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Vilela Ha PDF
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ARTIGO DE REVISÃO
Analgesia, Sedação e Relaxamento
Neuromuscular no Doente Ventilado
em Cuidados Intensivos Cardíacos.
Parte II - Sedação [19]
HUGO VILELA, DANIEL FERREIRA
Serviço de Cardiologia, Hospital Fernando Fonseca
Amadora, Portugal
RESUMO ABSTRACT
Neste artigo são revistos aspectos clínicos Analgesia, Sedation and Neuromuscular
relevantes relacionados com a sedação, Blockade in Mechanically Ventilated
analgesia e relaxamento neuromuscular em Cardiac Intensive Care Unit Patients.
cuidados intensivos cardíacos, incluindo Part II - Sedation
métodos de monitorização e opções This article reviews relevant clinical issues
terapêuticas disponíveis. São ainda abordadas regarding sedation, analgesia and
as implicações fisiopatológicas da dor, neuromuscular blockade in the cardiac
agitação, ansiedade e delírio no doente intensive care unit, including monitoring
ventilado. tools and available therapeutic options. The
Apesar de terem sido publicadas pathophysiologic implications of pain,
recentemente normas de orientação para agitation, anxiety and delirium in the
sedação, analgesia e relaxamento ventilated patient are also discussed.
neuromuscular em Cuidados Intensivos, Although guidelines for sedation, analgesia
existe grande heterogeneidade na prática and neuromuscular blocking drugs in critical
clínica. A complexidade do meio e das care have recently been published, there is
patologias envolvidas dificulta a great variability in clinical practice. The
implementação de regimes terapêuticos complexity of the environment and associated
universais. O domínio dos mecanismos pathologies makes it difficult to implement
farmacológicos constitui pois um instrumento universally applicable therapeutic regimens.
fundamental para o desenvolvimento de Knowledge of pharmacologic mechanisms is
protocolos dinâmicos, adaptados às an important tool in the development of
realidades específicas de cada unidade. dynamic protocols adapted to each unit.
Estratégias implementadas, que integrem Strategies that include monitoring resources
também a utilização de técnicas de are essential for the optimization of sedation,
monitorização, são imprescindíveis para a analgesia and neuromuscular blockade.
optimização da sedação, analgesia e
relaxamento neuromuscular em CI.
Recebido para publicação: Fevereiro de 2005 • Aceite para publicação: Outubro de 2005
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função cerebral, por antagonismo da Midazolam and diazepam are the best drugs
neurotransmissão dependente da dopamina nas for acute agitation, when rapid onset of action is
sinapses cerebrais e gânglios basais. O called for (3). However, recovery and extubation
haloperidol possui propriedades sedativas e times are unpredictable after infusions of these
está associado a sintomas extrapiramidais, à drugs lasting longer than 48-72 hours, due to
síndrome neuroléptica maligna (prová-vel accumulation. For short-term sedation there is
disautonomia induzida por antagonismo da no clinical or statistical difference between
dopamina) e a prolongamento do intervalo QT. recovery times for midazolam and propofol, but
Este último efeito é dose dependente e constitui after prolonged sedation of more than 72 hours,
um factor de risco para taquicardia ventricular, propofol is associated with more predictable
sobretudo Torsades de Pointes, principalmente behavior; extubation times vary between 0.25
em doentes com patologia cardíaca (13, 14). Por and 2.5 h (2.8 to 30 h for midazolam) (15-22).
este motivo está recomendada a monitorização Propofol is also more indicated when rapid
electrocardiográfica durante a terapêutica com awakening after continuous infusion is
haloperidol. Um regime proposto consiste na required, such as for periodic neurological
administração inicial de 2 a 5 mg IV/IM, cada assessment (3).
20 a 30 minutos, até controlo da agitação, após In a pharmacoeconomic analysis, the costs
o que se procede à administração endovenosa of side effects, preparation and administration
intermitente (25 % da dose de carga cada 6 h of the drugs, and duration of ICU stay and
IV/IM ) ou contínua (0.04-0.15 mg/kg/h IV ), mechanical ventilation should be taken into
durante alguns dias, com descontinuação account. There are currently insufficient data to
progressiva posteriormente (3). develop pharmacoeconomic models for
comparing costs between different sedation
2.2. FÁRMACOS UTILIZADOS regimens in IC. The cost difference between
EM SEDAÇÃO propofol and benzodiazepines is likely to fall,
given the increased time of mechanical
O lorazepam é um fármaco de primeira linha
ventilation and ICU stay associated with the
em CI , contudo a formulação para
latter (23).
administração endovenosa não existe em
Portugal (3).
O midazolam e o diazepam são os fármacos 2.2.1. Benzodiazepines
mais indicados para situações de agitação The benzodiazepines act centrally, by inhib-
aguda, em que se pretende um início rápido de iting gamma-aminobutyric acid (GABA) at the
acção (3). Com estes fármacos, os tempos de synapse level. They induce anterograde amnesia
recuperação e extubação tornam-se and have anticonvulsant and muscle relaxant
imprevisíveis após infusões superiores a 48-72 properties. Although lacking in analgesic effect,
h, devido a fenómenos de acumulação. Na they do enable opioid doses to be reduced (24, 25).
sedação de curta duração não existe diferença Administered in isolation, benzodiazepines
clínica ou estatística para os tempos de cause minimal respiratory depression and their
recuperação entre o midazolam e propofol, cardiovascular effects are insignificant. How-
contudo, após sedação ever, these effects are strengthened when
prolongada, superior a 72 h, o propofol está associated with opioids or other sedatives, and
associado a maior previsibilidade de in cases of hypovolemia, the sympathetic
comportamento, com tempos de extubação que depression they cause can precipitate
variam entre 0.25 e 2.5 h (2.8 e 30 h, no caso hypotension. Central depression of respiration
do midazolam) (15-22) . O propofol é ainda o and of airway protective reflexes can trigger or
fármaco mais indicado quando se torna aggravate respiratory failure in non-intubated
importante um despertar rápido após infusão patients, particularly in the elderly or those
contínua, como por exemplo em caso de with underlying pulmonary disease; this
necessidade de avaliação neurológica periódica characteristic can, paradoxically, be an
(3)
. advantage, since it enables mechanical
Numa análise farmacoeconómica, deverão ventilation while main-
ser considerados os custos relacionados com a taining consciousness.
222 incidência de efeitos adversos, preparação e Continuous infusion with benzodiazepines
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desencadear síndrome de abstinência e/ou anesthetics and opioids. It has been used to
convulsões (3). treat withdrawal syndromes in the ICU (3).
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Quadro II
Fármacos recomendados para sedação no doente crítico ventilado
Fármaco Bólus Infusão Farmacocinética Modo Administração
Midazolam 0,02-0,08 mg/kg 0,04-0,2 Início (bólus):2-5’ Agitação aguda: 2-15 mg ev q 5-15 min
ev q 0,5-2 h mg/kg/h ev Duração (Bólus): até controle da agitação, após o que se procede
15-80’ à administração de doses intermitentes ou
infusão contínua
Table II
Drugs recommended for sedation in ventilated intensive care patients
Drug Bolus Infusion Pharmacokinetics Administration
Midazolam 0.02-0.08 mg/kg 0.04-0.2 Onset (bolus): 2-5 min Acute agitation: 2-15 mg iv every
iv q0.5-2 h mg/kg/h iv Duration (bolus): 5-15 min until agitation is
15-80 min’ controlled, then intermittent doses
or continuous infusion
produzir sedação e que actua através da intravenous sedation, with daily interruption
estimulação dos receptores do GABA, a nível
central. É metabolizado no fígado, sem and individualized titration of dosage in
produção de metabolitos activos. Contraria-
mente aos barbitúricos e ao propofol, provoca
depressão respiratória e cardiovascular accordance with predefined and regularly
mínimas, com preservação da respiração
espontânea e rápida reversão dos efeitos. Estas updated objectives. Continuous intravenous
propriedades são particularmente importantes
para a sedação rápida e de curta duração, perfusion gives a more consistent level of
sobretudo nos casos de instabilidade
hemodinâmica, real ou potencial, propostos
sedation and requires fewer resources, and
para cardioversão, abordagem da via aérea ou
procedimentos invasivos minor. Está
contraindicado para sedação prolongada em CI should be considered whenever intermittent
devido a fenómenos de supressão da
suprarrenal, com aumento da mortalidade e administration becomes excessively frequent.
morbilidade (29). Outros efeitos secundários
descritos incluem náuseas, vómitos, mioclonias Midazolam and propofol are considered the
e convulsões.
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