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Terapia Cognitivo-Comportamental com Pacientes Homossexuais Ana Cristina Bertagnoli Bruna Moraes Cardoso Luciene Faccin Hitbner Giovanni Kuckartz Pergher Introdugao Hoje em dia, tanto no meio leigo quanto no meio cientifi- co, a maioria das pessoas reconhece que a homossexualidade nao € uma doenga. Contudo (e infelizmente), esse amplo reco- nhecimento ainda nao foi suficiente para extinguir 0 estigma e preconceito com esta populagio. Ironicamente, talvez a propria nao incluséo da homosse- xualidade como uma categoria nosografica nos manuais diag- nésticos atuais pode ter contribufdo para uma certa negligéncia em relacdo a estes individuos. Tendo em vista que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) desenvolveu-se e disseminou- se a partir de sua comprovada eficacia no tratamento de diver- sos transtornos mentais, outros temas relevantes estiveram fora de seu escopo, j4 que nao se constitufam em transtornos a serem tratados. Nesse sentido, a homossexualidade certamente pode ser incluida entre estes temas que receberam pouca atengao por parte da TCC, o que pode ser evidenciado pelo reduzido ntime- ro de publicagées cientificas na area. Nesse contexto, o presente capitulo tem por objetivo minimizar, ainda que de forma incipiente, a caréncia de materiais ‘Toricos Espxctats EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL, relativos ao uso da TCC com pacientes homossexuais. Desde 0 inicio, deixa-se claro que n4o se trata de “curar” a homossexua- lidade no sentido de mudar a orientagao sexual do paciente. Pelo contrdrio, nosso objetivo é indicar algumas possibilidades de uso da TCC para auxiliar estas pessoas a enfrentarem os desafios decorrentes de suas orientag6es sexuais. Para alcangar este objeti- vo, 0 texto foi divido em trés partes. Inicialmente, sio comenta- dos alguns dados histéricos sobre 0 tema e é apresentado um modelo explicativo sobre o desenvolvimento da orientagao se- xual. Em seguida, sao discutidas as especificidades da aplicagao da TCC com individuos homossexuais. Ao final, uma proposta sobre a terapia com casais é exposta. Desenvolvimento da Orientacio Sexual Estudos cientificos relacionados com a questao da homos- sexualidade tém apresentado grandes divergéncias decorrentes do debate em torno do carater natural (biolégico) ou cultural deste trago comportamental (Pinker, 2004). Nao temos a pre- tensao de determinar como se inicia, qual é ou sao as causas da homossexualidade, pelo fato de que até hoje nao surgiu nenhu- ma teoria que trate exclusivamente da sua causa. Nesta parte inicial do capitulo, discutiremos as varias propostas e descober- tas sobre a orientagao sexual e as possfveis contribuigdes do ni- vel genético, ambiental e de formagao psicoldgica, entre outras. A sexualidade humana é€ determinada e diversificada por uma interago complexa de fatores. Dessa forma, a sexualidade de uma pessoa € afetada pelos relacionamentos dela com outros, por sua conformagio bioldgica, pelas préprias circunstancias de vida e pela cultura na qual esta inserida. Assim, ao lado de um componente organico, nossa sexualidade passou a ser fortemen- te condicionada por fatores sociais e psicolégicos, incluindo a percepgao de ser homem ou mulher, e refletindo experiéncias 108 ‘Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PActENTES HOMOSSEXUAIS evolutivas com 0 sexo ao longo de todo 0 ciclo vital (Kaplan, Sadock & Grebb, 1997). De acordo com os autores citados, a sexualidade de uma pessoa depende de quatro fatores inter-relacionados: identidade sexual, identidade de género, orientagao sexual e comportamen- to sexual, sendo sua totalidade chamada de “fatores psicossexuais”. Esses fatores afetam o crescimento, desenvolvi- mento e funcionamento da personalidade da pessoa. A identidade sexual é a percepgio de ser homem ou mu- lher que cada individuo tem a seu respeito. Ao contrario do que se acreditou durante muitos anos, é diferenciada principalmente ap6s 0 nascimento e infancia, referindo-se as caracteristicas se- xuais biolégicas: cromossomos, genitalia interna e externa, composi¢io hormonal, génadas e caracteristicas sexuais secunda- rias. JA a identidade de género refere-se ao sentido que o indivi- duo tem de sua masculinidade ou feminilidade. A formagao da identidade de género resulta de uma série de experiéncias com os membros da familia, professores, amigos e companheiros, dos fenémenos culturais, da genitalia externa do bebé e da influén- cia genética (Martell, Safren & Prince, 2004). A Orientagao Sexual indica qual o género (masculino e fe- minino) que uma pessoa se sente fundamentalmente atrafda fisi- camente e/ou emocionalmente, ou seja, descreve 0 objeto de im- pulsos sexuais de uma pessoa. A orientagao sexual pode ser assexual (nenhuma atragSo sexual), bissexual (atragao por ambos os géneros), heterossexual (atragéo pelo género oposto) ou ho- mossexual (atragéo pelo mesmo género). Alguns autores utilizam © termo “preferéncia sexual” de maneira intercambiavel com a orientagio sexual. Contudo, cada vez mais tem se evitado 0 uso deste termo, uma vez que a palavra “preferéncia” da a conotagao de que se trata de uma escolha deliberada da pessoa, 0 que, sabe-se, nem sempre funciona assim (Martell, Safren & Prince, 2004). Por fim, 0 comportamento sexual evolve as express6es ma- nifestas da sexualidade. As caracteristicas do comportamento sexual dos individuos homossexuais femininos e masculinos sao 109 Toricos EspEciAis EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL t@o variadas quanto aquelas das pessoas heterossexuais de am- bos os sexos. As praticas sexuais nas quais os homossexuais engajam-se s4o as mesmas praticadas pelos heterossexuais, com as limitagdes impostas pelas diferengas anatémicas. Causas da Orientagéo Sexual A pergunta comum, “O que causa a homossexualidade?” é cientificamente err6nea. A tentativa de entender as raizes da orien- tagio sexual é universal, ela nao se concentra na homossexuali- dade com o pressuposto de que a heterossexualidade nao precisa de explicagdes ou que suas causas sdo auto-explicaveis. A orien- tagao sexual é um trago comportamental complexo, ja que se constitui na complicada interagéo das dimensGes da natureza e da cultura (Martell et al, 2003). Alguns estudos ressaltam que a orientagao sexual do individuo nao é algo que se escolhe. Homossexuais gays e lés- bicas nao escolhem ter sentimentos eréticos por individuos do mesmo sexo mais do que heterossexuais escolhem ter senti- mentos er6ticos por pessoas do sexo oposto. Assim, questiona-se em que medida a orientagao sexual de um adulto é determina- da pelas primeiras experiéncias da vida ou por influéncias bi- oldgicas inatas, tais como genes ou horménios pré-natais (Gadpaille, 1999). Werner (1998) afirma que existem estudos que caracteri- zam os homens homossexuais como mais déceis, submissos, de- sinteressados em esportes e brincadeiras violentas durante a in- fancia. Para este pesquisador, a crianga que futuramente sera um homem homossexual apresenta mais caracteristicas de submis- sao do que de feminilidade na infancia. Um desses estudos teve como foco pessoas com atrag’o heterossexual, mas que tinham sentimentos homossexuais por outros homens. Eles concluiram que os sentimentos homossexuais estao fortemente 110 TERAPLA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL CoM PaciENTES HoMOSSEXUAIS correlacionados ao desinteresse por atividades esportivas ou mais rasticas durante a infancia. Ao contrério do que seria predito pelo senso comum, nao foi encontrada, nesta pesquisa, correla- ¢4o entre os sentimentos homossexuais e brincadeiras tipicas de menina (brincar de boneca, cozinhar etc.). Estes resultados sao corroborados por um estudo realiza- do com aproximadamente 1.000 homossexuais e 500 heterosse- xuais de ambos os sexos que viviam na area da Bafa de Sao Fran- cisco (EUA). O estudo mostrou apenas um fator importante que prognosticava uma orientagao homossexual na idade adulta, tanto em homens quanto em mulheres: inconformidade de género na infancia. Em outras palavras, a tinica varidvel capaz de predizer © desenvolvimento da orientagéo sexual homossexual foi uma espécie de antipatia com relagao as atividades, comportamentos e atitudes esperados para o género (p. ex.: meninos que nao gos- tavam de jogar futebol) (Bell, Weinberg Hammersmith, 1981). As principais teorias sobre a homossexualidade baseadas nas experiéncias da infancia ou adolescéncia nao foram confirmadas por evidéncias. Muitos pesquisadores acreditam que as origens tan- to da inconformidade de género da infancia quanto da orientac4o homossexual adulta podem estar na biologia do individuo, possivel- mente nos genes ou nos horménios pré-natais (Pinker, 2004). Assim, nenhuma influéncia atua necessariamente ou ge- ralmente sozinha ou de forma invariavel. A predisposigao biolé- gica pode ajudar a determinar a vulnerabilidade ou resisténcia de uma pessoa, mas nao € capaz de fazer alguém ser ou nao homossexual, pois a orientagio sexual vai sofrer uma série de influéncias experenciais e socioculturais (Bem, 2000). Embora nao exista até o momento nenhuma teoria inequi- voca acerca do desenvolvimento da orientagéo sexual, iremos apresentar um modelo que, em nossa opiniao, é 0 que mais sal i fatoriamente explica esse fendmeno, além de mostrar-se em con- sonancia com os achados empfricos. Esta teoria é chamada de 0 ex6tico torna-se erotico (Bem, 1996). aii ‘Topicos Espectats EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL O modelo proposto por Bem (1996) explica, de maneira integrada, como as varidveis bioldgicas e ambientais interagem para a formagao da orientag4o sexual. A idéia central da teoria é apresentada na figura 1. Figura 1 - Seqiiéncia temporal de eventos que levam ao desenvolvimento da orientagao sexual segundo a teoria do “exético torna-se erdtico” (Bem, 1996, p.321) A Varidveis Biolégicas (p. ex.: genes, horménios pré-natais) + B Temperamentos Infantis (p. ex.: agressao, nivel de atividade) + CG Atividades tfpicas / atipicas ao sexo e preferéncias nas brincadeiras (conformidade / inconformidade de género) + D Sentir-se diferente dos pares do mesmo sexo / sexo oposto (dissimilar, nao-familiar, exético) + E Excitagio fisiolégica inespecffica em relacdo pares do mesmo sexo / sexo oposto + F Atracao erotica / romantica por pessoas do mesmo sexo / sexo oposto (orientagao sexual) Bem, D. J. (1996). Exotic becomes erotic: a developmental theory of sexual orientation. Psychological Review, 103, 320-335. 112 ‘TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS (AB) A teoria parte do pressuposto que os fatores genéticos / biolégicos nao determinam, de maneira causal, orientagao sexual adulta. Antes disso, estas varidveis constitucionais influenciam os tracos de personalidade e o temperamento da crianga. Conforme crescente ntimero de evidéncias, muitos tragos de personalidade possuem um forte componente hereditario ou genético, incluindo temperamentos como agressao, irritabilidade, sociabilidade, emotividade e nivel de atividade (Pervin & John, 2004). (B C) O temperamento infantil diz respeito 4 crianga gos- tar mais de algumas atividades em detrimento de outras. Por exem- plo, algumas criangas escolhem brincadeiras mais intensas (ati- vidades tipicas masculinas), agressivas ou ativas, bem como esportes competitivos. Outras, por sua vez, preferem relacio- nar-se de maneira mais pacata (atividades tfpicas femininas). Dessa forma, segundo 0 sexo da crianga (com suas respectivas caracteristicas constitucionais), ela sera geneticamente predis- posta a ter conformidade ou inconformidade de género. Confor- me apresentado na figura 1, a crianga (menino ou menina), ira se aproximar de amigos(as) que compartilhem suas preferéncias por certas atividades, evitando as companhias com as quais nao te- nha interesses em comum. (C D) As atividades de preferéncia, por sua vez, trazem implicag6es: uma crianga sem conformidade de género estar4 mais propensa a sentir-se mais semelhante e mais 4 vontade com criangas do sexo oposto. A recfproca também é verdadeira, ou seja, as criangas que se identificam com as atividades tipicas de seu género terao maiores chances de sentirem-se diferentes de criangas do sexo oposto. Em ambos os casos, os individuos per- tencentes ao grupo concebido como dessemelhante serao vistos como relativamente mais “exdticos”. (D E) A teoria propoe entao, que esta percepgao de ser dife- rente produz uma excitacao intensificada (nao-sexual) diante dos membros que nao fazem parte de seu grupo. Para a crianga tipica- mente masculina, esta excitago pode ser sentida na forma de 113 Toricos Especiais EM TERAPIA CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL antipatia ou desprezo na presenga de meninas (“as meninas sio nojentas”). Para a crianga tipicamente feminina, esta excitagdo pode ser vivenciada como um ligeiro temor ou apreensao na pre- senca de meninos. Mas, para a maior parte destas criangas, esta excitagao possivelmente nao sera sentida conscientemente. (E F) Por fim, em momentos subseqiientes do desenvolvi- mento, esta excitagdo inespecffica se transforma em excitagaio er6tica ou em atracdo sexual. Conforme sugerido pelo nome da teoria, 0 ex6tico torna-se erético. Dito de maneira diferente, a excitagdo fisiolégica geral pode ser subseqiientemente experi- mentada ou interpretada como excitagdo sexual, ou até mesmo transformada nela. O modelo proposto por Bem (1996) sugere que, quando as criangas interagem com os pares que se sentem a vontade, nao ocorrera a excitacdo. Portanto, as criangas com conformi- dade de género terao amizades com as quais se sintam mais con- fortdveis, mas ndo-eréticas, com membros do mesmo sexo. Por outro lado, as criangas sem conformidade de género teréo ami- zades do mesmo tipo, nao eréticas, mas com membros do sexo oposto. Desta forma, apenas 0 ex@tico torna-se erdtico. Para finalizarmos, devemos ressaltar que 0 modelo aplica- se tanto para a homossexualidade quanto para a heterossexualidade. Isto em fungdo de que as sociedades enfatizam as diferencas entre mulheres e homens, sendo que a maioria de meninas e meninos, irao crescer sentindo-se diferen- tes dos membros do sexo oposto e, posteriormente na vida, irao sentir atracdo er6tica. Assim, a heterossexualidade torna-se 2 orientagéo mais comum através das culturas e dos tempos. TCC Individual Esta segio tem por objetivo desvendar algumas facetas a respeito da homossexualidade, tanto feminina como masculina, 114 ‘TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS bem como sugerir um modelo basico de terapia cognitivo- comportamental para esses sujeitos que lutam contra o precon- ceito social, que se constituiu ao longo dos tempos, e também para aceitar sua propria inclinagao sexual aos individuos do mes- mo sexo (Martell et al, 2003). De acordo com os autores, a premissa basica das normas da associacio psicolégica americana, hoje em dia, é que ser lés- bica, gay ou bissexual nao constitui uma doenga mental. Sempre que a terapia € conduzida com este ptiblico, os terapeutas de- vem: 1) reconhecer como suas atitudes e conhecimento sobre a populaco sao relevantes a avaliagao e ao tratamento, 2) consta- tar a necessidade da busca, quando indicado, de outros profissio- nais 3) compreender as maneiras em que o stigma social afeta a satide e o bem-estar mental dos individuos homossexuais, 4) com- preender como o entendimento impreciso ou equivoco da ho- mossexualidade ou da bissexualidade pode afetar a apresenta- ¢40 € 0 processo terapéutico de um cliente (APA, 2000). Neste tiltimo século, e muitas vezes nos dias de hoje, as relagdes entre homossexualidade e satide tém sido motivo de debates e controvérsias, tanto no ambito das ciéncias médicas como no dos movimentos sociais. Durante esse perfodo, a ho- mossexualidade foi considerada uma doenca, ¢ os individuos com praticas homossexuais tratados como se fossem portadores de alguma patologia ou disttirbio, que poderia ser diagnosticado como de origem bioldgica, genética ou de um desenvolvimento psiquico inadequado (Terto, 2002). O surgimento da AIDS, no inicio dos anos 80, tornou com- plexas estas relagdes, servindo de motivo para o recrudescimento de preconceitos contra os homossexuais, e a propria homossexuali- dade masculina se transformou num sindnimo de AIDS. No inicio, a associagao chegou a tal ponto que a doenga, recém-descoberta, chegou a ser chamada de GRID (Gay Related Immunedeficiency) nos meios cientificos e de cancer gay, peste gay ou peste rosa pela imprensa e pela opinido piblica (Daniel & Parker, 1991). 115 Toricos Espectats eM TERAPIA CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL A psicoterapia Cognitivo-Comportamental, valendo-se das definigdes propostas pela APA, tem a premissa de que a homos- sexualidade nao pode ser “curada”, j4 que esta nao é vista como uma doenga. A meta nao é a mudanga da orientagdo sexual da pessoa, e sim trabalhar suas crengas e regras distorcias que ge- ram sentimentos disfuncionais e que sao as causadoras de atitu- des inadequadas frente a familia, sociedade e frente a si mesmo, De maneira semelhante, a TCC visa identificar e tratar outras patologias que acontecem da mesma forma em individuos hete- rossexuais, para que o tratamento proposto nao corra 0 risco de ser prejudicado, ou mesmo abandonado, por falta de um diag- néstico e conceitualizagao completa e precisa. Kuehlwein (1998) menciona que: “Uma prerrogativa posi- tiva de se usar o modelo presente € o fato de ele poder substituir, com uma abordagem mais répida e mais racional (Reestruturagdo Cognitiva), aquela mudanga lenta e mais casual que a maioria dos homossexuais seguem sozinhos. Ou seja, aprendem sobre as pes- soas e sobre aspectos da subcultura homossexual, e depois assimi- lam essas novas informagées, revendo suas crengas e idéias sobre si mesmos, os outros e sua condigao sexual” (p.287). Portanto, o terapeuta cognitivo comportamental que traba- Tha com essa populagdo deve estar familiarizado sobre a impor- tancia dos relacionamentos lésbicos, gays e bissexuais, compreen- dendo os desafios particulares enfrentados por esses individuos. De maneira semelhante, o clinico necessita reconhecer os proble- mas € 0s riscos especiais que existem para a juventude lésbica, gay e bissexual e para alguns adultos mais velhos (Wolfe, 1998). Homossexualidade na Nosografia Psiquiatrica A aceitaco e compreensao da cultura gay aumentaram de for- ma consideravel, principalmente nos tiltimos 50 anos. Na Europa, por exemplo, hoje a homossexualidade se configura como um 116 ‘TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PacIENTES HOMOSSEXUAIS direito humano reconhecido e resguardado pela lei. Isso tudo, é claro, também por motivos politicos, j4 que a Europa era reco- nhecida como a “mae” da democracia representativa, obrigan- do-se, para fazer parte da Uniao Européia, a mudar suas antigas leis contra a homossexualidade (Martell Et Al, 2003). Nao obstante, a Associagao Psiquidtrica Americana con- cluiu que a homossexualidade deveria pertencer ao grupo de Dis- tirbios da Personalidade do Sociopata na primeira edicgio do Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM- I, APA, 1952). No periodo da segunda edigao do DSM (DSM-II, APA, 1968), 0 diagnostico da homossexualidade foi substituido pelo titulo geral de Desvio Sexual. O termo homossexualismo foi removido do Manual Diagnéstico e Estatistico de Transtor- nos Mentais em sua terceira edigio (DSM-III, APA, 1980), mas o diagnéstico de ego-disténico 4 homossexualidade foi adicionado. Este diagnéstico foi usado para indicar os individuos que se sen- tiam angustiados sobre sua orientagao sexual gay, lésbica ou bissexual. O diagndéstico da homossexualidade ego-dist6nica foi reti- rado na revisao da terceira edigao do DSM (APA, 1987), nao sendo inclufdo nas versdes subseqiientes do manual, (APA, 1994; 2000). Por outro lado, na ultima versio disponfvel da Classificagao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (OMS, 1993), permanece a referéncia a “orientagdo sexual ego- disténica” — F66.1), na categoria dos transtornos de personali- dade e de comportamentos em adultos. TCC com Pacientes Homossexuais Propomos neste capitulo que nao se trabalhe a homossexua- lidade enquanto uma categoria diagndstica, como ja foi mencionado anteriormente, e sim com os mesmos pressupostos utilizados na abordagem dos diferentes transtornos e dificuldades 117 Toricos Especiats EM TeraPta CoGnitivo-CoMPORTAMENTAL apresentados pelos pacientes em TCC. Por mais que se tenham, em cada caso, algumas peculiaridades, 0 tratamento consiste em trés conjecturas fundamentais caracterfsticas (Dobson & Dozois, 2006): 1. A atividade cognitiva influencia 0 comportamento. 2. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. 3. O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudanga cognitiva. Ou seja, nossas emog6es e€ nossos comportamentos estao ligados e dirigidos por nossos pensamentos a respeito dos even- tos. Os eventos atingem diretamente nossos pensamentos auto- maticos (que sao derivados de nossas regras e crengas centrais) e, de acordo com esses, é que surgem os sentimentos, direcionando, assim, nossos comportamentos (Knapp, 2004). A abordagem descrita foi desenvolvida por Aaron Beck, sendo inicialmente voltada para o tratamento de depressdo unipolar. Porém, vem sendo utilizada hoje em diversos tratamen- tos e populagées. Segundo Beck (1995), a TCC € fundamentada em uma série de principios tedrico-praticos, que devem ser cui- dadosamente observados e monitorados pelos terapeutas. Embora a énfase da TCC recaia sobre a modificagéo de pensamentos disfuncionais, nem sempre isso é diretamente pos- sivel. Nesse sentido, faz-se necessdrio o uso de estratégias volta- das especificamente para mudanga de comportamentos. Em ou- tras palavras, pode-se primeiro mudar 0 comportamento para que, a partir desta alteraco, ocorra a modificagao cognitiva. Estratégias Comportamentais Em alguns momentos, principalmente aqueles em que nao conseguimos acessar e questionar as cognigGes disfuncionais do 118 ‘TrrAPtA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS paciente, Guilhard (2004) recomenda que, através de uma avalia- cao envolvendo referencial teérico adequado, utilizem-se alguns procedimentos comportamentais para modificar uma conduta disfuncional do paciente. Estes procedimentos, na verdade, sio técnicas especificas com o objetivo de promover comportamen- tos mais adaptativos em relacdo Aqueles responsaveis pela quei- xa trazida pelo cliente. Segundo a perspectiva comportamental, toda a interagao entre organismo e ambiente produz comportamentos operantes. Assim, a partir dessa interagao, ambos se modificam. Muitas ve- zes os individuos homossexuais, principalmente aqueles que es- tZo assumindo sua escolha, ainda nao estdo inseridos em uma comunidade de iguais. Conseqiientemente, continuam apenas vi- vendo com pessoas heterossexuais, fazendo que se sintam real- mente diferentes, tornando seus pensamentos ¢ sentimentos de inadequagao um circulo vicioso que esté sempre sendo reforga- do pelo ambiente, principalmente se estiverem inseridos num contexto heterossexista. Contudo, na medida em que comegam a se inserir em gru- pos homossexuais, eles vao se percebendo como individuos com uma escolha sexual diferente da maioria, porém nao menos dig- na. Além disso, também vao se dando conta de que homossexuais n&o sao pessoas desqualificadas ou promiscuas, € que muitos est’io em cargos importantes, sdo formados e bem sucedidos, com relacionamentos amorosos e familiares funcionais. Enfim, quando 0 individuo homossexual comega a perceber que ele nao é0 “tinico” e que outros homossexuais conseguiram seguir suas vidas de forma natural independente da escolha sexual, ele em fim consegue quebrar 0 circulo vicioso citado acima. Nesse sen- tido, faz parte do trabalho terapéutico auxiliar o individuo a se integrar na comunidade gay ou, como se diz no meio, formar vinculos com pessoas “entendidas”. 119 Toricos Esprcrats EM Terapia CoGNitivo-COMPORTAMENTAL, Reestruturacao Cognitiva A reestruturagao cognitiva consiste, inicialmente, na iden- tificagdo e testagem de pensamentos automiticos, jA que estes constituem o nivel mais superficial das cognigées e, por isso, sio de mais facil acesso. Para auxiliar a identificagao de tais pensa- mentos, pode-se utilizar o registro de pensamento disfuncional com o objetivo de obter um melhor automonitoramento. Esta técnica permite ao terapeuta saber quais pensamentos estao disfuncionais, possibilitando-lhe por em pratica a avaliagao cri- tica dos mesmos, colocando o paciente no lugar de um cientista que testa suas préprias cognig6es (Leahy, 2006). Quando o paciente estiver capacitado a identificar e testar seus pensamentos automaticos, o terapeuta entao deve passar a trabalhar estruturas mais enraizadas, como as crengas subjacentes. Estas, por nao serem prontamente acessiveis 4 consciéncia como Os pensamentos automaticos, devem ser detectadas pelo padrao de distorgdes cognitivas presentes nos registros de pensamentos, histéria de vida do paciente e padrdes comportamentais. O processo de reestruturacéo cognitiva tem como objetivo final a modificag4o das estruturas cognitivas mais profundas, as crengas centrais. Para que o terapeuta tenha acesso a esse nivel de cognicdo, faz-se necessdrio 0 uso de técnicas como a seta descen- dente e o questionamento socratico. Estas técnicas visam ensinar os pacientes a reconhecer e desafiar as percepgdes e as opinides irracionais, permitido-os interromper processos depressivos / ansio- sos do pensamento e aliviar / impedir tais sintomas. Segundo a experiéncia clinica dos autores do presente ca- pitulo, existem distorgdes mais caracterfsticas de pacientes ho- mossexuais que ainda ndo est4o se sentindo confortdveis com sua condigéo sexual e procuram atendimento psicoterapico. Dentre elas, podemos citar: Foco no julgamento: Eles avaliam a si proprios, os outros € os eventos em termos de bom / mau (ou superior / inferior), em 120 Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS vez de simplesmente descreverem, aceitarem ou compreenderem. Est4o continuamente se avaliando e avaliando os outros segundo padrées arbitrarios e concluindo que eles e os outros deixam a desejar. Por exemplo: “Se contar minha condig&o sexual serei rejeitado” ou “Veja como os outros séo amados. Eu nao”; “E errado ser homossexual”. Incapacidade de refutar: Consiste na rejeigao de qualquer evidéncia ou argumento que possa contradizer os pensamentos negativos do paciente. Por exemplo, quando um individuo pensa “No sou digno de amor, afinal de contas nem a minha mae me aceita do jeito que eu sou”, acaba por rejeitar ou considerar irrelevante qualquer evidéncia de que os outros possam gostar dele. Conseqiientemente, 0 pensamento distorcido n4o é refutado. Ou- tros exemplos: “Esse nao € o problema real. Ha problemas mais profundos. Existem outros fatores” ou “meu pai disse que nunca conseguirei um emprego sendo gay — estou fadado ao fracasso”. E se...2 Ocorre quando os individuos fazem uma série de perguntas do tipo “e se...” (alguma coisa acontecer), e nunca ficam satisfeitos com as respostas. Com isso, acabam desenvol- vendo um estilo ruminativo de pensamento que nao leva a lugar algum. Por exemplo: “E se ele deixar de falar comigo?” ou “E se ela nao se interessar por mim?” “E se os meus pais me expulsa- rem de casa se eu contar?” Personalizagéo: Acontece quando pacientes atribuem a si mesmos uma culpa desproporcional por eventos negativos e nao conseguem ver que certos eventos também sAo provocados pe- los outros. Por exemplo: “Minha familia sofre por que sou gay”, “minha mae esta em depressao por eu nao ser heterossexual”. “Tirania dos deveria”: Surge quando pacientes interpretam Os eventos em termos de como as coisas devem ser, em vez de simplesmente concentrarem-se no que elas sao. Conseqiiente- mente, tornam-se cronicamente frustrados por nao atingir os ar- bitrarios padrdes impostos pela prépria pessoa ou pelo ambiente 21 Topicos EsPEcials EM TERAPIA CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL externo. Por exemplo: “Eu deveria ser heterossexual” ou “para minha mie, eu ndo deveria me interessar por outras mulheres”. Pensamento dicotémico: © caracterizado por uma visdo dos eventos ou pessoas em termos de tudo-ou-nada. Por exemplo: “Ninguém me aceita por eu ser gay” ou “sou diferente de todos por ser gay” “Todos que freqiientam lugares GLS sao promiscuos”. Leitura mental: Ocorre quando o paciente acredita saber © que as pessoas pensam, sem ter evidéncias suficientes que déem sustentagdo a essa idéia. Por exemplo: “Ele acha que sou um promiscuo”, “nao vou conversar com meu irm4o sobre isso, pois eu sei que ele é preconceituoso” ou “nao vou dar papo para ele, pois ele sé quer saber de transar comigo”. Catastrofizagdo: Na catastrofizagdo as pessoas creditam que 0 que aconteceu ou vai acontecer é tao terrfvel e insusten- tavel que nao seréo capazes de suportar. Exemplificando: “eu jamais conseguiria tolerar uma rejeigao dos meus pais”, “Seria horrivel contar a verdade aos meus pais e amigos” ou “o mundo acabaria para mim se a minha namorada terminasse comigo”. Resolugao de Problemas As técnicas de resolugao de problemas sao muito titeis na fase em que o paciente pretende revelar-se 4 familia e A socieda- de (“sair do armério”). De maneira semelhante, a resolugao de problemas pode ser usada para a abordagem de diversos outros conflitos envolvendo questdes acerca da orientagao sexual do individuo. Seu objetivo é estabelecer taticas heuristicas ¢ algoritmicas, estabelecer programas com regras colocadas sob a forma de passo-a-passo lento e gradual, possibilitando ao paciente executé-los de forma organizada e efetiva. A resolugao de problemas pode ser dividida em algumas fases. A primeira delas envolve definir claramente o proble- ma, uma vez que é impossivel solucionar satisfatoriamente tea: ‘Terapia CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL CoM PACIENTES HoMossEXUAIS um problema sem antes conhecé-lo bem (Sternberg, 2000). A seguir, passa-se a etapa do “brainstorm”, que visa possibilitar uma multiplicidade de idéias que sirvam para resolver tal pro- blema, de forma a nao censurar qualquer uma, mesmo que parega absurda num primeiro instante. Na fase seguinte, 0 paciente escolhe uma das suas idéias para colocd-la em pratica, apés ter analisado as vantagens e desvantagens de cada uma das resolu- Ges cuidadosamente. Apés a fase de andlise e avaliagao, 0 pacien- te escolhe uma das estratégias para planeja-la e executd-la. Posteriormente, depois da colocagao da estratégia escolhida em pratica, paciente e terapeuta analisam o grau de efetividade de tal idéia, se necessitam mudangas ou se € plausivel escolher outra resolugdéo (Caminha et al. 2003). Para Beck (1997) é na primeira sessao que o terapeuta es- tabelece uma lista de problemas especificos a partir das queixas relatadas pelo paciente. Estes problemas devem ser traduzidos em metas positivas, as quais serao abordadas seguindo uma or- dem de prioridade, estabelecida colaborativamente entre pacien- te e terapeuta. Nas primeiras sess6es, 0 terapeuta encoraja que 0 paciente coloque na agenda problemas que aconteceram na se- mana, ou que irdo acontecer nas semanas seguintes. Caso 0 terapeuta julgue relevante a inclusao de algum tépico nao trazi- do espontaneamente pelo paciente, ele pode sugerir sua discussio. Nesse primeiro momento, o terapeuta adota uma postura mais pronunciada no processo de resolugaéo de problemas. Com © passar do tempo e 0 progresso da terapia, o paciente mesmo é quem faz uma ativa resolugao de problemas, necessitando cada vez menos da figura do terapeuta. Alguns pacientes tém déficits em resolugao de problemas, e sdo esses que principalmente se beneficiam de uma abordagem objetiva, clara e direta. Jé outros pacientes tém facilidade, precisam apenas ajuda para testar suas crengas disfuncionais que impedem esse processo. Conforme apontado anteriormente, essas estratégias de resolucao de problemas poderdo auxiliar muito o paciente a 123 Toricos Espectats EM Terapia CoGNit1vo-CoMPORTAMENTAL enfrentar a questao da revelagao de sua sexualidade, favore- cendo uma acao mais segura e madura. Para aqueles individuos que ainda se encontram ambivalentes quanto a decisdo relativa a revelagdo, muitas vezes se torna importante também utili- zar a técnica da balanga decisacional. Nesta técnica, paciente e terapeuta especificam as vantagens e desvantagens de revelar versus nao revelar, proporcionando-lhe subsidios mais concretos para sua decisao (Miller & Rollnick, 2001). A seguir é apresentada uma vinheta na qual o terapeuta trabalha a balanga decisacional para ajudar seu paciente acerca da revelacdo de sua orientag&o sexual homossexual: Terapeuta: Carlos, passando para o préximo item de nossa agenda entramos no na questao referente 4 revelacdo de sua homosse- xualidade ou nao aos seus pais, certo? Paciente: Esse assunto é bem complicado para mim, porque tem horas que eu acho que nao devo contar, j4 em outras tenho cer- teza que € 0 certo, o melhor € contar e que nao tem como eu esconder mais. Terapeuta: Como vocé mesmo disse, vocé “acha”. E importante que vocé tenha certeza de como iré levar sua escolha adiante, procurando, é claro, a forma que te torne mais seguro, realizado, ou seja, que te torne mais feliz, sempre pensando a longo prazo, nao é Carlos? Paciente: Sim, essa minha dtivida me deixa muito angustiado e faz com que eu deixe de fazer minhas obrigagGes, ou pior, faga-as mal feita. Terapeuta: Devido ao gasto de energia desnecessario, e por isso fica claro que vocé est motivado para repensar esta questao, certo? Paciente: Sim. Terapeuta: Entao vou lhe propor que nds avaliemos todas as pos- siveis conseqiiéncias, tanto positivas quanto negativas, de contar ou nao contar, para que estas fiquem bem claras para vocé, € © torne consciente para fazer a escolha que te traga maiores 124 TeRaria COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS beneficios e menos desvantagens. Gostaria que vocé escrevesse em um papel as vantagens de se contar e a desvantagens, assim como as vantagens em nao contar e as desvantagens... Paciente: A vantagem de contar é que serei mais feliz. Terapeuta: Certo, mas gostaria que vocé fosse mais especifico, e apontasse ponto por ponto, como por exemplo: -Nao precisarei mais mentir. Paciente: Hum, entendi. Vou enumerar entao as vantagens de contar: 1. Poder levar meu namorado em casa; 2. Usar 0 telefone sem ter que falar baixinho ou dis- fargar; 3. Nao precisar sair com meus amigos ou namora- dos 14 do outro lado da cidade para que ninguém veja e possa contar para eles; 4. Parar de fingir a voz grossa e as atitudes grotes- cas dos heteros homens; 5. Ter que mentir relacionamentos com mulheres que nao existem; 6. Poder usar a roupa e os cabelos da forma que me sinto eu mesmo, bonito. Sado muitas mas as principais e que fazem sofrer sao essas. Terapeuta: Isso, agora vamos falar nas desvantagens de contar: Paciente: Sao: 1. Fazer com que meus pais se decepcionem comigo; 2. Causar tristeza a eles; 3. Fazer com que eles queiram mudar minhas escolhas; Terapeuta: Certo e as vantagens em nao contar, quais seriam? Paciente: 1. Fazer com que eles continuem me admirando; 2. Nao gerar brigas e desconforto em casa; Terapeuta: Quais seriam ento as desvantagens em nao contar? 125 Toricos Especiats EM TERaPIA CoGnitivo-ComPorTaM Paciente: 1. Continuar ansioso pela dtvida em contar; 2. Ter que continuar mentindo sobre minhas “namora- das”’; 3. Permanecer construindo um personagem que nao sou eu de verdade; 4. Me sentir um “fora da lei”; 5. Me sentir inferior aos outros; Terapeuta: Certo. Vamos agora avaliar a importancia de cada um destes aspectos que vocé colocou... Ao abordar o tema da revelag4o, 0 terapeuta deve ser cau- teloso para nao forgar o paciente a enfrentar uma situagdo para a qual ele nao esteja preparado. Por isso, Tuehlwein (1998) men- ciona que esse momento deve ser precedido por uma intensa reestrururagao cognitiva, onde se trabalhem questées religiosas, seus estigmas “por ser tao diferente” em relacao a outras pesso- as, fazendo com que o paciente compreenda que seus sentimen- tos sdo muito mais comuns do que poderia imaginar. Terapia de Casais E de facil acesso aos terapeutas clinicos 0 grande sofri- mento causado por relacionamentos conflituosos. A pratica cli- nica parece evidenciar que conflitos nos relacionamentos tor- nam as pessoas mais suscetiveis a uma série de transtornos psicolégicos. Os conflitos conjugais parecem exercer grande impacto sobre a satide psicoldgica dos individuos e é responsabi- lidade do terapeuta atender as expectativas de alfvio dos pacien- tes e utilizar técnicas que tenham tido sua eficdcia empiricamente comprovada na redugao do mal-estar (Caballo, 2007). A maior parte da literatura que aborda a terapia de casais possui protocolos elaborados para casais heterossexuais. Porém, 126 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PAcIENTES HOMOSSEXUAIS uma anilise mais detalhada dos problemas enfrentados por ca- sais homossexuais mostra que estes sao parecidos com os pro- blemas apresentados pelos casais heterossexuais (Martell, Safren & Prince, 2004). Sendo assim, a terapia elaborada para casais heterossexuais disfuncionais pode ser utilizada de maneira efi- caz para tratar casais homossexuais, nao esquecendo de algu- mas particularidades desta populag&o que merecem especial aten- cao. E importante que o terapeuta de casais homossexuais considere, em sua conceitualizagéo, por exemplo, que estes casais possuem expectativas diferentes daquelas observadas, via de re- gra, em heterossexuais. De maneira semelhante, nao se pode desconsiderar que o relacionamento entre duas pessoas do mes- mo sexo ainda é bastante estigmatizado pela sociedade, 0 que pode exercer grande influéncia sobre as demonstrag6es afetivas e vida social dos parceiros. Estudos mais recentes se referem 4 terapia de casais como terapia conjugal e este ser4 o termo utilizado nesta secao do ca- pitulo. Esta nova denominagao possibilita a inclusao tanto de casais homossexuais quanto de casais que nao sao oficialmente casados, mas que igualmente apresentam sofrimento decorrente de uma relagao disfuncional. O objetivo aqui é apresentar uma adaptagdo da Terapia Cognitivo-Comportamental de Casais que enfatiza percepgao dos problemas conjugais como causadores de sofrimento. Embora essa abordagem tenha sido inicialmente desenvolvida para relacionamen- tos entre casais heterossexuais, ela também € passivel de utilizagao com casais do mesmo sexo, com énfase especial a algumas particu- laridades do processamento cognitivo de individuos homossexuais, que parecem estar em maior risco para o desenvolvimento de cer- tos esquemas disfuncionais desadaptativos. Também encontra-se entre os objetivos desta seg4o apresentar 0 modelo de tratamento da Terapia de Casais Integrativa, que acrescenta 4 Terapia Cognitivo- Comportamental uma nova concepgao das crises conjugais, com destaque para a promogao da aceitagao emocional. 12:7 Toricos Espsciats EM TERAPIA CoGNiTIVo-CoMPORTAMENTAL Vulnerabilidades Psicologicas em Pacientes Homossexuais O desenvolvimento psicolégico e as experiéncias de vida parecem possuir diversas particularidades quando se conside- ram individuos homossexuais. A partir deste ponto de vista, po- demos considerar, como eventos estressores, as constantes ava- liag6es sociais por parte do grupo de iguais, experienciadas desde cedo por estes individuos. Experiéncias traumaticas e exposi- 6es continuadas ao julgamento dos pares s40 concomitantes ao desenvolvimento da orientagao sexual homossexual, parecendo ser predisponentes a diversas distorgdes cognitivas na adoles- céncia e vida adulta. Ao considerarmos a formagao da personalidade conforme os pressupostos da teorizagao cognitiva (Beck, Freeman & Davis, 2005; Young, 2003), vemos que os esquemas, desenvolvidos du- rante a infancia, sdo capazes de guiar a percep¢ao de situagdes subseqiientes ao longo da vida. Algumas caracteristicas definidoras dos esquemas mere- cem destaque especial. Os esquemas sio construfdos preco- cemente na vida, a partir de experiéncias disfuncionais e possuem sua formagio na interagao das criangas com seus pares e com seus pais (Salkovskis, 2005). Criangas com comportamentos atipicos de género parecem sofrer punigdes constantes durante a infancia, j4 que seus comportamentos nao correspondem as expectativas dos pais. Ao considerarmos este exemplo, podemos sugerir que os comportamentos atipicos de género contribuem para o desenvolvimento de certos esquemas disfuncionais, tais como Defectividade e Vergonha (Young, 2003). Uma vez esta- belecidos esquemas como estes, eles podem ser facilmente ativados por situag6es relevantes a eles, fazendo com que estes individuos mantenham distorgdes exageradas de que sao imper- feitos, indesejaveis ou inferiores em aspectos considerados importantes. 128 ‘Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS No decorrer da vida, os esquemas sao ativados por eventos ambientais relevantes para o esquema (Young, 2003), e o relacio- namento conjugal parece ser extremamente relevante para algu- mas crengas que sio comumente encontrados em pacientes ho- mossexuais. Devido aos mecanismos que operam para perpetuar o funcionamento do esquema, os individuos distorcem as evi- déncias que poderiam refuté-lo. Em um relacionamento conju- gal, uma vez estabelecido, por exemplo, 0 esquema de Defectividade e Vergonha, o individuo desconsidera evidéncias que contradigam esta verdade pessoal. Conseqiientemente, procura ativamente evidéncias que confirmem suas idéias de ser defeituo- so e de que possui, intrinsecamente, caracteristicas indignas de aprovacao. Uma possivel manifestacao comportamental deste es- quema pode ser exemplificada por um individuo que continua- mente acusa seu parceiro por nunca aceit-lo do jeito que é. Cabe ao terapeuta explicar, a ambos membros do casal, os vieses comuns do de um parceiro na forma de perceber a si mes- mo e o mundo ao seu redor. Faz parte do funcionamento natural do paciente focar em informagées de contetido especifico para o esquema disfuncional. Este viés de interpretagdo parece estar claro no funcionamento de cada individuo em um relacionamento conjugal. Os esquemas, invariavelmente, nos fazem prestar aten- ¢4o mais em algumas coisas do que em outras. Por exemplo, pessoas com esquemas de abandono podem processar seletivamente atra- sos do cénjuge. As situag6es enfrentadas por pacientes homossexuais ao longo de seu desenvolvimento, segundo a experiéncia clinica dos autores, parecem predispor principalmente ao desenvolvimento de esquemas do dominio de Desconexao e Rejeigéo, como Aban- dono e Instabilidade, Desconfianga e Abuso, Privagao Emocional, Defectividade e Vergonha e Isolamento Social e Alienagao (Young, Klosko & Weisshaar, 2003). O esquema de desconfianga e abuso refere-se as expecta- tivas de que os outros irao abusar ou humilhar o individuo de 129 Toptcos Espsctais EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL, maneira intencional. Uma manifestagao deste esquema pode ser identificada, por exemplo, na interpretagéo de uma paciente que acredita que sua parceira desmarca compromissos apenas para magoa-la, desconsiderando o fato de que ela possui um emprego com hordrios que nao podem ser pré-estabelecidos. O esquema de Privagéo Emocional € caracterizado pela percep¢ao de que o grau normal de apoio emocional nao sera atendido pelos outros. Os pensamentos automiaticos desencade- ados pelo esquema de privagio emocional podem ser vistos em um membro do casal que se sente extremamente privado de apoio emocional sempre que 0 cOnjuge nao passa o tempo inteiro “gru- dado” nele. As crengas de Defectividade e Vergonha sao caracterizadas pelo pensamento da pessoa de que, se exposta, serd rejeitada por ser imperfeita e indesejavel. Tais crengas podem ser manifestadas, por exemplo, na percepgao de um paciente deprimido que acredi- ta estar prejudicando seu namorado, uma vez que este encontra- se envolvido no tratamento da sua depressao, desconsiderando o fato de o parceiro parecer feliz e satisfeito em ajudar. Os esquemas de Isolamento Social ¢ Alienagao referem-se ao sentimento de nao pertencer a nenhum grupo, de ser isolado do resto do mundo. As manifestagdes decorrentes deste esque- ma podem ser exemplificadas pelo comportamento de um casal homossexual que deixa de freqiientar eventos sociais por acre- ditar que so diferentes dos demais. Conseqiientemente, deixam de criar redes de apoio e sentem-se sozinhos no mundo, sendo o parceiro a tinica pessoa com quem podem contar. TCC para casais: Modificando Crengas Disfuncionais e Expectativas A TCC enfatiza a andlise sobre os processos de pensa- mentos e interpretagoes dos pacientes, considerando que a 130 ‘TerariA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL com PactENTES HOMOSSEXUAIS cognigéo media e codifica a relagéo entre ambiente e comporta- mento (Dattilio & Padesky, 1995). Considerando os pressupos- tos basicos da TCC na terapia conjugal, observa-se que os pro- blemas enfrentados pelos casais nao sao, por si mesmos, causadores de sofrimento, e sim a percepc4o que o casal possui das circunstancias adversas que ambos enfrentam. Além de bus- car uma reestruturagéo na maneira de pensar dos membros do casal, a TCC de casais também possui como foco 0 aumento no repertorio de comportamentos mais saudaveis e adaptativos. Diversos fatores cognitivos e comportamentais foram pro- postos para explicar a satisfagdo conjugal e devem ser considera- dos como aspectos primordiais a serem abordados na psicoterapia para a obtengao da satisfagao conjugal (Martell, Safren & Prince, 2004). Entre os fatores que devem ser considerados para o plane- jamento terapéutico na Terapia Cognitivo-Comportamental de Casais estao a conceitualizagéo de caso do casal, o grau de estresse do casal, comprometimento e potencial para colaboragao. A TCC entende que casais com problemas de relaciona- mento possuem mais suposigdes disfuncionais e crengas irracio- nais ( “ele nado me ama” ou “se um casal tem uma briga, isso é sinal que o relacionamento nao tem como dar certo”), menos expectativa de eficdcia ( “nao sou capaz de fazer minha parceira feliz”), além de processarem seletivamente acontecimentos ne- gativos do relacionamento ( “vocé nunca me escuta”!) (Caballo, 2007). Segundo a perspectiva cognitiva, 0 conflito conjugal é re- sultado de pensamentos e comportamentos disfuncionais. O terapeuta pode selecionar uma situacao de conflito e pedir que o paciente perceba seus pensamentos e sentimentos. Através da iden- tificagéio dos pensamentos automiaticos de cada membro do casal, 0 terapeuta pode trazer a tona as crencas subjacentes acerca do re- lacionamento (Dattilio & Padesky, 1995) ensinando os ca: lisar seus pensamentos automaticos e considerar as evidéncias dis- poniveis diante de diferentes situages, especialmente se estiverem is a ana- 131 Toricos EspeciAis EM TERAPIA CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL tristes, quando as interpretagGes sao mais propensas a serem ex- tremas e problematicas. Uma quantidade significativa de tempo é dedicada A identificagao dos PA‘s e crengas subjacentes para que seja possivel a reestruturagéo cognitiva. Recomenda-se que os pacientes compartilhem PA‘s e crengas nas sessées conjuntas, o que possibilita a observag4o da reestruturagdo cognitiva no parceiro (Dattilio & Padesky, 1995). O terapeuta deve procurar identificar 0 sistema de cren- cas basicas e desenvolver um entendimento de como cada um dos cénjuges vé seu relacionamento e seu papel nos relaciona- mentos em geral. Uma importante parte da abordagem cognitiva envolve trazer A tona crengas bdsicas do casal e, entao, redefinir colaborativamente os princfpios fundamentais e redefinir o si tema de crengas a partir das evidéncias disponfveis. O tempo da terapia que sera dedicado a reestruturag4o cognitiva varia, mas é importante o processo de reestruturagio seja feito com cada pessoa na frente de seu companheiro. Ao testemunhar a testagem e reestruturagao das crengas, cada parceiro torna-se mais capaz de oferecer apoio posteriormente, fora do setting terapéutico. A revelacao do sistema basico de crengas permite ao terapeuta en- sinar os individuos o primeiro passo na alteragdo da sua visio do relacionamento (Dattilio & Padesky, 1995). Nesse processo de reestruturagao, o terapeuta deve estar especialmente atento para nado ocupar a posigdo de um juiz, que indica qual parceiro est4 certo e qual esta errado. Sua postura deve ser tao neutra quanto for possfvel, analisando criticamente todas as evidéncias disponiveis, sem tomar partido de nenhum dos lados. Para tanto, é bastante util que o terapeuta enfatize que seus questionamentos sobre os pensamentos e crengas de cada membro do casal nao se constituem em ataques pessoais, mas sim em estimulos para tentar enxergar as situagdes de ma- neiras diferentes. Nao importando como se desenvolveram, 0 papel do terapeuta é ajudar a pesar as evidéncias existentes € testar previsdes feitas com base na crenga, a fim de avaliar sua razoabilidade (Martell, Safren & Prince, 2004). 132 ‘Terarta CoGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PAcIENTES HoMossEXuAIS O modelo cognitivo dos problemas conjugais postula que, pensamentos, comportamentos e sentimentos sdo todos interdependentes. Sendo assim, intervengdes em um domfnio ten- dem a produzir modificag6es nos outros dominios. Nesse senti- do, é muitas vezes interessante que o terapeuta faga o uso de técnicas comportamentais, uma vez que uma mudanga no com- portamento de um dos parceiros pode mudar as cognigées do outro a seu respeito. Entre as técnicas comportamentais comumente utilizadas na Terapia Comportamental tradicional, podemos citar a énfase no aumento das interag6es positivas en- tre o casal e o aumento tanto na nas habilidades de comunicagao quanto nas habilidades de resolugao de problemas. Dentro do amplo arsenal de estratégias de modificagio do comportamento disponiveis ao terapeuta (Caballo, 1996), julga- mos relevante apresentar o treinamento na expressdo assertiva de sentimentos negativos. Isso em fungao de que diversos desen- tendimentos conjugais sao decorrentes de inaptid6es para ex- pressar, de maneira adequada, os sentimentos vivenciados. Em esséncia, o trabalho do terapeuta consiste em auxiliar os mem- bros do casal, por meio de dramatizagées ao vivo, a manifestar emogoes negativas em relagdo ao parceiro. Para tanto, é bastan- te titil entregar uma cépia escrita das diretrizes apresentadas no quadro 1 (Caballo, 2003, p. 261), discutindo a aplicagao pratica de cada principio em situagées cotidianas. 133 ‘Toricos Esreciats EM TeRAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Quadro 1 - Diretrizes para manifestar sentimentos de incdmodo, desagrado ou desgosto (Caballo, 2003) a. Determinar se vale a pena criticar determinado comporta- mento: este pode ser muito insignificante, ndo tornara a ocorrer, etc. b. Ser breve. Uma vez expresso 0 que se queria dizer, nao é preciso fazer rodeios. c. Evitar fazer acusag6es, dirigindo a critica ao comportamento, e nao a pessoa. d. Pedir uma mudanca de comportamento especifico. e. Expressar os sentimentos negativos em termos de nossos proprios sentimentos, em primeira pessoa, e nao em termos absolutos. f. Quando for possfvel, comegar e terminar a conversagao em um tom positivo. g. Estar disposto a escutar 0 ponto de vista da outra pessoa. h. Terminar a conversa quando esta pode acabar em atrito. Terapia Cognitivo-Comportamental Integrativa O advento da Terapia de Casal Comportamental Integrativa (TCCI) significou mudangas considerdveis tanto na técnica quan- to, e principalmente, na concepgao da terapia conjugal. Em de- terminados casos, os padrées de funcionamento cognitivo, emo- cional e/ou comportamental de um parceiro so tao arraigados que nao é possivel obter mudangas significativas, mesmo com 0 uso adequado das técnicas cognitivas e comportamentais. Nes- tas circunstancias, uma alteragao no foco do trabalho terapéutico faz-se necessdria, passando da tentativa de mudanga para a acei- tagfo daquelas caracteristicas do cénjuge. Da mesma forma, a aceitagao pode ser colocada em pratica em certas situagoes 134 ‘TeRAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PACIENTES HOMOSSEXUAIS imodificaveis inerentes a um relacionamento homossexual, tais como a impossibilidade de ter filhos biolégicos do casal. A TCCI se apresenta como uma nova versio e herda da Terapia Conjugal Comportamental as estratégias que visam pro- mover mudangas, apesar de manter como foco principal a pro- mogio de aceitagéo emocional. O objetivo da TCCI € construir com o casal uma nova interpretagao acerca do contexto em que ocorrem as interag6es disfuncionais. Para tanto, o terapeuta faz o uso de interveng6es que se situam em trés grandes categorias: uniao empatica, imparciali- dade unificada e construgao de tolerancia. Na uniao empitica, o terapeuta estimula os membros adotar um posicionamento que favorega uma perspectiva mais empatica. Exemplificando, um paciente pode ser instrufdo a manifestar sentimentos mais “sua- ves” (chateagao, incémodo) em detrimento de outros mais “for- tes” (raiva, édio). Assim, 0 companheiro tem menos chances de se sentir agredido, tornando mais provavel que compreenda os motivos de tais sentimentos. Por meio da imparcialidade unificada os parceiros sao encorajados a encarar os problemas de forma mais intelec- tualizada, criando um distanciamento emocional deles. Com isso, busca-se uma perspectiva nao acusatéria para abordar os impasses enfrentados. Por fim, a construgdo de tolerancia visa desenvolver a aceitagio do comportamento problematico do parceiro, reduzindo a vulnerabilidade do individuo frente a es- tas atitudes. Para facilitar a construg4o de tolerancia, o terapeuta pode utiliza-se de uma metafora baseada no ditado “nao adian- ta dar murro em ponta de faca”. Em vez de tomar partido, o papel do terapeuta restringe- se a proporcionar uma compreensao mais global das variaveis que controlam 0 comportamento do parceiro. Segundo a TCCI, nao é necessdria uma mudanga nos comportamentos e sim uma modificagao da interpretagio no momento atual. A compreensao de eventos passados é utilizada apenas para entender 0 contexto LS5 Topicos Especiais EM TERAPIA CoGNiTIvo-CoMPORTAMENTAL no qual ocorrem as interag6es disfuncionais atuais. Uma das gran- des inovagées da TCCI é a concepgao de que a formulagéo do terapeuta, por si s6, é uma poderosa ferramenta para promogao de aceitagao no casal. O entendimento da formulagéo do terapeuta muda o contexto no qual as interagdes ocorrem, pro- porcionando uma nova interpretagao da situagao. Consideragées Finais Tendo em vista que vivemos em uma sociedade ainda homof6bica, nao podemos deixar de fazer alguns apontamentos acerca das possfveis influéncias que estas crengas excludentes e culturalmente compartilhadas exercem sobre a figura do terapeuta. Embora possa parecer Sbvio, nunca é demais ressaltar que é imprescindivel que 0 terapeuta esteja livre dos seus proprios preconceitos. Por mais que o profissional acredite que possa es- conder seus preconceitos, é muito provavel que estes tenham alguma forma de manifestagao, e isto influenciaria negativamente no tratamento. Assim, a relagaéo terapéutica € uma das mais importantes premissas no tratamento de individuos homossexuais, uma vez que ela possibilita que o paciente se sinta aceito, compreendido, estimulado e confiante no terapeuta. Para tanto, o clinico preci- sa estar ciente da problematica atual que envolve a homossexuali- dade, ou seja, os preconceitos, violéncia, estigma, doengas que Thes sAo inadvertidamente creditadas, questées religiosas, entre tantos outros. Sabendo de todos estes fatores concretos, 0 terapeuta estar4 apto a auxiliar seus pacientes homossexuais de maneira efetiva, equilibrando uma validagdo do sofrimento diante das adversidades enfrentadas e um questionamento das distorgdes cognitivas causadoras de sofrimento. A TCC, ao contrario do que muitos pensam, nao se carac- teriza como uma forma mecanica de trabalho, muito menos é 136 nN Terapia COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM PaciENTES HOMOSSEXUAIS fria e calculista por utilizar algumas técnicas. O progresso do tratamento é indissociavel de uma estreita relagao entre terapeuta e paciente, pois ela é a base sobre a qual todos procedimentos técnicos se fundamentam para que obtenham sucesso. Nao existe um modelo tinico validado desenvolvido para o tratamento de pacientes homossexuais. A propésito, sequer acha- mos que deveria existir, j4 que nao se trata de um grupo homogéneo, distinto dos demais. Antes disso, 0 que precisamos é olhar com mais atenc4o para o contexto maior que afeta a vida do paciente. Acreditamos e estamos propondo que a TCC seja adaptada as necessidades do individuo, seja qual for sua orientagao sexual. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and statistical ma- nual of mental disorders (1sted.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and statistical ma- nual of mental disorders (2nded.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical ma- nual of mental disorders (3" edition, revised). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical ma- nual of mental disorders (4thed.). 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