perturbações psicológicas na adolescência

LIVRARIA LEITURA

Rua de Ceuta, 88 - 4000 PORTO

PERTURBAÇões PSICOLóGICAS
NA ADOLESCENCIA

mo

IRVING B. WEINER

Perturbações Psicológicas
Na Adolescência

Traduçäo de
Fátima Andersen
 FUNDAÇÄO CALOUSTE GULBENKIAN @ LISBOA
Depósito Legal N.I 93 109195
ISBN: 972-31-0684-1

Traduçäo
do original inglês intitulado:
PSYCHOLOGICAL DISTURBANCES IN ADOLESCENCE
2.a ediçäo, Irving B. Weiner
Copyright @ 1992 by John Wiley & Sons, Inc.

Reservados todos os direitos de harmonia com a lei

Ediçäo da
FUNDAÇÄO CALOUSTE GULBENKIAN
Av. de Berna 1 Lisboa
1995

mim

A Fran, Jeremy e Seth

N.T. - Näo queremos deixar de agradecer ao Sr. Prof. Doutor Dando Silva a valiosa
ajuda que nos prestou, ajudando e cooperando no trabalho de traduçäo, cujo
mérito - se algum tiver - a ele se deve.

Prefácio

Tal como a sua predecessora, a segunda ediçäo deste livro destina-se

a clínicos, educadores e estudiosos das ciências sociais
 que se preocupam em identificar e melhorar a per-
turbaçäo psicológica na adolescência. Ao longo dos 22 anos decorridos desde o aparecimento
da primeira ediçäo, acrescentaram-se novas ideias e dados acumulados ao que já era conhe-
cido sobre o desenvolvimento psicopatológico da adolescência e o modo como aplicar este
conhecimento à prática clínica. Consequentemente, esta segunda ediçäo só se parece super-
ficialmente com a primeira. Todos os tópicos substantivos abordados na ediçäo de 1970 apa-
recem outra vez mas o texto que lhes é consagrado foi amplamente reescrito. Além disso,
há capítulos escritos pela primeira vez sobre estados-limite e abuso de drogas, bem como
novas secçöes sobre distúrbio bipolar e distúrbio obsessivo-compulsivo. A extensa lista de
referências bibliográficas incluída em cada capítulo é também inteiramente nova, excepçäo
feita às referências históricas significativas.
Perturbaçäo psicológica na adolescência começa com dois capítulos introdutórios
dedicados, respectivamente, à normalidade e à anormalidade na adolescência, e com a clas-
sificaçäo da psicopatologia do adolescente. Estes capítulos relacionam o tema do distúrbio
do adolescente com os problemas mais amplos da psicologia do desenvolvimento; revêem
as linhas de referência que visam distinguir a perturbaçäo psicológica dos padröes norma-
tivos do comportamento dos jovens; e colocam o diagnóstico diferencial da psicopatologia
do adolescente no contexto de se o comportamento anormal pode ser classificado e como
isso será possível.
Os tópicos do Capítulo 3 ao Capítulo 10 foram escolhidos na perspectiva do clínico.
Mais do que tentar uma cobertura enciclopédica da psicopatologia, esses capítulos consi-
deram em profundidade os poucos padröes de perturbaçäo psicológica que explicam a vasta
maioria dos problemas apresentados pelos jovens aflitos que acodem à observaçäo profissional.

IX

Os Capítulos 3 a 6, especificamente, discutem as manifestaçöes nos adolescentes das

quatro principais categorias de perturbaçäo psicológica diagnosticável: perturbaçöes esqui-
zofrénicas, perturbaçöes afectavas, estados-limite e perturbaçöes neuróticas, com particular
atençäo para as obsessöes, compulsöes e fobias escolares. Estes quatro capítulos fazem a
revisäo da literatura clínica e experimental relacionada com as origens, frequência e a causa
destas perturbaçöes e descrevem os métodos de intervençäo que têm utilidade no seu trata-
mento. Os Capítulos 7 a 10 continuam de forma semelhante no que diz respeito aos quatro
principais tipos de problema de comportamento: fraco aproveitamento escolar, comporta-
mento delinquente, comportamento suicida e toxicodependência.
O capítulo final do livro (Capítulo 1 1) apresenta e ilustra princípios de conduçäo de
psicoterapia com adolescentes perturbados. A discussäo toma em consideraçäo os objectivos
da psicoterapia do adolescente, aspectos do início, construçäo e termo da relaçäo terapêutica
e o papel do trabalho com os pais.
Agradeço aos muitos colegas, passados e presentes, cuja sensibilidade às necessi-
dades dos adolescentes e dedicaçäo ao bem estar da gente nova me a udaram a formular as
conclusöes e recomendaçöes apresentadas neste livro.
 Irving B. Weiner

Tampa, Flórida
Novembro de 1991

Capítulo 1 - NORMALIDADE
E ANORMALIDADE NA ADOLESCENCIA

Desde os primeiros tempos registados pela história que os problemas da adolescência

tiveram importância para a sociedade. Platäo preocupou-se com a inconstância dos jovens
e dedicou o Livro III de A República aos métodos de educaçäo da juventude tendo em vista
uma cidadania adulta e responsável. Aristóteles preocupou-se com a natureza instável e impre-
visível da juventude que descreveu, na Retórica, como impulsiva, irascível, muito emocional
de um modo geral e incapaz de diferir as gratificaçöes ou de tolerar a crítica. A despeito
da sua dedicaçäo à educaçäo da gente nova, Sócrates também se alarmou com os seus com-
portamentos:

As crianças agora amam o luxo. Têm más maneiras, desprezo pela autoridade.
Mostram des-
respeito pelos mais velhos e adoram conversar em vez de trabalhar. As crianças säo agora os
tiranos
e näo os criados dos seus lares.

A literatura clássica da psicologia clínica e do desenvolvimento, da psiquiatria e da

psicanálise, trata também da adolescência, desde os seus primórdios. G. Stanley Hall publicou
a sua primeira psicologia geral da adolescência em 1904, sensivelmente ao mesmo tempo
que a psicologia do desenvolvimento em geral se afirmava como disciplina autónoma. O próprio
Hall, para além de ter sido pioneiro na psicologia da adolescência, é conhecido como «o
pai da psicologia da criança nos Estados Unidos» (Dennis, 1949; Nance, 1970).
A primeira clínica de aconselhamento infantil nos Estados Unidos parece ter sido
o Juvenile Psychopathic Institute fundado por William Healy em 1909 para trabalhar com
delinquentes juvenis, em Chicago, e que foi o precursor do que se veio a tornar no bem
conhecido Institute for Juvenile Research (Reisman, 1976, p. 78). Vários anos mais tarde,
Healy (1915) publicou o primeiro estudo sistemático dos factores psicológicos da delinquência
juvenil. Este interesse pelas necessidades dos adolescentes perturbados seguiu-se pouco tempo
após os verdadeiros marcos históricos da psicologia clínica e da psiquiatria que foram a abertura

da primeira clínica psicológica, por Lightner Witmer, em 1896, o desenvolvimento do pri-

meiro teste de inteligência verdadeiramente útil por Binet e Simon, em 1905, (1905/1916)
e a publicaçäo da monografia de Eugen Bleuler, em 191 1, na qual ele cunhou o termo esqui-
zofrenia (1911/1950).
Quanto à teoria psicanalítica, Siginund Freud interessou-se pelos acontecimentos do
desenvolvimento que ocorrem geralmente durante os primeiros 5 ou 6 anos de vida e, por
isso, näo teve muito a dizer sobre a adolescência. No entanto, numa das suas primeiras obras,
Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade, publicado em 1905, incluiu um painel de dis-
cussäo sobre as mudanças nos objectos e objectivos sexuais depois da puberdade.
A despeito destes primórdios foi lenta a acumulaçäo de dados empiricos susceptíveis
de ajudar os estudiosos a compreender os problemas da adolescência, tal como sucedeu com
formulaçöes clínicas que ajudassem os terapeutas a avaliar e a tratar esses problemas. Tal
como é apontado na ediçäo de 1970 do presente livro, este era especialmente o caso no que
dizia respeito aos métodos de distinguir, de forma consistente, entre o desenvolvimento ado-
lescente normal e anormal. A literatura relevante sobre o assunto tem, todavia, aumentado
substancialmente nos últimos 20 anos; excepçäo feita para alguns títulos com significado his-
tórico, säo escassas as referências bibliográficas desta segunda ediçäo que remontem a anos
anteriores a 1970.
Ainda que bem recebida por clínicos e investigadores, a sempre crescente literatura
sobre os distúrbios da adolescência näo resolveu ainda algumas incertezas sobre as fronteiras
entre o comportamento adolescente normal e anormal. Confrontados com uma imensidäo
confusa de formulaçöes conceptuais, uma plétora de categorizaçöes de diagnóstico, e uma
por vezes desordenada quantidade de dados, muitos profissionais têm desesperado de cönse-
guir alguma vez estabelecer linhas orientadoras claras e úteis para a classificaçäo psicopato-
lógica nos anos da adolescência. Este desespero tem-se alimentado de persistentes conceitos
míticos do «tumulto adolescente normativo», segundo o qual a natureza da adolescência exclui
a possibilidade de chegar a tais linhas orientadoras.
Como pano de fundo para a ponderaçäo de categorias específicas de distúrbios psico-
lógicos na adolescência, este capítulo introdutório faz a revisäo do mito do tumulto adoles-
cente normativo e mostra como ele interferiu com o reconhecimento adequado e com o trata-
mento de distúrbios diagnosticáveis em jovens. Este conceito será seguidamente corrigido
à luz das descobertas da investigaçäo. que apontam o caminho para distinçöes fláveis entre
a normalidade e a anormalidade na adolescência.

O MITO DO TUMULTO NORMATIVO DO ADOLESCENTE

No seu texto pioneiro sobre a psicologia da adolescência, Hall propôs uma teoria
evolutiva do desenvolvimento baseada na «lei da recapitulaçäo». De acordo com a assim cha-
mada lei, os indivíduos desenvolvem-se ao longo de fases predeterminadas, desde o primi-

tivismo até ao comportamento civilizado, de uma maneira que recria o desenvolvimento da

raça humana (Hall, 1904, Vol. 1, p. 2). Hall encarava a era adolescente como análoga ao
período turbulento da história humana que anunciou a civilizaçäo moderna. Comparado com
a infância, disse, o desenvolvimento adolescente «é menos gradual e mais abrupto, lembrando
um período antigo de tempestade e tensäo em que se quebraram velhas amarras e se atingiu
um nível superioras (Vol. 1, p. xiii). Assim elaborada por Hall e por numerosos clínicos
influentes que chegaram às mesmas conclusöes, esta concepçäo mítica de tempestade e tensäo
desabrochou num retrato vigoroso do desenvolvimento típico do adolescente que seria um
período de vários anos de discontinuidade e de ruptura, de instabilidade e de perturbaçäo
emocional, de crise de identidade e de conflito entre geraçöes.

Discontinuidade e ruptura: G. Stanley Hall

A formulaçäo evolucionista de Hall interpretou a adolescência como uma época de

desenvolvimento claramente distinta e com poucas conexöes quer com os padröes de compor-
tamento infantil que a procediam quer com o comportamento adulto que se lhe seguia. Hall
argumentou que tomar-se adolescente corta repentina e abruptamente os laços da pessoa com
o passado:
Com o despertar da adolescência quebra-se a velha unidade e harmonia com a
natureza; a
criança é expulsa do seu paraíso e tem de iniciar uma longa e penosa caminhada de
ascençäo, tem de
conquistar para si própria um reino humano superior, criar um novo lugar no grupo social
e desen-
volver gradualmente uma história mais moderna para a sua natureza psicofísica (1904,
Vol. 2, p. 71).

Hall considerava inevitável que, ao longo de vários anos subsequentes à ruptura da

«unidade e harmonia com a natureza», a vida de um jovem seria marcada pela turbulência,
incerteza e várias formas de comportamento perturbado e perturbador. Dizia ele que este período
de quezilia e imprevisibilidade tem de ser suportado até que se atinja o pleno estatuto do adulto,
altura em que a agitaçäo declina e emerge uma nova figura adulta, uma pessoa civilizada
com poucas semelhanças com o adolescente sem rédeas que o precedeu: «A juventude des-
perta para um novo mundo... é um novo e maravilhoso nascimentos (1904, Vol. 1, p. xv).

Instabilidade e perturbaçäo emocional: Anna Freud e Peter Bios

Hall foi muito explícito na sua convicçäo que a discontinuidade e a ruptura que acom-
panha o desenvolvimento do adolescente produzem um período inevitável de instabilidade
e perturbaçäo em que a principal faceta predizível do comportamento jovem é a sua imprevi-
sibilidade:
Os adolescentes säo emocionalmente instáveis e mórbidos. É a idade do
inebriamento natural
sem necessidade de intoxicaçäo que levou Platäo a definir a juventude como embriaguez
espiritual.
É um impulso natural para experimentar estados psíquicos ardentes e inflamados e
caracteriza-se pela

emocionalidade... vemos aqui a instabilidade e as flutuaçöes täo características neste

período. As emo-
 çöes desenvolvem-se por contraste e reacçöes opostas (1904, Vol. 2, pp. 74-75).

Hall elaborou entäo uma lista de traços opostos que, na sua opiniäo, caracterizavam
o adolescente normal: alternância de vontade, gosto, entusiasmo e curiosidade intelectual
com apatia, inércia e indiferença propositada; oscilaçöes entre o prazer e a dor, euforia e
melancolia; períodos de egoísmo extremo e também de humildade abjecta; egocentrismo e
altruísmo, conservadorismo e radicalismo, sociabilidade e isolamento alternantes; passagem
da sensibilidade intensa à fleuma imperturbável, à dureza de coraçäo e crueldade; vacilaçäo
entre o conhecer e o fazer e entre a ascendência dos sentidos e do intelecto; e a justaposiçäo
da sabedoria e da loucura (Vol. 2, pp. 75-88).
Considera-se geralmente que a primeira contribuiçäo psicanalítica importante para
a compreensäo do desenvolvimento adolescente é O Ego e os Mecanismos de Defesa de Anna
Freud, publicado pela primeira vez em 1936. A sua descriçäo da adolescência nonnal é extraor-
dinariamente semelhante à de Hafi:

Considerando-se o centro do universo e único objecto de interesse, os adolescentes

säo dema-
siado egoístas, no entanto, em nenhum outro momento da sua vida ulterior seräo capazes
de tanto sacri-
fício pessoal e dedicaçäo. Eles formam as mais apaixonadas relaçöes de amor mas
quebram-nas täo
abruptamente como as começaram. Por um lado, atiram-se entusiasticamente para a vida
da comuni-
dade e, por outro, têm um desejo todo poderoso de isolamento. Oscilam entre a submissäo
cega a algum
autoproclamado chefe e a rebeliäo desafiadora contra toda e qualquer autoridade. Eles säo
egoístas e
materialistas e, ao mesmo tempo, cheios de exaltado idealismo. Säo ascéticos mas
mergulharäo ineIspe-
radamente em excessos instintivos do tipo mais primário. Por vezes o seu comportamento
com as outras
pessoas é áspero e sem consideraçäo e, no entanto, eles próprios säo extremamente
susceptíveis.
O seu humor varia entre o optimismo bem disposto e o mais negro pessimismo. As vezes
trabalham
com entusiasmo incansável e outras vezes säo indolentes e apáticos. (A. Freud,
1936/1946, pp. 149-150)

Em obra posterior, Anna Freud afirmou a sua convicçäo que a adolescência quebra

¨ continuidade do desenvolvimento da personalidade e origina comportamento tempestuoso

¨ imprevisível:

As revoluçöes no carácter e na personalidade säo frequentemente täo extensas que o

retrato
 da anterior criança fica inteiramente submerso na imagem do adolescente que agora
emerge... A ado-
lescência constitui, por definiçäo, uma interrupçäo no crescimento pacífico e
assemelha-se, na aparência,
a uma série de outras perturbaçöes emocionais e revoluçöes estruturais... A manutençäo de
um equilí-
brio estável durante o período da adolescência é anormal em si mesma. (A. Freud, 1958,
pp. 267 &
275; 1969, p. 7)

Freud observou que, por causa desta «interrupçäo do crescimento pacífico», os ado-
lescentes apresentam normalmente pensamentos, sentimentos e acçöes desadaptativas que
sugeririam psicopatologia se ocorressem em adultos: «Considero que é normal para um

adolescente comportar-se de maneira inconsistente ou imprevisível durante um período de

tempo considerável... Tais flutuaçöes seriam consideradas altamente anormais noutro período
da vida» (A. Freud, 1958, p. 267)
As teorias de Anna Freud e de outras duas figuras proeminentes da psicanálise
Peter Blos e Erik Erikson - têm influenciado muitas das maneiras como o desenvolvi-
mento adolescente é encarado pelos clínicos e pelo público em geral, hoje em dia. No seu
livro: On Adolescence: A Psychoanalytic Interpretation, publicado em 1962, Blos concordou
com Anna Freud em que tensäo e as exigências da adaptaçäo à adolescência produz um período
de perturbaçäo emocional em que «um id relativamente forte enfrenta um ego relativamente
fraco». Blos prestou atençäo especial ao que encarava como as inevitáveis perturbaçöes asso-
ciadas com a experiência do adolescente de aprender a separar-se dos pais e de se tornar
uma pessoa independente:

A individualizaräo adolescente é acompanhada de sentimentos de isolamento,

solidäo e con-
fusäo... A descoberta da irrevogabilidade do termo da infância, da natureza limitativa dos
compromissos,
da limitaçäo clara da existência individual em si mesma - esta descoberta cria uma
sensaçäo de urgência,
medo e pânico. (Blos, 1962, p. 12)

Crise de identidade: Erik Erikson

O conceito de crise de identidade emergiu das descriçöes de Erik Erikson (1956, 1963)
das tarefas de desenvolvimento e dos riscos que as pessoas enfrentam em diferentes períodos
das suas vidas. No que toca à adolescência, Erikson, tal como Hall, encarava o advento da
puberdade como um tempo em que «toda a singularidade e continuidade säo mais ou menos
postas em causa outra vez» (1963, p. 251). Isto exige que os jovens passem vários anos a
construir pontes entre os papéis e competências que cultivaram em crianças e os papéis e
responsabilidades que teräo como adultos.
 Esta transiçäo desenvolvimentista descrita por Erikson, actualmente bastante conhe-
cida como formaçäo da identidade, é o processo pelo qual os adolescentes mais velhos e
os jovens adultos alcançam uma compreensäo bastante clara e estável acerca do tipo de pes-
soas que säo, daquilo em que acreditam e do que querem fazer das suas vidas. É também
muito conhecida a ideia de Erikson de que o processo de formaçäo da identidade implica,
especificamente, episódios de crise de identidade. Os desafios da formaçäo duma identidade
levam a gente jovem a comportar-se, de quando em vez, de maneiras inconsistentes e desa-
justadas, diz Erikson, de modo que os distúrbios e a aparente psicopatologia se tornam carac-
terísticas normativas do desenvolvimento adolescente:

A despeito da semelhança dos episódios e «sintomas» dos adolescentes com os

episódios e sin-
tomas neuróticos e psicóticos, a adolescência näo é uma calamidade mas uma crise
normativa, isto é,
uma fase normal de conflito exacerbado caracterizada por uma aparente flutuaçäo da força
do ego...

O que pode parecer a um escrutínio preconceituoso como o desencadear de uma

neurose näo passa
muitas vezes de uma crise exacerbada que poderá passar por si e contribuir, de
facto, para o processo
de formaçäo da identidade... O mesmo tem de se dizer acerca da «fluidez das
defesas» do adolescente
que tantas vezes cria perplexidades a clínicos preocupados. Muita desta fluidez é
tudo menos patoló-
gica, pois a adolescência é uma crise em que só as defesas fluidas conseguem
ultrapassar uma sensaçäo
de sacrifício resultante de exigências internas e externas, e em que apenas a
tentativa e erro podem
levar às vias mais adequadas de acçäo e expressäo pessoal. (Erikson, 1956, pp.
72 & 73)

Conflito de geraçöes: Colernan, Keniston e Mead

Ao longo dos anos, três proeminentes cientistas sociais contribuíram para o mito da
perturbaçäo normativa da adolescência ponderando que a natureza do desenvolvimento
ado-
lescente, particularmente no ambiente industrializado moderno, conduz inevitavelmente a
conflitos entre os jovens e os pais e entre a geraçäo de adolescentes e as geraçöes adultas.
James Coleman (1961) concluiu em The Adolescent Society que, como os adolescentes
con-
temporâneos têm de suportar uma existência marginal entre a infância e a idade adulta,
ficam
 separados da geraçäo dos pais e enredados numa escultura jovem», «alienada» do mundo
adulto.
Do mesmo modo, Kenneth Keniston (1965) em 7he Uncommitted: Alienated Youth in
Ame-
rican Society sustenta similarmente que as sociedades tecnologicamente avançadas
colocam
tantos obstáculos no caminho da obtençäo do estatuto de adulto e da independência que os
jovens näo podem deixar de se alienar dos sistemas de valores dos adultos. A
modernizaçäo
da sociedade americana, em particular, produziu um «síndroma de alienaçäo» adolescente,
diz Keniston, caracterizado por uma procura estéril de valores positivos, uma orientaçäo
exis-
tencialista pessimista, uma desconfiança em relaçäo aos compromissos e uma ruptura com
a condiçäo de adulto.
Os pontos de vista largamente citados de Colernan e Keniston suscitaram uma
quantidade enorme de literatura sobre a alienaçäo dos «teenagers» (ver Weiner, 1972,
1976). O tema recorrente nestes escritos é o de que os tempos modernos estäo a presenciar
uma quebra da organizaçäo familiar e da autoridade parental. A gente nova está a ser
subme-
tida a experiências que os pais nunca tiveram nem podem compreender, dizem os autores
partidários do conceito de alienaçäo, e cresceu desdenhosa de uma geraçäo adulta
que tem provado ser incapaz de eliminar a guerra, a injustiça, a pobreza e a degradaçäo
humana.
Margaret Mead (1970) levou esta preocupaçäo ainda mais além em Culture and
Commitment: A Study of the Generation Gap, onde advertiu que um fosso entre as
geraçöes
de adultos e de adolescentes ameaçava minar os fundamentos da nossa sociedade. A näo
ser
que a geraçäo mais velha encontre melhores meios de comunicar através desse fosso, disse
Mead, a geraçäo mais nova controlará e destruirá muitas das nossas instituiçöes
fundamen-
tais. Ao rever o livro em 1978 para ponderar os acontecimentos que envolveram a
juventude

Ia

dos anos 70 e também a dos anos 60, Mead continuou firmemente convencido que o mundo
moderno está a enfrentar um insidioso e potencialmente disruptivo fosso entre geraçöes:

A geraçäo mais nova, os bem-falantes jovens rebeldes de todo o mundo que atacam
os meios
de controlo a que estäo sujeitos, säo como a primeira geraçäo nascida num novo país...
Säo as duas
geraçöes - os pioneiros duma nova era e os seus antecessores que têm ainda que encontrar
uma maneira
de comunicar acerca do mundo em que ambos vivem. (Mead, 1978, pp. 72, 83).

Os temas «alienaçäo adolescentes e «fosso entre geraçöes» captaram a imaginaçäo

de autores que escreviam para o grande público e ainda dos que se dirigiam a audiências
de rofissionais. Artigos de jornais e revistas, guiöes para cinema e televisäo retratam regu-
larmente a juventude de hoje como rebelando-se contra os desejos dos pais, rejeitando os
valores tradicionais, ridicularizando a autoridade, preferindo o prazer e a brincadeira ao tra-
balho árduo e ao planeamento esforçado, mergulhando írreflectidamente na delinquência,
no abuso das drogas e na promiscuidade sexual. Como resultado desta influência dos meios
de comunicaçäo, pelo menos em parte, podem ouvir-se pessoas de muitas camadas diferentes
queixar-se daquilo a que os jovens estäo a chegar, hoje em dia (todos maus, presumivel-
mente), e de como «Já näo os há como eram dantes» (todos bons, presumivelmente).
É difícil deixar de sublinhar a semelhança entre esta linguagem referente ao modo como
a juventude costumava ser e as palavras de Sócrates citadas no princípio deste capítulo. Mesmo
entäo, 400 anos antes de Cristo, Sócrates aparentemente näo estava a dizer nada de novo.
Lauer (1973) relata que uma tabuínha com 4.000 anos de idade, descoberta durante as escava-
çöes da cidade bíblica de Ur, tinha a seguinte inscriçäo: «A nossa civilizaçäo está condenada
se se permitir que continuem os actos nunca vistos da nossa geraçäo mais nova» (p. 176).
A civilizaçäo, é claro, continuou, mas as coisas pareciam pouco melhores A.

no tempo de
Shakespeare:

Quereria que näo houvesse idade entre dez e vinte e três, ou que a juventude
dormisse durante
o resto; porque näo há nada neste intervalo a näo ser meter-se com mulheres grávidas,
fazer mal aos
idosos, roubar, lutar. (The Winters Tale, Act III, Scene iii).

No que diz respeito a G. Stanley Hall, com quem esta discussäo começou, a sua pers-
pectiva em 1904 sobre o que estava a acontecer à juventude do seu tempo diz assim: A vida
moderna é dura e, em muitos aspectos, mais ainda para a juventude. A casa, a escola, a
igreja näo conseguem compreender a sua natureza e necessidades e, talvez principalmente,
os seus perigos... Nunca a juventude esteve exposta a tais perigos... O crescimento da vida
urbana com as suas tentaçöes, prematuridades... emancipaçöes precoces e um reduzido sen-
tido do dever e da disciplina... a louca corrida para o enriquecimento rápido (1940, Vol. 1,
pp. xiv-xvi).
Estas e muitas outras expressöes semelhantes de preocupaçäo, que podiam ser extraídas
das páginas da história, levantam alguma dúvida sobre justamente até que ponto «os bons

8
velhos tempos» o foram de facto. Com efeito, numa leitura cuidadosa da história, como a
empreendida por Gillis (1974) e Elder (1980) sugerem que as relaçöes entre geraçöes da
juventude contemporânea näo säo muito diferentes das dos tempos passados. Um grau mode-
rado de rebeliäo contra os pais constitui um aspecto da individuaçäo do desenvolvimento
do adolescente que parece ter caracterizado a adolescência normativa através da história escrita.
Do mesmo modo, narrativas do horror dos adolescentes pela estrutura das respectivas socie-
dades têm aparecido e desaparecido, ao longo dos anos, em resposta a ciclos de guerra e
paz, pobreza e prosperidade, liberdade e repressäo, iluminismo intelectual e estagnaçäo.

Implicaçöes clínicas

Perspectivas históricas à parte, a convicçäo de que as geraçöes adolescentes e adultas

se entrelaçam num conflito destrutivo combinou-se com os pressupostos sobre a discontinui-
dade do desenvolvimento, a instabilidade emocional e a crise de identidade durante os anos
da adolescência para esta combinaçäo constituir as pedras angulares da ideia mítica da pertur-
baçäo normativa do adolescente. Esta ideia levou, por sua vez, às seguintes três opiniöes sobre
comportamentos problemáticos dos adolescentes, frequentemente expressas e amplamente subs-
critas:

1. A maioria dos adolescentes apresenta sinais de perturbaçäo psicológica aparente

que, na realidade, näo constituem psicopatologia.
Ainda que a puberdade possa tomar muitos caminhos, pensamos predo-
minantemente em comportamento tempestuoso e imprevisível, marcado por'osci-
laçöes do humor, entre a alegria e a melancolia. (EissIer, 1958, p. 224).
Durante a constante luta pela identidade, podem surgir muitos sintomas
mais ou menos graves... Concorda-se, em geral, que a adolescência tem um fim
após uma luta dolorosa, de maior ou menor duraçäo. (Deutsch, 1967, pp. 34, 37).
Uma das características únicas da adolescência... é a repetítiva alternância
de episódios de comportamento perturbado com períodos de calma. (Group for
the Advancement of Psychiatry, 1968, p. 61).
Se existe alguma coisa que se possa considerar típica do período adoles-
cente essa é a qualidade de difusäo da identidade. (Giovacchini, 1978, p. 326).

2. É difícil, se näo impossível, distinguir o desenvolvimento adolescente normal do

anormal.
As profundas mudanças biológicas e psicológicas säo täo grandes nesta
transiçäo da infância para o estádio de jovem adulto que as linhas entre o normal
e o patológico jamais seräo täo confusas e indistintas (Redlich & Freedman, 1966,
p. 693).

Estes jovens däo-nos frequentemente uma imagem distorcida, problemá-

tica para o clínico. Por vezes, dificilmente se diferencia entre psicopatologia e
crises normais de crescimento. (Ekstein, 1968, p. 347).
 A adolescência é um tempo de grande perturbaçäo psicológica interna e,
como resultado, a avaliaçäo da normalidade ou da patologia é particularmente difícil.
(SettIage, 1970).
No trabalho com adolescentes, é uma tarefa bastante difícil conseguir separar
no quadro clínico o que é uma perturbaçäo normal da idade devida à revoluçäo
no desenvolvimento e o que constitui uma condiçäo verdadeiramente psicopato-
lógica. (Blos, 1983, p. 106).

3. A maioria dos exemplos de comportamento aparentemente desviado em adoles-

centes, é constituída por perturbaçöes passageiras que desapareceräo por si.
A minha principal abordagem terapêutica com pais de adolescentes... é
a experimentada e verdadeira frase dos homens da antiga igreja que, quando ator-
mentados pelo imprevisível e aparentemente incontrolável, se consolavam, a si
mesmos e aos outros com as palavras «Vai passar. Vai passar. » (Gardner, 1947,
p. 540).
A cura para a adolescência pertence ao tempo e ao processo de amadure-
cimento gradual. (Winnicott, 1971, pp. 40-41).

Embora estas opiniöes tenham gozado de popularidade considerável, elas acham-se

seriamente comprometidas pela maneira como foram usadas. Emergiram, näo de um estudo
sistemático de amostras representativas de adolescentes, mas das impressöes clínicas for-
madas no decurso de trabalho com pacientes adolescentes. Há muitas ocasiöes em que as
observaçöes clínicas podem produzir hipóteses ricas sobre o comportamento humano que,
se adequadamente validadas, contribuem para o conhecimento real. Na ausência de confir-
maçäo adequada, porém, as generalizaçöes abrangendo todos os adolescentes, baseadas no
comportamento de adolescentes em avaliaçäo ou em tratamento por dificuldades de adap-
taçäo, podem dar lugar a erros - tais como pintar de negro a adolescência normativa com
o pincel da perturbaçäo.
Ao longo dos anos, deram-se grandes passos para evitar medidas näo sistemáticas
e amostragens näo representativas em estudos clínicos de adolescentes. Um número cres-
cente de estudos tem aplicado procedimentos estandartizados de avaliaçäo a adolescentes em
tratamento por problemas emocionais ou de comportamento, bem como a grupos represen-
tativos de jovens que, näo fora assim, näo teriam chamado a atençäo profissional. Os resul-
tados destes estudos têm impugnado com veemência as três opiniöes precedentes demons-
trando, pelo contrário, o seguinte: (a) relativamente poucos adolescentes tomam-se perturbados
do ponto de vista do desenvolvimento; (b) o desenvolvimento normal e o desenvolvimento

10

perturbado podem ser claramente distinguidos durante a adolescência; e (c) tanto os padröes
de comportamento normal como os de comportamento perturbado tendem a manter-se está-
veis da adolescência para a idade adulta. Estes dados podem ser resumidos fornecendo três
«rectificaçöes» à ideia mítica de perturbaçäo normativa do adolescente.

RECTIFICACÄO 1: A ADOLESCENCIA NORMATIVA É ADAPTATIVA

 Contrariamente à crença bastante difundida relativa à turbulência dos jovens, as provas
empíricas demonstram que a adolescência é caracteristicamente uma fase adaptativa do cres-
cimento, caracterizada pela continuidade no desenvolvimento, a estabilidade emocional, a
formaçäo de identidade sem crise incapacitante e a harmonia entre geraçöes.

O desenvolvimento da personalidade é contínuo

A visäo de Hall do desenvolvimento adolescente como «novo nascimentos foi ques-

tionada no primeiro manual importante sobre a psicologia do adolescente, aparecido após
o seu, escrito por Leta Hollingworth, em 1928. Hollingworth rejeitou a inevitabilidade da
tempestade e da tensäo nos jovens e discordou de Hall em que comecem a formar-se, na
adolescência, traços de carácter e de personalidade inteiramente novos:

A criança cresce imperceptivelmente até ser adolescente e o adolescente torna-se

progre@siva-
mente um adulto... [01 mito bastante espalhado de que cada criança é um mutante que, na
puberdade,
surge como uma personalidade diferente é, sem dúvida,... folclore. (pp. 1, 17).

Em apoio da posiçäo de Hollingworth, uma quantidade considerável de dados longi-

tudinais têm demonstrado, desde entäo, que o desenvolvimento é contínuo e transitório em
muitos aspectos. Esse trabalho longitudinal começou com estudos bem conhecidos empreen-
didos, em 1928, no Instituto de Desenvolvimento Humano (Institute of Human Developrnent),
da Universidade da Califórnia em Barkley e, em 1929, no Instituto de Investigaçäo de FeIs
(Fels Research Institute). Durante um período de 30 a 40 anos, os sujeitos deste estudo foram
seguidos e avaliados de várias maneiras, à medida que se desenvolviam da infância para a
adolescência e amadureciam para a vida adulta e a meia-idade. Muitas das características
adultas destes sujeitos eram predizíveis a partir de comportamentos do mesmo tipo apresen-
tados durante a infância (designadamente, dependência, passividade, tendência para a raiva
e nível de ansiedade) e a partir de traços de personalidade notórios na adolescência (como
a introspecçäo, a assertividade, a amabilidade, o controlo excessivo, a loquacidade e satis-
façäo consigo próprio (Eichorn, Mussen, Clausen, Haan & Honzik, 1981; Kagan & Moss,
1962).
11

Dois projectos de investigaçäo mais recentes oferecem uma prova impressionante da

continuidade do desenvolvimento da personalidade. Num estudo contínuo que acompanhou
as crianças desde o nascimento até à idade de 10, 1 1 anos, Sroufe e Jacobvitz (1989) verifi-
caram, em 180 crianças, uma considerável continuidade em características como flexibili-
dade do ego, confiança em si próprio, competência, passividade e dependência: «Os nossos
dados comprovam a continuidade da adaptaçäo individual, tanto desde os primeiros anos até
ao meio da, infância como também, e com mais força, da idade pré-escolar até meio da infância»
(p. 197).
No que diz respeito especificamente aos adolescentes, Bachman, O'Malley e Johnston
(1979) estudaram uma amostra nacional representativa de 1628 rapazes, desde a sua entrada
para a 10. 1 classe até atingirem a idade de 23 anos. Os dados representam um quadro de
estabilidade, näo de mudança: «Contrariamente ao que esperariam aqueles que encaram a
adolescência como um período de grande turbulência e tensäo, nós verificamos uma grande
consistência em medidas de atitudes, aspiraçöes e conceito de si próprio» (p. 220).
Estes resultados da investigaçäo näo significam que a personalidade se torna rígida
e imutável no princípio da vida. Em primeiro lugar, o que tem consistência ao longo do tempo,
näo é um conjunto específico de padröes de comportamento mas antes dimensöes da perso-
nalidade nas quais as pessoas tendem a manter a mesma posiçäo relativa. Por exemplo, as
pessoas tendem a tornar-se cada vez mais capazes de controlo próprio à medida que amadu-
recem e a maioria dos adultos manifesta mais controlo próprio do que manifestava quando
era adolescente. No entanto, como esta é uma dimensäo da personalidade bastante consis-
tente, os indivíduos que, em jovens, têm um controlo próprio fraco tendem, em adultos,
a apresentar menos controlo próprio do que as pessoas da sua idade.
Nesta linha, comunicaçöes recentes mostram que rapazes e raparigas que, aos 4 e
5 anos de idade, têm menos capacidade do que as outras crianças para diferir a gratificaçäo,
apresentam menos tolerância ao stress do que os seus pares, na adolesência (Caspi, Elder
& Bem, 1987); que crianças de ambos os sexos, da quarta classe, avaliadas pelos profes-
sores com alta e baixa agressividade, têm probabilidade razoável de serem classificadas do
mesmo modo em agressividade, na décima classe (Cairns, Cairns, Neckerman, Ferguson
& Gariepy, 1989); e que rapazes e raparigas, entre os 8 e os 10 anos, com inclinaçäo para
demonstraçöes de raiva, tornam-se adultos relativamente mal-humorados, 30 anos mais tarde
(Mischel, Shoda & Peake, 1988).
Em segundo lugar, mesmo para características de personalidade que revelaram, uma
de estabilidade temporal significativamente mais alta do que o acaso, em estudos longitudi-
nais, as correlaçöes obtidas raramente foram suficientemente grandes para explicar pelo menos
metade da variância no comportamento (isto é, maior do que 0,70; ver Moss & Susman,
1980; Rutter, 1987). Estas correlaçöes maiores do que o acaso, mas ainda de peso modesto,
significam que existem amplas oportunidades de experiências de vida, bem como de matu-
raçäo, para mudar o modo como as pessoas säo, da adolesência para a idade adulta. Uma

12

revisäo detalhada do problema da continuidade conduziu Rutter (1989) a uma conclusäo seme-
lhante: «O processo do desenvolvimento está conectado com a mudança e näo é razoável
supor que o padräo fique definido cedo na vida... No entanto, ocorreräo continuidades porque
as crianças trazem consigo os resultados da aprendizagem anterior e da anterior mudança
estrutural e funcional» (p. 26).
Em terceiro lugar, algumas características da personalidade säo mais consistentes do
que outras, ao longo do tempo, e as pessoas diferem umas das outras no que diz respeito
à consistência com que se comportam, da adolescência para a idade adulta. Tal como Block
(1 98 1) observa ao comentar os dados de Berkeley, «Alguns indivíduos [säo] impressionante-
mente predizíveis a trinta, trinta e cinco anos das estruturas de carácter no princípio da sua
adolescência ao passo que outros indivíduos säo irreconhecíveis, anos mais tarde, face às
suas descriçöes feitas nos anos de liceu» (p. 36).
Os dados disponíveis documentam, pois, no que diz respeito à continuidade do desen-
volvimento durante a adolescência, näo que as pessoas näo mudam - o que näo é, de todo,
o caso - mas täo só que o seu modo de ser como adolescentes, näo é totalmente indepen-
dente ou näo relacionado com o que foram em crianças e com o que seräo como adultos.
As pessoas mudam com o tempo, especialmente quando säo novas, e uma considerável varia-
bilidade no comportamento é determinada por outros factores que näo os traços persistentes
da personalidade. Por isso, a adolescência nem é tanto um período sem expressäo, em com-
pleta continuidade com os padröes de comportamento infantil e preditor da personalidade
adulta, nem um remoinho inexplicável, sem relaçäo com a latência calma que o antecede
ou com a civilizada idade adulta que lhe sucede.

Os adolescentes säo emocionalmente estáveis

Investigaçöes de vários tipos desafiam a afirmaçäo que a adolescência é ou necessita

ser um período de alteraçäo emocional. No primeiro estudo normativo importante sobre este
problema, Douvan e Adelson (1966) reuniram dados de entrevista de mais de 3.000 rapazes
e raparigas representativos dos estudantes do liceu nos Estados Unidos. Muito poucos destes
jovens descreveram a sua vida em termos de perturbaçäo, conflito e instabilidade. Em vez
disso, os comentários daqueles sujeitos, que os entrevistadores de Douvan e Adelson ouviram
com mais frequência, convenceram-nos de que é só o adolescente nos extremos e näo o jovem
típico aquele que «reage com perturbaçäo agitaçäo instintiva e psicossocial da puberdades
(p. 35 1).
Num outro original projecto de investigaçäo, que usou uma abordagem clínica de
profundidades em vez do método de investigaçäo por inquérito de Douvan e Adelson, Daniel
Offer e colegas (Offer, 1969; Offer & Offer, 1975) conduziram um estudo de 8 anos em
que 73 rapazes normais, da classe média do oeste americano, foram avaliados várias vezes,

13

em entrevistas, testes psicológicos e a partir de relatórios dos pais, desde o primeiro ao último
ano da escola secundária. Sessenta e um destes jovens foram depois avaliados da mesma
maneira durante 4 anos de universidade. Só raramente estes sujeitos apresentaram sinais de
desorganizaçäo da personalidade, dos 14 aos 22 anos. Em vez disso, tendiam a mostrar um
padräo de progresso adaptativo e razoavelmente sereno, desde a adolescência até ao estado
de jovem adulto; apenas uma quinta parte do grupo revelou inquietaçäo interior ou problemas
manifestos de comportamento dignos de mençäo.
Offer e outros investigadores obtiveram os mesmos resultados, nos últimos 20 anos,
em grandes levantamentos que utilizaram um instrumento de descriçäo pessoal chamado
«Offer SeIf-1mage Questionnaire» (Offer, Ostrov & Howard, 198 Ia). Este questionário de
130 itens foi aplicado a muitos milhares de adolescentes, com muitas amostras diferentes
de rapazes e raparigas que vivem em diversos ambientes. As respostas destes jovens
sugerem fortemente que a vasta maioria dos jovens säo indivíduos felizes, confiantes em si
próprios, optimistas e socialmente bem adaptados, livres de quaisquer dores pungentes de
perturbaçäo adolescente:

Na essência, os «teenagers» do nosso levantamento retrataram-se de modo pouco

semelhante
 ao dos jovens stressados, violentos e rebeldes, descritos originalmente por G. Stanley Hall
(1 904), Anna
Freud (1946) e por teóricos psicanalíticos posteriores. Tanto quanto sabemos, quase todos
os investiga-
dores que estudaram uma amostra representativa de «teenagers» normais chegaram à
conclusäo de que,
de modo geral, uma boa capacidade de se desenvencilhar nas situaçöes e uma transiçäo
fácil para o
estado adulto säo muito mais frequentes do que o contrário. Entre os estudantes da
secundária perten-
centes à classe média, 80 por cento podem ser descritos, em geral, como normais, sem
sintomas e sem
alteraçäo. (Offer & Sabshin, 1984, pp. 100-101)

Muitos outros estudos documentaram que a perturbaçäo é mais a excepçäo do que

a regra, dentro das amostras representativas de adolescentes näo pacientes, e que a inter-
rupçäo de um crescimento pacífico näo é necessária para que ocorra o desenvolvimento ado-
lescente normal. A investigaçäo contemporânea da indicaçäo de que a passagem para a ado-
lescência näo exige efeitos negativos comuns no bem-estar psicológico e na adaptaçäo, nem
produz nenhum aumento de variabilidade emocional no dia-a-dia (Larson & Lampman-Petraitis,
1989; Nottelman, 1987; Siminons & Myth, 1987). Revisöes desta prova deixam poucas dúvidas
de que desenvolvimento da personalidade adolescente é, na sua maior parte, um processo
relativamente sereno em que a maturaçäo ocorre gradualmente e sem tumulto (Petersen, 1988;
Powers, Hauser & Kilner, 1989).
A recolha destas conclusöes da investigaçäo, para corrigir impressöes clínicas enga-
nosas acerca do desenvolvimento do adolescente, näo deve ser tomada como base para cobrir
todos os clínicos com os véus da ignorância. A despeito da influência dominante da noçäo
de alteraçäo do adolescente, sempre houve clínicos observadores que duvidaram da sua vali-
dade. Leo Kanner, por exemplo, um distinto pioneiro no campo da psiquiatria infantil, que

14
publicou, em 1935, o primeiro livro em língua inglesa sobre psiquiatria da criança, ante-
cipou, há 50 anos, alguma da melhor pesquisa actual:

A combinaçäo de sanidade inata, uma infância saudável e orientaçäo de pessoas

mais velhas
compreensivas ajuda a maioria dos adolescentes a tactear o seu caminho sem perigos
através de explo-
raçöes e tropeços que muitas vezes precedem a maturaçäo. A maioria passa com
dificuldade ou abre
esforçadamente caminho através da adolescência, com eficácia razoável, e surge com
qualquer tipo de
soluçäo aproveitável para os seus problemas. Eles säo ajudados pela sua capacidade de
fazer uso dos
seus talentos sem se embaraçarem com os obstáculos. (Kanner, 1941, pp. 515, 525).
 Tendo-se provado que näo há fundamento suficiente para esperar instabilidade emo-
cional e comportamento desadaptado nos adolescentes normais, o que dizer da frequência
das perturbaçöes psicológicas nos adolescentes? A primeira resposta a essa pergunta foi dada
por James Masterson (1967) que avaliou padröes de sintomas em 101 näo-pacientes, com
idades entre os 12 e os 18 anos, seleccionados como grupo de controlo de uma amostra de
adolescentes doentes que estavam a ser observados na clínica Payne Whitney. Verificou que
20 % dos näo-doentes tinham sintomas psicológicos que prejudicavam bastante ou seriamente
a capacidade de funcionar na escola ou nas relaçöes sociais; 63 % tinham sintomas ocasio-
nais, principalmente ansiedade e depressäo que, de vez em quando, causavam prejuízos ligeiros
na sua capacidade de funcionar; e os restantes 17 % estavam completamente livres de sintomas.
Noutro estudo clínico, com näo-pacientes, Michael Rutter e colegas examinaram a
escolaridade, saúde e comportamento de todas as crianças e adolescentes da ilha de Wight,
uma pequena ilha de 100.000 habitantes junto da costa sul de Inglaterra e com uma compo-
siçäo social semelhante. Consideraram-se, neste estudo, avaliaçöes clínicas detalhadas fátas
com 200 sujeitos, de 14 e 15 anos, seleccionados ao acaso. Cerca de metade destes adoles-
centes referiram sentimentos de ansiedade ou depressäo mas apenas 16,3 % foram conside-
rados como tendo uma perturbaçäo psicológica significativa (Rutter, Graham, Chadwick &
Yule, 1976).
Estes e outros estudos cuidados da prevalência da perturbaçäo psicológica em amos-
tras representativas de adolescentes concordam em geral em que cerca de 20% dos adoles-
centes experimentam diminuiçöes de funcionamento clinicamente significativas que consti-
tuem psicopatologia diagnosticável e justificam tratamento de saúde mental; outros 60 % têm
episódios ocasionais de ansiedade e depressäo mas näo de uma maneira que produza alguma
disrupçäo importante nas suas vidas correntes; e os restantes 20% apresentam poucos ou
nenhuns sinais de perturbaçäo psicológica (Esser, Schmidt & Woerner, 1990; Kashani, Beck,
Hoeper, Fallahi, Corcoran, McAllister, Rosenberg & Reid, 1987; Offer, Ostrov & Howard,
1987; Tuma, 1989).
É interessante que estas sejam mais ou menos as mesmas percentagens que se encon-
traram em diversos estudos normativos de larga escala da adaptaçäo adulta. Num qualquer
momento da vida, 16 a 25 % dos americanos adultos sofreram, nos 6 meses anteriores, de

15

problemas psicológicos ligeiros a severos que constituem perturbaçäo clinicamente diagnos-

ticável; 51-58 % têm actualmente ou tiveram recentemente problemas ligeiros ou transitórios
e 18-19 % tiveram poucos ou nenhuns problemas (Dohrenwend, Dohrenwend, Gould, Link,
Neugebauer & Wunsch-Hitzig, 1980; Myers, Weissinan, Tiscliler, Holzer, Leaf, Orvas-
chel, Anthony, Boyd, Burke, Kramer & Stoluman, 1984). Assim, nos adolescentes e
também nos adultos, cerca de 60% das pessoas apresentam formas ligeiras de formaçäo de
sintomas e os restantes 40% estäo divididos, igualmente, entre os que näo apresentam sin-
tomas e os grupos mediana ou severamente atingidos. Mesmo que se dê uma margem para
uma pequena variaçäo de erro nestes números, eles parecem revelar de maneira clara que
(a) a perturbaçäo psicológica näo é reconhecidamente característica da adolescência e que
(b) os adolescentes näo têm mais probabilidade do que os adultos de ficar psicologicamente
perturbados.
A formaçäo da identidade é gradual

Os resultados da investigaçäo confirmaram muitas das afirmaçöes de Erikson no que

diz respeito à formaçäo da identidade. A gente nova passa caracteristicamente vários anos
a ensaiar diferentes papéis e ideologias que lhes sirvam. Eles ponderam diversas possibili-
dades de emprego e carreira, fazem relaçöes de amizades e amorosas com diferentes tipos
de pessoas e pesam as vantagens de pontos de vista sociais, políticos, económicas e reli-
giosos divergentes. Porque estäo vivamente a examinar as alternativas antes de escolher entre
elas, os adolescentes vacilam muitas vezes quanto ao que querem fazer, com quem se querem
associar e ao que preferem acreditar. Isto significa que a gente nova tende a ser um tanto
volúvel e imprevisível, pelo menos segundo os padröes dos adultos, e que tem de lutar contra
alguma incerteza, ao mesmo tempo que prepara o espírito para os compromissos do futuro
(ver Kimmel & Weiner, 1985, Capítulo 8).
Na sua maioria, porém, os adolescentes näo experimentam qualquer dificuldade desa-
daptativa enquanto se esforçam por alcançar um sentimento de identidade nem a sua vaci-
laçäo implica qualquer desequilíbrio emocional pronunciado ou preocupaçöes perturbadoras
acerca de quem ou do que säo actualmente. Estudos empíricos constataram sistematicamente
que a ocorrência de crises disruptivas a par do processo de formaçäo da identidade é a excepçäo,
näo a regra (Colernan, Herzberg & Morris, 1977; Larson, Czikszentmihalyi & Graef, 1980;
Waterman, 1982).
Além do mais, o processo de esforço pela formaçäo da identidade está mais asso-
ciado com conceitos de si próprio progressivamente mais estáveis do que com qualquer dis-
rupçäo da imagem de si de um adolescente. A gente nova é vulnerável a uma imagem ins-
tável de si própria, principalmente na puberdade, altura em que lida com as grandes mudanças
no tamanho e na aparência do corpo. Seguindo o surto de crescimento pubertário, verifica-se

16

que a visäo que os jovens têm de si próprios só muda de maneira gradual e na direcçäo de
uma estabilidade progressivamente maior (Dusek & Flaherty-, 198 1; Protinsky & Farrier,
1980).
Estes dados corroboram as opiniöes expressas, há alguns anos atrás, por Roy Grinker,
outro distinto psiquiatra que, como Leo Kanner, pôs em causa a ideia da perturbaçäo norma-
tiva do adolescente. Tendo como base entrevistas clínicas com estudantes universitários do
sexo masculino, que considerava «mentalmente saudáveis» e que descreveu como «um tipo
de jovem adulto que ainda näo tinha encontrado no meu papel de psiquiatras, Grinker chegou
à seguinte conclusäo: «O crescimento biológico e psicológico ou maturaçäo näo está natural-
mente associado a crises... As mudanças que se tenham dado nos mundos dos nossos sujeitos
foram graduais e puderam ser absorvidas sem demasiado esforço» (Grinker, 1962, p. 449).

As relaçöes entre geraçöes säo harmoniosas

A ampla investigaçäo sobre relaçöes entre geraçöes de adolescentes e de adultos indica
que muito poucos jovens estäo em rebeliäo quer contra as famílias quer contra a sociedade.
Pelo contrário, a maior parte dos adolescentes partilha o sentido dos valores dos pais e dá-se
bem com eles. Em estudos anteriormente mencionados de Douvan e Adelson (1966) e de
Offer e os colegas (Offer, 1969; Offer, Ostrov & Howard, 198 Ia), por exemplo, a maioria
dos milhares de adolescentes inquiridos relatou que respeitava os pais, queria ser como eles
e tinha relaçöes harmoniosas com eles e com outros adultos também. A maioria dos jovens
inquiridos nestes estudos exprimiu satisfaçäo relativamente aos seus lares e descreveu os pais
como pessoas de sabedoria, de confiança, compreensivas e simpáticas. Embora declarassem
que näo concordavam com os pais em assuntos como as horas de recolher a casa, uso do
carro da família e estilo de vestuário ou de arranjo pessoal, as discussöes sobre estes assuntos
relativamente triviais raramente ameaçavam os laços básicos de afecto nas famílias: «Con-
trariamente à mitologia corrente, os adolescentes normais que estudámos näo vêem problemas
importantes entre si e os pais» (Offer & Sabshin, 1984, p. 94).
Trabalho posterior envolvendo grandes e socioculturalmente diferentes grupos de
sujeitos produziram consistentemente provas semelhantes de relaçöes predominantemente posi-
tivas entre os adolescentes e os pais (Hill, 1987; Monternayor, 1983, 1986; Siddique & D'Arcy,
1984; Smetana, 1989; Steinberg, 1987). Estes estudos, empreendidos em diferentes tempos
e em diferentes contextos, confirmam que o padräo típico de relaçäo entre as geraçöes d11.
adolescentes e de adultos contém mais harmonia do que contenda, mais afecto do que alie-
naçäo, e mais dedicaçäo do que rejeiçäo da vida familiar.
Verifica-se que, mesmo entre os jovens que defendem pontos de vista socialmente
näo convencionais, a maioria fá-lo de acordo com os pais e näo como rebeliäo contra eles
(Lerner & Knapp, 1975; Offer & Sabshin, 1984).
No seu conjunto, estes e outros resultados da investigaçäo levaram muitos escritores
a concluir que, a despeito de ideias muito difundidas e persistentes em contrário, a «rebeliäo

17

adolescentes e o «fosso entre geraçöes» säo, em grande parte, conceitos míticos, pelo menos
no que diz respeito à esmagadora maioria dos jovens (Conger, 198 1; Manning, 1983; Weiner,
1972, 1976).

CORRECCÄO li: A PERTURBACÄO ADOLESCENTE REFLECTE

UMA ADAPTAÇÄO DESVIADA

Naqueles casos pouco frequentes em que a perturbaçäo adolescente emerge de facto,

ela acompanha-se tipicamente por sinais e sintomas de alteraçäo psicológica que distinguem,
de um modo seguro, a gente nova que se está a desenvolver de modo normal e anormal.
Contrariamente às expectativas de alguns quadrantes segundo as quais o desenvolvimento
descontínuo da personalidade, a instabilidade emocional, as crises de identidade e o conflito
familiar disruptivo caracterizam geralmente a adolescência normal, verifica-se que estas facetas
da alteraçäo do adolescente reflectem, de uma maneira consistente, uma adaptaçäo desviada,
näo-normativa.
No que diz respeito à instabilidade emocional, por exemplo, Offer e colaboradores
(198 I a, Capítulo 8) compararam as respostas de adolescentes normativos ao Offer SeIf-1mage
Questionnaire com as respostas de três amostras com diagnósticos diferentes, constituídas
por indivíduos com idades entre os 13 e os 18 anos, e recebendo tratamento numa instituiçäo
psiquiátrica. Estes pacientes tinham maior probabilidade de que os adolescentes näo-pacientes
de se descreverem como emocionalmente desequilibrados e eles referiram também menor
auto-estima do que os adolescentes normativos, uma imagem corporal mais pobre e mais
dificuldade em dar-se bem com os seus pares. Numerosos outros estudos mostraram rela-
çöes entre estas manifestaçöes de turbulência emocional e outros indícios de transtorno psi-
cológico em evoluçäo (Kashani, Beck, Hoeper, Fallahi, Corcoran, McAllister, Rosenberg
e Reid, 1987; Offer, Ostrov & Howard, 1986; Sroufe & Rutter, 1984; Tolan, Miller & Thomas,
1988).
No que diz respeito à crise de identidade, as descobertas empíricas indicam que quanto
mais os adolescentes se percepcionam como em mudança e quanto mais inseguros se sentem
relativamente à identidade do seu papel sexual, tanto mais provavelmente estaräo a sentir
dificuldades de adaptaçäo. Verifica-se que os poucos jovens que experimentam, realmente,
uma crise de identidade se encontram, geralmente, säo perturbados que necessitam de ajuda
profissional (Handel, 1980; Keyes & Coleman, 1983; Marcia, 1980).
No que se respeita às relaçöes no seio da família, há boas indicaçöes de que os ado-
lescentes que sentem ou referem conflito acentuado com a família, ou alienaçäo em relaçäo
a ela, tendem a ser psicologicamente desadaptados. No estudo de Offer e colaboradores (I 98 Ia),
os sujeitos que recebiam tratamento tinham bastante mais probabilidades do que os adoles-
centes normativos de subscrever atitudes negativas para com as famílias (por exemplo, «Durante

18

anos guardei rancor contra os meus pais»; «Tento ficar fora de casa a maior parte do tempo»),
e bastante menos probabilidades de subscrever atitudes positivas (por exemplo, «Em geral,
posso contar com os meus pais»; «Os meus pais estäo, em geral, contentes comigo». Na inves-
tigaçäo da ilha de Wight, Rutter e colaboradores (1976) descobriram que um grupo de 156
sujeitos de 14 anos, com perturbaçäo psicológica diagnosticável, tendia muito mais do
que um grupo de comparaçäo, de 123 jovens de 14 anos sem perturbaçäo, a apresentar difi-
culdades de comunicaçäo, alteraçöes e retraimento físico nas suas relaçöes com os pais.
O trabalho de muitos outros investigadores tem confirmado que o conflito, a insatis-
façäo e a escassa comunicaçäo entre os membros da família ocorrem, com muito maior fre-
quência, nos lares de adolescentes perturbados do que nos de adolescentes normativos (Doane,
1978; Petersen, 1988; Schwarz & Getter, 1980). As contendas familiares e os conflitos entre
geraçöes estäo associados com o desenvolvimento adolescente perturbado e a rebeliäo impres-
sionante contra a intimidade no seio da família constitui comportamento desviado. As famí-
lias onde reina o conflito sério tende a ter filhos perturbados no seu seio e os jovens pertur-
bados tendem, muito mais do que os seus pares bem adaptados, a ser oriundos de famílias
que, no seu conjunto, näo estäo a funcionar de maneira satisfatória.
Há, no entanto, dúvidas sobre se as tensöes familiares säo uma causa de os adoles-
centes se tornarem perturbados ou säo, pelo contrário, um resultado do impacto stressante
que os jovens perturbados podem ter nas famílias. Esta importante questäo etiológica está
contemplada em capítulos posteriores, em relaçäo com tipos específicos de perturbaçäo psi-
cológica. O ponto principal da presente discussäo é que os conflitos familiares ocorrem em
associaçäo com o desenvolvimento adolescente anormal, independentemente dos adolescentes
perturbados terem sido a fonte das relaçöes familiares tensas ou se terem tornado pertur-
bados por efeito delas. Os adolescentes que se däo mal com os pais näo säo, geralmente,
adolescentes em desenvolvimento que revelam os problemas comuns do seu grupo etário;
säo, antes muito provavelmente, jovens que se debatem com dificuldades de adaptaçäo.
 Além de demonstrar que certas facetas da alteraçäo adolescente diferenciam os ado-
lescentes normais dos perturbados, os estudos clínicos começando com o trabalho de Mas-
terson (1967) identificaram algumas dimensöes específicas da formaçäo de sintomas que ajudam
a precisar esta diferenciaçäo. Em comparaçäo com aproximadamente 60% dos adolescentes
que estäo a desenvolver-se normalmente sem que, no entanto, deixem de apresentar certa for-
maçäo de sintomas, os adolescentes perturbados que necessitam de cuidados profissionais, apre-
sentam um maior número de sintomas que säo mais duradouros e tendem a abranger compo-
nentes cognitivos e comportamentais além de emocionais (Hudgens, 1974; Weiner, 1990).
Estes dados fornecem três linhas mestras para diferenciar o desenvolvimento normal
do anormal, num adolescente com sintomas: (a) quanto mais sintomas um adolescente apre-
sentar, (b) quanto mais esses sintomas implicarem problemas cognitivos e comportamentais,
em vez da ou além da turbulência emocional, e (c) quanto mais tempo persistirem quaisquer
tipo de sintomas, tanto mais provável será que o jovem venha a ser psicologicamente perturbado.

19

CORRECCAO III: A FORMACAO DE SINTOMAS EM ADOLESCENTES

É PSICOPATOLöGICA

Contrariamente à crença de que a formaçäo manifesta de sintomas em adolescentes

é um fenômeno normal, transitório e de remissäo espontânea, há bastantes provas de que
quaisquer sintomas de uma perturbaçäo psicológica justificam preocupaçäo e atençäo, tanto
em adolescentes como em adultos. Claro que, como se observou na secçäo anterior, a proba-
bilidade e a gravidade de uma perturbaçäo diagnosticável variaräo com o número, espécie
e persistência de sintomas que um jovem apresenta. Por outro lado, os dados da clínica e
da investigaçäo contradizem firmemente a ideia de que a formaçäo de sintomas em jovens
pode ser geralmente ignorada, na expectativa de que passará com o tempo. Por isso, toda
a formaçäo de sintomas num adolescente deve ser encarada, pelo menos potencialmente, como
psicopatológica.
Esta conclusäo apoiasse nas provas de estudos longitudinais quer de näo-pacientes
quer de indivíduos perturbados, de que, para o bem ou para o mal, o nível de adaptaçäo
de uma pessoa relativo aos seus pares tende a permanecer bastante estável durante a adoles-
cência e da adolescência para a idade adulta. Por exemplo, Rutter e colaboradores (1976)
na investigaçäo da ilha de Wight, com populaçöes normativas, encontraram uma conside-
rável continuidade de adaptaçäo deficiente desde o princípio até meio da adolescência.
As crianças deste levantamento que apresentavam problemas emocionais nas idades de 10
e 1 1 anos, tendiam duas vezes mais do que os seus pares da mesma idade a ter tais problemas
aos 14 e 15 anos. Nos Estudos de Crescimento de Berkeley (Berkeley Growth Studies),
verificou-se que uma boa saúde psicológica (SP), aos 40 anos, era predizível a partir de uma
boa adaptaçäo na adolescência, tanto no sexo masculino como no feminino (Livson & Peskin,
1981).
Vaillant (1978) comunicou resultados semelhantes, num estudo de 35 anos de duraçäo
com 268 estudantes do sexo masculino, no 2. ' ano de faculdade, 94 dos quais se disponibili-
zaram a ser entrevistados aos 54 anos. A adequaçäo da adaptaçäo destes homens, durante
o ensino secundário, avaliada a partir das informaçöes que prestaram como estudantes uni-
versitários, relacionava-se significativamente com a adequaçäo da sua adaptaçäo psicológica
em adultos. Uma boa adaptaçäo social, na adolescência, predizia boa adaptaçäo social, na
meia idade destes homens, e a má adaptaçäo na meia idade era caracteristicamente precedida
por fraca adaptaçäo na adolescência.
Noutro estudo prospectivo, Vaillant & Vaillant (1 98 1) seguiram 456 indivíduos cita-
dinos do sexo masculino, dos 14 aos 47 anos de idade. A eficácia com que estes sujeitos,
quando adolescentes, se confrontavam com trabalhos de tipo profissional em casa, na escola
e em empregos de tempo parcial, predisse significativamente a sua saúde mental e capaci-
dade para relaçöes interpessoais, em adultos. Outros estudos mais recentes de grupos
normativos, tanto masculinos como femininos, confirmaram a estabilidade das diferenças

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individuais na eficiência em lidar com as situaçöes, desde a infância até à idade adulta, pas-
sando pela adolescência (Caspi e Bem, 1987; Lerner, Hertzog, Hooker & Hassibi, 1988;
Raphael, 1988, Rutter, 1987).
Avaliaçöes longitudinais de adolescentes perturbados detectaram do mesmo modo
uma consistência ao longo do tempo do nível de adaptaçäo dos jovens relativamente aos seus
pares. Estes estudos indicam que, na sua maioria, os adolescentes que manifestam sintomas
evidentes de perturbaçäo psicológica diagnosticável näo os ultrapassam com o tempo. Aqueles
que parecem perturbados tendem a ser perturbados e a permanecer perturbados a menos que
recebam tratamento adequado. No estudo de Masterson (1967), por exemplo, um seguimento
de 5 anos revelou que quase dois terços da sua amostra de pacientes continuava a ter incapa-
cidades de funcionamento moderadas ou severas. Weiner e Del Gaudio (1976) obtiveram
resultados semelhantes num estudo comunitário, de longa duraçäo, com 1334 sujeitos de idades
entre os 12 e os 18 anos, que tinham sido seguidos, durante um período de 2 anos, numa
instituiçäo de saúde mental ou por um médico. Durante os 10 anos seguintes 54,2% destes
pacientes voltaram, uma ou mais ocasiöes, para receber novos cuidados profissionais. Esta
taxa de dificuldades psicológicas persistentes ou periódicas excede, de longe, o que seria
de esperar, se as perturbaçöes iniciais tivessem sido simplesmente fenômenos da maturaçäo
destinados a passar com o tempo.
Como testemunho final do significado da formaçäo de sintomas, os relatórios de nume-
rosos hospitais psiquiátricos indicam que os adolescentes que carecem de tratamento em inter-
namento correm um maior risco relativo de má adaptaçäo na idade adulta. As avaliaçöes
longitudinais, até 10 anos após a alta hospitalar, revelaram que, apesar destes jovens pertur-
bados quase sempre melhorarem, eles tendem, posteriormente, muito mais do que a pópu-
laçäo adulta em geral, a sofrer de dificuldades psicológicas que interferem nas suas vidas.
Em consistência com outros dados relativos a estabilidade temporal do nível de adaptaçäo
relativa, a gravidade da psicopatologia, apresentada nestes estudos pelos adolescentes per-
turbados, revelou-se preditora do grau de perturbaçäo que apresentam em adultos (Gossett,
Lewis & Barnhart, 1983; Welner, Welner & Fisliman, 1979).
Como a formaçäo de sintomas na adolescência é patológica, enquanto considerada
como desvio em relaçäo às expectativas normativas e pelas suas implicaçöes na desadap-
taçäo posterior, näo pode nem deve ser ignorada. O comportamento desadaptado nos jovens
precisa de ser identificado, avaliado e tratado a fim de se reduzirem os efeitos incapacitantes
e neutralizar a sua contribuiçäo para uma psicopatologia persistente.
CONCLUSöES

Este capítulo delineou a noçäo mítica de perturbaçäo adolescente normativa e fez a

revisäo dos dados da investigaçäo que devem servir para a dissipar. Reuniram-se provas para

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mostrar, nomeadamente, que a adolescência normativa é adaptativa, que a perturbaçäo ado-

lescente reflecte adaptaçäo desviada e que a formaçäo de sintomas nos adolescentes é psico-
patológica. As três conclusöes seguintes podem agora substituir as opiniöes erróneas apre-
sentadas previamente:

1. O sofrimento psicológico que resulta em sintomas que näo sejam episódios

transitórios de ansiedade ou depressäo ou que produzam mais do que uma perda
ligeira do funcionamento escolar e/ou social näo é uma característica normativa
do desenvolvimento do adolescente.

2. Podem fazer-se, com facilidade e segurança, distinçöes entre o desenvolvimento

adolescente normal e anormal, tendo em devida atençäo o número, tipo e persis-
tência dos sintomas psicológicos que um adolescente apresenta.

3. A perturbaçäo psicológica manifesta num adolescente näo tende a desaparecer por

si mesma; pelo contrário, na ausência de intervençäo apropriada, tende a progredir
regularmente para uma perturbaçäo adulta.

Há alguma coisa de novo e dramático acerca destas conclusöes ou elas já constituíam

um saber tradicional? Era mesmo necessário um capítulo pormenorizado para, nestes tempos
modernos, dissipar o conceito mítico de perturbaçäo normativa adolescente? A história con-
firma que a compreensäo clínica contemporânea do desenvolvimento e comportamento ado-
lescentes é, neste e noutros respeitos, uma redescoberta da roda. Em 1905, quando o con-
ceito de perturbaçäo normativa adolescente acabara de se enraizar no Adolescence de HalI,
C. W. Burr escreveu um artigo no Journal of the American Medical Association que reflecte
correctamente os melhores dados que hoje estäo disponíveis:

Qualquer anormalidade mental que ocorra, durante o período de desenvolvimento,

tem impor-
tância, por mais insignificante que pareça, pois é indicadora de instabilidade mental ou de
tendência
para o desvio do normal, que pode ser corrigido com uma educaçäo adequada mas que, se
deixada
sem correctivo, conduzirá certamente a um desastre no futuro. (p. 36).

Uma vez florescidos, os mitos podem, no entanto, tornar-se excessivamente difíceis

de fazer desaparecer. Por isso, Horrocks (1 95 1) ao escrever, meio século depois do trabalho
de HalI, um manual sobre a psicologia da adolescência, teve que dizer, «O novo pensamento
favorece uma abordagem que reconhece que as pressöes e tensöes da adolescência näo säo
inevitáveis... Este ponto de vista, como é muitas vezes o caso de novas intuiçöes científicas,
näo foi inteiramente ouvido ou aceite pela maioria do público» (p. 5).
«Novas intuiçöes científicas», ora essa! A incisiva intuiçäo de Burr em 1905, publi-
cada no jornal médico mais amplamente lido, foi repetida por Hollingworth, no seu manual
de psicologia adolescente de 1928, e por Kanner nas suas afirmaçöes de 1941 acerca da

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normalidade na adolescência (aqui anteriormente citadas). No entanto, estas claras afirma-

çöes de facto mostraram-se insuficientes para refrear o entusiasmo com que muitos clínicos
abraçaram, posteriormente, as ideias de discontinuidade do desenvolvimento, instabilidade
emocional, crise de identidade e conflito entre geraçöes, como sendo as marcas do desenvol-
vimento normativo adolescente.
Os dados de Offer, Ostrov e Howard (1981b) revelaram que o mito da perturbaçäo
normativa adolescente ainda estava muito vivo no começo dos anos 80. Offer e colaboradores
pediram a 62 profissionais de saúde mental, abrangendo psiquiatras, psicólogos clínicos, téc-
nicos do serviço social e enfermeiras psiquiatras, que preenchessem o Offer SeIf-1mage Ques-
tionnaire, do modo como pensavam que um adolescente bem adaptado o faria. As respostas
destes profissionais indicaram que eles consideravam os adolescentes normais como sofrendo
muito mais problemas do que na realidade tinham sido endossados no mesmo questionário
por uma amostra de 407 adolescentes näo-pacientes. De facto, os profissionais atribuíram a
percepçäo de mais problemas pessoais aos adolescentes bem adaptados do aqueles foram
expressos mesmo pelas amostras de adolescentes emocionalmente perturbados ou delinquentes.
Por isso, quando este livro está a ser escrito, permanece a necessidade de considerar
em pormenor a natureza e origens da visäo «tempestade e tensäo» da adolescência e de conti-
nuar a documentar o seu erro com os resultados da investigaçäo. Os clínicos preocupados
com os jovens säo instados a abandonar as perspectivas equívocas e ultrapassadas sobre o
desenvolvimento adolescente, que näo encaixam nos factos, e a encorajar os colegas a fazer
o mesmo.

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Capftulo 2 - CLASSIFICAÇÄO
DA PSICOPATOLOGIA DO ADOLESCENTE
 A classificaçäo da psicopatologia do adolescente tem finalidades importantes facili-
tando a exploraçäo científica, guiando intervençöes clínicas e promovendo a comunicaçäo
profissional. No entanto, alguns profissionais das ciências sociais e de saúde mental têm-se
questionado, ocasionalmente, se a classificaçäo dos diagnósticos de distúrbio psicológico cons-
titui um procedimento adequado na sua concepçäo e empiricamente válido. Outros, ainda
que subscrevendo uma classificaçäo, têm discordado quanto à melhor maneira de formular
categorias de diagnóstico e aplicá-las a adolescentes. Este capítulo (a) revê os objectivos
e algumas armadilhas potenciais da classificaçäo dos diagnósticos, (b) descreve as diversas
abordagens da classificaçäo dos problemas de comportamento dos jovens e, (c) indica o modo
como os tópicos foram seleccionados para os capítulos seguintes deste livro.

CLASSIFICACÄO DOS DIAGNóSTICOS:

OBJECTIVOS E ARMADILHAS POTENCIAIS

A exploraçäo científica começa com a classificaçäo de objectos e acontecimentos.

Os investigadores que desejam estudar plantas ou animais têm de determinar primeiro que
objectos do mundo säo plantas e quais säo animais. Os esforços para compreender os tre-
mores de terra ou o comportamento desordeiro têm de provir de critérios para decidir quando
está a acontecer um tremor de terra ou uma rixa. Esta discriminaçäo entre uns objectos e
outros é, por isso, essencial à investigaçäo sistemática das suas características distintivas.
Do mesmo modo, a classificaçäo dos diagnósticos da perturbaçäo psicológica facilita
a pesquisa psicopatológica, designando os sujeitos apropriados para o estudo. Para explorar
as características que as pessoas possam possuir, têm de se utilizar métodos para identificar

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as pessoas com essas características. Para estudar a natureza dos distúrbios psicológicos,
os investigadores necessitam de ser capazes de discriminar entre indivíduos que apresentam
várias espécies de perturbaçöes e indivíduos que näo apresentam nenhuma. Os sistemas de
classificaçäo de tipos de transtornos tornam possíveis estas discriminaçöes e a adequaçäo
dos métodos de classificaçäo ao nosso dispor determina a medida em que a investigaçäo em
psicopatologia pode ser conduzido em linhas científicas.
No que respeita à prática clínica, a identificaçäo de tipos de problemas que as pes-
soas têm fornece uma base útil para determinar que tipos de intervençäo é que poderäo
beneficiá-las. Os profissionais de saúde mental concordam geralmente com a declaraçäo de
1973 da Comissäo Conjunta para «Saúde Mental das Crianças» quanto a este assunto: «O psi-
codiagnóstico individual é encarado como a condiçäo necessária para o encaminhamento para
uma das muitas formas de intervençäo psicoterapêutica» (Joint Conimission on the Mental
Health of the Child, 1973, p. 1 10). Mais recentemente, Klerman (1986) exprimiu do seguinte
modo a contribuiçäo que a classificaçäo pode ter:

Hoje, todavia, as decisöes quanto a tratamentos näo podem ser configuradas e

implementadas
sem uma base nosológica robusta. A medida que os tratamentos efectivos para as doenças
mentais se tomam
 distintos, toma-se mais clara a necessidade de um sistema de diagnóstico altamente
diferenciado (p. 5).

Mais especificamente, a classificaçäo de perturbaçöes do comportamento torna pos-

sível concluir se os problemas de uma pessoa determinada säo parecidos ou diferentes dos
problemas que anteriormente se mostraram manejáveis ou refractários a modos específicos
de intervençäo. Assim, a classificaçäo permite aos terapeutas recorrer aos conhecimentos
acumulados quanto ao melhor modo de tratar as pessoas que apresentam várias caracterís-
ticas que já foram observadas antes. Sem as orientaçöes da classificaçäo para identificar seme-
lhanças entre tipos de perturbaçäo psicológica, os clínicos teriam de formular planos terá-
pêuticos, a partir do zero, de cada vez que começassem a trabalhar com um novo paciente.
Medin (1989) comenta, com especial oportunidade, este objectivo da classificaçäo:

Ainda que se espere que os planos de tratamento sejam feitos à medida das
necessidades dos
indivíduos, a idiossincrasia absoluta impöe o preço proibitivo da ignorância. Os clínicos
necessitam
de uma maneira de trazer o seu conhecimento e experiência para aplicar ao problema em
estudo, e
isto requer a apreciaçäo de alguma semelhança ou relaçäo entre a avaliaçäo da situaçäo
actual e o que
se passou antes (p. 1469).

Dada a importância de uma classificaçäo adequada, para uma investigaçäo científica

frutuosa e para uma intervençäo clínica capaz, os capítulos seguintes deste livro pöem ênfase
ao cuidadoso estudo do diagnóstico como base para a compreensäo e ajuda de adolescentes
perturbados. Numerosos autores da psicologia clínica e da psiquiatria que representam posi-
çöes teóricas diversas e que se preocupam com os problemas de pessoas de todas as idades,

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subscrevem, do mesmo modo, o papel da classificaçäo na pesquisa psicopatológica e no pla-

neamento do tratamento (Cantwell, 1988a; Hersen & Last, 1989; Kazdin, 1983; Robins &
Helzer, 1986).
Como também comenta a maioria destes autores, a classificaçäo de problemas psico-
lógicos possui o valor adicional de promover a comunicaçäo eficaz. As categorias de diag-
nóstico ajudam os profissionais de saúde mental a trocar informaçöes duma maneira econó-
mica. Por exemplo, pessoas perturbadas que podem ser descritas como satisfazendo os critérios
bem conhecidos de «esquizofrenia» ou «depressäo grave» podem ser discutidas em sessöes
de supervisäo ou discussöes de tratamento, e isto com menos palavras do que se os aspectos
básicos da esquizofrenia ou da perturbaçäo depressiva tivessem que ser repetidos em cada
caso. O dispor de uma linguagem comum serve, além disso, para apoiar o desenvolvimento
e a multiplicaçäo dos programas de ajuda, destinados a responder às necessidades das pes-
soas com tipos específicos de problemas identificáveis.
Mesmo apreciando o papel facilitador que a classificaçäo de diagnósticos desempenha
no delineamento da investigaçäo, no planeamento do tratamento e na comunicaçäo, acadé-
micos e clínicos também têm que reconhecer algumas armadilhas potenciais em rotular indi-
víduos como portadores de várias categorias de transtornos. Algumas dessas armadilhas levaram
a preocupaçöes conceptuais acerca da propriedade de classificar os distúrbios de comporta-
mento, e outras armadilhas estäo reflectidas em preocupaçöes empíricas com a garantia e
a validade dos esquemas de classificaçäo.

A propriedade de classificar os distúrbios de comportamento

Alguns clínicos e cientistas sociais têm vindo a expressar preocupaçäo porque a clas-
sificaçäo de diagnósticos da psicopatologia constitui um procedimento desumanizante, estig-
matizante, que faz mais mal do que bem e que até pode criar perturbaçöes que, de outra
forma, näo existiriam. Quando à desumanizaçäo, os fundadores da psicologia humanística
defenderam que cada pessoa deveria ser considerada na sua própria qualidade de ser único,
único membro da sua classe. Deste ponto de vista, a pessoa ficaria despida da sua dignidade
ou individualidade ao ser-lhe atribuído um rótulo classificatório baseado em características
presumivelmente partilhadas com um grupo de pessoas (Bugental, 1978; Maslow, 1962;
Rogers, 196 1).
Os clínicos têm de dar atençäo a esta preocupaçäo, para evitar a crença errada de
que uma categoria de diagnóstico fornece informaçäo suficiente para formular um plano de
tratamento. A classificaçäo sintetiza as facetas importantes dos problemas de uma pessoa
perturbada, mas näo especifica, necessariamente, o modo como se originaram esses pro-
blemas ou como é que eles se tornaram manifestos numa determinada pessoa. A classifi-
caçäo descreve a perturbaçäo mas diz muito pouco acerca das experiências de vida e das
características adaptativas da pessoa que tem o distúrbio. Esta compreensäo individualizada

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das pessoas perturbadas e das suas circunstâncias, que vai muito mais longe do que chegar
apenas a uma classificaçäo de diagnóstico, é um ingrediente essencial para um planeamento
eficiente de intervençäo.
Do ponto de vista dos efeitos possivelmente estigmatizantes da classificaçäo de diag-
nóstico, escritores influentes, como Gofiffian (1963), Hobbs (1975) e Rosenham (1973), expri-
miram a preocupaçäo de que o ser-se rotulado como «emocionalmente perturbados pode expor
as pessoas a experiências devastadoras de preconceito e rejeiçäo. As pessoas consideradas
perturbadas estäo em risco de ser rejeitadas pelos outros, afirmam estes autores, e há proba-
bilidades de lhes ser negado o acesso a escolas que desejam frequentar, a carreiras para cujo
prosseguimento têm habilitaçöes, e a bairros onde querem viver. Os outros muitas vezes têm
a expectativa de que estas pessoas se comportam de modos estranhos e des trutivos, mesmo
que nunca o tenham feito, sendo muitas vezes vistas a actuar de modo peculiar mesmo que
näo estejam. Como resultado, concluem aqueles autores e muitos outros com as mesmas con-
vicçöes, as pessoas que tenham tido o azar de serem rotuladas como «perturbadas» säo vítimas
de críticas injustas, castigos injustos e restriçöes injustas naquilo que lhes é permitido fazer.
A vitimizaçäo de pessoas classificadas como tendo uma perturbaçäo psicológica tem
sido um tema frequente dos autores interessados com o impacto dos procedimentos de saúde
mental sobre as liberdades civis (Halleck, 1971; Magaro; Gripp & McDowelI, 1978; Roth-
blum, Solomon & Albee, 1986; Szasz, 1963, 1987). A classificaçäo de diagnóstico atinge
o seu auge pernicioso, dizem estes autores, quando é utilizada como justificaçäo para certas
instituiçöes da sociedade lidar com as chamadas pessoas indesejáveis mandando-as para lugares
indesejáveis - como fechar adultos perturbados em hospitais psiquiátricos ou relegar os jovens
disruptivos para instituiçöes correccionais.
Tal como o estigma e a desumanizaçäo potenciais, a possível vitimizaçäo das pes-
soas com perturbaçöes psicológicas carece da vigilância dos profissionais de saúde. Seja qual
for a situaçäo ou perigo particular ou o simples acaso, a prática ética requer todo e qualquer
esforço, dentro do razoável, que minimize os possíveis efeitos perniciosos da classificaçäo
da perturbaçäo psicológica.
No entanto, há várias razöes para pensar que o dano potencial que advém, da classifi-
caçäo diagnostica é menor do que o que pretendido por alguns críticos preocupados. Em
primeiro lugar, a classificaçäo näo exclui, nem mesmo restringe, a atençäo cuidadosa à indi-
vidualidade. A qualidade única do indivíduo näo tem de ser ignorada para se identificarem
algumas características que tenha em comum com outras pessoas e que sugerem uma certa
classificaçäo diagnostica. Pelo contrário, a compreensäo do comportamento individual
implica o saber como se parece uma pessoa com, pelo menos, algumas outras e em que
difere da maioria delas. De uma perspectiva clínica, as maneiras como os indivíduos se
parecem e diferem uns dos outros constituem porçöes complementares de informaçäo que
podem, e devem, ser utilizados em conjunto nos esforços para compreender e aliviar o sofri-
mento psicológico.

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Em segundo lugar, no que diz respeito ao exagero provável quanto ao dano potencial
da classificaçäo diagnostica, o público americano desde há muitos anos tem vindo a tornar-
-se progressivamente mais conhecedor e tolerante em relaçäo ao distúrbio psicológico; a tal
ponto de a atitude do cidadäo médio para com'os indivíduos perturbados poder ser descrita
mais rigorosamente como «de aceitaçäo» do que como «rejeitante» (Aviram & Segal, 1973;
Rabkin, 1974). Sinais destas atitudes em mudança incluem a proclamaçäo nacional da Semana
da Sensibilizaçäo à Doença Mental (Mental IlIness Awareness), o crescimento de organiza-
çöes tais como a Associaçäo Nacional para a Doença Mental (National Association for Mental
Health) e a Liga Nacional para a Doença Mental (National Alliance for the Mentally 111),
e o aparecimento generalizado de grupos de auto-ajuda e apoio para doentes e famílias que
enfrentam problemas de saúde mental, como abuso de substâncias tóxicas, esquizofrenia,
distúrbio maníaco-depressivo e autismo. No passado, as famílias muitas vezes negavam ou
escondiam a presença de um membro doente no seu seio, ainda que ao mesmo tempo, subrep-
ticiamente lhe procurassem tratamento. Hoje em dia, as famílias näo só procuram tratamento
psicológico mais abertamente do que dantes mas também saúdam as oportunidades de parti-
lhar experiências e aprender com famílias com afliçöes semelhantes.
Como terceira razäo, há sinais de que o preconceito e a rejeiçäo dirigidos contra pes-
soas perturbadas säo mais baseados no modo como elas se comportam do que no modo como
säo rotuladas (Fernald, Williains & Droescher, 1985; Hemphill & Siperstein, 1990).
Quarto, constata-se que as atitudes negativas e as expectativas criadas pelos rótulos
diminuem em consequência de se conhecer alguém que também tem esse rótulo. A aquisiçäo
de mais informaçäo acerca das condiçöes de limitaçäo resulta geralmente em atitudes mais
favoráveis e receptivas para com a pessoa com rótulo de limitaçäo (Fernald & Geuys, 1980;
HandIers & Austin, 1980; Jones, SowelI, Jones & Bufler, 198 1).
Deixando estes dados da investigaçäo e voltando para a prática clínica, é importante
reconhecer que os casos de classificaçäo diagnostica, que resultaram em estigmatizaräo ou
prejuízo nos indivíduos, implicam geralmente um abuso ou um erro de diagnóstico. Näo há
nada intrinsecamente prejudicial ou destruidor em ser-se classificado: uma classificaçäo ade-
quada fornece meramente informaçäo rigorosa acerca do tipo de problema que o indivíduo
tem e do tipo de ajuda profissional de que pode necessitar. As pessoas que distorcem o signifi-
cado de um rótulo näo estäo informadas e deveriam ser educadas. Os profissionais que
conhecem
melhor mas ignoram ou distorcem as implicaçöes de uma classificaçäo rigorosa com propó-
sitos menos claros, estäo a ser eticamente incorrectos e devem ser sancionados. Mais, aquele
que conscientemente atribui uma classificaçäo errada a uma pessoa, para justificar a tomada
de acçöes deletérias contra ela, está a violar os direitos dessa pessoa e deve ser processado.

A teoria do desvio por rotulaçäo

Uma acusaçäo especialmente dogmática contra a classificaçäo diagnostica vem da

convicçäo defendida por alguns de que os tipos distintos de psicopatologia só existem aos
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olhos dos que querem neles acreditar e raramente constituem características reais das pes-
soas. Desta perspectiva, a classificaçäo diagnostica raramente representa uma resposta válida
ou justificável para provar uma perturbaçäo psicológica. Pelo contrário, tende o mais das
vezes a ocorrer como um juízo pejorativo feito quando membros relativamente influentes
de uma sociedade, achando censuráveis as atitudes ou acçöes de certos indivíduos menos
influentes, decidem rotulá-los de «desviados».
Conhecida como «a teoria do desvio por rotulaçäo» este presumível estado de coisas
é considerado pelos seus proponentes como tendo duas implicaçöes importantes. Primeira,
as pessoas ficam rotuladas como desviadas ou como manifestando um padräo de psicopato-
logia, näo porque estejam de facto diminuídas psicologicamente mas porque o seu estilo de
vida é encarado como nocivo por outros que podem exercer autoridade sobre elas. Segundo,
o acto de rotular e de reagir a uma pessoa como se fosse perturbada contribui para essa pessoa
desenvolver uma identidade como se o fosse e começar a comportar-se desse modo (Sarbin,
1969, Scheff, 1981, 1984; Schur, 1971).
Dito de outro modo, a partir da perspectiva da rotularäo, a psicopatologia näo existe
até ao momento em que é rotulada e a maioria dos casos de comportamento verdadeiramente
desviado seriam transitórios se näo fosse pela reacçäo pública, começando com a classifi-
caçäo, que tende a reforçar e perpetuar o desvio. De acordo com Silverman (1983), por
exemplo, tipos claramente desníveis de psicopatologia «säo virtualmente inexistentes excepto
no espírito e manuais dos profissionais». A crença na sua existência, continua, está incluída
num grupo de «ideologias que mascaram um qualquer programa de intimidaçäo e controlo
dos socialmente poderosos sobre os que näo têm poder» (p. vii-viii).
Gibbs (1982, p. 15) afirma, de um modo semelhante, que «Quando os profissionais
de saúde mental se empenham no processo de rotularäo assumem uma posiçäo reprovadora
e moralista para com a pessoa rotulada, o que dá ênfase à superioridade do juiz, à depen-
dência da pessoa rotulada e que é contrária a um papel de ajuda.» Na opiniäo de Roffilum
e colaboradores (1986, p. 182), «Uma esmagadora maioria de pessoas a quem damos rótulos
psiquiátricos näo säo de uma espécie diferente do resto de todos nós.»
Tal como as preocupaçöes acerca dos efeitos potencialmente desumanizantes e estig-
matizantes da classificaçäo diagnostica, a teoria do desvio por rotularäo levanta problemas
que os profissionais de saúde mental näo devem ignorar. No entanto, revisöes cuidadosas
da literatura parecem indicar claramente que (a) a vasta maioria das pessoas diagnosticados
pelos clínicos como manifestando alguma forma de psicopatologia säo de facto incapazes
de funcionar eficazmente e, (b) säo as suas perdas de funcionamento confirmadas, e näo
julgamentos sociais pejorativos, a principal razäo para lhes ser dado um rótulo diagnóstico
(Eron & Peterson, 1982; Gove, 1982; Robins, 1981; Strauss, 1979).
Para mais, a experiência da maioria dos clínicos sugeriria seguramente que o pro-
cesso de rotularäo, quando implementado cuidadosamente no contexto de uma prática clí-
nica inforinada e responsável, tem mais probabilidades de desencadear intervençöes que limitem

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a gravidade e a persistência da perturbaçäo psicológica do que de promover reacçöes que

agravem ou prolonguem a perturbaçäo. Contrariamente à hipótese central da teoria da rotu-
laçäo, verifica-se que os adultos seriamente perturbados que aceitam o rótulo de estar men-
talmente doentes passam a funcionar melhor (näo pior) do que aqueles que rejeitam o seu
diagnóstico (Warner, Taylor, Powers & Hyman, 1989). Quanto aos adolescentes perturbados,
näo se demonstrou que o diagnóstico e a hospitalizaräo perpetuem casos de comportamento
anormal ou constituam uma inevitável influência nociva no conceito de si próprios (Chassin,
Yoting, Presson & Light, 1981). A verdade dos factos é que se produziu muito pouco apoio
empírico para o argumento de que a classificaçäo é nociva para os indivíduos com perturba-
çöes psicológicas (Cantwell, 1988a).
Porque os benefícios da classificaçäo diagnostica excedem de longe as suas possíveis
armadilhas, as discussöes respeitantes à avaliaçäo e tratamento de perturbaçöes psicológicas
na adolescência envolvem, neste livro, a identificaçäo de jovens que tenham um ou outro
tipo de perturbaçäo. No entanto, os clínicos devem estar em alerta constante em relaçäo aos
alarmes tocados pelos proponentes da teoria da rotularäo. A medida que os clínicos fazem
o seu trabalho e avaliam o trabalho dos outros, deve tomar-se cuidado para (a) proteger os
adultos excêntricos que desafiam as sensibilidades da maioria de serem apelidados de «esqui-
zofrénicos» ou «casos limite» e encaminhados para hospitalizaräo; (b) evitar que crianças
agitadas, cujo nível de energia excede a tolerância dos professores, sejam por isso chamadas
«hiperactivas» ou com «comportamento perturbados e excluídas das classes regulares; e,
(c) assegurar que adolescentes näo convencionais que arranjam fricçöes com os adultos näo
sejam consequentemente considerados «anti-sociais» ou «hipomaníacos», ou lhes seja dado
outro rótulo que produza um diagnóstico inapropriado ou uma recomendaçäo de tratamento
desnecessária.

Problemas de garantia e de validade

Numerosos profissionais de saúde mental que, em princípio, se sentem bem com a

classificaçäo da psicopatologia têm-se preocupado, no entanto, com a garantia e a validade
de tais esforços. As provas da investigaçäo sumariadas por Zubin em 1967, indicam que
os clínicos discordam frequentemente nas suas impressöes de diagnóstico, que os diagnós-
ticos näo säo especialmente consistentes ao longo do tempo e que os rótulos diagnósticos
näo provam ser particularmente úteis na identificaçäo das origens das perturbaçöes psicoló-
gicas ou da sua evoluçäo provável e resposta ao tratamento. Estas insuficiências empíricas
conduziram a algumas sérias reservas quanto à base científica e utilidade clínica das catego-
rias tradicionais de diagnóstico e métodos de avaliaçäo. Os psicólogos de orientaçäo behavo-
rista, por exemplo, tinham tendência, durante os anos 70, a recomendar a substituiçäo dos
tradicionais termos de diagnóstico pelas descriçöes, menos inferenciais e presumivelmente

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mais seguras, de padröes de comportamento observáveis (Adanis, Doster & Calhoun, 1977;
Costello, 1970; Goldfried & Kent, 1972).
Ainda que estes acontecimentos produzissem um período de desencorajamento acerca
da classificaçäo, tornou-se necessário um olhar mais atento aos dados. Em primeiro lugar,
a classificaçäo foi abordada de muitas maneiras diferentes e com uma multiplicidade de
esquemas de classificaçäo alternativos. Algumas destas abordagens provaram ter mais garantia
e validade do que outras, e verifica-se também que esquemas alternativos reflectindo a mesma
abordagem geral diferem na sua garantia e validade (Achenbach, 1982; Sprock & Blash~
field, 1983). Consequentemente, qualquer afirmaçäo acerca da justificaçäo empírica da clas-
sificaçäo da psicopatologia necessita de ser qualificada no que diz respeito à abordagem espe-
cífica ou esquema de classificaçäo que está em discussäo.
Em segundo lugar, as categorias individuais dentro de um esquema específico de clas-
sificaçäo tendem a variar nas suas propriedades empíricas. Por exemplo, os estudos de cate-
gorias de diagnóstico alargados têm revelado, consistentemente, que os clínicos conseguem
um melhor acordo no diagnóstico de perturbaçöes orgânicas e psicóticas do que de perturba-
çöes neuróticas e de personalidade (Spietzer & Wilson, 1975). Assim, à medida em que a
classificaçäo diagnostica é segura dependerá näo só da abordagem e do esquema específico
de diagnóstico que se está a utilizar, mas também da psicopatologia que está a ser identificado.
Terceiro, as limitaçöes empíricas, como as consequencias desumanizantes, consti-
tuem uma armadilha potencial da classificaçäo, mas näo um impedimento inevitável. A clas-
sificaçäo da psicopatologia näo é intrinsecamente mais destituída de garantia ou de validade;
täo pouco é intrinsecamente prejudicial ou causadora de danos. Tal como se observou ante-
riormente, as possíveis desvantagens pessoais de ser classificado podem ser reduzidas pela
sensibilidade de clínicos informados e responsáveis. De forma paralela, a garantia e vali-
dade da classificaçäo da perturbaçäo psicológica pode ser melhorada através de uma atençäo
cuidadosa de investigadores sofisticados aos meios de aperfeiçoar os esquemas de classifi-
caçäo e os métodos de avaliaçäo.
Como um exemplo, muitos dos primeiros estudos, em que os clínicos mostravam
fraco acordo quanto ao diagnóstico, envolviam falhas metodológicas que se acumulavam impe-
dindo uízos fidedignos. Estas falhas incluíam (a) pedir aos clínicos que escolhessem entre
categorias de diagnóstico para as quais näo havia critérios claramente definidos ou com muitas
características em comum; (b) fornecer poucas orientaçöes consistentes quanto ao tipo de
dados de diagnóstico que os clínicos deveriam obter e quanto ao modo como deveriam ava-
liar esses dados; e (c) usar, como juízes, clínicos relativamente inexperientes a quem faltava
treino completo de como suscitar e interpretar dados críticos de diagnóstico diferencial num
caso clínico complexo.
A investigaçäo mais recente demonstrou que o acordo de diagnóstico aumenta subs-
tancialmente quando se däo vários passos para corrigir tais falhas metodológicas. Estes incluem
(a) desenvolver critérios claros e explícitos para decidir quando uma determinada condiçäo

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está presente; (b) reduzir, tanto quanto possível, a sobreposiçäo entre critérios para identifi-
caçäo de condiçöes diferentes; (c) adoptar modos estandardizados de recolher os dados de
diagnóstico, garantindo assim que os clínicos estäo a trabalhar com o mesmo tipo e quanti-
dade de informaçäo, e que essa informaçäo é relevante para os critérios das condiçöes a serem
diferenciadas; e (d) treinar adequadamente os juizes clínicos no modo como relacionar a
informaçäo que obtêm com os critérios estabelecidos para as condiçöes que estäo a tentar
diagnosticar. Quanto mais uma investigaçäo observar estas condiçöes, mais probabilidades
há de fornecer uma avaliaçäo adequada da garantia potencial de um dado esquema de classi-
ficaçäo, e tanto mais se verifica também que os clínicos concordam nos seus juízos de diag-
nóstico (Grove, Andreasen, McDonald-Scott, Keller & Shapiro, 198 1).
Estas consideraçöes gerais deram bastante fruto durante os anos 80, que foi uma década
muito interessante no que respeita à classificaçäo, marcada por avanços importantes para
o desenvolvimento de critérios de diagnóstico de garantia e relacionando-os de uma maneira
válida com as origens, tratamento e evoluçäo das perturbaçöes psicológicas.

ABORDAGENS A CLASSIFICAÇÄO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO

Para compreender os benefícios da classificaçäo psicopatológica, os clínicos e inves-

tigadores devem ser capazes de chegar a um sistema de classificaçäo claramente descrito,
conceptualmente robusto e internamente consistente que forneça uma base válida para (a) com-
preender a natureza e as origens de condiçöes distintas, (b) utilizar métodos de avaliaçäo
que identifiquem com sucesso e discriminem entre essas condiçöes e (c) implementar meios
eficientes de as tratar e prevenir. Infelizmente, näo existe um tal sistema. A tarefa de classi-
ficar o comportamento perturbado foi abordada de muitas formas diferentes, cada uma das
quais contribuiu para compreender os objectivos da classificaçäo mas nenhuma das quais
provou, até agora, ser inteiramente satisfatória. As três abordagens mais geralmente utili-
zadas na classificaçäo do diagnóstico reflectem primordialmente quadros de referência clí-
nicos, teóricos e empíricos.

Abordagens clínicas

Nas abordagens clínicas para classificar a psicopatologia, os clínicos procuram pri-

meiro as coincidências entre as manifestaçöes das perturbaçöes que observam nos seus pacientes
e depois descrevem padröes de sintomas claramente recorrentes que constituem um síndroma.
Quanto mais frequentemente se observar certo padräo de sintomas e quanto mais claramente
parecer associado a acontecimentos antecedentes ou subsequentes nítidos, tanto mais prova-
velmente se identificará como um síndroma e ganhará valor como rótulo de diagnóstico.

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Uma vez que säo clinicamente identificados, os síndromas podem estimular especulaçöes
teóricas e tornar-se assunto de estudos sistemáticos de investigaçäo. No entanto, inicialmente,
näo derivam nem da teoria nem da investigaçäo mas sim das observaçöes e descriçöes dos
clínicos que inferem categorias latas de perturbaçäo, a partir dos sintomas apresentados pelos
pacientes.
Como testemunho da importância do clínico individual nas abordagens clínicas à clas-
sificaçäo, temos que os síndromas foram frequentemente designados com os nomes das pes-
soas que os observaram e descreveram em primeiro lugar. Ainda que este tipo de classifi-
caçäo tenha caracterizado mais vezes as doenças físicas do que as psicológicas, os
psicopatologistas desenvolvimentistas têm de estar familiarizados com as condiçöes assim
«chamadas», como o síndroma de Down, o síndroma de Lä Tourrette e o síndroma de Briquet.
Ainda que nenhum síndroma tenha o seu nome, Emil Kraepelin aparece como o pio-
neiro da classificaçäo clínica e sistematizador das perturbaçöes psicológicas. O seu manual
de psiquiatria, publicado em nove ediçöes de 1883 a 1927, estabeleceu os métodos para o
uso de observaçöes clínicas cumulativas do início e evoluçäo da sintomatologia manifesta
como base para diferenciar categorias discretas de perturbaçäo psicológica. Em reconheci-
mento pela sua contribuiçäo, a abordagem clínica à classificaçäo que dá ênfase às descriçöes
dos sintomas, é muitas vezes referida como o «método kraepeliniano.»
A classificaçäo de Kraeplin foi de grande utilidade para os médicos e os investiga-
dores ao pôr ordem no caos que existia antes do seu aparecimento. Tanto do ponto de vista
histórico como na continuaçäo, até aos dias de hoje, as abordagens clínicas säo dignas de
muito mérito por favorecerem as contribuiçöes da classificaçäo para o planeamento do trata-
mento, para o delineamento de investigaçäo e para a comunicaçäo profissional. Especial-
mente significativo tem sido, neste particular, o laço estreito entre a classificaçäo baseada
na clínica e a observaçäo e intervençöes diárias dos clínicos que trabalham com as pessoas
perturbadas. Esta conexäo tem desenvolvido categorizaçöes dos diagnósticos que os clínicos
acham fáceis de utilizar e fáceis de relacionar com as perturbaçöes que encontram na consulta.
No entanto, infelizmente, a classificaçäo clínica tradicional é um sistema aberto em
que há poucas restriçöes ao número e natureza dos síndromas susceptíveis de ser inseridos
na nomenclatura. Como resultado disto, esta abordagem pode falhar na defesa contra a pro-
liferaçäo de síndromas justapostos que podem envolver sintomas semelhantes. Quando mais
justaposiçäo houver num esquema de classificaçäo que tenha muitas perturbaçöes diferentes
com muitas características em comum, tanto mais difícil se torna, para os clínicos, concordar
sobre que perturbaçäo está presente, e, mais difícil é para o esquema alcançar uma garantia
respeitável.
A esta limitaçäo à sua garantia acrescenta-se que os esquemas de classificaçäo clí-
nica têm duas outras armadilhas que podem limitar a sua validade. Primeiro, a classificaçäo
clínico-descritiva pode näo explicar adequadamente o facto de que uma e a mesma condiçäo
pode manifestar-se de diferentes maneiras, em diferentes momentos. Algumas perturbaçöes

37
produzem sintomas que mudam, ao longo da sua evoluçäo, e outras manifestam-se de
maneiras diferentes, em diferentes idades. A estrita confiança nos sintomas manifestos no
momento, para classificar a psicopatologia pode, consequentemente, levar a erros de diag-
nóstico e conceptuais.
Pensou-se, por exemplo, em determinada altura, em relaçäo aos jovens, que a con-
diçäo chamada «síndroma da criança hiperactiva» (HACS) seria ultrapassada na adolescência,
porque a sua manifestaçäo primária - a hiperactividade - diminui à medida que as crianças
amadurecem e passam à puberdade. As conceptualizaçöes posteriores sobre a HACS - pri-
meiro como disfunçäo cerebral mínima (MBD) depois, como distúrbios de atençäo (ADD)
e, mais recentemente, como dificuldades de atençäo-hiperactividade (ADHD) - reconhecem
que ela näo se «cura» por maturaçäo. Muito pelo contrário, na falta de uma intervençäo efec-
tiva, esta condiçäo persiste sob a forma de sintomas que mudam ao longo do tempo. Assim,
as crianças ADHD, tratadas inadequadamente, tendem a apresentar problemas de aprendi-
zagem escolar e/ou comportamento anti-social, quando chegam à adolescência (ver Capí-
tulos 7 e 8).
Do mesmo modo, dado que as crianças e os pré-adolescentes raramente apresentam
os padröes sintomáticos completos que caracterizam a depressäo adulta, afirmou-se, no pas-
sado, que os jovens, especialmente antes do meio da adolescência, näo desenvolvem trans-
tornos depressivos. Provas mais recentes documentam que as crianças e os pré-adolescentes
podem desenvolver e desenvolvem, de facto, perturbaçöes depressivas mas têm tendência
a manifestar a sua depressäo de maneira diferente dos adultos, dada sua fase de desenvolvi-
mento (ver Capítulo 4).
Como uma segunda armadilha à sua validade, a classificaçäo diagnostica baseada exclu-
sivamente na sintomatologia manifesta, pode, por vezes, falhar na prediçäo da resposta ao
tratamento e na identificaçäo de intervençöes eficientes. É muito provável que isto ocorra
quando uma perturbaçäo subjacente produz sintomas que parecem reflectir um outro trans-
torno. Por exemplo, os adolescentes que estäo deprimidos podem, em certas circunstâncias,
manifestar a sua depressäo principalmente através da delinquência. Quando estes jovens säo
tratados por problemas de conduta, apresentam muito pouca evoluçäo, mas, o seu grau geral
de adaptaçäo tende a melhorar e o seu comportamento delinquente tende a desaparecer quando
säo tratados da depressäo subjacente (ver Capítulos 4 e 9).
Como escolhos potenciais da classificaçäo em geral, estas possíveis armadilhas da
classificaçäo de base clínica näo säo intransponíveis. Pelo contrário, os esforços actuais para
melhorar a garantia e a validade dos esquemas de classificaçäo originários da clínica, através
de investigaçäo sistemática, têm sido muito frutuosos. Conhecido como movimento neo-
-kraepeliniano, estes esforços recorrem aos dados empíricos para redefinir as categorias tra-
dicionais de diagnóstico, segundo modos que aumentaräo a sua garantia inter-avaliadores
e se esquematizam categorias distintas, näo-sobreponíveis, da sua etiologia, da sua evoluçäo
e da sua resposta ao tratamento.

38

O movimento neo-kraepeliniano em classificaçäo conduziu à terceira ediçäo do agora

profusamente utilizado Diagnostic and Statistical Manual, publicado pela American. Psychiatric
Association em 1980 (DSM-III), revisto em 1987 (DSM-III-R). Muito mais do que as duas
versöes anteriores deste manual, a terceira ediçäo fornece descriçöes detalhadas das pertur-
baçöes e critérios bastante específicos para diagnosticar e distinguir entre um vasto leque
de perturbaçöes. Estes critérios tornaram possível conseguir um acordo diagnóstico razoável
entre clínicos com treino adequado. Em duas fases de experiências de campo feitas com o
DSM-III e envolvendo várias centenas de adultos, o coeficiente kappa de acordo teve uma
média de 0,70, nas principais categorias de síndromas.
De um modo consistente com a experiência do passado, verifica-se, no entanto, que
as categorias individuais do DSM-III variam quanto à garantia com que podem ser identifi-
cadas. Os transtornos orgânicos, esquizofrénicos e afectívos apresentaram taxas apreciavel-
mente mais altas de acordo entre os técnicos de diagnóstico do que os transtornos de ansie-
dade, adaptaçäo e personalidade. Os critérios para muitos dos transtornos do DSM-III foram
modificados na revisäo de 1987, e a investigaçäo subsequente pode vir a demonstrar melhor
garantia daí resultante. Mesmo assim, já se identificaram algumas das dificuldades persis-
tentes na distinçäo entre categorias de perturbaçöes da personalidade. As categorias de per-
turbaçöes de personalidade do DSM-III parecem ser internamente consistentes, mas muitas
delas têm um tal número de características justapostos que impede os clínicos de as distin-
guir rapidamente umas das outras (Blashfield & Breen, 1989; Morey, 1988; Widiger, Frances,
Spitzer & Williams, 1988).
Enquanto se reconhece a necessidade de mais melhoramentos na garantia, no DSM-
-IV, que está a ser preparado neste momento, a maioria dos nosologistas acredita que o advento
do DSM-III injectou, pelo menos, uma parcela de acordo clínico na classificaçäo diagnós-
tica. Para mais, as categorias do DSM-III e DSM-III-R estäo a ser gradualmente ligadas aos
procedimentos discríminativos de avaliaçäo e com os resultados diferenciais dos tratamentos
que ajudam a validá-las. No que diz respeito à avaliaçäo, têm sido elaborados vários guiöes
de entrevistas estruturadas para ajudar a identificar as categorias DSM, tanto em adultos como
em jovens. A Structure Clinical Interview of DSM-III-R (SCID), a Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenía (SADS) e a sua versäo para crianças (K-SADS, a Diagnostic
Interview for Borderlines (DIB) e o Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA),
estäo entre as medidas deste gênero mais cuidadosamente preparadas e melhor conhecidas.
As revisöes de Edelbrock e Costello (1990), McReynoIds (1989) e Wiens (1990) fornecem
mais informaçäo sobre estas medidas.
No que diz respeito ao tratamento, a garantia do DSM para discriminar entre os prin-
cipais tipos de transtornos facilitou os estudos do modo como diferem estas perturbaçöes
na sua evoluçäo natural e na sua resposta a tipos alternativos de intervençäo. Esta investi-
gaçäo começou a dar fruto sob a forma de manuais de terapia desenvolvidos especificamente
para traduzir os diagnósticos do DSM em planos diferenciais de tratamento (Perry, Frances
& Clarkin, 1990; Reid, 1989).

39

A despeito destas evoluçöes positivas, muitos clínicos permanecem preocupados porque

o DSM-III e o DSM-III-R däo demasiada ênfase aos critérios de classificaçäo das perturba-
çöes a expensas das formulaçöes conceptuais para a compreensäo das mesmas e muitos inves-
tigadores continuam preocupados porque muitos destes critérios ainda assentam mais em
impressöes clínicas do que em dados empíricos (por exemplo, Epstein, 1987; Eysenck, 1986;
Vaillant, 1984). Estas preocupaçöes reconhecem a necessidade de mais progressos na vali-
daçäo das categorias do DSM, näo só em relaçäo aos métodos de avaliaçäo e tratamento
mas também em termos das diferentes origens bio-psico-sociais. A maior utilidade do DSM-
-IV e dos seus sucessores é geralmente encarada como dependente dum maior conhecimento
relativo às causas e indicadores pré-mórbidos das perturbaçöes que classificam (Cantwell,
1.988b; Morphy, 1988; Quay, Routh & Shapiro, 1987).
No que diz respeito especificamente à classificaçäo de distúrbios em pessoas jovens,
o DSM-III proporcionou uma adiçäo substancial em relaçäo aos seus predecessores ao acres-
centar diversas categorias de «perturbaçöes que aparecem pela primeira vez na lactência»,
infância ou adolescências Tal como säo revistas no DSM-III-R, estas categorias consistem
em perturbaçöes de desenvolvimento (abrangendo atraso mental, perturbaçöes generalizadas
do desenvolvimento e perturbaçöes específicas do desenvolvimento); transtornos de com-
portamento disruptivo (incluindo ADHD e perturbaçäo de conduta); perturbaçöes de ansie-
dade na infância e na adolescência; perturbaçöes da alimentaçäo; perturbaçöes da identidade
sexual; tiques; perturbaçöes da eliminaçäo; perturbaçöes da fala näo classificadas noutro local;
e outras perturbaçöes da lactência, da infância ou da adolescência. As pessoas com menos
de 18 anos, consoante a sua perturbaçäo pareça indicar, podem ser atribuídas uma ou mais
destas categorias específicas da idade ou qualquer dos diagnósticos dos síndromas de adultos.
O acordo inter-avalíadores para estas novas categorias de transtornos em crianças
e adolescentes foi um tanto mais baixo nas iniciais experiências de campo do DSM-111, do
que as alcançados em avaliaçäo de adultos, com coeficientes kappa agrupando-se à volta de
0,60 para os jovens em vez dos 0,70 para adultos. Posteriormente, no entanto, talvez como
resultado de uma maior familiarizaräo dos clínicos com estas novas categorias, estas come-
çaram a demonstrar garantias comparáveis às que säo encontradas no diagnóstico de adultos
(Quay, 1986; Rey, Plapp & Stewart, 1989; Werry, Methven, Fitzpatrick & Dixon, 1983).
Para mais, tal como nas avaliaçöes de adultos, a maioria das categorias de perturbaçäo orgâ-
nica ou psicótica, e de problemas específicos como perturbaçäo da conduta, abuso de subs-
tâncias tóxicas, distúrbios da atençäo e perturbaçäo da alimentaçäo, revelaram coeficientes
de acordo acima de 0,70 para os jovens.
Tanto as categorias de crianças e adolescentes do DSM-III, como as categorias de
adultos parecem autorizar um optimismo cauteloso com respeito à validade. Resta ainda muito
trabalho até que se logre ligar estas categorias, näo só a métodos discriminantes de as tratar
e avaliar, como a distintas causas biogenéticas e psicossociais. Por outro lado, de acordo
com a revisäo de Achenbach (1988), a investigaçäo já disponível corrobora a validade de

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constructo de muitos dos síndrornas do DSM-III nos jovens, inclusive o autismo, perturbaçäo
da conduta, distúrbios de atençäo e depressäo infantil.
Os clínicos de crianças, do mesmo modo que os que se preocupam principalmente
com adultos, näo têm sido unânimes em relaçäo à contribuiçäo do DSM-III e DSM-III-R para
a resoluçäo das necessidades dos seus pacientes. Alguns têm chamado o DSM-III «um avanço
importantes (Kazdin, 1983) e outros «um passo atrás» (Rutter & Schaffer, 1980), no que
diz respeito à classificaçäo da perturbaçäo juvenil. Alguns pöem ênfase nas vantagens do
uso do DSM-III com gente jovem, tais como sejam a clareza das definiçöes e a ampla cober-
tura da psicopatologia desenvolvimentista (Hersen & Last, 1989; Mezzich & Mezzich, 1985),
enquanto outros autores concentram-se nas desvantagens de o fazer, como a inclusäo de cate-
gorias de diagnóstico sem garantia e ainda por validar (Bemporad & Schwab, 1986; Tan-
guay, 1984).
Nova investigaçäo, em particular estudos longitudinais sobre a emergência e evo-
luçäo das perturbaçöes psicológicas, terá uma importante palavra a dizer sobre exactamente
quäo bom é o DSM-III-R ou pode vir a sê-lo. A informaçäo actualmente disponível dir-se-ia
indicar que o DSM-III-R é (a) um sistema imperfeito que será aperfeiçoado por dados adi-
cionais e por novas ideias num DSM-IV melhorado e, (b) um bom sistema que constitui uma
melhoria sólida em relaçäo aos seus predecessores e que alcançou uma razoável respeitabili-
dade científica e uma utilidade clínica digna de mençäo.

Abordagens teóricas

Nas abordagens teóricas à classificaçäo, säo identificados várias perturbaçöes, näo

na base dos seus sintomas manifestos mas, em vez disso, de acordo com os processos de
personalidade inferidos que se crêem estar na origem de certos transtornos específicos. Tal
como foi formulado basicamente, no quadro das conceptualizaçöes psicodinâmicas do fun-
cionamento da personalidade, as classificaçöes de base teórica diferenciam as perturbaçöes
psicológicas apoiadas em consideraçöes como (a) as forças relativas e as interrelaçöes de
várias estruturas inferidos da personalidade, muito especialmente o id, o ego e o superego,
(b) o estado de desenvolvimento dessas estruturas de personalidade com respeito a sinais
de imaturidade, de pontos de fixaçäo e de regressäo, (c) os tipos específicos de conflitos
internalizados que um indivíduo parece estar a sofrer; e (d) os tipos de defesas psicológicas
que a pessoa está manifestamente a tentar reduzir a ansiedade que decorre desses conflitos.
Os exemplos clássicos desta abordagem teórica da classificaçäo na literatura psica-
nalítica, incluem a perspectiva de Freud sobre a neurose obsessiva, como constituindo uma
fixaçäo no estádio anal do desenvolvimento psicossexual, e a sua distinçäo entre neurose
e psicose consoante os conflitos ocorrem entre o id e o ego (neurose) ou entre o ego e o
mundo exterior (psicose) (Freud, 1913/1958, 1924/1961). Um exemplo mais recente é o deli-

41
neamento da organizaçäo da personalidade limite de Kernberg (1977, 1978), essencialmente
em termos de inferências acerca da difusäo da identidade e da confiança na clivagem de objecto,
como uma operaçäo defensiva (ver Capítulo 5). Também dignos de nota nesta tradiçäo, foram
os esforços de Vaillant (1977, 1986) para formular as diferenças entre níveis de psicopato-
logia psicótica, caracteriológica e neurótica, em termos de uma hierarquia desenvolvimen-
tista dos modos preferidos de se defender contra a ansiedade.
As consideraçöes teóricas tiveram uma certa proeminência no DSM-II que precedeu
o DSM-III (Arnerican Psychiatric Association, 1968). Por exemplo, no DSM-III, a neurose
fóbica é definida em termos de «medos de um objecto, de que o paciente näo tem consciência,
deslocados para um outro objecto ou situaçäo fóbica» (p. 40). Como reflexo, no DSM-III,
da mudança da classificaçäo teórica para a neo-kraepeliniana, a neurose fóbica é descrita
sem nenhuma referência a mecanismos de defesa como deslocamento, nem a quaisquer aspectos
inconscientes da perturbaçäo (American Psychiatric Association, 1980, p. 225).
No que diz respeito especificamente à psicopatologia desenvolvimentista, as aborda-
gens teóricas da classificaçäo tiveram em Anna Freud um defensor extremamente firme e
influente. Ela considerava que as categorias clínico-descritivas tradicionais de diagnóstico
serviam de pouco para compreender e trabalhar com gente jovem e que elas «aumentam os
aspectos confusos do quadro clínico, em vez de os diminuir» (Freud, 1965, p. 1 10). Freud
incitou os clínicos a avaliar crianças e adolescentes nos termos das conceptualizaçöes psica-
nalíticas do desenvolvimento da personalidade, como a evoluçäo normalmente esperada do
processo primário de pensamento para o processo secundário e do princípio de prazer em
princípio de realidade.
Até hoje, o único esforço sistemático para desenvolver uma categorizaçäo da psico-
patologia desenvolvimentista de base teórica foi a noticiada, em 1974, pelo Grupo para o
Avanço da Psiquiatria (Group for the Advancement of Psychiatry - GAP). Este relatório
do GAP distingue entre oito amplas categorias de perturbaçöes em crianças e adolescentes:
perturbaçöes reactivas, desvios do desenvolvimento, perturbaçöes psiconeuróticas, pertur-
baçöes da personalidade, perturbaçöes psicóticas, perturbaçöes psicofisiológicas, síndromas
cerebrais e atraso mental. Estas categorias säo definidas em termos psicodinâmicos que têm
muito mais em comum com a abordagem de Anna Freud do que com as descriçöes neo-
-kraepelinianas contidas no DSM-III e DSM-III-R. No que diz respeito às perturbaçöes psi-
coneuróticas, por exemplo, o relatório do GAP afirma que «esta categoria está reservada
para aquelas perturbaçöes que têm por base conflitos inconscientes sobre o manejo dos impulsos
sexuais e agressivos que, embora eliminados da consciência pelo mecanismo de recalcamento,
permanecem activos e näo resolvidos» (p. 57).
Ao concentrar~se mais no funcionamento da personalidade do que nos sintomas obser-
váveis, as abordagens teóricas da classificaçäo podem explicar facilmente padröes mutáveis
de sintomas associados a uma condiçäo única, especialmente porque estes podem ocorrer
durante o processo de desenvolvimento. Do mesmo modo, ao chamar a atençäo para os

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processos de personalidade subjacentes de que a doença é originária, a classificaçäo de base

teórica promove o planeamento do tratamento dirigido mais aos problemas psicológicos básicos
do que às manifestaçöes superficiais desses problemas. Os clínicos que operam com uma
sólida abordagem teórica ao classificar a psicopatologia, näo deveräo cometer erros como
tratar um adolescente delinquente por uma perturbaçäo de conduta quando o seu problema
real consiste numa depressäo subjacente.
No entanto, há que pagar um preço por estas vantagens da abordagem teórica. Sempre
que se acrescenta a inferência à observaçäo torna-se mais difícil conseguir uma classificaçäo
dotada de garantia. Quanto mais níveis de inferência estiverem envolvidos no estabelecimento
de um diagnóstico, tantas mais ocasiöes de desacordo entre os diagnosticadores se criam.
Do mesmo modo, quanto menos os critérios diferenciadores chave puderem ser observados,
tendo entäo de ser pressupostos, como no caso da «clivagem de objecto», tanto mais difícil
se torna formular critérios objectivos para reduzir os desacordos de diagnóstico. O DSM-III
e o relatório do GAP sofriam ambos de falta de critérios específicos de diagnóstico e de métodos
de avaliaçäo especificáveis. Como consequencia, os dois sistemas revelaram uma garantia
medíocre, com coeficientes de acordo inter-avaliadores bem abaixo dos 0,70 para a maior
parte das categorias de perturbaçäo (Beitchman, Dielman, Landis, Benson & Kemp, 1978;
Edelbrock & Costello, 1990).
A classificaçäo de base teórica pode também dar origem a planos de tratamento exclu-
sivamente dirigidos aos processos subjacentes da personalidade, a expensas duma atençäo
adequada às dificuldades de comportamento manifestas. Suponhamos, por exemplo, que um
adolescente se tornara socialmente ret raído, em consequência de preocupaçöes neuróticas
subjacentes quanto a ser explorado ou rejeitado pelas pessoas. A psicoterapia centrada no
alívio desses medos irrealistas pode mostrar-se insuficiente para ultrapassar o retraimento
desse jovem, especialmente se o estar isolado se tornou um padräo de comportamento habi-
tual, auto-reforçante, e se o adolescente carece de aptidöes sociais para estabelecer boas relaçöes
interpessoais. Para promover a mudança positiva do comportamento em tais situaçöes, a terapia
deve ir mais além da resoluçäo dos problemas subjacentes identificados na classificaçäo teó-
rica e deve dirigir-se às dificuldade manifestas, como comportamento habitualmente desa-
daptativo ou aptidöes sociais inadequadas.
A despeito do rico potencial das abordagens teóricas à classificaçäo, para ajudar a
explicar e compreender o comportamento, para além de o descrever, as suas insuficiências
psicométricas e a distância que medeia entre os fenômenos observados e aquilo que é infe-
rido pareceu constituir, durante muitos anos, as sementes da sua destruiçäo. Näo apareceram
nenhuns novos esquemas importantes, nem revisöes para melhorar ou substituir a classifi-
caçäo do GAP. Alguns autores actuais estäo a começar a referir-se a esta abordagem apenas
pelo seu interesse histórico. Ao mesmo tempo, os avanços recentes na avaliaçäo da persona-
lidade parecem estar a insuflar uma vida nova na classificaçäo teoricamente baseada, ao for-
necer índices psicológicos garantidos de conceitos que anterionnente näo tinham sido medidos.

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A este respeito tem sido particularmente notável o desenvolvimento de índices de

cotaçäo flável da clivagem de objecto de Kernberg e de outras orientaçöes interpessoais desa-
daptadas que se mostraram bem sucedidas na discriminaçäo entre distúrbio limite da perso-
nalidade e outras condiçöes clínicas (Blatt & Lerner, 1983; Lerner & St. Peter, 1984; Stuart,
Westen, Lolir, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). Também a ideia de Vaillant de dife-
renciar a psicopatologia de acordo com as defesas preferidas foi operacionalizada, em parte,
pelo Defense Mechanism Inventory que revelou discriminar entre adultos e adolescentes que
apresentam vários padröes de formaçäo de sintomas. Por exemplo, as defesas que localizam
o conflito fora do self, como a projecçäo e o deslocamento, tendem a estar associadas a con-
diçöes externalizadas como problemas de conduta, enquanto que as defesas que colocam o
conflito dentro do seIf, como as introjecçöes, tendem a estar associadas a condiçöes internas
como a depressäo (Cramer, 1988; Noam & Recklitis, 1990).
Estes desenvolvimentos têm estado, até agora, limitados a teorias específicas e a situa-
çöes seleccionados e näo anunciam, provavelmente, a emergência de novos esquemas inte-
grativos de classificaçäo baseados em formulaçöes conceptuais. Säo, no entanto, encorajantes
para os teóricos psicodinâmicos ao demonstrar que as ideias teóricas, quando cuidadosamente
buriladas e ponderadamente operacionalizadas, podem contribuir para diferenciaçöes
empiricamente válidas e para uma compreensäo enriquecido de situaçöes psicopatológicas.

Abordagens empíricas

Enquanto as abordagens clínicas ou teóricas da classificaçäo se formam a partir de

impressöes, a classificaçäo da psicopatologia empiricamente obtida começa com procedi-
mentos experimentais. As caracterizaçöes comportamentais de pessoas perturbadas, mais do
que as teorias do funcionamento da personalidade, proporcionam o ponto de partida para
as categorizaçöes empíricas da perturbaçäo e as técnicas estatísticas multivariadas, mais do
que os juízos clínicos, säo usadas para determinar quais daquelas caracterizaçöes se agregam
e devem ser rotuladas como um tipo de transtorno.
Ao evitar as intuiçöes dos clínicos sobre os padröes de sintomas que se agregam e
as inferências dos teóricos sobre os processos subjacentes, a manipulaçäo estatística multi-
variada das caracterizaçöes do comportamento real dispöe de um potencial considerável para
objectivar o processo de diagnóstico e para gerar categorias de perturbaçäo que encontram
fáceis consenso, possibilidade de validaçäo e de comunicaçäo. No entanto, até há pouco tempo,
algumas desvantagens de uma abordagem estritamente empírica limitaram a realizaçäo deste
potencial.
No que diz respeito à garantia, os esforços empíricos para estabelecer uma categoriza-
çäo consistente das perturbaçöes foram travados pela plétora de instrumentos de medida e
de fontes de dados com os quais esta abordagem tem estado ligada. A classificaçäo empírica

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tem suscitado várias combinaçöes de informaçäo proveniente da história do caso, observa-

çöes do comportamento, relatos pessoais e descriçöes feitas pelos pares, pais, professores
e profissionais de saúde mental, as quais constituem os dados brutos a ser objecto de análise
de «clusters». Pelo facto de terem sido utilizados para este fim muitos formatos diferentes
de observaçäo, inquéritos, escalas de avaliaçäo e questionários, tempo houve em que os resul-
tados dos esforços empíricos de classificaçäo variavam largamente. A análise multivariada
dos dados das diferentes fontes produziam numerosas categorizaçöes que diferiam substan-
cialmente entre si, quanto ao número e natureza das categorias que identificavam, e as garantias
inter-avaliadores, mesmo para as categorizaçöes cuidadosamente estabelecidos dos transtornos
da infância, mesmo se melhores do que os acordos para a classificaçäo do GAP, situavam-se
bem atrás das conseguidos com o DSM-III (Edelbrock & Achenbach, 1980; Morey, Skinner
& Blashfield, 1986; Quay, 1979).
Quanto à validaçäo, a validade de conteúdo e preditiva das classificaçöes de base
empírica tendem a ser limitadas pelo facto de que nada pode emergir da análise multivariada
das caracterizaçöes do comportamento para além do que está estritamente abrangido pelas
descriçöes que estäo a ser analisadas. Por isso, condiçöes dramáticas mas raras que seriam
prontamente identificados e categorizadas numa abordagem clínica da classificaçäo, podem
näo emergir, numa abordagem multivariada, como um agrupamento de comportamentos a
ser rotulado. Por exemplo, a menos que se organizem estudos empíricos num enquadramento
especializado que inclua um razoável número de adolescentes com esquizofrenia ou pertur-
baçäo da alimentaçäo, as dimensöes comportamentais que definem estas situaçöes ocorreräo
com demasiada raridade para serem identificados como um síndroma distinto. Tal como
observou Quay (1986), algumas doenças dignas de nota e clinicamente inferidos continuam
muito pouco estudadas pelos empiristas em virtude da sua baixa incidência em crianças (por
exemplo, perturbaçäo global do desenvolvimento) ou da sua natureza muito circunscrita (por
exemplo, distúrbio obsessivo-compulsivo).
Com respeito à comunicaçäo, os autores de classificaçöes multivariadas têm-se, de
facto, concentrado tradicionalmente em apenas algumas mas amplas dimensöes da per-
turbaçäo do comportamento juvenil, como sejam a perturbaçäo de conduta e a ansiedade-
-retraimento, com o fim de melhorar a garantia do diagnóstico e estabelecer a validade
em relaçäo às diferenças nas suas causas, evoluçäo e resposta ao tratamento. No entanto,
é provável que os clínicos necessitem de mais do que algumas categorias apenas, para se
sentirem à vontade ao diagnosticar adolescentes perturbados e ao formular planos de trata-
mento para eles.
Daí que o limitado leque e a especificidade da maioria dos esquemas de classificaçäo
de origem empírica os tenha impedido de ter um grande impacto na linguagem com que os
clínicos de saúde mental comunicam. É principalmente devido ao facto das apologias multi-
variadas näo terem conseguido mostrar o âmbito e variaçäo de padröes de psicopatologia
que se observam no trabalho diário com adolescentes perturbados, que elas ainda näo

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entraram apreciavelmente no modo como os clínicos reflectem sobre os clientes e os diag-

nosticam (Skinner & Blashfield, 1982).
Os dados acumulados e as perspectivas em mudança começaram a alterar a situaçäo
ao melhorar a solidez psicométrica e a aplicabilidade clínica da classificaçäo empírica. A des-
peito da divergência das fontes, as conclusöes das análises multivariadas estäo a convergir,
pelo menos, para identificar sete síndromas empiricamente determinados e claramente dis-
criminados, em crianças e adolescentes, síndromas estes que têm diferentes correlatos de
resposta etiológicos e de tratamento: agressivos, ansiosos/deprimidos, problemas de atençäo,
delinquentes, esquizóides, queixas somáticas e retraimento (Achenbach, Conners, Quay,
Velhulst & HowelI, 1989). Ao mesmo tempo, muitos empiristas influentes, que outrora eram
críticos severos das abordagens clínicas à classificaçäo, estäo a debruçar-se sobre as seme-
lhanças entre síndromas multivariados e nosológicos, incluindo os equivalentes daquelas per-
turbaçöes empíricas nas categorias do DSM-III-R, respectivamente, distúrbios de conduta
agressiva solitária, distímia/forte ansiedade, dificuldades de atençäo-hiperactividade, con-
dutas de grupo, personalidade esquizotípica, somatizaçäo e evitamento (Achenbach, 1988;
Achenbach, Conners, Quay, Verhulst e Howell, 1989). Estes esforços construtivos para lançar
pontes entre as abordagens empírica e clínica, para além de reduzir as barreiras da linguagem,
estäo a ter um efeito salutar em ambas as direcçöes: as categorias de perturbaçöes empirica-
mente obtidas estäo a ser mais largamente discutidas e usadas pelos clínicos, e as categorias
clinicamente obtidas estäo a ser cada vez mais refinadas pelos métodos de análise de «clusters».
Conclusäo

No que respeita à colheita dos benefícios potenciais da classificaçäo, cada uma das
abordagens, clínica, teórica e empírica, traz algumas vantagens e algumas desvantagens ao
processo de formulaçäo de categorias de perturbaçäo. Nenhuma proporcionou todas as res-
postas, até agora. O tema mais comum na história dos esforços para melhorar a classificaçäo
das perturbaçöes psicológicas tem sido o vaivém entre a precisäo e a significância; tradicio-
nalmente, ao longo dos anos, os avanços numa têm sido conseguidos a expensas da outra.
Apesar disso, fez-se um progresso incontestável, fundamentalmente em resultado da
influência que as abordagens divergentes tiveram umas nas outras. A classificaçäo clínica
enquanto resumida pelo DSM-III-R exprime, actualmente, um compromisso sólido com as
demonstraçöes empíricas de garantia e validade: os proponentes da classificaçäo empírica
encorajam a formulaçäo de apologias que os clínicos possam reconhecer e aplicar na sua
prática, e as abordagens teóricas ajudaram a injectar na classificaçäo clínica, como na empí-
rica, um reconhecimento de que a perturbaçäo psicológica pode ser mais do que aquilo que
salta à vista.
Independentemente da abordagem da classificaçäo preferida de cada um, também a
solidez e utilidade dos síndromas de perturbaçäo psicológica estäo a ser melhoradas por uma

46

viragem dos critérios categoriais para os critérios dimensionais do respectivo diagnóstico.

Quando se utilizam os critérios categoriais para fazer diagnóstico, o que tem sido tradicio-
nalmente o caso, ou uma pessoa satisfaz os critérios duma categoria de diagnóstico e entäo
é-lhe atribuído o diagnóstico, ou a pessoa näo satisfaz aos critérios e, nesse caso, o diagnós-
tico näo lhe é feito. O DSM-III foi um tanto flexibilizado, neste aspecto, pelo uso de critérios
politéticos de preferência aos critérios monotéticos. Isto significa que, em vez de ter de satis-
fazer todos os critérios dum diagnóstico antes deste ser feito, é suficiente a presença de apenas
um certo número de critérios duma lista. Por exemplo, o DSM-III-R enumera 13 manifesta-
çöes de perturbaçöes de conduta mas a presença de quaisquer 3, ou mais, permite o diagnós-
tico de perturbaçäo de conduta.
Poder seleccionar os sintomas de uma perturbaçäo, ao diagnosticá-la, em vez de ter
de documentar uma lista completa de sintomas, aumenta a probabilidade de conseguir uma
classificaçäo válida e fiável. No que diz respeito à garantia, a reduçäo do número de fenó-
menos necessários para chegar a uma conclusäo, reduz o número de oportunidades de dis-
cordância entre os observadores ao tirar as suas conclusöes. No que diz respeito à validade,
poder inferir uma perturbaçäo a partir das várias combinaçöes de sintomas, é estar perto
da realidade óbvia de que muitas perturbaçöes se podem manifestar de várias maneiras. Entre
indivíduos deprimidos, por exemplo, alguns podem estar muito particularmente disfOricos
e anedónicos e outros basicamente pessimistas e autocríticos.
O DSM-III-R permanece, no entanto, um esquema de classificaçäo categorial que näo
pode debruçar-se facilmente sobre os fenômenos do mundo real que, mais do que serem intei-
ramente iguais, tendem a ser mais ou menos parecidos ou diferentes uns dos outros. Segundo
a reflexäo de numerosos nosologistas actuais, os próximos passos para melhorar a ciassifi-
caçäo dos diagnósticos implicaräo, provavelmente, mudanças das afirmaçöes categoriais para
as afirmaçöes dimensionais. Em vez de indicar se uma pessoa está ou näo numa situaçäo
específica, afirmaçöes dimensionais registaräo o grau em que a pessoa apresenta as caracte-
rísticas associadas com as diversas condiçöes. Os critérios para determinada condiçäo cons-
tituiräo pois um protótipo e näo um requisito, e os pacientes seräo avaliados pela extensäo
em que as suas dificuldades se assemelham às associadas com uma ou mais condiçöes proto-
típicas (Blashfleld, Sprock, Haymaker & Hodgin, 1989; Broughton, 1990; Cantor & Genero,
1986; McReyríolds, 1989).

CATEGORIZAÇÄO DA PERTURBACÄO PSICOLóGICA NA ADOLESCENCIA

Para além de se preocuparem em geral com os objectivos e métodos de classificaçäo

da psicopatologia, os clínicos têm necessidade de considerar (a) se as perturbaçöes especí-
ficas na adolescência säo suficientemente estáveis e distintas para serem significativamente
classificadas e, (b) se as categorias tradicionais de diagnóstico, tal como estäo materiali-

47

zadas no DSM-III-R, säo aplicáveis a este grupo de idade. A primeira destas consideraçöes
seria para discutir se näo fosse ainda a ideia mítica remanescente de que a adolescência é
um tempo de vida turbulento e imprevisível, em que os fenômenos transitórios do desenvol-
vimento passam por perturbaçöes psicológicas. Se, de facto, o tumulto normativo do adoles-
cente produzisse geralmente sintomas de perturbaçäo psicológica, entäo a psicopatologia do
adolescente seria realmente demasiado volátil e mal definida para permitir qualquer classifi-
caçäo sistemática. No entanto, provas imperiosas em contrário, tais como as apresentadas
no Capítulo 1, deixam pouca dúvida de que as perturbaçöes moderadas ou severas na ado-
lescência näo säo nem normativas, nem autolimitativas e podem, e devem, ser classificadas,
quando ocorrem.
Quanto à aplicaçäo das categorias de diagnóstico, a ideia da perturbaçäo adolescente
teve ainda a outra consequência infeliz de encorajar os clínicos a evitar uma terminologia
denotativa e a optar antes por diagnósticos pouco específicos como o de distúrbio situacional
transitório. Como se especifica no DSM-II de 1968, os distúrbios situacionais transitórios
constituem «uma reacçäo aguda a um stress ambiente esmagadoras ocorrendo «em indivíduos
sem qualquer distúrbio mental subjacente aparente» e envolvendo «sintomas que habitual-
mente desaparecem quando o stress diminui» Estes distúrbios dividem-se em cinco catego~
rias de «reacçäo de adaptaçäo» relacionadas com a idade: da lactência, da infância, da ado-
lescência, da idade adulta e dos últimos anos de vida.
Como testemunho da popularidade de atribuir este tipo de diagnóstico näo-patológico
a adolescentes, antes do advento do DSM-III, Weiner e Del Gaudio (1976) verificaram no
seu estudo comunitário mencionado no Capítulo 1, que dos 1.334 sujeitos, com idades com-
preendidas entre os 12 e os 18 anos, que recebiam tratamento psiquiátrico, foram diagnosti-
cados 27,1 % como tendo um distúrbio situacional transitório. A frequência de tal diagnós-
tico näo-específico era ainda mais alta no inquérito nacional do Departamento de Saúde e
Serviços Humanos (Department of Health and Human Services) dos Estados Unidos a todas
as pessoas abaixo de 18 anos que foram vistas em serviços de psiquiatria durante 1975. Em
160.036 pacientes de idades compreendidas entre 10 e 14 anos, foram classificados como
apresentando reacçäo de adaptaçäo de crianças e jovens, 48,2 % dos sujeitos da consulta externa
e 43,6 % dos sujeitos em unidades de internamente. O mesmo estudo verifica que em
149.033 sujeitos de idades compreendidas entre 15 e 17 anos, 37,6% dos pacientes externos
e 25,4 % dos internados receberam aquele diagnóstico (Sowder, Burt, Rosenstein & Milazzo-
-Sayre, 198 1, pp. 50-5 1).
Os estudos longitudinais tornaram patente o erro de encarar uma täo grande proporçäo
de adolescentes, vistos em instituiçöes de saúde mental, como estando essencialmente isentos
de perturbaçäo e apenas a reagir de modo transitório a um stress ambiente agudo. Quando
Weiner e Del Gaudio (1976) examinaram a frequência com que a sua populaçäo de pacientes
reaparecia para tratamento psiquiátrico, nos 10 anos seguintes à sua avaliaçäo inicial, verifi-
caram que os adolescentes que haviam sido inicialmente diagnosticados com um distúrbio

48
situacional transitório (51,9 % do grupo) tinham a mesma probabilidade de procurar cuidados
psiquiátricos posteriores do que os que tinham sido diagnosticados inicialmente com uma
perturbaçäo neurótica (51,7 % taxa de retorno à consulta) ou com uma perturbaçäo de perso-
nalidade (51,3 % taxa de retorno à consulta). Mais ainda, os que foram diagnosticados com
um distúrbio situacional transitório tiveram aproximadamente, em média, o mesmo número
de contactos psiquiátricos subsequentes, durante o período de seguimento do estudo, do que
os que foram diagnosticados com uma perturbaçäo neurótica ou de personalidade. Do grupo
de indivíduos com distúrbio situacional transitório inicial que receberam cuidados posteriores,
85 % deles receberam posteriormente um diagnóstico diferente do de distúrbio situacional
transitório; 21,3 % foram mesmo considerados portadores de um distúrbio esquizofrênico,
nalgum momento dos 10 anos seguintes à avaliaçäo inicial.
Estes resultados levaram Weiner e Del Gaudio (1976) a concluir que a designaçäo «dis-
túrbio situacional transitórios estava a ser utilizada, aparentemente, para descrever um número
substancial de jovens perturbados que, de facto, estavam a desenvolver psicopatologia diag-
nosticável e que estavam destinados a ter um sofrimento psicológico recorrente. Em confor-
midade, aqueles autores advertiram os clínicos para que fossem prudentes em relaçäo à situaçäo
de perturbaçäo transitória como diagnóstico para adolescentes perturbados, especialmente se
o honrar desta maneira a assim chamada noçäo de tumulto normativo da adolescência, mini-
miza a gravidade da perturbaçäo do jovem e subvaloriza a sua necessidade de tratamento.
Dados publicados por Andreasen e Wasek (1980) constituem mais uma prova do uso
insensato da categoria de distúrbio situacional transitório do DSM-II para classificar adoles~
centes cujo percurso e história clínica apontam para distúrbios que säo mais sérios do que
reacçöes agudas autolimitativas ao stress ambiente. Estes investigadores fizeram a revisäo
dos registos de 199 adolescentes vistos nos serviços psiquiátricos dos Hospitais da Universi-
dade de lowa (University of lowa Hospitals) e diagnosticados com distúrbio situacional tran-
sitório. Mais de 40% destes adolescentes foram internados no hospital, após a sua avaliaçäo
inicial, onde dois terços deles permaneceram por mais de 2 semanas e quase um terço ficou
mais de 1 mês. Quase 80% do grupo total parecia ter estado a sofrer perturbaçäo há mais
de 3 meses à data em que foram avaliados, e quase metade tinha aparentemente estado a
sofrer de problemas psicológicos significativos há mais de 1 ano. Dois terços destes adoles-
centes com «distúrbio situacional transitórios foram admitidos para determinada forma de
tratamento e um quarto dos que foram tratados foram medicados.
Um subgrupo destes adolescentes seleccionado ao acaso foi reavaliado por Andreasen
e Hoenk (1 982), 5 anos depois do seu diagnóstico inicial. Só 44 % foram considerados, nessa
altura, como estando psiquiatricamente bem, enquanto 23 % apresentaram uma perturbaçäo
afectiva diagnosticável, 19 % foram considerados com distúrbio anti-social de personalidade
e o restante deu prova de várias outras perturbaçöes actuais ou incidentais.
O significado destes resultados parece claro. Aqui estava um grupo de adolescentes
psicologicamente perturbados, muitos dos quais careceram de hospitalizaräo, tiveram uma

49

longa história de dificuldades, necessitaram de tratamento e sofreram de distúrbios durante

os 5 anos seguintes. Para muitos destes jovens, alguma doença deve, pois, ter estado pre-
sente e sido classificável com outra categoria que näo a de distúrbio situacional transitório
do DSM-II que se destinava a identificar uma condiçäo aguda e passageira que sofre remissäo
em reacçäo a melhores circunstâncias ambientes.
A insatisfaçäo generalizada com o distúrbio situacional transitório como diagnóstico
possível levou a sua eliminaçäo do DSM-III que mantém a categoria de distúrbio de adap-
taçäo mas já näo a especifica em relaçäo a diferentes grupos de idade. A categoria de dis-
túrbio de adaptaçäo do DSM-III restringe-se explicitamente a situaçöes que podem ter origem
num stressor psicossocial identificável que tenha ocorrido näo mais de 3 meses antes do início
do distúrbio e só deve ser usada quando a perturbaçäo da pessoa näo satisfaz os critérios
de nenhuma outra situaçäo. O DSM-III-R especifica ainda que as queixas actuais näo podem
ter sido manifestas durante mais de 6 meses.
Ainda que o conceito de distúrbio de adaptaçäo do DSM-111 reduzisse os problemas
de diagnóstico insuficiente associados com o excessivo uso da categoria de distúrbio situa-
cional transitório do DSM-II, o último capítulo desta história ainda näo foi escrito. Num estudo
dos diagnósticos do DSM-III feitos em 100 consultas seleccionados ao acaso de adolescentes
(com idades entre 13 e 17 anos de idade), na urgência psiquiátrica dum hospital geral, Hil-
lard, Slomowitz e Levi (1987) verificaram uma frequência de 42% de distúrbio de adap-
taçäo. Ao contrário, 100 consultas de adultos escolhidas ao acaso, no mesmo serviço de
urgência durante o mesmo período de tempo, resultaram numa frequência de apenas 13%
de distúrbio de adaptaçäo - isto a despeito do facto de (a) quase tantos adolescentes (42 %)
como adultos (46 %) vindos às consultas de urgência estarem a receber, no momento, alguma
forma de tratamento e, (b) de os pacientes adolescentes e adultos destas amostras serem clas-
sificados com necessidades de intervençäo sensivelmente iguais.
Noutro estudo esclarecedor, Mezzich e colegas examinaram os diagnósticos feitos
a mais de 1 1.000 pacientes de hospitais e clínicas vistos durante um período de mais de
4 anos no Instituto Psiquiátrico do Oeste da Universidade de Pittsburgh (University of Pitts-
burgh Western Psychiatric Institute) (Mezzich, Fabrega, Coffman & Haley, 1989). Entre
os sujeitos com menos de 18 anos, 16,3 % foram diagnosticados com distúrbio de adaptaçäo,
em comparaçäo com 10, 8 % no grupo de idades entre 18 e 59 anos. Näo há qualquer razäo
forçosa para esperar que pessoas mais novas sejam algo mais susceptíveis a um distúrbio
de adaptaçäo. Consequentemente, a diferença de idade nestes dois estudos contemporâneos,
especialmente quando o diagnóstico de distúrbio de adaptaçäo é especialmente frequente num
grupo de adolescentes que estavam nesse momento a receber tratamento ou eram conside-
rados como estando em necessidade urgente de tratamento, sugere que o diagnóstico insufi-
ciente de jovens permanece como herança infeliz da ideia espúria do tumulto adolescente.
Voltando-nos para a aplicabilidade geral das categorias do DSM-III às perturbaçöes
do adolescente, foram referidos dados positivos num estudo bastante citado de Strober, Green

50

e Carlson (1 98 1). Estes investigadores obtiveram duas avaliaçöes clínicas independentes de

conduta de 95 pacientes entre os 12 e os 17 anos, internados consecutivamente no Instituto
Psiquiátrico de UCLA (UCLA Neuropsychiatric Institute). Para 5 destes adolescentes apenas
ambos os clínicos consideraram os sintomas apresentados demasiado vagos ou ambíguos para
satisfazerem os critérios de diagnóstico do DSM-111 e, a esses casos, atribuíram a classifi-
caçäo de «doença näo diagnosticada»; em 9 outros casos, um dos clínicos chegou a esta con-
clusäo. Deste modo, 90 dos 95 pacientes adolescentes do estudo puderam receber um diag-
nóstico específico DSM-III pelo menos de um dos clínicos, e 81 obtiveram um diagnóstico
DSM-III dos dois avaliadores. Os clínicos de Strober e colaboradores concordaram no diag-
nóstico de 73 dos 95 pacientes e a sua concordância geral forneceu um coeficiente kappa
de 0,74. Para a maioria das categorias individuais de diagnóstico, o coeficiente kappa estava
bem acima dos 0,70; o coeficiente kappa caiu abaixo de 0,60 apenas nas perturbaçöes de
ansiedade da infância e da adolescência e nas «doenças näo diagnosticadas.»
Outra investigaçäo revelou garantias de teste-reteste adequadas para os diagnósticos
DSM-III de adolescentes. Edelbrock e colegas avaliaram, independentemente, 85 pacientes
de 14 a 18 anos de idade, em duas ocasiöes, com 2 a 3 semanas de intervalo, usando a Diag-
nostic Interview Schedule for Children (DISQ. Trata-se de uma entrevista altamente estru-
turada que cobre uma ampla faixa de sintomas e comportamentos e destinada especificamente
ao diagnóstico de perturbaçöes de jovens, de acordo com os critérios DSM-III. A codifi-
caçäo total de sintomas da entrevista mostrou uma garantia teste-reteste de 0,81 nestes ado-
lescentes. Um «cluster» de sistemas de comportamento/conduta (que incluía categorias de
ansiedade, medos e fobias, perturbaçöes obsessivas-compulsivas, esquizóides/psicóticas e
afectavas) teve um coeficiente de estabilidade de 0,80 (Edelbrock, Costello, Dulcan, Kalas
& Conover, 1985).
Finalmente, no que diz respeito ao uso do DSM-III no diagnóstico da perturbaçäo
adolescente, os dados de Mezzich e colaboradores (Mezzich, Fabrega, CoffMan e Haley,
1989) parecem confirmar que os clínicos podem usar estas categorias com jovens e também
com pessoas mais velhas. Dos 1.868 pacientes desta amostra, abaixo dos 18 anos de idade,
60,2 % foram diagnosticados com uma das perturbaçöes que geralmente se tornam evidentes
pela primeira vez na lactência, infância ou adolescência, o que demonstra a utilidade de dispor
destas categorias. Para apenas 5,7 % do grupo de crianças e adolescentes pacientes, o diag-
nóstico foi protelado e, para apenas 2,1 % näo se fez qualquer diagnóstico, isto comparado
com uma frequência de 8,0% de diagnóstico diferido nos adultos e frequência de 2,9% de
ausência de diagnóstico também nos pacientes adultos. Por consequencia, näo houve qual-
quer diferença relacionada com a idade no que respeita à medida em o DSM-III é adequado
para uma conclusäo diagnostica.
No que diz respeito ao seu desenvolvimento em geral e na sua aplicabilidade em par-
ticular, o DSM-III parece, portanto, fornecer uma base razoavelmente precisa e relevante
para a categorizaçäo dos diagnósticos das perturbaçöes psicológicas na adolescência.

51

Por outro lado, a maioria dos nosologistas concordaria com que (a) nenhuma abordagem
isolada da classificaçäo da psicopatologia do desenvolvimento conseguiu, só por si, mono-
polizar a verdade total (ver Achenbach, 1988; Cantwell, 1988a) e com que (b) o DSM-III-R
carece ainda de especificidade no que respeita aos problemas do desenvolvimento da infância
e da adolescência (ver Schwab-Stone, 1989; Trad, 1989).
Assim, os capítulos que se seguem estäo organizados à volta de um misto de catego-
rias tradicionais e comportamentais. Os Capítulos 3 a 6 dizem respeito a categorias de per-
turbaçäo que explicam a maioria das situaçöes psicopatológicas observadas nos adolescentes:
esquizofrenia, doenças afectavas, distúrbios limite e perturbaçöes ansiosas. -Os Capítulos 7
a 10 dirigem-se aos problemas do comportamento que cruzam aquelas categorias de diag-
nóstico e explicam as razöes pelas quais os adolescentes säo enviados para ajuda psicoló-
gica: fraco aproveitamento escolar, comportamento delinquente, comportamento suicida e
toxicodependência. O Capítulo 1 1 fecha o livro com uma discussäo geral das linhas mestras
da conduçäo da psicoterapia com adolescentes perturbados.

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1
 à

Capítulo 3 - DISTURBIOS ESQUIZOFRENICOS

A esquizofrenia tem sido tradicionalmente descrita como um distúrbio que se desen-

cadeia na adolescência e nos primeiros anos da idade adulta. Quando Kraeplin (1896/1919)
aplicou, pela primeira vez, o título dementia praecox a uma variedade de casos que foram
designados subsequentemente como distúrbios esquizofrénicos, observou que estas pertur-
baçöes apareciam caracteristicamente, pela primeira vez, na adolescência ou no início da
idade adulta. Bleuler (191111950), ao introduzir na literatura o termo esquizofienia, observou
que quase 40 % da grande amostra de Kraeplin de pacientes de dementia praecox tinham sofrido
o início da sua perturbaçäo, antes dos 20 anos de idade, e mais de 60%, antes dos 25 anos;
concluiu que «o período da adolescência parece oferecer uma predisposiçäo particular para
esta doença» (p. 340).
Ao longo dos anos, as observaçöes clínicas e as conclusöes da investigaçäo têm con-
firmado a impressäo de Bleuler acerca da vulnerabilidade à esquizofrenia, maior nos anos
iniciais do que nos anos mais avançados do estado adulto (Lewis, 1989; SchuIz & KoIler,
1989). Dados mais recentes têm mostrado, nos homens, um início mais precoce do que nas
mulheres. Em 200 pacientes esquizofrénicos, Loranger (1 984) verificou que 39 % dos homens,
em comparaçäo com 23 % das mulheres, tinham sofrido o seu primeiro episódio psicótico,
antes dos 20 anos; e um primeiro episódio, antes dos 25 anos, caracterizava 74 % dos homens
e 49 % das mulheres. As mulheres esquizofrénicas tendiam a ser mais velhas do que os homens,
à data da sua primeira hospitalizaräo, por causa desta doença (Burack & Zigler, 1989), o
que é consistente com esta diferença; outros dados indicam que as mulheres hospitalizadas
com esquizofrenia tendem a ter períodos de hospitalizaräo mais curtos do que os homens
e menos readmissöes subsequentes (GoIdstein, 1988).
Sejam quais forem as origens destas diferenças entre sexos, ainda näo explicados ade-
quadamente, näo derivam de nenhuma vulnerabilidade à esquizofrenia maior entre os homens

58

do que entre as mulheres. Os distúrbios esquizofrénicos ocorrem, com igual frequência, em

ambos os sexos (Helzer, 1986; Lewine, 1981).
Foram publicados poucos dados respeitantes ao índice de ocorrência da esquizofrenia
nos adolescentes ou do seu diagnóstico nos pacientes adolescentes observados em serviços
de saúde mental. Para a populaçäo adulta de 18 ou mais anos de idade, estudos vastos, em
comunidades, dos Estados Unidos, confirmaram que a esquizofrenia com uma duraçäo de
6 meses, tem aproximadamente 1 % de prevalência (Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer,
Robins, George, Karno & Locke, 1988). Se as conclusöes de Loranger e colaboradores estäo
correctas, quando sugerem que aproximadamente um terço das pessoas esquizofrénicas se
tornou perturbada antes da idade dos 20 anos, entäo é razoável esperar que a esquizofrenia
se declare em 1 de cada 300 adolescentes. Para que o índice de 0,33 % näo pareça neglicen-
ciável no que toca a objectivos clínicos, especialmente em comparaçäo com a percentagem
com que os jovens se deprimem ou apresentam problemas de conduta (ver Capítulo 4 e 8),
deverá ser ponderado em ligaçäo com o facto de que a esquizofrenia é um distúrbio frequen-
temente crónico e potencialmente incapacitante. O custo, em vidas estragados ou diminuídas,
por incapacidade esquizofrénica persistente, especialmente em consequencia de atraso no diag-
nóstico ou de tratamento inadequado, elegem a esquizofrenia como um problema de saúde
dos mais importantes.
Nesta conformidade, os profissionais de saúde mental devem estar alentados para pos-
síveis sinais de esquizofrenia, nos jovens que avaliam e a maioria dos clínicos que trabalha
com adolescentes dedica-se frequentemente à avaliaçäo e tratamento deste distúrbio. Uma
vez mais, os dados relacionados com este assunto säo muito mais abundantes para os adultos
do que para os adolescentes. Informaçäo nacional de saúde mental nos E. U., publica@a em
1985, indicou que 38% dos pacientes adultos internados em hospitais estaduais ou de con-
dado säo diagnosticados com esquizofrenia, como o säo 30% dos internados nos serviços
de internamente psiquiátrico da Veterans Administration, 25 % dos internados nas unidades
psiquiátricas dos hospitais gerais e 21 % dos pacientes admitidos em hospitais psiquiátricos
privados (National Institute of Mental Health, 1985).
Ainda que menos abrangentes, os relatórios de investigaçäo disponíveis, acerca da
frequência da esquizofrenia em pacientes psiquiátricos adolescentes, säo bastante semelhantes,
sugerindo que a esquizofrenia é diagnosticado em 25 a 30% de todos os adolescentes inter-
nados em hospitais psiquiátricos privados näo-lucrativos e em cerca de 15 % dos internados
nas unidades psiquiátricas dos hospitais gerais, e que cerca de 15 % dos pacientes esquizofré-
nicos, em tratamento em hospitais psiquiátricos privados, têm menos de 18 anos (Rosens-
tein, Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989; Strober, Green & Carlson, 1981; Weiner &
Del Gaudio, 1976). Para além destes casos de esquizofrenia declarada, muitos jovens que
estäo destinados a ficar perturbados com esquizofrenia, em adultos, tendem a apresentar sinais
prodrómicos do distúrbio, entre os 13 e os 19 anos.
Conquanto os adolescentes que estäo francamente esquizofrénicos levantem, geral-
mente, poucas dificuldades de diagnóstico, a maioria das pessoas apresenta um quadro

59

clínico misto, nas fases iniciais ou calmas do surto esquizofrénico, no qual as características
esquizofrénícas säo secundárias, subtis ou submersas. Por ser necessário um diagnóstico pre-
coce rigoroso, tendo em conta uma atempada intervençäo eficiente, os clínicos devem estar
preparados para identificar indícios de esquizofrenia pouco pronunciada ou incipiente em
jovens que näo apresentam um quadro clínico estabilizado do distúrbio.
Este capítulo dirige-se à psicopatologia, ao diagnóstico diferencial e ao tratamento
da esquizofrenia na adolescência. As primeiras três secçöes deste capítulo fazem a revisäo
dos padröes de perda psicológica associados com a esquizofrenia adolescente, as origens e
evoluçäo deste distúrbio e os preditores do seu prognóstico; as três secçöes seguintes tratam
dos aspectos clínicos do diagnóstico e tratamento de adolescentes esquizofrénicos.
PERDAS PSICOLóGICAS NA ESQUIZOFRENIA DO ADOLESCENTE

A esquizofrenia pode ser conceptualizada, com vantagem, como sendo a falência de

certas funçöes psicológicas cognitivas, interpessoais e integrativas. Por exemplo, os indiví-
duos que funcionam normalmente säo, em geral, capazes de pensar coerentemente, logica-
mente e em níveis apropriados de abstracçäo; de se percepcionar, a si mesmos e às suas
experiências de forma realista; de estabelecer e manter relaçöes agradáveis com outras pes-
soas; e de exercer um controlo adaptativo sobre os seus pensamentos, sentimentos e impulsos.
Ao contrário, o distúrbio esquizofrénico é caracterizado por pensamento desorganizado, per-
cepçäo imprecisa, inépcia interpessoal e controlo inadequado. Tal como se tem analisado
numa vasta literatura, os fenômenos clínicos da esquizofrenia decorrem, em larga medida,
destas quatro incapacidades do funcionamento psicológico (ver Arieti, 1974; Bellak, Hur-
vich & Gedíman, 1973; Neale & Oltmanns, 1980; Strauss & Carpenter, 1981; Weiner, 1966).
Embora se observe que os adolescentes esquizofrênicos apresentam o leque completo
de incapacidades do funcionamento psicológico que definem geralmente o distúrbio esquizo-
frênico, as conclusöes clínicas e da investigaçäo mostram alguns perfis característicos de
perda na esquizofrenia do adolescente. De resto, a fase de desenvolvimento em que se encon-
tram os adolescentes esquizofrénicos tem implicaçöes claras na sintomatologia manifesta e
na probabilidade de haver facetas crónicas e paranóides.

Perfis de perda

As diferenças relacionadas com a fase de Saturaçäo implicam a existência de alguns

índices de perda esquizofrénica que tendem a ocorrer, mais frequentemente, em adolescentes
näo-esquizofrênicos do que em adultos näo-esquizofrênicos e que, por isso, têm de ser inter-
pretados mais cautelosamente nos jovens. Em adolescentes e adultos näo-esquizofrénicos,

60

säo igualmente raros outros indicadores patológicos, o que os toma täo significativos de esqui-
zofrenia nos jovens como nas pessoas mais velhas. Estas diferenças variam dentro das quatro
dimensöes mais importantes da perda esquizofrénica, como se verá adiante.

Pensamento desorganizado

A característica mais proeminente do distúrbio esquizofrénico é o pensamento incoe-

rente, ilógico ou impropriamente abstracto. O pensamento incoerente implica uma ruptura
cognitiva na qual os pensamentos näo fluem ininterruptamente de um para o seguinte (disso-
ciaçäo), ou em que o processo ideativo pára completamente (bloqueio ou pobreza de pensa-
mento). O pensamento ilógico consiste em conclusöes absurdas, extraídas a partir de provas
mínimas ou circunstanciais, e dá lugar a ideias delirantes e ideias de referência. O pensa-
mento inapropriadamente abstracto reflecte-se num modo demasiado concreto, excessiva-
mente literal, de formar conceitos e usar palavras ou numa preocupaçäo com números, for-mas,
ideias filosóficas e outros conceitos complexos, a expensas de atençäo adequada a aspectos
comuns, práticos, da experiência (ver Andreasen, 1979a; Chaprnan & Chaprnan, 1973; George
& Neufeld, 1985; Harrow & Quinlan, 1985).
No que diz respeito aos perfis distintivos de perda, algumas importantes diferenças
no pensamento, relacionadas com a idade, têm origem no facto de o desenvolvimento cogni-
tivo ainda se estar a processar durante a adolescência. A maioria dos jovens ainda näo atin-
giram as capacidades adultas de raciocínio e de formaçäo de conceitos e, muitas vezes,
confrontam-se com a incerteza sobre o que sentem, ao tentar compreender e integrar muitos
tipos de experiências novas, agarrando-se a conclusöes prematuras ou abstractas (ver Kinimel
& Weiner, 1985, Capítulo 3).
Como frequentemente se esforçam por se assegurar do que se passa consigo e à sua
volta, mesmo na falta duma base sólida para as suas convicçöes e em face de factos contradi-
tórios, os adolescentes, mais do que os adultos, têm tendência a entregar-se, frequentemente,
a um raciocínio circunstancial e a ficar demasiado envolvidos em preocupaçöes abstractas.
A este respeito, a prova mais clara vem da investigaçäo com o teste de Rorschach que propor-
ciona alguns índices bem definidos e fielmente classificados de circunstancialidde e de preo-
cupaçäo com o abstracto. De entre os estudos em larga escala do Rorschach, que fornecem
dados sobre os padröes normativos do pensamento dos adolescentes, säo dignas de nota as
avaliaçöes de Ames, Metraux e Walker (1971), de Rychlak e O'Leary (1965) e de Exner e
Weiner (1982). Também säo relevantes os estudos empreendidos por Silverman, Lapkin e
Rosen-
baun (1962) e por Weiner e Exner (1978), os quais comparam pacientes esquízofrénicos ado-
lescentes, pacientes adolescentes perturbados mas näo-esquízofrénicos e adolescentes saudáveis.
Nestes estudos, os adolescentes saudáveis deram respostas ao Rorschach reveladoras
de raciocínio circunstancial e demasiado abstractas, numa frequência que, a serem dadas por

61

adultos, sugeririam um pensamento desorganizado. Os adolescentes perturbados, especial-

mente os que se sabem ser esquizofrénicos, ainda têm mais probabilidades de dar tais res-
postas do que os jovens saudáveis. Por isso, o raciocínio circunstancial e a preocupaçäo com
abstracçöes ajudam a identificar a esquizofrenia em adolescentes, mas têm de ser mais proe-
minentes do que nos adultos, para justificar o diagnóstico do distúrbio.
Estas diferenças relacionadas com a idade, quanto à circunstancialidade e à preocupaçäo
com o abstracto diminuem com a maturaçäo e desaparecem geralmente no fim da adoles-
cência. A investigaçäo, com diferentes instrumentos de psicodiagnóstico, indica que o aumento
normativo, entre os 12 e os 16 anos, nos índices deste tipo de pensamento, já näo se encon-
tram em adolescentes mais velhos (Bilett, Jones & Whitaker, 1982). Por consequência, os
descontos que devem ser feitos, na avaliaçäo de pensamento perturbado em adolescentes,
deveräo limitar-se aos que estäo aquém dos 17 anos. No trabalho clínico com jovens de 17
ou mais anos, devem usar-se as normas de adultos, na avaliaçäo de todos os aspectos do
pensamento desorganizado.
Do mesmo modo, sabe-se que os adolescentes de todas as idades pensam geralmente
como adultos e näo há provas convincentes de que a dissociaçäo ou bloqueio tenham mais
probabilidade de ocorrer em adolescentes näo-esquizofrénicos do que em adultos näo-
-esquizofrênicos. Enquanto os indivíduos näo-pacientes dos 12 aos 16 anos, do estudo de
Exner e Weiner, tinham 3 a 4 vezes mais probabilidades de dar respostas indicadores de
raciocínio ilógico do que os adultos, tinham menos probabilidades do que os adultos de dar
respostas indicadores da dissociaçäo. Assim, o pensamento incoerente reflectido na disso-
ciaçäo e no bloqueio, é igualmente sugestivo de esquizofrenia, em adolescentes e adultos.

Percepçäo imprecisa

As distorçöes perceptivas que caracterizam o distúrbio esquizofrénico reflectem-se

primariamente em experiências sensoriais incomuns e em juízo deficiente. As pessoas com
uma perda de capacidade de se avaliarem a si mesmas e aos acontecimentos externos, de
forma realista, tendem a desenvolver concepçöes estranhas do mundo, a comportar-se de
modos bizarros e a nutrir ideias irreais acerca de si mesmas e do mundo à sua volta. Estando
desligados da realidade, torna-se-lhes difícil antecipar as consequências dos seus actos e com-
preender as acçöes dos outros. Uma precisäo perceptiva diminuída fornece também o con-
texto no qual é provável que apareçam alucinaçöes e imagens dístorcidas do corpo (ver Assad
& Shapiro, 1986; Cutting & Dunne, 1989).
Os adolescentes säo täo capazes como os adultos de percepcionar objectos e aconte-
cimentos com precisäo. Embora os jovens sejam muitas vezes criticados pelos adultos, por
mostrarem «fraco discernimento», a base duma tal crítica tem de ser encontrada, caracteris-
ricamente, na inexperiência ou desinformaçäo do adolescente - ou talvez na intolerância

62

do adulto - e näo em qualquer perda de contacto com a realidade. A este respeito säo con-
clusivas as provas oriundas da investigaçäo da capacidade de testar a realidade, no Rors-
chach. Os estudos previamente citados revelam que os adolescentes de todas as idades revelam
um alto grau de precisäo perceptíva e uma excelente capacidade de reconhecer e subscrever
modos convencionais de resposta. Os jovens têm a mesma frequência que os adultos de res-
postas percepcionadas com precisäo e de respostas convencionais ao Rorschach. Por conse-
guinte, os indícios de percepçäo distorcida, tal como se manifestam em juizos irrealistas e
em comportamento estranho, têm implicaçöes täo sérias para esquizofrenia nos adolescentes
como nos adultos.

Inépcia interpessoal

Relaçöes interpessoais boas requerem certas competências sociais e algum interesse

em se aproximar e estar perto dos outros. As pessoas esquizofrênicas apresentam näo só
competências sociais fracas como retraimento das interacçöes humanas. No que diz respeito
às competências sociais, o pensamento desorganizado dos esquizofrênicos e a percepçäo impre-
cisa impedem-nos, muitas vezes, de enviar e receber mensagens sociais claras e de manejar
capazmente as situaçöes interpessoais problemáticas. Tendem, em especial, a julgar errada-
mente os sentimentos, motivos e acçöes dos outros, o que os leva a comportar-se de maneiras
que as outras pessoas acham embaraçosas, insensíveis, inadequadas, presunçosas, tenden-
ciosas ou, de alguma forma, censuráveis. Estas manifestaçöes de fracas competências sociais
dificultam aos esquizofrénicos fazer an-iigos e mantê-los, mesmo quando tentam, verificando-se,
de modo consistente, que as pessoas esquizofrénicas interagem menos frequentemente com
os outros e têm menos relaçöes chegadas e de confiança do que as näo-esquizofrénicas, mesmo
as pessoas com outras formas de perturbaçäo psicológica (Erickson, Beiser, lacono, Fle-
ming & Lin, 1989; Holzman, 1988; Wallace, 1984).
O retraimento dos esquizofrénicos pode ser físico ou emocional. Os que se retraem
fisicamente tornam-se isolados, preferindo actividades solitárias no trabalho e nas distrac-
çöes, evitando situaçöes que possam levá-los ao contacto próximo com os outros. Os que
se retraem emocionalmente podem mesmo procurar e gostar de multidöes, particularmente
quando estäo todos a partilhar um mesmo interesse, como se verifica num concerto ou num
jogo de «baseball». Estes acontecimentos públicos ajudam, às vezes, à ficçäo dos esquizofré-
nicos de que estäo significativamente ligados a outras pessoas. No entanto, os esquizo-
frénicos retraídos permanecem de facto sozinhos na multidäo, sendo o seu isolamento dos
outros mais emocional do que físico. Mesmo quando se associam com outras pessoas,
os esquizofrénicos conservam-se a uma distância psicológica, guardando pensamentos e
sentimentos para si, e interagindo num nível formal e impessoal (ver Burnham, Gladstone
& Gibson, 1969).

63

Os adolescentes estäo ainda a aprender as competências sociais e, caracteristicamente,

falta-lhes a competência interpessoal e a confiança em si dos adultos com maturidade. A inves-
tigaçäo em psicologia do desenvolvimento, no entanto, mostra que näo há nada na adoles-
cencia propriamente dita que impeça os jovens de manter laços estreitos com os pais e irmäos
e de procurar e manter relaçöes gratificantes com os seus pares (ver Kimmel & Weiner, 1985,
Capítulos 5 & 6). Mais ainda, nos estudos normativos do Rorschach, verifica-se que rara-
mente os jovens excluem das suas respostas o conteúdo humano ou impressöes de activi-
dades humanas, nem têm tendência para distorcer as suas impressöes de interacçöes humanas.
Isto indica que, dum modo geral, näo säo característicos do comportamento adolescente o
retraimento das relaçöes sociais, o respectivo desinteresse e a incapacidade para as relaçöes
sociais sugeridos por aquelas exclusöes e distorçöes no Rorschach.
Consequentemente, os indícios de retraimento físico ou emocional em relaçäo aos
outros näo têm as mesmas implicaçöes de esquizofrenia possível nos adolescentes como têm
nos adultos. Em certos jovens esquizofrénicos com um estilo de comportamento calmo, dis-
creto, muito controlado, que esconde as dificuldades de pensar claramente e de percepcionar
correctamente a realidade, a incapacidade para se comprometer em relaçöes significativas
com os pais e/ou com os pares pode ser até o sinal manifesto primário ou único, da sua per-
turbaçäo.

Controlo inadequado

Os indivíduos esquizofrénicos säo frequentemente incapazes de evitar que ideias ansio-

géneas e socialmente inaceitáveis lhes ocupem a mente. Fantasias sexuais, incontrolavelmente
agressivas, e antecipaçöes assustadoras de acontecimentos futuros horrendos podem tornar
a existência do esquizofrênico num pesadelo acordado. Consequentemente, os esquizofré-
nicos de todas as idades estäo sujeitos a surtos graves de ansiedade e auto-abominaçäo e têm,
por vezes, dificuldade em distinguir entre os sonhos e a realidade acordada.
As pessoas esquizofrénicas, usualmente, têm também dificuldade em integrar os seus
pensamentos e sentimentos. Por consequência, tendem a sentir e exprimir afectos que näo
se adequam à sua situaçäo real e podem ficar presas de sintomas de esquizofrenia obser-
vados com frequência, como embotamento ou anedonia. As pessoas esquizofrénicas podem
também ser incapazes de impedir que as suas ideias agressivas e sexuais se exprimam direc-
tamente no comportamento. Podem, entäo, estourar em súbitas irrupçöes de violência contra
si próprio, ou contra os outros, ou em propostas sexuais impróprias ou ofensivas (Tardiff
& Sweillam, 1980).
Os adolescentes têm normalmente a mesma capacidade que os adultos para controlar
as emoçöes e acçöes. Claro que a imaturidade adolescente produz, algumas vezes, estados
emocionais flutuantes ou tomadas impulsivas de decisäo que obscurecem as suas capacidades

64

básicas. No entanto, näo há quaisquer provas que indiquem que os adolescentes näo-perturbados
têm mais tendência que os adultos para perder o controlo dos impulsos agressivos e sexuais
ou para revelar reacçöes emocionais claramente desapropriadas. Por esta razäo, a perda de
controlo de si próprio e as demonstraçöes afectavas desadequadas podem ter implicaçöes sérias
numa possível esquizofrenia em adolescentes (Delga, Heinssen, Fritsch, Goodrich & Yates,
1989; Inaindar, Lewis & Siomopoulos, 1982). Do mesmo modo, os adolescentes que mos-
tram uma falta de emoçöes ou que däo risadinhas ou choram sem razäo aparente estäo a
manifestar um comportamento inabitual com implicaçöes patológicas.
Por outro lado, muitos jovens näo atingiram ainda o controlo amadurecido do pensa-
mento. Mais do que os adultos, os adolescentes têm tendência para tomar consciência de
pensamentos e imagens perturbadoras que contêm temas agressivos e sexuais. Os dados nor-
mativos do Rorschach confirmam que o controlo enfraquecido da ideaçäo pode ser menos
significativo de incapacidade esquizofrénica nos adolescentes, do que nos adultos. Entre 15
a 20 % das respostas ao Rorschach, dadas por adolescentes näo-pacientes, contêm temas de
conteúdo tais como sangue, tripas, morte, decomposiçäo, destruiçäo e sexo. Mais ainda,
apurou-se que a frequência média de respostas ao Rorschach, com conteúdo sexual e agres-
sivo óbvio, näo difere entre adolescentes esquizofrénicos e näo-esquizofrénicos.
Resumindo, estas semelhanças e diferenças envolvem os mesmos tipos de perda que
define a esquizofrenia adulta - pensamento desorganizado, percepçäo imprecisa, inépcia
interpessoal e controlo inadequado. No entanto, especialmente nas fases iniciais ou mais calmas,
a esquizofrenia tende a produzir alguns padröes distintivos de perda, no grupo de menor
idade. Por outro lado, a dissociaçäo, o bloqueio, as percepçöes distorcidas, o retraimento
social, o comportamento estranho ou näo controlado e as demonstraçöes afectavas desade-
quadas säo igualmente sugestivas de distúrbio esquizofrénico, tanto nos adolescentes como
nos adultos. Por outro lado, o raciocínio circunstancial, a preocupaçäo com abstracçöes e
o conhecimento consciente das imagens sexuais e agressivas cruas têm limites mais amplos
de normalidade nos adolescentes do que nos adultos e têm de estar mais destacadamente em
evidência nos jovens do que no grupo mais velho, para identificar o distúrbio esquizofrénico.
Os clínicos também têm de reconhecer que nem os adultos nem os adolescentes esqui-
zofrénicos teräo necessariamente de manifestar todas as características definidoras deste dis-
túrbio, nem nenhuma destas diminuiçöes do funcionamento é específica da esquizofrenia.
Numerosos relatórios clínicos e de investigaçäo confirmaram a ideia de Mosher e Gun-
derson (1973) de que «nenhum défice caracteriza todos os esquizofrénicos nem se encontra
apenas em esquizofrénicos» (p. 20). índices de pensamento desorganizado näo säo incomuns
em pacientes com perturbaçäo afectiva; o teste da realidade deficiente caracteriza muitas con-
diçöes em que as pessoas se tornam psicoticamente incapacitadas, designadamente as psi-
coses orgânicas e tóxicas; o retraimento social ocorre em indivíduos tímidos, esquizóides;
e o fraco controlo de si próprio e emocionalidade desadequada observam-se, respectivamente,
em casos de personalidade impulsiva ou anti-social e em distúrbio depressivo ou histriónico

65

(Ver Andreasen, 1979b, 1988; Harrow, Grossman, Silverstein & Meltzer, 1982; Millon,
1981; OItmanns, Murphy, Berenbaum & Dutilop, 1985).
Outrossim, cada um dos fenômenos associados com a esquizofrenia pode aparecer,
de modo passageiro, em pessoas normais, durante períodos de stress; e nenhuma caracterís-
tica individual da esquizofrenia é suficiente, em si mesma, para a identificaçäo final do dis-
túrbio. Quando, no entanto, os vários tipos de perdas de funcionamento, descritos nesta secçäo,
ocorrem em conjunto e persistem por um período de tempo, em especial quando o pensa-
mento desorganizado se destaca entre eles, a presença de esquizofrenia é geralmente assinalada.

Apresentaçäo da sintomatologia

Os adolescentes, menos provavelmente do que os adultos, alcançaram um estilo de

personalidade estável e tendem, mais do que os adultos, a variar, de um momento para o
outro, no modo como reagem às situaçöes e no modo como preferem resolver os problemas
(ver Kimmel & Weiner, 1985, Capítulo 8). Por esta razäo, os adolescentes esquizofrénicos,
especialmente na fase inicial do distúrbio, têm menos tendência que os adultos a apresentar
um quadro sintomático inequívoco. Os estudos clínicos de adolescentes esquizofrénicos indicam
que näo mais de 30 a 40% apresentam, inicialmente, indicaçöes claras de distúrbio esquizo-
frénico. Os restantes apresentam um quadro misto de sintomas no qual as características
da esquizofrenia säo secundárias ou estäo até obscurecidas por outro tipo de problemas ou
queixas (Feinstein & Miller, 1979; Hudgens, 1974, Capítulo 7; Masterson, 1967, Capítulo 5).
Há dois tipos especiais de sintomatologia mista que podem anunciar a esquizofrenia
emergente nos jovens. Num dos tipos, o adolescente mostra alguns sinais de esquizofrenia
mas apresenta principalmente queixas depressivas que compreendem falta de interesse pelas
pessoas, retraimento em relaçäo a actividades anteriormente apreciadas, sentimentos de desam-
paro e pensamentos de suicídio. No outro tipo, as características esquizofrénicas estäo ensorn-
bradas por características de personalidade anti-social, como alienaçäo da família, interac-
çöes agressivas com os pares e conduta delinquente. A atençäo do clínico para a esquizofrenia
pode, muitas vezes, ser posta à prova por adolescentes aparentemente deprimidos, que estäo
apáticos e sem reacçäo emocional, e por adolescentes aparentemente anti-sociais que mani-
festam fraco controlo dos impulsos e relacionamento interpessoal superficial. O diagnóstico
diferencial da esquizofrenia em jovens também pode constituir um desafio em casos de jovens
esquizóides, que säo socialmente retraídos, e de adolescentes maníacos, que apresentam pen-
samento perturbado.
Nestes casos, o diagnóstico tem muitas vezes de ser provisório, e talvez a esquizo-
frenia tenha de ser caracterizada como «incipiente» ou «moderada». No entanto, säo estas
fases incipientes ou moderadas de um distúrbio esquizofrénico em desenvolvimento que neces-
sitam de um juízo clínico especializado. Observadores inexperientes conseguem geralmente

66

identificar a esquizofrenia, quando esta se tornou completamente explícita, mas, nessa

altura, terá passado o tempo mais oportuno para uma intervençäo eficaz. Consequente-
mente, qualquer que seja a relutância em confiar em dados menos que conclusivos, os clí-
nicos devem tornar-se sensíveis aos sinais precoces e subtis da esquizofrenia, nos seus
pacientes adolescentes, e, rotulá-los como tais, quando aparecem. Para guiar este esforço
deve dar-se especial atençäo à persistência das características esquizofrénicas, à extensäo
das preocupaçöes normativas dos adolescentes, e à proeminência das manifestaçöesformais
do distúrbio.

Persistência das características esquizofrénicas

Quanto mais tempo persistem as características esquizofrénicas, num quadro clínico

misto, tanto mais será de esperar que o adolescente esteja a sofrer de distúrbio esquizofré-
nico. Esta probabilidade aumenta quando as características esquizofrénicas permanecem evi-
dentes, após outro tipo de queixas se tornado menos notório, como no caso de um jovem
que já näo está deprimido mas que ainda näo está a pensar de um modo claro.
A persistência das características esquizofrénicas foi, durante tempo, encarada como
o princípio mais seguro do diagnóstico diferencial deste distúrbio nos jovens (Masterson,
1967; Spotnitz, 1961). Infelizmente, no entanto, o momento em que as características esqui-
zofrênicas persistentes se tornam concludentes para fins diagnósticos varia de pessoa para
pessoa, e esperar que chegue este momento pode protelar o planeamento efectivo do trata-
mento. Este é muito provavelmente o caso, quando os adolescentes com um aparente dis-
túrbio maníaco apresentam sinais de pensamento desorganizado. Se bem que as caracterís-
ticas de perturbaçäo de pensamento na esquízofrenia tenham, com o correr do tempo, mais
probabilidades de persistir e menos probabilidades de diminuir do que na mania, esta dife-
rença tende a näo aparecer no primeiro internamente de jovens e até que tenham recuperado
suficientemente para ter alta do hospital (Grove & Andreasen, 1985; Harrow, Grossman,
Silverstein, Meltzer & Kettering, 1986; Harrow & Marengo, 1986). Para que, em tais casos,
o diagnóstico diferencial ajude a formular estratégias terapêuticas iniciais, o critério de per-
sistência dos sintomas tem de dar lugar a outros dois critérios que necessitam ambos de infor-
maçäo actual disponível.

Extensäo de preocupaçöes normativas dos adolescentes

Os sintomas de adolescentes perturbados, mas näo-esquizofrénicos, säo geralmente

coloridos por preocupaçöes adolescentes comuns, como adaptar-se às mudanças do corpo,
no início da adolescência, atingir a autonomia e adquirir competências sociais, no meio da
adolescência, e alcançar um sentimento de identidade pessoal, no fim da adolescência. Embora

67
a presença de tais preocupaçöes normativas näo possa excluir a possibilidade de distúrbio
esquizofrênico emergente, a ausência aumenta a sua probabilidade.
Os adolescentes perturbados que estäo a ficar esquizofrénicos têm mais probabili-
dades do que os pares de manifestar uma incapacidade ou relutância para empreender as tarefas
do desenvolvimento da adolescência. As vezes, permanecem extraordinariamente imaturos
nas suas atitudes, interesses e relaçöes sociais. Noutros casos, tentam contornar os problemas
comuns da adolescência subscrevendo, prematuramente, perspectivas e objectivos adultos
e revestindo-se, desse modo, de uma pseudomaturidade.
Os adolescentes imaturos procuram manter, geralmente, o tipo de relaçöes de brin-
cadeira que caracteriza os anos pré-adolescentes. A medida que os pares começam a interessar-
-se por alargar o seu círculo de amigos e pelo começo dos namoricas, eles gravitam à volta
de companheiros de jogos mais novos que näo têm esses interesses. Esta falha em manter
o passo nas relaçöes sociais normais em desenvolvimento acompanhada-se, geralmente, de
fantasias imaturas e de uma conduta e estilo de vida geralmente infantis.
Um rapaz de 15 anos, um citadino que nunca tinha montado um cavalo, revelou que
os seus planos futuros eram «ir para a faculdade e tornar-se um cavaleiro de rodeo.» Uma
rapariga de 15 anos, quando interrogado sobre o que gostaria de ser, depois de sair da escola,
respondeu, «Eu vou para a rua e brinco.» Ambas as afirmaçöes parecem-se com o que se
esperaria de um indivíduo de 8 ou 9 anos.
Os adolescentes pseudomaturos que procuram contornar as tarefas do desenvolvi-
mento da adolescência, tendem a apresentar uma fachada de comportamento calmo, sério
e bem educado, que causa uma boa impressäo nos adultos e raramente sugere dificuldades
psicológicas aos observadores näo-treinados. Estes rapazes e raparigas pseudomaturos säo
responsáveis e conscienciosos, discutem, do ponto de vista dos seus pais ou professores, os
acontecimentos do mundo e o comportamento dos seus pares, e começam, logo aos 12 ou
13 anos, a identificar-se com os adultos.
Um rapaz de 15 anos, filho único, atribuiu o estar constantemente a ser atormentado
pelos seus colegas ao «quanto as pessoas säo indisciplinadas, hoje em dia»; referiu-se aos
compromissos sociais dos pais como «Ontem, recebemos alguns amigos nossos lá em casa. »
A despeito do seu Q1 ser de 90, raramente tomava parte nalguma actividade a näo ser na
companhia dos pais, excepçäo feita à frequência da escola; as diversas pessoas que tinham
discutido com ele as dificuldades do grupo dos seus pares com ele - o director, o conse-
lheiro de orientaçäo, o capeläo - tinham sistematicamente começado o relatório da entre-
vista com frases como esta «este jovem inteligente, atento, com bom aspecto, discutiu a situaçäo
comigo de uma maneira muito aberta, sensata e matura.»
O irregular desenvolvimento psicossocial dos adolescentes pseudomaturos é geral-
mente denunciado, como neste exemplo, pelo testemunho de relaçöes pobres com os seus
pares. Os seus interesses pretensamente maturos e as interacçöes pretensamente fáceis com
os adultos só existem a expensas do empenhamento em actividades e amizades próprias da

68

idade e as suas referências adultas conduzem mais frequentemente à exclusäo dos grupos
sociais de jovens do que ao bom acolhimento neles.
Proeminência das manifestaçöes formais do distúrbio

Os dados disponíveis, obtidos em grande parte pela investigaçäo clínica, revelam uma
relaçäo directa entre a proeminência das manifestaçöes formais do distúrbio e a probabilidade
de esquizofrenia em jovens adolescentes. As manifestaçöes formais do distúrbio referem-se
ao como uma pessoa diz uma coisa que é bizarra ou inadequada; as manifestaçöes de conteúdo
referem-se ao que a pessoa diz. Por exemplo, como foi já referido, os adolescentes esquizo-
frênicos e näo-esquizofrénicos produzem um número semelhante de conteúdos «doentios» no
Rorschach, mas diferem significativamente quanto à frequência com que apresentam, no Rors-
chach, índices formais de pensamento desorganizado. Estudos, que utilizaram também vários
outros instrumentos, promoveram uma longa e sólida tradiçäo que dá ênfase à importância
diagnostica de distinguir entre os aspectos formais e os aspectos de conteúdo dos dados dos
testes psicológicos. Falando dum modo geral, as inferências baseadas apenas no conteúdo verbal
dos protocolos dos testes de adolescentes podem provavelmente exagerar o grau de psicopato-
logia em presença, ao passo que os aspectos formais dos processos de pensamento dos adoles-
centes fornecem estimativas precisas quanto às forças e fraquezas das suas personalidades.
A distinçäo entre manifestaçöes formais e de conteúdo do distúrbio aplica-se aos dados
da entrevista, bem como aos dados dos testes psicológicos. Os adolescentes que descrevem
fantasias bizarras, sonhos realistas ou preocupaçöes pouco habituais, podem estar a sofrer
de um distúrbio esquizofrênico; a probabilidade da esquizofrenia aumenta na medida em, que
tais experiências säo remontadas de uma maneira bloqueada, dissociada ou circunstancial,
o que revela perturbaçäo do pensamento formal.
Por exemplo, um adolescente que diz «Eu näo tenho tempo para fazer os meus tra-
balhos de casa porque estou ocupado a calcular quando é que o mundo vai acabar» está a mostrar
uma preocupaçäo pouco usual que constitui uma manifestaçäo do conteúdo da perturbaçäo;
neste caso, no entanto, o conteúdo é expresso de maneira clara e compreensiva. Pelo con-
trário, um rapaz de 17 anos que disse «Eu näo quero casar-me porque näo tenho a fisicali-
dade para a sexualidades está a exprimir-se duma maneira esquisita e afectada, indicadora
de uma perturbaçäo do pensamento formal. Conquanto tais manifestaçöes de perturbaçäo,
formais e de conteúdo, ajudem a identificar a esquizofrenia, a probabilidade de esquizofrenia
emergente, num adolescente perturbado, aumenta na relaçäo directa da proeminência das
manifestaçöes formais do distúrbio, em oposiçäo às manifestaçöes de conteúdo.

Crofficidade e estado paranóide

Os indivíduos esquizofrénicos diferem consideravelmente nos sintomas que mani-

festam durante o curso da sua perturbaçäo. De facto, uma das mais antigas e mais consis-

69

tentes descobertas dos estudos clínicos e da investigaçäo de pacientes esquizofrénicos foi o

quäo variáveis säo (Houlihan, 1977; Shakow, 1979; Strauss & Docherty, 1979). Muita desta
variabilidade explica-se através de duas grandes dimensöes do distúrbio esquizofrénico - a
cronicidade e o estado paranóide.
Cronicidade

As tradiçöes diferem no que diz respeito à pergunta se a esquizofrenia é considerada

uma condiçäo crónica ou aguda. Bleuler (1911/1950) disse originalmente que «nunca tinha
dado alta a um esquizofrênico em quem näo pudesse ver ainda sinais da doença» (p. 256)
e esta visäo ficou consagrada no ditado clínico «Uma vez esquizofrénico, sempre esquizofré-
nico.» Na análise de Kety (1980), acha-se generalizada a convicçäo contemporânea de que
a esquizofrenia é sempre um distúrbio para a vida inteira e que, mesmo nos períodos de
remissäo parcial, quando podem näo estar psicoticamente afectadas, as pessoas que sofreram
de crises esquizofrénicas permanecem esquizofrênicas.
Em abono desta convicçäo, os investigadores identificaram as características persis-
tentes da perda esquizofrénica, especialmente pensamento desorganizado, desde o primeiro
episódio incapacitante até à recuperaçäo aparente da perturbaçäo (Exner, 1986; Grove &
Andreasen, 1985; Marengo & Harrow, 1987). No estudo de Marengo e Harrow, foram ava-
liados jovens adultos esquizofrénicos (média de idade, 23 anos), 2 e 4 anos após a alta de
uma hospitalizaräo de 4 meses de duraçäo média. Destes pacientes, 40 % apresentavam sin-
tomas persistentes de pensamento desorganizado, nas duas avaliaçöes, e outros 37 % apre-
sentavam pensamento desorganizado na primeira ou na segunda avaliaçäo de evoluçäo. Falando
de um modo geral da adaptaçäo psicológica, na base de uma revisäo detalhada de estudos
de evoluçäo de esquizofrenia, McGlashan (1988, p. 527) conclui que «A esquizofrenia é uma
doença crónica, frequentemente incapacitante, para toda a vida.»
Adolf Meyer (1907/1948), por outro lado, discordou de Bleuler, afirmando que a
dementia praecox pode ocorrer como uma reacçäo aguda à pressäo do ambiente sem ter,
necessariamente, quaisquer características crónicas. Cada uma destas perspectivas em con-
flito têm sido defendidas com os dados clínicos e de investigaçäo que podem ser citados,
quer a favor do ponto de vista meyeriano, quer a favor do ponto de vista bleuleriano. De facto,
Manfred, o filho de Bleuler, após ter seguido 208 pacientes esquizofrênicos até à morte ou
pelo menos durante 20 anos, desde terem sido hospitalizados sob os seus cuidados, concluiu
que 25% de todos os esquizofrênicos recu eram completamente e mantêm-se recuperados
sem recaída (M. Bleuler, 1978, 1988). Em consonância com esta informaçäo, 23 % dos
pacientes estudados por Marengo e Harrow näo foram considerados perturbados, quer aos
2 anos, quer aos 4 anos de avaliaçäo de evoluçäo. Em todos os estudos citados por McGlashan,
para demonstrar a persistência geral da perda de funcionamento em pacientes esquizofré-

70

nicos, há subgrupos de 20 a 25 % de indivíduos esquizofrênicos que näo manifestam tal per-

sistência e säo considerados como recuperados.
A este respeito, Zubin (1986) sugeriu que a esquizofrenia é sempre um distúrbio agudo,
pelo menos no princípio. O que persiste na esquizofrenia, diz ele, näo é distúrbio mas uma
vulnerabilidade a crises episódicas. Com o tratamento adequado e uma reduçäo do constran-
gimento do ambiente, segundo Zubin, os pacientes esquizofrénicos recuperaräo e näo sofreräo
recaídas. Enquanto o modelo tradicional encara os esquizofrénicos como pessoas doentes
que estäo intermitentemente bem, o modelo de «vulnerabilidade» de Zubin encara-os como
pessoas saudáveis que têm episódios intermitentes de distúrbio. Quando a cronicidade apa-
rece, de facto, sob a forma de crises persistentes ou recorrentes, ela é provocado por stress
excessivo ou por factores como rotularäo, hospitafizaçäo e crítica da família que os esquizo-
frênicos têm muitas vezes de suportar. Algumas provas que apoiam. esta ideia revelam que,
cronicamente, o funcionamento social afectado e as recaídas, a seguir à alta, em doentes
psiquiátricos hospitalizados, podem, de facto, ter menos a ver com a natureza da condiçäo
diagnosticado do que com as experiências psicossociais subsequentes (Pogue-Geile & Harrow,
1987; Summers & Hersch, 1983). Por exemplo, num estudo de 88 adolescentes com alta
de um hospital psiquiátrico estadual, a possibilidade de se manter fora do hospital nos 6 meses
seguintes estava relacionada, näo tanto com o tipo e gravidade do distúrbio, mas com a questäo
de terem ou näo voltado para a escola e estarem a viver com, pelo menos, um dos pais bioló-
gicos (Bloorn & HopewelI, 1982).
Estas diferentes perspectivas acerca da natureza da esquizofrenia levantam questöes
que só podem ser resolvidas por novos avanços na teoria e na investigaçäo. Entretanto, con-
tudo, é importante, para fins clínicos, que se adopte a distinçäo entre crónico e agudo , pois
a cronicidade de uma perturbaçäo tem implicaçöes quanto à sua gravidade, resposta ao trata-
mento e resultado provável. Quanto mais crónica a perturbaçäo for, tanto menos favoravel-
mente responderá aos esforços de intervençäo e tanto mais provável será acabar numa inca-
pacidade de longo prazo; quanto menos crónico for, maiores seräo as expectativas de uma
resposta positiva ao tratamento e de um bom resultado. Como estas diferenças entre esquizo-
frenia relativamente crónica e esquizofrenia relativamente aguda só se tornam evidentes no
futuro, elas näo contribuem para o diagnóstico diferencial e o planeamento de tratamento,
no presente. No entanto, três outras características associadas com a cronicidade, podem
ser observadas e utilizadas numa avaliaçäo presente do estado.
Primeira, a cronicidade, na esquizofrenia, pode ser avaliada a partir do equilíbrio
entre os sintomas positivos e negativos do quadro clínico. Os sintomas positivos implicam
a presença de comportamentos ou funçöes que näo ocorrem geralmente, em indivíduos com
funcionamento normal; na esquizofrenia, consistem em manifestaçöes impressivas e facil-
mente detestáveis do distúrbio, como pensamento marcadamente dissociado ou ilógico, acçöes
repetitivamente bizarras ou desorganizadas e delírios ou alucinaçöes manifestos. Os sintomas
negativos implicam a perda ou a ausência de comportamentos ou funçöes normais, como

71

se reflectem em manifestaçöes como pensamento empobrecido, afecto embotado e retrai-

mento social. Os sintomas positivos e negativos ocorrem independentemente uns dos outros,
e a maioria dos esquizofrénicos tende a apresentar ambos, numa dada proporçäo. No que
respeita à evoluçäo clínica, a predominância de sintomas negativos correlaciona-se signifi-
cativamente com características da cronicidade, como a refractibilidade ao tratamento e inca-
pacitaçäo grave persistente (Andraesen & Offisen, 1982; Docherty, Schnur & Harvey, 1988;
Guelfi, Faustman & Csernansky, 1989; Lenzenweger, Dworkin & Wethington, 1989; Walker,
Harvey & PerIman, 1988).
Esta distinçäo entre sintomas positivos e negativos, na esquizofrenia, pode também
ajudar a diferenciar o distúrbio esquizofrénico do distúrbio maníaco. Dados que estäo a surgir
revelam que os pacientes esquizofrénicos apresentam perturbaçäo negativa de pensamento
mais proeminente do que os pacientes maníacos, ao passo que o pensamento desorganizado,
que se observa em muitos pacientes maníacos, tende a limitar-se aos sintomas positivos
(Andraesen & Grove, 1986; Harrow & Marengo, 1986).
 Segunda, com respeito à cronicidade, aproximadamente de 20 a 35% dos esquizo-
frénicos diagnosticados apresentam provas de anomalias cerebrais desígnadamente hipertrofia
ventricular, atrofia cerebral, metabolismo cerebral perturbado, défices visuo-motores e visuo-
-espaciais e sinais neurológicos moderados. Espera-se que a maioria destes esquizofrênicos
apresentem uma predominância de sintomas negativos, uma reacçäo mínima à psicoterapia
e à farmacoterapia, e uma evoluçäo crónica (Goetz & Van Kammen, 1986; Green & Walker,
1985; Levin, Yurgelun-Todd & Craft, 1989; Meltzer, 1987).
Terceira, os esquizofrénicos que estäo predestinados a sofrer perturbaçöes relativa-
mente incapacitantes e persistentes, no futuro, e que se espere que manifestem, no presente,
sintomas negativos e indicaçöes de neuropatologia, é também provável que tenham uma his-
tória passada de dificuldades interpessoais, e de adaptaçäo relacionadas com a escola ou o
trabalho (Keefe, Mohs, Losonczy & Davindson, 1989). A vida interpessoal actual dos esqui-
zofrénicos, com uma predominância de sintomas negativos, também pode ser caracterizada
por redes sociais limitadas e disfuncionais (Buchanan, Kirkpatrick, Heinrichs & Carpenter,
1990; Hamilton, Ponzoha, Cutler & Weigel, 1989).
Nesta conformidade, a avaliaçäo clínica actual da cronicidade, nos indivíduos esqui-
zofrénicos, deve debruçar-se sobre a natureza e severidade dos sintomas, estado neurológico
e história pré-mórbida. Quanto mais psicologicamente incapacitados estiverem, quanto mais
proeminentemente manifestarem sintomas negativos, quanto mais provas derem de disfunçäo
cerebral e quanto pior tiver sido a sua história pré-mórbida, mais cronicamente perturbados
se espera que sejam.
É também provável que as tendências para a cronicidade se reflictam em padröes
de início insidioso e de tolerância ao sintoma. A deterioraçäo lenta do funcionamento psico-
lógico de uma pessoa, ao longo de um período de meses ou mesmo de anos, na ausência de
quaisquer acontecimentos claramente precipitantes, aponta para a emergência de doença rela-

72

tivamente crónica, como acontece com a falta de preocupaçäo com as características esqui-
zofrênicas do seu próprio comportamento e com uma consciência mínima que os seus pró-
prios problemas derivam dessas perdas.
Ao contrário, o distúrbio esquizofrénico relativamente agudo compreende sintomas
moderadamente incapacitantes e, principalmente, sintomas positivos que ocorrem na ausência
de indicadores neuropatológicos e sem uma história anterior de dificuldades mercantes de
adaptaçäo. Caracteristicamente, o comportamento anterior de indivíduos esquizofrénicos agudos
foi sem reparos, pelo menos aos olhos de observadores leigos, e o seu distúrbio emerge subi-
tamente para surpresa da família e amigos. A crise inicial, caracteristicamente, seguiu-se
logo aos acontecimentos precipitantes e a pessoa está geralmente ciente e preocupada com
a natureza rara dos seus sintomas («Eu näo sei o que está mal em mim; parece que já näo
consigo pensar direito e acabo por fazer todo o tipo de coisas estúpidas»).

Estado paranóide

Tal como está descrito e documentado numa extensa literatura, a paranóia consiste
em certas maneiras particulares de encarar e pensar acerca do seu próprio mundo. Os indiví-
duos paranóides tendem a ser pessoas alertas e vigilantes que esquadrinham cuidadosamente
o que os rodeia. Porque, no entanto, também têm tendência para ser rígidos, inflexíveis e
mesquinhos, encontram, caracteristicamente, maneiras de encaixar o que quer que sintam
ou percepcionem nas convicçöes já anteriormente sustentadas. Raras säo as ocasiöes em que
ponderam uma mudança de opiniäo ou alteram os seus pontos de vista. As pessoas para-
nóides vêem o seu ambiente como sendo um lugar hostil e perigoso e, em consequência,
lidam com as pessoas e os acontecimentos, de uma maneira cautelosa e desconfiada. Duvidam
dos motivos dos outros e receiam ser explorados e vitimados pelas circunstâncias. Conse-
quentemente, mantêm-se reservados, evitando um estreito envolvimento em actividades de
grupo e mantendo uma distância formal nas relaçöes. Preferem reflectir sobre a sua própria
experiência do que revelar-se em palavras ou actos, e preferem guardar a sua própria opi-
niäo a partilhar os pensamentos e sentimentos com os outros. Como sentem, constantemente,
uma necessidade de proteger a sua integridade e auto-estima, tendem a ser pretensiosos e
hipócritas, criticando os outros sem peias e culpando as circunstâncias externas pelas suas
dificuldades e falhanços (ver Akhtar, 1990; Magaro, 1980; Meissner, 1978; Millon, 1981,
Capítulo 13; Shapiro, 1965, Capítulo 3).
A combinaçäo destes estilos cognitivos e conjuntos de atitudes com os danos esqui-
zofrénicos de pensamento e de teste da realidade produz sintomas dramáticos de esquizo-
frenia paranóide, como delírios de perseguiçäo («Eu faço parte duma lista para ser morto»),
grandiosidade («Eu tenho uma visäo e audiçäo super-humanas») e alucinaçöes com tintas car-
regadas de perseguiçäo e de grandiosidade («As vozes dizem sempre que me väo acontecer

73

coisas terríveis»; «Disseram-me que me vou tornar um santo»). Quando tais sintomas apa-
recem numa pessoa esquizofrénica, apontam para a presença activa de uma forma paranóide
do distúrbio. Os indivíduos esquizofrénicos que apresentam as atitudes e as tendências asso-
ciadas à paranóia mas que näo manifestam, actualmente, sintomas paranóides evidentes, desen-
volveräo, provavelmente, esses sintomas, se a sua condiçäo persistir ou piorar.
Ainda que ocorram excepçöes, a paranoia e com muito mais frequência uma caracte-
rística potencial dos episódios esquizofrénicos na adolescência do que uma característica já
estabelecido. As formas paranóides da esquizofrenia desencadeiam-se mais tardiamente do
que as formas näo-paranóides e aparecem raramente, antes dos 20 anos de idade (Lewine,
1980; Zigler & Levine, 1981). As perspectivas desenvolvimentistas fornecem duas explica-
çöes plausíveis para esta diferença devida à idade. Primeiro, a complexidade e especifici-
dade de uma tendência paranóide carece provavelmente de um grau de maturaçäo cognitiva
que a maior parte das pessoas näo alcança até atingir o estado adulto. Por exemplo, a rigidez
e inflexibilidade que säo täo centrais para a manutençäo de um estilo paranóide caracterizam
raramente os jovens que, com muito menos probabilidade do que os adultos, iräo estabilizar-
-se nos seus percursos.
Segundo, o desencadear relativamente tardio das formas paranóides da esquizofrenia
pode estar relacionado com os indícios de que os esquizofrénicos paranóides demonstram
maior competência social do que os esquizofrénicos näo-paranóides, antes de se tornarem
perturbados, e que durante os episódios de perturbaçäo permanecem também menos incapa-
citados funcionalmente (Burak & Zigler, 1989; Zigler & Glick, 1986). Tendo melhores recursos
para se desenvencilharem, as pessoas destinadas a desenvolver uma esquizofrenia paranóide
podem ser menos vulneráveis à crise e ser mais flexíveis face ao stress do que as que desen-
volvem esquizofrenia näo-paranoide; por consequencia, podem talvez adaptar-se, durante
um período de tempo mais longo, antes de se tornarem claramente perturbadas. Os esquizo-
frénicos näo-paranóides, sendo menos flexíveis e dispondo de menos recursos para se desen-
vencilharem, estäo predispostos a adoecer mais cedo, o que explicaria a frequência mais baixa
dos estados paranóides entre esquizofrénicos com um início de perturbaçäo na adolescência,
em oposiçäo aos esquizofrénicos com início de perturbaçäo na idade adulta.

ORIGENS DA ESQUIZOFRENIA

Os conhecimentos actuais sugerem fortemente que a esquizofrenia é causada por uma

combinaçäo interactiva de factores genéticos e de experiência pessoal. De acordo com a teoria
de diatese-stress, adoptada por muitos, do modo como a esquizofrenia começa, as caracte-
rísticas constitucionais predispöem certos indivíduos a desenvolver esta perturbaçäo, e as
experiências de vida stressantes favorecem a emergência da doença em pessoas que säo cons-
titucionalmente vulneráveis a ela. Os estudos do como e quando ocorre a crise inicial

74

esquizofrénica também têm identificado alguns dos precursores típicos da sua apariçäo ini-
cial. A familiarizaräo com estes factores causais e os padröes prodrómicos podem ajudar
os clínicos a avaliar a probabilidade futura de esquizofrenia nos jovens que ainda näo come-
çaram a manifestar sinais claros da perturbaçäo.

Os factores genéticos

A esquizofrenia ocorre nas famílias, o que significa que quanto mais próximo for
o parentesco entre duas pessoas tanto mais provável será que elas apresentem concordância
em relaçäo à doença. Quando comparada com a sua prevalência aproximada de 1 % para
a populaçäo em geral, a frequência da esquizofrenia aumenta para aproximadamente 10%
em pessoas que têm um irmäo ou um gêmeo dizigótico esquizofrénico, para de 1 O a 15 %
em pessoas que têm um dos pais com esquizofrenia, para mais de 35 % para pessoas que
nascem de pais ambos esquizofrénicos e para mais de 50 % entre gêmeos monozigóticos filhos
de esquizofrénicos (Eaves, 1988, KendIer & Robinette, 1983; McGue & Gottesman, 1989).
Num estudo bem ilustrativo, KendIer, Gruenberg e Tsuang (1985) encontraram uma fre-
quência 18 vezes mais alta de esquizofrenia em 723 parentes em primeiro grau de pacientes
esquizofrénicos do que em 1.056 parentes em primeiro grau de pacientes de cirurgia empa-
relhados para controlo. Com base nestes dados, a hereditabilidade da esquizofrenia (isto é,
a proporçäo da variabilidade na susceptibilidade que pode ser atribuída a factores genéticos)
tem sido calculada dentro de uma variaçäo que vai de 0,68 a 0,76 - o que torna a esquizo-
frenia uma perturbaçäo com maior grau de hereditariedade do que condiçöes médicas,'como
a hipertensäo e a doença coronária, e quase do mesmo grau de hereditariedade que a dia-
betes mellitus (Kendler, 1983; McGuffin, Farmer, Gottesman, Murray & Reveley, 1984).
Alguns teóricos têm atribuído a incidência familiar da esquizofrenia a um mesmo
ambiente de aprendizagem experimentado por irmäos e irmäos gêmeos, e também a proba-
bilidade dos pais esquizofrénicos criarem os filhos de uma maneira desprendida e desorgani-
zada (por exemplo, Lidz & Fleck, 1985). No entanto, os resultados de investigaçäo de vários
tipos lançam dúvida em toda e qualquer explicaçäo estritamente ambiental.
Em primeiro lugar, os irmäos têm muitas vezes experiências diferentes do mesmo
ambiente e o tipo de experiências que influem especialmente na moldagem das dimensöes
da personalidade tende a näo ser vivido conjuntamente pelos membros da família. Mais
ainda, as semelhanças existentes entre os irmäos resultam principalmente da hereditariedade
partilhada e näo do ambiente familiar partilhado (Daniel & Plomin, 1985; Goldsmith, 1983;
Plomin, 1989).
Em segundo lugar, os gêmeos monozigóticos têm apenas uma probabilidade ligeira-
mente maior do que os gêmeos dizigóticos de serem tratados da mesma maneira pelos pais,
o que torna difícil explicar, em termos de ambiente, a sua muito maior concordância em

75

termos de esquizofrenia (Ainslie, Olmstead & O'Loughlin, 1987; Lytton, 1977). Terceiro,
os gêmeos monozigóticos criados separadamente, em ambientes completamente diferentes,
têm uma concordância täo alta em relaçäo à esquizofrenia como os gêmeos idênticos criados
no mesmo lar (Farber, 1981, Capítulo 6; Kessler, 1980).
Quarto, entre as crianças que säo dadas para adopçäo muito cedo, aquelas cujas mäes
biológicas têm uma história de esquizofrenia têm, elas próprias, muito mais probabilidades
de desenvolver a esquizofrenia do que as crianças dadas para adopçäo, nascidas de pais psi-
cologicamente saudáveis. De modo correspondente, os adaptados que se tornam esquizofré-
nicos têm maior probabilidade do que os adaptados näo-esquizofrénicos de ter pessoas esqui-
zofrénicas entre os seus parentes biológicos, mas näo têm maior probabilidade de ter pessoas
esquizofrénicas entre os seus familiares adoptivos (KessIer, 1980; Kety, 1988; Lowing, Mirsky
& Pereira, 1983).
Os estudos de famílias apontam para um defeito neuro-integrador como a provável
característica herdada que cria uma vulnerabilidade constitucional à esquizofrenia. Muito
antes de se tornarem psicologicamente perturbadas, as crianças em risco de esquizofrenia,
por um dos pais ser esquizofrênico, têm mais probabilidade do que os seus pares de apre-
sentar anormalidades neuromotoras e atraso no desenvolvimento perceptivo-motor, défices
em tarefas que envolvam atençäo, percepçäo e processamento da informaçäo e ainda uma
sensibilidade acrescida à estimularäo aversiva combinada com uma tolerância geralmente
baixa ao stress (Asarnow, 1988; Nuechterlein, 1986). Estes sinais de deficiência aparecem
apenas num pequeno subgrupo de crianças de alto risco (Marcus, Hans, Mednick, Schul-
singer & Michelsen, 1985) mas este pode bem ser um grupo de jovens especialmente vulne-
rável que constitui os 10 a 15 % dos sujeitos que, sendo filhos de um dos pais com esquizo-
frenia, vem a sofrer da perturbaçäo.

Factores de experiência

O papel dos factores da experiência pessoal no desenvolvimento da esquizofrenia,

bem como o dos factores genéticos, torna-se evidente pelo facto de cerca de metade dos gêmeos
monozigóticos de esquizofrénicos e mais de 60% das crianças nascidas de ambos os pais
esquizofrénicos näo se tornarem esquizofrénicos. Isto significa que as experiências da vida
das pessoas com genes semelhantes, ou idênticos, têm um peso especial naquelas que vêm
a sofrer de esquizofrenia. Mais ainda, a incidência de psicopatologia grave aumenta em crianças
nascidas de mäes esquizofrénicas e dadas para adopçäo, quando há também distúrbio psico-
lógico na família adoptiva. As provas acumuladas sugerem que as mais altas taxas de esqui-
zofrenia estäo associadas com a exposiçäo ao risco genético (isto é, um dos pais esquizofré-
nico) e também com a exposiçäo a um ambiente educativo perturbado. Inversamente, ser
criado numa família adoptiva psicologicamente saudável parece ser um factor protector que
reduz a probabilidade das crianças em risco se tornarem esquizofrénicas (Asarnow, 1988).

-moo^

76

Tem-se teorizado sobre os acontecimentos de vida que contribuem para a susceptibi-

lidade à esquizofrenia, incluindo uma variedade de experiências ao longo do desenvolvimento
que interferem com a aquisiçäo de um sentimento firme de realidade, com a aprendizagem
de pensar claramente e com o conseguir estar à vontade em relaçöes interpessoais íntimas
(ver GoIdstein, 1987a; Shapiro, 1981, Capítulos 7-9). A investigaçäo acerca destas capaci-
dades identificou dois padröes de comunicaçäo familiar perturbada que parecem contribuir
particularmente para as crianças adquirirem maneiras esquizofrénicas de adaptaçäo ao mundo:
(a) estilo desviante de comunicaçäo e (b) estilo afectivo negativo.
O primeiro padräo envolve um estilo de comunicaçäo desviante no qual os pais se
exprimem numa linguagem confusa e pouco clara, muitas vezes perdem a noçäo do que estäo
a dizer, tendem a evitar o contacto visual directo e raramente parecem envolver-se numa
troca interpessoal. Os pais que comunicam deste modo deixam os filhos na perplexidade quanto
ao que se lhes está a dizer, na incerteza quanto ao que pensar e na dúvida sobre se os pais
estäo realmente a ouvi-los. Quanto mais desviante for a comunicaçäo parental numa família,
tanto mais provável será que os filhos nessa família desenvolvam uma esquizofrenia (Doane,
West, Goldstein, Rodnick & Jones, 1981; GoIdstein, 1987b; Sass, Gunderson, Singer &
Wynne, 1984).
O outro padräo envolve um estilo afectivo em que as mensagens dos pais para os
filhos transmitem um tom emocional negativo de hostilidade, criticismo e intromissäo (pre-
sumindo saber o que o adolescente está a pensar ou a sentir) e induzindo culpabilidade («Causas
muito aborrecimento na nossa família»). Tal como as formas desviantes de comunicaçäo é
provável que este gênero de tom negativo tenha caracterizado a experiência familiar dos indi-
víduos esquizofrénicos, durante o seu crescimento, antes de ficartm gravemente perturbados.
Mais ainda, à medida em que os membros das famílias dos esquizofrénicos continuam a comu-
nicar desta maneira negativa com eles prediz uma gravidade maior de perturbaçäo, uma res-
posta relativamente desfavorável ao tratamento e uma maior probabilidade de recaída após
um episódio esquizofrénico inicial (Asarnow, GoIdstein & Ben-Meir, 1988; Doane, Falloon,
GoIdstein & Mintz, 1985; Leff & Vaughn, 1985; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein,
1984; Vaughn, 1989).

A teoria de diátese-stress

As conclusöes da investigaçäo sugerem que, tanto um defeito neuro-integrativo trans-

mitido geneticamente como os padröes perturbados de comunicaçäo familiar, contribuem
para o distúrbio esquizofrénico. No entanto, a maioria das pessoas com uma história fami-
liar de esquizofrenia näo desenvolve a perturbaçäo; e os tipos de interacçäo familiar des-
viante associados com a esquizofrenia näo produzem perturbaçäo nalguns casos e noutros
produzem perturbaçöes distintas. Estes factos levaram à emergência da teoria de diátese-

77

-stress, de acordo com a qual säo necessários, em conjunto, certos factores constitucionais
e também factores da experiência, para a emergência da esquizofrenia, ainda que nenhum
seja suficiente, só por si (ver Asarnov & GoIdstein, 1986; Mirsky & Duncan, 1986; Same-
roff, Seifer, Zax & Barocas, 1987; Walker, Downey & Bergman, 1989).
Esta teoria pressupöe uma interacçäo aditiva entre a constituiçäo e o ambiente para
detern-iinar se a pessoa se tornará esquizofrênica. Quanto mais forte for a predisposiçäo genética
para a perturbaçäo, tanto mais provável será que ela ocorra no contexto de stress psicosso-
cial, mesmo que mínimo. Por sua vez, quanto mais moderada for a predisposiçäo tanto mais
a pessoa poderá aguentar a desorganizaçäo familiar e outras pressöes do ambiente, sem se
tornar esquizofrénica (Gottesman & Bertelsen, 1989, Pogue-Geile & Harrow, 1987; Zubin
& Spring, 1977).
Os estudos com pacientes esquizofrénicos revelam que acontecimentos de vida stres-
santes se agrupam muitas vezes num período de 3 a 4 semanas precedentes a um episódio
claramente esquizofrénico (Dohrenwend & Egri, 1981; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuech-
terlein, 1984; Ventura, Nuechterlein, Lukoff & Hardesty, 1989). Muitas vezes, esses aconte-
cimentos stressantes envolvem mudança de circunstâncias ou de lugares, que retiraram a pessoa
de um ambiente familiar ou de um conjunto de expectativas e a colocaram num novo local,
entre gente diferente ou sob novas directivas sobre o que seja o comportamento apropriado.
Dois desses acontecimentos, enfrentados muitas vezes pelos adolescentes mais velhos,
säo a saída de casa para ingressar na universidade e a entrada no serviço militar, ambos impli-
cados, muitas vezes, na crise psicológica. No entanto, nem estes acontecimentos concretos,
nem outros acontecimentos stressantes respeitantes a estar numa situaçäo nova säo especí-
ficos da precipitaçäo da esquizofrenia. As pessoas diferem na maneira como respondem aos
mesmos tipos de stress de vida, consoante as suas disposiçöes e competências para se desen-
vencilharem nas situaçöes. É entre os que säo especificamente vulneráveis à esquízofrenia
e cuja vulnerabilidade consiste parcialmente em baixa tolerância ao stress e capacidades limi-
tadas de se desenvencilhar nas situaçöes, que os acontecimentos stressantes têm probabili-
dades de produzir uma crise esquízofrénica.

Padröes prodrómicos

Os estudos retrospectivos que examinam a história da vida dos adultos esquizofré-

nicos e os estudos longitudinais de crianças em risco de esquizofrenia confirmaram a visäo
clássica de Arieti (1974, pp. 103-107), no que diz respeito aos dois prováveis precursores
da esquizofrenia: um padräo esquive de personalidade marcado por comportamento tímido,
sensível e isolado, e um padräo tempestuoso de personalidade marcado por comportamento
inquieto, agressivo e anti-social. Esta investigaçäo revelou também algumas diferenças inte-
ressentes entre sexos, no que respeita a estes padröes prodrómicos.

78

O padräo esquizóide

Numa discussäo do estudo de comportamento pré-esquizofrênico, Bower, SheIlhamer

e Daly (1960) fizeram a revisäo de registos da escola secundária e entrevistaram os profes-
sores de esquizofrênicos masculinos hospitalizados, de 19 a 26 anos, e de um grupo de con-
trolo de colegas. Encontraram uma relaçäo importante entre o comportamento retraído na
adolescência e a esquizofrenia nos jovens adultos. Mais de metade dos futuros esquizofré-
nicos desta amostra, comparados com menos de 1 O% do grupo de controlo, foram descritos
como mostrando pouco interesse nas relaçöes sociais e actividades de grupo, enquanto estu-
dantes do ensino secundário.
Num estudo relacionado com este assunto, destinado a representar o comportamento
na escola secundária sem ter que confiar nas lembranças dos professores, Barthell e Holmes
(1968) utilizaram o número de vezes que a fotografia de um finalista apareceu no livro do res-
pectivo ano da escola secundária, como índice da sua participaçäo nas actividades de grupo dos
colegas. Verificou-se que os esquizofrénicos adultos tinham significativamente menos fotogra-
fias no livro do que os seus colegas do grupo de controlo. Outros estudos deste gênero, junta-
mente com a avaliaçäo directa de filhos adolescentes de pais esquizofrénicos, revelam, consis-
tentemente, a incidência relativamente alta de isolamento social, fracos padröes de amizades
e falta de envolvimento em actividades de grupo de colegas nos adolescentes pré-esquizofrénicos
(Goldstein & Jones, 1977; Lewine, Watt, Prentky & Fryer, 1980; Silberman & Tassone, 1985).

O padräo tempestuoso

Num estudo de evoluçäo de 30 anos de 524 pacientes de uma clínica de orientaçäo

para crianças, vistos inicialmente com a idade mediana de 13 anos, Robins (1966) constatou
que mais de metade dos que se tornaram esquizofrénicos em adultos tinham sido proeminen-
temente negativistas e anti-sociais, em jovens. Robins e outros autores verificaram ainda que
a significância preditiva do comportamento anti-social, em adolescentes tempestuosos, varia
com a direcçäo que toma. As crianças e adolescentes anti-sociais, que agem de um modo
egoísta e agressivo em casa e em relaçäo à família e amigos, têm uma relativa probabilidade
de se tornarem esquizofrênicos mais tarde. Por sua vez, aqueles que dirigem a agressäo prin-
cipalmente contra estranhos, figuras de autoridade e instituiçöes da comunidade têm mais
probabilidade de se tornarem anti-sociais do que esquizofrênicos, quando adultos (Narneche,
Waring & Ricks, 1964; Watt & Lubensky, 1976).

Diferencas entre sexos

 As conclusöes de alguns estudos sobre o comportamento esquizóide como percursor
da esquizofrenia e as conclusöes de outros, nesse mesmo sentido, sobre o comportamento

79

tempestuoso, reflectem em parte uma clara diferença entre sexos nos caminhos de desenvol-
vimento da esquizofrenia. A investigaçäo da história de vida indica que as raparigas pré-
-esquizofrénicas tendem a ser mais caladas do que as outras, mais passivas, com menor matu-
ridade e mais introvertidas socialmente, nos anos de escola primária. Mais tarde, na escola
secundária, tomam-se menos passivas mas ficam ainda mais notoriamente retraídas. Os rapazes
pré-esquizofrénicos mostram poucas diferenças dos outros meninos, enquanto crianças, mas,
quando adolescentes, tornam-se claramente ofensivos, desagradáveis e provocadores (Glish,
Erlenmeyer-Kimling & Watt, 1982; John, Mednick & Schulsinger, 1982; KendIer, Gruen-
berg & Strauss, 1982; Wallace, 1984).
Consequentemente, embora o isolamento ou a agressividade durante a adolescência
possam anunciar a esquizofrenia, é particularmente provável que o primeiro seja preditivo
no sexo feminino e a segunda no sexo masculino. Por outro lado, näo mais do que metade
dos sujeitos esquizofrénicos, nestas investigaçöes, apresentaram um ou outro daqueles padröes,
enquanto adolescentes, o que significa que a possibilidade de esquizofrenia subsequente näo
pode ser excluída só porque näo apareceu nenhum dos precursores.

PROGNóSTICO DA ESQUIZOFRENIA ADOLESCENTE

Quanto mais cedo na vida começa uma perturbaçäo psicológica grave tanto mais pro-
vável é que persista. Por isso, em geral, a esquizofrenia que aparece na adolescência tem
um prognóstico menos favorável do que a esquizofrenia que começa na idade adulta. No
entanto, as circunstâncias e características que predizem o resultado na esquizofrenia säo,
essencialmente, as mesmas em todas as idades.

Resultado geral

Numerosos estudos de evoluçäo de adolescentes que foram hospitalizados por esqui-

zofrenia indicam que aproximadamente 25 % recuperam, 25 % melhoram mas sofrem de sin-
tomas remanescentes ou recaídas ocasionais e os restantes 50 % têm poucos ou nenhuns pro-
gressos e carecem de cuidados permanentes em lares de internamente. Os esquizofrénicos
adultos que entram num hospital têm probabilidades semelhantes de recuperar mas a maior
parte deles (cerca de 50%) alcança pelo menos uma remissäo parcial e a menor parte deles
(apenas 25 %) fica permanentemente hospitalizada ou socialmente incapacitada (Shore, 1986;
Weiner, 1980).
Embora testemunhem a gravidade do distúrbio esquizofrénico, estes resultados näo
säo totalmente assustadores. Indicam que, em relaçäo a metade dos adolescentes e três quartas
partes dos adultos esquizofrénicos internados num hospital, se espera que apresentem melhoras

80
e tenham alta. Relatórios de alguns hospitais indicam que, em muitos casos, mesmo os
pacientes esquizofrénicos de longa data podem recuperar suficientemente de modo a
retomar o seu nível acadêmico ou a actividade ocupacional anteriores à doença (Helzer,
Kendell & Brockington, 1983; Huber, Gross, Schuttler & Linz, 1980; McGlashan, 1984).
Os adolescentes esquizofrénicos que podem ser tratados numa base de consulta externa, sem
terem de ser hospitalizados, têm, provavelmente, melhores perspectivas de melhoras e de
recuperaçäo do que os que ficaram internados. Infelizmente, näo há dados de confiança no
que diz respeito ao progresso a longo prazo e à adaptaçäo futura de adolescentes ou adultos
esquizofrénicos näo-hospitalizados. Há, no entanto, provas indicadores de que as pessoas
esquizofrénicas, que nunca estiveram hospitalizadas, têm menos probabilidades de vir a
carecer alguma vez de tratamento em internamente do que as que já tiveram pelo menos
uma admissäo num lar de colocaçäo permanente (Engelhardt, Rosen, Feldman, Engelhardt
& Cohen, 1982).

Factores preditivos específicos

O resultado provável da esquizofrenia varia com certos aspectos como (a) o

momento em que a perturbaçäo começa, (b) o modo como começa, (c) qual o aspecto dos
sintomas iniciais da pessoa esquizofrénica bem como (d) a história anterior à doença, (d) o
contexto familiar e (e) a resposta ao tratamento da pessoa. Estes factores preditivos especí-
ficos, revistos detalhadamente por McGlashan (1988), säo aplicáveis sensivelmente da
mesma maneira a adolescentes e adultos esquizofrénicos. No entanto, têm de tomar-se em
linha de conta algumas consideraçöes adicionais respeitantes aos jovens.

Idade de início

Em consistência com a tendência geral já apontada, quanto mais velha for a pessoa,
no momento do aparecimento do distúrbio esquizofrénico, tanto melhores seräo as perspec-
tivas de recuperaçäo. Inversamente, quanto mais cedo na adolescência um jovem se tornar
manifestamente esquizofrénico, tanto mais probabilidades terá de sofrer de deficiência psi-
cológica persistente ou recorrente. Neste sentido, os dados longitudinais indicam que os
esquizofrénicos que entram no hospital, com idades compreendidas entre os 15 e os 19 anos,
têm duas vezes mais probabilidades de ficar cronicamente hospitalizados do que os que
foram hospitalizados, pela primeira vez, entre os 20 e os 29 anos, e ambos os grupos pas-
saräo menos bem no futuro do que os esquizofrênicos que só foram hospitalizados, pela pri-
meira vez, depois dos 30 anos (Kris, Schiff & McLaughlin, 1971; Pollack, Levenstein &
Klein, 1968).
81

Natureza da crise inicial

Falando de modo geral, podem esperar-se melhores perspectivas de recuperaçäo em

adolescentes em quem a crise esquizofrênica ocorre de repente, como reacçäo a aconteci-
mentos precipitantes identificáveis, do que naqueles em quem a crise inicial ocorre gradual-
mente, na ausência de circunstâncias stressantes aparentes. Esta distinçäo prognostica entre
início abrupto e início insidioso da esquizofrenia é consistente com a discussäo relacionada
com a cronicidade na esquizofrenia, feita mais atrás neste capítulo. Em termos clínicos espe-
cíficos, quanto mais curto for o tempo entre os primeiros sinais de dificuldade psicológica
e a crise esquizofrénica declarada, quanto mais curta for a duraçäo dos sintomas esquizofré-
nicos, antes do internamente hospitalar, e quanto maior for o nível do stress de vida, antes
do surto, tanto melhores seräo as perspectivas de o jovem recuperar (Harder, Gift, Strauss,
RitzIer & Kokes, 198 1; Helzer, Kendell & Brockington, 1983; Westerineyer & Harrow, 1984).

Quadro inicial de sintomas

Os adolescentes esquizofrénicos que apresentam confusäo, sofrimento e humor exa-

cerbado têm geralmente mais probabilidades de melhorar ou recuperar do que os que apa-
rentam impossibilidade e exibem afecto embotado. O significado desta diferença na apresen-
taçäo dos sintomas está relacionado com o critério de tolerância aos sintomas que se utiliza
para identificaçäo da esquizofrenia relativamente crónica e reflecte também o fato de a pre-
dominância de sintomas negativos sobre os positivos, no quadro inicial, obrigar a um prog-
nóstico cauteloso. Além disso, provas consideráveis sugerem que a esquizofrenía paranóide
terá um prognóstico mais favorável do que as formas näo paranóides da perturbaçäo (Ken-
dIer, Gruenberg & Tsuang, 1984; Zigler & Glick, 1984). O prognóstico relativamente favo-
rável para os esquizofrénicos paranóides está associado com a idade típica do início (mais
velhos que os esquizofrénicos näo-paranóides) e com a história pré-mórbida (menos desor-
ganizada do que nos esquizofrénicos näo-paranóides).
Alguns investigadores têm-se perguntado se os sintomas efectivos dos jovens pacientes
esquizofrénicos, em primeiro internamente, podem predizer o resultado (Westermeyer &
Harrow, 1984); outros referem que só as características maníacas dos pacientes esquizofré-
nicos - näo as características depressivas - säo mais susceptíveis de predizer uma evoluçäo
episódica do que uma evoluçäo crónica (Clayton, 1982; Cloninger, Marton, Gtize & Clayton,
1985). Por isso, o uso clínico do humor exacerbado, como indício de prognóstico favorável
na esquizofrenia, deve, provavelmente, dar maior peso ao afecto expansivo do que ao afecto
deprimido. Näo obstante esta qualificaçäo, o significado de prognóstico de um componente
afectivo é apoiado pela verificaçäo que os pacientes que preenchem os critérios do DSM-III
para o distúrbio esquizo-afectivo têm um melhor resultado do que os esquizofrénicos segundo

82

o DSM-III, mas näo um prognóstico täo favorável como os pacientes com uma perturbaçäo
afectiva (Harrow & Grossman, 1984; Samson, Simpson & Tsuang, 1988).

História pró-mórbida

Uma história pré-mórbida de boa adaptaçäo escolar e social melhora as perspectivas

de recuperaçäo do adolescente esquizofrénico. Por outro lado, uma história de insucesso escolar
e dificuldades interpessoais, anteriores ao desencadear da esquizofrenia, aumentam a possi-
bilidade de uma perturbaçäo persistente (Roff & Knight, 1978; Shea, Hafner, Quast & Hefler,
1978). Verifica-se que a adaptaçäo pré-mórbida prediz tanto o resultado nos esquizofrénicos
crónicos como os esquizofrénicos agudos e, começando no fim da adolescência, a capaci-
dade da pessoa para funcionar no emprego e na escola, torna-se um elemento importante
da anaranese (Fenton & McGlashan, 1987; Kay & Lindenmayer, 1987).
Nalgumas circunstâncias, a anainnese pré-mórbida pode fornecer melhores preditores
do resultado da esquizofrenia do que a avaliaçäo do estado actual. Isso equivale a dizer que
as características emocionais e interpessoais do comportamento passado dos esquizofrénicos
podem conter indicaçöes de maior confiança para o seu provável percurso futuro do que a
natureza e gravidade presentes dos seus sintomas. Para a melhor prediçäo possível do resul-
tado, os clínicos deveriam, entäo, empreender uma cuidadosa avaliaçäo longitudinal dos sin-
tomas, do desempenho escolar, da história profissional e do funcionamento social do adoles-
cente esquizofrénico.

Contexto familiar

Os adolescentes esquizofrênicos com familiares esquizofrénicos tendem a ter um prog-

nóstico menos favorável do que aqueles cuja patologia familiar (no caso de haver alguma)
se limita a perturbaçöes näo-esquizofrénicas (Roff, 1974). Esta conclusäo reflecte, prova-
velmente, uma combinaçäo da carga genética da esquizofrenia, em famílias que manifestam
a perturbaçäo, com o modo como os familiares dos esquizofrénicos perpetuam muitas vezes
o distúrbio num jovem, por näo conseguirem proporcionar um ambiente compreensivo e
apoiante. Nas avaliaçöes clínicas de prognóstico, deve dar-se atençäo especial ao sistema
de apoio familiar. Tem-se verificado que o mesmo tipo de expressäo parental feito de ati-
tudes negativas e afecto hostil, semelhantes às que podem ser identificados na experiência
pré-inórbida dos esquizofrénicos jovens, contribui para uma evoluçäo desfavorável a longo
prazo. Entre os esquizofrénicos com alta de cuidados hospitalares, o ambiente familiar é um
melhor preditor de re-hospitalizaçäo do que o estado clínico do paciente; e a recepçäo que
os esquizofrênicos recebem da família, quando regressam a casa vindos do hospital, pode

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provar ser o melhor preditor duma eventual recaída (Spiegel & WissIer, 1986; Vaughn, Snyder,
Jones, Freeman & Falloon, 1984).

Reaccäo ao tratamento

Os adolescentes esquizofrénicos que, desde o início de um programa de tratamento,

se envolvem significativamente com o seu terapeuta e apresentam uma resposta positiva,
estäo mais aptos a conseguir uma melhoria a longo prazo do que os que permanecem distan-
ciados e parecem impassíveis durante a fase inicial do tratamento. Isto näo exclui um trata-
mento eventualmente bem sucedido, estendendo-se por um período de tempo prolongado,
necessário para ultrapassar as barreiras que um jovem perturbado pöe a um contacto psico-
lógico; normalmente, no entanto, uma falta de reacçäo inicial aconselha um prognóstico
cauteloso.
Uma resposta positiva inicial ao tratamento é um indicador especialmente favorável,
quando näo há obstáculos em manter o programa de tratamento. Os esquizofrénicos jovens
que säo capazes de completar um percurso planeado de internamente têm melhores expecta-
tivas de recuperaçäo a longo prazo do que os que, por qualquer razäo, deixam o hospital
prematuramente. Do mesmo modo, os compromissos adequados à continuaçäo dos cuidados
em consulta externa, a seguir à alta, melhoram a perspectiva de manter e desenvolver os
progressos conseguidos no tratamento de adolescentes hospitalizados (Blotcky, Dimpero &
Gossett, 1984; Gossett, Barnhart, Lewis & Phíllips, 1977).
É importante apontar duas outras conclusöes para fechar esta secçäo. Primeiro,
näo se encontraram diferenças de sexo no resultado a longo prazo, do distúrbio esquizo-
frénico (Loyd, Simpson & Tsuang, 1985). Pode ser que a tendência dos indivíduos do sexo
masculino para se tornarem esquizofrênicos, numa idade mais precoce do que os indiví-
duos do sexo feminino (sugerindo um melhor prognóstico para as mulheres), e para os
indivíduos do sexo masculino desenvolverem formas paranóides de esquizofrenia, mais fre-
quentemente do que os indivíduos do sexo feminino (sugerindo um melhor prognóstico para
os homens), se compensem uma à outra, invalidando assim quaisquer diferenças de recupe-
raçäo entre si.
Segundo, a força relativa dos factores preditivos no prognóstico da esquizofrenia
pode variar ao longo do tempo. McGlashan (1986) examinou 163 pacientes esquizofrénicos
em três intervalos de tempo diferentes, a seguir ao seu internamente num hospital: 0-9 anos,
10-19 anos e 20 anos ou mais. Verificou-se que, durante a primeira década a seguir à
primeira crise esquizofrénica, os aspectos do funcionamento pré-mórbido eram os melhores
preditores do prognóstico. O funcionamento familiar emergiu como o preditor de maior
confiança do modo como os pacientes passavam durante a segunda década; a genética
familiar tinha a maior relevância na adaptaçäo, durante a terceira década e para lá dela.

84

PISTAS CUNICAS DA ESQUIZOFRENIA NA ADOLESCENCIA

A natureza das incapacidades de funcionamento e o quadro clínico apresentado na

esquizofrenia adolescente identificam, em grande medida, os dados clínicos necessários para
avaliar a presença da perturbaçäo, em cada caso. Certos aspectos específicos da história clí-
nica dos jovens, do comportamento durante a entrevista e do desempenho em testes psicoló-
gicos podem fornecer pistas adicionais úteis quanto à incapacidade esquizofrénica de pensa-
mento, de teste da realidade, de relacionamento interpessoal e de autocontrolo. Ainda que
nenhum dos indicadores discutidos nesta secçäo seja conclusivo em relaçäo à esquizofrenia
(ou com ela esteja exclusivamente relacionado) cada um deles contribui, no entanto, para
um diagnóstico diferencial rigoroso, em casos inicialmente ambíguos que envolvem sinto-
matologia mista.

História clínica

Os clínicos preocupados com o facto de um adolescente perturbado poder ter uma

doença esquizofrénica subjacente, ou incipiente, deveriam prestar cuidadosa atençäo, na história
clínica, a (a) sinais de relaçöes deficientes com o grupo de pares, (b) indicaçöes de acçöes
e ideias bizarras ou estranhas, (c) qualquer história familiar de esquizofrenia e (d) relatos
de anteriores perturbaçöes de comportamento ou desvios de desenvolvimento.
Relaçöes com o grupo de pares

Näo pode ser por demais sublinhada a importância das relaçöes com o grupo de
pares na avaliaçäo de possível esquizofrenia num adolescente perturbado. Tal como foi
apontado anteriormente, há alguns jovens esquizofrénicos cujo pensamento desorganizado
e percepçöes inexactas permanecem escondidas, dado o facto de raramente comunicarem
ou interagirem com as outras pessoas. Estes jovens podem evitar fazer alguma «loucura»,
evitando fazer seja o que for, mas os clínicos têm de estar alerta, em tais casos, para reco-
nhecer a ausência de envolvimento no grupo de pares, apropriado à idade, como um índice
potencial de esquizofrenia subjacente. Pelo contrário, há ocasiöes em que os jovens, com
maneiras excêntricas de pensar e de se comportar, podem ser identificados como näo estando
esquizofrénicos, tendo em conta o seu envolvimento pessoal gratificante com os seus pares.
No entanto, toda a avaliaçäo das relaçöes sociais adolescentes tem de distinguir entre
os envolvimentos reais e os envolvimentos aparentes com os pares. Nos envolvimentos reais,
os jovens tomam parte em actividades de grupo de que gostam realmente e nas quais se
implicam activamente. Säo, pelo menos, amigos de várias pessoas diferentes que vêem regu-
larmente e com quem partilham uma diversidade de interesses. As suas amizades assentam

85

em respeito mútuo, nas decisöes tomadas em conjunto, na troca mútua de favores e em inves-
timentos mútuos para manter a relaçäo.
Pelo contrário, alguns adolescentes que parecem envolvidos com os seus pares, so
estäo a deixar-se ir na onda de comportamentos socialmente esperados. As actividades do
grupo foram-lhes impostas pelos pais ou professores e eles participam mais como especta-
dores e observadores passivos do que como entusiastas activos. As suas amizades säo escassas,
passageiras e näo recíprocas. Têm só um amigo de cada vez, amigo que vêem raramente
a propósito de um único interesse comum, ou flutuam entre «amigos» vários, com quem têm
pouco em comum e com quem nunca se tornam íntimos, ou entäo envolvem-se em relaçöes
nas quais säo explorados como preço da «amizade». Ao usar a história do caso para explorar
a adequaçäo do envolvimento de um adolescente no grupo de pares, os clínicos devem ter
o cuidado com näo tomar como prova definitiva a afirmaçäo do adolescente (por exemplo,
«Eu tenho montes de amigos») ou o que os pais dizem (por exemplo, «Ela dá-se bem com
os outros miúdos»). Devem antes formar as suas próprias conclusöes, depois de terem susci-
tado informaçäo específica e detalhada relacionada com (a) quantos amigos há, (b) com que
frequência se vêem, (c) o número e variedade de actividades que partilham com esses amigos
e (d) a medida da reciprocidade existente nessas relaçöes de amizade. Quanto menos favo-
ráveis forem os dados nestes aspectos, tanto mais razäo existirá para a preocupaçäo com
o retraimento interpessoal e com as competências sociais inadequadas; quanto mais favorá-
veis forem as conclusöes, tanto mais justificável será pôr de parte a hipótese de esquizo-
frenia num jovem comportamentalmente perturbado.

Accöes e Ideias
 Nas fases iniciais e ainda equívocas do distúrbio esquizofrénico, antes do apareci-
mento de acçöes marcadamente bizarras ou ideias estranhas, podem identificar-se diagnosti-
camente lapsos significativos na capacidade de julgamento e de controlo próprio, prestando
atençäo a acçöes e ideias que parecem apenas ligeiramente fora do habitual. Os exemplos
seguintes ilustram esses indícios iniciais do distúrbio esquizofrénico, posteriormente
demonstrável, em adolescentes que, de resto, se apresentavam de maneira irrepreensível:
Os pais de um rapaz de 13 anos, que procuravam aconselhamento em relaçäo à sua
maneira de ser imatura, comentaram, quase de passagem, que ele andava fascinado por reló-
gios e era capaz de passar horas absorto a olhar para o relógio a andar. Do seu ponto de
vista, a preocupaçäo com relógios de pulso e de parede era apenas um entretenimento impro-
dutivo. Clinicamente, foi identificado como uma run-iinaçäo desadaptativa de abstracçöes (uma
indicaçäo de pensamento perturbado) e como um índice de inépcia interpessoal (já que a sua
preocupaçäo lhe monopolizava o tempo e contribuía para o isolamento social em relaçäo aos
seus pares).

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Um rapaz de 17 anos, finalista da escola secundária, disse que planeava entrar na

universidade, no Outono seguinte, com uma bolsa para jogar futebol. Quando interrogado
sobre a sua carreira de futebolista durante o ensino secundário, relatou que nunca tinha jogado
porque queria evitar o risco de uma lesäo e «guardar-me para o melhor tempo.» A irreali-
dade de esperar jogar futebol na universidade, com uma bolsa para o efeito, sem ter tido
qualquer experiência prévia em desporto, reflecte o tipo de juízo fraco resultante da per-
cepçäo incorrecta.
Um rapaz de 16 anos, ao ser avaliado em relaçäo com uma série de sintomas obsessivo-
-compulsivos, disse que estava muito empenhado em escrever uma versäo musical de O cäo
de Baskervilles. Mesmo tendo em consideraçäo o amplo leque de histórias sérias que têm
sido musicadas com sucesso, o seu investimento de energia parecia reflectir um juizo irrea-
lista no que respeita aos limites dentro dos quais é possível uma tal criatividade.
Quando se pediu a uma rapariga de 13 anos para indicar algumas coisas que gostasse
de ter, ela enumerou uma moto, uma águia e um falcäo. A inutilidade de uma moto para
uma rapariga de 13 anos que näo podia tirar carta para poder conduzir falava, só por si,
da qualidade inusitada do primeiro desejo. No que dizia respeito à águia e ao falcäo, ela
deu as seguintes explicaçöes estranhas e irrealistas: A águia podia servir para parar o auto-
carro da escola, quando ela quisesse sair, e o falcäo podia ser utilizado para levar mensagens.
Um rapaz de 17 anos aproximou-se, com um martelo, do seu tesouro mais precioso,
uma bicicleta de 10 mudanças, e desfê-la em pedaços. Embora os surtos agressivos näo sejam
de todo específicos do distúrbio esquizofrénico, a destruiçäo deliberada de um objecto per-
tencente à própria pessoa é motivo para suspeitar do tipo de controlo próprio deficiente, muitas
vezes associado com a esquizofrenia.
Tais exemplos de acçöes aparentemente bizarras e de ideias estranhas têm de ser cui-
dadosamente tidos em consideraçäo, à luz do comportamento normativo adolescente e da
seriedade com que säo executados. Quanto mais extremamente se desviarem dos padröes
normativos e quanto menos o adolescente for capaz de se distanciar criticamente delas (como
em comentários do tipo «Eu sei que, se calhar, isto näo é realmente uma esperança razoável»
«Eu faço aquilo pelo gozo, näo para ser tomado a sério» ou «Aquilo foi mesmo uma estu-
pidez»), tanto mais provável será a presença de um distúrbio esquizofrénico.

Antecedentes familiares

Os dados de incidência familiar anteriormente mencionados significam que, num caso

equívoco, o diagnóstico diferencial da esquizofrenia pode ser clarificado se se tomar em con-
sideraçäo o contexto familiar. Quanto maior for a incidência da esquizofrenia na família do
paciente e quanto mais proximamente aparentados forem os familiares esquizofrênicos, tanto
mais provável será que desenvolva um distúrbio esquizofrénico. Ainda que a incidência familiar

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aumente assim a probabilidade da emergência da esquizofrenia num adolescente perturbado,

a ausência de familiares esquizofrénicos näo garante a exclusäo dessa possibilidade. Das pessoas
que se tornam esquizofrênicas, mais de 60% näo têm nenhuma história familiar de esquizo-
frenia e mais de 80 % näo têm um dos pais ou um irmäo esquizofrénico (Gottesman, McGuffin
& Farmer, 1987).
Por outro lado, a ajuda para excluir a hipótese de esquizofrenia pode vir, por vezes,
do facto de que o distúrbio afectivo familiar é raramente concordante com a esquizofrenia.
Isto significa que os clínicos devem ser muito cautelosos ao diagnosticar uma esquizofrenia
em jovens que têm um familiar próximo com um distúrbio afectivo, especialmente quando
há uma história familiar de distúrbio afectivo bipolar (ver Gottesman, McGuffin & Farmer,
1987; KendIer & Hays, 1983).

História do desenvolvimento

Os adolescentes que se tornaram esquizofrênicos incipientes têm uma vulnerabili-

dade subjacente a esta perturbaçäo que, em regra, já se manifestou numa anterior forma de
perturbaçäo ou desvio de desenvolvimento. Quanto mais crónico for o distúrbio esquizofré-
nico, tanto mais notórias e prolongadas será provável que tenham sido essas anteriores difi-
culdades de adaptaçäo; inversamente, quanto menos dramáticos tiverem sido os casos ante-
riores de perturbaçäo de comportamento e quanto mais recentemente tiverem começado os
distúrbios, tanto mais aguda terá probabilidade de ser a actual condiçäo de esquizofrenia.
Assim, quando acontece que o quadro esquizofrénico presente constitui apenas o resul-
tado de um longo e gradual desenvolvimento de perturbaçäo, deve inferir-se a cronicidade.
Quando os sintomas esquizofrénicos actuais se desenvolveram rápida e recentemente, seguindo-
-se a uma infância sem marcas e com poucos indícios de características identificadoras da
esquizofrenia, deve diagnosticar-se uma condiçäo aizuda. Além do mais, é täo rara a ausência
de, pelo menos, algumas indicaçöes precoces em adolescentes que se tornaram esquizofré-
nicos, que uma história pré-mórbida sem qualquer indicaçäo de vulnerabilidade a uma psi-
copatologia severa pode fornecer prova decisiva de que um adolescente, manifesta e seria-
mente perturbado, está a sofrer de uma condiçäo que näo uma esquizofrenia incipiente.

Comportamento durante a entrevista

Nos casos ambíguos com sintornatologia mista, os subtis elementos estranhos que
ocorrem no comportamento de um adolescente durante a entrevista podem fazer pender a
balança para o lado da impressäo dum distúrbio esquizofrénico. Neste sentido, säo de impor-
tância especial (a) os padröes da fala do jovem, (b) o estilo de relacionamento, (c) a apa-
rência e (d) a qualidade do afecto e do juízo.

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Padröes da fala

A maneira como as pessoas conduzem uma conversa revela frequentemente os pro-

blemas que têm em pensar coerentemente e em níveis de abstracçäo apropriados. Isto é espe-
cialmente assim quando a incoerência, devida à dissociaçäo, resulta numa série de ideias
frouxamente relacionadas que säo difíceis de seguir. Um adolescente com dissociaçäo, quando
lhe foi perguntado «Como está?» respondeu «Eu estou bem mas o meu pai nunca me leva
a pescar gostas de iscar anzóis?»
Nas fases iniciais e calmas da esquizofrenia, a dissociaçäo pode ser subtil e transi-
tória, aparecendo às vezes apenas sob a forma de descontinuidades entre o que o entrevis-
tador diz e o modo como o adolescente responde. Deve prestar-se atençäo especial quando
às perguntas säo dadas respostas aparentemente irrelevantes ou tangenciais, como no exemplo
precedente e nas seguintes sequências pergunta-resposta: «Como está?» / «Eu vou fazer 16»;
«Como é que veio parar aqui à clínica?» / «A minha mäe trouxe-me de carro»; «Parece que
se sente quase sempre triste» / «Quase sempre é mais tempo do que muito tempo?» Quando
os entrevistadores têm a certeza de estar a receber respostas evasivas a perguntas directas
e estäo convictos de que o jovem näo está meramente a tentar ser engraçado ou provocador,
devem suspeitar de pensamento dissociado. Os dois diálogos seguintes com um rapaz de 14
anos säo ilustrativos deste ponto:

TERAPEUTA: Que tipo de coisas é que gosta de fazer?

PACIENTE: Eu gosto de jogar basquetebol; tenho boa pontaria.
TERAPEUTA: É um bom marcador?
PACIENTE: Sim, no veräo passado, no acampamento, eu atirei ao alvo com balas verdadeiras.
PACIENTE: Os miúdos na escola chateiam-me e chamam-me todos os nomes.
TERAPEUTA: Nomes, como?
PACIENTE: Olí, como «estúpido» e «tontinho» e «atrasado» e coisas assim.
TERAPEUTA: Eles chamam esses nomes ao teu irmäo?
PACIENTE: Näo, ninguém me chama irmäo.

A rapariga de 13 anos mencionada anterionnente que queria ter uma moto, uma águia
e um falcäo, apresentou o seguinte tipo de descontinuidade subtil, em diversos pontos da
sua primeira entrevista:

TERAPEUTA: O que fizeste no passado fim de semana?

PACIENTE: O pai levou-nos ao museu no domingo.
TERAPEUTA: Saem assim juntos muitas vezes?
PACIENTE: Näo, o meu pai tem muito que fazer e aos domingos, em geral, ele passa cheques.
TERAPEUTA: O que o que o teu pai faz?
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PACIENTE: Ali, ele levou-nos ao museu e ficou lá connosco para ouvir o homem dar uma
palestra.
TERAPEUTA: Eu perguntei é que o que ele faz.
PACIENTE: Ah, refere-se ao negócio dele.

Durante uma entrevista, quando os entrevistados parecem perder frequentemente o

fio ao que estäo a dizer e, abruptamente, cortam o seguimento do discurso ou do pensamento,
a incoerência pode ser devida a bloqueio ou a pobreza de pensamento e näo a dissociaçäo.
Da mesma forma, säo suspeitas as pausas repetidas, durante as quais os pacientes parecem
estar prestes a dizer qualquer coisa mas näo säo capazes de a fazer sair. Especialmente quando
o paciente confirma essa nítida dificuldade em encontrar as palavras certas ou em manter
uma linha de pensamento, dizendo que näo se consegue lembrar do que estava a dizer ou
queria dizer, ou que näo tem nada para dizer, o bloqueio ou empobrecimento esquizofré-
nicos de pensamento podem muito bem ser a causa do problema.
Como resultado de pensar em níveis inadequados de abstracçäo, as pessoas esquizo~
frénicas usam ou percepcionam muitas vezes as palavras de uma maneira demasiado literal
ou concreta. Isto torna difícil para elas entender o significado de trocadilhos ou outros comen-
táríos que envolvam um jogo de palavras. Um entrevistador disse a um adolescente «Pára
de me atirares poeira aos olhos» e este respondeu-lhe «Eu. nem estava a tocar nos teus olhos. »
Conversas deste gênero, em que cada palavra é tomada pelo seu valor facial, sem concessäo
a significados alternativos ou a referentes implícitos, reflectem muitas vezes o concretísmo
esquizofrénico se, evidentemente, näo houver uma incapacidade de linguagem ou um desco-
nhecimento da língua que seja responsável pelo erro.
As pistas do discurso indicadores de perturbaçäo de pensamento incluem também usos
impróprios e estranhos de palavras que têm sons semelhantes mas significados diferentes
(por exemplo «Eu näo gosto do trabalho que estamos a fazer no laboratório de biografia»;
«Acredita no abdominal homem das neves?»), e variaçöes inusitadas de altura, ênfase e inflexäo
da fala. Os jovens com a linguagem afectada por terminologia estranha ou neologística, que
falam de maneira ciciada ou como uma lengalenga sem relaçäo com o que estäo a dizer ou
cuja articulaçäo e inflexäo sugerem que näo estäo a falar na sua língua materna (quando estäo)
têm maior probabilidade de ter danos de pensamento do que os adolescentes cuja conver-
saçäo está livre de tais estranhezas de fala.
A Scale for the Assessment of Thought, Language, and ComMunication, um instru-
mento de investigaçäo desenvolvido por Andreasen (1979a, 1986), define, com um detalhe
considerável, estas e outras manifestaçöes de pensamento desorganizado, presentes na con-
versaçäo. Recomenda-se que os clínicos prestem atençäo aos exemplos que a autora fornece
como ajuda suplementar à detecçäo de indicaçöes subtis de perturbaçäo de pensamento durante
o processo de entrevista.

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Estilo de relacionamento
 O modo como os adolescentes se relacionam com o clínico, durante uma entrevista,
fornece uma amostra representativa da capacidade de se envolverem em relaçöes recíprocas
com as outras pessoas. Para poder utilizar esta amostra com fins de diagnóstico, os clínicos
precisam de examinar a facilidade com que conseguem empreender uma conversa directa
com um adolescente que suspeitam de poder ser esquizofrénico. As vezes, a apreensäo e
o ressentimento diminuem o envolvimento do jovem no processo da entrevista e, outras vezes,
a timidez ou a vergonha impede o jovem de se abrir com o entrevistador. Dados os devidos
descontos em tais circunstâncias, o adolescente que a maior parte do tempo parece näo estar
ali, que evita o contacto visual ou olha sem expressäo para o entrevistador com poucos sinais
de interesse ou de reconhecimento, tem muitas vezes falta de capacidade para um relaciona-
mento interpessoal.
Nalguns casos, os adolescentes que ficam alheados do entrevistador a maior parte
do tempo, com o olhar desviado e falando o mínimo possível, mostram, no entanto, um inte-
ressado relance ocasional, um sorriso apropriado ou uma réplica argumentativa. Estes jovens
têm menos probabilidade de ter distúrbio esquizofrénico do que os que näo conseguem inserir
qualquer destes sinais de resposta numa atitude geral de retraimento. Para muitos dos ado-
lescentes mais seriamente perturbados mas näo esquizofrênicos que vêm assustados e geral-
mente silenciosos para a primeira entrevista, tais lampejos de contacto pessoal podem ajudar
a apontar o caminho de um diagnóstico correcto de näo-esquizofrenia.

Aparência

O modo como as pessoas se apresentam fornece, muitas vezes, pistas quanto à ade-
quaçäo do funcionamento psicológico. Näo se trata de uma questäo de estilo ou de gosto
mas de uma questäo de integraräo e de adequaçäo à idade. Os adolescentes, oriundos de
lugares diferentes e de diferentes ambientes, vestem-se e arranjam-se em muitas modas dife-
rentes e estas modas tendem a mudar rapidamente, de um ano para o outro. Embora algumas
das maneiras como os adolescentes preferem apresentar-se possam chocar os adultos, por
serem excêntricas ou bizarras, essas reacçöes de adultos näo constituem um barómetro seguro
de psicopatologia. O que sim sugere psicopatologia é o aspecto diferente do adolescente em
relaçäo a quaisquer modos como, pelo menos, alguns dos outros jovens se apresentam no
momento ou a ausência de qualquer modelo consistente de vestuário e apresentaçäo. Uma
aparência totalmente idiossincrática indica muitas vezes um afastamento do grupo de pares
e uma aparência desorganizada reflecte muitas vezes uma inadequada atençäo à realidade.
De acordo com isto, devem considerar-se duas questöes no que diz respeito à apa-
rência do paciente adolescente. Primeira questäo, tem aparência de um adolescente?

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«Ter aparência de um adolescentes cobre muita coisa mas näo inclui o «jovern» cujo ves-
tuário e aparência säo reminiscentes de uma criança muito mais nova ou de um adulto
de meia idade. O rapaz adolescente, que parece um Lobito dos escoteiros, ou a rapariga
adolescente, que parece uma avó, näo têm provavelmente relaçöes sociais satisfatórias com
os seus pares.
Segunda questäo, seja qual for a forma como o adolescente está a tentar parecer,
será que o conjunto é de alguma maneira coeso? Quanto mais misturadas estiverem as peças
de estilos diferentes aparentemente sem a preocupaçäo de conseguir a uma aparência coesa,
tanto mais provável será que o adolescente tenha dificuldade em exercer um juizo realista.
Escusado será dizer que nem todo o jovem de aparência estranha será provavelmente esqui-
zofrênico. No entanto, no contexto de outras provas de incapacidades esquizofrênicas, a inca-
pacidade de apresentar uma aparência organizada, ou apropriada à idade, pode ajudar a iden-
tificar o distúrbio esquizofrénico.

Afecto e Juizo

Mesmo se os adolescentes säo muitas vezes relutantes em partilhar os seus sentimentos

durante uma entrevista de diagnóstico, os afectos que de facto expressam devem ser apro-
priados ao conteúdo do que estäo a dizer. Quando os adolescentes se tornam infantilmente
tolos ou inexplicavelmente chorosos durante uma entrevista, estäo a revelar fraco controlo
das emoçöes. O mesmo é verdade quando däo risadínhas, fazem caretas, suspiram ou se
zangam sem razäo aparente e quando respondem a afirmaçöes relativamente inócuas com
reacçöes extremas de choque, surpresa, incredulidade ou vergonha - tal como no caso do
jovem que, ao perguntar-se-lhe «Qual o nome da escola em que andas?», respondeu «Porque
é que insiste em fazer-me todas estas perguntas horríveis?»
Independentemente de quäo stressante a situaçäo clínica seja para um adolescente per-
turbado, ele deve ser capaz de partilhar, pelo menos, algumas trocas emocionais adequadas
com o entrevistador - sorrirem ambos a propósito de alguma coisa divertida, por exemplo,
ou o adolescente mostrar uma adequada tristeza, ou irritaräo, quando o entrevistador fez
intencionalmente um comentário em tom negativo ou provocador com o propósito de testar
a capacidade do jovem para responder emocionalmente. Quando o tom afectivo do adoles-
cente está täo embotado que nem brincadeira, sarcasmo, simpatia, ou mesmo um levantar
de sobrancelhas suscitam qualquer reacçäo emocional, entäo deve suspeitar-se de uma dimi-
nuíçäo esquizofrénica da emocionalidade. A presença de embotamento emocional pode ser
especialmente útil para afastar a hipótese de perturbaçäo afectiva em adolescentes pertur-
bados com sintomatologia mista.
Sinais de juízo empobrecido no lidar com a situaçäo de entrevista pode também for-
necer as primeiras pistas de potencial esquizofrénico num adolescente perturbado. O excerto

92

seguinte de um relatório clínico de uma primeira entrevista com um rapaz de 13 anos regista
um comportamento surpreendente que sugeriu dificuldades no teste da realidade e na emo-
cionalidade também.
Desde o princípio da entrevista e várias vezes durante ela, o comportamento de Jack
deixou-me preocupado com o seu nível de juízo e com a adequaçäo das suas respostas afec-
tivas. Inicialmente, näo manifestou nenhum nervosismo, reserva, precauçäo ou defesas óbvias
contra os sentimentos que se poderiam esperar normativamente num adolescente trazido à
primeira consulta com um psicólogo. Pelo contrário, quando comecei a perguntar-lhe por
que razäo, em seu entender, tinha vindo ver-me, ele desatou numa tirada sobre que o pai
estava sempre a gritar com ele e falou, durante toda a entrevista, sem hesitaçäo e sem per-
guntas sobre a razäo de estar ali ou sobre o que iríamos fazer. Em diversas ocasiöes, inter-
rompia abruptamente as suas próprias frases com «Há mais alguma coisa que me queira per-
guntar?», o que estava geralmente muito longe do contexto da nossa interacçäo. De forma
semelhante, o afecto, ainda que quase sempre apropriado, implicava às vezes uma apresen-
taçäo bastante invulgar que dizia e em lengalenga e, esporadicamente, um estilo emocional
demonstrativo que, do meu ponto de vista, nem era apropriado ao conteúdo nem dentro do
âmbito normal para um rapaz adolescente, em situaçäo de entrevista.

Desempenho em testes psicológicos

A avaliaçäo de possíveis características esquizofrénicas em adolescentes perturbados

constitui uma parte substancial do trabalho de consulta de muitos psicólogos examinadores.
A frequência com que esta pergunta aparece, no meio dos pedidos para exame psicológico,
reflecte a dificuldade de diferenciar, nos adolescentes perturbados, a esquizofrenia incipiente
das outras possibilidades de diagnóstico com base apenas na história do caso e nos dados
da entrevista, e também a sensibilidade dos testes de psicodiagnóstico a muitas das altera-
çöes de personalidade que definem o distúrbio esquizofrénico.
Nomeadamente, uma bateria de testes cuidadosamente seleccionada permite distin-
çöes bastante claras entre os aspectos formais e de conteúdo da perturbaçäo. Mediante ins-
trumentos de avaliaçäo estruturados e inestruturados, os clínicos conseguem geralmente cla-
rificar, mais depressa do que na entrevista, até que ponto um qualquer conteúdo bizarro da
fantasia de um adolescente é acompanhado de peculiaridades no processo de pensamento.
Isto é especialmente verdadeiro para os tipos de combinaçöes, condensaçöes e ultragenerali-
zaçöes que caracterizam o pensamento ilógico, a maior parte dos quais se tornam mais claros
nas respostas dos pacientes aos testes psicológicos do que nas típicas entrevistas de diagnóstico.
Os testes de psicodiagnósticos proporcionam, além disso, uma certa avaliaçäo quan-
titativa de aspectos da capacidade de funcionamento que facilitam o diagnóstico diferencial
da esquizofrenia em adolescentes que estäo perturbados de um modo indefinido. No que diz

93

respeito ao contacto com a realidade, por exemplo, a bateria de testes fornece índices numé-
ricos da capacidade de percepcionar correctamente o ambiente, de reconhecer as modali-
dades convencionais de resposta e de apreender experiências sociais a um nível compatível
com a inteligência demonstrada. Tais índices säo úteis, näo apenas para avaliar a presença
de distúrbio esquizofrénico mas também para ajuizar da sua gravidade e, através do reteste,
controlar a evoluçäo ao longo do tempo.
A extensäo das respostas desviadas aos testes e a medida em que a pessoa parece
näo se importar com elas reflectem até que ponto o distúrbio esquizofrénico se tornou cró-
nico. Para informaçäo detalhada sobre resultados da aplicaçäo de testes no diagnóstico da
esquizofrenia, o leitor é enviado para as contribuiçöes de Archer (1987), de Exner e Weiner
(1982, Capítulo 7), de Jolinston e Holzinan (1979) e de Weiner (1966).
Os dois casos seguintes ilustram padröes comuns de uma perturbaçäo inicialmente
calma ou mista, em adolescentes cuja história clínica, comportamento durante a entrevista
e desempenho em testes psicológicos vieram a indicar uma esquizofrenia. O primeiro caso
implica uma mudança espectacular de personalidade com um desencadear súbito de compor-
tamento agressivo, anti-social; o outro caso ilustra um adoecer gradual implicando, princí-
palmente, depressäo e retraimento.

CASO 1. ESQUIZOFRENIA COM INíCIO SúBITO

Até 6 meses antes da hospitalizaräo, com a idade de 16 anos, Donald tinha sido consi-
derado um rapaz inteligente e criativo mas calado e reservado. Ele tinha, no entanto, muitos
amigos, era estimado na escola e nunca tivera dificuldades disciplinares. Pouco tempo depois
de começar o último ano do secundário, ficou ligeiramente ferido num acidente pouco vulgar.
Estando parado à entrada de casa, foi atingido por um carro conduzido por outro «teenager»
que guinou o carro para fora da estrada para o assustar e calculou mal a distância de travagem.
Donald só sofreu pequenas contusöes e näo teve nenhum sofrimento físico que se arrastasse
em resultado do acidente. No entanto, em nítido contraste com o seu anterior controlo caracte-
rístico e humor uniforme, pouco depois daquela experiência assustadora, começou a apresentar
frequentes explosöes de raiva em casa. Gritava e dizia palavröes aos pais à menor provocaçäo
e batia com os pés pela casa fora, atirando com as portas, sempre que os pais discordavam dele.
Ao voltar para a escola no Outono, Donald começou a receber sobretudo notas nega-
tivas, em vez das notas acima da média que obtivera regularmente no passado. Também,
pela primeira vez, tornou-se um problema disciplinar na escola e, uma vez estava num grupo
de rapazes presos, quando tentavam assaltar o edifício da escola à noite. Em Fevereiro desse
ano escolar, após 6 meses de problemas de comportamento em casa e na escola, respondeu
ao director que lhe pedia para cortar o cabelo, saindo da escola como um furacäo e recusando-se
a voltar. Foi nesta altura que os pais procuraram ajuda profissional.

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Durante a entrevista inicial Donald apresentou um afecto neutro e revelou pouca preo-
cupaçäo com o seu problema de comportamento e as notas negativas na escola. Näo havia
sinais importantes de perturbaçäo de pensamento. No entanto, dada a extensäo da sua falta
de controlo, a recusa em voltar à escola e a relaçäo tensa com os pais, foi decidido interná-lo
no hospital para prosseguir a avaliaçäo e o planeamento do tratamento.
Durante o internamente hospitalar de 1 mês que se seguiu, Donald mostrou-se
refractário aos esforços para o ajudar a controlar o comportamento agressivo e anti-social;
antes pelo contrário, a hostilidade e atitude recalcitrante aumentaram. Insultava regular-
mente o pessoal, particularmente o terapeuta («Você é um doutor de merda»), partia a
mobília, atirava com os sapatos e outros objectos que apanhava à mäo aos outros pacientes
e fugiu duas vezes.
A meio da hospitalizaräo, a persistente incapacidade de se controlar, o juizo fraco
e algumas manifestaçöes ocasionais de aparente dissociaçäo e de bloqueio sugeriram a possi-
bilidade de distúrbio esquizofrénico, tendo sido pedida uma consulta psicológica.
O desempenho de Donald no exame psicológico identificou claramente caracterís-
ticas de distúrbio esquizofrénico. Eram particularmente salientes um fraco teste da realidade
e uma capacidade diminuída de juízos sociais. Quase metade das respostas ao Rorschach
eram perceptivamente incomuns ou mal vistas; näo conseguiu referir a maior parte dos per-
ceptos frequentemente vistos e convencionalmente articulados.
 Donald respondeu aos itens de compreensäo social da Escala de Inteligência de
Wechsler para Adultos de maneira irregular e inconsistente, interpretando mal às vezes ou
sugerindo reacçöes impulsivas a situaçöes bastante óbvias e definidas e avançando, outras
vezes, análises sofisticadas, cuidadosamente pensadas, de proclamas complexos.
A hospitalizaräo de Donald num centro médico universitário acabou ao fim de 30 dias,
com o expirar da cobertura do seguro dos pais. Foi-lhe dada alta, com o diagnóstico de esqui-
zofrenia aguda indiferenciada, e foram-lhe recomendados cuidados permanentes num hos-
pital estadual da zona. A família rejeitou esta recomendaçäo e Donald voltou para casa para
continuar o tratamento em consulta externa. Dada a tempestuosa estadia no hospital e o cau-
teloso prognóstico na alta, Donald passou surpreendentemente bem, depois de deixar o hos-
pital. Era quase como se o regime hospitalar tivesse de alguma maneira perpetuado o seu
problema de conduta e, só depois de voltar ao ambiente natural, pudesse mostrar os pro-
gressos que fizera na terapia. A avaliaçäo de evoluçäo, 2 anos mais tarde, indicou que, na
generalidade, tinha retomado o estilo de personalidade calado e controlado que o caracteri-
zara antes da crise súbita do início da doença. Ele continuou a apresentar comportamento
estranho mas voltara à escola sem incidentes, tinha bons resultados nos estudos e tinha evi-
tado mais dificuldades de comportamento.
O caso de Donald ilustra o início súbito e agudo de descompensaçäo da personali-
dade, durante a adolescência, com uma mistura de características esquizofrénicas e anti-sociais.
A utilizaçäo de testes psicológicos ajudou a apontar o diagnóstico diferencial na direcçäo

95

da esquizofrenia e a evoluçäo subsequente, com peculiaridades de personalidade persistentes

mas sem novo comportamento anti-social, apoiou essa impressäo clínica. A remissäo rápida
e razoavelmente bem sucedida, juntamente com a natureza abrupta da crise inicial, mostra
uma condiçäo esquizofrênica relativamente aguda.

CASO 2. ESQUIZOFRENIA COM INíCIO GRADUAL

Karen foi vista pela primeira vez aos 16 anos, a pedido do médico da família a quem
tinha referido alguns pensamentos sobre suicídio. Durante uma entrevista psiquiátrica ini-
cial, queixou-se de se ter sentido deprimida durante os 2 ou 3 anos anteriores, a seguir à
morte de dois cavalos que tivera. A impressäo claramente errada de que, de alguma
maneira, tinha sido responsável por essas mortes, levara-a a desistir de montar, até entäo
o seu passatempo favorito. Relatou falta de apetite, dificuldade em dormir, preocupaçäo
exagerada com o significado da vida e uma visäo desoladora do futuro em geral. Descreveu-
-se como «solitária», com pouco interesse em estar com as pessoas e nenhum interesse em
sair com rapazes. Ainda que o seu humor fosse claramente deprimido, falou livremente e
sem incoerência ou circunstancialismo evidente. No entanto, decidiu-se organizar um inter-
namento hospitalar, por causa do possível risco de suicídio.
Durante a primeira semana de hospitalizaräo, o comportamento de Karen e alguns
detalhes emergentes da sua história começaram a sugerir distúrbio esquizofrênico. Ela
tornou-se marcada e estranhamente retraída. Como se para excluir do mundo, tanto quanto
possível, ela aninhava-se num canto do quarto, com as cortinas corridas e as luzes apagadas,
de óculos escuros postos. Queixava-se amiúde de que «a vida é só dor e vazio» e começou
a perguntar se poderia ficar indefinidamente no hospital. Dizia que näo se sentia ligada a
ninguém, particularmente aos pais - «Eu amo-os mas näo me importo com eles.» Dizia
também que, às vezes, principalmente quando estava sozinha, sentia que havia olhos a
observá-la.
Quando a interrogaram sobre o seu desinteresse em sair com rapazes, Karen afirmou
que nunca tinha aceite um convite para sair, porque todos os rapazes estäo na expectativa
de carícias íntimas, ao primeiro encontro, e ela näo queria nem que a tocassem nem ter que
«humilhar os homens». Soube-se no entanto que, entre os 13 e os 14 anos, ela havia sido
abraçada e beijada muitas vezes por um irmäo mais velho, quando os dois ficavam sozinhos
em casa. A razäo apresentada para näo resistir aos avanços do irmäo nem deles ter feito
queixa à mäe foi «Eu näo quero humilhar ninguém».
Informaçäo adicional fornecido pelos pais indicava que Karen tinha sido sempre uma
rapariga tímida, introvertida, com pouca confiança em si. Quando interrogado sobre a sua
timidez, Karen confirmou que nunca se tinha sentido à-vontade ao pé das pessoas da sua
idade e que, a partir dos 7 ou 8 anos, tinha preferido juntar-se aos adultos. As únicas duas

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actividades organizadas que jamais procurara no grupo dos seus pares foram o Club 4-H
e um club de equitaçäo, de que tinha desistido nos 2 anos anteriores.
O isolamento físico e emocional de Karen em relaçäo aos outros, o comportamento
fora do comum e as ideias irrealistas sobre sair com rapazes e ser observada sugeriam danos
esquizofrénicos. O exame psicológico, na sequência, provou um grau esquizofrénico de racio-
cínio ilógico e de percepçäo imprecisa. Após um mês no hospital, durante o qual perma-
neceu deprimida e retraída mas já näo parecia suicidaria, teve alta, passando para tratamento
em consulta. Três meses depois, estava de volta ao hospital queixando-se «Eu näo sou eu
mesma, mudaram-me no hospital; eu comecei a pensar que alguém me ia matar e agora penso
que toda a gente me quer matar. » Durante o tratamento em consulta externa a situaçäo tinha
piorado e, segundo as suas próprias palavras, näo tinha feito nada senäo «estar para ali sen-
tada e perder toda a esperança. » Duas semanas antes do segundo internamente, tinha desen-
volvido um delírio específico em que um «homem alto com uma faca» andava atrás dela para
a matar. Na readmissäo parecia reservada e retraída, apresentava-se um afecto neutro e com
uma tendência para olhar fixamente em frente, sem expressäo, e ruminava em delírios da
iminência de tornar-se vítima.
Karen passou os 8 meses seguintes no hospital, tempo durante o qual a depressäo
aliviou um pouco e a ideaçäo paranóide diminuiu. Uma vez mais teve alta passando para
terapia em consulta externa e, vários meses mais tarde, foi efectuado um segundo exame
psicológico para avaliar os seus progressos. Desta vez, o exame revelou consideravelmente
menos ansiedade e muito menos ruminaçöes e medos das relaçöes com as outras pessoas
do que tinha aparecido nos testes anteriores. Parecia, no entanto, que o decréscimo da ansie-
dade interpessoal diminuída tinha sido conseguido à custa de um aumento da distância e do
afastamento das outras pessoas. Além disso, os sinais persistentes de raciocínio ilógico e
de perda do teste da realidade prejudicaram o seu desempenho nos testes.
Esta evoluçäo sugeriu que Karen estava a caminho de uma adaptaçäo esquizofrénica
relativamente crónica. Embora o retraimento constituísse um concomitante desadaptativo do
distúrbio esquizofrénico, este também podia ser encarado como um meio de reduzir o nível
de ansiedade e lhe permitir conseguir uma evoluçäo mais estável do que no passado. Assim,
a sua história ilustra o desenvolvimento de um distúrbio esquizofrénico relativamente cró-
nico, com início gradual durante a adolescência e com características depressivas proemi-
nentes, dominando inicialmente a sintomatologia em presença.

TRATAMENTO

O tratamento dos adolescentes esquizofrénicos combina procedimentos gerais para

tratar a esquizofrenia com os princípios básicos de conduçäo de psicoterapia com jovens.
A psicoterapia com adolescentes é discutida no Capítulo 1 1 e há uma extensa literatura rela-

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cionada com o tratamento de distúrbio esquizofrénico através de psicoterapia individual

(Arieti, 1974, Parte 7; Mosher & Gunderson, 1979; Karon & Vandenbos, 1981;
McGlashan, 1983; Stone, Albert, Forrest & Arieti, 1983), de terapia familiar e de grupo
(Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; GoIdstein, 1984; Morris, 1985; Mosher & Gunderson,
1979), de terapias somáticas (Kane, 1987; Marder & May, 1986; Small, 1986), e de aborda-
gens behavoristas (Moss & Rick, 1981; Salzinger, 1981; Wallace, Donahoe & Boone,
1986). Sem laborar sobre estes tópicos gerais, a discussäo que se segue debruçar-se-à sobre
algumas linhas mestras da psicoterapia individual de adolescentes esquizofrénicos, algumas
implicaçöes da terapia medicamentosa supletiva e algumas consideraçöes sobre tratamento
em lares residenciais.

Psicoterapia individual

As características distintivas da esquizofrenia adolescente compreendem duas que säo

relativamente acessíveis à intervençäo psicológica: a capacidade diminuída para relaciona-
mento interpessoal e a competência reduzida para percepcionar correctamente a realidade.
Em conformidade, a construçäo da relaçäo e o teste da realidade constituem os dois RR
do manejo terapêutica com adolescentes esquizofrénicos. O terapeuta precisa de criar pri-
meiro uma relaçäo empenhada, confiante e mútua, que dê ao adolescente uma experiência
positiva do relacionamento interpessoal.
Esta relaçäo pode ser depois usada para ajudar os jovens esquizofrénicos a reconhecer
e a rever as impressöes distorcidas de si mesmos, do seu ambiente e das consequencias das
suas acçöes. Deve prestar-se também atençäo à organizaçäo de sistemas familiares e comu-
nitários de apoio que facilitaräo e sustentaräo o progresso do jovem na terapia.

Construcäo da relaçäo

O sucesso no tratamento de adolescentes esquizofrénicos dependerá, tipicamente, de

quäo bem o terapeuta consiga impressioná-los como pessoa afectuosa, genuína e compreen-
siva que está interessada no bem-estar deles, alguém que merece confiança para cuidar sem
explorar, e que trará consigo aptidöes especiais para exercer em seu favor. Os adolescentes
esquizofrénicos estäo muitas vezes física ou emocionalmente retraídos, quer porque o seu
funcionamento cognitivo perturbado os impediu de compreender as outras pessoas, quer porque
as suas fracas aptidöes sociais minaram a sua capacidade de lidar e resolver problemas inter-
pessoais. Em ambos os casos a inépcia resultou, como é usual, em numerosas frustraçöes,
humilhaçöes e rejeiçöes que os tornaram interpessoalmente aversivos. E, por isso, essencial
que o terapeuta mostre que, no mínimo, é pessoa que sabe compreender e ser compreendido
e com quem se pode contar para näo ridicularizar, ralhar ou rejeitar.

98

Isto näo significa que no trabalho com adolescentes esquizofrênicos se seja unifor-
memente aprovador ou propício. Embora uma abordagem tolerante promova muitas vezes
o empenhamento, quando os adolescentes estäo assustados ou deprimidos, ela tem poucas
vezes impacto construtivo quando os adolescentes estäo irados ou em rebeliäo. Os adoles-
centes agressivos ou em rebeliäo reagem caracteristicamente de modo negativo aos adultos
permissivos que se mantêm simpáticos face a abusos. A tolerância benevolente tende a ser
tomada como prova de se estar demasiado desinteressado para levar a situaçäo a sério ou
demasiado fraco e cobarde para se defender a si próprio e à sua dignidade, ou demasiado
ingénuo e estúpido para reconhecer quando se está a ser insultado ou manipulado, ou dema-
siado desonesto para admitir que se sente zangado ou aborrecido. Nenhuma destas impres-
söes ajuda adolescentes hostis ou recalcitrantes a criar entusiasmo por uma relaçäo terapêu-
tica empenhada.
Em vez disso, o que é preciso é uma abordagem que desafie activamente as atitudes
negativas e que imponha limites estritos ao comportamento disruptivo ou destrutivo. Quando
se usam, como deve de ser, a crítica e a firmeza säo usadas, sem raiva nem puniçäo, isso
comunica que o terapeuta se importa o suficiente e é suficientemente forte para tomar uma
posiçäo e persistir, mesmo perante a beligerância, nos esforços para ajudar o adolescente
a ser mais bem sucedido no mundo.
Seja qual for o equilíbrio que pareça mais adequado assumir entre tolerância e fir-
meza, ao procurar estabelecer contacto com um adolescente esquizofrénico, o terapeuta pre-
cisa antecipar que muitos destes jovens entraräo em terapia fortemente precavidos contra
a formaçäo de quaisquer laços emocionais. O medo da intimidade pode levá-los a rejeitar
mesmo as propostas pessoais mais cuidadosamente concebidas e expressas com a maior das
sensibilidades. Pode entäo ser necessário preparar o caminho para a construçäo da relaçäo
interpretando esses medos e diminuindo assim o seu impacto. Para serem eficientes, estas
interpretaçöes podem necessitar de ser fraseadas com um ouvido atento à qualidade frequen-
temente metafórica da linguagem de um adolescente esquizofrénico. Assim, para uma
pessoa que diz «Eu sou uma máquina» uma resposta útil poderá ser «Se fosse uma máquina
näo teria sentimentos e näo teria que se preocupar que alguém o ferisse.» O papel destas
comunicaçöes metafóricas e de outros procedimentos no estabelecimento de uma relaçäo
terapêutica com adolescentes esquizofrénicos, foi elaborado nos bem conhecidos livros de
Beulah Parker (My Language Is Me, 1962) e Hannali Green (I Never Promised You a Rose
Garden, 1964).
Mesmo os psicoterapeutas hábeis e dedicados, que trabalham com técnicas de efi-
cácia comprovada, devem ter paciência ao procurar empenhar um adolescente resistente a
nível interpessoal numa relaçäo terapêutica emocionalmente positiva. Os resultados da inves-
tigaçäo indicam que, mesmo que se passem uns meses sem a formaçäo de uma aliança activa
efectiva, o terapeuta näo deve sentir-se desencorajado sobre o possível benefício que o paciente
venha a retirar da psicoterapia; indicam também que os esquizofrénicos retraídos que even-

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tualmente melhorem, poderäo levar mais ou menos até 6 meses para encetar uma relaçäo
satisfatória de colaboraçäo com o terapeuta (Frank & Gunderson, 1990; Karon, 1987).

O teste da realidade

Os terapeutas precisam de prover os adolescentes esquizofrénicos com correcçöes

contínuas e directas das suas percepçöes distorcidas. Jovens gravemente perturbados que estäo
a sofrer de delírios ou alucinaçöes têm de ser ajudados a reconhecer que estas impressöes
brotam dos seus medos e expectativas e näo têm qualquer base firme na realidade. Isto nem
implica fingir que se aceitam os delírios e alucinaçöes como reais, o que seria desonesto,
nem os desvalorizar como näo merecendo a pena falar deles, o que seria rejeitante. Em vez
disso, o terapeuta necessita primeiro de mostrar que, conquanto tais experiências possam
parecer reais ao adolescente esquizofrénico, elas näo säo reais para o terapeuta nem para
a maior parte das outras pessoas. O passo seguinte é ajudar o paciente a identificar, a partir
do conteúdo dessas experiências irreais e das circunstâncias em que ocorrem, a natureza das
preocupaçöes subjacentes que possam reflectir.
A aquisiçäo de alguma compreensäo do porquê e quando as experiências irreais têm
provavelmente vindo a ocorrer tende a reduzir a frequência com que essas experiências têm
lugar. Começar a compreender tais experiências ajuda também a pessoa esquizofrênica a
sentir-se menos ansiosa quando ocorrem e a impedi-Ias de influenciar o que a pessoa diz
ou faz. Este é, em geral, o caso de que pessoas gravemente perturbadas ficam mais capazes
de exercer controlo pessoal sobre as manifestaçöes comportamentais da sua perturbaçäo, quando
conseguiram reconhecer a natureza desadaptativa destes comportamentos e as sequências de
acontecimentos que estäo na sua origem (Breier & Strauss, 1983).
Em adolescentes menos gravemente perturbados, o teste da realidade afectado tende
a manifestar-se principalmente num juizo social empobrecido. Como se mostrou anterior-
mente, os esquizofrénicos que estäo a percepcionar mal o impacto dos seus comportamentos
nos outros e a interpretar mal o significado das acçöes dos outros para consigo, säo muitas
vezes desajeitados, ineptos e mesmo ofensivos sem querer, em situaçöes interpessoais. Isto
requer que o terapeuta discuta os encontros pessoais desagradáveis que um adolescente tenha
experimentado, com a intençäo de melhorar as suas aptidöes sociais. Como poderia uma
situaçäo particular ter sido encarada de maneira mais cautelosa? Como poderia o impacto
das acçöes empreendidas ter sido antecipado de modo mais correcto? Que modos alterna-
tivos de reagir poderiam ter levado a um resultado mais vantajosos
Esta abordagem do aguçamento do juízo de adolescentes esquizofrénicos encontra-
-se desenvolvida em numerosos livros e comunicaçöes sobre o treino de aptidöes sociais (Ladd,
1984; Mesibov, 1984). As situaçöes subsequentes também fornecem oportunidades para uti-
lizar estas estratégias. Por exemplo, técnicas de desempenho de papéis (role-playing) e ensaio
100

de papéis (role-rehearsal) podem ser muitas vezes usadas, com bons resultados, na ajuda
de adolescentes esquizofrénicos a preparar-se para lidar com interacçöes sociais mais capaz-
mente do que o fariam de outro modo. Tal como os elementos de uma relaçäo positiva com
o terapeuta, fragmentos de um melhor teste da realidade conseguidos através daquelas estra-
tégias, suscitam reforços positivos do ambiente que, por sua vez, promovem a generalizaçäo
de comportamento social mais destro a um número crescente de situaçöes. Uma vez conse-
guido, um melhor teste da realidade tem, entäo, boas perspectivas de se manter mediante
a maior satisfaçäo que proporciona à pessoa esquizofrénica.
Tal como no equilíbrio entre tolerância e firmeza para construir uma boa relaçäo tera-
pêutica com adolescentes esquizofrénicos, os esforços para aguçar o teste da realidade têm
de ser empreendidos judiciosamente. Näo é fácil apontar erros à maneira como as pessoas
encaram o seu mundo, sem parecer depreciativo ou hostil, e os adolescentes esquizofrênicos
säo rápidos a interpretar a crítica como significando «Eu näo gosto de ti» ou «Eu näo penso
grande coisa a teu respeito. » Os terapeutas näo se podem permitir ser apóstolos da realidade
à custa da destruiçäo da sua relaçäo com o jovem esquizofrénico. Isto significa que têm de
manter os seus esforços por melhorar o teste da realidade dentro dos limites da capacidade
do jovem para reagir e da sua competência para interpretar estes esforços, mais como uma
ajuda bem intencionada, do que como desamor ou rejeiçäo.

Promocäo de sistemas de apoio

A psicoterapia individual com adolescentes esquizofrénicos, mesmo a melhor pla-

neada e conduzido com a maior sensibilidade, pode provar ser de pouco benefício na ausência
de sistemas de apoio adequados na família do jovem e na comunidade. Foi já apontada a
contribuiçäo de atitudes familiares hostis e rejeitantes para a perpetuaçäo do distúrbio esqui-
zofrénico e efeitos semelhantes decorrem do ambiente dos pares, da vizinhança e da escola
que fazem o adolescente perturbado sentir-se rebaixado e rejeitado. Os terapeutas têm uma
capacidade limitada para criar, fora do consultório, um ambiente afectuoso e de apoio para
os seus pacientes. Podem, no entanto, dar passos para favorecer um tal ambiente através
de um empenhamento prudente da família e da comunidade do adolescente esquizofrénico,
na própria terapia.
Por exemplo, as sessöes de terapia familiar fornecem muitas vezes uma oportuni-
dade para reduzir a comunicaçäo desviante e promover uma melhor compreensäo entre os
adolescentes esquizofrénicos e os pais. Uma abordagem interactiva pode näo ser exequível
em face de uma alienaçäo pronunciada entre pais e filhos, mas isto näo exclui o aconse-
lhamento familiar destinado a ajudar os pais a reconhecer a natureza da perturbaçäo dos filhos
e a desempenhar um papel positivo na sua recuperaçäo. Os pais que säo incluídos no
tratamento dos filhos, como participantes importantes e respeitados, têm probabilidade de

101

tomar-se, eles próprios, agentes terapêuticas eficientes, promovendo e mantendo os progressos.

Os pais que säo excluídos do programa de tratamento, a quem é dada pouca ajuda para lidar
com os próprios problemas de adaptaçäo às dificuldades dos filhos, e - pior ainda - a quem
se faz sentir que säo agentes patogénicos que devem manter-se afastados, têm probabilidade
de fazer isso mesmo - em detrimento da recuperaçäo dos seus filhos (ver Bernheim, 1982;
Costell & Reiss, 1982; Intagliata, WílIer & Egri, 1986; Jones, Pearson & Dimpero, 1989;
Morris, 1985; Rossman & Freedman, 1982).
Pode ser mais difícil para o terapeuta chegar à comunidade mais alargada do que aos
pais do adolescente esquizofrénico. Há, no entanto, dados valiosos que indicam que as rela-
çöes de apoio fora da família imediata podem ajudar a proteger das recaídas os esquizofré-
Mcos que melhoraram (Kettlewell, Jones & Jones, 1985; Mirkin, Ricci & Cohen, 1985; Mosher
& Keith, 1980). Para os adolescentes perturbados, a recepçäo que recebem na escola e da parte
de líderes adultos das actividades extracurriculares pode proporcionar um apoio benéfico. Con-
sequentemente, há boas razöes para o terapeuta estar em contacto com as pessoas-chave da
vida do adolescente, para além dos pais, como meio de proporcionar um ambiente de apoio.
A ideia de fazer tais contactos pode levantar algumas questöes acerca da violaçäo
da confidencialidade do adolescente e alguns clínicos podem ficar preocupados näo vá a dis-
cussäo das necessidades especiais do jovem perturbado e dos seus problemas, com pessoas
da comunidade, expo-lo a reacçöes negativas associadas com o facto de ser um «maluco.»
O respeito pela confidencialidade pode ser assegurado em discussöes adequadas com os
pacientes adolescentes, antes das conversaçöes com as pessoas da comunidade, e contempla,
näo só todos os esforços necessários para os convencer de que tais contactos seräo em seu
benefício, como para obter a sua permissäo.
No que diz respeito às reacçöes negativas, há duas circunstâncias prováveis que têm de
ser tomadas em conta. Primeira: no caso de adolescentes esquizofrénicos, a informaçäo de
que têm uma perturbaçäo psicológica näo será, geralmente, uma completa surpresa para um
professor, um treinador, um sacerdote ou outro adulto que tenha estado em posiçäo de observar
de perto o seu comportamento. Uma tal informaçäo pode, antes, ajudar a eliminar a incer-
teza acerca da razäo do comportamento raro do jovem e pode levar até a uma atitude de
maior aceitaçäo (ver Capítulo 2). Segunda: os membros da comunidade cuidadosamente iden-
tificados que säo indivíduos responsáveis e que estäo, pessoal ou profissionalmente, envol-
vidos no trabalho com jovens, merecem o benefício da dúvida; isto é, os terapeutas devem
esperar que os membros da comunidade recebam a informaçäo sobre a perturbaçäo de um
adolescente, näo como uma base para o rejeitar ou rebaixar, mas como uma razäo para se
esforçarem de modo especial por serem compreensivos e apoiantes.

Terapia medicamentosa

Os resultados da clínica e da investigaçäo têm mostrado a eficácia das drogas antipsi-

cóticas no tratamento da esquizofrenia. Estas drogas exercem um efeito calmante que reduz

102

os sintomas psicóticos, promove um comportamento socialmente aceitável e aumenta a aces-

sibilidade à psicoterapia, em especial nos esquizofrénicos com perturbaçäo aguda que estäo
ansiosos, agitados e fora de controlo. A cronicidade da perturbaçäo tende a limitar estes aspectos
benéficos da medicaçäo, e o mesmo acontece com uma preponderância dos sintomas nega-
tivos sobre os positivos, no quadro clínico (Donaldson, Gelenberg & Baldessarini, 1983;
Gold & Hurt, 1990; Spohn & Strauss, 1989).
De acordo com isto, a medicaçäo pode desempenhar um papel no tratamento de ado-
lescentes esquizofrénicos, em particular nas fases florescentes da perturbaçäo. A maioria
dos clínicos psicofarmacologistas defende, no entanto, um uso cauteloso das drogas, espe-
cialmente com jovens, e também um modo de as encarar como modalidade suplementar,
usadas mais para facilitar a evoluçäo no conjunto de um programa multifacetado de trata-
mento, do que como único agente para eliminaçäo da perturbaçäo (Campbell, 1985; McDa-
niel, 1986; Werry, 1982). O trabalho com adolescentes gravemente perturbados deveria lutar
näo meramente por eliminar o comportamento psicótico e reconstruir o nível de funciona-
mento prévio mas também por promover o crescimento da personalidade. As drogas, por
si só, näo infundem novas aptidöes interpessoais nem ensinam a lidar as situaçöes com mais
eficiência. Säo necessárias as intervençöes psicossociais para melhorar a competência social
e a confiança na terapia somática näo deve impedir a atençäo adequada aos aspectos psicoló-
gicos do programa de tratamento.
Segunda reflexäo: os pacientes que recebem medicaçäo tendem a ser participantes
passivos no tratamento. Ingerem o que o médico prescreve, as drogas alteram a química do
seu corpo e eles näo têm que fazer nada. Ainda que a passividade e o facto de näo ter que
assumir responsabilidades possa interessar a alguns adolescentes, a maioria está envolvida
na tarefa desenvolvimentista de conseguir um sentimento de autodeterminaçäo e de indepen-
dência psicológica em relaçäo aos adultos. Em consequencia, eles reagem mal a serem con-
trolados ou manipulados por adultos, de formas que näo podem compreender. Antes de a
tranquilidade lhes ser imposta pela medicaçäo, os terapeutas têm, pois, de ter um cuidado
especial em explicar a natureza e a necessidade das drogas e em suscitar a sua participaçäo
no planeamento deste e doutros aspectos do programa de tratamento. O reconhecimento da
importância da participaçäo activa do paciente, no tratamento da esquizofrenia, tem propor-
cionado uma base suplementar para os argumentos de que a terapia medicamentosa deve ser
täo limitada quanto possível e aplicada no contexto de um programa de intervençäo psicos-
social abrangente (Falloon & Liberman, 1983; Ryan & Puig-Antich, 1987).
Terceira: o sofrimento psicológico de adolescentes gravemente perturbados, por mais
doloroso que seja, representa uma luta activa para resolver as suas dificuldades de adaptaçäo
e fornece uma motivaçäo forte para entrar num programa de tratamento e permanecer nele,
empenhadamente. Mitigar este sofrimento, através de medicaçäo tranquilizante, pode custar
ao terapeuta um importante aliado no tratamento - a necessidade de mudar sentida pelo
paciente. Por estas razöes, alguns clínicos têm advogado a reduçäo da medicaçäo usada,

103

utilizando estratégias como a administraçäo intermitente em vez da administraçäo continuada

(Carpenter & Heinrichs, 1983; Schooler & Levine, 1983).

Tratamento em internamente

De todas as perturbaçöes psicológicas da adolescência, a esquizofrenia é uma daquelas

em que é mais provável que a hospitalizaräo seja necessária. Mais ainda, a maioria das pes-
soas que entram em tratamentos säo admitidas numa unidade de internamente (Rosenstein,
Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989). Consequentemente, o tratamento desta situaçäo envolve
muitas vezes alguns problemas importantes em matéria de organizaçäo e planeamento do
internamente. Um desses problemas é a decisäo respeitante a saber-se se um adolescente
perturbado deve ser internado. Há boas razöes para tentar trabalhar com os adolescentes numa
base de consulta externa, se isso for de todo possível, e também para utilizar o internamente
para fins de diagnóstico e de tratamento.
A hospitalizaräo pode ser um acontecimento muito disruptivo na vida dum jovem.
Os adolescentes devem estar em casa com as famílias e na escola com os colegas. Retirá-los
do seu ambiente e da participaçäo nas actividades diárias rotineiras, interrompe uma quanti-
dade de interacçöes e exploraçöes que säo vitais para o desenvolvimento continuado da per-
sonalidade. Além disso, o estar hospitalizado por causa do seu comportamento transmite a
muitos jovens o sentimento assustador de inadequaçäo e de desamparo.
O risco de tais consequências adverte contra qualquer internamente rotineiro ou casual
de adolescentes numa instituiçäo residencial. Presentemente, surgem preocupaçöes relativas
às recomendaçöes para hospitalizaräo de jovens que assentam menos em critérios clínicos
do que em esforços para preencher camas de hospitais privados; Schwartz (1989) cita provas
de que um grande número de adolescentes que entra em hospitais psiquiátricos podia ser
tratado com a mesma eficiência, com intervençöes menos intrusivas.
Mesmo que seja assim, os riscos potenciais da hospitalizaräo também ajudam a iden-
tificar algumas linhas mestras para os programas de tratamento em internamente: a hospita-
lizaçäo deve ser täo curta quanto possível, os pais devem ser implicados na manutençäo do
tipo de interacçöes familiares que ajudam o adolescente a crescer, deve fazer-se todo o esforço
para manter em dia o trabalho escolar, enquanto os adolescentes estäo no hospital, e o dano
causado à auto-imagem por se ter estado hospitalizado necessita de ser tratado directamente,
na terapia. Uma atençäo adequada a estas linhas mestras pode reduzir ao mínimo a desconti-
nuidade entre a vivência no hospital e a vida fora do hospital. Quanto mais reduzida for esta
descontinuidade, tanto mais facilmente o adolescente perturbado pode entrar no programa
de tratamento em internamente, fazendo depois a transiçäo de volta ao seu enquadramento
de vida, após a alta.
No que diz respeito à determinaçäo da oportunidade de admissäo de um adolescente
numa instituiçäo de internamente, há três circunstâncias que säo geralmente encaradas como

104

recomendando hospitalizaräo, com o fim de responder às necessidades de um adolescente

perturbado (ver Hillard, Slomowitz & Deddens, 1988; Mabe, Riley & Sunde, 1989; Miller,
1980; Winsberg, Bialer, Kupietz, Botti & BaIka, 1980; Wurtele, Wilson & Prentice-Dunn,
1983):

1. Quando parece indicada uma avaliaçäo mais profunda do que a que pode ser exe-
cutada com base na consulta externa. Por causa da sintomatologia mista frequente
em adolescentes que estäo a ficar gravemente perturbados, a crise iminente e as
tendências destrutivas podem näo se manifestar imediatamente. Quando se sus-
peita dessas possibilidades, é de longe preferível a observaçäo continuada, dentro
da protecçäo relativa dum ambiente de internamente, até que os riscos tenham
passado, a expor os adolescentes, e os que os rodeiam, a uma calamitosa perda
de controlo.
 2. Quando o adolescente já está fora de controlo. Os jovens que têm uma história
de actos destrutivos contra si próprios ou contra outros, e que estejam num risco
actual de tais surtos, necessitam do controlo externo imposto por uma organizaçäo
de internamente. Para além de os proteger e de proteger os outros de maus tratos
físicos, este controlo externo pode ajudar a aliviar o fardo psicológico doloroso
de se sentir incapaz de controlar ou de predizer o seu próprio comportamento.
3. Quando o stress ambiente se tomou intolerável. As pressöes de um ambiente fami-
liar perturbado ou rejeitante, de uma situaçäo escolar demasiado exigente ou de
um grupo desagradável de pares, pode desequilibrar o programa de tratamento
em consulta externa, por mais cuidadosamente planeado que tenha sido. Em tais
circunstâncias, mesmo os jovens que näo estejam muito perturbados, podem neces-
sitar de ser retirados do seu ambiente, a fim de beneficiarem de terapia e apren-
derem modos mais efectivos de lidar com o stress da sua vida real.

Um segundo problema diz respeito à questäo de se saber se os adolescentes pertur-

bados que carecem de hospitalizaräo devem ser tratados num serviço apenas para adoles-
centes ou em unidades mistas de adultos e adolescentes. Há duas tradiçöes distintas a este
respeito. Algumas reconhecidas autoridades em tratamento de adolescentes em internamente
têm insistido em favor de unidades só para adolescentes, fundadas em que o envolvimento
com os seus pares, e näo com os adultos de quem se sentem alienados, tem mais probabili-
dade de proporcionar o tipo de meio favorável que promove a acessibilidade à intervençäo
terapêutica (Beckett, 1965; Easson, 1969; Rinsley, 1980).
Outros peritos têm defendido que unidades só para adolescentes privam os jovens
de viver num ambiente normal, entre pessoas de idades diferentes, e os levam, por isso,
a sentir-se abandonados, solitários e separados da sociedade. Deste ponto de vista, um

105

serviço misto tem a vantagem de manter a comunicaçäo entre adolescentes e adultos, o que
é um dos aspectos da adaptaçäo ao mundo real fora do hospital. Além disso, a presença de
adultos tem sido encarada como uma restriçäo construtiva do mau comportamento que ocorre,
às vezes, quando grupos de adolescentes perturbados estäo isolados num contexto em que
podem estimular-se e encorajar-se mutuamente a passar ao acto (Bond & Auger, 1982; Garber,
1972; Hartrnann, Glasser, GreenbIatt, Solomon & Levinson, 1968).
Opiniöes abalizadas parecem quase igualmente divididas, nesta matéria, pelo menos
no que diz respeito ao tratamento em internamente, em geral (ver Fineberg, Sowards & Ket-
dewelI, 1980). Em termos mais específicos, contudo, há duas outras consideraçöes impor-
tantes a fazer. Primeira: há alguma indicaçäo de que quanto mais gravemente perturbados
forem os adolescentes, tanto melhor responderäo ao tratamento numa unidade mista em vez
de num serviço só para adolescentes, e vice~versa. Os adolescentes com dificuldades neuró-
ticas ou caracteriológicas parecem ter uma tendência relativa para beneficiar de um ambiente
de grupo de gente da mesma idade, ao passo que os adolescentes esquizofrênicos parecem
beneficiar mais do tipo de relaçöes e de controlo fornecido por um meio adulto. Segunda:
um programa feito especialmente para adolescentes hospitalizados aumenta a sua esperança
de recuperaçäo, independentemente de ser administrado num ambiente só de adolescentes
ou numa unidade mista. Isto implica dispor de pessoal treinado e dedicado ao trabalho com
adolescentes perturbados, e de um programa de actividades e procedimentos arquitectado
para responder às necessidades deste grupo de idades, desde a admissäo até ao momento
da alta e para além dela (Garber, 1972; Gossett, Lewis & Barnhart, 1983; Steinberg, 1986).
Ao projectar e implementar um programa especializado para tratamento de adoles-
centes internados deve-se tomar o cuidado de evitar que o programa desenvolva uma vida
autónoma, independente do mundo exterior ao hospital e das necessidades e capacidades do
paciente. Quando o entusiasmo ensombra o juízo clínico e os programas de psicoterapia podem
tornar-se täo intensivos que negligenciem os problemas psicossociais práticos; os programas
de re-socializaçäo podem tornar-se täo intensivos que sejam mais disruptivos do que estabili-
zadores para o funcionamento psicológico dos pacientes. Verificou-se que os dois tipos de
desequilíbrio däo fracos resultados no tratamento de esquizofrênicos hospitalizados (Ryan
& BelI, 1983; Schooler & Spohn, 1982).
Finalmente, sejam quais for as circunstâncias em que um adolescente é internado numa
unidade residencial, devem-se fazer todos os esforços para o implicar num processo de con-
sentimento esclarecido. A discussäo da razäo por que a hospitalizaräo pareceu indicada, de
qual a terapia que vai ser utilizada e do que se pode realisticamente esperar do programa
de tratamento, fornece uma base para suscitar num adolescente a afirmaçäo da sua vontade
em participar. Bastien e Adelman (1984) verificaram que procedimentos de consentimento
esclarecido, combinados com algumas anteriores experiências positivas de tratamento, pro-
movem, nos adolescentes, a percepçäo de terem uma escolha quanto a estar numa unidade
de internamente, mesmo naqueles cuja hospitalizaräo foi, de facto, ordenada por uma sen-

106

tença de tribunal. Em 53 adolescentes hospitalizados, cujo tratamento foi estudado por Bas-
tien e Adelman, a percepçäo de terem uma escolha sobre a sua colocaçäo tendia a estar suces-
sivamente associada com (a) o reconhecimento de necessitar de a uda, (b) as expectativas
de que o programa seria útil e, (c) a antecipaçäo de permanecer no programa o tempo sufi-
ciente para conseguir ajuda - podendo cada um dos quais contribuir para um resultado favo-
rável do tratamento em internamente.

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Capftulo 4 PERTURBAÇÖES AFECTIVAS

Os avanços conceptuais e uma literatura em expansäo, desde a primeira ediçäo deste

livro, parecem ter alterado a maneira como a discussäo das perturbaçöes afectavas dos ado-
lescentes deveriam ser introduzidos. Antigamente, era costume começar por afirmar que a
depressäo e a mania nos jovens ocorrem mais frequentemente do que se julga e säo prova-
velmente diagnosticados menos vezes do que deviam, na prática clínica (ver, por exemplo,
CantwelI, 1982; Carlson & Strober, 1979; Cytryn & McKnew, 1979: French & Berlin, 1979;
Weiner, 1975). Durante os anos 80, contudo, os estudos clínicos e de investigaçäo chamaram
muito a atençäo para a perturbaçäo afectiva em pessoas novas. Säo de assinalar, especial-
mente, manuais integrativos tais como o de Cantwell e Carlson (1983), Afective Disorders
in Childhood and Adolescence, e o de Rutter, Izard e Read (1986), Depression in Young
People. Estas situaçöes já näo podem ser ignoradas nem serve de nada repor a questäo de
saber se as perturbaçöes afectavas emergem em pessoas jovens e podem ser identificados.
Antes de 1980, os psicopatologistas também tinham tendência a ver pouca ligaçäo
entre o distúrbio depressivo,-que podia implicar um grau de perturbaçäo «neurótico» ou «psi-
cótico», e o distúrbio maníaco-depressivo que era encarado como uma das «psicoses». O dis-
túrbio maníaco-depressivo era raramente diagnosticado e, nos adolescentes, a possibilidade
de psicose afectiva era raramente considerada. No levantamento de 1334 pacientes de 12
a 18 anos de idade, efectuado por Weiner e Del Gaudio (1976), e anteriormente mencio-
nado, só 1 dos 1334 pacientes tinha sido diagnosticado com «psicose afectiva». Textos clás-
sicos de psicopatologia, especialmente os que tratavam de pessoas jovens (incluindo a pri-
meira ediçäo deste livro) continham um capítulo sobre depressäo mas diziam pouco ou nada
sobre a mania.
Este estado de coisas foi alterado com o aparecimento do tratamento da sintomato-
logia maníaca com carbonato de litium, com uma literatura de investigaçäo em pleno desen-
118

volvimento sobre a natureza e origens do distúrbio maníaco-depressivo e com o advento dos

critérios do DSM-III para classificar subtipos de transtorno afectivo (ver Belmaker & van
Praag, 1980; Pokorny, 1987; Van Valkenburg & Akiskal, 1985). A depressäo e a mania
säo agora encaradas geralmente como variantes de uma situaçäo de transtorno afectivo que
pode ter manifestaçöes bipolares ou unipolares; tomam-se medidas para diagnosticar as per-
turbaçöes afectavas em numerosos graus de gravidade, incluindo formas ligeiras de distúrbio
bipolar (ciclotimia). O distúrbio maníaco-depressivo näo só é mais frequentemente diagnos-
ticado nos adultos do que era dantes mas tornou-se também, e a igual título, clinicamente
reconhecido como uma perturbaçäo da adolescência (ver Strober, Hanna & McCracken, 1989).
Uma terceira mudança em relaçäo ao passado diz respeito à perspectiva outrora comum
de que a depressäo tende a estar mascarada nos jovens. O conceito de «depressäo masca-
rada» era frequentemente aplicado a um vasto leque de problemas de comportamento que
se consideravam representar modos de enfrentar o afecto depressivo e que podiam ocultar
a existência de um distúrbio depressivo (Lesse, 1979; Toolan, 1974). As concepçöes actuais
eliminaram qualquer necessidade de falar de depressäo mascarada. A maioria dos psicopato-
logistas do desenvolvimento concordam em que os transtornos efectivos, tal como outras
perturbaçöes, incluem caracteristicamente incapacidades subjacentes e múltiplas maneiras
segundo as quais estas incapacidades podem manifestar-se. Tais manifestaçöes tendem a diferir
de pessoa para pessoa e segundo a idade de cada indivíduo. O conhecimento de como a
depressäo tende a manifestar-se nos adolescentes permite aos clínicos identificar a sua pre-
sença sem ter que se referir à noçäo de depressäo mascarada; a investigaçäo mostra que os
clínicos atentos que usam procedimentos de avaliaçäo padronizados podem descobrir, com
êxito, os distúrbios depressivos nos jovens (CarIson & CantwelI, 1980).
Consequentemente, o conceito de depressäo mascarada, durante muito tempo tema
clássico de revisäo nas discussöes dos transtornos efectivos dos adolescentes, já näo terá outra
referência neste capítulo. Existem excelentes revisöes sobre este e outros problemas de con-
ceptualizaçäo das perturbaçöes afectavas dos jovens, como as de Angold (1988), Carlson e
Garber (1986) e Strober, McCracken e Hanna (1989).
Este capítulo começa com uma breve apresentaçäo da epiden-úologia e dimensöes dos
sintomas dos transtornos efectivos centrando-se, em seguida, nas variaçöes do desenvolvi-
mento desses transtornos ao longo dos anos da adolescência. As restantes secçöes analisam
as causas das perturbaçöes afectavas, algumas consideraçöes sobre o seu diagnóstico dife-
rencial e respectivos prognóstico e tratamento.

EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAÇöES AFECTIVAS

Os avanços conceptuais e a literatura em expansäo respeitantes aos transtornos afec-

éi

tivos em adolescentes ainda näo traçaram um quadro claro acerca da frequência com que

119
ocorrem. Numerosos estudos sobre a incidência e prevalência destes estados empregaram
métodos bastante diferentes e, por conseguinte, produziram resultados bastante variáveis (ver
Fleming & Offord, 1990; Strober, McCracken & Hanna, 1989). Com respeito à depressäo,
por exemplo, alguns investigadores interrogaram simplesmente os adolescentes sobre os seus
estados de humor. Nos estudos da ilha de Wight, 47,7 % das raparigas e 41,7 % dos rapazes
de uma amostra de näo-pacientes de 14 a 15 anos de idade responderam «Sim» quando lhes
foi perguntado se «por vezes se sente desconsolado e infeliz», e 23,0 % das raparigas e 20,8 %
dos rapazes concordaram com a afirmaçäo de que «se sente muitas vezes desconsolado e
infeliz» (Rutter, Graham, Chadwick & Yule, 1976). Num levantamento feito por Kandel
e Davies (1982) de 8206 estudantes do ensino secundário, com idades entre os 14 e os 18
anos, 19,7 % declararam-se «muito, incomodados em resposta ao item «sentir-se triste ou depri-
mido durante o ano passado».
Outros investigadores foram além dos estados de humor pedindo declaraçöes pes-
soais ou declaraçöes de colegas, pais ou professores sobre se o jovem apresentava «sintomas
depressivos». Lefkowitz e Tesíny (1985) usaram o Peer Nomination Inventory of Depres-
sion para este fim, com 3020 crianças do ensino básico (9,83 anos de média de idades) e
concluíram que 5,6 % das raparigas e 4,8 % apresentavam depressäo grave. Numa amostra
de 200 jovens enviados para uma clínica de orientaçäo para crianças, Cass e Thornas (1979)
verificaram que 73 % deles eram considerados pelos pais como apresentando sintomas de
depressäo. Num estudo que avaliou 550 adolescentes mais novos, em três ocasiöes diferentes,
no sétimo, no oitavo e no nono ano de escolaridade, com a Centre for Epidemiological Stu-
dies Depression Scale, 8-10% obteve cotaçöes que sugeriam distúrbio depressivo grave, em
cada um dos três anos, embora se verificasse uma flutuaçäo considerável nas declaraçöes
pessoais de depressäo dos jovens em cada uma das ocasiöes (Garrison, Jackson, Marsteller,
McKeown & Addy, 1990).
Outros investigadores ainda orientaram avaliaçöes diagnosticas formais de pacientes
e näo-pacientes utilizando os @-rItèTios do DSM-III e técnicas estandardizadas tais como o
Inventário de Depressäo de Beck (Beck Depression Inventory - BDI). Kaplan, Hong e Wei-
nhold (1984), utilizando o BDI, verificaram, em 385 estudantes da escola secundária, uma
frequência de 13,5 % com depressäo ligeira e uma frequência adicional de 8,6 % com depressäo
moderada ou grave. Ao rever os registos de 302 adolescentes, doentes ambulatórios e pacientes
psiquiátricos hospitalizados, Mezzich e Mezzich (1 979) concluíram que 76 % tinham um dis-
túrbio depressivo diagnosticável ainda que apenas 28% tivessem recebido previamente um
diagnóstico de depressäo feito por pessoal clínico. Num estudo semelhante de 76 adoles-
centes com alta recente de um hospital psiquiátrico, Friedman, Clarkin, Corn, Aronoff, Hurt
e Murphy (1982) concluíram que 59% tinham sofrido de distúrbios depressivos, mas que
apenas 14% recebera um diagnóstico de depressäo no momento da alta.
Tomados no seu conjunto, estes e outros estudos similares significam muito pouco
em virtude das diferenças existentes entre eles, em termos de características da amostra e

120

métodos de avaliaçäo. Nos adultos, os estudos sistemáticos de comunidade efectuados sob

a égide do Instituto Nacional de Saúde Mental (National Institute of Mental Health - NIMH)
fornecem agora alguns dados epidemiológicos relativamente fidedignos. A prevalência com-
binada de episódios depressivos graves e de distúrbios distímicos, ao longo da vida, é de
9, 1 %; a sua incidência ao longo de um período de 6 meses é de 6,3 %; a frequência dos
casos num período de 1 mês é de 5,5 % (Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kranier, Robins,
George, Karno & Locke, 1988).
Os melhores dados comparativos disponíveis sobre adolescentes, baseados em ava-
liaçöes clínicas cuidadosas de adolescentes näo-pacientes, provêm de pequenas amostras de
comunidades. Num grupo de 150 indivíduos de 14-16 anos, Kashani e seus colegas verifi-
caram uma prevalência de 8,0% de depressäo importante ou distúrbio distímico (Kashani,
Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran, McAllister, Fallalii, Rosenberg & Reid, 1987). Em 356
estudantes da escola secundária, Whitaker e seus colegas identificaram uma prevalência para
a vida inteira de 8,9 % destas perturbaçöes combinadas (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapo-
port, Kalikow, Walsh, Davies, Brainian & Dolinsky, 1990).
Voltando-nos, agora para a mania, verifica-se que, nos Estados Unidos, a prevalência
de episódios maníacos durante a vida de pessoas com idade de 18 anos ou mais é de 0, 8 %
e que a percentagem de adultos com probabilidade de sofrer um episódio maníaco, em qual-
quer mês da sua vida, é metade daquela (0,4 %) (Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer,
Robins, George, Karno & Locke, 1988). Nem a prevalência nem a incidência da mania foram
ainda examinadas sistematicamente em adolescentes. No entanto, a importância do distúrbio
afectivo bipolar na psicopatologia da adolescência tem sido demonstrada mediante provas
de que essa condiçäo tem, com frequência, o seu início durante os anos da adolescência.
A este respeito, a maior quantidade de dados provém do estudo NIMH há pouco men-
cionado, muitas vezes referido como o programa da Environinental Catchinent Area (ECA),
e que implicou o uso do Diagnostic Interview Schedule com amostras de adultos em cinco
comunidades. Burke, Burke, Regier e Rae (1990) concluíram, a partir dos dados do ECA,
que o distúrbio bipolar tem a idade média de início aos 19 anos, o que significa que metade
das pessoas com esta condiçäo ficou perturbada antes dos 20 anos.
Ainda que a idade média de início do distúrbio depressivo ocorra com mais frequência
na casa dos 20 anos do que na dos 13 aos 19, as conclusöes da clínica e da investigaçäo
indicam que a puberdade anuncia um aumento substancial na frequência com que os indiví-
duos jovens apresentam depressäo susceptível de diagnóstico. As estimativas colocam a inci-
dência do distúrbio depressivo pré-púbere em menos de 3 %; depois disso, a susceptibilidade
que cresce em cada ano, após a puberdade, resulta na triplicaçäo desta condiçäo durante a
adolescência (Fleming & Offord, 1990; Kashani, Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran, McAl-
lister, Fallahi, Rosenberg & Reid, 1987). Numa demonstraçäo ilustrativa desta mudança devida
ao desenvolvimento, Kashani, Rosenberg e Reid (1989) encontraram distúrbio depressivo,
segundo o DSM-III, em 1,4 % de uma amostra de 70 näo-pacientes de 12 anos de idade.

121

pertencentes a uma comunidade, e encontraram uma frequência de 5,4 % em 70 näo-pacientes

de 17 anos de idade da mesma comunidade.
A adolescência torna-se também notável pela apariçäo de diferenças na frequência
dos distúrbios depressivos devidas ao sexo. Antes da puberdade, os rapazes e as raparigas
têm as mesmas probabilidades de apresentar fenômenos depressivos e também caracterís-
ticas maníacas. Durante a adolescência, a distribuiçäo da mania pelos dois sexos permanece
mais ou menos uniforme, mas a depressäo torna-se muito mais comum nas mulheres do que
nos homens. Em estudantes do ensino secundário, näo-pacientes, verifica-se que, durante
a adolescência, as raparigas relatam sintomas depressivos mais numerosos do que os rapazes
(Allgood-Merten, Lewinsohn & Hops, 1990). Em adolescentes que se tornam perturbados
efectivamente, o distúrbio unipolar aparece mais frequentemente em raparigas do que em
rapazes, mas näo acontece o mesmo com o distúrbio bipolar, (Angold, 1988; GilIberg, Wahls-
trom, Forsman, Hellgren & GilIberg, 1986; Kandel & Davies, 1982).
Esta mudança ao longo do desenvolvimento espelha as diferenças entre sexos nas
perturbaçöes afectavas, semelhantes às que foram demonstradas em estudos epidemiológicos
de adultos. Os episódios maníacos ocorrem com uma frequência ligeiramente maior em
mulheres do que em homens, numa proporçäo de 4 para 3, ao passo que as mulheres têm
duas vezes mais probabilidades do que os homens de desenvolver distímia ou um distúrbio
depressivo grave (Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno &
Locke, 1988). Tanto nos adultos como nos adolescentes com transtornos efectivos, os homens
apresentam uma frequência aproximadamente igual de depressäo unipolar e de distúrbio bipolar,
ao passo que a proporçäo da depressäo unipolar para o distúrbio bipolar, nas mulheres afec-
tivamente perturbadas, é de cerca de 2 para 1 (Wínokur & Crowe, 1983).
Esta susceptibilidade das mulheres aos transtornos efectivos, maior do que a dos
homens, é demonstrável mas está ainda por explicar. Alguns investigadores levantaram a
hipótese de que ela decorre das bases do papel feminino tradicional na nossa sociedade, em
especial um estatuto social baixo, a discriminaçäo em situaçöes relacionadas com realizaçäo
pessoal e a falta de escolha fio planeamento das suas vidas (Chevron, Quinlan & Blatt, 1978;
Formanek & Gurian, 1987; Weissman & Klerman, 1979). Outra possibilidade sugerida por
Cramer e Carter (1978) é que os indivíduos do sexo masculino começam a mostrar uma pre-
ferência pela resoluçäo dos conflitos através de actuaçäo para o exterior («acting out»), durante
a formaçäo da sua identidade sexual ao longo da adolescência, ao passo que os indivíduos
do sexo feminino desenvolvem uma preferência por lidar com os conflitos internamente («acting
in»). Os estudos de estilo defensivo preferido confirmam que, de modo semelhante para adultos
e adolescentes, os indivíduos do sexo masculino têm mais tendência do que os do sexo femi-
nino para reagir ao conflito interpessoal, atacando ou acusando outros, os indivíduos do sexo
feminino têm maior tendência para reagir, dirigindo pensamentos ou acçöes agressivas contra
si mesmos (Cramer, 1988).
Existem alguns indícios de que a depressäo, nos adolescentes, tende a estar mais asso-
ciada com desobediência e má conduta nos rapazes do que nas raparigas, o que é consistente
122

com as hipóteses de Cramer e Carter, ao passo que as raparigas apresentam correlaçöes mais
altas do que os rapazes entre o seu nível geral de depressäo e manifestaçöes dirigidos inter-
namente, como humor disfOrico e visäo negativa de si próprias (Gjerde, Block & Block,
1988; Smucker, Craighead, Craighead & Green, 1986). Num rumo semelhante, Nolen-
-Hoeksema (1987) sugere que os indivíduos do sexo masculino que se deprimem têm mais
tendência do que os do sexo feminino para procurar distracçäo em comportamentos que ate-
nuem o seu estado de humor, diminuindo assim a probabilidade de se sentirem deprimidos
ou de o aparentarem. Por sua vez, os indivíduos do sexo feminino tendem mais a ruminar
no estado de depressäo e a ponderar as suas causas, o que amplifica o seu estado de humor
e conduz a uma maior frequência de depressäo sentida e diagnosticado.
A confirmaçäo destas hipóteses aguarda mais investigaçäo. Entretanto, tal como no
caso de muitas das diferenças entre sexos relacionadas com a psicopatologia e com o funcio-
namento da personalidade, deve pôr-se a questäo de saber se as tendências da sociedade con-
temporânea para um menor sexismo reduziräo essas diferenças de modo correspondente. Num
estudo recente de 498 pacientes adultos com distúrbio depressivo grave, embora se verifi-
casse maior frequência dessa condiçäo nas mulheres do que nos homens, como se esperava,
näo se demonstraram quaisquer diferenças entre sexos no modo como a depressäo se mani-
festava, à excepçäo de um aumento de peso mais frequente nas mulheres (Young, Scheftner,
Fawcett & Klerman, 1990).

DIMENSöES DOS TRANSTORNOS AFECTIVOS

Para fins de avaliaçäo clínica e planeamento do tratamento, os transtornos efectivos

podem ser conceptualizados com vantagem como consistindo em mudanças desadaptativas
no humor, atitudes, nível de energia e estadoftsico. Algumas mudanças desadaptativas cons-
tituem as dimensöes básicas da mania e também da depressäo; à medida em que o comporta-
mento de uma pessoa flutua para um ou para ambos os pólos destas dimensöes fornece o
critério para avaliar da presença e natureza de um transtorno afectivo.

Humor

Enquanto a esquizofrenia é fundamentalmente uma perturbaçäo do pensamento (ver

Capítulo 3), os transtornos efectivos säo primariamente perturbaçöes do humor, desde a pro-
funda infelicidade das profundezas da depressäo até ao puro êxtase do cume da mania.
O humor patologicamente deprimido envolve caracteristicamente sentimentos de tristeza,
períodos de lágrimas e choro, perda de interesse pelas pessoas e pelos empreendimentos que
agradavam antes e capacidade diminuída de sentir prazer. O humor patologicamente exaltado,

123

por sua vez, reflecte-se em pura alegria, sorriso e riso constantes, bom humor contagioso,
entusiasmo irradiando em todas as direcçöes e prazer sentido em cada passo.
As pessoas deprimidas tendem a retrair-se emocionalmente, säo difíceis ou impossí-
veis de animar e têm geralmente um desagradável efeito de balde de água fria nos que estäo
à sua volta. Ao contrário, os indivíduos maníacos procuram activamente as outras pessoas
e animam os encontros sociais. Mas como a sua alegria borbulhante persiste mesmo quando
as necessidades dos outros requerem um comportamento mais temperado, eles também podem
tomar-se desagradáveis socialmente. Para mais, tanto as pessoas deprimidas como as maníacas
têm probabilidades de passar por episódios de raiva e irritabilidade que tornam difícil,
para eles e para os que os rodeiam, gozar a companhia uns dos outros (ver Coyne, Kessler,
Tal, Tumbull, Wortman & Greden, 1987; Post, Rubinow, Ulide, Roy-Byme, Linnoila,
Rosoff & Cowdry, 1989; Riley, Treiber & Woods, 1989; Yotingren & Lewinsohn, 1980).

Atitudes

A perturbaçäo afectiva envolve frequentemente atitudes muito negativas ou muito posi-

tivas para com o próprio, com o mundo e com o futuro. As pessoas que estäo deprimidas
tendem a pensar mal de si mesmas e a sentir-se sem capacidade para controlar o seu destino
ou melhorar as suas condiçöes. Vêem-se como desadequadas, sem atractivos e repelentes;
albergam muitas vezes um sentido de culpa por se terem comportado mal ou pecaminosa-
mente. A baixa auto-estima e a autodepreciaçäo dos indivíduos deprimidos conduz a um certo
grau de pessimismo e de desamparo que os desencoraja muitas vezes de tentarem ao menos
escapar da sua infelicidade. Em vez disso, persistem em ver o lado negro das coisas,
comparando-se desfavoravelmente com as outras pessoas e sentindo discrepâncias dolorosas
entre os seus objectivos e as suas esperanças (ver Alirens, 1987; Kanfer & Zeiss, 1983; Kovacs
& Beck, 1978; Prosen, Cla@k, Harrow & Fawcett, 1983).
No pólo oposto desta dimensäo, a mania é caracterizada por uma auto-estima inflac-
cionada, expectativas irrealisticamente altas e um sentido acrítico de optimismo. Näo existem
tarefas demasiado difíceis para cumprir, nenhum obstáculo é demasiado grande para ser suplan-
tado e nenhuma dificuldade é demasiado séria para ser ultrapassada. As pessoas maníacas
esperam ser amadas e admiradas por todos e ser bem sucedidas em tudo o que tentam fazer.
Se acontece reconhecerem o fracasso, quando este ocorre, atribuem-no mais à inadequaçäo
ou interferência dos outros do que às suas próprias limitaçöes. Enquanto as atitudes depres-
sivas desencorajam a actividade, a grandiosidade que acompanha a mania e os óculos cor-
-de-rosa através dos quais os indivíduos maníacos vêem o mundo produzem planos ambi-
ciosos e um enon-ne investimento em implementá-los (ver Carpenter & Stephens, 1980; Lemer,
1980).

124

De certa maneira, cada uma destas atitudes extremas distorce a realidade. Por esta
razäo, tanto a depressäo como a mania podem assumir proporçöes psicóticas se as percep-
çöes actuais e as expectativas futuras da pessoa se desviarem marcadamente daquilo que a
realidade concede. Entäo, tal como os esquizofrénicos, os indivíduos perturbados afectiva-
mente podem desenvolver ideias esquisitas sobre quem säo ou sobre o que podem e näo podem
fazer e podem usar um juízo empobrecido na conduçäo das suas vidas diárias. Para exempli-
ficar, aproximadamente três quartos dos pacientes com distúrbio afectivo bipolar têm proba-
bilidades de ficar delirantes, durante os episódios maníacos. Muitas das opiniöes que formam
nestes momentos envolvem convicçöes infundadas de grandiosidade (Neale, 1988). Quanto
mais seriamente maníacas ou deprimidas as pessoas estiverem, tanto mais provavelmente
sofreräo de uma tal perda psicótica de contacto com a realidade ou revelaräo pensamento
perturbado (Harder, Strauss, Kokes & RitzIer, 1984).

Nível de energia

Com frequência, a depressäo consiste, em parte, na diminuiçäo da energia física e

mental que se manifesta sob a forma de letargia e dificuldades de concentraçäo. Tal como
um brinquedo que está a perder a corda, os indivíduos deprimidos movem-se devagar, falam
devagar e pensam devagar, dando origem ao fenômeno de lentidäo psicomotora. Por lhes
ser täo difícil conseguir movimentar o corpo e concentrar o espírito, as pessoas que estäo
deprimidas realizam tipicamente menos do que as suas capacidades permitiriam. As vezes,
os défices que as pessoas deprimidas podem apresentar no processamento da informaçäo,
na resoluçäo dos problemas de aprendizagem e de raciocínio e na coordenaçäo das funçöes
de atençäo e memória säo encarados como constituindo uma perturbaçäo de pensamento.
Contudo, estes défices podem ser mais parcimoniosamente compreendidos como resultando
de uma energia mental esgotada, a única disponível para as pessoas deprimidas realizarem
tarefas cognitivas (ver Cohen, Weingartner, Smallberg, Pickar & Murphy, 1982; Cornell,
Suarez & Berent, 1984; Silberman, Weingartner & Post, 1983).
Na mania, o sentido da corrente é ao contrário. Parecem estar ao dispor da pessoa
grandes quantidades de energia, quantidades com frequência maiores do que as que a pessoa
pode eficientemente controlar. Isto explica a característica pressäo do discurso observada
em pessoas maníacas cujas palavras frequentemente tropeçam umas nas outras, com tal rapidez
que näo podem ser nitidamente pronunciadas. Da mesma maneira, os pensamentos correm
em sucessäo rápida produzindo fuga de ideias e causando a perda da noçäo do ponto que
estava a tentar sustentar. De uma maneira semelhante as acçöes das pessoas maníacas seguem
em muitas direcçöes ao mesmo tempo, fazendo-as parecer compulsivas e desorganizadas e
levando-as a desperdiçar muito mais esforço do que aquele que usam construtivamente.

125

O estado físico

O desencadear de uma perturbaçäo afectiva traz com ele, com frequência, mudanças
no estado físico. Tais mudanças físicas, conhecidas como as características «biológicas» ou
«vegetativas» destas condiçöes, consistem mais frequentemente em padröes perturbados da
alimentaçäo e do sono. As pessoas deprimidas tendem a levar muito tempo a adormecer,
a dormir mal e a acordar facilmente. Quando conseguem evitar a insônia, o acordar muitas
vezes e o acordar muito cedo, poderäo ainda assim levantar-se, após longas horas de sono,
sentindo-se fatigados e näo refeitas. Durante os episódios de depressäo, o apetite das pessoas
torna-se com frequência muito pior ou muito maior do que o habitual. Consequentemente,
as pessoas deprimidas tendem a perder ou a ganhar muito peso e podem até apresentar períodos
alternados do que parece ser uma anorexia ou uma bulimia. Estas mudanças no estado físico
näo acompanham inevitavelmente a depressäo; tendem a estar associadas mais com a depressäo
severa do com a depressäo ligeira e por isso proporcionam um barómetro de quäo deprimida
a pessoa está (Casper, Redmond, Katz, Schaffer, David & Koslow, 1985).
Mesmo a depressäo ligeira poderá estar suplementarmente reflectida numa sensaçäo
geral de mal-estar físico e numa preocupaçäo exagerada com a saúde e com as funçöes cor-
porais. Como um dos aspectos dessa hipocondria, os deprimidos consideram-se frequente-
mente como estando em piores condiçöes do que costumavam estar quando, de facto, sentem
talvez um número pouco usual de achaques, dores e outras queixas somáticas que acrescentam
às suas preocupaçöes com uma saúde em deterioraçäo.
Ao contrário, muitos indivíduos maníacos apresentam tipicamente um quadro de saúde
robusta. Dormem bem e carecem menos sono do que é comum, para se sentirem repousados.
Comem com imenso apetite, descrevem-se como estando «na melhor das formas» e queixam-se
raramente de quaisquer sintomas físicos. Na mania, esta sensaçäo de bem-estar persiste mesmo
em face de sofrimentos físicos que deveriam causar preocupaçäo. É, pois, bem provável que
os indivíduos maníacos negueIn provavelmente situaçöes que requerem tratamento médico
e ignorem sintomas que anunciam o desencadear de doenças.
Dimensöes' de perturbaçäo afectiva em adolescentes

Ainda que estas várias manifestaçöes de transtorno afectivo tenham sido identificados
primeiramente em estudos de pacientes adultos, tem-se demonstrado que cada uma das quatro
dimensöes da depressäo e da mania caracterizam também os jovens. Num estudo ilustrativo,
examinou-se a formaçäo de sintomas, em 92 pacientes adolescentes com um distúrbio depres-
sivo grave (Ryan, Puig-Antich, Ambrosini, Rabinovich, Robinson, Nelson, lyengar &
Twomey, 1987). No que diz respeito ao humor, 95 % desses adolescentes apresentavam humor
deprimido, 86 % demonstravam anedonia e 82 % estavam notoriamente zangados ou irritáveis.

126

No que diz respeito às atitudes, 73 % destes jovens tinham uma imagem de si negativa, 65 %
queixavam-se de desespero e desamparo, e 49% exprimiam sentimentos de culpa. Quanto
ao nível de energia, 86% de um grupo tinha deficiência de concentraçäo, 80% queixava-se
de fadiga e 68 % mostrava lentidäo psicomotora. No que dizia respeito ao estado físico, 71 %
tinham insônia e 63 % queixas somáticas.
Numerosos outros relatórios indicam que os distúrbios no humor, nas atitudes, no nível
de energia e no estado físico, tradicionalmente associados a perturbaçäo afectiva em adultos,
podem ser facilmente identificados e medidos com segurança em adolescentes (Hughes, 1984;
Kaslow, Relim, & Siegel, 1984; Kovacs, 1989; McCauley, MitchelI, Burke & Moss, 1988). De
acordo com isto, os clínicos e investigadores têm vindo a concordar que säo apenas necessanas
modificaçöes mínimas nos critérios usados com adultos para identificar estas condiçöes nos
jovens
(ver KendalI, Cantwell & Kazdin, 1989; Ryan, 1989; Strober, McCracken & Hanna, 1989).

VARIAÇöES DESENVOLVIMENTISTAS DA PERTURBAÇÄO AFECTIVA

Ainda que as dimensöes básicas do distúrbio afectivo caracterizem a perturbaçäo em

todas as idades, as manifestaçöes mais importantes destes transtornos variam um tanto com
a idade da pessoa. Um vasto consenso defende uma visäo dos transtornos efectivos em crianças,
adolescentes e adultos dentro da perspectiva desenvolvimentista que reconhece as influên-
cias relacionadas com a idade na manifestaçäo de sintomas, embora também saliente as seme-
lhanças e a continuidade na fenomenologia básica destas afecçöes, ao longo do ciclo da vida
(Calson & Kashani, 1988; Kazdin, 1990; KendalI, Cantwell & Kazdin, 1989; Strober,
McCracken & Hanna, 1989).
Particularmente notável com respeito à adolescência, é o facto de que a imaturidade
cognitiva e o egocentrismo dos jovens lhes dá mais probabilidades do que aos adultos
de @x'ternalizar o foco de quaisquer preocupaçöes depressivas que tenham. Enquanto os adultos
deprimidos ficam preocupados usualmente com a sua própria visäo de si e se percep-
cionam como falhados aos seus próprios olhos, os adolescentes deprimidos tendem a ficar
preocupados com o modo como os outros os vêem e a percepcionar-se como falhados aos
olhos dos outros (Stehouwer, Bultsma & Blackford, 1985). Estas e outras variaçöes adoles-
centes no transtorno afectivo säo mais marcadas no início e no decurso da adolescência e
diminuem gradualmente no seu fim.

Início e decurso da adolescência

As tarefas do desenvolvimento que um jovem enfrenta desde a puberdade até à idade

de 16 ou 17 anos - abarcando o ajustamento às mudanças rápidas no corpo, o tornar-se

127

anais autónomos em relaçäo aos pais, o alargar e aprofundar as amizades e o aprender a lidar
com os namoricas e a sexualidade - pöem sérios desafios à sua auto-estima. Têm de
confrontar-se regularmente com situaçöes novas e desconhecidas, nas quais o desenvencilhar-se
efectivamente e «parecer bem» pede comportamentos com os quais têm pouca experiência
anterior. Porque têm muitas vezes que confiar em estratégias que ainda näo foram experi-
mentadas e säo incertas, os jovens vivem constantemente com a ameaça do falhanço e da
humilhaçäo. Para se ajudarem a continuar a trabalhar as tarefas do desenvolvimento, a
despeito de tais riscos, os adolescentes recorrem muitas vezes a uma forma de negaçäo.
Recusam-se a admitir para si próprios ou para seja quem for que abrigam atitudes autocrí-
ticas ou preocupaçöes sobre se säo pessoas capazes. Evitam mesmo pensar que seräo inca-
pazes de se desenvencilhar, porque esses pensamentos fazem-nos sentir-se infantis ou depen-
dentes.
Como consequências deste fenômeno do desenvolvimento, é de certo modo impro-
vável que os adolescentes mais novos sintam ou mostrem o mal-estar, a autodepreciaçäo e
os sentimentos de desesperança e desamparo que caracterizam a depressäo nos adolescentes
mais velhos ou nos adultos. Daí que os adolescentes mais novos, com perturbaçäo afectiva
têm mais probabilidades de manifestar sinais facilmente reconhecíveis de mania do que de
depressäo. Quando realmente se deprimem, exprimem muitas vezes a sua perturbaçäo através
de esforços para evitar a depressäo mediante agitaçäo, de um ímpeto em direcçäo às pessoas
ou de uma fuga às pessoas e através de problemas de comportamento.

Agitaçäo

A sabedoria popular diz correctamente que estar-se ocupado é uma boa maneira de
«näo pensar nas coisas» e evitar sentir-se deprimido. Como os jovens adolescentes estäo geral-
mente empenhados em evitar os sentimentos depressivos, tornam-se às vezes, näo menos,
mas mais activos face a circunstâncias deprimentes. Este aumento de energia, contudo, resulta
poucas vezes em realizaçöes que persistam. Em vez disso, essa energia torna os jovens
inquietos, facilmente entediados e em constante necessidade de estimularäo e excitaçäo.
Empreendem novas actividades com grande entusiasmo, só para perder o interesse e as deixar
cair assim que a familiaridade se instala. Qualquer rotina se lhes torna difícil de tolerar, a
contemplaçäo silenciosa e actividades calmas säo insuportáveis e a fome de novidades e aventura
torna-se palavra de ordem.

ímpeto para as pessoas ou fuga das pessoas

Nas suas relaçöes com as pessoas, os jovens adolescentes com perturbaçäo afectiva
podem manifestar uma urgente necessidade de companheirismo e uma procura continuada

128

de amigos novos e «mais interessantes». Tal como a inquietaçäo, esse ímpeto para as pessoas
ajuda a manter o indivíduo estimulado e ocupado, um passo aquém de se deixar mergulhar
em pensamentos e sentimentos deprimentes.
Algumas vezes, no entanto, quando estar com os outros evoca o medo de ser criti-
cado ou rejeitado, os adolescentes deprimidos podem fugir das pessoas em vez de correr
em direcçäo a elas. Porque podem ainda sentir uma necessidade de evitar a depressäo através
da actividade, estes adolescentes esquivos podem entäo dedicar-se a ocupaçöes solitárias ou
virar a atençäo para bichos de estimaçäo em relaçäo aos quais podem sentir e mostrar afeiçäo
com pouco risco de rejeiçäo. Na amostra anteriormente mencionada de Ryan e colabora-
dores (Ryan, Puig-Antich, Ambrosini, Rabínovich, Robinson, Nelson, Iyengar & Twomey,
1987), 71 % dos adolescentes deprimidos davam mostras de estar socialmente retraídos. Outras
conclusöes da investigaçäo confirmam que os estudantes da sétima e oitava classes, em luta
contra pensamentos e sentimentos deprimentes preferem mais provavelmente do que os seus
colegas näo deprimidos ficar sós e evitar lugares públicos (Larson, Raffaelli, Richards, Ham
& Jewell, 1990).

Problemas de comportamento

Nalguns casos, os adolescentes mais novos exprimem a depressäo principalmente

através de explosöes de fúria, fugas, roubo, escapadelas e outros actos provocadores, rebeldes
ou anti-sociais. Na medida em que tais actos säo novidade e excitantes, satisfazem as neces-
sidades de estimularäo destes jovens e ajudam-nos a evitar permanecer a ruminar naquilo
que os aflige. As demonstraçöes públicas de resistência à autoridade ou de ser mais esperto
do que os poderes estabelecidos podem também resultar nalguma notoriedade que, pelo menos
fugazmente, aumenta a auto-estima. Talvez com maior significado ainda, os problemas de
comportamento forçam a atençäo das pessoas importantes na vida do adolescente e desse
modo fornecem uma forma indirecta de lhes fazer saber que o adolescente está a lutar contra
preocupaçöes deprimentes que näo podem ser expressas directamente (ver Bemporad & Lee,
1988; Bodiford, Eisenstadt, Johnson & Bradlyn, 1988; Koenig, 1988; Ney, Colbert, Newman
& Young, 1986). As formas como a depressäo pode contribuir para o comportamento delin-
quente seräo discutidas mais profundamente no Capítulo 8.

CASO 3. DEPRESSÄO NO INíCIO DA ADOLESCENCIA

Wilma era uma aluna média da oitava classe, deslavada, de 13 anos de idade, que
vivia à sombra da vida da família e do grupo de colegas. O pai era dono de um pequeno
negócio que monopolizava todo o seu tempo e a mäe - uma mulher jovem, atraente e bem
 M1

129

à moda, cuja aparência contrastava marcadamente com o descolorido habitual de Wilma -

estava activamente empenhada na sua própria carreira de negócios. Durante os seus limi-
tados momentos em casa, tanto o pai como a mäe concentravam a atençäo nos dois irmäos
mais novos de Wilma. Embora os pais reconhecessem que Wilma se sentia menos apoiada
do que os irmäos, em seu entender, ela estava a ser adequadamente cuidada e näo tinha motivos
para o que era o seu habitual e típico silêncio obstinado e reclamaçöes constantes. Do ponto
de vista de Wilma, no entanto, ela era o membro da família menos capaz, menos atraente,
menos amado e menos importante.
Entre colegas, Wilma colava-se a muitos grupos diferentes, frequentemente como
um pendura tolerado do que como um membro apreciado. «Se eu desaparecesse amanhä»,
disse, «os meus amigos näo sentiriam a minha falta nem sequer notariam que eu näo estava
lá». Os pais de Wilma näo viam com bons olhos muitos destes amigos e criticavam-nos fre-
quentemente pelo seu vestir desmazelado e comportamento indisciplinado. No entanto, nunca
estabeleçam quaisquer regras quanto à escolha de companheiros de Wilma ou sobre a maneira
como ela deveria vestir e comportar. Em muitos aspectos, de facto, deram poucos indícios
de se importarem com o que ela fazia ou com o que lhe acontecia.
Um dia na escola, Wilma ouviu alguns colegas de classe falar sobre um alarme de
bomba numa escola perto, o que descreveram como uma partida «bem feita». Mais tarde,
nesse mesmo dia, foi a uma cabine telefónica e falou para o gabinete do director da escola
para comunicar que uma bomba estava prestes a explodir no edifício. Em poucos minutos,
tocou o alarme, o edifício foi evacuado e a polícia chegou para revistar as instalaçöes.
Posteriormente, Wilma segredou a vários colegas que tinha sido ela a autora anó-
nima do telefonema. A notícia da culpa de Wilma espalhou-se rapidamente e, antes do fim
do dia, as autoridades escolares tinham convocado os pais e notificado a polícia que acabou
por remeter a família para o tribunal de menores. Dizia Wilma, «Foi a primeira vez, em
meses, que eu estive numa sala com ambos os pais ao mesmo tempo». As diligências do
tribunal tomaram muitas horas @ro tempo dos pais e o juiz ordenou-lhes que mantivessem
uma vigilância apertada sobre o comportamento da Wilma. Toda a gente na escola sabia agora
quem ela era e o que tinha feito. Qualquer que tivesse sido o preço que ela eventualmente
tivesse que ter pago, os actos desta rapariga solitária, desencorajada, ignorada, tinham-na,
momentaneamente, puxado das sombras para a ribalta.

Os finais da adolescência

A medida que os adolescentes amadurecem, tornam-se mais capazes do que dantes

de pensar acerca de si próprios e de partilhar com outros as dúvidas pessoais. De acordo
com isto, os adolescentes mais velhos, quando comparados com os adolescentes mais novos
ou com aqueles que se encontram nos meados da adolescência, parecem-se mais com os adultos
130

nos seus sintomas maníacos e também nos sintomas depressivos. Näo obstante, alguns ado-
lescentes mais velhos podem ainda exprimir a depressäo indirectamente, através do compor-
tamento desadaptativo. Os,indices comportamentais mais comuns de depressäo nos adoles-
centes mais velhos säo o abuso de substâncias tóxicas, e o comportamento suicida. Cada
um destes comportamentos-problema pode ter outras causas e nenhum deles aponta, täo só
ou necessariamente, para a depressäo. No entanto, eles podem surgir e surgem de facto,
como reacçöes secundárias à depressäo, o que significa que os clínicos seriam prudentes se
os avaliassem e os tratassem com um olho nas possíveis preocupaçöes deprimentes,que podem
estar na sua origem.

Abuso de substâncias tóxicas

Os media de maior audiência sugerem muitas vezes que o uso regular de drogas se
tornou uma faceta normal e corrente do comportamento contemporâneo dos «teenagers».
Os factos väo exactamente no sentido contrário: o abuso de drogas caracteriza apenas uma
pequena minoria de adolescentes e, quando ocorre, reflecte um sério desa ustamento. Por
exemplo, quanto maior a frequência com que os estudantes do ensino secundário usam drogas,
tanto mais provável será que tenham resultados fracos na escola, näo estejam empenhados
nas actividades escolares, acadêmicas ou extracurriculares, tenham problemas interpessoais
e näo tenham qualquer compromisso com objectivos sociais, ocupacionais ou recreativos
(Kovach & Glickman, 1986; MilIs & Noyes, 1984; Sutker, 1982).
O desinteresse e o baixo nível de energia encontrados nos adolescentes que abusam
de substâncias tóxicas falam, em parte, das possíveis bases depressivas do seu pr , oblema.
Para mais, o uso regular e persistente de drogas pode emergir como um esforço para evitar
os sentimentos deprimentes. Os efeitos inebriantes das drogas podem oferecer escape às preo-
cupaçöes deprimentes, o processo de obter e usar drogas ilegalmente pode satisfazer as neces-
sidades de excitaçäo e estimularäo e a partilha de uma experiência de droga com outros jovens
pode estabelecer um sentido de companheirismo e fornecer uma barreira contra a solidäo.
Por estas razöes, verifica-se o abuso de drogas em cerca de um quarto dos adolescentes depri-
midos, e os adolescentes com distúrbio depressivo têm para cima de quatro vezes mais pro-
babilidades de abusar de álcool do que os colegas näo-pacientes e para cima de três vezes
mais probabilidades de usar outras substâncias potencialmente susceptíveis de criar depen-
dência (Fleming & Offord, 1990; Ryan, 1989). Estes e outros aspectos do abuso de substân-
cias tóxicas em adolescentes seräo desenvolvidos no Capítulo 10.

Promiscuidade sexual

A promiscuidade sexual, tal como o abuso de drogas, é olhada por vezes como uma
característica comum dos «teenagers» de hoje. Contrariamente à crença comum, no entanto,

131

abundante investigaçäo demonstra que näo houve uma revoluçäo sexual nos Estados Unidos,
desde 1920. Os jovens säo mais abertos e sofisticados sobre problemas sexuais do que eram
no passado e tendem mais a uma intimidade física no contexto duma relaçäo próxima, de
confiança e relativamente duradoura. Näo se empenham, contudo, nem concordam mais hoje
do que no passado com uma sexualidade promíscua que consiste na intimidade física sem
a intimidade pessoal e numa veloz sucessäo de múltiplos parceiros sexuais. A sexualidade
acidental, indiscriminada é rara nos jovens, especialmente nas raparigas e, quando ocorre,
está tipicamente associada com uma má adaptaçäo psicológica (Antonowsky, Shoham, Kave-
naki, Lancet & Modan, 1980; Brooks-Gunn & Fursternberg, 1989; Chilman, 1983; Miller
& Simon, 1980).
Ainda que as raparigas adolescentes sejam menos activas sexualmente do que os
rapazes, elas têm mais probabilidades de usar a promiscuidade para evitar a depressäo.
Esta diferença entre sexos ocorre porque os encontros sexuais colocam geralmente mais
obrigaçöes no homem do que na mulher, em termos bem saber e de bem fazer. Os adoles-
centes masculinos säo relativamente inexperientes e com poucas certezas quanto à sua capa-
cidade de desempenho, o que toma a actividade sexual uma forma arriscada de tentarem
promover assinaláveis sentimentos de adequaçäo. A forte possibilidade de embaraço ou de
falhanço significa que poderiam acabar por sentir-se pior e näo melhor em relaçäo a si pró-
prios. Para as raparigas, por outro lado, ser promíscuo carece apenas de decisäo e näo de
desempenho. Assim, podem com mais segurança voltar-se para a sexualidade para com-
pensar atitudes pessoais negativas. Por isso a promiscuidade de uma rapariga deprimida é
raramente sexual, no sentido de fornecer uma gratificaçäo erótica. Antes, serve sobretudo
como um caminho para o contacto físico íntimo com outras pessoas. A atençäo que recebe
dos rapazes e jovens que procuram os seus favores, a experiência de se sentir necessária
e desejada e as sensaçöes de ser abraçada e acariciada podem, no seu conjunto, ajudar uma
rapariga deprimida a combater os sentimentos de näo ser atraente, de estar sozinha e de ser
mal amada.

Alienaçäo

As referências à juventude alienada tornam-se populares, de vez em quando, como

uma maneira de descrever o modo como os jovens se relacionam com a sociedade. A alie-
naçäo, no entanto, näo é, de facto, mais típica da adolescência do que o abuso de drogas
ou a promiscuidade sexual. A maioria dos adolescentes está entusiasticamente interessada
no que se passa na sua comunidade e partilha, com os pais, e outros adultos, os valores básicos
da sociedade. Tal como se apontou no Capítulo 1, os jovens sem laços de proximidade com
a família e com a comunidade mais alargada têm mais probabilidade de ser desadaptados
do que de estar a desenvolver-se normalmente.

132

Especialmente quando a depressäo lhes ensombra a vida, os adolescentes mais velhos

podem tomar-se propensos a um padräo de alienaçäo em que abandonam a procura de um
lugar no mundo para si próprios. Preocupados com a sua adequaçäo, evitam fazer esforços
que possam acabar em fracasso ou aspiraçöes que possam levar a desapontamento. Tais hori-
zontes restritos resultam näo raramente em faltas de rendimento ou inactividade invasoras
que säo justificados com uma visäo cínica do mundo «para que serve isto tudo».
Os adolescentes que enfrentam desta maneira a depressäo subjacente juntam-se, às
vezes para formar grupos de jovens que se tornam notórios pelas suas ideias näo convencio-
nais e contra a velha guarda. Ainda que alguns dos membros de tais grupos possam defender
convicçöes arraigadas, muitos deles estäo menos preocupados com os propósitos confessas
do grupo do que com o ser capaz de usá-lo para fugir aos sentimentos deprimentes de estar
sozinho, näo ter importância ou de ser fraco (ver Bemporad & Lee, 1988; Cambor, 1973).

Comportamento suicida

A depressäo, mais do que qualquer outra perturbaçäo psicológica, gera o risco de

comportamento suicida. Provas abundantes confirmam que quanto mais deprimidas as pes-
soas ficam tanto mais probabilidade há de ponderarem acabar com a vida, sobretudo quando
formam atitudes progressivamente negativas sobre si próprias e o futuro (Husain & Van-
diver, 1984; Capítulo 12; Kffier, 1986, Capítulo 5; Robbins & Alessi, 1985; Sheras, 1983).
Isto näo quer dizer que os indivíduos suicidas sejam sempre deprimidos. Antes pelo
contrário, a depressäo clinicamente manifesta só se verifica em 30-40% dos adolescentes
que cometem ou tentam o suicídio, o que significa que a maioria näo está visivelmente depri-
mida (Schneer, PerIstein & Brozovsky, 1975; Shaffer, 1974, 1986). Por outro lado, ideias
de suicídio foram relatadas por 5 8 % dos adolescentes deprimidos no estudo de Ryan e cola-
boradores (1987), e a probabilidade de tentativas de suicídio por estes jovens está directa-
meiftte correlacionada com a duraçäo da depressäo. De acordo com isto, os clínicos devem
estar especialmente alerta para um possível comportamento suicida, em adolescentes que estäo
deprimidos. Este comportamento de adolescentes deprimidos é caracteristicamente um esforço
desesperado e de último recurso, para conseguir que as outras pessoas os reconheçam e os
ajudem nos problemas prementes para os quais foram incapazes de encontrar uma soluçäo.
Estes e outros aspectos do comportamento suicida na juventude seräo analisados mais exten-
samente no Capítulo 9.

CASO 4. DEPRESSÄO DO FIM DA ADOLESCENCIA

Dwight tinha 16 anos, quando fez uma tentativa de suicídio com 20 comprimidos
de aspirina. Os vários anos anteriores da sua vida tinham sido marcados por instabilidade

133

familiar. A mäe fora repetidamente hospitalizada com uma esquizofrenia crónica e, quando
estava em casa, ela estivera demasiado desorganizada para funcionar adequadamente como
mäe e como dona de casa. Para poupá-lo à adversidade da vida familiar, o pai de Dwight
tinha-o mandado viver para outra cidade, com os avós, enquanto frequentava o final do ensino
básico, e ele tinha-se dado razoavelmente bem. No entanto, ao voltar a casa para terminar
o ensino secundário, Dwight ficara horrorizado ao descobrir que o pai mantinha um caso
com a vizinha, uma mulher divorciada cujos filhos tinham sido seus colegas.
Nesta altura, Dwight começou a retrair-se cada vez mais de todas as actividades e
a isolar-se dos amigos de outrora que tinha vergonha de encarar. Começou a ir a bares onde
usava identificaçäo falsa para ser atendido, e começou a gostar da vida nocturna, de compa-
nheiros delinquentes e de negligenciar os estudos. Este período de retraimento culminou na
fuga para uma cidade distante onde passou 2 semanas parando em bares, vivendo em pen-
söes e desenvolvendo sentimentos cada vez maiores de isolamento.
Regressou a casa e veio logo a saber, que na sua ausência, o pai tinha ido ao México
para obter o divórcio e tinha casado com a vizinha. Assim, apenas em 2 semanas, o lar que
ele tinha conhecido cessou de existir. Recusou-se a mudar para casa do pai e da nova madrasta
e, em vez disso, alugou um quarto só para si. Neste enquadramento, os esforços anteriores
para evitar a depressäo, através da fuga, deram lugar a mudanças depressivas completas no
humor, atitudes e nível de energia. Nas suas próprias palavras ditas mais tarde, a vida neste
ponto «parecia um grande zero sem sentido; nada tinha sido bom para mim no passado e
eu provavelmente acabaria num hospital psiquiátrico ou como um vagabundou. Depois de
4 dias de progressivo mal-estar, letargia e desespero ele engoliu as aspirinas e depois tele-
fonou ao pai para pedir ajuda.
Dwight foi internado numa unidade psiquiátrica onde a história do seu isolamento
social e o conhecido distúrbio esquizofrénico da mäe sugeriram inicialmente que ele próprio
estivesse a desenvolver esquizofrenia. Näo manifestou, no entanto, quaisquer peculiaridades
de comportamento e rapidamente desenvolveu relaçöes apropriadas e positivas com o pes-
soal do hospital. Testes psicológicos ajudaram depois a excluir a presença de qualquer inca-
pacidade de pensamento, de teste da realidade ou de capacidades básicas para estabelecer
relaçöes sociais significativas. Dwight reagiu bem ao programa de terapia individual e fami-
liar destinado a ajudar as suas preocupaçöes depressivas e a restabelecer a relaçäo com o
pai. Foi-lhe dada alta de uma hospitalizaräo curta. Durante um período subsequente de 5 anos,
em que lhe foi posta à disposiçäo a possibilidade de um seguimento, näo solicitou nova inter-
vençäo profissional.

CASO S. DISTúRBIO BIPOLAR

Durante o Veräo, antes de ir começar o ciclo preparatório, o que a trazia extrema-

mente apreensiva, Janet, de 12 anos de idade, tornou-se atipicamente nervosa, hiperactiva

134

e com insônias. Em Setembro, ficou deprimida e a mäe, tendo-a ouvido dizer «É demais
para mim, quero matar-me», trouxe-a a uma consulta externa. O entrevistador descreveu-a
como coerente, tensa, deprimida e iminentemente psicótica e registou um diagnóstico de
reacçäo ado ' lescente de adaptaçäo. Foi vista em terapia de grupo nos meses seguintes, e,
durante esse tempo, a depressäo regrediu e diminuíram a timidez e retraimento no contexto
de grupo.
No Setembro seguinte, estava de volta à clínica, desta vez relacionada com a entrada
para a nova escola paroquial, pela qual os pais tinham optado. Queixou-se de pesadelos vívidos
e assustadores e os pais descreveram uma história recente de letargia e lentidäo psicomotora.
O entrevistador sentiu que ela estava claramente psicótica e paranóide e organizou a entrada
numa unidade de internamente. No hospital, ela pareceu confusa inicialmente, apresentando
um discurso aparentemente desligado e bloqueio de pensamento, e exprimiu convicçöes deli-
rantes de que os outros pacientes estavam a dizer coisas más sobre ela. Foi diagnosticado
como esquizofrénica e posta sob medicaçäo de fenotiazina.
Algum tempo mais tarde, falando deste episódio de crise, Janet descreveu-o como
um tempo em que os pensamentos eram täo lentos e a sua concentraçäo täo má que ela näo
conseguia compreender completamente o que os outros estavam a dizer nem reagir rápida
e capazmente. A sua aparente paranóia estava ligada de perto às auto-recriminaçöes muito
carregadas de culpabilidade (como ser indigna dos sacrifícios que a mäe tinha feito por si).
Curiosamente, as fenotiazinas foram ineficazes, o que se explica a luz destas razöes para
questionar o diagnóstico de esquizofrenia.
Os sintomas psicóticos de Janet remitiram. gradualmente, durante os primeiros 6 meses
de estadia no hospital. Ela permaneceu, no entanto, persistentemente disfOrica, retraída e
letárgica e tinha pouco apetite. Estes sintomas depressivos melhoraram, durante os 6 meses
seguintes, e, agora com 14 anos, teve alta e foi enviada, durante o dia, para uma escola para
crianças emocionalmente perturbadas.
Durante o ano e meio seguinte, funcionou relativamente bem em casa e na escola
mas, depois, começou a sentir uma sensaçäo de «ter de fazer as coisas depressa». Os pais
observaram que ela se tornara hiperactiva, näo dormia, era faladora e emocionalmente lábil,
tal como fora antes da primeira crise, quase 3 anos antes. Os professores sentiram que ela
estava a tomar-se progressivamente incontrolável e imprevisível e, após 3 meses de sintomas
em escalada, foi diagnosticado como maníaco-depressiva e hospitalizada para um processo
de tratamento com litium.
No hospital, Janet foi descrita inicialmente como intrusiva, hiperactiva, hipersexual,
lábil e eufórica. Os sintomas maníacos diminuíram consideravelmente, depois de 2 semanas
de medicaçäo de litium, mas continuou em internamente durante vários meses. A seguir à
alta, foi mantida com litium e vinha à psicoterapia em consulta externa. No período dos 2 anos
seguintes durante os quais houve informaçäo disponível, näo ocorreu nenhuma crise que care-
cesse de hospitalizaräo.

135

A história de sintomas cíclicos depressivos e maníacos de Janet e da sua tendência

para crises psicóticas desenham, em retrospectiva, um retrato claro do distúrbio afectívo
bipolar que se desenvolve na adolescência. A sua história como paciente também demonstra
algumas das falsas direcçöes para onde os clínicos podem ser levados, durante as fases de
desenvolvimento desta perturbaçäo: encarar a primeira crise como uma reacçäo de adap-
taçäo em vez de a reconhecer como o início de psicopatologia diagnosticável; concentrar-se
depois nos sintomas depressivos sem prestar a devida atençäo ao facto de eles serem prece-
didos de períodos de hipomania; e confundindo as consequências cognitivas da sua lentidäo
psicomotora e dificuldade de concentraçäo com o distúrbio esquizofrênico do pensamento
e prescrevendo neuroléticos, sem qualquer resultado. A estabilizaçäo só foi alcançado, pas-
sados mais de 2 anos, quando o distúrbio bipolar foi diagnosticado e o litium acrescentado
ao plano de tratamento.

CAUSAS DA PERTURBACÄO AFECTIVA

A perturbaçäo afectiva, como a esquizofrenia, aparenta resultar de uma interacçäo

patológica entre o capital genético (diátese) e as experiências desagradáveis de vida
(stress). Os dados disponíveis indicam, norneadamente,'que os transtornos efectivos
ocorrem em certas famílias, que esta incidência familiar procede, pelo menos em parte, de
factores genéticos e que os acontecimentos de vida também influenciam a susceptibilidade
individual aos transtornos efectivos e precipitam a sua expressäo em episódios depressivos
e maníacos.
Factores genéticos

No transtorno afectivo, tal como na esquizofrenia, tanto mais proximamente duas

pessoas säo aparentadas, mais provável é que partilhem essa condiçäo. No que diz respeito
aos gêmeos, vários estudos demonstram que aproximadamente 65 % dos gêmeos monozigó-
ticos de pacientes com distúrbio bipolar ou depressäo grave desenvolvem eles próprios um
transtorno afectivo, ao passo que a concordância nos gêmeos dizigóticos para a perturbaçäo
afectiva é de aproximadamente 14 % (Kazdin, 1990). Em sujeitos näo-pacientes, sem pertur-
baçäo diagnosticável, os gêmeos monozigóticos têm mais probabilidade do que os gêmeos
dizigóticos de se parecer um com o outro no que diz respeito às suas tendências para humor
depressivo ou para a labilidade afectiva (Wierzbicki, 1986).
Tais diferenças näo podem ser atribuídas a uma maior comunhäo de experiências entre
gêmeos monozigóticos por oposiçäo aos gêmeos dizigóticos. Os gêmeos monozigóticos, criados
separadamente desde tenra idade, apresentam uma alta concordância quanto à perturbaçäo

136

afectiva e labilidade emocional (Farber, 1981, Capítulos 6 e 8). Mais ainda, verifica-se que
muitos dos tipos de acontecimentos ambientes que participam na etiologia do transtorno afectivo
näo säo muitas vezes partilhados pelos dois membros de um par de gêmeos (KendIer, Heath,
Martin & Eaves, 1986).
Adicionalmente, é de notar que a concordância de 14 % para os transtornos efectivos,
nos gêmeos dizigóticos, aproxima-se bastante da que é obtida com os dados relativos a outros
parentes em primeiro grau (irmäos, pais e filhos), que se assemelham em parentesco gené-
tico mas que têm geralmente muito menos experiência em comum. Comparado com aproxi-
madamente 7 % de risco de distúrbio bipolar ou de depressäo grave durante a vida, na popu-
laçäo geral, o risco em pais, filhos e irmäos de pessoas com transtorno afectivo também cai
na ordem dos 10-20%, em vários estudos (Klein, Depue & Slater, 1985; Plomin, 1989; Ryan,
1989; Strober, 1984).
A investigaçäo com casos de adopçöes também ajudou a confirmar os factores gené-
ticos na etiologia das perturbaçöes afectavas. Cadoret (1978), ao estudar adultos que tinham
sido colocados em adopçäo logo após o nascimento, verificou que 3 em 8 filhos biológicos
de mäes com transtorno afectivo se tinham tornado efectivamente perturbados (37,5 %) em
comparaçäo com apenas 8 em 1 1 8 adaptados filhos de mäes näo-perturbadas (7 %, próximo
da média da populaçäo). Outros estudos indicam que os pais biológicos de indivíduos com
distúrbio afectivo bipolar têm significativamente mais probabilidades de ser efectivamente
perturbados do que os pais biológicos ou adoptivos de crianças normais; este risco acrescido
de morbidez mantém-se igualmente, quando os filhos perturbados säo criados pelos pais bio-
lógicos ou em lares adoptivos (Mendlewick & Rainer, 1977; Wender, Kety, Rosenthal, Schul-
singer, Ortmann & Lunde, 1986).
Os estudos familiares do transtorno afectivo têm demonstrado consistentemente maior
concordância para o distúrbio bipolar do que para a depressäo unipolar. É mais provável
que os parentes de pacientes com distúrbio bipolar desenvolvam distúrbio bipolar ou uni-
polar do que a populaçäo em geral, ao passo que os familiares de pacientes com distúrbio
unipolar têm uma incidência elevada de distúrbio unipolar mas näo um risco maior do que
o da populaçäo em geral de desenvolver um distúrbio bipolar. De modo semelhante, os
pacientes com distúrbio bipolar têm mais probabilidades do que os pacientes com distúrbio
unipolar de ter uma história familiar de transtorno afectivo (Andraesen, Rice, Endicott, Corye11,
Grove & Reich, 1987; Baron, Klotz, MendIewick & Rainer, 1981; Winokur, Tsuang & Crowe,
1982).
A incidência familiar também se relaciona com a idade em que as perturbaçöes afec-
tivas apareceram pela primeira vez e com o facto de se tornarem ou näo recorrentes. Entre
pacientes com perturbaçöes afectavas, os que têm progenitores deprimidos mostram um início
mais precoce da afecçäo do que aqueles cujos pais näo têm história de depressäo. Também
nos filhos deprimidos de pais deprimidos, aqueles cujos pais tiveram um primeiro episódio
depressivo, antes da idade dos 20 anos, têm 8 vezes mais probabilidades de se tomar deprimidos

137

do que aqueles cujos pais tiveram um início da afecçäo na idade adulta (Rutter, Macdonald,
Lê Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990; Weissman, Gammon, Jolin, Merinkangas,
Warner, Prusoff` & Sholomskas, 1987). No que diz respeito aos distúrbios bipolares, o risco
de sofrer esta condiçäo é 4 vezes maior nos pais e irmäos de adolescentes bipolares do que
nos familiares em primeiro grau de pessoas que se tornaram bipolares pela primeira vez em
adultos (Strober, Hanna & McCracken, 1989). Por isso, há razöes para admitir que uma
maior dependência genética possa ser necessária na ocorrência da perturbaçäo afectiva nos
anos de desenvolvimento do que na idade adulta.
As conclusöes da investigaçäo indicam que as influências genéticas na perturbaçäo aféc-
tiva operam independentemente dos factores genéticos da esquizofrenia. Os parentes das pes-
soas esquizofrénicas näo mostram uma frequência elevada de transtornos efectivos e os fami-
liares de gente com perturbaçäo afectiva näo têm mais probabilidades do que a populaçäo em
geral de se tomarem esquizofrênicos (Kendler, Gruenberg & Tsuang, 1985; Strober, McCracken
& Hanna, 1989; Strober, Morrefl, Burroughs, Lampert, Danforth & Freeman, 1988).
Por outro lado, as crianças de pais com perturbaçäo afectíva têm um risco elevado
de desenvolver uma variedade de problemas emocionais e comportamentais näo-
-esquizofrénicos, diferentes da mania e da depressäo, incluindo problemas de ansiedade, per-
turbaçöes da conduta e abuso de substâncias tóxicas. Os dados disponíveis indicam que é
provável que à volta de 40-50% dos jovens com pais efectivamente perturbados podem vir
a ser diagnosticáveis sintomaticamente, sobretudo mas näo exclusivamente com transtornos
do humor (Downey & Coyne, 1990; Keller, Beardslee, Dorer, Lavori, Samuelson & Klerman,
1986; Orvaschel, Walsh-Allis & Ye, 1988). Mesmo quando conseguem evitar transtornos
diagnosticáveis, os filhos de progenitores perturbados efectivamente tendem a ter mais pro-
blemas de estudo e sociais na escola do que os seus colegas de classe; e tendem a ser olhados
pelos professores como mais rebeldes e menos competentes (Beardslee, 1986; Weintraub,
Winters & Neale, 1986; Weissman, Gammon, John, Merinkangas, Warner, Prusoff` & Sho-
lomskas, 1987). De acordo com isto, os clínicos que trabalham com pacientes adultos
que tiveram episódios maníacos ou depressivos deveriam estar alerta para indícios de defi-
ciência psicológica nos filhos desses clientes que pedem avaliaçäo ou intervençäo preventiva.
Se bem que as provas das contribuiçöes genéticas para a etiologia do transtorno aféc-
tivo tenham crescido até atingir proporçöes impressionantes, sabe-se ainda pouco sobre o
modo de transmissäo genética pela qual os pais passam para os filhos a predisposiçäo para
estas perturbaçöes. A este respeito, as teorias mais promissoras atribuem as manifestaçöes
primarias do transtorno afectivo a irregularidades biológicas que podem ter origem em fac-
tores constitucionais transmitidos de uma geraçäo para a outra. Até agora, no entanto, as
conclusöes da investigaçäo só identificaram um conjunto heterogéneo de irregularidades bio-
químicas e neurofisiológicas nas amostras de pacientes deprimidos, sem apontar para nenhum
factor biológico individual abrangente a que possa atribuir-se a causalidade (Faraone, Kremen
& Tsuang, 1990; McNeal & Cimbolic, 1986; Puig-Antich, 1986).

138

Por importantes que os factores genéticos possam ser na etiologia da perturbaçäo aféc-
tiva, eles também näo explicam claramente todos os casos desta perturbaçäo ou a extensäo
da sua incidência familiar. Em primeiro lugar, os estudos de famílias revelam, em geral,
um ambiente negativo e práticas parentais näo estimulantes, nos lares de pais efectivamente
perturbados, que medeiam a influência que têm nos seus filhos (Billings & Moos, 1983; Orvas-
chel, WaIsli-Allis & Ye, 1988). Em segundo lugar, a contribuiçäo de práticas parentais anó-
malas para a perturbaçäo afectiva na juventude parece mais relacionada com a presença e
gravidade da psicopatologia nos pais do que com o tipo de transtorno que tenham (Goodman
& Bruniley, 1990; Lee & Godib, 1989). Em terceiro lugar, os próprios dados da incidência
familiar mostram que 35 % dos gêmeos monozigóticos de pessoas com transtorno aféctivo
e mais de 80% dos gêmeos dizigóticos e de outros parentes em primeiro grau de pacientes
deprimidos ou bipolares escapam de se tornar efectivamente perturbados.
Consequentemente, há boas razöes para pensar que as experiências de vida bem como
a hereditariedade estäo implicados na susceptibilidade ao transtorno aféctivo. Rutter e cola-
boradores (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990) sugerem
ainda que, enquanto os factores genéticos predominam provavelmente nos distúrbios bipo-
lares e talvez também no distúrbio unipolar suficientemente grave para requerer cuidados
de intemamento, o distúrbio depressivo ligeiro, tratável numa base de consulta externa, deve-se
essencialmente às influências do ambiente.
Os factores da experiência

Os distúrbios depressivos emergem principalmente em resposta a uma experiência

de perda. A depressäo em resposta à perda é sobretudo visível quando um ente amado morre,
parte, ou rejeita o afecto da pessoa, deixando-a com a dor da relaçäo perdida. Outras expe-
riêneias que muitas vezes precipitam a depressäo incluem o dano de objectos que a pessoa
estima, o insucesso no alcance de um objectivo desejado e a perda de integridade corporal
relacionada com doença, deficiência física, desfiguraçäo ou mesmo mudanças biológicas nor-
mais. Este modo de conceptualizar a causa da depressäo foi originalmente formulada por
Freud (1917/1957) e elaborada mais tarde, numa perspectiva psicanalítica, por Bibring (1953).
As formulaçöes psicodinâmicas contemporâneas chamam uma atençäo especial para que as
origens da depressäo residem num sentimento de bem-estar corroído por acontecimentos que
minam a auto-estima e quebram'o relacionamento interpessoal (Bemporad & Lee, 1988; Gab-
bard, 1990, Capítulo 8).
O sentimento de perda que contribui para as pessoas ficarem deprimidas pode muitas
vezes ser identificado como real oufantasiado. Uma perda real é um acontecimento efectivo
que tira às pessoas alguma coisa que lhes é importante. Nos adolescentes, por exemplo, a
rejeiçäo de um namorado, o acabar em último lugar numa corrida ou o ter de usar aparelho

139

nos dentes pode privar um jovem de uma relaçäo pessoal preciosa, de uma vitória muito
desejada ou de um sentimento gratificante ou integridade corporal, respectivamente. Uma
perda fantasiada é uma inquietaçäo irrealista que, na ausência duma razäo clara, faz a pessoa
sentir-se desapossada. Sentimentos de ser rejeitado, de ter falhado, de deixar de ser atraente,
sobrevindo sem uma base factual sólida, contam-se entre as perdas fantasiadas comuns que
contribuem para a depressäo.
A distinçäo entre perda real e fantasiada na origem da depressäo fornece algumas
razöes para diferenciar entre as formas reactiva e endógena da perturbaçäo. As depressöes
reactivas säo caracteristicamente precipitadas por perdas reais, incluindo mudanças ambien-
tais rapidamente identificáveis que constituem circunstâncias depressívas. Tal como a tris-
teza normal, a depressäo reactíva tende a ser uma condiçäo de remissäo espontânea que se
cura com a passagem do tempo e com a substituiçäo gradual dos objectos e objectivos per-
didos por outros novos. A depressäo endógena, por sua vez, envolve muitas vezes perdas
mais fantasiadas do que reais. Em vez de ser reactiva, tende a ser uma situaçäo autónoma
em que as origens do sofrimento da pessoa näo säo facilmente compreendidas. A depressäo
endógena é ainda provavelmente uma condiçäo crónica e prolongada que produz episódios
recorrentes do distúrbio na ausência de mudanças no ambiente (Zimmerman, Corye11 & Pfohl,
1986).
No que diz respeito às mudanças no ambiente, as conclusöes da investigaçäo con-
firmam que os jovens e os adultos que se deprimem têm mais probabilidades do que os indi-
víduos näo deprimidos de ter passado por acontecimentos de vida disruptivos, significando
perdas pessoais, interpessoais ou relacionadas com o sucesso (Barnett & Godib, 1988; Hammen
& Goodinan-Brown, 1990; Shrout, Link, Dohrenwend, Rodol, Stueve & Mirotznik, 1989).
As pessoas diferem também nos tipos de experiências que contribuem para lhes ocasionar
depressäo. Hammen, Ellicott, Gidin e Jamison (1989), ao examinar configuraçöes de sin-
tomas e acontecimentos de vida em pacientes com perturbaçöes afectavas, encontraram dife-
renças relacionadas com a personalidade em depressivos unipolares, nos tipos de äconteci-
mentos negativos que estavam associados com o desencadear ou com a exacerbaçäo dos
sintomas, durante um período de 6 meses.
Especificamente, os possuidores de orientaçäo social como característica saliente do
seu estilo de personalidade apresentavam sintomas que eram influenciados mais provavel-
mente por perdas ínterpessoais e desapontamentos do que por eventos negativos relativos
a algum feito importante. Ao contrário, aqueles cuja motivaçäo está mais centrada na reali-
zaçäo do que na afiliaräo apresentavam sintomas que eram mais afectados por esforços mal
sucedidos do que por dificuldades interpessoais. Curiosamente, no entanto, esta interacçäo
entre a orientaçäo de personalidade e os tipos de acontecimentos que influenciam a formaçäo
de sintomas näo foi encontrada por Hammen e colaboradores (1989) em pacientes com dis-
túrbio bipolar. Por isso, embora as experiências de perda precipitem episódios de pertur-
baçäo nos pacientes bipolares como nos unipolares, a natureza particular destas perdas parece

140
menos importante nos indivíduos bipolares. Se a investigaçäo o vier a confirmar, esta dife-
rença pode estar relacionada com o papel geralmente mais importante da genética do que
com os factores de experiência pessoal na propensäo para o distúrbio bipolar.
Seja qual for o conteúdo de uma perda, as pessoas também diferem na dimensäo de
perda que podem suportar sem ficar perturbadas. O que parecem ser perdas equivalentes
pode levar uma pessoa a experimentar um sentimento avassalador de privaçäo e a ficar pro-
fundamente deprimida, enquanto outra pessoa aguenta a perda com facilidade sem qualquer
reacçäo negativa. Tais diferenças individuais na sensibilidade à dimensäo da perda e na
capacidade de enfrentar as experiências de perda parecem determinadas, em grande parte,
por experiências durante o desenvolvimento. As experiências de privaçäo parental e a emer-
gência de um estilo de personalidade de atribuiçäo negativa säo especialmente importantes
no que diz respeito à susceptibilidade à depressäo. A susceptibilidade à mania é da mesma
maneira intensificada por essas circunstâncias negativas em pessoas que se tornam excessi-
vamente defensivas, na tentativa de evitar ou negar o sofrimento que aquelas circunstâncias
causam.

Privaçäo parental

Numerosos estudos sugerem que a tendência para se deprimir face à perda resulta
de experiências infantis de privaçäo parental que sensibilizam a pessoa a tais perdas. Säo
duvidosos, no entanto, os dados respeitantes à questäo de se saber se uma tal experiência
de privaçäo envolve necessariamente uma perda parental real. A!guns investigadores referem
que os pacientes deprimidos têm especiais probabilidades de ter suportado a morte parental
ou a separaçäo, antes da idade de 6 anos ou entre os 10 e os 15 anos de idade, e, além disso,
que essa ligaçäo é específica da depressäo e näo é característica de psicopatologia grave em
geral.(Barnes & Prosen, 1985; Brown, Harris & Bifulco, 1986; Pfhol, Stangl & Tsuang,
1983). Outros investigadores foram incapazes de encontrar uma incidência de perda parental
na infância nos pacientes deprimidos ou qualquer associaçäo específica de morte parental
precoce com depressäo, em oposiçäo a outras formas de psicopatologia (Ragan & McGlashan,
1986; Sines, 1987).
Há razöes para pensar que esta incerteza pode ser resolvida por uma maior atençäo
ao que ocasiona num jovem a perda de um dos pais, e ao impacto desta perda no clima da
família no lar. Em igualdade de circunstâncias, a morte de um dos pais (que, na perspectiva
da criança teria sido difícil evitar e näo devia ser tomada pessoalmente) é muito menos pro-
vável que se associe à psicopatologia do desenvolvimento do que a separaçäo (que é evitável
e traduz frequentemente o desamor ou o abandono da criança por um dos pais). Mas, as
outras circunstâncias säo raramente iguais nestes contextos, e as consequências tanto da morte
parental como da separaçäo da criança de um dos pais depende do tipo de educaçäo, de apoio

141

e de orientaçäo que o outro progenitor possa proporcionar (ver Breier, Kelsoe, Kirwin, Beller,
Wolkowitz & Pickar, 1988; Roy, 1988; Tennant, 1988).
Embora a perda parental tenha atraído uma considerável atençäo da investigaçäo, ela
é muito menos importante clinicamente do que o conceito mais amplo de privaçäo parental.
Näo se encontram em nenhum estudo mais de 15 % dos adultos deprimidos que tenham sofrido
experiências de separaçäo permanente de um dos pais, antes dos 18 anos de idade (Ragan
& McGlashan, 1986; Roy, 1985). Por isso, a maioria das pessoas que fica deprimida näo
teve nenhuma dessas experiências. Por outro lado, a privaçäo parental surge muitas vezes
independentemente do facto dos dois pais estarem fisicamente presentes em casa. As crianças
que säo criadas por um dos pais, afectuoso e dedicado, sentem, provavelmente, menos pri-
vaçäo psicológica do que as crianças que vivem com os dois pais que näo gostam delas ou
as ignoram. Crescendo privados das formas de elogios e encorajamento que ajudam os jovens
a aprender a sentir-se bem consigo próprios e com o mundo em que vivem, é a eventualidade
da infância desfavorável que favorece a susceptibilidade à depressäo, e näo meramente a
ausência de um pai por motivo de morte, divórcio, separaçäo ou ilegitimidade. A este mesmo
respeito, outros factores implicados na etiologia da depressäo incluem a rejeiçäo dos pais
(quer factual quer sentida) e mesmo a desarmonia parental, o que quase sempre diminui a
atençäo que a criança recebe dos pais e tende a reduzir a sua auto-estima (Lefkowitz & Tesiny,
1984; Long, 1986; Parker, 1983).

O estilo de personalidade de atribuiçäo negativa

Um estilo de personalidade de atribuiçäo negativa consiste numa tendência para atri-

buir as experiências más a causas que säo internas, estáveis e globais. Quando as pessoas
predispostas a encarar deste modo as suas experiências deparam com acontecimentos de
vida stressantes, deduzem que as suas dificuldades derivam de limitaçöes relativamente
permanentes e avassaladoras dentro de si próprias. Quanto mais as pessoas tendem para este
estilo de atribuiçöes negativas auto-recriminantes, mais tendem a ficar deprimidas face a
circunstâncias frustrantes ou de desapontamento. Esta visäo cognitiva das origens da depressäo
foi elaborada por Seligman no seu modelo reformulado do desamparo aprendido (Peterson
& Seligman, 1984; Seligman & Peterson, 1986); outras abordagens cognitivas à formulaçäo
do distúrbio depressivo identificam as suas causas, de modo semelhante, no modo como as
pessoas pensam sobre si próprias e as suas experiências (ver Hammen, 1990).
Têm-se levantado, no entanto, algumas dúvidas respeitantes a se um estilo atributivo
negativo é verdadeiramente uma influência predisponente na depressäo ou é antes apenas
uma das manifestaçöes atitudinais de ficar deprimido. Embora se verifique que as atitudes
negativas disfuncionais caracterizam consistentemente as pessoas deprimidas de todas as idades,
também se verifica que diminuem à medida que a depressäo alivia. Verifica-se que crianças,

142

adolescentes e adultos, que se deprimiram e apresentaram atitudes negativas, deixaram de

se distinguir das pessoas näo-deprimidas em atribuiçöes disfuncionais, após a recuperaçäo
dos episódios depressivos (Asarnow & Bates, 1988; Dotir, Rush & Bemstein, 1989; McCauley,
Mitchell, Burke & Moss, 1988; Schrader, Gibbs & Harcourt, 1986). Estes dados sugerem
fortemente que as cogniçöes depressivas säo consequencia da depressäo e näo factores ante-
cedentes ou causais.
Há, no entanto, razäo para admitir a possibilidade de que as atribuiçöes negativas
tenham características de traço (depressivo) e de estado (deprimido). O considerar-se
culpável e inadequado, quando confrontado com acontecimentos stressantes, pode sensibi-
lizar pessoas a ficar deprimidas e pode contribuir para episódios da perturbaçäo, embora
essas cogniçöes negativas estejam também exacerbadas no início da depressäo e mostrem
um curso de intensificaçäo e de diminuiçäo, de tipo comparável ao curso do episódio depres-
sivo. Miranda e Persons (1988) sugerem que, neste particular, é principalmente durante o
episódio de depressäo, em resposta ao seu estado de humor, que as pessoas deprimidas têm
acesso e tendem a relatar atitudes disfuncionais persistentes que constituem um traço de vul-
nerabilidade para ficar deprimido.
Um estilo atributivo negativo que pode colocar as pessoas em risco de ficar depri-
midas é causado, em grande parte, por experiências durante o desenvolvimento que favo-
recem um sentimento de incompetência e indignidade. Säo especialmente importantes, a este
respeito, as práticas parentais de educaçäo dos filhos que combinam expressöes limitadas
ou inconsistentes de afecto e baixas taxas de recompensa com controlo autoritário, disciplina
prepotente-assertiva e instigaçäo de culpa. Verifica-se que tais práticas impedem o desenvol-
vimento normal da auto-estima, aumentam a vulnerabilidade do jovem a sentimentos de desam-
paro e fracasso e originam uma tendência para o humor deprimido (Cole & Relim, 1986;
Kandel & Davies, 1982; McCranie & Bass, 1984). Outras investigaçöes demonstraram que
as crianças e adolescentes deprimidos tendem mais do que os sujeitos de controlo a afundar-
-se em relaçöes familiares tensas e a percepcionar a falta de apoio dos pais, irmäos e colegas
(Beck & Rosenberg, 1986; Compass, Slavin, Wagner & Vannatta, 1986).

Dinâmica da mania

Os factores da experiência que produzem uma tendência para o distúrbio afectivo

bipolar e precipitam episódios de mania ainda näo foram estudados täo extensivamente como
os associados com a depressäo unipolar. Há, no entanto, boas razöes para aceitar que as
experiências stressantes de perda precipitam tanto a mania como as reacçöes depressivas e
que a privaçäo parental e um estilo de atribuiçäo negativa säo factores predisponentes, em
ambas as formas de perturbaçäo afectiva, bipolar e unipolar. A mania pode ser utilmente
conceptualizada como surgindo, em parte, como um esforço para evitar a depressäo subse-

143

quente à perda, e pode pensar-se que os pacientes com mania deslizem para a depressäo em
momentos em que säo incapazes de congregar ou suster os padröes de comportamento maníaco
(ver Davenport & AdIand, 1988; Post, Rubinow, Roy-Byme, Linnoila, Rosoff & Cowdry,
1989).
Em apoio desta formulaçäo, há relatos clínicos de ataques maníacos precipitados por
perda de objecto (ver Aleksandrowicz, 1980) e de pacientes maníacos que sofreram expe-
riências de perda na infância similares às que aumentam a susceptibilidade aos episódios depres-
sivos (Carpenter & Stephens, 1980). Estudos de evoluçäo têm mostrado que apenas 10-20 %
das pessoas com depressäo grave desenvolvem também episódios de mania (Strober & Carlson,
1982; Winokur, Tsuang & Crowe, 1982), ao passo que os indivíduos maníacos têm quase
sempre também uma história anterior de episódios depressivos (Abrams & Taylor, 1974;
MendIewick, 1980).
Na investigaçäo com pacientes maníacos e deprimidos que acompanhou a remissäo
dos respectivos episódios de perturbaçäo, Winters e Neale (1985) verificaram, através de
uma medida de descriçäo pessoal, que os maníacos em remissäo referiam uma maior auto-
-estima do que os depressivos em remissäo. Contudo, numa tarefa mais subtil de inferências
pragmáticas, os maníacos, mais do que os normais e tanto como os depressivos, tendiam
a atribuir os acontecimentos negativos a causas internas, isto é, a apresentar um estilo de
atribuiçäo negativa. Este resultado significa iniludivelmente que a característica exibiçäo
maníaca de auto-estima empolada constitui uma coragem defensiva a uma auto-imagem positiva
criada para negar ou pelo menos reprimir atitudes pessoais basicamente negativas.
No que diz respeito a experiências de perda, Neale (1988) refere também que os acon-
tecimentos stressantes podem ser menos evidentes nas vidas dos maníacos do que nas dos
deprimidos, no decurso das semanas ou meses que precedem o desencadear do episódio.
Acontece, contudo, que a mania que ocorre na ausência de acontecimentos comportamentais
stressantes revelou, muitas vezes, ter sido precipitada por acontecimentos cognitivos stres-
santes, em particular uma perda de auto-estima relacionada com a antecipaçäo de derrotas
futuras ou a lembrança de inadequaçöes passadas.
Finalmente, é de notar o exame de Dunner, Patrick e Fieve (1979) dos acontecimentos
de vida stressantes recordados por pacientes maníaco-depressivos como tendo ocorrido nos
3 meses anteriores ao desencadear do distúrbio bipolar, quer num episódio maníaco quer
num depressivo. Aproximadamente metade dos pacientes lembrava-se de um acontecimento
desses e havia muito pouca diferença entre os tipos de acontecimentos precipitantes recor-
dados pelos que tinham tido um desencadear maníaco e pelos que tinham tido um desenca-
dear depressivo. Para ambos os grupos, os eventos compreendiam dificuldades no trabalho,
problemas conjugais e conflitos interpessoais. As principais excepçöes a esta semelhança ocor-
reram em pacientes femininas e envolviam o ficar grávida, o que estava exclusivamente asso-
ciado com a mania inicial, e depois o dar à luz, o que era seguido só de depressäo nas pacientes
em quem isso precipitara uma perturbaçäo afectiva.

144

DIAGNóSTICO DIFERENCIAL

Tal como no caso da esquizofrenia e também de outras formas de psicopatologia,

o diagnóstico diferencial de perturbaçäo afectiva emana da familiaridade com as manifesta-
çöes e origens da condiçäo e da utilizaçäo informada dos dados da história, da observaçäo
e dos testes. Qual a natureza dos sintomas de perturbaçäo psicológica da pessoa e como se
desenvolveram? Quais as características salientes da história do desenvolvimento da pessoa
e do seu enquadramento familiar? Como é, se apresenta, fala e relaciona a pessoa durante
a entrevista? Que padröes de funcionamento da personalidade podem ser inferidos a partir
de técnicas estandardizadas de avaliaçäo?
No que diz respeito especificamente à perturbaçäo afectiva nos adolescentes, a busca
de respostas do clínico para aquelas perguntas deve centrar-se (a) nos estados de humor,
atitudes, nível de energia e funcionamento somático do jovem; (b) na agitaçäo, evitamento
interpessoal ou na procura de estimularäo e nos vários tipos de comportamentos problema,
especialmente tendências suicidas; (c) na história de perturbaçäo afectiva na família e
(d) nas indicaçöes de experiências de perda reais ou fantasiadas, passadas e presentes.
Quanto mais o inquérito clínico identifica padröes semelhantes aos associados com a pertur-
baçäo afectiva, tanto mais probabilidade haverá de que o adolescente esteja a sofrer de um
tal transtorno.
 Tem-se desenvolvido uma imensa variedade de entrevistas estruturadas, escalas de
avaliaçäo e métodos de avaliaçäo psicológica, para ajudar os clínicos a avaliar o transtorno
afectivo nos jovens, em especial na avaliaçäo da depressäo (Exner & Weiner, 1982, Capí-
tulo 6; Finch, Casat & Carey, 1990; Kendall, Cantwell & Kazdin, 1989; Kolko, 1987; K6vacs,
1986). Além do mais, os correlatos neuroendocrinológicos observados nalguns pacientes depri-
midos sugeriram um possível marcador biológico da depressäo, o teste da supressäo da dexa-
metasona (l)ST) em que o resultado crítico é a ineficiência da administraçäo de dexameta-
sona. para suprimir as concentraçöes plasmátícas de cortisol.
Embora potencialmente útil para o diagnóstico diferencial, o DST ainda näo provou
ser täo eficiente na prática clínica como nas situaçöes cuidadosamente controladas da inves-
tigaçäo. As anormalidades no l)ST aparecem apenas em 50% dos pacientes deprimidos e
encontram-se também frequentemente noutras condiçöes, incluindo o distúrbio obsessivo-
-compulsivo, na perturbaçäo da alimentaçäo e na esquizofrenia (Kaplan & Sadock, 1988).
Para além de identificar esta alta proporçäo de diagnósticos falsos-negativos e a falta de espe-
cificidade para a depressäo, os resultados da investigaçäo sugerem que o DST é menos sen-
sível à depressäo nos adolescentes do que nos adultos e é menos sensível às mudanças de
humor e de atitude do que às características vegetativas da depressäo (Ha, Kaplan & Foley,
1984; Miller & Nelson, 1987; Shapiro & Lehman, 1983). Por outro lado, o DST näo tem
probabilidades de ser positivo na ausência de transtorno psicológico com características depres-
sivas e a näo-supressäo parece apoiar alguma esperança de distinçäo entre depressäo endógena

145

da depressäo reactiva e entre depressäo severa da depressäo ligeira (Whiteford, Peabody,

Csernansky & Berger, 1986; Zimmerman, Corye11 & Pfohl, 1986).
Juntamente com a avaliaçäo da presença de uma perturbaçäo afectiva, o diagnóstico
diferencial requer a determinaçäo de se saber se o distúrbio é unipolar ou bipolar. Tendo
em conta a informaçäo apresentada previamente neste capítulo, a distinçäo unipolar-bipolar
pode ser feita, geralmente, com base nas três consideraçöes seguintes:

1. Quanto mais proeminentes forem as indicaçöes de mania num quadro clínico pre-
sente - incluindo humor exaltado, atitudes irrealisticamente positivas, nível de
energia aumentado e um falso sentido de bem-estar corporal - tanto mais pro-
vável será que o paciente tenha um distúrbio bipolar em que episódios de depressäo
ocorreräo futuramente. Entre os sintomas específicos que podem ser manifestos,
a presença de delírios de grandeza num jovem efectivamente perturbado pode
indicar, principalmente, uma condiçäo bipolar (Neale, 1988; Strober, Hanna &
McCraken, 1989).

2. Entre os pacientes com manifestaçöes exclusivamente depressivas de perturbaçäo,

a história de episódios aparentemente maníacos ou de tendências hipomaníacas
sugere distúrbio bipolar, enquanto a ausência de uma tal história aponta para um
distúrbio unipolar. Näo raro, os episódios maníacos prévios em pacientes bipo-
lares teräo implicado comportamento bizarro, violento e destrutivo de um tipo
raramente visto em pacientes com depressäo unipolar e, frequentemente, os ado-
lescentes com distúrbio bipolar teräo sido conhecidos, anteriormente, por causa
 de problemas de conduta. No entanto, o distúrbio bipolar näo deve ser rapida-
mente excluído na ausência de problemas de comportamento. Em alguns jovens
bipolares, a crise inicial pode ser precedida por elevaçöes discretas do humor e
por um expansivo estilo de vida energético, que foi orientado numa direcçäo cons-
trutiva e näo percepcionado pelos outros como anormal (ver Davenport & AdIand,
1988; O'Connell, 1988).

3 . Os pacientes efectivamente perturbados que têm um familiar em primeiro grau

com um distúrbio bipolar diagnosticado ou uma história de episódios maníacos
têm uma relativa tendência, eles próprios, para um distúrbio bipolar, ao passo
que uma história familiar negativa de mania e/ou uma história positiva de dis-
túrbio unipolar aumentam a probabilidade de distúrbio unipolar. A história fami-
liar pode fornecer pistas úteis quanto à provável evoluçäo clínica do jovem e às
necessidades de tratamento, especialmente quando os sintomas presentes e/ou a
história clínica do adolescente säo equívocos no que respeita à distinçäo entre dis-
túrbio afectivo unipolar e bipolar.

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O diagnóstico diferencial de perturbaçäo afectiva exige também frequentemente a con-

sideraçäo de possível esquizofrenia ou de distúrbio anti-social da personalidade, tendo ambas
alguns sintomas em comum com aquelas condiçöes.

Esquizof renia

O modo como os adolescentes efectivamente perturbados formam atitudes, cana-

lizam as energias, abordam situaçöes sociais e modulam as emoçöes pode resultar em
padröes de comportamento desadaptado que carece de ser diferenciado da esquizofrenia.
No que diz respeito às atitudes, tal se apontou anteriormente, as concepçöes extremas que
caracterizam o transtorno afectivo podem resultar em ideias estranhas e delirantes e em
casos de juízo empobrecido ou expectativas irrealistas que se parecem com as consequências
de pensamento perturbado e de percepçäo imprecisa da esquizofrenia. Especialmente
durante os episódios maníacos, nos quais a tagarelice típica da pessoa e o alto nível de activi-
dade fornecem amplas oportunidades para se expressarem peculiaridades cognitivas,
poderäo destacar-se as manifestaçöes de deterioraçäo do pensamento e do teste da realidade.
Como auxilio ao diagnóstico diferencial, tem-se observado que os défices perceptivos e de
pensamento associados com as perturbaçöes afectavas diferem em três aspectos dos que
caracterizam a esquizofrenia:

1. Os défices perceptivos e de pensamento tendem a ser menos graves na pertur-

baçäo afectiva do que na esquizofrenia (Asarnow & MacCrimmon, 1.981; Olt-
manns, Murphy, Berenbaum & Dunlop, 1985).

2. Após um episódio agudo ter melhorado, é menos provável que as deficiências cog-
nitivas persistam no transtorno afectivo do que na esquizofrenia, particularmente
quando manifestas em sintomas negativos mais do que em positivos (ver página 70-
 -71) (Docherty, Sclinur & Harvey, 1988- Earle-Boyer, Levinson, Grant & Harvey,
1986; Grossman, Harrow & Sands, 1986; Grove & Andreasen, 1985; Pogue-Geile
& Harrow, 1985).

3 . Os pacientes maníacos e esquizofrénicos tendem a apresentar perturbaçäo do pen-

samento de maneiras qualitativamente diferentes (Holzman, Shenton & Solovay,
1986; Solovay, Shenton & Holzman, 1987). Há uma qualidade brincalhona, alegre,
na comunicaçäo dos indivíduos maníacos, e eles parecem divertir-se enquanto fazem
trocadilhos e saltam de um assunto para o outro. O entrevistador, mesmo quando
se esforça para seguir o curso de consciência do paciente, raramente sente a entre-
vista como uma situaçäo tensa para si ou para o cliente. Ao contrário, as comuni-
caçöes esquizofrénicas desorganizadas tendem a ser feitas com grave preocupaçäo

147
e sem qualquer exuberância ou frivolidade. As afirmaçöes incoerentes e ilógicas
parecem avançar aos soluços em vez de fluir e o paciente está muito mais absor-
vido em clarificar a sua própria confusäo e em ser entendido do que em divertir-
-se ou exibir-se.

Assim, quanto mais sérias e persistentes forem as deficiências cognitivas de um paciente

e quanto mais interferirem na comunicaçäo interpessoal clara e confortável, tanto mais pro-
vável será que tenha um distúrbio esquizofrénico; quanto mais ligeiros e mais completamente
susceptíveis de remissäo forem esses défices e quanto menos dificuldades de comunicaçäo
causarem, tanto mais provável será que o paciente tenha uma perturbaçäo afectiva ainda que,
em outros aspectos, apresente características de depressäo ou de mania.
Voltando ao nível de energia, a lentidäo psícomotora que aparece na depressäo pode
ser facilmente confundida com a apatia que constitui um dos sintomas negativos do distúrbio
esquizofrénico. O clínico pode reduzir ao mínimo tal confusäo explorando o modo como
um paciente letárgico encara a sua inactividade. As pessoas apáticas näo fazem nada ou fazem
pouca coisa porque, de uma maneira ou de outra, näo se importam com nada; tanto quanto
lhes diz respeito, nada vale a pena e nada é importante. As pessoas deprimidas, por seu turno,
preocupam-se muito mas simplesmente näo conseguem pôr o corpo ou a mente em movi-
mento. Näo é para desprezar o facto de as pessoas deprimidas se sentirem frequentemente
sem coragem e desamparadas. Quando se lhes pergunta por que é que näo se mexem, pode
ser que respondam «De que serve?» Este tipo de resposta, no entanto, näo deve ser tomado
como apatia. Quando se pergunta a pacientes apáticos «Gostaria de se sentir melhor?» ou
«Quer conseguir deixar o hospital?» ou «Interessa-lhe voltar para a escola e conseguir pôr-se
em dia com os estudos?», é provável que dêem respostas como «Näo sei», «Para quê?» e
«Tanto faz».
Quando confrontados com as mesmas perguntas os pacientes com lentidäo psicomo-
tora tendem a responder mais no tom de «Claro», «Quem me dera ser capaz» e «Sim, mas
é esperar demais». Como um exemplo mais desta pista diagnostica, um paciente deprimido,
com falta de energia, a quem se pergunte «Até que ponto gostaria que as coisas fossem dife-
rentes para si?» terá geralmente alguma coisa profundamente sentida para dizer; um esqui-
zofrénico apático, confrontado com a mesma pergunta, raramente irá para além de um enco~
lher de ombros.
 No outro polo da dimensäo da energia, a pressäo da fala que aparece na mania tende
a resultar em cursos de consciência desconexos que podem ser facilmente confundidos com
o pensamento dissociado. Para evitar este erro, o entrevistador precisa de escutar cuidadosa-
mente os sinais de conexäo no fluir das ideias do paciente. O problema principal da comuni-
caçäo maníaca é a sua velocidade. Se o paciente pudesse abrandar ou o entrevistador proces-
sasse a inforTnaçäo mais rapidamente, as relaçöes entre as ideias sucessivas ficariam
clarificadas.
Nenhuma alteraçäo de velocidade seria suficiente para eliminar a incoerência nas comunicaçöes

148

esquizofrénicas; independentemente do quäo lenta e exactamente o discurso seja debitado,

persistiräo o uso estranho das palavras, as referências idiossincráticas, a interpenetraçäo de
temas e os pensamentos sucessivos sem relaçäo uns com outros.
Tal como foi observado por Hoffman, Stopek e Andreasen. (1986) a este respeito,
a aparente incoerência do discurso maníaco envolve mudanças abruptas de um discurso coe-
rente para outro, ao passo que os esquizofrénicos mostram deficiências na capacidade de
construir, de maneira coerente, mesmo conversas isoladas. Deste modo, quanto mais fácil
for seguir as ideias de um paciente que fala rapidamente, tanto mais provável será que esteja
a manifestar uma pressäo maníaca da fala, como reflexo dum nível de energia aumentado,
e näo uma dissociaçäo esquizofrénica devida a pensamento perturbado.
Quanto às situaçöes sociais, a maneira como às vezes os adolescentes deprimidos
procuram evitar as experiências deprimentes ficando longe das pessoas, pode produzir o mesmo
tipo de descomprometímento encontrado nos esquizofrénicos que säo socialmente hostis.
Em tais casos, a história do relacionamento interpessoal fornece informaçäo diagnostica
crucial. A aversäo social é uma característica básica do distúrbio esquizofrénico, e os esqui-
zofrénicos retraídos mostraräo caracteristicamente uma longa história pré~mórbida de rela-
çöes interpessoais limitadas e tensas. Na depressäo, pelo contrário, o retraimento social e
a perda de interesse pelas pessoas tende a ter um início relativamente recente, simultâneo
ou subsequente à emergência do distúrbio depressivo manifesto. Assim, quanto mais recen-
temente tiver aparecido o padräo de retraimento, especialmente quando contrasta com os
contactos interpessoais anteriormente adaptativos num jovem com aptidöes sociais basica-
mente adequadas, tanto mais provável será que se identifique um distúrbio depressivo e näo
esquizofrénico.
Finalmente, no que diz respeito à emotividade, os humores dramáticos ou cíclicos
que acompanham o transtorno afectivo podem assemelhar-se, superficialmente, com a
expressäo afectiva inapropriada e inadequadamente controlada que caracteriza a esquizo-
frenja. A este respeito, é da maior importância a distinçäo entre tristeza e embotamento
emocional. Tanto os pacientes deprimidos como os esquizofrénicos podem parecer às vezes
sem reacçäo emocional. Uma pesquisa clínica cuidadosa revelará que os indivíduos depri-
midos näo reagem porque os afectos negativos os impedem de sentir prazer, ao passo que
os esquizofrénicos embotados näo reagem porque näo sentem afectos de todo, sejam posi-
tivos sejam negativos.
Como pista diagnostica suplementar, as perturbaçöes do humor de pacientes afecti-
vamente perturbados envolvem exagero, dado que a pessoa estará mais intensa e persistente-
mente melancólica do que a situaçäo triste justificará ou mais intensa e persistentemente feliz
do que as circunstâncias agradáveis razoavelmente explicará. O afecto desapropriado dos
esquizofrénicos, pelo contrário, envolve estar particularmente feliz ou triste na ausência de
quaisquer circunstâncias justificativas aparentes ou mesmo em resposta a circunstâncias que
se esperariam que provocassem justamente a tonalidade afectiva oposta.

149

Face a uma sintomatologia equívoca, as distintivas cargas genéticas da esquizofrenia

e do transtorno afectivo podem também ser utilizadas para diferenciar entre eles, contanto
que haja uma história familiar positiva em que se apoiar. Os pacientes com um familiar em
primeiro grau com esquizofrenia devem ser considerados como tendo provavelmente um dis-
túrbio esquizofrénico, ao passo que os pacientes com uma história familiar de perturbaçäo
afectiva estäo, com toda a probabilidade, a sofrer um transtorno afectivo (Guze, Cloninger,
Martin & Clayton, 1983; KendIer & Hays, 1983). A utilidade desta linha-mestra de diagnós-
tico variará com o tipo de transtorno afectivo que está a ser considerado; contudo, os dados
de incidência familiar anteriormente apresentados indicam que diagnosticar transtorno afec-
tivo com base numa história familiar positiva ou excluir tal diagnóstico com base numa his-
tória familiar de esquizofrenia é provavelmente mais correcto no que respeita à depressäo
endógena e ao distúrbio bipolar do que à depressäo reactiva unipolar.
O caso de Dwight (ver pp. 132-133) que tinha sido diagnosticado com uma depressäo
apesar da história de esquizofrenia da mäe, ilustra esta distinçäo. O desencadear relativa-
mente agudo da sua perturbaçäo em resposta a acontecimentos obviamente stressantes, a
recuperaçäo rápida e duradoura e a ausência de tendências hipornaníacas identificaram a sua
depressäo como reactiva e unipolar. Este caso também exemplifica algumas das outras carac-
terísticas mencionadas neste capítulo como sendo aquelas que ajudam a diferenciar o dis-
túrbio afectivo da esquizofrenia: a ausência de dificuldades sérias ou persistentes de pensa-
mento: o início recente em vez de uma longa história de retraimento social e ausência de
deficientes capacidades de relacionamento interpessoal; dolorosas demonstraçöes afectavas
negativas em vez de embotamento emocional; e um tom geral mais de desencorajamento
e de desespero do que de apatia.

Distúrbio anti-social de personalidade

Os comportamentos problemáticos através dos quais os adolescentes expressam

as vezes a depressäo podem assemelhar-se à conduta disruptiva, perturbadora, sem conside-
raçäo por ninguém e delinquente manifestada por jovens que estäo a desenvolver um
distúrbio anti-social de personalidade e uma orientaçäo psicopática de vida. A diferenciaçäo
entre o mau comportamento como expressäo sintomática da depressäo e o mau comporta-
mento como reflexo de uma psicopatia emergente carece um exame cuidadoso da história
do desenvolvimento do adolescente e do seu estilo básico da personalidade. Quanto
mais o comportamento problemático do jovem contrastar com os seus modos anteriores
de adaptaçäo, enquanto revelados pela sua história, e com o estilo preferido de lidar com
as situaçöes, enquanto inferido dos dados da entrevista ou dos testes psicológicos, tanto
maior será a probabilidade de que o comportamento seja sintomático e näo de natureza
caracterial.
JW1

150

Os adolescentes com um distúrbio anti-social emergente de personalidade foram carac-\

teristicamente crianças agressivas, exigentes, egocêntricos, com uma tolerância mínima à
frustraçäo e pouca tendência a subordinar a sua gratificaçäo às necessidades dos outros. Com
pouco ou nenhum encorajamento as pessoas que os conheceram fazem comentários como
«Eu sempre soube que ela estava fadada para o sarilho» ou «Ele é mesmo o tipo de rapaz
que eu estava à espera que acabasse assim».
Nos jovens que começam a comportar-se sintomaticamente mal na adolescência, como
expressäo de depressäo, os relatos dos pais e professores traçam um quadro muito diferente.
Estes adolescentes foram muitas vezes calados e envergonhados, bons e meigos para os irmäos
e animais de estimaçäo e bem comportados na escola. Os observadores dizem que o recente
aparecimento do comportamento rebelde ou delinquente os apanhou de surpresa. Uma täo
nítida diferença entre o comportamento difícil do adolescente e a louvável conduta anterior
identifica geralmente o desvio sintomático e näo o caracterial.
No que respeita ao estilo de lidar com as situaçöes, o comportamento anti-social mani-
festado por alguns jovens parece claramente consistente com a sua orientaçäo de personali-
dade. A psicopatia, como base de comportamento problemático, será cada vez mais pro-
vável quanto mais o comportamento do adolescente na entrevista e o seu desempenho no
exame psicológico sugerirem que se trata de um indivíduo irreflectido e emocionalmente lábil
que (a) se relaciona com os outros de uma maneira frívola e superficial, (b) raramente exerce
autodomínio ou uma perspectiva analítica das experiências, (c) prefere fazer coisas a falar
ou pensar sobre as coisas e, (d) opera em termos do que é concreto e imediato em vez do
que é abstracto e conceptual (ver Quay, 1987; Weiner, 1985).
Para outros jovens, meter-se em dificuldades de comportamento contrasta vincada-
mente com uma abordagem basicamente ideativa no lidar com a experiência. A conduta anti-
-social rebelde, escassamente elaborada em adolescentes cujo porte e protocolos dos testes
sugerem que, por natureza, säo indivíduos ponderados e introspectivos que näo têm incli-
naçäo para agir ou exprimir os seus sentimentos espontaneamente, representa provavelmente
uma tendência sintomática e näo uma tendência caracterológica para o mau comportamento.
Em particular, quando os índices de disforia e de autodepreciaçäo estäo também em evi-
dência, está indicada uma interpretaçäo de comportamento difícil como depressivo e näo como
psicopático. O caso seguinte ilustra um padräo de mau comportamento que surgiu em res-
posta a um distúrbio essencialmente depressivo.
Karol tinha 16 anos quando foi internada numa unidade psiquiátrica como resultado
da progressiva incapacidade dos pais para controlar o seu comportamento e os receios de
que ela pusesse em prática as ameaças de suicídio com as quais tinha estado a manipulá-los
abertamente. Ao longo dos 6 meses anteriores, ela tinha-se tornado cada vez mais rebelde
em casa, recusando obedecer as ordens dos pais, usando o carro da família sem autorizaçäo
e ficando fora de casa uma vez, toda a noite. Soube-se que, vários meses antes do início
do seu comportamento difícil, no contexto em que lhe foram atribuídas responsabilidades

151

importantes sobre os irmäos mais novos, durante o tempo em que a família estava a gozar
férias na sua casa de campo, Karol chegara a conclusäo de que os pais näo gostavam dela.
Ao mesmo tempo, um namorado quebrou a relaçäo de namorico e o irmäo mais novo con-
traiu uma infecçäo renal grave que lhe ameaçou a vida, durante algum tempo.
A exploraçäo clínica destas perdas reais e fantasiadas sugeriu que Karol estava a sofrer
um distúrbio fundamentalmente depressívo e o seu mau comportamento servia para desviar
a atençäo dos seus sentimentos de perda e impotência.
A subsequente avaliaçäo psicológica apoiou esta impressäo. A Karol revelou nos testes
muitas preocupaçöes näo resolvidas na medida em que desejava ser independente dos pais,
com os impulsos para a independência em competiçäo com necessidades näo satisfeitas de
cuidados e apoio. Também näo deu indícios de fraco controlo dos impulsos, nem apresentou
nenhuma tendência particular para uma expressäo emocional lábil ou espontânea. Pelo con~
trário, parecia orientada para uma actividade ideativa imaginativa. Estas conclusöes dos testes
ajudaram a identificar o seu comportamento difícil como um reflexo sintomático de uma
depressäo subjacente mais do que um limitaçäo caracterológica para actuar desse modo.

PROGNOSTICO E TRATAMENTO

Ainda que a maior parte das pessoas recupere de ataques isolados de depressäo e
de mania, o transtorno afectivo ocorre muitas vezes sob a forma de uma susceptibilidade
a episódios recorrentes da perturbaçäo, para a vida inteira. Nos adultos que säo diagnosti-
cados com depressäo, aproximadamente 50 % tende a recuperar no período de um ano após
o desencadear inicial dos sintomas, e outros 30%, ao longo do segundo ano, o que deixa
cerca de 20 % que apresentam um processo sem remissäo nos 2 anos seguintes à crise inicial.
Espera-se que 45 % dos adultos que sofrem o primeiro episódio de depressäo possam ter uma
segunda crise e que um terçodestes últimos possam vir a ter também um terceiro episódio
(Keller, Friedinan & Lavori, 1988; Lewinsohn, Zeiss & Duncan, 1989). O panorama na
mania é um pouco menos favorável, pois 35 % dos adultos com alta de cuidados hospita-
lares, a seguir a uma crise, apresentam resultados insatisfatórios nos 2 anos seguintes (Harrow,
Goldberg, Grossinan & MeItzer, 1990).
Os jovens que desenvolvem um transtorno afectivo säo particularmente inclinados
a ter dificuldades repetidas. A maioria dos adolescentes recupera de um episódio inicial de
depressäo pelo qual säo enviados para tratamento, mas conta-se com dois terços que vol-
taräo a ficar deprimidos ainda antes dos 20 anos, e que 20 % tenderäo a apresentar sinais
de distúrbio bipolar, antes de chegarem à idade adulta (Kovacs, 1989).
Num estudo de evoluçäo particularmente significativo, Harrington e os colaboradores
deram informaçäo sobre reavaliaçöes a longo prazo (feitas depois de um intervalo de 18 anos,
em média) de 80 pessoas que tinham sofrido uma intensa depressäo, em crianças ou adoles-

152
centes. Em adultos, estas pessoas näo tendiam mais do que um grupo de comparaçäo de
pacientes jovens, com distúrbios mas näo deprimidos, a apresentar perturbaçöes näo-afectivas
mas 58 % delas, quando comparadas com 25 % do grupo de comparaçäo tornaram-se adultos
efectivamente perturbados (Harrington, Fudge, Rutter, PickIes & Hill, 1990). Também entre
os adolescentes näo-pacientes, a tendência para sofrer estados de humor desadaptados mostra
uma considerável continuidade da adolescência para a idade adulta. Por exemplo, os estu-
dantes do final do ensino secundário, que relatam sintomas depressivos, tendem também,
mais do que a populaçäo geral, a continuar a apresentar as mesmas queixas, durante a década
dos seus 20 anos (Kandel & Davies, 1986).
Mesmo assim, a previsäo no transtorno afectivo é mais favorável do que na esquizo-
frenia. Num seguimento de longo prazo de várias centenas de adultos internados numa uni-
dade psiquiátrica hospitalar, 50% dos pacientes maníacos e 61 % dos deprimidos atingiram
subsequentemente um bom nível de funcionamento psicológico, comparados com apenas 20 %
dos esquizofrénicos; no outro lado da balança, um ajustamento geral deficiente foi encon-
trado em 54 % dos esquizofrénicos mas apenas em 21 % dos pacientes maníacos e em 30 %
dos deprimidos (Tsuang, Woolson & Fleming, 1979).
Tal como na esquizofrenia, contudo, o prognóstico do transtorno afectivo torna-se
mais cauteloso quando se iniciou cedo e é täo incapacitante que exige cuidados hospitalares.
Os dados disponíveis indicam que só cerca de um terço dos adolescentes hospitalizados, com
distúrbio depressivo unipolar, recuperam completamente sem mais recaídas futuras e quase
todos os jovens que desenvolvem distúrbios bipolares graves poderäo vir a sofrer de suscep-
tibilidade continuada a novos episódios. Falando de um modo geral, quanto mais jovens forem
ao desenvolver um primeiro episódio de perturbaçäo afectiva, tanto mais perturbados ten-
deräo a ser, mais difíceis seräo de tratar com sucesso e maior será a sua tendência de reci-
diva após as melhoras (Cohen, Khan & Cox, 1989; Gonzales, Lewinshon & Clarke, 1985;
Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulatiskas & FinkeIstein, 1984; McGlashan, 1988).
- Se bem que ainda näo tenham sido completamente explicados as implicaçöes do desen-
cadear precoce da perturbaçäo no respectivo prognóstico desfavorável, uma possibilidade
plausível é a existência, em geral, de uma relaçäo inversa entre a idade do começo e a força
da predisposiçäo para a perturbaçäo afectiva. De acordo com esta hipótese, quanto
mais forte for a diátese tanto mais cedo a perturbaçäo aparecerá menos stress ambiental será
necessário para a precipitar, mais grave e persistente será e mais provável será que se repita.
Inversamente, para um stress de vida igual, quanto mais idade as pessoas tiverem, antes de
desenvolver uma perturbaçäo afectiva, tanto menos fortemente estaräo predispostas a ela.
Consistentes com esta formulaçäo, os dados indicam que, quanto mais velho for o
adolescente, no momento do episódio inicial, quer maníaco quer depressivo, e quanto menos
incapacitante for o transtorno, tanto melhores seräo as perspectivas do jovem de uma
recuperaçäo e boa adaptaçäo subsequentes, sem recaídas. Quando já houve episódios ante-
riores da perturbaçäo, o prognóstico actual melhora se esses episódios tiverem sido (a) pouco

153

em vez de muito numerosos, (b) de duraçäo breve em vez de longa, (c) muito espaçados
em vez de contíguos e, (d) ligeiros em vez de graves. As perspectivas futuras de evitar ou
minimizar a gravidade das recaídas melhoram também quando o jovem näo tem história familiar
de transtorno afectivo e beneficia de um ambiente familiar unido e apoiante (Belsher & Cos-
tello, 1988; Corye11, Lavori, Endicott, Keller, VanEerdewegh, 1984; Moos, 1990; Teri &
Lewinshon, 1986).
Mesmo quando o panorama sobre o transtorno afectivo é favorável, a intervençäo
apropriada pode ainda ajudar a encurtar os episódios de depressäo e mania e reduzir a vulne-

IP
rabilidade às recaídas. Uma literatura vasta revela a eficiência de muitos tipos diferentes de
psicoterapia no tratamento da perturbaçäo afectiva, incluindo abordagens psicodinâmicas,
comportamentais, cognitivas e interpessoais (Beckham, 1990; Jarrett & Rush, 1986; Karasu,
1990; Robinson, Berman & Neimeyer, 1990). Conforme o caso individual, o tratamento
deverá incluir uma combinaçäo de psicoterapia, manipulaçäo do ambiente e, especialmente
na mania, uma medicaçäo apropriada.

Psicoterapia

Tal como se viu anteriormente, os adolescentes deprimidos reagem a experiências

de perda, passadas e presentes, que os fizeram sentir-se mal ou privados de alguma coisa.
Os adolescentes maníacos tendem a estar empenhados activamente em evitar o impacto depres-
sivo de experiências de perda semelhantes às que os tornaram especialmente sensíveis a per-
turbaçäo e que, em última análise, a precipitou. Assim, o elemento-chave numa psicoterapia
bem sucedida da perturbaçäo afectiva é aliviar a sensaçäo de perda que a pessoa tem. Mais
ainda, a recuperaçäo de uma perturbaçäo afectiva pode ser facilitada pelas estratégias psico-
terapêuticas destinadas a reduzir a sintomatología manifesta do paciente e a lidar com quais-
quer episódios intercalares de mania.

Alívio da sensaçäo de perda

1
O facto da origem da perturbaçäo afectiva residir, em parte, numa experiência
de perda tem duas implicaçöes para o tratamento psicológico. Primeiro, o terapeuta, ao
entrar nas vidas de adolescentes efectivamente perturbados, como alguém genuinamente preo-
cupado, interessado e desejoso de ser útil, pode geralmente começar a aliviar a sensaçäo
de perda que a pessoa tem, logo na primeira sessäo de tratamento. O terapeuta torna-se um
novo objecto para o adolescente e aumenta assim, em mais uma, o número de relaçöes flá-
veis que ele tem com outras pessoas. Esta nova relaçäo reduz, no paciente, os sentimentos
subjacentes de estar separado das outras pessoas. Ao contrário da psicoterapia com adoles-
centes esquizofrénicos, em que um período prolongado de crescimento e de construçäo

154

delicada da relaçäo pode preceder qualquer movimento visível no tratamento, um compro-

misso explícito na relaçäo terapêutica por parte de um terapeuta caloroso e interessado produz,
muitas vezes, depois da entrevista inicial, algum aligeiramento da depressäo ou um domar
da mania, especialmente nos jovens que estäo suficientemente pouco perturbados, para poderem
ser tratados numa base de consulta externa.
Segundo, a recuperaçäo de uma perturbaçäo afectiva pode ser apressada, ajudando
os adolescentes efectivamente perturbados a lutar séria e eficazmente com as circunstâncias
particulares que lhes causam a sensaçäo de perda. Quando a perda foi experimentada em
relaçäo com um acontecimento real, tal como a quebra de uma amizade ou um fracasso na
escola, a depressäo resultante reage frequentemente a discussöes relativamente superficiais
que ajudam o paciente (a) a ver a perda como menos trágica e menos permanente do que
supunha e, (b) a identificar modos de se movimentar a fim de reparar a perda através da
conquista de novos amigos e do encontro de novas vias para o sucesso na escola. Se a sen-
saçäo de perda brota de preocupaçöes fantasiadas ou irrealistas, especialmente quando o jovem
näo está completamente consciente delas, entäo pode ser necessária uma exploraçäo mais
intensiva para identificar e chegar a uma perspectiva menos perturbante do problema. Quanto
mais remotas forem as experiências de perda e quanto mais difíceis de identificar (quer dizer,
quanto mais endógena a depressäo se tornou) mais a terapia necessitará de ser extensiva e
maiores seräo os obstáculos para uma recuperaçäo rápida, total e duradoura.
Estes esforços para ajudar os adolescentes deprimidos a ultrapassar o sentimento de
perda, têm muito em comum com as estratégias recomendadas para a depressäo por Klerman
e seus colaboradores (1984) na sua Terapia Interpessoal (Interpersonal Psychotherapy' IPT)
(ver também Klerman & Weissman, 1986) e por New (1986) na sua Terapia de Resoluçäo
de Problemas (Problem-Solving Therapy - PST) para a depressäo (ver também Nezu, Nezu
& Perri, 1989). Estes säo tratamentos de curta duraçäo que facilitam a recuperaçäo de depressäo
aguda, aliviando os sintomas depressivos e ajudando o paciente a compreender e a lidar mais
eficientemente com os problemas sociais e interpessoais.

Reduçäo da sintomatologia manifesta

Ainda que o tratamento psicológico da perturbaçäo afectiva abarque o perscrutar e

resolver a sensaçäo de perda, os sintomas que o jovem apresenta näo podem ser ignorados
no processo. Com o correr do tempo, estes sintomas podem tornar-se täo habituais que per-
sistam mesmo depois de terem sido dissipadas as preocupaçöes depressivas que os provo-
caram. Por isso, os sintomas requerem um tratamento directo, simultâneo com os esforços
do terapeuta para oferecer um relacionamento significativo e ajudar os adolescentes afecti-
vamente perturbados a elaborar o seu sentimento de perda.

155

Com respeito ao humor tristonho, por exemplo, os observadores mais sensíveis reco-
nhecem que as pessoas deprimidas näo säo fáceis de animar; se o fossem os esforços de amigos
e familiares bem intencionados seriam suficientes para aliviar o distúrbio depressivo sem
a ajuda de um profissional. A relaçäo terapêutica fornece um contexto em que é geralmente
possível levantar o ânimo de um adolescente deprimido ignorando a sua tristeza e estimu-
lando todas as oportunidades que surjam para falar sobre as experiências emocionais posi-
tivas que ainda possua. Dada a sua natureza autocurativa, o humor deprimido tende a dimi-
nuir com o tempo, se a pessoa conseguir evitar ruminar nele. Quanto mais atençäo e tempo
säo dedicados a pensar e a falar sobre experiências emocionais agradáveis, na terapia ou
fora dela, tanto menos tempo e atençäo sobrará para meditar sobre as desagradáveis, e mais
depressa diminuirá o seu impacto. Ainda que aparentemente simplista, esta abordagem de
reforço reflecte as formulaçöes teóricas subjacentes a uma variedade de técnicas de mode-
lagem de comportamento que se têm provado eficientes no tratamento da depressäo (ver Kolko,
1987; Reynolds & Coats, 1986).
De maneira semelhante, no que diz respeito a atitudes negativas, os terapeutas podem
lançar mäo de várias técnicas de tratamento derivadas das conceptualizaçöes cognitivas da
depressäo para facilitar um progresso para perspectivas menos negras e mais realistas (ver
Beck, 1979; Emery, Bedrosian & Garber, 1983; Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979). Tal
como nos esforços para melhorar o teste da realidade dos adolescentes esquizofrénicos, isto
envolve a discussäo de acontecimentos e circunstâncias especi icos, com o propósito de iden-
tificar e esclarecer discrepâncias entre o que de facto é ou foi o caso e todas as impressöes
depressivas que os jovens formaram. Estas técnicas ajudam os adolescentes deprimidos a
reconhecer que se estäo a sentir mal em resultado do que estäo a pensar e a dizer para si
próprios e näo em virtude de obstáculos inultrapassáveis à sua felicidade no mundo real.
Como outro passo no combate às atitudes pessoais negativas de adolescentes depri-
midos e também ao seu nível de energia completamente esgotado, os terapeutas precisam
de descobrir maneiras de conseguir pôr os jovens outra vez em acçäo. Isto implica conhecer
onde se encontram os seus talentos, que situaçöes outrora lhes agradaram ou proporcionaram
sucesso, e que derradeiras brasas de aspiraçäo podem ainda ser atiçadas em chama de entu-
siasmo. Todo o progresso que possam ser incitados a fazer, numa ou mais dessas direcçöes,
cria uma oportunidade para experiências agradáveis e provoca uma mossa no seu padräo
sintomático de letargia e de autodepreciaçäo. Cada passo que um adolescente deprimido dá
na direcçäo do envolvimento em objectivos gratificantes assegura a substituiçäo do desenco-
rajamento pela esperança e da alienaçäo pela actividade. Verifica-se que o envolvimento em
projectos de serviço à comunidade ou em programas de exercício físico regular reduz os
sentimentos de alienaçäo e depressäo (Calabrese & Schumer, 1986; McCann, & Holmes, 1984).
No tratamento, deve prestar-se atençäo à maneira desadaptativa como os adolescentes
têm vindo a tentar precaver-se contra sentimentos depressivos ou a evitar situaçöes poten-
cialmente deprimentes. A este respeito, o retraimento social é especialmente importante, dado

156

que, estando afastados das interacçöes interpessoais os jovens ficam privados de experiên-
cias que poderiam mitigar a sua sensaçäo de perda, reforçar o empenhamento em objectivos
produtivos e promover a auto-estima. Por esta razäo, o treino de competências sociais pode
ser um aspecto valioso do tratamento, na medida em que ajuda a ultrapassar uma fuga as
pessoas que tem na base experiências negativas da história pessoal e expectativas negativas
de situaçöes interpessoais (ver Becker, Heimberg & Bellack, 1987; Brady, 1984; Kolko,
1987; Ladd & Asher, 1985).
Do mesmo modo, os adolescentes que se voltaram para os problemas de comporta-
mento para escapar a sentir-se deprimidos necessitam de encorajamento para desistir desses
esforços desadaptativos de evitar o sofrimento psicológico. No entanto, a mudança de com-
portamento só raramente pode ser prescrita pelo terapeuta ou por qualquer outra pessoa que
diga simplesmente ao jovem o que deveria fazer. Pelo contrário, os terapeutas precisam de
encontrar maneiras de demonstrar que tais comportamentos sintomáticos säo autodestruidores,
custam um preço pessoal demasiado grande para justificar qualquer prazer que possam dar
e que comportar-se de outro modo seria do maior interesse desses jovens. Uma vez instalada
tal motivaçäo intrínseca para a mudança, esta prova ser de longe mais poderosa do que rogos,
promessas ou ameaças para conseguir que os jovens abandonem o comportamento proble-
mático. As estratégias de tratamento para controlar os problemas de comportamento seräo
discutidas mais adiante no Capítulo 9.

Lidar com a mania

É importante, tanto no tratamento dos episódios maníacos como nos depressivos,

aliviar a sensaçäo de perda e promover atitudes mais realistas. No que diz respeito a algumas
manifestaçöes da perturbaçäo afectiva, contudo, o tratamento de pacientes maníacos e
depressivos carece de objectivos diferentes. Enquanto a depressäo necessita de aconselha-
mento, encorajamento e reforço dirigido a ajudar a pessoa a tornar-se mais activa e empe-
nhada, a mania é melhor tratada usando as técnicas que ajudam a pessoa a saber travar e
recuar.
A busca deste objectivo, no entanto, incluindo as tentativas de tornar menos intensos
o humor exaltado e a auto-estima aumentada do paciente maníaco, exige a maior das cau-
telas. O terapeuta deve ter presente, constantemente, que os sintomas maníacos servem objec-
tivos defensivos e que estäo engastados no contexto de um distúrbio bipolar. Os terapeutas
que andam demasiado depressa para libertar os pacientes maníacos da sua expansividade e
da sua grandiosidade raramente os veräo conseguir uma tonalidade afectiva normal. Em vez
disso, tendo minado o habitual estilo dos pacientes lidarem com as situaçöes e tendo enfra-
quecido as suas defesas contra a depressäo subiacente, esses terapeutas provavelmente teste-
munharäo a rápida emergência da disforia e do desespero. A exuberância da auto-estima

-"PIEM~

157

inflaccionada dos indivíduos maníacos deve ser desinflaccionada devagar e gradualmente;

uma ruptura súbita coloca a pessoa num risco considerável de depressäo e também de com-
portamento suicida.

Manipulaçäo de ambiente

Os terapeutas que trabalham com adolescentes efectivamente perturbados deveriam

procurar oportunidades construtivas para influenciar o modo como eles säo tratados em casa,
na escola e na comunidade. Podem ajudar a aliviar o tormento dos pacientes, produzindo
mudanças que diminuam a frustraçäo e os desapontamentos que sofrem. As mudanças na
vida dos pacientes que aumentem a frequência de experiências gratificantes podem aumentar
a auto-estima e promover uma maior actividade.
A atençäo ao impacto de ambiente stressante näo é de todo exclusivo do tratamento
da perturbaçäo afectiva e poucos ou mesmo nenhuns padröes de psicopatologia do desenvol-
vimento podem ser tratados eficientemente sem um compromisso esclarecido de pais e pro-
fessores. Na maioria das outras situaçöes, contudo, a manipulaçäo do ambiente é primor-
dialmente utilizada para minimizar o stress e, por esse meio, reduzir os factores que contribuem
para a origem e persistência do transtorno; isto pode ser designado de reduçäo dos negativos
na situaçäo. Como a perturbaçäo afectiva está täo crucialmente ligada à experiência de perda
e privaçäo, a manipulaçäo do ambiente pode efectuar muito mais do que reduzir apenas os
negativos. Um maior apoio do ambiente dirige-se directamente a facetas fundamentais do
transtorno, ao diminuir o desapontamento e ao aumentar a gratificaçäo através da actividade.
Isto constitui a acentuaçäo dos positivos na situaçäo e significa que mudanças sabiamente
implementadas no ambiente näo só reduzem os elementos patogénicos mas também fornecem
um ingrediente terapêutica directamente activo no tratamento.
A manipulaçäo construtiva do ambiente em prol de adolescentes efectivamente per-
turbados processa-se principalmente através de discussöes com os pais. Os pais de jovens
deprimidos ou maníacos ficam muitas vezes perplexos com o modo como os filhos têm estado
a comportar-se e näo säo capazes de decidir se os filhos estäo mesmo perturbados ou se estäo
apenas a fazer um alarido desnecessário. Com frequência, eles viräo a alternar entre a preo-
cupaçäo pela condiçäo dos filhos e o ficar zangados e ressentidos por causa disso («Porque
é que nos tornas a vida täo difícil?» «Do que tu precisas é de um bom pontapé no rabo»).
Ajudar os pais a compreender como e porquê estäo os seus adolescentes a manifestar uma
perturbaçäo afectiva pode serenar-lhes a ansiedade; convencê-los da necessidade dos filhos
de maior atençäo, afecto e o encorajamento pode favorecer o suprimento parental de um
ambiente apoiante no lar. Quanto maior for o progresso que os pais conseguirem fazer,
tornando-se menos ansiosos e mais apoiantes, tanto mais o seu comportamento modificado
contribuirá para acelerar a recuperaçäo dos filhos de um episódio maníaco ou depressivo
e protegê-los contra as recaídas.

158

O aconselhamento dos pais dentro desta linha pode ter um impacto particularmente
benéfico em relaçäo ao papel de um estilo de atribuiçöes negativas no distúrbio depressivo.
As conclusöes de Seligman ' e Peterson (1986) sugerem que os jovens desenvolvem um estilo
atributivo negativo näo só em resposta ao modo como os pais os criam mas também através
de identificaçäo com os pais que tenham, eles próprios, tendência para o pessimismo e auto-
culpabilizaçäo. De acordo com isto, pode haver casos em que ajudar uma família inteira a
alterar um estilo de atribuiçöes negativas, que caracterizou o seu modo de olhar o mundo,
contribuirá substancialmente para melhorar os sintomas de um adolescente que se tenha depri-
mido clinicamente nessa família. Oster e Caro (1990, Capítulo 10) elaboram várias outras
estratégias para tratar a depressäo dos adolescentes, através da reestruturaçäo dos padröes
de interacçäo familiar.
As discussöes com os professores e outros adultos da comunidade, que figuram de
modo proeminente na vida do jovem, podem também ser úteis para os ajudar a encontrar
maneiras de poderem oferecer menos frustraçöes e fornecer mais recompensas. Há, é claro,
limites à manipulaçäo ambiente na prática clínica, especialmente para além da família ime-
diata do paciente. O mundo näo pode ser remodelado para responder às necessidades de um
adolescente perturbado e os terapeutas näo têm o direito nem a autoridade de ditar o modo
como as pessoas devem conduzir a sua vida. No entanto, a recuperaçäo em relaçäo ao epi-
sódio actual e o evitar de futuros episódios seräo facilitadas, quando nova informaçäo e suges-
töes apropriadas do terapeuta conseguem promover algum compron-ússo e acordo, nas pessoas-
-chave do meio ambiente de um adolescente.
Estas recomendaçöes acerca da manipulaçäo ambiental relacionam-se intimamente
com as estratégias amplamente aceites de mobilizaräo do apoio social, em prol das pessoas
com transtornos psicológicos. A investigaçäo, em especial com pacientes efectivamente per-
turbados, documenta que sistemas sólidos de apoio social tanto ajudam a aliviar os sintomas
actuais como a proteger a pessoa contra as recaídas (Anashensel & Stone, 1982; Belsher
ò Costello, 1988; Flaherty, Gavaria, Black, Altínan & Mitchell, 1983; Moos, 1990; Phifer
ò Murreil, 1986).

Medicacäo

Verifica-se que há várias medicaçöes antidepressivas que säo benéficas no tratamento

de adultos com distúrbio depressivo. Aproximadamente 70 % dos pacientes deprimidos
melhoram em resposta à medicaçäo e os pacientes deprimidos tratados apenas com as drogas
apropriadas apresentam o mesmo tipo de progressos no humor e nas atitudes que os pacientes
tratados com várias modalidades de psicoterapia (Baldessarini, 1988; Garbutt, 1988; Robinson,
Berman & Niemeyer, 1990; Simons, Garfield & Murphy, 1984). Por outro lado, os estudos
dos resultados indicam que a psicoterapia sozinha é um tratamento eficiente para a depressäo
e sugerem ainda que a psicoterapia comportamental, a psicoterapia cognitiva, a psicoterapia

159

interpessoal, a terapia de aprendizagem social e a terapia de casais produzem todas maior efeito
terapêutica em adultos com depressäo unipolar do que a terapia medicamentosa (Free & Oei,
1989; Nietzel, Russelí, Hemmings & Gretter, 1987; Steinbrueck, Maxwell & Howard, 1983).
Näo obstante estas conclusöes, a maioria dos clínicos e investigadores está actual-
mente menos preocupada com a discussäo dos méritos relativos da psicoterapia e da farma-
coterapia no tratamento da depressäo do que com o estabelecimento de linhas mestras para
o seu eficiente uso combinado. Este esforço reflecte-se em investigaçöes que produziram
três conclusöes clinicamente relevantes. Primeira embora tanto a psicoterapia como a terapia
medicamentosa sejam, por si só, demonstravelmente eficientes no tratamento de adultos depri-
midos, o seu uso combinado näo produz melhores resultados a curto prazo do que qualquer
delas usada isoladamente. Por outras palavras, no que diz respeito a melhoria dos sintomas,
obtêm-se poucos resultados adicionais e da combinaçäo da terapia medicamentosa e da psi-
coterapia, no tratamento de adultos depressivos (Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz,
1985; Conte, Plutchik, Wild & Karasti, 1986; Rush, 1984).
Segundo, quando, no entanto, o enfoque muda dos ganhos de curto prazo para a manu-
tençäo da melhoria sintomática e evitamento de recaída, observa-se que as abordagens tera-
pêuticas que combinam modalidades psicoterapêuticas e farmacológicas obtêm melhores resul-
tados do que qualquer delas usada isoladamente. Esta conclusäo mantém-se a despeito de que
modalidade de tratamento seja considerada principal ou seja considerada suplementar (Hollon,
Spoden. & Chastek, 1986; Kupfer & Frank, 1987; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).
Terceira, no que diz respeito aos resultados, tanto a curto prazo como a longo prazo,
o tratamento mais eficaz pode variar, em cada caso particular, em relaçäo com a natureza
e gravidade do transtorno. Quanto menos incapacitante e mais claramente reactiva for a
depressäo, tanto mais provável será que a intervençäo psicossocial por si só seja suficiente
para prover tanto benefício quanto é possível conseguir-se sem haver nada a ganhar
com a medicaçäo. Inversamente, quanto mais debilitante e endógena for a depressäo
- especialmente quando o paciente apresenta um esgotamento de energia ou um grau psicó-
tico de perda cognitiva e necessita de hospitalizaräo - mais provável será que a medicaçäo
venha a ser necessária para se conseguir melhoria, e que a psicoterapia contribua pouco para
o progresso (Nelson, Charney & Quinlan, 198 1; Rush, 1984).
É incerta a medida em que estas conclusöes podem ser generalizadas para os jovens,
principalmente porque os dados respeitantes à terapia medicamentosa para adolescentes depri-
midos säo muito menos amplos do que os resultados de adultos. No que respeita especifica-
mente aos antidepressivos tricíclicos, as provas disponíveis até agora näo demonstram a efi-
cácia dessa medicaçäo no tratamento da depressäo em adolescentes (Koplewicz & Williams,
1988; Ryan & Puig-Antich, 1987). Quando a medicaçäo antidepressiva for ainda assim utili-
zada num esforço para aliviar os sintomas depressivos, deverá incluir-se a psicoterapia no
plano de tratamento, para promover o reajuste social adequado, na sequência de qualquer
reduçäo de sintomas conseguido com os medicamentos. Com esta consideraçäo em mente,

160

Hodgman (1985) adverte que, num adolescente deprimido, uma reacçäo sintomática favo-
rável à medicaçäo pode ter o efeito contraproducente de diminuir o investimento do jovem
na psicoterapia que ainda será necessária para completar e sustentar a recuperaçäo.
Verifica-se também que as medicaçöes antidepressivas causam alguns efeitos secundá-
rios indesejáveis, quando säo usadas em doses suficientemente grandes para reduzir a sinto-
matologia depressiva. Estes incluem efeitos sedativos, incómodos gastro-intestinais, toxici-
dade cardiovascular, efeitos extrapiramidais (incluindo possível disquinésia tardia) e con-
vulsöes potenciais (Hodgman, 1985; Law, Petti & Kazdin, 1981; Puig-Antich, Ryan &
Rabinovích, 1985). Além disso os adolescentes bipolares que apresentam depressäo podem
ser lançados em episódios maníacos pela medicaçäo antidepressiva (O'Connell, 1988; Welir
& Goodwin, 1987). Em resultado dos benefícios incertos e dos perigos potenciais do uso
da medicaçäo antidepressiva com jovens, algumas autoridades recomendam restriçäo ou mesmo
a total abstençäo daquela modalidade de tratamento até que o seu valor e segurança tenham
sido mais adequadamente demonstrados (Didgon & Gotlib, 1985; Werry, 1982). Outros
defendem que a gravidade e persistência potenciais do transtorno afectivo que aparece nos
jovens autorizam a farmacoterapia, a despeito dos seus riscos concomitantes e possíveis des-
vantagens (Rancurello, 1986).
Verifica-se consistentemente que a medicaçäo com carbonato de lítio é útil, quando
a perturbaçäo afectiva se manifesta em episódios de mania. Tem-se a expectativa de que o
lítio restrinja o comportamento maníaco sem produzir efeitos secundários desfavoráveis, tanto
em adolescentes como em adultos (Puig-Antich, Ryan & Rabinovich, 1985; Strober, Hanna
& McCracken, 1989). Este efeito benéfico do lítio, necessita, contudo, de ser concebido
como uma melhoria sintomática e näo como uma cura específica do distúrbio afectivo bipolar.
Tal como no caso da depressäo, a sintomatologia que foi aliviada em resposta à medicaçäo
pode mostrar-se como näo sendo suficiente para conseguir uma melhor adaptaçäo social,
a menos que seja coordenada com a psicoterapia e com a manipulaçäo do ambiente; é pro-
vável ainda que o efeito das drogas possa oferecer pouca protecçäo contra as recaídas, na
ausência de intervençäo psicossocial (ver Kestenbaum & Kron, 1987; Prien, Kupfer, Mansky,
SmalI, Tuason, Voss & Johnson, 1984). Os adolescentes maníacos com sucesso inicial de
tratamento com lítio têm grandes probabilidades de recair, quando a medicaçäo é interrom-
pida, especialmente na ausência de intervençäo psicológica adequada (Strober, Morrell, Lam-
pert & Burroughs, 1990).

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Capítulo 5 DISTURBIO LIMITE

Nalguns contextos clínicos, qualquer paciente que manifeste distúrbio psicológico mar-
cado, sem estar claramente esquizofrénico ou efectivamente perturbado, é provavelmente
diagnosticado como «caso limite». Noutros contextos, a «perturbaçäo limite» é posta de lado
como uma condiçäo mítica, criada sem verdadeira substância pelos teóricos das relaçöes de
objecto e pelos arquitectos do DSM-III, e é raramente diagnosticado. A realidade, a avaliar
pela literatura clínica e de investigaçäo presentemente disponível, situa-se talvez algures entre
os dois contextos - é provável que os distúrbios limite näo se encontrem nem na maioria
nem em raros dos pacientes que procuram ajuda psicológica, mas numa percentagem modesta
embora digna de mençäo.
Alguns pacientes limite apresentam as características proeminentes da esquizofrenia
e outros as características proeminentes da perturbaçäo afectiva. Isto levou alguns psico-
patologistas a inferir que o distúrbio limite é uma variante da esquizofrenia enquanto outros
inferem que é uma variante da perturbaçäo afectiva. Muito provavelmente näo é uma nem
outra. A esquizofrenia e a perturbaçäo afectiva säo perturbaçöes essencialmente sintomá-
ticas, na medida em que as deficiências subjacentes do funcionamento da personalidade que
as definem produzem sintomas que aumentam e diminuem. Os pacientes esquizofrénicos
têm os seus dias bons e maus. Alternam entre a lucidez e a incoerência e entre serem relati-
vamente realistas e relativamente inadequados e, em qualquer momento, podem ser des-
critos como estando mais ou menos manifestamente esquizofrénicos. O tratamento bem
sucedido da esquizofrenia é avaliado pela remissäo gradual dos sintomas e um excedente
cada vez maior dos dias bons em relaçäo aos maus. De um modo semelhante os pacientes
efectivamente perturbados sofrem de uma erturbaçäo cíclica, marcada no seu curso natural
por episódios de remissäo, episódios de recaída, e alternância impressivas no estado de
humor predominante.

174

Os distúrbios limite, em contraste, säo definidos, näo tanto por sintomas que väo
e vêm, mas por uma maneira constante de encarar e enfrentar as experiências. As marcas
características do distúrbio limite, discutidas neste capítulo, säo a instabilidade emocional
e a vulnerabilidade a episódios psicóticos breves. Estas säo, contudo, características estáveis
e duradouras do distúrbio e näo constituem índices da sua gravidade. Sofrer um acesso de
raiva ou um episódio psicótico näo torna a pessoa mais gravemente limite do que antes, nem
o desaparecimento da raiva ou da psicose é sinal de recuperaçäo da condiçäo limite. Nessa
conformidade, os distúrbios limite podem ser encarados mais razoavelmente como caracte-
roló icos e näo como condiçöes sintomáticas e merecem ser consideradas mais como perturba-
çöes distintas por mérito próprio do que como variantes da esquizofrenia ou de perturbaçäo
afectiva.
Os psicopatologistas, com diferentes pontos de vista, delinearam uma grande quanti-
dade de padröes de distúrbio limite, e esta profusäo de possibilidades teve como resultado
que alguns profissionais de saúde mental suspeitassem de que o distúrbio limite fosse um
conceito de pouca garantia e sem utilidade clínica. Mas, a despeito da heterogeneidade dos
pacientes com distúrbio limite, eles têm em comum várias características distintas. Estas carac-
terísticas nucleares da psicopatologia limite podem ser avaliadas com segurança mediante
entrevistas estruturadas e testes psicológicos; estes diferenciam com validade os indivíduos
limite das pessoas com esquizofrenia, com transtorno afectivo e outras perturbaçöes caracte-
rológicas; e têm implicaçöes importantes para o diagnóstico diferencial e para o planeamento
do tratamento.
Tal como outros transtornos caracterológicos, as condiçöes limite têm origem pre-
coce na vida e produzem manifestaçöes prodrómicas, durante a infância. É, contudo, nos
meados e em especial no final da adolescência, quando o estilo individual de personalidade
começa a cristalizar, que os distúrbios limite tendem a ficar completamente estabilizados e
claramente diagnosticáveis. Para além de ser melhor reconhecível do que antes, quando o
estilo de personalidade estava menos bem estabelecido, o distúrbio limite é mais -tratável na
adolescência do que o será mais tarde, quando o estilo de personalidade ficou mais forte-
mente firmado. Este capítulo debruça-se sobre as características fundamentais e as catego-
rias da psicopatologia limite, sobre a origem e o desenvolvimento dos distúrbios limite, sobre
consideraçöes quanto ao diagnóstico diferencial destes transtornos e sobre as estratégias na
conduçäo da psicoterapia com adolescentes sofrendo de distúrbio limite.

CATEGORIAS DO DISTúRBIO LIMITE

Para fins de diagnóstico clínico e planeamento do tratamento, o distúrbio limite pode

ser conceptualizado, com vantagem, como um agrupamento de deficiências da personali-
dade que definem um núcleo limite. Estas deficiências compreendem certas rupturas no

175

funcionamento cognitivo, afectivo e interpessoal que caracterizam todas as pessoas com dis-
túrbio limite. Saber em qual destas deficiências as variaçöes säo mais proeminentes e como
se manifestam, ajuda a especificar duas categorias de distúrbio limite. Pode dizer-se que as
pessoas cujas disfunçöes persistentes säo principalmente de natureza cognitiva e apresentam
isolamento interpessoal têm um distúrbio esquizotípico de personalidade. Aquelas cujas difi-
culdades caracterológicas säo principalmente de natureza afectiva e apresentam um exces-
sivo envolvimento interpessoal têm um distúrbio limite de personalidade.
Esta abordagem particular para categorizar os distúrbios limite foi sugerida por Spitzer
e seus colegas (Spitzer & Endicott, 1979; Spitzer, Endicott & Gibbon, 1979), cujo trabalho
proporcionou a base para catalogar os distúrbios limite de personalidade esquizotípica e limite
como categorias de diagnóstico separadas, no DSM-III. A ideia de um núcleo limite ligando
estas duas condiçöes foi elaborada por Meissner (1984) em termos de um «espectro limite»
de distúrbios. Ambas estas formulaçöes säo consistentes com as conclusöes da investigaçäo
que indicam que os distúrbios limite podem ser distinguidos, com segurança, de outras formas
de psicopatologia; que a maioria dos pacientes com distúrbio limite apresentaräo uma ênfase
claramente diferenciavel, ou nas manifestaçöes cognitivas ou nas afectavas; e que os restantes
pacientes apresentaräo uma mistura destas características e funcionam num qualquer ponto
intermédio do espectro limite no qual a perturbaçäo esquizotípica e a perturbaçäo limite de
personalidade se sobrepöem.

O núcleo limite

Ao longo dos anos, numerosos especialistas clínicos descreveram condiçöes psicopa-

tológicas que possuem algum parentesco com os conceitos actuais de distúrbio limite. Estes
esforços produziram um rico manancial de linhas orientadoras do diagnóstico e de recomen-
daçöes para o tratamento, mas deixaram também um legado caótico de terminologia e afirma-
çöes teóricas em conflito. Estas primeiras contribuiçöes säo discutidas em detalhe noutras publi-
caçöes e näo säo revistas aqui (ver GoIdstein, 1983; Kroll, 1988, Capítulo 1; Millon, 1981,
Capítulos 12 e 14; Stone, 1980, Capítulo 1). Basta dizer que o distúrbio limite teve atribuído
a si um vasto âmbito de possíveis manifestaçöes sob a forma de pensamentos, sentimentos
e actos disfuncionais. Tentando cobrir todos os aspectos, Grinker (1977, p. 162) cedo notou
que o distúrbio limite pode ser descrito como uma forma de psicopatologia que combina
aspectos
de transtorno psicótico, neurótico e caracterológico, com elementos de normalidade também.
Apesar da abrangência e complexidade dos fenômenos limite, consideram-se tradi-
cionalmente seis elementos comuns, como constituindo as características nucleares desta con-
diçäo (ver Dalil, 1990; Gunderson & Singer, 1975; Gunderson & KoIb, 1978; Perry &
Klerman, 1980). Estas características nucleares, tal como seräo descritas a seguir, continuam
a suprir uma base segura para diagnosticar o distúrbio limite na prática clínica.

176

1. Emoçöes intensas. Os indivíduos limite estäo sujeitos a episódios de raiva, ansie-

dade e depressäo intensas. Como frequentemente parecem a espumar de raiva ou fustigados
com preocupaçöes e desespero, a sua intensidade emocional tende a fazer com que as outras
pessoas se sintam pouco à vontade. Se bem que a fúria contida de um paciente limite seja
por vezes descarregado em explosöes de zanga e violência, mais frequentemente transborda
sob a forma de irritabilidade, impaciência, petulância, altercaçäo, sarcasmo e desvalorizaçäo
das outras pessoas e do que elas fazem. As experiências depressivas associadas com o dis-
túrbio limite caracteristicamente contêm uma sensaçäo de vazio ou solidäo e o sentimento
de que a vida näo vale a pena ser vivida.
Juntamente com os afectos dominantes de raiva, ansiedade e depressäo, as pessoas
limite também podem às vezes alternar com períodos de satisfaçäo pessoal e entusiasmo.
No entanto, a qualidade dos afectos é sempre menos distintiva do que a sua quantidade.
Os pacientes limite tornam-se, em vários momentos, muito ansiosos, muito furiosos, muito
alegres ou muito tristes, mas raramente ou nunca, apresentam um destes afectos numa forma
calma ou discreta. O afecto neutro ou o embotamento emocional säo de facto täo incaracte-
rísticos do distúrbio limite que a sua presença aponta geralmente para uma outra forma de
psicopatologia.
 2. Fraco controlo de si próprio. Os actos dos pacientes limite säo frequentemente
mal planeados e mal controlados. A impulsividade característica e a falta de tolerância à frus-
traçäo colocam o paciente limite num alto risco de comportamento anti-social e também auto-
destrutivo. Muitos destes pacientes tiveram atritos com a lei, em consequência do fraco con-
trolo de si próprios e, nos jovens, aumenta a probabilidade de escapadas, fugas e outras condutas
delinquentes, na presença de um distúrbio limite.
Quanto ao comportamento autodestrutivo, os indivíduos com uma condiçäo limite
têm mais probabilidade do que as pessoas em geral para abusar do álcool e outras drogas,
para se tornarem sexualmente promíscuos, para cometer actos de automutilaçäo e para fazer
tentativas de suicídio. O comportamento suicida de indivíduos limite é muitas vezes aberta-
mente manipulador, com ameaças e algumas pequenas mas impressionantes agressöes auto-
-infligidas, usadas num esforço óbvio para influenciar as atitudes ou acçöes de outras pessoas.
3. Adaptaçäo social ilusória. As pessoas com distúrbio limite parecem muitas vezes
estar a funcionar adequadamente, contanto que possam confinar-se elas mesmas a condiçöes
em que as suas capacidades de lidar com as situaçöes näo sejam postas em causa. Podem
mostrar ao mundo um rosto convencional, parecer estar devidamente absorvidas com as outras
pessoas e apresentar uma aparentemente boa história de esforço e de cumprimento, na escola
ou no emprego. Um exame mais atento, contudo, revela que esta adaptaçäo aparentemente
boa foi mantida dentro dos limites de ambientes sociais, acadêmicos ou de trabalho pouco
exigentes, onde as capacidades da pessoa eram mais do que adequadas para garantir o sucesso.
Os indivíduos limite näo conseguem enfrentar eficientemente o desafio e a incerteza,
nem podem tolerar facilmente o stress e a ambiguidade. Quando estäo inseguros sobre o que
177

se espera deles ou frente a exigências variáveis que pressionam as suas competências, tendem
a funcionar mal até que consigam voltar a uma condiçäo confortável, previsível e facilmente
manobrável. Por isso, os pacientes limite apresentam geralmente uma história de adaptaçäo
aparentemente bem sucedida que representa, de facto, uma realizaçäo inferior em relaçäo
às suas capacidades, ou têm uma história irregular, em que os períodos de cumprimento alter-
naram com insucesso social e escolar ou ocupacional.
4. Relaçöes interpessoais forçadas. Embora os indivíduos limite consigam geralmente
controlar relaçöes superficiais com outras pessoas, näo conseguem lidar eficientemente
com relaçöes próximas ou íntimas. Tendem a optar ou pelo isolamento social, e neste caso
rejeitam aproximaçöes de amizade e interesse, ou pelo envolvimento exagerado, e neste caso
näo há interesse ou atençäo bastante da parte dos outros que os satisfaça por muito tempo.
Quando as pessoas limite funcionam em isolamento social, é típico que suspeitem
dos motivos dos outros e temam ser exploradas ou re eitadas. Estes medos impedem-nas de
procurar intimidade apesar de se sentirem täo sós. O isolamento social de alguns indivíduos
limite é composto por uma tendência para percepcionar erroneamente ou ignorar as caracte-
rísticas das outras pessoas e para formar imagens distorcidas ou incompletas que convenham
às suas necessidades do momento. Esta tendência contribui para o próprio resultado que
temem - eles atraem a exploraçäo e a rejeiçäo ao tratar as outras pessoas sem uma conside-
raçäo realista pelo que elas säo e sem sensibilidade às suas necessidades e expectativas.

de estarem isolados, tendem a formar relaçöes tensas, absorventes e dependentes. Tal como
o isolamento social, esse envolvimento excessivo é mais governado por interesse próprio
do que po r niotiv o s altruístas, Q 5 QU% Vj@t @ n@ 1 t@@0 Antepus Soal, b " . .
näo dadores, e a sua taça é virtualmente impossível de encher recèWorm,

. A sua exigência egocêntrica

constitui um pesado fardo para aqueles que se tornam seus amigos Ou tentam amá-los. Eles
tendem a receber a menor sugestäo de gesto de carinho, com torrentes de raiva injustificada
e insultos. As relaçöes dos casos limite excessivamente envolvidos ~ ons,quentemente
täo instáveis quanto intensa;. O amigo mais maravilhoso hoje pode ,,e'r'
por causa da abandonado amanha
sua frieza Ou traiçäo, e ser substituído por UM novo amigo que será o mais
maravilhoso de sempre.-
5. ' Vulnerabilidade a breves

ePsódiOs Psicóticos . Ainda que os indivíduos limite näo

sejam claramente psicóticos, säo altamente vulneráveis a crises Psicóticas, particularmente

em condiçöes Pouco estruturadas que lhes däo Poucas pistas sobre o que é esperado deles.
Estes episódios psicóticos podem incluir dissociaçäo, ideaçäo paranóide, delírios e alucina-
Çöes, perda de sentido da realidade Ou diminuiçäo de capacidades devido a depressäo ou mania.
A crise Psicológica associada com o distúrbio limite tende a ser curta, relacionada com stress
e rapidamente reversível. Os episódios aparecem subitamente, com Pouco aviso de antece-
dência, geralmente num contexto de uma experiência ansiogénea, e sofrem remissäo com
igual rapidez, logo após a pessoa ser colocada num ambiente favorável, predizível, que reduza

178

ou elimine o stress desencadeante. Os possíveis desencadeantes de crise em pacientes limite

incluem a imersäo numa psicoterapia que trabalhe o «insight», o que näo se coaduna com
a sua intolerância à ambiguidade. Este resultado foi identificado pela primeira vez por Knight
(1953) numa ampla descriçäo de pacientes em psicanálise «que se desorganizam todos no
divä». Os pacientes limite tratados sem a atençäo suficiente pela sua necessidade de ter estru-
tura correm um alto risco de se tornarem demasiado ansiosos e desorganizados para partici-
parem eficazmente no tratamento, e desenvolveräo muito rapidamente uma relaçäo transfe-
rencial destrutivamente intensa.
Esta faceta particular da psicopatologia limite tem implicaçöes óbvias näo só para
o planeamento do tratamento como também para a avaliaçäo psicodiagnóstica. A investi-
gaçäo com testes psicológicos tem documentado consistentemente a vulnerabilidade dos casos
limite à crise, em condiçöes näo estruturadas. Os indivíduos limite respondem de uma maneira
relativamente coerente, lógica e realista a modalidades de testes que especificam exactamente
o que deve ser dito e executado. Pelo contrário, em tarefas que däo poucas directivas claras,
tendem a apresentar associaçöes frouxas raciocínio arbitrário e ideias estranhas. Por isso,
um paciente limite terá provavelmente uma execuçäo relativamente boa em testes estrutu-
rados como a Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos (Wechsler Adult Intelligence
Scale - WAIS), mas dará substanciais provas de pensamento desorganizado e teste da rea-
lidade diminuído em testes näo estruturados como o de Rorschach (Carr, Schwartz & Fisliler,
1989; EdelI, 1987b; Gartner, Hurt & Gartner, 1989). Os dados respeitantes a este assunto
apoiam uma asserçäo de Singer (1977) que um desempenho relativamente intacto na Wechsler
em contraste com um desempenho claramente desviado no Rorschach é quase axiomático
para um diagnóstico de distúrbio limite.
6. Persistência do distúrbio. Como já se observou, as disfunçöes que definem o dis-
túrbio limite constituem modos característicos de lidar com a experiência e o distúrbio limite
é mais um padräo persistente do que um padräo episódico de psicopatologia. Tal como outras
perturbaçöes caracterológicas, tem origem em experiências precoces da vida e é gradual-
mente modelado pelas experiências formativas, durante os anos do desenvolvimento; uma
vez consolidado, näo é provável que mude, excepto em resposta a acontecimentos de vida
extraordinários ou intervençäo terapêutica.
Há, no entanto, um paradoxo no comportamento dos indivíduos limite, já que a sua
vida afectiva, social e interpessoal, está täo vivamente marcada por areias movediças. O modo
como pensam, sentem e actuam num dia pode ter muito pouca semelhança com o modo como
seräo ou se comportaräo no dia seguinte. O que é mais previsível nas vidas dos indivíduos
limite é a sua imprevisibilidade. Grinker (1977) circunscreveu este facto identificando a «ins-
tabilidade estável» como uma característica predominante no transtorno limite. Por outras
palavras, o que persiste no distúrbio limite é uma tendência crónica, caracterológica para
variaçöes impressivas na tonalidade afectiva, no controlo de si próprio, na adaptaçäo social,
no relacionamento pessoal e no funcionamento cognitivo.

179

A natureza crónica, caracterológica, do transtorno limite manifesta-se na conside-

rável tolerância dos pacientes à sua própria psicopatologia. Ao contrário dos pacientes com
transtornos sintomáticos, que encaram a sua psicopatologia como estranha ao ego, os indiví-
duos limite mantêm de forma característica uma posiçäo ego-sintónica; isto é, encaram as
facetas nucleares da sua perturbaçäo como maneiras perfeitamente naturais e confortáveis
de poderem ser. Os indivíduos limite deprimidos podem sentir sofrimento emocional e desejo
de escapar ao desespero, mas näo vêem nada de especial na sua intensidade e labilidade emo-
cionais que os tomem vulneráveis a episódios de depressäo. Os casos limite agressivos queixar-
-se-äo de um amigo ou de um terapeuta que lhes parece tê-los desapontado, mas näo olharäo
a sua raiva como ínjustificada nem desapropriada a intensa necessidade interpessoal que os
levou a isso. Nos testes psicológicos, os indivíduos limite, tal como outros pacientes com
distúrbios crónicos, apresentam frequentemente esta posiçäo ego-sintónica, dando respostas
desviadas e distorcidas, sem mostras de nenhuma preocupaçäo ou reconhecimento de que
estäo a responder de uma forma estranha.
As várias facetas destas seis características nucleares do distúrbio limite foram tradu-
zidas por Gunderson. (1981) num útil instrumento de avaliaçäo, a Diagnostic Interview for
Borderlines (DIB). A DIB constitui um guia de entrevista para recolha de 132 itens de infor-
maçäo com que se classificam 29 afirmaçöes acerca da adaptaçäo social do paciente, padröes
de impulso-acçäo, afectos, experiências psicóticas e relaçöes ínterpessoais. A investigaçäo,
até à data, indica que a DIB é um instrumento útil que diferencia, com garantia, os pacientes
limite dos pacientes esquizofrénicos e dos deprimidos, tanto em contextos hospitalares como
em consulta externa, e diferencia-os também de pacientes com outro tipo de problemas de
personalidade (Hurt, Clarkin, Koenigsberg, Frances & Numberg, 1986; McManus, Lemer,
Robbins & Barbour, 1984; Soloff & UIrich, 1981). Além do mais, o trabalho com o DIB
e com outros critérios de diagnóstico têm demonstrado bastante consistentemente que as várias
características do distúrbio limite podem ser täo facilmente identificados e diferenciadas de
outros distúrbios em adolescentes como em adultos (Esman, 1989; Ludolph, Westen, Misle,
Jackson, Wixom & Wiss, 1990; SaIwen, Reznikoff & Schwartz, 1989).
A investigaçäo de Barrasli, KroIl, Carey e Sines (1983) indicou ainda que os pacientes
que preenchem os critérios da DIB, no distúrbio limite, tendem a manifestar dois agrupa-
mentos distintos de sintomas. Alguns dos seus sujeitos limite apresentavam principalmente
indicadores da DIB de perturbaçöes cognitivas e perceptivas, incluindo uma história passada
de (a) delírios, alucinaçöes e claros episódios psicóticos, (b) isolamento social e (c) con-
tençäo emocional. Outros eram mais notados por uma história (a) de comportamento mais
anti-social do que de tipo psicótico, (b) relaçöes interpessoais intensas mas instáveis e pro-
cura de companhia, em vez de a evitar, (c) exibiçäo de afectos impressivos em vez de os
manter contidos.
Estes resultados deram peso às sugestöes de Spitzer e Meissner, mencionadas pre-
viamente, respeitantes à discriminaçäo entre distúrbio esquizotípico de personalidade e

180

distúrbio limite de personalidade, como variantes do núcleo do distúrbio limite. Esta dis-
tinçäo foi reafirmada no DSM-III-R (ver Meissner, 1984; Widiger, Frances, Spitzer & Wil-
liams, 1988) e foi trabalhada em numerosas formulaçöes clínicas e investigaçöes.

Distúrbio esquizotípico de personalidade

O distúrbio esquizotípico de personalidade é uma forma de psicopatologia limite que,

para além das características limite é marcada por características do distúrbio esquizofré-
nico. Compreendem (a) índices de pensamento desorganizado tais como uso peculiar da lin-
guagem, padröes estranhos de fala, ideias de referência e delírios persecutórios; (b) sinais
de teste da realidade diminuído, como acolher ideias distorcidas, percepcionar erroneamente
aspectos da experiência própria, fazer um juízo erróneo das consequencias dos próprios actos
e interpretar erradamente as acçöes dos outros; (c) provas de inépcia interpessoal, como um
alto nível de ansiedade e de desconfiança em situaçöes sociais e retraimento do contacto
humano; (d) índices de fraco controlo de si próprio, como uma longa história de comporta-
mento autoderrotista e autodestrutivo (ver Gunderson, Siever & Spaulding, 1983; Jacobs-
berg, Hymowitz, Barasch & Frances, 1986: McGlashan, 1983b, 1986b; Widiger, Frances
& TrulI, 1987).
Por estas características esquizofrénicas, a condiçäo que actualmente é mais conhe-
cida como distúrbio esquizotípico de personalidade foi também designada por títulos como
«esquizofrenia limite» (Kety, Rosenthal, Wender & Schulsinger, 1968), «esquizofrenia mas-
carada» (Strahl, 1980) e «pseudo-esquizofrenia» (Meissner, 1984, Capítulo 7). Contudo, os
elementos esquizofrénicos do distúrbio esquizotípico diferem dos seus correlativos na esqui-
zofrenia, em dois aspectos. Primeiro, as sugestöes de deficiências esquizofrénicas näo säo
täo graves nem täo evidentes no distúrbio esquizóide como o säo na esquizofrenia. Excepto
no caso de um episódio psicótico transitório, as dificuldades do paciente esquizóide em pensar
de modo claro e lógico e em percepcionar correctamente as suas expenencias säo geralmente
menos graves do que o que um diagnóstico de esquizofrenia autorizaria. Segundo, as disfun-
çöes cognitivas näo severas dos indivíduos esquizóides tendem a estar ocultas nas condiçöes
estruturadas, quer pela adaptaçäo social ilusória dos pacientes limite quer pelas múltiplas
e por vezes impressivas formaçöes neuróticas de sintomas. Os indivíduos esquizóides tendem
a manifestar especialmente facetas obsessivo-compulsivas e alguns também têm propensäo
para a somatizaçäo ou ansiedade generalizada dífusa (Gunderson, Siever, Spaulding, 1983;
McGlashan, 1986b; Meissner, 1984, Capítulo 7). Por esta razäo, o distúrbio esquizotípico
foi também referido no passado como «esquizofrenia pseudoneurótica» (Hoch & Polatin, 1949).
Os resultados do teste de Rorschach referidos por Exner (1986) ajudam a especificar
estas características distintivas do distúrbio esquizotípico, da personalidade em relaçäo ao fun-
cionamento esquizofrénico e ao funcionamento normal. Ele comparou os protocolos de

181

76 pacientes esquizóides, diagnosticados segundo os critérios do DSM-III, com os protocolos

de 80 pacientes esquizofrénicos internados pela primeira vez e examinados pouco tempo depois
de terem entrado na unidade de internamente, e também com os protocolos de 600 sujeitos
voluntários näo-pacientes. Os pacientes esquizotípicos tinham substancialmente mais tendência
do que os näo-pacientes para apresentar, no Rorschach, sinais de teste da realidade dimi-
nuído, pensamento desorganizado e percepçöes interpessoais distorcidas, mas, em cada um
destes aspectos, eram notoriamente menos desviados da expectativa normativa do que os
pacientes esquizofrénicos.
Os dados de Exner também confirmam a preferência dos indivíduos esquizotípicos
por um estilo de desembaraço mais ideativo do que expressivo. Comparados com aproxima~
damente 40 % do grupo de referência de näo-pacientes, que revelaram uma abordagem con-
templativa e emocionalmente reservada ao lidar com as suas experiências, quase 70% dos
esquizotípicos preferiam claramente um estilo ideativo, e menos de 3 % optou por uma abor-
dagem mais de tentativa e erro, emotiva e orientada para a acçäo. Como resultado aparen-
tado, a maioria dos esquizotípicos deu provas de estar bastante bem protegido contra a perda
do controlo de si próprios ou contra o ser subjugados pelos próprios impulsos ou afectos.
Este resultado näo nega o facto de que os mecanismos ideativos usados pelos pacientes esqui-
zotípicos para manter o controlo de si próprio contêm frequentemente disfunçöes cognitivas,
nem contradiz a vulnerabilidade persistente destes indivíduos a crises psicóticas transitórias,
em momentos de stress. Indica simplesmente que, quando estäo a funcionar da maneira habitual,
os pacientes com distúrbio esquizoide de personalidade tendem relativamente pouco a agir
impulsivamente ou a ficar transtornados pelos sentimentos.

O distúrbio limite de personalidade

O distúrbio limite depersonalidade é uma forma de psicopatología limite que é mar-

cada por uma extraordinária instabilidade do comportamento, humor, relaçöes interpessoais
e imagem de si. A instabilidade que tipifica esta condiçäo levou Spítzer & Endicott (1979)
a sugerir inicialmente chamá-la «distúrbio de personalidade instável» e foi também muitas
vezes referida como «carácter psicótico», por Meissner (1984, Capítulo 7) e outros autores.
Contudo, quando comparados com os pacientes que sofrem da forma esquizotípica de dis-
túrbio limite, as pessoas com distúrbio limite de personalidade säo menos vulneráveis a crises
psicóticas e näo tendem tanto a manifestar problemas psicóticos de pensamento e de teste
da realidade (Evans, Ruff, Braff & Ainsworth, 1984; McGlashan, 1987; Pope, Jonas, Hudson,
Cohen & Tolien, 1985; Schulz, Corneflus, SchuIz & Soloff, 1988).
Os caracteres específicos do distúrbio limite de personalidade compreendem impul-
sividade marcante, emocionalidade intensa, envolvimento excessivo com os outros e difusäo
de identidade (Kemberg, 1978; McGlashan, 1986a; Numberg, Hurt, Feldinan & Suli, 1988;

182

Ochoa & Morey, 1990). As pessoas com este distúrbio toleram mal a frustraçäo e podem
ser impelidos a actos de comportamento mal elaborados, agressivos e autodestrutivos, por
um pretexto sem importância. Tendem a ser encaradas pelos que as rodeiam como pessoas
susceptíveis, excitáveis e imprevisíveis que têm de ser tratadas com cuidado. Quando zan-
gadas, têm mais tendência para exprimir o rancor do que para manter os seus sentimentos
sob controlo, e as suas experiências de depressäo ou de entusiasmo resultam rapidamente
em manifestaçöes emocionais impressivas.
Os indivíduos nesta condiçäo vivem os laços interpessoais de modo fora do normal,
alternando frequentemente entre sentimentos de amor e de ódio para com os mais próximos,
mudando regularmente de ideias acerca de quem consideram amigos ou inimigos e fazendo
tremendas exigências de lealdade inflexível e de afeiçäo sem desfalecimento aos amigos e
namorados do momento. Têm grande dificuldade em conseguir e manter uma sensaçäo coesa
de identidade pessoal e tendem, consequentemente, a vacilar nas suas impressöes sobre que
tipo de pessoas säo, em que acreditam, o que querem fazer com as suas vidas e como se
avaliam a si mesmos em comparaçäo com as outras pessoas.
Tal como o distúrbio esquizotípico, o distúrbio limite de personalidade é claramente
distinto da esquizofrenia. Os estudos de seguimento de longo prazo indicam que as deficiên-
cias esquizofrénicas no funcionamento da personalidade näo säo nem características das fases
de formaçäo do distúrbio limite da personalidade nem é provável que apareçam no seu decurso
(Fenton & McGlashan, 1989; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas, Hudson, Cohen. & Gunderson,
1983). A forte coloraçäo afectiva do distúrbio limite de personalidade sugeriu, por vezes, que
poderia ser uma variante de perturbaçäo afectiva. Contudo, a maioria dos investigadores con-
cluiu que, mau grado as semelhanças sintomáticas entre eles e a possibilidade de ocorrência
simultânea na mesma pessoa, o distúrbio limite de personalidade e o transtorno afectivo säo
condiçöes separadas, especialmente no que diz respeito a dificuldades nos laços interpessoais
que säo fenômenos distintamente limite (BelI, Billington, Chicchetti & Gibbons, 1988; Gun-
derson & Elliot, 1985; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas, Hudson, Cohen & Gunderson, 1983).
O distúrbio limite de personalidade distingue-se, além disso, pelo vasto uso da «cli-
vagem» como defesa. Na concepçäo de Kernberg (1977, 1978), Maliler (1974) e Masterson
(1975), a clivagem refere-se a uma maneira imatura de encarar o mundo, segundo a qual
as outras pessoas säo vistas como «todas boas» ou «todas más», e as experiências de vida
säo vistas como completamente gratificantes ou como completamente frustrantes. Este pro-
cesso implica a clivagem no sentido de que as pessoas e os acontecimentos näo säo reconhe-
cidos na sua totalidade, que, de facto, significa ter pontos positivos e negativos, e ser às
vezes algo gratificantes ou frustrantes. Em vez disso, a atençäo foca-se inteiramente numa
parte separada que contém apenas o que é perfeito e gratificante ou o que é imperfeito e
frustrante, sem concessöes a quaisquer qualidades que sejam indefinidas ou intermédios.
Este tipo de clivagem serve como defesa contra a ansiedade ao manter fora da mente
as atitudes potencialmente contraditórias, protegendo assim o indivíduo contra experiências

183

dolorosas ou inquietantes de ambivalência ou incerteza. Infelizmente, este tipo de protecçäo

contra a ansiedade é conseguido com considerável custo psicológico. Ao ver as outras pes-
soas como todas boas ou todas más e näo à maneira da maioria das pessoas que as vê como
dotadas de uma certa combinaçäo de qualidades boas e más, os indivíduos que clivam säo
levados a idealizar algumas pessoas e a depreciar outras, ambas em extremo, e a mudar de
uma visäo extrema para outra, nas suas atitudes para com a mesma pessoa. As outras pes-
soas tornam-se, aos seus olhos, mais caricaturas do que figuras humanas verdadeiras o que
resulta em tipos de relaçöes interpessoais intensas e instáveis que caracterizam os indivíduos
com distúrbio limite de personalidade.
De um modo semelhante, a categorizaçäo mutuamente exclusiva das experiências da
vida como totalmente positivas ou totalmente negativas incapacita a pessoa para tomar deci-
söes eficientes. As escolhas säo feitas de forma precipitada, entre opçöes inquestionavel-
mente perfeitas ou absolutamente indesejáveis. Tais julgamentos mal ponderados preparam
a cena para que a escolha perfeita de ontem se torne a opçäo intolerável de hoje e para que
a oportunidade maravilhosa de hoje se torne o desapontamento esmagador de amanhä. A cli-
vagem também contribui para a imagem de si inconstante das pessoas com distúrbio limite
de personalidade, porque a tendência para se olharem, a si mesmos e aos outros, como todos
bons ou todos maus, os tornam susceptíveis a oscilaçöes impressionantes na sua auto-estima.
Finalmente, o modo como a clivagem promove atitudes extremas de tudo ou nada, pode também
ser encarado como favorecendo a tendência dos indivíduos limite para sentir e apresentar
afectos mais intensos do que moderados (ver Akhtar & Byrne, 1983).
Várias destas características distintivas do distúrbio limite de personalidade apareceram
no estudo que Exner fez com o Rorschach, o qual incluía 84 pacientes que tinham recebido
este diagnóstico de acordo com os critérios do DSM-III. Os resultados documentam as seguintes
diferenças entre pacientes com distúrbio limite da personalidade e com distúrbio esquizotípico:

1. No que diz respeito aos índices de teste de realidade diminuído, de pensamento

desorganizado e de percepçäo interpessoal distorcida, os indivíduos com dis-
túrbio limite de personalidade desviam-se das expectativas normativas mas näo
tanto como os indivíduos esquizotípicos e muito menos do que os indivíduos
esquizofrénicos.

2. O distúrbio limite de personalidade, face ao distúrbio esquizotípico de personali-

dade, tende a estar muito mais associado a um estilo expressivo de se desenvenci-
lhar com a experiência, e muito menos associado a um estilo ideativo de o fazer.

3 . Os indivíduos com distúrbio limite de personalidade têm mais tendência do que

os com distúrbio esquizotípico de personalidade a sentir-se afectados pelos seus
próprios impulsos ou afectos e, consequentemente, a estar em risco de ser empur-
rados para acçöes impulsivas e perda do controlo de si próprios.
184

Outros trabalhos com testes de psicodiagnósticos frequentemente usados ajudaram

também a confirmar as características distintivas do distúrbio limite de personalidade e as
diferenças do distúrbio esquizotípico de personalidade. Edell (1978a), usando o Inventário
Multifásico de Personalidade de Minnesota) (Minnesota Multiphasic Personality Inventory
- MMPI) encontrou elevaçöes significativamente maiores nos esquizotípicos do que
nos pacientes limite, nas escalas indicadores de tendências obsessivas, desorganizaçäo de
pensamento e percepçöes irrealistas. Os pacientes limite, por sua vez, classificavam-se sig-
nificativamente mais alto nestas escalas do que um grupo de comparaçäo de näo-pacientes.
Os estudos do Rorschach indicam que os indivíduos com distúrbio limite de persona-
lidade têm significativamente mais tendência do que os grupos de comparaçäo de pacientes
deprimidos ou de näo-pacientes, para se deixar absorver com inquietaçöes complexas acerca
dos motivos das outras pessoas e para atribuir características potencialmente malévolas às
interacçöes humanas (Stuart, Westen, Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). A inves-
tigaçäo com o Teste de Apercepçäo Temática (Thematic Apperception Test - TAT) mostra
que, particularmente nos adolescentes, os portadores de distúrbio limite de personalidade
têm mais tendência do que os jovens normais e do que os portadores de outro tipo de pertur-
baçöes psicológicas, a atribuir motivaçöes aos outros de uma maneira simplista, ilógica e
a ter dificuldade em se comprometer com as pessoas, a näo ser segundo modos cuja intençäo
é a gratificaçäo das próprias necessidades (Westen, Ludolph, Lerner, Ruffins & Wiss, 1990).

Condicöes de sobreposiçäo

Os distúrbios esquizotípicos e limite de personalidade definem subtipos de distúrbio

limite, com distintas combinaçöes de características e as provas, até à data, apontam para
que essas diferenças podem ser estabelecidos, com segurança, nos jovens e nos adultos (Petti
&-Vela, 1990; Rosenberger & Miller, 1989; Werining, 1990). Na gente jovem em geral,
contudo, há muitas correlaçöes significativas entre as características que definem estes sub-
tipos de perturbaçäo. Consequentemente, ainda que a maioria dos indivíduos limite mani-
feste quer um nítido distúrbio esquizotípico de personalidade quer um distúrbio limite, alguns
teräo uma condiçäo de sobreposiçäo em que estäo presentes as características distintivas das
duas condiçöes. Os estudos clínicos indicam especificamente que de 60 a 65 % das pessoas
com uma condiçäo limite apresentaräo ou um claro distúrbio esquizotípico ou um claro dis-
túrbio limite de personalidade apenas, ao passo que os restantes 30 a 35 % que satisfazem
os critérios do DSM-III para uma daquelas condiçöes preenchem também os critérios para
a outra (Gunderson, Siever & Spaulding, 1983; Widiger, Frances, Warner & Bluhm, 1986).
A presença de uma condiçäo limite de sobreposiçäo é marcada por três caracterís-
ticas identificadoras. Primeira, as deficiências do pensamento e do teste da realidade tendem
a ser menos marcadas do que no distúrbio esquizotípico mas mais proeminentes do que é

185

característico do distúrbio limite de personalidade. Segunda, em vez de mostrar uma prefe-

rencia clara ou por um tipo ideativo ou por um tipo expressivo de estilo de lidar com a expe-
riência, os pacientes com uma condiçäo de sobreposiçäo tendem a flutuar no seu estilo de
desembaraço sem revelar qualquer preferência definida. Terceira, aqueles indivíduos que
estäo numa posiçäo intermédio no espectro limite tendem a näo apresentar nem o isolamento
interpessoal consistente encontrado no distúrbio esquizotípico de personalidade nem o ultra-
-envolvimento interpessoal que tipifica o distúrbio limite de personalidade. Em seu lugar,
como reflexo da sua condiçäo de sobreposiçäo, tendem a ter uma história de vacilaçäo entre
essas duas orientaçöes sociais.
As condiçöes de sobreposiçäo da psicopatologia limite säo possíveis porque a ade-
quaçäo do funcionamento cognitivo, o estilo preferido de lidar com as situaçöes e a orien-
taçäo interpessoal säo dimensöes independentes do funcionamento da personalidade. Os
pacientes que partilham as características nucleares do distúrbio limite podem, portanto, apre-
sentar combinaçöes variáveis de características tipicamente esquizotípicas ou limite de per-
sonalidade. Um indivíduo limite pode apresentar uma considerável diminuiçäo cognitiva com-
binada com um estilo expressivo de desembaraço e com um ultra-envolvimento interpessoal;
outro pode combinar uma diminuiçäo cognitiva näo acentuada com um estilo ideativo e com
isolamento interpessoal; e assim por diante. Estas combinaçöes possíveis explicam a desco-
berta de que um terço das pessoas com distúrbio limite ocupa uma posiçäo intermédio no
espectro limite e apresenta uma mistura de características.

ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DO DISTúRBIO LIMITE

Há pouco conhecimento seguro sobre o que causa os distúrbios limite e como se desen-
volvem. Abundam a teoria e a conjecturas sobre o assunto, mas säo poucos os dados empi-
ricos de confiança. Só desde os meados dos anos 80, é que começaram a aparecer estudos
bem delineados sobre a origem e o evoluçäo dos distúrbios limite, estimulados pela promul-
gaçäo dos critérios do DSM-III e DSM-III-R e pelo acesso a instrumentos de pesquisa, como
a DEB. Embora reste muito trabalho a fazer, pode obter-se algum sentido preliminar da maneira
como os distúrbios limite aparecem e se desenvolvem considerando (a) o estatuto dos dis-
túrbios limite como uma forma de perturbaçäo da personalidade, e (b) a indicaçäo emer-
gente de factores familiares na susceptibilidade a estes transtornos.

Os distúrbios limite como perturbaçäo da personalidade

Como se apontou, no início deste capítulo, os distúrbios limite näo säo fundamental-
mente condiçöes sintomáticas nem condiçöes cíclicas, mas compreendem, sim, modos persis-

186

tentes de encarar e lidar com a experiência. Os investigadores concordam geralmente em

que esses distúrbios podem ser melhor compreendidos como variantes caracterológicas de
psicopatologia, que se tornam manifestas como modos generalizados de adaptaçäo à expe-
riência e näo como reacçöes específicas ou transitórias a condiçöes de stress (Perry, 1988;
Widiger, 1989). Assim, as condiçöes limite partilham três características essenciais com outras
condiçöes que säo consideradas perturbaçöes de personalidade:

1 . Estas condiçöes iniciam-se cedo na vida e säo moldadas por tendências e expe-
riências que começam, logo após o nascimento, a influenciar o modo caracterís-
tico como as pessoas pensam, sentem e se relacionam com os outros.

2. Tornam-se gradualmente identificáveis durante os anos do desenvolvimento, período

em que as crianças amadurecem e adquirem características de personalidade cada
vez mais estáveis, e se tornam mais ou menos cristalizadas durante os finais da
adolescência e princípios da idade adulta, quando as identidades e orientaçöes adultas
ficam caracteristicamente estabelecidos.

3. Estas condiçöes säo ego-sintónicas na medida em que as suas características iden-

tificadoras säo encaradas pelos indivíduos perturbados como modos de ser natu-
rais e näo como aberraçöes ou alteraçöes no funcionamento da personalidade que
sejam aborrecidas, indesejáveis ou estejam a precisar de modificaçäo.

Millon (1981, p. 327) deu a seguinte descriçäo apropriada destas características do

distúrbio limite e de outras perturbaçöes de personalidade:

Todos os padröes de personalidade patológica... estäo profundamente gravados e

säo caracte-
rísticas invasoras do funcionamento que se gera como produto do jogo mútuo entre
influências constitu-
cionais e da experiência. Os comportamentos, as autodescriçöes, os mecanismos
intrapsíquicos e os
estilos de lidar com os outros, produtos dessas transacçöes, estäo täo firmemente
embutidos no indi-
víduo que se tornam no próprio tecido da sua constituiçäo, operando automática e
insidiosamente como
o modo de vida do indivíduo.

Em virtude destas facetas da patologia caracterológica, espera-se que as crianças que

estäo destinadas a manifestar transtornos limite plenamente desenvolvidos, no momento de
passarem da adolescência para a idade adulta, apresentem precursores dessa condiçäo muito
antes dela se tornar completamente estável. No entanto, embora os distúrbios limite se ori-
ginem provavelmente em acontecimentos da lactência e primeira infância, é pouco provável
que os sintomas prodrómicos emerjam durante os anos pré-escolares. As estruturas básicas
da personalidade estäo ainda demasiado inacabadas para se distinguir, de forma clara, entre
crianças desta tenra idade.
Durante os anos de escolaridade primária, as crianças tomam-se capazes de concen-
trar os pensamentos e ter rédea nos sentimentos de maneira muito mais eficiente do que

187

dantes e começam também a assumir, consistentemente, formas distintas de lidar com as

interacçöes sociais. Esta maturaçäo torna cada vez mais possível distinguir o desenvolvi-
mento normal dos tipos de incapacidades cognitivas, afectavas e interpessoais que caracte-
rizam os distúrbios limite. Com isto em mente, a maioria dos psicopatologistas do desenvol-
vimento concordam em que a idade da escolaridade primária é o momento em que o distúrbio
limite começa a tomar-se identificável (ver Pine, 1983). Ainda que os possíveis precursores
infantis dos distúrbios limite sejam muitos e variados, concorda-se geralmente que as crianças
apresentam algumas combinaçöes dos seguintes seis padröes de comportamento (ver Vela,
Gottlieb & Gottlieb, 1983):

1. Relaçöes interpessoais perturbadas, marcadas por sentimentos extremamente

ambivalentes para com as outras pessoas, e períodos, quer constantes quer alter-
nantes, de excessivo apego e exigência ou de retraimento e de isolamento social.

2. Um sentido de realidade perturbado, marcado por um refúgio extremo em fanta-

sias de grandiosidade, dificuldade em distinguir entre o jogo de faz de conta e
a vida real, ideaçäo paranóide e pensamento mágico.
3. Ansiedade grave, marcada por estados de pânico, medos de desastre iminente ou
de desintegraçäo corporal, incapacidade para tolerar a separaçäo, percepçäo do
mundo como um lugar perigoso, dificuldade de concentraçäo e incapacidade para
relaxar, tanto em vigília como ao tentar dormir.

4. Excessiva impulsividade e emocionalidade, marcadas por um comportamento agres-

sivo indomável e explosöes repetidas de mau-genio e raiva incontroláveis.

5. Formaçäo de sintomas neuróticos, nomeadamente comportamento ritualizado ou

obsessivo, fobias múltiplas e somatizaçäo.

6. Desvios no desenvolvimento precoce, como padröes irregulares de alimentaçäo

e de sono, bater com a cabeça e aquisiçäo tardia das competências linguísticas
ou motoras.

Kemberg (1988) aponta ainda que as crianças limite, em virtude do uso defensivo
da clivagem, podem apresentar algumas peculiaridades especiais no modo como se relacionam
com os pais. Estas abrangem uma tendência para idealizar ou desvalorizar de maneira exces-
siva, qualquer dos pais e uma incapacidade para aceitar e lidar com eles como um casal que,
ao mesmo tempo que tem uma relaçäo individualizada com o filho, tem papéis comuns como
pais e uma relaçäo interpessoal própria.
Constitui matéria de debate o diagnóstico apropriado de crianças em idade escolar
que apresentam um número crítico destes padröes de sintomas. Poderäo elas ser apropriada-
mente consideradas como tendo um distúrbio de personalidade, quando ainda näo atingiram
o nível de maturidade em que a personalidade está suficientemente formada para ser consi-
derada perturbada? Alguns clínicos preferem chamar a estes jovens «crianças limite» e

188

formular estratégias de avaliaçäo e tratamento para trabalhar com elas como se tivessem uma
condiçäo distinta e específica (Chetnik, 1986; Kemberg, 1983b; Leichtman & Nathan, 1983;
Nagy & Szatmari, 1986). Outros perguntam se existe um síndroma limite distinto nas crianças
e preocupam-se com o abuso deste rótulo sem que forneça qualquer ajuda real no planea-
mento do tratamento com crianças cujos problemas säo difíceis de compreender (Greenman,
Gunderson, Cane & Saluman, 1986; Gualtieri, Koriath & Van Bourgondien, 1983; Sha-
piro, 1983).
Seja como for resolvido este problema, permanece o facto, como se observou ante-
riormente, de que se observa consistentemente que padröes de sintomas, que se assemelham
de perto às manifestaçöes características dos distúrbios de personalidade esquizóide e limite,
se agrupam nalgumas crianças perturbadas. Isto näo significa que todas ou sequer a maior
parte dessas crianças se tornaräo eventualmente adolescentes ou adultos limite. Pessoas com
sintomatologia similar, em fases precoces da vida, podem ter evoluçöes clínicas diferentes,
e o padräo de transtorno das «crianças limite» pode ser um ponto na estrada para uma multi-
plicidade de transtornos de adolescentes e de adultos. Por exemplo, num seguimento de 10
a 25 anos de sete pacientes que tinham sido diagnosticados como casos limite, em crianças,
Kestenbaum (1983) encontrou sete diagnósticos diferentes de adultos - um caso de cada
de esquizofrenia, distúrbio bipolar, distúrbio esquizo-afectivo, distúrbio esquizotípico de per-
sonalidade, distúrbio limite de personalidade, distúrbio esquizóide de personalidade e neu-
rose ansiosa.
O que significa a importância prodrómica provável destes padröes infantis é que se
tenha a expectativa de que as pessoas mais velhas que manifestam distúrbios limite tenham
apresentado precursores dos seus transtornos enquanto crianças em idade escolar. Embora
esta relaçäo longitudinal ainda näo tenha sido documentada com dados da investigaçäo de
história de casos, ela recolhe apoio considerável do que é geralmente conhecido acerca das
manifestaçöes infantis do desenvolvimento de uma perturbaçäo de personalidade. Os clínicos
devem de facto hesitar em diagnosticar distúrbios limite em adolescentes ou adultos em quem
näo haja uma história clara de desenvolvimento de padröes de sintomas associados com o
síndroma limite infantil.
Ao longo dos anos da adolescência, quando os padröes de personalidade se tornam
progressivamente mais estáveis, os distúrbios limite também começam a ficar completamente
estabelecidos. A continuidade subsequente no desenvolvimento da personalidade, entre a ado-
lescência e a idade adulta mencionada no Capítulo 1, também se aplica a esta forma de fun-
cionamento perturbado da personalidade. Nas palavras de Kemberg (1983a, p. 102) «Os adultos
limite representam adolescentes limite mais velhos.» Por esta razäo, a maioria dos autores
que escrevem sobre os distúrbios limite, tanto nos adolescentes como nos adultos, descrevem-
-nos geralmente do mesmo modo (ver Kernberg, 1978; Masterson, 1980). Isto näo significa
que se ignore que o conteúdo dos distúrbios limite, como em todas as formas de psicopato-
logia, variará com a idade do indivíduo. Assim, as dificuldades interpessoais dos pacientes

189

limite, tendem a centrar-se nos namoros e nas amizades, enquanto säo adolescentes, e no
amor e nas relaçöes matrimoniais, quando se tornam adultos. Mas, a natureza básica das
suas incapacidades cognitivas, afectavas e interpessoais näo muda, quando os adolescentes
limite se tornam adultos limite.
No que respeita à evoluçäo a longo prazo dos distúrbios limite, McGlashan (1983a,
1986b) refere alguns dados interessantes do estudo de evoluçäo, durante 15 anos, do estado
de pacientes com esquizofrenia, distúrbio esquizotípico de personalidade e distúrbio limite
de personalidade. Os que tinham sido inicialmente diagnosticados como esquizofrénicos
revelavam um resultado menos favorável e uma dificuldade de adaptaçäo mais persistente
ou repetitiva. Os com distúrbio limite de personalidade tinham a melhor evoluçäo a longo
prazo dos três grupos, e os com distúrbio esquizotípico de personalidade ocupavam uma
posiçäo intermédio. Os esquizofrênicos tinham tendência especial a sofrer de incapacidade
de longa duraçäo para estabelecer relaçöes interpessoais significativas e gratificantes. Para
além do longo prazo, os pacientes esquizotípicos eram mais capazes do que os esquizo-
frénicos de estabelecer relaçöes viáveis com os outros, mas tendiam a optar por relaçöes
desprendidas e raramente tinham amigos íntimos ou amantes. Os pacientes com distúrbio
limite de personalidade, ainda que imprevísíveis socialmente, eram capazes de estabelecer
tanto relaçöes de amizade como de amor, ao longo deste período de evoluçäo. Os sujeitos
de um grupo suplementar, considerados com distúrbio esquizotípico e limite de personali-
dade justapostos, eram capazes de fazer amigos mas näo tendiam a implicar-se em relaçöes
amorosas.

Factores familiares

Tal como a esquizofrenia e o distúrbio afectivo, os problemas limite ocorrem nas

famílias. Os parentes em primeiro grau de pessoas com distúrbio esquizóide de personali-
dade têm significativamente mais tendência para desenvolver distúrbio esquizotípico de per-
sonalidade do que os familiares das outras pessoas em geral; da mesma maneira, os parentes
em primeiro grau das pessoas com distúrbio limite de personalidade estäo significativamente
em maior risco deste distúrbio do que seria normalmente esperado, uma vez que 15 a 18 %
dos pais e irmäos de pessoas com distúrbio limite de personalidade satisfazem os critérios
desta condiçäo (Baron, Gruen, Asnis & Lord, 1985; Links, Steiner & HuxIey, 1988; Zana-
rini, Gunderson, Marino, Schwartz & Frankenburg, 1988). Tanto os factores genéticos
como os da experiência contribuem para estes padröes familiares, mas as personalidades
esquizotípicas e limite diferem, sem dúvida, a este respeito: as influências genéticas
parecem mais proeminentes na origem do distúrbio esquizotípico de personalidade e os
factores de experiência parecem ter mais a ver com o desencadear do distúrbio limite de
personalidade.

190

No que diz respeito ao distúrbio esquizotípico de personalidade, os estudos de famí-

lias, gêmeos e crianças adaptadas do tipo descrito nos Capítulos 3 e 4 apontam para seme-
lhanças genéticas entre esta condiçäo e a esquizofrenia. Embora os parentes de pessoas com
distúrbio esquizotípico de personalidade näo manifestem qualquer risco aumentado de se tor-
narem esquizofrénicos, os familiares de pacientes esquizofrénicos têm mais probabilidades do
que as pessoas em geral de manifestar distúrbio esquizotípico de personalidade (Baron, Gruen,
Rainer, Kane, Asnis & Lord, 1985; Mednick, Parnas & Schulsinger, 1987; Siever & Ken-
dler, 1986; Torgensen, 1985). Isto sugere que o distúrbio esquizotípico de personalidade origina-
-se, em parte, numa diátese semelhante mas menos patológica do que a contida na esquizo-
frenia; isto é, a diátese esquizotípica näo é täo incapacitante que resulte em esquizofrenia, mas
a diátese esquizofrénica, se mínima, pode contribuir para o distúrbio esquizotípico.
Três conclusöes específicas reforçam a probabilidade de que esta relaçäo familiar
entre o distúrbio esquizotípico e a esquizofrenia deriva mais de influências genéticas do que
de experiências pessoais. Primeira, as crianças adaptadas com familiares biológicos com esqui-
zofrenia estäo num alto risco de distúrbio esquizotípico, enquanto as crianças com familiares
adoptivos esquizofrénicos näo apresentam um tal risco aumentado (KendIer, Gruenberg &
Strauss, 1981). Segunda, as crianças com um dos pais esquizofrénico tendem mais do que
a maioria das pessoas a desenvolver distúrbio esquizotípico de personalidade, e as crianças
com ambos os pais esquizofrénicos tendem, ainda mais do que as com um dos pais esquizo-
frénico, a desenvolver uma condiçäo esquizotípica (Baron, Gruen, Asnis & Kane, 1983).
Terceira, os gêmeos monozigóticos de pessoas com distúrbio esquizotípico de personalidade
têm várias vezes mais probabilidade do que os gêmeos dizigóticos de manifestar este dis-
túrbio (Torgersen, 1984).
Ao contrário, os pacientes com distúrbio limite de personalidade, näo apresentam
qualquer conexäo genética com a esquizofrenia; é praticamente nula a prevalência da esqui-
zofrenia nos familiares em primeiro grau dos pacientes portadores de distúrbio limite de per-
sonalidade, sem características esquizotípicas (Schulz, Soloff, Kelly, Morgenstern, Di Franco
& SchuIz, 1989; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz & Frankenburg, 1988). Mais ainda,
os gêmeos nionozigóticos e dizigóticos de pessoas com distúrbio limite de personalidade näo
diferem na sua susceptibilidade a esta condiçäo (Torgensen, 1984). O que parece desempe-
nhar um papel importante na emergência do distúrbio limite de personalidade säo certas expe-
riências precoces de vida, especialmente em relaçäo às figuras maternas.
A este respeito, a hipótese mais largamente aceite é a de que o distúrbio limite de per-
sonalidade deriva de uma paragem precoce no desenvolvimento, na qual uma maternidade ina-
dequada conduz a capacidades deficientes de relacionamento interpessoal. Durante o segundo
ano de vida, as crianças começam a separar-se das suas mäes ou de outros cuidadores princi-
pais e tornam-se indivíduos por direito próprio. Este processo de individuaçäo ajuda a criança
a aprender a reconhecer e a lidar com as pessoas, tal como säo realmente, objectos totais
que umas vezes säo gratificantes, e outras frustrantes, umas vezes säo bons, e outras maus.

191

Algumas mäes ou cuidadores principais podem ser incapazes de responder às neces-

sidades de separaçäo e individuaçäo da criança, talvez por causa de dificuldades psicoló-
gicas que tenham em encorajar ou tolerar que as crianças tenham uma identidade distinta
da sua própria. Outros podem simplesmente estar indisponíveis, por uma razäo ou por outra,
para promover o tipo de aprendizagem e de crescimento psicológico que tornam possível
a individuaçäo. Em qualquer dos casos, o resultado tende a ser um persistente padräo infantil
de encarar as pessoas como objectos parciais - como sempre gratificantes ou rejeítantes,
como todas boas ou todas más. Como se caracterizou na secçäo anterior, este tipo de orien-
taçäo para o relacionamento interpessoal define a clivagem que caracteriza o distúrbio limite
de personalidade e encoraja as atitudes extremas e flutuantes associadas a esta condiçäo.
Ainda que a hipótese de relaçöes de objecto se tenha tornado proeminente na litera-
tura clínica sobre a etiologia do distúrbio limite (ver Grotstein, Solomon & Lang, 1987; Maliler
& Kaplan, 1977; Masterson, 198 1) ainda säo poucos os dados empíricos para a validar. Com
boas razöes, Millon (1988), entre outros, preveniu os especialistas clínicos contra a conside-
raçäo das noçöes especulativas sobre as origens experienciais do distúrbio limite de persona-
lidade como um facto confirmado, quando elas ainda säo apenas hipóteses que aguardam
avaliaçäo empírica.
Por outro lado, começaram a aparecer resultados consistentes com as relaçöes entre
um relacionamento interpessoal problemático, durante os anos do desenvolvimento, e a emer-
gência de distúrbio limite de personalidade. Os adolescentes e jovens adultos, pacientes limite,
em confronto com grupos comparáveis de pacientes näo-limite, tendem a percepcionar mais
os pais como tendo sido descuidados e a ter histórias clínicas indicadores de negligência
parental, de ruptura familiar e de abuso físico e sexual (Ludolph, Westen, Misle, Jackson,
Wixorn & Wiss, 1990; Paris e Frank, 1989).
Um estudo de Coonerty (1986) com o Rorschach sugere ainda que a investigaçäo
adequadamente delineado pode produzir dados que confirmam os conceitos de relaçöes de
objecto do distúrbio limite de personalidade. Ela desenvolveu uma escala curta para identi-
ficar os temas de separaçäo-m ` dividuaçäo no Rorschach, que considera em especial as (a) res-
postas em que as figuras humanas ou animais se fundem uma na outra ou se traçam uma
à outra; (b) as respostas sugerindo grandes preocupaçöes narcísicas, como olhar-se no espelho,
sentimentos de omnipotência ou de insignificância; (c) as respostas em que as figuras se juntam
ou separam no contexto de uma luta ou indecisäo; d) as respostas em que a forma ou o afecto
atribuído a uma figura muda enquanto a resposta está a ser dada. Significativamente,
encontraram-se mais frequentemente temas de separaçäo-individuaçäo.

OUTRAS INDICAÇöES PARA O DIAGNóSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial dos distúrbios limite pode ser feito, geralmente, com base
no que se sabe sobre a natureza, as origens e o desenvolvimento dessas condiçöes. Certos

192

aspectos da história passada, do comportamento durante a entrevista e do desempenho em

testes psicológicos de um adolescente perturbado, däo algumas indicaçöes suplementares para
a avaliaçäo.

História do adolescente

Como os distúrbios limite säo problemas do funcionamento da personalidade, deve

prestar-se uma atençäo cuidadosa à adaptaçäo psicológica anterior do adolescente. Como já
se observou, espera-se que as pessoas que estäo a manifestar ou a desenvolver de facto um
distúrbio limite tenham apresentado muitos dos tipos de problemas emocionais ou comporta-
mentais observados em crianças limite. A ausência de uma história antecedente dessas difi-
culdades de adaptaçäo - envolvendo controlo emocional fraco, interacçöes sociais pertur-
badas, problemas na relaçäo com a realidade, e formaçäo de sintomas neuróticos - torna
improvável que um adolescente actualmente perturbado sofra de uma condiçäo limite. Neste
mesmo sentido pode dizer-se que quanto mais recente e agudo tiver sido o desencadear das
dificuldades presentes e quanto mais diferentes e näo contínuas com os padröes de compor-
tamento passado elas forem, mais provável será que estas dificuldades actuais reflictam um
distúrbio que näo seja o distúrbio limite.
Os clínicos também devem estar alerta para qualquer história anterior de episódios
claramente psicóticos de breve duraçäo. Uma das manifestaçöes verdadeiramente distintivas
do distúrbio limite é o início súbito e uma remissäo igualmente súbita de uma crise psicoló-
gica grave implicando desorientaçäo e outras indicaçöes de incapacitaräo cognitiva.'Parti-
cularmente, quando ocorreram na ausência de toxicidade conhecida, estes episódios deixaram
geralmente, no seu caminho, um rasto de observadores intrigados: como é que alguém que
estava täo desorganizado, delirante e sem controlo há täo pouco tempo, pode aparecer agora
täo.totalmente livre de psicopatologia óbvia?
É pouco provável que a resposta a esta pergunta se encontre em episódios psicóticos
associados com a esquizofrenia, que duram geralmente mais do que apenas alguns dias, mesmo
quando, eventualmente, sofrem remissäo. Em lugar disso, a resposta estará, geralmente, no
distúrbio limite, como uma manifestaçäo da susceptibilidade de pessoas com esta condiçäo
a episódios psicóticos breves. Isto näo quer dizer que a maioria das pessoas com distúrbios
limite tenham tido episódios psicóticos breves ou que a ausencia de tais episódios seja razäo
para questionar o diagnóstico. Contudo, todos os dados da história que sugiram reacçöes
psicóticas transitórias deveräo levantar a possibilidade de distúrbio limite mesmo quando os
outros dados clínicos ainda näo tenham começado a sugeri-lo.
As circunstâncias em que um episódio psicótico breve ocorreu ajudam, além disso,
a diferenciar entre o distúrbio esquizotípico e o distúrbio limite de personalidade. Como se
observou antes, os indivíduos esquizotípicos säo geralmente mais vulneráveis à crise psicó-

193

tica do que com distúrbio limite de personalidade. Os vários tipos de stress psicológico, na
vida diária, podem ser suficientes para destruir a adaptaçäo da pessoa com distúrbio esqui-
Zotípico, ao passo que as pessoas com distúrbio limite de personalidade descompensam rara-
mente excepto no contexto de uma relaçäo interpessoal intensa, particularmente no decurso
de uma psicoterapia. O paciente que preenche a descriçäo de Knight de «se desmanchar todo
no divä» tanto pode ter um distúrbio esquizotípico ou um distúrbio limite de personalidade.
O paciente cuja história indica uma propensäo para também descompensar noutras condi-
çöes de stress está provavelmente a sofrer de um distúrbio esquizotípico e näo de um dis-
túrbio limite de personalidade.
A história da família do paciente também pode ajudar a identificar o distúrbio esqui-
Zotípico e o distúrbio limite de personalidade e a distinguir entre eles. Em ambos os tipos
de condiçäo limite, espera-se encontrar psicopatologia individual ou desorganizaçäo fami-
liar que tenha impedido os pais de se separarem efectivamente dos filhos. Além disso, a prova
genética indica que, quando uma família de adolescente limite contém parentes com esquizo-
frenia, o adolescente tende mais a ter um distúrbio esquizotípico do que um distúrbio limite
de personalidade.

Comportamento durante a entrevista

A condiçäo de entrevista permite aos clínicos experimentar, em primeira mäo, a inten-
sidade emocional, as peculiaridades cognitivas e a relaçäo interpessoal alterada que caracte-
rizam o distúrbio limite. No que diz respeito à emocionalidade, os clínicos podem muitas
vezes usar-se a si próprios como barómetros - o paciente näo-psicótico, que enche a sala
com tanta raiva palpável e desespero devastador que até faz com que um profissional experi-
mentado se sinta mal, deve ser considerado como tendo provavelmente uma condiçäo limite.
No que diz respeito ao funcionamento cognitivo, é essencial escutar atentamente o tipo de
comunicaçäo desviante, descrito no Capítulo 3, como indicaçäo de uma capacidade dimi-
nuída de pensar clara e logicamente e de percepcionar as experiências de um modo realista.
Tais dificuldades de comunicaçäo aumentam consideravelmente a probabilidade de distúrbio
limite na ausência de esquizofrenia demonstrável.
A proeminência relativa dos sinais cognitivos ou efectivos de distúrbio ajuda a dife-
renciar qual o tipo de condiçäo limite em presença. Quando a disrupçäo cognitiva é
mais proeminente do que a perturbaçäo afectiva o paciente tem provavelmente um distúrbio
esquizotípico; quando a perturbaçäo afectiva é mais proeminente, o distúrbio limite de per-
sonalidade é a inferência mais apropriada; e quando os dois tipos de perturbaçäo em evi-
dência säo sensivelmente iguais, está indicada a presença de uma condiçäo de sobreposiçäo.
Contudo, a distinçäo entre manifestaçöes cognitivas e afectavas do distúrbio neces-
sita sempre de ser tomada como relativa e näo como uma base absoluta para diferenciar entre

194

o distúrbio esquizotípico e o distúrbio limite de personalidade. A emocionalidade intensa

näo é rara em pacientes que säo claramente esquizotípicos, e pacientes com distúrbio limite
de personalidade apresentam muitas vezes cogniçöes estranhas e irrealistas (O'Connell, Cooper,
Perry & Hoke, 1989; Rosenberger & Miller, 1989; Silk, Lolir, Westen & Goodrich, 1989;
Zaranini, Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989).
Tendo presente a proeminência relativa das manifestaçöes cognitivas e afectavas do
distúrbio, os clínicos teräo, de facto, menos dificuldade em discriminar entre os distúrbios
esquizotípico e limite de personalidade do que de outras condiçöes particulares. Tal como
foi elaborado por Morey (1988), o distúrbio esquizotípico é muitas vezes difícil de distinguir
do distúrbio esquizóide de personalidade, em virtude da inépcia interpessoal e do evitamento
comuns a ambas. O pensamento peculiar e o fraco teste da realidade dos pacientes esquizotí-
picos proporciona a melhor pista para esta distinçäo muitas vezes incerta. O caso limite é
muitas vezes difícil de distinguir do distúrbio histriónico e narcisista da personalidade, tal
como é definida no DSM-III-R, por causa da emocionalidade dramática e os envolvimentos
interpessoais comuns a ambas. A relaçäo de objecto ambivalente dos pacientes limite ajuda
muitas vezes a clarificar esta distinçäo difícil.
A limitada tolerância da pessoa limite à ambiguidade e incerteza tem mais algumas
implicaçöes específicas no uso da entrevista de diagnóstico para detectar distúrbios cogni-
tivos e efectivos. Quanto mais estruturada for a entrevista, mais a pessoa limite poderá manter
a sua adaptaçäo social ilusória e evitar manifestar índices de psicopatologia. Inversamente,
quanto menos orientaçäo o entrevistador der, menos barreiras haverá à expressäo de comu-
nicaçöes vincadamente desviantes e de afectos excessivamente intensos.
Um entrevistador que dirija activamente a conversa e só peça informaçöes'especí-
ficas poderá näo observar nada de pouco usual no comportamento de um paciente limite e
poderá falhar um diagnóstico que devia ter sido feito. Por outro lado, entrevistadores relati-
vamente calados que se limitem a observaçöes enigmáticas e a perguntas de resposta muito
aberta tenderäo a causar uma confusäo considerável e perda de controlo em pacientes limite,
para além do que teria sido suficiente para identificar uma perturbaçäo psicológica grave.
Ainda que as tácticas de estrutura e de silêncio possam ambas servir fins construtivos durante
a psicoterapia de pacientes limite, nenhuma das tácticas é, de si mesma, apropriada para
uma entrevista de diagnóstico. Ao proceder a uma avaliaçäo, os clínicos precisam de pro-
porcionar uma ambiguidade suficiente para que surjam pistas de distúrbio limite, mas também
suficiente estrutura para poupar o paciente a mais sofrimento do que é necessário para obter
a informaçäo diagnostica crucial.
O exemplo seguinte é instrutivo a esse respeito. Um rapaz de 17 anos de idade que
voltou a casa, poucas semanas após se ter ausentado para a universidade, porque se sentiu
confuso e inseguro sobre o que queria fazer da sua vida, apresentou um relato fluente e psi-
cologicamente sensível das várias escolhas conflituosas que enfrentava. Isto foi tomado como
prova de uma suspensäo de identidade, agudamente sentida mas realisticamente reconhecida

195

e expressa. Vista em retrospectiva, também podia ter sido encarada como uma partilha de
informaçäo profundamente pessoal, mais aberta do que o costume, durante uma entrevista
inicial com adolescentes.
O paciente começou a segunda sessäo contando um sonho que estava manifestamente
relacionado com a questäo de se seria capaz de manter esta marcaçäo de entrevista com o
terapeuta. Isto foi tomado como indicador de uma certa ambivalência sobre o comprometer-
-se na psicoterapia. Também se poderia ter dado atençäo ao quäo pouco comum é que um
sonho, seja qual for, especialmente um sonho que envolve o terapeuta, seja contado logo
na segunda sessäo - excepto em pessoas que säo de transferência extremamente fácil.
Por este adolescente estar a comunicar tanto nestas duas primeiras sessöes, o entre-
vistador falou muito pouco. Na terceira sessäo, o paciente ficou calado e pediu ao entrevis-
tador que lhe fizesse perguntas. Perante a recusa do entrevistador em fazê-lo, o paciente ficou
agitado e insistente. Isto foi tomado como um indicador de resistência e ele foi informado
sobre a responsabilidade do paciente, em psicoterapia, de continuar a falar, tal como tinha
feito nas duas primeiras sessöes. Mas também podia ter sido igualmente revelador de uma
impossibilidade de tolerar a ambiguidade e um relacionamento já intensamente ambivalente
com o entrevistador. A terceira sessäo acabou com o paciente a reclamar amargamente que
näo lhe tinha sido concedido o tempo todo que estava a pagar quando, de facto, isso näo
era verdade, o que dá peso aquelas duas hipóteses.
Cedo, na manhä seguinte a esta terceira sessäo, o terapeuta recebeu uma chamada
da mäe do paciente. Durante a noite, ela tinha visto uma luz no quarto dele e fora investigar.
Tinha-o encontrado sentado na cama, com um cobertor à volta e ciciando para si próprio.
De início a mäe tinha sido incapaz de o puxar para uma conversa. Tanto quanto conseguiu
perceber ele estava a dizer continuamente «Näo vou falar mais, o Dr. - tem de falar agora. »
Quando, finalmente, conseguiu a atençäo do filho, ele implorou ser levado a casa do entre-
vistador, imediatamente. Ela conseguiu que ele esperasse até de manhä, altura em que o seu
telefonema permitiu por fim-ao terapeuta compreender a mensagem: Este era um rapaz com
um distúrbio limite que fora lançado num episódio psicótico por uma entrevista de diagnós-
tico näo-estruturada.
Embora seja necessário evitar uma entrevista inadvertidamente stressante, pode haver
ocasiöes em que uma possível intolerância à ambiguidade possa ser testada intencionalmente
com fins de diagnóstico. Se um paciente tem, de facto, um distúrbio limite, o entrevistador
deve ser capaz de influenciar fortemente as respostas, variando o nível de estruturaçäo que
é proporcionado. Espera~se que a pessoa limite se torne cada vez mais agitada e desorgani-
zada se o clínico começar a falar menos e a dar menos indicaçöes quanto ao que se espera.
Inversamente, espera-se que os pacientes limite que se tornaram agitados e desorganizados
durante uma entrevista näo-estruturada, se controlem rapidamente se o clínico começar a
falar mais e a dizer, especificamente, do que devem falar. Variando a sua abordagem, tendo
isto em mente, os entrevistadores podem ser capazes de identificar mudanças súbitas no nível

196

de adaptaçäo que assinalaräo o distúrbio limite. Por outro lado, quanto menos afectados ficarem
os pacientes, com as mudanças de estrutura que o clínico proporcionar, tanto menos pro-
vável será que tenham uma condiçäo limite.
Voltando-nos para o relacionamento interpessoal, o modo como os pacientes limite
reagem ao entrevistador facilita a diferenciaçäo entre o distúrbio esquizotípico e o distúrbio
limite de personalidade. Alguns pacientes seräo cautelosos e manteräo a distância, física e
psicologicamente. Estes säo os pacientes que empurram a cadeira para trás, afastam o corpo,
evitam contacto visual directo e exprimem pouco interesse em quem o entrevistador seja ou
em ter um relacionamento mais próximo com ele. Outros abrem-se e chegam-se, do ponto
de vista interpessoal, desde o momento em que entram na sala para uma primeira entrevista.
Estes säo os pacientes que puxam a cadeira para mais perto, se debruçam para a frente, olham
intensamente nos olhos do entrevistador, pedem ou procuram informaçäo pessoal e insistem
ou apelam para uma expressäo absoluta do interesse do entrevistador neles. Tais padröes
díspares ajudam o entrevistador a identificar, por um lado, o isolamento social característico
do indivíduo esquizotípico, e, por outro, o estilo interpessoal adesivo, dependente e devo-
rador que caracteriza o distúrbio limite de personalidade.
Para resumir, uma vez mais, estas linhas mestras de diagnóstico diferencial, o paciente
limite que apresenta dificuldades cognitivas mais proeminentes do que a sintornatologia afectiva
e tende para o isolamento interpessoal em vez do envolvimento interpessoal exagerado tem,
provavelmente, uma distúrbio esquizotípico de personalidade. O paciente limite cujo trans-
torno é de natureza mais proeminentemente afectiva do que cognitiva e que procura relaçöes
sociais intensas tem provavelmente um distúrbio limite de personalidade.
Finalmente, no que diz respeito a entrevistar pacientes com possível distúrbio limite,
existem numerosos guiöes de entrevistas semi-estruturadas disponíveis para ajudar o clínico
a descortinar, através dos vários critérios que distinguem, um do outro, os distúrbios de per-
sonalidade limite e esquizotípico e a distinguir entre estas e outras condiçöes. A eficácia de
tais medidas foi revista por Widiger e Frances (1987). O DIB original também foi revisto
para aguçar a sua capacidade de diferenciar os casos limite de outros distúrbios, como dis-
túrbios esquizotípicos, histriónicos e narcísicos de personalidade (Zanarini, Gunderson, Fran-
kenburg & Chaucey, 1989).

Desempenho nos testes psicológicos

 A sensibilidade de pessoas com distúrbio limite às variaçöes de estrutura torna o exame
psicológico especialmente útil no diagnóstico diferencial destas condiçöes. Se bem que a entre-
vista clínica ofereça oportunidades de variar a estrutura com fins de diagnóstico, tal como
foi apontado, a necessidade de recolher certo tipo de informaçöes pode excluir a possibili-
dade de uma entrevista livre numa sessäo inicial. É especialmente assim, quando as circuns-

197

ergencias p
tâncias requerem que se exclua o risco de suicídio ou outras em é i otenciais. O clí-
nico pode também desejar poupar o paciente limite à afliçäo de uma entrevista näo-estruturada
e evitar uma interacçäo tensa que pudesse complicar qualquer relaçäo de tratamento subse-
quente. Uma bateria de testes psicológicos que inclua medidas relativamente estruturadas
e näo-estruturadas pode avaliar a tolerância à ambiguidade sem atrasar a recolha de infor-
maçäo nem invadir a relaçäo paciente-entrevistador.
Já se apontou a significância de níveis acentuadamente diferentes de desempenho nestes
dois tipos de medidas para a identificaçäo do distúrbio limite. É útil lembrar quatro aspectos
adicionais desta pista de diagnóstico. Primeiro, o desempenho relativamente bom dos pacientes
limite nos testes estruturados näo significa que apareçam como normais nestes testes. Pelo
contrário, as respostas do paciente limite ao Wechsler tendem a ser dispersas e inconsis-
tentes e a conter indício de pensamento desorganizado e teste da realidade diminuído (Berg,
1983; Carr, Schwartz & Fisliler, 1989).
Uma tal evidência de disfunçäo cognitiva é menos marcada do que nos pacientes esquízo-
frénicos, mas é suficiente para separar os protocolos do Wechsler dos pacientes limite, especial-
mente os portadores de distúrbios esquizotípicos, dos dos näo-pacientes. No MMPI, os indiví-
duos limite mostram, do mesmo modo, um aumento nas escalas que distinguem os seus dos
perfis dos indivíduos normais (Edell, 1987a; Evans, Ruff, Braff & Ainsworth, 1984; Resnick,
Goldberg, SchuIz & SchuIz, 1988). Particularmente nos adolescentes, há sinais de que os perfis
do MMPI podem distinguir os pacientes limite dos pacientes com perturbaçäo afectiva, per-
turbaçäo de conduta e outras perturbaçöes de personalidade (Archer, Ball & Hunter, 1985).
Segundo, o desempenho relativamente fraco de indivíduos limite em testes näo estru-
turados näo significa que os seus protocolos näo possam ser distinguidos dos dos pacientes
esquizofrénicos. A despeito das dificuldades proeminentes em pensar clara e logicamente,
as pessoas com distúrbio esquizotípico de personalidade apresentam significativamente menos
«derrapagem» cognitiva no Rorschach do que os esquizofrénicos (Exner, 1986). Além de
manifestarem mesmo menos patologia de pensamento do que os pacientes esquizotípicos,
as pessoas com distúrbio limite de personalidade apresentam indicaçöes de dificuldades de
relaçöes de objecto, tanto no Rorschach como no Teste de Apercepçäo Temática, especial-
mente as relacionadas com o uso defensivo da clivagem, que näo säo características da esqui-
zofrenia (Stuart, Westen, Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990; Westen, Ludolph,
Lerner, Ruffins & Wiss, 1990).
De maior significado ainda é o contraste, em pacientes limite, entre as indicaçöes
de perturbaçäo nos protocolos de testes näo-estruturados e o seu desempenho em testes mais
estruturados. Na avaliaçäo típica de um paciente limite, os examinadores podem esperar
surpreender-se que um indivíduo que produz apenas indicaçöes fugazes de disfunçäo cogni-
tiva no Wechsler tenham dado tantas respostas desviantes no Rorschach.
 A este respeito, o MMPI é mais parecido com o Rorschach do que com a Wechsler.
Embora o MMPI tenha um formato relativamente estruturado e exija respostas específicas,

198

o requisito de declaraçöes pessoais näo se refere principalmente a assuntos factuais, como

qual é a capital de Itália, mas a juízos subjectivos e a experiências pessoais (por exemplo
«Näo me sinto täo bem como era costume»). Isto explica o motivo por que se verifica que
os pacientes com distúrbios lin-úte que têm um desempenho relativamente eficiente, em
situaçöes
estruturadas obtenham, no entanto, aumentos clinicamente significativos e algumas vezes
surpreendentemente elevados, nas escalas do MMPI.
Terceiro, o desempenho das pessoas limite nos testes näo estruturados como o Rors-
chach, marca muitas vezes uma «derrapagem» característica que raramente ocorre, excepto
em pessoas que têm uma tolerância limitada à ambiguidade. Derrapagem refere-se à ten-
dência para se tornar progressivamente mais desorganizado, ilógico e irrealista durante o
decurso da resposta a uma condiçäo ambígua. Um grupo de sujeitos limite examinado por
Singer e Larson (1981) mostrou uma tal «derrapagem», piorando consistentemente a quali-
dade das respostas que deram a cada um dos cartöes do Rorschach. Este tipo de desempenho
intra-cartöes que se deteriora näo foi encontrado nos grupos de controlo de sujeitos normais,
neuróticos, esquizofrénicos agudos e esquizofrénicos crónicos. Em contraste com a tendência
dos sujeitos limite para a «derrapagem» para uma pior qualidade de respostas, à medida em
que elas eram dadas no cartäo, os esquizofrénicos agudos, cujos protocolos eram os mais
parecidos com os dos sujeitos limite, tendiam a dar uma resposta de melhor qualidade a seguir
a terem dado uma má.
Quarto, por os distúrbios limite serem condiçöes crónicas em que a pessoa desen-
volveu uma tolerância considerável às manifestaçöes da perturbaçäo, os indivíduos limite
sentem-se caracteristicamente bem com as suas respostas aos testes psicológicos. Podem
estar ansiosos ou zangados por estarem a ser avaliados, mas raramente exprimem qualquer
preocupaçäo acerca do que estäo a responder. Ao contrário das pessoas com perturbaçäo
aguda, que frequentemente reconhecem e rejeitam as suas verbalizaçöes desviantes («Isto
näo é muito bom, é?»; «Eu näo sei onde vou buscar ideias täo estranhasse; «Deixe-me voltar
atrás e dar uma resposta melhor») os sujeitos com condiçöes crónicas tendem a dar as res-
postas mais bizarras com uma autoconflança amena. Ainda que os esquizofrénicos crónicos
partilhem esta atitude ego-sintónica, os pacientes com distúrbio esquizofrénico relativa-
mente agudo, cuja diferenciaçäo dos pacientes limite tende a constituir um desafio de diag-
nóstico, näo o fazem.

CASO 6. DISTúRBIO ESGUIZOTíPICO DE PERSONALIDADE

Susan tinha 20 anos, quando fez, pela primeira vez, uma avaliaçäo psicológica por-
menorizada. A história apontava muitas das características que se esperaria que caracteri-
zassem a história do desenvolvimento de jovens com um distúrbio esquizotípico de persona-
lidade emergente.
 199

O pai da Susan era um repórter de jornal cujos compromissos de carreira e lutas contra
o alcoolismo lhe deixavam pouco tempo ou entusiasmo para um envolvimento familiar.
Os pais tinham-se divorciado, quando ela era muito pequena, e a mäe tinha tornado a casar
depois - curiosamente com outro repórter jornalístico que também tinha um problema de
bebida. Ela cresceu vivendo com a mäe e o padrasto, mas nunca sentiu que tivesse um lugar
importante no lar. Dois meios-irmäos de um casamento anterior do padrasto e dois meios-
-irmäos filhos da mäe e do padrasto «governavam a capoeira», nas suas próprias palavras,
e as suas necessidades e actividades atraíam pouca atençäo.
Susan atravessou os ciclos básico e secundário com boas notas mas sem formar ami-
zades íntimas e sem se envolver em namoricas ou actividades extracurriculares. Podia ser
descrita, com rigor, como tendo sido um membro inconspícuo mas näo invisível do seu grupo
de finalistas. Com 17 anos de idade, foi para fora, para a faculdade onde teve aproveita-
mento acadêmico mas näo gostou. Desistiu depois do primeiro ano e voltou para a terra,
mas näo foi viver com os pais. Em vez disso, arranjou um pequeno apartamento só para
si, e um trabalho como empregada de balcäo de uma mercearia. Nesta altura, a mäe, preo-
cupada com a sua falta de orientaçäo, conseguiu que ela fosse a um psiquiatra. Depois de
várias sessöes ao longo de um período de 3 meses, concluiu que näo lhe estava a fazer bem
nenhum e desistiu do tratamento.
Um pouco mais tarde, foi despedida do trabalho na mercearia e juntou-se a um pequeno
grupo de jovens que faziam trabalhos como pintores de construçäo civil. Trabalhou em tarefas
de pintura e continuou a viver sozinha durante alguns meses durante os quais sentiu que estava
a dar-se muito bem. Foi entäo convencido por outra jovem do grupo de pintores a acompanhá-la
para visitar uma comuna. Era uma comuna rural feminina, localizada numa área rural afas-
tada, o que sublinhava um estilo de vida austero. Foi-lhes concedido um breve período de
visita, após o qual se solicitara aos visitantes que fizessem o compromisso de ficar ou entäo
que partissem. A amiga de Susan decidiu ficar mas Susan decidiu partir, sentindo-se inco-
modada com a «atmosfera beata ali».
Ao voltar ao seu apartamento e ao seu trabalho de pintura, começou a sentir-se con-
fusa e instável. Um dia, quando se dirigia para um trabalho do grupo, pintar uma igreja,
notou uma camioneta no parque de estacionamento da igreja. Lembrou-lhe uma camioneta
pertencente à comuna que tinha visitado, e concluiu que as mulheres da comuna tinham-na
posto aí como uma mensagem que ela devia voltar. Subiu para a camioneta, encontrou as
chaves na igniçäo e pôs-se a caminho. Estava a 25 milhas na auto-estrada em direcçäo à
comuna quando a polícia a apanhou.
Os guardas que a mandaram parar descreveram-na, mais tarde, como estando desor-
ganizada e incoerente. Depois de a prenderem, levaram-na para uma unidade psiquiátrica.
Aí, continuou a parecer desorientada e sem contacto com a realidade. Falava sobre a neve
e o frio lá fora, embora estivesse um bom dia de Primavera. Näo se encontrou qualquer
história de droga e o diagnóstico inicial foi esquizofrenia provável ou psicose reactiva.

200

Após 3 dias no hospital, os sintomas psicóticos de Susan desapareceram completa-

mente. Estava completamente consciente de quem era, onde estava e do que tinha feito. Näo
conseguiu dar uma explicaçäo de ter seguido na camioneta - «Näo sei o que me aconteceu;
foi uma coisa estúpida que fiz.» Insistiu que agora se sentia perfeitamente bem ainda que
«Tenho estado um pouco deprimida ultimainente» e apenas queria voltar para o seu aparta-
mento e trabalho.
No exame psicológico, apresentou uma inteligência acima da média e capacidades
especialmente boas para exercer um juizo social realista em condiçöes esti-uturadas. Con-
tudo, quando respondeu ao Rorschach, quase um quarto das respostas envolvia percepçöes
grosseiramente distorcidas, e quase metade continha sinais de pensamento desorganizado.
Näo deu qualquer indicaçäo de reconhecer ou de estar preocupada com a sua maneira ilógica
e irrealista de responder ao Rorschach, o que era consistente com o näo ter consciência do
que era pouco comum em si, excepçäo feita do episódio psicótico. Os resultados dos testes
indicaram ainda que a Susan era principalmente uma pessoa de tipo ideativo e näo expres-
sivo, que tinha tendência para interpretar mal as implicaçöes dos acontecimentos interpes-
soais e para evitar trocas emocionais com as outras pessoas.
A pista mais saliente de distúrbio limite no caso de Susan era a história documentada
do curto episódio psicótico. Em confronto com esta regressäo, outras características do seu
estilo de vida passado e presente podem ser encaradas como consistentes com a emergência
de uma tal problemática: (a) o limitado relacionamento social reflectido na distância da
família, a falta de amigos íntimos e a preferência por viver sozinha; (b) a falta de rendi-
mento, reflectida no abismo entre as suas competências de nível universitário e o trabalho
como empregada de balcäo de mercearia e pintora da construçäo civil,, bem como os
esforços para minimizar os envolvimentos sociais e obrigaçöes o que, visto em conjunto
com a falta de rendimento, identifica um padräo de adaptaçäo ilusória; e (c) a diferença
impressionante entre a sua capacidade de funcionamento em partes relativamente estrutu-
radas e näo-estruturadas do exame psicológico. As suas relaçöes de evitamento e näo de
envolvimento exagerado com as pessoas e o foco principalmente cognitivo e näo afectivo
da sua problemática apontam, também, especificamente, para um distúrbio esquizotípico de
personalidade.

CASO 7. DISTúRBIO LIMITE DE PERSONALIDADE

Joseph tinha 17 anos e já estava no segundo ano de uma faculdade, quando procurou
ajuda no serviço de saúde mental, por problemas com as suas relaçöes sociais. Queixou-se
de ser incapaz de relaxar na presença das outras pessoas, principalmente porque «Eu tenho
de estar sempre atento, de maneira que as pessoas näo percebam quanta agressividade tenho
dentro de mim.»

201

Joseph era o mais novo de três rapazes nascidos de pais que tinham pouco para dar
aos filhos, psicologicamente. O pai era um homem amargo, bem sucedido exteriormente mas
frustrado pelas falhas que via na vida, que raramente se exprimia em casa e evitava con-
tactos sociais fora dela; Joseph descrevia-o como demasiado controlado, frio e «de nenhuma
importância na minha vida.» A mäe, pelo contrário, era uma mulher altamente emocional
e centrada em si própria que procurava a atençäo dos outros e se intrometia frequentemente
na vida dos filhos, de uma maneira exigente e possessiva. A única coisa que os pais tinham
em comum, disse Joseph, era que nenhum deles tinha sido capaz de o amar e aos seus irmäos.
Joseph trouxe tremendos sentimentos de inadequaçäo para as condiçöes de grupo de
colegas, quando era estudante da escola primária, onde estes sentimentos foram reforçados,
por ele ser muitas vezes considerado estúpido e desajeitado e ser excluído dos jogos e outras
actividades. Com 9 anos de idade, sofreu uma experiência partículannente dolorosa de rejeiçäo
dos colegas e afastou-se completamente das interacçöes sociais. Durante os 2 anos seguintes,
ele só saía de casa para ir à a escola. Näo tinha amigos e comia constantemente, tornando-se
muito gordo. Durante este período, foi atormentado por medos de morrer e por pesadelos
nos quais era vitimizado por bruxas, gorilas e outras figuras näo~humanas ameaçadoras.
Aos 1 1 anos, fez um amigo com quem teve uma relaçäo razoavelmente amistosa nos
2 anos seguintes. Quando este amigo veio a trocá-lo por um novo e melhor amigo, teve um
período repetido de pesadelos. Ao longo de todo o ensino secundário, a única actividade
extracurricular foi a inscriçäo num clube de xadrez. Por ser muito inteligente e usar a absorçäo
no trabalho escolar como substituto do relacionamento escolar, foi capaz de completar o ensino
secundário, com 16 anos de idade, e entrar para a faculdade. Durante o veräo anterior a
sair de casa para ir para a faculdade, decidiu, nas suas própria palavras, «voltar uma nova
página.» Perdeu o excesso de peso e decidiu-se a acabar com o isolamento social. No ano
de caloiro, teve um aproveitamento acadêmico extremamente bom e, ainda que desajeitado
e inseguro de si mesmo, nas situaçöes sociais, tornou-se de facto amigo de alguns outros
estudantes que partilhavam os seus interesses intelectuais.
Navegar nestas novas águas de relacionamento social tornou-se problemático no
segundo ano, principalmente porque o repertório interpessoal tinha pouco lugar para rela-
çöes esporádicas ou sentimentos pouco profundos de ligaçäo. Assim que emergiu do seu íso-
lamento, tornou-se um amigo duma consideraçäo e lealdade a toda a prova, e esperava que
qualquer pessoa que seleccionasse como companheiro lhe correpondesse com uma mesma
devoçäo total. Se era atraído por uma rapariga, apaixonava-se rápida e profundamente e,
em troca, pedia uma dedicaçäo sem desfalecimento. Quando os amigos ou uma namorada
o desapontavam ao näo corresponder a sua paixäo pela relaçäo, ficava furioso e näo conse-
guia pensar noutra coisa que näo fosse o quanto odiava a pessoa. Estas tempestades emocio-
nais passavam rapidamente sem levar a nada mais do que palavras ásperas e ele depressa
esquecia a pessoa e voltava as atençöes para outro lado. Contudo, à medida que se tornava
mais activo socialmente, a volubilidade emocional e a intensidade da raiva que tendia a dirigir

202

para outras pessoas começaram a granjear-lhe uma reputaçäo indesejável no campus univer-
sitário - a de uma pessoa muito exigente, irritável e de mau feitio, capaz de tornar a vida
num inferno a quem se envolvesse com ele.
Joseph era suficientemente sensível para reconhecer que este estado de coisas estava
a interpor-se entre ele e a vida social gratificante de que necessitava agora - daí a sua afir-
maçäo introdutória acerca de evitar que os outros percebessem a sua agressividade. Näo
exprimiu, contudo, significativamente, qualquer preocupaçäo sobre o ser intensamente emo-
cional, nem parecia receptivo a qualquer sugestäo de que a sua raiva, quando aparecia, näo
era inteiramente justificado. Mais do que procurar mudar ou compreender-se melhor como
pessoa, ele procurava aconselhamento sobre como lidar mais eficientemente com as relaçöes
interpessoais de modo a ser melhor apreciado e a ser mais capaz de obter compromissos
por parte das outras pessoas.
O intenso afecto de Joseph, especialmente a sua raiva, era täo evidente na entrevista
inicial como na história clínica que forneceu. Fixou um olhar penetrante no entrevistador
e raramente desviou o olhar, enquanto falava de experiências dolorosas da infância. Quando
falou de ódios, passados e presentes, de pessoas que tinham abusado dele, os olhos brilhavam,
cerrava os maxilares e rangia os dentes, e os músculos da face começavam a contrair-se.
Apesar de comunicar com clareza e ser aberto e espontâneo ao fornecer informaçäo, a atmosféra
pesadamente carregada que criava deixou o entrevistador a sentir-se como se tivesse feito
um trabalho pesado durante essa sessäo.
Na avaliaçäo psicológica subsequente, as respostas do Joseph ao Rorschach adequavam-
-se razoavelmente à realidade e envolviam apenas distorçöes perceptivas mínimas. Perdia,
contudo, muitas vezes, a distância aos estímulos do teste e entretecia os perceptos com com-
plexas fantasias personalizadas e associaçöes simbólicas. Como nota complementar, diga-se
que o conteúdo das respostas apresentava imagens repetidas de interacçöes agressivas e nume-
rosos casos em que as figuras estavam empenhadas em algum aspecto de aproximaçäo ou
afastamento uma da outra.
O instável e intenso estilo afectivo de Joseph, o seu relacionamento social igualmente
intenso e imprevisível e o clima tenso e de urgência que criou no começo da primeira entre-
vista, sugeriram distúrbio limite, desde o começo do processo de avaliaçäo. Esta impressäo
foi, depois, confirmada pelos indícios emergentes de que o pai distante e a mäe possessiva
tinham provavelmente tornado a individuaçäo difícil para ele, durante a lactência, e que tinha
sofrido de importantes sintomas fóbicos e de ansiedade, nos meados da infância. Em retros-
pectiva, havia boas razöes para crer que teria sido diagnosticado como uma criança limite,
se tivesse sido avaliado nessa altura. Actualmente, a descriçäo da sua repugnância por rela-
çöes ocasionais traçava um quadro claro de clivagem de objecto - ou tu amavas Joseph sem
reservas e, nesse caso, ele ainar-te-ia em paga, ou tu oferecias menos do que um compro-
misso total e nesse caso desprezar-te-ia e näo quereria nada contigo. Finalmente, a confirmar
este diagnóstico, estava a avaliaçäo psicológica na qual o pensamento circunstancial e deina-

siado abstracto, no Rorschach, contrastava com o excelente funcionamento cognitivo em testes

mais estruturados; no Rorschach a fantasia identificava preocupaçöes com temas de agressäo
e separaçäo.
O teste da realidade relativamente intacto de Joseph e a proeminência das difi-
culdades afectavas sobre as cognitivas sugerem um distúrbio limite de personalidade e näo
um distúrbio esquizotípico. Por outro lado, o seu actual envolvimento intenso com as outras
pessoas foi precedido por longos períodos durante o desenvolvimento em que esteve social-
mente isolado e retraído. Além disso, o grande investimento na fantasia e o estilo frequente-
mente ruminativo identifica canais ideativos de lidar com a experiência. Estas indicaçöes
de evitamento interpessoal e de orientaçäo ideativa levantam a possibilidade de algumas carac-
terístícas esquizotípicas justapostas.

ESTRATÉGIAS NA PSICOTERAPIA

Dado os distúrbios limite serem täo diversos, o seu tratamento abarca muitas das estra-
tégias discutidas nos outros capítulos deste livro. Nalguns casos, os problemas mais proemi-
nentes em presença chamaräo a atençäo para a modificaçäo de maneiras estranhas de pensar;
noutros casos o foco indicado para o tratamento será, pelo menos inicialmente, aliviar os
afectos depressivos e causadores de ansiedade; ainda noutros casos, a primeira prioridade
pode ser o controlo do comportamento para minimizar o risco de suicídio ou outras tendên-
cias impulsivas para actos anti-sociais ou auto-agressivos. Como uma ilustraçäo desta diver-
sidade de tratamentos, os psicofarmacologistas que se dedicam aos distúrbios'limite reco-
mendam, classicamente, um amplo espectro de medicaçöes antipsicóticas, antidepressivas
e ansiolíticas cuja selecçäo será feita com base nas dificuldades mais prementes do paciente
individual (Buysse, Nathan & Soloff, 1990; Cowdry & Gardner, 1988; Schulz, SchuIz &
Wilson, 1988).
Como uma alternativa à abordagem dos aspectos da intervençäo no distúrbio limite
de modo geral, a discussäo que se segue está mais especificamente preocupada com as estra-
tégias da psicoterapia. A psicoterapia com adolescentes limite pode ser um empreendimento
extraordinariamente difícil. Primeiro que tudo, os distúrbios limite mudam lentamente, mesmo
em resposta a intervençöes enérgicas, visto serem problemas caracterológicos. Tal como outros
traços de personalidade, as tendências do indivíduo limite para encarar e lidar com a expe-
riência de certas maneiras características näo podem ser trocadas facilmente por outras. Entäo,
como é geralmente o caso de esforços para modificar transtornos do funcionamento da per-
sonalidade, a psicoterapia nos casos de distúrbio limite é quase inevitavelmente um processo
longo em que é necessário um esforço considerável para conseguir objectivos modestos apenas.
Uma intervençäo breve de apoio, centrada em incidentes ou problemas específicos, pode
aliviar a ansiedade situacional ou a depressäo, nos indivíduos limite. Existe, contudo, um

204

consenso alargado de que a mudança definitiva nos padröes de reacçäo ou nos estilos de desem-
baraço das pessoas com distúrbio limite requer um tratamento intensivo de longa duraçäo
(ver Meissner, 1984, Capítulo 7; Stone, 1985).
Como segundo obstáculo a umas melhoras rápidas ou radicais, a natureza dos distúr-
bios limite limita a utilidade da relaçäo terapêutica, como agente de mudança. Na maioria
das condiçöes psicopatológicas, a empatia e o afecto do terapeuta contribuem substancial-
mente para uma eficiente aliança de trabalho. Nalgumas condiçöes, especialmente na depressäo,
o interesse e a atençäo do terapeuta, ao compensar pela perda do objecto, pode ser suficiente,
por si só, para produzir uma mudança positiva (ver Capítulo 4). A tendência do indivíduo
limite, quer para o evitamento interpessoal e suspeiçäo quer para o envolvimento interpes-
soal excessivo e a exigência, toma difícil lançar mäo de tais variáveis do relacionamento,
para iniciar ou sustentar o progresso no tratamento. O terapeuta deve, antes, defender-se
contra as maneiras variadas como a relaçäo de tratamento formada ou procurada pelos pacientes
limite pode minar uma aliança efectiva.
Terceiro, para além das exigências interpessoais, a intensidade emocional, a instabi-
lidade e a impulsividade dos pacientes limite podem desafiar até o terapeuta mais heróico
e leal a näo manter a calma nem o compromisso para com o tratamento. Tem-se observado
que os pacientes limite obtêm reacçöes negativas e respostas desapropriadas näo apenas de
terapeutas individuais mas também de equipas inteiras de tratamento, responsáveis pelos cui-
dados num contexto de internamente (McCready, 1987; Miller, 1989). Shay (1987, p. 712)
coloca bem o problema com respeito aos adolescentes limite: «Quando eles näo estäo a fazer
as nossas vidas difíceis no tratamento, estäo a fazer-nos sentir ainda pior, recusando-se a
ter alguma coisa que ver com o tratamentos
Finalmente, ao tentar ultrapassar a cronicidade, a volubilidade e o relacionamento
interpessoal tenso, os terapeutas que trabalham com pacientes limite labutam sob riscos
idênticos que provavelmente aumentaräo em proporçäo à intensidade do esforço que tentam
para provocar um impacto. Um desses riscos é a susceptibilidade da pessoa limite à crise
psicológica quando seja empurrada para além dos limites do confortável e do familiar;
o outro é a tendência dos indivíduos limite para se defenderem pela clivagem de objecto o
que pode resultar na visäo de um terapeuta estimulante como uma pessoa toda má e no
afogá-lo em má vontade.
Por outro lado, a juventude dos adolescentes significa que os seus traços de persona-
lidade, incluindo o distúrbio limite, ainda näo estäo täo estáveis como se destinam a ficar.
Para tirar partido deste facto e rodear os obstáculos à mudança, o terapeuta necessita de for-
necer um ambiente de tratamento cuidadosamente controlado e estruturado, no qual a ambi-
guidade seja mantida ao mínimo e a relaçäo terapeuta-paciente seja claramente definida e
limitada. Ao longo de um período de tempo suficientemente longo, um programa de trata-
mento bem planeado e executado pode modificar os traços limite nos jovens, reduzindo a pro-
babilidade de crise e o recurso à clivagem. As duas tácticas-chave para implementar esta estra-

205

tégia consistem em (a) técnicas de confrontaçäo e de treino de competências de desemba-

raço e (b) métodos de manejo da relaçäo de tratamento.

Treino de confrontaçäo e de competências desembaraço

A psicoterapia com os adolescentes limite necessita de ser intensiva, näo no sentido

de descobrir pensamentos e sentimentos escondidos mas antes no de os confrontar, activa-
mente, com o modo como estäo actualmente a percepcionar erradamente as implicaçöes das
suas experiências ou a reagir emocionalmente, de um modo exagerado, a certas pessoas ou
acontecimentos. Os clínicos com experiência concordam, geralmente, em que a maioria dos
pacientes com distúrbios limite responde, da maneira mais favorável, a uma abordagem de
tratamento que consiga algum equilíbrio entre estratégias de exploraçäo e estratégias de
apoio e que se concentrem mais nos problemas diários da vida da pessoa do que na recons-
truçäo dinâmica de acontecimentos passados (Aronson, 1989; Kroll, 1988, Capítulo 4, Pol~
lack, 1990; Stone, Hurt & Stone, 1987). O enfoque directo nos acontecimentos presentes,
nos quais os padröes desadaptativos de comportamento estäo claramente em evidência, rea-
liza dois propósitos: (a) minimizam-se a incerteza e a especulaçäo do tipo que torna os indi-
víduos limite ansiosos e defensivos e (b) o prepara o terreno para exemplos de percepçäo
realista e de emocionalidade apropriada com que o paciente pode aprender padröes mais
adaptativos.
A confrontaçäo e o treino da competência de desembaraço complementam-se uma
à outra, nestes esforços para promover mudança de comportamento. Tome-se, por exemplo,
um adolescente limite excessivamente emocional e envolvido, descrevendo uma zanga inter-
pessoal em que «Eu fiquei täo danado que lhe chamei alguns nomes feios e lhe disse que
näo queria tornar a vê-lo outra vez, e ele merecia, mas agora tenho medo de vir a sentir
a sua falta e desejar estar pqrto dele.» A confrontaçäo neste caso começaria com o terapeuta
a explorar exactamente o que tinha acontecido antes da explosäo da paciente e acabaria, se
fosse apropriado, com o terapeuta a dizer «Näo me parece que o que ele fez fosse uma boa
razäo para ficar täo zangada.»
Quando o paciente consegue aceitar uma tal confrontaçäo, concedendo que o tera-
peuta pode ter razäo e que a raiva pode ser desproporcionada para a ofensa, chegou o
momento para o treino da competência de desembaraço: como podia ter o paciente respon-
dido de maneira diferente nesta condiçäo de modo a que acabasse numa nota mais positiva?
Tirar conclusöes menos apressadas, considerar explicaçöes alternativas e exprimir a raiva
de forma menos ofensiva säo exemplos de competências de desembaraço que podem ser
úteis e que os terapeutas podem promover com técnicas geralmente usadas, como descriçäo
e explicaçäo, modelagem e ensaio de papéis. O objectivo de tais sequências de confrontaçäo
e de treino de competência de desembaraço é alargar o repertório do paciente de capacidades

206

de lidar eficientemente com as experiências do dia-a-dia (ver Curran & Monti, 1982; Liberman,
Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman & Massel, 1986; Linehan & Wasson, 1990).
É raro que as sequências de confrontaçäo e de treino de competência de desembaraço
tenham, com facilidade, consequências no tratamento de adolescentes limite, especialmente
no começo. Mesmo as confrontaçöes que säo confirmadas, sem sombra de dúvida, pelos
factos óbvios da condiçäo tendem a ser encaradas, inicialmente, como críticas hostis e injus-
tificadas. Só com o tempo, à medida que confrontaçöes do mesmo tipo säo justificados por
acontecimentos que se repetem e à medida que o paciente desenvolve gradualmente um sen-
timento de confiança no terapeuta, poderäo as observaçöes ser reconhecidas como legítimas
e aceites como base para a ponderaçäo de modos alternativos de actuaçäo.
O foco da confrontaçäo e o treino da competência de desembaraço devem ser deter-
minados em relaçäo a se o distúrbio do paciente envolve características de personalidade
primordialmente esquizotípicas ou primordialmente limite. O distúrbio esquizotípico requer
principalmente atençäo às distorçöes cognitivas, nomeadamente as percepçöes ou expecta-
tivas irrealísticas, conclusöes inaceitáveis ou injustificadas e uso peculiar da linguagem ou
da comunicaçäo. O distúrbio limite de personalidade exige, mais do que tudo, atençäo à dis-
funçäo afectiva, concretamente (como no exemplo anterior) às reacçöes excessivamente emo-
cionais e à expressäo afectiva inadequadamente modulada.
Para todas as modalidades de distúrbio limite, o processo de confrontaçäo e de treino
de competência de desembaraço devem dirigir-se, finalmente, à clivagem defensiva. Por este
fenômeno residir täo perto do núcleo do distúrbio limite e por ser täo crítico à manutençäo,
pelos pacientes limite, do seu escasso equilíbrio, a clivagem raramente pode ser tocada antes
de se ter feito um progresso considerável na identificaçäo e na modificaçäo das disfunçöes
cognitivas e afectavas. Um mergulho prematuro na clivagem ameaça tirar o tapete ao indi-
víduo limite e é mais provável que precipite a descompensaçäo ou um termo prematuro do
que promova o progresso.
Tal como os outros aspectos do relacionamento interpessoal alterado, a clivagem torna-
-se mais visível e acessível à discussäo no contexto de uma relaçäo paciente-terapeuta. Antes
de nos voltarmos para os problemas da relaçäo é útil lembrar uma advertência final ao traba-
lhar a confrontaçäo e o treino da competência do desembaraço. Näo raro os pacientes limite
pöem objecçöes a uma abordagem activa de confrontaçäo, acusando-a de superficial. «Isto
säo tudo coisas óbvias», diräo ou insinuaräo, «Coisas que posso perceber só por mim; eu
näo venho aqui só para falar do que fiz ontem, mas para encontrar as razöes por que me
tomei no que sou.» O paciente pode, entäo, clamar por «uma abordagem mais profunda»
que será «mais significativas e «nos leve realmente a algum lado.»
Os terapeutas devem evitar ser enganados por tais queixas, abandonando a confron-
taçäo activa em troca de uma abordagem mais de descoberta, na qual falaräo menos e comen-
taräo de modo mais especulativo. Em primeiro lugar, as objecçöes do paciente necessitam
de ser reconhecidas por aquilo que säo realmente, isto é, resistência. Ao contrário das

207

pessoas com transtornos sintomáticos, que geralmente acham mais fácil falar sobre a natu-
reza do seu desadaptado comportamento actual do que explorar as suas origens, às pessoas
com transtornos de personalidade näo agrada a ilustraçäo concreta do modo como o seu pró-
prio estilo caracterológico lhes está a causar as dificuldades actuais. Por isso, podem pro-
curar explorar e especular acerca dos acontecimentos passados que tocam apenas de um modo
periférico nas suas vidas; fazem-no como uma maneira de evitar as realidades presentes que
seriam penosas de enfrentar.
Segundo, qualquer desvio do terapeuta para menos actividade e mais especulaçäo expöe
os pacientes ao tipo de condiçäo näo-estruturada que toleram mal. Qualquer que seja a gra-
tidäo que um paciente limite possa mostrar, inicialmente, ao acordo de um terapeuta para
uma abordagem «mais profunda», ela dará lugar a ansiedade crescente e a reacçöes de trans-
ferência intensas. A menos que este erro do terapeuta seja reconhecido e anulado, o pro-
gresso no tratamento pode ser seriamente interrompido pela incapacidade do paciente para
lidar com isso.

Manejo da relaçäo de tratamento

Os pacientes limite acham muito difícil desenvolver uma relaçäo confortável e cons-
trutiva com um terapeuta. Eles interpretam mal as características e as intençöes do terapeuta,
em funçäo do seu transtorno; esperam amor e cuidados ao mesmo tempo que temem rejeiçäo
e abandono; e formam expectativas irrealísticas acerca do modo como a terapia prosseguirá
e do que alcançará. A ultrapassagem de tais dificuldades de relacionamento näo é apenas
um prelúdio à mudança de comportamento, como na maioria das perturbaçöes, mas é, em
si mesma, um sucesso terapêutica significativo. AdIer (1985) observou a este respeito que
«No momento em que o paciente é capaz de uma aliança terapêutica sólida, esse paciente
já näo tem um distúrbio limite ou narcísico de personalidade; de facto, ele está bem dentro
do espectro neurótico e a aproximar-se do fim da terapia» (p. 1 15). O progresso em direcçäo
a este ponto pode ser facilitado pelo manejo da relaçäo de tratamento de maneiras que dimi-
nuam as reacçöes de transferência, evitem o dar e receber e moderem a clivagem (ver Wal-
dinger, 1987).

Diminuir as reaccöes de transferência

 Como as interpretaçöes erróneas relacionadas com a transferência podem minar irre-
mediavelmente a relaçäo de tratamento com adolescentes limite, deve-se fazer todo o esforço
para diminuir a intensidade e o impacto das suas reacçöes de transferência. Para ter uma
acçäo preventiva a este respeito, os terapeutas devem apresentar-se, tanto quanto possível,
como objectos reais, com características e opiniöes bem definidas. Quanto menos ambíguo,

208

como estímulo, for o terapeuta, menos latitude haverá para o paciente imaginar como ele
é ou para se deixar enredar em atribuiçöes erróneas. Isto näo elimina, contudo, a necessi-
dade de limites na abertura do terapeuta, especialmente com adolescentes que atacam o tema
«Se eu soubesse mais sobre si, seria capaz de confiar em si e contar-lhe mais sobre as coisas
que estäo realmente a apoquentar-me.» Por exemplo, a pergunta «Em que faculdade andou?»
pode e deve ser respondida ao passo que a pergunta «Qual é a frequência com que faz sexo?»
exige que se saliente que isso é um assunto particular e que fazer perguntas sobre isso é um
exemplo de näo se estar a usar de bom julgamento social.
Quando as reacçöes de transferência ocorrem, de facto, elas devem ser diluídas
interpretando-as imediatamente e em termos gerais. Os sinais da transferência säo geralmente
ignorados na psicoterapia dinâmica até que comecem a ocupar lugar principal no decurso
do tratamento e possam, por isso, contribuir para interpretaçöes significativas (ver Weiner,
1975, Capítulo 10). Com pacientes com distúrbio limite, é contra-indicado deixar que as
reacçöes de transferência se acumulem desta maneira, por causa do dano que podem causar
à paz de espírito do paciente e à relaçäo de tratamento. Os objectivos do tratamento säo melhor
atingidos, quando as manifestaçöes de transferência em pensamentos, sentimentos ou acçöes,
ainda que subtis e passageiras, sejam apontadas logo que aparecem.
Uma vez identificados, as reacçöes de transferência do paciente limite devem ser elu-
cidadäs, descrevendo-as como o modo como as pessoas reagem geralmente em psicoterapia.
O impacto da interpretaçäo da transferência aumenta quando o terapeuta comunica que o
comportamento que está a ser interpretado é um acontecimento fora do comum, supreen-
dente e altamente pessoal, só compreensível nos termos das necessidades individuais e do
estilo de desembaraço do paciente. Isto é precisamente o que deve ser evitado, no trabalho
com uma pessoa limite. Em vez disso, o que deve ser transmitido é que as reacçöes de trans-
ferência, ainda que merecendo referência, näo säo de nenhum modo especiais nem parti-
cularmente significativas (por exemplo, «Toda a gente que se mete no tipo de terapia em
que-nós estamos fica zangada quando se lhes fala de alguma coisa com que näo lidaram bem;
por isso é natural que se sinta assim, de vez em quando»). Mensagens deste tipo retiram
as reacçöes de transferência a sua, por sinal, considerável potencialidade de ocupar a atençäo
do paciente e influenciar o seu comportamento. A importância das interpretaçöes enérgicas
da transferência, no contexto de uma terapia de confrontaçäo com pacientes limite, sobre-
tudo com adolescentes, foi trabalhada por Kemberg (1 984, Capítulo 9) e por Masterson (1 98 1,
Capítulo 9).

Evitar dar e receber

 Os terapeutas que trabalham com pacientes limite precisam de tomar um cuidado espe-
cial em evitar dar ou receber quanto exceda os limites normais do contrato de tratamento.

209

No que diz respeito ao dar, os indivíduos limite, especialmente os portadores de distúrbio

limite de personalidade, podem pressionar o terapeuta no sentido de ficarem envolvidos em
suas vidas. Podem insistir em que lhes é necessário ter algum relacionamento fora da terapia,
para aprenderem como o terapeuta «é na realidades. Podem pedir sessöes mais frequentes
ou que o terapeuta prolongue o tempo de uma sessäo em progresso, ou mesmo que o tera-
peuta deixe de ver outros pacientes para se concentrar nas suas necessidades. Os pacientes
limite näo raro ficam aborrecidos quando, ao entrar e sair, veem outro paciente na sala de
espera, porque isso confirma que estäo a partilhar o terapeuta e näo a tê-lo todo para si.
Os pacientes limite podem pedir recordaçöes do consultório do terapeuta, podem desejar
ser abraçados e tocados, e podem tentar, de várias maneiras, manobrar o terapeuta para que
tome conta das suas vidas. Os pacientes limite podem tornar-se uma presença aparentemente
constante na vida do terapeuta - seguindo literalmente o terapeuta para todo o lado, man-
dando cartas e deixando mensagens e telefonando com pedidos dramáticos de conselho de
como lidar com os problemas diários («Você tem mesmo que me dizer se eu devo sair hoje
à noite para este encontro ou eu enlouqueço»).
Como estas escassas ilustraçöes indicam, os pedidos dos pacientes limite ao terapeuta
podem ir desde os mais razoáveis aos mais claramente intoleráveis. Quanto mais se apro-
ximam do razoável, tanto mais o terapeuta pode ser tentado a dar um pouco de tempo, um
apoio ou um encorajamento suplementares. Para resistir a essa tentaçäo, o terapeuta tem de
se lembrar que os pedidos destes pacientes vêm do seu relacionamento interpessoal patoló-
gico e reflectem percepçöes e expectativas irrealistas. O paciente poderia sentir-se melhor
durante um tempo, se o terapeuta desse mais do que dava no passado e permitisse assim
ser manipulado e promotor de dependência. Com os pacientes limite, contudo, quanto mais
se dá mais se espera; tornando-se necessárias garantias cada vez maiores para que conti-
nuem a sentir-se satisfeitos. Assim, é provável que cada resposta de apoio do terapeuta
engendre, da parte do paciente, pedidos cada vez mais desapropriados.
Quando o terapeuta @que estabeleceu um padräo de dádivas impöe, finalmente, um
limite e pára de consentir nos pedidos do paciente, o desapontamento e frustraçäo resultantes
podem alimentar uma raiva monumental que interrompa gravemente o progresso do trata-
mento. Näo podem ser evitados os sentimentos de raiva sem motivo no tratamento de pacientes
limite que inevitavelmente receberäo menos gratificaçäo pessoal do terapeuta do que deseja-
riam ou consideram que lhes é justamente devido. A intensidade destes sentimentos de raiva
pode ser diminuída, desde o começo do tratamento, tomando o cuidado de näo estimular
quaisquer falsas esperanças e expectativas no que diz respeito ao quanto lhes será dado.
Com respeito ao receber, os pacientes limite procuram muitas vezes cimentar um
laço de proximidade com o terapeuta forçando presentes ou atençöes. Tal como com o dar,
pode ser difícil, para um terapeuta empenhado e empático, resistir a aceitaçäo desses pre-
sentes e favores. O paciente pode dizer «Como é que pode ser um Tio Patinhas assim e näo
aceitar uma pequena decoraçäo de Natal que eu fiz para si e que só custou uns míseros

210
cêntinios e que me faria täo bem ter no seu consultórios O conteúdo desta pergunta carrega
as sementes da resposta. Os presentes dos indivíduos limite teräo um significado problemá~
tico extra. Receber um pequeno presente significa que o terapeuta concordará em receber
mais presentes e maiores; cada presente aceite significa que alguma coisa que outrora per-
tencia ao paciente, uma extensäo dele, faz agora parte da vida do terapeuta; mais ainda, tendo
tido o benefício de receber tanto do paciente, significa que o terapeuta está em dívida e que
se pode esperar que retribua, com tanta afeiçäo e apoio quanto o paciente deseja.
Assim, o receber, tal como o dar, alimentam esperanças falsas e preparam o terreno
para recriminaçöes amargas, quando essas esperanças näo se realizam. Quando mais longe
o terapeuta avançar no caminho florido de aceitar presentes maiores ou maiores favores,
mais intensas as reacçöes negativas tenderäo a ser, quando ele der voz de parar. O melhor
lugar é aquele em que é mais fácil traçar a fronteira é no princípio, o que significa näo receber
nada do paciente senäo o que ele tem para dizer na terapia.
Para o dar e também para o receber, a alternativa terapêutica ao envolvimento inade-
quado consiste em identificar, para os adolescentes limite, o tipo de necessidades interpes-
soais que estäo a induzir os seus pedidos. Tal como as outras confrontaçöes, essas explica-
çöes raramente encontram um ouvido aberto, pelo menos näo da primeira vez. A recusa do
terapeuta em dar ou receber pode causar ansiedade ou choque, o que produz uma situaçäo
muito desconfortável. No entanto, «desconfortável» descreve apropriadamente a maioria dos
aspectos da relaçäo de tratamento com os pacientes limite e a situaçäo é mais fácil de lidar
quando o terapeuta tiver sido firme, desde o início, do que quando ele estiver a recusar um
favor grande, depois de ter aceite muitos favores pequenos pelo caminho. Além disso, uma
posiçäo consistentemente firme, quanto ao dar e receber, contribui para o terapeuta colocar
limites claros na natureza da relaçäo de tratamento. Independentemente de quäo dolorosos
esses limites possam ser, para alguns pacientes limite, eles promovem progresso na terapia,
fornecendo a protecçäo de uma situaçäo estruturada, näo ambígua e previsível.

Moderar a clivagem

A relaçäo de tratamento pode ser usada com bons resultados para ajudar os pacientes
limite a reconhecer e a moderar o recurso defensivo à clivagem. Estes pacientes alternam
geralmente entre querer que os terapeutas os amem e cuidem deles e ficar zangados com
eles por näo o fazerem. A sua tendência para a clivagem leva-os, com frequência, a encarar
os terapeutas de maneiras extremadas - como extremamente bons ou sadicamente cruéis,
como imensamente atraentes ou terrivelmente feios, como altamente qualificados ou tremen-
damente inaptos, e assim por diante. Quando tais concepçöes extremas säo expressas, o tera-
peuta deve concentrar-se no ajudar os pacientes a reconhecer que estäo a ver o terapeuta
como querem vê-lo, näo como ele realmente é; que estäo a formar opiniöes a branco e preto,

211

sem admitir a possibilidade de tonalidades de cinzento (por exemplo, que o terapeuta às vezes
é duro ou näo muito atraente) e que eles estäo apenas a centrar-se em certas características
ou acçöes isoladas do terapeuta e näo estäo a dar uma atençäo equilibrada à totalidade da
sua natureza ou comportamento.
Uma vez que as tendências para a percepçäo interpessoal distorcida tenham sido subli-
nhadas a traço grosso no contexto do relacionamento de tratamento, o terapeuta estará bem
posicionado para mostrar ao paciente como tem feito também clivagens nas outras relaçöes.
Tal como as cozniçöes desadaptadas e tal como os afectos em geral, estas distorçöes inter-
pessoais defensivas, uma vez reconhecidas pelos pacientes tal qual säo, tornam-se acessíveis
à modificaçäo através de nova confrontaçäo e treino de competências de desembaraço.
É necessário fazer mençäo dos problemas de contratransferência que se levantam,
especificamente, no tratamento de pacientes limite. Já se disseram muitas coisas acerca das
dificuldades que os pacientes limite tendem a causar aos seus terapeutas em virtude da croni-
cidade da sua condiçäo, a intensidade dos seus afectos, a precaridade do seu relacionamento
interpessoal e os limites da sua tolerância à ambiguidade. Os terapeutas que tratam indiví-
duos limite devem tomar constantemente decisöes estratégicas, durante as sessöes, e formas
juízos sumários sobre as situaçöes de crise que aparecem à tona, entre as sessöes. Raramente
podem relaxar a sua vigilância.
Para tornar as questöes piores, os pacientes limite que impöem este pesado fardo estäo
raramente satisfeitos com os melhores esforços do terapeuta para empreender essa tarefa.
Pelo contrário, em funçäo da sua psicopatologia, eles esperam mais do que é razoável, pedem
mais do que deveria ser dado e responsabilizam o terapeuta por os privar daquilo que teriam
direito de receber. Isto indu-los a sujeitar os terapeutas a frequentes ataques de raiva, durante
os quais atacam a sua desumanidade, caluniam a sua competência profissional e ridicula-
rizam o seu estilo pessoal. Giovacchini (1985) sugere, a este respeito, que os adolescentes
limite, tendo sido tratados como objectos transicionais pelos seus pais, tendem a tratar os
terapeutas da mesma maneira-- negando a sua existência como uma pessoa e usando-os como
objectos para controlar, manipular e abusar psicologicamente, sem consideraçäo pelos seus
sentimentos.
Como pormenorizadamente o caracterizou AdIer (1985, Capítulo 10), uma desvalo-
rizaçäo assim pode ser dolorosa de suportar para os terapeutas. Mesmo que reconheça que
é a patologia do paciente que está a falar e näo a voz de uma apreciaçäo objectiva e realista,
o terapeuta passará bastante para evitar sentir-se desamparado («Este paciente é intratável»),
inadequado («O paciente é tratável mas eu näo sou capaz»), culpado («O paciente é tratável
e eu sou capaz, mas näo tenho estado a fazer o meu melhor trabalho») ou zangado («Eu estou
a trabalhar bem e o paciente näo tem razäo para me falar desta maneira»).
Num tom semelhante, Kroll (1988, Capítulo 8) descreve como a contratransferência
provocado pelos pacientes limite pode levar os terapeutas a sentir motivaçöes potencialmente
conflituosas que devem ser reconhecidas e prevenidas, para que näo resultem em comporta-

212

mentos impróprios do terapeuta. Elas compreendem, por exemplo, necessidade (a) de se

defender contra ser demasiado passivo embora necessidade também se defender de ser
demasiado controlador em face da manipulaçäo do paciente, (b) proteger-se contra a crítica
do paciente ao mesmo tempo que evita também a tentaçäo de cortejar a adulaçäo e a apro-
vaçäo do paciente; e, (c) evitar estar enganado evitando ao mesmo tempo a insistência em
ter sempre razäo.
Estar preparado para experimentar tais sentimentos enquanto tratam um paciente limite
pode ajudar os terapeutas a evitar manifestaçöes contratransferenciais improdutivas. Os tera-
peutas que falham em manter uma perspectiva adequada a este respeito podem reagir aos
ataques furiosos do paciente (a) perdendo o interesse na terapia ou dando-a por terminada
9
(b) começar a provar com mais vigor e maiores doses de cuidados que realmente se importam
ou (c) retaliar com uma defesa veemente da sua conduta na terapia e uma denúncia da ira
do paciente. Todas estas acçöes do terapeuta, quando provocados mais pelas suas necessi-
dades pessoais do que por um juízo ponderado respeitante à melhor maneira de ir ao encontro
das necessidades do paciente, tendem a ter consequencias negativas e devem ser evitadas.

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Capítulo 6 - PERTURBAÇÖES DE ANSIEDADE:

OBSESSöES, COMPULSöES E FOBIA ESCOLAR

Tal como a depressäo, a ansiedade é uma reacçäo emocional universal. Toda a gente
sente momentos de incerteza e preocupaçäo que provocam as conhecidas manifestaçöes de
ansiedade: reacçöes motoras como tremuras, estremecimentos, contracçöes nervosas, tensäo,
fraqueza e incapacidade de descontrair; reacçöes fisiológicas como transpirar, boca seca,
respiraçäo difícil, palpitaçöes, dores de estômago e diarreia; reacçöes cognitivas como
apreensäo, preocupaçäo, ruminaçäo e diminuiçäo da concentraçäo. Quanto mais frequente-
mente ocorrem estas reacçöes, quanto mais persistem, quanto menos justificáveis säo pelo
stress identificável da vida e quanto mais interferem na capacidade da pessoa para funcionar
socialmente, na escola ou no emprego, tanto mais provável é que constituam uma pertur-
baçäo patológica de ansiedade.
As perturbaçöes de ansiedade ocorrem em dois tipos: um em que a ansiedade é sen-
tida, na sua maior parte, e outra em que está grandemente ligada. Quando se sente uma ansie-
dade excessiva, o indivíduo sofre numa de duas maneiras: (a) mais ou menos continuamente
de várias manifestaçöes inotoras, fisiológicas e cognitivas de ansiedade (a condiçäo referida
como «ansiedade livre» ou «distúrbio ansioso generalizados ou (b) episodicamente, de ata-
ques agudos desses sintomas (a condiçäo usualmente designada de «pânico»). Quando a ansie-
dade excessiva está ligada, a pessoa inicia padröes persistentes, repetitivos e desadaptados
de pensar e de actuar que o poupam à experiência da ansiedade livre.
O distúrbio generalizado de ansiedade pode ocorrer em adolescentes sob a forma de
ataques de pânico, e consiste em episódios, às vezes inexplicáveis, de afliçäo intensa. Con-
tudo, estes tipos de distúrbio de ansiedade näo säo particularmente frequentes em adoles-
centes, nem têm qualquer significado especial no seu desenvolvimento. Pelo contrário, os
distúrbios obsessivo-compulsivo e fóbico, as duas perturbaçöes de ansiedade mais comuns
em que a ansiedade está ligada a um comportamento desadaptado, têm significado especial

220

no desenvolvimento dos adolescentes. O distúrbio obsessivo-compulsivo tem frequentemente

a sua crise inicial na adolescência, antes dos 20 anos de idade. Se bem que a maioria dos
tipos de distúrbio fóbico näo estejam associados a qualquer crise inicial distintiva durante
a adolescência, ou às suas características, a fobia social relacionada com a frequência escolar
é um problema digno de mençäo antes dos 20 anos. Este capítulo sobre as perturbaçöes de
ansiedade debruça-se, pois, sobre as características, origens e tratamento do distúrbio obsessivo-
-compulsivo e da fobia escolar.

O DISTI)RI310 OBSESSIVO-COMPULSIVO: CARACTERíSTICAS

Até muito recentemente considerava-se que o distúrbio obsessivo-compulsivo ocorria

com pouca frequência, especialmente nos jovens, e nem a investigaçäo respeítante à sua natu-
reza nem as recomendaçöes respeitantes ao seu manejo clínico abundavam na literatura. Con-
tudo, muito como no caso do distúrbio bipolar, os avanços da classificaçäo dos diagnósticos
e nos métodos epidemiológicos demonstraram que esta condiçäo tinha uma prevalência maior
do que se tinha pensado anteriormente. Ao mesmo tempo, os avanços nos métodos de trata-
mento, especialmente os que implicam abordagens comportamentais e farmacológicas,
promoveram uma maior atençäo a este transtorno (ver Jenike, Baer & Minichielo, 1986).
Extensas recolhas de dados comunitários indicam que aproximadamente 2,5 % de
adultos nos Estados Unidos desenvolvem uma condiçäo obsessiva-compulsiva diagnosticável
nalgum momento da sua vida. Aproximadamente 1,5 % apresentam este transtorno em qual-
quer período de 6 meses da vida e isto é igualmente comum etí,. homens e mulheres (Hen-
derson & Pollard, 1988; Karno, Golding, Sorenson & Burnam, 1988). Avaliaçöes em larga
escala de estudantes do ensino secundário identificaram, durante a vida, uma prevalência
de 1,9 % de sintomatologia obsessiva-compulsiva suficientemente grave para interferir subs-
tancialmente nas actividades diárias (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapoport, Kolikow, Walsh,
Davies, Braiman & Dolinsky, 1990).
A parte a sua incidência nos jovens, que é menor do que a do distúrbio afectivo mas
maior do que a da esquizofrenia, o distúrbio obsessivo-compulsivo é significativo do ponto
de vista do desenvolvimento porque, à semelhança daquelas outras condiçöes, tem os seus
primeiros começos durante a adolescência. Muitos adultos obsessivo-compulsivos sofrem
o início do seu transtorno durante os fins da adolescência e antes dos 20 anos e, com 15 anos,
pelo menos um terço já sofreu o seu primeiro episódio (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990;
Flament, Whitaker, Rapoport, Davies, Berg & Shaffer, 1989). Nos jovens, aparece às vezes,
repentinamente, um distúrbio obsessivo-compulsivo completamente desenvolvido logo a seguir
a experiências dolorosas de stress que impliquem perda de controlo de si próprio, ser vítima
das circunstâncias ou o facto de um amigo ou familiar adoecer ou ter sido ferido com gravi-
dade. Nestas circunstâncias, o distúrbio constitui claramente a tentativa de se proteger contra

221

o perigo adoptando uma abordagem cautelosa, circunspecta e restritiva ao lidar com a expe-
riência. Contudo, mais geralmente, o distúrbio toma forma gradualmente e de uma maneira
menos óbvia. Inicialmente, ligeiros e passageiros episódios sintomáticos däo lugar, gradual-
mente, a obsessöes e compulsöes mais persistentes e incapacitantes que aumentam, com o
tempo, até atingirem a dimensäo de psicopatologia diagnosticável (ver Mavassakalian, 1986;
Rapoport, 1986; Shear & Frosch, 1986).
O distúrbio obsessivo-compulsivo pode tomar forma, quer como manifestaçöes sin-
tomáticas que o indivíduo experimenta como indesejáveis e estranhas ao ego, quer como um
estilo de personalidade que, independentemente do quäo desadaptativo seja de facto, a pessoa
percepciona ego-sintonicamente como o seu modo habitual e apropriado de ser. Na formu-
laçäo do DSM-III-R, os sintomas obsessivo-compulsivos definera a presença de um distúrbio
de ansiedade ou neurose sintomática (o que recai no Eixo I), enquanto o estilo obsessivo-
-cc>mpuls@@vo de personalidade desadaptada identifica um ffistúrbio de personalidade ou
neu-
rose de carácter (o que recai no Eixo 11). O distúrbio obsessivo-compulsivo de personali-
dade näo é, consequentemente, um distúrbio de ansiedade e näo abarca necessariamente a
neurose obsessivo-compulsiva. No entanto, a apreciaçäo da natureza dos traços obsessivo-
-compulsivos de carácter pode facilitar a compreensäo e o tratamento de pacientes com um
distúrbio sintomático obsessivo-compulsivo.

Sintomas obsessivo-compulsivos

As obsessöes consistem em ideias, medos e dúvidas recorrentes que se intrometem

na consciência vigil a despeito da pessoa as achar desagradáveis e näo querer pensar nelas.
Estas cogniçöes raramente servem qualquer fim construtivo e engendram um tipo de rumi-
naçäo que, muitas vezes, paralisa a capacidade da pessoa obsessiva de chegar a conclusöes
definitivas ou agir de uma maneira decisória. Podem ser identificados, pelo menos, seis tipos
comuns de pensamento obs@ssivo:

1. Preocupaçöes acerca de ser contaminado ou infectado através de contacto directo

com pessoas ou objectos: estas preocupaçöes väo bem para além da tomada de
 cuidados convencionais para evitar pessoas com doenças contagiosas, ter a cer-
teza que a comida é guardada e cozinhada de uma maneira higiénica e reduzir
a exposiçäo de cada um aos poluentes do ambiente. O pavor obsessivo de conta-
minaçäo causa uma preocupaçäo constante que o mundo seja, potencialmente, a
fonte de microorganismos produtores de doenças e deve ser mantido à distância
- nunca apertar a mäo a ninguém, insistir que os membros da família usem sempre
luvas na cozinha ou recusar-se a sair de casa sempre que a previsível qualidade
do ar anunciada no jornal da manhä seja menos que excelente.

222

2. Impulsos para fazer acçöes insensatas, socialmente disruptivas ou mesmo agres-

sivas. Um rapaz de liceu estava obcecado com a ideia de se levantar no meio da
aula e cantar o hino nacional; outro, quando andava de autocarro, pensava cons-
tantemente em estender a mäo e tocar os seios das jovens que estivessem junto
de si, sentadas ou de pé. No distúrbio obsessivo-compulsivo, estes actos säo apenas
ponderados, nunca executados. A ocorrência factual de acçöes totalmente desa-
dequadas ou flagrantemente agressivas aponta mais para uma crise esquizofré-
nica de juízo ou de controlo de si próprio (ver Capítulo 3) ou para um desrespeito
anti-social pelos direitos dos outros (ver Capítulo 8) do que para um distúrbio de
ansiedade.

3. Antecipaçöes da perda do controlo de si próprio e de comportar-se de uma maneira

inadequada ou embaraçosa: uma rapariga de 17 anos de idade preocupava-se de
näo ser capaz de deixar revelar na rua, a conhecidos, ou mesmo a completos estra-
nhos, os detalhes das suas intimidades sexuais com o namorado. Este sintoma é
algumas vezes designado como uma «compulsäo para confessaras; contanto que
säo seja agido mas sobretudo objecto de antecipaçäo e de preocupaçäo, ele é, estri-
tamente falando, uma obsessäo e näo uma compulsäo.

4. Dúvidas sobre se certas acçöes foram executadas no passado («Liguei o desper-

tador?») ou devem ser executados no futuro («Amanhä seria melhor tomar o auto-
carro ou ir a pé para a escola?»): a natureza trivial de muitas destas ruminaçöes
é a marca distintiva do distúrbio obsessivo-compulsivo. A maioria das pessoas
preocupa-se, de tempos a tempos, com reflexöes sobre quem amam, o que acre-
ditam e como väo escolher entre direcçöes alternativas que afectaräo a sua esco-
laridade, carreira e relacionamento social. Contudo, quando é dedicado um con-
siderável esforço cognitivo a conclusöes e escolhas que fazem pouca diferença
 na vida das pessoas, está presente, provavelmente, um distúrbio de ansiedade sin-
tomático.

5 . Medos respeitantes a coisas más ou terríveis que podem acontecer no futuro.

Algumas pessoas tendem a ser mais pessimistas do que outras, especialmente
quando se deprimem e têm pouca esperança que os acontecimentos pessoais ou
mundiais tenham um desfecho favorável. AI umas têm mais medo do que outras

9
de serem vítimas de acidentes ou desastres naturais, incluindo indivíduos que näo
apresentam outros sintomas mas que fazem tudo o que é possível para evitar
viajar de aviäo. Quando esse negativismo e essas aversöes assumem as propor-
çöes de ruminaçöes mórbidas com calamidades iminentes e preocupaçöes cons-
tantes com a inevitabilidade de desfechos deploráveis, constituem sintomas
obsessivos.

223

6. Imagens mentais que correm no espírito da pessoa e a mantêm constantemente

recordada de um acontecimento doloroso, real ou imaginário: Philip Roth (1967)
dá um exemplo soberbo da imagética obsessiva no seu romance Portnoy Com-
plaint. Portnoy, retratado como obsessivo-compulsivo clássico tem uma tendência
rígida para traduzir a maior parte do seu comportamento diário em espalhafatosos
títulos de jornais que antecipa que väo aparecer no dia seguinte e anunciem a todo
o mundo as suas fraquezas e más acçöes.

As compulsöes säo actos repetitivos, inúteis que a pessoa sente necessidade de rea-
lizar mesmo contra o seu melhor bom senso. A falha ou incapacidade de realizar os rituais
autoconsignados enche os indivíduos compulsivos de uma sensaçäo insuportável de medo
e de catástrofe iminente. Os rituais compulsivos aparecem particularmente no contexto de
tarefas de vida diária, como comer, vestir-se, utilizar a casa de banho, manusear o dinheiro
e ir e vir à escola ou ao trabalho. A maior parte das vezes, estes rituais tomam a forma de
lavar as mäos ou outro comportamento de asseio, o evitamento ou repetiçäo de certos actos
ou movimentos e vários tipos de comportamentos de contagem, verificaçäo e de tocar em coisas.
Alguns desses actos compulsivos nascem como um meio de ceder a uma preocupaçäo
obsessiva ou de a exprimir. Isto ocorre, por exemplo, quando as pessoas temerosas de con-
taminaçäo começam a lavar as mäos de hora a hora, ou as pessoas que duvidam de ter ligado
o despertador conferem o relógio cinco vezes diferentes, antes de adormecer. Outros actos
compulsivos servem para desviar a atençäo de preocupaçöes obsessivas e conseguir alguma
segurança mágica sobre a possibilidade de as manter sob controlo. Assim, o rapaz do exemplo
anterior pode pensar para si mesmo: se guardares oito moedas no bolso, nem mais uma nem
menos uma, e tocares os dois lados da porta quando entrares no autocarro, tu serás capaz
de manter o teu controlo e näo agarrar o seio da rapariga. O defeito desta abordagem ao
controlo de si próprio é, evidentemente, que o ritual compulsivo controla agora mais a pessoa
do que é por ela controlado. .
Os estudos clínicos com adolescentes obsessivo-compulsivos indicam que a maioria
apresenta provavelmente combinaçöes múltiplas destes vários sintomas, incluindo obsessöes
e compulsöes. No que diz respeito aos sintomas distintos, os que säo mais geralmente obser-
vados, ocorrendo em 50% dos pacientes ou mais, säo obsessöes que implicam contaminaçäo
e compulsöes que incluem lavagens repetidas, ordenaçäo, arrumaçäo, verificaçäo e outras
condutas ritualísticas. Contrastando com as diferenças de sintomatologia relacionadas com
a idade que caracterizam a maioria dos outros tipos de transtorno psicológico, estes padröes
de sintomas observados em adolescentes obsessivo-com ulsivos säo virtualmente idênticos
aos que se observam em crianças e em adultos com esta condiçäo (Riddle, Scahill, King,
Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo & Rapoport, 1989).
No seu conjunto, estes sintomas identificam a natureza profunda do distúrbio obsessivo-
-compulsivo como sendo o sentimento de se ser obrigado a tomar certas medidas ou a pensar

224

certos pensamentos, a despeito de serem ridículos ou repugnantes e de a pessoa querer deses-

peradamente agir ou pensar de outra maneira. Os pacientes obsessivo-compulsivos queixam-se,
pois, principalmente, de preocupaçöes constantes com coisas que näo controlam ou de rituais
que têm de executar a fim de evitar que lhes aconteça ou às famílias, alguma coisa de ter-
rível. O pânico espreita constantemente no limiar das suas experiências, quer directamente,
a partir das preocupaçöes e dúvidas sobre si próprios, quer indirectamente, em relaçäo
com as consequências desastrosas que antecipam se näo conseguirem completar os rituais.
Como as manifestaçöes do distúrbio obsessivo-compulsivo säo passíveis de ser deli-
neadas com bastante clareza, os clínicos que trabalham com guiöes de entrevistas estrutu-
radas e vários questionários de avaliaçäo, projectados para o efeito, têm conseguido um nível
bastante bom de acordo no diagnóstico desta condiçäo e da respectiva diferenciaçäo dos dis-
túrbios fóbicos, de pânico e de ansiedade generalizada (Berg, 1989; Di Nardo, O'Brien,
Barlow, Waádell & Blanchard, 1983). Assim, o desafio do diagnóstico, ao trabalhar com
pacientes obsessivo-compulsivos envolve, provavelmente, menos a distinçäo entre este dis-
túrbio e outras condiçöes do que a determinaçäo do grau de gravidade dos padröes de com-
portamento obsessivos ou compulsivos que permita o diagnóstico de distúrbio obsessivo-
-compulsivo.
Esta determinaçäo deveria ser feita à luz do facto que é normal em todas as idades
um certo grau de comportamento ritualístico, mágico. Muitos dos jogos a que as crianças
brincam têm uma qualidade rotineira ou repetitiva, em que certas coisas devem ser feitas
de maneiras específicas, com precisäo ou num número determinado de vezes. A maioria das
crianças que andam na rua, mais cedo ou mais tarde, tocaräo certamente em todos os paus
de uma vedaçäo ou evitaräo pisar as rachas do passeio. Com a maturidade, os jovens aban-
donam os jogos infantis mas também se aproximam do mundo adulto no qual se espera uma
certa dose de rotina e de ordem; aí, näo faltam pessoas que batem com os nós dos dedos
na madeira, evitam caminhar debaixo de escadas ou se sentem pouco à-vontade numa sexta-
-feira 13.
Para mais, os rituais normativos e as compulsöes patológicas proporcionam tipos seme-
lhantes de protecçäo contra a experiência da ansiedade. Ambos podem ser encarados como
meios de impor controlo num mundo imprevisível e potencialmente perigoso e torná-lo, assim,
mais seguro e menos ameaçador. Ambos säo também meios de impor controlo a si próprio
e reduzir desse modo o risco de acçöes impulsivas ou mal avisadas que seriam mais tarde
lamentadas. Da mesma maneira, os medos normais da infância e as preocupaçöes obsessivas
patológicas constituem uma vigilância a potenciais fontes de dano contra o qual uma pessoa
possa necessitar de tomar medidas de autoprotecçäo.
Assim, no distúrbio obsessivo-compulsivo, como em outras formas de psicopatologia,
os mecanismos subjacentes à formaçäo de sintomas também determinam variaçöes de
comportamento dentro de um leque normal. Contudo, esta continuidade genotípica entre com-
portamento normal e anormal näo significa que os rituais infantis e as superstiçöes adultas

225

sejam fenotipicamente semelhantes ao distúrbio obsessivo-compulsivo nem que os sintomas

obsessivo-compulsivos sejam meros exageros dos fenômenos do desenvolvimento normativo.
A este respeito, a maior quantidade de dados surgiu dos estudos de Rapoport (1986,
1989) e seus colegas do National Institute of Mental Health que avaliaram mais de 100 crianças
e adolescentes com distúrbio obsessivo-compulsivo. De acordo com relatos dos pais, estes
jovens
tinham apresentado, desde cedo na vida, significativamente mais comportamento ritualizado
do que um grupo de comparaçäo de crianças e adolescentes normais. Contudo, esse tipo de
rituais näo patológicos que ocorrem normativamente nas crianças difere, qualitativamente, das
manifestaçöes do distúrbio obsessivo-compulsivo e, em particular, näo incluem, provavelmente,
comportamentos repetidos de lavagem e de verificaçäo observados nos pacientes obsessivo-
-compulsivos. Para mais, os rituais normativos do desenvolvimento näo säo dolorosos para
os jovens nem deletérios do seu desenvolvimento social. Pelo contrário, os rituais obsessivo-
-compulsivos säo tipicamente desagradáveis para a pessoa obrigada a executá-los e constituem
comportamentos desadaptados que se podem tornar pessoal e socialmente incapacitantes (Leo~
nard, 1989a; Leonard, Goldberger, Rapoport, Cheslow & Swedo, 1990).
Contudo, é interessante que a probabilidade dos comportamentos ritualísticos e de
ordenaçäo que identificam a psicopatologia diagnosticável näo possa ser determinada, neces-
sariamente, pela sua frequência e extensäo. Rapoport (1986) descreve um grupo de estu-
dantes de liceu, estimado em 0,3 % da populaçäo dos seus pares, que relata numerosos padröes
de comportamento obsessivo-compulsivo mas näo considera, de modo algum, que o seu fun-
cionamento esteja prejudicado por eles. Tendo entrevistado muitos destes adolescentes, Rapo-
port sugere que poderiam ser chamados «supernormais». Verificou que eram jovens alta-
mente ambiciosos e energéticos que suplantam, de longe, os colegas em nível acadêmico
e de actividade extracurricular e na quantidade de responsabilidades que tomam a seu cargo.
Ainda que imersos em vidas muito organizadas que lhes deixam pouca flexibilidade, des-
crevem como se divertem e conseguem um sucesso considerável numa vasta gama de ocupa-
çöes - aulas, equipas, empregos, exercício, trabalho comunitário voluntário e assim por
diante.
Tais feitos supernormais näo excluem necessariamente distúrbio obsessivo-compulsivo,
mas ajudam a destacar as questöes que precisam de ser levantadas quando se traça a linha
entre as características obsessivo-compulsivas e um distúrbio obsessivo-compulsivo de ansie-
dade. Sentir-se-á o jovem confortável com aquilo que é e com o modo como conduz a sua
vida? Sentir-se-á a pessoa capaz de exercer um controlo suficiente sobre os seus pensamentos
e acçöes? Terá a adaptaçäo escolar e social permanecido adequada, a despeito da presença
de alguns padröes ritualizados de pensamento e de actuaçäo? Quanto mais estas questöes
puderem ser respondidas afirmativamente menos lugar haverá para diagnosticar um distúrbio
obsessivo-compulsivo. Inversamente, durante o processo de avaliaçäo de adolescentes com
sintomas obsessivo-compulsivos, os sinais de desconforto, o controlo limitado e as difi-
culdades de adaptaçäo, fazem pender a balança para o lado de um distúrbio diagnosticável.

226

Estilo obsessivo-compulsivo de personalidade

A emergência de obsessöes ou compulsöes patológicas nem sempre implica a pre-

sença de um estilo obsessivo-compulsivo de personalidade e muitos dos indivíduos com traços
obsessivo-compulsivos nunca desenvolvem sintomas obsessivo-compulsivos estranhos ao ego.
É incerta, neste momento, a frequência exacta com que os traços obsessivo-compulsivos pre-
cedem o distúrbio obsessivo-compulsivo ou ocorrem ao mesmo tempo que ele. Até recente-
mente, considerava-se, geralmente, que a maioria dos pacientes com um distúrbio de ansie-
dade obsessivo-compulsivo tinha um estilo obsessivo-compulsivo de personalidade e que
era possível que esse estilo de personalidade se encontrasse associado com as obsessöes e
compulsöes patológicas, mais do que com qualquer outra orientaçäo caracterológica, (Goodwin
& Guze, 1984, Capítulo 5; Shear & Frosch, 1986). A investigaçäo divulgado por Black
(1974) e por Rasmussen e Tsuang (1986) parecia suficiente para autorizar essas convicçöes.
Mais tarde, contudo, Black e seus colegas expressaram a preocupaçäo de que os estudos
anteriores acerca desta relaçäo näo tivessem utilizado procedimentos garantidos de avaliaçäo
e grupos de comparaçäo apropriados (Black, Yates, Noyes, Pfolil & Kelley, 1989). Dados
mais recentes recolhidos de um modo mais sistemático começaram a indicar apenas ligaçöes
modestas entre o distúrbio obsessivo-compulsivo e o estilo obsessivo-compulsivo de perso-
nalidade, especialmente nos jovens. Parece, pois, cada vez mais razoável esperar que os
pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos apresentem um leque heterogéneo de estilos
de personalidade (Black, Yates, Noyes, Pfohl & Kelley, 1989; Keller, 1989; Swedo Rapo-
port, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989).
O que quer que se venha a aprender com a investigaçäo futura sobre a concomitância
de sintomas e de estilos obsessivo-compulsivos, a familiaridade com o distúrbio obsessivo-
-compulsivo de personalidade continua provavelmente a ter a sua utilidade para os clínicos
que trabalham com adolescentes de sintornatologia obsessivo-compulsiva. O estilo obsessivo-
-compulsivo de personalidade gira à volta dos «três pês» de parcimónia (parcimony), pedan-
tismo (pedantry) e impertinência (petulance). Deduzidos das observaçöes que Freud
(1908/1959; 1913/1958) fez de obsessivos, estes três pés referem-se à tendência das pessoas
obsessivo-compulsivas para ser cautelosas e frugais, arranjadas e arrumadas, e rígidas e tei-
mosas. Formulaçöes subsequentes traduziram estas características em padröes tipicamente
obsessivos de ideaçäo, afecto, relaçöes sociais e comportamento (ver Adams, 1973, Capí-
tulo 3; Salzman, 1968; Shapiro, 1965, Capítulo 2).

ldeacäo

As pessoas obsessivo-compulsivas têm uma forte necessidade de estar completamente

seguras de si mesmas e de ponderar todos os aspectos de uma situaçäo antes de che ar a
9

227

uma conclusäo sobre ela. A sua, é uma abordagem completa, cautelosa, reflectida de formar
juízos e tomar decisöes; a incerteza e a indecisäo crónicas tornam-se muitas vezes a cruz
que carregam. Escolher entre a camisa azul e a camisa amarela pode levar meia hora para
um rapaz com um estilo obsessivo-compulsivo, e pode ficar por resolver no seu espírito muito
depois do pai impaciente ter decidido, por ele, qual das camisas deve vestir.
O estilo ideativo pedante dos adolescentes obsessivo-compulsivos pode tornar penosa
a conversa com eles. Estes jovens raramente ficam satisfeitos com uma explicaçäo e ques-
tionam repetidamente se todos os factos e possibilidades de alternativas foram considerados.
Preocupam-se excessivamente com o significado preciso do que as outras pessoas dizem,
interrompendo frequentemente para pedir esclarecimentos sobre o modo como determinadas
palavras estäo a ser empregues. Com uma regularidade enervante, podem começar as suas
respostas a uma pergunta ou a uma declaraçäo assertiva com uma crítica ao modo como foi
formulada: «Näo é claro o que queres dizer.» «Podes ser mais específico?» «Näo sei a que
te referes.»
A necessidade de um ponto de referência das personalidades obsessivo-compulsivas
resulta, por vezes, em malcriaçäo ou estupidez quando nada disso era sua intençäo. Quando
lhe perguntam «Como estás hoje?» a pessoa pode responder, por exemplo «Comparado com
quê?» Por causa do seu estilo ideativo cauteloso, as pessoas obsessivo-compulsivas usam pro-
vavelmente mais palavras do que as necessárias para dizer qualquer coisa, e confundem o
seu discurso com qualificaçöes e elaboraçöes supérfluas. Enquanto tentam ser precisas e evitar
ser mal entendidas, acabam frequentemente por ser monótonas, prolixas, erráticas e muito,
muito aborrecidas.

Afecto

«As águas calmas säo füjidas» traduz o estilo afectivo das personalidades obsessivo-
-compulsivas - fortes correntes submersas mas nunca uma ondulaçäo à superfície. A des-
peito de sentirem ódio, amor e outras emoçöes, muito profundamente, os obsessivo-
-compulsivos geralmente mostram ao mundo uma face sem emoçöes. O seu estilo afectivo
é moldado por uma confiança defensiva no isolamento, através do qual despem os seus pen-
samentos das emoçöes que habitualmente os acompanham. O resultado é uma maneira um
tanto descolorida e imediata de expressar atitudes altamente emotivas. Enquanto outro tipo
de jovem poderia dizer «Eu odeio a minha mäe», por exemplo, um adolescente obsessivo-
-compulsivo pode dizer «Penso às vezes que näo gosto muito da minha mäe.»
Desta maneira, as comunicaçöes verbais dos indivíduos com um estilo obsessivo-
-compulsivo geralmente qualificam («às vezes») as emoçöes, intelectualizam-nas («eu. penso»)
e minimizam-nas («näo muito»). Tal como as palavras, a sua expressäo corporal da emoçäo
é geralmente constrangido e pouco espontânea. Raramente mostram alegria ou exuberância,

228

nem riem ou choram facilmente. Os adolescentes obsessivo-compulsivos säo ocasionalmente

elogiados pelos pais ou professores pela sua «maturidade». Nestes casos, os adultos estäo
geralmente a reagir ao que consideram um controlo emocional adulto; o que de facto estäo
a ver é provavelmente um grau anormal de reserva num jovem insípido, demasiado contro-
lado que está a ter dificuldade em aprender a sentir afectos e a apreciar a vida.

Relacöes sociais

Para manter a sua reserva emocional os adolescentes obsessivo-compulsivos näo se

entrosam socialmente bem. Tendem a ser formais e reservados no modo como se relacionam
com os outros o que, muitas vezes, contribui para se darem melhor com os adultos do que
com os seus pares. Contudo, têm dificuldade em exprimir os seus sentimentos e em conse-
guir qualquer tipo de intimidade fácil com pessoas de qualquer idade. Fazem amigos caute-
losamente, quando fazem; as relativamente poucas amizades que formam tendem a ser mais
intensas e a durar mais tempo do que é comum para a sua idade. Nestes jovens, o que dolo-
rosamente falta é a capacidade de serem espontâneos quando tentam relacionar-se com os
outros.

Comportamento

Cautela, controlo e rigidez invadem o comportamento observável dos joven ' s com
estilos obsessivo-compulsivos. Actividades como as relaçöes interpessoais nunca säo assu-
midas espontaneamente. Os planos säo cuidadosamente feitos com antecedência, deixam pouco
ao acaso e nada é feito sob pressäo dos acontecimentos. Estes adolescentes toleram mal o
risco, evitam situaçöes que tenham um desfecho incerto e tornam tudo o que fazem num
empreendimento. Perseguem os seus interesses obstinadamente mas raramente com entu-
siasmo e parecem, constantemente, estar a agir por um sentido do que teria ou deveria ser
feito e näo do que seria divertido fazer.
Em virtude da sua natureza conservadora, os adolescentes obsessivo-compulsivos
agradam muitas vezes aos pais pelo seu conformismo, convencionalismo e confiança em
assuntos como chegar a casa a horas, poupar dinheiro e tomar boa conta dos seus pertences.
De facto, acima de tudo, os adolescentes obsessivo-compulsivos impöem ordem nas suas
vidas. Säo arrumados, limpos e bem organizados. Tudo é mantido no lugar próprio, desde
os cabelos na cabeça aos livros na estante. A sua meticulosidade, tal como as outras caracte-
rísticas do seu estilo afectivo e comportamental, produz muitas vezes uma impressäo favo-
rável nos adultos. A verdade é que däo-se prêmios e näo castigos pelo primor.
Contudo, os jovens obsessivo-compulsivos väo muito para além de um grau razoável
de pontualidade, economia e arranjo. Um tal esmero näo é um modo de vida escolhido para

229

eles, a fim de ser utilizado quando traz prazer e compensaçöes, e para ser trocado por com-
placência e desordem quando lhes apetecesse. Pelo contrário, a cautela e a Teserva säo neces-
sidades, obrigaçöes que têm de ser cumpridas para evitar a sensaçäo de negligência, mesmo
quando isso resulte em puniçäo ou em ridículo. Por exemplo, um rapaz atrasa-se a entregar
um trabalho de casa porque levou tempo a recopiá-lo e apanha uma nota mais baixa do que
a que teria recebido se entregasse a tempo a primeira cópia enxovalhada. Uma rapariga, ves-
tida esmeradamente com saia e camisola, aparece num churrasco na praia e parece deslo-
cada, sendo saudada com risinhos em vez dos piropos que se esperavam.
Finalmente, a rigidez dos adolescentes obsessivo-compulsivos pode estender-se ao
seu comportamento motor. Muitas vezes, a sua postura parece rígida e desconfortável, como
se achassem difícil descontrair o corpo, do mesmo modo que acontece com os pensamentos
e sentimentos. Os movimentos podem parecer desajeitados e artificiais mesmo se acontece
que sejam atléticos e tenham boa coordenaçäo. Quando usam expressöes faciais ou gestos,
o que acontece com menos frequência do que na maioria das pessoas, estes também impres-
sionam por serem forçados ou hesitantes. Um observador descreveu uma pessoa obsessivo-
-compulsiva especialmente constrangido dizendo «Quando ele sorri parece que o seu rosto
vai rachar. »

DISTúRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: ORIGENS

As causas do distúrbio obsessivo-compulsivo säo grandemente desconhecidas.

Em virtude deste distúrbio só recentemente ter atraído a atençäo dos investigadores clínicos,
há relativamente poucos dados disponíveis respeitantes às suas origens. No entanto, a litera-
tura fornece realmente algumas sugestöes respeitantes aos factores genéticos e aos factores
de experiência que interagem para o causar.

Factores genéticos

Um modesto corpo de investigaçäo indica que as perturbaçöes de ansiedade ocorrem

nas famílias, como tantas outras características do comportamento normal e anormal. Turner,
Beidel e Costelo (1987) relatam que um grupo de crianças de 7 a 12 anos de idade, filhas
de pais com perturbaçäo de ansiedade diagnosticado era geralmente mais ansioso e medroso
do que dois grupos de comparaçäo de crianças filhas de pais normais e tem mais de sete
vezes mais probabilidades de satisfazer os critérios de uma perturbaçäo de ansiedade. Também
se verifica que é muito mais provável que os pais e irmäos de pacientes com perturbaçäo
de ansiedade desenvolvam uma tal perturbaçäo do que as pessoas em geral (Rutter, Macdo-
nald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990). Torgensen (1983) encontrou duas

230

vezes mais concordância nas perturbaçöes de ansiedade em 32 pares de gêmeos monozigó-

ticos do que em 53 pares de gêmeos dizigóticos. Barlow (1988) conclui dos dados disponí-
veis que «alguns aspectos da ansiedade.... säo quase de certeza hereditários» (p. 176).
Voltando-nos especificamente para o distúrbio obsessivo-compulsivo, os resultados
de vários estudos indicam que aproximadamente 25-30 % das crianças e adolescentes obsessivo-
-compulsivos têm, pelo menos, um familiar em primeiro grau com esse mesmo distúrbio
e é provável que até 70% dos pais de estes jovens apresentem os mesmos traços obsessivo-
-compulsivos (Lenane, Swedo, Leonard, Pauls, Sceery & Rapoport, 1990; Riddle, Scahill,
Kin , Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo, 1989). Nos vários estudos
de gêmeos compilados por Inouye (1972), foi encontrada concordância no distúrbio obsessivo-
-compulsivo em 27 dos 35 pares de gêmeos monozigóticos mas em nenhum dos 7 pares de
gêmeos dizigóticos.
Por estes números excederem de longe as frequências das perturbaçöes de ansiedade
para a populaçäo em geral, e para o distúrbio obsessivo-compulsivo em particular, eles sugerem,
pelo menos, uma vulnerabilidade geneticamente influenciada a estes transtornos. Contudo,
os membros da família que partilham perturbaçöes ansiosas apresentam muitas vezes dife-
rentes padröes de sintomas e ainda näo foi identificado nenhum tipo específico de transmissäo
genética para estas situaçöes. Nesta base, Barlow (1988, Capítulo 5), concluiu que os fac-
tores determinantes de qualquer das perturbaçöes de ansiedade têm de ser encontrados mais
nos factores de experiência do que nas influências genéticas.

Factores de experiência

Têm sido avançadas numerosas teorias respeitantes à evoluçäo do distúrbio obsessivo-

-compulsivo a partir das experiências da juventude (ver Adams, 1973, Capítulo 5; SaIzman
& Thaler, 198 1; Sturgis & Meyer, 198 1). O postulado comum à maioria destas teorias, men-
cionado anteriormente, é que os sintomas obsessivo-compulsivos têm origem numa maneira
de lidar com a ansiedade ou de se defender contra ela; mais especificamente, que as obses-
söes e compulsöes säo encaradas como ajudando as pessoas a evitar comportar-se de maneiras
que consideram inaceitáveis ou que temem que as ponham em dificuldades. Além disso, a
maioria dos teóricos atribui um papel importante à agressividade subjacente, nas explicaçöes
que däo para a formaçäo de sintomas obsessivo-compulsivos. O foco no controlo que
caracteriza este distúrbio pode ser facilmente encarado como reflectindo uma necessidade
de evitar que os impulsos agressivos escapem ao controlo ou cheguem mesmo a exprimir-se.
Por mais apreciáveis que estas formulaçöes possam ser, fazem mais para descrever
o distúrbio obsessivo-compulsivo do que para explicar as suas origens. Partilham uma grande
limitaçäo com outras explicaçöes teleológicas: atribuem a origem de um comportamento às
consequências de um outro comportamento, e essa relaçäo de causalidade näo ode ser
p

231

encarada senäo depois do comportamento ter sido expresso. Por isso, estas explicaçöes näo
dizem nada sobre a razäo do comportamento ter começado a ocorrer. Mesmo se, de facto,
as obsessöes e compulsöes evitam que as pessoas se perturbem, por que escolhem os indiví-
duos estes sintomas específicos em vez das fobias, do comportamento anti-social ou qual-
quer outra forma näo patológica de lidar com a ansiedade? Quanto à agressividade subja- @à
cente, por que desenvolvem alguns adolescentes, que lutam contra ela, sintomas
obsessivo-compulsivos enquanto outros, igualmente agressivos, apresentam outras formas
de psicopatologia ou mesmo nenhuma?
Näo existem, actualmente, boas respostas para estas perguntas, mas existem alguns
sinais de que os sintomas obsessivo-compulsivos tendem a aparecer mais em pessoas que
tenham uma personalidade obsessivo-compulsiva e que estes tratos emergem em resposta
a algumas maneiras específicas como os pais tratam os filhos e lhes däo o exemplo para
seguirem. Estas influências de educaçäo foram primeiramente propostas por Freud (1908/1959;
1913/1958) nos seus escritos iniciais, em que atribuiu o estilo obsessivo-compulsivo de per-
sonalidade a um rígido treino do asseio. Referindo-se a este estilo de personalidade como
«carácter anal», ele relacionou as suas características primárias com um excessivo zelo parental
no treino do controlo das fezes. Sugeriu que uma recompensa generosa pela aprendizagem
da retençäo dos dejectos conduz à frugalidade; grandes elogios pelo controlo das dejecçöes
contribuem para a boa ordem; a exigência contra a qual a criança se rebela produz a obstinaçäo.
Os resultados da investigaçäo confirmaram que, de uma maneira consistente, os traços
que Freud atribui ao carácter anal ocorrem de facto, em conjunto, nalgumas pessoas. Existem
algumas provas de que o grau de «analidade» de uma pessoa está directamente relacionado
com a intensidade das atitudes «anais» expressas pela mäe. Por outro lado, a descriçäo por
Freud do carácter anal aguentou melhor a prova do tempo do que a sua explicaçäo da maneira
como se origina. Enquanto o estilo obsessivo-compulsivo de personalidade, tal como ele o
descreveu, é um fenômeno identificável e que ocorre seguramente, näo tem sido demonstrada,
no entanto, a relaçäo entre o modo como as crianças säo treinadas no asseio e o facto de serem
frugais, arrumadas e obstinadas (Fisher & Greenberg, 1977, Capítulo 3; Pollack, 1979).
Tem sido sugerido que é mais o modo como as crianças sentem o treino do asseio
do que o modo como parece aos outros que determina se desenvolveräo um estilo obsessivo-
-compulsivo de personalidade. Contudo, este tipo de hipótese implica um raciocínio circular
que, tal como a telologia, deve ser evitado ao tentar-se explicar as origens das características
de personalidade ou do distúrbio psicológico. A hipótese admite que as pessoas obsessivo-
-compulsivas sentiram o treino do asseio como severo e traumático; contudo, dada a pouca
capacidade das crianças pequenas para conceptualizar, verbalizar e relembrar as suas expe-
riências, a única prova de terem sido rigidamente treinadas no asseio é a emergência de traços
obsessivo-compulsivos.
O raciocínio clínico tende para uma tal circularidade, sempre que a qualidade da expe-
riência de uma pessoa näo é ou näo pode ser avaliada independentemente do resultado que

232

se postula como causado por essa experiência. As hipóteses que envolvem este tipo de racio-
cínio näo podem ser falsificados: se o resultado näo aparece, conclui-se simplesmente que
a experiência näo teve lugar.
As hipóteses que envolvam o raciocínio circular, ainda que às vezes sejam estimu-
lantes como artigos de fé, contribuem pouco para o avanço do conhecimento. Para dar expli-
caçöes potentes da maneira como os factores da experiência moldam os traços obsessivo-
-compulsivos e outras características de personalidade, as teorias do desenvolvimento devem
ser deduzidos das observaçöes da maneira como as crianças säo de facto educadas. Embora
a este respeito o treino do asseio näo tenha sido salientado, os dados da observaçäo indicam
realmente que os pais promovem um desenvolvimento de personalidade obsessivo-compulsiva
através dos prêmios e castigos que distribuem e dos modelos que fixam. Ao encorajar, espe-
cificamente, as características ideativas, afectavas, interpessoais e comportamentais deste estilo,
ao mesmo tempo que desencorajam outros padröes, e ao conduzir as suas vidas de uma maneira
obsessivo-compulsiva, os pais modelam o estilo de desembaraço das suas crianças segundo
linhas obsessivo-compulsivas. Quanto mais exigentes e perfeccionistas säo e quanto mais
as crianças se identificam com eles, tanto mais provável será que este resultado aconteça
(Clark & Bolton, 1985; Hoover & Insel, 1984).
Há boas razöes para esperar que as descobertas futuras respeitantes às origens do
distúrbio obsessivo-compulsivo venham a implicar tanto os factores genéticos como os da
experiência, especialmente no que diz respeito ao estilo de personalidade. As fontes de expe-
riência de variaçäo no estilo de personalidade implicam muitos acontecimentos que näo säo
partilhados pelos membros da família. Isto significa (a) que a experiência partilhada näo é
especialmente importante na produçäo de semelhanças de personalidade entre as pessoas e
(b) que é provável que venha a ser comprovada uma contribuiçäo genética inequívoca para
a incidência familiar de características obsessivo-compulsivas e de outras características de
personalidade (ver GoIdsmith, 1983). Ao mesmo tempo, uma vez que as vulnerabilidades
---ticas aos transtornos psicológicos intera em certamente com os processos familiares ao

gene 9
influenciar o desencadear e a persistência de qualquer transtorno, para explicar os dados emer-
gentes quanto às origens do distúrbio obsessivo-compulsivo, tornar-se-äo necessários o papel
inequívoco dos factores da experiência no distúrbio obsessivo-compulsivo e o tipo de modelo
de diátese-stress semelhante ao introduzido no Capítulo 3 (ver Scarr & McCartney, 1983;
Turner, Beidel & Nathan, 1985).

CASO 8. DISTURBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Gerald era filho único numa família de classe média sem história de transtorno psi-
cológico. Quando criança, näo tinha tido nenhum problema sério de adaptaçäo mas, com

233

1 1 anos, foi visto por um psicólogo em virtude das preocupaçöes dos pais com o seu fraco
aproveitamento na escola e ser socialmente retraído. Uma avaliaçäo diagnostica, nessa altura,
indicou que era um rapaz tímido, um tanto isolado, que parecia estar a desenvolver um estilo
obsessivo-compulsivo de personalidade mas que näo manifestava qualquer psicopatologia sig-
nificativa. Ele e os pais tiveram um curto aconselhamento e conquanto näo tivesse feito muitos
progressos na formaçäo de amizades, os 4 anos seguintes passaram sem dificuldades psico-
lógicas assinaláveis.
Quando tinha 15 anos, morreu o avô com quem tinha uma relaçäo muito estreita,
após curta doença. Todos os dias durante a doença terminal, Gerald esteve de visita à sua
cabeceira. Poucas semanas depois do funeral, começou a desenvolver rituais obsessivos.
De manhä tinha que lavar a cara durante 15 minutos; os trabalhos de casa tinham que ser
lidos quatro vezes e os trabalhos escritos tinham de ser copiados quatro vezes; o cacifo da
escola tinha de ser verificado quatro vezes cada vez que ele o trancava e cada objecto que
manuseava tinha de ser colocado de uma certa maneira. A sua vida vigil ficou dominada
por rituais deste tipo e ele era atormentado por medos de que, se falhasse em cumpri-los
a risca, algo de terrível lhe aconteceria ou aos pais «Eu seria alistado no exército e mandado
para o Vietnam. e morto» (estava-se em 1965).
Gerald contou este problema aos país que organizaram uma maneira de ele começar
uma terapia. Reagiu bem à focalizaräo comportamental para conseguir o controlo dos
rituais e ficou essencialmente livre de sintomas nos 2 meses seguintes. Alguns dos
métodos específicos de tratamento utilizados seräo descritos na próxima secçäo deste
capítulo.
 Durante o decurso do trabalho comportamental de restriçäo dos rituais, Gerald
relatou algumas fantasias persistentes que lançam alguma luz nas suas preocupaçöes subja-
centes. O número «4» que figurava proeminentemente nos rituais, lembrava-lhe 1940 que,
por sua vez, lhe lembrava a Segunda Guerra Mundial. Ele gostava de ler histórias de guerra
e imaginava-se muitas vezes a ser transportado numa máquina do tempo de volta a essa
guerra onde podia lutar, matar gente e fazer prisioneiros sem ter que se arriscar a ser
molestado.
Gerald revelou que era um entusiasta da boa forma física, que mantinha uma rotina
árdua de exercícios diários de musculaçäo, estudava judo e karate e gostava de pensar em
«pôr na ordem qualquer pessoa que me aborreça.» Contudo, de facto, nunca tinha entrado
realmente numa luta física e tinha sempre evitado jogos e desportos violentos, porque «alguém
se pode magoar.» Para alguém täo obviamente preocupado com ser o agente ou a vítima
de agressäo na vida real, embora täo inclinado a deter-se em ambas nas fantasias, a morte
súbita do avô pode ser vista como um ímpeto para um controlo ritualístico extremo desti-
nado a reduzir a possibilidade de qualquer comportamento pernicioso ou ameaçador da vida
ser perpetrado por si, ou contra si.

234

DISTúRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: TRATAMENTO

O distúrbio obsessivo-compulsivo pode ser tratado eficientemente com métodos com-

portamentais, para reduzir a frequência de respostas desadaptativas e aumentar o controlo
pessoal. Os pensamentos obsessivos säo menos sensíveis às intervençöes comportamentais
do que as compulsöes, mas a terapia medicamentosa tem mostrado algumas promessas no
alívio de ruminaçäo excessiva. Tanto a terapia comportamental como a farmacológica têm
um êxito máximo quando säo administradas no contexto de uma aliança de trabalho positiva;
de acordo com isto, se bem que a psicoterapia seja, só por si, raramente suficiente para eli-
minar o distúrbio obsessivo-compulsivo, certos princípios de conduçäo de psicoterapias com
indivíduos obsessivo-compulsivos contribuem para um progresso rápido e sustentado ao
implementarem-se outras técnicas.

Os métodos comportamentais

A terapia comportamental dos sintomas obsessivo-compulsivos consiste em exercí-

cios graduais de exposiçäo e de prevençäo de resposta. Como ponto de partida, os tera eutas
têm de imergir os pacientes no tipo de situaçöes que geralmente provocam ou exacerbam
as suas reacçöes desadaptadas. Uma tal exposiçäo, quando planeada concertadamente com
apoio, ensaios antecipatórios, estratégias de relaxamento e outras técnicas de dessensibili-
zaçäo destinadas a minimizar o desconforto na situaçäo, diminui a necessidade da pessoa
formar sintomas para reduzir a ansiedade. No entanto, a maioria dos terapeutas comporta-
mentais concorda que essa exposiçäo deveria ser acompanhada com uma prática orientada
para evitar a ocorrência das respostas obsessivo-compulsivas desadaptadas, a fim de propor-
cionar ao indivíduo uma situaçäo livre de ansiedade (ver Foa & Rowan, 1990; Kozak, Foa
& Steketee, 1988; Reid, 1983, Capítulo 8; Shear & Frosch, 1986).
As técnicas de exposiçäo e de prevençäo de resposta no tratamento dos transtornos
ansiosos, formuladas pela primeira vez por Wolpe (1958), eram originalmente aplicadas na
fantasia. O paciente, sentado no consultório do terapeuta, era solicitado a iniaginar situaçöes
provocadoras de ansiedade e ajudado a ensaiar maneiras de se sentir mais à vontade nessas
situaçöes e a responder de maneira näo-sintomática. Esta exposiçäo e este ensaio na fantasia
têm sido largamente substituídos, ao longo dos anos, por uma confrontaçäo mais potente
na vida real. A confrontaçäo na vida real com uma situaçäo provocadora de ansiedade e a
própria prática de evitar a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos têm provado, geral-
mente, ser mais eficientes para ajudar as pessoas a derrotar tais sintomas do que meramente
imaginar as situaçöes e o modo como poderiam ser lidadas (Barlow, 1988; Capítulo 16; Marks,
198 1, Capítulo 3).

235

O aparecimento de métodos de exposiçäo ao vivo preparou o caminho para a desco-

)erta da eficácia de trabalhos de casa no tratamento do distúrbio obsessivo-compulsivo. Essas
'2refas requerem que o paciente confronte sozinho situaçöes problemáticas, equipado pelo
terapeuta com um repertório de respostas alternativas para moderar a sua afliçäo e mini-
mizar as tendências obsessivo-compulsivas.
Para além de qualquer imediata reduçäo de sintomas que se consiga através destes exer-
cícios de exposiçäo e prevençäo de resposta, advém um considerável benefício do facto dos
'-rabalhos de casa serem efectuados pelo paciente na ausência do terapeuta. Esta assertividade
autodirigida da capacidade própria de controlo é imensamente reforçante. Ela comunica aos
)acientes obsessivo-compulsivos que possuem a competência para suprimir os comportamentos
-le- sa- dmptados que pareciam fora do seu controlo. Descobrindo que podem pôr rédeas - ainda
:iu apenas temporariamente - às forças que os têm conduzido a enormes preocupaçöes, cria-se
---e
algum optimismo quanto à possibilidade de ultrapassar a sua condiçäo. Esta autoconflança emer-
-,ente gera expectativas positivas que aumentam a possibilidade de mais sucesso nos esforços
)ara manter os sintomas controlados. A tarefa do terapeuta é engendrar um ciclo de melhoras
no qual um vislumbre inicial de progresso estimula alguma esperança e esforço, o qual resulta
,m maior progresso e mais esperança e esforço, e assim por diante.
Ao inventar tarefas para trabalho de casa dos pacientes obsessivo-compulsivos devem
ter-se em mente três outras consideraçöes. Primeira, estas tarefas devem ser apresentadas
Je maneira que sejam congruentes com e tirem proveito das características obsessivo-
-compulsivas do estilo de personalidade do cliente. Devem evitar-se a imprecisäo e as gene-
..alidades. Pelo contrário, ao apresentar um plano preciso e detalhado que parece näo deixar
nada ao acaso, o terapeuta pode pactuar com a necessidade que a pessoa possa ter de aumentar
organizaçäo e minimizar a ambiguidade. Dizer a estes pacientes exactamente o que devem
azer ajuda-os a sentirem-se à vontade com o plano do tratamento e a serem capazes de o
,xecutar.
Segunda, o terapeuta deve antecipg a possibilidade de falhanço ou, pelo menos, de
,ucesso parcial, a fim de evitar um desencorajamento prematuro. É necessário dizer aos
)acientes que os seus esforços iniciais de prevençäo de resposta säo parecidos com a tenta-
Iva de começar a rolar uma grande pedra pela encosta abaixo. O primeiro esforço para mover
um objecto täo formidável pode apenas deslocá-lo ligeiramente ou nem sequer o mover. Devem
,sperar-se dificuldades iniciais que näo significam que a tarefa näo possa ser cumprida. Con-
a meter ombros ao obstáculo irá eventualmente conseguir-se movê-lo e, uma vez
ultrapassada a inércia, ele começará a rolar com velocidade crescente. Armar os pacientes
,om este tipo de mensagem ajuda-os a perseverar nos trabalhos de casa, especialmente no
início do tratamento, antes que tenham beneficiado dos efeitos refôrçantes do sucesso ini-
,ial, no esforço de exercer controlo sobre os sintomas.
Terceira, a implementaçäo bem sucedida dos trabalhos de casa com pacientes ado-
.escentes pode carecer do envolvimento activo de membros da família. A vida dos pais e

236

irmäos é muitas vezes afectada pelos sintomas de um adolescente obsessivo-compulsivo como,

por exemplo, quando as verificaçöes de limpeza de uma rapariga atrasam regularmente as
horas das refeiçöes; e, às vezes, as famílias tornam-se participantes directos nos sintomas
do paciente, como quando um rapaz só pode ir descansado para a cama depois de beijar toda
a gente nas duas faces e dizer uma oraçäo por todos. Se se quer que os trabalhos de casa
sejam bem sucedidos, as outras pessoas do agregado familiar podem ter que tomar parte como
agentes voluntários de reforço. Este é especialmente o caso quando o comportamento rituali-
zado está ser tratado através de esforços para o substituir por rituais diferentes ou menos
extremados.
Por exemplo, um primeiro passo para conseguir controlar o rapaz que beija e reza
pode consistir em conseguir que ele prescinda da oraçäo, e o próximo passo pode ser conse-
guir que ele se satisfaça em beijar apenas uma face em vez das duas. Neste plano, a tarefa
terapêutica, para os membros da família, será abster-se de criticar o adolescente por
ainda ficar desesperado se näo tiver um beijo de toda a gente e, pelo contrário, elogiar os
seus progressos em prescindir primeiro da oraçäo e, depois, em diminuir de dois beijos para
um. Como este exemplo ilustra, o terapeuta que trabalha com adolescentes obsessivo-
-compulsivos precisa de mobilizar a colaboraçäo da família para a prevençäo de resposta,
e ainda orientar os membros da família para reagir com apoio ao ritmo dos progressos no
tratamento.
Os dados disponíveis indicam que a maioria dos pacientes obsessivo-compulsivos
melhoram em resposta a uma intervençäo comportamental orquestrada sistematicamente.
Embora poucos fiquem total e permanentemente aliviados dos seus sintomas, pode-se esperar
uma reduçäo considerável na sua intensidade e na sua abrangência. Os sintomas eliminados
ou reduzidos por esta abordagem näo säo geralmente substituídos por sintomas novos ou
diferentes. Nestes casos, pelo contrário, a intervençäo comportamental bem sucedida é seguida,
geralmente, näo por uma substituiçäo de sintomas mas por uma melhoria geral de funciona-
mento, num vasto leque de situaçöes e actividades que nem sequer foram discutidas na terapia.
É mais provável um resultado favorável nos adolescentes do que nos adultos, particularmente
quando o episódio de perturbaçäo a ser tratado for o primeiro ocorrido, tenha sido de curta
duraçäo e tenha emergido subitamente, em presença de factores claramente precipitantes.
Inversamente, o tratamento toma-se mais difícil e o sucesso é menos garantido quando um
adolescente obsessivo-compulsivo tiver uma história anterior de episódios sintomáticos näo
relacionados com precipitantes claros (ver Marks, 1981, Capítulo 4; Marks, 1987, Capí-
tulo 15; Steinberg, 1983, Capítulo 10).
Vários métodos de tratamento comportamental do distúrbio obsessivo-compulsivo säo
descritos detalhadamente por Berg, Rapoport e Wolff (1989), Foa e Tfilmanns (1980), Lichstein
(1988), Rachman. e Hodgson (1980), e Sturgis e Meyer (1981), entre outros. Estes métodos
podem ser um pouco mais ilustrados voltando brevemente ao caso de Gerald cujo tratamento
foi discutido numa publicaçäo anterior (Weiner, 1967).

237

A estratégia central para trabalhar com Gerald era substituir os seus rituais invasores
com rituais delimitados e menos desadaptados. Implícitos nesse plano estavam os esforços
concertados para utilizar e näo desafiar o seu estilo obsessivo-compulsivo e promover o sen-
tido de autodeterminaçäo. Demandaram-se estes objectivos estabelecendo uma finalidade posi-
tiva para cada série de rituais-alvo e construindo, entäo, um ritual substituto que atingisse
mais rápida e eficientemente esse mesmo propósito.
O primeiro alvo, identificado ao pedir-lhe que escolhesse por onde deveria começar
o tratamento, foi a verificaçäo compulsiva do cacifo da escola, quatro vezes, cada vez
que ele o trancava. Ao perguntar-se-lhe por que verificava a fechadura, ele respondeu
«Porque, se näo o fizer, tenho medo de acabar no Vietnam.» Foi-lhe dito, entäo, que
esta era uma razäo negativa que apontava para o que havia de mal em näo verificar o fecho,
e que lhe estava a ser perguntado o que havia de bom na verificaçäo. Depois de alguma
reflexäo, ele respondeu que verificar o fecho era uma precauçäo prática contra o roubo das
coisas. O terapeuta louvou esta preocupaçäo com a salvaguarda dos seus pertences como
uma razäo positiva razoável para se certificar que o cacifo estava trancado; a seguir pediu-
-lhe para especificar exactamente quantas acçöes seriam necessárias, na medida do razoável,
para garantir uma tal protecçäo. Gerald concluiu que trancar o fecho cuidadosamente e
depois verificá-lo uma vez, deveria ser suficiente para assegurar a segurança dos seus per-
tences.
Foi entäo dito ao Gerald que, durante a semana seguinte, cada vez que fechasse o
cacifo deveria trancar o fecho cuidadosamente, verificá-lo uma vez e depois dar um passo
atrás, meter as mäos nos bolsos e dizer para si mesmo o seguinte: «Eu verifiquei o fecho;
agora posso ter a certeza que está trancado e que tudo no cacifo está seguro e protegido;
näo há absolutamente nenhuma razäo positiva para o verificar outra vez; vou afastar-me do
cacifo e vou para a aula.» Ele foi também informado de que poderia nem sempre ser capaz
de levar a cabo esta tarefa e que, se se sentisse incapaz de resistir a tornar a verificar o fecho,
deveria avançar e fazê-lo. Contudo., näo deveria irritar-se com esses lapsos e, da próxima
vez, deveria tentar, por todos os meios, a fórmula prescrita, bem como todas as vezes seguintes
que usasse o cacifo.
Foi aplicado um procedimento semelhante a uma longa lista de rituais que Gerald
seleccionou como alvos de tratamento. Para cada um deles, foi ajudado a identificar algum
valor positivo nos comportamentos (a maioria dos valores que especificou implicavam arranjo,
limpeza e aplicaçäo); pediu-se-lhe para decidir quais os passos que seriam suficientes para
assegurar o valor positivo (em cada caso, ele expressou a confiança em acçöes muito menos
repetitivas do que os seus rituais actuais); ensaiou alguns rituais alternativos, relativamente
económicas, baseados nas suas especificaçöes e numa série de afirmaçöes justificativas a
repetir para si próprio enquanto executava o comportamento modificado. Também foi repe-
tidamente instruído em que eram inevitáveis algumas falhas, que estas näo deveriam preocupá-lo
e que näo significavam que estivesse a perder a batalha contra o seu transtorno.
238

Gerald cumpriu as suas instruçöes fielmente e, no decurso de seis sessöes de fre-

quência semanal, conseguiu uma marcada mudança de comportamento. Em cada caso, os
novos rituais prescritos substituíram ou diminuíram grandemente os rituais anteriores. Por
exemplo, em vez de lavar a cara de manhä durante 15 minutos, ele utilizava o relógio para
terminar a lavagem da cara ao fim de 3 minutos precisamente, um tempo que tinha especifi-
cado como suficiente para garantir a higiene. A medida que conseguiu atenuar os seus rituais,
diminuíram dramaticamente o seu nível geral de ansiedade e os sentimentos de ser dominado
por impulsos irrealistas, incontroláveis. Ao longo de um período subsequente de 7 meses
de seguimento, ele permaneceu essencialmente livre de sintomas seriamente desadaptados
e até começou a abdicar espontaneamente da maioria dos rituais substitutos que tinham sido
estabelecidos na terapia.

Terapia medicamentosa

Os relatos clínicos indicam que os métodos comportamentais säo mais eficientes para
tratar os de rituais compulsivos do que os pensamentos obsessivos. Enquanto se pode esperar
que a combinaçäo de exposiçäo ao vivo e prevençäo de resposta possa produzir resultados
positivos em cerca de 75 % dos pacientes com compulsöes e rituais proeminentes, apenas
40-45 % dos pacientes obsessivos sem rituais melhoram em resposta a estas técnicas (Chris-
tensen, Hadzi-PavIovic, Andrews & Mattick, 1987; Mavassakalian, 1986).
Podem sugerir-se duas razöes prováveis para este efeito diferencial. Primeira, no que
diz respeito à exposiçäo: as situaçöes que provocam rituais compulsivos como começar a
vestir-se, säo mais específicas e fáceis de identificar do que as situaçöes que provocam rumi-
naçöes obsessivas. Consequentemente, as tarefas destinadas a proporcionar uma exposiçäo
ao vivo podem ser delineados mais facilmente e com mais certeza de invocar o comporta-
mento sintomático no tratamento de rituais do que no trabalho com ruminaçöes. Segunda,
com respeito à prevençäo de resposta, está mais no âmbito das possibilidades das pessoas
deixar de executar um certo movimento motor, por mais difícil que seja, do que deixar de
pensar em certos pensamentos.
Os avanços farmacológicos nos anos 80 demonstraram que o hidrocloridato de clo-
mipramina, um antidepressivo tricíclico, Anafranil de nome de marca, pode ser útil no trata-
mento do distúrbio obsessivo-compulsivo, especialmente no que diz respeito aos pensamentos
obsessivos. Em vários ensaios clínicos, cerca de 50% de pacientes adultos e infantis, apre-
sentaram uma reduçäo acentuada tanto nos sintomas obsessivos, como nos compulsivos, logo
após poucas semanas do começo do tratamento com clomipramina (Christensen, Hazdi-
-PavIovic, Andrews & Mattick, 1987; Jaffe & Magnuson, 1985; Jenike, Baer, Summergrad
& Weilburg, 1989; Leonard, 1989b). Notaram-se estes efeitos positivos em pacientes que
näo tinham reagido previamente a outras medicaçöes com tricíclicos, e tanto estas melhoras

239

observadas directamente, como as que foram auto-relatadas, durante o período sob a acçäo
da clomipramina, parecem independentes de qualquer dos seus efeitos antidepressivos. Por
isso, se bem que a natureza do efeito da clomipramina ainda näo seja conhecida, existe alguma
razäo para encará-la como tendo efeitos anti-obsessivos específicos (Flament, Rapoport, Berg,
Sceery, Kilts, MelIstrom & Linnoila, 1985; Reid, 1983, Capítulo 8).
Por outro lado, mesmo nos pacientes obsessivo-compulsivos que reagem favoravel-
mente à terapia de clomipramina, os sintomas tornam-se menos intensos mas raramente desa-
parecem. Além disso, os benefícios do medicamento só persistem enquanto está a ser tomado.
Quando a medicaçäo é a terapia única, a sua cessaçäo será provavelmente seguida por uma
recaída em que os sintomas obsessivo-compulsivos voltam com toda a força (Flament, Rapo-
port, Berg, Sceery, Kilts, MelIstrom & Linnoila, 1985; Mavassakalian, 1983, 1986; Pato,
Zohar-Kadouch, Zohar & Murphy, 1988).
Estas conclusöes identificam a importância de combinar a terapia medicamentosa,
seja qual for a que pareça mais indicada, com intervençöes psicológicas delíneadas para pro-
mover uma auto-orientaçäo e umas melhoras sustentadas que näo sejam dependentes de medi-
camentos. Isto é especialmente verdadeiro para os adolescentes, preocupados como geral-
mente estäo com o controlo do próprio destino e com evitar imperfeiçöes do corpo e do espírito.
Pedir-lhes que ingiram substâncias que os controlam e que se submetam a rotinas diárias
que significam que säo defeituosos (como ter que tomar medicaçäo) pode interferir com o
sentir-se bem consigo próprios e movimentar-se rapidamente para ultrapassar as dificuldades.
A terapia medicamentosa que pareça necessária, e apropriada, funciona melhor com os ado-
lescentes quando é implementada, näo como o foco central da terapia mas, pelo contrário,
no contexto de uma relaçäo contínua terapeuta-paciente e como parte de um plano de trata-
mento amplamente focalizado, multimodal (Ryan & Puig-Antich, 1987).
Contudo, mesmo as combinaçöes mais vantajosas de tratamento comportamental e
farmacológico falham muitas vezes em evitar que o distúrbio obsessivo-compulsivo siga um
curso crónico, mesmo quando há unja reacçäo inicial positiva à terapia. Do lado positivo,
os estudos da investigaçäo indicam que, dos pacientes obsessivo-compulsivos tratados com
exposiçäo e prevençäo de resposta, aproximadamente metade fica livre de sintomas ou muito
melhorado no fim da terapia e que outros 40% apresentam uma melhoria moderada (Barlow,
1988, Capítulo 16). Os pacientes obsessivo-compulsivos tratados com a medicaçäo apropriada
mostram uma reduçäo de 30-60% nos seus sintomas, o que é sentido por eles, especifica-
mente, com uma melhoria muito significativa na sua capacidade de funcionar eficazmente
e de evitar sentir ansiedade (White & Cole, 1990).
Por outro lado, a maioria das pessoas que desenvolvem o distúrbio obsessivo-
-compulsivo permanecem, em certa medida, com sintomas, a despeito de beneficiarem do
tratamento. Esta persistência do transtorno prevalece em adolescentes e também em adultos.
Dos pacientes com distúrbio obsessivo-compulsivo estudados pela equipa de investigaçäo
de Rapoport, 25 que tinham sido vistos pela primeira vez entre os 10 e os 18 anos de idade

240

foram reavaliados 2 a 7 anos a seguir ao tratamento. Dezassete destes pacientes apresen-

tavam distúrbio obsessivo-compulsivo diagnosticável neste estudo longitudinal (Flament, Koby,
Rapoport & Berg, 1990).

Psicoterapia

Os clínicos de muitos credos teóricos diferentes concordam geralmente em que a psi-

coterapia tradicional é relativamente ineficiente para melhorar o distúrbio obsessivo-compulsivo
e raramente tem sucesso como modalidade única de intervençäo (ver Jenike, 1990; Rapo-
port, 1986; Reid, 1983; Sturgis & Meyer, 1981; Salzinan & Thaler, 1981). A principal limi-
taçäo da terapia orientada para o «insight» para vencer este distúrbio deriva da má adequaçäo
entre as técnicas de associaçäo livre e o estilo de comunicaçäo que os pacientes obsessivo-
-compulsivos trazem, caracteristicamente, para a interacçäo terapeuta-paciente. A esponta-
neidade é anátema para estes indivíduos e seleccionar, no vasto conjunto de conteúdos men-
tais, os que säo mais pertinentes para fins de terapia, é coisa estranha à sua natureza.
Consequentemente, quando lhes é dado o preceito tradicional da psicoterapia dinâ-
mica de falar täo livremente quanto possam acerca dos seus pensamentos, sentimentos e expe-
riências, os obsessivo-compulsivos tendem a seguir numa de várias direcçöes estéreis:
(a) podem achar täo difícil falar, na ausência de orientaçäo, sobre o que devem dizer que
falam pouco ou nada; (b) podem controlar a ansiedade face a incerteza ensaiando cuidado-
samente, ou mesmo escrevendo com antecedência, o que iräo dizer em cada sessäo ou
(c) podem simplesmente evitar fazer escolhas relatando tudo o que se podem lembrar e lhes
vem ao espírito, entrando assim em detalhes tormentosamente irrelevantes e em digressöes
prolixas, descentradas. O terapeuta que se conforma estritamente a uma abordagem de asso-
ciaçäo livre terá um paciente que, ou produz pouco material para apoiar a elaboraçäo de
interpretaçöes eficazes, ou excessivo material para permitir oportunidades de intervençöes
incisivas - isto é, o terapeuta tem dificuldade em conseguir meter uma palavra que seja.
Ao mesmo tempo, o desenvolvimento e a implementaçäo de estratégias comporta-
mentais näo pode avançar eficientemente no contexto de uma interacçäo mecânica, impes-
soal. O paciente e o terapeuta precisam de ter uma aliança eficaz no contexto da qual possam
dialogar acerca dos sintomas a tratar, do tipo de ansiedades que esses sintomas estäo a servir
para aliviar e acerca dos sucessos e insucessos por que o paciente passa ao tentar vencê-los.
Como muito bem diz Salzman (1968, Capítulo 9) estas conversas devem ser dirigidos pelo
terapeuta de uma maneira activa, energica, do princípio ao fim do tratamento. A este res-
peito, é especialmente importante a dedicaçäo do terapeuta em se intrometer nas tendências
obsessivo-compulsivas do paciente para divagar ou para evitar a espontaneidade.
A divagaçäo e os detalhes irrelevantes podem ser minimizados pelo terapeuta ao chamar
a atençäo quando aparecem e dirigindo explicitamente o paciente de volta ao núcleo principal

241

do assunto em discussäo. Para além de manter a sessäo de terapia em marcha, estas intrusöes,
quando apresentadas de uma maneira que ajuda o paciente a recebê-las como observaçöes bem
intencionadas e näo como uma crítica agressiva, promovem o progresso do paciente na
direcçäo de ser capaz de reconhecer e controlar essa dispersäo sem a intervençäo do terapeuta.
A espontaneidade é fomentada sempre que o terapeuta encontra uma ocasiäo apro-
priada quer para suspender a discussäo de um tópico bem ensaiado, quer para insistir na
discussäo de algum pensamento, sentimento ou experiência que tenha surgido sem que o
paciente tenha tido tempo para cogitar no que dizer sobre isso. O paciente obsessivo-compulsivo
que traz um depoimento escrito («Eu queria ter a certeza de explicar isto da maneira certa,
por isso escrevi as palavras que melhor o exprimem»), por muito que proteste, deve ser obri-
gado a falar sobre o que está no papel em vez de o ler ou entregá-lo ao terapeuta. Ao paciente
que, durante a sessäo, descobre acidentalmente uma nova ideia ou recordaçäo e que se propöe
entrar mais a fundo nela, da próxima vez, depois de ter ido para casa e de lhe dar uma atençäo
«completa e apropriadas, deve ser dito que o momento é agora. Como nos avanços contra
a dispersäo, esta insistência na espontaneidade serve um duplo objectivo se for apresentada
de uma maneira apoiante e encorajante: enriquece o conteúdo das sessöes de terapia e ajuda
os pacientes obsessivo-compulsivos a reconhecer os as ectos do seu comportamento que,
podem e devem modificar, com bons resultados.

FOBIA ESCOLAR: CARACTERíSTICAS

Asfobias säo medos irrealistas, disruptivos, de objectos ou acontecimentos relativa-

mente inofensivos. Ao contrário dos medos racionais de situaçöes perigosas, o pavor fóbico
näo tem nenhum objectivo protector claro. Persiste em desproporçäo com a presença de qual-
quer perigo factual e, caracteristicamente, näo pode ser aliviado por explicaçöes ou garan-
tias de que näo há nada a temer.
Podem-se discriminar, com segurança, três categorias de fobias: agorafobia, um medo
irracional de estar entre multidöes de pessoas; fobia simples, um medo ilógico de fenômenos
como cobras, tempestades e escuro; e afobia social, uma antecipaçäo infundada de humilha-
çöes e embaraços na presença de outros (ver DiNardo, O'Brien, Barlow, Waddell, & Blan-
chard, 1983; Taylor & Arnow, 1988, Capítulo 8-10). Os estudos epidemiológicos indicam
que os distúrbios fóbicos têm início numa idade mediana de 13 anos apenas e que é mais
provável que comecem entre os 5 e os 9 anos de idade do que durante qualquer outro período
de 5 anos (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990). Nem a agorafobia nem a fobia simples têm
qualquer relevância especial no desenvolvimento dos adolescentes, mas a fobia social toca
nalgumas preocupaçöes comuns do desenvolvimento dos jovens e é muito provável que comece
logo a seguir à puberdade (Barbaree & Marshall, 1985; Fyer & Kleín, 1986; Marks, 1987,
Capítulo 1 1).

242

A adolescência é, normativamente, um período de consciência aguçada de si próprio

e de preocupaçöes de «parecer bem» e de dizer e fazer as coisas certas. As mudanças corpo-
rais causam inquietaçöes sobre crescer até atingir o tamanho e a forma desejada nos sítios
certos. Uma maior autonomia e envolvimento nas saídas com pessoas do sexo oposto e na
sexualidade causam preocupaçöes com a maneira de reagir da melhor forma numa quanti-
dade de situaçöes antes desconhecidas. Os adolescentes têm de se pôr em bicos de pés, para
tentarem parecer capazes e autoconflantes, quanto se envolvem pela primeira vez em muitos
comportamentos e antecipam, correctamente, que os outros estaräo a medir a sua adequaçäo
e atracçäo pela rapidez com que conseguem dominar um repertório novo de competências
sociais e interpessoais.
Dada a miríade de possibilidades de navegar na rota errada nestas águas desconhe-
cidas, o princípio e os meados da adolescência tornam-se, para a maioria dos jovens, uma
sucessäo de passos tomados cuidadosamente, seguidos de perto pelo risco omnipresente de
errar provocando mofa e desaprovaçäo. A autoconsciência normativa gera uma sensibili-
dade aguda a ser observada e julgada, especialmente pelas pessoas cuja opiniäo e estima säo
valorizadas. Mesmo quando ninguém está a prestar-lhes muita atençäo, os adolescentes con-
duzem tipicamente os seus assuntos, enquanto pensam em quem estará a observá-los e que
impressöes poderäo estar a formar. Esta preocupaçäo com o estar a ser observado por pes-
soas que estäo a fazer um julgamento, mesmo quando näo está ninguém por ali perto, näo
é uma coisa fora do comum e é capturada no conceito de «audiência imaginárias de Elkind
(Elkind & Bowen, 1979; Lechner & Rosenthal, 1984).
Nos adolescentes que desenvolvem perturbaçöes ansiosas, estas autoconsciência ' e sen-
sibilidade normativas aguçadas a ser observado e avaliado fornecem uma predisposiçäo para
a fobia social que näo se encontra nas crianças e que raramente emerge, pela primeira vez
na idade adulta (Strauss & Lahey, 1987; Turner & Beidel, 1989). Entre os possíveis enqua'
dramentos capazes de provocar fobias sociais nos jovens, a escola merece a maior atençäo:
os adolescentes passam geralmente a maior parte do tempo na escola ou em actividades rela-
cionadas com ela; estar na escola cria uma exposiçäo considerável a ser observado; e sendo
um ambiente de grupo de colegas, a escola submete os adolescentes a um escrutínio daqueles
cujos juízos säo particularmente cruciais para a sua auto-estima.
Por estas razöes, o pavor flObico de frequentar a escola emerge nos adolescentes como
um padräo ansioso distinto e digno de nota, especialmente durante os primeiros anos do liceu.
Contudo, a frequência real deste distúrbio é incerta, em parte porque nunca foi utilizada como
categoria padronizada de diagnóstico, e em parte porque, muitas vezes, passa despercebida
ou näo é comunicado. Num estudo, por exemplo, um terço dos indivíduos de um grupo de
adultos que relataram uma história clara de fobia escolar nunca foram enviados para ajuda
profissional (Tyer & Tyer, 1974). Estimativas mais optimistas dizem que esta condiçäo ocorre,
todos os anos, em 0,5-1,0% da populaçäo escolar, que está presente em 3-8% dos jovens

243

que säo observados clinicamente e que atinge o seu máximo, como motivo para envio a um
profissional de saúde mental, entre os 13 e os 15 anos de idade (Ferrari, 1986; Hersov, 1990;
Last & Strauss, 1990).
Dois outros factores básicos acerca da fobia escolar emergiram dos levantamentos
clínicos. Primeiro, ela ocorre igualmente em rapazes e raparigas. Em várias centenas de casos
de fobia escolar, incluídos em 17 estudos diferentes, revistos por Gordon e Young (1976),
260 eram rapazes e 267 eram raparigas. As avaliaçöes subsequentes concordam que a fobia
escolar e a sua expressäo na recusa à escola ocorrem com a mesma frequência em rapazes
e raparigas (Hersov, 1990; Turner & Beidel, 1989).
Segundo, os jovens com fobias escolares näo diferem dos seus colegas em inteligência
ou nível de aproveitamento. Tanto as notas de QI como os níveis de aproveitamento distribuem-
-se da mesma maneira nos jovens com fobias escolares e na populaçäo escolar em geral (Hampe,
Milier, Barrett & Noble, 1973).
A fobia escolar manifesta-se clinicamente em certos padröes de formaçäo de sintomas
que ajudam a estabelecer o seu diagnóstico diferencial. Além disso, a fobia escolar ocorre
tanto em formas agudas como crónicas; a diferença entre elas tem importantes implicaçöes
para o planeamento do tratamento.

Padröes de sintomas

A fobia escolar consiste numa relutância ou recusa em ir para a escola por causa de
ansiedade intensa sentida no contexto escolar. Os adolescentes com fobia escolar expressam
a sua relutância em frequentar a escola através de queixas físicas que convencem os pais
em mantê-los em casa, como seja uma dor de cabeça, dor de estômago, náusea ou garganta
inflamada. Se bem que possam exagerar essas queixas, os jovens com fobia escolar sofrem
geralmente de padecimentos físicos reais, com a perspectiva de estar na sala de aula,
incluindo dor, diarreia, vómitos e mesmo febre. Uma vez por outra, antecipam mais esses
problemas do que os sofrem e, nesse caso, avisam os pais de que têm a certeza que väo
ficar doentes se forem mandados à escola. Noutros casos, seja para além das queixas físicas,
seja em vez delas, os adolescentes com fobia escolar fazem várias críticas à situaçäo escolar
como razäo para näo querer frequentá-la: os professores säo injustos, o trabalho é maçador,
o percurso de autocarro é demasiado comprido, os outros estudantes säo antipáticos e assim
por diante.
As apreensöes fóbicas relativas à escola, quer sejam expressas como queixas físicas,
quer como críticas à escola, näo podem ser ignoradas nem suprimidas. Se estes jovens säo
forçados a ir à escola, ficam muitas vezes täo doentes ou perturbados que podem ter que
ser mandados para casa. No entanto, nem o desconforto físico nem as outras queixas podem
ser tomadas pelo seu valor facial.

244

Os sintomas corporais dos adolescentes com fobia escolar tendem a aparecer de

manhä, quando acordam, e desaparecem logo após ter-se decidido que podem ficar em casa.
Os sintomas reaparecem rapidamente, se mais tarde, for sugerido que deveriam ir à escola
depois do almoço, porque estäo a sentir-se melhor. Se se lhes dá, entäo, licença para ficar
em casa, durante o resto do dia, os sintomas melhoram uma vez mais e näo voltam até à
manhä seguinte. Se aí os pais decidirem esquecer a escola para o resto da semana, eles
ficaräo provavelmente de boa saúde e boa disposiçäo, até à segunda-feira seguinte, quando
os achaques recomeçam com toda a força. Os fins-de-semana säo um tempo especialmente
bom para os adolescentes com fobia escolar porque podem estar activos e divertir-se sem
arriscar quaisquer pressöes para ir à escola. Para os pais preocupados, a fobia escolar é
como uma experiência de montanha russa. Uma tarde ou um fim de semana livre de sin-
tomas sossega-os tanto que acreditam que o problema está passado, mas a madrugada do
dia seguinte ou a chegada da manhä de segunda-feira coloca-lhes, outra vez, uma criança
doente nas mäos.
Quanto às críticas à escola levantadas pelos adolescentes com fobia escolar, revelam-se
invariavelmente mais como racionalizaçöes do que como razöes reais para querer evitar o
ambiente escolar. As tentativas para reagir construtivamente às queixas, como mudar de pro-
fessores, pô-los em classes diferentes, levá-los de carro à escola ou mandá-los mesmo para
outra escola, só trazem um alívio temporário. A princípio os adolescentes exprimem prazer
e gratidäo e abordam com entusiasmo a situaçäo escolar modificada. Contudo, poucos dias
ou poucas semanas mais tarde o adolescente está em casa outra vez, sentindo-se doente ou
queixando-se de qualquer aspecto da nova situaçäo. Começando num artigo de 1941 de Johnson,
FaIstein, Szurek e Svendsen que introduziram o termo fobia escolar na literatura, os relatos
clínicos têm consistentemente demonstrado, ao longo dos anos, que esta situaçäo tem origem,
näo nas queixas que säo feitas, mas em preocupaçöes näo verbalizadas, e muitas vezes incons-
cientes sobre o estar na escola (ver Eisenberg, 1958; Kahn & Nursten, 1962; Radin, 1967;
Wäldfogel, Coolidge & Hahn, 1957).
Estas e outras características da fobia escolar distinguem-na dos medos realistas da
escola e da vagabundagem. Um rapaz que esteja a ser intimidado por um rufia ou que espere
reprovar num exame pode sentir-se realisticamente apreensivo por ir à escola. Os medos
evaporar-se-iam se ele soubesse que o rufia tinha sido expulso ou o exame cancelado. Por
ser determinada por preocupaçöes exageradas que väo para além do que é imediatamente
aparente, a ansiedade fóbica raramente desaparece a seguir a tais mudanças óbvias ou super-
ficiais no ambiente.
Com respeito à vagabundagem, é interessante notar que as primeiras descriçöes clí-
nicas da fobia escolar apareceram numa comunicaçäo de Broadwin (1932) que se debruçava
sobre «o estudo da vagabundagem. » Broadwin fez uma revisäo da sua experiência com jovens
que faltavam sistematicamente à escola durante períodos de tempo longos em que ficavam
em casa com o conhecimento dos pais. Estes absentistas näo podiam dar nenhuma razäo com-

245

-eensível para a sua recusa escolar a näo ser que estavam receosos e näo eram capazes de
rícionar ali. Por outro lado, enquanto estavam em casa, permaneciam contentes, satisfeitos
de resto, livres de sintomas.
Os relatórios clínicos e de investigaçäo subsequentes confirmaram que este padräo
dificuldade em frequentar a escola tem pouco em comum com a vagabundagem típica.
s adolescentes vagabundos geralmente detestam a escola, têm pouco aproveitamento nos
,tudos e ocupam-se a procurar maneiras de se divertir fora de casa, sem o conhecimento
,u o consentimento dos pais. Pelo contrário, a maioria dos jovens com fobia escolar ficani-
,e por casa, com o consentimento dos pais, se näo mesmo com a sua aprovaçäo. Na escola,
-ndem a ter, pelo menos, notas médias, e é característico que queiram ter bons resultados
ios estudos e que fiquem preocupados com o seu atraso. Quando se lhes pergunta, dizem
jue gostam da escola e gostariam de encontrar uma maneira de voltar (ver Barth, 1986, Capí-
.ulo 7; Galloway, 1985; Hersov & Berg, 1980; Sominer, 1985).
A fobia escolar também deve ser diferenciada da ansiedade de separaçäo. A recusa
frequentar a escola mostra dois picos de incidência, um entre os 5 e os 7 anos, e o outro
íos 1 1 aos 14 anos (Blyth & Siminons, 1983; Hersov, 1990; Rutter, Tizard, Yule, Graham
& Whitmore, 1976). Estes dois períodos altos de início do problema correspondem a momentos
de transiçäo importante na vida de um jovem: os primeiros anos da escola primária e a entrada
para o ensino secundário.
Quando a recusa à escola aparece nos primeiros anos da escola primária, é caracte-
rístico que os sintomas tenham menos que ver com o estar na escola do que com ansiedades
de estar separado dos pais. As crianças em idade escolar com ansiedade de separaçäo temem
geralmente estar longe de casa ou que aconteça alguma desgraça aos pais. Estas apreensöes
säo muitas vezes evocadas ou exacerbadas por acontecimentos como a doença de um dos
pais ou a sua entrada num hospital para uma operaçäo, um fogo ou um assalto que ocorram
em casa quando näo está ninguém, ou ouvir os pais falar de divórcio ou de irem de férias
para longe. As crianças para quem estes acontecimentos precipitam uma ansiedade de sepa-
raçäo excessiva parecem sentir uma responsabilidade de estar em casa para «se certificarem»
de que nada de mau ali acontece (ver Atkinson, Quarrington & Cyr, 1985; Estes, Haylett
& Johnson, 1956; Nader, Bullock & Caldweli, 1975).
 Pelo contrário, a verdadeira fobia escolar consiste, näo na recusa da escola relacio-
nada com ansiedades de estar longe de casa, mas sim com apreensöes e medos de aspectos
dolorosos da situaçäo escolar. As ansiedades normativas de desenvolvimento por estar sepa-
rado dos pais e da casa podem e muitas vezes dispöem os jovens a reacçöes de fobia escolar.
Contudo, as ansiedades de separaçäo ocorrem mais frequentemente antes da adolescência
e näo durante ela, e näo produzem uma aversäo fóbica ao ambiente escolar, na ausência de
embaraços e humilhaçöes associadas especificamente com o estar na escola. Dada a maior
tendência para o embaraço social que acompanha a entrada na adolescência, o ponto alto
da incidência de recusa à escola dos 1 1 até aos 14 anos de idade deriva principalmente da

246

fobia escolar, enquanto rigorosamente definida, enquanto o pico dos 5 até aos 7 anos de idade
ocorre principalmente como reflexo da ansiedade de separaçäo.
Estas e outras diferenças entre os distúrbios de ansiedade de separaçäo das crianças
pequenas e o distúrbio de fobia escolar dos adolescentes foram cuidadosamente examinadas
por Last e colegas (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strauss, 1987; Last & Strauss, 1990).
As suas conclusöes confirmam que a fobia escolar tem uma tardia idade de início e conduz
a uma maior recusa de frequentar a escola do que o distúrbio de ansiedade de separaçäo.
Por outro lado, 92% dos sujeitos com ansiedade de separaçäo que estudaram, comparados
com 63 % dos seus sujeitos com fobia escolar, tinham também alguma condiçäo diagnosti-
cável, mais frequentemente uma perturbaçäo afectiva ou uma outra perturbaçäo ansiosa. Estes
dois grupos diferiam claramente quanto a se os medos eram principalmente de estar na escola
ao
(o grupo com fobia escolar) ou de estar longe de casa (o grupo com ansiedade de separaç~ ) .
Tal como os autores apontaram, os dados parecem suficientes para validar a distinçäo entre
estes dois tipos de perturbaçäo, uma vez que qualquer dos dois pode resultar em fobia escolar
embora por razöes diferentes.

Fobia escolar aguda e fobia escolar crónica

As reacçöes de fobia escolar aparecem primeiro como um distúrbio agudo. Os sin-

tomas emergem subitamente num jovem, sem problemas anteriores de frequência escolar
ou outros problemas de comportamento, e pode encontrar-se facilmente a sua origem em
acontecimentos escolares recentes causadores de ansiedade. Embora os episódios de fobia
escolar possam repetir-se periodicamente, näo interferem com as actividades fora da escola.
De uma maneira característica, os fóbicos escolares agudos permanecem ocupados e sentem-se
satisfeitos contanto que se lhes permita ficar em casa. Eles mantêm as suas amizades, gostam
de actividades sociais e, se o trabalho escolar lhes for mandado para casa, seguem os seus
estudos sem queixas.
Ainda que a fobia escolar aguda possa ocorrer em qualquer idade e até tenha sido
encontrada em estudantes universitários (Hodgman & Braiman, 1965), é muito mais pro-
vável que ela ocorra no princípio da adolescência e näo na adolescência tardia. A medida
que o tempo passa, o padräo de fobia escolar predominante muda de reacçöes episódicas
para um distúrbio crónico e persistente. Em adolescentes que têm uma história de problemas
de comportamento, incluindo fobia escolar aguda, a fobia escolar crónica desenvolve-se gra-
dualmente, na ausência de agentes óbvios de stress. A condizer com esta distinçäo, a fobia
escolar aguda foi tradicionalmente descrita como «crise neuróticas e a fobia escolar crónica
como um «modo de vida» (Coolidge, Halin & Peck, 1957; Miller, Barrett & Hampe, 1974;
Paccione-Dyszlewski & Contessa-Kislus, 1987).

247

Ao contrário da fobia escolar aguda, a fobia escolar crónica implica dificuldades de

adaptaçäo para além da recusa de frequência da escola. Os adolescentes com fobia escolar
crónica tendem a retrair-se, näo apenas das aulas, mas também de outras actividades que
dantes lhes agradavam. Eles arrastam-se pela casa sem fazer grande coisa e mostram pouca
predilecçäo por trabalhar nos estudos ou para procurar hobbies. Ficam pouco à-vontade nas
situaçöes interpessoais ou desconhecidas, tanto na escola como fora dela, e agarram-se à
casa e aos pais a expensas do contacto social com os seus pares. Num estudo de 26 adoles-
centes com fobia escolar crónica, 18 satisfizeram os critérios do DSM-III para distúrbio depres-
sivo, 16 os critérios para distúrbio de ansiedade e 13 tinham ambas as condiçöes (Bernstein
& Garfinkel, 1986). Quanto mais duram as reacçöes de fobia escolar e quanto maior é a
frequência com que reaparecem, tanto mais provável se torna que também estejam presentes
problemas alargados de adaptaçäo.

FOBIA ESCOLAR: ORIGENS

A etiologia dos distúrbios fóbicos é, em grande parte, desconhecida. Várias teorias

atribuem as fobias a medos que foram generalizados a partir de experiências traumáticas ou
à modelagem que os jovens fazem dos medos que observam nos pais ou, até mesmo, ao des-
locamento de sentimentos e atitudes da sua fonte verdadeira para objectos ou situaçöes que
eram previamente neutros. Com respeito à primeira destas teorias, sabe-se que a generali-
zaçäo das respostas condicionadas modelam muitos aspectos do comportamento humano, mas
a maior parte das fobias desenvolve-se na ausência de experiências assustadoras específicas.
Quanto à modelagem, ainda que medos excessivos possam, sem dúvida, ser favorecidos pelo
comportamento parental, muitos tipos de fobias, incluindo a fobia escolar, desenvolvem-se
sem que os jovens tenham observado nos pais reacçöes aversivas semelhantes. Também o
deslocamento, como muitos conceitos psicanalíticos de formaçäo de sintomas neuróticos,
proporciona uma descriçäo útii do processo que está a ter lugar mas näo explica adequada-
mente o porquê da ocorrência deste processo particular e näo de outro.
Contrastando com estas incertezas, os dados da investigaçäo demonstram claramente
que o distúrbio fóbico é uma condiçäo familiar. Os parentes em primeiro grau de pacientes
com fobias têm mais probabilidades do que as pessoas em geral de desenvolver reacçöes
fóbicas; há uma maior concordância quanto ao distúrbio fóbico em êmeos monozigóticos
9
do que em gêmeos dizigóticos; e as crianças com mäes agorafóbicas apresentam uma proba-
bilidade elevada de se tornarem fóbicas à escola (Harris, Noyes, Crowe & Chaudry, 1983;
Kendler, Heath, Martin & Eaves, 1986; Noyes, Crowe, Hanira, McChesney & Chaudry,
1986; Rutter, Macdonald, Lê Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990).
 Contudo, como é geralmente o caso nos distúrbios ansiosos, säo geralmente escassos
os dados cruciais respeitantes à hereditariedade do distúrbio fóbico. A informaçäo dispo-

248

nível aponta para um papel menor dos factores biogenéticos nas fobias do que na esquizo-
frenia e nos distúrbios efectivos. Há peruca base para se poder sugerir qualquer transmissäo
genética para além de uma provável vulnerabilidade constitucional a estas situaçöes, em geral,
e os dados actuais säo inadequados para sustentar, quer uma formulaçäo psicossocial do modo
como as fobias säo originadas, quer uma teoria biogenética do que as causa (ver DeIprato,
1980; Fyer & Klein, 1986; Turner & Beidel, 1989).
Na falta de estudos etiológicos definitivos, as origens das fobias em geral e da fobia
escolar em particular podem ainda ser conceptualizadas, adequadamente, de acordo com uma
hipótese interactiva que abarque a vulnerabilidade ao distúrbio e os acontecimentos nega-
tivos de vida. De acordo com esta, a probabilidade que um jovem se torne inaceitavelmente
receoso de estar na escola pode ser avaliada a partir de um determinado conjunto de factores
de predisposiçäo e precipitantes que säo encontrados, caracteristicamente, em associaçäo com
o distúrbio de fobia escolar.

Factores de propensäo

A experiência clínica e os numerosos resultados de casos sugerem que a propensäo

para a fobia escolar emerge de um padräo de interacçäo familiar que promove dependência
excessiva. Mäe, pai e filho, säo todos participantes activos nesta interacçäo.

O papel da mäe

As mäes dos jovens com fobia escolar tendem a ser mulheres dependentes que se
ressentem de ter de sacrificar as suas próprias necessidades às exigências dos cuidados dos
filhos e que duvidam da sua própria capacidade para proporcionar uma maternidade ade-
quada às crianças. Ter tais pensamentos e sentimentos induz estas mäes, de uma maneira
peculiar, a superproteger os filhos, desde o início da vida. Fazem todos os esforços possí-
veis para satisfazer os desejos dos filhos, para os escudar das privaçöes e da frustraçäo, e
para captar o seu amor e afeiçäo. Ser solícitas e dedicados aos filhos ajuda muitas vezes estas
mäes a denegar o seu ressentimento pelas responsabilidades parentais e a suprimir os senti-
mentos de ser uma mäe incompetente. «Vejam. que bom trabalho estou a fazer.» diz a sua
conduta, «e quanto o meu filho me ama» (ver Berg & McGuire, 1974; Clyne, 1966; Wal-
dron, Shrier, Stone & Tobin, 1975).
No entanto, mesmo os pais mais solícitos se defrontam com exigências que tentam
a sua paciência e o seu sentido das conveniências. As mäes de crianças com fobia escolar
lançam muitas vezes as sementes da recusa escolar quando näo conseguem lidar calma e fir-
memente com tais exigências. Em virtude da sua natureza dependente, estas mulheres recuam
em relaçäo a confrontaçöes exaltadas; por causa da sua necessidade de manter as boas graças

249
dos filhos, cedem a pedidos que consideram inaceitáveis ou excessivos. Esta capitulaçäo tem
consequências funestas, tanto para a mäe como para o filho. A mäe, já sobrecarregado pelo
seu limitado sentido de competência, sente-se afectada e explorada pelo filho e fica cada vez
mais amargurada por ter que suportar um fardo parental. O filho, tendo descoberto que a
insistência pode triunfar sobre a autoridade, o poder e o bom-senso dos adultos, tende para
novas tácticas manipuladoras e expectativas irrealistas: «Eu consigo o que quero se fizer sufi-
ciente barulho. »
Caracteristicamente, entäo, há mäes que promovem a dependência nos filhos. Väo
muito longe para os poupar aos problemas; disciplinam os filhos através de seduçöes, apelos
à razäo e súplicas de respeito; e preferem manter próximos os filhos, física e psicologica-
mente. Quando a fobia escolar ameaça pela primeira vez, elas reagem geralmente de maneiras
que complicam o problema. Se os jovens murmuram contra uma situaçäo na escola, elas
säo lestas a consolar e concordar, ou sugerem mesmo que poderiam ser precisos uns dias
longe da escola. Ao ouvir queixas de dor de cabeça ou de estômago, elas raramente duvidam
da prudência de ficar em casa.
Este tipo de mäe é claramente ambivalente em relaçäo ao padräo de fobia escolar,
uma vez instituído, e com respeito aos esforços de qualquer terapeuta cujo aconselhamento
procurem. Ao mesmo tempo que dizem alto que desejam um rápido regresso à escola, elas
comunicam de uma maneira camuflada aos filhos faltosos que estäo a gostar de os ter em casa
e que näo estäo a pensar em tomar acçöes drásticas para abortar a recusa da escola: «Tu
deverias voltar para a escola hoje, mas parece que vai chover e eu näo quero que te cons-
tipes, por isso vamos esperar até que o tempo melhore.» Ao mesmo tempo que apelam para
a ajuda do terapeuta para alterar o absentismo da criança e também a sua dependência exage-
rada, elas transmitem que o que realmente querem é que pouca coisa mude.
Os sentimentos confusos que as mäes têm com respeito ao tratamento dos jovens com
fobia escolar säo muitas vezes evidentes logo na primeira entrevista. O terapeuta pode encontrar
a mäe aninhada com a crian a na sala de espera, como se a estivesse a preparar para o pior.
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Ela pode informar rapidamente o terapeuta que o jovem vai ter dificuldade em sair do seu
lado, ao mesmo tempo que segura a criança firmemente ou revela, pelo seu tom de voz,
que näo quer entregar os seus cuidados a ninguém. No adolescente mais velho em que, pelo
menos em público, é rara uma infantilizaçäo täo flagrante, é ainda comum que a mäe se intro-
meta nos esforços iniciais do entrevistador para se relacionar com o paciente, como se qui-
sesse certificar-se de que quaisquer transacçöes diagnosticas ou terapêuticas só teräo segui-
mento através dela. Estas mäes geralmente esperam e preferem ser entrevistadas primeiro,
e que o jovem seja atendido na sua presença.
Se o adolescente reage entusiasticamente às propostas do terapeuta, as mäes exibem
muitas vezes desapontamento e mágoa. Se o terapeuta, entäo, leva o adolescente sozinho
para o consultório, a mäe pode ficar mesmo do lado de fora da porta, sempre pronta para
entrar a correr e consolar a angústia que antecipa que o filho sinta (ou que espera que sinta)

250

quando está assim separado dela. Numa entrevista conjunta, as mäes dominam geralmente
a conversa até ao ponto de o terapeuta ter poucas oportunidades de interessar o jovem ou
de começar a estimular uma relaçäo terapêutica positiva.
A contribuiçäo do pai

É típico dos pais dos jovens com fobia escolar intensificarem na família a relaçäo
mäe-filho problemática pois näo conseguem oferecer, especificamente, um equilíbrio que
contrarie à superprotecçäo das esposas. Na maior parte dos casos, os pais säo homens pas-
sivos, dependentes, que partilham com as mulheres a necessidade de proteger e de satisfazer
os filhos, como um meio de os manter perto e assegurar o seu amor. Estes pais tendem a
estar mais preocupados com a manutençäo, a todo o custo, da paz no lar do que em propor-
cionar regras ou em administrar a disciplina. Tal como as esposas, eles recuam perante qual-
quer suspeita de dificuldade iminente e cedem às exigências da criança, ao primeiro sinal
de lágrimas ou birra. Isto deixa a criança confrontada, näo com um, mas com ambos os pais
cuja abordagem educativa promove a dependência, a excessiva confiança em si e as tendên-
cias manipuladoras que estäo associadas com a susceptibilidade à fobia escolar (ver Chotiner
& Forrest, 1974; Malmquist, 1965; Skynner, 1974).
Este tipo de pai também partilha com as esposas a ambivalência em relaçäo à fobia
escolar e ao seu tratamento. Exortam os jovens a voltar à escola e expressam ao terapeuta
um apoio total a quaisquer medidas que possam ser necessárias para resolver a dificuldade
de frequência. No entanto, mostram uma inclinaçäo notável para se agarrar às razöes de adia-
mento («Talvez devêssemos esperar até o princípio da próxima semana em vez de o levar
amanhä, para lhe dar o fim de semana para se distraíras); para capitular perante uma manipu-
laçäo evidente («Mas, doutor, ela diz que pára de comer se a fizermos voltar como combi-
námos, e nós näo nos devemos arriscar a deixar que ela adoeça, ou devemos?»); e a diluir
ou sabotar directamente o tratamento («Eu sei que ele deveria ir à sua consulta mas apareceu-me
uma reuniäo importante, a minha mulher näo gosta de guiar no trânsito da tarde, e näo há
outra maneira de o levar aí, por isso talvez pudéssemos deixar isto assim esta semana»).
Nalguns casos, os pais promovem a predisposiçäo para a fobia escolar, näo por serem
eles próprios superprotectores mas por encorajarem as esposas a sê-lo. Estes tendem a ser
homens desligados das famílias e demasiado absorvidos nas suas próprias actividades para
prestar muita atençäo ao que se passa em casa. Uma relaçäo mäe-filho próxima convém bas-
tante aos objectivos do pai desinteressado porque o poupa a ser incomodado pelas responsa-
bilidades parentais. Näo raro, este tipo de pai de um fóbico escolar mantém-se sem cons-
ciência de que o jovem está a faltar à escola até que, por acaso, o absentismo lhe chama
a atençäo - por exemplo, telefona para casa, durante o dia, e a criança atende, ou o director
da escola contacta-o para discutir uma ausência prolongada.

251

Tamanha negligência reflecte muitas vezes näo só o afastamento do pai mas também
um pacto entre a mäe e o filho para manter o problema da frequência da escola como um
«segredo» só deles. Estes pactos desenvolvem-se, geralmente, a partir das tentativas da mäe
para cultivar a obediência da criança em casa subornando-a com a promessa de näo contar
ao pai a recusa à escola. O jovem, por seu lado, capitaliza nesta oportunidade de negociar
o bom comportamento em casa, pela garantia de que o pai näo será informado, pai esse que
é encarado como pouco compreensivo e menos manipulável do que a mäe. Quando este tipo
de pai sabe, finalmente, da situaçäo de fobia escolar, fica geralmente furioso e acusa a mulher
do problema. Se a reacçäo de fobia à escola persistir, ele tende a vacilar entre culpar a mulher
pela sua maternidade inepta e o «lavar as mäos» de todo o assunto; em qualquer dos casos,
o seu comportamento só serve para intensificar as dificuldades já existentes.

A orientaçäo para a fobia escolar

Os jovens que têm uma predisposiçäo para a fobia escolar desenvolvem geralmente
três orientaçöes características nas suas experiências, em reacçäo às práticas educativas dos
pais. Primeira, tendo sido superprotegidos, tendem a desenvolver-se, durante a infância e
entrada na adolescência, como indivíduos altamente dependentes e subservientes. A sua insu-
ficiente preparaçäo para a autonomia e para a confiança em si expöem-nos a uma ansiedade
considerável sempre que se espera ou se lhes exija que actuem por si próprios. Nessas situa-
çöes, a sua primeira preferência é retrair-se para a dependência segura e sem problemas que
conheceram em casa, debaixo da asa dos pais.
Segunda, estas crianças tomam-se muitas vezes exigentes e manipuladoras por causa
da maneira como os pais os satisfizeram ou mesmo encorajaram a impôr as suas necessi-
dades à família. Querem o que querem e quando o querem. Lamentam-se, pedem, choram,
gritam, batem com os pés, sustêm a respiraçäo, fazem toda a espécie de promessas e
ameaças - seja o que for que calculem que possa ser eficiente para virar a situaçäo no sen-
tido do seu capricho. Quando näo conseguem fazer a sua vontade, agarram na trouxa e väo
para casa, o que é uma metáfora que capta exactamente o que acontece quando se recusam
a ficar na escola porque alguma coisa ali näo é exactamente da maneira como querem que seja.
Terceira, como resultado da relutância dos pais em discipliná-los ou frustrá-los, os
jovens com fobia escolar desenvolvem geralmente um sentido exagerado de domínio. Foram
muitas vezes capazes de governar, através de exigências, birras, ameaças e queixas físicas,
näo só os seus próprios assuntos, mas também as situaçöes domésticas como a hora de servir
as refeiçöes, a oportunidade dos pais saírem ou de receberem visitas. Contudo, ao mesmo
tempo que se tornam peritos em conseguir que os pais capitulem, os jovens com fobia escolar
têm geralmente pouca oportunidade de fazer uma apreciaçäo realística sobre o nível de domínio
que podem manter fora do lar. Entäo, abordam especificamente a situaçäo escolar com uma

252

fé infundada nos próprios poderes e pouca segurança pessoal a que recorrer, quando reco-
nhecem dolorosamente que o mundo näo cai aos seus pés da maneira como os pais fazem
(ver Berstein, Svinger & Garfinkel, 1990; de Aldaz, Feldman, Vivas & Gelfand, 1987; Jackson,
1964; Leventhal & Sills, 1964).
Estes padröes de interacçäo familiar näo säo peculiares da fobia escolar nem säo sempre
dela preditivos. Alguns adolescentes com fobia escolar e seus pais podem näo encaixar exac-
tamente na descriçäo precedente; da mesma maneira, uma constelaçäo familiar de uma mäe
superprotectora, um pai igualmente superprotector ou desligado e um jovem muito apegado,
manipulador e demasiado confiante, pode estar associada a uma variedade de estados patoló-
gicos ou até nenhuma. Além disso, o início de uma reacçäo clara de fobia escolar requer
uma interacçäo dos padröes familiares predisponentes com acontecimentos precipitantes que
gerem preocupaçöes com o estar na escola, tal como vai ser discutido em seguida. Tendo
em devida conta estas consideraçöes, verificar-se-à que os padröes familiares descritos nesta
secçäo caracterizam, apesar de tudo, a maior parte dos casos de fobia escolar.

Factores precipitantes

Os episódios de fobia escolar ocorrem em reacçäo a experiências que fazem com que
os adolescentes fiquem muito ansiosos por estar na escola. Estes acontecimentos precipi-
tantes säo especialmente óbvios nas reacçöes agudas de fobia escolar e tendem a ser menos
evidentes à medida que a fobia escolar se torna um modo de vida. Mesmo a incapacidade
há muito existente e gradualmente desenvolvida de frequentar a escola tem de começar nalgum
lado e uma história cuidadosa revelará geralmente experiências penosas que, embora remotas,
pöem em marcha o absentismo do adolescente com fobia escolar crónica.
Os factores precipitantes mais comuns na fobia escolar envolvem mudanças ou emba-
raçoT que as pessoas predispostas para esta condiçäo näo conseguem lidar. Para os adoles-
centes demasiado dependentes, demasiado confiantes, a mudança é difícil, sempre que, em
situaçöes novas, se exige que actuem de uma maneira mais independente do que actuaram
até aí. É muito provável que a mudança para um novo bairro e nova escola esteja implicado
no início de uma fobia escolar porque requer começar novamente a constituir amizades com
novos professores e colegas.
As dificuldades de lidar com a mudança ajudam a explicar por que razäo a fobia escolar
começa geralmente depois da entrada para o secundário. Os jovens têm entäo de abandonar
a sua relaçäo familiar de sala de aula com um professor primário principal. Mudam de classes
e de professores várias vezes ao dia, com uma vigilância mínima, e é-lhes dada uma respon-
sabilidade cada vez maior de gerir o seu tempo, de organizar o estudo e até de escolher os
seus temas. Os adolescentes mal preparados para uma independência assim, podem ter uma
ansiedade aguda quando mudam de um programa escolar básico relativamente estruturado

253

para enquadramentos relativamente ambíguos do ensino secundário inicial e um dos resul-

tados pode ser a relutância em frequentar a escola. Caracteristicamente, os adolescentes pre-
ferem planear o que viräo a ser do que o que foram para trás. Ao contrário desta preferência
desenvolvimentista normativa, näo é raro que os fóbicos à escola da sétima ou da oitava classe
falem de como as coisas eram formidáveis na sexta classe e das saudades que têm da escola
anterior e da professora.
Quanto aos embaraços, a fobia escolar nos adolescentes é muitas vezes provocado
por experiências desagradáveis ou degradantes que levam os jovens demasiado dependentes
e falsamente seguros a preferir ficar em casa, a salvo de novos assaltos à sua dignidade ou
à sua auto-estima. Muitas vezes, estas experiências näo estaräo incluídas nas razöes que os
jovens inicialmente däo aos pais para näo querer ir à escola, pois säo demasiado penosas
para se falar ou mesmo pensar nelas. A este respeito, nos princípios da adolescência, säo
particularmente comuns os embaraços relacionados com preocupaçöes normativas inerentes
ao desenvolvimento, relacionadas com o crescimento e adequaçäo do corpo. Um rapaz atle-
ricamente inapto, humilhado na aula de ginástica, pode contrair dores de cabeça ou ataques
de náuseas que, significativamente, só aparecem nos dias em que tem ginásio. Uma rapariga
fisicamente desenvolvida de 12 para 13 anos de idade que esteja muito constrangido com
o desenvolvimento dos seios, pode ficar täo transtornada com os olhares dos seus colegas,
quer estes possam, de facto, estar ou näo a dar uma atençäo especial à sua aparência física,
que comece a encontrar razöes para ficar em casa - o que parece ter acontecido no caso
de Beverly que será discutido a seguir. Mesmo sem um específico acontecimento penoso,
os jovens preocupados com a maneira como aparentam, quer por razöes válidas quer
por razöes imaginadas, podem achar a escola quase intolerável, só porque os coloca sob um
escrutínio constante de professores e colegas.
No secundário, o auge da preocupaçäo normal com o corpo, os adolescentes, já passou
e os jovens säo cada vez mais enredados nas tarefas próprias do desenvolvimento que implicam
relaçöes sociais, namoricas e sexualidade. É, entäo, provável que a fobia escolar seja preci-
pitada por experiências de fracasso ou rejeiçäo que façam os adolescentes sentir-se incapazes
de participar com sucesso no mundo social do seu grupo de colegas. Para aqueles que desen-
volvem estes sentimentos, a ida à escola transforma-se num desagradável lembrete diário
da sua inadequaçäo social e a escola numa barra de tribunal, destinada a uma renovada expo-
siçäo constante a ser escarnecido, insultado ou simplesmente ignorado. Nestas circunstân-
cias, os adolescentes que já têm inclinaçäo para lidar com o stress agarrando-se ao seio da
família podem ser facilmente precipitados numa reacçäo de fobia escolar.

CASO 9. FOBIA ESCOLAR AGUDA

Beverly, uma estudante da sexta classe, de 12 anos de idade, anunciou aos pais que
näo ia mais a escola. Quando pressionada a fornecer razöes só referiu ter sido escarnecido,
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na sexta-feira anterior, por vários rapazes na aula, quando fora incapaz de responder a uma
pergunta. Os pais procuraram ajuda profissional, depois de uma semana em que näo foram
capazes de fazer Beverly mudar de ideias. Disseram que, embora a recusa da escola tivesse
aparecido de repente, há vários meses que ela estava cada vez mais irritável, facilmente des-
controlável, e teimosa em fazer a sua vontade, desde que tinha começado a ser menstruada.
Beverly era uma rapariga grande, bem desenvolvida, que parecia ter mais do que 12 anos.
Quando entrevistada, foi bem educada, agradável e lamentou a preocupaçäo que estava a
causar aos pais. Negou ter quaisquer problemas ou preocupaçöes e declarou que tinha sau-
dades de estar com os amigos e que estava pronta a voltar para a escola. A terapeuta apoiou
estas declaraçöes positivas (sendo talvez manipulada por elas) e o regresso à escola foi pla-
neado para o dia seguinte.
Na tarde seguinte, a terapeuta recebeu um telefonema do pai de Beverly em que se
podia ouvi-Ia a gritar. Beverly tinha convencido a mäe a deixá-la ficar em casa naquela manhä
(«Deixe-me ter só mais um dia para me sentir com forças para isso»). Quando, nessa tarde,
o pai voltou para casa do trabalho e exprimiu indignaçäo por este encaminhar dos aconteci-
mentos, ela reagiu partindo pratos até que ele parou de lhe ralhar. Contudo, ele foi capaz
de uma determinaçäo suficiente para telefonar à terapeuta por causa das objecçöes da filha.
No dia seguinte, quando a família foi recebida na segunda entrevista, as informaçöes
deixaram poucas dúvidas de que Beverly mantinha os pais constantemente na defensiva com
exigências insistentes, mudanças rápidas de opiniäo e birras bem calculadas. Era uma rapa-
riga muito observadora que torna-se perita em explorar a necessidade premente dos pais de
a aplacar e aos seus próprios medos de, como pais, agir mal.
 Em entrevistas e telefonemas durante a semana seguinte, a terapeuta concen trou-se
em encorajar os pais de Beverly a lidar firmemente com ela e a insistir em que ela cumprisse
as suas promessas diárias de voltar à escola. Gradualmente, com o empurräo e o encoraja-
mento regular da terapeuta de que estavam a agir convenientemente, eles tornaram-se mais
ca@azes de ignorar as birras da Beverly, evitar entrar em discussöes com ela e permanecer
firmes, obrigando-a a frequentar a escola. Relataram, mais tarde, ter-se sentido culpados
quando a tratavam «täo cruelmente. » Contudo, näo só Beverly voltou realmente para a escola
sem outras queixas, uma vez que os pais deixaram de recuar, como também, para sua sur-
presa, ela tornou-se muito melhor humorada e menos exigente, à medida que eles conse-
guiam resistir a ser intimidados.
O início da recusa escolar de Beverly, imediatamente a seguir ao acontecimento apa-
rentemente precipitante de ser escarnecido na aula, sugeria uma reacçäo de fobia escolar aguda.
A ausência de outras dificuldades de adaptaçäo ou retraimento do grupo de colegas e a sua
rápida recuperaçäo em resposta a uma intervençäo breve eram consistentes com esta impressäo.
As origens básicas da sua ansiedade näo foram mais exploradas, dado o rápido regresso à
escola. Contudo, parece razoável conjecturar que a perturbaçäo vinha de algo mais do que
apenas ser incapaz de responder a uma pergunta. Como aluna da sexta classe, bem desenvolvida

255

fisicamente, que tinha que se levantar e recitar na aula, ela pode muito bem ter-se afligido
por os seus atributos físicos estarem em evidência - especialmente à luz do seu relato de
que tinham sido alguns rapazes, em particular, quem se tinha rido dela (risinhos talvez?).
Também digna de nota, neste caso, estava a capacidade e a vontade dos pais de modificarem
a sua actuaçäo, considerando que a reacçäo fóbica parou assim que deixaram de a aceitar
como maneira da filha lidar com quaisquer problemas que tivesse na escola.

CASO 10. FOBIA ESCOLAR CRóNICA

Mary, de 16 anos de idade, tomou-se nervosa e perturbada no primeiro dia de aulas,

quando começou o primeiro ano do ensino secundário. Atribuiu o seu enervamento a «estar
perto» dos colegas e a uma falta de confiança em que conseguisse ter desempenho adequado
nas matérias - o que era extraordinário, dado que fora sempre uma boa aluna. Veio para
casa a meio do dia e os pais näo insistiram para que voltasse. Durante as duas semanas seguintes,
näo saiu de casa nem fez qualquer tentativa de contactar os amigos, alguns dos quais lhe
telefonaram para saber onde estava. Parecia triste e letárgica em casa, falava muito pouco
e limitou as suas actividades a ler e ver televisäo.
O retraimento e a depressäo aparente, mais do que a recusa a ir à escola, levaram
finalmente os pais de Mary a pedir ao médico de família uma recomendaçäo para um psicó-
logo. Quando foi entrevistada, a Mary estava täo ansiosa com o estar numa sala de aulas
que só falar sobre a escola lhe provocava lágrimas e a fazia torcer as mäos, assustada. Foi
capaz de dizer que näo tinha ideia por que a escola se lhe tinha tornado täo desagradável
e näo se conseguiram identificar nenhuns precipitantes específicos da reacçäo fóbica. Con-
tudo, soube-se pela mäe que a convalescência de uma doença ligeira de Inverno da Mary
se tinha arrastado até ao fim do ano lectivo, na oitava classe. Os pais näo a tinham encora-
jado a voltar para a escola («Näo se podem apressar estas coisas») e em vez disso tinham
arranjado uma dispensa médica e acompanhamento pedagógico em casa. A mäe da Mary
acrescentou que tinha sido enfermeira e que gostava sempre de ter a Mary em casa, sob os
seus cuidados.
A estreita relaçäo mäe-filha existente na família raramente implicava o pai da Mary.
Este era um homem que trabalhava por conta própria e que passava longas horas no negócio.
Näo conseguiu estar com a mulher e a filha na primeira consulta (o que tinha concordado
em fazer) e, durante a terapia que se seguiu, permaneceu sempre indisponível. Näo exprimiu,
em nenhum momento, interesse pela evoluçäo da filha e nunca era mencionado pela Mary
a menos que o terapeuta perguntasse por ele. Entäo, neste caso, os pais eram um pai desinte-
ressado, desprendido, e uma mäe cuidadosa que comunicava à filha que a sua presença em
casa era bem-vinda. Mary, por seu lado, tinha crescido, aparentemente, com uma predispo-
siçäo para se retrair em casa, sempre que se sentia ameaçada. Neste caso, a história anterior,

256

em conjunto com ausência de acontecimentos precipitantes e de problemas de retraimento

e depressäo associados, identificaram um padräo de fobia escolar crónica.
A avaliaçäo indicou que näo seria provável que a Mary fosse capaz de funcionar na
escola, no futuro imediato, e que carecia de psicoterapia progressiva tanto para a sua aversäo
à escola como para o distúrbio depressivo. Foram, entäo, organizadas sessöes regulares de
terapia bem como apoio pedagógico em casa. Durante os primeiros seis meses de tratamento
ela manteve-se a par com os estudos. Começou a discutir com o terapeuta muitas preocupa-
çöes que tinha sobre a sua adequaçäo social, bem como dúvidas sobre se conseguiria lidar
com relaçöes de namoro como aquelas em que as amigas estavam a envolver-se. A meio
do Inverno, como primeiro sinal externo de progresso no tratamento, começou a sair de casa
e a tornar a reinvestir nas actividades do grupo de colegas, primeiro indo passear às compras
com a mäe, depois começando a ver outra vez as amigas e, finalmente, indo mesmo a festas
da escola e saindo com rapazes. Na Primavera, decidiu que estava pronta para voltar para
a escola. «Estou o tempo todo com as pessoas e faço tudo o mais com elas, por isso bem
posso estar também na sala de aula com elas.» Sem mais queixas, regressou para acabar os
últimos dois meses do ano escolar e a terapia foi terminada no fim de Junho.
Neste caso, o problema de frequência escolar envolvia sentimentos de desadequaçäo
social de longa duraçäo que tinham estado à espera, nos bastidores, durante muitos anos e
um distúrbio depressivo associado. Assim, o regresso da Mary à escola foi primeiro conse-
guido ajudando-a a agarrar as suas preocupaçöes subjacentes e, depois, apoiando as suas
próprias iniciativas de voltar para as aulas.

FOBIA ESCOLAR: TRATAMENTO

A fobia escolar persistente que passa despercebida e sem tratamento tem implicaçöes
sériäs para a má adaptaçäo posterior. Uma vez que a fobia escolar tira os jovens da escola
e das arenas sociais em que ocorrem muitas experiências significativas de aprendizagem,
ela pode interferir seriamente na sua progressäo acadêmica e no desenvolvimento social.
A fobia escolar dos adolescentes prediz, com frequência, uma má adaptaçäo futura em situa-
çöes que requerem independência e confiança em si e é provável que cerca de um terço dos
jovens com uma relutância de base ansiosa ou recusa em frequentar a escola, tenham pro-
blemas emocionais persistentes, deficiências sociais e dificuldade em lidar com as exigên-
cias das subsequentes actividades universitárias e profissionais (Berg, Bufler & Hall, 1976;
Kandel, Raveis & Kandel, 1984; Steinberg, 1983, Capítulo 10).
A luz das consequências de longo alcance da ausência prolongada da escola, o trata-
mento deste distúrbio deve geralmente visar ter o adolescente de volta à escola o mais cedo
possível. Contudo, de um ponto de vista histórico, os clínicos que escreveram sobre a fobia
escolar discordam sobre o que constitui o «cedo». Alguns recomendaram que se utilize a

257

psicoterapia para ajudar os adolescentes com fobia escolar a compreender e analisar as suas
ansiedades antes de tentarem voltar para as aulas. Nesta abordagem, o regresso à escola seis
a doze meses depois de começar o tratamento tem sido considerado um sucesso (Coolidge,
Broffie & Feeney, 1964; Greenbaum, 1964; Hersov, 1990). Outros têm argumentado que
manter um jovem fora da escola, para fazer psicoterapia, reforça o sintoma absentista e atrasa
a recuperaçäo. Nesta perspectiva, a fobia escolar carece de intervençäo na crise, cuja pri-
meira prioridade é restabelecer a frequência, podendo a exploraçäo das origens do problema
vir depois (Leventhal, Weinberger, Stander & Stearrís, 1967; Millar, 1961; Paccione-
-Dyszlewski & Contessa-Kislus, 1987).
Embora algumas vezes possam ouvir-se debates violentos nesta matéria, os clínicos
têm vindo gradualmente a reconhecer que esta diferença de opiniäo pode ser geralmente resol-
vida quando se selecciona a abordagem de tratamento que melhor satisfaça as necessidades
de cada adolescente específico. Nos casos de fobia escolar, esta decisäo de tratamento deve
ser guiada pelo diagnóstico diferencial entre as formas agudas e crónicas do distúrbio (ver
McDonald & Sheperd, 1976; Shapiro & Jegede, 1973; Sperling, 1967). Quando a fobia escolar
é aguda, como no caso de Beverly, é provável que os adolescentes beneficiem mais de esforços
vigorosos para os ter de volta à escola, antes que se habituem a ficar em casa. Por outro
lado, se a fobia se tornou crónica, um certo período de psicoterapia deve preceder geral-
mente as tentativas de voltar, como no caso da Mary, a fim de evitar um nível intolerável
de ansiedade que destruiria os objectivos do tratamento. Estas duas abordagens podem ser
rotuladas como «regresso rápido» e «regresso tardio.»

Regresso rápido

Uma variedade de métodos de tratamento de orientaçäo comportamental e familiar

revelaram ser eficientes para conseguir que os adolescentes com fobia escolar aguda voltem
facilmente para as aulas. Como no tratamento de outras perturbaçöes de ansiedade, os métodos
comportamentais funcionam melhor quando se combina a exposiçäo ao vivo com a prevençäo
de respostas (ver Marks, 1981, Capítulo 3; Marks, 1987, Capítulo 14; Strauss, 1987). Isto
significa que, além de serem reintroduzidos na situaçäo escolar, os adolescentes com fobia
escolar necessitam de ser ajudados a conseguir um alívio suficiente das ansiedades relacio-
nadas com a escola, para evitar o retorno do retraimento fóbico.
De acordo com isso, as técnicas de reduçäo da ansiedade como a dessensibilizaçäo,
treino de relaxamento e ensaios situacionais, desempenham um papel central na terapia, tanto
antes do regresso inicial à escola como durante o período em que o adolescente retoma a
assiduidade mas ainda se está a sentir apreensivo com isso. O nível adequado de ansiedade
constitui a chave determinante do sucesso nesta abordagem de regresso rápido. Se a ansie-
dade é evitada ou reduzida näo se forçando o tema da escola ou limitando a exposiçäo à fantasia,

258

sem experiências ao vivo, o tratamento, especialmente o de um sujeito com fobia escolar

aguda, avançará menos rapidamente do que teria sido possível e é provável que resulte num
regresso desnecessariamente tardio. Por outro lado, a exposiçäo ao vivo, que gera mais ansie-
dade do que aquela que o adolescente está preparado para controlar pode minar a prevençäo
de resposta. Uma vez mais, o jovem foge da escola ao sentir-se afectado, o que reforça o
sintoma, favorece o desânimo com o tratamento e a falta de confiança no terapeuta e, geral-
mente, garante que se terá que optar por um regresso tardio.
O doseamento adequado de ansiedade pode carecer da combinaçäo de exercícios de
reduçäo da ansiedade feitos no consultório do terapeuta com uma reintroduçäo gradual na
escola. Em vez de ser forçado a escolher entre ficar em casa ou ir para a escola, o adoles-
cente com fobia escolar pode beneficiar da opçäo de regressar, ao princípio, só de manhä
ou só de tarde, ou entäo alguns dias mas näo noutros, ou talvez só para algumas aulas mas
näo para outras. Discutir estas alternativas facilita, muitas vezes, o regresso à escola e pro-
move também outros dois propósitos do tratamento. A identificaçäo de quais os tempos ou
classes que o adolescente prefere tentar primeiro e de quais prefere continuar a evitar pode
ajudar a elucidar as suas preocupaçöes subjacentes, e o tomar-se activamente implicado neste
aspecto do planeamento do tratamento pode sustentar o sentido de autodeterminaçäo do ado-
lescente.
A estratégia de regresso parcial exige que a escola coopere aceitando um calendário
especial. Contudo, a escola deve ser dissuadida de encarar isto como algo mais do que uma
combinaçäo temporária. Quaisquer dispensas permanentes ou reduçäo de exigência que se
adoptem, por muito bem intencionadas que sejam, recompensam a característica manipu-
laçäo dos fóbicos à escola e levantam obstáculos à sua completa recuperaçäo. De um modo
semelhante, deve ficar claro entre paciente e terapeuta, que um plano para um regresso par-
cial é um primeiro passo na soluçäo do problema, näo uma soluçäo em si mesma; e o adoles-
cente deve estar completamente preparado para que o próximo alvo de tratamento seja a maneira
de'alargar um horário reduzido, täo depressa este pareça manejável.
Nalguns casos, a ansiedade relativa à escola de um jovem com fobia escolar pode
ter-se generalizado ao ponto de que mesmo o assistir uma só aula ou o só entrar no edifício
da escola gera mais ansiedade do que a tolerável. Entäo, a fim de evitar adiar a exposiçäo
ao vivo, o terapeuta pode necessitar construir um conjunto menos ambicioso de experiências
graduais: por exemplo, ir a pé ou de carro até cerca de 2 quilómetros da escola, ir até à
escola mas ficar do outro lado da rua, atravessar a rua e passear pelos terrenos da escola
e, finalmente, entrar no edifício. Como nas tarefas de trabalho de casa, usadas para tratar
o transtorno obsessivo-compulsivo, estes exercícios devem ser cuidadosamente planeados,
no consultório do terapeuta, com a responsabilidade activa do adolescente; devem incluir
vários encorajamentos e prescriçöes redutoras da ansiedade, fornecidos pelo terapeuta, rela-
tivas ao que os pacientes devem fazer e dizer para si próprios ao aproximar-se da situaçäo
temida. Muitas vezes, estes podem ser melhor executados com a ajuda e o cometimento
 259

de outras pessoas, especialmente os pais, a quem o terapeuta deve também instruir sobre
a natureza e objectivo do exercício. Numerosas circunstâncias especiais podem carecer que
os terapeutas que usam estas técnicas comportamentais utilizem uma maior habilidade para
arquitectar experiências ao vivo que ajudem os adolescentes com fobia escolar a vencer a
sua aversäo a estar na aula (ver Barth, 1986, Capítulo 7; Jones & Kaffin, 1981; Ollendick
& Mayer, 1984; Taylor & Adelman, 1990; Taylor & Arnow, 1988, Capítulo 9).
Quando trabalha com famílias de adolescentes com fobia escolar, o terapeuta também
precisa de as educar para evitar os tipos de comportamentos superprotectores que encorajam
o absentismo escolar. Embora esta reeducaçäo possa ser um projecto de mais longo prazo
do que pode ser ajustado a uma estratégia de regresso rápido, há geralmente muitas oportu-
nidades para ajudar os pais a restabelecer a sua autoridade na família. Este tipo de pais carece
de apoio e de encorajamento para se opor ao seu filho (ou filha) que esteja a dirigir as opera-
çöes em casa, e precisam que se lhes assegure que, assumindo a chefia e desafiando a recusa
à escola estäo a fazer o que é melhor para a sua criança. Os pais podem ainda necessitar
de orientaçäo para resolver divergências, entre si, relativas à maneira de controlar a filha
ou o filho (ver Hsia, 1984; Yule, 1989). Entäo, como no caso de Beverly, o terapeuta pode
conseguir contar com os pais como aliados no tratamento; na fobia escolar, sem a determi-
naçäo parental em diminuir a sua superprotecçäo, em resistir a ser manipulado e em seguir
as instruçöes do terapeuta, as possibilidades de um retorno rápido estäo severamente limitadas.
O sucesso das estratégias de retorno rápido aumenta ao implementá-las com uma inter-
vençäo na crise. A família precisa ser atendida logo após ter telefonado ou ter sido enviada
para ajuda, e precisa de ser contactada todos os dias, pessoalmente ou pelo telefone, durante
as fases iniciais da formulaçäo do plano de tratamento. Logo que tenha sido feito o diagnós-
tico de uma fobia escolar aguda, o terapeuta necessita de persuadir os pais de que os inte-
resses do jovem näo estäo a ser satisfeitos pelo absentismo. Os adolescentes com fobias esco-
lares agudas devem ser informados de que os seus problemas näo se resolveräo ficando em
casa, de que o regresso à escola é obrigatório, e de que o papel do terapeuta será ajudá-los
a voltar à escola e auxiliá-los no manejo de toda a afliçäo que sintam ao regressar. Entäo,
guiado pelas características particulares do caso individual, o terapeuta pode planear um
esquema para quando e como tentar um regresso à escola, para as sessöes com o adoles-
cente, a fim de trabalhar na reduçäo da ansiedade, e para encontros com os pais, para lhes
dar orientaçäo e apoio.
Pode esperar-se que os programas de tratamento activo, que combinam a ajuda aos
adolescentes no lidar com as ansiedades relacionadas com a escola com a sua permanência
nas aulas, consigam devolver à escola a maioria dos adolescentes com fobia escolar aguda,
com razoável bem-estar e dentro de alguns dias ou meses (Blagg & Yule, 1984; Kennedy,
1965; Rodriguez, Rodriguez & Eisenberg, 1959). Dois outros suplementos do tratamento
podem, às vezes, melhorar ainda mais estas possibilidades. Ocasionalmente, um aspecto per-
turbante muito específico da situaçäo escolar pode ser modificado, no interesse do adolescente

260

com fobia escolar, sem comprometer os requisitos acadêmicos normais. Por exemplo, um
professor muito crítico, que parece comprazer-se em expor a ignorância dos estudantes, pode
ser convencido a facilitar um pouco; ou, como no caso da Beverly, o permitir que a aluna
recite sentada na carteira, sem ter que se levantar e expor o corpo à observaçäo, pode fazer
muito na reduçäo da relutância em estar na aula (ver Cretekos, 1977).
Noutros casos, especialmente quando a reacçäo de fobia escolar roça o pânico e a
ansiedade sentida é especialmente intensa, diversos medicamentos têm sido indicados como
facilitadores do progresso no tratamento. Os melhores resultados nestes casos têm sido con-
seguidos com pequenas doses de imipramina (Tofranil), um antidepressivo tricíclico (Berns-
tein, Garfinkel & Borchardt, 1990; Klein, Ross & Cohen, 1987; McDaniel, 1986). Con-
tudo, falando de uma maneira geral, os psicofarmacologistas recomendam reservar a
farmacoterapia para a fobia escolar nos casos em que o jovem näo reage às intervençöes
psicossociais (Jaffe & Magnuson, 1985; Marks, 1987, Capítulo 15).

O regresso tardio

Quanto mais novos säo os adolescentes com fobia escolar, quanto menos tempo tiverem
estado sem escola e quanto mais circunscritas estiverem as suas dificuldades a problemas
de assiduidade na escola, tanto melhores seräo as perspectivas de sucesso na implementaçäo
de uma estratégiade regresso rápido na qual os pais estejam envolvidos como agentes terá-
pêuticos, e necessitando o trabalho com o jovem de ser só o estritamente intensivo para lograr
um fácil regresso à escola. Para os adolescentes mais velhos, em quem a fobia escolar já
se tornou crónica, com ausências repetidas de longa duraçäo e retraimento social ou outras
dificuldades psicológicas que se estendam para além da ansiedade em frequentar a escola,
pode já ter passado o tempo oportuno para uma intervençäo efectiva na crise. Estes casos
mais crónicos requerem provavelmente psicoterapia progressiva, focalizada mais no paciente
individual do que nos padröes de interacçäo familiar, e o regresso à escola pode ter que ser
encarado mais como um dos resultados do tratamento bem sucedido do que como um pré-
-requisito essencial para o progresso.
A psicoterapia de sujeitos com fobia escolar crónica, à semelhança do tratamento
intensivo de outros transtornos neuróticos, deve centrar-se em ajudar os pacientes a expressar
e a valorar as preocupaçöes subjacentes que levaram aos seus sintomas. Quanto mais livre-
mente säo encorajados a falar acerca das suas experiências desagradáveis na escola, tanto
mais oportunidades haverá para avaliarem a realidade das suas preocupaçöes e para conside-
rarem maneiras alternativas mais adaptadas de sentir e de agir. Ao mesmo tempo, porém,
como a fobia escolar ficou muitas vezes implantada num padräo mais abrangente de
fobia social, o terapeuta precisa de estar preparado para permitir que as preocupaçöes acerca
da escola permaneçam em pano de fundo enquanto se tratam de outros problemas de

261

relacionamento com os colegas ou de funcionamento num ambiente interpessoal competi-

tivo. Algumas vezes, como no caso da Mary, as ansiedades de estar na escola dissipar-se-äo
como um dos resultados de se terem ultrapassado as ansiedades sociais mais gerais, sem que
a situaçäo escolar tenha sido, alguma vez, o tópico principal de discussäo.
Quando há necessidade de que um progresso substancial na psicoterapia preceda um
regresso à classe, ainda que gradual, e o regresso tardio parece indicado, deverá incluir-se
no plano de tratamento o apoio pedagógico em casa. Enquanto o apoio pedagógico em casa
deve ser evitado ao tratar a fobia escolar aguda porque vai contra os princípios de uma estra-
tégia de regresso rápido, ele facilita o regresso final à classe, na fobia escolar crónica.
O progresso poderá ter uma paragem súbita se, de oís de muitos meses de psicoterapia, um
adolescente com fobia escolar crónica sente que controla suficientemente as ansiedades sociais
para já poder ponderar voltar à escola, pois, entäo, terá de enfrentar as preocupaçöes de
se ter atrasado na matéria. O regresso à escola, depois de uma ausência prolongada, pode
ser suficientemente difícil sem ter que sentir a estranheza e o potencial embaraço de näo
saber o que os outros estudantes aprenderam entretanto e quais os tópicos que se estäo a
estudar no momento. Um plano bem orquestrado de mandar os trabalhos para casa e per-
mitir a execuçäo de relatórios e exames necessários, facilita a transiçäo de volta à classe
no momento em que o adolescente se sente socialmente pronto para isso.
A fobia escolar crónica que requeira tratamento prolongado, antes do regresso a escola,
tem um resultado menos favorável do que a condiçäo de fobia escolar aguda que pode ser
tratada com intervençäo na crise e regresso rápido. No entanto, num estudo de evoluçäo,
Berg e Jackson (1985), constataram que mesmo num grupo de adolescentes que recusavam
a escola e que necessitavam de tratamento em internamente, quase metade estava livre de
problemas graves de adaptaçäo, quando chegaram a adultos, na casa dos vinte anos. A taxa
de recuperaçäo era ainda mais favorável naqueles que tinham sido tratados, antes dos 14 anos
de idade, e que tiveram uma boa reacçäo inicial à terapia.

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Capítulo 7 - O INSUCESSO ESCOLAR

Insucesso escolar diz-se de uma disparidade entre a capacidade e o desempenho que

se exprime pelos estudantes receberem piores notas do que aquelas que säo intelectualmente
capazes de obter. O insucesso näo inclui más notas atribuíveis a uma inteligência limitada.
Os clínicos que avaliam os estudantes com insucesso devem usar, por rotina, os resultados
dos testes de inteligência para identificar os casos em que as mas notas säo consistentes com
deficiente capacidade intelectual. Ao contrário dos que säo lentos a aprender, os alunos com
insucesso säo estudantes com inteligência média ou mesmo mais alta que apresentam um
desempenho fraco inesperado no trabalho escolar.
Os problemas de lenta aprendizagem escolar e de insucesso escolar estäo entre as
razöes mais frequentes pelas quais os adolescentes säo enviados aos profissionais de saúde
mental (Cass & Thomas, 1979; Sugar, 1987). Estes jovens, sendo incapazes ou relutantes
em utilizar o seu potencial intelectual, estäo a esbanjar oportunidades educativas e ocupacio-
nais que, de resto, estariam ao seu alcance. Os estudos longitudinais apontam uma corre-
laçäo positiva substancial entre o empenhamento intelectual e o aproveitamento escolar, dos
treze aos dezanove anos, por um lado e, por outro, o comportamento de sucesso escolar
e o nível de ocupaçäo na idade adulta (Vaillant & Vaillant, 1981). Como exemplo impor-
tante do que está em causa, aproximadamente 15 % dos jovens nos Estados Unidos desistem
da escola actualmente, sem completar a educaçäo liceal e estes desistentes têm mais do dobro
das probabilidades do que os que completam o ensino complementar de estar desempregados,
a meio da década dos vinte anos. Dos desistentes que conseguem trabalho, apenas um terço
tem a mesma possibilidade do que os que têm o ensino complementar de conseguir um emprego
administrativo e até jovens altamente inteligentes que näo tenham um diploma de ensino com-
plementar estäo em risco de acabar nas fileiras dos trabalhadores indiferenciados ou dos desem-
pregados (Bachman, O'Malley & Johnston, 1979; Blau, 1981; Wetzel, 1987).

270

Embora o insucesso escolar dos adolescentes se possa desenvolver subitamente durante

o ensino secundário, os padröes de insucesso começam muitas vezes mais cedo. Um estudo
embrionário de Shaw e McCuen (1960) investigou o desempenho, durante a escola primária,
de estudantes liceais igualmente inteligentes, uns com sucesso e de outros com insucesso
escolar que tinham sido colegas desde a primeira classe. Os rapazes com insucesso desta
amostra tenderam, desde a primeira classe, a receber piores notas do que os bons alunos.
Estes maus alunos tinham caído para um nível significativamente mais baixo de desempenho
por alturas da terceira classe e tinham apresentado um desempenho cada vez pior, em anos
sucessivos, até à décima classe. Encontrou-se um padräo semelhante, embora de desenvol-
vimento mais tardio, nas alunas fracas que começaram na sexta classe a receber notas mais
baixas do que as boas alunas e que tinham descido para um desempenho significativamente
inferior, por alturas da nona classe.
Outra investigaçäo com estudantes fracos, ou que desistiam do ensino secundário,
confirma uma história caracteristicamente longa de mau desempenho acadêmico e de ati-
tudes cada vez mais negativas em relaçäo à escola (Cairns, Cairns & Neckerinan, 1989;
Chapman, 1988). Uma vez desencadeado, o mau desempenho escolar tende a gerar efeitos
deletérios acumulados. Os estudantes com insucesso encontram-se inadequadamente prepa-
rados na matéria em que falham. Perdem a confiança na sua capacidade de aprender, formam
conceitos depreciativos de si próprios, como estudantes, e baixam as suas expectativas de
alguma vez terem sucesso. A falta de reforço positivo, tiram pouco prazer do processo de
aprendizagem. A medida em que o insucesso persiste de um ano para o outro, essas expe-
riências contribuem para brechas cada vez maiores entre a capacidade e o desempenho.
Também se têm observado frequentes ausências da escola e variados problemas de compor-
tamento e emocionais nas aulas, como legado de um insucesso escolar persistente (ver Berndt
& Miller, 1990; Jamieson, Lydon, Stewart & Zanna, 1987; Skinner, Wellborn & Connell,
1990; Zarb, 1984).
. O insucesso escolar resulta de um ou de uma combinaçäo de vários determinantes
motivacionais, educacionais, desenvolvimentistas e de interacçäo familiar. Enquanto a pre-
sença e a extensäo do insucesso escolar podem ser facilmente avaliadas ao comparar a inteli-
gência avaliada do estudante com o seu resultado escolar, a etiologia múltipla e complexa
deste distúrbio carece de diferenciaçäo cuidadosa das suas origens, em cada caso individual.
Este capítulo discute os vários determinantes do insucesso escolar e as suas implicaçöes para
o tratamento dos adolescentes que o apresentam.

DETERMINANTES MOTIVACIONAIS E EDUCACIONAIS

Para os estudantes realizarem o seu potencial acadêmico têm de se aplicar nos estudos.
As conclusöes da investigaçäo, ao longo de muitos anos, indicam, consistentemente, que

271
os jovens que singram na escola tendem a estar interessados na aprendizagem. Sentem-se
bem ao receber boas notas e vêem uma relaçäo clara entre ter sucesso no liceu e realizar
um desejo de frequentar a universidade ou qualificar-se para uma determinada ocupaçäo.
Pelo contrário, os jovens que näo se empenham nos valores intelectuais ou nos objectivos
acadêmicos têm falta de motivaçäo para o trabalho árduo na escola. Podem fazer esforços
para evitar os inconvenientes de um fracasso total, mas vêem pouca razäo para se dedicar
mais do que o necessário para ir singrando. Usualmente, eles näo gostam da escola e näo
esperam tirar satisfaçäo interna ou recompensas externas de fazerem bem, do ponto de vista
acadêmico. É sobretudo pouco provável que os alunos sem sucesso e sem motivaçäo percep-
cionem o trabalho escolar como relacionado com o que iräo fazer no futuro ou ajudando-os
a alcançar quaisquer objectivos de longo prazo (Gottfried, 1985; Pintrich & de Groot, 1990).
Para fins de diagnóstico diferencial, a marca distintiva da falta de motivaçäo, como
um determinante do insucesso escolar, é o seu rápido reconhecimento. O adolescente indi-
cará rapidamente que detesta a escola, que näo atribui grande importância a receber instruçäo
e pode até preferir ter notas medíocres. Para planificar uma resposta útil a essa circunstância,
o clínico deve explorar, na família, no grupo de pares, no papel sexual e nas influências
da escola, as possíveis origens dos valores e objectivos näo-educativos.

Influências familiares

Os jovens identificam-se geralmente com as atitudes dos pais relacionadas com a edu-
caçäo. Como resultado, os pais que däo apreço ao processo educativo promovem, geralmente,
sentimentos positivos pela aprendizagem escolar, enquanto os pais que duvidam da utilidade
de uma educaçäo formal, como um meio de avançar na vida, instilam, muitas vezes, senti-
mentos negativos. A falta de entusiasmo por aprender e um fastio pela escola podem ser
aumentados por pais que ridicularizam os professores, fazem troça do conteúdo das cadeiras
e mostram pouco interesse pessoal pela leitura, pelo alargamento dos seus conhecimentos
ou pelo envolvimento em discussöes intelectuais. Esses pais ignoram grandemente como os
filhos väo na escola e raramente fundamentam as suas demonstraçöes de apreço em se eles
cumprem os trabalhos de casa e recebem notas capazes. Criados desta maneira, é pouco pro-
vável que os adolescentes desenvolvam grande motivaçäo para ter sucesso nos estudos.
A investigaçäo que compara estudantes liceais de nível intelectual comparável, com
sucesso e com ínsucesso, confirma que os pais dos bons alunos säo geralmente mais encora-
jadores no que diz respeito ao desempenho na classe; que as famílias dos estudantes com
sucesso promovem mais activamente os interesses intelectuais dos filhos e favorecem uma
atitude positiva para com os professores e a escola; e que os bons alunos têm menos incli-
naçäo do que os maus a expressar atitudes negativas sobre a escola e a encarar os professores
como injustos e antipáticos (Butler-Por, 1987, Capítulo 2; Gesten, Scher & Cowen, 1978;

272

Wood, Chapin & Hannah, 1988). Os dados empíricos demonstram também o impacto aca-
démico do envolvimento parental nas vidas dos jovens. Quanto mais os pais dos adolescentes
sabem por onde andam e o que fazem, quanto mais se empenham com eles no planeamento
do seu futuro, e quanto mais controlam o seu desempenho na escola, mais tempo os adoles-
centes gastam nos trabalhos de casa e melhores notas recebem (Fehrmann, Keith & Reimers,
1987; Keith, Reimers, Felirmann, Pottebaum & Aubey, 1986).
Os clínicos com experiência estäo familiarizados com a frequência com que os pais
dos adolescentes com insucesso se queixam dizendo «Ela näo tem qualquer interesse nos
estudos» ou «Nós näo descobrimos uma maneira de o motivaras Em alguns desses casos,
pode acontecer que o fraco desempenho escolar do jovem reflicta algum problema pessoal
que ele lute por resolver. Contudo, quanto aos sistemas de valores partilhados, esta queixa
concreta revela muitas vezes que os pais, mesmo quando exprimem o contrário, abrigam
um desdém pela educaçäo, o que se reflecte no jovem sob a forma de fraca motivaçäo
acadêmica.
A este respeito, é típico o homem que se fez por si próprio e que, tendo tido sucesso
no mundo dos negócios a despeito de uma escolaridade limitada ou de um fraco curriculum
acadêmico, ralha com um filho com insucesso pelas suas notas baixas e «atitude errada» mas
que, no entanto, exprime que o considera «tal pai, tal filho». Esta aprovaçäo tácita do insu-
cesso escolar raramente falha em encontrar expressäo nas mensagens parentais, subtis mas
óbvias, que reforçam a apatia escolástica do adolescente. Há, de facto, boas provas de que
quanto menos escolaridade os pais tiveram, menos provável será que se impliquem nas acti-
vidades escolares dos filhos e mais provável será que os filhos recebam notas fracas e desistam
da escola (Ferhrmann, Keith & Reimers, 1987; Stevenson & Baker, 1987; Wetzel, 1987).
Pelo contrário, quanto mais instruçäo os próprios pais tiveram, tanto mais provável é que
os filhos tenham melhores notas, níveis de aspiraçäo educativa mais altos e que dêem impor-
tância a ser encarados pelos pais como orientados para os estudos (De Santis, Ketterlinus
& 'Youniss, 1990; Kurdek & Sinclair, 1988; Miller & Sneesby, 1988).
Houve uma tendência infeliz para atribuir ao estatuto socioeconómico parental as dife-
renças de apoio familiar dado às aquisiçöes educacionais. Descreveram-se os pais com esta-
tuto médio ou superior como bem qualificados e capazes de encarar a escolaridade como
uma maneira de preparar para a vida, social e psicologicamente bem como vocacionalmente.
Por isso, esperava-se que eles dissessem bem do que a escolaridade tinha para oferecer e
que seguissem de perto as actividades escolares dos seus filhos. Também se esperava, tipica-
mente, que apreciassem e discutissem com os filhos o significado do que estavam a aprender
na escola e recompensassem os seus desempenhos acadêmicos. Em comparaçäo, os pais de
estatuto mais baixo foram descritos como tendo provavelmente um mínimo de instruçäo,
olhando a escola como uma instituiçäo estranha e antipática e encarando a frequência dos
filhos como um mero requisito legal ou talvez como uma maneira de obter um emprego melhor.
Por isso, esperava-se que fossem relativamente incapazes de discutir as actividades

273

escolares com os filhos, de compreender e ajudá-los nos seus estudos e de elogiar os seus
sucessos na classe (ver Katz, 1967).
Nos actuais dias de diversidade cultural e acesso alargado às oportunidades educacio-
nais, especialmente através de ajuda financeira a nível universitário, já näo se sustentam essas
generalizaçöes respeitantes às famílias com dificuldades - se jamais o fizeram. Em primeiro
lugar, näo há grupo sociocultural ou socioeconómico em que todos os adolescentes parti-
lhem a mesma orientaçäo educacional e ocupacional. Num estudo de estudantes da décima
classe de um bairro de estatuto médio-baixo, por exemplo, Zarb (1 98 1) verificou que alguns
tinham desenvolvido bons hábitos de estudo e uma percepçäo realista de si próprios como
academicamente bem sucedidos e estavam a seguir bem nos estudos, enquanto outros tinham
fracos hábitos de estudo e um baixo conceito acadêmico de si e estavam com insucesso.
Segundo, as famílias, em qualquer grupo subcultural, podem manter atitudes larga-
mente diferenciadas e trazer diferentes influências para passar aos filhos. Em estudos que
compararam estudantes negros de baixos rendimentos, que estavam a ir bem na escola com
grupos semelhantes que estavam a ir mal, verificou-se que os pais dos estudantes com apro-
veitamento estavam mais interessados na educaçäo dos filhos, eram mais conhecedores do
sistema escolar e mais capazes de encorajar um sucesso escolar automotivado. Por outro
lado, os pais dos maus estudantes davam muito pouco no que se refere a uma estimularäo
intelectual (como ter livros em casa ou proporcionar espaço adequado de estudo) e transmi-
tiam poucas aspiraçöes de realizaçäo educacional ou quanto a um aperfeiçoamento vocacional
(Clark, 1983; Scheiféld, 1983).
Delgado-Gaitan (1986b) descreve entrevistas com pais de estudantes liceais de Chi-
cago cuja maioria näo tinha completado o ensino secundário e tinha trabalho de operário,
que acreditava que a escolaridade era a chave para o futuro sucesso económico da família
e estava determinada a fazer todo o possível para assegurar que os filhos completassem o
liceu. Os asiático-amerícanos, se bem que extraordinariamente bem sucedidos como rupo,
säo uma minoria heterogénea nos Estados Unidos que, a despeito de uma herança cultural
comum, incluem muitos que säo substancialmente incultos e com insucesso escolar (Sue &
Okazaki, 1990).
Finalmente, o enquadramento étnico e o estatuto económico exercem efeitos inde-
pendentes no sucesso escolar. Por exemplo, os adolescentes negros e hispânicos tendern mais
a desistir do secundário do que os brancos mas apenas em relaçäo com o nível económico
das famílias. Os estudantes de famílias pobres têm, a despeito da raça, de três a quatro vezes
mais probabilidade de desistir do que os provenientes de famílias mais prósperas, e os jovens
de estatuto económico comparável, de todos os enquadramentos étnicos, tendem, de um modo
semelhante, a permanecer no ensino secundário e a completá-lo (Wetzel, 1987).
No seu conjunto, estes dados mostram que os pais influenciam as atitudes e o sucesso
escolar dos filhos através do ambiente que criam em casa, independentemente do seu esta-
tuto socioeconómico (SES) ou do enquadramento étnico. Mais, White (1982) apresenta

274

indícios impressivos neste sentido, na revisäo integrada de 101 artigos publicados, versando
as relaçöes entre o sucesso acadêmico, os factores do ambiente socioeconómico e a atmos-
fera em casa, avaliadas por (a) as atitudes dos pais no que diz respeito à instruçäo, (b) as
aspiraçöes dos pais para os filhos, (c) a participaçäo familiar em actividades culturais e inte-
lectuais e, (d) a disponibilidade de materiais de leitura em casa. Em média, nestes estudos,
as medidas da atmosfera do lar correlacionavam-se de uma maneira substancialmente mais
forte com o sucesso escolar do que o nível educacional dos pais, o nível ocupacional, os
rendimentos e todas as combinaçöes destes índices socioeconómicos. Isto deixa pouca dúvida
de que muitos dos pais com o SES mais baixo conseguem, com êxito, criar um ambiente
no lar que promove a aprendizagem, enquanto muitos pais beneficiados social e economica-
mente podem näo o fazer.

As influências do grupo de pares e do papel sexual

As influências negativas do grupo de pares podem induzir os adolescentes a negli-

genciar os estudos, mesmo face a um forte empenhamento familiar nas actividades intelec-
tuais. Os adolescentes que lutam por aceitaçäo no seio de um grupo social que subscreva
valores näo-intelectuais e inferiorize o sucesso escolar, podem ser tentados a voltar as costas
aos interesses acadérnicos. Em algumas investigaçöes pioneiras acerca dessa influência dos
pares, Coleman (1 96 1) verificou que nos liceus em que o corpo de estudantes aprova as aqui-
siçöes acadêmicas, os jovens mais inteligentes obtinham as melhores notas, como era espe-
rado. Por outro lado, em escolas em que o grupo de pares desvalorizava a escolaridade, os
estudantes mais dotados näo eram os que tinham notas mais altas, aparentemente porque muitos
deles lhes renunciavam para evitar a impopularidade.
De uma maneira compatível com as tendências do desenvolvimento normal quanto
ao cqrnportamento conformista, é mais provável que o evitamento de sucesso acadêmico des-
tinado a preservar a popularidade ocorra no início da adolescência do que nos meados ou
fins da adolescência. As pressöes para a adaptaçäo aos padröes do grupo aumentam geral-
mente durante os anos de escola primária, atingem o seu máximo entre os 1 1 e os 13 anos
de idade e diminuem, depois, em funçäo da importância cada vez maior, para os jovens,
da afirmaçäo da sua independência e da sua singularidade (Berndt, 1979; Coleman, 1980;
Delgado-Gaitan, 1986a). Num estudo dirigido especificamente ao desempenho na classe, 1shi-
yama e Chabassol (1985) compararam raparigas e rapazes no início da adolescência (7.1 a
9. 1 anos de escolaridade) com jovens nos meados da adolescência (1 0. 1 a 12. ' anos) em
medidas de preocupaçäo com as potenciais consequencias negativas do sucesso acadêmico
como rejeiçäo dos pares e crítica. Os adolescentes mais velhos, de ambos os sexos, estavam
significativamente menos preocupados com a obtençäo de notas altas do que os sujeitos mais
novos. Estes dados säo consistentes com a expectativa de que, com a maturaçäo, a preocupa-

275

çäo dos adolescentes mais novos sobre o ser diferente ou destacar-se dos seus pares, cederá
o passo no meio da adolescência, a aspiraçöes individuais ao sucesso e ao forjar da sua pró-
pria identidade acadêmica e ocupacional independente.
Uma vez que é mais provável que a pouca motivaçäo que provém das influências
do grupo de pares contribua para o insucesso, no princípio da adolescência, os clínicos, ao
avaliar o desempenho escolar fraco, num adolescente mais velho, devem geralmente pro-
curar a sua causa noutro lado. Quando as preocupaçöes com a aprovaçäo dos pares vem de
facto à superfície nos adolescentes mais velhos com dificuldades acadêmicas, as origens do
problema de aprendizagem estendem-se, provavelmente, para além da conformidade nor-
mativa aos pares e contêm elementos de imaturidade ou de interacçäo familiar desadaptada
que estäo entre os determinantes psicológicos do insucesso a serem considerados subsequen-
temente neste capítulo.
No que diz respeito às influências do papel sexual, as atitudes correntes do grupo,
em relaçäo ao que constitui um comportamento masculino e feminino apropriados, podem
também exercer uma influência poderosa na motivaçäo para ter sucesso na escola. Nos grupos
em que o esforço e o sucesso acadêmicos säo encarados como essencialmente femininos,
os rapazes que säo aplicados e bem sucedidos nos seus estudos arriscam-se a ser vistos como
outra coisa que näo um «rapaz normal» ou um «tipo fixe.» Nos grupos que consideram a
qualidade nos estudos e a preocupaçäo com a carreira como características masculinas, as
raparigas que prezam os seus estudos acima da sua vida social e têm objectivos sérios de
carreira podem descobrir a sua feminilidade posta em causa pela família e pelos amigos.
A este respeito, säo especialmente problemáticos os pais que reservam o seu entusiasmo para
as realizaçöes intelectuais dos filhos e têm pouco interesse ou prazer nos planos educativos
e nos sucessos das filhas. Este padräo duplo pode destruir a motivaçäo acadêmica em rapa-
rigas muito capazes e conduzir ao insucesso, da mesma maneira que ser chamado «maricas»
pode dissuadir um rapaz brilhante de pôr todo o esforço nos estudos.
Num estudo de famílias academicamente motivadas, Crandall (1972) fez, há alguns
anos, uma boa descriçäo de como podem operar estes conjuntos de atitudes. Nestas famílias,
os pais tendem a comunicar a importância da aprendizagem mais às filhas do que aos filhos,
mas estabelecem um padräo de exigência mais alto para o aproveitamento dos filhos do que
para o das filhas. Crandall atribuiu estas diferenças entre sexos aos estereótipos comuns:
os rapazes näo devem enfronhar-se demasiado nos estudos a expensas de actividades mais
«masculinas», ao passo que, para as raparigas, o trabalho escolar é uma actividade natural
e apropriada que elas devem desfrutar à-vontade; ao mesmo tempo, sair-se bem na escola
é, a longo prazo, mais importante para os rapazes do que para as raparigas, porque säo prin-
cipalmente os rapazes que teräo de se qualificar para os empregos e ganhar a vida. Destes
estereótipos aparece o dado aparentemente inconsistente destes pais proporcionarem mais
apoio à visäo das filhas de que a escola é importante, mas exprimirem mais preocupaçäo
com o desempenho escolar concreto dos filhos.

276

Os movimentos modernos afastados destas definiçöes tradicionais do papel sexual

reduziram-lhe gradualmente o papel nas motivaçöes acadêmicas. Na sociedade contempo-
rânea, a recompensa que é atribuída à promoçäo educacional máxima de todas as pessoas
com talento ajudou muito a substituir o socialmente aceitável «Suficiente próprio para cava-
lheiros» dos tempos passados e a restriçäo das raparigas que querem seguir uma carreira
ao ensino, enfermagem e serviço social. Essa visäo foi largamente substituída por atitudes
mais igualitárias sobre o que constitui o papel apropriado para homens e mulheres, junta-
mente com uma maior orientaçäo masculina para os objectivos e um menor conflito femi-
nino entre as necessidades intelectuais e interpessoais. As diferenças descritas, no passado,
entre as capacidades intelectuais de homens e mulheres já näo säo evidentes na investigaçäo
contemporânea. Desperdiçar as oportunidades de aprender e abandonar a preparaçäo para
uma carreira já näo congrega como «sendo cá dos nossos». Os estudantes de anibos os sexos
estäo predispostos, do que no passado, a desvalorizar a competência, a posse de recursos
e a inteligência das suas colegas (ver Deaux, 1985;, Jack1in, 1989; Katifinan & Richardson,
1982, Capítulo 2; Tittle, 1986).
Contudo, os velhos estereótipos morrem dificilmente e o potencial que as atitudes
relacionadas com o papel sexual podem ter para atenuar a motivaçäo e o desempenho acadé-
micos tem continuado a vir ao de cima em várias linhas de investigaçäo. Comunicaçöes dos
anos 80 indicam que já na primeira classe as crianças tendem a afirmar preferências ocupa-
cionais que manifestam estereótipos tradicionais relacionados com o papel sexual, como os
rapazes virem a ser médicos e as raparigas enfermeiras (Huston, 1985; Spare & Dalimen,
1984). Outras provas de atitudes persistentes, relacionadas com o papel sexual, que se espera
que tenham uma influência negativa na motivaçäo das raparigas adolescentes para ter, êxito
na escola, aparecem no estudo em que se verifica que muitos Analistas do liceu prefeririam
um casamento em que a esposa trabalhasse a tempo parcial ou näo trabalhasse de todo (Herzog,
Bachman & Johnston, 1983). O mesmo se passa com o estudo que constata que, nas aulas,
os professores do ensino secundário interagem, com maior frequência, com os rapazes do
que com as raparigas (Tittle, 1986); e que os pais tendem a esperar que os filhos, mais do
que as filhas, acabem a universidade (Mandel & Marcus, 1988, Capítulo 7).
Finalmente, os dados recolhidos por Gorell e Shaw (1988) com estudantes de liceu
sugerem que, em geral, embora afirmem que vêem muito pouca diferença, em geral, entre
homens e mulheres em relaçäo aos lugares profissionais que podem desempenhar, muitos
jovens agarram-se às crenças tradicionais, típicas dos géneros, quando se trata do tipo de
serviços que, pessoalmente, pensam poder aprender a executar.

Influências da escola

Os adolescentes com capacidade que estäo adequadamente motivados para ter êxito
na escola podem ser impedidos de realizar os seus objectivos por circunstâncias educativas

277
que limitem as suas oportunidades de estudar e aprender. A mais largamente publicitada destas
circunstâncias é a falha do ensino primário em preparar adequadamente as crianças para o
trabalho do liceu e da universidade. Este problema é mais agudo nas cidades do interior e
nas zonas rurais empobrecidos onde os recursos educacionais tendem a existir em menor
quantidade. Os estudantes que frequentam escolas com falta de equipamento e de pessoal
onde se sentam em salas de aula superlotadas, escutando professores entediados ou incapazes,
podem näo adquirir as competências acadêmicas básicas e os hábitos de estudo de que neces-
sitaräo mais tarde. As crianças que começam o ensino preparatório sem ter aprendido, por
exemplo, a multiplicar e a ler fluentemente ou a fazer exames e os adolescentes que entram
na faculdade sem sequer terem tido de escrever uma composiçäo ou de conduzir uma expe-
riência de laboratório estäo mal preparados para responder às exigências educacionais que
os esperam.
Um considerável corpo de investigaçäo documentou que a maneira como as escolas
primária e secundária transmitem o curriculum tem importância na preparaçäo que os estu-
dantes recebem. Quanto mais conscienciosamente as escolas acompanham a sua tarefa edu-
cativa, sublinham objectivos acadêmicos e transmitem respeito pelos seus estudantes, tanto
melhor aproveitamento têm estes estudantes na sala de aula. Os estilos de ensino e as estraté-
gias empregues por cada um dos professores também afectam o desempenho dos alunos.
A ada taçäo dos elementos curriculares às características do estudante, percorrendo os con-
teúdos rapidamente mas em pequenos passos, modelando exemplos correctos, proporcio-
nando amplas oportunidades de participaçäo na aula e recompensando tanto o esforço como
o êxito, estäo entre as estratégias que se demonstrou facilitarem a aprendizagem (Barth,
1986, Capítulo 8; Brophy, 1986; Good, & Weinstein, 1986; Hallinan, 1987; Pokay & Blu-
menfeld, 1990).
O nível intelectual geral do corpo discente pode também estar incluído nos aspectos
da atmosfera de uma escola que podem influenciar o êxito individual. Falando de uma
maneira geral, estudantes corn iguais capacidades tendem a formar um conceito acadêmico
de si mais baixo, em escolas muito exigentes do que em escolas pouco exigentes. Uma vez
que as concepçöes dos estudantes acerca de como podem esperar desempenhar-se influenciam
as notas que realmente obtêm, estudantes igualmente capazes tendem a ter menor aproveita-
mento em boas escolas, do ponto de vista acadêmico, do que em escolas academicamente
más (Marsh, 1987).
O impacto educacional da atmosfera de uma escola também tenderá a variar com
o seu tamanho. Escolas grandes e impessoais podem näo cativar adequadamente os seus estu-
dantes. As escolas superlotadas das cidades do interior que servem jovens com dificuldades
estäo especialmente predispostas a esta limitaçäo que, no entanto, näo é de modo algum exclu-
sivo delas. As grandes escolas secundárias e complementares suburbanas, fornecidos com
recursos abundantes e frequentadas por estudantes com meios, proporcionam muitas vezes
os seus programas mais sólidos aos que estäo no topo e no sopé da escala intelectual.

278

No espaço entre as oportunidades para estudantes talentosos prosseguirem programas acele-

rados e os serviços especiais de educaçäo para os que säo lentos na aprendizagem, muitos
dos seus estudantes médios podem perder-se na confusäo.
Também fora da sala de aula, as equipas atléticas de uma grande escola, os grupos
de teatro e até os grupos de serviços säo, muitas vezes acessíveis apenas a uma pequena per-
centagem do corpo de alunos que é especialmente talentosa e determinada. As investigaçöes
confirmam que os estudantes das escolas mais pequenas gozam de mais oportunidades de
participaçäo e sentem mais apoio emocional, na comunidade de estudantes e professores,
do que os alunos das escolas maiores (Gump, 1980). Na falta dessa participaçäo e apoio,
os adolescentes podem atrasar-se no desenvolvimento de modalidades de participaçäo que
tornam a experiência da escola uma parte importante das suas vidas e os motiva para cum-
prir bem na sala de aula.
Os jovens que tiveram o benefício de frequentar boas escolas podem carecer ainda
assim de preparaçäo para ter êxito acadêmico se uma doença ou uma mudança de circunstân-
cias tiver rompido a continuidade da aprendizagem. Por exemplo, a transferência, a meio
do ano, de uma escola primária em que a classe ia começar a estudar as fracçöes, em aritmé-
tica, para outra escola em que a classe acabou justamente as fracçöes e está a começar nos
decimais, pode deixar um estudante temporariamente atrasado ou talvez cronicamente defi-
ciente na compreensäo das fracçöes. Num jovem inteligente, uma deficiência destas pode
passar despercebida até que em álgebra, uns anos mais tarde, ele colida com uma dificuldade
inesperada. A avaliaçäo dos distúrbios de aprendizagem escolar deveria incluir, por rotina,
uma averiguaçäo adequada da história educacional do adolescente, para identificaçäo de acon-
tecimentos que o podem ter deixado inadequadamente preparado nas matérias em que, de
momento, está em dificuldades.
O insucesso escolar também pode resultar de circunstâncias extracurriculares que dimi~
nuam a atençäo do adolescente aos estudos. Ter que trabalhar muitas horas num emprego ou
que assumir pesadas responsabilidades pode interferir com o trabalho escolar, mesmo em jovens
que säo capazes e estäo determinados a ter sucesso. Os dados disponíveis indicam que traba-
lhar mais de 15 a 20 horas por semana resulta em que os estudantes de liceu gastem menos
tempo do que deviam nos trabalhos de casa e quanto mais horas trabalham, mais provável
se torna que sintam que o emprego interfere na sua educaçäo e nas notas baixas que obtêm
(Greenberger & Steinberg, 1986; Wirtz, Rohrbeck, Chamer & Fraser, 1988).

DETERMINANTES DESENVOLVIMENTISTAS

Os factores motivacionais e educacionais que contribuem para o insucesso escolar

envolvem circunstâncias que säo, na sua maior parte, externas ao indivíduo. O insucesso
também pode derivar de estados psicológicos internos que exerçam o seu impacto indepen-

279

dentemente da motivaçäo acadêmica do adolescente ou das oportunidades educacionais. Por

exemplo, qualquer reacçäo generalizada de ansiedade, que desorganize ou confunda os jovens,
pode prejudicar o seu desempenho na escola. É também provável que muitas perturbaçöes
psicológicas específicas, especialmente a esquizofrenia, a depressäo e a fobia escolar, resultem
em insucesso. Os jovens que näo conseguem pensar com clareza, manter um nível normal
de ener ia ou tolerar estar na sala de aula, enfrentam uma árdua luta para manter umas notas
19
compatíveis com a sua capacidade intelectual.
Noutros casos, os estados psicológicos podem ter implicaçöes específicas no processo
de aprendizagem e podem contribuir directamente para o insucesso. Em particular, os clí-
nicos têm de avaliar se notas inesperadamente baixas resultam de imaturidade, dificuldades
específicas de aprendizagem ou de aversäo ao processo de aprendizagem.

Imaturidade

Vários aspectos de imaturidade podem interferir na capacidade de um adolescente

manter um nível esperado de desempenho na escola. Entre estes, o mais importante é até
que ponto a imaturidade cognitiva retarda, por vezes, o avanço acadêmico, em relaçäo à
capacidade de pensamento abstracto do estudante. Descrito pela primeira vez por Piaget
(Inhelder & Piaget, 1958, Capítulo 18), os jovens começam a avançar, durante a adoles-
cência, das operaçöes concretas primitivas que caracterizam o pensamento das crianças, para
o pensamento operatório formal que caracteriza a cogniçäo madura. Tornam-se mais capazes
do que dantes de manipular ideias verbalmente na ausência de referências tangíveis, de for-
mular e de apreender noçöes de como as coisas poderiam ser, bem como as noçöes de como
as coisas säo, e assim, de lidar com as possibilidades, hipóteses e até ideias contraditórias
com os factos, e de fazer juízos sobre a sensatez das suas próprias ideias e sobre as ideias
dos outros.
Já que os adolescentes se tornam mais capazes de pensar em abstracto, as suas exi-
gências na sala de aula tornam-se cada vez mais correspondentes às suas supostas atitudes
abstractas. Com o avanço de cada ano, os professores tendem a apresentar o material e a
preparar os exames de maneira que requer que os estudantes exercitem o pensamento opera-
tório formal. Os adolescentes, em tudo o mais normais, que se atrasaram, em relaçäo aos
colegas, na maturaçäo cognitiva, podem ficar prejudicados, nos seus estudos, por uma inca-
pacidade de abstracçäo ao nível do ano que frequentam.
Por exemplo, um estudante da oitava classe cujo professor de ciências comece por
dizer «Imaginem que a terra é plana» pode näo conseguir seguir a discussäo, se só for capaz
de pensar que lhe foi previamente ensinado que a terra é inquestionavelmente redonda.
Da mesma maneira, enquanto as crianças de 10 anos de idade tendem a definir o tempo espe-
cificamente em termos do relógio - isto é, em horas, minutos e segundos - as de 15 anos

280
de idade, podem geralmente conceber o tempo como um intervalo entre dois pontos de medida.
Isto significa que os jovens de 15 anos de idade, cujos comentários nas aulas e respostas
aos testes reflectem orientaçöes relativamente concretas, como «tempo é o que o relógio
mostra», podem bem ser indicados para níveis mais atrasados do que os seus colegas igual-
mente inteligentes, cujo ritmo de desenvolvimento cognitivo mais característico lhes permite
pensar no tempo de forma abstracta, como um intervalo de medida.
Os dados da investigaçäo confirmam que a maioria dos jovens apresenta mudanças
de desenvolvimento no pensamento abstracto, da infância para a adolescência, e torna-se,
de facto, eventualmente capaz de pensamento operatório formal (ver McLaughlin & Pea,
1987). Por isso, antes de tirar quaisquer conclusöes sobre distúrbio, os clínicos devem iden-
tificar os casos em que o desempenho escolar baixou temporariamente em adolescentes que
estäo atrasados do ponto de vista do desenvolvimento mas que näo permanentemente incapa-
citados no que respeita às operaçöes abstractas. Assim, uma recomendaçäo mais apropriada
do que qualquer intervençäo clínica será a paciência e o apoio, em casa e na escola, até que
esses jovens se ponham a par, incluindo também, talvez, treino específico do pensamento
abstracto.
A imaturidade pode também contribuir para o insucesso, ao impedir os jovens de
formular os seus planos de futuro. O processo normativo dos fins da adolescência, de conse-
guir um sentido de identidade pessoal, implica orientar-se para certas direcçöes educacio-
nais e de carreira. Quando os jovens se atrasam neste aspecto, podem permanecer indecisos
ou podem nem se ocupar a pensar acerca do futuro.
A investigaçäo básica sobre a imaturidade vocacional demonstrou, há muito que,
quando näo se tem objectivos ocupacionais de longo prazo isso pode gerar desinteresse pelo
trabalho árduo e, assim, promover o insucesso acadêmico. Tanto nos estudantes de liceu
como nos da universidade, os bons alunos tendem mais do que os alunos fracos a já ter deci-
dido sobre um objectivo vocacional definido e os estudantes vocacionalmente indecisos mos-
tram menos empenhamento no trabalho, obtêm notas mais baixas e desistem mais frequente-
mente da escola do que os que têm um objectivo em mente (Holland & Holland, 1977;
Lunneborg, 1975). Ao mesmo tempo, há numerosos casos em que jovens que mostraram
pouco interesse ou aproveitamento na classe desabrocham como estudantes superiores e apli-
cados quando descobrem um campo de estudo ou um rumo de carreira que os entusiasme.
Finalmente, na avaliaçäo dos estudantes com insucesso deve dar-se alguma atençäo
à possível imaturidade emocional. Falando de uma maneira geral, a imaturidade emocional
contribui para os distúrbios de aprendizagem escolar da mesma maneira que a imaturidade
cognitiva. Isto é, a discrepância entre as exigências da classe e as expectativas do professor,
reguladas por um nível modal de maturidade, torna difícil, para os adolescentes emocional-
mente imaturos, obter notas equilibradas com a sua própria capacidade.
Os adolescentes academicamente talentosos que se adiantaram correm um risco especial
quanto a este padräo de dificuldade escolar. A personalidade sólida e o desenvolvimento social
 @'@ M,

281

säo promovidos pelo facto de se estar em classes com estudantes da sua própria idade, com
quem se partilham necessidades e interesses semelhantes e níveis comparáveis de desenvol-
vimento físico, cognitivo e emocional. Por esta razäo, a prática que é costume observar mantém
os jovens inteligentes juntamente com os seus pares, mesmo quando se enriquece a aprendi-
zagem com a sua colocaçäo em cadeiras avançadas e trabalhos escolares especialmente
adaptados.
Contudo, algumas vezes os estudantes dotados podem ser enviados para a universi-
dade antes de terem atingido a parte final da adolescência. Num estudo com estudantes mar-
castamente avançados que começaram a faculdade antes dos 16 anos de idade, Janos, Sanfi-
lippo, e Robinson (1986) verificaram que a maioria se saiu bem, durante os anos de universidade
e também depois. Contudo, alguns, tornaram-se estudantes sem ânimo, fundamentalmente
porque as lutas continuadas com uma série de preocupaçöes juvenis os impediram de aplicar
o intelecto eficazmente. Estes adolescentes universitários com insucesso näo eram necessa-
riamente imaturos para 14 ou 15 anos de idade, altura em que chegaram ao campus universi-
tário, mas a sua relativa imaturidade no ambiente da universidade comprovara o desastre
acadêmico. Esta colocaçäo num ambiente de aprendizagem que requer mais maturidade emo-
cional do que a que o adolescente consegue congregar, pode preparar o caminho para o
insucesso.

Dificuldades específicas de aprendizagem

As dificuldades específicas de aprendizagem consistem em défices nos processos fun-

damentais de aprendizagem que provocam um desempenho abaixo das expectativas, no tra-
balho escolar dos jovens, na ausencia de qualquer limitaçäo intelectual, perturbaçäo emo-
cional primária ou conjunturas inadequadas para aprender. É geralmente aceite que essas
dificuldades específicas resultam de disfunçöes no sistemas nervoso central que diminuem
a percepçäo espacial, a coordenaçäo visuo-motora, a memória, a capacidade de abstracçäo
e a capacidade de compreender ou utilizar a linguagem escrita ou falada. Na aula, estes pro-
blemas prejudicam principalmente a aquisiçäo e utilizaçäo das competências de escutar, falar,
ler, escrever, raciocinar e para a matemática (ver Hammill, Leigh, McNutt & Larsen, 1987;
Obrzut & Hynd, 1983; Ysseldyke & Stevens, 1986).
Os défices cognitivos da percepçäo que causam dificuldades de aprendizagem ocorrem
muitas vezes em conjunçäo com a condiçäo que tem sido conhecida, ao longo dos anos, como
«síndroma da criança hiperactiva» (hyperactive child syndrome - HACS), «disfunçäo cere-
bral mínima« (minimal brain dysfunction - MBD), «distúrbios da atençäo» (attention deficit
disorder - ADD) e que, mais recentemente, foi rotulada como «défice da atençäo-hiperacti-
vidade» (attention-deficit hyperactivity disorder - ADHD). Há, presentemente um amplo
consenso de que a ADHD começa cedo na infância e é caracterizado principalmente por

282
desatençäo, impulsividade e hiperactividade, num grau desapropriado para a idade (Ame-
rican Psychiatry Association, 1987; Cantwell, 1986a; Hunt, 1988; Loney, 1987). Estima-se
que 50 a 80% das crianças com ADHD também têm dificuldades específicas de aprendi-
zagem. Contudo, as restantes näo têm. A despeito de uma considerável sobreposiçäo entre
as duas condiçöes, 20 a 50% das crianças com ADHD näo manifestam dificuldades especí-
ficas de aprendizagem. Da mesma maneira, muitas crianças com dificuldades específicas
de aprendizagem näo têm o síndroma ADHD (Lambert & Sandoval, 1980; Routh, 1986;
Rutter, 1983).
As características fundamentais do ADHD produzem, caracteristicamente, um com-
portamento impressivo e problemas de aprendizagem nas crianças que entram para a escola
primária. Como as crianças com ADHD säo agitadas e fáceis de distrair, têm dificuldade
em concentrar a atençäo nos professores e nas tarefas. Apreendem menos das discussöes
de grupo do que os outros estudantes, beneficiam menos do estudo individual, säo lentas
a completar os trabalhos de casa e os testes e muitas vezes säo incapazes de lembrar ou de
seguir as orientaçöes que lhes säo dadas. Por serem impulsivas e excitáveis, é frequente que
as crianças com ADHD se tomem impopulares. Os modos agressivos e disruptivos levam
os colegas e os professores a antipatizar com eles e a rejeitá-los. Experiências frustrantes
de inépcia acadêmica e de isolamento social contribuem para que formem má opiniäo de
si próprias e que sejam atraídas para vários tipos de comportamento anti-social (Grenell,
Glass & Katz, 1987; Ross & Ross, 1982, Capítulo 8; Whalen & Henker, 1985). Mesmo
na ausência de um síndroma ADHD, verifica-se que o insucesso na escola causado por difi-
culdades específicas de aprendizagem, conduz a relaçöes interpessoais aberrantes, a uma
imagem de si diminuída e a uma tendência para se portar mal (Bender & Smith, 1990; McCo-
naughy & Ritter, 1986; Miller, 1984; Stone & Lá Greca, 1990).
Os défices perceptivo-cognitivos e as dificuldades específicas de aprendizagem que
originam conduzem a um percurso diferente de desenvolvimento, a partir das manifestaçöes
fundamentais de comportamento do ADHD. Os jovens com ADHD tendem a permanecer
mais agitados, fáceis de distrair e impulsivos do que as outras crianças, mas adquirem um
maior controlo próprio à medida que amadurecem e se tornam, nestes aspectos, menos dife-
rentes dos colegas. Durante a adolescência e em contraste com a diminuiçäo dos comporta-
mentos do ADHD, os défices perceptivo-cognitivos tendem a persistir e os distúrbios de apren-
dizagem tendem a piorar, se näo houver uma intervençäo adequada (Brown & Borden, 1986;
Cantwell, 1.986b; Lambert, 1988; Wallander & Hubert, 1985; Weiss & Hechtman, 1986,
Capítulo 4).
A este respeito, é importante tomar em devida nota a natureza cumulativa das difi-
culdades de aprendizagem. Como as matérias das cadeiras se tornam mais difíceis, durante
o liceu, e se baseiam em conhecimentos anteriores, os estudantes com competências defi-
cientes e aprendizagem anterior fragmentada descobrem que é cada vez mais difícil manter-
-se a par. Por exemplo, as crianças com ligeiras dificuldades específicas de aprendizagem

283

que, lutando, conseguiram fazer as ciências e a matemática do ciclo preparatório, podem

tropeçar em álgebra e química; e os que lêem suficientemente bem para lidar com os traba-
lhos da sétima e oitava classes podem näo ser capazes de manter o ritmo de leitura que se
requer nas matérias liceais de língua materna e de ciências sociais.
As reacçöes desadaptadas secundárias às dificuldades de aprendizagem na escola
também tenderäo a perdurar para além das manifestaçöes fundamentais do ADHD e a piorar
ao longo de tempo, se se permitir que sigam o seu curso natural. As experiências repetidas
de insucesso e de rejeiçäo, durante os meados da infância, impelem frequentemente os
jovens com ADHD e com dificuldades específicas de aprendizagem para uma depressäo,
retraimento e autodepreciaçäo cada vez maiores, durante a adolescência. Episódios de senti~
mentos de tristeza, desencorajamento, incompetência e apatia, arruinam, as suas vidas.
Socialmente, tendem a ter poucos amigos ou entäo a procurar a companhia de crianças mais
novas que colocam menos ameaças ao seu frágil sentido de adequaçäo do que os outros ado-
lescentes (Dollinger, Horn & Boarini, 1988; PihI & McLarnon, 1984; WaMelI, 1984).
De uma maneira semelhante, as crescentes frustraçöes e necessidades de atençäo que
provocam que algumas crianças com ADHD tomem parte em comportamentos anti-sociais
conduzem, muitas vezes, a problemas de conduta cada vez mais sérios durante a adoles-
cência. As vezes, o comportamento delinquente obscurece todas as outras dificuldades que
estes jovens têm dos treze aos dezanove anos e, nalguns casos, os adolescentes com pro-
blemas de aprendizagem que nunca foram detectados chegam pela primeira vez à atençäo
profissional por causa de brigas, roubo ou vandalismo e outros tipos de desrespeito óbvio
à autoridade e à ordem. Vários estudos de evoluçäo indicam que até 60% das crianças com
ADHD tendem a apresentar perturbaçäo diagnosticável de conduta ou de oposiçäo desafia-
dora, durante a adolescência, e que de 25 a 35 % tomam parte em actos anti-sociais que
levam, com frequência, a contactos com a polícia (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish,
1990; Larson, 1988; Satterfield, Hoppe & Schell, 1982; Weiss & Hechtman, 1986,
Capítulo 4).
Estas características do ADHD e das dificuldades específicas de aprendizagem apontam
para algumas consideraçöes especiais acerca da avaliaçäo dos adolescentes com insucesso
na escola.
Primeiro, se bem que, num estudante liceal, o ADHD possa estar na raiz de um desem-
penho acadêmico inesperadamente fraco, raramente levanta uma nova questäo de diagnós-
tico nesta idade. O ADHD é um distúrbio que emerge na infância, näo na adolescência, e
há uma consciência alargada das suas manifestaçöes, tanto nos profissionais como no grande
público. A sensibilidade do pessoal das escolas à falta de atençäo, impulsividade e hiperacti-
vidade, impróprias para a idade, apoiada em métodos sofisticados de avaliaçäo neuropsico-
lógica das crianças, torna improvável que casos de ADHD passem despercebidos durante
os anos de escolaridade primária (ver Franzen, & Berg, 1989; Goldstein & GoIdstein, 1990;
Hynd, Snow & Becker, 1986; Taylor, Fletcher & Satz, 1984).

284

Segundo, contrariamente à facilidade relativa com que geralmente se identifica um

AI)HI) de longa duraçäo, os clínicos que trabalham com adolescentes com insucesso têm
de estar alerta para a possibilidade de dificuldades específicas de aprendizagem que, tendo
passado despercebidas previamente, só recentemente se manifestaram sob a forma de insu-
cesso. Há padröes distintos e diferenciáveis de comportamento nas (a) crianças da escola
primária que näo têm AI)HI); (b) crianças AI)HI) que näo têm dificuldades específicas na
aprendizagem e, (c) crianças com AI)HI) e também dificuldades específicas de aprendizagem
(Ackerman, Oglesby & Dykman, 1981; Tarnowski, Prinz & Nay, 1986). Ao passo que os
três grupos podem ter insucesso na adolescência, é nos jovens com dificuldades específicas
de aprendizagem sem AI)HI) que é mais provável que o problema básico passasse desperce-
bido. Caracteristicamente, do ponto de vista do desenvolvimento, apresentaram um compor-
tamento apropriado para a idade, sem agitaçäo, sem distracçäo fácil ou impulsividade; näo
começaram a mostrar reacçöes sociais ou emocionais perturbadas a menos ou até que tenham
sofrido repetidos malogros acadêmicos; e, sobretudo, se säo altamente inteligentes e desen-
volveram boas competências compensatórias, podem ter tido insucesso sem chegar a reprovar
ou podem mesmo ter tido boas notas antes dos actuais problemas acadêmicos que os levaram
à consulta.
Os adolescentes com deficiências específicas de aprendizagem que, só recentemente,
começaram a ter notas baixas inesperadas têm muitas vezes dificuldade em lutar seriamente
com a sua condiçäo. Quanto menos consciência têm de ser portadores de uma dificuldade
específica de aprendizagem, mais perturbados e perplexos ficam quando, subitamente, däo
consigo incapazes de manter a sua posiçäo acadêmica habitual. Serem correctamente diag-
nosticados e informados que têm uma deficiência perceptivo-cognitiva täo pouco constitui,
para os adolescentes, uma notícia bem recebida, dadas as suas preocupaçöes normativas de
desenvolvimento quanto a terem uma mente e um corpo bem funcionantes. Por outro lado,
a recepçäo dessa informaçäo, especialmente quando ela é acompanhada por um plano educa-
tivo para reduzir e circunscrever os seus défices de competências, tem o impacto benéfico
de poupar os adolescentes com dificuldades específicas de aprendizagem a sentirem-se sim-
plesmente estúpidos, inaptos ou, pior ainda, à mercê de qualquer aberraçäo näo identificável
ou irremediável que mina a capacidade de um bom desempenho na escola.
Como perigo suplementar para o adolescente com dificuldades específicas de apren-
dizagem e que só recentemente começou a falhar, acontece que a sua adaptaçäo normal e
o seu adequado aproveitamento escolar anteriores podem levar as outras pessoas a presumir
que as actuais notas em declínio säo devidas mais a desleixo ou a qualquer conflito psicoló-
gico do que a défices básicos nas competências conceptuais, de linguagem ou de matemá-
tica. Isto pode conduzir a interacçöes desagradáveis com os pais e professores que acreditem
que uma maior diligência por parte do adolescente resolverá o problema, e que säo severa-
mente críticos para com ele, se o problema persistir. Diagnósticos erróneos podem também
levar a psicoterapia supérflua, se os profissionais de saúde mental lerem nestas situaçöes

285

alguma crise aguda ou reacçäo neurótica que na realidade näo existem. Embora os adoles-
centes com dificuldades específicas de aprendizagem, que começaram a ter insucesso no liceu
possam necessitar de ajuda para lidar com as suas reacçöes emocionais desadaptadas ao seu
desempenho escolar duvidoso, a chave para as suas melhoras está na ajuda educacional e
näo na psicoterapia.
 Em anos recentes, os clínicos e educadores começaram a identificar este tipo de dis-
túrbio de aprendizagem de início tardio, mesmo nos estudantes que começam a universi-
dade. Pode parecer razoável admitir que os Analistas do liceu que se saíram suficientemente
bem na classe e nos testes de aptidäo para se qualificar para a admissäo à faculdade näo
podem ter dificuldades específicas de aprendizagem. Contudo, como foi descrito por Cohen
(1 983), uma estimativa de 6 % dos caloiros das universidades dos Estados Unidos têm difi-
culdades específicas de aprendizagem. Na maioria dos casos, conseguiram entrar na univer-
sidade em virtude de trabalho árduo, boa inteligência geral e uma situaçäo liceal que lhes
permitiu distinguir-se bem nas áreas fortes enquanto evitavam áreas de fraqueza. Na univer-
sidade, impossibilitados de evitar as áreas fracas e faltando-lhes muitas vezes ajuda especial,
estes estudantes podem ter dificuldade em se manter a par em cursos que däo ênfase à lei-
tura, à escrita, aos processos matemáticos e à aprendizagem de línguas estrangeiras ou de
computador.

Aversöes ao processo de aprendizagem

Na The Psychopathology ofEvet?&y Life, Freud (1901/1960) sugeriu que certos tipos
de esquecimentos, actos falhados e lapsos no falar, ler e escrever, säo devidos a influências
inconscientes, especificamente, à expressäo disfarçado de impulsos reprimidos. Os erros que
representam o retorno do recalcado podem prejudicar o desempenho acadêmico dos estu-
dantes quando, por exemplo, um caloiro da universidade, perturbado pela bissexualidade
dos homens na Grécia antiga e necessitando denegrir as suas figuras mais importantes, escreve
um trabalho de filosofia em que se refere à obra de «Pluto», ou quando um estudante das
ciências sociais do liceu, que näo gosta de figuras de autoridade e näo ultrapassou as preocu-
paçöes infantis com as funçöes da eliminaçäo, se refere a Sir Stafford Cripps, um distinto
estadista britânico do tempo da II Guerra Mundial como «Stifford Craps» Stifford Merdas*.
Indo para além de tais lapsos, alguns teóricos psicanalíticos tentaram identificar a
origem das dificuldades generalizadas de aprendizagem nos efeitos de necessidades ou motivos
inconscientes, em jovens de inteligência normal e, em tudo o mais, bem adaptados. Nessa
primeira literatura, certos aspectos agressivos ou sexuais do processo de aprendizagem eram
encarados como causadores de um «bloqueio emocional» nos alunos com insucesso.

NOTA: «Stiff» pode ainda significar «bêbedo», ou «morto» ou «tipo». (N.T.)

286

Por exemplo, a obtençäo de informaçäo olhando para a página de um livro pode ser interpre-
tado como um encontro activo com o meio ambiente e como uma expressäo de curiosidade.
Podem desenvolver-se aversöes ao processo de aprendizagem, se este tipo de actividade leva
os estudantes a sentir que estäo a ser demasiado agressivos ou se ser curioso estiver asso-
ciado, nas suas cabeças, com a curiosidade sexual que poderia levá-los a formular dema-
siadas perguntas embaraçosas ou a ver coisas que näo deveriam ver (Harris, 1965).
O conteúdo específico do material das cadeiras também pode ser uma fonte potencial
de aversöes à aprendizagem, em jovens com candentes preocupaçöes sexuais ou agressivas.
Os adolescentes que lutam com uma curiosidade infantil inibida ou insatisfeita acerca das
funçöes corporais e sexuais podem ter dificuldade em concentrar-se em matérias como bio-
logia. Do mesmo modo, os estudantes atormentados por fantasias agressivas podem ficar
pouco à-vontade com os romances cheios de violência, escolhidos para o estudo da língua
inglesa, o estudo de guerras e outras catástrofes, em história, e as dissecaçöes necessárias
em biologia. Cohen (1983), por exemplo, descreve um estudante que relatou «Eu continuo
a chumbar em ciências, fico täo nervoso com todo aquele sangue e tudo» (p. 181).
Embora estas aversöes específicas possam estar implicados nas dificuldades de apren-
dizagem, elas näo fornecem uma explicaçäo particulannente convincente para estes problemas.
A prova da sua validade está limitada às ilustraçöes de casos do tipo dos que foram mencio-
nados e ainda näo surgiu de nenhuma investigaçäo empírica sistemática. Além disso, a expe-
riência clínica e as conclusöes da investigaçäo sugerem que a vasta maioria dos problemas
de sucesso escolar, que implicam conflitos psicológicos podem ser adequadamente compreen-
didos em termos de padröes desadaptados de interacçäo familiar, que seräo discutidas segui-
damente, sem recurso à hipótese de implicaçöes inconscientes do próprio processo de apren-
dizagem.

DE,TERMINANTES DA INTERACÇÄO FAMILIAR

Quando os conflitos psicológicos conduzem a problemas importantes na aprendizagem

escolar, eles implicam, caracteristicamente, padröes desadaptativos de interacçäo familiar
que compreendem (a) uma raiva considerável que o jovem sente em relaçäo aos pais mas
que näo pode exprimir directamente; (b) preocupaçöes com rivalidades que geram pronun-
ciados medos do malogro ou do sucesso; e (c) uma preferência por modalidades passivo-
-agressivas para lidar com as situaçöes de stress. Nenhum destes padröes é exclusivo dos
adolescentes com insucesso acadêmico que têm conflitos psicológicos. Contudo, contribuem
com tanta frequência para uma relutância ou uma recusa do êxito, especialmente em famílias
que däo apreço à instruçäo, que, muitas vezes, pode-se prever o insucesso em estudantes
em que todos esses padröes estejam presentes. As dificuldades de aprendizagem determi-
nadas por impulsos agressivos näo resolvidos para com membros da família, medos da com-

287

petiçäo com os pais e os irmäos e um estilo de comportamento passivo-agressivo, consti-

tuem uma forma bastante específica de distúrbio psicológico que pode, por conveniência,
ser referido como insucesso passivo-agressivo.

Raiva contra os pais

Os resultados de testes psicológicos, os dados de entrevistas, avaliaçöes de profes-

sores e os relatórios de pais têm indicado, consistentemente, que os adolescentes com insu-
cesso säo pessoas basicamente mais zangadas do que os adolescentes, igualmente inte-
ligentes, que obtêm notas adequadas. Contudo, é menos provável que mostrem a sua
raiva num comportamento abertamente hostil, do que através de canais sub-reptícios como
observaçöes sarcásticas, atitudes hipercríticas e ressentimentos reprimidos (Mandel &
Marcus, 1988).
Outros estudos sobre alunos com insucesso identificaram as origens da raiva especi-
ficamente no rancor à autoridade parental que percepcionam como restritiva e injusta. Os estu-
dantes com pouco sucesso no liceu e universidade tendem, mais do que os colegas igual-
mente inteligentes mas com sucesso acadêmico, a descrever os pais como demasiado rígidos
e muito controladores. Os pais dos maus alunos, comparados com os pais cujos filhos estäo
a ir bem na escola, tendem, por sua vez, a ser demasiado permissivos ou excessivamente
autoritários no seu estilo parental (Dornbusch, Ritter, Leiderman & Roberts, 1987; Stein-
berg, Elman & Mounts, 1989).
A permissividade pode levar ao insucesso ao significar, para um adolescente, o gênero
de desinteresse e desprendimento que foram discutidos mais atrás como determinantes parentais
da pouca motivaçäo para ter êxito. O autoritarismo que consiste em insistir que os adoles-
centes obedeçam às exigências parentais dando-lhes poucas oportunidades de participarem
nas decisöes acerca do que seria melhor para eles, pode conduzir ao insucesso, ao gerar ani-
mosidade. Sentindo-se sem vontade ou incapaz de expressar esse ressentimento directamente
e percepcionando a sua fonte na posiçäo antidemocrática dos pais, os maus alunos passivo-
-agressivos säo atraídos para um fraco rendimento escolar como um modo indirecto de des-
carregar a raiva e de retaliar por serem privados da sua autonomia.
Para uma retaliaçäo deste tipo ter êxito - isto é, para que as más notas funcionem
como um acto agressivo - os pais de um adolescente têm de se importar tanto com o seu
desempenho escolar que se preocupem visivelmente quando este diminui. Entäo, caracteris-
ticamente, o insucesso passivo-agressivo ocorre em famílias em que os pais apostaram con-
sideravelmente no sucesso escolar dos filhos e tomam muito a sério o seu fraco rendimento.
Estes pais näo conseguem reconhecer a medida em que, ao passar impiedosamente sobre
as opçöes e preferências do adolescente com insucesso, foram as suas expectativas autoritá-
rias que alimentaram a animosidade que originou o distúrbio.

288

A este respeito, säo comuns as pressöes para ter êxito, por parte de pais que lutam
por uma promoçäo social, bem como a imposiçäo de objectivos acadêmicos ou de carreira
que näo säo partilhados pelos filhos. Por exemplo, o filho de um advogado ou médico pode
ser encorajado a seguir os seus passos, a despeito de näo estar seguro do que gostaria de
fazer ou de querer talvez ser antes artista ou biólogo. Ou um estudante que é a única criança
da família, ou a mais velha, ou a mais brilhante, pode ser escolhido para ser o seu represen-
tante como profissional bem sucedido, quando preferiria seguir uma carreira näo profissional
ou talvez nem frequentar a universidade. Os jovens que näo conseguem encontrar formas
de contestar ou de resistir abertamente a estas pressöes dos pais podem utilizar o insucesso
para resolver o problema. A sua soluçäo é evitar uma carreira ou um curso em que têm pouco
interesse destruindo a possibilidade de qualificaçäo ao mesmo tempo que atingem os pais
frustrando-lhes as aspiraçöes que têm a seu respeito.
Paul era um rapaz de 14 anos de idade de uma família socialmente proeminente que
estava prestes a ser expulso de uma escola interna por causa da sua fraca folha acadêmica.
O pai tinha frequentado a mesma escola e daí tinha ido para uma escola de elite, propedêu-
tica para o ensino superior e, depois, para uma universidade famosa. Planeara que o filho
fizesse o mesmo. A discussäo com Paul e o pai revelou que este era uma pessoa fria de senti-
mentos, dominadora, que exigia um desempenho excelente e uma obediência absoluta da
parte do filho. Paul há muito que se debatia sob a constante pressäo, crítica e uma evidente
falta de afeiçäo do pai. Contudo, estava completamente fora de questäo a perspectiva de dis-
cordar sequer do pai ou de demonstrar alguma raiva - «Eu levava uma sova» dizia. Quando
foi sugerido ao Paul que o seu malogro escolar era uma área em que conseguia exercer algum
controlo sobre o pai, ele sorriu abertamente e retorquiu «É isso mesmo; näo há nada que
ele possa fazer a esse respeito; foi aos arames quando recebeu o telefonema do director,
mas näo há nada que ele possa fazer!»
Karen era uma estudante de 15 anos de idade, do segundo ano do ensino secundário,
cujas frotas tinham descido de uma média de Bom para pouco acima da reprovaçäo. A sua
ambiçäo claramente declarada era frequentar uma escola vocacional, depois de acabar
o liceu, e receber preparaçäo como secretária de advogados, uma carreira que a mäe
tinha seguido com satisfaçäo, durante muitos anos. Contudo, o pai tinha outros planos
para ela. Estava determinado que ela fosse uma estudante brilhante e frequentasse uma
faculdade particular de artes de «primeira qualidades. Por insistência do pai, Karen foi ins-
crita num programa propedêutico da universidade, a despeito dos seus desejos diferentes e
da recomendaçäo da escola, para que fosse transferido para um curriculum menos exigente,
consistente com os seus interesses. Os resultados dos testes indicaram que Karen era sufi-
cientemente inteligente para conseguir, se quizesse, boas notas no ano propedêutico da
faculdade. Contudo, a raiva profunda pela imposiçäo dos valores do pai parecia provocar
claramente a sua prestaçäo cada vez pior, o que representava uma conduta agressiva indi-
recta contra ele.

289

Se bem que näo tenham sido empiricamente estudadas as origens da inibiçäo da raiva
que figura täo proeminentemente nestes casos de insucesso passivo-agressivo, existem algumas
ideias geralmente partilhadas pelos clínicos que provaram ser de utilidade na compreensäo
desta faceta do distúrbio. A incapacidade ou relutância em exprimir a agressívidade directa-
mente parecem ter origem em experiências, ao longo do desenvolvimento, nas quais as pes-
soas chegam a acreditar que essas expressöes emocionais seriam perigosas, ineficientes ou
imorais. Os indivíduos que ficam preocupados näo vá a expressäo directa da agressividade
ser perigosa temem que as outras pessoas possam retaliar ou rejeitá-los. Caracteristicamente,
esses medos emergem no contexto de uma conduta parental severa e punitiva. Os indivíduos
que encaram a assertividade activa como ineficiente tendem a ter sido criados de maneira
que diminuiu a sua auto-estima e aumentou os sentimentos de desamparo; a partir daqui eles
chegam à conclusäo de que as suas melhores possibilidades para influenciar os acontecimentos
a seu favor teräo que ser encontradas em vias indirectas näo óbvias para os outros. Os indiví-
duos que consideram a raiva imoral encaram a luta competitiva como um acto agressivo que
priva, de uma maneira desadequada, as outras pessoas da sua possibilidade de sucesso; cres-
ceram, geralmente, contrários à raiva, numa atmosfera de família onde a humildade e o
sacrifício pessoal säo princípios orientadores (ver Burns & Epstein, 1983; Stricker, 1983).
Nem uma conduta arental punitiva e de reciativa, nem a abnegada, säo específicas

p p
do insucesso passivo-agressivo. Os jovens que säo criados deste modo podem apresentar uma
variedade de perturbaçöes psicológicas ou mesmo nenhuma e os indivíduos que têm ansie-
dade por causa da expressäo da raiva, ou que säo relutantes em exprimi-Ia, podem ter ficado
assim sem ter tido disso nenhuma dessas experiências anteriores. No entanto, ao explorar
as origens do insucesso e procurar desfazer ou contrariar os seus efeitos, os clínicos deve-
riam recordar-se da possibilidade de que a inibiçäo da raiva, que é central neste distúrbio,
tenha as suas raízes neste tipo de influência parental.

Preocupacöes com a rivalidade

As preocupaçöes com a rivalidade conduzem frequentemente as pessoas a evitar a

procura competitiva da qualidade. Através da inacçäo, ou de uma série de manobras auto-
destrutivas, abstêm-se de fazer os seus melhores esforços possíveis e nunca realizam tudo
o que poderiam. Especificamente no que diz respeito à classe, os estudantes passivo-agressivos
com insucesso, sofrem caracteristicamente de medos de falhar ou de medos de ter êxito que
inibem os seus esforços acadêmicos.

Medo de falhar

As pessoas que temem falhar duvidam das suas próprias capacidades e procuram sempre
proteger-se contra essa experiência. De modo flagrante, fixam objectivos ambiciosos para

290

si próprios e, depois, só trabalham a meio gás para os atingir. Esta manobra permite aos estu-
dantes com insucesso negar ter quaisquer limitaçöes e rejeitar qualquer sugestäo de terem sido
incapazes de ter êxito. Quando näo alcançam os seus objectivos declarados (o que acontece
inevitavelmente), encolhem os ombros ao embaraço, mencionando como, para começar, os
seus objectivos eram ambiciosos - «Eu näo me saí täo bem como esperava, mas veja a quanto
eu aspirava.» Quando têm maus resultados, chamam a atençäo para o seu frouxo esforço: «Sabe,
näo perdi muito tempo com isso; se me tivesse preocupado e tivesse tentado realmente, eu
ter-nie-ia saído muito melhor». Se as pessoas que temem o malogro estabelecessem realistica-
mente os objectivos ao seu alcance e trabalhassem diligentemente para eles, arriscar-se-iam
entäo a näo alcançar o nível, sem dispor das desculpas preparadas para se proteger contra
o golpe resultante para a sua auto-estima. Os estudantes que temem o malogro raramente
assumem esses riscos. Raramente arriscam fazer ou dizer qualquer coisas que possa estar errada,
negam constantemente ter trabalhado com afinco, mesmo quando o fizeram, e orgulham-se
do que conseguiram sem muito esforço - «Penso que me safei muito bem, uma vez que mal
abri um livro, durante todo o semestre.» Estes estudantes sabem muito bem que o malogro
só significa falta de capacidade, quando se fez um esforço honesto. Como formulou um pai
muito consciente de um rapaz com insucesso «Julgo que ele tem medo de trabalhar esforçada-
mente porque, se o fizesse e continuasse a näo ter resultados, teria de se sentir muito mal».
Este padräo particular de insucesso emerge, muitas vezes, em pontos de transiçäo
educativa que confrontam os estudantes com matérias mais difíceis do que aquelas que lhes
tinham sido previamente determinadas. Ser lançados da escola primária para o ensino secun-
dário, pode fazer com que os jovens que se preocupam com a falta de capacidade se aflijam
cada vez mais com o insucesso e comecem a afastar-se dos estudos. Da mesma maneira,
os estudantes com medo do insucesso, que mudam de escola e percepcionam os seus colegas
de classe como mais inteligentes, mais aplicados e melhor preparados do que os anteriores
podem, nesta altura, fugir ao esforço competitivo e começar a ter insucesso. Entre os ado-
lescèntes mais velhos, a transiçäo do liceu para a universidadeque implica, näo só tarefas
mais difíceis, como colegas mais capazes, também pode ser o desafio que desencadeia este
padräo de dificuldades.
Outra característica do impacto potencialmente desencorajador de começar a univer-
sidade foi elaborado de uma maneira muito perspicaz por McArthur (1971) que descreveu
o dilema dos estudantes cujas famílias e amigos esperam que mantenham o mesmo nível de
qualidade que apresentaram no liceu, a despeito do facto de estarem agora a competir com
estudantes que ali também se desempenharam bem. Estes jovens sofrem muitas vezes do
«choque da primeira divisäo» quando percebem a natureza da sua competiçäo. Se desespe-
rarem de jamais conseguir manter o seu nível, no ambiente acadêmico universitário, podem
escolher näo fazer o esforço e, assim, garantir o desencadear do insucesso.
Geralmente, as preocupaçöes competitivas no seio da família também marcam as vidas
dos estudantes com insucesso cuja abordagem autodestrutiva aos estudos reflecte o medo

291

de falhar. A maioria dos estudantes que teme o malogro sofreu comparaçöes desfavoráveis
com um pai, uma mäe ou um irmäo de sucesso, cujas capacidades näo consegue igualar.
O desapontamento, implícita ou directamente expresso, de näo estar a corresponder aos padröes
familiares pode contribuir, entäo, para que negligenciem o trabalho que lhes granjearia notas
compatíveis com a sua capacidade - «De que serve tentar? Fosse como fosse, nunca me
sairia täo bem como o meu irmäo».

CASO 1 1. INSUCESSO ESCOLAR IMPLICANDO MEDO DE FALHAR

Depois de ter ficado 2 anos na sexta classe de escolaridade, Jolin, de 13 anos de idade,
estava prestes a ser convidado a repetir as matérias da sétima classe quando, pela primeira
vez, os pais procuraram ajuda psicológica para ele. O rendimento baixo tinha começado na
terceira classe e tinha sido atribuído pelos professores principalmente, à desatençäo na classe
e ao descuido com os trabalhos diários. Nunca tinha apresentado quaisquer problemas de
comportamento na escola e a avaliaçäo psicológica actual indicou nível intelectual normal-
-brilhante sem sugestäo de dificuldades específicas de aprendizagem.
O pai de John, um professor no mesmo universo escolar em que John era aluno, ana-
lisou voluntariamente o seu papel nas dificuldades do filho. Informou espontaneamente que
era conhecido como uma pessoa autoritária e dominadora, que gritava muito e com quem
era difícil trabalhar, e acrescentou que talvez fosse demasiado intolerante e punitivo quando
o filho näo se comportava exactamente como ele queria. Embora o John näo se queixasse
abertamente da maneira como o pai o tratava, parecia detestar, de facto, muitas das suas
atitudes. Näo conseguia, no entanto, forçar-se a qualquer expressäo directa de raiva ou res-
sentimento. Pelo contrário, fugia sempre de qualquer situaçäo que implicasse agressäo
verbal ou física (tinha desistido dos Escuteiros porque «eles tinham demasiadas brincadeiras
brutas») e era conhecido pelos colegas como alguém que já se sabia que näo se defenderia.
As observaçöes dos professores deram os retoques finais num retrato de um rapaz tímido,
calado e com pouca assertividade e confiança em si, com quem os colegas implicavam
muitas vezes.
Os pais de John relataram que, muitas vezes, ele estabelecia padröes perfeccionistas
para si mesmo, que se aborrecia extremamente com pequenas contrariedades e que evitava
qualquer situaçäo em que tivesse sido perdedor. Recentemente, durante um treino de base-
ball com o pai e alguns outros rapazes e respectivos pais, tinha ficado täo humilhado por
deixar cair a bola, que aliás lhe fora mal atirada, que tinha abandonado o jogo e nunca mais
tinha querido voltar, se bem que a bola lhe tivesse sido mal atirada. O próprio John sabia
descrever com clareza como a sua pouca confiança em si e o medo do malogro interferiam
no seu desempenho na escola. Os professores estavam enganados quando o consideravam
desatento na classe, disse; a verdade era que estava apenas relutante em oferecer-se ou em

292

responder a perguntas, por medo de dizer alguma coisa errada que desse aos colegas uma
desculpa para se rirem dele.
John também enfrentava problemas importantes na competiçäo com o irmäo que
também estava na sétima classe e era um ano mais novo. O irmäo era um rapaz extrovertido,
com sucesso escolar que, às vezes, colaborava nos enxovalhes que o John recebia na escola.
Os êxitos acadêmicos do irmäo e do pai-professor tinham intensificado os medos de John
de jamais nunca ser capaz de igualar os padröes familiares e desencorajavam-no ainda mais
de fazer uso da capacidade escolar que possuía.

Medo do sucesso

As pessoas que temem o sucesso estäo preocupadas com que o êxito lhes traga mais
infelicidade do que o malogro. Este inconveniente aparentemente paradoxal do êxito foi cli-
nicamente elaborado, pela primeira vez, nas descriçöes de Freud (1916/1957) de pacientes
«destruídos pelo sucesso». Estes pacientes ficaram perturbados justamente quando atingiram
um objectivo significativo, para o qual tinham trabalhado dura e longamente. Uma tal aversäo
a ter êxito deriva da expectativa de que os sucessos seräo invejados ou odiados por um dos
pais ou irmäos. Para as pessoas temerosas do sucesso, os frutos da vitória, em situaçöes com-
petitivas, deixam um sabor amargo que as impede de gozar o que conseguiram e as levam
a abandonar as suas aspiraçöes e a destruir os seus êxitos.
Para evitar a desaprovaçäo ou a rejeiçäo que antecipam na esteira do sucesso, as pes-
soas que ficam ansiosas com o sucesso abordam as situaçöes relacionadas com o êxito de
uma maneira muito diferente das pessoas que se preocupam com o fracasso. Como acabou
de ser mencionado, os estudantes com medo do fracasso tendem a estabelecer objectivos muito
ambiciosos e, depois, dispendem pouca energia para os alcançar. Deste modo, escapam à
ansiedade de um erro e podem dizer que as suas vitórias reflectem apenas parcialmente a
sua verdadeira capacidade. Pelo contrário, os estudantes que desconfiam do sucesso mini-
mizam as suas capacidades, mesmo quando säo consideráveis («Näo sou muito bom a mate-
mática»); fixam objectivos limitados e irrealisticamente baixos que estäo ao seu alcance com
toda a facilidade («Eu ficaria contente com um suficiente; é só para isso que estou a traba-
lhar») e empenham-se apenas o suficiente para alcançar esses objectivos mínimos, depois
do que desistem de qualquer esforço adicional e renunciam a quaisquer outras aspiraçöes
(«Tive sorte em sair-me täo bem e näo se podia esperar que conseguisse melhor»). Com essas
atitudes face ao trabalho escolar, os estudantes com medo do sucesso evitam quaisquer vitó-
rias (ou aparências disso) que possam ameaçar os seus bem-amados ou diminuir a afeiçäo
e apoio que recebem deles.
Este padräo de insucesso tem sido demonstrado em laboratório e também no trabalho
clínico. Quando as pessoas que temem o insucesso se desempenham bem numa tarefa, ou

293

säo levadas a acreditar que o fizeram, tendem a ficar ansiosas e a sentir dificuldade em
concentrar-se; em tentativas subsequentes, o seu nível de execuçäo desce. Quando estäo a
sair-se mal numa série de tarefas de laboratório, o seu desempenho melhora gradualmente
com a prática - até ao momento em que lhes é dito ou concluem que estäo a sair-se bem,
momento em que ficam pouco à-vontade e reduzem o ritmo. Da mesma maneira, quando
acontece às pessoas que têm medo do sucesso ser bem sucedidas, elas atribuem a sua vitória
a factores externos como a sorte. Quando falham, atribuem o resultado a factores internos
como a sua limitada capacidade.
Entre os estudantes com insucesso que säo temerosos do fracasso e aqueles que säo
temerosos do sucesso existe uma outra diferença de diagnóstico que pode ser útil e que implica
o verdadeiro talento dos pais e irmäos ou o que é visto como tal. Como foi previamente
apontado, as pessoas com medo do fracasso säo apoquentadas pela sua rivalidade com indi-
víduos com sucesso. Quanto mais extraordinários säo os êxitos dos pais e irmäos, mais eles
se preocupam em näo corresponder às expectativas e, como consequencia, mais seriamente
tendem a falhar ao evitar o esforço competitivo. Por outro lado, os estudantes que temem
o sucesso, apreciam estar rodeados de pessoas talentosas porque assim é minimizado o risco
de incorrer na sua inveja ou raiva. Pelo contrário, os seus problemas de aprendizagem escolar
intensificam-se com pais ou irmäos fracassados. Quanto mais as pessoas com medo do sucesso
encaram os outros membros da família como menos capazes do que eles próprios, mais ante-
cipam reacçöes negativas ao que consigam realizar.
Tal como acontecia com os pacientes de Freud «destruídos pelo sucesso», as pessoas
passivo-agressivas com insucesso que temem sair-se bem säo muito capazes de hesitar quando
alcançam o limiar de qualquer êxito acadêmico digno de nota. Esses limiares podem ser espe-
cialmente perturbadores se significam exceder aquilo que os pais e os irmäos foram capazes
de alcançar. Um caso importante a ter em apreço é a primeira geraçäo de estudantes univer-
sitários: os filhos de pais com o nível liceal podem ter sentimentos ambíguos sobre ir para
a universidade, especialmente se a família tem um grande entusiasmo com a educaçäo supe-
rior e, ao mesmo tempo, comunica subtilmente uma mensagem muito diferente. Por exemplo,
os pais podem dizer ao adolescente, pronto para partir para a universidade, «Agora tu vais
ter oportunidades que nós nunca tivemos e vais ser capaz de fazer coisas que nós nunca con-
seguimos». Se bem que uma mensagem assim possa implicar orgulho, prazer e encoraja-
mento, também pode transmitir sentimentos subjacentes de desapontamento, inveja, rejeiçäo
e até mesmo de raiva, como se dissesse «Nós tivemos uma vida boa sem uma preparaçäo
universitária e agora tu vais-te embora e isso vai custar-nos muito dinheiro, e tu vais ter
imensas ideias novas e nunca mais vai ser o mesmo entre nós».
Confrontados com estas circunstâncias, jovens com capacidade que temem o sucesso
näo raro conseguem, negligenciando os estudos, resultados fracos na faculdade depois de um
bom rendimento liceal ou começam a ter fracos resultados nos últimos anos do liceu. O pri-
meiro daqueles tipos de colapso acadêmico pode fazer com que os estudantes com medo do

294

sucesso sejam expulsos da universidade, enquanto o segundo, que pode ser adequadamente
apelidado de «neurose dos finalistas» (Hogenson, 1974) reduz, desde logo, as oportunidades
de ser aceite na universidade. Estes e outros padröes de medo do sucesso, como os medos
de falhar, podem pôr termo à luta por qualquer tipo de objectivo competitivo. Se jovens talen-
tosos mas com medo do sucesso começarem a tomar-se melhores atletas ou melhores músicos
do que os pais, o seu desempenho pode subitamente e sem razäo aparente ser vítima de uma
menor aplicaçäo e de um esforço reduzido.
Em ordem ao rigor na avaliaçäo e tratamento do insucesso acadêmico, tem de se esta-
belecer a diferença entre os medos de sucesso radicados nas preocupaçöes familiares com
a rivalidade e a relutância em desempenhar-se bem, determinada pelo grupo de colegas ou
pelo papel sexual. Como se apontou anteriormente, a conformidade ao grupo de colegas é
um fenômeno transitório do desenvolvimento que influencia o comportamento juvenil, prin-
cipalmente desde os fins da infância até aos meados da adolescência. Ao mesmo tempo que
säo controlados por esse fenômeno, os jovens reconhecem completamente como e porque
estäo a ser influenciados por ele - estäo a evitar ser bons estudantes para evitar a desapro-
vaçäo dos colegas. Embora as influências do papel sexual possam implicar a família e as
atitudes dos colegas, em relaçäo aos papéis femininos e masculinos adequados, estas influên-
cias também säo conscientemente reconhecidas e relacionadas com uma tarefa do desenvol-
vimento, a formaçäo da identidade de papel sexual de cada um.
Ao contrário das influências do grupo de colegas e do papel sexual no insucesso,
as experiências de medo do sucesso de alguns maus estudantes passivo-agressivos säo de
longa data, exclusivamente relacionadas com a família e largamente inconscientes. Emergem
das primeiras experiências de vida e, a menos que modificadas pelos acontecimentos súbse-
quentes, persistem como um conjunto de atitudes, independentemente do facto de estarem
a causar o insucesso num determinado momento. Revolvem à volta de preocupaçöes de ser
amado e aceite pelos pais e irmäos e, a menos que também aconteça que algumas influências
negativas do grupo de colegas estejam a operar, os alunos mal-sucedidos passivo-agressivos
näo se importam com o que os colegas pensam do seu desempenho escolar. Finalmente e
de grande significado para o planeamento de estratégias de intervençäo, o medo do sucesso
exerce a sua influência sem que os maus estudantes estejam conscientes de que as suas notas
baixas e a sua atitude tipicamente benevolente em relaçäo a um desempenho medíocre têm
origem em preocupaçöes de se tornar uma ameaça para os membros da sua família.

Estilo passivo-agressivo de comportamento

Os estudantes com insucesso preocupados com problemas de raiva e rivalidade

recebem, habitualmente, notas más ou cada vez mais baixas ao abordar os estudos de uma
maneira passivo-agressiva. Quer limitada à situaçäo acadêmica, quer utilizada num estilo
295
abrangente de personalidade, os modos passivo-agressivos de lidar com a experiência con-
sistem numa inactividade que tem o objectivo de expressar a hostilidade subiacente que näo
pode ser expressa directamente (ver Esman, 1986; Millon, 1981, Capítulo 9; Stricker, 1983).
Os adolescentes passivo-agressivos säo jovens zangados que guardam consigo os seus ver-
dadeiros sentimentos e canalizam as suas raivas para uma inacçäo orquestrada. Exercem um
impacto importante nos que se preocupam com eles, näo cometendo acçöes pusilânimes ou
de desobediência, mas simplesmente näo o fazendo o que se espera deles ou o que agradaria
aos outros. Frustram e provocam as pessoas importantes das suas vidas apenas permane-
cendo firmes - um pedregulho teimoso, desinteressado e sem motivaçäo, sob quem os pais
e professores gostariam de atiçar um fogo.
Na escola, os maus alunos passivo-agressivos tendem a estudar menos do que os bons,
degligenciam completar as tarefas e reservam o entusiasmo para as actividades extracurricula-
res. A energia que gastam em desportos, hobbies e empregos a tempo parcial, pode con-
trastar abruptamente com a lassidäo acadêmica. Até podem ler imenso e manter-se bem infor-
mados, ao mesmo tempo que têm o cuidado de näo fazer as leituras que lhes säo destinadas
nas cadeiras e tomando o cuidado de näo se inteirarem dos assuntos que viräo para as dis-
cussöes das aulas ou para os exames.
Também de outras maneiras, os alunos com insucesso passivo-agressivos väo geral-
mente muito longe para se manterem afastados da obtençäo de boas notas. «Esquecem-se»
de tomar nota dos trabalhos de casa, estudam a matéria errada na preparaçäo para o exame,
entregam pontos em que «saltaram» uma secçäo ou uma página inteira e sentam-se calados
nas discussöes de turma quando teriam alguma coisa a dizer. Através deste descuido e inacti-
vidade, os estudantes com este padräo de dificuldades minam eficientemente quaisquer pos-
sibilidades que teriam de receber notas equilibradas com as suas capacidades.
A orientaçäo acadêmica dos maus alunos passivo-agressivos reflecte-se muitas vezes
em duas facetas distintas do seu desempenho nos testes psicológicos. Em medidas de funcio-
namento intelectual como a 'Wechsler, nas tarefas que requerem uma prévia aprendizagem
escolar
e esforço concentrado é provável que recebam pontuaçöes mais baixas do que em tarefas que
possam ser controladas com uma aplicaçäo relativamente fácil dos conhecimentos sociais gerais
ou de capacidades específicas que näo sejam relacionadas com a aprendizagem escolar. Tipi-
camente, em testes projectivos como o Rorschach, as respostas contêm poucos indícios de
hostilidade franca mas sinais consideráveis de rancores subjacentes, uma tendência para o com-
portamento teimoso e oposicionista e uma preferência para lidar com os problemas através
da inactividade (Exner & Weiner, 1982, Capítulo 8). Estes padröes säo encontrados caracte-
risticamente nos testes de adolescentes com este distúrbio particular e estäo muitas vezes asso-
ciados com o falhanço em conseguir uma realizaçäo escolar compatível com o potencial, embora
de modo algum sejam exclusivos dos maus alunos passivo-agressivos.
De modo semelhante à maneira como os adolescentes temerosos do fracasso ou do
sucesso se defendem, a inépcia acadêmica dos maus alunos passivo-agressivos, ainda que

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tenha um objectivo, näo é conscientemente intencional. Estes adolescentes diferem dos estu-
dantes com pouco aproveitamento que fazem saber directamente que näo estäo interessados
em receber instruçäo e resistem abertamente aos esforços da escola para lha dar. Pelo con-
trário, os alunos com insucesso passivo-agressivos säo jovens que, de resto, adoptariam e
prosseguiriam objectivos acadêmicos. No entanto, a luta com os conflitos subjacentes rela-
cionados com a raiva e a rivalidade, inserida num contexto de padröes desadaptativos de
interacçäo familiar, produz uma incapacidade psicológica. Estas manobras passivo-agressivas
säo neuróticos esforços indirectos para resolver os conflitos e näo é provável que eles reconhe-
çam como o seu estilo de lidar com as coisas está a incapacitar a sua realizaçäo acadêmica
ou a servir como um acto agressivo contra os pais. Aumentar estas duas áreas de conscien-
cializaçäo torna-se, por isso, um ponto fúlcral no tratamento de um aluno com insucesso
passivo-agressivo.

CASO 12. O ESTILO PASSIVO-AGRESSIVO NO INSUCESSO ESCOLAR

Bob, de 18 anos de idade, tinha conseguido passar à justa na escola, com notas de
suficiente, até ao nono ano de escolaridade. Nessa altura, os pais, preocupados com que o
seu desempenho medíocre o impedisse de entrar numa boa universidade, tinham-no man-
dado, contra vontade, para uma escola interna particular. Esperavam que melhorasse as suas
credenciais académicas nesta escola. Em vez disso, ele conseguiu reprovar em todas as matérias
e foi convidado a näo voltar. De volta a casa, no ano seguinte, ele repetira o décimo ano,
com notas que mal davam para passar e estava a ter muito mau aproveitamento, no décimo
primeiro ano.
Bob declarou desinteressadamente que tinha más notas porque näo gostava de estudar
e evitava constantemente fazer os trabalhos. Contrariamente às aspiraçöes educacacionais
que-os pais tinham para ele, estava céptico quanto a frequentar a universidade, especialmente
uma escola exigente onde teria que trabalhar arduamente para se manter matriculado.
No entanto, estava convencido de que poderia ser um excelente estudante se quisesse aplicar-se.
Contou que, durante as horas do seräo, destinadas pelos pais a «tempo de estudo», lia regu-
larmente livros, jornais e revistas, mas raramente estudava as tarefas escolares ou assimi-
lava alguma informaçäo relacionada com as matérias.
Um debate mais extenso com Bob indicou que ele näo era, geralmente, uma pessoa
indolente, nem desprovida de talento ou avessa ao sucesso. Tinha várias actividades näo-
-intelectuais que seguia com perseverança e entusiasmo. Gostava de caçar, de pescar e de
acampar e era um consumado desportista de ar livre. Era um habilidoso marceneiro e tinha
executado vários ambiciosos projectos para a casa, em madeira. Gostava de pintar, de dese-
nhar e de fazer cerâmica e, durante o veräo anterior, tinha-se saído muito bem num curso
especial de arte. Mas, naquilo que contava para os pais, ter boas notas numa escola exigente,

297

ele resistia com muita eficácia aos seus desejos, näo trabalhando segundo a sua capacidade
e castigava-os, ao mesmo tempo.
O desempenho do Bob na Wechsler revelou, de um modo geral, capacidades intelec-
tualmente superiores com um Q1 de 125 na escala total. Contudo, em concordância com o
que se espera nos alunos com insucesso, ele fraquejava marcadamente em tarefas relacio-
nadas com aprendizagens escolares específicas e com um esforço intelectual persistente. Os dois
subtestes mais baixos eram Informaçäo e Código, enquanto teve o melhor desempenho, em
níveis muito superiores, nas medidas de inteligência social (Compreensäo) e organizaçäo per-
ceptiva (Cubos).

TRATAMENTO

Ao trabalhar com adolescentes com insucesso, as estratégias de tratamento têm de

ser täo diversas quanto as circunstâncias que levaram a este problema. A intervençäo tem
de ser precedida por uma atençäo cuidada aos possíveis determinantes do insucesso, motiva-
cionais, educativos, desenvolvimentistas ou relativos à interacçäo familiar, que estejam em
evidência. Esta avaliaçäo diferencial das origens de um rendimento escolar inesperadamente
baixo guiará o terapeuta na implementaçäo de tantas das quatro intervençöes abaixo indi-
cadas quantas forem necessárias para melhorar as dificuldades de aprendizagem do estudante:
(a) reforçar os deficientes sistemas de recompensa; (b) colmatar falhas de ensino; (c) ali-
viar as desvantagens cognitivas e emocionais; e (d) modificar as tendências passivo-agressivas.

Fortalecimento dos deficientes sistemas de recompensas

Os jovens que fazeru um investimento mínimo na escola, como resultado de ínfluên-

cias socioculturais que diminuíram a sua motivaçäo para aprender podem ser difíceis de tratar.
Quando se submetem aos valores dos pais ou do grupo de pares que ridicularizam a aprendi-
zagem escolar, os alunos com insucesso näo se consideram, geralmente, como tendo um pro-
blema. Ao contrário dos alunos com insucesso por dificuldades específicas ou por serem
passivo-agressivos, que geralmente defendem o interesse de ter boas notas, sejam quais forem
as suas objecçöes defensivas em contrário, os alunos fracos sem motivaçäo acham que näo
só têm pouco a ganhar como talvez têm alguma coisa a perder ao melhorar a sua prestaçäo
escolar. Eles raramente vêm a atençäo profissional, a näo ser à força e, se bem que possam
ser agradáveis e superficialmente cooperantes quando entrevistados, raramente mostram muito
interesse em ponderar novos modos de pensar ou de actuar naquilo que diz respeito à escola.
A tarefa do terapeuta, nestas circunstâncias, é encontrar maneiras de formar um sis-
tema de recompensas que apoie o esforço concertado na classe. Na psicoterapia individual,

298

isto implica persuadir os estudantes desmotivados das vantagens de se instruírem tanto quanto
sejam capazes. Para fazer esse efeito, os terapeutas precisam primeiro de ultrapassar a indi-
ferença desses alunos quanto ao seu tratamento. Isto requer conversas sobre as suas expe-
riências actuais que fomentem um sentido de confiança, segurança e respeito na relaçäo tera-
pêutica. Uma vez estabelecido, esta relaçäo pode ser usada como a base a partir da qual se
pode influenciar o jovem na direcçäo de perspectivas mais alargados quanto às potenciais
recompensas de se tornar, de um modo geral, bem qualificado do ponto de vista do saber
e ocupacional.
O aconselhamento aos pais oferece um recurso adicional, por vezes vital, para inserir
recompensas escolares nas vidas dos alunos sem sucesso desmotivados. Os pais que tenham
vindo a conceder poucas dessas recompensas mas que gostariam sinceramente de ver os filhos
bem sucedidos na escola ou que, pelo menos, estäo dispostos a cooperar num programa de
tratamento, podem ser encorajados a fornecer um ambiente de maior apoio escolar em casa.
Isto inclui falar de uma maneira positiva acerca da escola, mostrar interesse pelo que o ado-
lescente lá faz, aprovar a participaçäo nas actividades da escola e elogiar aquilo que o filho
conseguir realizar. Tem-se provado que este gênero de envolvimento mais profundo dos pais
tem um impacto manifestamente positivo no aproveitamento escolar de estudantes anterior-
mente desmotivados (ver Adelman & Taylor, 1983; Barth, 1986, Capítulo 8; Felirmann,
Keith & Reimers, 1987; Rodick & Henggeler, 1980).
Muitas vezes a escola também pode ser mobilizada como um bom colaborador para
gerar a motivaçäo acadêmica. Os terapeutas que trabalham com adolescentes com insucesso
deveriam familiarizar-se com os recursos disponíveis nas escolas desses jovens e discutir
as suas carências especiais com o respectivo pessoal. Os esforços para promover maior empe-
nhamento na classe e nas actividades extracurriculares e as estratégias para proporcionar uma
experiência de sucesso produzem recompensas firmadas na escola, que ajudam a compensar
os desincentivos acadêmicos existentes nas vidas dos estudantes sem sucesso desmotivados
(ver 13erkovitz, 1985; Green, 1985; Tolmach, 1985). O fraco desempenho escolar dos ado-
lescentes desmotivados às vezes também pode ser melhorado através do treino de competên-
cias escolares. Verifica-se que os programas especiais de ensino de língua materna, leitura
e matemática, mesmo na ausência de dificuldades específicas de aprendizagem, melhoram,
com bons resultados, o rendimento e a satisfaçäo pessoal dos estudantes com insucesso, espe-
cialmente os adolescentes oriundos de ambientes com dificuldades (Becker & Carnine, 1980;
Coie & Krelibiel, 1984).

Colmatar falhas de ensino

Quando uma má preparaçäo ou oportunidades limitadas para aprender estäo a impedir

que adolescentes, em todos os aspectos capazes e motivados, trabalhem de acordo com

299

o seu potencial acadêmico, pode haver pouca coisa a fazer por parte dos profissionais
de saúde mental haver podem, excepto no seu papel de cidadäos. Os efeitos negativos de
escolas superlotadas, de ensino de má qualidade e das longas horas de trabalho depois da
escola, säo problemas sociais que väo além da capacidade de resoluçäo dos psicoterapeutas.
No entanto, no papel de aconselhamento à família ou como consultor numa escola,
cada clínico deve estar habilitado para propor aconselhamento educativo útil. Talvez o ado-
lescente cujo conceito de si, como estudante, foi desencorajado no seu ambiente particular
de aprendizagem deva ser transferido para uma escola, classe ou talvez área de estudo menos
exigente. Talvez se deva organizar um ensino individual especial nalgumas áreas, que o estu-
dante com insucesso näo tivesse conseguido abarcar nas suas anteriores oportunidades de
aquisiçäo das competências e conhecimentos básicos. Avançando para questöes mais sensí-
veis, talvez a escola deva considerar programas de formaçäo em exercício para alguns dos
seus professores a fim de os ajudar a conduzir as aulas com maior eficácia e com uma maior
sensibilidade ao impacto que as suas atitudes e comportamento podem ter nos estudantes e
talvez as famílias possam ser aconselhadas a encontrar alternativas económicas que reduzam
as responsabilidades orçamentais de um adolescente com insucesso. Tem sido demonstrado
que cada um destes tipos de intervençäo melhora o desempenho dos estudantes com falhas
educacionais (Butler-Por, 1987, Capítulo 3; Maher & Zins, 1987; Shapiro, 1987).
Quando os jovens têm insucesso, como consequência secundária de ansiedade
generalizada, de distúrbio esquizofrénico ou depressivo, ou de fobia escolar, um melhor tra-
balho escolar decorre geralmente de um tratamento com bons resultados da perturbaçäo
principal.
Quando o insucesso reflecte imaturidade cognitiva ou emocional, a prescriçäo indi-
cada é geralmente mais a paciência do que a intervençäo especializada. Contanto que os jovens
com desenvolvimento lento näo manifestem preocupaçöes excessivas por serem menos maturos
do que os colegas e contanto que os pais e professores näo tirem a conclusäo precipitada
de que säo incapazes do poiqto de vista escolar eles iräo, com o tempo, ultrapassar o pensa-
mento concreto, a infantilidade e a falta de orientaçäo futura que, temporariamente, pode
prejudicar o seu rendimento escolar.
Quando se levantam preocupaçöes excessivas ou a paciência se acaba, pode ser indi-
cado o aconselhamento para esses jovens e também para os pais e professores. As vezes,
este aconselhamento tem de centrar-se na explicaçäo de modo como a dificuldade escolar
surgiu a partir de um certo atraso no desenvolvimento e näo de prejuízos mais sérios ou dura-
douros. Outras vezes, o foco'deve recair em discussöes directas, com todos os implicados,
Sobre a maneira de rectificar o erro de colocar um adolescente, intelectualmente precoce,
em circunstâncias que requerem uma maturidade emocional muito para além da sua capaci-
dade actual. Outras vezes ainda, especialmente com os adolescentes mais velhos, a reso-
luçäo do insucesso pode depender de um aconselhamento vocacional que ajude o jovem a
um compromisso com futuros objectivos educacionais e ocupacionais que ele ache atraentes.

300

Embora atento à maturaçäo para estabelecer a diferença, nestes casos, o clínico também
tem de permanecer vigilante a reacçöes importantes de ansiedade e de depressäo que podem
ter emergido secundariamente ao problema do insucesso. Qualquer reacçäo psicopatológica
dessas terá de ser tratada, por direito próprio, como parte do plano de intervençäo. A psi-
coterapia das reacçöes emocionais inquietantes às dificuldades específicas da aprendizagem
pode também desempenhar um papel no tratamento do insucesso de origem psicológica. A psi-
coterapia individual é frequentemente indicada para ajudar os adolescentes, com dificuldades
específicas de aprendizagem, a lidar com o sofrimento originado por limitaçöes cognitivas
e por atrasos escolares. Uma relaçäo de apoio com um adulto compreensivo que possa ajudá-los
a colocar as suas limitaçöes e as suas expectativas futuras numa perspectiva clara pode evitar
que se desmorone a imagem que estes estudantes têm de si e pode espicaçá-los para uma
mais cabal utilizaçäo das suas capacidades.
No tratamento dos adolescentes com dificuldades específicas de aprendizagem é, con-
tudo, mais conveniente uma abordagem psicoeducacional alargada, compreendendo uma série
de estratégias comportamentais e de educaçäo correctiva, do que o aconselhamento indivi-
dual. A maioria destes estudantes pode beneficiar de classes especiais ou de acompanhamento
individual na leitura, matemática e outras áreas curriculares, em que estäo fracos, como con-
sequência das dificuldades cognitivas específicas (ver Desliler, Schumaker, Lenz & Ellis,
1984a; Lane & CampbelI, 1986; Levin, Zigmond & Birch, 1985; Montague & Bos, 1986).
Além disso, podem adaptar-se outros aspectos do curriculum para tirar a máxima vantagem
dos seus pontos fortes e diminuir o impacto das suas perdas. Trabalhando, por exemplo,
com adolescentes com insucesso que tenham boas competências verbais mas capacidade limitada
para apreender conceitos abstractos, o terapeuta pode recomendar à escola que os coloque
em classes avançadas de língua materna e estudos sociais, mas numa cadeira geral relativa-
mente pouco exigente de ciências e näo em química ou física. Este planeamento pode dimi-
nuir as experiências de fracasso que minam, geralmente, a confiança do adolescente com
dificuldades específicas de aprendizagem e o desencorajam no estudo.
No que diz respeito a estratégias de comportamento, a intervençäo a favor dos ado-
lescentes com dificuldades específicas de aprendizagem pode incluir, com vantagem, (a) o
encorajamento dos professores a proporcionarem, na classe, um clima mais positivo e recom-
pensador a estes alunos e (b) o uso de treino de competências sociais com os próprios ado-
lescentes a fim de melhorar a frequência e qualidade das interacçöes com os colegas (ver Lä
Greca & Mesibov, 1981; Siperstein & Goding, 1985; Zigmond, Levin & Laurie, 1985).
O esforço acadêmico na classe também pode ser apoiado por métodos como a economia de
fichas, os contratos de contingência, a modelagem de feedback verbal e o apoio orquestrado
de grupo (ver Deshler, Schurnaker & Lenz, 1984b; Shapiro, 1987).
Os pais dos adolescentes com dificuldades específicas de aprendizagem devem ter
aconselhamento, com o fim de a udar os filhos a lidar com os sentimentos relacionados com
o problema e para os orientar a reagir de maneiras susceptíveis de apoiar os esforços dos

301

filhos para o ultrapassar. As famílias desses estudantes com insucesso formaram muitas vezes
impressöes exageradas sobre o potencial dos filhos, baseadas na observaçäo de êxitos inter-
mitentes, em áreas que näo säo afectadas pelas dificuldades específicas do jovem. Com fre-
quência, mantêm, naquilo que lhes diz respeito, uma actuaçäo parental fraca ou, entäo, uma
responsabilizaräo obstinada do papel dos filhos responsável pelo seu próprio desempenho
escolar fraco. Responsabilizando-se, fá-los sentir-se culpados; responsabilizando os filhos,
fá-los sentir-se agressivos. Nenhuma das reacçöes é justificado e ambas cobrem o problema
de insucesso com uma sobrecarga emocional que só o torna pior.
O desapontamento dos pais e as acusaçöes tendem a ocorrer especialmente quando
os adolescentes têm dificuldades específicas em áreas que têm um significado especial para
a família. Assim, pode ser difícil, para pais contabilistas ou engenheiros, aceitar o facto do
filho näo conseguir compreender a aritmética e continuar a sentir por ele o mesmo entu-
siasmo parental que sentiriam por uma criança mais dotada segundo a sua imagem. Nestas
circunstâncias, a tarefa do terapeuta é de interessar os pais numa discussäo franca acerca
das suas reacçöes e de ajudá-los a conseguir um sentido realista e construtivo dos problemas
e possibilidades do filho.
Quando a dificuldade específica de aprendizagem é coexistente com o ADHD, estes
adolescentes que permanecem manifestamente hiperactivos e distraídos podem beneficiar de
medicaçäo apropriada. Existe uma extensa literatura respeitante à potencial eficácia de drogas
estimulantes, em particular no controlo do comportamento disruptivo associado com o ADHD
(ver Abikoff & Gittelman, 1985; Donnelly & Rapoport, 1985; Dulcan, 1986). Contudo, no
que diz respeito a dificuldades específicas de aprendizagem que ocorram na ausência de hipe-
ractividade, há poucas provas que indiquem que o aproveitamento escolar seja facilitado pela
medicaçäo ou que esta melhore os efeitos benéficos das intervençöes educativas ou compor-
tamentais (Gadow, 1985).

Modificaçäo das tendências passivo-agressivas

Embora seja mais provável que o insucesso passivo-agressivo implique uma pertur-
baçäo psicológica do que o fraco desempenho atribuível a determinantes motivacionais, edu-
cacionais ou cognitivas, ele reage relativamente bem à psicoterapia. O terapeuta deve centrar-se
em ajudar os adolescentes com este problema a reconhecer e a expressar a sua raiva contra
os pais, a elaborar as suas preocupaçöes sobre o malogro ou o sucesso e a perceber a maneira
como usaram a passividade para garantir notas fracas na escola e para tornar os pais infe-
lizes. Nestes casos, uma psicoterapia conclusiva para eliminar o sintoma de insucesso, reve-
lando assim a sua motivaçäo, näo tem de ser, necessariamente, de longa duraçäo. Para muitos
adolescentes com insucesso, o mero facto de serem ajudados a reconhecer e a ventilar a ani-
mosidade subjacentes para com os pais já é o suficiente para começar a inverter o problema.

302

Jovens em oposiçäo, a quem se däo oportunidades cautelosas e de apoio para lidar aberta-
mente com as suas agressividades, näo precisam mais de procurar meios sub-reptícios de
se rebelar contra as exigências parentais e, ao cabo de poucos meses de tratamento, os jovens
passivo-agressivos com insucesso, cuja hostilidade para com os pais pode ser evocada e rela-
cionada com os seus problemas escolares, podem demonstrar um rendimento escolar marca-
damente melhor.
A despeito desta perspectiva geralmente favorável da psicoterapia com estudantes
passivo-agressivos com insucesso, algumas outras reflexöes podem moderar o sucesso espe-
rado. Primeira, quanto menos acessíveis forem os sentimentos subjacentes de um adoles-
cente com insucesso para com os pais e quanto mais as suas dificuldades de aprendizagem
estiverem obscurecidas com preocupaçöes sobre o malogro ou o sucesso, tanto mais pro-
vável será que uma psicoterapia longa venha a ser necessária para produzir uma melhoria
significativa. Segunda, quanto mais as tendências passivo-agressivas destes jovens tiverem
desabrochado num estilo abrangente e de longa duraçäo de lidar com as situaçöes, em opo-
siçäo a uma manobra defensiva limitada à escola, de origem recente, tanto mais provável
é que resistam à modificaçäo e arranjem obstáculos ao tratamento.
Os terapeutas têm de estar preparados para que estes jovens com insucesso, cujas
crónicas tendências passivo-agressivas generalizadas indicam a necessidade de terapia pro-
longada, estejam raramente motivados para a empreender. Pelo contrário, é provável que
neguem ter quaisquer dificuldades que careçam de atençäo especializada e que duvidem que
o falar sobre si próprios sirva para alguma coisa. Se evitarem uma recusa franca em vir às
sessöes, entäo eles combinam, de uma maneira muito típica, uma fachada de submissäo ao
tratamento com formas subtis de resistência que säo difíceis de detectar e de resolver.
A probabilidade de um bom resultado do tratamento com alunos com insucesso passivo-
-agressivos é muito maior para aqueles que vêm voluntariamente para a psicoterapia do que
os que o fazem com relutância. Todo o progresso, para os que vêm de má vontade dependerá
do êxito do terapeuta em conseguir que reconheçam que têm dificuldades que necessitam
de ajuda. Nestes casos, a confrontaçäo repetida pode ser necessária para que se promova
uma auto-observaçäo honesta. Aproveitando os malogros escolares e a discórdia familiar que
geralmente acompanha os arraigados passivo-agressivos com insucesso, os terapeutas devem
lutar, mediante repetidas referências a essas circunstâncias indesejáveis, por demonstrar que
as coisas näo estäo a ir täo bem quanto o adolescente desejaria. Uma vez que essa bem inten-
cionada insistência consiga convencer esses jovens a, pelo menos, experimentar a terapia,
as conversas que se seguem proporcionaräo, geralmente, num erosas ocasiöes para que o terá-
peuta aluda aos elementos da perturbaçäo e estimule o interesse em encontrar uma maneira
melhor de conduzir a vida.
Uma vez que o insucesso passivo-agressivo emerge no contexto de uma interacçäo
familiar desadaptada, o seu tratamento pode ser facilitado por um aconselhamento centrado
nos pais. Deve dar-se aos pais uma informaçäo rigorosa sobre o potencial do filho com insu-

303

cesso, que podem näo ter ainda percebido correctamente; deve assegurar-se que as notas
cada vez piores do filho näo significam um inevitável fracasso acadêmico ou ocupacional;
e, acima de tudo, os pais devem ser encorajados a relaxar todas as pressöes que estäo a
exercer sobre o filho, no sentido de um desempenho excepcional ou de êxitos dignos de
mençäo.
A informaçäo rigorosa e a orientaçäo persuasiva podem evitar que os pais esperem
demasiado ou expressem comparaçöes injustas. Quando os pais se tornam menos insistente-
mente exigentes, os filhos passivo-agressivos tomam-se menos agressivos para com eles.
Quando estes escutam menos comentários do tipo «Näo pareces ter as qualidades necessárias
para isso» ou «Com a tua capacidade, tu deverias ser o melhor de todos nós» ficam menos
afectados pela rivalidade. Quando os pais aceitam o aconselhamento de evitar expressar uma
preocupaçäo excessiva ou de se aborrecerem visivelmente com as notas baixas de um estu-
dante destes, o fraco desempenho escolar deixa de servir como meio eficaz de um adoles-
cente agir agressivamente contra eles.
Há momentos em que os pais de jovens passivo-agressivos com insucesso procuram,
para os seus filhos, um diagnóstico de dificuldade específica de aprendizagem, a fim de evitar
ter de se confrontar com os aspectos da interacçäo familiar que as dificuldades escolares estäo
a causar e também para escapar à necessidade de estar pessoalmente envolvido num pro-
grama de intervençäo. Os clínicos devem estar alerta para estes casos de resistência parental,
e, nesse caso, têm de acentuar que o problema näo pode ser resolvido apenas por uma reabi-
litaçäo educativa mas só cederá a estratégias psicoterapêuticas que impliquem tanto os pais
como o adolescente com insucesso.
Induzindo um comportamento parental mais compreensivo e tolerante, juntamente
com a reduçäo do ímpeto para o insucesso passivo-agressívo, os terapeutas podem conseguir
algum poder para modificar as tendências passivo-agressivas nestes casos, mostrando aos
adolescentes que o insucesso é uma manobra autodestrutiva que os impedirá de executar os
seus próprios objectivos edx;cativos e de carreira. Esta estratégia implica ajudar os adoles-
centes a reconhecer as suas capacidades e interesses, a clarificar o seu sistema de valores
pessoais e os seus mais caros objectivos e a seguir os estudos, para servir os próprios propó-
sitos e näo para satisfazer ou frustrar as necessidades dos outros.
Quando esta abordagem tem êxito, os adolescentes com insucesso aprendem que o
seu método de provocar um impacto nos pais está a prejudicar as suas próprias possibilidades
de consumar uma educaçäo e uma carreira compatíveis com as suas capacidades - estäo
a cortar o nariz para fazer mal ao rosto. Se os alunos passivo-agressivos com insucesso con-
seguirem alcançar esse reconhecimento e forem encorajados a procurar, de maneira mais
sensata, cuidar dos seus próprios interesses principais, a sua motivaçäo para funcionar bem
na escola (que os torna felizes) pode crescer o suficiente para inibir a motivaçäo para fun-
cionar mal (que torna os pais infelizes).

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Capítulo 8 - O COMPORTAMENTO DELINQUENTE

 O comportamento delinquente é difícil de definir e de medir. Infringir a lei pode
implicar um acto delinquente isolado, um episódio único de actos delinquentes, actos delin-
quentes ocasionais mas repetitivos ou um continuado modo de vida delinquente. Do ponto
de vista da severidade, os actos delinquentes podem ir desde os delitos graves contra pessoas
ou bens (assalto, roubo) até os pequenos delitos (actuaçäo desordeira, vandalismo), e podem
incluir também os delitos relativos ao estatuto que apenas säo ilegais em virtude da juven-
tude das pessoas que os cometem (violaçäo das horas de recolher a casa, fugas). Só säo apa-
nhados alguns dos jovens que cometem actos ilegais; dos que säo apanhados, só alguns é
que säo detidos; dos que säo detidos só alguns é que väo a julgamento; dos que väo a julga-
mento, só alguns é que säo julgados delinquentes (ver Empey, 1982; Farrington, 1987).
Por estas razöes, näo existe uma maneira simples de determinar qual a extensäo da
delinquência, quem é que deve ser chamado «delinquente» ou que tipos de jovens deveriam
ser estudados para se aprender mais sobre o comportamento delinquente. As afirmaçöes sobre
a frequência, a causa, o tratamento ou a prevençäo da delinquência que ignoram estas coni-
plexidades näo deveriam ser objecto de uma ponderaçäo séria. Os resultados da investigaçäo
têm, até agora, falhado em demonstrar relaçöes sistemáticas entre qualquer dos conceitos
unitários de delinquência e os vários aspectos do comportamento delinquente (Arbuthnot,
Gordon & Jurkovic, 1987; Quay, 1987a).
Do mesmo modo, deveriam ser consideradas suspeitas as referências globais aos
«menores delinquentes», como se estes constituíssem um grupo homogéneo de jovens.
A delinquência pode ser definida uniformemente de acordo com os actos que compreende,
a despeito de quem os comete ou porquê; mas, por outro lado, os delinquentes säo um con-
junto marcadamente heterogéneo de indivíduos, no que diz respeito aos seus antecedentes
e motivaçöes.

312

Os estudos clínicos e a investigaçäo sugerem uma classificaçäo quadripartida dos jovens

transgressores da lei: (a) os delinquentes socializados que apresentam pouca perturbaçäo psi-
cológica mas que se envolvem em actos anti-sociais, enquanto membros reputados de uma
subcultura delinquente; (b) os delinquentes caracterológicos em quem a conduta anti-social
deriva de um estilo de personalidade cronicamente centrado em si próprio, explorador e sem
consideraçöes; (c) delinquentes neuróticos que se portam mal como uma expressäo sinto-
mática de necessidades e preocupaçöes subjacentes e (d) os delinquentes psicóticos ou neu-
ropsicológicos, cuja transgressäo da lei resulta de substanciais deficiências de raciocínio,
do controlo dos impulsos e de outras funçöes integradoras da personalidade.
Os actos delinquentes, em conjunto com os comportamentos anti-sociais que podem
näo infringir a lei mas que violam, no entanto, os direitos dos outros, desafiam regularmente
os clínicos que trabalham com jovens. Säo enviados mais crianças e adolescentes aos profis-
sionais de saúde mental, por mau comportamento, do que por qualquer outra razäo, e entre
um terço e metade de todos os jovens vistos em consultas externas estiveram em dificuldades
devido a comportamento anti-social (Gardner, 1988; Kazdin, 1987; Quay, 1986; Tolan, Ryan
& Jaffé, 1988).
Este capítulo discute, primeiro, a frequência do comportamento delinquente e algumas
implicaçöes dos dados disponíveis relativos à sua incidência e prevalência. As secçöes seguintes
desenvolvem a natureza e origens da delinquência socializada, caracterológica, neurótica,
psicótica e neuropsicológica; a secçäo final considera os métodos de intervençäo.

FREQUENCIA DO COMPORTAMENTO DELINQUENTE

As duas principais fontes de informaçäo sobre a delinquência säo as estatísticas ofi-

ciais e as estimativas reais. As estatísticas oficiais consistem em relatórios overnamentais
9
das detençöes e encaminhamento dos violadores da lei com menos de 18 anos. Embora limi-
tados aos jovens que foram detidos e condenados, estes relatórios proporcionam uma infor-
maçäo anual sistemática sobre toda a populaçäo americana de jovens que entram no sistema
criminal de justiça, incluindo dados dernográficos como a idade, o sexo, a classe social e
o local de residência.
As estimativas reais derivam de levantamentos de amostras seleccionados de jovens
cujo envolvimento em actividades ilegais é examinado. Estes levantamentos têm a vantagem
de investigar o comportamento delinquente, independentemente de ter chamado a atençäo
da polícia, e também controlam mais características dos jovens delinquentes do que as que
säo geralmente incluídas nos relatórios das estatísticas oficiais. Contudo, ao contrário das
estatísticas oficiais, estas estimativas podem ou näo aproximar-se dos verdadeiros valores
da populaçäo, dependendo do grau de representatividade da amostra e säo raramente repe-
tidas com periodicidade anual, para identificar as tendências ao longo do tempo. Se bem

313

que cada uma delas tenha limitaçöes, estes dois tipos de dados combinam-se para fornecer
um quadro detalhado da frequência da violaçäo da lei juvenil.

Estatísticas oficiais da delinquência

Os relatórios estatísticos do Departamento de Justiça dos E. U. A. indicam que, todos

os anos, säo apresentados aos tribunais de menores aproximadamente 4% dos jovens dos
10 aos 17 anos de idade, por violaçöes que näo säo de trânsito. Durante os anos 80, os jovens
abaixo dos 18 anos representaram uma menor percentagem de prisöes a nível nacional do
que fora o caso ' durante os anos 70: 16,8 %, em 1986 comparado com 24,3 %, em 1977.
Esta diminuiçäo é atribuível, em parte, aos adolescentes constituírem um menor segmento
da populaçäo do que anteriormente, mas também parece identificar uma diminuiçäo gradual,
começada nos finais dos anos 70, da taxa das violaçöes da lei detectadas nos jovens. Por
outro lado, os adolescentes ainda têm uma probabilidade desproporcionada de entrar no sis-
tema criminal de justiça. Em 1986, os jovens dos 13 aos 18 anos de idade constituíam 9,0 %
da populaçäo dos Estados Unidos mas eram responsáveis por 19,9 % de todas as prisöes (Fla-
nagan & Jamieson, 1988).
No que diz respeito à demo rafia, o sexo é a diferença mais dramática nos jovens que
säo detidos; os rapazes excederam em número as raparigas, numa proporçäo de 3,5 para 1.
Os teóricos têm atribuído esta diferença entre sexos a factores como as diferenças
biologicamente
determinadas, entre rapazes e raparigas, no que respeita à agressividade, socializaçäo dife-
rencial voltada para um estilo externalizante de lidar com as situaçöes nos homens e interna-
lizante nas mulheres e padröes de formaçäo da identidade e de expectativas quanto aos res-
pectivos papéis diferenciados entre os sexos (Eme, 1984; Farrington, 1987; Widom, 1984).
É interessante que a extensäo da prevalência masculina nos adolescentes detidos, na
proporçäo de 3,9 para 1, en1 1979, diminuiu um pouco, durante os anos 80. Esta mudança
pode reflectir as tendências contemporâneas da sociedade para práticas de educaçäo menos
distintivas quanto ao sexo e para um treino de papéis mais semelhantes na identidade dos
homens e das mulheres. Embora seja atraente para alguns teóricos, esta hipótese foi miti-
gada pela impossibilidade de encontrar diferenças, entre as raparigas delinquentes e as näo
delinquentes, no que diz respeito à sua identificaçäo de papel sexual (Campbell, 1988) e pelos
sinais de que a perspectiva em mudança, quanto ao papel da mulher, quaisquer que fossem
os seus outros impactos, näo teve qualquer efeito sistemático no crime feminino (Gora, 1982).
Além disso, na ausência de quaisquer dados sólidos sobre causa-efeito, a proporçäo
rapazes-raparigas nas detençöes dos jovens, podia, com igual plausibilidade, ser atribuída
às atitudes das entidades oficiais que implementam a lei. Talvez as expectativas contem-
porâneas sobre os papéis sexuais estejam a contribuir, näo para mais quantidade de crimes
femininos, mas para serem detidas mais raparigas. Sabe-se que as atitudes dominantes na

314

comunidade ou as políticas dos departamentos de polícia influenciam a determinaçäo do tipo

de pessoas que säo detidas e, consequentemente, as pequenas variaçöes temporais ou as dife-
renças entre grupos, em número de detençöes, podem ser mais aparentes do que reais.
Por exemplo, os rapazes têm mais probabilidades de ser detidos do que as raparigas
que tenham cometido o mesmo delito, e os jovens das classes socioeconómicas mais baixas,
que vivam em bairros pobres, têm maiores probabilidades de ser detidos do que os adoles-
centes da classe média de bairros favorecidos (Binder, 1988; Gold, 1987; Rutter & Giller,
1984, Capítulo 4). Daí que, por vezes, as estatísticas oficiais possam dizer tanto sobre as
orientaçöes dos responsáveis da justiça criminal como sobre o crime juvenil e, por isso, as
inferências sobre as diferenças de classe social e residência na delinquência, devem ser feitas
com cuidado.
As indicaçöes adicionais de que as reacçöes da comunidade aos problemas de com-
portamento dos adolescentes säo influenciadas pelo sexo e pela etnia exigem, do mesmo modo,
precauçäo na interpretaçäo das estatísticas oficiais da delinquência. Verifica-se que os ado-
lescentes que entram no sistema de justiça de menores diferem dos jovens que entram no
sistema de saúde mental, näo tanto quanto ao tipo de personalidade e de patologia que apre-
sentam, mas quanto a serem rapazes ou a provirem de um grupo étnico minoritário (Cohen,
Parmelee, Irwin, Weisz, Howard, Purcell & Best, 1990; Westendorp, Brink, Roberson &
Ortiz, 1986). As acçöes de tribunal apontam para uma tendência geral para encarar o com-
portamento violento nos rapazes como actos deliberados de jovens psicologicamente está-
veis que deveriam ser enviados para uma instituiçäo correccional, ao passo que os actos igual-
mente violentos cometidos por raparigas, tendem a ser encarados como aberraçöes psicológicas,
carecendo de cuidados de saúde mental. A investigaçäo mostra igualmente que os rapazes
violentos, com antecedentes socioeconómicos e dificuldades psicológicas comparáveis, seräo
mais provavelmente encarcerados, se forem negros, e mais provavelmente hospitalizados,
se forem brancos (Lewis, Shanok, Cohen, Kligfeld & Frisone, 1980).
Também merecem ser referidas as estatísticas oficiais acerca da natureza dos delitos
cometidos por jovens. A despeito de preocupaçöes generalizadas da comunidade sobre a vio-
lência dos jovens, os adolescentes tendem, menos que os adultos, a cometer crimes contra
as pessoas. Em 1986, os jovens abaixo dos 18 anos, constituindo 27,7 % da populaçäo dos
Estados Unidos, explicam 33,3 % das detençöes por crimes graves contra bens (roubo por
arrombamento, furto, roubo de veículos motorizados, fogo posto) mas por apenas 15,4%
dos crimes violentos. Nos adolescentes detidos nesse ano, apenas 4,1 % foram acusados de
crimes violentos (Flanagan & Jamieson, 1988). Embora esta dimensäo da criminalidade juvenil
permaneça inaceitável, para qualquer padräo de segurança e de decência da comunidade,
é, no entanto, menos marcante do que geralmente se julga ou se sugere nos meios de comu-
nicaçäo.
Também em oposiçäo à opiniäo popular, näo aumentou recentemente o crime vio-
lento cometido por jovens. Em 1977, os jovens abaixo dos 18 anos explicavam 20,8 % das

315

detençöes por crimes violentos comparados com 15,4 % em 1986, e 3,8 % das detençöes juvenis
deveram-se por agressöes contra pessoas, sensivelmente o mesmo que os 4,1 % em 1986 (Fla-
nagan, Hindelang & Gottfredson, 1980).
Quando, como acontece por vezes, os artigos dos jornais e das revistas, baseados
nas estatísticas oficiais, parecem documentar aumentos substanciais na violência e outras acti-
vidades criminais juvenis, verifica-se, usualmente, que citam os números absolutos de detençöes
e näo os dados percentuais. Estes números de detençöes podem ser enganadores porque os
relatórios do Departamento de Justiça dos E. U. A. variam, de ano para ano, no número
de organizaçöes de onde os dados foram obtidos. Assim, para serem de confiança, as infe-
rências sobre as tendências ao longo do tempo devem ser feitas a partir das percentagens
e näo das diferenças em número de detençöes.
Por exemplo, as estatísticas oficiais de 1979 mostram 2,1 milhöes de detençöes de
jovens abaixo dos 18 anos, incluindo 87.000 por crimes violentos, e têm por base relatórios
de 11.758 organizaçöes (Flanagan, Van Altstyne & Gottfredson, 1982). As estatísticas ofi-
ciais para 1986 apresentam 1,6 milhöes de detençöes dos jovens abaixo de 18 anos e têm
por base apenas 8.494 organizaçöes (Flanagan & Jamieson, 1988). Tirados de contexto, estes
números de detençöes parecem identificar uma reduçäo de 25 % na criminalidade e violência
juvenis. Mas mais provável do que essa reduçäo, é a fraca possibilidade de comparaçäo desses
números, dadas as diferenças de dimensäo das populaçöes que serviram de base ao relatório.
Quando se calculam as percentagens para se estabelecer um indicador mais preciso de ten-
dência, o relatório de 1979 indica que os jovens explicam 20,1 % de todas as detençöes por
crimes violentos e que 4,1 % das detençöes juvenis foram por crimes violentos - o que condiz
de perto com os resultados em percentagem apontados anteriormente para 1977 e 1986.
O sofrimento causado pelo crime juvenil grave e a publicidade que o rodeia também
podem contribuir para as ideias exageradas acerca do número de menores criminosos exis-
tentes. Apenas 6% dos jovens que violam a lei podem ser considerados delinquentes cró-
nicos e esta pequena porçäo de jovens violadores da lei explica aproximadamente metade
de todas as detençöes e condenaçöes de adolescentes (Farrington, 1983; Wolfgang, Figlio
& Sellin, 1972). É ainda mais significativo que 63,4% de todas as detençöes de menores
sejam devidas mais a vários tipos de delitos ligeiros do que a crimes mais sérios. As três
transgressöes relativas ao estatuto - violaçöes de horas de recolher a casa, fugas e viola-
çöes da lei do consumo de álcool - explicam 20% das detençöes juvenis; o vandalismo,
a conduta desordeira, a embriaguez e violaçöes menores das leis relativas às drogas explicam
outros 15 % (Flanagan & Jamieson, 1988). Como será elaborado na discussäo que se segue
das estimativas reais da delinquência, os adolescentes que persistem em actividades crimi-
nais provêm em grande parte, de uma pequena percentagem de jovens transgressores da lei
que cometem delitos graves e repetitivos, ao passo que as transgressöes esporádicas e tri-
viais, em que a maioria dos delinquentes oficiais estäo envolvidos näo predizem um compor-
tamento criminal futuro.

W,

316
Estimativas da delinquência real

Os levantamentos em larga escala do comportamento delinquente relatado pelo pró-

prio tem indicado, com bastante consistência, que cerca de 80 % dos adolescentes, nos Estados
Unidos, cometem um ou mais actos delinquentes pelos quais, se fossem detectados, pode-
riam ser presos e apresentados a tribunal. Contudo, como nos casos da delinquência oficial,
a maioria destes delitos é leve, a maioria dos seus executores säo raramente transgressores
e um pequeno número de delinquentes repetitivos é responsável pela maioria dos actos des-
critos. Os delinquentes que näo säo detectados cometem delitos semelhantes aos delinquentes
oficiais, e pelas mesmas razöes, e a maioria do que veio a conhecer-se a partir dos estudos
dos delinquentes identificados também é considerado aplicável, geralmente, aos delinquentes
que näo säo descobertos (Farrington, 1987; Feldinan, Caplinger & Wodarski, 1983; Hinde-
lang, Hirschi & Weis, 1981).

Dados demográficos

Ao comparar as diferenças de sexos dos delinquentes oficiais, três a quatro vezes

mais rapazes do que raparigas admitem ter cometido actos pelos quais poderiam ter sido presos.
Como outra semelhança mais, nem os delitos pessoalmente relatados nem a delinquência
oficial mostra qualquer relaçäo com o estatuto socioeconómico; isto é, a classe social näo
está relacionada com a quantidade de transgressores da lei existentes. Por outro lado, o esta-
tuto socioeconómico está negativamente relacionado com a quantidade de crime juvenil come-
tido e os adolescentes das classes sociais mais baixas admitem um comportamento delinquente
mais frequente do que os menores da classe média (Elliot & Huizinga, 1983; Farrigton, 1987;
Hindelang, Hirschi & Weis, 1981; Thornberry & Farnworth, 1982).
Os adolescentes negros e brancos näo diferem nem na prevalência (número dos que
cometem crimes) nem na incidência (número de crimes que cometem) da delinquência que
eles mesmos relatam (Farrington, 1986; Williams & Gold, 1972). Contudo, esta semelhança
étnica na delinquência relatada pelos próprios encontra-se em contraste nítido com as indica-
çöes de que os jovens negros tendem, muito mais do que os brancos, a tornar-se delinquentes
oficiais (Hindelang, Hirschi & Weis, 1981). Por isso, persistem razöes para acreditar que
qualquer representaçäo excessiva nas estatísticas oficiais da delinquência dos jovens de classes
socioeconómicas mais baixas ou de minorias pode ser mais uma funçäo de quem é detido
do que de quem é apanhado a violar a lei.

Resultados longitudinais

As estimativas da delinquência real combinam-se com as estatísticas oficiais para

demonstrar, no comportamento delinquente dos adolescentes, diferenças dramáticas devidas

317

à idade. A frequência do comportamento delinquente real aumenta abruptamente durante a

adolescência. Os jovens de 18 anos de idade de ambos os sexos admitem que cometeram
quase cinco vezes mais actos delinquentes graves, durante os 3 anos anteriores, do que os
rapazes e raparigas de 1 1 anos (Gold & Petronio, 1980). Contudo, o acme da incidência
da violaçäo da lei varia com a natureza do delito. As taxas de detençäo para o roubo e o
roubo com arrombamento atingem o seu máximo, dos 15 para os 17 anos de idade, e dimi-
nuem daí em diante; por outro lado, a taxa de crimes violentos aumenta regularmente através
dos anos da adolescência e no princípio da idade adulta.
Para a larga maioria dos adolescentes que violam a lei, especialmente para os preva-
ricadores das leis relativas ao estatuto e os que praticam pequenos delitos, a delinquência
começa e acaba com a adolescência. Verifica-se que muito poucos prevaricadores jovens
säo pessoas persistentemente anti-sociais que começam a comportar-se mal antes da adoles-
cência e continuam a fazê-lo em adultos (Farrington, 1987; Loeber, 1982, 1990; Murray,
1983). Ao mesmo tempo, as tendências para violar a lei mostram realmente uma conside-
rável continuidade ao longo do desenvolvimento. Os jovens preservam, em média, a sua posiçäo
relativa no grupo de pares e os que säo mais delinquentes numa idade tendem a ser os que
säo mais delinquentes noutra (Olweus, 1979; Rutter & Giller, 1984, Capítulo 2).
Esta continuidade é especialmente marcada quando o mau comportamento começa
durante a infância. Os resultados da investigaçäo indicam que o comportamento anti-social
pré-pubertário aumenta substancialmente a probabilidade de um jovem se tornar séria e repe-
titivamente delinquente, nos fins da adolescência (Hanson, Henggeler, Haefele & Rodick,
1984; Loeber & Dishion, 1983; Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989; Tolan, 1987). Falando
de um modo geral, o início do comportamento delinquente durante a adolescência tende a
estar associado com tipos transitórios e menores de conduta imprópria ao passo que é pro-
vável que o início na infância tende a estar associado com a delinquência grave e crónica
que persiste na idade adulta (Loeber, 1982, 1990; Olweus, 1979).
A continuidade desenvolvimentista também caracteriza o tipo de crimes graves que
os jovens cometem. As crianças que roubam tendem a tornar-se adolescentes que cometem
crimes contra bens; as crianças que säo demasiado agressivas tendem a tomar-se adolescentes
que cometem crimes contra as pessoas; e os que säo tanto ladröes como agressores tendem
a acabar por cometer tanto crimes violentos como crimes contra bens (Loeber & Schmaling,
1985a,'1985b). Também é digna de nota a evidência de que os adolescentes condenados ou
por roubo ou por agressäo apenas recebem metade das condenaçöes criminais durante a idade
adulta do que os que säo ladröes e também agressores (McCord, 1980).
Implicando delitos graves contra pessoas e bens, a delinquência repetitiva prefigura
näo só a criminalidade adulta mas também numerosas outras dificuldades de adaptaçäo. A este
respeito, a melhor prova vem de um estudo de evoluçäo, ao longo de 30 anos, de 524 jovens
avaliados inicialmente com uma idade mediana de 13 anos, na Clínica Psiquiátrica Muni-
cipal (Municipal Psychiatric Clinic) de St. Louis, 406 dos quais tinham sido enviados por

318

comportamento anti-social. Como Robins (1966, 1978) referiu, verificou-se que os pacientes
basicamente neuróticos desta amostra se assemelhavam de perto, em adultos, a um grupo
de controlo de 100 näo-pacientes de idade, sexo, raça, inteligência e local de residência seme-
lhantes. Por outro lado, os jovens basicamente anti-sociais eram conhecidos, em adultos,
pela alta frequência de detençöes, alcoolismo, divórcio, fracasso no trabalho, negligência
infantil, dependência de instituiçöes sociais e hospitalizaräo psiquiátrica.
Estes dados e outros semelhantes de outros investigadores, deixam poucas dúvidas
de que o comportamento anti-social, nos anos do desenvolvimento, aumenta a probabilidade
de distúrbio anti-social de personalidade e de comportamento anti-social adulto que atravessa
uma série de diagnósticos (Huesmann, Eron, Lefkowitz & Walder, 1984; Roff & Wirt, 1984;
Stattin & Magnusson, 1989). A maioria dos adolescentes que violam a lei näo se tornam
criminosos adultos, tal como foi apontado anteriormente. Por outro lado, a criminalidade
näo surge de novo na idade adulta. Os adultos anti-sociais provêm das fileiras de crianças
e adolescentes com má conduta que näo tiveram o benefício de circunstâncias salutares de
vida ou de intervençöes profissionais proveitosas.

A DELINQUENCIA SOCIALIZADA

A delinquência socializada consiste em comportamento ilegal associado com a per-

tença a uma subcultura que aprova padröes anti-sociais de conduta. Os membros de subcul-
turas delinquentes colaboram em actividades transgressoras da lei, que säo uma parte regular
para eles näo extraordinária da sua vida diária. Este padräo de comportamento também é
geralmente referido como «subculturalmente desviante» ou delinquência «de tipo grupal» (Ame-
rican Psychiatric Association, 1987; Quay, 1987b).
Como esta definiçäo indica, a delinquência socializada é caracterizada mais por um
comportamento adaptativo do que desadaptativo, e mais por actos sociais do que solitários.
A natureza adaptativa da delinquência socializada foi descrita pela primeira vez por Jenkins
(1955) que fez algumas das primeiras pesquisas, na diferenciaçäo de delinquentes de acordo
com o seu estilo de personalidade. Como Jenkins e outros autores detalharam, os delinquentes
socializados participam num comportamento planeado, fácil de compreender, que viola a
lei como uma expressäo das necessidades e das atitudes do grupo. Näo se verificou que os
delinquentes socializados difiram comportamentalmente dos näo-delinquentes, em quaisquer
facetas importantes, excepçäo feita da violaçäo da lei. Contudo, eles explicam aproximada-
mente um terço dos jovens encarcerados pelo sistema criminal de justiça (Quay, 1987b).
As subculturas que promovem a delinquência de rupo rês eitam os bem sucedidos
9- p
violadores da lei no seu seio e rejeitam os que declinam a sua participaçäo em actividades
anti-sociais. Nestas circunstâncias, os jovens delinquentes experimentam um sentido de per-
tença e de bem-estar, enquanto os näo-delinquentes se sentem marginalizados e indignos.

319

Os delinquentes socializados identificam-se com os seus pares e sentem-se perto deles; säo
membros bem integrados de um grupo social que prezam e para com quem sentem lealdade;
näo tendem, mais do que os adolescentes em geral, a apresentar dificuldades de adaptaçäo
(ver Arbuthnot, Gordon, Jurkovic, 1987; Quay, Routh & Shapiro, 1987).
A natureza social desta forma de delinquência diz particularmente respeito ao facto
de implicar tipicamente o comportamento em grupo e näo o comportamento individual.
Os delinquentes socializados raramente cometem crimes sozinhos,.excepto, talvez para impres-
sionar os amigos ou por ter sido requerido pelo grupo, e é improvável que mantenham segredo,
dos companheiros, de algum acto criminoso solitário. Pelo contrário, a preferência por um
comportamento de actos delinquentes solitários indica, geralmente, um problema psicoló-
gico relacionado com uma perturbaçäo individual e näo uma manifestaçäo da influência de
grupo. Isto näo afasta a possibilidade de alguns dos membros de uma quadrilha de delin-
quentes poderem ser psicologicamente perturbados. Particularmente, nestes casos, o grupo
propriamente dito reconhece qual dos membros é relativamente instável e perigoso (e, por
isso, näo deve ser colocado em posiçöes de responsabilidade ou de liderança) e que mem-
bros têm falta de ponderaçäo realista sobre a sua própria segurança ou pelas preocupaçöes
dos outros (e, consequentemente, podem ser chamados para tarefas particularmente peri-
gosas ou temerárias).

Origens da delinquência socializada

Como se poderia esperar da sua adequada adaptaçäo psicológica e vinculaçöes posi-

tivas ao grupo de pares, os delinquentes socializados gozaram geralmente de boas relaçöes
familiares no início da vida. Pais e irmäos atentos ajudaram-nos a desenvolver as capaci-
dades básicas de julgamento, controlo de si próprio e relacionamento interpessoal durante
a latência e os anos pré-escolares. Contudo, mais tarde, em particular nos meados da infância
e na adolescência, tiveram, habitualmente, falta de adequado controlo parental e foram menos
influenciados pela família do que pelos modelos anti-sociais da vizinhança. Entäo, a delin-
quência socializada é, com muita frequência, encontrada associada a um desenvolvimento
sem vigilância, num lar desorganizado, localizado num bairro deteriorado e com muita delin-
quência (Brown, Clasen & Eicher, 1986; Elliott, Huizinga & Ageton, 1985; Famworth, 1984).
Observa-se, especificamente, que estes factores de risco respeitantes à delinquência
socializada exercem a sua influência interactivamente. Os pais em lares cheios de conflitos,
que se däo mal um com o outro e com os filhos, tendem a näo ter interesse em controlar
o paradeiro dos seus jovens delinquentes nem a exigir-lhes que obedeçam às regras e regula-
mentos da família (Borduin, Pruitt & Henggeler, 1986; Farrington, 1986; Masten & Gar-
mezy, 1985). Os adolescentes a quem falta um acompanhamento parental firme e dedicado
tendem a ser relativamente susceptíveis às influências dos pares com respeito à má conduta.

320
Os modelos anti-sociais dos companheiros säo relativamente numerosos em bairros pobres
ou deteriorados e estes antecedentes complicam a tarefa parental de manter-se a par do para-
deiro dos filhos e do que fazem, dada a sua populaçäo geralmente densa e o amontoado dos
edifícios (Quinton, 1988; Snyder & Patterson, 1987; Steinberg, 1986, 1987).
No entanto, a delinquência socializada näo é de modo algum um produto específico
de bairros economicamente desfavorecidos ou de comunidades de cidades do interior. Em pri-
meiro lugar, nunca se demonstrou que as dificuldades económicas tivessem alguma relaçäo
com a delinquência independentemente de uma inconsistente disciplina parental (Lempers,
Clark-Lempers & Sinions, 1989). Segundo, nem a inadequada vigilância parental nem a
falta de coesäo comunitária é limitada aos bairros pobres. Os subúrbios ricos, povoados
muitas vezes de famílias de passagem para outros lugares, com pais preocupados com
os seus próprios objectivos e interesses, também podem fracassar em proporcionar aos
jovens um sentido de orientaçäo e de pertença. Tanto os pais ricos como os pobres podem
ser culpados de prestar insuficiente atençäo ao modo como os filhos adolescentes passam
o tempo e com quem.
Terceiro, mesmo que os grupos delinquentes se encontrem com mais frequência em
bairros de classes socioeconómicas mais baixas, nem a delinquência, nem a formaçäo de
quadrilhas de arruaceiros é estranha à vida da classe média. No estudo previamente mencio-
nado de Robins (1966) de pacientes da clínica de orientaçäo para crianças encontrou-se uma
participaçäo em actos de delinquência em grupo em 53 % de rapazes de áreas de bairros pobres
mas também em 26 % de rapazes de melhores zonas. Há, de facto, uma literatura abundante
sobre a existência e a natureza da delinquência na classe média (Lowney, 1984; Richards,
Berk & Forster, 1979; Shoernaker, 1984, Capítulo 1 1). Também é de interesse a prova de
que os jovens de meios rurais como os das zonas urbanas, e as raparigas da mesma maneira
que os rapazes, se envolvem em delinquência de grupo e em quadrilhas de delinquentes (Bowker
& Klein, 1983; Erickson & Jensen, 1977; Thompson & Lozes, 1976). Assim, à luz das provas
existentes, as circunstâncias que fazem emergir a delinquência socializada näo parecem res-
tritas a qualquer grupo demograficamente distinto.

As teorias socioculturais da delinquência

Os esforços para estabelecer um enquadramento teórico das origens do comporta-

mento delinquente tendeu a sublinhar ou os determinantes socioculturais do comportamento,
os psicológicos ou os biológicos (ver Gibbons, 1980; Rutter & Giller, 1984, Capítulo 8; Shaw,
1983; Shoeniaker, 1984). Algumas destas formulaçöes teóricas têm tentado abarcar todo o
comportamento delinquente numa perspectiva única que, tendo em consideraçäo a já apon-
tada natureza multifacetada da violaçäo juvenil da lei, näo se revelou nem clonceptual nem
empiricamente sólida. Como Rutter e Giller apontaram (1984) «As actividades delinquentes

1
 321

säo demasiado variadas e demasiado disseminadas na sociedade para ser sensato pensar, sequer,
numa explicaçäo única» (p. 266).
No entanto, a natureza da delinquência socializada incitou numerosas tentativas de
explicar todas as violaçöes juvenis da lei a partir de uma perspectiva sociocultural. Estas
teorias socioculturais giram em volta dos conceitos de adaptaçäo e de frustraçäo. Por exemplo,
de acordo com alguns teóricos, a delinquência em grupo é um comportamento bastante comum
da classe socioeconómica mais baixa que representa uma adesäo consistente e adaptativa aos
valores e regras morais, em mudança nos padröes da classe média (Kvaraceus & Miller,
1959; Miller, 1958).
Contudo, contrariamente a esta visäo, a maioria das pessoas reconhece que a delin-
quência de grupo é täo perturbadora e inaceitável para os adultos e jovens cumpridores da
lei, dos bairros economicamente desfavorecidos como dos bairros da classe média. As sub-
culturas delinquentes säo, de facto, consideradas desviantes pela maioria das pessoas, em
todas as classes socio-económicas e näo servem, realmente, qualquer funçäo adaptativa para
além de proporcionar admissäo no grupo. Os custos do crime, incluindo, como incluem,
a desaprovaçäo da maioria dos membros da sociedade e o risco constante de detençäo e
encarceramento, questionam até que ponto esses actos säo adaptativos, mesmo quando säo
executados, em grupo, por delinquentes psicologicamente estáveis.
Os dados do estudo longitudinal de longo prazo dos sujeitos de Robins (1966,
p. 199) veio lançar mais dúvidas sobre o valor adaptativo do comportamento anti-social, nos
jovens de classe socio-económica mais baixa. As relaçöes que encontrou entre a conduta
anti-social juvenil e os problemas de comportamento dos adultos eram täo fortes nas classes
socioeconómicas mais baixas como nos jovens de classe média. Assim, a natureza «adapta-
tiva» da delinquência socializada deve ser entendida num sentido relativo. Os delinquentes
em grupo tendem a ser menos perturbados do que os delinquentes solitários e tendem a ter
mau comportamento, mais em resposta a influências sociais do que a problemas pessoais.
No entanto, considerando as'futuras implicaçöes desadaptativas e as probabilidades de con-
duzir a detençäo e encarceramento, até mesmo a delinquência socializada näo deveria prova-
velmente ser considerada como um modo de vida normal.
Quanto à frustraçäo, a principal análise sociocultural da delinquência subcultural e
das quadrilhas acentua o papel das frustraçöes comuns na gênese dos actos delinquentes
socializados. Esta ênfase é particularmente clara nas teorias da «formaçäo reactiva» introdu-
zidas por Cohen (1955) e Cloward e Ohlin (1960). Cohen interpretou a delinquência sub-
cultural como esforços frustrados para atingir o estatuto e prerrogativas da classe média pro-
duzindo uma aceitaçäo reactiva dos valores anti-sociais. Cloward e Ohlin insistiram que as
«pressöes para a formaçäo de subculturas delinquentes têm origem em discrepâncias acen-
tuadas entre as aspiraçöes culturalmente induzidos na juventude das classes mais baixas e
as possibilidades de serem alcançados por meios legítimos» (p. 78).

^w1
322

Evocando, de uma maneira semelhante, o elemento proeminente da frustraçäo, estäo

as teorias da «transmissäo cultural» da delinquência, criadas por Shaw e McKay (1942).
Baseados nos seus estudos de ambientes deteriorados e com alta taxa de crime, estes investi-
gadores descreveram a delinquência como uma tradiçäo de grupo transmitida pelos adoles-
centes mais velhos aos mais novos, em bairros onde a autoridade parental é ineficiente. Atri-
buíram a falta de influência parental, nos bairros que estudaram, aos esforços frustrados dos
jovens americanos de primeira geraçäo para se identificarem facilmente com os padröes dos
pais imigrantes. Embora os estudos de Shaw e McKay tivessem sido conduzidos há meio
século atrás, as suas conclusöes podem ter implicaçöes oportunas para a conduta juvenil na
actual onda de famílias imigrantes que vêm para os Estados Unidos.
Quer acentuando a adaptaçäo, quer a frustraçäo, as abordagens socioculturais ficaram
limitadas, pelo seu enfoque, ao estudo e interpretaçäo do comportamento delinquente, como
um fenômeno fundamentalmente da classe socioeconômica mais baixa. A investigaçäo pio-
neira sobre a delinquência, e talvez ainda a melhor conhecida, foi feita por Sheldon e Eleanor
Glueck (1950, 1952), que compararam 500 rapazes de reformatório, oriundos de bairros
pobres, com um grupo de rapazes näo-delinquentes oriundos de bairros semelhantes. As suas
conclusöes, como as de outros estudos baseados em amostras täo restritas, disseram mais
sobre a vida das classes mais baixas do que sobre as origens da delinquência. Glueck e Glueck
(1950, p. 109), por exemplo, afirmaram que a delinquência está significativamente associada
com a «falta de educaçäo cultural no lar»; de facto, verificou-se uma falta de educaçäo cul-
tural nos lares de 92 % dos delinquentes com estatuto socioeconómico mais baixo que estu-
daram, mas também faltava em 82 % dos seus sujeitos näo-delinquentes com estatuto socioe-
conómico mais baixo.
Embora as teorias socioculturais ajudem a explicar por que é que alguns jovens pobres
cometem crimes, elas näo estabelecem uma base adequada para distinguir entre a delinquência
da classe socioeconómica mais baixa e a da classe média ou para explicar o comportamento
delinquente em geral. A maioria dos adolescentes que vivem em circunstâncias de classe
socioeconómica mais baixa näo se tornam delinquentes, a despeito de lhes faltarem as opor-
tunidades da classe média; e näo há nada que evite que os jovens das classes mais baixas
se tornem anti-sociais por causa de perturbaçäo psicológica e näo por influência subcultural.
Nem estas teorias conseguem explicar os actos delinquentes dos jovens favorecidos, que têm
à sua frente largos horizontes sociais, culturais e económicas.
No entanto, seria igualmente exagerado negligenciar os determinantes socioculturais
do comportamento delinquente, em favor de hipóteses exclusivamente psicológicas e bioló-
gicas. Na medida em que as frustraçöes partilhadas pela pertença à classe social mais baixa
podem gerar delinquência cooperativa, as abordagens psicobiológicas näo säo mais adequadas
do que as formulaçöes socioculturais para explicar todo o comportamento delinquente. Tanto
a perspectiva grupo-sociocultural como a individual-psicobiológica säo necessárias para uma
compreensäo adequada do comportamento delinquente. A despeito de possíveis sobreposi-

323

çöes entre as categorias adaptativo-social e desadaptativo-solitária da delinquência, estes rótulos

designam uma distinçäo significativa entre a influência aparentemente primária de determi-
nantes socioculturais, no gerar de uma certa delinquência, e a dos determinantes psicobioló-
gicos, na produçäo de outros comportamentos delinquentes.

A DELINQUENCIA CARACTEROLóGICA

A delinquência caracterológica compreende actos ilegais que reflecte uma orientaçäo

basicamente associal de personalidade. Ao contrário dos delinquentes socializados, os delin-
quentes caracterológicos säo geralmente pessoas solitárias que näo pertencem nem têm laços
de lealdade com qualquer grupo. Violam a lei sozinhos ou numa aliança temporária com
um ou mais delinquentes que raramente consideram como amigos. Näo confiam em ninguem
e só säo leais a si próprios. Podem fingir confiança e lealdade, quando isso serve os seus
propósitos, mas a colaboraçäo dos delinquentes caracterológicos na actividade criminal
enquadra-se no provérbio «Os ladröes näo têm honra». A honra que possa existir entre ladröes
ocorre entre delinquentes socializados, empenhados no bem-estar dos companheiros, näo nos
delinquentes caracterológicos.
Os delitos dos delinquentes caracterológicos ocorrem em consequencia da indiferença
pelos direitos e sentimentos dos outros e pela incapacidade ou relutância em parar de lhes
fazer mal. Traduzem prontamente em acçäo os impulsos agressivos e insaciáveis de busca
do prazer, raramente pensando duas vezes e com pouquíssima preocupaçäo com o que os
outros possam sofrer no processo. Violam a lei, näo em resposta à influência do grupo ou
necessidade de aceitaçäo pelos companheiros, mas meramente no decurso da expressäo de
raiva, da satisfaçäo de um impulso ou na obtençäo de alguma coisa que desejam.
Por estas razöes, a delinquência caracterológica é frequentemente classificada como
delinquência «com imaturidade social» ou de «tipo solitários (American Psychiatric: Associa-
tion, 1987; Quay, 1987b). A orientaçäo interpessoal e o padräo comportamental dos delin-
quentes caracterológicos constituem uma fôrma incipiente da condiçäo adulta, diagnosticado
como distúrbio psicopático ou distúrbio anti-social da personalidade.

Implicaçöes do distúrbio psicopático da personalidade

Embora as perturbaçöes da personalidade tenham origem em experiências precoces

da vida, elas tomam forma gradualmente e é raro que se tornem completamente estáveis,
antes dos finais da adolescência ou do princípio da idade adulta, quando o estilo de personali-
dade fica bem cristalizado. Há um acordo generalizado em que as perturbaçöes de perso-
nalidade consistem em maneiras desadaptadas de pensar, sentir e agir que interferem com as

324

relaçöes sociais e prejudicam o funcionamento diário em casa, na escola ou no emprego (Millon,

1981; Soloff, 1985). Contudo, na prática clínica, o diagnóstico destas perturbaçöes complica-se
em virtude da fronteira ambígua entre estilo de personalidade e perturbaçäo de personali-
dade. De uma maneira geral, a diferença entre eles é definida por um critério externo sub-
jectivo: um estilo de personalidade, individual torna-se uma perturbaçäo de personalidade
quando as outras pessoas encaram o comportamento como inqualificável, abusivo, autodes-
trutivo ou anti-social.
Esses critérios externos das perturbaçöes da personalidade caracterizam tanto os
que as têm como os seus observadores. Os indivíduos que têm perturbaçöes da persona-
lidade sentem-se caracteristicamente bem com os seus padröes de comportamento desadap-
tado e encaram-nos, de uma maneira ego-sintónica, como fazendo parte da sua natureza.
Ao contrário das pessoas com perturbaçöes neuróticas, que encaram os seus sintomas como
estranhos ao ego e se perguntam «O que é que se passa comigo?», os indivíduos com perso-
nalidades perturbadas conjecturam o que é que se passará com todos os outros ou com o
mundo inteiro.
O distúrbio psicopático de personalidade repousa em duas pedras angulares: uma cons-
ciência pouco desenvolvida e uma aversäo a identificar-se com as outras pessoas. Faltando-
-lhes consciência, os psicopatas säo indivíduos sem culpabilidade, que raramente lamentam
ter espezinhado os direitos e os sentimentos dos outros. Faltando-lhes identificaçäo, säo indi-
víduos sem afecto, que rejeitam a intimidade interpessoal e raramente formam relaçöes pro-
fundas e duradouras com os outros. Pelo contrário, os psicopatas mantém-se distantes do
ponto de vista interpessoal, näo dando nem esperando receber simpatia, apoio ou confiança.
Para eles, as outras pessoas existem para ser manipuladas e näo para ser estimadas ou em
quem confiar. Os psicopatas säo indivíduos centrados em si próprios que acusam as outras
pessoas ou as circunstâncias por quaisquer dificuldades que causem ou defrontem, e sentem-
-se completamente justificados ao fazer exactamente o que lhes apetece (ver Meloy, 1988;
Quay, 1987b; Schalling, 1978).
As atitudes associais e uma falta de preocupaçäo com o bem-estar dos outros tornam
os jovens psicopáticos altamente susceptíveis a um comportamento caracterologicamente delin-
quente. Geralmente, säo só dissuadidos de praticar actos anti-sociais, por medo de serem
apanhados e castigados, raramente por critérios internos de integridade e correcçäo. Con-
tudo, embora se demonstre que os psicopatas tendem mais do que as outras pessoas a comportar-
-se de maneiras que violam a lei, näo há uma relaçäo exclusiva entre a psicopatia e a crimi-
nalidade. A violaçäo da lei pode ocorrer por razöes socioculturais ou psicobiológicas que
näo implicam defeitos caracterológicos, como se apontou ao longo deste capítulo. Por exemplo,
mesmo no seio do grupo de jovens mais frequente e seriamente delinquentes da grande amostra
de Robins (1966, p. 159) apenas metade pôde ser diagnosticado como psicopática e os jovens
associais constituíam apenas uma quarta parte dos adolescentes internados por comportamento
delinquente, numa instituiçäo (Quay, 1987b).
325

Inversamente, nem todos os psicopatas se tornam transgressores da lei. Certamente

que se poderiam contar numerosas histórias sobre os «psicopatas entre nós» - indivíduos
egoístas a auto-enaltecidos que, sem piedade, exploram as pessoas e as circunstâncias para
os seus próprios fins, mas que param à beira de actos criminosos francos. Consequentemente,
os clínicos deveriam evitar ser muito restritivos ao diagnosticar o distúrbio psicopático de
personalidade. Como a esquizofrenia e a depressäo, esta condiçäo ocorre em diversos graus
de gravidade. A psicopatia näo fica excluída pelo facto de uma pessoa ter feito um ou dois
amigos, ter casado ou ter algumas boas qualidades pessoais. A psicopatia implica a presença
de algumas das suas características definidoras, pelo menos, mas näo acarreta, em conse-
quência, as manifestaçöes extremas e graves de todas as distorçöes de personalidade que
lhe podem estar associadas. Estas observaçöes concordam com as actuais tendências da clas-
sificaçäo dos diagnósticos, longe do modo categorial e de encontro ao modo dimensional
de encarar os distúrbios psicológicos (ver Widiger, Francês, Spitzer & Williams, 1988).
Actualmente, a avaliaçäo clínica da psicopatia deve também ter em conta alguns capri-
chos da terminologia usada para designar esta condiçäo e alguns problemas respeitantes a
se as características de personalidade ou as dificuldades de comportamento constituem as
suas características nucleares.

Problemas de terminologia

Embora haja um consenso generalizado no que respeita às características de perso-

nalidade associadas com a psicopatia, os esforços para compreender esta condiçäo têm sido
acompanhados por indecisöes sobre o que se lhe deveria chamar. Foi inicialmente chamada
personalidade psicopática e distinguido das perturbaçöes neuróticas e psicóticas por Cleckley
(1976) em 7he Mask of Sanity, publicado pela primeira vez em 1941. Muitos autores poste-
riores recomendaram que se chamasse esta condiçäo «personalidade sociopática», para a iden-
tificar como um problema social e chamar a atençäo para as suas implicaçöes numa sociali-
zaçäo desadequada (Wolman, 1987). A American Psychiatric Association escolheu chamar-lhe
«Personalidade anti-social» começando com o DSM-II publicado em 1968 e continuando no
DSM-III e DSM-III-R.
Como está descrita nos dois últimos DSM, esta condiçäo pode ser diagnosticado com
garantia e distinguido com validade das outras perturbaçöes de personalidade (Blashfleld &
Haymaker, 1988; Morey, 1988; Wulach, 1983). Contudo, a ten-ninologia do DSM tem algumas
limitaçöes, tanto conceptualmente como do ponto de vista prático. Do ponto de vista con-
ceptual, a essência dessa condiçäo é uma orientaçäo associal e näo anti-social; as atitudes
anti-sociais constituem uma faceta definidora da delinquência socializada, näo da delinquência
caracterológica. Em termos práticos, o termo psicopata original (e, até sociopata, nalguma
medida) reteve uma popularidade considerável, ao longo dos anos, tanto entre clínicos como

326

investigadores. Por isso, para a mesma condiçäo, há um termo que é geralmente usado na
literatura e nos diálogos diários entre clínicos (personalidade psicopática) e um termo
diferente que deve ser usado para fins de diagnóstico oficial (personalidade anti-social).
No DSM-III-R, a escolha dos termos complica-se ainda mais pelas distinçöes quanto
à idade. Embora um diagnóstico de distúrbio anti-social de personalidade careça de uma
história de certas características, anterior aos 15 anos de idade, e de outras, entre os 15 e
os 18 anos, esta condiçäo näo pode ser diagnosticado antes dos 18 anos. Para os menores
que apresentam as características deste distúrbio, a categoria de diagnóstico foi de distúrbio
de conduta socialmente imatura, no DSM-III, e, no DSM-III-R, denomina-se distúrbio de
conduta de tipo solitário agressivo. Apesar de haver algum mérito no reconhecimento de
que os distúrbios de personalidade raramente se cristalizam antes dos fins da adolescência,
pode, no entanto, ser um tanto arbitrário rotular a mesma condiçäo de uma maneira aos 17
anos e 364 dias e, de outra maneira, no dia a seguir da pessoa fazer os 18 anos. O DSM-III~R
debruça-se, em parte, sobre este problema ao -reconhecer uma correspondência específica
entre a distúrbio de conduta em crianças e adolescentes e o distúrbio anti-social de personali-
dade em adultos (p. 335). De acordo com isto, é provável que os profissionais de saúde mental
continuem a achar que os jovens com este distúrbio säo psicopatas incipientes ou personali-
dades anti-sociais, mesmo que em enquadramentos clínicos tenham que registar um diagnós-
tico formal de distúrbio de conduta.

Descricöes de personalidade versus descriçöes de comportamento

Em vez de encarar a psicopatia como consistindo em certas características de perso-

nalidade, o DSM-III definiu-a estritamente em termos de comportamento. Encarados com-
portamentalmente, os psicopatas säo pessoas que raramente formam relaçöes interpessoais
duradouras, que se saem mal na escola e no emprego, que têm dificuldades em sustentar-se
e aos'seus dependentes, que säo irritáveis e agressivos e que se empenham regularmente,
em actividades irresponsáveis e ilegais. Em resposta à crítica que aponta que esta descriçäo
comportamental omite a ausência de culpabilidade, classicamente associada com a psipato-
logia, no DSM-III-R foi acrescentado o critério de falta de remorso. No entanto, o diagnós-
tico do DSM-III-R permanece em grande parte comportamental, dando pouca atençäo aos
valores e atitudes com que as pessoas encaram o mundo e o diagnóstico pode ser feito mesmo
que o critério da ausência de remorsos näo seja satisfeito.
Nesta base, numerosos autores encaram os critérios do DSM, para a personalidade
anti-social, como mais úteis para identificar os indivíduos inadequados e criminosos do que
para diagnosticar o que tem sido geralmente considerado como psicopatia (Doren, 1987;
Francês, 1980; Hare, 1983; Millon, 1981, Capítulo 7). Há alguns dados que justificam a
preocupaçäo de que o DSM-III diagnostica em excesso os criminosos como psicopatas.

327

Aproximadamente 30% das populaçöes criminosas foram diagnosticados como personali-

dades anti-sociais, utilizando nomenclaturas antigas como o DSM-II que se concentrava nos
traços de personalidade; pelo contrário, os estudos de diagnósticos que utilizam os critérios
do DSM-III rotulam, com este diagnóstico, aproximadamente 75-80% dos reclusos em pri-
söes (Wullach, 1983).
A escolha entre as descriçöes da psicopatia centradas na personalidade e as centradas
no comportamento, é trazida para um foco de atençöes particularmente nítido no que diz
respeito ao comportamento agressivo. De uma perspectiva comportamental, a agressäo
está entre os sintomas fundamentais da delinquência por imaturidade social ou de tipo solí-
tário, em conjunto com as relaçöes interpessoais deficientes e uma fraca aceitaçäo
pelos outros (Quay, Routh & Shapiro, 1987). Pelo facto desta ênfase na agressäo diminuir
a possibilidade de violência sem psicopatia, ela pode conduzir a um diagnóstico exagera-
damente abrangente de distúrbio anti-social de personalidade. Para evitar ser exage-
radamente abrangente, os clínicos que trabalham neste quadro de referência têm de excluir
numerosas outras condiçöes que se manifestam por comportamento violento, incluindo a
esquizofrenía, a paranóia, a mania, as dificuldades da atençäo-hiperactividade e a delin-
quência socializada.
Esses diagnósticos por exclusäo säo geralmente encarados como menos eficientes e
mais susceptíveis de erros por omissäo do que os diagnósticos por inclusäo. Os diagnósticos
de psicopatia por exclusäo implicam a exclusäo de outras explicaçöes possíveis do compor-
tamento inadequado ou ilegal e ter esperança de que nenhuma tenha passado despercebida.
O diagnóstico por inclusäo implica identificar a psicopatia incluindo os atributos de persona~
lidade distintivos como a ausência de culpabilidade e de afecto que podem estar ou näo asso-
ciadas com franca agressäo mas que säo sempre manifestas numa natureza egoísta, explora-
dora e manipuladora e numa tendência para mentir, para aldrabar e para tirar proveito dos
outros sem remorsos.
No distúrbio de conduta da infância, como na personalidade anti-social adulta, parece
que uma ênfase na agressäo contribui para uma exagerada taxa de diagnósticos. Por exemplo,
num estudo importante de pacientes psiquiátricos internados, verificou-se que a violência
era o principal factor para distinguir os adolescentes diagnosticados com distúrbio de con-
duta dos que recebiam outros diagnósticos (Lewis, Lewis, Unger & Goldman, 1984). Con-
tudo, de uma maneira significativa, estes pacientes com distúrbio de conduta tinham tantas
probabilidades como os outros grupos de diagnóstico de lhes registarem sintomas psicóticos
nas fichas e o seu diagnóstico mais comum na alta foi o de esquizofrenia. Aqueles investiga-
dores concluíram que o critério de comportamento violento do distúrbio de conduta resulta
num uso exagerado deste diagnóstico, numa insuficiente atençäo inicial aos sinais e sintomas
de outras perturbaçöes e em atrasos no diagnóstico definitivo e no planeamento do tratamento.
Por os comportamentos violentos acompanharem tantas outras perturbaçöes, argumentam,
a violência deve ser eliminada completamente dos critérios do distúrbio de conduta.

328

Documentando mais ainda a inespecificidade da agressäo para o distúrbio de conduta

socialmente imatura, bem como para as deficientes relaçöes interpessoais e popularidade,
estäo os dados que indicam que os jovens agressivos näo säo uniformemente isolados e impo-
pulares - alguns säo-no, mas outros têm bons amigos e gozam de boa integraräo em grupo
(Cairns, Cairns, Neckerman & Gest, 1988). Estes resultados da investigaçäo parecem con-
sistentes com a distinçäo entre os delinquentes socialmente imaturos e os socializados, sendo
os últimos conhecidos como um grupo que às vezes se comporta com violência, sem ser
psicopático. Contudo, enquanto o comportamento agressivo dos delinquentes socializados
é caracteristicamente colaborante e suscita o apoio e a aceitaçäo dos pares, a violência nos
adolescentes socialmente imaturos com conduta desorganizada tende, contudo, a ser de con-
frontaçäo e a despertar alienaçäo nos companheiros.

Atitudes associais e capacidades de lidar com as situaçöes

A excepçäo do DSM-111, a maioria dos inquéritos para avaliaçäo dos distúrbios de

personalidade, tais com Psychopatic CheckIist de Hare (1980), compreende dois tipos de
itens: (a) itens referentes às acçöes sem consideraçäo e sem responsabilidade para com os
outros, que reflectem atitudes sociais sem culpabilidade e sem afecto e (b) itens referentes
à inépcia comportamental, devida à baixa tolerância à frustraçäo, limitado controlo dos
impulsos, incapacidade de planear para o futuro, incapacidade de aprender com a experiência
e outras inadequadas capacidades de lidar com as situaçöes. Hare e colegas formularam, de
facto, uma conceptualizaçäo bifactorial da psicopatia em que um dos factores consiste num
estilo de vida cronicamente instável e anti-social e o outro abarca a utilizaçäo egoísta, sem
remorsos e exploradora das outras pessoas (Harpur, Hakstian & Hare, 1988; Harpur, Hare
& Hakstian, 1989).
Com o correr dos tempos, apareceu um substancial corpo de investigaçäo para con-
firmar que, tanto as atitudes associais, como as deficientes capacidades de lidar com as situa-
çöes, diferenciavam os delinquentes psicopáticos dos delinquentes neuróticos e subculturais.
Contudo, muita desta primeira investigaçäo pode ser posta em causa porque foi essencial-
mente conduzido em enquadramentos institucionais. Os estudos dos delinquentes institucio-
nalizados säo limitados, em virtude de representarem apenas os psicopatas que se tornaram
claramente criminosos e apenas os que foram detidos e encarcerados.
Pelo contrário, quando säo incluídos nas investigaçöes os psicopatas näo-institucio-
nalizados e os que estäo presos, os resultados näo têm conseguido documentar quaisquer
défices consistentes de grupo na tolerância à frustraçäo, na flexibilidade, na coibiçäo pes-
soal, na capacidade de planear e nas aptidöes para abstrair, aprender, persistir e lembrar
(Arbuthnot, Gordon & Jurkovic, 1987; Quay, 1986; Sutker & Allain, 1987). De um mesmo
modo, se bem que, como grupo, os delinquentes caracterológicos apresentem menos

329

tolerância à inacçäo e mostrem mais comportamentos de busca de prazer do que os outros

tipos de delinquentes eles, como pessoas, säo altamente variáveis neste respeito, sendo alguns
psicopatas muito capazes de tolerar as situaçöes de inactividade e de baixa estimularäo (Johnson
& Fennell, 1983; Spielberger, Ming & O'Hagan, 1978; Widow, 1978).
Por isso, a adequaçäo das competências cognitivas e sociais de um jovem tem pouca
relaçäo com o ele ser considerado psicopata. No entanto, nos que têm um distúrbio psicopá-
tico, é provável que o nível dessas competências influencie o modo como eles se comportam.
Tendo em consideraçäo que todos os psicopatas têm falta de preocupaçäo pelo pernicioso
impacto das suas acçöes nas outras pessoas, alguns gostaräo mais do que outros de antecipar
o que será esse impacto e seräo mais capazes de refrearem tais acçöes, contanto que isso
sirva os seus propósitos.
Esta formulaçäo vai contra um corpo de investigaçäo que apareceu anteriormente a
identificar os delinquentes socialmente imaturos como caracteristicamente imaturos na sua
capacidade de raciocínio moral, deficientes na sensibilidade interpessoal e incapazes de
apreender a natureza dos laços de amizade e dos papéis sociais recíprocos (Jurkovic & Pren-
tice, 1977; Panella & Henggeler, 1986; Quay, 1986; WaIsh & Kurdek, 1984). No entanto,
estas conclusöes acerca dos défices nas competências sócio-cognitivas nos adolescentes anti-
-sociais näo aguentaram o teste de replicaçöes consistentes. Os jovens psicopatas tendem a
interpretar mal as situaçöes sociais como sendo mais hostis do que säo na realidade, mas
constatou-se mais recentemente que näo diferem dos delinquentes neuróticos ou subculturais
na empatia ou nas competências para se colocarem no papel dos outros (Lee & Prentice,
1988; Slaby & Guerra, 1988). Também se provou que a maturidade do juízo moral tem uma
dimensäo variável. Os delinquentes socialmente imaturos, como grupo, apresentam défices
de juízo, mas muitos também funcionam em níveis mais altos de raciocínio moral (Arbuthnot,
Gordon & Jurkovic, 1987).
A luz destes resultados, a psicopatia necessita de ser conceptualizada como um dis-
túrbio acompanhado por padröes altamente variáveis de adaptaçäo à vida. Os psicopatas sofrem
regularmente da falência moral e interpessoal que marca esta condiçäo e engendra atitudes
sociais mas diferem largamente na qualidade das suas capacidades de lidar com as situaçöes.
Alguns säo indivíduos que funcionam bem, que planeiam cuidadosamente, que manipulam
os outros com eficácia, que encontram maneiras de atingir o sucesso acadêmico e vocacional
e raramente se tornam doentes mentais ou presos. Smith (1978, Capítulo 2) retratou bem
este grupo ao discutir o «encanto e as maneiras cativantes» do «psicopata, superioras Outros
funcionam menos bem e, bloqueados por competências limitadas e fraco juizo, raramente
se saem bem nos projectos de vida e säo encontrados, com frequência, em clínicas, hospitais
e penitenciárias.
Entre as competências cognitivas que medeiam as características nucleares de perso-
nalidade dos psicopatas e o modo como eles realmente se comportam, deve dar-se uma atençäo
especial à inteligência. Ao trabalhar com presos psicopatas, Heilbrun (1979) verificou que

330

ter uma personalidade socialmente imatura só estava associado com o crime violento e impul-
sivo, na metade menos inteligente dos seus sujeitos (Q1 médio de 93,7). A metade mais inte-
ligente da sua amostra (Q1 médio de 114,9) näo tendia a ser mais violenta ou impulsiva do
que um grupo de comparaçäo de presos näo-psicopatas. Dados subsequentes confirmaram
o risco particularmente grave de violência contra os outros que deriva de uma combinaçäo
de atitudes associais com inteligência baixa (Heilbrun, 1990). De modo semelhante, para
os adolescentes delinquentes, verificou-se que é significativamente mais provável que os psi-
copatas intelectualmente limitados se envolvam na violência do que os näo-psicopatas ou os
psicopatas com níveis mais altos de funcionamento intelectual (Walsh, Beyer & Petee, 1987).
Ainda näo estäo determinadas as razöes pelas quais a inteligência modera o compor-
tamento violento. Uma possibilidade é de que o facto de ter uma inteligência média ou mais
alta proteja os jovens em risco de comportamento anti-social contra a experiências de fra-
casso e frustraçäo. Por outro lado, as crianças e adolescentes intelectualmente limitadas
tendem a encontrar mais do que o seu quinhäo de dificuldade na execuçäo do trabalho
escolar, no achar soluçöes para as situaçöes problemáticas e na escolha das suas perspectivas
de futuro. Tais dificuldades aumentam a susceptibilidade dos jovens associais para serem
arrastados para comportamentos delinquentes agressivos (Kandel, Mednick, Sorensen, Hut-
chings, Knop, Rosenberg & Schulsinger, 1988; Moffitt, Gabrielli & Mednick, 198 1; White,
Moffitt & Silva, 1989).

Origens do distúrbio psicopático de personalidade

Como virtualmente todos os padröes da psicopatologia, o distúrbio psicopático de

personalidade ocorre nas famílias. Na psicopatia, esta incidência familiar resulta principal-
mente da maneira como pais anti-sociais criam os seus filhos. Contudo, os factores gené-
ticos parecem contribuir para a criminalidade e para o distúrbio anti-social de personalidade
e os determinantes constitucionais, bem como os ambientais, podem, de acordo com isso,
influenciar o início e a gravidade da psicopatia em alguns jovens.

As influências parentais
 O distúrbio psicopático de personalidade tem origem nas experiências precoces de
rejeiçäo e negligência parentais, na infância. Quando eram bebés e crianças pequenas, os
futuros psicopatas näo conseguiram receber o tipo de atençäo e afecto que promove os laços
de vincularäo às outras pessoas e engendram um sentido de confiança em relaçäo ao mundo.
Consequentemente, desenvolvem-se até meados da infância, com pouca capacidade de calor
humano ou respeito e poucas esperanças de serem amados ou cuidados pelos outros. Pelo
contrário, vêem o mundo como um lugar hostil e alienado em que näo se pedem nem se

331

däo tréguas, a consideraçäo näo é oferecida nem recebida, e a sobrevivência e o sucesso

dependem de se ter cuidado consigo próprio. Na literatura clínica e de investigaçäo (Deutsch
& Erickson, 1989; Rosenthal. & Doherty, 1985; Sines, 1987; Walsh, Beyer & Petee, 1987;
Widow, 1984), é extensivamente documentado este retrato das experiências precoces da vida
dos indivíduos psicopatas, muitos dos quais se verifica que foram abandonados ou sujeitos
a abusos, tanto físicos como psicológicos.
Os cuidados parentais patológicos aos futuros psicopatas evoluem geralmente da pri-
vaçäo emocional no princípio da infância até uma disciplina inadequada e vigilância insufi-
ciente, durante os meados da infância e pela adolescência. Tendo antes carecido de cuidados
afectuosos quando necessitavam deles, estes jovens têm, agora, falta de uma orientaçäo cons-
trutiva quando necessitam dela. Quer por causa de desinteresse ou fraco discernimento, os
pais do futuro psicopata fracassam, particularmente, na determinaçäo de limites e expecta-
tivas claras para os seus filhos, e falham, especificamente, em recompensá-los ou puni-los
de uma maneira que se relacione, consistente e logicamente, com o modo como se com-
portam. Em vez disso, estes pais vacilam. As vezes, impöem poucas regras e, outras vezes,
estabelecem uma quantidade enorme de regulamentos («Aqui, as coisas väo ser assim, daqui
por diante»). As vezes däo pouca atençäo quando as regras säo infringidos, outras, adminis-
tram castigos severos, por pequenas infracçöes ou mesmo sem motivo algum («Agora é que
vais pagá-las»).
Nas histórias de infância dos indivíduos psicopatas, observam-se tanto a negligência
como a disciplina ineficiente (Barth, 1987; Loeber & Dishion, 1984; Quay, Routh & Sha-
piro, 1987; Snyder & Patterson, 1987). Quando os pais säo desprendidos,. punitivos ou incon-
sistentes, eles näo conseguem ajudar os filhos a desenvolver padröes internalizados de con-
duta e aumentam a probabilidade de eles se tornarem agressivos, sem consideraçäo e
irresponsáveis nas suas acçöes para com os outros.
Como testemunho das influências parentais no emergir da psicopatia, o mais garan-
tido dos preditores conhecidos deste distúrbio da personalidade é ter crescido num lar em
que um ou ambos os pais sejam proeminentemente anti-sociais. Os jovens com distúrbio de
conduta, vistos em consultas externas, têm muito mais probabilidade de terem pais com dis~
túrbio anti-social da personalidade do que os pacientes jovens noutras situaçöes (Lahey, Pian-
centini, McBurnett, Stone, Hartdagen & Hynd, 1988; Robins, 1978). Os pais que bebem
excessivamente ou que só têm empregos esporádicos também aumentam significativamente
o risco de distúrbio de conduta nos filhos (Farnworth, 1984; West & Prinz, 1987).
A psicopatia, o alcoolismo e o desemprego dos pais favorecem a formaçäo de perso-
nalidades anti-sociais, ao contribuir para uma vida familiar caótica e cheia de tensöes. Nestes
lares, o sustento é imprevisível, de um dia para o outro, os choques estäo constantemente
latentes e o sacrifício próprio desempenha um papel secundário relativamente à autoprotecçäo.
Além disso, os casamentos que envolvem psicopatas tendem a estar particularmente expostos
às tensöes de separaçäo e de divórcio dos pais. A este respeito, é importante lembrar que

Vii

332

näo é o facto do divórcio que contribui para a psicopatologia do desenvolvimento mas antes
o conflito parental que muitas vezes acompanha a dissoluçäo da família. Quanto aos lares
desfeitos, uma casa pode estar despedaçado, sob o tecto, se os pais que permanecem juntos
estäo sempre a atacar-se mutuamente. Uma vida de família assim pode ser muito mais perni-
ciosa para o bem-estar psicológico dos filhos do que uma separaçäo ou divórcio em que os
pais sigam os seus caminhos separados, de uma maneira amigável, ao mesmo tempo que
se mantêm mutuamente devotados ao cuidado dos filhos.
Se bem que o stress associado com o divórcio seja frequentemente incluído nos fac-
tores que contribuem para a psicopatologia desenvolvimentista, dados recentes confirmam
que toda essa contribuiçäo para o desenvolvimento de uma personalidade anti-social é secun-
dária relativamente à psicopatologia dos pais. Lahey e colegas verificaram que os rapazes
enviados para uma clínica, com diagnósticos de distúrbio da conduta, tinham muito mais
probabilidades de ter pais divorciados do que os rapazes enviados para a clínica, com outros
diagnósticos, e tendiam também mais a ter pais com distúrbio anti-social de personalidade.
Nesta amostra, contudo, a perturbaçäo de personalidade dos pais era a chave tanto para os
divórcios como para o distúrbio infantil de conduta. O divórcio näo estava directamente rela-
cionado com o distúrbio de conduta e näo tinha significado nele, excepto quando estivesse
associado com distúrbio anti-social da personalidade (Lahey, Hartdagen, Frick, McBurnett,
Connor & Hynd, 1988).
Para alguns observadores, a concordância pai-filho, no que diz respeito à psicopatia,
sugeriu um efeito de modelagem em que simplesmente as sementes caem ao pé da árvore.
Contudo, a despeito das aparências superficiais, a identificaçäo com os pais está raramente
implicado na incidência familiar deste distúrbio. Já se apontou antes a aversäo dos, psico-
patas a identificar-se seja com quem for. A psicopatia parental e a formaçäo de personali-
dade anti-social ocorrem de uma maneira concomitante, näo por causa de modelagem mas
em consequência de práticas de educaçäo frequentemente patogénicas de pais anti-sociais.
É particularmente provável que os pais psicopatas se candidatem a ignorar os filhos ou abdi-
quem ou abusem da sua responsabilidade de cuidar deles e de os disciplinar.

Influências constitucionais
 Como Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton e Bailey (1990) relataram,
os resultados da investigaçäo demonstraram consistentemente que ter um dos pais criminoso
constituí um risco importante de delinquência juvenil. Muito provavelmente, a hereditarie-
dade desempenha um papel neste padräo familiar mas ainda näo apareceram provas substan-
ciais de que os factores genéticos contribuam para a má conduta nos jovens. Publicaram-se
estudos sobre gêmeos e adopçäo, apropriadamente delineados para separar as influências gené-
ticas das da experiência mas, na maioria desses estudos, os sujeitos foram identificados como
infractores da lei mas näo como psicopatas.

333

Nos gêmeos, por exemplo, seis estudos sintetizados por Gottesman, Carey e Hanson
(1 983) mostraram uma concordância de 87 % para a delinquência juvenil nos gêmeos mono-
zigóticos e uma concordância de 72 % nos gêmeos dizigóticos. A pequena diferença entre
os dois grupos e a alta concordância nos gêmeos dizigóticos säo compatíveis com substan-
ciais influências ambientais e näo muito no caminho de uma contribuiçäo genética. Por outro
lado, alguns investigadores têm rebatido estes dados mantendo que as tendências genéticas
näo se tornam completamente manifestas até à idade adulta.
De facto, os dados da concordância dos gêmeos, nos criminosos adultos, säo mais
definitivos incluindo uma concordância de 69 % para os gêmeos nionozigóticos e uma con-
cordância de 33 % para os gêmeos dizigóticos, referidas por Wilson e Herrnstein (1985) e
as taxas de concordância de 51 % nos gêmeos nionozigóticos contra 21 % dos gêmeos dizigó-
ticos, apresentadas por McGuffin e Gottesman (1985). Rutter, Macdonald, Lê Couteur, Har-
rington, Bolton e Bailey (1990) sugerem que esta diferença entre idades pode ser devida à
frequência, nos adolescentes, de um comportamento delinquente de natureza transitória e
que é improvável que seja determinada pelos tipos de influências genéticas que contribuem
para o distúrbio crónico de personalidade ou para a criminalidade persistente. Para avaliar
esta possibilidade será necessária investigaçäo mais aprofundada com sujeitos psicopatas cui-
dadosamente caracterizados e näo apenas com os detectados infractores da lei.
No que diz respeito aos estudos de adopçäo existem algumas provas genéticas posi-
tivas de que nascer de um pai com registo criminal aumenta a probabilidade de criminali-
dade dos descendentes, mesmo que sejam dados para a adopçäo no princípio da vida e criados
por pais näo-criminosos. Num estudo de longo prazo que seguiu 657 adaptados até a idade
adulta, Mednick e Hutchings (1978) verificaram que os filhos de pais com uma história cri-
minal, dados para adopçäo e criados subsequentemente por pais näo-criminosos, tinham duas
vezes mais probabilidades de se tornarem eles próprios criminosos (21,4 %) do que os filhos
nascidos de pais näo-criminosos, quer fossem criados por pais adoptivos näo-criminosos
(10,5 %) ou criminosos (1 1,5%). Contudo, ao mesmo tempo, a frequência de crin-únalidade,
nos descendentes de pais criminosos dados para adopçäo e criados por pais adoptivos também
criminosos quase dobrava outra vez para 36,2%, dando prova de uma substancial contri-
buiçäo do ambiente.
No seu conjunto, os dados relativos aos gêmeos e à adopçäo säo consistentes com
uma ligeira contribuiçäo genética para a crin-iinalidade, mas fornecem apenas, quando muito,
uma confirmaçäo indirecta das tendências genéticas para a psicopatia (Mednick, Gabrielli
& Hutchings, 1984; Plomin, 1989; Quay, 1986). Mais ainda, sejam quais forem os riscos
genéticos de distúrbio anti-social de personalidade, que possam ser eventualmente identifi-
cados, é improvável que conduzam a um comportamento criminoso na ausência das influên-
cias da experiência discutidas atrás (ver Cloninger & Gottesman, 1987).
Aparte os problemas genéticos, certas tendências biológicas podem contribuir, em
certos casos, para conduzir à formaçäo de distúrbios de conduta e de personalidade anti-

334

-social. Os estudos bioquímicas encontraram uma actividade de dopamina significativamente

mais baixa nos delinquentes socialmente imaturos do que nos grupos comparados de delin-
quentes socializados e de näo-delinquentes (Quay, Routh & Shapiro, 1987; Rogeness, Her-
nandez, Macedo & MitchelI, 1982). A inactividade da dopamina fornece uma base fisioló-
gica para que uma pessoa tenha um sistema muito activo de recompensas e um sistema inibitório
pouco activo. Nesta base, Quay (1986, 1987b) sugere que as pessoas se podem tornar psico-
patas, em consequência de serem demasiado sensíveis às recompensas (por estarem biologi-
camente predispostas para a procura de recompensas e de prazer) e pouco sensíveis ao cas-
tigo (por estarem biologicamente predispostas a ser impulsivas e desinibidas). Os estudos
da perseveraräo de resposta sob condiçöes diferenciais de recompensa, têm produzido algumas
provas preliminares em apoio desta possibilidade (Newman, Patterson & Kosson, 1987; Sha-
piro, Quay, Hogan & Schwartz, 1988).
Contudo, ao formular esta teoria, Quay sublinhou que todas estas influências consti-
tucionais se combinam com as influências parentais, para produzir um complexo processo
causal bio-psicológico. Também nota que os dados que demonstram características bioló-
gicas distintivas provêm quase inteiramente de delinquentes psicopatas presos. Näo se sabe
se os jovens psicopatas que se abstêm de violar a lei ou que conseguem permanecer fora
da prisäo mostram estas características. Consistentemente com a distinçäo antes traçada entre
as atitudes associais e as capacidades de lidar com as situaçöes, pode acontecer que os sis-
temas inibitório e de recompensa, fisiologicamente desviantes, constituam uma caracterís-
tica nuclear do distúrbio e näo uma dimensäo da capacidade adaptativa em que os psicopatas
variam. Os que têm esta tendência biológica podem estar, assim, num risco acrescido de
se tornar delinquentes e acabar numa instituiçäo.
A este respeito, é interessante considerar mais alguns dados sobre o Q1 avaliado
de delinquentes. As indicaçöes apontadas anteriormente de que a inteligência pode reduzir
a probabilidade dos psicopatas se tornarem criminosos e de os criminosos serem apa-
nhados e aprisionados näo exclui a possibilidade de desvantagem intelectual mesmo nos
delinquentes näo detectados. De facto, uma extensa investigaçäo tem consistentemente
identificado um afastamento médio de 8 pontos no Q1 nos grupos de adolescentes delin-
quentes e näo-delinquentes, independentemente do seu estatuto socioeconómico (Binder,
1988; Moffitt, Gabrielli & Mednick, 1981; Quay, 1987a; Schonfeld, Shaffer, O'Connor &
Portnoy, 1988).
Esta desvantagem intelectual encontra-se nos delinquentes relatos pessoais (näo-
-oficiais) bem como nos delinquentes oficiais, mesmo quando se toma um especial cuidado
em identificar os delinquentes com relatos pessoais cuja violaçäo da lei näo foi detectada
(Hirschi & Hindelang, 1977; Moffitt & Silva, 1988). Talvez, entäo, a inteligência deva ser
considerada uma influência constitucional que desempenha um papel na determinaçäo da
possibilidade dos jovens se tornarem delinquentes quando ela for baixa ou de ficarem defen-
didos de um desenvolvimento anti-social da personalidade, quando for alta. A luz dos aproxi-
 M olle@,@l--lO-@l-IOI@-1-,-".,---,-,"--,"--".4@"-"@II--l@'"

335

madamente 50% de hereditariedade da inteligência, este papel das capacidades intelectuais

deveria, pelo menos, emprestar peso a uma contribuiçäo genética indirecta para a delinquência.

O curso do distúrbio psicopático da personalidade

Na vida, a psicopatia é um distúrbio crónico que começa cedo, que se cristaliza nos
finais da adolescência e que persiste, habitualmente, ao longo dos anos da idade adulta. Assim,
a conduta anti-social, que acompanha esta condiçäo, mostra uma considerável continuidade
desde a infância até à adolescência e, para além desta. As crianças excessivamente agressivas
tendem a tornar-se adolescentes abusadores e adultos violentos; as crianças que roubam tendem
a tomar-se adolescentes que furtam e adultos que cometem crimes contra a propriedade (Barth,
1987; Loeber & Stouthmer-Loeber, 1987; Moskowitz, Schwartzman & Ledingliam, 1985;
Stattin & Magnusson, 1989).
Os futuros psicopatas começam a mentir na escola primária, a aldrabar, a roubar e
a comportar~se com crueldade para com os outros. Intimidam as crianças mais novas ou mais
pequenas, maltratam os animais e também as pessoas e, cedo, apresentam um estilo de vida
exigente e centrado em si próprios.
Na adolescência, a persistência destas características da infância faz com que os psi-
copatas incipientes entrem cada vez mais em conflito com os companheiros, pais, profes-
sores e a comunidade. Tendem, mais do que as outras pessoas, a ter falta de amizades, a
serrefilöes e desobedientes em casa. Na escola, têm muito mais tendência do que os colegas
a faltar às aulas e a ser suspensos ou expulsos, por conduta agressiva ou disruptiva, especial-
mente por brigas e insubordinaçäo. A menos que sejam suficientemente inteligentes para ter
sucesso escolar sem esforço consciencioso, muitas vezes ficam retidos um ano ou mais.
Chamam frequentemente a atençäo da polícia, especialmente se forem limitadas as suas capa-
cidades de lidar com as situaçöes.
A previsibilidade desta dificuldade progressiva de adaptaçäo varia, nos casos indivi-
duais, com as várias características do mau comportamento do jovem. Quanto mais frequen-
temente as crianças se portem mal e quanto mais perniciosas forem para as outras pessoas
e seus bens, mais tenderäo a apresentar um comportamento anti-social persistente e grave
na adolescência. Quanto mais cedo for o início da sua má conduta, quanto mais variada for
(por exemplo, roubar e também brigar) e quanto mais variados forem os enquadramentos
em que ocorre (por exemplo, tanto em casa como na escola), tanto mais provável será que
persista e se torne mais séria. Pelo contrário, um desencadear relativamente tardio de uma
conduta anti-social ligeira, rara e específica de algumas situaçöes, reduz a probabilidade de
delitos persistentes e cada vez mais graves (Kelso & Stewart, 1986; Loeber, 1990; Loeber
& Stouthamer-Loeber, 1987).
Estes resultados identificam efeito de degraus que ajudam na identificaçäo clínica
da delinquência caracterológica. As crianças mal comportadas estäo geralmente em risco de

'7

336

comportamento anti-social subsequente, mas nem todos os problemas de conduta da infância

acabam em delinquência na adolescência. Por outro lado, é raro que os adolescentes se tomem
perturbados na sua conduta sem terem sido previamente crianças mal comportadas. A delin-
quência caracterológica será precedida, com poucas excepçöes, por mau comportamento infantil
e a maioria dos delinquentes crónicos teräo sido reconhecidos na escola primária, por causa
desse comportamento (Loeber, 1988; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1987). Estes resultados
säo suficientemente garantidos para contraindicar o diagnóstico de psicopatia ou de distúrbio
anti-social de personalidade, na ausência dessas dificuldades precoces de desenvolvimento.
Entre os padröes de mau comportamento infantil, o deitar fogo parece ser particular-
mente importante para identificar a gravidade e a provável persistência do comportamento
anti-social. Kolko e Kazdin (1988) referiram que cerca de um quinto dos pacientes da con-
sulta externa e um terço dos internados de uma instituiçäo psiquiátrica para crianças tinha
uma história de deitar fogo. Constatou-se que o incendiar aparece numa sequência de actos
anti-sociais cada vez mais graves, incluindo outros tipos de comportamento agressivo e des-
trutivo (Jacobson, 1985; Kolko, Kazdin & Meyer, 1985; Lowestein, 1989). Por isso, deitar
fogo parece marcar uma forma de conduta especialmente grave, altamente preditiva de uma
conduta anti-social persistente.
O curso da vida dos psicopatas adultos depende da medida em que os seus defeitos
de carácter respeitantes à moralidade e ao afecto interpessoal estejam equilibrados pelos seus
outros recursos de personalidade. Tal como foi previamente mencionado, os que têm boas
capacidades para lidar com as situaçöes podem, como pessoas encantadoras e manipuladoras,
construir vidas bem sucedidas, para si próprios, ainda que tendam a só ser aceites junto das
pessoas que näo säo capazes de compreender a sua verdadeira natureza. A maioria das' vezes,
a maneira como os jovens anti-sociais se portam e tratam os outros leva a que sejam detes-
tados e rejeitados o que, por sua vez, constitui um mau augúrio para o seu prognóstico
(Asarnow, 1988). Os psicopatas de fraca inteligência ou competências limitadas estaräo em
alto risco, quando adultos, de arranjarem um cadastro criminal, fracasso no emprego, alcoo-
lismo, instabilidade matrimonial e outros problemas sociais crónicos.

CASO 13. DESENVOLVIMENTO DE PERSONALIDADE PSICOPATICA NUMA

DELINQUENCIA CARACTEROLóGICA EMERGENTE

Martin D. tinha 13 anos, quando o director da escola lhe recomendou ajuda profis-
sional. O encaminhamento foi precipitado pelo episódio mais recente de uma longa história
de comportamento agressivo que incluía numerosas sovas, sem provocaçäo, a crianças mais
novas. Martin também era disruptivo na classe e, recentemente, tinha começado a gritar
«Eu odeio toda a gente». Segundo o director, Martin era «o pior rapaz com esta idade que
nós já tivemos».
 337

Durante a entrevista inicial com os pais, que eram ambos professores de liceu, o pai
do Martin falou quase o tempo todo. Disse que estava muito aborrecido com o comporta-
mento agressivo e indisciplinado do filho, na escola. Descreveu o Martin como um rapaz
indolente, que ficava frustrado com facilidade e que queria ter sucesso sem se esforçar, que
näo tolerava perder a coisa alguma e que mentia constantemente. O pai näo conseguia dar
uma explicaçäo para a má conduta do Martin e só dizia «Talvez ele tenha nascido mau, sim-
plesinente». Acrescentou, contudo, que por ele próprio ser um disciplinador severo, näo tinha
problemas com o Martin em casa. Talvez os professores do filho, sugeriu, näo sendo firmes
e acusando-o, de cada vez que havia perturbaçäo na classe, fossem responsáveis, em parte,
pela sua ficha de mau comportamento.
Um subsequente encontro a sós com a mäe do Martin revelou uma história muito
diferente. Dizendo que tinha medo de falar na presença do marido, a mäe queixou-se de
que a descriçäo que ele fazia do filho era igualmente verdadeira para ele próprio. Disse que,
embora o marido tivesse jeito para causar uma boa impressäo nas outras pessoas, com a sua
competência e sinceridade, ele era um homem mau, irresponsável e desonesto, que dava pouca
atençäo aos assuntos da família e que se ausentava frequentemente de casa, durante dias a
fio, sem dar explicaçöes. Muita da sua auto-descriçäo era mentira, continuou ela, especial-
mente o facto de ser um disciplinador firme: «Ele gosta de pensar que é um grande homem,
mas nunca faz nada construtivo para disciplinar o Martin; quando está em casa, o que näo
acontece muitas vezes, näo se rala com nada».
Estas entrevistas sugeriram que Martin estava a ser criado por um pai centrado em
si próprio, que näo era capaz de o disciplinar, e por uma mäe aterrorizada, que era dema-
siado passiva para contrabalançar a mesquinhez desinteressada do marido. Este ambiente
familiar, sem disciplina, juntamente com a longa história de mau comportamento do Martin,
sugeriu que este problema de comportamento estava a ser orquestrado por um distúrbio psi-
copático de personalidade emergente.
Uma conversa com Martin produziu mais provas de uma orientaçäo caracterologica-
mente associal na forja. Foi amável e compreensivo, mas desonesto e hipócrita. Escarneceu
de todas as alusöes a comportar-se mal ou a que pudesse ter algum problema pessoal. Foi parti-
cularmente arrogante, quando inquirido acerca dos relatórios sobre a sua agressividade. Disse
que näo se metia em tantas brigas como estes relatórios afirmavam e que nunca tinha batido
em ninguém «que näo merecesses. No que lhe dizia respeito, «Eles ter-me-iam feito o mesmo,
se pudessem».

A DELINQUENCIA NEURóTICA

Na delinquência neurótica, os jovens cometem actos ilegais, näo como membros

bem integrados de uma subcultura delinquente, nem como reflexo de uma perturbaçäo de

338

personalidade. Pelo contrário, violam as leis como uma tentativa individual e pessoalmente
significativa de comunicar necessidades psicológicas näo satisfeitas. A delinquência neurótica,
em comum com muitos outros comportamentos neuróticos, é, pois, sintomática de preocupa-
çöes subjacentes que ela serve para exprimir indirectamente.
Enquanto a delinquência socializada e caracterológica implicam, muitas vezes, uma
conduta anti-social repetitiva que se torna um modo de vida, a delinquência neurótica con-
siste, particularmente, em episódios de violaçäo da lei, ocasionais e situacionalmente deter-
minados. Estes episódios começam geralmente a seguir a emergência ou exacerbaçäo de algum
problema pessoal que gera sentimentos de tensäo, remorso ou desencorajamento e tendem
a parar, depois deste problema ter sido resolvido. Por isso, os outros rótulos que têm sido
usados para este padräo de comportamento anti-social, incluem «agudo», «acidental», «pro-
vocado pela situaçäo» e «ansioso-retraído-disfOrico» (Genshaft, 1980; Hare & Cox, 1978;
Quay, 1987b). Embora os adolescentes que cabem nesta categoria näo se enquadrem nos
estereótipos dos «delinquentes juvenis», os jovens ansiosos-retraidos-disfOrios constituem uma
quarta parte dos delinquentes institucionalizados (Quay, 1986, 1978b).
Em vez de demonstrarem as atitudes anti-sociais de longa duraçäo observadas nos
delinquentes socializados ou a agressividade e o egoísmo infantis associados com a delin-
quência caracterológica, os delinquentes neuróticos foram jovens afáveis e correctos. A sua
má conduta actual contrasta nitidamente com uma história de rectidäo e as pessoas que os
conhecem expressam surpresa pela sua súbita perca de respeito pela lei e pela ordem. Como
princípio geral, quanto mais o comportamento de um delinquente adolescente divergir de
uma história passada de conduta modelo, mais razäo haverá para o considerar um delinquente
neurótico.
Do mesmo modo, a probabilidade do comportamento delinquente ser neuroticamente
determinada aumenta, quando acontecimentos manifestamente precipitantes precedem o seu
início. A delinquência neurótica tem tendência a seguir-se imediatamente após a «última gota»,
numa- série de rejeiçöes ou desapontamentos que intensificaram as necessidades insatisfeitas
do jovem. Quando esses acontecimentos precipitantes näo säo facilmente evidentes, o com-
portamento delinquente origina-se, provavelmente, num desvio subcultural ou em defeitos
caracterológicos e näo em preocupaçöes neuróticas. A discussäo que se segue detém-se em
pormenor no modo como a delinquência neurótica comunica necessidades, a maneira como
as interacçöes da família podem provocar este padräo de delinquência e algumas directrizes
clínicas para diferenciar os delinquentes neuróticos dos caracterológicos.

Comunicacäo de necessidades na delinquência neurótica

Os adolescentes que cometem actos delinquentes estäo, muitas vezes, a tentar conse-
guir que as outras pessoas respondam a necessidades que sentem como negligenciadas ou

339

ignoradas. As necessidades específicas que estäo mais geralmente subjacentes a estes esforços
indirectos e neuróticos para comunicar säo as necessidades de ser reconhecido e respeitado
e as necessidades de receber ajuda.

Necessidades de reconhecimento e respeito

 Por vezes, as necessidades de reconhecimento e de respeito levam a que, de uma
maneira dramática, os jovens que se sentem ignorados ou pouco apreciados se portem mal.
Um acto delinquente detectado pode exigir a atençäo de professores, polícia e outros adultos
importantes e, por outro lado, pode ser preciso que os pais que, de outro modo, estariam
indisponíveis, se empenhem nas deliberaçöes do tribunal, da escola ou nas decisöes clínicas;
e pode promover, aliás, renome junto de colegas desinteressados.
Säo bem adequados a este propósito actos de audácia e bravata, como tentar o furto
de lojas nas barbas dos lojistas, tentativas de ultrapassar um carro de polícia ou trepar ao
mastro de bandeira da escola. Estes fins também podem ser servidos por comportamentos
que aborrecem ou desorganizam as autoridades ou instituiçöes estabelecidos, como o telefo-
nema com uma ameaça de bomba, que resulta em que uma escola ou um cinema sejam eva-
cuados e passados em revista; o caso de Wilina, no Capítulo 4 (pp. 128-129), ilustra a delin-
quência que procura atençäo. Observou-se em numerosos estudos clínicos e investigaçöes
(Bemdt & Zinn, 1984; Bynner, O'Malley & Bachman, 198 1; Cary, 1979, Rosenberg & Rosen-
berg, 1978) o uso de comportamento anti-social público para obter reconhecimento e esta-
tuto de igual, especialmente em jovens que sofrem de reduzida auto-estima.
Como estas acçöes só podem servir propósitos comunicativos se forem detectadas,
os adolescentes neuróticos conseguem quase sempre ser apanhados. Um rapaz que roube
qualquer coisa na escola cometerá o delito numa altura em que provavelmente será visto ou
deixará as coisas roubadas num sítio em que sejam certamente notados e relacionados com
ele. Se, a despeito disso, parecer ficar impune com o roubo, ele arranjará maneira de deixar
transpirar a notícia da sua culpa - como confidenciando a um amigo, como fez a Wilina.
Seja qual for a penalizaräo que se siga, os delinquentes neuróticos detectados gozam desta
notoriedade temporária como «o que fez aquilo.» Quando näo se consegue encontrar qual-
quer prova de um nítido descuido que leve a ser apanhado, aos actos delinquentes teräo,
provavelmente, outras origens que näo as neuróticas.
Os actos delinquentes neuroticamente determinados também podem ser identificados
pela sua falta de finalidade clara, para além da de atraírem a atençäo. Os objectos roubados
näo säo precisos nem utilizados. As demonstraçöes de bravata näo fornecem nenhum prazer
para além do que deriva da notoriedade subsequente. Quando os delinquentes necessitam
e usam o que roubaram e quando parecem ter apreciado as suas aventuras, mesmo sem terem
sido detectados, os clínicos devem atender às explicaçöes sócio-culturais ou caracterológicas
do mau comportamento e näo às explicaçöes neuróticas.

340

A necessidade de ajuda

Os jovens perturbados, que têm medo ou vergonha de contar as suas preocupaçöes

aos outros, ou aqueles cujos esforços para confiar têm caído em orelhas moucas ou desinte-
ressadas, podem lançar mäo de actos visíveis de delinquência, como uma maneira indirecta
de comunicar a sua necessidade de alguma ajuda. O comportamento delinquente obriga a
um reconhecimento por parte dos outros de que têm um problema e força a que se faça alguma
coisa a esse respeito. Por exemplo, como já foi apontado, os pais desatentos que säo cha-
mados a um director de escola ou a um juiz do tribunal de menores, para discutir o mau
comportamento do filho, já näo podem negar ou negligenciar mais as dificuldades psicoló-
gicas dele. Muitas vezes, estas confrontaçöes resultam num encaminhamento para uma ajuda
profissional necessária que, caso contrário, o jovem poderia näo receber.
O problema mais geralmente associado à comunicaçäo de necessidades psicológicas
através de actos delinquentes é uma depressäo subjacente. Uma recalcitrância incaracterís-
tica ou um súbito início de roubos pode, muitas vezes, ter a sua origem em acontecimentos
da vida do jovem que o deixaram sentindo-se só e desencorajado. A este respeito, observa-
-se, frequentemente9 o aparecimento destes neuróticos problemas de comportamento, logo
após a perda de uma pessoa importante na vida do adolescente, como quando um dos pais
morre ou quando termina um divórcio litigioso (Chiles, Miller & Cox, 1980). A promiscui-
dade sexual também pode ocorrer como um reflexo da depressäo subiacente, especialmente
em rapazes com necessidades insatisfeitas de afecto. Como foi mencionado no Capítulo 4,
as raparigas deprimidas podem carecer de intimidade sexual, näo por razöes eróticas mas
como meio de se sentirem próximas de outra pessoa e dela receberem atençäo. A depressäo
persistente pode motivar estas jovens a uma actividade sexual indiscriminada e repetitiva.
Por exemplo, uma rapariga de 17 anos de idade que os pais trouxeram para ajuda,
por causa de um desempenho escolar cada vez pior, queixou-se de que se sentia estúpida
e feia e que os amigos faziam troça dela e que a vida näo merecia a pena ser vivida. Des-
creveu depois o desejo de encontrar «um rapaz que ficasse comigo» e confessou casos de
uma noite só com um grande número de rapazes a quem se ofereceu sexualmente na procura
de alguém «que me aceitasse e me desse uma razäo para estar viva».

CASO 14. NECESSIDADE DE ATENCÄO E AJUDA NA DELINQUENCIA

NEUROTICA

Jack tinha 15 anos e estava no segundo ano do ensino secundário, quando a mäe morreu.
Ela tinha sido a sua principal fonte de afeiçäo e de apoio. Um irmäo mais velho, com quem
tinha tido uma boa relaçäo, estava longe numa universidade, e o pai, embora gostasse dele,
era um profissional atarefado que confiava na esposa para cuidar dos filhos. Na falta de qualquer

341

substituto para os cuidados que a mäe lhe tinha dispensado, Jack deslizou para uma depressäo
ligeira mas persistente. Perdeu interesse pela escola e outras actividades, tornou-se apático
e letárgico e passava horas a remoer na aridez do seu futuro.
Durante alguns meses, Jack sofreu interiormente e, contudo, ninguém sentiu que fosse
um rapaz a precisar de ajuda. Tinha sido sempre sossegado e näo muito activo na escola
e era suficientemente inteligente para continuar a merecer boas notas, näo estando já a traba-
lhar muito esforçadamente. Em casa, estava relutante em contar ao pai que estava aflito,
principalmente porque sentia que o próprio pai estava a lutar com mais desgosto do que poderia
suportar.
Entäo o comportamento exterior de Jack também mudou. Começou a desenhar
emblemas com a foice e o martelo nos trabalhos e manuais, a andar com o Communist Mani-
festo e a monopolizar as discussöes da classe, com longos comentários tortuosos sobre os
méritos do socialismo. Rapidamente era rotulado e espicaçado pelos colegas como o «comuna»,
o que, aparentemente, foi de encontro às necessidades de atrair a atençäo mas que lhe trouxe
ainda pouco no que diz respeito a cuidados.
 Um dia, o Jack conseguiu arranjar uma cópia da chave mestra da escola e começou
a usá-la, sem autorizaçäo, para «pedir emprestados» gravadores e outros equipamentos.
Devolvia estas coisas, passados poucos dias, mas era geralmente mau o seu sentido de opor-
tunidade - havia sempre alguém por ali quando tentava repor os itens «emprestados» e era
sempre apanhado. Este comportamento de roubo, como o ter-se tornado «comuna», parecia
reflectir claramente a depressäo subjacente e o seu desejo de arranjar ajuda para a ultrapassar.
A escola recomendou tratamento e cessou abruptamente o comportamento delinquente e de
chamada de atençäo do Jack, após uma entrevista inicial em que se organizou uma terapia
continuada. Nos meses seguintes, à medida que Jack foi ajudado a elaborar a morte da mäe
e a desenvolver novos relacionamentos, especialmente com os seus pares, ele deixou o seu
papel de «comuna» e reconquistou, gradualmente, a sua boa disposiçäo e níveis de energia
e de interesses prévios.

A interaccäo familiar na delinquência neurótica

Em contraste com as circunstâncias familiares que envolvem a delinquência caracte-

rológica, as famílias dos delinquentes neuróticos apresentam, especificamente, uma estabili-
dade razoável, afeiçäo mútua e comportamento geralmente respeitador da lei e socialmente
adaptado. Isto näo quer dizer que näo existam problemas familiares que acompanhem a delin-
quência neurótica. Os adolescentes neuróticos podem utilizar comportamento desviante, em
parte, como actos agressivos contra os pais a quem condenam por näo compreenderem com-
pletamente as suas necessidades e, geralmente, os pais estäo mais do que aborrecidos com
eles, por causa do seu mau comportamento. Contudo, se os padröes delinquentes reflectem

342

verdadeiramente dificuldades neuróticas e näo caracterológicas, estas actuais desavenças entre

os adolescentes e os pais iräo sobrecarregar o afecto é, a preocupaçäo de uns com outros
e o desejo genuíno de se aproximarem. Ao mesmo tempo, a interacçäo familiar contribui,
muitas vezes, para a delinquência neurótica, através do encorajamento e do reforço paren-
tais inadvertidos do comportamento anti-social.

Encorajamento parental

Os pais que nem säo psicologicamente perturbados nem associais podem, no entanto,
modelar o desrespeito pela lei de certas maneiras que promovem um comportamento ilegal
nos filhos. Por exemplo, pais geralmente cumpridores da lei que aldrabam no IRS ou que
guiam acima dos limites de velocidade comunicam aos filhos que estes actos ilegais säo acei-
táveis. Se têm um claro prazer nas violaçöes da lei («Descobri a maneira de meter o custo
das nossas férias como uma despesa da firma») ensinam aos filhos que brincar com a lei
pode ser desejável e também aceitável.
Estes ensinamentos causam uma impressäo especialmente forte quando se ouvem os
pais a mentir sobre um problema («A sério, senhor guarda, eu näo sabia que ia a mais de
60») ou a negar qualquer intençäo de mudar o comportamento ilegal («Valeu a pena tentar:
vou ter mais cuidado para a próxima») ou a propôr uma aldrabice («Encolhe-te para näo pare-
ceres täo alto e talvez consigamos que entres com meio bilhete»). Quanto mais os jovens
estäo expostos a modelagem parental deste tipo, mais provável é que concluam que mentir
e aldrabar säo maneiras apropriadas de agir, pelo menos em algumas ocasiöes, em certas
circunstâncias. Estes defeitos selectivos de consciência foram apropriadamente descritos por
Adelaíde Jolinson (1949) como «lacunas do superego». Descontinuidades ou lacunas circuns-
critas, numa moralidade de resto bem socializada explica como é que os adultos, que säo
geralmente éticos e certamente näo psicopatas, podem, em certos contextos, comportar-se
de-modo ilegal, imoral e seguramente errado e como, ao fazê-lo, däo um exemplo com que
os filhos, bem socializados noutros aspectos, se podem identificar.

O reformo parental

Uma vez cometido um acto delinquente, às vezes os pais reagem de maneiras que
reforçam o comportamento anti-social e encorajam a sua repetiçäo. Säo especialmente pro-
blemáticas as situaçöes em que os pais näo vêem nada de particularmente errado no que os
filhos fizeram e, por isso, os castigam de um modo ambivalente ou inconsistente que comu-
nica, tacitamente, uma aprovaçäo do comportamento delinquente.
Por exemplo, os pais que reforçam a delinquência deploram, por vezes, o acto delin-
quente do jovem mas colaboram com ele para evitar que seja detectado ou punido. Se o jovem

343

for apanhado, mínimizam o significado do delito, perante as autoridades. Outras vezes, aceitam
fracas desculpas para os delitos e descrevem-nos aos outros, num tom de tolerância estú-
pida. Criticam o resultado de um delito mas däo pouca atençäo ao delito propriamente dito:
«Se querias acelerar, porque é que tinhas de o fazer justamente no centro da cidade, onde
tinhas a certeza que ias ser apanhado» ou «Se querias brigar, podias ao menos escolher um
miúdo que pudesses dominar».
As provas desse inadvertido encorajamento parental ou reforço na delinquência neu-
rótica provêm em grande parte de relatos clínicos. No entanto, esta contribuiçäo da desadap-
taçäo familiar para os actos delinquentes fôra há muito tempo notada e é confirmada por
alguma investigaçäo (Carek, Hendrickson & Holmes, 1961; Gallenkamp & Rychlak, 1968).
Clinicamente, este papel da interacçäo familiar pode mostrar-se útil na compreensäo de casos
inicialmente intrigantes de delinquência em jovens que näo pertencem a qualquer subcultura
desviante, que näo apresentam tendências psicopáticas nem gravemente psicopatológicas, que
näo retiram qualquer gratificaçäo clara da sua má conduta e cujos pais säo, manifestamente,
estáveis adultos ordeiros que näo conseguem compreender a conduta dos filhos. A investi-
gaçäo cuidadosa, nestes casos, pode bem identificar subtis defeitos nos códigos de valores
e no comportamento dos pais e maneiras igualmente subtis como promovem e reforçam as
acçöes ilegais dos jovens.

Diferenciacäo entre delinquência neurótica e delinquência caracterológica

Nos adolescentes delinquentes que estäo psicologicamente perturbados e que näo estäo
a conduzir-se mal, como membros bem integrados de uma subcultura anti-social, a delin-
quência neurótica pode ser geralmente diferenciada da delinquência caracterológica, com base
na história clínica. A este respeito, é da máxima confiança o início inesperado da delinquência
neurótica na adolescência, manifesta em padröes de comportamento que säo atípicos do indi-
víduo em questäo e em contradiçäo com a sua conduta anterior. Este início tardio da delin-
quência de origem neurótica contrasta com o início tipicamente precoce da delinquência carac-
terológica que toma a forma de distúrbio infantil de conduta que se continua e é preditivo
do mau comportamento na adolescência.
Também garantido, mas algumas vezes mais difícil de identificar do que a idade do
aparecimento dessas duas situaçöes, é o contexto familiar em que emergem: a delinquência
neurótica numa família estreitamente unida em que os pais e os filhos se amam mas näo estäo,
de momento, a comunicar eficazmente e a delinquência caracterológica numa família caó-
tica em que os pais cuidam principalmente de si próprios e os filhos, pelo menos os que
estäo a ficar psicopáticos, estäo há muito tempo privados de cuidados e vigilância.
As vezes, a natureza do mau comportamento dos adolescentes ajuda no diagnóstico
diferencial da delinquência. Virtualmente, todo o tipo de actos anti-sociais, incluindo os crimes

L 11'@'I@Ä

344

contra pessoas e bens, podem reflectir uma orientaçäo caracterologicamente associal. Con-
tudo, os crimes contra pessoas, especialmente os crimes violentos, säo raramente come-
tidos por delinquentes neuróticos. Os adolescentes que tentam resolver os conflitos psicoló-
gicos subjacentes exprimem as suas necessidades, principalmente através de crimes contra
a propriedade ou através de crimes «sem vítinias» - isto é, delitos em que ninguém sofre
directamente, excepçäo feitas deles próprios, como fugas ou deixar de recolher a casa.
Os actos agressivos em que outras pessoas foram propositadamente molestadas signifi-
caräo quase sempre delinquência caracterológica e näo neurótica nos adolescentes per-
turbados.
Finalmente, a distinçäo entre delinquência neurótica e caracterológica pode ser
guiada com segurança dando-se atençäo ao estilo básico de personalidade inferido da
entrevista e dos dados dos testes psicológicos. Quanto mais a entrevista com os adoles-
centes delinquentes demonstrar falta de remorsos e de lealdades pessoais e quanto mais
claramente apontar para um relacionamento pessoal superficial e necessidades afectavas
mal desenvolvidas, mais provável será que a má conduta esteja associada com a formaçäo
de personalidade psicopata. Pelo contrário, quanto menos proeminentemente mani-
festarem essas características de personalidade, especialmente quando houver indicaçöes
de preocupaçöes neuróticas e de encorajamento parental que possa explicar o seu com-
portamento anti-social, mais provável será que a sua delinquência seja de natureza sinto-
mática.
Além disso, ao relacionar-se com um clínico, os delinquentes neuróticos tendem a
ficar envergonhados e hesitantes mas desejosos, no entanto, de falar acerca dos inquietantes
acontecimentos actuais das suas vidas. Por outro lado, os delinquentes psicopatas encaram
a entrevista como uma oportunidade de causar um impacto e geralmente mostram menos
interesse pelo que estäo a dizer do que com a maneira como estäo a exibir-se. Alguns psico-
patas revelam, de uma maneira transparente, a natureza da sua perturbaçäo, através de uma
feia exibiçäo de insolência, negativismo e bravata que se observa raramente nos delin-
quentes neuróticos. Outros como o Martin (p. 336), capazes de exercer uma melhor capaci-
dade crítica e controlo de si, conservam a «calma» e concentram-se no modo de lidar melhor
a entrevista, para conseguirem sair admirados e ilesos. Assim, ao contrário dos delinquentes
neuróticos, podem evitar falar ou mesmo admitir as suas dificuldades actuais, especialmente
se estas incluem actos delinquentes que ainda näo foram detectados ou decididos judicial-
mente. Nestes casos, pode ser necessária uma avaliaçäo aprofundada, para obter uma hís-
tória que confirme as tendências psicopáticas. Kaplan (1988), por exemplo, relata um estudo
em que 60 % dos adolescentes delinquentes, com uma história de crueldade para com os ani-
mais, e 40%, que tinham ateado fogos destruidores, - apontando tanto uns como outros
para a psicopatia e näo para a neurose - negaram essas actividades na primeira entrevista
mas admitiram-nas em sessöes subsequentes.

345

DELINQUENCIA PSICóTICA E NEUROPSICOLóGICA

O distúrbio psicopático de personalidade e a formaçäo de sintomas neuróticos explicam

a maior parte dos casos de comportamento delinquente com perturbaçäo psicológica. Con-
tudo, os clínicos também devem estar alerta para ocasiöes em que o comportamento anti-
-social provém de distúrbios psicóticos e neuropsicológicos. Ao estudar 285 adolescentes
enviados para uma clínica dos tribunais de menores, Lewis e Balla (1976, Capítulo 7) verifi-
caram que um terço apresentava sinais de psicose, deficiência do sistema nervoso central
ou ambos. Embora näo seja provável que os delinquentes, em geral, demonstrem distúrbios
täo graves como nesta amostra de violadores da lei, julgados e enviados para cuidados de
saúde mental, os resultados de Lewis e Balla indicam a conveniência de considerar a sua
possível presença no caso individual.
A delinquência psicótica emerge principalmente em adolescentes esquizofrénicos cuja
lógica defeituosa, deteriorada capacidade crítica e vacilante controlo de si os conduzem a
comportamentos anti-sociais (ver Capítulo 3). Lewis, Lewis, Unger & Goldman. (1984) veri-
ficaram, na amostra de hospital psiquiátrico previamente mencionada, que a esquizofrenia
era o diagnóstico mais comum no momento da alta nos adolescentes que tinham sido admi-
tidos com distúrbio de comportamento. A comprovaçäo de que a medicaçäo antipsicótica
reduz a violência associada com a esquizofrenia demonstra a importância de um diagnóstico
rápido e rigoroso, no planeamento de tratamento dos adolescentes psicóticos agressivos (Cava-
naugh, Rogers & Wasylow, 1981).
A delinquência neuropsicológica ocorre a maioria das vezes em relaçäo com as difi-
culdades de atençäo-hiperactividade (ADHD) e com a epilepsia do lobo temporal (temporal
lobe epilepsy - TLE). A susceptibilidade das crianças AD11D às relaçöes interpessoais pro-
blemáticas e à conduta anti-social, bem como às dificuldades de aprendizagem escolar é dis-
cutida no Capítulo 7 (ver pp. 269-309). Nos adolescentes, os problemas sociais e de conduta
säo as manifestaçöes mais proeminentes de ADHD persistentes (Brier, 1989; Brown & Borden,
1986; Lambert, 1988). Num estudo prospectivo, verificou-se que os rapazes que foram pre-
viamente hiperactivos à idade de 14 anos, comparados com os rapazes sem história de ADHD,
tinham sete vezes mais probabilidades de terem sido suspensos da escola numa ou mais oca-
siöes e seis vezes mais probabilidades de terem tido problemas com a lei (Lambert, Sassone,
Hartsought & Sandoval, 1987).
 Quanto às ADE[D pré-existentes, como no caso de distúrbio psicótico, um diagnós-
tico diferencial rigoroso de um adolescente delinquente tem implicaçöes importantes para
o planeamento de um tratamento especializado. Demonstra-se que a medicaçäo estimulante
é um meio comprovadamente eficiente de conseguir um melhor comportamento nos adoles-
centes com ADHD, especialmente naqueles que se mantêm hiperactivos e distraídos, e o
treino de competências cognitivas e perceptivo-motoras pode aumentar a fraca auto-estima
que contribui para a delinquência nos jovens com deficiência neuropsicológica (Henker &

346

Whalen, 1989; Jacob, 1983; McDaniel, 1986; Quay, 1987b). A näo utilizaçäo da medicaçäo
e do treino das competências quando as origens do mau comportamento o exijam, pode per-
petuar os problemas de comportamento que näo reagiräo as terapias delineados para traba-
lhar com os delinquentes caracterológicos e neuróticos.
No que diz respeito ao distúrbio epiléptico, as explosivas erupçöes de raiva, o com-
portamento anti-social agressivo que se assemelha às manifestaçöes de psicopatia constitui,
por vezes, uma descarga psicomotora também designada como TLE, por causa dos costu-
mados focos temporais de actividade cerebral anormal associados com esta condiçäo (Bear,
Freeman & Greenberg, 1984; Blumer, 1982). As crises psicomotoras que ocorrem, inde-
pendentemente ou em combinaçäo com outro tipo de ataques epilépticos, säo caracterizadas
por um desencadear súbito de movimentos estranhos do corpo que näo têm nenhum objec-
tivo aparente. Esta conduta persiste de uma maneira automática, esteriotipada, durante um
período de tempo que vai desde um minuto até várias horas, e os esforços para parar a pessoa
ou mudar o seu comportamento, durante a crise, provocam, com frequência, uma raiva com-
bativa. Subsequentemente, a pessoa, tem em geral, pouca ou nenhuma recordaçäo do que
fez e, ao contrário dos indivíduos psicopáticos, depois de uma explosäo agressiva, lamentam
sinceramente o dano ou delito contra terceiros que possam ter ocorrido.
As explosöes agressivas que ocorrem nas pessoas com epilepsia do lobo temporal
näo fazem parte de um estilo fácil de vida, como acontece nos psicopatas. Pelo contrário,
elas säo desagradáveis e constituem perdas de controlo estranhas ao ego, em que essas pes-
soas säo precipitadas por acontecimentos sobre os quais näo têm controlo. Contudo, junta-
mente com esta tendência para crises durante as quais se comportam de maneiras que lamentam,
muitos indivíduos com TLE têm uma orientaçäo um tanto paranóide. Mesmo quando näo
em crise, têm tendência para se zangar ou para entrar em altercaçöes, em resposta a insultos
ou ameaças imaginárias (Devinsky & Bear, 1984; Lewis, 1976; Sherwin, 1982).
Nos estudos de Lewis e Balla de envios para clínicas, ordenados pelos tribunais, depois
de uma avaliaçäo cuidadosa, 6,3 % foram diagnosticados como portadores de TLE. Uma fre-
quência ainda maior de TLE foi encontrada por Lewis e seus colegas numa avaliaçäo de
97 rapazes delinquentes detidos, 18 dos quais se concluiu que tinham crises psicomotoras
(Lewis, Pincus, Shanok & Glaser, 1982). Ainda de maior significado, quase 90% dos epi-
lépticos psicomotores, na amostra clínica relataram preocupaçöes paranóides e 50 % dos crimes
que tinham cometido eram delitos contra pessoas, comparados com apenas 2 a 3 % de inci-
dência de delitos violentos, no total dos estudos da amostra dos tribunais de menores, (Lewis
& Balla, 1976, Capítulo 5).
Estes resultados confirmam o papel que a TLE pode desempenhar no comportamento
delinquente, especialmente em casos de ataques repentinos, violentos e aparentemente sem
provocaçäo a outras pessoas. Assim, as episódicas explosöes agressivas, seguidas de amnésia
e remorso, deveriam ser investigados quanto a uma possível origem na TLE. Além disso,
quando este distúrbio de comportamento explosivo é identificado positivamente, é provável

347

que resultem efeitos vantajosos da inclusäo de medicaçäo anticonvulsiva, no plano de trata-

mento (KelIner, 1981; O'Donnell, 1985; Stewart, Myers, Burket & LyIes, 1990).

CASO 15: EXPLOSöES AGRESSIVAS NA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL

Johnny tinha 14 anos quando os pais procuraram ajuda por causa de uma história
de 4 meses de cenas de raiva e violentas explosöes agressivas. Associaram o início do com-
portamento perturbado com o nascimento do filho mais novo cuja chegada näo tinha sido
bem acolhida pelo Johnny. Segundo os pais, ele queixou-se amargamente que a família
já era demasiado grande (o recém-chegado era o quinto filho) e isso obrigava a demasiada
partilha de tudo. Nos 4 meses a seguir ao nascimento, tomou-se cada vez mais intolerante,
quando näo satisfazia a sua vontade, e, em resposta à menor frustraçäo ou provocaçäo, agora
punha a casa em polvorosa gritando, atirando com as coisas e batendo às vezes nos irmäos.
Uma indagaçäo mais aprofundada revelou que as crises agressivas e mal controladas
estiveram presentes, desde há muitos anos, e apenas se tinham intensificado com o nasci-
mento do bebé. Os pais de Johnny relataram que ele fora sempre de zanga fácil e o mais
exigente dos filhos. Nunca tivera muita capacidade para adiar as gratificaçöes; era especial-
mente egoísta e cruel para os irmäos; foi consistentemente considerado indisciplinado, dis-
traído e combativo na escola e raramente mostrara consideraçäo pelos outros ou remorsos
pelos seus ataques físicos a eles.
Johnny chegou à primeira entrevista zangado, silencioso e desconfiado e, durante
toda a sessäo, alternou entre uma raiva latente, por ter sido forçado a vir, e tentativas de
tratar a situaçäo como uma coisa sem a menor importância. Estas observaçöes iniciais suge-
riram um distúrbio psicopático da personalidade emergente, expresso num padräo de com-
portamento agressivo e socialmente imaturo. O facto de o pai ter deixado no entrevistador
a impressäo de ser, ele próprio, uma pessoa fisicamente agressiva, facilmente irritável e cen-
trada em si mesma dava peso a esta impressäo de diagnóstico. Contudo, uma história deta-
lhada do desenvolvimento trouxe à luz complicaçöes do nascimento e algum atraso do Johnny
na aprendizagem de se sentar, pôr-se de pé, andar e falar. Perante as implicaçöes destes dados
num possível dano do sistema nervoso central, aproveitou-se uma consulta de neurologia.
O EEG do Johnny identificou anormalidades paroxísticas, consistentes com um distúrbio con-
vulsivo e um foco do temporal médio.
Neste caso täo complicado, a avaliaçäo clínica dos problemas de comportamento do
Johnny revelou algumas facetas claramente psicopáticas, como ausência de remorso, e também
alguns conflitos intrafamiliares de que o seu mau comportamento parecia ser um sintoma,
como a rivalidade fraterna pela atençäo dos pais. Para além disso, o entrevistador sentiu ainda
alguma capacidade de calor humano e lealdade por debaixo do violento exterior do Johnny
que poderia proporcionar uma base para o interessar eficazmente na psicoterapia. No entanto,
IffiIIII

348

ele sofria ao mesmo tempo de um distúrbio epiléptico. Näo só se podiam encarar algumas
das suas episódicas faltas de controlo como crises de descarga, como também parecia pro-
vável que ele tivesse extraído algumas das suas cortantes características de personalidade
do facto dos outros lhe responderem como a um rapaz agressivo e imprevisível. De facto,
a psicopterapia que se seguiu ajudou Johnny a elaborar muitos problemas de relacionamento
com os pais, irmäos, professores e colegas, enquanto a medicaçäo anticonvulsiva receitada
e controlada pelo pediatra reduziu substancialmente a extensäo e frequência das cenas de
raiva e das explosöes agressivas.

INTERVENÇÄO

A diversidade da delinquência juvenil carece de uma abordagem diversificado para

a tratar. Quando o comportamento anti-social está associado com a esquizofrenia, difi-
culdades de atençäo-hiperactividade ou epilepsia do lobo temporal, é geralmente necessário
um tratamento eficaz dessas perturbaçöes para reduzir ou eliminar o mau comportamento.
Para outros padröes de delinquência, existe um largo espectro de intervençöes potencialmente
eficientes que incluem programas de acçäo social, aconselhamento e psicoterapia individual
(e de grupo) em sistema de consulta externa, meios residenciais ou de dia, métodos de aten-
dimento da família no lar e métodos comportamentais. Muitas vezes, estas abordagens de
tratamento funcionam melhor, quando feitas em várias combinaçöes, à medida, a fim de res-
ponder às necessidades especiais dos delinquentes socializados, caracterológicos e neuróticos.

A delinquência socializada

. Uma vez que a delinquência socializada, na relativa ausência de distúrbio individual,

é proveniente da aprovaçäo, pelo grupo, do comportamento anti-social, os esforços para reduzi-
-Ia têm-se, tradicionalmente, concentrado mais na prevençäo, através da mudança social,
do que no tratamento. A este respeito, säo dignos de mençäo os programas comunitários
como salas de estudo, programas de aperfeiçoamento profissional, organizaçäo de comis-
söes de moradores de bairro e a Liga Atlética da Polícia (Police Athletic League). Estes pro-
jectos procuram ocupar os jovens delinquentes em modos de se divertir e ganhar dinheiro,
dentro da lei e näo transgredindo-a (Coates, 198 1; Gottschalk, Davidson, Gensheimer & Mayer,
1987; Safer, 1982).
Nos delinquentes socializados, infelizmente, os existentes laços de pertença ao grupo
limitam, com frequência, o impacto desses programas pré-sociais, excepçäo feita, quando
as interacçöes positivas com os adultos e pares respeitadores da lei conseguem levar estes
jovens a mudar as suas lealdades para um novo grupo näo-delinquente. Por outro lado, embora

349
os delinquentes socializados estejam raramente motivados para participar num tratamento
psicológico, o aconselhamento e a psicoterapia contêm algumas esperanças de produzir
mudança, se puderem ser adequadamente dirigidos no sentido de aprenderem maneiras dife-
rentes de encarar a vida. Além disso, têm-se delineado algumas abordagens comunitárias
e familiares para prevenir a delinquência, antes que esta comece.

A psicoterapia educacional

Com delinquentes socializados, o sucesso da psicoterapia educacionalmente orien-

tada depende de se conseguir que estes jovens reconheçam como o seu comportamento habi-
tual desperdiça os seus talentos e energias, e como poderia ser substituído por maneiras mais
satisfatórias e näo-delinquentes de progredir nas situaçöes escolares e de trabalho. Este tipo
de terapia educacional, com delinquentes socializados, pode muitas vezes ser apoiado pelas
mudanças relativas à maturaçäo no comportamento e na formaçäo da identidade do grupo,
especialmente nos finais da adolescência. Normativamente, os adolescentes mais velhos
começam a afrouxar os anteriores laços ao grupo, em favor de forjar uma firme identidade
individual, e gravitam para menos quantidade de relaçöes pessoais mas mais íntimas do que
dantes. Os delinquentes psicologicamente estáveis, mas subculturais, que estäo neste pro-
cesso de transiçäo, podem chegar sozinhos à conclusäo de que a violaçäo da lei vai interferir
no seu avanço no mundo. Estas decisöes espontâneas e auto-determinadas de deixar de violar
a lei säo algumas vezes referidas formalmente como «cessaçäo natural» da delinquência. Num
estudo da cessaçäo natural, Mulvey e LaRosa (1986) verificaram que a mudança de compor-
tamento, num grupo de delinquentes adolescentes mais velhos, näo tratados mas regenerados,
tinha sido precedida, em cada um dos casos, pela chegada a uma diferente perspectiva sobre
o seu comportamento habitual e situaçäo futura e a uma resoluçäo de mudar o primeiro, a
fim de melhorar a última. Osterapeutas podem muitas vezes acelerar este processo natural
de recuperaçäo, encorajando e ajudando os jovens a pensar sobre o que seria melhor para
eles no futuro.
Tem-se conseguido um particular sucesso, na intervençäo pró-social, com uma abor-
dagem centrada na psicoterapia vocacionalmente orientada. Shore e Massimo (1973) esti-
veram entre os primeiros que experimentaram oferecer formaçäo profissional e colocaçäo
aos rapazes delinquentes, que tinham desistido da escola ou sido expulsos. Os que quiseram
participar também receberam aconselhamento pré-profissional, orientaçäo em tarefas, como
abrir uma conta num banco ou obter uma carta de conduçäo e uma escuta atenta para discutir
os seus problemas pessoais. Um seguimento de 10 anos indicou que esta abordagem combi-
nada de psicoterapia, educaçäo correctiva e colocaçäo profissional, tinha ajudado aqueles
rapazes a evitar problemas com a lei e a alcançar objectivos acadêmicos e ocupacionais que,
de outro modo, estariam provavelmente fora do seu alcance.

I1

350

Mais recentemente, Friedinan, Utada e Glickinan (1986) descreveram um programa

de actividades terapêuticas numa escola técnica secundária para rapazes enviados pelo tri-
bunal. Dois anos depois de terem entrado no programa, os estudantes desta escola, conside-
rados no seu conjunto, apresentavam significativamente melhor comportamento, adaptaçäo
e atitudes sociais. É interessante que esta melhoria estava mais relacionada com os programas
de formaçäo e de colocaçäo profissional do que com um programa de apoio a competências
de vida que também tinha sido fornecido, fora do âmbito do campus acadêmico.

Prevencäo comunitária

Embora näo dirigida especificamente à delinquência socializada, numerosos programas

comunitários procuraram evitar que a delinquência apareça e piore, através de uma inter-
vençäo psicossocial com os jovens identificados como «pré-delinquentes». O primeiro desses
programas foi o bem conhecido Cambridge-Summerville Youth Study, que começou em 1939.
Várias centenas de rapazes dos 5 aos 13 anos de idade, das áreas urbanas trabalhadoras do
Massachusetts, alguns considerados «dificeis» e outros «normais», foram enviados para o pro-
grama. Metade dos rapazes constituíram um grupo de controlo e apenas davam informaçäo
sobre si mesmos. A outra metade constituiu o grupo de tratamento que, durante um período
médio de 5 anos, recebeu duas vezes por mês visitas informais de um conselheiro e uma
combinaçäo de apoio escolar, psicoterapia individual, colocaçäo em campos de férias, ocupa-
çäo nos Escuteiros, no YMCA e outros programas comunitários (Powers & Witmer, 195 1).
Trinta anos mais tarde, os registos oficiais e os contactos pessoais com 253 homens
que estiveram no grupo de tratamento e com um igual número de sujeitos de controlo revelou
que os dois grupos tinham uma probabilidade quase igual de ter cometido delitos, quando
jovens, e tinham iguais probabilidades de ter sido condenados na idade adulta (McCord, 1978).
A despeito destes resultados decepcionantes e do malogro, ao longo dos anos 60, de outros
programas multifacetados de intervençäo em demonstrar sucesso na prevençäo da delinquência,
uma nova vaga de programas de intervençäo preventiva foi incentivada, nos anos 70, pelos
avanços do tratamento de orientaçäo comportamental e da utilizaçäo de recursos comunitá-
rios näo institucionalizados de tratamento.
Um exemplo famoso desta abordagem é o modelo de Achievement Place, em que
um pequeno número de jovens identificados como pré-delinquentes, na base de comporta-
mento agressivo ou disruptivo, foram colocados no seio da comunidade, numa residência
de tipo familiar com um casal de «pais da casa» treinados profissionalmente. Continuaram
a frequentar a escola regular, mas a sua vida de casa era, agora, organizada para propor-
cionar uma rotina regular, recompensas pelo comportamento socialmente desejável e um apoio
ou aconselhamento individual na medida das necessidades (Kirigan, Branknian, Atwater &
Wolf, 1982; Phillips, Wolf, Fimen & Bailey, 1976). Outro exemplo actual é o St. Louis

351

Experiment relatado por Feldman, Caplinger e Wodarski (1983), no qual várias centenas
de crianças e adolescentes, dos 8 aos 17 anos de idade, enviados por comportamento anti-
-social, receberam terapia comportamental e de grupo e participaram, durante 1 ano, numa
larga gama de actividades, num centro comunitário, ao mesmo tempo que continuavam a
viver em casa e a frequentar a escola.
Embora essas intervençöes comportamentais no seio da comunidade, como o Achie-
vement Place e o St. Louis Experiment, tenham, até certo ponto, beneficiado claramente
alguns adolescentes, até à data, as revisöes de investigaçöes indicam que o seu efeito médio,
a curto prazo, pode ser ténue e discutível, a longo prazo. Resta ver se esta falta de resultados
mais positivos é devida a conceitos defeituosos ou a uma implementaçäo inadequada (Binder,
1988; Gottschalk, Davidson, Gensheimer & Mayer, 1987; Kaffin, 1987).

A prevençäo no lar

Como alternativa aos programas comunitários de longo prazo, a atençäo à prevençäo

da delinquência tem-se desviado para intervençöes no lar que implicam terapia familiar, estru-
turada, treino da autoridade parental e treino de competências sociais. A terapia familiar estru-
turada procura modificar a estrutura dos padröes de interacçäo da unidade familiar, de maneira
a conduzir a uma melhor comunicaçäo, mais reforços positivos e mais eficaz resoluçäo con-
junta de problemas, entre os membros da família. Numa das aplicaçöes desta abordagem,
que pretende evitar a institucionalizaçäo dos adolescentes delinquentes, 87 % dos adoles-
centes delinquentes considerados em risco de colocaçäo fora do lar, permaneceram em casa,
ao longo dos 12 meses de tratamento (Tavantzis, Tavantzis, Brown & Rohrbaugh, 1985).
Os programas de treino da autoridade parental pretendem guiar os pais na interacçäo
com os filhos, de maneira a encorajar e premiar o comportamento pró-social. O terapeuta
trabalha principalmente com os pais, de forma didáctica, para aumentar a sua consciência
dos comportamentos problemáticos e instruí-los no controlo e educaçäo da conduta dos filhos.
Em casa, os pais executam várias técnicas cuidadosamente organizadas e ensaiadas de
(a) recompensas, como elogios e outros reforços do comportamento pró-social, (b) castigos
como a perda de privilégios e, (c) contratos de contingências, em que pais e filhos preparam
e assinam acordos formais escritos de se comportarem uns com os outros de certas formas
mutuamente agradáveis (Goldstein, Glíck, lrwin, Pask-McCartney & Rubaina, 1989; Gordon
& Arbuthnot, 1987; Mann, 1987; Patterson, 1986).
Numerosos estudos de resultados têm documentado a potencial eficiência do treino
da autoridade parental, para conduzir a um melhor comportamento da criança, e a duradouras
mudanças dramáticas que säo particularmente evidentes quando a terapia näo tem limite de
tempo e se prolonga por 50 sessöes ou mais (Kazdin, 1987). Na prática, contudo, a utili-
zaçäo bem sucedida desta abordagem exige que os pais do delinquente estejam disponíveis

352

para frequentar as sessöes, sejam capazes de aprender novas técnicas de educar crianças e
estejam dispostos a persistir na utilizaçäo dessas técnicas a despeito de progressos lentos
e dolorosos. Os planos melhor delineados para trabalhar com os pais, num programa de tra-
tamento, podem soçobrar se os pais näo se implicarem eficazmente ou se se mostrarem indis-
poníveis, incapazes e relutantes*.
Infelizmente, no tratamento da delinquência socializada, o comportamento proble-
mático do adolescente emergiu, em parte, porque os pais näo eram capazes ou näo estavam
suficientemente interessados em funcionar eficientemente, nos seus papéis de pais de família.
Ironicamente, por os pais estarem indisponíveis, serem incapazes ou estarem relutantes em
participar, o treino do exercício parental pode ser muito difícil de implementar, justamente
nos casos em que seria mais necessário. Quanto mais disponíveis e quanto mais capazes e
desejosos estiverem os pais de mudar o seu próprio comportamento, tanto menos provável
será que os filhos se tornem, desde logo, socioculturalmente delinquentes.
O treino das competências sociais para delinquentes que säo tratados, enquanto per-
manecem em casa, é uma abordagem cognitivo-comportamental que se centra no aumento
do repertório de competências interpessoais do jovem e na sua capacidade crítica e de con-
trolo de si. O tratamento consiste em treino de exercícios práticos que implicam modelagem,
desempenho de papéis, ensaio e outras tarefas estruturadas destinadas a melhorar a eficácia
da pessoa na resoluçäo de problemas sociais na sua vida diária (Kendall & BraswelI, 1985;
Ladd, 1984; Ronan & Kendall, 1990). O fundamento lógico desta abordagem é que, tal
como as competências escolares e profissionais valorizadas, as competências sociais aumen-
tadas ajudaräo os adolescentes delinquentes a encontrar uma vida compensadora em cami-
nhos näo criminais.
Em amostras näo-clínicas, o treino de competências sociais provou ser eficaz para
melhorar a comunicaçäo interpessoal e o relacionamento dos jovens e para reduzir o com-
portamento agressivo e impulsivo de crianças em idade escolar (Kazdin, Esveldt-Dawson,
French & Unis, 1987; Milan & Kolko, 1985). Contudo, nos delinquentes adolescentes com
indicaçöes clínicas, os resultados indicam que realçando as competências sociais näo se reduz
necessariamente o comportamento anti-social (Dishion, Loeber, Stouthamer-Loeber & Pat-
terson, 1984; Tisdelle & St. Lawrence, 1988). Estes resultados negativos reflectem o facto
de que as deficientes competências que muitos delinquentes apresentam säo uma causa con-
comitante mas näo directa do seu mau comportamento. Para prevenir ou reduzir o compor-
tamento anti-social, o treino das competências sociais necessita de ser combinado com esforços
para cuidar das causas principais da delinquência, como seja a influência subcultural des-
viante e ineficiente exercício parental.

* NOTA: no original designa-se por «três UUU» do envolvimento parental improdutivo - estar
indisponível (una-
vailable), incapaz (uncapable) e relutante (unwiling) (3-U). (N.T.)

353

De facto, têm-se referido bons resultados no tratamento de delinquentes adolescentes,

através de programas de treino de competências, em que os pais também participaram (Col-
lingwood & Genthner, 1980; Serna, Schumaker, Hazel & Sheldon, 1986). Estes programas
combinam facetas de treino de autoridade parental com esforços para melhorar as interac-
çöes pais-criança através do ensino de competências sociais recíprocas. Contudo, tal como
no caso do treino da autoridade parental, este tipo de intervençäo só pode ser bem sucedido,
desde que os pais sejam capazes de participar nela de uma maneira significativa.

A delinquência caracterológica

A relaçäo da delinquência caracterológica com o distúrbio psicopático da personali-

dade torna-a muito difícil de tratar. Dado que os adolescentes caracterologicamente delin-
quentes näo confiam nem se identificam facilmente com as outras pessoas, e dado que rara-
mente reconhecem qualquer necessidade de mudança nos seus métodos, eles têm pouco
interesse em ser tratados. Se mesmo assim säo enviados para psicopterapia individual ou
de grupo, a sua centraçäo em si próprios, a moralidade de quem faz as suas próprias regras
e a aversäo à proximidade têm tendência a obstruir uma relaçäo terapêutica produtiva. Além
disso, como o desapego familiar, tipicamente associado a esta condiçäo, produz uma alta
frequência de pais indisponíveis, incapazes e relutantes em participar num plano de inter-
vençäo, säo limitadas as possibilidades de conseguir utilizar eficazmente o treino da autori-
dade parental ou das competências sociais.
Näo obstante as dificuldades do trabalho com delinquentes caracterológicos, tem-se
consagrado um esforço considerável, ao longo dos anos para encontrar maneiras de modi-
ficar a sua orientaçäo associal. Este trabalho foi desbravado por August Aichhorn, que nos
anos 20, fundou na Austria um centro de tratamento residencial, para rapazes e raparigas
delinquentes. Em Wayward Youth, Aichhorn (1925) proporcionou a primeira descriçäo da
aplicaçäo dos princípios psicol icos ao tratamento de adolescentes delinquentes. Recomendou,

09
para os delinquentes agressivos, com uma história de privaçäo emocional precoce, uma abor-
dagem permissiva para compensar as experiências de rejeiçäo da vida inteira. Näo se deve-
riam fazer pressöes ou exigências, näo se deveriam impor restriçöes, excepto as absoluta-
mente necessárias, para prevenir danos físicos, e os adolescentes deveriam usufruir de «uma
atitude consistentemente amigável, de ocupaçöes sadias, de muita brincadeira para prevenir
a agressäo e repetidas conversas com [o pessoal]» (p. 172).
Embora as formulaçöes de Aichhorn continuem a ter influência nalguns quadrantes,
os estudos clínicos e as investigaçöes indicam que a afabilidade permissiva raramente produz
qualquer mudança genuína nas atitudes ou no comportamento dos delinquentes caracteroló-
gicos. Os psicopatas em desenvolvimento rejeitam a proximidade e desconfiam das demons-
traçöes de emoçäo e de afeiçäo. A intimidade ameaça-os de rejeiçäo e eles afastam a proxi-

354

midade interpessoal, sendo suficientemente agressivos para manter os outros à distância.

Encaram como estúpidas ou hipócritas as pessoas que säo sempre benevolentes face a esse
desentendimento o que significa que näo säo de confiança. Encaram como fracas ou indife-
rentes as pessoas que toleram sempre as suas tolices, o que significa que näo se espera que
sejam de grande auxílio.
Por razöes semelhantes, a permissividade no tratamento dos psicopatas em desenvol-
vimento tende a tornar as coisas piores e näo melhores. A falta de restriçöes transmite falta
de atençäo e inépcia, ao passo que é necessário um controlo firme mas justo, para revelar
competência e amor. Contrariamente às prescriçöes de Aichhom, verifica-se que, na reduçäo
do comportamento delinquente dos adolescentes psicopatas, as tácticas de controlo däo melhores
resultados do que as abordagens permissivas (Gardner, 1988, Capítulo 13; Meeks & CahiII,
1988; Reid, 1983).
Reconhecer os inconvenientes de uma abordagem permissivamente afectuosa, no tra-
tamento dos delinquentes psicopatas, pode ajudar os terapeutas a evitar a armadilha de uma
falsa colaboraçäo. Afalsa colaboraçäo consiste em conversas mutuamente agradáveis entre
paciente e terapeuta, que näo säo acompanhadas por qualquer mudança no comportamento
do jovem. Os terapeutas devem suspeitar desta possibilidade, sempre que experimentem uma
relaçäo de colaboraçäo aparentemente positiva, no início do tratamento, e, quanto ao mais,
um tranquilo navegar com um adolescente psicopata. O encantador «psicopata, superioras, des-
crito. anteriormente, é especialmente perito numa colaboraçäo ilusória e pode conduzir o tera-
peuta crédulo numa pista falsa. Mantém uma fachada de abertura e boas maneiras, fala fer-
vorosamente sobre os comportamentos-problema e subscreve uma quantidade de «insights»
sem que qualquer alteraçäo da sua atitude ou comportamento, fora do consultório do tera-
peuta. O antagonismo e a inflexibilidade nas fases iniciais do trabalho com os delinquentes
caracterológicos, embora dolorosas de suportar, proporcionam aos terapeutas uma melhor
garantia do que um caminhar tranquilo de que näo estäo a ser armadilhados.
Para além de tomar cuidado para evitar a afabilidade e a permissividade, o clínico,
que trabalha com delinquentes caracterológicos, pode aumentar as perspectivas de mudança
positiva de comportamento, aplicando certos princípios de tratamento em cumplicidade e de
tratamento residencial.

Tratamento em cumplicidade

O tratamento em cumplicidade foi formulado por Noslipitz (1957) como um meio

de rodear as resistências iniciais dos adolescentes psicopatas em se envolver numa relaçäo
interpessoal delineado para os ajudar. A essência da cumplicidade é um apelo aos próprios
interesses dos adolescentes, colocando o acento tónico no modo como se podem tornar mais
eficientes em conseguir o que querem, sem ter de se tornar um tipo de pessoa diferente.

355

O terapeuta encoraja a discussäo dos detalhes das acçöes anti-sociais mas, em vez de comentar
a imoralidade do modo como manipulam e exploram os outros, sugere maneiras em que deter-
minadas situaçöes poderiam ter sido transformadas ainda mais favoravelmente em seu proveito.
Esta partilha inicial de interesse positivo nos erros do jovem delinquente evita a ati-
tude oposicionista que a maioria dos adolescentes anti-sociais já espera dos adultos e também
obriga a estabelecer um padräo de comunicaçäo mútua. O permanente interesse positivo do
terapeuta em se inteirar dos actos anti-sociais do jovem também pode ter o efeito paradoxal
de diminuir a sua frequência. O mau comportamento nos psicopatas serve, em parte, para
evitar a proximidade e para provocar reacçöes que justifiquem o sentimento de estar sozinho
contra um mundo hostil. As reacçöes vivas e interessadas do terapeuta a esses comporta-
mentos anulam o efeito pretendido e diminuem a sua utilidade.
No entanto, com adolescentes caracterológicos, é necessária uma cautela conside-
rável ao usar a abordagem cúmplice para conseguir que o tratamento comece. Embora suge-
rindo melhores maneiras de manipular as outras pessoas, os próprios terapeutas näo podem
permitir ser manipulados. Ser manipulado é ser fraco e permissivo, em detrimento da cons-
truçäo de uma relaçäo terapêutica actuante. Os terapeutas também precisam de se precaver
de sugerir actos anti-sociais, para além dos que o jovem já cometeu. Uma nova proposta
destas dá ao terapeuta um papel de colaborador e näo de simples comentador e violaria os
princípios éticos bem como os objectivos da terapia.
Embora o tratamento em cumplicidade da psicopatia fosse originariamente descrito
por Noslipitz em termos psicodinâmicos, tem sido também subscrito por uma perspectiva
cognitivo-comportamental. Vários relatos documentam uma mudança positiva de comporta-
mento conseguido (a) ao treinar os psicopatas em modalidades mais eficientes (e menos des-
trutivas) de manipular o ambiente; (b) por um reenquadramento cognitivo (que consiste em
explicaçöes verbais que modificam os significados que as pessoas atribuem a uma situaçäo
mas säo compatíveis com o seu quadro de referência); (c) por instruçäo paradoxal (que con-
siste na prescriçäo terapêutica do comportamento problemático); e por exercícios de tomada
de perspectiva que ajudam a pessoa a encarar os outros como objectos por direito próprio
e näo apenas como meios ou obstáculos para a obtençäo do que o jovem quer ou deseja (Doren,
1987; Ko1.ko & Milan, 1983; Templeman & Wollersheim, 1979). A estratégia central, nestas
tácticas cúmplices, é a reduçäo da conduta anti-social, näo através da mudança de personali-
dade, mas convencendo os delinquentes caracterológicos de que existem eficientes maneiras
pró~sociais de satisfazer as suas necessidades e ajudando-os a tornar-se mais competentes
no comportar-se dessas maneiras - como actuar de uma maneira simpática para com os outros,
mesmo continuando a näo se importar com os sentimentos deles.
Os terapeutas podem facilitar o impacto positivo de uma abordagem cúmplice através
de demonstraçöes prudentes de poder e generosidade em favor do paciente. Um apoiante
exercício do poder pode ajudar a convencer os delinquentes psicopatas de que o seu interesse
reside no lado bom do terapeuta e que o seu próprio interesse pode assim depender do forta-

356

lecimento da relaçäo terapêutica. Habitualmente, a fidelidade e o poder do terapeuta seräo

testados no início do tratamento através de pedidos para que interceda, sobre qualquer
assunto, junto dos pais, professor ou outras autoridades. Neste ponto, os adolescentes
estaräo sempre prontos para encarar o terapeuta como tendo pouca influência ou como
aquele que, quando as coisas correm mal, toma o lado da velha guarda contra eles. De uma
maneira ou de outra, podem sentir-se reforçados na sua convicçäo de que só podem contar
consigo próprios e que assim podem justificar-se, perante si próprios, de näo se implicarem
mais no tratamento. Assim, inicialmente, pode ser muito importante, para o terapeuta, ser
capaz e estar na disposiçäo de influenciar o ambiente a favor do adolescente, por exemplo,
convencendo os pais a restituir um privilégio ou persuadindo um professor a permitir um
exame de recuperaçäo.
Ao exercer esse poder para construir a relaçäo, o terapeuta tem de continuar a precaver-
-se de ser manipulado. Para o adolescente, pedir ao terapeuta que se implique num compor-
tamento anti-social (por exemplo, para participar ou ajudar a planear um acto criminoso)
representa mais uma provocaçäo do que um teste significativo ao poder e interesse do tera-
peuta e deve ter uma resposta adequada. O mesmo se pode dizer de pedidos que meteriam
o jovem em complicaçöes em vez de o tirar delas (por exemplo, fornecer drogas ilícitas)
ou que exigiriam fazer o impossível (por exemplo, arranjar-lhe o diploma da escola secun-
dária sem preencher os requisitos mínimos).
Os apelos repetitivos para o exercício do poder do terapeuta apontam igualmente
para uma manipulaçäo, se näo forem acompanhados por um concomitante progresso na
relaçäo. Cada demonstraçäo de poder e boa vontade por parte do terapeuta, para interceder,
deverá ser seguida de uma clara participaçäo mais positiva do jovem no tratamento.'Além
disso, depois de algumas dessas demonstraçöes, o experimentar deve dar completamente
lugar a apelos raros e moderados de uma ajuda que possa ser dada, sem forçar os limites
das conveniências.
A abordagem cúmplice para formar uma relaçäo terapêutica com os adolescentes
psicopatas articula-se no (a) adoptar de uma posiçäo firme e de controlo sem ser dorni-
nadora, punitiva ou rejeitante; (b) no mostrar interesse e boa vontade para escutar sem ao
mesmo tempo parecer fácil de impressionar ou manipular; (c) no demonstrar determinaçäo
em persistir na tentativa de ser útil sem parecer oferecer ou pedir demasiado envolvimento
pessoal; e (d) no apresentar-se como alguém que conhece as realidades do mundo, tem
sucesso ao lidar com os seus próprios assuntos e em quem se pode contar, para dizer
coisas de bom senso e dar bons conselhos. Os clínicos com experiência no trabalho com
delinquentes caracterológicos concordam, geralmente, em que uma implementaçäo
bem sucedida desta abordagem, medida pela obtençäo de pelo menos uma plataforma de
confiança mínima e de respeito relutante, carece quase sempre de cuidados, num enquadra-
mento residencial, durante um longo período de tempo (CondrY, 1987; Lion, 1978;
Marohn, 1981; McCord, 1982).

357

Tratamento residencial

A necessidade de prolongados cuidados residenciais procede principalmente da alie-

naçäo interpessoal destes jovens que toma extremamente difícil estabelecer com eles uma relaçäo
empenhada, durante uma terapia de curta duraçäo ou apenas na base de consultas. Além disso,
ao proporcionar oportunidades para uma observaçäo a tempo inteiro, um enquadramento habi-
tacional poupa o terapeuta de ter de confiar inteiramente na veracidade das declaraçöes pes-
soais dos delinquentes para controlar o modo como se andam a comportar. Finalmente, os
cuidados residenciais oferecem um impacto salutar de um ambiente externo controlado que
promove, nestes jovens, a construçäo de um melhor controlo interno.
É mais provável que os programas de tratamento residencial, para delinquentes carac-
terológicos, sejam eficientes, quando säo dispensados em unidades especializadas, equipadas
com pessoal treinado especificamente para trabalhar com adolescentes anti-sociais. Verifica-se
que a obtençäo de bons resultados tem menos a ver com o facto destas unidades estarem
localizadas numa instituiçäo fundamentalmente correccional ou num serviço caracteristica-
mente terapêutica, do que com oferecerem um ambiente bem estruturado, em que um pes-
soal dedicado alie interesse, firmeza, disciplina e orientaçäo correcta (Reid, 1983; Rutter
& Giller, 1984, Capítulo 9). Os programas residenciais deveriam incluir também um pla-
neamento cuidadoso da transiçäo para a comunidade, a seguir à alta. Nos delinquentes insti-
tucionalizados, a recidividade pode ser reduzida, através de preparativos anteriores à alta,
relativos aos sítios para onde eles iräo e o que väo fazer. Uma colocaçäo de curta duraçäo
num lar de transiçäo e a continuaçäo de uma terapia em consulta externa säo particularmente
úteis na sustentaçäo dos benefícios do tratamento, especialmente quando esses cuidados pos-
teriores säo proporcionados por profissionais que estiveram envolvidos no programa resi-
dencial (Jenson, Hawkins & Catalano, 1986; Meeks & CahilI, 1988; Reid & Solonion, 198 1).
Se uma abordagem cúmplice num meio terapêutica conseguir captar os delinquentes
psicopáticos numa relaçäo terapêutica, eles poderäo ir mais além que apenas portar-se melhor
no seu próprio interesse e começar, gradualmente, a identificar-se com o bom senso e a preo-
cupaçäo com os outros do seu terapeuta. Esta expectativa pode parecer inconsistente com
a característica incapacidade de identificaçäo dos indivíduos psicopatas o que leva, por vezes,
os clínicos a concluir que nenhuma psicoterapia significativa será possível com este grupo.
 Contudo, deve ter-se em mente que, à semelhança da maioria das deficiências pato-
lógicas, a incapacidade dos psicopatas para se identificar com as outras pessoas é um défice
relativo e näo absoluto. A deficiente capacidade de identificaçäo näo significa uma inadap-
taçäo total para o fazer. Embora a limitada capacidade de identificaçäo do delinquente psico-
pático apresente dificuldades especiais nas fases iniciais do tratamento, a limitada capaci-
dade que detenham oferecerá oportunidades dessas dificuldades serem vencidas por terapeutas
competentes e determinados, capazes de implementar o tratamento com cumplicidade num
enquadramento estruturado.

358

Se os adolescentes psicopatas começarem a incorporar alguns dos critérios e padröes

de comportamento dos terapeutas, poderäo, depois, desenvolver também alguns conflitos
e preocupaçöes incaracterísticos. A incerteza sobre como lidar com outras pessoas pode gerar
sentimentos de ansiedade, e o acordar de uma consciência de terem perdido agradáveis expe-
riências de desenvolvimento ou de näo estar preparado para uma vida adulta verdadeiramente
compensadora pode conduzir a momentos de depressäo. Estes afectos num psicopata, dantes
irreflectido e imperturbável säo um sinal garantido de progresso na terapia e abrem possibi-
lidades para se conseguir mudanças na personalidade e no comportamento. Contudo, mesmo
quando essas possibilidades estäo presentes, pode ser necessário, ao longo de muitos meses,
um considerável dispêndio de energia do pessoal, num meio enquadrado, para gerar estes
sintomas neuróticos em adolescentes psicopatas.

Delinquência neurótica

Como reacçäo sintomática aguda a circunstâncias precipitantes presentes, a delin-

quência neurótica tem, usualmente, um bom prognóstico e reage rapidamente à intervençäo
psicológica. O resultado muito mais favorável na delinquência neurótica do que na conduta
anti-social associada com os defeitos caracterológicos, testemunha a importância de procurar
compreender por que é que o comportamento problemático está a ocorrer. Os actos de delin-
quência que tendem a persistir e que necessitam de cuidados residenciais de longo prazo num
adolescente psicopata podem, se ocorrerem como expressäo sintomática de preocupaçöes
neuróticas, ceder, com relativa facilidade, a uma terapia em consulta externa, muitas vezes
numa base de curto prazo.
A terapia com delinquentes neuróticos deve centrar-se nas necessidades que estäo
a tentar comunicar através do seu comportamento problemático. As necessidades näo satis-
feit, ,,@s de reconhecimento e de admiraçäo podem, em parte, ser satisfeitas simplesmente por
haver uma relaçäo com um terapeuta que proporciona um grau de interesse e de respeito
que o jovem näo estava a encontrar em nenhum outro lugar. Contrariamente aos adolescentes
psicopatas, os delinquentes neuróticos desejam muito receber e responder a um interesse assim.
Ao trabalhar no contexto de uma relaçäo terapêutica positiva que se forma rapidamente, o
terapeuta deve ajudar primeiro o jovem a reconhecer os motivos de procura de atençäo e
de estatuto do seu mau comportamento e as consequencias autodestrutivas a que conduzem.
A atençäo deve, entäo, voltar-se para a identificaçäo e implementaçäo de meios mais cons-
trutivos através dos quais os adolescentes sintomáticos possam obter o reconhecimento e respeito
dos pais, professores e companheiros. Por exemplo, no caso da Wilma (ver pp. 128-129),
a discussäo dos vários castigos e da notoriedade embaraçosa com que pagou um breve momento
de glória, preparou o caminho para explorar maneiras de capturar a atençäo e conquistar
respeito que näo fossem os alarmes de bomba.

359

Para adolescentes delinquentes com necessidades de ajuda näo notadas anteriormente,

o facto de serem trazidos ou enviados para cuidados especializados pode ser suficiente, por
si só, para diminuir a motivaçäo para a má conduta. Embora o terapeuta necessite de traba-
lhar para resolver todo o tipo de dificuldades para cuja superaçäo o adolescente precisa de
ajuda, os actos delinquentes específicos que levaram ao encaminhamento cessam de ocorrer,
muitas vezes, logo que a relaçäo terapêutica tenha começado, como no caso do Jack (ver
pp. 340-341). Ter um novo relacionamento regular com um adulto compreensivo e interes-
sado controla muitas vezes a má conduta, seja qual for o conteúdo específico das sessöes,
especialmente quando a depressäo, relacionada com a perda de objecto, foi o factor precipi-
tante do comportamento delinquente.
Pelo contrário, a incapacidade de reconhecer e tratar a depressäo subjacente num ado-
lescente delinquente pode retardar o progresso do tratamento. Num estudo de 91 adolescentes
com distúrbios de comportamento, tratados com uma abordagem orientada para o controlo
de si destinada à reduçäo do problema de comportamento, a avaliaçäo inicial do Rorschach
indicou uma substancial depressäo subjacente em 24 deles, incluindo uma tristeza impor-
tante e baixa estima de si. Este grupo deprimido mostrou menos melhoras, em reacçäo a
abordagem de tratamento de controlo do comportamento, do que o grupo de adolescentes
näo deprimidos com distúrbios de comportamento (Exner & Weiner, 1982, pp. 146-149).
Nesta amostra, o que os adolescentes deprimidos e com mau comportamento claramente pre-
cisavam e näo recebiam era uma intervençäo dírigida às suas preocupaçöes depressivas. Num
estudo comparativo num contexto escolar de aconselhamento de grupo, os estudantes dis-
ruptivos a quem foi dada oportunidade de falar sobre as suas anteriores experiências de perda
apresentaram uma reduçäo das explosöes de raiva e também um melhor desempenho escolar
(Fleisher, Berkovitz, Briones, Lovetro & Morhar, 1987).
Na medida em que o encorajamento parental estiver a contribuir para a delinquência
sintomática, o terapeuta também precisa de ajudar os adolescentes mal comportados a reco-
nhecer a relaçäo da sua má Gonduta com as interacçöes com os pais. Se se conseguir que
estes jovens tomem consciência de que a delinquência se relaciona mais de perto com as
acçöes e reacçöes dos pais do que com as suas próprias necessidades e objectivos, eles poderäo
entäo ser capazes de se desligar dos padröes de interacçäo que promoveram e reforçaram
a sua má conduta. Assim, o terapeuta pode comentar «É como se tivesses feito isso mais
por causa do teu pai se queixar do que pelo que significa para ti»; ou «Dá-me a impressäo
que querer ver a cara da tua mäe teve mais a ver com o que fizeste do que o que realmente
lucraste com isso».
Em geral, dado o papel que os pais podem desempenhar na promoçäo e reforço da
delinquência neurótica, eles também devem ser incluídos directamente no tratamento. Ao con-
trário dos familiares dos delinquentes caracterológicos cujo interesse mínimo pela família
e os próprios problemas graves de adaptaçäo produzem, tipicamente, os problemas apon-
tados anterionnente, de funcionamento familiar contraproducente, os pais dos adolescentes
360

neuróticos säo geralmente disponíveis, capazes e desejosos de participar activamente na terapia

dos filhos. Uma relaçäo de apoio com pais que promovem a delinquência pode ser utilizada
eficazmente, tanto para identificar as afirmaçöes e acçöes exactas com que estes pais inad-
vertidamente promovem a delinquência dos jovens, como para sugerir mudanças nesses
aspectos do seu comportamento.
Como será desenvolvido no Capítulo 1 1, o empenhamento efectivo dos adolescentes
na psicoterapia carece geralmente de uma actividade considerável por parte do terapeuta,
a fim de estabelecer uma relaçäo positiva e focalizar as preocupaçöes centrais. Uma abor-
dagem psicoterapêutica relativamente neutra e näo-directiva tende a produzir um relaciona-
mento silencioso, improdutivo e de final prematuro. Contudo, a necessidade de ser activo
coloca algumas dificuldades específicas no tratamento dos delinquentes neuróticos. Para o
terapeuta, ser caloroso, amigável e cativante, sem se referir ao comportamento anti-social,
pode ser tomado como um branqueamento permissivo e uma aprovaçäo implícita da delin-
quência. Por outro lado, o concentrar-se no comportamento anti-social pode atribuir ao terá-
peuta o papel de um inquisidor agressivo e desaprovador ou de alguém que sente um prazer
perverso em pressionar para obter pormenores.
Estes riscos associados exigem que o terapeuta manobre numa rota delicada entre
ladear a delinquência e enfrentá-la de caras. Sem explorar activamente o mau comportamento
e as suas origens, os terapeutas necessitam de reconhecer explicitamente a relevância que
estar em tratamento tem para o adolescente. Simultaneamente, o importante para os terá-
peutas transmitirem, através da sua atitude, que näo julgaram antecipadamente o jovem e
estäo abertos a deixar-se impressionar favoravelmente pelos seus interesses, desejos, objec-
tivos, talentos e virtudes: «Ambos sabemos que a razäo para estares aqui säo os roubos que
tens feito e temos de falar disso; mas, de um modo geral, também gostava de saber como
é que as coisas te estäo a correr e o que é que gostas de fazer».
Logo que a terapia esteja em andamento, esta estratégia terapêutica será geralmente
posta à prova pelo adolescente através de aparentes recaídas de má conduta. Nas fases inter-
médias e finais de um tratamento prolongado, com um delinquente sintomático, todo o acting-
-out repetitivo deverá ser explorado em relaçäo com os problemas interpessoais que per-
sistam ou com aspectos da relaçäo terapêutica. Contudo, nas fases iniciais do tratamento ou
durante uma terapia breve, a reacçäo mais útil do terapeuta será, geralmente, um esforço
näo-punitivo de clarificar uma vez mais os aspectos basicamente autodestrutivos desse com-
portamento anti-social e de sugerir reacçöes näo-delinquentes às situaçöes que o provocaram.
Ao dar ênfase a soluçöes näo-delinquentes dos problemas, o terapeuta estipula valores
e objectivos positivos que podem defender o adolescente contra as pressöes anti-sociais, pro-
venientes de necessidades e preocupaçöes näo satisfeitas. O grau em que os jovens delin-
quentes incorporam tais valores e objectivos dependerá näo só do seu estilo de personalidade
mas também da habilidade do terapeuta para promover a identificaçäo com eles. Na psicote-
rapia bem sucedida, os delinquentes neuróticos começam, geralmente, a identificar-se com

361

o terapeuta uma vez concluída a fase inicial de defesa e de experimentaçäo. Como sinal dessa
identificaçäo, eles contam que assumiram o papel de irmä ou irmäo mais velho nas relaçöes
com outros jovens ou falam das suas próprias carreiras futuras em profissöes de ajuda ou
mostram interesse em saber coisas sobre os antecedentes, as atitudes e vida familiar do tera-
peuta. Na falta de sinais claros de que esta identificaçäo ocorra, o terapeuta precisa de recon-
siderar, quer a exactidäo do seu diagnóstico, quer a adequaçäo da sua abordagem terapêutica.

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Capítulo 9 - O COMPORTAMENTO SUICIDA

Os adolescentes que se debatem com problemas psicológicos pensam muitas vezes,

transitoriamente, em fazer mal a si próprios. Apesar destes pensamentos passageiros näo
significarem, necessariamente, psicopatologia, os actos claramente suicidas reflectem sempre
problemas patológicos e os jovens que sobrevivem às tentativas de suicídio deveriam receber
atençäo especializada, sempre. O presente capítulo faz a revisäo da demografia do compor-
tamento suicida em jovens e discute as suas origens, avaliaçäo e tratamento.
Antes de prosseguir,, deverá reconhecer-se que os especialistas em suicídios näo têm
todos a mesma opiniäo no que diz respeito à questäo de se saber se as pessoas que se matam
e as pessoas que fazem tentativas näo-fatais de suicídio säo basicamente semelhantes ou basi-
camente diferentes umas das outras, do ponto de vista psicológico. A este respeito, os dados
revistos por Pfeffer (1989) näo apontam, conclusivamente, para um lado ou para o outro,
pelo menos no que diz respeito aos adolescentes. O que parece mais provável é que os sui-
cidas jovens e os jovens quetentam o suicídio se pareçam uns com os outros e difiram uns
dos outros, em certos aspectos.
Para os objectivos deste capítulo, o comportamento suicida é conceptualizado como
um contínuo que compreende a ideaçäo suicida, as tentativas de suicídio e o suicídio consu-
mado. A ideaçäo suicida näo conduz necessariamente a actos suicidas e as tentativas de sui-
cídio näo säo seguidas, inevitavelmente, por verdadeiros suicídios. No entanto, as pessoas
raramente fazem tentativas de suicídio sem previamente alimentar ideaçäo suicida e poucas
vezes se matam sem antes tentar ou, pelo menos, ameaçar, o suicídio. Por isso, o suicídio,
ou a sua tentativa, säo considerados conjuntamente na discussäo que se segue, com atençäo
particular ao risco acrescido de resultado fatal que acompanha qualquer progressäo ao longo
do contínuo suicida.

372

DEMOGRAFIA DO COMPORTAMENTO SUICIDA DOS ADOLESCENTES

Os jovens raramente pöem fim às suas vidas. Nos Estados Unidos, das 30 905 mortes
por suicídio conhecidas, em 1986, só 5 implicaram crianças com menos de 10 anos de idade,
250 tinham entre 10 e 14 anos, e 2151 tinham de 15 para 19 anos de idade. Naquele ano,
esses jovens cometeram 7,0 % dos suicídios participados a nível nacional enquanto os adultos
(de idade entre os 20 e os 29 anos) explicam 21,5% dos suicídios conhecidos e as pessoas
acima dos 60 anos 26,3% (National Center for Health Statistics - NCHS, 1988).
Contudo, como estes dados indicam, a taxa de suicídios aumenta abruptamente, durante
os anos da adolescência. De 1,5 por 100 000, entre os 10 e os 14 anos de idade, cresce quase
7 vezes para 10,2 por 100 000, nas idades compreendidas entre os 15 e os 19 anos. A fre-
quência de suicídios continua a subir na idade adulta atingindo 15,8 por 100 000, nas pes-
soas dos 20 aos 24 anos de idade, aumentando gradualmente para 17,0, nos meados da década
dos 50 anos, e tomando-se bem superior a 20 por 100 000, acima dos 70 anos de idade (NCHS,
1988). Embora estes dados de frequências pareçam sugerir que o suicídio é um assunto mais
pertinente para os adultos do que para a psicopatologia dos jovens, existem três factores
adicionais que deixam poucas dúvidas de que o comportamento suicida tem de ser uma
preocupaçäo central, na avaliaçäo e tratamento dos adolescentes perturbados.
Primeiro, o suicídio dos jovens aumentou num ritmo alarmante, durante o passado
quarto de século. Entre 1960 e 1986, a taxa de suicídio, na populaçäo total dos Estados
Unidos, aumentou 20, 1 %, de 10, 5 para 12,8 por 1 00 000. Durante o mesmo período, tri-
plicou a taxa de 3,6 por 100 000 de suicídios dos adolescentes, de 15 a 19 anos, em 1960,
para 10,2 em 1986. Já em 1980, era de 8,5 por 100 000, o que indica um aumento de 20%
apenas durante os anos 80 (Lewis, Johnson, Cohen, Garcia & Velez, 1988; NCHS, 1988).
Estes dados e outros relatórios publicados relativos à frequência do suicídio nos ado-
lescentes têm de ser cuidadosamente interpretados, no que diz respeito aos grupos etários
considerados. Os National Centerfor Health Statistics (NCHS) divulga relatórios das taxas
de mortalidade para grupos cujas idades diferem de 5 anos e de 10 anos. Näo raro as afirma-
çöes sobre o suicídio nos jovens, bem como outros acontecimentos registados no Vital Sta-
tistics of the United States (NCHS, 1988), baseiam-se em informaçöes fornecidos pelo grupo
etário dos 15 aos 24 anos, com um leque de 10 anos de diferença. Por exemplo, na base
dos dados sobre o suicídio dos que têm entre 15 e 24 anos, alguns autores concluíram que
a taxa de suicídio para os jovens está a estabilizar ou a declinar (por exemplo, Blumenthal
& Kupfer, 1988; Pfffier, 1989).
Embora possa ser adequado encarar as pessoas de 15 a 24 anos de idade como «juven-
tude», as de 20 a 24 anos de idade constituem uma populaçäo largamente adulta de homens
e mulheres novos que já näo estäo a lidar fundamentalmente com as tarefas de desenvolvi-
mento da adolescência. Nem os investigadores que estudam a psicologia do desenvolvimento
dos adolescentes, nem os clínicos especializados na avaliaçäo e tratamento de problemas

373

dos adolescentes estäo particularmente preocupados com os jovens adultos na casa dos 20.
Tendem, contudo, a interessar-se pelos jovens pós-púberes, que ainda näo ultrapassaram
os 15 anos. Por isso, a natureza do comportamento suicida, na adolescência, será indicada
com mais rigor, pelos dados dos grupos com uma amplitude de 5 anos, entre 10 e 14 anos
e entre os 15 e os 19 anos, do que pela informaçäo dos grupos etários, com pessoas de
idades compreendidas entre 5 e os 15 anos e os 15 os 24 anos, num leque de 10 anos de
diferença.
De facto, uma inspecçäo rigorosa dos dados sobre o suicídio revela diferenças tem-
porais entre os adolescentes e os «jovens adultos». De 1978 a 1986, a taxa de suicídio entre
os 20 e os 24 anos de idade declinou de 16,9 para 15,8 por 100 000 pessoas. Pelo contrário,
entre os 10 e os 14 anos de idade, a taxa de suicídio quase duplicou de 0,8 para 1,5, durante
este mesmo período, e entre os 15 e os 19 anos de idade aumentou de 8,0 para 10,2, quase
25 %. Assim, ainda näo parece ter-se chegado ao fim da subida das taxas de suicídio nos
adolescentes.
Säo incertas as razöes para uma crescente multiplicaçäo do suicídio nos adolescentes.
Uma hipótese muito vulgar atribui este problema que se avoluma ao stress da vida moderna
e aos rigores de crescer, num mundo cada vez mais complexo e inseguro. Especificamente
a este respeito, Hollinger e Offer (1982) sugeriram que a percentagem cada vez maior de
adolescentes, na populaçäo em geral, gerou um correspondente aumento de competiçäo entre
eles (por exemplo, pelos empregos e pela entrada na universidade) e aumentou por isso o
stress que sentem e que vai provocar o suicídio. Embora esta hipótese faça sentido, ela é
posta em questäo porque o envelhecimento da populaçäo nos Estados Unidos, durante os
anos 80, e a decrescente proporçäo dos adolescentes nela, näo säo acompanhados de qual-
quer diminuiçäo na taxa de suicídio dos adolescentes. Quanto à sociedade moderna, em geral,
Hawton e Osborn (1984) notam que esta näo é a primeira vez na história dos Estados Unidos
que as taxas de suicídio subiram. Por exemplo em 1974, a taxa de suicídio, nas pessoas entre
15 e 24 anos de idade, era. muito semelhante a taxa que existiu de 1908 a 1912.
A segunda razäo para se prestar uma especial atençäo ao comportamento suicida na
adolescência é o facto de o dano auto-infligido ser uma causa de morte mais frequente, dos
15 aos 19 anos de idade, do que em qualquer outro grupo etário. Por näo poderem já contrair
as várias doenças infantis e näo serem ainda susceptíveis às muitas doenças crónicas que
atormentam as pessoas mais velhas, os adolescentes gozam de relativamente boa saúde.
As três causas principais de morte, dos 15 para os 19 anos de idade, näo säo doenças ou
moléstias de qualquer tipo mas sim acidentes evitáveis - por ordem decrescente: acidentes,
suicídio e homicídio, com taxas anuais, respectivamente, de 48,3, 10,2 e 10,0 por
100 000 pessoas. A morte por suicídio é quatro vezes mais comum, dos 15 aos 19 anos de
idade, do que a doença cardíaca mortal, que é a principal causa de morte na populaçäo total
e é duas vezes mais comum do que a morte por cancro a segunda causa mais frequente de
morte, em geral. Quanto às adversidades evitáveis na populaçäo total, entre as causas de

374

morte, os acidentes têm o quarto lugar em frequência, o suicídio o oitavo e o homicídio o

décimo segundo (NCHS, 1988).
Por mais dramáticos que sejam estes dados, eles subestimam, provavelmente, o número
de vidas de adolescentes que acabam em suicídio. Näo säo contabilizados os casos em que
a morte, por suicídio, dos jovens, é registada de forma diferente, para aliviar a dor de uma
família enlutada ou para limitar a responsabilidade de um serviço ou instituiçäo que pode-
riam ser considerados responsáveis. Num estudo de 229 jovens, abaixo dos 19 anos de idade,
que morreram claramente às suas próprias mäos, 15 % tinham sido registados pelo delegado
médico como mortes acidentais (Hoberman & Garfinkel, 1988). As mortes automobilísticas,
na medida em que sejam acidentes claros, têm significado especial no que diz respeito a uma
intençäo de suicídio näo detectada. Os acidentes de automóvel explicam mais de três quartos
das mortes acidentais registadas, em cada ano, em as pessoas entre os 15 e os 19 anos de
idade. Embora a intencionalidade seja muitas vezes difícil de determinar nos acidentes fatais,
pelo menos alguns destes säo, muito provavelmente suicídios, especialmente os acidentes
rodoviários que implicam apenas um carro, em que o adolescente estivesse a conduzir sozinho.
Para além de serem contabilizados por defeito, é muito provável que os suicídios
dos adolescentes sejam muitas vezes inadequadamente antecipados. Por exemplo, num estudo
retrospectivo de 27 adolescentes vítimas de suicídio, verificou-se que apenas um terço
tivera algum contacto com um profissional de saúde mental e só dois estavam em tratamento
na altura da morte (Brent, Perper, GoIdstein, Kolko, Allan, AlIman & Zelenak, 1988).
Terceiro, para além de morrerem de suicídio em números desproporcionados, os ado-
lescentes têm tantas probabilidades como os adultos de pensar em suicídio e de realizar ten-
tativas de suicídio. Ao longo dos anos, os clínicos calcularam que, para cada suicídio levado
a cabo por pessoas entre 15 e 19 anos de idade, há 50 a 150 tentativas (McAnarney, 1975;
McIntire, Angle & Schlicht, 1977). As investigaçöes recentes sugerem uma proporçäo ainda
mais alta do que essa. Entre os 380 alunos liceais, com bom nível económico, estudados
por Friedman, Asnis, Boeck e DiFiore (1 987), 52,9 % relataram que, num ou noutro momento,
pensaram em matar-se e 8,7 % fizera, pelo menos, uma tentativa de o executar. Numa comu-
nidade serni-rural, Dubow e colegas encontraram, em 1384 estudantes de liceu, uma inci-
dência de 36% de pensamentos suicidas, durante o ano anterior, e uma incidência de 7%
de relatos de uma tentativa de suicídio (Dubow, Kausch, Blum, Reed & Bush, 1989). Estu-
dando 962 estudantes em três diferentes universidades, Westefeld e Furr (1987) tomaram
conhecimento que 32 % ponderara cometer suicídio e 4,5 % tinha feito uma tentativa. Stiffinan,
Earls, Robins e Jung (1988) entrevistaram 2787 adolescentes, de 13 para 18 anos de idade,
de clínicas de saúde em diversas comunidades de cidades do interior, 24,3 % dos quais tivera
ideaçäo suicida e 4,4 % tinha feito uma tentativa de suicídio no corrente ano.
No seu conjunto, estes dados de diversos grupos sugerem que, em contraste com uma
actual razäo de suicídios de 1 para 10 000 por ano, nos que têm de 15 para 19 anos de idade,
1 em cada 3 ou 4 pode pensar em cometer suicídio e 4 a 7 %, em cada ano, pode fazer um

375

tipo de tentativa de suicídio. Tal como acontece com os que cometem suicídio, os que tentam
e os que ameaçam suicidar-se näo conseguem muitas vezes a ajuda de que necessitam.
No levantamento de Friedinan e colegas, menos de metade dos que tentaram o suicídio e
menos de um terço dos que tinham ideaçäo suicida, no estudo de Stiffman e colaboradores,
procuraram ou receberam atençäo especializada dirigida ao seu problema.

Diferencas entre sexos e racas

Nos adolescentes que se envolvem num comportamento suicida, os rapazes tendem

muito mais a matar-se do que as raparigas, à razäo de mais de 4 para 1 (NCHS, 1988). Por
outro lado, as raparigas contabilizam 80 a 90% de tentativas de suicídio nesse grupo etário
(Hawton, 1986, Capítulo 5). Esta mesma diferença caracteriza os adultos, nos quais os homens
tendem três a quatro vezes mais a cometer suicídio e as mulheres tendem 3 a 4 vezes a
tentarem-no.
Permanecem desconhecidas as razöes desta diferença entre sexos, embora sejam nor-
malmente atribuída a diferenças nas atitudes e preferências relativas aos papéis sexuais. Lester
(1979), por exemplo, sugeriu que o suicídio consumado tende a ser encarado como mais «mas-
culino» do que a tentativa de suicídio, e que os homens têm mais probabilidades do que as
mulheres a ponderarem o suicídio apenas no momento em que tencionam praticar o acto.
Se esta hipótese fosse correcta, a tendência geral na nossa sociedade para papéis sexuais menos
distintos do que no passado deveria ter reduzido as diferenças entre sexos, no comportamento
suicida. Contudo, pelo contrário, a razäo entre suicidas masculinos e femininos, dos 15 para
os 19 anos de idade, aumentou de 3,4: 1 em 1965 para 4, 1: 1 em 1978 e para 4,3: 1 em 1989.
Também, por razöes ainda desconhecidas, os adolescentes e adultos brancos e negros
diferem marcadamente, na sua tendência para o comportamento suicida. A taxa de suicídio
para a populaçäo total é duas vezes mais alta nos brancos do que nos negros e, nos que têm
de 15 para 19 anos de idade, os brancos têm 2,5 mais probabilidades de se matarem do que
os jovens negros. Estas diferenças branco-negro encontram-se, tanto nos indivíduos do sexo
masculino como nos do feminino, em todas as idades (NCHS, 1988).
Seja qual for a sua eventual explicaçäo, estas diferenças entre sexos e raças têm impli-
caçöes na avaliaçäo clínica. Ao mesmo tempo que se deve exercer uma considerável pre-
cauçäo ao ignorar o risco de suicídio nos adolescentes pelo facto do paciente ser, acaso, negro
ou do sexo feminino, os dados epidemiológicos indicam que ser branco e do sexo masculino
aumenta a probabilidade de um paciente cometer suicídio.

Métodos utilizados

Nos indivíduos masculinos de 15 para 19 anos de idade que cometem suicídio, quase
dois terços (64,2 %) acabam com a vida com pistolas e outras armas de fogo. A morte por
376

enforcamento ou estrangulamento explica um quinto (20,9 %) destes suicidas juvenis e, logo

a seguir, os outros dois métodos mais frequentes säo com gás (9,4 %) ou com veneno (3,2 %).
As adolescentes que se matam têm também maior tendência a u tilizar pistolas ou armas de
fogo, mas só em menos de metade das vezes (45,1 %). Ao contrário dos rapazes suicidas,
as raparigas suicidas têm, contudo, quase tantas probabilidades de usar o gás (16,0%) ou
veneno (1 9,5 %) como de se matar com um tiro. O enforcamento, o segundo método mais
comum de suicídio entre os indivíduos do sexo masculino, tem o quarto lugar (12,8 %) nas
adolescentes (NCHS, 1988).
Esta tendência dos indivíduos do sexo masculino para usar métodos mais violentos
e imediatamente letais de suicídio caracteriza tanto a populaçäo adulta como a adolescente
dos que se matam. Isto poderia parecer sugerir que a maior frequência do verdadeiro sui-
cídio real nos indivíduos masculinos do que nos femininos, é uma consequência da sua opçäo
por maneiras mais perigosas de se molestar. Contudo, as observaçöes clínicas atestam que
a escolha dos métodos de suicídio deriva mais do que conduz às diferenças entre sexos (Rich,
Ricketts, FowIer & Young, 1988). Isto é, os factores psicossociais, ligados ao sexo, podem
influenciar a maneira como as pessoas pretendem matar-se, mas os indivíduos masculinos
e femininos sabem ser igualmente bem sucedidos em acabar com a vida, através de métodos
altamente letais, se essa for sua intençäo.
Um padräo inteiramente diferente de métodos preferidos caracteriza os adolescentes
que tentam mas näo completam o suicídio. Tem-se observado em vários estudos que, tanto
para rapazes como para raparigas, a ingestäo de uma substância tóxica explica 80 a 90%
das tentativas de suicídio juvenis (Garfinkel, Froese & Hood, 1982; Hawton, 1986,, Capí-
tulo 5; Whithers & Kaplan, 1987). Esta diferença entre os métodos preferidos nas tentativas
e no suicídio propriamente dito corresponde a diferenças na sua letalidade. Encostar uma
arma à cabeça e puxar o gatilho tem uma grande probabilidade de resultar em morte e rara-
mente deixa tempo para reconsiderar a intençäo. Por outro lado, ingerir uma substância per-
mite um largo leque de doses näo-letais e, usualmente, proporciona também alguma oportu-
nidade, entre o engolir e o morrer, de ser salvo ou de pedir ajuda. As pessoas que estäo
determinadas a morrer seleccionam métodos altamente letais de fazerem mal a si próprias,
ao passo que as que desejam fazer uma tentativa de suicídio, mas näo perecer no processo,
escolhem um método que näo faça perigar a vida.
Os que tentam o suicídio podem, todavia, por vezes, avaliar mal a letalidade dos meios
com que infligem danos a si próprios e a certeza de serem salvos. Pode resultar, entäo, uma
tragédia näo propositada, como quando a convicçäo de que «uns quantos destes näo me podem
fazer mal» leva a uma overdose letal de uma substância tóxica ou quando a pessoa, que chega
sempre a casa às cinco horas e desliga o gás, está inesperadamente atrasada. Só é possível
conjecturar quantos «acidentes» fatais ou suicídios aparentemente intencionais foram de facto
tentativas de suicídio que correram mal daquela vez.
 FROIL

377

O rigor com que as pessoas suicidas avaliam a letalidade complica a distinçäo entre
o suicídio tentado e executado. As tentativas de suicídio säo geralmente definidas como actos
claramente suicidas cometidos por pessoas que näo têm um desejo consciente de morrer e
que sobrevivem a um dano auto-infligido. Contudo, como acabou de ser apontado, há casos
em que erros de cálculo, como uma näo propositada dose fatal de veneno, resultam em que
pessoas que supostamente fazem uma tentativa de suicídio se matam, de facto. Por isso, qual-
quer grupo identificado de suicidas, ao mesmo tempo que compreende uma maioria de pes-
soas determinadas a matar-se, pode também incluir algumas cuja morte foi, de facto, aci-
dental. Do mesmo modo, indivíduos determinados a morrer, pelas suas próprias mäos, podem
sobreviver, graças a um salvamento inesperado ou a alguma circunstância fortuita e ficam
designados como tendo tentado o suicídio.
O clínicos também têm de reconhecer que os desejos inconscientes de morrer podem
ter levado a vítima de um suicídio, aparentemente acidental, a subestimar a toxicidade do
que ingeriu. Inversamente, uma profunda determinaçäo em viver pode estar por detrás de
um suicida aparentemente intencional ter deixado aberta a oportunidade de ser socorrido a
tempo de sobreviver. Estas complexidades do comportamento suicida sugerem que a dis-
tinçäo entre o suicídio perpetrado ou tentado pode ser melhor estabelecido através da intençäo
das pessoas do que do resultado das suas acçöes. Contudo, no estado actual das coisas, os
relatórios estatísticos e as investigaçöes têm, na sua maioria, definido os que tentam o sui-
cídio e os suicidas propriamente ditos, de acordo com o resultado e, por consequência, esses
relatórios e estudos podem descrever grupos que näo säo inteiramente homogéneos, no que
diz respeito à intençäo. Como se encontra desenvolvido mais adiante neste capítulo, estas
subtilezas respeitantes à intençäo deveriam ser cuidadosamente examinadas na avaliaçäo clí-
nica de futuro risco de suicídio, nos adolescentes que fizeram uma tentativa.

ORIGENS DO COMPORTAMENTO SUICIDA NOS ADOLESCENTES

O comportamento suicida nos adolescentes é caracteristicamente precedido por

alguma frustraçäo ou desapontamento, como chumbar num exame, perder um amigo ou
sair derrotado numa discussäo com os pais. Na esteira imediata de uma tentativa de suicídio,
os adolescentes descrevem geralmente experiências angustiantes, como a razäo para terem
feito mal a si mesmos, e as primeiras impressöes sugerem, com frequência, que a sua
autodestrutividade ocorreu como um acto súbito e impulsivo. Mas, os dados clínicos e da
investigaçäo demonstram, pelo contrário, que os actos suicidas säo esforços multiplamente
determinados e deliberadamente escolhidos para lidar com as situaçöes, que emergem quase
sempre como resultado final de um processo de descompensaçäo adaptativa que se revela
gradualmente. O processo em curso que leva os jovens a maltratar-se caracteriza-se, classi-
camente, por (a) instabilidade familiar de longa data, (b) sofrimento cada vez maior,
IN

378

(c) relaçöes sociais em desintegraçäo e (d) malogros repetidos em encontrar as soluçöes näo-
-suicidárias para problemas persistentes.

Instabilidade familiar

Os adolescentes suicidas e os jovens adultos têm muito mais probabilidades do que

os seus pares de ter crescido num ambiente familiar desintegrado e desorganizado. Verifica-
-se, frequentemente, que estes jovens passaram pela infância com pouca expectativa de poderem
confiar nos pais para apoio ou no lar como lugar de refúgio, às vezes devido à ausência ou
abuso parental, às vezes por doença ou incapacidade física crónica na família, às vezes como
resultado de psicopatologia ou abuso de substâncias tóxicas dos pais e, às vezes, em reacçäo
à discórdia conjugal (Brent, Perper, Godstein, Kolko, Allan, Allinan & Zelenak, 1988;
Friedinan, Corn, Hurt, Fibel, Schulick & Swirsky, 1984; Kosky, Sillburn & Zubrick, 1990;
PfUfer, 1986, Capítulo 8; Shafli, Carringan, WhittingliiII & Derrick, 1985).
Por exemplo, Withers e Kaplan (1987) verificaram num estudo de 173 pacientes de
10 a 12 anos de idade internados num hospital pediátrico, depois de uma tentativa de sui-
cídio, que apenas 10% estavam a viver relaçöes familiares harmoniosas na altura da tenta-
tiva. Wright (1985), ao examinar a ideaçäo suicida em várias centenas de Analistas do ensino
secundário e caloiros universitários, constatou que os que tinham ponderado tentativas de
suicídio eram atormentados por numerosos problemas familiares. Significativamente mais
vezes do que os seus colegas näo-suicidas, descreviam os pais como tendo um casamento
conflituoso, encaravam pelo menos um dos pais como estando zangado ou deprimido a maior
parte do tempo e queixavam-se de näo se dar bem com o pai. Pelo contrário, e com implica-
çöes importantes para a avaliaçäo clínica e a intervençäo, verifica-se que um ambiente
familiar protegido e coeso funciona como um factor protector que reduz a probabilidade de
comportamento suicida, em circunstâncias de risco por outras razöes (King, Raskin, Gdo-
wiski, Butkus & Opipari, 1990; Rubenstein, Heeren, Housinan, Rubin & Stecliler, 1989).
Como no caso da explicaçäo da tendência para a depressäo, o papel da instabilidade
familiar de longa data prepara a cena para o comportamento suicida e näo deveria ser equi-
parado com o crescimento num lar desfeito por morte, divórcio ou separaçäo. Näo há provas
para incluir um lar monoparental no risco de suicídio, independentemente da desarmonia
conjugal, da luta entre geraçöes ou da inadequaçäo parental. Os dados divulgados por Spi-
rito, Stark, Fristad, Hart e Owens-Stively (1987) indicam que os lares desfeitos näo estäo,
nem geral nem especialmente, associados com o comportamento suicida juvenil. Eles com-
pararam 71 adolescentes, internados numa unidade pediátrica geral, após uma tentativa de
suicídio, com uma amostra emparelhada de adolescentes enviados a uma consulta psiquiá-
trica, durante a hospitalizaräo, por uma série de condiçöes médicas näo relacionadas com
o comportamento suicida. Aproximadamente três quartos dos pacientes, nos dois grupos,
provinha de famílias intactas nessa data.

379
 Mesmo quando os jovens passaram pela rotura dos pais, näo se deve fazer qualquer
suposiçäo quanto a um maior pendor para o suicídio ou qualquer outro problema de compor-
tamento. O precursor da psicopatologia do desenvolvimento é conflito familiar excessivo,
näo uma constelaçäo familiar fora do comum; o que conta näo é quem faz parte da família
mas sim o modo como se däo uns com os outros. Os clínicos reconheceram há muito que
a rotura de um casamento hostil ou violentamente conflituoso pode até produzir um lar mais
calmo e mais estável que, embora agora «destruído», melhora o sentido de bem-estar psico-
lógico do adolescente (Hodges, 1986, Capítulo 3; Kelly, 1988).
Quer vivendo juntos quer separados, os pais perturbados podem influenciar os filhos
no sentido de um comportamento suicida, näo só falhando em proporcionar um ambiente
familiar
estável também proporcionando eles próprios modelos suicidas. Em dois dos primeiros estudos
influentes sobre o comportamento suicida juvenil, Shaffer (1 974) constatou que 13 % de um
grupo de adolescentes que se mataram tiveram a experiência do comportamento suicida de
um dos pais ou irmäos, e Teicher e Jacobs (1966) verificaram, num grupo de adolescentes
com tentativas de suicídio, que 25 % das mäes e pais já tinham feito tentativas. A investigaçäo
subsequente tem confirmado, consistentemente, que os jovens que pensam fazer mal a si
próprios têm significativamente mais probabilidades do que os adolescentes näo-suicidas
de terem a experiência de suicídio ou de tentativa de suicídio de um dos pais (Brent, Kolko,
Allan, Brown, 1990; Harkavy & Asnis, 1985; Spiríto, Brown, Overholser & Fritz, 1989).
Embora estes dados falem do papel da modelagem familiar no favorecimento do com-
portamento suicida, a larga maioria dos adolescentes suicidas näo tem história familiar assim.
Por isso, a incidência familiar, sendo um factor de risco, näo é de todo uma condiçäo essen-
cial para esse comportamento. Os adolescentes podem tornar-se autodestrutivos, sem qual-
quer história de um tal comportamento na família e uma história familiar negativa näo deve
nunca ser usada como base para excluir o risco de suicídio num jovem perturbado. Por outro
lado, deve sempre considerar-se que um comportamento suicida precedente na família de
um adolescente aumenta o risco de que ele possa também escolher o dano auto-infligido,
como um modo de tentar lidar com os problemas da vida.
A parte a influência provável da modelagem, a incidência familiar do comportamento
suicida levanta a possibilidade da existência de factores genéticos. Os dados disponíveis a
este respeito demonstram uma incidência muito maior de suicídio, nos parentes biológicos
dos indivíduos adaptados com perturbaçäo afectiva do que nos seus familiares adoptivos
(Wender, Kety, Rosenthal, Schulsinger, Ortínann & Lunde, 1986). Contudo, näo há provas
conclusivas de qualquer transmissäo genética das tendências suicidas. O que parece mais
provável é que factores genéticos contribuam para o comportamento suicida, mas apenas
indirectamente, através de tendências para a perturbaçäo afectiva. Em particular, uma ten-
dência partilhada para a depressäo, que é transmitida geneticamente, em parte, pode explicar
um pendor para o comportamento suicida que é partilhado pelos país e seus filhos biológicos
(Rainer, 1984).

380

Sofrimento cada vez maior

A psicopatologia diagnosticável näo é uma condiçäo necessária nem suficiente para

ocorrer um suicídio ou uma tentativa de suicídio. No entanto, o comportamento suicida rara-
mente aparece nos adolescentes que näo estejam esmagados por mais stress do que aquele
com que conseguem lidar. Particularmente, os jovens que se maltratam ou matam sofrem
frustraçöes e desapontamentos que os deixaram tristes, agressivos e desesperados. Na maioria
dos adolescentes suicidas, os pensamentos e sentimentos penosos säo suficientemente acen-
tuados, para permitir um diagnóstico de distúrbio depressivo. Por exemplo, num estudo de
100 pacientes consecutivamente internados, de idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos,
que foram hospitalizados a seguir a uma tentativa de suicídio, 91 foram considerados satisfa-
zendo os critérios do DSM-III-R para distúrbio depressivo (Chabrol & Moron, 1988).
Quanto a jovens com distúrbio depressivo, um estudo de 92 adolescentes com depressäo
diagnosticável, vistos numa clínica de consultas externas, revelou uma frequência de 5 8 %
de ideaçäo suicida e uma frequência de 28 % de tentativas de suicídio (Ryan, 1989). Embora
seja necessária mais investigaçäo, para estabelecer a frequência precisa com que os compor-
tamentos suicidas e a depressäo tendem a co-ocorrer, é amplamente reconhecido que andam
de mäos dadas (Asarnow & Guthrie, 1989; Cole, 1989; Kovacs, 1989).
Para além de sentir um substancial sofrimento e de ter sofrido um maior número de
acontecimentos de vida negativos do que os seus pares, verifica-se frequentemente que as
pessoas jovens suicidas reagem desastrosamente aos conflitos com as pessoas significativas
das suas vidas, especialmente os pais (Brent, Perper, Goldstein, Kolko, Allan, AlIman &
Zelenak, 1988; Brent, Kolko, Allan, Brown, 1990; Harkavy & Asnis, 1985; Ruben'stein,
Heeren, Housman, Rubin & Stechler, 1989; Schotte & Clum, 1987). Na amostra de Withers
e Kaplan (1987) de adolescentes que fizeram tentativas de suicídio, as disputas näo solucio-
nadas com os pais foram um factor precipitante, em metade dos casos.
Habitualmente, os problemas familiares que contribuem para o comportamento sui-
cida estiveram a aumentar nos meses anteriores à tentativa ou acto de suicídio dos adoles-
centes. Um aumento abrupto no conflito pais-filho é especialmente comum, durante este período
pré-suicida. Muitas vezes os pais tornaram-se muito críticos dos jovens e começaram a impor
limites rígidos e restritivos ao seu comportamento. Por seu turno, em geral o adolescente
queixou-se amargamente das atitudes e imposiçöes dos pais e a confrontaçäo irada tornou-se
a ordem do dia. Quase sempre o adolescente ficou a perder, nestas confrontaçöes, e começou
a sentir-se cada vez mais impotente para influenciar o seu próprio destino.
Os conflitos näo resolvidos e as frustraçöes aparentemente inexoráveis que tipica-
mente precedem o comportamento suicida juvenil manifestam-se geralmente em sentimentos
de tristeza, raiva e desespero. A maioria dos adolescentes que tentaram o suicídio relata ter-
-se sentido intensamente raivosa ou dolorosamente abandonada logo antes de fazer mal a
si própria e tem-se largamente demonstrado que a presença desses afectos depressivos aumenta

381

o risco suicida nos jovens (Khan, 1987; Pfeffer, Lipkins, Plutchik & Mizruchi, 1988; Rob-
bins & Alessi, 1985; Spirito, Brown, Overholser & Fritz, 1989).
Entre os sentimentos de que emergem as tendências suicidas, deve dar-se especial
atençäo ao desespero. Tanto para os adolescentes como para os adultos que projectam o sui-
cídio, o facto de chegar à conclusäo de que näo há luz no fundo do túnel constitui, com fre-
quência, a força propulsora na sua decisäo de empreender uma drástica acçäo autodestru-
tiva. Existem provas consideráveis de que o risco de suicídio aumenta na razäo directa do
desespero que a pessoa sente (Beck, Brown & Steer, 1989; Fawcett, Scheftner, Clark, Hedeker,
Gibbons & Coryell, 1987; Kaffin, French, Unis, Esveldt-Dawson & Sherick, 1983; PfUfer,
1986, Capítulo 5, Westfeld & Furr, 1987). Assim, no que diz respeito às origens do sui-
cídio, a tendência para o comportamento de fazer mal a si próprio que emerge da instabili-
dade familiar junta-se, nos meses que precedem uma acçäo suicida, a um sofrimento cada
vez maior que inclui um ataque de desespero que funcionará como precipitante.

Relacöes sociais em desintegraçäo

Sentindo-se alienado de pais que näo o estimam e que säo demasiado controladores,
impotentes para controlar um sofrimento cada vez maior, os adolescentes suicidas, de
uma maneira característica, procuraram apoio numa relaçäo próxima com qualquer outro
familiar, com um professor ou outro adulto respeitado ou com um namorado ou namorada.
Contudo, dada a sua necessidade desesperada dessa relaçäo, os adolescentes pré-suicidas tendem
a ter pouca tolerância a qualquer tipo de rotura nessa relaçäo. O que se encontra muitas
vezes na história recente dos adolescentes suicidas é, quer um malogro no estabelecimento
de contactos compensadores com outras pessoas quer a dissoluçäo dessas relaçöes desespe-
radamente necessárias, seja pela morte de um familiar, a transferência de um professor ou
a decisäo de um namorado ou namorada de já näo querer uma relaçäo próxima ou exclusiva.
Os resultados da investigaçäo confirmam näo só que aos adolescentes suicidas faltam
as redes de apoio social, de que beneficiam os seus companheiros näo-suicidas, mas também
que os laços íntimos com a família e os amigos, como um ambiente familiar protector, podem
neutralizar as tendências suicidas provocados por experiências stressantes (King, Raskin, Gdo-
wiski, Butkus, Opipari, 1990; Rubenstein, Heeren, Housinan, Rubin, StechIer, 1989, Spi-
rito, Overholser & Stark, 1989; Zayas, 1987). Assim, as circunstâncias interpessoais marcam
muitas vezes uma diferença crucial entre os jovens em sofrimento pensarem simplesmente
em suicídio ou tentarem-no, na realidade. Num estudo ilustrativo de Cantor (1976), tanto
as estudantes universitárias que tinham pensado muitas vezes no suicídio como as que tinham
feito uma ou mais tentativas apresentavam uma forte necessidade de proximidade das
pessoas e de serem amparadas por elas, juntamente com pouca capacidade de tolerar a frus-
traçäo dessas necessidades. Contudo, as que pensavam apenas no suicídio eram bem sucedidas

382

na satisfaçäo dessas necessidades, nas suas relaçöes interpessoais, enquanto as que tentaram
o suicídio eram incapazes de estender a mäo e de estabelecer relaçöes de ajuda com os outros.
Entre os aspectos interpessoais do processo em desenvolvimento que conduz ao com-
portamento de suicídio, säo especialmente importantes as necessidades de comunicar deter-
minados sentimentos e preocupaçöes e de provocar uma mudança na maneira como se é enca-
rado e das respostas que obtêm, especialmente por parte dos pais. Os adolescentes suicidas
estäo muitas vezes zangados por serem maltratados ou negligenciados e os seus actos auto-
destrutivos podem entäo pretender, em parte, colocar um fardo retaliador de sofrimento,
humilhaçäo e arrependimento nos que säo percepcionados como ignorando-os ou excluindo-
-os («Agora eles väo arrepender-se»).
No que diz respeito a provocar uma mudança, há muito que se reconhece que as ten-
tativas de suicídio constituem um «grito de socorro» (Farberow & Schneidman, 1961). Este
tipo de pedido para que as coisas sejam diferentes é particularmente dirigido ao círculo pró-
ximo de amigos e familiares da pessoa suicida, mais frequentemente aos pais. A necessi-
dade, nos adolescentes suicidas, de provocar algum impacto nos pais reflecte-se nos resul-
tados de numerosas investigaçöes. Estes jovens sentem, caracteristicamente, que os pais näo
têm consciência dos seus problemas ou lhes säo indiferentes; as suas tentativas säo geral-
mente levadas a cabo no lar, muitas vezes quando os pais estäo em casa; e, geralmente, os
pais têm de facto pouca compreensäo do que incomodava os filhos ou precipitou as tenta-
tivas de suicídio (Garfinkel, Froese & Hood, 1982; Jacobs, 197 1; Mehr, Zeltzer & Robinson,
1981).
De tempos a tempos, atrai muita atençäo a cobertura noticiosa dos meios de comuni-
caçäo a casos em que dois ou mais adolescentes se matam ou fazem tentativas de suicídio
em grupo. Os pactos suicidas fazem boas histórias, e Romeu e Julieta, os amantes adoles-
centes que vivem nas nuvens e que se matam em vez de enfrentar a possibilidade de viverem
um sem o outro, implantaram-se firmemente no espírito do público, através do talento de
Shakespeare. Esse comportamento suicida de casal ou de grupo parece sugerir que as rela-
çöes interpessoais próximas podem por vezes contribuir para os actos nocivos a si próprio
em vez de os evitar. Contudo, deve exercer-se uma cautela considerável, ao inferir que o
comportamento de suicídio múltiplo manifesta a existência de uma rede social de apoio. Nos
jovens que têm uma actuaçäo suicida em conjunto e que, nesse momento, se apoiam mutua-
mente, de certa maneira, é muito provável que cada indivíduo se sinta alheado dos pais, das
outras pessoas em quem confiar e que podem agir energicamente a seu favor, e da pertença
recompensadora e apoiante ao grupo.
Por outro lado, a alienaçäo típica dos adolescentes suicidas näo significa que sejam
imunes à influência de modelos suicidas entre os companheiros. Os adolescentes que tentam
ou executam o suicídio tendem mais do que os outro,; jovens a terem estado expostos a
comportamento suicida, tanto de amigos como de membros da família. Os clínicos e as comu-
nidades devem preocupar-se com o que se tornou conhecido como a «multiplicaçäo» ou

383

«contágio» suicida. Quando o comportamento suicida se multiplica ou se torna contagioso,

os actos autodestrutivos de um jovem säo logo seguidos de um aumento súbito de actos seme-
lhantes entre os seus colegas, e o jornal local estimula expressöes de preocupaçäo sobre uma
epidemia de suicídios.
A literatura especializada confirma que, como consequência da influência social e
da imitaçäo, a multiplicaçäo suicida é um fenômeno real. O comportamento suicida de um
adolescente aumenta o risco desse comportamento noutros adolescentes com quem interagia
regularmente (Allen, 1987; Robbins & Conroy, 1983; Shaffer, 1984). No entanto, é signifi-
cativo que näo se demonstre que essa imitaçäo ocorra na ausência de uma familiaridade pes-
soal. De tempos a tempos levanta-se a preocupaçäo de que as histórias dos jornais e os pro-
gramas de televisäo sobre o suicídio dos jovens possam promover, na realidade, um
comportamento suicida. Até agora, as conclusöes da investigaçäo näo demonstraram nenhuma
relaçäo entre os noticiários e filmes da televisäo sobre o suicídio e um aumento nas taxas
de comportamento de suicídio dos jovens, logo a seguir a esses programas irem para o ar
(Berman, 1988; Kessler, Downey, Milavsky & Stipp, 1988; Kessler, Downey, Stipp &
Milavsky, 1989). Só quando as vítimas de suicídio ou as que o tentaram säo bem conhecidas
do jovem é que as notícias do seu comportamento o influenciam a agir do mesmo modo.

Esforcos mal sucedidos de resoluçäo de problemas

Para além de lhes faltar ou de perder relaçöes de apoio, os adolescentes suicidas pas-
saram geralmente através de uma série de esforços desesperados para resolver problemas
cada vez mais agudos. Começaram, muitas vezes, por tentativas razoáveis de aplanar as desin-
teligências com os pais ou de encontrar apoio e estabilidade fora das famílias. Mostrando-se
infrutíferos, estes esforços deram lugar a tentativas mais provocatórias de revelar o seu sofri-
mento e de levar a uma mudança na sua situaçäo, como revoltar-se, fugir ou ignorar o tra-
balho escolar. A seguir, já que nem a razäo nem a provocaçäo resolveram os problemas,
estes jovens rendem-se aos sintomas claros de ansiedade e depressäo e, finalmente, deci-
diram que o suicídio é a única maneira de escapar às dificuldades ou, pelo menos, de causar
um impacto nos sentimentos das pessoas que lhes säo importantes na vida.
Assim, o comportamento suicida é raramente a resposta inicial de um jovem às cir-
cunstâncias indesejáveis ou desagradáveis da vida. Qualquer situaçäo em que as tendências
suicidas tenham aparentemente emergido «caidas do céu», devem ser cuidadosamente exa-
minadas, no que respeita aos malogros previamente incompreendidos, na resoluçäo de pro-
blemas, os quais marcaram o início do comportamento suicida. Os estudos clínicos e a inves-
tigaçäo confirmaram que os indivíduos suicidas tendem mais que as outras pessoas a estar
enredados em problemas que näo conseguem resolver (Orbach, 1986; Schotte & Clum, 1987;
Spirito, Brown, Overholser & Fritz, 1989). Os meses que precedem um suicídio propriamente

384

dito säo de facto caracterizados näo só por uma elevada frequência de comportamento rebelde
e anti-social mas também por uma probabilidade acrescida de abuso de drogas e tentativas
de suicídio (Rich, Yoting & FowIer, 1986; Shaffer, 1974; Withers & Kaplan, 1987). Shafli
e colaboradores (1985) constataram, na sua autópsia psicológica dos adolescentes vítimas
de suicídio, que 40% tentaram suicidar-se antes, 55% fizeram ameaças de suicídio, 70%
implicaram-se em comportamento anti-social, e 70 % andaram a abusar do álcool ou das drogas.
Para resumir esta formulaçäo do processo em desenvolvimento que leva aos actos
autodestrutivos, säo os jovens solitários e alienados de lares desfeitos ou desorganizados,
que experimentaram o malogro em numerosos esforços para resolver problemas cada vez
maiores que constituem um grupo de alto-risco de comportamento suicida.

AVALIAÇÄO

Os clínicos que trabalham com jovens têm de estar constantemente alerta para as cir-
cunstâncias que aumentam a probabilidade deles se implicarem num comportamento suicida.
Poucos discordaräo da advertência de Pfeffer (1988a) a este respeito que cada criança ou
adolescente, visto por um especialista em saúde mental, deve ser cuidadosamente avaliado
quanto ao potencial autodestrutivo. Se de todo em todo possível, as tentativas de suicídio
devem ser previstas, antes de acontecerem, e as tentativas já ocorridas devem ser avaliadas,
no que diz respeito às suas implicaçöes futuras em comportamento que ameace a vida.

Antecipar o comportamento suicida

Embora o comportamento suicida seja difícil de prever em adolescentes que näo

fizeZam, anteriormente, tentativas de suicídio, os riscos podem ser calculados a partir de
algumas características do estado psicológico do jovem, das redes de apoio e da história da
sua adaptaçäo.
No que diz respeito ao estado psicológico, o comportamento suicida emerge mais
frequentemente no contexto de uma constelaçäo depressiva de sentimentos de privaçäo, raiva,
inadequaçäo e desespero. Os adolescentes que fazem mal a si próprios ou se matam, sentem-
-se particularmente sozinhos e abandonados; estäo furiosos com o mundo por näo responder
às suas necessidades e irritados consigo próprios por näo conseguirem controlar mais efi-
cientemente a sua vida; e duvidam muito que os acontecimentos futuros lhes tragam qual-
quer alívio ao sofrimento.
O início de qualquer tipo de sintomas depressivos é o acontecimento psicológico que
precede mais provavelmente o comportamento suicida do adolescente e avisa, assim, do res-
pectivo risco. A possibilidade de suicídio deveria ser sempre considerada, quando um jovem

385

começa a apresentar humor disfOrico, atitudes pessimistas e autodepreciativas, esgotamento

de energia, perturbaçöes da alimentaçäo e do sono ou manifestaçöes das características nucleares
do distúrbio depressivo, sob a forma de comportamento retraído ou insubordinado (ver Capí-
tulo 4). Isto näo significa que todos os adolescentes que ficam tristes, desanimados, letár-
gicos, anoréxicos, insones, isolados, e irritáveis estejam à beira de um comportamento sui-
cida. Contudo, poucos adolescentes se tomam suicidas, sem apresentarem essas características
depressivas, e uma atençäo adequada a estes sinais de aviso pode ajudar os clínicos a emitir
um leque de diagnósticos suficientemente aberto, para reduzir os casos em que o risco de
suicídio passe despercebido.
Ao mesmo tempo, deve-se evitar uma estimativa exagerada do risco de suicídio,
examinando-se algumas características pessoais, pertinentes para a eventualidade dos jovens
agressivos, desmoralizados e autocríticos fazerem mal a si próprios. Falando de um modo
geral, o risco de suicídio é maior em indivíduos que (a), na sua abordagem à resoluçäo de
problemas, säo mais orientados para a acçäo do que contemplativos; (b) tendem a exprimir-
-se livremente e näo com moderaçäo; e (c) cujas opiniöes e preferências tendem a ser mais
idiossincráticos e irrealistas do que convencionais e do senso comum. Por isso, o potencial
de suicídio, nas pessoas jovens deprimidas, reduz-se com indicadores de que säo indivíduos
relativamente introspectivos e desapaixonados, que habitualmente têm opiniöes sensatas e
subscrevem modos convencionais de conduta.
Voltando-nos agora para as redes de apoio, as preocupaçöes depressivas contribuem
mais para o comportamento suicida, quando näo podem ser adequadamente comunicados às
outras pessoas. Quanto mais os adolescentes deprimidos conseguem, directa e extensamente,
partilhar as suas preocupaçöes com amigos e familiares que os estimam, menos provável
é que façam mal a si próprios. Pelo contrário, quanto menos oportunidades os jovens têm
de conversas mutuamente apoiantes, com figuras significativas nas suas vidas, mais provável
é que lancem mäo do comportamento suicida como canal de comunicaçäo.
O risco de comportamento suicida torna-se particularmente grave nos indivíduos depri-
midos e psicologicamente carentes, logo após uma rotura nas redes de apoio de que benefi-
ciaram anteriormente. Os adolescentes que têm pessoas em quem confiam e de quem recebem
ajuda, raramente se maltratam e, perdendo este tipo de apoio, um risco ligeiro de suicídio
pode transformar-se rapidamente num risco grave. Por isso, há poucas perguntas que mereçam
ser feitas na avaliaçäo de um adolescente potencialmente suicida, como «Quem é que tens
para conversar sobre o que te aflige?» Quanto mais esparsa for a resposta a esta pergunta
e quanto mais o jovem parecer destituído de apoio das pessoas que säo importantes para ele,
mais severo será o espectro do suicídio e mais necessitará de ser clinicamente seguido de perto.
Quanto à história da adaptaçäo, o risco suicida nos adolescentes perturbados aumenta
na proporçäo da duraçäo das suas queixas depressivas e na medida dos seus malogrados esforços
anteriores, para a resoluçäo de problemas. Näo é provável que os adolescentes que desen-
volveram recentemente sintomas ligeiros de depressäo e começam apenas a arranjar maneiras

386

de melhorar as suas dificuldades considerem alternativas suicidas. Por outro lado, os que
têm uma longa história de formaçäo de sintomas, cada vez mais incapacitante, e os que já
tentaram caminhos sem sucesso, através de uma série de esforços cada vez mais desadap-
tados e lidar com as situaçöes, podem bem estar prestes a causar danos a si próprios. Parti-
cularmente, quando essas pessoas jovens, em sofrimento e desencorajadas, já näo parecem
capazes de manter uma apreciaçäo realística da sua condiçäo ou das possibilidades de a
melhorar, o comportamento suicida pode emergir como a única soluçäo ou como o único
modo de comunicaçäo que lhes resta.
Assim, nos adolescentes deprimidos com redes desadequadas de apoio, o risco de
suicídio aumenta com o grau da depressäo e a sua manifestaçäo em comportamentos-problema.
Este risco parece ser especialmente grande, quando o jovem (a) perdeu interesse ou se tornou
incapaz de prosseguir as actividades diárias rotineiras; (b) ficou muito preocupado com pen-
samentos de morte ou (c) já lançou mäo do insucesso escolar, da fuga, da delinquência, da
promiscuidade sexual ou do abuso de substâncias tóxicas, em esforços malogrados para con-
seguir uma melhor situaçäo ou sentimentos de alívio. Acima de tudo, os adolescentes que
anteriormente falaram ou ameaçaram maltratar-se deveriam ser sempre considerados como
dotados de um potencial grave para o fazer, a menos que consigam encontrar outras maneiras
de mudar o modo como säo tratados pelas outras pessoas.
As implicaçöes suicidas dos esforços cada vez mais inadaptados de resoluçäo de pro-
blemas tornam-se mais graves quando incluem tentativas de suicídio anteriores. O facto de
um adolescente perturbado já ter tentado o suicídio aumenta enormemente a probabilidade
do comportamento suicida ocorrer no futuro. Hawton e Osborn (1984) afirmam que 10%
dos adolescentes que fazem uma tentativa de suicídio tornam a fazê-lo no prazo de um'ano.
Assim, os clínicos seräo avisados se considerarem sempre os adolescentes que fizeram ten-
tativas de suicídio, como estando em risco de futuro comportamento suicida, mesmo quando
näo seja essa a razäo pela qual estäo a ser avaliados na altura, e se incluírem sempre as medidas
de prevençäo do suicídio no planeamento do tratamento, mesmo quando outros tipos de difi-
culdade sejam o principal centro da intervençäo.
Dado o significado preditivo do comportamento suicida anterior e as consequencias
irreversíveis do suicídio propriamente dito, este aspecto da história de um jovem deve ser
cuidadosamente investigado nas avaliaçöes clínicas. Os adolescentes perturbados säo geral-
mente relatares de confiança das suas anteriores tentativas de suicídio, especialmente se ainda
estiverem preocupados com encontrar vias de comunicar o seu sofrimento aos outros mas
também deve perguntar-se aos pais se o jovem alguma vez se comportou de maneira a atentar
fisicamente contra si próprio.
Devem fazer-se regularmente duas outras perguntas aos pais de uma criança que apre-
sente potencial suicida. Primeira, há uma história familiar de comportamento suicida ou algum
caso recente de tentativa de suicídio ou de suicídio consumado entre os companheiros habi-
tuais do adolescente? Em iguais circunstâncias, risco de suicídio aumenta consideravelmente

387

na presença de qualquer uma dessas circunstâncias. Segunda, em que medida as armas de

fogo estäo ao alcance do adolescente? Dada a frequência com que as vítimas adolescentes
de suicídio se matam com armas de fogo, ter espingardas e pistolas em casa deve ser consi-
derado um factor de risco de comportamento autodestrutivo, para jovens com tendências sui-
cidas (Berman, 1987; Brent, Perper, Godstein, Kolko, Allan, AlIman & Zelenak, 1988;
Shaffer, Garland, Gould, Fisher & Trautman, 1988).

Avaliaçäo das implicaçöes das tentativas de suicídio

Como seria de esperar dos objectivos comunicativos do comportamento suicida, muitos

adolescentes suicidas só aparecem para uma atençäo especializada depois de terem feito uma
tentativa de suicídio; só na esteira da tentativa é que as preocupaçöes do jovem se tomam
suficientemente clarificadas para que se procure ajuda. Ao avaliar a gravidade das tentativas
que foram feitas e a probabilidade da sua repetiçäo, os clínicos podem guiar-se por algumas
implicaçöes conhecidas do início, método, intençäo e consequências das acçöes suicidas dos
adolescentes.
No que diz respeito ao início, as perspectivas de reduzir o risco de futuro suicídio,
através de uma intervençäo apropriada, säo melhores, quando o comportamento suicida se
desenvolveu rapidamente e há pouco tempo, relativamente. Quase toda a tentativa de sui-
cídio foi precedida por um período de uma degradaçäo gradual da situaçäo e de preocupa-
çöes cada vez maiores. No entanto, as questöes importantes a seguir no caso individual incidem
sobre a duraçäo desse período, a gravidade que as circunstâncias assumiram, a que ponto
aumentaram as preocupaçöes e a dimensäo dos anteriores malogros do adolescente na reso-
luçäo de problemas. Quanto pior for a situaçäo, quanto mais longa a história de comporta-
mentos claramente autodestrutivos e quanto mais numerosos e autodestruidoras as tentativas
de suicídio anteriores, maior'será o risco de outras tentativas e a necessidade de tratamento
e de vigilância.
No que diz respeito ao método usado pelo jovem na tentativa de suicídio, devem
considerar-se a letalidade dos meios utilizados e as possibilidades deixadas em aberto para
socorro. Os adolescentes que sobreviveram a disparos ou a enforcamento estäo num risco
muito maior de comportamento suicida posterior do que os que engoliram umas aspirinas
ou fizeram uns arranhöes superficiais nos pulsos. Contudo, como já foi apontado anterior-
mente, a própria apreciaçäo que a pessoa faz da letalidade deve ser tida em conta. Um ado-
lescente que tomou uma dúzia de comprimidos de aspirina, pensando que lhe causariam a
morte, está provavelmente num risco maior de suicídio do que um rapaz ou rapariga que
tenha ficado gravemente doente, depois de engolir uma substância altamente tóxica que pen-
sava ser relativamente inofensiva.

388

Ao suscitar este tipo de informaçäo, o clínico deve também descobrir como foi pla-
neada a tentativa. Os jovens que seleccionaram cuidadosamente um determinado momento,
local e método para tentar suicidar-se, a fim de maximizar a letalidade e minimizar as possi-
bilidades de salvaçäo, estäo num risco relativamente grave de finalmente se matarem. Por
outro lado, na medida em que agiram sem pensar muito antes e com aqueles meios que estavam,
acaso, disponíveis ou escolheram uma altura ou um local em que outras pessoas responsá-
veis estivessem presentes ou fosse certo que entrariam em cena, säo relativamente boas as
possibilidades de se evitar um comportamento suicida repetitivo ou de ameaça de vida.
Quanto à intençäo do adolescente suicida, deve-se determinar, täo claramente quanto
possível, se o jovem queria acima de tudo morrer ou principalmente obter objectivos comu-
nicativos ou manipuladores. Em muitos casos, a intençäo pode ser inferida da maneira e do
local em que a tentativa foi feita. As tentativas altamente letais, feitas em isolamento, como
quando um rapaz penetra profundamente num bosque e se enforca numa árvore, sendo apenas
salvo por um passante acidental, têm muito mais probabilidades de indicar um desejo de morrer
do que escoriaçöes ligeiras auto-infligidas em casa com outros presentes, como quando uma
rapariga arranha o pulso com uma faca, mesmo na frente dos pais.
A falta de um contexto interpessoal desses, especialmente quando um adolescente
suicida näo consegue dar a entender ou recusa considerar os motivos sociais do seu compor-
tamento autodestrutivo, aumenta o risco de um novo comportamento de atentatório da vida.
O risco dos jovens acabarem finalmente com a própria vida é máximo quando todas as tenta-
tivas anteriores foram acompanhadas de um desejo consciente de morrer. Por isso, o clínico
näo deve nunca hesitar em perguntar à pessoa que tentou o suicídio «Querias mesmo morrer?»
Näo obstante quäo mal se sentiam no momento de cometer a tentativa de suicídio,
a maioria dos adolescentes relata posteriormente que a sua intençäo näo era morrer mas antes
ter alguma influência no ambiente. Falando de um modo geral, quanto mais clara e cons-
cientemente uma tentativa de suicídio se destinava a influenciar os actos ou atitudes dos outros,
tant,p menores säo as implicaçöes para ulteriores e mais graves actos autodestrutivos. Con-
tudo, o significado preditivo da intençäo comunicativa será sempre uma funçäo da medida
do sucesso que o jovem teve em fazer entender o seu ponto de vista e da medida em que
as circunstâncias mudaram como resultado da sua tentativa de suicídio.
De facto, as consequências do comportamento suicida diräo muito sobre a proba-
bilidade da sua persistência. Foi a tentativa de suicídio do adolescente recebida com preo-
cupaçäo compreensiva, ou com indiferença, ou com raiva, troça e sarcasmo? A tentativa
resultou em que a família e amigos do jovem mudassem o modo de o encarar e de o tratar
ou as coisas ficaram mais ou menos como estavam ou tornaram-se mesmo mais preocupantes
do que dantes?
 Quando as pessoas importantes na vida de um adolescente suicida se unem por sua
causa, elas criam possibilidades de uma resoluçäo favorável das dificuldades do jovem. Por
outro lado, o risco de suicídio continua o mesmo, a seguir a uma tentativa de suicídio, na falta

389

de preocupaçäo positiva dos pais e das mudanças desejáveis nos padröes familiares ou de
amizade. O adolescente, cuja mensagem permanece incompreendida ou negligenciada, é o
que está em maior risco de mais e mais grave comportamento autodestrutivo e é o que requer
vigilância clínica cuidadosa. Os dois casos que se seguem ilustram muitas destas considera-
çöes de ordem clínica, o primeiro num caso de tentativa de suicídio relativamente ligeira
e o segundo num caso relativamente grave.

CASO 16. UMA TENTATIVA LIGEIRA DE SUICíDIO

Noreen, de 13 anos de idade, engoliu quase um quarto de litro de whisky puro e

foi trazida inconsciente para o hospital. Tinha bebido o álcool em casa, na casa de banho,
depois de uma discussäo com os pais. O som da sua queda no chäo alentou os pais, que cor-
reram em seu auxi ilio. Significativamente, encontraram a porta do quarto de banho destran
cada e aberta de par em par.
Quando Noreen foi vista na consulta, no dia seguinte, estava desperta e sensível
às perguntas e parecia desejosa de discutir o que tinha acontecido. Contudo, näo conseguia
dar uma explicaçäo para a sua tentativa de suicídio para além de dizer que foi uma coisa
estúpida tê-lo feito e que näo tinha qualquer desejo de se matar. Parecia claro que ela näo
previra as consequências da ingestäo e que se tinha assustado muito ao perder consciência.
Embora Noreen näo pudesse explicar imediatamente a sua conduta, outras informa-
çöes facilmente acessíveis ajudaram a identificar os seus motivos. A discussäo que tivera
com os pais, logo antes da tentativa de suicídio, relacionava-se com a sua relaçäo com uma
determinada amiga de quem eles näo gostavam. A principal objecçäo a esta amiga era o seu
estilo de vida, um tanto inconformista e intelectualmente orientado, que näo se enquadrava
bem com a abordagem conservadora, orientada para os negócios, que os pais tinham do mundo.
Ao longo de muitos meses, os pais da Noreen tinham-se tornado cada vez mais insistentes
que ela encontrasse outras companhias. Entäo, no dia da tentativa de suicídio, eles souberam
que a Noreen tinha ido com a amiga a um centro comercial que lhe haviam interdito, por
causa das suas preocupaçöes com o tipo de jovens que costumava reunir-se ali. Para eles,
isto foi a última gota, e, durante a discussäo que precedeu imediatamente a tentativa de sui-
cídio, tinham-na proibido de qualquer contacto futuro com essa amiga.
Estes dados revelaram, näo só as preocupaçöes da Noreen de ter de abandonar uma
apreciada amizade, mas também as necessidades de infundir nos pais a dimensäo da sua afliçäo,
na esperança de que pudessem mudar de ideias. Quando estes aspectos comunicativos e mani-
puladores do comportamento suicida lhe foram sugeridos, ela reconheceu-os prontamente
e tomou consciência da sua exactidäo. Acrescentou que os pais geralmente näo a compreen-
diam e que sempre se tinha revelado difícil conseguir meter-lhes na cabeça que alguma coisa
a estava a afligir.
390

A natureza aguda e a intençäo obviamente comunicativa do comportamento suicida

da Noreen apontava para um risco ligeiro e näo para um risco grave de suicídio e vários
dados adicionais ajudaram a apontar que só seria necessária uma intervençäo breve. Noreen
parecia estar livre de qualquer perturbaçäo abrangente ou descompensaçäo de personalidade.
Näo havia indícios, na história ou na entrevista, de quaisquer características depressivas sig-
nificativas ou de problemas de comportamento, e ela tinha sistematicamente um bom apro-
veitamento escolar.
Além disso, a despeito dos problemas de comunicaçäo evidentes no seio da família
e de uma clara história de desarmonia conjugal, os pais de Noreen estavam genuinamente
desejosos e preocupados por fazer alguma coisa por ela. Solicitaram e efectivamente apro-
veitaram o aconselhamento respeitante às razöes pelas quais Noreen tinha tentado o suicídio,
como poderiam ter contribuído para o seu sofrimento e que poderiam fazer para diminuir
o perigo de qualquer outro comportamento do gênero. A reacçäo positiva de todos os mem-
bros da família ao tratamento prometia que o fosso de comunicaçäo entre eles pudesse ser
suficientemente estreitado para prevenir outros comportamentos suicidas. De facto, näo houve
reincidência durante o período de 18 meses de seguimento.

CASO 17. UMA TENTATIVA SÉRIA DE SUICíDIO

Sara, de 16 anos de idade, estava em conflito constante com a mäe, desde que esta
tinha tornado a casar, 6 anos antes. O pai de Sara morreu, quando ela tinha 4 anos, e ela
e a mäe viveram juntas, sozinhas, desde essa altura até o aparecimento em cena do padrasto,
que ela detestava. A Sara e a mäe brigavam por tudo e por nada - roupa, amigos, maneiras
à mesa, privilégios de sair com rapazes, atitudes correctas para com o padrasto e assim por
diante. Quando Sara tinha 15 anos, a mäe procurara ajuda profissional para melhorar a relaçäo
entre elas.
Nessa altura, durante o decurso de uma relaçäo terapêutica breve, Sara e a mäe deram
a impressäo ao terapeuta de duas pessoas determinadas, teimosas e dadas a discussöes que
ampliavam conflitos insignificantes e exageravam as suas divergências. Durante algumas ses-
söes em conjunto, foram ajudadas a examinar as várias fontes de tensäo entre si e a con-
cordar com uma trégua, com compromissos de ambos os lados.
As coisas melhoraram regularmente, durante quase um ano, depois destas sessöes.
As regras de conduta eram discutidas e negociadas e as disputas da família diminuíram tanto
em frequência como em intensidade. Foi entäo que, na véspera de Ano Novo, quando a Sara
estava a vestir-se para um encontro que tinha sido combinado já há semanas, que a mäe decidiu,
subitamente, que ela näo tinha idade suficiente para um encontro de fim de ano e näo poderia
ir. Em vez de sair, teria que ficar em casa com a família. A Sara ficou em casa, desfeita
por esta ordem arbitrária mas, depois, a mäe e o padrasto decidiram sair deixando-a sozinha

391

em casa. Nessa altura, sentindo-se abandonada e desesperada, e convencido de que os pais

tinham pouco respeito pelas suas necessidades, ela engoliu alguns barbitúricos. Contudo,
foi suficientemente cuidadosa para se limitar a uma pequena dose que só a poria zonza. Foi
para a cama e, na manhä seguinte, contou aos pais o que tinha feito.
A mäe ficou täo confusa com estas notícias que chamou a irmä para vir a sua casa
para a ajudar a lidar com a situaçäo. A atitude da tia foi acusar a Sara chamando-lhe actriz
e embusteira e acusando-a de tentar pôr a mäe maluca. No auge dessas acusaçöes, Sara subiu
as escadas e cortou profundamente os pulsos com uma lâmina de barba. Depois desceu as
escadas a escorrer sangue para perguntar «Estou a fingir agora?» O malogro da sua ligeira
tentativa inicial de suicídio, para centrar uma atençäo construtiva nos problemas da família,
tinham precipitado um segundo acto autodestrutivo mais sério. Infelizmente, näo se conse-
guiu seguir esta família, depois do tratamento médico aos ferimentos. A história deste caso
aponta para o risco continuado de comportamento cada vez mais ameaçador da vida, na falta
de melhores relaçöes familiares.

TRATAMENTO

Embora as tentativas de suicídio variem na letalidade e nas implicaçöes em compor-

tamentos suicida subsequente, até mesmo a tentativa mais trivial pretende, caracteristica-
mente, comunicar problemas para os quais parece näo haver soluçäo disponível. Por isso,
a consideraçäo predominante, no trabalho com jovens suicidas, é que toda a tentativa de
suicídio deve ser levada a sério. Como se ilustra no caso da Sara, reacçöes despreocupadas
ou hostis a uma tentativa de suicídio preparam, muitas vezes, a cena para outras tentativas
mais graves.
Sejam quais forem as circunstâncias que trazem o jovem à atençäo especializada, é
quase certo que o persistente Sofrimento desprezado e as relaçöes interpessoais dilaceradas
contribuíram quase certamente para os seus actos. O clínico assistente deve, por conseguinte,
concentrar-se primeiro em abrir vias de comunicaçäo entre os jovens suicidas e as pessoas
importantes da sua vida, para que o seu sofrimento seja adequadamente reconhecido. Depois,
no contexto de uma relaçäo terapêutica solícita e apoiante, o terapeuta tem de trabalhar com
esses adolescentes, para identificar os motivos que estäo subjacentes ao seu comportamento
autodestrutivo.

Abrir vias de comunicaçäo

Os adolescentes suicidas ficaram muitas vezes convencidos de que estäo excluídos

da afeiçäo, dos cuidados e apoio dos outros. Desde o primeiro momento de contacto com

392

esses jovens, o terapeuta deve lutar por alterar essa convicçäo, na medida em que ele próprio
é, pelo menos, uma pessoa preocupada com o seu bem-estar e comprometida com ouvi-los
até ao fim e ajudá-los nas suas dificuldades.
O terapeuta também tem de fazer um compromisso explícito de se tornar corda de
salvaçäo do adolescente suicida. Este compromisso implica dizer palavras como «Fazer mal
a ti próprio näo vai resolver nenhum dos teus problemas e nós vamos fazer tudo o que pudermos
para ter a certeza de que näo vais tornar a fazê-lo». Isto inclui estar contactável, a todas as
horas do dia, para falar de problemas preocupantes, especialmente pensamentos sobre outra
tentativa de suicídio; e também deveria incluir suscitar, no adolescente, uma promessa espe-
cífica de contactar imediatamente o terapeuta, se sentisse qualquer desencadear de tendên-
cias autodestrutivas. Este modo de intervençäo pode reduzir drasticamente o próprio perigo
de tentativas repetidas, ao restaurar a esperança de que pode näo ser necessária uma acçäo
drástica para conseguir que alguém dê atençäo e ao criar oportunidades de falar antes de
agir novos impulsos suicidas.
Embora a depressäo e o desespero dos adolescentes suicidas possam limitar a von-
tade inicial de falar com o terapeuta, as necessidades de ajuda e a receptividade solícita do
terapeuta constituem uma combinaçäo poderosa que geralmente consegue que a comunicaçäo
comece a fluir rapidamente. Uma vez que se formem essas vias de comunicaçäo com o
adolescente suicida, o passo seguinte e eventualmente muito mais importante implica estendê-las
à família e aos amigos. Os clínicos conhecedores do comportamento suicida dos jovens
concordam, unanimemente, que a melhor maneira de evitar que os jovens se matem ou façam
tentativas de suicídio é conseguir que sejam envolvidos e se mantenham numa rede de
apoio de amigos e familiares (Allen, 1987; Pfffier, 1988b, 1989; Walker & Mehr,'1983).
No que respeita à família, se o terapeuta quiser ter algum efeito continuado, é essen-
cial trabalhar colateralmente com os pais e reunir em sessöes familiares. Os pais devem ser
ajudados a reconhecer que näo estiveram suficientemente inteirados ou preocupados com os
problemas dos filhos e os jovens devem ser ajudados a encontrar vias de comunicar com
os pais, através de palavras e näo de acçöes. As discussöes de família na presença do tera-
peuta revelam, muitas vezes, como e quando a comunicaçäo se quebra e deve fornecer um
enquadramento para encorajar padröes mais positivos de interacçäo familiar.
Com isto em mente, alguns clínicos sugerem que a terapia familiar é o tratamento
de eleiçäo para os adolescentes que tentaram o suicídio (Berman, 1987; Richinan, 1984).
Contudo, os resultados clínicos indicam que existe uma quantidade de modalidades de trata-
mento que pode efectivamente reduzir a tentativa de suicídio, incluindo sessöes individuais
e de grupo, bem como sessöes familiares que incluem abordagens dinâmicas, näo-directivas,
de restruturaçäo cognitiva, e de resoluçäo de problemas (Patsiokas & Clum, 1985; Pfffier,
1986, Capítulos 13-16). O que é crucial para um bom resultado no tratamento de adoles-
centes suicidas näo é a modalidade ou combinaçäo de modalidades escolhidas mas o facto
da abordagem do terapeuta promover ou näo a comunicaçäo interpessoal e as redes de apoio.

393

No que diz respeito aos amigos, o terapeuta deve percorrer todas as vias possíveis
para ajudar o adolescente suicida a expandir ou enriquecer as relaçöes com os seus pares.
As perdas de amizades que precederam muitas vezes as tentativas de suicídio favoreceram,
geralmente, os sentimentos de isolamento e de desespero. O encorajamento para procurar
novos amigos e a orientaçäo quanto a maneiras mais eficazes de lidar com as relaçöes de
amizade e de namoro podem contribuir para uma visäo mais optimista do futuro e interac-
çöes mais gratificantes com os outros.
Alguns terapeutas referem bons resultados na mobilizaräo de redes apoio de pares
aos adolescentes suicidas, através de vários métodos alargados. Estes incluem a conduçäo
de discussöes de grupo com amigos das pessoas que estäo a ser tratadas e a mobilizaräo de
amigos que façam turnos rotativos, para os acompanhar durante algum tempo, para ter a
certeza que um «acompanhante» ou um confidente do suicida esteja sempre ao seu lado (Allen,
1987; Saffer, 1986). Quer com a família quer com os amigos, quantas mais forem as pessoas
com quem o adolescente pode comunicar, menos provável é que pondere a eventualidade
de se suicidar. Por isso, a necessidade de cuidados profissionalizados continuados, a seguir
a uma tentativa de suicídio, pode ser avaliada pela medida do progresso feito pelo estabeleci-
mento de vias de comunicaçäo, fora do consultório do terapeuta.

Identificaçäo dos motivos subjacentes

Os adolescentes que tentaram o suicídio descrevem, muitas vezes, os seus actos como
tendo ocorrido sem qualquer razäo válida, como estando completamente fora do seu modo
de ser e como improvável que voltem a acontecer outra vez. Nesses casos, quando os ado-
lescentes que tentaram suicidar-se däo espontaneamente alguma explicaçäo para o que fizeram,
muitas vezes culpam inteiramente uma discussäo ou um desapontamento decisivo que pre-
cedeu a tentativa. Mais ainda, quando se sentem encorajados pelas rápidas reacçöes de apoio
à tentativa de suicídio, os jovens podem querer varrê-lo como tendo sido «só uma coisa sem
importância» e a sua preferência pode ser continuar com a vida, sem discutir mais o compor-
tamento suicida.
Embora näo negligenciando subscrever uma posiçäo optimista de olhar para a frente,
o terapeuta deve resistir, no entanto, ao desejo do adolescente suicida de passar por cima
das origens do seu comportamento. O risco suicida persistirá, enquanto um jovem for incapaz
de reconhecer e compreender os motivos subjacentes a uma tentativa de suicídio. Por isso,
num contexto de relaçäo emocional de apoio, o terapeuta deve procurar identificar com o
adolescente quais foram esses motivos.
Logo que na terapia tenha sido estabelecido uma comunicaçäo franca, a identificaçäo
dos motivos subiacentes do comportamento suicida implica a revisäo de toda a sequência
de um sofrimento cada vez maior, de reacçöes sociais em dissoluçäo e de esforços mal

394

sucedidos de resoluçäo de problemas que precederam a tentativa de suicídio. O jovem neces-

sita de expressar os sentimentos associados com estes acontecimentos e de ponderar como
eles conduziram a uma decisäo de empreender uma conduta fisicamente autodestrutiva.
Também devem ser discutidos os objectivos especificamente comunicativos e manipuladores
que a tentativa de suicídio estava destinada a servir. O que é que o jovem estava a tentar
comunicar e a quem? Que mudanças é que esperava provocar com este comportamento? Res-
postas a estas questöes fornecem uma base, näo só para eliminar o comportamento suicida
como uma estratégia de resoluçäo de problemas mas também para resolver os problemas
que, em primeiro lugar, trouxeram as coisas para um tal estado. Até que o paciente e o tera-
peuta consigam identificar e discutir directamente todas as facetas comunicativas e manipu-
ladoras que estiveram implicados na tentativa de suicídio, um comportamento suicida poste-
rior permanecerá como um perigo agudo sempre presente.
Os pais do adolescente suicida também devem ser ajudados a compreender por que
é que o filho agiu de uma maneira täo extrema. Logo que os membros da família começam
a comunicar mais abertamente, eles podem fazer um bom uso do conhecimento das causas
do desentendimento que conduziram ao comportamento suicida. Isto permite-lhes trabalhar
construtivamente sobre os problemas que devem ser abordados e tomar decisöes esclarecidos
sobre a melhor maneira de mudar maneiras de pensar e de agir.
Entäo, em resumo, o tratamento dos jovens suicidas deve ser orientado pela expecta-
tiva de que, quanto mais encontrarem uma preocupaçäo afectuosa, tentativas de compreender
o seu comportamento e as mudanças desejadas nos padröes familiares, tanto menos provável
é que, no futuro, ponderem tentativas de suicídio. Na perspectiva da teoria do reforço, esta
formulaçäo parece levantar a possibilidade das tendências suicidas se fortalecerem em vez
de se extinguirem, na medida em que conseguem mobilizar a família, amigos e profissionais
de saúde mental no interesse do jovem. Contudo, uma abordagem adequada de tratamento
reforça a comunicaçäo e näo a tentativa de suicídio. O terapeuta tem de sublinhar que uma
maior comunicaçäo é a chave principal para resolver as dificuldades que o adolescente tem
sentido. Ao mesmo tempo, devem fazer-se todos os esforços para promover modalidades
de comunicaçäo que näo sejam nem täo dolorosas nem täo perigosas como tentar o suicídio.
Entäo, a experiência compensadora de se sentir melhor ficará associada no espírito do jovem,
näo com o ter feito uma tentativa de suicídio, mas sim com o tornar-se mais abertamente
envolvido numa rede de apoio.
Finalmente, ao tratar os adolescentes suicidas, os clínicos devem ponderar cuidado-
samente as indicaçöes para hospitalizaräo. Os jovens deprimidos ou alienados que estäo em
risco de suicídio mas que ainda näo se maltrataram fisicamente podem, geralmente, ser tra-
tados em regime de consulta externa. Contudo, quanto mais intensamente deprimido ficar
um adolescente, especialmente quando forem proeminentes as atitudes de desespero e de
aversäo por si próprio, e quanto menos apoio parecer haver das suas redes sociais, mais acon-
selhável será combinar uma hospitalizaräo com fins preventivos.

395

Com poucas excepçöes, os adolescentes que já fizeram uma tentativa de suicídio devem
ser hospitalizados, pelo menos para um período inicial de observaçäo e qualquer tratamento
médico que seja necessário. De facto, entre os pacientes abaixo dos 18 anos vistos em urgên-
cias psiquiátricas, o grupo com maior probabilidade de ser internado é o com tendências
suicidas, seguido em segundo lugar pelas vítimas de abusos físicos e, em terceiro, pelos que
apresentam sinais de esquizofrenia (Hillard, Slomowitz & Deddens, 1988). Se os adoles-
centes que tentam o suicídio forem mandados para casa ou retidos apenas uma noite, depois
de receberem avaliaçäo na urgência, os riscos de tentativas futuras podem näo ser completa-
mente reduzidos. Os relatórios clínicos indicam que as avaliaçöes curtas falham muitas vezes
em seguir à risca as recomendaçöes, quanto à prevençäo do suicídio (Litt, Cuskey & Rudd,
1983). Como nas outras intervençöes na crise, é necessário algum seguimento inínterrupto
para garantir que os adolescentes suicidas e suas famílias dêem os passos que reduziräo a
probabilidade de actos autodestrutivos repetidos.

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Capftulo 10 - ABUSO DE SUBSTANCIAS TOXICAS

Na anterior geraçäo, o abuso de substâncias tóxicas surgiu como um tópico impor-

tante na psicopatologia da adolescência. A primeira ediçäo deste livro, publicado em 1970,
näo discutia o uso de drogas e isso, nessa altura, näo foi considerado uma deficiência. Con-
tudo, actualmente uma larga percentagem dos jovens que caem actualmente sob a atençäo
dos profissionais de saúde mental têm problemas para controlar o uso do álcool e das drogas
e, näo raro, o abuso de substâncias tóxicas é o principal problema apresentado. Além disso,
verifica-se que metade dos adultos com problemas de abuso de substâncias tóxicas, se tinham
tornado dependentes aos 21 anos, no caso do álcool, e aos 18 anos, no caso de outras subs-
tâncias que causam dependência (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990).
A avaliaçäo e o planeamento do tratamento de adolescentes que utilizam o álcool e
as drogas carecem de ser esclarecido sobre os dados normativos do uso e implicaçöes das
substâncias tóxicas e potencialmente geradores de dependência. Essas orientaçöes norma-
tivas provam muitas vezes ser evasivas porque, no que diz respeito ao uso de substâncias
tóxicas, abunda a mitologia do tipo descrito no Capítulo 1. Como exemplo, as afirmaçöes
publicados sobre o uso juvenil do álcool e das drogas referem-se, frequentemente, em termos
latos a uma dada «percentagem de adolescentes» que «usain drogas». Estas afirmaçöes carecem
de rigor e raramente merecem uma atençäo séria. Os adolescentes de diferentes idades divergem
quanto a se e quäo frequentemente usam drogas; os adolescentes de todas as idades diferem
nas razöes do uso de drogas; e os vários concomitantes e consequências do uso de drogas
diferem com as diferentes substâncias.
Para proporcionar uma informaçäo adequada em que fundamentar os juizos clínicos,
as afirmaçöes sobre o uso juvenil de substâncias tóxicas devem especificar que grupos etá-
rios estäo a usar que drogas, com que frequência e com que objectivo. O presente capítulo
detém-se na importância destas distinçöes em referência à frequência do uso das substâncias

400

tóxicas, suas fases e categorias, factores associados com o seu uso e consideraçöes quanto
ao tratamento e prevençäo do abuso de substâncias tóxicas.

FREQUENCIA DO ABUSO DE SUBSTÄNCIAS TóXICAS

Têm sido publicados na literatura dúzias de inquéritos sobre o uso juvenil de substân-
cias tóxicas e os jornais e revistas contribuem regularmente, para o que se tem tornado uma
sobrecarga confusa de informaçäo enganosa. Muitos desses inquéritos incluem amostras
pequenas ou näo representativas e a maioria é difícil de comparar com as outras por causa
de variaçöes de metodologia, como por exemplo a diferença entre pergunta «Já usou alguma
vez marijuana» oposta à pergunta «Usa marijuana?»
 A fonte de dados epidemiológicos sobre o uso de drogas, mais digna de confiança,
é o National Institute on Drug Abuse (NIDA) que periodicamente publica os resultados dos
dois inquéritos nacionais: o National Household Survey on Drug Abuse (NIDA, 1989) que
recolhe amostras de lares representativos de 98 % da populaçäo dos Estados Unidos e inclui
dados sobre os adolescentes dos 12 aos 17 anos de idade, e o National Trends in Drug Use
and Related Factors Among American High School Students and Young Adults (Johnston,
O'Malley & Bachman, 1987a, 1987b) que recolhe informaçäo, anualmente, de aproximada-
mente 17 000 Analistas de 135 liceus oficiais e privados de todo o país. Quando examinados
quer transversal quer longitudinalmente, os resultados destes inquéritos identificam algumas
diferenças substanciais, quanto à frequência do uso de substâncias tóxicas, associadas com
as diferentes drogas, com a prevalência em oposiçäo à incidência do uso, com a idade e com
as tendências ao longo do tempo.

Difèrencas entre drogas

O álcool é de longe a droga usada mais geralmente pelos jovens, com aproximada-
mente 50 % dos indivíduos, entre os 12 e os 17 anos de idade, relatando que já consumiram
uma bebida alcoólica, nalgum momento da vida. A segunda em frequência é a marijuana,
com 17,4% dos indivíduos, dos 12 aos 17 anos de idade, relatando o seu uso, seguida, em
frequências muito mais baixas, pela cocaína (3,4 %), estimulantes (4,2 %), sedativos (2,4 %),
alucinogénios (3,5 %) e heroína (menos de 1, 5 %). Esta gama de percentagens largamente
variáveis indica a razäo pela qual a frequência do uso de drogas, na adolescência, näo pode
ser rigorosamente descrita, sem referência às drogas específicas. A este respeito, é digno
da maior nota o facto do álcool ser a única droga usada por metade de todos os adolescentes
inquiridos. A excepçäo do álcool, o padräo dominante nos indivíduos, entre os 12 e os 17 anos

401

de idade, é a näo utilizaçäo de drogas, com quase 83 % que nunca experimentou marijuana
e mais de 90% que nunca utilizou heroína.

Incidência contra prevalência

A percentagem de pessoas que relatam já ter usado qualquer espécie de droga cons-
titui a sua incidência. Os dados de incidência identificam, numa dada populaçäo, a medida
da sua familiaridade com a droga, num momento determinado, e podem ser úteis para fazer
comparaçöes transversais, entre grupos e diferentes momentos no tempo. Contudo, a esta-
tística do «alguma, vez usou» näo fornece informaçäo respeitante à prevalência do uso de
uma droga, isto é, quantas pessoas estäo actualmente a usá-la e qual a frequência com que
o fazem. Os dados sobre a incidência têm ainda a limitaçäo de dar o mesmo peso tanto ao
uso ocasional como ao uso regular de uma droga e de continuar a contabilizar os antigos
utilizadores de uma droga mesmo se já deixaram de a usar. Assim, a informaçäo sobre a
incidência é de pouca utilidade nos estudos longitudinais. No mesmo grupo de pessoas, ao
longo do tempo, a incidência avaliada do uso de drogas näo pode deixar de aumentar,
na medida em que membros adicionais de uma amostra-alvo experimentam uma droga e os
antigos utilizadores permanecem contabilizados, independentemente das suas práticas actuais.
 Os dados do «alguma vez usou» säo muitas vezes escolhidos como esforços para dra-
matizar os problemas relacionados com a droga, dado que a natureza cumulativa e näo pon-
derada dos números da incidência inflacciona a sua dimensäo. Infelizmente por vezes, o número
do «alguma vez usou» é apresentado ou interpretado como uma indicaçäo de quantas pessoas
estäo, actualmente, a usar drogas. Só os dados da prevalência satisfaz este objectivo e só
a informaçäo detalhada respeitante à frequência com que certas drogas säo utilizadas pode
ajudar a identificar a frequência geral do uso problemático actual das substâncias tóxicas
que requer intervençäo clínica.
Os dados da preva@encia nos inquéritos da NIDA indicam que a maioria dos jovens
que relata já ter usado uma droga näo se torna utilizador regular. Em contraste com os 50 %
de indivíduos, dos 12 para os 17 anos de idade, que bebeu álcool nalguma altura da sua vida,
só 25 % relatou terem-no feito, durante o mês anterior. A prevalência para 30 dias do uso
de marijuana é de 6,4%, comparado com a incidência durante a vida de 17,4%, e menos
de 30 % dos que relatam algum uso de cocaína, estimulantes, sedativos e alucinogénios dizem
que usaram estas drogas, durante o mês anterior.

Diferencas entre idades

Da mesma maneira que é enganador falar do uso das drogas pelos adolescentes, sem
especificar a que drogas respeita, ou citar os dados da incidência (o que já foi usado) como

402

se fossem dados de prevalência (o uso actual), é enganador falar de «adolescentes», como

se fossem todos da mesma idade. Os dados disponíveis indicam que a frequência do uso de
drogas nos adolescentes aumenta, à medida que se tornam mais velhos. Os Analistas do liceu
têm mais probabilidades de relatar uso actual ou passado de todas as drogas do que os estu-
dantes dos anos intermédios e, estes, mais probabilidade de relatar experiência de droga do
que os do primeiro ano.
Especificamente, quanto ao uso de drogas pelos Analistas do liceu, durante o mês
anterior, o inquérito do NIDA revela as seguintes prevalências mais altas do que se verifica
para a totalidade dos indivíduos que têm entre 12 e 17 anos de idade: para o álcool, 65 %
nos 30 dias anteriores, em comparaçäo com 25 % no grupo dos 12 aos 17 anos; para a mari-
juana, 23,4 % em comparaçäo com 6,4 %; para a cocaína, 6,2 % em comparaçäo com 1, 1 %;
para os estimulantes, 5,5 % em comparaçäo com 1,2 %; para os sedativos, 2,2 % em compa-
raçäo com 0, 6 %; para os alucinogénios, 2,5 % em comparaçäo com 0, 8 %; para a heroína,
menos de 1 % nos dois grupos. Deve notar-se que a informaçäo do NIDA, quanto aos fina-
listas do liceu, procede dos estudantes de liceu actualmente matriculados. Por isso, repre-
sentam, a nível nacional, aproximadamente 85 % dos adolescentes que permanecem na escola,
mas näo dos que desistem. Há algumas razöes para crer que, como grupo, os que desistem
do liceu têm mais probabilidades de estar envolvidos em drogas do que os que ficam e, nesse
caso, os dados do NIDA podem subestimar um tanto a prevalência do uso de drogas, nos
jovens com esta idade.
Voltando-nos agora para os últimos anos da adolescência, os dados do NIDA
indicam que o uso de drogas, excepçäo feita do álcool, estabiliza nos estudantes universitá-
rios, relativamente aos anos de liceu. Comparados com 65 % dos Analistas do liceu,
aproximadamente 80 % dos estudantes universitários disseram ter utilizado bebidas alcoó-
licas, nos 30 dias anteriores. A parte isto, o consumo dos estudantes liceais e universitários
era essencialmente o mesmo, durante o mês anterior: 22,3% de marijuana; 7,0% de
cocaína; 3,7% de estimulantes; menos de 1% de sedativos; 1,4% alucinogénios e menos
de 1 % de heroína. Uma explicaçäo plausível para estes resultados é a maior maturidade e
a orientaçäo para objectivos dos estudantes universitários que tende geralmente a invalidar
qualquer novo aumento no envolvimento com substâncias tóxicas, para além dos anos do
liceu.
Os dados sobre a populaçäo geral dos 18 aos 25 anos de idade também apontam para
uma diminuiçäo do uso regular de drogas, com a maturidade. Neste grupo etário, os números
de prevalência do uso de drogas, durante 30 dias, säo um tanto mais baixos do que para
os Analistas do liceu e estudantes universitários: 65 % para bebidas alcoólicas, 15,5 % para
a marijuana,1 4,5 % para a cocaína, 2,4 % para os estimulantes, 0, 9 % para os sedativos, 1, 9 %
para os alucinogénios e menos de 1 % para a heroína. Nos Estados Unidos, geralmente 35 %
dos adolescentes mais velhos e dos jovens adultos näo utilizaram marijuana, no mês ante-
rior, e mais de 93 % näo usaram cocaína no mesmo período.

403

As indicaçöes transversais de um uso de drogas em declínio, da adolescência para

o princípio da idade adulta, estäo confirmadas nos dados longitudinais divulgados por Kandel
e Raveis (1989). Estes investigadores recolheram informaçäo de evoluçäo sobre o uso
de drogas, nas idades de 24 para 25 anos, e, outra vez, nas idades dos 28 para os 29 anos,
em 1222 homens e mulheres que foram inicialmente entrevistados, quando eram estudantes
liceais entre os 15 e os 16 anos de idade. Neste grupo, o uso ilícito de drogas estava
fortemente relacionado com a idade, e esse consumo atingia o seu máximo, nos últimos
anos da adolescência e nos princípios da década dos 20 anos, declinando daí em diante.
Tomados no seu conjunto, os dados transversais e longitudinais disponíveis apontam para
o processo maturacional, durante o qual o uso de drogas ilícitas decresce caracteristicamente,
de forma abrupta, por volta ou logo após os 25 anos. Kandel e Raveis concordam com a
hipótese de que este processo maturacional implica a aceitaçäo de papéis e responsabilidades
de adultos e uma correspondente libertaçäo dos comportamentos e actividades da adolescência.

As tendências ao longo do tempo

Para o uso de substâncias tóxicas, como para outros comportamentos potencialmente

problemáticos, uma perspectiva rigorosa sobre as tendências ao longo do tempo ajuda a limitar
a influência da mitologia sobre as impressöes acerca do que constitui o comportamento nor-
mativo. Uma boa ilustraçäo desta história mítica é a convicçäo largamente difundida de que
a bebida no campus universitário atingiu, hoje em dia, proporçöes que nunca foram igua-
ladas nas geraçöes anteriores. Pelo contrário, os dados factuais indicam, que nem a percen-
tagem de estudantes universitários que bebem, nem a dimensäo da problemática associada
com o beber imoderadamente mudaram apreciavelmente dos anos 50 para os anos 80 (Engs,
1977; Engs & Hanson, 1983; Hanson, 1977). Quanto aos finais da década de 80, os dados
recentes do NIDA mostram, em 1989, uma prevalência de 82 % de estudantes universitários
que tinham utilizado bebidas alcoólicas, no mês anterior, e 6,5 % de consumo diário de bebidas
alcoólicas, nos 30 dias anteriores; os números de 1986 foram 80%, para ter bebido alguma
coisa durante o mês anterior, e 4,6 % para o consumo diário (Johnston, O'Malley & Bachman,
1987a). Por isso, é agora comum algum consumo de álcool nos estudantes universitários,
mas näo mais do que nos anos anteriores, ao passo que näo é mais válido agora do que no
passado encarar o beber todos os dias como uma característica comum da vida universitária.
O beber diário é um comportamento fora do comum nos estudantes e deveria ser tomado
como um sinal de alerta de um distúrbio psicológico.
No que diz respeito ao uso de substâncias tóxicas nos estudantes do ensino secundá-
rio, os dados indicam que, nos Estados Unidos, o consumo de drogas aumentou abrupta-
mente durante os anos 60 e 70, embora nos anos 80 começasse a estabilizar e a decrescer.
Por exemplo, nos inquéritos do NIDA às residências, a nível nacional, a prevalência de 25 %,
404

em 1988, dos indivíduos entre os 12 e os 17 anos de idade que tinham ingerido álcool no
mês anterior, representou um decréscimo em relaçäo a 37 %, em 1979, e a 32 % em 1985.
Da mesma maneira, para a marijuana, o uso pelos adolescentes, no mês anterior, atingiu
o máximo de 16,7 %, em 1979, e caiu para 12,3 % em 1985, caminhando para 6,4 % de pre-
valência, relativa a 30 dias, em 1988. O uso de cocaína e de estimulantes nos jovens aumentou
um tanto, de 1979 para 1985, quando a prevalência anunciada relativa a 30 dias foi de 1, 8 %
para ambas, mas depois as duas decresceram para taxas de 1988, 1, 1 % e 1,2 %, respecti-
vamente.
Comparando a informaçäo actual do NIDA com a anterior, acerca dos Analistas de
liceu, também se confirma um lento mas constante declínio no uso de drogas, durante os
anos 80. Com respeito ao uso de álcool em 1983, 41 % deste grupo relatou que tomara cinco
ou mais bebidas seguidas, durante as últimas duas semanas; em 1988 a prevalência desse
padräo de ingestäo de bebidas alcoólicas tinha decrescido para 35 %. Em 1978, 1 em cada
9 (10,7 %) dos Analistas do liceu disseram fumar marijuana, todos os dias; em 1988, o uso
diário de marijuana tinha caído para 1 em 37 (2,7%) desses estudantes. Durante o mesmo
período de 10 anos, qualquer uso de marijuana, durante o mês anterior, pelos Analistas do
liceu decresceu um terço, de 50% para 34%.
O uso da cocaína nos finalistas de liceu também decresceu, desde 1985. Em 1987,
15 % dos Analistas relataram ter experimentado cocaína, pelo menos uma vez na vida, e 4,5 %
relataram terem-na usado, durante o mês anterior. Em 1988, estas taxas do uso da cocaína
tinham caído para uma incidência de 12 %, respeitante à vida toda, e para uma prevalência
de 3,4 %, respeitante a 30 dias. Durante este mesmo período de 1 ano, aumentou de 80 para
83 % a percentagem dos Analistas liceais que expressou desaprovar mesmo o simples e'xperi-
mentar de cocaína.
Estes dados epidemiológicos demonstram que, para lá do álcool, o uso de substân-
cias tóxicas näo é generalizado entre os adolescentes, nos Estados Unidos, e, mais ainda,
que.näo é frequente o actual uso regular de drogas, incluindo o álcool. Estes dados väo ao
arrepio do que muitas pessoas pensam e das preocupaçöes sociais, largamente divulgados,
sobre a restriçäo do abuso de drogas pelos jovens. Esta discrepância entre os factos e as
impressöes, tal como a mitologia da agitaçäo adolescente, discutida no Capítulo 1, parece
entroncar-se em generalizaçöes anómalas feitas a partir de amostras näo representativas de
populaçöes, particularmente de populaçöes de jovens com limitaçöes particulares e na situaçäo
de pacientes.
 O abuso de substâncias tóxicas é especialmente prevalecente nos bairros deterio-
rados com altas taxas de crime e é grande o uso problemático de drogas nos adolescentes
vistos em serviços de saúde mental. Contudo, nem as populaçöes com limitaçöes nem as
perturbadas säo representativas dos jovens em geral e, afirmar que säo, equivalerá provavel-
mente a gerar inferências falsas sobre o uso de drogas na adolescência, a nível nacional.
Os inquéritos do NIDA, pelo contrário, a que se recorre na presente discussäo, foram

405

cuidadosamente delineados para ser amplamente representativos e näo há motivos imperiosos

para pôr em causa a sua garantia.
Por outro lado, a prevalência geralmente baixa da utilizaçäo de substâncias tóxicas,
na adolescência, näo significa de modo algum que o consumo de drogas näo seja um pro-
blema social ou de saúde mental. Poucos adolescentes ficam esquizofrénicos (Capítulo 3)
e a maioria näo é gravemente delinquente (Capítulo 8) mas, para os clínicos, estes factos
näo retiram importância à esquizofrenia e à delinquência. A semelhança do que se passa noutras
situaçöes que carecem de intervençäo especializada, o facto do uso de drogas duras ser pouco
frequente, do ponto de vista normativo, significa que, quando ocorre, näo pode nem deve
ser anulado como sendo «uma daquelas coisas que uma data de adolescentes faz hoje em
dia». O consumo de substâncias tóxicas näo é um fenômeno corrente nos jovens e deve ser
cuidadosamente avaliado quanto à presença ou risco futuro de padräo de abuso de drogas
que constitui psicopatologia e exige tratamento.

FASES E CATEGORIAS DE USO DE SUBSTANCIAS TóXICAS

Como foi descrito pela primeira vez por Kandel (1975) o uso de substâncias tóxicas
avança geralmente por uma sequência de quatro fases: ingerir cerveja e vinho, ingerir bebidas
fortes, fumar marijuana (geralmente referida como uso de drogas «leves») e usar outras subs-
tâncias como cocaína, estimulantes, sedativos, alucinogénios e heroína (conhecidas como
drogas «duras»). As conclusöes de Kandel e de outros investigadores indicam que, com raras
excepçöes, só os jovens que utilizaram substâncias tóxicas numa das fases é que se tornam
utilizadores na fase seguinte. Assim, quase todos os adolescentes que ingerem bebidas fortes
beberam anteriormente vinho ou cerveja; quase todos os que fumam marijuana beberam antes
bebidas fortes; e quase todos os que se envolvem com drogas duras tiveram uma experiência
prévia com marijuana. Os que antes näo utilizavam drogas raramente experimentam mari-
juana sem ter passado através da fase de consumo do álcool, e os bebedores raramente expe-
rimentam outras drogas ilegais sem terem primeiro experimentado marijuana (Mills & Noyes, 1
I1
1984; Yamaguchi & Katidel, 1984).
O facto do uso de drogas duras se desenvolver a partir do uso de drogas leves - o
que se tornou conhecido como a «hipótese dos degraus» - näo significa que uma droga con-
duza necessariamente a outra. Os adolescentes que bebem näo säo inevitavelmente atraídos
a fumar marijuana, nem os que usam marijuana estäo fadados a tornar-se consumidores de
drogas duras. Pelo contrário, e manifesto, através dos dados sobre frequências do uso de
álcool, marijuana e outras substâncias tóxicas, que a maioria dos adolescentes que bebe näo
passa para a marijuana e que a maioria dos consumidores de marijuana näo passa para as
drogas duras.

406

Por outro lado, as conclusöes respeitantes às fases sequenciais indicam, de facto, que
a tendência para consumir uma substância tóxica, numa dada fase, será maior nos jovens
que utilizaram uma da fase anterior do que nos que näo o fizeram. Por exemplo, no trabalho
original de Kandel e Faust (1975), um estudo que seguiu de perto, durante 6 meses, estu-
dantes liceais, constatou que 27 % dos que fumavam cigarros ou bebiam, subsequentemente
consumiram marijuana, ao passo que apenas 2 % dos que näo fumavam cigarros nem bebiam
o fez. Do mesmo modo, 26% dos consumidores de marijuana passou para a experiência de
alucinogénios, estimulantes e heroína, mas apenas 1 % dos que nunca tinham usado mari-
juana o fez.
Näo säo completamente compreendidas as razöes pelas quais alguns jovens passam
do álcool para a marijuana e para as drogas duras ao passo que outros näo. Sabe-se, contudo,
que a dimensäo do uso numa dada fase se correlaciona com a passagem para a fase seguinte.
Os grandes bebedores têm mais probabilidades do que os bebedores ocasionais de
passar para a marijuana e os consumidores regulares de marijuana têm mais probabilidades
do que os consumidores ocasionais de experimentar drogas duras. A seguir seräo discutidos
alguns factores pessoais, sociais e familiares associados com o uso das drogas e que parecem
influenciar também a passagem de uma fase de utilizaçäo da droga para a seguinte. Além
disso, pode aprender-se muito sobre as prováveis implicaçöes futuras do uso das substâncias
tóxicas, distinguindo entre várias categorias fases do uso.
A este respeito, é particularmente útil diferenciar entre as categorias de consumo para
experimentar, consumo em contexto social, consumo por automedicaçäo e consumo depen-
dente. Os consumidores ocasionais tentam as drogas uma ou talvez algumas vezes, por curio-
sidade ou para terem uma sensaçäo nova, e depois param de usá-las. Os consumidores em
contexto social tomam droga como uma maneira de participar, com os seus pares, numa acti-
vidade mutuamente interactiva de grupo. Embora os adolescentes possam, em alguns casos,
juntar-se essencialmente para partilhar uma experiência de droga, o uso social da droga é
predominantemente limitada a festas, dança e outras ocasiöes especiais. Tal como o con-
sumo apenas para experimentar, o consumo social tende, pois, a implicar apenas um com-
promisso ocasional e raro com a droga.
O consumo de drogas por automedicaçäo consiste em tomar droga para aliviar a ansie-
dade ou a tensäo ou para usufruir de uma experiência de droga em seu próprio intresse. Dados
os objectivos, o consumo automedicamentoso de droga é, essencialmente, uma experiência
individual. Dois ou mais consumidores que se automedicam podem consumir drogas em con-
junto mas é provável que, ao fazê-lo estejam mais preocupados com o seu próprio estado
mental do que com facilitar qualquer interacçäo pessoal. De facto, a utilizaçäo automedica-
mentosa das drogas tende a gerar mais vincularäo às próprias drogas do que às pessoas.
Os utilizadores que se automedicam tomam mais drogas com mais frequência do que os con-
sumidores ocasionais ou em contexto social e a sua experiência de droga acaba por lhes dar
mais prazer e consolo do que as suas experiências interpessoais. A despeito das aparências

407
em contrário, é provável que as amizades entre os que utilizam a droga para fins de autome-
dicaçäo sejam, consequentemente, ligaçöes de conveniência, superficiais e distantes, em que
os participantes usam os outros em vez de se preocuparem com eles.
O uso dependente de droga é também uma questäo individual e predominantemente
associal, mas implica näo apenas a fruiçäo de uma experiência de droga mas também o
tornar-se habituado a uma ou mais drogas, ao ponto de depender dos seus efeitos, para
se sentir física e mentalmente bem. Uma dependência das drogas deste tipo é marcada
por sintomas de retraimento, sob a forma de verdadeiro sofrimento físico e psicológico,
que sobrevém quando as drogas näo estäo acessíveis. Por causa da dependência da droga,
os utilizadores dependentes säo, destes quatro grupos, os que têm mais probabilidades de
tomar drogas com regularidade e frequência. Também tendem mais do que os outros consu-
midores a demonstrar o que Henly e Winters (1988) chamaram o uso «trans-situacional» de
drogas, que consiste em tomar drogas em momentos e lugares que näo säo apropriados, e
serve de índice seguro da gravidade de um problema de consumo. O consumo trans-
-situacional de droga é ilustrado pela diferença entre o beber um copo numa festa ou trazer
uma garrafa para a escola, a fim de beber no intervalo das aulas por causa da dependência
do álcool.
As categorias de consumo de drogas, ocasional, social, automedicamentoso e depen-
dente, oferecem uma base para distinguir entre o uso de substâncias tóxicas e o abuso de
substâncias tóxicas. De um ponto de vista psicológico, a utilizaçäo de uma droga näo é
necessariamente um comportamento abusivo para si próprio. Tanto quanto se sabe, as pes-
soas podem por vezes consumir quantidades moderadas de álcool ou marijuana sem infli-
girem nenhum dano a si próprias (Marlatt, Baer, Donovan & Kivlahan, 1988; Newcomb
& Bentler, 1989). Pondo de lado as questöes legais e morais, é o uso imoderado de quais-
quer drogas e o consumo das drogas duras que tem mais probabilidades de fazer mal ao fun-
cionamento físico e psicossocial de uma pessoa. O consumo de drogas para experimentar
e em contexto social, resulta raramente num abuso desse tipo, ao passo que o uso por auto-
medicaçäo pode ter esse efeito e a dependência de uma droga constitui sempre abuso de
droga.
As diferenças previamente mencionadas, entre a incidência ao longo de toda a vida
e a prevalência relativa a 30 dias do uso de drogas nos adolescentes, sugere que o abuso
juvenil de drogas é relativamente raro. A grande maioria dos adolescentes que experimen-
taram drogas parece ser de consumidores para experimentar e em contexto social, uma vez
que apenas uma pequena minoria deles apresenta o padräo de consumo corrente e regular
que caracteriza a utilizaçäo por automedicaçäo ou dependente. Com uma prova mais a este
respeito, a prevalência descrita do uso diário de uma droga, nos Analistas de liceu, é de 4,8 %
para o álcool, 4,0 % para a marijuana, 0,4 % para a cocaína, 0, 3 % para os estimulantes, 0, 1 %
para os sedativos, 0, 3 % para os alucinogénios e 0, O % para a heroína (Johnston, O'Malley
& Bachman, 1987a).

408

Esta distinçäo tem implicaçöes importantes para a Psicopatologia actual e para as futuras
dificuldades de adaptaçäo. Verifica-se que, no que diz respeito ao funcionamento actual, os
utilizadores que se automedicam e dependentes säo, caracteristicamente, os que sofrem de
psicopatologia significativa, ao passo que os utilizadores ocasionais e em contexto social näo
tendem, geralmente, a apresentar mais perturbaçäo psicológica do que os seus companheiros
näo-consumidores. De um modo geral, quanto maior for o consumo que os adolescentes fizerem
de álcool e outras drogas, mais provável é que eles (a) detestem a escola e tenham um fraco
aproveitamento nas aulas, (b) se retraiam das actividades de grupo dos companheiros e tenham
relaçöes tensas com os pais, (c) se envolvam em comportamentos delinquentes e se tornem
sexualmente promíscuos e (d) se sintam pessoalmente alienados (Barnes & Welte, 1986; Brook,
Gordon, Brook & Brook, 1989; Donovan, Jessor & Costa, 1988; Kovach & Glickman, 1986;
ShedIer & Block, 1990). Em consequência, nos adolescentes que consomem drogas, os indí-
cios de aproveitamento escolar em queda, relaçöes interpessoais em deterioraçäo e compor-
tamento que prejudica as outras pessoas e seus bens indicam uma passagem de uso de subs-
tâncias tóxicas para abuso das mesmas e uma correspondente necessidade de intervençäo.
Por vezes pode ser difícil determinar se as dificuldades psicossociais resultaram de
um uso de droga tornado problemático ou contribuíram para ele. Contudo, há poucas dúvidas
de que o abuso das drogas e os problemas de vida väo de mäos dadas. Também há provas
consideráveis de que o abuso juvenil das drogas tem substanciais implicaçöes negativas para
o futuro em dois pontos.
Primeiro, os estudos longitudinais indicam que o uso de drogas nos adultos é grande-
mente contínuo com o uso de drogas na adolescência e previsível a partir dele, com
uma variância de 60 %, nos padröes adultos de consumo, explicado pelo uso no liceu (Bachman,
O'Malley & Johnston, 1984; Newcomb & Bender, 1987). Além disso, quanto mais
tenra for a idade com que os adolescentes começarem a utilizar as drogas e quanto mais
intensamente se envolverem nelas, mais provável será que venham a usar ou abusar das
drogas, em adultos (Kandel, Davies, Karus & Yamaguchi, 1988; Schuckit & Russell, 1983).
Segundo, os adultos nos meados ou nos fins da década dos 20 anos que persistiram
num intenso consumo de drogas, desde os anos da adolescência, tendem a ter uma frequência
elevada de problemas de adaptaçäo, em muitos aspectos da sua vida. Comparados com os
adultos näo-consumidores, têm mais probabilidades de sofrer de problemas físicos, de saúde
e de sofrimento emocional, de ter casamentos instáveis e relaçöes familiares perturbadas,
de renderem pouco no trabalho e de entrar em dificuldades com a lei (Buydens-Branchey,
Branchey & Notimair, 1989; Kandel, 1984; Newcomb & Bender, 1988).

FACTORES ASSOCIADOS COM O USO DE SUBSTÄNCIAS TóXICAS

Certos factores pessoais, sociais e familiares estäo associados com a frequência com
que os adolescentes consomem drogas e, em primeiro lugar, com o início do consumo. Estes

409

factores da experiência exercem diferentes tipos de influências, nas diferentes fases do uso
de drogas, e o uso dependente de drogas parece também ser influenciado por factores gené-
ticos. Nos adolescentes que passaram do uso para o abuso das drogas, é, além disso, mais
provável do que improvável a existência de uma perturbaçäo psicológica coexistente, reque-
rendo um diagnóstico duplo, nos termos do DSM-III-R.
Factores pessoais, sociais e familiares

Numerosos estudos identificaram alguns correlatos pessoais consistentes da iniciaçäo

dos adolescentes no uso das drogas. Estes incluem um alto grau de abertura às experiências,
tolerância ao comportamento desviante, procura de sensaçöes, inconvencionalmente, impul-
sividade e rebeldia, por um lado, e, por outro, um baixo grau de inibiçäo social de aceitaçäo
de si próprio, de interesse no sucesso e de envolvimento com a religiäo. Quanto mais mar-
cada for a falta de convencionalidade, impulsividade e procura de sensaçöes, tanto mais seria-
mente teräo os adolescentes probabilidade de usar drogas e tanto mais provável será que passem
para fases mais avançadas de consumo. Pelo contrário, é relativamente improvável que os
adolescentes cautelosos, dependentes, conformistas, socialmente inibidos, satisfeitos consigo
mesmos, orientados para o sucesso e religiosos, experimentem drogas ou as usem com qual-
quer frequência (Andrucci, Archer, Pancoast & Gordon, 1989; Bender, 1987; Brook, Gordon
& Whiteman, 1986; Brook, Whiteman, Gordon & Cohen, 1986).
Alguns dados interessantes apresentados por Block, Block e Keyes (1988) sugerem
que algumas destas características pessoais, associadas com o uso de drogas na adolescência,
säo contínuas com e previsíveis a partir de orientaçöes de personalidade, manifestas muitos
anos antes. Numa amostra de 105 adolescentes, de 14 anos de idade, Block e colaboradores
verificaram que o consumo da marijuana estava associado com valores actuais näo tradicio-
nais, incapacidade para adiar a gratificaçäo e desvalorizaçäo do sucesso, mas também que
os padröes comuns de uso de drogas desses adolescentes estavam significativamente relacio-
nados com indícios observáveis de reactividade exagerada, labilidade emocional e incapaci-
dade para adiar a gratificaçäo, registadas nos jardins de infância, quando tinham 3 e 4 anos
de idade.
A pesquisa com jovens apontou também para alguns corolários da formaçäo de iden-
tidade em termos das expectativas e do consumo da droga. Com respeito à fase de formaçao
de identidade, os estudantes dos fins do ensino básico e do ensino secundário que apresentam
uma identidade difusa têm significativamente mais probabilidades de começar a utilizar drogas,
e de as usar intensamente, do que os colegas cuja formaçäo de identidade está completa ou
numa fase de formaçäo ou de compasso de espera. Por outro lado, os jovens com a identi-
dade em formaçäo têm significativamente menos probabilidades de experimentar drogas ou
de se envolver com elas do que os que estäo num estado difuso, ou de compasso de espera

410

na formaçäo da identidade (Christopherson, Jones & Sales, 1988; Jones & Hartmann, 1988).
No que diz respeito às suas expectativas, os adolescentes que esperam que o álcool e as drogas
facilitaräo o seu funcionamento social e aumentaräo as suas capacidades cognitivas e motoras
estäo num risco relativamente elevado de um envolvimento progressivo nas drogas, ao
passo que é relativamente pouco provável que os que encaram as drogas como perigosas
para a saúde as experimentem ou continuem a usá-las (Christiansen, Smith, Roehling &
Goldman, 1989; Marlatt, Baer, Donovan & Kivlahan, 1988; Sarvella & McCIendon, 1988).
Socialmente falando, a predisposiçäo para o uso de drogas é influenciada pelo com-
portamento dos companheiros de um adolescente. Os colegas utilizadores de droga podem
influenciar o uso inicial e continuado de drogas modelando-o, encorajando-o e ajudando a
tornar as drogas acessíveis. Quanto mais de perto os jovens interagirem com amigos que
consomem drogas, tanto mais provável será que fiquem, eles próprios, envolvidos nelas.
Quanto mais drogas esses amigos usarem e quanto mais importante esses amigos forem, tanto
mais forte essa influência tenderá a ser. Contudo, em consistência com as tendências gerais,
quanto à conformidade dos jovens à conformidade aos seus pares, os adolescentes säo mais
susceptíveis à influência dos companheiros consumidores de droga, durante os fins do ensino
básico e início do ensino secundário. No meio da adolescência, especialmente depois dos
15 ou 16 anos, começa a diminuir a frequência com que os adolescentes säo influenciados
pelas acçöes dos companheiros, no sentido de se envolverem com drogas ou permanecerem
implicados com elas (Brook, Lukoff` & Whiteman, 1980; Huba & Benfler, 1980; Morgan
& Grube, 1989).
Quanto aos factores familiares, as conclusöes da investigaçäo indicam que os pais
tendem a influenciar o comportamento de consumo de droga nos filhos, pelo exemplo que
däo com o seu próprio comportamento e pelo clima que criam no lar. No que diz respeito
à modelagem, verifica-se que o consumo de droga nos jovens está directamente relacionado
com o facto dos pais tomarem ou näo drogas e com a frequência com que o fazem. Os pais
quê näo tomam drogas, raramente têm filhos que o façam, ao passo que quanto mais os pais
utilizarem qualquer droga específica, mais provável se torna que os filhos usem ou abusem
da mesma droga. Contudo, é interessante que menos do que o seu consumo de marijuana,
os hábitos de bebida dos pais tendem a estar ligados ao consumo progressivo de droga nos
filhos adolescentes. A probabilidade dos adolescentes, cujos pais consomem marijuana, pas-
saram da marijuana para as drogas duras é maior do que a probabilidade dos adolescentes,
cujos pais bebem, passarem da utilizaçäo do álcool para a da marijuana (Chassin, McLaughlin
& Sher, 1988; Johnson, Shontz & Locke, 1984; Rees & Wilborn, 1983; West & Prinz, 1987).
Quanto à atmosfera do lar, os pais psicologicamente instáveis e pouco convencio-
nais, absorvidos com os seus próprios assuntos, desinteressados dos filhos e dados a formas
de disciplina permissiva ou autoritária, tendem a ter jovens adolescentes que se envolvem
com drogas. Inversamente, é relativamente pouco provável que pais bem adaptados, que
mantêm um lar bem organizado, que cuidam e comunicam com os filhos e que estabelecem

411

limites e os fazem cumprir de forma democrática, tenham filhos que se tornem utilizadores
regulares e persistentes de drogas (Barnes, 1984; Brook, Gordon & Whiteman, 1986; Jurich,
Polson, Jurich & Bates, 1985; McDermott, 1984; ShedIer & Block, 1990). Como seria de
esperar, estas características de clima rejeitante nos lares dos adolescentes, que se envolvem
com drogas, säo semelhantes às dificuldades de relacionamento familiar observados nos jovens
com um vasto leque de problemas de comportamento, discutidos em vários dos capítulos
anteriores.
No decurso das suas amplas investigaçöes sobre o uso de substâncias tóxicas na ado-
lescência, Brook e colegas verificaram ainda que os factores associados de personalidade,
os factores relacionados com os companheiros e os relacionados com os pais podem exercer
a sua influência, independentemente uns dos outros (Brook, Nomura & Cohen, 1989a; Brook,
Whiteman & Gordon, 1983). Como acontece sempre no caso em que vários factores inte-
ragem para dar forma a um dado resultado, esta verificaçäo tem três implicaçöes importantes.
Primeira, a probabilidade máxima de experimentar drogas ou de as consumir intensamente
surge, quando os três tipos de influências - pessoais, sociais e familiares - coexistem numa
larga medida. Segunda, uma influência particularmente forte, de um ou de outro tipo, pode
ser suficiente para promover o consumo de droga, mesmo quando as outras influências forem
mínimas. Por exemplo, um intenso consumo parental de droga e um clima muito negativo
em casa podem levar ao consumo de drogas em adolescentes que, de resto, näo estariam
pessoalmente orientados para as drogas e que näo estäo a sofrer grandes influências sociais
nesse sentido. Do mesmo modo, uma atracçäo pessoal para as drogas e uma forte pressäo
dos companheiros pode resultar no uso de drogas, mesmo quando os pais näo modelam o
seu consumo, nem negligenciam as suas responsabilidades parentais.
Terceira, influências especialmente positivas de um ou outro tipo podem proteger
um adolescente, de resto em alto risco, de se envolver com as drogas. Nalguns estudos, por
exemplo, parece que as relaçöes próximas e apoiantes entre pais e filhos vacinam os jovens
contra a atracçäo para as drogas, mesmo quando estäo imersos numa cultura de companheiros
que as consomem em quantidades. Noutros casos, verifica-se que os factores protectores de
um ambiente escolar positivo dissuadem os jovens da utilizaçäo de substâncias tóxicas, mesmo
quando o consumo de droga é uma prática comum e aceite em suas casas (Brook, Brook,
Gordon & Whiternan, 1990; Brook, Nomura & Cohen, 1989a, 1989b; Marston, Jacobs, Singer
& Widaman, 1988). -

Influências das fases no uso de substâncias tóxicas

Se bem que a maioria dos especialistas concorde que cada factor pessoal, social e
familiar desempenha um papel no facto dos adolescentes começarem e continuarem a con-
sumir drogas, existem diferentes opiniöes acerca da importância relativa destes factores. Alguns

412

investigadores colocam uma ênfase particular nas influências dos companheiros (Sarvella &
McCIendon, 1988; Swaim, Oetting, Edwards & Beauvais, 1989), outros säo particularmente
atentos às influências parentais (Johnson, Shontz & Locke, 1984) e outros acentuam o papel
que os factores pessoais e psicopatológicos podem desempenhar na promoçäo de um envol-
vimento progressivo com as drogas (Block, Block & Keyes, 1988). No que respeita à escolha
destas alternativas, Karidel e colegas observaram, desde o início do seu trabalho, que as influên-
cias da personalidade, dos colegas e dos pais no comportamento relativo às drogas diferiam
no seu impacto, nas três fases de consumo, a das bebidas alcoólicas fortes, a da mari-
juana e a das drogas duras (Adler & Karidel, 1981; Karidel, Kessler & Margulies, 1978).
Os dados acumulados indicam, especificamente, que começar a consumir bebidas
alcoólicas fortes é determinado, principalmente, por influência dos pais e companheiros e
näo tanto pelas características de personalidade. Nesta fase de consumo de drogas, as influências
parentais e dos colegas têm aproximadamente o mesmo peso e exercem-se de maneira seme-
lhante, através de efeitos de modelagem. Por conseguinte, mais do que tudo o resto, os ado-
lescentes que começam a ingerir bebidas fortes estäo a imitar o comportamento de pessoas
que säo importantes na sua vida. Nem a qualidade da relaçäo pais-filhos, nem as atitudes
e os valores parecem ter muita influência nesta fase.
O começo da utilizaçäo da marijuana tende, mais do que a iniciaçäo à bebida, a implicar
alguns dos factores pessoais associados com o consumo das drogas. Estes incluem atitudes
relativamente liberais e inconformistas bem como a convicçäo de que a marijuana é uma
substância que näo é nociva e deveria ser legalizada. Também é provável que os jovens que
começam a usar manjuana tenham provavelmente sido bebedores assíduos e apresentem alguns
dos problemas associados com o uso da droga, como pequena delinquência e aproveitamento
escolar relativamente fraco. Contudo, eles näo tendem especialmente a ter quaisquer pro-
blemas psicológicos graves.
Começar a consumir drogas duras é a fase que mais provavelmente implica graves
problemas psicológicos. Caracteristicamente, os consumidores de drogas duras teräo uma
história de uso intenso, ou pelo menor regular, de marijuana e tendem sobretudo a sentir-se
deprimidos ou alienados ou a lidar sem sucesso com uma série de situaçöes nas suas vidas.
Muitas vezes os melhores amigos dos utilizadores de drogas duras também estaräo bastante
envolvidos com drogas. Contudo, tal como foi mencionado anteriormente, o facto dos com-
panheiros tomarem drogas em conjunto é, nesta fase do uso das drogas, muito mais uma
questäo de conveniência do que de influência. Os adolescentes que começam a consumir drogas
duras tendem a estar retraídos e isolados das actividades de grupo dos seus pares e para além
do uso de droga com objectivos sociais. Num sentido geral, consequentemente, a influência
do grupo dos pares näo desempenha um papael particularmente importante na passagem do
jovem para o uso de drogas duras.
Por outro lado, as influências parentais, assumem um papel capital nesta última fase.
Embora as atitudes dos pais para com as drogas duras näo façam muita diferença no facto

413

dos filhos as usarem ou näo, tanto os modelos que estabelecem, como a qualidade de vida
familiar que proporcinam contam realmente. Como já foi apontado, o uso parental de mari-
juana, cocaína, estimulantes e sedativos é um importante preditor da iniciaçäo dos adoles-
centes noutras drogas além da marijuana. Para além disso, o abandono parental e a falta de
relaçöes familiares íntimas exerce uma forte influência no movimento para essa fase de con-
sumo de drogas.
Estas diferenças relacionadas com as fases confirmam mais ainda como pode ser enga-
noso fazer generalizaçöes grosseiras sobre aspectos do uso juvenil de substâncias tóxicas.
Essas diferenças também ajudam a predizer se um adolescente que começou a ingerir bebidas
fortes passará para outras fases do uso de drogas. Para além do significado preditivo do uso
intenso de drogas, numa determinada fase de progressäo para a fase seguinte, o movimento
das bebidas alcoólicas fortes para a marijuana será influenciado, principalmente, pelos envol-
vimentos dos companheiros e o movimento da marijuana para as drogas mais duras será influen-
ciado, principalmente, por problemas psicológicos pessoais e relaçöes pais-filhos perturbadas.

Os factores genéticos da dependência

Juntamente com a influência das experiências pessoais, sociais e familiares no começo

e continuaçäo do uso das drogas, provas acumuladas sugerem que os factores genéticos con-
tribuem para a tendência para avançar para uma utilizaçäo problemática e dependente de drogas.
Constatou-se que o alcoolismo, em particular, ocorre fortemente nas famílias, tendo os filhos
dos alcoólicos quatro vezes mais probabilidades de desenvolver problemas de bebida do que
os filhos dos näo-alcoólicos (Marlatt, Baer, Donovan & Kivlahan, 1988). A semelhança das
influências genéticas demonstráveis nas situaçöes examinadas nos capítulos anteriores, os
estudos dos gêmeos e dos adaptados indicam que esta concordância familiar näo pode ser
apenas atribuída à experiência partilhada ou à modelagem parental.
Em particular nos adultos que foram dados para adopçäo, ao nascer ou pouco depois,
o alcoolismo ocorre com uma frequência significativamente maior, nos indivíduos cujos pais
biológicos eram bebedores problemáticos, independentemente do comportamento dos pais
adoptivos relativamente à bebida. Pelo facto da bebida crónica aumentar a probabilidade de
que os consumidores de álcool passem para as fases do uso de marijuana e das drogas duras,
pode-se esperar que quaisquer influências genéticas na dependência do álcool desempenhem
um papel na frequência ou intensidade com que os jovens se envolvem também em outras
drogas (Bohman, Sigvardsson & Cloninger, 198 1; Cadoret, Troughton, O'Gorman & Hey-
wood, 1986; Cloninger, Boliman & Sígvardsson, 1981).
Por outro lado, os estudos genéticos do abuso de substâncias tóxicas têm-se centrado,
até agora, principalmente em adultos e há muito poucos dados relacionados com a heredita-
riedade da dependência nos jovens (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton &

414

Bailey, 1990). Ademais, a tendência genética para o alcoolismo, em alguns casos, näo signi-
fica que a dependência das drogas seja essencialmente uma condiçäo herdada. Pelo contrário,
ainda näo há indícios consistentes de diferenças biológicas pré-mórbidas, entre as pessoas
que se tomam dependentes de drogas e aquelas que näo se tomam, e aproximadamente metade
dos adultos hospitalizados por alcoolismo näo têm qualquer história familiar de bebida (Alford,
1989; Goodwin, 1985; Searles, 1988). Por outro lado, os alcoólicos que têm realmente bebe-
dores problemáticos entre os familiares biológicos, comparados com os alcoólicos sem uma
história familiar, tendem a ter começado a beber muito, numa idade mais precoce, e, depois,
näo só a ficar mais diminuídos pela sua dependência mas também a reagir menos favoravel-
mente aos programas de tratamento de drogas (Frances, Timine & Bucky, 1980; Goodwin,
1985; Marlatt, Baer, Donovan & KivIahan, 1988). Consequentemente, um componente gené-
tico pode conduzir a uma forma mais grave de alcoolismo do que aquele que resulta simples-
mente de dificuldades pessoais ou sociais, embora as características herdadas näo sejam neces-
sárias nem suficientes para que esta condiçäo ocorra.

Perturbacäo psicológica coexistente no abuso de substâncias tóxicas

Pode-se ter a expectativa de que, com poucas excepçöes, os adolescentes que usam
drogas para se automedicar ou por dependência tenham uma perturbaçäo psicológica simul-
tânea que careça de avaliaçäo e de tratamento por direito próprio. Na prática clínica, isto
significa que, num jovem, um diagnóstico de distúrbio por uso de substâncias tóxicas, segundo
os critérios do DSM-III-R, será nonnalmente acompanhado de um segundo diagnóstico de
alguma outra condiçäo problemática ou de sofrimento. E raro que um adolescente se torne
um consumidor de drogas duras, na ausência de sofrimento psicológico ou de inadequaçäo
da sua capacidade de lidar com as situaçöes que fizeram com que fosse desagradável ou impos-
sível !lma adaptaçäo sem drogas.
Embora se possa encontrar virtualmente qualquer tipo de perturbaçäo cognitiva, afectiva
ou comportamental em associaçäo com o distúrbio por abuso juvenil de substâncias tóxicas,
existem duas situaçöes, em particular, que tendem a coexistir com esse abuso. Uma delas
é a depressäo, incluindo muitas vezes ideaçäo ou tendências suicidas e reflectindo ocasional-
mente um distúrbio bipolar ou limite (ver Capítulos 4 e 5). A outra é o comportamento delin-
quente, implicando muitas vezes um distúrbio diagnosticável de conduta, com formaçäo de
uma personalidade anti-social emergente (ver Capítulo 8). No trabalho clínico com adoles-
centes que abusam das drogas, a depressäo e o mau comportamento têm tantas probabili-
dades de ter resultado em envio para ajuda especializada, como a própria história de droga
da pessoa, e a cronicidade e gravidade destes problemas coexistentes têm uma relevância
considerável no prognóstico, quanto ao controlo do abuso de drogas. Os dois casos que se
seguem ilustram estes dois diagnósticos que säo comuns no abuso de drogas.

415

CASO 18. ABUSO DE DROGAS COM DEPRESSÄO

Desde que os pais se divorciaram quando tinha 8 anos, Paula fora atormentada por
ansiedades e pesadelos de que o pai, que se mudara para outra cidade, voltaria para a raptar
e levar para viver com ele. Antes do divórcio, o pai abusara, emocional e fisicamente, da
mäe, da irmä de 7 anos de idade de o irmäo de 4 anos. O abuso näo tinha sido sexual e
näo tinha envolvido a Paula, tanto quanto se sabia mas, mesmo assim, os medos de que ele
viesse buscá-la íncluiam preocupaçöes específicas de que abusasse física e sexualmente dela.
Um aspecto interessante que nunca ficou resolvido, neste caso, foi se uma realizaçäo do desejo
de ser objecto da atençäo do pai desaparecido desempenhava um papel nos medos aparente-
mente injustificados.
De qualquer modo, quando tinha 15 anos, Paula completou o nono ano de escolari-
dade, numa escola de transiçäo, e começou o décimo ano num liceu localizado noutro bairro.
Teve dificuldade em fazer amigos, nestes novos ambientes, e sentiu-se solitária e alienada.
Segundo a Paula, a mäe estava «cansada e irritada a maior parte do tempo» e «näo conseguia
prestar atençäo aos meus problernas». O irmäo estava a viver em casa mas «nunca me com-
preendeu» e a irmä, agora, estava casada e «com os seus próprios problemas». A solidäo
da Paula, acrescentada às suas ansiedades anteriores, aumentou gradualmente, as suas notas
de média Bom que mantivera orgulhosamente, no passado, caíram e a sua auto-estima entrou
igualmente em parafuso. Para aliviar o sofrimento psicológico, começou a beber sempre que
tinha oportunidade. Nesta família, estava bem preparada a via para o abuso de substâncias
tóxicas. O pai de Paula era um alcoólico recuperado, a irmä tinha tido problemas relacio-
nados com droga, durante o liceu, e o irmäo estava, à época, com dificuldades em controlar
o consumo de álcool e de droga.
A medida que os problemas da Paula pioravam, ela começou a isolar-se no seu quarto,
durante longos períodos de tempo, a ter crises de choro, a dormir mal, a comer demais e
a aumentar de peso e a pensar em matar-se. Levou quase um ano, para a mäe finalmente
compreender a gravidade das dificuldades da Paula e procurar ajuda para a filha.
Quando foi vista pela primeira vez, Paula, agora com 16 anos e no décimo primeiro
ano, contou que bebera diariamente, durante vários meses, «porque eu preciso para me esconder
atrás, quando me sinto mal». No entanto, a bebida fazia-a sentir~se ainda pior, disse ela,
porque era coisa má e ela era uma pessoa fraca por näo ser capaz de parar com aquilo. Por
causa das suas ideias de suicídio e da auto-deprecíaçäo («Eu näo gosto muito de mim pró-
pria» disse «näo gosto de nada em mim»), entrou numa unidade de internamentos curtos para
adolescentes, para avaliaçäo e planeamento de tratamento.
Durante uma hospitalizaräo curta, a depressäo da Paula dissipou-se marcadamente
em reacçäo à medicaçäo, à psicoterapia e ao aconselhamento familiar. Ela tomou um papel
activo no planeamento de uma terapia prolongada, depois da alta, e numa vida social revigo-
rada que a libertasse de qualquer nova necessidade de afogar os seus desgostos. O caso de

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Paula ilustra o início de um abuso de droga com objectivo de automedicaçäo, como uma
necessidade indesejável, secundária à ansiedade e à depressäo, com um bom prognóstico
para o restabelecimento, se pudesse ser ajudada a ganhar alguma perspectiva sobre os medos
do pai e a extrair forças de uma família apoiante e de uma rede de companheiros.

CASO 19. ABUSO DE DROGAS COM DISTúRBIO DE CONDUTA

Steven tinha 14 anos de idade, quando a mäe combinou, contra sua vontade, o seu
intemamento num hospital psiquiátrico. A mäe deu as seguintes razöes para este procedi-
mento: (a) Steven tornava-se cada vez mais desafiador e rebelde, indo para além da capaci-
dade da mäe para o controlar; (b) regularmente, bebia álcool e fumava marijuana; (c) faltava
frequentemente à escola e, apesar de demonstrar uma inteligência superior na avaliaçäo escolar,
recebera duas negativas, num recente relatório de notas; e (d) como última gota, fora detido
pela polícia, por guiar sem carta, e ficara preso, por ter objectos necessários ao uso de drogas
na sua posse.
A mäe de Steven contou inicialmente que estes problemas de conduta apareceram,
depois de dois acontecimentos cruciais, ocorridos nos 2 anos anteriores. Ele estivera envol-
vido num acidente de automóvel, em que o seu melhor amigo morrera, sentado no carro
a seu lado, e o pai, descrito pela mäe como «um homem maravilhoso que tinha uma boa
relaçäo com os filhos» morrera, subitamente, de ataque cardíaco. Tal como foram contados,
estes acontecimentos poderiam sugerir uma depressäo subjacente, talvez com um luto por
resolver, como a fonte dos problemas do Steven. Contudo, informaçäo adicional obtida da
mäe, quando a hospitalizaräo prosseguia sugeriu diferentemente.
Primeiro que tudo, soube-se pela mäe do Steven que ele sempre tinha sido uma criança
difícil de controlar. Desde cedo, exibira pouca emoçäo, era indiferente aos castigos e parecia
determinado a fazer coisas à sua maneira, mesmo se arranjasse sarilhos como resultado.
De facto, quando tinha 6 anos de idade, ela conseguira mandá-lo observar por causa da sua
«desagradável postura e comportamentos e, quando ainda estava na escola primária, a mäe
tivera problemas, por ele lhe roubar dinheiro da carteira. No que respeitava à escola, verificou-
-se que ele sempre tinha feito um trabalho mínimo, geralmente apenas o necessário para passar
de um ano para o outro, mas näo mais.
Quanto aos laços com o amigo morto no acidente, a mäe do Steven contou que sempre
parecera uma pessoa popular, falando sobre muitos conhecidos e recebendo frequentes cha-
madas telefónicas, mas que, na realidade, nunca tivera amigos íntimos. Mesmo o possível
impacto da morte do pai foi desvalorizado pelo comentário da mäe de que o pai, nem de
perto nem de longe, era täo próximo do Steven como dos dois outros filhos (uma irmä e
um irmäo mais velhos) e que Steven näo parecera sentir tanto a sua falta, como os outros
membros da família. Finalmente, de registar, a mäe afirmou que ela e o marido «adoravam»

417

marijuana e que a consumiam regularmente. Só nos últimos meses, é que ela tinha deixado
de usar marijuana, quando «Ocorreu-me que eu podia estar a dar um mau exemplo».
Quanto ao Steven, ele era um rapaz fisicamente maturo, que parecia muito mais
velho do que os seus 14 anos. Mau humor, rancor e má-criaçäo eram as suas marcas distin-
tivas, como paciente do hospital, embora ele habitualmente estivesse disposto a falar de si
próprio, contanto que ninguém se opusesse ao que dizia. Admitiu livremente drogar-se com
cerveja e marijuana, quase todos os fins-de-semana, e também consumir alucinogénios, oca-
sionalmente. Porque é que fazia isso? «Eu gosto de ficar pedrado» disse «e também gosto
de brigar, porque é porreiro brigar». Steven deu as suas opiniöes respeitantes ao consumo
de drogas com uma idêntica clareza: dizia ele que näo havia nada de mal em tomar drogas,
consumir drogas näo lhe estava a causar nenhuns problemas, näo tinha nenhuma vontade
de sair das drogas e começaria a beber cerveja e a fumar erva, logo que possível após deixar
o hospital.
Com respeito ao hospital, Steven encarava o internamente em grande medida como
uma sentença de prisäo e a sua unidade como um lugar de detençäo. Como criminoso impe-
nitente a cumprir pena, parecia resolvido a provar que podia aguentar o encarceramento.
Se se mantivesse longe de sarilhos, o tempo acabaria, ele seria libertado e estaria livre, sem
mais interferências, para voltar ao seu modo de vida preferido.
A longa história de má conduta e o relacionamento interpessoal nitidamente distante
do Steven sugeriram que os problemas dominantes, inclusive o abuso de drogas, estavam
associados mais com um distúrbio anti-social emergente do que com qualquer reacçäo aguda
ou estranha ao ego a acontecimentos perturbantes do passado recente. A total aceitaçäo do
seu envolvimento na droga e o desinteresse em modificar o consumo de droga eram consis-
tentes com essa impressäo de dificuldades caracteriais, como também o era igualmente a
atitude negativa reactiva à participaçäo num programa de tratamento. Estas circunstâncias
indicaram que só os cuidados em regime residencial de longa duraçäo, numa unidade de tra-
tamento de droga, ofereceriam possibilidades de alterar as suas perspectivas acerca do uso
de drogas e do relacionamento com as pessoas e, nesse sentido, foi feita uma colocaçäo apro-
priada.

TRATAMENTO E PREVENÇÄO

A semelhança do que se passa quando se pondera uma intervençäo num possível com-
portamento problemático, o planeamento do tratamento para adolescentes que utilizam drogas
deveria começar, com um cuidadoso diagnóstico diferencial entre as quatro categorias do
uso de substâncias tóxicas identificados mais atrás. Os adolescentes que säo consumidores
do tipo ocasional ou social raramente carecem de tratamento. De uma maneira característica,

418
eles param de usar drogas de moto próprio ou consomem-nas raramente, de uma maneira
tal que näo interfere com o seu funcionamento psicossocial e näo constitui psicopatologia.
Nos jovens, por outro lado, é muito provável que o uso dependente e por automedi-
caçäo de drogas comprometa o desenvolvimento normal e careça de intervençäo especiali-
zada. Quando as pessoas atingem o ponto de apreciar a experiência da droga, como uma
maneira de escapar ou de alterar os seus pensamentos e sentimentos, elas tornam-se abusa-
doras de drogas e desenvolvem uma perturbaçäo psicológica. Da mesma maneira, quando
as pessoas se habituaram a uma substância tóxica e se tornam dependentes dela, para manter
o seu bem-estar mental e físico, elas desenvolveram uma condiçäo psicológica debilitante
cuja recuperaçäo é geralmente um processo longo e doloroso que carece de uma ajuda deli-
cada e sofisticada de outras pessoas.
O papel já confirmado dos factores pessoais, sociais e familiares que conduzem ao
consumo de drogas pesadas proporciona algumas linhas mestras gerais, na formulaçäo de
estratégias de tratamento dos adolescentes que se julga que abusam das drogas. É razoável
presumir que, em particular, algumas ansiedades ou insatisfaçöes psicológicas, algumas relaçöes
tensas ou de influência desfavorável com os companheiros e alguma desuniäo ou comporta-
mento de modelagem para as drogas na família tenham contribuído, para o jovem ter come-
çado a usar drogas e avançando até uma fase de automedicaçäo ou dependência. Por isso,
uma intervençäo bem sucedida no abuso de drogas carece de uma abordagem que alivie o
sofrimento psicológico, promova redes positivas e apoiantes de companheiros e encoraje um
clima de cuidados em casa. A haver obstáculos que impeçam que estes três objectivos tera-
pêuticos se realizem, a maioria das vezes eles näo deixaräo que um adolescente que abusa
das drogas consiga ou mantenha uma existência livre de drogas. As estratégias mais especí-
ficas que tendem a provar eficácia no tratamento do abuso de substâncias tóxicas diferem
substancialmente no que diz respeito ao padräo de abuso de drogas ser de tipo automedi-
caçäo ou dependência.

Tratamento do abuso de drogas por automedicaçäo

Dado que os indivíduos que abusam das drogas por automedicaçäo estäo usualmente
a lutar por animar as experiências sem graça da vida ou por evitar as desagradáveis, eles
muitas vezes reagem bem à psicoterapia individual ou de grupo, destinada a acalmar desa-
pontamentos ou tensöes e a ajudá-los a encontrar maneiras mais eficientes de lidar com situaçöes
que provocam sentimentos de depressäo ou ansiedade. Como no caso de outros problemas
de comportamento, secundários a preocupaçöes psicológicas, como sejam o insucesso escolar
passivo-agressivo (ver Capítulo 7) e a delinquência neurótica (ver Capítulo 8), uma certa
resoluçäo das preocupaçöes subjacentes oferece boas expectativas de reduzir o comportamento-
-problema ao reduzir a sua principal fonte.

419

Contudo, seja qual for a intensidade das preocupaçöes subjacentes de um indivíduo

que abusa das drogas por automedicaçäo, o clínico näo deve esperar que ele venha para a
terapia com mais entusiasmo do que o típico passivo-agressivo com insucesso escolar ou o
delinquente neurótico.
 Geralmente, os adolescentes que se automedicam com drogas só seräo vistos por um
especialista de saúde mental, geralmente depois de terem sido persuadidos ou coagidos a
uma consulta ou a um internamente. Como pacientes involuntários, negam muitas vezes ter
quaisquer problemas, explicam que «só estäo a fazer o que todos os outros miúdos fazem»
e garantem ao terapeuta que poderiam parar de consumir drogas, em qualquer momento que
quisessem. Como Sbriglio, Hartman, Millman e Khuri (1988) comentam, a este respeito,
näo é pequeno o risco de que os adolescentes que abusam de drogas levem a cabo uma aldra-
bice destas, porque muitas vezes säo mais conhecedores das drogas, subculturas da droga
e comportamentos relacionados com a droga do que os seus supostos terapeutas.
Face a estas promessas por parte dos que abusam de drogas por automedicaçäo, os
clínicos devem ter firmemente em mente que a atitomedicaçäo está sempre associada a sofri-
mento psicológico e a dificuldades de adaptaçäo, que o abuso de substâncias tóxicas näo é,
indiscutivelmente, o que todos os jovens fazem e que é muito mais provável que o uso de
drogas, para acalmar um sofrimento persistente, esteja muito mais fora do que sob controlo.
Contudo, a confrontaçäo dos adolescentes que se automedicam com esses factos, para ultra-
passar a resistência inicial ao tratamento, só deve ser aplicada, depois de estratégias mais
moderadas e de maior apoio se terem revelado sem sucesso. Habitualmente, uma entrevista
inicial terá sido precedida de um período de tempo em que estes pacientes relutantes rece-
beram críticas de muitos quadrantes diferentes. O encontro com um estranho, que repre-
senta a autoridade e a profissäo de saúde mental, será suficientemente stressante sem que
o terapeuta se torne ainda mais um adversário rejeitante.
Por isso, uma abordagem de apoio é uma maneira preferível de começar, na qual
o terapeuta aceita o adolescente tal como ele é, e propöe apenas que falem um pouco sobre
o que se passa na vida do jovem. Desde que se faça um começo com apoio, com aceitaçäo
e sem depreciaçäo, os adolescentes que se automedicam podem muitas vezes avançar bas-
tante depressa, para tocar em assuntos de preocupaçäo para que precisam, e desejam ajuda
e estäo assim lançadas as sementes de uma relaçäo terapêutica eficaz.
Contudo, o compromisso bem sucedido com a psicoterapia e o progresso na direcçäo
da resoluçäo de problemas psicológicos raramente se mostram suficientes, por si só, para
diminuir o abuso de drogas com carácter de automedicaçäo. Embora a automedicaçäo possa
ser conceptualizada e tratada predominantemente como um caso de psicopatologia indivi-
dual, o plano de tratamento também deveria ter em conta a probabilidade dos pais de um
adolescente que abusa de drogas terem contribuído para o problema, ao dar um exemplo
de consumo de drogas, ao serem incapazes de proporcionar uma correcta disciplina ou ao
ter dificuldades em manter um ambiente familiar coeso e de apoio. Por conseguinte, tanto

420

quanto pareça indicado e exequível, a terapia dos jovens que abusam de drogas deve incluir
aconselhamento aos pais para os encorajar a controlar o seu próprio consumo de substâncias
tóxicas, a tomar uma posiçäo forte e explícita contra o consumo de drogas e a modificar
quaisquer eventuais tendências de serem demasiado indulgentes ou demasiado rígidos, nas
suas práticas de educaçäo dos filhos. Além disso, juntamente com a terapia individual, devem
usar-se sessöes familiares, para evitar que os pais de indivíduos que abusam de drogas mini-
mizem a gravidade do problema do filho e para promover a comunicaçäo pais-filho e uma
vida familiar mais agradável.
 Juntamente com este reconhecimento da necessidade do desenvolvimento parental,
os terapeutas precisam de ter em mente que se verifica muitas vezes que as famílias parti-
lham com os membros adolescentes alguma resistência a comprometer-se num programa de
tratamento (Kaufinan, 1985; Szapocznick, Perez-Vidal, Brickman, Foote, Santisteban, Hervis
& Kurtines, 1988). Algumas famílias, ao estabelecer padroês de relacionamento com uma
pessoa que, no seu seio, abusa das drogas, teräo criado uma homeostase que resiste à mudança.
Nesses casos, pode parecer näo valer a pena o risco de abandonar padröes de interacçäo
familiar ainda que muitas vezes desagradáveis, sem saber de antemäo como seräo os novos.
Outras vezes, um adolescente que abuse de drogas, a semelhança de proles com outro tipo
de problemas de comportamento, tornar-se-á o bode espiatório a quem se pode atribuir as
dificuldades da família e cujo progresso ou recuperaçäo privaria os outros membros da família
de racionalizaçöes expeditas, relativas à sua própria contribuiçäo para os problemas fami-
liares. Daqui que, os terapeutas decididos a abordar as dificuldades da família que favoreceu
ou sustentou o abuso de drogas de um adolescente, devem estar preparados para abordar
primeiro os padröes familiares que provavelmente desencorajam as mudanças e limitam o
empenho eficaz no tratamento.
É muito limitada a investigaçäo que examine a eficiência das várias abordagens no
tratamento do abuso de drogas por automedicaçäo. Os poucos estudos existentes tendem a
confirmar que o envolvimento das famílias aumenta o impacto dos programas de tratamento.
O prognóstico de um resultado bem sucedido é também mais favorável para os adolescentes
que abusam das drogas, quando conseguem continuar na terapia mais tempo, se mantêm na
escola, eram mais velhos quando começaram com o abuso de drogas e evitaram tornar-se
consumidores com abuso de múltiplas drogas (Davidge & Forman, 1988; Lewis, Piercy,
Sprenkle & Trepper, 1990; Newconib & Benfler, 1989). Também existem algumas provas
de que, quanto mais conscientes os adolescentes estiverem dos seus problemas e quanto mais
preocupados com o sofrimento psicológico para o qual se medicam, tanto mais confiantes,
motivados e capazes de se abrir estaräo, ao começar a terapia, e mais benefício receberäo
dela (Friedinan & Glickman, 1987).
Uma interessante questäo final a considerar é se os adolescentes que se automedicam
carecem de tratamento em internamente. Na maioria dos casos, os utilizadores de drogas
que se automedicam podem participar eficazmente na psicoterapia, em consulta externa,

421

especialmente se estäo preparados para se abrir sobre os desapontamentos e ansiedades que

sentem e se os pais podem ser significativamente envolvidos no programa de tratamento.
Por outro lado, quanto mais calado for um adolescente que abusa e quanto mais grave parecer
ser a sua condiçäo co-mórbida, tanto mais necessário poderá ser considerar uma hospitali-
zaçäo. Os cuidados em intemamento tendem a ser especialmente prudentes com consumi-
dores de drogas que se automedicam e que estäo deprimidos, ao ponto de pensar em sui-
cídio, que säo agressivos ou impulsivos, ao ponto de constituírem uma ameaça à segurança
física dos demais, ou que sintam falta de um compromisso forte da família para o seu bem-estar.

Tratamento do abuso de drogas com dependência

Ao contrário do consumo de drogas por automedicaçäo, que emerge secundariamente

a outras preocupaçöes psicológicas, a dependência das drogas tornou-se classicamente um
distúrbio principal por direito próprio. Como padräo habitual consolidado num estilo de vida
e já näo uma reacçäo específica a uma circunstância penosa, presentemente, a dependência
das drogas coloca muitos dos mesmos obstáculos a uma intervençäo eficaz que outras per-
turbaçöes caracteriais. Ainda mais do que os jovens que se automedicam, os adolescentes
dependentes das drogas tendem a negar a necessidade de qualquer ajuda psicológica e a resistir
a uma relaçäo próxima com o terapeuta. As consultas raramente provam ser suficientes para
influenciar mudanças no que se tornou um estilo de vida habitual para o adolescente depen-
dente das drogas. Por esta razäo, pensa-se, em geral, que o tratamento bem sucedido do
uso dependente da droga carece de um enquadramento residencial, onde se pode propor-
cionar um ambiente terapêutica, durante um longo período de tempo (Alford, 1989; de Leon,
1988; Freidrnan, Glicknian & Morrisey, 1986; Meeks, 1988).
Os relatórios clínicos e de investigaçäo também ajudam a identificar alguns princí-
pios orientadores para conduzir o tratamento em internamente de adolescentes dependentes
da droga (Barrett, Simpson & Leliman, 1988; Cox & KIinger, 1988; Horan & Straus, 1987;
King & Meeks, 1988). Primeiro, pelo menos inicialmente, a modelagem de comportamento
deve tomar precedência sobre a promoçäo do discernimento. Há poucas razöes para esperar
que saber mais sobre si próprios ou sobre as razöes por que chegaram à dependência da droga
persuadirá os adolescentes a mudar o estilo de vida. Pelo contrário, as melhores expectativas
de modificar a dependência das drogas encontrar-se-äo nas estratégias de reforço, que tornam
as consequências positivas de sair das drogas mais gratificantes do que quaisquer efeitos posi-
tivos de continuar a usá-las.
Esta ênfase particular conta com a constataräo frequente de que o reforço positivo
dos comportamentos dese áveis tem mais peso do que o reforço negativo de comportamentos
indesejáveis. Muitas vezes, os jovens que abusam das drogas säo sujeitos a mensagens alar-
mantes dos meios de comunicaçäo, e às vezes também dos especialistas, relativamente às

422

coisas terríveis que as drogas fazem às pessoas, como por exemplo, destruir-lhes o cérebro.
A experiência indica que é menos provável que os adolescentes, tornados dependendes das
drogas, dêem atençäo a essas mensagens de evitaçäo do que a mensagens de aproximaçäo
que sublinham as oportunidades de satisfaçäo e de sucesso que estaräo ao seu alcance se ficarem
livres da droga. Os adolescentes encorajados a ponderar as coisas boas que lhes podem acon-
tecer, se pararem com o abuso de drogas, apresentaräo uma reacçäo mais favorável à inter-
vençäo do que os que säo disciplinados através das coisas más que lhes aconteceräo, se con-
tinuarem a abusar das drogas.
Um segundo princípio no trabalho com adolescentes dependentes das drogas é que
a abstinência näo é suficiente. A decisäo de um adolescente dependente de sair da droga e
o seu sucesso inicial ao fazê-lo constituem um passo na direcçäo certa, mas este primeiro
passo proporciona pouca protecçäo contra uma recaída. Para a abstinência persistir, tem de
ser acompanhada de uma imersäo num estilo de vida livre de drogas satisfatório que inclua
um adequado funcionamento escolar e social. Deixar o consumo de drogas näo produz auto-
maticamente nem restabelece um funcionamento intelectual, cognitivo, social e emocional
adequados para a idade. Para atingir este fim, pode ser necessário utilizar uma diversidade
de abordagens de tratamento, para complementar as primeiras estratégias centradas na droga.
Estas podem incluir apoio escolar, treino de competências sociais, psicoterapia dirigida a
um vasto leque de preocupaçöes pessoais e dificuldades de adaptaçäo, e o envolvimento em
grupos de auto-ajuda como os Alcoólicos Anónimos e os Narcóticos Anónimos. Por outras
palavras, para ajudar um adolescente dependente de drogas a optar por um estilo de vida
diferente, o programa de tratamento tem de ajudá-lo a construí-lo.
Terceiro, para ajudar a manter os adolescentes num estilo de vida livre de drogas,
deve-se melhorar as redes familiares e de companheiros. A semelhança da psicoterapia, o
aconselhamento familiar e o planeamento com os pares näo têm, inicialmente, o mesmo papel
significativo, no tratamento do uso dependente de drogas, como têm no alívio do uso auto-
medicamentoso. Contudo, desde que o adolescente dependente se comprometa a tentar a abs-
tinêúcia, é quase sempre essencial o adequado apoio da família e dos amigos, para que per-
maneça fora da droga. Assim, à medida que o tratamento avança, os pais devem ser
aconselhados a recompensar, de todas as maneiras possíveis e razoáveis, tanto um menor
uso da droga como os esforços para constituir um estilo de vida de sucesso. Da mesma maneira,
deve-se fazer todo o possível por aumentar o grau de implicaçäo do adolescente com colegas
näo consumidores, escolar e socialmente bem sucedidos, e, ao mesmo tempo, diminuir o
contacto com amigos que tiveram problemas relacionados com a droga.

Prevenir o abuso de substâncias tóxicas

O tratamento bem sucedido do abuso de substâncias tóxicas é um tecido frágil, difícil

de entretecer, dadas as diversas origens pessoais, familiares e sociais e, por isso, difícil de

423

impedir que se esgace. Especialmente para os que abusam e que se tornaram dependentes
das drogas, as expectativas de recuperaçäo sem recaída, mesmo após tratamento adequado,
säo, na melhor das hipóteses, incertas. Por isso, como é tantas vezes o caso em perturbaçöes
crónicas, a melhor maneira de tratar o abuso de substâncias tóxicas é, em primeiro lugar,
evitar que ocorra.
Tendo isto em mente, verteram-se enormes recursos nos programas de prevençäo
de drogas, ao longo dos passados 20 anos, mais ou menos. Contudo, só recentemente é que
as liçöes tiradas dos frequentes falhanços desses programas começaram a dar forma a métodos
preventivos que oferecem algumas promessas de eficácia.
Os esforços de prevençäo das drogas começaram com a expectativa de que os ado-
lescentes informados dos perigos do uso das drogas se manteriam afastados delas. Apesar
do bom senso deste fundamento lógico, nunca surgiu nenhuma prova consistente de que o
participar num programa de prevençäo do uso das drogas dissuada os adolescentes de as usar.
Pelo contrário, alguns investigadores descobriram que proporcionar aos jovens informaçäo
sobre droga pode contribuir para que se envolvam mais nela do que para se afastar (Bangert-
-Drowns, 1988; Fialkov, 1989; Goodstadt, 1980).
Contudo, seria injustificado concluir que a educaçäo para a prevençäo do uso das
drogas faz mais mal do que bem. Retrospectivamente falando do problema sugere-se antes
que os programas preventivos destinados aos adolescentes podem muitas vezes ter falhado,
por demasiado curtos ou demasiado tardios. Näo se pode esperar que contenha grande dose
de prevençäo a transmissäo de factos sobre drogas a estudantes do liceu, numa idade em
que o uso das drogas já está bem em marcha, para a maioria dos que teräo, subsequente-
mente, problemas relacionados com as drogas. Do mesmo modo, näo se pode esperar que
a pregaçäo moralística ou as tácticas alarmistas dirigidos aos adolescentes encontre ouvidos
receptivos, quando o seu sistema de valores foi grandemente modelado pelas influências da
família e dos pares. Nessa base, a educaçäo nas escolas para a prevençäo do uso das drogas,
tem sido gradualmente deslocado para as primeiras classes e tem-se prestado maior atençäo
à vantagem apontada anteriormente de dar ênfase aos benefícios de evitar as drogas e näo
aos riscos de as consumir. Resta ver se tais modificaçöes melhoraräo a eficiência dos pro-
gramas de educaçäo preventiva.
Entretanto, o malogro inicial dos programas de educaçäo preventiva levaram os clí-
nicos e os conselheiros a tentar complementar ou substituir esses programas por exercícios
de desenvolvimento social e de participaçäo da comunidade. O fundamento lógico desta abor-
dagem era a convicçäo de que o treino de competências sociais e as estratégias de resoluçäo
de problemas, combinadas com a implicaçäo em actividades comunitárias recreativas, redu-
ziriam o envolvimento nas drogas, dado que a alienaçäo social e a incompetência pessoal
säo factores de alto risco para o abuso das drogas. Contudo, à semelhança dos esforços ini-
ciais de educaçäo preventiva, estes programas de promoçäo pessoal näo têm dado provas
de ser suficientemente poderosos para diminuir o abuso das drogas (Beaulieu & Jason, 1988;
Fialkov, 1989; Tobler, 1986).

424

Por outro lado, esforços recentes para aumentar o poder destas abordagens psicosso-
ciais para prevençäo do abuso das drogas estäo a começar a revelar algumas promessas.
Em vez de se dirigirem às competências sociais em geral, estas abordagens centram-se espe-
cificamente no treino dos jovens para lidar eficientemente com os determinantes do abuso
de drogas. A esse respeito, o mais importante é ajudar os adolescentes a tornar-se suficiente-
mente assertivos e determinados a resistir às influências sociais para que näo abusem das
drogas e serem capazes de dizer «Näo» às drogas (Fialkov, 1989; Horan & Straus, 1988;
Killen, 1985).
Além disso, as abordagens contemporâneas sublinham que a ajuda aos adolescentes
para desenvolver aptidöes cognitivas e comportamentais específicas, no sentido de evitar o
envolvimento nas drogas, como seja ser capaz de resistir à pressäo social, só se remete a
um único componente dos problemas sociais das drogas, o «hospedeiro». Como acontece
nos esforços para tratar o abuso de drogas, as tentativas de a prevenir têm, além do mais,
de se voltar para dois outros componentes, o «ambiente» e o «agente» (Newcomb & Bender,
1989; Schinke & Gilchrist, 1985). No que diz respeito ao ambiente, têm de se dar passos
para promover um clima no lar e na comunidade do jovem que fomente apoios e recom-
pensas ao comportamento de näo-abuso. Finalmente, quanto ao agente do abuso, resta o facto
de que os esforços psicossociais para prevenir o abuso de substâncias tóxicas será mais ou
menos bem sucedido em relaçäo com a eficiência dos esforços cívicos ara manter as drogas
fora das mäos dos jovens.

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Capítulo 1 1 - PSICOTERAPIA

A psicoterapia com adolescentes perturbados é uma tarefa exigente que é procurada

por alguns clínicos, abordada com apreensäo por muitos e evitada pela maioria. É bem conhe-
cida dos profissionais no terreno a relutância dos aliás terapeutas competentes em todos os
outros aspectos para agarrar os problemas dos adolescentes, como o é o número limitado
de profissionais que, na maioria das comunidades, trabalha, com competência com este grupo
etário.
A dificuldade de tratar adolescentes perturbados foi reconhecida ao longo dos anos,
mesmo por clínicos famosos pelas suas contribuiçöes para a psicoterapia da adolescência.
Anna Freud (1958, p. 261) descreveu o tratamento analítico de adolescentes como uma «aven-
tura arriscada do princípio ao fim». Josselyn (1 97 1, p. 1972) encarou a terapia com adoles-
centes como «a mais desafiadora de todas as terapias». Segundo Meeks (1980, p. 4)
«Os pacientes adolescentes podem ser muito frustrantes... As vezes até parece que o jovem
paciente está mais determinado em agustiar o terapeuta do que em utilizar a sua ajuda». Laufer
e Laufer (1984, p. xi) comentam da maneira que se segue:

Uma grande parte da comunidade profissional hesita em tratar os adolescentes

[psicologica-
mente perturbados]. Em certa medida, esta relutância... pode ser compreendida como parte da
histórica
precauçäo e incerteza de aplicar as perspectivas psicanalítica e psiquiátrica a um período de
desenvolvi-
 mento psicológico que é caracterizado por mudanças do corpo e da mente de uma tal
magnitude que
podem tornar o nosso trabalho imprevisível, na melhor das hipóteses, e perigoso, na pior.

Como contraponto à precauçäo e incerteza no tratamento de adolescentes, as carac-

terísticas desenvolvimentistas da adolescência tornam os jovens inegualavelmente acessíveis
às intervençöes psicológicas. Comparados com as crianças, os adolescentes tendem mais a

um

430

possuir aptidöes sofisticadas para pensar sobre si mesmos, para expressar os seus
sentimentos,
para compreende as outras pessoas e para assumir responsabilidades pelos seus
actos. Com-
parados com os adultos, é menos provável que sofram de psicopatologia cristalizada
ou dis-
torçöes crónicas de personalidade e também estäo mais livres de obrigaçöes do
dia-a-dia que
os restrinjam na conduçäo da sua vida em novas direcçöes.
Por isso, a despeito dos desafios e dos riscos que possa forçosamente acarretar, o
trabalho com adolescentes, para os ajudar a ultrapassar distúrbios psicológicos e
conseguir
mudanças positivas de comportamento, pode ser uma empresa frutuosa e
recompensadora.
Os profissionais que compreendem os adolescentes e estäo preparados para se
ocupar destes
jovens, numa relaçäo psicoterapêutica, podem muitas vezes ter muita importância
nas vidas
deles.
Por seu turno, os adolescentes que necessitam de ajuda especializada säo
geralmente
capazes de colher dela um considerável benefício. As investigaçöes indicam que
cerca de
75 % dos adolescentes que participam em terapia individual, de grupo ou em
terapia fami-
liar, apresentam um resultado positivo (Tramontana, 1980). Da mesma maneira, a
investi-
gaçäo relativa aos resultados terapêuticas combinados de crianças e adolescentes
demons-
trou que o jovem médio que recebe um tipo de terapia dinâmica, centrada no
cliente,
comportamental ou cognitivo-comportamental, está melhor, no fim do tratamento,
do que
76 a 79 % dos jovens oriundos de populaçöes semelhantes que näo recebem
tratamento (Casey
& Berman, 1985; Weisz, Weiss, Alicke & Klotz, 1987). Tomados no seu conjunto,
os dados
disponíveis confirmam que, para aliviar as dificuldades psicológicas dos jovens, a
psicote-
rapia näo só é mais eficaz do que näo ter tratamento nenhum, como também as
crianças e
os adolescentes têm praticamente tantas probabilidades como os adultos dela
beneficiárem
(Kazdin, 1990).
Contudo, o tratamento dos adolescentes carece geralmente de quadros de
referência
diferentes dos que orientam o trabalho com crianças ou com adultos. A maioria dos
pacientes
infanfis säo trazidos pelos pais para a psicoterapia, sem terem participado na
decisäo de pro-
curar ajuda, e a maioria tem pouca consciência da identidade profissional e do papel
do tera-
peuta. Os terapeutas de crianças podem dar aos seus jovens pacientes explicaçöes
como «Este
é um lugar onde nós tentamos ajudar as crianças que têm problemas na escola» ou
«Os teus
pais querem que eu te veja, porque estäo preocupados por näo te dares muito bem
com os
teus amigos». Ainda assim, os pacientes infantis participam mais geralmente através
do jogo,
histórias e outras actividades indirectas e metafóricas do que através da discussäo
directa
dos problemas da queixa. Eles raramente apreendem o objectivo de vir a consultas
regulares
e relacionam-se geralmente com o terapeuta, como se fosse com um pai ou uma
mäe bene-
volente e compreensiva.
Pelo contrário, em geral os pacientes adultos vêm voluntariamente pedir ajuda
para
questöes que os preocupam, e participam na psicoterapia falando sobre si próprios e
os seus
problemas. Mesmo os chamados pacientes involuntários cujo tratamento é decidido
por outros,

431
tomaram a sua própria decisäo de vir às sessöes, em vez de sofrer alguma sançäo com que
säo ameaçados, como seja, por exemplo, a dissoluçäo do casamento ou a revogaçäo de uma
pena suspensa. Num contraste ainda maior com as crianças, a maioria dos adultos compreende
que a situaçäo de tratamento é um esforço conjunto, destinado a discutir e resolver as suas
dificuldades pessoais. Para além disso, a despeito do pouco que sabem sobre os procedi-
mentos da psicoterapia, reconhecem que estar em tratamento os identifica, na cabeça dos
outros, como pessoas com problemas mentais e emocionais que estäo a receber ajuda espe-
cializada.
Os adolescentes estäo num ponto de transiçäo no ciclo de vida em que <.,já näo säo
crianças; nem ainda adultos» (Kimmel & Weiner, 1985, Capítulo 1). A maioria dos adoles-
centes está demasiado crescida para aceitar o terapeuta como substituto parental, e dema-
siado matura para aguentar técnicas indirectas que näo tenham um objectivo claro. A maioria
deles é já demasiado experiente para ignorar as implicaçöes de se ser levado a um «doutor
de malucos», facto que geralmente os faz sentir ansiosos, zangados e envergonhados. Por
isso, já passou o tempo do terapeuta os poder cativar eficazmente, através de actividades
ou conduzir as sessöes como se houvesse uma razäo diferente para as consultas da de lidar
com os problemas psicológicos do adolescente. Poucas coisas ofendem ou humilham mais
os adolescentes do que ser tratados como se fossem crianças.
Contudo, tratar pacientes adolescentes como se fossem adultos, raramente resolve
os seus problemas. A maioria dos adolescentes perturbados säo ainda demasiado novos para
ter um poder de decisäo independente sobre o facto de procurar ajuda psicológica ou näo,
e demasiado imaturos para reconhecer a dimensäo dos seus problemas. Näo tendo
procurado ajuda por moto próprio e näo sentindo, muitas vezes, qualquer necessidade dela,
os adolescentes raramente vêm mais preparados do que as crianças para falar de si próprios
com um completo estranho, seja ele profissionalmente qualificado ou näo. Por isso, os esforços
para implicá-los nas conversas verbalmente espontâneas e de exploraçäo conjunta, que carac-
terizam a psicoterapia com os adultos, têm poucas probabilidades de alcançar muito sucesso.
Para além de reconhecer estas singularidades em que os adolescentes diferem das
crianças e dos adultos, os terapeutas têm de encaixar a sua abordagem no nível específico
de desenvolvimento de cada paciente particular. Quanto mais novos e menos maturos forem
os adolescentes, mais frequentemente o seu tratamento pode ser intensificado pela incorpo-
raçäo de características da terapia com crianças; quanto mais velhos e mais maturos säo,
mais tendem a reagir positivamente a uma terapia parecida com o tratamento de um adulto
com problemas semelhantes.
Este capítulo foca vários aspectos-chave da conduçäo da psicoterpia com adolescentes
perturbados, tendo o estado de desenvolvimento dos jovens como pano de fundo. Estes aspectos-
-chave incluem a determinaçäo da profundidade e dos objectivos do tratamento, o início da
interacçäo paciente-terapeuta, o desenvolvimento da relaçäo terapêutica, a preparaçäo do final
e o trabalho com os pais. As estratégias elaboradas na discussäo näo transcendem qualquer

432

das linhas mestras específicas do tratamento de jovens esquizofrénicos, deprimidos, limite,

ansiosos com insucesso escolar, delinquentes, suicidas ou que abusam de substâncias tóxicas,
que foram apresentadas do Capítulo 3 ao Capítulo 10. Pelo contrário, elas complementam
essas anteriores recomendaçöes terapêuticas, indicando vias de conduçäo da psicoterapia,
sempre que ela faça parte de um plano de tratamento.
Ao passo que as recomendaçöes dos Capítulos 3 a 10 tocam em muitas modalidades
diferentes, este último capítulo sobre a psicoterapia está escrito na perspectiva do tratamento
individual de orientaçäo dinâmica e em regime de consulta externa. Esta perspectiva foi esco-
lhida por três razöes. Primeira, é a abordagem com a qual o autor está mais familiarizado.
Segunda, os princípios da psicoterapia dinâmica säo úteis para planear e compreender o impacto
de uma vasta gama de métodos terapêuticas. Terceira, a psicoterapia orientada do ponto de
vista dinâmico parece ser actualmente a forma mais comum de tratamento oferecida aos ado-
lescentes com problemas ffilos, 1983; Kovacs & Paulauskas, 1986; Swift & Wunderlich, 1990).
A este último respeito, publicaram-se alguns dados interessantes de Kazdin, Siegel e
Bass (1990) que fizeram um inquérito às práticas clínicas e às convicçöes de 898 psicólogos
e 264 psiquiatras, activamente empenhados no tratamento, de adolescentes. Solicitados a clas-
sificar a eficácia de métodos específicos de tratamento com pacientes jovens, os dois grupos
de clínicos seleccionaram as psicoterapias individuais como sua primeira escolha. Da amostra
total, 79% considerou eficaz a terapia individual, comparado com 60% que exprimiu uma
confiança semelhante nos dois métodos mais escolhidos logo a seguir, a modificaçäo de com-
portamento e a terapia familiar. No que diz respeito à utilidade geral das várias abordagens
do tratamento de jovens, 73 % destes clínicos estimou que uma abordagem eclética era igual-
mente útil na maioria ou na totalidade dos casos, a seguir à qual também aprovou vigorosa-
mente as abordagens psicodinâmicas (59 %), as familiares (57 %) e as comportamentais (55 %).
Para uma discussäo aprofundada de outras perspectivas, no tratamento de adolescentes
perturbados, o leitor é remetido para as contribuiçöes para a terapia comportamental (Devany
& Nelson, 1986; Feindler & Kalfus, 1990; Hersen & Van Hasselt, 1987), para a terapia
cogilitivo-comportamental (Barth, 1986; Bernard & Joyce, 1984; Schrodt & Fitzgerald, 1987),
para a terapia familiar (Fishman, 1988; Mirkin & Koman, 1985; Schaefer, Briesmeister &
Fitton, 1984), para a terapia de grupo (Azima & Richmond, 1989; Berkovitz, 1972; Rose
ò Edelson, 1987; Sugar, 1975), para os cuidados em regime residencial (Quay, 1986; Schaefer
ò Swanson, 1988; Steinberg, 1986), para o treino de competências sociais em contexto escolar
(Hansen, Watson-Perczel & Smith, 1989; L'Abate & Milan, 1985; Macniffian & Kavale,
1986; Safer, 1982) e para a psicofarmacologia (Gittelman & Kanner, 1986; Wiener, 1985).

DETERMINACÄO DA PROFUNDIDADE E DOS OBJECTIVOS

A psicoterapia deveria ser sempre planeada em termos da profundidade e dos objec-

tivos do tratamento mais adequados às necessidades psicológicas e aos recursos de personalidade

433

do indivíduo que está em tratamento. Definida tradicionalmente, a profundidade do trata-

mento é avaliada pela medida em que as defesas psicológicas de um paciente contra a ansie-
dade têm de ser exploradas em busca dos conflitos inconscientes e das experiências dolo-
rosas que os geraram (psicoterapia de «descoberta») ou, pelo contrário, essas defesas têm
de ser reforçadas em relaçäo às preocupaçöes inconscientes e à actual resoluçäo de problemas
(psicoterapia de «apoio») (Weiner, 1975, Capítulo 4). Analogamente, os objectivos do trata-
mento incluem o grau em que o terapeuta e o paciente visam uma maior compreensäo de
si próprio e a reorganizaçäo da personalidade ou, entäo, uma estabilizaçäo e melhoria de
funcionamento, sem uma mudança importante de personalidade.
Para a maioria dos adolescentes, excepçäo feita daqueles cuja maturidade cognitiva
e emocional se aproxima dos níveis adultos, a psicoterapia näo pode ser dirigida, com van-
tagem, para a destruiçäo das defesas, para a reelaboraçäo das experiências anteriores, para
alcançar insíghts profundos ou reorganizar a estrutura de personalidade. Durante os anos
da adolescência, a estrutura de personalidade ainda está geralmente numa fase de formaçäo
e a maioria dos adolescentes perturbados näo tem uma organizaçäo firme de personalidade
que necessite de ser destruída antes que se possam promover desenvolvimentos mais adapta-
tivos. Pelo contrário, os adolescentes estäo num processo de integraräo de muitas e novas
experiências biológicas, sociais, sexuais e escolares, e o desenvolvimento da personalidade
na adolescência é largamente definido por uma arremetida constante, em ordem ao estabele-
cimento e consolidaçäo de um estilo consistente no lidar com os acontecimentos de vida.
Por isso, na maioria dos adolescentes, os estilos defensivos estäo mais em formaçäo do que
formados, e só nos casos da cristalizaçäo de um distúrbio caracterológico precoce é que o
comportamento de um jovem reflecte, de facto, um estilo altamente estabilizado e bem defi-
nido de lidar com as situaçöes. Por esta razäo, tendem a ser pouco produtivos os esforços
da psicoterapia para penetrar o estilo defensivo de um adolescente e, muitas vezes, as inter-
pretaçöes destinadas ao despojamento de todas as defesas encontradas tem o efeito contra-
producente de mobilizar a -ansiedade de um adolescente e atenuar o seu empenhamento no
tratamento.
Todas as interpretaçöes säo implicitamente críticas e cada interpretaçäo subentende
que uma pessoa está a pensar, a sentir e a fazer alguma coisa que é tonta ou sem fundamento.
Consequentemente, é provável que as interpretaçöes repetitivas dos comportamentos para
lidar com as situaçöes dos pacientes adolescentes induzam um constrangimento que os
refreie na tarefa normal da adolescência de fazer experiências e os leve também a encarar
ò terapeuta como uma pessoa embirrante, agressiva e rejeítante que está pessimista sobre
ò seu futuro. Um terapeuta que se concentre muito nos motivos irracionais e inconscientes
do comportamento de um adolescente arrisca-se a comunicar ao jovem paciente «Näo penso
grande coisa a teu respeito» ou «Näo vejo muitas esperanças para ti», o que pode ameaçar
as esperanças do adolescente de que qualquer coisa de bom possa resultar da relaçäo tera-
pêutica.

434

No que diz respeito a conseguir insights profundos e reelaboraçäo das experiências

anteriores os adolescentes têm, caracteristicamente, pouca paciência para reorganizar as vicis-
situdes dos seus primeiros anos. De facto, eles estäo demasiado absorvidos com as comple-
xidades e incertezas do presente para dispensar muitas preocupaçöes a assuntos que consi-
deram passados e enterrados. Além disso, a necessidade de se encararem como indivíduos
em maturaçäo, praticamente adultos, quase auto-suficientes, torna-lhes desagradável e emba-
raçoso rever as suas peculiaridades infantis, de há poucos anos atrás.
Por isso, dado que parece mal avisada uma abordagem profunda na psicoterapia com
adolescentes, a prática contemporânea favorece, na sua maior parte, um enquadramento de
apoio que se concentre no crescimento e desenvolvimento, destaque uma perspectiva do aqui-
-e-agora e dê ênfase à resoluçäo de problemas em vez do insight. Esta visäo é expressa tanto
por clínicos de orientaçäo psicanalítica como de orientaçäo psicodinâmica. Sarnoff (1987)
afirma que, à semelhança da terapia de adultos, a terapia com adolescentes deveria visar
o insight e a mudança através da interpretaçäo, mas que «Dever-se-iam evitar intervençöes
que interpretem e destruam as defesas de uma maneira täo global que fique prejudicado o
desenvolvimento da personalidade matura» (p. 198). Ekstein (1983, p. 145) é ainda mais
específico a este respeito: «No trabalho com adultos, nós recuperamos um pouco o funciona-
mento normal. No trabalho com adolescentes, nós desimpedimos o caminho para um maior
desenvolvimentos. Meeks (1980) vai um passo mais à frente, ao observar que, embora as
confrontaçöes possam ser usadas geralmente na psicoterapia do adolescente, as interpreta-
çöes dos conteúdos insconscientes säo raramente indicados:

A maioria, senäo a totalidade dos psicanalistas concordaria que o paciente

adolescente näo
é um candidato a uma psicanálise cabal e completa. Seria ainda mais insensato tentar a
resoluçäo total
dos conflitos do adolescente através da psicoterapia. Pelo contrário, o objectivo deveria
ser ajudar o
adolescente a levar a cabo uma síntese do ego que lhe permita um grau moderado de
gratificaçäo, dentro
dos limites da realidade social (p. 131).

Esta ênfase no desenvolvimento e consolidaçäo da personalidade na psicoterapia dos

adolescentes foi defendida por muitos outros terapeutas, dos antigos e dos actuais, como uma
maneira de promover, nos jovens, a síntese e a adequaçäo do ego (Berman, 1957; Esman,
1985; Gitelson, 1948; Lanib, 1978; Masterson, 1958; Misline, 1986; Swift & Wunderlich,
1990). Deste ponto de vista, o objectivo do trabalho psicoterapêutico com os jovens adoles-
centes é proporcionar-lhes uma experiência emocional nova que lhes fortalecerá as flinçöes
do ego, aumentando, assim, o seu controlo sobre as situaçöes da vida e permitir-lhes efectuar
uma síntese adaptativa do carácter. A síntese adaptativa do carácter está completa, quando
os jovens conseguem controlar facilmente as suas tensöes biológicas e outros impulsos, quando
conseguem relacionar-se realisticamente com os pais e outros adultos, e quando conseguem
canalizar as energias criativas e produtivas para sucessos sociais e educacionais
recompensadores.

435

A despeito da ênfase no imediato, a abordagem da síntese do ego na psicoterapia

com adolescentes näo impede os esforços para aumentar a compreensäo que o jovem tem
de si próprio. Para consolidar padröes compensadores de controlo das necessidades e dos
impulsos, padröes de relacionamento com os outros e de canalizaçäo das energias criativas
e produtivas, os adolescentes perturbados têm de compreender, até ao limite da sua capaci-
dade, a maneira como as atitudes, sentimentos e comportamentos actuais podem estar a obs-
truir essa consolidaçäo.
Com estas consideraçöes em mente, a psicoterapia com os adolescentes näo impli-
cará, geralmente, uma reconstruçäo ontogénica do seu estilo de personalidade, mas vai encoraja-
-los a encarar com olhos críticos os seus padröes actuais de comportamento e ajudá~los-á
a reconhecer os aspectos irrealistas e auto-destrutivos do modo como estäo a confrontar-se
com os acontecimentos da vida. O aspecto mais comum desta abordagem de insight limitado
será a interpretaçäo do presente e näo das experiências passadas, como se ilustra no tipo
de observaçöes do terapeuta que se seguem: «Parece que tens medo de levantar a voz ao
teu pai mas desforras-te, quando consegues apanhar más notas», «Näo acho que o que te
chateia seja só começar a frequentar o edifício do liceu. Julgo que, no todo, näo estás muito
contente com a ideia de cresceras, «Parece-me que estás a afastar as pessoas agindo mais mal-
criadamente do que realmente sentes - talvez näo gostes da ideia de teres pessoas perto de
ti embora sintas que gostavas de ter mais amigos». Existindo os recursos de personalidade
adequados e o desenvolvimento de uma relaçäo terapêutica positiva, os adolescentes seräo
geralmente capazes de utilizar essas interpretaçöes como um primeiro passo na aprendizagem
de novas e mais adequadas maneiras de lidar com a sua experiência.

INíCIO DA INTERACÇÄO

Um rápido início incisivo da interacçäo paciente-terapeuta é vital para a psicoterapia

bem sucedida com os adolescentes, muitas vezes ainda mais vital do que com os outros grupos
etários. Tal como já foi apontado, a maioria das crianças está desatenta às implicaçöes mais
alargados de estar em psicoterapia e abordam as sessöes iniciais sem muitas preocupaçöes
ou animosidade, preparados para passar alguns momentos em conversas agradáveis ou em
actividades. Os adultos, seja qual for o seu conhecimento ou opiniäo formada sobre a psico-
terapia, vêm geralmente preparados para ver como será falar com um especialista e para
decidir se valerá a pena continuar a fazê-lo.
Os adolescentes têm a falta da ingenuidade das crianças e das opçöes dos adultos.
Embora possam ter ideias incorrectas sobre a natureza de psicoterapia e sobre o papel do
psicoterapeuta, eles sabem muito bem que vem a um profissional de saúde mental acompa-
nhados por outras pessoais que têm o poder de continuar a trazê~los às sessöes. Mesmo se
conscientes e preocupados com os problemas pessoas da sua vida, säo capazes de se sentirem

436

perturbados por serem considerados «mal da cabeça» e assustados pela perspectiva de terem
de falar sobre os seus problemas com alguém que nunca viram antes. Por isso, espera-se
que os pacientes adolescentes possam estar à defesa, durante as consultas iniciais, à procura
de razöes para concluir que a terapia é irrelevante em relaçäo às suas necessidades ou que
o terapeuta é insensível aos seus problemas.
Dadas a apreensäo e a antipatia com que os adolescentes entram geralmente no con-
sultório, a tarefa mais importante do terapeuta, na primeira sessäo, é conduzi-Ia de tal maneira
que um jovem psicologicamente carente volte para a segunda consulta. Na ausência de situa-
çöes de crise, que requeiram decisöes judiciais de diagnóstico imediato e intervençöes de
emergência, tais como, por exemplo, risco de suicídio ou tomar providências de hospitali-
zaçäo, a conversa com um paciente adolescente deveria concentrar-se, inicialmente, em favo-
recer a sua vontade de participar numa relaçäo terapêutica. Para gerar essa vontade, as entre-
vistas iniciais devem ser planificadas de modo a permitir ao jovem estar à vontade, a interessá-lo
para além do superficial e do óbvio e a conseguir que o adolescente reconheça e respeite
o seu próprio papel na determinaçäo do processo de tratamento.

Permitir o bem-estar

Os adolescentes começam geralmente a primeira entrevista com um clínico, inseguros

sobre o que esperar e com muita dificuldade em esconder a sua apreensäo. Pode-se ajudar
as crianças a relaxar com actividades näo ameaçadoras, e os adultos podem levar algum tempo
a apresentar as suas queixas, sintomas e história social enquanto avaliam a situaçäo; con-
tudo, näo é possível desviar os adolescentes das suas ansiedades iniciais, com actividades
que näo têm qualquer objectivo claro; nem a maioria deles tem, de facto, qualquer tema verbal
com que começar. As queixas e sintomas que os trouxeram säo, em larga medida, preocupa-
çöes dos pais, da escola ou do médico de família, e eles vêem poucas razöes para rever o
seu quadro de referências com um completo estranho cujo papel lhes é obscuro.
Por isso, a maioria dos adolescentes ficará extremamente constrangido, se näo for
dirigida inicialmente, se for posta à prova com perguntas näo estruturadas, se instada a revelar
sentimentos pessoais profundos ou desafiada para esclarecer situaçöes problemáticas. Eles
podem demonstrar embaraço num silêncio penoso e mesmo romper num pranto, ou podem
recusar-se malcriadamente a responder e até esgueirar-se do consultório. Para evitar esse
impasse, o terapeuta precisa de reduzir o mal-estar inicial, centrando activamente a entre-
vista na informaçäo factual e näo pedindo explicaçöes do comportamento ou elaboraçäo de
emoçöes.
A atençäo ao bem-estar na entrevista inicial com adolescentes deveria começar com
o comentário inicial do terapeuta. Mesmo um convite aparentemente inócuo a discutir o pro-
blema em apreço («O que te traz aqui?») pode ser inquietante para os jovens. Eles podem

437

näo saber ao certo por que é que foram trazidos ali e, nesse caso, podem ficar envergonhados
de näo ter resposta para a pergunta do terapeuta; ou podem saber a razäo - que é quase
sempre alguma desadequaçäo, falhanço ou mau comportamento da sua parte - e, conse-
quentemente, sentir-se mal por lhes ser pedido que mostrem a sua pior faceta. Para tornar
as coisas piores, os terapeutas que começam por perguntar «O que te traz cá?,.> podem dar
a ideia ou de que näo se incomodaram em descobrir de antemäo o que causou o encaminha-
mento, e nesse caso parecem desinteressados ou neutros; ou de que estäo a fazer uma per-
gunta para a qual já sabem a resposta e, nesse caso, däo a impressäo de perversos ou pouco
dignos de confiança.
Pode-se evitar estes obstáculos iniciais ao bem-estar começando com uma afirmaçäo
que seja inequívoca e aberta como «Julgo que estás com alguns problemas na escola - como
é isso?» Conquanto concreto e directo, este tipo de abertura também deixa lugar para reac-
çöes alternativas. Um rapaz a quem se faça esta pergunta pode mergulhar logo nela e falar
sobre as notas baixas ou o comportamento indisciplinado, se for isso que constitui o pro-
blema, ou pode ganhar tempo com comentários superficiais e impessoais sobre como é a
escola objectivamente - o edifício, as aulas, os alunos, os professores e assim por diante.
A alusäo a esses assuntos oferece uma base para mais interrogaçöes específicas («Quantos
é que säo na tua aula?» «Tens professores ou professoras, ou ambos?») o que produzirá infor-
maçäo potencialmente útil, ao mesmo tempo que facilita uma troca verbal activa relativa-
mente simples.
Relativamente à explicaçäo do comportamento e à elaboraçäo dos sentimentos, as
perguntas do tipo «Porque é que achas que andas a furtar coisas nas lojas?» ou «O que é
que achas da tua mäe?» raramente estimularäo uma troca produtiva, no princípio da relaçäo
terapêutica. Seja pela vergonha, pela preocupaçäo de serem criticados ou por estarem inse-
guros sobre até que ponto se pode confiar no terapeuta, os adolescentes estaräo inicialmente
relutantes em desenterrar sentimentos violentos e partilhá-los com ele. Por outro lado, uma
pergunta fraseada de maneira diferente, como perguntar a uma rapariga «Como é a tua mäe?»,
permite-lhe a opçäo de descrever o afecto, se estiver preparada para o fazer, ou de comu-
nicar facilmente mediante a descriçäo de algumas das características físicas objectivas da
mäe («Ah, ela é boa pessoa um bocadinho mais alta do que eu e passa muito tempo a manter
a casa limpa»).
Falando de um modo geral, os terapeutas podem ajudar os adolescentes a sentir-se
à-vontade, guiando as sessöes terapêuticas com perguntas fáceis de responder. Perguntas
abertas, que permitem modos opcionais de resposta, säo especialmente fáceis de responder
e däo aos pacientes uma oportunidade de prosseguir ao seu próprio ritmo sem se sentir amea-
çados. Se as perguntas abertas, pouco exigentes se revelarem ainda demasiado difíceis, para
um adolescente assustado ou que oponha resistência, o terapeuta deve fazer a seguir per-
guntas mais específicas mas ainda näo ameaçadoras. Por exemplo, se «Como é a tua mäe?»
tiver uma resposta medrosa «O que é que quer dizer com isso?» ou um irritado «Näo seí»,

438

entäo a situaçäo carece de «Como é que a descreverias a outra pessoa?» ou mesmo «Diz-me
alguma coisa sobre como é a aparência dela e o que é que ela gosta de fazer».
Inversamente, os terapeutas fariam bem em evitar, de início, perguntas que obriguem
a auto-revelaçöes ou especulaçöes. Embora o significado clínico de respostas a perguntas
como «O que pensas que te levou a isso?» as torne muito tentadoras de utilizar, as explora-
çöes deste tipo convencem, muitas vezes, adolescentes já de si apreensivos que realmente
se encontram na mira de uma arma inimiga. Em vez disso, ao limitar-se a pedidos simples,
näo provocatórios, de informaçöes aparentemente rotineiras, os terapeutas podem conseguir
um rápido benefício terapêutica. As respostas a perguntas simples säo muitas vezes surpreen-
dentemente reveladoras (por exemplo, a mäe do paciente é descrita como uma dona de casa
meticulosa) e proporcionam informaçäo de fundo que o terapeuta quereria eventualmente
obter (por exemplo, a mäe é fisicamente maior do que a paciente). Mas mais importante
ainda, uma abordagem directiva näo provocatória, nas entrevistas iniciais, dá aos adoles-
centes a experiência de terem participado numa serena conversa íntima, embora com um
«doutor de malucos», e näo numa interacçäo aborrecida, desagradável ou difícil.
Embora sejam quase sempre necessários alguns períodos de comunicaçäo fácil, para
iniciar uma psicoterapia eficaz com adolescentes, uma relaçäo terapêutica permanentemente
agradável pode ser täo deletéria, para a obtençäo de resultados benéficos, como o malogro
inicial em ajudar o jovem a sentir-se à-vontade. Para que o tratamento provoque mudança,
a atençäo tem de se voltar, mais cedo ou mais tarde, para os problemas em que é penoso
pensar e para os sentimentos difíceis de exprimir, mesmo que isso se faça à custa de con-
frontaçöes que dissipam o bem-estar aos quatro ventos. Em resposta a essa mudança de foco,
espera-se que os pacientes adolescentes se tornem periodicamente relutantes em falar, ques-
tionem o objectivo de virem às sessöes e exprimam insatisfaçäo com os esforços do tera-
peuta. Continuar as conversas agradáveis, sem as perturbar com as confrontaçöes impostas
pelo terapeuta e com as resistências apresentadas pelo adolescente constitui uma colaboraçäo
enganosa em que näo foi alcançado a participaçäo, o segundo elemento crucial no início da
psicoterapia.

Conseguir a participaçäo

Consegue-se a participaçäo dos pacientes adolescentes, ao demonstrar que a relaçäo

de tratamento será diferente das relaçöes que eles tiveram com outras pessoas, incluindo espe-
cialistas bem intencionados que tentaram ajudá-los nas suas dificuldades. Em particular, os
terapeutas têm de dar provas de que o seu saber e treino lhes permite compreender pensa-
mentos e sentimentos que näo se traduzem em palavras e que usam esta sensibilidade para
ajudar os pacientes a compreender-se melhor e a lidar mais eficientemente com as situaçöes
da vida.

439

Para mostrar a sua capacidade e vontade de ir para além do valor racial das coisas,
os terapeutas devem começar a desafiar ou a interpretar os aspectos superficiais do que os
pacientes adolescentes estäo a dizer, logo que sintam que estes o podem tolerar: «Custa-me
a acreditar que todos os teus professores te tenham má vontade» ou «Tu dizes que näo te
importas
mas, pela expressäo do teu rosto, eu diria que estás muito transtornado com isso». Na ausência
desses esforços do terapeuta para um empenhamento, os adolescentes säo capazes de ver o
tratamento como pouco mais do que um interlúdio agradável em que podem discutir assuntos
banais à sua escolha com um adulto receptivo e näo ameaçador. Säo capazes de duvidar, igual-
mente, se o relacionamento ou o terapeuta lhes podem oferecer algo mais do que obteriam
de outros adultos atentos e benevolentes. Para alguns adolescentes emocionalmente carentes,
os agradáveis inteflúdios interpessoais podem ser significativamente terapêuticas, em si mesmos.
Contudo, a maioria dos adolescentes, cansar-se-á depressa ou perderá a confiança numa relaçäo
terapêutica fácil mas näo participada, porque näo lhes dá motivos para acreditar que o tera-
peuta tenha qualquer capacidade especial para os compreender ou ajudar.
Para o adolescente típico que começa a terapia ansioso e apreensivo, os esforços para
conseguir a participaçäo seguem-se geralmente ao estabelecimento do à-vontade. Contudo,
reinam prioridades diferentes quando os jovens vêm já empedrenidos a fim de permanecerem
descomprometidos face aos procedimentos. Sem parecerem nervosos ou envergonhados, alguns
desses adolescentes sentar-se-äo cheios de petulância - braços cruzados, pés firmemente
plantados e olhos desviados - e reagem com pouco mais do que um grunhido ocasional ou
um monossilabo que näo quer dizer nada. Alguns fixam o terapeuta com um olhar agressivo
e declaram que foram forçados a vir, que näo têm nada e que näo fazem tençöes de parti-
cipar em nenhuns jogos intelectuais. Alguns respondem às perguntas educadamente mas com
um esgar malcriado e desdenhoso no rosto, que dá a impressäo de estarem a rir-se à socapa.
Alguns fazem uma abordagem de velhos «compinchas», de «é tudo um mal entendidos, em
que fingem uma calma amigável, comentam afavelmente como andam e däo alguns conse-
lhos: «Näo tem nada a ver consigo, 'sotôr', o senhor até parece uma boa pessoa, mas devia
era trabalhar com miúdos que têm mesmo problemas e precisam de si. Eu conheço uma data
deles mas eu näo sou desses».
Embora seja provável que comportamentos iniciais deste tipo derivem do mal-estar
subjacente, eles defendem täo bem o adolescente da ansiedade situacional que os esforços
para os ajudar a sentir-se à-vontade fazem pouco bem. Nestes casos, é provável que uma
bem intencionada mäo protectora estendida através de palavras como «Julgo que estás um
pouco ansioso por vir aqui falar comigo» provoque apenas uma rejeiçäo: «Eu näo - eu só
me quero ir daqui embora». Em face de tamanha resistência inicial dos adolescentes que neces-
sitam de ajuda, os terapeutas podem ter que deixar de parte o bem-estar e de procurar, em
vez disso, maneiras de penetrar uma fachada de desdém ou bravata e de agitar os adoles-
centes para os libertar da posiçäo distante, durante o tempo suficiente para os cativar numa
conversa interactiva.

440

É provável que aquilo que dá resultado varie consideravelmente, de caso para caso,
e que possa näo ser sempre facilmente perceptível. Contudo, Schimel (1986, p. 185) está
provavelmente certo, quando comenta a este respeito que «Para o terapeuta atento, o mate-
rial está sempre lá». As seguintes duas trocas com adolescentes, inicialmente resistentes, ilus-
tram os esforços de agarrar o pouco material disponível, para conseguir uma participaçäo:

PACIENTE: Näo me importo de estar aqui, mas quero que saiba que näo há razäo para isto.
TERAPEUTA: Entäo por que vieste?
PACIENTE: A minha mäe disse-me que eu tinha de vir.
TERAPEUTA: Fazes sempre o que a tua mäe te diz para fazer?

Esta última pergunta obrigava o rapaz a admitir uma de três coisas: ou que era total-
mente subserviente à mäe ou que a sua vinda se associara a qualquer tipo de suborno ou
que, se näo era nem subserviente nem tinha sido subornado pela mäe, algo mais do que o
simples pedido dela deveria estar implicado no facto de ter mantido a marcaçäo. Ainda que
provocatórias, cada uma destas alternativas tinha algum potencial para conseguir desenca-
dear uma conversa participada. Uma provocaçäo destas, feita numa maneira normal, que
transmita interesse e näo descrédito pode, muitas vezes, revelar-se mais eficaz, para se fazer
contacto com um paciente reservado ou apático, do que as técnicas de apoio.

TERAPEUTA: Pareces muito zangada por eu estar a fazer-te algumas perguntas. O que é
que te incomoda?
PACIENTE: Já decidi que näo vou falar consigo.
TERAPEUTA: Porquê?
PACIENTE: Näo se passa nada comigo, eu näo tenho problemas nenhuns e, de resto, näo
é nada consigo.
TERAPEUTA: Talvez näo se passe nada contigo e talvez näo seja nada comigo. Mas näo
me digas que näo tens problemas. Os teus pais estäo aborrecidos contigo e o teu
director pensa expulsar-te da escola. Isto significa sarilhos, diga-se o que se disser.
Talvez näo seja culpa tua, mas eu gostaria ao menos de ouvir o teu lado da história.
 Para a rapariga deste caso, como para a maioria dos jovens que se sentem injusta-
mente tratados, a oportunidade de se defender foi difícil de resistir e as suas justificaçöes
pessoais deram abertura para uma comunicaçäo participada. Muitas vezes, uma semelhante
identificaçäo directa do problema, acrescida de uma oferta de ajuda, sem qualquer suposiçäo
ou insinuaçäo de que o adolescente seja responsável pelo problema, podem ajudar a dissipar
a decisäo inicial de permanecer calado.
De acordo com as necessidades de cada jovem, os terapeutas têm de equilibrar as
técnicas de bem-estar e de participaçäo na sua abordagem de pacientes adolescentes. A partir

441

da observaçäo dos novos pacientes na sala de espera, de os cumprimentar e de os instalar

no consultório, o terapeuta já terá uma ideia razoavelmente adequada sobre se um adoles-
cente está ansioso e assustado e precisa de primeiro ser posto à-vontade ou se está agressivo
e renitente e necessita primeiro de ser cativado. Como Katz (1990) especificou, o desafio
do terapeuta é antecipar e estar preparado para todos os afectos e preocupaçöes que os ado-
lescentes tragam para uma primeira entrevista. Assim, à medida que a fase inicial do trata-
mento avança, os terapeutas precisaräo de estar preparados para mudar de ênfase quando
a ocasiäo o pedir, pressionando em ordem à participaçäo, quando o adolescente parece estar
suficientemente à-vontade para o tolerar, e proporcionando bem-estar em resposta à exarce-
baçäo da ansiedade.

Suscitar a motivaçäo

Começando com o contacto inicial com os pacientes adolescentes, os terapeutas devem

esforçar-se por criar-lhes motivaçäo para que voltem para as sessöes seguintes, se isso for
o indicado. Contudo, a motivaçäo necessária para os adolescentes participarem com pro-
veito na psicoterapia difere do que é habitualmente necessário para tratar adultos. Enquanto
os pacientes adultos necessitam de aprovar conscientemente um percurso terapêutica diri-
gido às suas dificuldades, uma motivaçäo abertamente expressa raramente ocorre nos ado-
lescentes e desempenha um papel pequeno no tratamento bem sucedido. Dado que é raro
que os adolescentes procurem voluntariamente o tratamento, näo se pode esperar que
eles o aceitem calorosamente quando lhes é oferecido. Estäo, geralmente, demasiado deter-
minados em negar as suas dificuldades psicológicas ou demasiado envergonhados, assus-
tados ou contrários à dependência, para pedir directamente ajuda para essas dificuldades.
Por isso, os adolescentes näo diräo, inicialmente, que prezam a oportunidade de dis-
cutir os seus problemas com alguém e que acreditam que as conversas futuras se revelaräo
úteis nem é provável que contem que têm estado a pensar em começar uma psicoterpia e
que gostariam de combinar consultas regulares. Quando muito, ao ser-lhes proporcionada
uma primeira entrevista, razoavelmente bem conduzido, em que o terapeuta foi capaz de
alcançar uma boa combinaçäo de bem-estar e de participaçäo do paciente, o adolescente reá-
girá à ideia de voltar com comentários como «Eu näo me importavas «Hoje näo foi muito
mau - acho que posso vir outra vez» «Claro, se pensa que terá alguma utilidades ou «Näo
vejo grandes motivos para isso mas, se me consegue aturar, acho que também posso aceitá-lo».
Cada um destes comentários, aparentemente mornos e cautelosos, representa, para
um adolescente, uma substancial aceitaçäo do terapeuta, como uma resposta potencialmente
útil, e da conversa como um meio potencialmente útil para resolver a dificuldade. É irrea-
lista esperar mais do que isto da maioria dos pacientes adolescentes e encarar estas observa-
çöes, como reflectindo uma motivaçäo insuficiente para a psicoterapia, é näo compreender

442

o estilo de abordagem do adolescente ao tratamento, mesmo quando sente uma forte necessi-
dade dele. De um modo geral, a única expressäo de motivaçäo necessária para iniciar o tra-
tamento é a vontade expressa do adolescente de voltar para mais consultas.
Durante a primeira entrevista, deve-se suscitar nos pacientes adolescentes os comentá-
rios que expressem a vontade de voltar. Quando a sessäo se aproxima do fim, de preferência
depois de se terem estabelecido alguns canais de comunicaçäo, o terapeuta tem de perguntar
ao jovem qualquer coisa como «O que pensas de teres vindo falar comigo hoje?» Esta per-
gunta dá aos pacientes uma oportunidade para ventilar os seus preconceitos, apreensöes e espe-
ranças por ter vindo à sessäo, se é que näo apareceram já na discussäo, e para comparar entre
o que foi a experiência e o que eles pensaram, temeram e desejaram que fosse. A partir desta
informaçäo, o terapeuta pode identificar e corrigir, se necessário, quaisquer ideias erradas que
o adolescente tinha (por exemplo, «Pensaste que eu te ia pôr num divä e deixar que só tu falasses
mas, como podes ver, temos estado sentados aqui nestas cadeiras a dialogaras «Tu esperavas
que eu te pregasse um sermäo para fazeres o que os teus pais e professores te mandam fazer,
mas penso que percebeste, agora, que eu estou interessado em ouvir o teu lado da história
e em ver o que poderia ajudar a tornar as coisas melhores para ti»).
O terapeuta pode entäo prosseguir com uma pergunta do tipo «O que achas de voltar
outra vez e de falarmos mais, como fizemos hoje?» É essencial esta exploraçäo dos senti-
mentos do adolescente sobre o seu retiorno, a fim de se estabelecer o necessário espírito de
participaçäo mútua na aventura da terapia. Dizer ao jovem «Eu vou marcar-te para a pró-
xima semana» ou, pior ainda, apenas instruir os pais que ficaram à espera para trazer o filho
a outra consulta, atinge seriamente a dignidade de um adolescente, enquanto adulto a desa-
brochar. Mesmo para os adolescentes mais novos, ser tratado com um semelhante àesres-
peito pela auto-suficiência e independência, que nutrem orgulhosamente, convence-os muitas
vezes de que nem a terapia nem o terapeuta têm muitas probabilidades de ir ao encontro
das suas necessidades.
. Os terapeutas, ao mesmo tempo que reconhecem a importância crucial dos adoles-
centes participarem responsavelmente no planeamento e implementaçäo do seu tratamento,
devem fazer concessöes à sua habitual dificuldade em reconhecer responsabilidade pelos seus
problemas, ou em admitir qualquer necessidade de ajuda. Se acatarem a opiniäo do tera-
peuta sobre uma próxima consulta («Se acha que eu devo») o terapeuta fará muitas vezes
bem em poupá-los a ter de apresentar um específico pedido de terapia: «Sim, penso que deve-
ríamos falar outra vez; já vimos hoje que acontecem coisas que ainda näo compreendeste
bem e julgo que seria útil olhar um pouco mais a situaçäo» ou «Percebo que näo pensavas
que houvesse alguma coisa de errado contigo, mas é certo que as coisas näo te têm estado
a correr como tu gostarias; talvez falando mais, nós tivéssemos algumas ideias de como
melhorar a situaçäo» ou «Näo é forçoso que penses que é uma grande ideia ou que precisas
realmente disto; se estás disposto a concordar com a ideia de voltar outra vez, eu penso que
podíamos falar sobre mais algumas coisas úteis para ti».
 443

Contudo, mesmo quando estäo directa e enfaticamente a encorajar outra consulta,

os terapeutas devem ter a certeza de que estäo a implicar o jovem numa eventual decisäo
de continuar. Para se tornar um participante empenhado que eventualmente assumirá a sua
cota parte de responsabilidade no tratamento, o adolescente precisa de ser capaz de dizer
qualquer coisa do tipo «Acho que tem razäo e por isso eu näo me importo de voltar» ou «Se
pensa que há motivos para isso, eu näo me importaria de voltar outra vez». O terapeuta näo
se deveria dar por satisfeito com respostas que transfiram a decisäo inteiramente para outra
pessoa. Ao adolescente que diz «Eu volto se o senhor disser» a resposta do terapeuta tem
de transmitir «Näo é porque eu digo; eu digo que seria uma boa ideia e que quero ver-te
outra vez, mas se vens ou näo é contigo».
Da mesma forma, o terapeuta devia questionar que as consultas seguintes sejam dele-
gadas nos pais. Perto do final de uma primeira entrevista, fácil mas ainda näo empenhada,
com um rapaz de 14 anos de idade, aconteceu o seguinte diálogo, quando perguntado sobre
o que achava de voltar para outra consulta:

PACIENTE: É consigo e com os meus velhos.

TERAPEUTA: Deixaste-te de fora.
PACIENTE: É assim. Se acha que devo vir, a minha gente vai mandar-me.
TERAPEUTA: E se näo quiseres vir mas eu pensar que deves?
PACIENTE: Eu venho; a minha gente obriga-me.
TERAPEUTA: Obrigam-te?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Näo terias opçäo?
PACIENTE: Näo.
TERAPEUTA: Näo terias algum controlo sobre a situaçäo?
PACIENTE: Näo.
TERAPEUTA: Pergunto-nie se näo há alturas em que ficas zangado, quando näo tens nenhum
controlo nem nenhum dizer sobre as coisas.

Neste caso o terapeuta escolheu desviar-se de preparar a motivaçäo para tirar pro-
veito desta sugestiva informaçäo relativa aos problemas da autonomia. A última afirmaçäo
deste diálogo foi seguida pelo primeiro envolvimento, afectivo do paciente na entrevista, quando
ele desabafou bastante sobre o facto dos pais o tratarem sempre como uma criança. Um pouco
mais tarde, seguiu-se a isso a possibilidade do terapeuta dizer «Pode ser verdade que a tua
gente te mandaria se eu dissesse, mas o que eu quero saber é o que tu achas, porque isso
será importante para tu e eu decidirmos o que nós devemos fazer».
Neste tipo de situaçöes, os terapeutas devem resistir a toda a tentaçäo de contornar
a discussäo da motivaçäo. Tomar o caminho fácil, um caminho que implicaria concordar
com a possibilidade do adolescente ser trazido às sessöes e desviar-se da luta para conseguir
-0001

444

que ele interprete a terapia como algo de voluntário, resulta geralmente numa estrada que
näo leva a parte alguma. Se se permitir que os adolescentes se encarem como pacientes invo-
luntários, eles encararäo o terapeuta como o agente de outra pessoa e näo irá acontecer grande
coisa, durante o tratamento.
Os resultados das investigaçöes confirmam que quanto mais os adolescentes se per-
cepcionarem como tendo escolhido vir e permanecer voluntariamente na terapia, mais pro-
vável será que tirem dela benefício (Bastien & Adelman, 1984). Da mesma maneira, quanto
mais os jovens se sentem fortemente empenhados na terapia, mais eficazmente eles partici-
paräo nela e mais rapidamente faräo progressos (Adelman, Kaser-Bo d & Taylor, 1984).
Além disso, ainda a este respeito, as perspectivas de qualquer aliança terapêutica eficaz
aumentam inicialmente quando o terapeuta, para além de convidar o adolescente à discussäo
do que acha de debater questöes pessoais num contexto profissional, transmite, sinceramente,
que os sentimentos do adolescente desempenharäo um papel importante na determinaçäo de
se e como prosseguirá o tratamento.
A prontidäo motivacional para o tratamento pode ser facilitada, em particular, indi-
cando aos adolescentes o que podem esperar, no que diz respeito à confidencialidade (Barker,
1990, Capítulo 5; Gustafson & McNarama, 1987; Taylor & Adelman, 1989). Quer os jovens
façam a pergunta quer näo, a questäo de quem ficará a saber o que dizem ao terapeuta, estará
no centro das suas mentes, quando ponderam se väo dizer alguma coisa. Da mesma maneira
que se passou na discussäo das outras consideraçöes relativas ao início da terapia, levantar
a questäo da confidencialidade contribui para os adolescentes sentirem que estäo a ser acti-
vamente incluídos no planeamento do seu tratamento.
Por esta razäo, nas explicaçöes iniciais de como as coisas correräo, os terapeutas
têm de incluir algumas afirmaçöes explícitas acerca dos limites dos direitos do adolescente
à privacidade. Estas afirmaçöes deviam tocar nas seguintes três linhas de orientaçäo geral-
mente aceites para uma salvaguarda equilibrada da confidencialidade do paciente e do inte-
resse público: (a) falando de um modo geral, tudo o que o adolescente disser ao terapeuta
será só entre eles e näo será partilhado com ninguém mais; (b) excepçöes a esta regra seräo
apenas o que o adolescente disser levantar a possibilidade de que lhe possa acontecer algum
mal ou a outra pessoa; (c) se o terapeuta decidir que os pais ou outra pessoa devem ser infor-
mados sobre um assunto discutido na terapia, deverá informar primeiro o adolescente dessa
decisäo e encorajá-lo a participar na sua implementaçäo.
Apesar do cuidado posto na apresentaçäo destas linhas de orientaçäo, a maioria dos
adolescentes irá ocasionalmente experimentar até onde os seus terapeutas säo dignos de con-
fiança, deixando geralmente cair algum suculento bocadinho de informaçäo, desconhecida
dos pais, e aguardando para ver se lhes chega de volta. Dado que as palavras falam mais
alto do que os actos, só quando os terapeutas passam estes testes é que convencem os pacientes
adolescentes do seu compromisso de respeitar a confidencialidade. Mesmo assim, ganha-se
muito em apresentar uma explícita afirmaçao inicial sobre a confidencialidade e näo deixar
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simplesmente que a lealdade do terapeuta seja inferida, implicitamente, durante o decurso

da terapia. Estas expectativas claras e precisas, formadas durante a fase inicial da terapia,
facilitam também a participaçäo e o progresso em muitos outros aspectos do modo como
o tratamento será conduzido. Os resultados da investigaçäo confirmam que expectativas ambí-
guas e incorrectas relativas à natureza e objectivos do tratamento podem abalar a motivaçäo
de um adolescente para a terapia e contribuir para uma desistência prematura (Blotcky &
Friedman, 1984; Day & Reznikoff, 1980).
Para resumir esta parte, os esforços para permitir o à-vontade, conseguir a partici-
paçäo e suscitar a motivaçäo säo estratégias cruciais do tratamento, no início da psicoterapia
com pacientes adolescentes. Embora estas estratégias também possam continuar a promover
progresso mais tarde, é o empenhamento numa relaçäo de confiança com o terapeuta, durante
a fase inicial de tratamento, que possibilita aos adolescentes tolerar o desconforto de traba-
lhar os problemas difíceis, de uma maneira significativa, à medida que a terapia continua.

DESENVOLVIMENTO DA RELACÄO TERAPEUTICA

Os terapeutas que iniciam o tratamento com uma adequada atençäo ao bem-estar,

à participaçäo e à motivaçäo de um paciente adolescente teräo lançado as fundaçöes de uma
relaçäo terapêutica eficaz. A partir desse ponto, o desenvolvimento posterior da relaçäo rara-
mente avança em termos de tarefas terapêuticas bem definidas e sequenciais. Apesar da esta-
bilidade e continuidade subjacentes que caracterizam o desenvolvimento adolescente normal
(ver Capítulo 1), é provável que a maioria dos adolescentes, que ainda estäo a lidar com
as novas tarefas do desenvolvimento e a harmonizar o seu sentido de identidade, sejam inutá-
veis, se näo imprevisíveis, nas suas atitudes e preocupaçöes, de uma sessäo de tratamento
para outra. Como resultado, é mais provável que a flexibilidade e as simples adaptaçöes de
curto prazo caracterizem urna psícoterapia eficaz com adolescentes do que o emprego regular
de tácticas específicas. Contudo, no que diz respeito às estratégias globais, o impacto salutar
da relaçäo terapêutica que os terapeutas desenvolvem com os pacientes adolescentes depen-
derá, geralmente, de como forem capazes de (a) manter uma corrente regular de comuni-
caçäo durante as sessöes, (b) promover a identificaçäo positiva do paciente consigo e
(c) regular as preocupaçöes que os adolescentes inevitavelmente têm acerca das implicaçöes
da relaçäo terapêutica na sua independência psicológica.

Manter a corrente de comunicaçäo

Mesmo depois de se empenharem num percurso de psicoterapia, durante algumas

sessöes iniciais, os adolescentes näo estäo ainda preparados, como a maioria dos adultos,

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para ser espontâneos e directos, especialmente ao falar com uma pessoa que é relativamente
desconhecida. Os jovens também tendem, mais do que os adultos, a preocupar-se com as
sessöes que decorrem de modo aparentemente constrangido («Se eu näo estivesse täo pouco
à-vontade com aquilo, haveria mais para falar») ou que incluem longos silêncios («O que
é que irá acontecer agora?» «O que é que ele estará a pensar de mim?» «Porque é que eu
näo consigo pensar em nada para dizer?»). A medida que o tratamento avança, o terapeuta
tem de diminuir o embaraço e os silêncios, tomando a responsabilidade de manter a corrente
de comunicaçäo durante as sessöes. Duas maneiras úteis de implementar esta estratégia incluem
a actividade e a fatalidade.

Actividade

Os terapeutas ajudam os pacientes adolescentes a comunicar, continuando a guiá-los,

durante as sessöes de tratamento, e reagindo rapidamente ao que eles dizem. Isto obriga os
terapeutas a ser mais activos do que é geralmente necessário no trabalho com adultos e a
evitar a prática comum de esperar que o paciente tome a iniciativa de começar as sessöes
e de escolher os assuntos a discutir. O terapeuta silencioso ou o que prefere uma abordagem
näo estruturada abrindo com «Por onde é que gostarias de começaras ou «De que é que gosta-
rias de falar hoje?» cria muitas vezes urna incerteza que näo é produtiva no espírito de um
adolescente. Uma abordagem preferível é começar a sessäo com alguma orientaçäo como
«O que é que aconteceu desde a última semana?». A medida que a sessäo prossegue o terá-
peuta deve estar preparado, da mesma maneira, para trazer assuntos à discussäo como «Como
é que correu aquela festa de que falaste?» ou «Acho que devíamos agora passar um tempinho
a falar do que tem acontecido na escola».
Quanto a reagir rapidamente, as pausas pregnantes, que muitas vezes estimulam as
verbalizaçöes significativas nos pacientes adultos, säo confusas para os adolescentes que a
maioria das vezes as tomaräo como significativas de que o terapeuta está desatento, desinte-
ressado ou sem saber o que dizer. Comunicar eficazmente com adolescentes em psicoterapia
carece, geralmente, de uma técnica de cadência rápida que näo permite aos terapeutas muito
tempo para meditar no que os pacientes estäo a dizer ou para formular respostas fraseadas
com rigor. De facto, muitas vezes o terapeuta, cujo estilo favorito de tratamento implica
reflectir calmamente no que está a acontecer, durante a sessäo, e expressar as suas observa-
çöes com palavras cuidadosamente escolhidas, näo trabalha täo eficazmente com os pacientes
adolescentes como com os adultos. Os adolescentes comunicaräo melhor em resposta a um
estilo aberto, frontal, näo enigmático que lhes dá pouca ocasiäo para pensar no que vai no
espírito do seu terapeuta.
Embora a maioria dos adolescentes careça de um nível considerável de actividade
por parte do terapeuta, para se manter produtivamente participativa, pode näo ser necessário,

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para alguns, o terapeuta iniciar as sessöes e manter um comentário contínuo e pode ser até
sentido como condescendente ou intrusivo. Os terapeutas têm de saber, quando o adoles-
cente tem uma história para contar ou sentimentos para exprimir e prefere näo ser interrom-
pido ou quando lhe tem de dizer do que falar. Além disso, alguns jovens deprimidos que
se sentem particularmente maltratados pelos adultos podem, em regra, comunicar mais facil-
mente se o terapeuta lhes der algum espaço para respirar.
 SaIly, uma contemplatíva e um tanto lacónica rapariga de 16 anos de idade, parecia
ficar cada vez mais ansiosa e desorganizada, durante uma entrevista inicial, em que o tera-
peuta utilizou uma abordagem de cadência rápida. Preocupado com um colapso iminente
da personalidade ou, possivelmente, com uma perturbaçäo esquizofrénica subjacente,
ele decidiu conduzir a segunda entrevista de maneira menos estruturada, para averiguar se
pensamento desorganizado ou fantasias bizarras apareceriam, se näo os impedisse, por
falar tanto ele próprio. Sally ficou surpreendentemente descontraída, reflexiva e capaz de,
com pouco estímulo, apresentar uma revisäo organizada das suas preocupaçöes principais.
O anterior estilo activo do terapeuta fora claramente demasiado dissonante com a sua
maneira favorita de conversar e tinha-a pressionado demasiado para ser capaz de reagir
facilmente.
Para adolescentes como Sally, que näo necessitam de altos níveis de actividade do
terapeuta ou que säo mesmo confundidos por eles, as sessöes de tratamento podem avançar
de uma maneira muito semelhante às dos adultos. Também pode haver momentos em que
os terapeutas precisam de inserir alguma actividade näo-verbal numa sessäo terapêutica, a
fim de restaurar uma quebra na comunicaçäo. Os jovens que, de resto, säo socialmente sen-
síveis podem tornar-se periodicamente relutantes a ir mais longe em assuntos que estiveram
a discutir e cair no silêncio. Há numerosos modelos de estratégias verbais disponíveis para
lidar com silêncios que parecem reflectir alguma resistência a falar de acontecimentos dolo-
rosos ou aborrecidos (Graafsma & Anbeek, 1984; McHolland, 1985; Weiner, 1975,
Capítulo 9).
Contudo, os terapeutas que trabalham com adolescentes fazem muitas vezes correr
melhor as coisas, näo utilizando estratégias interpretativas ou exploratórias mas comentando
na ordem de «Hoje näo pareces com muita vontade de falar; o que é que gostarias de fazer?»
Se o adolescente respondesse com «Tenho andado a aprender a jogar xadrez - näo tem por
acaso um jogo de xadrez aqui, tem?» ou «O meu passatempo favorito é desenhar, é o que
eu realmente gosto mais de fazer», entäo os terapeutas podem conseguir utilizar a interacçäo
à volta de um tabuleiro de xadrez ou as produçöes artísticas do paciente, para reabrir os
canais de comunicaçäo. Embora essas actividades tenham alguma coisa em comum com as
técnicas de ludoterapia, a sua eficácia näo está de todo limitada ao trabalho com as crianças.
Acha-se bem descrita na literatura a utilizaçäo bem sucedida de actividades seleccionados
na psicoterapia com adolescentes (Corder, 1986; Serok, 1986).

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Frontalidade

Para serem tanto frontais como activos, os terapeutas têm de afirmar os seus pensa-
mentos explicitamente, frasear concretamente as suas perguntas e responder cabalmente
aos pedidos para que expliquem os fundamentos das suas impressöes e interrogaçöes. Esta
frontalidade e disposiçäo para se explicar promove uma regular corrente de comunicaçäo
com os pacientes adolescentes. Pelo contrário, as interpretaçöes parciais, as alusöes veladas
e as exploraçöes näo-directivas («Que pensas das razöes de te perguntar isto?» «É como
se alguma coisa te assustasses, que muitas vezes ajudam os adultos a aumentar a cons-
ciência de si próprios, säo muitas vezes sentidas pelos adolescentes como um subterfúgio
ou mistificaçäo. Uma vez mais, numa perspectiva de desenvolvimento, os adolescentes já
têm mais do que interrogaçöes suficientes para as quais estäo a tentar encontrar respostas,
sem ser preciso que o terapeuta aumente esse fardo. Quanto mais ambíguos forem os
terapeutas, mais difícil será para os pacientes adolescentes compreender o que querem dizer
ou pretendem com um determinado comentário, e mais difícil acharäo continuar a res-
ponder.
Por esta razäo, a melhor maneira dos terapeutas frasearem as suas observaçöes ao
que um adolescente diz é com a mínima ambiguidade ou conjectura possível. Por isso «Acho
que estás com medo de alguma coisa» é melhor do que «E como se alguma coisa te assus-
tasse», porque é mais explícito; coloca o assunto directamente na mesa, como alguma coisa
para discutir, sem pedir ao adolescente para meditar na sua possível existência e sem deixar
ambígua a impressäo do terapeuta. Melhor ainda seria «Acho que te assustas um pouco quando
te metes numa situaçäo em que podes falhar» porque, para além de ser explícita, identifica
em termos concretos a natureza do problema manifesto.
Mesmo em resposta a estes comentários explícitos e concretos, os adolescentes podem
ter dúvidas de se expor ou sobre o que exactamente o terapeuta tem em mente. Entäo, é
provável que perguntem, por sua vez «Onde é que foi buscar essa ideia?» ou «O que é que
quer dizer com isso?» ou «Porque é que trouxe isso à baila?» Com adolescentes, perguntas
como estas näo carecem que o terapeuta permaneça silencioso ou neutro ou que as devolvam
ao paciente («O que é que pensas que eu tinha em mente?»). Isto ilustra mais uma vez uma
táctica que pode resultar eficazmente com um paciente adulto reflexivo, voluntário, que tomou
um compromisso de trabalhar numa psicoterapia exploratória, mas que será encarada pelos
adolescentes como uma maneira hipócrita e falsa de fazer uma partida. Pelo contrário, os
terapeutas que trabalham com adolescentes têm de estar preparados para se explicar. As per-
guntas sobre o que o terapeuta quer dizer ou o motivo porque fez uma pergunta sobre alguma
coisa devem ser respondidas rápida e directamente («A razäo de perguntar isto é que, tanto
quanto me lembro, cada vez que, no passado, foste a uma festa da escola, tu andavas por
ali sem falar a ninguém, e esta última que acabaste de descrever parece que foi um boca-
dinho diferentes.

449

Contudo, existem limites até onde o terapeuta deve ir, ao fornecer estas explicaçöes,
e näo se deve permitir que a frontalidade poupe ao jovem a sua parte de responsabilidade
no trabalho terapêutica. Nalgumas ocasiöes, será perfeitamente óbvio o que o terapeuta quis
dizer ou as circunstâncias a que a afirmaçäo se refere já teräo sido discutidas várias vezes - e,
no entanto, o adolescente pergunta «O que é que quer dizer?» ou «O que é que está para
aí a dizer?» Nos pontos de uma resistência superficial täo óbvia, o tipo de interpretaçäo par-
cial e de näo-directividade que o terapeuta teria evitado noutras circunstâncias provam, muitas
vezes, ser mais incisivos do que afirmaçöes completas e claras. Quando o adolescente näo
parece que esteja perplexo mas apenas a protelar ou talvez «a fazer-se de parvo», a estratégia
da frontalidade requer que o terapeuta diga «Quero dizer precisamente o que acabei de dizer»
ou «Tu sabes a que me refiro». Quando usadas no momento apropriado e ditas sem rancor,
estas confrontaçöes aparentemente irritadas com a resistência promovem o útil propósito de
comunicar ao adolescente que o terapeuta, como paga de ser directo, também näo espera
que o adolescente lhe pregue partidas.
Ao mesmo tempo, o terapeuta, que procura desenvolver uma activa relaçäo eficaz,
deve ser capaz de reconhecer quando pode ser importante näo quebrar o fluir da conversa,
para se centrar nos elementos de resistência, incluindo os que tocam no compromisso do
terapeuta no tratamento:
Andy, um aluno sombrio e cauteloso do segundo ano do liceu, estava a descrever
com entusiasmo e algum detalhe os seus planos para organizar uma banda de rock com o
Rick, um amigo que ele mencionara algumas semanas antes. Subitamente, quebrou esta par-
tilha de experiência pessoal, terapeuticamente significativa e rara nele, para perguntar um
tanto petulantemente «Sabe quem é o Ríck?» A pergunta parecia um teste claro para ver se
o terapeuta estivera suficientemente atento e interessado para se lembrar do Rick. O tera-
peuta escolheu näo interpretar o desafio implícito nesta pergunta nem mencionar a necessi-
dade subjacente de ser tranquilizado que ela sugeria. Em vez disso, directamente e com o
mesmo pormenor com que lhe fora relatado, recapitulou quem era Rick. Andy acenou a cabeça
com satisfaçäo e voltou à suä história. O terapeuta evitara qualquer intromissäo no acto do
Andy continuar a sua história, como algo importante para o desenvolvimento da relaçäo e
revelara ao mesmo tempo e de maneira concreta o seu interesse e atençäo. Embora um pro-
blema que viria a ocupar eventualmente o centro da cena na terapia de Andy fossem as dúvidas
sobre se o terapeuta ou as pessoas em geral gostavam suficientemente dele, para ouvir e recordar
o que dizia, o momento para lidar eficazmente com esses problemas vem depois e näo antes
de se desenvolver uma relaçäo sólida que funcione.

Promover uma identificaçäo positiva

A psicoterapia com adolescentes prossegue com mais eficácia quando os jovens se

identificam positivamente com os terapeutas. A identificaçäo positiva ajuda a motivar os

450

pacientes adolescentes a tornar-se adultos maturos e com sucesso, o modo como säo enca-
rados os terapeutas competentes. Além disto, o desejar parecer-se com os terapeutas ajuda
os adolescentes a conseguir confiar neles e respeitá-los e este respeito e confiança ajudam
os pacientes adolescentes a aceitar os esforços dos terapeutas para lhes modificar as atitudes
e os comportamentos. A fim de promover a identificaçäo positiva que o tratamento carecerá,
os terapeutas têm de demonstrar ser pessoas com autenticidade, compreensäo pelos pacientes
adolescentes e terem afecto por eles bem como interesse em ajudá-los.

Autenticidade

Para se apresentarem, como pessoas autênticas, aos pacientes adolescentes, os terapeutas

têm de se lhes dirigir com a mesma franqueza, o mesmo tom coloquial e a mesma esponta-
neidade emocional que usariam com um amigo ocasional. No que diz respeito à autentici-
dade, torna-se necessária aos terapeutas alguma dose de abertura relativamente a quem säo
e àquilo em que acreditam, a fim de se mostrarem como verdadeiras pessoas e darem aos
adolescentes um objecto claramente definido com que se identificar. Isto näo significa revelar
os detalhes íntimos da sua vida privada que geralmente só seriam partilhados com amigos
chegados e familiares, mas significa de facto abandonar o estilo evasivo e interpretativo que
poderiam escolher, ao responder a questöes de ordem pessoal postas por um paciente adulto.
Por exemplo, interpelados sobre uma viagem de férias, os terapeutas näo conseguiräo ser
autênticos se permanecerem calados ou se disserem «Porque é que me perguntas isso?» ou
«Tu sentes alguma coisa pelo facto de eu me ausentaras. Ser uma pessoa autêntica nesta situaçäo
necessita, pelo contrário, que se diga ao jovem de uma maneira factual onde é que se foi,
o que se fez, como estava o tempo e assim por diante, tal como se faria na conversa com
um conhecido de ocasiäo.
' Para além de dar informaçäo objectiva sobre si próprios, os terapeutas devem ser
sinceros, deixando que as suas atitudes e preferências entrem na discussäo de acontecimentos
que näo säo directamente relacionados com o tratamento. Se os pacientes adolescentes desejam
saber se säo democratas ou republicanos, de que tipo de música gostam ou se têm alguns
passatempos favoritos, eles deviam responder. Se existem motivos subjacentes nestas per-
guntas que tenham de ser explorados, o momento para o fazer é depois e näo antes do terá-
peuta ter demonstrado autenticidade numa resposta sem rodeios.
Mesmo quando näo questionados, os terapeutas deviam, de vez em quando, intro-
duzir na conversa os seus pontos de vista, para ajudarem a definir-se a si próprios clara-
mente e facilitar a identificaçäo de um paciente adolescente consigo. Por exemplo, se um
jovem descreve que gostou de um filme ou de um programa de televisäo recentes, o terá-
peuta pode honestamente dizer «Eu também o vi e também pensei que era muito bom» ou
«Acho que näo gostei tanto como tu». As discordâncias podem funcionar täo bem como o

451

consenso para promover o terapeuta como objecto de identificaçäo. Assim, uma tirada de
um adolescente contra as leis restritivas da ingestäo de bebidas alcoólicas pode dar ao tera-
peuta uma oportunidade para apresentar uma defesa igualmente vigorosa da idade legal actual
para esse consumo. O adolescente näo tem de ser persuadido de que um entendimento ser-
viria os objectivos da terapia; ele só tem de reconhecer que o terapeuta tem um ponto de
vista definido que está disposto a exprimir.
Juntamente com a clarificaçäo das atitudes do terapeuta e, desse modo, com o aumento
da capacidade do terapeuta de servir de objecto de identificaçäo, o desacordo patente no con-
texto da relaçäo terapêutica pode ajudar os jovens a perceber, talvez pela primeira vez na
vida, que as pessoas sensatas e conciliadoras podem sustentar pontos de vista opostos. Muitos
adolescentes que ficaram psicologicamente perturbados passaram longos anos de experiên-
cias negativas com a raiva. No lar e entre os seus pares, a discordância foi muitas vezes
o prelúdio para a raiva e a raiva o prelúdio para a rejeiçäo ou o abuso. Pode ser uma expe-
riência nova e salutar sentar-se com o terapeuta e discutir com prazer sobre as boas caracte-
rísticas do hard-rock ou os benefícios práticos de uma boa instruçäo, sem que qualquer das
partes se indisponha, corte a conversa, saia do local ou ameace com violência. Como adultos
maturos e senhores de si, e näo como indivíduos infantis sem controlo próprio, o jovem começa
a aprender que as pessoas podem discordar uma das outras e expressar as suas opiniöes aber-
tamente sem que, como resultado, aconteça nada de mal.
Voltando-nos para a importância do tom coloquial e espontaneidade emocional
na demonstraçäo da autenticidade, os terapeutas têm de evitar o melhor que puderem
qualquer sinal de artificialidade ou prudência, na maneira como falam com os pacientes ado-
lescentes. É provável que os pacientes adolescentes näo aceitem o tom sereno e protector
muitas vezes adoptado ao falar com as crianças, nem a impessoal posiçäo prática, muitas
vezes tomada com os adultos, com que tanto uns como outros já contam. Pelo contráro, para
que os adolescentes sintam que o terapeuta está a ser autêntico com eles é necessário um
tom descontraído, natural, informal, despretensioso, que näo seja crítico nem condescendente.
Da mesma maneira, a maioria dos adolescentes detectará rapidamente os esforços
dos terapeutas reservados para serem mais abertos e espontâneaos do que aquilo que lhes
é natural. Os terapeutas que tendem a ser naturalmente abertos e espontâneos, nas suas rela-
çöes interpessoais, promoveräo uma identificaçäo positiva sendo apenas eles próprios. Por
outro lado, os clínicos que säo reticentes ou circunspectos por natureza, e que näo säo facil-
mente compreendidos pelas outras pessoas, podem descobrir que a terapia com adolescentes
näo é a especialidade em que säo mais eficientes. Os terapeutas têm que ser capazes de deixar
que os seus sentimentos e as suas atitudes venham espontaneamente à baila, a fim de se desen-
volver uma relaçäo eficaz de tratamento através da identificaçäo. Devem rir, se acharem
graça a alguma coisa que o paciente adolescente diga. Se foi de propósito para ter graça,
eles e os pacientes teräo partilhado uma interacçäo pessoal autêntica. Se os adolescentes näo
perceberem onde está a graça nas observaçöes que provocam o riso, a reacçäo espontânea

452

do terapeuta pode ser utilizada para aumentar a sua consciência sobre a maneira como os
outros os encaram: «Percebo que disseste isso a sério, mas alguma coisa no modo como o
disseste fez-me rir; deve acontecer-te o mesmo com outras pessoas e talvez tu possas aprender
alguma coisa com isto de ser engraçado sem ser de propósitos.
Da mesma maneira, se os adolescentes estäo a tentar brincar com uma situaçäo séria,
a impaciência ou a desaprovaçäo espontânea do terapeuta pode ser o primeiro passo para
os ajudar a ponderar até que ponto o seu comportamento na situaçäo é desadequado ou auto-
destrutivo. Por exemplo, o terapeuta poderia responder a um rapaz que descreve, a rir, como
o seu comportamento disruptivo o levou a ser expulso da sala de aula: «Näo vejo graça nenhuma
nisso e näo penso que tu também vejas; tudo o que conseguiste foi pôr o teu professor furioso
contigo e se alguns colegas na aula estavam a rir, eles estavam a rir-se de ti e näo contigo,
e näo é isto que queres».
Contudo, os terapeutas têm de ponderar cuidadosamente a medida em que devem ser
espontâneos. Quando sentem que um certo sofrimento carece mais de consolo do que de desafio,
precisam de se abster de rir de uma observaçäo séria ou de franzir o sobrolho com uma jocosa.
Têm também de estar suficientemente sintonizados com o paciente, para reconhecer os
momentos em que os motivos subjacentes a uma observaçäo requerem mais de uma interpre-
taçäo do que de afecto. Por exemplo, um rapaz que conta uma anedota suja tem provavel-
mente alguma coisa em mente, para além do que ser divertido, e o terapeuta tem de res-
ponder com curiosidade, e näo com riso, sobre a razäo de trazer qualquer coisa obscena
ou perversa para a conversa. Estará o rapaz a testar o conhecimento do terapeuta do verná-
culo pornográfico ou a ver o que e que consegue chocá-lo ou a sondar em que medida o
terapeuta está disposto a continuar a trabalhar com ele? Pelo contrário, terá talvez alguns
pensamentos sexuais perturbantes e estará à procura de maneiras indirectas de os abordar?
De uma maneira semelhante, ao escutar uma rapariga descrever chorosamente acon-
tecimentos trágicos e contratempos sérios nas suas relaçöes com os seus pares e a família,
os terapeutas têm de disfarçar as reacçöes afectavas que sentiräo provavelmente. Näo aju-
daräo a paciente, se expressarem a sua preocupaçäo com ela e uma verdadeira tristeza pelas
suas adversidades, já näo falando da inquietaçäo de que a terapia possa näo ser suficiente
para as alterar. De preferência, teräo de reconhecer o sofrimento dela e de tentar apoiá-la
o melhor que puderem: «Eu sei que as coisas säo difíceis para ti, mas vamos continuar a
ver o que podemos fazer para ajudar».
Finalmente, no que diz respeito a ser uma pessoa autêntica e um objecto de identifi-
caçäo, os terapeutas que trabalham com adolescentes devem conduzir-se como adultos.
Os clínicos com experiência concordam em que os adolescentes precisam e querem que os
terapeutas pareçam adultos e actuem como tal, näo como adolescentes, e que entrem na sua
vida como um adulto complacente e compreensivo, näo como um colega (Esman, 1985; Lamb,
1978; McHolland, 1985; Meeks, 1980). Os terapeutas principiantes, que aceitam adoles-
centes, podem ser tentados a adoptar modos adolescentes de vestir e de falar, na expectativa

453

de que fazendo-o ajudará a superar as resistências do adolescente na interacçäo com um adulto.

Aos olhos do adolescente, essas simulaçöes só servem para marcar o terapeuta como uma
fraude; a inautenticidade de um adulto, que finge ser um da malta, raramente alcança qual-
quer objectivo útil. Pelo contrário, os terapeutas que fingem alguma coisa que näo säo, geral-
mente só conseguem convencer os jovens pacientes que, provavelmente, näo säo de fiar.

Compreensäo

Os terapeutas demonstram a sua compreensäo aos pacientes adolescentes, ao serem

capazes de compreender os seus pensamentos e sentimentos e de reconhecer as preocupa-
çöes subjacentes. Para conseguir esta empatia com os jovens, os terapeutas devem, primeiro
que tudo, estar completamente familiarizados com a psicologia da adolescência. Isto implica
conhecer e ser sensível às vicissitudes da maturaçäo física, de fazer e de perder amigos, de
estender a mäo para relaçöes hetero-sociais, de arrancar aos pais a autodeterminaçäo e de
lutar por sucessos escolares, sociais, atléticos, artísticos e outros.
Para os a . udar a desenvolver uma boa relaçäo terapêutica, demonstrando compreensäo,
os terapeutas deveriam também estar familiarizados com todos os valores transitórios, heróis,
novidades e figuras de estilo que, no momento, dominam o panorama dos adolescentes. Estar
em branco, quando os pacientes se referem a um grupo musical muito conhecido ou usam
várias expressöes de caläo em voga, marca o terapeuta como näo estando em sintonia com
a experiência dos adolescentes. Näo se pode esperar que os terapeutas saibam tudo e, de
facto, podem alcançar um ganho terapêutica ao expressar interesse em aprender com o paciente:
«Essa expressäo é nova para mim - podes explicar-me?» Por outro lado, um constante des-
conhecimento sobre o que os adolescentes estäo a dizer ou pedidos repetidos para que tra-
duzam a sua conversaçäo em linguagem de dicionário tenderá a levantar dúvidas no espírito
dos pacientes sobre se o terapguta será capaz de os compreender, de os ajudar. Preservando
a importância da autenticidade anteriormente apontada, é, contudo, amplamente reconhe-
cido o desiderato de conhecer a linguagem dos adolescentes no que diz respeito a compreendê-
-Ia, näo a falá-la (Barker, 1990; Shapiro, 1985).
Os terapeutas também descobriräo a utilidade de estar familiarizados com os ambientes
em que vivem os pacientes adolescentes, para veicular a sua capacidade de os compreender.
Isto inclui näo só os lares e contexto familiar como também a escola e o bairro. Estar infor-
mado sobre a atmosfera ou os inconvenientes que caracterizam esses ambientes, os valores
que definem o que é mais importante neles e o espírito de camaradagem ou competiçäo com
outras escolas e bairros que predomina em todos eles, tudo isso fornece um pano de fundo
útil para compreender o que os adolescentes dizem sobre as experiências do dia-a-dia.
Aparte o seu conhecimento da psicologia e da vida dos adolescentes, a capacidade
do terapeuta para comunicar compreensäo aos pacientes adolescentes dependerá, em última

454

instância, do seu nível de empatia. A empana, a sensibilidade de uma pessoa à vida interior
de outra, näo pode ser aprendida através de instruçäo didáctica ou experiência supervi-
sada. Os terapeutas trazem empatia para o trabalho profissional, na medida em que o seu
estilo de personalidade e as experiências desenvolvimentistas os tornaram pessoas
empáticas.
A psicoterapia pessoal, uma abertura para reflectir na sua própria adolescência, e
no que aprenderam sobre a dinâmica da personalidade durante a sua formaçäo e treino, näo
podem deixar de aumentar a sensibilidade dos terapeutas às experiências dos pacientes ado-
lescentes. No entanto, como funçäo da sua própria personalidade básica, a maioria dos tera-
peutas permanece empática em diferentes graus com diferentes tipos de pacientes. Alguns
descobrem que säo mais empáticos com crianças e outros com adultos, alguns com mulheres
e outros com homens, e alguns mais com pacientes de orientaçäo ideativa do que com os
que preferem modalidades afectavas de expressäo. A eficácia do trabalho terapêutica reflec-
tirá essas diferenças.
Mesmo entre clínicos devotados e hábeis no trabalho com adolescentes em geral, a
maioria reconhece que tem mais sucesso a tratar certos tipos de jovens do que outros.
Os clínicos que trabalham juntos, em programas de tratamento para adolescentes, säo geral-
mente capazes de identificar quem, no seu grupo, é particularmente eficiente em puxar pela
língua aos jovens deprimidos e inibidos, quem é particularmente bom a penetrar em gente
jovem desafiadora e rebelde e quem parece ter um dom especial para comunicar com pacientes
confusos e desorganizados. Por isso, os terapeutas têm de se conhecer a si próprios, tanto
ao decidir receber pacientes adolescentes como ao trabalhar com eles e ao seleccionar o tipo
de adolescentes perturbados em quem concentrar os seus esforços de tratamento.

Afecto e interesse

Para participar verdadeiramente na terapia e beneficiar dela, os adolescentes têm de

encarar os terapeutas como alguém que os respeita e lhes dá valor como pessoas e que se
importa com o que lhes acontece. Esta percepçäo é particularmente importante nos pontos
do tratamento em que é necessário confrontar os adolescentes com factos desagradáveis ou
exprimir desaprovaçäo pelo seu comportamento. Os terapeutas deviam mostrar o afecto pelos
pacientes adolescentes e interesse pelo seu bem-estar, principalmente, consagrando-se, sin-
cera e generosamente, a ajudá-los a preocupar-se menos, a sentir-se melhor e a lidar mais
eficazmente com as pessoas e os acontecimentos da sua vida. A estima pelos pacientes ado-
lescentes raramente se conseguirá comunicar mais directamente do que isto sem parecer insin-
cera. Näo é mais natural que os terapeutas digam «Eu gosto de ti» a um paciente adolescente
do que a um amigo de ocasiäo e a maioria dos jovens reconhecerá rapidamente a artificiali-
dade destes comentários.

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Se se levantarem perguntas específicas respeitantes às atitudes do terapeuta («Você

gosta mesmo de mim?»), raramente poderäo ser tomadas pelo seu valor facial sem arriscar
insinceridade. Os adolescentes que fazem estas perguntas têm geralmente algum outro objectivo
em mente, que näo apenas o de suscitar um testemunho da afeiçäo do terapeuta. Consequen-
temente, isso cria uma daquelas situaçöes em que os terapeutas, em vez de serem sinceros
e directos, têm de reagir com exploraçäo («Porque é que me perguntas isso?») ou, se já têm
realmente alguma compreensäo do compotamento do jovem, afirmando a prova indirecta
do seu afecto positivo: «Se eu näo quizesse falar contigo, eu diria; tiveste esses problemas
que te tornam a vida difícil e eu quero ajudar-te a passar por cima deles e estou pronto para
continuar a trabalhar nisso, enquanto tu o estiveres».
Holmes (1964) desenvolve com algum detalhe a questäo da inautenticidade prejudi-
cial à relaçäo das respostas directas a perguntas sobre o afecto, e a medida em que o simples
estar ali é suficiente para transmitir o interesse do terapeuta. O terapeuta que se sente obri-
gado a dizer a um paciente adolescente «Eu gosto de ti» diz Holmes, «terá de trabalhar muito
tempo para lhe tirar o anzol da boca» (p. 16). Holmes mostra ainda que os pacientes adoles-
centes estäo plenamente conscientes de que seria muito mais fácil para o terapeuta näo ter
que se incomodar de todo com eles e que, por isso, os adolescentes perturbados inferiräo
a preocupaçäo afectuosa, principalmente a partir dos esforços determinados do terapeuta em
persistir em ajudá-los (pp. 21, 207).
Coerentemente com a questäo de Holmes, uma resposta simples mas eficaz a uma
pergunta como «Você importa-se mesmo?» poderia ser «Eu estou aqui, näo estou?» Um pedido
mais insistente para os terapeutas explicarem com o que é que se importam, se é que
se importam, («Você näo se importa - está só a fazer isto por dinheiro»), pode necessitar
apenas de uma simples resposta para demonstrar o afecto: «Sini, eu vivo disto mas estou
preocupado em ajudar-te a superar os teus problemas e a sentires-te melhor contigo mesmo».
Como as palavras simples, as acçöes simples podem contribuir consideravelmente
para um jovem se sentir estimado pelo seu terapeuta. O terapeuta pode sugerir algumas fontes
de referências a um rapaz com dificuldades de recolher material para um trabalho que tem
que fazer, ou o terapeuta pode telefonar a uma rapariga que faltou por doença a uma sessäo,
para perguntar como se sente e se há alguma coisa que gostasse de discutir ao telefone. Estas
expressöes concretas do interesse do terapeuta ajudam geralmente a contribuir para desen-
volver uma relaçäo sólida, especialmente se väo para além do que o jovem esperaria.
Contudo, a transmissäo de afecto e interesse aos pacientes adolescentes, näo devia
apoiar-se demasiado, por precauçäo, nos pronomes da primeira pessoa. Ao ouvir falar de
algum sucesso patente ou progresso na vida de um jovem, os terapeutas podem ser tentados
a dizer «Fico contente de ouvir isso» mas há claras desvantagens em que os adolescentes
notem que os terapeutas ficam contentes ou desagradados com o que eles fazem. Uma dessas
desvantagens é o adolescente concluir que consegue que o terapeuta se sinta melhor e pior,
com o que faz ou diz que vai fazer. Estas impressöes abrem a porta para que os adolescentes

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se empenhem em actos adaptativos ou audodestrutivos, näo em resposta a motivaçöes intrín-
secas, mas como uma maneira de produzir um impacto no terapeuta. Quanto mais isso ocorrer,
mais os problemas do relacionamento terapêutica tenderäo a interferir no uso de boa capaci-
dade crítica, na conduta consciente da razäo por que se comportam de determinada maneira
e no progresso para a independência psicológica dos adolescentes.
Quando os terapeutas dizem regularmente o que acham dos acontecimentos na vida
do adolescente, também se intrometem ou rebaixam o modo como os próprios jovens reagem
a esses acontecimentos. Embora o terapeuta se interesse, o modo como considera as boas
ou as más notícias deve apagar-se, perante o modo como o adolescente se sente. Por isso,
para evitar uma relaçäo terapêutica pegajosa e para promover a independência, os terapeutas
deviam substituir afirmaçöes como «Estou contente por ouvir isso» com afirmaçöes como
«Tu deves estar contente por causa disso» e, em vez de «Lamento ouvir isso», é preferível
a afirmaçäo «Suponho que isso te fez sentir muito mal». A resposta segundo as últimas moda-
lidades, ao mesmo tempo que transmite a preocupaçäo do terapeuta, mantém a atençäo focada
nas necessidades e perspectivas do adolescente.

Regular a independência

Para desenvolver e manter uma eficaz relaçäo terapêutica com pacientes adolescentes,
o terapeuta precisa de regular cuidadosamente as suas preocupaçöes desenvolvimentistas nor-
mativas sobre tornar-se pessoas independentes por direito próprio. A maioria dos adoles-
centes aguarda ansiosamente pela autonomia e privilégios de ser adulto, ao mesmo tempo
que olha saudosamente para trás, para as gratificaçöes dependentes e para a isençäo de res-
ponsabilidades que advêm do facto de ser criança. Alguns adolescentes mais novos podem
ainda näo se ter voltado para os problemas da independência e alguns adolescentes mais velhos
podem já ter deixado esses problemas para trás. Nas suas relaçöes com adultos, contudo,
a maioria dos adolescentes de uma larga faixa etária procura ser tratada como iguais auto-
-suficientes e ser aconselhada, guiada e protegida, quando encontram dificuldades que ainda
näo estäo equipados para controlar. A luz destas necessidades conflituais, os terapeutas têm
de tomar cuidado para näo fazer com que os pacientes adolescentes sintam que estäo a ser
uns bebés ou que estäo abandonados aos seus próprios impulsos.
Sendo a psicoterapia uma relaçäo de ajuda, os pacientes näo a podem assumir sem
renunciar a alguma da sua independência em favor do terapeuta. Embora uma dependência
excessiva bloqueie o trabalho da terapia («Eu näo posso passar sem si») e constitua um pro-
blema a ser ultrapassado, a independência total («Eu näo preciso de si para nada») também
bloqueia o progresso em pacientes que näo estäo preparados para acabar o tratamento.
A participaçäo e o progresso na terapia precisam da convicçäo de que o terapeuta tem algo
útil para oferecer, além do que os pacientes podem prover a si próprios. No entanto, a típica

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determinaçäo do adolescente em confiar em si próprio e em habilitar-se à autonomia adulta

pode tornar difícil admitir que necessita e beneficia do que o terapeuta tem para oferecer.
A aversäo da juventude a ser posta numa posiçäo de dependência significa que os terapeutas
näo podem ser opressivos, ao dizer ou demonstrar quanto os pacientes adolescentes precisam
da sua ajuda e quanto vai ser feito em seu favor. Ao mesmo tempo, e porque os adolescentes
perturbados precisam de facto de ajuda e têm de estar dispostos para aceitar alguma orien-
taçäo e supervisäo, os terapeutas têm de encontrar maneiras de ser tolerantes sem parecer
distantes, interessados sem parecer intrusivos, críticos sem parecer ofensivos e conselheiros
sem parecer dominadores.
Uma combinaçäo sensata de exigência de dependência e de promoçäo de indepen-
dência devia reger todas as fases do tratamento de um adolescente. Como já se assinalou,
a dignidade e a capacidade de auto-suficiência do adolescente säo reconhecidas, no começo,
ao incluí-los na decisäo de se aventurarem na psicoterapia. Simultaneamente, os terapeutas
apresentam-se como profissionais especializados que trabalham com gente nova para a ajudar
a lidar mais eficazmente com os problemas do que tem sido capaz de fazer por si. Com o
tratamento em marcha, os terapeutas devem mostrar respeito pelos pontos de vista dos
pacientes, mesmo quando começam a sugerir pontos de vista mais construtivos e realistas.
Do mesmo modo, precisam de se abster de depreciar as capacidades dos adolescentes de
ponderar bem as coisas e decidir como agir, mesmo quando começam a encorajar maneiras
mais claras de pensar e maneiras mais eficientes de planear o que fazer. Os terapeutas pre-
cisam de ser especialmente comedidos na sua maneira de dar conselhos ou fazer afirmaçöes,
podendo estas coisas ter um involuntário efeito protector e sugerir que os adolescentes parecem
incapazes de tratar dos seus próprios assuntos.
Com o tempo, à medida que os pacientes começam a dar valor ao respeito que o
terapeuta demonstra pelas suas prerrogativas e capacidades, a orientaçäo e a supervisäo já
näo ameaçaräo a sua autonomia e iräo, pelo contrário, ao encontro de necessidades näo
expressas de confiar num adulto interessado e compreensivo, que é mais experiente do que
eles nos caminhos do mundo. Na medida em que um terapeuta possa dar a impressäo de
ser uma pessoa sabedora, com'ideias claras e com sucesso, os adolescentes seräo capazes
de aprender com o terapeuta e de ser por ele influenciados sem que, ao fazê-lo, tenham de
pensar mal de si próprios.

PREPARAÇÄO DO FINAL

O final da psicoterapia com adolescentes torna-se apropriado quando eles alcançaram

um certo insight e uma síntese adaptativa de carácter que definem os objectivos do trabalho
clínico com os adolescentes perturbados anteriormente apontados. Quando os adolescentes
perturbados näo precisam de cuidados prolongados em internamente, o estarem relativamente

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livres de uma psicopatologia cristalizada e a usual capacidade de mudança rápida de com-

portamento permitem muitas vezes atingir este ponto final, após uma terapia breve ou de
curta duraçäo. A psicoterapia eficaz dos adolescentes näo precisa necessariamente de tra-
balho intensivo, através de insight ou de uma exploraçäo completa dos sentimentos de trans-
ferência. Pelo contrário, quando a gente nova alcança um alívio suficiente dos sintomas e
preocupaçöes, a ponto de assentar facilmente numa rotina diária adaptativa, é provável que
tenha ocorrido um tratamento bem sucedido. Prolongar a psicoterapia para além deste ponto
tende a promover uma dependência excessiva do terapeuta e a provocar preocupaçäo desne-
cessaria nos pacientes e suas famílias, quanto à gravidade do problema. Meeks (1980, pp. 192,
194) comenta sucintamente estas consideraçöes quanto ao planeamento do final:

A individuaçäo, objectivo do desenvolvimento do adolescente, é melhor cumprida

quando aju-
damos o adolescente, no sentido de uma síntese possível do carácter, e depois nos
afastamos rapida-
mente de maneira que as novas forças do adolescente o empurrem na direcçäo de objectos
reais e alcan-
çáveis fora da sala protegida da terapia... Näo se deve acompanhar o adolescente ao longo
de toda a
sua viagem desenvolvimentista; apenas desviá-lo dos atalhos e devolvê-lo à posiçäo
apropriada para
a sua idade, no tronco principal da linha do desenvolvimento.

A psicoterapia breve ou de curta duraçäo de que a maioria dos adolescentes precisa

näo tem uma duraçäo específica de tempo ou de número de sessöes. O trabalho dos adoles-
centes deve durar o tempo que for necessário, para se conseguir os objectivos circunscritos
de um insight e de uma síntese de carácter limitados. Por conseguinte, ao tomar decisöes
sobre o final, os terapeutas näo só têm de evitar prolongar desenecessariamente o tratamento
como estar também atentos a um final demasiado apressado como reacçäo a melhoras iniciais.
No que diz respeito a acabar o tratamento demasiado depressa, os terapeutas que pensam
em terminar têm de estar razoavelmente confiantes em que sejam quais forem os ganhos rea-
lizados acham-se suficientemente bem estabelecidos para persistir. O final prematuro, antes
de uma consolidaçäo da mudança de comportamento, pode desfazer muito do que foi conse-
guido e pode precipitar a repetiçäo das dificuldades que levaram a que a terapia fosse empreen-
dida. O tratamento demasiado breve ou superficial, para proteger um paciente adolescente
contra o reaparecimento da perturbaçäo psicológica, tem de ser continuado e näo acabado.
Embora os pacientes adolescentes estejam preparados para terminar, quando diminuem as
ansiedades e se sentem com controlo de si próprios e da sua vida, os terapeutas näo deviam
satisfazer-se com uma melhoria sintomática, quando ainda vislumbram claras possibilidades
de futuras dificuldades de adaptaçäo.
Para além de avaliar a provável persistência da mudança positiva de comportamento
num paciente, os terapeutas que ponderam o final precisam de examinar a situaçäo da relaçäo
terapêutica, no que diz respeito, particularmente, às questöes da dependência. Quanto mais
os adolescentes com progressos no comportamento parecerem já näo precisar da presença
regular do terapeuta na sua vida e quanto mais parecerem ressentir-se com o tratamento

459

prolongado, como significando uma afronta à capacidade de confiança em si próprios, mais

eles estaräo prontos para o final. Ao contrário, quanto mais um adolescente parecer precisar
ainda de uma relaçäo terapêutica, mais cuidado o terapeuta devia ter em sugerir o final, näo
obstante a excelente melhoria sintomática do jovem.
Os adolescentes, cuja maior consciência de si próprios e melhor capacidade de lidar
com as situaçöes justificariam o final, revelaräo geralmente, de várias maneiras, o modo
como pensam acerca do termo da relaçäo terapêutica. O adolescente com melhor comporta-
mento, que diz «Sinto que tenho andado muito bem e pergunto-me se näo podia deixar de
vir ou pelo menos, se näo poderia ter consultas menos vezes», está a mostrar uma conside-
rável prontidäo para começar a fase final do tratamento. Deixar passar estes comentários
sem convidar à reflexäo sobre espaçar ou näo o tratamento, pode diminuir a confiança dos
pacientes nas melhoras que fizeram e pode promover o ressurgimento de uma indesejada
dependência. Pelo contrário, responder a mostras de auto-suficiência e de à-vontade social
interpretando-as como prova de uma menor necessidade de contacto terapêutica, por parte
da pessoa que tem um melhor comportamento, apressa muitas vezes o progresso na direcçäo
de um final oportuno.
Por outro lado, os adolescentes com um comportamento melhorado que ainda fazem
um uso total e submisso da oportunidade de rever as suas ideias e actividades com o tera-
peuta estäo ainda, provavelmente, no processo de substituir a relaçäo de tratamento por inves-
timentos pessoais adequados noutros sítios. Assim, o paciente que pergunta durante a sessäo
«Por quanto tempo é que eu tenho de continuar a vir aqui?» mas que comenta ansiosamente
no fim da entrevista «Até para a semana, está bem?» näo está geralmente preparado para
reflectir sobre o final.
Sugerir acabar ou fazer sessöes menos frequentes a adolescentes que emitem mensa-
gens destas será provavelmente recebido como abandono ou rejeiçäo. É como se o terapeuta
procurasse uma desculpa para terminar a relaçäo e saltasse à primeira oportunidade de se
livrar deles. Quando o fina@ é prematuramente discutido, em resposta a comentários precipi-
tados, o resultado é muitas vezes certa inversäo no progresso do paciente. Os adolescentes
a quem se fez sentir que estäo prestes a perder um terapeuta de que ainda precisam, arriscam-se
a tornar a sentir os sintomas já controlados e a cair outra vez nos padröes anteriores de
comportamento desadaptado. Estes contratempos persistem, especificamente, enquanto
um terapeuta demasiado solícito näo reconhecer o erro de dar um salto para o final e näo
tornar a assegurar que o compromisso de tratamento durará o tempo que for necessário.
Contudo, ser cauteloso ao sugerir o final näo significa passividade ao fazê-lo, espe-
cialmente com adolescentes que fizeram um substancial progresso no tratamento. As cir-
cunstâncias que interferem com o calendário regular de consultas proporcionaräo geralmente
oportunidades para testar, de tempos a tempos, a situaçäo da relaçäo terapêutica. Por exemplo,
um terapeuta que tem de faltar a uma sessäo, devido a uma viagem profissional, pode dizer
a um paciente, que é atendido uma vez por semana, «Tenho de me ausentar na quarta-feira

460

de modo que näo vou poder estar contigo». O adolescente que reage a esta notícia com «Entäo
encontramo-nos daqui a duas semanas, äh?» está mais perto do fim do que um que diz «Entäo
eu poderia vir na terça ou na quinta?» Aos pacientes que näo reagem, quando o terapeuta
lhes fala de uma próxima ausência, deveria perguntar-se, frontalmente, «O que é que gosta-
rias de fazer?», para permitir que os seus sentimentos venham à tona. Se esta pergunta directa
for ainda demasiado vaga para o jovem responder, o terapeuta tem entäo de especificar algumas
possibilidades alternativas para a próxima consulta (por exemplo, dali a duas semanas no
dia do costume, ou noutro dia da semana seguinte) e convidar o paciente a exprimir uma
preferência.
A um terapeuta que näo esteja simplesmente à espera que um adolescente com melhoras
de comportamento indique o seu interesse em terminar, podem igualmente apresentar-se outros
acontecimentos que apontem, por sua vez, para sinais de prontidäo para terminar que o paciente
pode também näo ter compreendido. Por exemplo, quando o tratamento de um adolescente
foi interrompido por doença ou pelas férias da família, o terapeuta pode dizer «Parece que
passaste bastante bem, desde que nos encontrámos pela última vez; talvez näo precisemos
de ter as nossas sessöes com tanta frequência como até aqui». Outras vezes o terapeuta pode
ser capaz de estimular directamente o pensamento de um jovem sobre esse espaçamento das
consultas: «As tuas férias escolares säo daqui a poucas semanas; já pensaste como é que gos-
tavas de combinar os nossos encontros durante o veräo?»
Se o adolescente responder a essas propostas com uma clara preocupaçäo ou desa-
pontamento, o terapeuta tem de ratificar rapidamente a actual combinaçäo de tratamento.
As perguntas sobre marcaçöes, que se mostraram angustiantes devem ser contrariadas com
esforços para evitar que transmitam uma deserçäo iminente do terapeuta. Na abordagem do
terapeuta para o final, a mensagem implícita deve ser «Eu estou disposto a continuar contigo
o tempo necessário e útil, mas começa a parecer que já estás quase a tratar as coisas por
ti próprio». O final corre melhor, quando é conotado com aprovaçäo e recompensa, näo com
crítica ou rejeiçäo.
Como se indicou nos exemplos precedentes, a psicoterapia com adolescentes näo devia
terminar abruptamente. Pelo contrário, um calendário de entrevistas que gradualmente dimi-
nuem de frequência encontra, geralmente, nos adolescentes que melhoraram do ponto de
vista comportamental, o ponto de equilíbrio entre os desejos cada vez mais fortes de deixar
para trás a terapia e os seus desejos cada vez mais fracos, mas ainda muito reais, de conti-
nuar agarrado a ela. Como exemplo de uma abordagem específica, diminuir sucessivamente
para metade a frequência das sessöes dá muitas vezes bons resultados, ao permitir aos pacientes
experimentar a sua capacidade de funcionamento independente, sem o sentimento de que
ficam queimadas as pontes com o terapeuta. Ao mesmo tempo que tomam clara a sua boa
vontade para voltar à anterior frequência de consultas, se tal for necessário, os terapeutas
podem utilizar o prolongado bom funcionamento num dado intervalo de tempo (por exemplo,
tendo reduzido de uma vez por semana para uma vez de quinze em quinze dias) para sugerir

do"p

461

intervalos ainda mais longos (por exemplo, uma vez por mês) e, eventualmente, parar com
as consultas. Mesmo no ponto de näo combinar mais nenhuma consulta, os terapeutas devem
indicar que estaräo ao alcance de uma chamada de telefone, no caso do adolescente precisar
deles ou até de querer apenas contar-lhes como é que as coisas estäo a correr.

TRABALHO COM OS PAIS

 É raro que os cuidados psicológicos aos adolescentes perturbados decorram eficaz-
mente, na ausência de uma relaçäo activa com os pais. Para que a terapia com os jovens
alcance os seus objectivos, os membros-chave da família precisam de estar implicados na
avaliaçäo, planeamento e fases de continuaçäo do tratamento.'

Conducäo da avaliaçäo

A avaliaçäo de adolescentes perturbados exige, quase sempre, uma ou mais entre-

vistas com os pais. Especialmente no caso de adolescentes que estäo inicialmente relutantes
ou incapazes de associar as dificuldades que os trouxeram à consulta, a informaçäo obtida
dos pais pode ser essencial para uma avaliaçäo adequada. Sem informaçäo suficiente para
apoiar uma formulaçäo de diagnóstico razoavelmente completa, os terapeutas ficam vulne-
ráveis a lapsos e erros de procedimento, alguns dos quais podem ter consequências graves.
A este respeito é particularmente grave näo ter conhecimento de anteriores acçöes suicidas
ou de episódios de descontrolo e deixar de incluir medidas de precauçäo adequadas, na abor-
dagem de tratamento. Steinberg (1989) examina longamente a importância de incluir as famílias
dos adolescentes nas sessöes de recolha de informaçäo, a fim de se poder avaliar estes e
outros precursores de potenciais situaçöes de emergência. Além disso, começar com apenas
um conhecimento limitado da história dos problemas que um adolescente apresenta, da orien-
taçäo e circunstâncias da família e dos acontecimentos que conduziram ao encaminhamento
para a ajuda pode complicar a tarefa do terapeuta de encontrar maneiras de permitir o à-
-vontade, de conseguir a participaçäo e de suscitar a motivaçäo nas sessöes iniciais de tra-
tamento.
Mesmo quando os adolescentes säo abertos sobre si próprios, desde a primeira sessäo,
a informaçäo que só pode vir dos pais pode ser indispensável para se obter uma boa com-
preensäo dos problemas apresentados. As entrevistas com os pais de um adolescente ajudam
a identificar a maneira como encaram as dificuldades do jovem, que tipo de pessoa pensam
que ele seja e que papel as perspectivas e os estilos de personalidade deles desempenham
no problema. Os antecedentes desconhecidos do paciente mas acessíveis através dos pais,
como pormenores do desenvolvimento inicial do jovem e de qualquer história familiar de

462

perturbaçäo, podem, além disso, ajudar a resolver problemas de diagnóstico diferencial.

Se possível, a sessäo inicial de diagnóstico com os pais devia incluir tanto a mäe como o
pai e devia preceder, geralmente, o primeiro encontro com o adolescente. Apesar das cres-
centes provas do papel crucíal do pai no desenvolvimento dos filhos (Bronstein & Cowan,
1988; Lanib, 1981) os terapeutas ainda estaräo inclinados a subestimar a contribuiçäo do
pai para a psicopatologia do desenvolvimento e a ser dissuadidos, com demasiada facilidade,
de pedir ao pai que participe no processo de avaliaçäo e tratamento. Num cenario que näo
é raro, a mäe comunica pelo telefone que o pai só participa superficialmente na família, o
pai queixa-se da maçada de ter de vir a uma consulta e ambos concordam que a mäe sozinha
pode dar toda a inforTnaçäo necessária. Ao contrário, porém, a mäe raramente pode dar sozinha
toda a informaçäo necessária e muito menos fornecer uma amostra do estilo de personali-
dade do pai. Além disso, ao excusar o pai da avaliaçäo, o terapeuta pode inadvertidamente
sancionar a distância que ele tem dos assuntos da família e do jovem que está a passar por
dificuldades psicológicas.
Muitos pais, que concordam relutantemente em assistir a uma entrevista inicial, vêm
mais tarde a encarar a insistência do terapeuta para que estivessem presentes como uma defesa
da sua importância nos assuntos da família. Näo raro um pai fica lisonjeado por lhe serem
solicitadas opiniöes e coopera muito mais adequadamente com o processo de diagnóstico do
que aquilo que a sua resistência inicial ou as afirmaçöes da mulher levaram o terapeuta a
calcular (por exemplo, «Näo se incomode a telefonar para ele; eu tenho a certeza de que
ele näo estaria interessado em falar consigo»). Como testemunho do significado da partici-
paçäo parental Lä Barbera (1980), que estudou 128 adolescentes trazidos a uma sess@o de
acolhimento numa consulta externa, verificou que 72 % que vinham em companhia dos pais
continuavam em consultas subsequentes, enquanto apenas 44% dos jovens que näo vieram
com os pais voltaram à clínica para uma segunda consulta.
Os terapeutas experimentados näo säo todos da mesma opiniäo, quanto à questäo de
estar-com os pais antes de ver o adolescente. No entanto, muitos dos que aconselham viva-
mente uma activa participaçäo parental no processo de avaliaçäo concordam com Barker (1990,
Capítulo 5) e Gardner (1988, Capítulo 3), que preferem começar com o adolescente e depois
introduzir os pais em entrevistas conjuntas ou separadas. Contudo, actuar desta maneira sacri-
fica algumas vantagens claras de ver os pais primeiro. Uma dessas vantagens é ter uma ideia
clara do que é que precipitou a queixa. Ter esta informaçäo com antecedência pode míni-
mizar dificuldades e equívocos, durante a primeira sessäo com um paciente adolescente, e
pode guiar o terapeuta, tanto na exploraçäo dos dados cruciais para o diagnóstico como na
formaçäo de uma boa relaçäo actuante.
Como vantagem ainda mais importante de ver os pais antes, os terapeutas podem
utilizar uma conversa inicial com os pais para antecipar os problemas que possam ter ao
apresentar ao jovem a ideia de ver um profissional de saúde mental. Mesmo os pais que se
propöem conscienciosamente procurar ajuda podem estar demasiado ansiosos, envergonhados

463

ou mal informados sobre a psicoterapia, para abordar, de maneira construtiva, as combina-

çöes a fazer. Deixados sem orientaçäo, alguns podem ir buscar o jovem à escola e, sem expli-
caçäo prévia, sugerir «parar, para falar com uma pessoa», de caminho para casa. Outros
podem dizer ao jovem que lhe marcaram «uma consulta com um doutor» sem mencionar
a natureza do «doutor» ou a razäo para a consulta. Outros, com semanas de avanço, podem
começar a «preparar» o adolescente para ver o psicoterapeuta e, acentuando repetidamente
a facilidade do processo, enchê-lo de apreensöes e suspeitas. Os adolescentes, que foram
iludidos ou enganados desta maneira, chegam, frequentemente, à primeira consulta com ideias
preconcebidas, rancores ou ansiedades que intereferem com a sua capacidade de se relacio-
narem facilmente com o terapeuta.
Os terapeutas podem reduzir a possibilidade de uma preparaçäo destrutiva deste tipo,
sugerindo aos pais algumas maneiras simples e directas de discutir uma marcaçäo com o
jovem. Muitas vezes será suficiente que os pais exprimam, simplesmente, as suas preocupa-
çöes, pela maneira como a vida do filho se processa, e sugiram que poderia ser útil ele falar
com pessoas especializadas, que estäo habituadas aos problemas dos jovens. Embora os pais
renitentes possam criar obstáculos a que o jovem concorde em ser observado näo obstante
os esforços do terapeuta para reduzir ou ultrapassar tais obstáculos, a orientaçäo na prepa-
raçäo ajudará muitos pais altamente motivados, mas ansiosos e psicologicamente pouco sofis-
ticados, a aplanar o caminho do filho até à porta do terapeuta.
A semelhança de outros aspectos do trabalho terapêutica com adolescente, a partici-
paçäo dos pais no processo de diagnóstico deve, por outro lado, ser manejada de maneira
flexível. Falando de um modo geral, quanto mais novos e menos maturos forem os adoles-
centes e quanto mais séria for a sua perturbaçäo, tanto mais necessária será a inclusäo dos
pais na avaliaçäo. Pelo contrário, a necessidade de inclusäo dos pais tende a diminuir, com
a maior maturidade dos adolescentes e na medida em que estiverem livres de perturbaçöes
incapacitantes. A este respeito, Esman (1985) descreve uma regular prática corrente de ver
no começo da avaliaçäo, os. pais dos adolescentes mais novos, primeiro, mas, a partir do
meio da adolescência, mudar para uma estratégia de ver primeiro o adolescente.
Particularmente para os adolescentes com idades intermédios, e especialmente para
os mais velhos, que pedem as suas próprias consultas, há benefício terapêutica em respeitar
e recompensar este comportamento de independência, atendendo-os primeiro. O terapeuta
pode, depois, discutir com o adolescente o que pensa da maneira como os pais deviam ser
contactados, a fim de os incluir, como é apropriado, no planeamento e continuaçäo do tra-
tamento.

Planeamento do tratamento

No planeamento do tratamento de pacientes adolescentes, os terapeutas têm de fazer

todos os esforços possíveis para obter a cooperaçäo e apoio dos pais. Mesmo os pais que

464

estäo suficientemente preocupados e psicologicamente orientados para trazer os jovens a uma

avaliaçäo de diagnóstico podem ter dificuldade em aceitar uma recomendaçäo para psicote-
rapia. As recomendaçöes terapêuticas säo especialmente incomodativas para os pais que pro-
curaram a consulta relutantemente, em resposta a pressöes do médico de família, autoridades
escolares ou sistema de justiça de menores. Para muitos pais, quer venham por si próprios,
quer sejam obrigados a ir a um especialista de saúde mental, a necessidade de terapia mostra
ò seu fracasso em criar um filho como deve ser; noutros, gera graves preocupaçöes sobre
ò futuro do filho; e para outros, constitui humilhaçäo e incómodo impostos pelo terapeuta.
A ansiedade, a culpabilidade e animosidade, evocadas muitas vezes por uma recomendaçäo
para terapia, podem motivar os pais a negar ou resistir à ajuda necessária para o seu jovem
adolescente, a menos que o terapeuta discuta com eles os seus sentimentos e possa ajudá-los
a compreender e aprovar o tratamento que está a ser proposto.
Por esta razäo, os clínicos concordam geralmente, que o planeamento adequado do
tratamento carece que os terapeutas forjem uma aliança funcional com os pais bem como com
o adolescente que irá ser o cliente. Forjar uma aliança assim implica näo só obter a concor-
dância dos pais, para começar o tratamento, como também ter a certeza que os pais com-
preendem as condiçöes em que a terapia prosseguirá, incluindo os limites da confidenciali-
dade (Gustafson & McNamara, 1987; Schimel, 1974). Diversos estudos confirmaram as várias
consequências negativas de negligenciar a adequada implicaçäo parental, nas combinaçöes para
conduzir a psicoterapia com adolescentes. Tem-se verificado que a inclusäo dos pais nos planos
de tratamento constitui uma variável crucial na prediçäo da duraçäo da permanência dos ado-
lescentes em terapia e do progressos que faräo. Os desentendimentos näo resolvidos, entre
os pais dos adolescentes e o terapeuta, relativos à percepçäo do que säo os problemas do jovem
e quanto ao modo como deviam ser abordados, constituem um preditor seguro quanto a um
final prematuro (Blotcky & Friedinan, 1984; Tolan, Ryan. & Jaffé, 1988).
No processo de dar informaçäo aos pais e de solicitar a sua concordância, quanto
ao plano de tratamento, os terapeutas deviam estar especialmente alerta em relaçäo a dois
padröes específicos de resistência parental que podem ameaçar os esforços para ajudar um
adolescente perturbado. O primeiro é uma obstinaçäo facilmente observável, em que os pais
expressam um claro cepticismo sobre os métodos psicológicos e a necessidade de ajuda espe-
cializada para o filho, ou, tendo concordado com um plano de tratamento, conseguem de
numerosas maneiras impedir o filho de o respeitar. Os pais que resistem à terapia, desta última
forma, mostram-se uma e outra vez incapazes de trazer os filhos às marcaçöes, reforçam
rapidamente a mais pequena expressäo de relutância deles em vir e referem, com regulari-
dade, como eles estäo a passar bem. Estas manobras parentais säo geralmente tentativas de
negar as dificuldades do jovem, provando que o adolescente se pode adaptar perfeitamente
bem, sem ajuda especializada. Os terapeutas têm de ser capazes de ajudar os pais a resolver
a raiva, a ansiedade ou a culpa que motiva essas resistências óbvias, se quiserem ter bastante
sucesso ao iniciar uma psicoterapia eficaz com um adolescente.

465

O segundo e mais subtil padräo de resistência dos pais é o «síndrorna de descartar-

-se». Os pais que «se descartam» do filho defendem-se das implicaçöes de uma recomen-
daçäo para tratamento, entregando-o aos cuidados do terapeuta, sem fazerem uma única per-
gunta e retirando-se com uma pressa desadequada. Tanto quanto lhes diz respeito, têm sido
pais bons e devotados, os problemas do filho säo da conta dele e eles pagaräo qualquer trata-
mento que seja necessário, contando que näo sejam chamados a desempenhar um papel.
Estes pais colocam aparentemente poucos problemas aos terapeutas. Concordam com as
recomendaçöes de tratamento, garantem a comparencia regular e pontual às sessöes, pagam
as contas e raramente se intrometem na terapia com perguntas sobre métodos ou o pro-
gresso.
O síndroma de descartar-se pode parecer dar mäos livres aos terapeutas dos adoles-
centes e pode ser tentador permiti-lo. Os pais que se descartam podem dar um agradável
alívio à dieta mais comum dos terapeutas, isto é, as disputas com pais descontentes que querem
saber por que é que as melhoras estäo a demorar tanto e com os pais intrusivos que querem
saber o que é discutido nas sessöes. Contudo, o preço desse alívio é alto porque os pais inac-
tivos anulam frequentemente a fórmula do tratamento em dois aspectos insidiosos. Primeiro,
os terapeutas que permitem que os pacientes jovens sejam descartados desculpam uma situaçäo
que confirma as impressöes dos adolescentes do desinteresse dos pais e aumenta os senti-
mentos de alienaçäo da família. Segundo, os pais que lavam as mäos do tratamento do filho
podem, no entanto, continuar furiosos com ele pelo transtorno, embaraço e despesa que a
psicoterapia lhes está a causar e, sem conhecimento do terapeuta, podem encontrar maneiras
subtis de forçar o seu fim prematuro.

Continuaçäo da psicoterapia
 A continuaçäo da pusicoterapia com adolescentes necessita geralmente de suficiente
contacto com os pais, para recolher informaçäo sobre os acontecimentos que ocorrem na
vida da família, para controlar as atitudes parentais em relaçäo ao tratamento e seus objec-
tivos e para antecipar as condutas dos pais que possam ameaçar a terapia. Entre os clínicos
inquiridos por Kazdin e colegas (1990), 85 % concordavam que a colaboraçäo parental está
fortemente relacionada com as perspectivas de progresso no tratamento da gente nova. Par-
ticularmente nos momentos em que as mudanças de comportamento de um adolescente
alteram o equilíbrio de uma família, ou pöem à prova a compreensäo dos pais sobre o modo
de lidar com o filho, a preparaçäo e a orientaçäo feita pelo terapeuta podem reduzir a ansie-
dade dos pais e diminuir a probabilidade de reacçöes que impediriam o progresso do tra-
tamento.
Há vários modos alternativos de implicar os pais na continuaçäo da psicoterapia do
filho, adolescente. Os modos que funcionam melhor dependem principalmente das necessidades

466

e interesses dos pais em receber a sua própria ajuda psicológica. Alguns pais utilizam a oca-
siäo do encaminhamento do jovem, para contar problemas pessoais ou conjugais para os quais
gostariam de receber ajuda especializada. Nestes casos, pode ser indicado um procedimento
de terapia individual ou de casais, conduzido independentemente do tratamento do filho e
por um terapeuta diferente. Se o mesmo terapeuta tomar conta simultaneamente do trata-
mento dos pais e do filho, é provável que isso cause confusäo, relativamente ao que constitui
o seu compromisso principal, e que se criem obstáculos na manutençäo dos limites apro-
priados da confidencialidade. Quando os terapeutas recomendam realmente sessöes indepen-
dentes para os pais de um paciente adolescente, eles têm entäo de organizar canais suficientes
de comunicaçäo para assegurar a recolha de informaçäo necessária, o controlo e os objec-
tivos apontados anteriormente de contacto antecipado com os pais.
Nalguns casos, os pais que, de resto, näo necessitariam de ajuda psicológica, ficam
täo perplexos e alarmados com as dificuldades do filho que beneficiariam de discussöes sobre
a natureza do problema e do modo como deveriam reagir a ele. Aqui, também, podia ser
adequada uma recomendaçäo para tratamento independente. Estes podem ser pais que com-
plicaram inconscientemente o desenvolvimento do jovem pela sua ignorância ou atrapalhaçäo
relativas às necessidades e preocupaçöes dos adolescentes.
Estes pais podem gostar de ter uma oportunidade de manifestar as suas apreensöes
e incertezas e de receber aconselhamento relativo a elas. O aconselhamento informativo e
de apoio para os pais de adolescentes perturbados pode ser proporcionado, quer em sessöes
individuais, quer em discussöes de grupos de pais de outros adolescentes em terapia. O acon-
selhamento individual e de grupo, que é sensível às necessidades e preocupaçöes dos pais,
pode aumentar a sua compreensäo e tolerância ao comportamento do adolescente, ajudá-los
a desempenhar as suas funçöes parentais mais fácil e eficientemente e reduzir as tensöes
familiares que, de outro modo, perpetuariam o comportamento problemático dos filhos.
Em contraste com estes dois tipos de situaçöes, alguns pais, que parecem ter maior
necessidade de psicoterapia ou aconselhamento, podem, no entanto, mostrar pouco interesse
no tratamento para si próprios e pouca vontade de explorar as implicaçöes de ser pai ou mäe
de um adolescente com problemas. Nesses casos, embora o terapeuta possa optar ainda por
recomendar-lhes tratamento independente, ou discussöes sobre a educaçäo dos filhos, ele
deveria abster-se geralmente de insistir, quer numa quer noutra, como parte do plano de tra-
tamento para o filho. Os pais que näo apresentam preocupaçöes psicológicas próprias e que
duvidam de qualquer relaçäo, entre as circunstâncias familiares e as dificuldades dos filhos
raramente recebem bem as sugestöes, já näo falando em exigências, para que eles próprios
façam terapia ou recebam aconselhamento. As insinuaçöes de culpa parental e o fardo, em
tempo e despesa, que acompanham essas recomendaçöes podem encolerizá-los e perturbá-
-los o bastante para fomentar resistência a um plano de tratamento para o filho, e eles podem
opor-se, questionando a competência do terapeuta e a probabilidade de que as consultas façam
algum bem.

467

Para os pais que apresentam este estilo mais claramente resistente, como também
para aqueles que näo parecem necessitar de qualquer tratamento independente, a psicote-
rapia com o filho é melhor servida com a formaçäo de uma relaçäo eficaz com eles, em que
o terapeuta se centra nos problemas do paciente e na recolha de informaçäo, no controlo
e nas funçöes de antecipaçäo, sem penetrar nos problemas ou perspectivas pessoais dos pais.
Em geral, este tipo de relaçäo com os pais pode ser melhor gerido pelo terapeuta do adoles-
cente, sem apelo a outros profissionais. Embora, quando um terapeuta conversa com os pais
de um paciente adolescente, se possam levantar preocupaçöes relativas ao compromisso e
à confidencialidade, este tipo de procedimento pode oferecer vantagens particulares e pode
também formar salvaguardas.
No que diz respeito às vantagens de näo implicar mais pessoal colateral, os pais que
näo se consideram, eles próprios, em psicoterpia, e que realmente näo estäo, podem achar
desagradável e artificial dizer-se-lhes que devem falar com alguém, que näo o terapeuta do
jovem, para discutir os seus progressos. Uma abordagem conjunta parece natural e evita a
ineficácia dos arranjos colaterais que ocorre quando os pais fazem perguntas sobre o filho
a que o entrevistador näo pode responder, porque a sua comunicaçäo com o terapeuta é defi-
ciente, ou quando o terapeuta tem falta da informaçäo dos pais que o ajudaria a conduzir
uma sessäo, porque o entrevistador dos pais näo conseguiu ou näo transmitiu essa
informaçäo.
Quanto à salvaguarda do compromisso e da confidencialidade, os encontros com os
pais näo necessitam de excluir o adolescente. Pelo contrário, é vantajoso pedir periodica-
mente aos pais que acompanhem o jovem numa sessäo familiar. Procedendo desta maneira,
permite-se que ocorra a necessária interacçäo pais-terapeuta sem sugerir que os adolescentes
näo säo suficientemente maturos, para estarem com os mais velhos, ou que näo podem ou
näo devem participar no que se diz sobre eles, ou que a lealdade do terapeuta para com eles
é secundária a uma responsabilidade para com os pais. Também se tem reconhecido estas
sessöes conjuntas, como bons meios para os terapeutas se manterem informados dos padröes
de interacçäo familiar e utilizar técnicas de tratamento familiar que se podem mostrar úteis
(Feldman, 1988; Madanes, 1983, Capítulo 6).
Tal como nas fases de diagnóstico e planeamento da psicoterapia, a medida do empe-
nhamento familiar no tratamento contínuo variará, de acordo com a perturbaçäo e imaturi-
dade do jovem. Quanto menos graves forem as dificuldades e mais perto se aproximarem
do estado adulto, mais responsáveis seräo pelo seu próprio tratamento e os pais seräo vistos,
com menos frequência e vice-versa. Além disso, durante o decurso da psicoterapia, a
melhoria do comportamento acarretará reduçäo de contacto com os pais, da mesma maneira
que justifica uma diminuiçäo da frequência das sessöes. Em todas estas decisöes relativas
ao procedimento os terapeutas deviam guiar-se por todos os meios que julguem que estimu-
laräo, alimentaräo, recompensaräo e aumentaräo o rogresso do adolescente em direcçäo
à maturidade.

468

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Wiener, J. M. (1 985). Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent
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Wiley.

Abikoff, H., 301

Abrams, R., 143
Achenbach, T. M., 34, 39, 44, 45, 51
Ackerman, P. T., 284
Adams, H. E., 34
Adams, P. L., 226, 230
Addy, C., 117
Adelman, H. S., 105, 106, 259, 298, 444
Adelson, L, 12, 16
Adland, M. L., 143, 145
AdIer, G., 207, 21 1
AdIer, I., 412
Ageton, S. S., 319
Ahrens, A. H., 123
Aichhorn, A., 353
Ainslie, R. C., 75
Ainsworth, T. L., 181, 197
Akhtar, S., 72, 183
Akiskal, H. S., 118
Albee, G. W., 30
Albert, H. D., 97
Aleksandrowicz, D. R., 143
Alessi, N. E., 132
Alford, G. S., 414, 420
Alicke, M. D., 430
Allain, A. N., 328
Allan, M. L, 374, 378, 379, 380, 387, 393
Allen, B. P., 383, 387, 392

Indice de Autores

Allgood-Merten, B., 121

AlIman, C. J., 374, 378, 380, 387
Altman, E., 158
Ambrosini, P., 125, 128
American Psychiatric Association, 38, 41, 282,
318, 323, 325
Ames, L. B., 60
Anashensel, C. S., 158
Anbeek, M., 447
Anderson, C. M., 97
Andreasen, N. C., 35, 48, 60, 65, 66, 69, 71, 89,
136, 146, 148
Andrews, G., 238
Andrucci, G. L., 409
Angle, C. R., 374
Angold, A., 118, 121
Anthony, J. C., 15
Antonovsky, H. F., 131
Arbuthnot, L, 311, 319, 328, 329, 351
Archer, R. P., 93, 197, 409
Arieti, S., 59, 77, 97
Amow, B., 241, 259
Aronoff, M. S., 119
Aronson, T. A., 205
Asarnow, J. R., 75, 76, 77, 142, 146, 336, 380
Asher, S. R., 156
Asnis, G., 374, 379, 380
Asnis, G. M., 374

472

Asnis, L., 189, 190 Bear, D. M., 346

Assad, G., 61 Beardslee, W. R., 137
Atkinson, L., 245 Beaulieu, M. A., 423
Atwater, J. D., 350 Beauvais, F., 412
Aubey, L. W., 272 Beck, A. T., 123, 155, 159, 381
Auger, N., 105 Beck, N. C., 14, 17, 120
Austin, K., 31 Beck, S., 142
Aviram, U., 31 Becker, M. G., 283
Azima, F. J., 432 Becker, R. E., 156
Becker, S., 43, 184, 197
Bachman, J. G., 11, 269, 276, 339, 400, 403, Becker, W. C., 298
407, 408 Beckett, P. G. S., 104
Baer, J. S., 407, 410, 413, 414 Beckham, E. E., 153
Baer, L., 220, 238 Bedrosian, R., 155
Bailey, A., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 414 Bedrosian, R. C., 159
Bailey, J. S., 350 Beidel, D. C., 229, 232, 242, 243, 248
Baker, D. P., 272 Beiser, M., 62
Baldessarini, R. L, 102, 158 Beitchman, J. H., 42
BaIka, E. B., 104 BelI, M., 182
BalI, J. D., 197 BelI, M. D., 105
Balla, D., 345, 346 Bellack, A. S., 156
Bangert-Drowns, R. L., 423 Bellak, L., 59
Barasch, A., 180 Beller, S. A., 141
Barbaree, H. E., 241 Belmaker, R. H., 118
Barbour, C., 179 Belsher, G., 153, 158
Barker, P., 444, 453, 462 Bem, D. L, 11, 20
Barkley, R. A., 283 Bemporad, J. R., 40, 128, 132, 138
Barlow, D. H., 224, 230, 234, 239, 241 Ben-Meir, S., 75
Bames, G. E., 140 Bender, W. N., 282
Bames, G. M., 408, 411 Ben amin, L, 43, 184, 197
Bamett, P. A., 139 Benson, R. M., 42
Barnhart, D., 83 Bender, P. M., 407, 408, 409, 410, 420
Bamhärt, F. D., 20, 105 Berenbaum, H., 65, 146
Barocas, R., 77 Berent, S., 124
Baron, M., 136, 189, 190 Berg, C. L, 240
Barrash, L, 179, 180 Berg, C. Z., 220, 224, 236, 239
Barrett, C. L., 243, 246 Berg, L, 248, 252, 256, 260
Barrett, M. E., 421 Berg, M., 197
Barth, R. P., 245, 259, 277, 298, 331, 335, 432 Berg, R., 283
BarthelI, C. N., 78 Berger, P. A., 145
Bass, D., 432, 465 Bergman, A., 77
Bass, J. D., 142 Berk, R. A., 320
Bastien, R. T., 105, 106, 444 Berkovitz, 1. H., 298, 359, 432
Bates, R. A., 411 Berlin, L, 117
Bates, S., 142 Berinan, A. L., 383, 387, 392
Bear, D., 346 Berman, J. S., 153, 158, 430

473

Berman, S., 434 Bolton, D., 232

Bemard, M. E., 432
Bemdt, D. L, 339
Bemdt, T. L, 270, 274
Bernheim, K. F., 101
Bemstein, G. A., 247, 252, 260
Bemstein, I. H., 142
Bertelsen, A., 77
Best, A. M., 314
Beyer, J. A., 330, 331
Bialer, L, 104
Bibring, E., 138
Bifulco, A., 140
Bilett, J. L., 61
Bülings, A. G., 138
Billington, R., 182
Binder, A., 314, 334, 351
Binet, A., 2
Birch, J. W., 300
Black, A., 226
Black, D. W., 226
Black, E. M., 158
Blackford, 1. T., 126
Blagg, N. R., 259
Blanchard, E. B., 224, 241
Blashfleld, R. K., 34, 38, 44, 45, 46, 325 Brickman, A. L., 420
Blatt, S. L, 43, 121
Blau, Z. S., 269
Bleuler, E., 2, 57, 69
Bleuler, M. E., 69
Block, J., 12, 122, 408, 409, 412
Block, J. H., 122, 409, 412
Bloom, R. B., 70
Blos, P., 5, 9, 432
Blotcky, A. D., 445, 464
Blotcky, M. L, 83
Bluhm, C., 184
Blum, M. C., 374
Blumenfeld, P. C., 277
Blumenthal, S., 372
Blumer, D., 346
Blydi, D. A., 13, 245
Boarini, D., 283
Bodiford, C. A., 128
Boeck, M., 374
Bohman, M., 413
Bolton, P., 137, 138, 229, 247, 413
Bolton, R., 331, 333
Bond, T. C., 105
Boone, S. E., 97
Borchardt, C. M., 260
Borden, K. A., 282, 345
Borduin, C. M., 319
Bos, C. S., 300
Botti, E., 104
Bowen, R., 242
Bower, E. M., 78
Bowker, L. H., 320
Boyd, J. H., 15, 58, 120, 121
Bradlyn, A. S., 128
Brady, J. P., 156
Braff, D. L., 181, 197
Braiman, A., 246
Braiman, S., 120, 220, 246
Branchey, M. H., 408
Braswell, L., 352
Braukmann, C. L, 350
Breen, M. L, 3 8
Breier, A., 99, 141
Brent, D. A., 374, 378, 379, 380, 387
Brier, N., 345
Briesmeister, J. M., 432
Brink, K. L., 314
Briones, L., 359
Broadwin, 1. T., 244
Brockington, M. D., 80
Brodie, R. D., 257
Bronstein, P., 462
Brook, A., 408
Brook, D. W., 408, 411
Brook, J. S., 408, 409, 410, 411
Brooks-Gunn, L, 131
Brophy, J., 277
Broughton, R., 46
Brown, B., 319
Brown, G., 381
Brown, G. E., 140
Brown, L., 379, 381, 383
Brown, L. G., 351
Brown, R. T., 282, 345
474
Brown, R. V., 379, 380
Brozovsky, M., 132
Bruraley, H. E., 138
Buchanan, R. W., 71
Bucky, S., 414
Budenz, D., 159
Bugental, J. F. T., 29
Bullock, D., 245
Bultsma, C. A., 126
Burack, J. A., 57, 73
Burke, J. D., 15, 58, 120, 121, 220, 241, 399
Burke, K. C., 120, 220, 241, 399
Burke, P., 126, 142
Burket, R. C., 347
Burnam, A., 220
Burnham, D. L., 62
Bums, D. D., 289
Burr, C. W., 21
Burroughs, L, 137, 160
Burt, M., 47
Bush, E., 374
Butkus, M., 378, 381
Bufler, A., 256
Bufler, L. G., 31
Buder-Por, N., 271, 299
Buydens-Branchey, L., 408
Buysse, D. L, 203
Bynner, J. M., 339
Byme, J. P., 183

Cadoret, R. J- 136, 413

Cahill,- A. L, 354, 357
Caims, B. D., 11, 270, 328
Caims, R. B., 11, 270, 328
Calabrese, R. L., 155
Caldwell, B., 245
Calhoun, K. S., 34
Cambor, C. G., 132
CampbelI, A., 313
CampbelI, M., 102
CampbelI, N. L, 300
Cane, M., 188
Cantor, N., 46
Cantor, P., 381
Cantwell, D. P., 29, 33, 39, 51, 117, 118, 126,
144, 282

Caplinger, T. E., 316, 351

Carek, D. L, 343
Carey, G., 333
Carey, K., 179
Carey, M. P., 144
Carlson, G., 50, 58, 143
Carlson, G. A., 117, 118, 120, 126
Camine, D. W., 298
Caro, J. E., 158
Carpenter, W. T., 59, 71, 103, 123, 143
Carr, A. C., 178, 197
Carrigan, S., 378
Carter, T., 121
Cary, G., L., 339
Casat, C. D., 144
Casey, R. L, 430
Casper, R. C., 125
Caspi, A., 11, 20
Cass, L. K., 119, 269
Catalano, R. F., 357
Cavanaugh, J. L., 345
Chabassol, D. L, 274
Chabrol, H., 380
Chadwick, 0. F. D., 14, 18, 19, 119
Chapin, K., 272
Chaprnan, J. P., 60
Chapman, J. W., 270
Chapman, L. L, 60
Chamer, I., 278
Chamey, D. S., 159
Chassin, L., 33, 410
Chastek, L, 159
Chaudry, D. R., 247
Chauncey, D. L., 194, 196
Cheslow, D., 226
Cheslow, D. L., 225
Chetnik, M., 188
Chevron, E. S., 121
Chicchetti, D., 182
Chiles, J. A., 340
Chilman, C. S., 131
Chotiner, M. M., 250
Christensen, H., 238
Christiansen, B. A., 410
Christopherson, B. B., 410
Cimbolic, P., 137

475

Clark, D., 381 Contessa-Kislus, M. A., 246, 257

Clark, D. A., 232 Coolidge, J. C., 246
Clark, D. C., 123 Coonerty, S., 191
Clark, R. M., 273 Cooper, S. H., 194
Clark-Lempers, D., 320 Corcoran, C. M., 14, 17, 120
Clarke, G. N., 152 Corder, B, F., 447

Clarkin, J. F., 38, 119, 179 Corn, R., 119, 378

Clasen, D. R., 319 Comelius, L, 181
Clausen, J. A., 10 ComelI, D. G., 124
Clayton, P. J., 81, 149 Coryell, W., 136, 139, 145, 153, 381
Cleckley, H., 325 Costa, F. M., 408

Cloninger, C. R., 81, 149, 333 CosteII, R. M., 101

Cloninger, R.
Cloward, R.,
Clum, G. A., 380,383,392 Costello, C. G., 34, 153, 158
Clyne, M. B., 248
Coates, R. B., 348
Coats, K. L, 155
Coffinan, G. A., 49
Cohen, A. K., 321
Cohen, B. M., 181,
Cohen, D. L, 223, 230
Cohen, L, 286
Cohen, M. D., 101
Cohen, P., 80, 260, 409, 411
Cohen, R., 314
Cohen, R. L, 314
Cohen, R. M., 124
Cohen, S., 152
Coie, J. D., 298
Colbert, P., 128, 372
Cole, D. A., 142, 380
Cole, J. O., 239
Coleman, L, 15, 17
Coleman, J. C. 274
C., 413 Costello, A., 229
321 Costello, A. L, 38, 42, 50
Cowan, C. P., 462
Cowdry, R., 123, 143
Cowdry, R. W., 203
Cowen, E. L., 271
Cox, D. N., 338
182 Cox, G., 152
Cox, G. B., 340
Cox, W. M., 421
Coyne, J. C., 123, 137
Craft, S., 71
Craighead, L. W., 122
Craighead, W. E., 122
Cramer, P., 43, 121
Crandail, V. C., 275
Cretekos, C. J. G., 260
Crouse-Novak, M. A., 152
Crowe, R. R., 121, 136, 143, 247
Csemansky, J. G., 71, 145
Curran, J. P., 206
Cuskey, W. R., 395
Coleman, J. S., 6, 274 Cuder, D. L., 71
Collingwood, T. R., 353 Cutting, L, 61
Compas, B. E., 142 Cyr, J. L, 245
Condry, S., 356 Cytryn, L., 117
Conger, J. L, 17 CzikszentnúhalYi, M., 15
Connell, J. P., 270
Conners, C. K., 45 D'Arey, C., 16
Connor, R., 332 DahI, A. A., 175
Conover, N. C., 50 Dahmen, L. A., 276
Conroy, R. C., 383 Daly, J. M., 78
Conte, H. R., 159 Danforth, H., 137

476

Daniel, D., 74 Donahoe, C. P., 97

Daven.port, Y. B., 143, 145
David, J. M., 125
Davidge, A. M., 420
Davidson, M., 71
Davidson, W. S., 348, 351
Davies, M., 119, 120, 121, 142, 152, 220, 408 Dorer, D. L, 137
Day, L., 445
de Aldaz, E. G., 252
de Groot, E. V., 271
de Leon, G., 421
De Santis, J. P., 272
Deaux, K., 276
DeBaryshe, B. D., 317
Deddens, L, 104, 395
Del Gaudio, A. C., 20, 47,
Delga, I., 64
Donaldson, S. R., 102
Donnelly, M., 301
Donovan, D. M., 407, 410, 413, 414
Donovan, J. E., 408
Doren, D. M., 326, 355
Dombusch, S. M., 287
Doster, J. A., 34
Douvan, E., 16
Downey, G., 77, 137, 383
Droescher, S. D., 31
Dubow, E. F., 374
Dulcan, M. K., 50, 301
Duncan, C. C., 77
48, 58, 117 Duncan, E. M., 151
Dunlop, S. R., 65, 146

Delgado-Gaitan, C., 273, 274 Dunne, F., 61

DeIprato, D. L, 248 Dunner, D. L., 143
Dennis, W., 1 Dusek, J. B., 16
Depue, R. A., 136 Dworkin, R. H., 71
Derrick, A., 378 Dykrnan, R. A., 284
Deshler, D. D., 300
Deutsch, H., 8 Earle-Boyer, E. A., 146
Deutsch, L. L, 331 Earls, F., 374
Devany, J., 432 Easson, W. M., 104
Devinsky, O., 346 Eaves, L., 74
Di Franco, R., 190 Eaves, L. L, 136, 247
Dielman, T. E., 42 Eckrnan, T., 206
DiFiore, L, 374 Edelbock, C. S., 283
Digdon, N., 160 Edelbrock, C., 38, 42, 44, 50
Dimpero, R., 101 Edefi, W. S., 178, 184, 197
Dimpero, T. L., 83 Edelson, J. L., 432
DiNardo, P. A., 224, 241 Edwards, R. W., 412
Dishion, T., 317 Egri, G., 77, 1 01
Dishion, T. J., 331, 352 Eicher, S. A., 319
Dixon, H., 39 Eichorn, D. H., 10
Doane, J. A., 18, 76 Eisenberg, L., 244, 259
Docherty, J. P., 69 Eisenstadt, T. H., 128
Docherty, N., 71, 146 EissIer, K. R., 8
Doherty, M. B., 331 Ekstein, R., 9, 434
Dohr, K. B., 142 Elder, G. H., 8, 1 1
Dohrenwend, B. P., 15, 77, 139 Elkind, D., 242
Dohrenwend, B. S., 1 5 Ellicott, A., 139
Dolinsky, A., 120, 220 Elliot, D. S., 316, 319
Dollinger, S. L, 283 Elliot, G. R., 182

Ellis, E., 300

Elman, J.D., 287
Eme, R. F., 313
Emery, G., 155
Empey, L. T., 311
Endicott, J., 136, 153, 175, 181
Engelhardt, D. M., 80
Engelhardt, J. Z., 80
Engs, R. C., 403
Epstein, N., 289
Epstein, S., 39
Erickson, D. H., 62
Erickson, M. L, 320
Erickson, M. T., 320, 331
Erikson, E. H., 5-6
Erlenmeyer-Kin-ding, L., 79
Eron, L. D., 32, 318
Esman, A. H., 179, 295, 434, 452, 463
Esser, G., 14
Estes, H. R., 245
Esveldt-Dawson, K., 352, 381
Evans, R. W., 181, 197
Exner, J. E., 60, 69, 93, 144, 197, 295, 359
Eysenck, H. L, 39

Fabrega, H., 49
Fallahi, C., 14, 17, 120
Fallon, R. H., 83
Falloon, I. R. H., 75, 102
FaIstein, E. I., 244
Faraone, S. V., 137
Farber, S. L., 75, 136
Farberow, N. L., 382
Farmer, A. E., 74, 87
Farnworth, M., 316, 319, 331
Farrier, S., 16
Farrington, D. P., 311, 313, 315, 316, 317, 319
Faust, R., 406
Faustman, W. O., 71
Fawcett, L, 122, 123, 381
Feeney, B., 257
Fehrinann, P. G., 272, 298
Feinberg, T. L., 152
FeindIer, E., 432
Feinstein, S. C., 65
Feldman, A., 181

Feldman, L, 80
Feldman, L., 252
Feldman, L. B., 467
Feldman, R. A., 316, 351
FennelI, E. B., 329
Fenton, W. S., 82, 182
Ferguson, L. L., 1 1
Femald, C. D., 31
Ferrari, M., 243
Fialkov, M. L, 423
Fibel, B., 378
Fieve, R. R., 143
Figlio, R. M., 315
Finch, A. L, 144
Fineberg, B. L., 105
FinkeIstein, R., 152
Fischer, M., 283
Fisher, P., 387
Fisher, S., 231
Fishler, P., 178, 197
Fishman, H. C., 432
Fishman, R., 20
Fitton, M. E., 432
Fitzgerald, B. A., 432
Fitzpatrick, J., 39
Fimen, D. L., 350
Flaherty, J. A., 158
Flaherty, J. F., 16
Flament, M., 220
Flament, M. F., 239, 240
Flanagan, T. J., 313, 314, 315
Fleck, S., 74
Fleisher, S. L, 359
Fleming, J. A., 62, 152
Fleming, J. E., 119, 120, 130
Fletcher, J. M., 283
Foa, E. B., 234, 236
Foley, C., 144
Foote, F. H., 420
Forman, S. G., 420
Formanek, R., 121
Forrest, D. U., 250
Forrest, D. V., 97
Forsman, A., 121
Forster, B., 320
FowIer, R. C., 384

477

FF-- aias

478

Frances, A., 38, 180, 184, 196, 325

Frances, A. L, 179, 180
Frances, R. L, 414
Francis, G., 246
Frank, A. F., 99
Frank, E., 159
Frank, H., 191
Frankenburg, F. R., 189, 190, 194, 196
Franzen, M., 283
Fraser, B. S., 278
Free, M. L., 159
Freedman, D. X., 8
Freedman, J. A., 101
Freeman, R., 137, 346
Freeman, W. B., 83
French, A., 117
French, N. H., 352, 381
Freud, A., 4, 5, 13, 41
Freud, S., 2, 40, 138, 226, 231, 283, 292
Frick, P. L, 332
Friedman, A. S., 350, 420, 421
Friedman, B., 151
Friedman, J. M. H., 374
Friedman, R. C., 119, 378
Friedman, S., 445, 464
Frisone, G., 314
Fristad, M., 378
Fritsch, R. C., 64
Fritz, G., 379, 381, 383
Froese, A., 376, 382
Frosch, W. A., 221, 226, 234
Fry«, J. H., 78
Fudge, H., 152
Furr, S. R., 374, 381
Furstemberg, F. F., 131
Fyer, A. L, 241, 248

Gabbard, G. O., 138

Gabrielli, W. F., 330, 333, 334
Gadow, K. D., 301
Gallenkamp, C. R., 343
Galloway, D., 245
Gammon, D., 137
Garber, B., 105
Garber, L, 118, 155
Garbutt, J. C., 158

Garcia, M., 372

Gardner, D. L., 203
Gardner, G. E., 9
Gardner, R. A., 312, 354, 462
Garfield, S. L., 158
Garfinkel, B. D., 247, 252, 260, 374, 376, 382
Gariepy, L, 11
Garland, A., 387
Garmezy, N., 319
Garrison, C. Z., 119
Garmer, A., 178
Gartner, L, 178
Gavaria, F. M., 158
Gdowski, C. L., 378, 381
Gediman, H., 59
Gelenberg, A. L, 101
Gelfand, D., 252
Genero, N., 46
Genshaft, J. L., 338
Gensheimer, L. K., 348, 351
Genthner, R. W., 353
George, L., 60
George, L. K., 58, 120, 121
Gest, S. D., 328
Gesten, E. L., 271
Getter, H., 18
Geuys, L., 31
Gibbon, M., 175
Gibbons, D. C., 320
Gibbons, L, 182
Gibbons, R., 381
Gibbs, A., 142
Gibbs, M. S., 32
Gibson, R. W., 62
Gift, T. E., 81
Gilchrist, L. D., 424
GilIberg, C., 121
GilIberg, 1. C., 121
Giller, H., 314, 317, 320, 357
Gillis, J. R., 8
Giovacchini, P. L., 8, 211
Gitelson, M., 434
Gitfin, M., 139
Gittelman, R., 301, 432
Gjerde, P. F., 122
Gladstone, A. L, 62

479

Glaser, G. H., 346 Gotlib, I. H., 138, 139

Glass, C. R., 282 Gottesman, I. L, 74, 77, 87, 333
Glasser, B. A., 105 Gottfredson, M. R., 315
Glick, B., 351 Gottfried, A. E., 271
Glick, M., 73, 81 Gottlieb, E. H., 187
Glickman, N. T., 130 Gottlíeb, H. P., 187
Glickman, N. W., 350, 408, 420, 421 Gottschalk, R., 348, 351
Glish, M., 79 Goul, M., 387
Glueck, E. T., 322 Gould, M. S., 15
Glueck, S., 322
Goding, M. L, 300
Goetz, K. L., 71
Goffman, E., 30
Gold, J. M., 102
Gold, M., 314, 316, 317
Goldberg, J. F., 151
Goldberg, S. C., 197
Goldberger, E. L., 225
Goldfried, N. R., 34
Golding, J. M., 220
Goldman, C., 327, 345
Goldrnan, M. S., 410
Goldsmith, H. H., 74, 232
Goldstein, A. P., 351
Goldstein, C. E., 374, 378, 380, 387
Goldstein, J. M., 57
Goldstein, M., 283
Goldstein, M. L, 76, 77, 78, 97
Goldstein, S., 283
Goldstein, W. N., 175
Gonzales, L. R., 152
Good, T. L., 277
Goodman, S. H., 138
Goodman-Brown, T., 139
Goodrich, S., 194
Goodrich, W., 64
Goodstradt, M. S., 423
Goodwin, D. W., 226, 414
Goodwin, F. K., 160
Gora, J. G., 313
Gordon, A. S., 408, 409, 41 1
Gordon, D. A., 243, 311, 319, 328, 329, 351 Gump, P. V., 278
Gordon, R. A., 409
Gorefi, L, 276
Gossett, J. T., 20, 83, 105
Gotlib, H., 160
480
Guthrie, D., 380
Guze, S. B., 8 1, 149, 226
Ha, H., 144
Haan, N., 1 O
Gove, W. R., 32
Graafsma, T., 447
Graef, R., 15
Graham, P., 14, 18, 19, 119, 245
Grant, R., 146
Greden, J. F., 123
Green, B. L, 122, 298
Green, H., 98
Green, L, 49, 58
Green, M., 71
Greenbaum, R. S., 257
Greenberg, M., 346
Greenberg, R. P., 231
Greenberger, E., 278
Greenblatt, M., 105
Greenman, D. A., 188
Grenell, M. M., 282
Gretter, M. L., 159
Grinker, R. R., 16, 175, 178
Gripp, R., 30
Groot, E. V., 271
Gross, G., 80
Grossman, L. S., 65, 66, 82, 146, 151
Grotstein, J. S., 191
Group for the Advancement of Psychiatry, 8, 41
Grove, W. M., 35, 66, 69, 71, 136, 146
Grube, J. W., 410
Gruen, R., 189, 190
Gruenberg, A. M., 74, 79, 81, 137, 190
Gualtieri, C. T., 188
Guelfi, G. P., 71
Guerra, N. G., 329
Gunderson, J. G., 64, 76, 97, 99, 175, 178, 180,
182, 184, 188, 189, 190, 194, 196
Gurian, A., 121
Gustafson, K. E., 444, 464
Haefele, W. F., 317
Hafner, L, 82
Hahn, P. B., 244, 246
Hakstian, A. R., 328
Haley, R., 49
Hall, G., 256
Hall, G. S., 1, 3, 7, 13
Halleck, S. L., 30
Hallinan, M., 277
Ham, M., 128
Hamilton, N. G., 71
Hammen, C., 138, 139, 141
Hammill, D.D., 281
Hampe, E., 243, 246
Harnra, B. L, 247
Handel, A., 17
HandIers, A., 31
Hanna, G., 118, 119, 126, 137, 145, 160
Hannah, M. E., 272
Hans, S. L., 75
Hansen, D. L, 432
Hanson, C. L., 317
Hanson, D. L, 403
Hanson, D. R., 333
Harcourt, R., 142
Harder, D. W., 8 1, 124
Hardesty, J. P., 77
Hardin, M. T., 223, 230
Hare, R. D., 326, 328, 338
Harkavy, J. M., 379, 380
Haipur, T. L, 328
Harrington, R., 137, 138, 152, 229, 247, 332, 333,
413
Harris, E. L., 247
Harris, I. D., 286
Harris, T. O., 140
Harrow, M., 60, 65, 66, 69, 70, 71, 77, 82, 123,
146, 151
Hart, K., 378
Hartdagen, S., 331
Hartdagen, S. E., 332
Hartman, E., 105
Hartman, N., 419
Hartmann, B. R., 410
Hartsough, C. S., 345
Harvey, P. D., 71, 146
Hassibi, M., 20
Hauser, S. T., 13
Hawkins, J. D., 357
Hawton, K., 373, 376, 386
Haylett, C. H., 245
Haymaker, D., 46, 325
Hays, M. B., 87
Hays, P., 149
Hazdi-Pavlovic, D., 238
Hazel, J. S., 353
Healy, W. H., 1
Heath, A., 136, 247
Hechtman, L. K., 282, 283
Hedeker, D., 381
Heeren, T., 378, 380, 381
Heilbrun, A. B., 329, 330
Heimberg, R. G., 156
Heinrichs, D., 71
Heinrichs, D. W., 103
Heinssen, R. K., 64
Hellgren, L., 121
Helzer, J. E., 29, 58, 80, 81
Hen-imings, K. A., 159
Hemphill, L., 31
Henderson, J. G., 220
Hendrickson, W., 343
Henggeler, S. W., 298, 317, 319, 329
Henker, B., 282, 345
Henly, G. A., 407
Hernandez, J. M., 334
Herrnstein, R. L, 333
Hersen, M., 29, 40, 246, 432
Hersh, S., 70
Hersov, L., 243, 245, 257
Hersov., L. A., 245
Hertzog, C., 20
Hervis, O., 420
Herzberg, L, 15
Herzog, A. R., 276
Hefler, J. H., 82
Heywood, E., 413

HilI, J., 152

HilI, J. P., 16
Hillard, J. R., 49, 104, 395
Hindelang, M. L, 315, 316, 334
Hirschi, T., 316, 334
Hobbs, N., 30
Hoberman, H. M., 374
Hoch, P. H., 180
Hodges, W. F., 379
Hodgin, L, 46
Hodgman, C. H., 160, 246
Hodgson, R. L, 236
Hoenk, P. R., 48
Hoeper, E. W., 14, 17, 120
Hoffman, R. E., 148
Hogan, A. E., 334
Hogarty, G. E., 97
Hogenson, D. L., 294
Hoke, L., 194
Holland, J. E., 280
Holland, J. L., 280
Hollinger, P. C., 373
Hollingworth, L. S., 10, 21
Hollon, S. D., 159
Holmes, D. L, 343, 455
Holmes, D. S., 78, 155
Holzer, C. E., 15
Holzman, P. S., 62, 93, 146
Hong, G. K., 119
Honzik, M. P., 10
Hood, J., 376, 382
Hooker, K. A., 20
Hoover, C. F., 232
Hopewell, L. R., 70
Hoppe, C. M., 283
Hops, H., 121
Horan, J. L, 421
Horn, J. L., 283
Horrocks, J. E., 21
Houlihan, J. P., 69
Housman, D., 378, 380, 381
Howard, G. S., 159
Howard, K. L, 13, 14, 16, 17, 22
Howard, P., 314
Howell, C. T., 45
Hsia, H., 259

Huba, G. L, 410
Huber, G., 80
Hubert, N. C., 282
Hudgens, R. W., 18, 65
Hudson, J. L., 181, 182
Huesmann, L. R., 318
Hughes, M. C., 126
Huizinga, D., 316, 319
Hunt, E., 282
Hunter, J. A., 197
Hurt, S. W., 102, 119, 178, 179, 181, 205, 378
Hurvich, M., 59
Husain, S. A., 132
Huston, A. C., 276
Hutchings, B., 330, 333
HuxIey, G., 189
Hyman, L, 33
Hymowitz, P., 180
Hynd, G. W., 181, 283, 331, 332

lacono, W. G., 62
Inamdar, S. C., 64
Inhelder, B., 279
Inouye, E., 230
Insel, T. R., 232
Intagliata, L, 101
Irwin, L., 314
Irwin, M. L, 351
1shiyama, F. L, 274
Iyengar, S., 125, 128
Izard, C. E., 117

Jacklin, C. N., 276

Jackson, A., 179, 191, 260
Jackson, K. L., 117
Jackson, L., 252
Jacob, D. H., 346
Jacobs, D. F., 411
Jacobs, H. E., 206
Jacobs, L, 379, 382
Jacobsberg, L. B., 180
Jacobson, R. R., 336
Jacobvitz, D., 11
Jaffê, C., 312, 464
Jaffê, S. L., 238, 260
Jarnieson, D. W., 270

481
JOW
482
Jamieson, K. M., 313, 314, 315
Jamison, K. R., 138
Janos, P. M., 281
Jarret, R. B., 153
Jason, L. A., 423
Jegede, R. O., 257
Jenike, M. A., 220, 238, 240
Jenkins, R. L., 318
Jensen, G. F., 320
Jenson, J. M., 357
Jessor, R., 408
Jewel, L., 128
John, K., 137
John, R. S., 79, 137
Johnson, A. M., 245, 342
Johnson, E. W., 160
lofinson, C. M., 410, 412
Johnson, J, 120, 220, 372
Johnson, J. H., 128, 329
Johnston, L, 11, 269
Johnston, L. D., 276, 400, 403, 407, 408
Johnston, M. H., 93
Joint Commission on the Mental Health of Chil- Kashani, J. H., 14, 17, 120, 126
dren, 28
Jonas, J. M., 181, 182
Jones, J. E., 78
Jones, J. K, 3 1, 101
Jones, J. M., 101
Jones, N. F., 61
Jones, R. H., 101
Jones, R. M., 410
Jones, ]@. T., 259
Jones, S., 83
Jones, T. W., 31
Kalikow, K, 120
Kandel, D., 405
Kandel, D. B., 119, 121, 142, 152, 256, 405, 406,
408, 412
Kandel, E., 330
Kandel, P. L, 256
Kane, L, 190
Kane, J. M., 97, 190
Kanfer, R., 123
Kanner, A., 432
kannus, L., 13, 14, 21
Kaplan, D. W., 376, 384
Kaplan, H. L, 144
Kaplan, L., 191
Kaplan, S., 144
Kaplan, S. L., 119
Kaplan, W. H., 344
Karasu, T. B., 153, 159
Karno, M., 58, 120, 121, 220
Karon, B. P., 97, 99
Karus, D., 408
Kaser-Boyd, N., 444
Kaslow, N. L, 126
Katz, L, 272
Katz, K. S., 282
Katz, M. M., 125
Katz, P., 441
Kaufman, D. R., 276
Kaufman, E., 420
Kausch, D. F., 374
Kavale, K. A., 432
Kavenaki, S., 131
Kay, S. R., 82
Josselyn, L, 429 Kazdin, A. E., 29, 40, 126, 135, 144, 160, 246,
Joyce, M. R., 432 259, 312, 336, 351, 352, 381, 430, 432, 465
Jung, K. G., 374 Keefe, R. S., 71
Jurich, A. P., 41 1 Keith, S. L, 101
Jurich, J. A., 41 1 Keith, T. Z., 272, 298
Jurkovic, G., 329 Keller, B. B., 226
Juricovic, G. L, 311, 319, 328, 329 Keller, M., 153
Keller, M. B., 35, 137, 151
Kagan, L, 10 Kelley, M., 226
Kahn, J. H., 244 Kellner, R., 347
Kalas, R., 50 Kelly, J. B., 378
Kalfus, G., 432 Kelly, T., 190

483

Kelso, L, 335 Knight, R., 82

Kelsoe, J. R., 141 Knight, R. P., 178
Kemp, P. L., 42 Knop, L, 330
Kendall, P. C., 126, 144, 352 Koby, E., 240
Kendell, R. E., 81 Koening, L. L, 128
KendIer, K. S., 74, 79, 87, 136, 137, 149, 190, Koenigsberg, H. W., 179
247 Kokes, R. F., 81, 124
Keniston, K., 6 KoIb, J. E., 175
Kennedy, W. A., 259 Kolko, D. J., 144, 155, 156, 336, 352, 355, 374,
K @-At, R. N., 34 378, 379, 380, 387
Kemberg, O., 40, 41, 181, 182, 188, 208 KoIler, M. M., 57
Kemberg, P. F., 187, 188 Koman, S. L., 432
KessIer, R. C., 123, 383, 412 Koplewicz, H. S., 159
KessIer, S., 75 Koriath, U., 188
Kestenbaum, C. L, 160, 188 Kosky, R., 378
Kettering, R. L., 66 Koslow, S. H., 125
Ketterlinus, R. D., 272 Kosson, D. S., 334
Kettlewell, P. W., 101, 105 Kovach, J. A., 130, 408
Kety, S. S., 69, 75, 136, 180, 379 Kovacs. M., 123, 126, 144, 151, 152, 380, 432
Keyes, S., 17, 409, 412 Kozak, J. M., 234
Khan, A., 152 Kraeplin, E., 36, 57
Khan, A. U., 381 Kramer, M., 15, 58, 120, 121
Khuri, E. T., 419 Krehbiel, G., 298
Killen, J. D., 424 Kremen, W. S., 137
KiIner, L. A., 13 Kris, A., 80
Kilts, C., 239 KrolI, L, 175, 179, 205, 21 1
Kimmel, D. C., 15, 60, 63, 65, 430 Kron, L., 160
King, C. A., 378, 381 Kupfer, D. L, 159, 160, 372
King, J. W., 421 Kupietz, S., 104
King, R., 223, 230 Kurdek, L. A., 272, 329
Kirigan, K. A., 350 Kurtines, W. M., 420
Kirkegaard-Sorensen, L., 330 - Kvaraceus, W. C., 321
Kirkpatrick, B., 71
Kirwin, P. D., 141 L'Abate, L., 432
KivIahan, D. R., 407, 410, 413, 414 La Greca, A. M., 282, 300
Klein, D. F., 80, 260 LaBarbera, J. D., 462
Klein, D. L, 241, 248 Ladd, G. W., 99, 156, 352
Klein, D. N., 136 Lahey, B. B., 242, 331, 332
Klein, M. W., 320 Lamb, D., 434, 452
Klerinan, G. L., 28, 121, 122, 137, 154, 175 Lamb, M. E., 462
Kligfeld, M., 314 Lambert, N. M., 282, 345
Ming, J. L, 329 Lampert, C., 137, 160
Minger, E., 421 Lampman-Petraitis, C., 13
Klotz, L, 136 Lancet, M., 131
Klotz, M. L., 430 Landis, R., 42
Knapp, J. R., 16 Lane, D. S., 300

484

Lang, J. A., 191

Lapkin, B., 60
LaRosa, J. F., 349
Larsen, S. C., 281
Larson, D. G., 198
Larson, K. A., 283
Larson, R., 13, 15
Larson, R. W., 128
Last, C. G., 29, 40, 243, 246
Lauer, R. H., 7
Laufer, M., 429
Laufer, M. E., 429
Laurie, T. E., 300
Lavori, P., 153
Lavori, P. W., 137, 151
Law, W., 160
La Couteur, A., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 413
Leaf, P. L, 15
Lechner, C., 242
Leckman, J. F., 223, 230
Ledingham, J. E., 335
Lee, C. M., 138
Lee, K. W., 128, 132, 138
Lee, M., 329
Leff, L, 76
Lefkowitz, M. M., 119, 141, 318
Lehman, A. F., 144
Lehman, W. E., 421
Leichtman, M., 188
Leiderman, P. H., 287
Leigh, J. E., 281
Lemp@.rs, J. D., 320
Lenane, M., 226
Lenane, M. C., 230
Lenz, B. K., 300
Lenzenweger, M. F., 71
Leonard, H., 225, 226, 230
Leonard, H. L., 225, 238
Lemer, H., 179, 184, 197
Lemer, H. D., 43
Lemer, J. V., 20
Lemer, R. M., 16
Lemer, Y., 123
Lesse, S., 118
Lester, D., 375
Levenstein, S., 80

Leventhal, T., 252, 257

Leví, L. S., 49
Levin, E., 300
Levin, E. K., 300
Levin, S., 71
Levine, L, 73, 103
Levine, J. L., 159
Levinson, D. L, 105
Levinson, J. C., 146
Lewine, R., 73
Lewine, R. R., 78
Lewine, R. R. L, 58
Lewinsohn, P. M., 121, 123, 151, 152, 153, 155
Lewis, D. O., 64, 314, 327, 345, 346
Lewis, J. M., 20, 83, 105
Lewis, M., 327, 345
Lewis, M. S., 57
Lewis, R. A., 420
Lewís, S. A., 372
Liberman, R. P., 102, 206
Lichstein, K. L., 236
Lidz, T., 74
Light, R., 33
Lin, T., 62
Lindemnayer, J., 82
Linehan, M. M., 206
Link, B., 15
Unk, B. G., 139
Links, P. S., 189
Linnoila, M., 123, 143, 239
Linz, M., 80
Lion, J. B., 356
Lipkins, R., 381
Litt, 1. F., 395
Livson, N., 19
Locke, B. Z., 58, 120, 121
Locke, T. P., 410, 412
Loeber, R., 317, 331, 335, 336, 352
Lohr, N., 43, 184, 197
Lohr, N. E., 194
Loney, J., 282
Long, B. H., 141
Loranger, A. W., 57, 58
Lord, S., 189, 190
Losonczy, M. F., 71
Loughlin, D. D., 75

Lovetro, K., 359

Lowenstein, L. F., 336
Lowing, P. A., 75
Lowney, L, 320
Loyd, D. W., 83
Lozes, L, 320
Lubensky, A. W., 78
Ludolph, P., 184
Ludolph, P. S., 179, 191, 197
Lukoff, D., 76, 77
Lukoff, I. F., 410
Lunde, L, 136, 379
Lunneborg, P. W., 280
Lydon, J. E., 270
LyIes, W. B., 347
Lytton, H., 75

Mabe, A., 104

MacCrimmon, D. L, 146
Macdonald, H., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 413
Macedo, C. A., 334
Macmillan, D. L., 432
Madanes, C., 467
Magaro, P. A., 30, 72
Magnuson, V., 238, 260
Magnusson, D., 318, 335
Maher, C. A., 299
Maffier, M. S., 182, 191
Malmquist, C. P., 250
Mandel, H. P., 276, 287
Manderscheid, R. W., 58, 103
Mann, R. A., 351
Manning, M. L., 17
Mansky, P. A., 160
Marcia, J. E., 17
Marcus, L, 75
Marcus, S. L, 276, 287
Marder, S. R., 97
Marengo, J. T., 66, 69, 71
Margulies, R. Z., 412
Marino, M. F., 189, 190
Marks, I., 234, 236, 241, 257, 260
Marlatt, G. A., 407, 410, 413, 414
Marohn, R. C., 356
Marsh, H. W., 277
Marshall, W. L., 241

485

Marsteller, F., 119

Marston, A. R., 411
Martin, N. G., 136, 247
Martin, R. L., 149
Marton, R. L., 81
Maslow, A. H., 29
Massel, H. K., 206
Massimo, J. L., 349
Masten, A. S., 319
Masterson, L, 182, 188
Masterson, J. F., 14, 18, 20, 65, 66, 191, 208,
434
Mattick, R., 238
Mavassakalian, M., 221, 239
Maxwell, S. E., 159
May, P. R., 97
Mayer, J. A., 259
Mayer, J. P., 348, 351
McAllister, J. A., 14, 17, 120
McAnarney, E. R., 374
McArthur, C. C., 290
McBurnett, K., 331, 332
McCann, I. L., 155
McCartney, K., 232
McCauley, E., 126, 142
McChesney, C. M., 247
McCIendon, E. L, 410, 412
McConaughy, S. H., 282
McCord, L, 350
McCord, J. A., 317
McCord, W., 356
McCracken, L, 118, 119, 126, 137, 145, 160
McCranie, E. W., 142
McCready, K. F., 204
McCuen, J. T., 270
McDaniel, K. D., 102, 260, 346
McDermott, D., 411
McDonald, J. E., 257
McDonald-Scott, P., 35
McDowelI, D. L, 30
McGlashan, T. H., 69, 80, 82, 83, 97, 140, 141,
152, 180, 181, 182, 189
McGue, M., 74
McGuffin, P., 74, 87, 333
McGuire, R., 248
McHolland, J. D., 447, 452

prol",

486

McIntire, M. S., 374

McKay, H. D., 322
McKeown, R., 117
McKnew, D. H., 117
McLamon, L. D., 283
Mc Laughlin, J. A., 280
McLaughlin, L. M., 410
McLaughlin, R., 80
McManus, M., 179
McNamara, J. R., 444, 464
McNeal, E. T., 137
McNutt, G., 281
McReynolds, P., 38, 46
Mead, M., 6-7
Medin, D. L., 28
Mednick, S. A., 75, 79, 190, 33OK, 333, 334
Meeks, J. E., 354, 357, 421, 429, 434, 452, 458
Mehr, M., 382, 392
Meissner, W. W., 71, 175, 180, 181, 204
MeUstrom, B., 239
Meloy, J. R., 324
Meluer, H. Y., 65, 66, 71, 151
Mendlewicz, L, 136, 143
Merikangas, K. R., 137
Mesibov, G., 99
Mesibov, G. B., 300
Methven, R. L, 39
Metraux, R. W., 60
Meyer, A., 69
Meyer, E. C., 336
Meyer, V., 230, 236, 240
Mezzicb, A. C., 40, 119
Mezzich, J. E., 40, 49, 50, 119
Michelsen, N., 75
Milan, M. A., 352, 355, 432
Milavsky, J. R., 383
Milazzo-Sayre, L., 47
Milazzo-Sayre, L. L, 47, 58, 103
Millar, T. P., 257
Miller, B. C., 272
Miller, D., 65, 104
Miller, G. A., 184, 194
Miller, K. B., 144
Miller, K. E., 270
Mffier, L., 17
Mffier, L. C., 243, 246
Miller, L. J., 204
Miller, M., 272, 282
Mfiler, M. L., 340
Miller, P. Y., 131
Miller, W. B., 321
Mifiman, R. B., 419
Millon, T., 65, 71, 175, 186, 191, 295, 324, 326
Mills, C. L, 130, 405
Mfils, J. E., 405
Minichiello, W. E., 220
Mintz, J., 76
Miranda, L, 142
Mirkin, M. P., 101, 432
Mirotznik, J., 139
Mirsky, A. F., 75, 77
Mischel, W., 11
Mishne, J. M., 434
Misle, B., 179, 191
Mitchell, E. L., 334
MitchelI, J. R., 126, 142, 158
Mitchell, T., 158
Mizruchi, M., 381
Modan, M., 131
Moffitt, T. E., 330, 334
Mohs, R. C., 71
Montague, M., 300
Montemayor, R., 16
Monti, P. M., 206
Moos, R. H., 138, 153, 158
Morey, L. C., 38, 44, 182, 194, 325
Morgan, M., 410
Morgenstem, M., 190
Morhar, N., 359
Moron, P., 380
Morphy, M. A., 39
Morrell, W., 137, 160
Morris, L, 97, 101
Morris, M., 15
Morrisey, M. R., 421
Mosher, L. R., 64, 97, 101
Moskowitz, D. S., 335
Moss, G. R., 97
Moss, H. A., 10, 1 1
Moss, S., 120, 142
Mounts, N. S., 287
Mueser, K. T., 206

Mulvey, E. P., 349

Munoz, R. F., 155
Murphy, D. L., 124, 239
Murphy, G. E., 158, 159
Muiphy, M. C., 119
Murphy, R., 65, 146
Murray, J. P., 317
Murray, R. M., 74
Murrell, S. A., 158
Mussen, P. H., 10
Myers, J. K., 15, 58, 120, 121
Myers, W. C., 347

Nader, P. R., 245

Nagy, L, 188
Nameche, G. F., 78
Nance, R. D., 1
Nathan, R. S., 203
Nathan, S., 188, 232
National Center for Health Statistics, 372
National Institute of Mental Health, 58
Nay, S. M., 284
NCHS, 372, 374, 375, 376
Neale, J. M., 59, 124, 137, 143, 145
Neckerman, H. J., 11, 270, 328
Nelson, B., 125, 128
Nelson, J. C., 144, 159
Nelson, R. O., 432
Neuféld, R. W. L, 60
Neugebauer, R., 15
Newcomb, M. D., 407, 408, 420
Newrnan, B., 128
Newman, J. P., 334
Ney, P., 128
Nem, A. M., 154
Nezu, C. M., 154
Nida, 399
Nierneyer, R. A., 153, 158
Nietzel, M. D., 159
Noam, G. G., 43
Noble, H., 243
Nolen-Hoekserna, S., 122
Nomura, C., 411
Noshpitz, J. D., 354
Nottelman, E. D., 13
Nournair, D., 408

487

Noyes, 405
Noyes, H. L., 130, 405
Noyes, R., 226, 242, 247
Nuechterlein, K. H., 75, 76
Numberg, H. G., 179, 181
Nursten, J. P., 244
O'Brien, G. T., 224, 241
O'Connell, M., 194
O'Connell, R. A., 145, 160
O'Connor, P., 334
O'Donnell, D. L, 347
O'Gorman, T. W., 413
O'Hagan, S. E. L, 329
O'Leary, L. R., 60
O'Loughlin, D. D., 75
O'Malley, P. M., 11, 269, 339, 400, 403, 407,
408
Obrzut, J. E., 281
Ochoa, E. S., 182
Oei, T. P. S., 159
Oetting, E. R., 412
Offer, D., 12, 13, 14, 16, 17, 22, 373
Offer, J. B., 12
Offord, D. R., 119, 120, 130
Oglesby, D. M., 284
Ohlin, L. E., 321
Offisen, S., 71
Okazaki, S., 273
Ollendick, T. H., 259
Olmstead, K. M., 75
Oltmanns, T. F., 59, 65, 146
01weus, D., 317
Opipari, L., 378, 381
Orbach, I., 383
Ort, S. I., 223, 230
Ortiz, I. E., 314
Ortmann, L, 136, 379
Orvaschel, H., 15, 137, 138
Osbom, M., 373, 384, 386
Oster, G. D., 158
Ostrov, E., 13, 14, 16, 17, 22
Overholser, L, 379, 381, 383
Owens-Stively, L, 378

Paccione-DyszIewski, M. R., 246, 257

Pancoast, D. L., 409

488

Panella, D., 329

Paris, L, 191
Parker, B., 98
Parker, G., 141
Parmelee, D. X., 314
Pamas, J., 190
Pask-McCartney, C., 351
Pato, M. T., 239
Patrick, V., 143
Patsiokas, A. T., 392
Patterson, C. M., 334
Patterson, G., 320, 331
Patterson, G. R., 317, 351, 352
Paulauskas, S., 432
Paulauskas, S. L., 152
Pauls, D. L., 230
Pea, R. D., 280
Peabody, C. A., 145
Peake, P. K., 1 1
Pearson, G. T., 101
Peck, A. L., 246
Pereira, R., 75
Perez-Vidal, A., 420
PerIman, D., 71
PerIstein, A., 132
Perper, J. A., 374, 378, 380, 387
Perri, M. G., 154
Perry, J. C., 175, 186, 194
Perry, S., 38
Persons, J. R., 142
Peskin, H., 19
Petee,.T. A., 330, 331
Petersen, A. C., 13, 18
Peterson, C., 141, 158
Peterson, R. A., 32
Petronio, R., 317
Petti, T. A., 160, 184
Pfeffer, C. H., 381, 392
Pfeffer, C. R., 132, 372, 378
Pfohl, B., 139, 140, 145, 226
Phifer, J. F., 158
Phillips, E. L., 350
Phillips, V., 83
Piacentini, J. C., 331
Piaget, L, 279
Pickar, D., 124, 141

Pickles, A., 152

Piercy, F. P., 420
Piffi, R. O., 283
Pincus, J. H., 346
Pine, F., 187
Pintrich, P. R., 271
Plapp, J. M., 39
Plomin, R., 74, 136, 333
Plutchik, R., 159, 381
Pogue-Geile, M. F., 70, 77, 146
Pokay, P., 277
Pokorny, A. D., 118
Polatin, P., 180
Pollack, J. M., 231
Pollack, M., 80
Pollack, W. S., 205
Pollard, C. A., 220
Polson, C. L, 411
Ponzoha, C. A., 71
Pope, H. G., 181, 182
Portnoy, S., 334
Post, R. M., 124, 143
Pottebaum, S. M., 272
Powers, E., 350
Powers, M., 33
Powers, S. I., 13
Prentice, N. M., 329
Prentice-Dunn, S., 104
Prentky, R. A., 78
Presson, C. C., 33
Prien, R. F., 160
Prinz, R. L, 284, 331, 410
Prosen, H., 140
Prosen, M., 123
Protinsky, H. O., 16
Pruitt, J. A., 319
Prusoff, B. A., 137
Puig-Antich, L, 102, 125, 128, 137, 159, 160, 239
PurcelI, P., 314

Quarrington, B., 245

Quast, W., 82

Quay, H. C., 39, 44, 45, 150, 311, 312, 318, 319,
323, 324, 327, 328, 329, 331, 333, 334,
338, 346, 432
Quinlan, D. M., 60, 121, 159
Quinton, D., 320

Rabinovich, H., 125, 128

Rabinovich, R., 160
Rabkin, L, 31
Rachman, S. L, 236
Radin, S., 244
Rae, D. S., 58 120, 121, 220, 241, 399
Raffaelli, M., 128
Ragan, P. V., 140
Rainer, L, 136
Rainer, J. D. 136, 190, 379
Ramsey, E., 317

Rancurello, M., 160

Raphael, D., 20
Rapoport, J. L., 120, 220, 221, 223, 225, 226,
230, 236, 239, 240, 301

Raskin, A., 378, 381

Rasmussen, S., 226
Raveis, V. H., 256, 403
Read, P. B., 117
Recklitis, C. J, 43
Redlich, F. C., 8
Redmond, E., 125
Reed, L, 374
Rees, C. D., 410
Regier, D. A., 58, 120, 121, 220, 241, 399
Rehm, L. P., 126, 142
Reich, T., 136
Reid, J. C., 14, 17, 120
Reid, W. H., 38, 234, 239, 240, 354, 357
Reimers, T. M., 272, 298
Reisman, J. M., 1
Reiss, D., 101
Reiss, D. J, 97
Resnick, R. L, 197
Reveley, A. M., 74
Rey, J. M., 39
ReynoIds, W. M., 155
Reznikoff, M., 179, 445
Ricci, R. L, 101
Rice, L, 136
Rich, C. L., 376, 384
Richards, M. H., 128
Richards, P., 320
Richardson, B. L., 276
489

Richman, L, 392
Richmond, L. H., 432
Rick, G. R., 97
Ricketts, J. E., 376
Ricks, D. F., 78
Riddle, M. A., 223, 230
Riley, W. T., 104, 123
Rinsley, D. B., 104
Ritter, D. R., 282
Ritter, P. L., 287
Ritzler, B. A., 81, 124
Robbins, D., 179, 383
Robbins, D. R., 132, 318
Roberson, M. K., 314
Roberts, D. F., 287
Robinette, C. D., 74
Robins, L. N., 29, 32, 58, 78, 120, 121, 179, 320,
321, 323, 331, 374, 381
Robinson, D., 125, 128
Robinson, L. A., 153, 158
Robinson, N. M., 281
Robinson, R., 382
Rodick, J. D., 298, 317
Rodnick, E. H., 76
Rodriguez, A., 259
Rodriguez, M., 259
Roehling, P. V., 410
Roff, J. D., 82, 318
Rogeness, G. A., 334
Rogers, C. R., 29
Rogers, R., 345
Rohrbaugh, M., 351
Rohrbeck, C. A., 278
Ronan, K. R., 352
Rose, S. D., 432
Rosen, B., 80
Rosenbaum, 1. S., 60
Rosenberg, F. R., 339
Rosenberg, M., 339
Rosenberg, R., 142, 330
Rosenberg, T. K., 14, 17, 120
Rosenberger, P. H., 184, 194
Rosenhan, D. L., 30
Rosenstein, M., 47
Rosenstein, M. L, 58, 103
Rosenthal, D., 136, 180, 242, 379

490

Rosenthal, P. A., 331

Rosoff, A., 123, 143
Ross, D. C., 260
Ross, D. M., 282
Ross, S. A., 282
Rossman, P. G., 101
Roth, P., 223
Rothblum, E. D., 30
Rounsaville, B. J., 154
Routh, D. K., 39, 282, 319, 327, 331, 334
Rowan, V., 234
Roy, A., 141
Roy-Byme, P. P., 123, 143
Rubma, I., 351
Rubenstein, J. L., 378, 380,381
Rubin, C., 378, 380, 381
Rubinow, D. R., 123, 143
Rudd, S., 395
Ruff, R. M., 181, 197
Ruffins, S., 184, 197
Rush, A. L, 142, 153, 159
RusselI, J. W., 408
RusselI, R. L., 159
Rutter, M., 1 1, 12, 14, 17, 18, 19, 20, 40, 117,

119, 137, 138, 152, 229, 245, 247, 282,

314, 317, 330, 332, 333, 357, 413
Ryan, E. R., 105
Ryan, K., 312, 464
Ryan, N. D., 102, 125, 126, 128, 130, 136, 159,
160, 239, 380
Rychlak, J. F., 60, 343

Sabshin, M., 13, 16

Sadock, B. L, 144
Safer, D. L, 348
Safer, D. L, 432
Saffér, J. B., 393
Sales, A. P., 410
Saluman, P. R., 188
SaIwen, R. S., 179
Salzinger, K., 97
Salman, L., 226, 230, 240
Sameroff, A., 77
Samson, J. A., 82
Samuelson, H., 137
Sandoval, L, 282, 345

Sands, J. R., 146

Sanfdippo, S. M., 281
Santisteban, D., 420
Sarbin, T. R., 32
Sarnoff, C. A., 434
Sarvella, P. D., 410, 412
Sass, L. A., 76
Sassone, D., 345
Satterfleld, J. H., 283
Satz, P., 283
Sbriglio, R., 419
Scahill, L., 223, 230
Scarr, S., 232
Sceery, W., 230, 239
Schaefer, C. E., 432
Schaffer, C. B., 125
Schalling, D., 324
Scheff, T. L, 32
Scheftner, W., 381
Scheftner, W. A., 122
Scheinfeld, D. R., 273
Schell, A. M., 283
Scher, K., 271
Schiff, L. 80
Schimel, J. L., 440, 464
Schinke, S. P., 424
Schlicht, M. L., 374
Schmaling, K. B., 317
Schmidt, M. H., 14
Schneer, H. L, 132
Schneidman, E. S., 382
Schnur, M., 71, 146
Schonfeld, I. S., 334
Schooler, C., 105
Schooler, N. R., 103
Schotte, D. E., 380, 383
Schrader, G., 142
Schrodt, G. R., 432
Schuckit, M. A., 408
Schulick, J., 378
Schulsinger, F., 75, 79, 136, 180, 190, 330, 379
Schulz, P. M., 181, 190, 197, 203
SchuIz, S. C., 57, 181, 190, 197, 203
Schumaker, J. B., 300, 353
Schumer, H., 155
Schur, E., 32

Schuttler, R., 80
Schwab, M. E., 40
Schwab-Stone, M. E., 51
Schwartz, E. O., 179, 189, 190
Schwartz, F., 178, 197
Schwartz, I. M., 103
Schwartz, J. C., 18
Schwartz K. P., 334
Schwartzman, A. E., 335
Searles, J. S., 414
Segal, S. P., 31
Seifer, R., 77
Seligman, M. E. P., 141, 158
Sellin, T., 315
Serna, L. A., 353
Serok, S., 447
Settlage, C. F., 9
Shaffer, D., 40, 120, 132, 220, 334, 379, 383,
384, 387
Shafli, D., 378, 384
Shakow, D., 69
Shanok, S. S., 314, 346
Shapiro, B., 61
Shapiro, D., 72, 226
Shapiro, E. S., 299, 300
Shapiro, M. F., 144
Shapiro, R. W., 35
Shapiro, S. A., 77
Shapíro, S. K., 39, 319, 327, 331, 334
Shapiro, T., 188, 257, 453
Shaw, C. R., 322
Shaw, E. L., 276
Shaw, M. C., 270
Shaw, W., 320
Shay, J. L, 204
Shea, M. L, 82
Shear, M. K., 221, 226, 234
Shedier, L, 408, 411
Sheldon, J. B., 322, 353
SheIlhamer, T. A., 78
Shenton, M. E., 146
Sheperd, G., 257
Sher, K. L, 410
Sheras, P. L., 132
Sherick, R. B., 381
Sherwin, I., 346

Shoda, Y., 1 1
Shoemaker, D. L, 320
Shoham, I., 131
Sholomskas, D., 137
Shontz, F. C., 410, 412
Shore, D., 79
Shore, M. F., 349
Shrier, D., 248
Shrout, P. E., 139
Siddique, C. M., 16
Siegel, A. W., 126
Siegel, T. C., 432, 465
Siever, L. L, 180, 184, 190
Sigvardsson, S., 413
Silbernian, E. K., 78, 124
SU, K., 43, 184
Silk, K. R., 194, 197
Sillburn, S., 378
Sills, M., 252
Silva, P. A., 330, 334
Silverman, L, 32
Silverman, L. N., 60
Silverstein, M. L., 65, 66
Simmons, R. B., 13
Simmons, R. G., 245
Simon, T., 2
Simon, W., 131
Simons, A. D., 158, 159
Simons, R. L., 320
Simpson, D. D., 421
Simpson, J. C., 82, 83
Sinclair, R. L, 272
Sines, J. O., 140, 331
Sines, L., 179
Singer, M. T., 76, 175, 198
Singer, R. D., 411
Siomopoulos, G., 64
Siperstein, G. N., 31, 300
Skinner, E. A., 270
Skinner, H. A., 44, 45
Rodol, A. E., 139
Skynner, A. C., 250
Slaby, R. G., 329
Slater, J. F., 136
Slavin, L. A., 142
Slomowitz, M., 49, 104, 395

491

01

492

SmalI, I. F., 97
Small, J. G., 160
Smallberg, S. A., 124
Smallish, L., 283
Smetana, J. G., 16
Smith, G. T., 410
Smith, J. K., 282
Smith, J. M., 432
Sn-úth, R. L, 329
Smucker, M. R., 122
Sneesby, K. R., 272
Snow, L, 283
Snyder, L, 320, 331
Snyder, K., 76
Snyder, K. S., 83
Soloff, P. H., 179, 181, 203, 324
Solomon, G. F., 357
Solomon, L. L, 30
Solomon, M. F., 191
Solomon, M. H., 105
Solovay, M. R., 146
Sommer, B., 245
Sorenson, S. B., 220
Sowards, S. K., 105
Sowder, B., 47
SowelI, V. W., 31
Spare, K. W., 276
Spaulding, E., 180, 184
Sperling, M., 257
Spiegel, D., 83
Spielberger, C. D., 329
Spirito, A., 378, 379, 381, 383
Spitzer, R. L., 34, 38, 175, 180, 181, 325
Spoden, F., 159
Spohn, H. E., 102, 105
Spotniz, H., 66
Sprenkle, D. H., 420
Spring, B., 77
Sprock, L, 34, 46
Sroufe, L. A., 1 1, 17
St. Lawrence, J. S., 352
St. Peter, S., 43
Stander, R. L, 257
Stangl, D., 140
Stark, L. L, 378, 381
Stattin, H., 318, 335

Stearris, R. P., 257

StechIer, G., 378, 380, 381
Steer, R. A., 381
Stehouwer, R. S., 126
Steinberg, D., 105, 236, 256, 432, 461
Steinberg, L., 278, 287, 320
Steinberg, L. D., 16
Steinbrueck, S. M., 159
Steiner, M., 189
Steketee, G., 234
Stephens, J. H., 123, 143
Stevens, L. L, 281
Stevenson, D. L., 272
Stewart, G., 270
Stewart, G. W., 39
Stewart, J. T., 347
Stewart, M. A., 335
Stiffman, A. R., 374
Stipp, H., 383
Stoltzman, R., 14
Stone, B., 248
Stone, D. K- 205
Stone, J. D., 158
Stone, M., 204
Stone, M. H., 97, 175, 205
Stone, P. A., 331
Stone, W. L., 282
Stopek, S., 148
Stouthamer-Loeber, M., 335, 336, 352
Straffi, M. O., 180
Straus, L. K., 421
Strauss, C. C., 242, 243, 246, 257
Strauss, J. S., 32, 59, 69, 79, 81, 99, 124, 190
Strauss, M. G., 102
Stricker, G., 289, 295
Strober, M., 49, 58, 117, 118, 119, 126, 136, 137,
143, 145, 160
Stuart, J- 43, 184, 197
Stueve, A., 139
Sturgis, E. T., 230, 236, 240
Suarez, R., 124
Sue, S., 273
Sugar, M., 269, 432
Suh, R., 181
Sununergrad, P., 238
Sununers, F., 70

Sunde, E. R., 104

Susman, E. L, 1 1
Sutker, P. B., 130, 328
Svendsen, M., 244
Svingen, P. H., 252
Swaim, R. C., 412
Swanson, A. L, 432
Swedo, S., 230
Swedo, S. E., 223, 225, 226
Sweillam, A., 63
Swift, W. L, 432, 434
Swirsky, S., 378
Szapocznik, L, 420
Szasz, T. S., 30
Szatmari, P., 188
Szurek, S. A., 244
Tai, m- 123
Tanguay, P. E., 40
Tardiff, K., 63
Tarnowski, K. L, 284
Tassone, E. P., 78
Tavanuis, M., 351
Tavantás, T. N., 351
TayIor, C. B., 241, 259
TayIor, D., 33
Taylor, H. G., 283
Taylor, L., 259, 298, 444
TayIor, M. A., 143
Teicher, J. D., 379
Templeman, T. L., 355
Tennant, C., 141
Teri, L., 153
Tesiny, E. P., 119, 141
Thaler, F. H., 230, 240
Thomas, C. B., 119, 269
Thomas, P., 17
Thompson, R. L, 320
Thomberry, T. P., 316
Tülmanns, A., 236
Timme, S., 414
TischIer, G. L., 15
Tisdelle, D. A., 352
Tittle, C. K., 276
Tizard, L, 245
Tobin, F., 248

493

Tobler, N. S., 423

Tohen, M., 181
Tolan, P., 17, 312, 464
Tolan, P. H., 317
Tolmach, L, 298
Toolan, J. M., 118
Torgensen, S., 190, 229
Towbin, K. E., 223, 230
Trad, P. V., 51
Tramontana, M. G., 430
Trautman, P., 387
Treiber, F. A., 123
Trepper, T. S., 420
Troughton, T. W., 413
Trull, T. J., 180
Tsuang, M., 226
Tsuang, M. T., 74, 81, 82, 83, 136, 137, 140,
143, 152
Tuason, V. B., 160
Tuma, J. M., 14
Tumbull, L, 123
Turner, S. M., 229, 232, 242, 243, 248
Twomey, J., 125, 128
Tyrer, P., 242
Tyrer, S., 242

Uhde, T. W., 123

Ulrich, R. F., 179
Unger, L., 327, 345
Unis, A. S., 352, 381
Utada, A., 350

Van Praag, H. M., 118

Vaillant, C. O., 19, 269
Vaillant, G. E., 19, 39, 41, 43, 269
Van Altstyne, D. L, 315
Van Bourgondien, M. E., 188
Van Hasselt, V. B., 432
Van Kammen, D. P., 71
Van Valkenburg, C., 118
Vandenbos, G. R., 97
Vandiver, T., 132
VanEerdewegh, M., 153
Vannatta, K., 142
Vaughn, C., 76
Vaugim, C. E., 77, 83

494

Vela, R. M., 184, 187

Velez, C. N., 372
Ventura, J., 76
VerhuIst, F. C., 45
Vivas, E., 252
Vorus, N., 43, 184, 197
Voss, C. B., 160

Waddell, K. L, 283
Wadell, M. T., 224, 241
Wagner, B. M., 142
Wahlstrom, J. 121
Walder, L. O., 318
Waldfogel, S., 244
Waldinger, R. S., 207
Waldron, S., 248
Walker, B. A., 392
Walker, E., 77
Walker, E. F., 71
Walker, R. N., 60
Wallace, C. L, 62, 79, 97, 206
Wallander, J. L., 228
Walsh, A., 330, 331
Walsh, B. T., 120, 220
Walsh, L. M., 329
Walsh-Allis, G., 137, 138
Waring, M., 78
Warner, L., 184
Warner, R., 33
Warner, V., 137
Wasek, P., 48
Wassoia, E. L, 206
Wasylow, D. E., 345
Waterman, A. S., 15
Watson-Perczel, M., 432
Watt, N. F., 78, 79
Wehr, T. A., 160
Weigel, R. M., 71
Weilburg, J. B., 238
Weinberger, G., 257
Weiner, I. B., 6, 15, 17, 18, 20, 47, 48, 58, 59,
60, 63, 65, 79, 93, 117, 144, 150, 208, 236,
295, 359, 430, 433, 447
Weingartner, H., 124
Weinhold, C., 119
Weinstein, R. S., 277

Weintraub, S., 137

Weis, J. G., 316
Weiss, B., 430
Weiss, G., 282, 283
Weissman, M. M., 15, 121, 137, 154
Weisz, J. R., 314, 430
Wellbom, J. G., 270
Welner, A., 20
Welner, Z., 20
Welte, J. W., 408
Wender, P. H., 136, 180, 379
Wenning, K., 184
Werry, J. S., 39, 102, 160
West, K. L., 76
West, M. O., 331, 410
Westeféld, J. S., 374, 381
Westen, D., 43, 179, 184, 191, 194, 197
Westendorp, F., 314
Westermeyer, J. F., 81
Wethington, D., 71
Wetzel, J. R., 269, 272, 273
Wetzel, R. D., 159
Whalen, C. R., 282, 346
Whitaker, A., 120, 220
Whitaker, L. C., 61
White, i. L., 330
White, K- 239
White, K. R., 239, 273
Whiteford, H. A., 145
Whiteman, M., 409, 410, 411
Whitmore, K- 245
Whittinghill, J. R., 378
Widaman, K. F., 411
Widiger, T. A., 38, 179, 180, 184, 186, 196, 325
Widom, C. S., 313, 329, 331
Wiener, J. M., 432
Wiens, A. N., 38
Wierzbicki, M., 135
Wilbom, B. L., 410
Wild, K. V., 159
Willer, J., 101
Williams, D. T., 159
Williams, J., 38
Williams, J. B., 180, 325
Williams, J. R., 316
Wilhams, R. A., 31

Wilson, D. R., 104

Wilson, J. Q, 333
Wilson, P. T., 34
Wilson, W. H., 203
Winnicott, D. W., 9
Winokur, G., 117, 121, 136, 143
Winsberg, B. G., 104
Winters, K. C., 137, 143, 407
Wirt, R. D., 318
Wirtz, P. W., 278
Wiss, C. A., 179, 191
Wiss, F. C., 184, 197
Wissier, T., 83
Withers, L. E., 376, 384
Witmer, H., 350
Wixorn, J., 179, 191
Wodarski, J. S., 316, 351
Woemer, W., 14
Wolf, M. M., 350
Wolff, R. P., 236
Wolfgang, M. E., 315
Wolkowitz, 0. M., 141
Wollersheím, J. P., 355
Wolman, B. B., 325
Wolpe, L, 234
Wood, L, 272
Woods, M. G., 123
Woolson, R. F., 152
Wortman, C. B., 123
Wright, L. S., 378
Wulach, J. S., 325, 327
Wunderlich, S. A., 432, 434-
Wunsch-Hitzig, R., 15
Wurtele, S. K., 104
Wynne, L. C., 76

495

Yamaguchi, K., 405, 408

Yates, B. T., 64
Yates, W. R., 226
Ye, W., 137, 138
Young, D., 384
Young, J., 128
Young, J. E., 159
Young, M. A., 122
Young, R. D., 33, 243
Youngren, M. A., 123
Youniss, L, 272
Ysseldyke, J. E., 281
Yule, W., 14, 18, 19, 119, 245, 259
Yurgelun-Todd, D., 71

Zanarini, M. C., 189, 190, 194, 196

Zanna, M. P., 270
Zarb, J. M., 270, 273
Zax, M., 77
Zayas, L. H., 381
Zeiss, A. M., 123, 151, 155
Zelenak, J. P., 374, 378, 380, 387
Zeltzer, L. K., 382
Zigler, E., 57, 73, 81
Zigmond, N., 300
Zimmerman, M., 139, 145
Zinn, D., 339
Zins, J. E., 299
Zohar, L, 239
Zohar-Kadouch, R., 239
Zubin, J., 33, 70, 77
Zubrick, S. R., 378

(fim)