LESÕES SUPERFICIAIS NA PRATICA CIRÚRGICA AMBULATORIAL

Lia Ali
Maicon P Cigolini
Andressa S Eidt
Daniel Weiss Vilhordo
Ricardo Breigeiron

UNITERMOS
CIRURGIA AMBULATORIAL; CISTO EPIDÉRMICO; LIPOMA; ABSCESSO; CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS; NEVO; CARCINOMA BASOCELULAR; MELANOMA.

KEYWORDS
AMBULATORIAL SURGERY; EPIDERMAL CYST; LIPOMA; ABSCESS; CUTANEOUS SQUAMOUS CELL
CARCINOMA; NEVUS; CARCINOMA; BASAL CELL; MELANOMA.

SUMÁRIO
Lesões superficiais são frequentes na prática clínica e geralmente não
demandam ambientes hospitalares ou materiais cirúrgicos elaborados para sua
resolução. O objetivo dos autores é apresentar a conduta nas principais lesões
superficiais de interesse cirúrgico.

SUMMARY
Superficial lesions are common in clinical practice and its treatment
generally does not require elaborate surgical material or hospital care. The
central aim in this chapter is to present the management for the main superficial
lesions in surgery concerning.

CISTO SEBÁCEO OU EPIDERMÓIDE

Ocorre quando o conduto de uma glândula sebácea é ocluído e gera
acúmulo de secreção com consequente formação de cisto de retenção. É mais
frequente no adulto nas regiões de couro cabeludo, orelha, pescoço e face. A
apresentação habitual é de lesão subcutânea abaulada, pouco consistente,
arredondada, de crescimento lento e tamanho variável. Frequentemente
apresenta pequeno orifício, através do qual pode haver eliminação de material
resultante da desintegração das células sebáceas.1 As lesões podem permanecer
estáveis ou aumentar progressivamente. Infecção secundária pode ocorrer,
inclusive com celulite adjacente, formação de abscesso e ruptura espontânea.2
A indicação do tratamento baseia-se em aspectos estéticos, desconforto
ou presença de infecção; e a conduta varia dependendo se há presença de
infecção ou não:
Cisto infectado (abscedido): caso a lesão não esteja “madura”, isto é,
apresente-se ainda endurecida, idealmente deve-se indicar calor local e
combinar revisão em 24 a 48 horas. No caso de lesões “maduras”, isto é, com
sinais flogísticos e consistência amolecida, a opção é a drenagem no ponto de
maior flutuação, sem exérese do cisto, pois o processo inflamatório torna difícil
a remoção completa da lesão e aumenta a chance de recidiva. Além disso, a
tentativa de retirada de toda a cápsula pode romper as barreiras defensivas da
pele havendo propagação da infecção. Anestésicos locais têm seu efeito
diminuído, porém podem ser utilizados em doses habituais. A pele sobre a lesão
deve ser incisada, o material purulento drenado e a ferida mantida aberta. Em
casos selecionados, o material pode ser enviado para análise microbiológica. A
presença de celulite adjacente à lesão pode indicar necessidade de
antibioticoterapia, que não é utilizada rotineiramente. O agente mais freqüente
é o Staphylococcus aureus.1 Deve-se esperar de quatro a seis semanas para o
tratamento definitivo do cisto (excisão)2 explicado a seguir.
Cisto não infectado: está indicada a exérese. A técnica inclui anestesia
local com bloqueio de campo ou infiltração entre a cápsula do cisto e os tecidos
circunjacentes. Após, procede-se incisão linear da pele sobre a lesão e disseca-
se cuidadosamente o cisto separando-o dos tecidos adjacentes com o auxílio de
afastadores ou ganchos, atentando para não romper a cápsula. A remoção
completa do cisto íntegro (ou de qualquer vestígio de cápsula, no caso de lesões
rotas) é necessária para evitar recidiva. Se houver extravasamento de material
sebáceo, o tecido subcutâneo deve ser exaustivamente lavado. Tecidos devem
ser aproximados, evitando espaço morto.

LIPOMA
Lipomas são tumores benignos de células adiposas maduras e
representam a neoplasia benigna do tecido subcutâneo mais comum, localizada
no subcutâneo.3 Ocorrem principalmente nas regiões do pescoço, dorso,
nádegas e porção proximal das extremidades.1,4 Usualmente podem ser
removidos à nível ambulatorial. Excluindo prejuízo estético, raramente causam
sintomas. Entretanto, se presentes, pode haver dor leve, hipersensibilidade,
desconforto ou compressão de estruturas adjacentes.1 Apresenta-se como
nódulo subcutâneo de crescimento lento, único ou múltiplo, arredondado ou
multilobulado1 e de tamanho muito variado, consistência amolecida, plano de
clivagem bem definido em relação ao tecido adjacente,5 Usualmente, é ligado à
pele que o recobre por feixes de tecido fibroso e que, quando pressionado, dá à
pele um aspecto característico de casca de laranja.1 Excepcionalmente, exames
de imagem podem ser necessários, como em massas suspeitas, acima de 5 cm,
irregulares ou manifestações miofasciais.5
Após degermação e colocação e campos estéreis, anestesia local é
realizada para iniciar o procedimento. É indicado marcar o perímetro da lesão
previamente à cirurgia, pois a infiltração poderá distorcer as margens brandas
do tecido.4 Deve-se incisar sobre o lipoma, respeitando as linhas de força da
pele. A incisão deve ser suficiente para a remoção completa da lesão.5 Após a
abertura da pele com o bisturi, utiliza-se pinça hemostática ( ) ou tesoura para
separar o tumor do tecido adjacente. O plano de clivagem, via de regra, é
encontrado facilmente. O dedo do cirurgião pode facilitar a dissecção.
Geralmente, o sangramento é discreto, com exceção da região profunda do
lipoma, por onde entram os vasos que o nutrem. Vasos maiores devem ser
ligados. Após a remoção do lipoma, espaço subcutâneo residual deve ser
fechado com pontos em “U” invertido de fio absorvível 3-0 ou 4-0. A pele é
suturada com fio monofilamentar.1
Lipoma versus lipossarcoma bem diferenciado: a análise histopatológica
evita que lesão maligna (lipossarcoma), embora rara, passe despercebida e sem
tratamento adequado. Lipossarcoma bem diferenciado (“lipoma-like”
lipossarcoma) pode ser confundido com lipoma, e habitualmente o
comportamento biológico é de recidivas sucessivas.

ABSCESSO CUTÂNEO
Abscesso é coleção de tecido inflamatório purulento causado pela
supuração dentro de tecido ou órgão. Das bactérias piogênicas infectante mais
comum é Staphylococcus.6
Na clínica, deve-se procurar história de quebra de barreira (picada por
inseto, mordedura, trauma, etc) e, no exame físico, lesão com sinais flogísticos.
Abscessos maduros apresentam-se macios e flutuantes, e os não maduros,
eritematosos e endurecidos. Drenagem espontânea eventualmente pode ser
identificada. Aspiração com agulha na suspeita de abscesso pode facilitar o
diagnóstico quando o exame físico é duvidoso.7 Entretanto, hematomas
decorrentes de trauma não devem ser liberalmente explorados ou puncionados
na ausência de alta suspeita ou clara definição de infecção.
Abscessos maiores e profundos devem ser manipulados no centro
cirúrgico.8 Abscessos cervicais devem ser cuidadosamente avaliados pelo risco
de mediastinite descendente. Em áreas do corpo onde há preocupação estética
(face, mamas, pescoço) ou áreas como palma das mãos, planta dos pés e dobra
nasolabial, avaliação de cirurgião plástico é apropriada.9 Sinais de gravidade
incluem extensa área de celulite adjacente, febre e presença de múltiplos
abscessos.
Na maior parte dos casos, incisão e drenagem sob anestesia local é o
tratamento de escolha. Em lesões extensas ou pacientes graves, o
procedimento deve ocorrer no bloco cirúrgico.
Para o abscesso sem flutuação, calor local reduz a dor e promove
vasodilatação, acelerando a maturação. Repouso, elevação do segmento
atingido e proteção do local são recomendáveis.4 Abscesso com flutuação deve
ser drenado prontamente. Abscessos perianais e anorretais fogem a esta regra
devendo ser imediatamente drenados, mesmo sem flutuação, pelo risco de
evolução para infecção perineal extensa. Ao utilizar anestésico local, deve-se
considerar que, no baixo pH tecidual do abscesso, o efeito é menos satisfatório.
Antibioticoterapia empírica é reservada para imunocomprometidos ou
pacientes com extensa área de celulite, toxemia ou linfangite.7
Após antissepsia, anestesia local é realizada de forma troncular ou por
infiltração intradérmica direta da área de incisão, incluindo ou não o perímetro
da lesão. Incisão deve ser realizada no ponto de maior flutuação, respeitando as
linhas de força. É prudente cobrir a área com gaze, visto que o abscesso está sob
tensão, podendo haver pequena explosão de seu conteúdo.8 É fundamental
explorar a cavidade com pinça hemostática ( ), para a quebra das loculações.
Realiza-se compressão manual para drenagem do conteúdo purulento e, após,
irrigação copiosa com solução fisiológica. Uso de dreno (Penrose) não é
rotineiro, mas pode ser necessário em lesões maiores, devendo ser fixado com
ponto simples e removido pelo médico em 24 a 48 horas. É prática comum, ao
se optar por não drenar, projetar a extremidade de uma gaze no interior da
cavidade residual, mantendo-a até a primeira troca de curativos. Curativo deve
ser realizado e trocado diariamente e a limpeza deve incluir soro fisiológico. A
cicatrização se dará por segunda intenção.8

NEVOS
São lesões cutâneas constituídos por células névicas ou células maduras
podendo ter depósito de pigmento melânico com coloração variada decorrentes
de hiperplasia de estrutura epidérmicas. Tais lesões acometem tanto partes
cutâneas quanto mucosas e têm morfologia e dimensões bastante variáveis.
Estão presentes ao nascimento (nevos congênitos) ou surgem posteriormente
(nevos adquiridos). A maioria dos nevos tem como tratamento a excisão
cirúrgica. A excisão segue o seguinte padrão: anestesia local, incisão elíptica
sem margens ao redor da lesão (margens de incisão justapostas às margens da
lesão), retirada econômica de tecido subcutâneo, sem aprofundar. A sutura é
simples ou intradérmica com fio de nylon. O curativo é feito com micropore.
 LESÕES SUSPEITAS DE MALIGNIDADE
Uma lesão é considerada suspeita de ser maligna quando se enquadra em
critérios característicos de crescimento irregular, diferentemente dos nevos que
em sua maioria apresentam-se como manchas simétricas e homogêneas.
A prioridade nas lesões suspeitas de malignidade é o diagnóstico
histopatológico. Em lesões não sugestivas de melanoma e não ulceradas, a
margem deve ser de 0,5 a 1,0cm e, nas ulceradas,de 1,0 a 1,5cm. No caso de
lesões suspeitas de melanoma, o primeiro passo é a biópsia excisional sem
margem ampla. Conforme a análise histopatológica, profundidade da invasão
dos estratos da pele e outras variáveis, pode ser necessária ampliação maior ou
menor. Considerações sobre o tratamento oncológico definitivo do melanoma
estão além do escopo deste capítulo.1,4,10 A seguir são relatadas características
das principais lesões cutâneas malignas.
Carcinoma basocelular: Neoplasia de origem epidérmica, acomete áreas
como face e pescoço. Caracteriza-se por lesão de evolução indolente, friável,
facilmente sangrante, que não cicatriza por completo. Manifesta-se
clinicamente como pápula ou nódulo brilhante ou perolado com telangiectasias
arboriformes (vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados e proeminentes).
Carcinoma espinocelular (epidermoide): Tumor mais invasivo, apresenta-
se normalmente sobre lesão pré-cancerosa. A localização mais frequente é na
cabeça, pescoço e lábio inferior. Quando in situ, pode se apresentar como placa
eritematosa, escamosa e bem definida; na fase invasiva, pode progredir para
lesão nodular com produção de queratina. Tende a formar úlcera com superfície
irregular, sangrante, com restos necróticos e possível infecção secundária.
Melanoma: Neoplasia maligna agressiva originária de transformação
atípica de melanócitos presentes em pele, meninges, trato uveal e mucosas
ectodérmicas. Localiza-se preferencialmente nas regiões torácica, palmar,
plantar, facial e couro cabeludo. A mnemônica ABCD é útil para o diagnóstico,
sendo descrita a seguir: A – assimetria; B – borda irregular; C – cor heterogênea;
D – diâmetro maior que 6mm.1,4,10

Conclusão

Lesões superficiais são presentes na prática clínica e apresentam-se em suas

mais variadas formas. Podem ser de simples manejo e na maioria das vezes
não demandam ambiente hospitalar ou materiais cirúrgicos elaborados para
sua resolução.

REFERÊNCIAS
1. Rocha PRS, Tostes ROG. Tumores da pele e tecido celular subcutâneo. In: Fonseca FP, Rocha PRS,
organizadores. Cirurgia ambulatorial. 2ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987. p.235-67.
2. Goldstein BG, Goldstein AO. Overview of benign lesions of the skins. [Database on internet]. 2013
Jul [updated 2013 Ago 1; cited 2013 Jul 30]. In: UpTodate. Available:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-lesions-of-the-skin. Release: 21.6 - C21.96
3. Brunicardi FC, editor. Schwartz’s principles of surgery. 8th.ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
4. Almeida HC, Guimarães JR, organizadores. Manual de cirurgia ambulatorial. 2ª.ed. Porto Alegre:
UFRGS; 2006.
5. Pandya KA, Radke F. Benign skin lesions: lipomas, epidermal inclusion cysts, muscle and nerve
biopsies. Surg Clin North Am. 2009 Jun;89(3):677-87.
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran: patologia: bases patológicas das doenças. 7ª.ed.
Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
7. Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency
department: part I. J Emerg Med 1985;3(3):227-32.
8. Amato ACM. Drenagem de abscesso cutâneo. In: Procedimentos médicos: técnica e tática. São
Paulo: Roca; 2008. p.307-13.
9. Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD, et al. Videos in clinical medicine. Abscess incision and
drainage. N Engl J Med 2007;357(19):e20.
10. Rotta O, coordenador. Guia de dermatologia: clínica, cirúrgica e cosmiátrica. Barueri: Manole; 2008.