PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO Nº

01. Nome da empresa:

02. Departamento solicitante:
03. Início: _______h_______min Data: _______ /________ /________ Término: _______h_______min Data: _______ /________ /________
04. Descrição do trabalho: ( ) Ambiente Confinado ( ) A quente ( ) Elétrico
_______________________________________________________________________________________________________________________

05. Local / Equipamento: 06. Espaço confinado nº:

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER CONTEMPLADOS ANTES DA ENTRADA
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
07. A área foi isolada? 14. Procedimentos e proteção de movimentação
08. Bloqueio, travamento e etiquetagem? vertical?
09. EPI/EPC inspecionados? 15. Condições meteorológicas adequadas?
10. Equipamentos de combate a incêndio? 16. Treinamento atual de todos colaboradores?
11. Procedimentos de iluminação? 17. Ferramentas e instrumentos são adequados?
12. Procedimentos de resgate? 18. Ferramentas e instrumentos estão em boas
13. Procedimentos adequados de comunicação? condições?
EQUIPAMENTOS (aprovados e certificados por Organismo de Certificação (OCC) e/ou pelo INMETRO)
19. Extintores de incêndio 21. Escadas
20. Lanternas para trabalho em área 22. Equipamentos de movimentação vertical ou
potencialmente explosivas suportes externos
23. Equipamentos de monitoramento contínuo de gases para trabalho em áreas potencialmente explosivas de leitura direta
com alarmes em condições e devidamente calibrados?
24. Equipamentos de comunicação eletrônica para trabalho em áreas potencialmente explosivas?
25. Equipamentos elétricos e eletrônicos para trabalho em áreas potencialmente explosivas?
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Capacete Roupa de proteção Equipamento de Proteção Respiratória,
Luvas EPI (solda, maçarico) autônomo ou sistema de ar mandado com
Calçado de segurança Vestimenta para eletricista cilindro de escape para trabalhadores
Protetor facial Cinto de Segurança e linhas de vida para trabalhadores autorizados
Protetor auricular autorizados Equipamento de Proteção Respiratória,
Óculos de proteção Cinto de Segurança e linhas de vida para a equipe de autônomo ou sistema de ar mandado com
resgate cilindro de escape para a equipe de resgate
FERRAMENTAS UTILIZADAS NO TRABALHO
1) 2) 3) 4)
ANÁLISE DE RISCO
Ruído Risco biológico Presença de produto que possa envolver ou sufocar Esmagamento
Frio Iluminação deficiente Dimensão interna que ocasione a pessoa ficar presa Cortes
Calor Eletricidade estática Utilização de produtos químicos Amputações
Vibração Desmoronamento Quedas de materiais e equipamentos Contusões
Umidade Soterramento Partes móveis de máquinas e equipamentos Quedas
Incêndio Inundação Piso inclinado que conduza a pessoa a um ponto estreito Queimaduras
Explosão Animais peçonhentos Choque elétrico
RESULTADOS DOS TESTES DE ATMOSFERA
Nome legível / assinatura do Supervisor dos testes:
26. Teste inicial da atmosfera. Horário: _________h________min
Oxigênio _____________________________ % O2 Gases/vapores tóxicos ___________________ % ppm
3
Inflamáveis _____________________________ % LIE Poeiras/fumos/névoas tóxicas ___________________ % mg/m
SIM NÃO N/A 28. Ventilação, exaustão? – tipo, equipamento, SIM NÃO N/A
27. Purga e/ou lavagem? tempo:
29. Teste após ventilação e isolamento. Horário: _________h_________min
Oxigênio _____________________________ % O2 Gases/vapores tóxicos ___________________ % ppm
3
Inflamáveis _____________________________ % LIE Poeiras/fumos/névoas tóxicas ___________________ % mg/m
Nome legível / assinatura do Supervisor dos testes:
PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER CONTEMPLADOS DURANTE O DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A
30. Permissão de trabalho a quente 31. Permissão de trabalho com eletricidade
NOME ASSINATURA

APROVAÇÃO

(trabalhadores VIGIA ASSINATURA

autorizados)
SUPERVISOR ASSINATURA
 EM CASO DE EMERGÊNCIA LIGUE:
Telefones e contatos: _____________________________________________________________________________________________________

Segurança Patrimonial:
Ambulatório da Empresa:
Segurança do Trabalho:
 A entrada não pode ser permitida se algum campo não dor preenchido ou contiver a marca na coluna “não”;
 A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco
a segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área;
 O vigia deverá se manter sempre a postos para um eventual socorro;
 Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de entrada deverá
ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
1. Desconecte tubulações que por ventura existam, visando evitar a introdução no espaço confinado de algo que possa interferir perigosamente
nos trabalhos;
2. Esteja ciente de que nenhuma forma de energia perigosa pode ser associada. Adote os procedimentos relacionados à Segurança para evitar as
consequências;
3. Os vigias devem manter comunicação frequente com os trabalhadores para monitorar o estado deles e para alertá-los quanto à necessidade de
abandonar o espaço confinado;
4. Retire do espaço confinado tudo que não for necessário aos trabalhadores e que possa representar riscos;
5. Elimine da área resíduos perigosos;
6. Providencie antecipadamente a ventilação no espaço confinado, caso haja necessidade, assim, as condições do ambiente estarão favoráveis a
realização dos trabalhos antes da entrada dos executantes. O ar deve ser monitorado, assim como acompanhamento das medidas de Segurança;
7. Certifique-se de que os níveis de oxigênio estão entre 19,5% e 23%;
8. Certifique-se que a concentração dos gases inflamáveis não deve atingir nem superar 10% do Limite Inferior de Explosividade:
9. Os trabalhos a quente só podem ser executados quando o nível de Explosividade for zero. Neste caso, é obrigatório o monitoramento da
atmosfera externa ao tanque, sendo exigido também 0% de Explosividade.
10. Após o término do serviço a primeira via deverá ser, obrigatoriamente, encaminhada ao Setor de Segurança do Trabalho para arquivamento,
sendo a segunda via arquivada pelo emissor.
11. Em caso de dúvidas na liberação do trabalho, consulte o Setor de Segurança do Trabalho.

Responsável pela liberação: ------------------------------------------