Relatório de Estágio

Mestrado Integrado em Medicina

ESTÁGIO NO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA DO CENTRO

MATERNO INFANTIL DO NORTE
Carolina Espregueira Mendes Rodrigues Pereira

Orientadora
Dra. Cristina Maria Dias

Porto, 2018
 Instituto Ciências Básicas Abel Salazar, Maio de 2018

ESTÁGIO NO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA DO CENTRO

MATERNO INFANTIL DO NORTE

Estudante: Carolina Espregueira Mendes Rodrigues Pereira

Email: carolina.rpereira@hotmail.com
Orientadora: Dra. Cristina Maria da Conceição Dias Monteiro, assistente
hospitalar graduada no Centro Hospitalar do Porto, EPE
 Resumo

No âmbito da unidade curricular “Dissertação/Projeto/Relatório de Estágio”

do Mestrado Integrado em Medicina, a estudante optou pela realização de um
estágio de 95 horas no serviço de Obstetrícia do Centro Materno Infantil do Norte
(CMIN), integrado no Centro Hospitalar do Porto EPE, sob orientação da Ex.ª Sr.ª
Dr.ª Cristina Maria Dias; assistente hospitalar graduada desta instituição.
O objetivo inicialmente proposto consistia na realização de um estágio de
índole profissionalizante que consistia em adquirir e consolidar conhecimentos e
competências referentes aos cuidados médicos prestados na saúde materno-fetal,
incluindo métodos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos.
O relatório aqui apresentado visa descrever sistematicamente toda a
atividade médica desenvolvida e observada pela estudante e as aprendizagens
adquiridas ao longo do estágio, nomeadamente na consulta externa, no serviço de
urgência (SU) onde está também inserido núcleo de partos, na enfermaria de
medicina maternofetal, na enfermaria do puerpério, no centro de diagnósticos pré-
natal e na reunião geral de serviço.
No decorrer da atividade clínica, foram selecionados alguns casos clínicos
observados, os quais foram sucintamente apresentados e discutidos com base em
artigos de revisão científica e recomendações clínicas nacionais e internacionais.
Atendendo à excelente integração na rotina do serviço, ao contato próximo
com as doentes e com as patologias mais frequentes, à aquisição de atitudes e
competências médicas em aspectos como a colheita da anamnese, a realização do
exame físico ginecológico ou obstétrico, a execução e interpretação de exames
auxiliares de diagnóstico e o conhecimento das opções terapêuticas; a estudante
considera que os objetivos inicialmente propostos foram alcançados com sucesso.
O estágio no serviço de Obstetrícia do Centro Materno Infantil do Norte
consistiu uma importante mais-valia para a tomada de consciência do estatuto
profissional do médico obstetra.

  i  
 Abstract

In the context of the subject “Thesis/Project/Internship Report” of the Master’s

degree in Medicine, the student decided to complete an internship of 95 hours on the
Obstetrics service from the Centro Materno Infantil do Norte, incorporated in the
Centro Hospitalar do Porto EPE, under the supervision of Dr. Cristina Maria Dias,
who is graduated in Obstetrics and who is also an assistant physician at the same
hospital.
The goals that were initially proposed consisted on a professional internship
that would enable the student to acquire and strengthen medical knowledge and
skills related to the medical care received by women in an obstetric context, including
semiotic, diagnostic and therapeutic aspects.
This report describes in a systematic way all the medical activities performed
and observed by the student as well as the knowledge she acquired throughout this
internship, namely on the outpatient consult services, on the special care and
mothers’ infirmary, on the emergency service, on the prenatal diagnosis centre and
on the service’s meeting.
During the clinical activities, the student selected some clinical cases, which
were briefly presented and discussed based mainly on scientific review articles and
national or international clinical guidelines.
Thanks to an excellent integration in the obstetrics team, to the close contact
with the patients and also with the most common disorders; thanks to the
acquirement of medical skills such as getting the patients anamnesis, performing
gynaecological or obstetric examinations, executing and interpreting complementary
diagnostic exams and acknowledging therapeutic options, the student believes that
the proposed goals were successfully accomplished.
The internship on the Centro Materno Infantil do Norte’s Obstetrics service
was for the reasons mentioned above, an asset for the awareness of the professional
status of a doctor specialized in Obstetrics.

  ii  
 Lista de Abreviaturas
ACOG American College of Obstetrics and Gynaecology
AE Abortamento espontâneo
AgHBs Antigénio do Vírus da Hepatite B sistémico
ARGO Atendimento referenciado a Ginecologia e Obstetrícia
CE Consulta externa
CHP Centro Hospitalar do Porto
CMIN Centro Materno Infantil do Norte
CMV Citomegalovírus
CTG Cardiotocografia
D Dia
D. Doenças
DG Diabetes gestacional
DM I Diabetes mellitus tipo 1
DNA Ácido Desoxirribonucleico
DPN Diagnóstico pré-natal
EF Exame físico
EPE Entidades públicas empresariais
FIV Fertilização in vitro
HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
HTA Hipertensão arterial
IG Interrupção da gravidez
IGO Interrupção da gravidez opcional
IMG Interrupção médica da gravidez
OMS Organização Mundial de Saúde
PAF Paramiloidose familiar
PMA Procriação medicamente assistida
PPT Parto pré-termo
PTOG Prova de tolerância oral à glicose
SAF Síndrome antifosfolipídeo
SGB Streptococcus β hemolítico do grupo B
SU Serviço de urgência
T18 Trissomia 18
T21 Trissomia 21
TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay
UCI Unidade de cuidados intensivos
UIGO Unidade de cuidados intermédios de Ginecologia e Obstetrícia
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana

  iii  
 Índice Geral

Resumo........................................................................................................................i
Abstract........................................................................................................................ii
Lista de Abreviaturas...................................................................................................iii
Índice Geral.................................................................................................................iv

1. Introdução................................................................................................................1
Contextualização..............................................................................................1
Objetivos...........................................................................................................3

2. Desenvolvimento
Organização das atividades.............................................................................4
Consulta externa..............................................................................................6
Internamento..................................................................................................15
Serviço de urgência........................................................................................17
Núcleo de partos............................................................................................18
Centro de diagnóstico pré-natal.....................................................................19
Reunião geral de serviço................................................................................21

3. Conclusão..............................................................................................................22

Bibliografia.................................................................................................................24

  iv  
 1. Introdução

O presente relatório serve para descrever sistematicamente as atividades

desenvolvidas e observadas pela estudante ao longo de um estágio de 95 horas
realizado no CMIN, na área de Obstetrícia sob orientação da Ex.ª Sr.ª Dr.ª Cristina
Maria Dias; assistente hospitalar graduada desta mesma instituição.
A oportunidade de integração no serviço de Obstetrícia, proporcionada pelo
exercício do estágio, constituiu interesse particular à estudante como forma de
aprofundar e expandir os seus conhecimentos teóricos e aplicá-los na prática clínica,
numa área pela qual nutre um particular interesse.
O referido estágio de cariz extracurricular foi realizado em várias valências
abrangidas pela Obstetrícia; nomeadamente na consulta externa, no serviço de
urgência onde está também inserido núcleo de partos, na enfermaria de medicina
maternofetal, na enfermaria das puérperas, no centro de diagnóstico pré-natal (DPN)
e na reunião geral de serviço, tendo a sua carga horária sido divida de forma a ser
possível conciliar o horário da estudante e da sua orientadora.

I. Contextualização

O Centro Hospitalar do Porto, EPE foi criado em outubro de 2007, resultando

da integração de uma unidade geral universitária (Hospital de Santo António), de um
hospital especializado em doenças infetocontagiosas (Hospital Joaquim Urbano), de
um hospital especializado em crianças (Hospital Maria Pia) e de uma maternidade
(Maternidade Júlio Dinis). A junção das valências e especialidades pediátricas e da
mulher do Hospital Santo António, Hospital Maria Pia e Maternidade Júlio Dinis deu
origem ao Centro Materno Infantil do Norte. Esta unidade do Centro Hospitalar do
Porto (CHP), pela sua diferenciação técnica e capacidade instalada, tem
legitimidade enquanto centro de referência a nível da região Norte em diversas
áreas de intervenção.
O Centro Materno Infantil do Norte, local onde se desenvolveu o estágio
sobre o qual versa o presente relatório, reúne numa única estrutura hospitalar todos
os cuidados de saúde materno-infantis. Este é constituído por 2 edifícios ligados
entre si onde se desenvolvem todas as atividades descritas no quadro I, que adiante
se apresenta.

  1  
Quadro I – Distribuição das atividades desenvolvidas no CMIN
Piso Atividades
-3 Arquivo clínico
-2 Refeitório / Bar
Farmácia
Serviço social
Entrada visitas
-1 Atendimento permanente pediátrico
SU - Ginecologia e Obstetrícia
Núcleo de partos
Bloco operatório da mulher
0 Consulta Neonatologia / Pediatria
Espaço Jovem
Unidade de Patologia do Colo - Laser
Unidade do Primeiro Trimestre
Análises Clínicas / Colheitas
Imagiologia
Cuidados Intensivos Neonatais
ARGO
1 CE - Pediatria
UCI Pediátricos
Bloco Operatório Pediatria
2 CE - Ginecologia e Obstetrícia
PMA
CTG
3 Internamento - Ginecologia
Internamento - Materno-Fetal
UIGO
4 Internamento - Puerpério

O CMIN é a unidade hospitalar com maior número de partos da região Norte

e a segunda maior a nível nacional, sendo efetuados mais de 3000 partos por ano
nesta instituição. O Centro Materno Infantil do Norte é ainda a unidade hospitalar
com o maior número de especialistas de Ginecologia e Obstetrícia de qualquer
unidade hospitalar da região Norte, onde se efetuam o maior número de consultas
externas do foro específico no País.

  2  
II. Objetivos

Quando a estudante selecionou a área de obstetrícia para a realização deste

estágio tinha como principal objetivo que este fosse de índole profissionalizante de
forma que a permitisse adquirir e consolidar conhecimentos e competências
referentes aos cuidados médicos prestados na saúde materno-fetal, incluindo
métodos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos. A estudante ambicionava
colocar em prática a teoria aprendida ao longo dos anos pregressos do Mestrado
Integrado em Medicina. Portanto, consideraram-se os seguintes objetivos:
• Integração e aprofundamento dos conhecimentos sobre fisiologia materno-
fetal e adaptações fisiológicas da gravidez;
• Colheita de história clínica e em particular história obstétrica completa, com
especial atenção na identificação de problemas que impliquem a
referenciação das doentes a unidades diferenciadas;
• Preenchimento do boletim de saúde da grávida e das fichas clínicas de
acompanhamento pré-natal e do puerpério;
• Efetuar exame físico obstétrico, nomeadamente inspeção vaginal com
espéculo, exploração pélvica bi-manual, medição da altura uterina e
diagnosticar a apresentação fetal através da palpação abdominal e toque
vaginal no termo;
• Requerer, interpretar e compreender exames auxiliares de diagnóstico,
nomeadamente exames laboratoriais, ecografias e cardiotocografia (CTG),
nas idades gestacionais adequadas;
• Compreender a importância e metodologias utilizadas no diagnóstico pré-
natal;
• Identificar uma gravidez de risco e desenvolver capacidades relativas à
semiologia, diagnóstico e tratamento de intercorrências que possam
complicar a gravidez ou puerpério;
• Desenvolver competências para aconselhar as gestantes quanto a estilos de
vida, dieta e hábitos que possam ser favoráveis ou desfavoráveis para o
bem-estar materno-fetal;
• Acompanhar os vários estágios do trabalho de parto e as suas possíveis
intercorrências; e
• Consciencialização quanto ao estatuto profissional dos médicos e quanto às
suas obrigações legais em relação à saúde materno-fetal.

  3  
2. Desenvolvimento

I. Organização das atividades

A distribuição pelas diversas atividades desenvolvidas ao longo do estágio

em Obstetrícia foram organizadas de acordo com a disponibilidade de horário da
orientadora e aquele referente às unidades curriculares simultaneamente
frequentadas pela estudante de forma a possibilitar o maior proveito em termos
formativos. A referida distribuição horária está descrita no quadro II, que adiante se
apresenta.

  4  
Quadro II – Organização das atividades desenvolvidas pela estudante
Data Horário Horas Valência Frequentada Tutor
01-Nov 08:30-20:30 12h Serviço de urgência Dra. Cristina
Dias
02-Nov 08:00-13:00 4h Consulta de diabetes e outras Dr. Joaquim
endocrinopatias Gonçalves
02-Nov 14:00-18:00 4h Consulta de alterações Dra. Clara Pinto
neurológicas
03-Nov 08:30-09:30 1h Reunião geral de serviço Dra. Cristina
Dias
03-Nov 10:00-12:00 2h Reunião DPN Dra. Cristina
Dias
03-Nov 12:00-14:00 2h Ecografia Dra. Cristina
Dias
08-Nov 08:30-21:30 13h Serviço de urgência Dra. Cristina
Dias
18-Dec 08:30-12:30 4h Consulta de gravidez na Dra. Teresa
adolescência Oliveira
19-Dec 08:00-11:00 3h Enfermaria puerpério Dra. Maria José
Areias
20-Dec 08:30-20:30 12h Serviço de urgência Dra. Cristina
Dias
21-Dec 08:00-14:00 6h Consulta gravidez gemelar e Dra. Rosa Maria
disfunção tiroideia Rodrigues
21-Dec 14:00-18:00 4h Consulta de patologia Dr. António
autoimune Braga
22-Dec 08:00-10:00 2h Enfermaria de medicina Dr. António
maternofetal Braga
22-Dec 10:00-12:00 2h Reunião DPN Dra. Cristina
Dias
22-Dec 12:00-14:00 2h Ecografia Dra. Cristina
Dias
27-Dec 08:00-13:00 5h Consulta HTA Prof. Doutor Luís
Guedes Martins
27-Dec 14:00-20:00 6h Serviço de urgência Dra. Cristina
Dias
02-Jan 08:00-13:00 5h Consulta infecciologia Dra. Luísa
Ferreira
08-Jan 08:00-13:00 5h Consulta restrição de Dra. Cristina
crescimento fetal Dias
95h

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II. Consulta Externa

Ao longo do século XX foi possível demonstrar que a acessibilidade aos

cuidados especializados na gravidez, no parto e no pós parto, assim como o
planeamento da gravidez, diminuem drasticamente a morbilidade e mortalidade
maternas, fetais e infantis.
Em Portugal, a introdução de um programa nacional de vigilância da gravidez
enquadrada numa rede de referenciação materno-infantil e na articulação do
trabalho realizado nos Cuidados de Saúde Primários e nos Cuidados Hospitalares
no âmbito das Unidades Coordenadoras Funcionais constituíram marcos decisivos
para o sucesso conseguido.
Os objetivos da vigilância da gravidez são: avaliar o bem-estar materno e
fetal através da história clínica e dos dados dos exames complementares de
diagnostico, detetar precocemente situações desviantes do normal curso da
gravidez que possam afetar a evolução da gravidez e o bem-estar materno e fetal,
estabelecendo a sua orientação, identificar fatores de risco que possam vir a
interferir no curso normal da gravidez, na saúde da mulher e/ou do feto e preparar
para o parto e para a parentalidade.
Portanto, apesar da gravidez se tratar de um processo fisiológico, há
evidência de benefícios para a saúde a longo prazo através de intervenções a nível
do planeamento e acompanhamento da gravidez. O objetivo principal é assegurar o
parto de recém-nascidos saudáveis minimizando simultaneamente os riscos para a
gestante.
A nível hospitalar, a consulta externa de obstetrícia destina-se
essencialmente ao acompanhamento de gestações de risco materno ou fetal, sendo
as gestações de baixo risco vigiadas ao nível dos Cuidados de Saúde Primários até
às 35 semanas ou até que a referenciação se justifique.
No CMIN são realizadas consultas de Obstetrícia Geral e consultas que se
destinam ao acompanhamento de gestações de risco (tal como descrito no quadro
III abaixo); estas últimas dedicam-se ao diagnóstico, terapêutica e acompanhamento
especifico de gestantes com determinadas co-morbilidades e/ou complicações
obstétricas.

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Quadro III – Consultas externas de Obstetrícia praticadas atualmente no CMIN
Avaliação de risco IGO e Revisão de IGO
Patologia autoimune e reumatológica Obstetrícia de baixo risco
Patologia Infecciosa Patologia cardíaca e PMA
Diabetes e outras endocrinopatias Patologia fetal
Diabetes prévia Risco de PPT
DPN Patologia da tiroide
Gravidez gemelar Preconcepção
Gravidez na adolescência Restrição do crescimento fetal
Hematologia e Psicologia Revisão do puerpério
Doenças hipertensivas

No decorrer do tempo de estágio, a estudante assistiu e participou em

consultas que visam o acompanhamento de gestações de risco; nomeadamente na
consulta de diabetes e outras endocrinopatias com o Dr. Joaquim Gonçalves, na
consulta de alterações neurológicas com a Dra. Clara Pinto, na consulta de gravidez
na adolescência com a Dra. Teresa Oliveira, na consulta de gravidez gemelar e na
consulta de disfunção tiroideia com a Dra. Rosa Maria Rodrigues, na consulta de
patologia autoimune com o Dr. António Braga, na consulta de doenças hipertensivas
com o Prof. Doutor Luís Guedes Martins, na consulta de patologia infecciosa com a
Dra. Luísa Ferreira e na consulta de restrição do crescimento fetal com a Dra.
Cristina Dias.
Ao longo desta experiência profissionalizante a estudante teve a
oportunidade de proceder à colheita de várias histórias clínicas e de utilizar o
SClínico © para o registo das mesmas, de requerer e consultar exames auxiliares de
diagnóstico no mesmo programa informático, de preencher o boletim de saúde da
grávida, de efetuar o exame físico obstétrico, nomeadamente a inspeção vaginal
com espéculo, a exploração pélvica bi-manual, a medição da altura uterina e de
diagnosticar a apresentação fetal através da palpação abdominal no termo.
No decorrer destas consultas foram selecionados alguns casos, os quais
seguem discutidos abaixo.

II. a) Consulta de diabetes e outras endocrinopatias

A estudante presenciou quinze consultas de diabetes com o Dr. Joaquim
Gonçalves. Nesta consulta foi possível contatar com vários casos de gestantes com
diabetes gestacional (DG) diagnosticada tanto no primeiro como no segundo
trimestre de gravidez quer através de glicemia em jejum quer na prova de tolerância

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oral à glicose (PTOG). Nesta experiência foi possível compreender quais os riscos
que esta patologia acarreta, quer para o feto, quer para a grávida, e qual o
seguimento em termos de vigilância, aconselhamento e terapêutica que estas
devem ter. Foi ainda possível observar gestantes com diabetes mellitus tipo 1
diagnosticado previamente à gravidez.

Caso Clínico 1
A.I.O.S., de 33 anos de idade, raça caucasiana, primigesta. Gestação de 39
semanas e 1 dia. Vigiada atualmente no Centro de Saúde e na consulta de Diabetes
no CMIN. Sem antecedentes pessoais, cirúrgicos ou familiares de relevo. Realizou
consulta de DPN após rastreio combinado positivo para trissomia 21 e realizou
amniocentese que revelou um cariótipo normal (46XX), pelo que teve alta desta
consulta. Diabetes gestacional diagnosticada após PTOG às 28 semanas de
gestação com glicemia em jejum de 74mg/dL, de 156mg/dL aos 60 minutos e de
185mg/dL aos 120 minutos. A gestante teve um aumento ponderal de 12,8kg até às
39 semanas, estando atualmente com 70,8kg. Tem um bom controlo metabólico
com terapêutica não farmacológica. A última ecografia realizada às 38 semanas está
dentro dos parâmetros normais.
Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral, apirética,
hemodinamicamente estável. Exame ginecológico: vulva e vagina sem alterações,
colo uterino amolecido com 1cm de dilatação, sem perda visível de liquido amniótico
ou sangue.
Marca-se a indução do trabalho de parto para as 40 semanas e explicam-se
sinais de alarme que devem motivar a vinda ao serviço de urgência.

Discussão
De acordo com a ACOG, a diabetes gestacional é uma das complicações
mais frequentes durante a gravidez. Esta é definida como uma intolerância aos
hidratos de carbono desenvolvida durante a gestação. A organização Mundial de
Saúde (OMS) considera a diabetes gestacional um subtipo de hiperglicemia
diagnosticada pela primeira vez na gravidez em curso, diferenciando-se da diabetes
na gravidez por apresentar valores glicémicos intermédios entre os níveis que
considera normais na gravidez e valores que excedem os limites diagnósticos para a
população não grávida.
A presença de diabetes durante a gestação tem sido associada a várias
complicações obstétricas, fetais e neonatais (tais como pré-eclampsia,
macrossomia, parto traumático, maior taxa de cesarianas eletivas, hipoglicemia do

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recém-nascido, entre outras), demonstrando-se uma associação contínua entre o
risco de tais complicações e os valores de glicose plasmática materna, de acordo
com a HAPO. A identificação de senhoras com diabetes gestacional é importante
para minimizar a morbilidade materna e neonatal.
De acordo com o consenso de diabetes gestacional de 2017 um valor da
glicemia em jejum (de 8 a 12 horas) superior ou igual a 92 mg/dl (5,1 mmol/l) mas
inferior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) faz o diagnóstico de diabetes gestacional. Grávidas
com valores de glicemia plasmática em jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7,0
mmol/l) ou com um valor de glicemia plasmática ocasional superior a 200 mg/dl
(11,1mmol/l), se confirmado com um valor em jejum superior ou igual a 126 mg/dl,
devem ser consideradas como tendo o diagnóstico de diabetes mellitus na gravidez.
Caso o valor da glicemia seja inferior a 92 mg/dl, a grávida deve ser reavaliada entre
as 24 e 28 semanas de gestação com uma PTOG com 75 g de glicose. A prova
deve ser efetuada de manhã, após um jejum de pelo menos 8 horas, mas não
superior a 12 horas. Deve ser precedida, nos 3 dias anteriores de uma atividade
física regular e de uma dieta não restritiva contendo uma quantidade de hidratos de
carbono de pelo menos 150 g. A prova consiste na ingestão de uma solução
contendo 75g de glicose diluída em 250-300 ml de água. São necessárias colheitas
de sangue para determinação da glicemia plasmática às 0, 1h e 2h. Durante a prova
a grávida deve manter-se em repouso. Basta um valor da PTOG alterado para fazer
o diagnóstico de diabetes gestacional; glicemia em jejum de 92-125 mg/dL (5,1-
6,9mmol/l) e/ou glicemia plasmática à 1h superior a 180 mg/dL e/ou às 2h de 153-
199 mg/dL (8,3-10,9mmol/l).
A maioria dos casos de diabetes gestacional é adequadamente tratada com
dieta e exercício físico, contudo, algumas grávidas necessitam de terapêutica
farmacológica nomeadamente insulina e/ou antidiabéticos orais.
Na ausência de complicações materno-fetais, uma das questões mais
controversas é a altura ideal para terminar a gravidez. Os potenciais benefícios
associados à indução são evitar mortes fetais tardias e evitar as complicações
relacionadas com o aumento excessivo do peso fetal (distocia de ombros e lesões
do plexo braquial). As potenciais desvantagens associadas à indução são o risco de
taquissistolia, a prematuridade iatrogénica, induções falhadas, anomalias da
duração do trabalho de parto e aumento do risco de parto intervencionado. De
acordo com os consensos de diabetes gestacional de 2017, nas grávidas com bom
controlo metabólico e sem alterações do crescimento fetal e/ou liquido amniótico a
gestação não deverá ultrapassar as 40 semanas e 6 dias. Nas restantes grávidas
(difícil controlo, alterações no crescimento fetal, alterações da quantidade de liquido

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amniótico, presença de outras complicações obstétricas) deverá ser uma decisão
individualizada, não devendo ultrapassar as 39 semanas e 6 dias. Contudo, no
protocolo do serviço de obstetrícia do CMIN referente a grávidas com diabetes
gestacional, está indicada a indução de trabalho de parto às 40 semanas de
gestação.
Em relação à via de parto, a via vaginal é considerada preferencial, todavia
na presença de outros fatores, como uma discrepância importante entre perímetro
abdominal e perímetro cefálico (≥50 mm), um perímetro abdominal superior ao
percentil 95 ou uma estimativa ponderal fetal superior a 4500 gramas, no termo
deverá ponderar-se a realização de uma cesariana eletiva.

II. b) Consulta de gravidez na adolescência

No período que a estudante acompanhou a Dra Teresa Oliveira foi possível
acompanhar seis consultas, não só de gestantes adolescentes, mas também de
planeamento familiar (remoção e colocação de Implanon ©).
Na consulta de gravidez da adolescência, para além da vigilância habitual, a
estudante colheu exsudados vaginais nas primeiras consultas das gestantes com
menos de 21 anos, de acordo com o protocolo do serviço. Foi possível participar
ativamente em consultas dos três trimestres da gravidez em gestantes com idades
compreendidas entre os 14 e os 19 anos e compreender a adaptação na abordagem
de acordo com a faixa etária.

II. c) Consulta de patologia neurológica e gravidez

Esta consulta é da responsabilidade da Dra. Clara Silva Pinto e no período
que a estudante a acompanhou foi possível participar em consultas dispares; desde
consultas de preconcepção em doentes com história de crises convulsivas ou com
atrofia músculo-espinhal que pretendem engravidar, a uma consulta a uma gestante
de termo com história de epilepsia e ainda uma consulta de revisão do puerpério.

II. d) Consulta de gravidez gemelar e disfunção tiroideia

Esta consulta é da responsabilidade da Dra. Rosa Maria Rodrigues e na
manhã que a estudante participou a presenciou foi possível acompanhar 19
consultas, das quais quatro se dedicaram ao seguimento de gestações gemelares,
tanto espontâneas como após fertilização in vitro (FIV), nos três trimestres da
gravidez. Nas restantes consultas foram observadas gestantes com patologia
tiroideia (em especial com hipotiroidismo), com obesidade mórbida e com
antecedentes de bypass gástrico.

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Caso clínico 2
J.C.D.V., com 23 anos de idade, raça negra, primigesta. Gestação gemelar
(bicoriónica e biamniótica), espontânea, com 34 semanas de gestação, vigiada até
às 25 semanas em São Tomé e Príncipe e desde então no CMIN. Medicada com
polivitamínico. Gravidez sem intercorrências. Sem antecedentes pessoais, cirúrgicos
ou familiares de relevo. Vem à consulta externa de gravidez gemelar para vigilância
da mesma, sem queixas. Não realizou as análises do 2º trimestre. Ecografias sem
alterações de relevo. Última ecografia (ecografia do 3º trimestre de gestação)
realizada a 13 de Dezembro de 2017 no CMIN – feto 1 apresentação pélvica, feto 2
apresentação cefálica, feto 1 – percentil 65, feto 2 – percentil 60, em ambos:
placenta anterior grau II, liquido amniótico normal, doppler e fluxometria das artérias
umbilicais normais.
Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral, apirética,
hemodinamicamente estável. Exame ginecológico: vulva e vagina sem alterações,
colo uterino fechado e posterior, sem perda aparente de liquido amniótico ou
sangue.
Faço colheita de exsudado reto-vaginal para rastreio de Streptococcus β hemolítico
do grupo B (SGB) e peço análises de 3º trimestre (hemograma completo, VDRL,
serologia Toxoplasmose e Rubeola – IgG e IgM, anti-VIH 1 e 2 e AgHBSs).
Instruo sobre sinais de alarme que devem motivar a vinda à urgência.

Discussão
A gravidez gemelar está associada a um risco aumentado de praticamente
todas as potências complicações da gravidez, com a exceção de macrossomia fetal.
O maior risco das gestações gemelares é o parto pré-termo, que aumenta a taxa de
mortalidade perinatal e a morbilidade destas crianças a curto e longo prazo. Estas
gestações são também mais propícias a RCF e anomalias congénitas.
Para as gestantes, uma gravidez gemelar representa um risco aumentado de
desenvolver hipertensão (HTA) na gravidez, pré-eclampsia, diabetes gestacional,
entre outras.
O estudo analítico realizado numa gravidez gemelar sobrepõe-se ao de uma
gravidez única. Contudo pelo risco aumentado de parto pré-termo, por vezes colhe-
se exsudado reto-vaginal antes das 35 semanas, como foi o caso da gestante do
caso clínico acima descrito.
Em termos de vigilância ecográfica, a ecografia do primeiro trimestre de
gravidez é considerada o melhor método para diagnosticar uma gravidez múltipla, a
idade gestacional e a corionicidade. A corionicidade é importante na medida em que

  11  
gestações monocoriónicas tem um risco aumentado de complicações em
comparação com gestações gemelares bicoriónicas e exigem por isso uma
vigilância ecográfica mais frequente que vai sendo adaptada de acordo com as
intercorrências que surjam.

II. e) Consulta de patologia autoimune

A estudante teve a oportunidade de participar em 20 consultas de patologia
autoimune da responsabilidade do Dr. António Braga.
Ao longo destas consultas foi possível observar gestantes com múltiplas
patologias do foro autoimune, nomeadamente; doença de Behcet, artrite reumatoide,
lupus eritematoso sistémico, tiroidite autoimune, paramiloidose familiar (PAF),
doença de Raynold, artrite crónica juvenil e artrite psoriática
A estudante participou ainda em quatro consultas de preconcepção em
doentes com história de abortamentos de repetição com estudo imunológico em
curso, em doentes com história de pré-eclampsia em gestações anteriores e à
consulta de uma doente com diabetes mellitus tipo 1 um que realizou um transplante
reno-pancreático.
Por fim, a estudante acompanhou duas consultas de revisão de puerpério
sendo que uma delas se tratava de uma doente com um parto pré-termo às 27
semanas e 6 dias devido a pré-eclampsia grave.

II. f) Consulta de doenças hipertensivas

A estudante teve a oportunidade de acompanhar onze consultas de doenças
hipertensivas na gravidez do Prof. Doutor Luís Guedes Martins.
As consultas observadas compreenderam gestantes no último trimestre da
gravidez, uma consulta de preconcepção (com história de interrupção médica da
gravidez (IMG) por restrição do crescimento fetal às 25 semanas de gestação) e
uma revisão do puerpério. Seis das gestantes apresentavam HTA crónica. Foram
ainda observados um caso de suspeita de comunicação interventricular fetal (na
ecografia morfológica do segundo trimestre, com ecocardiograma fetal realizado
posteriormente que não revelou alterações) e um caso de história de cardiopatia
congénita numa gravidez anterior.

II. g) Consulta de patologia infecciosa na gravidez

As nove consultas de patologia infecciosa e gravidez em que a estudante
participou foram da responsabilidade da Dra. Luísa Ferreira. Nestas, a estudante
teve a oportunidade de contatar com diversas intercorrências do foro infeccioso,

  12  
nomeadamente gestantes com história de infeções do trato urinário recorrentes com
necessidade de antibioterapia ao longo de toda a gestação e gestantes com
alterações nas serologias que requerem estudo adicional.
Em todas as consultas foram ainda analisadas e requisitadas as serologias
adequadas a cada fase da gravidez.

II. h) Consulta de restrição do crescimento fetal

A consulta de restrição do crescimento fetal observada pela estudante é da
responsabilidade da sua orientadora, Dra. Cristina Dias.
A estudante acompanhou dezassete consultas e nestas teve a oportunidade
de observar variadas intercorrências da gravidez. Cinco das grávidas apresentavam
história de restrição do crescimento fetal em gestações anteriores. Três gestantes
eram seguidas nesta consulta por terem um rastreio bioquímico do 1º trimestre
positivo, sendo que optaram por um seguimento díspar; uma realizou amniocentese
(46XX), outra realizou a pesquisa do DNA fetal (risco reduzido) e a terceira optou
por não realizar mais estudos. Foi ainda observado um caso de oligoâmnios e dois
casos de suspeita de malformações pielocaliciais nos exames ecográficos do
segundo e terceiro trimestre da gravidez. Duas das gestantes observadas
apresentavam uma inserção marginal do cordão nos exames ecográficos.
Por fim, a estudante teve ainda a possibilidade de participar em duas
consultas de revisão do puerpério em doentes com história de restrição do
crescimento fetal.

Caso clínico 3
T.A.R.P.M., 27 anos de idade, raça caucasiana, 2 gesta 1 para. Gestação de
21 semanas e 3 dias, vigiada no Centro de Saúde e no CMIN por história de
restrição do crescimento fetal na gravidez anterior vem à consulta para vigilância e
monitorização da gestação atual. Medicada com ácido fólico, iodo, ferro e AAS
(Cartia ©). Intercorrências na gravidez: queixas de sensação de “barriga dura”- sic,
às 17 semanas de gestação, que melhoraram com a toma de magnésio. Sem outras
intercorrências. Sem outros antecedentes cirúrgicos, pessoais ou familiares de
relevo. Ecografia de 1 e 2º trimestre sem alterações, rastreio bioquímico negativo,
analiticamente sem alterações de relevo e serologias: Ag HBs negativo, não imume
à toxoplasmose, imune à rubéola, imune ao Citomegalovírus (CMV), VDRL negativo,
HIV 1 e 2 negativos.
Ao exame físico apresenta-se com bom estado geral, apirética,
hemodinamicamente estável.

  13  
 Peço análises de 2º trimestre e marco a próxima consulta. Instruo sobre os
sinais de alarme que devem motivar a vinda à urgência.

Discussão
O diagnóstico de RCF é realizado com base em achados ecográficos. Esta
intercorrência é definida classicamente como um percentil de peso inferior a 10 na
curva de crescimento fetal para a idade gestacional. Quando se detecta um feto com
o percentil de peso inferior a 10 para a idade gestacional deve vigiar-se
ecograficamente o crescimento fetal e a sua fisiologia, uma vez que uma trajetória
constante na curva de crescimento, um doppler das artérias umbilicais sem
alterações e uma quantidade normal de liquido amniótico sugerem um feto
constitucionalmente pequeno. Portanto a distinção entre um feto constitucionalmente
pequeno e um feto com restrição do crescimento fetal patológica constitui um
desafio para o médico obstetra
A RCF pode ser de etiologia fetal ou placentar, contudo nem sempre se
consegue determinar a causa desta intercorrência. No caso de se tratar de uma
RCF de um feto estruturalmente sem alterações e com um cariótipo normal, a causa
mais provável para esta intercorrência é a insuficiência utero-placentar. Para vigiar
as gestações com RCF deve realizar-se ecografias seriadas onde se deve avaliar o
crescimento fetal, o perfil biofísico e realizar doppler e fluxometria da artérias
umbilicais. Desta forma tenta-se identificar quais os fetos que beneficiariam de um
parto precoce de forma a prevenir morbilidades neonatais.
Grávidas com história de RCF em gestações anteriores tem um risco
aumentado de restrição do crescimento fetal. A insuficiência utero-placentar pode
manifestar-se de formas dispares em gestações diferentes. A RCF, a pré-eclampsia,
o aborto espontâneo ou morte fetal in utero podem surgir como consequência de
patologia placentar. Por estes motivos numa gravidez de uma gestante com história
de RCF deve-se abordar todas as possíveis causas desta intercorrência. A aspirina
em baixa dose poderá ser eficaz numa população selecionada de gestantes. Esta
deverá ser interrompida até às 36 semanas de gestação para evitar efeitos
adversos neonatais.

  14  
III. Internamento

O internamento de Obstetrícia do CMIN está divido em três unidades; na

enfermaria de medicina maternofetal, no puerpério e nos cuidados intermédios /
intensivos.
Ao longo do estágio a estudante teve a oportunidade de integrar as equipas
da enfermaria de medicina maternofetal e do puerpério e acompanhar a visita e a
discussão dos casos.

III. a) Enfermaria de medicina maternofetal

A enfermaria de medicina maternofetal divide as instalações com o
internamento de ginecologia no 3º piso do CMIN e é constituída por 10 camas. Esta
destina-se a grávidas consideradas de risco, por possuírem patologias que podem
comprometer quer a sua saúde, quer o desenvolvimento ou a viabilidade do feto.
Durante o período de permanência nesta enfermaria a estudante teve a
oportunidade de observar diversas patologias cujas possíveis complicações e/ou
instituição de terapêutica exigem o internamento e a vigilância materno-fetal
especializada. Os casos observados estão sucintamente descritos no quadro IV
adiante apresentado.

Quadro IV - Casos observados pela estudante na enfermaria de medicina

maternofetal
Descrição Motivo de internamento
1 28 anos, 2G0P (1IGO), 34s4d, gestação RCF do 2º feto
gemelar monocoríonica, biamniótica
2 28 anos, 2GIP (morte fetal in útero por Vigilância por mal passado
RCF), 25s0d obstétrico + SAF + HTA
3 40 anos, 3G0P (1 AE às 7 semanas e um Ameaça de PPT por prolapso de
abortamento tardio às 16 semanas), 30s4d membranas
4 32 anos, primigesta, 27s6d, gestação RCF seletiva do 2º feto com
gemelar monocoríonica, biamniótica alterações fluxométricas –
realizou dicorionização (laser)
5 19 anos, primigesta, 32s5d Pré-eclâmpsia
6 34 anos, 3G1P, 36s5d Colestase intrahepática da
gravidez
7 31 anos, primigesta, 29s6d RCF com alterações
fluxométricas
8 24 anos, primigesta, 31s5d Risco de PPT
9 28 anos, primigesta, 34s1d Metrorragias no 3º trimestre

  15  
III. b) A Enfermaria do Puerpério
O puerpério está localizado no 4º piso do edifício mais recente do CMIN e é
constituído por 34 camas divididas por quartos individuais e duplos. Esta enfermaria
destina-se ao acompanhamento e vigilância das puérperas e dos recém-nascidos no
período pós parto.
Na sua passagem pelo puerpério a estudante teve a oportunidade de
observar os casos descritos sucintamente no quadro V a seguir apresentados.

Quadro V – Casos observados pela estudante no puerpério

Descrição Intercorrências Proposta
1 D3 pós parto Mastalgia bilateral por Alta
distócico - cesariana empastamento
2 D1 pós parto Laceração vaginal 3º grau Desalgaliar e levante
distócico com no parto. Algaliada
fórceps
3 D2 pós parto Puerpério de evolução Alta
distócico com normal
ventosa
4 D2 pós parto Puerpério de evolução Alta
distócico com normal
fórceps
5 D2 pós parto Puerpério de evolução Alta
eutócico normal
6 D1 pós parto Não realizou episiotomia – Manter cuidados
eutócico laceração vulvar 1º grau
7 D4 pós parto Cefaleias Alta pela obstetrícia.
distócico - cesariana Aguarda alta de anestesia.
8 D2 pós parto Puerpério de evolução Alta
eutócico normal

  16  
IV. a) Serviço de Urgência

O serviço de urgência (SU) de Ginecologia e Obstetrícia do CHP, está

localizado no piso térreo do edifício mais recente do CMIN, onde se pode também
encontrar o núcleo de partos, o bloco operatório da mulher e ainda o serviço de
atendimento permanente pediátrico.
O SU propriamente dito é constituído por 3 gabinetes de observação
devidamente equipados, sendo que um deles é utilizado essencialmente pelo
atendimento referenciado a Ginecologia e Obstetrícia (ARGO). Este serviço possui
ainda um gabinete de triagem de enfermagem, e uma sala com capacidade para
realizar várias cardiotocografias simultaneamente e alguns procedimentos de
enfermagem.
Aquando a chegada ao SU, as senhoras são admitidas consoante a triagem
realizada por um/a enfermeiro/a e são posteriormente observadas por membros da
equipa médica de urgência.
O SU é indiscutivelmente um local propício para o contato com uma grande
diversidade de patologias ou intercorrências na gravidez. No decorrer desta
experiência a estudante observou variadas intercorrências como hemorragias nos
três trimestres da gravidez, vulvovaginites, infecções do trato urinário, ameaças de
parto pré-termo, doença febril na gravidez, doença hipertensiva na gravidez,
gestações involutivas, e gestantes que pretendiam realizar interrupção da gravidez
opcional (IGO). Aqui foi possibilitado à estudante a execução de gestos técnicos,
nomeadamente o exame ginecológico/obstétrico, a inspeção dos genitais externos,
a introdução do espéculo, a observação do colo uterino e a palpação bimanual.
Além disso foi ainda possível neste âmbito a visualização de alguns exames
ecográficos a título de urgência, para avaliação mais pormenorizada do bem-estar e
desenvolvimento fetal.
No SU, a estudante teve a oportunidade de desenvolver com maior
profundidade o seu raciocínio clínico, integrar conhecimentos semiológicos, e
interliga-los à correta realização de uma história clínica e do exame físico, bem
como à solicitação de alguns exames complementares de diagnóstico.

  17  
IV. b) Núcleo de Partos

O núcleo de partos constitui um espaço de assistência perinatal altamente

especializado. Este é composto por uma sala de indução de trabalho de parto e
expectantes, por sete salas de parto individuais, pelo bloco operatório com duas
salas e por uma sala de recobro. Trata-se portanto de um espaço com elevado nível
técnico, com uma equipa de profissionais que disponibiliza às grávidas o
acompanhamento e vigilância do bem estar fetal durante a indução ou o trabalho de
parto.
Durante o período de permanência no serviço de urgência e no núcleo de
partos, a estudante teve a possibilidade de acompanhar com bastante proximidade
as grávidas expectantes em todas as fases do trabalho de parto e também na
indução do mesmo. A estudante pôde interpretar CTGs e preencher o boletim de
saúde da grávida e as fichas clínicas de acompanhamento pré-natal e do puerpério.
Por fim, assistiu e participou numa diversidade considerável de partos cuja
distribuição está assinalada no quadro VI adiante apresentado.

Quadro VI – Partos com a participação/observação da estudante

Parto eutócico 11
Parto distócico com ventosas 2
Parto distócico com fórceps 2
Parto distócico – cesariana eletiva 4
Parto distócico – cesariana urgente 4

  18  
V. Centro de Diagnóstico Pré-Natal

O diagnóstico pré-natal refere-se a um conjunto de procedimentos que

permitem a detecção de anomalias congénitas antes o nascimento. No CMIN existe
um leque de profissionais com uma vasta experiência nesta matéria, onde se incluí a
orientadora deste estágio.
Este departamento realiza rastreios ecográficos e bioquímicos, consultas
externas como é o caso da consulta de preconcepção, de diagnóstico pré-natal e de
patologia fetal. O centro de DPN é ainda responsável pela execução de ecografias
diferenciadas, exames invasivos de DPN e quando as situações o impõem de apoio
psicológico ou social.
Ao longo do estágio a estudante frequentou o centro ecográfico e teve a
possibilidade de assistir a ecografias do primeiro, segundo e terceiro trimestre de
gravidez. Durante a sua permanência no centro, a estudante pôde utilizar o
programa informático Astraia ©, onde se regista uma série de parâmetros
visualizados nas ecografias de forma a que estes dados possam ser posteriormente
consultados.
Por incompatibilidade de horários, a estudante não assistiu a exames
invasivos de DPN.
Os elementos do corpo clínico que integram o centro de DPN, participam
numa reunião de grupo multidisciplinar que se realiza habitualmente às sextas-feiras
e que visa a discussão e orientação de casos clínicos complexos. A estudante
marcou presença em duas destas reuniões, tendo a possibilidade de assistir à
discussão de casos cujos motivos de necessidade de discussão estão descritos no
quadro VII que adiante se apresenta.

  19  
Quadro VII – Casos apresentados nas reuniões de DPN
Duração da Motivo
Gestação
1 10s3d História de microcefalia e défice intelectual do primeiro filho
2 34s1d Hematocolpus obstrutivo com uropatia obstrutiva com dilatação
bilateral dos bacinetes
3 16s História IG por hepatomegalia e hidrópsia fetal na primeira
gravidez
4 38s Hidronefrose bilateral fetal com provável duplicação renal
5 29s1 Feto com ossos longos <percentil 5
6 36s5d Sequestro pulmonar com derrame pleural em resolução
7 29s1d RCF, polihidrâmnios, centralização dos fluxos e posição
incomum das articulações tibiotársicas e dos punhos
8 32s3d Tetralogia de Fallot, pé boto bilateral, hidrâmnios e diminuição
dos movimentos fetais
9 35s2d RCF, agenesia renal à esquerda, hidrâmnios e ventriculomegalia
10 28s6d História familiar de hemofilia B
11 36s Hidrocolpos, cistos renais e duplicação renal
12 Pós natal Recém-nascido com miocardiopatia grave
13 28s2d Ventriculomegalia unilateral ligeira
14 33s3d Fenda labial e palatina, dilatação piélica
15 13s Provável onfolocelo
16 25s6d Caso social – hidrâmnios, TPHA +, CMV IgM +, marido portador
de HIV
17 14s3d História de IG por trissomia 21
18 14s3d Pai do feto portador de PAF
19 33s5d Estreitamento do istmo aórtico
20 28s Intestino hiperecogénico e estômago mal representado de
parede hiperecogénica
21 28s Gestação gemelar monocoríonica, biamniótica, RCF seletiva do
feto 2 com oligoâmnios e alterações fluxométricas, fez
dicorionização
22 22s6d Microcefalia, fenda labial e palatina mediana. Casal pretende IG
23 22s1d Encefalocelo occipital

  20  
VI. Reunião Geral de Serviço

Ao longo do estágio a estudante teve a possibilidade de integrar uma reunião

geral do serviço de Obstetrícia.
Estas reuniões são do foro formativo, expositivo e organizativo e são
habitualmente realizadas às sextas-feiras de manhã entre as 8h30 e as 9h30.
Normalmente contam com a presença da maioria da equipa médica, uma vez que é
aqui exposta informação clínica fundamentada e atualizada de diversos temas
pertinentes constituindo assim uma oportunidade para a formação contínua dos
especialistas, internos de formação específica, estagiários e alunos que as
frequentam.
Nestas reuniões são também propostos e discutidos protocolos a aplicar no
CMIN, havendo tempo para um debate sobre os mesmos de forma a que estes se
adaptem à realidade do CMIN.
Na reunião que a estudante integrou, para além de questões administrativas,
foi realizada uma apresentação pela Dra. Joana Portela Dias, interna de formação
específica de ginecologia e obstetrícia no CHP, que se debruçou sobre o tema
“Esclerose Múltipla e Gravidez”. Nesta exposição foram abordadas questões como a
incidência e prevalência desta patologia, a história natural da doença, a forma como
esta pode ser afetada pela gravidez e pelo período de pós parto, e por outro lado a
forma como a gravidez pode ser afetada pela doença. Foram ainda mencionados
quais os fármacos com potencial teratogénico que devem ser interrompidos e como
se devem tratar exacerbações durante a gravidez. Por fim foi apresentado o
protocolo de orientação clinica para esclerose múltipla e gravidez.

  21  
 3. Conclusão

Findo o período de estágio de índole profissionalizante em Obstetrícia no

Centro Materno Infantil do Norte e após uma reflexão sobre as atividades nele
desenvolvidas, cabe à estudante realçar alguns aspectos que considera de maior
importância em relação a esta experiência.
O facto do estágio se ter realizado no CMIN, local onde a estudante
frequentou as unidades curriculares de Ginecologia e Obstetrícia e também um curto
estágio médico em férias, facilitou a adaptação da estudante às rotinas do serviço
de Obstetrícia. A estudante acredita que esta integração no serviço, facilitada por
todos os profissionais e auxiliares de saúde com quem teve oportunidade de
contatar e aprender, foi essencial para o cumprimento dos objectivos a que se
propunha neste estágio de cariz profissionalizante.
Ao longo desta experiência a estudante teve a oportunidade de frequentar
várias valências da Obstetrícia, nomeadamente a consulta externa, o serviço de
urgência onde está também inserido núcleo de partos, a enfermaria de medicina
maternofetal, a enfermaria das puérperas, o centro de diagnósticos pré-natal e a
reunião geral de serviço. Esta diversidade de sectores permitiu uma abordagem
holística dos aspetos da saúde materno-fetal e consequentemente a aquisição de
atitudes e competências médicas em aspectos como a colheita da anamnese, a
realização do exame físico ginecológico ou obstétrico, a requisição, execução e
interpretação de exames auxiliares de diagnóstico e o conhecimento das opções
terapêuticas. Graças ao contato próximo com as gestantes e puérperas ao longo do
estágio, a estudante pôde aperfeiçoar a relação médico-doente e aplicar
conhecimentos teóricos adquiridos previamente, desenvolvendo assim o seu
raciocínio clínico relativamente ao diagnostico, seguimento e terapêutica de algumas
patologias frequentes nesta população.
A discussão dos casos clínicos permitiu à estudante revisitar artigos de
revisão científica e recomendações clínicas nacionais e internacionais, acautelando
as opções diagnósticas e terapêuticas instituídas em concordância com a mais
recente evidência científica. Este exercício revelou-se extremamente importante,
uma vez que contribuiu para a capacidade crítica relativa aos diferentes modos de
abordagem de cada problema.
Numa próxima passagem pelo serviço de Obstetrícia a estudante acredita
que seria uma mais valia para a sua formação médica a observação de uma grávida
durante toda a gestação de forma a permitir um acompanhamento mais específico
da evolução da gravidez, o seguimento continuo das gestantes e puérperas

  22  
internadas nas enfermarias e a visualização de exames de diagnóstico pré-natal
invasivos.
Perante todos os pontos acima apresentados, a estudante considera que
atingiu os objetivos a que inicialmente se propôs e acredita que esta experiência
representa uma importante mais-valia para a tomada de consciência do estatuto
profissional do médico obstetra.

  23  
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