmente ativos, causada pela dissemi-
nação hematogênica do gonococo (Neisseria gonorrhoeae)
ou Infecção Gonocócica Disseminada (IGD). Essa dissemi-
nação hematogênica ocorre em 1 a 3% dos casos de infec-
ção gonocócica não tratada é 2 a 3 vezes mais comum em
mulheres, nas quais o risco de disseminação é maior 7 dias
depois da menstruação, durante a gravidez ou no período
pós-parto.
A duração entre a infecção e a disseminação vai de 1 dia
a 2 meses, mas o período médio é de 5 dias. Apenas 1/4 dos
pacientes com IGD relata sintomas mucosos da infecção go-
nocócica, que podem ser geniturinários, faríngeos ou retais.
A IGD caracteriza-se pela síndrome de poliartrite, tenos-
sinovite e dermatite. Sintomas iniciais inespecíficos como
febre, calafrios e poliartralgia migratória antecedem a ar-
trite franca, que pode se instalar nos joelhos, tornozelos ou
punhos. Pode haver mais de 1 articulação com artrite na
maioria dos casos. A articulação com artrite séptica é quen-
te, dolorosa, edemaciada, e a dor piora a qualquer movi-
mentação, ativa ou passiva. Tanto a lesão articular como a
cutânea são mediadas, na IGD, pela presença direta da bac-
téria no local, como por imunocomplexos circulantes.
A tenossinovite geralmente é migratória e acontece em
2/3 dos pacientes, geralmente acometendo tendões do
dorso das mãos, punhos, tornozelos e joelhos.
A dermatite também acontece em 2/3 dos casos e se
manifesta por lesões pustulosas, vesiculares ou maculopa-
pulares, sobre uma base eritematosa, com centro necró-
tico, distribuídas pelo tronco e distalmente nos membros,
incluindo os dedos (Figura 4). Podem ocorrer também eri-
37
REUMATO LOG I A

tema multiforme, bolhas hemáticas e lesões vasculíticas.
Essas lesões são indolores e podem passar despercebidas.
Sua biópsia revela inflamação perivascular e vasculite leu-
cocitoclástica. Culturas para Neisseria gonorrhoeae podem
ser positivas em até 10% dos casos de biópsias das lesões
cutâneas.
Pode haver complicações incomuns, como pericardite,
meningite, aortite, endocardite, miocardite, piomiosite e
osteomielite.
A análise do líquido sinovial, como já foi dito, é crítica
em qualquer paciente com monoartrite ou na suspeita de
artrite séptica. Em relação à artrite séptica não gonocócica,
a IGD pode ter, no líquido sinovial, uma celularidade discre-
tamente menos elevada (30.000 a 60.000 leucócitos/mm3).
A bacterioscopia tem positividade mais baixa, menos de
25%, e as culturas do líquido sinovial também têm menor
positividade que para outros germes, cerca de 20 a 50%.
O líquido deve ser imediatamente colocado em meio espe-
cial (Thayer-Martin), e o período para crescimento pode ser
maior que 48 horas. Culturas para Neisseria gonorrhoeae
podem ser positivas em até 10% dos casos de biópsias das
lesões cutâneas.

Figura 4 - Lesão pustulosa em mão de paciente com artrite gono-
cócica. Fonte: UpToDate, 2011
B - Achados laboratoriais
Os pacientes podem apresentar leucocitose em 2/3 dos
casos e geralmente têm aumento das provas de atividade
inflamatória (VHS e PCR).
As culturas de sangue periférico raramente são positi-
vas na IGD. Na suspeita de IGD, deve-se proceder com um
histórico de exposição sexual e sintomas mucosos. Culturas
das regiões uretral, cervical uterina (em mulheres), faríngea
e retal devem ser realizadas, e culturas geniturinárias são
positivas em 70 a 90% dos pacientes com IGD.
C - Tratamento
Para a cobertura antibiótica de Neisseria gonorrhoeae,
dada a crescente taxa de resistência à penicilina pelo go-
nococo, recomenda-se o início de cefalosporina de 3ª ge-
ração, notadamente a ceftriaxona, na dose de 1g/dia IM/
IV. Em caso de alergia a beta-lactâmicos, espectinomicina
(2g IM 12/12h) ou fluoroquinolonas (ciprofloxacino, 400mg
IV, 12/12h, ou levofloxacino, 500mg IV, 1x/dia, passando ra-
pidamente para oral pela sua ótima disponibilidade). Se a
cultura é positiva para o gonococo e o agente é sensível à
penicilina, pode-se trocar o antibiótico para ampicilina, 1g
IV, 6/6h, passando para amoxicilina oral, 1g, 8/8h. O trata-
mento em casos não complicados dura 2 semanas. Em ca-
sos complicados por cardite, meningite, endocardite ou os-
teomielite, antibióticos IV devem ser feitos por 2 a 4 sema-
nas, com complementação de 2 semanas com antibiótico
via oral. Pela comum associação de infecção por Chlamydia
trachomatis nos pacientes, costuma-se proceder com o seu
tratamento concomitante (azitromicina ou doxiciclina).
A artrite da IGD costuma melhorar rapidamente seus
sintomas, em cerca de 24 a 48 horas. Artrocenteses de re-
petição são indicadas.

Tabela 6 - Resumo comparativo entre artrite gonocócica e não gonocócica

Fatores de risco
Germes responsáveis
Disseminação
Artrite não gonocócica Artrite gonocócica
- Artrites inflamatórias crônicas;
- Próteses articulares;
- Uso de drogas injetáveis; - Atividade sexual desprotegida.
- Extremos de idade;
- Imunossupressão.
- S. aureus: mais comum (60 a 70% dos
casos);
- Neisseria gonorrhoeae.
- Estreptococos, Gram negativos, anaeró-
bios.
- Hematogênica;
- Inoculação direta; - Hematogênica.
- Contiguidade de infecções.

38
 ARTRITES SÉPTICAS

Artrite não gonocócica Artrite gonocócica

- Sintomas iniciais: febre, calafrios e poliartralgia migratória;
- Artrite franca: joelhos, tornozelos ou punhos, geralmente
- Monoarticular em 80 a 90% dos casos;
em mais de 1 articulação;
- Articulações mais envolvidas: joelhos,
- Tenossinovite: migratória;

REUMATOLOGIA
Clínica quadris, ombros;
- Dermatite: lesões pustulosas, vesiculares ou maculopapu-
- Bursites sépticas;
lares, sobre base eritematosa, com centro necrótico;
- Febre, calafrios por bacteremia.
- Outros: eritema multiforme, bolhas hemáticas e lesões
vasculíticas.
- Pericardite, meningite, aortite, endocardite, miocardite,
Complicações - Osteomielite.
piomiosite e osteomielite.
Cultura de sangue periférico - Positivas em 50 a 60% dos casos. - Raramente positivas.
- Realizar de acordo com suspeita de outros - Culturas das regiões uretral, cervical uterina, faríngea e
Outras culturas
focos infecciosos. retal: positivas em 70 a 90%.
- Celularidade >50.000 leucócitos/mL (em
Celularidade – líquido si- 50 a 70% dos casos); - Celularidade discretamente menos elevada (30.000 a
novial - Predomínio de polimorfonucleares, geral- 60.000 leucócitos/mL).
mente mais de 80%.
Bacterioscopia – líquido - Positiva em 50 a 75% das vezes, é extre-
-Positividade mais baixa, <25%.
sinovial mamente específica.
- Positividade menor: 20 a 50%;
- Positivas em 70 a 90% dos casos, depen-
Culturas – líquido sinovial - Colocar diretamente após punção em meio especial
dendo do micro-organismo.
(Thayer-Martin).
- Cobertura obrigatória: para S. aureus;
- Recomendação: cefalosporina de 3ª geração, priorizan-
- Tempo de tratamento: 4 semanas;
do-se a escolha da ceftriaxona na dose de 1g/dia IM/IV;
- Se osteomielite aguda: 6 semanas;
- Se alergia: espectinomicina (2g IM, 2x/dia) ou fluoroqui-
- Se osteomielite crônica ou infecção de
nolonas (ciprofloxacino, 400mg IV, 2x/dia ou levofloxaci-
prótese: 6 meses;
Tratamento no, 500mg IV, 1x/dia);
- Esquema proposto: oxacilina, 8 a 12g IV,
- Se cultura positiva com sensibilidade à penicilina: am-
e cefalosporina de 3ª geração;
picilina, 1g IV, 6/6 h, passando para amoxicilina oral, 1g,
- Limpeza articular: drenagem articular
8/8h;
com lavagem artroscópica, punções arti-
- Duração: 2 semanas. Se complicações, 4 a 6 semanas.
culares de repetição ou cirurgia aberta.
Fonte: UpToDate, 2011.

4. Artrite viral e tendem a recorrer. Ao contrário da AR os sintomas

Três padrões principais devem levantar suspeita para
artrite viral:
- Aguda e autolimitada: Pp, parvovírus, B19 e rubéola;
- Crônica: HBV, HCV, HIV;
- Infecção latente com potencial reativação: varicela-
-zóster.
A - Parvovírus B19
- Causa o eritema infeccioso (5ª doença);
- Poliartrite, pequenas articulações (mimetiza AR);
- Mais de 50% de adultos sadios são IgG + para o vírus,
indicando contato prévio;
- Início agudo de poliartralgia ou, menos comumente,
poliartrite. Às vezes inicia em 1 ou poucas articulações
e evolui de forma aditiva;
- Sintomas articulares duram em média 10 dias, porém
a dor e rigidez podem persistir por um período maior
nunca persistem por mais de 1 mês e não é erosivo;
- Eventualmente tem FR, FAN, anti-DNA e outros auto-
-Acs positivos. Descreve-se ainda a ocorrência de ou-
tras síndromes reumáticas, incluindo lúpus-like, vascu-
lites ou citopenias;
- Diagnóstico: detecção de anticorpos IgM anti-B19 ou
DNA B19 em PCR;
- Tratamento é sintomático, em raros casos crônicos é
necessário imunoglobulina.
B - Rubéola
- 2 a 3 semanas após a infecção a rubéola produz exan-
tema característico, febre, sintomas constitucionais,
adenopatia occipital posterior e cervical e rash macu-
lopapular;
- Artralgias ou artrites simétricas associadas a rigidez
matinal, mimetizando AR, migratória;

39
REUMATO LOG I A
- Cita-se a ocorrência de periartrite, tenossinovite e Sín-
drome do Túnel do Carpo (STC);
- Quadro articular é autolimitado e dura menos de 2 se-
manas;
- Sintomatologias reumáticas pós-vacina: artralgia, ar-
trite, mialgia e parestesias, em geral 2 semanas após
a vacina;
- Tratamento: analgésicos e AINEs.
C - Hepatite C
- 70 a 80% evoluem para cronicidade;
- Condições autoimunes associadas:
• Vasculite crioglobulinêmica – 30 a 40% crioglobuli-
nas positivas;
• Produção de auto-Acs;
• Citopenias autoimunes;
• GN membranoproliferativa;
• Síndrome sicca-like;
• Artralgias e artrite.
- Manifestação articular:
• Artrite não erosiva, não progressiva associada a te-
nossinovite e sintomas articulares desproporcional
aos achados de exame físico;
• AR-like, artrite mono-oligoarticular intermitente,
sem evidência de erosões. Ao exame, nota-se mais
dolorimento do que franca sinovite;
• Alta prevalência de FR positivo (50 a 60%), o qual
não se correlaciona com os sintomas articulares.
- Tratamento:
• Problemático;
• Terapia antiviral com interferon parece melhorar o
quadro articular.
D - Hepatite B
- 5 a 10% evoluem com as formas crônicas;
- Poliartrite inflamatória, mimetizando AR, de início sú-
bito, envolvendo punhos, joelhos e tornozelos e pe-
quenas articulações de mãos de forma simétrica;
- A artrite ocorre na fase prodrômica, de viremia;
- Associado a fase articular ocorrem sintomas cutâneos
(urticária ou rash maculopapular);
- Em geral o quadro articular é autolimitado;
- Quadros crônicos podem ser evolução de PAN;
- HIV;
- Outros;
- HTLV, Mayaro, Igbo, Ross River, O’nyong-nyong,
Chikungunya etc.
5. Micobactérias
A - Mycobacterium tuberculosis
- Envolvimento osteoarticular ocorre em 5% dos casos;
40
- Em crianças ocorre classicamente por disseminação
hematogênica durante a infecção pulmonar primária.
Em adultos ocorre tanto por foco pulmonar quiescente
quanto como sítio extrapulmonar;
- PPD é positivo em muitos pacientes com Tb osteoarti-
cular e raio x tórax normal;
- Diagnóstico definitivo é dado pela demonstração do
Mycobacterium tuberculosis no líquido sinovial;
- Tipos de manifestações: espinhal (“doença de Pott”),
artrite periférica em articulações que suportam peso,
tendões, bursas e ossos, artrite reativa (“doença de
Poncet”);
- TB espinhal: “mal de Pott”.
- Forma mais comum:
• Mais frequentemente acomete coluna torácica,
seguida da lombar e menos comumente cervical e
vértebras sacrais;
• Acomete a porção anterior do corpo vertebral, com
subsequente envolvimento do disco, redução de espa-
ço, destruição vertebral e colapso da porção anterior
do corpo vertebral, causando deformidade em giba;
• Inflamação de partes moles adjacentes, como mus-
culatura paravertebral, abscesso do psoas;
• Mimetiza osteomielite vertebral causada por bac-
téria piogênica. Porém febre é menos comum na
doença de Pott;
• A maioria dos pacientes sente dor lombar.
- Manifestações neurológicas compressivas 12 a 50%
dos pacientes;
- Raio x: redução de espaço discal, colapso vertebral e
abscesso paraespinhal. TC define bem as lesões. RNM
mostra melhor o envolvimento neural;
- Diagnóstico: biópsia guiada por TC;
- TTO: igual da Tb pulmonar.
a) Artrite tuberculosa
- Artrite monoarticular afetando quadril ou joelho, mas
pode envolver outras articulações;
- Início tipicamente insidioso;
- Dor e edema articular presentes, mas os sinais infla-
matórios são limitados;
- Geralmente é reativação de foco latente, por via he-
matogênica;
- Às vezes associada a osteomielite adjacente, mas não
necessariamente isto ocorre concomitante com envol-
vimento articular. Em adultos geralmente localiza-se
de forma isolada, em metáfises de ossos longos;
- Achados radiográficos: osteopenia justa-articular, ero-
sões marginais, redução gradual do espaço articular
(tríade de Phemister). Pode haver ainda edema de
partes moles, cistos subcondrais, esclerose óssea, pe-
riostite e calcificações;
- Líquido sinovial: contagem de células elevadas, com
predomínio de neutrófilos, ocasionalmente de linfó-
citos. Glicose usualmente baixa. Cultura positiva em
80% dos casos;

- Melhor diagnosticado pelos achados histológicos e mi-
crobiológicos da sinóvia. Cultura sinovial é positiva em
90% dos casos. A histologia demonstra o granuloma
não caseoso;
- TTO: igual ao da TB pulmonar.
b) Doença de Poncet
- Forma de artrite reativa que ocorre durante TB ativa;
- Artrite poliarticular, tipicamente envolvendo mãos e pés;
- Líquido sinovial estéril;
- Sintomas melhoram com o tratamento da tuberculose.
B - Mycobacterium leprae
- Causa formas severas de artrite;
- Hanseníase virchowiana está associada a ocorrência
de eritema nodoso;
- MC: nódulos SC, febre e artralgia/artrite;
- Sintomas articulares mediados por mecanismo imuno-
lógicos, sendo que o isolamento do agente no líquido
sinovial (artrite séptica) é infrequente;
- Artrite crônica erosiva de grandes e pequenas articula-
ções simulando AR que melhora com o tratamento da
hanseníase é descrito;
- Em estágios tardios de hanseníase, os pacientes desen-
volvem articulação de Charcot como consequência da
neuropatia sensorial e consequente trauma repetido.
6. Fungos
A - Candida
- É causa comum de infecção oportunista, mas raramen-
te causa infecção articular;
- Candida albicans é responsável por 1% das infecções
em próteses articulares;
- A artrite ocorre por inoculação direta (cirurgia ou ar-
trocentese) ou disseminação hematogênica (durante
candidíase disseminada);
- Tipicamente indolente, monoarticular e crônica;
- Diagnóstico: cultura do líquido sinovial ou tecidual;
- Tratamento: anfotericina B sistêmica ou intra-articular.
B - Coccidioidomicose
- Coccidioides immitis;
- Ocorre durante infecção primária ou disseminada;
- Primária em geral é assintomática. Síndrome de artral-
gia/artrite, autolimitada (valley fever ou desert rheu-
matism), mediada por imunocomplexos;
- Artrite poliarticular migratória, resolvendo em 4 sema-
nas a despeito do tratamento;
- Disseminada: artrite e/ou osteomielite, mas o quadro
mais frequente é de artrite crônica de 1 joelho. No raio
x, se vê lesões líticas e erosões. Osteomielite ocorre
em 10 a 20%, principalmente em ossos longos, crânio,
vértebras e costelas;
ARTRITES SÉPTICAS
- Diagnóstico: melhor isolamento em tecido que no lí-
quido sinovial;
- Tratamento: drenagem cirúrgica, debridamento, ou
sinovectomia e anfotericina B (sistêmica ou intra-arti-
cular).
REUMATOLOGIA
C - Esporotricose
- Sporothrix schenckii;
- Artrite, tenossinovite, osteíte ou miosite granuloma-
tosa;
- Artrite crônica, mono ou poliarticular, envolvendo jo-
elhos, punhos, pequenas articulações de mãos, torno-
zelos e cotovelos;
- Raio x: lesões líticas com mínima periostite;
- Patologia sinovial: inflamação granulomatosa crônica,
não caseosa;
- Tratamento: anfotericina B com ou sem debridamento
cirúrgico.
D - Blastomicose
- Blastomyces dermatitidis;
- 60% têm manifestação musculoesquelética;
- Comum osteomielite: vértebra, costelas, tíbia e crânio;
- Tipicamente artrite monoarticular, mas pode ser po-
liarticular;
- Joelhos são mais frequentemente envolvidos, segui-
dos de tornozelo e cotovelo;
- Tratamento: anfotericina B, cetoconazol ou itraco-
nazol.
E - Criptococose
- Cryptococcus neoformans;
- Forma disseminada ocorre em imunossuprimidos;
- Acometimento agudo/subagudo: ossos longos, tarso,
carpo, costelas e vértebras;
- Infecção vertebral simula TB;
- Raio x: lesões líticas com mínima reação periosteal;
- Artrite criptocócica é infrequente, geralmente por ex-
tensão de osteomielite;
- Diagnóstico: demonstração do fungo no líquido sinovial;
- Tratamento: anfotericina B e/ou 5-fluorocitosina. Em
imunocompetentes fluconazol é suficiente.
F - Histoplasmose
- Histoplasma capsulatum;
- A maioria das infecções é subclínica e autolimitada;
- Infecção primária: poliartrite migratória aguda autoli-
mitada com ou sem eritema nodoso e eritema multi-
forme;
- Forma disseminada: mais em idosos e imunossuprimi-
dos. Artrite, osteomielite, tenossinovite e STC;
- Diagnóstico: cultura de tecido;
- Tratamento: anfotericina B, itraconazol e fluconazol.
Debridamento cirúrgico pode ser necessário.
41
REUMATO LOG I A
CAPÍTULO
5
Espondiloartrites soronegativas
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
1. Introdução
As espondiloartrites são um grupo de doenças inter-
-relacionadas com certos aspectos em comum, como epi-
demiológicos, patogenéticos, clínicos e radiológicos. As
entidades que compõem esse grupo incluem a Espondilite
Anquilosante (EA), a síndrome de Reiter e outras artrites
reativas pós-infecciosas, a artrite psoriásica e as enteroar-
trites (relacionadas às doenças inflamatórias intestinais), a
espondiloartrite de início na juventude e a espondiloartrite
indiferenciada.
São caracterizadas pelo envolvimento inflamatório das
articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite)
e as articulações sacroilíacas (sacroileíte), e pela presença
de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações
acometidas), entesites (inflamação na inserção óssea de
tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e pela ausência
de fator reumatoide. Elas têm tendência a agregação fami-
liar, associação ao HLA-B27 (principalmente o componente
axial) e acometimento ocular (uveíte anterior). De acordo
com a doença em questão, pode ocorrer também o envol-
vimento da pele, de anexos e das mucosas. O envolvimento
valvar e pulmonar é extremamente raro.
Tabela 1 - Características das espondiloartrites
- Envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a co-
luna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sa-
croileíte);
- Presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articu-
lações acometidas);
- Entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos
e cápsulas articulares);
- Ausência de fator reumatoide.
São também conhecidas como espondiloartrites sorone-
gativas. O termo soronegativa foi estabelecido na década de
1970, pois a EA era considerada um componente axial da ar-
trite reumatoide, mas na ausência do Fator Reumatoide (FR).
42
Apesar de as espondiloartrites terem vários aspectos em
comum, alguns detalhes epidemiológicos (como a presença
de comorbidades pessoais e familiares, psoríase e doença
inflamatória intestinal), clínicos e radiológicos ajudam a dis-
tinguir umas das outras. Uma forma chamada espondiloar-
trite indiferenciada se caracteriza pela presença de achados
sugestivos de espondiloartrites, sem que o paciente consiga
fechar critérios para nenhuma das doenças do grupo. Isso
ocorre comumente nos primeiros anos de doença, e um
quadro inicialmente definido com espondiloartrite indefini-
da pode evoluir para outra doença com o passar dos anos.
Tabela 2 - Doenças classificadas como espondiloartrites
- Espondilite anquilosante;
- Artrites reativas;
- Enteroartrites;
- Artrite psoriásica;
- Espondiloartrite indiferenciada.
2. Epidemiologia
Manifestações de espondiloartrites têm sido descritas
em todos os grupos étnicos e, geralmente, estão associadas
à presença do HLA-B27. Entre os caucasianos e asiáticos,
a frequência do HLA-B27 é de 7%. A maior prevalência da
EA tem sido descrita em certos grupos nativos americanos,
onde a frequência do HLA-B27 é maior que 50%. As espon-
diloartrites são menos comuns em negros, com frequência
de HLA abaixo de 1 a 2%. Apesar de o HLA-B27 ser impor-
tante, outros múltiplos genes estão envolvidos. Fatores am-
bientais, sobretudo infecciosos, também têm sido propos-
tos no desenvolvimento da EA, mas não há evidência clara
dessa associação, como acontece com as artrites reativas.
3. Espondilite anquilosante
A EA é o protótipo das espondiloartrites, em que o en-
volvimento axial é o característico, com acometimento da
 E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S

coluna, levando a dor espinhal inflamatória (comumente

lombar) e das sacroilíacas, causando dor inflamatória nas
nádegas. Costuma ter início insidioso, no fim da adolescên-
cia ou começo da vida adulta, e é infrequente apresentar-se

REUMATOLOGIA
após os 40 anos. A média de idade de início é de 26 anos,
com prevalência maior em indivíduos da cor branca. Tem
como sinonímia: doença de Marie-Strümpell ou doença de
Bechterew.
A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Rigidez
progressiva da coluna é comum, evoluindo com anquilose
após anos de doença. A prevalência nas diferentes popula-
ções varia de 0,1 a 6%, e a etiologia é desconhecida. A as-
sociação a HLA-B27 está presente na maioria dos pacientes
(90%).

A - Achados clínicos

a) Envolvimento axial
O sintoma clínico característico é a presença de dor lom-
bar inflamatória no esqueleto axial (Figura 1). A dor infla-
matória caracteriza-se por: (1) não melhorar com o repouso
e melhorar com a movimentação (diferente da dor de ori-
gem mecânica, que piora com a movimentação e melhora
com repouso); e (2) pela presença de rigidez matinal maior
Figura 2 - (I) TC no plano coronal oblíquo mostrando espaços ar-
que 30 minutos. As dores têm início insidioso, com mais de
ticulares preservados e simétricos, com superfícies regulares.
3 meses de evolução. Sua localização geralmente é lombar
O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação
(mas pode acometer todos os níveis da coluna) e nas ná- radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau D –
degas, uni ou bilateral, e pode ser alternante, decorrente normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta irregularidade
da inflamação em sacroilíacas (Figuras 2 e 3). O paciente e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular pre-
costuma acordar de madrugada pela dor e caminhar para servado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregula-
que haja melhora. ridade e esclerose subcondral; (D) grau IV – anquilosa bilateral.
Fonte: ASAS Handbook. Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

Figura 3 - Cortes tomográficos no plano coronal oblíquo demons-

trando redução do espaço articular à direita, sendo preservado
à esquerda. Observa-se, também, esclerose subcondral à direi-
ta, mais evidente na porção ilíaca. Fonte: ASAS Handbook. Ann
Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

Além da dor na coluna, o paciente ainda pode ter dor

Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória na EA
nas articulações costovertebrais, dor espinhal em outros
níveis (cervical ou dorsal) e acometimento das cartilagens
torácicas anteriores (costocondrite). O envolvimento das
articulações costovertebrais e costocondrais pode provocar
diminuição da expansibilidade torácica (<5cm de variação

43
REUMATO LOG I A

entre a inspiração e a expiração) e dor às manobras de ins- - Distância tragus-parede;

piração profunda ou Valsalva. Podem estar presentes sin- - Flexão lombar;
tomas constitucionais, como fadiga, perda de peso e febre. - Rotação cervical;
Achados de exame físico são incomuns no início da do- - Flexão lombar lateral;
ença e são mais habituais com a doença estabelecida. Um
dos achados iniciais é a perda da lordose lombar. Com o
- Distância intermaleolar.
passar do tempo e a calcificação dos ligamentos e ênteses - Distância tragus-parede: avalia a perda da mobilidade
na coluna em toda a sua extensão, ocorre perda de mobili- da coluna no plano anteroposterior. Mede-se a distân-
dade, e o paciente acaba ficando “anquilosado” com perda cia entre o tragus e a parede, com o paciente com os
da lordose lombar e cervical e acentuação da cifose toráci- tornozelos encostados nela, os joelhos estendidos e
ca, curvando o corpo para frente. Para manter o equilíbrio, tentando encostar a cabeça na parede;
ele flete os quadris, os joelhos e os cotovelos e adquire a
clássica “posição de esquiador”. Esse é um achado muito
tardio na doença.
Atualmente, dispomos de instrumentos de avaliação
clínica das espondiloartrites, sendo o BASDAI um índice
de atividade da doença (Tabela 3) que melhor acompanha
periodicamente a evolução do tratamento da EA na prática
clínica. Na avaliação de incapacidade funcional, dispõe-se
do BASFI (Tabela 3).

Tabela 3 - BASDAI - índice de atividade da doença

Coloque uma marca em cada linha a seguir, indicando sua
resposta para cada questão relacionada à semana anterior
1. Como você descreveria o grau de fadiga ou cansaço que você
tem tido?
Figura 4 - Distância tragus-parede. Fonte: ASAS Handbook, 2009
0_____________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
- Flexão lateral do tronco: calcanhares e costas encos-
2. Como você descreveria o grau total de dor no pescoço, nas tados na parede, joelhos eretos, fazer uma marca na
costas e no quadril relacionado à sua doença?
coxa ao nível dos dedos (Figura 5A1). Em seguida pedir
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso ao paciente para fazer flexão lateral do tronco e fazer
nova marca após esta flexão (Figura 5A2). Após, regis-
3. Como você descreveria o grau total de dor e edema (incha-
ço) nas outras articulações sem contar com pescoço, costas e trar a diferença entre as 2 marcas. Uma alternativa e
quadril? registrar a medida da distância entre o dedo médio e
0______________________________________________ 10cm o chão antes e após a flexão lateral. Fazer as medidas
Nenhum Intenso bilaterais e registrar a média das 2 aferições;
4. Como você descreveria o grau total de desconforto que você
teve ao toque ou à compressão em regiões do corpo doloridas?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
5. Como você descreveria a intensidade da rigidez matinal que
você tem tido a partir da hora em que acorda?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
6. Quanto tempo dura sua rigidez matinal a partir do momento
em que você acorda?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
BASDAI: soma dos valores das questões 1, 2, 3, 4 e a média dos
valores da 5 e 6, dividindo este total por 5.
Fonte: Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: Espondilite
Anquilosante e Artrite Psoriásica, 2007.

As manobras mais utilizadas no exame físico para pes-

quisar o envolvimento axial, que compõem o índice deno-
minado BASMI são: Figura 5 - Flexão lateral do tronco. Fonte: ASAS Handbook, 2009

44

- Teste de Schöber modificado: detecta limitação da
flexão da coluna lombar. Deve-se fazer uma marca na
linha média, com o paciente em posição neutra, ao
nível da espinha ilíaca posterossuperior, e outra 10cm
acima. Pede-se ao indivíduo que realize flexão máxima
do tronco, sem dobrar os joelhos, tentando alcançar
o chão com as mãos. Mede-se a distância máxima en-
tre os 2 pontos, que deve aumentar pelo menos 5cm e
atingir 15cm (Figura 6);
Figura 6 - Teste de Schöber modificado. Fonte: ASAS Handbook,
2009
- Rotação cervical: paciente sentado na cadeira, cabe-
ça ereta, com as mãos apoiadas nos joelhos. Colocar o
goniômetro no topo da cabeça alinhado com o nariz.
Pedir para o paciente fazer rotação lateral da cabeça o
máximo que puder e anotar quantos graus de rotação
ele obteve. Fazer a medida bilateral e posteriormente
registrar a média das 2 medidas;
Figura 7 - Rotação cervical. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Distância intermaleolar: paciente em decúbito dorsal
ou ventral, registrar a medida da distância entre os
maléolos mediais;
Figura 8 - Distância intermaleolar. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Palpação das sacroilíacas: palpam-se as articulações
sacroilíacas e observa-se se há dor. A presença desta
pode ser desencadeada não só por sacroileíte, mas
E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S
também por dor em outras estruturas anatômicas lo-
cais;
- Teste de Gaenslen: com o paciente em posição supina,
deixa-se uma perna cair por 1 dos lados da maca do
examinador, enquanto a outra perna é flexionada pelo
REUMATOLOGIA
paciente em direção ao tronco. Essa manobra deve
aumentar a dor na sacroilíaca no lado da perna caída
(Figura 10);
- Teste de Patrick: com o paciente em posição supina,
com o seu calcanhar sobre o joelho contralateral, faz-
-se uma pressão para baixo sobre o joelho flexionado.
Assim, com o quadril em flexão/abdução e rotação
externa (Fabere), haverá dor na articulação sacroilíaca
contralateral (Figura 11);
- Expansibilidade torácica: medida no 4º espaço inter-
costal, a expansibilidade torácica (diferença da circun-
ferência torácica em inspiração máxima e expiração
máxima) normal é de, aproximadamente, 5cm. Em
caso de envolvimento costovertebral ou costocondral,
ela diminui.
Figura 9 - Expansibilidade torácica. Fonte: ASAS Handbook, 2009
Figura 10 - Teste de Gaenslen
Figura 11 - Teste de Patrick (Fabere)
45
REUMATO LOG I A

Tabela 4 - Principais achados do comprometimento axial da EA

Achados clínicos
- Dor inflamatória no esqueleto axial;
- Início insidioso (mais de 3 meses);
- Rigidez matinal maior que 30 minutos;
- Dor lombar ou em outros níveis vertebrais (dor espinhal);
- Dor nas nádegas;
- Dor nas articulações costovertebrais;
- Dor nas cartilagens torácicas anteriores (costocondrite).
Achados de exame físico
- Incomuns no início da doença;
- Perda da lordose lombar;
- Perda da lordose cervical;
- Acentuação da cifose torácica;
- Posição de esquiador (achado muito tardio).
Manobras mais utilizadas
- Distâncias occípito-parede e tragus-parede (envolvimento da
coluna);
- Teste de Schöber (envolvimento da coluna lombar); Figura 12 - Pontos de possíveis entesites: (A) manúbrio do esterno;
- Palpação das sacroilíacas, compressão pélvica, manobra do li- (B) processo xifoide; (C) e (D) crista e espinha ilíacas anterossupe-
vro aberto, teste de Gaenslen e teste de Patrick (Fabere) – todas riores; (E) espinha ilíaca posterossuperior; (F) coluna lombar e (G)
para envolvimento de sacroilíacas; calcâneo. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Expansibilidade torácica e palpação das articulações costocondrais
d) Acometimento ocular
(envolvimento das articulações costocondrais e costovertebrais).
É a manifestação extra-articular mais comum na EA e
b) Envolvimento articular periférico acontece em 30% dos pacientes. Acomete a câmara an-
O acometimento de articulações periféricas na EA acon- terior do olho (uveíte anterior – Figura 13) e costuma ser
tece em cerca de 25% dos casos e costuma ser mono ou unilateral, geralmente alternante quando recorrente, com
oligoarticular (1 a 4 articulações acometidas), costumeira- aparecimento de olho vermelho, dor, borramento visual, fo-
mente de forma assimétrica e preferencialmente nos mem- tofobia e lacrimejamento. A injeção conjuntival ao redor da
bros inferiores. Quadris, joelhos, tornozelos e articulações íris (flush ciliar) é característica. Está fortemente associada
metatarsofalangianas são frequentemente acometidas. O à presença do HLA-B27 e pode preceder o início dos sinto-
envolvimento do quadril é responsável por grande mor- mas articulares de EA em anos. Não tem relação com surtos
bidade. Raramente, os membros superiores são afetados, de piora no acometimento articular. O diagnóstico é feito
com exceção dos ombros. A artrite periférica pode ocorrer por oftalmologista, com exame de lâmpada de fenda, que
anterior, concomitante ou posteriormente ao aparecimento caracteriza células e inflamação na câmara anterior do olho.
dos sintomas axiais. Histologicamente, a sinovite é indistin- O aparecimento de quaisquer desses sintomas justifica en-
guível das outras doenças reumáticas. caminhamento imediato ao oftalmologista. A falta de trata-
mento pode gerar perda visual e irregularidade da pupila.
c) Entesite
A inflamação das ênteses (partes do tendão, ligamento
ou cápsula que se inserem no osso) pode causar dor, rigi-
dez e restrição de movimentos. É comum na EA (não tanto
quanto na artrite reativa) e pode ocorrer na fáscia plantar,
inserção do tendão de Aquiles, ao redor da pelve (na tube-
rosidade isquiática, cristas ilíacas e trocânter maior), na co-
luna (nas inserções ósseas de ligamentos e cápsulas de arti-
culações discovertebrais e costovertebrais e nos ligamentos
interespinhoso e paravertebrais), região anterior do tórax
(junções costocondrais) e tuberosidade tibial, uni ou bila-
teralmente. Dactilite é incomum. A seguir, a ilustração dos
pontos de possíveis entesites. Figura 13 - Uveíte anterior em paciente com EA

46
 E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S

e) Outros os ângulos brilhantes (shiny corners ou sinal de Romanus

A EA pode acometer outros sistemas, além das articula- – Figura 14). Na sequência, a inflamação provoca erosão e
ções. O envolvimento cardíaco, com a aortite, dilatação do neoformação óssea periosteal, provocando a “quadratura”
anel aórtico e insuficiência aórtica, tem sido descrito em 1% dos corpos vertebrais (normalmente bicôncavos) à radio-
dos pacientes. O risco de envolvimento cardíaco aumenta grafia lateral. A ossificação gradual das camadas superficiais

REUMATOLOGIA
com a idade, presença de HLA-B27, tempo de doença e pre- do ânulo fibroso leva à formação de pontes ósseas interver-
sença de artrite periférica. Podem ocorrer ainda distúrbios tebrais, que são os sindesmófitos (Figuras 17, 18 e 19). Na
de condução e doença miocárdica. EA e espondiloartrites associadas às doenças inflamatórias
O envolvimento costovertebral e costocondral pode le- intestinais (enteroartrites), os sindesmófitos são geralmen-
var a diminuição da expansibilidade torácica, com leve res- te simétricos e regulares, bem verticalizados e marginais,
trição à prova de função pulmonar, sem alteração da difu- ao contrário das artrites reativas e da psoriásica, onde são
são. Isso raramente provoca ventilação insuficiente. Cerca geralmente assimétricos e irregulares, mais grosseiros.
de 1% dos pacientes desenvolve fibrose progressiva dos Também se distinguem dos osteófitos da osteoartrite, que
ápices pulmonares. tem orientação bem lateralizada. A fusão das interapofisá-
Pode haver inflamação inespecífica e subclínica dos in- rias e a calcificação dos ligamentos espinhais, associadas à
testinos grosso e delgado em 60% dos casos de espondilite. formação bilateral de sindesmófitos, pode resultar em fu-
De 10 a 15% dos pacientes com EA vão desenvolver doença são completa da coluna vertebral, fornecendo o aspecto de
inflamatória intestinal. Não há achados cutâneos específicos. coluna “em bambu”.
Acometimento compressivo neurológico por fraturas ver-
tebrais, com síndrome de cauda equina, também pode ocor-
rer ou no caso de deformidade cervical em flexão grave.
Já amiloidose renal secundária é possível pelo estímulo
inflamatório crônico, mas isso é cada vez mais raro. E fibro-
se retroperitoneal é raramente descrita.
Em nível pulmonar, pode ocorrer fibrose apical interal-
veolar ou pneumonia crônica fibrosante, infiltrado linfoci-
tário e dilatação brônquica. Em estágios avançados pode
evoluir com fibrose difusa, bronquiectasia e formação de
cavidades.

B - Achados radiológicos
As alterações radiológicas são predominantemente ob-
servadas no esqueleto axial (sacroilíacas, interapofisárias,
discos vertebrais e articulações costovertebrais) e em locais
de entesopatia.
O envolvimento das sacroilíacas pode ser observado
em raio x simples da pelve, sobretudo se na posição de
Ferguson. A sacroileíte das espondiloartrites envolve a por- Figura 14 - Sinal de Romanus
ção sinovial, nos 2/3 inferiores da articulação sacroilíaca. Na
EA, o acometimento é bilateral e simétrico, assim como nas
espondiloartrites associadas às doenças intestinais inflama-
tórias (enteroartrites). Já nas artrites reativas e na psoriási-
ca, o acometimento geralmente é unilateral e assimétrico.
O 1º achado radiográfico são as erosões, que aparecem
como irregularidades no contorno da articulação. A pro-
gressão do processo erosivo resulta no pseudoalargamento
do espaço articular (a articulação parece mais larga do que
deveria), seguindo-se a esclerose óssea subcondral, até a
anquilose completa ou fusão articular. Nos casos iniciais,
mesmo com clínica, a radiografia pode não evidenciar as
alterações.
Na coluna vertebral, o processo inflamatório se inicia na
inserção do ânulo fibroso nas bordas dos corpos vertebrais.
O 1º sinal radiográfico, nesses casos, decorre da inflama- Figura 15 - Evolução de lesões espinhais da EA. Fonte: ASAS
ção dessa estrutura, resultando em corpos vertebrais com Handbook, 2009

47
REUMATO LOG I A

Tabela 5 - Achados radiológicos (raio x) da EA, que já indicam um - Entesite dos ligamentos espinhais;
comprometimento mais avançado: a ordem dos achados é cres-
- Sindesmófitos/anquilose: pontes ou fusão óssea entre corpos
cente em relação ao tempo de doença vertebrais adjacentes – achado tardio.
Sacroilíacas (fazer o raio x na posição de Ferguson)
- Envolvimento da porção sinovial, nos 2/3 inferiores; Achados radiográficos periféricos podem ser vistos
nas articulações acometidas, com osteoartrite secundá-
- Acometimento é bilateral e simétrico;
ria, levando a redução de espaço articular difuso em toda
- Erosões (irregularidades no contorno articular);
a articulação, esclerose subcondral e formação de osteó-
- Pseudoalargamento do espaço articular; fitos. Isso é comum nos quadris. Podem ocorrer também
- Esclerose óssea subcondral; irregularidades na inserção óssea dos tendões (geralmente
- Anquilose completa ou fusão articular. na inserção do tendão de Aquiles ou na inserção calcânea
Coluna (fazer raio x lateral de coluna cervical e lombar) da fáscia plantar), com calcificações grosseiras ao longo do
- Corpos vertebrais com os ângulos brilhantes (shiny corners ou tendão, partindo de sua inserção.
sinal de Romanus);
- Quadratura dos corpos vertebrais (que são normalmente bi-
côncavos);
- Sindesmófitos simétricos e regulares, bem verticalizados e mar-
ginais;
- Coluna “em bambu”.

Mais recentemente, dados os avanços terapêuticos no

tratamento das espondiloartrites e a necessidade de diag-
nóstico inicial, em pacientes sem doença francamente de-
formante, a Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ganhou
bastante importância. Novos critérios de espondiloartrites
foram desenvolvidos recentemente, incluindo achados de
RMN, que continua a ter maior utilidade nos quadros ini-
ciais, em que não há achados à radiografia simples. A RMN
para esse fim deve incluir sequências STIR ou com contras-
te, para realçar as alterações inflamatórias. A RMN pode
prover dados importantes de atividade inflamatória inicial,
bem antes das alterações encontradas no raio x, tanto nas
articulações sacroilíacas (Tabela 6) como na coluna verte- Figura 16 - Sacroileíte bilateral: observar a redução do espaço nas
bral (Tabela 7). sacroilíacas e a esclerose óssea

Tabela 6 - Achados de sacroileíte na RMN de sacroilíacas

Lesões inflamatórias agudas
- Edema de medula óssea (osteíte);
- Capsulite;
- Sinovite;
- Entesite.
Lesões inflamatórias crônicas
- Esclerose;
- Erosão;
- Deposição de gordura;
- Pontes ósseas/anquilose.

Tabela 7 - Achados de envolvimento espinal inflamatório na RMN

de colunas
- Espondilite: inflamação do corpo da vértebra;
- Espondilodiscite: inflamação da placa cortical adjacente ao dis-
co intervertebral;
- Artrite das articulações zigoapofisárias: artrite costovertebral; Figura 17 - Formação de sindesmófitos na coluna vertebral

48
 E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S

eram adequados para a detecção da doença em está-

gios precoces. Logo, em 2009 o ASAS (The Assessment of
Spondyloarthritis International Society) forneceu os novos
critérios de classificação das espondiloartrites (Tabela 9).

REUMATOLOGIA
Tabela 8 - Critérios de Nova Iorque modificados para espondilite
anquilosante (1984)
Diagnóstico
1. Critério clínico:
a) Dor lombar com rigidez por mais de 3 meses, que melhora
com o exercício, mas não com o repouso.
b) Limitação na mobilidade da coluna lombar nos planos sagital
e frontal.
c) Limitação na expansibilidade da caixa torácica.
2. Critério radiológico:
- Sacroileíte: grau >2 bilateralmente ou grau 3 a 4 unilateralmente.
Definição
1. EA definida, se tiver critério radiológico associado a pelo me-
Figura 18 - Sindesmófitos bilaterais, com o aspecto de coluna “em nos 1 critério clínico.
bambu”
2. EA provável:
a) Presença de 3 critérios clínicos.
b) O critério radiológico está presente sem qualquer sinal ou sin-
toma que satisfaça os critérios clínicos (outras causas devem ser
consideradas).

Tabela 9 - Critério ASAS 2009 para as espondiloartrites

Critérios do ASAS para a classificação das espondiloartrites
axiais
Aplicado para pacientes com dor lombar crônica de início antes
dos 45 anos
Sacroileíte em imagem + pelo menos 1 achado sugestivo de
espondiloartrite*
ou
HLA-B27 positivo + pelo menos 2 achados sugestivos de es-
pondiloartrite*
Figura 19 - Sindesmófitos - Dor lombar inflamatória;
- Artrite;
C - Achados laboratoriais - Uveíte;
- Dactilite;
Podem ocorrer leve anemia normocítica normocrômica
- Psoríase;
de doença crônica, leucocitose e trombocitose discretas.
Os reagentes de fase aguda (PCR, VHS) estão aumentados - Doença de Crohn ou retocolite;
em apenas 50% dos casos e estão associados à presença - Boa resposta aos AINH;
de artrite periférica. FAN e FR são negativos, e HLA-B27 é - História familiar de espondiloartrite;
positivo em 90% dos pacientes brancos com EA. Em qua- - HLA-B27+;
dros em que o diagnóstico está claro, o HLA-B27 não tem - PCR elevada.
indicação de pesquisa. Entretanto, no esforço de diagnosti- * Achados sugestivos de espondiloartrite.
car casos mais precocemente, a Sociedade Internacional de
Espondiloartrites (ASAS) estabeleceu novos critérios para O diagnóstico diferencial inclui todas as outras espon-
espondiloartrites, incluindo o HLA-B27 tanto como critério diloartrites soronegativas, sobretudo na vigência de artrite
maior como menor. periférica predominante, entesite, dactilite ou manifesta-
ções mucocutâneas.
D - Diagnóstico O envolvimento da coluna pode ainda ser diferenciado
Os critérios antigamente utilizados para a EA são os de DISH, ocronose e síndrome SAPHO. Já o comprometimen-
de Nova Iorque modificados (Tabela 8), porém estes não to das sacroilíacas faz diagnóstico diferencial com uma série

49
REUMATO LOG I A

de doenças que incluem infecções (tuberculose, brucelose,
piogênicas), doença de Behçet, doença de Whipple, doença
de Paget, neoplasias, febre familiar do Mediterrâneo, ocro-
nose e síndrome SAPHO.
E - Tratamento
Inicialmente, o paciente espondilítico deve ser informado
de que, embora a doença seja crônica, apresenta boas pers-
pectivas terapêuticas nos dias de hoje, e de que a agregação
familiar da doença somente costuma ser observada em fa-
mílias de pacientes HLA-B27 positivo. O amparo psicológico,
visando perfeita integração à sociedade, é fundamental na
condução terapêutica dos pacientes espondilíticos.
A fisioterapia deve ser realizada de maneira sistemática
em todos os estágios da doença para educação postural, pre-
servação de amplitude articular e conservação de energia.
Os Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs) devem
ser utilizados desde o início do tratamento e são modifica-
dores de doença no que se refere ao quadro axial. Devem
ser mantidos continuamente, na maior dose tolerada (a
máxima, se possível), mesmo que o paciente com quadro
axial esteja assintomático por uso de outra medicação (no-
tar que essa a única indicação de uso contínuo de AINH em
dose plena).
Os corticoides em baixas doses (prednisona ou equiva-
lente) estão indicados a casos de artrite periférica persis-
tente. Seu uso intra-articular pode ser uma alternativa em
casos de oligo ou monoartrite residual.
Nos pacientes com doença axial não responsiva ao uso
crônico de AINHs, estão indicados os agentes anti-TNF (ada-
limumabe, etanercepte e infliximabe), que devem ser asso-
ciados a um AINH. Em caso de doença residual predominan-
temente periférica, podem-se usar Drogas Modificadoras
do Curso da Doença (DMCDs) tradicionais de ação prolon-
gada, como a sulfassalazina (2 a 3g/dia), o metotrexato (7,5
a 25mg/semana) e a leflunomida (20mg/dia), os 2 últimos
sem muita evidência científica, assim como os agentes bio-
lógicos com ação anti-TNF. Nesses casos periféricos, pode-
-se fazer a combinação entre DMCDs tradicionais entre si e
um anti-TNF com 1 ou mais DMCDs tradicionais. Os anti-TN-
Fs adalimumabe e infliximabe têm ação sobre os quadros
oculares (uveíte), sobre as entesites e quadros intestinais
de colite associada, diferente do etanercepte, que age pre-
ferencialmente sobre o quadro articular.
Sintomas constitucionais como fadiga, depressão e al-
terações do sono podem ser tratados com antidepressivos
tricíclicos.

Tabela 10 - Drogas usadas comumente no tratamento da EA

DMCD Dose usual e via de administração Indicações
Dose máxima de um determinado AINH deverá ser mantida O uso contínuo do AINH em dose máxima é o único tra-
AINHs continuamente, mesmo se o quadro axial for assintomáti- tamento comprovadamente capaz de evitar progressão ra-
co, caso o paciente não tenha uma contraindicação formal. diográfica da doença axial. Em EA, é considerado um DMCD.
DMCDs tradicionais
Sulfassalazi- Artrite periférica refratária a AINHs, com alguma evidência
1,5 a 3g/dia VO
na científica.
7,5 a 25mg/semana (considerado eficaz em doses >12,5mg/ Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência cientí-
Metotrexato
semana). Pode ser dado VO, SC ou IM fica.
Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
Leflunomida 20mg/dia. Não é muito usado em EA.
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
Azatioprina 1 a 2mg/kg/dia (50 a 300mg/dia dependendo do peso).
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
Ciclosporina Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
2 a 3mg/kg/dia (100 a 300mg/dia dependendo do peso).
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
DMCDs biológicas (apenas medicamentos com ação anti-TNF)
Anticorpo monoclonal humano com ação anti-TNF-alfa, indi-
cado em casos axiais refratários a AINH e periféricos refratários
Adalimumabe 40mg SC, a cada 14 dias.
a AINHs ou DMCDs tradicionais. Também é eficaz para uveíte,
entesite e doença intestinal inflamatória associada.
Proteína de fusão com ação anti-TNF-alfa, indicada em casos
Etanercepte 50mg SC, 1x/semana. axiais refratários a AINH e periféricos refratários a AINHs ou
DMCDs tradicionais.
Anticorpo monoclonal quimérico com ação anti-TNF-alfa, indi-
3-5mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 e então a cada 6 a 8 sema- cado em casos axiais refratários a AINH e periféricos refratários
Infliximabe
nas. a AINHs ou DMCDs tradicionais. Também é eficaz para uveíte,
entesite e doença intestinal inflamatória associada.

50

Educação
Exercício Doença
axial
Fisioterapia
Reabilitação
Associação de
pacientes
Grupos de ajuda
Bloqueador do TNF
Figura 20 - Tratamento das espondiloartrites. Fonte: ASAS Handbook, 2009
4. Artrite reativa
A artrite reativa (ARe) é uma forma de artrite periférica,
habitualmente acompanhada por 1 ou mais manifestações
extra-articulares, que aparecem após certas infecções dos
aparelhos geniturinário e gastrintestinal. A maioria dos indi-
víduos afetados é de homens jovens (na 3ª década de vida),
mas também podem ser acometidos mulheres e indivíduos
em qualquer idade. A relação entre homens e mulheres é
de 9:1.
Entre 50 e 80% dos pacientes têm o antígeno leucocitá-
rio humano HLA-B27, e, quando ocorre envolvimento axial
concomitante, a frequência do HLA-B27 é de 90%. Brancos
são mais afetados do que outros grupos raciais ou outros
grupos com baixa incidência de HLA-B27. Casos têm sido
relatados após epidemias de doença diarreica por Shigella,
Salmonella e Campylobacter, assim como infecções não
gonocócicas do aparelho geniturinário, geralmente por
Chlamydia trachomatis.
Devido à elevada frequência de HLA-B27, ao possível
envolvimento do esqueleto axial de forma muito parecida
com a EA, e ao envolvimento articular periférico com oligo-
artrite de predomínio de membros inferiores e entesites,
sem relação com a presença de fator reumatoide, a ARe
também é classificada como uma espondiloartrite.
A descrição original da ARe feita um jovem alemão, após
um quadro de diarreia sanguinolenta, desenvolvendo a tría-
de clínica de uretrite não gonocócica, conjuntivite e artrite.
O termo síndrome de Reiter, em sua homenagem, se res-
tringe à ARe que se manifesta com essa tríade, mas tem
sido recentemente desencorajado pelo seu envolvimento
com crimes de guerra na 2ª Guerra Mundial.
Tabela 11 - Infecções mais comumente associadas à artrite reativa
Tipo de infecção Agente infeccioso
- Chlamydia trachomatis;
Urogenital
- Ureaplasma urealyticum.
E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S
AINH
Doença
REUMATOLOGIA
periférica
Sulfassalazina Analgésicos Cirurgia
Corticosteroide local
Tipo de infecção Agente infeccioso
- Yersinia enterocolitica;
- Yersinia pseudotuberculosis;
Trato digestivo - Salmonella sp;
- Shigella sp;
- Campylobacter.
- Streptococcus;
Trato respiratório
- Chlamydia pneumoniae.
A - Apresentação clínica
A ARe tipicamente tem início agudo, de 1 a 4 semanas
após uma infecção venérea não gonocócica ou gastroen-
terite. História anterior de infecção precedendo o quadro
pode ser relatada, porém infecção genital comumente é as-
sintomática. Sintomas constitucionais, como febre e perda
de peso, são possíveis.
a) Manifestações articulares e periarticulares
O envolvimento articular periférico é o mais caracterís-
tico da ARe (90% dos casos) e geralmente é agudo, aditivo,
assimétrico e oligoarticular, com predomínio nas articula-
ções dos membros inferiores, especialmente joelhos, tor-
nozelos e pequenas articulações dos pés. Em média, 1/3
dos pacientes tem exclusivamente artrite de membros in-
feriores. O acometimento do quadril é incomum, mas arti-
culações esternoclaviculares, ombros e temporomandibu-
lares também podem estar acometidos.
As articulações afetadas pela ARe tipicamente encon-
tram-se edemaciadas, quentes e dolorosas, podendo suge-
rir uma artrite séptica. Quando quirodáctilos e pododáctilos
são acometidos, apresentam um edema difuso, e são deno-
minados dedos “em salsicha” ou dactilites (Figura 21), um
achado característico da ARe e da artrite psoriásica. Na ARe,
ocorrem em 50% dos casos.
51
REUMATO LOG I A
Figura 21 - Dedo “em salsicha” ou dactilite no 2º pododáctilo direito
em paciente com ARe. Fonte: ABC of Rheumatology, 4th ed., 2010
Pode haver ainda inflamação dos tendões, ligamentos,
fáscias e suas inserções. Entesite (Figura 22) é mais frequen-
te na inserção da fáscia plantar ou na inserção do tendão
de Aquiles no calcâneo, levando a uma das manifestações
mais frequentes da doença: dor no calcanhar. Outros locais
comuns de entesite incluem tuberosidade isquiática, crista
ilíaca e tuberosidade tibial.
Lombalgia e dor nas nádegas são comuns na ARe e ocor-
rem em aproximadamente 50% dos casos, provavelmente
causadas por envolvimento inflamatório da coluna e da ar-
ticulação sacroilíaca. Entretanto, as alterações radiográficas
no esqueleto axial estão presentes em 20% dos pacientes.
Nos casos que se tornam crônicos e não ficam autolimita-
dos, o envolvimento radiográfico axial chega a 70%.
Figura 22 - Entesite em tornozelo
b) Manifestações extra-articulares
Uretrite não gonocócica, quando presente, em geral
é a 1ª manifestação e acontece nas formas pós-venérea e
pós-entérica. Disúria e descarga uretral purulenta são os
sintomas mais típicos no homem, mas estão presentes,
ocasionalmente, prostatite e/ou epididimite. Mulheres po-
dem ter disúria, corrimento vaginal, cervicite e/ou vaginite.
Pacientes assintomáticos para inflamação genital frequen-
temente têm piúria estéril, principalmente na 1ª urina da
manhã.
52
Habitualmente, C. trachomatis é causa de uretrite ou
cervicite e o agente-gatilho para a ARe. Neisseria gonorrho-
eae também pode ser encontrada no trato genital e geral-
mente coexiste com infecção por Chlamydia, mas não causa
ARe. Já Ureaplasma urealyticum pode causá-la.
Conjuntivite ocorre em 1/3 dos casos e, quando pre-
sente, geralmente acompanha a uretrite ou se desenvolve
vários dias após. Como os sintomas são transitórios e leves,
pacientes devem ser questionados sobre irritação ocular
recente, especialmente pela manhã, o que sugere uma in-
flamação ocular. Os pacientes podem apresentar hiperemia
conjuntival bilateral, com sensação de queimação e exsuda-
to. A conjuntivite não tem relação com HAL-B27.
Uveíte anterior aguda (irite) tipicamente é unilateral,
mas pode ser bilateral, acompanhada de conjuntivite com
eritema ocular importante, dor, borramento visual e fotofo-
bia (Figura 23). Ocorre com menor frequência que na EA (15
a 20%) e pode ocorrer e recorrer em qualquer momento do
curso da doença. Alguns pacientes podem desenvolver uve-
íte anterior crônica que pode resultar em perda da visão.
Figura 23 - Uveíte anterior aguda em paciente com artrite reativa.
Fonte: Rheumatology in Practice
O queratoderma blenorrágico (Figura 24) é um tipo de
lesão cutânea papulodescamativa que acomete a região
plantar e palmar, assemelhando-se à psoríase pustulosa.
Ocorre em cerca de 25% dos pacientes com ARe e pode
afetar outras áreas. Quando atinge o leito subungueal, as
unhas das mãos e dos pés podem tornar-se quebradiças e
opacas, assemelhando-se às alterações encontradas nas in-
fecções micóticas e psoriásicas.
Figura 24 - Queratoderma blenorrágico. Fonte: ABC of Rheumato-
logy, 4th ed., 2010
A balanite circinada (Figura 25), uma lesão característi-
ca que envolve a glande peniana, aparece como ulcerações
serpiginosas ao redor da uretra. Úlceras orais podem apa-
recer na língua e no palato, indolores. O paciente deve ser
questionado sobre essas alterações.

Figura 25 - Balanite circinada: observar as lesões de aspecto ser-
piginoso
Outras complicações são menos comuns, como a aor-
tite, que ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Regurgitação de
válvula aórtica e bloqueio cardíaco são consequências clí-
nicas do processo inflamatório. Amiloidose por amiloide A
tem sido descrita em alguns casos e se manifesta por pro-
teinúria ou síndrome nefrótica.
c) Associação a HIV
A ARe tem sido relatada com frequência em pessoas
com HIV, e sua prevalência e gravidade podem estar aumen-
tadas em associação aos vírus. Estudos recentes mostram
que o HIV isolado não causa a doença, mas sua associação
a outras doenças, como infecção por Chlamydia, pode ser
responsável pelo desenvolvimento de ARe.
B - Achados radiográficos
Anormalidades na radiografia não são encontradas em
fases iniciais da doença. Alterações encontradas são reação
periosteal e erosões ósseas no calcâneo, na inserção da fás-
cia plantar e/ou tendão de Aquiles. Achados similares po-
dem ser encontrados em pacientes com EA ou artrite pso-
riásica. Algumas alterações são mais comumente vistas nos
pés, envolvendo as articulações metatarsofalangianas com
destruição óssea.
Alterações radiográficas do esqueleto axial incluem sa-
croileíte, frequentemente unilateral ou bilateral assimétri-
ca, e sindesmófitos, mais grosseiros e unilaterais se compa-
rados com a EA.
C - Achados laboratoriais
Achados inespecíficos podem incluir leve anemia nor-
mocítica normocrômica de doença crônica, leucocitose e
E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S
trombocitose discretas. Os reagentes de fase aguda (PCR,
VHS) estão aumentados, FAN e FR são negativos, e HLA-B27
é positivo em aproximadamente 50 a 80% dos pacientes
brancos com AR.
A análise do líquido sinovial mostra alterações do tipo
REUMATOLOGIA
inflamatória, podendo atingir altos níveis de leucócitos. A
pesquisa de agentes infecciosos, incluindo gonococo, deve
ser feita para excluir artrite séptica.
D - Diagnóstico
O diagnóstico é feito por achados clínicos e laborato-
riais. A presença de oligoartrite assimétrica, soronegativa
(FR negativo) em pessoa jovem, deve alertar o médico para
o diagnóstico de ARe. Antecedentes de diarreia e doença
venérea podem ser informações adicionais.
Devem ser excluídas infecção gonocócica e outras for-
mas de artrite séptica. Em todas as pessoas com sinais de
inflamação baixa do trato geniturinário, deve ser feita a pes-
quisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis.
O diagnóstico diferencial inclui ainda outras formas de
espondiloartrites, artrite reumatoide (que pode iniciar-se
de forma oligoarticular), infecção gonocócica disseminada,
infecções virais agudas e endocardite bacteriana.
Tabela 12 - Principais características da ARe
- Artrite periférica que se desenvolve após certas infecções dos
aparelhos genitourinário e gastrintestinal (infecções genituriná-
rias não gonocócicas, geralmente por Chlamydia trachomatis ou
doença diarreica por Shigella, Salmonella e Campylobacter);
- Acomete mais homens jovens (relação entre homens e mulheres
é de 9:1);
- Oligoartrite assimétrica com predomínio nos membros inferio-
res;
- Entesites (por exemplo, calcaneodinia) e dactilites;
- Pode ocorrer envolvimento axial, que se associa à presença de
HLA-B27;
- Início agudo (1 a 4 semanas após a infecção desencadeante);
- Manifestações extra-articulares: uretrite não gonocócica, conjun-
tivite, uveíte anterior aguda (irite), queratoderma blenorrágico,
balanite circinada;
- Associação a HIV.
E - Tratamento
Na fase articular aguda, inicia-se o tratamento com
AINHs. Os corticoides estão reservados para casos de ente-
sopatia e artrites persistentes, sendo utilizadas baixas doses
de prednisona.
Quando há evolução para doença articular crônica, po-
dem ser utilizados sulfassalazina ou metotrexato nos casos
periféricos. Há relatos de uso de agentes anti-TNF (adalimu-
mabe, etanercepte ou infliximabe) em pacientes que croni-
ficam o envolvimento articular, sobretudo axial.
A administração de antibióticos deve ser considerada
quando há infecção. Nas infecções entéricas, está indicado
53
REUMATO LOG I A
o tratamento quando a infecção não é autolimitada. Os se-
guintes antibióticos podem ser utilizados: ciprofloxacino ou
sulfametoxazol + trimetoprim. Em pacientes com infecção
do trato geniturinário por Chlamydia, está indicada a tetra-
ciclina ou seus derivados.
5. Artrite relacionada às doenças infla-
matórias intestinais (enteroartrites)
A - Apresentação clínica
A artrite periférica acontece em cerca de 20% dos pa-
cientes com Doença de Crohn (DC) ou Retocolite Ulcerativa
(RU). A prevalência é ligeiramente maior na DC. Pode ocor-
rer acometimento periférico, com artralgias migratórias
ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, usualmente
assimétrica e predominantemente de membros inferiores,
acometendo mais comumente joelhos, tornozelos e pés.
Grandes derrames articulares, especialmente em joelhos,
são comuns. Deformidades são raras. A artrite periférica
pode acompanhar a atividade da doença inflamatória intes-
tinal e melhorar com o controle da mesma. Na RU, a colec-
tomia para controle da doença intestinal pode levar à re-
missão da artrite, mas isso não acontece na DC. A presença
de artrite periférica enteropática não se associa à presença
de HLA-B27.
Acometimento da coluna, incluindo sacroileíte, aconte-
ce em cerca de 10% das pessoas com doenças inflamatórias
intestinais e frequentemente é assintomático. Homens de-
senvolvem complicações mais habitualmente que mulheres
(3:1). O envolvimento axial tem um curso independente da
atividade da doença intestinal, e a colectomia terapêutica
não se reflete na atividade de doença axial. O HLA-B27 é
encontrado com menor frequência nessa doença (aproxi-
madamente, 50% nos casos com envolvimento axial). Os
sintomas clínicos, sinais e achados radiológicos das espon-
diloartrites associadas às doenças intestinais são indistin-
guíveis da EA. O aparecimento da artrite pode anteceder
os sintomas gastrintestinais, apresentando-se inicialmente
como uma forma indiferenciada da EA.
Manifestações extra-articulares da doença inflamató-
ria intestinal também podem ocorrer em 24% dos casos:
a complicação cutânea mais comum é o eritema nodoso,
que costuma acompanhar a atividade inflamatória intesti-
nal e articular periférica. O pioderma gangrenoso é menos
frequente, mas é mais grave, com aparecimento de úlce-
ras profundas e dolorosas na pele. É possível haver úlceras
orais recorrentes na DC, as quais refletem a atividade intes-
tinal na DC.
Uveíte anterior aguda, unilateral, alternante, similar
àquelas encontradas nas outras espondiloartrites, são en-
contradas em 11% dos casos de enteroartrites. Na DC, pode
ocorrer uma uveíte granulomatosa, mais grave e persisten-
te. Febre e perda de peso também são comuns.
54
B - Achados radiográficos
A artrite periférica não é erosiva às radiografias, exceto
no quadril. Os achados axiais são semelhantes aos da EA,
com sacroileíte e envolvimento da coluna simétrica, com
sindesmófitos bem verticalizados e delicados. A RMN pode
mostrar sacroileíte inicial assintomática nesse grupo.
C - Achados laboratoriais
A anemia é comum e reflete inflamação crônica e perda
sanguínea gastrintestinal. Pode haver leucocitose e trom-
bocitose. As provas de fase aguda, como PCR e VHS, estão
elevadas na atividade da doença. FR e FAN são negativos,
mas o ANCA pode ser positivo, geralmente padrão perinu-
clear (p-ANCA).
Tabela 13 - Principais características das enteroartrites
- Artrite periférica (20% dos pacientes com DC ou RU);
- Não erosiva, oligoarticular, assimétrica e predominantemente
dos membros inferiores;
- Pode acompanhar a atividade da doença inflamatória intestinal
e melhorar com o seu controle;
- Artrite periférica enteropática não se associa à presença de
HLA-B27;
- Envolvimento axial: mais comum em homens;
- Curso independente da doença intestinal;
- Associação a HLA-B27;
- Sindesmófitos finos e regulares;
- Sacroileíte frequentemente assintomática;
- Manifestações extra-articulares: eritema nodoso e pioderma
gangrenoso;
- Uveíte.
D - Tratamento
Os princípios terapêuticos são os mesmos da EA. Os
AINHs, entretanto, não são prescritos de rotina em pacien-
tes com artrite enteropática, pois podem desencadear ativi-
dade da doença inflamatória intestinal, particularmente da
DC. Além disso, é possível causar ulceração ou sangramento
intestinal e confundir com atividade de doença. É preferível
o uso de corticoides em baixas doses, podendo ser elevadas
em casos de inflamação intestinal importante. Os corticoi-
des também podem ser usados por via intra-articular em
casos de artrite periférica.
As drogas de base mais utilizadas para o tratamen-
to dos surtos de atividade intestinal são os derivados da
5-ASA, a mesalazina e a sulfassalazina. Esta última tam-
bém pode controlar atividade articular periférica, mas não
axial. Nos casos periféricos, mesmo sem evidência cientí-
fica clara, metotrexato e azatioprina podem ser indicados.
Medicamentos com ação anti-TNF, particularmente o in-
fliximabe e o adalimumabe, têm se mostrado efetivos no
controle da doença intestinal e articular axial e periférica,
inclusive com fechamento de fístulas na DC. O etanercepte

se mostrou eficaz no controle da doença articular, mas não
da DC intestinal propriamente dita. Acredita-se que diferen-
ças na forma de inibição do TNF sejam responsáveis pela
diferença na forma de tratamento.
6. Artrite psoriásica
A Artrite Psoriásica (AP) forma um grupo heterogêneo
de manifestações articulares inflamatórias crônicas em
associação à psoríase, uma doença inflamatória cutânea,
característica pela presença de lesões eritematodescamati-
vas, principalmente em faces extensoras do corpo, poden-
do acometer também o couro cabeludo, as palmas e plan-
tas, áreas flexoras e unhas, com alterações características.
A AP pode apresentar-se de muitas formas: monoartri-
te, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulações
axiais (com características de espondiloartropatias sorone-
gativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reuma-
toide), e artrite mutilante.
A prevalência da AP é de aproximadamente 0,1 a 1%. A
artrite ocorre em 10% dos pacientes com psoríase. O aco-
metimento da pele costuma preceder a artrite em 75% dos
casos, com início simultâneo em 10% dos pacientes. Na mi-
noria restante (15%), a artrite pode anteceder o surgimento
da psoríase em cerca de 2 anos. A relação entre homens e
mulheres é de 1:1, exceto em subtipos específicos, com pre-
dominância do sexo feminino na forma poliarticular simétri-
ca e do sexo masculino na forma com envolvimento axial. A
idade de maior prevalência está entre os 30 e os 55 anos.
A etiologia da psoríase é desconhecida. Fatores genéti-
cos, ambientais e imunológicos estão envolvidos na susceti-
bilidade e na expressão da doença.
A - Achados clínicos
Classicamente, a AP apresenta 5 formas clínicas:
- Oligoartrite assimétrica (70%): a forma clínica mais
frequente acomete até 4 articulações, grandes e/ou
pequenas, com predomínio de membros inferiores,
geralmente de forma assimétrica. Dactilites são co-
muns, caracterizando os dedos “em salsicha”;
- Poliartrite simétrica (15%): apresenta quadro articular
muito semelhante ao da artrite reumatoide, com ero-
são e acometimento de carpo, metacarpofalangianas e
interfalangianas proximais. Entretanto, pode acometer
concomitantemente as articulações interfalangianas
distais, classicamente não afetadas na artrite reuma-
toide (Figura 26);
- Envolvimento de interfalangianas distais (5%): aco-
mete exclusivamente as articulações interfalangianas
distais (Figuras 27 e 28), geralmente associado às le-
sões ungueais típicas da psoríase (unha “em dedal” ou
pitting nail); pode acometer conjuntamente pacientes
com outros padrões em até 50% dos casos;
- Artrite mutilante (<5%): é a forma clínica menos fre-
quente e mais grave, acometendo geralmente indi-
E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S
víduos jovens, na 2ª e 3ª décadas de vida. Afeta as
pequenas articulações das mãos e dos pés, evoluindo
para deformidades importantes (Figura 29) e encurta-
mento dos dedos (dedos “telescopados”);
- Forma espondilítica (5%): com envolvimento do es-
REUMATOLOGIA
queleto axial, com espondilite e sacroileíte. Pode
acompanhar as outras formas em até 40% dos casos.
As formas de apresentação da doença podem sobrepor-
-se com o passar dos anos. Pacientes com doença estabele-
cida têm mais doença poliarticular.
a) Artrite periférica
Costuma ser oligoarticular no início da doença, mas, com
o passar dos anos e um número maior de articulações sendo
acometidas, tende a tornar-se poliarticular. Algumas caracte-
rísticas ajudam a diferenciar a AP da AR: a AP é mais frequente-
mente assimétrica, pode acometer as interfalangianas distais
(poupadas na AR), tem FR costumeiramente negativo (embora
possa ser positivo numa minoria de casos – <10% se medido
por ELISA), acomete homens e mulheres igualmente e tem ca-
racterísticas radiográficas peculiares com a lesão tipo pencil-in-
-cup. Pode ainda manifestar-se como artrite mutilante.
b) Envolvimento axial
A AP pode acometer sacroilíacas e a coluna. Entretanto,
assim como nas artrites reativas e diferentemente da EA e
das espondiloartropatias associadas à doença inflamatória
intestinal, o envolvimento axial costuma ser assimétrico,
com sindesmófitos grosseiros. Apenas parte dos pacientes
com manifestações radiográficas tem clínica de dor inflama-
tória associada. A grave limitação do esqueleto axial como
na EA também é menos comum.
c) Outras manifestações articulares/periarticulares
Outras manifestações podem ser entesites, dactilites e
tenossinovites. As primeiras costumam acometer a inser-
ção do tendão de Aquiles e da fáscia plantar no calcâneo,
levando à típica dor em tornozelos das espondiloartrites
(calcaneodinia). Pode acometer também as ênteses em jo-
elhos, ombros e ossos da pelve. As dactilites ou dedos “em
salsicha” são típicas da AP e da ARe, afetando principal-
mente os pés, mas também as mãos. A dactilite resulta da
artrite dos dedos com tenossinovite dos flexores do dedo
envolvido, levando ao edema difuso do dedo. As tenossi-
novites costumam acometer os tendões flexores dos dedos
e o extensor do carpo (pouco acometido na AR) e provocar
nódulos e muita limitação funcional.
Figura 26 - Artrite psoriásica tipo AR
55
REUMATO LOG I A
Figura 27 - Artrite psoriásica com acometimento de IFD
Figura 28 - Artrite psoriásica com acometimento ungueal e de IFD
Figura 29 - Artrite psoriásica forma mutilante
d) Manifestações cutâneas
A psoríase cutânea constitui pré-requisito para o diag-
nóstico. A psoríase vulgar é a forma mais comum de apre-
sentação associada a AP. A lesão psoriásica típica é bem
delimitada, em placas, eritematosas e descamativas (Figura
30), e se manifesta pelo acometimento das superfícies ex-
tensoras, principalmente de cotovelos e joelhos. Pode aco-
meter o couro cabeludo, as pregas glúteas, o sulco interglú-
teo e áreas flexoras de membros e troco (sulcos inframamá-
rios, umbigo, região inguinal). A psoríase gutata também se
associa a AP, mas é menos comum.
O envolvimento das unhas pode ser o único achado clí-
nico em pacientes que desenvolvem artrite. Os principais
achados são depressões (pitting nail ou unha “em dedal”
– Figura 31), onicólise, depressões transversais, queratose,
descoloração amarelo-amarronzada (sinal da gota de óleo).
Nenhuma dessas alterações é específica da psoríase. O en-
volvimento ungueal se correlaciona com o envolvimento
das interfalangianas distais. Na presença de quadro articu-
56
lar sugestivo de AP, na ausência de lesões em faces exten-
soras e ungueais, é mandatório pesquisar toda a superfície
corpórea do pacientes, desnudo, para buscais lesões em
regiões mais escondidas.
Figura 30 - Psoríase em joelhos
Figura 31 - Observar a presença de depressões na unha (unha “em
dedal” ou pitting nail)
e) Outras manifestações extra-articulares
Envolvimento ocular típico das espondiloartrites tem
sido observado dos pacientes, com uveíte anterior aguda
em 7% dos casos. Outros achados como insuficiência aórti-
ca, uretrite asséptica, colite inespecífica, fibrose pulmonar
de lobos superiores e amiloidose podem ocorrer, porém são
raros e menos frequentes que nas outras espondiloartrites.
B - Achados radiológicos
Diversos aspectos radiográficos podem ser encontrados
na doença. A artrite periférica geralmente causa lesões assi-
métricas e se manifesta radiograficamente por erosões ós-
seas destrutivas, com proliferação óssea intensa associada,
inclusive em interfalangianas distais. A destruição óssea in-
tensa (osteólise) pode provocar esculpimento e afilamento

da porção distal das falanges e lesão em aspecto de taça
nas porções proximais. Uma falange afilada distalmente
em articulação com outra cuja base foi alargada em forma
de taça leva à característica lesão tipo pencil-in-cup (Figura
32). A artrite mutilante se manifesta radiograficamente por
total desarranjo articular e intensa (e até total) destruição
óssea. O envolvimento axial é caracterizado por formação
de sindesmófitos grosseiros, não marginais, na coluna, or-
ganizados de forma assimétrica e sacroileíte também gros-
seira e assimétrica. A anquilose na coluna e em sacroilíacas
também pode acontecer.
Figura 32 - Observar o acometimento assimétrico das articulações,
mais evidente em IFD, o aspecto pencil-in-cup na 3ª interfalangia-
na distal
C - Diagnóstico
Segundo os critérios de Caspar, deve ser feito com base
na presença de psoríase atual, história pessoal ou familiar
de psoríase cutânea, presença de alterações ungueais de
psoríase, negatividade do fator reumatoide, presença de
dactilite e evidência radiológica de formação óssea justa-
-articular, que não osteófitos. Os diagnósticos diferenciais
incluem artrite reumatoide, outras espondiloartrites, os-
teoartrite e síndrome SAPHO. A AR geralmente é poliarticu-
lar simétrica (mas pode se iniciar oligoarticular, e AP pode
ser poliarticular), com fator reumatoide positivo em 75%
dos casos contra menos de 10% nos casos de AP, sem le-
sões tipo pencil-in-cup ou grande formação óssea adjacente
às áreas de erosão, sem psoríase associada (embora AR e
psoríase possam coexistir pela alta prevalência de ambas na
população: 1 e 3%, respectivamente), sem quadro articular
axial, dactilites ou entesites sugestivos de espondiloartrites
e sem envolvimento da interfalangiana distal. As outras es-
pondiloartrites se distinguem pelos achados mucocutâneos
e radiográficos, e a osteoartrite, principalmente quando a
AP acomete as interfalangianas distais, também envolvidas
na osteoartrite.
Segundo os critérios de Caspar, o diagnóstico de AP
deve ser obtido com base na Tabela 14.
E S P O N D I LO A R T R I T E S S O R O N E G AT I V A S
Tabela 14 - Critérios classificatórios de artrite psoriásica. Grupo
Caspar, 2006
Doença articular inflamatória estabelecida e pelo menos 3
pontos nos seguintes critérios
Psoríase cutânea atual 2 pontos
REUMATOLOGIA
História de psoríase 1 ponto
História familiar de psoríase 1 ponto
Dactilite 1 ponto
Neoformação óssea justa-articular 1 ponto
Fator reumatoide negativo 1 ponto
Distrofia ungueal 1 ponto
D - Tratamento
Os anti-inflamatórios são utilizados para a dor articular
periférica e axial. Os corticoides podem ser utilizados em
baixas doses em casos de artrite periférica, mas devem ser
evitados porque sua retirada pode piorar o quadro cutâneo.
Injeções intra-articulares de corticoide podem ser feitas
episodicamente em mono ou oligoartrites, tendo efeito sin-
tomático rápido, mas transitório. Só deve ser realizada caso
de não haja lesão cutânea sobre a via de acesso articular,
pois a lesão da psoríase é infectada.
Nos casos não responsivos com envolvimento periféri-
co, podem ser utilizados metotrexato, sulfassalazina, ciclos-
porina e leflunomida, todos com algum benefício articular
periférico e cutâneo, à exceção da sulfassalazina, sem be-
nefício cutâneo. Os agentes anti-TNF (adalimumabe, eta-
nercepte e infliximabe) têm benefício provado nas manifes-
tações cutâneas e articulares axiais e periféricas. Quando
houver quadro axial importante ou na falha de outros agen-
tes para o quadro articular periférico ou para a pele, esses
agentes estão indicados. Entretanto, quando indicados para
o quadro cutâneo, a dose dos anti-TNFs é maior do que a
normalmente prescrita para o quadro articular.
Outros agentes biológicos usados no tratamento da pso-
ríase cutânea (alefacepte, efalizumabe) não são usados na
forma articular, e outros agentes biológicos usados em AR
não têm benefício provado em AP.
7. Miscelânea
A - Síndrome SAPHO (Sinovite + Acne + Pustulose
palmoplantar + Hiperostose esternocostocla-
vicular + Osteíte multifocal crônica recorrente)
É um diagnóstico diferencial das espondiloartrites soro-
negativas, sobretudo com a AP, que quadro de pustulose
plantar, pode simular psoríase palmoplantar. Pode provocar
ainda sacroileíte, hiperostose vertebral e entesopatia.
B - Doença de Whipple
É uma doença crônica sistêmica rara, que é difícil de
diagnosticar. É potencialmente grave e envolve qualquer
57
REUMATO LOG I A

órgão, mas o intestino delgado é afetado na maioria dos D - Artropatias associados com a cirurgia bypass
pacientes. intestinal
A relação entre a doença de Whipple e HLA-B27 não é
clara, e os resultados de estudos recentes não suportam a Entre 1954 e 1983, mais de 100.000 indivíduos foram
inclusão da doença de Whipple no conceito de espondilo- submetidos à cirurgia de bypass jejunoileal como um trata-
artropatia. mento para obesidade mórbida. Inicialmente, procedimen-
A doença de Whipple é muito mais frequente em ho- tos de revascularização jejunocólicos foram realizados, mas,
mens que em mulheres (proporção 9:1). As queixas mais por causa de graves complicações metabólicas, foram aban-
comuns são diarréia, perda de peso severa, febre e artri- donados e substituídos por cirurgia de bypass jejunoileal.
te. Linfadenopatia cervical e axilar, hiperpigmentação ge- Entretanto, estas técnicas também levaram a complicações
neralizada e serosite também são características comuns. pós-operatórias em mais de 25% dos pacientes. Esta artrite
Raramente, o sistema nervoso pode estar envolvido. Artrite iatrogênica associada à cirurgia de bypass jejunoileal, reco-
periférica é observada em 80% dos casos, e pode preceder nhecida como a síndrome da “artrite-dermatite”, levou a
as queixas intestinais por até cinco anos. Flares dos sinais importantes avanços na compreensão das doenças articu-
articulares não estão relacionadas com os sintomas intesti- lares inflamatórias.
nais. O padrão de envolvimento articular é principalmente A artrite do bypass também pode ocorrer em pacientes
poliarticular e simétrica. que não tenham sofrido cirurgia de bypass intestinal, mas
Achados laboratoriais: baixas concentrações séricas de que tenham tido algum acometimento intestinal como qua-
caroteno e anemia, hipoalbuminemia e baixas concentra- dro inflamatório ou diverticular, ou ainda desarranjos intes-
ções de ferro sérico são as alterações laboratoriais mais tinais que causem sobrecrescimento bacteriano.
frequentes, juntamente com um aumento de gordura nas
fezes.
8. Resumo
O líquido sinovial contém número variável de células Quadro-resumo
(4.000 a 100.000 células/mm3), que são predominante- Artrite Artrite
mente polimorfonucleares (até 100%). As lesões erosivas EA
psoriática reativa
nas radiografias são geralmente ausentes, embora a artrite Prevalência >0,1% 0,1% 0,05 a 0,01%
destrutiva tenha sido relatada. A incidência de envolvimen-
Homem:mulher 3 a 5:1 1:1 9:1
to axial é controversa, variando entre 8% a 20%.
Tratamento: administração de antibióticos adequados, Artrite axial 100% 20% 20%
geralmente tetraciclinas, pelo menos, um ano geralmente é Sacroileíte Bilateral Unilateral Unilateral
curativa, mas a doença pode recorrer. Artrite periférica 25% 60 a 95% 90%
Uveíte 30% 15% 15 a 20%
C - Artropatia associada à doença celíaca Dactilite Incomum 25% 30 a 50%
Muitos distúrbios, tais como a dermatite herpetiforme, HLA-B27 + 90% 40% 50 a 80%
hipoesplenismo e desordens auto-imunes, têm sido asso- HLA-B27 + pre-
ciados com a doença. sença de artrite 90% 50% 90%
Vários relatos têm-se centrado sobre a ocorrência de ar- axial
trite relacionada à doença celíaca em um número limitado
de casos. Vários pacientes nos quais a patologia do intestino
foi diagnosticada também apresentam artrite proeminen-
tes que resolve com uma dieta livre de glúten.
A distribuição da artrite varia. A coluna lombar, quadril,
joelhos e ombros são mais comumente afetados, segui-
do do cotovelo, punho e tornozelo em menos de 50% dos
pacientes. Comprometimento articular periférico é relati-
vamente simétrico e é acompanhada de rigidez matinal e
edema articular. As alterações radiográficas são raras.
A alta frequência de HLA-B8, DR3 nos pacientes com do-
ença celíaca tem sido repetidamente relatados.
O tratamento inclui instituição de uma dieta isenta de
glúten resolve ambos os problemas articulares e as altera-
ções na permeabilidade intestinal.

58
 CAPÍTULO
6
1. Introdução
A Febre Reumática (FR) é uma doença inflamatória
multissistêmica, desencadeada pela infecção da orofaringe
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield
(EBHGA) e caracterizada por acometimento do coração, das
articulações, do sistema nervoso central, do tecido celular
subcutâneo e da pele.
Ocorre uma infecção estreptocócica da orofaringe, e a
resposta imunológica provocada por ela medeia lesões ao
tecido conjuntivo, por reação cruzada de reconhecimento
antigênico. O paciente precisa ter tido contato prévio com
os antígenos bacterianos para que o organismo os reconhe-
ça e a doença possa se estabelecer. Por isso, a FR ocorre, em
geral, após os 3 anos.
2. Epidemiologia
A FR geralmente afeta indivíduos entre 5 e 15 anos, de
qualquer raça e em qualquer parte do mundo. Raramente
ocorre antes dos 3 anos. Em adultos, os ataques iniciais ocor-
rem no final da 2ª e começo da 3ª década de vida. Sua inci-
dência varia de acordo com a região geográfica e as caracte-
rísticas socioeconômicas de cada população. Alguns fatores,
como baixos níveis de higiene, alta densidade demográfica e
difícil acesso ao sistema de saúde, favorecem o seu apareci-
mento. A OMS relata que, em países em desenvolvimento,
como o Brasil, a incidência da FR excede 100 por 100.000.
Estima-se que ela seja responsável por cerca de 60% de
todas as doenças cardiovasculares em crianças e adultos jo-
vens. No Brasil, a FR é responsável por 8.000 a 10.000 cirur-
gias cardíacas por ano na rede pública.
Os Estreptococos Beta-Hemolíticos do Grupo A (EBHGA)
são a causa mais comum da faringite bacteriana, atingin-
do principalmente crianças e jovens com idades entre 5
e 18 anos. Alguns estudos demonstram que até 70% das
crianças em idade escolar em países europeus apresentam
títulos significativos (acima de 200 unidades Todd) de an-
Febre reumática
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
tiestreptolisina O. Os sorotipos ditos “reumatogênicos” são,
entre outros, os sorotipos 1, 3, 5, 6 e 18.
3. Etiopatogenia
Nem todas as infecções por EBHAL causam FR, ou seja,
nem todas as cepas desse grupo de bactérias são reumato-
gênicas, e nem todos os indivíduos são suscetíveis. As cepas
que causam piodermites e infecções de tecidos moles não
causam faringite nem FR, mas podem causar glomerulo-
nefrite aguda. Das cepas que causam faringite, as ricas em
proteína M, uma proteína externa da parede bacteriana,
são mais artritogênicas.
A patogenia da doença ainda não é totalmente compre-
endida, mas parece ocorrer através de reação cruzada, ou
seja, mimetismo molecular: a similaridade entre sequên-
cias antigênicas do ser humano e do EBHGA levaria a uma
produção de anticorpos induzida pela infecção estreptocó-
cica e direcionados contra antígenos bacterianos, mas que
agiriam contra estruturas do hospedeiro, desencadeando a
lesão tecidual.
Pacientes com FR apresentam altos níveis de anticorpos
contra a proteína M, e ela pode atuar como um superantí-
geno, induzindo uma resposta imune excessiva e autoimu-
nidade. Ela impede a fagocitose e a ação do complemento e
ajuda a fixar a bactéria na célula epitelial da faringe.
Entre 2 e 3% das crianças com infecção estreptocócica
desenvolverão FR, o que mostra uma predisposição gené-
tica de alguns indivíduos e que pode estar associada à pre-
sença de antígenos leucocitários humanos (HLA) nas diver-
sas populações, como DR4 em caucasianos, DR2 em negros
e DR3 em indianos. Em nosso meio, foi observada maior
frequência do HLA-DR7 e do HLA-DR53. Foram descritos
aloantígenos na superfície de células B, não associados ao
sistema HLA, denominados 883 e D8/17, que teriam uma
forte associação à FR. No entanto, outros estudos não con-
firmaram esses achados, e o marcador genético definitivo
para a doença ainda não foi encontrado.
59
REUMATO LOG I A
4. Quadro clínico
O quadro clínico se inicia após 2 a 3 semanas de um
quadro de faringite estreptocócica. Entretanto, 1/3 dos
pacientes não se lembra da faringite. A média de idade de
acometimento é de 7 anos, principalmente na faixa dos 4
aos 9 anos.
Não existe um exame laboratorial, sinal ou sintoma
característico da FR. O diagnóstico baseia-se no reconhe-
cimento e combinações de alguns achados clínicos e labo-
ratoriais.
Os critérios de Jones modificados (Tabela 1), utilizados
como guia para o diagnóstico da FR, baseiam-se na divisão
dos achados clínicos e laboratoriais da doença em sinais
maiores ou menores, segundo as respectivas importâncias
diagnósticas. A presença de 2 sinais maiores ou de 1 sinal
maior e 2 menores indica alta probabilidade diagnóstica,
se acompanhados da evidência de infecção estreptocócica
anterior.
Nenhum dos critérios de Jones é específico de FR.
Entretanto, a presença de coreia e/ou cardite (valvulite mi-
tral) permite, habitualmente, maior segurança diagnóstica.
Por ocorrer mais tardiamente na evolução da doença, quan-
do os outros achados já passaram, e por ser mais específica,
a coreia é o único sinal maior que isoladamente permite o
diagnóstico de FR.
A inespecificidade dos critérios (especialmente os me-
nores), associada ao fato de crianças apresentarem com
frequência evidência de infecção estreptocócica anterior,
faz que os critérios de Jones (modificados) possam ser pre-
enchidos mesmo em pacientes portadores de outras do-
enças, como artrite reumatoide juvenil, anemia falciforme,
leucemia etc.
Tabela 1 - Critérios de Jones modificados (1992) para diagnóstico
de FR: 2 sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores, com evidên-
cia de infecção estreptocócica anterior, proporcionam alta proba-
bilidade diagnóstica
Critérios maiores
- Cardite;
- Poliartrite migratória;
- Coreia de Sydenham;
- Nódulos subcutâneos;
- Eritema marginado.
Critérios menores
Clínicos
- Febre;
- Artralgia.
Laboratoriais
- Elevação de reagentes de fase aguda;
- Intervalo PR prolongado.
60
Mais: evidência de infecção recente causada por estreptococo
do grupo A, ou seja, cultura positiva de orofaringe ou exames
positivos para detecção rápida de antígenos; e/ou elevação dos
anticorpos estreptocócicos.
Fonte: Harrison, Medicina Interna, 17ª edição, 2009.
A - Artrite
O quadro articular ocorre em 75% dos casos de FR e é
o sintoma mais comum. É mais frequente e mais grave em
adultos jovens (100%) e adolescentes (82%) portadores da
doença do que em crianças (66%). O acometimento articu-
lar é precoce e costuma ser o 1º achado, embora cardite
assintomática possa precedê-lo.
O quadro clássico é de poliartrite de grandes articula-
ções, intensa, muito dolorosa, migratória e fugaz, com boa
resposta aos anti-inflamatórios. A artrite manifesta-se em
uma articulação, e, quando está regredindo, outra articu-
lação é acometida. É assimétrica e começa nos membros
inferiores. Há eritema, calor e rubor articulares, mas a dor
é mais importante do que os sinais inflamatórios objetivos.
O surto de artrite tem resolução espontânea e dura de 1 a 4
semanas. As articulações atingidas geralmente são grandes
e médias articulações, como joelhos, tornozelos, punhos e
ombros, mas pequenas articulações de mãos e pés também
podem ser envolvidas.
Radiografias realizadas nessa fase mostram aumento de
volume de partes moles, mas podem estar normais. Trata-
se de uma artrite não deformante. Entretanto, surtos re-
petidos sem diagnóstico (o que é cada vez mais raro hoje
em dia) podem provocar frouxidão ligamentar e de cápsula
articular, com subluxações e desvios articulares não fixos
(artropatia de Jaccoud).
Na prática, muitos pacientes com artrite e/ou artralgia
são tratados empiricamente com salicilatos ou outro AINH.
Por causa disso, a artrite pode melhorar rapidamente e não
migrar para outras articulações, dificultando o diagnóstico.
Na FR, a artrite é rapidamente responsiva aos salicilatos, de
forma que a falta de resposta em 48 horas do uso desses
agentes torna o diagnóstico improvável.
B - Cardite
A incidência de doença cardíaca na FR ocorre em 50 a
60% dos pacientes, mas pode ser assintomática. Sua fre-
quência, ao contrário do quadro articular, diminui com a
idade (90% em crianças pequenas e 15% em adultos jo-
vens). O acometimento caracteriza-se por uma pancardi-
te, em que endocárdio (mais comumente), miocárdio e
pericárdio (menos comumente) estão envolvidos.
Na fase aguda, o envolvimento miocárdico pode pro-
vocar cardiomegalia, taquicardia, distúrbios de condução
e falência cardíaca congestiva. A pericardite pode se ma-
nifestar como desconforto ou dor torácicos, derrame ou
atrito pericárdico e não costuma evoluir com pericardite
constritiva. Miocardite e pericardite sem endocardite não
 FEBRE REUMÁTICA

são características de FR e sugerem investigação de outras

causas.
O dano valvar agudo característico decorre do envolvi-
mento do endocárdio, provocando valvulite mitral e aór-
tica, com sopros novos de regurgitação ou estenose, que

REUMATOLOGIA
podem provocar insuficiência cardíaca aguda.
Anormalidades eletrocardiográficas encontradas são
bloqueios cardíacos de vários graus, incluindo dissociação
atrioventricular.
A alteração radiográfica mais comum da cardite é a
cardiomegalia (Figuras 1 e 2). Estudos utilizando o ecocar-
diograma sugerem que esse exame seja mais sensível para Figura 1 - Cardiomegalia em paciente com FR
detectar disfunções cardíacas.
O envolvimento valvar persistente é a principal causa da
grande morbimortalidade cardíaca associada à FR. Ocorre
de 10 a 20 anos após o surto inicial, sendo a principal causa
de doença valvular adquirida em todo o mundo. A válvu-
la mitral é a mais acometida, seguindo-se o envolvimento
conjunto mitral e aórtico e, com menor frequência, o aórti-
co isolado. A estenose mitral se deve à calcificação da vál-
vula, que é o achado clássico. Na aórtica, é mais comum
a insuficiência. Raramente, a tricúspide e a pulmonar são
envolvidas (Figura 3). Este acometimento valvar, por menor
que seja, por si leva a maior suscetibilidade à endocardite
infecciosa.
Deve-se classificar a gravidade da cardite em: Figura 2 - Radiografia de tórax do mesmo paciente após o trata-
- Cardite subclínica: exame físico, ECG e raio x normais, mento da FR
porém alteração no intervalo PR. Ecocardiograma com
regurgitação mitral e/ou aórtica leves;
- Cardite leve: taquicardia desproporcional ao estado
febril, B1 abafada, sopro sistólico mitral, raio x com
área cardíaca dentro da normalidade, ECG com pro-
longamento do espaço PR. Ecocardiograma demonstra
regurgitação que varia de leve a moderada e sem alte-
rações de dimensão do ventrículo esquerdo;
- Cardite moderada: taquicardia persistente e intenso
sopro de regurgitação mitral com ou sem sopro aór-
tico diastólico associado. Pode-se evidenciar sopro de
Carey Combs (ruflar mesodiastólico de ponta, baixa in-
tensidade e frequência, melhor audível em decúbito
semilateral esquerdo, diferente do sopro da estenose Figura 3 - Ordem do acometimento valvar na cardite reumática
mitral, este não tem estalido de abertura e hiperfone-
se de B1). Presença de sinais incipientes de ICC e raio C - Coreia
x tórax revelando aumento de área cárdica leve e si-
nais de congestão pulmonar. No ecocardiograma há Coreia de Sydenham, coreia menor ou dança de San
regurgitação mitral leve a moderada, com ou sem re- Vito, é a desordem neurológica que se manifesta por movi-
gurgitação aórtica de mesmo padrão e aumento leve- mentos abruptos, involuntários e desordenados nos mem-
-moderado de câmaras cardíacas esquerdas; bros e na face. Os movimentos geralmente são mais evi-
- Cardite grave: moderada + ICC estabelecida, arritmias, dentes em um lado do corpo, podem ser completamente
pericardite, sopros mais evidentes. RX tórax com in- unilaterais (hemicoreia) e desaparecem durante o sono.
tensa cardiomegalia e congestão pulmonar. ECG com A coreia ocorre em menos de 10% dos pacientes, tem
sobrecarga de VE. Ecocardiograma com regurgitação predomínio em meninas e aparece mais tardiamente que
mitral e/ou aórtica moderada a severa e aumento de as demais manifestações, cerca de 6 a 8 semanas após a
moderado a grave de câmaras esquerdas. infecção estreptocócica, por isso pode ocorrer isoladamen-

61
REUMATO LOG I A
te e dar o diagnóstico de FR sem a presença de outros cri-
térios. Tem duração de 1 semana a 2 anos (média de 8 a
15 semanas). Transtornos emocionais, choro e alterações
psiquiátricas podem ser observados nestes pacientes.
Alguns indivíduos com coreia podem não ter nenhum
sintoma, mas o exame cardiológico deve ser realizado com
atenção, para tentar-se diagnosticar um sopro persistente.
D - Nódulos subcutâneos (nódulos de Maynet)
Os nódulos subcutâneos da FR aparecem após semanas da
doença e se associam à cardite. São pequenos (1 a 2cm de di-
âmetro), firmes e indolores, localizados mais comumente sob
proeminências ósseas, próximas aos tendões, em superfícies
extensoras, como cotovelos, joelhos, punhos, região occipital.
Podem ser únicos ou múltiplos (Figura 4) e assemelham-se a
grãos de arroz sob a pele, que não se encontra inflamada e
geralmente pode ser móvel sobre os nódulos. Persistem por 1
ou mais semanas, mas raramente duram meses.
Figura 4 - Nódulo subcutâneo no cotovelo de paciente com FR
E - Eritema marginado
Trata-se de um rash cutâneo de caráter evanescente,
não pruriginoso, de coloração rósea a avermelhada, que
acomete frequentemente o tronco, porção proximal dos
membros e poupa a face. Essas lesões se estendem centri-
fugamente, enquanto a região central é de coloração nor-
mal, de limites bem delimitados (Figura 5). As lesões podem
desaparecer em questão de horas, e banho quente pode
torná-las mais evidentes. Eritema marginado usualmente é
precoce durante a doença e está associado à cardite.
Figura 5 - Eritema marginado de localização na região dorsal
62
Tabela 2 - Descrição dos critérios maiores para diagnóstico de FR
- Ocorrência em 75% dos casos: sintoma mais
comum de FR;
- Maior frequência e gravidade em adultos jovens
e adolescentes do que em crianças;
- Poliartrite migratória e fugaz, muito dolorosa;
Artrite - Início precoce e resolução espontânea em 1 a 4
semanas;
- Articulações mais atingidas: joelhos, tornozelos,
punhos e ombros;
- Não deformante;
- Resposta boa e rápida aos anti-inflamatórios.
- Ocorrência em 50 a 60% dos pacientes;
- Possibilidade de ser assintomática;
- Frequência diminui com a idade;
- Pancardite: envolvimento do endocárdio, miocár-
dio e pericárdio;
- Miocardite: cardiomegalia, taquicardia, distúrbios
de condução e falência cardíaca congestiva;
- Pericardite: desconforto ou dor torácicos, derra-
Cardite me ou atrito pericárdico;
- Miocardite e pericardite sem endocardite não
são característicos de FR;
- Achados da endocardite: valvulite mitral e aórti-
ca, sopro novo, insuficiência cardíaca aguda;
- Dano valvar persistente;
- Válvula mais acometida: mitral (estenose por calci-
ficação), depois o envolvimento conjunto mitral e
aórtico e o aórtico isolado (insuficiência).
- Movimentos abruptos, involuntários e desorde-
nados nos membros e na face, que desaparecem
durante o sono;
- Predomínio em meninas;
- Aparecimento tardio (6 a 8 semanas após a infec-
Coreia
ção estreptocócica);
- Possibilidade de ocorrer isoladamente e fazer o
diagnóstico sem a presença de outros critérios;
- Duração de 1 semana a 2 anos (média de 8 a 15
semanas).
- Associação a cardite;
Nódulos - Nódulos pequenos (1 a 2 cm), firmes e indolores,
subcutâ- únicos ou múltiplos;
neos - Aparecimento após semanas da doença e persis-
tência por 7 dias ou mais.
- Início precoce;
- Associação a cardite;
- Rash cutâneo evanescente, não pruriginoso, de
coloração rósea a avermelhada;
Eritema
marginado - Distribuição no tronco, porção proximal dos
membros; poupa a face;
- Extensão centrífuga;
- Possibilidade de ser desencadeado pelo calor e
desaparecer em horas.
 FEBRE REUMÁTICA

5. Achados laboratoriais
Nenhum exame laboratorial é específico de FR. Alguns
podem estar alterados e ter implicação no diagnóstico,
como as provas de atividade inflamatória ou provas de

REUMATOLOGIA
fase aguda: a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a
Proteína C Reativa (PCR), que costumam estar aumentadas,
e sua alteração consiste em um sinal menor para o diag-
nóstico. Figura 6 - Swab de orofaringe para identificar o EBHGA
Outro grupo importante de achados laboratoriais é o
que denuncia infecção recente por estreptococo. Culturas Outros exames podem auxiliar no diagnóstico.
de orofaringe usualmente são negativas na época em que a Radiografias de tórax seriadas podem ajudar no curso da
FR aparece, mas podem ajudar a isolar o micro-organismo cardite, mostrando variações no tamanho da área cardíaca.
(Figura 6). Portanto recomenda-se fazer 2 ou 3 culturas de O ECG pode mostrar alargamento do intervalo PR (critério
orofaringe no momento da suspeita diagnóstica, antes de menor) ou do QT. Se houver derrame pericárdico, poderão
ocorrer alterações difusas do segmento ST. O ecocardiogra-
iniciar a antibioticoterapia. Alguns anticorpos contra antí-
ma é de grande valia, pois pode mostrar espessamento e
genos bacterianos podem ser dosados, como os anticorpos
diminuição da mobilidade das válvulas atingidas, efusão pe-
antiestreptolisina O (ASLO), anti-DNAse B e anti-hialuroni-
ricárdica ou disfunção miocárdica.
dase. O anticorpo mais utilizado é o ASLO, pela facilidade
de obtenção e homogeneidade dos resultados, sendo en- 6. Diagnóstico diferencial
contrado em títulos elevados em até 80% dos pacientes no
Como quadro clínico e alterações laboratoriais não são
quadro inicial. Seus títulos atingem o pico de 3 a 6 semanas
específicos da FR, e esse diagnóstico implica um tratamen-
após a infecção. Na maioria dos serviços, seguem-se os cri-
to prolongado, recomenda-se sempre excluir outras patolo-
térios determinados por Décourt para ASLO, considerando
gias possíveis e tentar evidenciar a infecção estreptocócica
o nível de 250UT (Unidades Todd) como normal para crian- pregressa. O quadro de poliartrite na faixa etária da FR en-
ças com menos de 5 anos e, para finalidades práticas, como tra no diagnóstico diferencial de artrite idiopática juvenil,
anormais taxas acima de 333UT para crianças com menos Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) juvenil e, em adolescen-
de 5 anos e acima de 500UT para crianças acima dessa tes, artrite gonocócica. A coreia pode ser encontrada em
idade. Cerca de 80% dos pacientes com FR apresentam tí- pacientes com síndrome antifosfolípide e LES, em tumores
tulos elevados de ASLO. Se esse teste for negativo, outros de gânglios basais e na gravidez. A presença de sopro car-
anticorpos com pico de titulação mais tardio (anti-DNAse díaco novo com febre, poliartrite e aumento das provas de
B ou anti-hialuronidase) deverão ser dosados. O anticorpo atividade inflamatória exige a exclusão de endocardite bac-
anti-DNAse B atinge seu pico entre 6 e 8 semanas após a teriana com ecocardiograma e pelo menos 3 pares negati-
infecção. vos de hemocultura.
Tabela 3 - Diagnóstico diferencial das principais manifestações da FR
Artrite Cardite Coreia Nódulos subcutâneos Eritema marginado
Infecciosas virais: peri- Doenças reumáticas: artri-
Infecciosas virais: rubéola, Infecciosas: encefalites,
cardites e perimiocar- te idiopática juvenil, lúpus Infecciosas: septicemias.
caxumba, hepatite. virais.
dites. eritematoso sistêmico.
Doenças reumáticas:
Bacterianas: gonococos, Doenças reumáticas:
artrite idiopática juve-
meningococos, endocardi- lúpus eritematoso sis- Reações e drogas.
nil, lúpus eritematoso
te bacteriana. têmico.
sistêmico.
Reativas: pós-entéricas ou
Doenças reumáticas.
pós-infecções urinárias.
Doenças hematológicas: Outros: nódulos subcutâ-
anemia falciforme. neos benignos.
Outros: síndrome anti- Outros: síndrome anti-
Neoplasias: leucemia linfo-
fosfolípide, coreia fami- fosfolípide, coreia fami-
blástica aguda.
lial benigna. lial benigna. Idiopático.
Doenças reumáticas: lúpus
eritematoso sistêmico,
artrite idiopática juvenil,
vasculites.
Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, 2009.

63
REUMATO LOG I A

7. Tratamento Em caso de alergia à penicilina

Uma vez estabelecido o diagnóstico de FR, a terapêutica 15 a 25mg/kg/dia de 8/8h;

envolve 3 fases que, de modo geral, são realizadas quase Clindamicina Dose máxima – 1.800mg/ 10 dias
simultaneamente: dia.
- Profilaxia primária ou erradicação do foco; 20mg/kg/dia VO 1x/dia
- Tratamento sintomático; Azitromicina
(80);
3 dias
- Profilaxia secundária ou prevenção das recorrências. Dose máxima – 500mg/
dia.
A - Profilaxia primária ou erradicação do foco Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e
Prevenção da Febre Reumática, 2009.
O objetivo da profilaxia primária é erradicar o EBHGA
da orofaringe do paciente com FR. Para tanto, é necessário B - Tratamento sintomático
um antibiótico com eficácia clínica e bacteriológica compro-
vada, de fácil aderência, baixo custo, espectro adequado e a) Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs)
efeitos colaterais mínimos. Levando em conta os aspectos De forma geral, os AINHs são excelentes para o controle
mencionados, o antibiótico de escolha para a profilaxia pri- da febre e da artrite, com desaparecimento dos sinais e sin-
mária ainda é a penicilina e, nos casos de alergia, a eritromi- tomas da poliartrite migratória em 24 a 48 horas.
cina permanece como 1ª alternativa (Tabela 4). Crianças com quadros articulares mal caracterizados,
O antibiótico deve estar presente em níveis tissulares em fases muito iniciais, poderão ser tratadas com analgési-
adequados durante 10 dias. Uma única dose de penicilina cos, como o paracetamol ou codeína e medidas locais (gelo/
benzatina é suficiente. Quando se opta pela penicilina (ou calor), de modo a permitir uma melhor caracterização do
outro antibiótico) oral, a aderência passa a ser um fator quadro articular e, consequentemente, um diagnóstico e
importante no sucesso do tratamento. As cefalosporinas tratamento mais adequados. Uma vez que os AINHs são
orais, os macrolídeos e outros antibióticos bactericidas sintomáticos e não interferem no curso da FR, a duração do
não são contraindicados na profilaxia primária, desde que tratamento deve ser estimada, de modo a cobrir o período
seja possível garantir a manutenção da terapêutica duran- de atividade da doença que, na presença de artrite isolada,
te 10 dias. varia de 1 a 6 semanas.
Contactantes domiciliares de um caso de FR deverão ser
submetidos à cultura de orofaringe e tratados quando o re- b) Corticosteroides
sultado for positivo. Muitas vezes, pela dificuldade em rea- Utilizados em pacientes com comprometimento cardí-
lizar culturas, a profilaxia primária é recomendada a todos aco, em especial a cardite moderada ou grave. O corticos-
os contactantes domiciliares, especialmente crianças em teroide de escolha é habitualmente a prednisona, utilizada
idade escolar e adolescentes. A tonsilectomia para evitar inicialmente em dose alta (2mg/kg/dia) e fracionada (2 to-
surtos de infecção em pacientes portadores de FR não tem madas/dia) por aproximadamente 2 a 4 semanas (tempo
indicação. de melhora dos sintomas e/ou tendência à normalização
das provas de atividade inflamatória), passa-se para dose
Tabela 4 - Profilaxia primária da FR
única pela manhã, e inicia-se a redução lenta até retirada
Medicamento/ completa da droga em cerca de 12 semanas, tempo médio
Esquema Duração
opção de duração do surto de cardite. Se o paciente fizer uso de
Peso <20kg – 600.000UI corticosteroide, o uso do AINH se tornará desnecessário. Só
Penicilina G IM; será preciso usá-lo novamente quando a dose de predniso-
Dose única
benzatina Peso ≥20kg – 1.200.000UI na for reduzida para menos de 0,5mg/kg/dia.
IM. A pulsoterapia com metilprednisolona, na dose de
25 a 50.000UI/kg/dia VO 30mg/kg, máximo de 1g/dose, por 3 dias consecutivos e
Penicilina V 8/8h ou 12/12h; 10 dias eventual repetição, vem sendo utilizada para o tratamento
Adulto – 500.000U 8/8h. das cardites graves. Apesar de a melhora laboratorial não
30 a 50mg/kg/dia VO 8/8h diferir da observada com o uso de prednisona, a melhora
Amoxicilina ou 12/12h; 10 dias clínica parece ser mais rápida, e o período de internação
Adulto – 500mg 8/8h. hospitalar, menor.
Para crianças com comprometimento cardíaco, orien-
Ampicilina 100mg/kg/dia VO 8/8h. 10 dias
tam-se o repouso no leito na fase aguda e a limitação das
Em caso de alergia à penicilina
atividades físicas por períodos variáveis (1 a 6 meses), de-
40mg/kg/dia VO 8/8h ou pendendo da gravidade da cardite. Diuréticos, digitálicos,
Estearato de 12/12h; 10 dias restrição hídrica e sódica poderão ser necessários em casos
eritromicina
Dose máxima – 1g/dia. de insuficiência cardíaca.

64
 FEBRE REUMÁTICA

c) Tratamento da coreia Em caso de alergia à penicilina e à sulfa

Pacientes com coreia devem ser mantidos em ambien- Eritromicina 250mg VO. 12/12h
tes tranquilos, sem muitos estímulos externos. Várias dro- Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e
gas, como tranquilizantes e sedativos, poderão ser utiliza- Prevenção da Febre Reumática, 2009.
das de forma isolada ou em associação.

REUMATOLOGIA
O haloperidol permanece como a melhor opção te- Segundo a Associação Americana de Cardiologia, pa-
rapêutica no controle sintomático dos movimentos, com cientes que tiveram cardite devem manter a profilaxia du-
melhora clínica após 5 a 6 dias, em média, e desapareci- rante toda a vida, e aqueles que não tiveram devem manter
mento dos sinais em 30 a 40 dias, permitindo à criança um a profilaxia até 21 anos e pelo menos durante 5 anos após
retorno mais rápido às atividades diárias. Apesar de serem o último surto.
raras as reações graves ou irreversíveis associadas ao uso de Pacientes com regurgitação mitral leve ou cardite cura-
haloperidol, recomenda-se cautela na sua administração, e, da e baixo risco de contato com o estreptococo poderão
suspender a profilaxia com 25 anos e após 10 anos do úl-
quando doses superiores a 5mg/dia forem necessárias, será
timo surto.
importante a monitorização em ambiente hospitalar, pelos
A baixa adesão ao tratamento parece ser a principal
riscos de impregnação. O ácido valproico pode ser uma al-
causa de recorrência da FR.
ternativa terapêutica para crianças que apresentaram toxi-
cidade ou que não podem ser supervisionadas durante a Tabela 6 - Duração da profilaxia secundária
administração do haloperidol. O tempo de resposta é dis- Nível de
cretamente maior, e, apesar da possível hepatotoxicidade, Categoria Duração
evidência
em geral, nenhuma complicação importante está associada Até 21 anos ou 5 anos
ao uso da droga. após o último surto, va-
FR sem cardite prévia I-C
lendo o que cobrir maior
C - Profilaxia secundária período
FR com cardite prévia; Até 25 anos ou 10 anos
Independentemente da gravidade do surto inicial, pa-
insuficiência mitral leve após o último surto, va-
cientes portadores de FR apresentam riscos elevados (de residual ou resolução lendo o que cobrir maior
I-C
20 a 50%) de recorrência da doença após novas infecções da lesão valvar período
estreptocócicas de orofaringe. Novos surtos da doença po-
Lesão valvar residual Até os 40 anos ou por
derão agravar lesões cardíacas preexistentes ou propiciar I-C
moderada a severa toda a vida
seu surgimento, razão pela qual a profilaxia secundária é
Após cirurgia valvar Por toda a vida I-C
obrigatória e seu objetivo é prevenir novas faringites es-
Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e
treptocócicas, portanto, impedir as recorrências de FR.
Prevenção da Febre Reumática, 2009.
Há cerca de 40 anos, a droga de escolha para a profilaxia
secundária é a penicilina benzatina, por ser a que fornece D - Profilaxia da endocardite bacteriana
proteção mais efetiva contra faringite estreptocócica e con-
tra recorrências de FR, quando comparada a outras drogas, Procedimentos cirúrgicos ou dentários em pacientes
como a penicilina oral ou a sulfadiazina. com cardiopatia reumática devem ser acompanhados de
Com a utilização de 1.200.000U de penicilina benzatina doses suplementares de antibióticos. As recomendações
a cada 4 semanas, a taxa de recorrência da FR se situa entre variam de acordo com o procedimento e a idade do pa-
5 e 8% em seguimentos de 5 a 6 anos, sendo essa a principal ciente.
razão para a Organização Mundial de Saúde e a Associação Para a profilaxia do Streptococcus viridans, responsável
Americana de Cardiologia recomendarem o uso de penici- por 50 a 75% das infecções endocárdicas, recomenda-se a
utilização da amoxicilina 1 hora antes e 6 horas depois do
lina benzatina a cada 3 semanas em países em desenvolvi-
procedimento.
mento, como o Brasil (Tabela 5).
Tabela 5 - Profilaxia secundária da FR 8. Alergia à penicilina
Medicamento/opção Dose/via de administração Intervalo Estudos em pacientes tratados em longo prazo com
Peso <20kg 600.000UI IM; penicilina mostram que somente 3,2% apresentam algum
Penicilina G benza-
Peso ≥20kg 1.200.000UI 21/21 dias tipo de alergia. Reações anafiláticas graves apresentam
tina
IM. uma incidência da ordem de 0,04 a 0,2% e que as reações
Penicilina V 250mg VO. 12/12h potencialmente fatais são extremamente raras, da ordem
Em caso de alergia à penicilina de 0,001%. Na faixa etária pediátrica, essas cifras são ainda
menores.
Peso <30kg – 500mg VO;
Sulfadiazina 1x/dia Na ausência de reações após a 1ª aplicação de penicili-
Peso ≥30kg – 1g VO.
na benzatina, a presença de reações à 2ª dose é extrema-

65
REUMATO LOG I A

mente baixa. A 1ª aplicação deve ser realizada em local com

disponibilidade de recursos para atendimento de possíveis
reações alérgicas.
Testes cutâneos para detecção de alergia à penicilina
costumam ser inadequados, pela falta de utilização dos
determinantes antigênicos adequados e, ainda, por erros
técnicos na sua execução e interpretação. A utilização pré-
via de penicilina pelo paciente e a ausência de alergia nos
familiares são dados importantes na caracterização da pro-
vável alergia.
Os benefícios da utilização da penicilina benzatina na
profilaxia secundária da FR superam os riscos.

9. Resumo
Quadro-resumo
- Febre Reumática (FR): condição inflamatória multissistêmica
desencadeada por infecção por EBHGA de Lancefield;
- Mecanismo provável: mimetismo molecular (reação cruzada
entre proteínas humanas e do estreptococo);
- Acometimentos principais: articular (poliartrite migratória),
cardíaco (cardite), neurológico (coreia) e cutâneo (nódulos
subcutâneos e eritema marginado);
- Diagnóstico através dos critérios de Jones: presença de 2 crité-
rios maiores ou 1 maior e 2 menores, na presença de evidência
de infecção prévia pelo EBHGA;
- Tratamento: profilaxia primária (erradicação do EBHGA), trata-
mento dos sintomas e profilaxia secundária;
- Profilaxia primária e secundária: o antibiótico de escolha é a
penicilina benzatina;
- Tratamento sintomático: inclui, conforme o caso, AINHs, corti-
costeroides e medicações para coreia (de escolha: haloperidol).

66
 CAPÍTULO
7
1. Introdução
Gota é uma doença articular inflamatória causada pelo
depósito de cristais de monourato de sódio no tecido ar-
ticular e periarticular, relacionada ao aumento da concen-
tração sérica de ácido úrico (hiperuricemia). É classificada
como artrite microcristalina, já que é o depósito de cristais
que a causa.
Tabela 1 - Características gerais
- Ataques recorrentes de artrite inflamatória aguda;
- Artropatia crônica;
- Acúmulo de cristais de urato em forma de depósitos tofáceos;
- Nefrolitíase por ácido úrico;
- A nefropatia em paciente gotosos é mais comumente causada
por outras comorbidades associadas.
2. Epidemiologia
Gota é uma doença predominantemente de homens de
meia-idade, a partir de 5ª década de vida, mas existe um
aumento gradual na prevalência tanto em homens quanto
em mulheres. Após os 60 anos, a prevalência entre os sexos
se torna equivalente. Raramente se observa gota em mu-
lheres pré-menopausadas, a não ser em casos de erro inato
do metabolismo ou associados a doenças subjacentes ou
uso de medicação.
A incidência e a prevalência de gota são paralelas à inci-
dência e à prevalência de hiperuricemia na população geral.
Muitos pacientes com ácido úrico elevado não têm gota, mas
hiperuricemia está claramente associada ao risco da doença.
São fatores correlacionados com aumento do ácido úrico e
prevalência de gota: níveis séricos de creatinina, peso eleva-
do, hipertensão arterial e ingesta de álcool (Tabela 2).
Tabela 2 - Principais fatores para aumento da prevalência de gota
- Aumento da longevidade da população;
- Aumento da prevalência de hipertensão;
Gota
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
- Aumento do uso de diuréticos e baixas doses de ácido acetil-
salicílico;
- Aumento no consumo de álcool;
- Aumento da prevalência de obesidade;
- Aumento da prevalência de síndrome metabólica;
- Aumento da prevalência de doença renal terminal;
- Aumento do número de transplantes e uso de ciclosporina;
- Aumento de doença coronária e falência cardíaca congestiva;
- Opções limitadas no tratamento da hiperuricemia.
3. Fisiopatologia
Os níveis séricos de ácido úrico (monourato de sódio) va-
riam no homem (até 7mg/dL) e na mulher (até 6,5mg/dL).
Acima desses valores, define-se hiperuricemia, e os fluidos
que contêm ácido úrico ficam supersaturados, favorecendo
a precipitação de cristais nos tendões, ligamentos, bursas,
bainhas sinoviais, interstício, túbulos renais e pavilhão au-
ricular. A precipitação dos cristais está relacionada ao nível
de ácido úrico e ao tempo em que o indivíduo fica com hi-
peruricemia. Algumas situações, como pH tecidual baixo e
baixas temperaturas, favorecem a deposição dos cristais.
O pool ou o conteúdo total de ácido úrico no corpo é
resultante do equilíbrio entre a formação e a excreção de
uratos (uricosúria), que é principalmente renal. Qualquer
alteração levando à hiperprodução ou à hipoexcreção pode
ocasionar hiperuricemia. Indivíduos podem ser hipoexcre-
tores (90% dos casos) ou hiperprodutores (10%), com base
na uricosúria: quem elimina menos de 800mg de ácido úrico
na urina de 24 horas é hipoexcretor; quem consegue elimi-
nar ao menos os 800mg em 24 horas é porque tem os rins
funcionando adequadamente e elimina o excesso de ácido
úrico produzido (hiperprodutores – Figura 1). Entretanto,
pode haver a associação das 2 situações: um indivíduo pode
ser hiperprodutor mas, por ter associadamente um rim hi-
poexcretor, elimina menos ácido úrico do que precisaria
para se manter normouricêmico. Vários fatores, incluindo
doenças, álcool e medicações (Tabela 4), são causas impor-
tantes de diminuição na excreção renal do ácido úrico.
67
REUMATO LOG I A

A eliminação intestinal é responsável por uma pequena Drogas

quantidade da excreção de ácido úrico (de 200 a 300mg/ - Diuréticos (tiazídicos e de alça);
dia). Essa pode chegar a ser a principal via de eliminação de - Ciclosporina;
uratos em pacientes com insuficiência renal. - Etanol;
- Salicilatos em baixa dose;
Tabela 3 - Metabolismo do ácido úrico - Pirazinamida;
- 100% do ácido úrico são filtrados; - Etambutol;
- 100% são reabsorvidos pelo túbulo proximal; - Laxativos;
- 50% são secretados; Causas renais
- 40 a 44% são reabsorvidos; - Insuficiência renal crônica;
- 8 a 12% são excretados. - Desidratação;
- HAS;
Quanto à produção, o ácido úrico se forma a partir da - Restrição salina;
síntese de purinas numa sequência de reações enzimáticas. - Doença renal policística;
Os precursores das purinas que favorecem a produção de Miscelânea
ácido úrico podem ter origem exógena (dieta rica em pro- - Toxemia gravídica;
teínas ou calorias – Tabela 5) ou endógena (pela síntese de - Síndrome de Down;
purina “de novo” e pelo turnover celular). Assim, o ácido - Sarcoidose;
úrico pode elevar-se como consequência da dieta, do au- - Acidose láctica.
mento do catabolismo tecidual provocado por várias doen- Causas de hiperprodução
ças e medicações e por erros inatos envolvidos no metabo- (>800mg de uricosúria em 24 horas)
lismo das purinas (Tabela 4). Doenças
O álcool tem grande ligação com a hiperuricemia e - Psoríase;
age tanto aumentando a síntese como diminuindo a ex- - Hemólise;
creção de ácido úrico. As crises de gota sucedendo even- - Policitemia vera;
tos com grande consumo de álcool são classicamente - Doenças mieloproliferativas;
descritas. - Obesidade;
- Glicogenose III, V e VII;
- Síndrome de lise tumoral;
Formação
- Hipertireoidismo;
Catabolismo das Purinossíntese Catabolismo das Drogas
proteínas tissulares “de novo” proteínas ingeridas - Etanol;
- Varfarina;
- Vitamina B12;
Pool do ácido úrico
- Ácido nicotínico;
Agentes citotóxicos
Renal Intestinal - Frutose;
Distúrbios hereditários
Eliminação - Deficiência de HGPRT (hipoguaninafosforibosiltransferase) ou
síndrome de Lesch-Nyhan;
Figura 1 - Pool de ácido úrico - Hiperprodução de PRPP (fosforibosilpirofosfato);
- Deficiência de G-6-PD (glicose-6-fosfato desidrogenase).

Tabela 4 - Principais causas de hipoexcreção e hiperprodução de

Tabela 5 - Alimentos hiperuricemiantes
ácido úrico
Causas de hipoexcreção Dieta – componentes Dieta – pratos
(<800mg de uricosúria em 24 horas) - Ingestão total de calorias; - Bacon;
Causas endócrinas - Triglicérides; - Cerveja;
- Obesidade; - Carboidratos; - Leguminosas;
- Hipotireoidismo; - Proteínas (aspartato, glutamina, glicina); - Fígado;
- Cetoacidose diabética; - DNA; - Ostra;
- Diabetes insipidus; - Timo, pâncreas;
- RNA.
- Hiperparatireoidismo; - Fungos.

68
 G O TA

Tabela 6 - Causas de hiperuricemia 4. Estágios clássicos

Aumento da síntese de purinas
Defeitos enzimáticos A - Hiperuricemia assintomática
- Superprodução de fosforibosilpirofosfato;

REUMATOLOGIA
- Deficiência de hipoguaninafosforibosiltransferase;
A hiperuricemia é um achado bioquímico comum. Nos
- Deficiência de glicose-6-fosfatase. fluidos extracelulares, 98% do ácido úrico estão na forma
Doenças que cursam com aumento da produção de purinas de monourato no pH = 7,4. Em termos fisiológicos, qual-
- Doenças hemolíticas; quer valor acima de 6,8mg/dL compreende hiperuricemia,
- Doenças mieloproliferativas; desde que exceda a concentração solúvel de monourato
Doenças que cursam com aumento da produção de purinas nos fluidos corporais.
- Glicogenose II, V e VII; A maioria das pessoas com hiperuricemia nunca desen-
- Obesidade; volve sintomas associados a excesso de ácido úrico, como
- Policitemia vera; artrite gotosa, tofos e cálculos renais.
- Psoríase. A hiperuricemia não diagnostica gota isoladamente
Doenças medicamentos ou hábitos alimentares nem é uma doença propriamente dita.
- Ácido nicotínico;
- Dieta rica em purinas; B - Gota aguda intermitente
- Drogas citotóxicas; O ataque inicial de gota aguda usualmente é precedido
- Etanol;
por décadas de hiperuricemia assintomática.
- Frutose;
O episódio de ataque de gota usualmente é uma dor de
- Vitamina B12 (pacientes com anemia perniciosa);
início agudo, acompanhada de calor, edema e eritema. A
- Varfarina.
dor é intensa e atinge o pico máximo entre 12 e 48 horas.
Defeitos na depuração renal de ácido úrico
O ataque inicial geralmente é monoarticular e, na metade
Doenças
dos pacientes, envolve a 1ª articulação metatarsofalangia-
- Acidose lática;
na, a chamada crise de podagra (Figura 2). Essa articulação
- Cetoacidose diabética;
é afetada em 90% dos indivíduos com gota. Outras articu-
- Desidratação;
lações frequentemente envolvidas em estágio precoce são
- Diabetes insipidus;
- Doença renal policística;
pequenas articulações do antepé, tornozelos, calcanhares e
- Hiperparatireoidismo; joelhos e, menos comumente, punhos, quirodáctilos e om-
- Hipertensão arterial; bros. A dor geralmente é muito intensa.
- Hipotireoidismo; Sintomas sistêmicos, como febre, calafrios e mal-estar,
- Insuficiência renal crônica; podem acompanhar a gota aguda. O eritema cutâneo asso-
- Obesidade; ciado ao ataque agudo de gota envolve a articulação e pode
- Restrição salina; se assemelhar a uma celulite bacteriana. O curso natural da
- Sarcoidose; gota aguda não tratada varia de episódios de dores mode-
- Toxemia da gravidez; radas que se resolve em algumas horas a ataques severos
- Síndrome de Bartter; que duram de 1 a 2 semanas. O episódio entre os ataques
- Síndrome de Down. pode durar anos, mas, com o tempo, a tendência é que os
Drogas e hábitos alimentares ataques se tornem mais frequentes, com maior duração e
- Ciclosporina; envolvimento de múltiplas articulações.
- Diurético; O período intercrítico é aquele em que as articulações
- Etambutol; estão fora do ataque agudo de gota. Apesar disso, cristais
- Pirazinamida; de monourato de sódio são frequentemente identificados
- Etanol; no líquido sinovial. Nesse período, em estágios precoces da
- Levodopa; doença, a articulação se mantém assintomática, mas, com a
- Salicilatos em pequenas doses; recorrência dos ataques, fica comprometida; pode haver dor
- Uso abusivo de laxantes.
persistente, que indica evolução para gota tofácea crônica.

69
REUMATO LOG I A

Figura 2 - Podagra
Figura 4 - Presença de tofos em quirodáctilos e dorso da mão

C - Gota tofácea crônica

A gota tofácea crônica geralmente desenvolve-se após
10 anos ou mais de gota aguda intermitente, embora pa-
cientes possam desenvolver tofos já no ataque inicial. A
transição da gota intermitente para gota tofácea crônica
acontece quando os períodos intercríticos não ficam livres
de dor. O envolvimento articular torna-se persistente, em-
bora a intensidade da dor seja menor que a dos ataques
agudos.
O acometimento poliarticular é mais comum nessa fase,
com envolvimento de pequenas articulações dos pés e das Figura 5 - Presença de tofos em quirodáctilos
mãos de forma simétrica, podendo até confundir com artri-
te reumatoide. As articulações podem ficar deformadas, com
desvios de eixo e tofos justa-articulares associados (Figura 3).
Os tofos são decorrentes do depósito tofáceo de mo-
nourato sódico em tecidos periarticulares, que, inicialmen-
te, podem não ser palpáveis. Eles podem ser encontrados
em qualquer lugar do corpo, mas são mais comuns nos de-
dos (Figuras 3, 4 e 5), punhos, orelhas (Figura 6), joelhos,
olécrano (Figura 7) e locais de maior pressão, como região
ulnar e tendão de Aquiles. Seu aparecimento está relacio-
nado com a severidade da hiperuricemia. Ocasionalmente,
os tofos também inflamam, geralmente acompanhando
crises agudas de artrite. Diferente dos cistos sinoviais que
Figura 6 - Presença de tofo em pavilhão auricular
podem ocorrer na artrite reumatoide e na osteoartrite, os
tofos são de consistência dura. Sua punção revela saída de
material branco pastoso (Figura 7).

Figura 7 - Presença de tofos em olécrano, tofo rompido drenando

Figura 3 - Gota tofácea crônica material rico em monourato de sódio

70
 G O TA

Tabela 7 - Fases clínicas da gota desenvolvem em 50% dos pacientes quando o urato está
- Achado bioquímico comum; maior que 13mg/dL. Sintomas de calculose renal precedem
Hiperurice- - A maioria das pessoas com hiperuricemia nun- o desenvolvimento de gota em 40% dos pacientes, e cál-
mia assinto- ca desenvolve sintomas; culos contendo cálcio têm ocorrência 10 vezes maior em
mática - Só hiperuricemia não diagnostica gota; indivíduos com gota que na população geral.

- Não é uma doença propriamente dita.
- Precedida por décadas de hiperuricemia assin-
tomática;
- Ataque clássico: dor articular intensa, aguda,
com calor, edema e eritema e pico entre 12 e 48
horas;
- Ataques moderados se resolvem em algumas
horas e ataques severos duram 1 a 2 semanas;
- Ataque inicial monoarticular;
- Podagra: ataque de gota na 1ª articulação meta-
Gota aguda tarsofalangiana, é o 1º ataque em metade dos
intermitente pacientes e 90% dos gotosos têm podagra em
algum momento;
- Outras articulações comumente envolvidas: an-
tepé, tornozelos, calcanhares e joelhos;
- Sintomas sistêmicos podem estar associados:
febre, calafrios e mal-estar;
- Curso natural: episódios sucessivos de ataques
intercalados por um período intercrítico variá-
vel, que pode durar anos, mas que, com o tem-
po, se torna mais curto.
- Após anos de gota aguda intermitente;
- Envolvimento articular persistente: períodos
intercríticos não ficam livres de dor, com agu-
Gota tofácea
dização nos ataques;
crônica
- Acometimento poliarticular, com deformidades
e desvios de eixo;
- Tofos justa-articulares.
REUMATOLOGIA
Tabela 8 - Tipos de acometimento renal associados à hiperuricemia
Nefropatia Deposição de cristais de monourato de sódio na
crônica medular renal, levando a proteinúria.
Nefropatia consequente ao do depósito agudo
de ácido úrico decorrente da hiperuricemia na
Nefropatia
síndrome da lise tumoral, em pacientes que re-
aguda
cebem quimioterapia no tratamento de linfomas
e leucemias.
Nefrolitíase
por ácido Litíase renal por cálculos de monourato.
úrico
B - Hipertensão
Hipertensão está presente em 25 a 50% dos pacientes
com gota, e 2 a 4% das pessoas com hipertensão têm a doen-
ça. As concentrações de urato sérico correlacionam-se direta-
mente com a resistência periférica e vascular renal, levando à
redução do fluxo renal, o que demonstra a associação entre
hipertensão e hiperuricemia. Fatores como obesidade e sexo
masculino também se associam a estas 2 últimas condições.
C - Obesidade
Hiperuricemia e gota correlacionam-se com o peso cor-
poral em homens e mulheres, e indivíduos com a 2ª condi-
ção estão comumente acima do peso, comparados com a
população geral. Obesidade pode ser o fator que une hipe-
ruricemia, hipertensão, hiperlipidemia e aterosclerose.

5. Associações clínicas
A - Doença renal
Diversas formas de doença renal induzida por hiperurice-
mia são reconhecidas, incluindo nefropatia crônica por urato,
nefropatia aguda por ácido úrico e nefrolitíase por ácido úrico.
Falência renal progressiva é comum em pessoas com
gota. Hipertensão, diabetes, obesidade e doença isquêmi-
D - Hiperlipidemia
Os triglicérides séricos estão elevados em 80% das pes-
soas com gota. A associação entre hiperuricemia e níveis
séricos de colesterol é controversa.
Em vista do exposto, vem sendo estudada a gota como par-
te da síndrome plurimetabólica (Figura 8), também contribuin-
do para o aumento do risco para doenças coronarianas.
Influências genéticas Influências ambientais

ca coronariana são as comorbidades mais importantes que

- Obesidade;
contribuem para complicações. Resistência à insulina
- Tabagismo;
- Gorduras saturadas;
Nefropatia crônica por urato é uma entidade causada - Alterações receptores;
- Sinalização (C-JUN); Hiperinsulinemia
- Sedentarismo.

pela deposição de cristais de monourato de sódio na medular - Enzimas metab. CH.

renal, associado à albuminúria. Falência renal aguda pode ser

causada por hiperuricemia na síndrome da lise tumoral, que Metabolismo
de glicose
Metabolismo
de ácido úrico
Dislipidemia Hemodinâmica Hemostática

acontece em pacientes que recebem quimioterapia no trata-

Hiperuricemia PAI-1
mento de linfomas e leucemias. Com a liberação de purinas Intolerância à Hipertrigliceridemia
Gota Hiperatividade simpática Fibrinogênio
glicose Hipercolesterofenia
Urolitíase Retenção de Na
↓ HDL-c
durante a lise tumoral, ocorre a precipitação de ácido úrico ↑ LDL densas
Hipertensão

nos túbulos distais e ductos coletores no rim. Nefropatia agu-

da por ácido úrico pode resultar em poliúria e anúria.
Depósito renal de ácido úrico ocorre em 10 a 25% de Doença coronariana

todas as pessoas com gota. A incidência correlaciona-se di-

retamente com o nível sérico de ácido úrico, e cálculos se Figura 8 - Síndrome plurimetabólica

71
REUMATO LOG I A
6. Achados radiográficos
Os achados radiográficos nas fases iniciais podem não
existir. Na artrite aguda, pode ser encontrado apenas um
aumento de partes moles nas articulações afetadas. Na
maioria dos casos, anormalidades ósseas e articulares po-
dem se desenvolver após anos de doença, e podem ser vis-
tos depósitos de cristais de urato (Figura 9). Mais frequen-
temente, as anormalidades são assimétricas e encontradas
nos pés, mãos, punhos, ombros e joelhos.
A erosão óssea da gota é radiologicamente distinta das
alterações erosivas das artrites inflamatórias. Erosões da
gota estão presentes nas margens ósseas (lesão em saca
bocado – Figura 10). Osteopenia justa-articular, um achado
comum e precoce na artrite reumatoide, é ausente ou mí-
nima na gota.
Figura 9 - Presença de depósito de ácido úrico no 1º pododáctilo
com total destruição da porção distal do 1º metatarso
Figura 10 - Lesão erosiva tipo saca bocado: observar que ela está
fora da cápsula articular
7. Achados laboratoriais
A elevação de ácido úrico tem sido considerada a chave
no diagnóstico de gota. O nível normal de ácido úrico sérico
para o sexo masculino é de cerca de 7mg/dL, e, para o sexo
feminino, 6 a 6,5mg/dL. Na realidade, esse achado laborato-
rial não é diagnóstico. A maioria dos estados hiperuricêmicos
não desenvolve gota, e os níveis de urato podem estar nor-
mais durante a crise, devido à precipitação tecidual.
O diagnóstico definitivo de gota é possível pela aspira-
ção do líquido sinovial ou do tofo que demonstra cristais
de monourato de sódio. Os cristais geralmente assumem
72
forma de agulha com intensa birrefringência positiva ao mi-
croscópio de luz polarizada (Figura 11). Isso os distingue dos
cristais de pirofosfato de cálcio, encontrados na pseudogo-
ta, que são curtos e rombos e têm birrefringência positiva
fraca. Os cristais usualmente são intracelulares durante os
ataques agudos e extracelulares quando fora de crise. O lí-
quido sinovial mostra inflamação intensa a moderada, com
predomínio de neutrófilos.
Figura 11 - (A) Cristal de monourato de sódio localizado intracelular-
mente e (B) sob luz polarizada: fusiformes e fortemente birrefringentes.
Fonte: Rheumatology in Practice, 2010
A dosagem de ácido úrico na urina de 24 horas é ne-
cessária para definir o tipo de paciente (hipoexcretor ou
hiperprodutor) e, por conseguinte, o tipo de tratamento.
Em uma dieta regular, a excreção de ácido úrico maior que
800mg em 24 horas sugere uma superprodução de urato.
Pode-se calcular o clearance de ácido úrico, que é a taxa
de filtração renal de ácido úrico, pois o indivíduo pode ter
uma uricosúria alta (hiperprodutor), mas um clearance
baixo, indicando déficit de excreção em relação ao valor
da hiperuricemia. Da mesma forma, uma pessoa com uri-
cosúria menor de 800mg (que seria classificada como hi-
poexcretor) pode excretar adequadamente em relação ao
nível sérico de ácido úrico. O clearance normal está em
torno de 8mL/min e pode ser calculado com a concentra-
ção urinária e sérica de ácido úrico e o volume urinário
total.

8. Diagnóstico
Em 1977, o American College of Rheumatology aprovou
os critérios diagnósticos propostos por Wallace et al., que
se baseiam no encontro de cristais de monourato de sódio
ou tofos ou 6 ou mais dos 12 critérios clínicos, radiológicos
e laboratoriais (Tabela 9).
Tabela 9 - Critérios para classificação de artrite aguda na gota pri-
mária
Critérios maiores
- Encontro de cristais de monourato de sódio no líquido sinovial
intra-articular na vigência de crise aguda;
- Confirmação da presença de tofos.
Critérios menores
- Inflamação articular súbita;
- Mais de 1 crise de artrite aguda;
- Comprometimento monoarticular;
- Rubor local;
- Comprometimento de 1ª MTF;
- Comprometimento de 1ª MTF de modo unilateral;
- Comprometimento tarsal unilateral;
- Suspeita de presença de tofos;
- Hiperuricemia;
- Edema articular assimétrico visto ao raio x;
- Cistos subcondrais sem erosões vistos ao raio x;
- Cultura negativa na vigência de crise.
A maioria dos pacientes diagnosticados como gota tem
história de monoartrite aguda, hiperuricemia e melhora
importante dos sintomas com uso de colchicina e anti-infla-
matórios. A resposta clínica à colchicina é uma forte evidên-
cia de gota, mas também é frequente em outros tipos de
artrite microcristalina, incluindo por cristais de pirofosfato
de cálcio (pseudogota) e hidroxiapatita.
Em um caso de monoartrite aguda com material pun-
cionável, é preciso obter cultura e coloração para bactérias
para excluir artrite séptica, pois a presença dos cristais ca-
racterísticos de monourato de sódio, embora faça diagnós-
tico de gota, não exclui coexistência de infecção. Em alguns
casos, como artrite de articulações maiores, como joelho, o
início de antibioticoterapia empírica está indicado até que
se possa afastar infecção.
Tabela 10 - Diagnósticos diferenciais
Artrite reumatoide
- Diferenciar nódulo reumatoide (cotovelos) dos tofos; na AR não
ocorre acometimento de IFDs.
Artrite psoriásica
- IFD + dactilite (edema dos dedos).
Esclerose sistêmica
- Calcinose – depósito de hidroxiapatita faz diferencial com os
tofos.
Infecção
G O TA
9. Tratamento
A gota pode ser tratada com sucesso, sem complicações.
Os objetivos terapêuticos incluem tratar a crise aguda, pro-
mover rápido alívio da dor e inflamação, prevenir ataques
REUMATOLOGIA
futuros e prevenir formação de tofos, cálculos renais e ar-
tropatia destrutiva. No tratamento da gota, atenção tam-
bém deve ser dada às comorbidades.
A - Gota aguda
Um ataque agudo de gota é marcado por inflamação
intensa. Muitos agentes, incluindo Anti-Inflamatórios Não
Hormonais (AINHs), colchicina, corticoides sistêmicos ou
intra-articulares podem ser usados para eliminar a dor e
os sintomas associados. A administração precoce desses
agentes é essencial. Colchicina, por exemplo, funciona me-
lhor quando instituída minutos a horas depois do ataque.
Drogas que abaixam o urato não devem ser instituídas du-
rante o ataque agudo. Entretanto, pacientes que apresen-
tam ataque agudo e estejam fazendo uso de alopurinol ou
agente uricosúrico devem ser continuados.
a) AINHs: são as drogas de escolha no tratamento da
crise aguda de gota. São administrados em dose plena ao
1º sinal de ataque e devem ser mantidos por, ao menos, 48
horas após o desaparecimento dos sintomas. Não encorajar
uso crônico. Usa-se na vigência do ataque de gota agudo.
AINHs podem causar significativos efeitos colaterais,
mais comumente, complicações gastrintestinais. Seu uso
deve ser evitado em hipertensos descontrolados e indivídu-
os com disfunção renal.
b) Colchicina: é efetiva no tratamento da crise aguda e
promove alívio da dor em 48 horas na maioria dos pacien-
tes. Além disso, inibe os microtúbulos envolvidos na qui-
miotaxia e fagocitose dos cristais de ácido úrico pelos neu-
trófilos. Além de reduzir a produção de IL-6, tem circulação
êntero-hepática, e os efeitos tóxicos podem ser amplifica-
dos em pacientes com doença hepática.
Geralmente, é administrada em doses orais de 1,5mg/
dia (1 comprimido de 5mg, 8/8 horas), por 3 a 6 dias. Os
principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos, diarreia,
cãibras e dor abdominal. A dose deve ser reduzida ou sus-
pensa se esses sintomas aparecem. Dose excessiva pode
resultar em supressão da medula óssea, falência renal, co-
agulação intravascular disseminada, falência cardiopulmo-
nar, convulsões e óbito. O uso é limitado a pacientes com
disfunção renal. As doses intravenosas usadas no passado
até o surgimento de efeitos colaterais são totalmente de-
sencorajadas atualmente. Também pode ser administrada
na prevenção de ataques em pacientes com crises de repe-
tição, na dose mais baixa de 0,5 a 1mg/dia.
c) Corticoides: podem ser usados (prednisona de 20 a
40mg/dia ou equivalente por 3 a 4 dias) para pacientes a
quem a colchicina e AINHs são contraindicados ou inefetivos.
Gota usualmente responde a colchicina, AINHs ou cor-
ticoides isolados. Entretanto, se a terapia falha ou o ataque
73
REUMATO LOG I A

é intenso, um único agente não é o suficiente. Na maioria Paciente com gota

das situações, os agentes são utilizados em combinação. estabelecida

Não
B - Profilaxia Ataque agudo com
sinovite presente?
Gota em período
intercrítico
Dieta (Tabela 11) e modificação do estilo de vida redu-
Gota aguda
zem a frequência dos ataques agudos e a necessidade de
medicações. Dieta rígida com restrição de precursores de
Terapia com AINH
purina não está indicada, pois mesmo uma dieta rigorosa pode ser usada?
oferece pouco efeito no pool final de ácido úrico. No en-
tanto, a retirada de determinado alimento pode ser eficaz
a alguns pacientes. A perda de peso reduz o urato sérico, Sim Não
AINH enquanto Corticoides são
e o álcool deve ser eliminado totalmente, pois ele aumen- durar a crise contraindicados?
ta a produção de urato e reduz a sua excreção. O uso sub-
-reptício é comum e costuma ser responsável por ataques Sim Não Não
de gota aguda em pacientes sob tratamento adequado. Colchicina oral Mais de 1 articulação Corticoide intra-
envolvida? articular ou oral
Medicamentos que sabidamente contribuem para hiperuri-
cemia (Tabela 4) devem ser substituídos, se possível. Sim
a) Alopurinol: é um inibidor da xantina-oxidase, enzima Corticoide oral ou
intramuscular
envolvida na síntese do ácido úrico. A pacientes com hiper-
produção de ácido úrico, formação de tofos, nefrolitíase, Sintomas agudos
ou outras contraindicações para o uso de uricosúricos, é o resolvidos
agente de escolha. Também é a droga preferível em casos
de insuficiência renal, mas sua toxicidade é possível quando Gota em período
intercrítico
a filtração glomerular está rebaixada. Toxicidade pode ser
evitada se as doses são apropriadas. Terapia típica é inicia- Figura 11 - Tratamento da gota
da com a dose de 300mg/dia, entretanto doses de 100mg
ou menos podem ser apropriadas para idosos ou filtração
glomerular <50mL/min. C - Recomendações do EULAR (liga europeia que
O tratamento prolongado com dose adequada de alopu- estuda as doenças reumatológicas):
rinol pode resolver os tofos, porém depende da característi- - Um ataque agudo de rápido desenvolvimento de dor
ca do mesmo, sendo alguns tofos mais resistentes. intensa, edema e dolorimento que atinge o máximo
Os efeitos colaterais mais comuns são dispepsia, cefaleia dentro de 6 a 12 horas, especialmente com eritema
e diarreia. O rash papular pruriginoso ocorre em 3 a 10% dos sobreposto, é altamente sugestivo de inflamação por
pacientes. Outros efeitos tóxicos incluem febre, urticária, eosi- cristais, ainda que não específico para gota;
nofilia, nefrite intersticial, falência renal aguda, supressão de
medula óssea, hepatite, vasculite, toxicidade epidérmica.
- Para apresentações típicas da gota (por exemplo, po-
dagra recorrente com hiperuricemia), um diagnóstico
A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol é rara,
clínico isolado tem acurácia razoável, mas não definiti-
mas constitui um quadro grave com mortalidade em torno
va sem confirmação dos cristais;
de 20 a 30%.
O FDA (Food and Drug Administration) indica o uso do
- Demonstração de cristais de urato monossódico no
líquido sinovial ou no aspirado do tofo permite o diag-
oxipurinol, outro agente inibidor da xantina-oxidase, para
nóstico definitivo de gota;
tratamento dos pacientes com hiperuricemia e intolerantes
ao alopurinol. Não está disponível no Brasil. - A pesquisa de rotina de cristais de urato monossódico
b) Agentes uricosúricos: são efetivos para os pacientes é recomendada em todo aspirado de líquido sinovial
com filtração glomerular entre 50 e 60mL/min, com inges- obtido de articulações inflamadas sem diagnóstico;
ta de 2L de fluidos e com bom fluxo urinário, sem história - A identificação de cristais de urato monossódico em
ou evidência ultrassonográfica de nefrolitíase. No Brasil, articulações assintomáticas pode permitir o diagnósti-
o agente disponível é a benzbromarona, na dose de 50 a co definitivo de gota no período intercrítico;
200mg/dia. Não deve ser administrada a indivíduos com - Gota e sepse podem coexistir, então quando se suspei-
uricosúria elevada (>750mg/24h). tar de artrite séptica, a coloração pelo Gram e cultura
A combinação de alopurinol e uricosúricos pode ser in- do líquido sinovial devem ser realizadas, mesmo que
dicada a pacientes com tofos extensos e função renal pre- sejam identificados cristais de urato monossódico;
servada. Os uricosúricos aumentam a excreção de grandes - Mesmo sendo o mais importante fator de risco para
quantidades de urato solúvel, e o alopurinol reduz a forma- gota, os níveis de ácido úrico sérico não confirmam ou
ção de novos uratos. excluem gota, assim como muitas pessoas com hipe-

74
 G O TA

ruricemia não desenvolverão gota, e durante as crises
agudas os níveis séricos podem estar normais;
- Excreção renal de ácido úrico deve ser determinada
em um grupo de pacientes com gota, especialmente
aqueles com história familiar de início precoce de gota,
- Fatores de risco para gota e comorbidades associadas
devem ser avaliadas, incluindo características da sín-
drome metabólica (obesidade, hiperglicemia, hiperli-
pidemia, hipertensão).

início antes de 25 anos de idade ou com litíase renal;
- Apesar das radiografias serem úteis no diagnóstico di-
ferencial e mostrarem achados típicos na gota crônica,
elas não são úteis para confirmar o diagnóstico em es-
tágios precoces da doença;
REUMATOLOGIA
10. Tratamento da hiperuricemia isolada
Há muita controvérsia no tratamento desta situação.
Alguns autores recomendam o tratamento nesses casos,
mas também há controvérsia quanto ao nível de uricemia
que o indicaria.

Tabela 11 - Tratamento da gota

- Drogas de 1ª escolha;
- Iniciar ao 1º sinal do ataque e manter por 48 horas após o desaparecimento dos sin-
Anti-Inflamatórios Não Hor-
tomas;
monais (AINHs)
- Usar dose máxima por curto período de tempo;
- Evitar em hipertensos descontrolados e pacientes com disfunção renal.
- Promove alívio da dor em 48 horas;
Gota aguda
- Inibe os microtúbulos envolvidos na quimiotaxia e fagocitose dos neutrófilos;
Colchicina - Realizar uso oral de 1,5mg/dia por 3 a 6 dias;
- Doses crescentes intravenosas não mais recomendadas;
- Evitar em pacientes com disfunção renal.
- É indicado na contraindicação ou ineficácia de AINHs e colchicina;
Corticoide
- Prednisona, 20 a 40mg/dia ou equivalente por 3 a 4 dias.
- Dieta rígida com restrição de precursores de purina não está indicada;
- Perda de peso reduz o urato sérico;
Dieta, peso e álcool
- Eliminar totalmente o uso de álcool;
- Medicamentos que contribuem para hiperuricemia devem ser substituídos, se possível.
- Inibidor da xantina-oxidase, é indicado a pacientes hiperprodutores, tofos, nefrolitíase
Prevenção de
ou contraindicações aos uricosúricos;
ataques futu-
Alopurinol - É preferível em casos de insuficiência renal;
ros e complica-
- Corrigir dose de acordo com a função renal (dose padrão: 300mg/dia; doses de 100mg
ções
ou menos para idosos ou filtração glomerular <50mL/min).
- São efetivos a pacientes com filtração glomerular acima de 50 a 60mL/min, com
Agentes uricosúricos (benz- ingesta de 2L de fluidos e bom fluxo urinário, sem história ou evidência ultrassono-
bromarona) gráfica de nefrolitíase dose: 50 a 200mg/dia;
- Não usar se uricosúria elevada (>750mg/24 horas).

11. Condrocalcinose – pseudogota - Gota.

Artropatia microcristalina caracterizada por depósito de
cristais diidratados de pirofosfato de cálcio. Os depósitos
atingem principalmente a cartilagem articular, os meniscos,
a sinóvia e as estruturas tendinosas e ligamentares. Pode
mimetizar gota, artrite reumatoide, osteoartrite, artropatia
neuropática ou ser assintomática.
É uma doença incomum, que atinge principalmente pes-
soas na 6ª ou na 7ª década, sendo rara antes dos 40 anos.
Algumas doenças metabólicas estão associadas ao desen-
volvimento de pseudogota/condrocalcinose, destacam-se:
- Hemocromatose;
- Hiperparatireoidismo;
- Hipofosfatasia;
- Hipomagnesemia;
Achados clínicos mais sugestivos:
- Achados clínicos de gota em pacientes idosos, espe-
cialmente mulheres;
- Sintomas sugestivos de gota com evolução atípica res-
posta ao tratamento;
- Osteoartrite atípica (especialmente de início mais tar-
dio e recorrente, episódios inflamatórios agudos;
- Clínica com padrão de artrite reumatoide iniciando em
idoso.
A - Quadro clínico
Tipos mais comuns de apresentação clínica:
a) Pseudogota isolada (25% dos casos): manifesta-se
por surtos agudos ou subagudos autolimitados, habitual-

75
REUMATO LOG I A

mente tão severos quanto os da gota e com intervalo livre

assintomático.
b) Forma pseudorreumatoide (5% dos casos): manifes-
ta-se com rigidez matinal, artrite simétrica das pequenas
articulações das mãos, espessamento sinovial, contratura
em flexão. Em 10% dos casos, o FR é positivo. Os ataques
duram de 4 semanas a vários meses. As articulações mais
acometidas são punhos, cotovelos, metacarpofalangianas,
joelhos e ombros. Devem-se buscar imagens de calcificação
articular ao raio x de punhos, púbis e joelhos, que corro-
boram esse diagnóstico e afastar erosões típicas de artrite
reumatoide.
c) Forma pseudo-osteoartrítica (50% dos casos): o en-
volvimento geralmente é bilateral com degeneração pro-
gressiva de múltiplas articulações. Evolui cronicamente
por meses ou anos, mas pode ter cursos de crises agudas. Figura 12 - Condrocalcinose: correlação anatomoclínica
Compromete predominantemente os joelhos, punhos, arti-
culações metacarpofalangianas, articulações coxofemorais,
ombros, cotovelos e tornozelos. Devem-se buscar imagens
de calcificação articular ao raio x de punhos, púbis e joe-
lhos, e observar o acometimento de punhos e metacarpofa-
langianas (muito incomuns na osteoartrite primária).
d) Artropatia pseudoneuropática: monoartrite destru-
tiva grave, de curso crônico, dolorosa. A ausência de neuro-
patia sensitiva a diferencia da artropatia neuropática.
e) Forma assintomática (20% dos casos): casualmente,
são vistas ao raio x calcificações típicas da condrocalcinose,
principalmente nos joelhos, porém sem manifestações clí-
nicas associadas.

B - Achados radiológicos
O depósito de cristal de pirofosfato diidratado de cálcio
pode ser visto à radiologia simples e aparece na cartilagem
hialina e fibrosa como calcificação coalescente em linhas ou
bandas paralelas à borda do osso subcondral (Figura 12).
Os locais mais frequentemente acometidos são menisco do
joelho, ligamento triangular do carpo e fibrocartilagem da
sínfise púbica. Qualquer articulação pode ser acometida.
Tais alterações são acompanhadas de lesões degenerativas.
Figura 13 - Outras localizações de condrocalcinose
C - Exames laboratoriais
O líquido sinovial com cristais de pirofosfato de cálcio
é o achado característico. Os cristais são vistos à microsco-
pia de luz polarizada, apresentando-se com birrefringência
positiva fraca e forma curta, com extremidades rombas
(Figura 14) – diferentemente do de monourato de sódio,
que é longo e pontiagudo.

Figura 14 - Cristal de pirofosfato de cálcio sob luz polarizada: rom-

boides e fracamente birrefringentes

76

As provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) podem
estar aumentadas, sobretudo nos casos de crise aguda.
Muitas vezes, é preciso afastar outras doenças que são co-
mumente associadas à condrocalcinose: como diabetes melli-
tus, hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipotireoidismo,
doença de Wilson, hipofosfatasia, ocronose e acromegalia.
D - Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos, radio-
lógicos e laboratoriais. Entram no diagnóstico diferencial
doenças que ela pode mimetizar (gota, osteoartrite, artrite
reumatoide, artropatia neuropática) e as que podem estar
associadas.
Tabela 12 - Sugestões diagnósticas para condrocalcinose
Quando pensar em pseudogota?
- Monoartrite aguda não tofácea intermitente: diagnóstico
diferencial com gota, sobretudo se em associação a diabetes
mellitus, hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipotireoidismo,
doença de Wilson, hipofosfatasia, ocronose e acromegalia;
- Calcificações intra-articulares: típicas em joelhos, sínfise púbica e
punhos;
- Quadro semelhante à osteoartrite, mas que atinge articula-
ções normalmente não acometidas por osteoartrite primária:
punhos, articulações metacarpofalangianas, ombros, cotove-
los e tornozelos.
E - Tratamento
Tratam-se as crises com AINHs, esvaziamento da arti-
culação por meio de punção articular e corticoides injetá-
veis. Os pacientes devem ser orientados para que evitem
traumatismos articulares que são, com frequência, precipi-
tantes de crises. O uso crônico de colchicina pode reduzir a
frequência e a intensidade das crises.
12. Doença articular por deposição de
outros cristais
Uma série de outros cristais pode produzir inflama-
ção aguda osteomuscular. Dentre estes destacam-se a de-
posição de cristais de hidroxiapatita e de oxalato de cálcio.
a) Deposição de cristais de hidroxiapatita
Os cristais de fosfato básico de cálcio (apatita) estão asso-
ciados a doenças articulares e periarticulares, sendo frequente
a causa de bursites e tendinites calcificadas (Tabela 13).
Tabela 13 - Condições associadas à deposição de hidroxiapatita
- Bursites e tendinites calcificadas;
- Periartrites calcificadas (tecidos moles);
- Osteoartrite;
- Artropatia destrutiva;
- Derrames hemorrágicos em idosos (ombro de Milwaukee);
- Calcinose tumoral;
G O TA
- Hiperparatireoidismo;
- Insuficiência renal crônica/diálise prolongada;
- Doenças do tecido conjuntivo (esclerose sistêmica, LES, CREST,
miosite);
REUMATOLOGIA
- Calcificações heterotópicas após patologias neurológicas (AVE,
trauma raquimedular);
- Fibrodisplasia ossificante progressiva.
Os cristais de hidroxiapatita causam artrite quando há
quebra da homeostasia do produto cálcio-fósforo, prin-
cipalmente quando este excede 75 mg2/dL. A articulação
mais comumente acometida é a do ombro, chamada às ve-
zes de ombro de Milwaukee, sendo o lado dominante geral-
mente o mais envolvido. Praticamente qualquer articulação
pode ser afetada, como quadril, punho, tornozelo, cotovelo
e pequenas articulações da mão. A calcificação de tendão,
ligamento e cápsula articular pode associar-se a processo
inflamatório doloroso periarticular. A doença articular por
cristais de hidroxiapatita também pode progredir com ar-
tropatia destrutiva. É doença predominante em indivíduos
idosos.
O quadro clínico inclui de casos assintomáticos (desco-
bertos apenas nos exames radiográficos) até sinovite aguda,
bursite, tendinite e artropatia destrutiva crônica. Na análise
do líquido sinovial destes pacientes, a contagem de leucóci-
tos é baixa, com predomínio de células mononucleares. Os
cristais presentes no líquido sinovial são muito pequenos,
não birrefringentes e muitas vezes detectados somente em
microscopia eletrônica. Quando corados com vermelho S
de alizarina são melhor visualizados. Os achados radiográfi-
cos não são diagnósticos.
É descrita a ocorrência de calcinose tumoral, em virtu-
de do crescimento dos depósitos, em especial nos ombros,
formando massas palpáveis e visíveis. A calcifilaxia, que
ocasiona calcificação de partes moles, calcificação vascular
e necrose isquêmica da pele, geralmente é vista em associa-
ção com níveis elevados de fosfato sérico.
O tratamento é inespecífico. Em geral, as crises agudas
são autolimitadas. Pode-se usar AINHs, corticoides orais,
injetáveis ou intra-articulares. Nos pacientes com doença
destrutiva e crônica o tratamento clínico é em geral ine-
ficaz, requerendo medidas cirúrgicas para a remoção dos
depósitos. Identificação e correção de um ativo subjacente
causa de hipofosfatemia ou hipercalcemia pode reduzir o
risco de futuros ataques.
b) Deposição de cristais de oxalato de cálcio (CaOx)
Existem 2 formas de deposição de cristais de CaOx: a
primária, um raro distúrbio metabólico e hereditário; e a
secundária, uma anormalidade metabólica decorrente da
Doença Renal Terminal (DRT). Nestes últimos ocorre de-
posição de CaOx em órgãos viscerais, ossos, cartilagens,
sinóvia e vasos sanguíneos. Os agregados de CaOx liberam
enzimas e com isso estimulam a formação de sinovite nas
articulações acometidas com progressivo dano articular.
77
REUMATO LOG I A

Como achado radiográfico também podemos encontrar Característica Gota Pseudogota

condrocalcinose, sendo esta indistinguível da deposição de Hiperuricemia, obe- Hipotireoidismo,
DPFC. O líquido sinovial destes pacientes não costuma ser sidade, hipertensão, hemocromatose,
inflamatório, com contagem total de menos de 2.000 leucó- Condições predis-
hiperlipidemia, álco- OA, IRC, diabetes,
ponentes/fatores
citos, com predomínio de mononucleares. de risco
ol, baixa ingesta ali- hiperparatireoi-
O tratamento das crises agudas inclui AINH, colchicina mentar, defeito enzi- dismo, hereditária
e/ou corticosteroides, associado ao aumento na frequência mático hereditário (rara)
das sessões dialíticas. Já na doença hereditária há relatos de Crise aguda: AINH,
Opções terapêu- Crise aguda: AINH,
melhora após transplante hepático. colchicina, corti-
ticas colchicina, corticoide
coide
Manejo crônico:
13. Resumo Manejos
Manejo crônico: uri-
AINH e/ou colchi-
cosúricos, colchicina
cina
Quadro-resumo
Fonte: UpToDate, 2011.
- Gota: doença inflamatória articular causada pela deposição de
cristais de urato monossódico nos tecidos articulares e periar-
ticulares em condições de hiperuricemia;
- Somente 25% dos indivíduos hiperuricêmicos desenvolvem
gota. Há controvérsias sobre a indicação de tratamento dos hi-
peruricêmicos assintomáticos;
- Fases da doença: hiperuricemia assintomática, gota aguda in-
termitente, gota tofácea crônica;
- Pode evoluir para doença renal (nefropatias agudas e crônicas
por ácido úrico, nefrolitíase);
- Diagnóstico definitivo: encontro de cristais em forma de agulha
com birrefringência negativa fagocitados por macrófagos no
líquido sinovial;
- Tratamento das crises agudas: AINHs, corticosteroides, colchi-
cina;
- Tratamento profilático (hipouricemiante): dieta (especialmente
abstinência de álcool), alopurinol, agentes uricosúricos (benz-
bromarona);
- Não se deve modificar ou introduzir tratamento hipouricemian-
te de base em vigência de crise aguda de gota;
- Pseudogota: doença inflamatória articular que se diferencia da
gota por ser causada pela deposição tecidual de cristais de pi-
rofosfato de cálcio.
Diagnóstico diferencial entre gota e pseudogota -
Artrite induzida por cristais
Característica Gota Pseudogota
1,5 a 2,6 casos por
1.000; aumenta com <1 caso por 1.000;
Prevalência idade em homens aumenta com a
e mulheres na pós- idade
-menopausa
Pirofosfato de cál-
Cristal Urato monossódico
cio diidratado
Birrefringência
Birrefringência nega- fracamente positi-
Aparência
tiva; forma de agulha va; forma linear ou
romboide
Monoarticular >oligo-
Envolvimento Monoarticular
articular; poliarticular
articular >oligoarticular
<30%
1ª metatarsofalangia-
Articulações mais Joelho, punho,
na; tornozelo, joelho,
afetadas outras
outras

78
 CAPÍTULO

8
Síndromes reumáticas dolorosas regionais
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza

1. Introdução tica esportiva, estão frequentemente associadas. Essa ar-

As síndromes dolorosas regionais formam um grupo de
doenças musculoesqueléticas heterogênea, cujas origens
são múltiplas, acometendo estruturas periarticulares em
diversas partes do corpo. Representam um grande número
de consultas na prática clínica, daí sua grande importância.
Serão estudadas as principais síndromes dolorosas regio-
nais, de acordo com a topografia dos sintomas.
2. Ombro
Tabela 1 - Causas mais comuns de dor no ombro
Etiologia Pistas diagnósticas
Tendinite do supraes- Dor localizada no ombro ou no membro
pinhal ou infraespi- superior; piora com a abdução; comum
nhal e bursite suba- dor noturna; manobras específicas no
cromial exame físico.
Dor principalmente na face anterior do
Tendinite da cabeça
ombro; piora com a flexão; manobras es-
longa do bíceps
pecíficas no exame físico.
Capsulite adesiva Dor difusa no ombro; limita os movimen-
(ombro congelado) tos tanto ativos quanto passivos.
Dor similar à tendinite do supraespinhal;
Ruptura completa do
impossibilidade de abdução ativa com-
supraespinhal
pleta.
Dor inflamatória; dor à mobilização ativa
e passiva; limitação de mobilidade ativa
Artrite glenoumeral
e passiva; mais articulações usualmente
envolvidas.
Dor no aspecto superior do ombro; dor
Doença acromioclavi-
mecânica; dificuldade durante abdução
cular e instabilidade
extrema.
Instabilidade glenou- Mais comum em pessoas jovens; recor-
meral rente.
Dor no ombro é uma queixa comum entre pessoas aci-
ma de 40 anos. Entre pessoas jovens, injúrias, devido à prá-
ticulação possui grande mobilidade, o que confere grande
instabilidade e favorece lesões.
Quatro articulações conferem os movimentos do om-
bro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e
escapuloumeral. Dentre as estruturas periarticulares mais
importantes do ombro, destacam-se:
- A bursa subacromial, localizada abaixo do acrômio e
contínua com a bursa subdeltóidea, cobre a cabeça
umeral. O músculo deltoide cobre a bursa;
-O manguito rotador, composto pelos tendões dos
músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo me-
nor e subescapular, que se inserem nas tuberosidades
umerais. O manguito fixa a cabeça do úmero na fossa
glenoide durante a abdução, promove rotação interna
(músculo subescapular e redondo menor) e externa
(músculo infraespinhoso) do ombro e auxilia na abdu-
ção (músculo supraespinhoso);
-A cápsula articular da articulação glenoumeral, que
pode estar acometida na capsulite adesiva.
A - Distúrbios do manguito rotador
Os distúrbios do manguito rotador incluem um espec-
tro de doenças, como inflamação dos tendões (tendinite),
desgaste e alterações degenerativas da estrutura dos ten-
dões (tendinose), rotura parcial ou completa dos tendões e
compressão do manguito rotador no seu trajeto, levando à
síndrome do impacto.
A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns
de dor no ombro. A maioria dos casos tende a ocorrer em pa-
cientes jovens e está associada à tendinite do supraespinhoso.
A síndrome é provocada pela compressão do manguito, por
edema em caso de tendinite, osteófitos da articulação acro-
mioclavicular ou anatomia variável do processo coracoide. O
principal achado é a dor no ombro durante a abdução passiva,
principalmente entre 60 e 120° (sinal do impacto).

79
REUMATO LOG I A

Vários são os sinais que indicam a síndrome do impacto,

também conhecidos como manobras de impacto. Devem-
se realizar, de preferência, todos os testes para aumentar a
sensibilidade:
- Sinal do impacto: ou teste de Neer, é habitualmente
positivo. Essa manobra é realizada quando o examina-
dor abduz o braço do paciente estendido e em rotação
neutra, rapidamente, enquanto a outra mão estabiliza
a escápula (Figura 1). O sinal será positivo se a dor for
desencadeada entre 60 e 120°;
- Teste do impacto: realizado através da injeção de lido-
caína no espaço subacromial, é considerado positivo
se o sinal do impacto, antes positivo, se torna negativo,
ou se a dor por ele desencadeada é aliviada significa-
tivamente;
- Manobra de Hawkins-Kennedy: o examinador segura Figura 2 - Manobra do impacto de Hawkins-Kennedy
o braço do paciente, com elevação de 90°; flexiona o
cotovelo a 90° e realiza rotação neutra, e então proce-
de com uma rápida e passiva rotação interna (Figura
2). A manobra desencadeia dor;
- Manobra de Yokum: o paciente apoia sua própria mão
no ombro contralateral e o eleva rápida e ativamente,
sem elevar o ombro contralateral (Figura 3). A mano-
bra desencadeia dor.

Figura 1 - Teste do impacto ou de Neer Figura 3 - Manobra do impacto de Yokum

Muito comumente associadas à síndrome do impacto,

estão as inflamações de tendões (tendinites) que perten-
cem ao manguito rotador. Os seguintes tendões podem ser
acometidos:
- Tendinite do supraespinhal: o músculo supraespinhal
é responsável por parte da abdução do braço. Assim, a
manobra para diagnosticar essa tendinite é feita com
o paciente com o braço abduzido em 45°, estendido
e em rotação interna (com o polegar para baixo), ten-
tando fazer abdução contrarresistência do braço, sem
elevar o ombro (Figura 4). Esse teste é conhecido como
teste de Jobe;
- Tendinite do infraespinhal: o músculo infraespinhal é
responsável pela rotação externa do braço. A manobra

80

para diagnosticar essa tendinite é feita com o paciente
com o braço abduzido a 90°, com o cotovelo fletido
também a 90°, tentando fazer a rotação externa con-
trarresistência (Figura 5). Esse teste é conhecido como
teste de Patte;
- Tendinite do subescapular: o músculo subescapular é
responsável pela rotação interna do braço. A manobra
para diagnosticar sua tendinite é feita com o paciente
com a mão colocada na região lombar (dorso da mão
ao nível de L5), com o cotovelo fletido a 90°, tentando
fazer a rotação interna contrarresistência (empurran-
do a mão para longe do tronco), o que provoca dor no
ombro (Figura 6). Esse teste é conhecido como teste
de Gerber ou lift-off test. A incapacidade em realizar
tal manobra está associada a provável ruptura do ten-
dão do músculo subescapular.
Figura 4 - Teste de Jobe para tendinite do supraespinhal
Figura 5 - Teste de Patte para tendinite do infraespinhal
Figura 6 - Teste de Gerber para tendinite do subescapular
S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S
As causas de tendinite no manguito rotador são multi-
fatoriais, porém o uso excessivo, especialmente em movi-
mentos acima da cabeça, contribui para o desencadeamen-
to da síndrome.
O tratamento consiste em repouso, orientação so-
REUMATOLOGIA
bre preservação de energia e situações que pioram a dor
e exercícios de fortalecimento (quando tolerados). Anti-
inflamatórios não esteroides são benéficos e frequente-
mente necessários por um curto período de tempo. Podem
ser utilizadas injeções de corticoide no espaço subacromial.
B - Tendinite bicipital
A tendinite bicipital raramente ocorre isolada e geral-
mente se associa à síndrome do impacto. Manifesta-se com
dor, mais frequentemente na região anterior do ombro,
com dificuldade para supinar o antebraço ou fletir o ombro
acometido. A palpação da goteira bicipital (Figura 7) pode
mostrar um tendão fibrótico ou friável e desencadear dor.
Esta também pode ser reproduzida pela supinação do an-
tebraço contrarresistência (sinal de Yergason – Figura 8) e
pela flexão do ombro com o cotovelo estendido contrarre-
sistência (teste de Speed – Figura 9).
O tratamento da tendinite bicipital, em linhas gerais, é
o mesmo para o tratamento de tendinites do manguito ro-
tador. Pode ser utilizada a injeção de corticoide ao redor da
bainha tendínea (Figura 10).
Figura 7 - Palpação da goteira bicipital
Figura 8 - Teste de Yergason: supinação do antebraço contrarresis-
tência desencadeia dor na tendinite bicipital
81
REUMATO LOG I A
Figura 9 - Teste de Speed: elevação do braço contrarresistência de-
sencadeia dor na tendinite bicipital
Figura 10 - Injeção de corticoide na tendinite bicipital. Fonte:
Rheumtext – Hochberg et al (eds)
C - Capsulite adesiva
Conhecida também como ombro congelado ou pericap-
sulite adesiva, a capsulite adesiva caracteriza-se pela redu-
ção de amplitude de movimento ativo e passivo do ombro,
em todos os planos, com dor às tentativas de movimenta-
ção, provocada pelo espessamento e contratura da cápsula
articular, com redução do volume da articulação glenoume-
ral. É rara antes dos 40 anos, pode ser secundária a vários
problemas no ombro e causada por artrite inflamatória,
trauma e diabetes. Entretanto, muitos casos são idiopáti-
cos.
É considerada uma doença benigna, autolimitada, com
resolução espontânea em 1 a 2 anos, mas os pacientes ge-
ralmente ficam com limitação nas amplitudes de movimen-
to do ombro. A forma associada ao diabetes pode ser bila-
teral e menos resistente ao tratamento.
A artrografia ajuda a confirmar o diagnóstico pela de-
monstração de redução de volume da cápsula articular do
ombro. O ombro congelado pode ser tratado com a associa-
82
ção de AINEs, fisioterapia e injeções de corticoide na articu-
lação glenoumeral. Em casos refratários, pode ser necessá-
rio tratamento cirúrgico.
D - Síndrome do desfiladeiro torácico
A síndrome do desfiladeiro torácico inclui um conjunto
de sintomas resultantes da compressão do plexo braquial e
da artéria e veia subclávias quando essas estruturas passam
pelo desfiladeiro torácico, formado por clavícula, 1ª costela
torácica e músculos escalenos anterior e médio.
Os achados clínicos dependem do componente com-
prometido. Sintomas neurológicos predominam na maioria
dos pacientes. Os principais sintomas são paresia, dor e pa-
restesia, com irradiação para pescoço, ombro, braço e mão,
especialmente 4º e 5º quirodáctilos. Atividades pioram os
sintomas, e fraqueza e atrofia podem acontecer em fases
avançadas. Os principais sintomas vasculares são alterações
na coloração da pele, mudanças de temperatura e fenôme-
no de Raynaud.
O diagnóstico diferencial é amplo, e o diagnóstico, de
exclusão. O exame neurológico deve ser realizado cuidado-
samente, assim como a avaliação arterial e venosa. No teste
de Adson (Figura 11), o examinador palpa o pulso radial do
paciente e se mantém assim com o braço do paciente com o
cotovelo estendido, abduzido cerca de 70° e rodado exter-
namente, com a palma da mão para a frente. O paciente faz
uma inspiração profunda, estende o pescoço e vira o rosto
para o lado que está sendo examinado. O teste é positivo
quando o pulso radial diminui ou desaparece, desencade-
ando os sintomas de parestesia.
Radiografias podem ser realizadas para avaliar coste-
las cervicais, processo transverso de C7 e exostoses ósse-
as. Testes de avaliação da velocidade de condução nervosa
podem ser inconclusivos. Um angiograma ou venograma
podem ser realizados em casos de compressão arterial ou
venosa.
De forma geral, o tratamento da síndrome do desfila-
deiro torácico é conservador. Uma boa postura deve ser
enfatizada, e pode ser benéfico alongamento dos músculos
escalenos e peitoral.
Figura 11 - Teste de Adson: é positivo quando a palpação do pul-
so radial desaparece ou diminui, desencadeando os sintomas de
parestesias
 S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S

3. Cotovelo É comum em tenistas e acontece por inflamação da êntese

do tendão extensor comum na sua inserção no epicôndi-
Tabela 2 - Principais lesões de partes moles do cotovelo
lo lateral. Caracteriza-se por dor localizada no epicôndilo
Etiologia Pistas diagnósticas
lateral, desencadeada à palpação (Figura 13) e aos movi-
Epicondilite lateral Dor na face lateral do cotovelo e antebraço;

REUMATOLOGIA
(cotovelo do te- dor à extensão do punho; dor a palpação mentos referidos. As manobras mais utilizadas para avalia-
nista) local. ção da epicondilite lateral são a dorsoflexão (Figura 14) e a
Epicondilite me-
Dor na face medial do cotovelo e antebraço;
supinação do punho contrarresistência, com o cotovelo em
dial (cotovelo do extensão.
dor à flexão do punho; dor a palpação local.
golfista)
O tratamento consiste em repouso, crioterapia (gelo lo-
Bursite olecra- Dor na face posterior do cotovelo; edema e
niana dolorimento local. cal), órteses (Figura 15) e Anti-Inflamatórios Não Hormonais
Trauma História de trauma. (AINHs). Também se pode aplicar corticoide tópico ou em
Dor inflamatória; limitação dolorosa aos
forma de infiltração (Figura 16).
Artrite movimentos ativos e passivos; edema pos-
teromedial.
Patologias do ombro, cervical e coração;
Dor referida
exame local normal.

As principais lesões de partes moles do cotovelo são:

A - Bursite do olécrano
A bursa do olécrano pode estar inflamada (Figura 12),
geralmente secundária a processo crônico, trauma mínimo
ou condição inflamatória sistêmica, como artrite reumatoi-
de. Outras causas de bursite olecraniana são depósitos de
monourato de sódio em crises de gota ou infecção bacte-
riana, sobretudo por S. aureus. A infecção secundária pode
estabelecer-se em bursas previamente acometidas por ar-
trite reumatoide ou gota.
A bursa, caracteristicamente, fica edemaciada e doloro- Figura 13 - Palpação do epicôndilo lateral desencadeia dor na epi-
sa quando pressionada, mas a dor pode ser mínima e os condilite lateral
movimentos geralmente estão preservados. Em casos não
infecciosos, aspiração isolada e proteção contra trauma são
suficientes para resolver a condição, com ou sem aplicação
de corticoide local. A doença de base, se presente, deve ser
tratada. Em casos de infecção, devem ser utilizados antibió-
ticos intravenosos com ação contra S. aureus.

Figura 12 - Bursite olecraniana. Fonte: Rheumtext – Hochberg et al (eds)

B - Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”)

A epicondilite lateral é uma condição comum entre pes-
soas que fazem uso excessivo dos braços, sobretudo movi- Figura 14 - Dorsoflexão do punho contrarresistência, com o coto-
mentos forçados de supinação e/ou dorsoflexão do punho. velo em extensão desencadeia dor na epicondilite lateral

83
REUMATO LOG I A
Figura 15 - Órtese para epicondilite
Figura 16 - Infiltração com corticoide para epicondilite lateral.
Fonte: Rheumtext – Hochberg et al (eds)
C - Epicondilite medial (“cotovelo do golfista”)
A epicondilite medial também é comum entre pessoas
que fazem uso excessivo dos braços, mas com movimentos
forçados de pronação e/ou flexão palmar do punho. É co-
mum entre golfistas e acontece por inflamação da êntese
do tendão flexor radial do carpo na sua inserção no epicôn-
dilo medial. Caracteriza-se por dor localizada no epicôndilo
medial, desencadeada à palpação (Figura 17) e aos movi-
mentos referidos. Para confirmar o diagnóstico, realizam-se
as manobras de flexão palmar (Figura 18) e a pronação do
punho contrarresistência, que são positivas quando desen-
cadeiam ou exacerbam dor no epicôndilo medial.
O tratamento é similar ao da epicondilite lateral.
84
Figura 17 - Palpação do epicôndilo medial desencadeia dor na epi-
condilite medial
Figura 18 - Flexão palmar do punho contrarresistência desenca-
deia dor na epicondilite lateral
D - Encarceramento do nervo ulnar
O acometimento do nervo ulnar na altura do cotovelo
produz paralisia e parestesia no 5º quirodáctilo, na porção
medial do 4º dígito e no cotovelo. A dor pode ser desen-
cadeada quando é comprimido o nervo ulnar, localizado
na porção posteroinferior do epicôndilo medial. Em casos
avançados, pode haver atrofia e fraqueza musculares. O
sinal de Tinel pode estar presente no cotovelo quando o
nervo ulnar é percutido.
Há várias causas para o encarceramento do nervo ulnar:
compressão externa devida ao tipo de ocupação, compres-
são durante anestesia, trauma, repouso prolongado, fratu-
ras e artrites inflamatórias. Testes de condução nervosa po-
dem demonstrar lentificação motora e sensorial do nervo
ulnar. Devem-se evitar a compressão do cotovelo e flexões
repetitivas para melhora do quadro. Em casos refratários, é
necessária a correção cirúrgica.
 S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S

4. Punho e mão ajudar a prevenir recorrências. Em casos severos, indica-se

cirurgia.
Tabela 3 - Principais patologias do punho e mão
Estrutura Lesão Pistas diagnósticas B - Tenossinovite de DeQuervain
- Parestesia nas mãos na região

REUMATOLOGIA
A tenossinovite de DeQuervain é o processo inflamató-
de inervação do nervo media-
no;
rio dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar,
Síndrome
que pode resultar de atividades repetitivas de movimentos
do túnel do - Predominantemente noturna
carpo ou matinal;
de pinça. Os sintomas são dor, aumento de temperatura
Nervos local e, ocasionalmente, edema na localização do processo
- Sinais de Tinel e Phalen posi-
periféricos estiloide do rádio. A manobra para diagnosticar a doença é
tivos.
o teste de Finkelstein (Figura 19): com o punho cerrado e
- Parestesia nas mãos na região
de inervação do nervo ulnar; o polegar envolto pelos 4 quirodáctilos fletidos, o pacien-
Síndrome do
nervo ulnar - Sinal de Tinel positivo no túnel te faz o desvio ulnar forçado do punho. Essa manobra de-
ulnar no cotovelo. sencadeia muita dor na presença de tenossinovite. O teste
também pode ser positivo na osteoartrite da 1ª articulação
- Dor na face lateral do punho
e polegar; carpometacarpiana (rizartrose).
Tenossinovite - Dor mecânica; O tratamento consiste no uso de órteses, injeção local
de DeQuer- de corticoide e AINHs.
vain - Dor a palpação local;
- Manobra de Finkelstein posi-
tiva.
Bainha do - Dor mecânica ou inflamatória;
tendão e Tenossinovite
- Limitação à flexão dos dedos;
fáscia dos tendões
flexores - Movimento de estalido dos
dedos (dedo “em gatilho”).
Contratura - Fibrose e contração da fáscia
de Du- palmar no aspecto palmar do
puytren 3º, 4º e 5º dedos.
- Dor mecânica na base do po-
Rizartrose
legar e face radial do punho.
- Dor mecânica ou inflamatória;
- Acomete interfalangianas pro-
Osteoartrite
ximais e distais;
nodal
Articular - Nódulos de Heberden e Bou-
chard.
- Dor inflamatória;
Artrite
- Edema e ruborização articular.
Figura 19 - Teste de Finkelstein para tendinite de DeQuervain
Coluna cer- - Exame local normal;
Referida
vical - Manifestações associadas.
C - Síndrome do túnel do carpo
A - Ganglion ou cisto gangliônico A síndrome do túnel do carpo é a causa mais comum
Ganglion é um cisto sinovial com origem na sinóvia de de parestesia nas mãos. No punho, os tendões flexores e
uma articulação ou bainha sinovial, ocorrendo, mais comu- o nervo mediano atravessam um túnel formado pelos os-
mente, no dorso do punho. A causa é desconhecida, mas sos do carpo (base do túnel) e pelo ligamento transver-
pode desenvolver-se após trauma ou extensão prolongada so do carpo (teto do túnel – Figura 20). A compressão do
do punho, quando uma situação de hiperpressão dentro do nervo mediano dentro desse túnel é que leva à síndrome.
líquido sinovial faz a membrana sinovial herniar entre os te- Várias desordens podem ocasionar a compressão: gravidez,
cidos moles, formando o cisto. Normalmente, o único sinal trauma, lipoma, infecção (tuberculose, coccidioidomicose,
é o edema, mas um ganglion muito grande pode, ocasional- esporotricose), doenças inflamatórias (artrite reumatoide,
mente, produzir desconforto durante extensão do punho. gota, pseudogota), hipotireoidismo, acromegalia. Quando a
O tratamento, se indicado, consiste na aspiração do fluido, doença é sistêmica, geralmente os sintomas são bilaterais.
com ou sem injeção de corticoide. O uso de órteses pode No entanto, em muitos casos, a causa é desconhecida.

85
REUMATO LOG I A

Figura 20 - Passagem do nervo mediano pelo túnel do carpo

Os sintomas são variados, sendo comuns episódios de

dor em queimação e formigamento nas mãos, que geral-
mente pioram à noite e melhoram com o movimento. Alguns
pacientes apresentam apenas formigamento, sem dor. Os
pacientes podem ter sensação de mão edemaciada. Os sinto-
mas são palmares, não dorsais, e a sua distribuição vai desde
o 1º quirodáctilo até a metade radial do 4º quirodáctilo.
As manobras de Tinel e de Phalen podem ser utilizadas
para desencadear os sintomas. O sinal de Tinel é dito positivo
quando a digitopercussão do nervo mediano desencadeia sen- Figura 22 - Teste de Phalen
sação de “choque” no seu território de inervação (Figura 21). O
teste de Phalen é realizado com o paciente segurando as mãos
com os punhos em flexão de 90°, uma contra a outra, durante
1 minuto, e positivo quando é notada parestesia no territó-
rio já descrito (Figura 22). Fraqueza e atrofia na região tênar
podem ser observadas em casos crônicos, com envolvimento
motor proeminente. O diagnóstico pode ser confirmado por
estudos eletromiográficos (eletroneuromiografia).
Em casos leves a moderados, órteses para o punho
(Figura 23) e injeções locais de corticoide (Figura 24) na
região do túnel do carpo diminuem os sintomas e podem Figura 23 - Órtese de punho para STC
ser utilizadas. Na falha desse tratamento ou em casos de
grave acometimento motor à eletroneuromiografia ou com
atrofia tênar (Figura 25) está indicada a descompressão ci-
rúrgica. Mesmo com cirurgia, os sintomas podem ter recor-
rência. Na presença de alguma doença de base associada,
esta deve ser tratada adequadamente.

Figura 24 - Técnica para infiltração com corticoide para STC. Fonte:

Figura 21 - Teste de Tinel Rheumtext – Hochberg et al (eds)

86
 S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S

E - Contratura de Dupuytren
A contratura de Dupuytren caracteriza-se pelo espessa-
mento e encurtamento da fáscia palmar, com a formação
de um cordão fibroso, que pode impedir a extensão com-

REUMATOLOGIA
pleta das metacarpofalangianas (Figura 27).
A causa dessa condição é desconhecida, mas heredita-
riedade, alcoolismo, epilepsia e diabetes mellitus parecem
estar envolvidos. Alguns pacientes podem ter outras mani-
Figura 25 - Atrofia tênar secundária à STC. Fonte: Rheumtext – festações fibrosantes difusas, como fasceíte plantar, doença
Hochberg et al (eds) de Peyronie e formação de nódulos tendíneos.
O tratamento depende do estágio e da severidade da
D - Dedo “em gatilho” doença. Calor, alongamento e injeções intralesionais de
corticoide podem ajudar em fases precoces. É comum a re-
O dedo “em gatilho” caracteriza-se pela dificuldade de
corrência dos casos, e, muitas vezes, a fasciotomia é efetiva.
extensão de 1 ou mais dedos após flexão máxima (Figura
26), com dor. Com ou sem ajuda, o dedo se desprende subi-
tamente, percebendo-se um “estalido”. A flexão do dedo é
realizada sem dificuldade; a complicação está na extensão.
É resultante da inflamação da bainha sinovial que envolve
o tendão flexor superficial do dedo, que fica estreitada, en-
quanto o tendão internamente localizado fica edemaciado,
caracterizando a tenossinovite estenosante do tendão sob
a cabeça metacarpiana. Dentre as causas mais frequentes,
têm-se artrite reumatoide, diabetes mellitus, hipotireoidis-
mo, trauma e infecções.
O tratamento baseia-se na redução das atividades ma-
nuais, fisioterapia, órteses, AINHs e infiltração local com
corticoide. A cirurgia está indicada a pacientes não respon-
sivos ao tratamento conservador.
Figura 27 - Contratura de Dupuytren

5. Quadril
Tabela 4 - Principais manifestações clínicas do quadril
Etiologia Achado clínico
Dor irradiada da coluna lombar, sacroilíacas,
Dor referida apêndice e trato urinário; manifestações asso-
ciadas; exame local normal
Bursite trocan- Dor na face lateral do quadril; pior à noite; ir-
térica radiação pseudociática; dor a palpação local
Dor mecânica; início progressivo; limitação
Osteoartrite mobilidade ativa e passiva; predomina em
idosos
Raramente monoartrite; dor inflamatória;
Artrite contexto geral sugestivo; limitação de mobili-
dade ativa e passiva
Dor em região inguinal exacerbada pela abdu-
Tendinite dos
ção forçada; às vezes associada a patologia de
adutores
quadril; dor a palpação local

A - Bursite trocantérica
A bursite trocantérica caracteriza-se pela inflamação da
bursa trocantérica, a qual é muito frequente. O principal
Figura 26 - Dedo “em gatilho” sintoma é de dor na região lateral do quadril, sobre a área

87
REUMATO LOG I A
do trocânter e na porção lateral da coxa (Figura 28), que
piora ao caminhar e quando o paciente se deita em decúbi-
to lateral sobre o lado afetado.
O melhor meio para o diagnóstico da bursite trocantéri-
ca é a palpação da área do trocânter, na tentativa de locali-
zar o ponto de maior dor. Esta piora com rotação externa e
abdução contrarresistência. São condições que podem con-
tribuir para a bursite trocantérica: osteoartrite do quadril,
discrepância no comprimento dos membros e escoliose.
O tratamento consiste na injeção local de corticoide,
gelo local, anti-inflamatórios, perda de peso e alongamento
da musculatura (glúteo médio e trato iliotibial).
Figura 28 - Local de inflamação na bursite trocantérica
B - Bursite isquiática
Também chamada “nádega de tecelão”, a bursite isqui-
ática ocorre por trauma ou entre pessoas que permanecem
muito tempo sentadas. A dor frequentemente é desencade-
ada quando o paciente se senta ou se abaixa. Como a bursa
isquiática se localiza, superficialmente, na tuberosidade is-
quiática e separa o músculo glúteo máximo da tuberosida-
de, a dor pode irradiar-se para região lombar e glútea. Dor
à palpação da tuberosidade isquiática está presente (Figura
29). O uso de almofadas, anti-inflamatórios, gelo local e in-
jeções de corticoide pode ajudar.
Figura 29 - Local de inflamação na bursite isquiática
C - Síndrome do piriforme
Em seu trajeto glúteo, o nervo ciático corre superficial-
mente sobre os rotadores externos do quadril e profunda-
88
mente sob o piriforme. A síndrome do piriforme caracte-
riza-se pela compressão do nervo ciático por uma contra-
tura do músculo piriforme. O principal sintoma é de dor
na região glútea, com irradiação para a perna, como uma
ciatalgia (Figura 30), mas sem raiz individual acometida e
sem manobra de Lasègue positiva. As mulheres são mais
acometidas e o diagnóstico é obtido pela palpação dolorosa
do músculo piriforme superficialmente ou ao exame retal
ou vaginal. Dor é evidente na rotação interna do quadril
contrarresistência.
A injeção cuidadosa de lidocaína e corticoide pode ser
aplicada para alívio dos sintomas, com fisioterapia para
alongar o piriforme.
Figura 30 - Localização do músculo piriforme
D - Meralgia parestésica
O nervo cutâneo lateral da coxa (L2-L3) é sensitivo e
inerva a porção anterolateral da coxa. A compressão desse
nervo causa uma dor característica, em queimação, associa-
da à parestesia em choques na porção anterolateral da coxa
(Figura 31). Essa síndrome é vista com maior frequência em
grávidas e obesos, cujo aumento de peso e roupas aperta-
das levam à compressão do nervo. Diabéticos também po-
dem ser acometidos com neuropatia diabética desse nervo.
A extensão e a abdução da coxa, a posição ortostática por
tempo prolongado e a deambulação podem piorar os sinto-
mas, enquanto sentar-se pode aliviá-los.
Estudos de condução nervosa podem ajudar a confir-
mar o diagnóstico. Perda de peso e correção da postura
geralmente aliviam os sintomas. Pode também ser utilizada
injeção local com corticoide.
Figura 31 - Raízes de L2-L3 e local de distribuição da dor na meral-
gia parestésica
 S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S

6. Joelho o paciente em pé. Nesse caso, a ultrassonografia pode es-

tabelecer o diagnóstico. O cisto torna-se mais clinicamente
Tabela 5 - Patologias e manifestações clínicas que podem acome- significativo caso ocorra sua rotura, o que provoca dor, ede-
ter os joelhos ma e hiperemia na panturrilha, de início súbito, podendo
simular tromboflebite ou trombose venosa profunda. No

REUMATOLOGIA
Etiologia Achados clínicos
caso de rotura, um exame de ultrassonografia com Doppler
- Dor mecânica;
Osteoartrite é preciso para afastar a trombose venosa profunda. O ul-
- Associação com obesidade. trassom de partes moles releva as paredes murchas do cis-
- Dor moderada na fossa poplítea; to, o conteúdo heterogêneo (pelo sangramento) e o edema
Cisto de Baker de partes moles.
- Cisto palpável.
- Dor na face medial do joelho; O cisto é tratado com injeção de corticoide dentro da
articulação do joelho, que chega ao cisto pelo fluxo do lí-
- Piora à noite e com exercício;
quido sinovial. O tratamento da doença de base é funda-
Bursite/tendinite - Dor à palpação local; mental para evitar recorrência. No caso de rotura, o tra-
anserina - Mais comum em mulheres obesas; tamento é sintomático com repouso, anti-inflamatórios e
- Frequentemente associado à doença ar- analgésicos.
ticular do joelho.
- Episódios recorrentes de dor aguda no
joelho;
Lesões de menisco - Travamento ou deslocamento do joelho;
- Predomina em pessoas jovens e atletas.
- Instabilidade e dor ao caminhar;
Instabilidade do
joelho - Associação com trauma ou doença arti-
cular crônica.
- Dor inflamatória;
Artrite
- Edema, efusão e calor local.
- Dor difusa;
Dor referida - Exame local inconclusivo;
- Patologia da coluna lombar ou quadril.
- Dor na face anterior do joelho;
- Ritmo variável, geralmente exacerbada
Síndrome da dor ao caminhar;
anterior do joelho
- Exame geralmente inconclusivo;
- Predomina em mulheres jovens.
Figura 32 - Cisto de Baker
A - Cisto poplíteo ou cisto de Baker
O cisto poplíteo ou cisto de Baker (Figura 32) é um cis- B - Bursite anserina
to sinovial que se origina de uma herniação da membra-
A bursite anserina caracteriza-se pela inflamação da
na sinovial da articulação femorotibial, que vai dissecando
bursa anserina, localizada na porção medial do joelho, 1
os tecidos moles de menor pressão e levando à formação
ou 2cm abaixo da linha articular, entre o ligamento cola-
do cisto, costumeiramente localizado na cabeça medial do
músculo gastrocnêmio. O cisto de Baker continua a se co- teral medial e os tendões tibiais (Figura 33). Produz dor à
municar naturalmente com a cavidade articular do joelho, palpação da porção medial e inferior do joelho, sendo ob-
e um mecanismo de válvula entre a articulação e o cisto servada mais frequentemente em pessoas acima do peso,
se forma, permitindo que o líquido sinovial produzido no mulheres idosas e de meia-idade com osteoartrite de jo-
joelho se desloque para o cisto em direção única. O cisto elhos. O diagnóstico é estabelecido pela dor decorrente
de Baker em geral é secundário a uma artropatia do joelho da palpação da bursa anserina e alívio da dor após injeção
que leva ao aumento da pressão do líquido sinovial, como a local de lidocaína.
artrite reumatoide e a osteoartrite. O tratamento consiste em repouso, gelo na região, inje-
O cisto geralmente é assintomático, mas pode levar à ção local de corticoide e alongamento da musculatura adu-
sensação de plenitude poplítea e ser visto ou palpado com tora e do quadríceps.

89
REUMATO LOG I A

Figura 33 - Bursite anserina

C - Bursite pré-patelar
A bursite pré-patelar manifesta-se com dor e edema na
porção anterior da patela, resultante de trauma, frequente-
mente devido ao costume de ajoelhar-se (Figura 34). A dor
geralmente é leve, exceto quando é exercida pressão sobre
a patela. Assim como a bursa olecraniana, a bursa pré-pate-
lar é bem superficial, subcutânea e pode ser acometida por
bactérias, sobretudo S. aureus, caracterizando uma bursite
séptica. No caso de sinais flogísticos exuberantes, deve-se
proceder à punção do líquido da bursa e realizar microsco-
pia e cultura, para afastar bursite séptica. Se esta for afas- Figura 35 - Locais de inflamação na bursite anserina (em preto, à
direita), na bursite pré-patelar (em branco, à direita) e na paraten-
tada ou não for uma hipótese, o tratamento consistirá em
dinite patelar (em cinza, à esquerda)
repouso, gelo local e injeção de corticoide.

7. Tornozelo e pé
Tabela 6 - Lesões e manifestações clínicas que acometem tornozelo
e pés
Localização Natureza da lesão Manifestações sugestivas
- Dor na face plantar do retro-
Fasceíte plantar pé;
Figura 34 - Mecanismo de lesão na bursite pré-patelar
- Exacerbada por carga local.
- Dor na face posterior do re-
D - Paratendinite patelar Tendinite do tropé;
Aquileu
Também chamada de tendinite do saltador ou jumper’s - Exacerbada ao caminhar.
knee, a paratendinite patelar é observada, predominante- Retropé - Dor aguda pós-trauma;
mente, em atletas corredores e saltadores. Caracteriza-se Entorse - Dor e prejuízo funcional;
pela dor no tendão patelar (Figura 35). O tratamento con-
- Edema e/ou contusão.
siste em repouso, anti-inflamatórios, gelo local e alonga-
mento da musculatura. A injeção local de corticoide deve - Dor inflamatória;
ser evitada pelo risco de rotura do tendão. - Dor à palpação e mobiliza-
Sinovite
ção;
- Edema e calor local.

90
 S Í N D R O M E S R E U M Á T I C A S D O LO R O S A S R E G I O N A I S

- Dor mecânica;
Osteoartrite - Dor exacerbada com a inver-
são e eversão.
Tarso
- Dor mecânica;

REUMATOLOGIA
Pé chato - Acentuação do arco antero-
posterior do pé.
- Dor mecânica;
Pé cavo-varo - Acentuação do arco antero-
posterior do pé.
- Dor mecânica, às vezes com
parestesia;
Metatarsalgia de - Agravada por calçado aper- Figura 36 - Palpação do calcâneo para o diagnóstico de paratendi-
Morton tado;
nite. Fonte: Rheumatology in Practice
- Dor a palpação entre os me-
tatarsos.
B - Fasceíte plantar
- Dor mecânica sobre o pole-
gar; Trata-se de uma entesite, localizada na inserção da fás-
- Deformidade em valgo da 1ª cia plantar no calcâneo. É observada, com maior frequên-
Hálux valgo
metatarsofalangiana; cia, em pessoas entre 40 e 60 anos. Pode ter início após
- Ocasionalmente associado à trauma, uso excessivo (atletas), caminhadas prolongadas
Antepé
bursite. ou uso de calçados inapropriados (totalmente retos) ou ser
secundária às espondiloartropatias soronegativas, que, co-
- Monoartrite aguda recorren-
te; mumente, cursam com entesites (espondilite anquilosante,
Gota artrites reativas, artrite psoriásica). A dor localiza-se na por-
- Predileção pela 1ª metatar-
sofalangiana.
ção inferior e medial do calcanhar (Figura 37), é em quei-
mação, lancinante e pior pela manhã, quando o paciente se
Artrite de meta- - Dor inflamatória;
levanta e põe o pé no chão. A palpação da região é, tipica-
tarsofalangiana - Dolorimento local. mente, muito dolorosa.
- Edema e rubor difuso (dedo O tratamento inclui repouso relativo, anti-inflamatórios,
Dactilite “em salsicha”); uso de palmilhas e alongamento. A injeção local de corticoi-
- Sugere artrite psoriásica. de habitualmente é benéfica.

- Dor mecânica agravada pelo

Deformidade calçado;
dedos
- Deformidade visível.

A - Paratendinite do tendão de Aquiles

Assim como o tendão patelar, o tendão de Aquiles
não tem bainha sinovial, mas é envolto pelo paratendão.
Assim, ele não é acometido por uma tenossinovite, mas
por uma paratendinite. A paratendinite de Aquiles geral-
mente resulta de trauma, mas também pode ser causada
por condições inflamatórias como espondilite anquilosan-
te, artrites reativas, gota, artrite reumatoide e pseudogo-
ta. Dor e edema podem ocorrer no tendão de Aquiles e
na sua inserção. O tratamento consiste em anti-inflama-
tórios, repouso, correção dos calçados e palmilhas, e a
injeção local de corticoide deve ser evitada pelo risco de
rotura do tendão. Figura 37 - Local de inflamação na fasceíte plantar

91
REUMATO LOG I A

Figura 38 - Palpação da inserção posterior da fáscia plantar. Fonte:

Rheumatology in Practice

Figura 40 - Local do túnel do tarso, onde o sinal de Tinel desenca-

deia a dor com parestesia característica

Figura 39 - Palmilhas para fasceíte plantar. Fonte: Rheumatology
in Practice
D - Neuroma de Morton
O neuroma de Morton, uma neuropatia do nervo inter-
digital por compressão, é comum entre o 3º e o 4º pododác-
tilos. O paciente relata parestesia e dor tipo queimação no
4º dedo, os sintomas pioram com caminhadas e a posição
na ponta dos pés, e a dor pode ser desencadeada pela pal-
pação da 3ª e da 4ª cabeças dos metatarsos. O tratamento
inclui a injeção local de corticoide ou a excisão do neuroma.

C - Síndrome do túnel do tarso

Na região posteroinferior ao maléolo medial (Figura 40),
há um túnel por onde passam os flexores dos dedos e o ner-
vo tibial posterior, superiormente delimitados pelo retiná-
culo dos flexores. Distalmente, o nervo divide-se em ramos
plantar medial, plantar lateral e calcâneo posterior. A com-
pressão do nervo tibial posterior nesse túnel caracteriza a
síndrome do túnel do tarso, cujo desenvolvimento pode ser
favorecido por trauma do pé (especialmente fratura), hálux
valgo, hipermobilidade com valgismo do retropé e fatores
ocupacionais.
Os sintomas são parestesia e dor em queimação nos po-
dodáctilos e na sola do pé a partir do maléolo medial, que
pode ser pior à noite. O sinal de Tinel pode ser positivo e é
obtido através da percussão na porção posteroinferior ao
maléolo medial.
Correção dos sapatos e injeção de corticoide no túnel
do tarso podem ser benéficos, mas, frequentemente, é ne-
cessária a descompressão cirúrgica.

92
 CAPÍTULO
9
1. Introdução
A fibromialgia é uma doença não inflamatória e não
degenerativa que se caracteriza por fadiga, dores difusas
crônicas e distúrbios do sono. Acomete mais mulheres e se
relaciona a distúrbios do humor. Dor crônica e fadiga são
sintomas muito prevalentes na população geral, especial-
mente em mulheres e pessoas de baixo nível socioeconô-
mico. Seu diagnóstico é exclusivamente clínico e os exames
subsidiários devem ser solicitados apenas para estabele-
cer o diagnóstico diferencial. É importante salientar que a
orientação do paciente é crucial para o controle adequado
da doença. A estratégia para o tratamento ideal depende
de uma abordagem de tratamento multidisciplinar.
2. Epidemiologia
A fibromialgia é uma síndrome muito comum, responsá-
vel por aproximadamente 15% das consultas em ambulató-
rios de Reumatologia, perdendo apenas para a osteoartrite
como causa de dor musculoesquelética crônica.
Sua prevalência é de 2% na população geral: em mu-
lheres, é de 3 a 5% e, em homens, de 0,5 até 1,6%.
Aproximadamente 75% dos pacientes são mulheres, em
uma proporção média de 8 mulheres para 1 homem. Pode
ocorrer também em crianças e idosos, mas a maioria dos
pacientes está entre 30 e 50 anos.
A fibromialgia pode associar-se a doenças inflamatórias
do colágeno, com lúpus e artrite reumatoide. Seus sintomas
podem se sobrepor aos da síndrome da fadiga crônica, da
síndrome do cólon irritável e de outras síndromes dolorosas
crônicas. Distúrbios psiquiátricos são frequentemente en-
contrados, principalmente depressão, ansiedade e distúr-
bios de personalidade.
Sua prevalência é mais comum em doente com algumas
patologias como: vírus do HIV (17%), diabetes (17%), pa-
cientes em hemodiálise (7,4%) e com psoríase (8,3%).
Fibromialgia
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
Tabela 1 - Características gerais da fibromialgia
- Doença não inflamatória e não degenerativa que se caracteriza
por fadiga, dores difusas crônicas e distúrbios do sono;
- Atinge 2% da população geral;
- Acomete mais mulheres que homens (relação de 3:1);
- Comumente associada a distúrbios do humor (depressão e
ansiedade) e a distúrbios de personalidade, doenças inflama-
tórias do colágeno, síndrome da fadiga crônica, síndrome do
cólon irritável e outras síndromes dolorosas crônicas.
3. Etiopatogenia
Atualmente, a etiopatogenia da fibromialgia é desco-
nhecida. Observou-se um aumento no risco para a síndro-
me de até 8 vezes em parentes de 1º grau de pacientes
com fibromialgia. Foram descritos polimorfismos gené-
ticos envolvidos no metabolismo das monoaminas, que
estão envolvidas no processo sensorial e na resposta ao
estresse.
São descritas várias alterações na percepção da dor:
estímulos elétricos, térmicos e de pressão têm um limiar
mais baixo nesses pacientes. Isso acontece através de me-
canismos de amplificação de estímulos sensitivos periféri-
cos no sistema nervoso central desses pacientes, passando
a provocar dor.
Tal amplificação pode ser provocada pelo desbalan-
ço entre substâncias pró-nociceptivas (que aumentam a
percepção da dor) e antinociceptivas (que diminuem a
percepção da dor). Na fibromialgia e em outros distúrbios
de dor crônica, o nível da substância P, uma substância
pró-nociceptiva, está aumentado nos grânulos secretó-
rios dos nervos sensoriais. Enquanto isso, as vias anti-
nociceptoras serotonina/noradrenalina (monoaminas)
podem estar comprometidas nesses pacientes, o que é
corroborado pelo fato de que inibidores da recaptação de
serotonina/noradrenalina são efetivos no tratamento da
fibromialgia.
93
REUMATO LOG I A

Tabela 2 - Etiopatogenia da fibromialgia Problemas psicológicos, dificuldade de lidar com estresse

- Ainda não completamente compreendida; do dia a dia, sintomas de ansiedade e depressão são comuns.
- Há polimorfismos genéticos envolvidos no metabolismo das Geralmente, mostram-se frustrados com suas queixas dolo-
monoaminas relacionados à fibromialgia; rosas e com a incapacidade médica em ajudá-los.
- Amplificação de estímulos sensitivos periféricos no sistema Tabela 3 - Sintomas comuns na fibromialgia
nervoso central;
História clínica
- Desbalanço entre substâncias pró-nociceptivas e antinocicep-
tivas; - Sexo feminino, usualmente entre 20 e 65 anos;

- Aumento do nível da substância P (pró-nociceptiva); - Dor generalizada, crônica >3 meses;

- Comprometimento da via das monoaminas noradrenalina e - Fadiga;

serotonina (antinociceptivas). - Distúrbios do sono e do humor;
- Cefaleia;
Estilo de vida: sono não - Síndrome do intestino irritável.
reparador, sedentarismo
Exame físico
Fatores sociais: insatisfação Fatores cognitivos: medo - Múltiplas áreas dolorosas à palpação em músculos e tendões;
no trabalho, isolamento, Individual do futuro, desamparo,
término de relacionamento perda do controle - Sinais de doença muscular ou articular não inflamatória.
Testes laboratoriais
Trauma: injúrias física Fatores depressivos: - Normais.
e psicológica ansiedade, depressão
Fonte: UpToDate 2011.
Figura 1 - Fatores que influenciam na percepção da dor
Ao exame físico, o paciente apresenta-se em bom esta-
do geral, sem evidência de doença sistêmica ou anormali-
4. Manifestações clínicas dades articulares. Se não houver outra doença associada,
o único achado ao exame físico será a presença de dor em
- Sinais e sintomas vários tender points, que são pontos dolorosos distribuídos
pelo corpo simetricamente.
O sintoma cardinal da fibromialgia é a dor difusa e crôni-
A pesquisa desses pontos deve ser feita por meio da pal-
ca. Ela começa frequentemente localizada, torna-se genera-
pação de locais estabelecidos dentro dos critérios de classi-
lizada e acomete os 4 quadrantes do corpo. A dor é relatada
ficação (Figura 2), utilizando o polegar e o dedo indicador, e
pelo paciente como em queimação ou peso, exaustiva e
aplicando uma força equivalente a 4kg (até que o leito un-
insuportável. Comumente, vem da musculatura axial (parti-
gueal fique esbranquiçado). A palpação sistemática deve co-
cularmente no pescoço e ombros) e se espalha pelo corpo,
meçar no sentido craniocaudal preferencialmente (Tabela 4).
principalmente pelos músculos.
Artralgias são comuns, com sensação subjetiva de in-
chaço, não só articular como de partes moles, que não se
confirma ao exame físico. Muitos pacientes relatam uma
fadiga “profunda” (principalmente ao levantar-se pela ma-
nhã), dificuldade para dormir e sono superficial. Fenômeno
de Raynaud e frio excessivo, vertigens, dificuldade de con-
centração, olhos e boca secos são comuns. Parestesias, es-
pecialmente em extremidades, estão presentes em mais de
75% dos pacientes, mas não seguem território de nervos
específicos, e o exame neurológico é normal. É comum o
relato de que as coisas caem das mãos e de que o simples
toque dos familiares é extremamente doloroso.
Dores crônicas regionais, como na articulação temporo-
mandibular, dor pélvica crônica e cefaleia são comumente
associadas, sendo esta última presente, em cerca de 70%
dos pacientes.
Os distúrbios do sono são comuns. O paciente queixa-
-se de sono não restaurador e sensação de acordar cansado,
como se não tivesse dormido. Distúrbios do sono podem ser
demonstrados na polissonografia, particularmente intrusões
de ondas alfa no sono não REM, com ondas delta lentas. Figura 2 - Localização dos 18 pontos dolorosos da fibromialgia

94

Tabela 4 - Descrição dos 9 pares de pontos dolorosos da fibromialgia
1 - Occipital: na inserção no músculo suboccipital.
2 - Cervical baixo: na projeção anterior do processo transverso
de C5.
3 - Trapézio: na porção média da borda do músculo trapézio.
4 - Supraespinhoso: acima da escápula, próximo à borda medial.
5 - Espaço intercostal: 2ª junção costocondral.
6 - Epicôndilo lateral: 2cm distalmente ao epicôndilo.
7 - Glúteo: quadrante lateral superior.
8 - Grande trocânter: proeminência trocantérica posterior.
9 - Joelho: na porção medial da interlinha articular.
Os “pontos-controle”, como leito ungueal, no meio do
braço e testa, podem ser palpados. Esses locais podem ser
dolorosos à palpação, porém de intensidade menor quando
comparados com os tender points.
5. Investigação laboratorial e radiológica
Na ausência de comorbidades associadas, toda a inves-
tigação laboratorial e radiológica é normal. Alguns exames
de triagem são úteis para excluir outras condições: hemo-
grama, velocidade de hemossedimentação, proteína C rea-
tiva, transaminases, creatinofosfoquinase (CPK), FAN (fator
antinúcleo), TSH (hormônio tireoestimulante), cálcio, fósfo-
ro e fosfatase alcalina e urina 1. Excluir infecções virais crô-
nicas como vírus C e HIV também é importante.
6. Critérios diagnósticos
O Colégio Americano de Reumatologia, em 1990, publi-
cou critérios de classificação da fibromialgia, os quais tam-
bém foram validados para a população brasileira.
Segundo os critérios de classificação, os pacientes devem
ter dor difusa por 3 meses, envolvendo as extremidades su-
periores e inferiores, os lados direito e esquerdo, assim como
o esqueleto axial, associada à presença de 11 dos 18 pontos
dolorosos à digitopressão (Figura 2 e Tabelas 4 e 5).
Tabela 5 - Critérios diagnósticos para fibromialgia (Colégio Ameri-
cano de Reumatologia – ACR – 1990)
Critérios maiores
1 - Dor difusa com, no mínimo 3 meses de duração.
2 - Múltiplos tender points em, pelo menos, 6 locais anatômicos
especificados (11 de 18 tender points positivos).
3 - Ausência de doença subjacente como causa para fibromialgia.
Critérios menores
1 - Introduções de ondas alfa na fase não REM do sono no EEG.
2 - Sono não restaurador.
3 - Rigidez matinal.
4 - Fadiga e cansaço diurnos.
5 - Edema e disestesias subjetivas.
6 - Agravamento com frio, estresse ou atividade.
FIBROMIALGIA
7 - Melhora com repouso, calor e condicionamento físico.
8 - Cefaleia crônica (enxaqueca, tensional).
9 - Síndrome do cólon irritável.
Fonte: UpToDate, 2011.
REUMATOLOGIA
No diagnóstico diferencial, devem ser lembradas as se-
guintes condições: síndrome da dor miofascial, polimialgia
reumática em maiores de 50 anos, polimiosite e outras do-
enças inflamatórias do tecido conjuntivo, como lúpus, artrite
reumatoide, miopatias endócrinas (hipotireoidismo, hiperti-
reoidismo, insuficiência adrenal) ou por álcool, neoplasias e
efeito colateral de drogas (corticoides, cimetidina, estatinas,
fibratos), osteomalácia, hiperparatireoidismo, infecções crôni-
cas por vírus da hepatite C e do HIV etc. Essas doenças podem
ser prontamente afastadas com a combinação de uma história
e exame físico cuidadosos, com exames de triagem negativos.
Tabela 6 - Diagnóstico diferencial da fibromialgia
Diagnóstico
Achados sugestivos
diferencial
Poliartrite simétrica, sintomas sistêmicos
(dermatite, nefrite, elevação do VHS, anor-
AR e LES
malidades sorológicas (FAN, FR, anti-DNA e
demais anticorpos)
Polimialgia reu- Idoso, VHS muito elevado, rigidez > dor, rápi-
mática da resposta a corticoide
Fraqueza muscular e elevação de enzimas
Miosite
musculares
Hipotireoidismo Anormalidade nos testes de função tireoidiana
Hiperparatireoi-
Hipercalcemia
dismo
Clínica e evidência eletroneuromiográfica de
Neuropatias
neuropatia
Recebe destaque a síndrome da dor miofascial, que tam-
bém provoca dor muscular crônica, às vezes com parestesias,
mas localizada, diferente da fibromialgia. Nela, há a presença
de “pontos-gatilho” ou trigger points que, quando palpados,
desencadeiam dor em um grupo muscular.
Tabela 7 - Exames rotineiros para excluir comorbidades e diagnós-
tico diferencial da fibromialgia
- Hemograma;
- Velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa
(PCR);
- CPK e transaminases;
- Urina 1;
- FAN (fator antinúcleo);
- Polimialgia reumática em maiores de 50 anos;
- Polimiosite e outras doenças inflamatórias do tecido conjunti-
vo, como lúpus, artrite reumatoide;
- Creatinofosfoquinase (CPK) e transaminases;
- TSH (hormônio tireoestimulante);
- Miopatias endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, insu-
ficiência adrenal);
95
REUMATO LOG I A

- Miopatia por álcool, neoplasias; - Bloqueadores da recaptação de serotonina e adre-

- Efeito colateral de drogas (corticoides, cimetidina, estatinas, nalina: podem ser mais eficazes que os agentes que
fibratos); inibem apenas a recaptação de serotonina. Podem ser
- Cálcio; usadas a venlafaxina, na dose de 150mg 2x/dia, e a du-
- Fósforo; loxetina, na dose de 60 a 120mg/dia; e o milnaciprana
- Fosfatase alcalina; na dose de 100 a 200mg/dia;
- Osteomalácia, hiperparatireoidismo; - Relaxantes musculares de ação central: o mais comu-
- Sorologias virais contra o vírus C da hepatite C e do HIV; mente usado e com mais evidência na literatura é a
- Infecções crônicas por vírus da hepatite C e do HIV; ciclobenzaprina, agente tricíclico com estrutura similar
- Anamnese e exame físico; à da amitriptilina; não apresenta efeitos antidepressi-
- Todas as doenças e síndrome miofascial. vos e é utilizada como miorrelaxante na dose de 10 a
30mg/dia, antes de deitar. Se o paciente tolerar, a dose
7. Tratamento poderá ser dividida em mais tomadas diárias. Outras
opções são o baclofeno e a tiazinidina;
O tratamento baseia-se em medidas não farmacológicas
e farmacológicas. Os objetivos do tratamento são alívio da - Drogas antiepilépticas: usadas em caso de sinto-
dor, melhora da qualidade do sono, manutenção ou resta- mas com alodínia e hiperalgesia, também ajudam
belecimento do equilíbrio emocional e melhora do condi- na sensibilidade dolorosa, no sono e na depressão;
Pregabalina, na dose de 450mg/dia, tem evidência e
cionamento físico e da fadiga. Objetiva-se o controle dos
ação na fibromialgia. Podem também ser usados a ga-
sintomas, não a cura.
bapentina (900a 2.400mg/dia) e o topiramato;
A - Tratamento não farmacológico - Benzodiazepínicos: devem ser evitados, pois a maioria
altera a estrutura do sono, diminuindo a duração de
O tratamento não farmacológico consiste no esclareci-
ondas delta durante o sono profundo;
mento da síndrome ao paciente, informando que se trata
de um quadro de dor real e que não causa deformidades. - Corticoides e AINH: não devem ser utilizados, assim
Há orientação de exercício físico regular (aumenta a libera- como os AINH não devem ser medicações de 1ª linha
ção de endorfinas e melhora a qualidade do sono), inicial- nos pacientes com fibromialgia.
mente com programas de alongamento e conscientização
Tabela 8 - Tratamento da fibromialgia
corporal, e posteriormente exercícios aeróbios. Fatores
emocionais também devem ser tratados e estão associados Exercício físico regular
Tratamento
Inicialmente: programas de alongamento e
ao desencadeamento ou piora das dores. Suporte psicoló- não
conscientização corporal
gico pode ser necessário. farmacológico
Posteriormente: exercícios aeróbicos
Tratamento de
B - Tratamento farmacológico fatores Pode ser necessário tratamento medicamento-
emocionais so e/ou suporte psicológico.
Se houver doenças associadas, sobretudo causadoras associados
ou perpetuadoras de dor, deverão ser tratadas adequada- Amitriptilina – 12,5 a
mente. Depressão deve ser diagnosticada e tratada ade- Antidepressivos tricí-
50mg/dia
clicos
quadamente. Nortriptilina
As dores da fibromialgia propriamente dita devem ser Inibidores seletivos
Fluoxetina – 20 a 80mg/
abordadas de forma múltipla, geralmente com mais de 1 dia
da recaptação de se-
Sertralina – 50 a
agente, com mecanismos de ação diferentes. rotonina (SSRI)
150mg/dia
- Antidepressivos tricíclicos: são as drogas de escolha. Venlafaxina – 150mg
Aumenta a duração da fase 4 do sono REM, melhorando Bloqueadores da re-
2x/dia
captação de seroto-
os distúrbios do sono e diminuindo as alterações de hu- Duloxetina – 60 a
Tratamento nina e noradrenalina
mor desses pacientes. A droga de escolha é a amitriptili- 120mg/dia
farmacológico
na, na dose de 12,5 a 50mg, ministrada antes de deitar; Ciclobenzaprina – 10 a
Relaxantes muscula- 30mg/dia
- Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI): res de ação central Baclofeno
podem amplificar a ação dos agentes tricíclicos e melho- Tiazinidina
rar o bem-estar geral. A fluoxetina é o mais estudado e Pregabalina – 450mg/
tem melhor efeito em doses mais elevadas, quando tam- Drogas antiepilépti- dia
bém tem ação de bloqueio da noradrenalina (20 a 80mg/ cas Gabapentina
Topiramato
dia). A sertralina (de 50 a 150mg/dia) também pode ser
Evitar benzodiazepí-
usada; também está recomendada em consenso a asso- nicos
Evitar
ciação de amitriptilina com fluoxetina;

96
 FIBROMIALGIA

8. Resumo
Quadro-resumo
Fibromialgia: condição dolorosa difusa crônica e não inflamató-
ria, associada à fadiga e distúrbios de sono;

REUMATOLOGIA
Fisiopatologia: ainda obscura (desequilíbrio entre vias pró-noci-
ceptivas e antinociceptivas);
Achados clínicos mais comuns: dor generalizada, fadiga, sono
não reparador, sensação subjetiva de edema de extremidades e
sintomas inespecíficos (vertigens, parestesias etc.);
Associação frequente: distúrbios do humor (depressão);
Tender points: 11 dentre os 18 devem ser positivos para classifi-
car paciente como fibromiálgico;
Tratamento não farmacológico: educação do paciente, exercí-
cios físicos (especialmente aeróbicos e alongamentos), terapia
psicológica;
Tratamento farmacológico: antidepressivos (tricíclicos, ISRS,
bloqueadores da recaptação de noradrenalina e serotonina),
relaxantes musculares (especialmente ciclobenzaprina), anticon-
vulsivantes (pregabalina, gabapentina, topiramato).

97
REUMATO LOG I A

CAPÍTULO

10
Vasculites
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza

1. Introdução 2. Classificação
As vasculites sistêmicas formam um grupo de doenças As vasculites podem ser classificadas de vários modos.
heterogêneas que apresentam, em comum, um processo De uma maneira mais genérica, podem-se dividi-las em:
inflamatório na parede vascular, podendo levar à diminui- - Primárias: a inflamação vascular é a manifestação pri-
ção de sua luz e trombose secundária ou à ruptura de sua mordial da doença;
parede e consequente sangramento. - Secundárias: a inflamação vascular é uma manifes-
A maioria das vasculites sistêmicas inicia-se com sinto- tação da doença de base (LES – Lúpus Eritematoso
mas constitucionais inespecíficos que podem ser confundi- Sistêmico –, Sjögren, hepatite B, hepatite C, neoplasia,
dos com uma série de outras doenças, dificultando muito o drogas, pós-transplante).
diagnóstico.
Sem tratamento, a maioria dos pacientes com vasculites Dentro das vasculites primárias, a classificação mais uti-
sistêmicas evolui para óbito. O tratamento controla os sin- lizada é a de Chapel Hill (American College of Rheumatology,
tomas e pode levar a remissões prolongadas. 1994, Tabela 2). Não existe nenhuma classificação ideal, e
são encontradas várias adaptações na literatura.
Tabela 1 - Sintomas sugestivos de vasculite sistêmica
- Mal-estar; Tabela 2 - Classificação das vasculites primárias de acordo com o
- Febre; tamanho do vaso envolvido (Chapel Hill – 1994)
- Perda de peso; Predominantemente de grandes vasos
- Mialgia; - Arterite de Takayasu;
- Púrpura palpável; - Arterite de células gigantes (arterite temporal);
- Ulceração cutânea; - Síndrome de Cogan.
- Úlceras orais; Predominantemente de médios vasos
- Dor abdominal; - Poliarterite nodosa;
- Diarreia; - Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante);
- Tosse; - Doença de Kawasaki.
- Sibilância; Predominantemente de pequenos vasos
- Hemoptise; - Poliangeíte microscópica;
- Granulomatose de Wegener;
- Dispneia;
- Síndrome de Churg-Strauss;
- Epistaxe;
- Vasculite de hipersensibilidade (angiite cutânea leuco-
- Crostas nasais;
citoclástica);
- Sinusite; - Púrpura de Henoch-Schönlein;
- Dor torácica; - Vasculite urticariforme;
- Prejuízo sensoriomotor. - Crioglobulinemia.

98

Dentro de cada um desses grupos, achados clínicos, la-
boratoriais e patológicos distinguem as diferentes vasculi-
tes. Serão estudadas, agora, as mais importantes.
3. Vasculite predominantemente de
grandes vasos
A arterite de células gigantes e a arterite de Takayasu
são o protótipo das vasculites de grandes vasos, envolven-
do a aorta e seus ramos, mas são doenças muito distintas
clínica e epidemiologicamente.
A - Arterite de Takayasu
A Arterite de Takayasu (AT), também conhecida como
doença sem pulsos (pulseless disease) ou aortoarterite
primária ou síndrome aórtica média ou síndrome do arco
aórtico ou tromboartropatia oclusiva, tem predomínio
entre mulheres (relação 10:1), e seu início ocorre entre
os 15 e os 40 anos (doença de adolescentes e adultos
jovens).
É uma poliarterite granulomatosa, com intenso infiltra-
do inflamatório no vasa vasorum, formação de granulomas
e células gigantes. A inflamação pode destruir a camada
média e substituí-la por tecido fibrótico, enfraquecendo-a
e favorecendo a formação de aneurisma ou proliferando
e provocando o estreitamento da luz arterial. O acometi-
mento é “salteado”, com áreas normais e áreas afetadas e
estreitadas ou dilatadas ao longo de um vaso.
Pode acometer a aorta e quaisquer de seus ramos:
subclávias, carótidas comuns, tronco braquiocefálico
ou celíaco e artérias renais ou mesentéricas. É possível,
também, o acometimento das artérias pulmonares ou
seus ramos.
Até 20% dos pacientes são assintomáticos ao diagnós-
tico. As manifestações clínicas da AT são causadas por 2
componentes da doença: a fase inflamatória e a fase oclusi-
va. A síndrome inflamatória generalizada pode produzir fe-
bre, sudorese noturna, fadiga, mialgia, anorexia e perda de
peso, sintomas que podem mimetizar um quadro infeccioso
e estão ausentes em mais de 60% dos casos.
A fase oclusiva leva a insuficiência vascular que pode
ser precedida por queixas de dor, especialmente em vasos
cervicais superficiais (carotidínea). Os achados clínicos de
complicações isquêmicas dependem do território vascu-
lar acometido (Tabela 3). Os sintomas mais sugestivos são
claudicação de extremidades, com os achados ao exame de
diminuição de pulso braquial, diferença de pressão entre os
membros superiores e presença de sopro subclávio ou no
trajeto da aorta, que fazem parte dos critérios classificató-
rios (Tabela 4).
Em até 14% dos casos pode ocorrer retinopatia, devido
à oclusão da artéria carótida interna, hipoperfusão da reti-
na ou mesmo por complicação direta da hipertensão.
VASCULITES
As manifestações cardiopulmonares mais frequentes
são dispneia, palpitações, angina, IAM, ICC e até morte sú-
bita. Além de sintomas decorrentes de insuficiência aórtica,
estenose de artéria coronária e outros menos frequentes
(miocardiopatia, miocardite etc.).
REUMATOLOGIA
Pelo acometimento da artéria pulmonar pode ocorrer
hemoptise, sinais de hipertensão arterial pulmonar e alte-
rações de ventilação perfusão (fazendo diagnóstico diferen-
cial com TEP).
Como manifestação cutânea pode ocorrer:
- Eritema nodoso;
- Pioderma gangrenoso;
- Eritema induratum;
- Lesões ulcerativas e papulares.
Com relação ao sistema renal, pode ocorrer hipertensão
renovascular, doença glomerular e mais raramente amiloi-
dose renal.
O curso da doença é variável; pode comportar-se de for-
ma rapidamente progressiva em alguns pacientes ou apre-
sentar remissão espontânea em outros. Há uma significati-
va taxa de mortalidade entre indivíduos não tratados.
Tabela 3 - Aspectos clínicos da AT: correlação dos territórios vascu-
lares comprometidos
Leito vascular Sintomas clínicos predominantes
Carótida comum Distúrbios visuais, AVE*, AIT**, síncope.
Vertebral Vertigens, alterações visuais.
Claudicação de membro superior, redução do
Subclávia
pulso.
Insuficiência aórtica, insuficiência cardíaca
Arco aórtico
congestiva.
Pulmonar Dispneia, dor torácica.
Coronárias Infarto do miocárdio, angina.
Tronco celíaco Angina abdominal.
Renal Hipertensão.
Aorta abdomi-
Claudicação, hipertensão, angina abdominal.
nal
Ilíaca Claudicação.
* AVE = Acidente Vascular Encefálico.
** AIT = Acidente Isquêmico Transitório.
Geralmente, suspeita-se do diagnóstico da AT em sua
fase mais tardia, uma vez que é bastante difícil em sua fase
inicial (inflamatória). Os critérios mais utilizados para classi-
ficar a doença são os do Colégio Americano de Reumatologia
(Tabela 4). Suspeita-se do diagnóstico pela combinação de
doença arterial vaso-oclusiva e inflamação sistêmica em
paciente jovem. Os exames de imagem, como arteriografia
(Figura 1), angiotomografia e angiorressonância, fornecem
informações sobre o lúmen dos vasos, a distribuição e a gra-
vidade da doença.
99
REUMATO LOG I A
Figura 1 - Arteriografia demonstrando dilatação do arco aórtico
Tabela 4 - Critérios para classificação da AT (ACR – 1990)
Critério Definição
Idade, até a instalação Desenvolvimento dos sintomas ou
da doença, inferior a 40 achados relacionados à AT até a idade
anos. de 40 anos.
Desenvolvimento e piora da fadiga e
Claudicação de extremi- desconforto em músculos de 1 ou mais
dades. extremidades, quando em uso, espe-
cialmente dos membros inferiores.
Diminuição do pulso em Diminuição da pulsação em 1 ou am-
artéria braquial. bas as artérias braquiais.
Diferença de pressão arterial sistólica
Diferença de pressão ar-
acima de 10mmHg entre os membros
terial >10mmHg.
superiores.
Sopro audível à ausculta sobre 1 ou
Sopro sobre artéria sub-
ambas as artérias subclávias ou aorta
clávia ou aorta.
abdominal.
Estreitamento ou oclusão da aorta,
seus ramos primários, ou das grandes
artérias proximais das extremidades
Anormalidades arterio-
gráficas.
superiores ou inferiores, não devido a
arteriosclerose, displasia fibromuscu-
lar ou causa similar, alterações geral-
mente focais ou segmentares.
Para o diagnóstico, o paciente deve preencher 3 dos 6
critérios. As imagens vasculares são fundamentais para o
diagnóstico, e a arteriografia, o padrão-ouro.
Figura 2 - Classificação angiográfica da AT
100
Quanto ao diagnóstico diferencial, é bem amplo e difícil,
necessitando de minuciosa investigação laboratorial e de
imagem (Tabela 5).
Tabela 5 - Diagnóstico diferencial de AT
- Arterite de células gigantes;
- Síndrome de Behçet;
- Síndrome Coagan;
- Doença de Kawasaki;
- Sarcoidose;
- Artrite reumatoide;
- Espondiloartrite;
- Policondrite recidivante;
- LES;
- Tromboangeíte obliterante;
- Aterosclerose;
- TEP;
- Síndrome de Ehler-Danlos;
- Síndrome de Marfan;
- Neurofibromatose;
- Coarctação aórtica congênita;
- Displasia fibromuscular;
- Estenose traumática;
- Infecções – sífilis, tuberculose, estafilococose, febre reumáti-
ca, entre outras.
O corticosteroide é a terapia de escolha no tratamento
da AT, na dose de 1mg/kg de peso de prednisona ou equi-
valente para controle inflamatório da doença. A monitoriza-
ção das proteínas de fase aguda (VHS, PCR) é útil somente
em uma parte dos pacientes.
Baixas doses de aspirina podem ser utilizadas para
evitar trombose. Imunossupressores, como metotrexato,
ciclosporina A, azatioprina e micofenolato de mofetila, po-
dem ser utilizados para o controle da inflamação.
Em casos de estenose ou formações aneurismáticas, ci-
rurgia e angioplastia são importantes no tratamento da AT.
B - Arterite de células gigantes
A Arterite de Células Gigantes (ACG), também conhecida
como arterite temporal, é a forma mais comum de vasculite
sistêmica em adultos. Ocorre, quase exclusivamente, entre
indivíduos acima dos 50 anos, com aumento da incidência
conforme a idade. É 2 vezes mais frequente em mulheres
que em homens. De causa desconhecida, afeta, primaria-
mente, ramos extracranianos das carótidas. Não afeta arté-
rias intracerebrais.
Trata-se de uma panarterite, já que todas as camadas da
parede arterial são acometidas por um infiltrado inflamató-
rio constituído por células T e macrófagos. O infiltrado pode
ser granulomatoso, com acúmulo de histiócitos e células gi-
gantes multinucleadas. Trombose é incomum.

As manifestações mais comuns são sintomas constitu-
cionais (fadiga, perda de peso, febre e mialgia). Cefaleia,
sintomas visuais, claudicação de mandíbula e polimialgia
reumática estão comumente presentes.
Após os sintomas constitucionais, a cefaleia é o sintoma
mais comum da ACG, classicamente descrita como dor mo-
derada a intensa no território da artéria temporal, que pode
estar espessada (Figura 3), dolorida, não compressível, no-
dular ou sem pulso. Como ela está alterada em 50% dos
casos, a artéria temporal sem alterações não exclui ACG.
Os sintomas visuais são comuns (1/3 dos casos), espe-
cialmente, perda visual e diplopia. A perda visual é a com-
plicação mais temida, geralmente precedida por episódios
de borramento visual ou amaurose fugaz, estabelecendo-se
alguns meses após o início dos sintomas sistêmicos. Reflete
neuropatia óptica anterior isquêmica e pode ser prevenida
pelo tratamento com doses altas de corticoide. A avaliação
do fundo de olho pode ser normal quando a amaurose se
estabelece, mas evolui com edema do disco óptico e pali-
dez, até atrofia. A diplopia acontece por oftalmoplegia (pa-
ralisia dos nervos motores devido à isquemia).
Pode ocorrer claudicação intermitente da mandíbula
pela isquemia dos músculos da mastigação, e é o sintoma
mais específico de ACG. Há dificuldade em passar longos
períodos mastigando ou em mastigar alimentos mais resis-
tentes. Também é possível claudicação dos membros supe-
riores por arterite em artérias braquiais.
Tabela 6 - Critérios de classificação das artrites de células gigantes
- Idade de início da doença ≥ 50 anos;
- Cefaleia de início recente ou novo tipo;
- Dor ou redução da pulsação em artéria temporal;
- VHS elevado (≥50mm/h);
- Alterações histológicas da arterite (lesão granulomatosa, usu-
almente com células gigantes multinucleares, ou infiltrado celu-
lar mononuclear difuso).
Figura 3 - Espessamento da artéria temporal em paciente com ACG
Um quadro que, comumente, se associa à ACG, é a po-
limialgia reumática (PMR), que se caracteriza por dor e rigi-
VASCULITES
dez em músculos do pescoço, cinturas escapular e pélvica,
associada a sinais de inflamação sistêmica, como fadiga,
perda de peso, sudorese e febre baixa, além de anormali-
dades laboratoriais, como aumento do VHS, PCR e anemia.
Aproximadamente, de 30 a 50% dos pacientes com ACG de-
REUMATOLOGIA
senvolvem PMR, que pode ocorrer isoladamente e é de 2
a 4 vezes mais frequente que a ACG. Além da coexistência
das 2 doenças, compartilham fatores de risco como a faixa
etária e o HLA. Entretanto, a PMR isolada responde rapida-
mente a doses baixas a moderadas de corticoide (<20mg/
dia) e não oferece risco de amaurose. A polimialgia reumá-
tica simula diversas patologias, tais como as demonstradas
na Tabela 7.
Tabela 7 - Doenças que cursam com polimialgia
- Artrite reumatoide;
- Síndrome do manguito rotador;
- Osteoartrite dos ombros e quadris;
- Fibromialgia;
- Dermato/polimiosite;
- Espondiloartropatia;
- Lúpus eritematoso sistêmico;
- Vasculites;
- Mialgias paraneoplásicas;
- Mialgias associadas a infecções;
- RS3PE – sinovite simétrica soronegativa com pitting edema (va-
riante AR);
- Doença de Parkinson;
- Hipotireoidismo;
- Medicamentos – estatinas.
Não existem teste laboratorial patognomônico nem an-
ticorpos específicos para ACG. A elevação das proteínas de
fase aguda é um achado típico e auxilia no diagnóstico e
seguimento dos pacientes após o tratamento: a velocida-
de de hemossedimentação encontra-se elevada, acima de
50mm na 1ª hora. Outras provas de fase aguda podem estar
alteradas. FAN e fator reumatoide, em geral, são negativos.
O diagnóstico de ACG deve ser considerado em pacien-
tes acima de 50 anos com história inexplicada de cefaleia,
sinais de isquemia em território vascular extracranial, per-
da da visão ou polimialgia reumática associada à evidência
laboratorial de inflamação (aumento de proteínas de fase
aguda). A biópsia da artéria temporal, o padrão-ouro para
o diagnóstico, deve ser realizada sempre para confirmação
diagnóstica. Caso seja negativa, pode-se realizar a biópsia
da artéria contralateral. O exame não deve retardar o tra-
tamento, pois as alterações histopatológicas persistem por
até 2 semanas após o início da corticoterapia. Os exames
de imagem muitas vezes são necessários e constituem im-
portante método diagnóstico. É descrito que até 50% dos
pacientes com ACG extracraniana possuem biópsia de ar-
téria temporal negativa. Os alvos primários são: artérias
subclávias, axilares, vertebrais, carótidas (eventual). Dentre
101
REUMATO LOG I A

os principais exames de imagem dispWoníveis para o diag- 4. Vasculite predominantemente de

nóstico de ACG podemos citar:
médios vasos
- Angiografia tradicional;
- Angiorressonância: - Poliarterite nodosa
• Preferencial para ramos aórticos e vasos do pescoço. A poliarterite nodosa (PAN) é uma forma de vasculite
que afeta artérias de médio e de pequeno calibre. Pode
- Tomografia computadorizada: ocorrer em qualquer idade, mas o pico se dá entre os 40
• Rápida informação sobre diâmetro aórtico, irregula- e os 50 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens do
ridades e espessamento. que em mulheres. É muito rara em crianças e tem causa
desconhecida, mas drogas, vacinas ou infecções podem es-
- PET-scan e USG Doppler. tar relacionadas ao desencadeamento da doença. Em 30%
dos casos, associa-se à infecção por hepatite B e só melhora
O Colégio Americano de Reumatologia apresenta crité- com o tratamento do vírus.
rios diagnósticos para ACG (Tabela 8). Um paciente é clas- A PAN atinge apenas vasos arteriais de médio e de pe-
sificado como portador da doença caso apresente 3 dos 5 queno calibre, com lesões segmentares em placas, obser-
critérios. vadas, principalmente, próximas a bifurcações. As partes
inflamadas da parede arterial tornam-se mais fracas e, sob
Tabela 8 - Critérios de classificação para arterite de células gigan-
a pressão sanguínea, cedem, levando à formação de aneu-
tes (ACR - 1990)
rismas. A imagem à arteriografia de segmentos de várias
Critério Definição artérias com abaulamentos em suas paredes é que deu
Idade de instalação da Desenvolvimento dos sintomas a partir origem ao nome da doença (Figura 4). Caracteristicamente,
doença >50 anos. dos 50 anos. as lesões histológicas estão em diferentes estágios de evo-
Cefaleia recente ou um novo tipo de ce- lução, acompanhadas de necrose fibrinoide, ausência de
Nova cefaleia. granulomas e presença de aneurismas da parede arterial.
faleia.
Sensibilidade dolorosa aumentada na ar-
téria temporal à palpação ou diminuição
Anormalidade da
de sua pulsação, não relacionada à arte-
artéria temporal.
riosclerose ou à lesão em artérias cervi-
cais.
Velocidade de he-
VHS >50 na 1ª hora pelo método de
mossedimentação
Westergren.
aumentada.
Biópsia arterial demonstrando vasculite,
caracterizada pela predominância de in-
Anormalidade arterial
filtrado de células mononucleares ou for-
na biópsia.
mação granulomatosa, geralmente com
células gigantes multinucleadas.

Os corticosteroides são efetivos na supressão das mani-

festações clínicas da ACG. Doses iniciais de 1mg/kg de peso
de prednisona ou equivalente têm sido recomendadas até
a reversão das manifestações inflamatórias da doença, com
redução posterior. A maioria dos pacientes responde bem
ao corticoide, mas pode haver recidiva ou corticodepen-
dência. Nesses casos, podem ser utilizadas drogas imunos-
supressoras, como metotrexato, ciclosporina, ciclofosfami-
da e azatioprina.
Sintomas de inflamação sistêmica e provas de atividade
inflamatória, como VHS ou PCR, são úteis na detecção de
recidivas e má resposta. No caso de PMG ocorrer isolada-
mente, a resposta é rápida e muito boa com baixas doses de
corticoide (<20mg/dia de prednisona), sem necessidade de
imunossupressor. Ocorrendo junto com ACG, o tratamento
é ditado pelas manifestações da ACG.
Figura 4 - Arteriografia renal em paciente com PAN: observar a
presença de aneurismas saculares intraparenquimatosos em arté-
rias de médio calibre
A doença costuma começar com queixas vagas, febre
baixa e emagrecimento. As manifestações clínicas são bas-
tante variadas. Há uma predileção por pele, nervos periféri-
cos, rins e trato gastrintestinal. As lesões cutâneas incluem
livedo reticular (Figura 5), nódulos subcutâneos, úlceras
vasculíticas (Figura 6) e gangrena digital. A PAN cutânea é
uma variante da PAN clássica, em que só a pele é acometi-
da, sem envolvimento visceral.

102
 VASCULITES

Mais de 80% dos pacientes têm neuropatia periférica

por vasculite, tipicamente uma mononeurite múltipla, que
afeta nervos específicos, mais frequentemente os nervos fi-
bular, tibial, ulnar, mediano e radial, levando a sintomas e si-
nais nas extremidades distais, como pé e mão caídos (Figura

REUMATOLOGIA
7). O acometimento de vasos mesentéricos leva à manifes-
tação clássica de angina intestinal: uma dor periumbilical
pós-prandial. Pode haver perfuração ou isquemia do intes-
tino, com sangramento intestinal maciço. Envolvimento re-
nal, presente universalmente nas autópsias, pode provocar
insuficiência renal e hipertensão. Orquiepididimite também
é possível. Lesões cardíacas podem levar a infarto miocár-
dico e falência cardíaca congestiva, mas, em geral, são sub-
clínicas. A PAN costuma poupar o leito arterial pulmonar.
Quanto às alterações laboratoriais, as mais encontradas
são aumento do número de leucócitos, elevação da veloci-
dade de hemossedimentação e anemia discreta. Fator reu-
matoide e anticorpos antinucleares podem estar presentes Figura 6 - Úlcera cutânea em paciente com PAN
em títulos baixos.
O diagnóstico parte da suspeita de uma doença sistêmi-
ca com febre, emagrecimento e astenia, além de manifesta-
ções em múltiplos aparelhos, como certas associações for-
temente sugestivas de PAN: vasculite cutânea, mononeurite
múltipla, dor muscular e perda de função renal com hiper-
tensão, num paciente com provas de atividade inflamatória
elevadas. Para o diagnóstico, entretanto, é necessário ex-
cluir outras doenças sistêmicas infecciosas, neoplásicas ou
inflamatórias. A confirmação por achados mais específicos
de PAN é requerida: biópsias mostrando a vasculite necro-
sante em parede arterial podem ser realizadas em lesões
cutâneas, músculos ou nervos. Os microaneurismas podem
ser demonstrados em angiografias renais ou mesentéricas,
mesmo na ausência de sintomas. O Colégio Americano de
Reumatologia estabeleceu critérios para o diagnóstico, e
devem estar presentes ao menos 3 dos 10 deles (Tabela 9).

Figura 7 - Mão caída por acometimento do nervo radial em pa-

ciente com PAN

Tabela 9 - Critérios de classificação para poliarterite nodosa (ACR

– 1990)
1 - Perda de peso maior que 4kg.
2 - Livedo reticular.
3 - Dolorimento testicular.
4 - Mialgia, fraqueza ou dolorimento muscular.
5 - Mono ou polineuropatia.
6 - Hipertensão arterial com PAD >90mmHg.
7 - Aumento de ureia ou creatinina.
8 - Presença de antígeno do vírus ou anticorpo antivírus B.
9 - Anormalidades angiográficas; presença de aneurisma ou
oclusão de artérias viscerais.
Figura 5 - Livedo reticular em paciente com PAN. Fonte: ABC of 10 - Biópsia de artéria de pequeno e/ou médio calibre com infil-
Rheumatology trado de polimorfonucleares.

103
REUMATO LOG I A

O tratamento da PAN idiopática (não associada ao ví- 5. Vasculite predominantemente de

rus da hepatite B) inclui corticoide em altas doses e tera-
pia com imunossupressor. Aproximadamente, metade dos pequenos vasos
pacientes apresenta remissões ou cura com altas doses A classificação de Chapel Hill inclui várias vasculites
de corticoide (1mg/kg/dia de prednisona ou equivalente). como predominantes em pequenos vasos. Algumas são
A pacientes mais graves está indicada a pulsoterapia com vasculites primárias, e outras podem estar associadas a ou-
metilprednisolona 1g/dia, durante 3 dias consecutivos. tras doenças. Algumas são pauci-imunes, ou seja, não são
Pacientes com doença refratária aos corticosteroides e en- mediadas por deposição de imunocomplexos, enquanto,
volvimento grave de órgãos-alvo devem receber ciclofosfa- em outras, o mecanismo fisiopatológico é a deposição de
mida. No caso de PAN associada ao vírus B, é requerido o imunocomplexos, cuja classe varia de acordo com a doença.
tratamento antiviral. A plasmaférese também é uma opção As apresentações clínicas e a faixa etária em que ocorrem
nessas situações. são muito variáveis. A Tabela 10 mostra as principais dife-
renças entre elas.

Tabela 10 - Vasculites com predomínio em pequenos vasos Hipocomplementêmica

Vasculite primária?

Associação a ANCA
Granulomatosa
Pauci-imune?

Principais características

Acometimento pulmonar – hemorragia alveolar;

Poliangeíte microscópica (PAM)
Granulomatose de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Crioglobulinemia
Vasculite de hipersensibilidade
(leucocitoclástica)
Púrpura de Henoch-Schönlein
Vasculite urticariforme
X X
X X
X X
- -
- -
X -
- -
- -
- X
- X
X -
- -
- -
- -
Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
Principal causa de síndrome pulmão-rim;
X
ANCA-relacionada (p-ANCA) ;
Púrpura palpável;
Mononeurite múltipla.
Infecções de repetição em vias aéreas superiores;
Acometimento pulmonar;
X
Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
ANCA-relacionada (c-ANCA).
Asma/rinite alérgica/polipose nasal;
Eosinofilia;
X Infiltrados pulmonares transitórios, ocasionalmente, he-
morragia alveolar;
Neuropatia vasculítica.
Acometimento preferencial da pele;
Artrite;
-
Glomerulonefrite;
Neuropatia vasculítica.
Vasculite cutânea;
- Pode ser precipitada por medicações e infecções, identifi-
cáveis em 60% dos casos,
Púrpura palpável não trombocitopênica;
Artrite;
- Glomerulonefrite;
Dor abdominal;
Depósito de IgA na parede dos vasos.
Queimação, dor ou prurido cutâneo que demora mais de
-
24 horas para melhorar.

104
 VASCULITES

A - Vasculites pauci-imunes fluorescência, o perinuclear (p-ANCA), que corresponde à

presença de anticorpos antimieloperoxidase. A titulação do
As vasculites pauci-imunes são assim chamadas por- p-ANCA não se associa à atividade de doença. Apresentam
que o mecanismo de dano à parede vascular não se faz por ainda achados incaracterísticos, tais como: anemia normo/
meio de depósitos de imunocomplexos à histologia. Isso as normo, trombocitose, hipoalbuminemia e elevação de pro-

REUMATOLOGIA
difere das vasculites por imunocomplexos, em que o dano vas inflamatórias (VHS e PCR).Os achados histopatológicos
à parede vascular ocorre pelo depósito de imunocomplexos incluem:
circulantes. - Lesão renal típica:
São ditas relacionadas ao ANCA porque a maioria dos
• Glomerulonefrite focal e segmentar com necrose fi-
pacientes com vasculite de pequenos vasos pauci-imunes
brinoide da parede do capilar glomerular levando à
apresenta anticorpos contra determinadas proteínas es-
formação de crescentes;
pecíficas encontradas dentro dos grânulos citoplasmáticos
dos neutrófilos ou anticorpos anticitoplasma de neutrófilos • Pauci-imune.
(ANCA). Há 2 padrões clássicos de ANCA, pela imunoflu- - Lesão pulmonar:
orescência: o citoplasmático (c-ANCA) e o perinuclear (p- • Capilarite;
-ANCA). Um padrão atípico, quando não há o c-ANCA nem • Fibrose intersticial – 2ª a hemorragia alveolar recor-
o p-ANCA, também foi descrito. rente.
Posteriormente, puderam ser identificados os antígenos - Lesão cutânea:
correspondentes: o c-ANCA age contra a enzima antipro- • Vasculite leucocitoclástica necrotizante pauci-
teinase-3 (anti-PR3), e o p-ANCA, contra a antimieloperoxi- -imune.
dase de neutrófilos (anti-MPO). O c-ANCA é relativamente
específico para granulomatose de Wegener e pode corre- A pacientes com PAM com glomerulonefrite, hemorra-
lacionar-se com a atividade da doença. O p-ANCA é pouco gia alveolar, mononeurite múltipla ou outras manifestações
específico, e seus títulos não se correlacionam com a ativi- graves, está indicado o tratamento com a combinação de
dade das doenças em que pode estar presente: poliangeíte corticoide e ciclofosfamida. Pacientes com PAM têm respos-
microscópica, síndrome de Churg-Strauss, hepatite autoi- ta adequada com ciclofosfamida intravenosa combinada
mune e doença inflamatória intestinal. com altas doses de corticoide. Azatioprina, imunoglobulina
intravenosa e metotrexato também podem ser utilizados.
a) Poliangeíte microscópica
A poliangeíte microscópica (PAM) é uma desordem que
acomete vasos de pequeno calibre, incluindo capilares,
vênulas e arteríolas, e vasos de médio calibre, como arté-
rias e veias. É uma vasculite necrosante pauci-imune, sem
depósitos imunes à histologia, e apresenta tropismo pelos
rins (glomerulonefrite rapidamente progressiva) e pulmões
(capilarite pulmonar), sendo a principal causa da síndrome
pulmão-rim.
As manifestações mais comuns são glomerulonefrite
com hematúria, perda de função renal, hipertensão, perda
de peso, lesões cutâneas purpúricas (Figura 8), mononeu-
rite múltipla e febre. Capilarite pulmonar pode acarretar
hemorragia alveolar (Figura 10) e hemoptise. A hemorragia
pulmonar ocorre em até 30% dos casos e pode causar disp-
neia e hemoptise, com raio x mostrando infiltrado alveolar
focal (Figura 9). Fibrose pulmonar pode ocorrer como con-
sequência e está associada a pior prognóstico.
As manifestações neurológicas que podem ocorrer
na PAM incluem neuropatia, presente em 30% dos casos
menos comum que na PAN. Neuropatia afetando nervos
cranianos ou periféricos é mais comum que mononeurite
multiplex. Vasculite cerebral é rara e em geral causa AVC
hemorrágico, convulsões ou cefaleias.
Manifestações cardíacas são raras e quando presentes
causam pericardite e insuficiência cardíaca.
Setenta por cento dos pacientes com PAM são positivos
para o ANCA, sendo o padrão mais encontrado, na imuno- Figura 8 - Púrpura palpável nos membros inferiores

105
REUMATO LOG I A
Figura 9 - Raio x de tórax de paciente com PAM e hemorragia pul-
monar
Figura 10 - Tomografia computadorizada evidenciando hemorra-
gia pulmonar
b) Granulomatose de Wegener
A Granulomatose de Wegener (GW) é uma doença sis-
têmica caracterizada pela vasculite granulomatosa do trato
respiratório superior e inferior com ou sem glomerulone-
frite. É uma doença incomum, que afeta ambos os sexos
igualmente e surge em todas as faixas etárias, sendo mais
comumente encontrada em caucasianos (97%). Sua causa é
desconhecida.
As 3 características histopatológicas são granulomas ne-
crosantes no trato respiratório superior ou inferior, vasculi-
te necrosante envolvendo tanto as artérias quanto as veias
nos pulmões e em outros órgãos e glomerulonefrite, que,
usualmente, é focal e segmentar.
Como sintomas gerais iniciais, o paciente costuma apre-
sentar febre, anorexia, emagrecimento, fadiga e fraqueza.
As vias aéreas superiores (seios da face, ouvidos, nasofa-
ringe, orofaringe e traqueia), o trato respiratório inferior
(brônquios e pulmões) e os rins são caracteristicamente
envolvidos.
Nas vias aéreas superiores, podem ocorrer obstrução
nasal crônica com rinorreia clara, ulceração e edema da
106
mucosa nasal, parosmia, epistaxe e cefaleia. Perfuração do
septo nasal, ulceração e erosão do vômer, levando à defor-
midade de nariz “em sela” (Figura 14), são achados clás-
sicos. É comum o envolvimento granulomatoso dos seios
da face, podendo haver invasão das estruturas contíguas,
como a órbita (Figuras 12 e 13). Tais lesões são frequen-
temente infectadas, secundariamente, por Staphylococcus
aureus. Podem ocorrer otite média secretora, otite média
crônica, com perfuração da membrana timpânica, otalgia
e otorreia, assim como disfonia, estridor laríngeo, sibilos,
ulceração e edema oral e gengivite, ceratoconjuntivite, es-
clerite e uveíte vasculíticas.
Pode ocorrer ulceração oral e alterações gengivais típi-
cas (Figura 11).
Figura 11 - (A) Ulceração na língua e (B) “gengivas de morango”
em paciente com GW
Como complicação do acometimento de vias aéreas su-
periores pode ocorrer estenose subglótica, que é em geral
assintomática, mas pode dar como manifestação clínica
rouquidão, dor, tosse, estridor e inclusive necessitar de tra-
queostomia.
Deve ser suspeitado se ocorrer otite, rinite ou sinusite
persistente.
- Lesões destrutivas das VAS:
• Sinais e sintomas sistêmicos: artralgias, perda de
peso e elevação de provas inflamatórias.
O envolvimento pulmonar também é extremamente co-
mum. Tosse produtiva, dispneia, hemoptise, dor e descon-
forto torácico são os principais sintomas. Anormalidades
 VASCULITES

nas radiografias do tórax são vistas em mais de 90% dos ca-

sos e incluem lesões nodulares escavadas não calcificadas,
largas, múltiplas e bilaterais (Figura 15).
As características nefrológicas da GW são, predominan-
temente, representadas por glomerulonefrite focal necroti-

REUMATOLOGIA
zante, que leva a hematúria, leucocitúria e anormalidades
nos níveis de ureia e creatinina, podendo provocar falência
renal e morte. Tal acometimento está presente em 80% dos
pacientes em algum momento da evolução, porém apenas
20% dos casos como manifestação inicial. A glomerulone-
frite rapidamente progressiva pode dar como achado he-
matúria, proteinúria (usualmente não nefrótica), cilindros
hemáticos e elevação rápida e progressiva da creatinina.
As manifestações oculares incluem: pseudotumor orbi-
tal (imagem), uma massa inflamatória retrobulbar que leva
a proptose, dor, diplopia e perda visual devido a isquemia
do nervo óptico, esta constitui a lesão da GW mais refratá-
ria ao tratamento; esclerite, com dor e vermelhidão ocular,
podendo complicar com escleromalacia perforans e ceguei-
ra; ceratite ulcerativa periférica, que pode evoluir com per-
furação da córnea e cegueira; outros: uveíte, conjuntivite,
episclerite e obstrução do ducto lacrimal.

Figura 14 - Nariz “em sela” e ulceração cutânea em paciente com

Wegener. Fonte: ABC of Rheumatology

Figura 12 - Pseudotumor orbital na GW

Figura 15 - Nódulo pulmonar em paciente com granulomatose de

Figura 13 - Pseudotumor retro-orbitário direito em paciente com GW Wegener

107
REUMATO LOG I A
A classificação do ACR para GW apresenta sensibilidade
de 88% e especificidade de 92%. É necessária a presença de
pelo menos 2 dos 4 critérios:
- Inflamação nasal ou oral: úlceras orais dolorosas ou
não, secreção nasal purulenta ou sanguinolenta;
- Anormalidades ao raio x de tórax: presença de cavita-
ção ou nódulos não cavitários ou infiltrado fixo;
- Alteração do sedimento urinário: micro-hematúria
(>5 células hemáticas/campo) ou presença de cilindros
hemáticos;
- Biópsia: mostrando processo inflamatório granuloma-
toso na parede abdominal arterial ou em região peri
ou extravascular.
Os achados laboratoriais encontrados são anemia de
doença crônica e aumento das provas de atividade de fase
aguda, como a velocidade de hemossedimentação e a pro-
teína C reativa. O FAN costuma ser negativo, e o comple-
mento, normal.
A associação entre a GW e os anticorpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA) é bem estabelecida. O c-ANCA ou o
anticorpo antiproteinase-3 é relativamente específico para
GW, podendo correlacionar-se com a atividade da doença.
Ocorre em 60 a 90% dos pacientes.
O diagnóstico diferencial inclui:
- Outras vasculites;
- Síndromes pulmão-rim:
• Doença de Goodpasture.
- Infecções:
• Principalmente por fungos e micobactérias.
- Neoplasias;
- Desordens granulomatosas:
• Sarcoidose.
- Condições autoimunes sistêmicas:
• LES, AR.
O tratamento atual da GW baseia-se na utilização de
drogas imunossupressoras, e as drogas de escolha são a
ciclofosfamida via oral, na dose de 2mg/kg/dia, e a predni-
sona, na dose de 1mg/kg/dia, com posterior rebaixamento
das doses. Azatioprina e metotrexato podem ser usados em
casos menos graves ou com intolerância. Quanto aos mais
graves, com riscos de morte ou perda de função renal, de-
ve-se utilizar a pulsoterapia com metilprednisolona. Pulsos
mensais com ciclofosfamida resultam em menor toxicidade
que a posologia diária, sendo efetivas na remissão da doen-
ça. A plasmaférese é indicada aos casos de síndrome urêmi-
ca associada à glomerulonefrite rapidamente progressiva,
com indicação de terapia dialítica.
c) Síndrome de Churg-Strauss
Também conhecida como angiite granulomatosa alérgica,
a Síndrome de Churg-Strauss (SCS) é uma vasculite extrema-
mente rara, que afeta vasos de médio e de pequeno calibres,
com predileção por pequenas artérias, arteríolas, capilares e
108
vênulas. Caracteriza-se pela síndrome que apresenta asma,
rinite alérgica, eosinofilia (>10%) e febre, acompanhada por
uma vasculite de vários sistemas orgânicos. Também se trata
de uma vasculite associada ao ANCA. São relatados como fa-
tores precipitantes desta enfermidade:
- Alérgenos inalados;
- Vacinas;
- Infecção;
- Antagonistas do receptor de leucotrieno.
Estudos de necrópsias revelam alterações pulmonares
com granulomas intra/extravasculares e lesões inflamató-
rias ricas em eosinófilos.
É descrita na literatura a ocorrência de 3 fases da doen-
ça. História natural (3 fases):
- 1ª: Prodrômica – pode durar anos:
• Asma, rinite alérgica, polipose nasal.
- 2ª: Eosinofilia/infiltração tissular – pode recorrer por
anos:
• Síndrome de Löffler, pneumonia eosinofílica crônica
e gastroenterite eosinofílica.
- 3ª: Vasculite sistêmica:
• Acometimento de vários órgãos.
Não é obrigatório que todas as fases estejam nesta or-
dem. O tempo médio é de 8 a 9 anos para o surgimento da
3ª fase após início da asma.Usualmente, a asma precede a
vasculite por meses e anos, ocorrendo em 90% dos casos.
O paciente pode ter um quadro de início recente ou piora
de um quadro anterior de longa data. São também comuns
os infiltrados pulmonares migratórios ou transitórios, ob-
servados à radiologia. A presença de rinite, sinusite e, oca-
sionalmente, nódulos pulmonares pode confundir com GW.
Todavia, o acometimento nasal e dos seios da face em geral
não é um processo destrutivo, mas alérgico, com presença
de pólipos nasais.
Como manifestações pulmonares, temos asma de início
tardio, sendo de maior frequência e intensidade até a 3ª
fase quando tende a entrar em remissão.
Também são comuns os infiltrados pulmonares migra-
tórios ou transitórios, observados à radiologia, presente em
38 a 77% dos pacientes. Infiltrado focal e transitório com
padrão alveolar é o achado mais típico. Opacificações pa-
renquimatosas aleatórias ou periféricas é o achado mais
comum de TC, porém não é um achado específico. Pode
ocorrer ainda infiltrado pulmonar eosinofílico ou hemorra-
gia alveolar. Alguns autores descrevem a ocorrência de der-
rame pleural, sendo este uni ou bilateral, em geral assinto-
mático e raramente presente no momento do diagnóstico,
e a análise revela tratar-se de exsudato rico em eosinófilos
com glicose baixa.
A presença de rinite, sinusite e ocasionalmente, nódulos
pulmonares, podem levar à confusão com GW. Entretanto,
o acometimento nasal e dos seios da face em geral não é
um processo destrutivo, mas alérgico, com formação de pó-
 VASCULITES

lipos nasais. Até 70% dos pacientes tem rinite alérgica ou
polipose sinusal.
Alterações cutâneas podem estar presentes em 66% dos
casos, e, dentre as manifestações mais comuns, estão púr-
pura (imagem), urticária, eritema e nódulos. Podem ocorrer
• Histologia não tem granuloma e nem vasculite.
- Síndrome hipereosinofílica:
• Ausência de asma ou história de alergia;
• Histologia não tem granuloma e nem vasculite;

REUMATOLOGIA
• Resistência ao tratamento com corticosteroides.
mononeurite múltipla, alterações do sistema nervoso cen-
tral e glomerulonefrite (glomerulonefrite focal e segmentar A SCS possui boa resposta à corticoterapia. São utiliza-
necrotizante com presença de crescentes). das altas doses de prednisona (1mg/kg/dia). Agentes cito-
tóxicos, como ciclofosfamida, devem ser reservados a casos
individuais graves e progressivos, com envolvimento renal,
intestinal, cardíaco ou pulmonar.
Tabela 11 - Diferenças entre as vasculites que causam síndrome
pulmão-rim
Característica GW PAM SCS
ANCA positivo 80 a 90% 70% 50%
ANCA espe-
PR3 >MPO MPO >PR3 MPO >PR3
cífico
Vasculite leucoci-
Vasculite Infiltrado
Achado histo- toclástica necroti-
leucocito- eosinofílico e
lógico zante, inflamação
clástica vasculite
granulomatosa
Perfuração de
Polipose
septo nasal; nariz
nasal; rinite
Ouvido/nariz/ em sela; perda Ausente ou
alérgica; per-
garganta auditiva neuros- leve
da auditiva de
sensorial; esteno-
condução
se subglótica
Doença
Doença ocular
ocular
Pseudotumor ocasional:
ocasional:
Ocular orbital; esclerite; esclerite,
esclerite,
episclerite; uveíte episclerite,
episclerite,
uveíte
uveíte
Nódulos; lesões Asma; infiltra-
infiltrativas ou Hemorragia do migratório;
Pulmonar
Figura 16 - Lesões purpúricas em paciente com SCS cavitárias; hemor- alveolar hemorragia
ragia alveolar alveolar
Os achados laboratoriais incluem: anemia e provas de
Glomeru- Glomeru-
atividade inflamatória elevadas em 80% dos casos; eosino- Glomerulonefri-
lonefrite lonefrite
filia é constante, geralmente > 1.000/mm3 e prontamente Renal te necrotizante
necrotizante necrotizante
reduzida após uso de corticosteroide, sendo que o aumento segmentar
segmentar segmentar
na contagem geralmente precede um período de atividade Lesão valvar Falência car-
da doença. Pode ocorrer elevação dos níveis séricos de IgE Cardíaco Raro
ocasional díaca
(75% dos casos). O p-ANCA – mieloperoxidase está positivo Vasculite Vasculite
em uma frequência de até 40% e o FR pode ser positivo em Nervo perifé- Vasculite neuro-
neuropática neuropática
54% dos casos. rico pática (10%)
(58%) (78%)
O diagnóstico diferencial inclui: Presente em
Eosinofilia Leve e ocasional Não há
- Granulomatose de Wegener: todos os casos
• Ausência de asma ou história de alergia;
B - Vasculite por depósito de imunocomplexos
• Eosinofilia não é comum;
• Envolvimento mais proeminente e grave; a) Crioglobulinemia
• C-ANCA. As crioglobulinas são anticorpos que se precipitam em
- Pneumonia eosinofílica crônica: condições de baixa temperatura, se dissolvem no calor e
• Não houve órgãos extrapulmonares; ocorrem em associação a inúmeras condições sistêmicas,

109
REUMATO LOG I A

podendo levar a complicações que incluem vasculites e hi- tórios não esteroides e/ou anti-histamínicos. Podem ainda
perviscosidade. As crioglobulinemias são classificadas em ser utilizados colchicina, corticoide, hidroxicloroquina e
tipos I, II ou III. dapsona.
- Crioglobulinemia do tipo I: contém anticorpos mono- c) Púrpura de Henoch-Schönlein
clonais (IgG ou IgM), sem atividade de fator reumatoi-
de. Estão associados a certas doenças hematológicas A Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) pode desenvol-
malignas, como mieloma múltiplo e macroglobuline- ver-se em qualquer idade, mas, em 90% dos casos, acon-
mia de Waldenström; tece em crianças. Nesse grupo, 2/3 dos pacientes relatam
- Crioglobulinemias dos tipos II e III: chamadas do tipo antecedente de infecção do trato respiratório superior, su-
“mistas”, pois contêm anticorpos IgM e IgG. O compo- gerindo que o processo infeccioso possa ser o desencadea-
nente IgG é sempre policlonal. Já o componente IgM dor da doença.
diferencia a do tipo II, quando é monoclonal, da do O paciente apresenta, tipicamente, um quadro agudo de
tipo III, em que é policlonal. Em ambos os casos, o FR é febre, púrpura palpável em membros inferiores e nádegas
positivo, pois as IgMs têm atividade contra o fator reu- (Figuras 17 e 18), dor abdominal, artrite e glomerulonefrite
matoide. Crioglobulinemias II e III ocorrem em associa- com hematúria. A púrpura pode ser extensa e confluente e
ção a algumas doenças, como hepatite C, síndrome de envolver braços e tronco. Dor abdominal pode ser causada
Sjögren e LES. Podem provocar vasculites de pequenos pelo edema intestinal e isquemia mesentérica; geralmente,
e de médios vasos. Nessas condições, a vasculite resul- é uma dor do tipo cólica e pós-prandial. Alguns pacientes
ta da deposição de complexos imunes na parede dos relatam náuseas, vômitos e sangramento digestivo. Doença
vasos e ativação do complemento. Por isso, são vascu- articular pode manifestar-se como artralgia e artrite, espe-
lites hipocomplementêmicas. cialmente de grandes articulações, como joelhos e tornoze-
los e, menos comumente, punhos e cotovelos. A principal
A manifestação mais comum na crioglobulinemia é a manifestação da glomerulonefrite é uma hematúria micros-
presença de púrpura palpável nos membros inferiores. cópica acompanhada por proteinúria. Em geral, é benigna,
Outras manifestações são neuropatia, glomerulonefrite, ar- mas pode evoluir com insuficiência renal em 10% dos casos.
tralgia, mialgia e fadiga.
O tratamento depende se há doença de base associada.
Caso seja crioglobulinemia por vírus C, o tratamento com
interferon alfa peguilado isolado ou combinado com riba-
virina pode ser efetivo. Para pacientes com mononeurite
múltipla ou outras manifestações graves, podem ser usados
corticosteroides e ciclofosfamida. E a plasmaférese pode
ser indicada a casos gravíssimos.
b) Vasculite de hipersensibilidade
Também denominada Angiite Cutânea Leucocitoclástica
(ACL), a vasculite de hipersensibilidade é um tipo de vascu-
Figura 17 - Púrpura nos membros inferiores em paciente com PHS
lite confinada à pele e não associada a outras formas. Pode
ser precipitada por medicações e infecções, identificáveis
em 60% dos casos. No restante, não se encontra o fator de-
sencadeante.
Manifesta-se com lesões tipo púrpuras palpáveis, urti-
cária, eritema multiforme, vesículas, pústulas, úlceras su-
perficiais e necrose, que ocorrem em regiões preferenciais,
como membros inferiores e nádegas, sendo acompanhadas
de prurido. As lesões encontram-se no mesmo estágio de
evolução, devido à exposição simultânea ao antígeno.
Em razão da sua apresentação pleomórfica, pode mi-
metizar outros quadros vasculíticos. A biópsia de pele em
lesões ativas (<48h) confirma o diagnóstico pelo achado de
vasculite leucocitoclástica em vênulas pós-capilares. Podem
apresentar, na imunofluorescência indireta, depósito de Figura 18 - Púrpura localizada nas nádegas em paciente com PHS
imunoglobulinas e complemento.
Em casos em que o agente desencadeante pode ser A presença de púrpura palpável em menores de 20
identificado, sua remoção leva à resolução do quadro em anos, com angina abdominal, é altamente indicativa do
dias ou semanas. Alguns casos necessitam de anti-inflama- diagnóstico. À histologia, tem-se o achado de granulócitos

110

nas paredes dos vasos com depósito de IgA. Apesar de ser
mediada por imunocomplexos, a PHS não provoca hipo-
complementenemia.
O tratamento inclui anti-inflamatórios não hormonais
para artralgias, dapsona e corticoides. Casos graves de glo-
merulonefrite grave, com crescentes, podem ser tratados
com pulsoterapia de corticoide e altas doses de corticotera-
pia via oral, além de imunossupressores, como azatioprina
e ciclofosfamida.
d) Vasculite urticariforme ou urticária vasculite
A Vasculite Urticariforme (VU) é uma vasculite leuco-
citoclástica que se apresenta com prurido recorrente que
dura mais de 24 horas, com componente purpúrico associa-
do à queimação e prurido. Na maioria das vezes, associa-se
a doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, como LES. Há
uma forma normocomplementêmica, um subtipo da vas-
culite de hipersensibilidade, autolimitada e benigna, e uma
forma hipocomplementêmica, frequentemente associada a
doença inflamatória sistêmica. O tratamento inclui hidroxi-
cloroquina, dapsona e baixas doses de corticoide.
Um pequeno número de pessoas com VU hipocomple-
mentêmica tem uma desordem grave, semelhante ao LES,
com artralgia, febre e glomerulonefrite, além de angioede-
ma: é a síndrome de vasculite urticariforme hipocomple-
mentêmica, associada a autoanticorpos contra C1q. Pode,
ainda, provocar uveíte e doença pulmonar obstrutiva grave.
6. Miscelânea
A - Doença de Behçet
A Doença de Behçet (DB) é uma doença vascular in-
flamatória crônica de etiologia desconhecida. Ocorre em
todo o mundo, com prevalência mais elevada em países do
Mediterrâneo, Oriente Médio e Ásia. Acomete, principal-
mente, adultos jovens, com idade entre 25 e 30 anos.
As aftas orais são, usualmente, os primeiros sintomas.
Geralmente são discretas, dolorosas e podem estar presen-
tes na língua, gengiva e palato (Figura 19). Úlceras genitais
podem ocorrer na vulva, vagina, escroto e pênis (Figura 20),
e também podem estar presentes as perianais.
Figura 19 - Aftas orais em paciente com DB. Fonte: Primer.
VASCULITES
REUMATOLOGIA
Figura 20 - Ulceração em bolsa escrotal de paciente com doença
de Behçet. Fonte: Primer
Lesões cutâneas são comuns e incluem eritema nodo-
so, pseudofoliculites, lesões papulopustulosas ou nódulos
acneiformes.
O teste da patergia positivo (uma resposta exacerbada
da pele ao trauma, resultante da hiper-reatividade dos neu-
trófilos) é considerado altamente específico para DB. Para
reproduzir o teste, uma agulha estéril é inserida perpendi-
cularmente na pele e no subcutâneo, na região anterior do
antebraço. Após 48 horas, aparece um eritema ou pústu-
la (>2mm de diâmetro) nos locais onde ocorreu o trauma,
considerando o teste positivo.
Inflamação ocular, tipicamente, ocorre após as manifes-
tações mucocutâneas. Os sintomas podem aparecer após
anos, em geral são progressivos com curso crônico e recor-
rente, podendo afetar ambos os olhos. O achado ocular na
DB é uveíte com hipópio (Figura 21). Além da uveíte ante-
rior, é possível que ocorram pan-uveíte, envolvimento da
câmara posterior e vasculites.
Envolvimento de grandes vasos, tanto no território ve-
noso como arterial, é comum, sendo a maior causa de mor-
bimortalidade. Trombose venosa profunda é a complicação
vascular mais comum. Podem, ainda, ocorrer trombose de
veia cava, síndrome de Budd-Chiari, trombose venosa ce-
rebral e varizes de esôfago. Lesões arteriais podem ocorrer
na circulação sistêmica e no leito arterial pulmonar. Podem
existir estenoses, oclusões e aneurismas.
Doença do sistema nervoso central pode manifestar-se
como AIT, meningite asséptica e tromboses. Sintomas gas-
trintestinais incluem melena e dor abdominal decorrentes
de úlceras no íleo e ceco. As lesões gastrintestinais têm ten-
dência a perfuração e sangramento. Outras manifestações
clínicas da DB são artrites, glomerulonefrite e epididimite
(raro).
Reagentes de fase aguda podem estar aumentados, es-
pecialmente em pacientes com vasculite de grandes vasos.
Dosagem do complemento, fator reumatoide e crioglobuli-
nas são normais ou negativos.
111
REUMATO LOG I A
Figura 21 - Hipópio: observar a formação de nível líquido. Fonte:
Primer
O diagnóstico da DB em pacientes com história de aftas
requer a presença de lesões características e a exclusão de
outras desordens sistêmicas que possam estar associadas a
envolvimento mucocutâneo. São doenças que podem apre-
sentar lesões semelhantes: herpes-simples, doença infla-
matória intestinal, HIV.
As lesões aftosas são tratadas com corticoide tópico ou
dapsona. Colchicina é usada no tratamento de manifesta-
ções mucocutâneas, e talidomida e metotrexato também po-
dem ser utilizados nesse tipo de acometimento. Azatioprina
e ciclosporina têm sido utilizadas no envolvimento ocular.
Clorambucila ou ciclofosfamida podem ser usados em casos
oculares incontroláveis, doença do sistema nervoso central e
vasculites. E os corticoides são úteis na supressão da inflama-
ção na fase aguda da doença, principalmente no envolvimen-
to ocular e do sistema nervoso central.
B - Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante)
A doença de Buerger, também conhecida como trombo-
angeíte obliterante, compreende a obstrução das artérias e
das veias de pequeno e de médio calibre e decorre de uma
inflamação causada pelo tabagismo.
A doença costuma ser mais predominante em homens
de 20 a 40 anos – cerca de 5 % são mulheres. Embora a cau-
sa seja desconhecida, só os tabagistas a contraem e estão
sujeitos a agravamento do quadro, caso não parem com o
hábito: o como e o porquê de o tabagismo ser a causa do
problema continua a ser uma incógnita.
a) Sintomas
Os sintomas decorrentes de uma redução no forneci-
mento de sangue aos braços ou às pernas aparecem de for-
ma gradual; iniciam-se nas cabeças dos dedos das mãos ou
dos pés e progridem pelos braços ou pelas pernas, até que,
finalmente, causam gangrena. Cerca de 40% das pessoas
com a doença também têm episódios de inflamação nas
veias, particularmente as veias superficiais e as artérias dos
pés ou das pernas. Notam-se frio, entorpecimento, formi-
gamento ou ardor antes que se observe qualquer outro si-
112
nal. Muitas vezes, associa-se o fenômeno de Raynaud a cãi-
bras musculares, geralmente nos arcos dos pés ou nas per-
nas, mas raramente nas mãos, braços ou coxas. À medida
que a obstrução se torna mais grave, a dor é mais intensa e
persistente. Por outro lado, é característico o aparecimento
precoce de úlceras, gangrena ou ambas simultaneamente.
A mão ou o pé tornam-se frios, existe uma sudação ex-
cessiva, e se tornam de cor azulada, provavelmente porque
os nervos reagem à dor intensa e persistente.
b) Diagnóstico
Em mais de 50% dos casos, o pulso está fraco ou au-
sente em 1 ou mais artérias dos pés ou dos pulsos. Com
frequência, as mãos, os pés e os dedos das mãos ou dos
pés tornam-se pálidos quando se elevam acima da altura
do coração e vermelhos quando se baixam. Podem, assim,
aparecer úlceras na pele e gangrena em 1 ou mais dedos da
mão ou do pé. A ecografia Doppler revela uma grave dimi-
nuição da pressão do sangue e do fluxo sanguíneo nos pés,
nas mãos e nos dedos afetados. E as angiografias (radio-
grafias das artérias) mostram artérias obstruídas e outras
anomalias da circulação, sobretudo nas mãos e nos pés.
c) Tratamento
A pessoa com esta doença deve deixar de fumar, caso
contrário o quadro se agravará, culminando em uma am-
putação. Também deve ser evitada a exposição ao frio; as
lesões por calor ou frio, ou substâncias como o iodo ou os
ácidos usados para tratar calos e calosidades; as lesões pro-
vocadas pelo calçado mais apertado ou por uma pequena
cirurgia (por exemplo, alisar as calosidades); as infecções
provocadas por fungos e por fármacos que podem levar a
uma constrição dos vasos sanguíneos (vasoconstritores).
Aconselha-se caminhar entre 15 e 30 minutos, 2 vezes
por dia, exceto em casos de gangrena, Chagas ou dor em
repouso, as quais, pelo contrário, podem necessitar de re-
pouso na cama. Os pés devem ser protegidos com palmilhas
adequadas. A cabeceira da cama pode ser elevada, para que
a gravidade facilite o fluxo de sangue pelas artérias. Os mé-
dicos podem prescrever pentoxifilina, antagonistas do cálcio
ou inibidores plaquetários como a aspirina, especialmente
quando a obstrução é a consequência de um espasmo.
Nas pessoas que deixam de fumar, mas que ainda têm
oclusão arterial, os cirurgiões podem melhorar o fluxo san-
guíneo cortando certos nervos próximos para evitar o es-
pasmo das artérias. São raros os casos que evoluem para
uma cirurgia de derivação (bypass) com enxertos – as arté-
rias afetadas, normalmente, são muito pequenas.
C - Doença de Kawasaki
A doença de Kawasaki, também conhecida como síndro-
me linfonodo-mucocutâneo, é uma doença aguda, febril,
exantemática e de etiologia desconhecida. Predomina no
sexo masculino e em crianças menores de 5 anos e consiste
numa arterite necrosante de pequenas e médias artérias,
na maioria das vezes, autolimitada.
 VASCULITES

a) Diagnóstico - Fator de von Willebrand elevado.

- As principais características são utilizadas como crité-
Tabela 12 - Critérios para o diagnóstico, segundo o Comitê Japonês rios diagnósticos.
da Doença de Kawasaki
b) Tratamento
- Febre alta de início abrupto presente por 5 ou mais dias;

REUMATOLOGIA
O tratamento consiste no emprego de:
- Conjuntivas oculares hiperemiadas;
- Alterações da cavidade oral incluindo eritema, secura, mucosa e - Anti-inflamatórios;
orofaringe hiperemiada; - Gamaglobulina intravenosa – a utilização na fase agu-
- Alterações nas extremidades distais dos membros, incluindo ru- da reduz o risco de aneurisma coronariano;
bor e edema endurado das mãos e dos pés e descamação pe-
riungueal;
- Medidas vasodilatadoras;
- Exantema eritematoso polimorfo (morbiliforme, escarlatinifor- - Trombolíticos e anticoagulantes.
me, maculopapular, eritema marginado), propagando-se das
extremidades para o tronco. Dura cerca de 1 semana;
- Aumento não supurado dos linfonodos cervicais.

O diagnóstico exige 5 dentre os 6 critérios anteriores. O

início agudo e a evolução em surtos sugerem uma etiologia
infecciosa.
As manifestações clínicas estão relacionadas ao com-
prometimento multissistêmico, e as complicações mais
graves são cardiovasculares, principalmente com o apareci-
mento de aneurismas. A morte pode ocorrer por trombose
coronária com infarto do miocárdio ou por doença vascular
oclusiva. Laboratorialmente, observam-se:
- Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS);
- Leucocitose;
- Trombocitose caracteristicamente a partir da 2ª sema- Figura 22 - Doença de Kawasaki: arteriografia evidenciando aneu-
rismas e oclusões
na de doença;

7. Resumo
Quadro-resumo
- Vasculites: doenças inflamatórias que afetam a parede vascular, causando rotura ou oclusão dos vasos afetados;
- Classificação: podem ser primárias ou secundárias;
- Vasculites de grandes vasos: arterite de Takayasu, arterite de células gigantes;
- Vasculites predominantemente de médios vasos: poliarterite nodosa, doença de Kawasaki, tromboangeíte obliterante;
- Vasculites predominantemente de pequenos vasos: vasculites associadas ao ANCA (granulomatose de Wegener, poliangeíte micros-
cópica, síndrome de Churg-Strauss), vasculite urticariforme, vasculite de hipersensibilidade, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobu-
linemia;
- Arterite de Takayasu (“doença sem pulso”): afeta aorta e seus ramos primários (estreitamentos e aneurismas);
- Arterite de células gigantes (“arterite temporal”): afeta ramos extracranianos das artérias carótidas, com risco de amaurose definitiva
por neuropatia óptica isquêmica;
- Poliarterite nodosa: acomete artérias de pequeno e médio calibre. Sintomas constitucionais marcantes. Predileção por pele, nervos
periféricos, rins, trato gastrintestinal e trato genital. Poupa os pulmões e é associada à hepatite B;
- Poliangeíte microscópica: vasos arteriais e venosos de pequeno e médio calibre. Principal causa de síndrome pulmão-rim. Hemorragia
alveolar, glomerulonefrite, mononeurite multiplex, púrpuras. Associada ao p-ANCA;
- Granulomatose de Wegener: vasculite granulomatosa de trato respiratório superior e inferior, com ou sem glomerulonefrite. Asso-
ciada ao c-ANCA;
- Síndrome de Churg-Strauss: vasculite granulomatosa de vasos pequenos e médios. Tríade clássica: asma, eosinofilia e vasculite sistêmica.
Presença de rinite alérgica/polipose nasal, doença obstrutiva de vias aéreas, eosinofilia, infiltrados pulmonares, neuropatia periférica e
glomerulonefrite. Associada ao p-ANCA;
- Crioglobulinemia: vasculite de pequenos e médios vasos associada à presença de crioglobulinas circulantes. Predileção por pele, arti-
culações, sistema nervoso periférico e rins. Associada à infecção crônica pelo vírus da hepatite C;

113
REUMATO LOG I A

- Púrpura de Henoch-Schönlein: vasculite sistêmica que predomina em crianças, caracterizada pela tétrade de púrpura palpável, artrite,
dor abdominal e glomerulonefrite;
- Doença de Behçet: vasculite sistêmica caracterizada pela presença de aftose oral e genital recorrente, acometimento cutâneo, aco-
metimento ocular e patergia;
- Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): obstrução das artérias e das veias de pequeno e de médio calibre e é decorrente de
uma inflamação causada pelo tabagismo;
- Doença de Kawasaki: doença aguda, febril, exantemática e etiologia desconhecida.
Sexo
Vasculite sistêmica Faixa etária Características clínicas predominantes
M:F
Febre, perda ponderal, livedo reticularis, monopolineuropatia, hi-
PAN (Poliarterite nodosa) 40 a 60 2:1
pertensão arterial
GW (Granulomatose de Wegener) 30 a 50 1:1 Sinusite, úlcera oral, hemoptise, nódulos pulmonares, nefrite
Asma severa, eczema atópico, monopolineuropatia, infiltrado pul-
SCS (Síndrome de Churg-Strauss) 40 a 60 2:1
monar, eosinofilia
Às vezes associada a outras vasculites e drogas, púrpura palpável,
Vasculite leucocitoclástica 30 a 50 1:1
eritema maculopapular, ulceração cutânea
Púrpura palpável, eritema maculopapular, ulceração cutâneas em
PHS (Púrpura de Henoch-Schönlein) 5 a 20 1:1 MMII e nádegas, dor abdominal, diarreia sanguinolenta, nefrite com
deposição de IgA
Dor temporal, claudicação de mandíbula, fraqueza muscular em cin-
ACG (Arterite de Células Gigantes) 60 a 75 1:3
tura escapular e pélvica, visão dupla, amaurose
Úlceras orais e/ou genitais, pseudofoliculite, uveíte, tromboflebite,
DB (Doença de Behçet) 20 a 35 1:1
artrite

114
 CAPÍTULO
11
1. Introdução
A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune
sistêmica cujos alvos inflamatórios são as glândulas exócri-
nas, principalmente as glândulas salivares e lacrimais, ou
seja, trata-se de uma exocrinopatia. Promove uma reação
inflamatória que causa destruição dos tecidos ou prejudica
seu funcionamento adequado, levando à redução na produ-
ção de saliva e lágrimas.
A síndrome seca ou sicca é o achado característico da
doença, com sensação de boca e olhos secos. Outros com-
ponentes epiteliais do corpo também podem estar envol-
vidos, incluindo glândulas exócrinas na pele e os sistemas
urogenital, respiratório e gastrintestinal. Outras manifes-
tações autoimunes incluem sinovite, neuropatia, vasculite,
presença de autoanticorpos, particularmente FAN (fator an-
tinúcleo), anticorpos anti-SSA/Ro, anti-SSB/La e fator reu-
matoide.
A SS pode ser primária, quando acomete indivíduos sem
outras doenças inflamatórias sistêmicas, ou secundária,
quando coexiste com outras doenças autoimunes, como
artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose
sistêmica, polimiosite e tireoidite autoimune. Dentre estas,
a artrite reumatoide está mais comumente associada.
2. Epidemiologia
No Brasil, não há uma base de dados confiável sobre o
exato número de portadores da SS. A média de idade é após
os 40 anos, e a relação entre mulheres e homens é de 15:1.
Devido à sua apresentação insidiosa, o diagnóstico pode ser
retardado por vários anos.
3. Etiopatogenia
A causa ou as causas específicas da SS não são conheci-
das, mas múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos,
dentre os quais fatores genéticos, ambientais e hormonais.
Síndrome de Sjögren
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
Especula-se que o contato com um agente ambiental (por
exemplo, um vírus) pode desencadear uma cascata de even-
tos em hospedeiros geneticamente suscetíveis, resultando
no desenvolvimento da SS. Um grande número de vírus pa-
rece estar envolvido no acometimento das glândulas saliva-
res: Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes-vírus humano e
retrovírus. Pela maior incidência da SS em mulheres, tem-se
postulado que fatores hormonais estejam envolvidos na pa-
togênese da doença.
A interação de tais fatores provoca inflamação em te-
cidos glandulares exócrinos, onde se acumulam, principal-
mente, células mononucleares como linfócitos T, alguns lin-
fócitos B, macrófagos e mastócitos. Interações entre essas
células resultam em produção de citoquinas, estimulação,
proliferação e diferenciação de células B que quando ati-
vadas produzem imunoglobulinas, levando à presença dos
autoanticorpos como o fator reumatoide, anticorpos anti-
nucleares (FAN), anticorpos anti-SSA/Ro e anti-SSB/La, além
uma ativação policlonal, que leva à hipergamaglobulinemia
característica da doença.
4. Quadro clínico
Os principais achados na SS são os sintomas de secura
oral (xerostomia) e ocular (xeroftalmia).
A - Manifestações oculares
A infiltração linfocitária da glândula lacrimal pode resul-
tar na redução da produção de lágrimas e na alteração na
composição destas, o que acarreta dano ao epitélio corneal
e conjuntival, uma condição conhecida como ceratoconjun-
tivite seca. O quadro ocular pode evoluir com complicações
como úlcera de córnea, conjuntivite bacteriana e infecções,
que requerem contínua avaliação oftalmológica. O pacien-
te queixa-se de secura nos olhos, “sensação de areia” ou
“corpo estranho”, queimação, visão borrada e fotossensibi-
lidade.
115
REUMATO LOG I A
B - Manifestações orais
Os sintomas orais mais comuns na SS incluem sensação
de diminuição na produção de saliva, secura oral, necessi-
dade de ingerir líquidos para mastigar alimentos secos, que
colam no céu da boca, alteração do paladar e intolerância a
alimentos apimentados.
Ao exame físico, os pacientes podem apresentar cáries,
úlceras orais, mucosa eritematosa, atrofia de papilas gusta-
tivas, candidíase oral de repetição (Figura 1). O comprome-
timento inflamatório agudo das glândulas parótidas pode
ser visualizado pelo aumento dessas glândulas, geralmente
bilateral e em surtos de inflamação.
Figura 1 - Mucosa oral apresentando ressecamento, coloração eri-
tematosa e lesões cariosas cervicais. Foto gentilmente cedida por
Cristiane Alencar
C - Outras manifestações
- Cutâneas: pele seca, pela deficiência na produção do
componente aquoso do suor, pode ocorrer em metade
dos pacientes, com prurido cutâneo devido ao resseca-
mento. Isso pode levar a liquenização e pigmentação
da pele. Púrpuras palpáveis e não palpáveis podem
decorrer de vasculite leucocitoclástica, geralmente as-
sociada a hipergamaglobulinemia, crioglobulinemia e
elevação dos imunocomplexos circulantes;
- Respiratórias: o comprometimento da mucosa nasal
pode provocar secura e dor, prurido e sangramentos
de repetição, além de diminuição do olfato. Secura nos
seios da face predispõe a sinusites agudas e crônicas.
A secura e o infiltrado inflamatório traqueobrônquicos
podem provocar, respectivamente, tosse não produ-
tiva e quadro típico de doença pulmonar obstrutiva
crônica. O tecido pulmonar pode ser infiltrado por
linfócitos, com diferentes manifestações: bronquiolite
folicular, pneumonite intersticial linfocítica, alveolite
fibrosante, fibrose intersticial com restrição, vasculite
pulmonar e pleurite;
- Musculoesqueléticas: a SS pode provocar artralgia e
artrite periférica, simétrica, não erosiva, com distribui-
116
ção de acometimento semelhante ao da artrite reu-
matoide, em pequenas articulações. Mialgias e dores
musculares difusas (tipo fibromialgia) também são co-
muns. Manifestações musculoesqueléticas da doença
de base (artrite erosiva na AR, miosite) acontecem na
SS secundária;
- Neurológicas: pode ocorrer neuropatia periférica, com
quadros de mononeurite múltipla e neuropatia distal
“em luva ou bota”, associadas à vasculite. Pode ocor-
rer, também, acometimento do sistema nervoso cen-
tral, com desmielinização semelhante à da esclerose
múltipla;
- Hematológicas: a complicação mais importante na SS
é malignidade de linhagem linfoide, geralmente linfo-
ma não Hodgkin. O aparecimento de gânglios reativos
é mais frequente, e deve ser descartada a possibilida-
de de malignidade nessas situações;
- Geniturinárias: secura vaginal pode provocar dor, dis-
pareunia, prurido e candidíase vaginal de repetição.
Irritação uretral não é incomum. Alterações renais
incluem redução na concentração urinária, acidose
tubular renal, nefrocalcinose e, menos comumente,
nefrite intersticial e doença glomerular. Geralmente, a
doença glomerular é uma glomerulonefrite membra-
nosa pela deposição de imunocomplexos, com protei-
núria. Já a glomerulonefrite proliferativa é incomum,
mas possível, sobretudo quando há crioglobulinemia;
- Gastrintestinais:o paciente pode apresentar disfa-
gia esofágica e/ou faríngea e esofagite de refluxo. O
pâncreas pode ser atingido por infiltração linfocitária,
podendo provocar má absorção pela falta de suco
pancreático ou mesmo pancreatite linfocitária aguda.
Pode haver hepatite autoimune ou cirrose biliar pri-
mária associadas. A infiltração linfocitária na mucosa
gástrica pode provocar gastrite atrófica e anemia e, no
intestino, síndrome de má absorção;
- Outras: pode ocorrer pseudolinfoma com infiltração
benigna de linfonodos e estruturas não glandulares.
Há evolução para linfoma em menos de 5% dos pacien-
tes com SS, na maioria não Hodgkin de células B.
5. Achados laboratoriais
O fator reumatoide e os anticorpos antinucleares (FAN)
estão presentes em, respectivamente, 90 e 80% dos casos,
e os autoanticorpos anti-SSA/Ro e anti-SSB/La, em cerca de
60% das vezes. O 1º é mais frequentemente encontrado em
casos de SS primária ou associada ao lúpus, e o último é
mais específico para SS primária. Todos esses autoanticor-
pos são importantes ao diagnóstico.
Metade dos pacientes apresenta hipergamaglobuline-
mia, geralmente policlonal. Alguns apresentam gamopatia
monoclonal benigna, geralmente do tipo kappa. A velocida-
de de hemossedimentação costuma estar elevada.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipocompletene-
mia, imunocomplexos circulantes e crioglobulinemia (geral-
mente mista tipo II com fator reumatoide IgM kappa) podem
ocorrer e se associam a manifestações extra-articulares.
6. Outros exames
Para o diagnóstico de SS primária ou secundária, é preci-
so que alguma evidência concreta de xeroftalmia e/ou xeros-
tomia seja observada, além da queixa do paciente. Pode-se
obter o diagnóstico pela mensuração da produção lacrimal
pelo teste de Schirmer, pela avaliação da estabilidade do fil-
me lacrimal (break-up time) ou pela quantificação do dano
ao epitélio corneano através do teste de Rosa Bengala, mais
específico que o teste de Schirmer no diagnóstico da SS.
A - Testes confirmatórios de xeroftalmia
- Teste de Schirmer: é feito através da introdução de
papel de filtro com 30mm de comprimento no saco
conjuntival na porção lateral da conjuntiva inferior.
Mantêm-se os olhos do paciente fechados por 5 mi-
nutos, então se remove o papel, anotando o compri-
mento da área umedecida. O comprimento <5mm é
anormal (Figura 2A);
- Break-up time: colocam-se 2,5mL de solução de flu-
oresceína a 1% no fórnice inferior de cada olho, e
pede-se para o paciente piscar. Com o microscópio de
lâmpada de fenda, avaliam-se o intervalo de tempo da
última piscada e o aparecimento de áreas escuras não
fluorescentes e, assim, a integridade do filme lacrimal.
As áreas escuras correspondem às de perda da integri-
dade do filme;
- Rosa Bengala: avalia-se a alteração anatômica do epi-
télio da córnea, causada pela redução da secreção e da
produção de mucina pela superfície ocular. Instila-se
solução de anilina a 1% que impregna no epitélio des-
vitalizado (Figura 2B). O olho é avaliado em 4 diferen-
tes quadrantes, e é feito um score de desvitalização.
Figura 2 - (A) Teste de Schirmer e (B) Rosa Bengala
B - Testes de xerostomia
- Sialografia de parótidas: exame de radiologia contras-
tada das parótidas visando observar a anatomia dos
ductos salivares. As alterações encontradas podem ser
deformidades grosseiras do padrão arborizado normal
e dilatação ductal (sialectasia);
SÍNDROME DE SJÖGREN
- Cintilografia de glândulas salivares: pode demonstrar
hipocaptação ou hipoexcreção do radiofármaco pelas
glândulas salivares;
- Fluxometria de saliva: avalia a produção salivar obser-
vando-se o peso da saliva produzida em determinado
REUMATOLOGIA
período.
Outro achado importante, também relacionado à xeros-
tomia e que também é um critério diagnóstico, é o estudo
anatomopatológico de glândulas salivares menores, pela
biópsia interna no lábio inferior, buscando-se focos de infla-
mação no tecido salivar.
7. Diagnóstico
Vários critérios já foram formulados para o diagnóstico
e a classificação da SS. Os mais comumente usados incluem
dados de sintomas, achados objetivos de síndrome seca e
sorologia autoimune (Tabela 1).
Tabela 1 - Critérios para classificação da síndrome de Sjögren
1 - Sintomas oculares – xeroftalmia
Resposta positiva para, pelo menos, 1 das 3 questões:
1 - Você tem olho seco, diária e persistentemente, por, pelo
menos, 3 meses?
2 - Você tem sensação de areia nos olhos?
3 - Você faz uso de lágrima artificial mais de 3 vezes ao dia?
2 - Evidência objetiva de xeroftalmia
Evidência concreta de envolvimento ocular baseado em resulta-
do positivo de, pelo menos, 1 dos seguintes testes:
1 - Teste de Schirmer (<5mm em 5 minutos).
2 - Score do Rosa Bengala 3 a 4.
3 - Sintomas orais – xerostomia
Resposta positiva para, pelo menos, 1 das 3 questões:
1 - Você tem sensação de boca seca, diariamente, há mais de 3
meses?
2 - Você tem inchaço de glândulas salivares, recorrente ou per-
sistente, enquanto adulto?
3 - Você frequentemente ingere líquidos para facilitar a degluti-
ção, principalmente de alimentos sólidos?
4 - Evidência objetiva de xerostomia
Evidência concreta de envolvimento da glândula salivar baseada
em resultado positivo de, pelo menos, 1 dos seguintes testes:
1 - Cintilografia da glândula salivar.
2 - Sialografia de parótida.
3 - Fluxo salivar não estimulado (<1,5mL em 15 minutos).
5 - Alterações histopatológicas
- Focal na biópsia de glândulas salivares menores (foco definido
como aglomerado de, pelo menos, 50 células mononucleares;
score focal definido como número de focos por 4mm2 de teci-
do glandular).
6 - Autoanticorpos
Presença de, pelo menos, 1 dos seguintes autoanticorpos séri-
cos:
1 - Anti-Ro/SSA.
2 - La/SSB.
117
REUMATO LOG I A

O diagnóstico de SS primária é feito na presença de 4 Hipertrofia de glândula salivar

dos 6 critérios, desde que o critério histopatológico ou os - Infecção viral (EBV, CMV, coxsackie A,
autoanticorpos sejam um deles, e na exclusão dos seguin- caxumba);
tes: linfoma preexistente, síndrome da imunodeficiência - Síndrome de Sjögren;
adquirida (AIDS), sarcoidose ou doença enxerto contra hos- - Amiloidose;
pedeiro, história de radiação de cabeça e pescoço, hepati-
- Doença granulomatosa (sarcoidose,
te C, uso de agentes anticolinérgicos ou de outras doenças tuberculose);
Usualmente bilateral
inflamatórias sistêmicas do tecido conjuntivo, às quais a SS
- Infecção por HIV;
pode ser secundária.
- Hiperlipidemia;
Se houve uma doença inflamatória sistêmica do tecido
conjuntivo, o diagnóstico de SS pode ser obtido na presença - Cirrose e alcoolismo;
de 1 dos critérios clínicos da síndrome seca (I ou II) e mais 2 - Acromegalia;
de qualquer um dos outros critérios de III a V. - Anorexia.
É necessário estabelecer o diagnóstico diferencial com Fonte: UpToDate, 2011.
desordens não autoimunes ou síndromes de sobreposição,
doenças infecciosas ou processos neoplásicos. 8. Tratamento
Tabela 2 - Diagnóstico diferencial Ressalte-se que o diagnóstico e a intervenção precoces
Manifestação clínica Exemplos podem alterar o curso da doença. O tipo de tratamento
varia conforme o grau e o tipo de comprometimento. O
Secura ocular paciente deve sempre ser assistido por cirurgião dentista,
- Hipovitaminose A; reumatologista e oftalmologista.
- Penfigoide ocular;
Deficiência de mucina A - Educação do paciente e cuidados próprios
- Queimaduras químicas;
- Síndrome de Stevens-Johnson.
Deve-se deixar o paciente a par da doença e do trata-
mento de possíveis complicações, além de evitar o uso de
Anormalidades dos medicamentos que possam exacerbar os sintomas de secu-
- Blefarites.
lipídios oculares
ra (agentes tricíclicos, diuréticos) e abandonar o tabagismo.
- Disfunção do V par craniano;
Epiteliopatia corneana
- Uso de lentes de contato. B - Tratamento farmacológico e manifestações
Secura bucal
sistêmicas
- Antidepressivos; A pilocarpina é um agente agonista muscarínico que
aumenta a secreção de saliva e lágrimas e de outras glân-
- Anti-histamínicos;
dulas em algum grau, como sudoríparas, gastrintestinais,
Drogas - Anticolinérgicos; pancreáticas e respiratórias. É usada por via oral e tem
- Diuréticos; efeitos adversos comuns, como transpiração excessiva, ca-
- Neurolépticos. lor e vermelhidão, aumento da motilidade intestinal e da
bexiga. Se o número de receptores das glândulas salivares
Psicogênica - Ansiedade. estiver muito diminuído pela inflamação e/ou fibrose ou se
- Síndrome de Sjögren; anticorpos antirreceptores muscarínicos (anti-M3R) estive-
- Amiloidose; rem presentes, a resposta pode não ser satisfatória. Outro
agente utilizado como secretagogo é a cevimelina, um deri-
Doenças sistêmicas - Sarcoidose;
vado da acetilcolina que se liga a receptores muscarínicos.
- Infecção pelo HIV; Na glândula salivar são encontrados receptores M1 e M3 e,
- Diabetes mellitus descompensado; geralmente, cevimelina age seletivamente nos receptores
- Desidratação. M1 e M3, levando à melhora da xerostomia e da ceratocon-
juntivite seca. Pode ser utilizada na dose de 15mg ou 30mg
Hipertrofia de glândula salivar
3x/dia. Efeitos adversos como náuseas, sudorese e dor ab-
- Infecção bacteriana; dominal podem ocorrer.
- Sialadenite crônica; O uso dos ácidos graxos essenciais em apresentação
Usualmente unilateral - Obstrução; oral na forma de cápsulas de óleo de linhaça, por sua ativi-
dade anti-inflamatória, é considerado uma alternativa para
- Neoplasia primária (adenoma, adeno- o tratamento de pacientes com olho seco.
carcinoma, linfoma etc.).
Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser usados

118

para artralgias inflamatórias e artrite, assim como corticoi-
des em doses baixas e antimaláricos. Manifestações sistê-
micas como vasculite e dermatite e o comprometimento
ocular grave podem ser tratados com corticosteroides sis-
têmicos e várias drogas imunossupressoras, como metotre-
xato, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenola-
to de mofetila etc. A hidroxicloroquina é um antimalárico
utilizado no tratamento de várias doenças reumatológicas
e indicado na SS para o tratamento das manifestações mus-
culoesqueléticas constitucionais, lesões cutâneas e como
droga de base.
Existem perspectivas do uso de agentes biológicos, sobre-
tudo com ação antilinfócito B, como o rituximabe. Há relatos
na literatura de seu uso na SS, mas sem grandes evidências de
melhora dos sintomas de secura (xerostomia e xeroftalmia).
Entretanto, manifestações sistêmicas como fadiga, sinovi-
te, artralgia, vasculite por crioglobulinemia e manifestações
neurológicas, renais e pulmonares parecem ter boa resposta
ao tratamento com esse medicamento. Em decorrência do
tratamento, os níveis de Fator Reumatoide (FR) caem, mas
não dos autoanticorpos anti-Ro e anti-La. Casos associados a
linfoma não Hodgkin responderam bem.
Manifestações graves como mielite transversa, neuro-
patia periférica, glomerulonefrite, vasculites graves, encefa-
lopatia e mielopatia, quando presentes na SSp, podem ser
tratadas com ciclofosfamida em pulsoterapia, esteroides,
plasmaférese, gamaglobulina hiperimune e rituximabe.
Atenção especial é destinada para a acidose tubular re-
nal. Nesse caso, devem-se usar drogas alcalinizadoras a fim
de reduzir a acidose.
Tabela 3 - Drogas usadas no tratamento da síndrome seca
Nome farmacológico Nome comercial
Ciclosporina tópica 0,05% Restasis®
Pilocarpina Salagen®
Cevimelina Evoxac®
Cápsulas de ômega 3
C - Acometimento ocular (ceratoconjuntivite seca)
O tratamento para os olhos secos inclui lágrimas arti-
ficiais à base de celulose e medicamentos sistêmicos. Há
evidências de que o uso de corticoide e ciclosporina tópicos
traz benefício no tratamento da SS. A pilocarpina sistêmica
pode melhorar os sintomas oculares.
Em casos refratários, plugs são colocados no canal na-
solacrimal, com o intuito de diminuir a drenagem e man-
ter a lágrima (ou lubrificante) por mais tempo na superfície
ocular.
D - Acometimento oral (xerostomia)
Cuidados dentários são importantes nos pacientes com
SS, e o uso de flúor é fundamental (3 vezes ao ano). Balas
ou gomas de mascar sem açúcar podem estimular o fluxo
salivar. Podem ser utilizados substitutos da saliva e agen-
SÍNDROME DE SJÖGREN
tes lubrificantes, como gel ou pastas. Deve-se beber água
com frequência, mas em pequenas quantidades para evitar
poliúria, hiponatremia e polidipsia. Candidíase oral é uma
complicação comum, e podem ser usados clotrimazol ou
nistatina. A presença de queilite angular pode requerer o
REUMATOLOGIA
uso de agentes antifúngicos. E secretagogos, como a pilo-
carpina, podem ajudar.
Tabela 4 - Tratamento tópico da xerostomia
Tratamento tópico Nome comercial
Saliva artificial Salivan®
Chicletes sem açúcar com
Chicletes Valda®
xilitol
Pastas ou verniz com libe-
Perioxidin®
ração lenta de xilitol
Colutórios clorexidina
Periogard®, Noplak®, Colgate®
(antibacteriano)
E - Outras securas de mucosas
Lubrificantes à base de água podem ser usados para
secura nasal e/ou vaginal. Pode-se apresentar candidíase
vaginal recorrente, sendo necessário tratamento com nista-
tina ou, em caso de muitas recorrências, antifúngicos orais
e/ou tratamento tópico profilático. Umidificadores de ar e
broncodilatadores podem melhorar a tosse seca reativa.
9. Resumo
Quadro-resumo
- SS: doença autoimune inflamatória sistêmica que tem como alvo
principal as glândulas de secreção exócrina;
- Classificação: pode ser primária ou secundária (associada a outra
doença do conectivo);
- Principais manifestações clínicas: xeroftalmia e xerostomia (sín-
drome sicca), pele seca, artrite periférica não erosiva, Raynaud,
envolvimento pulmonar, vasculite/púrpura, mononeurite múlti-
pla, alterações renais;
- Pode se associar: à cirrose biliar primária e a maior risco de desen-
volvimento de linfomas;
- Principais alterações laboratoriais: FAN e FR frequentemente po-
sitivos, associação à presença de anti-Ro e anti-La, hipergamaglo-
bulinemia, VHS elevada;
- Testes confirmatórios de xeroftalmia: Schirmer, Rosa Bengala,
break-up time;
- Testes para função das glândulas salivares: sialografia de paróti-
das, fluxometria salivar, cintilografia de glândulas salivares;
- Tratamento: colírios lubrificantes, agentes secretagogos (pilocar-
pina, cevimelina), corticoides sistêmicos/anti-inflamatórios não
hormonais, cloroquina, imunossupressores.
119
REUMATO LOG I A
CAPÍTULO
12
1. Definição
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença infla-
matória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e na-
tureza autoimune, na qual ocorre lesão mediada por autoan-
ticorpos e complexos imunes contra órgãos, tecidos e células.
2. Epidemiologia
Pode acometer indivíduos de ambos os sexos, em to-
das as idades e todos os grupos étnicos, mas predomina em
mulheres no período fértil, iniciando-se geralmente por vol-
ta dos 20 ou 30 anos. A relação mulher:homem é de 9:1. A
prevalência é maior em negros.
3. Etiopatogenia
A causa do LES é desconhecida. Acredita-se que um pro-
cesso multifatorial seja responsável pela doença. As intera-
ções entre genes suscetíveis e fatores ambientais levariam a
respostas imunológicas inapropriadas, com hiper-reativida-
de de células B e T e falência do circuito imunorregulatório.
A patogenia do LES está associada à presença de auto-
anticorpos e à formação de imunocomplexos circulantes e
locais. No LES, inúmeros grupos de autoanticorpos são diri-
gidos contra complexos proteicos, DNA, RNA, membranas
celulares e moléculas intracelulares. A ligação entre antíge-
nos próprios e autoanticorpos formaria imunocomplexos
patogênicos sobre estruturas fixas ou circulantes, capazes
de se depositar sobre várias paredes endoteliais. Os imu-
nocomplexos que fixam complemento são responsáveis por
lesões teciduais no LE por iniciarem agressão tecidual onde
estão depositados.
Entre os fatores associados à etiologia do LES, podemos
citar:
a) Genéticos
A suscetibilidade para o LES é complexa e depende de
múltiplos genes, como alguns alelos do HLA-DR (2 e 3), ge-
120
Lúpus eritematoso sistêmico
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
nes relacionados à apoptose e ao clearance de imunocom-
plexos.
b) Ambientais
A exposição à radiação ultravioleta, tanto UVA como
UVB pode acelerar ou desencadear surtos da doença, prin-
cipalmente os quadros cutâneos, mas também, mais rara-
mente, quadros sistêmicos.
c) Hormonais
O predomínio em mulheres de idade reprodutiva sugere
que os hormônios femininos estejam envolvidos na pato-
gênese do LES. As pacientes podem iniciar ou exacerbar o
quadro de LES durante ou logo após a gestação. Pacientes
com quadro renal grave têm piora com uso de anticoncep-
cionais contendo estrógenos.
d) Infecciosos
Alguns agentes infecciosos como o vírus Epstein-Barr
podem servir de gatilho imunológico e iniciar resposta imu-
ne anormal em indivíduos geneticamente predispostos.
e) Drogas
Alguns medicamentos são capazes de induzir um qua-
dro semelhante em alguns achados ao LES, chamado lúpus
induzido por droga. Essa doença é clínica e sorologicamente
diferente do lúpus idiopático.
Tabela 1 - Fatores envolvidos na etiopatogenia do LES
Genéticos Ex.: HLA-DR (2 e 3).
Hidralazina, procainamida, minociclina, lí-
Drogas
tio, fenitoína, carbamazepina.
Luz Ultravioleta (UVA e UVB).
EBV, CMV, retrovírus, parvovírus B19, por
Infecções virais
exemplo.
Hormônios Prolactina, estrógenos, por exemplo.
Químicos e metais
Sílica e mercúrio, por exemplo.
pesados
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

4. Manifestações clínicas
Tabela 2 - Frequência das principais manifestações clínicas no LES
Manifestação clínica (%)

REUMATOLOGIA
Artrite 72 a 94
Alopecia 52 a 80
Rash cutâneo 74 a 90
Fotossensibilidade 10 a 62
Rash malar 37 a 90
Úlceras orais 30 a 61
Febre 74 a 91
Neuropsiquiátrica 19 a 63
Renal 35 a 73
Cardíaca 10 a 29
Pleuropulmonar 9 a 54
Fonte: ABC of Rheumatology.

O LES pode acometer vários sistemas, com gravidade va-

riável. A maior parte dos doentes apresenta crises com pe-
ríodos de atividade intercalados com períodos de remissão,
mas muitos apresentam atividade contínua. Poucos man-
têm remissão prolongada. O uso contínuo de antimaláricos
reduz o número de surtos de atividade.
Sintomas inespecíficos, como fadiga, mialgias, artral-
gias, leve queda de cabelo, febre, prostração e emagreci-
mento costumam estar presentes no início da doença e
acompanhando os surtos de atividade.
a) Manifestações articulares/musculares Figura 2 - Radiografia de mãos e pés em paciente com LES e ar-
Setenta e seis a 100% dos pacientes com LES têm poliar- tropatia de Jaccoud. Fonte: Imaging in Rheumatology, 2003
tralgia ou poliartrite intermitente, principalmente em mãos
(interfalangianas proximais e metacarpofalangianas), punhos Dores localizadas e persistentes em uma única articula-
e joelhos, sem lesões erosivas, diferentemente da artrite reu- ção, como joelho ou quadril, levam à suspeita de necrose
matoide. Os surtos repetidos de atividade articular podem asséptica, uma complicação associada ao LES propriamen-
te, mas também ao uso de corticoide e síndrome do anti-
provocar frouxidão ligamentar, de cápsula articular e de ten-
corpo antifosfolípide (SAF). Quadros de monoartrite devem
dões, com subluxações não fixas das articulações, que são
incluir artrite séptica no diagnóstico diferencial, sobretudo
redutíveis, sem destruição articular (imagem raio x), o que é
quando o paciente está imunossuprimido.
conhecido como articulação de Jaccoud. Deformidades ocor-
A miosite com fraqueza muscular e elevação da CPK
rem em apenas 10% dos casos (Figura 1).
pode ocorrer, apesar de infrequente. Síndromes de super-
posição de doenças (LES associado a dermato e/ou polimio-
site), ou miopatia por corticoide ou antimaláricos estão no
diagnóstico diferencial.
b) Manifestações mucocutâneas
Entre 80 e 90% dos pacientes têm manifestações cuta-
neomucosas e elas incluem 4 dos 11 critérios do ACR para
Figura 1 - LES: deformidade fixa no 5º quirodáctilo “em pescoço de LES: fotossensibilidade, rash malar ou em asa de borbole-
cisne”, semelhante à artrite reumatoide (o dedo permanece defor- ta, lúpus discoide e úlceras oronasais. As lesões podem ser
mado) e não fixo (articulação de Jaccoud) das metacarpofalangia- agudas, subagudas e crônicas.
nas (na parte A, estão luxadas, com desvio palmar, mas voltam à Lesões agudas podem ser eritematosas, bolhosas
posição normal na parte B) (Figura 3) ou maculares, quase sempre em áreas fotoexpos-

121
REUMATO LOG I A
tas e fotossensíveis (Figura 4). Costumam ser superficiais
e evoluem sem deixar sequelas. O rash malar é clássico
(Figura 5), e se caracteriza por uma lesão eritematosa e
descamativa, localizada na região malar e sobre o nariz, po-
dendo ocorrer na testa e no mento, mas poupando o sulco
nasolabial.
Lúpus cutâneo subagudo (Figura 6) apresenta lesões in-
termediárias entre lesões agudas e crônicas. São pápulas
eritematosas ou pequenas placas, de aspecto anular, que
podem confluir em grandes regiões. São simétricas, com
localização em áreas fotoexpostas, como ombros, pescoço,
tórax superior e antebraços.
Figura 3 - LES bolhoso
Figura 4 - Eritema macular difuso com fotossensibilidade
Figura 5 - Eritema fotossensível na face de paciente lúpica, que
compromete regiões malares e dorso do nariz (lesão “em asa de
borboleta”), mas também fronte e mento, poupando o sulco naso-
labial. Fonte: ABC of Rheumatology
122
Figura 6 - Lúpus cutâneo subagudo: lesões no antebraço, com as-
pecto infiltrativo, anulares e marginadas
Lesões crônicas de LES incluem o lúpus discoide, o lúpus
túmido e o lúpus profundo. O lúpus discoide se apresen-
ta como pápulas ou placas eritematosas, espessadas, com
áreas de hipo ou hiperpigmentação e atrofia central, que
permanecem mesmo com o controle da doença. Quando a
lesão está ativa, as bordas ficam eritematosas e endureci-
das. Acomete comumente áreas fotoexpostas na face, ore-
lhas externas, região retroauricular e couro cabeludo, mas
podem ocorrer em outras partes do corpo. A cicatriz atrófi-
ca no couro cabeludo leva a zonas de alopecia irreversível.
O lúpus discoide pode ocorrer isoladamente, sem ou-
tros achados sistêmicos de LES e na ausência de autoan-
ticorpos. A lesão inicial do lúpus discoide pode acumular
mucina e se apresentar umedecida e eritematosa, carac-
terizando o lúpus túmido. O lúpus profundo ou paniculite
lúpica é menos comum e acomete a derme profunda e a
gordura subcutânea, com formação de nódulos. A superfí-
cie fica intacta, mas a aderência aos planos profundos pode
provocar depressões. Alopecia no LES pode ser difusa ou
localizada, reversível ou permanente.
As úlceras orais e/ou nasais costumam acometer palato
duro, língua e mucosa jugal ou nasal (Figura 7). Na maioria
das vezes são indolores.
Lesões cutâneas podem ocorrer por vasculite, levando à
urticária, púrpura palpável, úlceras digitais ou pápulas eri-
tematosas nas palmas e dedos das mãos (Figura 8).
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

REUMATOLOGIA
Figura 7 - (A) Erosões no palato e (B) úlcera oral em paciente com
LES. Fonte: Rheumatology in Practice Figura 8 - Vasculite palmar

Tabela 3 - Principais manifestações mucocutâneas do LES c) Manifestações renais

- Eritematosas, bolhosas ou maculares;
- Quase sempre em áreas fotoexpostas e fotossen-
síveis;
Lesões
agudas
- Superficiais e não deixam sequelas;
- Achado clássico: rash malar e sobre o nariz que
poupa o suco nasolabial.
Lúpus cutâ-
- Pápulas eritematosas ou pequenas placas, de as-
neo suba-
pecto anular, simétricas, em áreas fotoexpostas.
gudo
- Lúpus discoide: pápulas ou placas eritematosas,
espessadas, com áreas de hipo ou hiperpigmen-
tação e atrofia central, geralmente em áreas fo-
toexpostas. Pode ocorrer isoladamente, na au-
sência de LES;
Lesões
crônicas - Lúpus túmido: lúpus discoide umedecido e erite-
matoso pelo acúmulo de mucina;
- Lúpus profundo ou paniculite lúpica: nódulos
dérmicos e subcutâneos profundos, com aderên-
cias que provocam depressões.
- Alopecia;
- Úlceras orais e/ou nasais no palato duro, língua e
mucosa jugal ou nasal;
Outros
- Outras: vasculites se manifestando como urticá-
ria, púrpura palpável, úlceras digitais ou pápulas
eritema tosas nas palmas e dedos das mãos.
O comprometimento renal é frequente no LES e ocorre
em metade a 2/3 dos pacientes. É um fator de mau prog-
nóstico. Pode provocar nefrite com alteração do sedimento
urinário com hematúria microscópica e leucocitúria, perda
de função renal, hipertensão e proteinúria, que pode ser
nefrótica.
Em biópsias renais, o tipo histológico é importante para
o diagnóstico, pois permite selecionar a melhor terapia
e também avaliar os índices de atividade e cronicidade.
Entretanto, a biópsia renal nem sempre está indicada, ex-
ceto em situações de mudanças de tratamento, como in-
definição diagnóstica, suspeita de alto grau de cronicidade,
achados clínicos incompatíveis ou no retratamento.
A atual classificação para nefrite lúpica foi revisada
(Tabela 4). As formas mesangiais (classes I e II) são de bom
prognóstico. Pode se manifestar com hematúria microscó-
pica sem alteração de função renal, sem queda de comple-
mento ou positivação do anti-DNA. As classes proliferativas,
sobretudo a difusa (classe IV), são graves e provocam he-
matúria microscópica, hipertensão, perda de função renal
e proteinúria, que pode ser nefrótica. Elas estão associadas
à positivação do anti-DNA e queda do complemento. A for-
ma membranosa é responsável por quadros de proteinúria
com síndrome nefrótica e pode provocar perda de função
renal, geralmente hemodinâmica (pela diminuição do volu-
me circulante).

Tabela 4 - Classificação da nefrite lúpica e seus achados clínicos e laboratoriais

Classe Nomenclatura Achados clínicos Laboratório Tratamento
Nefrite lúpica mesan-
I - - -
gial mínima.
Pode não ter ne-
Proteinúria discreta. Pode necessitar de corticoide oral em doses
Nefrite lúpica prolife- nhum sintoma;
II Hematúria discreta. moderadas a baixas (<20mg/dia de predni-
rativa mesangial. ocasionalmente,
Creatinina normal. sona).
hipertensão.

123
REUMATO LOG I A

Se evoluir com aumento de creatinina e sedi-

mento ativo, pode necessitar de pulso de cor-
Nefrite lúpica prolife- ticoide (1g/dia de metilprednisolona por 3 dias
rativa focal; Proteinúria; consecutivos), com indução de ciclofosfamida
III A – lesões ativas; Pode haver hiper- Hematúria; (0,5 a 1mg/m2 de superfície corpórea) mensal
III A/C – lesões ativas tensão, síndrome Creatinina normal ou por 6 meses e manutenção com azatioprina (2 a
III
e crônicas; nefrítica ou mesmo aumentada; 3mg/kg/dia) ou micofenolato de mofetila (dose
III C – lesões crônicas nefrótica. Complemento baixo; ótima 3g/dia). Também pode ser feita indução
inativas com cicatri- anti-DNA dupla fita (+). com micofenolato de mofetila. Corticoide VO
zes. em doses altas (1mg/kg/dia de prednisona)
deve ser iniciado após pulso, com doses decres-
centes a partir do 3º mês de tratamento.
Nefrite lúpica prolife-
Necessita de pulso de corticoide (1g/dia de
rativa difusa;
metilprednisolona por 3 dias consecutivos),
III A – lesões ativas;
Presença de hiper- Proteinúria (pode ser com indução de ciclofosfamida (0,5 a 1mg/
III A/C - lesões ativas
tensão, edema, nefrótica); m2) mensal por 6 meses e manutenção com
e crônicas;
pode haver oligúria, Hematúria; ciclofosfamida (0,5 a 1mg/m2) bimensal por 12
III C – lesões crônicas
IV síndrome nefrítica, Creatinina elevada; meses. Corticoide VO em doses altas (1mg/kg/
inativas com cicatri-
nefrótica ou glome- Complemento baixo; dia de prednisona) deve ser iniciado após pulso,
zes;
rulonefrite rapida- Anti-DNA dupla fita com doses decrescentes a partir do 3º mês de
Cada um dos subti-
mente progressiva. (++++). tratamento. Dependendo da rapidez da respos-
pos pode ainda ser
ta, novas doses de pulsoterapia com corticoide
dividido em segmen-
intravenoso podem ser necessárias.
tar (S) ou global (G).
Corticoides em pulsoterapia intravenosa ou
em doses orais, dependendo da gravidade, o
que também determina o uso de imunossu-
pressores como ciclofosfamida, azatioprina e
micofenolato de mofetila, usados nas doses
Proteinúria nefrótica;
previamente descritas. Quadros nefróticos
Nefrite lúpica mem- Aumento de creatinina,
V Síndrome nefrótica. com perda de função renal podem necessitar
branosa. geralmente hemodinâ-
de um esquema inicialmente semelhante ao
mico.
tratamento dos quadros proliferativos, com
corticoide intravenoso em pulsoterapia e
indução com ciclofosfamida. A glomerulone-
frite membranosa tem um tempo de respos-
ta mais lento que a proliferativa.

A nefrite lúpica tende a ser uma doença contínua, com d) Manifestações hematológicas
surtos que requerem novo tratamento durante muitos Quaisquer dos componentes celulares do sangue pode
anos. Constituem fatores de pior prognóstico: cor negra, ser atingido no LES, levando a citopenias. O hemograma é
início da nefrite em idade jovem, proteinúria nefrótica, alto exame fundamental para diagnóstico e seguimento de pa-
índice de cronicidade, doença renal intersticial, hipertensão cientes lúpicos, pois as citopenias também podem ocorrer
arterial, formação de crescentes, hipocomplementenemia como complicações pelo uso de drogas (metotrexato, aza-
e anemia (Tabela 5). tioprina, ciclofosfamida). Anemia ocorre em até 80% dos
pacientes. Anemia normocítica e normocrômica é a mais
Tabela 5 - Fatores de mau prognóstico em pacientes com nefrite
lúpica, independentes da classificação frequente, refletindo doença crônica. Também pode ocor-
rer anemia por deficiência de ferro ou insuficiência renal.
Achados de anam- Achados de biópsia Achados de labo-
Mas o quadro mais dramático, que só ocorre em 10% dos
nese ratório
casos, é o da anemia hemolítica autoimune, de rápida ins-
- Alto índice de croni- - Proteinúria
- Cor negra; talação, com hiperbilirrubinemia indireta, reticulocitose,
cidade; nefrótica;
aumento de desidrogenase lática (DHL), teste de Coombs
- Início da nefrite em - Doença renal inters- - Hipocomple- direto e consumo de haptoglobina, requerendo terapia com
idade jovem; ticial; mentenemia;
corticoide em altas doses.
- Hipertensão arte- - Formação de cres- A leucopenia também é comum, mas dificilmente atinge
- Anemia.
rial. centes. valores muito baixos (<1.000/mm3). Quase sempre ocorre

124
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

por linfopenia, sem necessidade de tratamento (a menos
que a linfopenia atinja valores <600/mm3 por tempo pro-
longado). Mais raramente, pode ocorrer granulocitopenia.
A plaquetopenia crônica também é comum e pode atin-
gir valores muito baixos, com risco de sangramento espon-
do SNC, investigação com tomografia ou ressonância e co-
leta de liquor são importantes para afastar comorbidades,
sobretudo infecciosas. O liquor pode apresentar aumento
da celularidade e das proteínas, mas na maioria dos casos
é normal.

REUMATOLOGIA
tâneo grave quando valores menores que 20.000/mm3 são
atingidos (Figuras 9A e B). Tabela 6 - Principais manifestações do LES no SNC e no SNP

SNC
- Meningite asséptica;
- Doença cerebrovascular;
- Síndrome desmielinizante;
- Cefaleia (incluindo migrânea e hipertensão intracraniana be-
nigna);
- Desordens do movimento (incluindo coreia);
- Mielopatia;
- Convulsão;
- Estado confusional agudo;
- Distúrbios de ansiedade;
- Disfunção cognitiva;
- Distúrbios de humor;
- Psicose.
SNP
- Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda
(Guillain-Barré);
- Disfunção autonômica;
- Mononeuropatia (isolada ou multiplex);
- Miastenia gravis;
- Neuropatia de nervos cranianos;
Figura 9 - LES com manifestação de sangramento cutâneo (A – pe-
- Plexopatia;
téquias nos membros inferiores) e mucoso (B – petéquias palati-
nas) por plaquetopenia grave - Polineuropatia.

Tabela 7 - Manifestações neuropsiquiátricas atribuíveis ao LES

e) Manifestações neuropsiquiátricas
- Deficiência orgânica cognitiva;
Cerca de 2/3 dos pacientes lúpicos têm algum tipo de
manifestação neuropsiquiátrica. Podem ocorrer síndromes - Estado confusional agudo;
neurológicas centrais, periféricas, autonômicas ou psiquiá- - Psicose;
tricas, embora apenas as convulsões e a psicose sejam con- - Cefaleias;
siderados critérios diagnósticos. - Convulsões;
A manifestação central mais comum é a deficiência or- - Coma;
gânica cognitiva, principalmente com dificuldades de me- - Pseudotumor cerebral;
mória, atenção e argumentação. Pode também ocorrer
- Meningite;
estado confusional agudo, que se instala em um curto perí-
odo de tempo, com flutuações de consciência e atenção ao - Encefalite por vasculite de SNC;
longo do dia. A psicose pode ser a manifestação dominante - Mielite transversa;
e deve ser distinguida da psicose induzida por corticoide, - Mononeurite múltipla;
que ocorre normalmente nas primeiras semanas de terapia - Polineuropatia periférica.
com corticoide em doses altas (>40mg de prednisona ou
equivalente) e melhora após vários dias da diminuição ou f) Manifestações vasculares
suspensão da medicação. Aterosclerose acelerada é uma importante causa de
Podem ocorrer ainda cefaleias, crises convulsivas, coma, morbimortalidade em lúpicos. Ela ocorre mais prematura-
pseudotumor cerebral, meningite, encefalite por vasculite mente e pode ser independente dos fatores de risco tradi-
de SNC (Figura 10), mielite transversa, mononeurite múlti- cionais, estando associada à doença em si. Outros fatores
pla e polineuropatia periférica. Em casos de acometimento como idade avançada, hipertensão, dislipidemia, presença

125
REUMATO LOG I A
de anticorpo antifosfolípide (SAF) e uso de corticoide em
doses elevadas aumentam o risco de eventos trombóti-
cos. A ocorrência de Acidente Isquêmico Transitório (AIT),
Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) está aumentada e tem maior mortalidade
em lúpicos que em populações não lúpicas pareadas.
Figura 10 - Ressonância magnética cerebral com imagens de com-
prometimento agudo por vasculite nas regiões occipitoparietais; a
paciente mostrou remissão das lesões, sem sequelas, com a tera-
pêutica instituída
Figura 11 - Áreas de microinfartos cerebrais em paciente com LES,
traduzindo uma vasculite de pequenos vasos. Fonte: Imaging in
Rheumatology
126
g) Manifestações cardíacas
A pericardite é a manifestação cardíaca mais frequente.
Pode ser assintomática ou se manifestar com dor que piora
à inspiração e a manobras de Valsalva e pode vir acompa-
nhada de pleurite. Derrame pericárdico é comum, peque-
no ou moderado. Pericardite constritiva e tamponamento
pericárdico são raros. O ECG pode mostrar supradesnivela-
mento difuso do segmento ST e no raio x pode haver alar-
gamento de área cardíaca, mas o melhor exame é o ecocar-
diograma. A pericardite costuma responder bem à terapia
anti-inflamatória e doses moderadas de corticoide;
A miocardite é incomum e pode se manifestar com fe-
bre, dispneia, palpitações, arritmias, anormalidades de
condução ou insuficiência cardíaca. Comprometimento en-
docárdico pode ocorrer por várias razões, incluindo endo-
cardite bacteriana em imunossuprimidos e a endocardite
asséptica fibrinosa de Libman-Sacks (Figura 12), também
denominada de endocardite marântica. O envolvimento
endocárdico pode conduzir à insuficiência valvar, geralmen-
te da válvula mitral ou aórtica ou por evento trombótico
(lembrar da associação com SAF). Arterite coronária é rara
e geralmente coexiste com aterosclerose.
Figura 12 - Vegetação em paciente com LES e endocardite de
Libman-Sacks. Fonte: UpToDate, 2011
h) Manifestações pulmonares
As manifestações pulmonares são comuns, mas ra-
ramente com risco de vida. A forma mais comum de aco-
metimento é a pleurite com ou sem derrame pleural. Os
derrames pleurais geralmente são bilaterais e de pequeno
volume (Figura 13). Pode ocorrer dor pleurítica e atrito pe-
ricárdico ou o derrame pode ser mais volumoso. O derrame
tem características exsudativas, com aumento de proteína,
glicose normal, celularidade <10.000 e baixo nível de com-
plemento. A pleurite pode ser controlada com anti-infla-
matórios e corticoides em doses moderadas por períodos
curtos. Se o derrame for unilateral, ou predominantemente
unilateral, ou houver algum indício de infecção como febre,
deverá ser puncionado.
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

i) Manifestações gastrintestinais
Manifestações gastrintestinais são incomuns. Dentre
elas, destacam-se: peritonite autoimune, que pode ser con-
fundida com abdome agudo cirúrgico; pancreatite autoimu-
ne, gastroparesia e vasculite intestinal, que pode provocar

REUMATOLOGIA
perfurações, isquemia, hemorragia intestinal e choque sép-
tico. Toxicidade hepática por drogas é comum, ao contrário
da hepatite crônica ativa associada ao LES.
j) Manifestações oculares
A síndrome de Sjögren secundária e ceratites e conjunti-
vites inespecíficas são comuns no LES, mas raramente ame-
açam a visão. Ao contrário, a vasculite de retina e a neu-
rite óptica são manifestações graves, podendo determinar
amaurose em dias.
Figura 13 - Derrame pleural bilateral, mais volumoso à esquerda
em paciente com LES. Fonte: Imaging in Rheumatology
5. Avaliação laboratorial
O acometimento do parênquima pulmonar é mais raro O seguimento laboratorial permite estabelecer o diag-
e pode incluir: nóstico, monitorização de um novo surto e identificação
- Pneumonite intersticial crônica, com alveolite (infiltrado dos efeitos colaterais do tratamento.
em vidro fosco) ou infiltrado reticulonodular (semelhan-
te a outras colagenoses com miopatias inflamatórias); A - Pesquisa de autoanticorpos
- Pneumonite lúpica aguda, com quadro de febre, tosse, Tabela 8 - Padrões de IFI observados em imprint de fígado de ca-
dispneia e infiltrados ao raio x, que são de difícil dife- mundongo ou cortes de tecido de roedores e possíveis antígenos
renciação radiológica de um quadro infeccioso e 50% envolvidos e associações clínicas
dos pacientes com derrame pleural;
Possível antíge-
- Hemorragia alveolar difusa, decorrente de pneumoni- Padrão de IFI
no envolvido
Possível associação clínica
te, com queda do hematócrito e infiltrados difusos, in-
LES, LES induzido por dro-
suficiência respiratória, com ou sem hemoptise e alta gas, artrite juvenil idiopá-
mortalidade (de 50%); Periférico e tica, síndrome de Felty,
- Embolia pulmonar; homogêneo
DNA nativo
esclerose sistêmica, cirrose
- Shrinking lung syndrome ou síndrome do encolhimen- biliar primária, hepatite au-
to pulmonar (Figura 14): diminuição de volume pulmo- toimune.
nar, possivelmente devido à miopatia do diafragma, LES, LES induzido por dro-
mas a fisiopatologia não é realmente conhecida; gas, artrite juvenil idiopá-
- Bronquiolite obliterante com pneumonia em organiza- Homogêneo DNA nativo
tica, síndrome de Felty,
esclerose sistêmica, cirrose
ção (BOOP);
biliar primária, hepatite au-
- Hipertensão pulmonar: rara, geralmente com prova toimune.
de função pulmonar contendo difusão bem baixa com
Síndrome de Sjögren, LES,
pouco ou nenhum distúrbio restritivo associado. Pode SS-A/Ro e/ou LES neonatal, LES cutâneo,
ocorrer por microembolia pulmonar, associada à SAF. Pontilhado fino
SS-B/La AR, miosite e esclerose sis-
têmica, polimiosite.
Pontilhado LES, DMTC, esclerose sistê-
Sm e/ou RNP
grosso mica.
Esclerose sistêmica, poli-
Antígenos nucle-
Nucleolar miosite/ES, polimiosite/
olares
dermatomiosite.
LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; AR: Artrite Reumatoide; DMTC:
Doença Mista do Tecido Conectivo; CBP: Cirrose Biliar Primária.
Fonte: 3º Congresso Brasileiro do FAN, 2009.

Na avaliação inicial do LES, tradicionalmente utiliza-se o

FAN (fator antinúcleo). Ele é positivo em 99% dos pacientes
Figura 14 - Shrinking lung syndrome em paciente com LES com LES não tratado. Testes negativos repetidos sugerem

127
REUMATO LOG I A

que o diagnóstico não seja LES. A presença de FAN positi-
vo isolado não indica diagnóstico de LES, mas é um bom
teste de triagem pela sua alta sensibilidade. O FAN pode
ser positivo em uma série de condições autoimunes e não
autoimunes (Tabela 9). Cerca de 20% das mulheres adultas
têm FAN positivo.
Tabela 9 - Possíveis interpretações de um FAN positivo
- Associação evidente com uma condição autoimune;
- Nenhuma associação evidente com uma condição autoimune:
· Incidentaloma?
· Autoanticorpos associados a doenças inflamatórias crônicas?
· Distúrbio autoimune transitório?
* Infecção?
* Drogas?
* Câncer?
· Traço familiar de autoimunidade?
· Manifestação mínima de um espectro de condições autoimu-
nes?
· Manifestação precoce de uma doença autoimune incipiente?
Fonte: 3º Consenso Brasileiro do FAN, 2009.
O resultado do FAN é fornecido por meio de 2 variá-
veis: o título e o padrão de fluorescência. O título mostra a
mais alta diluição em que o soro ainda apresenta reativida-
de. No LES encontramos título de moderado a alto (1/160
a 1/1.640). O padrão de imunofluorescência determina
contra quais estruturas celulares o FAN está direcionado e
isso pode sugerir alguns anticorpos específicos como res-
ponsáveis pela positivação desse FAN. Anticitoplasma, an-
tinucléolo, anticentrômero e antiaparelho mitótico, padrão
homogêneo, pontilhado fino ou grosso são padrões de imu-
nofluorescência. O padrão pontilhado fino em baixos títulos
(<1/160) é o mais inespecífico e seu achado isolado na au-
sência de manifestações sugestivas de LES pode confundir
o diagnóstico, não devendo ser valorizado.
Alguns autoanticorpos são importantes para o diagnós-
tico de LES, pois são específicos: o anti-DNA de dupla hélice
ou dupla cadeia (anti-dsDNA), o anti-SM e o anti-P. Isto sig-
nifica que sua positividade, em um contexto clínico compa-
tível, indica fortemente o diagnóstico de LES. Destes, o anti-
-dsDNA e o anti-Sm são considerados critérios diagnósticos.
Outros anticorpos são inespecíficos, podendo ocorrer em
outras colagenoses e mesmo em outras doenças, como o
anti-ssDNA (anti-DNA de hélice simples), o anti-Ro, o anti-
-La, o anti-RNP, dentre outros.
Anticorpos antifosfolípides também não são específicos
de LES, apesar de preencherem um critério diagnóstico.
Eles podem identificar pacientes com SAF (síndrome do an-
ticorpo antifosfolípide), com maior risco de evento trombó-
tico. São 3 os anticorpos antifosfolípides: o anticoagulante
lúpico, os anticorpos anticardiolipina (IgG, IgM e, em situ-
ações especiais o IgA) e o antibeta-2-glicoproteína (IgG ou
IgM). Pacientes com SAF podem ter perdas gestacionais de
repetição.
A presença de anti-Ro indica risco aumentado para lú-
pus neonatal (com lesões cutâneas e bloqueio atrioventri-
cular congênito) e associação com síndrome de Sjögren. O
anticorpo anti-Ro deve ser pesquisado nas mulheres lúpicas
gestantes. Sua presença requer monitorização da frequên-
cia cardíaca fetal com intervenção precoce se ocorrer sofri-
mento.
O fator reumatoide (imunoglobulina IgM anti fração Fc
de IgG) pode ser positivo no LES, sem nenhuma implicação
prognóstica.

Tabela 10 - Associação e prevalência dos principais autoanticorpos no LES

Padrão de
Anticorpo Prevalência Associação Indicação
FAN
Específico de LES.
Por ser específico: pedir no diagnóstico.
Seus títulos se associam com glo-
Pela associação com nefrite proliferativa:
Anti-DNA de cadeia merulonefrite proliferativa: a ele-
70% Homogêneo solicitar periodicamente em pacientes
dupla (dsDNA) vação dos seus títulos se associa e
com glomerulonefrite proliferativa e anti-
pode até preceder atividade renal
-dsDNA positivo.
– é útil no seguimento.
Pontilhado Por ser específico: pedir no diagnóstico.
Anti-Sm (Smith) 25% Específico para LES.
grosso Sem indicação rotineira no seguimento.
Específico para LES. Por ser específico: pedir no diagnóstico.
Associa-se a depressão, psicose Pela associação com psicose e com nefri-
Pontilhado
e nefrite membranosa, podendo te membranosa: solicitar periodicamente
Anti-P ribossomal 20% fino, cito-
seus títulos estar associados e em pacientes com psicose lúpica e/ou
plasmático
antecederem atividade de psicose glomerulonefrite membranosa anti-P
e de nefrite membranosa. positivo.
Não é específico. Não ajuda no diagnóstico de LES.
Pontilhado Associa-se com lúpus neonatal + Sem indicação rotineira no seguimento.
Anti-Ro (SS-A) 30%
fino bloqueio atrioventricular e síndro- Indicado em lúpicas grávidas pelo risco de
me de Sjögren. lúpus neonatal e bloqueio atrioventricular.

128
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

Padrão
Anticorpo Prevalência Associação Indicação
de FAN
Não é específico.
Geralmente concomitante à pre-
Pontilhado Sem indicação rotineira no diagnóstico
Anti-La (SS-B) 10% sença de anti-Ro.

Anti-histona
Antifosfolípides:
anticoagulante lúpico,
anticardiolipina, e anti-
beta-2-glicoproteína
Anti-RNP
REUMATOLOGIA
fino ou no seguimento.
Associa-se com síndrome de
Sjögren.
Sem indicação rotineira no diagnóstico
Não é específico. ou no seguimento, mas pode ajudar no
70% Homogêneo
Mais frequente no LES por droga. diagnóstico diferencial com lúpus induzi-
do por drogas.
Indicação no diagnóstico para avaliar ris-
Não são específicos.
co de SAF, em caso de manifestações de
50% Predisposição à trombose, abortos
SAF para fechar diagnóstico e em lúpicas
e plaquetopenia (SAF).
que desejam engravidar.
Não é específico.
Pontilhado Sem indicação rotineira no diagnóstico
40% Títulos elevados na doença mista
grosso ou no seguimento.
do tecido conjuntivo.

B - Outros exames
Têm como objetivo avaliar o grau de envolvimento de órgãos-alvo nas crises e no acompanhamento do tratamento da
doença. Incluem hemograma completo, creatinina, eletroforese de proteínas, provas de fase aguda (VHS e PCR), urina do tipo
I, proteinúria de 24 horas, clearance de creatinina e dosagem de complemento. O nível sérico de complemento total (CH50 ou
CH100) e suas frações C3 e C4 costumam estar baixos durante atividade lúpica, sobretudo sistêmica, renal e de serosas. Não é
específico. Outras doenças, inclusive do diagnóstico diferencial do LES podem ter consumo de complemento, como hepatite C
e endocardite bacteriana.

Tabela 11 - Exames comumente solicitados para diagnóstico de LES e comprometimento de órgãos-alvo

- FAN (fator antinúcleo)
- Anti-DNA de dupla hélice ou dupla
cadeia (anti-dsDNA);
- Anti-SM;
- Anti-P.
- Hemograma completo.
- Teste de Coombs direto;
- Dosagem de bilirrubina indireta;
- Dosagem de desidrogenase lática
(DHL);
- Dosagem de haptoglobina;
- Contagem de reticulócitos;
- Dosagem de ferro, vitamina B12 e
ácido fólico.
- Dosagem de creatinina;
- Urina do tipo I;
- Proteinúria de 24 horas clearance de
creatinina.
- Alta sensibilidade: positivo em 99% dos pacientes com LES não tratado;
- Títulos repetidamente negativos afastam o diagnóstico;
- Títulos mais significativos se maiores que 1/320;
- Baixa especificidade;
- Padrão pontilhado fino em baixos títulos (<1/160) é o mais inespecífico e seu achado iso-
lado na ausência de manifestações sugestivas de LES pode confundir o diagnóstico, não
devendo ser valorizado.
- Alta especificidade, mas baixa sensibilidade;
- A positividade de um deles ajuda a fechar o diagnóstico com mais certeza, na presença de
quadro clínico compatível;
- O anti-dsDNA e o anti-P podem ter valor no seguimento (vide anteriormente).
- Mostra citopenias com anemia, leuco, linfo e plaquetopenia ao diagnóstico, ou no segui-
mento, causadas pelo próprio LES ou como complicação do tratamento (toxicidade pelo
metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida) etc.
Indicados na presença de anemia com ou sem outras penas para o diagnóstico diferen-
cial de:
- Anemia hemolítica: Coombs direto positivo, hiperbilirrubinemia indireta, aumento de
desidrogenase lática (DHL), queda de haptoglobina, reticulocitose;
- Anemia de doença crônica: anemia normocrômica e normocítica com todos os exa-
mes normais;
- Anemia carencial: deficiência de ferro, ferritina baixa, ou deficiência de vitamina B12
ou ácido fólico.
- Avaliar comprometimento renal;
- Na presença de aumento de creatinina ou alterações de urina 1, os demais exames
devem ser solicitados.

129
REUMATO LOG I A

- Geralmente elevadas na vigência de sintomas sistêmicos, atividade articular ou se-

- Provas de fase aguda (VHS e PCR)
- Dosagem de complemento total (CH50 - Costumam estar baixos durante atividade lúpica, sobretudo sistêmica, renal e de se-
ou CH100) e suas frações C3 e C4
- Raio x de tórax
- CPK, transaminases
- Raio x de mãos e pés
- Sorologias virais contra HIV, hepatite
C, hepatite B
rosa;
- Elevadas na vigência de quadros infecciosos, que podem desencadear atividade, so-
bretudo em imunossuprimidos.
rosas. Não é específico.
- Raio x de tórax basal para observar derrames pleurais, cardiomegalia;
- Se alterações ou queixas clínicas, pode ser preciso exames mais detalhados como TC
de tórax, ecocardiograma, ECG, enzimas cardíacas etc.
- Afastar comprometimento muscular e hepático. Na presença de alterações, pedir exa-
mes mais detalhados.
- Observar ausência de erosões ósseas, que ajudam no diagnóstico diferencial com AR,
e outras artrites, já que a artrite do LES é não erosiva.
- Afastar essas doenças no diagnóstico diferencial de muitas manifestações (sintomas
sistêmicos, citopenias, crioglobulinemia, vasculites) e afastar como comorbidades
que podem limitar o tratamento.

6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O LES é uma doença com múltiplas apresentações; os critérios de classificação (Tabela 12) orientam o diagnóstico e a
suspeita clínica. A presença de 4 ou mais destes critérios tem sensibilidade e especificidade de 96%. Embora seja incomum,
podemos encontrar pacientes com LES sem apresentar 4 dos 11 critérios de classificação.

Tabela 12 - Critérios de classificação do lúpus eritematoso sistêmico

1. Eritema malar
2. Lesão discoide
3. Fotossensibilidade
4. Úlcera de mucosa oral ou nasal
5. Artrite não erosiva
6. Serosite
7. Comprometimento renal
8. Comprometimento neurológico
9. Comprometimento hematológico
10. Comprometimento imunológico
11. Anticorpo antinuclear positivo (FAN)
Eritema fixo, macular ou papular, sobre os malares, poupando o sulco nasolabial.
Lesão eritematosa elevada com plugs de queratina ou foliculares; cicatriz atrófica pode ocorrer
em lesões antigas.
Rash cutâneo resultante de reação anormal à luz solar (relatado pelo paciente ou observado
pelo médico).
Ulcerações orais ou nasofaríngeas, geralmente indolores, observadas pelo médico.
Artrite não erosiva acometendo 2 ou mais articulações, caracterizada por dor, edema ou derra-
me articular.
- Pleurite: história de dor pleurítica ou atrito pleural auscultado por médico ou derrame pleu-
ral ou
- Pericardite: documentado por ECG, atrito pericárdico ou derrame pericárdico.
- Proteinúria persistente >500mg/24h ou
- Cilindros celulares: podem ser hemáticos, de hemoglobina, granulares, tubulares ou mistos.
- Convulsão ou
- Psicose: qualquer um na ausência de drogas ou distúrbio metabólico, como uremia, cetoacido-
se ou desbalanço eletrolítico.
- Anemia hemolítica com reticulocitose ou
- Leucopenia <4.000/mm3 ou
- Linfopenia <1.500/mm3 em 2 ou mais ocasiões ou
- Plaquetopenia <100.000/mm3, todos na ausência de drogas potenciais.
- Anti-dsDNA ou
- Anti-Sm ou
- Presença de anticorpo antifosfolípide: (1) anticardiolipina IgG ou IgM; (2) anticoagulante lúpico;
ou (3) teste falso positivo para sífilis (VDRL), obrigatoriamente sendo repetido em 6 meses e con-
firmado por teste treponêmico específico negativo. O tópico “presença de células LE” foi retirado
em 1997.
FAN positivo por imunofluorescência ou método equivalente na ausência de drogas sabidamen-
te associadas a lúpus induzido por droga.

130

Os principais diagnósticos diferenciais de LES são: artri-
te reumatoide (artrite com FAN positivo), dermatomiosite
(miosite, artrite, rash cutâneo), infecções virais crônicas
como hepatite C com crioglobulinemia (artrite, glomerulo-
nefrite, vasculite de SNC, queda do complemento), hepatite
B (vasculite), endocardite bacteriana (artrite, rash cutâneo,
queda do complemento), entre outros.
7. Tratamento
Não há cura disponível para LES e remissões completas
são raras. Portanto, o objetivo do tratamento consiste em
monitorar e evitar novas crises da doença, por meio de es-
tratégias para supressão dos sintomas em nível aceitável e
prevenção de danos em órgãos-alvo. A estratégia terapêu-
tica deve levar em conta vários fatores: se o acometimento
orgânico da crise envolve risco de vida ou lesão grave, se
as manifestações são potencialmente reversíveis, escolher
a melhor abordagem para prevenir complicações da doença
e seu tratamento.
O tratamento do LES envolve não só o tratamento me-
dicamentoso, mas também orientações gerais e tratamento
das comorbidades.
A - Orientações gerais
Dieta rica em cálcio, atividade física regular, eliminar o
tabagismo, tratamento da dislipidemia e hipertensão arte-
rial sistêmica. Os pacientes com qualquer forma de acome-
timento cutâneo devem minimizar a exposição à luz ultra-
violeta, usando protetores solares e roupas com cobertura
adequada.
B - Tratamento medicamentoso
Os AINEs são usados nos casos de artrite e manifesta-
ções em partes moles. São normalmente utilizados para a
atividade leve antes que corticosteroides em baixa dose se-
jam iniciados, ou associados a antimaláricos. Combinados
com corticosteroides, em um esforço para minimizar a dose
de corticosteroides, ou para suprimir a atividade do lúpus,
quando corticosteroides em dias alternados são utilizados.
Portanto, suas principais indicações são: no tratamento sin-
tomático de manifestações musculoesqueléticas, serosite
leve e características sistêmicas tais como febre.
Antimaláricos estão indicados em praticamente todos
os casos de LES e frequentemente melhoram sintomas me-
nores como quadros cutâneos leves, artrite e a fadiga. O
uso contínuo de agentes antimaláricos (cloroquina 250mg/
dia ou hidroxicloroquina 400mg/dia), mesmo em pacien-
tes fora de atividade, reduz a frequência de recidivas da
doença. A toxicidade da ocular é responsável pela maior
preocupação significativa no que diz respeito ao tratamen-
to antimalárico. Deposição destes agentes na melanina da
camada epitelial pigmentar da retina pode danificar as has-
tes e cones. Lesão precoce geralmente é reversível, mas é,
na maioria das vezes, assintomática, por isso a necessidade
L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O
de exame oftalmológico regular, incluindo acuidade visual,
lâmpada de fenda, teste de campo visual e fundoscopia,
normalmente a cada 6 a 12 meses. As mudanças iniciais
da retina são notados na mácula, com edema, aumento da
pigmentação e perda do reflexo foveal à luz brilhante. Já
REUMATOLOGIA
defeitos de campo visual são geralmente associados com al-
terações mais graves na retina, incluindo a palidez do disco
óptico e atrofia, atenuação das arteríolas retinianas, altera-
ções pigmentares granulares da retina periférica, e proemi-
nentes padrões coroidais nos estágios mais avançados. O
desenvolvimento da retinopatia é geralmente dependente
da dose e duração.
Além dos efeitos terapêuticos dos antimaláricos nas ma-
nifestações do LES, os efeitos benéficos têm sido relatados
no que diz respeito à melhora nos perfis de lipoproteínas.
Isto é particularmente importante em pacientes tratados
com corticosteroides ou com síndrome nefrótica e hiperco-
lesterolemia secundária. Outro benefício potencial é de an-
timaláricos na profilaxia contra eventos tromboembólicos.
Nos casos de LES cutâneo, corticoides tópicos e anti-
maláricos são efetivos na redução das lesões. Corticoide
sistêmico está indicado em casos de dermatites extensas.
Nos quadros refratários, podem-se utilizar dapsona ou ta-
lidomida. Doses moderadas de corticoide (<0,5mg/kg/dia
de prednisona ou equivalente) costumam ser efetivas no
tratamento de serosites.
Em casos de artralgia e artrite que não respondem,
podem-se usar doses baixas de prednisona ou equivalente
e anti-inflamatórios. Em casos de artrite franca, crônica e
recorrente, uma boa opção é o metotrexato.
Quadros hematológicos como anemia hemolítica autoi-
mune e plaquetopenia grave (<50.000) são tratados com
prednisona na dose de 1mg/kg/dia. Para manutenção do
tratamento, usam-se imunossupressores como a azatio-
prina (2 a 3mg/kg/dia) ou micofenolato de mofetila (dose
ótima 3g/dia). Pulsoterapia com metilprednisolona (1g/
dia por 3 dias consecutivos) ou imunoglobulina intravenosa
(2g/kg divididos em 2 ou 5 dias) podem ser utilizadas em ca-
sos refratários, assim como o rituximabe, um imunobiológi-
co com ação antilinfócito B (anti-CD 20), na dose de 375g/
m2 de superfície corpórea/dose em 4 doses com intervalo
de 1 semana entre cada uma. Outras opções para plaque-
topenia incluem danazol, plasmaférese e, se necessário,
esplenectomia.
A pedra angular no tratamento do LES é o corticoide. Tem
rápido início de ação, na resolução da inflamação e quadros
de atividade da doença. Ele normalmente é prescrito por via
oral em baixa, média (0,5mg/kg) ou doses elevadas (1mg/
kg), dependendo da manifestação alvo, em dose única ma-
tinal ou fracionada (2 a 4x/dia). Podem ser necessário pul-
sos de metilprednisolona 1g/dia por 3 dias consecutivos a
depender da gravidade da manifestação. Minipulsos (500mg
por 3 dias) podem ser eficazes e com menos efeitos adversos
em casos selecionados, quando controlada a doença de base
e já introduzido um imunossupressor poupador de corticoi-
131
REUMATO LOG I A

de. Após controle da atividade, é necessária redução gradual
de dose da prednisona. A rapidez da redução varia significati-
vamente e depende das manifestações iniciais da doença, da
duração do tratamento com corticosteroides, da resposta da
doença do paciente e da tolerância do paciente, bem como
da experiência médica individual. Normalmente não é redu-
zida por mais de 25% por vez.
Embora a interrupção total de corticoide seja uma meta
desejada, muitos pacientes necessitam de manutenção
com dose baixa de corticosteroide (5 a 10 mg/dia) para evi-
tar a recorrência.
Monitoração de pressão arterial, colesterol, glicose,
densidade óssea e da pressão ocular é uma importante
medida adjuvante na monitorização dos eventos adver-
sos destas drogas. A manutenção de um elevado índice de
suspeição para o desenvolvimento de outras toxicidades,
incluindo ulceração gastrointestinal, necrose avascular, ate-
rosclerose e miopatia esteroide, também é importante no
manejo de pacientes com corticosteroides.
A maioria dos pacientes com um episódio de LES grave
requer muitos anos de terapia de manutenção com corti-
coide em baixa dose, que pode ser aumentada para preve-
nir ou tratar novos surtos da doença. Tentativas frequentes
para reduzir o uso de corticoides são recomendadas, em
virtude dos efeitos colaterais.
A ciclofosfamida é uma medicação com grande importân-
cia também em casos de LES grave, como vasculites, quadros
pulmonares com risco de vida e nefrite lúpica grave (biópsia
renal com classificação proliferativa III e IV e nas formas gra-
ves da classe V), na forma de pulsoterapia IV (0,5 a 1mg/m2
de superfície corpórea), aplicada inicialmente a cada mês.
Imunoglobulina intravenosa (2g/kg divididos em 2 a 5
dias) e plasmaférese podem ser utilizadas quando não hou-
ver resposta ao tratamento convencional, sendo utilizada
em casos especiais de acometimento hematológico (pla-
quetopenia ou anemia graves), pulmonar (pneumonite) e
neurológico.
A azatioprina (2 a 3mg/kg/dia) permite a redução da
dose de manutenção do corticoide. É um análogo da purina
gerada pelo acréscimo de um grupo imidazol na 6-mercap-
topurina (6-MP). Imunossupressor mais usado na prática
como agente poupador de corticoide. O tratamento de ma-
nutenção com azatioprina, em doses de 1,5 a 2,5mg/kg/
dia parece estar associado com uma menor taxa de desen-
volvimento de formas graves da doença, tais como nefrite,
ou comprometimento do sistema nervoso central. Além
de seus efeitos sobre a medula óssea, pode causar hepa-
totoxicidade, geralmente em doses superiores a 2,5mg/kg/
dia. Hipersensibilidade a drogas podem também resultar
em uma hepatite aguda, com elevação das transaminases
e necrose hepatocelular e estase biliar na biópsia hepática.
Esta síndrome pode ser acompanhada de febre, dor abdo-
minal e uma erupção cutânea maculopapular. Os resultados
são geralmente reversíveis com a descontinuação da droga.
Pancreatite tem sido relatada em pacientes com LES que re-
ceberam azatioprina, mas sua ocorrência pode ter sido as-
sociada com outras características da atividade da doença.
Alguns relatos mostram risco aumentado de malignidade.
O micofenolato de mofetila (dose ótima de 3g/dia) é efe-
tivo em alguns pacientes com LES grave. É um inibidor re-
versível da inosina monofosfato desidrogenase, que limita a
síntese de purinas. Em geral, MMF é bem tolerado. Os efeitos
adversos mais comuns são GI, infecções e hematológicas.
O micofenolato e a azatioprina são utilizados na manu-
tenção do tratamento (após indução com ciclofosfamida
intravenosa) de pacientes com LES renal e alguns estudos
já apontam o micofenolato de mofetila como droga usada
na indução de pacientes selecionados, com maior seguran-
ça, sobretudo em relação ao risco infeccioso. São também
usados em casos de acometimento hematológico, seroso,
muscular e cutâneo.

Tabela 13 - Terapias comumente usadas no tratamento de LES

Dose usual e via de admi- Principais efeitos
Tratamento Principais indicações
nistração colaterais
- Todos os casos, principalmente com quadro
Protetor solar Tópica - Dermatite de contato.
cutâneo e fotossensibilidade.
- Atrofia cutânea, dermatite,
Tópica - Quadro cutâneo leve. foliculite, infecção, hipopig-
mentação.
Sistêmico em dose baixa
- Quadros articulares refratários a antimalári-
(≤10mg/kg VO de predni-
cos e anti-inflamatórios.
sona ou equivalente) - Infecção, hipertensão, hiper-
Corticoterapia - Quadros cutâneos mais extensos, mas não glicemia, hipocalemia, acne,
Dose moderada (<0,5mg/
com risco de vida; ansiedade, necrose asséptica
kg VO de prednisona)
- Serosites. óssea, Cushing secundário,
Pulsoterapia IV (metilpred- pele friável, insônia, osteopo-
nisolona 1g/dia por 3 dias - Esquema de ataque para qualquer manifes- rose, psicose.
consecutivos), seguida por tação grave de lesão de órgão-alvo ou com
doses altas de corticoide risco de vida.
VO (prednisona 1mg/kg)

132
 L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O

Dose usual e via de Principais efeitos

Tratamento Principais indicações
administração colaterais
- Lesão de retina, agranulocito-
- Praticamente todos os casos de LES, pois reduz se, anemia aplástica, ataxia,
Antimaláricos: 400mg/dia
a frequência de recidivas da doença; cardiomiopatia, tontura, mio-

REUMATOLOGIA
Hidroxicloroquina ou ou
- Sintomas menores (quadros cutâneos leves, patia, ototoxicidade, neuro-
Difosfato de cloroquina 250mg/dia VO
artrite e a fadiga). patia periférica, pigmentação
cutânea.
- Anemia, depressão medular,
- Artralgias ou artrite franca que não respon-
plaquetopenia, hepatotoxici-
7,5 a 25mg/semana. Pode dem a doses baixas de corticoide via oral,
Metotrexato dade, nefrotoxicidade, infec-
ser dado VO, SC ou IM anti-inflamatórios não hormonais ou anti-
ções, neurotoxicidade, fibrose
maláricos.
pulmonar, convulsão
- Quadros hematológicos: anemia hemolítica
autoimune e plaquetopenia;
2 a 3mg/kg/dia (50 a - Terapia de manutenção para quadros sele-
- Pancreatite, hepatotoxicidade,
Azatioprina 300mg/dia dependendo cionados de nefrite lúpica (após indução com
alopecia, febre.
do peso) ciclofosfamida intravenosa ou micofenolato de
mofetila);
- Acometimento seroso, muscular e cutâneo.
- Terapia de indução e/ou manutenção para
Micofenolato de mo- 1 a 3g/dia (dose ótima de quadros selecionados de nefrite lúpica; - Infecção, anemia, plaquetope-
fetila 3g/dia) - Acometimento hematológico, seroso, muscu- nia, linfoma, neoplasias.
lar e cutâneo.
Pulsoterapia IV (0,5 a 1mg/ - Infecção, depressão medular,
- Casos de LES grave, como vasculites, quadros
m2 de superfície corpórea), anemia, plaquetopenia, cistite
pulmonares com risco de vida e nefrite lúpica
Ciclofosfamida aplicada inicialmente a hemorrágica, carcinoma de
grave (biópsia renal com classificação prolife-
cada mês e depois espaça- bexiga, alopecia, náusea, diar-
rativa III e IV e nas formas graves da classe V).
da para 2 meses reia, neoplasia, esterilidade.
- Quadro hematológico grave (plaquetopenia
e/ou anemia; autoimunes refratárias a cor-
2g/kg divididos em:
Imunoglobulina endo- ticoide);
2 dias (1g/kg/dia) - Reações infusionais, nefrite.
venosa - Quadro pulmonar grave e refratário (pneu-
ou 5 dias (0,4g/kg/dia
monite);
- Quadros neurológicos graves e refratários.
- Quadros hematológicos (plaquetopenia ou
anemia), pulmonares (pneumonite), neuro- - Reações transfusionais, conta-
Plasmaférese -
lógicos graves e refratários à corticoterapia minação sanguínea.
intravenosa e imunoglobulina intravenosa.
375g/m2 de superfície
corpórea/dose em 4 doses - Quadros hematológicos (plaquetopenia ou - Reações infusionais, neutrope-
Rituximabe
com intervalo de 1 semana anemia autoimunes) graves e refratários. nia, infecções.
entre as doses

200mg/dia de DHEA foi significativamente associado com

C - Novas terapias
a) Deidroepiandrosterona
A justificativa para a sua utilização é baseada na influ-
ência hormonal conhecida de estrogênios e androgênios
sobre atividade do LES. Redução dos níveis séricos de DHEA
tem sido demonstrada em alguns pacientes com LES, in-
dependentemente do nível de atividade da doença. DHEA
também tem sido demonstrado que imunomoduladores
têm efeitos sobre os linfócitos T.
Em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado
com placebo, 191 pacientes do sexo feminino recebem
10 a 30mg de prednisona/dia no início. O tratamento com
uma redução sustentada da dose de prednisona <7,5mg/
dia, havendo manutenção ou melhoria na atividade da
doença. Infelizmente, um ensaio subsequente falhou em
mostrar benefício significativo na redução da atividade da
doença com DHEA em comparação com placebo.
b) Anti-CD20, rituximabe
É um anticorpo monoclonal quimérico dirigido contra a
molécula CD20 presente em linfócitos B. Agente aprovado
para o tratamento de linfoma não Hodgkin de célula B, com
relatórios publicados; a maioria de pequenas séries de ca-
sos de sucesso terapêutico nas manifestações do lúpus re-

133
REUMATO LOG I A
fratário, com acometimentos dos sistemas nervoso central,
renal e hematológicos.
Semelhantes à experiência oncológica com rituximabe,
os eventos adversos mais frequentes têm sido reações à in-
fusão, relacionada com a taxa de infusão. Infecções, parti-
cularmente oportunistas, não são aumentadas.
Os pacientes podem desenvolver anticorpos humanos
antiquiméricos (HACAs), que podem afetar a resposta a
infusões subsequentes da medicação. A utilização de pré-
-medicação adequada pode reduzir o desenvolvimento de
HACAs.
c) Transplante de célula-tronco e imunoablação
Uma abordagem alternativa, a ablação imunológica
com imunossupressão em altas doses seguida de resgate
com transplante autólogo de células-tronco hematopoé-
ticas está disponível para doenças oncológicas e tem sido
usada em casos de LES grave.
A alta mortalidade associada ao procedimento junta-
mente com recaídas relatadas sugerem que o transplante
de células não parece ser um procedimento viável para o
tratamento de atividade grave ou refratária do LES.
Opções alternativas para a terapia immunoablative es-
tão disponíveis. Uma opção é seguir imunoablação com
células-tronco autólogas de resgate e, assim, poupar o pa-
ciente da exposição adicional e das potenciais complicações
da ciclofosfamida necessária previamente. A 2ª abordagem
é a imunoablação com ciclofosfamida em altas doses, sem
posterior resgate com células-tronco.
d) Estatinas
Recentemente, as propriedades das estatinas têm de-
monstrado prolongar para além de sua capacidade hipoli-
pemiante para incluir a atividade imunomoduladora, que
pode ser benéfica, mesmo em pacientes com lúpus com
níveis lipídicos normais. Os ensaios clínicos controlados de
estatinas destinadas a avaliar a sua capacidade de diminuir
a atividade da doença no lúpus estão atualmente em fase
de projeto.
e) Belimumabe
Belimumabe (Benlysta®) foi aprovado pelo FDA em mar-
ço de 2011 para tratamento do lúpus, para redução de ati-
vidade da doença em adultos e para quadros refratários da
terapia padrão máxima. O belimumabe bloqueia a ligação
de BLyS solúvel, um fator de sobrevivência da célula B, aos
seus receptores nas células B. O belimumabe não se vincula
às células B diretamente, mas ao vincular o BLyS, o belimu-
mabe inibe a sobrevivência das células B, incluindo células
B autorreativas, e reduz a diferenciação das células B em
plasmócitos que produzem imunoglobulina.
O Benlysta® é disponibilizado apenas em pó liofilizado
em frascos de uso único para infusão intravenosa e deve
ser reconstituído e diluído por um profissional de cuidado
médico antes da administração.
134
8. Prognóstico e sobrevida
A sobrevida em pacientes com LES é de 90 a 95% em 2
anos, 82 a 90% em 5 anos, 71 a 80% em 10 anos e 63 a 75%
em 20 anos. No momento do diagnóstico, o pior prognóstico
(50% de mortalidade em 10 anos) está associado à creatinina
elevada (>1,4mg/dL), hipertensão, síndrome nefrótica, ane-
mia, hipoalbuminemia, hipocomplementenemia e presença
de anticorpo antifosfolípide. Pacientes que são transplanta-
dos renais apresentam maior índice de rejeição do enxerto e
a nefrite lúpica pode ocorrer em 10% dos casos.
9. Situações especiais
A - LES e gestação
As condições férteis de homens e mulheres com LES são
iguais às da população em geral. No entanto, o índice de per-
da fetal é maior em mulheres lúpicas. O óbito fetal é maior
em mães com atividade agressiva da doença, anticorpos anti-
fosfolípides e/ou nefrite. A supressão da atividade da doença
pode ser alcançada por administração de corticoide sistêmico
e antimaláricos que podem ser mantidos durante a gestação.
Os efeitos adversos pré-natais da exposição ao corticoide são
o baixo peso ao nascer e anormalidades na formação do SNC.
Pacientes com LES e SAF podem ter perdas gestacionais de
repetição. Um problema potencial adicional para o feto é a
presença de anticorpos anti-Ro, às vezes associada ao LES
neonatal, com lesões cutâneas e bloqueio atrioventricular
congênito. A presença de anti-Ro requer monitorização da
frequência cardíaca fetal com intervenção precoce se ocor-
rer sofrimento. A gestação ocorre geralmente sem surtos da
doença. Porém, uma proporção pequena desenvolve crises
severas que requerem terapia imunossupressora agressiva
ou interrupção precoce da gestação. Os piores resultados
ocorrem em mulheres com nefrite ativa.
B - Lúpus e síndrome do anticorpo antifosfolípide
A SAF está comumente associada ao LES (50% dos casos
de SAF têm LES), mas pode ser secundária a outras doen-
ças inflamatórias do tecido conjuntivo e mesmo aparecer
isolada (SAF primária). Ela é uma coagulopatia adquirida,
provocada pelo efeito protrombótico de autoanticorpos
como o anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e a antibe-
ta2 glicoproteína.
Pode manifestar-se pela presença de fenômenos trombó-
ticos arteriais e/ou venosos e/ou perdas fetais repetidas. A
trombose venosa profunda com ou sem embolia pulmonar é
a apresentação mais comum. Tromboses arteriais geralmen-
te acometem SNC como Ataques Isquêmicos Transitórios
(AIT) ou Acidente Vascular Cerebral tromboembólico (AVC).
A SAF pode associar-se também a eventos gestacionais,
como perdas gestacionais, repetição no 1º trimestre, morte
fetal intrauterina por infartos placentários e nascimentos
prematuros por insuficiência placentária. Se a SAF se ma-
nifestar apenas com eventos gestacionais, sem tromboses

arteriais ou venosas associadas, a paciente é portadora de
SAF gestacional.
Outras manifestações comumente associadas são pla-
quetopenia leve (geralmente de consumo) e livedo reticu-
lar. Pode provocar também, mais raramente, coreia, mielite
transversa e endocardite asséptica, que pode embolizar. A
SAF catastrófica é uma complicação grave, que se caracteri-
za por múltiplas tromboses que ocorrem em vários órgãos
em curto espaço de tempo, com alta mortalidade (50%).
Os critérios para diagnóstico de SAF estão listados na
Tabela 14. Faz-se o diagnóstico na presença de pelo menos
1 critério clínico e 1 laboratorial.
O tratamento das tromboses arteriais e venosas consiste
em anticoagulação prolongada com cumarínicos. Inicialmente,
sugeriu-se manter INR mais alto, de 3 a 4, mas estudos rando-
mizados recentes mostraram a mesma eficácia com INR manti-
do entre 2 e 3. Enquanto o cumarínico não faz efeito, utiliza-se
heparinização plena com heparina de baixo peso. Um estudo
demonstrou que pacientes com LES, sem diagnóstico prévio
de SAF, com um 1º AVC trombótico e apenas uma dosagem de
anticorpo antifosfolípide presente, podem ser mantidos com
AAS sem anticoagulação, pois muitos não vão manter o anti-
corpo presente e não terão diagnóstico de SAF.
No caso de SAF gestacional, com perdas fetais anterio-
res, o tratamento com heparina não fracionada ou de baixo
peso molecular e AAS em baixas doses (81mg/dia) aumen-
ta significativamente o número de nascidos vivos e reduz a
morbidade gestacional.
Tabela 14 - Critérios de classificação da síndrome do anticorpo an-
tifosfolípide (Revisão de Sydney)
Critério clínico
- Arterial ou
- Trombose - Venosa ou
- Microvasculopatia trombótica.
- 3 ou mais perdas gestacionais do 1º trimestre
ou
- Morbidade
- 1 ou mais perda fetal tardia ou
gestacional
- Parto prematuro por insuficiência placentária
grave.
Critério laboratorial
Pelo menos - Anticoagulante lúpico ou
2 dosagens - Anticardiolipina IgG ou IgM em títulos mode-
positivas com rados ou altos ou
intervalo mí-
- Antibeta-2 glicoproteína IgG ou IgM em títulos
nimo de 12
moderados ou altos.
semanas
C - Lúpus induzido por drogas
É uma doença diferente do lúpus verdadeiro, mas com
sintomas similares, induzida pela exposição a determinadas
drogas (Tabela 15). Essas drogas não agravam quadros de
LES não induzidos por drogas. Não há critérios definidos,
mas a associação temporal com a exposição a drogas poten-
cialmente causadoras (semanas a meses) e a resolução das
manifestações com a interrupção da droga em algumas se-
manas fazem o diagnóstico. Entretanto, os autoanticorpos
podem persistir por 6 a 12 meses.
L Ú P U S E R I T E M AT O S O S I S T Ê M I C O
Os pacientes se apresentam com queixas constitucio-
nais como fadiga, febre baixa e mialgia, além de artralgia,
artrite e serosite (pleural e pericárdica). Nefrite e acometi-
mento de pele e SNC são mais raros.
Os exames laboratoriais podem apresentar: FAN com
REUMATOLOGIA
padrão homogêneo e anticorpos anti-histona são caracte-
rísticos. O anti-dsDNA e o anti-SM estão ausentes.
Tabela 15 - Lúpus induzido por droga – características
- Predomínio de queixas constitucionais: fadiga, febre baixa e
mialgia;
- Quadro articular (artralgia e artrite);
- Serosite;
- Quadro hematológico: anemia autoimune, plaquetopenia au-
toimune, neutro e linfopenia;
- Não provoca envolvimento renal ou de sistema nervoso central;
- Ausência dos anticorpos específicos de LES (anti-DNA e anti-
-SM);
- Presença transitória de FAN e anticorpos anti-histona;
- Sintomas desaparecem após suspensão da droga indutora;
- Autoanticorpos podem persistir por 6 a 12 meses.
Tabela 16 - Drogas associadas ao lúpus induzido por drogas
Procainamida Isoniazida
- Propafenona; - Macrodantina;
- Hidralazina; - Sulfassalazina;
- Inibidores da enzima conversora da an-
giotensina; - Hidroclorotiazida;
- Beta-bloqueadores; - Lovastatina;
- Propiltiouracil; - Sinvastatina;
- Clorpromazina; - Carbamazepina;
- Lítio. - Fenitoína.
10. Resumo
Quadro-resumo
LES: doença autoimune inflamatória multissistêmica, com pre-
domínio no sexo feminino (9 a 10:1) na idade fértil;
Principais acometimentos: mucocutâneo (eritema malar/discoi-
de, úlceras orais, fotossensibilidade), articular, serosites (pleural/
pericárdica), renal (nefrite lúpica mesangial, proliferativa ou mem-
branosa), hematológico (anemia hemolítica, leucopenia/linfope-
nia, plaquetopenia), neuropsiquiátrico (convulsões/psicose);
Múltiplos autoanticorpos podem estar envolvidos, com FAN
quase universalmente positivo. Principais autoanticorpos: anti-
-DNA (hélice dupla ou simples), anti-histonas (lúpus induzido por
drogas), anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-RNP e anti-P. Anticorpos
antifosfolípides são frequentes e podem se associar à SAF;
Anticorpos específicos para o LES: anti-DNA de dupla hélice, anti-
-Sm e anti-P. Os demais não são específicos para a doença, po-
dendo ocorrer em outras condições clínicas;
Anti-DNA de dupla hélice associa-se ao acometimento renal, e
anti-P, ao acometimento neuropsiquiátrico. Anti-Ro pode asso-
ciar-se à síndrome do lúpus neonatal;
Tratamento: corticoterapia, antimaláricos e imunossupressores
(metotrexato, azatioprina, mofetila, ciclofosfamida), a depender
de cada caso.
135
REUMATO LOG I A
CAPÍTULO
13
1. Definição
A Esclerose Sistêmica (ES), também chamada esclero-
dermia sistêmica, é uma doença crônica, multissistêmica,
caracterizada por alterações funcionais e estruturais de pe-
quenos vasos sanguíneos, fibrose de pele e órgãos internos
e autoimunidade.
2. Epidemiologia
Trata-se de uma doença rara, de etiologia desconhe-
cida. Todas as faixas etárias podem ser acometidas, mas
a maior incidência ocorre entre 30 e 50 anos. A relação
entre mulher e homem é de 4 a 5:1. Incomum em crianças
menores de 13 anos (0,1 caso/milhão), sendo que estas
possuem menor incidência de crise renal, porém maior
propensão a acometimento do sistema cardiopulmonar.
A ES tem distribuição mundial e acomete todas as raças,
mas com graus variáveis. Alguns índios norte-americanos
podem ter quadros cutâneo e pulmonar graves, 100 ve-
zes mais frequentes que em outras populações. Negros
tendem a ter maior incidência de forma difusa, com com-
prometimento pulmonar e pior prognóstico e idade de iní-
cio mais baixa, enquanto quadros cutâneos limitados são
comuns em mulheres brancas. Na idade pós-menopausa
ocorre uma pequena redução na prevalência em relação
aos homens (2 a 4:1).
A maioria ocorre esporadicamente, mas pode haver
agrupamento familiar raramente. Alguns casos foram rela-
tados em associação a exposição a solventes, sílica ou me-
tais. A contribuição genética também tem sido estudada,
havendo associação a HLA-A1, B8 e DR3.
Os autoanticorpos anti-Scl-70 e anti-RNP U3 estão
associados a doença mais severa, sendo mais frequen-
tes em afro-americanos. O anticentrômero é mais fre-
quente em brancos, estando associado a doença mais
moderada.
136
Esclerose sistêmica
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
3. Etiopatogenia
Ocorrem 2 processos patológicos básicos na ES que ex-
plicam os sinais e sintomas da doença e determinam a ex-
tensão da sua morbimortalidade:
- Desenvolvimento insidioso de fibrose nos tecidos e ór-
gãos afetados;
- Disfunção vascular de pequenas artérias e microva-
sos. No desenvolvimento da fibrose, ocorrem ativação
anormal do sistema imune por um estímulo não iden-
tificado, ativação de linfócitos T e B autorreativos, libe-
ração de citocinas e quimiotaxia de células inflamató-
rias, como os macrófagos. Essas células inflamatórias,
em conjunto com as plaquetas ativadas e o endotélio,
liberarão fatores de crescimento, que são capazes de
atrair e ativar os fibroblastos, levando à deposição ex-
cessiva de colágeno (principalmente, tipos I, III e VI).
As alterações vasculares podem ser explicadas pela
produção de maior quantidade de fatores vasoconstritores
(endotelina-1) e menor quantidade de substâncias vasodi-
latadoras (óxido nítrico e prostaciclina), ativação plaquetá-
ria, com formação de microagregadores de plaquetas nos
capilares e vênulas e liberação de tromboxano A2 (vaso-
constritor). Esse desequilíbrio a favor de uma vasoconstri-
ção persistente provoca episódios repetidos de isquemia e
hipoperfusão tecidual, acarretando injúria celular, sendo o
estímulo principal para o acúmulo dos fibroblastos ativados
e a formação de fibrose.
O papel dos autoanticorpos encontrados ainda não é
conhecido até o momento.
4. Classificação
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabele-
ceu critérios para a classificação da ES (Tabela 1), com sensi-
bilidade de 97% e especificidade de 98%. A presença do cri-
tério maior (alterações cutâneas esclerodérmicas em qual-
 ESCLEROSE SISTÊMICA

quer localização proximal às metacarpofalangianas), ou a
presença de 2 ou mais critérios menores, faz o diagnóstico.
Tabela 1 - Critérios diagnósticos da ES: presença do critério maior
ou pelo menos 2 menores fecha o diagnóstico
de pacientes com a forma cutânea limitada tem a síndrome
CREST (C – calcinose; R – Raynaud; E – dismotilidade eso-
fágica; S – esclerodactilia; e T – telangiectasias; Figura 2),
comumente benigna e definida pela presença de 3 ou mais
dos achados da sigla. A síndrome mais comum em mulheres

REUMATOLOGIA
Critério maior com idade entre 35 e 50 anos e está associada a uma inci-
- Espessamento cutâneo proximal às metacarpofalangianas. dência elevada do anticorpo anticentrômero, em torno de
Critérios menores 80% dos casos.
- Esclerodactilia (lesões distais às metacarpofalangianas, restri-
tas aos dedos); Tabela 2 - Diferenças entre as formas clínicas da ES

- Úlceras digitais ou pitting scars; Forma clínica ES difusa ES limitada

- Fibrose pulmonar bibasal. Limitado aos mem-
bros distalmente aos
A ES pode acontecer em 2 formas: difusa e limitada, de cotovelos ou joelhos,
acordo com a distribuição do acometimento cutâneo, com Tronco e extremida- poupando o tronco e
des proximais (acima as extremidades pro-
implicações clínicas, sorológicas e prognósticas. Distribuição do
de joelhos e cotove- ximais.
espessamento
los), além de face, Subtipo: síndrome
cutâneo
pescoço e porção CREST (calcinose,
distal dos membros. Raynaud, dismotilida-
de esofágica, esclero-
dactilia e telangiecta-
sias).
Quadro pulmo-
Fibrose intersticial Hipertensão arterial
nar mais asso-
pulmonar. pulmonar.
ciado
Anticorpo mais Antitopoisomerase
Anticentrômero (ACA).
associado (anti-Scl-70).
Melhor que o da for-
Reservado, associado ma difusa, mas limita-
Prognóstico à gravidade do aco- do pela gravidade da
metimento visceral. hipertensão arterial
pulmonar.

Figura 1 - Esclerose sistêmica: (A) limitada e (B) difusa

Na forma difusa, o espessamento cutâneo está presente

no tronco e nas extremidades proximais (acima de joelhos e
cotovelos), além de face e porção distal dos membros. Essa
forma está mais associada à fibrose pulmonar e à presença
do anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl-70), que está pre-
sente em 30% dos casos. Tem prognóstico mais reservado,
principalmente pela gravidade do acometimento visceral. Figura 2 - Síndrome CREST. Fontes: Primes e Rheumatology in
A forma limitada tem espessamento cutâneo limitado Practice
aos membros distalmente aos cotovelos ou joelhos, pou-
pando o tronco e as extremidades proximais. A face e o Além da ES em suas 2 formas, difusa e limitada, que
pescoço podem ser acometidos sem interferir na classifi- atinge órgãos internos (não só a pele), o espectro da es-
cação. Essa forma está mais associada à hipertensão pul- clerodermia compreende uma forma de esclerodermia
monar e à presença do anticorpo anticentrômero (ACA) e localizada, que afeta áreas restritas à pele e estruturas
tem prognóstico melhor que a forma difusa. Um subgrupo adjacentes, poupando órgãos internos. Pode ocorrer em

137
REUMATO LOG I A
placas (morfeia – Figura 3), em áreas lineares (escleroder-
mia linear – Figura 4) ou na face (lesão “em golpe de sabre”
– Figura 5). Apesar de raramente a esclerose ou escleroder-
mia sistêmica e a esclerodermia limitada ocorrerem juntas,
são consideradas doenças distintas, inclusive epidemiologi-
camente. A esclerodermia limitada é muito mais frequente
em crianças e adolescentes.
Figura 3 - Morfeia em placas
Figura 4 - Esclerodermia linear
Figura 5 - Lesão “em golpe de sabre”
138
Podem ocorrer também quadros viscerais típicos de ES,
com fibrose pulmonar, envolvimento esofágico e achados
sorológicos, na ausência de esclerose cutânea. Trata-se da
esclerodermia sine esclerodermia.
Pode haver ainda quadros de sobreposição entre ES e
outras doenças do tecido conjuntivo, como LES, miopatias
inflamatórias ou artrite reumatoide. Nesses casos, os crité-
rios para as ES e a outra doença em questão são preenchi-
dos, e elas comumente se manifestam independentemente
uma da outra.
Outro quadro, diferentemente da sobreposição de
outras colagenoses com ES, é a Doença Mista do Tecido
Conjuntivo (DMTC). Essa é uma doença à parte, em que o
mesmo paciente apresenta sintomas típicos de 2 das se-
guintes doenças: ES, LES e miopatias inflamatórias, associa-
dos ao fenômeno de Raynaud ou edema de mãos, com o
anticorpo anti-RNP em altos títulos.
Outro grupo de pacientes pode não fechar o diagnóstico
de nenhuma doença inflamatória do colágeno, mas apre-
sentar alguns achados típicos como fenômeno de Raynaud
e sorologia positiva, caracterizando o diagnóstico de doença
indiferenciada do tecido conjuntivo. Esse diagnóstico mui-
tas vezes é transitório, pois, com o tempo e o aparecimento
de novos achados, o paciente acaba fechando o diagnóstico
de uma doença definida.
Tabela 3 - Classificação do complexo de doenças associadas à ES
(doenças do colágeno)
Forma difusa (acometimento cutâneo
difuso):
- Espessamento cutâneo presente no
tronco e nas extremidades proximais
(acima de joelhos e cotovelos), além
de face e porção distal dos membros.
Esclerodermia ou ES: Forma limitada (acometimento cutâ-
acometimento cutâ- neo limitado):
neo e visceral - Espessamento cutâneo limitado aos
membros distalmente aos cotovelos
ou joelhos, poupando o tronco e as
extremidades proximais. A face e o
pescoço podem ser acometidos sem
interferir na classificação;
- Um subgrupo de pacientes tem a
síndrome CREST.
- Áreas de esclerose restrita à pele ou a
estruturas subjacentes (subcutâneo,
ossos, fáscias), poupando órgãos
Esclerodermia locali- internos (pulmões, coração, rins,
zada: acometimento esôfago), podendo ocorrer em placas
cutâneo sem envolvi- (morfeia), áreas lineares nas extre-
mento visceral midades (esclerodermia linear) ou
na face (lesão “em golpe de sabre”).
Ocorre predominantemente em
crianças e adolescentes.
 ESCLEROSE SISTÊMICA

- Caracterizada por manifestações de

Esclerodermia sine órgãos internos, anormalidades soro-
esclerodermia lógicas e vasculares, mas sem anor-
malidades cutâneas detectáveis.

REUMATOLOGIA
Síndrome de sobrepo- - Associação de ES a LES, miopatia
sição (overlap) inflamatória ou artrite reumatoide.
- Doença distinta que mescla achados
de pelo menos 2 das seguintes doen-
Doença mista do teci- ças: ES, LES ou miopatia inflamatória,
do conjuntivo com fenômeno de Raynaud e/ou
edema de mãos e anti-RNP em altos
títulos.
- Achados clínicos muito sugestivos
Figura 6 - Fenômeno de Raynaud - fases: (A) e (F) palidez (vasoes-
de colagenose, como fenômeno de
Doença indiferenciada pasmo); (B) e (D) cianose – isquemia e dessaturação da hemoglo-
Raynaud, sorologia autoimune ines- bina; (C) e (E) eritema (hiperemia reativa)
do tecido conjuntivo
pecífica, mas sem achados definitivos
de ES ou outra colagenose. O FRy presente na ES é considerado agressivo em mais
de 90% dos casos, pois as alterações vasculares que o pro-
vocam também levam ao aparecimento de lesões cutâne-
5. Manifestações clínicas as típicas, decorrentes de perda tecidual provocada pela
isquemia. Nas outras doenças do espectro da escleroder-
A ES é uma doença multissistêmica crônica. Os sintomas mia, como a DMTC, o FRy também tem essas características
iniciais tipicamente são inespecíficos e incluem fenômeno agressivas. Dentre tais lesões, destacam-se:
de Raynaud, fadiga e sintomas musculoesqueléticos. Esses - Reabsorção de polpas digitais (Figura 7);
sintomas podem persistir por semanas e meses até o apa- - Ulcerações por má circulação, conhecidas como pitting
recimento de outros sinais. O 1º sinal clínico que sugere o scars (Figura 8);
diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da - Reabsorção óssea e perda de falanges (Figura 9), que
mão. Os demais acometimentos são variáveis e podem ser ocorrem em casos extremos, que podem complicar com
pulmonar, cardíaco, gastrintestinal e renal. gangrenas digitais, sobretudo em caso de infecções.
A vasculopatia responde pelo fenômeno de Raynaud,
com úlceras digitais, pela hipertensão arterial pulmonar e
pela crise renal esclerodérmica. Já o processo fibrosante é
responsável pela fibrose cutânea e de estruturas viscerais
(pulmões, coração, tubo digestivo).

A - Fenômeno de Raynaud (FRy)

Presente em até 95% dos pacientes. Caracteriza-se por

alterações na coloração da pele das extremidades, na maio-
ria das vezes desencadeados por temperaturas frias ou es-
tresse emocional. Ocorre uma contratura da musculatura Figura 7 - Reabsorção de polpa digital em paciente com ES difusa
das artérias digitais e pré-capilares, que se manifesta como
palidez cutânea (fase anêmica), seguida de cianose (fase
cianótica) e, então, uma hiperemia reativa (fase de hipe-
remia), até chegar à coloração normal, o que leva alguns
minutos. A presença de 2 ou mais dessas fases, nesta or-
dem, define o FRy (Figura 6). A fase de hiperemia é a menos
frequente.
Na ES limitada o FRy precede as demais manifestações Figura 8 - Fenômeno de Raynaud com pitting scars ou úlcera digi-
até em anos e na ES difusa em geral surge pouco antes ou tal por isquemia: no dedo à esquerda, a úlcera ainda está aberta;
coincidente com as alterações cutâneas. no dedo à direita, a úlcera já está cicatrizada

139
REUMATO LOG I A

isso é possível também nos pés. Seu diagnóstico depende

da exclusão de outros fatores que podem desencadeá-lo,
como uso de drogas vasoconstritoras, tabagismo, distúrbios
vasculares e as doenças inflamatórias do tecido conjuntivo,
principalmente ES, lúpus, síndrome de Sjögren, DMTC e as
miopatias inflamatórias (miosites, Tabela 4).
Para diagnóstico do FRy primário, além de excluir causas
externas e doença sistêmica pela anamnese e exame físico,
o paciente ainda deve ter provas de atividade inflamatória
normal (VHS e PCR), autoanticorpos negativos (pelo menos
FAN e FR) e capilaroscopia periungueal normal ou com leves
alterações inespecíficas (Tabela 5).
Características gerais do FRy primário:

Figura 9 - Reabsorção de falanges distais em paciente com ES di-

- Mulheres jovens;
fusa, FRy e pitting scars: (A) infarto digital e (B) reabsorção de fa- - História familiar parentes de 1º grau;
langes distais - Ataques simétricos e brandos;
Na presença do FRy sem tais sinais de agressividade, - Ausência de ulcerações, gangrenas ou reabsorção de
uma forma de prever a possível agressividade do FRy é a re- partes moles;
alização da capilaroscopia, que é um exame do leito periun- - VHS normal;
gueal por microscopia. A presença de lesões e dilatações de
capilares ou a ausência de capilares (deleções) caracteriza o
- Capilaroscopia normal (ectasia de capilares);
padrão SD (Figura 10), que é característico da ES e também - FAN não reagente (se reagente, analisar padrão e titu-
ocorre na DMTC e nas miosites inflamatórias, em menor lação – 1/160 pontilhado fino).
frequência. Outras doenças reumatológicas que apresen-
Tabela 4 - Causas de fenômeno de Raynaud secundário
tam FRy, como lúpus, artrite reumatoide e síndrome de
Sjögren, têm capilaroscopia normal ou com alterações leves Doenças reu- ES, LES, síndrome de Sjögren, artrite reumatoi-
matológicas de, dermato e polimiosite, vasculites.
e inespecíficas, que não definem o padrão SD.
Causas mecâ- Injúria por vibração, embolia ou obstrução
nicas vascular, síndrome do desfiladeiro torácico.
Doenças endó- Hipotireoidismo, feocromocitomas, síndrome
crinas carcinoide.
Doenças hema- Crioglobulinemia, paraproteinemia, policite-
tológicas mia.
Simpaticomiméticas (descongestionantes na-
Drogas sais), cafeína, derivados do “ergot”, agonistas
serotoninérgicos, nicotina.

Tabela 5 - Exames necessários para o diagnóstico de FRy primário

- Excluir causas externas e doença sistêmica pela anamnese e
exame físico;
- Provas de atividade inflamatória normais (VHS e PCR);
- Autoanticorpos negativos (pelo menos FAN e FR);
Figura 10 - Capilaroscopia periungueal: observar a dilatação dos
- Capilaroscopia periungueal normal.
capilares (pontos escuros) e áreas sem capilares (deletados) – pa-
drão SD
Tabela 6 - Frequência da ocorrência de FRy nas principais doenças
O FRy não é um sintoma exclusivo da ES ou de outras autoimunes
doenças reumatológicas. Na verdade, ele pode ocorrer iso- - >90% ES;
ladamente em indivíduos sem outra doença de base (FRy - 85% DMTC;
primário ou doença de Raynaud). - 10 a 45% LES;
O FRy primário é benigno e não apresenta alterações
- 33% Sjögren;
cutâneas secundárias como úlceras digitais ou perda e re-
- 20% dermato ou polimiosite;
absorção de dedos. Ele acomete preferencialmente mulhe-
res jovens e costuma ser simétrico, acometendo mãos, mas - 10% AR.

140

B - Pele
Os achados mais característicos da ES estão na pele.
Além do espessamento ou esclerose da pele proximal às
metacarpofalangianas e metatarsofalangianas, outras al-
terações são comuns: a esclerodactilia (espessamento
cutâneo restrito aos dedos), as telangiectasias, o edema
de mãos, dedos e/ou pés, as lesões “em sal e pimenta”, as
calcinoses, as perdas de tecido digital como pitting scars e
gangrenas e as úlceras cutâneas de tração.
A esclerose da pele se caracteriza por espessamento e
aderência aos planos profundos, com perda da elasticidade
(Figura 11). Como já citado, a distribuição da esclerose é
responsável pela divisão da ES nas formas difusa e limitada.
Na forma difusa, o espessamento cutâneo está presente no
tronco e nas extremidades proximais (acima de joelhos e
cotovelos), além de face e porção distal dos membros, e, na
forma limitada, o espessamento cutâneo fica limitado aos
membros distalmente aos cotovelos ou joelhos, podendo
acometer face e pescoço.
Figura 11 - Espessamento cutâneo
O processo de esclerose de pele passa por 3 fases: ede-
matosa (Figura 12), fibrótica e atrófica. Na fase precoce ou
edematosa, há edema difuso da pele e, em alguns casos,
eritema. Este se deve ao infiltrado inflamatório e pode es-
tar inicialmente restrito às mãos, dedos ou pés. Pode haver
sensação de prurido e sensibilidade cutânea nessa fase pré-
-fibrose.
Figura 12 - Fase edematosa
Na fase fibrótica (Figura 13), a pele se torna espessa-
da e aderida. O processo inicia-se distalmente e progride
ESCLEROSE SISTÊMICA
proximalmente, acometendo mais os membros superiores
que os inferiores. Pode haver limitação de movimentos pela
perda de elasticidade da pele sobre várias articulações e,
dependendo da gravidade do processo, contraturas em fle-
xão (Figuras 14 e 15). Sobre as superfícies extensoras dessas
REUMATOLOGIA
articulações, é comum, pela tração da pele pouco elástica,
isquemia e traumas, ocorrer o aparecimento de úlceras de
tração (Figura 15), que não têm relação com o fenômeno
de Raynaud, diferente das pitting scars, que ocorrem nas
polpas digitais (Figura 8). Na face, o acometimento da pele
leva a perda de rugas, estiramento da pele, afinamento dos
lábios e nariz. A rima oral se reduz, provocando microsto-
mia (Figura 16), o que pode dificultar abordagens na boca,
como avaliações e tratamento odontológicos ou mesmo a
intubação.
Figura 13 - Fase fibrótica
Na fase atrófica, a pele fica mais afinada e se desprende
dos planos profundos, com aparente “melhora” do quadro.
Figura 14 - Observar o espessamento cutâneo e a retração da pele
dorsal dos dedos (esclerodactilia) com contratura em flexão de in-
terfalangianas proximais e distais
141
REUMATO LOG I A

Figura 18 - Pacientes com síndrome de CREST: observar as telan-

Figura 15 - Observar o espessamento cutâneo no dorso das mãos giectasias na face e na língua
(proximal às metacarpofalangianas), a posição de contratura dos
dedos pela esclerodactilia, a hipopigmentação sobre as articula-
ções e as úlceras de tração sobre a 3ª metacarpofalangiana e a 2ª
interfalangiana proximal da mão direita

Figura 19 - Telangiectasias nas polpas digitais e na região tênar

Outro achado característico são as calcinoses subcutâ-

Figura 16 - Afinamento dos lábios e redução da rima oral neas, que correspondem a depósitos de cálcio no subcu-
A pele ainda pode apresentar alterações de coloração, tâneo, geralmente sobre áreas expostas a microtraumas,
tanto hiper como hipopigmentações. É comum a lesão “em como antebraços, mãos, cotovelos, joelhos, coxas e náde-
sal e pimenta” (Figura 17), com áreas de hipopigmentação gas. São mais frequentes na ES limitada e é um dos critérios
alternadas com áreas de hiperpigmentação. da síndrome CREST. Esse material pode provocar dor e des-
As telangiectasias são outro achado característico, prin- conforto, mas também ulcerar a pele e facilitar infecções.
cipalmente em pacientes com ES limitada, sobretudo aque- Tabela 7 - Alterações cutâneas associadas às fases da ES
les com síndrome CREST. São mais comuns em mãos, rosto,
Fase edematosa
pescoço e dorso e infrequentes nos membros inferiores. O
- Edema difuso da pele, em mãos, dedos ou pés;
maior problema que causam é cosmético. Podem acometer
inclusive a língua e outras mucosas (Figuras 18 e 19), e o - Pode haver eritema, prurido e maior sensibilidade da pele.
comprometimento do trato gastrintestinal pode provocar Fase fibrótica
perda crônica de sangue. - Espessamento e aderência da pele;
- Perda de elasticidade e limitação de movimentos;
- Contraturas em flexão;
- Úlceras de tração;
- Perda de rugas;
- Afinamento dos lábios e nariz;
- Microstomia;
- Afinamento da pele.
Fase atrófica
- Aparência de melhora da aderência cutânea.
Independente da fase
- Fenômeno de Raynaud;
- Pitting scars;
- Lesões “em sal e pimenta”;
- Telangiectasias;
Figura 17 - Lesão em “sal e pimenta” - Calcinoses.

142

C - Pulmão
O acometimento pulmonar é a principal causa de mor-
talidade e pode dever-se à fibrose intersticial e/ou doen-
ça vascular pulmonar, provocando hipertensão pulmonar.
Pacientes com a forma difusa da ES têm maior risco de do-
ença intersticial pulmonar, enquanto aqueles com forma
limitada têm maior risco de hipertensão pulmonar. Apesar
disso, a correlação não é perfeita, e todos os pacientes de-
vem ser monitorados, pois, em ambos os casos, os sintomas
só aparecem tardiamente.
A Doença Pulmonar Intersticial (DPI) ou alveolite fibro-
sante (Figura 20) é inicialmente assintomática, e dispneia e
tosse seca são sintomas tardios e inespecíficos. Na evolução
da doença, 20% dos casos precisarão de oxigênio suplemen-
tar. Tem forte associação à presença de anticorpos antitopoi-
somerase (anti-Scl-70), mas não está restrita a esse grupo
de pacientes. Provas de Função Pulmonar com difusão (PFP)
devem ser realizadas precoce e periodicamente, mesmo na
ausência de sintomas, e são o teste mais sensível para indicar
doença intersticial pulmonar. Mostram alterações restritivas,
com redução da capacidade vital forçada, dos volumes pul-
monares e rda capacidade de difusão do monóxido de carbo-
no. A Tomografia Computadorizada de Alta Resolução do tó-
rax (TCAR – Figura 21) também é usada e bem mais sensível
que radiografias simples para mostrar alterações intersticiais.
Pode ocorrer inicialmente alveolite, com achado de vidro fos-
co, que pode responder ao tratamento, mas que evolui com
fibrose, apresentando infiltrado reticulonodular e faveola-
mento. O lavado broncoalveolar (LBA) tem sido proposto em
pacientes com TCARs alteradas para indicar alveolite ativa,
com presença de neutrófilos e eosinófilos.
Figura 20 - (A) Radiografia de tórax e (B) TC correspondente em
paciente com ES
ESCLEROSE SISTÊMICA
REUMATOLOGIA
Figura 21 - Exemplos de padrões de anormalidades encontradas
em tomografia computadorizada de alta resolução, em tórax dos
pacientes com ES: (A) faveolamento; (B) opacidades em vidro fosco
associadas a opacidades reticulares; (C) opacidades reticulares; e
(D) opacidades em vidro fosco
Tabela 8 - Características da DPI na ES
- Principal causa de morbidade e mortalidade;
- >90% dos pacientes tem anormalidades na função pulmonar
(difusão gasosa);
- 70% dos pacientes – achados histológicos em autópsias;
- Redução de volumes pulmonares (distúrbio ventilatório restri-
tivo);
- Redução da complacência pulmonar (estática);
- Redução da capacidade de difusão – hipoxemia em repouso e
esforço.
A hipertensão pulmonar pode ter várias causas,
inclusive fibrose pulmonar extensa, levando a redu-
ção do leito capilar pulmonar (Figuras 22, 23 e 24).
Entretanto, na ES, sobretudo na forma limitada com
anticorpo anticentrômero (ACA) positivo, ocorre hi-
pertensão arterial pulmonar, em que o problema está
na vasculopatia esclerodérmica do leito arterial pul-
monar. Ela é inicialmente assintomática, e seu rastre-
amento precoce e periódico também é necessário. Na
detecção precoce da hipertensão pulmonar, são im-
portantes a PFP e o ecocardiograma. A PFP vai mos-
trar difusão reduzida de monóxido de carbono, sem as
alterações restritivas da doença intersticial pulmonar.
Já o ecocardiograma mostra refluxo ou regurgitação
tricúspide com inferência da pressão arterial na pul-
monar que, se estiver elevada (>40mmHg), indicará a
necessidade de cateterização cardíaca para confirma-
ção. Devem-se excluir outras causas de hipertensão
pulmonar, como tromboembolismo pulmonar crônico
e esquistossomose (no Brasil).
143
REUMATO LOG I A
Tabela 9 - Características da HAP na ES
- Complicação comum 7 a 12%;
- Hipertrofia de VD (adaptação), seguida de insuficiência de VD
e óbito;
- Critérios: PSAP >25mmHg em repouso ou >30mmHg esforço;
- Prognóstico altamente dependente da capacidade de adapta-
ção do VD, sendo pior nos pacientes com ES quando compara-
da com HAP idiopática.
Figura 22 - Ilustrativo da HAP
Figura 23 - TC com sinais sugestivos de HAP. (A) Janela para me-
diastino ao nível do tronco da artéria pulmonar com aumento do
seu diâmetro (>2,9cm) e aumento da relação entre os diâmetros
da artéria pulmonar e da aorta (>1) e (B) janela para parênquima
evidenciando aumento da relação artéria-brônquio (>1)
144
Figura 24 - Radiografia torácica na HAP: (A) normal e (B) HAP com
evidência de cardiomegalia e aumento das artérias pulmonares
Além dessas alterações, pode haver pneumopatia por
refluxo gastroesofágico, secundário à dismotilidade gastrin-
testinal.
D - Gastrintestinal
O aparelho digestório é o 2º mais atingido depois da
pele. O acometimento neurológico do plexo mioentérico,
com atrofia e fibrose da musculatura lisa, leva a dismotili-
dade gastrintestinal. O esôfago acometido, principalmente
nos 2/3 distais, pode chegar a ficar aperistáltico e provocar
disfagia, principalmente para sólidos. O esfíncter esofágico
inferior acometido causa doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), com pirose, podendo evoluir com disfagia, erosões
de mucosa, constrição esofágica, esôfago de Barrett e até
pneumopatia secundária a aspiração. O acometimento gás-
trico pode levar a gastroparesia, saciedade precoce, náuse-
as e vômitos.
Pode ocorrer ainda dismotilidade intestinal: no intesti-
no delgado, pode provocar borborismo, pseudo-obstrução,
distensão abdominal, diarreia, hipercrescimento bacteriano
e síndrome de má absorção, necessitando de cursos inter-
mitentes de antibióticos. No intestino grosso, a dismotilida-
de causa constipação e pode provocar incontinência fecal,
caso atinja o esfíncter. Casos graves de pseudo-obstrução
intestinal também são possíveis.
Além da dismotilidade, a ES pode provocar telangiecta-
sias com sangramento e perda sanguínea crônicos. A atrofia
da mucosa gástrica pode provocar ectasia vascular gástrica
antral, também conhecida com estômago “em melancia”,
que pode ser observada na endoscopia.
Exames como radiografias contrastadas do Esôfago-
Estômago-Duodeno (EED) mostram a dismotilidade do
tubo digestivo (Figura 25), doença do refluxo e lesões cons-
tritivas. Pode ser necessária pHmetria para definir a DRGE.
Endoscopias periódicas para avaliar complicações e outras
alterações são necessárias.

Figura 25 - Paciente com síndrome de CREST: dilatação e hipope-
ristalse do esôfago distal
E - Musculoesquelético
Podem ocorrer artralgias e mialgias inespecíficas, contra-
turas articulares pela fibrose cutânea, inflamação dos ten-
dões causando atrito ao movimento articular e sinovites.
Miosite também pode acontecer, geralmente com bai-
xos níveis de enzimas musculares e baixa resposta a corti-
coide, com biópsia mostrando fibrose de fibras musculares
com pouca inflamação, embora miosite inflamatória franca,
com fraqueza proximal e infiltrado inflamatório, também
possa ocorrer mais raramente, com boa resposta a corti-
coide. Nesse último caso, deve-se considerar associação a
miopatia inflamatória (poli ou dermatomiosite).
Artrite de mãos e punhos, simétrica, também pode
acontecer precocemente, sendo não erosiva e respon-
siva a terapia com imunossupressores. A sobreposição
com artrite reumatoide leva a um quadro mais agressivo,
erosivo.
Um achado clássico é a osteólise ou reabsorção de ex-
tremidades ósseas distais, principalmente falanges dos qui-
rodáctilos (Figura 9), devido à isquemia crônica pela vascu-
lopatia.
F - Renal
A manifestação clínica mais importante é a crise renal
esclerodérmica (Figura 26), caracterizada por hipertensão
arterial acelerada com perda da função renal, proteinúria e
hematúria microscópica. Pode ocorrer anemia e plaqueto-
penia microangiopáticas, que se resolvem com o controle
da hipertensão.
ESCLEROSE SISTÊMICA
REUMATOLOGIA
Figura 26 - Arteriografia de paciente normal à direita e com crise
renal esclerodérmica à esquerda
Fatores de risco para crise renal incluem doença cutâ-
nea difusa, doença precoce (4 primeiros anos), uso de altas
doses de corticoide e presença de anticorpo anti-RNA poli-
merase III.
Já foi a principal causa de morte em pacientes com
ES, mas o uso dos Inibidores da Enzima Conversora de
Angiotensina (IECA) revolucionou o tratamento, devendo
ser rapidamente instituída a terapia com um IECA no diag-
nóstico de hipertensão arterial em pacientes com ES.
Fatores de mau prognóstico são sexo masculino, idade
avançada e com creatinina >3mg/dL.
G - Cardiovascular
As manifestações da doença cardíaca são variáveis.
Sintomas incluem dispneia, desconforto torácico, palpita-
ções. Pode acometer miocárdio, com distúrbios de condu-
ção, arritmias e insuficiência cardíaca. Efusão pericárdica
discreta pode ser observada em 30 a 40% dos pacientes
assintomáticos. Pericardite sintomática é incomum.
6. Exames complementares
Para diagnóstico de ES, é preciso ter, além da anamnese
e do exame físico (que pode indicar rapidamente o diagnós-
tico pelas alterações cutâneas), alguns exames para obser-
vação e rastreamento de acometimento de algumas estru-
turas e aparelhos, além da sorologia autoimune.
Dentro da sorologia autoimune, o fator antinúcleo (FAN)
é indispensável, pois está presente em mais de 95% dos pa-
cientes com ES, tanto na forma difusa quanto na limitada.
Ele é inespecífico e pode ocorrer em indivíduos com outras
doenças inflamatórias do tecido conjuntivo e mesmo em in-
divíduos normais. Geralmente, tem padrão nuclear, nucleo-
lar ou centromérico, com títulos acima de 1/640.
Os principais autoanticorpos presentes na ES são o anti-
topoisomerase I (anti-Scl-70), o anticentrômero (ACA) e os
anti-RNA polimerase. O anticorpo antitopoisomerase I (an-
ti-Scl-70) é específico (especificidade de 98 a 99,6%) para
ES, encontrado em 40 a 70% dos pacientes com a forma
145
REUMATO LOG I A

difusa e em apenas 10% daqueles com a forma limitada (20 calcinose e telangiectasias. Pode ser encontrado em pacien-
a 40% no total). Está associado à extensão do envolvimento tes com síndrome de Sjögren e cirrose biliar primária.
cutâneo, amplo comprometimento visceral, fibrose pulmo- Outros anticorpos menos frequentes e normalmente
nar e pior prognóstico. não dosados de rotina podem estar presentes, sendo relati-
O ACA está presente entre 50 e 90% dos pacientes com vamente específicos: os anticorpos anti-RNA polimerase I e
a forma limitada e em menos de 10% dos pacientes com III, os anti-Th/To e os antifibrilarina. A presença do anticor-
a forma difusa (20 a 40% no total). Associa-se à síndrome po anti-RNA polimerase III aumenta o risco de crise renal
CREST, úlceras digitais, tendência maior para desenvolver esclerodérmica.
Tabela 10 - Autoanticorpos encontrados na ES
Autoanticorpo Frequência Características
- Conjunto de autoanticorpos direcionados contra estruturas nucleares;
- 95% dos pacientes com ES, tanto - Inespecífico;
FAN na forma difusa quanto na limi- - Alta sensibilidade: ajuda no diagnóstico;
tada. - Padrão nuclear, nucleolar ou centromérico, com títulos acima de
1/640.
- Específico (especificidade de 98 a 99,6%);
- 40 a 70% na forma difusa;
Antitopoisomerase I (anti- - Associado à extensão do envolvimento cutâneo (forma difusa),
- 10% na forma limitada;
-Scl-70) amplo comprometimento visceral, fibrose pulmonar e pior prog-
- 20 a 40% no total.
nóstico.
- 50 e 90% na forma limitada; - Associado à síndrome CREST, úlceras digitais, tendência maior
ACA - Menos de 10% na forma difusa; para desenvolver calcinose e telangiectasias;
- 20 a 40% no total. - Pode ocorrer na síndrome de Sjögren e na cirrose biliar primária.
Outros anticorpos: - Normalmente, não dosados rotineiramente;
- Anti-RNA polimerase I e III; - Relativamente específicos;
- Bem menos frequentes.
- Anti-Th/To; - O anticorpo anti-RNA polimerase III aumenta o risco de crise
- Antifibrilarina. renal esclerodérmica.

O padrão SD encontrado no exame de capilaroscopia é altamente sugestivo de esclerodermia (Figura 26), sendo encon-
trado em quase todos os pacientes com ES.

Figura 27 - Capilaroscopia periungueal: (A) normal; (B) vasos tortuosos e dilatação segmentar; (C) capilares gigantes, desorganização da
estrutura capilar e hemorragias e (D) áreas avasculares e áreas de neoformação capilar. Fonte: Rheumatology in Practice

146
 ESCLEROSE SISTÊMICA

Exames para observação e rastreamento de acometimento de algumas estruturas e aparelhos incluem estudo contrasta-
do EED, pHmetria e endoscopia digestiva alta para envolvimento gastrintestinal, PFP completa, TCAR, ecocardiograma, ECG
e cateterismo cardíaco direito (Figura 27), para acometimento pulmonar e cardíaco, entre outros.

REUMATOLOGIA
Figura 28 - Cateterismo do coração direito: métodos padrão para acesso do cateter

Figura 29 - Rastreamento e diagnóstico da HAP

7. Tratamento para hipertensão pulmonar. O tratamento clínico visa evitar

Não existe um tratamento específico para a doença,
nem que combata todas as manifestações. Desta forma, a
terapia deve ser individualizada de acordo com a apresen-
tação da doença. Apesar de não serem curativos, alguns
avanços mudaram o prognóstico na ES, como o uso dos
IECA para a crise renal esclerodérmica e o de medicações
a progressão para os estágios avançados da doença, quan-
do ocorre a fibrose irreversível dos órgãos e tecidos acome-
tidos. As drogas utilizadas na ES são agentes antifibróticos
e anti-inflamatórios, drogas com ação imunossupressora e
de ação vascular.
Medidas gerais, como proteção das extremidades con-
tra o frio, fisioterapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar

147
REUMATO LOG I A
a progressão das deformidades e estados de contratura.
A d-penicilamina já foi usada como agente antifibrótico,
mas foi recentemente abandonada por não haver evidên-
cia em seu favor. Quadros cutâneos graves, difusos, com
contraturas, podem se beneficiar de ciclofosfamida inje-
tável em pulsoterapia. Outros agentes imunossupressores
usados em casos cutâneos mais graves são metotrexato,
ciclosporina e micofenolato de mofetila, com estudos de
comprovação de ação limitados.
Os corticoides estão reservados a casos de serosites e
na fase inicial (edematosa) do comprometimento da pele,
em doses baixas. Doses altas, sobretudo nos primeiros anos
de doença, podem desencadear crise renal esclerodérmica.
Será abordado o tratamento da esclerodermia de acor-
do com as principais manifestações sistêmicas desta doen-
ça, como o quadro cutâneo, o FRy, doença pulmonar, doen-
ça renal e gastrintestinal.
A - Fenômeno de Raynaud
Baseia-se em medidas farmacológicas e não farmacoló-
gicas.
- Medidas não farmacológicas: abandono do tabagis-
mo, interrupção de drogas como beta-bloqueadores e
descongestionantes nasais com ação vasoconstritora,
aquecimento das extremidades com luvas, meias e te-
cidos térmicos, estabilização adequada da temperatu-
ra ambiente e corporal como um todo, evitar arrancar
cutículas;
- Tratamento farmacológico: utilizam-se os antagonis-
tas dos canais de cálcio, principalmente a nifedipina. Os
inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxe-
tina, podem ser usados em doses baixas por inibirem
a agregação e ativação plaquetária. IECA e bloquea-
dores do receptor da angiotensina II também podem
ser usados, mas sem ação dramática sobre o FRy. Na
abertura de úlceras digitais pela má perfusão, torna-
-se necessária terapia mais agressiva: drogas efetivas
para a vasculopatia pulmonar podem ser usadas em
curso intermitente, como análogos da prostaciclina e o
bosentana. O sildenafila e a nitroglicerina subcutânea
também podem ser eficazes. Alguns autores orientam
uso do ácido acetilsalicílico (AAS) por ser antiagregan-
te plaquetário ou anticoagulante por curto período, na
vigência de grandes perdas teciduais isquêmicas.
B - Doença pulmonar
A abordagem terapêutica na doença pulmonar da ES
visa ao controle da alveolite fibrosante e da vasculopatia
pulmonar, que podem acarretar, respectivamente, fibro-
se pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar.
O monitoramento precoce e seriado da doença pulmonar
com PFP com difusão, TCAR e ecocardiograma é fundamen-
tal para fazer o diagnóstico e seguir a evolução e o trata-
mento.
148
Na alveolite fibrosante, é utilizada a ciclofosfamida, que
pode ser administrada via oral ou em altas doses (pulsote-
rapia) mensalmente. A duração do tratamento dessa enti-
dade clínica parece incerta, podendo durar até 2 anos (24
pulsos), já que muitos autores a consideram ineficaz após
esse período.
No caso de hipertensão arterial pulmonar na ES, com
PFP sem restrição, mas com baixa difusão de monóxido
de carbono e ecocardiograma com aumento da pressão
estimada da artéria pulmonar, a confirmação deve ser
feita com cateterismo cardíaco. O tratamento baseia-se
no uso de um antagonista da endotelina-1 (como a bo-
sentana), análogos da prostaciclina (como o iloprosta) e,
mais recentemente, inibidores da fosfodiesterase (silde-
nafila).
C - Acometimento gastrintestinal
A DRGE é grave na ES e pode ter complicações, como
pneumonite por aspiração. Deve ser tratada agressiva-
mente com inibidores da bomba de prótons, em doses
altas, como o omeprazol ou lansoprazol. Drogas prociné-
ticas, como a metoclopramida, bromoprida ou domperi-
dona podem ser associadas. São indicadas medidas não
farmacológicas, como evitar deitar-se antes de 2 horas
após a última refeição e agravantes como álcool, tabaco
e cafeína, comer com frequência, mas em pequenas por-
ções, e elevar a cabeceira da cama. Endoscopias seriadas
ou na presença de complicações, como disfagia, devem
ser realizadas.
No tratamento da hiperproliferação bacteriana pelo
acometimento do intestino delgado, preconiza-se o uso
de antibioticoterapia rotatória, com doxiciclina, 100mg,
12/12h, ciprofloxacino, 500mg, 12/12h, e metronidazol,
250mg, 8/8h; em geral, cada antibiótico é utilizado por 10
dias, com intervalos de 15 dias em esquema de rodízio, com
o objetivo de evitar a resistência bacteriana.
A pseudo-obstrução intestinal pode ser tratada com as-
piração nasogástrica e nutrição parenteral. Na desnutrição,
deve-se instituir nutrição parenteral prolongada.
D - Acometimento musculoesquelético
Mialgias, artralgias, artrites e tendinites podem ser tra-
tadas com anti-inflamatórios não hormonais. Terapia física
deve ser instituída precocemente para evitar contraturas.
Podem-se utilizar corticoide em doses baixas para artrite
franca ou doses altas para miosite. Em ambos os casos, o
imunossupressor de eleição é o metotrexato, mas outros
podem ser usados.
E - Acometimento renal
Qualquer paciente com ES evoluindo com perda de
função renal deve ser prontamente investigado. No caso
de hipertensão e crise renal esclerodérmica, está indicado
IECA como 1ª escolha. O captopril, por exemplo, pode ser
 ESCLEROSE SISTÊMICA

utilizado na dose inicial de 25mg, 8/8 horas, com aumento
progressivo da dose até a normalização da pressão arterial,
nos 3 primeiros dias de doença. Deve-se manter o IECA nos
casos de crise renal esclerodérmica mesmo se ocorre in-
suficiência renal progressiva. Caso evolua com uremia ou
F - Acometimento cardiovascular
Pacientes com distúrbios de condução, arritmias e insu-
ficiência cardíaca devem ser tratados de acordo com a ma-
nifestação. Derrame pericárdico sintomático pode necessi-

hipercalemia, devem-se utilizar os métodos dialíticos, mas
a continuação do IECA é fundamental no processo fisiopa-
tológico e na recuperação da função renal.
REUMATOLOGIA
tar de corticoterapia em doses baixas e imunossupressores.
Se houver risco de tamponamento, a drenagem pericárdica
deverá ser realizada, com a corticoterapia e terapia imunos-
supressora para evitar novo derrame.

Tabela 11 - Principais alterações viscerais associadas a ES, exames diagnósticos e tratamento

Sítio Manifestações Diagnóstico Tratamento
- PFP: restrição pulmonar e redução da difusão do
Fibrose intersticial (alveolite CO; - Ciclofosfamida via oral ou em
fibrosante). - TCAR de tórax: vidro fosco (alveolite), infiltra- pulsoterapia por até 2 anos.
do reticulonodular e faveolamento (fibrose).
- PFP: difusão reduzida de monóxido de carbo-
- Bloqueadores dos canais de
no, sem alterações restritivas;
cálcio;
Pulmonares - Ecocardiograma: pressão arterial pulmonar
Hipertensão arterial pulmo- - Antagonista da endotelina-1;
elevada (>40mmHg);
nar. - Análogos da prostaciclina;
- Cateterização cardíaca: confirmação do au-
- Inibidores da fosfodiesterase;
mento da pressão sistólica da artéria pulmo-
- Oxigenoterapia.
nar.
Pneumopatia por refluxo
- TCAR: alterações em locais de aspiração. - Medidas antirrefluxo.
gastroesofágico.
- Dismotilidade esofágica;
- DRGE; - DRGE: inibidores da bomba de
- Gastroparesia; prótons, em doses altas, medi-
- Dismotilidade intestinal; das não farmacológicas, drogas
- Radiografias contrastadas do EED: dismotilidade
- Pseudo-obstrução; procinéticas;
do tubo digestivo, DRGE e lesões constritivas;
Gastrintestinais - Hipercrescimento bacte- - Hipercrescimento bacteriano:
- pHmetria: DRGE;
riano; antibioticoterapia rotatória;
- Endoscopia: complicações e lesões vasculares.
- Síndrome de má absorção; - Pseudo-obstrução: aspiração
- Constipação; nasogástrica e nutrição paren-
- Telangiectasias mucosas com teral.
sangramento.
- Hipertensão e crise renal es-
- Creatinina aumentada; clerodérmica: IECA deve ser
- Crise renal esclerodérmica; - HAS acelerada; mantido, mesmo se ocorrer
Renais
- IECA. - Hemograma: anemia microangiopática (evi- insuficiência renal progressiva.
dências de hemólise e microangiopatia). - Se uremia ou hipercalemia:
diálise e continuação do IECA.
- Distúrbios de ritmo e ICC:
tratamento padrão de acordo
- Distúrbios de condução, com a manifestação;
Cardiovascula- arritmias e insuficiência - Derrame pericárdico sintomá-
- ECG, Holter, ecocardiograma.
res cardíaca (ICC); tico: corticoterapia em doses
- Efusão pericárdica. baixas e imunossupressores se
necessário; drenagem, se risco
de tamponamento.

8. Prognóstico
A doença é crônica, sem cura definitiva, e o prognóstico está diretamente relacionado à extensão do acometimento
cutâneo e visceral. O diagnóstico do envolvimento visceral deve ser feito precocemente, com terapias necessárias instituí-
das prontamente para evitar progressão rápida.

149
REUMATO LOG I A

9. Resumo
Quadro-resumo
- Esclerose Sistêmica (ES): doença caracterizada por fibrose cutânea e visceral, anormalidades vasculares e alterações autoimunes;
- Duas formas: difusa e limitada (CREST – calcinoses, Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia, telangiectasias);
- Forma difusa: acometimento cutâneo difuso, associada a fibrose pulmonar e presença de anti-Scl-70, prognóstico mais reservado;
- Forma limitada (CREST): acometimento cutâneo distal dos membros, face e pescoço; associada à hipertensão pulmonar e presença
de anticentrômero;
- Fenômeno de Raynaud: é universal na ES e pode ser bastante grave; padrão SD à capilaroscopia;
- Acometimentos viscerais mais importantes: gastrintestinal, pulmonar e renal;
- Anticorpos mais importantes: FAN positivo em mais de 95% dos casos, anti-Scl-70 (forma difusa), anticentrômero (forma limitada);
- Tratamento do quadro cutâneo: pode envolver metotrexato, D-penicilamina e, eventualmente, ciclofosfamida;
- Tratamento dos quadros viscerais: depende dos sítios acometidos e de sua gravidade.

150
 CAPÍTULO
14
Aleksander Snioka Prokopowistch / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
1. Introdução
A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma condição patoló-
gica de hipercoagulabilidade associada à presença no plas-
ma de anticorpos antifosfolípides, cujas principais manifes-
tações se relacionam a tromboses arteriais e/ou venosas,
morbidades gestacionais e plaquetopenia. Estima-se que
5% da população geral e 50% dos indivíduos portadores de
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) possuam tais anticorpos,
mas apenas uma parte deles em algum momento termina
por apresentar alguma manifestação clínica da SAF. Nos pa-
cientes com LES portadores de anticorpos antifosfolípides,
o risco de trombose venosa é de, aproximadamente, 50%
em 20 anos; os mais sujeitos ao quadro são aqueles com
títulos mais elevados e persistentes de tais anticorpos. A
síndrome é denominada primária quando ocorre na ausên-
cia de doenças do colágeno, e secundária quando aparece
associada a alguma colagenopatia (LES, por exemplo).
Tabela 1 - Manifestações comuns de SAF
- Abortamentos de repetição sem causa aparente;
- Trombose venosa ou arterial recorrente;
- Livedo reticularis;
- Eventos cardiovasculares em indivíduos jovens;
- Isquemia coronária transitória;
- Trombocitopenia inexplicada.
2. Anticorpos antifosfolípides
Os 3 principais tipos de anticorpos antifosfolípides rela-
cionados à SAF são:
1 - Anticoagulante lúpico: apesar do nome, sua ativi-
dade associa-se a um estado pró-coagulante in vivo, ten-
do sido assim denominado por ser capaz de prolongar, in
vitro, o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA),
não corrigível pela adição de plasma normal ao ensaio. A
pesquisa do anticoagulante lúpico é um teste funcional de
Síndrome antifosfolípide
Hérica Cristiani Barra de Souza
coagulação para a detecção de anticorpos antifosfolípides,
sendo que mais de 1 anticorpo antifosfolípide pode estar
associado à atividade do anticoagulante lúpico.
2 - Anticorpos anticardiolipina: são, geralmente, de-
tectados por ELISA e podem ser da classe IgM, IgG ou IgA.
Vale ressaltar que, aproximadamente, 50% dos pacientes
com SAF portadores de anticorpos anticardiolipina podem
apresentar testes falsos positivos para VDRL, uma vez que,
nesse exame, o substrato é formado por partículas conten-
do cardiolipina. No entanto, o VDRL falso positivo apresenta
baixa sensibilidade e fraca correlação com a ocorrência de
tromboses, não devendo ser usado como teste de scree-
ning para SAF.
3 - Anticorpo anti-beta2-glicoproteína-I (anti-beta2-
-GP-I): o beta2-GP-I é o antígeno-alvo mais comum dos
anticorpos antifosfolípides. Geralmente, os anticorpos anti-
cardiolipina de pacientes com SAF são dependentes de be-
ta2-GP-I; no entanto, nem sempre pacientes positivos para
anticardiolipina são também positivos para anti-beta2-GP-I.
Não há padrões internacionais para a detecção desse anti-
corpo até o momento, e sua pesquisa ainda não é usual na
avaliação da SAF.
Há outros anticorpos antifosfolípides, como antifosfati-
dilserina e antianexina-V, porém seu papel na SAF ainda é
incerto, e sua pesquisa não faz parte da avaliação padrão
da síndrome.
3. Critérios diagnósticos
Os critérios definidos pelo Colégio Americano de
Reumatologia para a classificação da SAF são:
A - Critérios clínicos
- Trombose vascular: 1 ou mais episódios de trombose
arterial, venosa ou de pequenos vasos, em qualquer
tecido ou órgão.
151
REUMATO LOG I A

- Morbidades gestacionais:
• Um ou mais óbitos de fetos morfologicamente nor-
mais após a 10ª semana de gestação;
• Um ou mais partos prematuros de neonatos morfo-
logicamente normais até a 34ª semana de gestação;
• Três ou mais abortamentos espontâneos até a 10ª
semana de gestação.

B - Critérios laboratoriais
- Detecção no sangue de anticorpos anticardiolipina IgG
ou IgM em títulos moderados a elevados em 2 ou mais
ocasiões separadas por, pelo menos, 6 semanas;
- Detecção no sangue de anticoagulante lúpico em 2 ou
mais ocasiões separadas por, pelo menos, 6 semanas,
conforme os guidelines da Sociedade Internacional de
Trombose e Hemostasia.
O diagnóstico da SAF definida requer a presença de, no
mínimo, 1 critério clínico e de, pelo menos, 1 critério labo-
ratorial, sem limite de tempo decorrido entre a ocorrência
dos eventos clínicos e os achados laboratoriais.
4. Quadro clínico
Por se tratar de uma síndrome relacionada a um esta-
do de hipercoagulabilidade, a SAF pode produzir eventos
tromboembólicos em, virtualmente, qualquer tecido ou
órgão. Como exemplos mais comuns e importantes, po-
dem-se citar tromboses venosas profundas (em 32% dos
casos), oclusões arteriais agudas de membros, acidentes
vasculares encefálicos (em 13% dos casos), ataques isquê-
micos transitórios do SNC (em 7% dos casos), tromboem-
bolismo pulmonar (em 9% dos casos), infarto agudo do
miocárdio, infartos hepáticos ou esplênicos, síndrome de
Budd-Chiari, insuficiência adrenal isquêmica e neuropatia
óptica.
Do ponto de vista obstétrico, além das manifestações
citadas nos critérios de classificação da SAF, são possíveis
outras condições mórbidas durante a gravidez, como pré-
-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP e retardo de cresci-
mento intrauterino.
Outra alteração comum na SAF é a plaquetopenia (em
22% dos casos), causada por consumo ou mesmo por des-
truição imunomediada de plaquetas. Geralmente é leve,
mas pode ser grave a ponto de predispor o paciente a qua-
dros hemorrágicos variados.
Também são frequentes alterações cutâneas, e o livedo
reticular (20% dos casos de SAF-imagem) é uma das ma-
nifestações mais características (embora não específica) da
síndrome. Outras morbidades cutâneas comuns na SAF são
tromboflebites superficiais (9% dos casos) e úlceras de pele,
especialmente nos membros inferiores.
Figura 1 - Livedo reticular
Quanto às afecções neurológicas observadas na SAF,
alterações cognitivas e síndromes demenciais são relati-
vamente comuns, mesmo na ausência de manifestações
isquêmicas evidentes do SNC. Da mesma forma, coreia e
mielite transversa também podem ocorrer na SAF, sem as-
sociação a eventos trombóticos.
Por fim, vale lembrar a possibilidade da denominada
SAF catastrófica, forma bastante grave de manifestação da
síndrome caracterizada por múltiplas tromboses de gran-
des e pequenos vasos em diferentes órgãos e tecidos simul-
taneamente. A mortalidade da SAF, na sua forma catastrófi-
ca, pode chegar a 50%.
Tabela 2 - Critérios de SAF catastrófica. Fonte: UpToDate, 2011
Critérios preliminares para a classificação de SAF catastrófica
Critérios
- Evidência de envolvimento de 3 ou mais órgãos, sistemas e/
ou tecidos;
- Desenvolvimentos das manifestações simultaneamente ou em
menos de 1 semana;
- Confirmação histopatológica de oclusão de pequenos vasos em
pelo menos 1 órgão ou tecido;
- Confirmação laboratorial da presença de anticorpos antifosfoli-
pídicos (anticoagulante lúpico e/ou anticardiolipina).
Classificação
- SAF catastrófica definida – requer a presença dos 4 critérios;
- SAF catastrófica provável – requer os 4 critérios, exceto pela
presença de apenas 2 órgãos, sistemas e/ou sítios teciduais
envolvidos ou os 4 critérios, exceto pela confirmação labora-
torial de, no mínimo, 6 semanas a partir do óbito precoce em
paciente nunca antes testado para antifosfolípides ou critérios
1, 2 e 4 ou 1, 3 e 4 e desenvolvimento de um 3º evento mais
de 1 semana e menos de 1 mês, a despeito da anticoagulação.
5. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da SAF inclui, necessariamen-
te, outras causas de trombofilias. Dentre as causas con-
gênitas, podem ser citados fator V de Leiden, mutação de
protrombina, deficiências de proteínas C e S, deficiência de

152

antitrombina III e hiper-homocisteinemia. As causas adqui-
ridas mais importantes de trombofilia são o uso de anticon-
cepcionais orais, terapia de reposição hormonal, gravidez,
neoplasias, traumas, cirurgias e imobilidade.
Na sua forma catastrófica, a SAF pode requerer diagnós-
tico diferencial com quadros de púrpura trombocitopênica
trombótica e de coagulação intravascular disseminada.
Tabela 3 - Condições associadas
LES (25 a 50%), púrpura trombocitopênica
idiopática (30%), artrite reumatoide (33%),
artrite psoriásica (28%), síndrome de Sjögren
(42%), artrite de células gigantes/polimialgia
reumática (20%), doença mista do tecido
conjuntivo (22%), esclerose sistêmica (25%),
Doenças imuno- doença de Behçet (20%), poliarterite nodosa,
lógicas dermatomiosite/polimiosite, anemia hemolí-
tica autoimune, hepatite crônica ativa.
Observação: as porcentagens entre parên-
teses representam pacientes com AAF e não
necessariamente a presença de manifesta-
ções clínicas da SAF.
Tumores sólidos, leucemia, desordens linfo-
Malignidade proliferativas/doença de Hodgkin, mieloma
múltiplo, micose fungoide.
Doenças Mielofibrose, doença de von Willebrand,
hematológicas para proteinemias.
Sífilis, hanseníase, tuberculose, micoplasma,
doença de Lyme, malária, infecção pelo HIV,
Doenças hepatite A, hepatite C, HTLV-1, mononucleo-
infecciosas se, adenovirose, parvovirose, sarampo, vari-
cela, caxumba, infecções bacterianas (endo-
cardite e sepse).
Doenças Síndrome de Sneddon, miastenia grave, es-
neurológicas clerose múltipla, enxaqueca (hemicrania).
Clorpromazina, fenitoína, hidralazina, pro-
Medicações cainamida, quinidina, clozapina, estreptomi-
cina, fenotiazinas.
6. Tratamento
Tabela 4 - Objetivos
- Profilaxia;
- Tratamento das tromboses agudas;
- Prevenção de futuros eventos trombóticos;
- Manejo adequado da gravidez em mulheres com SAF.
O tratamento inicial dos eventos trombóticos agudos re-
lacionados à SAF é o mesmo de qualquer outra trombose,
requerendo anticoagulação com heparina. Podem ser usa-
das tanto a heparina subcutânea de baixo peso molecular
em dose plena como também a heparina não fracionada
em infusão intravenosa contínua.
Em todos os pacientes com SAF confirmada, está indi-
cada a anticoagulação oral com varfarina em longo prazo,
muitas vezes por tempo indeterminado, dado o elevado
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
risco de recorrência dos quadros trombóticos. A intensida-
de de anticoagulação atualmente recomendada tem, como
meta, a manutenção do valor de INR entre 2 e 3. Estudos
recentes demonstraram que, em pacientes com SAF, a ma-
nutenção de INR nesses níveis é tão eficaz quanto em níveis
REUMATOLOGIA
mais agressivos (3 a 4) para a prevenção de tromboses, não
sendo indicada, portanto, anticoagulação de alta intensida-
de em longo prazo na SAF.
Na gestação, a heparina e o AAS passam a ter papel
central no tratamento da SAF, dados os riscos do uso de
varfarina durante a gravidez. Em gestantes com SAF defi-
nida e história de tromboses ou perdas embrionárias pre-
coces (antes da 10ª semana de gestação), recomenda-se o
uso de anticoagulação plena com heparina de baixo peso
molecular associada a baixas doses de AAS. Nos casos de
gestantes com SAF e história de perdas fetais após a 10ª
semana, mas sem antecedentes de tromboses, recomen-
da-se o uso de AAS durante a gravidez, associado a doses
profiláticas de heparina de baixo peso molecular. Em ges-
tantes com SAF e história de partos prematuros (antes da
34ª semana), ou em gestantes portadoras de anticorpos
antifosfolípides, mas sem manifestações clínicas de SAF,
pode-se usar somente AAS durante a gravidez, especial-
mente no 2º e no 3º trimestres. Vale ressaltar que o uso
de corticoides no manejo da SAF durante a gravidez é con-
traindicado, devido ao aumento de morbidade materna
(pré-eclâmpsia e diabetes).
Em condições específicas, pode-se lançar mão de ou-
tras linhas terapêuticas. Quadros de plaquetopenia grave
podem requerer prednisona e gamaglobulina intravenosa.
Episódios de coreia e mielite transversa exigem o empre-
go de pulsoterapia com metilprednisolona. Nos casos de
SAF catastrófica, há necessidade de terapêutica agressiva,
incluindo, além da anticoagulação com heparina, pulsote-
rapia com corticoide e plasmaférese.
Do ponto de vista profilático, em pacientes com LES,
portadores de anticorpos antifosfolípides sem manifesta-
ções clínicas de SAF, pode-se considerar o uso de AAS as-
sociado à cloroquina, embora a eficácia dessa medida não
tenha sido rigorosamente demonstrada nos estudos reali-
zados até o momento.
7. Resumo
Quadro-resumo
- SAF: condição de hipercoagulabilidade associada à presença de
anticorpos antifosfolípides circulantes;
- Anticorpos antifosfolípides: detectados através da pesquisa de
anticoagulante lúpico, anticardiolipina ou antibeta-2-glicopro-
teína-I;
- Tríade importante na SAF: tromboses vasculares, morbidades
gestacionais e plaquetopenia;
153
REUMATO LOG I A

- Outros achados clínicos: cutâneos (livedo reticular, trombofle-

bites, úlceras) e neurológicos (demências, coreia, mielite trans-
versa);
- Tratamento: anticoagulação em longo prazo (meta de INR = 2 a
3, eventualmente 3 a 4 para eventos arteriais), heparina profi-
lática e AAS (gravidez), cloroquina, corticoterapia/gamaglobuli-
na/plasmaférese (quadros mais graves).

154
 CAPÍTULO
15
Dermatopolimiosite e polimiosite
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro /
1. Introdução
As miopatias inflamatórias idiopáticas formam um gru-
po heterogêneo de desordens raras caracterizadas por fra-
queza muscular proximal e inflamação não supurativa do
músculo esquelético, com achados eletroneuromiográficos
característicos e aumento de enzimas musculares. As doen-
ças incluídas nesse grupo estão listadas na Tabela 1.
- Dermatomiosite: está associada a uma variedade de
manifestações cutâneas características — pápulas de
Gottron, “sinal do xale”, “sinal do V”, heliotropo e eri-
trodermia generalizada. É mais comumente associada
à neoplasia.
- Polimiosite: reflete uma injúria muscular direta me-
diada por células T, já a dermatomiosite caracteriza-se
pela deposição nos vasos de complexos imunes (vascu-
lopatia imunomediada – Figura 1).
Figura 1 - (A) Vasculopatia da dermatomiosite – infiltrado inflama-
tório perivascular – e (B) intersticiopatia da polimiosite – infiltrado
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
inflamatório intersticial com degeneração de miócitos. Fonte: Up-
ToDate, 2011
Tabela 1 - Classificação clínica das miopatias inflamatórias idio-
páticas
- Polimiosite;
- Dermatopolimiosite;
- Dermatomiosite juvenil;
- Miosite associada a neoplasia;
- Miosite associada a doença vascular do colágeno;
- Miosite por corpúsculo de inclusão.
2. Epidemiologia
Possuem uma baixa incidência na população geral, em
torno de 0,5 a 8,4 casos por milhão de pessoas. A incidência
parece estar aumentando devido ao diagnóstico mais acu-
rado. De forma geral, são encontradas em todos os grupos
etários, mas há uma distribuição bimodal, com picos nas fai-
xas entre os 10 e os 15 anos e os 45 e os 60 anos. Entretanto,
de acordo com o tipo de miopatia inflamatória encontrada, a
incidência nos grupos etários pode ser bem diferente.
Enquanto a distribuição da miosite associada à doença
do colágeno segue a da doença de base à qual está asso-
ciada, a dermatomiosite juvenil (DMJ) acomete crianças e
adolescentes com menos de 16 anos, tendo algumas ca-
racterísticas clínicas peculiares. A miosite por corpúsculos
de inclusão e a associada a malignidade são mais comuns
após os 50 anos. Em todas as formas de miosite inflama-
tória, as mulheres são mais afetadas que os homens, em
uma relação de 2:1, com exceção da miopatia por corpús-
culos de inclusão, que afeta mais o sexo masculino. Quando
a miopatia acomete fora do período de menacme, como
em crianças e idosos, a distribuição é mais uniforme entre
ambos os sexos, refletindo as influências hormonais sobre
essas doenças.
155
REUMATO LOG I A

Tabela 2 - Características de miopatias inflamatórias pélvica. O paciente se queixa de dificuldade para realizar ta-
refas específicas que envolvam essa musculatura proximal,

Malignidade
(criança)
como levantar-se da cadeira, subir escadas (cintura pélvica),

Overlap
Miosite

Geral
MCI
DM
PM
pentear o cabelo, lavar a cabeça e elevar os braços (cintu-
ra escapular). A musculatura do pescoço, principalmente a
flexora, também pode estar acometida, e o paciente tem
Frequência 50 20 10 10 10 <5 -
dificuldade de elevar a cabeça quando deitado de costas.
Idade média É necessário, ao examinar o paciente, fazer a graduação da
– diagnós- 45 40 10 35 60 >65 45 força muscular de acordo com a Tabela 3, tanto para o diag-
tico
nóstico quanto para o acompanhamento do tratamento
Gênero F:M 2:1 2:1 1:1 10:1 1:1 1:2 2,5:1 destes pacientes.
Raça B:N 5:1 3:1 1:1 3:1 2:1 - 3:1
Tabela 3 - Graduação da força muscular
3. Patogênese Força Definição

A etiologia da doença muscular inflamatória é desco- 0 Ausência de contração muscular

nhecida. A hipótese mais aceita sugere a associação de
múltiplos fatores. As miopatias idiopáticas inflamatórias
são processos imunomediados, em que estão envolvidos
vários fatores em pacientes geneticamente suscetíveis.
Duas hipóteses têm reforçado o envolvimento autoimune:
a associação de outras doenças autoimunes (tireoidite de
Hashimoto, miastenia grave, diabetes mellitus tipo 1, cirro-
se biliar primária e doenças do tecido conjuntivo), e a 2ª
evidência é a presença de autoanticorpos circulantes.
A causa específica para desencadear o desenvolvimento
de miopatia autoimune é desconhecida, mas a presença de
vírus tem sido envolvida, assim como a variação sazonal;
dependendo da estação do ano, parece favorecer o desen-
volvimento deste ou daquele autoanticorpo. A importân-
cia de fatores genéticos foi demonstrada: indivíduos com
HLA-DR3 têm risco aumentado para o desenvolvimento de
doença muscular inflamatória. Todos os pacientes com an-
ticorpo anti-Jo-1 têm HLA DR52.
As alterações patológicas reforçam a hipótese de um en-
volvimento imunomediado. Na polimiosite e na miosite por
corpúsculo de inclusão, ocorre uma interação imunomedia-
da citotóxica, em que as fibras apresentam uma invasão de
células T. Ao contrário, na dermatopolimiosite, a resposta
humoral parece ser o principal evento, ocorrendo uma in-
vasão de infiltrado celular de localização perivascular. A vas-
culopatia, tão proeminente na DMJ e ocasionalmente pre-
sente na forma adulta, é mediada por mecanismo humoral.
Apesar de os mecanismos imunes que envolvem a poli-
miosite e a miosite por corpúsculos de inclusão serem se-
melhantes, a patologia é diferente. Na miopatia por corpús-
culos de inclusão, têm-se vacúolos, onde se deposita uma
substância amiloide.
4. Quadro clínico
O quadro clínico varia um pouco com a forma de miopa-
tia. Na polimiosite, a fraqueza muscular geralmente é pro-
gressiva, de início insidioso, levando de 3 a 6 meses para
se instalar. O acometimento é simétrico e proximal, com
comprometimento dos músculos das cinturas escapular e
1 Força muscular nitidamente visível
Movimento possível, se ação da gravidade for com-
2
pensada
3 Movimento ativo contra ação da gravidade
4 Movimento ativo contra resistência
5 Força normal
Pode haver o comprometimento da parede posterior da
faringe e do 1/3 proximal do esôfago (músculo esquelético),
o que resulta em disfagia de transferência, isto é, dificul-
dade em deglutir com sincronismo o alimento, resultando,
em casos avançados, em broncoaspiração. Pode ocorrer
disfonia em alguns casos. Poupam-se as musculaturas facial
e ocular. Dores musculares inespecíficas e artralgias leves
ocorrem, mas artrite franca e dor muscular específica nas
cinturas pélvica e escapular são incomuns. A fraqueza é
bem mais proeminente que a dor, e também pode ocorrer
fenômeno de Raynaud.
Artralgias e, com menor frequência, artrite acompanha-
da de rigidez matinal podem ser observadas. A distribuição
do quadro articular é semelhante ao da artrite reumatoide.
Alguns pacientes podem apresentar subluxações e deformi-
dades importantes, entretanto erosão óssea não é encon-
trada.
Pode ocorrer o acometimento intersticial, com alve-
olite ativa evoluindo com fibrose pulmonar, simétrica,
predominante nas bases e regiões pulmonares inferiores
(Figura 2). O envolvimento cardíaco pode manifestar-se
como arritmias, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca
congestiva. Um grupo de pacientes, a maioria com poli-
miosite, pode apresentar a síndrome antissintetase, com
marcadores sorológicos específicos (anti-Jo-1 e outros),
acometimento pulmonar com fibrose intersticial, quadro
articular mais grave, acometimento cardíaco e “mãos de
mecânico” (uma alteração típica em que as laterais dos
dedos e as palmas ficam ressecadas, com fissuras e linhas
horizontais e coloração escuro-acastanhada, com aspecto
sujo – Figura 3).

156

Figura 2 - Doença intersticial pulmonar: observar a lesão “em vidro
fosco” (alveolite) nas porções inferiores e posteriores dos pulmões,
simetricamente
Figura 3 - “Mãos de mecânico”. Fonte: UpToDate, 2011
A apresentação clínica da dermatomiosite assemelha-
-se bastante a da polimiosite, com a inclusão dos achados
cutâneos característicos. Essas manifestações cutâneas têm
frequência variável entre os pacientes. Os achados mais es-
pecíficos são:
- Pápulas de Gottron: lesões descamativas, elevadas,
simétricas, de coloração rosada, localizadas sobre as
superfícies extensoras dos dedos, cotovelos (Figuras
4A e B), joelhos e maléolos mediais;
Figura 4 - Pápulas de Gottron: (A) pápulas eritematosas nas super-
fícies extensoras de cotovelo e (B) das mãos, sobre metacarpofa-
langianas, interfalangianas proximais e distais
- Lesão em heliotropo (Figura 5): erupção violácea na
pálpebra superior, geralmente acompanhada de ede-
ma periorbital.
D E R M AT O P O L I M I O S I T E E P O L I M I O S I T E
REUMATOLOGIA
Figura 5 - Rash em heliotropo: pigmentação rosa ou violácea nas pál-
pebras de pacientes com dermatopolimiosite. Fonte: UpToDate, 2011
Outras manifestações são menos específicas, como:
- Eritema macular fotossensível na face (região malar,
queixo, sulco nasolabial e fronte – Figuras 6A e B);
Figura 6 - (A) Eritema ou rash facial nas regiões malares e mento-
niana e (B) na fronte, na mesma paciente
Figura 7 - “Sinal do xale” nos ombros e pescoço. Fonte: UpToDate,
2011
- Sinal do “V do decote” na região anterior do pescoço;
- Rash nas superfícies extensoras de dedos, cotove-
los e joelhos (mesma distribuição que as pápulas de
Gottron);
- Rash e fotossensibilidade em outras áreas: couro cabe-
ludo, braços e coxas;
- Cutículas distróficas, telangiectasia e hiperemias pe-
riungueais (Figura 8), vasculites cutâneas (nódulos
sensíveis, infartos digitais, úlceras cutâneas em outras
localizações) e fenômeno de Raynaud também podem
estar presentes.
Figura 8 - Cutículas distróficas, telangiectasia e hiperemias periun-
gueais. Fonte: UpToDate, 2011
157
REUMATO LOG I A
Uma forma rara de dermatomiosite é a sine miosite ou
amiopática, em que os sinais cutâneos, com biópsia com-
patível, são encontrados sem comprometimento muscular.
A maioria desses casos evolui com o tempo para dermato-
miosite, com algum grau de miosite, mesmo que subclínica.
A DMJ pode ser muito semelhante às formas adultas,
mas se diferencia pela maior prevalência de vasculite, calci-
noses (calcificações ectópicas musculares ou subcutâneas)
e lipodistrofia. O quadro de vasculite pode ser muito grave,
inclusive com vasculite intestinal, com sangramento e per-
furação.
A miosite associada à doença vascular do colágeno pode
ser a queixa mais proeminente na apresentação de uma sé-
rie de doenças, como lúpus, esclerodermia, doença mista
do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren.
A miosite associada à neoplasia costuma manifestar-se,
mais comumente, como dermatomiosite e, em menor fre-
quência, como polimiosite. A neoplasia pode ser diagnosti-
cada anteriormente, no momento ou mesmo anos após a
instalação da miopatia. Pacientes com dermato e polimio-
site devem ser investigados para neoplasia por ocasião do
diagnóstico e nos primeiros anos da doença. A neoplasia
subjacente geralmente é uma neoplasia epidemiologica-
mente comum para o sexo e a idade, mas o câncer de ová-
rio parece ser mais associado, devendo ser sempre excluído
em mulheres.
A miosite por corpúsculo de inclusão tem algumas ca-
racterísticas peculiares: curso mais insidioso, acometimen-
to de indivíduos com mais de 50 anos, maior frequência no
sexo masculino, com miopatia proximal e distal, assimétri-
ca, com atrofia muscular e pouca ou nenhuma resposta ao
tratamento. Os achados da biópsia são característicos, e as
enzimas musculares têm elevação discreta.
5. Exames laboratoriais
A maioria dos pacientes com miopatia inflamatória tem
aumento dos níveis das enzimas musculares em algum mo-
mento do curso da doença; a manifestação de tais enzimas
na circulação demonstra a presença de dano muscular. A
enzima muscular mais comumente dosada é a creatinofos-
foquinase (CPK), que apresenta, também, maior sensibilida-
de. O nível de CPK sérico se correlaciona com a atividade da
doença. Na miosite por corpúsculo de inclusão, as enzimas
são muito pouco elevadas. A creatinoquinase isoenzima MB
(CK-MB) pode estar elevada devido à isoforma presente no
músculo esquelético. Outras enzimas que podem ser do-
sadas e estar aumentadas são aldolase, aspartato amino-
transferase (AST ou TGO), alanina aminotransferase (ALT ou
TGP) e desidrogenase lática (DLH).
As provas de atividade inflamatória, velocidade de he-
mossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR) podem
estar normais em uma grande parcela dos pacientes.
Autoanticorpos contra antígenos nucleares (FAN) são
encontrados em 50% das miopatias inflamatórias. Alguns
autoanticorpos frequentes não são específicos para as mio-
158
sites e são encontrados em outras desordens autoimunes
(anti-RNP, anti-Ro etc.). Outros autoanticorpos praticamen-
te só são encontrados nos casos de miosite e, geralmente,
são marcadores de características clínicas e prognóstico es-
pecíficos: são os chamados autoanticorpos miosite-especí-
ficos. Ocorrem em, aproximadamente, 30% dos pacientes.
Três grupos de autoanticorpos miosite-específicos são
definidos. O 1º engloba a presença de anticorpos contra
RNA-sintetases (o principal é o anti-Jo-1), que se associam
à síndrome antissintetase (ver quadro clínico) e a doença
persistente, principalmente em pacientes com polimiosi-
te. O 2º grupo inclui indivíduos com anticorpos anti-SRP
(Signal Recognation Particle ou partícula reconhecedora de
sinal), associados ao envolvimento da musculatura cardíaca
e doença aguda, com mau prognóstico. O 3º grupo é iden-
tificado com anticorpos anti-Mi-2 ou anti-helicase. Ocorre
em pacientes com dermatomiosite, com “sinal do xale”,
rash “em tronco” e alterações na cutícula, e apresenta bom
prognóstico.
6. Outros exames
A eletroneuromiografia (ENMG) ajuda no diagnóstico
por demonstrar o padrão de envolvimento miopático, si-
métrico e proximal das miopatias inflamatórias idiopáticas,
diferenciando-o de outros padrões de miopatia ou de neu-
ropatia. Na miopatia inflamatória idiopática, observam-se
potenciais polifásicos de baixa amplitude e curta duração,
fibrilações e complexos motores bizarros de alta frequên-
cia. Na miosite por corpúsculos de inclusão, a ENMG pode
apresentar achados mistos de miopatia e neuropatia, além
de comprometimento assimétrico e distal.
A confirmação histológica de inflamação muscular é
desejável em todos os casos, mas não é sempre realiza-
da. A presença de achado inflamatório é importante, mas
a variação no tamanho das fibras, necrose e degeneração,
com atrofia de fibras tipo 2 e substituição por colágeno são
achados indiretos. Na polimiosite, predomina o infiltrado
inflamatório focal e endomisial com macrófagos e linfóci-
tos T CD8; na dermatomiosite, há predomínio de infiltrado
por linfócitos T CD4, com predomínio perivascular e atrofia
perifascicular. Na miosite por corpúsculo de inclusão, en-
contram-se vacúolos intracitoplasmáticos na microscopia
comum e inclusões intranucleares ou intracitoplasmáticas.
Estudos de imagem, como tomografia computadoriza-
da e ressonância magnética, podem determinar o melhor
lugar para uma biópsia. O uso da última pode ser reservado
para avaliar o curso da doença e a resposta à terapia, de-
monstrando áreas de inflamação muscular, edema, fibrose
e calcificação.
7. Diagnóstico
O diagnóstico de dermatopolimiosite é fundamentado
em achados clínicos compatíveis, associados a exames com-
plementares (enzimas, eletromiograma – EMG –, biópsia).

Os critérios mais utilizados são os propostos por Bohan e
Peter (1975):
- Fraqueza muscular proximal simétrica;
- Elevação de enzimas musculares (CK, aldolase, AST,
ALT, DLH);
- Anormalidades eletroneuromiográficas características;
- Biópsia muscular: infiltração inflamatória e degenera-
ção/regeneração ou atrofia perifascicular;
- Rash cutâneo típico da dermatomiosite: sinal de
Gottron ou heliotropo.
Para o diagnóstico de polimiosite, exclui-se o critério cutâ-
neo e consideram-se polimiosite possível (2 critérios), prová-
vel (3 critérios) ou definida (3 critérios). Na dermatomiosite,
o esquema é o mesmo, incluindo-se o critério cutâneo.
8. Diagnóstico diferencial
Diante de um quadro de miopatia inflamatória, outras
doenças que causam sintomas de miopatia devem ser pes-
quisadas e excluídas, já que as miopatias de origem au-
toimune são extremamente raras. Podem ser incluídas no
diagnóstico diferencial:
- Miastenia grave;
- Síndrome miastênica de Eaton-Lambert;
- Doença do neurônio motor;
- Distrofia muscular de Duchenne;
- Miopatia por drogas (álcool, amiodarona, cocaína, col-
chicina, fibratos, corticoides, zidovudina, lovastatina);
- Infecções: vírus influenza, agentes oportunistas, sín-
drome da imunodeficiência adquirida, fungos, toxo-
plasmose, CMV, rubéola, vírus Epstein-Barr etc.;
- Desordens endócrinas: hipotireoidismo, deficiência
de miofosforilase, miopatia mitocondrial, doenças da
adrenal e anormalidades eletrolíticas.
Tabela 4 - Principais causas de miopatias
Inflamatórias
- Polimiosite;
- Dermatomiosite;
- Miosite por corpúsculo de inclusão;
- DMJ;
- Vasculites;
- Síndromes de sobreposição;
- Artrite reumatoide;
- Síndrome de Sjögren.
Endócrinas
- Hipotireoidismo;
- Síndrome de Cushing.
Distúrbios eletrolíticos
- Hipocalemia;
- Hipofosfatemia;
- Hipocalcemia;
- Hiper ou hiponatremia.
D E R M AT O P O L I M I O S I T E E P O L I M I O S I T E
Miopatias metabólicas
- Desordens de carboidratos;
- Desordens de lipídios;
- Desordem metabolismo das purinas.
REUMATOLOGIA
Drogas e toxinas
- Ilícitas (cocaína, heroína);
- Álcool;
- Corticosteroides;
- Inibidores da HMG-CoA;
- Outras (colchicina, antimaláricos, penicilamina, zidovudina, ini-
bidores da HMG-CoA).
Infecções
- Vital (influenza, parainfluenza, coxsackie, HIV, Epstein-Barr);
- Bacteriana (piomiosite, miosite de Lyme);
- Fúngica;
- Parasitárias (tricomoníase, toxoplasmose).
Rabdomiólise
- Trauma;
- Convulsões;
- Abuso de álcool (delirium tremens);
- Enxerto (queimaduras);
- Cirurgia vascular;
- Hipertermia maligna.
9. Tratamento
A terapia física é importante no tratamento, e o repou-
so no leito é necessário em casos de inflamação severa.
Exercícios passivos devem ser realizados a fim de manter o
movimento e prevenir contraturas.
Corticosteroides são o tratamento de 1ª linha nas mio-
patias inflamatórias, inicialmente na dose de 1mg/kg/dia de
prednisona ou equivalente. Em casos mais graves, pode ser
utilizada metilprednisolona intravenosa em pulsoterapia. A
melhora clínica pode ser observada nas primeiras semanas,
mas pode ser mais demorada. Cerca de 90% dos pacientes
têm alguma resposta com corticoide.
Se o indivíduo não responde satisfatoriamente à corti-
coterapia, se há recidiva do quadro ou o doente tem acha-
dos de maior gravidade ou de pior prognóstico, outros
agentes podem ser utilizados em associação ao corticoide,
para que ele possa ser lentamente retirado, como metotre-
xato ou azatioprina. Outros imunossupressores que podem
ser utilizados são ciclofosfamida, clorambucila, ciclospori-
na, micofenolato de mofetila e, até mesmo, em casos refra-
tários, os agentes anti-TNF-alfa (infliximabe, etanercepte,
adalimumabe). A imunoglobulina intravenosa é uma boa
opção a pacientes infectados ao diagnóstico ou em surtos
de atividade desencadeados por infecção, como aqueles
com pneumonia aspirativa. Os antimaláricos (hidroxicloro-
quina e cloroquina) e corticoides tópicos podem ser usados
no tratamento de lesões cutâneas da dermatomiosite, sem
ação sistêmica.
159
REUMATO LOG I A
10. Dermatomiosite juvenil
A DMJ é primariamente uma doença vascular capilar,
enquanto polimiosite juvenil (PMJ) envolve invasão de cé-
lulas T direto das fibras musculares semelhante à observada
em adultos.
A - Epidemiologia
A DMJ acomete cerca de 2 a 4 por milhão de crianças,
com pico de incidência entre 5 e 10 anos de idade. A pro-
porção do acometimento é de 2 a 5:1.
B - Patogênese
Apesar de a etiologia ser desconhecida, tem sido pro-
posto que a DMJ e PMJ são causadas por uma reação au-
toimune no tecido muscular de indivíduos geneticamente
suscetíveis, possivelmente em resposta às causas ambien-
tais.
A suscetibilidade genética está relacionada aos fenóti-
pos do HLA: HLA-B8, HLA-DQA1 * 0501 e HLA-DQA1 * 0301.
Polimorfismos genéticos em fator de necrose tumoral alfa
e antagonista de receptor de interleucina-1 são conhecidos
fatores de risco para o desenvolvimento da DMJ ou para a
gravidade de sua apresentação.
C - Manifestações clínicas
- A fraqueza muscular é a principal característica da
DMJ e PMJ. As crianças com DMJ e PMJ também podem
ter sintomas constitucionais (febre, perda de peso, fadiga
e cefaleia).
A apresentação clínica da DMJ é variável. Sintomas mais
comuns:
- Erupção Gottron: 91%;
- Heliotropo: 83%;
- Eritema malar/facial: 42%;
- Mudança capilar periungueal: 80%;
- Mialgia/artralgia: 25%;
- Disfonia ou disfagia: 24%;
- Anorexia: 18%;
- Febre: 16%.
a) Rash
Várias erupções distintas podem ocorrer simultanea-
mente com a participação muscular, mas também pode ser
proeminente antes da fraqueza muscular evidente. Rash é
uma característica importante distinguir entre DMJ e PMJ,
uma vez que não está presente na última condição. Doença
cutânea pode ser agravada pela exposição solar.
- Alteração capilares periungueais: dilatação, tortuosi-
dade a áreas avasculares;
- Ulcerações cutâneas: dermatite ulcerativa é uma
manifestação grave e potencialmente fatal da DMJ.
Úlceras refletem presumivelmente a vasculopatia sig-
nificativa na pele (com hipóxia tecidual e necrose), e
160
pode sinalizar doença vascular em outros órgãos (es-
pecialmente os pulmões e intestino). Pacientes com
lesões ulcerativas têm uma doença mais grave e pior
prognóstico;
- Calcinose: calcificação distrófica ou calcinose (calcifi-
cação dos tecidos moles), geralmente desenvolve-se
dentro de alguns anos de diagnóstico. Relatos de sua
prevalência varia de 30 a 50%.
Cinco padrões distintos de calcinose foram descritos:
- Pequenas e dispersas placas superficiais ou nódulos,
geralmente nas extremidades. Essas lesões muitas
vezes não interferem com a função, mas pode ser do-
lorosas e desenvolver celulite. Calcinoses superficiais
frequentemente regridem espontaneamente durante
um período de anos;
- Profundas calcificações musculares tumorais frequen-
temente encontradas nos grupos musculares proxi-
mais que podem interferir com a mobilidade articular.
Estes depósitos podem ulcerar ou expulsar material
calcificante através da pele. Estes podem requerer o
debridamento cirúrgico, a fim de maximizar a função
da articulação;
- Depósitos difusos ao longo dos planos miofasciais, que
podem limitar a mobilidade articular e podem ser do-
lorosos;
- Formas mistas dos 3 tipos citados podem ser vistos;
- Extensos depósitos de cálcio exoesqueleto-like que re-
sultam em sérias limitações na função. Os pacientes
com esta forma de calcinose muitas vezes têm um his-
tórico de grave e incessante evolução da doença asso-
ciada com doença cutânea ulcerativa.
- A calcinose foi associada a fatores de risco:
- O atraso no diagnóstico ou tratamento, ou tratamento
inadequado;
- Fator de necrose tecidual (TNF) alfa-308A genótipo
(este alelo é associado a aumento dos níveis de TNF
alfa);
- Pacientes abaixo de 5 anos de idade têm sido descritos
como mais propensos a desenvolver calcinose. Entre-
tanto, outro estudo não encontrou associação entre
idade de início da DMJ e calcinose.
b) Dermatomiosite amiopática
As manifestações cutâneas da DMJ podem aparecer na
ausência de doença muscular clinicamente aparente em
um pequeno número de crianças, que, com esta apresen-
tação, nunca podem desenvolver fraqueza muscular, mas
podem refletir uma fase inicial no curso da doença antes de
fraqueza muscular ainda não desenvolvida.
c) Fraqueza muscular
Simétrica, proximal. Isso pode apresentar com limita-
ções funcionais, como dificuldade de se levantar do chão,
entrar e sair de automóveis, ou subir escadas. Lavar rou-

pa ou pentear os cabelos pode representar um desafio, e
crianças gravemente afetadas podem não ser capazes de
se alimentar. Em crianças muito jovens, quedas frequentes
pode ser um sintoma importante. Um sinal de Gower está
frequentemente presente.
A fraqueza do músculo cricofaríngeo e do palato pode
resultar em problemas de deglutição, uma voz nasal, aspi-
ração traqueal, e refluxo do alimento para a nasofaringe.
Envolvimento da parte superior do esôfago pode levar a
disfagia para sólidos e líquidos.
d) Artrite
Artralgia não erosiva e artrite podem estar presentes no
momento do diagnóstico ou durante o curso da doença. As
contraturas podem ser vistas, mas são geralmente relacio-
nadas com a fraqueza muscular ao invés de artrite.
e) Lipodistrofia
Lipodistrofia e alterações metabólicas associadas, tais
como resistência à insulina, acantose nigricans, e diabetes
tipo 2 estão sendo cada vez mais reconhecidas em pacien-
tes com DMJ.
f) Outros achados
- Comprometimento pulmonar: manifestações pulmo-
nares são muito menos comuns nas crianças do que
em adultos, mas a doença intersticial pulmonar pode
ocorrer;
- Vasculopatia gastrintestinal: relativamente raro, mas
pode ser fatal. Os pacientes acometidos podem apre-
sentar dor abdominal, pneumatose intestinal, hemor-
ragia digestiva ou perfuração. Qualquer paciente com
DMJ com dor abdominal que persiste ou progride me-
rece uma investigação cuidadosa porque vasculopatia
GI pode ocorrer no final do curso da doença ou em um
paciente com apenas miosite discreta. A necessidade
de uma investigação mais aprofundada, como a ultras-
sonografia abdominal ou Tomografia Computadoriza-
da (TC), deve ser guiada pela suspeita clínica de envol-
vimento GI significativo;
- Anasarca: a presença de anasarca na apresentação
pode ser um sinal de mau prognóstico indicando do-
ença grave que pode responder muito lentamente ao
tratamento e não pode responder aos corticosteroides
sozinho. O edema generalizado pode ser o resultado
de um vazamento capilar difuso resultante da lesão
endotelial vascular.
D - Diagnóstico
- Critérios de classificação e diagnóstico – 1975, Bohan
e Peter:
• Fraqueza simétrica da musculatura proximal;
• Alterações cutâneas características, consistindo de
heliotropo (rash vermelho-arroxeado nas pálpe-
bras superiores com edema periorbital) e sinal de
D E R M AT O P O L I M I O S I T E E P O L I M I O S I T E
Gottron (erupção eritematosa, papuloescamosa so-
bre a superfície dorsal dos nós dos dedos);
• Elevação do nível sérico de uma das enzimas mus-
culares;
• EMG demonstrando denervação e miopatia;
REUMATOLOGIA
• Biópsia do músculo exibindo necrose e inflamação.
A EMG e a biópsia são consideradas auxiliares no diag-
nóstico, sendo que em uma criança com quadro clínico típi-
co estes 2 métodos são dispensáveis.
Além disso, a ressonância magnética foi classificada
como uma ferramenta muito útil no diagnóstico da DMJ.
a) Bases para o diagnóstico
- Exame físico:
• Rash característico: heliotropo e pápulas de
Gottron;
• Teste de força muscular: é essencial na avaliação de
qualquer criança com suspeita ou confirmação de
DMJ ou PMJ porque, a força muscular proximal e
simétrica, é uma exigência para o diagnóstico;
• Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS):
medida objetiva da força muscular em crianças. A
pontuação é atribuída de 0 a 51, com uma maior
pontuação indicando maior resistência. Pode ser
utilizada para avaliações seriadas de pacientes
com DMJ e PMJ para monitorar a resposta à te-
rapia.
- Capilaroscopia periungueal: 1 gota de óleo ou lubrifi-
cante é colocada sobre a unha do paciente e vista em
um microscópio de luz ou oftalmoscópio (usar o mais
alto nível de ampliação). É usado para avaliar a dilata-
ção dos capilares, áreas avasculares e o número total
de capilares por milímetro. Avaliação contínua dos ca-
pilares ungueais pode ser útil para monitorar a ativida-
de da doença e a resposta ao tratamento.
- Enzimas musculares: elevados níveis séricos de en-
zimas musculares são marcadores de lesão muscular
e quando presente, apoiam o diagnóstico de DMJ ou
PMJ. As enzimas musculares testadas rotineiramente
na avaliação de miopatia incluem:
• CPK;
• DHL;
• Aldolase;
• ALT e AST.
Deve ser lembrado que a CPK, DHL, ALT e AST podem
surgir de outras fontes que não musculares, mesmo na
configuração de um paciente com fraqueza muscular. vale
loembrar que alguns pacientes podem ter valores normais
apesar de fraqueza clinicamente evidente. Assim, a eleva-
ção das enzimas musculares séricas auxilia no diagnóstico
de DMJ e PMJ, mas níveis normais das enzimas não ex-
cluem.
161
REUMATO LOG I A
- Eletroneuromiografia: em pacientes com DMJ e PMJ
há evidência de um aumento da irritabilidade da mem-
brana da célula muscular que é demonstrada pela se-
guinte tríade clássica da EMG, que são caracterizadas
pela presença de picos e ondas:
• Curtos, polifásicos, pequenos potenciais na unidade
motora;
• Irritabilidade insercional, fibrilações espontâneas,
ondas agudas positivas;
• Descargas repetitivas de alta frequência.
Deve ser usada somente se o diagnóstico for incerto,
por ser invasiva para crianças. EMG também pode ser usa-
da para detectar áreas de inflamação e para determinar um
local apropriado para realização de biópsia muscular.
- Ressonância magnética: é cada vez mais utilizada no
diagnóstico de miopatia inflamatória na infância a fim
de evitar a morbidade da biópsia muscular e EMG. As
alterações incluem o aumento de intensidade do sinal
(em T2 ou STIR) do músculo afetado, edema perimus-
cular e aumento da intensidade do sinal da gordura
subcutânea. Esses achados correlacionam-se com di-
minuição da força muscular. Após a terapia, a intensi-
dade do sinal no músculo volta ao normal.
- Biópsia muscular: pode confirmar o diagnóstico de
DMJ e PMJ, quando permanece a incerteza.
Os achados histológicos característicos da DMJ incluem:
• Atrofias perifasciculares;
• Degeneração das fibras tipos I e II do músculo;
• Regeneração das fibras musculares associados com
basofilia;
• Centralização de núcleos nas fibras musculares;
• Infiltrado mononuclear perivascular.
Em PMJ, a biópsia muscular mostra tipicamente um ex-
sudato inflamatório composto por células mononucleares,
que se acumulam no endomísio, cercam e invadem as fibras
musculares.
Local mais usado para biópsia é o quadríceps.
Necrose muscular severa, vasculopatia e fibrose endo-
mísio foram associados com um curso crônico da DMJ.
- Autoanticorpos: apesar de anticorpos antinucleares
(ANA) estarem presentes em 70% dos pacientes com
DMJ e PMJ, FAN positivo não é específico e tem limita-
do valor diagnóstico. Anticorpos específicos, que estão
associados com determinados subgrupos clínicos de pa-
cientes adultos, só foram identificados em um pequeno
número de crianças com miopatia inflamatória e geral-
mente não são úteis para fazer o diagnóstico da DMJ.
E - Tratamento
Os objetivos do tratamento são: controle da miosite
inflamatória subjacente e prevenção e/ou tratamento de
complicações (por exemplo, contraturas e calcinose).
162
O tratamento inicial varia de acordo com a apresentação
clínica, que varia de doença leve, com fraqueza muscular e
manifestações cutâneas a fraqueza fatal grave, danos nos
órgãos internos e lesões ulcerativas na pele. A intensidade
dos aumentos da terapia inicial é de acordo com o aumen-
to da gravidade dos sintomas. Por exemplo, ciclofosfamida
intravenosa é reservada para pacientes com doença grave
com risco de vida.
a) Glicocorticoides
São os agentes iniciais de escolha no tratamento de pa-
cientes com DMJ e PMJ.
- Prednisona oral: tem sido o pilar do tratamento da
DMJ e PMJ por muitos anos. Regime padrão inicial é de
2mg/kg/dia (até um máximo de 80mg/dia) em doses
divididas por 6 semanas, após o qual é consolidado em
1 dose única diária. Ajustar a dose em relação à gra-
vidade da doença com doses mais baixas em crianças
com doença mais branda. Podem ser desmamados aos
poucos de forma gradual durante um período prolon-
gado. A força muscular e as enzimas são monitoradas
para a evidência de recidiva.
- Metilprednisolona intravenosa: devido aos quadros
graves, particularmente aqueles com doença vascular
gastrintestinal que podem ter diminuída a absorção de
prednisona por via oral, o uso do pulso de metilpred-
nisolona intravenosa tem sido proposto como um regi-
me alternativo. O esquema mais utilizado é na dose de
30mg/kg/dia (máximo de 1g) por 3 dias consecutivos,
seguidos por mais bolos semanal ou mensal, conforme
necessário.
b) Outros agentes
A terapia da combinação usando glicocorticoides e outro
agente imunossupressor a partir do momento do diagnóstico
é a abordagem preferida para lidar com crianças com DMJ
e PMJ devido ao seu potencial para diminuir a dose cumu-
lativa total de esteroides e efeitos adversos relacionados. O
metotrexato é o agente mais comumente usado. A adição de
metotrexato para a terapia inicial encurta a duração da corti-
coterapia e reduz a dose cumulativa total de glicocorticoides
em relação à terapia glicocorticoide sozinha.
c) Metotrexato
É geralmente administrado em 1 dose de 15mg/m2 (ra-
ramente superior a 25mg/dose) 1x/semana por VO ou SC.
Os efeitos secundários podem incluir náuseas e vômitos em
12 a 24 horas após a administração. Outros efeitos adver-
sos incluem aftas orais, elevação das enzimas do fígado e
aumento da suscetibilidade à infecção. As crianças devem
ser desde que o ácido fólico (1mg/dia), a fim de limitar a
toxicidade.
d) Imunoglobulina intravenosa
É relatado ser benéfica em vários estudos observacio-
nais de crianças com DMJ que anteriormente não tinham
 D E R M AT O P O L I M I O S I T E E P O L I M I O S I T E

tratamento com corticoides e, na maioria dos casos, outros 11. Resumo

agentes imunossupressores. A maior parte dos pacientes
relatados apresentou melhora da pele e da força muscular, Quadro-resumo
e na maioria dos pacientes, o uso do imunoglobulina intra- - Polimiosite e dermatomiosite: integram o grupo das miopatias
venosa (IVIG) reduziu a dose cumulativa de glicocorticoides. inflamatórias idiopáticas;

REUMATOLOGIA
IVIG é geralmente dada como 1 dose de 2g/kg (dose máxi- - Polimiosite: predomínio em mulheres, distribuição etária bi-
ma de 70g), administrada em dose única ou administrada modal, fraqueza muscular proximal e simétrica, poupa muscu-
em 2 dias. IVIG pode ser dada a cada 2 semanas, inicial- latura ocular e facial. Pode haver poliartrite, Raynaud, mãos de
mente fixada em 5 doses, e depois é geralmente adminis- mecânico e acometimento pulmonar;
trada mensalmente por até 2 anos. A decisão de iniciar IVIG - Dermatomiosite: mesmas alterações da polimiosite, incluindo
normalmente ocorre no mês de tratamento quando os pa- alterações cutâneas características: Gottron, heliotropo, eri-
tema facial, fotossensibilidade, “sinal do xale”, “V do decote”,
cientes apresentam sintomas persistentes ou aumentando
calcinoses, hipertrofia cuticular;
à medida que os esteroides são desmamados, indicando
resistência aos esteroides ou dependência de esteroides, - Corpúsculos de inclusão: predomínio em homens acima dos 50
anos, fraqueza muscular distal e assimétrica, resposta pobre ao
porém, em casos muito graves da DMJ, IVIG é frequente-
tratamento;
mente utilizado anteriormente. Em crianças com DMJ, IVIG
- Exames importantes: enzimas musculares, pesquisa de FAN e
é geralmente bem tolerada com efeitos colaterais relatados
autoanticorpos, eletroneuromiografia, biópsia muscular, ras-
de dor de cabeça, diarreia, náuseas e febre baixa. treamento de acometimento pulmonar e de neoplasias;
e) Ciclosporina - Tratamento: corticoterapia, cloroquina (quadro cutâneo da
Usada em casos refratários. A dose inicial de ciclosporina dermatomiosite), imunossupressão (metotrexato, azatioprina,
mofetila, ciclosporina, ciclofosfamida), imunoglobulina intrave-
é de 3 a 5mg/kg/dia. A dose é ajustada dependendo da res-
nosa, agentes biológicos.
posta clínica e na presença de toxicidade da ciclosporina. Os
efeitos colaterais relatados em pacientes com DMJ incluem
hirsutismo, hipertrofia gengival, hipertensão e diarreia.
f) Ciclofosfamida
É geralmente reservado para DMJ grave e com risco de
vida, particularmente na doença crônica ulcerativa do trato
gastrintestinal ou pele, ou problemas respiratórios. A ciclo-
fosfamida é mais frequentemente administrada por via in-
travenosa a cada 4 semanas com 1 dose de 500 a 750mg/
m2 de um total de 7 doses, geralmente em combinação com
doses elevadas de glicocorticoides.
g) Agentes biológicos
Cada vez mais os agentes biológicos estão sendo usa-
dos no tratamento de doenças autoimunes. No entanto, o
uso destes agentes é limitado em crianças com DMJ e PMJ.
Série de casos com rituximabe e anti-TNF.
h) Outros
- MMF, tacrolimo e hidroxicloroquina;
- Uso regular de proteção solar;
- Lesões de pele localizdas: corticoide ou tacrolimo tó-
picos.
i) Fisioterapia
A fisioterapia e terapia ocupacional são importantes
medidas adjuvantes à terapia farmacológica, porque as
crianças com DMJ têm capacidade de exercício aeróbico
diminuída, que pode piorar as limitações funcionais e con-
tribuir para contraturas articulares. A terapia é focada em
diversas situações de movimento, fortalecimento muscular
e exercícios aeróbicos, melhoram as contraturas articulares
e a resistência aeróbica.

163