18/03/2021

DISTÚRBIOS HIPEERTENSIVOS DA MORTALIDADE MATERNA - BRASIL

GRAVIDEZ
Boletim MS, Jan. 2012, Brasil

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA
GESTAÇÃO

PRÉ ECLÂMPSIA (PE)

HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

PRÉ ECLAMPSIA

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EPIDEMIOLOGIA PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

• Pré-Eclâmpsia: Elevação pressórica

Surge IG > 20 sem
– Acomete 2 a 8% das gestantes
Usualmente associado a proteinúria
– 12% das mortes maternas Paciente previamente normotensa
– 50.000 mortes/ano (99% em países subdesenvolvidos)
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90mmHg Proteinúria ≥ 0,3g em 24 horas

Na ausência de proteinúria
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Considerar PE  PA associada a sinais de gravidade
(alterações laboratoriais e sintomatologias sugestivas de pré-eclâmpsia grave)

Território Mortalidade Materna

FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA ETIOPATOGENIA

Fatores Fatores Doenças Placenta A Pré-eclâmpsia: é uma resposta inflamatória e não apenas uma elevação
Genéticos Imunológicos Maternas Grande
pressórica isolada

Fase Clínica
Infecções
Invasão Trofoblástica
deficiente
Hipertensão Lesão Renal Convulsões HELLP

Hipóxia Apoptose
CIUR Placentária Aumentada

Disfunção Endotelial
Anticorpos sFlt-1 e sEng Debris Fatores Antiangiogênicos
anti-AT1

Disfunção Endotelial Reação Inflamatória Fase Pré-Clínica

Sistêmica
Outros

Manifestações Clínicas Fatores Fatores Doenças

Genéticos Imunológicos Maternas

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PROTEINÚRIA vs CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA

• Hipertensão + Proteinúria • PA ≥ 160 x 110mmHg

– ≥ 300mg/dl (proteinúria de 24h) • Plaquetopenia < 100.000
– Relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dl • Creatinina > 1,1 mg/dl
• Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal)
• A proteinúria pode ser dispensada se: • Edema pulmonar
– Plaquetopenia < 100.000
– Creatinina > 1,1 mg/dl • Epigastralgia
– Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal) • Sintomas cerebrais ou visuais
– Edema pulmonar
– Sintomas cerebrais ou visuais

Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013

Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013

CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA
Hipertensão leve
PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg

PRÉ-ECLÂMPSIA (LEVE)
Ausência de lesão de órgão-alvo
SEM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Ausência de sintomatologia sugestiva da doença grave

PRÉ-ECLÂMPSIA (GRAVE) Hipertensão grave

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
-Cefaleia
-Distúrbios visuais
-Epigastralgia
Qualquer grau de hipertensão associada a fatores de
gravidade
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
-Edema agudo de pulmão
-Vômitos incoercíveis
-Alteração laboratoriais

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HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

Hipertensão arterial SEM proteinúria

IG > 20 sem
Paciente previamente normotensa
Sem sinais de gravidade ( sintomas/alterações laboratoriais)

Hipertensão leve
Forma leve
PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg

Forma grave
Hipertensão grave HIPERTENSÃO CRÔNICA
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

Hipertensão pré-gestacional (PAS ≥ 140 OU PAD ≥ 90 mmHg), ou

Diagnóstico ANTES da 20ª semana de gestação

ABORDAGEM INICIAL DA PACIENTE

Dificuldade de controle PA / presença de crises hipertensivas COM ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS
PE sobreposta a HAC
Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave

Plaquetopenia
PRESSÓRICOS
Edema agudo de pulmão

Surgimento ou aumento de proteinúria

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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

Hipertensão pré gestacional PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg
História clínica Hipertensão em IG < 20 semanas???

História prévia de Hipertensão?

Presença de sintomatologia sugestiva de iminência de  PA em IG < 20 semanas?
Quadro clínico eclâmpsia ou epigastralgia intensa? SIM NÃO
HIPERTENSÃO SEMPRE SUSPEITAR
Hemograma com pesquisa de esquizócitos, CRÔNICA PE OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Propedêutica
Creatinina, Ácido úrico, TGO, TGP
HELLP LDH, Bilirrubina total e frações
PROPEDÊUTICA DE HELLP
AVALIAR PROPEDÊUTICA HELLP
24 horas E/ OU PROTEINÚRIA
Proteinúria Proteína de fita, se necessário PROTEINÚRIA 24 h (ou proteína de fita) - Se necessário

Se suspeita de sobreposição de PE PROPEDÊUTICA FETAL

Doppler de artéria Opção para diferenciar HAC de PE
oftámica Método ainda pouco utilizado
SINAIS / SINTOMAS de PE GRAVE

PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS

• HYPITAT trial
756 pacientes com PE leve ou H. gestacional
Conduta expectante x indução imediata

Redução de 29% das complicações maternas

CONDUTA NOS DISTÚRBIOS
HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO
Lancet. 2009;374:979

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PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS Pré-Eclâmpsia - 34 e 37 semanas

Efeito pós HYPITAT na Holanda

• HYPITAT II trial
90
85 897 pacientes com PE leve ou H. gestacional
80
70 67 Conduta expectante x indução imediata
60 58
50
Indução /100
40 Redução de 84% das complicações maternas
Eclâmpsia /1o.ooo
30 Aumento de 3,3x das complicações neonatais
20 19
10
0
Antes Depois

BJOG. 2011;118:1658 Lancet. 2015;385:2492

Pré-Eclâmpsia < 34 semanas HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
• Avaliar presença dos critérios de gravidade
• Avaliação fetal IG ≥ 37 sem Internar para PARTO
Via de parto  indicação obstétrica
• Corticoterapia Indução pode ser uma boa opção
• Controle Pressórico

Avaliar internação
IG ≤ 36 sem 6 dias
INDIVIDUALIZAR

Saúde materna x Saúde fetal

NÃO INDICADO USO DE ANTI-HIPERTENSIVO

NÃO INDICADO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO

Podem evoluir para PE grave com consequências fetais e maternas importantes

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HIPERTENSÃO GESTACIONAL HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
SITUAÇÃO 1 Propedêutica materno-fetal normal Avaliar internar
E conduta conservadora
Acesso fácil à propedêutica materno-fetal periódica (Termina com 37 sem ou se intercorrências)
IG ≤ 36 s 6 d Acesso fácil á maternidade
COM ACESSO Paciente bem orientada e monitoramento rigoroso
MONITORAMENTO RIGOROSO Sulfato de magnésio

SITUAÇÃO 2 Impossibilidade de propedêutica materno fetal

INTERNAR (avaliar Parto*)
adequada
OU TRANSFERIR
IG ≤ 36 s 6 d Dificuldade de acesso à maternidade Anti-hipertensivo
(*IG e estrutura de neonatologia)
(SEM ACESSO) Falta de adesão da paciente à conduta conservadora se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg
PARTO imediato
SITUAÇÃO 3 Vitalidade fetal comprometida Dependendo da estrutura da neonatologia
(CIUR, oligohidrâmnio ou PBF ≤ 6 / 10)
Transferir imediatamente Avaliar parto ou transferência após estabilização
IG ≥ 34 sem Paciente em trabalho de parto / amniorrexe Se condições fetais permitirem

HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE CONSIDERAÇÕES FINAIS

PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg

Internar para PARTO após História prévia de Hipertensão?

IG ≥ 34 sem estabilização  PA em IG < 20 semanas?
SIM NÃO
Via de parto  indicação obstétrica
PRÉ ECLÂMPSIA
HIPERTENSÃO CRÔNICA
OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL

IG ≤ 33 sem 6 dias INTERNAÇÃO IMEDIATA ≥ 37 sem ≤ 36 s e 6 d

INDIVIDUALIZAR Manejo preconizado para
gestante com HAS
Saúde materna x Saúde fetal PARTO IMEDIATO
Individualizar
Avaliar possibilidade de corticoterapia e transferência Via vaginal  boa opção

Proteinúria não é necessária

para indicar o parto