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Nome:_________________________________________ Matrícula:___________________

Lotação:______________________ Função:________________________________________
Data de nascimento: _______/_____/___________ Gênero: ( ) masculino ( ) feminino
Desde quando faz uso de bebida alcoólica? _________________________________________

Autoavaliação:
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Goiânia,______de__________________ de 20_____

Este questionário é de total responsabilidade do Serviço Social e suas informações estarão protegidas pelo código de Ética do Serviço Social
lei: 8662/93 no Art. 2 .d que o resguarda o direito de inviolabilidade da documentação aqui preenchida.
Informações Sociais

Nível escolar:( ) não alfabetizado ( ) fundamental ( ) médio ( ) sup. incompleto ( ) Sup. completo
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) união estável ( ) viúvo ( ) outro:_____________________
Tem Filhos: ( ) Não ( ) Sim, Quantos:_________ Moram quantas pessoas na residência:________
Antecedente com problemas com alcoolismo na família: ( ) Não ( ) Sim, parentesco:___________

Informações do cônjuge (companheiro/companheira):

Idade:______________ Nível escolar:_______________________________________________


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Trabalho:( ) Não ( ) Sim, com o que?________________________________________________

Informações do(s) Filho(s):

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Além da esposa e/ou filhos tem mais alguém quem mora na sua residência: ( ) Não ( ) Sim

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Nome:______________________________________________________ Idade:______________
Nível escolar:____________________________________________________________________
Trabalho: ( ) Não( ) Sim, com o que?________________________________________________

Goiânia,______de__________________ de 20_____

Este questionário é de total responsabilidade do Serviço Social e suas informações estarão protegidas pelo código de Ética do Serviço Social
lei: 8662/93 no Art. 2 .d que o resguarda o direito de inviolabilidade da documentação aqui preenchida.