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ACTA MEDICA PORTUGUESA 1993; 6: 135-140 ARTIGO DE REVISÃO

INFECÇÕES NOSOCOMIAIS. Alguns Aspectos


J.A. MONTEIRO
Serviço de Medicina 1. Hospital Curry Cabral. Lisboa.

ESUMO

A infecção nosocomial não é um problema recente, no entanto assume hoje em dia


aspectos importantes, não só pela morbilidade e mortalidade associadas, mas também pelo
seu dispêndio em recursos hospitalares. A maior susceptibilidade dos doentes em risco e o
aparecimento de agentes cada vez mais resistentes aos antibióticos disponíveis são factores
determinantes para a sua gravidade. O Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o
Clostridium difficile são dois dos agentes mais importantes pela sua frequência, gravidade
das infecções que provocam e persistência. Actualmente são preocupação constante em hos
pitais por todo o mundo. O conhecimento da sua epide ~ologia, particularidades clínico
-patológicas e tratamento é fundamental para a vigilância e controle deste tipo de infecções
por parte dos comités de infecção hospitalar. Por estas razões e por experiência recente com
este tipo de infecções em dois hospitais dos E.U.A., me pareceu oportuna a sua abordagem.

SUMMARY

A few aspects of nosocomial infection

Nosocomial Infection is not a recent problem. However, it presents nowadays as a


serious issue, not only due to the associated morbidity and mortality but also due to the
economic burden on hospitals. The increased susceptibility of patients and the increased
resistance to antibiotics by bacterial agents are important factors in the present situation.
Among the different nosocomial pathogens, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
and Clostridium difficile are two of the most distressing for hospitals worldwide. Knowledge
of their epidemiology, pathological and clinical particularities and treatment are fundamen
tal in the observation and control of these infections. As a result of my recent experience in
two teaching hospitals in the United States of America, 1 have decided to write the present
paper.

INTRODUÇÃO
A infecção hospitalar tem sido sempre comum. No -Ambiente) contribuem para a prevalência e dificul
passado era geralmente relacionada com fracas condi dade em controlar este tipo de infecções. Em relação
ções de higiene e inadequada esterilização dos objec ao hospedeiro, verifica-se a existência de cada vez
tos. A introdução dos antibióticos por volta de 1940 maior número de doentes com defesas diminuídas, seja
revolucionou o tratamento das infecções em geral. devido à idade avançada, múltiplas doenças subjacen
Apesar disso, e da significativa melhoria do controle tes ou a terapêuticas depressoras do sistema imunitá
de factores exógenos de infecção, infecções nosoco rio. Como factores contribuintes salientam-se o uso
miais permanecem uma complicação significativa da cada vez maior de procedimentos invasivos tais como
hospitalização. Estão associadas com morbilidade sig catéteres venosos centrais e arteriais, diálise, ventilação
nificativa, com a consequente sobrecarga económica e mecânica e intervenções cirúrgicas em doentes que há
repercussão em termos de sofrimento humano. alguns anos não disporiam de condições para tal.
Infecção nosocomial pode ser definida como toda a Quanto ao agente, regista-se o aparecimento de bac
infecção relacionada com o internamento num estabe térias cada vez mais resistentes aos antibióticos
lecimento de saúde, não se encontrando no seu actualmente disponíveis. Os três mecanismos funda
período de incubação quando da admissão, a não ser mentais de resistência serão devidos a: 1 degrada
que esteja relacionada com prévia hospitalização. A ção enzimática dos antibióticos; 2 alteração das
sua incidência em hospitais de agudos dos Estados proteínas bacterianas que são o alvo das acções destes;
Unidos da América do Norte tem sido calculada em 3 alterações na permeabilidade da membrana bacte
cerca de 5,0% dos doentes hospitalizados, o que signi riana. A resistência pode ser mediada por plasmídeos
fica para aquele país cerca de 2 milhões de casos por ou resultar de mutações cromossómicas A antibiote
~.

ano 1,2 Estas seriam a causa de um prolongamento do rapia inadequada (por incorrecta selecção ou dose do
tempo de hospitalização em cerca de 13 dias 1~ antibiótico usado) constitui importante factor para a
Vários factores relativos a cada elemento da Tríade pressão selectiva que se verifica sobre os agentes bacte
Ecológica Fundamental (Hospedeiro-Agente rianos. Calcula-se, a nível de hospitais americanos,

Recebido para publicação: 27 de Abril de 1992. 135


J.A. MONTEIRO

uma frequência de uso inapropriado de antibióticos denominado M RSA (Methicillin Resistant Staphylo
em cerca de 52% (42% nos serviços de medicina e 62% coccus Aureus) e a diarreia colite nosocomial por
nos de cirurgia) 1• Clostridium difficile.
Finalmente, relativamente ao ambiente salientam-se
factores institucionais tais como razão doente-pessoal
de saúde, unidades de cuidados intensivos médicos e
cirúrgicos e enfermarias de queimados. As práticas INFECÇÕES A MRSA
médicas dos dias de hoje acabaram por alargar as
infecções nosocomiais até aos hospitais terciários e O Staphylococcus aureus é um dos patogenes
lares de terceira idade. humanos mais versáteis. Em 1943 quando a penicilina
Dados de 1976 provenientes de hospitais americanos foi introduzida, só 5 a 7% de S. aureus lhe eram resis
davam como infecções nosocomiais mais comuns as tentes, este número aumentou para 82% em 1960 5,6~ A
apresentadas no Quadro 1. Em 1980 as pneumonias descoberta das penicilinas semi-sintéticas resistentes às
nosocomiais passaram a ser responsáveis por 13-18% beta-lactamases em 1959, permitiu uma melhoria da
destas infecções, sendo os Gram negativos e S. aureus situação, mas já em 1961, na Europa, começavam a
os agentes mais comuns. A estas correspondia uma aparecer as primeiras estirpes resistentes à Meticilina ~
‘. Se esta resistência, inicialmente, não constituia pre
mortalidade de 20-50%, a mais elevada de todas as
infecções nosocomiais4. O Sistema de Vigilância de ocupação, hoje em dia é u problema grave, tendo-se
Infecção Nosocomial americano apresentava como tornado uma importante causa de infecção nosocomial
agentes mais frequentemente responsáveis por infec em muitas zonas do mundo, tais como Europa, Médio
ções nosocomiais no período de 1986 a 1989 os apre Oriente, Africa do Sul e Estados Unidos da
sentados no Quadro 2 2~ Em 1987, um pequeno estudo América8-’2
numa unidade de cuidados intensivos portuguesa dava Nos Estados Unidos da América e na última década,
como agentes mais frequentes os S. aureus (32,5%), calcula-se que a prevalência de S. aureus como causa
Proteus (22,5%) e Pseudomonas (20%) (J.A. Mon de infecção nosocomial tenha aumentado de 5-8%
teiro, trabalho não publicado). para 16-22% (hospitais de menos de 500 camas e
Os agentes causais destas infecções são normalmente mais de 500 camas, respectivamente) I2~ Em 1990, 15%
menos patogénicos do que os que causam doença fora de todos os 5. aureus eram reportados como sendo
do hospital, o que traduz a maior fragilidade dos resistentes à Meticilina 12 Este número varia conforme
doentes expostos. Todavia, actualmente verifica-se um os locais, tendo, por exemplo, em unidades de cuida
aumento da prevalência de patogenes mais resistentes, dos intensivos, sido reportadas prevalências de 46% de
como sejam os staphylococcus aureus e coagulase MRSA9’°. Para todos os efeitos, um hospital deve
negativo resistentes à meticilina ou enterococcus e ficar preocupado com o nível de resistência à Metici
Gram negativos resistentes à gentamicina 2~ Também una, sempre que a persistência de MRSA ultrapasse os
possibilidade de transmissão de novos agentes (como 5% dos 5. aureus. Este deverá ser um indicador para
sejam os HIV) se nos apresentam hoje. No entanto pronta investigação epidemiológica I2~
este texto debruçar-se-á mais em pormenor sobre dois A resistência à meticilina é definída por MIC
problemas que frequentemente se deparam a quem (minimal inhibitory concentration) superior a
trabalha num hospital dos E.U.A. São eles a infecção 2mcg/ml de oxacilina, depois de 24 horas de incuba
por S. aureus resistente à meticilina, vulgarmente ção em placas de sangue-agar a 30°C9”3. Apesar do
nome, este 5. aureus é frequentemente resistente a
múltiplos antibióticos para além dos beta-lactâmicos,
tais como eritromicina, tetraciclinas, estreptomicina e
QUADRO 1 Infecções nosocomiais mais comuns —EUA, gentamicina ~‘~‘
1976’ A resistência à meticilina é devida à presença na
Infecção do tracto urinário 42%— membrana bacteriana de uma proteína de ligação
Infecção de feridas cirúrgicas —24% insensível aquele antibiótico5. A genética da resistência
Pneumonias — 10% à penicilina difere da da meticilina. Genes codificando
Bacteriémias 5%

a produção de penicilinase encontram-se geralmente
Outras — 19% em plasmídeos, que podem circular muito rapidamente
entre os S. aureus, enquanto que os genes para a resis
tência à meticilina são cromossómicos e não se trans
QUADRO 2 — Agentes mais frequentemente responsáveis mitem facilmente ~.
por infecções nosocomiais — EUA, 1986~19892 MRSA são tão virulentos como outros 5. aureus.
Escherichia coli — 16% Causam infecção predominantemente de feridas de
Enterococci — 12% pele (cirúrgicas e úlceras de decúbito), infecções uriná
Pseudomona aeruginosa — 11% rias, pneumonias e bacteriémias (sobretudo em doen
Staphylococcus aureus — 10% tes com cateterizações venosas) 7,8~ Alguns factores de
Staphylococcus coagulase negativo 9% risco parecem estar associados com a aquisição de
Outros agentes: Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, infecção 57,14:
Candida albicans, Proteus mirabilis, Clostridium difficile, — Maior duração de hospitalização, sobretudo em
Streptococcal sp, Citrobacter sp, Serratia marcescens,
Legioneila pneumoniae, Aspergillus fumigatus. unidades de cuidados intensivos médicos, cirúrgicos,
queimados ou de traumatologia.

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INFECCÕES NOSOCOMIAIS

2 Numero e tipo de procedimentos invasivos No tratamento dos doentes infectados a vancomi


drenagens cirúrgicas, nutrição parentérica, algálias, cina é actualmente o antibiótico de escolha, na dose de
catéteres venosos. lgr (ISmg Kg) IV de 12 12h. (ou de acordo com
3 Exposição a múltiplos antibióticos de largo função renal). Esta deve ser administrada até à cura
espectro. clínica ou aparecimento das três culturas negativas.
4 Idade avançada. Registam-se taxas de cura oscilando entre os 62-86%~,
O reservatório é normalmente constituído por7”2: não tendo ainda sido detectadas resistências significa
1 Doentes com infecções activas. tivas. Rifampicina+ ácido fusídico podem constituir
2 Colonizados, mas não infectados. alternativa à vancomicina, mas resistências podem
3 Readmissão de doentes que ainda continuam a aparecer se estes antibióticos forem usados isolada-
albergar o agente após terem tido alta, doentes estes, mente ~ Por esta razão, a rifampicina sobretudo,
muitas vezes provenientes de hospitais de crónicos ou deve ser usada por períodos curtos e sempre em asso
de lares para a terceira idade. ciação710. A ciprofloxacina também pode ser
O mais importante modo de transmissão é através usada9”9, embora já tenham sido descritas resistências
da contaminação transitória das mãos de pessoal a esta Dois agentes actualmente em investigação nos
~.

médico e de enfermagem7. Num estudo ~ a percenta E.U.A. a teicoplanina* e a daptomicina parecem


gem de infecções por MRSA foi paralela ao número constituir melhor alternativa.
de empregados colonizados: 8% durante uma epidemia O tratamento da col ização com os antibióticos
e 2,5% fora dela. Em unidades de queimados e de acima é controverso. O valor da erradicação desta
fisioterapia roupas e salas de operações foram encon deve ser pesado contra os riscos de toxicidade das
tradas como fortemente contaminadas numa unidade
~, drogas e possibilidade de aumentar as resistências bac
de cuidados intensivos foram as cortinas 16, e até a terianas Para o tratamento da colonização nasal o
~.

transmissão aérea, que normalmente é pouco significa agente de escolha é a mupirocina a 2% 8,9,2O~ Elimina
tiva, pode constituir uma preocupação A coloniza
~. ção do MRSA nasal é frequentemente associada com
ção sem evidência de infecção encontra-se sobretudo o seu desaparecimento em outros lados do corpo l2~
no nariz (51%), área rectal (36%) e ainda peri Com a disponibilidade da mupirocina há poucas indi
-oralmente, região axilar, mãos e punhos lO. No ras cações para antibioterapia sistémica para os portado
treio dos portadores devem-se efectuar zaragatoas do res, todavia se estes necessitarem de cirurgia devem ser
nariz, períneo, lesões cutâneas e garganta 16• Even tratados com vancomicina, com ou sem rifampicina ou
tualmente, também a poeira deve ser cultivada para ácido fusídico A finalizar, saliente-se que num hospi
~.

demonstrar que o hospital está livre de MRSA I6~ tal inglês, 7 meses após a tomada das medidas de con
As infecções por MRSA devem ser controladas trole expostas e o tratamento individualizado dos por
devido ao seu impacto na morbilidade e mortalidade, tadores conseguiu-se uma queda na incidência da
força selectiva para a emergência de resistência à van colonização por MRSA de 52% para 3%, em doentes
comicina, e até porque a incidência de MRSA noso com mais de 10 dias de hospitalização 8~
comial é uma medida da qualidade do comité de con
trole da infecção e da medicina praticada no hospital. INFECÇÕES POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Perante um doente com MRSA imediatamente se deve
desencadear uma vigilância epidemiológica apertada Diarreia nosocomial é uma complicação frequente
sobre o doente e suas secreções e fluídos orgânicos. O da hospitalização, tendo-lhe sido atribuída uma inci
caso é comunicado a todos os níveis e o doente colo dência de cerca de 10% em adultos hospitalizados
cado em estrito isolamento. Todo o pessoal que o con recebendo antibióticos 21• As suas implicações médicas
tacta (inclusive familiares) coloca obrigatoriamente são importantes, não só em relação à morbilidade e
bata, máscaras, barrete e luvas. Todos estes objectos mortalidade, mas também em relação ao tempo de
são descartáveis, assim como todos os utensílios utili internamento. Etiologicamente tem sido atribuída ao
zados no tratamento, higiene ou alimentação do Clostridium difficile e suas toxinas, obtendo-se a con
doente. Outros instrumentos como estetoscópios e firmação laboratorial apenas em cerca de 6 a 48% dos
esfingmomanómetros são destinados exclusivamente casos 22
para esse doente, sendo posteriormente esterilizados O diagnóstico de diarreia nosocomial por Cl. diffi
conjuntamente com todo o mobiliário do quarto. cile baseia-se na exclusão de outra causa, início dos
Assim que clinicamente possível o doente tem alta, sintomas durante ou dentro de 4 semanas após a sus
não constituindo o estado de portador perigo para pensão da antibioterapia, e, se possível, confirmação
familiares e desaparecendo normalmente em cerca de 2 laboratorial do Cl. difficile ou das suas toxinas 48
semanas após saída do hospital para a comunidade. horas após o seu início23’24. A salientar que dado o
No entanto alguns estudos ~4 verificaram o estado de carácter endémico do Cl. difficile e dificuldade em
portador por períodos tão longos como 100 dias, controlar a sua transmissão frequentemente se inicia
sobretudo em doentes com feridas contaminadas lO As terapêutica dirigida para este, desde que exista signifi
precauções anti-MRSA são suspensas quando há três cativa sugestão clínica.
culturas negativas em dias consecutivos 9,I0,l7~ Dada a O Cl. difficile é um bacilo anaeróbio, Gram posi
persistência de MRSA em hospitais para doentes cró tivo, formador de esporos, que faz parte da flora intes
nicos, culturas de vigilância (nariz, axilas, períneo) tinal normal de cerca de 3% dos adultos saudáveis25’26.
devem ser efectuadas rotineiramente 18, quando doen * A teicoplanina é actualmente disponível em Portugal.
tes deles provenientes são admitidos.

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IA. MONTEIRO

Tem também sido isolado do solo, areia, lama e fezes O controle desta infecção no hospital envolve o tra
de leões marinhos, cavalos e outros animais. Não há tamento precoce dos casos e eventualmente de porta
no entanto evidência de que o contacto com estes ani dores assintomáticos, assim como o cumprimento de
mais seja importante na epidemiologia da doença do rigorosas precauções entéricas. Estas compreendem o
homem25 isolamento entérico dos doentes, uso de luvas e lava
A aquisição nosocomial de Cl. difficile é muitas gem de mãos com anti-séptico adequado (p. exemplo
vezes assintomática23, podendo, nestas circunstâncias, clorohexidine) e ainda descontaminação das áreas do
vir a infectar até 20% dos doentes recebendo antibióti hospital albergando os doentes22’25
cos 27, o organismo floresce quando outras bactérias No tratamento dos doentes, para além da suspensão
intestinais são suprimidas com a antibioterapia. O do antibiótico considerado factor predisponente,
espectro das suas manifestações pode ir desde porta podem ser usados a vancomicina ou o metronidazol
dor assintomático até à diarreia e colite pseudo durante cerca de 10 dias, ou até à melhoria clínica. O
-membranosa28. A doença provocada pelo Cl. difficile tratamento dos portadores até à alta pode ser impor
é devida sobretudo às suas toxinas. Sendo o orga tante para terminar uma epidemia26. A vancomicina
nismo normalmente não invasivo, pode no entanto deve ser usada per os na dose de 125 mg quatro vezes
chegar a causar síndromes de megacólon tóxico e de ao dia, não havendo diferenças significativas entre esta
choque séptico. Infecções por cl. difficile podem atin e doses mais elevadas21. O metronidazol pode ser
gir uma taxa de mortalidade de 48% 28, usado per os ou intraveno~ na dose de 250 mg de 6/6
Geralmente o período médio entre a admissão hos horas. A vancomicina é preferível sobretudo em situa
pitalar e a aquisição de Cl. difficile é de 12 dias, com o ções mais graves21. Como alternativa àqueles antibió
início da diarreia cerca de 2 dias depois 23, Como fac ticos pode ser usada a bacitracina, 500 mg (25.000 U)
tores de risco para a sua aquisição têm sido per os quatro vezes por dia, durante 7-10 dias 26, Tam
descritos 24,29. bém aqui a teicoplanina e a daptomicina podem vir a
1 Idade avançada. constituir boas alternativas21. A melhoria ocorre
2 Duração e tipo de antibioterapia. Classica geralmente após 1 semana de tratamento, embora a
mente atribuída ao uso da clindamicina e ampicilina diarreia possa persistir durante este tempo. Recaídas
(chegando a atingir até 8% dos doentes tratados). Tem aparecem em cerca de 14% dos casos, normalmente 3 a
também sido relacionada com cefalosporinas de 3,~ 4 semanas após a cessação da terapêutica 22,
geração e praticamente com todos os antibióticos, A diarreia por Cl. difficile é uma das infecções
sendo todavia os aminoglicósidos os menos frequentes nosocomiais mais difíceis de erradicar nos hospitais,
como agentes predisponentes 25,26.28, não poupando doentes e pessoal hospitalar. E possível
3 Hospitalização numa unidade de cuidados que a frequência da contaminação ambiental e a pro
intensivos. longada viabilidade dos seus esporos possa explicar a
4 Manipulação não cirurgica gastro-intestinal sua persistência.
inserção de tubos nasogástricos, enemas.
5 Presença de outras infecções nosocomiais.
6 Hipocloridria, uso de anti-ácidos durante niais COMENTÁRIO FINAL
de 1 semana, laxantes.
7 Prolongamento da estadia no hospital. or volta de 1960 começaram a organizar-se em
Doentes, pessoal hospitalar e ambiente inanimado Inglaterra e Estados Unidos os primeiros comités para
são as mais importantes fontes do organismo25. A a vigilância e controle da infecção hospitalar. Dois
transmissão doente-doente pode ocorrer por diversas indivíduos se consideravam essenciais para a formação
vias, incluindo transmissão por contacto directo, de um destes comités: uma enfermeira e um epidemio
doente-mãos do pessoal hospitalar ou contaminação logista31. Hoje em dia não se questiona a importância
do ambiente ou de instrumentos médicos pelo caso- destes comités cuja organização e atribuições são cada
-indicador23, O Cl. difficile tem sido isolado das mãos vez mais complexas, chegando a envolver sofisticados
e fezes de pessoal hospitalar, de pavimentos, loucas de programas de computadores para avaliar e estratificar
casas de banho, camas e mobílias perto dos doentes os indicadores de risco32
infectados. Como é formador de esporos pode ser iso A prevenção permanece como objectivo primário,
lado até 5 meses após a contaminação 22.25, calculando-se que cerca de 32% das infecções nosoco
Os testes laboratoriais usados para a confirmação miais possam ser prevenidas por um programa efectivo
do diagnóstico são as coproculturas, o teste de agluti de controle de infecção hospitalar3.31. A sua efectivi
nação do látex e, mais frequentemente, os testes para a dade na prevenção de infecção nosocomial é inclusive,
presença das toxinas27. A produção de toxina é mais um critério de avaliação da qualidade da medicina
frequente nos doentes com colite pseudo-membranosa praticada pelos hospitais. Muitas são as recomenda
(87-100%) e nos doentes com diarreia (32-44%) do que ções com eficácia comprovada provenientes dos referi
nos portadores assintomáticos !9.23• As toxinas são dos comités, desde a mudança de catéteres intraveno
termolábeis, pelo que para evitar a inactivação pelo sos periféricos cada 72 horas até ao uso de antibióticos
calor as fezes dos doentes devem ser enviadas junta profilácticos em cirurgias limpas com utilização de
mente com gelo para o laboratório 30, O diagnóstico da material estranho ao organismo e hmpa-contaminadas.
colite pseudo-membranosa requer a realização de Outras indicações actualmente mais questionáveis
endoscopia (colonoscopia, se possível) com visualiza serão as descontaminações selectivas da flora endó
ção de pseudomembranas. gena praticadas já em unidades de cuidados intensi

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INFECÇÕES NOSOCOMIAIS

vos33. Susbtanciais reduções do risco de infecção 13. LINNEMANN C.C., MOORE P., STANECK J.L.,
nosocomial surgirão certamente do progresso tecnoló PFALLER M.A.: Reemergence of Epidemic Methicillin
gico, como por exemplo o uso de imunoglobulinas -Resistant Staphylococcus aureus in a General Hospital
anti-adesivas que inibirão a colonização de catéteres ~ Associated with Changing Staphylococcal strains. The
American Journal of Medicine, 1991; Vol 91 (suppl 3B):
Com a complexidade crescente das terapêuticas e 238-244.
actos médicos praticados, é de prever que infecção 14. GUIGUET M., REKACEWICZ C., LECLERCQ B.,
nosocomial se torne cada vez mais real nos hospitais BRUN Y., ESCUDIER B., ANDREMONT A.: Effecti
portugueses. Infecções por MRSA e Cl. difficile foram veness of simple measures to control an outbreak of
dois dos mais importantes problemas que se me depa nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus
raram nos hospitais onde tive oportunidade de traba infections in an intensive care unit. Infect Control Hosp
lhar. Pela sua importância como agentes nosocomiais Epidemiol, 1990; Vol 11(1): 23-26.
e necessidade do seu reconhecimento por parte dos 15. REBOLI A.C., JOHN J.F., PLATT C.G., CANTEY
comités de infecção hospitalar ou outros comités de R.: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Out
qualidade, já formados ou em processo de formação break at a Veterans’ Affairs Medica! Center: Importance
nos nossos hospitais, me pareceu oportuno abordar of Carriage of the Organism by Hospital Personnel.
este problema. Infect Control Hosp Epidemiol, 1990; Vol 11(6):
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