Urgência e Emergência

Insuficiência Cardíaca Descompensada

Insuficiência Cardíaca Descompensada é a principal causa

de internação em países desenvolvidos, a principal causa
cardiovascular e terceira geral no Brasil. ICD possui alta taxa de
letalidade e uma apresentação diversa que dificulta o manejo, as
diretrizes buscam sistematizar o cuidado para coordenar as
áreas de emergência, cardiologia, clínica e terapia intensiva de
forma ágil e eficaz.

A Insuficiência Cardíaca é um estado onde o coração não

consegue manter a perfusão adequada dos tecidos (fração de
ejeção reduzida) ou só consegue às custas de aumento das
pressões de enchimento (fração de ejeção preservada) criando
uma Síndrome de Baixo Débito ou uma Síndrome Congestiva. A
ICD apresenta início súbito de sinais e sintomas associados à
função cardíaca alterada, podendo ter alterações na sístole, na
diastóle, na pré ou pós carga e/ou no ritmo cardíaco. Requer
tratamento urgente por apresentar significativo risco de vida.

Apresentações da ICD:

• ICD Aguda: o paciente pode ser “novo” (sem ICC, geralmente

após IAM) ou, mais comumente nas salas de emergência, um
portador de Insuficiência Cardíaca Crônica. Não pode
preencher critérios para outras apresentações.

• ICD Hipertensiva: IC apresentando também alta PA e sem

disfunção sistólica ou edema agudo de pulmão.

• ICD por Edema Agudo de Pulmão: aumento abrupto da

pressão capilar pulmonar despeja líquido nos septos e
 alvéolos pulmonares causando dispnéia de repouso,
SaO2<90% e alterações radiológicas. É a causa mais
frequente em idosos, hipertensos, coronariopatas e
diabéticos.

• ICD por Choque Cardiogênico: diagnosticada no paciente

com hipoperfusão, hipotensão, diurese reduzida e frequência
cardíaca normal mesmo após correção da pré-carga. Pode ter
congestão.

• ICD por Alto Débito: pacientes com alto débito, geralmente

com frequência cardíaca aumentada, periferia quente e
congestão pulmonar. Pode ser causada por arritimias, anemia,
tireotoxicose, iatrogenia, sepse (também com redução da PA)
e outros.

• ICD Direita: baixo débito cardíaco, congestão venosa

(aumento de pressão venosa jugular, aumento hepático) e
hipotensão.

A principal causa da ICD é a perda de contratilidade (por

isquemia, Chagas, hipertensão e outros) seguida por sobrecarga
hemodinâmica, distúrbios da frequência cardíaca e alterações
do enchimento ventricular. Os principais desencadeantes são a
má adesão ao tratamento, medicação inadequada, progressão
da doença e infecções.

É importante ressaltar que existem mecanismos mecânicos e

neuro-humorais compensatórios na insuficiência cardíaca
descompensada e na crônica que eventualmente se tornam
deletérios e implicam em pior prognóstico, deve-se tentar evitar
o remodelamento cardíaco. Outro problema é a Síndrome
Cardiorrenal, uma insuficiência renal causada pela ação
independente ou combinada de DRC, disfunção sistólica e
baixo volume minuto, disfunção diastólica, diabetes, doença
vascular e/ou hipertensão, é mais comum em homens de idade
avançada e pode acabar comprometendo a função renal mesmo
após resolução da ICD.

O principal sistema de classificação para ICD é a

Classificação Clínica-Hemodinâmica que se baseia na presença
ou não de hipoperfusão periférica e de congestão pulmonar. A
hipoperfusão periférica apresenta pressão de pulso reduzida,
sonolência, extremidades frias, oligúria, náuses, vômitos, dor
abdominal e livedo reticular (quanto mais proximal, mais grave),
classificado em quente quando ausente e frio quando presente.
A congestão pulmonar apresenta crepitações, estertores, roncos
e sibilos pulmonares, estase jugular, hepatomegalia, dispnéia,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, B3 e edema,
classificado em seco quando ausente e úmido quando presente.
A classificação dos perfis coloca A como quente e seco, B
como quente e úmido, C como frio e úmido e L como frio e
úmido.

A abordagem inicial de ICD conta com ABCDEFGH

• Avaliação clínica-hemodinâmica

• Boa ventilação e respiração

• Circulação (reposição volêmica para L e C tardio)

• Diuréticos (para B)

• ECG

• Frequência Cardíaca

• Garantir continuação de medicações rotineiras se estável

◦Em Síndrome Cardiorrenal, suspender iECA, BRA e

espironolactona

◦Betabloqueadores são controversos, já que a suspensão é

associada a maior mortalidade, mas a diretriz recomenda
suspender em uso de inotrópicos (pela ação antagônica) e
reduzir para 50% se houver internação.

• Heparina para prevenir TEP e TVP

 O perfil A (quente e seco) é oligossintomático, estável e pode

ser manejado ambulatorialmente com medicações.

O perfil B (quente e úmido) é o mais comum e conta com EAP

e congestão venosa. A terapia busca resolução da congestão e
da dispnéia, retorno da pressão jugular à normalidade e
manutenção da perfusão (PAS acima de 80 mmHg e função
renal preservada). Principais medicamentos são diuréticos (os
de alça são preferidos por também serem venodilatadores) e
vasodilatadores (reduz congestão e pré e pós carga).

Perfil C (frio e úmido) é o mais letal, tendo congestão

pulmonar e hipoperfusão. Se a PAS está acima de 90 mmHg o
tratamento usa diuréticos e vasodilatadores. Se a PAS está
abaixo de 90 mmHg (choque cardiogênico), o tratamento usa
vasoconstritores (noradrenalina), acesso arterial para mensurar
pressão média (tentar evitar necrose tecidual) e, após PAS>90
mmHg, usar inotrópicos

Perfil D (frio e seco) ocorre geralmente por excesso de

diuréticos, levando à hipoperfusão por hipovolemia que é
tratada com reposição volêmica lenta e cuidadosa para evitar
congestão, se ocorrer, inotrópicos geralmente são necessários.

Exames complementares recomendados: hemograma (busca

de infecção ou anemia possivelmente desencadeadoras), EAS,
uréia e creatinina (investigar função renal), eletrólitos, troponinas
(se IAM é suspeita clínica), Rx de tórax (percebe a congestão e
cardiomegalia e faz diagnóstico diferencial com enfisema e
pneumotórax), ecocardiograma (função ventricular, lesões
valvares e derrame pericárdico) e ECG (arritmias, SCA,
alterações da Fc, alterações devem ser corrigidas com
amiodarona para arritmia ventricular sustentada e cardioversão
em instáveis).

Sobre os tratamentos:

Ventilação Mecânica reduz o retorno venoso e a pré-carga,

diminuindo a mortalidade em EAP por choque cardiogênico,
mas seu uso deve ser restrito aos refratários ou aos em franca
insuficiência respiratória. A oxigenação aumenta a inflamação e
só deve ser feita quando SaO2<92%.

Morfina alivia a dispnéia e está nas diretrizes, mas não

melhora o prognóstico e potencialmente aumenta mortalidade.

Os iECA são os vasodilatadores orais de preferência,

enquanto os endovenosos são a nitroglicerina (menos potente,
mas com mais ação coronariana) e o nitroprussiato (mais
potente, preferido na ICD).

Diuréticos de alça são preferidos na ICD por serem mais

rápidos e potentes, mas o potássio deve ser monitorizado.
Tiazídicos ajudam no manejo da HAS e como potencializadores
dos de alça. A espironolactona poupa potássio e seu
antagonismo à aldosterona reduz internações, mortalidade e
remodelamento cardíaco, mas demora para começar a agir e é
mais usada na ICC.

Inotrópicos melhoram a função ventricular, mas, a longo

prazo, aumentam a fibrose ventricular, o risco de arritmias e
mortalidade, devendo ser reservados para a falha de outras
terapias e mantido pelo menor tempo possível. Os principais
não-digitálicos são a dobutamina (agonista beta-adrenérgico
com efeito hemodinâmico dose-dependente e necessitando de
doses mais altas em pacientes que usam beta-bloqueadores,
útil naqueles com PA abaixo de 85), a milrinona (cardiotônica
por inibir a fosfodiesterase, aumentando o AMPc disponível) e a
levosimendana (inicialmente também inibem fosfodiesterase,
mas também sensibilizam a troponina C ao cálcio, atuando
como vasodilatadora, cardiotônica com redução da pré e pós-
carga, melhora do fluxo coronariana e sem aumento de
demanda miocárdica de oxigênio). Os digitálicos bloquam a
bomba de sódio-potássio, armazenando cálcio na célula, tem
indicação para controle da FC, principalmente taquiarritmias
supraventriculares de alta resposta.