PT nº ____________

LISTA DE VERIFICAÇÃO K1
Data: ___/___/___
TRABALHO A QUENTE - ÁREA NÃO CLASSIFICADA
A Executar
Parte a ser providenciada pelo Responsável da Área ou Equipamento (marcar “X”)

Solda Elétrica S N Corte com Maçarico S N Lixadeira S N SIM N/APL

Furadeira S N Martelete S N
Outros:______________________________________________________________________________________________
01- Verificar o trabalho em conjunto com o executante
02- Isolar a área
03- Retirar/ proteger, não manusear inflamável próximo
04- Lavar, drenar, purgar, descontaminar equipamento
05- Prover meios de controle de fagulhas ( lona, água )
06- Isolar equipamento, entrada de produto ou entrada de energias
Obs:____________________________________________________________________________________________________
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Assinatura / Revalidação - Responsável da área/ equipamento
Nome: Nome: Nome: Nome: Nome:
Visto: Visto: Visto: Visto: Visto:
Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h

A Executar
Parte a ser providenciada pelo Responsável da Manutenção / Projetos (marcar “X”)
07- Aterrar equipamento
08- Verificar Lay-out do local (passagem de cabos subterrâneos, canais, etc.)
Medidas preventivas__________________________________________________________________
09- Aplicar Lockout/ Tagout (elétrico, mecânico, etc.)
Obs:___________________________________________________________________________________________
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Assinatura / Revalidação - Responsável da Manutenção/ Projetos
Nome: Nome: Nome: Nome: Nome:
Visto: Visto: Visto: Visto: Visto:
Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h

Parte a ser providenciada pelo Executante / Responsável por terceiros A Executar

(marcar“X”)
10- Os executantes possuem todos os EPI´s necessários para execução dos trabalhos
Quais: _______________________________________________________________________________________

11- Certificar-se de que os executantes tenham ciência das medidas previstas na PT e dos riscos envolvidos.
12- Certificar-se de que todas as ferramentas a serem utilizadas atendem aos requisitos de segurança.
Medidas adicionais:_______________________________________________________________________________
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Assinatura / Revalidação – Executante / Responsável por terceiros

Nome: Nome: Nome: Nome: Nome:
Visto: Visto: Visto: Visto: Visto:
Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h Data:__/__/__ ___:___h