G1 Quarta 18.30h HTA IC e FA

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Ano letivo 2019/2020

Farmacoterapia l
Quarta feira (18h30-20h)
Hipertensão Arterial, Insuficiência

Cardíaca e Fibrilhação Auricular
Resolução de Casos Clínicos
Docente:
Professor Doutor João Rocha
Discentes:
Andreia Teixeira (69085); Daniel Baltazar (68760); Eurico Rodrigues (8125); Joana Marques (69238); Mariana Hipólito (69063); Rita
Rosado (69087)
Caso Clínico 1
Farmacoterapia l - Hipertensão Arterial, Insuficiência Cardíaca e Fibrilhação Auricular

Andreia Teixeira, Daniel Baltazar, Eurico Rodrigues, Joana Marques, Mariana Hipólito, Rita Rosado
Caso 1
- Homem de ascendência africana de 61 anos.
- Hipertensão arterial há 5 anos, diabetes e hipercolesterolémia há 10 anos, consumo de tabaco há 25
anos, estilo de vida sedentário e regime alimentar pouco equilibrado.
- Terapêutica habitual: sinvastatina (20 mg/dia), metformina (850 mg, 2x/dia), verapamilo (200 mg/dia
L.P.) e clorotalidona (50 mg/dia).
- Após realização do ECG, foi diagnosticado com fibrilhação auricular, tendo-lhe sido prescrita medicação.
- Passados 5 anos (aos 66 anos) após o diagnóstico de fibrilhação auricular, apresentava queixas de falta
de ar quando fazia pequenos esforços, assim como de queixas de pernas inchadas.
- Inicialmente, há aproximadamente 6 meses quando os sintomas começaram, só eram evidenciados
aquando de esforços moderados, sendo que actualmente estão presentes em repouso.

Caso 1
O doente foi submetido a um exame ecocardiográfico, tendo sido obtido o seguinte resultado:

Caso 1
1. Analise as características que condicionariam a escolha da terapêutica anti-hipertensora e dê a sua
opinião relativamente à terapêutica escolhida e atualmente seguida pelo doente.
Sem FA - BCC - BCC

Dihidropiridínicos - Diuréticos Tiazídicos
ou Análogos
Ascendência
negra
Condicionantes da
escolha da
terapêutica
Diabetes Mellitus
IECAS e ARAS menos

recomendados para indivíduos
Associar um ARA (menor
de ascendência negra, devido
à maior probabilidade de efeito, logo ajustar dose) a um
angioedema! BCC ou a um diurético tiazídico

Caso 1
Terapêutica anti-hipertensora
Verapamilo – Bloqueador dos canais de cálcio não-dihidropiridínico - Fenilalquilaminas

Afeta a condução elétrica do coração, mas como o doente não tem FA, altera-se para
um BCC di-hidropiridínico.
Clorotalidona – Diurético Tiazídico (atua ao nível do túbulo distal)
Das tiazidas que mais reduz o colesterol! Monitorizar interação com metformina.

Caso 1
Sinvastatina – Estatina - antidislipidémico

É importante monitorizar interação com Verapamilo - inibidor do CYP 3A4 - uma vez
que a Sinvastatina também é metabolizada por este citocromo. Pode-se trocar por
Fluvastatina.
Metformina – Biguanida - antidiabético

É importante monitorizar interação com Verapamilo, uma vez que pode reduzir a
eficácia da Metformina!

Caso 1
2. Tendo em conta as indicações preferenciais e contra-indicações das classes farmacológicas para
tratamento da HTA, sugira uma nova possível abordagem terapêutica, de acordo com as guidelines
relevantes mais atuais (considerando uma fase antes do diagnóstico de fibrilhação auricular, apenas
considerando HTA).
Problemas do doente
HTA Indicações:
-Terapêutica para HTA
Diabetes
- Anti-diabético
Hipercolesterolémia - Anti-dislipidémico
Contra-indicações:
Indivíduo afro-descendente, havendo uma maior
produção de renina e, consequentemente, possível
ocorrência de angioedema, risco este que poderá ser
agravado se for utilizado um IECA.
Normas de Orientação Terapêutica HTA

Caso 1
2. Tendo em conta as indicações preferenciais e contra-indicações das classes farmacológicas para
tratamento da HTA, sugira uma nova possível abordagem terapêutica, de acordo com as guidelines
relevantes mais atuais (considerando uma fase antes do diagnóstico de fibrilação auricular, apenas
considerando HTA).
Novas possíveis abordagens
Indivíduos Afro-Descendentes Terapêutica atual
Sinvastatina
BCC dihidripiridínico (amlodipina 5
(anti-dislipidémico)
Combinação terapêutica de um BCC mg/dia) + ARA (losartan 50 mg/dia)
não di-hidropiridínico com um
Metformina ou
diurético tiazídico ou um ARA
(anti-diabético oral)
Diurético tiazídico (clorotalidona 12,5-
Doente diabético Verapamilo 50 mg/dia) + ARA (losartan 50 mg/dia)
(BCC não-dihidropiridínico)
Clorotalidona Sinvastatina (20 mg/dia)

Combinação terapêutica de um IECA ou
ARA com um BCC ou um diurético
(diurético tiazídico)
Metformina (850 mg 2x/dia

Caso 1
3. Considerando o diagnóstico de fibrilhação auricular, analise a terapêutica até esse momento e avalie
a necessidade de alteração terapêutica. Sugira as alterações à terapêutica (adição, substituição ou
remoção) mais indicadas para este doente e para as várias componentes da doença.
• Analise as vantagens e desvantagens da terapêutica escolhida.
• Refira as principais reações adversas esperadas nesta terapêutica.
Sinvastatina (20 mg/dia)
✔ Antidislipidémico 2ª geração (estatina) - 1ª linha!

✔ Inibe a Hidroximetilglutamil CoA redutase (HMG-CoA redutase).
Interações Medicamentosas:
Efeitos adversos: - Verapamilo
- GI (diarreia, náuseas e vómitos) - Diltiazem
- Dores musculares, miosite, rabdomiólise - Varfarina
- Tonturas - Barbitúricos
- Reações de hipersensibilidade (rash) - Antibióticos
- Amiodarona

Caso 1
✔ Antidiabético oral
Metformina (850mg 2x/dia)
✔ Pertence à classe das biguanidas (aumenta ação da insulina nos
tecidos periféricos
Efeitos adversos:
- Acidose lática
- Digoxina
- Anorexia
- Verapamilo
- GI (diarreia, náuseas, vómitos)
- Varfarina
- Sabor metálico
- Diuréticos tiazídicos
- Diminuição da absorção de vit. B12 e folato

Caso 1
Verapamilo (200mg/dia) ✔ BCC não hidropiridínico (fenilalquilaminas)

✔ Antiarrítmico classe IV
Efeitos adversos:
- Bradicardia
- Digoxina
- Hipotensão
- AAS
- Bloqueio A-V
- Anticoagulantes orais (ex: dabigatrano,
- Fadiga
apixabano)
- Rubor e edema
- Bloqueadores beta (ex: nebivolol, timolol)
- GI (obstipação)

Caso 1
✔ Diurético tiazídico
Clorotalidona (50mg/dia) ✔ Terapêutica para a HTA
✔ Reduz o volume extracelular (devido ao efeito diurético) e tem
um efeito vasodilatador direto
Efeitos adversos: Interações

-Alterações metabólicas (hiperglicemia, - Cefaleias e tonturas Medicamentosas:
hiperuricemia, alterações do perfil lipídico) - Hipotensão postural - Digoxina
-Desequilíbrios de eletrólitos - Parestesias - Varfarina
(hiponatrémia, hipocaliémia, - Impotência - Metformina
hipomagnesémia, - Alterações da visão -Bloqueadores beta
hipercaliémia - risco de osteoporose) (fotossensibilidade) (ex: nebivolol,
- Alterações hematológicas timolol, propanolol)
- Alterações GI - Amiodarona
Caso 1
Sugestão de alteração à terapêutica:
Substituição do verapamilo por um

bloqueador beta (ex: bisoprolol)
Doente desenvolveu FA + minimização
de interações medicamentosas
Adição de um ARA (ex: losartan)
Remoção do diurético
clorotalidona Ficamos com BB (bisoprolol) + ARA (losartan)

Caso 1
Assume-se que LVEF > 40%
De forma a controlar a FC
- Manter bloqueador beta

(bisoprolol)
- Não adicionar digoxina (usada
em estados mais graves)

Caso 1
De forma a prevenir a ocorrência de AVC
Score 2
Adicionar um anticoagulante oral

NOAC (ex: dabigatrano)

Caso 1
Sugestão final de alteração à terapêutica:
Sinvastatina (20 mg/dia)
Metformina (850 mg 2x/dia)
Bisoprolol (começar com 1,25 mg/dia e

aumentar gradualmente para 10mg/dia) Monitorizar se a dose
máxima recomendada
é bem tolerada!
Losartan (50 mg/dia)
Dabigatrano (110 mg 2x/dia)

Caso 1
Vantagens Desvantagens Principais reações adversas
Bisoprolol e Losartan: A monitorização torna-se Bisoprolol:

terapêutica de 1º linha para difícil, uma vez que o doente tonturas e cefaleias, bradicardia;
HTA + FA; está a ser medicado com Losartan:
vários fármacos; hipotensão grave, hipercaliémia,
Dabigatrano: minimiza o risco
de AVC, hemorragias e insuficiência renal aguda;
embolismo. Agravamento dos efeitos Dabigatrano:
adversos. efeitos GI’s (dor abdominal, diarreia,
dispepsia, náuseas).

Caso 1
• Indique quais os parâmetros a ser avaliados neste doente para monitorização da terapêutica.
✔ Medição dos níveis de glicémia em jejum;

✔ Medição dos níveis de colesterol total, LDL, HDL e
triglicéridos;
✔ HbA Ic;
✔ Eletrólitos
✔ Hemograma;
✔ Pressão arterial;
✔ Monitorização da IC através de exames complementares
cardíacos (ecocardiograma, eletrocardiograma);
✔ Monitorização da função renal.

Caso 1
4. Após as manifestações de dispneia e edema dos membros inferiores e consequente realização dos
exames de ecocardiografia refira que doença poderá ter sido diagnosticada e classifique a doença de
acordo com as guidelines relevantes.
Sintomas Doença
Falta de ar Exame ecocardiográfico
Pernas inchadas (edema periférico) Insuficiência
Left Ventricular Ejection
Reduzida tolerância ao exercício Cardíaca Fraction (LVEF) = 38%
Fadiga
Insuficiência
Cardíaca com
fração de ejeção
reduzida

Caso 1

Caso 1

Caso 1
5. Tendo em conta as características do doente e as suas comorbilidades, indique os fármacos
indicados em primeira linha e sugira um esquema terapêutico ideal para este doente.
Tratamento de 1ª linha Os IECA´s não são

Hipertensão Arterial - IECA recomendados em
- BCC doentes de ascendência
- Diuréticos Tiazídicos africana
Diabetes Mellitus
Comorbilidades
- ARA
Os BCC não di-
hidropiridíncos não são
Hipercolesterolémia recomendados para
doentes com HFrEF.
Fibrilhação Auricular
Tratamento de 1ª linha
- IECA
Insuficiência Cardíaca - Bloqueadores β
- Antagonistas da aldosterona

Caso 1
Inibidor do fator IIa

Hipertensão Arterial
Dabigatrano 150
Diabetes Mellitus tipo II
Comorbilidades
mg 2x/dia
Hipercolesterolémia
Fibrilhação Auricular Necessário terapia anticoagulante

oral (NOAC ou inibidor da
vitamina K) para prevenir AVC em
Insuficiência Cardíaca doentes com FA

Caso 1
Bisoprolol (máx. 10 mg/dia

Hipertensão Arterial
depois de aumento gradual
de dose)
Diabetes Mellitus tipo II ou
Comorbilidades
Digoxina 0,25 mg/dia
Fibrilhação Auricular Bloqueadores β e a Digoxina

são recomendados em casos de
Fibrilhação Auricular e Insuficiência
Insuficiência Cardíaca Cardíaca com LVEF < 40%

Caso 1
Bisoprolol (máx. 10 mg/dia

Hipertensão
Escolhe-se Bisoprolol Arterial
(bloqueador β) uma vez que depois de aumento gradual
também está indicado no tratamento da HTA de dose)
ou
Diabetes Mellitus tipo II
Comorbilidades
Digoxina 0,25 mg/dia

Se a dose de Bisoprolol for baixa, procede-se à adição de Digoxina!
Fibrilhação Auricular Bloqueadores β e a Digoxina

são recomendados em casos de
Fibrilhação Auricular e Insuficiência
Insuficiência Cardíaca Cardíaca com LVEF < 40%

Caso 1
Esquema terapêutico Monitorizar se a dose

máxima recomendada
Bisoprolol (começar com 1,25 mg/dia e é bem tolerada!
Tratamento da FA, IC e HTA aumentar gradualmente para 10mg/dia)
Tratamento da IC e HTA Losartan 12,5 mg/dia
Prevenção de AVC em caso de FA Dabigatrano 150 mg 2x/dia

Substituto da
metformina. Esta não
Tratamento Hipercolesterolémia Sinvastatina 20 mg/dia está indicada para
casos de IC (risco de
acidose láctica).
Tratamento da Diabetes Mellitus Glibenclamida 5 mg 2x/dia

Caso 1
Esquema terapêutico Apelar à alteração

do estilo de vida!
Terapêutica Terapêutica Não

Farmacológica Farmacológica

Caso 1
6. Considerando que o doente se mantém
sintomático após terapêutica inicial e que o
ecocardiograma apresenta agora um valor de
LVEF=32% indique qual a próxima abordagem
de primeira linha. Indique que medidas de
minimização de risco e monitorização da
terapêutica devem ser implementadas.
LVEF = 32% ≤ 35%
Adicionar antagonista MR
(recetor dos mineralocorticóides)
Espironolactona
(diurético poupador de potássio)

Caso 1
6. Considerando que o doente se mantém sintomático após terapêutica inicial e que o ecocardiograma
apresenta agora um valor de LVEF=32% indique qual a próxima abordagem de primeira linha.
Tratamento da FA, IC e HTA Bisoprolol (máx. 10 mg/dia)

Nova
abordagem
terapêutica de Tratamento da IC e HTA Losartan 12,5 mg/dia Depois de aumento
1ª linha: gradual de dose!
Tratamento Hipercolesterolémia Sinvastatina 20 mg/dia
Tratamento da IC e HTA Espironolactona 25 mg/dia

6. Indique que medidas de minimização de risco e monitorização da terapêutica devem ser
implementadas.
Medidas de minimização de risco: Monitorização da terapêutica:
Alteração do estilo de vida!
- Medição da pressão arterial;

- Eletrocardiograma;
- Dieta saudável - Ecocardiograma (avaliar LVEF);
(rica em frutos e vegetais e pobre em gorduras); - Análise do perfil lipídico;
- Exercício físico regular
- Ionograma (avaliação dos níveis de potássio);
(30 a 60 min, 4 a 7 dias por semana);
- Ingestão reduzida de sal; - Função renal (microalbuminúria, creatina, ureia);
- Ingestão reduzida de álcool - Função hepática;
(máx. 2 bebidas por dia); - Medição dos níveis de glicémia;
- Cessação de hábitos tabágicos; - INR (avalia efeito anticoagulante).
- Perda de peso.
.
Caso 1
7. Considerando a necessidade de novo
escalonamento da terapêutica e de acordo com os
resultados do eletrocardiograma, qual considera ser
uma opção de primeira linha para esta fase?
Após terapêutica o doente queixava-se ainda

de dispneia em repouso e edema dos
membros inferiores.
Foi repetido o ecocardiograma tendo-se
obtido: LVEF a 32%.
Foi realizado um ECG que revelou:
- ritmo sinusal;
- frequência cardíaca de 75 bpm;
- intervalo QRS normal,
- sem alterações da repolarização
ventricular.

7. Considerando a necessidade de novo escalonamento da terapêutica e de acordo com os resultados
do eletrocardiograma, qual considera ser uma opção de primeira linha para esta fase?
Depois de aumento
gradual de dose!
Tratamento da FA, IC e HTA Bisoprolol máx. 10 mg/dia
Tratamento da IC e HTA Losartan 12,5 mg/dia

Adição de Ivabradina!
Deve ser realizada monitorização

Tratamento Hipercolesterolémia Sinvastatina 20 mg/dia regular da ocorrência de fibrilhação
auricular nos doentes tratados com
Ivabradina!
Tratamento da IC Ivabradina 5 mg 2x/dia

8. Indique um possível terapêutica ocasional a ser instituída para resolução de episódios agudos de
edema dos membros inferiores.
Edema periférico
- IC pode ser acompanhada de edemas

periféricos (redução do débito cardíaco);
- Os BCC reduzem a entrada de cálcio nas
células musculares lisas e podem causar
vasodilatação coronária e periférica.
Os diuréticos são aconselhados para melhorar os sintomas relativos ao edema periférico, reduzindo os
sintomas em poucas horas, ao contrário dos IECAs e bloqueadores β que podem demorar meses.
8. Indique um possível terapêutica ocasional a ser instituída para resolução de episódios agudos de
edema dos membros inferiores.
Possível terapêutica para resolução Esta terapêutica pode ter alguns efeitos adversos:
de edema dos membros inferiores: - Aumento da diurese, implicando uma desequilíbrio
electrolítico;
- Uso constante de diuréticos pode reduzir o volume de
Diurético da ansa sangue e diminuir o débito cardíaco (a função renal e
(ex: furosemida) possível ocorrência de hipotensão devem ser vigiados);
- A ativação da sistema renina-angiotensina-aldosterona
Diurético tiazídico e do sistema nervoso simpático em resposta à diurese,
(ex: hidroclorotiazida) pode piorar a IC.
Uma vez que os efeitos adversos são comuns, esta terapêutica deve ser utilizada com cuidado e deve ser
ajustada de acordo com as necessidades individuais do doente ao longo do tempo!

Bibliografia
• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
• NICE: National Institute for Heath and Care Excellence, Hypertension in adults: diagnosis and
Hypertension in adults: diagnosis and management management, 24 August 2011
• Normas de Orientação Terapêutica, Ordem dos Farmacêuticos
• 2016 ESC Guidelines for the management of atrial ﬁbrillation developed in collaboration with
EACTS
• 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
• NICE: National Institute for Heath and Care Excellence, CHRONIC HEART FAILURE: National
clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care, August 2010


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Hipertensão Arterial, Insuficiência

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Sem FA - BCC - BCC

IECAS e ARAS menos

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Verapamilo – Bloqueador dos canais de cálcio não-dihidropiridínico - Fenilalquilaminas

Clorotalidona – Diurético Tiazídico (atua ao nível do túbulo distal)

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Sinvastatina – Estatina - antidislipidémico

Metformina – Biguanida - antidiabético

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Clorotalidona Sinvastatina (20 mg/dia)

Metformina (850 mg 2x/dia

Sinvastatina (20 mg/dia)

✔ Antidislipidémico 2ª geração (estatina) - 1ª linha!

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Verapamilo (200mg/dia) ✔ BCC não hidropiridínico (fenilalquilaminas)

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Efeitos adversos: Interações

Sugestão de alteração à terapêutica:

Substituição do verapamilo por um

Adição de um ARA (ex: losartan)

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Sugestão de alteração à terapêutica:

Assume-se que LVEF > 40%

- Manter bloqueador beta

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Sugestão de alteração à terapêutica:

De forma a prevenir a ocorrência de AVC

Adicionar um anticoagulante oral

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Sugestão final de alteração à terapêutica:

Sinvastatina (20 mg/dia)

Metformina (850 mg 2x/dia)

Bisoprolol (começar com 1,25 mg/dia e

Dabigatrano (110 mg 2x/dia)

Vantagens Desvantagens Principais reações adversas

Bisoprolol e Losartan: A monitorização torna-se Bisoprolol:

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✔ Medição dos níveis de glicémia em jejum;

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Tratamento de 1ª linha Os IECA´s não são

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Inibidor do fator IIa

Fibrilhação Auricular Necessário terapia anticoagulante

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Bisoprolol (máx. 10 mg/dia

Digoxina 0,25 mg/dia

Fibrilhação Auricular Bloqueadores β e a Digoxina

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Bisoprolol (máx. 10 mg/dia

Digoxina 0,25 mg/dia

Fibrilhação Auricular Bloqueadores β e a Digoxina

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