Unidade 6 - Obstetrícia Gestação Ectópica

CAPÍTULO 13

GESTAÇÃO ECTÓPICA

1. INTRODUçãO

» DEFINIÇÃO: implantação do ovo fecundado fora da cavidade uterina

(ovários, tubas uterinas, colo uterino e cavidade abdominal).
» INCIDÊNCIA: 1,5 a 2,0% das gestações.

2. LOCALIzAçãO

{
Ampola (80%)
Istmo (12%)
» TUBAS UTERINAS : 98% Fimbrias (6%)
Interstício(2%)

» Outras localizações (ovários, cavidade abdominal e colo): 2%,

3. fATORES DE RISCO

3.1 Alto Risco

• Gestação Ectópica Prévia;
• Salpingite/DIP;
• Cirurgia Tubária Prévia;
• Laqueadura Tubária e DIU.

3.2 Médio e Baixo Riscos

• Infertilidade;
• Tabagismo;
• Idade avançada;
50% das pacientes com Gestação Ectópica não apresenta qualquer

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fator de risco no momento do exame.

4.MANIfESTAçÕES CLÍNICAS

» A tríade clínica clássica Dor abdominal (99%);

{
Atraso menstrual (74%);
Sangramento transvaginal (56%).
» Achados clínicos comuns em gestações iniciais: náuseas/vômitos,
síncope, taquicardia, massa pélvica.
» Sugerem gravidade: tenesmo, taquicardia acentuada, sudorese intensa,
Blumberg presente, hipotensão.
»
5. ULTRASSONOGRAfIA

» Visibilização de saco gestacional com 4-5 semanas.

» Vesícula vitelina com 5-6 semanas.
» Batimentos cardiofetais com 6 semanas de gestação.
» Achados inespecíicos: presença de massa anexial, presença de anel
tubário, líquido livre em fundo-de-saco.

5.1 DOSAGEM DE Beta HCG

• Zona Discriminatória: a menor dosagem de Beta HCG para a

visualização de uma gestação intra-útero (Beta HCG > 2.000 IU/L).
• Curva de crescimento do Beta HCG normal: Aumento de pelo
menos 50% do valor em 48h (na maioria das vezes, duplica nesse
tempo).

• Gravidez Ectópica
{79% - curva de crescimento alterado
21% - curva de crescimento normal
• Por esse motivo, a ultrassonograia sempre é necessária como
avaliação adicional a dosagem de Beta HCG.

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6. ABORDAGEM INICIAL

» AnAMnESE E EXAME: dor abdominal, sangramento transvaginal e

dosagem de Beta HCG positivo.
» Avaliação do estado hemodinâmico: puncionar um bom acesso venoso,
hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hematócrito,
hemoglobina e Beta HCG) e providenciar reserva sanguínea.
» Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser submetidos
imediatamente a tratamento cirúrgico, mesmo sem a conirmação
diagnóstica.

Dor + Sangramento + Beta HCG positivo

Estabilidade hemodinâmica Instabilidade Hemodinâmica

Ultrassom transvaginal

Intra-útero “Oculta” Ectópica Tratamento Cirúrgico Imediato

Caso não seja possível o diagnóstico deinitivo, o que chamamos de

“Gestação Oculta”, o seguinte algoritmo deve ser seguido:

Gestação Oculta

Beta HCG > 2.000 IU/L Beta HCG < 2.000 IU/L

US TV Beta HCG em 48h

Massa Anexial ↑ Beta HCG ↑ Beta HCG

+- Acompanhar Beta HCG

US semanal até
Ectópica Curetagem negativo

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7. TRATAMENTO

7.1 Tratamento Cirúrgico

» Indicações
• Instabilidade Hemodinâmica (sinais de ruptura)
• Beta HCG > 5.000 unidades internacionais/L
• Presença de atividade cardíaca fetal
• Massa anexial > 4 cm
• Falha no tratamento medicamentoso
• Contra-indicação ao uso de Metrotexate

» Apenas uma dessas indicações precisa estar presente para

realização de cirurgia.
» Abordagem: Laparoscopia tem menor tempo cirúrgico, perda
sanguínea e tempo de internação com relação à laparotomia.

» Salpingectomia x Salpingostomia
Sangramento incontrolável Doença em tuba contralateral
gravidez ectópica anterior na mesma tuba Desejo de gestação futura
Lesão extensa Acompanhamento com Beta HCG
Massa > 5 cm
Tratamento com FIV

» Em caso de salpingostomia, realizar Beta HCG após 1 semana: nível

< 5% do pré-operatório indica resolução completa; nível > 5% do
pré-operatório necessita de metrotexato adjuvante (50mg/m2 IM)

7.2 Tratamento Medicamentoso (Metrotexato)

» Condições (Todas devem estar presentes)

• Beta HCG < 5.000 unidades internacionais/L
• Ausência de batimentos cardíacos fetais
• Massa Anexial < 4cm
• Estabilidade Hemodinâmica
• Possibilidade de acompanhamento posterior

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» Contra-indicações
• Anormalidades hematológica, renal ou hepática
• Instabilidade Hemodinâmica
• Imunodeiciência, úlcera gástrica
• Gestação Heterotópica
• Amamentação
Dose Simples Dose Múltiplas

Metotrexato 50 mg/m2 (Dia1) IM Metotrexato 1mg/kg (dia1,3,5,7) IM e

Ácido Folínico 0,1 mg/kg (dia 2,4,6,8) IM
Dosar Beta HCG dias 4 e 7

↓ Beta HCG < 15% ↓Beta HCG >15% Dosar Beta HCG dias 3, 5 e 7

Reiniciar (Dia 1) Beta HCG semanal ↓ Beta HCG < 15% ↓Beta HCG >15%

↓ Beta HCG < 15% ↓Beta HCG >15%

Manter esquema Parar esquema

Repetir Metotrexato Beta HCG semanal Beta HCG após

14 dias >inicial ou ↓Beta HCG >15%
(até 4 repetições) até negativo
↓Beta HCG > 15%

Cirurgia Beta HCG semanal

até negativo

• O esquema de múltiplas doses pode ser interrompido antes de 4 doses

caso haja queda do Beta HCG maior que 15% em 48 horas.
• Em gestação oculta com Beta HCG < 2.000 unidades internacionais/L em
queda ou ectópica com Beta HCG < 175 unidades internacionais/L, pode-
se ter uma conduta expectante com dosagem semanal de Beta HCG.
• As pacientes que tiverem indicação ao tratamento medicamentoso
devem realizar exames préviamente ao início do tratamento
(hemograma completo, transaminases, função renal), assim como
durante o tratamento.
• Deve-se evitar gestação nos três meses posteriores ao inal do
tratamento medicamentoso, pelo risco de teratogenicidade.

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