4 - PATOLOGIA INFECCIOSA

Observação inicial → o que é solução de continuidade? Significa interrupção.

Em países desenvolvidos, as doenças infecciosas matam mais de 10 milhões de pessoas/ano.
O que precisa considerar para saber se o microrganismo é agressivo? Tipo e virulência do
microrganismo e como o hospedeiro vai reagir ao agente infecioso. → Fator mais importante é a relação
parasita-hospedeiro.
Exemplos de doenças infeciosas:
 Gastrite por H pylori: Helicobacter pylori é um bacilo que pode causar úlcera gástrica perfurada.
Há tratamento efetivo por antibioticoterapia.
 HBV e HCV (hepatite B e c): são doenças de fases recentes, tem no máximo 30 anos de
conhecimento.
 Rotavírus: é muito como na pediatria; vírus causador de sintomas gastrointestinais e
respiratórios.
 Pneumonia do legionário.
 HIV.

Categorias de agentes infecciosos

Príons: não são vírus (falta DNA e RNA). São proteínas do hospedeiro modificadas (proteína príon).
Causam encefalopatias espongiformes e está associada a doenças neuro-degenerativas. Ficou muito famoso
pela doença da vaca louca.
Vírus: são organismos intracelulares que dependem do
metabolismo do hospedeiro para replicação. Possuem apenas um tipo
de material genético, DNA ou RNA (não ambos). Eles causam doenças
agudas, crônicas ou latentes.
Bactérias: seres unicelulares sem núcleo ou organelas e são
delimitadas por uma parede celular (que pode ter característica
diferente de uma bactéria para outra, por isso existe a classificação de
gram + e –, pois interfere no tratamento; amoxicilina é pra gram +). Se
Bacilos (Barr positivo) – Bacilo da TB
há solução de continuidade da parede células quer dizer que a bactéria
morreu. Principal causa de doenças infecciosas severas. Exemplos:
a) Clamídias: são bactérias que não sintetizam ATP. São uma causa
importante de doenças sexualmente transmissíveis e são
responsáveis por uma boa parte das causas de infertilidade.
b) Micoplasma: são bactérias que não tem parede celular.

Fungos: são seres eucariotos que possuem parede celular espessa

contendo quitina. Em indivíduos saudáveis, fungos quase nunca causam
infecções graves, porém podem produzir infeccções superficiais (Tinea pedis), Apesar dessa figura de
Papanicolau, é importante
abscessos (esporotricose) e granulomas (coccidioidomicose). Podem aparecer salientar que a clamídia deve
em outras afecções, como em uma úlcera gástrica, aproveitando-se dela para ter diagnóstico clínico e não
por imagem.
se instalar no órgão afetado.
Em imunocomprometidos, esses fungos causam infecções sistêmicas.
Em pacientes com AIDS, os fungos oportunistas como o P. carinii, podem causar Pneumonia. Essas doenças
raras em pessoas saudáveis são indicativas de que o médico deve investigar se o paciente tem AIDS, como
criptococose cerebral e cândida esofágica.
 o Onicomicose é difícil de ser tratada porque a unha não é vascularizada. O medicamento
tópico não funciona tão bem.
Protozoários: são seres eucariotos unicelulares e móveis, que podem se replicar dentro de células –
intracelular (como o Plasmódio nas hemácias e a Leishmania nos macrófagos) – ou fora delas – extracelular.
Helmintos: afeta intestino. Exemplos: Ascaris, Nematelmintos,
Strongyloides; Parasitas cestódeos, como as tênias, Parasitas
trematódeos como o Schistossoma.
A imagem ao lado mostra um segmento colônico (por
colectomia), com uma bola de helmintos. Essa retirada do segmento do
cólon não é o tratamento ideal para isso; o certo é dar óleo mineral e
esperar sair. Se não sair, pode-se fazer retirada por compressão do colo
em cirurgia.
Como essa doença causa uma suboclusão, não tem como
preparar o paciente para a cirurgia, pois o conteúdo intestinal não é eliminado. Então, é necessário que se
faça uma ostomia, ou seja, a construção de um novo trajeto para saída das fezes; para que a cirurgia não seja
contaminada.
Ectoparasitos: são insetos ou aracnídeos que se fixam e vivem no exterior ou interior da pele.
Exemplos são piolhos, pulgas, ácaros e carrapatos.

Transmissão e disseminação
Barreiras
Pele: possui uma camada externa queratinizada, ph baixo e produção de ácidos graxos. Por isso,
pacientes queimados extensos tem quase garantia de óbito, porque, há perde de água e a barreira da pele está
comprometida.
Defesas gastrointestinais (só para citar): secreções ácidas gástricas, enzimas pancreáticas líticas,
camada mucosa (muco é para criação de barreira; existe além de no TGI, no trato respiratório e no cérvix
uterino), defensinas e anticorpos secretados.

Exemplos de afecções por rompimento ou solução de continuidade da barreira:

a) Infecções cutâneas: microrganismos pouco virulentos que rompem a barreira por focos de
solução de continuidade. Ex. mais comum: Staphylococcus aureus (não rompe a barreira, vai
pela solução de continuidade).
b) Infecções respiratórias, gastrointestinais e urinárias: causadas por microrganismos virulentos
que rompem a barreira da mucosa intacta. Muco é produzido para proteger a entrada de
microrganismos do meio interno para o meio externo.
- A maioria das patogenias do TGI é causada por alimentos ou água contaminados por
material fecal. Defesas naturais do TGI incluem: camada de muco viscoso, secreções ácidas
gástricas, enzimas pancreáticas líticas e detergentes biliares, peptídeos antimicrobianos de
mucosa denominados defensinas, a flora normal e os anticorpos IgA secretados.
- Os microrganismos que invadem o trato respiratório saudável normal desenvolveram
mecanismos específicos para superar as defesas mucociliares ou evitar a destruição por
macrófagos alveolares.
 Vias de disseminação e dispersão
As possíveis vias de disseminação infecciosa são:
respiratória, fecal, sexual e transplacentária.

Alguns micro-organismos proliferam-se localmente, no

sítio da infecção, enquanto outros penetram a barreira
epitelial e se disseminam para locais distantes via linfáticos,
sangue ou nervos.

+ info (livro):
As principais manifestações da doença infecciosa
podem aparecer em locais distantes do ponto de entrada do
micro-organismo. Por exemplo, os vírus da catapora e do
sarampo penetram por via respiratória, mas causam
exantemas na pele; o poliovírus penetra através do
intestino, mas destrói neurônios motores. O parasito
Schistosoma mansoni penetra pela pele, mas eventualmente
se localiza nos vasos sanguíneos do sistema porta e
mesentério, danificando o fígado e o intestino. Por outro
lado, o Schistosoma haematobium se localiza na bexiga
urinária e causa cistite. O vírus da raiva viaja para o cérebro
de forma retrógrada através dos nervos, enquanto o vírus
varicela-zoster (VZV) se esconde no gânglio da raiz dorsal, e sob reativação, viaja ao longo dos nervos para
causar o herpes zoster.

Formas de agressão do microrganismo

O microrganismo pode agredir o hospedeiro entrando em suas células causando diretamente a morte
dela; por liberação de toxinas que destroem as células à distância; ou por liberação de enzimas que
degradam os componentes teciduais ou danificam os vasos sanguíneos. Além disso, cabe ressaltar que não é
apenas o que o microrganismo produz que lesa o hospedeiro, a própria resposta inflamatória pode
diretamente contribuir para a lesão tecidual.

Evasão imune
 TUBERCULOSE (TB)
▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
É uma das doenças mais antigas que acometem os seres humanos, trata-se de uma doença infecciosa
grave, porém de pouca virulência, (na verdade não tem infecção no portador de TB), o quadro crônico é de
difícil tratamento, com alta taxa de mortalidade se não for tratada.
A notificação é obrigatória, como várias outras doenças, com intuito de impedir a disseminação da
doença. O órgão mais afetado é o pulmão, mas não acomete apenas o pulmão, já observou-se casos de
tuberculose em colo uterino, pode haver onde se imaginar (TB cerebral, TB intestinal, etc). Clinicamente
num geral, tem-se uma tuberculose sistêmica, com acometimento de outros órgãos, e em geral com
acometimento do pulmão, o problema é que a TB não é adequadamente investigada.
Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença
ativa). Essa estimativa é relativa, pois contato com a TB, provavelmente todos já tivemos, e o que acontece
é que cada indivíduo desenvolve uma resposta adequada a agressão (não adoecem), já os que desenvolvem a
doença, não tem uma resposta adequada ou tem um contato prolongado com o portador de TB.
Desse modo, a tuberculose é uma grande problema social, pois nos países em desenvolvimento há
uma grande incidência de tuberculose e um alto índice de mortalidade. Esse alto índice de mortalidade está
relacionado ao HIV.
O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose. Considera-se a quarta causa de
morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil. Estima-se que 40% dos
indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis. No Rio de Janeiro, a incidência de
casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional.
Fatores associados a tuberculose: renda familiar baixa, educação precária, habitação
ruim/inexistente, famílias numerosas, aglomeração humana, desnutrição alimentar, etilismo e outros vícios
(fator de imunossupressão), infecções associadas (HIV), comorbidades associadas, serviços de saúde
precários.
Fatores de re-emergência da TB: O aumento da pobreza em associação a coinfecção TB-
HIV/AIDS e multi-droga-resistência: é um fator importantíssimo, e decorre porque a TB é uma doença
que requer um tratamento por longo período (6 meses-1ano). TB é de evolução longa, provavelmente leva
alguns meses para o diagnóstico, a resposta terapêutica é muita rápida, normalmente em uma semana de
tratamento o paciente ficará assintomático, em menos de 15 dias, o paciente já não é bacilífero, ou seja, não
é mais transmissor de TB, e pode retomar suas atividades normais, situações que torna difícil fazer o
paciente compreender que deve fazer o tratamento por 6 meses. E a partir do momento que o paciente para
de tratar antes do tempo programada, a doença pode voltar, e volta a sendo droga resistente, o que exige um
novo tipo tratamento (uma nova droga), e ainda há possibilidade desse novo tratamento não dar certo, pois o
paciente pode se tornar resistente a novos
tratamentos.

Formas de TUBERCULOSE:
O complexo Mycobacterium tuberculosis:
M. tuberculosis é o mais comum,
mas não é o único que causa tuberculose.
(M. bovis, M. africanum, M. microti
e M. canetti, também causam TB).
 É mais comumente transmitida pelo ar (aerógena). Não é simples pegar TB, em geral é necessário
um contato íntimo e prolongado.
Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológico, este último é o principal fator para
o desenvolvimento da TB.
Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos, virulência da cepa.
Formas de imunidade:
Imunidade natural: sistema muco-ciliar
Imunidade adquirida: mediada por células  macrófagos/ linfócitos T

PATOGENIA DA TUBERCULOSE
PRIMÁRIA:
Quando o indivíduo tem o contato com o
bacilo, na maioria das vezes, as pessoas respondem
ao bacilo com o chamado “complexo primário de
Ghon” - que é uma área cicatricial necrótica do
pulmão, no qual ocorre a resposta imunológica do
indivíduo e ocorre a cura. Na ausência da resposta,
desenvolve a TB primária. (explicação confusa)
Complexo primário da TB: no primeiro
contato, a micobactéria causa lesão na periferia do
pulmão, próxima a pleura, causando necrose tecidual caseosa, envolta por tecido fibroso com calcificação. É
chamado foco de Ghon. As bactérias migram para linfonodos hilares onde provocam lesões semelhantes.
Essas lesões são chamadas de complexo primário, contém bactérias que podem sofrer reativação. Se o
hospedeiro não controlar a reação, o linfonodo pode sofrer supuração, com bactérias invadindo os pulmões
(broncopneumonia tuberculosa) ou sistematicamente, envolvendo rins, fígado e baço, desenvolvendo a TB
milar, com morte do individuo antes da caseificação dos tubérculos.
(necrose caseosa: transforma as células em massa amorfa construídas de proteínas e lipídeos que
lembra o aspecto de queijo cremoso, por essa razão caseosa – necrose típica da TB).

PATOGENIA DA TUBERCULOSE SECUNDÁRIA:

Na tuberculose secundária, se tem um foco

latente, e por qualquer motivo, como por exemplo,
imunossupressão por AIDS, neoplasias ou
quimioterapias, desse modo, pode se ter uma
reativação e desenvolver a doença ativa.
Tuberculose secundária: a bactéria pode
ser oriunda do foco primário (reativação) ou neo-
adquirida (reinfecção). Afeta o ápice do lobo
superior do pulmão (foco de Assmann). Há pouco
envolvimento de linfonodos, devido a resposta de
hipersensibilidade presente. A TB secundária
também pode ser subclínica ou evoluir para a TB progressiva pulmonar. Na secundária também ocorre
fibrose, necrose caseosa e calcificação, contendo bacilos viáveis. Também pode sofrer reativação (TB
fibrocaseosa reativada). Eventualmente, os bacilos caem na circulação, causando TB em órgãos isolados
como adrenal, rins, cérebro, meninges e ossos.
 Aqui tem dois tipos de TB. O dado mais
comum de TB chama-se lesão cavitada do lobo
superior, no lobo superior porque o bacilo da TB
gosta de local aerado, e o bacilo faz uma cavitação
e necrose com aspecto de case. E o outro que é o
pós-primário, quando se tem uma reinfecção, cria-
se esse aspecto miliar, “de milho”, ou seja, há
vários pontinhos brancos por todo o pulmão.
Esse aspecto de milho também ocorre em
infecções por fungo, tumores, etc.
Tuberculose milar: disseminação de
sangue pelos linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e quase invisíveis (milho
pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculos estriado, tireoide e pâncreas.
Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, supra renais, meninges e fundo de olho.

Diagnóstico da Tuberculose:
Busca de indícios do bacilo:
 clínica
 radiológia
 teste tuberculínico
 histopatologia,
 escarro

Possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos), contato íntimo, grupos de riscos

(imunossuprimidos);
M. tuberculosis: diagnóstico microbiológico - baciloscopia, cultura, biologia molecular;
Elementos para o diagnostico da TB Pulmonar:

História Clínica
- Contato com pessoa com tuberculose
- Sintomas e sinais sugestivos: Tosse e escarro por mais de 4 semanas, emagrecimento, febre
vespertina e sudorese noturna
História de tratamento anterior para tuberculose
- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento
de TB: HIV, uso de drogas, neoplasia, etilismo, diabetes e
qualquer outro fator que cause imunossupressão;
Nessa radiografia de tórax observa-se uma cavitação,
aqui se tem uma área que sofreu condensação, uma área sólida
com o centro aerado, parece uma cavidade, podendo ser TB.
E então, com o histórico clínico e raio-X, o próximo
passo para o diagnóstico é a adoção dos testes específicos,
sendo o mais comum o do escarro, outro muito importante é o
da cultura e o outro é o PPD – que na verdade a verificação de uma resposta imunológica do hospedeiro da
tuberculose, esse teste precisa ser muito bem avaliado, pois o paciente pode ter tido o contato com a
tuberculose e ter uma resposta, sem necessariamente desenvolver a doença, se teve resposta, o PPD vai dar
positivo, o que neste caso precisa ter um histórico clínico para confirmar essa hipótese. Os pacientes HIV+,
não respondem ao PPD, são inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após
melhora clínica com o uso de anti-retrovirais. Recomenda-se fazer teste do escarro e de cultura, e mesmo
que não se identifique com estes testes (se der negativo), é imprescindível a história clínica, para o
diagnóstico, nessas situações.

Prova Tuberculínica (PPD): Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status imunológico
do hospedeiro contra o M. tuberculosis. OBS: Não é um exame para confiar plenamente em seus resultados.
Indicação: Avaliação de resposta à vacinação por BCG (a vacina não previne contra todas as formas
de TB, previne contra as formas grave da TB, e apenas previne pacientes sem imunossupressão), triagem de
contactantes com TB pulmonar ativa (faz triagem com os familiares, se alguém for sintomático realiza o
PPD – essa situação é bastante complicada, porque se na família houver alguém com gripe, e der PPD
positivo, o paciente será tratado);
Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do
doente.
Resultados falsos-negativos: Infecções e vacinações com vírus vivos, alterações metabólicas e uso de
drogas, estresse, idade;
 Resultados
- 0 – 4 mm: Não reator  não infectados e anérgicos;
- 5 – 9 mm: Reator fraco  infectados por BK, atípicas, BCG;
- ≥ 10 mm: Reator forte  infectados e BCG recente,

BACILOSCOPIA: A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a

maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença. É basicamente,
a pesquisa de bacilos álcool – ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras, obtidas por:
- Escarro
- Lavados brônquico e bronco – alveolar
- Urina e outros líquidos
- Secreções ganglionares
- Lavado gástrico
- Indução de escarro por nebulização

Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia:

Em amostras de escarro, quando:
► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++
► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++
Em outras amostras, quando:
► não são encontrados BAAR = negativo
► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo

Vantagens da Baciloscopia:
▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos.
▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento.
 ▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo.

CULTURA: Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de TB pulmonar e

extrapulmonar. Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias) –
desvantagem.
▪ Indicações:
- Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia
- Formas paucibacilares extrapulmonares
- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
- Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após
abandono
- Suspeita de resistência às drogas
- Suspeita de micobacterioses não tuberculosa
Meio de cultura: Lowestein– jensen
 Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação;
▪ Indicações dos testes de sensibilidade:
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente
Nessas situações sempre é solicitado o método de cultura.

MÉTODO MOLECULAR: não se usa no Brasil, hoje existe o teste imunocitoquímico no qual é
pesquisado a proteína relacionada à TB no tecido.
 PCR, sondas, sequenciamento de DNA;
 Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já estão em tratamento, uma vez que o método
não diferencia bacilos vivos de mortos;
 Apenas para amostras de escarro
83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+
40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-
▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas algumas horas
▪ Custo elevado