Entrevista Inicial

Identificação Pessoal

Nome: __________________________________________________ Idade _______________

Data de nascimento: _________________________ sexo: ____________________
Naturalidade _________________________________
Ano Escolar ________________ Escola: ____________________________________________
Residência _____________________________________________________________________
Telefone: ______________________________

Identificação Familiar

Pai ____________________________________________________ Idade: _________________

Mãe ___________________________________________________ Idade: _________________
Profissão do Pai __________________________________________
Profissão da Mãe _________________________________________
Irmãos _________________________________________________________________________
escolaridade / idade
Outros parentes residindo junto _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
idade/sexo/grau de parentesco/ razão da moradia

1. Queixa principal:
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______________________________________________________________________

2. Precedentes:
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3. Condições de ocorrência (como e com quem se manifesta)

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4. Queixas secundárias (o que mais está incomodando)

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5. Medidas tomadas (pelos pais, e soluções já tentadas)

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6. Evolução
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História Pessoal

1. Concepção

A criança foi desejada?

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2. Saúde da mãe durante a gravidez

- mental (inquietação, alcoolismo, doenças nervosas).

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______________________________________________________________________
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- física (enjôos, doenças, traumatismos físicos).

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______________________________________________________________________
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3. Nascimento

 Prematuro / Cesariana
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Condições do parto (duração / posição da criança)

______________________________________________________________________

 Primeiras reações (choro-respiração)

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 Que sexo era esperado.

4. Alimentação

 Natural / Artificial – aceitação

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 Reação da mãe ante a amamentação
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 Desmama (época / atitude da mãe / reação da criança)

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______________________________________________________________________
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 Aceitação da alimentação após o desmame

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 Alimentação atual
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______________________________________________________________________
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 Atitude dos pais

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______________________________________________________________________
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5. Psicomotricidade

 Idade em que sentou __________________________________________________

 Idade em que andou ___________________________________________________

6. Linguagem

 Idade da fala ________________________________________________________

 Mutismo (sim-não) _______________________

 Atraso na linguagem (sim-não) _______________________

 Defeitos de linguagem (sim-não) _______________________

 Destro ou canhoto ______________________________

7. Controle dos esfíncteres

 Época
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Atitude dos pais
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Enurese (diurna / noturna) Incontinência Urinária

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Encoprese (diurna / noturna) Incontinência Fecal

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Até que idade persistiu

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Atitude dos pais

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Tiques e hábitos especiais

 Usar chupetas _____________________

 Roer unhas _______________________

 Chupar o dedo _______________________

 Chorar frequentemente _______________________

 Morder _____________________

 Mentir
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Furtar
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Atitude dos pais
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9. Sono

 Fala ou grita dormindo

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Sonambulismo ______________________________________________________

 Dorme em quarto separado dos pais?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Desde que época ______________________________________________________

 Qual a reação da criança face à separação

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Possui cama individual _________________________________________________

 Dorme só ou em companhia de alguém ____________________________________

 Acorda e vai para cama dos pais? _________________________________________

 Tem medo noturno?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Apresenta hábitos especiais ( presença de alguém - brinquedo - embalo )

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

10. Doenças

 Doenças mais sérias ___________________________________________________

 Medicamentos especiais ________________________________________________

 Operações ___________________________________________________________
 Internações __________________________________________________________

 Deficiência física (lesões-tombos) _______________________________________

 Toma algum remédio __________________________________________________

11. Sexualidade

 Apresenta curiosidade sexual? __________________________________________

 Recebe educação sexual? ______________________________________________

 Prática da masturbação (época-atitude da família )

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

12. Recreação
 Tem interesse por brinquedos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Brinca sozinha?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Brinca com outras crianças?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Como ocupa o tempo livre?

 Pratica esporte?
______________________________________________________________________

13. Emoção
 Expressa suas emoções?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

14. Disciplina
 Frequência e tipo de castigo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Atitude que merece castigo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Atitude dos pais após o castigo

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Ameaças (tipo)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Chantagem emocional
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Como os pais obtêm a disciplina?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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15. Higiene
 Toma mais de um banho por dia?
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 Lava as mãos com frequência?

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16. Religião
 Crê em alguma intervenção direta em sua vida (Deus- bicho papão - lobo mau)
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 De que maneira se dá esta intervenção

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17. Escolaridade

 Idade em que a criança entrou para a escola

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 Qual a atitude da mãe

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 Mudou muito de escola?
______________________________________________________________________
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 Interrompeu os estudos?
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 Gosta da escola?
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 É preocupado com as coisas da escola?

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 Recebe aulas particulares? Por quê?

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 Incapacidades especiais
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 Relacionamento com os colegas

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 Relacionamento com os professores

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18. Descrever
 Um dia comum da família
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 Um dia de férias, passeio, folga da família.

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 O dia do aniversário
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19. Sociabilidade
 A criança tem companheiros?
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 Qual o brinquedo preferido?

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 Prefere brincar sozinha ou com outras crianças?

______________________________________________________________________
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 Adapta-se facilmente a um novo ambiente?

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 Apresenta atitude de agressividade?

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 Atitude dos pais diante dos companheiros

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20. Família
 Alguém com problema de saúde mental ou nervoso na família?
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 Alguém com qualquer outra doença grave?

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 Alguém alcoólico?
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 Pais casados ou separados?

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 Situação econômica
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 Local para brincar

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 Local para estudar
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 Todos as pessoas vivem no lar ?

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 Horário de permanência dos pais no lar

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 Relação entre os pais

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 Outras pessoas com contato com a criança? (babá-tia-avó...)

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21. Dados sobre o entrevistado (o que achou do pai, da mãe e da criança).

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22. Impressões do psicólogo (hipóteses sobre a personalidade da criança e dos

pais e tipo de relação entre eles).
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