MARANHÃO

NÚCLEO DE SÃO LUÍS

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO COMPLEMENTAR

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO

Nome:
CPF:
O assistido é o principal provedor ( ) da família? ( ) Não ( ) Sim
Algum componente da família participa de algum Programa do Governo Federal? ( ) Não ( ) Sim

Qual?
Pertence a grupo social vulnerável?: ( ) Não ( ) Sim

Qual: ( ) Indígena ( ) Quilombola ( ) Outro:

Possui Processo instaurado na DPU: ( ) Não ( ) Sim/ Número do PAJ:

Possui Processo na Justiça Federal: ( ) Não ( ) Sim/Número do Processo:

Recebeu alguma notificação/intimação da Justiça Federal: ( ) Não ( ) Sim/ Data:

2. ESPAÇO RESERVADO PARA IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE (SE HOUVER)

Representante:
Dados do Representante: Telefone com DDD: RG: CPF:
Representa coletividade hipossuficiente? ( ) Não ( ) Sim

Nome da Coletividade: -
A coletividade possui entidade representativa (pessoa jurídica) formalizada? ( ) Não ( ) Sim
O representante possui mandato formalizado e atual? ( ) Não ( ) Sim

3. PERFIL SOCIOECONÔMICO DO ASSISTIDO

GRAU DE ESCOLARIDADE SITUAÇÃO LABORAL

( ) Não Alfabetizado ( ) Trabalhador Formal Servidor Público Federal)

( ) Educação Infantil ( ) Assalariado Com Carteira Assinada
( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Desempregado (a) / Inativo (Sem Ocupação)
( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Realiza “bicos”
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Autônomo (a)
( ) Ensino Médio Completo ( ) Do Lar
( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Aposentado/Pensionista
( ) Ensino Superior Completo ( ) Estagiário/Menor Aprendiz
( ) Mestrado Completo ( ) Incapaz/Inapto
( ) Mestrado Incompleto ( ) Estudante
( ) Doutorado Completo
( ) Doutorado Incompleto

4. CONDIÇÕES DE MORADIA

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( ) Próprio VALOR DA PARCELA DO PRÓPRIO FINANCIADO

( ) Alugado VALOR DO ALUGUEL:
( ) Mora de Favor
( ) Cedido
Outra situação (descrever):
( ) Desabrigado/Pessoa em situação de rua
( ) Mora em Abrigo

5. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nº NOME PARENTESCO IDADE ESCOLARIDADE PROFISSÃO ORIGEM RENDA BRUTA

RENDA

01

02

03

04

05

06

07

08

Total da Renda
OBSERVAÇÕES (*):
Bruta Familiar
(*) Especificar a origem da renda – proveniente de atividade formal ou informal, benefício previdenciário, benefício assistencial, programas de transferência de renda, outros.

5.1 O assistido ou alguém do núcleo familiar é pessoa com deficiência? ( ) Não ( ) Sim / Quantas: ( )

Especificar a deficiência:

5.2 O assistido ou alguém do núcleo familiar é portador de enfermidade grave ou crônica? ( ) Não ( ) Sim/ Quantas: ( )

Especificar a enfermidade:

6. PATRIMÔNIO
Alguém do núcleo familiar possui imóveis? ( ) Não ( ) Sim/ Quitado ( ) Sim/Financiado/Valor da parcela:
O imóvel está alugado a alguém? ( ) Não ( ) Sim/ Valor do Aluguel:

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Alguém do núcleo familiar possui bem móvel (veículo/motocicleta, por exemplo)? ( ) Não ( ) Sim Quitado ( ) Financiado ( )
Valor:
Tipo de veículo/ Ano/ Modelo/ Placa:
Nome do Proprietário:

7. RESUMO DAS DEPESAS DO NÚCLEO FAMILIAR (valores mensais)

Paga pensão alimentícia? ( ) NÃO ( ) SIM Valor:

Conta de água: R$ ( ) Tarifa Social Conta de Energia: R$ ( ) Tarifa Social
TV por assinatura: R$ Conta de Telefone Celular:
Conta de Telefone fixo: R$ internet? ( ) NÃO ( ) SIM R$
Educação (faculdade, escola, cursos): R$
Saúde (medicamentos, tratamentos): R$
Alimentação: R$
Aluguel: R$ Financiamento ( especificar ): R$
Empréstimos (valor total pago ao mês) R$
Motivo do empréstimo:
Cartões de crédito (valor total pago ao mês):
Doações (especificar): R$
VALOR TOTAL DAS DESPESAS:

8. DISCRIMINAÇÃO DOS GASTOS EXTRAORDINÁRIOS1.

Informe se possui gastos extraordinários relacionados a despesas médicas oriundas de moléstia ou acidente
( ) Sim
( ) Não
Se sim, informar qual a doença ou circunstanciar brevemente o acidente:

Relacionar gastos extraordinários relacionados a despesas médicas oriundas de moléstia ou acidente, informando
origem e valor gasto por mês, conforme tabela abaixo:

Nº Discriminação do gasto extraordinário Valor gasto por mês

01
02
03
04
05

Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, sobre as quais assumo todas as responsabilidades, ciente
de que prestar informação falsa em documento público para obtenção de vantagem indevida pode caracterizar ilícito
penal.

Tenho ciência, ainda, de que, detectadas inconsistências nas informações aqui prestadas, a verificação de sua
validade pode compreender a realização de consultas aos cadastros governamentais e, até mesmo, a realização de
visitas domiciliares.

1
Preencher somente quando a renda ultrapassar o limite de renda bruta para atendimento na DPU – R$ 2000,00.
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Requerente/Representante do Requerente

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