HEMATÚRIA

Ana Paula Serrão

Unidade de Nefrologia
Hospital Dona Estefânia, CHLC, EPE
HEMATÚRIA

UPS!!!???..
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≡ Definição:

■ Hm

- presença de 5 ou mais eritrócitos/campo (hpf), em 3 amostras de urina fresca,

centrifugada, obtidas com pelo menos uma semana de intervalo.

■ HM
. Sangue visível
- Inicial – uretra
- Terminal – bexiga
- Total – bexiga, uretra, uretero, RINS
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≡ Alteração da COR da urina:

•Urina avermelhada / acastanhada, NEM SEMPRE corresponde a Hematúria

▪ Vermelho claro / vivo / Acastanhado (claro)

✓ Beterraba, cloroquina, desferroxamina, ibuprofeno, metildopa, nitrofurantoina,
rifampicina, uratos, sulfasalazina, sulfametoxazol, antineoplásicos,
metildopa,…gomas, corantes…
✓Hemoglobina, mioglobina, porfíria

▪ Castanho escuro / preta

✓ alanina, timol,

✓ alcaptonúria, melanina, metahemoglobina, tirosina.

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≡ Diagnóstico

▪ Tira reactiva
. Hemoglobina tem actividade peroxidase “like”e cataliza a reacção do hidroperóxido
com a tetrametilbenzidina da tira, levando a alteração da sua cor, de amarelo para azul
esverdeado.

→ Resultado:
✓ se negativo não tem Hematúria

✓ se positivo = hemoglobina / mioglobina / eritrócitos MO

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≡ Diagnóstico

▪ Tira reactiva

▪ Dificuldades / erros

· Falsos negativos → presença de captopril

→ pH < 5.1
→ fita exposta ao ar ou fora de prazo
→ presença de vit.C
→ presença de muitos nitritos

· Falsos positivos → presença de betadine

→ excesso de peroxidases na IU
→ menstruação
→ pH > 6
→ urina muito diluída
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≡ Diagnóstico

▪ Microscopia Óptica - MO (sempre em urina FRESCA)

✓ Identificação, contagem e caracterização da morfologia dos eritrócitos

· Hematúria glomerular → Cilindros hemáticos ( patognomónicos )

→ Eritrócitos dismórficos >30%

· Hematúria não glomerular → morfologia normal

✓ Identificação e caracterização de outros elementos da urina – cilindros,

leucócitos, cristais, células.
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≡ Patofisiologia

▪ Os eritrócitos podem ter origem:

· Vascular
· Glomerular
→ genética, inflamação / processo imunológico → alteração da integridade da
membrana basal
· Pós-glomerular
→ alteração nos tubulos → químicos / inflamação
→ alteração no tracto urinário → erosão mecânica ( cálculo) /
inflamação/ tumor / trauma/ dilatação
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HEMATÚRIA

▪ Diagnóstico Diferencial

URINA Glomerular Não Glom.

Acastanhada / coca- Vermelho ± vivo

Cor cola
Cilindros SIM Não
eritrocitários

Coágulos raramente Frequente

Morfologia Dismórficos Normais

Eritrócitos > 30%

Tipo Total Depende do local

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▪ Causas de Hematúria
≡ Glomerular:
→ Hematúria Benigna Familiar
→ Nefropatia IgA
→ GN pós-infecciosa
→ LES
→ PSH
→ SHU
→ S. Alport ( nefrite progressiva hereditária)
→ GN membrano proliferativa
→ ……………
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▪ Causas de Hematúria

≡ Não Glomerular

→ Febre
→ Exercício físico
→ IU / inflamação ( no RN – CMV, Sífilis, Toxoplasmose)
→ D. Metabólicas ( Hipercalciuria / Lítíase / Cistinose )
→ Trauma
→ Coagulopatia
→ Nefropatia tubulo-intersticial
→ Tumor (nefroblastoma)
→ Alterações anatómicas (dilatação, quistos, malformações)
→ Vascular ( vasculits, trombose veia / artéria renal)
→ Drogas / Toxinas ( AINS, anticoagulantes, ciclofosfamida, ritonavir,
indinavir, cefalosporina, fenitoína, penicilina, ....)
→ ………..
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▪ Avaliação

≡ História Clínica

✓ Febre, queixas urinárias, incontinência, dor lombar, doença ou vacinação recentes, trauma,
lesões cutâneas, dores articulares, alterações do peso, edema, medicação, dieta, exercício
físico, emissão de coágulo / cálculo, estado geral, actividade sexual.
✓ Antecedentes:
- familiares de surdez, cegueira, hematúria, IU-RVU, IR, HTA, litíase, malformação
nefro-urológica, quistos renais, doença hematológica, doença auto- - imune
- pessoais IU, litíase, episódios anteriores, malformação uro-nefrológica, doença
hematológica.
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▪ Avaliação

≡ Exame Objectivo
✓ Sinais vitais: febre, taquicárdia, HTA
✓ Pele: Rash - asas de borboleta ou púrpura, edema, palidez
✓ Olhos / ouvidos: ↓ audição, uveite (S.TINU), lenticone anterior
✓ Abdómen / região lombar: rins palpáveis, Murphy, dor supra púbica
✓ Aparelho genito-urinário: malformação, inflamação, infecção, abuso sexual, lesão
traumática - uretra
✓ Articulações / Extremidades: artrite / edema
✓ Ver urinar
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▪ Aspectos sugestivos de HEMATÚRIA Glomerular

≡ Na História Clínica:
✓ Febre, astenia, palidez, rash, artralgias, oligúria, alteração do peso; doença
febril, amigdalite, infecção cutânea ou vacinação recentes; história de doença
sistémica, LES, PSH, Drepanocitose. História familiar de hematúria, IR, surdez,
cegueira.

≡ No Exame Objectivo:
✓ HTA, edema, artrite, rash, hiperémia da orofaringe, alteração audição, visão

≡ Urina:
✓ Hematúria total, vermelha acastanhado / coca-cola / chá
✓ Proteinúria
✓ Eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos
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▪ Aspectos sugestivos de HEMATÚRIA NÃO Glomerular

≡ Na História Clínica:
✓ Trauma, litíase, exercício físico intenso, disúria, urgência, frequência, dor
lombar/cólica renal, história familiar de litíase, doença renal quística, RVU,
antecedentes de malformação renal.

≡ No Exame Objectivo:
✓ Evidência de trauma, abuso sexual, corpo estranho, massa abdominal, Murphy
renal, dor supra púbica.

≡ Urina:
✓ Hematúria inicial / terminal, vermelha vivo.
✓ Coágulos, cristais
✓ Eritrócitos eumórficos
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▪ Avaliação
≡ Investigação
✓ Urina II com pesquisa de bacteriúria e doseamentos de cálcio, fósforo, ácido úrico,
creatinina, oxalatos, proteinas
✓ Urina de 12h, nocturna - proteinúria
✓ Doseamentos urinários de cálcio, fósforo, ác. úrico, oxalatos, citrato
✓ Urocultura
✓ Ureia e creatinina, séricas
✓ Hemograma, VS
✓ Estudo Imunológico –C3, C4, ANA, anti-DNA
✓ Estudo virulógico – Hepatite B, Adenovírus, HIV, Epstein-Barr…
✓ Ecografia renal e vesical

✓ TAC, RM, Cistografia,……

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▪ Marcha Diagnóstica – Algoritmo - Confirmação / Caracterização da origem da Hematúria

Urina vermelha / acastanhada

Hb/Eritrócitos
URINA II Só Hg +, SEM
negativo Eritrócitos

Eritrócitos + MioglobU./ HemoglbU

Procurar outra causa de
urina vermelha

Morfologia Eritrócitos

Dismórficos e cilindros hemáticos Eumórficos

Glomerular Não Glomerular
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▪ Marcha Diagnóstica - Algoritmo – Orientação na Hematúria NÃO glomerular

Hematúria NÃO Glomerular

Positiva Urocultura Negativa

IU Ecografia, “iões” U

Normal
Malformação, Dilatação ↑ iões
Vigiar

Investigar
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▪ Marcha Diagnóstica - Algoritmo

HEMATÚRIA

Rastrear IU
Proteinúria Sem Proteinúria
Se + Tratar
História Familiar + HistóriaFamiliar -

Alport, IR HBF Ecografia, excreção urinária “iões”, função

renal, TensãoArterial, Imunologia

VIGIAR Normais
Anualmente TA, Urina II,
FR

INVESTIGAR Alterados
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≡ SINDROME NEFRÍTICO

▪ conjunto de sinais e sintomas secundários a processo inflamatório glomerular

Hematúria, edema, HTA, alteração função renal, oligoanúria, proteinúria (não nefrótica)

Astenia, cefaleia, anorexia, dor lombar, urina “escura”, diminuição débito urinário,”inchado”

▪ Quadro clínico de apresentação súbita e de intensidade variável

▪ Etiologia

> Pós infecciosa – bactérias, vírus, parasitas, fungos

> Nefropatia IgA, Lupus, S Alport, Vasculite ( PSH), SHU, GNmembrano proliferativa,..

> Drogas, Toxinas, antisoros

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≡ SINDROME NEFRÍTICO

▪ Fisiopatologia

Deposição de imunocomplexos

Activação do complemento

V Clássica – AntiG/AntiC
V alterna – polissacáridos, endotoxinas
Produção de anafilotoxinas ( aumentam a permeabilidade capilar, quimiotáxia –
neutrofilos e macrófagos

Libertação de factores inflamatórios > factor necrose tumoral, IL, ...

Genética
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≡ SINDROME NEFRÍTICO
▪ Fisiopatologia

Hematúria,eritrócitos dismórficos,
Lesão capilar
cilindros hemáticos

Perda carga iónica

Alteração Proteinúria
Aumento Ø poro MB permeabilidade

Hipercelularidade glomerular
FG Oligúria, azotémia

Contração mesangial Retenção H2O e Na+ HTA, Edema

.
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▪ GN Aguda Pós-Infecciosa

✓ Em 80% dos casos Pós - Estreptocóccica ( Estreptococo beta hemolítico A)

Paises desenvolvidos –1-3 sem após faringite/amigdalite – Estreptococo grupo 12,1,4,Ti-
M14-Mo
nos outros, infecção cutânea - Estreptococo 49,47,55,57,60, IMP19
✓ Outros agentes: Estafilococcus Aureus, Estreptococcus Pneumoniae, Mycoplasma; vírus –
EBV, CMV, Herpes, Hepatite; fungos, Parasitas,…
✓ 2 a 3 semanas após amigdalite ou até 6 semanas após infecção cutânea
✓ Clínica: HM / Hm, oligúria, HTA, edema, proteinúria, alteração função renal
✓ Terapêutica de suporte – controle da TA, edema, oligúria → restrição hídrica, diuréticos, anti-
hipertensores
✓ Diminuição de C3, normaliza em 6 a 8 semanas
✓ HM surge em 25-30%, desaparece em 4 semanas, mas Hm pode persistir 1 a 2 anos
✓ Proteinúria, resolve em 6 meses
✓ HTA e oligúria são comuns, resolvem em 3 a 4 semanas
✓ IRA / oligúria / edema, resolvem em 2 a 3 semanas)
✓ Prognóstico excelente - < 1% evoluem para IR
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≡ SINDROME NEFRÍTICO

▪ GLOMERULONEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA

➢ É o protótipo da GN proliferativa endocapilar

➢ Biópsia renal: hipercelularidade mesangial e endotelial, infiltração glomerular por leucocitos,

depositos granulares subendoteliais de IgG, IgM, C3,C4 e C9, depositos sub epiteliais, “humps”

1C: neutrófilo no lúmen do vaso 1D: depósito de imunocomplexos em localização sub-

depósitos de imunocomplexos na membrana epitelial, em dorso de camelo “humps”
basal.
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Caso Clínico

Rapaz, 5 anos de idade

❖ História actual
- hoje urina vermelha acastanhada
- ontem urina mais escura e urinou menos
- há 3 semanas odinofagia, febre, medicado com Azitromicina
- há 2 semanas constipação – rinorreia anterior, tosse
- há 2 dias pálpebras um pouco inchadas, cansaço

- NEGA – fármacos, tóxicos, ingestão de beterrabas, amoras,

corantes,traumatismo, queixas urinárias
❖ AP – amigdalites de repetição
❖ AF - irrelevantes
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Caso Clínico

❖ Exame objectivo

- P - 22 Kg - ↑ 850gr. numa semana

- Alt.- 1,10 m

- T A med S-D = 140/85 mmHg - P > 99

- prostração e palidez cutânea, hidratado

- orofaringe hiperemiada sem exsudado

- edema face, mais evidente nas pálpebras

- edema pretibial ligeiro

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Caso Clínico

❖ Hipóteses de Diagnóstico

- GLOMERULONEFRITE AGUDA
- Pós estreptocócica ?
- Pós infecção viral ?
- Glomerulonefrite crónica – 1ª manifestação ?

❖ Investigação Laboratorial
➢ Definição do quadro clínico

- hemograma, PCR, ureia, creatinina, ionograma, cálcio, Prot. totais e albumina

Phadirect, exsudado orofaringe

- Urina II - com pesquiza e contagem de eritrócitos, dismórficos e cilindros hemáticos;

- prot.U / creat.U

➢ Esclarecimento etiológico

- C3, C4, IgG, IgM, IgA, IgE, ANA, anti-DNA’s, TASO,

estudo virulógico – hepatite B, Epstein-Barr, Adenovírus,
Echo e Coxsackie
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✓ Resultados
• Sangue
Hgb –10 mg/l; Hto -31 ; leuc.- 11000 (N- 55 %; linf.-44 %)
PCR – 20 mg/dl;
Prot. Totais – 6,9 mg/l; albumina – 3,2 mg/l;
Na+- 135mEq/l; K+- 4 mEq/l; Cl- -109 mEq/l
ureia – 40 mg/dl; creat.- 0,9 mg/dl;
GFR – 50.5 ml/1.73 m2/min ( Fórm. Schwartz ► alt. cms × 0.413 )
creat
C3 - 0,35 g/l
C4 - 0,2 g/
Imunoglobulinas, ANA e anti – DNA’s – Normais
estudo virulógico e Phadirect - Negat.
TASO – 500
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✓ Resultados

• Urina II
D - 1030 Ph - 6

prot. – 300 mg/dl protU/ creatU – 0,8

eritróc.- 500 (muitos ) dismórficos – 35 %

cilindros hemáticos - alguns

leuc. – 500 ( muitos )

bacteriúria – Negat.
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hematúria glomerular,
HTA,
edema, Síndrome Nefrítico
insuficiência renal e com C3 ↓ e C4 N

Internamento GLOMERULONEFRITE AGUDA

PÓS - ESTREPTOCÓCICA
✓ Terapêutica
- repouso
- dieta sem sal acrescentado
- restrição hídrica
- Penicilina Benzatínica – 1.200.000 U, IM
- Vigilância – peso /diurese / balanço hídrico / tensão arterial / Multistix / dificuldade
respiratória
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❑ 1º dia de internamento

- P - 22,3 Kg ( ↑ 300 Gr. ) ; TA - 140 – 80 mmHg ( > P 99 )

- diurese – 0.9 ml / Kg / h; B.H. - + 400cc.
- Multistix - D – 1010 ; prot. + + + ; sang. + + +
- agravamento do edema
- mantém palidez cutânea e prostração
- eupneico; ACP – sem alts.

- Furosemida – 2mg / Kg / dia ( 8 / 8 h )

❑ 4º dia de internamento

- P - 19,5 Kg ( ↓ 800 gr. ) ; TA – 110 – 65 mmHg ( P75 – 90)

- diurese – 2,1 ml / Kg / h; B.H. - - 700cc.
- Multistix - D – 1010 ; prot. + + + ; sang. + + + +
- melhoria do edema, bem disposto
- ureia – 35 mg / dl; creat. – 0,6 mg/dl

- Furosemida – 1mg / Kg / dia ( 8 / 8 h )

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❑ 6º Dia de internamento

- P - 21 Kg
- TA : 100 – 55 mmHg
- Multistix – prot. - + + ; sangue - +++
- diurese – 2,5 cc / Kg / h
- sem edema
- pára furosemida e restrição hídrica
- dieta passa a normosalina

Alta no 8º dia, clinicamente bem, mantendo apenas hematúria e proteinuria

❑ Consulta
Vigilância de - peso
- Tensão arterial
- hematuria
- proteinuria
- valor de C3
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# Evolução normal da GN Pós - Estreptocócica:

- resolve : IR, oligúria – em 2 a 3 sem.

HTA em 3 a 4 sem.
hematúria macroscópica em 3 semanas
hematúria microscópica em 12 meses
prot.U persistente em 6 meses
prot.U intermitente ou ortostática em 2 anos
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▪ Conclusões:

✓ Existe um vasto espectro de etiologias para a Hematúria.

✓ Uma História Clínica e Observação cuidadas, são fundamentais
✓ Importante saber interpretar e integrar os sinais / sintomas
✓ Hematúria com proteinúria e/ou HTA e /ou alteração da função renal, implica
maior gravidade
✓ Hm isolada requere reavaliação em intervalos, embora esteja muito menos
associada a doença significativa do que a hematúria e proteinúria, ou mesmo do
que a proteinúria isolada.
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