Convulsive Status Epilepticus in Adults - Treatment and Prognosis - UpToDate PDF

11/8/2019 Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis - UpToDate
Autor: Dr. Frank W Drislane, MD

Editores de Seção: Paul Garcia, MD, Jonathan A Edlow, MD, FACEP
Editor-adjunto: John F Dashe, MD, PhD
Divulgações dos colaboradores
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares está concluído.
Revisão de literatura atual até: outubro de 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 04 de
novembro de 2019.
INTRODUÇÃO O
status epilepticus é uma emergência médica e neurológica que requer avaliação e tratamento
imediatos. O status epilepticus manifesta tantas síndromes diferentes, cada uma definida por
características clínicas distintas e achados eletroencefalográficos (EEG). As causas,
prognósticos e tratamentos diferem, e a avaliação e o tratamento ideais requerem uma
compreensão do tipo de status epilepticus e da causa subjacente. Algumas formas de status
epiléptico têm um excelente prognóstico, enquanto outras estão associadas a grande
morbidade ou mesmo mortalidade.
A definição, classificação, características clínicas e diagnóstico do estado epiléptico convulsivo

em adultos são revisados separadamente. (Consulte "Status convulsivo epiléptico em adultos:
classificação, características clínicas e diagnóstico" .)
O tratamento e o prognóstico do estado convulsivo epiléptico são discutidos abaixo. O status

epilepticus não-convulsivo e o diagnóstico e tratamento do status epilepticus em crianças são
discutidos separadamente. (Consulte "Epilepticus de status não-convulsivo" e "Características
clínicas e complicações do status epilepticus em crianças" e "Gerenciamento do status
epilepticus em crianças em estado convulsivo" .)
TRATAMENTO INICIAL
Todos os pacientes com estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) requerem avaliação
e tratamento rápidos. O GCSE é operacionalmente definido como ≥5 minutos de atividade
convulsiva contínua ou mais de uma convulsão sem recuperação entre [ 1,2 ]. (Consulte "Status
convulsivo epiléptico em adultos: classificação, características clínicas e diagnóstico", seção
"Definição" .)
https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 1/40

Muitas abordagens farmacológicas possíveis foram desenvolvidas empiricamente, mas existem

poucos estudos controlados comparando diferentes regimes [ 3-6 ]. A abordagem descrita
abaixo é geralmente consistente com as diretrizes baseadas em consenso publicadas pela
Neurocritical Care Society [ 1 ].
O gerenciamento inicial é dividido em três fases: avaliação e tratamento de suporte; terapia

farmacológica inicial com benzodiazepina; e terapia urgente que alcança controle a longo prazo
usando um medicamento anti-convulsivo não benzodiazepínico, como a fosfenitoína ( algoritmo
1 ). Apesar do tratamento inicial, aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem estado
epiléptico refratário e necessitam de terapia adicional.
Avaliação e suporte rápidos - Um exame neurológico rápido deve ser realizado para
determinar o tipo de status epiléptico e, se possível, sua etiologia. Uma avaliação médica geral
focada deve avaliar o estado respiratório e circulatório. A atenção para as vias aéreas,
respiração e circulação é urgente, como em outras emergências médicas. Terapia de suporte
(por exemplo, oxigênio, ventilação mecânica) deve ser instituída conforme necessário. A
medição dos gases sanguíneos arteriais é frequentemente valiosa, pois a maioria dos pacientes
com GCSE que não respondem rapidamente ao tratamento inicial requerem intubação e
ventilação mecânica. No entanto, em geral, deve-se usar os achados clínicos para tomar a
decisão de realizar a intubação endotraqueal em vez de confiar exclusivamente nos achados de
gases no sangue. (Consulte "A decisão de intubar".)
Cateteres intravenosos (IV) devem ser colocados e o sangue obtido para eletrólitos, incluindo
cálcio, fósforo e magnésio, glicose sérica, testes de função hepática, hemograma completo,
estudos de toxicologia e níveis de drogas antissépticas, conforme apropriado. Sempre deve-se
obter uma glicose rápida na ponta dos dedos e tratar a hipoglicemia com 100 mg de tiamina e
50 mL de solução de dextrose a 50%. Se o acesso IV não estiver disponível, pode ser
administrado glucagon intramuscular (IM) ou 50% de dextrose intraóssea (IO). Deve ser
instituído monitoramento cardíaco, medição frequente da pressão arterial e oximetria de pulso.
Essas tarefas requerem pelo menos um a cinco minutos e devem se sobrepor à próxima fase
do tratamento ( algoritmo 1 ).
Após a administração de um agente de indução, como etomidato , propofol ou midazolam , os

agentes bloqueadores neuromusculares podem ajudar a facilitar a rápida intubação
endotraqueal com sucesso. O uso de um agente de indução que possui atividade
anticonvulsivante como propofol (consulte 'Propofol' abaixo) com um agente paralítico de ação
mais curta, como a succinilcolina, faz sentido teórico nesse cenário específico. Enquanto os
bloqueadores neuromusculares bloqueiam as manifestações motoras, eles nãotratar a atividade
convulsiva subjacente; portanto, o monitoramento do EEG é obrigatório para saber se o GCSE
foi resolvido ou continua e precisa de tratamento adicional. O uso de um agente paralítico de
ação mais curta, como a succinilcolina (duração da ação de quatro a seis minutos) tem
vantagens sobre o rocurônio (duração da ação de 30 a 40 minutos). A monitorização por EEG é
especialmente importante quando uma segunda dose de um paralítico de ação mais longa é
administrada para facilitar estudos de diagnóstico, como tomografia computadorizada (TC) ou
punção lombar. Se forem utilizados paralisadores de maior duração sem o monitoramento EEG,
não ficará claro se ou quando o GCSE parou. (Consulte "Agentes de indução para intubação
rápida em sequência em adultos fora da sala de operações", seção 'Status epilepticus'
e"Agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) para intubação rápida em sequência em
adultos fora da sala de cirurgia" .)
Terapia farmacológica inicial
Quando o acesso IV está disponível - os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira

linha para o GCSE. Além disso, recomenda-se o tratamento com um medicamento anti-
convulsivo não benzodiazepínico para evitar a recorrência, mesmo que as convulsões tenham
cessado após o tratamento com benzodiazepina [ 1,7 ]. Entre os medicamentos antissépticos
que podem ser carregados por via intravenosa, a fosfenitoína ou o valproato são os preferidos
na maioria dos pacientes [ 1 ]. Pequenos estudos randomizados também apóiam o uso de
levetiracetam intravenoso, mas esses testes são limitados pelo poder modesto de detectar
diferenças entre os medicamentos. Para abordar a questão de qual medicamento, se houver,
deve ser preferido, o National Institutes of Health financiou um estudo controlado randomizado
(ESETT), com alimentação adequada, comparando fosfenitoína, valproato e levetiracetam [ 8-11
]. (Veja 'Eficácia e dosagem de medicamentos específicos' abaixo).
● Lorazepam 0,1 mg / kg deve ser administrado por via intravenosa a uma taxa máxima de 2
mg / minuto, permitindo que alguns minutos (por exemplo, 3 a 5 minutos) avaliem seu efeito
antes de decidir se doses adicionais são necessárias [ 1 ]. Uma alternativa a uma dose
inicial de lorazepam com base no peso é uma dose fixa de 4 mg, repetida se ainda estiver
em apreensão. O diazepam 0,15 mg / kg IV, até 10 mg por dose, pode ser substituído se o
lorazepam não estiver disponível. (Veja 'Benzodiazepínicos' abaixo.)
● Se as convulsões persistirem nesse ponto, doses adicionais de lorazepam podem ser

infundidas a uma taxa máxima de 2 mg / minuto, e um segundo cateter intravenoso é
colocado. Não há dose máxima definida de lorazepam; os médicos devem ser guiados pelo
efeito clínico (inclusive na pressão sanguínea) e no controle das crises, tanto clinicamente
quanto pelo EEG, uma vez disponíveis. Mesmo que a atividade convulsiva pare após o
lorazepam, deve-se seguir uma dose de carga de um medicamento anti-convulsivo não
benzodiazepínico, a fim de manter o controle da convulsão.
● Uma infusão de fosfenitoína de 20 mg / kg equivalentes de fenitoína (PE) (ou 20 mg / kg

para fenitoína) deve ser iniciada com 100 a 150 mg de PE / min (ou 25 a 50 mg / minuto
para fenitoína), mas a taxa de infusão deve ser reduzido se ocorrerem efeitos adversos
significativos. A fenitoína (mas não a fosfenitoína) e qualquer um dos benzodiazepínicos
são incompatíveis e precipitarão se forem infundidos pela mesma linha intravenosa; o

mesmo se aplica à fenitoína e a qualquer fluido com glicose / dextrose. Uma dose adicional
de 5 a 10 mg de PE / kg de fosfenitoína ou 5 a 10 mg / kg de fenitoína pode ser
administrada 10 minutos após a infusão de carga se as convulsões persistirem, até uma
dose cumulativa máxima de 30 mg / kg. Valproato 20 a 40 mg / kg e levetiracetam40 a 60
mg / kg (máximo de 4500 mg) são alternativas razoáveis à fosfenitoína como terapia inicial
com não benzodiazepínicos em pacientes com hipersensibilidade. Detalhes adicionais de
dosagem e administração são fornecidos abaixo. (Veja 'Fosfenitoína e fenitoína' abaixo e
'Valproato' abaixo e 'Levetiracetam' abaixo.)
É necessário julgamento clínico para determinar a seleção e dosagem de medicamentos anti-

convulsivos não benzodiazepínicos para pacientes em terapia crônica com um dos agentes
preferidos antes do início do GCSE. Como exemplo, para um paciente em tratamento com
fenitoína antes do início da GCSE que é conhecido por ter uma dose ou nível terapêutico
recente de fenitoína, é razoável usar valproato ou levetiracetam (em vez de fenitoína ou
fosfenitoína)) como o segundo agente do GCSE. Da mesma forma, para um paciente em uso de
valproato crônico que se sabe ter uma dose ou nível terapêutico recente, é razoável usar
fenitoína / fosfenitoína ou levetiracetam (em vez de valproato) como o segundo agente para a
GCSE. Por outro lado, para um paciente em uso de fenitoína crônica ou valproato com baixo
nível de medicamento, uma dose de carga adicional e proporcional desse medicamento valeria
a pena.
Leva muito tempo para obter os níveis de levetiracetam no ambiente urgente do GCSE.
Consequentemente, para pacientes em uso de levetiracetam crônico, é razoável usar fenitoína
ou valproato como o segundo agente para GCSE se a dose recente ou o nível de levetiracetam
for desconhecido. Uma alternativa é recarregar com levetiracetam, pois não há risco sério para
níveis transitórios supraterapêuticos transitórios de levetiracetam.
Idealmente, essa fase do tratamento é concluída em 10 a 20 minutos ( algoritmo 1 ). Em

pacientes com crises ativas apesar de duas doses iniciais de lorazepam ou outra
benzodiazepina, a preparação para uma infusão contínua de midazolam ou propofol deve
ocorrer simultaneamente com a administração de fosfenitoína , valproato ou levetiracetam , uma
vez que o principal papel do medicamento anti-convulsivo não benzodiazepínico é prevenir a
recorrência ao invés de quebrar as convulsões. (Veja 'Epilepticus com status refratário' abaixo.)
Quando o acesso IV não está disponível - Se o acesso IV não estiver disponível, o

midazolam por via intramuscular (IM) é uma alternativa segura e eficaz para a terapia inicial
com benzodiazepínicos [ 12-14 ]. O midazolam pode ser administrado na dose de 10 mg IM,
nasal ou bucal, para pacientes com peso corporal> 40 kg e 5 mg para pacientes com peso
corporal de 13 a 40 kg [ 13,15 ].
Como o midazolam nasal e bucal é absorvido mais rapidamente que o midazolam IM, é
possível, talvez provável, que essa via seja superior [ 16 ], mas essas vias não são tão

estudadas quanto o midazolam IM em adultos. Muitos medicamentos antissépticos podem ser

administrados por via intraóssea (IO) se o acesso IV não estiver disponível, incluindo todos os
benzodiazepínicos, fenitoína e levetiracetam . No entanto, a administração de IO em adultos
não é tão estudada quanto a administração de IM ou IV.
Tratamento fora do hospital / pré-hospitalar - O tratamento do status epiléptico fora do

hospital por paramédicos parece ser seguro e eficaz. Lorazepam 4 mg IV e midazolam 10 mg
intramuscular (IM) são os medicamentos mais bem estudados nesse cenário. O clonazepam (1
mg IV) também é uma opção na Europa e em outros lugares, mas não está disponível na forma
IV nos Estados Unidos.
● Em um estudo randomizado, duplo-cego, de 205 pacientes com status epilepticus, o status

epilepticus foi encerrado com a chegada ao departamento de emergência em mais
pacientes tratados com lorazepam ou diazepam do que com placebo (59, 43 e 21%,
respectivamente) [ 17 ] . O tratamento ativo também reduziu as taxas de complicações
respiratórias ou circulatórias (10,6, 10,3 e 22,5 por cento, respectivamente), diminuindo a
preocupação com os efeitos colaterais respiratórios dos benzodiazepínicos.
● Em outro estudo randomizado de 898 pacientes com status epilético no ambiente pré-
hospitalar, 10 mg de midazolam IM foram superiores a 4 mg de lorazepam IV em adultos [
13 ]. Ao chegar ao hospital, os pacientes que receberam midazolam IM tiveram uma maior
taxa de controle de crises (73 versus 63%) do que os pacientes que receberam lorazepam
por via intravenosa. A superioridade da administração de MI surgiu a partir do tempo
necessário para inserir um IV; a resposta ao tratamento com lorazepam IV foi mais rápida
que o midazolam IM (1,6 versus 3,3 minutos) se contada desde o momento da
administração do medicamento, enquanto o tempo para a administração do tratamento foi
menor no midazolam em comparação com os pacientes tratados com lorazepam (1,2
versus 4,8 minutos). As reações adversas foram semelhantes nos dois tratamentos.
● Um estudo randomizado menor em 107 adultos com status epilético constatou que a
administração pré-hospitalar de levetiracetam (2,5 gramas IV) mais clonazepam (1 mg IV,
repetido em 5 minutos para crises contínuas) não ofereceu benefício apenas com o
clonazepam [ 18 ]. As taxas de cessação de crises em 15 minutos foram semelhantes no
tratamento combinado em comparação com o clonazepam isolado (74 versus 84%, IC 95%
para diferença percentual -24 a 3), assim como todos os parâmetros secundários, incluindo
taxas de atividade recorrente das crises, necessidade de intubação e tempo de internação
hospitalar. É importante notar que o clonazepam IV não está disponível nos EUA, mas é
comumente usado na Europa como agente de primeira linha. (Veja 'Benzodiazepínicos'
abaixo.)
● Em um estudo randomizado em crianças, o midazolam IM foi mais eficaz que o diazepam

intravenoso no tratamento de crises prolongadas [ 19 ].

O midazolam bucal e nasal também é promissor para interrupção ambulatorial de crises ou

status epiléptico e pode ser administrado sem acesso IV ou equipe médica [ 15 ]. Em um estudo
randomizado, o midazolam bucal foi mais eficaz que o diazepam retal em crianças com crises
repetidas [ 20 ]. A dose típica de midazolam bucal é de 0,2 mg / kg, ou 10 mg em adolescentes
e adultos. O midazolam intranasal pode ser administrado como um spray de 0,1 mL contendo
0,5 mg (uma solução de 5 mg / mL), três a cinco vezes por narina e repetido, se necessário, até
uma dose total de 10 mg para adultos. Isso foi mais eficaz que o diazepam intravenoso em um
estudo para convulsões febris em crianças [ 21 ].
O diazepam retal também está disponível para tratamento ambulatorial [ 22 ], administrado em

doses de 0,2 mg / kg até 20 mg para um adulto. No ambiente pré-hospitalar ou mesmo no
departamento de emergência, muitos medicamentos anti-convulsivos podem ser administrados
pela via IO se o acesso IV não estiver disponível. Estes incluem todos os benzodiazepínicos,
bem como fenitoína e levetiracetam [ 23 ].
Eficácia e dosagem de medicamentos específicos
Benzodiazepínicos - Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha para o

estado epiléptico convulsivo, porque controlam as convulsões rapidamente [ 3,6,13,17,24,25 ].
Vários estudos abordaram os diferentes usos e farmacologia dos três benzodiazepínicos mais
comumente usados para o status epilepticus: diazepam , lorazepam e midazolam . Para terapia
IV, o lorazepam é preferido em adultos [ 6 ]; o midazolam é preferido para terapia intramuscular
(IM), intranasal ou bucal; e diazepam é preferido para administração retal.
● Lorazepam - O uso de lorazepam como agente de primeira linha é suportado pelo estudo
comparativo Veterans Affairs (VA), um estudo que randomizou 570 pacientes com
diagnóstico confirmado de status epilepticus em um dos quatro regimes iniciais: lorazepam
(0,1 mg / kg ), fenitoína (18 mg / kg), diazepam (0,15 mg / kg) mais fenitoína (18 mg / kg) ou
fenobarbital (15 mg / kg) [ 3] O status epilepticus foi diagnosticado após 10 minutos de
atividade convulsiva, clinicamente ou no EEG. No subgrupo de 384 pacientes com GCSE
"evidente" (clinicamente evidente), o tratamento apenas com lorazepam foi mais eficaz em
terminar as crises em 20 minutos e em manter a liberdade de convulsão nos primeiros 60
minutos após o tratamento (65% versus 58% com fenobarbital, 56% com diazepam mais
fenitoína e 44% somente com fenitoína). A única diferença estatisticamente significante foi
entre lorazepam isolado e fenitoína isolada.
Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de sucesso dos diferentes
regimes nos 134 pacientes com GCSE "sutil" (ou seja, status epilético no EEG após
cessação das convulsões, com alguns movimentos mioclônicos residuais ou movimentos
oculares como os únicos sinais clínicos de evolução). convulsões) e, no geral, não houve
diferenças significativas na recorrência das crises durante o período de estudo de 12 horas,
resultado em 30 dias ou na incidência de eventos adversos [ 3 ]. O sucesso com qualquer

regime foi muito menor para o GCSE "sutil" em comparação com o GCSE "evidente".
Quase metade dos pacientes necessitou de tratamento adicional com um segundo
medicamento anti-convulsivo, mas quando o primeiro medicamento falhou, apenas 7% dos
pacientes responderam com sucesso a um segundo medicamento anti-convulsivo.
A suposta vantagem clínica do lorazepam sobre o diazepam é que a duração efetiva da

ação contra convulsões é de quatro a doze horas, devido à sua redistribuição menos
pronunciada no tecido adiposo. O tempo desde a injeção até o efeito máximo contra
convulsões é de até dois minutos. No entanto, um ensaio clínico randomizado em crianças
com status epilético constatou que o lorazepam e o diazepam foram igualmente eficazes na
interrupção das crises, sem diferença na taxa de ventilação assistida [ 26 ]. (Ver "Manejo do
estado epiléptico convulsivo em crianças", seção "Benzodiazepínicos" .)
● Diazepam - O diazepam possui alta solubilidade lipídica e, portanto, pode atravessar

rapidamente a barreira hematoencefálica. É altamente eficaz na interrupção rápida das
crises quando administrado por via intravenosa em doses de 0,1 a 0,15 mg / kg, até 10 mg
por dose. Um efeito sobre a atividade convulsiva pode ser observado 10 a 20 segundos
após a administração, e as concentrações do líquido cefalorraquidiano (LCR) atingem
metade do seu valor máximo em três minutos. Devido à subsequente redistribuição da
droga no tecido adiposo, no entanto, a duração do efeito anticonvulsivante agudo do
diazepam é tipicamente <20 minutos. O término inicial da atividade convulsiva com
diazepam intravenoso é observado em 50 a 80% dos pacientes [ 3], mas se nenhum outro
medicamento for fornecido, há 50% de chance de recorrência das crises nas próximas duas
horas [ 27,28 ].
No entanto, o diazepam continua sendo a droga de primeira escolha em algumas

situações, porque é estável na forma líquida por longos períodos em temperatura ambiente.
Assim, o diazepam está disponível em kits de ressuscitação na forma pré-misturada,
enquanto o lorazepam [ 29 ] e a fenitoína não. Uma formulação de diazepam em gel retal
também é comercializada e fornece entrega rápida quando o acesso intravenoso é difícil ou
para uso doméstico em pacientes que têm crises repetidas ou prolongadas frequentes [ 30
].
● Midazolam - como o lorazepam e o diazepam , o midazolam é muito eficaz para

interromper as convulsões rapidamente (freqüentemente em menos de um minuto), mas
tem uma meia-vida curta no sistema nervoso central. O midazolam parece ser bastante
estável à temperatura ambiente em ambulâncias [ 29 ]. A administração intramuscular,
nasal e bucal de midazolam (0,2 mg / kg, máximo de 10 mg) é uma alternativa eficaz ao
lorazepam IV quando o acesso intravenoso é difícil [ 14,20,31,32 ]. A infusão contínua de
midazolam intravenoso também é utilizada no tratamento do estado epilético refratário.
(Consulte 'Tratamento extra-hospitalar / pré-hospitalar' acima e 'Status refratário do
epilepticus' abaixo.)
● Clonazepam - fora dos Estados Unidos, o clonazepam IV (0,015 mg / kg) é comumente

usado como terapia de primeira linha para o status epilepticus [ 18,33 ]. Embora os dados
comparativos sejam relativamente limitados, um estudo observacional descobriu que a
terapia de primeira linha com clonazepam estava associada a um menor risco de
epilepticus em estado refratário em comparação com o lorazepam , mesmo após o ajuste
para fatores de confusão relevantes [ 34 ]. O estudo também levantou a preocupação de
que o lorazepam fosse administrado em doses inadequadas com mais frequência do que o
clonazepam, talvez explicando algumas das diferenças de eficácia.
Fosfenitoína e fenitoína - O suporte ao uso de fenitoína ou fosfenitoína como terapia de

controle urgente em adultos com GCSE é baseado principalmente em estudos observacionais e
em um pequeno número de ensaios randomizados, que relataram taxas de controle de crises
variando de 56 a 84% quando a fenitoína é usado como terapia inicial em combinação com
benzodiazepínicos [ 3,35,36 ].
● Fosfenitoína - A fosfitoitoína é a formulação geralmente preferida de fenitoína para

dosagem intravenosa rápida. A dose de carga é de 20 mg / kg de equivalente de fenitoína
(PE), infundida a uma taxa de 100 a 150 mg de PE / minuto. O monitoramento cardíaco e
os sinais vitais frequentes são necessários durante a infusão de fosfenitoína ou fenitoína e
por pelo menos 15 minutos após o término de uma infusão de fosfenitoína enquanto ela
continua sendo desfosforilada em fenitoína (a meia-vida de conversão é de 15 minutos).
A fosfitoitoína é um pró-fármaco da fenitoína que é hidrolisado em fenitoína pelas

fosfatases séricas. É altamente solúvel em água e, portanto, improvável que precipite
durante a administração intravenosa. O risco de irritação local no local da infusão é
significativamente reduzido em comparação com a fenitoína; portanto, a fosfenitoína pode
ser administrada com mais rapidez (até 150 mg / minuto versus 50 mg / minuto de
fenitoína). Além disso, a maior solubilidade em água da fosfenitoína torna possível a
administração intramuscular (IM) se o acesso intravenoso (IV) não puder ser obtido. A
administração de IM, no entanto, produz níveis menos previsíveis e mais tempo para o
início do efeito do que a administração IV e não deve ser usada para GCSE convulsivo.
Como o propilenoglicol não é necessário para solubilizar a fosfenitoína , os efeitos

colaterais cardiovasculares da fosfenitoína, especialmente a hipotensão, podem ser menos
frequentes e graves do que os da fenitoína . Pelo menos dois estudos sugeriram que a
incidência de efeitos hemodinâmicos adversos com infusões de fosfenitoína e fenitoína é
semelhante [ 37,38 ].
É relatado que a fenitoína e a fosfenitoína intensificam as convulsões causadas pela

cocaína, outros anestésicos locais, teofilina ou lindano [ 39-41 ].

● Fenitoína - a fenitoína é geralmente administrada em infusão de até 50 mg / minuto até

uma dose total de 20 mg / kg. Um erro comum é administrar uma dose "padrão" de 1
grama, que é uma dose inadequada para a maioria dos pacientes com peso superior a 50
kg (110 libras), ou seja, a maioria dos adultos. É essencial modificar a taxa de infusão se
ocorrer hipotensão ou outros eventos cardiovasculares adversos. Os riscos de hipotensão e
arritmias cardíacas aumentam com maiores taxas de infusão, em parte devido ao
propilenoglicol usado para solubilizar a fenitoína. Além disso, os riscos de dor e lesões
locais (incluindo trombose venosa e rara síndrome da luva roxa) aumentam com infusões
mais rápidas. O monitoramento cardíaco durante a infusão inicial é obrigatório, pois podem
ocorrer arritmias cardíacas.
Valproato - O valproato intravenoso é cada vez mais utilizado no tratamento do status

epilepticus. É preferível à fenitoína em pacientes com epilepsia generalizada primária, embora
esses pacientes representem uma proporção relativamente pequena daqueles com GCSE.
Também pode ser particularmente útil como opção não sedativa em pacientes com status
epiléptico focal ou mioclônico.
Evidências acumuladas sugerem que uma dose de carga de 30 mg / kg pode ser administrada
com segurança a uma taxa de 10 mg / kg por minuto em adultos sem efeitos adversos na
pressão sanguínea ou na freqüência cardíaca [ 42-46 ]. As doses de carga nessa faixa
produzem concentrações em faixas terapêuticas típicas e sem sedação significativa. Os
pacientes que já tomam medicamentos antissépticos indutores de enzimas podem precisar de
doses mais altas e o nível de fenitoína livre pode subir com a administração simultânea.
(Consulte "Medicamentos antissépticos: mecanismo de ação, farmacologia e efeitos adversos",
seção "Valproato" .)
Os dados disponíveis sugerem que o valproato é pelo menos tão eficaz quanto a fenitoína e
possivelmente superior à fenitoína no tratamento do status epilepticus [ 35,42-51 ]. Uma revisão
sistemática de 2014 incluiu seis ensaios clínicos randomizados abertos de valproato versus
fenitoína, diazepam ou fenobarbital ; todos, exceto um, eram ensaios de centro único, o
tamanho máximo da amostra era 100 e a maioria incluía uma mistura de crianças e adultos [ 51
]. Em estudos que utilizaram valproato como medicamento de segunda linha (após
benzodiazepínicos), o status epilepticus foi controlado em 50 a 90% dos pacientes [ 51 ].
● No maior estudo comparativo, as infusões de valproato e fenitoína foram igualmente

eficazes, mas o valproato foi mais bem tolerado [ 35 ].
● No segundo maior estudo, o valproato foi mais eficaz que a fenitoína como tratamento de
primeira linha (sem benzodiazepínicos) e muito mais eficaz quando usado após a falha do
outro medicamento [ 49 ].

O risco de toxicidade hepática e encefalopatia hiperammonêmica devido ao valproato pode

representar desafios diagnósticos em contextos pós -taltos [ 52 ], particularmente em crianças
com algumas aminoacidopatias. Riscos de disfunção hepática e coagulopatia são
considerações importantes em pacientes com sangramento ativo. (Consulte "Intoxicação por
ácido valpróico" .)
Levetiracetam - O suporte para o uso de levetiracetam intravenoso em pacientes com

status epiléptico é extraído principalmente de ensaios observacionais em pacientes com status
epiléptico refratário [ 53-59 ], além de dois pequenos estudos randomizados como terapia de
primeira linha [ 8-11 ].
As diretrizes de status epilepticus diferem nas faixas fornecidas para uma dose única de
levetiracetam IV; um sugere 1000 a 3000 mg IV em adultos [ 1 ] e o outro sugere 60 mg / kg até
um máximo de 4500 mg [ 7 ]. As doses são tipicamente administradas em infusão por 15
minutos [ 60 ].
Uma metanálise de 8 pequenos estudos observacionais que examinaram o levetiracetam como

um medicamento anti-convulsivo de primeira linha no epilepticus com status refratário à
benzodiazepina relatou uma eficácia média de 68% [ 59 ]. A eficácia do levetiracetam em
relação a outros agentes não foi bem estudada prospectivamente, e os dados disponíveis são
um tanto mistos.
● Um estudo randomizado com 50 pacientes em cada braço descobriu que o controle de

crises foi semelhante ao comparar levetiracetam (25 mg / kg), valproato (30 mg / kg) e
fenitoína (20 mg / kg) administrados como agentes de primeira linha para o GCSE em
combinação com lorazepam IV [ 8 ].
● Em um estudo não cego separado, 44 adultos consecutivos com status epilético e atividade
convulsiva persistente após uma dose de lorazepam (0,1 mg / kg) foram randomizados
para receber fenitoína (20 mg / kg) ou levetiracetam (20 mg / kg) [ 9 ] As taxas de resolução
das crises em até 30 minutos após o início da infusão foram semelhantes nos dois grupos
(68 versus 59%, p = 0,53).
● Por outro lado, um estudo retrospectivo descobriu que o levetiracetam estava associado a
uma maior taxa de falha no controle das crises em comparação com o valproato (48 versus
25%) quando usado como tratamento de segunda linha para o status epilepticus [ 36 ].
Um pequeno estudo randomizado não encontrou benefício do levetiracetam quando

administrado em combinação com o clonazepam IV no ambiente pré-hospitalar, em comparação
com o clonazepam isolado [ 18 ]. (Consulte 'Tratamento fora do hospital / pré-hospitalar' acima.)
Outros medicamentos de segunda ou terceira linha - Existem vários outros

medicamentos antissépticos que podem ser úteis no tratamento do status epilepticus, mas não
https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_re… 10/40

são preferidos como medicamentos iniciais na maioria dos casos devido ao perfil de efeitos
colaterais ou à falta de dados suficientes sobre eficácia [ 1,7 ] .
O fenobarbital e a lacosamida podem ser particularmente úteis como adjuvantes em pacientes

com status epiléptico focal ou não-convulsivo; como tratamento adicional em pacientes com
status epiléptico refratário; e quando a preservação de um nível superior de consciência é
desejada.
Fenobarbital - O fenobarbital é um anticonvulsivante muito eficaz, especialmente no

tratamento agudo de convulsões, mas não foi o melhor tratamento inicial no estudo comparativo
da VA [ 3 ]. Vários estudos demonstraram uma taxa de controle de crises de aproximadamente
60% quando o fenobarbital é usado isoladamente, semelhante ao lorazepam isolado ou a
combinação de fenitoína e diazepam [ 3,61 ]. Altas doses de fenobarbital controlam quase
qualquer convulsão [ 62], mas ao custo de sedação substancial e possível redução da pressão
sanguínea e da respiração. Apesar de sua eficácia, o fenobarbital geralmente não é usado
como tratamento de primeira linha em adultos porque a administração é lenta, causa sedação
prolongada e pode envolver um risco maior de hipoventilação e hipotensão do que os
benzodiazepínicos, fenitoína, valproato ou levetiracetam .
Geralmente são utilizadas doses iniciais de 20 mg / kg infundidas a uma taxa de 30 a 50 mg /

minuto; taxas mais baixas de infusão devem ser usadas em pacientes idosos, embora o
fenobarbital possa ter menos efeitos colaterais cardíacos que a fenitoína nesses pacientes. O
monitoramento cuidadoso do estado respiratório e cardíaco é obrigatório. A intubação é
frequentemente necessária para proporcionar uma via aérea segura e minimizar o risco de
aspiração se o fenobarbital for administrado após benzodiazepínicos. O risco de sedação
prolongada com fenobarbital é maior do que com os outros medicamentos antissépticos, devido
à meia-vida de 87 a 100 horas.
Lacosamida - Os dados acumulados indicam que a lacosamida intravenosa (200 a 400

mg IV em bolus) é geralmente bem tolerada e pode ter eficácia semelhante em comparação
com outros agentes usados para tratar o estado refratário do epilepticus [ 63-71 ]; eventos
adversos graves e raros incluem segundo grau e bloqueio atrioventricular completo [ 63 ]. Um
eletrocardiograma deve ser realizado antes do uso de lacosamida e durante a manutenção para
monitorar o prolongamento das relações públicas. É necessário cuidado adicional em pacientes
com doença cardíaca comórbida e com o uso concomitante de outros medicamentos que
podem prolongar o intervalo PR.
Outros - O topiramato é um medicamento anti-convulsivo de amplo espectro. Quando

administrado por sonda nasogástrica em doses de até 1600 mg / dia, parece ter alguma eficácia
no estado refratário do epilepticus, conforme relatado em pequenas séries de casos [ 72-74 ]. O
topiramato pode causar acidose metabólica, o que é particularmente preocupante em pacientes
que também recebem propofol . Não está disponível em forma intravenosa.

O clobazam pode ser útil como tratamento adjuvante para o estado epiléptico refratário quando
administrado por via entérica por sonda nasogástrica [ 75 ]. Tem efeitos semelhantes aos de
outros benzodiazepínicos, com uma rapidez de início intermediária entre a do lorazepam e a do
diazepam . Sua duração de ação é mais prolongada que a do diazepam. (Veja
'Benzodiazepínicos' acima.)
Epilepticus do status motor focal - A maioria dos epilepticus do status focal é tratada com os
mesmos medicamentos anti-convulsivos que o GCSE, mas com um pouco menos de urgência e
com maior prioridade dada para evitar sobrededação e intubação. (Veja 'Terapia farmacológica
inicial' acima.)
Quando o status motor focal é causado por hiperglicemia não-cótica, as convulsões geralmente
são controladas facilmente com a correção dos distúrbios metabólicos [ 76 ]. Os
benzodiazepínicos podem ser usados se as convulsões persistirem, apesar da correção. Os
medicamentos anti-convulsivos são frequentemente desnecessários após a resolução da
doença aguda. (Veja "Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar em adultos:
tratamento" .)
Para os episódios mais prolongados de epilepsia partialis continua (EPC), medicamentos anti-
convulsivos, incluindo benzodiazepínicos, podem ser úteis e necessários na prevenção de
convulsões secundárias generalizadas, mas muitas vezes não impedem o movimento focal
contínuo, mesmo com vários medicamentos anti-convulsivos. No geral, o tratamento raramente
é muito eficaz. O tratamento cirúrgico pode ser realizado se a lesão responsável for claramente
identificada e pequena o suficiente, mas nem sempre é bem-sucedida [ 77 ].
Estado epiléptico mioclônico - O tratamento inicial do estado epiléptico mioclônico (EME) é

fortemente dependente da forma da MSE e da etiologia subjacente.
As síndromes relativamente benignas, como epilepsia mioclônica juvenil (EMJ), geralmente são
reconhecidas prontamente pela história, tipos de crises e função neurológica e cognitiva normal
antes do início da EME. O tratamento inicial é semelhante ao do GCSE, exceto que certos
medicamentos antissépticos (por exemplo, fenitoína e carbamazepina ) devem ser evitados [ 78
]. Benzodiazepínicos e valproato são os medicamentos mais eficazes [ 79,80 ]. Os pacientes
geralmente retornam rapidamente ao estado normal após o início do tratamento, sem
morbidade ou efeitos residuais. (Veja "Epilepsia mioclônica juvenil" .)
As formas secundárias de EME que ocorrem em outras síndromes de epilepsia nas quais o
mioclonia não é uma característica proeminente interictalmente são mais refratárias a
medicamentos antissépticos. Nas EME associadas a síndromes de epilepsia mioclônica
progressiva, convulsões e status epiléptico são intermediárias em sua resposta ao tratamento, e
os pacientes geralmente apresentam função neurológica basal anormal. O tratamento é
semelhante ao do GCSE.

O EME sintomático é freqüentemente muito mais refratário a medicamentos antissépticos e

geralmente apresenta um prognóstico grave, principalmente após anóxias [ 81-83 ].
Benzodiazepínicos, valproato e levetiracetam podem diminuir os movimentos mioclônicos, mas
raramente alteram o resultado a longo prazo.
RECUPERAÇÃO POSTICTAL
A maioria dos pacientes começa a recuperar a capacidade de resposta dentro de 10 a 20

minutos após convulsões generalizadas, mas existe uma ampla gama. Um monitoramento
cuidadoso durante esse período é importante. Os dois motivos mais comuns para a
recuperação pós -tal prolongada são sedação devido a medicamentos e a continuação de
convulsões (não-convulsivas); pode ser impossível distinguir clinicamente. Todos os pacientes
com convulsões ou status epiléptico que não retornam ao nível normal de consciência após o
tratamento inicial devem, portanto, ser monitorados pelo EEG para determinar se o tratamento
foi adequado ou se o paciente ainda está com crises.
Em um estudo prospectivo de 164 pacientes apresentando GCSE no qual a monitorização

contínua do EEG foi realizada posticalmente (começando em 30 minutos após o controle das
crises clínicas), os seguintes resultados foram descritos [ 84 ]:
● Cinqüenta e dois por cento dos pacientes não apresentaram evidências de descargas ou
convulsões ictais em andamento. Os padrões mais comuns de EEG nesses pacientes
foram lentidão generalizada, atenuação, descargas periódicas lateralizantes (LPDs,
anteriormente conhecidas como PLEDS), lentidão focal e / ou supressão de rajadas. A
mortalidade neste subgrupo foi de 13%.
● Quatorze por cento dos pacientes apresentaram evidências de estado epiléptico não-
convulsivo (NCSE). Todos esses pacientes estavam em coma e não apresentavam sinais
clínicos evidentes de atividade convulsiva. O padrão do EEG foi focal ou focal, com
generalização secundária na maioria dos pacientes. A mortalidade neste subgrupo foi de
51%.
● Nos 34% restantes dos pacientes, o EEG demonstrou evidências de descargas rítmicas
não contínuas com duração de 10 segundos a vários minutos e consideradas convulsões
eletrográficas, principalmente sem acompanhamento clínico, e a mortalidade foi de 32%.
Avaliação secundária - Durante o período de recuperação pós -tal, também é importante

repetir um exame neurológico completo, procurando achados assimétricos ou focais que
possam sugerir pistas para a etiologia subjacente. Uma tomografia computadorizada da cabeça
(TC) ou ressonância magnética (RM) deve ser obtida após o controle das crises. (Consulte
"Status convulsivo epiléptico em adultos: classificação, características clínicas e diagnóstico",
seção 'Neuroimagem' .)
Uma punção lombar (PL) é garantida se a apresentação clínica for sugestiva de um processo
infeccioso agudo que envolva o sistema nervoso central ou se o paciente tiver histórico de
malignidade e houver preocupação com metástases leptomeníngeas. Em outras circunstâncias,
é menos provável que a LP seja útil e até enganosa, uma vez que uma convulsão prolongada
pode causar pleocitose do líquido cefalorraquidiano (embora geralmente seja apenas menor). A
LP só deve ser realizada após a exclusão de uma lesão cerebral ocupando espaço por estudos
de imagem apropriados, e se houver preocupação com infecção, devem ser obtidas
hemoculturas e antimicrobianos empíricos antes da imagem cerebral.
EPILEPTICO DE ESTADO REFRATÓRIO O
status epilepticus refratário é definido como convulsões convulsivas ou não-convulsivas em

curso após a administração de um medicamento anti-convulsivo inicial para benzodiazepina e
não benzodiazepínico, administrado em doses apropriadas [ 85 ]. O status refratário ocorre em
aproximadamente 20% dos pacientes com status epiléptico [ 1,85-88 ]. Convulsões mais longas
são menos propensas a parar espontaneamente e também são menos responsivas a
medicamentos anti-convulsivos [ 3,89 ].
Considerando que existe um consenso razoável sobre o tratamento inicial do estado epiléptico
convulsivo generalizado (GCSE), o tratamento ideal do estado epiléptico refratário é mais
controverso; não há ensaios clínicos randomizados comparando vários tratamentos.
Independentemente das especificidades da terapia farmacológica, é fundamental fornecer
suporte ventilatório e hemodinâmico adequado. Pacientes com status epiléptico refratário
devem ser intubados e monitorados com EEG contínuo [ 1 ].
Os principais medicamentos utilizados para o estado refratário do epilepticus são midazolam ,

propofol e pentobarbital (ou tiopental em alguns países). Uma revisão sistemática da terapia
medicamentosa para epilepticus com status refratário avaliou dados de 193 pacientes de 28
estudos, na tentativa de comparar a eficácia [ 90] O tratamento com pentobarbital foi associado
a uma menor frequência de crises (12%) comparadas ao tratamento com propofol ou
midazolam (42%), mas com maior frequência de hipotensão, definida como pressão arterial
sistólica <100 mmHg (77%, contra 34% com propofol ou midazolam). A mortalidade geral foi de
48%, mas não houve associação entre a seleção de medicamentos e o risco de morte. Outro
estudo de 107 pacientes não demonstrou influência da terapia usada no resultado do estado
refratário [ 91 ]. Em um pequeno estudo randomizado que foi interrompido precocemente devido
ao acúmulo lento, os barbitúricos e o propofol foram associados a taxas semelhantes de
controle de convulsões e hipotensão, mas os pacientes que receberam barbitúricos tiveram
tempos de ventilação mecânica significativamente mais longos [ 92]
É importante notar que a maioria dos ensaios com pentobarbital foi realizada antes de 1995,
geralmente incluindo apenas gravações intermitentes de EEG e, geralmente, objetivava uma
supressão de rajada ou um histórico mais suprimido de EEG como objetivo do tratamento. A

maioria dos estudos com midazolam e propofol publicados posteriormente utilizou o
monitoramento contínuo do EEG e objetivou a supressão de crises, em vez da supressão de
rajadas no EEG. Consequentemente, os dados disponíveis provavelmente não estão
comparando doses igualmente eficazes desses medicamentos. É possível que o pentobarbital
cause menos hipotensão se não for titulado para um EEG suprimido, enquanto o propofol e o
midazolam possam levar a menos recaídas se usados de forma mais agressiva, embora
possivelmente causando mais hipotensão.
Abordagem geral - Os fatores a serem considerados na seleção da terapia farmacológica

para o estado epiléptico refratário incluem a urgência do controle de crises convulsivas (com
base na doença subjacente e o tipo e duração da atividade convulsiva), a farmacocinética de
vários medicamentos (especialmente a rapidez do efeito anticonvulsivo), medicamentos já
utilizados e com falha, e possíveis complicações do tratamento, principalmente hipotensão e
risco de ventilação mecânica prolongada ( algoritmo 1 ). Os médicos geralmente devem usar
medicamentos com os quais eles e a equipe de atendimento estão familiarizados, a fim de
evitar complicações não intencionais da terapia.
O monitoramento contínuo do EEG deve ser instituído o mais rápido possível, juntamente com a
oximetria de pulso contínua e o monitoramento da pressão arterial, geralmente com um cateter
arterial. Vasopressores devem estar disponíveis ao lado da cama. (Veja "Uso de vasopressores
e inotrópicos" .)
O tratamento com pentobarbital em altas doses (ou tiopental, usado mais na Europa)
permanece comum devido à maior experiência com seu uso e porque parece oferecer maior
eficácia no controle das crises do que drogas alternativas [ 90 ]. Muitos especialistas preferem
começar com midazolam ou propofol, no entanto, porque esses medicamentos oferecem a
possibilidade de uma rápida resolução do status epiléptico e menor duração da sedação. Isso
pode ser particularmente vantajoso para pacientes que correm risco de dependência do
ventilador com terapia prolongada (por exemplo, aqueles com doença pulmonar grave,
debilitação grave ou malignidade). Por outro lado, infusões mais longas e doses mais altas de
propofol podem precipitar a síndrome de infusão de propofol (consulte 'Propofol' abaixo). Os
barbitúricos e o propofol podem exacerbar problemas hemodinâmicos em pacientes instáveis; a
alternativa primária, a infusão de midazolam, geralmente é bem tolerada nesse cenário.
Além dos fármacos administrados por infusão intravenosa contínua, um ou mais fármacos
antissépticos de ação mais prolongada são normalmente administrados em um esforço para
alcançar e manter o controle das crises e aumentar a probabilidade de eventual redução
gradual do fármaco em infusão contínua. Além de fenitoína / fosfenitoína , os medicamentos
comumente usados nesse cenário incluem valproato , fenobarbital , levetiracetam e lacosamida
. (Consulte 'Outros medicamentos de segunda ou terceira linha' acima).

Medicamentos específicos
Midazolam - O midazolam é um benzodiazepínico solúvel em água e de ação rápida que

pode controlar as convulsões em questão de minutos [ 93,94 ]. Geralmente é iniciado com um
bolus de 0,2 mg / kg administrado a uma taxa de 2 mg / min. Bolus adicionais devem ser
administrados a cada cinco minutos até que as convulsões parem (até no máximo 2 mg / kg),
seguidas de uma infusão contínua de 0,1 mg / kg / hora, que pode ser titulada para cima até 3
mg / kg / hora. Se isso não der certo dentro de 45 a 60 minutos, deve-se iniciar uma infusão de
propofol ou pentobarbital . (Veja 'Propofol' abaixo e 'Pentobarbital' abaixo.)
A hipotensão pode ser menos comum do que com pentobarbital ou tiopental [ 95 ], mas
geralmente ocorre em doses mais altas. A meia-vida curta do midazolam (uma a quatro horas)
pode aumentar acentuadamente após dias de uso [ 96 ]. A taquifilaxia é comum e os efeitos
anticonvulsivantes do midazolam podem cessar rapidamente quando interrompidos. Convulsões
de abstinência e epilepticus de status recorrente são, portanto, uma preocupação importante.
Recaídas do status epilepticus podem ser menos frequentes e o resultado pode ser melhor
quando doses mais altas de midazolam são usadas [ 97 ].
Propofol - O propofol é um derivado do fenol altamente lipofílico e agonista do GABA-A

com propriedades anticonvulsivantes. O medicamento não está relacionado a nenhum dos
agentes anestésicos intravenosos atualmente utilizados como barbiturato, opioide,
benzodiazepina ou imidazol. Hipotensão e depressão respiratória podem complicar seu uso.
(Consulte "Medicamentos analgésicos sedativos em adultos gravemente enfermos:
propriedades, regimes posológicos e efeitos adversos", seção "Propofol" .)
A experiência com propofol no tratamento do status epilepticus foi relatada em vários pequenos
estudos [ 92,93,98,99 ]. Como exemplo, um estudo comparou os resultados do tratamento com
propofol (n = 8) ou com doses altas de barbitúricos (n = 8) em pacientes com status refratário
epilepticus [ 100 ]. O término das crises foi mais rápido entre os pacientes tratados com sucesso
no grupo propofol (média de 3 minutos, versus 123 minutos com altas doses de barbitúricos).
A infusão de propofol é iniciada com uma dose de carga de 1 a 2 mg / kg, administrada por
aproximadamente cinco minutos e repetida até que as crises parem. Uma infusão contínua deve
ser titulada nos próximos 20 a 60 minutos para manter um estado livre de convulsões; muitos
buscam um padrão de supressão de rajada no EEG. Podem ser necessárias taxas de infusão
de até 10 a 12 mg / kg / hora, mas não devem ser mantidas por mais de 48 horas devido ao
risco da síndrome de infusão de propofol [ 100 ].
A síndrome de infusão de propofol consiste em rabdomiólise, acidose metabólica grave e

insuficiência cardíaca e renal [ 101 ]. Parece ser mais comum com uso prolongado (mais de 48
horas), em crianças, e com taxas de infusão superiores a 5 mg / kg / h [ 102,103 ]. Para evitar
essa complicação, alguns recomendam manter a dose abaixo de 5 mg / kg / hora e por menos

de 48 horas, especialmente em pacientes com insultos neurológicos agudos, como lesão na

cabeça [ 101 ]. Outros aumentam a dose para pelo menos 15 mg / kg / h, conforme necessário,
pelo menos por períodos mais curtos [ 100 ]. O risco de acidose pode ser aumentado em
pacientes que recebem inibidores da anidrase carbônica, como acetazolamida , topiramatoou
zonisamida . Gases sanguíneos arteriais e níveis séricos de creatina fosfoquinase (CPK), ácido
lático, triglicerídeos, amilase e lipase devem ser seguidos e a função cardiovascular monitorada
cuidadosamente durante a infusão contínua. (Consulte "Medicamentos analgésicos sedativos
em adultos gravemente enfermos: propriedades, regimes posológicos e efeitos adversos",
seção "Síndrome da infusão de propofol" .)
Se as convulsões forem controladas com propofol , a taxa efetiva de infusão deve ser mantida
por 24 horas e depois reduzida gradualmente a uma taxa de 5% por hora. Isso evita crises
convulsivas que geralmente ocorrem com a interrupção abrupta do propofol. É fundamental que
sejam mantidos altos níveis terapêuticos de pelo menos um medicamento antisséptico de ação
mais prolongada antes da redução gradual do propofol, a fim de reduzir o risco de recorrência
das crises. (Consulte 'Monitoramento EEG e objetivos do tratamento' abaixo e 'Duração das
infusões contínuas' abaixo).
O tratamento com propofol geralmente deve ser considerado mal sucedido se não interromper a
atividade convulsiva em 45 a 60 minutos. Nesse caso, mudar ou adicionar um gotejamento de
benzodiazepina ou mudar para uma infusão de doses altas de barbitúrico pode ajudar. (Veja
'Pentobarbital' abaixo.)
Pentobarbital - Uma dose inicial de 5 mg / kg de pentobarbital deve ser administrada em

infusão por aproximadamente 10 minutos (taxa máxima de 50 mg / minuto). Se a atividade
convulsiva continuar, doses adicionais de 5 mg / kg devem ser administradas com atenção
cuidadosa ao EEG e ao estado hemodinâmico. Isto é seguido por uma infusão contínua de 1
mg / kg / hora, titulada conforme necessário até 5 mg / kg / hora para obter controle de crises ou
um padrão de supressão de rajada no EEG.
A hipotensão é comum neste momento, e muitos pacientes necessitam de suporte vasopressor

(tipicamente fenilefrina ou dopamina ), além de infusões de cristaloides. Hipotensão grave o
suficiente para exigir a interrupção do pentobarbital é relativamente incomum. A taxa de
mortalidade associada ao coma barbitúrico é alta, embora não necessariamente maior que as
doses equipotentes de propofol ou midazolam ; fatores contribuintes incluem a gravidade das
doenças subjacentes que causam estado epilético refratário, efeitos hemodinâmicos adversos
(hipotensão, depressão cardíaca) e possível disfunção imune devido ao tratamento [ 104] A
meia-vida do pentobarbital é de 15 a 60 horas e pode aumentar com o uso prolongado,
portanto, há sempre sedação prolongada e incapacidade de avaliar clinicamente o paciente.
Se as convulsões terminarem com pentobarbital , a infusão é normalmente mantida por pelo

menos 24 horas antes de parar. Muitos médicos continuam pentobarbital (ou outras infusões

contínuas) por mais tempo, quando descargas epileptiformes rápidas e rítmicas prolongadas
sugerem atividade convulsiva contínua, mas a continuação de descargas frequentes não é
recomendada.
Antes de diminuir o pentobarbital , deve-se manter altas concentrações terapêuticas de outros

medicamentos antissépticos (por exemplo, fenitoína , fenobarbital , valproato ou outros). O
fenobarbital pode ser particularmente útil em pacientes que desenvolvem convulsões
recorrentes à medida que o pentobarbital é desmamado [ 104 ]. Os níveis séricos de
pentobarbital não são particularmente úteis no momento, mas podem ser úteis após a
interrupção da medicação para mostrar se ainda existe um alto nível de pentobarbital,
responsável pela falta de resposta do paciente. (Consulte 'Monitoramento EEG e objetivos do
tratamento' abaixo e 'Duração das infusões contínuas' abaixo).
Terapia imunomoduladora - Embora relativamente raras, etiologias inflamatórias ou

autoimunes, como a encefalite do receptor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA), são importantes a
serem consideradas em pacientes com status refratário de início recente, sem etiologia
identificada na avaliação abrangente inicial, como a instituição precoce de terapias
imunomoduladoras (por exemplo, glicocorticóides, imunoglobulina ) pode melhorar os
resultados [ 105-107 ]. A proporção de casos de GCSE que são finalmente identificados como
de etiologia auto-imune ou paraneoplásica varia de 2 a 6 por cento, com a estimativa mais alta
extraída de casos de status refratário epilepticus [ 106,107] O diagnóstico e o tratamento da
encefalite paraneoplásica e autoimune são discutidos em detalhes em outros lugares. (Consulte
"Visão geral das síndromes paraneoplásicas do sistema nervoso" e "Encefalite paraneoplásica e
autoimune" .)
Outros - A cetamina é um antagonista da N-metil-D-aspartase (NMDA) que promete ser um

tratamento para o estado refratário do epilepticus [ 108-111 ]. Os antagonistas do glutamato
podem ser particularmente úteis nas fases posteriores do status epilepticus, quando agonistas
ou promotores gama-aminobutíricos (GABA) ou promotores (por exemplo, benzodiazepínicos e
barbitúricos) perderam alguma eficácia e a atividade glutamatérgica excessiva pode perpetuar
convulsões [ 112,113 ]. Uma dose de carga típica de cetamina é de 2 mg / kg, seguida de uma
infusão de 1,5 a 5 mg / kg / h, mas doses mais altas podem ter efeitos colaterais significativos e
o tratamento ideal ainda não foi definido. (Consulte "Sedação processual em adultos fora da
sala de operações", seção "Cetamina" .)
Anestésicos inalatórios têm sido utilizados para GCSE refratário [ 114 ]. Foi relatado que o
isoflurano e o desflurano são eficazes em alguns casos altamente refratários [ 115,116 ], mas a
hipotensão é um problema comum, e recaídas de crises e status são relativamente frequentes
após a retirada do medicamento. Eles podem fornecer tratamento definitivo, mas podem ser
difíceis de desmamar. O halotano foi evitado devido à possível toxicidade de órgãos e existe a
preocupação de que o enflurano possa precipitar convulsões.

Existem relatos de casos e pequenas séries de casos descrevendo uma variedade de outros
tratamentos para o estado epilético refratário, incluindo estimulação do nervo vago [ 117,118 ],
abordagens cirúrgicas [ 119-121 ], dieta cetogênica [ 122-124 ] e estimulação magnética
transcraniana [ 125 ] Em um estudo randomizado, a hipotermia induzida não mostrou evidência
de benefício quando adicionada às terapias padrão para o tratamento inicial do estado
convulsivo epilepticus [ 126 ].
A piridoxina é recomendada para todos os pacientes com convulsões ou GCSE por intoxicação
aguda por isoniazida . (Veja "Envenenamento por isoniazida (INH)", seção "Gerenciamento de
convulsões" .)
Monitoramento do EEG e objetivos do tratamento - O monitoramento contínuo do EEG é

crítico durante o tratamento do estado epiléptico refratário. O monitoramento portátil de EEG
deve ser iniciado no departamento de emergência (quando disponível) se a transferência rápida
para uma unidade de terapia intensiva estiver atrasada. Após o início da infusão contínua de
midazolam , pentobarbital ou propofol , é necessária uma monitoração contínua do EEG para
confirmar se as crises foram tratadas adequadamente; orientar o uso de medicamentos
antissépticos e avaliar o nível de supressão alcançado; e monitorar a recidiva das crises e o
status epiléptico, especialmente quando as infusões são diminuídas.
O desfecho eletroclínico ideal do tratamento não foi estudado rigorosamente, e é incerto se o

objetivo deve ser a simples interrupção de crises clínicas e eletrográficas ou algum grau de
supressão da atividade cerebral (por exemplo, um padrão de supressão de explosão no EEG).
Geralmente, buscamos o controle completo das crises, tanto clinicamente quanto no EEG,
considerando que não há evidências conclusivas de que seja necessário um padrão de
supressão de rajada, e mais supressão equivale a mais sedação e um curso mais longo de
tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI). Ainda assim, o EEG deve ser seguido de
perto, pois crises recorrentes geralmente aparecem no EEG antes que sejam evidentes
clinicamente.
Em um estudo com 35 pacientes em uso de pentobarbital , três pacientes tiveram EEGs

mostrando simplesmente ausência de convulsões e todos sobreviveram [ 127 ]. Dos outros, os
20 pacientes suprimidos ao ponto de um plano "plano" se saíram substancialmente melhor do
que os 12 pacientes com um padrão de supressão de rajada. Este não foi um estudo
prospectivo e randomizado, e é possível que os pacientes tratados de forma mais agressiva
tenham sido aqueles com maior chance de sobrevivência. Outro estudo não encontrou benefício
claro no resultado, dependendo da profundidade da supressão do EEG [ 91 ].
Em uma revisão sistemática da terapia medicamentosa para o estado refratário do epilepticus,

os pacientes tratados com o objetivo de supressão do fundo do EEG (principalmente com
pentobarbital ) apresentaram uma menor probabilidade de convulsões revolucionárias (4 versus

53%) em comparação com aqueles com tratamento suficiente para controlar as condições
clínicas e eletrográficas. convulsões, principalmente com midazolam ou propofol [ 90 ]. Do
mesmo modo, os pacientes tratados com a supressão de fundo do EEG tiveram uma maior
probabilidade de hipotensão significativa em comparação com aqueles tratados para suprimir
convulsões sem esses EEGs suprimidos (76 versus 29%). A mortalidade foi alta nos dois
grupos (48 por cento), mas não pareceu diferir com base no desfecho eletroclínico da terapia.
Duração das infusões contínuas - A duração do tratamento também é inadequadamente

estudada. Em geral, as infusões são normalmente continuadas por 24 horas de supressão de
crises clínicas e eletrográficas e, em seguida, diminuem gradualmente ao longo de 12 a 24
horas. O pentobarbital tem uma meia-vida muito longa e não precisa ser afilado. Um estudo de
pacientes em uso de pentobarbital levantou a possibilidade de que um período prolongado de
convulsão e supressão de EEG possa ser benéfico [ 127 ].
É fundamental que sejam mantidos altos níveis terapêuticos de pelo menos um medicamento
anti-convulsivo de ação mais prolongada antes de diminuir progressivamente as infusões. O uso
insuficiente de medicamentos antissépticos de ação mais prolongada provavelmente aumenta o
risco de recaída. O uso de medicamentos anti-convulsivos adicionais no momento das infusões
é diminuído na maioria dos ensaios, mas isso também não foi estudado prospectivamente. No
estudo de pacientes desmamados do pentobarbital discutido acima, todos foram mantidos com
fenitoína ; aqueles que também tomavam fenobarbital se saíram substancialmente melhor
quando os níveis estavam acima de 15 microgramas / mL [ 127 ].
Quando as crises eletrográficas reaparecem, elas geralmente não são um achado benigno, mas
predizem uma recaída de crises clínicas e status epilepticus [ 128,129 ]. Convulsões
revolucionárias geralmente justificam um aumento no tratamento. É prática comum tratar
novamente com doses mais altas do tratamento infusional contínuo ou por mais tempo em
doses bem-sucedidas mais cedo e, em seguida, ter medicamentos antissépticos adicionais (ou
níveis mais altos de antissépticos anteriores) a bordo antes da próxima tentativa de redução
gradual. . Descargas epileptiformes isoladas geralmente não requerem mais tratamento [ 127 ].
Por outro lado, a permanência prolongada na unidade de terapia intensiva é motivo de grande
preocupação, e algumas convulsões (especialmente se relativamente curtas e pouco frequentes
e sem manifestações clínicas significativas) podem ter que ser toleradas para desmamar os
principais medicamentos sedativos.
A interpretação do EEG também pode se tornar difícil e controversa nesse estágio, e muitas
vezes é difícil determinar se um determinado padrão eletrográfico é indicativo de convulsões
contínuas e contribui para o déficit clínico do paciente ou mais de um padrão "interictal" e não é
necessário suprimir. O envolvimento de um epileptologista e eletroencefalógrafo experientes é
crucial. (Consulte "Epilepticus de status não-convulsivo", seção "Padrões incertos de EEG em
doenças críticas" .)

É importante notar que não há uma duração específica do status epilepticus ou número de
tentativas fracassadas após as quais o tratamento adicional é uniformemente fútil,
principalmente em pacientes jovens e naqueles sem uma etiologia subjacente grave. Há muitos
relatos de pacientes tratados por epilepsia refratária por semanas a meses com boa
recuperação [ 130-134 ].
COMPLICAÇÕES E RESULTADOS
Estado epiléptico convulsivo generalizado - A taxa de mortalidade para adultos que

apresentam um primeiro episódio de estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) é de
aproximadamente 16 a 20% [ 135-137 ]. As estimativas variam amplamente, principalmente em
função da etiologia subjacente e da inclusão do status epilético após anóxia cerebral no estudo [
138-141 ]. A mortalidade por status epiléptico após anóxia varia de 69 a 81% [ 89.135.142]
Embora a etiologia seja o preditor mais importante do resultado, a idade avançada, a
comorbidade médica e os altos escores iniciais do APACHE-II (um sistema de pontuação
prognóstica para pacientes em UTI com base em doenças subjacentes, condições crônicas e
variáveis fisiológicas) também são fatores de risco independentes para mortalidade [
93,141,143-145 ].
Muitas das causas subjacentes do GCSE (consulte "Status convulsivo epiléptico em adultos:
classificação, características clínicas e diagnóstico", seção "Etiologia" ) estão associadas a
morbimortalidade significativa, mesmo na ausência de convulsões. Em uma série, 89% das
mortes em pacientes com status epilético foram atribuídas à etiologia subjacente [ 146 ]. Outro
estudo constatou que o status epiléptico sintomático agudo está associado a um risco seis
vezes maior de mortalidade em comparação com o status epiléptico decorrente de epilepsia
crônica [ 147] A mortalidade também é mais baixa em indivíduos que sobreviveram
anteriormente a um episódio de status epilepticus (4,8 versus 15,6% em um estudo), novamente
sugerindo que a etiologia subjacente é um determinante importante do resultado no status
epilepticus [ 143 ]. Em um relatório, os pacientes que receberam ventilação mecânica tiveram
um aumento de três vezes na mortalidade [ 141 ], provavelmente devido em grande parte ao
estado epilético mais refratário, etiologia subjacente e comorbidade médica, em vez de um
efeito independente do suporte ventilatório.
As consequências sistêmicas da GCSE incluem arritmias cardíacas, hipoventilação e hipóxia,

febre e leucocitose [ 148 ]. Pneumonite por aspiração, edema pulmonar neurogênico e
insuficiência respiratória podem complicar o status epiléptico. Lesões cardíacas devido à
liberação maciça de catecolaminas também podem contribuir para a morbidade [ 149,150 ].
(Consulte "Complicações do acidente vascular cerebral: uma visão geral", seção "Dano
cardíaco neurogênico" .)

Fisiologicamente, parece haver efeitos neurológicos deletérios do status epilepticus que pioram
após aproximadamente 30 minutos em humanos, pelo menos para o GCSE, e perturbações
semelhantes podem ocorrer após o status não convulsivo epilepticus [ 151 ]. Em algumas
séries, 10 a 50% dos sobreviventes ficam com déficits neurológicos incapacitantes [
130,147,152 ]. Maior duração das crises e status epilético no cenário de insulto neurológico
agudo são fatores de risco para incapacidade neurológica a longo prazo.
O status epilepticus também pode ser epileptogênico. Aproximadamente 10% da epilepsia

crônica apresenta status epiléptico [ 153 ]. Por outro lado, aproximadamente 40% dos pacientes
com um primeiro episódio de estado epilético desenvolvem epilepsia subsequente [ 154 ],
quatro vezes a taxa após uma única convulsão aguda sintomática. Pode ser, no entanto, que
pacientes com maior probabilidade de ter epilepsia no futuro possam começar com crises mais
graves no início, ou seja, o status epilepticus pode representar um marcador para um processo
epilético mais grave que já foi iniciado [ 153 ].
Os sobreviventes adultos com status epiléptico correm um risco significativo de crises

recorrentes e status epiléptico [ 139 ]. Em um estudo de base populacional que acompanhou
pacientes por dez anos, o status epilepticus retornou em aproximadamente um terço dos
pacientes [ 154 ]. Quando os pacientes com doença neurológica progressiva foram excluídos, o
risco foi de 25% e foi semelhante entre outros subgrupos etiológicos. O sexo feminino e a falta
de resposta ao primeiro medicamento administrado para o status epilepticus foram fatores de
risco para recorrência.
A maioria dos estudos sobre as conseqüências cognitivas do status epiléptico encontrou

morbidade neuropsicológica mínima [ 155,156 ], mas a maioria desses estudos foi pediátrica e
retrospectiva. Avaliações neuropsicológicas abrangentes antes e depois do status epilepticus
raramente estão disponíveis. É difícil controlar muitas variáveis e muitos déficits neurológicos
flutuam. Também não está claro se a própria doença subjacente ou o status epilepticus causa
morbidade e se os pacientes com doenças progressivas pioram, independentemente de estar
ou não relacionados ao status epilepticus. Também é difícil controlar a influência dos
medicamentos antissépticos na cognição. Medicamentos, doses, níveis séricos e interações
medicamentosas podem mudar com frequência em pacientes com epilepsia refratária, inclusive
no momento do teste.
Os estudos patológicos dos efeitos do status epilepticus em humanos são escassos, em parte
porque os casos fatais estão frequentemente associados a doenças agudas e graves de lesão
cerebral, como acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia e encefalite, as quais podem
causar danos independentemente.
Experimentalmente, a morte neuronal pode ocorrer em certas circunstâncias, após 30 a 60

minutos de atividade convulsiva contínua [ 157,158 ]. Um correlato patológico desse fenômeno,
a necrose laminar cortical, também pode ser visto na ressonância magnética cerebral (RM)

como uma lesão persistente de alta intensidade em imagens T1 ou ponderadas por difusão, que
segue a anatomia giral do córtex cerebral [ 159,160 ] . Isso pode ter um correlato clínico no
aumento da morbidade neurológica que segue o status epilético de maior duração, mesmo após
o controle dos efeitos da etiologia [ 161 ].
Status epiléptico refratário - O resultado do estado epiléptico refratário é geralmente ruim,

com taxas de mortalidade variando de 35 a 60% [ 87,88,130,162,163 ], essencialmente sempre
atribuídas à causa subjacente do status epilepticus [ 90,128 ]. Como no status epiléptico em
geral, os fatores prognósticos mais importantes são idade, etiologia e comorbidades médicas. A
duração das crises também pode afetar o prognóstico, embora seja difícil determinar se esse é
um fator independente da etiologia subjacente, principalmente após as primeiras horas de
status [ 142,162,164 ].
Em um estudo retrospectivo de centro único que incluiu 111 pacientes com epilepticus de status
refratário tratados por um período de seis anos, as etiologias subjacentes mais comuns foram
encefalopatia hipóxica (23%), tumor cerebral (14%), epilepsia pré-mórbida (10%), e acidente
vascular cerebral isquêmico (8 por cento) [ 87 ]. A duração média do estado refratário do
epilepticus foi de 101 horas, e a taxa geral de mortalidade hospitalar foi de 38%. Na análise
ajustada de toda a coorte, encefalopatia hipóxica e tumores cerebrais foram fatores de risco
independentes para morte hospitalar. Fatores adicionais que foram significativamente
associados a maus resultados incluíram maior duração das crises e apresentação com estado
não-convulsivo em coma.
O prognóstico para pacientes com status epiléptico refratário tratados com ciclos prolongados
de pentobarbital , propofol ou midazolam é muito baixo. A alta mortalidade é atribuída quase
invariavelmente à etiologia subjacente [ 90,93,129,165,166 ], embora pelo menos um estudo de
controle de caso tenha suscitado preocupação de que os próprios medicamentos também
possam contribuir para maus resultados, independentemente de fatores de confusão, como
idade, etiologia e convulsão. gravidade [ 167 ]. No entanto, existem vários relatos de status
epiléptico com duração superior a um mês com recuperação razoável, dependendo
principalmente da etiologia [ 129-131,134] O tratamento não deve ser abandonado
prematuramente para pacientes jovens em estado epiléptico prolongado, especialmente quando
nenhuma causa devastadora foi encontrada; alguns se recuperam.
O resultado de pacientes com epilepticus refratário de início recente, para os quais nenhuma
etiologia é identificada na avaliação inicial abrangente, pode ser mais variável, e muitos
pacientes sobreviventes têm pelo menos recuperação parcial com acompanhamento a longo
prazo. Um estudo retrospectivo multicêntrico identificou 130 casos admitidos em 13 centros
médicos acadêmicos durante um período de cinco anos [ 107] Com testes adicionais além das
primeiras 48 horas, aproximadamente metade dos pacientes teve uma etiologia identificada e
metade permaneceu criptogênica. As etiologias mais comuns identificadas foram autoimunes
(19%) e paraneoplásicas (18%). A taxa de mortalidade foi de 22% e 62% dos pacientes tiveram
um resultado funcional ruim na alta (definido como uma pontuação na escala de Rankin
modificada> 3). Entre os 63 pacientes sobreviventes com acompanhamento pós-alta disponível
(mediana de nove meses), mais da metade apresentou melhora do status funcional, incluindo
79% com resultado bom ou justo no último acompanhamento. Mais de 90% dos pacientes
permaneceram em uso de medicamentos antissépticos, incluindo 37% com crises recorrentes.
Status motor focal do epiléptico - O prognóstico a longo prazo do status motor focal do
epiléptico depende do prognóstico da lesão subjacente. A morbidade a longo prazo em termos
de fraqueza, perda sensorial e visual e disfunção da linguagem pode ser substancial, e muitos
pacientes têm graves problemas cognitivos [ 77 ]. Em uma série, quase metade dos pacientes
morreu em um seguimento médio de três anos, geralmente por causa da lesão causal
subjacente [ 168 ].
Estado epiléptico mioclônico - Como no tratamento, o prognóstico do estado epiléptico

mioclônico (EME) é fortemente dependente da forma da EME. As síndromes de epilepsia
primária mais benignas (como epilepsia mioclônica juvenil) ocasionalmente levam a EME que
geralmente é tratada com sucesso, sem morbidade residual. Nas síndromes secundárias de
epilepsia mioclônica (nas quais a encefalopatia é mais proeminente que o mioclônio
interictalmente), o status epilepticus é tipicamente mais refratário aos medicamentos
antissépticos.
O prognóstico é mais ruim para pacientes com EME devido a uma nova doença aguda,
particularmente quando houve um período de anoxia [ 81,169,170 ]. Nesses casos, o
prognóstico é determinado pela anóxia, e não pelas convulsões [ 82,83 ]. Raramente, os
pacientes se recuperam de mioclonia multifocal e irregular após anóxia [ 171,172 ]. Em uma
revisão de vários estudos, incluindo 134 casos de MPE pós-anóxicos, 89% dos pacientes
morreram, 8% permaneceram em condição vegetativa e 3% sobreviveram; apenas dois tiveram
uma boa recuperação [ 173 ]. O prognóstico para EME devido à anóxia pode ser melhorado de
alguma forma pela hipotermia terapêutica [ 174] Pacientes com EME devido a vários problemas
médicos, como uma combinação de uremia e sepse, também tendem a ter resultados ruins.
(Veja "Lesão cerebral hipóxico-isquêmica em adultos: avaliação e prognóstico" .)
LINKS DA DIRETRIZ DA SOCIEDADE Os
links para a sociedade e as diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das diretrizes
da sociedade: convulsões e epilepsia em adultos" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Oestado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) é uma emergência médica que requer
avaliação e tratamento imediatos.
● A avaliação inicial e o tratamento de um paciente com status epilético devem prosseguir

simultaneamente ( algoritmo 1 ). A hipoglicemia deve sempre ser rapidamente testada e
tratada. O monitoramento hemodinâmico e respiratório também é necessário para evitar os
efeitos colaterais da terapia. (Consulte 'Avaliação e suporte rápidos' acima).
● Para pacientes que apresentam epilepticus em estado convulsivo, recomendamos o

tratamento inicial com benzodiazepina ( Grau 1A ). Quando o acesso intravenoso (IV) está
prontamente disponível, o lorazepam é preferido sobre outros benzodiazepínicos com base
nas propriedades farmacocinéticas ( Grau 2C ). A dose típica de carga de lorazepam IV
para o status epilepticus é de 0,1 mg / kg IV, infundida a uma taxa máxima de 2 mg / min,
permitindo que um minuto avalie o efeito antes de decidir se doses adicionais são
necessárias. Uma alternativa a uma dose inicial de lorazepam com base no peso é uma
dose fixa de 4 mg, repetida se ainda estiver em apreensão.
Além das benzodiazepinas, recomendamos uma dose de carga de um medicamento

antisséptico de ação mais prolongada para manter o controle das crises ( Grau 1B ).
Sugerimos fosfenitoína (20 mg / kg equivalentes de fenitoína [PE]) na maioria dos
pacientes, em vez de medicamentos anti-convulsivos alternativos ( Grau 2C ). Valproato
(30 mg / kg IV) e levetiracetam (40 a 60 mg / kg, máximo de 4500 mg) são alternativas
razoáveis, particularmente em pacientes com hipersensibilidade à fenitoína ou com
histórico de epilepsia generalizada primária ( algoritmo 1 ). (Veja 'Terapia farmacológica
inicial' acima.)
Em pacientes com crises ativas apesar de duas doses iniciais de lorazepam ou outra
benzodiazepina, a preparação para uma infusão contínua de midazolam ou propofol deve
ocorrer simultaneamente com a administração de fosfenitoína , valproato ou levetiracetam ,
uma vez que o principal papel do medicamento anti-convulsivo não benzodiazepínico é
prevenir a recorrência ao invés de quebrar as convulsões.
● No cenário pré-hospitalar ou se o acesso intravenoso for atrasado ou impossível, o

midazolam intramuscular (IM) (10 mg para adultos) é uma alternativa eficaz ao lorazepam
intravenoso . O midazolam nasal ou bucal (0,2 mg / kg, máximo de 10 mg) também é uma
opção razoável, embora menos bem estudada, em adultos. Benzodiazepínicos,
levetiracetam e fenitoína podem ser administrados por via intraóssea. (Consulte
'Tratamento extra-hospitalar / pré-hospitalar' acima.)
● A maioria dos pacientes começa a recuperar a resposta dentro de 10 a 20 minutos após as

convulsões generalizadas, mas existe uma ampla gama. Os dois motivos mais comuns
para a recuperação pós -tal prolongada são sedação devido a medicamentos e a

continuação de convulsões (não-convulsivas); pode ser impossível distinguir clinicamente.

Todos os pacientes com convulsões ou estado epiléptico que não retornam ao nível normal
de consciência após o tratamento inicial devem, portanto, ser monitorados por
eletroencefalografia (EEG) para determinar se o tratamento foi adequado ou se o paciente
ainda está com crises. (Consulte 'Recuperação pós -tal' acima.)
● Durante o período de recuperação pós -tal, também é importante repetir um exame

neurológico completo, procurando achados assimétricos ou focais que possam sugerir
pistas para a etiologia subjacente. Uma tomografia computadorizada da cabeça (TC) ou
ressonância magnética (RM) deve ser obtida após o controle das crises. Uma punção
lombar (PL) é garantida se a apresentação clínica sugerir um processo infeccioso agudo
que envolva o sistema nervoso central ou se o paciente tiver histórico de malignidade e
houver preocupação com metástases nas meninges. Antibióticos devem ser iniciados antes
da imagem cerebral e LP, se houver suspeita de infecção. (Veja 'Avaliação secundária'
acima).
● Existem muitas abordagens possíveis para o tratamento do status epiléptico refratário. O

tratamento normalmente inclui uma infusão contínua de midazolam , propofol ou
pentobarbital ( algoritmo 1 ). Os fatores a serem considerados na seleção da terapia
farmacológica para o estado refratário do epilepticus incluem a urgência do controle das
crises (com base na doença subjacente e o tipo e duração da atividade das crises), a
farmacocinética de vários medicamentos (especialmente a rapidez do efeito
anticonvulsivante), medicamentos já utilizados e falhou, e possíveis complicações do
tratamento, especialmente hipotensão e risco de ventilação mecânica prolongada. (Veja
'Epilepticus com status refratário' acima.)
● Omonitoramento do EEG é crítico durante o tratamento do estado epiléptico refratário,

principalmente para pacientes tratados com paralíticos de ação mais prolongada, a fim de
confirmar que as convulsões foram tratadas adequadamente, orientar o uso de
medicamentos antissépticos e avaliar o nível de supressão alcançado e monitorar a
recidiva das convulsões à medida que as infusões são afiladas. (Consulte 'Monitoramento
EEG e objetivos do tratamento' acima.)
● A duração ideal do tratamento para epilepticus com status refratário não está bem
estabelecida. Em geral, as infusões são normalmente continuadas por 24 horas de
supressão de crises clínicas e eletrográficas e, em seguida, diminuem gradualmente ao
longo de 12 a 24 horas. (Veja 'Duração das infusões contínuas' acima.)
● O prognóstico depende mais fortemente da etiologia subjacente, mas há algumas

evidências de que o status epilepticus está independentemente associado à mortalidade e
sequelas neurológicas. (Consulte 'Complicações e resultado' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de assinatura e licença .
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pós-tóxico eletrográfico em sobreviventes de parada cardíaca em coma na era da
hipotermia terapêutica. Reanimação 2013; 84: 343.
Tópico 96933 Versão 42.0


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11/8/2019 Convulsive status epilepticus in adults: Treatment and prognosis - UpToDate

Autor: Dr. Frank W Drislane, MD

Divulgações dos colaboradores

A definição, classificação, características clínicas e diagnóstico do estado epiléptico convulsivo

O tratamento e o prognóstico do estado convulsivo epiléptico são discutidos abaixo. O status

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 1/40

Muitas abordagens farmacológicas possíveis foram desenvolvidas empiricamente, mas existem

O gerenciamento inicial é dividido em três fases: avaliação e tratamento de suporte; terapia

Após a administração de um agente de indução, como etomidato , propofol ou midazolam , os

Terapia farmacológica inicial

Quando o acesso IV está disponível - os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira

● Se as convulsões persistirem nesse ponto, doses adicionais de lorazepam podem ser

● Uma infusão de fosfenitoína de 20 mg / kg equivalentes de fenitoína (PE) (ou 20 mg / kg

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É necessário julgamento clínico para determinar a seleção e dosagem de medicamentos anti-

Idealmente, essa fase do tratamento é concluída em 10 a 20 minutos ( algoritmo 1 ). Em

Quando o acesso IV não está disponível - Se o acesso IV não estiver disponível, o

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 4/40

estudadas quanto o midazolam IM em adultos. Muitos medicamentos antissépticos podem ser

Tratamento fora do hospital / pré-hospitalar - O tratamento do status epiléptico fora do

● Em um estudo randomizado, duplo-cego, de 205 pacientes com status epilepticus, o status

● Em um estudo randomizado em crianças, o midazolam IM foi mais eficaz que o diazepam

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 5/40

O midazolam bucal e nasal também é promissor para interrupção ambulatorial de crises ou

O diazepam retal também está disponível para tratamento ambulatorial [ 22 ], administrado em

Eficácia e dosagem de medicamentos específicos

Benzodiazepínicos - Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha para o

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 6/40

A suposta vantagem clínica do lorazepam sobre o diazepam é que a duração efetiva da

● Diazepam - O diazepam possui alta solubilidade lipídica e, portanto, pode atravessar

No entanto, o diazepam continua sendo a droga de primeira escolha em algumas

● Midazolam - como o lorazepam e o diazepam , o midazolam é muito eficaz para

● Clonazepam - fora dos Estados Unidos, o clonazepam IV (0,015 mg / kg) é comumente

Fosfenitoína e fenitoína - O suporte ao uso de fenitoína ou fosfenitoína como terapia de

● Fosfenitoína - A fosfitoitoína é a formulação geralmente preferida de fenitoína para

A fosfitoitoína é um pró-fármaco da fenitoína que é hidrolisado em fenitoína pelas

Como o propilenoglicol não é necessário para solubilizar a fosfenitoína , os efeitos

É relatado que a fenitoína e a fosfenitoína intensificam as convulsões causadas pela

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 8/40

● Fenitoína - a fenitoína é geralmente administrada em infusão de até 50 mg / minuto até

Valproato - O valproato intravenoso é cada vez mais utilizado no tratamento do status

● No maior estudo comparativo, as infusões de valproato e fenitoína foram igualmente

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_res… 9/40

O risco de toxicidade hepática e encefalopatia hiperammonêmica devido ao valproato pode

Levetiracetam - O suporte para o uso de levetiracetam intravenoso em pacientes com

Uma metanálise de 8 pequenos estudos observacionais que examinaram o levetiracetam como

● Um estudo randomizado com 50 pacientes em cada braço descobriu que o controle de

Um pequeno estudo randomizado não encontrou benefício do levetiracetam quando

Outros medicamentos de segunda ou terceira linha - Existem vários outros

https://www.uptodate.com/contents/convulsive-status-epilepticus-in-adults-treatment-and-prognosis?search=status epilético&source=search_re… 10/40

O fenobarbital e a lacosamida podem ser particularmente úteis como adjuvantes em pacientes

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