PUBLICAÇÃO

TRIMESTRAL Nº 3 – (XXII) – Julho - Setembro 2004 ISSN 0870-8231

ASSINATURA ANUAL:

Individual .....€ 29,93

Instituições ...€ 39,90

SUMÁRIO
Nota de Abertura ............................................................................................... 439
José A. Carvalho Teixeira

Psicologia da Saúde .......................................................................................... 441

José A. Carvalho Teixeira

Psicologia da Saúde, saúde pública e saúde internacional ......................... 449

Margarida Gaspar de Matos

Promoção da saúde: O renascimento de uma ideologia? ............................. 463

Maria do Rosário Dias / Alexandra Freches Duque / Margarida Guerreiro Silva/
/ Estrella Durá
Significações leigas de saúde e de doença em adultos ................................ 475
Joaquim Reis / Fernando Fradique

Intervenção desenvolvimentista em psicologia da doença .......................... 487

L. Joyce-Moniz / Luisa Barros

Quando e porquê começam os estudantes universitários a fumar: Impli-

cações para a prevenção .................................................................................. 499
José Precioso

A abstenção tabágica: Reflexões sobre a recaída ........................................ 507

Marina Prista Guerra

Comportamento parental na situação de risco do cancro infantil ............... 519

Rita Gomes / António Pires / Maria de Jesus Moura / Liliana Silva / Sofia Silva /
/ Mónica Gonçalves
Abordagem psicológica da obesidade mórbida: Caracterização e apre-
sentação do protocolo de avaliação psicológica ........................................... 533
Luzia Travado / Rute Pires / Vilma Martins / Cidália Ventura / Sónia Cunha

Utentes da consulta externa de grávidas adolescentes da Maternidade

Júlio Dinis entre os anos de 2000 e 2003 ....................................................... 551
Bárbara Figueiredo / Alexandra Pacheco / Rute Magarinho

Diferenças do valor preditivo da Teoria da Acção Planeada na intenção

de adoptar comportamentos preventivos para o cancro de pele: O papel
do optimismo e da percepção da doença em indivíduos saudáveis ....... 571
Maria João Figueiras / Nuno Correia Alves / Carlos Barracho

Auto-eficácia na diabetes: Conceito e validação da escala ............................. 585

Maria Graça Pereira / Paulo Almeida

Dificuldade em perceber o lado positivo da vida? Stresse em doentes dia-

béticos com e sem complicações crónicas da doença ................................. 597
Isabel Silva / José Pais-Ribeiro / Helena Cardoso
LEITURAS ........................................................................................................... 607
NOTAS DIDÁCTICAS
Comunicação em saúde. Relação Técnicos de Saúde – Utentes ........... 615
José A. Carvalho Teixeira

O demente, a família e as suas necessidades ............................................. 621

Filomena C. Bayle

NOTÍCIAS DE COLÓQUIOS, CONGRESSOS, SEMINÁRIOS .......................... 629

CALENDÁRIO DE COLÓQUIOS, CONGRESSOS, SEMINÁRIOS .................... 631
REVISTAS RECEBIDAS ..................................................................................... 633
Nota de Abertura

A investigação em psicologia da saúde é hoje uma área científica bem consolidada em Portugal,
como ficou recentemente demonstrado no 5.º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde – A psico-
logia da saúde num mundo em mudança e na V Conferência Psicologia nos Cuidados de Saúde Pri-
mários – Psicologia, promoção da saúde e prevenção, duas reuniões científicas nacionais amplamente
participadas, que se realizaram em 2004. Acompanhamos assim o forte movimento de desenvolvi-
mento da psicologia da saúde que se regista na Europa.
A publicação deste número temático ocorre dois anos após o início de grandes mudanças no sector
da saúde em Portugal, nomeadamente uma reforma que está em curso e que tem sido insuficien-
temente debatida, em especial nas influências que poderá vir a ter no bem-estar e qualidade de vida
dos cidadãos utentes dos serviços de saúde. Não é este o local próprio para esse debate, mas é dese-
jável que a investigação realizada no âmbito de uma importante ciência da saúde como é a psicologia
da saúde tenha em conta o contexto organizacional, social e político onde se insere.
Desde há mais de uma década que a revista Análise Psicológica tem publicado com regularidade
números temáticos directamente relacionados com a investigação psicológica na saúde e na doença,
designadamente sobre Psicologia da Gravidez e da Maternidade (1990), Psicologia e Saúde (1992),
Psicologia, Saúde e Doença (1994), Saúde e Reabilitação (1996), Psicologia Pediátrica (1998), Gra-
videz e Interrupção de Gravidez (1998), Psicologia da Saúde (1999) e Comportamento e Saúde (2002).
Com mais este número temático sobre Psicologia da Saúde que agora se publica pretende-se dar
continuidade a essa acção constante de divulgação científica e dar a conhecer trabalhos originais de
autores portugueses.
Os temas dos trabalhos agora publicados são muito variados, e dão conta da amplitude e diversi-
dade dos interesses dos investigadores, quer em reflexões teóricas quer em estudos empíricos: psico-
logia da saúde e saúde pública, significações leigas de saúde e doença, intervenção desenvolvimen-
tista, comunicação em saúde, prevenção do tabagismo e do cancro da pele, avaliação psicológica na
obesidade, stresse e auto-eficácia na diabetes, gravidez na adolescência, comportamento parental no
cancro infantil e demência, entre outros. Assim, publicam-se neste número diversos tipos de estudos,
numa abrangência de problemas de saúde e doença em várias fases do ciclo de vida, conferindo a
este número temático um equilíbrio e uma diversidade temática nem sempre fáceis de atingir.
Os autores são provenientes de várias instituições, de tal forma que resulta uma larga represen-
tatividade nacional: ISPA, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de
Lisboa, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra, Faculdade

439
de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, Universidade do Minho, Facul-
dade de Motricidade Humana (UTL), Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (Porto), Fa-
culdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade Independente, Instituto Superior de
Ciências da Saúde – Sul, Instituto Universitário D. Afonso III (Loulé), Instituto Piaget (Almada),
Maternidade Júlio Dinis (Porto), Instituto Português de Oncologia (Lisboa), Centro Hospitalar de
Lisboa (Zona Central) / Hospital de São José e Hospital Geral de Santo António (Porto).

JOSÉ A. CARVALHO TEIXEIRA

440
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 441-448
Psicologia da Saúde
A psicologia da saúde é a aplicação dos co-
nhecimentos e das técnicas psicológicas à saúde,
às doenças e aos cuidados de saúde (Marks, Mur-
ray, Evans & Willig, 2000; Ogden, 2000). Estuda
o papel da psicologia como ciência e como pro-
fissão nos domínios da saúde, da doença e da
própria prestação dos cuidados de saúde, focali-
zando nas experiências, comportamentos e inter-
acções. Envolve a consideração dos contextos so-
ciais e culturais onde a saúde e as doenças ocor-
rem, uma vez que as significações e os discursos
sobre a saúde e as doenças são diferentes conso-
ante o estatuto socioeconómico, o género e a di-
versidade cultural.
A psicologia da saúde, que dá relevância à
promoção e manutenção da saúde e à prevenção
da doença, resulta da confluência das contribui-
ções específicas de diversas áreas do conheci-
mento psicológico (psicologia clínica, psicologia
comunitária, psicologia social, psicobiologia)
tanto para a promoção e manutenção da saúde
como para a prevenção e tratamento das doenças
(Simon, 1993). A finalidade principal da psico-
logia da saúde é compreender como é possível,
através de intervenções psicológicas, contribuir
para a melhoria do bem-estar dos indivíduos e
das comunidades.
(*) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lis-
boa.
JOSÉ A. CARVALHO TEIXEIRA (*)
Os psicólogos que se direccionam para a com-
preensão da forma como os factores biológicos,
comportamentais e sociais influenciam a saúde e
a doença são chamados psicólogos da saúde. Mui-
tos estão centrados na promoção da saúde e pre-
venção da doença, trabalhando com os factores
psicológicos que fortalecem a saúde e que redu-
zem o risco de adoecer. Outros disponibilizam
serviços clínicos a indivíduos saudáveis ou do-
entes em diferentes contextos. Outros estão en-
volvidos no ensino e formação, e na investigação.
O corpo teórico da psicologia da saúde com-
porta actualmente 2 perspectivas diferentes
(Crossley, 2000):
- Perspectiva tradicional – Modelo biopsi-
cossocial, assente em metodologias quanti-
tativas, investiga os comportamentos sau-
dáveis e os comportamentos de risco, foca-
lizando nos seus determinantes psicológi-
cos e no seu valor preditivo
- Perspectiva crítica – Modelo fenomenoló-
gico-discursivo, assente em metodologias
qualitativas de análise do discurso, investi-
ga as significações relacionadas com a saú-
de e as doenças, focalizando nas experiên-
cias de saúde e doença.
A perspectiva crítica surgiu face à tendência
que a perspectiva tradicional dominante tem pa-
ra reduzir as questões da saúde e das doenças a
problemas técnicos de manejo e controlo con-
gruentes com o modelo biomédico e reforçando
o individualismo. A perspectiva crítica, focali-
441
zando nas experiências psicológicas (subjecti-
vas) da saúde e das doenças, procura compreen-
der os seus significados e ligá-los com os con-
textos sociais e culturais onde ocorrem, contra-
riando os processos de objectivação e raciona-
lização que caracterizam a perspectiva tradicio-
nal. Permite a necessária perspectiva ecológica e
comunitária que visa a compreensão dos com-
portamentos relacionados com a saúde em fun-
ção de contextos sociais e culturais (Carvalho
Teixeira, 2000). Não são perspectivas que se ex-
cluam mutuamente (Crossley, 2000).
A intervenção de psicólogos na saúde, para
além de contribuir para a melhoria do bem-estar
psicológico e da qualidade de vida dos utentes
dos serviços de saúde, pode também contribuir
para a redução de internamentos hospitalares, di-
minuição da utilização de medicamentos e utili-
zação mais adequada dos serviços e recursos de
saúde (APA, 2004a).
Finalmente, é também do âmbito da aplicação
da psicologia da saúde a análise e melhoria do
sistema de cuidados de saúde, potenciando a actua-
ção dos outros técnicos, contribuindo para a me-
lhoria das relações entre os técnicos e os utentes
e para a melhoria das relações interprofissionais
e promovendo uma utilização mais adequada dos
serviços e recursos de saúde (Godoy, 1999), par-
ticipando em actividades de humanização dos
serviços e melhoria da qualidade dos cuidados.
1. CONTEXTOS LABORAIS
Os psicólogos da saúde podem trabalhar em
diferentes contextos do sistema de saúde, quer ao
nível dos serviços públicos (Serviço Nacional de
Saúde), quer ao nível de serviços privados (con-
sultórios, clínicas, empresas) e do sector social.
Em qualquer caso, trabalham em colaboração
com outros técnicos (médicos, enfermeiros, técni-
cos de serviço social, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, nutricionistas, etc.). Podem traba-
lhar também em universidades, nas áreas do en-
sino, formação e investigação e em organismos
do Ministério da Saúde.
A intervenção em Centros de Saúde e em Hos-
pitais deve ser conceptualizada na tripla dimen-
são de intervenção com os utente, intervenção
com os técnicos e intervenção na organização (Trin-
dade & Carvalho Teixeira, 2002).
442
Podem participar na prestação de cuidados de
saúde em programas de cuidados de saúde
primários, unidades de internamento hospitalar,
serviços de saúde mental, unidades de dor, onco-
logia, serviços de saúde pública, serviços de saú-
de ocupacional, consultas de supressão tabágica,
centros de alcoologia e serviços de reabilitação,
entre outros.
Podem participar em programas de promoção
da saúde e de prevenção nas escolas, locais de
trabalho e comunidade, com base em serviços de
saúde e/ou em organizações comunitárias.
O desenvolvimento da psicologia da saúde em
Portugal iniciou-se em Maternidades e Hospitais
e, só mais recentemente, se tem vindo a implan-
tar nos Centros de Saúde, particularmente na Re-
gião de Lisboa e Vale do Tejo. Com visibilidade
significativa ao nível das publicações científicas
portuguesas têm-se destacado 4 áreas:
- Psicologia da gravidez e da maternidade
- Psicologia pediátrica
- Psicologia oncológica
- Psicologia nos cuidados de saúde primários.
2. ACTIVIDADES CLÍNICAS
Entre as tarefas de avaliação psicológica, que
podem focalizar nos comportamentos de saúde,
no confronto com as doenças, nos estados emo-
cionais e na qualidade de vida contam-se (Ege-
ren & Striepe, 1998; Bennett, 2000; Forshaw,
2002) a entrevista clínica, avaliações cognitivas
e comportamentais, avaliações de personalidade
(projectivas e outras), avaliações psicofisiológi-
cas, avaliações da qualidade de vida, estudos epi-
demiológicos e outras actividades de avaliação
clínica em saúde, nomeadamente relacionadas
com dor, cancro, comportamento tipo A, depres-
são e ansiedade.
Tenha-se sempre em conta que as estratégias
de avaliação podem influenciar todos os juízos
clínicos que são feitos sobre os indivíduos avalia-
dos, bem como influenciam a identificação das
variáveis mediadoras e intervenientes e nas ava-
liações dos resultados dos tratamentos e inter-
venções (Haynes & Wu-Holt, 1999).
Entre as tarefas de intervenção psicológica des-
tacam-se (Bennett, 2000; Johnston & Weinman,
1995) intervenções de gestão do stresse, treino
de autocontrolo e eficácia no coping, técnicas
comportamentais (relaxação, modelagem, treino
de competências), biofeedback, educação para a
saúde, facilitação de mudança de comportamen-
tos de risco e entrevista motivacional, expressão
de sentimentos, intervenção na crise, aconselha-
mento psicológico, psicoterapias, grupos de su-
porte e ajuda mútua. Os objectivos destas inter-
venções são (Bennett, 2000): facilitar uma mu-
dança comportamental adequada e ajudar os in-
divíduos a enfrentar as exigências específicas
que se lhes deparam, quer como resultado da do-
ença, quer como resultado do seu tratamento.
Parte significativa das intervenções clínicas
em psicologia da saúde focalizam em 3 áreas:
- Promoção da saúde e prevenção, com des-
taque para intervenções de supressão tabá-
gica, de álcool e drogas, promoção de com-
portamentos alimentares saudáveis, mu-
dança de comportamentos sexuais de risco
- Efeitos do stresse sobre a saúde, através da
promoção de estratégias de confronto (co-
ping) adequadas e/ou da melhoria da uti-
lização do suporte social, incidindo sobre
confronto com procedimentos médicos (ci-
rurgia, cateterismo cardíaco, quimioterapia),
controlo de sintomas (dor crónica, cefaleias),
gestão do stresse (doenças cardiovascula-
res, hipertensão arterial, doenças psicosso-
máticas), adaptação à doença crónica, ade-
são a tratamentos médicos e a actividades
de auto-cuidados, melhoria da informação
em saúde e da comunicação do utente com
os técnicos de saúde, intervenção familiar
- Prestação de cuidados psicológicos a indi-
víduos com perturbações mentais (depres-
são, doença bipolar, perturbações fóbicas,
neuroses, doença de Alzheimer, etc.), in-
cluindo avaliações psicológicas, promoção
de estilos de vida saudáveis, aconselha-
mento psicológico e reabilitação psicosso-
cial.
3. INVESTIGAÇÃO
Os psicólogos da saúde investigam em várias
áreas do comportamento relacionado com saúde
e doenças, nomeadamente promoção da saúde e
prevenção, diabetes, dor crónica, cancro, hiper-
tensão arterial, doenças cardiovasculares, doen-
ças mentais, tabagismo, alcoolismo, disfunções
sexuais, perturbações do sono, toxicodependên-
cias, doenças psicossomáticas, infecção VIH/
/SIDA, adesão a tratamentos médicos, utilização
de serviços e recursos de saúde, stresse ocupa-
cional dos técnicos de saúde e informação/comu-
nicação em saúde, entre outras. Devem fazê-lo
nas diferentes fases do ciclo de vida: crianças,
adolescentes, adultos e idosos, e em diferentes
contextos sociais e culturais.
Os focos principais da investigação psicoló-
gica em saúde são (APA, 2004a, 2004b): deter-
minantes comportamentais da saúde e das doen-
ças; métodos facilitadores do desenvolvimento
de estilos de vida mais saudáveis e de compor-
tamentos preventivos; confronto com o stresse e
com a dor crónica; relações entre o funciona-
mento psicológico e o sistema imunitário; me-
diadores psicológicos das influências do estatuto
socioeconómico e do género sobre a saúde; in-
fluências do stresse e do suporte social sobre a
saúde e as doenças; desenvolvimento de instru-
mentos de avaliação psicológica em saúde; deter-
minantes psicológicos do ajustamento e da rea-
bilitação em doenças crónicas.
Podem agrupar-se em 5 grandes áreas (Anton
& Mendez, 1999):
- Compreensão da génese e manutenção dos
problemas de saúde – Estudo das relações
entre comportamentos e doença, tais como
as influências do comportamento tipo A, dos
estilos de confronto com o stresse e do uso
de substâncias (tabaco, álcool e drogas)
- Promoção da saúde e prevenção das doen-
ças – Identificação dos determinantes dos
comportamentos saudáveis, dos comporta-
mentos de risco e dos processos de mudan-
ça de comportamentos em diferentes fases
do ciclo de vida (crianças, adolescentes,
adultos e idosos), incluindo também os as-
pectos comportamentais da saúde ambien-
tal. Trata-se de identificar metodologias
de intervenção comunitária com carácter
preventivo e de identificar determinantes
psicológicos da mudança de comportamen-
tos. Neste âmbito assume importância par-
ticular a integração da intervenção psicoló-
gica na estratégia nacional de prevenção do
443
 cancro (Carvalho Teixeira, 2002a) e de pre-
venção da depressão.
- Facilitação e potenciação do diagnóstico e
tratamento médicos – Investigação relacio-
nada com procedimentos médicos indutores
de stresse (cirurgia, hospitalização, endos-
copias, etc.) e com comportamentos de
adesão medicamentosa e ao desenvolvi-
mento de auto-cuidados
- Avaliação e tratamento de problemas de
saúde – Investigação sobre questões de
avaliação e intervenção psicológicas rela-
cionadas com dor, doença coronária, hiper-
tensão arterial, enxaqueca, asma brônquica,
cólon irritável, úlcera péptica, diabetes,
obesidade, e infecção VIH/SIDA, entre ou-
tros. Assumem importância particular a ca-
racterização da experiência de doença (dis-
curso, percepções, significados), a influên-
cia das percepções de doença sobre os esta-
dos emocionais associados e sobre os com-
portamentos de adesão e de procura de
cuidados, bem como as relações entre as
estratégias de confronto, o controlo dos sin-
tomas, a evolução da doença e a prevenção
das recaídas nas doenças crónicas
- Melhoria do sistema de cuidados de saúde
– Estudo do impacte dos ambientes físicos
e organizacionais dos serviços de saúde so-
bre o comportamento dos utentes, da comu-
nicação e relação dos técnicos com os uten-
tes, das relações interprofissionais e do stresse
ocupacional dos técnicos de saúde.
Em Portugal, a investigação desenvolveu-se
sobretudo a partir de 1990 e tem sido realizada
predominantemente ao nível das universidades
através de estudos relacionados com obtenção de
graus académicos e em geral com pouca ligação
com necessidades identificadas nos serviços de
saúde. Têm dominado os estudos relacionados com
crianças, adolescentes e grávidas, maioritaria-
mente relacionados com avaliação, tratamento
e/ou reabilitação de indivíduos doentes.
4. CARREIRA PROFISSIONAL
Para trabalhar no Serviço Nacional de Saúde
existe desde 1994 (DL 241/94) uma carreira pro-
fissional específica para psicólogos na saúde, o
444
ramo de psicologia clínica na carreira técnica
superior de saúde (Ministério da Saúde), que
tem vindo a ser implementada lentamente em vá-
rios serviços de saúde, nomeadamente Materni-
dades, Hospitais e Centros de Saúde.
O documento legal define quais são as fun-
ções do psicólogo clínico nos diferentes graus da
carreira do psicólogo clínico (assistente; assis-
tente principal; assessor; assessor superior), bem
como na responsabilidade de um serviço, inclu-
indo de um serviço de âmbito regional.
O acesso a esta carreira realiza-se por concur-
so público, sendo condição de acesso ter fre-
quentado ou ter equiparação ao estágio profiss-
sionais pré-carreira, regulamentados pelas Por-
tarias 171/96 e 191/97. O acesso ao estágio, que
tem duração de 3 anos, realiza-se também por
concurso público.
Importa referir que as reformas actualmente
em curso ameaçam e colocam em risco o desen-
volvimento da carreira profissional, nomeada-
mente em unidades de saúde S.A. e nos hospitais
em parcerias público-privadas (PPP).
Para trabalhar nas instituições não estatais do
sistema de saúde as organizações sócio-profissio-
nais dos psicólogos não definiram ainda o perfil
profissional nem as habilitações específicas.
5. FORMAÇÃO
5.1. Formação Académica
Em Portugal existem diversas oportunidades
de formação académica em psicologia da saúde
em várias instituições do ensino superior público
e privado, quer pré-graduada (licenciaturas), quer
pós-graduadas (mestrados e pós-graduações).
Ao nível das licenciaturas a formação em psi-
cologia da saúde está fortemente implantada nas
instituições de ensino superior de psicologia.
Ao nível de mestrados, a criação do primeiro
curso ocorreu na Faculdade de Psicologia e Ci-
ências da Educação da Universidade de Lisboa e
a oferta cresceu significativamente nos últimos
anos, embora com objectivos e com conteúdos
programáticos bastante heterogéneos.
Existe já a possibilidade de realizar doutora-
mentos na especialidade de psicologia da saúde,
nomeadamente no ISPA.
 5.2. Formação Profissional
Existem iniciativas de formação contínua na
área da psicologia da saúde que são promovidas
por instituições de ensino superior. Têm-se des-
tacado as actividades formativas organizadas pe-
lo Departamento de Formação Permanente do ISPA
que, desde 1995, promove acções de formação
regulares nas seguintes áreas: psicologia da gra-
videz e da maternidade, neuropsicologia, aconse-
lhamento VIH/SIDA, consulta psicológica em Cen-
tros de Saúde e toxicodependências.
É no que se refere à intervenção nos Centros
de Saúde que se encontra um modelo de forma-
ção estruturado como formação específica (Car-
valho Teixeira, 2000), como resultado de experi-
ências concretas de intervenção nos cuidados de
saúde primários, em Centros de Saúde da Sub-
-Região de Saúde de Lisboa (ARSLVT).
6. REUNIÕES E SOCIEDADES CIENTÍFICAS
A Sociedade Europeia de Psicologia da Saú-
de realiza uma Conferência Anual.
Em Portugal realizam-se regularmente 2
grandes reuniões científicas nacionais relacio-
nadas especificamente com a psicologia da saúde:
- Congressos Nacionais de Psicologia da Saú-
de, organizados pela Sociedade Portuguesa
de Psicologia da Saúde, com o apoio do
ISPA, desde 1994. O 5.º Congresso Nacio-
nal realizou-se em Junho de 2004, em Lis-
boa, subordinado ao tema “A Psicologia da
Saúde num Mundo em Mudança”
- Conferências Psicologia nos Cuidados de
Saúde Primários, organizadas desde 1997
pelo ISPA em colaboração com a Sub-Re-
gião de Saúde de Lisboa (ARSLVT/Minis-
tério da Saúde). A V Conferência realizou-
se em Maio de 2004, em Lisboa, subordi-
nada ao tema “Psicologia, Promoção da Saú-
de e Prevenção”.
Entre nós existem 2 sociedades científicas rela-
cionadas especificamente com o campo da psico-
logia da saúde: a Sociedade Portuguesa de Psi-
cologia da Saúde (1995) e a Associação Portu-
guesa de Psicólogos dos Cuidados de Saúde Pri-
mários (2001).
7. PUBLICAÇÕES
O desenvolvimento que a psicologia da saúde
tem conhecido no decurso dos últimos anos re-
flecte-se num número cada vez maior de publi-
cações científicas especializadas, nomeadamente
(Simon, 1999):
- Fontes primárias – Entre as publicações
periódicas destacam-se as revistas Health
Psychology (USA, 1982), Psychology and
Health (Holanda, 1987), Revista de Psico-
logía de la Salud (Espanha, 1989), Clínica
Y Salud (Espanha, 1990), Quality of Life
Research (Grã-Bretanha, 1992), Journal of
Clinical Psychology in Medical Settings
(USA, 1994), British Journal of Health Psy-
chology (Grã-Bretanha, 1996), Journal of
Health Psychology (Grã-Bretanha, 1996),
Psychology, Health and Medicine (Grã-Bre-
tanha, 1996). No que se refere a publica-
ções não periódicas tem-se assistido à pu-
blicação de inúmeros tratados, manuais e
compilações, que proporcionam uma infor-
mação generalista e ampla sobre diferentes
aspectos da psicologia da saúde. Destacam-
-se os de Belar e Daerdorff (1987, 1995),
Bennett e Weinman (1990), Bishop (1994),
Brannon e Feist (1992), Broome (1989), Camic
e Knight (2000), Carroll (1992), Curtis (2000),
Forshaw (2002), Friedman e DiMatteo (1989),
Gatchel, Baum e Krantz (1982), Johnston e
Marteau (1989), Maes e Spelberger (1988),
Marks, Murray, Evans e Willig (2000), Mil-
lon, Green e Meagher (1982), Pitts e Phil-
lips (1991), Rodriguez Marin (1995), Sa-
rafino (1990), Schroeder (1991), Sheridan e
Radmacher (1992), Simon (1993, 1999),
Steptoe e Mathews (1984), Stone, Weiss,
Matarazzo e col. (1987), Ogden (2000), Stroe-
be e Stroebe (1995), Sweet, Rozensky e To-
vian (1991), Taylor (1995). Entre as fontes
primárias podem incluir-se também os inú-
meros recursos existentes na Internet sobre
psicologia da saúde
- Fontes secundárias – As mais importantes
são publicações periódicas que apresentam
revisões da literatura actual sobre um deter-
minado tema, nomeadamente International
Review of Health Psychology (Grã-Breta-
445
 nha, 1992) e Comportamiento y Salud (Es-
panha, 1992).
Em Portugal, existe um número significativo
de publicações científicas, quer publicações-li-
vro, quer números temáticos em revistas de psi-
cologia e volumes de actas de reuniões científi-
cas (Carvalho Teixeira, 2002b).
Destacam-se as iniciativas do Centro de
Edições do ISPA no que concerne a livros da es-
pecialidade, a números temáticos da revista Aná-
lise Psicológica (8 publicados e 1 em prepara-
ção) e a actas de congressos e conferências, bem
como da Universidade do Minho, com a revista
Psicologia: Teoria, Investigação & Prática (2 nú-
meros temáticos).
A Climepsi Editores tem investido na publi-
cação de autores portugueses e na tradução de
manuais de referência de língua inglesa.
O órgão oficial da Sociedade Portuguesa de
Psicologia da Saúde é a revista Psicologia, Saúde
& Doenças, já com vários números publicados.
8. PSICOLOGIA NOS CUIDADOS DE SAÚDE
PRIMÁRIOS
Consiste na aplicação dos conhecimentos e
técnicas da psicologia em projectos de promoção
da saúde e prevenção das doenças em diferentes
fases do ciclo de vida, na realização de consulta
psicológica e na participação noutros projectos
desenvolvidos nos Centros de Saúde. Nestes, os
psicólogos trabalham integrados nas equipas de
cuidados de saúde primários.
Os psicólogos da saúde que trabalham nos
cuidados de saúde primários podem desenvolver
vários tipos de actividades (Gatchel & Oordt,
2003; Trindade, 2000):
- Actividades de promoção da saúde e pre-
venção – Participação em actividades de in-
formação e educação para a saúde e de de-
senvolvimento comunitário relacionadas
com a alimentação, prática de exercício fí-
ganizar-se de acordo com o princípio da melho-
sico, tabagismo, consumo excessivo de ál-
ria contínua da qualidade dos cuidados, o que
cool, consumo de drogas, contracepção e
envolve 4 aspectos essenciais (Trindade & Car-
planeamento familiar, saúde materna e in-
valho Teixeira, 2002:
fantil, saúde escolar, saúde do adolescente,
saúde ocupacional, saúde do idoso, preven-
446
ção de acidentes, etc., promovendo uma
abordagem psicológica dos problemas de
saúde da comunidade e dos diferentes gru-
pos sociais
- Consulta psicológica – Consulta de refe-
rência para os clínicos gerais/médicos de
família e de apoio a diferentes projectos de
saúde, integrando o paradigma clínico com
os factores que influenciam o desenvolvi-
mento e a mudança de comportamentos. A
actividade clínica centra-se na avaliação
e/ou intervenção com casos problemáticos
no âmbito da mudança de comportamentos
e prevenção, confronto e adaptação à doen-
ça, stresse induzido por exames e tratamen-
tos médicos, crises pessoais e/ou familia-
res, perturbações do desenvolvimento, per-
turbações de ajustamento, dificuldades de
comunicação dos utentes com os técnicos,
problemas de adesão a tratamentos e auto-
cuidados, etc.
- Cuidados continuados – Participação nas
equipas de cuidados continuados que pres-
tam cuidados de saúde no domicílio a indi-
víduos em situações de dependência
- Humanização e qualidade – Participação
em projectos de humanização dos serviços
e de melhoria da qualidade em saúde e in-
tegração de metodologias psicológicas na
avaliação da satisfação dos utentes
- Investigação – Envolvimento em projectos
de investigação-acção em função de neces-
sidades identificadas pelas equipas de saú-
de, especialmente em parceria com autar-
quias, escolas e organizações comunitárias
- Formação – Participação em acções de
formação destinadas a outros técnicos e vo-
luntários, centradas em aspectos psicoló-
gicos relacionados com as suas interven-
ções na prestação de cuidados.
9. ORGANIZAÇÃO E QUALIDADE
A actividade dos psicólogos da saúde deve or-
- Definição do papel profissional – Nas dife-
 rentes organizações e serviços de saúde (Ma-
ternidades, Hospitais, Centros de Saúde, etc.)
deve definir-se claramente o papel e as res-
ponsabilidades profissionais dos psicólogos
da saúde nas áreas de avaliação psicológica,
intervenções clínicas com utentes, consulto-
ria, investigação, participação em formação,
participação em grupos de trabalho, etc.
- Plano de actividades – A intervenção dos
psicólogos da saúde deve organizar-se atra-
vés dum plano de actividades anual, elabo-
rado após um processo de identificação de
necessidades e delimitação de objectivos
prioritários, de forma adaptada em relação
aos recursos disponíveis e avaliado siste-
maticamente nos seus resultados
- Desenvolvimento profissional contínuo – Num
campo de intervenção que conhece mudan-
ças aceleradas, a preocupação dos psicólo-
gos da saúde com o seu desenvolvimento
profissional contínuo torna-se um impera-
tivo ético aliado ao desenvolvimento de com-
petências específicas
- Qualidade dos serviços psicológicos – Os
psicólogos da saúde envolvem-se em acti-
vidades relacionadas com a qualidade dos
serviços psicológicos, o que implica proce-
dimentos de melhoria contínua da qualida-
de (acessibilidade, adequação, continuidade
e eficácia dos cuidados psicológicos), ava-
liações da satisfação dos utentes dos servi-
ços de psicologia, avaliações da eficácia das
intervenções realizadas, avaliações dos de-
sempenhos profissionais dos psicólogos e
elaboração de guidelines para a intervenção
em diferentes problemas, áreas ou serviços.
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448
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 449-462
Psicologia da Saúde, saúde pública e saúde
internacional (*)
INTRODUÇÃO
O estudo do comportamento humano em con-
textos da Saúde é actualmente uma das áreas
promissoras da investigação e intervenção psico-
lógicas, indo ao encontro das necessidades das
pessoas em matéria da saúde e da doença, res-
pondendo a problemas colocados pelos próprios
técnicos e influenciando a própria organização
dos serviços de saúde.
O presente trabalho pretende ser um contribu-
to para o desenvolvimento do conhecimento da
Psicologia no âmbito da Saúde Pública em ques-
tões relacionadas com a saúde a nível da inves-
tigação, da intervenção, da formação e da inova-
ção do sistema.
A visão holística da saúde adoptada sobretudo
a partir da Conferência de Alma-Ata (WHO, 1978)
veio alertar os profissionais de saúde e os políti-
cos para a importância de uma abordagem pluri-
(*) Agradecimentos: O estudo HBSC 2002 foi
financiado pela FCT/MCES/POCT1 37486 / PSI /
2001 / FSE /FEDER. A autora agradece à equipa Aven-
tura Social & Saúde.
(**) Faculdade de Motricidade Humana, Universi-
dade Técnica de Lisboa e Centro da Malária e Outras
Doenças Tropicais, Universidade Nova de Lisboa.
MARGARIDA GASPAR DE MATOS (**)
disciplinar da problemática da saúde. Assim po-
dem considerar-se:
- Uma dimensão demográfica – a descida da
mortalidade infantil e o aumento de espe-
rança de vida acarretam um aumento do
impacte da doença crónica;
- Uma dimensão política – pelo menos nos
países considerados desenvolvidos há agora
a verbalização de um compromisso político
de preocupação com a saúde e bem estar do
cidadão, que acarreta um colapso dos servi-
ços nacionais de saúde devido à pressão so-
cial e demográfica sobre o sistema;
- Uma dimensão técnico-científica – o au-
mento do conhecimento e da investigação
nesta área sublinha a importância da pre-
venção, da protecção e da promoção na área
da saúde, que acarreta uma mudança de um
modelo exclusivamente “médico e curati-
vo” para um modelo mais holístico, pre-
ventivo, participativo e pluridisciplinar;
- Uma dimensão social e cultural – pelo me-
nos nos países considerados desenvolvidos
há agora uma melhoria nas condições de
vida que leva o cidadão a uma atitude mais
exigente, crítica e preocupada face à sua
saúde.
O relatório Reduzindo riscos e promovendo
uma vida saudável (OMS, 2002) sublinha a im-
portância da promoção dos comportamento liga-
449
dos à saúde e a importância da identificação e
prevenção de factores de risco. Neste relatório a
OMS aponta dez factores evitáveis que contri-
buem para o risco na Saúde Global e que são res-
ponsáveis por um terço de mortes no mundo: (1)
o sexo não protegido, (2) o consumo de tabaco,
(3) o abuso do álcool, (4) a hipertensão, (5) a uti-
lização de água não potável e falta de saneamen-
to básico e de higiene, (6) a sub-alimentação, (7)
a obesidade, (8) o fumo de combustíveis sólidos
no interior das habitações, (9) a hipercolestero-
lemia e (9) a deficiência de ferro. A estes facto-
res de risco poder-se-iam ainda acrescentar (1) os
acidentes, (2) a violência (social e doméstica),
(3) os abusos de carácter sexual (sobre pares e
sobre menores), (4) o suicídio e outras agressões
auto-inflingidas, (5) a alienação e o stresse esco-
lar, profissional e social.
Os problemas de saúde associados incluem
(1) as doenças cardiovasculares, (2) as doenças
cerebrovasculares, (3) o cancro do pulmão e ou-
tras doenças crónicas do pulmão, (4) a infecção
pelo VIH/SIDA e (5) os problemas de saúde men-
tal.
Estes problemas têm variações geográficas,
por exemplo uma das causas de morte nos países
chamados em desenvolvimento (PED) (a sub-nu-
trição), é no seu oposto uma das causas de morte
nos países chamados desenvolvidos (a obesidade
e doenças relacionadas). Nos países em desen-
volvimento a transição demográfica acompanha-
se ainda de uma “transição de risco” com co-
existência das doenças infecciosas “tradicionais”
com as doenças crónicas não transmissíveis mas
de risco comportamental, ligadas à poluição, ao
consumo de álcool, tabaco e drogas, à alimenta-
ção industrial e ao sedentarismo.
Desde o final dos anos 70 o alargamento do
campo da Psicologia da Saúde, da Saúde Com-
portamental e da Medicina do Comportamento
ajudou ao desenvolvimento e ao robustecimento
do contributo da Psicologia para a prevenção da
doença e para a promoção e a protecção da saú-
de, com especial foco em alguns dos comporta-
mentos já citados como os consumos (álcool, ta-
baco e drogas), o sedentarismo e a alimentação
assocados como se referiu a doenças cardíacas e
ao cancro. Posteriormente surgiu o interesse por
comportamentos interpessoais relacionados com
a violência, a sexualidade, as relações e o stress
laboral e escolar, o estabelecimento de redes de
450
apoio interpessoal, o lazer, e suas possíveis asso-
ciações com a promoção e protecção da saúde.
No seu conjunto, os resultados destes estudos
aumentaram a compreensão da interacção de facto-
res biológicos, psicológicos, comportamentais,
sociais e ambientais, associados ao desenvolvi-
mento de várias condições de doença e saúde. Con-
sequentemente novas áreas do conhecimento co-
mo a Economia da Saúde, a Sociologia, a Antro-
pologia, as Ciências Políticas e o Direito assumi-
ram uma relevância crescente para uma visão in-
terdisciplinar da Saúde. Centrando-nos no campo
da Psicologia o aprofundamento do conhecimento
e o impacto das áreas da Psicologia da Saúde e
Saúde Comportamental na Saúde Global, levam
a um valor acrescentado em relação a ambas es-
tas áreas. Assim:
Os contributos da Psicologia da Saúde trazem
para a Saúde Pública:
1) A inclusão na “agenda“ da Saúde Pública
das temáticas emergentes relacionáveis com
comportamentos modificáveis, p.e., a ges-
tão do stresse, a promoção de competências
pessoais, a promoção da resiliência, a acti-
vação de redes sociais de apoio;
2) Uma visão desenvolvimental uma vez que,
ao longo do desenvolvimento humano,
vão variando as características e necessi-
dades das populações em termos de saúde/
/bem estar;
3) Um conhecimento do comportamento hu-
mano nos seus aspectos cognitivos, emo-
cionais e comportamentais abertos (actos e
palavras) como determinante de escolhas a
nível da saúde, introduzindo conceitos co-
mo competência, participação, resiliência;
4) Uma perpectiva ecológica e sistémica em
que a importância para a Saúde da inter-
acção com grupos como a família, a esco-
la, o trabalho e o apoio social, por exem-
plo são evidenciadas;
5) O estudo dos aspectos culturais e o seu im-
pacto na saúde das populações;
6) A recolha de informação e avaliação de
acções através da implementação de estra-
tégias baseadas em metodologias qualita-
tivas, e nas teorias da comunicação inter-
pessoal e dinâmica de grupo;
7) A elaboração de parcerias promotoras de
saúde baseadas na comunicação de massas.
 8) O diálogo com o poder político na defesa
da relevância dos factores atrás apontados.
Por seu lado, a Saúde Pública também contri-
bui para a Psicologia da Saúde com:
1) Uma maior perspectiva das “populações”;
2) Um maior conhecimento de factores de or-
dem económica e seu impacte na saúde;
3) Um maior conhecimento do funcionamen-
to dos recursos comunitários, nomeada-
mente da organização dos serviços de saú-
de e sua complexidade;
4) Uma maior incidência em intervenções pre-
ventivas universais, i.e., dirigidas a “popu-
lações”, com especial foco na modificação
dos determinantes dos comportamentos le-
sivos da saúde;
5) A adaptação e a aplicação do conhecimen-
to psicológico na intervenção em “popula-
ções” e condições diferentes das inicial-
mente estudadas (ex.: catástrofes naturais, no-
vos migrantes, conflitos armados) ou do apa-
recimento de novas ameaças à saúde (ex.:
VIH);
6) A aplicação do conhecimento psicológico,
ao trabalho em sistemas cada vez mais com-
plexos e extra-laboratoriais.
O objecto de estudo da Psicologia no âmbito
das disciplinas de Saúde Pública é o estudo (1)
dos determinantes dos comportamento dos indi-
víduos e das populações, (2) das alterações do
comportamento, (3) do seu desenvolvimento nos
indivíduos ao longo do ciclo da vida, (4) nas vá-
rias dimensões da sua dinâmica própria (compor-
tamentos abertos, verbais e não verbais e com-
portamentos cobertos – cognições, emoções, afe-
ctos), e (5) em função dos vários cenários com
que vão interagindo (família, pares, escola, tra-
balho, comunidade). O desenvolvimento psico-
social terá de ser cada vez mais um processo de
optimização de capacidades de decisão e de rea-
lização, promotor de um estilo de vida saudável,
e de um estado percepcionado pelos indivíduos
como de qualidade de vida, de competência pes-
soal e de participação activa na comunidade.
A PRIMEIRA REVOLUÇÃO NA SAÚDE
O desenvolvimento do modelo biomédico está
no centro da Primeira Revolução da Saúde (a cha-
mada teoria do “germe” – a cada agente infec-
cioso corresponde um “germe”, que urge “con-
trolar/neutralizar”). A celeridade e eficácia técni-
ca do atendimento médico baseado no “diagnós-
tico-prescrição de medicamentos ou cirurgia” le-
vou, paradoxalmente, a uma falta de tempo e
consequente esquecimento da fenomenologia
humana e sua singularidade, da “consciência de
si” e do “papel de doente” que pode, só por si, pro-
longar a doença.
No século XIX, nos tempos que se seguiram à
Revolução Industrial, os países “a sul” mantinham
cenários de guerra, fome e epidemias, mas os paí-
ses “a norte”, tendo-os ultrapassado, apresenta-
vam em vez, cenários generalizados de poluição
e comportamentos individuais lesivos da saúde.
Nos países “a norte” as medidas de saúde públi-
ca ultrapassavam já a visão sustentada pela “teo-
ria do germe” da Primeira Revolução em Saúde,
para incluir uma abordagem preventiva, para in-
cluir recursos pessoais e ambientais na protecção
e promoção da saúde embora com novos desa-
fios, devidos à crescente alteração dos padrões
de mortalidade e morbilidade cada vez mais da
responsabilidade dos comportamentos das pes-
soas, dos grupos e das comunidades. Deslocou-
-se desde então o foco da atenção da saúde pú-
blica da doença para a saúde. Esta mudança aler-
tou para a necessidade de uma evolução a nível
da identificação de problemas e soluções. Estas
alterações implicaram uma nova concepção de
saúde pública com consequências importantes
para os sistemas de saúde tradicionais, e tiveram
implicações fundamentais para a definição, para
o trabalho e para a formação dos técnicos de saú-
de (Lancet, 1991).
A SEGUNDA REVOLUÇÃO NA SAÚDE
A mudança do paradigma biomédico num pa-
radigma de saúde pública justificou-se pela obser-
vação de que (1) as doenças infecciosas têm cus-
tos altos e curas difíceis, (2) as doenças são con-
traídas em contactos com o meio físico e social e
(3) as doenças apenas se disseminam nestes con-
tactos se as condições são favoráveis aos agentes
infecciosos, condições estas que podem ser de
âmbito individual ou ambiental.
Numa primeira fase (a chamada “fase sanitá-
451
ria”), a Saúde Pública procurou determinantes
das infecções e delineou intervenções preventi-
vas a nível das “populações”, para evitar a pro-
pagação do “germe”, através de manipulações do
meio ambiente e do contacto interpessoal.
Com o sucesso destas medidas, e das medidas
de rastreio e vacinação, emergiu um novo padrão
de morbilidade e mortalidade, mais ligado a facto-
res comportamentais, e outros desafios em saú-
de, mais ligados à longevidade, à sobrepopula-
ção, à destruição ecológica, à degradação do meio
ambiente, ao desiquilíbrio económico e seu im-
pacte na saúde. A Saúde Pública, agora em liga-
ção com outros técnicos (oriundos de outras áreas
do conhecimento), foi chamada para estes novos
desafios e novos riscos, na sua maioria relacio-
nados com situações evitáveis.
Na década de 70, o Relatório Richmond (Rich-
mond, 1979) e a Conferência de Alma-Ata (WHO,
1978) iniciaram então a chamada Segunda Revo-
lução da Saúde. O objecto de estudo e interven-
ção da saúde passou a ser, não apenas ausência
de doenças, mas também um estado positivo de
bem estar. A grande maioria dos agentes infec-
ciosos já estava controlada pela ciência médica,
a maioria das epidemias já estava controlada a
nível das populações pela acção da nova saúde
pública, através de processos de vacinação, mas
também através de processos de controlo da água,
de higiene e do contacto interpessoal. As altera-
ções preventivas no ambiente físico e social possi-
bilitaram a redução dos efeitos dos agentes (“ger-
mes”).
O comportamento dos indivíduos passou a ser
o principal objecto de estudo, considerado a par-
tir de então uma das principais causas de morbi-
lidade e mortalidade humana, mas, como referiu
então Lalonde (1974), é mais fácil convencer al-
guém que sofre a consultar o médico, do que al-
gúem que não sofre a mudar de hábitos nocivos,
a pensar num futuro longínquo, até porque os
hábitos se tornaram muitas vezes automáticos,
inseridos num quotidiano e de dificil alteração.
Antes da idade adulta é dificil apresentar como
pretexto esse “futuro saudável”, p.e., quando se
fala com crianças para as quais essa lógica tem-
poral é demasiado abstracta, ou mesmo com ado-
lescentes, para os quais a importância do futuro
(longínquo) não é relevante, face à premência e à
angústia do presente “aqui e agora”.
A Carta de Ottawa (OMS, 1986) define como
452
prioridades para a saúde (1) uma política de saú-
de pública, (2) o desenvolvimento de competên-
cias sociais e pessoais, (3) uma acção comunitá-
ria, (4) um ambiente protegido e protector, (5)
uma reorganização dos serviços de saúde de mo-
do a torná-los mais eficazes na resposta a estes
novos desafios.
A questão actual em termos de saúde é de que
modo pode haver cidadãos que não fumam, não
consomem drogas, não abusam de bebidas al-
coólicas, não trabalham demasiado ou pelo
menos não trabalham sob pressão exagerada, têm
bons hábitos alimentares, são activos fisicamen-
te, gerem o seu stress familiar e laboral/escolar,
dormem bem, verificam a sua saúde e para além
disto optam por este estilo de vida saudável, não
apenas porque acreditam que assim terão mais
saúde mas, e em especial, porque se sentem assim
mais felizes consigo próprios, com os outros e
com o ambiente. Enfim, como chegar a uma so-
ciedade em que “o prazer na vida” se baseie no
bem-estar e na qualidade de vida em vez de se
basear na procura de comportamentos, substân-
cias ou situações lesivas da saúde.
De acordo com as conclusões do WDCPHP
(Working Group Concepts and Priorities in Health
Promotion, 1987, cit. in Ribeiro, 1998) a promo-
ção da saúde: (1) abrange as populações no seu
dia-a-dia e não só pessoas em risco, (2) visa to-
rnar a pessoa apta a assumir o controlo e a res-
ponsabilidade sobre a sua saúde, (3) visa os de-
terminantes dos comportamentos e situações de
risco e de protecção, (4) combina métodos multi-
disciplinares aos vários níveis de intervenção,
(5) visa a participação pública no desenvolvi-
mento de competências individuais e colectivas.
Curiosamente estas conclusões não apresen-
tam uma evolução radical quando comparadas
com a argumentação de Sigerist (1946, cit. in
Ribeiro 1998), que, em meados do século passa-
do defendia que a saúde se promove proporcio-
nando às pessoas um padrão de vida “decente”,
com boas condições de trabalho e recreio, possí-
veis de alcançar através de sinergias entre polí-
ticos, grupos económicos, técnicos de educação
e de saúde.
Apesar de se caminhar desde então para esta
filosofia, o modo com esta situação tarda a ins-
talar-se na sociedade actual deve-se pelo menos
parcialmente à persistência de uma perspectiva
tradicional para a saúde, mantendo-se em alguns
sectores uma hegemonia do “poder exclusivo
médico”, para além do poder dos grandes grupos
económicos ligados, p.e., à indústria farmacêu-
tica. Outra perspectiva inovadora nos processos,
mas tradicional nos procedimentos, é a perspe-
ctiva tecnológica, que tem a seu favor grandes
grupos económicos ligados, p.e., à modernização
e sofisticação do equipamento hospitalar. Estas
perspectivas podem tornar-se limitadoras de uma
visão ecológica da saúde se se constituirem co-
mo prioridades únicas em termos orçamentais
implicando um corte de verbas a outros níveis
(Carta de Ottawa, OMS, 1986).
A Segunda Revolução da Saúde, durante os anos
70, fundamentou o trabalho interdisciplinar nas
áreas da saúde e áreas limitrofes, nomeadamente
a nível da Psicologia da Saúde. Do ponto de vis-
ta da Saúde Pública, o recurso à Psicologia da
Saúde implicou este reconhecimento do poten-
cial de morbilidade e mortalidade dos comporta-
mentos (Lorion, 1991). Do ponto de vista da Psi-
cologia tradicional, durante tantos anos limitada
à Saúde Mental, implicou um reconhecimento da
interacção entre factores bio-psico-sociais e am-
bientais, um reconhecimento da necessidade de
intervenções preventivas e promocionais e um
reconhecimento da relevância do trabalho com
pessoas saudáveis e do trabalho com “popula-
ções” ao nível da comunidade.
Após a Segunda Revolução da Saúde, a emer-
gência ecológica apontou o foco principal para a
relação entre os organismos e o meio fisico e so-
cio-cultural, utilizando princípios da teoria dos
sistemas. Assim, a saúde passou a ser equaciona-
da como uma dinâmica complexa aos vários ní-
veis: fisico, psicológico, social, ambiental (Sto-
kols, 1992).
Pensa-se hoje que a Saúde não tem a ver ape-
nas com a restauração de processos homeostá-
ticos (de manutenção de processos de equilí-
brio), como pretendiam os filósofos/médicos/
/mestres gregos, mas também com a dinâmica de
equilíbrios e desequilíbrios sucessivos (heteros-
tasia) onde se pretende que o equilíbrio seja sem-
pre restaurado, mas sempre a um nível mais com-
plexo (Nichols & Gobble, 1990). A importância
da intervenção em Saúde passa assim a ter mais
a ver com a capacitação das populações para, no
confronto com os riscos, conseguir um rápido res-
tabelecimento de um novo equilíbrio, saudável e
cada vez mais complexo, com um mínimo de da-
nos causado pela exposição aos factores de risco.
Esta perspectiva torna-se fundamental quando se
fala de saúde comportamental uma vez que, sen-
do quase impossível evitar o confronto das pes-
soas com os riscos, se torna de importância fun-
damental esta perspectiva da promoção das com-
petências pessoais e sociais para um restabele-
cimento rápido de novos equilíbrios, cada vez mais
complexos.
Lalonde (1974), no seu relatório sobre a saúde
dos canadianos, fala da poluição ambiente, da vi-
da citadina com stresse familiar e laboral e com
anonimato social, com hábitos de sedentarismo,
com anedonia, com abuso de álcool, tabaco e
drogas e mudança nos padrões alimentares (“pra-
zeres dos sentidos para além das necessidades do
corpo”).
Alerta ainda para a necessidade de uma re-
visão da distribuição de prioridades e fundos a
nível da reorganização dos serviços de saúde.
Preconiza uma deslocação da intervenção e dos
custos dos “cuidados de saúde” para o que cha-
mou o “campo da saúde” que engloba os primei-
ros mas é mais lato incluindo toda a comunidade
além hospital. Defende que os técnicos de saúde
não podem continuar a perder tempo e custos a
tratar doenças causadas por condições adversas,
que resultam justamente da evolução económica,
e que têm acarretado custos a nível do ambiente
e do risco comportamental.
Todas estas asserções foram defendidas no Re-
latório Richmond (1979) e ratificadas pela OMS
na Conferência de Alma-Ata (WHO, 1978).
Em meados do século XX, a nova “epidemio-
logia comportamental” reconhece que a maior
taxa de doença e mortalidade prematura tem a
ver com hábitos tabágicos, consumo de álcool e
drogas, e riscos de acidentes, nomeadamente mo-
torizados (Richmond, 1979) e aponta que 50%
das mortes prematuras têm a ver com doenças do
aparelho circulatório e 20% com cancro, que asso-
cia potencialmente a estes comportamentos. Este
facto leva Richmond (1979) a acusar a popula-
ção de “forçar” a morte ao manter factores evitá-
veis tais como hábitos descuidados, poluição do
ambiente e más condições sociais com pobreza,
fome e ignorância.
Richmond (1979) aponta as 10 principais cau-
sas de morte prematura nos EUA, (1) 50% devi-
das a comportamentos e estilos de vida lesivos
da saúde; (2) 20% a factores ambientais, (3) 20%
453
a factores relacionados com a biologia humana e
(4) 10% a cuidados de saúde inadequados. Para
Richmond, que retoma aqui a visão de Lalonde
(1974) estes dados têm que ter repercussões fun-
damentais na distribuição do orçamentos para a
saúde.
Lalonde (1974) falava já então da necessidade
de novas políticas nacionais de saúde, com ver-
bas distribuidas em quatro áreas: (1) estilo de vi-
da, (2) meio ambiente, (3) biologia humana e (4)
organização de cuidados de saúde; distribuição
esta que coincide com as principais causas de
morte apresentadas por Richmond (1979).
Ramos (1988), argumenta, que os novos desa-
fios da saúde no século XX estão no envelheci-
mento da população, nas novas dinâmicas fami-
liares, nas novas migrações, numa maior e mais
cara intervenção a nível da “doença”, numa po-
lítica de aproximação dos serviços à comunidade
(com uma aceitação cada vez maior de políticas
de desinstitucionalização), um maior poder do
consumidor (mais exigente, crítico e participati-
vo) e uma maior preocupação dos políticos pela
opinião pública, que ganha mais força após a re-
volução da informação.
A Carta de Ottawa (OMS, 1986) tece conside-
rações no sentido da protecção do ambiente e da
sua repercussão na saúde das populações. No en-
tanto, a percepção da deterioração do ambiente
não é partilhada por outros cientistas (Lomborg,
2001, cit. in Buesco, 2003) que após consulta de
várias fontes oficiais conclui e defende, suscitan-
do alguma polémica, que o planeta não está em
perigo e que os problemas mais urgentes são a
fome (pela sua distribuição desigual pelo plane-
ta) e a pobreza. Neste contexto os decisores da
política mundial têm que reflectir sobre as prio-
ridades globais de intervenção.
A promoção da saúde envolve um vasto con-
junto de factores que incluem adaptações ambi-
entais e comportamentais conseguidas através de
estratégias educacionais, motivacionais, organi-
zacionais, económicas, reguladoras e tecnológi-
cas, mantendo como foco a acção sobre as pes-
soas, os grupos e a população (Egger et al., 1999).
As intervenções no âmbito promoção da saúde
têm vindo a sofrer alterações desde os anos 80,
associadas a mudanças sociais mais vastas, no-
meadamente no que diz respeito: (1) à redefini-
ção do papel da mulher (no trabalho e no casal),
(2) à mudança do conceito de família (famílias
454
com um só progenitor ou pelo contrário muito nu-
merosas), (3) às grandes migrações populacio-
nais, (4) aos conflitos armados, (5) à inequidade
económica e no acesso à saúde e à educação, (6)
à alteração do padrão de vida das populações nas
sociedades do mundo global (com grandes su-
perficies anónimas em vez da loja de bairro), (7)
ao acesso ao crédito, (8) à ausência de padrões
de interacção familiar (p.e., sem refeições “em
família”) e ainda (9) ao aumento da consciência
ambiental e da própria saúde.
Como comenta Ribeiro (1998) novos desafios
multifacetados se colocam para a saúde/bem es-
tar, incluindo entre outros: (1) aspectos de pres-
são social relacionados com o estilo de vida (so-
mos pressionados a “ter”, a “parecer”, a escon-
der sentimentos; o pós-modernisnmo é sem dú-
vida um tempo de excesso, de abundância e de
desperdício, em simultâneo com a privação nou-
tras zonas do planeta), (2) as condições de vida
(pobreza, ignorância, desigualdade de acesso aos
serviços de educação, saúde e justiça, habitação,
trabalho, stresse laboral, familiar e ambiental, mi-
gração, isolamento, exclusão social, qualidade do
ar, oferta a nível de lazer, agentes infecciosos),
(3) os estilos de vida relacionados com a saúde
(alimentação ou bebida em excesso, consumo de
drogas, alimentação pouco cuidada, excessiva ou
fome, sedentarismo, lazer, stresse no dia-a-dia, vio-
lência doméstica, social, sobre menores ou na-
cional/internacional), (4) as redes sociais de apoio
socio-cultural (família, vizinhos, amigos, grupos
na escola ou emprego, capital social, igreja, clu-
bes, serviços de saúde, estado de saúde, vacina-
ção, competências pessoais e sociais). Voltamos
aqui, mas a um outro nível de complexidade e de
competência, ao conceito de saúde holística dos
filósofos/médicos/mestres gregos, conceito este
em que a saúde das pessoas, ainda que de modo
algo incipiente, se procurava sempre no equilí-
brio das várias “vidas” do homem e no equilíbrio
deste com a natureza.
Apesar de se caminhar no sentido de um mo-
delo ecológico da saúde, ainda existe um longo
caminho a percorrer até ao reconhecimento que:
(1) a promoção e protecção da saúde e a preven-
ção e tratamento da doença são partes diversas
da mesma realidade, (2) a educação e o bem
estar económico são os principais factores de ris-
co para a saúde, (3) o meio ambiente, rural ou
urbano, tem fortes ressonâncias na saúde, (4) os
indivíduos, a comunidade e os governos têm res-
ponsabilidades na saúde das populações.
A OMS (WHO, 2001) defende: (1) programas
preventivos e promocionais, que promovam as
capacidades das pessoas, actuando de preferên-
cia antes que os sintomas se instalem, (2) uma
acção que inclua estratégias para diminuição do
estigma, da discriminação, da exclusão social e
da desigualdade de oportunidades, (3) preconiza
a partilha de “boas práticas”, após avaliação, de
modo a criar programas baseados nas experiên-
cias avaliadas. Ainda neste relatório (“Nova com-
preensão, nova esperança”), sugerem-se (1) in-
tervenções com jovens, com especial atenção
para a questão das necessidades e tarefas ligadas
ao desenvovimento e sua repercussão na saúde,
(2) intervenções que envolvam os contextos so-
ciais, (3) intervenções que ajam precocemente e
(4) intervenções que promovam a participação e
a competência das populações-alvo. Na sequên-
cia deste relatório são estabelecidas metas dife-
renciando três grupos de países em função da sua
situação económica, prevendo mais tempo para
os países com maiores dificuldades.
Uma “nova compreensão”, um “novo enten-
dimento” de que a saúde mental, física e social
são condições vitais e profundamente interde-
pendentes e de que, à medida que cresça a nossa
compreensão sobre esta interdependência, mais
óbvio se tornará que a saúde mental é crucial pa-
ra o bem estar de todos os indivíduos, sociedades
e países (WHO, 2001).
Refere-se ainda este documento a interven-
ções preferencialmente na comunidade (“envol-
vimento o menos restritivo possível e tratamento
o menos restritivo e menos intrusivo possível”),
embora chame a atenção para o facto de que a
desinstitucionalização e a intervenção na comu-
nidade necessitam de condições para ser imple-
mentadas. Preconiza dez recomendações: (1)
disponibilização de tratamento no âmbito dos
cuidados de saúde primários, (2) disponibiliza-
ção de medicação adequada, (3) prestação de cui-
dados na comunidade, (4) educação da opinião
pública, (5) envolvimento da comunidade, da fa-
mília, dos consumidores, (6) estabelecimento de
políticas nacionais, programas, legislação, (7)
desenvolvimento de recursos humanos, (8) esta-
belecimento de laços inter-sectoriais, (9) monito-
rização da saúde mental da comunidade, (10)
apoio à investigação.
«Uma velha história conta que Moreno falan-
do um dia com Freud, lhe disse: tu vês os do-
entes no consultório, eu vejo as pessoas no seu
dia-a-dia; tu analisas os sonhos dos teus doen-
tes, eu ajudo as pessoas a tornar os seus sonhos
realidade.» (autor desconhecido)
A TERCEIRA REVOLUÇÃO EM SAÚDE
Alguns referem-se agora a uma Terceira Re-
volução da Saúde que tem a ver com a racionali-
zação dos custos, com uma avaliação dos desper-
dícios e uma avaliação dos resultados de modo a
se providenciar a acção mínima eficaz, interven-
ções sustentáveis e criação de recursos (“Low
cost, high impact”).
Embora a racionalização dos custos seja ine-
vitável, espera-se que se traduza em medidas de
capacitação e co-responsabilização do cidadão
de modo a que lhe seja proporcionado o melhor
serviço com vista à promoção e protecção da sua
saúde, no entanto alguns vêem nesta medida ape-
nas um meio de restrição de custos, responsabi-
lizando e culpabilizando o cidadão pela sua do-
ença. A participação do cidadão preconizada na
Carta de Ottawa (OMS, 1986) implica necessa-
riamente uma resposta organizada do sistema e a
vontade política de aumento da participação do
cidadão na protecção e promoção da sua saúde.
Implica a mediação desta participação como uma
real acessibilidade, implica não uma redução de
custos mas uma transferência de recursos. Capa-
citar o cidadão implica meios e oportunidades,
implica transferência de recursos (conhecimen-
tos, técnicas, poder e dinheiro) para a comunida-
de. Restringindo a análise à questão económica,
mesmo já sem falar de questões éticas e humanas
ligadas à igualdade de oportunidades, a saúde
tem vantagens económicas directas (menos gas-
tos com a doença) e indirectas (menos absentis-
mo e maior produtividade).
Durenberger e Foote (1993), como já anterior-
mente Richmond (1979) e Lalonde (1974) defen-
dem de uma redistribuição dos custos, distin-
guindo uma medicina de “cuidados urgentes” e
de “cuidados de saúde a longo prazo” (necessi-
tando sobretudo de cuidados de hotelaria e auto-
nomia e apoio social) como é o caso das doenças
crónicas, deficiências e processos de envelheci-
mento e longevidade. A grande maioria de recur-
455
sos em matéria de saúde, tanto a nível económi-
co como científico continua a reverter para os
cuidados médicos, apesar de ser agora ampla-
mente reconhecido que o que determina a vida e
a saúde das pessoas são factores fora do âmbito
da medicina e mais bem resolvidos com medidas
de saúde pública, de promoção e protecção da
saúde, prevenção da doença, ambientes despoluí-
dos, segurança no trabalho, segurança fisica em
ambientes familiares, sociais e ambientais, hábi-
tos alimentares e redução dos consumos.
Em Portugal (DGS, 2002) o Relatório de Pri-
mavera do Observatório Português dos Sistemas
de Saúde (OPSS) declara a educação e a promo-
ção da saúde como um investimento em saúde (e
não um custo) e o quadro comunitário de apoio,
no período de 2000 a 2006 (Saúde XXI), inclui
um vasto número de inciciativas de promoção da
saúde, desde as mais clássicas de prevenção de
doenças transmíssíveis (tuberculose, SIDA, p.e.)
e da protecção materno-infantil (vacinações, pla-
neamento familiar e protecção contra a violên-
cia), até outras mais recentes como a segurança
alimentar, a prevenção de doenças do coração e
dos cancros, a prevenção do sedentarismo, a pro-
moção de uma sexualidade saudável, a preven-
ção do tabagismo, do alcoolismo, da toxicode-
pendência e a promoção da saúde na escola e no
local de trabalho. As metas quantificadas para
estas medidas foram também divulgadas no do-
cumento “Saúde: um compromisso (1998-2000)”
(DGS, 1999).
A nível da Europa, como defende Campos
(1995), a instabilidade económica e social tem
vindo a agravar as desigaldades em termos de
saúde. Algumas causas de doença crónica e mor-
te (doenças cardio-vasculares, insuficiência renal
crónica e perturbações mentais) não têm regre-
dido. Para além disso, defende, os programas de
saúde pública destinados à modificação de com-
portamentos tendem por sua vez a ser mais bem
assimilados pelos mais instruídos e favorecidos,
e este facto ainda mais agrava o fosso e as desi-
gualdades em saúde.
Esta perspectiva sublinha a importância da de-
finição de metas, avaliação de resultados e rede-
finição de novas metas em função da avaliação,
como exempo deste processo McGinnis (1991)
apresenta as metas para a Saúde 2000, na se-
quência da avaliação e reformulação das metas
para a Saúde 1990. Estas metas situam-se nas
456
áreas de: (1) actividade física, (2) nutrição, (3)
consumo do tabaco, álcool e drogas, (4) planea-
mento familiar, (5) saúde mental, (6) violência,
(7) abuso físico e sexual, (8) programas comuni-
tários, (9) lesões, (10) segurança ocupacional,
(11) saúde ambiental, (12) segurança alimentar e
drogas/medicamentos, (13) saúde oral, (14) saú-
de materno-infantil, (15) doenças da circulação,
(16) cancro, (17) diabetes e outras doenças cró-
nicas, (18) VIH/SIDA, (19) DSTs, (20) vacina-
ção e (21) doenças infecciosas.
A SAÚDE NOS PAÍSES EM
DESENVOLVIMENTO (PED)
O relatório da Conferência de Alma-Ata (WHO,
1978) debruça-se sobre os países em desenvolvi-
mento (PED) e reflecte sobre a necessidade de
uma visão abrangente dos técnicos admitidos nas
equipas de intervenção em saúde, considerando
imprescindível a participação dos indivíduos
que nessas culturas realizam intervenções na
área da saúde, (1) tanto como forma de capacita-
ção da população, de obtenção da sua confiança
e optimização da sua participação, (2) como en-
quanto forma de compreensão e contextualização
de problemáticas e sintomas e ainda (3) enquanto
como forma de visar a saúde/bem estar integral
das pessoas, que passará sem dúvida pela proxi-
midade daquelas em que culturalmente se confia,
e finalmente (4) pela recuperação de um ambi-
ente de apoio social. Nas recomendações deste
relatório defende-se (WHO, 1978) que os servi-
ços de saúde, nomeadamente os que estão liga-
dos a intervenções transculturais, não podem obs-
tinar-se num desenvolvimento impessoal e pre-
tender depois ir ao encontro da intimidade das
populações em questões como a vida, a morte, o
amor, a felicidade, a doença.
Esta estrada onde moro entre duas voltas do caminho
interessa mais do que uma avenida urbana.
Nas cidades todas as pessoas se parecem.
Todo o mundo é igual.
Todo o mundo é toda a gente.
Aqui não: sente-se bem que cada um traz a sua alma.
Cada criatura é única.
(Manuel Bandeira, A estrada, 1921, in Rondó
das mulheres do sabonete Araxá, Colares
ed., 1995)
 Constata-se que muitos aspectos da vida do
quotidiano, das relações entre as pessoas e das
pessoas com o ambiente são relevantes para a
sua saúde. A generalização abusiva de estraté-
gias de organização de cuidados de saúde a con-
textos, culturas e religiões diferentes de onde pri-
meiro se implementaram, é efectivamente prática
de graves custos com contornos de “condescen-
dência e etnocentrismo” entreculturas.
O progresso económico, a nível dos países,
não se identifica totalmente com uma melhor si-
tuação em matéria de saúde. Os progressos nos
cuidados de saúde são prejudicados por alguns
factores nefastos ligados ao progresso económi-
co. Esta “transição em saúde” tem implicações
sérias em termos de cuidades e serviços de saúde
que começámos por referir.
Nos países em desenvolvimento (PED), cons-
tata-se que a falta de água potável, a falta de con-
dições sanitárias, as deficiências de vacinação e
da saúde materno-infantil são ainda condições
salientes, mas acumulam desde há anos com as
questões prementes a nível da saúde nos países
mais desenvolvidos: consumos, excessos, defici-
ente alimentação, doenças sexualmente transmis-
síveis entre as quais o VIH/SIDA, a obesidade e
os diabetes, a violência e os acidentes, as carên-
cias a nível de saúde mental com alienação/de-
senraizamento/isolamento/exclusão social.
Nos países com graves indicadores de pobre-
za, higiene e salubridade, deficientes cuidados de
saúde e educação, o equilíbrio homem-agentes
patológicos tem ainda situações de ruptura, pro-
vocando epidemias. Nestas situações são cada
vez mais medidas de saúde pública as responsá-
veis pelo restabelecimento de ambientes saudá-
veis.
Numa perspectiva mundial, o custo da globa-
lização leva a que aqueles países tenham um
contacto precoce com o melhor e o pior dos paí-
ses industrializados. Saliente-se em particular,
para falar apenas de riscos para a saúde, o consu-
mo abusivo de bebidas alcoólicas, alimentação
sem qualidade e rica em gorduras, consumo de
drogas, forte apelo ao consumo e ao “consumis-
mo” com um potencial efeito secundário em ter-
mos de criminalidade para os mais desfavore-
cidos, o sedentarismo, os acidentes (nomeada-
mente sob o efeito de álcool e drogas), os com-
portamentos sexuais de risco (nomeadamente sob
o consumo de álcool e drogas).
Considerando a promoção e protecção da saú-
de, quer a nível das pessoas quer a nível das po-
pulações, ter-se-á em consideração a pirâmide de
motivações (Maslow, 1968), especialmente quan-
do se trabalha com populações em grande priva-
ção económica ou de segurança. Como refere Mas-
low (1968) é dificil pensar na sua saúde e no
mundo de amanhã, quando está em causa a so-
brevivência hoje. É dificil pensar em realização
pessoal quando se tem fome, febre, dores ou me-
do.
PSICOLOGIA DA SAÚDE, SAÚDE PÚBLICA E
SAÚDE INTERNACIONAL
Com a evolução dos sistemas da saúde, o de-
senvolvimento farmacológico e das ciências do
comportamento e o abandono dos modelos insti-
tucionais (hospitais, prisões, asilos), os psicólo-
gos, que habitualmente lidavam com a doença
mental, foram chamados a intervir com pessoas
sem doença mental, no apoio à adaptação à do-
ença e na adaptação às sequelas da doença (Ri-
beiro, 1999). Em seguida, a sua acção foi-se es-
tendendo à promoção e protecção da saúde das
pessoas, e mais tarde à promoção e protecção da
saúde das populações nas suas comunidades ha-
bituais ou nas comunidades de acolhimento (ca-
so dos migrantes). Esta nova visão implica uma
nova dinâmica tanto para a Psicologia como pa-
ra a Saúde Pública, introduzindo do ponto de
vista dos prestadores de cuidados de saúde uma
dimensão de trabalho em equipa multidisciplinar
com inclusão para além de psicólogos e especia-
listas em saúde pública, de outros técnicos de
áreas como o direito, a economia da saúde, a so-
ciologia, as ciências políticas e a antropologia.
Nos dias de hoje, paradigmas emergentes apon-
tam para conceitos como “empowerment/capa-
citação”, “activação de recursos comunitários”,
“intervenções preventivas”, “intervenções pro-
mocionais”, “qualidade de vida”, “participação”,
“acessibilidade”, “igualdade de oportunidades”,
“parcerias”, entre outros. Tal implica um novo
processo de trabalho, com repercussões claras a
nível da própria formação dos técnicos de saúde,
com novos conceitos chave (1) trabalho em equi-
pa interdisciplinar, (2) linguagem comum, (3) ar-
ticulação de projectos, (4) gestão de poder e re-
cursos, (5) gestão de relações interpessoais e di-
457
nâmica de grupos, (6) promoção e protecção da
saúde, (7) dinâmicas comunitárias. Assiste-se
também, em consequência, a uma mudança do
papel do profissional de saúde que passa a apa-
recer mais como um “catalizador do desenvol-
vimento pessoal e social dos indivíduos”, assu-
mindo-se mais como um “membro da equipa
utente/profissional” do que como um “tratador”
munido de “técnicas e saberes absolutos”.
A teoria da acção social (Ewart, 1991) dá um
enquadramento teórico à aplicação da Psicologia
à Saúde Pública. A teoria da acção social define
que há estados da acção (o que fazemos), que mui-
tas vezes realizamos sem mesmo nos aperceber-
mos, dentro das nossas rotinas e em certos con-
textos (fumar, praticar actividade física, ingerir
bebidas e/ou comer). Ewart (1991) defende que é
preciso estudar os mecanismos de mudança, que
perspectivem as mudanças individuais enquadra-
das em mudanças favoráveis no sistema ambien-
tal, isto é introduzir bons hábitos nas rotinas das
pessoas e promover a auto-protecção a partir da
vida de todos os dias (alteração de leis, mudança
de ambientes, modificação de populações). Este
processo, continua Ewart (1991) implica interde-
pendência social e auto-regulação.
Coie et al. (1993) defendem que a intervenção
da Psicologia na área da Saúde deve centrar-se
nos determinantes, nos mediatizadores e nas
consequências dos comportamentos dos indiví-
duos, com ênfase na transacção entre a pessoa e
o ambiente, tendo em consideração a idade de
desenvolvimento da população, i.e., adicionando
à perspectiva ecológica uma orientação desenvol-
vimental. Referem ainda estes autores que os facto-
res de risco têm um efeito cumulativo, dão ori-
gem a vários problemas e são neutralizados por
factores de protecção. Defendem portanto (1)
uma intervenção preferencial sobre os factores
de protecção (resiliência, vantagem social, com-
petências pessoais), (2) uma actuação sobre fac-
tores indicativos precoces, e (3) a conjugação de
intervenções universais com intervenções mais
selectivas.
Coie et al. (1993) defendem ainda uma liga-
ção próxima da intervenção à investigação como
modo de avaliação de acções. Identificam facto-
res de risco para a saúde (1) de ordem familiar
(baixo estatuto económico, conflito familiar, do-
ença mental, desorganização, comunicação difi-
cil, dimensão da família); (2) de ordem emocio-
458
nal (abuso, apatia, imaturidade, stresse, baixa au-
toestima, descontrolo); (3) ligados à escola/em-
prego (fracasso, desmotivação, desinteresse, iso-
lamento, provocação (bullying), sobre ou sub-
expectativas); (4) problemas interpessoais (rejei-
ção de pares, alienação, isolamento); (5) “handi-
caps” pessoais (originados por deficiência senso-
rial, fisica ou mental); (6) factores ecológicos
(vizinhança, desemprego, pobreza extrema); in-
justiça racial ou outra forma de discriminação); (7)
atraso de desenvolvimento (competências sociais
fracas, fraca atenção, défice de leitura, competên-
cias laborais reduzidas ou hábitos de trabalho não
estabelecidos, fraco potencial cognitivo).
Em síntese, a sinergia entre a Psicologia da
Saúde e a Saúde Pública na área da promoção e
protecção da saúde dos indivíduos e das popula-
ções desenvolveu-se a partir de vários factores:
(1) da insuficiência do modelo biomédico, de-
pois da Medicina e da Saúde Pública terem con-
seguido neutralizar os principais agentes infec-
ciosos, virais, tóxicos e bacteriológicos, (2) da
preocupação com a prevenção das doenças e a
qualidade de vida, (3) da mudança da preocu-
pação das doenças infecciosas para as doenças
crónicas, com os progressos da Medicina e con-
sequente aumento da esperança média de vida,
(4) da aceitação do papel que têm para a saúde o
estilo de vida e os comportamentos de protecção
e risco, (5) da evolução da investigação nas ciên-
cias do comportamento, (6) dos aumentos dos
custos em saúde e procura de alternativas aos
cuidados de saúde tradicionais.
Numa tentativa de integração e síntese das
ideias expressas, propõe-se uma rápida retros-
pectiva histórica pelo conhecimento, investiga-
ção e intervenção na área da promoção de com-
portamentos ligados à saúde, na comunidade:
- A passagem de um modelo mais “clínico” a
um modelo promocional. Actualmente o fo-
co é posto na promoção de competências pes-
soais e sociais. Esta abordagem implica que
o indivíduo é apoiado nos seus esforços de
autonomia e participação, de tomada de de-
cisões, de concretização e persistência;
- A passagem de uma intervenção mais cen-
trada nos indivíduos e nas suas patologias
(consumos, sedentarismo, alimentação de-
ficiente, sintomas físicos e psicológicos),
para uma intervenção centrada na relação
 do indivíduo com os cenários e actores re-
levantes do seu quotidiano, e na competên-
cia dos indivíduos para se tornar agentes
activos dessa interacção e capazes de iden-
tificar necessidades de mudança e de as pro-
duzir a nível pessoal, interpessoal e comu-
nitário;
- A relativização da importância atribuída à
prevenção (muitas vezes não é possível
afastar os indivíduos do contacto com facto-
res de risco) e o equilíbrio entre estratégias
preventivas e estratégias de promoção de com-
petências pessoais e sociais que permitam
aos indivíduos, em certos casos, o convívio
com factores de risco sem que se deixem
prejudicar a nível individual. Tal implica a
identificação de factores ligados à protec-
ção, a nível pessoal, social e comunitário;
- A evolução do conhecimento que leva à ne-
cessidade de maior precisão, complexidade
e profundidade na compreensão dos proces-
sos e mecanismos através dos quais actuam
factores, contextos e actores implicando um
aumento da complexidade, precisão e pro-
fundidade nos estudos empíricos;
- O modo como se passou a considerar a pre-
venção do risco e promoção da protecção
como holística e integradora dos vários as-
pectos da vida dos indivíduos. Assim, num
paralelo com outras áreas de conhecimento
e intervenção, cada vez se fala menos de
programas de intervenção para a prevenção
do tabagismo, do alcoolismo, do consumo
de drogas, da depressão, do suicídio, das per-
turbações alimentares, da delinquência, do
sedentarismo, etc. O que verdadeiramente
se pretende é identificar e promover alter-
nativas e permitir e facilitar a promoção de
competências de vida;
- A utilização de metodologias qualitativas
(Matos & Gaspar, 2003; Matos, Gaspar, Vi-
tória & Clemente, 2003), tais como méto-
dos de observação, entrevistas individuais e
colectivas e grupos focais (“focus group”),
para uma maior compreensão, contextuali-
zação e aprofundamento dos resultados de
dados qualitativos. Este procedimento au-
menta assim a participação das populações-
-alvo na definição de problemáticas rela-
cionadas com as suas vidas;
- A consequente importância de uma visão
multi e interdisciplinar onde disciplinas co-
mo a medicina, psicologia, economia, an-
tropologia, sociologia, direito, ciências po-
líticas entre outras, interajam na compreen-
são da saúde das populações.
PROMOÇÃO E EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
O conceito de promoção da saúde inclui a
ideia de que a saúde pode desenvolver-se ao lon-
go do ciclo da vida e que esta evolução é quali-
tativa. Inclui ainda a ideia de que a saúde é um
processo (e não um estado) que tem a ver com a
interacção do organismo com o seu ambiente fí-
sico e social. Neste registo, o homem passa a ser
visto como um sistema auto-organizado e auto-
construído, que inclui funções biológicas (estado
dos orgãos, p.e.), de gestão (identificação de pro-
blemas, decisão, controlo), de manutenção (ali-
mentação e bebida, p.e.) e excitatórias (atenção,
emoção, motivação, p.e.) (Ford, 1990), cuja com-
preensão é inseparável do ambiente físico e so-
cial por onde transita.
A promoção da saúde é um processo que visa
dar às pessoas informações e conhecimentos das
suas capacidades pessoais (genéticas, físicas e
psíquicas) que lhes permitam rentabilizar o seu
capital próprio numa perspectiva de aumentar o
seu controlo sobre os determinantes da sua saúde
e assim melhorar a sua saúde e a sua qualidade
de vida. A qualidade de vida é, neste contexto, a
percepção por parte dos indivíduos de que (1)
participam na gestão das suas vidas e da sua saú-
de, (2) as suas necessidades estão a ser satisfeitas
e (3) não lhes estão a ser negadas oportunidades
de alcançar felicidade e satisfação, não obstante
o estado físico de saúde, ou condições sociais e
económicas. A participação dos indivíduos é essen-
cial neste processo (OMS, 1986).
Um comportamento de saúde é qualquer acti-
vidade desenvolvida por um indivíduo, qualquer
que seja o seu estado de saúde real ou percebido,
com o objectivo de promoção, protecção ou ma-
nutenção da saúde, quer esse comportamento
seja ou não objectivamente eficiente para o fim
(OMS, 1986). Comportamentos de risco são for-
mas específicas de comportamento associadas ao
aumento de susceptibilidade a uma doença espe-
cífica ou à «doença-saúde» (OMS, 1986). Os com-
portamentos de risco são usualmente definidos
459
como “perigosos” com base em dados epidemio-
lógicos e dados psico-sociais. Consideram-se
comportamentos de protecção aqueles que têm
um efeito minimizador de situações de risco. Es-
tratégias de resposta para a alteração de compor-
tamentos de risco incluem o desenvolvimento de
competências pessoais e sociais, e a criação de mais
envolvimentos facilitadores da saúde (Matos, 1998;
Matos, 2000; Matos et al., 2000; Matos, 2002; Ma-
tos et al., 2003; Matos, 2004) no sentido da pro-
moção de comportamentos de protecção.
É possível argumentar que quase todos os
comportamentos ou actividades de um indivíduo
têm impacto no seu estado de saúde. Como
comportamentos prejudiciais para a saúde temos
como já vimos (Russell, 1986), p.e., tabagismo,
uma alimentação rica em gorduras, ingestão de
grandes quantidades de álcool, consumo de subs-
tâncias psicopáticas ilegais, ou fora de um con-
texto de vigilância médica. Como comporta-
mentos de protecção da saúde temos, p.e., lava-
gem dos dentes, uso de cinto de segurança, prá-
tica de actividade física, procura de informação
relacionada com a saúde, realização de exames
médicos de rotina regulares, adequado número
de horas de sono por noite.
O estudo dos comportamentos dos indivíduos
ligados à saúde e os factores que os influenciam
é essencial para o desenvolvimento com quali-
dade de políticas de educação para a saúde, para
a promoção da saúde e para programas e inter-
venções nos indivíduos e nas comunidades. A
promoção da saúde representa um amplo proces-
so social e político, que inclui não só acções diri-
gidas ao fortalecimento das competências pesso-
ais e sociais dos indivíduos, mas também acções
dirigidas à alteração das condições sociais, am-
bientais e económicas, mas também dirigidas a
minorar o seu impacto na saúde pública e indi-
vidual. A promoção da saúde tem a ver com a to-
mada de medidas no dia-a-dia, quer a nível in-
dividual quer a nível colectivo. Estas medidas
para além de participadas e concretizáveis, têm
ainda e cada vez mais, de tornar a adopção es-
tilos de vida saudáveis numa opção fácil e pres-
tigiante do ponto de vista do reconhecimento so-
cial, bem como uma fonte de prazer e de felici-
dade pessoal (Csikszentmihalyi, 1990a, 1990b).
Este facto é sobretudo importante na adolescên-
cia onde, por vezes, a adopção de estilos de vida
saudáveis é vista como “cinzenta, aborrecida,
460
desprestigiante e desinteressante”, ao passo que
os consumos de substâncias, as velocidades, a
não utilização de cinto de segurança, o envolvi-
mento em lutas, a não utilização de capacete e
em geral a transgressão são vistos como excitan-
tes e como fonte de prestígio social. É pois pre-
ciso reduzir as barreiras físicas, económicas e
culturais que dificultam a escolha de comporta-
mentos protectores da saúde. É também necessá-
rio incluir o indivíduo como parte deste processo
de controlo e responsabilização sobre a sua saú-
de e a saúde da comunidade.
Como já se referiu, o envolvimento e a parti-
cipação e responsabilização dos indivíduos não
pode pretender “desculpabilizar“ os serviços de
saúde com consequentes “cortes orçamentais” pa-
ra o sector, trata-se sim de uma redistribuição de fi-
nanciamentos, como também já aqui se defendeu.
Na Carta de Ottawa (OMS, 1986), uma acção
de promoção da saúde significa: (1) construção
de uma política de saúde pública; (2) criação de
envolvimentos que sustentem a saúde; (3) forta-
lecimento da acção da comunidade para a saúde;
(4) desenvolvimento de competências pessoais;
(5) re-orientação dos serviços de saúde. Os esti-
los de vida estão ligados aos valores, às motiva-
ções, às oportunidades e a questões específicas
ligadas a aspectos culturais, sociais e económi-
cos (OMS, 1986). Não há um mas sim vários
tipos de estilos de vida “saudáveis”, e a varieda-
de estabelece-se em função do grupo onde o in-
divíduo está inserido e das suas próprias caracte-
rísticas individuais.
Argyle (1997) defende que a felicidade, o hu-
mor e a saúde se inter-influenciam. Apresenta
um conjunto de factores de ordem pessoal e so-
cial que influenciam a saúde, quer directamente
quer pela influência sobre a felicidade e o hu-
mor. Estes factores incluem as relações inter-
pessoais, o ambiente laboral e a motivação com
o trabalho, a classe social, e a actividade física e
o lazer. Aspectos como a nutrição, a actividade
física, o tabagismo, o consumo de álcool, o con-
sumo de drogas, a exclusão/isolamento social e o
stress laboral ou escolar, a violência, estão na ba-
se da definição de um estilo de vida com efeitos
nocivos para a saúde. De salientar no entanto
(Tobal, 2004) que em relação à quase totalidade
destes comportamentos um estilo de vida saudá-
vel não tem uma relação linear com a existência,
intensidade ou frequência destes comportamen-
tos, registando-se em relação a alguns destes uma
relação tipo “U invertido”, onde a ocorrência de
valores médios dos comportamentos é conside-
rado um melhor indicador de um estilo de vida
saudável. Os exemplos mais paradigmáticos des-
ta corrente de pensamento são a actividade física
e os cuidados relacionados com a nutrição, mas
outros poderiam ser considerados como o consu-
mo de álcool e as relações interpessoais (entre o
isolamento e a dependência). Como se vem argu-
mentando, as acções educativas têm de ser inte-
gradas num contexto mais vasto de promoção da
saúde, para que sejam os próprios indivíduos
quem toma decisões e se responsabiliza pela sua
saúde; para que estes se sintam competentes pa-
ra adoptar estilos de vida saudáveis e ainda para
que o seu envolvimento físico e social seja favo-
rável à escolha e manutenção de estilos de vida
saudáveis, permitindo uma acessibilidade fácil,
socialmente valorizada e duradoura.
É cada vez mais sublinhada a importância da
participação e da acessibilidade, por parte dos
indivíduos, na adopção e manutenção de estilos
de vida saudáveis.
A educação para a saúde é um processo de ca-
pacitação, participação e responsabilização dos
indivíduos que conisga potenciar a percepção
individual de competência, felicidade pessoal e
valor próprio, quando a escolha é adoptar e man-
ter estilos de vida saudáveis. A educação para a
saúde não se pode limitar a adoptar uma abor-
dagem específica da doença, nem privilegiar ape-
nas a sua informação ou as suas características
instrumentais. Implica uma resposta organizada
do sistema no sentido de permitir que esta edu-
cação para a saúde tenha repercussão na vida dos
jovens, no seu quotidiano, nomeadamente tor-
nando acessíveis cenários e contextos promo-
tores de saúde. Numa perspectiva de educação
para a saúde, considerando vários comporta-
mentos associados à saúde (cuidados de saúde
primários, alimentação, prevenção de consumos,
prevenção de comportamentos sexuais de risco,
prevenção do sedentarismo, promoção da com-
petência pessoal, promoção de relações interpes-
soais gratificantes), a eficácia na modificação de
comportamentos no sentido da adopção de um
estilo de vida saudável passa por (1) compreen-
são da história “natural” dos comportamentos
visados; (2) identificação de determinantes pes-
soais, sociais, situacionais, ambientais e políticas
modificáveis; (3) desenvolvimento de estratégias
para a modificação destes comportamentos, quer
através de mudanças no indivíduo (cognitivas,
emocionais, motivacionais, comportamentais),
quer através de mudanças no envolvimento físi-
co e social.
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462
RESUMO
A Psicologia da Saúde é um campo da Psicologia
cada vez mais valorizado no campo da Saúde em áreas
como a relação das pessoas, no dia a dia, com a Saúde
e com a Doença, a comunicação e cooperação com os
restantes técnicos de Saúde e a investigação e inova-
ção no Sistema de Saúde. Este facto tem a ver com a
evolução histórica do conhecimento, da intervenção e
da investigação nesta área, que ocasionou uma conver-
gência “histórica”, entre o âmbito da Psicologia da
Saúde, o âmbito da Saúde Pública e ainda o âmbito da
emergente Saúde Internacional, com benefícios para
essas três áreas.
Uma outra consequência foi o aumento da forma-
ção específica na área da Psicologia da Saúde por parte
da maior parte das Escolas Superiores de Psicologia,
com inclusão de conteúdos ligados à Saúde Pública e
Saúde Internacional, o mesmo acontecendo na forma-
ção nas áreas da Saúde Pública e Saúde Internacional,
que em geral passam a incluir conteúdos ligados à Psi-
cologia da Saúde. Durante este trabalho serão revistas
estas mudanças históricas bem como a sua repercussão
na formulação de questões relativas à promoção da
saúde/bem-estar dos indivíduos e da comunidade.
Palavras-chave: Psicologia da Saúde, Saúde Públi-
ca, Saúde Internacional.
ABSTRACT
The relevance of Health Psychology in the health
field is increasing, including areas such as daily rela-
tionship of people with health and disease, communi-
cation and cooperation with other health professionals
and research and innovation in the Health System.
This fact has to do with an historical evolution of
knowledge and research in this area whose consequence
was an “historical” convergence among Health Psy-
chology, Public Health and the more recent International
Health, and had important benefits for those three areas.
Another consequence had to do with academic
training. Most of Superior Psychology Schools include
now a specific training in Health Psychology, with con-
tents in Public Health and International Health, and in
the same way, most Public Health Schools and Inter-
national Health Schools include now contents in Health
Psychology.
This work will review these historical changes and
their consequences on this new understanding about
health/well- being promotion in individuals and in the
community.
Key words: Health Psychology, Public Health, In-
ternational Health.
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 463-473
Promoção da saúde: O renascimento de
uma ideologia?
1. SOBRE OS ANCESTRAIS DA PROMOÇÃO DA
SAÚDE
Posicionamentos diversos oriundos das ciên-
cias sociais e comportamentais têm-se conjugado
para oferecer uma compreensão mais integrada e
holística da experienciação da doença, configu-
rada no que Engel (1977) denominou de modelo
bio-psico-social. A característica essencial deste
modelo é a rejeição do pensamento reducionista
e dualista na abordagem dos processos de saúde
e doença, conceptualizando-os como resultado
da intervenção de factores tanto biomédicos como
psicológicos e sociais, os quais devem ser to-
mados em linha de conta aquando da análise dos
determinantes etiológicos de uma doença e res-
pectivo tratamento (Dias, 1997; Durá, 1997; Du-
rá & Dias, 1997).
A Psicologia da Saúde na década de 70, teve
como marco teórico aquela que foi considerada a
(*) Instituto Superior de Ciências da Saúde-Sul, Egas
Moniz Cooperativa de Ensino Superior.
(**) Faculdade de Psicologia da Universidade de Va-
lência, Universidade de Valência.
MARIA DO ROSÁRIO DIAS (*)
ALEXANDRA FRECHES DUQUE (*)
MARGARIDA GUERREIRO SILVA (*)
ESTRELLA DURÁ (**)
Segunda Revolução da Saúde, que conceptuali-
zava o “comportamento” como a grande epide-
mia do século XX. Este paradigma teórico, veio
a centrar-se na saúde ao invés das doenças e pre-
conizava o retorno a uma perspectiva ecológica
(Ogden, 1998; Pais Ribeiro, 1994, 2000). Esta re-
volução introduziu conceitos teóricos marcantes
e inovadores para os países desenvolvidos, onde
os benefícios da Primeira Revolução da Saúde,
centrados na prevenção, já eram visíveis. Desta-
cam-se, assim, com a Segunda Revolução da Saú-
de, dois conceitos centrais, específicos e renova-
dores: a Promoção da Saúde e o Estilo de Vida.
As preocupações com um estilo de vida salu-
togénico, controlo do comportamento, protecção
contra os acidentes, prevenção de doenças espe-
cíficas ou adopção de estilos de vida que visem
aumentar a energia disponível para a vida do quo-
tidiano, continuarão a dominar num futuro próxi-
mo (Pais Ribeiro, 1994; Marin, 1995; Bennett &
Murphy, 1999) os determinantes e os organiza-
dores sociais dos países desenvolvidos.
Tal como o comportamento em geral, os com-
portamentos de saúde poderão ser influenciados
por atitudes, hábitos, valores, sentimentos, cren-
ças e, até mesmo, por modas, que caracterizam e
definem o estilo de vida de cada pessoa, o qual é,
em grande parte, responsável pelo sentimento de
463
bem-estar biopsicossocial do indivíduo (Ribeiro
da Silva, 2002). Alguns destes conceitos, como
sejam as atitudes, as crenças e as emoções, de-
sempenham um papel central em certos modelos
teóricos, tais como o modelo de crenças de saú-
de e a teoria da acção racional (Ajzen & Fish-
bein, 1980), a teoria da motivação protectora (Ro-
gers, 1983) e o modelo utilitário de expectativas
subjectivas (Slovic, Fischh & Lichtenstein, 1987).
Da articulação entre os vários modelos referidos
pode concluir-se que o comportamento específi-
co de um indivíduo, e a sua intenção para o rea-
lizar, resultam de uma combinação de atitudes,
de onde derivam as crenças de saúde (Kirscht,
1974; Wardle & Steptoe, 1991; Steptoe & Wardle,
1992; Steptoe et al., 1997).
A percepção que o indivíduo tem da probabi-
lidade de contrair uma doença, bem como da
gravidade e das consequências de adoecer, des-
poleta comportamentos de saúde associados a
um determinado estilo de vida (Pais Ribeiro, 1998).
Todavia, o comportamento do indivíduo está
também sujeito a inúmeras influências externas.
Daí que seja “algo limitada” a responsabilidade
para tomar decisões comportamentais em relação
ao estilo de vida adoptado. Haverá, pois, que cen-
trar todos os esforços na mudança do comporta-
mento humano, apesar das mudanças deste tipo
serem de largo espectro e de uma grande com-
plexidade, na medida em que, não basta informar
acerca dos malefícios de determinados tipos de
comportamento para que se verifique uma verda-
deira mudança (Pais Ribeiro, 1994).
Com base no conhecimento gerado pela “epi-
demiologia comportamental” e pela investigação
sobre condutas de saúde, os conceitos de promo-
ção da saúde e de educação para a saúde surgem
aliados à evidência de que a maioria dos factores
de risco associados às doenças crónicas e agudas
são de natureza comportamental e, como tal, esses
factores de risco assim como as doenças que cau-
sam, podem ser reduzidos através de interven-
ções planeadas para o efeito.
A promoção da saúde tem vindo a ser definida
de muitas formas e, ainda que todas as defini-
ções partilhem conteúdos similares, enfatizam
alguns aspectos diferenciadores. Assim, algumas
realçam que a promoção da saúde é basicamente
um processo da medicina e da saúde pública. É o
caso da definição reconhecida na Conferência
Nacional sobre Medicina Preventiva nos Estados
464
Unidos da América, em 1975 (The John E. Fo-
garty International Center for Advanced Study in
the Health Sciences and the American College of
Preventive Medicine, 1976, citado por Kolbe et
al., 1986), que enfatiza o tratamento médico e
sugere que a promoção da saúde inclui todas as
actividades médicas e de saúde pública tradicio-
nais. Segundo esta definição, o mais importante
para a promoção da saúde é o conhecimento ge-
rado pela investigação sobre condutas de saúde
acerca de “como” e “porquê” as pessoas utilizam
os serviços de saúde, como respondem aos re-
gimes médicos estabelecidos e como interpretam
os sinais e sintomas da doença, na medida em
que, estas condutas estão relacionadas ou são de-
terminadas por factores pessoais, familiares ou
sociais.
Em franco contraste, outras definições põe em
evidência a reforma social, tal como a definição
sugerida pelo European Working Group on Con-
cepts and Principles of Health Promotion em 1984,
em que a promoção da saúde implica o desen-
volvimento de políticas de saúde pública, a cria-
ção de ambientes de suporte, a participação da
comunidade, o desenvolvimento das capacidades
pessoais e uma orientação dos serviços de saúde,
para além da mera prestação de cuidados clínicos
e curativos. De acordo com esta perspectiva, o
conhecimento do modo como os factores comu-
nitários institucionais e de política social deter-
minam as actividades relacionadas com a saúde,
torna-se o veículo central em promoção de saú-
de.
A diferença categórica entre estas duas defini-
ções, baseia-se na distinção entre os conceitos de
prevenção da doença e promoção da saúde. His-
toricamente, os esforços desenvolvidos ao nível
das políticas de saúde têm-se debruçado sobre o
conceito de doença e a sua prevenção, através de
três níveis de actuação – prevenção primária, pre-
venção secundária e prevenção terciária. Ao ní-
vel da prevenção primária procura-se prevenir a
morbilidade, através da diminuição dos factores
de risco ou do aumento dos factores de pro-
tecção. Por outro lado, quando se actua ao nível
da prevenção secundária, pretende-se detectar a
doença tão precocemente quanto possível, de
modo a maximizar as probabilidades de um tra-
tamento eficaz ou de cura da doença. Por último,
em prevenção terciária actua-se ao nível do con-
trolo ou da cura de uma doença através da apli-
cação do tratamento oportuno logo após o seu
diagnóstico.
Este enfoque preventivo tem revelado claras
insuficiências perante o conceito actual de saúde
que ultrapassa a mera ausência de doença. Con-
servar ou manter o estado de saúde, objectivos
prioritários da prevenção, não parece estar em
sintonia com uma visão positiva da saúde (Kick-
buch, 2001). Hoje em dia, considera-se que a
saúde é um conceito positivo que implica a po-
tenciação das capacidades do indivíduo para se
desenvolver e influenciar positivamente o meio
em que se insere (Costa & Lopez, 1986). De acor-
do com esta perspectiva, podemos não só preve-
nir a doença como também promover a saúde.
Nesta linha de análise, enquanto que a preven-
ção é um conceito relacionado com a doença, a
promoção é um conceito relacionado com a saú-
de e mais amplo que o da prevenção, na medida
em que, implica não só a protecção e a manuten-
ção da saúde mas também a promoção do óptimo
estado vital, físico, mental e social da pessoa e
da comunidade (Salleras, 1985; Maes, 1991). A
promoção da saúde pressupõe, pois, a instaura-
ção e manutenção de comportamentos não só
saudáveis, como também potenciadores das ca-
pacidades funcionais, físicas, psicológicas e so-
ciais das pessoas (Marin, 1995). Como tal, a pro-
moção de saúde é dirigida, não só às pessoas do-
entes no âmbito da prestação dos cuidados de
saúde, mas a todos os indivíduos, de todos os
estratos da população, quer na ausência quer na
presença de doença (Paúl & Fonseca, 2001).
No seu relatório de 1984, a Organização Mun-
dial de Saúde considera que a promoção de saú-
de se inscreve nos seguintes pontos categoriais:
a) destina-se à população em geral no contexto
da vida quotidiana e não só à população doente
ou em risco; b) tem em vista acções relativas aos
determinantes e/ou causas de saúde; c) actua
através da combinação de métodos e perspecti-
vas diversas; d) tem como objectivo o envolvi-
mento directo da população alvo; e e) todos os
profissionais de saúde têm um papel fundamental
na promoção da saúde e prevenção da doença.
Neste mesmo relatório a Organização Mundial
de Saúde identifica, ainda, cinco áreas principais
de intervenção em promoção de saúde. Assim,
considera o acesso livre à saúde, excluindo qual-
quer fonte de desigualdade; o melhoramento do
ambiente em que se insere a pessoa, quer fami-
liar, quer laboral; o fortalecimento das redes so-
ciais de apoio; a promoção de estilos de vida
saudáveis, através da aprendizagem de novos
comportamentos e do desenvolvimento de estra-
tégias de coping; e o aumento do conhecimento e
informação sobre a saúde (OMS, 1984).
Um componente básico na promoção da saúde
é a educação para a saúde, definida já em 1969
pela Organização Mundial da Saúde como “uma
acção exercida sobre os indivíduos no sentido de
modificar os seus comportamentos, a fim de adqui-
rirem e conservarem hábitos de saúde saudáveis,
aprenderem a usar judiciosamente os serviços de
saúde que têm à sua disposição e estarem capa-
citados para tomar, individual ou colectivamente,
as decisões que implicam a melhoria do seu es-
tado de saúde e o saneamento do meio em que
vivem” (OMS, 1969).
A educação para a saúde é, pois, uma estra-
tégia da promoção da saúde. No entanto, ambos
os conceitos têm sido utilizados frequentemente,
de forma intercambiável. Contudo, é importante
diferenciar entre a promoção da saúde como
um conceito amplo, que inclui distintas estraté-
gias de actuação, e a educação para a saúde co-
mo um instrumento ou uma estratégia concreta
para a promoção da saúde.
Com o objectivo de clarificar esta dualidade
de concepções, Costa e López (1996) definem a
promoção da saúde como qualquer combinação
de estratégias de educação para a saúde e apoios
de tipo organizativo, legislativo ou normativo,
económico e ambiental que facilitem as práticas
de comportamentos saudáveis. A promoção da
saúde é um processo amplo por meio do qual os
indivíduos, os grupos e as comunidades melho-
ram o seu controlo sobre os determinantes pes-
soais e ambientais da saúde. Paralelamente, a
educação para a saúde constitui-se como um ins-
trumento, para alcançar os objectivos da promo-
ção da saúde, assumindo uma função vanguar-
dista na estratégia global da promoção da saúde
(Tones, 1988).
Tendo em conta a proliferação epistemológica
que os conceitos de promoção de saúde, educa-
ção para a saúde e prevenção da doença alcança-
ram no final do século XX, pretende-se com este
artigo (re)lançar um olhar reflexivo em torno do
cruzamento das múltiplas racionalidades estraté-
gicas em que os conceitos se organizam, bem co-
mo, abordar os paradoxos que se instalam, ao ní-
465
vel dos determinantes pessoais, sociais e políti-
cos, na promoção de comportamentos salutogé-
nicos.
2. O PAPEL DOS PROMOTORES DE SAÚDE
As sociedades modernas têm revelado uma
preocupação crescente com o conceito emergente
de “risco”, em particular aqueles que são causa-
dos pelos determinantes tecnológicos e pelos es-
tilos de vida patogénicos. O termo “risco” adqui-
riu uma nova proeminência nas sociedades oci-
dentais, constituindo-se, hoje em dia, como um
constructo cultural central (Douglas, 1990). O
discurso do risco faz constantemente títulos na
imprensa e constitui-se, cada vez mais, como ob-
jecto das campanhas de promoção de saúde (Ri-
ce & Atkin, 1989).
No âmbito da saúde pública, o “discurso do
risco” pode ser considerado sob duas perspecti-
vas específicas e peculiares. Uma delas percep-
ciona o risco como um perigo latente para a saú-
de das populações, derivado das questões ambi-
entais, como sejam a poluição, os resíduos nu-
cleares e os resíduos químicos tóxicos. Nesta
conceptualização, o risco é visto como externo,
em relação ao qual o indivíduo exerce pouco
controlo. A segunda perspectiva, pelo contrário,
focaliza o risco como sendo uma consequência
das escolhas dos indivíduos relativamente aos
estilos de vida, colocando a ênfase no auto-con-
trolo pessoal. Neste sentido, o risco é percepcio-
nado como internamente imposto, podendo ser
considerado em função da capacidade de gestão
cognitivo-emocional do self individual. Assim,
os indivíduos seriam exortados pelas autoridades
de promoção de saúde a avaliar o risco de sucum-
bir à doença e, nessa medida, alterar o seu com-
portamento no sentido de a evitar (Lupton, 1995).
Uma terceira conceptualização, menos comum,
refere-se mais especificamente a grupos sociais
que a indivíduos, entendendo-se que, um deter-
minado grupo está “em risco” quando não tem
uma acessibilidade satisfatória aos cuidados de
saúde. Nesta linha de análise, o risco é percep-
cionado como uma forma de desvantagem social.
Na verdade, nos domínios da saúde pública e
da promoção da saúde, o termo “risco” é cons-
tantemente utilizado como sinónimo de perigo.
Em resposta às previsões epidemiológicas do ris-
466
co, os textos de saúde pública e de promoção de
saúde identificam, comummente, determinados
grupos na população que requerem particular
atenção da comunidade. O documento «Saúde
em Portugal» ao tecer objectivos para a saúde
em Portugal como «Uma estratégia para o virar
do século», é um exemplo paradigmático, entre
muitos outros, na medida em que nesse docu-
mento se estabelecem metas de acordo com as
necessidades de cada um dos subgrupos especí-
ficos da população portuguesa considerados co-
mo estando “em risco” (Ministério da Saúde, 1999).
No seio do conceito de promoção de saúde,
conforme tem sido referenciado, objectiva-se o
desenho de intervenções que têm como alvo facto-
res comportamentais de risco associados a com-
portamentos patogénicos dos indivíduos. Estas
intervenções têm dois níveis básicos de actuação
que consistem essencialmente em, por um lado,
informar as pessoas sobre os meios de redução
dos riscos comportamentais e, por outro promo-
ver mudanças sociais e ambientais na comuni-
dade que facilitem essas mesmas mudanças (Kol-
be, 1986).
As políticas de promoção da saúde envolvem
a implementação estratégica de programas de
educação para a saúde. Todavia, estes programas
devem ter em conta a investigação básica sobre
as condutas de saúde, sendo a sua eficácia incre-
mentada quando se mobilizam os conhecimentos
recolhidos no terreno da investigação básica so-
bre as condutas de saúde dos indivíduos. Assim,
o conhecimento acerca do papel que jogam as
crenças e atitudes pessoais, as normas e/ou as
redes sociais, deve orientar intrinsecamente o de-
senvolvimento das políticas sociais que supor-
tam a implementação desses mesmos programas.
Segundo Spacapan e Oskamp (1987), as estra-
tégias de educação para a saúde podem desen-
volver-se de acordo com distintos níveis de actua-
ção individual, grupal ou comunitário e incluem,
desde campanhas nos meios de comunicação
social, até intervenções directas e pessoais.
No que respeita à eficácia destas intervenções,
esta pode ser incrementada, segundo Kolbe (1986)
de cinco formas: 1) desenvolvendo teorias e mo-
delos que mobilizem intervenções eficazes; 2)
focalizando as intervenções em condutas prio-
ritárias, decidindo por aquelas com maior inci-
dência sobre a saúde da população; 3) centrando-
-se em populações de alto risco; 4) analisando as
políticas que influenciam as condutas de saúde; e
5) combinando intervenções para obter efeitos com-
plementares ou sinérgicos.
A concepção actual das campanhas de promo-
ção de saúde induz, por vezes, a manipulação
psicológica através do apelo às emoções, medos,
ansiedades e sentimentos de culpabilidade, no sen-
tido de persuadir o maior número de sujeitos na
população-alvo. De notar que, frequentemente se
focalizam na noção central de risco, em torno da
qual são construídas imagens de inevitabilidade
associadas ao recrutamento do medo, na conse-
quência de uma atitude patogénica.
DeJong e Winsten, citados por Lupton (1995),
referem que a vasta literatura disponível consi-
dera que, a elaboração de uma campanha se tra-
duz nos seguintes princípios: (1) definir um pro-
blema de saúde como preocupação prioritária ao
nível do público em geral; (2) incrementar o co-
nhecimento e mudar crenças que impeçam a adop-
ção de comportamentos e atitudes que visem a
promoção da saúde; (3) motivar a mudança, de-
monstrando os benefícios pessoais e sociais do
comportamento desejado; (4) ensinar novas ca-
pacidades ao nível do comportamento, demons-
trando como as diversas barreiras poderão ser ul-
trapassadas ensinando técnicas de auto-gestão,
de modo a alcançar uma mudança sustentada; e
(5) fornecer apoios para a manutenção da mu-
dança, incentivando a comunicação interpessoal.
Como tal, para que uma campanha seja consi-
derada eficaz deverá persuadir e captar a atenção
da população alvo, de tal forma que, toda a
informação prestada seja compreendida de modo
contínuo e sistemático, objectivando a curto e a
longo prazo a mudança de comportamentos in-
dividuais sociais e comunitários (Piotrow, Kin-
caid, Rimon & Rinehart, 1997). A investigação
que visa o incremento da eficácia dos programas
de promoção para a saúde deve, por um lado, di-
rigir-se a populações de alto risco e grupos mi-
noritários e, por outro, desenhar intervenções es-
pecíficas que tenham em conta as necessidades e
características culturais destas populações.
Uma estratégia chave na divulgação destas cam-
panhas continua a ser a utilização dos mass media
por abrangerem públicos-alvo alargados. Assim, são
utilizados princípios e doutrinas da publicidade
comercial para promover a preocupação com os
riscos para a saúde e encorajar uma subsequente
mudança de comportamentos. Uma campanha de
promoção de saúde através dos mass media é
conceptualizada como uma sessão de educação
para a saúde subjacente à premissa de que os
promotores de saúde se encontram a “comunicar
saúde”.
A adopção das técnicas de publicidade comer-
cial pelos promotores da saúde, assenta essen-
cialmente na crença de que publicitar nos mass
media é um meio efectivo de propaganda, capaz
de persuadir as audiências a adoptar comporta-
mentos salutogénicos ou a abandonar práticas le-
sivas para a saúde. Os textos de promoção de
saúde encontram-se repletos de asserções respei-
tantes à importância da adopção de uma lingua-
gem apropriada e de estratégias de discurso que
permitem atingir esse objectivo, sublinhando
formas mais efectivas de atingir as campanhas
de comunicação de saúde, através de uma cuida-
dosa definição dos públicos-alvo ou da segmen-
tação das audiências. A ignorância, a apatia e ile-
teracia do público em geral, constituem, ainda,
uma feroz barreira que tem que ser ultrapassada
(Lupton, 1995; Rodgers, 1999).
Os mass media parecem, contudo, constituir
importantes fontes de informação, percepciona-
das pelos doentes como credíveis, actualizadas e
valiosas. No entanto, a informação divulgada atra-
vés dos meios de comunicação mais populares é
normalmente considerada, tanto pelos profissio-
nais de saúde como pela comunidade científica,
como pouco credível, viciada e desajustada. Prin-
cipalmente porque os documentos científicos são
recrutados arbitrariamente e transformados, en-
viesando a realidade de acordo com as pressões
editoriais competitivas.
Como tal, partilhando responsabilidades, os ci-
entistas, os profissionais de saúde e os jornalis-
tas, devem, colectiva e proactivamente, desem-
penhar um papel significativo como comunica-
dores de temáticas de saúde, modelando e refor-
çando o significado “leigo” da ciência e da me-
dicina.
Para que se possam reforçar mudanças efectivas
de estilos de vida saudáveis, a segmentos alar-
gados da população, urge a necessidade de pro-
mover o diálogo entre a comunidade científica,
os mass media e as Pessoas, com a finalidade de
incrementar os benefícios deste “jogo a três mãos”,
nos terrenos da saúde.
467
3. O PARADOXO DOS CONCEITOS E A UTOPIA
DAS IDEOLOGIAS
A educação para a saúde tem um papel mar-
cante como componente decisiva da estratégia
global da promoção da saúde. Esta pode ser feita
através da modificação dos estilos de vida, o que,
directa ou indirectamente, implica lidar com va-
riáveis psicológicas, tais como: motivação, ava-
liação das situações, expectativas pessoais, co-
nhecimentos, tomada de decisões, comporta-
mentos e hábitos (Barbosa, 1987; Pais Ribeiro,
1998). Por outro lado, facilmente concluiremos
pela dificuldade de concretizar este tipo de mu-
danças, se não forem tidas em conta as caracte-
rísticas próprias do meio em que o sujeito se in-
sere.
As práticas de educação para a saúde devem
dedicar-se cada vez menos ao carácter preven-
tivo de doenças específicas, apostando cada vez
mais na promoção de uma abordagem globali-
zante. Esta deve levar o indivíduo a adoptar um
estilo de vida saudável, capaz de desempenhar
um papel apreciável na redução do risco de con-
trair doenças, proporcionando a adesão a senti-
mentos de bem-estar que acompanham esta mu-
dança. Este tipo de educação para a saúde con-
siste, essencialmente, em facilitar o aumento da
consciência da comunidade acerca do impacto
negativo que alguns aspectos do ambiente têm
na saúde e nas origens psicossociais da doença,
permitindo alcançar um nível adequado de auto-
nomia, ou seja, facilitar as tomadas de decisão
baseadas na informação, quer a nível individual,
quer a nível comunitário (Tones, 1988).
Neste âmbito, interessa, não só informar sobre
o risco de contrair doenças, mas também saber
até que ponto esse conteúdo informativo pode
ser percebido e utilizado pelos indivíduos (Bar-
bosa, 1987; Maibach & Parrott, 1996; Dias, 1997).
Barbosa, em 1987, num artigo intitulado “Edu-
cação para a Saúde: Determinação Individual ou
Social?” é peremptório em afirmar que, as prá-
ticas de prevenção privilegiam a informação, assu-
mindo ser possível modificar o comportamento
individual pela comunicação de mensagens, pri-
vilegiando-se, normalmente, a informação de
massas em detrimento de estratégias de contacto
pessoal. Nesta perspectiva, qualquer que seja a
estratégia recrutada, a sua eficácia requer que o
sujeito “portador do risco” venha a modificar não
468
só o seu comportamento, mas também a sua pró-
pria cultura. Apesar de se reconhecer a impres-
cindibilidade das campanhas de informação, é ne-
cessário analisar as implicações reais dos obje-
ctivos da prevenção e o seu custo efectivo. Nesta
linha de registo, Pais Ribeiro (2000) refere que
muitos técnicos e dirigentes políticos acreditam
que a educação para a saúde, normalmente con-
siderada como fornecimento de informação, é a
solução para esta nova epidemia comportamen-
tal. Contudo, a prestação de informação pública
apesar de importante, não é de forma alguma,
suficiente na batalha pela promoção da saúde e
prevenção da doença (Pais Ribeiro, 2000).
Como refere Carvalho Teixeira (2000) “o que
faz falta em relação à redução dos riscos para a
saúde são mais programas de prevenção e menos
campanhas de informação”, com recurso a tribu-
tos específicos das ciências sociais e comporta-
mentais e a estratégias que combinem a interven-
ção comunitária com a intervenção individual e
grupal, com acções contextualizadas nas escolas,
locais de trabalho e comunidade (Trindade & Tei-
xeira, 2002).
Ainda na óptica de Barbosa (1987), alguns es-
tudos explicitam certos obstáculos que se levan-
tam na Educação para a Saúde: a inexistência de
uma política nacional e internacional de saúde
coerente, as atitudes de resistência do corpo mé-
dico, a publicidade contra-informadora dos mass
media e a dificuldade da população em vencer as
resistências à mudança. Por outro lado, e não me-
nos importante, as exigências do sector produ-
tivo, as suas normas de produção e consumo, são
muitas vezes contraditórias e até concorrenciais
face aos objectivos de saúde pública.
O caso do consumo de tabaco parece poder
assumir-se como um paradigma de interesses
conflituais entre os determinantes económicos e
a prevenção de doenças de iatrogenia compor-
tamental. De facto, apesar de nas últimas três
décadas os políticos e os agentes de saúde pú-
blica terem ao seu dispor provas conclusivas so-
bre as consequências do consumo nocivo do ta-
baco, a verdade é que este continua legal, aces-
sível e aceitável em termos sociais, parecendo
poder concluir-se que os defensores de saúde pú-
blica se têm mostrado incapazes de desenvolver
uma mensagem consistente, regular e construtiva
para combater a influência da indústria tabaquei-
ra (Menasche & Siegler, 1998).
 No ano de 2001 foi regulamentado um plano
oncológico nacional que remetia para a concre-
tização de medidas aplicáveis, entre outras, às
áreas de educação e promoção da saúde do do-
ente oncológico, cuja orientação estratégica as-
senta no documento “Saúde. Um Compromisso.
A Estratégia de Saúde para o virar do Século
1998-2002” publicado pelo Ministério da Saúde
em 1999. As áreas de intervenção eram sobrepo-
níveis aos planos anteriores, reiterando uma vez
mais, a indispensabilidade do desenvolvimento
de estratégias de informação ao grande público
através dos meios de comunicação social. De
acordo com as recomendações da OMS adstritas
a este plano, a diminuição do consumo de taba-
co, assumia-se como uma das áreas de interven-
ção prioritária, passível de reduzir em 20% a
taxa de incidência da doença oncológica até ao
ano 2020. Contudo, esta problemática configura-
-se marcadamente polémica e o controlo das es-
tratégias de intervenção requer uma análise cui-
dada cujos objectivos só são alcançáveis a longo
prazo. Na verdade, a política do tabaco revela-se
manifestamente complexa e conspirativa, pela
diversidade de interesses que conjuga, na medida
em que, as estratégias restritivas de consumo de
tabaco podem conduzir ao colapso da economia
de um país.
Apesar de todas as proibições normativas
criadas contra a publicitação dos produtos da ta-
baqueira, os mass media, as séries televisivas e a
indústria cinematográfica, continuam a assumir-
-se como um veículo subliminar e permissivo na
propagação do “acto de fumar”. Se debruçarmos
a nossa atenção sobre as produções de Holly-
wood, não será difícil encontrar “vinhetas ciné-
filas”, com enorme sucesso de bilheteira, onde
são ostentados cigarros e charutos nas mãos dos
actores principais, focando, em primeiro plano,
uma determinada marca. Contudo, se fizermos
uma análise de todas as cenas seleccionadas, fa-
cilmente concluiremos pela ausência de qualquer
referência às consequências nefastas do consumo
de tabaco (Shields, Carol, Balbach & McGee,
1999). Como referem Mekemson e Glantz (2002),
a indústria tabaqueira assume mesmo que os
consumidores de filmes se configuram como um
terreno fértil para a implementação de uma cam-
panha bem arquitectada capaz de recrutar, in-
conscientemente, futuros “amantes do cigarro”.
Segundo este autor, o objectivo primordial destas
manobras publicitárias é “infiltrar” no cigarro,
um estatuto simbólico, associando-o à figura ero-
tizada da mulher e a ambientes sociais de gla-
mour e, para além disso, criar modelos de suces-
so acoplados ao consumo de tabaco. Robert Ri-
chards, Presidente da Productions Inc. refere
mesmo que “O cinema é melhor do que qualquer
anúncio que passe na televisão ou seja publicado
numa revista, porque a audiência está completa-
mente inconsciente de qualquer intuito publici-
tário envolvido.” (citado por Mekemson & Glantz,
2002). Esta estratégia de “tráfico de comporta-
mentos de risco” constitui-se como uma campa-
nha deliberada e bem planeada, como pode ser
comprovado por um memorando interno da Phi-
lip Morris Marketing Plan em 1989: “Acredita-
mos que a imagem mais forte e positiva passada
acerca do tabaco é criada pelo cinema e pela te-
levisão (...) É fácil e razoável pressupor que o
cinema e as personalidades individuais têm muito
mais influência nos consumidores que um póster
estático com as letras de qualquer produto da
B&H pendurado sob um céu escuro e de trovoa-
da.” (Mekemson & Glantz, 2002). Neste contex-
to, para a indústria tabaqueira, a imagem de uma
estrela de Hollywood associada a uma marca es-
pecífica de cigarros pode determinar a sua “per-
sonalidade comercial”. Na verdade, com o intui-
to de publicitar e promover os seus produtos, a
indústria tabaqueira tem vindo a pagar avultadas
e exorbitantes quantias para colocar os seus pro-
dutos no cinema e na televisão (Mekemson & Glantz,
2002). Desta forma, é a própria indústria que
constrói e (re)cria representações mentais asso-
ciadas ao consumo de tabaco, como a rebeldia,
independência, sensualidade, riqueza, poder e ce-
lebração, consolidando, assim, a pregnância des-
tes produtos nefastos na tela. O objectivo último
parece ser mesmo o de transmitir à população
jovem a mensagem de que o consumo de tabaco
é um comportamento socialmente aceite e dese-
jável (Mekemson & Glantz, 2002), corroboran-
do, desta forma, a Teoria da Aprendizagem So-
cial que sublinha a importância da influência do
meio nas características do indivíduo (Tickle, Sar-
gent, Dalton, Beach & Heatherton, 2001). Em úl-
tima análise, a investigação denuncia que os es-
forços publicitários e promocionais que associ-
am determinada marca de tabaco a imagens de
autonomia, companheirismo, gosto pelo risco e
aceitação social, tornam a marca mais atractiva
469
para os jovens (Cummings, Morley, Horan, Ste-
ger & Leavell, 2002).
Como resultado desta estratégia contra-infor-
madora, Tickle, Sargent, Dalton, Beach e Hea-
therton (2001) referem que, existe uma clara re-
lação entre o aumento da percentagem de fuma-
dores adolescentes e o facto das suas estrelas de
cinema favoritas consumirem tabaco no ecrã. A
imagem passada por estes actores poderá fomen-
tar, nos adolescentes, o conceito de que só o con-
sumo de cigarros os poderá tornar “adultos”, “fi-
xes”, desejáveis e atractivos, numa tentativa in-
consciente de mimetizarem a identidade das suas
estrelas de cinema favoritas. Desta forma, os au-
tores, no seu estudo, são mesmo levados a con-
cluir que existe uma associação entre o consumo
de tabaco pelas estrelas de cinema e o aumento
do número de fumadores adolescentes. Denotam
ainda que, esta associação parece ser indepen-
dente de todos os outros factores preditivos do
consumo de tabaco, como seja a existência de fu-
madores entre os seus familiares e amigos (Tickle,
Sargent, Dalton, Beach & Heatherton, 2001).
Na verdade, esta influência exercida, funda-
mentalmente, sobre os adolescentes, é perfeita-
mente aceite, consciente e desejada pela indús-
tria tabaqueira, sendo mesmo referido, num me-
morando interno da Philip Morris, em 1981,
que os “Os adolescentes de hoje são potenciais
consumidores de amanhã, e a esmagadora maio-
ria dos fumadores começam a fumar enquanto
adolescentes. Uma grande parte do sucesso do
Marlboro vermelho aquando do seu boom comer-
cial deveu-se ao facto desta marca se ter tornado
a eleita entre os adolescentes da época, em rela-
ção à qual se manteriam fiéis à medida que enve-
lheciam.” (citado por Chapman & Davis, 1998).
Por outro lado, a utilização dos mass media
para fins de promoção da saúde deveria consti-
tuir-se, essencialmente como uma actividade pe-
dagógica (Lupton, 1995). Todavia, trata-se se-
gundo a autora, de uma pedagogia politicamente
conservadora, que geralmente aceita os seus ob-
jectivos de forma acrítica e é direccionada para
injectar conhecimentos em audiências vistas co-
mo receptores vazios, ao invés de se constituir
como uma pedagogia orientada para o encoraja-
mento de um pensamento crítico e um desafiar
do status-quo.
Ling (1989), na sua reflexibilidade crítica, vai
ao ponto de apelidar os mass media como “agen-
470
tes de contágio” dada à alegada influência exer-
cida sobre o público na divulgação de represen-
tações positivas de estilos de vida não saudáveis.
As audiências são frequentemente representadas
como vulneráveis à manipulação dos media, nes-
ta perspectiva vistos como não benéficos, absor-
vendo de forma passiva as mensagens “virais”
por eles disseminadas, intencionalmente ou não,
sendo assim educadas de forma errada.
A literatura de promoção de saúde parece, as-
sim, ter uma relação de amor-ódio com os me-
dia. Estes são vistos como altamente influencia-
dores, capazes de manipular subtilmente as au-
diências no sentido de adoptarem comportamen-
tos não saudáveis, embora o uso da manipulação
no “bom sentido” seja aplaudido. A publicidade
é, assim, vista como um bem social quando en-
coraja comportamentos sociais positivos e apoia
as causas que são queridas à promoção da saúde,
e, ao mesmo tempo, vista como uma fonte po-
tencial de manipulação maléfica, criando falsas
necessidades.
Os mass media são, por um lado, denunciados
pelo facto de se constituírem como canais de pro-
paganda, e, por outro, elogiados pelo seu poten-
cial de persuasão de pessoas em grande escala,
papel pelo qual são procurados pelos diversos pro-
motores de saúde, sendo, neste caso, incentivada
a cooperação a todos os níveis.
As discrepâncias entre os comportamentos adop-
tados pela generalidade dos sujeitos, nas nossas
sociedades, e os defendidos pelas campanhas de
educação para a saúde e prevenção da doença
são clarividentes e constituem, na maiorias das
vezes, perfeitos antagonismos que acabam por
tornar a “adopção de comportamentos saudáveis”
uma total utopia. Se olharmos à nossa volta, es-
tas discrepância são óbvias.
Tal com afirma Ribeiro da Silva (2000), ideal-
mente todos teríamos óptimas condições de vida,
sem stresse exagerado para as nossas capacidades
cognitivas, afectivas, emotivas e relacionais, e fa-
ríamos apenas opções saudáveis; contudo, não é
isto que verdadeiramente acontece. Perante a
tentativa de adopção de um comportamento salu-
togénico, proclamado pelos promotores de saú-
de, o sujeito vê-se confrontado com a necessida-
de primordial de dar resposta a uma sociedade
competitiva e indutora de múltiplos comporta-
mentos patogénicos. Em muitos casos, os com-
portamentos pouco saudáveis podem mesmo ser
reforçados pela própria sociedade, colocando os
sujeitos em situações paradoxais. O comporta-
mento marcado pela competitividade, trabalho
excessivo, privação do sono e altos níveis de stresse
e ansiedade, constitui um estilo de vida encora-
jado e determinado pela sociedade, em particu-
lar, pelo sector produtivo. Por outro lado, um es-
tilo de vida mais saudável, estabilizado social e
economicamente, poderá ser gerador de frustra-
ções no emprego e dificuldades financeiras (Bar-
bosa, 1987).
De igual modo, sem dúvida que deveríamos
dispor de tempo útil para ingerirmos refeições de
acordo com os modelos difundidos pelas campa-
nhas de prevenção das doenças cárdio-vasculares,
que defendem a necessidade de ingestão de ali-
mentos com baixo teor de gordura. Paradoxal-
mente, no que se refere à alimentação, aquilo
que observamos nas sociedades ocidentais é a
proliferação de restaurantes de fast-food que, pre-
cisamente por serem “fast”, acabam por promo-
ver uma “moda” que privilegia a ingestão rápida
e hipercalórica de alimentos. Mesmo os sujeitos
mais resistentes a esta “moda” que recorrem, du-
rante a sua hora de almoço, a restaurantes tradi-
cionais, acabam por priveligiar a ingestão rápida
de alimentos ricos em gordura, acompanhados
por bebidas energéticas, muitas vezes de pé e num
curto espaço de tempo, acabando por boicotar a
implementação de um modelo ideal de “compor-
tamentos alimentares saudáveis”.
Posto isto, constata-se que o ritmo de vida di-
tatorial imposto pela sociedade, aparentemente
impossível de contrariar, torna utópicas as direc-
trizes proclamadas pelos conceitos de promoção
da saúde, educação para a saúde e prevenção da
doença.
A actual concepção de promoção de saúde e
as estratégias que delineiam as suas múltiplas
racionalidades ideológicas é adulterada por pa-
radoxos que se instalam ao nível dos determi-
nantes biopsicossociais dos comportamentos sa-
lutogénicos. A título conclusivo, enfatiza-se a
necessidade de repensar as actuais políticas de
saúde, visando o renascimento de uma ideologia
de promoção da saúde, verdadeiramente contex-
tualizada nas necessidades e exigências da reali-
dade social.
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RESUMO
A concepção actual de promoção de saúde, educa-
ção para a saúde e prevenção da doença é suportada
por ideologias algo adulteradas pela realidade social.
Tendo em conta a proliferação epistemológica destes
conceitos no final do século XX pretende-se, no pre-
sente artigo, elaborar uma reflexão crítica em torno das
múltiplas racionalidades estratégicas em que os con-
ceitos se organizam, bem como, abordar os paradoxos
que se instalam ao nível dos determinantes biopsicos-
sociais dos comportamentos salutogénicos. Partilhando
responsabilidades, os profissionais de saúde, devem,
colectiva e proactivamente, desempenhar um papel
significativo como promotores de saúde, modelando e
reforçando o significado “leigo” dos comportamentos,
para que se possam incrementar mudanças efectivas
em segmentos alargados da população.
Palavras-chave: Promoção da saúde, educação para
a saúde, prevenção da doença, paradoxos das ideolo-
gias, promotores de saúde, mass media.
ABSTRACT
The nowadays’ notion of health promotion, health
education and prevention is supported by ideologies,
which are somehow changed by social reality. Bearing
in mind the epistymological growth of these concepts
occurred in the end of the XXth century, it is our pur-
pose, with the present article, to develop a critical re-
flection on the several strategical racionalities in which
concepts are organised, as well as to broach the para-
doxes, which establish themselves at the level of bio-
psychosocial determinants of health behaviours. Sha-
ring responsabilities, the health care professionals
must, collective and proactively, play an important
role as health promotors, as they shape and reinforce
the “common” meaning of behaviours, so that efective
changes may increase in large segments of the popu-
lation.
Key words: Health promotion, health education, pre-
vention, paradoxes of ideologies, health care promo-
ters, mass media.
473
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 475-485
Significações leigas de saúde e de doença
em adultos
O papel proeminente das significações pes-
soais nos processos de saúde e de doença é um
domínio amplamente estudado (e.g., Antonov-
sky, 1979; Bandura, 1997; Blaxter, 1990; Brad-
ley & Kay, 1985; Justice, 1998; Kobasa, Maddi
& Kahn, 1982; Mechanic, 1986; Radley & Green,
1985; Skelton & Croyle, 1991; Turk & Meichen-
baum, 1991). Pode considerar-se que as signifi-
cações pessoais são parte integrante do estado de
saúde da pessoa (Reis, 1998), influenciando por
exemplo, o conteúdo da representação dos pro-
cessos de doença e as reacções emocionais con-
comitantes ou, a outro nível, o processo de ade-
são da pessoa às recomendações do profissional
de saúde ou às mensagens incluídas nas campa-
nhas de promoção da saúde e de educação para a
saúde.
Parece claro, pois, que as significações pes-
soais sobre os processos de saúde e doença não
podem ser ignoradas pelos psicólogos da saúde,
em particular, e pelas ciências da saúde, em ge-
ral. De facto, um dos principais objectivos da Psi-
cologia da Saúde, tem consistido na identifica-
(*) Faculdade de Psicologia e de Ciências da Edu-
cação da Universidade Independente, Lisboa.
(**) Faculdade de Psicologia e de Ciências da Edu-
cação, Universidade de Lisboa.
JOAQUIM REIS (*)
FERNANDO FRADIQUE (**)
ção das significações pessoais e, também, sobre
a possibilidade de mudança dessas significações
no sentido da promoção de comportamentos sau-
dáveis, da prevenção da doença e na facilitação
dos processos de reabilitação (Joyce-Moniz &
Reis, 1991; Reis, 1992; Fradique, 1993).
Um domínio de estudo das significações pes-
soais em Psicologia da Saúde refere-se à iden-
tificação das significações que as pessoas leigas
em medicina constroem sobre os processos de
saúde e de doença. O conhecido estudo de Clau-
dine Herzlich (1969/1973) sobre as “representa-
ções sociais” da saúde e da doença de um grupo
de cidadãos franceses de meia-idade, constitui-se
como pioneiro. Outros estudos se seguiram (e.g.,
Blaxter, 1990; Calnan, 1987; Cornwell, 1984;
Flick, 1992, 2000; Helman, 1978; Snow, 1974;
Stacey, 1988). Podem retirar-se duas conclusões
relevantes destes estudos: primeiro, as significa-
ções das pessoas sobre o estado de saúde estão
intimamente ligadas a significações mais latas
sobre si próprias, sobre o mundo e a vida e im-
buídas em sistemas culturais locais; segundo, as
significações leigas diferem em larga medida das
significações médicas ou dos profissionais de
saúde, mas coexistem e competem com estas.
A pesquisa que se apresenta neste artigo visou
aceder às significações leigas sobre saúde e
doença, numa amostra da população portuguesa,
embora não representativa desta. Este estudo apre-
475
senta duas inovações em relação aos estudos an-
teriores. A primeira, consiste na forma de aceder
às significações das pessoas. Com efeito, os es-
tudos referidos anteriormente fazem o acesso às
significações leigas a partir do questionamento
directo ou a partir da utilização de questionários.
No caso presente, e como será explicado em de-
talhe mais adiante, para além do questionamento
directo, as pessoas foram expostas a um conjunto
de diferentes narrativas. Porquê submeter as pes-
soas a esta exposição? Porque se pretende esti-
mular a sua reflexão através do confronto com
outras significações, incluídas nas narrativas, pro-
movendo o seu nível óptimo de performance.
Como defende Fischer (1980), as pessoas fun-
cionam no seu nível óptimo debaixo de condi-
ções ambientais óptimas ou quando têm
oportunidade de praticar uma aptidão ou quando
são fornecidos sinais contextuais para aumentar
a performance. Quando as pessoas são simples-
mente questionadas directamente sobre um dado
assunto, esta estratégia não promove o seu nível
óptimo de funcionamento. Obtemos, neste caso,
o seu “conhecimento funcional”, isto é, o conhe-
cimento do qual a pessoa se serve espontanea-
mente, mas não o “conhecimento potencial”, ou
o conhecimento que não sendo utilizado esponta-
neamente é uma competência que pode ser po-
tencialmente utilizável.
Uma segunda inovação desta pesquisa tem a
ver com o facto de dar uma indicação do grau de
prevalência das significações. Com efeito, os es-
tudos neste domínio não indicam o grau de pre-
valência das significações leigas numa determi-
nada população: por exemplo, quais são aquelas
que são explicitadas pela maioria das pessoas?
De facto, parece ser interessante aceder não ape-
nas às concepções que uma determinada popu-
lação utiliza para caracterizar a saúde e a doença,
mas tentar também identificar aquelas que são
mais frequentes, ou prevalentes, e, assim, que
parecem definir melhor as concepções dessa po-
pulação. Assim, este estudo tem três objectivos
principais: (1) aceder às significações sobre saú-
de e sobre doença de pessoas leigas em Medicina
(i.e., que não são profissionais de saúde); (2) com-
parar as significações obtidas através do questio-
namento e através da exposição a narrativas e,
(3) analisar a prevalência das significações sobre
saúde e doença na população estudada, no senti-
do de avaliar se existem concepções, quer de saú-
476
de quer de doença que possam ser consideradas
como características deste grupo.
As significações leigas investigadas referem-
-se a duas dimensões de significação: a) signifi-
cações sobre “estar doente” (e.g., “o que signi-
fica ou o que é para si estar doente”); e b) “estar
com saúde” (e.g., “o que significa ou o que é pa-
ra si estar com saúde”).
METODOLOGIA
Sujeitos
As pessoas que participaram do estudo foram
extraídas aleatoriamente da população residente
na região de Lisboa. A amostra foi constituída
por 67 pessoas, leigas em Medicina, respeitando
uma estratificação em três escalões etários1: a)
18-35 anos; 36-65 anos e, c) mais de 65 anos.
Esta estratificação respeita os critérios global-
mente aceites na literatura referente à Psicologia
do Desenvolvimento do Adulto. Neste artigo apre-
sentam-se e discutem-se os dados obtidos para a
amostra total, sem diferenciação por grupos etá-
rios e de género. Nas Tabelas 1, 2, 3 e 4 apresen-
tam-se as características demográficas da popu-
lação total e dos três subgrupos.
MATERIAL
O acesso às significações subjectivas foi efe-
ctuado através da realização de uma entrevista
individual semi-estruturada com base no método
clínico ou de exploração crítica de inspiração
piagetiana (Inhelder, Sinclair & Bovet, 1974; Pia-
get, 1926; Reis, 1994). Construiu-se um instru-
mento de avaliação qualitativa das significações
que incluía quatro dimensões de significação so-
bre processos de saúde e doença: a) dimensão
1
A pesquisa empírica apresentada neste artigo está
incluído num projecto mais vasto financiado pela Fun-
dação para a Ciência e Tecnologia – Ministério da
Ciência – Programa PRAXIS – PCSH/C/PSI/89/96.
 TABELA 1
População total

Variável N Média Mediana Mínimo Máximo DP

Idade 67 44.2 41 19 91 21.01

Anos de escolarização 67 10.6 12 4 17 4.495

Homens 29 ?* ? ? ? ?
Mulheres 38 ? ? ? ? ?

* Os dados referentes aos dois sexos não foram analisados neste trabalho.

TABELA 2
Grupo etário 18-35 anos

Variável N Média Mediana Mínimo Máximo DP

Idade 27 24.4 23 19 35 4.4

Anos de escolarização 27 13.74 14 8 17 2.57

Homens 11 ? ? ? ? ?
Mulheres 16 ? ? ? ? ?

TABELA 3
Grupo etário 36-65 anos

Variável N Média Mediana Mínimo Máximo DP

Idade 27 45.3 45 36 55 6.13

Anos de escolarização 24 9.96 9.5 4 17 4.15

Homens 10 ? ? ? ? ?
Mulheres 14 ? ? ? ? ?

TABELA 4
Grupo etário com mais de 65 anos

Variável N Média Mediana Mínimo Máximo DP

Idade 16 76 73.5 66 91 7.71

Anos de escolarização 16 6.38 4 4 17 3.69

Homens 8 ? ? ? ? ?
Mulheres 8 ? ? ? ? ?

477
causal; b) dimensão de doença; c) dimensão de
saúde e, d) dimensão de prevenção. Como referi-
do antes, neste artigo apenas nos referiremos às
dimensões de saúde e de doença. Para cada uma
destas dimensões foram elaboradas quatro nar-
rativas, representativas de uma sequência de ou-
tros tantos níveis de desenvolvimento socioco-
gnitivo2. Estas narrativas foram construídas a par-
tir de um modelo teórico resultante de uma sín-
tese sociocognitiva (Joyce-Moniz, 1993) dos au-
tores da Psicologia do Desenvolvimento e de se-
quências de significação sobre processos de saú-
de e doença (Joyce-Moniz & Reis, 1991; Reis,
1998, 1999), partindo-se de cinco níveis sequen-
ciais de desenvolvimento de significações3. Cada
narrativa representa uma concepção hipotética
sobre a dimensão em questão. Este instrumento
de avaliação qualitativa é designado Protocolo
de entrevista desenvolvimentista de significa-
ções de saúde e doença (Em anexo apresenta-se
exemplos das narrativas).
PROCEDIMENTO
Cada pessoa foi entrevistada individualmente,
de acordo com o Protocolo:
(1) Pergunta aberta e solicitação espontânea
da resposta sem confronto com as narra-
tivas (e.g., no tema referente à doença: O
que significa para si estar doente? O que
é a doença?);
(2) Seguidamente, a pessoa entrevistada é ex-
posta aleatoriamente a cada uma das nar-
rativas referentes a um dado tema e con-
2
A metodologia de confronto da pessoa com dife-
rentes níveis de significação foi utilizada uma vez que
foi também realizada uma análise desenvolvimentista
das significações. Contudo, no presente estudo, apenas
se dá conta da análise dos conteúdos das significações.
Para uma análise das significações baseado em crité-
rios do desenvolvimento sociocognitivo ver Reis e Fra-
dique (2002).
3
Inicialmente houve dificuldades em distinguir cla-
ramente as significações típicas dos níveis 1 e 2, para
cada uma das dimensões. Assim, decidiu-se aglutinar
os níveis 1 e 2 numa única narrativa, seguindo-se de-
pois, os níveis 3, 4 e 5, diferenciados.
478
frontada com a seguinte questão: Concor-
da com o que esta pessoa disse? Com o
que é que discorda? Com o que é que con-
corda? A pessoa entrevistada é convidada
a falar abertamente sobre essa narrativa e
a justificar as suas opiniões. As diferentes
narrativas, às quais a pessoa é exposta,
funcionam como contra-sugestões, o que
permite avaliar a medida em que a sua res-
posta é mantida e justificada;
(3) As entrevistas foram efectuadas com a se-
guinte sequência: dimensão causal, dimen-
sões da doença e da saúde e, finalmente,
dimensão da prevenção.
Cada entrevista durou cerca de uma hora. To-
das as entrevistas foram gravadas e transcritas.
Para cada entrevista foi efectuada uma análise de
conteúdo no sentido de extrair os temas básicos
expressos por cada participante em relação a ca-
da uma das temáticas. Estes temas básicos foram
depois agrupados em categorias, seguindo as ori-
entações definidas pela análise fenomenológica
(Smith, Jarman & Osborn, 1999). Para estabele-
cer a validade da análise e codificação temática
das entrevistas, um segundo investigador anali-
sou cerca de um quarto das entrevistas, tendo si-
do discutidas as classificações atribuídas pelos
dois juízes. Foi possível constatar uma percen-
tagem de acordo em cerca de 92% para a análise
efectuada.
RESULTADOS
Dimensão da saúde
A análise das transcrições das entrevistas efec-
tuadas a cada pessoa permitiu sistematizar os se-
guintes temas de significação:
(1) Não estar doente. Concepção de saúde si-
métrica da de doença;
(2) Não sentir o corpo. A pessoa esquece-se
do corpo, este fica ausente;
(3) Bem-estar físico e psicológico. Ter saú-
de é estar bem a nível geral, haver um equi-
líbrio e bem-estar a nível físico e psico-
lógico podendo incluir uma boa relação
com outras pessoas. Algumas pessoas re-
 ferem que ter saúde é estar bem com a vi-
da;
(4) Estar bem consigo próprio. Estar bem
consigo próprio, podendo incluir o bem-
-estar espiritual;
(5) Não cometer excessos. Conseguir direc-
cionar a vida para a saúde (e.g., alimen-
tação saudável);
(6) Poder fazer aquilo que se quer. Sentir-
-se com capacidade para fazer tudo aqui-
lo que apetece e que tem de se fazer;
(7) Capacidade para gerir o dia-a-dia. Sa-
ber como conduzir o dia-a-dia; saber e po-
der gerir a vida;
(8) Saber controlar a doença. Se a doença
(crónica) estiver controlada e for bem ge-
rida a pessoa não se pode considerar do-
ente;
(9) Órgãos funcionam bem. Órgãos funcio-
nam em pleno;
(10) Saúde não é estado perfeito ou abso-
luto. A saúde não significa que tudo este-
ja totalmente bem com o corpo ou no equi-
líbrio geral: podem existir problemas mas
ainda assim temos saúde;
(11) Equilíbrio biopsicossocial. Ter saúde é
estar bem a nível geral, a nível físico, psi-
cológico e na relação com os outros;
TABELA 5
Temas de saúde e sua prevalência
Temas
1. Não estar doente
2. Não sentir o corpo
3. Bem-estar
4. Estar bem consigo próprio
5. Não cometer excessos
6. Poder fazer aquilo que se quer
7. Capacidade para gerir o dia-a-dia
8. Saber controlar a doença
9. Órgãos funcionam bem
10. Saúde não é estado perfeito ou absoluto
11. Equilíbrio biopsicossocial
12. Saúde é ausência de dores e de sofrimento
13. Sentir o corpo
14. Subjectividade da saúde
15. Saúde como dádiva de Deus
(12) Saúde é ausência de dores e de sofri-
mento;
(13) Sentir o corpo. Ter saúde é sentirmo-nos
bem e para isso temos de sentir o corpo;
(14) Subjectividade da saúde. A saúde de-
pende, em grande, parte, da forma como
a pessoa interpreta os seus achaques: (e.g.,
se interpretar uma dor como resultado do
esforço que fiz e não como resultado de
uma doença, então tenho saúde);
(15) Saúde como dádiva de Deus.
Na Tabela 5 apresentam-se as percentagens
obtidas para cada tema quer antes da exposição
às narrativas (resposta espontânea) quer depois
da exposição. Estas percentagens indicam a fre-
quência com que cada tema foi expresso na amos-
tra total. Por exemplo, a percentagem de 43,28
indicada no tema “não estar doente”, refere-se à
percentagem de pessoas que referiram esse tema,
em relação à amostra total. Assim, pode dizer-se
que o valor de cada percentagem indica a preva-
lência relativa do tema na amostra estudada.
Observando a tabela 5 verifica-se que, antes
da exposição às narrativas, os temas de saúde
mais frequentes, considerando uma percentagem
superior a 20%, são, respectivamente, “Estar bem
consigo próprio”, “Não estar doente”, “Bem-es-
tar”, “Capacidade para gerir o dia-a-dia” e “Saú-
Antes da exposição Depois da exposição
43,28 23,88
2,99 14,93
32,84 38,80
50,75 28,36
7,46 10,45
11,94 5,97
23,88 26,87
– 4,48
13,43 14,93
7,46 16,42
– 10,45
22,39 2,99
– 4,48
– 4,48
– 2,99
479
de é ausência de dores e de sofrimento”. Depois duas novas categorias que se seguem às anterio-
da exposição às narrativas, é o tema “Bem-estar” res: a subjectividade e a religião.
que surge com maior percentagem, seguindo-se
“Estar bem consigo próprio”, “Não estar doen-
te”, “Capacidade para gerir o dia-a-dia” e “Não DIMENSÃO DA DOENÇA
estar doente”. Assim, depois da exposição às nar-
rativas a maior parte das pessoas expressaram Em relação à dimensão da doença foi possível
promoveu uma concepção de bem-estar mais la- identificar as seguintes concepções:
ta, incluindo o bem-estar com as outras pessoas.
(1) Presença de sintoma, sensações. A do-
Um dado interessante resulta da exposição às
ença é caracterizada a partir da percepção
narrativas ter promovido maior diversidade de
de sintomas, impressões ou sensações
temas para dar conta do que significa a saúde.
que aparecem no corpo;
Assim, os temas 8), 11) 13) 14) e 15) nunca fo-
(2) Anomalia do organismo. A doença é
ram referenciados nas respostas espontâneas
considerada uma anomalia do organismo
mas referidos apenas depois da exposição.
ou corpo;
Analisando o conteúdo de cada tema e compa-
(3) Não poder fazer o que se quer. A pes-
rando-o com o dos outros, foi possível agrupar
soa não se sente com capacidade para fa-
em categorias temas semelhantes. Assim, como
zer tudo aquilo que lhe apetece ou que
se indica na Tabela 6, os temas (2), (9), (12) e
deve fazer;
(13), os quais fazem todos referência ao corpo
(4) Mal-estar. Doença concebida como um
foram agrupados na categoria “centração corpo-
estado negativo global (e.g., doença é sen-
ral”. A percentagem de cada categoria correspon-
tirmo-nos mal);
de à média aritmética das percentagens dos temas
(5) Falta de apoio interpessoal. A eventual
nela incluídos.
falta de ajuda ou de apoio de outras pes-
Observando a Tabela 6, constata-se que antes
soas quando se está doente é uma cara-
da exposição às narrativas, a visão da saúde co-
cterística do processo de doença e sofri-
mo contrário de doença é a mais prevalente na
mento;
amostra total. Seguem-se as concepções de saú-
(6) Estado de espírito. A doença é, em par-
de como bem-estar ou equilíbrio; como capaci-
te, um estado de espírito – considera-se
dade de regulação e funcionalidade; centradas no
que se as pessoas forem “psiquicamente
corpo e, finalmente, a concepção de saúde que a
fortes” toleram melhor a doença. (e.g., em
concebe como um estado não perfeito ou abso-
parte a doença é um estado de espírito
luto. Depois da exposição às narrativas, esta or-
porque se um indivíduo é forte psiquica-
denação tende a manter-se, mas são adicionadas

TABELA 6
Categorias de saúde e sua prevalência média

Categorias Temas Antes da exposição Depois da exposição

Centração corporal 2) 9) 12) 13) 9,70% 9,33%

Capacidade de regulação e funcionalidade 5) 6) 7) 8) 10,82% 11,94%
Bem-estar / equilíbrio 3) 4) 11) 27,86% 19,40%
Religião 15) – 2,99%
Contrário de doença 1) 43,28% 23,88%
Subjectividade 14) – 4,48%
Imperfeição da saúde 10) 7,46% 16,42%

480
 mente, embora a doença apareça, conse-
gue resistir a ela sem ir abaixo, aguenta
perfeitamente com ela e quase podemos
dizer que a põe na rua);
(7) Desequilíbrio biopsicossocial. A doença
é considerada uma perturbação ou um de-
sequilíbrio corporal, psicológico e social;
(8) Perda de autonomia. A doença é carac-
terizada pela eventual perda de autono-
mia pessoal e aumento da dependência;
(9) Subjectividade da doença. A doença po-
derá depender, em parte, da forma como
a pessoa interpreta os seus achaques (e.g.,
há pessoas que por uma pequena coisa
acham que estão doentes e outras que com
aquela mesma coisa acham que não es-
tão doentes);
(10) Dependência de outros. Ênfase na de-
pendência que as doenças podem provo-
car e que “ainda agrava mais as coisas”;
(11) Não ter saúde. Concepção de doença de-
finida num sentido negativo, pela ausên-
cia de algo positivo (saúde);
(12) Desequilíbrio. Doença concebida como
um desequilíbrio geral não especificado;
(13) Doença identificada com o diagnóstico
médico. Doença é aquilo que o médico
diz que é doença;
(14) Perda de capacidades. Ênfase na perda
de capacidades específicas que a doença
pode provocar.
Na Tabela 7 apresentam-se as percentagens de
respostas para cada tema antes da exposição às
narrativas (respostas espontâneas) e depois da
exposição.
Observando a Tabela 7 verifica-se que, antes
da exposição às narrativas, os temas de doença
mais frequentes, considerando uma percentagem
superior a 20%, são, respectivamente, “Mal-es-
tar”, “Não poder fazer aquilo que se quer”, “Pre-
sença de sintomas” e “Anomalia do organismo”.
Depois da exposição às narrativas os temas mais
frequentes são “Não poder fazer aquilo que se
quer”, “Falta de apoio interpessoal”, “Estado de
espírito” e “Subjectividade da doença”. Assim,
depois da exposição às narrativas, surgem com
muito maior frequência os temas “Falta de apoio
interpessoal”, “Estado de espírito” e “Subjectivi-
dade da doença”. Este dado indica que depois da
exposição a maior parte das pessoas integram os
aspectos psicológicos e sociais nas suas conce-
pções de doença. É um dado interessante porque
sugere que as pessoas reconhecem a importância
destes aspectos nos processos de saúde e de do-
ença, embora não o refiram de modo espontâneo.
Tal como foi feito para a dimensão de saúde,

TABELA 7
Temas de doença e sua prevalência

Temas Antes da exposição Depois da exposição

1. Presença de sintomas 23,88 8,96

2. Anomalia do organismo 22,39 11,94
3. Não poder fazer aquilo que se quer 40,30 67,16
4. Mal-estar 49,25 38,81
5. Falta de apoio interpessoal 5,97 64,18
6. Estado de espírito 10,45 62,69
7. Desequilíbrio biopsicossocial 4,48 16,42
8. Perda de autonomia 1,49 19,40
9. Subjectividade da doença 4,48 50,75
10. Dependência de outros 1,49 8,96
11. Não ter saúde 11,94 1,49
12. Desequilíbrio – 4,48
13. Doença = diagnóstico médico 1,49 7,46
14. Perda de capacidades 4,48 4,48

481
 TABELA 8
Categorias de doença e sua prevalência média
Categorias Temas
Centração corporal 1) 2)
Capacidade e disfuncionalidade 8) 10) 14)
Bem-estar / desequilíbrio 4) 12) 7))
Falta de apoio interpessoal 5)
Contrário de saúde 11)
Subjectividade 9)
Doença identificada com diagnóstico médico 13)
Estado de espírito 6)
na Tabela 8 mostram-se as categorias que resul-
taram do agrupamento dos temas de doença, bem
como a sua prevalência média.
Antes da exposição às narrativas a “Centração
corporal” é claramente a categoria mais frequen-
te. Isto é, nas suas respostas espontâneas as pes-
soas tendem a focar as suas concepções de doen-
ça no corpo. Depois da exposição às narrativas,
há uma clara mudança nas concepções de saúde,
destacando-se claramente três categorias: “Falta
de apoio interpessoal”, “Estado de Espírito” e “Sub-
jectividade”. Depois da exposição às narrativas
as pessoas explicitam concepções de saúde que
se afastam claramente do corpo para incluírem
principalmente aspectos interpessoais, interac-
ções corpo-espírito e, também, o próprio papel
dos aspectos psicológicos, como já referimos na
análise temática.
DISCUSSÃO
Este estudo permitiu aceder às concepções de
saúde e de doença numa amostra de pessoas lei-
gas. Foi também possível comparar essas con-
cepções antes das pessoas serem expostas a um
conjunto de narrativas sobre saúde e doença (e.g.,
quando produzidas de forma espontânea), e de-
pois de serem expostas a estas.
Deste estudo podem retirar-se algumas conclu-
sões:
1) As concepções leigas de saúde e de doença
apresentam uma grande diversidade. Com
efeito, analisando os conteúdos dessas con-
cepções constata-se a existência de dimen-
482
Antes da exposição Depois da exposição
23,135% 10,45%
2,49% 10,9%
17,91% 19,9%
5,97% 64,18%
11,94% 1,49%
4,48% 50,75%
1,49% 7,46%
10,45% 62,69%
sões como a corporal, a social, o bem-estar
e o equilíbrio e aspectos psicológicos. Há,
pois, uma grande riqueza de conteúdos, a
qual tende a aumentar depois da exposição
às narrativas;
2) Outro aspecto que deve salientar-se diz res-
peito à avaliação das significações. Como
se verificou, a exposição das pessoas às nar-
rativas favorece uma maior riqueza con-
ceptual a qual parece fazer já parte das
competências da pessoa. A sua exposição
aos conteúdos das narrativas parece ter fa-
vorecido a produção do seu nível óptimo
de conhecimento. Isto significa que quan-
do se pretende aceder às significações das
pessoas através do simples questionamento
não se avalia o seu nível potencial mas ape-
nas o seu nível funcional. A exposição das
pessoas a outras narrativas provoca um con-
fronto dialéctico das suas próprias signifi-
cações com as que estão incluídas nas nar-
rativas permitindo, eventualmente, à pes-
soa a construção de novas significações di-
ferentes daquelas que utiliza habitualmente
de forma espontânea. Esta metodologia
de avaliação não é “artificial”. Pelo contrá-
rio, ela aproxima-se daquilo que ocorre na-
turalmente na vida das pessoas. Com efei-
to, no seu dia-a-dia, através das conversas
com outras pessoas ou através da leitura,
as pessoas são expostas a significações di-
versas sobre processos de saúde e doença.
Do mesmo modo, quando a pessoa enfren-
ta um processo de doença, é exposta a di-
ferentes significações: as dos médicos, as
 dos familiares, dos amigos, as que estão in-
cluídas em textos diversos (jornais, Net, etc.).
Assim, a pessoa vive uma dialéctica rela-
tivamente frequente de confronto das suas
significações com outras que resultam de
fontes diversas. As significações pessoais
não existem “dentro da mente” de forma
estática à espera de serem identificadas por
um observador externo. Foi possível cons-
tatar que, após a exposição às narrativas, a
maior parte das pessoas incluíram aspectos
psicossociais nas suas concepções de saú-
de e de doença, ou seja, embora não os re-
firam espontaneamente, reconhecem a im-
portância destes aspectos, adoptando-os, dis-
cutindo-os ou recusando-os.
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RESUMO
As pessoas leigas em Medicina apresentam signi-
ficações ou explicações alternativas acerca dos proces-
sos de saúde e de doença, que coexistem e competem
com as dos profissionais de saúde. Neste artigo descre-
ve-se uma pesquisa qualitativa efectuada com 67 adul-
tos, leigos em Medicina, com os seguintes objectivos
(1) aceder às significações sobre saúde e sobre doença
484
dessas pessoas; (2) comparar as significações obtidas
através do questionamento e através da exposição a
narrativas e, (3) analisar a prevalência das significa-
ções sobre saúde e doença na população estudada, no
sentido de avaliar se existem concepções, quer de saú-
de quer de doença, que possam ser consideradas como
características deste grupo.
Palavras-chave: Concepções leigas, saúde e doen-
ça.
ABSTRACT
Laypersons in Medicine present alternative mea-
nings or explanations on health and illness processes.
These explanations coexist and compete with those of
endorsed by health professionals. This paper describes
a qualitative research that was carried with 67 lay
adults. The study objectives were: 1) to assess lay con-
ceptions about health and disease; 2) to compare those
conceptions after an open question and after the expo-
sition of the participant to a narrative; 3) to analyse the
prevalence of lay conceptions on these group of sub-
jects.
Key words: Lay conceptions, health and disease.
 ANEXO

PROTOCOLO DE ENTREVISTA DESENVOLVIMENTISTA DE SIGNIFICAÇÕES

DE SAÚDE E DOENÇA
(Joaquim Reis & Fernando Fradique, 2000)

Quatro dimensões de significação: l. Dimensão causal; 2. Dimensão da doença; 3. Dimensão da saúde; 4. Dimen-
são preventiva

Dois momentos de avaliação qualitativa:

A. Pergunta aberta e solicitação espontânea da resposta sem confronto:
Exemplo de questões para cada dimensão: 1. dimensão causal: Do seu ponto de vista qual ou quais considera serem
as causas das doenças? Porque é que aparecem as doenças? Porque é que as pessoas ficam doentes?; 2. Dimensão da
doença: o que significa para si estar doente? O que é a doença?; 3. Dimensão da saúde: O que significa para si ter
saúde? O que é a saúde?; 4. Dimensão preventiva: é possível prevenir a doença? Como? Podemos fazer alguma coisa
para prevenir a doença?

B. Pessoa é exposta a cada narrativa referente às quatro dimensões de significação. A seguir a cada narrativa a
pessoa reflecte sobre a mesma e apresenta razões porque concorda ou discorda. Exemplo de questões: concorda
com o que esta pessoa disse? com o que é que discorda? Com o que é que concorda?

Nota: exemplos das narrativas de níveis 1/2 e 4 nas dimensões de saúde e doença. Para consulta de toda a escala ver
(Reis & Fradique, 2000) ou solicitar directamente aos autores.

Dimensão de saúde
Níveis 1 e 2 - Ter saúde é não estar doente; é não sentir o corpo; não damos por ele; sentimo-nos bem dispostos, o
corpo está bem, e conseguimos trabalhar ou fazer as nossas coisas... às vezes sentimos algumas impressões ou
pequenas dores, mas conseguimos trabalhar e resolver a nossa vida e, portanto, ainda temos saúde, desde que não nos
leve a perder as oportunidades da vida...

Nível 4 - Ter saúde é sentirmo-nos bem e podermos concretizar as nossas responsabilidades e obrigações, pessoais,
familiares e profissionais. Ter saúde significa que todos os órgãos corporais funcionam bem, que psicologicamente
ou moralmente também estamos bem e a nossa vida social, as nossas relações com as outras pessoas, colegas,
familiares estão bem... ter saúde significa conseguir manter uma atitude de bom senso, racional e disciplinada...
sabermos cumprir as nossas obrigações, respeitar os outros, evitarmos os excessos... estas são atitudes saudáveis...
são um investimento na saúde.

3. Dimensão da doença

N1 e N2 - Estar doente é sentirmo-nos mal; o nosso corpo está mal...está avariado: damo-nos conta de impressões,
sensações que aparecem no nosso corpo; não conseguimos trabalhar nem fazer as nossas coisas... de modo que não
conseguimos tirar o aproveitamento da vida que devíamos tirar: perdemos oportunidades.

N4 - Estar doente é sentirmo-nos mal e não podermos concretizar as nossas responsabilidades e obrigações pessoais,
familiares e profissionais. Estar doente significa que algo se está a passar connosco, que um ou mais dos nossos
órgãos corporais funcionam mal... psicologicamente ou moralmente também reagimos à doença e também
podemos estar em baixo, o que só vai prejudicar a doença; a doença por vezes perturba as nossas relações com as
outras pessoas, colegas, familiares... mas também é verdade que estas pessoas podem ajudar-nos muito a recuperar
a saúde: quer dizer, o corpo, a mente e as nossas relações com as outras pessoas influenciam-se uns aos outros e isso
vai constituir a doença no seu conjunto. Cada um desses aspectos pode contribuir para recuperar ou pelo contrário
para piorar a doença. E sentirmo-nos melhor ou pior consoante esses vários aspectos estão ou não em harmonia.

485
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 487-497
Intervenção desenvolvimentista em psicologia
da doença
1. PSICOLOGIA DA SAÚDE E PSICOLOGIA
DA DOENÇA
Na grande corrida norte-americana para a for-
malização de especialidades de Psicologia dos
anos setenta, que permitiu a esta disciplina ultra-
passar em número de variedades outras campeãs
como a Medicina e a Engenharia, a Psicologia da
Saúde outorgou-se de imediato o direito de assi-
milar a Psicologia da Doença:
“A Psicologia da Saúde é o agregado de
contribuições específicas educacionais, cien-
tíficas e profissionais da disciplina de Psi-
cologia, para a promoção e a manutenção
da saúde, a prevenção e o tratamento da
doença, e a identificação dos aspectos corre-
lacionados (correlates) com a etiologia e o
diagnóstico da saúde, da doença e das dis-
funções com ela relacionadas.” Joseph Ma-
tarazzo (1980, p. 815).
Como se a doença fosse a antítese da saúde, e
esta o contrário daquela, como se pudessem estu-
dar dentro desta dialéctica simples, e que tal cir-
cularidade tivesse levado esses pioneiros a optar
(*) Faculdade de Psicologia e de Ciências da Edu-
cação, Universidade de Lisboa.
L. JOYCE-MONIZ (*)
LUISA BARROS (*)
pelo positivo, elegendo a Psicologia da Saúde
como mãe de todas as condições somáticas, boas
e más.
No entanto, cedo se notou que havia um pro-
pósito de prevenção da doença e de promoção da
saúde, que unia a Psicologia da Saúde aos desí-
gnios da Medicina Preventiva, e um propósito de
confronto da doença e restabelecimento da saú-
de, e sobretudo de adaptação à doença, que tor-
navam óbvia a particularidade de uma Psicologia
da Doença, com um diálogo privilegiado com a
Medicina Curativa e a Medicina Paliativa.
Grande parte da Psicologia da Saúde tem sido,
pois, constituída por uma Psicologia da Doença.
Poder-se-á mesmo dizer que as teorias mais elo-
quentes que se fazem entender nos areópagos da
Psicologia da Saúde têm sobretudo a ver com a
doença (e.g., Howard Leventhal, 1975, 1983, 1986).
No que nos diz respeito (Joyce-Moniz & Bar-
ros, 1994), sempre optámos pela distinção destas
disciplinas, que não são circulares, nem antitéti-
cas, e que limitam muitas vezes a sua comple-
mentaridade ao mínimo factor comum. Come-
çando desde logo por não ter sentido falar-se de
uma Psicologia da Pessoa Saudável, porque esta
condição ideal se define melhor no termo gené-
rico de saúde. E, infelizmente para nós especia-
listas, fazer mais sentido uma Psicologia do Do-
ente do que uma Psicologia da Doença, pela sim-
ples razão de ser o doente a definir esse processo
487
bem real chamado doença, e não a doença a de-
finir o doente.
Com efeito, delinear traços gerais de estilo de
vida ou retratar modelos de condições ideais de
saúde não nos incomoda, e estas atribuições ge-
néricas fazem parte da desiderata dos programas
de promoção da saúde. Ao inverso, todos os es-
tudos que tentaram conceber traços fixos ou per-
sonalidades para doenças (e.g., artrite, asma, can-
cro, enxaqueca) têm redundado em fracasso. Mui-
to simplesmente porque essas doenças com per-
sonalidade são más representações das ideias e
dos comportamentos dos respectivos doentes. Se
a saúde é uma condição ideal, que se pode ba-
lizar em termos modelares (e.g., epidemiológi-
cos), a doença é uma condição individual, expe-
riencial, cujos parâmetros psicológicos servem
para tornar mais variáveis e indefiníveis os pa-
râmetros somáticos.
A Psicologia das pessoas já doentes, ou con-
vencidas que o estão, coloca questões metodoló-
gicas muito mais complexas do que a Psicologia
das pessoas a quem se pretende preservar a sua
condição, real ou suposta, de saúde. De forma
tosca, poder-se-á dizer que a Psicologia do Do-
ente engloba todas as problemáticas cognitivas,
emocionais e comportamentais do doente a que a
Psicoterapia e a Psicologia Clínica procuram dar
resposta, e ainda mais todos os problemas psico-
lógicos de confronto de sintomas somáticos e/ou
adaptação à doença, que são específicos da Psi-
cologia da Doença. Embora, como se verá, as me-
todologias de intervenção desta disciplina se apoiem
substancialmente nas da Psicoterapia e da Psico-
logia Clínica, mesmo no que diz respeito ao con-
fronto e/ou adaptação com/aos sintomas somáti-
cos e processos biomédicos de tratamento.
2. HIERARQUIAS DE SIGNIFICAÇÕES
DO DOENTE
Assim como a Psicologia da Saúde se dirige
hoje maioritariamente às ideias ou significações
das pessoas sobre saúde, contrariamente à Me-
dicina Comportamental, a Psicologia da Doença
trata essencialmente das ideias ou significações
do doente sobre o processo de doença. Como es-
tas ideias do doente são mais vividas, experien-
ciadas e, sobretudo, sofridas, poder-se-á dizer que
a Psicologia da Doença, mais do que qualquer
488
outra disciplina da Psicologia, lida com hot cog-
nitions, as quais se podem traduzir numa lingua-
gem monista, não só como cognições quentes
mas igualmente emocionais (ou emocionadas).
Pelo que as ideias do doente fazem-se sempre acom-
panhar por emoções, mais pronunciadas do que
numa condição de saúde. Ou noutros termos,
porque as emoções do doente fazem-se sempre
acompanhar por ideias mais específicas ou idios-
sincráticas do que as emoções associadas à con-
dição de saúde.
Como as significações (cognitivas/emocionais)
do doente fundamentam a grande maioria dos
modelos de Psicologia do Doente, e as significa-
ções do paciente estão na base dos modelos co-
gnitivistas da Psicoterapia, não é surpreendente
constatar uma grande semelhança entre as estru-
turas significativas representadas em ambos os
modelos apresentados na Figura 1.
Por conseguinte, a Psicologia da Doença não
se diferencia das outras disciplinas psicológicas
fundamentadas nas ideias, crenças ou significa-
ções que a pessoa faz da realidade (atribuída a si
própria e aos outros). Primeiro, porque também
estabeleceu uma hierarquia estrutural indo das re-
presentações mais imediatas, superficiais e con-
cretas da realidade (e.g., sensações somáticas es-
tranhas e/ou incómodas) às mais reflexivas, pro-
fundas e abstractas (e.g., atribuição de gravidade
à doença, auto-atribuição de vulnerabilidade à do-
ença). Segundo, porque seguiu as pisadas tradi-
cionais das psicologias subjectivas, estabelecendo
igualmente que os modos centrais, ou significa-
ções profundas, determinam a qualidade e quan-
tidade das significações superficiais e de menor
reflexão (e.g., sentindo-se vulnerável, a pessoa
queixa-se mais de sensações somáticas desagra-
dáveis).
À semelhança do que se passa nos principais
modelos cognitivistas da Psicoterapia (e.g., dis-
funções ou erros cognitivos de abstracção selec-
tiva, inferência arbitrária, ultrageneralização, bi-
polarização, etc., na Terapia Cognitiva de Beck
[Beck, 1976; Beck & Freeman, 1990; Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979]), são as estruturas inter-
médias, ou esquemas, que são mais extensiva-
mente abordadas na Psicologia da Doença (e.g.,
regras do agrupamento, da simetria, da idade vs.
doença, e da idade vs. stresse, no modelo de au-
to-regulação das significações leigas da doença
[Leventhal, 1975, 1983, 1986; Leventhal & Le-
 FIGURA 1
Hierarquias estruturais nos modelos de Aaron Beck (esquerda) e Howard Leventhal (direita)
(Retirado de Joyce-Moniz & Barros, no prelo)

Pensamentos
Representações
automáticos
de sensações
de medo

Significações superficiais

Regras para racio- Esquemas intermédios Doença nomeada,

nalização do perigo, regras de atribuição
nomeação de Modos de significação
sentimentos de medo centrais (e.g., sintomas=
doença)

Vulnerabilidade ao Vulnerabilidade à
perigo, depreciação doença
do poder de Adiamento do
confronto confronto

venthal, 1993; Leventhal & Diffenbach, 1991;
Leventhal, Leventhal & Cameron, 2001; Leven-
thal, Nerenz & Steele, 1984)]). Na prática, acre-
dita-se que jogando ao meio da hierarquia, pode-
-se limitar o poder dos core (estruturas profun-
das), ao mesmo tempo que se modificam as
crenças automáticas e superficiais, identificadas
com comportamentos também impulsivos ou ro-
tinizados (repetitivos, circulares). Uma vez que
esse meio é racional/irracional, comportando
assim regras ou normas más que se podem mu-
dar em boas, associadas precisamente aos bons
comportamentos normativos.
Assinale-se que este recurso à mudança ou sis-
tematização de regras processuais de higiene,
prevenção, estilo de consumo, hábitos de exercí-
cio, etc., para chegar a comportamentos concre-
tos adaptados e/ou integrar conceitos centrais de
promoção da saúde e qualidade de vida parece
justificar-se de sobremaneira nas acções da Psi-
cologia da Saúde. Que são (a) prospectivas, por-
que centradas em comportamentos preventivos, e
(b) grupais, porque uma prática de prevenção da
doença a nível individual é economicamente in-
comportável e gestionariamente absurda.
Em termos metodológicos os modelos cogni-
tivistas serão, pois, os mais indicados para impor
ao sujeito da acção de promoção da saúde um es-
quema processual de antever a ameaça para não
cair nela. Mas curiosamente, também em termos
metodológicos, os modelos cognitivistas que pre-
conizam a disputa racional ou racionalização acti-
va das crenças que dificultam a adaptação à do-
ença e/ou a programação de experiências empí-
ricas para reforçar essa disputa (como São Tomé,
ver para crer) são também utilizados na Psico-
logia da Doença (Bandura, 1997a, b; Becker &
Rosenstock, 1984).
Todavia, normas de prevenção (da doença) e
normas de correcção (das suas consequências)
têm, efeitos diversos em termos de pensamentos
superficiais para a sua aplicação, e de pensamen-
tos centrais da sua justificação. Na Psicologia da
Saúde, os princípios generosos de promoção da
saúde e da qualidade de vida passam bem nas
regras de prevenção, higiene, etc., e o problema
prático consiste em traduzir essas regras em com-

489
portamentos concretos e sistematizados. Na Psi-
cologia da Doença, os princípios dolorosos de cro-
nicidade da doença ou vulnerabilidade aos efei-
tos secundários do seu tratamento/adaptação, põem
constantemente em causa as racionalizações ra-
cionais sugeridas pelos psicólogos, e o problema
prático contínua a ser de pôr essas regras em prá-
tica. O que poderá não ser suficiente, e obrigar o
psicólogo a sair dos esquemas intermédios (ou
estruturas normativas), e a introduzir no diálogo
com o doente crenças ou significações de super-
ficialidade e/ou interioridade maiores.
Em termos práticos, contrariamente à Psico-
logia da Saúde, que pode guardar os seus esque-
mas intermédios e as metodologias mais ou me-
nos racionalistas que os mantêm, a Psicologia da
Doença está sempre confrontada com estes pro-
blemas:
1. Como psicologia dirigida às significações
individuais precisa de uma maneira de arru-
mar conceptualmente e classificar opera-
cionalmente essas significações, o que não
é nada fácil dado existirem várias centenas
de sistemas psicológicos de classificação do
nosso subjectivismo;
2. Como psicologia apoiada na racionalização
dessas significações pode recorrer aos mo-
delos habituais de hierarquia superficial/pro-
fundo para classificar as crenças subjecti-
vas, embora constate que as actuações nor-
mativas não chegam para resolver os pro-
blemas da idiossincrasia de comportamen-
tos ou de persistência de crenças centrais
inadaptadas;
3. Como psicologia não só explicativa mas aci-
ma de tudo pragmática e interventiva, sabe
que tem de recorrer a metodologias alterna-
tivas às racionalistas, tentando não cair nas
do positivismo contingencial da Medicina
do Comportamento nem no interpretacio-
nismo das profundidades próprio das cor-
rentes dinâmicas e outras.
3. DIFICULDADES DIALÉCTICAS DA
PSICOLOGIA DA DOENÇA COM OBJECTIVO
CLÍNICO
Face a estes problemas, os modelos/autores mais
conhecidos de Psicologia do doente e da doença
490
reagem do modo que qualquer um pode constatar
na literatura deste último quarto de século: a teo-
ria ou a explicação das significações do doente, e
das respectivas estruturas, prevalece sobre a pro-
posta de intervenção (clínica) para a sua modifi-
cação. Se a percentagem de propostas metodoló-
gicas já é bem escassa na grande literatura da
Psicologia da Saúde, a percentagem de propostas
de intervenção na de Psicologia da Doença ainda
é menor. Parece mais desejável apontar os males
do que propor os remédios.
Se quisermos dar ao termo clínico a sua asser-
ção mais aplicada ou operacional, somos obriga-
dos a constatar que a literatura (e.g., norte-ame-
ricana) da Psicologia Clínica da Doença ainda
não existe, ou é ultra-minoritária, enquanto parte
da Psicologia da Saúde e da Doença.
Esta Psicologia Clínica da Doença tem de ser
entendida na sua máxima capacidade operacio-
nal, tal como os modelos de psicoterapia que es-
tão abertos a todos os processos patológicos. Isto
é, para a Psicologia da Doença passar de uma pre-
valência explicativa para uma preponderância
pragmática e interventiva, os seus modelos de-
vem propor metodologias para enfrentar a gran-
de maioria dos problemas com que a pessoa do-
ente se confronta ao longo do processo de doen-
ça. O que leva a que as distinções processuais de
doença, que virtualmente mais interessam à Psi-
cologia (clínica) da Doença, correspondam pre-
cisamente aos processos mais longos e continua-
dos, como as doenças crónicas e as doenças ter-
minais.
Tratar as emoções excessivas de ansiedade,
disforia ou cólera do doente, como muitos médi-
cos pedem aos psicólogos para o fazer, é, sem
dúvida, do foro da Psicologia Clínica. Mas se o
psicólogo se queda nesse sector e não atende a
outros aspectos do processo de doença, o seu es-
tatuto profissional não se integra na Psicologia
(Clínica) da Doença. A qual se constitui precisa-
mente no atendimento do doente em todas as fa-
ses e problemas do processo de doença.
Neste sentido, poder-se-á dizer que a Psicolo-
gia Clínica da Doença pena em existir, porque as
(suas) propostas metodológicas na literatura pre-
valecente são escassas, sectoriais e desenquadra-
das de uma intervenção consistente e processual.
Contrariamente a muitos dos modelos explicati-
vos da Psicologia da Doença que guardam uma
representação holística do doente e da doença
(e.g., Bishop, 1987, 1991; Bishop & Converse,
1986; Leventhal, 1975, 1983, 1986; Leventhal, Meyer
& Nerenz, 1980; Leventhal, Nerenz & Steele,
1984).
A nosso ver, as grandes dificuldades metodo-
lógicas da Psicologia da Doença dirigida ao pro-
cesso completo da doença provêm do paradigma
estrutural que as orienta. Conceber as relações
entre as crenças/significações em termos para-
digmáticos, em que o mais profundo comanda o
mais superficial, talvez não seja a melhor ma-
neira de dar conta dos movimentos conceptuais
do doente, que se trate do seu impulso/insight ou
da sua metarreflexão.
Quanto mais não seja porque o psicólogo po-
de confundir o seu trabalho caracterizador com o
do detective à procura da significação escondida,
origem de todas as crenças e reacções malévolas,
e o sofrimento concreto do doente passar a com-
por apenas o cenário da doença, que o psicólogo
se deleita a construir.
Mas a crítica maior a fazer aos modelos de hie-
rarquização determinística de estruturas de signi-
ficação de dentro para fora (se namoram com a
fenomenologia), ou de fora para dentro (se na-
moram com o positivismo) é a sua falta de dia-
léctica, ou melhor, a sua dialéctica num só sen-
tido, isto é, o de essas estruturas serem mais aces-
síveis ao conhecimento, superficiais e explícitas,
mas enganadoras, ou de serem menos acessíveis,
profundas e implícitas, mas verídicas.
É uma história triste a duma Psicologia de com-
bate entre os que afirmam que só o escondido é
verdadeiro e os que dizem que só o óbvio é rea-
lidade. A doença é um processo suficientemente
vivido com realidades (crenças, significações),
que não se reduzem a essa alternativa. A dialé-
ctica dos processos de doença não será só a do
implícito que manda no explícito, ou do vice-ver-
sa.
Se considerarmos as grandes dimensões (ten-
dencialmente faseadas), da Psicologia do proces-
so de doença:
a) Conhecimento da realidade da doença
b) Adesão ao tratamento proposto
c) Confronto com sintomas somáticos e psi-
cológicos
d) Vivência ou adaptação ao processo de do-
ença (sobretudo crónico e terminal)
Poder-se-á dizer que apenas na primeira, do
conhecimento da realidade da doença, que envol-
ve o aparecimento de sinais, a equiparação des-
tes sinais a sintomas de doença por dedução pró-
pria ou por diagnóstico médico, e a consciência
da existência dessa doença, é que a dialéctica
entre o explícito e o implícito poderá ser conce-
ptualmente de utilidade.
Em todas as outras dimensões dever-se-á pro-
curar outros movimentos entre significações do
doente. Lembrando, por exemplo, que os mode-
los cognitivo-funcionalistas (e.g., Lazarus, 1986,
1991; Lazarus & Folkman, 1984; Bandura, 1986,
1997a, b) aplicados à doença, sempre tentaram
equacionar as significações de doença (ou dos
seus sintomas) em dialéctica com as significa-
ções do seu confronto (coping).
Evitando a orientação positivista desses mo-
delos, poder-se-á igualmente dizer que a dialé-
ctica da adesão ao tratamento proposto, confronto
com sintomas, e vivência do processo será me-
lhor representada pelas acções de diferenciar pa-
ra conhecer a doença e o tratamento, e de inte-
grar para confrontar os seus sintomas e dificul-
dades. Não é, pois, um movimento de dentro pa-
ra fora, nem de fora para dentro, mas uma dia-
léctica evolutiva e transformadora.
4. DIALÉCTICA DO DESENVOLVIMENTO
NO PROCESSO DE DOENÇA
A vantagem principal de um modelo desen-
volvimentista em Psicologia da Doença é a de
possibilitar uma leitura ou uma caracterização
das significações expressas pelo doente em ter-
mos processuais de diferenciação (ou descentra-
ção, destruturação, etc.) e de integração (ou com-
pensação, reestruturação, etc.).
Nesta perspectiva, a pessoa doente actua de
acordo com as suas significações, e estas podem
ser representadas por um nível (descontinuidade,
estádio, etc.), que compreende uma sequência de
níveis de significações – associadas ao sofrimen-
to e/ao seu confronto – cada vez mais abertas,
flexíveis, reversíveis, complexas e/ou universais.
Nos modelos cognitivistas referidos antes, as
significações são classificadas em termos deter-
ministas de dentro para fora, ou do centro para a
periferia. A intervenção está orientada por este
determinismo. É necessário descobrir as signifi-
cações mais profundas, ou regularizar as inter-
491
médias, para actuar sobre a desordem das cren-
ças superficiais, e chegar assim ao comporta-
mento adaptado.
Nos modelos desenvolvimentistas, as signi-
ficações são classificadas em termos dialécticos
de diferenciação e integração de significações,
ou seja, pela ordem como foram adquiridas du-
rante o desenvolvimento psicológico, e pela pre-
ponderância que exercem sobre outras significa-
ções na condução das vivências ou experiências
do doente.
A intervenção procede destes dois movimen-
tos. É necessário identificar as significações
mais abertas ou complexas de que a pessoa é
capaz, e as relações ou combinações que estabe-
lece com essas significações. A mesma pessoa
pode aceder ao longo do tempo do (seu) desen-
volvimento a níveis diferentes de significação
sobre a doença e os seus processos, de forma or-
denada (1.º, 2.º, 3.º, etc.) e inclusiva (3.º contém
o 2.º e o 1.º, 2.º contém o 1.º, etc.). O doente que
acede por exemplo ao último nível de significa-
ção de uma sequência de cinco poderá não só
funcionar nesse nível mas igualmente nos quatro
antecedentes. Ou um de nível três pode usar tam-
bém significações de níveis um e dois. Por defi-
nição, só a pessoa que não ultrapassou o primei-
ro está limitada a este nível de significação (Joy-
ce-Moniz & Barros, no prelo).
O modo como a pessoa usa os níveis de siste-
mas de significações diversos (e.g., da doença,
dos sintomas, do diagnóstico médico, do trata-
mento) não é necessariamente coerente, isto é,
uma pessoa que actua habitualmente num deter-
minado nível 3, não actuará sempre nesse nível
(desfasamento vertical), e sobretudo servir-se-á
concomitantemente de outros níveis de sistemas
completares de significação (desfasamento ver-
tical).
O diagnóstico desenvolvimentista envolve,
pois, dois objectivos complementares: (a) iden-
tificar os conteúdos de significação da pessoa em
sequências de níveis, que obedecem às leis do
desenvolvimento psicológico, e (b) identificar as
formas como a pessoa funciona com essas signi-
ficações, em termos dialécticos de acções de di-
ferenciação, ou compensação, versus acções de
indiferenciação, ou centração, e de integração/
/compensação versus de paragem/circularidade.
Servindo-se de metodologias variadas, a inter-
venção desenvolvimentista tem como principal
492
objectivo a mudança de acções de centração em
acções de descentração, e de acções de não com-
pensação (ou compensação incompleta) em acções
de compensação.
Por definição, estas mudanças de acções têm
de ser feitas de acordo com o ordenamento dos
seus conteúdos significativos (i.e., hierarquias de
cinco níveis de significação1) e com os desfasa-
mentos intra e inter sistemas de significação.
Duas décadas de reflexão e investigação per-
mitiram-nos chegar a alguns modelos de hierar-
quias de níveis de significação para cada uma das
dimensões referidas do processo de doença, que
propomos agora para o diagnóstico desenvolvi-
mentista em Psicologia da Doença (Joyce-Moniz
& Barros, no prelo) (ver Quadro 1).
O grande problema desta proposta é ser ainda
muito incompleta. Com efeito, existem muitos
outros sistemas significativos do doente, que se
encaixam nas dimensões do processo apontadas,
mas que não figuram aqui. É necessária bem
mais investigação para dar uma forma desenvol-
vimentista (i.e., em sequências integradoras de
níveis) a esses outros sistemas2.
Ao contrário, consideramos as acções dialéc-
ticas, adaptadas e inadaptadas em termos de de-
senvolvimento, como formando uma proposta
completa, baseada na epistemologia de J. Piaget,
e por nós estudada desde há algum tempo (Joy-
ce-Moniz, 1985, 1993).
5. DESFASAMENTOS E METODOLOGIAS
DE INTERVENÇÃO
A objectivação dialéctica equivale a conside-
rar a intervenção clínica como uma activação ou
mobilização nas boas direcções (e.g., de abertu-
ra, coordenação, flexibilidade, etc.).
Normalmente, o especialista tenta identificar
(1) o nível mais alto de significação de que o
1
A grande maioria dos autores do desenvolvimento
cognitivo e socio-cognitivo formalizaram sequências
com cinco níveis de significações (Joyce-Moniz, 1993).
2
As hierarquias deste modelo foram retiradas na sua
maioria de investigações conducentes a hierarquias
específicas de determinadas doenças (Joyce-Moniz &
Barros, no prelo).
 QUADRO 1
Acções dialécticas e hierarquias de significação para as diferentes dimensões do processo de
doença (Joyce-Moniz & Barros, no prelo)

Acções dialécticas preponderantes Hierarquias de significação

CONHECIMENTO DA REALIDADE DA DOENÇA

Diferenciação entre sinais e sintomas Possibilidade da existência da doença

Coordenação inclusiva entre sintomas e doença Sintomas que justificam a existência da doença

Centração circular de afirmação da realidade da doença Procura de sintomas justificativos da existência da

(hipocondria) doença

Diferenciação de causas Razões da vulnerabilidade à doença e da sua gravidade

Coordenação entre causas e doença

ADESÃO AO TRATAMENTO PROPOSTO

Diferenciação entre doença e confronto da doença Avaliação da possibilidade do confronto do confronto

Aceitação (identificação) e recusa (inversão) do Razões da dificuldade em aceitar o diagnóstico

diagnóstico médico

Aceitação (identificação) e recusa (inversão) do Condições para a adesão ao tratamento

tratamento proposto Características do relacionamento pretendido com o
médico

CONFRONTO DE SINTOMAS

Compensação do distúrbio por atribuição de controlo Alvos e condições de controlabilidade existencial

(incluindo o controlo do corpo)

Compensação da ansiedade e da depressão Razões da vulnerabilidade ansiogénia

Razões da vulnerabilidade depressogénia

Compensação de sintomas somáticos e somatoformes Processos alvo de somatização

Ganhos ou vantagens determinantes de processos
conversivos

VIVÊNCIA DA DOENÇA

Descentração por coordenação de perspectivas,
flexibilidade e afirmação
Compreensão pelo outro da perspectiva do próprio sobre
o processo
Compreensão pelo próprio da perspectiva do cuidador
Modo de descrição dos sintomas
Razões e atitudes de discordância com o cuidador
(processo hipocondríaco)

Compensação de dificuldades de adaptação a processos Evolução percebida da doença

crónicos

Compensação de dificuldades de adaptação a Atitude do doente considerada correcta pelo próprio

tratamentos aversivos Avaliação do cuidador pelo doente

493
doente é capaz, consoante as questões ou as se-
quências em apreço; (2) o nível onde o doente
mais frequentemente, ou duradouramente, se si-
tua nos contextos mais críticos (e.g., de dúvida,
angústia, dor física) das diferentes fases do pro-
cesso; nível este que pode não coincidir com o
nível mais alto.
O diagnóstico dos níveis de significação do
doente não se destina a tirar-lhe o retrato das suas
crenças mais profundas e determinantes para as
outras crenças da doença, mas a filmá-lo no uso
das significações, ou dos seus sistemas, que mais
contribuem para os movimentos de descentração
vs. centração, e de compensação vs. circularidade,
que determinam a sua adaptação ao processo de
doença.
Este filme é como todos os filmes a sério. O
personagem central é observado nas suas verba-
lizações e actos de coerência e de incoerência.
Relativamente ao mesmo assunto, pode expres-
sar aqui uma opinião, e logo ali expressar outra,
sem que tal seja considerado uma anormalidade.
E pode expressar no mesmo momento raciocí-
nios de nível de complexidade diferente quando
salta de um assunto para outro, sem isso seja tido
como uma inconveniência.
O filme dos processos de desfasamento verti-
cais (intra-sistémicos) e horizontais (inter-sisté-
micos) tanto poderá levar ao retrato da norma-
lidade ou da conveniência, como ao da anorma-
lidade ou da inconveniência (Quadro 2).
Contudo, na maioria das intervenções desen-
volvimentistas, visa-se uma melhor adaptação (por
acções de descentração e compensação) aos ní-
veis de significação mais habituais (e.g., mais fre-
quentes/duráveis/intensos nos períodos críticos)
e não uma passagem para níveis superiores (Qua-
dro 3).

QUADRO 2
Exemplo de objectivo de intervenção procedente da análise dos desfasamentos verticais

O objectivo de estabilizar o paciente no nível mais alto a que teve acesso justifica-se porque a regressão temporária
para níveis inferiores é, normalmente, situacional e reactiva. Mas os problemas do doente aumentam com o aumento
destes movimentos regressivos, e a utilização concomitante ou alternada de níveis diferentes também pode colocar
problemas de circularidade e ambivalência.
A estabilização no nível mais alto a que se teve acesso também permite evitar os avanços bruscos para o nível de
significação superior ao habitualmente usado (i.e., o funcionamento habitual da pessoa a um nível inferior ao do que
é capaz) (Joyce-Moniz & Barros, no prelo).

QUADRO 3
Exemplo de objectivo de intervenção procedente da análise dos desfasamentos horizontais entre
sequências de significação de dimensões diferentes do processo de doença

a) Níveis superiores no conhecimento do conhecimento da realidade da doença, e inferiores nas outras dimensões:
Esta é uma situação relativamente comum, pelo que não requer nenhuma coordenação inter-sistémica em termos
de intervenção. Se conhece bem a doença, o doente tem possibilidade de progredir nas hierarquias de níveis das
outras dimensões, para harmonizar ou reestruturar este desfasamento entre significações de teor epistemológico
e as outras significações subjacentes a opções e atitudes concretas.
b) Níveis inferiores nesta dimensão, relativamente aos dos das outras: Esta situação e incongruente e pouco comum.
Mesmo se a pessoa tem uma visão simplista da doença, consegue conceber procedimentos mais sofisticados de
adaptação e confronto. Poderá, assim, estar no limite da sua adaptação ao processo de doença, o que deve orientar
a intervenção (idem).

494
 Como referido há um tempo (Joyce-Moniz &
Barros, 1994), os níveis superiores de significa-
ção não garantem a quem os utiliza menos sofri-
mento racional (e.g., dúvida, indecisão), emocio-
nal (e.g., ansiedade, disforia, cólera) e/ou somá-
tico (e.g., dor, disfunção) do que aquele de que pa-
deceriam se utilizassem níveis inferiores dessas
significações. A intensidade e a gravidade da sin-
tomatologia física e psicológica não tem nada a
ver com os níveis das significações que são diri-
gidas a esses sintomas. A fortiori, os níveis su-
periores de significação não garantem à pessoa
uma evolução menos grave, menos rápida ou de-
bilitante se a doença é irreversível. O sofrimento,
seja ele qual for, está democraticamente distri-
buído entre as pessoas que se situam em todos os
níveis das sequências de significação de doença
e de confronto, incluindo as de significação so-
bre esse sofrimento.
A única (e grande) vantagem de um nível su-
perior de significação sobre os que lhe estão hie-
rarquicamente abaixo é que o primeiro tem à sua
disposição acções dialécticas de descentração e
compensação mais abrangentes e diferenciadas
para conhecer a doença, integrar o tratamento,
lutar com os sintomas, adaptar-se a eles, etc..
No entanto, como se afirmou, na maior parte
dos casos, interessa bem mais que a pessoa mu-
de para acções de descentração e compensação,
mais simples mas eficazes, utilizando os níveis
de significação, mesmo inferiores (e.g., 1 e 2 na
sequência de cinco), que mais frequente e/ou
duradouramente usa nos contextos determinan-
tes.
E em muitos casos, a constatação de um des-
fasamento horizontal entre sistemas ou dimen-
sões do processo de doença permite usar o siste-
ma de significações de níveis mais elevados pa-
ra mudar (ou reequilibrar) os sistemas menos
elevados (exemplo acima).
Destas razões emerge a asserção mais impor-
tante na intervenção desenvolvimentista objecti-
vada pelas acções dialécticas adaptadas: pessoas
diagnosticadas em níveis de significação diferen-
tes, e/ou com desfasamentos diferentes, devem
beneficiar de metodologias de intervenção tam-
bém diferentes.
O diagnóstico dos níveis de significação do
doente, quanto ao processo de doença, e dos seus
desfasamentos, e das acções dialécticas associa-
das a níveis e desfasamentos, permite formular
os objectivos da intervenção e escolher as meto-
dologias a utilizar.
Quer isto dizer, que as metodologias, original-
mente enquadradas em paradigmas cognitivos,
comportamentais, fenomenológicos e construti-
vistas da psicoterapia, por um lado podem ser
aplicadas aos propósitos clínicos decorrentes dos
processos de doenças, por outro podem ser defi-
nidas pelas acções dialécticas nelas envolvidas.
QUADRO 4
Principais metodologias que compõem a
nossa proposta
- Atribuição causal
- Auto-instrução
- Auto-monitorização
- Disputa racional
- Inquirição socrática
- Tomada de decisão
- Programação de contingências
- Distracção
- Procura de informação
- Comunicação assertiva
- Exploração criativa por dramatização e narrativa
São assim as formas dialécticas das metodo-
logias (e.g., diferenciação, coordenação, flexibi-
lidade, afirmação, inversão, identidade, reversi-
bilidade, proposição) que são aproveitadas e in-
tegradas nesta modelo de intervenção, e não obvia-
mente os pressupostos teóricos com que foram
inicialmente formuladas.
O especialista desenvolvimentista deve saber
identificar, para o seu diagnóstico, os movimen-
tos dialécticos das significações expressas (ver-
balmente e por outros meios) pelo paciente. E,
correlativamente para passar do diagnóstico à acção
clínica, saber identificar os movimentos dialécti-
cos objectivados nas metodologias, mesmo que
estas ideologicamente não tenham sido concebi-
das para enquadrar significações individuais (e.g.,
metodologias de distracção e programação de con-
tingências).
Neste aspecto, a intervenção desenvolvimen-
tista inova pouco visto que outras propostas de
495
intervenção em Psicologia da Doença usam (co-
mo querem) as metodologias de paradigmas com-
portamentais, cognitivos e fenomenológicos (e.g.,
Leventhal, 1975, 1983, 1986; Leventhal, Suls &
Leventhal, 1993; Leventhal & Diffenbach, 1991;
Leventhal, Leventhal & Cameron, 2001; Leven-
thal, Meyer & Nerenz, 1980; Leventhal, Nerenz
& Steele, 1984).
A vantagem já referida da intervenção desen-
volvimentista será de reformular as dialécticas
diferenciadoras e integradoras de muitas meto-
dologias para as aplicar às significações do do-
ente identificadas em níveis de desenvolvimento,
e nos desfasamentos entre esses níveis ou com os
de outros sistemas significativos. Com esta re-
formulação das suas acções mais gerais, a meto-
dologia torna-se tão operacional neste modelo,
como o é (ou pretende ser) no modelo que a for-
malizou em primeiro lugar.
Nesta perspectiva, não interessa quem chega
primeiro, mas quem aproveita melhor os movi-
mentos descentradores ou compensadores suge-
ridos nas diferentes metodologias. Como seria de
esperar, acreditamos que os modelos de desen-
volvimento e dialéctica de significações do do-
ente se servem coerentemente dessas metodolo-
gias.
A inquirição socrática, core do racionalismo
socrático, do método clínico de Piaget, ou da te-
rapia de reestruturação cognitiva de Aaron Beck,
é a (meta)metodologia que organiza todas as ou-
tras e que em grande parte as submete aos pro-
pósitos de descentração e compensação.
Se considerarmos o pioneirismo de Piaget,
podemos dizer que a única metodologia proposta
pela psicologia do desenvolvimento enquadra to-
das as outras, provenientes de outros paradigmas.
É neste sentido que se devem compreender as re-
formulações das metodologias dos outros.
Em última análise, as metodologias só valem
se passarem da cabeça dos seus conceptualiza-
dores, para as dos especialistas da intervenção e
destas para a praxis das vivências dos seus clien-
tes/pacientes. É por isso, que usamos os mesmos
critérios dialécticos e desenvolvimentistas para
ler as significações dos doentes e as significações
dos modelos metodológicos.
496
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RESUMO
As teorias mais eloquentes da Psicologia da Saúde
têm sobretudo a ver com a doença. Esta Psicologia,
centrada nas significações das pessoas doentes, coloca
questões metodológicas muito mais complexas do que
a Psicologia interessada na promoção da Saúde.
Na perspectiva aqui defendida, as grandes dificul-
dades metodológicas da Psicologia da Doença provêm
do paradigma estrutural que orienta os modelos cogni-
tivistas mais frequentemente usados. Em alternativa, é
apresentado um modelo desenvolvimentista de inter-
venção em Psicologia da Doença. Neste modelo, con-
sidera-se que a pessoa doente actua de acordo com as
suas significações, e que estas podem ser represen-
tadas por um nível, que integra uma sequência de ní-
veis de significações – associadas ao sofrimento e/ao
seu confronto – cada vez mais abertas, flexíveis, re-
versíveis, complexas e/ou universais, e caracterizadas
pelas acções de diferenciação e de restruturação mais
usadas. O diagnóstico dos níveis de significação do
doente, dos seus desfasamentos, quanto ao processo de
doença, e das acções dialécticas associadas a esses ní-
veis e desfasamentos, permite formular os objectivos e
escolher as metodologias a utilizar de modo mais di-
reccionado e eficaz.
Palavras-chave: Psicologia da doença, desenvolvi-
mento, intervenção, metodologias.
ABSTRACT
The most eloquent theories of Health Psychology
are related to illness. This psychology, centered on
personal meanings of people who suffer from diseases,
rises methodological questions much more complex
than the psychology that is directed to the health pro-
motion.
In the perspective presented in this paper, the great
methodological difficulties of Illness Psychology ori-
ginate from the structural paradigm that orients the most
common cognitive models of intervention. Here, as an
alternative, the authors present a developmental model
of intervention in Illness Psychology. In this model,
the ill person acts in accordance with her/his personal
meanings, and these can be represented by a level, that
is integrated in a sequence of levels associated with
suffering and coping, that are progressively more open,
flexible, reversible, complex and universal, and can be
characterized by the differentiating and restructuring
dialectical actions most used.
The identification of the person’s level of meanings,
and of the main dialectical operations and décalages
(displacements), allow a more directed and effective
formulation of intervention objectives and choice of
methodologies.
Key words: Willness psychology, development, in-
tervention, methodology.
497
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 499-506
Quando e porquê começam os estudantes
universitários a fumar: Implicações para
a prevenção (*)
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde continua a
considerar o consumo de tabaco como a mais im-
portante causa isolada de morbilidade e morta-
lidade no mundo ocidental. Não obstante a gra-
vidade e a elevada incidência e prevalência do
tabagismo, vários autores consideram a epidemia
tabágica um problema de saúde pública vulnerá-
vel, como foram outros problemas de saúde no
passado (Mendoza, 1999).
Os profissionais de saúde e, em particular,
aqueles que estão vinculados a projectos e insti-
tuições de saúde pública, já demonstraram ser
capazes de implementar muitas medidas preven-
tivas que se traduziram numa melhoria da saúde
e esperança de vida das pessoas. Como exemplo,
podemos mencionar a redução de mortalidade
pelo cancro da mama, do cancro cérvico-uterino,
etc. (Conyer, 2000).
(*) Agradecimentos: Agradeço às Prof.as Doutoras
Maria da Conceição Duarte e Laurinda Leite pela co-
laboração prestada na elaboração deste trabalho.
(**) Instituto de Educação e Psicologia, Universi-
dade do Minho, Braga.
JOSÉ PRECIOSO (**)
Recordamos que a mortalidade infantil era de
77,5 por cada 1000 nascimentos em 1960 e que,
graças ao empenhamento de muitas pessoas e
instituições e ao conjunto de medidas tomadas
na área individual, social e ambiental, está agora
em cerca de 5,2 por cada mil nascimentos (Ins-
tituto Nacional de Cardiologia Preventiva, 2002).
O mesmo pode acontecer com a epidemia tabági-
ca a médio prazo.
O controlo da epidemia passa pela adopção de
um vasto conjunto de medidas de prevenção e
tratamento do tabagismo.
Para se tomarem medidas de prevenção do
consumo de tabaco eficazes, é necessário conhe-
cer em detalhe quando e porque se começa a fu-
mar.
Vários autores referem que 50 a 60% dos fu-
madores começou a fumar antes dos quinze anos
de idade e cerca de 90% antes da idade adulta
(Nutbeam, Mendoza & Newman, 1988; Joos-
sens, 1988; Jodral, 1992).
Rheinstein et al. citado por Trullén e Labarga
(2002) afirma que as crianças experimentam fu-
mar por volta dos 14 anos e consolidam-se como
fumadores diários antes dos 18 anos, assinalando
que mais de 80% dos fumadores adultos come-
çou a fumar antes dessa idade. Ariza (1996) e
Nebot (1995), consideram que a idade crítica
499
para começar a fumar vai dos 12 aos 15 anos. Pas-
sada esta idade, o risco de se tornar fumador re-
gular diminui bastante (Nebot, 1995; Byrne, 2001).
Segundo o comissário europeu responsável pela
saúde e protecção dos consumidores, David Byr-
ne, “é quase certo que se uma pessoa não come-
çar a fumar na adolescência, raramente adquire
esse hábito posteriormente” (Byrne, 2001).
Embora os estudos revelem que nos países de-
senvolvidos a maioria dos actuais fumadores co-
meçaram a fumar antes dos 18 anos, os estudos
epidemiológicos realizados em Portugal eviden-
ciam que o consumo regular de tabaco ocorre mais
tardiamente. Os dados do Inquérito Nacional de
Saúde efectuado em Portugal, em 1995, mostra-
ram que em Portugal, 39% dos fumadores ini-
ciou o hábito de fumar entre os 18 e os 24 anos
(DEPS, 1997; Nunes, 2002). Também um estudo
efectuado numa amostra de 227 professores, na
cidade do Porto, mostrou que 27% dos profes-
sores fumadores começou a fumar já como pro-
fissionais (Brandão, 2002). Os dados do Inquéri-
to Nacional de Saúde de 1999 mostram também,
um notório aumento da prevalência na faixa etária
dos 24-34 anos e dos 35-45 em ambos os sexos,
relativamente a idades mais precoces, o que re-
vela que muitos fumadores começaram a fumar
já depois da idade adulta.
Por outro lado, os resultados das pesquisas
efectuadas sobre a etiologia do consumo de taba-
co parecem indicar que fumar é um comporta-
mento fundamentalmente psicossocial, ou seja,
motivado por influências psicológicas e sociais.
Isto significa que, sempre que as pessoas são con-
frontadas com mudanças no seu ambiente social,
como por exemplo, mudança de nível de ensino,
mudança do estatuto de estudante para trabalha-
dor, mudança do local e tipo de trabalho, etc., cor-
rem maior risco de iniciar a carreira de fumador.
Segundo Faria (1999), na transição do ensino
secundário para o superior ocorre geralmente um
afastamento físico da família e do grupo de ami-
gos, o estabelecimento de novas amizades dentro
e fora da instituição educativa, a conquista de no-
vos espaços (físicos, escolares, sociais, culturais),
a participação frequente ou mesmo diária, em acti-
vidades de diversão nocturnas.
Neste contexto, surgiu o problema de saber se
os estudantes universitários portugueses também
começam a fumar mais tardiamente e se a transi-
ção do ensino secundário para a universidade fa-
500
vorece o consumo regular de cigarros pelos alu-
nos universitários. Para tentar dar resposta a es-
te problema, realizámos uma investigação em
que foi aplicado um questionário a uma amostra
estratificada de alunos da Universidade do Mi-
nho, no qual foram colocadas dois blocos de ques-
tões principais: o primeiro grupo de questões pre-
tendia obter informações sobre o nível de ensino
em que começaram a fumar e o segundo preten-
dia determinar porque começaram a fazê-lo. Em
seguida apresentamos os objectivos, a metodo-
logia, os resultados e as conclusões do estudo.
2. OBJECTIVOS DO ESTUDO
- Caracterizar o padrão de consumo de taba-
co em alunos universitários
- Determinar o padrão de consumo de tabaco
por sexos
- Determinar a fase da vida escolar em que
começaram a fumar regularmente
- Determinar os factores de risco associados
ao consumo de tabaco
- Propor vias para prevenir e tratar o tabagis-
mo na população estudantil universitária.
3. METODOLOGIA
No final do ano lectivo de 2001/2002, reali-
zou-se na Universidade do Minho um estudo do
tipo sondagem, que consistiu na aplicação de um
questionário, a uma amostra estratificada cons-
tituída por 388 alunos, dos 1.º, 2.º, 3.º e 4.º anos
dos cursos de Ensino de Biologia e Geologia,
Ensino de Matemática, Direito e Educação, cujas
características são apresentadas na Tabela 1. Os
cursos foram seleccionados de forma aleatória.
TABELA 1
Amostra do estudo por cursos (N=388)
Curso % f
Biologia 24 (93)
Direito 25 (98)
Matemática 23 (90)
Educação 27 (107)
 O questionário foi preparado para medir os
hábitos tabágicos, o nível de ensino em que teve
início o consumo regular, alguns factores rela-
cionados com o consumo e especialmente, a per-
cepção dos riscos de fumar.
Foi aplicado durante as aulas dos respectivos
cursos pelo professor da disciplina, a quem fo-
ram dadas previamente instruções sobre a forma
de aplicar o questionário.
Os dados recolhidos foram introduzidos e tra-
tados numa folha do programa Statview. Para de-
terminar o padrão de consumo de tabaco foram
feitas distribuições de frequência. Para se conhe-
cer melhor a etiologia do consumo de tabaco nos
jovens da amostra (ou seja os factores associados
ao consumo), estabeleceram-se associações de va-
riáveis, tendo-se recorrido-se ao χ2 por se tratar
de variáveis de categoria. Foi ainda feita uma aná-
lise de conteúdo da questão, “Descreva de forma
sucinta as razões que o(a) levaram a tornar-se fu-
mador(a) diário”.
4. RESULTADOS
4.1. Prevalência do consumo de tabaco
Conforme se pode verificar na Tabela 2, 18%
dos estudantes fumava diariamente e 7% ocasio-
nalmente (menos que um cigarro por dia); 4%
eram ex-fumadores diários e 13% eram ex-fuma-
dores ocasionais.
A prevalência de alunos fumadores diários era
superior à que se registou nas alunas (20% dos
alunos fumava diariamente, enquanto esta per-
centagem era de 16% para as alunas). No que diz
respeito ao consumo ocasional de tabaco, a situa-
ção era diferente. Fumavam menos alunos oca-
sionalmente (4%) do que alunas (8%).
4.2. Quando e porque começaram a fumar?
Pelos dados expressos na Tabela 3, verificou-
-se que 22% dos alunos começaram a fumar no
3.º ciclo do ensino básico (idade 11-14), 49% no
ensino secundário (idade 15-18) e 29% na Uni-
versidade. Os rapazes começaram a fumar mais
precocemente do que as raparigas. 32% dos rapa-
zes começaram a fumar no ensino básico, 50%
no ensino secundário e 18% na Universidade, en-
quanto no que diz respeito às raparigas, 17% co-
meçaram a fumar no ensino básico, 50% no en-
sino secundário e 33% na Universidade.
Estes dados mostram que uma percentagem
elevada de estudantes (particularmente de rapa-
rigas) começa a fumar regularmente na Univer-
sidade, ou seja, na fase de jovens adultos, o que
contraria a convicção expressa por muitos auto-
res de que, se os alunos não começarem a fumar
até ao fim da adolescência dificilmente virão a

TABELA 2
Prevalência de fumadores regulares (diários e semanais), ocasionais e não-fumadores em
função do sexo (N=384)

Hábitos tabágicos

Não fumador Ex-fumador Fumador

Ocasional Diário Ocasional Diário

Sexo n % f % f % f % f % f

Rapaz 108 56 (60) 16 (17) 5 (5) 4 (4) 20 (22)

Rapariga 276 59 (163) 13 (35) 4 (12) 8 (21) 16 (45)

Total 384 58 (223) 14 (52) 4 (17) 6 (25) 18 (67)

501
 TABELA 3
Nível de ensino em que os alunos começaram a fumar, por sexo (N=69)
Início do consumo de tabaco
7.º, 8.º ou 9.º anos
Sexo n % f %
Rapaz 22 31 (7)
Rapariga 47 17 (8)
Total 69 22 (15)
fumar. Esse facto é particularmente visível e preo-
cupante nas mulheres.
4.3. Porque começaram a fumar?
Uma análise de conteúdo da questão, “Descre-
va de forma sucinta as razões que o(a) levaram a
tornar-se fumador(a) diário”, revela que a maio-
ria dos alunos que começou a fumar no ensino
básico e no ensino secundário, fê-lo por curiosi-
dade, desejo de experimentar e ainda porque fo-
ram incentivados pelos amigos. Muitos experi-
mentaram, gostaram da sensação e continuaram
a fumar, tendo, provavelmente em seguida, fica-
do dependentes.
Grande parte dos alunos que começou a fumar
na Universidade, fê-lo sobretudo por influência
dos amigos, pelo facto de saírem à noite e ser nor-
mal fumar em muitos locais de diversão noctur-
na e porque acharam que fumar seria uma forma
de aliviar o stresse. Muitos começaram a fumar
por curiosidade e depois continuaram a fumar por-
que lhes dava prazer.
Neste estudo tentou-se determinar se a preo-
cupação com as consequência de fumar tinham
alguma relação com o consumo de tabaco. Veri-
ficou-se que os não fumadores estavam mais,
preocupados com as consequências do consumo
de tabaco do que os fumadores. Em concreto, a
prevalência de fumadores no grupo de alunos
que considerava que: a probabilidade de uma pes-
soa ver o seu estado de saúde prejudicado; vir a
ter cancro de pulmão; ver o seu aspecto deterio-
502
10.º, 11.º ou 12.º anos Universidade
f % f
50 (11) 18 (4)
49 (23) 34 (16)
49 (34) 29 (20)
rado; ver o seu rendimento físico prejudicado
por fumar é muito elevada ou elevada, é menor
do que a que se verificava no grupo de alunos
que subestimava os efeitos do fumo do tabaco.
Neste estudo tentou-se, também, determinar
se o sentimento de vulnerabilidade relativamente
aos riscos relacionados com fumar teria alguma
relação com o consumo de tabaco. Verificou-se
que os não fumadores possuíam um sentimento
de vulnerabilidade, relativamente às consequên-
cias provocadas pelo consumo de tabaco, supe-
rior aos não fumadores. Pelos dados da Tabela 5,
é possível verificar que os não fumadores, quan-
do confrontados com a questão, “Considera as con-
sequências negativas provocadas pelo consumo
de tabaco preocupantes?” (tendo como opção de
resposta Muito, Bastante, Pouco e Nada), se preo-
cupam mais com as consequências de fumar que
os fumadores.
Estes dados parecem apoiar as teses de Suss-
man (1995), para quem a apresentação aos jo-
vens de informação sobre a probabilidade das con-
sequências do consumo de tabaco pode ter um ele-
vado efeito preventivo.
Neste estudo, também se constatou que 45%
dos alunos fumadores já tentou deixar de fumar;
5% tenciona deixar de fumar nos próximos 30
dias e 21% nos próximos seis meses; 30% acha
que conseguia deixar de fumar com ajuda psico-
lógica. Estes dados mostram que muitos fuma-
dores estão na fase de contemplação do abando-
no do consumo de tabaco e que, com ajuda psi-
cológica, poderiam concretizar essa intenção.
 TABELA 4
Relação entre o grau de preocupação com as consequências de fumar e o consumo de tabaco (N=384)

Hábitos tabágicos

Não fumador Ex-fumador Fumador

Ocasional Diário Ocasional Diário

Questão/probabilidade % f % f % f % f % f

1 Elevada 67 (116) 14 (24) 2 (4) 5 (9) 12 (20)

Baixa 54 (8) 8 (3) 17 (4) 13 (2) 33 (7)

2 Elevada 60 (28) 16 (10) 3 (5) 5 (30) 15 (111)

Baixa 67 (8) 0 (0) 0 (0) 8 (1) 25 (3)

3 Elevada 66 (58) 17 (15) 3 (3) 3 (2) 11 (10)

Baixa 44 (38) 13 (11) 6 (5) 8 (7) 30 (26)

4 Elevada 70 (81) 15 (18) 3 (3) 3 (4) 12 (15)

Baixa 27 (15) 16 (3) 8 (3) 8 (6) 40 (10)

Legenda:
1. A probabilidade de uma pessoa ver o seu estado de saúde prejudicado por fumar é muito elevada/elevada
2. Um fumador tem uma probabilidade de vir a ter cancro de pulmão é muito elevada/elevada
3. A probabilidade de uma pessoa ver o seu aspecto deteriorado por fumar é muito elevada/elevada
4. A probabilidade de uma pessoa ver o seu rendimento físico por fumar é muito elevada/elevada

TABELA 5
Relação entre o grau de preocupação com as consequências de fumar e o consumo de tabaco (N=384)

Hábitos tabágicos

Não fumador Ex-fumador Fumador

Ocasional Diário Ocasional Diário

Preocupação n % f % f % f % f % f

Muito 38 59 (130) 57 (30) 58 (10) 28 (71) 23 (16)

Bastante 270 37 (82) 41 (21) 41 (7) 64 (16) 61 (41)
Pouco 74 3 (6) 1 (1) 0 (0) 8 (2) 13 (9)

503
 5. CONCLUSÕES
Embora a maioria dos estudantes universitá-
rios tenha começado a fumar regularmente no
ensino básico ou secundário (o que implica a ne-
cessidade das escolas básicas e secundárias apli-
carem programas de prevenção do tabagismo mais
eficazes, conforme advogam Becoña, Palomares
& García, 1994; Becoña & Vasquez, 1998; Beco-
ña, 1999; Nutbeam, Mendoza & Newman, 1988),
uma percentagem bastante elevada de alunos co-
meça a fumar na Universidade. Constata-se ain-
da, que a percentagem de alunas que começa a
fumar na Universidade é bastante elevada (cerca
de 33%) e superior à de alunos. Este facto expli-
ca o aumento da prevalência do tabagismo no se-
xo feminino em Portugal, nas faixas etárias dos
18-24 anos (bem patente nos Inquéritos Nacio-
nais de Saúde de 1997 e 1999).
Podemos admitir que a transição do ensino bá-
sico para o ensino superior constitui um factor de
risco associado com o consumo de tabaco. Isto
pode explicar-se pelo facto de muitos estudantes
começarem a estabelecer relações com pessoas
normalmente da sua idade (convivialidade endo-
geracional), com hábitos muitas vezes diferentes
dos que possuíam que podem incluir: fumar, be-
ber, consumir drogas ilícitas, terem comporta-
mentos sexuais de risco, etc.. Por outro lado, têm
mais facilidade para frequentar locais de lazer,
como cafés, bares e discotecas em que fumar é
habitual. Estes podem ser factores sociais e am-
bientais que poderão levar a que muitos estudan-
tes, que até determinado momento da sua vida
académica não fumaram comecem a fazê-lo. A
influência destes factores faz-se sentir com par-
ticular intensidade nos estudantes que, ao ingres-
sarem na Universidade, ficam fora do ambiente
familiar, o que faz com que fiquem sujeitos de
forma mais intensa a novas influências e a uma
diminuição do controlo e influência da família.
A transição do meio social em que se desenrolou
o ensino secundário para o meio académico pode
funcionar como um factor de risco para muitos
alunos universitários que não são fumadores e
que podem vir a fumar. Este fenómeno parece
particularmente evidente para as raparigas. Con-
forme é sabido, o consumo de tabaco pelas rapa-
rigas, sobretudo no meio rural, é (ainda) um com-
portamento socialmente pouco aceitável, o que
faz com que de uma forma geral o fumo nas ado-
504
lescentes seja menor que nos rapazes (as estatís-
ticas mostram que a prevalência do consumo de
tabaco em raparigas do meio rural é muito infe-
rior à das raparigas do meio urbano) (Precioso,
1999).
O facto de muitas raparigas começarem a fu-
mar na Universidade, é particularmente preocu-
pante, uma vez que é suposto que muitas jovens
adultas venham a engravidar (sobretudo depois
de terminarem o curso) e ao facto de muitos es-
tudos revelarem que muitas mulheres fumadoras
continuam a fumar durante e após a gravidez (um
terço segundo Valero & Oscar, 2002) o que pode
originar graves problemas pré e pós natais. Está
claramente demonstrado que a mãe fumadora
tem um risco aumentado de padecer de gravidez
ectópica, de ter abortos espontâneos, partos pre-
maturos, placenta previa, hemorragias, rotura pre-
coce de membranas, e como consequência disso,
aumento da mortalidade perinatal (Valero & Os-
car, 2002). Por outro lado, sabe-se que os bebés
filhos de mães que fumaram durante a gravidez,
assim como as crianças expostas ao fumo ambi-
ental têm um risco significativo de morrer de mor-
te súbita (Gidding et al., 1994). Valero e Oscar
admitem que 25% de todos os casos de morte
súbita do lactante poderiam estar relacionadas
com o tabagismo passivo.
Para prevenir o consumo de tabaco, (e não só)
sugerimos que a Universidade passe a propor-
cionar aos alunos em geral, e aos que frequentam
cursos de formação de professores em particular,
formação em Educação para a Saúde (EpS) atra-
vés das vias actualmente mais consensuais para
o fazer, designadamente: infusão de temas de saú-
de em todas as cadeiras; através de uma discipli-
na de EpS (por exemplo de opção); através da
“infusão” de temas de saúde em disciplinas de
ciências (por exemplo biologia); através de acções
extra-curriculares.
O ideal provavelmente será a adopção de uma
combinação de todas estas estratégias. No pre-
sente, a medida mais fácil de implementar a EpS
na universidade seria a infusão de temas de saú-
de em todo o currículo (qualquer disciplina pode
e deve ligar os assuntos da sua disciplina à vida).
Pensamos ser necessário também que a Uni-
versidade crie uma consulta de apoio aos fuma-
dores que pretendem abandonar o tabaco. Esta
consulta seria francamente desejável e possível
de implementar sobretudo nas Universidades que
possuam cursos de medicina e psicologia, valên-
cias indispensáveis para abordar a problemática
da cessação tabágica.
A criação de uma Universidade Livre do Fu-
mo de Tabaco (ULFT) seria outra medida que,
para além de grande valor preventivo garantia a
protecção da saúde dos não fumadores. Uma
ULFT é um local em que os alunos, os profes-
sores, outros profissionais e visitantes poderiam
fumar apenas em áreas expressamente destinadas
a fumadores, que deveriam estar identificadas com
os respectivos dísticos. Estas medidas, além de
estarem consignadas na lei e de serem apoiadas
pela maioria dos alunos conforme um estudo efe-
ctuado na Universidade do Minho por Precioso
(2002), não são, infelizmente implementadas.
Se a Universidade apostar na Educação para a
Saúde promoverá certamente a adopção de esti-
los de vida mais saudáveis e capacitará os seus
alunos, uma vez profissionalizados, a participa-
rem cada vez mais activa e eficazmente na cons-
trução de uma sociedade mais saudável.
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RESUMO
Os resultados de muitos estudos sobre o consumo
de tabaco, efectuados em vários países ocidentais, con-
tribuíram para a generalização da ideia que a maioria
dos fumadores começa a fumar na adolescência (antes
dos 18 anos de idade) e que, se não se começar nessa
fase da vida, dificilmente se adquirirá esse hábito pos-
teriormente. No entanto, os dados do Inquérito Nacio-
nal de Saúde efectuado em Portugal em 1995/96 mos-
505
traram que em Portugal, 39% dos fumadores iniciaram
o hábito de fumar entre os 18 e os 24 anos e cerca de
6% depois dos 24 anos, ou seja, cerca de 45% dos fu-
madores teria começado a fumar depois dos 17 anos de
idade. Este dado levantou o problema de saber se a po-
pulação estudantil universitária também começa a fu-
mar depois da adolescência e se a transição do secun-
dário para a universidade pode constituir um factor de
risco relacionado com fumar. Para tentar responder a
esta questão efectuou-se um estudo que consistiu, ba-
sicamente, na aplicação de um questionário sobre há-
bitos tabágicos e factores relacionados com o começo
de fumar, a 388 estudantes da Universidade do Minho.
Os dados revelam que, embora a maioria dos estu-
dantes tenha começado a fumar no ensino básico e se-
cundário (portanto na adolescência), uma percentagem
elevada de estudantes (cerca de 30%), começou a fu-
mar na universidade. Este e outros estudos mostram que,
contrariamente ao que se passa nos países mais desen-
volvidos, a população portuguesa em geral e estudantil
universitária, em particular, começa a fumar mais tar-
de do que seria suposto. Tal facto conduz à necessida-
de de se fazer prevenção mais eficaz no ensino básico
e secundário, de se continuar esses esforços na uni-
versidade e de se iniciar o processo de tratamento da-
queles que são já dependentes do tabaco.
Palavras-chave: Tabagismo, prevenção, educação
para a saúde.
506
ABSTRACT
The results of many studies on the tobacco consum-
ption carried out in several western countries contri-
buted to the generalization of the idea that most of the
smokers start smoking in the adolescence (before 18
years old), and that if people don’t start smoking in
that period of life, hardly they acquire that habit later
on. This presupposition led the specialists to concen-
trate the preventive efforts at school and mainly close
to 12 to 15 years old students, supposedly the ones that
would be in larger risk of starting smoking.
The study, which we present in full detail in this ar-
ticle realized with about 388 university students, re-
veals that although most of the students has started
smoking at high and secondary school (therefore in the
adolescence), a high percentage of students (about 30%),
particularly of female students (34%) started smoking
at university. The studies show that contrarily to what
happens in the most developed countries, the Portu-
guese population in general and university students in
particular, start smoking later than it would be suppo-
sed, what leads to the need of doing a more effective
prevention at high and secondary school, keeping on
those efforts at university and starting the treatment
process of those who are already tobacco addicted.
Key words: Smoking, prevention, health education.
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 507-518
A abstenção tabágica: Reflexões sobre a
recaída
1. A ABSTENÇÃO TABÁGICA
Enquanto tema de investigação, o problema
da abstenção tabágica só começou a ser estu-
dado, no âmbito da Psicologia a partir de 19671.
É importante salientar que no período pós guerra
o acto de fumar cigarros era até estimulado, pro-
porcionando aos fumadores um certo estatuto so-
cial. Os filmes dos anos 50, por exemplo, retra-
tam bem essa realidade. Nessa época, os efeitos
nefastos do uso prolongado do tabaco não eram
ainda evidentes. Pensa-se até que a desejabili-
dade social foi o principal incentivo para os pro-
blemas reais de saúde que enfrentamos hoje em
dia. Contudo, com o advento de várias descober-
tas científicas constatou-se que afinal fumar ti-
nha inúmeros efeitos secundários nocivos e não
era meramente um costume ligado ao período
histórico que o mundo atravessou.
Depois de se ter conhecimento dos verdadei-
ros efeitos negativos do tabaco para a saúde, ini-
ciaram-se também campanhas sociais para a
cessação tabágica principalmente nos Estados
(*) Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educa-
ção, Universidade do Porto.
1
Pesquisa efectuada em base de dados PsycInfo.
MARINA PRISTA GUERRA (*)
Unidos e Inglaterra (Ashton & Stepney, 1982).
Paralelamente, descobriu-se o poder aditivo da
nicotina que, associado ao hábito psicossocial
repetitivo de fumar, dificulta a cessação. Desta
forma, surgiram os substitutos da nicotina para
ajudar a deixar de fumar.
As últimas investigações apontam no sentido
de que a manutenção de uma abstenção prolon-
gada no tempo (Barringer & Weaver, 2002; Blon-
dal, 1999; Stapleton, 1998), parece ser ainda mais
difícil que uma abstenção a curto prazo (inferior
a seis meses). Independentemente do tipo de pro-
grama ou das intervenções utilizadas, as taxas de
recaída dos fumadores são da ordem dos 70 a
80%, e ocorrem 6 a 12 meses após a cessação
(Barringer & Weaver, 2002).
Efectuando uma revisão da maioria das inves-
tigações conduzidas sobre o comportamento de
deixar de fumar, verifica-se que estas incluem
seguimentos demasiado curtos, variando desde
semanas até 6 meses (em média), estendendo-se
alguns entre 12 meses e 18 meses, e muito rara-
mente mais do que ano e meio (Curry, 1993).
Stapleton (1998) refere também no seu estudo,
que as recaídas surgiram até aos 3 anos e meio
de seguimento, enfatizando a necessidade de mais
estudos longitudinais, pois as recaídas continuam
a verificar-se depois do final do seguimento da
maioria dos estudos de cessação tabágica.
Neste contexto, assumindo que a maioria dos
estudos de seguimento de ex-fumadores se rea-
507
liza unicamente até seis meses e que as taxas de
recaídas se verificam sobretudo entre seis meses
e um ano podemos concluir que o panorama real
das recaídas não está verdadeiramente estudado.
É ainda de realçar que não há consenso na lite-
ratura sobre o termo recaída. Para a maioria dos
autores recaída (relapse) ocorre com o primeiro
cigarro fumado depois de um período de absti-
nência, sendo considerado fumador toda a pes-
soa que fume um cigarro por semana. Na nossa
opinião, recaída deveria ser considerada o reto-
mar do padrão habitual dos seus hábitos tabági-
cos, não incluindo o fumar esporádico em cir-
cunstâncias especiais, embora se reconheça o pe-
rigo desse acontecimento ser responsável pela
maioria das reais “recaídas”. Assim se justifica
que os estudos de seguimento devam ser supe-
riores a 2 anos e contemplem essas diferenças no
padrão individualizado dos ex-fumadores2. Estes
seguimentos são de vital importância, pois a
maioria dos benefícios do abandono do acto de
fumar para a saúde (e.g., redução de risco de vá-
rios cancros) só se verificam após anos do aban-
dono do hábito tabágico (Bohadana & Martinet,
2003).
É de referir que, actualmente, a maioria das
intervenções para a cessação tabágica incluem
uma abordagem multidisciplinar na qual uma com-
ponente psicofarmacológica é introduzida sus-
tentando, assim, o poder aditivo desta droga e a
necessidade da sua substituição para aliviar os sin-
tomas de abstinência. Normalmente, acompa-
nhando um suporte psicológico na maioria das
vezes de orientação comportamental é adminis-
trada a nicotina sob as mais variadas formas
(mascada, inalada e trasnsérmica) ou a utilização
de Bupropiona (antidepressivo, Zyban®) que
apesar de se desconhecer a influência do seu me-
canismo de actuação provoca uma diminuição na
apetência para o fumo (Dale et al., 2001; Rosas
& Baptista, 2002). O seguimento de ex-fumado-
res utilizadores de bupropiona aos 12 meses
apresenta uma taxa de sucesso 18,4% de acordo
com Rodrigues (2002) e é ainda variável entre
10,5 e 24,4%, dependendo da dose (Prochazka,
2
Estudo empírico em curso (Rosas & Guerra).
508
2000), pressupondo-se que doses mais elevadas
tenham as melhores taxas de sucesso. Contudo,
no seguimento aos dois anos (depois de se ter
interrompido a administração do fármaco ao fim
de um ano) as recaídas são idênticas em fuma-
dores que tomaram Bupropiona e fumadores que
não tomaram o referido fármaco (Barringer &
Weaver, 2002; Drug Store News, 2001). Assim,
Barringer e Weaver (2002) consideram a hipó-
tese de se prescrever o Zyban® para o resto da
vida para que se mantenha a abstenção tabágica.
Rose, Westman e Behm (1998) referem uma
série de estudos sobre programas de cessação ta-
bágica e sustentam que a terapia substitutiva de
nicotina tem uma taxa de eficácia duas a três ve-
zes superior que a terapia comportamental, pois
esta última, ao fim de 6 meses ronda apenas os
10 a 20% de sucesso de abstenção.
Por sua vez, Blondal (1999) efectuou um es-
tudo em 237 sujeitos fumadores com um segui-
mento de 6 anos no qual foram usados num gru-
po de 118 participantes o adesivo de nicotina
(por 5 meses) e o spray nasal de nicotina até um
ano, tendo obtido resultados bastante satisfató-
rios e superiores ao grupo que usou o adesivo
apenas durante 5 meses (N=119). Na verdade, ao
fim de 6 anos, a taxa de abstinência de quem
usou o spray nasal era o dobro de quem usou
apenas o adesivo de nicotina (1 em 6 participan-
tes contra 1 em 12). Contudo, o próprio autor en-
fatiza que essas diferenças só se verificaram a
longo prazo, pois 7 em 10 fumadores recaíram
ao fim de um ano. Isto significa que as taxas de
abstenção foram sempre declinando com o tem-
po, havendo 56 sujeitos abstinentes nos dois gru-
pos ao fim de 6 meses, passando para 45 ao fim
de um ano e apenas 29 sujeitos dos 237 ao fim
de 6 anos de seguimento.
Nos modelos de dependência enfatiza-se que
o “craving” (um dos componentes do síndrome
de abstinência e que reflecte um alívio antecipa-
tório dos sintomas de abstinência; Tiffany, 1990
in Killen & Fortmann, 1997) e os efeitos da sín-
drome de abstinência são os factores mais pro-
váveis para as recaídas (Killen & Fortmann, 1997).
A síndrome de abstinência à nicotina inclui
sintomas variados de ordem física (e.g., obstipa-
ção, aumento de peso) e de ordem psíquica (e.g.,
irritabilidade, ansiedade, depressão, labilidade emo-
cional, insónia, falta de atenção/concentração).
Todavia, mesmo os sintomas considerados mais
de ordem psíquica como, por exemplo, a ansie-
dade podem ter repercussões também físicas
(e.g., palpitações). Podem, ainda, interagir com o
sistema imunológico fragilizando-o, tornando o
indivíduo mais susceptível a infecções banais
como síndromes gripais e constipações. É, por-
tanto, difícil distinguir os efeitos imediatos da
privação nicotínica dos efeitos secundários
causados por um estado psicológico debilitado e
característico também de uma fase de abstenção.
Deste modo, parecem existir diferentes ques-
tões sobre o mesmo problema, pois a dose de ni-
cotina de manutenção e respectiva via de admi-
nistração (inalada, mascada, transdérmica), e o
tempo de sobrevida da nicotina e seus mecanis-
mos no organismo humano são alguns dos aspe-
ctos que devem ser considerados neste âmbito.
Leischow e colaboradores (1997) estudaram
os efeitos da dose de nicotina e respectiva via de
administração (adesivo com concentrações dife-
rentes e pastilha elástica) em fumadores de mais
de 20 cigarros/dia e a sua relação com a síndro-
me de abstinência. Uma das principais constata-
ções verificadas foi que, o nível de nicotina na
saliva, com a terapia substitutiva, era sempre in-
ferior ao nível obtido através do fumo, o que su-
gere que a substituição de nicotina (normalmente
usada) é inferior ao nível que o organismo do fu-
mador está habituado. Neste contexto, doses su-
periores de nicotina seriam mais eficazes na
abstinência ao fumo. Os autores pressupõem, no
entanto, um efeito de patamar a partir do qual
mesmo aumentando a dosagem de nicotina não
se consegue suprimir todos os sintomas de abs-
tinência relatados. Nesse sentido, o aumento da
nicotina não estaria a diminuir os efeitos de
abstinência mas a proporcionar o que os autores
chamam efeitos de reforço positivo da nicotina
como o aumento da atenção, e que são conside-
rados outra categoria de sintomas. Nesse estudo
verificamos que é muito difícil suprimir total-
mente a síndrome de abstinência, o que faz le-
vantar uma hipótese explicativa para o conteúdo
explícito das reacções adversas observadas com
o uso de Nicotinell TTS® (Nicotina transdérmi-
ca), apesar de poderem não estar directamente
ligadas ao uso do fármaco (Simposium Terapêu-
tico, 1996). No referido Simposium, são relata-
dos com uma incidência muito baixa, muitos sin-
tomas, como por exemplo disfunção motora, la-
bilidade emocional, dor abdominal, diarreia, so-
nolência, dificuldade de concentração, contrac-
ções musculares, cãibras, alterações da visão,
etc. Alguns destes sintomas podem ser inerentes
a doenças como por exemplo Doença de Parkin-
son, Doença de Alzheimer, Sindrome de Gilles
de la Tourette e Colite Ulcerosa, doenças que apre-
sentam resultados favoráveis com uma terapêu-
tica de administração de nicotina (Rosecrans, 1998;
Mihailescu & Drucker-Colin, 2000; Court, Mar-
tin-Ruiz, Graham, & Perry, 2000; Newhouse &
Kelton, 2000; Birtwistle & Hall, 1996). Deste mo-
do, é provável que havendo uma sub-dosagem de
tratamento nicotínico com o uso da nicotina trans-
dérmica, os sintomas eventualmente camuflados
com o hábito de fumar apareçam. Este facto po-
deria explicar a existência de pequenos grupos
de doentes não diagnosticados (porque inconsci-
entemente estariam a ser “tratados”, correspon-
dendo a uma incidência bastante baixa na popu-
lação fumadora) ou por outro lado um quadro de
abstinência mais severo em casos atípicos de de-
pendência da nicotina que altera profundamente
a homeostasia do organismo. Curiosamente, três
anos depois no Simposium Terapêutico (1999) a
informação sobre Nicotinell TTS® é simples-
mente retirada e no Simposium Terapêutico (2002/
/2004) a informação sobre os efeitos adversos é
mais limitada que no ano de 1996, referindo ape-
nas que o uso da medicação pode dar entre ou-
tros, sintomas do Sistema Nervoso Central, tais
como cefaleias, vertigens e tonturas que podem,
também, ser atribuídas à síndrome de privação.
Concluímos assim que em fumadores habitu-
ais quer a privação quer o excesso de nicotina
podem produzir sintomas semelhantes, tornando
difícil regular a terapêutica de substituição em
caso da cessação tabágica.
2. CONSIDERAÇÕES
PSICOFARMACOLÓGICAS
Os dados referidos anteriormente remetem-
-nos para a psicofarmacologia da nicotina, pois a
acção psicofarmacológica da nicotina tem vindo
a ser descodificada. Deste modo, sabe-se hoje
que a molécula da nicotina tem características
semelhantes à molécula da acetilcolina (neuro-
transmissor químico, presente no organismo hu-
mano e fundamental à condução nervosa). A ni-
cotina tem, assim, a propriedade de substituir a
509
acetilcolina nos receptores respectivos e de uma
forma mais estável que a própria acetilcolina.
Usando uma figura metafórica, a nicotina e a ace-
tilcolina são chaves idênticas para a mesma fe-
chadura (Ashton & Stepney, 1982). Sabe-se, ain-
da, que um fumador tem normalmente uma den-
sidade muito superior destes receptores nicotí-
nicos comparativamente a não fumadores. No
entanto, desconhece-se se eles se “duplicam”
(pelo facto da pessoa ao fumar estar constante-
mente a estimulá-los) ou se os fumadores têm, à
partida, um maior número desses receptores, pois
os estudos efectuados tem sido realizados so-
mente no post mortem (Micó et al., 2000).
A aceticolina está, então, implicada na activa-
ção da dopamina cerebral, facilitando também a
aprendizagem, a atenção/concentração, a memó-
ria, o tempo de reacção e a resolução de proble-
mas (Ashton & Stepney, 1982). A nicotina exer-
ce as mesmas funções “fixa-se nos receptores
nicotínicos sensíveis cuja estimulação provoca
uma libertação de dopamina” (Lebargy, 2003, p.
97).
A nicotina é eliminada pelo organismo de for-
ma rápida, normalmente duas horas após a ina-
lação ou via parentérica (Gilman, Goodman, Rall
& Murad, 1985; Henningfield, 1995; Lebargy,
2003), o que implica que o fumador tenha neces-
sidade de recorrer ao fumo com uma certa regu-
laridade ao longo do dia (Ashton & Stepney, 1982).
No entanto, pode verificar-se um factor cumula-
tivo num organismo que use a nicotina anos se-
guidos. Este facto pode explicar por um lado,
que a nicotina possa permanecer no organismo
em determinados locais (nomeadamente no cére-
bro) por um período de tempo muito superior ao
previsto (Mansvelder & McGehee, 2000), ou até
mesmo manter os receptores nicotínicos ocupa-
dos por um tempo considerável. Estes dados po-
dem justificar que, terapêuticas prolongadas com
nicotina, em doenças degenerativas continuem a
manifestar efeitos positivos após um mês da ces-
sação da administração da droga (Kelton, Hahn,
Conrath & Newhouse, 2000). Assim, o facto das
recaídas de alguns fumadores em abstenção ocor-
rerem após alguns meses, poderia ser parcialmen-
te explicado por esses dados.
Contudo, a via de administração pode ter gran-
de influência não só no nível de nicotina que cir-
cula no organismo humano, mas também, prova-
velmente no tempo que perdura, nos locais em
510
que se poderá efectivamente alojar, sendo tam-
bém importantes os mecanismos de absorção e
as dosagens. Sabe-se que a inalação é a via mais
rápida de absorção da nicotina, pois através dos
capilares pulmonares rapidamente atinge a cor-
rente sanguínea e chega ao cérebro onde exerce a
sua principal influência. Já as pastilhas elásticas
de nicotina têm um mecanismo de absorção dife-
rente, que não é tão eficaz (sobretudo devido à
dificuldade de aprendizagem de mastigação) e
entre os substitutos nicotínicos, os nebulizadores
nasais e adesivos são os que apresentam melho-
res resultados. Sintetizando, o modo de adminis-
tração da nicotina (inalada, mascada ou transdér-
mica) é um factor relevante, pois a velocidade da
absorção e as dosagens variam muito. Por exem-
plo, é necessária uma quantidade muito maior de
nicotina se esta for mascada, comparativamente
à inalação, para se obter a mesma concentração
plasmática (Henningfield, 1995; Henningfield &
Keenan, 1993; Hughes, 1993). Segundo Lebargy
(2003) a absorção por substitutos de nicotina em
adesivos ou pastilhas elásticas comparativamente
ao cigarro é sempre inferior a 50%. Todavia, há
ainda um problema adicional relativo à via de
administração da nicotina ser contínua, como no
caso dos adesivos, ou descontínua como no caso
do nebulizador nasal, das pastilhas elásticas de
nicotina e do próprio fumo do cigarro. Estas últi-
mas formas de administração não são contínuas,
existindo intervalos entre as administrações, sen-
do normalmente o sujeito quem determina essa
necessidade. No caso da aplicação transdérmica
a libertação é lenta e constante, o que teorica-
mente poderia produzir um efeito antagónico se
se ocupassem todos os receptores nicotínicos
sem haver o tempo de espera para que a inversão
entre as sinapses nervosas ocorresse e estivesse
novamente disponível para iniciar outra multi-
plicidade de conexões. Como afirmam Ashton e
Stepney (1982), para o mecanismo da acetilco-
lina é necessário que a acetilcolina libertada de-
pois da interacção com o receptor seja eliminada
para não interferir com a acetilcolina libertada
no impulso seguinte. A nicotina, sendo uma mo-
lécula muito mais estável, fixa-se ao receptor e
teoricamente se ocupar todos os receptores pode
bloquear a condução nervosa.
Ainda do ponto de vista químico, a nicotina
tem uma propriedade muito interessante, pois é
bifásica. Se por um lado, os seus poderes estimu-
lantes estão identificados, por outro, os poderes
relaxantes também lhe são atribuídos. Teorica-
mente, a dosagem explicaria estas duas funções
opostas, à semelhança de muitos outros fárma-
cos. Assim, doses pequenas seriam estimulantes,
e doses maiores seriam progressivamente re-
laxantes, mas também capazes de induzir um
bloqueio das neurotransmissões, podendo até pro-
vocar a morte. O nível determinante é provavel-
mente estabelecido em função da quantidade de
nicotina per se, da via de admnistração e em fun-
ção do número de receptores nicotínicos disponí-
veis no sujeito.
Considerando os mecanismos psicofisiológi-
cos da nicotina anteriormente relatados, compre-
ende-se porque aumentando a dosagem de nico-
tina via penso adesivo não se verifique uma me-
lhoria dos sintomas de abstinência (Leischow et
al., 1997). Também o facto da recaída ser mais
comum passado algum tempo (meses e anos)
sugere-nos que uma depleção completa dos resí-
duos de nicotina pode ser longa, e que havendo
ainda nicotina residual, com a força de vontade,
o ex-fumador se vai aguentando até a um limiar
que se torna intolerável devido a vários sinto-
mas. Não excluímos, no entanto, a hipótese, de
em associação com uma memória cerebral, o re-
forço positivo da nicotina poder ser activado em
qualquer momento. A utilização da droga só por
si origina um sistema de recompensa cerebral
pela libertação de dopamina (Lebargy, 2003).
Consideramos que a principal acção da nicoti-
na se situa a nível cerebral, contudo alguns efei-
tos biológicos importantes podem também con-
tribuir para as recaídas.
A nicotina, por exemplo, provoca um efeito
miorrelaxante na musculatura esquelética,
aumenta a secrecção de várias hormonas tais co-
mo o cortisol, ACTH, endorfina e acelera o me-
tabolismo basal (Lebargy, 2003). Os efeitos me-
tabólicos são fundamentais sobretudo quando con-
sideramos a recaída no sexo feminino, pois estes
estão directamente ligados com o peso. Lagrue
(2003), sustenta que 52% de mulheres abstinen-
tes aumentam 3,4 kg de peso e que “o aumento
de peso varia na razão directa do número de ci-
garros consumidos” (Lagrue, 2003, p. 298). Há
várias explicações biológicas para tal facto, por
um lado, os gastos energéticos aumentam com o
uso da nicotina, por outro lado, como diz Lebar-
gy (2003, p. 96) “… a nicotina inibe a lipogé-
nese e a secreção da insulina provocando a mo-
bilização das reservas energéticas a partir do te-
cido adiposo; diminuindo a ingestão alimentar
(devido à secreção da leptina pelo adipócito)”. O
facto da secreção da insulina ficar aumentada com
a falta de nicotina, pode provocar hipoglicemia
explicando a apetência para doces em ex-fuma-
dores que vem agravar a situação do aumento de
peso. Ter necessidade de “doces” pode então ser
explicado pelo aumento de insulina no organis-
mo, tendo também subjacente uma acção a nível
cerebral porque os doces estimulam indirecta-
mente a libertação da serotonina através da pro-
dução de triptofano (Lagrue, 2003).
Powledge (1999) enfatiza que relativamente a
várias drogas (heroína, cocaína, álcool) a depen-
dência psicológica e a dependência física estimu-
lam partes diferentes do cérebro. O principal pro-
blema com que nos deparámos no caso da nico-
tina, consiste em distinguir até que ponto o orga-
nismo humano tem necessidade da droga (para
um funcionamento normal) ou quer ter o prazer
que lhe vem associado. A nicotina não é uma
droga que no seu uso normal altere o estado de
consciência ou produza um intenso prazer como
as outras drogas referidas. Este facto faz-nos in-
clinar mais para uma necessidade de funciona-
mento normal (físico ou psicológico) que, pode
ter sido induzida pela própria droga ou atingir
indivíduos que tenham uma disfunção, fruto de
algum tipo de doença ou alteração física.
3. A NICOTINA NA DOENÇA
O uso da nicotina (através do fumo de cigar-
ros) tem sido relacionado com o desenvolvimen-
to de determinadas doenças como o cancro, do-
enças cardíacas e pulmonares. No entanto, o uso
da nicotina sob várias formas de administração
tem sido considerado um factor protector no de-
senvolvimento de outras doenças como Doença
de Parkinson e Doença de Alzheimer (Rosecrans,
1998; Mihailescu & Drucker-Colin, 2000; Whi-
tehouse & Kalaria, 1995) e mesmo terapêutico
no tratamento de outras, como por exemplo a Co-
lite Ulcerosa (Lindstrom, 1997; Skyes et al., 2000),
o Sindrome de Tourette (Newhouse & Kelton,
2000), a Apneia do sono, (Lindstrom, 1997) ou a
Doença de Behcet (Soy, Erken, Konca & Ozbek,
2000; New England Journal, 2000). A acetilcoli-
511
na é importante a nível do sistema nervoso e do
sistema cardiovascular, bem como na condução
nervosa que estimula a parte motora e endócrina.
Estas funções da nicotina estiveram na origem
da iniciação de terapêuticas baseadas na nicotina
para tratamento de determinadas doenças neuro-
degenerativas como a Doença de Parkinson (Kel-
ton, Hahn, Conrath & Newhouse, 2000; Birtwistle
& Hall, 1996; Newhouse, Potter & Levin, 1997)
e a doença de Alzheimer (Linert et al., 1999; Birt-
wistle & Hall, 1996; Newhouse, Potter & Levin,
1997).
Algumas patologias do foro psiquiátrico,
nomeadamente a esquizofrenia e depressão, tam-
bém têm vindo a ser associadas ao uso do taba-
co, pressupondo-se que o seu uso seja uma ten-
tativa de auto-medicação (Lindstrom, 1997; Ro-
secrans, 1998). Fumar de acordo com Foweler e
colaboradores (1999) e Kahn (2003) parece ini-
bir a actividade cerebral da monoaminoxidase
(MAO). Como se sabe os inibidores da MAO
são usados como antidepressivos, o que explica-
ria quer o surgir de estados depressivos em ex-
fumadores quer pessoas depressivas que são in-
capazes de deixar de fumar. George et al. (2002)
sustentam que, as populações esquizofrénicas têm
uma prevalência de fumadores superior à popu-
lação normal e que os doentes podem fumar para
regular os seus défices cognitivos. O mecanismo
da nicotina pode ser então compreendido como
benéfico nas doenças em que há uma disfunção
dos neurotransmissores e dos receptores nicotí-
nicos (doenças neurodegenerativas e/ou psiquiá-
tricas). No entanto, a sua acção benéfica não é
tão compreensível por exemplo no caso de doen-
ças de suposta etiologia auto-imune como é o ca-
so da Doença de Behcet3 ou a Colite Ulcerosa.
Algumas referências bibliográficas atribuem à
nicotina, propriedades anti-oxidantes (Linert et
3
A doença de Behcet caracteriza-se por o apareci-
mento de úlceras aftosas dolorosas, problemas articu-
lares e oftalmológicos. O papel da nicotina parece
actuar preferencialmente na redução das aftas (Soy,
Erken, Konca, & Ozbek, 2000).
Os ex-fumadores mesmo em terapia de substituição
tem tendência a desenvolver úlceras aftosas quando
cessam de fumar (Simposium Terapêutico, 2002).
512
al., 1999) e imunossupressoras, estas últimas pro-
priedades explicariam de uma forma mais con-
gruente os efeitos benéficos nas patologias que
necessitam de uma terapêutica imunossupresso-
ra.
A maioria dos estudos de associação entre do-
ença e tabagismo tem sido documentada no que
se refere aos malefícios e muito raramente aos
eventuais benefícios que a nicotina possa ter no
organismo. Recentemente, Martinet e Bohadana
(2003) referem ainda uma acção protectora do
tabagismo contra o cancro do endométrio4 e uma
baixa prevalência de sarcoidose e das alveolites
alérgicas extrínsecas em fumadores. Os efeitos
positivos da nicotina devem continuar a ser in-
vestigados pois podem estar na base da perpetua-
ção do hábito de fumar em muitos fumadores.
Rosecrans (1998) sugere que a nicotina pode
ser usada, como auto-medicação para vários ti-
pos de sintomas. Provavelmente alguns fumado-
res teriam então recaídas porque esses sintomas
num período de abstinência poderiam parecer in-
dissociáveis do vício de fumar e mais relaciona-
dos com o seu estado psicológico. Assim sendo,
duas questões se nos colocam: será que a nico-
tina provoca alterações no organismo do sujeito,
passando este a funcionar preferivelmente com a
nicotina para os receptores nicotínicos (sobretu-
do se admitirmos uma maior densidade deste ti-
po de receptores em fumadores) e deixando o or-
ganismo de produzir a acetilcolina responsável
por uma eficácia das transmissões nervosas? Ou
será que esse fenómeno ocorre preferencialmente
em pessoas cuja deficiência do organismo em
acetilcolina já estava presente e que pelo facto de
fumarem reencontram um equilíbrio perdido?
4. DEPENDÊNCIA PSICOSSOCIAL VERSUS
DEPENDÊNCIA QUÍMICA.
O problema da dependência psicossocial foi o
primeiro a ser estudado e não pode ser menos-
prezado porque associado ou não a uma depen-
4
Estes dados são corroborados por “Report of the
tobacco. Advisory Group of the Royal College of Phy-
siciens” (2000).
dência fisiológica tem também um grande im-
pacto na decisão de abstenção ao fumo. Entre os
aspectos mais enfatizados está a aquisição de um
hábito que é companheiro da pessoa desde que
se levanta a até que se deita. Independentemente
de ser um hábito social ligado ao convívio e es-
timulado em ocasiões especiais onde é permitido
e reforçado como uma das dimensões de confra-
ternização, ele pode também ser do ponto de vis-
ta psicológico um mecanismo de coping que, por
exemplo, acompanha o sujeito ocupando as mãos
enquanto conversa, fala ao telefone, ou simples-
mente pensa na resolução de problemas. Esse há-
bito faz parte do seu quotidiano e, como todos os
hábitos independentemente de outro tipo de de-
pendência é difícil de extinguir. O fumo de ci-
garros tem vindo a ser associado ao tomar café,
chá ou uma bebida alcoólica o que significa que
a sua extinção implicaria também a extinção de
outros. Acresce ainda o facto, de que normal-
mente, fruto das políticas governamentais educa-
tivas e ou restritivas, os fumadores tem como com-
panheiros/amigos/familiares, outros fumadores,
formando-se “lobbys” ou “guetos” muito à se-
melhança do comportamento toxicodependente
de drogas duras. Verifica-se que actualmente rara-
mente existem posições intermédias, na análise
do comportamento de fumar mas apenas posi-
ções extremas que em si mesmas dificultam as
possibilidades de negociação.
Assim, extinguir um hábito, que deixa de ser
unicamente psicológico, mas que abrange uma
dimensão social importante, torna-se complexo a
não ser que a intervenção fosse também ela, diri-
gida ao grupo, ao qual o indivíduo pertence. Con-
vém portanto salientar que quando se intervém
num indivíduo fumador não podemos separar to-
das esses factores e por vezes é difícil discernir
qual o maior tipo de dependência, psicossocial,
fisiológica ou a sua associação. Esta diferencia-
ção é essencial, para o sucesso de uma interven-
ção psicológica. A nossa interpretação da baixa
taxa de sucesso de abstenção sustenta que os pro-
blemas meramente psicossociais são mais fáceis
de resolver e são provavelmente os menos co-
muns, comparativamente aos problemas que in-
cluem uma componente de dependência química.
Os problemas psicossociais corresponderiam à
taxa de sucesso de 10 a 20% com terapia com-
portamental referida anteriormente por Rose,
Westman e Behm (1998).
A dependência química da nicotina provoca
em estado de abstinência, variadíssimas altera-
ções funcionais que vão desde alterações cogni-
tivas, com diminuição no estado de atenção e de
concentração, alterações de humor acompanha-
das de insónia e ansiedade ou depressão até al-
terações meramente fisiológicas como a obstipa-
ção, aumento de peso e diminuição do ritmo car-
díaco (Henningfield, 1995; Rennard, 2000). Pres-
supõe-se que essas alterações são passageiras en-
quanto o organismo se desabitua da nicotina que
estava acostumado. Contudo parece-nos que de
alguma forma elas poderão ser permanentes, pois
como verificámos pelos períodos normais das
recaídas, estas são normalmente superiores a seis
meses e ocorrem pelo menos até aos seis anos.
Depois de todo o esforço investido para deixar
de fumar, parece claro que os ex-fumadores não
se devem sentir integralmente mais funcionais
do que quando fumavam! Este paradoxo remete-
nos então para algumas pistas de investigação
necessárias a clarificar alguns problemas.
5. PISTAS PARA A INVESTIGAÇÃO/
/INTERVENÇÃO
É necessário estimular o maior número de pes-
soas a deixar de fumar, mantendo ou mesmo me-
lhorando a qualidade de vida, estudando simul-
taneamente os potenciais factores que possam
indiciar o sucesso/insucesso da cessação tabági-
ca.
Nesse sentido, é necessário explicar às pes-
soas que deixar de fumar exige um grande em-
penho e o ultrapassar de dificuldades que não de-
vem ser menosprezadas. Essas dificuldades são
diversificadas realçando-se o comprometimento
da aparência física com aumento de peso, o des-
conforto psicológico que acompanha a abstinência
(e.g., insónia, depressão, ansiedade, labilidade emo-
cional), verificando-se ainda, frequentemente, uma
baixa produtividade intelectual (e.g., diminuição
da memória, e da atenção/concentração). Conco-
mitantemente, os mecanismos psicofisiológicos
subjacentes à privação da nicotina e eventual subs-
tituição, devem ser explicados e não omitidos.
Acreditamos que desta maneira a pessoa pode
lidar melhor com essas alterações que, depen-
dendo de indivíduo para indivíduo, poderão não
ser tão passageiras, ultrapassando a duração mé-
513
dia de 4 semanas apontada em vários estudos
(Rodrigues, 2002). É na intervenção personali-
zada que poderá residir o sucesso, pois, na ver-
dade, nem todos os fumadores são iguais, não
tendo o mesmo grau de dependência, a mesma
motivação para deixar de fumar e a mesma in-
tensidade de sintomas de privação.
O tabagismo, à semelhança de outras condi-
ções de doença não tratada (e.g., hipertensão, dia-
betes, hipercolesterolémia), actua silenciosa-
mente, lenta e progressivamente, não se vendo,
exteriormente, de início os seus efeitos maléfi-
cos. Normalmente, só passados muitos anos é
que os sinais maléficos surgem e quando se reve-
lam a reversão é já difícil de ser conseguida in-
tegralmente. Este princípio da acção do tabaco
no organismo humano é provavelmente seme-
lhante ao mecanismo de desabituação/desin-
toxicação na cessação tabágica. Não se pode, por
esse facto, pretender que os “efeitos positivos”
da sua utilização por períodos grandes, muitas
vezes superiores a 30 anos, possam ser ultrapas-
sados em apenas um mês5. Estas informações
devem fazer parte da intervenção psicológica
para a cessação, não como um obstáculo mas co-
mo uma explicação compreensível para no caso
da síndrome de abstinência se prolongar ser mais
facilmente tolerada. Deve-se igualmente realçar,
que os benefícios de deixar de fumar não se re-
colhem imediatamente, não sendo por vezes vi-
síveis exteriormente, mas merecendo ser devida-
mente valorizados (e.g., aumento da capacidade
pulmonar, melhoria da função cardíaca, redução
do risco de diversos cancros e de doenças cardio-
-vasculares), aumentando a esperança de vida.
Uma comparação que pode ser invocada, quanto
à dificuldade de se reconhecer os benefícios de
deixar de fumar, tem a ver com a mobilização
das reservas lipídicas. O acto de fumar impede
que se tenha mais peso que o previsível para o
mesmo aporte calórico pelos mecanismos atrás
explicados. No entanto, ao fazê-lo mobiliza as
5
Recordemos a superior densidade de receptores
nicotínicos no fumador e a sua acção, os efeitos bioló-
gicos, etc.
514
reservas de gorduras corporais para o sangue, fo-
mentando a formação de placas de ateroma, cau-
sa principal de doenças vasculares. Contraria-
mente num ex-fumador e apesar do seu peso po-
der ter aumentado, beneficia da mobilização da
gordura circulante a nível sanguíneo para o teci-
do adiposo, determinante de um efeito protector
para as suas artérias. Indiscutivelmente do ponto
de vista estético poder ser mais deprimente e de-
sagradável, mas do ponto de vista de saúde e de
esperança de vida, é compensador.
A publicidade que enfatiza os benefícios ime-
diatos da cessação tabágica, para um fumador
saudável que não tenha nenhum sintoma decor-
rente desse hábito (e.g., ter melhor hálito, melhor
olfacto, melhor apetite), são habitualmente pou-
co convincentes e nada motivadores para uma
abstinência prolongada.
Felizmente, entre os fumadores, nem todos apre-
sentam critérios de uma dependência farmaco-
lógica, facto este bem patente na afirmação de
Slama (2003, p. 101) “numa amostra da popu-
lação nos Estados Unidos, entre todos aqueles
que tinham fumado durante a vida só se encon-
traram 50% de sujeitos cujo tabagismo preenchia
critérios de farmacodependência”. Neste contex-
to, reiteramos que a avaliação do perfil do fuma-
dor, da intensidade e da variedade da síndrome
de privação, é de vital importância para o suces-
so da sua cessação.
Na intervenção para a cessação tabágica, da-
das as considerações psicofarmacológias ante-
riores, é preciso ter em atenção também even-
tuais doenças pré-existentes que se pressupõem
estar associadas a efeitos benéficos do tabagismo
(e.g., Doença de Parkinson, Colite Ulcerosa, De-
pressão, Esquizofrenia, Doença de Behcet, etc.).
Deve-se estar igualmente atento a outro tipo de
patologias de suposta etiologia auto-imune ou
desconhecida (e.g., Lúpus Eritematoso, Esclerose
Múltipla, etc.), cujos efeitos de fumar ou não fu-
mar ainda são desconhecidos na literatura cientí-
fica, sobretudo, tendo em consideração toda a me-
dicação a que doenças deste tipo obrigam e das
suas eventuais interacções. Sabe-se que a nico-
tina é uma droga potente que interfere com a
absorção de vários medicamentos, tais como a
teofilina, a tacrina e a clozapina e ainda potenci-
almente com outros. Quando um fumador deixa
de fumar os índices plasmásticos dessas substân-
cias aumentam, havendo uma necessidade de re-
ajustar as doses desses medicamentos, em parte
devido à acção da enzima CYP 1 A2 que está au-
mentada enquanto se fuma (Simposium Terapêu-
tico 2002).
Hoje em dia é rara a situação em que não se
faça uma compensação farmacológica para se
evitar a síndrome de abstinência. Por outro lado,
alguns sintomas da síndrome de abstinência po-
dem ser confundidos com efeitos indesejáveis
decorrentes do uso dos substitutos da nicotina, o
que pode determinar uma indefinição etiológica.
É então necessário procurar identificar sintomas
num estado de privação absoluto (sem recurso a
qualquer tipo de fármaco), mesmo aqueles, que
parecem não estar associados à abstenção nicotí-
nica. Conclui-se também que fumar não tem os
mesmos resultados positivos e negativos que usar
um substituto da nicotina.
Resumindo, vimos ao longo do artigo que é
difícil atingir o mesmo nível de concentração plas-
mática nicotínica fumando ou usando substitutos
farmacológicos (adesivos, pastilhas elásticas, etc.).
Mesmo tendo em conta o cálculo do número de
cigarros fumados diariamente é necessário tam-
bém, ter em atenção que, esse teor varia normal-
mente entre 0,6 e 0,9 mg de nicotina por cigarro
consoante a marca utilizada, e que a absorção vai
depender também do tipo de inalação da pessoa
(mais ou menos frequente e profunda). Apesar
dos substitutos nicotínicos (adesivos, pastilhas
elásticas, etc.) não terem felizmente os mesmo
produtos tóxicos que o fumo dos cigarros, pro-
vavelmente não terão também os mesmos efeitos
positivos. A título de exemplo refere-se, embora
desconhecendo-se o mecanismo, que só o fumo
de cigarros continuado e não a nicotina por si, é
capaz de inibir a MAO, actuando beneficamente
contra a depressão (Fowler et al., 1999).
Torna-se fundamental que no acompanhamen-
to a um ex-fumador, o seu estado de saúde/doen-
ça seja monitorizado, tendo sempre em atenção o
potencial aparecimento de novas doenças que
não se manifestaram enquanto fumava ou a evo-
lução de outras doenças anteriormente diagnos-
ticadas e tratadas.
Uma alternativa terapêutica, sobretudo em ca-
sos de grande dependência e/ou doença, é pro-
gramar uma redução substancial de cigarros para
manter a dosagem mínima de nicotina “funcio-
nal”, implicando uma intervenção psicológica no
destrinçar da dependência física e psicológica do
fumador. Depois de estabilizada a redução, subs-
tituir a quantidade de nicotina do cigarro, por
formas alternativas de nicotina equivalentes e ir
diminuindo muito lentamente monitorizando-se
eventuais sintomas. A vantagem deste tipo de abor-
dagem é compreendermos qual é o nível mínimo
de nicotina necessária, para que, com auto-con-
trolo, não se produzam grandes sintomas de pri-
vação, não introduzindo um viés com as formas
substitutivas da nicotina. Por outro lado a depen-
dência psicológica é prolongada na fase de redu-
ção o que facilita o equilíbrio psicológico. Desta
forma é mais fácil comprovar para cada fumador
quais os aspectos que são mais difíceis de con-
trolar, se a dependência química, se a psicosso-
cial.
6. CONCLUSÃO
Ao longo deste artigo enfatizaram-se as difi-
culdades sobre a abstenção tabágica e levanta-
ram-se hipóteses explicativas para as recaídas.
Deixar de fumar é possível se se reunirem as
condições ideais motivacionais, psicossociais e
se o organismo fisiológico conseguir readquirir o
equilíbrio anterior ao status quo de não fumador.
Na nossa opinião e pela literatura recolhida esses
casos serão actualmente a menor percentagem
entre os fumadores. A resposta poderá ser dada
por um estudo retrospectivo numa população de
ex-fumadores abstinentes há vários anos, iden-
tificando, por um lado, as características biopsi-
cológicas do próprio e do meio que lhe permiti-
ram o sucesso e por outro a sua qualidade de vi-
da. Um estudo complementar sobre essas mes-
mas características, correlacionando-as com vá-
rias doenças para aqueles que recaíram e se
mantém fumadores, seria igualmente desejável6.
Convém ainda diferenciar um fumador absti-
nente bem sucedido de um fumador abstinente
per se. Na primeira categoria incluímos os ex-fu-
madores que reencontram o seu equilíbrio psico-
fisiológico ao fim de um determinado tempo que
pode ser longo, mas que se sentem tão ou mais
6
Estudo em curso.
515
funcionais como enquanto fumavam. A segunda
categoria inclui, pelo contrário, fumadores absti-
nentes que deixaram de fumar mas cujo perfil
psicológico ficou permanentemente alterado, po-
dendo apresentar quadros depressivos agravados
(Burgess et al., 2002) ou défices cognitivos subs-
tanciais, necessitando de medicação complemen-
tar, ou ainda, cujo estado de saúde sofreu negati-
vamente, surgindo, por exemplo, obesidade (Di-
loreto, 2001). Nesta categoria encontram-se mui-
tas vezes doentes do foro cardíaco ou pulmonar,
que deixaram de fumar fruto dessas patologias,
mas que intrinsecamente não reconhecem outros
benefícios da abstenção. Uma explicação possí-
vel é atribuível às suas crenças psicológicas so-
bre o bem-estar que o cigarro lhes proporcionava
e tendo deixado “obrigatoriamente”, por exem-
plo por terem sido internados num hospital, não
conseguiram ultrapassar a dependência psicoló-
gica. Uma outra interpretação, na nossa opinião
mais credível, vem no seguimento das explana-
ções teóricas deste artigo e na dependência fisio-
lógica associada da nicotina, que eventualmente
pode existir, fruto de uma deficiência orgânica
inata ou adquirida.
Deixar de fumar é quase impossível se admi-
tirmos que o sujeito tem um desequilíbrio psi-
cofisiológico inato ou adquirido, cuja acção da
nicotina contrabalança essa deficiência, sentin-
do-se o sujeito mais funcional biopsicossocial-
mente como fumador, como se fosse uma auto-
-medicação não consciente. Seria também inte-
ressante para esclarecer este problema caracte-
rizar os vários perfis de fumadores, tendo em
conta a predominância de dependência de tipo
psicológico, fisiológico ou social.
Assim, a investigação deve continuar, propon-
do-se tratamentos adequados a cada indivíduo,
com manutenção de formas alternativas de admi-
nistração da nicotina, temporárias ou perma-
nentes, à semelhança do que é realizado nos tra-
tamentos de substituição opiácea para as drogas
duras.
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RESUMO
Nos últimos anos tem-se dado muita ênfase à de-
pendência de drogas duras porque provocam uma di-
minuição da qualidade de vida dos seus utilizadores,
interferem negativamente no funcionamento e ordem
social e sobretudo devido à relação com a aquisição de
doenças infecciosas como a SIDA e Hepatite C. Esta
preocupação crescente, concentrou a maioria das in-
vestigações nos toxicodependentes que usam drogas
ilícitas e nos fenómenos de segurança social a eles
associados, deixando para um segundo plano outras
dependências legalmente permissivas como o abuso de
fármacos (tranquilizantes e antidepressivos), álcool e o
tabaco.
O uso de tabaco é no entanto reconhecido como um
dos maiores problemas de saúde pública a nível mun-
dial contribuindo segundo as estatísticas para mortes
prematuras e deterioração da qualidade de vida dos fu-
madores, e que vem muitas vezes associado ao con-
sumo de outras drogas. O estudo cuidadoso da influ-
ência da nicotina no ser humano a nível biológico, psi-
cológico e social é de suma importância para a inter-
venção na cessação tabágica e ainda, porque a nicotina
exerce a sua influência nomeadamente na absorção de
outros produtos naturais ou tóxicos. O problema do
tabagismo foi estudado até um passado bem recente,
meramente como um hábito que era preciso “descon-
dicionar” e que dependia quase inteiramente da von-
tade do próprio. Contudo as recentes descobertas da
influência positiva da nicotina em determinadas doen-
ças veio abrir caminho para outras investigações que
reforçam o poder aditivo desta droga, sobretudo por-
que se constata, que a maioria dos ex-fumadores tem
sucessivas recaídas, tornando a abstenção total a longo
prazo muito difícil.
Este artigo pretende assim esclarecer aspectos psi-
cológicos, sociais e psicofisiológicos que estão na base
do insucesso da manutenção da abstenção tabágica. En-
fatizaremos assim os efeitos psicofarmacológicos que
proporcionam uma explicação diferente para a futura
518
intervenção no tabagismo e que fornece novas pistas
de investigação.
Palavras-chave: Tabagismo, nicotina, psicofarma-
cologia, abstinência, recaída.
ABSTRACT
During the last years, a lot of attention has been gi-
ven to hard drugs, as they diminish the quality of life
of their users, interfere negatively in the everyday acti-
vities and social order, and mainly because of their
direct relation with several infectious diseases, such as
AIDS and Hepatitis C. This growing preoccupations,
have concentrated the majority of research efforts in
the drug users and in the associated phenomena of so-
cial insecurity, leaving to a secondary stage other le-
gally authorized addictions, such as the use of tranquil-
lizers and antidepressants, alcohol and tobacco.
Nevertheless, tobacco use has been recognized as
one of the leading worldwide public health problems
and, based on the available statistics, causes deterio-
ration of the quality of life and premature death of the
smoking population, being often associated with the
use of other drugs. The carefully undertaken studies of
the nicotine influence in the human being at the biolo-
gical, psychological and social levels are of paramount
importance in the intervention for smoking cessation,
reinforced by the influence of nicotine in the absor-
ption of other products both natural and toxic. Until
very recently, tobacco use was studied merely as a ha-
bit, which should be discontinued, simply dependent
for that purpose almost entirely on one’s will. How-
ever recent discoveries of a positive influence of nico-
tine in certain diseases, has open the way for other re-
searches, reinforcing the addictive power of this drug,
mainly based on the perception that the majority of
former smokers have had several relapses, making
long-term smoking cessation extremely difficult.
This article intends to clarify some of the psycholo-
gical, social and psycho-physiological aspects related
to the unsuccess of long-term smoking cessation. The
psycho-pharmacological effects of smoking, leading to
a different explanation for the future intervention in
tobacco use, as well as to new research fields, will be
also reinforced.
Key words: Smoking, nicotine, psychopharmaco-
logy, cessation, relapse.
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 519-531
Comportamento parental na situação de
risco do cancro infantil (*)
O cancro é segundo Ogden (1999) “um cres-
cimento incontrolável de células anormais que
produzem tumores chamados neoplasias”. Estes
tumores podem ter origem benigna (não se espa-
lham pelo corpo) ou maligna, que apresentam
metastização de outros órgãos. Sendo uma doen-
ça actual, com uma elevada incidência, o dia-
gnóstico pode ocorrer em qualquer idade. No
que concerne ao cancro infantil, a etiologia é ao
nível hematológico – leucemias e linfomas – que
se caracterizam pela proliferação de células anor-
mais da medula e dos outros tecidos sanguíneos
e a incidência verifica-se entre o 1 e os 4 anos de
idade. Embora o cancro seja, normalmente, uma
(*) Agradecimentos: Agradecemos ao Serviço de
Pediatria do Instituto Português de Oncologia de Lis-
boa e à Associação Acreditar, toda a disponibilidade
demonstrada, bem como a todos os técnicos que em
conjunto possibilitaram a realização desta investiga-
ção.
(**) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lis-
boa.
(***) Instituto Português de Oncologia, Lisboa.
RITA GOMES (**)
ANTÓNIO PIRES (**)
MARIA DE JESUS MOURA (***)
LILIANA SILVA (**)
SOFIA SILVA (**)
MÓNICA GONÇALVES (**)
doença de mau prognóstico, as taxas de cura e
sobrevivência aumentaram significativamente,
permitindo igualmente, um melhoramento da
qualidade de vida dos doentes, proporcionado
por um desenvolvimento crescente de técnicas
terapêuticas mais eficazes, bem como uma me-
lhoria ao nível dos cuidados de saúde e preven-
ção da doença. Contudo, a doença oncológica
continua a afectar e invadir a vida de muitas cri-
anças e suas famílias. Sendo a infância um pe-
ríodo de importantes aquisições ao nível social e
cognitivo para a criança, quando o diagnóstico
de cancro surge nesta altura, este período pode
ser comprometido, na medida em que a rotina
altera-se, devido a hospitalizações frequentes,
separação da família, perturbações das experiên-
cias de socialização, bem como realização de pro-
cedimentos médicos geradores de stress e de dor
(Harbeck-Weber & Conaway, 1994).
Ao receber o diagnóstico de doença oncoló-
gica, a criança tem que enfrentar uma vida cheia
de incertezas e situações totalmente novas e do-
lorosas, nomeadamente meios de intervenção
médicos agressivos, condicionamentos alimenta-
res, internamentos regulares que exigem um
afastamento da família e contacto com pessoas
519
estranhas, a dor física e o sofrimento psicoló-
gico. Habitualmente, os tratamentos têm inúme-
ros efeitos colaterais que debilitam o estado físi-
co e consequentemente, o psicológico, como sen-
do, a queda do cabelo, náuseas e vómitos, pro-
blemas gastrointestinais e orais, existindo a pos-
sibilidade de sequelas neuropsicológicas que con-
dicionarão o futuro da criança. Vários autores pos-
tulam que o impacto e ajustamento à doença são
determinados não só pelas próprias característi-
cas da doença, mas também pela família em que
o impacte é tão grande ou maior do que o pró-
prio indivíduo doente (Palterson & Garwick, ci-
tado in Baider, Cooper & De-Nour, 2000). Assim,
nas famílias de doentes oncológicos, os níveis de
perturbação psicológica atingem valores muitas
vezes superiores aos dos próprios doentes (Hari-
son et al., Kazak et al., Nijboer et al., Northouse
et al., citados in Baider, Cooper & De-Nour, 2000).
Ter uma criança com doença crónica constitui
uma situação de stresse e impacto significativo
na família (Santos, 1998). A vida altera-se
completamente, na medida em que a criança e a
sua família vivem num mundo de incertezas e
dúvidas em relação ao futuro, tendo que
confrontar-se com novas exigências e inúmeras
readaptações, uma vez que a doença atinge
vários níveis como, financeiro, ocupacional,
pessoal e na interacção quer dentro quer fora da
família (Gonçalves & Pires, 2001). Estas
múltiplas alterações às diferentes fases da
doença pelas quais a família passa são muitas
vezes exigidas num curto espaço de tempo
(Silva, Pires, Gonçalves, & Moura, 2001). Desde
a fase do choque inicial com o diagnóstico até à
fase terminal ou recuperação, passando pelos
tratamentos, remissões e recaídas, a família
vivência uma série de sentimentos negativos e
expectativas ao longo do tempo, que se tra-
duzem, fundamentalmente, numa sensação de
comprometimento do futuro (Gonçalves & Pires,
2001). Segundo Rutter (1989, citado in Pires, 1990),
o desenvolvimento equilibrado da criança com
cancro depende, sobretudo, das respostas e signi-
ficados que as figuras parentais oferecem às ne-
cessidades específicas da criança, às suas solici-
tações sociais, assim como às interacções que
eles iniciam, mantendo a reciprocidade das mes-
mas, sendo que o mesmo autor dá o nome de
sensitividade a essa capacidade. Hoekstra-Wee-
bers, Jaspers, Klip e Kamps (2000), postulam a
520
existência de algumas variáveis que permitem pre-
dizer o comportamento parental, tais como variá-
veis demográficas, relacionadas com a doença,
pré e co-ocorrência de acontecimentos da vida
indutores de stresse, personalidade da criança e
dos pais, estilos de coping, satisfação conjugal e
suporte social. Para além disso, existem autores
que defendem que os pais têm uma adaptação sa-
tisfatória nos anos após o diagnóstico (Hoekstra-
Weedbers, Jaspers, Klip & Kamps, 2000, citado
in Baider, Cooper & De-Nour, 2000), ao contrá-
rio, outros há que referem existir sequelas mes-
mo após o fim dos tratamentos (Kazak et al., ci-
tado in Baider, Cooper & De-Nour, 2000). Estas
duas posições antagónicas mostram a existência
de factores que influenciam a adaptação dos pais
à situação de risco, que é o cancro infantil.
No que diz respeito à intervenção psicológica
nesta situação de risco, parece imprescindível a
sua existência, na medida em que pode prevenir
e até mesmo evitar perturbações nas próprias fa-
mílias, promovendo um melhor ajustamento do
comportamento parental, sendo que a família tem
vindo a constituir-se, ao longo dos tempos, como
uma importante fonte de recursos. Existem vá-
rios modelos de intervenção que visam ajudar a
família a mobilizar os seus recursos para lidarem
com a doença, prevenir o isolamento da criança
e da família em relação aos seus suportes sociais,
reduzir o impacte da doença na família, criar um
ambiente de maior comunicação e compreensão
entre a família e os profissionais de saúde, Tra-
tamento Psicossocial da criança e da família, Mul-
tiple Family Discussion Group Model (MFGs),
Intervenções Cognitivo-Comportamentais, Focu-
sed Family Grief Therapy (FFGT), entre outros.
Sendo o cancro infantil uma situação de risco
para a criança e a sua família, onde toda a dinâ-
mica familiar fica comprometida, uma vez que
todos os seus membros são afectados e todas as
suas rotinas se alteram e reajustam, parece evi-
dente que o comportamento parental vai em lar-
ga escala influenciar a adaptação da criança do-
ente à nova situação. Não obstante, é imperativo
estudá-lo para melhor perceber a gestão das difi-
culdades com que a família se depara na situação
disruptiva de doença crónica e prolongada. Assim
o objectivo último desta investigação é a criação
de uma teoria que explique o comportamento pa-
rental de crianças com cancro, tendo em conta,
que apesar de um aumento de estudos que se fo-
calizam no impacte psicológico da doença onco-
lógica nos pais de crianças doentes, nomeada-
mente, no que se refere às experiências emocio-
nais particulares destes pais, estes não utilizem
uma metodologia qualitativa específica ao com-
portamento em estudo, assente nas interacções
estabelecidas e no contacto directo com as vi-
vências dos pais que se encontram na situação,
particularmente angustiante. Deste modo, os
dados desta investigação são recolhidos através
de entrevistas semi-estruturadas, e analisados à
luz do método da Grounded Theory, permitindo
a emergência de um modelo explicativo directa-
mente a partir da realidade encontrada. Para
além da criação de um modelo explicativo, esta
investigação pretende constituir-se como base de
reflexão para uma melhor intervenção com estas
famílias, promovendo o encontro com as dificul-
dades e sofrimentos por elas vivenciados, bem
como, contribuir para o desenvolvimento e evo-
lução da prática clínica, no sentido de uma pre-
venção eficaz de perturbações familiares que pro-
piciará um melhor ajustamento e adaptação da
criança e dos pais à doença oncológica.
MÉTODO
O presente estudo tem um carácter explorató-
rio. Neste contexto, pretende construir uma teo-
ria sobre o comportamento parental de mães de
crianças com cancro. O método utilizado permi-
tiu clarificar e compreender as experiências pas-
sadas pelas mães das crianças doentes. A Groun-
ded Theory é um método cujo objectivo é criar
um novo modelo e não desenvolver ou testar a
aplicabilidade de uma teoria já existente. Tem
como aspectos vitais para a construção dessa teo-
ria, a codificação teórica, os processos sociais bá-
sicos, saturação e codificação substantiva (Gla-
ser, 1978).
Participantes
Os participantes deste estudo são dezasseis
mães e um pai (num total de dezassete entrevis-
tas) de crianças com cancro, com idades compre-
endidas entre os 21 e os 49 anos. Treze destas
entrevistadas pertencem a trabalhos realizados
anteriormente (Gonçalves & Pires, 2001; Silva,
Pires, Gonçalves, & Moura, 2001; Silva, 2002).
As crianças tinham no momento do diagnóstico
entre os 14 meses e os 14 anos de idade.
Assim, os participantes foram: Mãe 1, de 32
anos, casada, com dois filhos, à sua filha de 6
anos foi-lhe diagnosticado um neuroblastoma,
dois meses antes da entrevista; Mãe 2, de 34 anos,
divorciada, apenas com uma filha de 7 anos a
quem foi diagnosticado uma leucemia, um mês e
meio antes da entrevista; Mãe 3, de 30 anos, ca-
sada com duas filhas, a filha mais velha de 7 anos
encontrava-se no momento da entrevista com uma
recaída de um neuroblastoma de estadio IV, sen-
do que o seu primeiro diagnóstico foi realizado
um ano e dois meses antes da entrevista e a Mãe
4, de 31 anos, casada, com apenas um filho de 2
anos de idade a quem foi diagnosticado uma leu-
cemia linfoblástica aguda, dois meses antes da
entrevista. Mãe 5, de 41 anos, casada, com qua-
tro filhos, tendo a criança 4 anos de idade aquan-
do do diagnóstico; Mãe 6, de 43 anos, casada,
com dois filhos, sendo que a criança doente tinha
4 anos quando foi diagnosticada, tendo falecido
com 8 anos; Mãe 7, de 42 anos, divorciada, com
dois filhos, a criança tinha 8 anos quando lhe foi
diagnosticado o cancro, acabando por morrer um
ano depois, com 9 anos de idade; Mãe 8, de 46
anos, casada, com dois filhos, tendo a criança fa-
lecido com 10 anos, não referindo a idade do
diagnóstico. Pai 9, de 36 anos, casado, com um
filho de 3 anos de idade a quem foi diagnostica-
do um cancro, sete meses antes da entrevista;
Mãe 10, de 35 anos, casada, com dois filhos, em
que o mais novo, de 3 anos de idade foi diagnos-
ticado com um tumor cerebral, oito meses antes
da entrevista; Mãe 11, de 34 anos, casada, com
dois filhos, sendo que o filho de 3 anos foi dia-
gnosticado com uma leucemia, dois meses antes
da entrevista; Mãe 12, de 29 anos, casada, ao seu
único filho de 3 anos de idade, foi diagnosticado
um Penet (tumor no omoplata), dois anos e seis
meses antes da entrevista; Mãe 13, 29 anos, di-
vorciada, com dois filhos, um deles diagnostica-
do com uma leucemia aos 3 anos, sendo que o
diagnóstico foi feito seis meses e meio antes da
entrevista; Mãe 14, de 43 anos, casada com dois
filhos, à filha de 13 anos de idade foi-lhe dia-
gnosticado um cancro, um mês antes da realiza-
ção da entrevista; Mãe 15, de 39 anos, separada,
com três filhos, sendo que a um dos filhos foi-
-lhe diagnosticado uma leucemia, catorze dias
antes da entrevista; Mãe 16, de 39 anos, casada,
521
com dois filhos, ao de 3 anos foi-lhe diagnosti-
cado uma leucemia, onze dias antes da entrevis-
ta; e a Mãe 17, de 21 anos, casada, com duas fi-
lhas, cuja uma delas, aos 14 meses de vida, foi
diagnosticada um com um tumor na nádega, uma
semana antes da realização da entrevista.
Treze entrevistas foram realizados em diver-
sos serviços do Instituto Português de Oncologia
(IPO) e quatro na Associação de Pais e Amigos
de Crianças com Cancro (Acreditar).
Procedimento
Os dados foram recolhidos através de entre-
vistas. A cada mãe entrevistada foi explicado o
objectivo do estudo, bem como, a importância da
sua colaboração, assegurando o anonimato e a
confidencialidade das informações adquiridas.
As entrevistas foram gravadas, tendo sido pedi-
do, previamente o consentimento para tal.
O tipo de entrevista utilizado para a realização
desta investigação, foi semi-estruturada, com ques-
tões abertas, de modo a permitir uma recolha de
dados qualitativos necessários à construção do
modelo. As questões abertas constituem uma
vantagem para este tipo de estudo, na medida em
que permitem uma maior relação de cooperação
entre entrevistadas e entrevistador, uma vez que
proporciona às mães falar mais aberta e esponta-
neamente, dando flexibilidade às suas respostas,
permitindo a exploração aprofundada dos as-
pectos relevantes do tema específico e assim re-
colher o máximo de informação possível (Ghi-
glione & Benjamin, 1992, citado in Gonçalves &
Pires, 2000). Como forma de promover este es-
paço de partilha, a atitude do entrevistador foi de
ouvinte activo e empático, sendo que todas as
entrevistas tiveram como questão inicial: “Como
tem sido a sua experiência como mãe/pai do/a
(nome da criança)?”
Análise dos Dados
Depois de toda a informação recolhida, trans-
creveram-se as entrevistas procedendo mais tar-
de à sua análise. O processo de análise de dados
foi realizado de acordo com a Grounded Theory,
tendo sido por isso, codificados, categorizados,
comparados entre si, estabelecendo-se relações
entre as diversas categorias que emergiram da sua
análise. O processo de análise iniciou-se com a
522
codificação aberta que consistiu em denominar
algumas frases ou parágrafos das entrevistas que
constituíram um incidente, para posteriormente,
fazer corresponder a cada um deles uma catego-
ria conceptual. A comparação dos incidentes apli-
cáveis a uma mesma categoria, permitiu-nos
perceber e detectar as suas propriedades. Conse-
quentemente, isso conduziu-nos ao próximo pas-
so, a codificação teórica. Depois de tomarmos
algumas notas sobre as categorias conceptuais e
suas propriedades, começaram a ficar claras al-
gumas das relações existentes entre as diferentes
categorias. Procedemos, então, à escrita dos me-
morandos, que as definem e as relacionam. Atra-
vés da comparação e das relações estabelecidas
entre as diferentes categorias, foi possível assis-
tir à emergência do processo social básico ou ca-
tegoria central. Esta emergência permitiu a pas-
sagem para a codificação selectiva que se apre-
sentou como a maior dificuldade deste trabalho,
na medida em que nesta fase, toda a informação
(categorias e suas propriedades) que não se rela-
cionou com a categoria central foi posta de lado,
sendo que este tipo de codificação exigiu uma
selecção e integração das categorias e suas pro-
priedades directamente relacionadas com a cate-
goria central. Depois da emergência do processo
social básico e de encontradas as categorias que
se relacionam com o mesmo, procedeu-se à cons-
trução de um esquema teórico construído a partir
dos dados tendo em conta a categoria central e
todas as categorias que a explicam.
RESULTADOS
Da análise dos dados recolhidos através de
entrevistas, construímos um modelo teórico que
explica o Comportamento Parental de Mães de
Crianças com Cancro, que se encontra esquema-
tizado na Figura 1. Para a construção deste mo-
delo ou teoria, identificámos uma categoria –
Ocultar –, entre algumas outras, a qual foi con-
siderada, a categoria central ou processo social
básico. Este comportamento é uma constante ao
longo de todo o processo de doença oncológica e
explica uma boa parte do comportamento das mães
que têm um filho com cancro, sendo que é pos-
sível observá-lo nas cinco fases desse mesmo
processo, são elas: a fase de pré-diagnóstico, a
de participação do diagnóstico, a do interna-
 FIGURA 1
Ocultar ao longo da Evolução da Doença

OCULTAR - Só acontece aos outros

- Vários diagnósticos
Pré- - Esperança num outro dia-
- Confirmação do gnóstico
-Diagnóstico
Diagnóstico - Ocultação do diagnóstico

- Não partilham o diagnóstico

I N FA N T I L

Participação - Choque ao - Não proferir a palavra

do Diagnóstico - Normalização da vida quo-
Diagnóstico - Palavra Pesada tidiana
- Normalização das relações
- Manter a imagem
- Utilização de outros termos

- Sofrimento
Internamento - Gravidade da - Mentira
Doença - Presença constante
- Brincar com a situação
C A N C R O

- Necessidade de ser forte

- Não chorar
- Dor
- Efeitos Secundários
Tratamentos - Minimizar a dor
- Pressionar
- Ocultar Informação - Igualização do comportamento
- Não explicar

- Dias Contados - Necessidade de ser forte

- Medo da Morte - Não pensar
- Fim Anunciado - Mentira
Recaída
- Autopercepção da - Sofrer à vez
Morte - Normalização da vida quo-
tidiana

mento, a dos tratamentos e por último a fase da
recaída.
Quando os primeiros sintomas aparecem as
mães correm para as urgências, para que o pro-
blema dos seus filhos seja diagnosticado o mais
rapidamente possível. Muitas vezes, estas mães
já estão desconfiadas que os seus filhos possuem
uma doença grave; as manifestações que o corpo
doente apresenta, em alguns casos, são tão evi-
dentes que elas próprias pensam na possibilidade
da existência de cancro. Mas, mesmo assim elas
afastam esse pensamento, refugiam-se na ideia
de que só acontece aos outros, na tentativa de
ocultarem e esconderem essa desconfiança para
elas, para a criança e para os demais. Mais tarde,
nesta fase de pré-diagnóstico, depois de uma
longa investigação, através de exames médicos
é-lhes participado e confirmado o diagnóstico.
Contudo, até obterem esta confirmação, os mé-
dicos põem em jogo outras possibilidades (vá-
rios diagnósticos) que são considerados pelas
mães como menos graves e mais fáceis de acei-
tar, depositando esperança nelas (esperança num
outro diagnóstico), como forma de ocultarem o
diagnóstico definitivo. Desta forma, parece que
também os técnicos, nomeadamente os médicos

523
se esforçam por utilizar estratégias que podem con-
duzir a uma reprodução deste comportamento. Quan-
do o médico põe em hipótese de que o diagnós-
tico de cancro não é o único possível para a cri-
ança as mães enchem-se de esperança e confian-
ça no futuro, ao mesmo tempo que afastam cada
vez mais a hipótese dos seus filhos possuírem
uma doença oncológica. Não obstante, este com-
portamento dos técnicos permite às mães oculta-
rem, esconderem e negarem aquilo que mais tar-
de é confirmado.
Apesar disso, algumas mães referem ter sido
bom a preparação que alguns médicos tiveram o
cuidado de dar, antes da participação do dia-
gnóstico, afirmando que esse comportamento,
permitiu-lhes atenuar a reacção inevitável de choque
que a verdade lhes causou. Depois da mãe rece-
ber a notícia pelo médico, chegou à altura de
contar ao marido e aos outros membros da famí-
lia, ao mesmo tempo que tem de conversar com
a criança e explicar-lhe o porquê do seu interna-
mento, muitas vezes, imediato. Nesta altura, as
mães reconhecem ter sido difícil dar a notícia aos
seus maridos, evitando até telefonar, para não par-
tilharem o diagnóstico com os outros, como se
só elas pudessem tomar conhecimento da palavra
e da doença muitas vezes fatal. Mas como o ine-
vitável tem que acontecer elas convocam a famí-
lia mais próxima, aquela de quem esperam um
verdadeiro apoio e conversam. Durante essa con-
versa, ou reunião familiar, elas ocultam a pala-
vra, confessando-nos ser considerada pela socie-
dade em geral e por elas em particular, uma pa-
lavra pesada, carregada de uma enorme fatalida-
de, uma vez que aparece sempre ligada à morte,
funcionando quase como sinónimos. Deste mo-
do, as mães recusam-se a dizer aos seus filhos o
nome da doença que eles possuem, obrigando
muitas vezes os outros (familiares e amigos) a
fazê-lo também. Os familiares vêem-se obriga-
dos a não prenunciarem a palavra cancro junto
da criança e também junto da mãe (não proferir
a palavra). Como se recusam a explicar aos seus
filhos aquilo que se passa na realidade com eles,
estas mães normalizam a vida quotidiana, não
alterando as rotinas a que a criança esteve sem-
pre sujeita, tentando não alterar as relações da
criança com os outros, mantendo as mesmas re-
gras, direitos e obrigações, pedindo aos outros que
não se comportem de forma diferente, que não
mudem a sua postura diante da criança doente
524
(Normalização das Relações), para que esta se
aperceba o menos possível das implicações e con-
dicionantes que a doença exige e provoca. Como
outra estratégia de ocultar as mães tentam man-
ter a imagem da criança. Esta estratégia é dirigi-
da aos outros, pessoas exteriores à família. Esta
tentativa de manterem a imagem é muitas vezes
observada quando as mães tentam à força fazer
os outros acreditarem que os seus filhos doentes
não se modificaram e transformaram em outras
crianças depois de terem passado por todo este
processo doloroso. Como se o cancro não os ti-
vesse afectado nem física, nem psicologicamen-
te. Esta estratégia de manter a imagem é utiliza-
da por estas mães, por um lado, para combater o
receio do estigma e por outro para evitar situa-
ções em que as pessoas, principalmente os avós,
visto serem eles uma importante fonte de apoio,
não consigam fornecer o suporte e a ajuda dese-
jados, desenvolvendo comportamentos de desa-
juda. O facto das mães normalizarem a vida quo-
tidiana, de manterem a imagem e sobretudo de
não proferirem a palavra cancro, parece consti-
tuir-se, por vezes, como estratégias inconscien-
tes, para elas próprias não se confrontarem com
a realidade da doença dos seus filhos. Com a vi-
da normalizada e com a ausência da palavra será
mais fácil para estas mães ocultarem a realidade
do cancro infantil.
Assim, parece que nesta etapa, o comporta-
mento de ocultar é o de não proferir a palavra
cancro. As mães não a pronunciam à criança, aos
outros e a elas próprias, evitando que os restan-
tes membros da família também o façam, como
forma de esconderem a palavra pesada. Existem
mães que usam outros termos como neuroblas-
toma, tumor, bicho e dói-dói, para explicarem às
suas crianças doentes o que elas têm, quando
estas as questionam quanto ao que se passa. E a
este respeito, citando uma mãe que em conversa
com a sua filha vítima de recaída dizia: “Olha R.
tu vais ter que voltar a fazer tratamentos, porque
parece que tens outra vez ai o neuroblastoma a
chatear-te” (sic). Este exemplo parece reflectir
bem este comportamento de ocultar que passa
não só por ocultar a palavra pesada, mas tam-
bém, por ocultar, normalizando as alterações do
quotidiano que o cancro começa a impor.
Na terceira fase, a do internamento as mães
reconhecem ser mais difícil ocultar. Já não se
trata de se mobilizarem e de mobilizarem toda a
família para não mencionarem a palavra pesada,
porque o impacte que o ambiente das enferma-
rias provoca na criança e em quem a acompanha
é tal que se torna difícil esconder ou ocultar,
aquilo que nesta fase aparece materializado no
rosto de cada criança que lá se encontra. Por for-
ça dos procedimentos médicos a que a criança
doente é sujeita os sofrimentos físico e psicoló-
gico começam a dominá-la, o que promove na
criança uma enorme desconfiança, ao mesmo
tempo que uma grande curiosidade em relação
ao que se passa. Elas começam a fazer pergun-
tas, às quais é difícil as mães responderem, sen-
do que um dos comportamentos adoptados por
estas mães é esconderem a realidade da doença
dos seus filhos, dizendo, por exemplo, que bre-
vemente, estes regressarão a casa, mesmo sem
saberem se de facto isso vai acontecer (menti-
ra). As crianças saturadas de serem tocadas e
magoados pelos técnicos perguntam-lhes se
amanhã serão novamente picadas. A este respei-
to, também os técnicos muitas vezes, ocultam a
realidade fugindo à pergunta ou simplesmente
dizendo que não (mentira). Em muitos casos,
mães e técnicos esforçam-se para responderem
de forma coerente, ainda que inconsistente à cri-
ança. Nesta fase, as mães optam por sacrificar as
suas vidas profissionais e centrarem-se somente
na criança, sendo que a presença constante é
um dos seus grandes objectivos. As mães estão
sempre presentes, para que os seus filhos não se
sintam sozinhos e de alguma forma abandonados
por elas. O facto de estarem sempre com a crian-
ça permite-lhes controlarem melhor a situação.
Este controlo pode-se manifestar sobre vários as-
pectos, deste modo, elas podem decidir quem es-
tá em condições de visitar os seus filhos. Quando
um membro da família se apresenta na enferma-
ria para a visita, desesperado ou revoltado, não
aceitando o sofrimento da criança, as mães pre-
ferem que este não a visite, porque sem ter con-
seguido o controlo emocional desejado, atingin-
do, desta forma, o limite, será difícil ocultar à
criança que ela se encontra numa situação de do-
ença grave. Desta forma, o comportamento de
ocultar, diz sobretudo respeito ao ocultar a gra-
vidade da doença. Quando as crianças são inter-
nadas, encontram nas enfermarias meninos igual-
mente doentes, muitos deles em situações termi-
nais, acabando por morrer e desaparecer do in-
ternamento. As mães quando inocentemente
questionadas quanto ao desaparecimento de um
menino, respondem mentindo, escondendo e ocul-
tando a morte deste, dizendo que o tratamento
acabou e que por isso ele regressou a casa (men-
tira). Outra estratégia que algumas mães utilizam
para ocultar a gravidade da doença e o sofrimen-
to por que estão a passar a criança e a família,
diz respeito ao facto destas brincarem com a si-
tuação em que os seus filhos se encontram.
Assim, durante a fase do internamento a criança
não se consegue aperceber que os outros meni-
nos em estado avançado são espelho daquilo que
a criança se poderá vir a transformar, porque só
pensa em brincar, porque tudo para elas é um
convívio, um encontro, uma brincadeira, porque
as enfermarias da pediatria estão cheias de dese-
nhos, de pinturas, de brinquedos, para que o am-
biente não seja sentido pelas crianças como hos-
til e pouco acolhedor. Mas, as brincadeiras não
são apenas com os outros meninos, também as
mães e os técnicos recorrem a brincadeira, por
um lado, como forma de aliviar o sofrimento, e
por outro para poderem arranjar um caminho de
fuga às perguntas difíceis que as crianças lhes
colocam. O ambiente nas enfermarias, por vezes,
é tão bom, a relação que as crianças doentes es-
tabelecem com cada técnico é de tal confiança
que aquando do regresso a casa elas sentem-se
tristes, querendo regressar ao hospital para reve-
rem aqueles que consideram amigos. Contudo,
pensamos que esta tristeza é também promovida
pelo isolamento que muitas destas crianças so-
frem quando regressam a casa, por se encontra-
rem fechadas sem poderem sair à rua. Elas não
sabem, porque lhes ocultaram sempre que a do-
ença que possuem é um cancro e por isso pro-
vavelmente fatal. Esta forma de brincarem com a
situação é possível junto da criança doente, exacta-
mente pelo desconhecimento que tem sobre a sua
doença, mas, as mães reconhecem que esconder
isto dos adultos é complicado, uma vez que eles
conhecem a doença e atribuem-lhe um peso e
uma fatalidade que mais tarde é transmitida à
criança que se angustia e, é precisamente isso
que as mães querem evitar.
É nesta fase que a criança começa a sentir-se
mas frágil devido à progressão da doença e ao
início dos tratamentos. Perante a fragilidade e
por vezes a agonização da criança as mães refe-
rem sentirem necessidade de serem fortes, evi-
tando serem o espelho onde o sofrimento dos seus
525
filhos se reflecte. Elas não podem chorar, des-
moronar, nem deprimir, têm que ser fortes, re-
correrem a toda a sua força interior, que pensa-
vam não existir, para se manterem firmes e aguen-
tarem a caminhada longa que terão de percorrer,
serem fortes de modo a aguentarem a entrada
numa luta, muitas vezes desleal. Tudo isto, per-
mitir-lhes-á ocultar aos seus filhos a situação
complicada em que se encontram, transmitindo-
lhes força, segurança e optimismo, sendo que
cada criança encontrará no rosto da sua mãe ale-
gria, confiança e segurança, que lhes proporcio-
nará um alívio do sofrimento.
É claro que tudo aquilo que aqui foi descrito é
diferente consoante a idade da criança. Quando
esta já não é mais uma criança, mas uma adoles-
cente, torna-se mais difícil para a mãe ocultar
qualquer aspecto relacionado com a doença, isto
porque a consciência que um adolescente tem de
si e do seu bem estar físico é diferente do de uma
criança. O adolescente questiona-se, interroga-
-se, tenta arranjar justificativas para situação em
que se encontra, facto que se traduz mais tarde
numa enorme revolta difícil de controlar, conter
e gerir. Mas mesmo que as diferenças entre cri-
anças e adolescentes sejam tão significativas, as
mães optam sempre, com mais ou menos dificul-
dade, por ocultar a gravidade da doença aos seus
filhos durante esta fase.
Os tratamentos, que constituem a quarta fase
do desenvolvimento da doença oncológica, são
realizados em ambulatório, sendo que, desta for-
ma, a criança muda novamente de cenário. Nesta
fase, as crianças vêem-se confrontadas com o facto
de voltarem ao hospital frequentemente, o que é
um sinal evidente de que não estão curadas. Assim,
as mães tentam ocultar que o tempo de interna-
mento não foi suficiente para os seus filhos se
restabelecerem. Mais uma vez, as crianças ficam
confusas, por um lado, as mães asseguram-lhes
que estão melhores e que o pior já passou, por
outro elas são obrigadas a continuarem a fre-
quentar o hospital e a deixarem-se tocar e picar
pelos técnicos. Apesar das mães terem um trunfo
para este comportamento de ocultação, que é o
facto do seu filho voltar para casa ao fim de cada
sessão de tratamentos, elas sentem-se muitas
vezes impotentes na realização deste comporta-
mento, uma vez que os tratamentos são procedi-
mentos médicos dolorosos e intensos que des-
troem as defesas orgânicas dos seus filhos, sendo
526
que as alterações físicas se começam a eviden-
ciar e a transformar numa fonte de grande angús-
tia para criança e para sua família. Talvez por
esta fase se caracterizar por um período de gran-
des expectativas e incertezas quanto ao futuro da
criança doente, as mães muitas vezes ambivalen-
tes e inseguras, não conseguem responder de for-
ma adequada às solicitações dos técnicos, no que
se refere ao facto de estes tentarem vencer a re-
sistência que algumas crianças cansadas de so-
frer apresentam, não conseguindo igualmente es-
conder e ocultar aquilo que mais atormenta os
seus filhos doentes, a dor. É nesta fase que o
corpo doente é sacrificado por agulhas e catéte-
res que provocam uma reacção na criança de re-
cusa aos procedimentos médicos e por vezes aos
próprios técnicos, sendo comum as crianças fa-
zerem birras, baterem e espernearem como for-
ma de manifestarem a sua revolta e o seu cansa-
ço. Os técnicos que querem realizar o seu traba-
lho, exigem às mães que acalmem e segurem a
criança de modo a poderem efectuar o seu tra-
balho. É em episódios como estes que as mães se
vêem obrigadas a ocultar a dor aos seus filhos.
Elas conversam com as crianças, tentando mini-
mizar a dor, dizendo que não dói, quando estão
conscientes de que vai doer, proporcionando-lhes
um ambiente tranquilizador, protector e securi-
zante. Mas não é apenas a dor que nesta fase se
constitui como principal objectivo do comporta-
mento parental de ocultação, também os efeitos
secundários são aspectos importantes a escon-
der nesta fase. Assim, as mães referem que a ten-
tativa de esconderem ou ocultarem as manifes-
tações físicas desagradáveis provocadas pelos
efeitos secundários é muitas vezes falhada pela
dor que os tratamentos e os exames médicos pro-
vocam, sendo difícil para elas fazerem-no, uma
vez que conscientes da realidade, reconhecem
que a dor e o mal estar físico do seu filho doente
se constituem como uma força potencializada,
difícil de vencer. Contudo, e mesmo sendo com-
plicado ocultar e esconder toda esta situação, as
mães recorrem a algumas estratégias. Uma delas
foi relatada por uma das mães que dizia que quan-
do a filha iniciou os tratamentos, todos lá em ca-
sa (mãe, pai, irmã e a criança) cortaram o cabelo
muito curto, dizendo que era uma moda de famí-
lia, para que a criança não se olhasse no espelho
e se sentisse diferente e principalmente, doente.
Assim, algumas mães recorrem a esta estratégia
de igualização do comportamento para ocultar a
manifestação mais características das pessoas com
cancro, a queda do cabelo.
Um outro aspecto que surge nesta fase, mes-
mo dependendo, obviamente da idade da criança
e da sua curiosidade, é a criança pressionar a
mãe para que esta lhe diga exactamente o que
são os tratamentos, a criança quer saber ao que
está sujeita sempre que vem ao hospital. As
mães evitam ceder a esta pressão, não explican-
do no que é que consiste cada sessão de trata-
mentos, ocultando assim mais um aspecto da
doença. As mães dizem ser importante oculta-
rem informação, para que os tratamentos proce-
dam da melhor forma, porque temem que a ex-
plicação impressione o seu filho doente, agindo
este, mais tarde, por oposição, recusando-se a
realizar os tratamentos, contribuindo assim, para
o aumento da resistência, muitas vezes, já exis-
tente. Não obstante, e como foi referido anterior-
mente, estas mães não desistem e recorrem, mes-
mo que por vezes lhe seja quase impossível, a
este comportamento, como forma da criança do-
ente não tomar conhecimento da situação grave
em que se encontra.
A última fase, a da recaída é caracterizada,
sobretudo por uma grande decepção. As mães
sentem que todo o sofrimento e sacrifícios ante-
riormente realizados, não serviram de nada e
vêem-se, mais uma vez, a braços com uma si-
tuação difícil de gerir, de aceitar e de ocultar,
sentindo, mais do que nunca, a necessidade de
serem fortes. Essa situação que possui a qualida-
de de ser ainda mais grave, uma vez que com a
obtenção de conhecimento, tomam consciência
que a doença dos seus filhos é, agora, algo in-
controlável e possivelmente fatal, uma vez que
pior que o diagnóstico de cancro é o aparecimen-
to de uma recaída, isto porque, muitas vezes os
químicos utilizados no primeiro diagnóstico já
não surtem qualquer efeito, sendo difícil arranjar
outros para a nova situação. As mães de crianças
em recaída sentem que os seus filhos têm os dias
contados. Deste modo, tentam preparar-se para
o pior, na medida em que o medo da morte se
apresenta na sua força máxima. Mas mesmo com
um fim anunciado as mães tentam ocultar as-
pectos relacionados com a doença. Nesta fase,
como na anterior, a dor é a principal preocupa-
ção, mas elas já não têm como escondê-la. A
única coisa que ainda podem esconder é a certe-
za de que a morte está próxima. Assim, na fase
da recaída as mães preocupam-se em ocultar a
morte e a aproximação de um fim. Contudo, esta
é uma tarefa difícil de desempenhar, porque o
corpo da criança doente já está dominado pelo
cancro, no momento em que a fase terminal se
começa a aproximar, sendo difícil para as mães,
por um lado acreditarem na cura, e por outro,
ocultarem para elas próprias a gravidade da si-
tuação em que se encontram os seus filhos, no
entanto, elas preferem não pensar, como forma
de não se confrontarem e, consequentemente de
ocultarem o medo da morte. As mães referem
que é um momento de preparação de todos para
a morte da criança, o que torna este comporta-
mento ainda mais difícil de realizar. As mães
afirmam que quando as suas crianças se encon-
tram numa situação de recaída, o mais difícil de
esconder é a autopercepção da morte que a cri-
ança vai adquirindo, ao mesmo tempo que o seu
corpo começa a dar sinais de que vai deixar de
funcionar. As crianças fazem perguntas, e quan-
do já se encontram numa fase terminal, pergun-
tam directamente se vão morrer. As mães pen-
sam em explicar à criança o que vai acontecer,
mas reconhecem que é difícil explicar a uma cri-
ança tão pequena a sua própria morte. Então, re-
correm à ocultação para esconderem o fim anun-
ciado, respondem à criança mentindo, dizendo
que esta não vai morrer, ao mesmo tempo que
lhes injectam mais uma dose de morfina, uma
vez que mais nada há a fazer, se não diminuir o
mais possível a dor física e a agonização, na me-
dida em que o hospital se recusa a ficar com do-
entes terminais e os técnicos se defendem recei-
tando apenas grandes doses de morfina. Os pais
nesta fase, sofrem à vez, isto é, o casal não pode
ir a baixo na mesma altura. Quando um dos côn-
juges chora, desespera, o outro tem de estar aten-
to e assumir o papel de lutador e de “normali-
zador”, sendo que a normalização da vida quo-
tidiana surge novamente como estratégia para a
ocultação, a rotina familiar mantêm-se e as mães
tentam não ser tão condescendentes, para que a
criança não perceba que está gravemente doente.
Não obstante, isto não é fácil, uma vez que ten-
tam esconder aquilo que é praticamente uma cer-
teza para os pais, tendo estes medo que se cons-
titua também, uma certeza para a própria criança
doente.
527
 CONCLUSÃO
Existem muitos estudos sobre o comporta-
mento parental e alguns deles sobre a doença on-
cológica. Contudo, parecem ainda insuficientes
para revelarem a realidade por que passam os
pais de crianças com cancro. Sendo que o com-
portamento parental vai, em larga escala, influ-
enciar a adaptação da criança doente à nova si-
tuação, torna-se imperativo estudá-lo para me-
lhor perceber a gestão das dificuldades com que
a família se depara na situação disruptiva da do-
ença crónica e prolongada. Assim, este estudo
teve como objectivo conhecer a vivência destes
pais, tendo por base os seus testemunhos con-
tados na primeira pessoa, em que a sua análise
foi efectuada de acordo com o Método da Groun-
ded Theory, construindo-se um modelo explica-
tivo do seu comportamento. Embora este modelo
tenha sido elaborado de forma a explicar o com-
portamento parental nesta situação de risco e,
mesmo que alguns pais que hoje vivem esta ex-
periência se possam rever nele, este acaba por
ser sensível aos sujeitos entrevistados, bem co-
mo ao próprio investigador.
Sabe-se que a existência de doença crónica na
criança afecta grandemente os pais, constituindo-
se uma fonte de stress, provocando um grande
impacto nos mesmos, que se vêem a braços com
uma situação nova e de risco, muitas vezes de
vida, para o seu filho (Santos, 1998). Podendo
considerar-se cinco fases no desenvolvimento e
evolução da doença oncológica, uma primeira
etapa que diz respeito a um período de pré-dia-
gnóstico, passando pela participação do mesmo,
pelos internamentos e tratamentos, até à última
fase, a da recaída, observa-se em todas elas o im-
pacto significativo que o cancro provoca na cri-
ança e na sua família, ao mesmo tempo que se
identificam, através dos relatos, algumas das es-
tratégias que os pais utilizam, para atenuarem esse
impacto negativo. Deste modo, as mães/pais mos-
tram uma preocupação central, a de ocultar dife-
rentes aspectos da doença, inerentes a cada fase,
atingindo, por isso, diferentes formas, não só a
eles próprios, mas também aos seus filhos doen-
tes e às pessoas que fazem parte das suas esferas
familiar e social. Esta preocupação é, sobretudo,
direccionada para a criança, uma vez que para
ela não pesa apenas a dor física que sente pela si-
tuação de risco que atravessa, mas também a dor
528
psíquica ao perceber a angústia dos seus pais, o
que faz com que ela perca os seus referenciais
primários, na medida em que vê os seus pais com-
pletamente diminuídos e impotentes, incapazes
de assumir o seu papel de protectores, não po-
dendo evitar o seu sofrimento (Harbeck-Weber
& Conaway, 1994). Como forma de evitar este
sofrimento psíquico, os pais sentem necessidade
de serem fortes, para não se tornarem no espelho
reflector de todo o sofrimento do seu filho doen-
te. Para isso, e desde o início, os pais pensam ser
fundamental ocultar aspectos da doença, especí-
ficos a cada fase, por que passa o seu filho, na
medida em que o sofrimento da família é causa-
do pela gravidade da doença, bem como pela an-
siedade em relação à prestação de cuidados e à
capacidade de lidar com as emoções. Desde os
primeiros sintomas, passando pela confirmação
do diagnóstico, não esquecendo os tratamentos e
internamentos longos e muitas vezes agressivos,
os pais experimentam diferentes estados emocio-
nais que vão influenciar o seu ajustamento à do-
ença (Rait & Lederberg, 1996) e, consequente-
mente, influir na realização do comportamento de
ocultar. É por este facto que os pais referem que,
por vezes, têm que sofrer à vez, não podendo de-
monstrar o seu estado emocional depressivo, re-
voltado ou angustiado.
Com afirma Pires (2001) são vários os facto-
res de que depende a acção parental e o seu ajus-
tamento. Assim, este comportamento de ocultar
vai ser diferente, consoante a fase da doença em
que a criança se encontra, bem como a idade da
própria criança, o funcionamento de cada família
e as estratégias de coping. Não obstante, a idade
da criança é um factor importante nesta acção,
na medida em que em certas idades é mais difícil
ocultar certos aspectos, uma vez que a criança
tem um desenvolvimento intelectual e social di-
ferente daquele que têm as crianças mais peque-
nas, que são, por norma, mais fáceis de iludir ou
enganar. Um outro factor mencionado anterior-
mente, diz respeito ao funcionamento familiar
específico. Verificou-se através dos dados, dife-
rentes funcionamentos familiares, que mais tarde
se traduziram na utilização de estratégias dife-
rentes para a concretização do comportamento
ocultar, o que está relacionado também com o
último factor, as estratégias de coping.
Os pais de crianças com cancro pensam ser
imperativo manter os seus filhos doentes, naqui-
lo a que Glaser e Strauss (1965), chamaram de
contexto fechado, que se define pelo conheci-
mento que somente a família e os técnicos têm
sobre a realidade da situação de risco em que a
criança se encontra, sendo que ela própria possui
um desconhecimento total sobre a sua doença.
Assim, observa-se que numa primeira fase, a do
pré-diagnóstico, estes pais esforçam-se por ocul-
tarem uma confirmação da existência de cancro,
utilizando para isso estratégias, algumas delas
inconscientes, como acreditar que só acontece
aos outros, como forma de esconderem e afasta-
rem delas, do filho doente e dos outros a possi-
bilidade de doença grave. Contudo, também os
técnicos, nomeadamente os médicos, utilizam
estratégias, como fazer vários diagnósticos, que
conduzem a uma reprodução deste comporta-
mento. Com a confirmação de cancro, os pais
sentem que o mundo desabou sobre eles, sendo-
lhes difícil partilharem-no com alguém, mesmo
que muito próximo, preferindo, na maioria das
vezes não o fazer, por receio do estigma que o
cancro sempre acarretou, ao longo da evolução
dos tempos. Mesmo que acabem por partilhar o
diagnóstico, os pais esforçam-se para que a regra
entre os membros da família seja não proferir a
palavra, considerada pesada, mantendo a ima-
gem que a criança tinha antes de ficar doente, ao
mesmo tempo que tentam normalizar a vida quo-
tidiana e as relações, sem alterar rotinas direitos
e obrigações. Parece, então, claro que a preocu-
pação destes pais é não deixarem que as crianças
passem do contexto fechado para o de suspeição.
Neste último, a criança começaria a aperceber-se
e a desconfiar da sua situação clínica (Glaser &
Strauss, 1965).
Nas fases que se seguem (internamentos e tra-
tamentos) ocultar torna-se mais difícil, porque as
manifestações físicas são cada vez mais eviden-
tes, tornando difícil escondê-las ou ocultá-las da
criança, dos outros e deles próprios. No entanto,
eles não desistem de recorrer à ocultação para a
minimização do sofrimento da criança, que na
opinião deles, passa por esta ter o menos conhe-
cimento possível sobre a sua própria doença.
Eles tentam ocultar informação, a gravidade da
doença, o sofrimento, a dor e os efeitos secun-
dários, brincando com a situação, estando sem-
pre presentes junto da criança, minimizando a
dor, não chorando e igualando o comportamento,
sendo frequente recorrerem à mentira para con-
seguirem ocultar e esconder todos estes aspectos.
Os pais referem não ser fácil, sobretudo porque
algumas crianças começam a pressioná-los para
conseguir saber algo sobre os procedimentos
médicos a que são sujeitas. Mas, também contra
isso os pais preferem não explicar, como forma,
por um lado de não prejudicarem a boa adapta-
ção já conseguida, e por outro de não aumenta-
rem a resistência que em certos casos se instala,
prejudicando o processo de doença. Para que es-
ta acção se realize com sucesso, os pais referem
a necessidade de serem fortes. Esta necessidade
é potencializada na fase da recaída, onde o medo
da morte se transforma no sentimento predomi-
nante, uma vez que percebem que o seu filho
tem os dias contados e por isso um fim anuncia-
do, de que ele próprio se começa a aperceber. É
nesta fase, que muitas vezes existe uma mudança
de contexto. Torna-se difícil continuar a realizar
as mesmas estratégias para ocultar, uma vez que
a criança começa a ter uma autopercepção da
morte, o que implica que esta se comece a inter-
rogar e a interrogar os outros, quanto ao seu es-
tado clínico, passando muitas vezes do contexto
fechado para o contexto de suspeição (Glaser &
Strauss, 1965). Mas, mesmo assim, sendo difícil
ocultar qualquer aspecto dos referidos anterior-
mente, os pais não desistem de fazê-lo, mesmo
que isso implique, não pensar, mentir, sofrer à
vez, ao mesmo tempo que um esforço quase in-
frutífero em normalizar a vida quotidiana.
Este comportamento de ocultar, foi na presen-
te investigação o comportamento que melhor pa-
rece explicar o comportamento parental na situa-
ção de risco do cancro infantil, mas é apenas uma,
entre outras das preocupações para estas mães/
/pais. Sendo que como afirmam Hoekstra-Wee-
ber, Jaspers; Klip e Kamps (2000) que construí-
ram um modelo onde se debruçam sobre o ajus-
tamento parental ao diagnóstico de doença onco-
lógica, existem inúmeras variáveis relacionadas
com a doença, que se associam. A adaptação da
doença ou ajustamento parental, como já foi re-
ferido nesta investigação, está relacionada com a
necessidade de ocultar aspectos sobre a doença,
que nas mães em questão se constitui como um
comportamento, por vezes, difícil de executar.
No entanto, quando realizado com sucesso pode-
rá tornar-se num importante impulsionador para
uma melhor adaptação da criança e dos seus pais
à doença. Não obstante, outros comportamentos
529
poderiam ter sido abordados e investigados com
os pais destas crianças em risco.
Esta investigação teve também como objecti-
vo, por um lado levantar novas ideias e questões
para estudos futuros, e por outro deixar algumas
sugestões para uma intervenção cada vez mais
especializada com estes pais. Assim, sugere-se
que numa fase pré-diagnóstica, os pais sejam acom-
panhados e apoiados por técnicos especializados,
como os Psicólogos, com o objectivo de os pre-
parar para o diagnóstico de doença oncológica,
que implica inúmeras e importantes alterações na
vida da criança e da família, que durante algum
tempo vão ter como cenário principal, um hos-
pital oncológico, onde encontram crianças na mes-
ma situação que o seu filho doente. Este acom-
panhamento deverá ser o quanto possível, fre-
quente e efectivo de modo a que a ajuda técnica
produza efeitos mais duradouros, num processo
de doença prolongada, que exige tomadas de de-
cisão importantes, bem como um planeamento
de acção específico.
No que diz respeito à sugestão de questões a
investigar em futuros estudos, observa-se ao lon-
go dos vários trabalhos realizados no mesmo tema,
ideias e assuntos pertinentes, para a continuação
e evolução do modelo encontrado. Deste modo,
e visto que as informações até agora recolhidas,
não são suficientemente esclarecedoras no que diz
respeito a crianças que se encontrem numa fase
de recaída, na medida em que até agora se entre-
vistou mães cujas crianças tinham falecido com
a doença e mães que tinham conhecido o diagnós-
tico há poucos meses e estavam no início dos
tratamentos, parece relevante entrevistar mães
que estejam a vivenciar a recaída do seu filho
doente. Para além disso, uma outra questão se
levanta, a informação até agora recolhida não é
suficiente, no que diz respeito à situação de re-
caída, não sendo, por isso, possível edificar uma
fronteira, bem delimitada, entre esta fase e uma
outra, mais avançada que poderá corresponder a
uma fase terminal ou de morte. Esta sugestão
prende-se com uma possível ampliação do mo-
delo vigente, que consistirá na inclusão desta úl-
tima fase. Para melhor desenvolver o modelo da
presente investigação que tem como processo
social básico ocultar, propomos ainda a possibi-
lidade de se estudar este comportamento, não só
nas mães, mas também nos técnicos, visto que
estes também o realizam. Por último, acrescen-
530
tamos, a possibilidade de entrevistar mães que
tenham optado por não ocultar, a fim de esclare-
cer aspectos que neste modelo, parecem pouco
claros. Seria, também interessante perceber quais
as estratégias de ocultar que estas mães utilizam
e que permanecem constantes na interacção entre
a criança, pais e técnicos.
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 RESUMO
Na presente investigação estudou-se o comporta-
mento parental na situação de cancro infantil. Foram
analisadas dezassete entrevistas semi-estruturadas, de
acordo com o método Grounded Theory. Treze das en-
trevistas pertencem a estudos anteriores (Gonçalves &
Pires, 2001; Silva, Pires, Gonçalves, & Moura, 2001;
Silva, 2002). Desde o aparecimento dos primeiros sin-
tomas até à fase da recaída, passando pela participação
do diagnóstico, internamento e tratamentos, a principal
preocupação que estes pais experimentam é a de ocul-
tar aspectos relacionados com a doença, nomeadamen-
te, a confirmação do diagnóstico, o choque do mesmo,
a palavra pesada, o sofrimento, a gravidade da doença,
a dor, os efeitos secundários e a possibilidade de morte.
Para isso os pais desenvolvem estratégias, tais como:
não proferir a palavra, mentir, brincarem com a situa-
ção, não chorar, igualização do comportamento, não
pensar, sofrer à vez, entre outras; que lhes permitem
realizar ocultar ao mesmo tempo que procuram ada-
ptar-se e adaptar os seus filhos doentes de forma mais
adequada possível. Deste modo, consideram que o facto
da criança não tomar conhecimento sobre os aspectos
da sua doença é um importante factor para uma adapta-
ção bem conseguida.
Palavras-chave: Cancro infantil, comportamento pa-
rental, Grounded Theory, ocultar.
ABSTRACT
Parent behaviour was studied in child cancer situa-
tion. Seventeen semi-structured interviews were ana-
lysed based on the Grounded Theory method. Thirteen
interviews belong to previous studies (Gonçalves &
Pires, 2001; Silva, Pires, Gonçalves, & Moura, 2001;
Silva, 2002). Since the appearance of the first symp-
toms until the relapse stage, the diagnostic participa-
tion, the hospitalization and the treatments, the main
concern that these parents experiment is to hide as-
pects related with the illness, namely, the confirmation
of the diagnostic, his impact, the heavy word, the suf-
fer, the illness gravity, the pain, the secondary effects
and death possibility. For that, parents develop stra-
tegies, as: not speaking the word, lie, place with the si-
tuation, not crying, equalize the behaviour, not thin-
king, suffer by place, among others, that allow them to
achieve the behaviour and at the same time try to adapt
themselves and their ill children in the best possible
way. So they consider that something that provides a bet-
ter adaption is the child unknowingness about the as-
pects of her illness.
Key words: Child cancer, parental behaviour, Groun-
ded Theory, hide.
531
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 533-550
Abordagem psicológica da obesidade
mórbida: Caracterização e apresentação
do protocolo de avaliação psicológica
INTRODUÇÃO
A obesidade é considerada pela Organização
Mundial de Saúde um problema de saúde pública
que tende a aumentar nos países industrializados,
sendo que a obesidade mórbida (OM) é uma ver-
são patológica desta. Classifica-se por um Índice
de Massa Corporal igual ou superior a 40 Kg/m2
(IMC=peso/altura2 ≥ 40 Kg/m2) e é considerada
uma doença crónica multi-factorial com conse-
quências nefastas para a saúde e qualidade de vi-
da dos indivíduos.
De um modo geral, o obeso mórbido tem um
longo historial de tentativas de redução de peso,
algumas das quais sob a orientação de técnicos
de saúde, consistindo na sua maior parte numa
(*) Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), Hos-
pital de S. José, Equipa de Psicoterapia.
LUZIA TRAVADO (*)
RUTE PIRES (*)
VILMA MARTINS (*)
CIDÁLIA VENTURA (*)
SÓNIA CUNHA (*)
dieta e/ou no uso de fármacos. Apesar destes re-
gimes terapêuticos proporcionarem uma redução
de peso numa fase inicial, estes não são habitual-
mente satisfatórios, pois que, após a sua finaliza-
ção a grande maioria dos pacientes obesos recu-
pera em pouco tempo o peso perdido (Franques,
2003), chegando a níveis ainda mais altos que os
anteriores (Garner & Wooley, 1991). A dificul-
dade em manter o peso perdido a longo prazo e a
frustração face a estes regimens de tratamento
são partilhados por quase todos os obesos que des-
te modo continuam a ganhar peso. Este tipo de
insucesso no tratamento desta patologia deve-se
em grande parte ao seu carácter unimodal, em
que se privilegia uma intervenção biológica, bio-
química e prescritiva, característica do modelo
biomédico, em detrimento dos aspectos psicos-
sociais do indivíduo no seu processo de doença e
de tratamento (Reis, 1998). As variáveis psicoló-
gicas, nomeadamente as de personalidade, pare-
cem ter um importante papel nesta patologia (Gra-
na, Coolidge, & Merwin, 1989), pelo que, uma
abordagem terapêutica que contemple as dimen-
sões biopsicossociais do indivíduo através de
533
uma equipa multidisciplinar deve ser privilegia-
da de modo a assegurar o êxito do tratamento
desta patologia e a sua manutenção a longo pra-
zo, contribuindo para a melhoria de saúde, quali-
dade de vida, bem-estar e satisfação dos indiví-
duos que dela sofrem. Este tipo de abordagem é
recomendada pelas sociedades científicas inter-
nacionais (e.g., International Federation for the
Surgery of Obesity, IFSO) no tratamento desta
patologia associada à proposta de realização de
uma cirurgia e praticada em vários centros (e.g.,
Centro de Obesidade do Centro Hospitalar Uni-
versitário de Liège Ourthe-Amblève; Ambulató-
rio de Obesidade do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São Pau-
lo, AMBESO).
Recentemente a cirurgia bariátrica1 ganhou
relevo como uma importante opção terapêutica
para esta doença, e é considerada a forma mais
eficaz de a controlar a longo prazo (Delin & An-
derson, 1999). Este facto leva a que muitos do-
entes a encarem como “tábua de salvação”, de-
positando no cirurgião e na cirurgia todas as es-
peranças e expectativas. No entanto, esta crença
excessiva e irrealista no “milagre cirúrgico” (Rab-
ner & Greenstein, 1991) (i.e., parte biológica do
tratamento) poderá colocar em risco o êxito do
tratamento, pela consequente desresponsabiliza-
ção que ela poderá implicar por parte do doente
neste processo. A isto acresce a tendência dos
pacientes obesos em desejarem ser participantes
passivos no seu tratamento (Randolph, 1986).
Contudo, a cirurgia bariátrica requer uma forte
adesão do paciente aos seus requisitos pós-cirúr-
gicos (i.e., modificações alimentares, comporta-
mentais e de estilo de vida) para garantir a eficá-
cia do tratamento. Como referem Valley e Grace
(1987) um obeso que consiga uma perda de peso
significativa, mas que continue a comer compul-
sivamente precipitando complicações médicas,
não pode ser considerado sucesso terapêutico, ou
seja, é um processo incompleto em que as variá-
veis comportamentais foram negligenciadas.
1
Designa os diversos tipos de técnicas cirúrgicas
utilizadas no tratamento da obesidade mórbida, sendo
a gastroplastia com banda insuflável por via laparos-
cópica, uma das mais recentes.
534
É sabido que as significações de doença e de
tratamento influenciam os processos de adesão
dos indivíduos ao tratamento (Turk & Meichen-
baum, 1991), ou seja, o modo como eles conce-
bem a sua doença (i.e., identidade, etiologia, evo-
lução, consequências e controlabilidade; Leven-
thal, Nerenz & Steele, 1984), tratamento, seus efei-
tos e grau de mudança comportamental exigido,
relação com os profissionais de saúde, com o sis-
tema de saúde e com os recursos sociais (Reis,
1999).
Deste modo, devem ser tidas em consideração
algumas variáveis psicológicas e sociais do indi-
víduo com OM que fazem parte do seu processo
de doença e que dão lugar à abordagem psicoló-
gica enquanto parte integrante do processo de tra-
tamento destes doentes (Kinzl, Traweger, & Biebl,
2003; Valley & Grace, 1987). Vários autores re-
ferem a importância da avaliação psicológica e
da adequação cognitiva e comportamental do pa-
ciente ao tratamento como factores de prognós-
tico deste (DiGregorio & Moorehead, 1994; Glinski,
Wetzler, & Goodman, 2001; Sannen, Himpens,
& Leman, 2001).
Com efeito, a existência de alterações psico-
patológicas e/ou de personalidade com signifi-
cado clínico têm sido descritas como podendo com-
prometer o tratamento, nomeadamente através da
não-adesão. Os estudos sobre as características
psicológicas desta população referem como alte-
rações mais frequentes, a nível psicopatológico e
de personalidade, a perturbação borderline (Black,
Goldstein, & Mason, 1992) e a nível emocional,
as de tipo depressivo, sendo as de tipo ansioso as
segundas mais prevalentes (Black, Goldstein, &
Mason, 1992; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001).
O psicoticismo é praticamente inexistente (Glinski,
Wetzler, & Goodman, 2001). A compulsão para
comer (binge-eating) é uma das alterações com-
portamentais mais perturbadoras e pervasivas,
sendo o ritual alimentar acompanhado, na maio-
ria destes doentes, por reacções emocionais de
irritabilidade, desinibição e raiva (Lang e col., 2000).
Vários autores referem outras complicações psi-
cológicas associadas à obesidade. Por exemplo,
Stunkard e Wadden (1992), referem a distorção
da imagem corporal, baixa auto-estima, discrimi-
nação/hostilidade social, sentimentos de rejeição
e exclusão social, problemas funcionais e físicos,
história de abuso sexual, perdas parentais preco-
ces, história familiar de abuso de álcool, ideação
suicida, problemas familiares/conjugais, senti-
mentos de vergonha e auto-culpabilização, agres-
sividade/revolta, insatisfação com a vida, isola-
mento social, absentismo, psicossomatismo, en-
tre outros. A baixa qualidade de vida, a que acres-
ce a co-morbilidade mais frequente desta popula-
ção (i.e., diabetes, hipertensão, apneia nocturna,
problemas osteo-articulares, etc.) tem sido refe-
rida em diversos estudos (Sullivan, Sullivan & Kral,
1987; Larsen, 1990; Kral, Sjöström, & Sullivan,
1992; Favretti, O’Brien, & Dixon, 2002), bem
como, a sua melhoria significativa, independen-
temente da quantidade de peso perdido após a ci-
rurgia (Dixon & O’Brien, 2002; Diniz, Sander,
& Almeida, 2003).
Embora exista alguma controvérsia relativa-
mente ao grau de perturbação psicológica desta
população, nomeadamente quanto à existência
de uma maior prevalência de doença psiquiátrica
comparativamente à população geral, esta pers-
pectiva não é corroborada por muitos dos estu-
dos neste domínio (Stunkard, Stinnett, & Smoller,
1986; Grana, Coolidge, & Merwin, 1989). No en-
tanto, os autores são consensuais no que diz res-
peito à importância do seu despiste prévio à ci-
rurgia (Valley & Grace, 1987; Charles, 1987). A
existência de alterações do foro psicológico,
contudo, não é por si só impeditivo da realização
do tratamento, mas estas deverão ser tidas em con-
sideração nas opções a tomar face ao mesmo (Glinski,
Wetzler, & Goodman, 2001; Benotti & Martin,
2004; Segal, 2003), sendo que, o grau de psico-
patologia é sugerido em alguns estudos (e.g.,
Valley & Grace, 1987) como constituindo o “ele-
mento-chave” para o desenvolvimento quer de
complicações médicas quer de psicológicas na fa-
se pós-cirurgia.
Neste sentido, têm sido sugeridos por alguns
autores critérios de índole psicológica para a se-
lecção dos candidatos a cirurgia, que a contra-
-indicam ou que os remetem para tratamento pré-
vio. Como contra-indicação absoluta ou critérios
de exclusão têm sido referidas as seguintes con-
dições clínicas: as psicoses, alcoolismo e atraso
mental (por impedirem uma tomada de decisão
informada/consentimento informado), e a buli-
mia nervosa (Terra, 1997) e nunca ter frequenta-
do um programa de tratamento para perda de pe-
so, considerando a cirurgia como tratamento de
primeira escolha, falta de motivação e colabora-
ção na implementação das necessárias mudanças
ao nível do estilo de vida (Freys e col., 2000). Co-
mo critérios de suspensão do agendamento de ci-
rurgia têm sido referidas as seguintes condições
clínicas: perturbação alimentar de tipo compulsi-
vo (binge-eating disorder), bulimia, abusos físi-
cos e/ou sexuais, abuso/dependência de substân-
cias, estados maníacos, psicoses e ideação e in-
tenção suicida até à sua remissão total, e as per-
turbações ansiosas e depressivas, problemas con-
jugais/familiares, perturbações de personalidade
e perturbação de stresse pós-traumático até à sua
remissão parcial (Ayad, 2004). Constata-se que,
de um modo geral, os autores diferem na “rigi-
dez” dos critérios que definem, sendo que alguns
contemplam parâmetros que constituem contra-
indicação absoluta para a cirurgia, enquanto ou-
tros definem níveis de contra-indicação e indi-
cam linhas orientadoras para o adequado trata-
mento de determinadas perturbações psicológi-
cas prévias à realização de cirurgia (e.g., Char-
les, 1987). No entanto, apesar destas divergên-
cias, há fortes evidências de que haja uma me-
lhoria da psicopatologia prévia no período pós-
-cirúrgico, independentemente da técnica usada
e, possivelmente da doença psiquiátrica de base
(van Gemert, Severeijns, Greve, Groenman, & Soe-
ters, 1998; Dixon & O’Brien, 2002; Maddi, Fox,
Khoshaba, Harvey, Lu, & Persico, 2001).
Salientam-se os indicadores de qualidade de
vida e de psicopatologia como sendo, do ponto
de vista psicossocial, os mais sensíveis aos be-
nefícios do tratamento.
No Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Cen-
tral) – Hospital S. José a OM tem merecido uma
maior atenção desde que no início de 2002 se
constituiu uma equipa multidisciplinar para o seu
tratamento, que envolve as especialidades de Ci-
rurgia Laparoscópica, Psicologia Clínica, Dieté-
tica entre outras, com o objectivo de optimizar o
êxito do tratamento, a qualidade de vida e bem-
estar dos seus doentes. A abordagem psicológi-
ca, inserida no contexto desta equipa e seus obje-
ctivos, estrutura-se ao longo das três principais
fases do processo de tratamento: (1) pré-cirurgia,
(2) internamento e (3) pós-cirurgia e follow-up.
Foi criada uma nova consulta externa designada
Consulta de Psicoterapia/Obesidade e desenvol-
vido um protocolo de avaliação psicológica e de
actuação psicoterapêutica (ver Esquema 1) de
modo a corresponder às necessidades específicas
desta população e às expectativas da equipa.
535
 ESQUEMA 1
Protocolo da abordagem psicológica e psicoterapêutica com os pacientes OM: Fases de
intervenção, objectivos e metodologias

1.ª Fase: Pré-cirurgia

- Avaliação psicológica (protocolo: entrevista semi-estruturada e questionários clínicos) e emissão de
parecer técnico;
- Didácticas para compreensão do tratamento e do seu papel e obtenção de um compromisso escla-
recido de participação activa.

2.ª Fase: Internamento

- Preparação psicológica do paciente para o internamento, cirurgia, período pós-cirúrgico imediato e
adesão aos seus requisitos.

3.ª Fase: Pós-cirurgia e Follow-up

- Psicoterapia cognitivo-comportamental em formato individual e grupal.
- Reavaliação psicológica.

Numa primeira fase e previamente à cirurgia, vo-comportamental que incide na modificação

este protocolo inclui: (1) avaliação e caracteriza-
ção psicológica de cada paciente, com emissão
de parecer técnico sobre as condições psicoló-
gicas deste para realização de cirurgia, que inclui
critérios clínicos de morbilidade psicológica e de
motivação, colaboração e responsabilidade do pa-
ciente face ao processo de tratamento e mudan-
ças associadas; com base nestes foram definidos
graus de prioridade para a realização de cirurgia,
tendo em consideração a estabilidade emocional
do paciente e sua adesão aos requisitos do trata-
mento, ou o seu encaminhamento para consulta
de especialidade prévio ao mesmo; (2) didácticas
sobre os requisitos do tratamento nas suas ver-
tentes (i.e., bio-psico-social), com ênfase no pa-
pel do doente, e modificação de crenças desada-
ptativas face à cirurgia e processo de tratamento;
(3) obtenção de um compromisso/contrato escla-
recido de participação activa neste tratamento
por parte do doente. Este compromisso é um acrés-
cimo ao tradicional Consentimento Informado e
pretende contribuir para uma maior consciencia-
lização, participação activa e responsabilidade
do paciente no processo de tratamento e suas de-
cisões, mantendo o seu valor simbólico como “do-
cumento” (Rasera & Shiraga, 2003).
A proposta de realização de cirurgia é, assim,
coadjuvada por uma abordagem de cariz cogniti-
de significações e comportamentos desadaptati-
vos associados à OM.
Neste estudo apresenta-se a caracterização psi-
cológica da população de obesos mórbidos ava-
liados durante aproximadamente dois anos, entre
Fevereiro de 2002 e Maio de 2004. O protocolo
de avaliação psicológica que foi desenvolvido e
que é actualmente utilizado, os critérios de selec-
ção dos candidatos a cirurgia, e o delineamento
da abordagem psicoterapêutica enquadrada num
modelo compreensivo de base psico-educacional.
METODOLOGIA
Participantes
Indivíduos com OM avaliados na Consulta de
Cirurgia Geral/ Laparoscopia do Centro Hospita-
lar de Lisboa (Zona Central) – Hospital S. José e
considerados do ponto de vista médico candida-
tos a cirurgia bariátrica, foram enviados à con-
sulta de Psicoterapia/Obesidade para avaliação
psicológica e parecer técnico prévio à realização
da cirurgia. Esta avaliação realiza-se habitual-
mente em duas consultas.

536
 Instrumentos de Avaliação
A metodologia utilizada inclui uma entrevista
clínica semi-estruturada e questionários clínicos
de auto-avaliação. A entrevista semi-estruturada
foi desenvolvida para esta população, com o obje-
ctivo de obter dados qualitativos relativamente a
aspectos relevantes da história de obesidade do
paciente, sua motivação e expectativas face ao
tratamento, conhecimento sobre o procedimento
terapêutico, padrão de comportamento alimentar
actual e estilo de vida. Os questionários clínicos
de auto-avaliação proporcionam dados quantita-
tivos e comparativos e foram seleccionados com
o objectivo de obter uma caracterização de cada
indivíduo sobre parâmetros considerados perti-
nentes, tais como: personalidade e psicopatolo-
gia (MCMI-II), ansiedade e depressão (HADS),
qualidade de vida (MOS-SF/20), e auto-conceito
(ICAC), que a seguir se descrevem.
O Inventário Clínico Multiaxial de Millon (2.ª
versão) – MCMI-II (tradução portuguesa) é um
inventário clínico de avaliação da personalidade
que permite a identificação de características de
personalidade normal, síndromes clínicos e per-
turbações de personalidade, tendo sido utilizado
no nosso estudo para a realização de diagnóstico
diferencial e identificação de psicopatologias es-
pecíficas. É constituído por 175 itens com for-
mato de resposta Verdadeiro/Falso, sendo o tem-
po de aplicação relativamente breve (15 a 25 mi-
nutos). É composto por 26 escalas: 4 escalas de
precisão e validade, 10 escalas de personalidade
básica: Esquizóide (1), Evitante (2), Dependente
(3), Histriónica (4), Narcísica (5), Antisocial (6A),
Agressiva (6B), Compulsiva (7), Passiva-Agres-
siva (8A), e Auto-Derrotista (8B), 3 escalas de
perturbação de personalidade: Esquizotípica (S),
Borderline (C) e Paranóide (P), 6 escalas de sín-
dromes clínicos de gravidade moderada – Eixo I
DSM-III-R: Ansiedade (A), Somatoforme (H),
Bipolar (N), Distimia (D), Dependência de Ál-
cool (B), Dependência de Drogas (T) e 3 escalas
de síndromes clínicos de gravidade elevada – Ei-
xo II DSM-III-R: Perturbação de Pensamento (SS),
Depressão Major (CC) e Alucinações (PP), e ain-
da a avaliação do risco de suicídio. Os resultados
são traduzidos num perfil interpretado de acordo
com a elevação e co-variância das escalas. Trata-
-se de um instrumento de avaliação para popu-
lações clínicas, cujos resultados, no âmbito da
avaliação psicológica do obeso mórbido na fase
pré-cirurgia contribuem para a emissão do pare-
cer psicológico e tomada de decisão relativamen-
te à necessidade de encaminhamento do doente
para consultas de especialidade (e.g., Psiquiatria
e/ou Psicologia Clínica) de acordo com critérios
específicos que contemplam a gravidade da per-
turbação psicopatológica.
A Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
(Zigmond & Snaith, 1983) é uma escala de auto-
-avaliação, frequentemente utilizada e desenvol-
vida para uso em contexto hospitalar. Consiste
em 14 itens divididos em duas sub-escalas, de
Ansiedade (7 itens) e de Depressão (7 itens) que
conjuntamente produzem um resultado total.
Um resultado entre 8-10 para cada sub-escala é
considerado borderline, e um resultado igual ou
superior a 11 é indicador de presença de ansieda-
de ou depressão (Carrol et al., 1993). Para a in-
terpretação clínica do resultado total foi proposto
que um valor ≥ 19 fosse considerado indicador
de perturbação emocional significativa (Razavi et
al., 1990). No entanto, de acordo com Ibbotson e
col. (1994), um resultado total ≥ 15 já apresenta
uma capacidade discriminativa de perturbação
emocional com um valor preditivo positivo de
41% para “casos psiquiátricos”.
A escala Medical Outcome Studies Short-Form
Health Survey (MOS-SF/20) foi construída com
o objectivo de avaliar o funcionamento e bem-
-estar de pessoas que sofrem de doenças cróni-
cas. É uma escala de auto-avaliação, breve, de
fácil compreensão e preenchimento, constituída
por 20 questões sobre seis dimensões da qualida-
de de vida: a) actividade física (FF), refere-se à
influência do estado de saúde na realização de vá-
rias actividades físicas do quotidiano); b) o tra-
balho (RF), refere-se à influência do estado de
saúde em actividades diárias habituais; c) as per-
cepções sobre o estado de saúde (HP), refere-se
às auto-avaliações sobre o estado de saúde actual;
d) as percepções da dor (D), solicita uma avalia-
ção da intensidade da dor percebida; e) activida-
de social (FS), refere-se à influência do estado
de saúde nas actividades sociais habituais; f) a
saúde mental (SM), refere-se ao afecto ou estado
de humor em geral, incluindo estados depressi-
vos, ansiosos e bem-estar psicológico. A escala
permite obter um resultado global quantitativo
da qualidade de vida, resultante do somatório dos
quantitativos das seis dimensões referidas. Quan-
537
to maior é o resultado obtido melhor é a qualida-
de de vida percebida do paciente (valores totais
entre um mínimo de 11 e um máximo de 74). Os
estudos sobre a validade da escala revelaram que
apresenta bons índices e que é um bom instru-
mento discriminativo entre pacientes com “mau
estado de saúde” e a população geral (Stewart, Hays
& Ware, 1988).
O Inventário Clínico do Auto-Conceito (Vaz Serra,
1987) é utilizado para medir aspectos sociais e
emocionais do auto-conceito. É constituído por
20 itens medidos numa escala tipo Likert (de 1 a
5) e avalia as seguintes dimensões de auto-con-
ceito: aceitação-rejeição social (F1), auto-eficá-
cia (F2), maturidade psicológica (F3) e impulsi-
vidade-actividade (F4). No que respeita à cota-
ção, quanto melhor for o auto-conceito do indi-
víduo, maior a pontuação total obtida. Esta pode
variar de um mínimo de 20 a um máximo de 100
pontos.
Este modelo de avaliação psicológica desen-
volvido pelas autoras constitui o actual protocolo
de avaliação psicológica para esta população
utilizado no Centro Hospitalar de Lisboa (Zona
Central) – Hospital S. José.
RESULTADOS
1. Características Socio-demográficas e Clí-
nicas dos Pacientes
Foram avaliados 212 pacientes, 29 do sexo mas-
culino (13,7%) e 183 do sexo feminino (86,3%)
com OM, com uma média de idade de 41,1±11,76
anos (idades compreendidas entre 16 e 65 anos),
com um peso médio de 125,2±23,25 Kg e média
de IMC de 46,6±7,86 Kg/m2. Apresentam uma
escolaridade média de 9,2±4,32 anos (0-17
anos), relativamente ao estado civil, 67% são ca-
sados/união de facto, 19,8% solteiros, 7,6% di-
vorciados, 5,7% outros. Quanto à situação pro-
fissional 63,7% são empregados, 25,9% desem-
pregados/domésticas, 3,8% estudantes. Relativa-
mente a tentativas anteriores de perda de peso
2,3% nunca fizeram, 33,4% fizeram programas
de redução de peso auto-geridos, 84,6% fizeram-
-no com orientação de especialista.
538
2. Análise Quantitativa dos Dados
Procedeu-se a uma análise estatística dos da-
dos utilizando o SPSS 11.5. Efectuou-se uma aná-
lise exploratória dos dados utilizando medidas
descritivas e o teste não-paramétrico de Spear-
man para obter os coeficientes de correlação.
Morbilidade Psicológica: Psicopatologia, al-
terações da personalidade e emocionais
Os resultados médios e desvio padrão para a
população de obesos mórbidos avaliada através
da escala de personalidade (MCMI-II) são apre-
sentados no Quadro 1.
Como se pode constatar estes revelam algu-
mas alterações com significado clínico ao nível
da personalidade básica, nomeadamente, da per-
sonalidade compulsiva (77), e um aumento su-
gestivo de patologia (ainda que abaixo do valor
de corte ≥ 75) nas escalas de personalidade es-
quizóide (64), evitante (69), dependente (73),
histriónica (68), narcísica (70), anti-social (62),
agressiva (63), passiva-agressiva (60) e auto-
-derrotista (68). Os sujeitos tendem a apresentar-
se de forma favorável ou com uma personalidade
atraente (desejabilidade social=72). Nas escalas
de perturbação da personalidade e nas escalas de
síndromes clínicos de gravidade moderada e ele-
vada não se registaram alterações significativas.
Relativamente ao risco de suicídio verificou-se
que em termos médios é de 0,5 (valores entre 0 a
3), ou seja, existe mas é considerado ligeiro,
sendo que 138 indivíduos (73,4%) referem não
terem ideação ou intenção suicida e 50 (26,6%)
referem algum grau da mesma2.
Relativamente à presença de alterações emo-
cionais (ver Quadro 2) verificou-se um resultado
médio para a ansiedade de 9,1, valor considerado
borderline o que significa uma tendência para
distúrbios de ansiedade, para a depressão um va-
lor médio de 7,0 considerado sem significado clí-
nico, e um valor médio total de 16,1 que indica
segundo alguns autores (Ibbotson e col., 1994) a
presença de alterações emocionais com signifi-
cado clínico.
2
Os dados sobre este factor só estavam disponíveis
para 188 sujeitos.
 QUADRO 1
Valores médios e desvios padrão da amostra nas escalas do Inventário Clínico de Personalidade
(MCMI-II )

Escalas de Validade Média D.P.

V - Validade 0 .28
X - Sinceridade 61,9 17.31
Y - Desejabilidade 71,9 15.47
Z - Alteração 49,0 22.88

Escalas Básicas de Personalidade

1. Esquizóide 64,2 15.70
2. Evitante 68,6 20.02
3. Dependente 72,5 24.66
4. Histriónica 67,8 17.37
5. Narcísica 69,5 17.90
6A. Antissocial 61,7 13.81
6B. Agressiva 63,4 18.19
7. Compulsiva 77,0 13.86
8A. Passiva-Agressiva 59,8 27.21
8B. Auto-Derrotista 67,5 24.20

Escalas de Perturbação da Personalidade

S. Esquizotípico 59,6 15.70
C. Borderline ou Estado-Limite 60,7 20.57
P. Paranóide 68,4 13.94

Escalas representativas de Síndromes Clínicos (gravidade moderada)

A. Ansiedade 63,1 31.80
H. Somatoforme 63,5 17.74
N. Bipolar 55,5 12.81
D. Distímia 50,7 35.38
B. Abuso/dependência de Álcool 47,0 16.44
T. Abuso/dependência de Drogas 54,2 15.08

Escalas representativas de Síndromes Clínicos (gravidade elevada)

SS. Perturbação de Pensamento 55,9 18.72
CC. Depressão Major 58,3 18.55
PP. Alucinações 59,9 13.36

Factor de Risco (indicador da presença de ideação suicida) 0,5 .44

539
 QUADRO 2
Valores médios e desvios padrão da amostra no ICAC, HADS, MOS-SF/20
Questionário Resultados médios e DP
HADS Total 16,1 ± 7.36
MOS-SF/20 Qualidade de VidaTotal 39,0 ± 13.88
ICAC Auto-Conceito Total 69,1 ± 10.59
Qualidade de Vida
Como se pode ver no Quadro 2, a qualidade
de vida em termos globais é de 39,0, considerada
baixa comparativamente com outras populações
clínicas, nomeadamente, doentes tratadas a can-
cro da mama (de 48,5 em Travado & Matos,
2001). A actividade física é a área mais desfavo-
ravelmente afectada (1,9 num máximo de 6),
sendo que todas as outras apresentam valores mé-
dios baixos indicando um impacto moderada-
mente negativo na sua percepção sobre estado de
saúde e vivência quotidiana (trabalho, percepção
de dor, actividade social e saúde mental).
Auto-Conceito
O auto-conceito médio total na nossa popula-
ção é de 69,1, que segundo Vaz Serra (1986) se
pode considerar dentro de valores médios para a
população normal (70.4±7.8). Relativamente às
dimensões avaliadas de auto-conceito, tal como
se pode ver no Quadro 2, e segundo o autor refe-
rido encontram-se todos dentro dos valores mé-
dios para a população normal.
Correlação entre variáveis
As correlações entre os vários parâmetros são
apresentadas no Quadro 3.
Foram encontradas correlações significativas
540
Resultados médios e DP nas sub-escalas
(A) Ansiedade 9,1 ± 4.02
(D) Depressão 7,0 ± 4.16
(HP) Percepção de saúde 12,5 ± 4.98
(FF) Actividade Física 1,9 ± 1.81
(RF) Trabalho 1,0 ± 0.97
(D) Percepção de Dor 2,3 ± 2.94
(FS) Actividade Social 4,3 ± 1.80
(SM) Saúde Mental 16,8 ± 7.14
(F1) Aceitação/rejeição social 17,9 ± 3.84
(F2) Auto-eficácia 19,0 ± 2.80
(F3) Maturidade psicológica 15,2 ± 3.22
(F4) Impulsividade/actividade 11,2 ± 2.59
entre algumas variáveis, que passamos a discri-
minar: a) O IMC correlaciona-se negativamente
com a qualidade de vida (MOS-SF/20) e com a
escolaridade, e positivamente com o peso, com
as alterações emocionais de ansiedade (HADSA)
e com a maior parte das subescalas do MCMI-II,
nomeadamente, validade: sinceridade (X) e alte-
ração (Z); personalidade básica: evitante (2) e
auto-derrotista (8B); perturbação de personalida-
de: esquizotípica (S) e paranóide (P); síndromes
clínicos de gravidade moderada: ansiedade (A),
distimia (D) e abuso/dependência de álcool (B) e
síndromes clínicos de gravidade elevada: pertur-
bação do pensamento (SS), depressão major (CC)
e alucinações (PP). Pode dizer-se que quanto
maior é o IMC menor é a qualidade de vida e
maior é o nível de alteração emocional e psico-
patologia. b) A idade correlaciona-se positiva-
mente com o auto conceito total, aceitação/re-
jeição social (F1) e auto-eficácia (F2) e com a
compulsividade (7). Correlaciona-se negativamen-
te com o peso e qualidade de vida (MOS-SF/20)
em todas as suas dimensões. Deste modo, quanto
mais idade tem o indivíduo melhor é o seu auto-
-conceito, mais tendência à compulsividade e
menor o seu peso e qualidade de vida. c) A aná-
lise da variável sexo3, evidencia diferenças signi-
3
Para esta variável foi utilizada uma análise estatís-
tica de comparação de médias (T-teste).
 QUADRO 3
Correlação entre as variáveis mais relevantes
Idade IMC HADS A HADS D AC Total MCMI 7 Factor Risco

Idade 1.00 -.044 -.046 -.055 .232** .321** -.010

Sexo -.107 .053 -.150 -.036 -.013 -.298** .009
Escolaridade -.345** -.281** -.169* -.106 .088 -.374** -.087
Peso -.219** .785** .063 .050 -.111 -.143 .077
IMC -.044 1.00 .173* .096 -.134 .098 .074
HADS A -.046 .173* 1.00 .591** -.109 .049 .317**
HADS D -.055 .096 .591** 1.00 -.203* .017 .359**
Hads total -.060 .147 .876** .899** -.184* .044 .382**
MOS QVT -.148* -.169* -.676** -.673** .053 -.191* -.255**
Percep. Saúde -.170* -.179* -.491** -.513** .033 -.153* -.151*
Activ.Física -.275** -.101 -.325** -.306** -.120 -.256** .014
Trabalho -.298** -.166* -.344** -.299** -.094 -.283** -.024
Perc. Dor -.219** .002 -.415** -.496** .111 -.153* -.098
Activ. Social -.197** -.215** -.377** -.390** .158* -.257** -.120
Saúde Mental .015 -.121 -.678** -.629** .137 -.094 -.315**
AC total .232** -.134 -.109 -.203* 1.00 .099 -.139
Ac/Rej Social .212** -.090 -.153 -.274** .864** .115 -.117
Auto-eficácia .256** -.124 -.057 -.126 .733** .069 -.127
Matur. Psicol. .094 -.136 -.042 -.121 .760** .099 -.095
Impul/Activid .145 -.017 -.074 -.047 .731** .115 -.013
Validade -.013 .012 -.008 .038 -.103 .097 -.073
Sinceridade .052 .246** -.511** .503** -.040 -.032 .564**
Desejabilid. .176* .023 -.060 -.116 .361** .411** -.099
Alteração -.002 .242** .694** .674** -.172* -.029 .580**
Esquizóide 1 .168* .181* .291** .445** -.238** .296** .190**
Evitante 2 .048 .257** .526** .532** -.234** .006 .333**
Dependente 3 .186* .174* .195* .189* -.020 .203** .065
Histriónica 4 -.034 -.009 -.070 -.162* .298** -.143 .048
Narcísica 5 .014 .094 -.062 -.111 .247** -.016 .110
Antissocia 6 A -.117 .072 .152 .148 .057 -.197** .232**
Agressiva 6B -.026 .048 .058 .049 .143 .057 .208**
Compulsiva 7 .321** .098 .049 .017 .099 1.00 -.128
Pass/Agrss 8A -.100 .155 .522** .455** -.070 -.168* .473**
Auto-Derr 8B .050 .228** .629** .592** -.183* -.018 .444**
Esquizotípic S .006 .287** .464** .532** -.167* .047 .439**
Borderline C -.068 .187* .634** .557** -.062 -.073 .526**
Paranóide P .032 .241** .155 .146 .045 .227** .206**
Ansiedade A .067 .230** .669** .659** -.125 .125 .427**
Somatoform H .151* .184* .525** .525** .011 .200** .281**
Bipolar N -.095 .063 .113 -.074 .263** -.135 .056
Distimia D .051 .233** .649** .704** -.187* .069 .534**
Dep. Álcool B -.046 .207** .483** .470** -.110 -.075 .322**
Dep. Droga T -.028 .097 .353** .260** .077 -.123 .375**
Pert. Pens. SS -.024 .237** .485** .518** -.113 -.055 .513**
Dp. Major CC .018 .234** .656** .655** -.163* .031 .565**
Alucinação PP -.034 .217** .338** .304** .073 .223** .297**
Factor Risco -.010 .074 .317** .359** -.139 -.128 1.00

**p*.01
*p*.05

541
ficativas (p<0,01) entre os dois sexos para as
variáveis, peso e algumas subescalas do MCMI-
-II, verificando-se uma tendência do sexo mas-
culino para apresentar mais peso (148,35Kg pa-
ra os homens e 121,20Kg para as mulheres) e
resultados mais elevados na escala de persona-
lidade antissocial (68,37 para os homens e 60,63
para as mulheres) (6A) e abuso/dependência de
álcool (B) (54,81 para os homens e 45,73 para as
mulheres), e uma tendência do sexo feminino
para apresentar valores mais elevados na com-
pulsividade (7) (78,86 para as mulheres e 66,00
para os homens). d) A ideação suicida surge cor-
relacionada negativamente com a qualidade de
vida total e sua dimensão de saúde mental (SM)
e positivamente com praticamente todas as sub-
escalas do MCMI-II, à excepção das sub-escalas
de compulsividade (7), personalidade histriónica
(4), dependente (3), narcísica (5) e distúrbio bi-
polar (N), bem como, para o auto-conceito em
qualquer das suas dimensões. Pode assim dizer-
-se que a presença de ideação suicida sugere uma
menor qualidade de vida e uma tendência para o
aumento dos níveis de perturbação emocional e
mesmo de psicopatologia. e) A sub-escala da com-
pulsividade (7) do MCMI-II revela correlações
positivas com a idade, a desejabilidade (Y), as
personalidades esquizóide (1) e dependente (3),
e perturbação da personalidade paranóide (P),
distúrbio somatoforme (H) e alucinações (PP).
Verificam-se correlações negativas com algumas
dimensões da qualidade de vida (FF, RF, FS) e
sexo. Os valores de compulsividade (7) aumen-
tam com a idade, com algumas perturbações de
personalidade, e são mais evidentes nas mulhe-
res. Ao mesmo tempo o seu aumento é revelador
de menor qualidade de vida. f) A variável auto-
conceito também apresenta correlações significa-
tivas com outras variáveis. Está correlacionada
positivamente com a idade, a desejabilidade (Y),
as personalidades histriónica (4) e narcísica (5),
e distúrbio bipolar (N), e correlacionada negati-
vamente com a personalidade esquizóide (1) e
evitante (2), depressão major (CC) e dependên-
cia de álcool (B), ou seja, quanto maior é o auto-
-conceito, maior é a idade e maior os valores de
alguns tipos de personalidade, e menores os ní-
veis de depressão e dependência de álcool.
542
3. Análise Qualitativa dos Dados
A partir dos dados da entrevista clínica semi-
estruturada procedeu-se a uma análise de con-
teúdo da qual se extraíram categorias de resposta
por item, que se apresentam no Quadro 4. Em
seguida descrevemos os seus aspectos mais rele-
vantes.
A maioria dos indivíduos com OM seguidos
na Consulta Multidisciplinar do Centro Hospita-
lar de Lisboa (Zona Central) – Hospital S. José
para tratamento cirúrgico da sua doença, tem his-
tória familiar de obesidade, início da obesidade
na infância (38.3%) e evolução gradual de peso
ao longo do seu ciclo vital associada a aconteci-
mentos de vida, sendo a 1.ª gravidez o mais re-
ferenciado (60.7%) como início e factor de agra-
vamento da obesidade. A maioria seguiu progra-
mas estruturados de perda de peso orientados por
especialistas, sem resultados satisfatórios ao ní-
vel da diminuição de peso e, sobretudo, da sua
manutenção. Os benefícios que mantêm após se-
rem sujeitos a estes programas, reportam-se es-
sencialmente às regras alimentares. Apontam
como causas mais relevantes da sua obesidade,
os hábitos alimentares desadequados (57.2%), a
compulsão para comer/falta de auto-controlo (31.4%),
alterações do seu estado emocional/humor (29.6%)
e acontecimentos de vida precipitantes (22.0%).
Referem como principais consequências do ex-
cesso de peso, sintomas físicos (68.1%), proble-
mas funcionais (62.0%), aparecimento/agrava-
mento de doenças (38.7%) e insatisfação com o
corpo/auto-imagem (35.0%). Têm historial de
problemas psicológicos/psiquiátricos, sendo na
sua maioria acompanhados por especialista.
No que respeita aos principais motivos subja-
centes à tomada de decisão face à cirurgia, os pa-
cientes manifestam melhoria dos problemas de
saúde (51.7%), eficácia da cirurgia na perda de
peso (34.7%) e melhoria da auto-estima (25.2%),
sendo o seu grau de motivação bastante elevado
(92.5%). Expressam ter apoio por parte dos fa-
miliares directos e família alargada no que res-
peita à realização do tratamento. Apresentam-se
bastante expectantes face aos resultados, cen-
trando-se maioritariamente na diminuição de pe-
so (80.0%), bem-estar emocional e psicológico
(51.5%), melhoria dos problemas de saúde (40.0%)
e da funcionalidade (33.8%). Salientam a impor-
tância de assumir um papel activo nas fases pré e
 QUADRO 4
Protocolo de Entrevista Semi-Estruturada com categorias de análise de conteúdo de resposta por
item e respectivas percentagens na população estudada

ANÁLISE QUALITATIVA N total = 212

A. HISTORIAL DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/PSIQUIÁTRICOS

- Não 49.6%
- Sim: 50.4%
- Sim, mas nunca teve acompanhamento 7.6%
- Sim, c/ acompanhamento de médico de família 5.9%
- Sim, c/ acompanhamento psicoterapêutico 10.9%
- Sim, c/ acompanhamento psiquiátrico 26.1%

B. HISTORIAL DA OBESIDADE
1. a) Evolução ponderal associada a etapas do ciclo de vida: 47.8%
- 1ª infância 38.3%
- 2ª infância 10.6%
- Idade escolar 19.1%
- Puberdade/Adolescência 31.9%
b) Acontecimentos de vida 67.3%
- Casamento 18.7%
- Gravidez (1.ª) 60.7%
- Gravidez (2.ª ou subsequentes) 16.8%
- Menopausa 3.7%
c) Evolução ponderal associada a acontecimentos de vida significativos e acidentais 40.3%
d) Modificações no estilo de vida 12.6%

2. Atribuições causais
- Hábitos alimentares desadequados 57.2%
- Compulsão para comer/falta de auto-controlo 31.4%
- Alterações do estado emocional 29.6%
- Alterações hormonais 13.9%
- Factores metabólicos 11.3%
- Factores hereditários 5.7%
- Acontecimentos de vida 22%
- Sedentarismo 3.8%
- Não sabe 4.9%
- Outros 15.6%

3. Antecedentes familiares de obesidade

- Sem antecedentes familiares 27.9%
- Parentes em 1.º grau obesos 66.2%
- Parentes em 2.º grau obesos 28.1%
- Não sabe 1%

4. Tentativas anteriores de perda de peso

- Nunca fez programa de perda de peso 2.3%
- Programa de perda de peso auto-gerido 33.4%
- Programa de perda de peso orientado por especialistas 84.6%

continua na página seguinte

543
continuação da página anterior

5. Benefícios mantidos após os programas

- Nada 42.4%
- Regras alimentares 44.6%
- Regras de comportamento alimentar (auto-controlo) 27.2%
- Implementação de actividade física 4.3%

6. Apoio de outros significativos

- Sim: 93.4%
- Conjuge/companheiro 42.4%
- Pais 15.2%
- Filhos 44.4%
- Outros familiares/família alargada 33.3%
- Amigos 19.2%
- Vizinhos 1%
- Colegas 3%
- Médico 1%
- Mais ou menos 0.9%
- Não 5.7%

7. Consequências
- Sintomas físicos 68.1%
- Problemas funcionais 62%
- Doenças 38.7%
- Dificuldade na aquisição de vestuário 27.6%
- Insatisfação com o corpo/auto-imagem 35%
- Sintomas psicológicos 23.9%
- Problemas sociais/profissionais 23.3%
- Problemas interpessoais/relacionais 11.5%
- Problemas sexuais/conjugais 20.2%
- Outros 4.6%
- Não sabe 0.8%

C. MOTIVAÇÃO E EXPECTATIVAS FACE AO TRATAMENTO

8. Motivos subjacentes à tomada de decisão face à cirurgia
- Melhoria dos problemas de saúde associados 51.7%
- Eficácia da cirurgia na perda de peso 34.7%
- Ineficácia de outros tratamentos 21.8%
- Melhorar a auto-estima 25.2%
- Melhorar a nível estético 21.8%
- Outros 22.4%

9. Grau de motivação face ao tratamento

- 0 a 4 (baixo) 0%
- 5 a 7 (moderado) 7.5%
- 8 a 10 (elevada) 92.5%

10. Expectativas dos resultados do tratamento

- Diminuição de peso 80.0%
- Bem estar emocional e psicológico 51.5%
- Melhorias a nível interpessoal 20.8%
- Melhoria a nível estético 9.2%
- Melhoria a nível funcional 33.8%
- Melhoria dos problemas de saúde 40.0%
- Outros 19.2%
continua na página seguinte

544
continuação da página anterior

11. Papel do doente

- Antes da cirurgia: 45.4%
- Não sabe 4.5%
- Activo 70.5%
- Passivo 25%
- Depois da cirurgia: 93.8%
- Não sabe 2.2%
- Activo 60.4%
- Passivo 37.4%

D. CONHECIMENTO SOBRE O TRATAMENTO

12. Dificuldades antecipadas
- Mudança no comportamento alimentar, face às especificidades de cada uma das fases 44.6%
- Auto-controlo 20.5%
- Mudanças no estilo de vida 9.0%
- Procedimentos médicos 5.7%
- Nenhumas 24.1%
- Outros 8.0%
- Não sabe 3.4%

13. Confronto com dificuldades antecipadas

- Reestruturação/reorganização da vida diária 24.7%
- Cirurgia como incentivo/motivação para ultrapassar dificuldades 26.0%
- Apoio dos técnicos de saúde 9.6%
- Auto-controlo 31.5%
- Apoio de familiares/amigos 16.4%
- Não sabe 3.7%

14. Necessidade de Informação médica

- Não 25.5%
- Moderada 20.6%
- Sim 53.9%

15. Dúvidas sobre o procedimento terapêutico

- Alterações alimentares (mudanças específicas a realizar na dieta – conteúdo) 17.9%
- Alterações do comportamento alimentar (modo) 6.0%
- Procedimento cirúrgico 36.9%
- Eficácia do tratamento 4.8%
- Manutenção do peso perdido a longo prazo 1.2%
- Efeitos secundários da cirurgia (físicos e emocionais) 8.3%
- Outros 26.2%
- Sem dúvidas 28.6%

E. PADRÃO DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR E ESTILO DE VIDA

16. Padrão do comportamento alimentar actual
- Preferência por alimentos hipercalóricos 84.1%
- Padrão alimentar desregrado: 94.7%
- Come depressa 65.1%
- Come em pé e/ou frente à televisão 38.1%
- Mastiga rapidamente 49.2%

continua na página seguinte

545
continuação da página anterior
17. Factores precipitantes do comportamento alimentar disfuncional
- Alterações no estado emocional/humor
- Gula
- Fome
18. Perturbações do comportamento alimentar
- Ingestão compulsiva/crises de voracidade alimentar
- Sweet-eaters
- Comportamento bulímico
- Ingestão nocturna
- Alteração sazonal afectiva
- Petisco contínuo
- Indisciplina nas refeições
- Outros
19. Caracterização do estilo de vida
- Exercício físico estruturado
- Exercício físico não estruturado
- Sedentarismo
pós-cirurgia (70.5% e 60.4%, respectivamente).
No entanto, apresentam um estilo de vida cara-
cterizado pelo consumo excessivo de alimentos
hipercalóricos (84.1%), padrão alimentar desre-
grado (94.7%) e sedentarismo (84.1%), que se tra-
duzem em alterações do comportamento alimen-
tar, sendo as mais significativas a indisciplina nas
refeições (70.8%), o petisco contínuo (44.6%),
compulsividade/crises de voracidade alimentar
(43.1%) e ingestão nocturna (21.5%). Antecipam
como dificuldades do tratamento, as mudanças
no comportamento alimentar no que respeita às
especificidades de cada uma das fases do mesmo
(44.6%) e procedimentos médicos (24.1%), e como
estratégias para lidar com essas dificuldades, o
auto-controlo (31.5%), a motivação face à cirur-
gia (26.0%) e a reestruturação/reorganização da
sua vida diária (24.7%). Referem uma considerá-
vel necessidade de informação médica (74.5%)
para esclarecer algumas dúvidas sobre o procedi-
mento cirúrgico (36.9%) e as alterações alimen-
tares associadas (17.9%).
DISCUSSÃO
Neste estudo apresenta-se a caracterização
546
74.2%
19.4%
16.1%
43.1%
1.5%
1.5%
21.5%
15.4%
44.6%
70.8%
12.3%
3.6%
11.6%
84.1%
psicológica dos indivíduos com OM seguidos na
Consulta Multidisciplinar do Centro Hospitalar
de Lisboa (Zona Central) – Hospital S. José efe-
ctuada através de medidas clínicas de psicopa-
tologia, alterações de personalidade e emocio-
nais, qualidade de vida e auto-conceito, e de di-
mensões qualitativas relativamente a aspectos re-
levantes da história de obesidade do paciente,
sua motivação e expectativas face ao tratamento,
conhecimento sobre o procedimento terapêutico,
e padrão de comportamento alimentar actual e
estilo de vida. Apresenta-se também o protocolo
de avaliação psicológica do indivíduo com OM e
critérios para emissão de parecer técnico sobre
os candidatos a cirurgia bariátrica.
Conforme esperado, a população de indiví-
duos com OM que recorre a tratamento para o
referido problema de saúde neste hospital é maio-
ritariamente do sexo feminino, tem um IMC
muito elevado, apresenta antecedentes familiares
e início de obesidade na infância e um compor-
tamento alimentar disfuncional, o que sugere a
presença de factores hereditários e adquiridos,
com aprendizagem de comportamentos favorá-
veis ao desenvolvimento e manutenção da sua
doença (Santinho Martins & Soares, 1983). Afir-
mam a necessidade de assumir um papel activo
no tratamento, embora se verifique um desfasa-
mento entre esta posição e o seu comportamento
alimentar e estilo de vida actuais, extensível à
posição assumida por alguns autores que os des-
crevem como participantes passivos (e.g., Ran-
dolph, 1986). Estes dados reforçam a tendência
que os indivíduos obesos mórbidos têm para se
apresentar socialmente de uma forma favorável,
dissimulando dificuldades pessoais e procurando
a aceitação e aprovação dos outros, neste caso
particular tendo em vista a selecção para a cirur-
gia.
Apesar de não apresentarem perturbação psi-
copatológica e de personalidade com significado
clínico, em termos de média estatística, revelam
contudo, algumas alterações de personalidade
sugestivas de instabilidade psicológica, entre as
quais se salienta a personalidade compulsiva. Acres-
ce a presença de alterações emocionais ligeiras
de ansiedade, que estão conforme a observação
clínica e o reportado por estes pacientes, como
precipitantes do comportamento compulsivo de
comer. Estes resultados estão de acordo com a
perspectiva de alguns autores (e.g., Glinski, Wetzler
& Goodman, 2001) que conceptualizam o binge
eating como indicador de dificuldade em lidar
com emoções negativas.
Não se verificou a existência de psicoticismo,
como esperado. A ideação suicida está presente
em cerca de 1/4 dos casos, associada a uma ele-
vação significativa da morbilidade psicológica,
servindo como factor discriminativo desta e in-
dicador para despiste de psicopatologia nesta po-
pulação (Travado e col., 2004). No entanto, é de
referir que os elevados desvios padrão nas esca-
las de avaliação de personalidade, psicopatologia
(MCMI-II) e de alterações emocionais (HADS),
indicam uma grande heterogeneidade da popu-
lação nos parâmetros avaliados. Salvaguardamos
que estes resultados facultam uma leitura global
e reducionista destas dimensões, ocultando os da-
dos individuais de cada paciente. Isto é, embora
haja uma grande parte da população que não re-
vela psicopatologia nem alterações da personali-
dade, outros há que apresentam alterações bas-
tante significativas. Este facto comprova a ne-
cessidade da avaliação psicológica prévia à rea-
lização da cirurgia, como forma de seleccionar
os candidatos que reunam as melhores condições
para o êxito do tratamento, e do adiamento desta
nos casos que têm alterações significativas. Quan-
do esta situação se verifica, encaminha-se o pa-
ciente para tratamento especializado (Psiquiatria/
/Psicologia Clínica) ou, em caso de acompanha-
mento já estabelecido, remete-se para o especia-
lista até indicação do melhor momento para rea-
lização da cirurgia atendendo à estabilização do
seu quadro clínico. Nesta fase procede-se à re-
avaliação psicológica e emissão de parecer técni-
co. Pelo acima exposto, o parecer técnico é, pois,
temporal na medida em que o seu objectivo não
é a exclusão de pacientes, mas sim assegurar a
melhor adesão e colaboração destes face aos pres-
supostos do tratamento global.
Apesar de não apresentarem um grau de per-
turbação emocional marcadamente superior ao
da população normal, as características psicoló-
gicas dos indivíduos com OM indicam a exis-
tência de factores de risco de saúde mental, que
poderão ser reduzidos com um tratamento multi-
disciplinar deste tipo, prevenindo e actuando so-
bre a psicopatologia. A equipa está ciente de que
o tratamento da OM é benéfico para os doentes
em termos da sua saúde global, ou seja, a nível
físico/biológico, psicológico e social e procura
gerir o melhor momento para a realização do mes-
mo, atendendo aos custos pessoais para o sujeito
e para a sociedade.
Os resultados referentes à qualidade de vida
são corroborados por outros estudos que avaliam
este parâmetro (Sullivan, Sullivan, & Kral, 1987;
Larsen, 1990; Kral, Sjöström, & Sullivan, 1992).
Eram esperados resultados baixos, atendendo
às dificuldades com que estes doentes se depa-
ram, do ponto de vista funcional, social e psico-
lógico que têm um impacto negativo ao nível da
qualidade de vida. Consideramos pois, funda-
mental que esta dimensão seja contemplada num
protocolo como o que apresentamos, para uma
adequada caracterização desta população.
Relativamente ao auto-conceito os resultados
não foram de encontro ao esperado por se enqua-
drarem nos parâmetros normais para a população
geral, o que contraria os dados de alguns estudos
que referem uma pobre auto-eficácia, auto-con-
fiança (Tanco et al., 1998) e auto-estima por par-
te destes pacientes (Glinski et al., 2001). Uma vez
que esta população tem tendência à desejabili-
dade social (i.e., apresentar uma imagem favorá-
vel de si próprio) e esta variável se encontrar cor-
relaccionada positivamente com o auto-conceito
total, sugere a existência de um enviesamento no
547
sentido positivo. Por outro lado, o auto-conceito
não apresenta correlações significativas com per-
turbações da personalidade, nem com outros as-
pectos psicopatológicos, nomeadamente, ideação
suicida (Travado e col., 2004). Deste modo, con-
sideramos que esta escala não será a mais indi-
cada para avaliar o referido parâmetro nesta po-
pulação, sendo menos relevante no protocolo de
avaliação desta patologia.
O protocolo de avaliação que aqui se apre-
senta permite-nos obter resultados quantitativos
e qualitativos das dimensões anteriormente des-
critas. Consideramos que a avaliação objectiva
através de questionários estandardizados é im-
portante, uma vez que permite obter dados obje-
ctivos, do ponto de vista clínico e comparativo,
para emissão dum parecer técnico. Por seu turno,
a entrevista clínica semi-estruturada sugere-nos
dados pertinentes para a abordagem psicológica,
sobretudo na vertente psico-educativa. Permite
conhecer melhor o historial de obesidade, mo-
tivação e expectativas face ao tratamento, infor-
mação sobre o processo terapêutico, padrão de
comportamento alimentar e estilo de vida do
paciente, fornecendo elementos úteis para o pa-
recer técnico em termos do momento adequado
para a realização da cirurgia, essenciais para a
definição de objectivos psicoterapêuticos especí-
ficos. Assim, a entrevista clínica é um instrumen-
to crítico na recolha de informação necessária
para o delineamento da abordagem psicológica
personalizada em cada fase do processo de tra-
tamento, quer em formato individual, quer gru-
pal.
Preconiza-se este modo de actuação como for-
ma de maximizar as capacidades do indivíduo no
seu processo de tratamento, promovendo a sua
autonomia conceitual-afectiva (Reis, 1998), ou
seja, a reflexão e construção de significações adapta-
tivas de doença e tratamento. Este modelo cen-
trado no paciente e nas suas competências de mu-
dança, pode constituir em nossa opinião, uma
mais valia no tratamento destes doentes com van-
tagens acrescidas para a manutenção dos bene-
fícios pessoais a longo prazo, ao invés de um
modelo centrado na doença.
Neste sentido foi desenvolvida uma interven-
ção psicoterapêutica adequada às características
e necessidades desta população e fases do pro-
cesso de tratamento que se encontra em curso e
548
da qual apresentaremos em breve os resultados
preliminares.
Em resumo, a abordagem psicológica é uma
vertente imprescindível no tratamento desta pa-
tologia, numa concepção biopsicossocial de saú-
de que contribui para assegurar o êxito do mes-
mo.
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RESUMO
A obesidade mórbida (OM) é uma versão patoló-
gica de obesidade considerada um grave problema de
saúde para os indivíduos que dela sofrem. O seu trata-
mento deve ser baseado numa abordagem biopsi-
cossocial do indivíduo e do seu processo de doença
que assegure o êxito do tratamento, a curto e longo
prazo. A abordagem psicológica de cariz cognitivo-
comportamental estrutura-se ao longo das 3 principais
fases do processo de tratamento: (1) pré-cirurgia, (2)
internamento e (3) pós-cirurgia e follow-up. A primei-
ra fase desta abordagem corresponde à avaliação psi-
550
cológica dos doentes candidatos a cirurgia. Neste es-
tudo apresenta-se a caracterização psicológica da
população com OM, avaliada entre Fevereiro de 2002
e Maio de 2004, duma consulta de especialidade hos-
pitalar. A metodologia desenvolvida inclui uma entre-
vista clínica semi-estruturada e questionários de auto-
-avaliação das dimensões de personalidade (MCMI-
-II), ansiedade e depressão (HADS), qualidade de vida
(MOS-SF/20) e auto-conceito (ICAC). Foram avalia-
dos 212 pacientes com uma média de idades de 41,1
anos e um IMC de 46,6Kg/m2. Apresentam-se os re-
sultados obtidos e o protocolo de avaliação psicológica
desenvolvido. Salienta-se a importância da avaliação
psicológica para parecer técnico e os seus dados qua-
litativos para delineamento dos objectivos psicotera-
pêuticos e psico-educativos, como modo imprescin-
dível ao sucesso deste processo de tratamento.
Palavras-chave: Obesidade mórbida, caracterização
psicológica, protocolo de avaliação.
ABSTRACT
Morbid obesity (MO) is a pathological type of
obesity considered a serious health problem to the
individuals who have it. Its treatment should be based
on a biopsychosocial model of the individual and his/
her illness process for assuring short and long term
treatment success. The psychological approach, cogni-
tive-behaviour based, is structured along the 3 main
phases of the treatment process: (1) pre-surgery; (2)
inpatient; (3) post-surgery and follow-up. The first
phase of this approach corresponds to the psychologi-
cal assessment of the patients that are candidates to
surgery. This study presents the psychological cha-
racterization of the MO population, assessed between
February 2002 and May 2004, of a hospital specialized
consultation. The developed methodology includes a
semi-structured interview and self-assessment ques-
tionnaires of personality (MCMI-II), anxiety and de-
pression (HADS), quality of life (MOS-SF/20) and
self-concept (ICAC). 212 patients were assessed with
a mean age of 41.1 years old, and a BMI of 46.6Kg/m2.
We present the data and the protocol we developed for
psychological assessment. We emphasize the impor-
tance of the psychological assessment for technical
advice before surgery and its qualitative data for de-
signing the psycho-educational and psychotherapeutic
objectives, as fundamental to the success of the treat-
ment process.
Key words: Morbid obesity, psychological cha-
racterization, protocol for psychological assessment.
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 551-570
Utentes da consulta externa de grávidas
adolescentes da Maternidade Júlio Dinis
entre os anos de 2000 e 2003 (*)
1. INTRODUÇÃO
A gravidez na adolescência é uma das ques-
tões realçada no relatório sobre o estado de saú-
de dos jovens na União Europeia, dado que im-
plica um significativo aumento do risco para pro-
blemas sociais, económicos e de saúde da mãe e
do bebé (European Commission, 2000). Como
veremos, esta problemática que está largamente
presente em Portugal tem origem num conjunto
diverso de circunstâncias desfavoráveis, sobre-
(*) Agradecimentos: Queremos agradecer a todas as
mães que voluntariamente participaram neste estudo,
assim como às Dras. Ana Marques, Ana Rodrigues,
Cristina Cabeleira e Raquel Costa que colaboraram na
recolha dos dados apresentados neste artigo.
Apoios: Serviço de Saúde e Desenvolvimento Hu-
mano da Fundação Calouste Gulbenkian (Proc. 48914/
02-04).
(**) Departamento de Psicologia da Universidade
do Minho.
(***) Investigadora no Departamento de Psicologia
da Universidade do Minho.
(****) Médica Obstetra. Responsável pela Consulta
Externa de Obstetrícia de Grávidas Adolescentes da Ma-
ternidade Júlio Dinis (Porto).
BÁRBARA FIGUEIREDO (**)
ALEXANDRA PACHECO (***)
RUTE MAGARINHO (****)
tudo do ponto de vista social e psicológico e re-
sulta em consequências adversas, quer para a mãe
quer para o bebé.
A gravidez na adolescência é um problema
largamente presente no nosso país, muito em-
bora, desde há duas décadas a esta data, se assis-
ta a uma diminuição do número de gravidezes
em mães com menos de 20 anos de idade1, 2, se-
guindo a tendência observada nos restantes paí-
ses de Europa (Clearie, 1985; Justo, 2000; Pear-
ce, Cantisani & Laihonen, 1999; Santos, 1997) e
1
Em 1985, Portugal (26.0) situava-se em segundo
lugar a seguir à Grécia (com 28.6) (sendo nesse ano a
média nos países europeus de 14.2); em 1995, situava-
-se ainda em segundo lugar (16.6), mas agora a seguir
ao Reino Unido (com 22.0) (quando a média nos paí-
ses europeus foi de 9.8).
2
Tendo em conta os dados publicados pelo Instituto
Nacional de Estatística, também Justo (2000) salienta
que, em Portugal, ao aumento de nascimentos ocor-
ridos em mães com menos de 20 anos entre 1947 e
1977, segue-se um decréscimo entre 1977 e 1996. Os
valores que este autor apresenta têm a vantagem de se-
rem relativos, quer à fertilidade em mães adultas, quer
ao total de indivíduos do sexo feminino, e mostram
que a diminuição que se refere ultrapassa a diminuição
551
nos Estados Unidos (Arias, MacDorman, Stro-
bino & Guyer, 2004). Com efeito, segundo o Eu-
rostat (1999), o índice de fertilidade em mães
com idades entre os 15 e os 19 anos é, em Por-
tugal, largamente superior à média dos países eu-
ropeus: em 1997, o número de nascimentos por
1.000 mulheres com idades entre os 15 e os 19
anos, foi de 17.0, o que corresponde a um valor
4 vezes superior ao de outros países da União
Europeia, particularmente Holanda e Suécia, só
ultrapassado pelo Reino Unido (25.0). No entan-
to, a situação não é comparável ao que acontece
em outros países como os Estados Unidos (com
um índice de 86.7, em 1999 e 42.9, em 2002)
(Arias, MacDorman, Strobino, & Guyer, 2003;
Ventura, Abma, Mosher, Henshaw, et al., 2003) e
o Brasil (85.3, em 1998) (da Silva, Simões Bar-
bieri, Bettiol, & Lamy-Filho, 2003; Simões, Sil-
va, Bettiol, Lamy-Filho, Tonial, & Mochel, 2003).
A maior parte dos estudos disponíveis, condu-
zidos em Portugal e nos restantes países ociden-
tais, dá conta do mesmo panorama: a gravidez
ocorre sobretudo junto das adolescentes que vi-
vem nas situações mais desfavorecidas do ponto
de vista social, económico, pessoal e cultural. As
condições sociais e económicas desfavoráveis,
mais correntemente assinaladas como estando na
origem da gestação na adolescência, são: a po-
breza, os baixos níveis educacionais e a exclusão
do sistema escolar e do emprego, em estudos
realizados quer no nosso país (Almeida, 1987;
Grande, 1997; Jongenelen, 1998; Pacheco, Cos-
ta, & Figueiredo, 2003a; Pacheco, Figueiredo,
Costa, & Magarinho, 2003b; Silva & Nóbrega,
1983), quer nos restantes países ocidentais (e.g.,
Alvarez, Burrows, Zvaighat, & Santiago, 1987;
Bynner & Parsons, 1999; Chase-Lansdale &
Brooks-Gunn, 1994; Coley & Chase-Lansdale,
esperada, tendo em conta a redução do índice de
fertilidade na população em geral, assim como a
redução da população jovem. Mais autores verificam a
redução do número de nascimentos na população
adolescente, em diversos países de Europa, mesmo
quando se considera a diminuição do índice de
fertilidade e da população jovem, observando que as
mulheres tendem cada vez mais a ter menos filhos e a
ter os filhos em idades mais avançadas (Pearce,
Cantisani, & Laihonen, 1999).
552
1998; Furstenberg & Brooks-Gunn, 1985; Kier-
nan, 1995; Smith, 1993; Stevens-Simon & McAnar-
ney, 1996). Assim, não obstante a variabilidade
que também é notada, as mães adolescentes são
sobretudo jovens que vivem em áreas mais po-
bres e degradadas, que estão mais desprotegidas
ou são mais vulneráveis do ponto de vista psi-
cológico e social, nomeadamente porque foram
excluídas do sistema escolar ou estão desempre-
gadas (Social Exclusion Unit, 1999). Estudos
mais recentes verificam que iguais circunstâncias
desfavoráveis podem também ser encontradas
junto dos pais dos bebés das mães adolescentes
(e.g., Ekeus & Chirstensson, 2003; Pirog-Good,
1995).
As adolescentes que engravidam, com signi-
ficativa frequência viveram condições adversas
no decurso da sua trajectória de desenvolvi-
mento, tais como: maternidade adolescente da
mãe (Davis, 1989; Hogan & Kitagawa, 1985; Hol-
den, Nelson, Velasquez, & Ritchie, 1993; Kier-
nan, 1995; Zabin & Hayworth, 1993), ausência
do pai (Barnett et al., 1991; Ellis, Bates, Dodge,
Ferrgusson, Horwood, et al., 2003; Hogan & Ki-
tagawa, 1985; Holden et al., 1993), instituciona-
lização precoce (Botting, Rosato, & Wood, 1998),
abuso físico ou sexual (Michael, Gagnon, Lau-
man, & Kolat, 1994; Parker, Soeken, & Torres,
1993), instabilidade, inadequação ou falta de su-
pervisão familiar (Barnett, Papini, & Gbur, 1991;
Hogan & Kitagawa, 1985; Holden et al., 1993;
Miller, McCoy, Olson, & Wallace, 1986; Zabin
& Hayworth, 1993). Verifica-se que o risco de
uma gravidez na adolescência aumenta de forma
significativa à medida que aumenta o número de
condições adversas durante a infância, as quais
têm um efeito cumulativo e são, na opinião de
alguns autores, as principais circunstâncias de
risco para a gestação na adolescência e, mais do
que a idade, os principais factores responsáveis
pelos efeitos negativos observados sobre as ado-
lescentes e seus bebés (Hillis, Anda, Dube, Fe-
litti, Marchbanks, & Marks, 2004). Por outro la-
do, quando sucede na adolescência, a gestação
não foi muitas vezes, nem planeada nem dese-
jada, o que compromete negativamente o envol-
vimento com a gravidez e os cuidados pré-natais
(Crosby, DiClemente, Wingood, Rose, & Lang,
2003).
Outras características são também apontadas
em associação com a maternidade na adolescên-
cia, tais como: início precoce da actividade se-
xual, falta de conhecimentos a respeito da sexua-
lidade e uso muito pouco frequente de contra-
cepção (Holden et al., 1993; Wellings, Wads-
worth, Johnson, Field, et al., 1996). As atitudes
negativas em relação ao sexo (e.g., Boxer, 1992),
as atitudes positivas em relação à gravidez e as
atitudes irrealistas em relação ao exercício da pa-
rentalidade (e.g., Jaccard, Dodge, & Dittus, 2003a,
2003b; Murry, 1995) fazem igualmente prever a
gravidez na adolescência.
Com frequência a exclusão social é causa, mas
também consequência agravada pela gravidez na
adolescência, que torna mais desfavorável uma
situação que é já de si desfavorável à partida (Fes-
sler, 2003; Figueiredo, 2000). Na sequência da
gravidez, verifica-se um outro conjunto de situa-
ções adversas, dado que está significativamente
aumentado o risco de a adolescente voltar a en-
gravidar antes dos 20 anos de idade (Furstenberg
& Brooks-Gunn, 1985; Wellings, Wadsworth, John-
son, Field, et al., 1996), assim como são corren-
tes as dificuldades obstétricas e os problemas de
saúde da mãe (Irvine, Bradley, Cupples, & Bo-
ohan, 1997). Em consequência da gravidez, cer-
ca de metade das mães adolescentes rompe o seu
relacionamento com o companheiro (Allen, 1998),
deixa de estudar (Furstenberg & Brooks-Gunn,
1985; Hobcraft & Kiernan, 1999), perde o em-
prego ou reduz as suas possibilidades de pro-
gressão profissional (Bynner & Parsons, 1999;
Furstenberg & Brooks-Gunn, 1985), ou ainda,
vive sozinha (Allen, 1998), em condições precá-
rias ou de baixo rendimento económico (Fursten-
berg & Brooks-Gunn, 1986; Speak, Cameron,
Woods, & Gilroy, 1995).
Os seus filhos com mais frequência tendem a
morte fetal, nascimento prematuro e baixo peso à
nascença (Apfel & Seitz, 1997; Botting, Rosato,
& Wood, 1998; Chang, O’Brien, Nathanson, Man-
cini, & Witter, 2003; da Silva et al., 2003; San-
tos, 1997; Simões et al., 2003; Kirchengast & Hart-
man, 2003; Wang & Chou, 2003), ser admitidos
em hospitais e ser vítimas de acidentes, ser alvo
de negligência ou de abuso (Baranowski, Schil-
moeller, & Higgins, 1990; Zuravin & DiBlasio,
1996), pelo que a taxa de mortalidade infantil é
particularmente elevada no grupo de mães ado-
lescentes. Observa-se ainda um maior número de
crianças com atrasos no desenvolvimento cogni-
tivo, baixo rendimento escolar, problemas de com-
portamento (Apfel & Seitz, 1997; Hann, Osofsky,
& Culp, 1996; Miller, Miceli, Whitman, & Bor-
kowski, 1996) e padrões inseguros de vinculação
(Broussard, 1995; Frodi, Grolnick, Bridges, &
Berko, 1990; Susman, Kalkose, Egeland, & Wald-
man, 1996).
Estas consequências são correntemente mais
visíveis nas adolescentes mais novas, em relação
às de mais idade (e.g., Chang et al., 2003; Kir-
chengast & Hartman, 2003), e nas adolescentes
com experiências adversas durante a infância ou
na actual gravidez, diminuindo significativamen-
te quando viveram/vivem em contextos mais fa-
voráveis (Hillis et al., 2004).
Saliente-se, por último, que esforços efectivos
têm sido desenvolvidos em Portugal, durante os
últimos anos, no sentido de prevenir a gravidez
na adolescência (Escola do Cerco, 1997; Men-
des, Horta, Paulo, & Lopes, 1997) e de minimi-
zar os seus efeitos adversos sobre a mãe e o bebé
(Figueiredo, 2001; Figueiredo, Matos, Magari-
nho, Martins, Jongenelen et al., 2000; Silva, Ca-
bral, & Zuckerman, 1993).
O presente estudo tem por principal objectivo
caracterizar as condições relativas à gravidez na
adolescência em Portugal. Ao analisar as mudan-
ças que ocorrem ao longo da gestação, em áreas
significativas da vida da adolescente, pretende
também contribuir para o melhor conhecimento
das dificuldades associadas a esta problemática.
2. MÉTODO
2.1. Participantes
A amostra é constituída por 161 adolescentes
grávidas, com idade igual ou inferior a 18 anos à
data provável do parto, aleatoriamente seleccio-
nadas durante o terceiro trimestre de gestação,
no período entre Janeiro de 2000 e Dezembro de
2003, do total de casos atendidos na Consulta
Externa de Obstetrícia para Grávidas Adolescen-
tes da Maternidade Júlio Dinis (MJD, Porto).
2.2. Instrumentos
O Questionário da Consulta de Grávidas Ado-
lescentes da Maternidade Júlio Dinis (Figueire-
do, 2000) é composto por 125 questões, adminis-
553
tradas sob a forma de uma entrevista, que são
cotadas a partir de um conjunto de opções dispo-
níveis, previamente fixadas. Recolhe dados so-
ciais e demográficos relativos à grávida e ao com-
panheiro, nomeadamente: idade, naturalidade, es-
colaridade, estatuto profissional, estado civil, es-
trutura familiar, hábitos de consumo, estado de
saúde física e psicológica e antecedentes pesso-
ais. Informa a respeito da família de origem da
grávida, em aspectos como: número de irmãos,
idade dos pais, estado civil dos pais, situação pro-
fissional dos pais, escolaridade dos pais, hábitos
de consumo dos pais, estado de saúde física e psi-
cológica dos pais e antecedentes pessoais dos
pais. Faz o levantamento das circunstâncias ante-
riores de vida, físicas e psicológicas de risco, da
adolescente e do seu companheiro, por exemplo:
morte de um dos pais, separação dos pais, insti-
tucionalização, abuso/negligência, violência do-
méstica, consumo de álcool ou substâncias ilíci-
tas e suicídio. Abrange ainda a sexualidade (por
exemplo: inicio da actividade sexual, conheci-
mento e uso de métodos contraceptivos) e a actual
gravidez, nomeadamente as condições em que
decorre (tipo de gestação, planeamento da gra-
videz e do parto, conhecimento da gravidez, acei-
tação da gravidez, regularidade no acompanha-
mento médico, etc.).
2.3. Procedimentos
Todas as utentes foram contactadas na Con-
sulta Externa de Obstetrícia para Grávidas Ado-
lescentes da MJD, entre Janeiro de 2000 e De-
zembro de 2003, e foram entrevistadas individu-
almente, por psicólogas do Departamento de Psi-
cologia da Universidade do Minho, após consen-
timento informado. A participação no estudo foi
voluntária.
3. RESULTADOS
3.1. Condições de existência das grávidas ado-
lescentes e seus companheiros
A apresentação dos resultados relativos ao
primeiro objectivo deste estudo – a caracteriza-
ção das condições de existência das grávidas ado-
lescentes atendidas na consulta e seus compa-
554
nheiros – refere-se as seguintes dimensões: 1)
dados sociais e demográficos (grávida e compa-
nheiro); 2) condições anteriores de existência
(grávida e companheiro); 3) outros dados rela-
tivos à família de origem; 4) história obstétrica;
5) dados relativos ao relacionamento com o com-
panheiro e com a família de origem e do compa-
nheiro; 6) dados relativos à actual gravidez, in-
cluindo: a) planeamento/conhecimento, b) acei-
tação, c) hábitos de consumo e d) acompanha-
mento médico. Num primeiro momento, todas as
dimensões consideradas foram caracterizadas com
recurso a análises descritivas dos dados. Num
segundo momento, o teste de qui-quadrado per-
mitiu estudar o significado estatístico das asso-
ciações entre variáveis relativas à grávida e va-
riáveis relativas ao companheiro. Num terceiro
momento, e dependendo do tipo de variáveis em
estudo (ordinais ou dicotómicas), testes não pa-
ramétricos para amostras emparelhadas ou testes
de qui-quadrado (respectivamente) foram empre-
gues para testar diferenças ou associações entre:
grávida/companheiro; grávida/família de origem;
grávida/família do companheiro.
3.1.1. Dados sociais e demográficos: grávida e
companheiro
As adolescentes que tomaram parte deste es-
tudo têm, na sua grande maioria, naturalidade
portuguesa (98.8%) (as restantes 1.2% são origi-
narias de outros países) e residem quase todas na
Área do Grande Porto. As suas idades estão com-
preendidas entre os 12 e os 18 anos (média=16.06
anos). A maior parte dos companheiros tem tam-
bém naturalidade portuguesa (94.4%) (os res-
tantes são originários em 3.8% dos casos dos
PALOP e em 1.9% dos casos de outros países),
mas são significativamente mais velhos (t(159)=
-14.354, p=.000), com idades entre os 14 e os 37
anos (média=20.53 anos). Em mais de um quarto
dos casos (31.9%) ambos os pais têm idade
inferior a 19 anos (cf. Quadro 1).
Toda a amostra é alfabetizada, mas poucas grá-
vidas possuem a escolaridade obrigatória, pois
78.3% têm menos de 9 anos de estudo (média de
anos completos de estudo=6.94 anos); o mesmo
se constata com os companheiros, visto que
grande parte tem também menos de 9 anos de
estudo (71.8%) (média de anos completos de es-
tudo=7.10 anos), não sendo significativas as di-
ferenças entre pais e mães quanto ao número de
anos completos de estudo (t(141)=-.158, p=.875).
A maioria das adolescentes está desocupada,
não estando nem a trabalhar nem a estudar
(66.5%); no entanto, algumas estão empregadas
(21.2%) ou a estudar (12.3%). Quando emprega-
das têm geralmente profissões do tipo manual
[não especializado (84.1%) ou especializadas (11.1%)],
sendo menos frequente na amostra as profissões
não manuais [não especializadas (0%) ou espe-
cializadas (4.8%)]. Embora os companheiros es-
tejam significativamente mais vezes ocupados
do que as adolescentes (X2(1)=60.924, p=.000),
pois a maior parte trabalha (73.8%) ou estuda
(3.1%), um número elevado também não tem ocu-
pação (23.1%). Observa-se ainda uma associação
entre companheiro e grávida ao nível da respe-
ctiva situação profissional: estar empregado/estar
desempregado (X2(1)=5.347, p=.014).
As profissões dos companheiros são igual-
mente mais do tipo manual [não especializado
(65.1%) e especializado (27.6%)] do que do tipo

QUADRO 1
Dados sociais e demográficos: Grávida e companheiro

Grávida Companheiro
% %

Idade 12-14 8.7 0.6

15-16 49.7 6.9
17-18 41.6 24.4
≥19 0 68.1

Anos de estudo <9 78.3 71.8

≥9 e ≤12 15.4 16.3
>12 6.3 11.9

Estatuto ocupacional Empregada(o) 21.2 73.8

Profissão Manual 95.2 92.7
Não especializado 84.1 65.1
Especializado 11.1 27.6
Não Manual 4.8 7.3
Não especializado 0 4.9
Especializado 4.8 2.4
Estuda 12.3 3.1
Desempregada(o) 66.5 23.1

Estado civil Casada(o) 13.0 13.7

Regime de coabitação 43.5 47.8
Solteira/o 43.5 38.5

Agregado familiar A viver com a família 78.2 77.7

Com o companheiro/a 36.6 39.8
Sem o companheiro/a 41.6 37.9
A viver sem a família 21.8 22.3
Com o companheiro/a 20.6 21.1
Sem o companheiro/a 1.2 1.2

Paridade Primigestas 85.7

Primiparas 94.4

555
não manual [não especializado (4.9%) e não ma-
nual especializado (2.4%)], não se verificando
diferenças significativas entre o tipo de profis-
sões no grupo de grávidas e no grupo de compa-
nheiros (X2(1)=0.451, p=.372). No entanto, não
se estabelece qualquer associação significativa
entre mães e pais em relação a terem profissões
de tipo manual ou não manual (X2(1)=0.120, p=.893).
A amostra divide-se quase equitativamente
pelas grávidas que são solteiras (43.5%) e as que
vivem em regime de coabitação (43.5%), as res-
tantes são casadas (13.0%), à semelhança do que
se verifica com os seus companheiros.
Em termos do agregado familiar, três situa-
ções são mais usuais e ocorrem com frequência
semelhante na amostra em estudo: a adolescente
viver com a família e sem o companheiro (41.6%);
a adolescente viver com a família e com o com-
panheiro (36.6%); a adolescente viver sem a fa-
mília, mas com o companheiro (20.6%). Conse-
quentemente, as participantes vivem a maior par-
te das vezes com a família (78.2%) (em apenas
21.8% dos casos sem a família) e a maior parte
das vezes com o companheiro (57.2%) (em ape-
nas 42.8% dos casos sem o companheiro). É pou-
co comum que a grávida não viva nem com a fa-
mília nem com o companheiro (1.2%).
3.1.2. Condições anteriores de existência: grá-
vida e companheiro
A maioria das adolescentes (73.3%) preenche,
ou uma (19.9%), ou duas (15.5%), ou três ou
mais (37.9%) das condições adversas anteriores
de existência listadas no estudo. Do mesmo mo-
do, também a maioria dos companheiros (61.1%)
refere a presença de uma condição (24.8%), em
12.7% dos casos duas, e em 23.6% dos casos mais
do que duas condições adversas anteriores de exis-
tência. Verificam-se diferenças significativas no
grupo de grávidas e no grupo de companheiros,
em relação a terem ou não terem acontecimentos
adversos ao longo das suas trajectórias de desen-
volvimento, com maior presença de aconteci-
mentos adversos na grávida e maior ausência
desses mesmos acontecimentos no companheiro,
comparativamente ao que seria de esperar se a
distribuição desses incidentes pelos grupos fosse
atribuível ao acaso (X2(1)=5.328, p=.014). As grá-
vidas adolescentes relatam ainda um significati-
vo maior número de acontecimentos adversos ao
556
longo da sua trajectória desenvolvimental (mé-
dia=2.401) do que os companheiros (média=1.471),
(t(156)= 4.667, p=.000). Não se observa uma as-
sociação significativa entre a presença/ausência
de condições anteriores adversas de existência
entre as grávidas e seus respectivos companhei-
ros (X2(1)=0.709, p=.254).
Quanto ao tipo de circunstâncias adversas, no-
te-se que cerca de um quarto das participantes
tem pais separados ou divorciados (28.6%); re-
cebeu cuidados parentais por substitutos na fa-
mília (23.6%), fora da família (5.0%), ou por pa-
drasto/madrasta (10.6%); em muitos casos os
pais das grávidas foram eles próprios pais ado-
lescentes (37.3%); algumas participantes estive-
ram mais de um mês sem contacto com os pais
(22.4%), são órfãs de pelo menos um dos pais
(15.5%), foram precocemente institucionalizadas
(6.2%) ou adoptadas (0.6%). Regista-se também
um elevado número de adolescentes com história
anterior de tentativa de suicídio (9.3%), maus-tra-
tos ou negligência (11.8%), abuso sexual (3.1%)
ou que esteve internada mais de um mês para
receber cuidados hospitalares (3.7%). Existem
ainda relatos frequentes de condições físicas de
grande precariedade (6.2%), isolamento social
ou familiar (0.6%), problemas com a justiça (3.1%),
emigração (2.5%), violência doméstica (13.0%),
incapacidade física (0.6%) ou psicológica (1.2%),
alcoolismo (18.0%) ou consumo de substâncias
ilícitas (13.7%) na família de origem das partici-
pantes (cf. Gráfico 2).
Em relação aos companheiros, os seguintes acon-
tecimentos anteriores adversos foram sinaliza-
dos: separação ou divórcio dos pais (21.8%), mor-
te de pelo menos um dos pais (16.6%), mais de
um mês sem contacto com os pais (17.9%), cui-
dados parentais por substitutos na família (13.5%),
fora da família (1.9%) ou por padrasto/madrasta
(8.3%), pais adolescentes (6.5%), instituciona-
lização precoce (3.2%) ou adopção (1.3%). Foi
ainda referida, em relação ao companheiro, ten-
tativa de suicídio (1.3%), história de maus-tratos
e negligência (8.3%) e internamento hospitalar
com mais de um mês de duração (6.4%). Também
se encontram presentes problemas com a justiça
(5.7%), condições físicas de grande precariedade
(3.2%), violência doméstica (7.7%), isolamento
social ou familiar (0.6%), emigração (4.5%), in-
capacidade física (1.3%) ou psicológica (0.6%),
alcoolismo (12.1%) e consumo de substâncias
ilícitas (5.1%) na família de origem do compa-
nheiro.
Observa-se uma associação significativa entre
a presença de determinados acontecimentos adver-
sos na grávida e a presença dos mesmos aconte-
cimentos adversos no companheiro. As grávidas
adolescentes que relatam maus-tratos ou negli-
gência (X2(1)=11.097, p=.006), cuidados paren-
tais por substitutos fora da família (X2(1)=23.809,
p=.007), internamento hospitalar por mais de um
mês (X2(1)=7.539, p=.048), condições físicas de
grande precariedade (X2(1)=9.715, p=.033), vio-
lência doméstica (X2(1)=4.894, p=.050), alco-
olismo (X2(1)=5.329, p=.030) na família de ori-
gem, e problemas com a justiça (X2(1)=11.134,
p=.027), têm companheiros que descrevem, em
número superior ao que seria de esperar numa
distribuição ao acaso, as mesmas condições
adversas de existência.
Analisando por outro lado as diferenças entre
o grupo de grávidas e o grupo de companheiros,
em relação ao tipo de acontecimentos adversos

GRÁFICO 1
Condições anteriores de existência: Grávida e companheiro

**p<.01; *p<.05

557
presentes ao longo do desenvolvimento, verifica-
se que as grávidas, em contraponto aos compa-
nheiros, relatam mais situações de: pais adoles-
centes (X2(1)=43.486, p=.000), cuidados paren-
tais por substitutos na família (X2(1)=5.379,
p=.014), abuso sexual (X2(1)=4.922, p=.033), ten-
tativa de suicídio (X2(1)=10.078, p=.001) e con-
sumo de substâncias ilícitas na família de origem
(X2(1)=6.738, p=.007); enquanto que os compa-
nheiros, relatam mais situações de problemas
com a justiça (X2(1)=1.303, p=.193).
3.1.3. Outros dados relativos à família de ori-
gem: grávida
abitação (12.1%), são separados/divorciados
(14.3%), solteiros (2.1%) ou viúvos (3.6%). Têm
menos de 43 anos de idade em 44.4% dos casos
e em 18.3% dos casos estão desempregados.
Relativamente aos hábitos de consumo das
mães das adolescentes, verifica-se que: 28.3% fu-
ma, 23.2% consome regularmente álcool (1.3% é
alcoólica) e 2.6% consome substâncias ilícitas.
No que concerne aos hábitos de consumo dos pais
das adolescentes, constata-se que: cerca ou mais
de metade fuma (64.0%) ou consome regu-
larmente álcool (48.6%), muitos são alcoólicos
(7.1%) ou consumidores de substâncias ilícitas
(3.6%).

Na sua maior parte, as mães das participantes
são casadas (62.7%), mas estão sobre-represen-
tados na amostra os casos de coabitação (10.5%),
separação/divórcio (16.3%), viuvez (6.5%) ou de
mães solteiras (3.9%). A maioria tem menos de
43 anos de idade (66.3%) e um número elevado
foi mãe antes dos 18 anos (33.1%). Um número
significativo (31.7%) está desempregada.
Os pais das participantes muitas vezes estão
casados (67.9%), outros vivem em regime de co-
3.1.4. Dados relativos à sexualidade: grávida
Para todas as grávidas a menarca ocorreu en-
tre os 8 e os 16 anos (média=11.96 anos) e a coi-
tarca entre os 9 e os 18 anos de idade (média=
15.02 anos); mais de metade da amostra (67.7%)
teve a primeira relação sexual antes dos 16 anos
de idade.
Quase todas as participantes (98.1%) tem
conhecimento de pelo menos um método contra-

QUADRO 2
História obstétrica e gravidez actual

Grávida
%

História Planeamento familiar 59.8

Obstétrica Primigestas 85.7
Primiparas 94.4
Interrupção gravidez Involuntária 5.0
Voluntária 1.2

Gravidez Actual Planeamento Planeada 47.8

Não planeada 52.2
- desejada 26.7
- não desejada 25.5
Conhecimento > 1.º trimestre 25.3
Participação ≥ 1 mês após conhecimento 48.7
Primeira consulta > 1.º trimestre 43.3
Consumo Tabaco 21.7
Álcool 1.2
Substâncias ilícitas 0.6

558
ceptivo; os métodos mais conhecidos são a pílula
(94.4%) e o preservativo (92.5%), enquanto os
espermicidas (16.8%) e o DIU (21.7%) são pra-
ticamente desconhecidos na amostra. Apesar de,
no geral, as adolescentes conhecerem os méto-
dos contraceptivos, apenas pouco mais de me-
tade os usou pelo menos uma vez (59.8%); mais
frequentemente, a pílula (39.1%) e o preservati-
vo (30.4%).
3.1.5. História obstétrica
A maior parte das adolescentes é primípara
(94.4%); no entanto, 14.3% da amostra já esteve
grávida pelo menos uma vez, pois: 5.6% tem um
filho presentemente a viver com elas, 2.5%
referem gravidez anterior com morte neo-natal,
5.0% relatam interrupção involuntária e 1.2% in-
terrupção voluntária de gravidez. Uma pequena
percentagem (2.5%) têm uma doença ginecológi-
ca e 1.9% (assim como 1.9% dos companheiros)
tem uma doença sexualmente transmissível. Só
uma adolescente está grávida de gémeos, pelo que
99.4% da amostra tem uma gestação simples.
3.1.6. Dados relativos ao relacionamento com
o companheiro e com a família de
origem e do companheiro
Na maioria dos casos as adolescentes qualifi-
cam de ‘bom’ ou ‘muito bom’ o relacionamento
com o pai do bebé (85.7%), poucas descrevam-
no como ‘razoável’ (11.8%) ou ‘mau ou muito
mau’ (2.5%). Cerca de três quartos das grávidas
dizem ter um relacionamento ‘bom’ ou ‘muito
bom’ com a sua família de origem (76.8%), as
restantes relatam um relacionamento ‘razoável’
(15.1%), ‘mau ou muito mau’ (6.9%), ou ‘ine-
xistente’ (1.3%). Mais de metade da amostra re-
fere um relacionamento ‘bom’ ou ‘muito bom’
com a família do companheiro (61.4%), mas mui-
tas participantes qualificam-no de ‘razoável’ (19.6%),
‘mau ou muito mau’ (10.8%) ou ‘inexistente’ (8.2%).
Comparando a qualidade do relacionamento
da grávida com o companheiro, com a família de
origem e com a família do companheiro, verifi-
ca-se que a qualidade do relacionamento da grá-
vida com o companheiro é significativamente me-
lhor (média=4.78) do que a qualidade do relacio-
namento com a sua família de origem (média=
3.89) (t(159)=10.291, p=.000) e com a família
do companheiro (média=3.39) (t(158)=15.305,
p=.000). Contudo, na comparação entre a quali-
dade do relacionamento da grávida com o com-
panheiro com a qualidade do relacionamento da
grávida com a família do companheiro não se en-
contram diferenças significativas (X2(1)=0.722,
p=.238). Quando se analisa a qualidade do rela-
cionamento da grávida com o companheiro e a
qualidade do relacionamento da grávida com a
sua família, verificam-se associações significa-
tivas, que mostram um maior número de grávi-
das com um relacionamento ‘bom’ ou ‘muito bom’
com o companheiro tem em maior número um
relacionamento ‘bom’ ou ‘muito bom’ com a fa-
mília de origem, do que o número que seria de es-
perar numa distribuição ao acaso (X2(1)=8.728,
p=.002). No entanto, não existe uma associação
significativa entre um melhor ou pior relaciona-
mento com o companheiro e um melhor ou pior
relacionamento com a família do companheiro
(X2(1)=0.239, p=.392).
3.1.7. Dados relativos à actual gravidez
3.1.7.1. Planeamento/Conhecimento
Metade das adolescentes da amostra planeou a
actual gravidez (47.8%), a outra metade, em par-
tes idênticas, não planeou mas desejou (26.7%) e
não planeou nem desejou a gravidez (25.5%).
Para a maioria da amostra o conhecimento da
gravidez ocorreu no primeiro trimestre de gesta-
ção (86.7%); em alguns casos, o conhecimento
da gravidez só aconteceu no segundo trimestre
(12.1%); e para um número reduzido apenas no
terceiro trimestre da gravidez (1.2%).
A primeira pessoa a saber da gravidez foi ge-
ralmente o pai do bebé (52.8%); mas muitas ado-
lescentes deram a conhecer a gravidez em pri-
meiro lugar à mãe (21.1%), a outros familiares
(15.5%) ou a amigos ou profissionais (10.6%).
Mais de metade das adolescentes deu a conhe-
cer a gravidez imediatamente após tomar conhe-
cimento do facto (52.2%); muitas adolescentes só
o fizeram ao fim de um mês (22.5%), algumas
deram a conhecer a gravidez após um a dois me-
ses do seu conhecimento (12.6%), as restantes só
o fizeram após três ou mais meses (12.7%). Mui-
tas grávidas contaram de imediato ao pai do bebé
da gravidez (49.1%); um número significativo
559
 GRÁFICO 2
Qualidade do relacionamento com o companheiro, com a família de origem e com a família
do companheiro
contou no primeiro mês após conhecimento (29.5%),
outras informaram o companheiro da gravidez
entre o primeiro e o segundo mês (7.0%), as res-
tantes contaram depois de três ou mais meses (14.4%).
Cerca de um terço das adolescentes (33.8%) in-
formou os respectivos pais logo após tomar co-
nhecimento que estava grávida, 36.3% fê-lo no
primeiro mês, algumas informaram os pais ao
fim de dois meses (9.6%) e um número relevante
só o fez após três ou mais meses da tomada de
conhecimento desse facto (20.3%).
3.1.7.2. Aceitação
Em mais de metade dos casos, a adolescente
teve uma ‘boa’ ou ‘muito boa’ aceitação inicial
da gravidez (58.1%); no entanto, uma em cada
quatro teve uma aceitação inicial ‘má’ ou ‘muito
má’ (25.3%) e algumas aceitaram apenas de for-
ma ‘moderada’ (15.6%). Do mesmo modo, a maio-
ria dos companheiros aceitou inicialmente ‘bem’
ou ‘muito bem’ a gravidez (74.2%), embora al-
560
guns tivessem uma aceitação ‘moderada’ (11.3%)
e outros uma ‘má’ ou ‘muito má’ aceitação ini-
cial da gravidez (14.5%). Menos de metade das
famílias reagiu de inicio ‘bem’ ou ‘muito bem’ à
gravidez (45.6% das famílias da adolescente e
49.4% das famílias do companheiro), pelo que a
maior parte reagiu ‘mal’ ou ‘muito mal’ (31.6%
das famílias da adolescente e 23.7% das famílias
do companheiro) ou apenas com ‘moderação’ (22.8%
das famílias da adolescente e 26.9% das famílias
do companheiro).
No terceiro trimestre, a adolescente tem uma
‘boa’ ou ‘muito boa’ aceitação da gravidez em
82.3% dos casos; no entanto, uma pequena per-
centagem tem uma aceitação ‘má’ ou ‘muito má’
(2.5%) e algumas aceitam de forma ‘moderada’
(15.2%). Do mesmo modo, a grande maioria dos
companheiros aceita ‘bem’ ou ‘muito bem’ a gra-
videz (83.5%), embora alguns tenham uma acei-
tação ‘moderada’ (8.9%) e outros uma ‘má’ ou
‘muito má’ aceitação da gravidez (7.6%). Cerca
de três quartos das famílias aceita ‘bem’ ou ‘mui-
to bem’ à gravidez, no terceiro trimestre (76.1%
das famílias da adolescente e 75.2% das famílias
do companheiro), embora algumas ainda aceitem
‘mal’ ou ‘muito mal’ (6.3% das famílias da ado-
lescente e 9.1% das famílias do companheiro)
ou apenas com ‘moderação’ (17.6% das famílias
da adolescente e 15.7% das famílias do compa-
nheiro).
Existem diferenças significativas entre a acei-
tação inicial da gravidez pela mãe, em relação à
aceitação inicial do pai, da sua família de origem
e da família do pai do bebé: A aceitação inicial
da adolescente é normalmente menos positiva
(média=3.56) do que a aceitação inicial do com-
panheiro (média=3.94) (t(158)=-4.416, p=.000),
da família de origem (média=4.09) (t(157)=-4.531,
p=.000) e da família do companheiro (média=4.25)
(t(155)=-5.963, p=.000). Por altura do terceiro
trimestre de gestação verifica-se uma diferença
significativa em sentido contrário, entre a acei-
tação da gravidez pela adolescente, pela sua fa-
mília de origem e pela família do companheiro,
GRÁFICO 3
Aceitação da gravidez: Grávida, companheiro, família de origem e família do companheiro
mais positiva na grávida (média=5.07) e menos
positiva na família de origem (média=4.90) (t(156)=
3.223, p=.002) e na família do companheiro
(média=4.80) (t(151)=3.828, p=.000).
Verifica-se uma associação significativa entre
a aceitação inicial da gravidez pela adolescente e
pelo companheiro, ou seja, quando a adolescente
aceita melhor, um número maior de companhei-
ros do que o esperado numa distribuição ao aca-
so também aceita positivamente a gravidez, e quan-
do a adolescente aceita pior, um número mais
elevado de companheiros do que o esperado re-
fere uma aceitação menos positiva da gravidez
(X2(1)=30.380, p=.000). De igual modo, verifi-
ca-se uma associação entre a aceitação inicial da
gravidez pela adolescente e pela sua família: as
adolescentes que aceitam melhor a gravidez fa-
zem em maior número parte de famílias que acei-
tam também mais positivamente a gravidez, en-
quanto que as adolescentes que aceitam pior a
gravidez associam-se a famílias que aceitam me-
nos positivamente a gravidez, num número supe-
561
rior do que seria esperado numa distribuição alea-
tória (X2(1)=3.329, p=.048). A mesma relação é
encontrada entre a aceitação inicial da gravidez
pela adolescente e aceitação inicial da gravidez
pela família do companheiro: as adolescentes que
aceitam pior a sua gravidez tem em maior nú-
mero companheiros cujas famílias aceitam tam-
bém menos positivamente a gravidez (X2(1)=
4.603, p=.023). No que se refere à aceitação da
gravidez no terceiro trimestre de gestação, igual
associação significativa foi observada entre a acei-
tação da adolescente e do companheiro (X2(1)=
85.979, p=.000), a aceitação da adolescente e da
sua família (X2(1)=3.329, p=.048) e a aceitação
da adolescente e da família do companheiro (X2(1)=
56.352, p=.000).
Quando se analisa a relação entre a aceitação
da gravidez pelo pai do bebé, mas agora com a
aceitação da gravidez pela sua família de origem,
verifica-se, do mesmo modo, uma associação signi-
ficativa: quando o pai aceita melhor a gravidez a
sua família tende igualmente a aceitar mais posi-
tivamente a gravidez, enquanto que os pais que
aceitam pior a gravidez pertencem geralmente a
famílias que também aceitam mais negativamente
a gravidez, quer inicialmente (X2(1)=16.714, p=.000),
quer por altura do terceiro trimestre de gestação
(X2(1)=68.012, p=.000).
3.1.7.3. Hábitos de Consumo
Mais de uma em cada cinco adolescentes afir-
ma ter hábitos tabágicos no terceiro trimestre de
gestação (21.7%) e quase metade fumava antes
de engravidar (47.2%). No que diz respeito ao
consumo de álcool, um número bastante mais re-
duzido de adolescentes refere consumo regular
por altura da concepção (3.7%) ou durante a ges-
tação (1.2%). Relativamente ao consumo de subs-
tâncias ilícitas, 0.6% consome na gravidez e 5.0%
consumia antes de engravidar. A maioria dos com-
panheiros tem também hábitos tabágicos (70.6%),
alguns têm história de consumo de substâncias
ilícitas (17.4%) ou consumo actual (9.4%), mui-
to consomem regularmente álcool (23.6%), sen-
do em alguns casos alcoólicos (1.2%).
3.1.7.4. Acompanhamento Médico
Para mais de metade das adolescentes, a pri-
meira consulta de obstetrícia ocorreu durante o
562
primeiro trimestre de gestação (56.7%) [no pri-
meiro (4.5%), segundo (26.1%) ou terceiro (26.1%)
mês de gravidez]; contudo, muitas só foram acom-
panhadas a partir do segundo trimestre (20.5%)
[no quarto (18.5%) ou quinto mês de gravidez
(12.0%)] e um número importante de adolescen-
tes somente no último trimestre de gestação (13.8%).
As adolescentes elegem habitualmente a mãe
(40.6%) ou o companheiro (23.1%) para as acom-
panharem na primeira consulta de obstetrícia;
existem, porém, algumas que vão sozinhas à con-
sulta (14.4%). Posteriormente, em cerca de um
terço dos casos, as adolescentes vêm à MJD acom-
panhadas pelo companheiro (26.4%), ou pela res-
pectiva mãe (33.3%), ou vêm sozinhas (23.3%).
No entanto, a maioria das adolescentes entra na
consulta sozinha (49.4%), embora algumas en-
trem com a mãe (25.6%); poucas são as que en-
tram com o companheiro (15.4%).
No terceiro trimestre de gravidez, cerca de três
quartos das adolescentes da amostra já sabe qual
o sexo do bebé (70.4%) e decidiu qual o nome a
dar-lhe (76.1%). A grande maioria também já pla-
neou em que instituição quer que o parto se rea-
lize (96.2%) e um número considerável (75.0%)
gostava de ter companhia no parto. Quase todas
as mães (94.3%) referem que após o parto terão
o apoio de pessoas próximas para cuidar do filho.
3.2. Mudanças nas condições de existência das
grávidas adolescentes e seus companhei-
ros ao longo da gestação
Os resultados relativos ao segundo objectivo
deste estudo – a caracterização das mudanças nas
condições de existência das adolescentes atendi-
das na consulta e seus companheiros, ao longo
da gestação, – referem-se a testes não paramétri-
cos para amostras emparelhadas e a testes de
qui-quadrado considerando a avaliação das se-
guintes dimensões à concepção e no terceiro tri-
mestre: 1) estatuto ocupacional; 2) estado civil;
3) agregado familiar; 4) relacionamento (com o
companheiro, a família de origem e a família do
companheiro); 5) aceitação da gravidez; 6) hábi-
tos de consumo (cf. Gráfico 4).
3.2.1. Estatuto ocupacional
A maior parte das adolescentes que participa-
ram no estudo está desempregada e não estuda
 GRÁFICO 4
Mudanças nas condições de existência: Grávida e companheiro
por altura do terceiro trimestre de gravidez (66.5%),
enquanto que por altura da concepção, um maior
número de adolescentes estava empregada ou a
estudar (65.2%), pelo que se verifica uma mu-
dança significativa no estatuto ocupacional das
utentes (X2(1)=32.316; p=.000), sendo que 34.2%
da amostra passa de um estado de ocupação para
um estado de desocupação ao longo da gravidez
(cf. Gráfico 4).
No que se refere especificamente a estudar, a
percentagem de adolescentes que já não frequenta
a escola por altura da concepção é elevada (68.3%),
mas essa percentagem aumenta significativamen-
te ao terceiro trimestre (85.7%), verificando-se
que um número significativo de utentes deixa de
estudar durante a gestação (19.3%) (X2(1)=13.764;
p=.000).
No que se refere ao emprego, um número im-
portante de adolescentes está empregada quando
engravida (38.5%), comparativamente ao nú-
mero mais reduzido que se encontra empregada
após a 24.ª semana de gestação (21.1%), pelo que
muitas adolescentes ficam sem emprego (19.9%)
e apenas uma pequena percentagem volta a tra-
balhar durante os primeiros meses de gestação
(2.5%) (X2(1)=11.636; p=.000).
A maior parte dos companheiros está ocupado
no terceiro trimestre de gravidez (76.7%), da mes-
ma forma que à concepção (80.5%), não se veri-
ficando mudanças significativas no estatuto ocu-
pacional dos companheiros ao longo da gestação
(X2(1)=0.626; p=.257). No momento da concep-
ção, poucos são os companheiros que estudam
(9.4%); no terceiro trimestre da gravidez, só uma
percentagem ainda menor está a estudar (5.0%),
mas estas diferenças não são estatisticamente signi-
ficativas (X2(1)=2.344; p=.094). No momento da
concepção, a maior parte dos companheiros está
a trabalhar (74.8%), situação que se mantém no
terceiro trimestre de gravidez (73.6%), não se ve-
rificando mudanças significativas (X2(1)=0.050;
p=.462).
3.2.2. Estado civil
À semelhança do que se verificou para o esta-
563
tuto ocupacional, também se observa uma mu-
dança significativa no estado civil das adoles-
centes no decorrer da gravidez, dado que 26.1%
casam ou ficam a viver com o companheiro du-
rante os últimos meses de gravidez (N=42) e ape-
nas 2.5% das adolescentes deixa de viver com o
companheiro neste período (N=4) (X2(1)=19.182;
p=.000).
No que concerne ao estado civil dos compa-
nheiros, por altura da concepção, os companhei-
ros são em maioria solteiros (66.5%) e os restan-
tes estão casados ou a viver em regime de coabi-
tação (33.5%). No terceiro trimestre da gravidez,
a situação altera-se, dado que menos de metade
dos companheiros permanecem solteiros (38.5%),
pelo que se verifica uma mudança significativa
(X2(1)=25.218; p=.000).
3.2.3. Agregado familiar
No terceiro trimestre de gravidez, embora me-
nor, é ainda elevado o número de mães que per-
manece a viver com a família (78.2%), pelo que
esta continua a ser a circunstância mais frequente
na amostra em estudo, assim como continua a
ser mais frequente a circunstância de a adoles-
cente viver com a família sem o companheiro
(41.6%). Logo a seguir, estão duas situações cuja
frequência aumenta significativamente: a adoles-
cente viver com a família e o companheiro (36.6%)
e a adolescente viver com o companheiro sem a
família (20.5%). Algumas adolescentes vivem sem
a família e sem o companheiro (1.2%) .
A grande maioria das adolescentes vive com a
família quer à concepção (81.4%), quer ao ter-
ceiro trimestre de gestação (78.3%), não se re-
gistando qualquer mudança significativa nesta
condição (X2(1)=0.482; p=.298) (cf. Gráfico 4).
Um número reduzido de adolescentes afirma
que o pai do bebé faz parte do agregado familiar
no momento da concepção (31.7%); no entanto,
também nesta dimensão se observa uma profun-
da alteração durante a gravidez, pois no terceiro
trimestre o pai faz parte do agregado familiar na
maior parte dos casos (57.1%) (cf. Gráfico 4).
Com efeito, os resultados mostram que um nú-
mero significativo de adolescentes passou a vi-
ver com o companheiro (28.6%; N=46) e que
apenas muito poucas adolescentes deixaram de
viver com o pai do bebé na sequência da gravi-
564
dez (3.1%; N=5) (X2(1)=21.146; p=.000) (cf.
Gráfico 4).
Assim, os principais aspectos a assinalar
quanto à alteração na estrutura familiar das mães
adolescentes entre a concepção e o terceiro tri-
mestre de gravidez são os seguintes: depois de
grávida, a adolescente passa a viver com o com-
panheiro (em 28.6% dos casos), e embora algu-
mas adolescentes deixem a família para ir viver
sozinhas com o companheiro (o que se verifica
em 7.4% dos casos), a situação mais corrente é o
companheiro ir viver com a adolescente que per-
manece com a família (o que se verifica em 36.6%
dos casos da amostra).
3.2.4. Relacionamento (com o companheiro, a
família de origem e a família do compa-
nheiro)
Na altura da concepção, a grande maioria das
adolescentes (85.7%) mantinha um relaciona-
mento estável com o pai do bebé; no entanto, al-
gumas referem um relacionamento instável
(11.8%) ou ocasional (2,5%). Por altura do ter-
ceiro trimestre de gravidez, na maioria dos casos
as mães adolescentes qualificam de estável o seu
relacionamento com o pai do bebé (80.6%), em-
bora algumas mães descrevam esse relaciona-
mento como instável (16.9%) ou ocasional (2.5%).
As mudanças observadas na percepção das
adolescentes acerca da qualidade do seu relacio-
namento com o pai do bebé são estatisticamente
significativas e indicam que, no terceiro trimes-
tre de gravidez, percepcionam o relacionamento
com o pai do bebé como mais instável do que quan-
do engravidaram. Com efeito, 8.7% (N=14) das
mães percepcionam a qualidade da relação com
o pai do bebé no terceiro trimestre de gravidez
como pior do que à concepção e apenas 3.7% (N=6)
consideram a qualidade da relação com o pai do
bebé no terceiro trimestre de gravidez como me-
lhor do que à concepção (Z=-1.966, p=.049) (cf.
Gráfico 2).
3.2.5. Aceitação da gravidez
No terceiro trimestre surgem mudanças signi-
ficativas na aceitação da gravidez, que se tradu-
zem por uma melhoria da aceitação da grávida,
do companheiro e das famílias de ambos. Com
efeito, um número significativo de mães diz acei-
tar agora melhor (81.4%; N=131), embora algu-
mas digam aceitar agora pior o facto de estarem
grávidas (2.5%; N=4) (Z=-9.780, p=.000), o mes-
mo acontecendo, quer com os pais dos bebés,
pois 72.7% (N=117) aceitam agora melhor en-
quanto que apenas 5.6% (N=9) aceitam agora
pior a gravidez (Z=-8.140, p=.000), quer com a
família da grávida, visto que 51.6% (N=83) acei-
tam agora melhor e apenas 2.5% (N=4) aceitam
pior a gravidez (Z=-7.883, p=.000), quer ainda
com a família do companheiro, já que 40.4%
(N=65) aceitam agora melhor e só 2.5% (N=4)
aceitam pior a gravidez (Z=-6.706, p=.000) (cf.
Gráfico 3).
3.2.6. Hábitos de consumo
No terceiro trimestre de gestação não muitas
adolescentes afirmam ter hábitos tabágicos (21.7%);
contudo, antes de engravidarem cerca de metade
fumava (47.2%). Por consequência, verifica-se
que um número significativo de adolescentes dei-
xou de fumar no decorrer da actual gravidez (26.7%),
embora algumas estejam a fumar mais do que fu-
mavam antes de engravidar (1.2%) (X2(1)=23.111;
p=.000). No que diz respeito aos hábitos de
consumo de álcool, só um número reduzido de
adolescentes refere consumo regular (3.7% por
altura da concepção e 1.2% durante a gravidez).
Já em relação ao consumo de substâncias ilícitas,
acontece essencialmente à concepção (5.0%) e é
quase inexistente ao terceiro trimestre (0.6%), o
que revela uma mudança significativa nos hábi-
tos de consumo de substâncias ilícitas nas grávi-
das adolescentes (X2(1)=5.601; p=.018). No en-
tanto, a grande maioria dos companheiros tem há-
bitos tabágicos, o que se verifica quer à conce-
pção (71.7%), quer ao terceiro trimestre de ges-
tação (70.6%). O consumo de álcool, verifica-se
por parte dos companheiros tanto à concepção
(26.1%, dos quais 0.6% são alcoólicos), como no
terceiro trimestre de gravidez (24.8%, dos quais
1.2% são alcoólicos). Uma diminuição significa-
tiva no uso de substâncias ilícitas pelos compa-
nheiros foi observada no decorrer da gravidez
(X2(1)=4.545; p=.024): 17.6% têm consumo de
substâncias ilícitas à concepção e apenas 9.4%
no terceiro trimestre (cf. Gráfico 4).
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
No presente estudo que desenvolvemos sobre
as adolescentes atendidas na Consulta Externa de
Obstetrícia para Grávidas Adolescentes da MJD,
encontrámos uma sobre-representação de condi-
ções existenciais menos favoráveis, tais como:
baixos níveis de escolaridade, empregos de baixa
remuneração, exclusão do sistema de ensino ou
de emprego, ou seja, as mesmas condições adver-
sas que foram apontadas em estudos empíricos
realizados, quer no nosso (e.g., Almeida, 1987;
Grande, 1997; Jongenelen, 1998; Pacheco et al.,
2003; Silva & Nóbrega, 1983), quer nos demais
países ocidentais (e.g., Coley & Chase-Lansdale,
1998; Stevens-Simon & McAnarney, 1996).
Com efeito, observamos que: em mais de um quar-
to da amostra ambos os pais são adolescentes
(31.9%); a maior parte das vezes quer a grávida
(78.3%) quer o companheiro (71.8%) não têm a
escolaridade obrigatória; embora muitos compa-
nheiros estejam empregados (73.8%) a maioria
das grávidas está desempregada (66.5%); quase
todas as adolescentes (95.2%) e companheiros
(92.7%) têm profissões de baixa qualificação.
Muito embora não se encontre grande variabi-
lidade nas restantes características sociais e de-
mográficas da amostra, verifica-se alguma hete-
rogeneidade no que se refere ao agregado fami-
liar: não obstante a maior parte das adolescentes
viver com a família (78.2%), um número elevado
coabita com o companheiro (57.2%), sendo a si-
tuação mais corrente viver com a família sem o
companheiro (41.6%), contudo, muitas adoles-
centes vivem com a família e o companheiro
(36.6%) ou só com o companheiro (20.6%).
A presença de um número elevado de circuns-
tâncias adversas na trajectória desenvolvimental,
quer das mães adolescentes (e.g., Barnett et al.,
1991; Botting, Rosato, & Wood, 1998; Davis,
1989; Ellis et al., 2003; Hillis et. al., 2004; Hob-
craft & Kiernan, 1999; Hogan & Kitagawa, 1985;
Holden et al., 1993; Kiernan, 1995; Miller et al.,
1986; Parker, Soeken, & Torres, 1993; Zabin, 1993),
nomeadamente quando se compara adolescentes
que engravidam com adolescentes que não en-
gravidam, quer dos seus companheiros (e.g., Ekeus
& Chirstensson, 2003; Pirog-Good, 1995), tem
sido salientada em muitos estudos, alguns dos
quais no nosso país (e.g., Pacheco et al., 2003b).
À semelhança do que foi observado nessas in-
565
vestigações, encontramos a presença de pelo me-
nos uma condição desenvolvimental adversa em
73.3% das grávidas e 61.1% dos companheiros.
São particularmente de assinalar na amostra as
situações de maternidade na adolescência dos
pais em estudo (em 37.3% das grávidas e 6.5%
dos companheiros), separação parental (em 28.6%
das grávidas e 21.8% dos companheiros), sepa-
ração em relação aos pais (em 22.4% das grávi-
das e 17.9% dos companheiros), abuso de subs-
tâncias na família (em 13.7% das grávidas e 5.1%
dos companheiros), história de maus tratos ou
negligência (em 11.8% das grávidas e 8.5% dos
companheiros), tentativa de suicídio (em 9.3%
das grávidas e 1.3% dos companheiros), proble-
mas com a justiça (em 3.1% das grávidas e 5.7%
dos companheiros) e consumo de substâncias ilí-
citas (em 5.0% das grávidas e 17.4% dos compa-
nheiros).
Uma das dificuldades associadas à vivência da
maternidade na adolescência é por certo o facto de
obrigar à gestão de um número acrescido de mu-
danças, para além daquelas que geralmente ca-
racterizam a experiência de maternidade em qual-
quer idade. Talvez por isso a relação com o pai
do bebé deteriora-se consideravelmente durante
a gestação. Por exemplo, o estatuto ocupacional
da grávida sofre alterações no sentido de uma
maior instabilidade, dado que uma em cada três
adolescentes passa de ocupada a desocupada (34.2%),
19.3% deixa de estudar e 19.9% fica sem empre-
go, entre a concepção e o terceiro trimestre de ges-
tação. Com efeito, no decurso da gravidez, a ado-
lescente tem não só que se adaptar às mudanças
físicas, psicológicas e sociais associadas à mater-
nidade enquanto período de desenvolvimento (Fi-
gueiredo, 2001a), como tem ainda que lidar com
as exigências normativas do período desenvolvi-
mental que atravessa, a adolescência (Figueire-
do, 2001b). Para além disso, tem igualmente que
se adaptar a um outro vasto conjunto de mudan-
ças que a gravidez implicou no seu estatuto ocu-
pacional, social e relacional, tal como mostra o
presente artigo, também assinaladas em Portugal
por outros autores (Almeida, 1987; Jongenelen,
1998; Pacheco et al., 2003b).
5. CONCLUSÃO
Uma primeira conclusão a tirar do estudo que
566
apresentamos neste artigo é que a maternidade
na adolescência se associa geralmente à presença
de condições muito desfavoráveis, quer do ponto
de vista económico e social, quer do ponto de
vista desenvolvimental, podendo ser portanto con-
siderada uma situação de risco. Tais condições
podem ter funcionado como circunstâncias de
risco, contribuindo para a gravidez na adolescên-
cia, mas são igualmente susceptíveis de poten-
cializar dificuldades e práticas de cuidados pa-
rentais menos adequadas, como podem com fre-
quência ser observadas junto de mães adolescen-
tes (Figueiredo, 2000; Zuravin & DiBlasio, 1996).
Uma segunda conclusão refere-se ao elevado
número de mudanças que muitas adolescentes
tem que enfrentar durante a gestação assim como
para lidar com as exigências que tais mudanças
obrigam.
Prestar uma ajuda adequada a uma população
em risco obriga ao conhecimento detalhado das
circunstâncias que efectivam esse mesmo risco,
tal como foi objecto do presente estudo. Tendo
em conta os resultados obtidos, podemos con-
cluir que uma boa parte das utentes atendidas na
nossa consulta necessita de um apoio suplemen-
tar adequado às suas necessidades específicas de
tipo económico, social, ocupacional, psicológico
e desenvolvimental. No entanto, o estudo mostra
também que uma outra boa parte parece estar ca-
paz de mobilizar ou ter à sua disposição os re-
cursos necessários à sua boa adaptação à gravi-
dez. Caracterizar e prestar ajuda à maternidade
na adolescência obriga a ter em conta ambas as
situações, sob pena de podermos ficar com uma
imagem deformada da realidade, que dificulta a
prestação de cuidados adequados às necessida-
des de cada mãe.
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-166.
RESUMO
O presente estudo tem por principal objectivo cara-
cterizar as condições relativas à gravidez na adoles-
cência em Portugal. Ao analisar as mudanças que
ocorrem ao longo da gestação, em áreas significativas
da vida da adolescente, pretende também contribuir
para o melhor conhecimento das dificuldades associa-
das a esta problemática.
Uma amostra de 161 adolescentes, atendidas na Con-
sulta Externa de Obstetrícia da Maternidade Júlio Di-
nis (MJD, Porto), no período entre Janeiro de 2000 e
Dezembro de 2003, foi entrevistada, durante o terceiro
trimestre de gestação, com base no Questionário da
Consulta de Grávidas Adolescentes da MJD (Figuei-
redo, 2000), composto por 125 perguntas fechadas, des-
tinadas à recolha de dados sociais e demográficos, res-
peitantes à adolescente, ao companheiro e à família de
origem, bem como ao levantamento das circunstâncias
médicas, psicológicas e sociais de risco em que a gra-
videz decorre.
À semelhança do que tem sido reportado por diver-
sos autores, em estudos realizados em Portugal, assim
como noutros países, encontramos, na nossa consulta,
uma elevada frequência de casos pertencentes às ca-
madas mais desfavorecidas da população, não obstante
a variabilidade social e demográfica da amostra, com
predomínio de: baixos níveis de escolaridade, situa-
ções de precariedade económica, desemprego e profis-
sões de reduzida qualificação. Os dados indicam ainda
a presença muito frequente de experiências anteriores
de vida adversas e de problemas na família de origem,
quer da grávida, quer do seu companheiro. Outras cir-
cunstâncias desfavoráveis foram observadas, pois
muitas vezes a gravidez não foi desejada, não foi pla-
neada, o acompanhamento médico foi tardio e verifi-
ca-se consumo de tabaco.
Os resultados sugerem também que uma importante
dimensão do problema é a drástica mudança que acon-
tece em diversas áreas de vida da adolescente, particu-
larmente ao nível do seu estatuto ocupacional, estatuto
matrimonial, agregado familiar e relacionamento com
o companheiro, que frequentemente se deteriora no de-
curso da gravidez.
Em conclusão, este estudo alerta para as dificulda-
des e situações de risco nas quais a gravidez na adoles-
cência pode ocorrer e contribui para a necessária me-
lhor compreensão da especificidade associada a esta
problemática, imprescindível à resposta adequada às
reais necessidades das mães. Mostra ainda que uma
ajuda suplementar justifica-se em muitos casos, dadas
as circunstâncias desfavoráveis em que a gravidez na
adolescência se verifica, que o presente artigo retracta.
Palavras-chave: Gravidez na adolescência, caracte-
rísticas sociais e demográficas, circunstâncias adversas
de existência, serviços de saúde.
ABSTRACT
The principal aim of the present study is to chara-
cterize the conditions in which adolescent pregnancy
occurs in Portugal. As its analyses the changes that
may happen during the gestation, in significant areas
of the adolescent life, a contribute to a better under-
standing of the difficulties associated with this proble-
matic is also intended.
A sample of 161 pregnant adolescent outpatients of
the Julio Dinis Maternity Hospital Service for Adoles-
cent Mothers between 2000 and 2003 were interview,
during the third trimester of pregnancy, on the base of
a 125 close questions questionnaire (Questionário da
Consulta de Grávidas Adolescentes da MJD; Figuei-
redo, 2000), collecting information about socio-demo-
graphic data regarding the subject, the partner and the
family of origin, as well as about medical, psycholo-
gical and social risk circumstances related with pre-
gnancy.
As literature has been pointing out, in Portuguese as
in other countries studies, we observed an over-repre-
sentation of cases belonging to the most unprivileged
population, despite the variability on the socio-demo-
graphics of the sample: low educational levels, preca-
rious economic situations, unemployment and low qua-
lification professions. Our results also indicate the high
frequency of problems on the family of origin and of
previous adverse life experiences regarding the ado-
lescent, as well as the partner. We found other unfavo-
rable circumstances, as commonly the pregnancy is
569
not planned, not desired, not medically assisted and
tobacco is used.
Our data also suggest that one important dimension
of the problem is the great changes that occur in se-
veral areas of the adolescent life, especially on their
occupational status, marital status, familiar aggregate,
and relationship with the partner, which is worse by
the end of the pregnancy.
In conclusion, this study alerts for several difficul-
ties and risk conditions in which adolescent pregnancy
570
may occurs and gives us the necessary better compre-
hension of the specificities related to this problem to
the assistance of the real mother’s needs. It also shows
that in many cases a supplementary help is justified,
taking in account the adverse circumstances in which
the pregnancy occurs that this article shows.
Key words: Adolescent motherhood, socio-demo-
graphic characteristics, adverse life circumstances, health
services.
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 571-583
Diferenças do valor preditivo da Teoria da
Acção Planeada na intenção de adoptar
comportamentos preventivos para o cancro
de pele: O papel do optimismo e da percepção
da doença em indivíduos saudáveis (*)
INTRODUÇÃO
O cancro de pele é um dos tumores com maior
prevalência no mundo inteiro, tendo sido cara-
cterizado como uma epidemia não declarada (Mar-
tin, 1995). Apesar da grande maioria deste tipo
de tumores ser curável quando detectado preco-
cemente, esta doença tem um efeito devastador
na saúde e aparência dos indivíduos. De acordo
com a American Cancer Society (ACS, 1998), a
incidência do melanoma tem aumentado desde
(*) Este estudo é parte do projecto de investigação:
Health Beliefs and Common-Sense Models Of Illness:
Implications For Beliefs About Prevention; financiado
pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia – POC
TI/FEDER – Ref. 36366/2000.
(**) Instituto Piaget – Campus Universitário de Al-
mada.
MARIA JOÃO FIGUEIRAS (**)
NUNO CORREIA ALVES (**)
CARLOS BARRACHO (**)
1973. Em Portugal, a incidência do cancro da
pele tem vindo a aumentar, com uma média de
800 casos novos diagnosticados por ano (Dia
Nacional da Prevenção do Cancro da Pele –
4.6.04)
Existe evidência científica de que a maioria
dos casos de cancro da pele está associada à ex-
posição solar (English et al., 1997). Assim, redu-
zir a quantidade de exposição solar é um dos ob-
jectivos principais da prevenção do cancro da
pele. Esta prevenção é realizada sob a forma de
campanhas que visam a tomada de consciência e
o aumento do conhecimento do público em ge-
ral, sobre os perigos da excessiva exposição aos
raios solares. De acordo com a literatura existen-
te nesta área, existem resultados de programas
de educação para a saúde que apontam para um
aumento do conhecimento sobre o cancro da pe-
le, mas não tiveram efeito na alteração de com-
portamentos relativos ao uso de protectores so-
lares, ou de vestuário protector (ex., Loescher et
571
al., 1995). Igualmente, estudos anteriores veri-
ficaram que as atitudes em relação aos banhos de
sol e ao estar bronzeado nem sempre são congru-
entes com o nível de conhecimento que os indi-
víduos possuem (Bennetts et al., 1991). Outros
estudos referem os aspectos da relação entre a
procura de uma aparência física mais atraente e
os comportamentos de exposição solar artificial
(Hillhouse, Turrisi, & Kastner, 2000; Hillhouse,
Turrisi, Holwiski, & McVeigh, 1999). Nas cama-
das mais jovens, a influência social dos pares po-
de influenciar positivamente a adopção de certos
comportamentos preventivos, como por exemplo
em relação a fumar ou beber, o que poderia tam-
bém ter um efeito no caso da redução da exposi-
ção solar (Jackson & Aiken, 2000). Uma revisão
da literatura sobre os aspectos psicológicos rela-
cionados com a exposição solar e o estar bron-
zeado (Arthey & Clarke, 1995), sublinhou que
os resultados de diferentes estudos são consisten-
tes no que se refere ao aumento do conhecimento
sobre os perigos da exposição solar e da neces-
sidade de protecção, mas que este conhecimento
não se traduz em comportamento de protecção
ou de prevenção. Por exemplo, um estudo recen-
te verificou que os indivíduos que percepciona-
vam os efeitos negativos do cancro da pele na
sua aparência, mas não na sua saúde em geral,
apresentavam uma maior probabilidade de ado-
ptar um comportamento preventivo para o can-
cro da pele (Jones et al., 2000). A crença sobre a
forma como as doenças podem ser prevenidas e
o nível de controlo que os indivíduos sentem que
têm sobre os factores que podem afectar a sua
saúde reflectem uma percepção de que medidas
preventivas podem reduzir a probabilidade de
eventos adversos (Smith et al., 1999). O aparente
insucesso de campanhas de prevenção, ou de pro-
gramas de intervenção, em produzir alterações
do comportamento ilustra a necessidade de iden-
tificar factores que podem ter uma maior influ-
ência na promoção deste tipo de comportamen-
tos preventivos. Neste sentido, a aplicação de
modelos de cognição social baseados em crenças
individuais sobre a saúde e a doença pode con-
tribuir para a identificação destes factores e da
forma pela qual estes podem influenciar a inten-
ção de adoptar comportamentos preventivos. De
acordo com a literatura existente sobre a aplica-
ção de modelos de cognição social ao contexto
da saúde, a Teoria da Acção Planeada (Ajzen, 1991;
572
Ajzen & Fishbein, 1980) tem demonstrado ser
um dos modelos com maior poder preditivo (Ar-
mitage & Conner, 2000; Sheeran, Conner, & Nor-
man, 2001). Este modelo é uma extensão da teo-
ria da acção racional (Ajzen & Fishbein, 1980),
que postula que o comportamento do indivíduo
está sob o controlo da vontade, e pode ser ex-
plicado pela intenção de adoptar certos compor-
tamentos, assim como pelos factores que podem
influenciar essa intenção. Estes factores são as
atitudes em relação ao comportamento (definidas
como positivas ou negativas no que diz respeito
à avaliação do comportamento), e as normas sub-
jectivas (definidas como as expectativas daque-
les que são importantes para o indivíduo sobre o
desempenho do comportamento). A Teoria da Acção
Planeada (TAP) é uma extensão deste modelo e
inclui o conceito de “controlo percebido” sobre o
desempenho de um dado comportamento, como
um determinante da intenção e do comporta-men-
to. A inclusão deste conceito baseia-se na assum-
pção de que a uma maior percepção de controlo
corresponde uma maior probabilidade de que o
desempenho do comportamento tenha sucesso.
No entanto, vários comportamentos relacionados
com a saúde não estão apenas dependentes da
vontade, e por isso esta dimensão corresponde
também à percepção da facilidade ou da dificul-
dade em desempenhar o comportamento (Trafi-
mow, Sheeran, Conner, & Finlay, 2002). De acor-
do com Azjen (1991), a percepção de controlo
percebido é função de crenças de controlo, e as
normas subjectivas são função de crenças nor-
mativas. Investigações realizadas no sentido de
identificar preditores da intenção de adoptar com-
portamentos preventivos para o cancro da pele
basearam-se em outros modelos de cognição so-
cial, como por exemplo o modelo de crenças de
saúde (Becker, 1974). No entanto, quer com o
modelo de crenças de saúde, quer com a teoria
da acção racional, verificou-se que a quantidade
de variância explicada era baixa (Clarke et al.,
1997). Uma das limitações deste tipo de modelos
prende-se com o facto de não conseguirem ex-
plicar comportamentos relacionados com a saúde
que são aparentemente irracionais (Horne & Wein-
man, 1998), como por exemplo ter uma forte
percepção do risco de vir a contrair cancro do
pulmão e continuar a fumar. Outra limitação diz
respeito ao facto de se focarem exclusivamente
em aspectos cognitivos, não contemplando os as-
pectos emocionais e de personalidade como facto-
res que podem contribuir para a tomada de deci-
são relativa à intenção de adoptar comportamen-
tos preventivos.
O modelo de auto-regulação (Leventhal et al.,
1998), embora menos utilizado no contexto dos
comportamentos preventivos, tem contribuído
para a compreensão dos factores subjacentes à
selecção, início e adopção de comportamentos
relacionados com a saúde. A representação da
ameaça ao estado de saúde, juntamente com os
mecanismos de coping, e a avaliação dos resul-
tados, são os componentes principais do esforço
do indivíduo em regular o seu comportamento. A
representação de uma doença é constituída por
vários atributos (ex.: identidade, consequências,
etc.) que exercem uma influência importante na
selecção e manutenção dos comportamentos
relacionados com a saúde. Estudos realizados
nas últimas décadas indicam que os indivíduos
têm esquemas mentais, ou protótipos de doença,
que influenciam o seu comportamento (Bishop,
1991; Meyer et al., 1985). A avaliação da repre-
sentação cognitiva da doença tem sido realizada
através do uso de entrevistas (Leventhal, Diefen-
bach, & Leventhal, 1992) e, mais recentemente,
através de questionários (Moss-Morris et al.,
2002). Vários estudos utilizaram esta abordagem
através do Questionário de Percepção da Doença
(IPQ-R; Moss-Morris et al., 2002), que inclui, na
sua mais recente versão até à data, oito dimen-
sões ou componentes: identidade, duração (agu-
da, crónica e cíclica), consequências, controlo do
tratamento, controlo pessoal, coerência da doen-
ça, representação emocional e atribuições cau-
sais. Este questionário tem uma versão adaptada
para a população portuguesa, realizada com per-
missão dos autores, e que tem sido utilizada em
diferentes contextos de saúde e doença (Figuei-
ras & Jerónimo, 2003; Figueiras, Machado, &
Alves, 2002). No presente estudo foi apenas uti-
lizado o componente relativo à representação emo-
cional da doença, dado que se trata de indivíduos
saudáveis; e uma variável de personalidade, o opti-
mismo (Scheier & Carver, 1987) que tem sido
utilizada em diversos estudos no âmbito da psi-
cologia da saúde. Tem sido referido por diferen-
tes autores que o conceito de optimismo expres-
sa a ideia de que os indivíduos vêem a vida e a
eles próprios de forma positiva. De maneira ge-
ral, tem sido descrito na literatura que os indiví-
duos optimistas têm maior probabilidade de
adoptar comportamentos saudáveis do que os in-
divíduos pessimistas (Scheier & Carver, 1992).
Schwarzer (1994) salienta que o termo optimis-
mo pode incluir diferentes tipos de cognições.
Pode implicar uma orientação defensiva que po-
derá sustentar os comportamentos de risco, ou
inversamente, uma orientação funcional que po-
derá contribuir para a adopção de medidas pre-
ventivas.
Pretendemos assim avaliar se estas variáveis
podem contribuir para explicar variância na in-
tenção de adoptar comportamentos preventivos
para o cancro da pele, utilizando como modelo
de referência a Teoria da Acção Planeada. Neste
sentido, os objectivos do estudo são (1) investi-
gar em que medida a Teoria da Acção Planeada
pode predizer a intenção de adoptar comporta-
mentos preventivos para o cancro da pele numa
amostra de indivíduos saudáveis de nacionali-
dade portuguesa, e (2) avaliar se o poder predi-
tivo da Teoria da Acção Planeada está relaciona-
do com a representação emocional do cancro da
pele, e com os níveis de optimismo.
Para tal, foram colocadas as seguintes ques-
tões de investigação:
1 - Quais são as crenças individuais sobre o
cancro da pele em termos da representa-
ção da doença e das dimensões da Teoria
da Acção Planeada, em indivíduos saudá-
veis?
2 - Existem diferenças significativas nas cren-
ças de acordo com a representação emo-
cional da doença e o optimismo?
3 - Existem diferenças no poder preditivo da
Teoria da Acção Planeada em indivíduos
com
a) Uma percepção mais negativa da
doença?
b) Um maior nível de optimismo?
METODOLOGIA
Participantes
Os participantes foram indivíduos de ambos
os sexos, com idades entre os 18 e os 65 anos, de
nacionalidade portuguesa, recrutados de forma
573
aleatória em diferentes locais de trabalho, espa-
lhados pelo País (empresas, bancos, supermer-
cados, câmaras municipais, etc.) A amostra foi
constituída por 348 indivíduos de ambos os se-
xos com uma média de idade de 30.9 (9.5), dos
quais 70% são mulheres. A participação foi vo-
luntária.
Procedimento
Os participantes completaram um questioná-
rio de auto-preenchimento que incluía medidas
sobre a representação emocional do cancro da
pele, atitudes em relação à adopção de compor-
tamentos preventivos para o cancro da pele, nor-
mas subjectivas, controlo percebido, intenção de
adoptar comportamentos preventivos e optimis-
mo. Os questionários foram distribuídos no local
de trabalho após ter sido obtido consentimento
das respectivas entidades patronais. Os questio-
nários foram recolhidos por um assistente de in-
vestigação, ou devolvidos por via postal.
Medidas
a) Percepção de doença
Foi criada uma versão para indivíduos sau-
dáveis da componente relativa à representação
emocional da doença do Revised Illness Perce-
ption Questionnaire (IPQ-R) (Moss-Morris et
al., 2002), traduzido e adaptado experimental-
mente com permissão dos autores. Esta compo-
nente é constituída por 5 itens, com uma escala
de resposta de 5 pontos (tipo Likert), variando
entre discordo plenamente (1) e concordo plena-
mente (5). No presente estudo esta variável pode
variar entre 5 e 25. A um valor mais alto corres-
ponde uma representação emocional da doença
mais negativa. O coeficiente de consistência in-
terna (alpha de Cronbach) foi de 0.82 .
b) Teoria da acção planeada
Todas as dimensões foram avaliadas através
de diferenciais semânticos com 7 pontos.
Atitudes em relação ao comportamento pre-
ventivo para o cancro da pele
Esta componente foi avaliada através de oito
diferenciais semânticos (7 pontos) que deram ori-
gem a uma medida de atitudes (ex. adoptar com-
portamentos que possam prevenir o cancro da
574
pele seria: difícil, mau, insensato, indesejável,
inadequado, desvantajoso, preocupante, inútil-fá-
cil, bom, sensato, desejável, adequado, vantajo-
so, securizante, útil). O coeficiente de consistên-
cia interna foi de 0.90.
Norma subjectiva
Foi avaliada com um item “As pessoas que
são importantes para mim pensam que eu (escala
de 7 pontos – não deveria … deveria) adoptar
comportamentos que previnem o cancro da pele”.
Controlo percebido
Foi avaliado com três itens (escala de 7 pon-
tos variando entre sem controlo – controlo total)
(ex. “Que tipo de controlo sente que tem sobre a
prática de comportamentos que podem prevenir
o cancro da pele?”) O coeficiente de consistência
interna foi de 0.67.
Intenção
Foi avaliada com um item. “Tem intenção de
adoptar comportamentos preventivos em relação
ao cancro da pele?” (escala de 7 pontos variando
entre não tenciono – tenciono).
c) Optimismo
Foi utilizada uma versão traduzida e adaptada
num estudo anterior (Figueiras, 2000) do Life
Orientation Test (LOT) (Scheier & Carver, 1985).
Esta medida é composta por 8 itens com uma
escala de resposta de 5 pontos (tipo Likert) va-
riando de discordo completamente a concordo
completamente. O valor total corresponde à so-
ma dos itens. Quanto mais alto o valor, maior o
nível de optimismo. O coeficiente de consistên-
cia interna foi de 0.71.
Análise
Foram calculadas as variáveis a partir da soma
dos itens que as constituem. Para efeitos de
análise recorreu-se ao cálculo da média do item
para os componentes da Teoria da Acção Planea-
da. Foram efectuadas as correlações entre os
componentes do modelo e realizada uma análise
de regressão linear no sentido de avaliar o seu
poder preditivo de acordo com as representações
emocionais do cancro da pele e dos níveis de opti-
mismo.
 RESULTADOS
Crenças individuais sobre o cancro da pele
O Quadro 1 ilustra os valores médios da re-
presentação emocional do cancro da pele e do opti-
mismo. Verificou-se que a representação emo-
cional é bastante negativa, e que o nível de opti-
mismo é elevado. No que se refere aos compo-
nentes da Teoria da Acção Planeada (Gráfico 1),
verifica-se uma forte intenção de vir a adoptar
comportamentos preventivos para o cancro da
pele, uma forte crença na importância que outros
significantes atribuem ao comportamento, uma
atitude positiva em relação ao comportamento
preventivo, e uma crença forte no controlo per-
cebido sobre o comportamento.
Diferenças significativas nas crenças sobre o
cancro da pele
Foram realizados testes t de student para
grupos independentes, no sentido de investigar a
existência de diferenças significativas entre in-
divíduos com uma representação emocional do
cancro da pele mais negativa ou mais positiva. O
mesmo procedimento foi realizado em relação
aos níveis de optimismo. Assim, procedeu-se à
divisão da mediana, criando dois grupos inde-
pendentes. Um valor acima da mediana para a
representação emocional do cancro da pele, signi-
fica uma representação mais negativa, e um va-
lor abaixo da mediana, uma representação mais
positiva. Para os níveis de optimismo, um valor
acima da mediana significa maior optimismo, e

QUADRO 1
Médias da representação emocional e optimismo (n=391)

Crenças de doença Média (DP) Variação

Representação Emocional 16.7 (4.1) 5 – 25

Optimismo 27.9 (4.0) 8 – 40

GRÁFICO 1
Valores médios das componentes da TAP (n=391)

575
um valor abaixo da mediana, um nível mais baixo
de optimismo.
No que se refere à representação emocional
do cancro da pele, verificou-se que existem dife-
renças significativas na intenção de vir a adoptar
comportamentos preventivos, e na norma subje-
ctiva. Os indivíduos com uma representação emo-
cional mais negativa referem uma intenção mais
forte (p<0,001), conferem maior importância ao
que outros significantes atribuem ao comporta-
mento (p<0,01), e apresentam uma crença mais
forte no controlo percebido do que os indivíduos
com uma representação emocional mais positiva
(p<0,05) (Gráfico 2).

GRÁFICO 2
Diferenças nas variáveis de cognição social usando a divisão pela mediana – Representação
emocional (mais negativa/menos negativa) (n=391)

GRÁFICO 3
Diferenças nas variáveis de cognição social usando a divisão pela mediana – LOT (mais
optimista/menos optimista) (n=391)

576
 Relativamente aos níveis de optimismo, veri-
ficaram-se diferenças significativas nas atitudes
em relação aos comportamentos preventivos e à
percepção de controlo percebido. Indivíduos com
maiores níveis de optimismo têm uma atitude
mais positiva (p<0,01) e uma maior percepção
de controlo sobre o comportamento (p<0,001) do
que os indivíduos com níveis de optimismo mais
baixos (Gráfico 3).
Poder preditivo da Teoria da Acção Planeada
No sentido de avaliar o poder preditivo da TAP
de acordo com a representação emocional do can-
cro da pele, e dos níveis de optimismo, proce-
deu-se inicialmente à análise de correlações en-
tre os componentes da Teoria da Acção Planeada.
Todos os componentes se correlacionaram de
forma significativa com a intenção de adoptar
comportamentos preventivos para o cancro da pe-
le (Figura 1). Igualmente foram realizadas as cor-
relações entre os componentes da TAP tendo em
conta a divisão da mediana para as variáveis re-
presentação emocional da doença e optimismo. To-
das as correlações foram estatisticamente signifi-
cativas, verificando-se que nos indivíduos com
uma representação emocional mais negativa a cor-
relação mais forte é entre a percepção de contro-
lo sobre o comportamento e a intenção (Quadro
2). Nos indivíduos com um nível mais alto de
FIGURA 1
Correlações entre as variáveis de cognição social e a intenção comportamental (n=391)
optimismo, as correlações entre os componentes
da TAP são mais fortes do que nos indivíduos
menos optimistas (Quadro 2).
Seguidamente, procedeu-se à análise de re-
gressão linear para a amostra total, com o obje-
ctivo de identificar quais são os preditores da in-
tenção de adoptar comportamentos preventivos
para o cancro da pele. Verificou-se que a variân-
cia total explicada foi de 25%, e todos os compo-
nentes são preditores significativos da intenção
(Quadro 3). Procedeu-se em seguida à análise de
regressão linear para os indivíduos abaixo e aci-
ma da mediana nas variáveis representação emo-
cional e optimismo. Os resultados indicam que
para os indivíduos com uma representação emo-
cional mais negativa a variância explicada é de
21%, em que todos os preditores contribuem de
forma significativa. Para os indivíduos com uma
representação emocional mais positiva, a variân-
cia explicada é de 23%, e apenas a norma subje-
ctiva e as atitudes em relação ao comportamento
revelaram significância estatística (Quadro 4).
No que se refere ao optimismo, verificou-se que
para os indivíduos com níveis mais altos de opti-
mismo, a variância explicada foi de 37% e todos
os preditores contribuíram de forma estatistica-
mente significativa. Para os indivíduos com um
nível mais baixo de optimismo, a variância ex-
plicada foi de 16% e apenas as atitudes em rela-
ção ao comportamento preventivo e a norma sub-
577
 QUADRO 2
Correlações entre as variáveis de cognição social e a intenção comportamental usando a divisão
pela mediana para as variáveis representação emocional do cancro da pele e optimismo (n=391)

Representação Emocional Optimismo

Mais negativa Menos negativa Mais optimistas Menos optimistas

Atitudes .39*** .42*** .45*** .37***

Norma Subjectiva .26*** .37*** .39*** .30***
Controlo Percebido .33*** .35*** .48*** .27***

*** = p≤.001

QUADRO 3
Preditores de cognição social da intenção de adoptar comportamentos preventivos para o cancro
da pele (n=391)

Preditores Adj. R2 β Sig.

Atitudes 2% .19 ***

Norma Subjectiva 15% .26 ***
Controlo Percebido 8% .21 ***

Total 25%
F=37,2 ***

*** = p≤.001

QUADRO 4
Preditores de cognição social da intenção de adoptar comportamentos preventivos para o cancro
da pele usando a divisão pela mediana para a variável representação emocional (n=391)

Mais negativa Mais positiva

(F=14,2; p≤.001) (F=27,1; p≤.001)

Preditores Adj. R2 β Sig. Adj. R2 β Sig.

Atitudes 2% .17 * 16% .31 ***

Norma Subjectiva 6% .22 ** 7% .28 ***
Controlo Percebido 13% .27 *** – – n.s.

Total 21% 23%

* = p≤.05; ** = p≤.01; *** = p≤.001

578
 QUADRO 5
Preditores de cognição social da intenção de adoptar comportamentos preventivos para o cancro
da pele usando a divisão pela mediana para a variável optimismo (n=391)
Mais optimista
(F=18,2; p≤.001)
Preditores Adj. R2 β Sig.
Atitudes 3% .22
Norma Subjectiva 9% .28
Controlo Percebido 25% .34
Total 37%
* = p≤.05; ** = p≤.01; *** = p≤.001
jectiva contribuíram de forma estatisticamente
significativa (Quadro 5).
DISCUSSÃO
Este estudo analisou as crenças de indivíduos
saudáveis sobre o cancro da pele no que se refere
aos componentes da TAP, à representação emo-
cional da doença e aos níveis de optimismo. Os
resultados indicaram que em média os indiví-
duos têm uma representação emocional negativa
sobre o cancro de pele e que apresentam um ní-
vel de optimismo elevado.
O padrão de correlações entre os componentes
da TAP é significativo, e semelhante ao encon-
trado em diferentes estudos que utilizaram este
modelo. De forma geral, os indivíduos apresen-
tam uma atitude positiva em relação ao compor-
tamento preventivo, consideram importante aqui-
lo que “outros significantes” acreditam ser ade-
quado praticar em relação a esta doença, têm
uma crença forte na capacidade de controlar o com-
portamento e uma forte intenção de vir a adoptar
um comportamento preventivo para o cancro da
pele. Existem, contudo, diferenças significativas
entre indivíduos que têm uma representação emo-
cional mais negativa e mais positiva, nas compo-
nentes norma subjectiva, controlo percebido, e
intenção comportamental. Este resultado sugere
Menos optimista
(F=30,6; p≤.001)
Adj. R2 β Sig.
** 4% .23 **
*** 12% .26 ***
*** – – n.s.
16%
que a representação emocional mais negativa
contribui para um aumento da percepção de con-
trolo e uma maior intenção comportamental. Uma
possível explicação para as diferenças relativa-
mente à norma subjectiva, relaciona-se com o
carácter de gravidade desta doença, e da forma
como as emoções negativas e socialmente parti-
lhadas poderão ter um papel promotor de uma
intenção comportamental preventiva. Por outro
lado, a protecção da pele e estar bronzeado estão
associados a uma forte componente social. Uma
forte barreira encontrada no que se refere à pro-
tecção da pele, relaciona-se com o facto de ter
uma aparência bronzeada estar associado a ser sau-
dável e atraente (Arthey & Clarke, 1995). Estu-
dos posteriores verificaram que normas sociais
em relação ao uso de protectores solares, ou ter
um amigo, ou pais que utilizam protectores so-
lares, está relacionado com uma maior intenção
de realizar o comportamento (Martin et al., 1999).
As diferenças encontradas nos componentes
da TAP, no que se refere aos níveis de optimis-
mo, reflectem-se nas atitudes em relação ao com-
portamento preventivo e na percepção de con-
trolo sobre o mesmo. Os indivíduos mais opti-
mistas têm uma atitude mais positiva e uma maior
percepção de controlo sobre o comportamento
preventivo. Um factor comum a estes resultados
é o facto de a percepção de controlo percebido
emergir como o componente mais saliente no
579
contexto estudado. Segundo um estudo recente
(Trafimow et al., 2002), o controlo percebido é
uma amálgama de duas variáveis: (1) o controlo
percebido é a medida em que o indivíduo consi-
dera que o comportamento está sob o seu contro-
lo; (2) a dificuldade percebida, refere-se à medi-
da em que o comportamento é considerado fácil
ou difícil. Neste sentido, a dificuldade percebida
é distinta de controlo, e quando esta é percepcio-
nada como mais importante, o controlo percebi-
do é um melhor preditor do comportamento. No
caso específico deste estudo, apenas avaliámos a
intenção de adoptar um comportamento preven-
tivo para o cancro da pele, que apesar de ser um
comportamento que pode requerer a cooperação
de outros, parece ser percepcionado como estan-
do sob o controlo do próprio. Outro aspecto im-
portante a considerar neste contexto é que pro-
teger-se dos raios solares pode ter implicações
para a aparência física no sentido de “ser atra-
ente”. Por exemplo, os indivíduos que fazem so-
lário, justificam esta decisão com o facto de se
sentirem mais atraentes (Hillhouse et al., 1996).
Da mesma forma, o estar bronzeado é socialmen-
te valorizado e percepcionado como atraente, es-
pecialmente pelas camadas mais jovens (Hill-
house et al., 2000). A percentagem de variância
explicada pela TAP em relação à intenção de
adoptar comportamentos preventivos para o can-
cro da pele situa-se abaixo dos valores referidos
por estudos anteriores, em relação à intenção de
adoptar comportamentos preventivos de maneira
geral (Sheeran et al., 2001). Uma explicação pos-
sível poderá relacionar-se com o tipo de intenção
comportamental em estudo, relativamente a uma
doença que o indivíduo pode considerar como im-
provável. No entanto, quando se considera a di-
visão da mediana em relação à representação emo-
cional do cancro da pele, a percentagem de vari-
ância explicada desce ligeiramente e verifica-se
uma diferença nos preditores significativos. No
grupo de indivíduos com uma representação emo-
cional mais negativa, a percepção de controlo é o
preditor mais significativo da intenção de ado-
ptar um comportamento preventivo, enquanto
que nos indivíduos com uma representação mais
positiva, as atitudes em relação ao comporta-
mento são o melhor preditor da intenção com-
portamental. Poderá existir aqui alguma associa-
ção entre a representação emocional e o medo de
vir a ter a doença, levando este a que o indivíduo
580
sustente a crença de que um maior controlo
sobre o comportamento pode reduzir a probabi-
lidade de vir a ter a doença. Quando se considera
a divisão da mediana em relação ao optimismo a
percentagem de variância explicada é diferente
entre indivíduos com níveis de optimismo baixo
e alto. Além disso, verifica-se uma diferença nos
preditores da intenção comportamental. Nos in-
divíduos mais optimistas, a percepção de contro-
lo sobre o comportamento contribui com 25%
dos 37% da variância explicada, enquanto que
nos indivíduos menos optimistas, esta variável
não contribui significativamente para a intenção
de adoptar comportamentos preventivos para o
cancro da pele. Este resultado enfatiza o papel
do optimismo, enquanto traço de personalidade,
no contexto da intenção de adoptar comporta-
mentos preventivos. Nomeadamente, levanta a
questão sobre o papel que o optimismo poderá
ter na auto-regulação do comportamento relacio-
nado com a saúde. Por um lado, o optimismo po-
de estar relacionado com a “ilusão” de controlo;
por outras palavras, sermos optimistas em rela-
ção aquilo que consideramos que está sob o nosso
controlo e não acerca de futuros eventos per se.
Por outro, o optimismo pode ser entendido no
sentido de atrair eventos ou situações positivas e
evitar ou prevenir acontecimentos negativos. Estas
interpretações levam-nos ao conceito de “opti-
mismo irrealista” como sendo o produto da “ilu-
são” de controlo; ou a tendência para perceber os
eventos mais sobre controlo do que na realidade
estão, ou poderão estar. Outra situação é quando
as pessoas são mais optimistas para elas do que
para os outros (Harris & Middleton, 1994), o que
poderá ter implicações para a adopção de com-
portamentos preventivos. No caso específico do
presente estudo, em que se inquiriram indivíduos
saudáveis, os resultados levam-nos a levantar al-
gumas questões sobre o valor funcional do opti-
mismo individual no contexto da TAP no que se
refere ao cancro da pele. Uma questão relaciona-
se com a importância de distinguir entre quando
se trata de atingir um determinado objectivo em
termos de comportamento relacionado com a saú-
de, e mantê-lo. Outra questão refere-se à diferen-
ça entre o valor do optimismo em relação a um
objectivo, e o seu valor em relação a uma amea-
ça. Schwarzer (1999) defende que se, por exem-
plo, o indivíduo não se sente em risco, não vê
razão para adoptar um comportamento preven-
tivo. Isto pode levar anos até acontecer uma vez
que não se trata de atingir um objectivo, mas sim
de um processo de auto-regulação perante a ava-
liação de uma ameaça que pode nunca vir a re-
sultar na adopção de um comportamento preven-
tivo. Por outras palavras, o que poderá ser enten-
dido como prevenção, e como promoção da saú-
de, e o seu impacte no comportamento relacio-
nado com a saúde em indivíduos saudáveis.
Este estudo apresenta também algumas limi-
tações, nomeadamente no que se refere ao facto
de se focar na intenção de adoptar um comporta-
mento preventivo e não no comportamento em
si. Por outro lado, por se tratar de um estudo trans-
versal não foi possível avaliar a contribuição des-
tes preditores para a prática do comportamento.
Consideramos também que outras variáveis, co-
mo por exemplo a percepção de vulnerabilidade
para esta doença, deveriam ter sido incluídas. Fu-
turas investigações deverão explorar de forma
prospectiva qual o papel da representação emo-
cional, e do optimismo na predição do comporta-
mento preventivo para o cancro da pele em indi-
víduos saudáveis. Além disso, a possível relação
entre a adopção de comportamentos preventivos
para o cancro da pele e a sua relação com a per-
cepção individual da vulnerabilidade à doença, ne-
cessita de aprofundamento.
De forma geral, pensamos que os resultados
do presente estudo contribuem de forma signifi-
cativa para fornecer indicadores importantes no
processo de tomada de decisão sobre a intenção
de adoptar comportamentos preventivos para o
cancro da pele em indivíduos saudáveis. Embora
de maneiras diferentes, a representação emocio-
nal da doença e o optimismo parecem influenciar
esta intenção e deverão ser considerados quando
se delinearem acções e intervenções no âmbito
da promoção da saúde.
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RESUMO
O presente estudo avaliou o valor preditivo da Teo-
ria da Acção Planeada na intenção de adoptar compor-
tamentos preventivos para o cancro da pele em indiví-
duos saudáveis. Pretendemos identificar quais os pre-
ditores da intenção comportamental quando foram con-
siderados factores como a representação emocional da
doença e os níveis de optimismo. Os resultados indica-
ram que existem diferenças significativas nos compo-
nentes da Teoria da Acção Planeada entre indivíduos
com representações emocionais mais positivas vs. mais
negativas, assim como entre os níveis de optimismo. A
percepção de controlo percebido sobre o comporta-
mento foi o preditor mais significativo da intenção com-
portamental para prevenir o cancro da pele. O nível de
optimismo influencia de forma positiva a intenção com-
portamental, contribuindo de forma significativa para
a percepção de controlo sobre o comportamento. Os
resultados indicam ainda que os níveis de optimismo e
a representação emocional da doença desempenham
um papel importante no que se refere à intenção com-
portamental para prevenir o cancro da pele e devem
ser considerados quando se desenham intervenções ou
outros tipos de acção para a prevenção do cancro da
pele em indivíduos saudáveis.
Palavras-chave: Teoria da Acção Planeada, cancro
da pele, percepção da doença, representação emocio-
nal, optimismo, crenças.
ABSTRACT
The present study assessed the predictive value of
the Theory of Planned Behaviour on the intention to
adopt preventive measures for skin cancer in healthy
individuals. The identification of the predictors of beha-
vioural intention for skin cancer was done after taking
into consideration the emotional representation of the
disease and the level of dispositional optimism. The
results indicated that there are significant differences
on the components of the Theory of Planned Beha-
viour between individuals with positive vs. negative
emotional representation of skin cancer, as well as the
level of dispositional optimism. Perceived control over
the behaviour was found to be the most significant pre-
dictor of intention to adopt preventive measures for
skin cancer. Dispositional optimism has an important
influence on the explained variance on intention, being
the perception of perceived behaviour control the most
significant predictor. Furthermore, the results also in-
dicate that the emotional representation of skin cancer
and dispositional optimism may have an important role
for the adoption of preventive measures and should be
considered for designing health promotion intervention
in healthy individuals.
Key words: Theory of Planned Behaviour, skin can-
cer, illness perceptions, emotional representation, dis-
positional optimism, health beliefs.

583
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 585-595
Auto-eficácia na diabetes: Conceito e
validação da escala
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A introdução e o desenvolvimento da Teoria
da Auto-Eficácia deve-se à concepção e aos tra-
balhos de Albert Bandura, no contexto dos mo-
delos cognitivos de modificação do comporta-
mento e com base na designada Teoria da Apren-
dizagem Social (Bandura, 1989).
Bandura rejeita as perspectivas mecanicistas
do ser humano ao considerar que ele possui ca-
pacidades superiores que lhe possibilitam utilizar
símbolos (cognições) e realizar predições quanto
à ocorrência dos acontecimentos e criar meca-
nismos que lhe permitem exercer controlo dire-
ctamente sobre aqueles que afectam a sua vida
quotidiana.
Na perspectiva de Bandura, o comportamento
do ser humano deve ser analisado em função de
uma interacção recíproca e contínua entre as con-
dições ambientais, as cognições e as acções do
sujeito. Nesta perspectiva, designada pelo autor
de “determinismo recíproco” (Bandura, 1978, 1989),
os factores situacionais e disposicionais são con-
(*) Universidade do Minho, Departamento de Psico-
logia, Braga.
MARIA GRAÇA PEREIRA (*)
PAULO ALMEIDA (*)
siderados como causas interdependentes do com-
portamento, ou seja: os determinantes internos
do comportamento (crenças, expectativas, ...) e
os determinantes externos (consequências, refor-
ços, punições, ...) são parte de um sistema de in-
fluências interactivas que afectam não só o com-
portamento, mas também o próprio sistema.
Um outro aspecto saliente da Teoria da Cogni-
ção Social refere-se à capacidade humana de Au-
to-Regulação do comportamento. Através da acção
no seu meio ambiente, da criação de mecanismos
de apoio cognitivo e da criação de consequências
para as suas próprias acções, as pessoas têm a
capacidade de exercer influência sobre o seu com-
portamento. Através da representação verbal e
imagética, o ser humano processa e preserva as
experiências de forma a servirem de guia para o
futuro. A capacidade para idealizar resultados fu-
turos potencializa estratégias com a finalidade de
alcançar esses objectivos.
De acordo com a Teoria Cognitiva da Apren-
dizagem Social, a motivação e o comportamento
seriam determinados pela perspectiva dos acon-
tecimentos. Este mecanismo de controlo anteci-
patório agrupa três tipos de expectativas: (a) Ex-
pectativas de resultado da situação (situation-out-
come), em que as consequências são determina-
das pelos acontecimentos ambientais, sem acção
pessoal; (b) Expectativas de resultado da acção
(action-outcome), em que os resultados ou as
585
consequências derivariam de uma acção, e (c)
Percepção de auto-eficácia, que se centra na cren-
ça pessoal quanto às capacidades para realizar
uma acção específica necessária à obtenção de
um resultado determinado (Bandura, 1989, 1992).
A auto-eficácia e as expectativas de resultado da
acção referem-se à percepção que se pode mudar
a realidade e lidar com os riscos ou ameaças
através de uma acção preventiva. Na realidade
são difíceis de distinguir, porque operam em con-
junto não sendo possível a segunda sem a pri-
meira.
A teoria da Auto-Eficácia é um componente
chave na teoria de Bandura. Postula que a inicia-
ção, persistência ou abandono de uma estratégia
ou comportamento são particularmente afectados
pelas crenças pessoais quanto às suas competên-
cias e probabilidade de lidar e ultrapassar as exi-
gências ambientais (Bandura, 1989; Lent &
Maddux, 1997). “As percepções pessoais de efi-
cácia influenciam o tipo de cenários antecipa-
tórias que as pessoas constróem. Aqueles que pos-
suem um sentido elevado de eficácia visualizam
cenários de sucesso, os quais fornecem guias po-
sitivos para a realização. Os que se auto-avaliam
como ineficazes estão mais propensos à visuali-
zação de cenários de insucesso que prejudicam a
sua realização através do acentuar dos aspectos
negativos. Um sentido de eficácia elevado favo-
rece a construção cognitiva de acções eficazes, e
a percepção de acções eficazes fortalece as auto-
percepções de eficácia. As crenças de auto-efi-
cácia habitualmente afectam o funcionamento
cognitivo através da acção conjunta das opera-
ções de processamento de informação e da moti-
vação (Bandura, 1989). As crenças de auto-efi-
cácia determinam o nível de motivação, tal como
se reflecte na quantidade de esforço empregue
para alcançar um objectivo e o tempo que persis-
tirão em face dos obstáculos. Quanto mais forte
a crença nas capacidades pessoais, maior e mais
longos serão os esforços (Bandura, 1989).
A mudança comportamental, de acordo com
Bandura, depende das expectativas quanto ao re-
sultado e das expectativas de eficácia pessoal. As
expectativas quanto ao resultado consistem na
crença que um comportamento próprio, particu-
lar conduz a uma consequência específica. São
crenças sobre a consequência de um acto. A per-
cepção de auto-eficácia enquadra-se no controlo
pessoal das acções, refere-se às expectativas pes-
586
soais quanto à sua capacidade para realizar um
comportamento específico desejado. Não reflecte
as competências pessoais, mas sim as crenças, os
julgamentos, as avaliações sobre o que pode o
indivíduo realizar com as competências que pos-
sui para executar comportamentos específicos
em situações determinadas; tem uma elevada pre-
dictibilidade em relação a tarefas comportamen-
tais específicas. Não é, como podemos deduzir,
uma característica generalizada da personalida-
de, podendo variar, na mesma pessoa, de tarefa
para tarefa.
O conceito de auto-eficácia tem provado ser
um constructo bastante versátil e heurístico, com
aplicações em muitas áreas e especialidades da
Psicologia. Apesar de as primeiras pesquisas se
centrarem no domínio da ansiedade e controlo da
ansiedade, as investigações posteriores estende-
ram o conceito para o domínio da aprendizagem
e educação, organizacional, aconselhamento e psi-
coterapia, controlo e manutenção da saúde (Lent
& Maddux, 1997; Schwarzer & Fuchs, 1996).
Em qualquer dos domínios a mudança comporta-
mental é facilitada pelo sentido de controlo pes-
soal. Quando se acredita que se pode actuar para
resolver um problema, haverá maior propensão a
fazê-lo e a sentir-se mais implicado numa deci-
são. Níveis diversos de auto-eficácia podem pro-
mover ou limitar a motivação para agir. De acordo
com o Modelo da Cognição Social, supõe-se que
uma auto-eficácia elevada se relacionaria com
melhor saúde, realização escolar ou integração
social. A aquisição de um sentido de auto-eficá-
cia deriva da avaliação das experiências passa-
das, do comportamento dos outros e das infor-
mações e incentivos fornecidos pelos outros signi-
ficativos (Bandura, 1978, 1989).
As crenças de eficácia relativas à adesão tera-
pêutica são de dois tipos: eficácia quanto ao re-
sultado – crenças quanto à possibilidade de um
comportamento dar origem a um resultado dese-
jado (i.e., fazer exercício físico permite controlar
o valor da glicemia) e crenças de auto-eficácia –
crenças pessoais quanto à capacidade para exe-
cutar um comportamento (i.e., sou capaz de rea-
lizar desporto três vezes por semana). No geral,
as crenças de auto-eficácia parecem ser mais sa-
lientes para a adesão a planos terapêuticos mais
difíceis e exigentes, como é o caso do requerido
para o tratamento da diabetes (Horne & Wein-
man, 1996).
 As percepções de auto-eficácia podem afectar
a saúde de duas formas diferentes. Uma, seria
através da execução de comportamentos que in-
fluenciam a saúde. A segunda seria através do
impacte na resposta fisiológica de stresse, a qual,
quando ocorre muito frequente, intensamente ou
por longos períodos de tempo, pode afectar uma
vasta área de domínios da saúde (O’Leary, 1992).
Quer as expectativas de resultado, quer as de
eficácia têm influência na adopção de comporta-
mentos saudáveis, na eliminação de hábitos ne-
fastos ou no controlo da doença. Para a adopção
de comportamentos saudáveis, em primeiro lu-
gar, os sujeitos formam uma intenção e só poste-
riormente executam a acção. As expectativas de
resultado são importantes para a formação da in-
tenção, mas menos para o controlo da acção. Ex-
pectativas de resultado positivas encorajam a de-
cisão de mudança comportamental. Após esta fa-
se, as expectativas de resultado são ultrapassadas
pois torna-se prioritário implementar ou manter
o comportamento. Nesta fase, as percepções de
auto-eficácia continuam a exercer uma influên-
cia controladora. A auto-eficácia, pelo contrário,
parece ser crucial em ambos os momentos da au-
to-regulação do comportamento relativo à saúde.
A percepção de auto-eficácia foi explorada
como um factor de protecção da resposta fisio-
lógica de stresse. Representa a “avaliação secun-
dária” no modelo transaccional de stresse de La-
zarus, referindo-se à apreciação das competên-
cias pessoais para lidar com os agentes ameaça-
dores. Os sujeitos que acreditarão possuir as ca-
pacidades adequadas para enfrentar ou controlar
um agente stressor de forma a evitar dano mani-
festarão menor ansiedade e uma resposta fisioló-
gica também reduzida.
As crenças de auto-eficácia influenciam o com-
portamento através dos efeitos nas escolhas de
comportamentos alternativos, do esforço dispen-
dido, da activação face às condições e da persis-
tência face às dificuldades.
Os comportamentos relativos à saúde e à do-
ença variam na sua complexidade e no número
de competências necessárias para a sua execu-
ção. Quanto maior o nível de competências exi-
gidas, tanto mais importantes serão as perce-
pções de auto-eficácia na determinação do resul-
tado. Enquanto as expectativas de resultado (ba-
seadas na teoria da acção racional ou no modelo
das crenças relativas à saúde) são predictoras de
comportamentos relativamente simples, como
escovar os dentes, comportamentos que exijam re-
pertórios comportamentais mais complexos são
menos explicáveis por aquelas abordagens (O’Leary,
1992).
As crenças de auto-eficácia envolvem fre-
quentemente competências técnicas necessárias à
execução de um comportamento. Por exemplo,
níveis elevados de competências podem ser re-
queridos para pesquisar a glicemia sanguínea,
administrar insulina, praticar exercício físico, adiar
a satisfação de impulsos ou a procura de prazer
(como o ingerir alimentos ricos em hidratos de
carbono – bolos, chocolates, ...); finalmente, com-
petências para uma interacção efectiva com os
outros são também necessárias, como o resistir à
pressão dos pares (O’Leary, 1992), tal como é
exigido aos pacientes com diabetes.
A auto-eficácia tem sido descrita como uma
variável de relevo para a adopção de um vasto
leque de comportamentos relacionados com a saú-
de. Revisões compreensivas estão disponíveis
(Bandura, 1989, O’Leary, 1985, O’Leary, 1992)
e abrangem domínios como o controlo da dor, o
consumo de cigarros, o comportamento sexual e
a adopção de medidas de protecção face às doen-
ças sexualmente transmissíveis e o HIV, o com-
portamento e as perturbações alimentares (Abu-
sabha & Achterberg, 1997), a reabilitação car-
díaca ou a adesão a regimes médicos complexos
(como é o caso do auto-tratamento da diabetes).
Dimensões Avaliadas
A escala de auto-eficácia relativa à diabetes é
a tradução da “Self Efficay Diabetic Scale” (Gros-
sman, Brink, & Hauser, 1987). Esta escala foi de-
senvolvida com base na teoria de Auto-Eficácia
de Bandura e pretende avaliar as percepções pes-
soais relativas à competência, capacidades e meios
para os adolescentes lidarem de forma adequada
com as exigências impostas pela diabetes. Con-
siste em 35 itens seleccionados de um conjunto
mais vasto por 3 pediatras diabetologistas, com
base na sua relevância.
Os itens foram agrupados em 3 sub-escalas,
com base na análise de conteúdo:
1) Auto-eficácia específica para a diabetes
(SED-D: 24 itens): Exemplo de item: En-
carregar-me sozinho de tomar a insulina;
587
 2) Auto-eficácia relativa a situações médicas
(SED-M: 5 itens): Saber que dose de insu-
lina tomar quando fico doente; e
3) Auto-Eficácia em situações gerais (SED-
G: 6 itens): Explicar a um professor as
minhas opiniões, numa aula.
As instruções convidam os sujeitos a avaliar a
sua percepção de eficácia para resolver tarefas
relativas à diabetes, ao tratamento ou à sua vida
em geral. As respostas são assinaladas numa es-
cala com 5 alternativas (1- Não consigo com cer-
teza; 2- Não consigo; 3- Talvez consiga; 4- Con-
sigo; 5- Consigo com certeza).
Na cotação apenas são notadas as respostas
positivas, de 1 (Talvez consiga) a 3 (Consigo com
certeza), obtendo-se resultados para cada sub-
-escala e um resultado total (SED-T), sendo os
valores mais elevados indicadores de maior
percepção de Auto-eficácia.
METODOLOGIA
Amostra
No presente estudo recorremos a uma amostra
de conveniência, constituída por utentes da Con-
sulta de Diabetologia Pediátrica do Departa-
mento de Pediatria do Hospital de S. João – Por-
to, num universo estimado em 175 sujeitos ele-
gíveis, com base no último censo (Fontoura e
col., 1997).
Todo o processo de investigação foi submeti-
do e aprovado pela Comissão de Ética do Hospi-
tal de S. João.
Os critérios de inclusão dos pacientes no es-
tudo foram os seguintes:
QUADRO 1
Distribuição da amostra por género e idade (anos)
N Média
Masculino 77 14.8
Feminino 80 15.2
Total 157 15.0
588
- Crianças e adolescentes nascidos entre 1980
e 1987 (idades compreendidas entre 10 e 18
anos, inclusive);
- Utentes da Consulta de Diabetologia Pediá-
trica do Departamento de Pediatria do Hos-
pital de S. João (Porto);
- Preencham os critérios da ISPAD (Interna-
tional Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes) e da IDF (International Diabetes
Federation – Europe) (1995) para o diagnós-
tico de Diabetes Tipo 1;
- Diagnosticadas pelo menos há 1 ano;
- Estarem em regime de ambulatório (não in-
ternados);
- Ausência de gravidez;
- Ausência de doença aguda;
- Desenvolvimento intelectual normal.
Do universo de diabéticos elegíveis para a pre-
sente investigação responderam ao questionário
168 sujeitos (96% do total), amostra considerada
estatisticamente representativa (Almeida &
Freire, 2000). Destes, foram eliminados onze por
incapacidade física, mental ou indevido preen-
chimento dos questionários. A amostra final fi-
cou reduzida a 157 sujeitos, o que perfaz 90% da
população.
A participação dos doentes foi voluntária,
sendo o consentimento precedido de informação
sobre o âmbito e a finalidade do estudo.
Caracterização Geral da Amostra
A amostra é constituída por 157 adolescentes,
sendo 77 (49%) do sexo masculino e 80 (51%)
do sexo feminino (Quadro 1). As idades estão
compreendidas entre os 10 anos e 18.9 anos,
estando os sujeitos distribuídos de forma homo-
génea ao longo do intervalo estabelecido. A mé-
dia das idades é 15 anos (dp=2.2anos).
Desvio Padrão Mínimo Máximo
2.2 9.3 18.9
2.3 10.4 18.6
2.2 9.3 18.9
 QUADRO 2
Escalões etários da amostra (n=157)
Idade
≤13 anos
>13 ≤15
>15
Total
QUADRO 3
Características educativas da família (n=157)
Nível educativo (anos de escolaridade)
1.º Ciclo ou inferior (≤4 anos)
2.º Ciclo (>4 ≤6)
3.º Ciclo (>6 ≤9)
Ensino Secundário (>9 ≤12)
Ensino Superior (>12)
A amostra foi dividida em três grupos etários,
de acordo com a fase de desenvolvimento da ado-
lescência: Adolescência Inicial (idade inferior a
13 anos – 22.9% da amostra), Intermédia (idade
compreendida entre os 13 e os 15 anos – 29.3%
dos sujeitos) e Tardia (acima de 15 anos – 48.7%).
O Quadro 2 permite analisar mais pormenoriza-
damente a distribuição etária da amostra.
A maioria dos sujeitos (81.5%) está inserida
em famílias nucleares e, em 8.9% dos casos, co-
habitam ainda com outros familiares (família alar-
gada). Em famílias monoparentais vivem 7% dos
sujeitos e 2.5% estão inseridos em famílias re-
constituídas.
A maior parte das famílias situa-se num nível
social médio ou baixo, segundo a classificação so-
cial de Graffar. Assim, a maioria dos adolescen-
tes (51%) é oriunda de famílias de nível IV (mé-
dio-baixo). No nível III (classe social média) en-
contrámos 20.4% dos sujeitos; na categoria in-
ferior temos 11.5%. Os níveis sociais mais ele-
vados (nível I, com 7.6% e nível II, com 9.6%)
são os menos representados.
Este perfil socio-económico é confirmado pe-
la análise do nível de escolaridade dos progeni-
tores, conforme Quadro 3.
N %
36 22.9
46 29.3
75 48.7
157 100
Pai Mãe
57.3% 64.3%
14.7% 12.8%
12.1% 7.0%
7.6% 9.5%
8.3% 6.4%
A quase totalidade dos adolescentes está in-
serida no sistema de ensino (95%).
O diagnóstico da diabetes foi realizado em mé-
dia aos 8.3 anos (dp=3.5 anos). Como se pode
verificar pelos dados, apresentados no Quadro 4,
existe uma grande proximidade na idade de dia-
gnóstico da diabetes em ambos os sexos.
A duração média da doença é de 6.7 anos
(dp=3.9 anos), havendo, tal como para a idade de
diagnóstico, uma grande proximidade entre sexo
feminino e masculino (Quadro 5).
Procedimento
No dia da Consulta de Diabetologia Pediátri-
ca, os doentes (e família, uma vez que são meno-
res) foram contactados sendo-lhes explicados
os objectivos e a metodologia do trabalho de in-
vestigação, a sua utilidade bem como o pedido
de consentimento para participar no estudo. O
questionário foi distribuído de forma individual
aos adolescentes, tendo estes sido encaminhados
para um local onde pudessem responder com pri-
vacidade, durante o período que mediava entre a
colheita de sangue para análise e a Consulta de
Endocrinologia Pediátrica.
589
 QUADRO 4
Idade de diagnóstico, por género

N Média Desvio Padrão Mínimo Máximo

Masculino 77 8.1 3.8 .9 15.7

Feminino 80 8.5 3.3 1.1 15.8
Total 157 8.3 3.5 .9 15.8

QUADRO 5
Duração da doença, por género

N Média Desvio Padrão Mínimo Máximo

Masculino 77 6.4 4.0 1 17.5

Feminino 80 6.4 3.7 1.2 15
Total 157 6.4 3.9 1 17.5

Estudo da Versão Original avaliar a congruência entre os seus itens e sua

Os autores realizaram estudos de fiabilidade
do instrumento recorrendo ao Coeficiente de
Kuder-Richardson. Foram encontrados coefici-
entes α=.90 para o Total da escala, α=.92 para a
SED-D, α=.70 para a SED-M e α=.60 para a
SED-G. É referida uma correlação entre o SED-
-T e o Locus de Controlo Interno (r=.42, p<.001),
bem como com o Controlo Metabólico (r=.25,
p<.05).
Estudo da Versão Portuguesa
Para a selecção e organização por dimensões
dos itens incluídos na versão final da escala foi
realizada uma análise da fiabilidade do teste atra-
vés da homogeneidade dos itens (consistência
interna das escalas e sub-escalas). Para tal, foram
calculadas as correlações do item com o total de
escala e/ou sub-escala (excluindo o respectivo
item) e o alfa de Cronbach. Este índice permite
verificar se os itens que compõem cada uma das
sub-escalas do teste estão ou não correlaciona-
dos entre si, ou seja, se representam de forma pa-
ralela o mesmo constructo (Almeida & Freire,
2000).
Para além da fiabilidade procedemos a uma
análise da validade. Neste sentido, procuramos
inclusão em dimensões ou sub-escalas (Almeida
& Freire, 2000). A inclusão dos itens em dimen-
sões distintas teve em conta, sempre que possí-
vel, uma metodologia semelhante à descrita pelo
autor ou então, baseados nos resultados das aná-
lises de componentes principais, com o método
de rotação Varimax. Procedemos a alterações das
dimensões propostas pelos autores unicamente
quando elas não colocavam em causa o racional
teórico que presidiu à construção do mesmo. A
selecção dos itens para a escala ou sub-escalas
obedeceu aos seguintes critérios: (1) validade
convergente com o item que satura (valor de cor-
relação item – componente igual ou superior a
0.40) e (2) pelo menos 3 itens em cada compo-
nente.
A nossa versão foi construída a partir da tra-
dução da versão original, não sendo considerado
necessário realizar qualquer alteração ao conteú-
do dos itens.
Fiabilidade
A fiabilidade da escala (e sub-escalas) foi cal-
culada a partir do alfa de Cronbach, sendo de
α=.90 para a escala total, conforme Quadro 6.
Com base nesse estudo psicométrico procede-

590
 QUADRO 6
Coeficientes de consistência interna de Cronbach do SEDS
Alfa de Cronbach Escala Total: .90 (Versão original: KR-Alfa .92)

Sumário da Escala: Média=143.72; Desvio Padrão=14.63 (n=158)

Item Média se eliminado Variância se eliminado Correlação Item – total da escala Alfa se item eliminado

Seds1 138.98 206.50 .45 .89

Seds2 139.70 201.22 .43 .89
Seds3 139.36 201.56 .54 .89
Seds4 139.03 208.59 .32 .90
Seds5 139.15 206.28 .35 .90
Seds6 139.74 201.46 .44 .89
Seds7 139.46 200.72 .56 .89
Seds8 140.06 199.54 .47 .89
Seds9 139.68 200.30 .54 .89
Seds10 139.83 199.56 .51 .89
Seds11 139.65 199.20 .54 .89
Seds12 139.31 201.70 .47 .89
Seds13 140.27 196.10 .38 .90
Seds14 139.76 200.93 .51 .89
Seds15 139.48 201.09 .51 .89
Seds16 139.72 199.62 .51 .89
Seds17 140.59 196.05 .49 .89
Seds18 139.34 200.64 .54 .89
Seds19 139.21 203.29 .58 .89
Seds20 139.25 203.54 .42 .89
Seds21 139.15 206.60 .37 .90
Seds22 139.76 198.77 .51 .89
Seds23 139.76 197.17 .58 .89
Seds24 139.39 203.38 .43 .89
Seds25 140.36 207.17 .22 .90
Seds26 139.41 203.81 .49 .89
Seds27 139.98 204.05 .30 .90
Seds28 139.41 202.88 .49 .89
Seds29 139.31 205.05 .38 .89
Seds30 139.13 205.19 .44 .89
Seds31 139.59 208.79 .15 .90
Seds32 140.79 212.04 .03 .90
Seds33 139.39 201.42 .51 .89
Seds34 139.56 203.31 .47 .89
Seds35 139.78 200.53 .36 .90

QUADRO 7
Alfa de Cronbach Escala Auto-Eficácia Situações Médicas
Alfa da versão de estudo: .62 (Versão Original: KR-Alfa: .70)

Sumário da Escala: Média=19.43; Desvio Padrão=2.96 (n=158)

Item Média se eliminado Variância se eliminado Correlação item – total da escala Alfa se item eliminado

Seds11 15.36 6.24 .36 .49

Seds17 16.30 5.35 .34 .51
Seds22 15.47 5.49 .49 .41
Seds31* 15.30 7.13 .11 .62
Seds34 15.27 6.72 .37 .50
* Item a eliminar

591
 QUADRO 8
Alfa de Cronbach Escala Auto-Eficácia Situações Gerais:
Alfa da versão de estudo: .63 (Versão Original: KR-Alfa: .60)

Sumário da Escala: Média=24.96; Desvio Padrão=2.75 (n=158)

Item Média se eliminado Variância se eliminado Correlação item – total da escala Alfa se item eliminado

Seds21 20.39 6.17 .30 .53

Seds25* 21.60 6.26 .09 .63
Seds27 21.22 4.91 .34 .51
Seds28 20.65 5.11 .55 .42
Seds29 20.55 5.67 .35 .50
Seds30 20.37 6.04 .33 .52

* Item a eliminar

QUADRO 9
Alfa de Cronbach Escala Auto-Eficácia Tratamento da Diabetes
Alfa da versão de estudo: .87 (Versão Original: KR-Alfa: .92)

Sumário da Escala: Média=99.33; Desvio Padrão=10.63 (n=158)

Item Média se eliminado Variância se eliminado Correlação item – total da escala Alfa se item eliminado

Seds1 94.59 107.00 .49 .86

Seds2 95.31 103.48 .43 .86
Seds3 94.96 104.73 .49 .86
Seds4 94.64 108.98 .32 .87
Seds5 94.76 107.69 .33 .87
Seds6 95.35 103.58 .46 .86
Seds7 95.07 103.29 .57 .86
Seds8 95.67 101.74 .50 .86
Seds9 95.29 102.73 .56 .86
Seds10 95.44 102.40 .51 .86
Seds12 94.91 103.52 .49 .86
Seds13 95.88 100.44 .35 .87
Seds14 95.37 103.30 .52 .86
Seds15 95.08 103.63 .51 .86
Seds16 95.32 102.09 .53 .86
Seds18 94.95 103.38 .53 .86
Seds19 94.82 105.77 .54 .86
Seds20 94.86 106.42 .35 .87
Seds23 95.37 100.92 .57 .86
Seds24 95.00 105.28 .42 .86
Seds26 95.02 105.99 .46 .86
Seds32 96.40 111.14 .04 .88
Seds33 95.00 103.59 .53 .86
Seds35 95.39 103.66 .33 .87

592
mos a algumas alterações que tiveram como obje-
ctivo melhorar a fiabilidade e a homogeneidade
dos itens. Na sub-escala SED-M (Quadro 7) foi
eliminado um item – 31 – visto ser baixa a sua
correlação com a sub-escala a que pertence e por
o valor de alfa passar de .50 para .62; na sub-es-
cala SED-G (Quadro 8) foi eliminado o item 25,
permitindo o valor de alfa passar de .53 para .63
e também por ser muito baixa a sua correlação
com a sub-escala.
Validade
Para investigar a validade do constructo pro-
cedemos a uma análise de componentes princi-
pais, com rotação Varimax e com uma definição
prévia de 3 componentes, tal como sugerido pe-
los autores.
A organização dos itens em 3 componentes
explica 36,9% da variância total, mas apresenta
algumas diferenças relativamente à versão dos
autores (Quadro 10).

QUADRO 10
Estrutura do “Self-Eficacy Diabetes Scale”
(Loadings significativos ≥..40)

Itens Componente 1 Componente 2 Componente 3

14 .66
23 .66
16 .65
7 .64
15 .64
33 .58
1 .57
8 .54
3 .53
12 .53
34 .52
18 .50
9 .46
11 .44
10 .41
2 .40
24 .40
20 .70
28 .69
22 .64
19 .63
27 .55
30 .51
35 .49
26 .42
21* .39
32 .64
13 .64
17 .51
6 .45

Variância Explicada 25.2% 6.1% 5.6%

*Item a manter, dada a relevância do seu conteúdo

593
 O componente 1, que explica 25,2% da va-
riância dos resultados, é essencialmente com-
posto pelos itens referentes à “Auto-eficácia re-
lativa ao tratamento”, mais o item 11 (SED-Mé-
dico: Conversar sozinho com a enfermeira ou o
médico e dizer o que preciso) e pelo item 34 (SED-
-Médico: Cumprir o que o médico recomenda pa-
ra tratar a diabetes).
O segundo componente explica 6,1% da va-
riância dos resultados e congrega itens referentes
aos três domínios (Auto-eficácia relativa ao Tra-
tamento da Diabetes – 5 itens, à Comunicação
com o médico – 1 item, e Geral – 5 itens). Ape-
sar de pertencerem aos vários domínios, os itens
do segundo componente têm como tema comum
a afirmação do paciente em situações de inter-
acção social, pelo que o designaremos de “Eficá-
cia social”.
O terceiro componente explica 5,6% da va-
riância dos resultados, sendo composto por três
itens referentes ao tratamento da diabetes, por
dois itens referentes à comunicação com o mé-
dico e um relativo à auto-eficácia em situações
gerais. O denominador comum ao conteúdo
destes itens parece ser a orientação para um
estilo de vida em que se destaca a afirmação
pessoal, pelo que a designaremos “Confiança”.
Por não saturarem em qualquer componente
os itens 4, 5 e 29 foram retirados da versão final.
A versão final da escala de Auto-Eficácia re-
lativa à Diabetes ficou reduzida a 30 itens, como
resultado quer da análise de consistência interna,
quer da validade. Apesar de alguns dos itens (2,
21 e 24) apenas saturarem nos componentes com
valores liminares, optámos pela sua manutenção
na escala, devido à importância do conteúdo dos
itens. Os 30 itens estão agrupados em 3 compo-
nentes, tal como na versão original: 1) “Auto-efi-
cácia relativa ao tratamento”; 2) “Eficácia so-
cial”; 3) “Confiança”.
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USA: Open University Press.
RESUMO
O presente estudo descreve a adaptação para uma
amostra portuguesa da Escala de Auto-Eficácia rela-
tiva à Diabetes (SEDS) – (Grossnman, Brink & Hau-
ser, 1987). Esta escala está baseada na teoria da auto-
-eficácia de Bandura e pretende avaliar as percepções
pessoais relativas à competência, capacidades e meios
para os adolescentes lidarem adequadamente com a dia-
betes.
A amostra do nosso estudo é composta por 175 ado-
lescentes provenientes do Serviço de Endocrinologia
do Hospital S. João, no Porto. A escala composta por
35 itens agrupados em 3 sub escalas foi submetida a
uma análise das suas propriedades psicométricas na
amostra portuguesa seguindo uma metodologia seme-
lhante aos autores originais.
A versão portuguesa apresenta um alfa global de
.90. Os alfas para as sub escalas: auto-eficácia em
situações médicas, auto-eficácia em situações gerais e
auto-eficácia face ao tratamento da Diabetes são res-
pectivamente de: .62., .63 e .87. A versão final da es-
cala ficou reduzida a 30 itens. Os itens estão agrupa-
dos em 3 componentes tal como na versão original:
auto-eficácia relativa ao tratamento, auto-eficácia so-
cial, e confiança.
Palavras-chave: Diabetes, auto-eficácia, adolescen-
tes.
ABSTRACT
This study describes the adaptation of the Self effi-
cacy Diabetes Scale (SEDS) (Grossman, Brink & Hau-
ser, 1987) in a Portuguese sample. This scale is based
in self-efficacy theory of Bandura and intends to
assess personal perceptions towards competency, skills
and means for adolescents to manage diabetes.
The sample in our study is composed by 175 ado-
lescents from the Endocrinology Service in S. John´s
Hospital in Oporto. The scale with 35 items grouped in
three subscales, was assessed in terms of its psycho-
metric properties following a methodology similar to
the original authors.
The Portuguese version shows an alpha of .90. The
alphas for the subscales: self efficacy in medical si-
tuations, self-efficacy in general situations and self-
efficacy towards treatment of diabetes are respecti-
vely: .62, .63, and .87. The final version was reduced
to 30 items. The items are grouped in three compo-
nents as the original version: self-efficacy towards treat-
ment, social self-efficacy and trust.
Key words: Diabetes, self-efficacy, adolescents.
595
Análise Psicológica (2004), 3 (XXII): 597-605
Dificuldade em perceber o lado positivo
da vida? Stresse em doentes diabéticos com
e sem complicações crónicas da doença (*)
A diabetes mellitus é uma doença crónica mui-
to frequente na nossa sociedade. Em 2000, a Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS) estimava
que o número de pessoas com diabetes no mun-
do atingisse os 177 milhões. Em Portugal, cal-
cula-se que existam entre 400 a 500 mil diabéti-
cos e estima-se que esse número continue a au-
mentar drasticamente.
A OMS considera ainda que, no mundo, o nú-
mero de mortes relacionado com a diabetes é de,
aproximadamente, 4 milhões de pessoas por ano
e, em Portugal, esta doença constitui a quarta
causa de morte (e sabemos que, provavelmente,
o número de mortes se encontrará subestimado).
(*) Trabalho realizado com o apoio da bolsa Praxis
XXI BD/21804/9 da Fundação para a Ciência e a Tecno-
logia.
(**) Hospital Geral de Santo António – Serviço de
Endocrinologia.
(***) Faculdade de Psicologia e de Ciências da Edu-
cação da Universidade do Porto.
(****) Hospital Geral de Santo António – Serviço
de Endocrinologia e Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar – Universidade do Porto.
ISABEL SILVA (**)
JOSÉ PAIS-RIBEIRO (***)
HELENA CARDOSO (****)
Com o passar dos anos, as pessoas com diabe-
tes podem vir a desenvolver uma série de com-
plicações, que podem ter um espectro espantosa-
mente alargado. Não existe praticamente ne-
nhum órgão ou sistema orgânico que não possa
ser afectado por esta doença e aproximadamente
40% das pessoas com diabetes vem a desenvol-
ver complicações tardias da diabetes. Estas com-
plicações evoluem de uma forma silenciosa e,
muitas vezes, já estão instaladas há algum tempo
quando são detectadas.
As variáveis psicológicas que têm vindo a ser
foco de análise no contexto da diabetes e suas se-
quelas são numerosas, destacando-se a adesão ao
tratamento, ansiedade, depressão, estratégias ado-
ptadas para lidar com a doença, stresse, auto-es-
tima, auto-conceito, intrusividade, crenças rela-
cionadas com a diabetes e seu tratamento, entre
outras. Porém, parece comum a tão distintas áreas
de interesse o facto destas serem abordadas de
uma perspectiva negativa.
Desde a II Guerra Mundial, a Psicologia con-
sagrou-se à cura, concentrando-se na reparação
do dano, com base num modelo de doença para a
compreensão do comportamento humano. Esta
quase exclusiva atenção à patologia conduziu a
597
um desequilíbrio entre as fraquezas e forças do
ser humano e a uma negligência de conceitos po-
sitivos, de que são exemplo a realização, quali-
dades, virtudes, recursos, satisfação, bem-estar,
prazer, felicidade, optimismo, esperança e pros-
peridade da comunidade, bem como daquilo que
faz com que a vida valha a pena ser vivida (Mad-
dux, 2002; Seligman, 2002; Seligman & Csik-
sentmihalyi, 2000). Na última década do século
XX e início do presente século, parece afirmar-
-se na Psicologia o interesse em entender e pro-
mover os factores que permitem aos indivíduos,
comunidades e sociedades florescer.
A abordagem das variáveis psicológicas rela-
cionadas com a diabetes parece reflectir esta he-
rança da Psicologia, tendo vindo a centrar-se, de
igual forma, particularmente nos aspectos nega-
tivos.
Entre essas variáveis estudadas salienta-se o
stresse. Nos anos 80, despertou o interesse pelo
estudo da relação entre stresse e diabetes, ou mais
especificamente, entre aquele e o controlo glicé-
mico, estimulado pela evidência crescente de que
existe uma associação causal entre a hiperglice-
mia crónica e as subsequentes complicações da
diabetes. Reflexo desse interesse são os estudos
desenvolvidos pelo Diabetes Control and Com-
plications Trial (DCCT) e pelo United Kingdom
Prospective Diabetes Study Group (UKPDS).
É amplamente reconhecido que o stresse pode
precipitar o início da diabetes e que desempenha
um papel importante ao longo do curso desta do-
ença, existindo boas razões teóricas para esperar
que a gestão do stresse seja valiosa para o trata-
mento desta doença (Bradley, 1988; Bradley, 1994;
Casteleiro, 2001).
É usualmente aceite que a actividade do siste-
ma nervoso simpático relacionada com o stresse
perturba o controlo da diabetes, pela mobilização
das hormonas contra-reguladoras, e que as inter-
venções de gestão do stresse promovem a activi-
dade do sistema nervoso parassimpático, contra-
riando os efeitos do stresse. Todavia, os indiví-
duos parecem diferir na extensão em que as técni-
cas de gestão do stresse são benéficas (Bradley,
1988).
Para alguns investigadores, existe uma evi-
dência crescente de que as técnicas de gestão do
stresse poderão constituir uma valiosa ajuda pa-
ra a gestão da diabetes para alguns indivíduos,
enquanto podem ser completamente inúteis ou,
598
até mesmo, prejudiciais para outros (Feinglos,
Hastedt, & Surwit, 1987; Surwit & Feinglos, 1983;
Surwit et al., 2002). Para outros autores, esta
ampla incoerência ao nível dos resultados, que
poderá resultar do desprezo a que têm sido vota-
das as diferenças individuais dos doentes nestes
estudos, não fornece um apoio suficientemente
forte para que as técnicas de gestão do stresse se-
jam utilizadas como tratamento complementar na
diabetes (Bradley, 1994; Czyzewski, 1988).
Algumas das técnicas cuja utilização é suge-
rida pela literatura para lidar com situações em
que o deficiente controlo metabólico parece ser
mediado pelo stresse são o relaxamento, o biofe-
edback, a modelagem, resolução de problemas,
apoio dos pares e treino de competências sociais
(Czyzewski, 1988). Mas a técnica que é, sem
dúvida, mais amplamente estudada é a primeira.
As abordagens do stresse que usam técnicas
de relaxamento conduzem a resultados pouco cla-
ros ou contraditórios (Aikens, Kiolbasa, & So-
bel, 1997; Fisher, Delamater, Bertelson, & Kirk-
ley, 1982). Segundo Bradley (1994), a evidência
sugere que as técnicas de relaxamento podem ser
benéficas para os indivíduos que sentem que o
stresse perturba o seu controlo glicémico e que
estão a experimentar um stresse considerável. Po-
rém, acrescenta que é pouco provável que as técni-
cas de relaxamento tenham efeitos negativos, ex-
cepto se os indivíduos apresentarem um excelen-
te controlo metabólico e não se fizer a devida
correcção nas unidades de insulina ou quando os
valores de glicemia já se encontram baixos, uma
vez que, em ambas as situações, o doente corre o
risco de ter uma crise hipoglicémica.
Cox e Gonder-Frederick (1992) consideram que
o treino do relaxamento é benéfico para os doen-
tes com diabetes tipo 2, mas que os resultados
em relação à diabetes tipo 1 são inconsistentes.
Por sua vez, Surwit et al. (2002) constataram que
o treino de técnicas de gestão do stresse está asso-
ciado a uma pequena, mas significativa, redução
no valor de hemoglobina A1c em doentes com
diabetes tipo 2.
De uma forma geral, os efeitos positivos do
relaxamento são mais frequentemente observa-
dos do que os efeitos negativos, mesmo nos in-
divíduos com diabetes tipo 1 com bom controlo
metabólico antes do treino de relaxamento.
Um mecanismo pelo qual as técnicas de rela-
xamento podem ser benéficas para o controlo me-
tabólico é a redução das alterações de humor que,
por sua vez, reduz a variabilidade da corrente san-
guínea na pele e, consequentemente, a variabilidade
da absorção da insulina injectada subcutaneamente.
Um outro mecanismo pelo qual as técnicas de ges-
tão do stresse podem contribuir para melhorar o
controlo glicémico é pela mediação comportamen-
tal, minimizando os comportamentos perturbados
associados a períodos de stresse (Bradley, 1988).
As intervenções de gestão do stresse podem
quebrar o ciclo vicioso, no ponto em que os acon-
tecimentos de vida causam mudança na glicose
do sangue, quer influenciando a actividade de de-
terminadas hormonas, quer minimizando as reac-
ções comportamentais a esses acontecimentos. O
ciclo vicioso também pode ser quebrado no pon-
to em que a perturbação glicémica aumenta o nú-
mero de acontecimentos de vida se o indivíduo
usar o relaxamento para lidar com o humor dis-
fórico associado aos níveis de glicemia no san-
gue (Bradley, 1988).
A relação entre stresse psicológico e diabetes
demonstra ser mais complexa do que se cria ini-
cialmente – a diabetes e o stresse podem influen-
ciar-se de forma mútua, directa e indirectamente,
existindo entre eles uma relação bidireccional (Cox
& Gonder-Frederick, 1992; Fisher et al., 1982; Lloyd
et al., 1999), e as técnicas para a gestão do stresse
podem ter um impacte diferente conforme os in-
divíduos.
Mais recentemente, a investigação começou a
debruçar-se sobre a relação entre a presença de
complicações crónicas da diabetes e o stresse re-
velado pelos doentes. Alguns estudos têm demons-
trado que os doentes com uma ou mais complica-
ções crónicas apresentam valores de stresse mais
elevados do que os doentes sem complicações cró-
nicas (Herschbach et al., 1997).
No presente estudo, procurámos perceber se
existem diferenças ao nível do stresse entre doen-
tes diabéticos que sofrem de complicações cró-
nicas da doença e doentes sem diagnóstico de se-
quelas e tentámos reflectir sobre o seu significado.
MÉTODO
Participantes
Foram avaliados 316 indivíduos com diabetes,
55,4% do sexo feminino; com idades compreen-
didas entre 16 e 84 anos (M=48,39; DP=16,90);
variando o seu nível de escolaridade entre zero e
17 anos (M=6,59; DP=4,25); dos quais 59,8%
apresentava complicações crónicas da doença.
Material
Os participantes responderam à Escala de Ava-
liação de Acontecimentos de vida e à Hospital
Anxiety and Depression Scale:
Escala de Avaliação de Acontecimentos de vi-
da (LES) – A LES, instrumento de avaliação do
stresse através dos acontecimentos de vida ocor-
ridos ao longo do último ano, foi desenvolvida
por Sarason, Johnson e Siegel (1978). É um ins-
trumento de auto-relato constituído por 47 itens,
que permitem ao respondente indicar aconteci-
mentos que tenha experimentado ao longo do
último ano, avaliando-os separadamente em re-
lação à sua desejabilidade e ao impacte que tive-
ram na sua vida. Demonstra vantagem sobre ou-
tras escalas ao fazer a importante distinção entre
os acontecimentos de vida desejáveis ou indese-
jáveis, bem como ao permitir ao respondente ava-
liar o grau de impacte que esses acontecimentos
tiveram na sua vida. A escala demonstra ser bem
aceite pela população diabética e os seus itens
provaram conservar-se actuais, apesar de data-
rem dos anos 70 e de alguns se terem baseado
nos de instrumentos desenvolvidos ainda nos anos
60. O formato da LES leva os respondentes a ava-
liarem separadamente se os acontecimentos são
desejáveis ou indesejáveis e a intensidade do seu
impacto. Este instrumento permite-nos avaliar se-
paradamente stresse positivo, stresse negativo e
stresse total revelado pelo indivíduo ao longo do
último ano. Os resultados do estudo da versão por-
tuguesa da LES sugerem que este poderá consti-
tuir um instrumento importante para investiga-
ção, dado apresentar uma razoável fidelidade e
as suas duas subescalas se relacionarem de forma
significativa com medidas dependentes do stresse,
nomeadamente com a ansiedade e a depressão
(Silva, Pais-Ribeiro, Cardoso, & Ramos, 2003).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
– Escala de auto-resposta desenvolvida por Zig-
mond e Snaith, em 1983, e que tem como obje-
ctivo identificar de forma válida, fiel e prática
sintomas de depressão e ansiedade. Apresenta co-
mo importante vantagem sobre outras escalas o
599
facto de ter sido concebida de forma a evitar in-
dicadores físicos, que pudessem induzir em erro
na avaliação de populações médicas. A versão
portuguesa da escala (ainda em estudo – Ribeiro,
Baltar, Ferreira, Meneses, Martins, & Silva) re-
vela ser de fácil compreensão, resposta rápida e
bem aceite pelos respondentes. Trata-se de uma
escala fiel e possui uma razoável validade con-
vergente-discriminante.
Procedimento
Os participantes responderam aos questioná-
rios no contexto de uma entrevista pessoal, após
consentimento informado. Os dados relativos à
presença de complicações crónicas da diabetes
foram recolhidos a partir dos processos médicos
dos doentes.
RESULTADOS
Procedeu-se à análise dos dados através da uti-
lização do programa Statistical Package for So-
cial Sciences (SPSS), versão 12 para Windows.
Os resultados sugerem que os doentes diabé-
ticos que sofrem de complicações crónicas da
doença não se distinguem de forma estatistica-
mente significativa dos doentes sem sequelas da
diabetes quanto ao stresse negativo revelado ao
longo do último ano. Todavia, uma análise cui-
dadosa dos dados também revela que os dois
grupos de doentes se distinguem quanto ao stresse
positivo (t(314)=4,12; p<0,0001) e ao stresse to-
tal (t(314)=3,40; p<0,01) nesse período de tem-
po. Observou-se que os doentes com complica-
ções crónicas não só revelam menos stresse po-
sitivo (M=3,87; DP=4,86 / M=6,69; DP=6,58),
como também revelam menos stresse total (M=5,25;
DP=3,27 / M=7,15; DP=5,69) quando compara-
dos com os indivíduos diabéticos sem sequelas
da doença.
Os dois grupos de doentes distinguem-se, ain-
da, em relação aos sintomas de depressão (t(314)
=2,31; p<0,05), mas não quanto aos sintomas de
ansiedade. Os indivíduos com complicações cró-
nicas da diabetes revelam maior nível de depres-
são (M=5,90; DP=4,51) do que aqueles a quem
não foram diagnosticadas sequelas da doença
(M=4,75; DP=4,11).
A análise dos dados revela, também, a exis-
600
tência de uma correlação estatisticamente signi-
ficativa, ainda que fraca, entre os sintomas de an-
siedade e o stresse negativo (r(316)=0,39; p<0,0001)
e aqueles e o stresse total (r(316)=0,19; p<0,01).
Todavia, estes sintomas não revelam estar corre-
lacionados de forma estatisticamente significa-
tiva com o stresse positivo.
Finalmente, os sintomas de depressão revelam
estar correlacionados de forma estatisticamente
significativa com o stresse positivo (r(316)=-0,19;
p<0,01) e com o stresse negativo (r(316)=0,28;
p<0,0001), ainda que essa correlação seja fraca.
Porém, estes sintomas não se correlacionam de
forma estatisticamente significativa com o stres-
se total.
DISCUSSÃO
Ao contrário do que poderíamos esperar, os
doentes com complicações crónicas da diabetes
não revelam apresentar maior stresse negativo do
que os restantes doentes. Porém, parecem apre-
sentar menor stresse positivo na sua vida ao lon-
go do último ano.
Ao sistematicamente valorizarmos uma pers-
pectiva negativa das variáveis psicológicas que
estudamos, estamos simultaneamente a negligen-
ciar aspectos relevantes. Quando, na análise do
stresse, salientamos apenas o impacte dos acon-
tecimentos negativos na vida dos indivíduos
com doença crónica ou a doença crónica como
fonte de stresse negativo, criamos um viés na for-
ma como planeamos possíveis estratégias de in-
tervenção psicológica dirigidas a estes doentes.
A literatura revela ser profícua em análises so-
bre a eficácia da utilização de estratégias de ges-
tão do stresse como o relaxamento muscular pro-
gressivo, treino autogénico, biofeedback, mode-
lagem, resolução de problemas, apoio dos pares
e treino de competências sociais em doentes dia-
béticos. Porém, mostra-se omissa no que concer-
ne à análise e intervenção sobre a dificuldade dos
indivíduos com diabetes perceberem os aconteci-
mentos que ocorrem na sua vida como positivos.
Para além disso, é possível que a não distin-
ção, na grande maioria dos estudos, entre stresse
positivo e stresse negativo contribua para a in-
consistência dos resultados encontrados pelos di-
ferentes estudos.
Será legítimo, a partir dos resultados revela-
dos pelo presente estudo, colocar a hipótese de
que a utilização de técnicas de gestão do stresse
centradas exclusivamente em experiências nega-
tivas, nomeadamente de tensão, seja insuficiente
para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos
com diabetes que sofrem de complicações cróni-
cas da doença.
Parece-nos importante, também, o desenvolvi-
mento de futuros estudos que permitam perceber
se os doentes diabéticos com sequelas sofrem de
uma dificuldade em perceber o lado positivo da
vida ou para compreender o que faz com que a
sua vida valha a pena ser vivida, bem como se
essa dificuldade antecede ou é consequência do
aparecimento dessas complicações crónicas.
Os doentes com e sem sequelas distinguem-
se, como referimos, quanto ao nível de sintomas
depressivos, mas não em relação ao nível de an-
siedade. Por outro lado, também constatámos que
os sintomas de depressão revelam estar correla-
cionados de forma negativa e estatisticamente signi-
ficativa com o stresse positivo.
Algumas das perspectivas que procuram ex-
plicar a ansiedade e a depressão podem contri-
buir para uma maior compreensão destes resul-
tados.
Alguns investigadores defendem que ansieda-
de e depressão não são conceitos fenomenologi-
camente diferentes e facilmente distinguíveis e
que as medidas dos dois construtos se correlacio-
nam, porque muitos dos sintomas avaliados pe-
los instrumentos são não específicos. Sugerem
que existe um factor de distresse geral – frequen-
temente denominado afecto negativo –, comum
aos dois estados afectivos (Burns & Eidelson,
1998).
Destacaremos aqui a perspectiva de Watson e
Tellegen (1985), que definem dois factores: o
afecto positivo e o afecto negativo. Apesar des-
tas denominações sugerirem que se tratam de
dois extremos de um mesmo continuum, alguns
autores crêem tratar-se de factores ortogonais,
dimensões independentes e não correlacionadas
ou com baixa correlação entre elas (Galinha &
Pais Ribeiro, 2004; Watson, 1988a; Watson, 1988b;
Watson & Tellegen, 1985). O afecto positivo en-
volve experiências que dão prazer (como, por
exemplo, sentir-se entusiasmado, activo, alerta,
determinado), enquanto o afecto negativo se re-
fere a sentimentos de transtorno e de estimulação
desagradável (como, por exemplo, sentir culpa,
medo, receio, hostilidade, tristeza, letargia, dis-
tresse). Estes dois afectos desempenham um pa-
pel importante na discriminação entre a ansie-
dade e a depressão, pois, ainda que o afecto ne-
gativo elevado seja um componente comum às
duas perturbações, o baixo afecto positivo é rela-
tivamente específico da depressão (Clark, Beck,
& Stewart, 1990; Clark & Watson, 1991; Wat-
son, 1988a; Watson, Clark, & Carey, 1988; Wat-
son, Clark, & Tellegen, 1988; Watson & Telle-
gen, 1985).
Clark e Watson (1991) formularam um mode-
lo teórico, denominado Modelo Tripartido, que
oferece uma ponte entre vários modelos teóricos
e que sublinha as diferenças entre ansiedade e
depressão. De acordo com este modelo, os sinto-
mas de depressão e de ansiedade podem ser divi-
didos em três grupos (Watson et al., 1995). Em
primeiro lugar, muitos sintomas dos dois cons-
trutos são fortes sinais de distresse ou afecto ne-
gativo e não são específicos, isto é, esses sinto-
mas são experimentados quer pelos indivíduos
ansiosos, quer pelos deprimidos. Este grupo não
específico inclui sintomas que se destacam nos
dois tipos de perturbação, como insónia, irritabi-
lidade e dificuldade de concentração, sintomas
esses que são os responsáveis pela forte associa-
ção entre medidas de ansiedade e de depressão.
Todavia, cada construto é caracterizado por um
grupo único de sintomas. Se a anedonia (ausên-
cia de experiências emocionais positivas) é rela-
tivamente específica da depressão, manifesta-
ções somáticas de tensão e estimulação são rela-
tivamente específicas da ansiedade. Este modelo
defende que a depressão e ansiedade são melhor
diferenciadas se não enfatizarmos os sintomas
não específicos e nos focarmos nos grupos de sin-
tomas únicos.
Estes modelos são apoiados por alguns estu-
dos, nomeadamente por um estudo realizado por
Gençöz (2002), cujos resultados são perfeitamen-
te congruentes com o modelo do afecto positivo-
-negativo (Watson & Tellegen, 1985) e com o mo-
delo tripartido (Clark, Steer, & Beck, 1994; Clark
& Watson, 1991), que sugerem que, apesar do
afecto negativo ser um componente partilhado
pela ansiedade e pela depressão, o baixo afecto
positivo é específico da depressão.
Ao orientarmos a avaliação e intervenção psi-
cológica no stresse em doentes com diabetes pa-
ra o afecto negativo, descuramos uma questão de
601
extrema importância – valorizamos aspectos co-
mo tensão, sentimentos de transtorno e de esti-
mulação desagradável e negligenciamos a difi-
culdade do indivíduo em viver experiências que
lhe dão prazer, que o façam sentir-se entusiasma-
do, activo, alerta, determinado, isto é, ignoramos
essa dificuldade em viver experiências emocio-
nais positivas.
Assim, será importante procurarmos compre-
ender se os doentes diabéticos com sequelas cró-
nicas revelam menor stresse positivo justamente
por apresentarem elevado nível de depressão e,
logo, ausência de experiências emocionais posi-
tivas.
A investigação sugere que o humor pode afe-
ctar a avaliação que o indivíduo faz de determi-
nada situação e que o aumento do afecto negati-
vo conduz a uma diminuição do optimismo, o que
significa que os indivíduos que revelam maior
afecto negativo são menos capazes de imaginar
de que forma as coisas positivas poderão acon-
tecer nas suas vidas (de Ridder, Fournier, & Ben-
sing, 2004; Dewberry & Richardson, 1990). Al-
guns estudos têm vindo a sugerir que os indiví-
duos optimistas revelam apresentar menos sinto-
mas depressivos (Reivich & Gilham, 2003), en-
quanto outros referem que o optimismo está pre-
dominantemente correlacionado com o afecto po-
sitivo e o pessimismo com o afecto negativo (Mar-
shall, Wortman, Kusulas, Hervig, & Vickers, 1992).
O optimismo, neste contexto, é percebido em
termos de expectativas generalizadas de um re-
sultado positivo mais directamente referente à pes-
soa, ao seu comportamento ou saúde (Oliveira,
2004). Os optimistas são as pessoas que esperam
obter resultados positivos mesmo quando as si-
tuações são difíceis, considerando que os proble-
mas na sua vida se devem a causas temporárias,
específicas e externas, sentindo-se capazes e mais
motivados para se moverem em direcção aos ob-
jectivos que desejam alcançar, enquanto os pes-
simistas poderão ser definidos como pessoas que
esperam resultados negativos e que tendem a atri-
buir os problemas na sua vida a factores perma-
nentes, gerais e internos (Carver & Scheier, 2002;
Reivich & Guilham, 2003; Snyder, 2000; Sny-
der, Rand, & Sigmon, 2002).
Num estudo realizado por Scheier, Carver e
Bridges (1994), estes autores constataram que
existe uma relação negativa, moderada e estatis-
ticamente significativa entre depressão e optimis-
602
mo, e que essa correlação negativa se mantém es-
tatisticamente significativa mesmo quando são
controladas variáveis como ansiedade-traço, mes-
tria, neuroticismo e auto-estima.
A literatura sugere, ainda, que a dimensão da
personalidade pessimismo-optimismo desempe-
nha um papel importante num amplo conjunto de
resultados comportamentais e psicológicos de pes-
soas que se estão a confrontar com adversidade
(Carver et al., 1993). Segundo de Ridder et al.
(2004), Oliveira (2004), e Scheier, Weintraub e
Carver (1986), a investigação sugere que o opti-
mismo pode, inclusive, ter implicações na forma
como o indivíduo lida com o stresse na sua vida
e nas suas expectativas de obtenção de resulta-
dos positivos.
Os indivíduos optimistas diferem dos indiví-
duos pessimistas em relação à forma como abor-
dam os problemas e revelam adaptar-se de forma
mais favorável a importantes transições na sua
vida do que estes últimos (Carver & Scheier, 2002;
Carver & Scheier, 2003). As pessoas optimistas
diferem das pessimistas no tipo de estratégias de
coping que apresentam face a situações hipoté-
ticas, mas também face a uma doença grave e a
ameaças específicas à saúde. De forma geral, os
indivíduos optimistas tendem a utilizar mais es-
tratégias de coping de resolução de problemas do
que os pessimistas e, quando a adopção desse ti-
po de estratégia não é possível, tendem a adoptar
estratégias de aceitação, uso do humor e reestru-
turação positiva da situação. Os indivíduos pes-
simistas tendem a lidar com as situações stres-
santes através da negação e descomprometendo-
se dos objectivos com os quais o stressor está a
interferir, independentemente se alguma coisa po-
de ou não ser feita, desistindo com maior facili-
dade de os alcançar (Carver & Scheier, 2000; Car-
ver & Scheier, 2003; Scheier et al., 1989; Scheier
et al., 1986). A investigação sugere que os indi-
víduos optimistas adoptam estratégias de coping
mais eficazes e que as pessoas com melhores re-
pertórios de coping tendem a avaliar as situações
stressantes mais como desafios do que como amea-
ças (Lopez, Snyder, & Rasmussen, 2003; Rei-
vich & Gilham, 2003).
Assim, se as expectativas de resultados bem
sucedidos parecem levar as pessoas a renovar os
seus esforços para alcançar objectivos (Scheier
et al., 1989; Scheier et al., 1986), é possível que os
indivíduos diabéticos menos optimistas, ao não
se sentirem confiantes em relação ao futuro e, so-
bretudo, ao confrontarem-se com a adversidade,
não exerçam esforços continuados no sentido de
alcançar os seus objectivos, negligenciando o
tratamento. É possível que ao longo do curso da
sua doença, os doentes diabéticos menos opti-
mistas vão lidando com o stresse em geral e com
o stresse especificamente relacionado com a ges-
tão da doença de formas que poderão não favo-
recer o bom controlo metabólico e, logo, que po-
dem contribuir para o desenvolvimento ou agra-
vamento de sequelas crónicas da diabetes.
Os resultados por nós encontrados num estudo
anterior permitiram constatar que os doentes dia-
béticos com complicações crónicas da doença
adoptam menos estratégias de coping instru-
mental e de coping por distracção, adoptando mais
frequentemente estratégias de preocupação emo-
cional (Silva, 2003), o que nos parece ser consis-
tente com a hipótese destes doentes revelarem ser
menos optimistas do que os doentes que não de-
senvolveram sequelas da diabetes e, logo, tam-
bém menos capazes de perceberem os aconteci-
mentos que ocorrem nas suas vidas como positi-
vos.
A investigação sugere que os doentes com dia-
betes tipo 1 que são optimistas apresentam expe-
ctativas positivas em relação à potencial eficácia
do tratamento e maior adesão aos auto-cuidados
da doença (de Ridder et al., 2004).
Alguns estudos têm, ainda, vindo a sugerir que
o optimismo poderá, também, ter efeitos directos
(possivelmente fisiológicos) no indivíduo, nomea-
damente no que diz respeito à reactividade car-
diovascular, sendo que as pessoas optimistas re-
velam tensão arterial mais baixa e menor frequên-
cia de batimentos cardíacos em resposta a tarefas
stressantes do que os indivíduos pessimistas (Scheier
et al., 1989). Estes potenciais efeitos directos po-
derão também desempenhar um papel significa-
tivo no controlo metabólico e desenvolvimento
de complicações crónicas da doença.
Só a realização de estudos de carácter longitu-
dinal nos permitirá alcançar uma maior compre-
ensão da relação entre complicações crónicas da
diabetes e stresse (em particular, entre aquelas e
a menor percepção de ocorrência de aconteci-
mentos de vida positivos na vida destes doentes),
bem como do papel desempenhado pela depres-
são e anedonia, optimismo/pessimismo, e estra-
tégias de coping nessa relação.
Em conclusão, a diabetes é uma doença ainda
sem tratamento absolutamente satisfatório, não
sendo possível evitar totalmente o desenvolvi-
mento de complicações crónicas nestes doentes.
Sabemos que estes doentes provavelmente terão
de (con)viver com as sequelas da diabetes vários
anos, desde a sua manifestação até à sua morte.
Urge, por isso, uma mudança desta preocupação,
quase exclusiva, da Psicologia com a reparação
do que é mau e desagradável na vida, isto é, com
o que é negativo. Essa preocupação é, sem dúvi-
da, essencial, mas também nos parece impres-
cindível que seja desenvolvido um esforço no
sentido de melhorar a compreensão do que é que
pode fazer com que, mesmo em condições difí-
ceis, os doentes diabéticos percebam a sua vida
como valendo a pena ser vivida e a avaliem co-
mo sendo positiva e boa, melhorando também o
entendimento do que pode contribuir para que
sintam que vale a pena envolverem-se activa-
mente na gestão da sua doença, colaborando na
prevenção das complicações crónicas.
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RESUMO
O presente estudo teve como objectivo perceber se
existem diferenças ao nível do stresse entre doentes
diabéticos que sofrem de complicações crónicas da
doença e doentes sem diagnóstico de sequelas e proce-
der a uma reflexão sobre o significado de tais diferen-
ças. Foi avaliada uma amostra de conveniência de 316
indivíduos com diabetes, dos quais 55,4% do sexo fe-
minino; com idades compreendidas entre 16 e 84 anos
(M=48,39; DP=16,90); variando o seu nível de escola-
ridade entre zero e 17 anos (M=6,59; DP=4,25), dos
quais 59,8% sofria de complicações crónicas da doen-
ça. Os doentes com complicações crónicas da diabetes
não apresentam maior stresse negativo do que os res-
tantes doentes; contudo, apresentam menor stresse po-
sitivo na sua vida ao longo do último ano. Os resulta-
dos são discutidos à luz das perspectivas teóricas actu-
ais, nomeadamente do papel do optimismo na hipoté-
tica relação entre percepção de stresse e complicações
da diabetes.
Palavras-chave: Diabetes, stresse, afecto positivo,
optimismo.
ABSTRACT
The aim of the present study is to understand and to
discuss the perception of stress differences between
diabetic patients with chronic complications of disease
and diabetic patients without sequel of disease. Partici-
pants include 316 diabetic patients, 55.4% female, ages
between 16 and 84 years of age (M=48,39; DP=16,90);
59.8% with chronic complications. We do not found
differences between the two groups for negative stress
perception; however at the level of positive stress per-
ception patients with chronic complication shows lower
perception of positive stress. Positive perception of stress
events seems to be related with less sequel of disease
suggesting that positive characteristics of personality
like, for example, optimism, can play an important role
in a hypothetical link between stress and chronic com-
plications.
Key words: Diabetes, stress, positive affect, opti-
mism.
605
LEITURAS
PERTURBAÇÕES DE ELIMINAÇÃO NA IN-
FÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA (2004) – Luí-
sa Barros. Lisboa: Climepsi Editores, Colecção
Psicológica 17, 180 pp.
Finalmente está disponível um manual de interven-
ção na enurese e na encoprese com utilidade e aplica-
bilidade na prática clínica, numa perspectiva pragmá-
tica que, sem pôr de parte um modelo integrador de
concepções organicistas de disfunção maturativa, de
concepções dinâmicas de disfunção relacional e de
concepções desenvolvimentistas, escolhe claramente
estas últimas, ligando a enurese e a encoprese ao de-
senvolvimento cognitivo e socioafectivo e ao desen-
volvimento de competências de auto-regulação e auto-
controlo comportamental. As concepções desenvolvi-
mentistas têm a vantagem de tomar como ponto de
partida os processos de desenvolvimento orgânico e
psicológico normais para compreender as diferentes
perturbações de eliminação, permitindo níveis de inter-
venção diferentes: prevenção, detecção precoce e in-
tervenção especializada.
O livro da Prof.ª Doutora Luísa Barros (Faculdade
de Psicologia e de Ciências da Educação, Univ. Lis-
boa) está essencialmente organizado em duas partes.
A primeira parte é dedicada a uma vasta revisão do
controlo dos esfíncteres como tarefa de desenvolvi-
mento. A segunda parte diz respeito aos métodos e
técnicas de avaliação e de intervenção educacional e
terapêutica na enurese e na encoprese.
Após uma breve introdução, o segundo capítulo é
dedicado ao desenvolvimento. Este é o contexto onde
a autora integra o controlo dos esfíncteres como tarefa
do desenvolvimento que decorre naturalmente mas que
pode ser facilitada por atitudes educacionais. Assim, é
dada ênfase ao contexto relacional e cultural onde de-
corre esse processo, nomeadamente no que se refere ao
ensino da higiene e às diferentes fases de aprendiza-
gem do controlo da higiene. São definidos critérios pa-
ra a intervenção e são abordadas as questões especí-
ficas que se podem colocar em relação a crianças com
doenças crónicas e a crianças com atraso de desenvol-
vimento ou deficiência.
Os terceiro e quarto capítulos são dedicados à enu-
rese, nomeadamente à caracterização do problema e ao
seu tratamento. Definido o conceito são apresentados
os critérios de diagnóstico e discutidas as hipóteses
causais com destaque para as que estão relacionadas
com determinantes psicológicos. São apresentadas as
diferentes metodologias de intervenção na enurese,
quer as relacionadas com as atitudes dos pais, quer os
tratamentos farmacológicos e psicológicos.
Nos quinto e sexto capítulos a autora segue o mes-
mo esquema anterior, começando por caracterizar a
encoprese e analisar os seus determinantes causais pa-
ra, seguidamente, apresentar também as principais me-
todologias terapêuticas, incluindo o caso das crianças
com atraso de desenvolvimento e deficiência.
O capítulo sétimo é todo ele dedicado à avaliação
das perturbações de eliminação. Nele se destaca a en-
trevista de avaliação, quer no que se refere à recolha
de informação sobre a criança e sobre a perturbação de
eliminação, quer no que se refere à avaliação de resul-
tados da intervenção.
Nos capítulo oitavo e nono são apresentados deta-
lhadamente os programas de intervenção propostos pe-
la autora para a enurese e para a encoprese. São pro-
gramas de intervenção psicológica de natureza cogni-
tiva-comportamental que envolvem técnicas específi-
cas, cuja eficácia e resultados têm sido exaustivamente
607
estudados. Estes dois capítulos constituem parte es-
sencial do livro, uma vez que têm aplicabilidade clíni-
ca directa.
Finalmente, no capítulo décimo são apresentadas pro-
postas de promoção da adesão. Trata-se de um capítulo
com grande originalidade neste tipo de manuais e que,
ao mesmo tempo, tem utilidade essencial para os técni-
cos que monitorizam regularmemte o comportamento
de adesão. Assim, começa por analisar os determinan-
tes da adesão insatisfatória ao diagnóstico e ao trata-
mento no contexto da interacção pais-filho. Depois, apre-
senta as metodologias de promoção da adesão, quer
em termos educacionais, quer de automonitorização,
programa de contingências e estratégia de resolução de
problemas.
Em anexos finais, o livro inclui ainda um conjunto
de instrumentos auxiliares, tais como exemplos de re-
gistos e fichas de informação do médico assistente.
A autora, situando-se claramente na perspectiva da
psicologia da saúde, tem contribuído decisivamente pa-
ra o desenvolvimento da psicologia pediátrica em Por-
tugal. Com este trabalho coerente e de grande rigor cien-
tífico, dá mais uma valiosa contribuição para a forma-
ção específica dos psicólogos e de outros técnicos de
saúde para lidarem com as perturbações de eliminação,
um problema clínico relativamente frequente e habitu-
almente tratado de forma pouco rigorosa e com avalia-
ção escassa dos resultados das metodologias utilizadas.
Trata-se de uma obra que poderá ser útil aos que
trabalham em áreas tão diferentes como a educação, a
saúde e a reabilitação.
A partir da publicação deste livro é também possí-
vel aos pais, aos médicos e aos psicólogos terem uma
perspectiva mais precisa das possibilidades das dife-
rentes escolhas que podem fazer em matéria de mode-
los de intervenção nas perturbações de eliminação e do
que podem esperar de cada um deles.
Isabel Trindade
PÂNICO. DA COMPREENSÃO AO TRATA-
MENTO (2004) – José Pinto Gouveia, Serafim
Carvalho, & Lígia Fonseca. Lisboa: Climepsi
Editores, Colecção Manuais Universitários 32,
282 pp.
A ansiedade patológica é uma manifestação fre-
quente em muitas perturbações psiquiátricas e, ao mes-
mo tempo, é uma manifestação principal nas perturba-
ções de ansiedade propriamente ditas. Entre estas, a
perturbação de pânico é uma das mais frequentes e ge-
radora de sofrimento e graus diversos de incapacidade,
particularmente em indivíduos jovens. A sua caracte-
608
rística principal é a presença de crises recorrentes de
ansiedade grave e intensa (ataques de pânico) não re-
lacionadas com situações ou circunstâncias concretas.
A sua prevalência oscila entre os 2 e os 3% da popu-
lação geral, com idade de início entre os 25 e 30 anos
e distribuição mais frequente no sexo feminino do que
no masculino numa proporção de 2:1.
É sobre a perturbação de pânico que trata este livro
da autoria de José Pinto Gouveia (psiquiatra, Hospitais
da Universidade de Coimbra e FPCE da Univ. Coim-
bra), Serafim Carvalho (psiquiatra, Hospital Maga-
lhães Lemos, Porto) e Lígia Margarida Fonseca (psi-
cóloga, psicoterapeuta cognitivo-comportamental), cu-
ja finalidade é divulgar o estado actual dos conheci-
mentos sobre o pânico, quer junto dos indivíduos que
sofrem com este tipo de perturbação, quer entre os técni-
cos de saúde. Pelas suas características fundamental-
mente técnicas, é um livro claramente dirigido aos técni-
cos e, muito menos, ao público em geral. Ou seja, cum-
pre excepcionalmente bem enquanto manual sobre a
perturbação de pânico dirigido e médicos, psicólogos e
outros técnicos de saúde mas está longe de ser uma
obra de divulgação junto do grande público e, muito me-
nos, um manual de auto-ajuda para indivíduos que so-
fram com essa perturbação.
Sendo uma obra que faltava em língua portuguesa,
está organizada em 9 capítulos que proporcionam uma
revisão bastante completa e actualizada de vários as-
pectos, a saber:
No primeiro capítulo os autores apresentam aspe-
ctos históricos da perturbação de pânico, mostrando
como as designações das categorias psicopatológicas
têm estado na dependência dos contextos sociais e cul-
turais onde emergem.
No segundo capítulo são abordados critérios de dia-
gnóstico e classificação, com destaque para uma aná-
lise cuidadosa da co-morbilidade com a perturbação de
pânico.
No terceiro capítulo os autores abordam a impor-
tância clínica da perturbação de pânico, enquanto no
quarto capítulo descrevem detalhadamente o quadro
clínico e o curso da perturbação, bem como as moda-
lidades evolutivas para depressão, agorafobia, hipo-
condria e abuso de substâncias.
No quinto capítulo são estudados os aspectos rela-
cionados com a avaliação clínica, incluindo as tarefas
de diagnóstico diferencial e o recurso a escalas de ava-
liação muito úteis no estudo de casos.
No sexto e sétimo capítulos os autores desenvolvem
os modelos teóricos sobre o pânico, respectivamente
os modelos biológicos e psicológicos. Entre estes últi-
mos é dado um desenvolvimento muito aprofundado
dos modelos cognitivos.
Nos oitavo e nono capítulos são abordados, respe-
ctivamente, os tratamentos biológicos e psicológicos
da perturbação de pânico, de uma forma clara e bas-
tante útil para a prática clínica.
 Finalmente, o livro termina com um décimo capítu-
lo sobre a perturbação de pânico nos cuidados de saú-
de primários que, embora curto, inclui instrumentos in-
teressantes para o diagnóstico precoce e para a inter-
venção terapêutica.
Pela descrição dos conteúdos da obra pode verifi-
car-se que se trata de uma publicação exaustiva sobre
a perturbação de pânico, que assume a forma de revi-
são da literatura especializada e actualizada, em rela-
ção à qual se percebe que foi feita por autores com
experiência clínica sólida. Suplanta largamente algu-
mas publicações do género sobre a mesma temática
(Klergman e col., 1993; Massana, 1997; Nutt, 1999; Ros
& Lupresti, 1999; Ruiz e col., 2001; Zal, 1990, entre
outros). Mostra uma preocupação central com a clíni-
ca, quer no plano do rigor do diagnóstico quer da inter-
venção terapêutica. Os diferentes tipos de tratamentos
(biológicos e psicológicos) estão solidamente contex-
tualizados nos modelos teóricos respectivos, elucidan-
do bastante bem os objectivos e aplicabilidade dos pro-
tocolos de tratamento cognitivo-comportamental que,
como se sabe, são praticamente indispensáveis na in-
tervenção com indivíduos com perturbação de pânico.
Pena não discutir a psicoterapia de apoio, não referir a
perspectiva existencial nem a utilidade dos grupos de
ajuda mútua como métodos complementares utilizados
nalguns países para indivíduos com perturbação de pâ-
nico.
Trata-se de uma obra muito útil para a prática clíni-
ca, especialmente para psiquiatras e psicólogos.
José A. Carvalho Teixeira
ESSENTIAL HEALTH PSYCHOLOGY (2002)
– Mark Forshaw. London: Arnold, 236 pp.
A ideia de “psicologia da saúde essencial” é a de um
livro que se situa a meia distância entre, por um lado,
uma obra introdutória e um manual tipo livro de texto,
por outro. Se foi esse o objectivo do autor, Mark For-
shaw (School of Health and Social Sciences, Univ.
Coventry), pode dizer-se que foi plenamente consegui-
do.
O autor começa por referir que o livro não contem
tudo o que o leitor quer saber sobre psicologia da saú-
de, o que, aliás, nenhum livro só por si pode conter. De
resto, a finalidade desta obra é apresentar o que o autor
considera essencial ou nuclear no campo científico, num
estilo discursivo e pouco referenciado, que é muito
claro e compreensível. Pode discutir-se se as opções
feitas foram ou não as melhores, mas não há dúvida
que a finalidade é atingida com qualidade.
Após um primeiro capítulo sobre determinantes bio-
lógicos da saúde e da doença, o autor percorre sucessi-
vamente ao longo da obra grandes temas essenciais da
psicologia da saúde, a saber:
- Percepções, crenças e cognições
- Psicologia da saúde diferencial
- Stresse e saúde
- Comportamento alimentar, uso de substâncias (ta-
baco, álcool e drogas) e comportamento sexual
- Comunicação em saúde
- Avaliação psicológica na saúde e na doença
- Doença crónica, cuidados paliativos e morte
- Rastreios
- Efeito placebo e dor
Sobre estes conteúdos, que na verdade poderiam ser
os conteúdos programáticos de uma cadeira de intro-
dução à psicologia da saúde para psicólogos e outros
técnicos de saúde, podem desde já fazer-se algumas
considerações gerais. Neste género de trabalhos de in-
trodução, de que também é exemplo o livro de Antho-
ny J. Curtis, publicado pela Routledge em 2000, há
que fazer escolhas. No caso deste livro de M. Forshaw
é importante referir a inclusão de capítulos sobre psi-
cologia da saúde diferencial, sobre comunicação em
saúde, sobre rastreios e sobre o efeito placebo, porque
são temas habitualmente não tratados neste género de
publicações e que são centrais neste campo científico.
No capítulo sobre psicologia diferencial, o autor abor-
da as questões se relacionam com diferenças entre os
indivíduos em contextos de saúde e doença que podem
ser determinadas pela cultura, género, idade, nível
intelectual e deficiência, bem com pelo locus de con-
trolo, personalidade, optimismo, neuroticismo, hipo-
condria e, até, as diferenças individuais no caso do com-
portamento dos próprios técnicos de saúde. Digamos
que para que este capítulo fosse completo só faltaria
referir as diferenças relacionadas com o estatuto socio-
-económico e algumas situações específicas de fragili-
dade social.
No capítulo sobre comunicação e saúde são revistos
os aspectos fundamentais dos comportamentos de co-
municação na saúde e na doença quer na transmissão
de informação, quer no plano da comunicação persua-
siva que tem por finalidade influenciar os comporta-
mentos dos utentes. A comunicação em saúde é estu-
dada quer no plano da relação dos técnicos com os
utentes, quer no plano da relação entre os próprios
utentes e das relações interprofissionais. Estes dois úl-
timos aspectos, juntamente com a abordagem da co-
municação escrita em saúde constituem mais valias
que não são habitualmente tratadas neste género de
textos.
No capítulo sobre rastreios são abordadas as impli-
cações psicológicas dos resultados positivos e negati-
vos, quer dos verdadeiros quer dos falsos, bem como
os problemas da baixa adesão à prática de exames de
609
rastreio que podem ser relevantes em termos de detec-
ção precoce de problemas de saúde. O tema das impli-
cações psicológicas dos rastreios é um tema que tam-
bém é abordado no livro introdutório de M. Pitts sobre
Preventive Psychology, mas que neste trabalho de M.
Forshaw é, a meu ver, melhor conseguido.
Os capítulos sobre stresse, comportamento alimen-
tar e uso de substâncias são equilibrados, embora sem
referência suficiente à actividade física.
Todos os capítulos do livro indicam leituras com-
plementares que, no geral, são adequadamente escolhi-
das e enunciam algumas questões para o estudo ulte-
rior por parte dos leigos, o que resulta bem.
Porém, em minha opinião, a obra tem algumas in-
suficiências relacionadas com o facto de não serem
tratados temas essenciais em psicologia da saúde, tais
como as metodologias qualitativas de investigação em
saúde, os métodos e técnicas de intervenção psicológi-
ca em saúde e os aspectos psicológicos relacionados
com a promoção da saúde, a prevenção e a mudança
de comportamentos. Todavia, os modelos teóricos são
abordados parcialmente no capítulo sobre percepções,
crenças e cognições, no qual são apresentados o mo-
delos de crenças de saúde, teoria da motivação prote-
ctora, teoria do comportamento planeado, auto-eficácia
e modelo de auto-regulação. Ou seja, o livro poderia
ser bastante melhor do que é se abordasse aqueles te-
mas essenciais.
José A. Carvalho Teixeira
ACTAS DA IV CONFERÊNCIA “PSICOLOGIA
NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS”
(2004) – Rita Correia, Isabel Trindade, & José A.
Carvalho Teixeira (Eds.). Lisboa: ISPA, Colec-
ção Actas, 211 pp.
Trata-se do volume de actas que reúne textos das
comunicações apresentadas em 2002 na IV Conferên-
cia Psicologia nos Cuidados de Saúde Primários, de-
dicada ao tema ‘Consulta psicológica em Centros de
Saúde’. Tal como as actas anteriores, da III Confe-
rência, que foram publicadas em 2000, este volume em
análise é mais um documento que dá testemunho sobre
o que tem sido a intervenção dos psicólogos nos Cen-
tros de Saúde no nosso país, uma realidade que se tem
procurado fazer reflectir nestas conferências realizadas
periodicamente de dois em dois anos.
O conteúdo deste volume de actas é muito diversi-
ficado, reflectindo a diversidade de intervenções que
os psicólogos realizam nos Centros de Saúde. Todavia,
de acordo com o programa científico da reunião, é pos-
610
sível agrupar as comunicações em três blocos: experi-
ências de intervenção em vários Centros de Saúde, sim-
pósios e comunicações temáticas.
Nas experiências de intervenção em vários Centros
de Saúde referem-se os artigos de Maria João Barros
(Centro de Saúde de Sete Rios / Comissão Distrital de
Luta Contra a SIDA) sobre o papel do psicólogo na
infecção VIH/SIDA, de Teresa Alcaso (Centro de Saú-
de de Rio de Mouro) sobre formação de voluntários,
de Margarida Brígido (Centro de Saúde do Cacém)
sobre as atitudes dos médicos de família em relação à
intervenção dos psicólogos nos Centros de Saúde, de
Maria Lucinda Pimentel, Carla Costa & Hugo Ramos
(Centro de Saúde de Almada) sobre a consulta psico-
lógica a propósito de vários casos clínicos, de Inês Mau-
rício (Centro de Saúde da Reboleira) sobre a consulta
psicológica e a prevenção da depressão pós-parto, de
Paulo Passos (Centro de Saúde de Braga) sobre as acti-
vidades clínicas e projectos realizados, de Luís Robert
(Centro de Saúde da Lapa) sobre a consulta psicológica
e, finalmente, de Isabel Mesquita (Centro de Saúde de
Algueirão-Mem Martins) a propósito de um caso clíni-
co de cancro da próstata.
Em relação aos simpósios realizados, as actas in-
cluem os artigos de Luísa Barros (Faculdade de Psi-
cologia e Ciências da Educação da Universidade de Lis-
boa) sobre objectivos e metodologias de intervenção
em psicologia pediátrica, de José A. Carvalho Teixeira
(ISPA) sobre uma experiência de formação de médicos
de família para a promoção da adesão a rastreios on-
cológicos, de Ivone Patrão (Centro de Saúde de Peni-
che) sobre investigação e intervenção psicológica no
comportamento de adesão ao rastreio do cancro do
colo do útero, de Paulo Vitória, Carlota Simões Rapo-
so, Filipa Peixoto, & M. Pais Clemente (Conselho de
Prevenção do Tabagismo) sobre prevenção do tabagis-
mo nos jovens – Projecto ESFA, de Paulo Vitória, Ca-
mila Canteiro, Luís Oliveira, & M. Pais Clemente (Con-
selho de Prevenção do Tabagismo) sobre o programa
“serviços de saúde sem tabaco”, de Helena Carmo (Cen-
tro de Saúde de Alvalade) sobre o papel do psicólogo
na consulta de desabituação tabágica e, ainda, de Rita
Correia (Centro de Saúde da Parede) sobre participa-
ção do psicólogo nos cuidados continuados.
Por último, no referente a outras comunicações te-
máticas foram incluídos os textos da autoria de Ana
Isabel Campino (Centro de Saúde de Carnaxide) sobre
a abordagem da sexualidade no atendimento a jovens,
de José A. Carvalho Teixeira (ISPA) sobre formação
profissional para a colaboração entre psicólogos e mé-
dicos de família e, por último, de Susana Leote (Centro
de Saúde da Lapa) sobre intervenção psicológica com
adolescentes no projecto “Aparece”.
A leitura dos artigos publicados neste volume de
actas que, todavia, não integra todas as comunicações
apresentadas, põe em evidência uma experiência pro-
fissional muito rica e diversificada em Centros de Saú-
de e permite identificar a importância da visibilidade
social da psicologia na organização para a inserção pro-
fissional na equipa de cuidados de saúde primários.
Tal como publicações anteriores, este volume de actas
dá conta de mais uma etapa histórica no campo da in-
tervenção psicológica em Centros de Saúde.
Rita Correia
EXISTENTIAL THERAPIES (2003) – Mick
Cooper. London: Sage Publications, 169 pp.
Este é o livro que faltava na área que se poderia de-
nominar por história e sistemas em terapias existen-
ciais, disponibilizando uma panorâmica geral muito
compreensiva, rigorosa e praticamente exaustiva das
diferentes abordagens que existem no campo das psi-
coterapias existenciais.
A finalidade principal deste livro – introduzir o lei-
tor às diversas terapias existenciais – é plenamente
atingida e de uma forma muito clara. De tal modo, que
o leitor fica bem esclarecido sobre as diferenças que
existem, por exemplo entre as abordagens de Binswan-
ger, Frankl, Bugental, Laing e Yalom, para citar ape-
nas alguns autores. Adicionalmente, o livro pretende
interessar cada vez mais técnicos de saúde para as abor-
dagens existenciais, discutir quais são as expectativas
dos clientes em relação à perspectiva existencial, iden-
tificar as potencialidades e limitações de cada aborda-
gem, além de definir qual o tipo de escolhas e dilemas
com que se confrontam os terapeutas existenciais. Pode
afirmar-se que, no essencial, estes objectivos são tam-
bém plenamente atingidos. O leitor fica de facto com
ideias muito claras sobre como é a prática da psicote-
rapia existencial, a identificar os aspectos comuns e di-
ferentes que existem entre as diversas abordagens e ain-
da recolhe sugestões para outras leituras. Como escre-
veu Emmy van Deurzen (New School of Psychothera-
py and Counselling, UK), este livro disponibiliza uma
revisão excelente, clara e crítica da abordagem exis-
tencial tal como ela é praticada correntemente.
Mick Cooper é Senior Lecturer em Aconselhamento
na Universidade Strathclyde (Grã-Bretanha) e psicote-
rapeuta existencial, que se define a si próprio como se
situando entre a perspectiva existencial e a terapia cen-
trada no cliente.
O livro inicia-se com um capítulo sobre filosofia
existencial, que assinalando conceitos fundamentais,
como o de existência, o método fenomenológico, as
escolhas livres, o projecto, autenticidade, etc., dá tam-
bém conta da diversidade de pontos de vista (Heideg-
ger, Kierkegaard, Marcel, Buber, Sartre, Merleau-Ponty,
entre outros), sempre com a finalidade de mostrar co-
mo é que as ideias filosóficas informam e inspiram as
terapias existenciais, apresentando no final os dilemas
e paradoxos da existência e alguns aspectos críticos em
relação à própria filosofia existencial.
Seguidamente, o livro está organizado em 6 capítu-
los fundamentais, cada um dos quais focalizado numa
abordagem, a saber:
- Análise do Dasein de L. Binswanger e M. Boss
- Logoterapia de V. Frankl
- Abordagem Existencial-Humanista de Rollo May,
J. Bugental, I. Yalom e Kirk Schneider
- Abordagem de R. Laing
- Escola Britânica de Análise Existencial de Emmy
van Deurzen, E. Spinelli e Hans Cohn
- Terapias Existenciais Breves de J. Bugental e de
F. Strasser e A. Strasser
Cada um destes capítulos está organizado de uma
forma em que, após uma revisão das influências prin-
cipais que inspiraram os autores, é caracterizada deta-
lhadamente a abordagem, sempre com preocupações
cronológicas, e termina com uma perspectiva crítica
sobre a abordagem em análise. Cada capítulo tem refe-
rências bibliográficas muito completas, específicas e
actualizadas.
Os sétimo e penúltimo capítulo é muito importante
porque apresenta uma análise detalhada das várias di-
mensões da prática psicoterapêutica, situando as dife-
rente abordagens ao longo de três eixos fundamentais:
- Fenomenologia – Existencialismo
- Patologização – Não patologização
- Directividade – Não-directividade
Este capítulo permite identificar de forma clara as
semelhanças e as diferenças que existem entre as vá-
rias abordagens terapêuticas existenciais.
Finalmente, no último capítulo da obra o autor dis-
cute os desafios futuros e as questões em aberto com
que se confrontam as terapias existenciais, com desta-
que para a demonstração da sua eficácia terapêutica e
o estabelecimento de diálogo com outras abordagens
psicoterapêuticas. O autor mostra aqui qual a sua pers-
pectiva para superar dialecticamente os conflitos que
existem entre as diversas perspectivas existenciais, no-
meadamente em torno daquelas polaridades e do dis-
curso existencial, defendendo uma compreensão dinâ-
mica e de-construtiva das estruturas opostas e dos signi-
ficados.
Por todas as razões, é um livro que não só é reco-
mendado mas também é recomendável para todos os
que se interessam pelas terapias existenciais.
José A. Carvalho Teixeira
611
CLINICAL HEALTH PSYCHOLOGY AND PRI-
MARY CARE (2003) – Robert J. Gatchel & Mark
S. Oordt. Washington: APA Books, American
Psychological Association, 261 pp.
Trata-se de um dos primeiros, senão o primeiro li-
vro norte-americano sobre intervenção da psicologia
clínica no sistema de cuidados de saúde primários, in-
troduzindo uma perspectiva de colaboração com os ou-
tros técnicos de saúde e sistematizando as técnicas que
têm aplicabilidade nesse contexto de saúde. Nesse as-
pecto pode considerar-se uma obra de referência, em
particular no que se refere às intervenções, com cará-
cter eminentemente prático.
O primeiro capítulo do livro delimita, do ponto de
vista dos autores, o que é a psicologia clínica da saúde
nos cuidados primários, destacando que não se trata
apenas de intervir sobre a saúde mental dos indivíduos
mas sim sobre a saúde no sentido global. Tem o mérito
de situar o modelo biopsicossocial da saúde e da doen-
ça, que é adaptado ao contexto dos cuidados de saúde
primários e, sobretudo, identifica os modelos psicoló-
gicos nos cuidados primários. Este último aspecto é
uma mais valia desta obra, particularmente para com-
preender como é que o psicólogo pode inserir-se na
equipa de cuidados de saúde primários em termos de
modelos de colaboração: colaborador independente não-
-integrado, prestador de cuidados psicológicos nos cui-
dados primários, consultor na área da saúde compor-
tamental, consultor da equipa e modelos combinados.
São discutidas vantagens e desvantagens de cada mo-
delo, a nosso ver com bastante interesse para reflectir
sobre as implicações que as mudanças em curso actual-
mente no sistema de saúde em Portugal podem ter para
o papel do psicólogo nos cuidados de saúde primários.
Muito importante também é o reconhecimento de
que a intervenção psicológica nos cuidados de saúde
primários exige o desenvolvimento de competências
profissionais específicas para o contexto, que são abor-
dadas na parte final do primeiro capítulo, com desta-
que para a avaliação psicológica focalizada, gestão efi-
ciente do tempo de consulta, domínio de técnicas cogni-
tivas e comportamentais e centração na mudança de com-
portamentos, integração na equipa, entre outras.
O segundo capítulo é dedicado à organização duma
consulta e/ou serviço de psicologia nos cuidados de
saúde primários, desenvolvendo aspectos profissionais
e interprofissionais que podem ser cruciais para a in-
serção do psicólogo e para o sucesso da implantação
da psicologia nos cuidados de saúde primários. A inte-
gração na equipa, o desenvolvimento de relações in-
terprofissionais-chave, a integração na cultura dos cui-
dados primários e alguns aspectos éticos são aborda-
dos de forma clara e compreensiva, adaptável à nossa
realidade.
Seguidamente, nos 8 capítulos seguintes, os auto-
612
res, R. J. Gatchel e M. S. Oordt, começam por intro-
duzir a informação médica que permite aos psicólogos
colaborar de maneira informada com os médicos em
problemas de saúde comuns, tais como:
- Diabetes mellitus
- Hipertensão arterial
- Doenças cardiovasculares
- Asma brônquica
- Dor
- Insónia
- Obesidade
- Doenças gastrointestinais
Em cada capítulo os autores descrevem e caracteri-
zam as implicações psicológicas e psicossociais da do-
ença em causa e abordam detalhadamente as estraté-
gias de intervenção psicológica que podem ser utiliza-
das em benefício do bem-estar psicológico e da quali-
dade de vida do doente, no contexto específico da con-
sulta psicológica nos cuidados primários de saúde.
Adicionalmente, alguns capítulos dedicam-se às in-
tervenções psicológicas noutras áreas, nomeadamente:
- Mudança de comportamentos relacionados com
tabagismo, consumo excessivo de álcool, drogas
e sedentarismo
- Confronto com doença crónica ou terminal
- Utilização excessiva de serviços de saúde
É importante notar que nos EUA, a perspectiva de-
nominada psicologia clínica da saúde está predomi-
nantemente focalizada nas doenças e nos seus aspectos
curativos, o que é claramente insuficiente no contexto
dos cuidados de saúde primários. Contudo, os autores
fizerem um esforço louvável, mas na nossa opinião in-
suficiente, em incluir áreas mais relacionadas com a
saúde e com a própria prestação dos cuidados de saú-
de, em dois capítulos: um sobre mudança de comporta-
mentos de risco para a saúde e outro sobre comporta-
mentos de procura de cuidados de saúde. Este último é
particularmente inovador. Apesar disto, não deixa de
ser relevante que cerca de dois terços da obra seja de-
dicada à intervenção psicológica com indivíduos doen-
tes.
O último capítulo é dedicado a algumas reflexões
sobre o futuro da intervenção psicológica neste contex-
to de saúde.
Seja como for, este livro interessará certamente a
todos os que estudam e/ou praticam a intervenção psi-
cológica nos cuidados de saúde primários, especifica-
mente nos Centros de Saúde. Para além dos psicólo-
gos, os outros técnicos das equipas dos cuidados de
saúde primários ficarão a saber o que podem esperar
dos psicólogos. Nele encontram informação fundamen-
tal para o desenvolvimento de boas práticas e para uma
prestação de cuidados psicológicos de qualidade.
Apesar do “peso” excessivo das doenças (onde, não
aborda o cancro, a infecção VIH/SIDA nem a depres-
são, que são problemas clínicos centrais nos cuidados
primários) e de não abordar a intervenção psicológica
em áreas fundamentais como a saúde materna, saúde
infantil, saúde do idoso e cuidados continuados, huma-
nização e qualidade, no essencial este livro vale por
três áreas-chave que aborda: a sistematização baseada
na evidência das diferentes técnicas psicológicas que
podem ser úteis no trabalho psicológico com indiví-
duos doentes; a delimitação do campo da psicologia
clínica da saúde nos cuidados primários e, ainda, a re-
flexão sobre a organização da consulta e/ou serviço de
psicologia nos cuidados primários.
José A. Carvalho Teixeira / Isabel Trindade
613
NOTAS DIDÁCTICAS
Comunicação em saúde
Relação Técnicos de Saúde – Utentes
1. INTRODUÇÃO
1.1. O que é a comunicação em saúde
Comunicação em saúde diz respeito ao estudo
e utilização de estratégias de comunicação para
informar e para influenciar as decisões dos indi-
víduos e das comunidades no sentido de promo-
verem a sua saúde.
Esta definição é suficientemente ampla para
englobar todas as áreas nas quais a comunicação
é relevante em saúde. Não se trata somente de
promover a saúde, embora esta seja a área estra-
tegicamente mais importante.
De facto, comunicação em saúde inclui men-
sagens que podem ter finalidades muito diferen-
tes, tais como:
- Promover a saúde e educar para a saúde
- Evitar riscos e ajudar a lidar com ameaças
para a saúde
- Prevenir doenças
(*) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lis-
boa.
JOSÉ A. CARVALHO TEIXEIRA (*)
- Sugerir e recomendar mudanças de com-
portamento
- Recomendar exames de rastreio
- Informar sobre a saúde e sobre as doenças
- Informar sobre exames médicos que é ne-
cessário realizar e sobre os seus resultados
- Receitar medicamentos
- Recomendar medidas preventivas e activi-
dades de auto-cuidados em indivíduos do-
entes.
Assim, a comunicação é um tema transversal
em saúde e com relevância em contextos muito
diferentes:
- Na relação entre os técnicos de saúde e os
utentes dos serviços de saúde
- Na disponibilização e uso de informação
sobre saúde, quer nos serviços de saúde quer
nas famílias, escolas, locais de trabalho e
na comunidade
- Na construção de mensagens sobre saúde
no âmbito de actividades de educação para
a saúde e de programas de promoção da saú-
de e de prevenção, que visam a promoção
de comportamentos saudáveis
- Na transmissão de informação sobre riscos
para a saúde em situações de crise
- No tratamento dos temas de saúde nos meios
615
 de comunicação social, na Internet e outras
tecnologias digitais (CD Rom, DVD)
- Na educação dos utentes com a finalidade
de melhorar a acessibilidade dos serviços
de saúde
- Na formação dos técnicos de saúde
- Nas relações interprofissionais em saúde
- Nas intervenções e afirmações públicas
dos técnicos de saúde
- Na comunicação interna nas organizações
de saúde
- Na qualidade do atendimento dos utentes
por parte de funcionários e serviços.
Esta nota didáctica centra-se no primeiro con-
texto: a comunicação na relação entre os técni-
cos de saúde e os utentes dos serviços de saúde.
1.2. Importância da comunicação em saúde
A importância dos processos de comunicação
em saúde é dada pelo seu carácter:
- Transversal – A várias áreas e contextos de
saúde, quer nos serviços de saúde quer na
comunidade
- Central – Na relação que os técnicos de
saúde estabelecem com os utentes no qua-
dro da prestação dos cuidados de saúde
- Estratégico – Relacionado com a satisfação
dos utentes.
Os processos de informação e comunicação
em saúde têm importância crítica e estratégica
porque podem influenciar significativamente a
avaliação que os utentes fazem da qualidade dos
cuidados de saúde, a adaptação psicológica à do-
ença e os comportamentos de adesão medica-
mentosa e comportamental.
A avaliação que os utentes fazem da quali-
dade dos cuidados de saúde prestados pelos té-
cnicos em grande parte é a partir da avaliação
que fizeram das competências comunicacionais
dos técnicos de saúde com os quais interagiram.
Os processos de adaptação psicológica às do-
enças também podem ser influenciados pela
comunicação dos técnicos de saúde, uma vez
que, quando uma pessoa adoece e procura ajuda
num serviço de saúde, o controlo do stresse liga-
do ao adoecer também pode ser influenciado po-
sitivamente pela transmissão de informação ade-
616
quada (formatada ou personalizada) às necessi-
dades daquela pessoa naquele momento, o que
influencia, por seu turno, o modo como se con-
fronta com os sintomas da doença e se relaciona
com os próprios técnicos.
Finalmente, pode influenciar os comportamen-
tos de adesão às recomendações de saúde (ade-
são medicamentosa e a exames para rastreio, dia-
gnóstico e/ou controlo de doenças, bem como a
medidas terapêuticas e de reabilitação), desen-
volvimento de auto-cuidados na doença crónica
e adesão a comportamentos preventivos relevan-
tes para reduzir riscos para a saúde a nível ali-
mentar, sexual, etc. e para adopção de estilos de
vida mais saudáveis.
Comunicação efectiva em saúde tem influên-
cia importante a nível individual e a nível comu-
nitário:
- A nível individual ajuda a tomar consciên-
cia das ameaças para a saúde, pode influ-
enciar a motivação para a mudança que vi-
sa reduzir os riscos, reforça atitudes favorá-
veis aos comportamentos protectores da saú-
de e pode ajudar a adequar a utilização dos
serviços e recursos de saúde
- A nível da comunidade pode promover mu-
danças positivas nos ambientes socio-eco-
nómicos e físicos, melhorar a acessibilida-
de dos serviços de saúde e facilitar a ado-
pção de normas que contribuam positiva-
mente para a saúde e a qualidade de vida.
Em resumo, os processos de informação e co-
municação em saúde podem influenciar os resul-
tados da actividade dos técnicos em termos de
ganhos em saúde, no que se refere à morbilidade,
bem-estar psicológico e qualidade de vida dos
utentes e são excelentes analisadores da qualida-
de dos cuidados e das competências dos técnicos
de saúde.
2. PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO ENTRE OS
TÉCNICOS DE SAÚDE E OS UTENTES
É muito fácil existirem problemas de comu-
nicação entre técnicos de saúde e utentes, quanto
mais não seja porque, sobretudo em consultas e
outras intervenções, as agendas são diferentes. Se-
não, vejamos:
 - Para os técnicos de saúde a agenda é: Quais
são os sintomas? Que doença é esta? O que
mostra o exame clínico? Qual é o diagnós-
tico? Que exames é necessário fazer? Quais
são os resultados dos exames? Que medidas
terapêuticas são necessárias? Que medidas
de reabilitação são necessárias?
- Para os utentes a agenda é: Porquê eu? Por-
quê agora? Qual a causa disto? O que é que
me pode acontecer? O que é que os técni-
cos vão fazer comigo? O que é que isto si-
gnifica para a minha vida, família e tra-
balho?
Vê-se perfeitamente que, com estas agendas
tão diferentes, para o utilizador dum serviço de
saúde, quer esteja numa consulta quer a realizar
um exame de imagem ou outro, é muito fácil exis-
tirem dificuldades de comunicação entre técni-
cos e utentes, que tendem a ser ainda mais facili-
tadas sempre que em simultâneo houver: longas
esperas e consultas ou intervenções rápidas; en-
trevistas centradas mais nos técnicos do que nos
utentes; ansiedade por parte do utente e atribui-
ção de valor escasso à comunicação com o uten-
te.
2.1. A insatisfação com a qualidade dos cui-
dados
Enquanto utilizadores dos serviços de saúde,
os indivíduos necessitam mais do que cuidados
físicos, nomeadamente necessitam, de atenção ao
seu bem-estar psicológico, medos específicos e
ansiedades relacionadas com saúde e doenças,
exames a realizar e tratamentos, qualidade de vi-
da, crises pessoais e familiares, etc.
Sempre que não há resposta adequada a essas
necessidades há insatisfação dos utentes em re-
lação ao comportamento dos técnicos de saúde e
uma avaliação negativa da qualidade dos cuida-
dos que foram prestados.
Os estudos que existem nesta área põem em
evidência de forma consistente que os utentes dos
serviços de saúde queixam-se e criticam os de-
sempenhos comunicacionais dos técnicos de saú-
de, quer no quadro de consultas quer de outras
intervenções.
Quer dizer: parte significativa da insatisfação
dos utentes com a qualidade dos cuidados de saú-
de tem a ver com os desempenhos comunica-
cionais dos técnicos de saúde. Os utentes gosta-
riam de ter mais tempo para falar, mais tempo
para fazer perguntas, mais informação sobre os
exames que é preciso realizar e os seus eventuais
resultados, mais informação sobre o diagnóstico
da doença e sobre o seu tratamento e reabilitação
e maior sensibilidade para as suas preocupa-
ções...
2.2. Principais problemas de comunicação na
relação dos técnicos de saúde com os uten-
tes
As dificuldades de comunicação entre técni-
cos e utentes podem ter a ver com três aspectos
fundamentais:
- Transmissão de informação pelos técnicos
de saúde
- Atitudes dos técnicos de saúde e dos uten-
tes em relação à comunicação
- Comunicação afectiva dos técnicos de saú-
de
- Literacia de saúde dos utentes.
2.2.1. Transmissão de informação pelos técni-
cos de saúde
Os principais problemas que podem ocorrer
na transmissão de informação pelos técnicos de
saúde são:
- Informação insuficiente, imprecisa ou am-
bígua sobre comportamentos de saúde (por
exemplo, regimes alimentares, exames de
rastreio), natureza da doença que afecta o
utente, exames complementares e tratamen-
tos
- Informação excessivamente técnica sobre
resultados de exames ou causa da doença
- Tempo escasso dedicado à informação em
consultas e intervenções mais centradas nos
técnicos do que nos utentes.
A informação em saúde necessita de ser clara,
compreensível, recordável, credível, consistente
ao longo do tempo, baseada na evidência e per-
sonalizada. Esta personalização significa que a
informação é “à medida” das necessidades de in-
formação do utente naquele momento, adaptada
ao seu nível cultural e adaptada ao seu estilo co-
gnitivo.
617
 Há quem necessite de muita informação sobre
o problema de saúde, os exames e os tratamentos
e há quem prefira pouca informação. Por outro
lado, a natureza da informação necessária pode
variar de indivíduo para indivíduo. Por exemplo,
em relação à realização de exames e mesmo de
intervenções cirúrgicas há quem necessite de in-
formação sensorial (o que vou sentir), há quem
necessite de informação de confronto (o que pos-
so fazer) e há quem necessite de informação de
procedimento (o que vai acontecer).
A personalização da informação em saúde per-
mite economizar tempo, aumentar a satisfação dos
utentes e facilitar a sua intenção de virem a ado-
ptar os comportamentos esperados.
2.2.2. Atitudes dos técnicos de saúde e dos uten-
tes em relação à comunicação
Atitudes negativas e desfavoráveis dos técni-
cos de saúde e dos utentes em relação à comuni-
cação podem conduzir a problemas comunica-
cionais relativos à sua interacção.
Os técnicos de saúde encorajam pouco as per-
guntas por parte dos utentes, tendem a falar
mais do que a ouvir, não se interessam por co-
nhecer qual a perspectiva do utente nem as suas
preocupações e expectativas. Induzem atitudes pas-
sivas por parte dos utentes, quando a participação
activa tem efeito positivo na recepção da comu-
nicação, confere maior percepção de controlo e,
portanto, menos stresse e menor ansiedade; e evi-
tam recolher dados sobre a situação pessoal, fa-
miliar ou profissional do utente.
Os utentes adoptam com frequência atitudes
passivas e dependentes, concordantes com as in-
fluências sociais e culturais tradicionais das rela-
ções entre os leigos e os peritos.
O contexto de referência no qual ocorrem as
interacções é dominado pelo modelo biomédico
(que valoriza excessivamente as técnicas de dia-
gnóstico e de tratamento e desvaloriza o sofri-
mento e a comunicação) e pelo modelo autoritá-
rio de influência social dos técnicos de saúde, no
qual o paradigma relacional é de tipo parental e
o paradigma comunicacional é de tipo perito/lei-
go. Particularmente, não é eficaz na comunica-
ção persuasiva, que exige um modelo de coope-
ração que tenha em conta as atitudes, crenças e
expectativas do utente.
618
2.2.3. Comunicação afectiva dos técnicos de
saúde
Problemas de comunicação na relação entre
os técnicos de saúde e os utentes podem relacio-
nar-se com os processos de comunicação afe-
ctiva dos técnicos de saúde, em particular quan-
do ocorrem:
- Distanciamento afectivo, relacionado com
o evitamento de temas difíceis da doença
grave, ameaçadora ou terminal ou de resul-
tados positivos de exames que se realiza-
ram (as “más notícias”). Pode levar facil-
mente à banalização
- Desinteresse pelas preocupações do utente
tem em relação ao seu futuro
- Dificuldade em funcionar como fonte de
apoio emocional e de transmissão de segu-
rança.
2.2.4. Baixa literacia de saúde dos utentes
A literacia de saúde é a capacidade para ler,
compreender e lidar com informação de saúde,
capacidade em relação à qual é importante ter
em conta que há desigualdades de oportunidades
em relação à comunicação em saúde para indiví-
duos com estatuto socio-económico baixo e nível
educacional baixo.
Baixa literacia de saúde é a dificuldade em
compreender qual é o seu estado de saúde e quais
são as necessidades de mudança de comporta-
mentos, planos de tratamentos e de auto-cuida-
dos, que pode relacionar-se com literacia geral
baixa, nível de conhecimentos baixos sobre saú-
de ou inibição resultante do embaraço e medo do
ridículo.
2.3. Consequências dos problemas de comuni-
cação entre os técnicos de saúde e os uten-
tes
As consequências dos problemas de comuni-
cação na relação entre os técnicos de saúde e os
utentes podem ser variadas:
- Insatisfação dos utentes com a qualidade dos
cuidados de saúde
- Erros de avaliação, porque não se identifi-
cam queixas relacionadas com crises pes-
soais, dificuldades de adaptação e/ou psico-
 patologia e se focaliza-se no primeiro pro-
blema apresentado, que nem sempre é o mais
importante
- Comportamentos de adesão mais insatisfa-
tórios
- Mais dificuldades no confronto e adaptação
à doença por não saber o que fazer (incerte-
za), ter recebido informação contraditória
(ambiguidade) ou até por se sentir incom-
preendido
- Comportamentos inadequados de procura
de cuidados, quer procura excessiva e/ou re-
corrente dos serviços de saúde quer procura
alternativa.
Particularmente, as dificuldades relacionadas
com a transmissão de informação e com atitudes
inadequadas dos técnicos em relação à comuni-
cação podem resultar em comportamentos de
adesão insatisfatórios em relação a adopção de
comportamentos saudáveis, realização de exa-
mes de rastreio e de diagnóstico, tratamentos me-
dicamentosos, desenvolvimento de auto-cuida-
dos, realização de outras consultas e adesão a me-
didas de reabilitação. O utente não compreendeu
o que é necessário fazer, não se recorda do que
foi dito, não teve possibilidade de fazer pergun-
tas ou não acredita que valha a pena seguir as re-
comendações dos técnicos...
Seja como for, podem ser consequências gra-
vosas para o bem-estar dos utentes e dos técnicos
de saúde e podem ter custos económicos para os
indivíduos e para a comunidade.
3. COMO MELHORAR A COMUNICAÇÃO
ENTRE OS TÉCNICOS DE SAÚDE E
OS UTENTES
A melhoria dos processos de comunicação que
ocorrem na relação entre os técnicos de saúde e
os utentes exigem uma intervenção dupla sobre
os técnicos de saúde e sobre os utentes com a
finalidade de desenvolver as suas competências
de comunicação.
3.1. Formação dos técnicos de saúde
Há necessidade de desenvolver as competên-
cias comunicacionais dos técnicos de saúde, prin-
cipalmente porque a formação universitária dos
técnicos de saúde assenta predominantemente nos
aspectos biomédicos, técnicos e assistenciais e
tende a negligenciar aspectos centrais como a co-
municação em saúde, essencial também na hu-
manização dos serviços.
Assim, é desejável aumentar as oportunidades
de formação relacionada com competências de
comunicação, quer na formação académica, quer
na formação pós-graduada e profissional dos técni-
cos de saúde, nomeadamente no que se refere a:
- Competências básicas de comunicação, tais
como escuta activa, perguntas abertas e té-
cnicas facilitadoras
- Treino assertivo
- Resolução de conflitos e negociação
- Como transmitir más notícias
- Como transmitir informação sobre medidas
preventivas, exames, tratamentos e auto-
cuidados, enfatizando mais os comporta-
mentos desejáveis do que os factos técnicos
- Como transmitir informação de saúde es-
crita
- Elaboração de guidelines.
Os técnicos de saúde devem tornar-se cada vez
melhores comunicadores e melhores utilizadores
das tecnologias de informação.
3.2. Desenvolvimento da assertividade e empo-
werment dos utentes
Importa desenvolver acções destinadas a pro-
mover competências de comunicação e mais em-
powerment nos utentes, quer nos serviços de saú-
de quer na comunidade, de forma a que os uten-
tes se tornem mais pro-activos na procura de in-
formação sobre saúde.
Nos serviços de saúde trata-se de aumentar o
seu nível de participação, ajudar a identificar as
preocupações, incentivar a fazer, antes da con-
sulta, exames ou tratamentos, uma lista do que
querem falar ou perguntar, assegurar que conse-
gue fazer as perguntas que quer fazer.
Na comunidade trata-se de contribuir para o
desenvolvimento da literacia de saúde, através de
actividades nas escolas, locais de trabalho, gru-
pos comunitários e, ainda, de aumentar o acesso
à Internet, o que é essencial para aumentar a aces-
sibilidade à informação de saúde, bem como o
contacto com técnicos e serviços de saúde.
619
 4. CONCLUSÃO
A qualidade da comunicação entre os técnicos
de saúde e os utentes está relacionada com maior
consciencialização dos riscos e motivação para a
mudança de comportamentos, facilitação de es-
colhas complexas em saúde e nas doenças, ada-
ptação à doença e qualidade de vida, comporta-
mentos de adesão e comportamento de procura
de cuidados. Ou seja, tem influência sobre o es-
tado de saúde e a utilização dos serviços. Assim:
- Compreender a informação sobre saúde e
doenças é um direito de todos nós
- Melhorar a comunicação em saúde é um
imperativo ético para os técnicos de saúde
e, ao mesmo tempo, é uma responsabilida-
de de todos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Carvalho Teixeira, J. A. (1996). Comunicação e cuida-
dos de saúde. Desafios para a psicologia da saúde.
Análise Psicológica, 14 (1), 135-139.
Taylor, S. E. (1998). Patient-practitioner interaction. In
Shelley Taylor (Ed.), Health Psychology (pp. 341-
-377). New York: McGraw-Hill.
620
Weinman, J. (1997). Doctor-patient communication. In
Andrew Baum e col. (Eds.), Cambridge Handbook
of Psychology, Health and Medicine (pp. 284-287).
Cambridge: Cambridge University Press.
RESUMO
Os processos de comunicação em saúde têm impor-
tância central na relação entre os técnicos de saúde e
os utentes. Assim, identificam-se os principais proble-
mas de comunicação que podem ocorrer nos serviços
de saúde e definem-se estratégias cuja finalidade é o
desenvolvimento das competências comunicacionais
dos técnicos de saúde e dos utentes.
Palavras-chave: Comunicação em saúde, relação
técnicos de saúde / utentes, competências comunica-
cionais.
ABSTRACT
Health communication processes are very important
in health professionals / health consumers interaction.
In this paper the author identifie many communication
problems in health services and some strategies to de-
velopment of health professional’s skills communica-
tion.
Key words: Health communication, health profes-
sionals / health consumers interaction, communication
skills.
O demente, a família e as suas necessidades
1. INTRODUÇÃO
A população idosa duplicou nos últimos qua-
renta anos, devido à melhoria da qualidade de
vida, das condições sociais e económicas e aos
progressos da Medicina para manter o indivíduo
no melhor estado de saúde possível.
Como refere Forette (2000), hoje é-se velho
mais tarde e a tendência é envelhecer com mais
saúde.
Pela primeira vez na história da Humanidade
coexistem quatro gerações, modificando as es-
truturas sociais, as relações individuais e a dinâ-
mica intergeracional. O perfil físico, fisiológico
e psicológico das pessoas com 60 ou 80 anos ho-
je é completamente diferente daquele que existia
nos anos quarenta. A longevidade trouxe atitudes
diferentes e encara-se o envelhecimento de uma
forma diferente da que se encarava ontem. Nos
dias de hoje, deseja-se ser jovem durante mais
tempo e para isso recorre-se a todo o tipo de es-
tratégias que possam atrasar qualquer marca de
envelhecimento. Utilizam-se as salas de ginásti-
ca para manter a forma, procura-se ter um bom
aspecto físico e a saúde no melhor nível possí-
vel, recusa-se a mudança corporal recorrendo à
cirurgia plástica, dando de novo um “look”
(*) INUAF - Instituto Universitário D. Afonso III,
Loulé.
FILOMENA C. BAYLE (*)
jovem e de actualidade, sobretudo se a indumen-
tária acompanha a moda “new age”. Estas preo-
cupações, existentes a princípio na mulher, es-
tenderam-se posteriormente ao homem.
A sociedade actual, forte a nível dos meios de
comunicação, retirou aos mais velhos o direito à
palavra, sobretudo a sua identidade tradicional
de cofre de sabedoria, de transmissor, veiculador
do saber intergeracional. Pela sua experiência de
vida, o idoso era um conselheiro que impedia, por
vezes, decisões intempestivas. Os conhecimentos
hoje mudam constantemente, acabando o idoso
por ficar confinado a um papel secundário, ou
mesmo desvalorizado. Ele já não sabe tudo e, por
vezes, tem a impressão que já não sabe nada
deste mundo em constante mudança. Estas trans-
formações tiveram repercussões sobre a imagem
social do idoso e, automaticamente, sobre os as-
pectos psicológicos. Enquanto trabalha tem um es-
tatuto. Porém, a partir do momento que entra na
reforma, perde a sua identidade social e se ele
não transforma a perda do seu trabalho noutras
actividades positivas, a sua saúde física e psico-
lógica pode degradar-se.
Nos nossos dias, o olhar em relação ao idoso é
angustiante, onde cada um se projecta neste sen-
timento insuportável da morte que se aproxima e
da vida que chega ao fim, visualizando a morte:
a sua e através do outro. Como medida de pro-
tecção, foram-se encontrando apelos diferentes
para os momentos diferentes do envelhecimento,
passando-se da terceira para a quarta e, breve-
mente, para a quinta idade, como se estes de-
621
graus permitissem pôr cada vez mais à distância
um destino que é, para todos, incontornável.
A esperança média de vida sem incapacidade
aumenta mais depressa que a esperança média de
vida. Os especialistas em gerontologia dizem-nos
que é uma sorte envelhecer hoje em dia, porque
é-se velho mais tarde e a tendência é envelhecer
com mais saúde; para outros (o senso comum),
as reticências são grandes e é sem hesitações que
consideram que o envelhecimento é a maior das
infelicidades. Mas sobretudo, é o mau envelhe-
cimento, a incapacidade, a dependência e a de-
mência que causam medos e angústias por vezes
superiores à própria morte.
O termo envelhecimento tem um duplo senti-
do: a senescência que remete para o biológico e
o avanço de idade, que é um elemento cronoló-
gico. A idade biológica ou funcional e a idade
cronológica nem sempre coincidem. Os factores
exógenos podem fazer avançar a senescência,
assim como as condições de vida difíceis, os trau-
matismos; no sentido inverso, a manutenção de
actividade física regular, um bom equilíbrio psi-
cológico podem evitar as suas consequências. Sa-
bemos hoje que a senescência está na encruzilha-
da entre o património genético e o percurso da
vida intelectual e colectiva.
Também não se pode datar exactamente o prin-
cípio do envelhecimento psicológico. É um pro-
cesso de decrescimento pulsional inverso ao que
o indivíduo encontrou durante a adolescência e
está interdependente da segurança de base adqui-
rida durante a relação primária. A mudança é im-
portante durante o envelhecimento, onde o indi-
víduo se vai confrontar com dificuldades a vários
níveis, sobretudo quando ele tem menos utensí-
lios de protecção:
- A nível social, o idoso passa da actividade
(trabalho) à inactividade (reforma), o que
implica necessariamente um olhar diferente
em relação a si e aos outros, como a “utili-
dade” social com o seu leque de papéis, fun-
ções e estatutos. Como passar de uma vida
ritmada pelas semanas de trabalho, a outra
onde existe uma grande elasticidade e dis-
ponibilidade de tempo? Este período deli-
cado pode trazer dificuldades importantes a
nível familiar, sobretudo a nível conjugal,
com uma necessidade de restruturação das
relações. A sua inadequação pode levar ao
622
divórcio, que tem aumentado ultimamente
nesta faixa etária
- A nível pessoal, há a transformação física e
um corpo que mostra progressivamente ou
repentinamente os seus limites, sobretudo
quando as doenças se manifestam; há a trans-
formação psicológica com a perda das ca-
pacidades mnésicas a partir dos 50 anos,
das capacidades de identificação perceptiva
entre os 70-80 anos, e a linguagem após os
75 anos, afectando a capacidade de digres-
são associativa e, por vezes, deterioração a
nível de outras capacidades intelectuais. O
aumento da dependência e das doenças pro-
voca necessariamente uma mudança a nível
relacional, quer no casal quer dos pais em
relação aos filhos, o que pode ser visto co-
mo algo de profundamente humilhante. Es-
ta forma de tratar, de gerir estas dificulda-
des neste período de mudança – envelhece-
-se como se vive – vai depender da fragili-
dade e da vulnerabilidade do sujeito, sobre-
tudo em caso de doença. Quando o indiví-
duo perdeu a sua “pulsão de vida” renuncia
a qualquer projecto de ordem material, re-
lacional, intelectual ou espiritual.
Se, para uns, os sintomas do mau envelheci-
mento estão relacionados com o sistema familiar,
que evita o questionamento desta fase etária, des-
locando a angústia de todos os membros sobre o
paciente designado, para outros, o mau envelhe-
cimento está somente ligado à deterioração bio-
lógica. Qual é a parte de responsabilidade de um
e de outro neste processo de envelhecimento?
Mas sobretudo como intervir para melhorar as
condições de vida do idoso? O isolamento, as ca-
rências sociais, afectivas e económicas, podem
levar muitos idosos ao suicídio por desespero,
sobretudo se a dependência, as dificuldades sen-
soriais e de locomoção aumentam no quotidiano.
É da nossa responsabilidade individual e colecti-
va devolver ao idoso o direito à palavra, à dis-
cussão e, sobretudo, a decisão relativa ao seu fu-
turo e pensamos que a Psicologia da Saúde de-
verá intervir mais junto desta população. Em ter-
mos de saúde pública devemos falar de envelhe-
cimento “optimizado”, num contexto social e cul-
tural e não universal.
 2. A PSICOLOGIA DA SAÚDE E O IDOSO
A Psicologia da Saúde tem um papel funda-
mental nos cuidados de saúde primários e, em par-
ticular, utilizando as palavras de Carvalho Teixei-
ra (1999), poderíamos alargar também ao idoso:
«no tratamento… promoção e manutenção da saú-
de, prevenção das doenças e interacção do sujei-
to com os técnicos e serviços de saúde.»
Esta intervenção começa cedo, diríamos mes-
mo sem exagerar que a garantia de um bom en-
velhecimento começa a nível dos cuidados de saú-
de primários (Bayle, 2002), isto é, para um bom
envelhecimento é necessário ter um bom nasci-
mento e, para isso, só a intervenção durante a
gravidez e o parto vão permitir a tricotagem dos
laços vinculativos entre os pais e o bebé, propor-
cionando a garantia de segurança de um bom de-
senvolvimento do indivíduo durante a sua vida e,
por consequência, a obtenção de uma resiliência
que garanta uma entrada e uma estadia de boa
qualidade nas chamadas terceira e quarta idades.
Portanto, um primeiro aspecto fundamental da
Psicologia da Saúde é uma intervenção precoce a
nível da manutenção e promoção da saúde que
terá repercussões a curto, médio ou longo prazos.
Um segundo aspecto é a constituição de uma
rede de intervenção que englobe os médicos de
família, os geriatras e o pessoal dos serviços de
saúde que ponham a funcionar sistemas de inter-
venção de forma a melhorar a qualidade de vida
do idoso. Para isso, há que formar os técnicos de
uma forma acelerada sobre as especificidades da
psicologia do envelhecimento e reflectir sobre as
modalidades de intervenção a nível social e co-
munitário.
2.1. Eixos de intervenção
Vários eixos fundamentais podem ser delinea-
dos, quer a nível individual, quer a nível comuni-
tário:
- Promoção de saúde e prevenção de doenças
visando a modificação do comportamento
das populações de forma a diminuir o enve-
lhecimento patológico
- A nível de saúde pública, sabemos que tratar
a hipertensão arterial, não fumar e ter uma
actividade física, contribuem para prevenir
os acidentes vasculares cerebrais; utilizar
os óculos de sol diminui os problemas de
catarata e outras patologias oculares; o tra-
tamento hormonal de substituição na meno-
pausa evita um certo número de doenças. A
hormona anti-envelhecimento talvez traga
um dia melhorias a nível do funcionamento
fisiológico que permita dar ao Homem um
melhor conforto de vida
- A nível psicológico é necessário sensibili-
zar a população, após a reforma, para que
invista em novas áreas, novas representa-
ções, sobretudo de si próprio, de forma a
desinvestir pretensões anteriores e investir
novas à medida das suas capacidades, para
que não fique mentalmente paralisado com
a perda de juventude e o medo da morte
que se aproxima
- A nível social, motivar o idoso para outras
ocupações quer intelectuais, sociais e fí-
sicas e salientar o benefício do desporto e a
sua consequente melhoria da condição físi-
ca e da saúde em geral.
Neste eixo de intervenção social é importante
implicar cada indivíduo em rastreios que promo-
vam a saúde e a prevenção, intervir nas crises de
vida e de envelhecimento (é um momento que
vai necessitar a adaptação do próprio idoso, as-
sim como da família) e, ainda, identificar os in-
divíduos de risco e orientá-los para as consultas
de avaliação e de diagnóstico.
2.2. Papel dos técnicos de saúde
Os médicos de família têm um papel impor-
tante a este nível, orientando os idosos a partir
dos primeiros sintomas; e se os sinais são dete-
ctados precocemente, mais fácil vai ser a inter-
venção, melhorando notavelmente a sintomato-
logia do paciente. A instalação de consultas psi-
cológicas de avaliação do estado psicológico do
indivíduo, possibilitará também a informação so-
bre a doença e a sua eventual evolução.
O diagnóstico precoce do idoso em vias de de-
menciação é fundamental, pois permite pôr a fun-
cionar programas que façam face ao défice cogni-
tivo, sobretudo perturbações da memória, racio-
cínio, dificuldades a nível da linguagem e do pen-
samento abstracto, distúrbios do comportamento,
da percepção e da personalidade, levando a difi-
culdades individuais e familiares.
623
 O diagnóstico precoce da depressão do idoso
parece-nos também importante em termos de Saú-
de Pública. Ela é, frequentemente, sub-avaliada
mas faz parte das patologias psiquiátricas mais
frequentes, sobretudo num período onde a fragi-
lidade e a vulnerabilidade aumentam. Há que dis-
tinguir entre depressão propriamente dita e sinto-
mas depressivos ligados a dificuldades de ada-
ptação ao meio, às modificações funcionais ou
intelectuais, à transformação da identidade social
e os lutos ou dificuldades da vida de um ser hu-
mano. Nessa altura, há que avaliar o lugar que
ele ocupa a nível das interacções familiares. Dei-
xar a família com este paradoxo “como mudar
sem nada mudar”, deveria ser como transformar
as relações actuais noutras diferentes, encontran-
do uma distância diferente que não traga sofri-
mento a uns e outros, intervindo no momento do
anúncio de uma doença que vai levar a curto,
médio ou longo prazo, à dependência e à demên-
cia, que é incapacitante não só para o indivíduo,
mas também para as pessoas à sua volta, como
os familiares.
É necessário intervir junto da família, dando
as informações necessárias para a compreensão
da doença do familiar para que a visão do seu
comportamento mude; mude, mas também no
acompanhamento do utente e familiares, impli-
cando-os na mudança de comportamento, ajusta-
mento e stresse face à doença; e comunicando a
existência dos serviços que poderão intervir jun-
to do doente como alternativa possível para evi-
tar o esgotamento das famílias ou, pelo menos,
manter o estado do doente, evitando assim a sua
deterioração e dando-lhe a melhor qualidade de
vida.
2.3. Papel dos recursos comunitários
O apoio domiciliário é importante, sobretudo
para aqueles que mantém uma certa autonomia
mas necessitam de um determinado apoio, pois
encontram-se isolados, por vezes em zonas ru-
rais, ou mesmo em zonas urbanas. Eles necessi-
tam de alguém que os acompanhe aos serviços
de saúde e aos serviços públicos e os apoie na
aquisição dos bens de primeira necessidade.
A institucionalização dos idosos provoca re-
ceios para o próprio idoso que, de repente, tem o
sentimento de ser abandonado pelos familiares e,
muito particularmente, pelos filhos que os levam
624
para um lugar desconhecido para eles. Estes re-
ceios podem provocar agressividade, o que é
culturalmente inaceitável, sobretudo se o idoso
começa a manifestar sinais de demência que po-
dem ser interpretados como a extremização do
mau carácter do familiar e não como uma doença
que se instala, por vezes lentamente, outras de
uma forma abrupta. Para evitar desgastes desne-
cessários, programas de informação sobre esta
doença degenerativa deveriam ser implementa-
dos de uma forma sistemática, assim como reu-
niões entre os familiares para eles poderem iden-
tificar-se também com as vivências dos outros
intervenientes. Isto evita sentimentos de culpabi-
lidade nos próprios filhos e eventuais desgastes
em termos de saúde, sobretudo para aquele que
se ocupa do doente.
São também importantes, os Centros de Dia
que poderão integrar os doentes crónicos, tendo
uma função de protecção de dia em relação aos
indivíduos dependentes, e também um centro de
actividades que têm como finalidade manter se-
não mesmo melhorar o estado destes utentes.
Finalmente, em relação ao tratamento, reabi-
litação e adaptação à doença há necessidade de
alargar as estruturas de centros de dia e de inter-
namento temporário para os indivíduos isolados
que necessitam um certo tipo de cuidados, mas
também para prevenir o cansaço das famílias e
para elaborar parâmetros de qualidade das ins-
tituições, afim de evitar maus tratos do idoso a
nível institucional, e alargar os cuidados palia-
tivos, para minimizar o sofrimento no fim de vi-
da.
Devemos dar ao idoso a segurança do nosso
apoio, dando-lhe ajuda e assistência, respeitando
a sua integridade física e psicológica, valorizan-
do a sua opinião e o seu empenhamento para uma
melhor qualidade de vida. A Organização Mun-
dial de Saúde considera que a qualidade de vida
é o bem estar físico, mental e social completo e
não se define pela ausência de doença (Ribeiro,
1994).
3. O DEMENTE
A doença de Alzheimer tornou-se uma preo-
cupação de Saúde Pública, devido às incidências
epidemiológicas a nível do idoso e as repercus-
sões a nível da família.
 O tempo médio de evolução desta doença, ron-
da os 8 anos e meio, levando por vezes a proble-
mas financeiros e a dificuldades de organização,
sobretudo porque nas estruturas familiares actu-
ais a mulher tem um papel activo no exterior da
família e não pode, como no passado, ocupar-se
do familiar, trazendo-o para a sua própria casa.
O diagnóstico da doença de Alzheimer é feito
através de dados clínicos e neuropatológicos. É
considerado como um distúrbio neurovegetativo,
com uma evolução variável segundo os indiví-
duos, onde aparece o declínio a nível cognitivo,
sobretudo o raciocínio e o pensamento abstracto,
o declínio da memória a curto prazo, os défices a
nível da linguagem, dificuldades de adaptação a
nível social, familiar e individual. A demência é
irreversível, pode ser súbita, por vezes com uma
evolução rápida.
Representa entre 50 a 70 % das demências e
existem actualmente estudos sobre os factores de
risco que podem levar a este tipo de demência,
como os factores externos e também os genéti-
cos. Pode aparecer por volta dos 40 anos, mas a
prevalência aumenta a partir dos 65 anos, atin-
gindo nesta altura os 30-40 %, e é mais frequente
em indivíduos do sexo feminino.
Na maioria dos casos, os primeiros sintomas
passam desapercebidos, na medida em que os
familiares vão interpretá-los, por um lado, como
um traço de carácter negativo sobretudo se o in-
divíduo anteriormente era alguém de relaciona-
mento difícil ou banalizando, atribuindo a res-
ponsabilidade ao envelhecimento; por outro
lado, a ideia de que «os velhos têm comporta-
mentos iguais aos das crianças», leva muitas ve-
zes a atitudes de tolerância importantes por falta
de informação das características desta patolo-
gia. Irremediavelmente o diagnóstico da deterio-
ração aparece mais tarde, quando os sintomas
começam a ser bastante visíveis ou insuportáveis
pelos familiares, como a amnésia, com perturba-
ções graves a nível da memória, que pode ir até
ao não reconhecimento dos familiares próximos,
como os cônjuges, filhos ou netos, a desorienta-
ção espacial, por vezes com fuga ou a perda tem-
poral (já não sabe a idade dele próprio, ou dos
outros à sua volta, não sabe o dia, o mês, o ano).
Aparecem as apraxias, afasias ou agnosias, le-
vando a dificuldades importantes a nível da co-
municação. O pensamento deteriora-se e podem
aparecer delírios, alucinações e depressões, tra-
zendo dificuldades de adaptação e problemas de
ordem afectiva. Os distúrbios do comportamento
aumentam progressivamente, com inconsciência
de qualquer tipo de perigo, agressividade, desini-
bição sexual e perda das regras sociais adquiri-
das anteriormente.
As perturbações da demência, levam o indiví-
duo a um sentimento de insegurança que se tra-
duz por reacções agressivas, problemas compor-
tamentais e disfuncionais que poderão ser lidos
de uma forma multicausal. Os primeiros sinto-
mas, o anúncio do diagnóstico, o agravamento
dos défices e a entrada em instituição, levam a
novas relações familiares que alternam entre a
culpa e a agressividade, a angústia e a vergonha,
trazendo sofrimento a nível dos diferentes mem-
bros da família.
É necessário fazer um acompanhamento com
uma equipa especializada pluridisciplinar no cam-
po da gerontologia. Estes cuidados visam dimi-
nuir o sofrimento psicológico, aceitar a doença,
favorecer a adaptação ao doente, prevenir o iso-
lamento, o esgotamento, o mau trato, e há que de-
senvolver habilidades no doente de forma a di-
minuir os sintomas.
4. O DEMENTE, A FAMÍLIA E AS SUAS
NECESSIDADES
Minuchin (1981) definiu a estrutura familiar
como um conjunto invisível de necessidades fun-
cionais que organiza o modo como os elementos
da família interagem uns com os outros. A partir
destas interacções, formulam-se regras que vão
padronizar as condutas no seio da família.
A família é um sistema, e uma mudança num
dos membros provoca necessariamente repercus-
sões sobre todos os membros da célula familiar
(ibid.). A doença crónica provoca um mal estar
familiar, sobretudo devido à mudança progres-
siva, mas por vezes abrupta do familiar que, a
pouco e pouco, muda de comportamento ou per-
de capacidades. Ele que antes foi um modelo de
referência e de imitação, torna-se de repente de-
pendente, levando a uma inversão de papéis en-
tre os filhos e pais, ou por vezes a nível conjugal.
A situação de crise provocada pela doença vai
levar as famílias ou a atitudes de desadaptação,
mantendo a homeostasia, ou então a mudanças
que levarão necessariamente a uma adaptação
625
em relação à doença, redefinindo fronteiras, re-
estruturação as funções e atitudes comporta-
mentais. As mudanças estruturais a nível da fa-
mília, das suas funções, dos seus deslocamentos,
leva a que é hoje difícil ocupar-se de um idoso e,
muito em particular, do demente.
Frequentemente, trata-se o sintoma expresso
pela lesão psíquica, esquecendo-se o ser humano
e os seus familiares. A doença do familiar traz
necessariamente sofrimento variável, pois o indi-
víduo existe num contexto biopsicosocial, com
expressões emocionais de medo, ansiedade, de-
pressão, desespero e ameaças, por vezes indes-
critíveis, e uma realidade que se aproxima – a
morte. Pode levar, mesmo, ao isolamento do
cônjuge ou dos outros membros.
Porém, não cabe só à família ocupar-se do de-
mente. A sociedade também tem uma responsa-
bilidade, através do desenvolvimento de apoio a
nível social, psicológico às pessoas e familiares.
Trabalhar com os familiares para integrar o
demente a nível social, manter as suas compe-
tências, reduzir as lacunas entre o que ele era
antes, o que é hoje e o que será amanhã, para le-
var ao luto do passado, à realidade do presente e
a uma expectativa concreta em relação ao ama-
nhã. Calman (1984) considera que para melhorar
a qualidade de vida do doente é necessário: pri-
meiro, ter objectivos realistas; segundo, avaliar e
definir o problema e as prioridades do doente;
planear os cuidados, o que implica o fornecimen-
to de informação e discussão do problema com o
doente e a sua família; implementar planos de
acção pelo doente e técnicos de saúde – objecti-
vo que pode ser alcançado melhorando os sinto-
mas físicos e psicológicos; e, por último, avaliar
os resultados da intervenção e avaliar o proble-
ma de novo.
Os modelos de intervenção psicológica com
este tipo de doentes podem ser distinguidos (1)
pelo grau de directividade (não directivos ou di-
rectivos) e (2) pelo formato (individual ou gru-
po). Nessa base, as técnicas directivas relacio-
nam-se com as terapias comportamentais ou cogni-
tivas e as técnicas não directivas relacionam-se
com as terapias de apoio e dinâmicas.
A nível grupal, vários modelos podem ser
apresentados segundo o grau de deterioração. A
arte-terapia é um dispositivo interessante para
este tipo de doentes que, a um dado momento, se
vão centrar sobre um objecto a construir, ou um
626
outro tipo de actividades manuais. Promover a
integração dos doentes em grupos para desenvol-
ver ou manter as capacidades cognitivas. Os gru-
pos de discussão também são importantes, para
dar um enquadramento temporal e espacial e
levá-los a uma realidade da vida quotidiana.
Os cuidados à família levam a um sistema de
apoio para a auxiliar a adaptar-se durante a do-
ença do familiar e de acordo com a sua evolução.
Para isso, há que adaptar os cuidados em relação
às suas necessidades específicas, e as informa-
ções sobre a doença e a sua evolução são funda-
mentais. Trabalhar com a família, para que seja
um colaborador potencial na prestação de cuida-
dos ao doente, pois ela é o elemento de afecto
essencial.
5. CONCLUSÃO
A Psicologia da Saúde tem um papel funda-
mental nos cuidados de saúde do idoso, pois atra-
vés das suas intervenções poderá: sensibilizar a po-
pulação para a sua vida após a reforma; permitir a
reflexão sobre novos objectivos de vida, de forma
a manter a actividade física, social e mental; apoiá-
-lo e acompanhá-lo no decurso do seu envelheci-
mento, de forma a promover e manter a saúde pre-
venindo as doenças; orientar no tratamento do pa-
ciente e intervir junto da família, e, finalmente, co-
laborar com os técnicos e serviços de saúde.
Mas a garantia de um bom envelhecimento co-
meça a nível dos cuidados de saúde primários.
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lógica, 17 (3), 577-582.
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Minuchin, M. (1981). Family therapy techniques. Cam-
bridge: Harvard University Press.
Ribeiro, J. L. P. (1994). A importância da qualidade de
vida para a psicologia da saúde. Análise Psicoló-
gica, 2-3, 179-191.
 RESUMO
A população idosa duplicou nos últimos quarenta anos
devido à melhoria da qualidade de vida e aos progres-
sos da Medicina, aumentando não só a longevidade,
como a esperança média de vida sem incapacidade. No
entanto, é o mau envelhecimento, a incapacidade, a de-
pendência e a demência que causam medos e angústias
por vezes superiores à própria morte.
A Psicologia da Saúde tem um papel fundamental
junto do idoso e em particular do demente à volta de
um eixo individual e outro colectivo, que abordaremos
neste trabalho. As famílias dos dementes isoladas che-
gam por vezes ao esgotamento. Tentaremos dar alter-
nativas possíveis para melhorar a qualidade de vida do
demente e da família, dando um especial relevo às suas
necessidades.
Palavras-chave: Idoso, demente, família.
ABSTRACT
In the last forty years, the percentage of the elderly
in the population doubled due to a better quality of life
and to a higher medical efficiency, resulting in a lon-
ger life and an improved expectation of life without
disability. Still, aging in bad conditions such as a handi-
cap, disability, dependency and dementia frequently
causes fear and anguish, sometimes superior to those
caused by death itself.
Health Psychology is essential for aging people,
and specially the demented, in two ways: individually
and, as shown hereafter, collectively. Isolated families
of demented people sometimes get totally “burnt out”.
The purpose of this work is to focus on the needs of
the demented and their families in order to improve
their quality of life.
Key words: Elder people, insane, family.
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