VIA AÉREA E

VENTILAÇÃO
• Permeabilidade da via aérea é prioridade absoluta.
• Todos os doentes traumatizados devem receber oxigênio suplementar.

VIA AÉREA
→ Identificação do problema
• Falar com a vítima → A, B e D;
• Constante reavaliação;
• Dor, ansiedade, taquipneia, sinais visíveis de trauma maxilofacial, cervical e laríngeo;
• Comprometimento do nível de consciência: via aérea definitiva;
• Presença de conteúdo gástrico na orofaringe (êmese): risco de aspiração → aspiração
imediata da orofaringe + paciente em decúbito lateral.

Trauma Maxilofacial
• Exige uma abordagem agressiva, porém cuidadosa da VA;
• Pode ser associado a hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões dentárias;
• Obstrução em posição supina;
• Anestesia, sedação e relaxamento muscular podem levar à obstrução.

Trauma Cervical
• Ferimentos penetrantes → lesões vasculares → hematomas cervicais expansivos →
compressão e obstrução da VA;
• Se intubação endotraqueal for impossível → abordagem cirúrgica;
• Trauma contuso/penetrante → ruptura da laringe + obstrução da VA e hemorragia maciça na
árvore traqueobrônquica → VAD!;
• Ruptura da laringe e traqueia → via aérea pérvea no início, mas se houver suspeita de
possível obstrução, intubar; sob a hipótese de obstrução súbita, indicação precoce de via
aérea cirúrgica.

Trauma de Laringe
• Fratura da laringe: rara → rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável;
• Obstrução total/ insuficiência respiratória grave → intubação → se intubação falhar,
traqueostomia de emergência + reparo cirúrgico da lesão;
• Trauma penetrante laringe/traqueia: evidente → tratamento imediato.

→ Sinais objetivos de obstrução da via aérea

1) Agitação → hipóxia; torpor → hipercapnia; cianose → sinal tardio da hipóxia, usar
oxímetro; uso de musculatura acessória na ventilação → comprometimento na ventilação;
2) Respiração ruidosa → obstrução; disfonia: obstrução da laringe; roncos, gorgolejos e
estridores: obstrução parcial faringe ou laringe;
3) Traqueia em posição não central no pescoço.
VENTILAÇÃO
→ Identificação do problema
• A ventilação pode estar comprometida por: obstrução da VA, alterações da mecânica
respiratória ou depressão do SNC;
• Trauma torácico: dor, respiração rápida e superficial e hipóxia;
• Lesão cerebral: padrões respiratórios anormais;
• Lesão medular na coluna cervical: respiração diafragmática; transecção medular completa:
respiração abdominal e paralisia dos músculos intercostais.

→ Sinais objetivos de ventilação inadequada

1) Esforço (ameaça iminente!) e assimetria torácica nos movimentos respiratórios, indicando
fraturas dos arcos costais ou tórax instável;
2) Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular; alta FR pode indicar insuficiência;
3) Baixa saturação de O2 segundo oxímetro.

TRATAMENTO DA VIA AÉREA

• Medidas para manutenção da via aérea, instalação de via aérea definitiva e métodos para
fornecer suporte ventilatório;
• Oximetria de pulso e medida do CO2 expirado são fundamentais;
• Proteger coluna cervical até que a possibilidade de lesão seja excluída completamente
(atenção pacientes com capacete);
• Oferta de alto fluxo de O2 antes e após tratamento;
• Sonda de aspiração com ponta rígida deve sempre estar disponível (atenção com fraturas da
lâmina crivosa!);

→ A via aérea potencialmente difícil

• Lesões da coluna cervical, artrite da coluna cervical, trauma facial significativo, limitação da
abertura bucal, obesidade, variações anatômicas (prognatismo, micrognatismo);
• LEMON
• Look externally;
• Evaluate → 3-3-2: distância entre incisivos (>3 dedos); distância entre hioide e mento
(>3 dedos); distância entre proeminência tireoidea e assoalho da boca (>2 dedos);
• Mallampati: grau de visualização da hipofaringe após abertura da boca e protrusão da
língua;
• Obstruction;
• Neck mobility: flexionar o queixo no peito e depois estendê-lo, olhando para o teto.

→ Protocolo de decisão em via aérea

• Chin lift, jaw thrust → tubo orofaríngeo/tubo nasofaríngeo → tubo endotraqueal. SE
FALHAR, máscara laríngea. SE FALHAR, cricotireoidostomia.

→ Técnicas para manutenção da via aérea

• Imobilizar coluna cervical!

Elevação do mento
• Não deve provocar hiperextensão do pescoço!

Tração da mandíbula
 • Não deve provocar hiperextensão do pescoço!

Cânula orofaríngea (cânula de Guedel)

• Deprimir a língua com abaixador e inserir o tubo posteriormente;
• Não usar em pacientes conscientes, por induzir vômitos e aspiração.

Tubo nasofaríngeo
• Introduzido na narina não obstruída;
• Não deve ser realizado em pacientes com lesão da placa cribiforme.

Dispositivos extraglóticos ou supraglóticos

• Para pacientes que necessitam de abordagem avançada da via aérea, com intubação difícil.
• Ex: máscara laríngea, tubo esofágico multilúmen e tubo laríngeo.

→ Via aérea definitiva

• Tubo endotraqueal com balão insuflado abaixo das pregas vocais, devidamente fixado,
conectado a um sistema de ventilação assistida;

Critérios de indicação
• Alterações na via aérea: impossibilidade de manter VA permeável;
• Alterações na ventilação: impossibilidade de manter oxigenação adequada, mesmo com
máscara com válvula e balão de O2 suplementar, e presença de apneia;
• Alterações na função neurológica: traumatismo craniano fechado que demande ventilação
assistida GCS < 8, convulsões persistentes, risco de aspiração.

Intubação Endotraqueal
• GCS menor ou igual a 8 exige intubação imediata;
• Se não houver necessidade imediata de intubação, pode-se solicitar estudos radiológicos da
coluna cervical;
• Intubação orotraqueal é a mais comum, indicada principalmente para pacientes em apneia.
Seu posicionamento adequado na traqueia é indicado pela ausculta de murmúrio vesicular
nos dois pulmões. Detector de dióxido de carbono é indicado para auxiliar na confirmação
(quando não detectar CO2, ocorreu intubação esofágica). O posicionamento adequado é
verificado com uma Rx de tórax.
• Intubação nasotraqueal requer que o paciente apresente ventilação espontênea; é
contraindicada quando o paciente apresenta fraturas faciais, do seio frontal, base do crânio e
placa cribiforme.

→ Via aérea cirúrgica

• Indicado para quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de laringe,
hemorragia orofaríngea ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as
pregas vocais;
• Cricotireoidostomia cirúrgica é mais fácil de ser realizada, demora menos para execução e
apresenta menor hemorragia associada.

Cricotireoidostomia por punção

• Situações emergenciais, indicado para vítimas com função pulmonar normal e sem lesões
torácicas significativas → cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea, até que via
definitiva possa ser realizada (por até 30-45 min);
• O cateter é, então, conectado a uma fonte de O2 a 15 L/min, com insuflação intermitente
(1seg sim, 4 seg não).
 Cricotireoidostomia cirúrgica
• Incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea, onde um tubo endotraqueal ou
tubo de traqueostomia de pequeno calibre pode ser inserido;
• Não é recomendada para menores de 12 anos;

CONTROLE DA OXIGENAÇÃO
• Melhor oferta de ar oxigenado inspirado: fluxo de O2 > 11 L/min;
• Oximetria de pulso sempre (atenção doente com vasoconstrição intensa e doente com
intoxicação por monóxido de carbono, anêmico ou hipotermia);

CONTROLE DA VENTILAÇÃO
• Ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão é melhor executada por duas
pessoas;
• Durante tentativas prolongadas de intubação, o doente deve ser ventilado periodicamente;
• Realizada a intubação traqueal, inicia-se a ventilação assistida com pressão positiva.
• Complicações secundárias possíveis a alterações da pressão intratorácica (intubação) são:
pneumotórax simples, pneumotórax hipertensivo e pneumotórax secundário ao barotrauma.