ANEXO !

- (Modelo de Lista de Verificação para Trabalhos em Espaços Confinados)

PERMISSÀO PARA ENTRADA PARA TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS

EQUIPAMENTO: LOCALIZAÇÃO: DATA:
TRABALHO A EXECUTAR:

DURAÇÃO DO TRABALHO:
DATA: / / INÍCIO: h TÉRMINO: h.

NÃO
ITEM AÇÃO SIM NÃO OBS
APL
1. Foram desenergizados os equipamentos elétricos envolvidos no processo?
2. Foi feito Isolamento de fontes de energia? (elétrica, mecânica, de calor, etc.)
3. Foram desconectadas ou isoladas as válvulas de alívio térmico e outras conexões afins?
4. Foram retiradas as fontes de ignição das áreas sujeitas a atmosferas inflamáveis?
5. O equipamento está aterrado?
6. As fontes de radiações ionizantes foram isoladas ou removidas?
7. O equipamento foi despressurizado e drenado?
8. O espaço confinado e os arredores estão isentos de materiais perigosos?
9. Os dispositivos de isolamento – raquetes, flanges cegos, figura 8 -, são adequados à classe de pressão do sistema?
10. O espaço confinado foi isolado de substâncias perigosas? (fumaças, produtos líquidos, água, névoa, vapor, materiais
sólidos, etc.)
11. Foram feitas avaliações de inflamabilidade, toxidez e níveis de O2 antes da entrada no espaço confinado?
12. Os esguichos de água ou vapor estão aterrados?
13. O equipamento foi lavado e purgado?
14. Os instrumentos de avaliação estão calibrados?
15. As ferramentas elétricas e aparelhos de iluminação portáteis são alimentadas por transformador de segurança (isolador –
isolação galvânica)?
16. Os aparelhos de iluminação são alimentados por transformador de separação (isolador – extra baixa-tensão)?
17. É requerida iluminação e equipamentos elétricos e acessórios à prova de explosão?
18. As lanternas portáteis são à prova de explosão?
19. Foi instalado sistema de ventilação com a vazão requerida para o espaço confinado?
20. O sistema de ventilação está aterrado?
21. Os resíduos estão sendo acondicionados e armazenados conforme norma PETROBRAS N-2350 e PE-35-00094-0 –
Gerenciamento de Resíduos?
22. Foi estabelecida área de segurança, sinalizada com cartazes e isolada e ou bloqueada por cercas, cones, cordas, faixas,
correntes, etc.?
23. Foi estabelecido um procedimento de comunicação?
24. Foi estabelecido um procedimento de emergência com abrangência a resgate de vitimas?
25. O equipamento de monitoramento de gases possui leitura direta com alarmes?
26. Foram alocados extintores e outros equipamentos contra incêndio como prevenção?
27. Todos empregados estão portando os EPIs adequados? (roupas de proteção, botas, capacetes, luvas, protetor auricular
e ocular)
28. Os trabalhadores autorizados estão portando equipamentos de proteção respiratória tipo filtrante?
29. Os trabalhadores autorizados estão portando equipamento autônomo de proteção respiratória?
30. Estão disponíveis equipamentos autônomos de proteção respiratória para uso da equipe de resgate?
31. Os trabalhadores autorizados estão portando cintos de segurança e linhas de vida?
32. Estão disponíveis para a equipe de resgate cintos de segurança e linha de vida?
33. Os equipamentos de içamento estão instalados e prontos para uso?
34. Os trabalhadores autorizados, supervisor de entrada e ou vigia dispõem de meios eficientes para comunicação?
35. Todos trabalhadores receberam treinamento sobre proteção respiratória, sendo o treinamento atual?
36. Todos trabalhadores receberam treinamento de segurança sobre trabalho em espaços confinados?
37. Existe pelo menos um trabalhador com certificado atualizado em Primeiros Socorros?
38. As bocas de visita e outras aberturas estão sendo mantidas desobstruídas para facilitar a fuga em caso de emergência?
39. Foi analisado se a compleição dos empregados é compatível com o espaço?
40. Todos os trabalhadores envolvidos conhecem os aspectos e perigos estabelecidos na APP / AT?
41. O vigia ou observador encontra-se com lista atualizada dos empregados autorizados?

EMITENTE DA PT: (Responsável pelo equipamento ou sistema) _________________________

ASSINATURA E MATRICULA
SUPERVISOR DE ENTRADA: (Empregado competente e responsável para autorizar o
prosseguimento do trabalho) __________________________
Certifico que as condições para o prosseguimento do trabalho acima descrito, a ser realizado pelos ASSINATURA E MATRICULA
empregados relacionados conforme lista anexa, estão de acordo com as condições e precauções
estabelecidas as quais serão inteiramente observadas.
PESSOA AUTORIZADA A ESPECIFICAR/ORDENAR O TRABALHO (Fiscal da Obra)
Certifico que o trabalho acima descrito (LV), envolvendo entrada em espaço confinado é __________________________
necessário, não havendo condições técnicas praticáveis de realizá-lo do lado externo. ASSINATURA E MATRICULA
EMPREGADO COMPETENTE PARA SUPERVISIONAR O TRABALHO: (Encarregado,
requisitante da PT)
Declaro ter lido e entendido esta permissão de entrada e asseguro que o trabalho se realizará de __________________________
acordo com as condições e precauções estabelecidas. ASSINATURA E MATRICULA
REPRESENTANTE DO SMS LOCAL: (Responsável pelas avaliações de teor de oxigênio e níveis
__________________________
de inflamabilidade e toxidez)
ASSINATURA E MATRICULA