Introdução à Cefalometria

Radiográfica
5ª edição

Cléber Bidegain Pereira

Carlos Alberto Mundstock
Telmo Bandeira Berthold

Editado pela
Revista Virtual AcBO
 Nossa Capa

Esta imagem de telerradiografia é a compo-

sição da hemi face feita de cortes tomográ-
ficos, fornecida pelo Dr. Rolf Faltin.

Representa excelente alternativa para uma

cefalometria em 2D feita com mais precisão,
visto que os pontos cefalométricos laterais
apresentam-se únicos.
Introduçào à Cefalometria Radiográfica,
publicado em boa hora, é um marco da
literatura ortodôntica e odontológica nacio-
nal.

Os autores não mediram esforços e trabalho

para oferecer ao clínico, que trabalha com os
jovens pacientes, e ao próprio especialista
um repertório de conhecimentos básicos
,sobre ortodontia preventiva a interceptiva;
proporcionam assim informações indispensá-
veis para correta interpretação das análises
cefalométricas; dando tanto ao clínico como
ao especialista a capacidade de entenderem
melhor o diagnóstico ortodôntico nesta pré-
fase da ortodontia, por dados analíticos
automatizados.

A literatura odontológica nacional está pois

enriquecida com uma obra extraordinária
pelo cabedal de ensinamentos que transmite
a todos nós de forma ordenada a sistemática.
Estão de parabéns os seus autores. Eles
tiveram a inteligência de condicionar o seu
trabalho à uma visão muito clara dos objeti-
vos que pretendiam alcançar, a este intento
foi plenamente atingido.

De uma forma límpida, precisa a relativamen-

te isenta dos grilhões dos métodos formais,
os autores seguiram um procedimento filosó-
fico que está tendo uma poderosa influência
nos dias atuais: na indústria - pelo que se
denomina de gerenciamento por objetivos ou
por resultados - e na educação de um modo
geral - pelo estudo do comportamento hu-
mano através dos seus objetivos, assim como
a instrução individualizada estudada com
objetivos pragmáticos, etc. Tudo isto é alcan-
çado quando se inicia qualquer trabalho já
tendo em mente objetivos traçados estrategi-
camente.

Este escrito não deve ser longo, procedo

como os autores do livro, que souberam
seguir muito bem o que nos diz Goethe: "Os
ensinamentos que mais nos interessam não
podem ficar misturados com coisas que não
nos interessam tanto."

Newton de Castro
 Informações Suplementares

Tivemos a tentação de inserir na 4° edição, editada pela U-

FRGS, detalhes sobre alguns temas como posição natural da
cabeça, posição da mandíbula e outros assuntos, alguns deles
polêmicos e justamente por isto mais fascinantes. Resistimos e
mantivemos o livro dentro de sua proposição inicial de ser ins-
trumento de aprendizado para aqueles que se iniciam na Cefa-
lometria Radiográfica, seguindo a filosofia registrada por New-
ton de Castro, em seu comentário, de que "as coisas importan-
tes não devem estar misturadas com as coisas menos impor-
tantes". Continuamos oferecendo o básico clássico, apenas
acrescido de mais informações sobre os avanços das Tomogra-
fias Computadorizadas.

Porém, neste livro digital, o qual tem recursos fantásticos,

quase ilimitados, vamos colocar links fazendo chamadas para
maiores informações e detalhes de muitos dos temas aborda-
dos.

Assim sendo este livro digital será rico, muito rico em detalhes
que estarão "escondidos" e que só aparecem quando procura-
dos pelos estudiosos que clicarem nas chamadas que se ofere-
cerão.

Desta forma o livro deixa de ser somente uma iniciação como

também uma fonte de consulta mais avançada.1

Os autores

1
Introdução ao Diagnóstico Ortodôntico
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/planejamento
 À memória do querido Raul
Otaño Antier. Partiu, tendo em
sua cabeceira o esboço destes
escritos, onde em sua derra-
deira noite fez apontamentos e
sugestões. Com este trabalho
presto-lhe homenagem de
amor e gratidão.

Cléber
Cléber Bidegain Pereira
Especialista em Ortodontia
Professor Convidado de várias Universidades e Associações no Brasil e exterior
Ex-pesquisador no Burlington Growth Center - Universidade de Toronto
Ex-pesquisador na Universidade Federal de Santa Maria

Carlos Alberto Mundstock

Especialista em Ortodontia
Mestre em Odontologia
Professor Adjunto de Ortodontia da FO-UFRGS
Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia FO-UFRGS
Chefe do Departamento de Cirurgia a Ortopedia da UFRGS

Telmo Bandeira Berthold

Especialista em Ortodontia
Mestre e Doutor em Odontologia
Professor Adjunto de Ortodontia da FO-UFRGS
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia FO-UFRGS
Professor Adjunto da FO-PUCRS
Professor do Curso de Especialização em Ortodontia FO-PUCRS
Professor do Curso de Mestrado em Odontologia FO-PUCRS
 Colaboradores da 1ª edição

Antonio de Almeida
Especialista em Ortodontia

Carlos Augusto Aranha N. Galvão

Professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia Campus de Araçatuba UNESP

Eros Petrelli
Professor Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ortodontia na Faculdade de Odontolo-
gia da Universidade Federal do Paraná

Grupo de Estudos AB
Elio de Maria, Jairo Correia, Jose Carlos Elgoyhen, Manoel F. Sanchez, Newton de Castro,
Roman Santini, Ruben Tosi, Sebastião Interlandi, Sérgio Gonçalves e Cléber Bidegain Pereira

Icléo Faria e Souza

Ex-professor Titular de Radiologia nas Faculdades de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul e Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Jose Carlos Elgoyhen

Coordenador do Curso de Especialização da Ass. Odontológica Argentina, Ex-pesquisador do
Centro de Crescimento a Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan

Julia F. de Harfin
Professora do Departamento de Ortodontologia da Cátedra de Odontologia Integral de Adulto
na Faculdade de Odontologia da Universidade de Buenos Aires

Manoel Sanchez
Ex-professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul

Nilza Pereira da Costa

Professora Adjunta de Radiologia na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade e
Católica do Rio Grande do Sul

Sebastião Interlandi
Professor Titular de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Roman Santini
Ex-chefe do Departamento de Ortodontia do Hospital Fiorito de Buenos Aires. Autor do primei-
ro livro de cefalometria radiografia editado na América do Sul

Tatsuko Sakima
Professor Titular de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
 Colaboradores da 4ª edição
Antônio Rego de Almeida
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO

Breno Ramos Boeira Júnior

Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial PUCRS; Ex-professor Substituto de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da UFRGS

Eros Petrelli
Professor Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade
de Odontologia da UFPR

Guilherme dos Reis Janson

Professor Titular do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP

Jose Carlos Elgoyhen

Coordenador do Curso de Especialização da AOA - Argentina; Ex-pesquisador do Centro de
Crescimento e Desenvolvimento Humano da Universidade de Michigan

Julia F. de Harfin
Professora do Departamento de Ortodontia da Cátedra de Odontologia Integral da Universida-
de Federal do Rio Grande do Sul

Nayene Leocádia Manzutti Eid

Especialista em Radiologia Odontológica pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofa-
ciais; Mestre em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia da UNICAMP

Nilza Pereira da Costa

Professora Titular de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUCRS

Orivaldo Tavano
Ex-professor Titular de Radiologia da Faculdade de Odontologia da USP; Professor Titular do
Curso de Pós-Graduação em Odontologia da CPO - São Leopoldo de Mandic

Sebastião Interlandi
Ex-professor Titular de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da USP

Solange M. Fantini
Professora de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da USP; Mestre e Doutora em Ortodon-
tia pela Faculdade de Odontologia da USP

Tatsuko Sakima
Ex-professor Titular da Faculdade de Odontologia da UNESP; Coordenador do Curso de Pós-
Graduação em Odontologia da CPO - São Leopoldo de Mandic

Rolf Marçon Faltin

Mestre em Biologia Celular e Tecidual pelo ICB/USP; Doutor e Especialista em Ortodontia e
Ortopedia Facial pela Universidade de Ulm, Alemanha; Professor convidado do Depto. de
Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade Paulista e da Universidade de Ulm, Alemanha
 Prefácio da 1ª edição
A literatura ortodôntica brasileira tem exibido um roteiro caracterizado, até
o presente, pela ausência de linha de pesquisa. Esta particularidade não a
desqualifica perante a bibliografia internacional, uma vez que os trabalhos
publicados denotam o esforço individual de pesquisadores, na maioria e-
gressos dos cursos de pós-graduação, desvinculados de estruturas de apoio
diversas, a que logram uma contribuição eficaz para o acérvulo científico
ortodôntico nacional. Este caminho mistilínio da pesquisa, no entanto, pa-
rece constituir-se regra geral na história da ortodontia: quando a "lei das
transformações" (Wolff) foi enunciada nos fins do século passado, embora
com fundamentos de natureza puramente osteológica (é Brodie quem nos
diz), a ortodontia desviou-se de seus rumos, dobrando esquinas abrupta-
mente, mesmo no campo da clínica, para algum tempo após reconsiderar
tendências, corrigir erros a se recolocar novamente num roteiro aceitável.
Mais tarde, já neste século, foi necessário que Milo Hellman descobrisse
que "função" não era a única determinante de "forma", para que o corpo
de doutrina ortodôntico, então, se orientasse para bases realmente científi-
cas, já com algum roteiro de pesquisa. Surgia o fator "crescimento" com-
pletando o triângulo sagrado (função, forma, crescimento) que vem lastre-
ando os fundamentos clínicos que hoje todos obedecemos.

Após Hellman, os trabalhos cefalométricos iniciados por Broadbent parece-

ram-nos coroar historicamente o avanço científico da ortodontia, ao pre-
tender expressar numericamente grandezas ósseas e tegumentares, carac-
terizando assim bases antropométricas orientadoras de futuras investiga-
ções.

Sem dúvida, o histórico geral da ortodontia, portanto, concatena-se com o

desenvolvimento da literatura entre nós, ambos desvinculados de uma line-
aridade que dificulta a caracterização da pesquisa e o esboço do seu pro-
cesso de desenvolvimento. Mesmo assim, o clínico já devia ter às mãos, de
há muito, um manual de orientação para o entendimento cefalométrico dos
problemas ortodônticos. Isto lhe é brindado agora com o presente trabalho
de Cléber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock e Telmo Bandeira
Berthold. Preenche-se então uma lacuna, a se vêem as publicações orto-
dônticas brasileiras enriquecidas, mercê do trabalho dedicado a constante
destes autores.

Introdução à cefalometria radiográfica, a despeito da intenção despretensi-

osa dos autores, se estruturou sob o ponto de vista didático, corretamente,
pois a alternância dos capítulos propicia ao leitor.
uma lúcida introdução aos problemas básicos para então tomar contato
com o complexo tema das interpretações.

É evidente que o pioneirismo desta obra reclama dos autores obediência à

necessária continuidade dos propósitos didáticos, de sorte que, a seguir, o
leitor seja levado objetivamente à experiência maior de servir-se da cefa-
lometria no âmbito clínico.

Compreender a "manusear" ortodonticamente o crescimento, é a experiên-

cia vivificante que deve emergir na clínica, em decorrência da contínua
tarefa de familiarizar-se com os cefalogramas, traçando-os a estudando-os.
Já escrevi algures, e me permito repetir aos leitores deste trabalho, o que
entendo ser de grande importância sempre que se inicia o emprego clínico
das telerradiografias: "...a telerradiografia significa sempre um momento,
no roteiro individual de um determinado paciente, na progressão à maturi-
dade. Sempre que o instantâneo se desvincula da realidade passada ou do
potencial que se irá configurar no futuro, a informação do presente se dilui
numa somatória de dados flutuantes a desordenados, de parcos significa-
dos para o clínico".

Presentemente, a ortodontia se vê convidada, com freqüência, ao emprego

de computadores para os mais diversos misteres de um consultório. É per-
tinente, em meu entender, a lembrança de que a máquina deve ainda per-
manecer atrás do homem. Com isto, manifesto minha preocupação com a
circunstância do clínico procurar no vídeo os dados numéricos finais de
qualquer análise, desprezando a oportunidade insubstituível de "trabalhar"
sobre um cefalograma, para o descortino de diagnósticos a planos de tra-
tamento. Creio ser recomendável o acesso às informações de forma rápida
a eficiente, que o computador permite; porém, sem descuidar-se de que
"experiência clínica" é também a realidade que somente aparece após a
alimentação ordenada a paulatina do mais extraordinário computador que
existirá sempre em cada consultório: a mente humana.

S. INTERLANDI
 Apresentacão da 1ª edicão

Introdução à cefalometria radiográfica oferece os conhecimentos básicos

àqueles que, trabalhando com crianças, incursionam na área da ortodontia
preventiva e interceptativa; bem como aos que se iniciam na cirurgia repa-
radora da face. Não pretende envolver-se em considerações obscuras ou
minuciosas, que poderiam perturbar o bom entendimento do leitor. Por
outro lado, adiciona informações complementares, indispensáveis à inter-
pretação das análises cefalométricas.

A bibliografia universal, no tempo e no espaço, apresenta grande variedade

de análises cefalométricas, que, geralmente, tomam o nome de seus auto-
res, tendo, por certo, todas elas uma ou outra vantagem. Prefere-se ofere-
cer, neste livro, apenas as análises de Steiner e de Wylie, que se comple-
mentam mutuamente, ambas extraordinariamente expressivas.

A análise de Wylie prima pela didática e a análise de Steiner pela difusão

universal. A universalidade do método é primordial, pois a cefalometria,
além da pesquisa e de auxiliar o diagnóstico e plano de tratamento, serve
como meio de comunicação a comparação. Estas duas análises são enri-
quecidas, acrescentando-se algumas mensurações preconizadas por outros
autores.

Dificulta o intento deste livro a ausência de uma classificação de maloclusão

perfeita a de uma nomenclatura padrão para todas as anomalias dento-
faciais. Métodos a denominações têm sido apresentados, todos, porém,
distantes do que seria ideal. Pela simplicidade e universalidade, adotar-se-á
a classificação de Angle, acrescida de considerações cefalométricas.

Pretende-se que Introdução à Cefalometria Radiográfica venha a servir

como instrumento de estudo e consulta, capacitando o clínico para melhor
entender e compreender o diagnóstico ortodôntico, nesta nova era, que se
descortina com a cefalometria computadorizada.

OS AUTORES
 Comentários da Edição em Espanhol

"El indiscutible valor que tiene la cefalometria no solamente en el diagnósti-

co ortodóncico, sino para una mejor interpretación de los fenómenos de
crecimiento y desarrollo cráneo facial, carece de toda discusión. Es por eso
que en este libro los autores, con un más que elogiable criterio didáctico,
ponen en manos del estudioso los conocimientos indispensables para una
mejor interpretación de los fenómenos biológicos anteriormente señalados."
"Desarrollado en una forma clara y concisa, se hace facilmente comprensi-
ble, de forma tal que los que deseen iniciarse en tan apasionante disciplina
tendrán a su alcance un elemento altamente valioso."
Román Santini

"En el aqui y ahora de la atención odontológica, se hace necesario proyec-

tar el Plan de Tratamiento Integral, con un exhaustivo diagnóstico del pa-
ciente como un todo. Para ello, es indispensable tener conocimientos de
Cefalometría Radiográfica y de los problemas de oclusión."
"Este libro, de texto sencillo y claro, de presentación agradable con esplén-
didos dibujos, nos va llevando, sutil y ordenadamente a niveles de mayor
complejidad en el tema. Por ello, debería figurar en la Bibliografía de Pro-
gramas de estudio de los Currículos de Pre graduado, ser libro de consulta
y enseñanza en los cursos de la especialidad."
"Los autores, con desmesurada dedicación y conocimientos, han logrado su
intento de abrir caminos para el mejor entendimiento de los estudios crá-
neo faciales."
Hebe Belagamba

"Con la presentación de este libro en nuestro medio se llena un vacío muy

importante, como ser el de brindar en forma clara y concisa los elementos
para poder comprender y gustar de la Cefalometria, que nadie discute hoy,
es el "alma mater" donde se basa nuestro tratamiento de Ortodoncia."
"Introducción a la Cefalometria Radiográfica presenta con gran claridad y
en forma muy ordenada distintos cefalogramas, explicados con excelentes
gráficos que facilitam su lectura y entendimiento. Creo que este libro debe-
rá usarse como libro de texto tanto en el pregrado como en el postgrado."
Julia F. de Hafin
 Prefácio da Edição em Espanhol

La edición del libro de Cléber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock y

Telmo Bandeira Berthold en español, es una muestra más del constante e
ininterrumpido avance técnico científico de la odontología brasilera que en
los últimos años escapando a sus fronteras ha adquirido nivel internacional,
a través de sus catedráticos, clínicos a investigadores.

Los autores han volcado en esta introducción toda la experiencia decantada

en muchos años de trabajo clínico sabiendo seleccionar aquellos temas que
son indispensables para quiem incursiona por primeira vez en el mundo de
la Cefalometria y su aplicación en el diagnóstico ortodóncico.

Con buen criterio han dejado de lado la minucia y la descripción intermina-

ble de decenas de cefalogramas, para ceñirse estrictamente a aquellas que
en nuestro medio y en gran parte del mundo son medidas cefalométricas
de uso habitual, sin que falte en esta puesta al día una excelente introduc-
ción a la moderna cefalometria computadorizada, describiendo en pocas
líneas muy claramente las posibilidades y limitaciones de este formidable
pero al mismo tiempo muchas veces mal comprendido y peor aplicado
avance de la tecnología moderna.

Por último deseo mencionar un aspecto del contenido de esta obra que
surge del conocimiento personal de la trayectoria de algunos de los auto-
res. No es caprichoso que este libro que hoy Ilega en nuestro idioma a
nuestras manos, provenga no solo de Brasil sino de la muy vecina Río
Grande, que siempre ha sido por su geografía nexo de unión entre las dos
grandes escuelas de odontología del cono sur, logrando fusionar y sintetizar
diferentes ideas y conceptos, aplicando la propia experiencia clínica y expe-
rimental, volcando todo ello en este trabajo introductorio que será sin duda
instrumento de estudio y consulta para el que se inicia en el camino de la
especialidad penetrando por los vericuetos de la Cefalometria.

José Carlos Elgoyhen

 Prefácio da 4ª Edição, por Kurt Faltin Junior

Acompanho com muito entusiasmo esta obra dos meus amigos Cléber,
Carlos Alberto e Telmo desde a Primeira Edição de 1984, na época marco
inicial deste importante instrumento para o diagnóstico que é a cefalome-
tria radiográfica.

Duas outras edições, além de uma tradução para o vernáculo espanhol

enriquecem esta obra.

Imbuídos de um verdadeiro espírito científico associado ao progresso e

avanço indelével de todos os segmentos da ciência nossos amigos voltados
para o ensino deste campo importante no diagnóstico apresentam a Quarta
Edição deste livro que eu tenho a honra, o prazer e a satisfação de introdu-
zir através deste prefácio.

O diagnóstico é a base do desenvolvimento de qualquer ramo das ciências

médicas no que se refere à montagem de um plano de ação terapêutico.
A Cefalometria é um procedimento que avalia as estruturas dento-faciais
analisando a estrutura óssea da face e os dentes implantados nestas estru-
turas que irão compor um conjunto harmônico, estético e funcionalmente
equilibrado.

Na nossa Especialidade Ortodontia-Ortopedia Facial, o estabelecimento

detalhado das anormalidades ou desvios da normalidade de cada paciente
em relação ao “complexo craniofacial”, torna-se ainda mais importante.

A computação trouxe um grande avanço na execução das tarefas de medir

os diferentes fatores e parâmetros de cada análise desejada, bem como o
desenho ou traçado cefalométrico e as suas devidas superposições.

O conhecimento aprofundado das estruturas envolvidas, a sua identifica-

ção, a medição dos vários fatores de cada análise bem como a sua inter-
pretação clínica habilitam a cefalometria como uma das partes mais impor-
tantes do diagnóstico.

A evolução dos equipamentos dos exames complementares também teve

um tremendo incremento nos últimos anos e que levou finalmente a uma
meta desejada e esperada por todos os colegas legados a esse campo de
ação que é a 3D – terceira dimensão.
Todos estes temas foram expostos e avaliados de forma magistral pelos
Colaboradores desta 4ª. Edição. Quero parabenizar todos pelo trabalho
realizado, pois deram a esta obra o diferencial de uma Nova Obra, não de
uma nova edição.

É com grande prazer que apresento esta obra: “Introdução à Cefalometria

Radiográfica”, ela será de grande valia para todos os estudiosos do assunto
desde o ensino nos cursos de graduação, como nos cursos de pós-
graduação em todos os níveis, bem como para a atualização dos especialis-
tas e pós-graduados na clínica e prática diárias.

Ela traz o conhecimento básico das análises mais usadas atualmente com
uma visão segura da anatomia radiográfica, do estabelecimento dos valores
e o que é mais importante, a sua interpretação.

Trata-se de um livro prático destinado aos Alunos de Pós-Graduação e Es-

pecialistas em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Parabéns aos autores e aos leitores!

Prof. Dr. Kurt Faltin Junior2

2
Pós-graduado e Doutorado em Ortopedia Facial pela Universidade de Bonn, Alemanha.
Professor Titular do Curso de Graduação e Coordenador dos Cursos de Especialização e Mes-
trado em Ortodontia-Ortopedia Facial do Departamento de Odontologia da Universidade
Paulista - UNIP.
 Apresentação da 2° edição - 1989

Qualquer autor, quando planifica segunda edição de sua obra, pensa em

ampliada a melhorada. Nós não fugimos à regra. Pensamos acrescentar
outras análises, outras técnicas, dados de pesquisas. E a ampliação foi se
avolumando. Avolumou-se tanto que nos assaltou a incerteza. Acabamos
por fazer, apenas, o polimento da primeira edição, deixando as ampliações
para um outro livro.

Por muitas razões decidimos não fazer ampliações. Uma delas veio de um
jovem, estudante de ortodontia, a quem encomendamos crítica do livro.
Dissemos a ele: "Este livro foi escrito para colegas como tu, que se iniciam;
tua opinião é valiosa". Ele se compenetrou em seu papel. Releu o livro.
Telefonou-nos dizendo: "Olha, se melhorar estraga...". Foi este fato que
nos fez deixar, definitivamente, de pensar em ampliações. Realmente, In-
trodução à cefalometria radiográfica é um livro extremamente simples.
Leva o mínimo de conhecimentos necessários para o entendimento do di-
agnóstico cefalométrico. Como diz Newton de Castro, citando Goethe, "Os
ensinamentos que mais nos interessam não podem ficar misturados com
coisas que não nos interessam tanto". Um volumoso compêndio, com mui-
tas técnicas, análises a dados viria desencorajar o iniciante.

Parece, mesmo, que a maior virtude deste livro é ser o que ele se propõe:
uma iniciação.

OS AUTORES
 Apresentação da 3ª edição
Contam-nos os livreiros que "Introdução à Cefalometria Radiográfica" é um dos
"best-sellers" na sua área, o que não quer dizer que o número de exemplares ven-
didos atinja altas cifras.

Ao contrário dos excelentes romances - como os de Jorge Amado -, os quais, com

justo merecimento são publicados em 36 línguas, em milhões de exemplares; os
livros científicos, quanto mais eruditos, menor é o seu público, reduzindo-se a uns
poucos leitores. Por sorte não pode este nosso livro, ser altamente qualificado no
ramo das ciências, de tal forma que chega a essa terceira edição, que poderia ser
contada como quarta, visto que há uma edição em espanhol. Com isto, a pretensão
inicial, que era de publicar o livro sem pensar em outras edições, vem sendo ampli-
ada para grande alegria e júbilo dos autores.

Somente o capítulo sobre Cefalometria Computadorizada, de autoria do Dr. Antonio

Rego de Almeida, foi totalmente refeito. Os demais capítulos permanecem pratica-
mente iguais. Trata-se de matéria clássica, que não muda. Como seu próprio nome
indica, é o inicio, são os primeiros passos no aprendizado da Cefalometria, conhe-
cimentos preliminares indispensáveis a quem se propõe a estudar a face através
das telerradiografias.

Para os pontos cefalométricos, mantivemos os nomes originais, herdados da antro-

pologia. Da mesma forma, ainda que alguns autores modernos tenham modificado
a nomenclatura de certos acidentes anatômicos, talvez com justa razão, preferimos
continuar seguindo o determinado pela Nomenclatura Anatômica da Língua Portu-
guesa, de Idel Becker.

A Cefalometria, desde os seus primórdios, e 1896, com Welcker, e depois em 1931

com Broadbent, quando a técnica chegou ao aprimoramento pouco modificado até
nossos dias, poderá, no alvorecer do novo século, ter a primeira a grande revolução
com o surgimento das radiografias em três dimensões.

Até agora, esta valiosa a fantástica Cefalometria, apesar de medir a face apenas em
duas dimensões, vem contribuindo profundamente para o aprendizado da ortodon-
tia a para a avaliação a predição das anomalias da face. Somente o ideal das três
dimensões modificará substancialmente a técnica cefalométrica, que já conta quase
setenta anos, causando a grande revolução no universo cefalométrico.

Cléber Bidegain Pereira

 Apresentação da 4° edição

Quando a Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1984, publicou a

primeira edição deste livro, ele encontrou terreno virgem e fértil, prolife-
rando rapidamente por todo o Brasil. No passar do tempo, outros autores
surgiram no cenário com primorosas e esplêndidas obras sobre o mesmo
tema. Pensei que nosso livro já tivesse cumprido sua missão quando foi
traduzido para a língua espanhola por Samuel Leit, e publicado pela Edito-
rial Mundi de Buenos Aires em 1987.

Assim, foi com surpresa e alegria que recebi o convite da Editora Pancast
para fazer a 4º edição. Mais feliz fiquei quando soube que tinha sido solici-
tação dos livreiros, escutando pedidos dos leitores. Manifestação sumamen-
te envaidecedora.

Consultei Carlos e Telmo e, sem titubear, resolvemos aceitar o desafio...

No início nos ocorreu que o capítulo de Cefalometria Computadorizada de-
veria ser refeito, nos demais, poucas modificações seriam necessárias, já
que a abordagem é de aspectos clássicos que pouco mudam. Engano nos-
so, à medida que progredimos, na revisão fomos, percebendo que existiam
vários aspectos carentes de modificações, inclusive a necessidade de alte-
rações na nomenclatura, adaptações aos novos tempos.

A possibilidade de melhorar nos estimulou e tomados de entusiasmo, deci-

dimos investir em temas importantes, como o posicionamento da cabeça e
da mandíbula na tomada da telerradiografia. Perseveramos em apresentar
a análise de Wylie porque ela mostra, com muita clareza, as variações nas
estruturas esqueléticas e dentárias. Nos parece que é uma excelente ma-
neira para entender a interdependência entre as estruturas da face.

Perseguindo a norma, adotada neste livro, de ser apenas introdução ao

aprendizado da cefalometria, sem misturar os ensinamentos primordiais
com outros mais avançados, adotamos o sistema de oferecer, na Internet,
mais informações. Assim, o leitor encontrará endereços na web, onde, com
a riqueza das imagens, inclusive animadas, serão descortinados novos en-
sinamentos. Instigo para que visitem estes endereços como complemento
do livro.

Cléber Bidegain Pereira

 SIGLAS E SINAIS

Os pontos cefalométricos são representados por siglas. Alguns, pela primei-

ra letra de sua denominação (Nasion = "N"; Ponto S = "S"; Ponto A = "A").
Outros por duas letras geralmente a primeira maiúscula e a segunda mi-
núscula (Gonion = "Go" Gnation = "Gn" Porion = "Po"; Pogonion = "Pg").
Outros, ainda, por três ou quatro letras (fissura pterigomaxilar = "Fpm";
Espinha nasal anterior = "Spna").

As siglas de dois pontos cefalométricos separados por um traço (-) repre-

sentam um segmento ou uma linha que vai de um dos pontos referidos ao
outro (S - N; N - A; N - B).

Quando siglas representativas de duas linhas estão separadas por um pon-

to (.) é indicativo de ângulo (S - N . Go - Gn = ângulo formado pelas linhas
S - N e Go - Gn. É usual a simplificação para SN . GoGn).

Quando o ângulo é formado por três pontos cefalométricos usa-se a fórmu-

la simplificada SNA; SNB; ANB.
 Sumário
HISTÓRICO
• Histórico da Cefalometria
• Histórico da Cefalometria Computadorizada

INTRODUÇÃO
• Conceito
• Importância
• Cefalogramas
• Análises Cefalométricas
• Osso Basal, Osso Alveolar e Dentes
• Nomenclatura
• Classificação de Angle
• Representações Esquemáticas das Relações Dentofaciais

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS CEFALOMÉTRICAS

• Noções da Técnica Radiográfica
• Sumário: disposições de Aparelhos e Pacientes
• Requisitos de Telerradiografia em Normal Lateral
• Posição da cabeça nas técnicas cefalométricas radiográficas
• Posição da mandíbula nas técnicas cefalométricas radiográficas

TÉCNICA DO TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

• Desenho Anatômico
• Acidentes Anatômicos Sagitais
• Acidentes Anatômicos Laterais
• Lado Esquerdo da Face

PONTOS CRANIOMÉTRICOS

LINHAS E PLANOS

CEFALOGRAMA DE WYLIE
• Análise póstero-anterior
• Protocolo de Wylie
• Análise Vertical
• Variações das Medidas Padrões

CEFALOGRAMA DE STEINER
• Medidas Adicionais
• Protocolo de Steiner
• Variações das Medidas Padrões
POSIÇÃO IDEAL DOS INCISIVOS
• Principais Forças que atuam nos Incisivos
• Cálculo da Discrepância Total
• Fórmula de Margolis
• Triângulo de Tweed
• Recolocação de Incisivos de Steiner
• Linha "I"
• Individualização da Posição Ideal dos Incisivos
• Variações raciais

SOBREPOSIÇÕES CEFALOMÉTRICAS
• Sobreposição em SN
• Sobreposição da Maxila e da Mandíbula
• Sobreposição de Bjork
• Variações de ANB

TENDÊNCIA DE CRESCIMENTO FACIAL

• Método Longitudinal de Tweed

INTERPRETAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS MALOCLUSÕES

• Classe I de Angle
• Classe II de Angle
• Classe III de Angle
• Variações nos Tecidos Moles

OUTRAS ANÁLISES (COMENTÁRIOS)

• Críticas à Análise de Steiner
• Análise de Jacobson (Comentários)
• Análise de Ricketts (Comentários)
• Análise Cefalométrica de Ricketts (Comentários)

CEFALOMÉTRICA COMPUTADORIZADA (CONSTRUÇÃO)

• Análise Cefalométrica
• Equipamentos
• Software
• Utilização
 Capítulo I

Histórico
 Histórico da Cefalometria

A cefalometria radiográfica tem seu marco inicial imediatamente após a

descoberta dos raios X, por Wilhelm Conrad Röntgen, em 1895. Ao nascer,
herdava das artes e da craniometria um valioso acervo de conhecimentos.
Assim, devemos levar em conta o período anterior ao advento da radiogra-
fia.

Ainda que não usasse medidas, Hipócrates (460-375 a.C.), pioneiro da

antropologia física deixou numerosas descrições de variações na forma dos
crânios

Desenho de Leonardo da Vinci

Parece caber a Leonardo da Vinci (1452-1519) os primeiros estudos métri-

cos da cabeça, estabelecendo proporções entre linhas e segmentos. Desta-
ca-se o fato que tenha usado uma Iinha que passava pela sutura do frontal
com os ossos nasais e o dorso da sela túrcica, multo próxima da linha S -
N, tão empregada em nossos dias.

Posteriormente, sobressai o trabalho de Pieter Camper (1722-1789), que

em 1780 descreve o ângulo facial, formado pela intersecção do plano de
Camper (que passa pelo centro do conduto auditivo externo e pela base do
nariz) com a linha facial (tangente à parte mais preeminente do osso fron-
tal e à leve convexidade anterior do incisivo central superior). Dois anos
após a morte de Pieter Camper, é publicado o seu célebre trabalho Disser-
tação sobre as variantes naturais da fisionomia. O ângulo facial, de acordo
com Camper, tem para o europeu 80º; para o negro 70º; para o orango-
tango 58º; para o macaco 42º.

Desenhos de Camper (FINLAY, L.M. Craniometry and cephalometry: A his-

tory prior to the advent of radiography. Craniometry, 50, Oct. 1980)

Na Alemanha em Munique (1877) e Berlim (1880), tenta-se, sem resulta-

dos, estabelecer um método comum para a observação dos crânios. So-
mente no XIII Congresso Geral da Sociedade de Antropologia Alemã (reali-
zado em Frankfurt-am-Main em 1882) é definitivamente aprovado o Plano
de von Iheming e aceito, universalmente, como plano de orientação do
crânio. Toda observação e descrição do crânio passaram a ser feitas na
suposição de que o crânio está com esse plano na horizontal. O plano to-
mou o nome de Plano Horizontal de Frankfurt, ou simplesmente Plano de
Frankfurt.
O Plano de Frankfurt pode ser determi-
nado tanto no crânio seco quanto na
cabeça ou na telerradiografia. O plano
de Frankfurt no crânio passa pela borda
superior e externa dos meatos acústicos
externos, direito e esquerdo e pelo pon-
to mais baixo na margem da órbita
esquerda.

Nas fotografias e radiografias, que são bidimensionais, não temos um ter-

ceiro ponto que se faz necessário para marcar um Plano. Assim o que te-
mos são linhas (chamadas de Planos por tradição da Antropologia).

O "Plano" de Frankfurt na fotografia passa pelo meio do trago no conduto

auditivo externo e ponto onde se imagina que está a margem inferior da
órbita.

O "Plano" de Frankfurt na telerradiografia passa pelo ponto mais superior

na borda externa do meato acústico e pelo ponto mais baixo na margem
da órbita esquerda. Estes pontos geralmente aparecem duplos na telerra-
diografia. Toma-se os ponto correspondentes ao lado esquerdo da face.
Alguns autores recomendam que se tome a média entre os dois pontos.3

3
Mais informações sobre o Plano de Frankfurt: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/frankfurt
Segundo Björk (1947), Welcker, em 1896, um ano após a descoberta dos
raios X. recomenda as radiografias da cabeça para estudar o perfil ósseo, e
Berglund, em 1914, relaciona o perfil ósseo com o perfil tegumentar. 4

Pacini imobiliza a cabeça do paciente com ataduras de gase, toma radio-

grafias com o plano sagital paralelo à película radiográfica, usa a distância
de dois metros entre a fonte geradora de raios X e a película. Em 1922
publica Roentgen ray anthropometry of the skull, onde transfere para a
radiografia pontos craniométricos usados na antropologia a estuda o de-
senvolvimento, classificação e desvios da normalidade na estrutura do crâ-
nio.

MCowen, em trabalho relatado na reunião da Pacific Coast Society of Or-

thodontists, em Los Angeles, e publicado em 1923, descreve uma técnica
para a tomada de radiografias laterais da face, com vistas à prática orto-
dôntica. Destaca a importância de observar, nas radiografias, as alterações
do perfil ósseo e tegumentar, a presença de todos os dentes e a inclinação
de dentes inclusos. Nessa ocasião, por ser impossível tomar radiografias
seriadas na mesma posição (não existiam ainda os cefalostatos, é contes-
tada a validade da seqüência de radiografias para o estudo do crescimento
e desenvolvimento do crânio. Por este motivo a cefalometria radiográfica
ficou ainda algum tempo na área da especulação.

Simpson, professor de radiologia da Universidade de Washington, em St.

Louis, apresenta na American Society of Orthodontists, em 1923 um méto-
do para obter perfis radiográficos. Nos dez anos seguintes escreve muitos
artigos, nos quais se refere a esta técnica e seus benefícios. Ele desejava
que as telerradiografias fossem tomadas na maior distância que o equipa-
mento permitisse. Usava cinco pés porque era a maior distância que con-
seguia nos limites de seu consultório. Esta distância difundiu-se e hoje é
aceita universalmente como medida padrão.

Carrea, professor de ortodontia na Faculdade de Medicina em Buenos Ai-

res, obtém telerradiografias com o perfil ósseo e o tegumentar perfeita-
mente nítidos. Para destacar o perfil tegumentar utiliza primeiro um sal de
bário, depois um fio de chumbo delineado. Em 1924, na França, publica
seu trabalho Les radhofacies à profil déliné en orthodontométrie. A contri-
buição de Carrea, na fase inicial da cefalometria, é altamente significativa,
não somente em nosso meio como no âmbito internacional.

4
Tegumento: revestimento externo do homem ou dos animais (pele, pe-
nas, escamas).
 Carrea com um compasso de triangula-
ção geométrica toma medidas em uma
paciente, as quais depois compara com
as medidas cefalométricas.

Hofrath publica na Alemanha, em Fortschritte der Orthodontik, número de

abril-junho de 1931, trabalho considerado clássico na literatura mundial.
Utiliza um cefalostato de Korkhaus, no qual introduz modificações. Descre-
ve minuciosamente a sua técnica radiográfica e análises cefalométricas.
Usa o plano de Frankfurt, insistindo na necessidade de se assinalar o ângu-
lo mandibular.

Cefaloslato de Korkhaus modificado

por Hofrath. (HOFRATH, H. Die Be-
deutung der Rontgenfernund Abstand-
saufnahme für die Diagnostik der Kie-
feranomalien, Forschr Orthod., 1: 232-
58, abr-jul 1931)

Broadbent, desde a década de 20, depois de concluir seu treinamento na

Angie School, havia aderido ao anatomista T. Wingate Todd, o qual, sob o
patrocínio da Brush Foundation, realiza estudos longitudinais de crianças
em radiografias da cabeça, e apregoa que a anatomia deve ser estudada
fora dos necrotérios, em crianças vivas. Esta experiência prévia, com ra-
diografias de perfil, ajudou Broabent a idealizar seus próprios métodos e
aparelhos. Em 1928, com o suporte financeiro do Bolton Fund, inicia inves-
tigação, com telerradiografias da face, em crianças em desenvolvimento.
Seu primeiro modelo de cefalostato permitia apenas tomadas laterais da
cabeça. Mas, com algumas modificações, o adaptou para tomadas frontais.

Em 1931, Broadbent publica "A new X-Ray technique and its application to
orthodontics" no Angle Orthodontist de abril (trabalho lido, anteriormente,
no Congresso da Chicago Dental Society, em 4 de fevereiro de 1931). Este
artigo é reconhecido como o marco Inicial da cefalometria radiográfica.
Utiliza um cefalostato de sua própria concepção, de excelente qualidade a
precisão, que basicamente vem sendo usado até nossos dias. Impõe, defi-
nitivamente, o método de mensuração em radiografias da face, como uma
avaliação científica para os problemas ortodônticos. As radiografias seria-
das, que antes eram tomadas com cefalostatos imperfeitos e por isso ques-
tionado o seu valor, depois de Broadbent passam a ser consideradas im-
prescindíveis na observação do crescimento a na avaliação dos tratamentos
ortodônticos.

Cefalostato de Broadbent (BROAD-

BENT, B.H. A new X-Ray technique and
its application to orthodontics. Angle
Orthod. 1 :45-66, Apr. 1931)

Em 1937 Broadbent publica dois trabalhos, onde descreve maiores detalhes

da técnica por ele idealizada a estabelece medidas craniofaciais em crian-
ças normais.

Por tudo isso, Broadbent, com muita justiça, é considerado o pai da cefa-
lometria radiográfica.
 Estudo de Broadbent (BROADBENT, B. H. The face of the normal child.
Angle Orthod., 7:198, Oct. 1937)

Pesquisadores como Schwarz (1930), Brodie (1938), Tweed (1946), Wylie

(1947), Bjõrk (1947), Downs (1948), Steiner (1953), Krogman (1957),
Sassouni (1958), Salzman (1960), Ricketts (1960), Thurow (1962) e ou-
tros, ampliando E aperfeiçoando os estudos fundamentais de seus anteces-
sores, deram seqüência à trajetória da cefalometria radiográfica no mundo,
chegando hoje à cefalometria computadorizada.

Em nosso meio ressalta o trabalho de Castellino, Provera e Santini, que

publicam o primeiro livro de cefalometria em lingua latina: Cefalometria en
el diagnóstico ortodóntico, 1956.

A cefalometria passou a ser amplamente difundida na América Latina a

partir do inesquecível curso, ditado por Steiner, na 6ª Jornada da Socieda-
de Argentina de Ortodontia (SAO) - 1952.
 Esta fotografia com o nome de todos os participantes do curso pode ser
encontrada em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Vista do jantar de abertura da 6ª' Jornada da SÃO, a qual teve como presi-
dente Raul Otaño Antier e a pesença do Professor Arthur do Prado Dentas.
Em, 1961, convidado pelo saudoso e memorável Prof. José Édimo Martins,
veio ao Brasil Steiner, ditando curso na Universidade Federal do Rio do
Janeiro. Esta fotografia e nome dos participantes do curso estão relaciona-
dos em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Em Buenos Aires, no ano de 1961, Cléber Bidegain Pereira foi aluno no

curso de Cefalometria Radiográfica ditado por Hercules Provera.
O primeiro curso de Cefalometria Radiográfica no Rio Grande do Sul foi
promovido pela UFRGS, cm Maio de 1966. Ditado por Cléber Bidegain Pe-
reira, exclusivamente para docentes da UFRGS e PUC, por convite do Prof.
Manoel F. Sanchez. então professor titular da Cadeira de Ortodontia da
UFRGS. Além do Prof. Sanchez, assistiram o curso os Professores Carlos
Mundstock, Sérgio Gonçalves, Icléo Faria e Souza. Celso Cauduro e José
Veríssimo (da PUCRS). Curso teórico prático - 18 horas.

Durante a 1ª Semana de Odontopediatria e Ortodontia Preventiva de Porto

Alegre, 1969, auxiliados pelos colegas Carlos Alberto Mundstock e Sérgio
Gonçalves. Cléber Bidegain Pereira ministrou um curso de Diagnóstico em
Ortodontia - Duração de 40 horas, teórico-prático, onde foi enfatizado o
estudo cefalométrico, com os seguintes inscritos: Theobaldo A. Locatelli;
Pedro Braga; Francisco Reggiani; Hugo Miguel Brun; Pedro Hercules Gla-
brieli, Lori Kremer Ardrizzo, Nilza Pereira da Costa: Terezìnha Aiffl; Maria
Terezinha do Carvalho: Henrique Gulko: Regina Maria Fialho Velho. Mais
informações: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria
Promovido pela ABO RS, então presidida por Edison Marcanthe tendo como
diretor da EAP Jaime Picìchelli, em setembro do 1982, aconteceu o curso
Introdução à Cefalometria Radiográfica, teórico-prático, de 16 horas, ditado
por Cléber Bidegain Pereira, Carlos Alberto Mundstock e Telmo Bandeira
Berthold. O curso teve, entre outros, a participação de Icléo Faria e Souza.
Nilza Pereira da Costa, Célso Cauduro, Sérgio Schiesserdecker e outros.

A 1° edição de Introdução à Cefalo-

metria Radiográfica, foi lançada ofici-
almente no dia 7 de abril do 1984. Na
fotografia estão os autores Cléber,
Carlos e Telmo, com a Dra. Regina
Fialho Velho, então presidente da
SOGAOR, promotora do acontecimen-
to.
 Um Pouco da História da Cefalometria Computadorizada

Cléber Bidegain Pereira

Breno Ramos Boeira Júnior

A informática encontrou terreno fértil na Cefalometria Radiográfica, a qual,

lidando com números, propiciava a utilização dos computadores. Neste
capítulo, serão relatados os principais feitos no que tange à evolução da
cefalometria computadorizada; primeiramente em termos mundiais e, nu-
ma segunda parte, os acontecimentos no Brasil.

BAUMRIND e FRANTZ (1971) verificaram importantes vantagens do méto-

do cefalométrico computadorizado em relação ao método cefalométrico
manual, como a rapidez na obtenção dos resultados e a possibilidade
de utilizar a dupla digitalização dos pontos.

Essa última característica melhoraria consideravelmente a confiabilidade da

análise, uma vez que era feita uma média entre os dois pontos digitaliza-
dos.

RICKETTS, BENCH, HILGERS e colaboradores (1972), após vários anos de

utilização dos métodos manuais, concluíram que a experiência com as
técnicas computadorizadas determinava rápido acúmulo de informações,
com possibilidades ilimitadas de comparação e de estudos.

Preocupados com a concepção de que o computador deve ter apenas a

função de auxiliar o ortodontista na organização e na apresentação dos
dados para obter-se um correto plano de tratamento, e não como um indi-
cador de tratamento, FABER, BURSTONE e SOLONCHE (1978) desenvolve-
ram o Sistema Gráfico Interativo Computadorizado, no qual o ortodontista
é detentor da decisão sobre o plano de tratamento do paciente.

BAUMRIND e MILLER (1980) destacaram a importância da tecnologia den-

tro da clínica ortodôntica. Prevêem um futuro próximo onde será verifica-
da a difusão do uso do computador nas áreas de diagnóstico, de planeja-
mento de tratamento e de armazenamento de dados do paciente. Os au-
tores advogam a necessidade do desenvolvimento de programas para a
detecção automática das estruturas anatômicas crânio-faciais, eliminando,
assim, erros grosseiros da análise. A precisão e confiabilidade do sistema
de cefalometria computadorizada foi defendida por BONDEVIK, ROSLER e
SLAGSVOLD (1981), os quais evidenciaram que tão importante quanto
estes avanços técnicos é o conhecimento e a experiência do operador,
dos quais sempre dependerão os bons resultados de qualquer cefalome-
tria.

JACKSON, DICKSON e BIRNIE (1985) compararam as mensurações

cefalométricas obtidas a partir do método manual com aquelas obtidas
diretamente no monitor do compucomputador. Os resultados demonstra-
ram que ambos os métodos se equivalem quanto à precisão das informa-
ções obtidas.

HARZER, REINHARDT, DRAMM e colaboradores (1989) estudaram a

cefalometria computadorizada, concluindo que esse método pode ser
realizado em 10% do tempo que seria necessário para executar a ce-
flometria manual. Os autores desenvolveram um software do qual faz
parte uma análise cefalométrica computadorizada.

Da mesma forma, KESS (1989) comparou os métodos de cefalometria ma-

nual e computadorizada, concluindo que a cefalometria computadorizada é
mais rápida de ser obtida do que a manual, justificando que é necessário
somente digitalizar os pontos radiográficos para que, em segundos, as
mensurações sejam apresentadas.

LIU e GRAVELY (1991) concordaram com HARZER, REINHARDT, DRAMM e

colaboradores (1989) e com KESS (1989), concluindo que a técnica ma-
nual consome mais tempo, enquanto que a técnica computadorizada é
bastante rápida, além de ser mais confiável.

ISAACSON, LINDAUER e STRAUSS (1991) relataram que, na análise

cefalométrica computadorizada, a função do operador é apenas digitalizar
os pontos cefalométricos para, em seguida, receber o resultado da análise.
Esse processo elimina o erro humano, no que se refere a mensurações e
registros. Permanece com o operador a possibilidade de erro ao marcar os
pontos. Afirmaram que, além das vantagens que a cefalometria computa-
dorizada oferece na realização de pesquisas, há vários outros benefícios
advindos da utilização desse método:

• Fácil armazenamento e consulta dos valores e dos traçados cefa-

lométricos
• Integração dos registros cefalométricos por meio de um sistema de
gerenciamento de clínica ortodôntica
• Combinação dos dados cefalométricos com os arquivos dos pa-
cientes (fotografias, modelos de gesso, anamnese)
Os autores concluíram que a análise cefalométrica computadorizada
utilizada para diagnóstico é extremamente útil; entretanto, o plano de tra-
tamento automático indicado por computador é limitado.

Para KEIM, ECONOMIDES, HOFFMAN e colaboradores (1992) a cefalome-

tria computadorizada vem obtendo cada vez mais aceitação desde que foi
introduzida no mercado nos anos 70. Os autores concluem que se deve
ter em mente o objetivo a ser alcançado, empregando o computador em
tarefas repetitivas que envolvam dados e não na tomada de decisões.

Em acorde com ATHANASIOU e KRAGSKOV (1995), a empresa Rocky

Mountain Orthodontics foi a primeira a oferecer aos profissionais da odon-
tologia, no final da década de 60, o diagnóstico cefalométrico assistido por
computador. Nos dias de hoje, a empresa continua fornecendo vários ser-
viços de diagnóstico. Os autores concluíram considerando questionáveis
os sistemas de projeção de crescimento e de mudança de perfil pós-
tratamento no que se refere a sua validade biológica.

FORSYTH, SHAW e RICHMOND (1996) foram além da digitalização de ima-

gens, uma vez que analisaram a “radiografia digital”. Esta elimina os fil-
mes radiográficos bem como os processos de revelação e de fixação con-
vencionais. A imagem é capturada por uma placa de fósforo foto-
estimulável que substitui o filme radiográfico. Esse sistema vem sendo
gradualmente introduzido na clínica odontológica desde 1986. Uma de
suas vantagens é a redução da dose de radiação em até 85%. A qua-
lidade gráfica da “radiografia digital” permanece sendo pesquisada.

ALMEIDA, 1998 ressaltou que qualquer técnica cefalométrica, atual ou

não, pode ser realizada pelo computador, obviamente dependendo de
programação e de equipamento apropriados. Uma análise não se modifica
pelo fato de ser computadorizada. Suas propriedades e suas normas não
são alteradas, permanecendo as mesmas de quando é executada de
forma convencional.

SARMENTO, PRETTO e COSTA (1999) evidenciaram os aspectos gerais

sobre a estrutura, o funcionamento e a aplicação da imagem digitalizada.
Observaram que as vantagens dessa sobre as radiografias convencionais
são: a possibilidade de manipulação da imagem, com o objetivo de facili-
tar sua interpretação e a realização de tarefas matemáticas que, por sua
vez, complementam o diagnóstico.
QUINTERO, TROSIEN, HATCHER e colaboradores (1999) realizaram uma
revisão de literatura onde discutiram a evolução da imagem craniofacial
em Ortodontia. Consideraram relevantes as limitações dos métodos
atuais, que representam, erroneamente, a anatomia tridimensional de
forma bidimensional. Como entraves, esse sistema apresenta imagens
apenas parciais de locais anatômicos específicos; associa erros geométri-
cos e fornece imagens com alcance limitado, além de serem estáticas no
tempo e no espaço.

Uma solução mais completa poderia ser alcançada por meio de tecnolo-
gia de processamento digital de imagens, o que transporia as limitações
citadas. Obviamente, esse sistema resultaria em acréscimo inimaginável
na quantidade e na qualidade de informações obtidas. Os autores concluí-
ram afirmando que o processamento digital de imagens encontra-se em
desenvolvimento. No futuro, essa tecnologia permitirá a criação de mode-
los multidimensionais que integram forma e função. Esses modelos serão
interativos e permitirão uma visão próxima da real em relação à estrutura
anatômica que estiver sendo estudada. Esses avanços na área de diag-
nóstico por meio de sistemas digitais, ampliará a precisão e a confiabili-
dade do diagnóstico e do planejamento ortodôntico, tanto na clínica quanto
na pesquisa.

HAGEMANN, VOLLMER, NIEGEL e colaboradores (2000), pesquisando a

“radiografia digital”, verificaram uma redução na exposição à radiação
de 23,7% em comparação à radiografia convencional. Esse resultado
indica que, com a evolução da tecnologia, num futuro próximo a “radio-
grafia digital” terá seu lugar de destaque no meio odontológico.

Enquanto isso, a cefalometria computadorizada constitui-se em um impor-

tante avanço da ciência em favor do ser humano, quando empregada
dentro de normas técnicas e com critérios científicos específicos.

No Brasil, a Cefalometria Computadorizada nasceu da criatividade, perseve-

rança e determinação de brasileiros, aos quais se devem aplaudir e render
homenagens. Iniciamos esta segunda parte com um pouco da história des-
ta memorável façanha.

É difícil e temerário precisar datas passadas e nomear pioneiros. No entan-

to, mesmo temendo pecar por omissões e incorreções, é indispensável
fazê-lo quando se pretende escrever um relatório histórico.
Parece que se deve citar inicialmente: Bóris Grinberg, em São Paulo, com o
Apple, e Antônio Rego de Almeida, no Rio, com o HP. Seus trabalhos
desbravadores, no fim da década de setenta, desenvolveram programas de
cefalometria computadorizada que frutificaram, direta ou indiretamente,
de forma marcante. Oriundo do grupo "Botina Roxa", liderado por Bóris,
surgiu o primeiro sistema brasileiro de Cefalometria Computadorizada, com
o traçado de Rickets. Esse sistema foi adquirido, para uso comercial, por
Adolpho Fishman, pioneiro em documentação ortodôntica empresarial,
que lhe inseriu o Padrão USP (Tweed, Steiner e Interlandi). Posteriormen-
te, este programa foi ampliado por José Luiz Cintra Junqueira que lhe
inseriu o cefalograma de Bimler. Todos rodando sobre plataforma da Ap-
ple.

Antônio Rego de Almeida cria diversos aplicativos que complementam os

estudos cefalométricos, os quais são difundidos com José Carlos Gaspar
e José Márcio Pato, quem amplia e melhora o programa de Cefalometria
Radiográfica originado de Bóris, em Apple.

Outros sistemas de Cefalometria Radiográfica foram desenvolvidos, des-

tacando-se Gil Fonseca Barison, de São Paulo, com o HP, e Marcos
Nadler Gribel, em Belo Horizonte, que em 1981 apresenta um Sistema
Integrado de Diagnóstico Cefalométrico Calcográfico Computadorizado
(SIDCCC), o qual envolvia várias análises cafalométricas (Bimler, Ric-
ketts, McNamara, Steiner, Tweed, Downs, USP, UNICAMP, Wyllie, Jarabak,
Ricketts Frontal e Sassouni) e também análise de modelos (Moyers, Pont,
Linder e Hart, Planas).

Em 1985, esse sistema foi ampliado e migrou para a plataforma PC, sen-
do que em 1992 evoluiu para a plataforma Windows 3.11 adicionan-
do novos avanços. A evolução do SIDCCC continua até os dias de hoje,
agora incorporando avanços em 3D. O grupo Capelossi (Omnident) passou
a comercializar este programa desde 1982, quando ele ainda rodava em
Apple. Aliás, é de justiça salientar que, desde muito tempo, o grupo
Capelossi, liderado por Sávio Capelossi, acreditando no esplendoroso futuro
da informática na Odontologia, investiu com todas as suas forças neste
promissor mercado, que então apenas se vislumbrava. O "Omnidental
Computer News" foi o primeiro boletim brasileiro, de informática na O-
dontologia. Ressalta-se a presença constante nos Congressos de Marcos
Capelossi, divulgando, com conhecimento e tenacidade, a cefalometria
computadorizada até o fim de seus dias.
O primeiro trabalho publicado no Brasil sobre cefalometria computadoriza-
da, de que se tem conhecimento, é de Salvego, R.I.: "Análise Cefalomé-
trica por Computador", Piracicaba, Tese de Mestrado, Faculdade de Odon-
tologia de Piracicaba, UNICAMP, 1981.

O índice de idade carpal, ainda que não seja cefalometria, está intimamen-
te ligado com estudos cefalométricos de crescimento e convém ressaltar
que Orivaldo Tavano, na década de 80, desenvolveu programa que
comparava dados registrados com as tabelas de Eklöf & Ringertz, emi-
tindo relatório da estimativa da Idade Óssea do paciente em análise. Este
software foi incorporado por vários sistemas de Cefalometria Computadori-
zada. Salienta-se que no ano de 1996, foi desenvolvido pela CDT um
novo software de estimativa da idade óssea com a assessoria científica do
Professor Orivaldo Tavano, que o adaptou para ser utilizado nas crianças
brasileiras.

Aguinaldo de Freitas e Gil Fonseca Barison publicam um capítulo sobre

"Cefalometria Computadorizada", no livro "Radiologia Odontológica", de
Aguinaldo de Freitas e outros, em 1984. Antônio Rego de Almeida, em
1984, publica "Análise Cefalométrica Computadorizada", capítulo no livro
INTRODUÇÃO À CEFALOMETRIA RADIOGRÁFICA, (PEREIRA, C.B. e cola-
boradores) livro texto da UFRGS.

Em 1987, C. B. Pereira, F. Popowich, L. M. P. Moraes e H. Pereira, editam

Mini-Floppy Disk, compatível com computador Prológica CP-500, "Arqui-
ve of the Data Burlington Growth Centre, Selected Data, Normal Occlusion
And No Orthodontic Treatment".

Carlos Eduardo Fonseca e outros, com o impulso de Kurt Faltin e da Uni-

versidade Paulista - UINIP, iniciam pela primeira vez no Brasil, um ca-
minho diferente na Cefalometria Computadorizada. Com o scanner, digitali-
zam as telerradiografias e marcam os pontos cefalométricos diretamente
na tela do computador.

Felício Zampieri e Maurício M. Soares, em 1988, fizeram um sistema de

análise de modelos em Basic no Apple, utilizando mesa digitalizadora, plot-
ter, e imagens oclusais de modelos e, em 1989, formaram a Cirrus
Informática, evoluindo para o sistema OrtoView, inicialmente em ambien-
te DOS do IBM-PC. Esse sistema, utilizado por centenas de serviços de
Radiologia Odontológica no Brasil e no exterior, produz análises cefalomé-
tricas em grande volume de forma rápida e consistente.
Em 1988, ATTA, J.C. e HENRIQUES, J.F.C. publicam, na Revista de Orto-
dontia, artigo intitulado Cefalometria Computadorizada.

Nos anos de 1993 e de 1994, Pereira, C.B. recomenda a conversão de MIH

para RC, a ser realizada pelo Ortodontista, utilizando o computador com
programas genéricos, os quais oferecem todas as ferramentas necessá-
rias para que a mesma seja realizada. O objetivo é acrescentar fidedig-
nidade ao exame cefalométrico, cuja radiografia é tomada, na maioria das
vezes, em MIH.

Em outubro de 1994, no 2° Simpósio de Informática em Ortodontia e

Ortopedia Facial, Fábio Matosinho de Andrade apresenta um sistema
inovador, no país e no mundo, em cefalometria digital: o Radiocef, o qual
utiliza técnica inédita de marcação e de utilização de ferramentas na pró-
pria tela do computador usando o mouse. Esse acontecimento pode ser
considerado como um marco na história da cefalometria digital no Brasil.

DAVID, A.F. e CASTILHO, J.C.M. publicaram, na Revista de Ortodontia em

1999, um estudo comparativo entre os traçados manual e computadori-
zado da análise do espaço aéreo nasofaríngeo em radiografias cefalomé-
tricas laterais, concluindo que os dois métodos podem ser utilizados com
segurança.

Em 2000, na Revista Dental Press, TRAJANO, F.S. e PINTO, A.S. publica-

ram Estudo Comparativo Entre os Métodos de Análise Cefalométrica Manu-
al e Computadorizada, concluindo, brilhantemente, que os resultados são
confiáveis.

Ainda que este relato se destine às atividades brasileiras, não se pode

deixar de registrar que, em nosso meio, teve grande penetração o pro-
grama da Rocky Mountain Orthodontics – JOE (Jiffy Orthodontic Evaluati-
on) – de 1989, que até hoje está rodando em muitos laboratórios e con-
sultórios. Ressalta-se que, em 2006, foi lançada a mais nova versão desse
produto, a qual possibilita a inclusão de assinatura eletrônica em documen-
tos digitais, garantindo a origem e a autenticidade para fins jurídicos.

A CDT desenvolve excelente programa para Cefalometria Computadoriza-

da. Desperta muito interesse o sistema de Cefalometria Computadorizada
DigiGraph o qual dispensa as telerradiografias, marcando-se os pontos
cefalométricos diretamente no paciente. Cristina Ortolani Faltin, compa-
rando medidas obtidas através do DigiGraph e da Cefalometria Radiográfi-
ca com padrões absolutos mensurados em crânios secos, comprovou
que as medidas resultantes do DigiGraph são mais precisas do que os
resultados das medidas tradicionais, feitas nas telerradiografias. O Digigra-
ph perseverou, evoluindo agora para o nome de Dolphin Systems, que vem
sendo desenvolvido, no Brasil, por Rolf Faltin.

Em 1997, a Sociedade Gaúcha de Ortodontia, na presidência do Dr. Dante

Rafel Marroni Bello, realiza o 1° Congresso Brasileiro de Informática em
Ortodontia, no qual são apresentados os programas de Cefalometria Com-
putadorizada vigentes na época.

Os novos sistemas computadorizados, específicos para a Ortodontia, ofere-

cem ferramentas cada vez mais eficientes no auxílio da obtenção do
diagnóstico e do plano de tratamento, permitindo agregar mais qualidade
ao trabalho do Ortodontista.5

5
Veja também "Noções de Exames por Tomografia Computadorizada e Seu Uso na Odontolo-
gia" - Prof. Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes. Disponível em formato digital na Internet:
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tomografia
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 Capítulo II

Introdução
 Conceito

A cefalometria radiográfica é a mensuração de grandezas, lineares e angu-

lares, em radiografia da cabeça. A denominação cefalometria está bem
colocada: cefalo6 refere-se à cabeça, abrangendo ossos, dentes a tecidos
moles; difere de craniometria, que se restringe a medir ossos e dentes
diretamente no crânio seco. A radiografia projeta toda a morfologia da
cabeça em um só plano, o que facilita as mensurações, porém isto carece
que se tenham presentes os problemas de sobreposições dos acidentes
anatômicos laterais, que se apresentam duplicados e com magnificência.

Importância

Houve um tempo em que se questionou o valor da cefalometria radiográfi-

ca - alegava-se que os números não conseguem expressar a realidade
biológica. Como disse Steiner, o erro era buscar na cefalometria coisas que
ela não podia dar. Compreende-se hoje que justamente os números, com
sua simplicidade e objetividade, possibilitam a troca de informações con-
cretas e a precisa avaliação comparativa, oferecendo um acervo que induz
ao diagnóstico. Ressalta-se, entretanto, que o diagnóstico ortodôntico é
conseqüência do somatório de diversos exames, dentre os quais o exame
clínico é imprescindível, seguido, de imediato, pelas radiografias intra-orais,
análises cefalométricas e os modelos. É também de suma importância
compreender que apenas uma telerradiografia, para a análise cefalométri-
ca, é uma avaliação estática no tempo. Quando possuímos duas ou mais
telerradiografias, em diferentes espaços de tempo, a observação é dinâmi-
ca e se enriquece sobejamente. Permite conhecer não só o que ocorre em
determinado momento como ainda o que está acontecendo através do
tempo.

A cefalometria transcendeu os limites da ortodontia e ortopedia facial, tor-

nando-se uma técnica fundamental para o diagnóstico e plano de trata-
mento em todas as áreas da Odontologia, onde se impõe a necessidade do
evidenciar a arquitetura esquelética da face.

Daí a razão deste livro, que usando linguagem simples a partindo de con-
ceitos básicos, procura atingir também o não-especialista em ortodontia.

6
Do grego kephale = cabeça
Por serem válidas ainda hoje, transcrevemos as sábias palavras de Steiner,
na introdução de seu célebre trabalho A cefalometria para você e para
mim, publicado em 1953.

Podemos estar seguros de que a cefalometria é, atualmente, uma realida-

de. E aqueles de vocês que ainda não a usam, em sua prática dlária, deve-
rão imediatamente render-se ante a sua importância, ante o trabalho adi-
cional que a impõe, a dominar seus mistérios, se querem cumprir com
todas as obrigações contraídas com seus pacientes.

A cefalometria é, sem duvida, uma das contribuições mais importantes, de

todas as realizadas até agora, para o estudo do crescimento e desenvolvi-
mento e da ciência ortodôntica em geral. É a pedra fundamental sobre a
qual se baseiam o conceito e o conhecimento atual da ortodontia.

É evidente que a cetalometria não foi aceita imediatamente, nem usada

pela generalidade dos ortodontistas clínicos. Muitos sustentaram que é um
método de investigação nos laboratórios e que as dificuldades e os gastos
não justificam a utilização na prática diária. Muitos argüiam que as infor-
mações obtidas pelos exames cefalométricos não contribuem com dados
suficientes para modificar ou influir nos planos de tratamento. O engano
provinha da informação errada de alguns que, escrevendo sobre cefalome-
tria, lhe atribuíam uma precisão que não tem, ou propriedades que direta-
mente não são fáceis de descobrir. Ninguém devera esperar obter satisfa-
ções do uso da cefalometria, até fixar em sua mente o fato de que os des-
cobrimentos por meio das radiografias celalométricas são, em sua maior
parte, meras evidências circunstanciais, as quais devem ser aceitas como
tais e coordenadas com outras, antes que sejam de utilidade.

No passado, também eu tinha minhas dúvidaas sobre a utilidade prática da

celalometria para o clinico ortodontista. Mas, passando através de todas
estas dúvidas, apreensões e experimentações, posso dizer agora que, ape-
sar de não poder obter soluções diretamente da leitura das radiografias
cefalométricas, não creio ser adequado, analisando um caso, determinar
qual seria o tratamento, a menos que tenha diante de mim protocolos ce-
falométricos, que são usados em todos os casos de nossa prática e os ter-
mos considerados como mais importantes para o diagnóstico do que os
modelos.

Além de complementar o diagnóstico, a cefalometria radiográfica é um

valioso auxiliar no plano de tratamento, na observação do crescimento, na
avaliação de casos, no ensino a comunicação, a na pesquisa.
No plano de tratamento, permite medir as necessidades de retrusão ou
protrusão dos incisivos centrais, no sentido postero-anterior com suas con-
seqüentes alterações do perfil tegumentar.

Na observação do crescimento, com telerradiografias seriadas capacita

observar o paciente em seu estado dinâmico de evolução do crescimento.

Na avaliação de casos, da mesma forma, registrando diferentes etapas,

pode constatar concretamente a evolução a documentação dos tratamen-
tos.

No ensino a comunicação, o emprego dos números elimina as manifesta-

ções subjetivas como grande, pequeno, muito, pouco, interpretadas em
diversas proporções por diferentes observadores.

Na pesquisa, a cefalometria tem sido uma ferramenta de imensurável valor

na avaliação das modificações da estrutura crânio facial.

Cefalogramas

Cefalograma é o desenho que conduz ao estudo que se deseja fazer na

telerradiografla da cabeça. Restringe-se ao que interessa às necessidades
da análise proposta. Compreende: desenho das estruturas anatômicas;
demarcação de pontos craniométricos; traçado de linhas de orientação.

Os cefalogramas obtidos das radiograflas de perfil têm o nome de perfilo-

gramas, nos quais são analisadas as estruturas no sentido póstero-anterior
e vertical. As radiografias frontais originam frontogramas, onde se estudam
as estruturas no sentido transversal e vertical. Para o diagnóstico clínico
rotineiro, os frontogramas não foram muito utilizados nestes 50 anos de
cefalometria radiográfica. Reservaram-se para a pesquisa e documentação.
lsto ocorreu porque as anomalias verticais podem ser observadas também
no perfilograma e as anomalias transversais, tanto esqueléticas quanto
dentárias, são facilmente identificáveis no exame clínico, dispensando o
exame radiográfico frontal. Foi de tal maneira freqüente o uso exclusivo
das radiografias laterais que os perfilogramas tomaram o nome genérico de
cefalogramas. Esta situação deverá mudar nos próximos anos, com o ad-
vento da cefalometria computadorizada, em que são utilizadas as análises
laterais e frontais em estudo tridimensional.7

Análises Cefalométricas

Análises cefalométricas são estudos, preconizados por diferentes autores,

como o intuito de evidenciar anomalias dentofaciais. Estas análises utilizam
padrões de normalidade, numéricos ou morfológicos, para comparar com o
que se encontra no paciente.

Alguns destes padrões são puramente estéticos a subjetivos. Representam

o conceito de beleza de grupos sociais, variando no tempo e no espaço.
Porém, a posição dos dentes nas arcadas dentárias e a relação destas uma
com a outra estão condicionadas a padrões de normalidade impostos pela
oclusão normal. Dentes e periodonto têm a sua morfologia e fisiologia
constituídas para funcionarem posicionados dentro dos padrões clássicos
de oclusão normal. Isto é uma imposição fisiológica.

Para que a arcada dentária superior cubra a inferior no sentido póstero-

anterior, é necessário que a maxila tenha uma posição um pouco para a
frente da mandíbula. Pequenas diferenças podem ser compensadas por
variações nas inclinações dos incisivos. Mas, nas grandes discrepâncias, os
dentes tomam posições não-fisiológicas. Alteram suas inclinações exagera-
damente ou mantêm relações inadequadas: articulação invertida anterior,
sobressaliência.
No sentido transversal, a largura de arco basal da maxila e a da mandíbula
devem ser aproximadamente coincidentes. Nos segmentos laterais os den-
tes superiores cobrem os inferiores graças às inclinações de seus longos
eixos (curva de Monson). Quando há discrepância entre as larguras da
maxila a da mandíbula, os dentes tomam posições inadequadas: articula-
ção invertida lateral; oclusão de acomodação, com desvio funcional da
mandíbula; sobrecruzamento, uni e bilateral.

Assim sendo, os padrões de normalidade, para as relações de maxila-

mandíbula, são também uma imposição fisiológica. O conjunto maxila-
mandíbula poderá apresentar variadas posições em relação a outras estru-
turas craniofaciais, sem que isto tenha implicações fisiológicas.

7
É de justiça registrar que Sassouni recomendou o estudo tridimensional
em 1962.
 Osso Basal, Osso Alveolar e Dentes

Distinguem-se duas áreas bem características: basal e dentoalveolar. Osso

basal é a região esquelética da base da maxila a da mandíbula. Excetuan-
do-se a expansão transversal da maxila (lenta ou disjunção), o osso basal
não responde significativamente a ação de forças ortodônticas. O cresci-
mento e desenvolvimento do osso basal são conseqüências de determina-
ções genéticas e acontecimentos sobre os quais ainda não temos controle
seguro.

Os dentes e o osso alveolar são a região onde as forças externas atuam

com significado clínico, permitindo modificar suas posições, em busca da
oclusão anatômica e funcional normal.

As maloclusões podem estar restritas à região dentoalveolar, como podem

ser conseqüência da falta de relação entre os ossos basais da maxila e
mandíbula ou ainda combinações variadas. Daí compreende-se a importân-
cia de localizar corretamente a região onde se encontra a anomalia, sendo
o estudo cefalométrico o que oferece maiores evidências para esta identifi-
cação.

Nomenclatura

Esta investida, em nomenclatura de maloclusões, restringe-se apenas ao

que interessa na abordagem cefalométrica, dividindo-se em aspectos de
disrelações dentárias e displasias esqueléticas (osso basal).

Disrelações Dentárias

A má posição da arcada dentária, no senti-

do póstero-anterior, é designada como
protrusão* quando a arcada estiver para
frente. E retrusão quando a arcada estiver
para trás. seguindo do esclarecimento do
qual a arcada a que se refere: superior ou
inferior. A figura esquemática ao lado, a
arcada dentária superior está projetada
para frente = protrusão dentária superior.
E a arcada dentária inferior está para trás
= retrusão dentária inferior. É comum
variadas combinações destes fatores.
Quando os incisivos de uma arcada dentária estão protruídos, no sentido
pósteroanterior, em relação à outra arcada dentária, diz se que há sobres-
saliência incisal horizontal, ou simplesmente sobressaliência incisal (over-
jet).
Será positiva quando os incisivos superiores estiverem para a frente em
relação aos inferiores.
Será negativa quando os incisivos inferiores estiverem para a frente em
relação aos superiores.

Quando os incisivos superiores ultrapassa mais de um terço as coroas dos

incisivos inferiores, no sentido vertical, diz-se que há sobremordida incisal.

Normal Sobressaliência Sobressaliência Sobremordida inci-

incisal positiva (over- incisal negativa sal (overbite)
jet) (articulação inverti-
da)

Quando há inoclusão, com espaço no sentido vertical, entre as arcadas

dentárias superior e inferior, designa-se a anomalia como "mordida aber-
ta". Segue-se o esclarecimento indicando qual o setor comprometido, ante-
rior ou lateral (esquerdo, direito ou bilateral).

Exemplo: mordida aberta anterior = inoclusão dos dentes anteriores, com

espaço no sentido vertical.
 Displasias Esqueléticas

As displasias esqueléticas8 de tamanho designam-se com os prefixos micro

(menor) e macro (maior), precedendo a raiz gnatia (gnatus = maxilar).
Segue-se o esclarecimento se a anomalia é na mandíbula ou na maxila.
Exemplo: micrognatia mandibular = mandíbula pequena em relação à ma-
xila e outras estruturas craniofaciais.

Macrognatia mandibular. Mandíbula

grande em relação à maxila e outras
estruturas anatômicas do paciente.

As displasias esqueléticas de posição da maxila a da mandíbula, relaciona-

das, no sentido ântero-posterior, com outras estruturas craniofaciais, de-
signam-se com os prefixos pro, quando estão para a frente, a retro, quan-
do estão para trás. Precedem a raiz gnatia, seguidos do esclarecimento se
a posição se refere à mandíbula ou à maxila. Exemplo: prognatismo da

8
Anomalia de tamanho ou posição da mandíbula, maxila ou ambas.
maxila = maxila projetada para a frente em relação à mandíbula e a outras
estruturas craniofaciais.

Prognatismo mandibular. Mandíbu-

la para a frente (tamanho normal).

As displasias esqueléticas posição da maxila a da mandíbula, relacionadas

no sentido vertical, designam-se com o nome de rotações.

As rotações da maxila a da mandíbula podem ser para cima ou para baixo

e para a frente ou para trás.

Rotação da maxila. Espinha Rotação da mandíbula. Plano man-

nasal anterior, para cima e para dibular exageradamente inclinado.
trás. (Sentido anti-horário) Mento para baixo a para trás. (Sentido
horário)
 Classificação das Maloclusões de Angle

Angle classifica as maloclusões unicamente em seu aspecto dentário. Rela-

ciona dentes superiores com inferiores, no sentido póstero-anterior, e es-
tabelece a relação dos 1°s molares permanentes como "chave da oclusão".
Não considera anomalias dentárias transversais.

Sabe-se que somente o aspecto dentário é insuficiente para classificar as

maloclusões, pois muitas delas se diferenciam pelas displasias esqueléticas.

Além disto, a observação de Angle é feita sempre com os dentes em posi-

ção de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), o que não é certo, seguin-
do os conceitos atuais. Com Roth ficou consagrado que o diagnóstico deve
ser realizado com a mandíbula em relação cêntrica.

Porém, a simplicidade e universalidade da Classificação de Angle têm feito

que ela permaneça, desde 1899 até nossos dias, impondo-se a várias ou-
tras classificações que surgiram.

Para elucidação completa é necessário que, a classificação de Angle, seja

acrescida de considerações craniofaciais, avaliação transversal e, sobretu-
do, seja observada com a mandpibula em Relação Cêntrica.

Com apinhamento
Com biprotrusão
Classe I(neutroclusão)
Com combinação das duas
Outras anomalias
Classe II, 1ª Divisão
Classe II(distoclusão) Subdivisão
Classe II, 2° Divisão

Classe III(mesioclusão) Subdivisão

 Classe l (Neutroclusão)

O 1° molar superior oclui com sua cúspi-

de mésio-vestibular do 1° molar inferior.
Esta é a oclusão normal para os primeiros
molares. Nestes casos, de Classe I, pode
haver maloclusões que se apresentem em
outros dentes.

Classe II (Distoclusão)

Classe I com apinhamento Classe I com biprotrusão dentária

O 1° molar superior ocluí com sua cúspide mésio-vestibular entre o 1°

molar inferior e o 2° pré-molar inferior. A classificação considera que o 1°
molar superior tem a posição correta, que a variação é sempre do molar
inferior. Por este motivo, a classe II recebe também o nome de distoclusão
(Lischer), pois o molar inferior está ocluíndo em posição distal em relação
ao superior. A classe II será 1 á divisão quando houver sobressaliência dos
incisivos superiores em relação aos inferiores (overjet). Será classe II, 2ª
divisão, quando os incisivos superiores, verticalizados, buscarem contato
com os incisivos inferiores. Neste caso sempre há sobremordida incisal
(overbite).
Classe II, 1ª divisão. Sobressali- Classe II, 2ª divisão. Sobremordi-
ência incisal positiva (overjet) da incisal (overbite). Incisivos superi-
ores verticalizados, buscando contato
com os inferiores.

Classe III (Mesioclusão)

Na Classe III, o 1° molar su-

perior oclui com sua cuspide
mésiovestibular entre os mola-
res inferìores, 1° a 2°. Por
considerar que o 1° molar
inferior está em posição mesi-
al, em relação ao superior,
esta classe é também chama-
da de mesioclusão (Lischer). Classe III. Sobressaliência incisal
negativa. Articulacão invertida anterior
(mordida cruzada).
 Meia Cúspide (Casos Intermediários)

As relações descritas acima são os casos típicos. Ocorrem posições inter-

mediárias em que os molares se relacionam entre uma classe e outra. Es-
tas são chamadas "meia cúspide".

Classe II, meia cúspide Classe III, meia cúspide

Subdivisão

Os molares ocasionalmente se relacionam de um lado em classe I; do ou-

tro em classe II ou classe III. Neste caso a maloclusão toma o nome de
classe II subdivisão ou classe III subdivisão, direita ou esquerda, conforme
o lado em que se apresenta.

Deve-se considerar que as subdivisões, relatadas na classificação de Angle

apareciam com muita freqüência em sua visão, em que fazia o diagnóstico
cm MIH. Depois do consolidada a filosofia de Roth em que o diagnóstico e
planejamento devem ser feitos em ROC, observa-se que realmente estes
casos do sub-divisão são muito menos freqüentes. A maioria deles são
falsas subdivisões, em que a mandíbula desviou-se para lateral, do ROC
para MI H, devido a interferências. As articulações invertidas unilaterais, da
mesma forma que as subdivisões, freqüentemente são apenas desvios de
ROC par a MIH. Em ROC mostram que a arcada dentária superior é atrési-
ca e há oclusão do topo em ambos os segmentos laterais.

Renomados autores da atualidade, como JANSON e outros relatam com

propriedade, casos de subdivisão verdadeira e opções de tratamento.
 Chave da Oclusão na Dentadura Mista

Os 1°s molares permanentes superior a inferior, na dentadura mista, po-

dem apresentar-se nas três classes descritas por Angle. No entanto. quan-
do se apresentam topo a topo, que em dentadura permanente seria consi-
derado classe II, meia cúspide, na dentição mista esta situação é classifi-
cada como classe I. Isto ocorre porque o molar inferior tem quase total
possibilidade de deslizar para a frente mais do que o superior. já que tem à
sua disposição um saldo de espaço maior, resultante do maior diâmetro
mésio-distal dos molares temporários, quando substituídos pelos pré-
molares. Também, em 75% dos casos, a componente horizontal de cres-
cimento da mandíbula é maior do que a da maxila.

Adaptação da Classificação de Angle à Dentadura Tem-

porária

Angle idealizou sua classificação, para agrupar as maloclusões da dentadu-

ra permanente, baseada na relação de oclusão dos 1° molares permanen-
tes. Porém, a sua aplicação na dentadura temporária é uma variante. Devi-
do à semelhança de morfologia entre o 1° molar permanente e o 2° molar
temporário, pode-se transferir o mesmo raciocínio que realizamos na oclu-
são dos 1°s molares permanentes para os 2.s molares temporários, encon-
trando as mesmas características de oclusão para classes I, II a III de
Angle. A relação das faces distais dos 2ºs molares temporários apresenta-
se em um mesmo plano ou formando degraus para mesial, indicando,
também, a classe de Angle.
 Classe I, sem degrau distal Classe II, degrau distal

Classe I, degrau mesial não maior Classe III, degrau mesial maior que
que 2mm 2mm
 Representação Esquemática de Relações Dentofaciais

Representam-se a seguir, esquematicamente, algumas da relações possí-

veis, entre as arcadas dentárias entre si e outras estruturas anatômicas da
face. Vista lateral, analisando relações posterior-anterior e vertical. Inicial-
mente relacionam-se ocorrências unicamente na área dentária, depois nas
áreas dentária e basal (maxila a mandíbula) e, finalmente, as áreas dentá-
ria e basal relacionadas com o restante da face. Apresentam-se penas al-
guns exemplos típicos, pois o número de combinações é muito grande.

Arcadas Dentárias Superior e Inferior

Relações no Sentido Póstero-Anterior

Relacão normal. Leve sobressali-

ência da arcada dentária superior,
permitindo aos incisivos superiores
cobrirem os inferiores.

Relação dentária. Arcada dentária Disrelação dentária. Arcada

superior projetada para a frente em
relação à inferior. Ou vice-versa, ar-
cada inferior retruída, em relação à
superior. Em ambos os casos ocasio-
na sobressaliência positiva.
dentária superior retraída em rela-
ção à inferior. Ou vice-versa, arca-
da inferior protruída em relação à
superior. Em ambos os casos oca-
siona sobressaliência negativa.
 Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior

Relacionamento normal. Bom

relacionamento esquelético do osso
basal da maxila e da mandíbula. As
arcadas dentárias acompanham
suas bases ósseas. Maxila levemen-
te adiantada em relação à mandíbu-
la, como deve ser normalmente.

Disrelação dentária. Bom relacio- Disrelação dentária. Bom relacio-

namento esquelético de maxila e
mandíbula. Disrelação das arcadas
dentárias com sobressaliênca incisal,
por protrusão da arcada dentária
superior em seu osso basal.
namento esquelético de maxila e
mandíbula. Boa relação das arcadas
dentárias superior e inferior entre
elas. Protrusão de ambas as arca-
das dentárias em relação às suas
bases ósseas (biprotrusão).
Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior

Displasia esquelética. Maxila

protruída em relação à mandí-
bula. Ou vice-versa mandíbula
retruída em relação à maxila.
Nesta representação esquemá-
tica, às arcadas dentárias a-
companham suas bases ósseas,
ocorrendo sobressaliênca inci-
sal.

Displasia esquelética. Man-

díbula protruída em relação à
maxila. Ou vice versa: maxila
retruída em relação à mandíbu-
la. As arcadas dentárias acom-
panham suas bases ósseas,
ocasionando sobressaliênca
incisal negativa.

Displasia esquelética. Maxila

para frente em relação à man-
díbula. Arcadas dentárias em
boas relações, devido a estarem
a arcada dentária superior re-
truída e a arcada inferior
 Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula
Relações no Sentido Póstero-Anterior e a Projeção de um Ponto
Craniofacial (Nasion)

Normal. Bom relacionamento

esquelético entre maxila, man-
díbula e a projeção de ponto
craniofacial. As arcadas dentá-
rias acompanham suas bases
ósseas.

Displasia esquelética. Bom

relacionamento da maxila com
a projeção de ponto craniofa-
cial. Mandíbula retruída em
relação a projeção. As arcadas
dentárias acompanham suas
bases ósseas, resultando
sobressaliência incisal.
 Displasia esquelética. Bom
relacionamento da mandíbula
em relação a projeção do pon-
to craniofacial. Maxila protruí-
da em relação a essa projeção.
As arcadas dentárias acompa-
nham suas bases osseas, re-
sultando sobressaliência inci-
sal.

Arcadas Dentárias Superior e Inferior - Maxila e Mandíbula

Relações no Sentido Vertical e a Projeção de um Ponto Craniofaci-
al

Displasia esquelética verti-

cal. Bom relacionamento da
maxila com o ponto craniofaci-
al. Mandíbula retruída, devido à
displasia vertical por rotação da
mandíbula. Aumento da di-
mensão vertical. Os dentes
acompanham suas bases ós-
seas e apresentam "mordida
aberta anterior".
 Referências Bibliográficas

ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent. Cosmos, 41(2): 248-64,

Feb. 1899.

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MAYORAL, J. Terminologia en inglés y espanol de uso corrente en Orto-

doncía. Boletin de Odontologia. v.19, n.213. 1953.
MAYORAL, J. Terminologia en inglés y espanol de uso corrente en Orto-
doncía. Boletin de Odontologia. v.19, n.213. 1953.

NOMENCLATURA recomendada por la American Association of Orthodon-

tists. Trad. del Dr. Jose Mayoral. Ortodoncia, v.23, n.46, 1959.

NOMENCLATURA aprobada par la Federación Dental Internacional. Trad.

de Dr. José Mayoral.Ortodoncia v.23 n.46 1959.

PEREIRA. C B. Separatas do curso de Cefalometria Radiográfica Departa-

mento de Ortodontia, UFRGS, 1966.

PEREIRA, C.B., BARBOSA, J. et ali. CD-R publicado em 1996.

 Capítulo III

Técnicas Radiográficas
Cefalométricas
 Noções da Técnica Radiográfica

A técnica para radiografias com fins cefalométricos compreende algumas

peculiaridades, de importância fundamental, que devem ser observadas
tanto para os aparelhos quanto para a técnica em si.

Raios X. O aparelho gerador de raios X (raios de Rõntgen) deve render,

no mínimo, 30 miliampéres9 a 90 quilovolts10, aproximadamente, tendo
como ponto focal uma área que não exceda três milímetros quadrados.

Cefalostato. A localização e imobilização da película e da cabeça do paci-

ente, para a tomada da radiografia, se faz com o auxílio de um dispositivo:
o cefalostato. Graças ao cefalostato é possível repetir radiografias, através
do tempo, com o paciente sempre na mesma posição e a uma distância
padrão.

O cefalostato, propriamente dito,

consta de porta filmes, apoio de
glabela e duas hastes verticais
translúcidas, onde estão inseridas
as olivas, as quais são introduzi-
das nos condutos auditivos exter-
nos do paciente.

9
Ampére: unidade de fluxo da corrente elétrica intensidade da corrente que flui. Refere-se a
“quantidade”.
Miliampére: um milésimo da ampére.
10
Volt: unidade de pressão elétrica que força a corrente através do circuito. Refere-se a
"qualidade” de energia elétrica que passa.
Quilovolt: 1.000 volts
 Fotografias de Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes
Oliva do cefalostato, na haste verti- Apoio de glabela, que proporciona
cal translúcida inseridas no conduto imobilidade relativa. Nele pode ter
auditivo externo do paciente. escala milimétrica para calibrar a
magnitude.

Originalmente os cefalostatos eram equipamentos isolados, independentes

do aparelho de raios X, tendo a função de manter a cabeça do paciente
imóvel com o Plano Médio Sagital paralelo ao sistema chassi/ecran/filme.
Existia a necessidade de posicionar os dois equipamentos - cefalostato e
raio X - de tal forma que o raio central, passasse exatamente pelas duas
olivas do cefalostato e, conseqüentemente, perpendicular ao filme.

Posteriormente, raios X e cefalostato foram unificados em um único equi-

pamento, e o feixe de raios X passou a ter sua posição fixa em relação ao
cefalostato, devidamente calibrado e na distância padrão de 1,524 m ( 60
polegadas ou 5 pés ), convencionada universalmente.

Com o advento da ortopantomografia (radiografia panorâmica), na década

de 70, foi nele incorporado um braço adicional que possibilita a realização
das duas técnicas - panorâmica e telerradiografias - por um único equipa-
mento. Este maravilhoso avanço criou a limitação, de que alguns destes
equipamentos não permitem que se posicione o paciente com o lado es-
querdo mais próximo da película, como é tradicional. Só permitem que se
posicione o paciente com o lado direito mais próximo da placa, sendo este
fato importante e que deve ser considerado.

O padrão tradicional, vindo da antropologia, que mede o lado esquerdo da

face, tem o propósito de estabelecer uma sistemática, considerando que as
assimetrias faciais são significativas. Estudos seriados de um mesmo indiví-
duo devem ser feitos medindo sempre o mesmo lado da cabeça.

Considerando o exposto, recomenda-se que as telerradiografias que forem

feitas com equipamentos que posicionam o paciente com o lado direito,
mais próximo da placa, isto seja registrado no laudo do radiologista, afim
de que o fato seja considerado em outros estudos do paciente.

Filtro de alumínio. Na parte externa do

porta-filmes, na área correspondente ao perfil
tegumentar, é fixado um filtro de alumínio,
que, diminuindo a penetração dos raios, pos-
sibilita melhor contraste dos tecidos moles.
Este filtro se inicia em bizel.

O filtro de alumínio preconizado pelo Dr Freitas funciona muito bem como

atenuador dos raios X na zona dos tecidos moles e é ainda muito usado.

Porém, modernamente é utilizado um filtro junto ao diafragma do aparelho

de raios X com a mesma função e que facilita ao profissional o posiciona-
mento do paciente pois automaticamente o aparelho posiciona o diafragma
(limitador a área exposta aos raios X) que tem acoplado um filtro do perfil
mole nas radiografias eles laterais.

Distância raios X - paciente - película. Os raios X, partindo da fonte

geradora, propagam-se em sentido divergente. Ao originarem uma ima-
gem, obedecem às mesmas leis, da ótica geométrica, que regem as som-
bras obtidas com luz e objeto. Estas leis indicam maior nitidez e fidelidade
quando:
 • A fonte luminosa é pequena (em tamanho, não em intensidade);
• A fonte luminosa está a grande distância do objeto;
• O objeto está próximo ao anteparo (película, no caso).

A fonte luminosa (foco) é larga. O obje-

to está afastado do anteparo e a pouca
distância do foco.
Resultado: Expressava deformação da
imagem e grande zona de penumbra,
perturbando significativamente a nitidez
da imagem.

A fonte luminosa (foco) reduzida a puntiforme. Objeto aproximado do an-

teparo. Foco afastado do anteparo e a pouca distância do foco.

Resultado: Eliminada a zona de zona de penumbra, originando uma ima-

gem com contornos nítidos. Reduzida deformação da imagem.

Com base nestes conhecimentos determinou-se:

• A fonte geradora de raios X não deve exceder a 3 mm², o ideal se-

ria puntifome.
• Distância de 1,52 m entre fonte geradora raios X e Plano Sagital
Médio do paciente. Esta distância é suficiente para minimizar os
efeitos de distorção da divergência dos raios.
• O sistema chasi/ecran/filme deve estar o mais perto possível do
paciente.
 Sumário: Disposição de Aparelhos e Paciente

Para tomada em norma lateral:

• Distância de 1,524m entre a fonte geradora de raios X e o plano

médio sagital do paciente;
• Menor distância possível entre o lado esquerdo da face do paciente
e a película radiográfica;
• Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em
perpendicular à película radiográfica, passando através das duas o-
livas.

Para tomada em norma frontal:

• Distância de 1,524 m entre a fonte geradora de raios X e o eixo

das duas olivas;
• Eixo das duas olivas paralelo à película radiográfica;
• Menor distância possível entre a face e a película radiográfica;
• Feixe central dos raios X na horizontal e incidindo exatamente em
perpendicular à película radiográfica, passando pelo ponto médio
do eixo das duas olivas.
Ressalta, que alguns equipamentos modernos, geralmente os mesmo que
só permitem posicionar o paciente com o lado direito junto ao sistema
chassi/ecran/fime, tem distância menor do que o padrão universal, o que
provoca maior distorção de tamanho, o que impõe a necessidade de que se
tenha régua milimétrica que possibilite a calibração da imagem.

Posicionamento do paciente:

• Torso ereto;
• Lado esquerdo da face junto ao porta-filmes (tomada lateral): pla-
no de Frankfurt na horizontal;
• Olivas do cefalostato introduzidas nos condutos auditivos externos
do paciente, de tal forma que fiquem exercendo ligeira pressão pa-
ra cima, elevando levemente os condutos auditivos externos;
• Dentes máxima intercuspidação habitual (MIH);
• Musculatura perioral em repouso, ocorrendo fechamento labial so-
mente quando ele é conseguido sem esforço muscular.

Nota: Posicionamentos diferentes deste padrão devem ser registrados no

laudo radiográfico.

Requisitos de Telerradiografia em Norma Lateral

Nitidez das estruturas anatômicas que interessam à analise proposta:

• Coincidência das imagens das olivas do cefalostato A imagem da

oliva direita, mais afastada da película, se apresentara ligeiramente
maior do que a da esquerda;
• A imagem da sela túrcica deve mostrar um traço único, pouco es-
pesso. A imagem dupla da sela túrcica evidencia que a radiografia
não foi tomada exatamente em norma lateral;
• Dentes em máxima intercuspidação habitual ( MIH ), está é a posi-
ção da mandíbula padrão. Caso seja solicitada que a posição da
mandíbula seja em Relação Cêntrica ou Posição de Repouso, então
este fato deve ser registrado no Iaudo radiográfico.

Nota: Mais esclarecimentos nos títulos que seguem, “posição da cabeça” e

“posição da mandíbula” nas técnìcas cefalométricas radiográficas.
 Posição da Cabeça nas Técnicas Radiográficas Cefalo-
métricas

Logo após a descoberta dos Raios X, por Wilheim Conrad Rontgem, em

1895, nasceu a Cefalometria Radiográfica, herdando da craniometria valio-
so acervo de conhecimentos e técnicas. Dentre estas, a técnica de observar
o crânio com o Plano de Frankfurt na horizontal, a qual havia sido definiti-
vamente consagrada, em 1882, em Franckfurt-am-Main, como plano uni-
versal de orientação do crânio.

De início, não existindo os cefalostatos, havia impossibilidade de tomar

radiografias seriadas, na mesma posição, e era contestada a validade de
seqüências radiografias para estudar o crescimento crânio facial.

Pacini, 1922, no propósito de imobilizar o paciente, com o Plano de Frank-

furt na horizontal, amarava a cabeça do paciente, usando ataduras de ga-
ze. Em 1931, Hofrath usou o cefalostato de Korkhause, modificado por ele.
No mesmo ano, Broadbent descreve minuciosamente as técnicas radiogra-
fias cefalométricas, utilizando cefalostato de sua própria concepção, de
excelente qualidade e precisão, que basicamente vem sendo usado até
hoje. Desde ai ficou consagrado que a cabeça do paciente deve ser posi-
cionada com o Plano de Frankfurt na horizontal e o raio central do Raio X
perpendicular ao seu Plano Sagital, impondo a utilização de Cefalosta-
tos.

O cefalostado permite que se repitam as telerradiografias, atraves do tem-

po, com razoável precisão.

Posicionamento do paciente no cefalostato:

O paciente sentado, com as olivas do cefalostato inseridas em seus condu-

tos auditivos externos - exercendo ligeira pressão para cima - automatica-
mente está posicionado com o Plano de Frankfurt na horizontal, no sentido
transversal e sagital e com o raio central do Raio X incidindo direto nas
duas olivas do cefalostato. O procedimento a seguir é posicionar o paciente
com Frankfurt na horizontal, no sentido póstero-anterior, com a linha tra-
gus - infrorbitário ( avaliado na palpação ) na horizontal. Com o apoio da
glabela do cefalostato, consegue-se imobilidade relativa, no sentido póste-
ro-anterior.
A determinação precisa do horizonte é tomada na perpendicular de um
prumo que indique a vertical verdadeira. Também a horizontal pode ser
encontrada com um nível, utilizado em engenharia. Esta horizontal, depois
de determinada, pode ser traçada em uma parede do laboratório radiográ-
fico ou na haste horizontal do cefalostato.

Posição Natural da Cabeça (PNC)

Técnicas de posição da cabeça, denominadas de PNC, vêm sendo preconi-

zadas por Bjerin ( 1957 ), Moorrees e Klean ( 1958 ), Solow e Tallgren (
1971 ), Rocabalo (1984 ) e outros, os quais consideram que a posição livre
da cabeça é mais representativa da fisiologia do paciente.

A PNC realmente é uma informação importante que deve ser inserida como
padrão nas fotografias dos pacientes.

A posição do Foramen Magnum e sua relação com o Atlas, primeira vérte-

bra da coluna vertebral, está um pouco atrás da posição de equilíbrio da
cabeça, portanto esta é sustentada ereta pela ação de músculos, variando
de individuo para individuo. Muito frequentemente a PNC não é coincidente
com o Plano de Frankfurt na horizontal como preconiza a antropologia e a
Cefalometria Radiográfica.

Considerações

As idéias e observações da PNC, por mais importantes que sejam, não

devem ser transferidas para o posicionamento do paciente no Cefalostato,
o qual obedece a determinação de que o Plano de Frankfurt seja na hori-
zontal, por varias razões, inclusive duas que são primordiais:

Primeiro, com o Plano de Frankfurt na horizontal os dois condutos auditivos

serão inseridos nas olivas do Cefalostado que estão na horizontal, o que
possibilita menos distorções entre os dois lados da face, permanecendo
apenas a magnificência e efeitos da divergência de raios. Na PNC as distor-
ções serão mais significativas e imprevisíveis, não obedecendo as suges-
tões tradicionais deduzíeis da divergência dos raios.

Segundo, usar a PNC no cefalostado (que neste caso não deve ter as olivas
inseridas nos condutos auditivos) elimina uma posição padrão para as te-
lerradiografias seriadas, do próprio paciente, no seu acompanhamento
cefalométrico. o qual não irá reproduzir a sua PNC de forma igual através
dos anos.
Por certo cada profissional, em acordo com suas convicções, pode reco-
mendar ao radiologista que realize suas telerradiografias na PNC. Porém,
neste caso devem ser considerados que:

1. As técnicas de PNC não podem ser avaliadas comparando com os

estudos feitos, desde 1931, com cefalostato e Frankfut na horizon-
tal. Salvo coincidências ocasionais e fortuidas as duas técnicas de-
vem mostrar resultados distintos, visto que a incidências dos raios
é diferente nas duas técnicas.
2. Nos estudos realizado com PNC devem ter descriminada a técnica
utilizada, visto que, com a mesma denominação de PNC, há dife-
rentes procedimentos, inclusive alguns utilizando o cefalostato e
apenas posicionando a cabeça, de forma livre, no que se refere a
posição do Plano de Frankfurt no sentido póstero-anterior. Há
quem preconize o cefalostato sem olivas, ou com uma só oliva. O
método do espelho, utilizando espelho redondo ou quadrado e ain-
da o método de balanceio da cabeça livre e o pacinte em pé.
3. Como foi ressaltado nos requisitos para a telerradiografia, sugeri-
mos a metodologia tradicional. Os radiologistas devem, sempre
que utilizarem outras posições, como a PNC, registrar o fato no
laudo. Assim estas teles quando forem analisadas serão considera-
das em acordo com a técnica utilizada no caso.11

Manifestação do autor sobre PNC: www.acbo.org.br/revista/biblioteca/pnc

11
Effect of Head Orientation on Posterior Anterior Cephalometric Landmark Identification
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_rotacao
Considerações sobre os Erros em Cefalometria
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_cefalometria
Efeitos dos Erros de Projeção Sobre as Grandezas Cefalométricas das Análises de Steiner e
McNamara
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/erro_projecao
 Referências Bibliográficas12

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HOFRATH, H. Die Bedeutung de Rontgentern un Abstandsaufnahme dur

die Diagnostik de Kieferanomalien – Fortschr Orthod 1:232-58, abr. – jul.
1931.

MOORREES CFA, KEAN MR - Natural head position, a basic considertion in

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PACINI, AL. Roetgn Ray antrhropology os the skull . J. Radiol, 230-8. 322-
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ROCABADO, M. Analisis biomecanico craneo cervical através de una telera-

diografia lateral. Ver. Chilena Ortod, v.l, p. 42-52, 1984.
www.cleber.com.br/rocabado.html

SOLOW B, TALLGREN A - A Natural head position in standing subjects. Acta

Odontol Scand 1971; 29:591-607

12
Avaliação Cefalométrica da Orofaringe
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/orofaringe
Introduzione - Considerações Cefalométricas (trabalho em italiano)
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/introduzione
Posição da Mandíbula nas Técnicas Radiográficas Cefa-
lométricas

A proposta de Angle, que fazia o diagnóstico e planejamento em oclusão

de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), aos poucos foi sendo abando-
nada, quando surgiram os conceitos de Oclusão Dinâmica, vindos de dife-
rentes especialidades da Odontologia, Barrett, M.J.(1953); Begg, P.R
(1954); Pedersen, P.O. (1955); Lysell, L. (1958); Beyron, H. (1964); Ramf-
jord, R.D. (1966 e 1967); Pereira, C.B. (1972, 1975, 1976 e 1977); Jacob-
son, A. (1976 e 1977) Dawson, Peter E. (1978).

Com Roth (1981); Ricketts (1982 e 1982); Carter & Mohler (1987 e 1987) e
outros consolidou-se o consenso de que o Diagnóstico e o Plano de Trata-
mento, em Ortodontia e Ortopedia Facial, devem ser feitos em Relação
Cêntrica (RC).

Mesmo com a evidência de que o Diagnóstico deve ser feito em RC, a mai-
oria dos radiologistas brasileiros, realiza radiografias cefalométricas com a
mandíbula em posição de MIH, conforme demonstrado por Pereira (1993)
e Pereira, Eid e Castro Lopes (2009). Ocorre que, freqüentemente, o radio-
logista tem dificuldade em posicionar a mandíbula em RC. O próprio orto-
dontista, algumas vezes, não consegue determinar a RC na primeira con-
sulta, em que o paciente está contraído. Roth ( 1981) ; Fantini e Abrão (
2001 ); Andrighetto, A.R. (2006) recomendam a utilização de placas rela-
xantes para que se consiga determinar a ROC com precisão. E há casos em
que é impossível levar a mandíbula para ROC por interferências dentárias
que impedem que se chegue a esta posição.

Deve ser ainda considerado que uma posição padrão deve de ser facil-
mente encontrada, na maioria dos pacientes, e que possa ser mantida
durante os procedimentos técnicos radiográficos. A Posição de Repouso
pode ser encontrada com relativa facilidade, mas é difícil de manter o paci-
ente, nesta posição, durante os procedimentos técnicos radiográficos.

Isto posto, fica inviabilizado o padrão em RC, para a tomada das telerradio-
grafias, como seria o ideal, e considera-se madura e de bom senso a atitu-
de dos radiologistas, em adotarem a posição de MIH como padrão. Real-
mente, é melhor um erro conhecido do que um erro que não se
conhece.
Porém, é relevante considerar que em muitos casos de maloclusão há ex-
pressivos deslizamentos de RC para MIH os quais, nos estudos cefalométri-
cos em norma lateral, no sentido póstero-anterior, são altamente significa-
tivos. Como ocorre nos casos das “Falsas Classes III”, nas quais Incisivo,
na posiçao de MIH, apresentam-se em articulação invertida e em RC mos-
tram-se em topo-a-topo, o que altera o plano de tratamento.

Compreende-se assim, que há necessidade, imperiosa, de que se faça a

conversão de MIH para RC, sempre que esta diferença for significativa.
Fantini, S.M. (1996 , 2000) e Barbosa, J. (2002).

Esta conversão pode ser feita por programas específicos de cefalometria,

como o Nemoceph, que oferece o traçado convertido para RC. Outra alter-
nativa, mais acessível financeiramente, é a utilização de programas genéri-
cos, os quais oferecem todas as ferramentas necessários para que seja
feita esta conversão, como apresenta Pereira, C.B. (1993, 1993 e 1994).

Recomenda-se que este procedimento seja realizado pelo ortodontista.

Vale salientar que, aqueles que realizam a tele em RC, sempre que possí-
vel, ou que o fazem atendendo a determinação do solicitante, devem regis-
trar o fato. Isto é, devem registrar que a técnica radiográfica foi feita com
a mandíbula na posição de RC, ou que se tentou o procedimento sem con-
seguir e que a posição tomada foi de MIH. O profissional que solicitou a
radiografia cefalométrica deve ser informado em qual a posição em que ela
foi realizada, salvo que se use a posição padrão de MIH.

Os lábios sim devem ser em posição de repouso.

Mais informações sobre posição da mandíbula na tomada da telerradiogra-

fia encontram-se em: www.cleber.com.br/cefalomet.html

Mais informações sobre MIH e RC:

www.acbo.org.br/revista/biblioteca/mih
 Referências Bibliográficas

Andrighetto, A. R. - Efeitos da desprogramação neuromuscular da

mandíbula, segundo a filosofia de Roth, sobre as posições da cabeça e da
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www.acbo.org.br/revista/biblioteca/desprogramacao

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Preconizada por Ortodontistas e Radiologistas para Realização de Telerra-
diografias Ceflométricas (2009) - Revista Virtual da AcBO
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/15jun2009/pos_mandibula_13jul2009.pdf
 Capítulo IV

Técnica do
Traçado Cefalométrico
 Desenho Anatômico - Traçado Manual

A telerradiografia, em norma lateral, evidencia os acidentes anatômicos do

plano médio sagital, somados aos acidentes anatômicos laterais, de um
lado e do outro. Todos superpostos em um só plano.

Para facilitar as mensurações, é feito unicamente o desenho das estruturas

anatômicas que interessam ao caso. Esse desenho é traçado em papel
transparente (acetato), colocado sobre a radiografia transluminescida no
negatoscópio. O acetato tem uma face brilhante (voltada para a radiografi-
a) e outra face opaca, que se deixa para cima, onde se realiza o desenho.
O traçado e toda a observação são feitos com o perfil anterior da face vol-
tado para a direita do observador.13 O desenho é feito iniciando-se da es-
querda para a direita e de cima para baixo. Sempre que for necessário
levantar o lápis, antes do término do contorno de uma estrutura, deve-se,
ao reiniciar, deixar um pequeno espaço, evitando linhas duplas.

Cores Convencionais para Sequência de Traçados

Preto: Inicial Azul: Fase de Tratamento

Vermelho: Final Verde: Contenção
Marrom: Após contenção

13
Algumas análises originadas na Europa colocam o perfil anterior para voltado para a es-
querda do observador.
 Acidentes Anatômicos Sagitais

Os acidentes anatômicos do plano sagital, em norma lateral, apresentam-

se na telerradiografia com imagens radiopacas únicas, facilmente identifi-
cáveis.

Desenho Anatômico. Acidentes anatômicos sagitais que interessam às

análises propostas.

Calota craniana. As imagens das lâminas compactas aparecem como

duas linhas espessas. Traçar a parte de fora da lâmina externa e a parte de
dentro da lâmina interna.

Sela túrcica. Aparece como uma linha espessa. Traçar o centro da linha.
Se a sela túrcica aparecer com imagem dupla, a telerradiografia deve ser
repetida. Certamente não foi tomada corretamente em norma lateral, com
o plano sagital paralelo à película.

Base anterior de crânio. Aparece em linha espessa e difusa, confundin-

do-se com o teto das órbitas. Traçar o centro da linha.

Região nasal e frontal. Traçar a parte mais externa do perfil ósseo, mar-
cando a sutura frontonasal, que aparece nitidamente.

Linha biespinhal. Aparece em linha radiopaca grossa. Traçar duas linhas,

uma na parte superior da imagem e outra na parte inferior.

Perfil anterior da maxila. Traçar a parte externa, não considerando a

sombra da prega da espinha nasal anterior.
Palato duro. Traçar o limite inferior.

Incisivos centrais superiores e inferiores. Traçar o contorno coronário

e radicular. Quando os incisivos centrais, esquerdo e direito, estiverem em
posições não coincidentes, tomar a posição media.

Sínfise mandibular. Traçar o contorno pela sua parte mais externa.

Perfil tegumentar. Traçar o perfil tegumentar anterior.

Acidentes Anatômicos Laterais

Os acidentes anatômicos laterais, que interessam para as análises propos-

tas neste livro, são facilmente identificáveis. Aparecem, geralmente, em
imagens duplas, representando um lado e o outro da face, resultado da
divergência dos raios X e da assimetria facial.

Alguns autores e sistemas preferem traçar as duas imagens e tomar a mé-

dia entre elas.14 Outros preferem traçar o lado esquerdo da face, que por
estar mais perto da película é mais exato.15

Determinação do lado esquerdo da face

A imagem do lado esquerdo é identificada com o raciocínio da divergência

dos raios. Esquematicamente, representam-se a seguir, pelos anteparos A
e B, as estruturas anatômicas laterais da face, correspondente a um lado e
outro da face. O anteparo (A) colocado mais perto da película determina
uma imagem pouco deformada. O anteparo (B), mais afastado da película,
evidencia deformação gerando imagem aumentada.

14
Padrão USP.
15
Alguns aparelhos de Raio X, na atualidade, só possibilitam a posição do lado direito.
Considerando que o raio central incide nas olivas auriculares, ele está sem-
pre atrás das estruturas da face. Em princípio, o lado esquerdo é o de me-
nor tamanho. Nas estruturas abaixo de Frankfurt, o lado esquerdo é a ima-
gem superior, o lado direito é a imagem inferior. Ao contrário com as
estruturas acima de Frankfurt. Estas considerações podem perder validade
se o paciente não foi posicionado no cefalostato ou há assimetrias muito
significativas.

Nota: lado esquerdo em preto, lado direito em vermelho.

Lado Esquerdo da Face

Regra geral, exceção para as significativas assimetrias e aparelhos que

usam o lado direito do paciente voltado para a película, as imagens do lado
esquerdo da face são as mais posteriores e superiores (as mais próximas
da entrada dos raios X - olivas).

Olivas auriculares. As duas imagens das olivas (em aparelhos bem cali-
brados) superpoem-se exatamente, sendo que a da direita apresenta ima-
gem um pouco maior que a da esquerda.

Fissura pterigomaxilar. A imagem mais posterior.

Órbitas. A imagem mais posterior.

Apófise zigomática. A imagem mais posterior.

1º molar. A imagem mais posterior e superior. É necessária a observação

no paciente. Borda posterior do ramo da mandíbula. A imagem mais poste-
rior.

Borda inferior do corpo da mandíbula. A imagem mais superior.

Desenho anatômico. Acidentes anatômicos, sagitais e laterais que inte-
ressam as análises propostas.

Quando os incisivos centrais esquerdo e direito

apresentam posições diferentes, não coincidentes,
toma-se a média.
Neste caso não é questão de critério de autor ou
sistemática. É a norma.
Isto é válido para incisivos superiores e inferiores.
 Referências Bibliográficas

ENLOW, D. H.; MOYERS, R. E.; MEROW, W. W. Cephalometrics. In Hand-

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RAKOSI, T. An atlas and manual of cephalometric radiography. Philadel-

phia, Lea & Febiger, 1982. 288 p.
16

16
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www.acbo.org.br/revista/biblioteca/comparacao_tres
Avaliação das Estruturas Anatômicas para Sobreposição Cefalométrica Maxilar Utilizando
Telerradiografias em Norma de 45 Graus
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tese_evandro
 Capítulo V

Pontos Craniométricos
Na cefalometria é necessário estabelecer pontos que sirvam como referên-
cias básicas; estes são chamados pontos craniométricos ou cefalométricos,
que, em sua maioria, foram herdados da antropologia. São pontos preci-
samente determinados por diferentes autores, sendo localizados em aci-
dentes anatômicos, facilmente identificáveis ou em posições geométricas.

Restringe-se este livro aos pontos craniométricos utilizados nas análises de

Wylie, Steiner e Interlandi.

Os pontos localizados no plano médio sagital (PM) são ímpares e constitu-

em a maioria, são mais precisos a confiáveis.

Os pontos localizados lateralmente são pares (PL), um de cada lado da

face. Nas telerradiografias, freqüentemente apresentam-se duplos, em
imagens não coincidentes. Isso ocorre pela divergência dos raios a pela
assimetria facial. Quando os pontos apresentam-se duplos, existem dois
critérios para a singularizarão: tomar o ponto médio entre os dois ou acei-
tar aquele que corresponde ao lado mais próximo da película, na maioria
dos equipamentos o lado esquerdo da face.
Segundo o critério que se aceite, traça-se unicamente o lado esquerdo da
face.17 Ou traçam-se os dois lados, tomando os pontos médios.18

17
Por tradição, herdada da craniometria, mede-se o lado esquerdo da face. Por este motivo,
convencionou-se, universalmente, posicionar o paciente com o lado esquerdo junto a película
que estando mais próximo desta apresenta menor distorção.
18
O padrão USP toma o ponto médio entre as duas imagens, o que é interessante, tendo em
vista que alguns aparelhos não adotarem a norma de posicionar o lado esquerdo do paciente
voltado para a película, como foi ressaltado em Técnicas Cefalométricas Radiográficas.
 Pontos médios sagitais

S - Ponto S B - Ponto B
N - Nasion Pg - Pogonion
P' - P linha E - Ponto E
Sbnp - Espinha nasal posterior Gn - Gnation
Spna - Espinha nasal anterior Me - Mentoniano
A - Ponto A
 Pontos laterais

Po - Porion FG - Fossa glenóide

Fpm - Fissura Pterigomaxilar 6 - 1° molar superior
Or – Orbitale Go - Gonion

Pontos sagitais Pontos laterais

S - Ponto S Po - Porion
A - Ponto A Fpm - Fissura Pterigomaxilar
Pg - Pogonion Or - Orbitale
E - Ponto E Go - Gonion
N - Nasion FG - Fossa glenóide
B - Ponto B 6 - 1° molar superior
Gn - Gnation
P' - P linha
Me - Mentoniano
Sbnp - Espinha nasal posterior
Spna - Espinha nasal anterior
As siglas tradicionais, herdadas da antropologia, são Spna e Spnp. No en-
tanto, encontram-se na literatura ortodôntica Epna e Epnp. Como também,
simplesmente, Enp e Ena. Qualquer uma das siglas é válida, ainda que nós
prefiramos adotar a primeira.

Da mesma maneira para os pontos craniométricos, a sua nomenclatura

tradicional é gnathion, enquanto que a literatura ortodôntica, geralmente,
escreve, gnation. Steiner designa o centro da sela túrcica com um "S",
enquanto que Wylie usa "ST".

Spna = Epna = Ena Gnathion = Gnation

Spnp = Epnp = Enp S = ST

Ponto S (S) (PM). Centro da imagem da sela túrcida do osso esfenóide.19

Marca-se o entrecruzamento de seus dois longos eixos.

19
Mais informações sobre Ponto S, Sela Túrcica e Esfenóide, com imagens colhidas do livro
"Anatomia Radiológica em Norma Lateral", de Graciela Porta (2009):
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/lateral_porta
Nasion (N) (PM). Ponto na parte mais
anterior da sutura frontonasal, facilmente
identificável nas pessoas jovens. Quando
não se identifica a sutura, marca-se, na
região, a parte mais reentrante. Também
se observa a diferença de radiopacidade. O
osso frontal apresenta imagem mais radio-
paca que os ossos nasais.

Orbitale (Or) (PL). Ponto mais inferior da órbita.

Fissura ptérigomaxilar (Fpm) (PL). A imagem da fissura ptérigomaxi-
lar tem a figura de uma gota de água invertida e alongada. Limita-se com
a parte posterior da tuberosidade da maxila e o lado anterior da apófise
pterigóide do osso esfenóide. O ponto craniométrico (Fpm) marca-se no
centro desta figura.

Fossa glenóide (FG) (PL). Ponto mais posterior do côndilo mandibular.

Porion (Po) (PL). Ponto mais superior na borda externa do meato acústi-
co externo. Não é facilmente identificável nas telerradiografias, motivo pelo
qual alguns autores preferem marcar o ponto na parte mais superior da
imagem da oliva do cefalostato. No entanto, parece haver signifìcativas
variações entre este ponto e o verdadeiro pórion, conforme demonstram
Steiner e Ricketts. Em crânios secos observa-se que geralmente a parte
mais alta da cabeça do côndilo da mandíbula está no mesmo plano que o
pórion. Isto pode servir de ajuda para localizar o verdadeiro pórion. Vion,
Langlade e McNamara recomendam figura oval (maior diâmetro com 8 ou
10 mm), para localizar o CAE.

Espinha nasal anterior (Spna) (PM). Ponto mais anterior da maxila.

Sua localização pode ser dificultada pela existência de continuidade com a
cartilagem da base do nariz, que por estar parcialmente calcificada, em sua
inserção, apresenta imagem difusa. Para localizar este ponto, prolonga-se,
para cima e para frente, a curva anterior à maxila até a sua intersecção
com o prolongamento do assoalho das fossas nasais.
Espinha nasal posterior (Spnp) (PM). Ponto mais posterior da maxila.
Não se distingue bem na radiografia devido à sobreposição com outros
elementos anatômicos. Na prática, para localizá-lo, marca-se o centro da
fissura ptérigomaxilar e traça-se daí uma vertical até a intersecção com o
plano biespinhal.

Ponto A (A) (PM). Ponto mais profundo na concavidade que vai da espi-
nha nasal anterior (Spna) até o rebordo alveolar. É necessário ter em conta
a sombra da prega da espinha nasal anterior Ela mascara a verdadeira
localização do ponto A.
A espinha nasal anterior forma uma prega que desce abaixo do ponto A,
apresentando, na radiografia, uma imagem levemente radiopaca, a qual
não deve ser considerada na determinação do ponto.

Esta radiografia mostra, com clare-

za, a situação descrita acima. A
imagem bem evidente da concavi-
dade que vai da espinha nasal an-
terior (Spna) até o rebordo alveo-
lar, posicionada atrás, não é repre-
sentativa da parte anterior da maxi-
la. É errado marcar aí o ponto A. A
parte anterior da maxila está me-
nos nítida na frente. O ponto deve
ser marcado onde indica a flecha.
Ao contrário do que ocorre com a prega da espinha nasal anterior, descrita
na figura anterior, a menor densidade óssea da parte, anterior da maxila,
torna, mais clara esta zona e pode parecer que o ponto A está mais atrás
(A). A determinação certa é em A'. Também, quando o tecido da massa
muscular das bochechas é muito grande, ela aparece nas telerradiografias
e pode perturbar a determinação do ponto A.

Mais informações sobre o Ponto A colhidas do livro "Anatomia Radiológica

em Norma Lateral", de Graciela Porta (2009):
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/pontoa

A borda incisal e o ápice dos incisivos centrais não

constituem, propriamente, pontos craniométricos.
No entanto, é importante reconhecê-los, pois são
eles quem determinam o longo eixo dos incisivos.
1° molar superior (6). Ponto situado no sulco vestibular do 1º molar
superior.

Ponto B (B) (PM). Na imagem da sínfise mandibular, é o ponto mais

profundo na concavidade que vai do rebordo alveolar até o mento.
Pogonion (Pg) (PM). Ponto mais anterior na imagem da sínfise mandibu-
lar.

Gonion (Go) (PL). No ângulo da mandíbula, marca-se o ponto de encon-

tro com a bissetriz do ângulo formado pelas tangentes a borda posterior do
ramo e a borda inferior do corpo da mandíbula.
Gnation (Gn) (PM). No contorno externo da imagem da sínfise mandibu-
lar marca-se o ponto de encontro com a bissetriz do ângulo formado pela
tangente à borda inferior do corpo da mandíbula e uma perpendicular a
este, tangente à parte mais anterior do mento.

Mentoniano (Me) (PM). Ponto mais inferior na imagem radiográfica da

sínfise mandibular. Geralmente a linha da borda inferior do corpo da man-
díbula toca neste ponto.
 Gonion, gnation e mentoniano, conjunto.

Ponto P' (P') (PM). Marca-se P' no lugar em que a linha nasion-ponto A
(N-A) cruza a imagem da porção anterior do assoalho das fossas nasais. A
porção anterior do assoalho das fossas nasais apresenta, na telerradiogra-
fia, uma imagem nítida, como uma linha horizontal radiopaca, que se traça
desde o buraco incisivo, na crista nasal, até a espinha nasal anterior. O
ponto P' é usado para traçar a linha I de Interlandi.
Ponto E (E) (PM). Marca-se o ponto E na coincidência da iminência
mentoniana com uma perpendicular à linha gonion-mentoniano (Go-Me). O
ponto E não é necessariamente coincidente com o pogonion. O ponto E é
usado para traçar a linha I de Interlandi.

Ponto S (Se) (PM). Ponto S com marca Schwarz. Ponte médio na entrada
da sela túrcica Orbitale (Or) (PL). Ponto orbitale como marca Schwarz.
Ponto médio entre o nasion e o ponto A.
Orbitale (Or) (PL). Ponto orbitale como marca Schwarz. Ponto médio
entre o nasion e o ponto A.
 Referências Bibliográficas

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 Capítulo VI

Linhas e Planos
Nas radiografias, todas as estruturas anatômicas são projetadas em um só
plano, e reduzidas a duas dimensões. Como para a constituição de um
plano são necessários pontos em três dimensões, todos os planos, trazidos
da craniometria, na radiografia transformam-se em linhas. Porém, por
tradição mantém o nome de planos20.

20
É o caso do plano de Frankfurt, plano palatino, plano oclusal, plano mandibular e plano
facial.
 Linha S-N

Linha S-N. É fácil e precisamente identificável nas radiografias, pois seus

pontos de referência estão no plano médio sagital, ponto S e nasion (N).
Nos estudos seriados, em que se tomam radiografias, de um mesmo paci-
ente em crescimento, com anos de diferença, a linha S-N sofre modifica-
ções devido ao crescimento da base anterior do crânio, que projeta o nasi-
on para frente. Este não é um inconveniente exclusivo da linha S-N, pois
quase todas as outras referências craniométricos sofrem modificações com
o crescimento.
 Plano Horizontal de Frankfurt

Plano Horizontal de Frankfurt. Ou simplesmente Plano de Frankfurt, é

o mais importante plano para o estudo craniométricos ou cefalométrico,
aceito universalmente como plano de orientação e observação do crânio
Como ele se origina em pontos situados em estruturas anatômicas laterais,
na radiografia, tem o inconveniente de ser menos preciso a mais vulnerável
às distorções e assimetria facial. Tem como pontos de referência o Porion
(Po) e Orbitale (Or).

Nota: O plano de Frankfurt, herdado da antropologia, foi de imediato em-

pregado na cefalometria radiográfica. Sentindo-se as dificuldades de sua
exata localização, na radiografia, por estar em pontos laterais, preferem-se
as referências médias sagitais como a linha S-N. Ricketts defende a prefe-
rência ao Plano, de Frankfurt por ser visualizado externamente.
 Plano Palatino ou Plano Biespinhal

Plano Palatino ou Biespinhal. É o plano que vai da espinha nasal pos-

terior21 (Spnp) até a espinha nasal anterior (Spna). Constitui a "base" da
maxila e é a imagem do assoalho das fossas nasais.

21
A Spnp não é visualizada, com clareza, na telerradiografia. Marca-se a projeção vertical do
meio da fissura ptérigo maxilar.
 Plano Oclusal

Plano Oclusal. Plano que passa entre as arcadas dentárias em oclusão.

Para Steiner e o workshop de Salzmann, o plano oclusal deverá cortar o

entrecruzamento dos 1º molares e dos incisivos em oclusão.

O plano oclusal, para alguns autores, deve

cortar o entrecruzamento dos 1º molares,
em oclusão e tocar a borda incisal do incisivo
inferior.

Segundo Interlandi (padrão USP) o plano

oclusal tem com referências a borda incisal
do incisivo inferior e o ponto médio, tangen-
te a face oclusal, na direção póstero-anterior
do último molar inferior em oclusão.
 Plano Mandibular e Linha Go-Gn

Plano mandibular. Plano tangente à borda inferior do corpo da mandíbu-

la. Usado por Wylie.

Linha Go-Gn. Linha usada em cefalometria radiográfica por Steiner, em

substituição ao Plano Mandibular. Este último, dada a variabilidade de for-
ma da porção inferior mandíbula, algumas vezes é difícil de determinar. A
linha Go-Gn é aproximadamente paralela com o plano mandibular.
 Plano Mandibular e Linha Go-Me

Linha Go-Gn (A) a Plano Mandibular (B).

Linha Go-Me. Linha que passa pelos pontos gonion a mentoniano. É uma
terceira maneira de se representar o Plano Mandibular, usada por Interlan-
di e apresentada no workshop de Salzmann.
 Plano Facial

Plano facial de Downs. Plano que passa pelo nasion a pelo pogonion.

Eixo "Y"

Eixo "Y" de crescimento. Linha que passa por S e Gn.

 Referências Bibliográficas

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 Capítulo VII

Cefalograma de Wylie
A análise cefalométrica de Wylie, ou cefalograma de Wylie, avalia o equilí-
brio entre segmentos da face. Analisa proporções, eliminando o erro da
simples avaliação de grandezas isoladas. A análise é feita, separadamente,
no sentido póstero-anterior e no sentido vertical.

A análise no sentido vertical foi desenvolvida por Wylie e Johnson.

Análise Póstero-Anterior de Wylie

Os segmentos são medidos, separadamente, no plano de Frankfurt e no

plano mandibular.

Plano de Frankfurt Plano Mandibular

Segmentos medidos entre pontos per- Segmento medido entre pontos perpen-
pendicularmente projetados ao plano de dicularmente projetados ao plano man-
Frankfurt. dibular.

• Fossa glenóide (FG) à sela túr- • Parte mais posterior do côndilo

cica (ST). à parte mais anterior do mento.
• Sela túncica (ST) à fissura pté-
rigomaxial (Fpm).
• Comprimento do maxilar supe-
rior. Fpm a Spna.
• Fissura pterigomanilar (Fpm) ao
1° molar superior (6).
 Análise póstero-anterior

Plano de Frankfurt (Po-Or). A maioria das grandezas da análise cefalo-

métrica de Wylle, transportadas por perpendiculares ao Plano de Frankfurt,
é medida e avaliada neste plano.
Fossa glenóide (FG) à sela túrcica (ST). A parte mais posterior da
fossa glenóide e o centro da sela túrcica são transportados ao plano de
Frankfurt, por perpendiculares a ele, formando um segmento representati-
vo dos pontos FG e ST. Este segmento relaciona a fossa glemóide com a
base do crânio. Quando está aumentado indica que a FG está para trás,
sendo um fator de retrusão mandibular, que pode ser compensado por
outros fatores ou não ser compensado e aparecer a anomalia. Ao contrário,
quando este segmento está diminuído, indica que a FG está para frente, e
é um fator de prognatismo mandibular.
Sela túrcica (ST) à fissura pterigomaxilar (Fpm). Os centros da sela
túrcica a da fissura plerigomaxilar são transportados ao plano de Frankfurt,
por perpendiculares a ele, formando um segmento representativo dos pon-
tos ST a Fpm. Este segmento relaciona a maxila com a base do crânio.
Quando está aumentado é um fator indicativo de prognatismo da maxila.
Ao contrario, quando este segmento está diminuído, é fator de retrogna-
tismo da maxila.
Fissura pterigomaxilar (Fpm)22 à espinha nasal anterior (Spna). O
centro da fissura pterigomaxilar e a parte mais anterior da espinha nasal
anterior são transportados ao plano de Frankfurt, por perpendiculares a
ele, formando um segmento representativo dos pontos Fpm a Spna. Este
segmento representa o tamanho da maxila. Quando está aumentado re-
presentará macrognatia da maxila, quando diminuído representará ma-
crognatia da maxila.

22
O centro da Fpm é representativa da Spnp que não é bem visualizada nas telerradiografias.
Na realidade o tamanho da maxila é de Spnp - Spna.
Fissura pterigomaxilar (Fpm) ao centro do 1º molar superior (6).
Os centros da fissura pterigomaxilar e do 6 são transportados ao plano de
Frankfurt em perpendiculares a ele formando um segmento representativo
dos pontos Fpm e 6. Este segmento indica a posição do 6 em relação à
maxila. Preferimos não considerar este fator, que é puramente dentário
Todos os outros valores da análise de Wylie representam grandezas esque-
léticas.
Fossa glenóide (FG) ao pogônio (Pg). A parte mais posterior da fossa
glenóide e a parte mais anterior do mento, por perpendiculares, são trans-
portadas ao plano mandibular, formando um segmento representativo dos
pomos FG e Pg. Este segmento indica o tamanho da mandíbula Quando
está aumentado representará macrognatia mandibular, quando diminuído
representará micrognatia mandibular.
 Cefalograma de Wylie

Análise póstero-anterior

Valores “normais”, para o sexo masculino e feminino.

Isoladamente os valores numéricos da análise de Wylie têm pouco signifi-
cado. A importância está em avaliar a proporção entre os segmentos. Ob-
serva-se, não raramente, que alguns fatores de prognatismo são compen-
sados por fatores de retrognatismo, resultando em bom padrão esqueléti-
co. Outras vezes, somam-se pequenos fatores negativos e determinam
mau padrão esquelético. Ocorrem, também, casos em que todos os fatores
estão aumentados ou diminuídos nas mesmas proporções, compensando-
se, mutuamente, e resultando em bom padrão esquelético.

Observando os valores destes segmentos isoladamente, há discrepância

com os valores “normais”. No entanto, a compensação entre os segmentos
leva a um bom padrão esquelético.
 Protocolo de Wylie - Análise Póstero-Anterior
Mandíbula
A B C D E
Referências Masc. Fem. Pac. Retr. Prog.
Fossa glenóide à ST 18 17
ST à fissura pterigomaxilar 18 17
Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) 52 52
Fissura pterigomaxilar a 6 15 16
Comprimento mandibular (FG-Pg) 103 101
Total
Diferença

A - Padrão para o sexo masculino.

B - Padrão para o sexo feminino.
C - Valores medidos no cefalograma.
D - Valores que representam retrognatismo mandibular.
E - Valores que representam prognatismo mandibular.

O quadro acima tem a finalidade de facilitar o estudo das proporções e

compensações dos segmentos. Para fins de registro, raciocina-se com o
valor que cada segmento tem como fator de prognatismo ou retrognatismo
mandibular. Assim, um segmento que indique prognatismo da maxila (e-
xemplo: tamanho da maxila maior que 52) deverá ser registrado como
retrognatismo mandibular. Um segmento que indique retrognatismo da
maxila (exemplo: ST-Fpm menor que 18 no masculino e menor que 17 no
feminino) deverá ser registrado como prognatismo mandibular.

Procedimentos para Registro e Avaliação do Protocolo

• a) Registram-se, na coluna C, os resultados encontrados no paci-

ente.
• b) Quando os segmentos medidos no plano de Frankfurt forem
menores que o padrão correspondente ao caso, registram-se as di-
ferenças na coluna E.
• c) Quando os segmentos medidos no plano de Frankfurt forem
maiores que o padrão correspondente ao caso, registram-se as di-
ferenças na coluna D.
• d) Quanto o segmento medido no plano mandibular for maior que
o padrão correspondente ao caso, registra-se a diferença na coluna
E.
• e) Quando o segmento medido no plano mandibular for menor que
o padrão correspondente ao caso, registra-se na coluna D.
 Interpretação

Se as somas das colunas D e E forem iguais, há equilíbrio entre os

segmentos e o resultado é harmonioso. Se a coluna D apresentar valor
maior que a coluna E, há retrognatismo mandibular. Se a coluna E
apresentar um valor maior que a coluna D, há prognatismo mandibular.

Mandíbula
Referências Masc. Fem. Pac. Retr. Prog.
Fossa glenóide à ST 18 17 17 1
ST à fissura pterigomaxilar 18 17 20 2
Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) 52 52 58 6
Fissura pterigomaxilar a 6 15 16 16 1
Comprimento mandibular (FG-Pg) 103 101 97 6
Total 15 1
Diferença 14

• FG-ST diminuído é um fator de prognatismo mandibular (1).

• ST-Fpm aumentado é fator de retrognatismo mandibular (2).
• Comprimento do maxilar superior aumentado é fator de retrogna-
tismo mandibular (6).
• Fpm-6 aumentado é fator de retrognatismo mandibular (1).
• Comprimento da mandíbula diminuído é fator de retrognatismo
mandibular ( 6 ).
• Somando as duas colunas e estabelecendo a sua diferença, encon-
tra-se o valor 14 na coluna retrognatismo: altamente significativo
como retrognatismo mandibular.
 Casos Clínicos

Mandíbula
Referências Masc. Fem. Pac. Retr. Prog.
Fossa glenóide à ST 18 17 20 2
ST à fissura pterigomaxilar 18 17 19 1
Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) 52 52 49 3
Fissura pterigomaxilar a 6 15 16 16 1
Comprimento mandibular (FG-Pg) 103 101 104 1
Total 4 4
Diferença 0

Análise póstero_anterior em que os segmentos estão afastados do padrão

"normal", quando avaliados isoladamente. No entanto, no conjunto, com-
pensam-se e apresentam resultado harmonioso.
 Classe II, esquelética. Prognatia e macrognatia da maxila. com
micrognatia mandibular

Mandíbula
Referências Masc. Fem. Pac. Retr. Prog.
Fossa glenóide à ST 18 17 17 1
ST à fissura pterigomaxilar 18 17 20 2
Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) 52 52 56 4
Fissura pterigomaxilar a 6 15 16 15 0 0
Comprimento mandibular (FG-Pg) 103 101 97 6 1
Total 12 1
Diferença 11
 Análise Vertical

O próprio Wylie compreendeu que sua análise era somente póstero-

anterior. Para uma avaliação integral era necessário, também, considerar
as displasias verticais.

Este é um padrão facial "normal" para

feminino. Escore total da displasia pós-
tero-anterior = 0. Ausência de displasia
vertical. Plano de Frankfurt com plano
mandibular = 25°.

O mesmo caso, arbitrariamente rede-

senhado. Acrescentou-se uma displasia
vertical (ângulo plano de Frankfurt
com plano mandibular = 40°). Para
manter o perfil harmônico é necessário
um comprimento mandibular maior.
Há, portanto, variações na análise
póstero-anterior, quando ocorrem dis-
plasias verticais.
1 - Ângulo do plano de Frankfurt com o plano mandibular

Wylie a Johnson, estudando 171 casos, estabeleceram proporções para

uma análise vertical. Consideram que o primeiro fator a observar é a incli-
nação do plano mandibular. Quando alterada, é indicativa de displasia ver-
tical, porém, sem especificar onde está localizada.

Para localizar onde está a causa da displasia vertical é necessário observar:

1 - ângulo do plano de Frankfurt com o plano mandibular;

2 - altura total da face;
3 - proporção entre os segmentos superior a inferior da face;
4 - relação da cavidade glenóide com o plano de Frankfurt;
5 - comprimento do corpo da mandíbula;
6 - altura do ramo da mandíbula;
7 - ângulo goníaco.
2 - Altura total da face = dis-
tância nasion-mentoniano (N-
Me). A espinha nasal anterior
(Spna), projetada perpendicu-
larmente a N-Me, divide a face
em dois segmentos superior e
inferior.

3 - Proporções ideais altura

facial superior = 45% da altura
total da face. Altura facial infe-
rior = 55% da altura total da
face.

4 - Relação da cavidade glenóide com o plano de Frankfurt. Presume-se

que a parte mais alta do côndilo mandibular seja a cavidade glenóide e
mede-se a distância entre este ponto e o plano de Frankfurt. Esta distância
é chamada, arbitrariamente, de positiva quando o côndilo esta acima do
plano de Frankfurt e negativa quando o côndilo esta abaixo.
6 - Altura do ramo da mandíbula - Distância entre o gônion e a parte mais
alta do côndilo mandibular.

7 - Ângulo goníaco ou ângulo da mandíbula - Formado pelas linhas gônion-

mentoniano e gônion-parte mais alta do côndilo da mandíbula.
 Mandíbula
Referências Masc. Fem. Pac. Retr. Prog.
Fossa glenóide à ST 18 17 18
ST à fissura pterigomaxilar 18 17 18
Comprimento maxilar superior (Fpm-Spna) 52 52 52
Fissura pterigomaxilar a 6 15 16 15
Comprimento mandibular (FG-Pg) 103 101 103
Total 0 0
Diferença 0

A análise posterior-anterior apresenta absoluta harmonia entre os diferen-

tes segmentos. No entanto, há desarmonia esquelética por displasia verti-
cal. A altura facial está aumentada no segmento ântero-inferior maior que
55%, devido a rotação da mandíbula, posicionado-a para trás, em relação
à maxila.
 Variações das Medidas Padrões

Valores em diferentes padrões esqueléticos

Valores encontrados por Wylie e Johnson, em 171 casos estudados, classi-

ficados com padrão esquelético bom, moderadamente bom e pobre. Os
valores são em milímetros, exceto para o ângulo goníaco. Idade media: 11
anos e meio.

Bom Moderadamente bom Pobre

Ângulo goníaco 122,49 ± 0,71º 125,33 ± 0,60º 129,26 ± 0,79º
Borda inferior da mandíbula 67,30 ± 0,46º 65,75 ± 0,55º 64,24 ± 0,66º
Altura do ramo 54,81 ± 0,56º 52,13 ± 0,50º 52,30 ± 0,59º
Côndilo-Frankfurt -0,54 ± 0,38º -0,80 ± 0,36º +0,81 ± 0,51º
Altura total da face 113,02 ± 0,67º 113,43 ± 0,68º 115,94 ± 1,04º
Altura facial superior 50,65 ± 0,38º 48,92 ± 0,35º 49,02 ± 0,46º

Valores em diferentes idades

Considerando que os valores de Wylie são para uma idade media de 11

anos e meio, Highley estabeleceu médias para idades inferiores.

Tabela de Highley

Análise Póstero-Anterior

FG-ST ST-Fpm Fpm-Spna Fpm-1º molar

M F M F M F M F
5 anos 12,9 12,1 18,3 17,2 46,4 45,1 15,5 14,6
6 anos 13,1 12,3 18,5 17,5 48,1 46,3 13,7 11,8
7 anos 13,7 12,5 18,9 18,1 48,2 47,3 13,0 12,8
8 anos 15,3 13,3 17,3 17,4 51,4 47,8 12,0 10,9

Análise Vertical

Altura total da face Comprimento mandíbula

M F M F
5 anos 100,5 97,5 87,5 83,1
6 anos 104,4 101,6 89,1 84,8
7 anos 106,9 104,1 91,9 87,8
8 anos 108,1 104,5 93,4 89,3
 Referências Bibliográficas

DOWNS. W B. Variation in facial relationship: their significance in treatment

and prognosis. Am. J. Orthod., 34:812-40, Oct. 1948.

JOHNSON. E. L. The frankfurt-mandibular plane angle and the facial pat-

tern. Am. J Orthod., 36516-33. Jul. 1950.

WYLIE, W L. The assessment of anteropostenordysdasia. AngleOr-

thod..17(3/4) 97109. Jul./Oct. 1947.

-. Cephalometric roentgenography and the dentist. Am J. Orthod Oral Surg

, 31(7):34160. Jul. 1945.

-.Philosophy of orthodontic diagnosis. Am. J. Orthod. 45(9)641-54, Sept.

1959.

-. Relationship between ramus height, dental height and overbite. Am J.

Orthod Oral Surg, 32(2)-57-67, Feb, 1946.

WYLIE W. L. & JOHNSON, E L. Rapid evaluation of facial dysplasia in the

vertical plane Angle Orthod.22(3):165-82.Ju1.1952.
 Capítulo VIII

Cefalograma de Steiner
Steiner, em 1953, em seu célebre trabalho "Cephalometrics For You and
Me", apresenta ao mundo ortodôntico o seu cefalograma. Rapidamente é
difundido, sendo, até hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ângulos SNA
e SNB de Riedel, os ângulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs e
idéias de outros autores, como Wylie. Thompson e Margolis. Fundamentou
o seu cefalograma em:

1 - os pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente

identificáveis, deslocando-se pouco nos movimentos da cabeça;

2 - as grandezas devem ser medidas próximas às zonas de interesse, deci-

dindo medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1 com NB;

3 - o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é

substituído por Go-Gn.

Além de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser

de conhecimento universal, tem maior abertura no campo dos estudos
comparativos. na comunicação entre os profissionais, no ensino e na pes-
quisa.

O eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway não foram originalmente em-

pregados por Steiner em seu cefalograma. No entanto, atualmente estas
duas medidas estão tradicionalmente incorporadas.
 Linha S-N

Linha sela túrcica (S) - nasion (N). Steiner escolheu a linha S-N como
referência de sua analise. Considera que os pontos S e N são facilmente
identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano
sagital médio não apresentam variações em pequenas alterações na posi-
ção da cabeça.
 Ângulo SNA = 82°

Ângulo SNA: sela túrcica (S)-nasion (N)-ponto A. O ângulo SNA,

preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner, indica a posição da maxi-
la, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O
valor aumentado além de 82° sugere que a maxila está para frente. O
valor menor que 82° sugere que a maxila está para trás. Porém, mais im-
portante que o valor isolado desta medida é a sua comparação com SNB.
 Ângulo SNB = 80°

Ângulo ANB: ponto A-nasion (N)-ponto B. O ângulo ANB indica a

relação maxila-mandíbula no sentido ântero-posterior. O valor ideal de 2"
não é uma composição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos
superiores devem oduir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica
está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações,
próximas aos 2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições
dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posiçóes impróprias a
não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0°
a 4,5°, ha um padrão esquelético de classe I Quando situa-se acima de
4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o
padrão esquelético é de classe III Quando ANB se mantém ac redor de 2°,
as variações de SNA a SNB, em canjunto, um pouco para a irente, cu um
pouco para tras, nãotém significado fisiológico, apenas significado estético.
Este significado estético depende do grupo ao qual o indivíduo pertence.
 Ângulo ANB = 2°

Ângulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B. O ângulo ANB indica a rela-
ção maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2º
não é uma imposição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos
superiores devem ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica
está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações,
próximas aos 2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições
dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posições impróprias e
não salutares para os incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0°
a 4,5°, há um padrão esquelético de Classe I. Quando situa-se acima de
4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o
padrão esquelético é de classe III. Quando ANB se mantém ao redor de
2°, as variações de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou
um pouco para trás, não têm significado fisiológico, apenas significado
estético. Este significado estético pode depender do grupo racial ao qual o
individuo pertence.
 Longo Eixo 1.NA = 22º

Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ângulo). Seguindo

um dos seus princípios básicos, Steiner prefere medir o longo eixo dos
incisivos, superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo
eixo do incisivo superior com NA. Valor médio 22°.
 Longo Eixo 1.NB = 25°

Longo eixo do incisivo inferior com N-B (1.NB) (ângulo). Mede-se o

ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Va-
lor médio 25º.
 Longos Eixos de 1.1 = 130°

Ângulo interincisivo. Ângulo formado pela intercessão dos longos eixos

dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Stei-
mer atribui para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto,
posteriormente, em 1960, dá-lhe o valor de 131°. Este ângulo apresenta
variações para os diferentes grupos raciais. O ângulo de 131º é encontrado
nos caucasianos. E é menor do que 130º nos grupos raciais negro e
amarelo, mostrando biprotrusão dentária. Desvios do valor considerado
como normal sugerem discrepâncias que podem estar nos incisivos
superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posições
individuais devem ser analisadas.
 Distância de 1.NA em mm

Distância de 1.NB em mm
Desejável = 4 mm para ambos

Distância 1-NA (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos

superiores até a linha NA.

Distância 1-NB (mm). Distância da parte mais anterior dos incisivos

inferiores até a linha NB.
Detalhe Ampliado
Onde se observa:

Longo eixo 1 . NA = 22°

Longo eixo 1 . NB = 25°
Distância 1 - NA = 4 mm
Distância 1 - NB = 4 mm
Ângulo interincisivo 1 . 1 = 130°
 Longos Eixos
1 Go-Gn = 93°
1.SN = 103°

Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn). Steiner, seguindo ou-

tros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o
plano mandibular. Porém, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a me-
dida do longo eixo dos incisivos inferiores com com a linhas NB. Porém,
continua recomendando a medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atri-
bui o valor de 93°.

Longo eixo do 1 com a linha SN (1.SN). O mesmo ocorre com o 1.SN

(103°), que não é indicado por Steiner, porém, tradicionalmente está in-
corporado à sua análise.
 Distância 6 - NA = 27 mm
Distância 6 - NB = 23 mm

Distância 6-NA. Menor distância entre a face mesial do 1° molar superior

e a linha NA.

Distância 6-NB. Menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior

e a linha NB.

Estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São regis-
tradas apenas como documentação para avaliações seriadas. Como regra,
devem ser tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda des-
tes dentes, toma-se o direito, registrando o fato.
Detalhe Ampliado
Distância 6 - NA = 27 mm
Distância 6 - NB = 23 mm
 Pogônio - NB = mm

Distância pogônio (Pg) - NB. Paralelamente ao plano de Frankfurt, me-

de-se a distância do pogônio a NB (Pg-NB). Não há um valor standard para
esta medida. que aumenta significativamente com o crescimento até os 15
anos, aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em
media, de 2 mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável à
estética, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vive-
mos. Holdaway recomendou que seria o ideal quando a distância pogônio -
NB fosse igual a 1-NB.
 Detalhe Ampliado

Pogônio-NB = mm Pogônio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distância Pg – NB deve ser igual a distância da

parte mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg-NB = 1-NB).
 Ângulo S-N . Plano Oclusal = 14,5°

Ângulo S-N . Plano oclusal. Para ser apreciada a posição da linha de

oclusão (plano oclusal) como restante da face e do crânio. Steiner, seguin-
do o princípio de Downs, recomenda a medida do ângulo formado pela
linha SN . Plano oclusal, cujo valor médio ele atribui 14,5°.
 Ângulo S-N . Go-Gn = 32º

Ângulo S-N . Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes é difícil deter-
minar o plano mandibular (*), devido a curvaturas da borda inferior da
mandíbula. Prefere adotar a linha Co-Gn, de i que melhor representa a
parte inferior do corpo da mandíbula. As variações do valor médio do ângu-
lo SN . Go-Gn (32°) indicam rotação da mandíbula. As rotações da mandí-
bula, ou seja, suas displasias esqueléticas verticais, podem ocorrer por
diversos fatores:

1 - variações no ângulo goníaco propriamente dito;

2 - altura do ramo da mandíbula;
3 - posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa;
4 - dimensão vertical (DV) do terço ântero-inferior da face.

Steiner reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles

oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores,
que não se encontram na análise de Steiner. As variações de S-N . Go-Gn
evidenciam rotação mandibular sem caracterizar a sua localização. O prog-
nóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular,
acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a
DV esta aumentada.
 Distância E-S
Distância S-L

Distância E-S . Distância S-L. Steiner transporta para a linha S-N, por
perpendiculares, a parte mais posterior do côndilo mandibular (ponto E) e
a parte mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo-os com o ponto S .
(E-S = 22mm e S-L = 51mm). Ambas as medidas são extremamente variá-
veis de um paciente para outro, a não têm valor como medidas absolutas.
São de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas.
 Medidas Adicionais

Ao cefalograma de Steiner já vêm sendo, tradicionalmente, adicionadas

duas medidas que ele não preconizou inicialmente: o eixo "Y" de Downs e
a linha "H" de Holdaway.

Eixo "Y"
Com Plano de Frankfurt = 59°
Com SN = 66°

Eixo “Y” de crescimento: ponto S-Gn. O eixo “Y” não é preconizado,

originalmente, por Steiner. No entanto, foi incorporado universalmente a
esta análise. O eixo Y é de Downs, que o media com Frankfurt, tendo como
valor médio 59°. Os autores que usam o cefalograma de Steiner preferem
medi-lo no plano SN, tendo, neste caso, o valor médio de 66°. Estes valo-
res são variáveis, a maior importância do eixo Y é a sua observação em
análises sucessivas, onde se avaliam suas alterações, demonstrando a ten-
dência de crescimento facial. O aumento do valor deste ângulo indicará o
predomínio do crescimento vertical sobre o horizontal, a sua diminuição, o
predomínio do crescimento horizontal sobre o vertical.
 Linha "H".NB

A linha “H” de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com
estruturas esqueléticas e representa um importante conceito estético do
perfil. Foi incorporada a análise de Steiner, como um suplemento altamen-
te significativo, até que este apresentou a linha "S", que está descrita na
pagina seguinte.

Linha "H”. Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do
lábio superior. Considera-se um perfil esteticamente favorável quando esta
linha deixa o lábio inferior ligeìramente para trás e passa pelo "S" do nariz,
cortando-o ao meio. Mede-se ainda o ângulo formado pela linha "H" com
NB. Para Steiner o valor deste ângulo deve ser 9°, para Holdaway 8° e
para Tweed 7°. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed é
mais retrusivo que o de Steiner. Deve ser considerado que estes valores
são para ANB de 1° e 3°. Se ANB for maior o valor do ângulo H.NB deve
variar na mesma proporção.
 Linha "S"

Linha "S". Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner
inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, que relatamos na pagina ante-
rior. Porém, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a
Linha “S" que vai do Pogônio mole até a metade da base do nariz. Quando
os lábios estão ligeiramente para trás desta linha disse que o perfil é nor-
mal. Quando estão muito para trás o perfil e retrusivo e se os lábios estão
para frente desta linha o perfil e biprotrusivo. Há variações raciais signifi-
cativas.

Além das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha “H” e

Linha “S”), diferentes autores e profissionais gostam de adicional outras
medidas, segundo seus critérios, como os ângulos “J” e “H” de Schwarz,
que indicam as rotações da maxila e a altura da cavidade glenóide. Tam-
bém é usada por muitos profissionais e autores o ângulo goníaco, medido
na relação corpo e ramo da mandíbula.
 Ângulo "J" = 9°

Ângulo "J". Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna-Spnp).

Para Schwarz o seu valor normal é 5° e para Steiner o valor deve ser em
redor de 9°. Esta diferença entre os dois autores não é tão grande como
parece, considerando que Schwarz marca o ponto S mais alto na Sela Tur-
cica do que Steiner, a diferença fica bem menor.
 Ângulo "H" = 4°

O ângulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frank-

furt,deve ter, segundo ele, o valor de zero. Isto é, as duas linhas devem
ser paralelas. \o entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S
na pade superior da sela túocica Também ele náo usa c plano de Frankfurt
propriamente. Toma como Po o ponto mais alto do cõndllo da mandibula a
comoorbitale um ponto médio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as
devidas proporções, medindo Frankfurt e SN como costumamos traçar, o
normal será ao redor de 4°.
 Ângulo Goníaco

Ângulo goníaco ou ângulo da mandíbula. Formado pelas tangentes as

bordas posterior do ramo e inferior do corpo da mandíbula. Convém regis-
trar que Wylie mede o ângulo goníaco de Go - Gn, ao invés da borda infe-
rior da mandíbula que tem diversas formas, dificultando um padrão.
Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicio-
nalmente incorporadas desde o início, Eixo “Y” de crescimento e Linha “H”.
 Protocolo de Steiner

SNA 82º 6-NA 27 mm

SNB 80º 6-NB 23 mm
Diferença (ANB) 2º 1.SN 103º
1-NA 4 mm 1.Go-Gn 93º
1.NA 22º Plano oclusal.SN 14,5º
1-NB 4 mm SN.Go-Gn 32º
1.NB 25º E-S 22 mm
1.1 130º S-L 51 mm
Pg-NB mm Eixo Y.SN 66º

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por
circunstâncias diversas, algumas vezes compensando-se uns por outros e
resultando em bom padrão esquelético. Os ângulos SNA e SNB podem
sofrer variações em função dos conceitos estéticos e raciais. Já o ângulo
ANB ao redor, de 2° é uma imposição morfológica que possibilita a boa
relação dos incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variações
significativas para mais ou para menos de 2° os incisivos terão de ocupar
posições inadequadas em suas bases ósseas e isto será patológico. Pg - NB
não tem valor padrão, depois da puberdade ele cresce ainda alguns milí-
metros.

Variações das Medidas Padrões

Medidas padrões, oferecidas pelas análises cefalométricas, referem-se,

geralmente, ao grupo racial estudado em determinada idade em ambos os
sexos. Procurando estabelecer padrões para diferentes idades e sexos,
muitos estudos têm-se realizado. Destacamos dois estudos longitudinais,
nos quais são acompanhados os mesmos indivíduos através dos anos.

RIOLO, MOYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivíduos, 47 mas-

culinos e 36 femininos, sem tratamento ortodôntico, selecionados entre
escolares que concorreram à Universidade de Michigan, no período com-
preendido entre seus seis a dezesseis anos de idade.

PEREIRA, POPOVICH, MORAES, PEREIRA selecionaram 52 indivíduos, 30

masculinos a 22 femininos, com oclusão normal, sem tratamento ortodôn-
tico, em dois grupos de 607 indivíduos, da amostra do Burlington Growth
Centre, da Universidade de Toronto. Esta amostra é de 1.258 indivíduos,
sendo 312 analisados anualmente, dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos
6 aos 20. O estudo abrangeu, praticamente, toda a população da época,
nas faixas etárias correspondentes, da cidade de Burlington, Canadá.

Para exemplificar, utilizou-se, de ambos estudos, apenas o ângulo ANB. No

gráfico abaixo observa-se que o valor de ANB diminui quando aumenta a
idade.
 Michigan
Idade Número Média Desvio Idade Número Média Desvio
homem padrão mulher padrão
6 37 5.3 2.2 6 25 4.7 2.2
7 44 5.0 2.3 7 31 5.7 2.7
8 44 4.8 2.2 8 36 4.6 2.4
9 46 4.2 1.9 9 31 4.0 2.6
10 45 4.3 2.0 10 35 4.0 2.7
11 43 4.3 1.9 11 30 3.8 2.2
12 44 3.9 2.1 12 27 3.7 2.4
13 43 3.7 2.0 13 29 3.5 2.4
14 40 3.4 2.0 14 25 3.4 2.5
15 33 3.3 2.1 15 19 2.9 2.7
16 23 3.2 2.3 16 9 2.6 2.4

Burlington
Idade Número Média Desvio Idade Número Média Desvio
homem padrão mulher padrão
3 16 5.8 1.5 3 12 5.5 1.9
6 30 5.0 1.7 6 22 5.1 1.6
9 30 4.0 1.7 9 22 3.7 1.1
12 30 3.7 1.7 12 22 2.9 1.0
20 30 2.8 1.9 20 22 2.3 1.5

No estudo do Burlington encontrou-se que a diminuição do ângulo ANB não

foi somente por maior crescimento anterior da mandíbula, como também
por maior crescimento anterior de Nasion em relação ao ponto A. Informa-
ções completas estão em: www.cleber.com.br/burling2.html
 Referências Bibliográficas

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VILELLA, O Manual de cefalometria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

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 Capítulo IX

Posição Ideal
dos Incisivos
Para o plano de tratamento ortodôntico, o ponto de partida é planejar qual
a posição ideal em que desejamos recolocar os incisivos. A modificação nas
posições dos incisivos centrais, no sentido póstero-anterior, chama-se dis-
crepância cefalométrica (DC). A DC será negativa quando se tem de levar
os incisivos para trás, e será positiva quando se tem de levar os incisivos
para a frente. A avaliação da discrepância cefalométrica é uma das impor-
tantes contribuições da cefalometria radiográfica.

A posição ideal dos incisivos, que desejamos prever, não é uma simples
procura da oclusão dos incisivos superiores e inferiores. É necessário ter
em conta várias imposições fisiológicas, morfológicas e estéticas, as quais
se tem procurado transformar em fórmulas e sistemas. Estes intentos, que
passaremos a descrever, são valiosos guias que nos servem de orientação
básica; porém, cada paciente é um indivíduo com características próprias
que têm de ser respeitadas. Será a sensibilidade clínica do profissional que
irá determinar a posição dos incisivos, depois de avaliar as considerações
cefalométricas e o exame direto do paciente.
 Considerações

1 - A posição em que os incisivos se encontram, na maloclusão, é uma

posição de equilíbrio. Para modificá-la deveremos buscar uma outra posi-
ção que também seja de equilíbrio.

2 - Os incisivos inferiores são os dentes guias para a determinação da Dis-

crepância Cefalométrica (DC). Em primeiro lugar se determina a sua posi-
ção. Com base nela, se determina a posição dos incisivos superiores.

3 - Regra geral, os incisivos inferiores são levados para trás, ou são manti-
dos na posição inicial. Raramente devem ser levados para frente. Assim
sendo, a DC dos incisivos inferiores geralmente é negativa ou zero.

4 - A tonicidade muscular perioral e a língua são importantes fatores que

determinam a posição dos incisivos. Quando falta espaço para o posicio-
namento de todos os dentes na arcada dentária, haverá apinhamento se a
musculatura perioral for hipertônica. Haverá biprotrusão se a musculatura
for hipotônica, a língua determinará protrusão dos incisivos, inclusive com
diastemas. Os casos extremos de macroglossia requerem a redução cirúr-
gica da língua, como único meio para retruir estavelmente os incisivos.

5 - Deve-se ter cautela em modificar a posição retrusiva dos incisivo inferi-

ores quando ela é determinada por hipertonia da musculatura do lábio
inferior. É preferível deixar o incisivo inferior nesta posição, pois se ele for
protruído poderá ocorrer a recidiva ao ser retirada a contenção.

6 - Os incisivos inferiores podem ser levados para frente, alguns milíme-

tros, quando eles foram retruídos pela quebra do “arco contido”. Nos inci-
sivos inferiores, a ação do "arco contido" é a força mais importante que se
antepõe contra a ação retrusiva da musculatura labial e a componente
distal da força mastigatória. Assim, quando há quebra do "arco contido"
pela perda precoce de algum dente da arcada dentária inferior, poderá
ocorrer retrusão dos incisivos interiores. Se há possibilidades de restaurar o
"arco contido" pode-se protruir ligeiramente os incisivos inferiores.

7 - Pequeno apinhamento da arcada dentária inferior, com giroversões,

também quebra o "arco contido". Nestes casos, a restauração do "arco
contido" nos permite levar discretamente os incisivos interiores para a fren-
te 1 a 1,5 mm.
8 - A hipertonia da musculatura labial inferior é o fator mais limitante no
plano de tratamento.

9 - A discrepância cefalométrica (DC) do incisivo inferior deverá ser multi-

plicada por dois para se ter a discrepância cefalométrica da arcada dentária
inferior (Dca) (DC x 2 = DCa).
Principais Forças que Atuam
Sobre os Incisivos
 Cálculo da Discrepância Total

É imposição fisiológica que os dentes devem estar inseridos em suas bases

ósseas. Quando falta ou sobra espaço para que os dentes sejam correta-
mente posicionados em suas bases ósseas há discrepância. Ao ser planeja-
da a posição ideal dos incisivos, evidencia-se a discrepância cefalométrica,
já referida. Há ainda para considerar o espaço existente no osso basal e o
espaço requerido para os dentes serem alinhados na arcada, chamado de
discrepância do modelo. Discrepância total é a soma da discrepância cefa-
lometria com a discrepância do modelo.

A discrepâncìa é calculada na arcada dentária inferior.

Espaço requerido (ER). Soma dos diâmetros mésio-distais dos dentes, de

mesial a mesial dos 1° molares permanentes inferiores.

Espaço presente (EP). Distância existente, no arco basal da mandíbula, de

mesial a mesial dos 1° molares permanentes inferiores.

Discrepância do modelo (DM). Diferença entre o espaço presente e o espa-

ço requerido. Isto é, o que falta ou sobra, em milímetros, para que os den-
tes, de mesial a mesial dos 1° molares, possam alinhar-se dentro dos limi-
tes do arco basal.

Discrepância cefalométrica (DC). Valor, em milímetros, da mudança de

posição, no sentido póstero-anterior, que se planeja para os incisivos. A
discrepância é negativa quando os incisivos são levados para trás e positiva
quando são levados para frente.

DCa - Discrepância cefalométrica do arco. É a DC multiplicada por dois.

Isto é necessário, pois o que ocorre com os incisivos repercute nos dois
segmentos laterais da arcada dentária.

DT - Discrepância total. Soma algébrica da discrepância do modelo mais a

discrepância cefalométrica do arco. É o que falta ou que sobra, em milíme-
tros, no total, para que os dentes possam acomodar-se, alinhadamente, na
arcada e na posição ideal planejada para os incisivos, no sentido posterior-
anterior.

Mais informações, sobre discrepância de modelo, na dentição permanente

e mista encontram-se em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria
ER - Espaço Requerido
EP - Espaço Presente
DM - Discrepância do Modelo
DC - Discrepância Cefalométrica
DCa - Discrepância Cefalométrica do Arco
DT - Discrepância Total

Discrepância Total
EP - ER = DM DC x 2 = DCa
DM + DCa = DT
 Fórmula de Margolis

Na tentativa de encontrar uma fórmula para determinar a posição ideal dos

incisivos inferiores, procurou-se, inicialmente relacioná-los com o plano
mandibular. Margolis apresentou a fórmula:

Plano mandibular.1 = 90° + ou - 5°

A fórmula de Margolis, da mes-

ma forma que o ângulo de 93°
preconizado por Steirner são
satisfatórios naqueles casos em
que o plano mandibular tem
inclinação “normal”.

Quando o plano mandibular a-

presenta inclinações diferentes
do "normal", como inclinação
exagerada para baixo, em rela-
ção ao horizonte, o que é relati-
vamente freqüente a fórmula de
Margolis e o ângulo de 93º pas-
sam a ser insatisfatórios.
Com SN.Go-Gn = 32°, o ângulo de 93° para o longo eixo do 1 com Go-Gn
é plenamente satisfatório (1.NB = 25º e 1-NB = 4mm).

Nos casos de rotação da mandíbula, como este, em que SN.Go-Gn = 44°,

os mesmos 93° de 1.Go-Gn são totalmente insatisfatórios. Os incisivos
inferiores, neste caso, estão protruídos (1.NB = 37º e 1-NB=9mm).
 Caso Clínico

Rotação da mandíbula para baixo a para trás (SN.Go-Gn = 45°). Incisivos

inferiores com Go-Gn = 85°. Segundo Margolis, estaria no limite mínimo
aceitável para não ser considerado uma retrusão dentária. Para este caso,
a inclinação do incisivo inferior é plenamente satisfatória, ainda que ele
esteja ligeiramente protruído, de acordo com Steiner (1.NB = 27° e 1-NB =
7mm).
 Caso Clínico Modificado

Caso clínico anterior (modificação esquemática)

Modificou-se o desenho do caso clínico anterior, dando-lhe rotação da

mandíbula (SN.Go-Gn = 23º). Ainda que os 85° do 1.Go-Gn tenham se
mantido iguais, houve uma total variação na posição do incisivo inferior,
em relação ao restante da face. Enquanto no caso original havia uma leve
protrusão do incisivo inferior, aqui há uma acentuada retrusão. O incisivo
inferior que estava 7mm na frente de NB passou a ficar -3mm atrás dessa
linha. O ângulo 1.NB que era 27º, passou a ser 10º.
 Triângulo de Tweed

Tweed, em seu extraordinário trabalho “The Frankfurt-Mandibular Plane

Angle in Orthodontic Diagnosis, Classification, Treatment Planning and
Prognosis”, publicado em 1946, concebe a idéia de vincular o incisivo infe-
rior com o plano de Frankfurt. Este acontecimento, que hoje nos parece
muito natural, foi um grande avanço para a ortodontia. Tweed idealizou o
triângulo que tomou o seu nome, cujos componentes são: Plano de Frank-
furt - Plano Mandibular - Longo Eixo de 1.

Denomina os ângulos com as siglas:

FMA = Frankfurt Mandibular Plane Angle

FMIA = Frankfurt Mandibular Incisor Angle
IMPA = Incisor Mandibular Plane Angle

Valores Preconizados por Tweed

Quando FMA é = 25° (+ ou - 4°) deverá ter FMIA = 66°

Quando FMA é ≥ ou 30° deverá ter FMIA = 65°
Quando FMA é ≥ ou 20° deverá ter IMPA não > 92°

Esclarecimento: O sinal ≥ utilizado no trabalho original do Tweed signifi-

ca igual ou maior. É a soma dos dois sinais.
 Caso Clínico de Triângulo de Tweed

25° + ou - 4° = FMIA 68°

FMA ≥ 30° = FMIA 65°
≤ 20° = IMPA não > 92º

FMA = 29° entra no primeiro ítem da fórmula de Tweed, que preconiza

FMIA = 68°.

Já temos, portanto, dois dos três ângulos:

FMA = 29° (que permanece constante)

FMIA = 68° (dado pela fórmula)

Sabendo que a soma dos três ângulos de qualquer triângulo, é sempre

180°, tendo dois deles, pela operação que segue encontra-se o terceiro
(IMPA).

180° - (29° + 68°) = 83°

Assim, neste caso, com FMA = 29 °, Tweed recomenda:

IMPA = 83°

Obtida a DC do incisivo inferior, o posicionamento do incisivo superior se

faz buscando uma oclusão satisfatória entre os incisivos.

Na figura abaixo, o triângulo com linhas cheiras é o original do paciente. O

triângulo com o longo eixo do incisivo em pontilhado, representa a posição
recomendada por Tweed.

Quando se encontra o novo valor para IMPA, no caso 83º, subtrai-se este
valor do IMPA original do paciente (no caso 104°) e se obtém a DC do
incisivo inferior em graus.

104° - 83° = 21°

Se o movimento do incisivo for para trás, como no caso, a DC será negati-

va. Portanto, -21° é a DC do caso.
Para transformar graus em milímetros usa-se a fórmula 5° = 1mm. Divi-
dindo o valor encontrado em graus por 2,5 se tem o valor em milímetros.

DC = -21° + 2,5 = -8,4mm

-8,4 é a DC em milímetros

Toda a movimentação do incisivo inferior repercute nas duas hemi arcadas.

Assim a DC do incisivo deve ser multiplicada por 2, para se ter a DC da
arcada dentária.

Dca = DC x 2
Dca = -8,4 x 2 = -16,8 mm
-16,8 é a DC da arcada dentária inferior

Críticas ao Triângulo de Tweed

O método de Tweed resulta em posição re-

trusiva dos incisivos, segundo o critério de
estética nos estados do sul dos EUA. Tam-
bém, no nosso meio gostamos do perfil mais
cheio, discretamente biprotrusivo.

A formula de Tweed para transformar graus

em milímetros sofreu muitas críticas. Há vari-
ações significativas em diferentes alturas da
borda incisal do incisivo inferior e o plano
mandibular, como pode-se observar no dese-
nho acima.

É recomendável desenhar o incisivo na nova

posição, que se pretende levar, com os grãos
que lhe corresponde, e então ai medir a dis-
tância em milímetros, ao invés de usar a
fórmula recomendada por Tweed.
 Caso Clínico 2

25° + ou - 4° = FMIA 68°

FMA ≥ 30° = FMIA 65°
≤ 20° = IMPA não > 92º

FMA = 26° pede, pela proposta de Tweed, FMIA = 68°

Cálculo de IMPA: 180° - (26° + 68°) = 86°

97º - 86º = 11º

DC = -11º

-11° - 2,5° = -4,4mm

DC = -4,4mm
Dca = 4,3 x 2 = 8,8mm

DC da arcada inferior: - 8,8mm

Este caso apresenta uma leve biprotrusão dentária, com perfil discretamen-
te biprotrusão, o qual nos agrada muito. Para Tweed isto seria uma acen-
tuada biprotrusão que necessitaria retruir o incisivo inferior 4,4 mm.

Recolocação de Incisivos de Steiner

Compromisso aceitável de Steiner

Em seu terceiro importante trabalho sobre cefalometria, “The use of cepha-

lometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment,” pu-
blicado em 1960, Steiner preconiza uma nova fórmula para o cálculo da
discrepância cefalométrica dos incisivos. Baseia-se em que não se pode
determinar uma posição ideal para os incisivos inferiores e pretender levar
os incisivos superiores ao seu encontro, sem tomar em conta as variações
do ângulo ANB.

Steiner esclarece que aquela relação, angular e linear, que ele estabelece
para os incisivos em seu cefalograma, é válida quando o ANB é igual a 2°.
Quando o paciente apresenta valores diferentes de 2°, ele recomenda valo-
res também diferentes para as posições dos incisivos. Determina a posição
ideal para o incisivo superior e para o incisivo inferior, levando em conta o
valor do ângulo ANB.
Compromisso aceitável de: 1.NA (ângulo); 1-NA (mm); 1.NB (ângulo); 1-
NB (mm) para diferentes valores do ângulo ANB.

Problema de Steiner

Partindo do compromisso aceitável, Steiner faz o planejamento da posição

ideal, individual, a qual os incisivos devem estar posicionados no final do
tratamento.

Em primeiro lugar avalia o quanto deverá ter ANB no final do tratamento.

Para isso considera: valor inicial do ANB, idade e tendência facial de cres-
cimento do paciente, a técnica e aparatologia empregadas e a experiência
em casos similares.
Steiner tem ainda em conta a proposição de Hol-
daway, que recomenda, para os incisivos inferiores,
uma distância de NB igual a do pogônio a NB. Ava-
lia-se o quanto o pogonion terá no final do trata-
mento, considerando que ele aumenta aproxima-
damente 2mm após os 11 anos.
 LINHA "I"

Todo estudo cefalométrico possibilita dois tipos de avaliações:

1 - Usada por Tweed, Steiner e outros, baseando-se em referências numé-

ricas, preestabelecidas pelos autores, como padrões normais (apriorística);
2 - Denominada por Interlandi como morfodiferencial, caracterizando-se
por não pretender imposição numéricas, pondo de relevo determinadas
relações morfológicas. Baseado nesta idéia, Interlandi apresenta a linha
"I", que é uma análise morfodiferencial para determinar a posição normal
dos incisivos inferiores e, conseqüentemente, dos incisivos superiores, ten-
do ainda a vantagem de circunscrever-se à região dentoalveolar, ao contrá-
rio de outras proposições, que envolvem planos de referência afastados da
área anatômica em estudo.

A linha “I” é traçada do ponto P' ao ponto E.

A posição normal dos incisivos

inferiores, segundo Interlandi, é
identificada pela coincidência da
linha “I” com o limite lingual da
borda incisal daqueles dentes.
Quando estiver na frente da
linha I, diz-se que há discrepân-
cia negativa. Quando essa refe-
rência estiver por trás da linha
“I”, a discrepância é positiva.
 Determinação da inclinação
do incisivo inferior

Tendo já a localização ideal da borda incisal do

incisivo inferior, a sua inclinação é obtida com a
determinação da posição do ápice radicular, que
deve estar, nos casos normais, ligeiramente
mais próxima da cortical lingual, na imagem da
sínfise mandibular.

Determinação da inclinação
do incisivo superior

Tendo já determinada a posição correta

do incisivo inferior, conseqüentemente,
já se tem a posição da coroa do incisivo
superior, que deve cobrir o inferior, em
acordo com os princípios clássicos de
oclusão. Resta a localização do ápice
radicular, que é encontrado fazendo-se
o prolongamento de seu longo eixo
passar por trás do ponto mais inferior
da órbita, ou tangente à imagem ínfe-
ro-posterior dela.

Deve ser considerado que a linha "I” foi elaborada num período em que a
ortodontia se valia de valores cefalométricos sem a ênfase que destinamos
hoje, aos tecidos tegumentares. Portanto, o emprego da linha “I”, se res-
tringe, no meu entender em meu em policiar também. a relação de proxi-
midade com a limite anterior do periodonto. principalmente no que se refe-
re ao início das recessões gengivais no segmento anterior da arcada dentá-
ria inferior.
 Individualizacão da Posição
Ideal dos Incisivos

Na determinação da discrepância cefalométrica, o triângulo de Tweed, o

compromisso aceitável de Steiner, a,linha I e outros métodos similares são
de valor como avaliação inicial. Porém, devem ser considerados em conjun-
to com as características individuais do paciente, muito especialmente com
os tecidos de capeamento da face.

No estudo cefalométrico, os tecidos de capeamento da face carecem de

dois tipos de abordagem: tonicidade muscular e perfil tegumentar.

Tonicidade Muscular

Os dentes como os encontramos na boca, seja em boa oclusão ou em ma-

loclusão, estão em posição de equilíbrio entre as diversas forças que sobre
eles atuam. As modificações que realizarmos terão de ser feitas buscando
outra posição também de equilíbrio, sob pena de haver posteriormente a
recidiva.

A tonicidade da musculatura labial é um dos fatores atuantes nos incisivos,

no sentido póstero-anterior. A musculatura labial hipertensa é capaz de
determinar posição retrusiva de incisivos. A hipotonia da musculatura labi-
al, deixando preponderar a força exógena da língua, é capaz de determinar
posição protrusiva dos incisivos. Daí ser necessário considerar a tonicidade
muscular perioral quando calculamos a posição ideal dos incisivos, em bus-
ca da discrepância cefalométrica.

Tweed, Steiner e Interlandi nos oferecem proposições iniciais, baseadas

unicamente na situação esquelética do paciente. Cabe ao clínico, introduzir
outras variantes, peculiares ao paciente em estudo, tais como as possibili-
dades de equilíbrio em outras posições de incisivos. Quando há exagerada
hipertonia da musculatura do lábio inferior, não podemos pretender levar
os incisivos inferiores para frente, por mais que outros fatores nos indi-
quem a fazê-lo. A recidiva seria seqüência certa.

Ao contrário da hipertrofia muscular, a hipotonia pode ser corrigida com

exercícios.

Graber a outros desenvolveram a eletromiografia labial, medindo a tonici-

dade muscular com a intenção de oferecer informações objetivas para o
posicionamento dos incisivos. No entanto, não se conseguiu aproveitar esta
aferição a nível clínico. Deve ser a sensibilidade clínica do profissional que
transporta sua avaliação para o planejamento.

A ação desta tonicidade muscular está ainda relacionada com o compri-

mento dos lábios e a posição dos incisivos no sentido póstero-anterior e no
sentido vertical. O lábio inferior grande pode cobrir toda a face vestibular
do incisivo superior, exercendo maior ação sobre ele do que teria em caso
normal, cobrindo apenas dois terços da coroa. Da mesma forma, incisivos
superiores muito baixos ou lábios superior curto, sofrem menos a ação do
lábio superior e estão mais vulneráveis a ação do lábio inferior.

Quando há grande sobressaliênca incisal (overjet), o lábio inferior posicio-

na-se entre os incisivos superiores e inferiores, exercendo força indesejá-
vel, principalmente, nos incisivos superiores.

Perfil Tegumentar

A beleza do perfil tegumentar da face é uma das metas do ortodontista. A

localização dos incisivos, no sentido posterior-anterior, e sua conseqüente
repercussão na posição dos lábios, tem preponderante importância no per-
fil tegumentar do terço inferior da face. Portanto, ao se buscar a posição
ideal dos incisivos, para calcular a sua discrepância, terá de se levar em
conta o que ocorrerá com o perfil tegumentar em seu aspecto estético.

Conceituando o belo, nos reportamos a Voltaire: "Não há nada mais lindo,

para o sapo, do que a sapa". Efetivamente, a beleza é subjetiva, de avalia-
ção individual e varia no tempo e no espaço em função de grupos sociais
ou artísticos. As artes plásticas, como a pintura e a escultura, vêm, através
dos tempos, incutindo conceitos de beleza. Os grupos sociais ou raciais, em
manifestação de aceitação própria, avaliam-se como belos. Esta é uma
consideração válida que deve ser respeitada. Não devemos aceitar concei-
tos alienígenos, como no caso o perfil retrusivo de Tweed e sim respeitar
os nossos próprios conceitos de perfil levemente biprotruso.

Ao se buscar uma posição estética para os lábios procura-se também um

bom feche labial. Isto é, os lábios em posição de repouso devem fazer
contato.

Assim sendo, aqueles valores que nos indica Tweed, compromisso aceitável
de Steiner, linha I, etc., baseados unicamente no problema esquelético,
devem ser adaptados às condições musculares e às peculiaridades do perfil
tegumentar do paciente (tamanho do nariz, espessura dos lábios, tamanho
do mento mole). Também devem ser considerados os conceitos estéticos
do grupo a que pertence o paciente, bem como suas características raciais.

Por outro lado, algumas vezes são as condições esqueléticas que limitam
nossos propósitos estéticos no tegumento.

Isto posto, compreende-se que o planejamento, da posição dos incisivos,

deve considerar todas as ocorrências individuais de cada paciente.

Nota: Por certo que a cirurgia ortognata é a melhor solução para os casos
de discrepâncias esqueléticas que não podem ser compensadas com repo-
sicionamento dentário. Porém, não cabe aqui avançar nestas considera-
ções, as quais podem ser econtradas em:
www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria
 Pontos do Perfil Tegumentar

Ls - Labial superior: ponto mais proeminente do lábio superior

Stm - Stamion: intersecção do orifício bucal com o plano médio sagital
Li - Labial inferior: ponto mais proeminente do lábio inferior
Spm - Supramentoniano: ponto mais profundo no sulco mentoniano
Pg' - Pogonion tegumentar: ponto mais proeminente do mento
 Linha "H" de Holdaway

Linha de Holdaway. Passa nos pontos mais proeminentes do lábio supe-

rior (Ls) e do mento (Pg'). Em perfil harmônico deve cortar a metade da
base do nariz e deixar o lábio inferior ligeiramente para trás. Este é um
conceito estético bem aceito em nosso meio.
 Importância dos Tecidos de
Capeamento no Perfil Tegumentar

Caso com estruturas

esqueléticas e dentárias
normais. Apresenta perfil
levemente biprotruso
devido ao volume dos
lábios.

O mesmo caso anterior,

em que se alterou, es-
quematicamente, apenas
o perfil tegumentar. Au-
mentou-se o tamanho de
pogônio mole, do nariz e
diminuiu-se a espessura
dos lábios, resultando um
perfil côncavo (retrusivo).
 Caso Clínico 3

Idade: 11 anos
Sexo: feminino

25° + ou - 4° = FMIA 68°

FMA ≥ 30° = FMIA 65°
≤ 20° = IMPA não > 92º

Cálculo de IMPA
180° - (128° + 68°) = 84° 84° - 90° = -6°
-6° ÷ 2,5 = -2,4mm

Caso com nariz, pogonion ósseo e pogonion mole grandes, lábios relativa-
mente finos, determinando, somente por estes fatores, um perfil côncavo
(retrusivo). Um mau perfil, para o nosso conceito de beleza, agravado ain-
da com o fato de que é um paciente jovem. Com o passar dos anos, nariz
a pogonion devem crescer ainda mais, acentuando, por si só, o perfil retru-
sivo. Ainda assim, com todo este perfil retrusivo, o triângulo de Tweed,
sem considerar outros fatores além do esquelético, recomendaria retruir os
incisivos 6°, ou seja, -2,4mm. Pela linha “I”, de Interlandi, deveríamos
protruir os incisivos.
 Caso Clínico 4

Idade: 12 anos Sexo: feminino

25° + ou - 4° = FMIA 68°

FMA ≥ 30° = FMIA 65°
≤ 20° = IMPA não > 92º

Cálculo de IMPA
180° - (29° + 68°) = 83° 83° - 88° = -5°
-5° ÷ 2,5 = -2mm

Caso com pogonion grande. Segundo Tweed, que não considera pogonion,
deveria-se retruir os incisivos em -2mm. A linha “I” tem discrepância zero.
A linha “H” sugere protrusão dos incisivos. Seguindo o nosso conceito de
beleza gostaríamos de protruir os incisivos. No entanto, neste caso há ANB
negativo. Se levarmos os incisivos para frente, deveremos fazer o mesmo
com os incisivos superiores e com isto iríamos afastá-los demasiadamente
de sua base ósseas. Apresenta-se assim fator esquelético que limita nosso
propósito estético de protruir incisivos. Por certo que a cirurgia do mento é
a melhor solução. Porém, nosso intento aqui é mostrar, de forma elemen-
tar, a ocorrência de fatores esqueléticos limitando propósitos estéticos.
 Variação Racial

Dois casos apresentados por Sassouni como normais para seus grupos
raciais.

Branco

Negro
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 Capítulo X

Sobreposição de
Análises
A sobreposição de cefalogramas seriados, de um mesmo paciente, apre-
senta importante valor para a observação da tendêncìa de crescimento
facial e avaliação do tratamento.

No crescimento, as modificações na estrutura facial devem ser avaliadas

com conhecimento e meticulosidade para não induzir a conclusões erradas.
Um exemplo é a diminuição do ângulo ANB que pode ser resultante de
diferentes causas, como poderá ser observado neste capítulo, nem sempre
ocasionado por maior crescimento mandibular ou resultante do tratamento.

Para se observar o crescimento da face, as análises são, geralmente, so-

brepostas na linha SN ou na base anterior do crânio. Os movimentos den-
tários são mais precisamente avaliados fazendo a sobreposição da maxila e
da mandíbula separadamente (sobreposições parciais).

Sobreposição de análises
Na linha SN, coincidindo em N

Para observar as alterações no ângulo ANB, sobrepõe-se as análises em

SN, fazendo coincidir em nasion (N).
A sobreposição na linha SN, fazendo coincidir o ponto S, mostra o cres-
cimento anterior do nasion, isto é o nasion foi para a frente.

Sobreposição de análises na base anterior do crânio. A base de crâ-

nio anterior poucas alterações sofre com o crescimento, de tal forma que
alguns autores recomendam como a parte mais apropriada para sobrepor e
observar o crescimento da face e alterações na linha S-N.
 Sobreposição da Maxila
e da Mandíbula

Na avaliação de tratamento, para observar os movimentos dentários, as

análises são sobrepostas, separadamente, para o estudo na maxila e man-
díbula.

Sobreposição da maxila. Sobreposição no plano biespinhal, fazendo

coincidir a base da espinha nasal anterior.

Sobreposição da mandíbula. Sobreposição em Go-Gn, fazendo coincidir

a parte posterior da sínfise mandibular.
 Sobreposição em implantes metálicos
(Björk)

Björk surpreendeu o mundo ortodôntico, mostrando as verdadeiras modifi-

cações sofridas pela mandíbula durante o crescimento. Com uma técnica
própria, colocou implantes metálicos dentro do osso, em zonas de cresci-
mento neutras. Fazia a sobreposição de análises coincidindo estes implan-
tes metálicos.

Caso 7.745 de
Björk

Sobreposição em
base anterior do
crânio

Caso 7.745 de
Björk

Sobreposição parci-
al da mandíbula
nos implantes
metálicos
 Variações de ANB

O ângulo ANB tem tendência de 75% em diminuir seu valor com o cresci-
mento. Isto ocorre porque a componente horizontal do crescimento mandi-
bular é geralmente maior do que a mesma componente na maxila.

Também o ângulo ANB diminui por outros fatores, que serão descritos
neste capítulo.

Nestes casos, de di-

Diminuição de ANB minuição de ANB, por
por maior crescimen- maior crescimento
to horizontal da mandibular, geralmen-
mandíbula. te ocorre crescimento
horizontal de nasion, o
B-B' > A-A' que, também, é fator
de diminuição do ANB.
 Diminuição do ângulo SNA por
maior crescimento horizontal de nasion

Quando nasion cresce, horizontalmente, mais do que o ponto A. Isto pro-

voca dimìnuição do ângulo SNA. No surto do crescimento puerperal, este
acontecimento é relativamente comum, devido ao crescimento dos seios
frontais e a formação da glabela, conforme comprovou PEREIRA C. B. et
al, em estudo no Bulinglon Growth Centre da Universidade do Toronto.23

Crescimento horizontal de nasi-

on N-N', maior do que o cres-
cimento, no mesmo sentido, do
ponto A, provoca diminuição do
ângulo SNA. Neste caso, com a
intenção de melhor caracterizar
o acontecimento, simulou-se
crescimento do nasion e ne-
nhum crescimento horizontal
do Ponto A. ANB diminuiu 5°.

23
Farta e completa documentação deste estudo encontra-se em
www.cleber.com.br/burlin.html
 Diminuição do ângulo ANB
por rotação da maxila

Nas rotações da maxila, para baixo e para trás, o ponto A é levado para
trás e diminui o ângulo SNA e, conseqüentemente, o ângulo ANB, o que
pode ser observado na sobreposição da linha S-N, fazendo coincidir o pon-
to N.

A observação do Plano biespinhal

evidencia a rotação da maxila.

Diminuição do ângulo ANB por

retração radicular de incisivos superiores

O ponto A, estando no limite entre o osso basal e o alveolar, vai discreta-

mente para trás quando as raízes dos incisivos superiores são distaladas,
diminuindo o ângulo SNA e, conseqüentemente, o ANB.

A sobreposição do Plano biespinhal, fa-

zendo coincidir a base da Spna, eviden-
cia a retração do ponto A.
 Referências Bibliográficas
ARAÚJO, W. A. As superposições cefalométricas totais na verificação do tratamento
ortodôntico. Rio de Janeiro, Universidade Federal, 1980. Diss. mestr.

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RAKOSI, T. Cephalometric radiography, an atlas and manual. Philadelphia, Lea &

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 Capítulo XI

Tendência de
Crescimento Facial
Tatsuko Sakima
Joel Cláudio Da Rosa Martins
A cefalometria é utilizada em ortodontia, primariamente, para o diagnóstico
dos desvios morfológicos da face. Nestas circunstâncias, a morfologia da
face é comparada a um padrão composto por médias advindas de investi-
gações de grandes amostras populacionais. Um plano de tratamento ade-
quado é baseado também em medidas cefalométricas, principalmente
quando a decisão de extrações dentárias tem que ser tomada. Reavalia-
ções do tratamento ortodôntico, envolvendo, muitas vezes, mudanças de
estratégias, devem ser baseadas em traçados cefalométricos. No final do
tratamento, as superposições das telerradiografias inicial e final podem
indicar como o tratamento influenciou o crescimento craniofacial. Todo
esforço de prever como a face do paciente vai ser alterada com o trata-
mento, especificamente no paciente em crescimento, é baseada em dados
da literatura e nas observações clínicas e nos traçados cefalométricos do
próprio paciente.

Antecipar o crescimento facial na sua direção e magnitude tem sido um

fascínio para os clínicos, e um verdadeiro desafio para os pesquisadores.
No começo do século Angle, influenciou toda uma comunidade ortodôntica
com sua filosofia de tratamento sem extrações. Esse grande líder acredita-
va que a má oclusão era de origem ambiental e que o alinhamento dos
dentes promoveria um estímulo suficiente para que o crescimento fosse
estimulado, regularizando todas as anomalias faciais. Por volta de 1940 as
pesquisas de Brodie influenciaram decididamente o pensamento dos orto-
dontistas em outra direção, porque se concluiu que o padrão facial se defi-
nia aos 4 meses de idade e não era possível alterá-lo com a terapia orto-
dôntica. A limitação da influência da mecânica ortodôntica se estabeleceu
ao nível dento-alveolar o que se evidenciou com Tweed, para quem as
extrações de pré-molares era uma alternativa que deveria ser adotada
como rotina na prática clínica.

Prever como o crescimento facial se processará num determinado paciente,

se mostra fundamental na medida em que extrações sejam admitidas no
tratamento. O desafio para tratar os pacientes na fase da dentadura mista,
é exatamente saber em que direção e com quanto de crescimento se pode
contar durante o tratamento.
 Métodos de Previsão
de Crescimento

Vários clínicos e pesquisadores desenvolveram seus próprios métodos de

previsão de crescimento. Não existe nenhum método que seja seguro,
desde os primeiros, empíricos, até os mais recentes, que utiliza o compu-
tador. Conforta o argumento de que é melhor ter um método, mesmo que
seja imperfeito, do que não ter nenhum e perder a oportunidade de avaliar
melhor o crescimento. Para a elaboração do objetivo do tratamento orto-
dôntico são necessários algumas informações básicas de como deve cres-
cer o paciente nos próximos anos. A comparação de medidas cefalométri-
cas do paciente com medidas advindas de estudos longitudinais é conheci-
da como Método Métrico. Com esse método, uma única radiografia no
início do tratamento e o conhecimento de dados de investigações já reali-
zadas, um clínico pode se envolver na predição do crescimento facial. Este
esforço de avaliar o crescimento, com base nas modificações anuais mé-
dias, pode ter surgido com a observação de que o eixo Y não se modifica
durante o crescimento, culminando com o conhecimento dos incrementos
anuais das diversas medidas cefalométricas e suas respectivas variações,
em cada um dos três tipos faciais.

Jarabak criou um método que utiliza duas

medidas: a altura facial posterior (AFP) e a
altura facial anterior (AFA). Quando a AFP
(S-Go) é dividida pela AFA (N-Me) e o resul-
tado multiplicado por 100 surge o percentu-
al, que é o índice facial de Jarabak, utilizado
para prever a rotação da face durante o
crescimento. Índices entre 60 a 65% repre-
sentam o padrão facial ortognata, crescimen-
to normal. Os índices entre 56 e 61% indi-
cam que a face cresce no sentido horário e o
crescimento é mais vertical. Índices maiores
de 65% indicam que a face está crescendo
no sentido anti-horário e o crescimento facial
é mais horizontal.

A predição do crescimento facial é baseada em análises estatísticas de

medidas lineares a angulares de cefalogramas ortodônticos de um elevado
numero de indivíduos observados, geralmente, em estudos longitudinais.
O crescimento e o desenvolvimento de um indivíduo estão sujeitos a inú-
meras influências de origem hereditária ou ambiental, e por estas razões
torna-se difícil a predição exata de como a face vai crescer, nas diversas
fases, desde o nascimento até a idade adulta. Sabemos que os diversos
órgãos do corpo humano não crescem com a velocidade e direção constan-
tes cujas variações dependem dos hormônios hipofisários. Assim, verifica-
mos que a velocidade e a direção de crescimento são diferentes num indi-
viduo na fase juvenil daquele que esta na fase de crescimento puberal.

Baseado nos fatos acima, podemos dizer que nenhuma previsão é absolu-
ta, e que depende invariavelmente do padrão individual. É importante sa-
bermos se o paciente apresenta bom padrão esquelético, e se o crescimen-
to vai ser favorável à terapia ortodôntica indicada. Estes conhecimentos
são importantes no estabelecimento do diagnóstico e do plano de trata-
mento, indicando-nos a meta a seguir.

Os métodos de predição do crescimento facial como, por exemplo, o de

Ricketts, baseia-se em incrementos de crescimento nas diversas regiões do
crânio e da face num determinado período de tempo, e a partir daí projeta-
se a face do indivíduo para dois ou mais anos, com ou sem tratamento
ortodôntico. Como o número de informações é grande e o método traba-
lhoso, a predição é realizada, na grande maioria das vezes, pelo computa-
dor.

Tweed foi sem dúvida um dos primeiros autores a se preocupar com o

assunto, visando a sua aplicação clínica nos casos em que o paciente está
em plena fase de crescimento facial, ou seja na fase da dentadura mista.
Talvez este método possa estar superado e passível de críticas, mas ainda
é largamente empregado pela facilidade de seu uso e interpretação. Ao
principiante em cefalometria é interessante o conhecimento desta técnica,
que lhe servirá, no futuro, para aprofundar-se em métodos mais sofistica-
dos.

No método proposto por Tweed, são necessárias duas tele-radiografias, em

norma lateral de um mesmo paciente, obtidas em um espaço de tempo,
entre 12 e 18 meses, suficiente para que haja crescimento. De posse das
telerradiografias, traçamos sobre o papel de acetato os reparos anatômi-
cos, a as linhas SN, NA a NB, que determinam os ângulos SNA, SNB a ANB.
A classificação das tendências de crescimento facial é baseada nas altera-
ções do angulo ANB, que relaciona a maxila com a mandíbula nas duas
tele-radiografias, ou podemos superpor os dois traçados com base em S,
fazendo coincidir a linha SN, e assim teremos a quantidade e a direção de
incremento de crescimento no período estudado.

Dessa forma, se o paciente não estiver se submetendo a nenhum tipo de

tratamento ortodôntico nesse período, poder-se-ia estimar o crescimento
durante a fase seguinte. Uma previsão dessa natureza está baseada no
fato de que o crescimento que acontecerá na fase seguinte será semelhan-
te ao período anterior. Tweed enfatizou a conveniência dessa previsão de
crescimento mais cedo possível, no que ele chamou de programa de orien-
tação pré-ortodôntica. Para o autor uma boa previsão poderia melhorar o
prognóstico de tratamento, definir a época correta de iniciá-lo, encurtando
a sua duração e o tornando mais acessível, financeiramente.

As faces das crianças crescem para baixo e para frente, determinado pela
orientação das suturas sagitais do complexo naso-maxilar. As diferentes
tendências de crescimento faciais foram classificadas como do tipo A, tipo
B e tipo C, e cada uma delas apresentando uma subdivisão.

O paciente que exibe a tendência de crescimento facial do tipo A, mostra a

face média (maxila) e a face inferior (mandíbula) crescendo harmoniosa-
mente e equilibrado para frente na mesma quantidade que para baixo, sem
alteração no ângulo ANB. Aproximadamente 25% dos pacientes apresen-
tam, esse tipo de tendência de crescimento. Nos casos das más oclusões
de Classe I, cujo ângulo ANB inicial seja menor que 4,5 graus, nada deverá
ser feito, porque a relação anteroposterior é normal e continuará sendo
normal com o crescimento. Entretanto, se o paciente foi portador de uma
má oclusão de Classe II, e o seu ANB inicial for maior do que 4,5 graus,
então o paciente tem uma tendência de crescimento facial do tipo A subdi-
visão e será conveniente colocar algum dispositivo para conter esta ten-
dência que mantém o ANB. Tweed recomenda uso do aparelho extrabucal
para conter o crescimento maxilar.
Tipo A. Nesta categoria enquadram-se os indivíduos que apresentam o
crescimento da maxila e mandíbula para baixo a para frente, com a face
média e a inferior crescendo concomitantemente, e com o ângulo ANB
permanecendo constante. O prognóstico é bom. O Angulo ANB não deve
exceder 4,5°. Existe um bom relacionamento maxilo-mandibular e possi-
velmente o paciente seja portador de má oclusão de classe I.

Tipo A - subdivisão. Com todas as características do tipo A, onde o Ân-

gulo ANB inicial é maior que 4,5°. Quanto maior o ângulo ANB, mais dis-
tante estará a mandíbula da maxila, e possivelmente estejamos frente a
uma má oclusão de classe II, onde os molares a caninos poderão estar de
topo ou em classe II já bem caracterizados. Para o controle na orientação
do crescimento facial, nestes casos, Tweed recomenda o uso do aparelho
extra bucal (AEB) por 14 horas diárias. O prognóstico é bom.
O paciente que tem uma tendência de crescimento facial do tipo B, exibirá
um crescimento da face média predominante em relação ao crescimento
da face inferior, e 15% dos pacientes exibem essa tendência de crescimen-
to com o ANB variando entre 6 e 12 graus. Os traçados cefalométricos
mostrarão que a face média dos pacientes deste grupo estarão crescendo
para frente com maior velocidade do que a face inferior, demonstrado pelo
aumento progressivo do ângulo ANB. Se o ângulo ANB inicial for de 4
graus, o prognóstico ainda será bom, mas por outro lado se o ANB inicial
for maior do que 7 graus então o prognóstico do tratamento será ruim.
Nesses casos haverá um predomínio de crescimento vertical tanto da face
média como da face inferior e se diz que o paciente exibe uma tendência
de crescimento facial do tipo B, subdivisão. Os casos com essa tendência
de crescimento devem ser tratadas com o aparelho extrabucal.
Tipo B. É quando a maxila cresce mais do que a mandíbula, ou seja, existe
um aumento do ângulo ANB da primeira para a segunda telerradiografia. O
paciente deve apresentar o ângulo ANB menor que 4,5°. O prognóstico não
é muito favorável, pois o paciente pode apresentar uma má oclusão evolu-
indo para uma classe II. Deve-se usar o AEB por 14 horas.

Tipo B - subdivisão. Nestes casos existe um aumento do ângulo ANB

entre a primeira e a segunda telerradiografia e o angulo ANB inicial excede
a 4,5° e o paciente já é portador de uma má oclusão de classe II, tem
tendência a piorar com a idade. O prognóstico é desfavorável. Deve-se
usar o AEB por 20 horas.
O paciente que tem uma tendência de crescimento facial do tipo C exibirá
a face inferior crescendo mais rapidamente para baixo e para frente do que
a face média, exibindo uma redução do ângulo ANB. Sob o ponto de vista
de estética facial estes são os pacientes que fazem a reputação dos orto-
dontistas. Tratando durante os próximos meses ou não, esse paciente vai
apresentar uma melhora do seu perfil. Esses também são os pacientes que
mais tarde exibirão apinhamentos na região dos incisivos, porque a face
inferior está crescendo mais para frente do que a face média. Os incisivos
inferiores tocam os superiores e duas coisas podem acontecer: primeiro, os
incisivos inferiores podem se inclinar lingualmente ou então, os incisivos
superiores podem ser vestibularizados e na maioria das vezes, isto só vai
acontecer depois que o tratamento ortodôntico já se encerrou. Muitas ve-
zes o músculo orbiculares oris é fino e forte e resistirá à vestibularização
dos incisivos superiores causando um apinhamento inferior, coincidindo
com a irrupção dos terceiros molares (dentes do siso), que leva a culpa
pelo apinhamento. Os pacientes, com esse padrão, exibem os dentes bem
relacionados dos 13 aos 15 anos, e desenvolvem esse tipo de irregularida-
des na região dos incisivos inferiores mais tarde e muitos indivíduos desen-
volvem esse apinhamento mesmo com anodontia de terceiros molares,
enquanto outras desenvolvem os apinhamentos muito depois de terem
esses dentes completamente irrompidos na cavidade bucal. Por outro lado
se o músculo orbiculares é do tipo hipotônico, os incisivos superiores serão
vestibularizados. O paciente com essa tendência de crescimento deverá
usar uma contenção de canino a canino inferior enquanto durar o período
de crescimento. Sessenta por cento dos pacientes se enquadram nesse tipo
de tendência de crescimento. Quando o FMA varia acima de 20 graus o
crescimento horizontal e vertical estão equilibrados, mas quando o FMA é
de 20 graus ou menor, o crescimento na face inferior é predominantemen-
te do tipo horizontal. Independentemente do tamanho do FMA, se o cres-
cimento na dimensão horizontal for predominante diz-se que o paciente
apresenta uma tendência de crescimento do tipo C, subdivisão.
Tipo C. É quando a maxila e mandíbula crescem para baixo a para frente,
mas com a face inferior crescendo ligeiramente mais do que a face media,
com uma diminuição do angulo ANB. É o crescimento favorável, que deve-
ria acontecer na maioria das pessoas (60%). O prognostico a excelente.

Tipo C - subdivisão. É quando o crescimento facial é mais para frente do

que para baixo, e que a mandíbula cresce para frente mais rapidamente
que a maxila. É o padrão de crescimento dos pacientes portadores de clas-
se III.
 Referências Bibliográficas

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p:585-99, 1969.

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WALKER, G. F. A new approach to the analysis of craniofacial morphology

and growth. Am. J. Orthod., 61(3):221-30, Mar, 1972.
 Capítulo XII

Interpretação Esquemática
das Maloclusões
Os padrões estéticos e as imposições fisiológicas de normalidade não se
apresentam com seus valores exatamente, como indicam as análises cefa-
lométricas. Nem mesmo aqueles casos considerados ideais não se encon-
tram com todas as medidas coincidentes. Não raras vezes, medidas diver-
sas dos padrões de normalidade compensam-se mutuamente, resultando
em boa relação esquelética e boa oclusão dentária. São muitos fatores que
se apresentam formando diferentes combinações.

Com intuito didático, traçou-se um cefalograma arbitrário, em que as me-

didas, indicadas como normais por Steiner a Wylie, aparecem exatamente
naqueles valores (escala 1:1).

Partindo deste cefalograma, alteramos, nos desenhos que seguem, apenas

um fator. Todas as outras medidas permanecem iguais exceto àquelas que
se modificaram em conseqüência do fator alterado. As estruturas modifica-
das estão em vermelho. O que permanece em preto não sofreu alteração.

Desta maneira, os que se iniciam na cefalometria radiográfica poderão ter

uma visão das anomalias puras, capacitando-se posteriormente para identi-
ficar anomalias mais complexas.
 Cefalograma de Steiner
a Wylie normal (Escala 1:1)

Os valores indicados como normais por Steirner e Wylie aparecem aqui em

proporções reais. Para o bom aprendizado, sugere-se fazer em acetado
este cefalograma, o qual pode ser sobreposto aos que seguem e assim
melhor observar as variações que apresentam.
 Classe I de Angle

A Classe I (Angle), vista unicamente no aspecto dentário, como foi conce-

bida por Angle, caracteriza-se pela relação molar normal, isto é, cúspide
mésiovestibular do 1 ° molar superior ocluindo no sulco mésio-vestibular
do 1° molar inferior. Porém, nas análises cetalométricas, quando se rela-
cionam as arcadas dentárias com outras estruturas da face (maxila, man-
díbula, base de crânio) evidencia-se a existência de várias formas de Classe
I. Algumas exclusivamente dentárias, em que os dentes estão apinhados,
protruídos ou retruídos, em uma ou ambas as arcadas dentárias, e mordi-
das abertas. Em outras, há comprometimento esquelético discreto, com-
pensado por inclinações dentárias.
 Classe I

Neste traçado, todas as medidas estão de acordo com os padrões normais.

Não há displasia esquelética. As arcadas dentárias estão bem relacionadas
entre si e com as outras estruturas da face, no sentido póstero anterior e
vertical.

Partindo deste cefalograma, esquematicamente, vamos inserindo fatores

dentários ou esqueléticos que determinam maloclusão dentária.
 Classe I - Biprotrusão Dentária

Protruiram-se incisivos superiores e inferiores; inclinando-os para a frente.

O ângulo do incisivo superior com SN de 103° passou para 118°, com NA
de 22° passou para 38°, e a distância 1-NA, que normalmente é de 4 mm,
passou para 6 mm.

O incisivo inferior, com Go-Gn de 93°, passou para 104°, com NB de 25°
passou para 33°; e a distância de 1-NB, que normalmente é 4 mm, passou
para 7 mm.

O ângulo interincisivo que normalmente é de 130° ficou em 108°. Há total

harmonia esquelética, o problema é unicamente dentário. Biprotrusão den-
tária.
 Classe I - Birretrusão Dentária

Verticalizaram-se os incisivos superiores a inferiores. Seus ângulos com SN

e com Go-Gn estão diminuídos.
Incisivo superior com SN de 103° passou para 93°, com NA de 22° passou
para 12°, a distância 1-NA, que normalmente é 4 mm, passou para 1 mm.
Incisivo inferior com Go-Gn de 93° passou para 87°; com NB de 25° pas-
sou para 13°, e a distância 1-NB, que normalmente é 4 mm, passou para 1
mm.
O ângulo interincisivo, formado pelos dois longos eixos dos incisivos supe-
rior e inferior, que normalmente é 130°, passou para 152°. Há total har-
monia esquelética, o problema é unicamente dentário. Birretrusão dentária.
 Classe I

Dentes em relação de classe I de Angle, sendo que os incisivos inferiores

estão mais verticalizados, 1.Go-Gn de 93° está com 90° e 1.NB de 25° está
com 20°, distância 1–NB de 4 mm está com 0 mm. Ocorre que há discreta
macrognatia mandibular. SNB de 80° está com 81°, comprimento total da
mandíbula de 103 mm está com 105 mm, projetando a mandíbula para
frente, o que se evidencia pelo ângulo ANB que de 2° passou para 1°. Esta
leve discrepância esquelética foi compensada pela retrusão dos incisivos
inferiores e o caso apresenta-se como normal na avaliação cefalométrica.
Situações assim, normais na análise cefalométrica, em casos clínicos pro-
vavelmente apresentariam apinhamento dentário inferior.
 Classe II de Angle

A Classe II, vista unicamente no aspecto dentário, como foi concebida por
Angle, caracteriza-se pela relação molar distal, isto é, a cúspide mésioves-
tibular do 1° molar superior ocluindo entre o 1° molar e o 2° premolar
inferior.
A Classe II poderá ser dividida em Classe II, 1ª divisão, com a relação
molar descrita e a presença de sobressaliênca incisal (overjet ou ressalte
incisal) e Classe II, 2ª divisão, também com a mesma relação molar descri-
ta e a presença de sobremordida (overbite ou sobrepasse incisal), sem
sobressaliênca incisal.
Porém, nas análises cefalométricas em que se relacionam as arcadas den-
tárias com outras estruturas da face (maxila, mandíbula, base do crânio)
evidencia-se que existem várias formas de Classe II. Algumas exclusiva-
mente dentárias, outras com comprometimento da maxila, da mandíbula
ou de ambas.

Classe II, 1° divisão

Classe II, 2° divisão

Classe II, 1ª divisão. Prognatismo superior devido a avanço da maxila.

Aumentou-se a distancia ST-Fpm (de 16 para 26 mm), projetando a maxila

para a frente, com conseqüência aumentaram os ângulos SNA (de 82° para
89°) e ANB (de 2º para 9°). Observa-se que a maxila tem tamanho nor-
mal, esta apenas avançada em relação a outras estruturas da face.
Classe II, 1º divisão. Prognatismo superior devido a macrognatia da
maxila.

Aumentou-se o tamanho da maxila, distância Fpm-Spna (de 52 para 58

mm). Como conseqüência aumentaram os ângulos SNA (de 82º para 87°)
e ANB (de 2° para 7°). Observa-se que maxila está avançada por seu ta-
manho maior. Macrognatia da maxila.
Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por posição para trás da
mandíbula. "Retrocondilismo."

Aumentou-se a distância FG-ST (de 18 para 26 mm), retruindo a mandíbu-

la com conseqüência diminuiu o ângulo SNB (de 80 para 75°) e aumentou
ângulo ANB (de 2° para 7°). A mandíbula tem tamanho normal, apenas
está posicionada para trás, em relação a outras estruturas da face. Retrog-
natismo mandibular.
Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular devido a micrognatia do
corpo da mandíbula.

Diminuiu-se o corpo da mandíbula no seu comprimento. O seu tamanho

ficou menor (de 103 ficou com 96 mm). Conseqüentemente diminuiu o
ângulo SNB (de 80° para 78°) e aumentou o ângulo ANB (de 2° para 6°).
Micrognatia de corpo mandibular. Retrognatia mandibular por rotação da
mandíbula.
Classe II, 1ª divisão. Retrognatismo mandibular por micrognatia do ra-
mo da mandíbula.

Diminuiu-se a altura do ramo da mandíbula, o tamanho total da mandíbula

ficou menor (de 103 ficou com 98 mm). Conseqüentemente diminuiu o
ângulo SNB (de 80° passou para 76°) e aumentou o ângulo ANB (de 2°
para 8°). Micrognatia do ramo mandibular.
Classe II, 1ª divisão. Displasia vertical. Dimensão vertical (DV) aumen-
tada. Rotação da mandíbula para baixo e para trás.

Aumentou-se a dimensão vertical (DV), provocando a rotação da mandíbu-

la sobre o côndilo (o ângulo SN.Go-Gn de 32º passou para 38°), fazendo o
mento deslocar-se para trás e para baixo. Conseqüentemente diminuiu o
ângulo SNB (de 80º para 75°) e aumentou o ângulo ANB (de 2º para 7°).
O terço inferior da face tornou-se maior do que 55 % da altura total (pro-
porção normal para Wylie). Retrognatia mandibular por rotação da mandí-
bula.
Classe II, 1ª divisão. Displasia vertical. Dimensão vertical (DV) aumen-
tada. Rotação da mandíbula para baixo e para trás. Hipergonia.

Aumentou-se o ângulo goníaco (de 123º para 133°), provocando a rotação

mandibular (o ângulo SN.Go-Gn de 32º passou para 41°), fazendo o mento
deslocar-se para irás e para baixo. Conseqüentemente o ângulo SNB dimi-
nuiu (de 80º para 76°) e aumentou o ângulo ANB (de 2º para 6°). O terço
inferior da face tornou-se maior do que 55% da altura total da face. Re-
trognaria mandibular por rotação mandibular, devido a abertura do ângulo
goníaco.
Classe II, 1ª divisão. Displasia vertical. Dimensão vertical (DV) diminuí-
da. Rotação da mandíbula para cima a para trás. Hipogonia.

Diminuiu-se o angulo goníaco de 123° para 108° provocando rotação da

mandíbula (ângulo SN Go-Gn de 32° passou para 23°) fazendo o mento
deslocar-se para frente e para cima. O tamanho da mandíbula tornou-se
menor, de 103 mm passou para 86 mm, Conseqüentemente o ângulo SNB
diminuiu (de 80° para 76°) e aumentou o ângulo ANB (de 2° para 6°). O
terço interior da face tornou-se menor do que 55° da altura total da face.
Retrognatia mandibular por rotação da mandíbula devido a fechamento do
ângulo goníaco.
Classe II, 1ª divisão. Protrusão dentária superior.

Protruiu-se toda a arcada dentária superior, sendo que os incisivos superio-

res foram inclinados para frente. Observa-se que os ângulos 1.SN, de 103º
passou para 122° e o ângulo SNA, de 22° passou para 41° e as distâncias
de Fpm-6, de 15 mm ou 16 mm passou para 19 mm e 1 NA de 4 mm. pas-
sou para 8 mm. Há total harmonia esquelética, o problema é exclusivamen-
te dentário. Protrusão superior pela arcada dentária para frente em relação
a outras estruturas da face.
Classe II, 1ª divisão. Protrusão dos incisivos superiores.

Protruiram-se os incisivos superiores inclinando-os para frente. Observa-se

que o ângulo 1.SN, que normalmente é 103º passou para 122° e ângulo
SNA, que normalmente é 22°, passou para 41° e a distância 1 NA de 4
mm. passou para 8 mm. Há total harmonia esquelética, o problema é ex-
clusivamente dentário.
Ao contrário do caso anterior, em que a distância de Fpm-6, que normal-
mente é de 15 mm ou 16 mm passou para 19 mm, neste caso esta distân-
cia está normal e os molares em chave de oclusão Classe I, portanto so-
mente os incisivos foram projetados para frente, e não toda a arcada den-
tária, como no caso anterior. Protrusão dos incisivos superiores para frente
em relação a outras estruturas da face.
Nota: Neste caso haverá diastemas entre os incisivos superiores.
Classe II, 1ª divisão. Retrusão dentária inferior.

Retruiu-se a arcada dentária inferior e inclinaram-se os incisivos inferiores

para trás (incisivo inferior com Go-Gn de 93° passou para 84°, e NB de 25°
passou para 12°). A distância 1-NB, que normalmente é 4 mm, diminuiu
para 1,5 mm. Há total harmonia esquelética, o problema á unicamente
dentário. Retrusão dentária inferior.
Nota: Esta retrusão dentária inferior pode-se apresentar de toda a arcada
dentária inferior ou somente por retrusão dos incisivos inferiores (como
mais comumente acontece), neste último caso haverá apinhamento inferior
e os molares podem estar em Classe I (Angle).
Classe II, 1ª divisão. Caso típico dentário.

Como foi enfatizado de início, com finalidade de demonstração, este capí-

tulo apresenta, de forma esquemática, problemas isolados. Porém, na rea-
lidade estes problemas apresentam-se somados, inclusive com desvios
dentários e esqueléticos.
No caso aqui representado, há total harmonia esquelética. O problema é
unicamente dentário. Porém apresenta-se a combinação típica de Classe II,
1ª divisão: incisivos superiores protruídos e incisivos inferiores retruídos e
extruídos. Há ressalte incisal e sobre passe incisal. O lábio, inferior, geral-
mente hipertenso, coloca-se entre os incisivos e agrava a disrelação dentá-
ria.
Classe II, 2ª divisão. Prognatismo superior por avanço da maxila. Retru-
são dentária superior.

Aumentou-se a distância ST-Fpm (de 18 para 23 mm), projetando a maxila

para a frente com consequente aumento dos ângulos SNA (de 82° para
87°) e ANB (de 2° para 7°). Ressalta-se que a maxila tem tamanho nor-
mal, está unicamente projetada para frente em relação a outras estruturas
da face. Não há sobressaliênca (overjet) porque os incisivos superiores
estão verticalizados, inclinados para trás. Os ângulos 1.SN, de 103° está
com 87°, e 1.NA, de 22° está com 0°. A distância 1-NA, que normalmente
é 4 mm, diminuiu para 0 mm.
 Classe III de Angle

A Classe III, vista unicamente no aspecto dentário, como foi concebida por
Angle, caracteriza-se pela relação molar mesial, isto é, cúspide mésio ves-
tibular do 1° molar superior ocluindo entre o 2° e o 1° molares inferiores.
Pode haver sobressaliência incisal negativa, levando a uma articulação
invertida dos incisivos ou os incisivos ocluírem topo a topo.

Nas análises cefalométricas, quando se relacionam as arcadas dentarias

com outras estruturas da face (maxila, mandíbula, base do crânio), eviden-
cia-se que existem várias formas de classe III. Algumas são exclusivamen-
te dentárias, outras com comprometimento da maxila, da mandíbula ou de
ambas.
Classe III - Prognatismo Mandibular.

Dimimuiu-se a distância FG-ST (de 18 para 14 mm), projetando a mandí-

bula para a frente sem aumentar o seu tamanho. O ângulo SNB aumentou
(de 80° para 83°) e o ângulo ANB tornou-se negativo (de 2° passou para -
1°).
Classe III. Prognatismo mandibular por macrognatia do corpo da
mandíbula.

Aumentou-se o corpo da mandíbula, de 103 mm para 107 mm, determi-

nando prognatismo da mandíbula por macrognatia mandibular. Consequen-
temente há aumento do ângulo SNB (de 80° para 83°) e o ângulo ANB
apresenta-se negativo (de 2° para -1°).
Classe III. Retrognatismo da maxila.

Diminuiu-se a distância ST-Fpm (de 18 para 12 mm) retruindo a maxila

sem alterar o seu tamanho. O ângulo SNA diminuiu (de 82° para 78°) e o
ângulo ANB passa a ser negativo (de 2° para -2°).
Classe III. Retrognatismo da maxila por micrognatia superior.

Diminuiu-se a distância Fpm-Spna, de 52 mm. para 46 mm, provocando

retrognatismo da maxila por micrognatia. Consequentemente há diminui-
ção do ângulo SNA, de 82° para 78° e diminuição do ANB de 2º para -2°.
Classe III. Retrusão dentária superior.

Retruiu-se a arcada dentária superior, deslocando-se o molar para trás e

verticalizando o incisivo superior. O molar superior ficou com uma distância
de 11 mm da Fpm, quando o normal seria 15 mm ou 16 mm. O incisivo
superior diminuiu sua inclinação com SN de 103° passou para 82° e com
NA de 22° passou para 0°, A distância 1-NA de 4 mm normal passou para
zero mm. Há total harmonia esquelética, o problema é unicamente dentá-
rio. Toda a arcada dentária superior está retruída.
Classe III. Protrusão dentária inferior.

Deslocou-se toda a arcada dentária inferior para frente, aumentando o

ângulo do incisivo inferior com Go Gn de 93° para 106°, e 1.NB de 25 pas-
sou para 35°. A distância 1-NB, que normalmente é 4 mm, passou para 9
mm. Há total harmonia esquelética, o problema é exclusivamente dentário.
Protrusão dentária inferior.
Pseudo-Classe III. Retrusão dentária superior agravada com desvio fun-
cional anterior da mandíbula.

Verticalizou-se o incisivo central superior de 1.SN = 103° passou para 96°

e 1.NA de 22° passou para 14°. A distância 1-NA de 4 ficou em 2 mm. Com
esta posição haveria oclusão topo a topo nos incisivos, que seria incomoda.
Assim por acomodação a mandíbula é avançada para o que resulta em
oclusão invertida dos incisivos. É a chamada Pseudo-Classe III ou desvio
funcional da mandíbula para a frente. A distância FG-ST diminuí de 18 para
15 mm quando em oclusão de acomodação. Em posição de repouso a
mandíbula vai para trás. Esta ocorrência, que se constata clinicamente,
pode ser observada cefalometricamente analisando-se duas telerradiografi-
as, uma em máxima intercuspidação a outra em posição de repouso.
 Variações nos Tecidos Moles

Classe I com perfil retrusivo.

A análise esquelética e dentária é normal. Todas as medidas estão de a-

cordo com o padrão normal. Modificaram-se os tecidos moles, aumentando
o nariz e o mento mole e diminuindo a espessura dos lábios. A intenção
deste esquema é mostrar como os tecidos moles, além de sua ação muscu-
lar sobre os dentes, influenciam significativamente na estética do perfil
tegumentar.
Classe I com perfil biprotrusivo.

A análise esquelética e dentária é normal. Todas as medidas estão de a-

cordo com o padrão normal. Modificou-se unicamente a espessura dos
lábios, de finos para grossos. A intenção deste esquema é mostrar como os
tecidos moles, além de sua ação muscular sobre os dentes, influenciam
significativamente na estética do perfil tegumentar.
 Referências Bibliográficas

INTERLANDI, S. Sobremordidas profundas. Incidência. Proposição de uma

classificação. Revisão da etiologia e mecanismo biogenético. Rev Paulista
de C.D, 14(5):3-11, set./out.1960.

PEREIRA, C. B. Cefalometria clínica. Iª Semana de Odontopediatria e Orto-

dontia Preventiva de Porto Alegre, 1969. Coletânea do material distribuído
no curso de Cefalometria Clínica.

PEREIRA, C.B., BARBOSA, J. et alli. CD-R publicado em 1996.

 Capítulo XIII

Outras Análises
(Comentários)
 Críticas à Análise de Steiner

O cefalograma de Steiner, acrescido de algumas medidas complementares,

tem sido a análise de conhecimento universal, ainda que o seu maior uso
seja nas Américas, enquanto na Europa predominam os cefalogramas de
Schwarz e Bimler. Nos últimos anos têm surgido críticas ao ângulo ANB,
ressaltando-se as Ferrazzini (1976) e Jacobson (1975 e 1976). Este último
comprovou que a base do crânio curta e as rotações dos maxilares provo-
cam significativas alterações no ângulo ANB.

Os índios Lenguas, do Chaco paraguai-

o, examinados por Jacobson, Preston e
Pereira (1977), apresentam base do
crânio curta, o que determina um ân-
gulo ANB grande, sem haver disrelação
ântero-posterior entre maxila e mandí-
bula.
Alteração do ângulo ANB por rotação da maxila e da mandíbula em relação ao nasion. O
desenho da direita é o mesmo da esquerda, em que, esquematicamente, girou-se a maxila e
mandíbula. A posição está exagerada com a finalidade de evidenciar a alteração.

Por certo, as críticas referidas têm procedência e devem ser consideradas.

Porém, não invalidam a importância do ângulo ANB. Todas as análises são
passíveis de críticas, elas são o resultado de uma amostragem. Além de
variarem com a idade, sexo e grupo racial, também sofrem distorções nos
casos que se afastam demasiado dos parâmetros estabelecidos como nor-
mais para o grupo em que foram estudadas.

Ricketts contesta a importância da linha SN e recomenda o Plano de Frank-

furt24, entre outras coisas, por ser visualizado externamente, o que é real-
mente considerável. Porém, convém não esquecer que a linha SN apresen-
ta, por estar situada no plano médio sagital, algumas vantagens também
consideráveis.

Em nosso entender, a análise de Steiner, pela sua simplicidade, objetivida-

de e universalidade, será perpétua, terá sempre um lugar na ortodontia.

24
Para determinar o plano de Frankfurt, Ricketts não usa o porion "metálico" (oliva do cefa-
lostato). Utiliza o porion ósseo verdadeiro. Surpreendem as significativas diferenças entre um
e outro sistema.
Em decorrência destas críticas e da evolução da ortodontia, surgiram ou-
tras análises, nas quais reconhecemos grande validade.

Dentre as análises que foram idealizadas nos últimos tempos, destacamos

duas que, com um mínimo de trabalho para o operador, oferecem valiosas
informações, ainda que restritas à área dentoalveolar. A linha I, de Inter-
landi, descrita anteriormente, e o WITS de Jacobson.

Análise de WITS

A análise de WITS25, criada por Ale-

xander Jacobson, não relaciona a maxi-
la e a mandíbula com o crânio. Prefere
relacioná-las junto a região
dentoalveolar. Projeta verticalmente ao
plano oclusal funcional (plano que
passa sobre molares e premolares e
não utiliza o entrecruzamento dos
incisivos) os pontos A e B. Mede a
distância entre as duas projeções a e
b, denominada de WITS. a do Sul. O
padrão de normalidade é de 0 (zero) a
-1 mm, entre "a" e "b". A medida é po
"b" e negativa quando o ponto "b" está
à frente do "a".

25
WITS é a sigla da University of Witwatersrand, Johannesburg, África do Sul.
 Proportional Template de Jacobson

A análise do "Proportional Templa-

te"26 de Alexander Jacobson é de
simples manejo e facilita a interpre-
tação das anomalias dentofaciais,
proporcionando informações sofisti-
cadas. Este sistema oferece grande
ajuda para o diagnóstico e planeja-
mento da cirurgia ortognata.

Análise de Ricketts (Comentários)

Ricketts, em 1977, baseando-se na idéia de Holdaway, planejou o Objetivo

Visual de Tratamento (VTO), que é um procedimento que permite pensar,
do início até o fim de um caso, em uma sequência lógica, sobre crescimen-
to e os resultados de um tratamento.

A proposição do VTO de Ricketts é o intento de visualizar graficamente o

que se pretende com o tratamento. Até então, esta visualização ficava
somente na mente do profissional.

Caso clínico inicial VTO

26
"Template" = Lâmina plástica transparente com traçado de estruturas anatômicas, linhas e
números, que superpostos ao diagrama inicial do paciente facilita a interpretação dos desvios
da normalidade.
No início, quando Ricketts apresentou o VTO, havia muitas previsões que
eram baseadas em observações pessoais, pouco comprovadas. Com o pas-
sar dos anos, a experiência de muitos casos e a comprovação de resulta-
dos acumulados em computador deram ao VTO uma previsão objetiva,
com probabilidade de acerto em 85% dos casos. Newton de Castro, em
1968, foi um dos primeiros a divulgar a análise de Ricketts no Brasil. À
partir de 1974, a Sociedade Paranaense de Ortodontia, por meio de publi-
cações e cursos, passou a liderar a divulgação desta análise em nosso país.
A Eros Petrelli, principal líder do SPRO, delegamos a tarefa de suscintamen-
te contar ao leitor alguma coisa da análise de Ricketts, e indicar-lhe o ca-
minho para seu aprendizado.

Análise Cefalométrica de Ricketts

(Comentários)

Por Eros Petrelli27

O marco básico da divulgação desta análise foi a publicação de dois artigos

em 1960, sendo o primeiro publicado no American Journal of Orthodontics,
em maio, sob o título "A fundation for cephalometric communication", e o
segundo publicado no The Angle Orthodontist, no mês de julho, intitulado
"The influence of orthodontic treatment on facial growth and develop-
ment".

Em 1965, Ricketts iniciou uma nova série de investigações usando o com-

putador, resultando na análise atualmente usada.

A análise é efetuada em norma lateral a em norma frontal. Em norma late-

ral ela é composta de 32 fatores distribuídos em seis sessões denominadas
campos:

Campo I: dentário
Campo II: esqueletal
Campo III: dentofacial
Campo IV: estético
Campo V: craniofacial
Campo VI: estruturas internas

27
Professor Chefe do Departamento de Ortodontia na Faculdade de Odontologia da Universi-
dade Federal do Paraná.
A análise frontal apresenta-se em 18 fatores.

Para a aplicação clínica diária o mais comum é o uso da análise sumária,

dividida em quatro áreas com dez fatores:

Mento no espaço Médias Para 9 anos + Alteração

1. Eixo 90º + 3º Nenhuma alteração com a idade
2. Profundidade (ângulo) facial 87º + 3º Alteração = +1º cada 3 anos
3. Plano mandibular 26º + 4º Alteração = -1º cada 3 anos
4. Altura facial inferior 47º + 4º Nenhuma alteração
5. Arco mandibular 26º + 4º Arco mand. fecha 1/2º cada ano
Ângulo aumenta 1/2º cada ano
Convexidade
6. Convexidade do ponto A 2mm '2mm Alteração = -1mm cada 3 anos

Dentes
7. Incisivo inferior para APg +1mm '2mm Nenhuma alteração com idade
8. Inclinação do incisivo 22º '4º Nenhuma alteração com idade
9. Molar superior para PTV Idade + 3mm Altera 1mm por ano

Perfil
10. Lábio inferior para plano E 2mm '2mm Menos protusivo com o crescimento

A análise foi elaborada em pacientes com a idade média de nove anos,

dando-se a media das grandezas encontradas, como também o desvio
clínico e as alterações decorrentes da idade.

O VTO (objetivo visual de tratamento) permite ao ortodontista visualizar as

alterações que deverão ocorrer durante o crescimento e o tratamento. É
um plano visual para prever o crescimento normal do paciente e antecipar
os resultados do tratamento, estabelecendo os objetivos individuais que
almejamos atingir para aquele paciente. Esta previsão foi desenvolvida por
Ricketts e denominada VTO por Holdaway. O uso deste dispositivo permite
que, sobreposto ao cefalograma inicial, desenvolvam-se áreas de avalia-
ções específicas para a orientação sistemática do tratamento ortodôntico.
 Leitura Recomendada

BENCH, R. W. et alii. Visual treatment objetive or VTO. J. Clin. Orthod.,

11(12): 820-34, Dec. 1977.

BENCH, R. W. et alii. Terapia bioprogressiva. Trad. Eros Petrelli. 3.ed. Sao

Paulo, Santos, 1982. 180 p.

CHACONAS, S. J. Orthodontics, Massachusetts, PSG Publishing Co., 1980.

313 p.

GUGINO, C. F. An Orthodontic Philosophy. 11. ed. Denver, Rocky Moun-

tain, 1977.

LANGLADE, M. Cephalometrie Orthodontique. Paris, Maloine, 1978. 284 p.

PETRELLI, E. Análise Cefalométrica de Ricketts. Parte I. Ortodont. Paran-

aen., 5(3): 167-73, set./dez. 1980.

PETRELLI, E. Análise Cefalométrica de Ricketts. Parte II. Paranaeen.,

6(4/5): 199-214, jan.lun. 1981.

RICKETTS, R. M. A foundation for cephalometric communication. Am. J.

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ment. Angle Orthod., 30(4): 130-33, Jul. 1960.

—. Cephalometric analysis and synthesis. Angle Orthod., 3 7(3): 141-56,

Jul. 1961.

—. Analysis, the interim. Angle Orthod., 40(2): 129-37, Apr. 1970.

—. The value of cephalometrics and computerized technology. Angle Or-

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—. Bioprogressive therapy as an answer orthod., 70(4): 359-97, Oct. 1976.

—. Perspectives in the clinical application of cephalometrics. Angle Orthod.,

51(2): 115- 50, Apr. 1981.
RICKETTS, R. M. et alii. An overview of computarized cephalometrics. Am.
J. Orthod., 61(1): 1-28, Jan. 1972.

RICKETTS, R. M. et alii. Orientation-sellanasion or Frankfurt horizontal. Am.

J. Orthod., 69(6): 648-54, Jun. 1976.

RICKETTS, R. M. et alii. Bioprogressive therapy. Denver, Rocky Mountain,

1979. 367 p.

RICKETTS, R. M. et alii. Orthodontic diagnosis and planning, Denver, Rocky

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Referências Bibliográficas

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avaliação WITS e APDI. Rev. Gaúcha de Odont., 30(1): 53-8, jan./mar.
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ação do WITZ em jovens brasileiros. Rev. Gaúcha de Odont., 28(4),
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ortodôntico. Rev. Fac. Odont., São Paulo, 9(2): 283-310. jul-dez. 1971.

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thod., 75(2): 156-72, Feb. 1979.

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Phys. Anthrop., 47: 467-72, Nov. 1977.

PEREIRA, C.B. e alli A Cephalometric Evaluation of Brazilian Prehistoric Man

Publlished: Journal of the Dental Association of South Africa, 38, 627-631 -
www.cleber.com.br/preston.html

ROBERTSON, N. R. E. & PEARSON, C. J. The WITS appraisal for a sample

of the South Wales Population. British J. Orthod., 7:183-4, 1980.
 Capítulo XIV

Cefalometria Computadorizada
(Em construção)
 Sumário

• Cefalometria Computadorizada
o Introdução
o A Análise Cefalométrica
o Mesas Digitalizadoras
o Telerradiografia no Monitor do Computador28
o Programas

28
Veja também "Noções de Exames por Tomografia Computadorizada e Seu Uso na Odonto-
logia" - Prof. Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes. Disponível em formato digital na Internet:
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/tomografia
 Cefalometria Computadorizada
Introdução

Antonio de Almeida
Cléber Bidegain Pereira
Paulo Roberto Tatsuo Sakima

Este capítulo é de natureza informativa, destinando-se principalmente, a

fornecer conhecimentos básicos aos iniciantes, sobre a utilização do com-
putador no processamento da Cefalometria Radiográfica e condições para
sua aplicação na clínica.

Não é nosso propósito discutir a validade de determinados procedimentos

cefalométricos ou as filosofias ortodôntica que os geram. Pretendemos,
apenas, esclarecer como as diferentes técnicas de cefalometria podem ser
realizadas através dos processos computadorizados.

Juntamente com o aumento da utilização da cefalometria na ortodontia,

houve um aumento da qualidade e quantidade das informações por ela
fornecidas, aumentando a complexidade dos dados a manipular, daí foi
natural que se procurasse o computador para a execução organizada desse
trabalho. Esta forma de cefalometria computadorizada inicialmente foi pri-
vilégio apenas de alguns centros de pesquisa, entretanto, com a introdução
dos microcomputadores, a cefalometria tornou-se viável para utilização
rotineira em consultórios e Centros de Radiologia.

Serão abordaremos, de forma sucinta, a análise computadorizada, os com-

ponentes essenciais do sistema, seu funcionamento e utilização.

A Análise Cefalométrica

Nosso objetivo é analisar cefalometricamente e o processamento da análise

pelo computador é apenas uma das formas de realizar o trabalho. É opor-
tuno esclarecer que qualquer técnica de cefalometria, antiga ou atual, pode
ser efetuada pelo computador, dependendo naturalmente da existência de
programação e de equipamentos apropriados. Uma análise não se modifi-
ca pelo fato de ser computadorizada. Suas características, normas e pa-
drões não são alterados e permanecem os mesmos de quando é executada
da forma convencional.
A execução mecânica dos procedimentos técnicos e a ordenação e o arqui-
vamento das informações resultantes, podem ser realizados pelo ortodon-
tista, radiologista ou por auxiliares treinados, mas, absorvem considerável
parcela de tempo de trabalho. No entanto, estas tarefas são rápidas, segu-
ras e facilmente realizadas com o auxílio do computador, ganhando-se
qualidade e tempo para o desempenho de outras atividades (Horn e Segu,
1981).¹

O uso da cefalometria computadorizada cresceu extraordinariamente, nos

últimos anos, ao ponto de se poder afirmar que atinge a quase totalidade
dos estudos cefalométricos.

As informações obtidas nas medições e análises têm permitido o desenvol-

vimento de outros aplicativos, como as previsões de crescimento (Tavano,
O. 2001), simulações de tratamento (Charron, 1971 e 1982; Faber e ou-
tros 1978), recolocação da mandíbula (Pereira 1993 e 1994), as “normas”
comparativas e as visualizações de objetivos de tratamento estão se tor-
nando importantes reforços para o arsenal da moderna Ortodontia e Orto-
pedia Funcional dos Maxilares.

A Cefalometria Computadorizada (CC) foi bem recebida pela comunidade

científica da Odontologia que, de imediato, passou a investigar e compro-
var sua aplicabilidade e precisão, criando-se programas e sistemáticas
(Confiabilidade da Cefalometria Computadorizada - Vários autores desde
1996).

Ricketts liderou estas pesquisas, (Ricketts 1972) no âmbito internacional e,

entre nós, o grupo da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Univer-
sidade Estadual Paulista - UNESP, muito especialmente Joel Claudio da
Rosa Martins, Lídia Parsekian Martins e Paulo Roberto Tatsuo Sakima (Gol-
dreich, H. N. et al. 1998) (Sakima, P.R.T. 2001) investigaram o erro em
cefalometria computadorizada, concluindo que esta é mais precisa do que
a cefalometria manual, pois elimina o erro do operador na marcação dos
valores. Permanece igual o erro do operador em marcar os pontos cefalo-
métricos.29

29
Avaliação de um programa de traçado cefalométrico
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/computadorizada_felicio
 Mesas Digitalizadoras

No início dos anos 90 apareceram programas de cefalometria que recebiam

os dados através de Mesas Digitalizadoras (MD), as quais têm alta preci-
são. As MD podem ser translúcidas ou não translúcidas. As MD translúcidas
têm iluminação de baixo, como um negatoscópio, a radiografia é direta-
mente inserida na MD e aí são marcados os pontos craniométricos, sem
necessidade de ser desenhado o cefalograma; o próprio programa monta o
traçado para a impressora, com precisão absoluta.

Mesa Digitalizadora trans-

lúcida, os pontos são mar-
cados diretamente.

As MD não translúcidas carecem de que se trace, no negatoscópio, o cefa-

lograma em acetato onde são marcados os pontos cefalométricos, daí este
cefalograma é levado para a MD e os pontos transferidos para o computa-
dor.

Mesa Digitalizadora não

translúcida, é feito um tra-
çado cefamétrico e marca-
ção dos pontos em acetato
no negatoscópio. O traçado
é levado para a Mesa Digita-
lizadora e daí transferido
para o computador.
A) Introdução dos dados com mesa não translúcida.
B) Introdução dos dados usando mesa translúcida.

A) Introdução dos dados através de scanner e marcação dos pontos na tela

do monitor.
B) Introdução dos dados usando imagem digital.
No início, havia dificuldade em conseguir as MD, a quais eram caras e não
fabricadas no Brasil. Então foram desenvolvidos programas que possibili-
tam marcar os pontos cefalométricos na tela do computador com o mouse.
Vários pesquisadores comprovaram que tanto o método da MD como a
marcação de pontos na tela do computador são altamente precisos. (bus-
car os trabalhos que comprovem a precisão dos dois métodos, vantagens e
desvantagens). Ressalta-se naquele então que os monitores não tinham
telas planas e as telas curvas despertavam injustificada desconfiança.

Desta forma preponderou a metodologia que utiliza a tela do computador e

que dispensa a Mesa Digitalizadora. Hoje, há excelentes Mesas Digitaliza-
doras fabricadas no Brasil, por preço baixo, mas o método da tela do com-
putador evoluiu, de tal forma com programas excelentes, que dominou o
mercado.

Porém, a utilização das MD continua sendo um método altamente preciso,

sem inconvenientes.
 Telerradiografia no Monitor do Computador

Para utilizar o sistema que marca os pontos na tela do computador é ne-

cessário que as radiografias sejam digitais ou digitalizadas.

No mundo moderno as radiografias são digitais na origem. Assim estão

aptas para serem inseridas direto nos programas de cefalometria existentes
no mercado, de fabricação brasileira, que são excelentes.

Quando as radiografias não são digitais há necessidade de serem digitali-

zadas.

Então se apresenta a dificuldade que devem ser reproduzidas com fidelida-

de e facilidade. O “scanner” é o sistema mais confiável e preciso, porém há
necessidade de que tenha um implemento, o adaptador de transparência,
o qual, no início era caro e de difícil aquisição. Hoje é fabricado no Brasil,
por preço menor e grande facilidade.

O método de fotografar com câmera digital, direto do negatoscópio é um

sistema muito usado, porém não de total confiabilidade.

Os trabalhos de Sylvania Moraies e de Flavia Amoy comprovam que ambos

os métodos são confiáveis. Porém, para que se possa ter imagens fotogra-
fadas com pouca distorção é necessário que se tenha equipamentos foto-
gráficos com boas lentes e aprimorada técnica. Caso contrário, as falhas
podem ser significativas, visto que pelas leis da física a imagem fotográfica
apresenta distorções principalmente nas bordas. Somente o centro pode
ser confiável. Para fotografar recomenda-se utilizar toda a potencialidade
da lente. Fotografando na maior distância possível e utilizando somente a
parte central do campo fotográfico.

Nos EUA há programas que adotam a imagem fotografada como rotina.

Não nos parece um bom caminho.

Mesmo com ferramentas de calibração linear da imagem, presentes em

alguns programas, o uso da câmera digital, de acordo com alguns testes
que fizemos gera diferenças significativas que interferem nos fatores do
cefalograma.

O efeito que se deduz da física se deve à curvatura da lente que provoca

distorção geométrica nas regiões periféricas da imagem. Este efeito pode
ser minimizado usando-se um potente zoom ótico e tirando a foto o mais
longe possível da radiografia. Isso faz com que se use apenas a parte mais
central da lente que é quase plana, reduzindo o efeito maléfico causado
pela curvatura da lente.

Isto posto, vimos recomendar a utilização dos “scanners” como sistemática

padrão para a digitalização de radiografias com fins cefalométricos.

Observação: A imagem radiográfica gerada na telerradiografia lateral apre-

senta ampliação da imagem, por se tratar de uma projeção cônica. Essa
distorção é linear e constante, isto é, todas as partes da imagem são influ-
enciadas uniformemente. Já na imagem fotográfica, a influência da objeti-
va (em especial, de seu ângulo de visão), faz com que a imagem gerada
tenha distorções diferentes para cada porção de imagem, sendo radial, isto
é, à medida que se distancia do centro da imagem, a distorção aumenta. A
maneira de se anular essas distorções são por meio de projeção cilíndrica,
e o método de eleição para a geração dessa imagem é pelo uso de “scan-
ners”. Em resumo, fotografar radiografias geram imagens que pode ser
boa quando utilizada apenas para avaliar estruturas anatômicas, cronologi-
a, presença de dentes etc. Mas não é adequada para se fazer mensura-
ções.30

30
Avaliação de Dois Métodos de Digitalização de Radiografias Cefalométricas
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/digitalizacao_radio
Análise Comparativa Entre Imagens de Telerradiografia em Películas Digitalizadas através de
Scanner e Máquinas Fotográfias
www.acbo.org.br/revista/biblioteca/scanner_foto
Cefalometria Computadorizada e os Serviços de Documentação Ortodôntica (VCETOO, CRA-
NEUM)
www.craneum.com.br/cefalometria_spo2002.htm
 Programas

Um programa é o conjunto organizado de instruções específicas, que in-

formam ao computador que tarefas deverá realizar.

A operacionalidade do microcomputador depende de um conjunto de pro-

gramas interligados, chamado sistema operacional, que comanda o funcio-
namento do micro e gerencia a relação máquina-software. Os programas
precisam ter compatibilidade com o sistema operacional instalado no micro,
para funcionar.

A maioria dos programas de cefalometria, atuais, existentes no mercado,

foi desenvolvida para rodar nas versões do sistema operacional Windows.
Os programas de cefalometria computadorizada são de um tipo denomina-
do programas de aplicação e se destinam à utilização, pelo usuário, para
solução de suas proposições.

Para atingir sua finalidade, o software depende de dados. Estes dados ou

informações irão alimentar o sistema que, por sua vez, irá produzir mais
informações. A qualidade e a quantidade dos dados introduzidos, o grau de
elaboração do programa e a técnica de operação, são essenciais à qualida-
de da informação resultante.

Os dados introduzidos alimentam os ciclos de informação. As informações

produzidas no ciclo anterior realimentarão o ciclo seguinte.
Este processo crescente permitiu que o software para cefalometria se tor-
nasse mais abrangente, oferecendo ao usuário outras opções para traba-
lho, mas, também criou a necessidade de complementação com outros
tipos de programas, como os bancos de dados, os bancos de imagens, etc.

Assim, alguns programas para cefalometria passaram a oferecer as análi-

ses de diversos autores, e até a opção do usuário fazer seu próprio conjun-
to de medidas, analisando-as em separado.

As sobreposições de traçados seqüenciados e a sobreposição para compa-

ração de um traçado com o que seria a "norma" para o caso, também fica-
ram disponíveis.

Mas, como foi dito acima, necessitam de bancos de dados para guardar as
análises de diferentes pacientes e as análises do mesmo paciente. Em al-
guns programas são associados bancos de imagens para fotos intra-orais,
faciais, de modelos e radiografias. A capacidade de armazenar e de recupe-
rar rapidamente os dados das análises, favoreceu as pesquisas e o desen-
volvimento de outros programas, como os de previsão de crescimento faci-
al, de visualização dos objetivos do tratamento e de simulação de trata-
mento ortodôntico e cirúrgico. Toda essa gama de opções representa im-
portante ajuda no diagnóstico, no planejamento e no controle da evolução
do tratamento (monitoramento).
 Referências Bibliográficas

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52: 863-76 - 1981.

2 - TAVANO, O. - Idade Óssea Carpal Computadorizada.

www.acbo.org.br/revista/revista/idade_carpal

3 - CHARRON, C. Informatique en orthopédie dento-faciale: realisations et

prospective. Trans. Eur. J. Orthod. Soc. 3 (1): 1-8, 1981

4 - CHARRON, C. Informatique et telerradiographie - L´Orth. Française,

53:248-56, 1982.

5 - FABER, R.; BURSTONE, C.J.; SOLONCHONE, D.J. Computorized interac-

tive orthodontic treatment planning. Am. J. Orthod. 73(1):36-46, 1978.

6 - PEREIRA, C.B. - Posição da mandíbula na cefalometria - "ORTODONTI-

A", SPO - N. 25 Maio/Jun. 1993.
www.cleber.com.br/posicao2.html e www.cleber.com.br/cefalomet.html

7 - PEREIRA, C.B. - Recolocação Cefalométrica da Mandíbula -

ORTODONTIA, SPO N° 30 / Março/Abril 1994.
www.cleber.com.br/recoloc2.html e www.cleber.com.br/posicao.html

8 - RELAÇÃO VÁRIOS AUTORES DE 1995 até 2004 Confiabilidade da Cefa-

lometria computadorizada - www.cleber.com.br/errocefalo.html

9 - RICKETTS, R. M. et alli - An overview of computadorized cephalometics

Am. J. Orthod. 61 (1): 1-28, 1972.

10 - GOLDREICH, H.N et alli. Algumas considerações sobre os erros em

Cefalometria. Revista Dent. Press - V. 3 - N1 - 1998.
www.cleber.com.br/errojoel.html

11 - SAKIMA, P.R.T. - Efeitos dos Erros de Projeção sobre as Grandezas

Cefalométricas das Análises de Steiner e McNamara - Dissertação de Mes-
trado. 2001 - www.cleber.com.br/tesePauloSakima.pdf

www.cleber.com.br/carlosjun.html
 Capítulo XV

Cefalometria Computadorizada
Dolphin Imaging
na Cefalometria Computadorizada
e Diagnóstico Dento-Facial
Dr. Rolf M. Faltin

A busca por uma alternativa de cefalometria através da digitação sônica

diretamente no paciente, sem a necessidade de tomada radiográfica e
exposição a radiação foi idealizada pelo visionário Dr.Marc Linden nos Es-
tados Unidos em 1988. Dois anos mais tarde após investimentos e pesqui-
sas na área, surgia pela firma Dolphin System, o método Digigraph para
cefalometria. Este produto visava à partir da aquisição dos pontos cefalo-
métricos diretamente do paciente pela digitação sônica suplantar a neces-
sidade de teleradiografias faciais para o estudo cefalométrico dos pacien-
tes.

Em meados de 1995, o método evolui para aquisição de tecidos duros e

moles da face, no entanto apesar da precisão do método quando compa-
rado a digitação em crânios secos, inúmeros estudos clínicos de diagnósti-
co (amostragens amplas), comparando este sistema com a cefalometria
computadorizada convecional manual e/ou por digitação computadorizada
sobre às teleradiografias, evidenciaram pouca reprodutibilidade e confiabi-
lidade no método pela digitação sônica. (Hall & Bollem, 1997; Tsang &
Cooke, 1999 e Doll et al., 2001).

Cientes e incorporando as evidências científicas, a Dolphin System passa a

direcionar toda sua tecnologia em softwares e engenharia gráfica compu-
tadorizada para a cefalometria por digitação direta sob as teleradiografias,
ou melhor, imagens digitalizadas das teleradiografias e/ou radiografias
digitais como protocolo confiável (Smith et al., 2004.). O sistema permite
ainda a sobreposição das fotos digitais do paciente sobre o traçado cefalo-
métrico e imagem radiográfica, possibilitando assim traçados cefalométri-
cos e imagens predictivas do planejamento/objetivo terapêutico proposto
(VTOs ortodônticos/ortopédicos/cirúrgicos e VTG com/sem crescimento)
tanto de tecidos duros como de tecidos moles. Estudos neste sentido re-
forçaram a reprodutibilidade e precisão pelo método da digitação computa-
dorizada (Dolphin Imaging), assim como sua eficiência na previsão facial
computadorizada (Gosset et al. 2005; Power et al. 2005; Maple et al., 2005
e Santoro et al., 2006). Sua confiabilidade (a nível de 95%), reprodutibili-
dade e riqueza de recursos para diagnóstico cefalométrico e previsão facial
consolidam o sistema Dolphin Imaging como um dos mais conceituados e
eficaz sistema (programa) em âmbito internacional à disposição dos profis-
sionais da área de saúde envolvidos no diagnóstico e previsão facial (Fig.
1a, b). Ele está atualmente presente em 90% dos programas de Pós-
Graduação em Ortodontia-Ortopedia Facial e 60% dos Programas de Pós-
graduação em Cirurgia Buco-maxilo-facial nos Estados Unidos.
Atualmente, observa-se os horizontes em plena expansão, assim como as
ferramentas do sistema Dolphin para uma nova porém já atual era da 3ª
dimensão. Novos recursos do sistema, o módulo 3D, permitem um diag-
nóstico tridimensional complexo e inovador a partir das tomografias com
putadorizadas e imagens/fotos da face em 3ª dimensão (Fig. 2). Trata-se
da atualidade e de novos rumos em cefalometria computadorizada e ima-
gens em 3ª dimensão otimizando nossos diagnósticos, previsões faciais e
consequentemente nossos planejamentos e tratamentos.

Fig. 1a) Previsão Facial de Crescimento com Tratamento exemplificada em

caso clínico em crescimento (VTG+VTO).
Fig. 1b) Previsão Facial de Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico exemplifica-
da em caso clínico sem crescimento (VTO).

Fig. 2) Imagem 3D de tecidos duros e moles sobrepostos em reconstrução

tridimensional com Dolphin Imaging 3D a partir de arquivo DICOM gerado
por tomografia de feixe cônico (CBCT).
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 Capítulo XVI

Cefalometria Computadorizada

Avaliação Craniofacial Tridimensional

na Odontologia
O protocolo COMPASS
Marcos Nadler Gribel, CD31
Bruno Frazão Gribel, CD32

Introdução

O estudo por imagens – imagenologia – tem evoluído aceleradamente nas

últimas décadas nas ciências da saúde. Na odontologia só mais recente-
mente passou-se a explorar esse terreno fértil das imagens obtidas através
de radiográficas digitais, Tomografia Computadorizada (TC), tomografia
computadorizada corrigida (TCC), ressonância magnética (IRM)1
(Halazonetis, 2005), etc., porém de maneira tímida e incipiente, como, por
exemplo, no diagnóstico de Disfunções Temporomandibulares (DTM) e na
Implantodontia.

A evolução tecnológica nesta área permitiu avanços também na redução de

radiação ionizante a que são submetidos os pacientes. As máquinas mo-
dernas de TC Cone Beam (TCCB) realizam uma varredura completa da face
em poucos segundos, dando ao paciente uma dose efetiva de 100 usv,
comparado com cerca de 2000 usv de uma varredura por TC Fan Beam
(TCFB)2,3 (Cevidanes).

Conforto maior para o paciente se revela na posição do corpo – sentado

(figura 1) – e no aspecto físico do TCCB, menos intimidador e menos
“claustrofóbico” do que seus congêneres TCFB e também no tempo de
aquisição das imagens, por volta de vinte a quarenta segundos, dependen-
do das necessidades em termos de qualidade das imagens.

Ao longo de mais de meio século, as radiografias cefalométricas obtidas em

norma lateral e frontal póstero-anterior (PA), assim como as radiografias
“panorâmicas” (PAN) têm sido padrão como exame complementar em di-
versas especialidades odontológicas. Porém, as medições em cefalometrias
tradicionais são realizadas em imagens 2D de estruturas 3D, no caso face
e crânio humanos. As medições não refletem a realidade uma vez que há
projeções e sobreposições de estruturas bilaterais, magnificadas de manei-
ra diferente, com conseqüente dificuldade para a marcação de pontos cefa-
lométricos4,5 (Lagravère e Major, 2005 e Major et al 1994), mesmo quando

31
Especialista em Ortodontia, Ortopedia Funcional dos Maxilares e Dor Orofacial e Disfunção
Temporomandibular. Coordenador do Programa de Educação Continuada em Ortodontia e
Ortopedia Funcional dos Maxilares – CTPOFM (Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba e Cuiabá).
32
Residente Post-Doc do Departamento de Ortodontia da Universidade de Michigan, Ann
Arbor. Mestrando em Ortodontia da PUC - Minas (IEC).
se emprega um sistema de análise cefalométrica computadorizada6 (Gribel,
1998). As distorções na localização de estruturas bilaterais acontecem em
virtude da diferença de profundidade dos campos avaliados4,5 (Lagravère e
Major, 2005 e Major et al 1994). Algumas tentativas de se aplicar a TC com
vistas a se obter uma cefalometria 3D foram realizadas no final do século
passado7,8 (DeFranco JC, Koenig HA, Burstone CJ, 1976, Chaconas SJ, Ca-
puto AA, Davis JC, 1976).

As imagens por TC também podem ser utilizadas no diagnóstico de dentes

supranumerários, retidos/impactados/ectópicos e também em casos de
agenesias9,10 (Kim et al, 2003, Nakajima et al, 2005).

De maneira geral, as imagens 3D geradas a partir dos dados obtidos du-

rante o exame, podem ser projetadas em uma película ou filme ou ainda
na tela de um computador. Para maior precisão projeções ortográficas
devem ser geradas, pois são mais adequadas do que as projeções em
perspectiva, que podem deformar as imagens 3D geradas1 (Halazonetis,
2005). Os programas de computador bem como os próprios computadores
evoluíram também, e hoje computadores pessoais de características medi-
anas podem mostrar essas imagens com ótima qualidade. Contudo alguns
estudos mostram diferenças das estruturas medidas nos filmes com aque-
las medidas por ferramentas específicas dos programas de computador1
(Halazonetis, 2005).

Os tomógrafos computadorizados, tanto Cone Beam (TCCB) quanto Fan

Beam (TCFB), permitem a aquisição das imagens cruas (raw data) e a sua
posterior utilização por softwares específicos para medições sem distor-
ções, com precisão de centésimos de milímetros. O TCCB tem como princi-
pal objetivo a visualização dos tecidos duros, ao passo que o TCFB pode,
através do protocolo de aquisição de imagens para tecidos moles, visualizar
estes tecidos, como os músculos (figura 2 e 3).

Estas imagens podem servir de orientação também para obtenção de copi-

as físicas em gesso, acrílico ou cera, que são “impressas” ou esculpidas por
impressoras especiais, num processo conhecido como prototipagem rápida
e que auxilia a antropologia, a medicina legal ou forense, a cirurgia recons-
trutiva de face, etc. Em breve, com o barateamento da tecnologia, a tradi-
cional moldagem dos arcos dentários será eliminada e a prototipagem rá-
pida será responsável pela criação de modelos em diferentes tipos de ma-
terial, como já acontece na obtenção de guias cirúrgicos na Implantodontia
e Cirurgia Ortognática, bem como nas próteses reconstrutoras de face. A
obtenção de guias para personalização e individualização de braquetes e
seu posicionamento estará, em breve, à nossa disposição.

Os dados crus podem ser arquivados no formato de imagens DICOM, pa-

dronizado na medicina ao redor do mundo – são as imagens JPG da área
da saúde - e que podem ser importadas por vários sistemas e softwares
independentes como Mimics, InVivoDental, InVesalius, Dolphin, etc. onde
então servem de base para a execução de uma avaliação craniofacial tridi-
mensional. Esta avaliação se inicia, geralmente, pela determinação de
planos anatômicos de referência, tais como Camper, Frankfurt, Sagital
Mediano, Coronal (Ortogonal a Camper e/ou Frankfurt, etc.) e pela marca-
ção de pontos anatomo-radiológicos (figuras 4 e 5), que podem ser visuali-
zados em janelas com os três cortes de praxe (Axial, Coronal e Sagital),
bem como no crânio “virtual”, obtido pela reconstrução volumétrica tridi-
mensional. Este é o procedimento inicial para o Protocolo “Compass”
(Computerized Assessment) desenvolvido por nós. Mais do que uma cefa-
lometria tridimensional, COMPASS (Bússola) significa uma avaliação cranio-
facial extensa, onde a simetria facial é avaliada, os desvios horizontais,
sagitais e verticais da mandíbula e do plano oclusal são identificados, além
das relações entre base de crânio, maxila e mandíbula nos três planos do
espaço. As inclinações, angulações e posições dentárias (figuras 5, 6 e 7)
podem ser analisadas em profundidade, contribuindo para um diagnóstico
seguro e eficaz da má oclusão nos seus componentes esqueletais, dentais
e também articulares, uma vez que as articulações temporomandibulares
(ATM) podem ser visualizadas e os espaços articulares analisados (figuras
8 e 9).

Uma vez determinados estes planos e pontos, são realizadas a medições

lineares e angulares, utilizando as ferramentas presentes no próprio siste-
ma computadorizado, com precisão e acuidade de centésimos de milímetro
(figuras 10 e 11). Podem ser medidos, em cortes axiais, as distâncias pós-
tero-anteriores, desde o Plano Coronal11 até pontos utilizados em vários
tipos de cefalometria, como Bimler, McNamara, Ricketts12, Sassouni e ou-
tros.

Esse protocolo de avaliação das imagens tomográficas visa ampliar as pos-

sibilidades de observação das cefalometrias 2D, em norma lateral e frontal
PA, utilizadas como exames complementares. Além das medições relativas
à estrutura óssea, também é possível realizar-se avaliações de tecidos mo-
les em 3D, tanto para tegumento (Análise facial 3D) quanto para formas,
volumes e características dos músculos da face e das vias aéreas superio-
res.
A localização precisa da mandíbula no contexto craniofacial é essencial, por
exemplo, nos casos de desvios de linha média (DLM)13,14 (Trpkova, 2003 e
Forsberg CT, Burstone CJ, Hanley KJ, 1984) em mordidas cruzadas unilate-
rais posteriores ou em Classes II, subdivisão15 (Azevedo, 2003) e Classes
III, subdivisão16 (Hesse, 1997). A origem do DLM pode estar presente nos
dentes da maxila, nos dentes da mandíbula, no desvio da maxila ou de
toda a mandíbula, ou ainda na combinação dessas possibilidades17 (Gribel,
2002). Quando é identificado desvio mandibular, isso implica na correção
do desvio mandibular, quer seja de maneira ortopédica ou cirúrgica, e não
na compensação ou camuflagem através do movimento dental puro.
Quando o DLM está identificado como proveniente de desvios dentais,
indica-se a correção através dos movimentos ortodônticos. O Diagnóstico
Diferencial nestes e em outros casos é, portanto, fundamental18, 19, 20, 21, 22 e
23
.

Uma avaliação craniofacial tridimensional através do Protocolo COMPASS

(Computerized Assessment) pode contribuir para o diagnóstico mais preci-
so destas e de outras más oclusões, assim como permite a observação e a
mensuração de espaços articulares nas ATM (articulações temporomandi-
bulares), fator importante também no planejamento de correções ortopédi-
cas funcionais, ortodônticas, cirúrgicas e protéticas (figura 12).

Figura 1 - Paciente posi-

cionado em tomógrafo cone
beam para obtenção de
imagens.
 Figuras 2 e 3 – Reconstruções 3D para tecidos moles (músculos).

Figura 4 – Tela de Análise

Antro-pométrica, Protocolo
COMPASS. Os pontos ana-
tômicos podem ser marca-
dos sobre as reconstruções
3D em qualquer posição ou
diretamente nas imagens
de quaisquer dos cortes
obtidos pela tomografia. Os
planos de referência são
identificados e orientam a
localização espacial dos
dentes e ossos da face.

Figura 5 – Pontos dentá-

rios são também marcados
sobre os dentes virtuais
e/ou sobre os cortes tomo-
gráficos. Assim podem ser
calculados o perímetro dos
arcos dentários, as dimen-
sões transversais, angula-
ções e inclinações axiais,
além da posição precisa de
cada elemento dental em
relação aos planos de refe-
rência no crânio e face.
Figura 8 e 9 – Os espaços articulares e anatomia das ATM podem ser
acessados no crânio virtual e nos cortes tomogáficos. Observe neste exem-
plo como as inclinações dos Tubérculos Articulares das ATM apresentam
forma e inclinações diferentes, bem como as cabeças da mandíbula se
apresentam com dimensões e formas diferentes, relacionadas no caso,
com a mordida cruzada posterior e a mastigação predominante do lado
esquerdo, lado cruzado.

Figura 10 e 11 – Medições são obtidas de acordo com o Protocolo COM-

PASS (Bússola) levando em conta os pontos e planos de referência.
Figura 12 - Imagem semelhante à tradicional radiografia panorâmica,
porém sem distorções ou magnificações. Podem ser geradas inúmeras
imagens como esta, onde a presença de alterações das curvas de irrupção,
extranumerários, alterações na forma dos dentes, patologias, fraturas etc.
é mais facilmente visualizada.
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