DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE VALORES PAGOS NO PERÍODO DE 01/09/2020 a 30/09/2020

LAYANNA NICANDIO MOREIRA Número do Cartão: 304918-3

Endereço: SCN 4 BLOCO C, 0
ASA NORTE
70.714-902 - BRASILIA (DF) Pág: 1

UTILIZAÇÂO

PEG Guia Data Código do Evento Grau Prestador Qtd. Coparticipação

Evento
LAYANNA NICANDIO MOREIRA 304918-3
CONSULTA
144911 2421302 25/05/2020 1.01.01.01-2 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU ESHO EMPRESA SERVICOS HOSPITALARES S A 1 R$ 40,00
PREESTABELECIDO)
145534 2437667 01/06/2020 1.01.01.01-2 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU SMS SERVICOS MEDICOS SAMAMBAIA LTDA - 1 R$ 20,00
PREESTABELECIDO) ME
150632 2534025 03/07/2020 1.01.01.01-2 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU SMS SERVICOS MEDICOS SAMAMBAIA LTDA - 1 R$ 20,00
PREESTABELECIDO) ME
Total do Tipo de PF: R$ 80,00

EXAME
145543 2453223 05/06/2020 5.00.00.47-0 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO SMS SERVICOS MEDICOS SAMAMBAIA LTDA - 1 R$ 15,00
ME
145543 2451908 06/06/2020 5.00.00.56-0 CONSULTA AMB POR NUTRICIONISTA SMS SERVICOS MEDICOS SAMAMBAIA LTDA - 1 R$ 15,00
ME
Total do Tipo de PF: R$ 30,00

Total do Beneficiário: R$ 110,00

Total da utilização: R$ 110,00

RESUMO TIPO PF
Tipo PF Valor
CONSULTA R$ 80,00
EXAME R$ 30,00
Total de PF R$ 110,00

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