FICHA DE FILIAÇÃO

Nome completo:_________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________

CEP __________________________________________________________________________

Telefones(RES.)________________________(CEL.)___________________________________

E-MAIL _______________________________________________________________________

Nº do Título Eleitoral ______________________________________ Zona ____ Seção ________

Cidade ___________________________________________Estado_______________________

Data de Nascimento ________ de ____________________________ de ___________________

Natural de _______________________________________ Estado _______________________

Estado Civil __________________________ Profissão _________________________________

Grau de Escolaridade ____________________________________________________________

Nome da Mãe __________________________________________________________________

Declaro que estou de acordo com o Programa e o Estatuto do

PSOL - Partido Socialismo e Liberdade.

Data: _________ de _______________________________ de 20 _________________________

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Assinatura do Eleitor(a)

______________________________________________________________________________
Assinatura do Diretório do PSOL (Abonador da filiação)