REABILITAÇÃO VOCAL EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKISON: Fatores

Interferentes

GRAZIELE MACHADO LISBOA 1

LARISSA MANUELA RAMOS MARTINS 2
AULISANGELA DA SILVA QUEIROZ3

RESUMO: A doença de Parkinson é um distúrbio degenerativo do sistema nervoso central que

acomete, principalmente, o sistema motor. Sem causa conhecida, atinge mulheres e homens,
geralmente a partir dos 50 anos de idade. É uma das condições neurológicas que mais acomete a
população e, aparentemente, não está ligada a condições genéticas (Nitrini e Bacheschi, 1991;
Gamboa et al., 2001). O tratamento fonoaudiológico tradicional para as alterações vocais do indivíduo
parkinsoniano envolve três abordagens diferentes: mioterapia, coordenação das estruturas de fala e
respiração, alguns fatores são interferentes no tratamento, como: condição de saúde limitada, estado
emocional atual e indisciplina em cumprir com o tratamento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo será
conhecer os fatores que interferem na reabilitação vocal em pacientes com a síndrome de Parkinson,
bem como evidenciar técnicas de tratamentos adequadas ao paciente, fazendo com que o mesmo
tenha melhoria em sua qualidade de vida. METODOLOGIA: O presente estudo consiste em pesquisa
bibliográfica de caráter exploratório e abordagem qualitativa, para a realização da pesquisa fez-se
necessário uma coleta de dados a partir de análise textual. RESULTADOS: observou-se melhora na
articulação, intensidade e qualidade vocais, gerando satisfação em pacientes e família CONCLUSÃO:
A análise dos fatores que contribuíram ou dificultaram o processo terapêutico aponta os aspectos que
devem ser levados em consideração para atingir resultados eficazes.
Palavras-Chave: Voz; Doença de Parkinson; Treinamento da Voz.

1. INTRODUÇÃO
1
Graduanda do curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Fametro.
2
Graduanda do curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Fametro.
3
Docente do curso de Fonoaudiologia do centro Universitário Fametro.
 A doença de Parkinson é um distúrbio do sistema nervoso central que afeta
o movimento, muitas vezes incluindo tremores. Geralmente, o mal de Parkinson
começa com um tremor na mão. Outros sintomas são movimento lento, rigidez e
perda de equilíbrio, alguns medicamentos podem ajudar a controlar os sintomas de
Parkinson. 
Pelas próprias condições dadas pela doença de Parkinson (rigidez e
bradicinesia), do ponto de vista fonoaudiológico, as alterações na voz, articulação e
deglutição podem ser comumente encontradas. Essas alterações podem
comprometer consideravelmente a comunicação e alimentação do indivíduo
parkinsoniano (Ramig et al., 1995; Ramig et al., 2001a; Cardoso et al., 2002;
Schindler e Kelly, 2002; Oliveira et al., 2004).
Conforme Swinburn e Morley (1997), a doença é lenta e progressiva, e
possui sintomas característicos: 
 
A doença de Parkinson é uma afecção crônica e progressiva, no entanto a
evolução dos sintomas é usualmente lenta. Os sintomas característicos são:
tremor, rigidez muscular, acinesia, bradicinesia e alterações posturais
(SWINBURN E MORLEY, 1997) 

As alterações vocais mais freqüentes encontradas são rouquidão e

soprosidade, com evidente redução de intensidade, além de imprecisão articulatória
e gama tonal reduzida. Indivíduos do sexo masculino apresentam pitch modal
elevado (Holmes et al., 2000; Gamboa et al., 2001). Estas alterações vocais podem
reduzir a efetividade da comunicação oral (Spielman et al., 2003) podendo afetar o
bem-estar social, econômico e psicológico dos pacientes portadores de doença de
Parkinson (Regnell, 2003).
As alterações vocais nos pacientes têm sido atribuídas ao fechamento glótico
incompleto, à redução da sinergia e ativação da musculatura laríngea, atrofia ou
fadiga muscular, assimetria de tensão ou movimento das pregas vocais, rigidez das
pregas vocais ou dos músculos respiratórios (Solomon e Hixon, 1993; Yuceturk et
al., 2002). A alteração vocal e de fala nas pessoas com doença de Parkinson
também tem sido atribuída à disfunção cerebral neurocognitiva, neuroafetiva ou
psicomotora (Ramig et al., 1995).
O tratamento fonoaudiológico tradicional para as alterações vocais do
indivíduo parkinsoniano envolve três abordagens diferentes: mioterapia,
coordenação das estruturas de fala e respiração. Geralmente são realizados de uma
a duas vezes por semana, enfatizando a articulação, velocidade e prosódia; no
entanto, os resultados obtidos são limitados após esse tipo de tratamento (Ramig et
al., 1995; Knoop e Padovani, 2001; Monte et al., 2001).
Por essa razão, um novo método de tratamento vocal foi desenvolvido a partir
de 1993, na Universidade de Denver, Estados Unidos. O Lee Silverman Voice
Treatment (LSVTÒ) é um tratamento vocal elaborado especificamente para
indivíduos parkinsonianos e enfoca exclusivamente a voz. O método tem como
objetivo principal melhorar a qualidade de comunicação com um enfoque terapêutico
exclusivo em aumento de intensidade vocal.
O tratamento foi desenvolvido para aumentar a intensidade vocal pelo
aumento do esforço fonatório, adução das pregas vocais e suporte respiratório. Para
atingir esse objetivo, o paciente deve reconhecer que precisa aumentar o loudness,
se sentir confortável com uma voz mais forte, e desenvolver a habilidade para
adequar o auto-monitoramento do nível de loudness. Este método tem apresentado
resultados eficazes, a curto (Ramig et al., 1995; Baumgartner et al., 2001; Sharkawi
et al., 2002) e longo prazo (Dromey et al., 1995; Ramig et al., 2001a; Sapir et al.,
2002).
O presente estudo tem por objetivo descrever os fatores que interferem na
reabilitação fonoaudiológica de indivíduos com doença de Parkinson, espera-se que
ao final do estudo seja possível verificar os fatores que interferem na reabilitação
vocal do paciente, bem como as técnicas de tratamento que podem melhorar a
qualidade de vida do indivíduo.

2. MATERIAIS E METODOS

Este estudo tem como objetivo conhecer um pouco mais sobre a doença de
Parkinson, e quais fatores realmente tem relevância em seu tratamento. Ao longo do
estudo foi possível observar de maneira detalhada até que ponto algum fator tem
associação negativa na melhora do paciente. Dessa forma evidenciando a causa
raiz do problema é possível traçar abordagens adequadas para cada tratativa.
A pesquisa teve em sua essência revisão de literatura de maneira descritiva
alinhado ao método analítico das informações, para Cervo, Bervian e da Silva (2007,
p.61), este tipo de pesquisa ocorre quando se registra, analisa e correlaciona fatos
ou fenômenos, sem manipulá-los (CERVO; BERVIAN; DA SILVA, p. 79, 2007). 
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A literatura afirma que existe uma discreta predominância de ocorrência da

doença de Parkinson no gênero masculino, afetando igualmente todas as raças e
que a doença se manifesta na maioria das vezes na idade de 60 a 85 anos, com
média de aproximadamente de 65 anos (RAJPUT et al., 1984).
Os sintomas apresentados pelos pacientes são relatados pela literatura
como os mais incidentes nos pacientes com doença de Parkinson (Swinburn e
Morley, 1997). A doença de Parkinson apresenta rigidez progressiva e lenta dos
membros, tronco e face, e tremor constante e rápido das mãos e num menor grau
dos braços e pernas. Tais sintomas se dão pelo fato da doença de Parkinson ser um
distúrbio degenerativo crônico e progressivo do sistema nervoso central, com
prejuízos na função do gânglio basal, principalmente a substância negra (Forrest et
al., 1989).
Os pacientes apresentaram queixa de dificuldade de pronunciar as palavras
e fala embaralhada, relatando que tinham dificuldade de comunicação (Spielman et
al., 2003; Oliveira et al., 2004). As alterações de fala são geradas devido ao prejuízo
da função do gânglio basal (Forrest et al., 1989). Segundo Solomon e Hixon, 1993,
as alterações vocais são ocasionadas pelo fechamento glótico incompleto, pela
redução da sinergia e ativação da musculatura laríngea, atrofia ou fadiga muscular,
assimetria de tensão ou movimento das pregas vocais, rigidez das pregas vocais ou
dos músculos respiratórios.
A doença de Parkinson afeta a inteligibilidade de fala e a comunicação oral
do paciente, afetando também seu bem-estar social e psicológico (Ramig et al.,
2001a).
Uma das afecções causadas pela doença de Parkinson é a disfagia
(Schindler e Kelly, 2002; Volonte, et al., 2002). Sintomas como salivação excessiva,
escape de alimentos ou líquidos da boca, dificuldade em abrir a mandíbula,
mastigação devagar, dificuldade em começar uma deglutição e em movimentar a
comida da frente para a parte de trás da boca, sensação de alimento parado na
garganta, tosse ou engasgo durante a alimentação, voz molhada momentos depois
de comer ou beber, tempo de refeição prolongado, dificuldade em comer certos tipos
de alimentos e perda de apetite, são sintomas relatados pela literatura, e que vão
ocorrendo à medida em que a doença progride (Swinburn e Morley, 1997; Cardoso,
2003).

3.1. Métodos de Avaliação na Doença de Parkinson

Para que um tratamento consiga atingir seus objetivos é necessária a

realização de uma criteriosa avaliação do paciente, para determinar o seu real nível
de comprometimento, uma vez que, por esta ser uma patologia degenerativa e
progressiva, a intervenção deve ser adequada às reais necessidades do paciente
(AMINOFF; SIMON, 2000). Com o desenvolvimento de novos tratamentos para a
DP, tornou-se necessário a criação de instrumentos para avaliar a doença. Estas
escalas avaliam desde a condição clínica geral, incapacidades, função motora e
mental até a qualidade de vida dos pacientes. Tais instrumentos são importantes
tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a progressão da
doença e a eficácia de tratamentos e drogas (GOULART et al., 2004).

Dentre estes instrumentos destacam-se a Escala de Estágios de

Incapacidade de Hoehn e Yahr e a Escala Unificada de Avaliação na DP - UPDRS
(GOULART; PEREIRA, 2004). A escala de Hoehn e Yahr foi desenvolvida em 1967,
trata-se de uma escala rápida e prática que indica o estado geral do paciente.
Em sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para
avaliar a severidade da DP e avalia, essencialmente, a instabilidade postural,
rigidez, tremor e bradicinesia, permitindo assim classificar o indivíduo quanto ao seu
nível de incapacidade. Os pacientes classificados nos estágios I, II, III apresentam
incapacidade leve a moderada, enquanto os que se encontram nos estágios IV e V
apresentam incapacidade mais grave. Mais recentemente foi desenvolvida uma
versão modificada em que se incluem estágios intermediários da doença
(GOULART; PEREIRA, 2004).
Além de classificarem a DP em estágios inicial, moderado e grave, esta
escala ajuda também na escolha do tipo de intervenção fisioterapêutico de acordo
com classificação que se encontra o paciente. Segundo estes autores, o estágio
inicial é caracterizado por completa funcionalidade, podendo o paciente apresentar
tremor e rigidez unilateral, sendo o tratamento basicamente preventivo.
(SANFELICE, 2004).
O estágio intermediário ou moderado é composto por sintomas bilaterais,
incluindo bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o
programa de tratamento incluir exercícios corretivos. No estágio tardio ou grave, o
paciente encontra-se intensamente comprometido e dependente nas atividades de
vida diária sendo o tratamento, nesta fase, composto principalmente, por cuidados
com a pele, higiene e função pulmonar, além do tratamento farmacológico e,
algumas vezes, cirúrgico (GOULART et al., 2004).

A escala UPDRS, criada em 1987, é amplamente utilizada para monitorar a

progressão da doença e avalia sinais, sintomas e determinadas atividades dos
indivíduos por meio de auto-relato e observação clínica. É uma escala confiável e
válida, o que a qualifica como um método adequado para a avaliação da DP
(GOULART; PEREIRA, 2004).

3.2. Tratamentos da DP

Muito se tem avançado no tratamento da DP, porém sua progressão ainda

não pode ser evitada (SANTOS et al., 2010) por este motivo todos os tratamentos
existentes visam melhorar os sintomas e retardar a progressão da patologia
(STEIDL; ZIEGLER; FERREIRA, 2007). É de grande importância que a DP seja
tratada de maneira multiprofissional e acima de tudo projetada de acordo com cada
caso.
Segundo Kwolek (2000) o tratamento dos pacientes portadores de DP deve
ser de início precoce, complexo e contínuo. Este deve ser também individualizado,
pois cada paciente possui um conjunto peculiar de sinais e sintomas, resposta a
medicações e uma gama de necessidades sociais, ocupacionais e emocionais que
devem ser levadas em conta na hora da escolha do melhor tipo de tratamento
(SANCHES, 2003).
Diante da cronicidade e progressão da doença, a necessidade de apoio
ao portador de DP se torna evidente, ressaltando o papel da família e suas
responsabilidades quanto ao cuidado. Devido à inexistência da cura desta doença, a
QV pode se tornar a prioridade destes indivíduos, onde o fundamental é sentir-se
bem. (SANFELICE, 2004).
 A família em geral, deve ser vista como responsável pela saúde de
seus membros, necessitando por isto ser ouvida, valorizada e estimulada a participar
em todo o processo de cuidar. Isto é relevante, pois na maioria das vezes elas
apresentam necessidades e expectativas que não recebem suporte algum dos
profissionais da saúde, que acabam por focalizar apenas o doente e esquecem-se
do que ocorre ao seu redor. (SANFELICE, 2004).

No entanto, frente às dificuldades vivenciadas e em decorrência da

presença de uma doença crônica em seu meio, a família pode ou não manter a
unidade entre seus membros, tornar ou não, os laços afetivos mais fortes entre eles
e desenvolver ou não novas prioridades em suas vidas (PETERNELLA; MARCON,
2009). O engajamento do paciente e seus familiares ao programa de tratamento é
de extrema importância para uma terapêutica bem sucedida (SANFELICE, 2004).
Vários tratamentos são indicados no caso da DP entre eles estão o
farmacológico, o cirúrgico e o fisioterapêutico, fonoaudiológico e o psicológico.

3.3. Tratamento Fonoaudiológico e Fatores Interferentes

A voz é uma das manifestações da personalidade humana, compondo a

linguagem oral; permitindo a dinâmica nas relações interpessoais, sendo essencial
para uma comunicação efetiva. É extremamente importante para que o indivíduo
possa exercer suas atividades de vida diária, de lazer e de trabalho, permitindo
assim, a expressão de seus sentimentos e idéias (FERREIRA; CIELO; TREVISAN,
2010). O envelhecimento e doenças degenerativas como a DP podem gerar
desarmonia no processo de fonação e, consequentemente, na comunicação.
Pacientes com DP apresentam uma grande incidência de transtornos na
comunicação oral, o que se dá em função dos sintomas motores resultantes da
própria doença. Acredita-se que 89% dos pacientes com DP experimentarão
alterações vocais com a progressão da patologia, ao passo que 70 a 85% dos
pacientes com DP apresentam alterações na fala (AZEVEDO; CARDOSO, 2009).
A disartrofonia hipocinética é muito comum nos indivíduos com DP,
caracteriza-se por diminuição na intensidade da voz, rouquidão, soprosidade, tremor
vocal, disprosódia, imprecisão articulatória, gama tonal reduzida, pregas vocais
arqueadas, fenda glótica durante a fonação e assimetria laríngea, afetando de 75 a
90% dos parkinsonianos (FERREIRA; CIELO; TREVISAN, 2010).
 Além do prejuízo na função comunicativa, a DP também pode levar à
disfagia, hipomimia e micrografia (AZEVEDO; CARDOSO, 2009).
Estas dificuldades na comunicação podem contribuir para o isolamento
social e depressão nesses indivíduos (FERREIRA; CIELO; TREVISAN, 2010).
Normalmente, o tratamento fonoaudiológico para as alterações vocais do
indivíduo parkinsoniano baseia-se em três abordagens diferentes: mioterapia,
coordenação das estruturas de fala e respiração. Geralmente são realizados de uma
a duas vezes por semana, enfatizando a articulação, velocidade e prosódia. Porém,
poucos estudos revelam a eficácia deste tipo de intervenção (SILVEIRA;
BRASSOLOTO, 2005).
Um novo método de tratamento foi desenvolvido em 1993, por Ramig e col.,
denominado Lee Silverman Voice Treatment no qual, enfoca o nível laríngeo para o
tratamento dos desvios de voz e fala de indivíduos com DP. Embora este método
seja considerado o melhor para reabilitar indivíduos com DP e há indicações
precisas para sua administração, existem outras estratégias de reabilitação, como
por exemplo, a manipulação do monitoramento auditivo. Este recurso baseia-se no
impacto imediato que uma modificação na escuta da própria voz causa sobre a
produção vocal e pode ser um grande recurso para o tratamento vocal (COUTINHO
et al., 2009).
Foi possível evidenciar através deste estudo que os fatores que mais
interferem na evolução dos pacientes são: interesse do próprio paciente,
participação da família e vida ativa do paciente.
Conforme afirma Simons, (2006),

Conviver com uma doença crônica é um processo complexo que exige

mudanças nos hábitos e costumes, muitos parkinsonianos e seus familiares
mostraram sentimentos de aceitação ou conformidade com a doença e seus
sintomas. (SIMONS, 2006)

Sendo a DP uma doença progressiva, não se pode prever quão rápida será
sua evolução, no entanto, a escolha correta do tratamento permite que esta
evolução ocorra de maneira mais lenta e também que o portador da DP conviva da
melhor maneira possível com a doença.

4. CONCLUSÃO
 No presente estudo, observou-se aspectos que contribuíram para o êxito do
tratamento: interesse dos próprios pacientes em reabilitar a voz, assim como a
participação da família e vida social ativa, que serviu de estímulo. No entanto, alguns
fatores impossibilitaram que se atingisse o melhor potencial dos pacientes: os
horários não puderam ser fixos pelo número de atividades de cada paciente,
condições de saúde limitadas, estado emocional de tristeza, depressão e indisciplina
em realizar as
Atividades propostas para serem feitas em casa.
Após o período de tratamento dos pacientes com doença de Parkinson, foi
possível observar uma melhora nos parâmetros de qualidade vocal, articulação e
aumento da intensidade vocal para a fala de uma forma geral. Esta melhora
possibilitou uma maior adequação da comunicação oral dos sujeitos, o que gerou
satisfação dos próprios pacientes como também de seus familiares

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