Tutoria 5 – Saúde da Criança UC6

 Tratado de Pediatria. SBP, 2017;

 Manual de recomendações contra TB no Brasil. MS, 2011;
 Tuberculose em pacientes pediátricos: como tem sido feito o
diagnóstico? Revista Paulista de Pediatria, 2017.
 Tuberculose do SNC em crianças. Arquivos de Neuropsiquiatria USP,
2001.

Epidemiologia

 OMS: 10,4 milhões de novos casos de tuberculose em 2015 (10% em

menores de 15 anos). Estima-se que a incidência em menores de 15 anos
seja de 50/100.000.
 No Brasil, a incidência em menores de dois anos é de 6,4/100.000, e entre
5-14 anos de 4,8/100.000. De uma forma geral, 3,3% dos casos de TB aqui
foram em crianças;
 De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN),
em 2015, foram registrados 83.617 casos de TB, dos quais 7.106 (8,5%)
ocorreram em menores de 19 anos de idade;
 Maior susceptibilidade a infecção nas crianças : 70-80% < 1 ano; 40% < 15
anos;
 Maior susceptibilidade ao adoecimento : < 1 ano 40%; 5-10 anos 2% (idade
de ouro TB); > 10 anos 20% (mesma taxa de adultos);
 Crianças < 15 anos doentes: 85% desenvolvem formas pulmonares (BAAR
positivo somente em 20%); 15% desenvolvem formas extrapulmonares
(linfoganglionar em 65%, meningoencefalite em 15%);
 Maior risco de formas graves e disseminadas;
 Decorre de uma exposição domiciliar : buscar ativamente os adultos
bacilíferos e investigação de crianças comunicantes de casos bacilíferos;
 Estudo HC Unicamp: dentre as formas de doença ativa, 88 casos (60,7%)
apresentavam a forma pulmonar e 57 (39,3%) apresentavam as
formas extrapulmonares. A apresentação da doença como forma
pulmonar ou extrapulmonar não foi significativamente influenciada pela
faixa etária, com exceção da forma pleural (mais comum em maiores de 10
anos) e óssea (mais comum em menores de 10 anos).
Fisiopatologia

 Imunidade inata: anatomia pulmonar (segmentação progressiva);

tosse/clareamento mucociliar; neutrófilos/macrófagos; células dendríticas;
células NK;
 Imunidade adaptativa: resposta predominante Th1 (IFN-y e citocinas [IL-
10]) que demora cerca de 15 dias para se organizar. Por vezes, não impede
forma pulmonar da doença;
 As crianças têm deficiência funcional nos macrófagos e algumas citocinas
(IL-10 e TNF-a), além de imaturidade funcional das células dendríticas,
baixa concentração e efetividade de NK, e um predomínio de resposta Th2
(inadequado contra o bacilo). Por isso, desenvolvem-se mais facilmente as
formas graves da doença;
 O bacilo se dissemina pela via linfo-hematogênica e/ou por contiguidade,
gerando formas extrapulmonares. Quando a resposta imune eficaz demora a
se desenvolver, há uma tendência no surgimento das formas graves;

Quadro clínico

 Frequentemente, crianças entre 5 e 10 anos apresentam quadros

assintomáticos ou com poucos sintomas, enquanto as crianças de faixa
etária menor apresentam sobretudo sintomas respiratórios;
 Pesquisar sintomas característicos: redução do apetite, perda de peso
ou baixo ganho ponderal, febre (geralmente acima de 38ºC, vespertina ) e
tosse (persistente, > 2 semanas de duração com piora progressiva);
 Astenia, sudorese profusa, linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia
também são achados frequentes. Hemoptise é rara;
 Considerar TB diante de uma pneumonia complicada ou que não melhora
com tratamento adequado;

Diagnóstico

 Não existe um padrão ouro.

 TB pulmonar: exposição a um adulto específico; teste tuberculínico
positivo; quadro clínico compatível; Rx de tórax alterada;
 A baixa positividade dos exames bacteriológicos na faixa etária pediátrica
pode ser explicada pelo fato de que a TB em crianças é geralmente
paucibacilar, o que se associa ao fato dessas crianças serem, na maioria das
 vezes, incapazes de expectorar escarro voluntariamente, o que pode
comprometer o diagnóstico nos casos de TB pulmonar. O método alternativo
para obter escarro nesses casos é a coleta de lavado gástrico, um método
relativamente invasivo e que necessita de internação hospitalar por
três dias;
 Escore de Pontos (diagnóstico de TB pulmonar em < 15 anos):
manifestações clínicas, Rx de tórax alterado, contato com adulto bacilífero,
PPD, estado nutricional:

Maior ou igual à 40 pontos: indica-se início de tratamento;

Entre 30 e 35 pontos: diagnóstico provável. Tratamento pode ser iniciado
a critério do médico;
Abaixo de 25 pontos: deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras
doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de
diagnóstico, como baciloscopias e cultura de escarro induzido ou de lavado
gástrico, broncoscopia, biópsia e histopatológico de lesões suspeitas e outros
exames de métodos rápidos.

 PPD: aplicação intradérmica no antebraço, com leitura em 72h. Pode dar

reações cruzadas com a BCG, pois contém partículas em comum com a M.
bovis:

 IGRA (Interferon Gama Release Assay): pesquisa de LTCD4 produtores

de interferon. É específico para M. tuberculosis [não sofre interferência da
BCG], e mais sensível para imunodeprimidos. Não consegue diferenciar os
doentes dos infectados. É complementar ao PPD;
 Existe uma concordância entre a PPD e a história epidemiológica de 78%.
Dessa forma, na indisponibilidade deste teste, pode-se considerar a história
 de contato como um bom indicador de infecção latente por tuberculose
(ILTB);
 RX de tórax: a imagem mais típica é a doença do complexo primário:
condensação, similar a quadros de pneumonias causadas por bactérias
comuns; porém, associada a linfonodomegalias hilares ou subcarinais. Pode
ainda estar presente compressão da via aérea ou redução do lobo médio
(síndrome do lobo médio), e a escavação é um achado pouco comum. Na
tuberculose miliar, é característico o infiltrado micronodular difuso (TC).

Tratamento

 Domiciliar: o tratamento deve ser realizado de forma supervisionada

(TDO), por profissional treinado da área de saúde, não sendo considerados
os familiares;
 Internação quando: investivação e tratamento inicial de formas graves;
comorbidades (desnutrição); motivos sociais; reações adversas graves aos
medicamentos;

 Atenção à:
- Acompanhamento: deve ser realizado mensalmente. Caso BAAR +,
repetir exame mensalmente desde que o paciente tenha escarro. A
radiografia de tórax pode ser repetida no 1o ou 2º mês e ao final do
tratamento;
- Toxicidade hepática: colher perfil hepático antes do tratamento e,
idealmente, mensalmente durante o tratamento. Caso haja aumento > 3x
LSN de enzimas hepáticas, deve-se suspender todos os medicamentos e
reintroduzir droga a droga semanalmente com exames;
- Neurite óptica: reação adversa ao etambutol. Não deve ser feito em < 10
anos, pois é difícil o paciente identificar e relatar os sintomas visuais.
Pacientes que usam etambutol devem ser avaliados em relação a queixas
visuais mensalmente (ardor, prurido, diminuição de campo visual, alteração
de cor, etc.).

Prevenção e profilaxia

 Vacina BCG (intradérmica): ao nascer, de preferência dentro do primeiro

mês de vida. Ativa a resposta celular a antígenos das micobactérias,
prevenindo formas graves e disseminadas da doença. A vacina BCG está
indicada em crianças até 5 anos de idade e é contraindicada em
imunossuprimidos ou RN com menos de 2.000 g;
 Quimioprofilaxia primária em RN: RN exposto a adulto bacilífero. Não
vacinar com BCG (atrapalha o PPD, que é a única maneira de identificar
infecção no RN). Tratar com Isoniazida por 3 meses (fazer ppd depois);

Não há contraindicação para amamentação. Esta deve ser feita com máscara
comum quando a mãe for BAAR +, não sendo necessária a máscara quando
BAAR -.

Se o caso índice for a mãe e ela esteve sintomática durante a gestação, deve-se
afastar a possibilidade de tuberculose congênita. Investigar o RN, nesse caso,
com avaliação clínica e, se possível, radiografia de tórax e ultrassonografia de
abdome.

! Na indisponibilidade da PPD ou caso o paciente já tenha recebido a

BCG, a isoniazida pode ser administrada seguidamente por 6 meses.

 Profilaxia secundária: ILTB

- ITLB: contato com adulto bacilífero, ppD positivo, ausência de sinais e

sintomas da doença, Rx de tórax normal. É de Notificação compulsória;

- Tratar todos < 15 anos, a fim de evitar a doença. Tratamento feito com
Isoniazida por 9 meses OU rifampicina por 4 meses;

- PPD: Não reator (< 5 mm, interromper isoniazida e vacinar); reator (avaliação
clínica e radiológica para diferenciar doença de ILTB. Se for ILTB, completar
mais 3 meses de isoniazida e não precisa vacinar BCG).
 Neurotuberculose

A maioria dos pacientes apresenta idade baixa, estado nutricional precário,

contato prévio com doentes, vacinação ausente ou tardia, comprometimento
neurológico avançado, alterações quimiocitológicas de líquor compatíveis, assim
como os achados de exames de imagem.

O quadro clássico envolve: fraqueza, febre, dor de cabeça contínua, vômitos,

letargia, confusão e anormalidades dos nervos cranianos. Pode evoluir com
coma, convulsões e hemiparesia.

 Estágio I: presença de sinais inespecíficos (febre, apatia, irritabilidade,

vômitos) sem alterações neurológicas;
 Estágio II: presença de alterações neurológicas (convulsão, distúrbios
motores) sem comprometimento do nível de consciência;
 Estágio III: presença de alteração do nível de consciência.

Nesse estudo, quase metade (25 ou 48,1%) tinha menos que um ano de
idade e cerca de dois terços (34 ou 65,4%), menos que dois anos. Vinte e
nove pacientes (55,7%) haviam sido vacinados com BCG, entretanto apenas 4
(7,8%) foram corretamente vacinados, no primeiro mês de vida, conforme
preconiza o Ministério da Saúde.

O exame neurológico inicial estava normal em apenas dois casos (3,8%). As

alterações neurológicas mais comuns no exame inicial foram: diminuição do nível
de consciência, sinais piramidais, sinais de irritação meníngea e comprometimento
de nervos cranianos. Constatou-se edema de papila no exame do fundo do olho de
dois casos. EXAME NEUROLÓGICO É SENSÍVEL.

As sequelas neurológicas são comuns, e quanto maior a demora para o início do

tratamento, maior a probabilidade de dano neurológico irreversível . A baixa
sensibilidade, associada à demora dos métodos microbiológicos usuais (BAAR e
cultura) são empecilhos ao diagnóstico da doença na infância.

Tuberculose miliar

Também conhecida como tuberculose hematogênica generalizada, a tuberculose

miliar ocorre quando uma lesão tuberculosa ulcera em um vaso sanguíneo,
disseminando milhões de bacilos da tuberculose pela circulação sanguínea e ao
longo do corpo. Pode ocorrer disseminação maciça descontrolada durante a
infecção primária ou após a reativação de um foco latente. Frequentemente, são
afetados pulmões e medula óssea, mas qualquer local pode ser envolvido.

A tuberculose miliar é muito comum em crianças com < 4 anos de idade, pessoas

imunocomprometidas e idosos.

Os sintomas incluem febre, calafrios, fraqueza, mal-estar e frequentemente

dispneia progressiva. A disseminação intermitente de bacilos da tuberculose pode
conduzir à febre de origem desconhecida prolongada. O envolvimento de medula
óssea pode produzir anemia, trombocitopenia, ou uma reação leucemoide.