Protocolo da Consulta de

PHDA

❖ Aspetos Gerais / Consensos

• A PHDA é uma das perturbações neurocomportamentais mais frequentes na criança e

adolescente. É um problema crónico que pode persistir na vida adulta.
• É uma condição neurobiológica, com marcada etiologia genética, envolvendo
disfunção de várias regiões específicas do cérebro, concretamente o córtex pré-
frontal e suas conexões com os gânglios da base e cerebelo.
• A disfunção cerebral da PHDA envolve importantes áreas neurocognitivas (função
executiva, memórias de trabalho, linguagem, etc.).
• A PHDA associa-se frequentemente a co-morbilidades (DEA, Perturbação de oposição,
da conduta, da linguagem, do humor, de ansiedade, etc.), com relevância diagnóstica
e terapêutica.
• Se a história médica e exame objetivo forem irrelevantes não há qualquer indicação
para exames complementares de diagnóstico.
• Testes psicológicos não são necessários para o diagnóstico de PHDA mas devem fazer
parte da avaliação sempre que haja insuficiente desempenho académico ou sugestão
de baixa capacidade cognitiva.
• O plano terapêutico deve ser abrangente e ter como prioridade a melhoria funcional
da criança.
• O tratamento psicofarmacológico inicial deve ser com um psicoestimulante. O
metilfenidato (MPH), tem padrões de eficácia e segurança ímpares entre os fármacos
em geral e os psicofármacos em particular. A ausência de resposta satisfatória ou
contra-indicações ao MPH, deve levar ao uso da atomoxetina.
• Se houver uma resposta “robusta” à terapêutica farmacológica na PHDA não
complicada, com melhoria funcional significativa, o tratamento farmacológico
isolado é satisfatório, não se justificando qualquer intervenção psicossocial.

A) História (aspetos relevantes)

Criança

1. Identificar comportamentos que confirmem PHDA ou sugiram co-morbilidades

(oposição, agressividade, ansiedade, depressão, etc.)
2. Etapas do desenvolvimento (motricidade, linguagem, competências sociais, etc.)
3. Informação sobre desempenho académico (ano que frequenta, retenções, áreas de
maior dificuldade, apoio educativo, etc.)
4. Identificar potenciais factores de risco de lesão cerebral (pré, peri e pós-natais)
• Gravidez (ingestão de álcool ou drogas, infecções, outras intercorrências)
• Prematuridade/ RCIU /Asfixia/etc.
• TCE, infeções SNC, etc
1. Identificar patologia que possa interferir / contra-indicar medicação estimulante
• Epilepsia, Tiques
• Patologia cardiovascular, HTA
• Outros: Glaucoma, hipertiroidismo, má progressão estatoponderal, etc.

Família

• PHDA / Dificuldades de aprendizagem / Insucesso escolar/ outros problemas de

desenvolvimento.
• Problemas psiquiátricos (D. bipolar, depressão, esquizofrenia, etc.)
• Patologia cardíaca (Morte súbita, Hipertensão, etc.)
• Ambiente familiar /Expectativas / Métodos de disciplina
• Contexto social

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B) Avaliação

a. Em todas as crianças

1. Entrevista estruturada para obtenção de Critérios DSM 5 (ver anexo1 e 2)

2. Avaliação Comportamental (comportamento na consulta e questionários)

• Questionários de Conner
▪ Versão Pais
▪ Versão Professores
• Questionários de Achenbach
▪ Versão Pais – CBLC
▪ Versão Professores TRF
▪ Auto Resposta YSR
3. Avaliação Cognitiva
• Escala de Inteligência de Weschler para Crianças – 3ª edição (WISC – III)
4. Avaliação Auto-Conceito
• Escala de Autoconceito de Piers - Harris
5. Avaliação Educativa (em todos no 1º ciclo e caso-a-caso nos outros)
6. Avaliação Social
7. Conner’s Continuous Performance Task (CPT), se disponível (off e on medicação)

b. Em situações pontuais, se disponível…

Bateria de Avaliação Neuropsicológica de Coimbra (BANC)

8. Avaliação da Atenção
• Teste da Barragem de Sinais (2 e 3 sinais)
• Trail A e B
9. Avaliação Função Executiva
• Torre de Londres
• Fluência Verbal Fonémica e Semântica
10.Avaliação da Memória
• Tabuleiro de Corsi
• Lista de Palavras
11.Avaliação da Linguagem
• Compreensão de instruções
• Nomeação Rápida
• Consciência Fonológica

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C) Examepara
Orientado Objetivo
identificar outras causas de PHDA e excluir outras patologias

• Peso, Estatura, Tensão Arterial e FC (em todas as consultas)

• Atenção à visão / audição

D)Exames complementares

• Raramente indicados.
• Ponderados caso-a-caso, de acordo com história e avaliação.

E) Abordagem terapêutica / Seguimento

• Informar famílias sobre etiologia, diagnóstico, intervenção terapêutica e capacitá-

los para poder ajudar o filho a lidar com um problema crónico e potencialmente
disfuncionante.
• Entrega de folhetos /informação para pais e/ou professores.
• Aconselhamento orientado para promover desculpabilização, reduzir stress e
confrontação, criar estrutura adequada às características da criança e melhorar a
autoestima.
• Prova terapêutica com metilfenidato (curta, média e longa ação). (ver anexo 3)
• Marcar 2ª consulta para cerca de 1 mês depois (presencial ou por telefone).
▪ Recolha e análise de nova informação (questionários e relatórios pedidos
na 1ª consulta)
▪ Resultados da medicação (comportamento em casa e na escola, auto-
estima, socialização, satisfação da criança, pais e professores)
▪ Identificação e registo de efeitos secundários
▪ Ajuste de dose

• Consultas subsequentes: Periodicidade a definir caso a caso, de acordo com

problemas existentes. Em média 1 consulta por trimestre no 1º ano e 2 consultas/
ano, nos anos seguintes.
• PHDA não complicada, com boa evolução, consultas anuais com consultas
intercalares no MF para monitorização e renovação de receituário.
• Devem ser orientados para consulta de pedopsiquiatria, as crianças/adolescentes:
- Com co-morbilidades psiquiátricas significativas ou outros fatores de stress
familiar ou social, que impliquem intervenção familiar.
- Com resposta insatisfatória ao metilfenidato (ou atomoxetina) e necessidade
de utilização de fármacos de 2ª linha para a PHDA ou outros psicofármacos.

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 - Que pela situação da criança ou família, seja aconselhável uma intervenção
psicoterapêutica ou monitorização e acompanhamento em consultas muito
frequentes.
• Se desempenho académico inferior ao esperado encaminhar para consulta de DEA.
• Após avaliação psicológica completa, o seguimento em psicologia deve ser
ponderado caso a caso.
• Medidas de apoio educativo (ver anexo 4)
• Envio aos pais de relatório, no final da avaliação e após resultados com terapêutica
(MF, escola, outros).

Assegurar disponibilidade telefónica para consultas em SOS

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 ANEXO 1 - Critérios DSM 5

A. (1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção, presentes há pelo
menos 6M, de forma inconsistente com o nível de desenvolvimento e com
impacto directo nas atividades sociais, académicas / ocupacionais.
(a) Não dá atenção aos detalhes ou comete erros por desatenção, no trabalho
escolar ou outras atividades (p.e. perde detalhes, trabalho impreciso)
(b) Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p.e. tem
dificuldade em se manter focado em aulas, conferências, conversas ou na
leitura de textos longos)
(c) Parece não escutar quando lhe falam diretamente (p.e. parece ter a mente
noutro local, mesmo na ausência duma distração óbvia)
(d) Não segue instruções e tem dificuldade em terminar trabalhos de casa ou
tarefas no local de trabalho (p.e. inicia tarefas mas rapidamente “desliga” e
muda de atividade; Não acaba trabalhos de casa, atividades domésticas ou
tarefas no local de trabalho)
(e) Dificuldade em organizar tarefas e atividades (p.e. Dificuldade em gerir
tarefas sequenciais; dificuldade em manter os materiais e pertenças
organizados; desarrumado e desorganizado, má gestão do tempo, dificuldade
em cumprir prazos)
(f) Evita, não gosta ou é relutante em iniciar tarefas que requeiram esforço
mental prolongado (p.e. trabalhos escolares ou em adultos, elaborar
relatórios, preencher formulários, ou rever artigos grandes)
(g) Perde facilmente o material necessário para tarefas e atividades (p.e. material
escolar, lápis, borracha, réguas, chaves, óculos, telemóveis, etc.)
(h) Distrai-se facilmente com estímulos extrínsecos (em adolescentes e adultos
pode incluir pensamentos não relacionados com a atividade)
(i) Esquece-se com facilidade das tarefas diárias (p.e. TPC’s; em adolescentes e
adultos pode incluir devolver chamadas, pagar contas, falhar reuniões)

A. (2) Seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade, presentes há pelo

menos 6M, duma forma que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e
que tem impacto directo nas actividades sociais, académicas / ocupacionais.
(a) Mexe excessivamente mãos e pés ou mexe-se no assento
(b) Não se mantém sentado quando deve (p.e. levanta-se do lugar na sala de aulas
ou no local de trabalho ou outras situações em que é suposto permanecer
sentado)
(c) Corre e trepa de forma excessiva em situações inapropriadas (em adolescentes
e adultos pode limitar-se a sentir-se impaciente)
(d) Dificuldade em se envolver em actividades de jogo ou lazer de forma calma

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 (e) Sempre pronto a mudar ou actua como se estivesse ligado a um motor (p.e.
incapaz ou desconfortável por ter de ficar quieto durante muito tempo, tal
como em restaurantes, reuniões, etc.; pode ser percepcionado por outros
como sendo inquieto e difícil de acompanhar)
(f) Fala demasiado
(g) Responde a questões que não foram completadas (p.e. completa as frases dos
outros e salta nas conversas; não consegue esperar pela vez nas conversas)
(h) Dificuldade em esperar pela vez (em filas, p.e.)
(i) Interrompe ou perturba os outros (intromete-se em conversas, jogos ou
actividades; pode usar as coisas de outros sem pedir autorização, adolescentes
e adultos podem intrometer-se no que os outros estão a fazer)

B. Alguns dos sintomas que causam disfunção estão presentes antes dos 12 anos.

C. Presente em 2 ou mais situações (p.e. em casa, na escola ou no trabalho, com

amigos ou familiares ou noutras actividades).

D. Deve haver clara evidência de disfunção clinicamente significativa no

funcionamento social, académico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou

outro surto psicótico e não são melhor explicados por outras doenças mentais
(p.e. perturbação do humor, de ansiedade, perturbação dissociativa ou da
personalidade)

CATEGORIAS com base na forma de apresentação:

1. PHDA de apresentação combinada – Se critério A1 e A2 presentes há mais de 6
meses
2. PHDA de apresentação predominantemente desatenta – Se critério A1 e 3 ou
mais sintomas de critério A2 presentes há mais de 6 meses
3. PHDA de apresentação hiperativa / impulsiva – Se critério A2, sem critério A1,
por mais de 6 meses
4. PHDA não especificada para todos os casos em que os indivíduos não têm critérios
para PHDA ou para quem não há oportunidade suficiente para verificar todos os
critérios. Contudo os sintomas de PHDA devem ser associados a disfunção e não ser
melhor explicados por outras doenças mentais.

Nota: Para indivíduos, em particular adolescentes e adultos, que têm sintomas mas já
não cumprem os critérios completos, deve-se especificar “ em remissão parcial”.

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ANEXO 2 - Entrevista estruturada para obtenção de Critérios DSM 5 – Id.
escolar

A. Sintomas de desatenção, presentes há pelo menos 6M, duma forma que é

claramente mal adaptativa e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Não Sim
Frequentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por não estar
atento?

Frequentemente tem dificuldade em manter a atenção no que está a fazer?

Frequentemente não parece escutar quando lhe falam directamente.

Frequentemente tem dificuldade em seguir instruções ou em terminar os

trabalhos de casa ou outras tarefas?

Tem frequentemente dificuldade a organizar tarefas e actividades.

Frequentemente evita e não gosta de se envolver em actividades que

requeiram um esforço mental prolongado (tal como trabalhos escolares)?

Frequentemente perde material necessário para as actividades (lápis, livros,

canetas, trabalhos de casa, brinquedos, etc.)?

Distrai-se com muita facilidade com estímulos exteriores?

Esquece-se frequentemente das tarefas diárias?

B. Sintomas de hiperatividade/impulsividade, presentes há pelo menos 6M, duma

forma que é claramente mal adaptativa e inconsistente com o nível de
desenvolvimento:


Não Sim
Mexe excessivamente mãos e pés?

Levanta-se do lugar na sala de aulas ou noutras situações em que deveria

permanecer sentado?

Frequentemente corre e trepa em excesso, em situações em que não o devia

fazer?

Frequentemente tem muita dificuldade em que envolver em actividades em

que tem de estar sossegado?

Sempre a mudar de actividade ou actua como se tivesse um motor?

Frequentemente fala em excesso?

Frequentemente responde antes de ouvir a pergunta toda?

Tem muita dificuldade em esperar pela sua vez?

Frequentemente interrompe ou intromete-se nas actividades dos outros?

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 ANEXO 3 – Terapêutica Farmacológica na PHDA

OBJECTIVOS
Melhorar resultados académicos
Aumentar a autonomia na escola e na vida diária
Melhorar relacionamento social
Diminuir frequência de comportamento disruptivo e comportamentos de risco
Melhorar auto-controlo

ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Antes de iniciar terapêutica farmacológica assegure:
Avaliação diagnóstica completa compatível com PHDA
Idade igual ou> 6 anos
Compreensão e acordo dos pais
Colaboração da escola
Ausência de sensibilidade prévia ao fármaco que se pretende usar
Ausência de patologia cardíaca e tensão arterial normal

FÁRMACOS DE PRIMEIRA LINHA

1. METILFENIDATO
Os psicoestimulantes são a terapêutica farmacológica de primeira linha. O
psicoestimulante mais utilizado é o metilfenidato. Habitualmente é usado em crianças
com idade igual ou superior a 6 anos. Geralmente é bem tolerado e os efeitos secundários
são habitualmente transitórios. Não estabelece qualquer habituação, dependência ou
tolerância.
Após titulação com metilfenidato de curta ação (Rubifen®), tentar fórmulas de longa
ação (Ritalina LA® ou Concerta®). Se ausência de melhoria ou efeitos secundários si
gnificativos: suspender metilfenidato e rever o diagnóstico.

Mecanismo de ação: simpaticomimético que atua corrigindo alterações bioquímicas

que interagem com a atenção e o controlo do impulso; aumenta a concentração
extracelular de dopamina e noradrenalina no cérebro

Dose: iniciar com 0,3 mg/kg/dia, subida gradual, de acordo com resposta, até
dose média diária de 1 mg/kg (máx. 72 mg)

Fármacos Dosagens Duração de ação

Ação curta Rubifen® 5,10 e 20mg 3 a 6 horas
Ação
Ritalina LA® 20, 30 e 40 mg 6 a 8 horas
intermédia
Ação longa Concerta® 18, 27, 36 e 54 mg 10 a 12 horas

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 Efeitos secundários do metilfenidato
Frequentes Pouco frequentes Raros
Perda de apetite Atraso no crescimento Morte súbita
Cefaleias Elevação ligeira da TA e FC Psicose
Insónia Tiques (1%, agravamento em 13%)
Náuseas Labilidade emocional
Dor abdominal Ansiedade
Irritabilidade
Febre
Artralgias
Erupções cutâneas
Efeito rebound

Contraindicações do metilfenidato
Hipertensão arterial
Hipertiroidismo
Doença cardiovascular
Glaucoma
IMAO nos últimos 14 dias
Esquizofrenia

2. ATOMOXETINA

A atomoxetina é um fármaco não estimulante e tem sido utilizado como alternativa ao

metilfenidato quando coexistem ansiedade ou tiques.

ATOMOXETINA
Straterra®
Mecanismo de ação: inibidor de recaptação da nordrenalina
Dosagens: 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg
Dose: iniciar com 0,5 mg/Kg com subida após 1 a 2 semanas para 1,2 mg/kg
(máx 100mg), avaliar resposta ao fim de 2 semanas
Efeitos secundários principais: falta de apetite, dor abdominal, náuseas,
sonolência

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FÁRMACOS DE 2ª LINHA

A utilização de fármacos de segunda linha como antidepressivos tricíclicos, risperidona,

clonidina fica reservada para situações em que os psicoestimulantes ou a atomoxetina são
ineficazes ou existem co-morbilidades.
A risperidona é usada em crianças com perturbação de oposição e PHDA, em crianças com
défice cognitivo e problemas de comportamento e em crianças com autismo e
irritabilidade/agressividade.
Não se aprende sem atenção, pelo que o défice de atenção terá sempre algum tipo de
interferência no sucesso académico. O impacto poderá ser ligeiro ou pouco percetível,
geralmente nos primeiros anos de escolaridade, em crianças cognitivamente boas, ou
poderá ser catastrófico e associado a graves dificuldades escolares. As dificuldades
académicas são frequentemente o principal motivo de vinda a consulta, em crianças com
PHDA. Com base na avaliação da criança e na resposta à terapêutica farmacológica, a
equipa clinica, sempre que necessário, deve propor as medidas educativas adequadas a
cada caso.

RISPERIDONA (nunca de 1ª linha mas apenas na terapêutica de comorbilidades)

Risperdal®
Mecanismo de acção: neuroléptico atípico, antagonista da serotonina-dopamina,
potente bloqueio de receptores 5-HT2, o qual é 10 vezes maior do que sobre D2
Dosagens: sol. oral 1 mg/mL; comp. 1mg, 2mg, 3mg
Dose: iniciar com 0,25 mg 1 ou 2id e subida gradual até 4 mg (0,1-0,5 mg/kg/
dia)
Efeitos secundários principais: sonolência, cansaço, aumento de peso, aumento de
prolactinémia, efeitos extrapiramidais, dislipidémia

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 ANEXO 4 – Medidas de apoio educativo

Despacho Normativo nº 24-A/2012

Permite que as escolas, no âmbito da sua autonomia, desencadeiem medidas de

promoção do sucesso escolar, nomeadamente:

a) Medidas de apoio ao estudo que garantam um apoio específico para as dificuldades

detetadas no aluno;
b) No 1º ciclo, estudo acompanhado, com o objetivo de apoiar os alunos na criação de
métodos de estudo e de trabalho;
Estas medidas podem ser desencadeadas por iniciativa dos professores e não requerem
um diagnóstico formal de PHDA.

Decreto-Lei nº 3/2008

A equipa clinica que acompanha a criança poderá recomendar a implementação deste

decreto, que define os apoios especializados a prestar a crianças com NEE, de caracter
permanente, como é o caso da PHDA. A referenciação é feita aos agrupamentos,
podendo a iniciativa ser dos pais, docentes, técnicos do SNIPI ou outros e implica a
elaboração de documento justificativo das razões do pedido de apoio e inclusão de
documentos anexos.
As medidas educativas no âmbito da adequação do processo de ensino e aprendizagem
são:

a) Apoio Pedagógico Personalizado – Implementação de estratégias, reforço de

aptidões e aprendizagem, assim como desenvolvimento de competências
específicas.
b) Adequações curriculares individuais – Respeitam o currículo comum e a aquisição
de competências básicas. (em crianças com insucessos recorrentes)
c) Adequações no processo de matrícula – P.e. adiamento de matrícula no 1º ano de
escolaridade.
d) Adequações no processo de avaliação – adequação de instrumentos e condições de
avaliação (tempo extra, prova reduzida com questões claras, curtas e objetivas,
leitura em voz alta das questões ou realização da prova num espaço à parte).
e) Currículo específico individual – Quando se justificam alterações significativas do
currículo.
f) Tecnologias de apoio - (dispositivos facilitadores)

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