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Data de nascimento Nome completo da mãe (letra legível e sem abreviações) Estado onde vota
N° celular
DECLARO APOIAR A CRIAÇÃO DESTE PARTIDO POLÍTICO EM FORMAÇÃO E NÃO SER FILIADO(A) A NENHUMA AGREMIAÇÃO Impressão digital
(somente para analfabetos)
Assinatura do(a) apoiador(a) - Esta assinatura não con gura liação partidária
ATENÇÃO! Assine sua cha de apoiamento de forma idêntica a assinatura que consta em seu título de eleitor.
PREENCHER ABAIXO COM NOME LEGÍVEL E TÍTULO DE ELEITOR DE QUEM PRESENCIOU A ASSINATURA
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