Neurotizações extraplexuais nas lesões
por tração do plexo braquial
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RONALDO J. AZZE , RAMES MATTAR JR. , MARCUS C. FERREIRA ,
2 4
EMYGDIO J.L. DE PAULA , ANTONIO C. CANEDO
RESUMO
Em um grupo de 71 pacientes operados de 1972 a
1989, os autores realizam 62 neurotizações extraplexuais,
com ou sem utilização de enxertos nervosos, com sutu-
ras microcirúrgicas associadas ou não ao uso do adesi-
vo de fibrina. Avaliam o resultado alcançado pelas inter-
venções no tratamento de cada uma das lesões encontra-
das e concluem que as neurotizações extraplexuais, com
ou sem enxertos nervosos, podem dar bons resultados.
SUMMARY
Extraplexual neurotizations in traction lesions of the
brachial plexus
62 extraplexual neurotizations were performed in
71 patients between 1972 and 1989. Microsurgical techni-
ques were used combined in some cases to nerve grafts
and/or the use of fibrin glue. Results of the procedures
were assessed. The authors conclude that good results
may be obtained with extraplexual neurotizations with
or without nerve grafts.
Neurotização, senso lato, seria sinônimo de reinerva-
ção de um órgão motor ou sensitivo.
A neurotização direta de um músculo paralisado
foi popularizada por Brunelli (1), que implantou termina-
tes nervosas em músculo desnervado e notou a forma-
ção de novas terminações e receptores dentro do mús-
culo.
1. Livre-Doc.; Chefe do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes
do Dot-HC/FMUSP.
2. Assist. do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do DOT-
HC/FMUSP.
3. Prof. Titular da Disc. de Cirurg. Plást. e Queimados do HC/
FMUSP.
4. Méd. Resid- em Ortop. e Traumatol.
Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 3 - Março, 1993
3
A neurotização de uma estrutura nervosa por outra
parece que começou com Letievant, em 1873, quando im-
(6)
plantou um nervo são em outro lesado .
Em 1903, Harris & Low, em caso de lesão do ple-
xo braquial, implantaram raízes boas (C6 e C7) em raí-
(5)
zes rompidas (C5 e C6) .
Em 1912, Tuttle “neurotizou” partes do plexo bra-
(14)
quial com ramificações motoras do plexo cervical .
Vulpius & Stoffel usaram, em 1920, a inervação do
peitoral maior para reativar o nervo musculocutâneo e
(15)
axilar .
Foster, em 1929, “neurotizou” o nervo axilar com
o nervo toracodorsal ou subescapular inferior . Tam-
(2)
bém usou o nervo longo torácico para reinervar o tron-
co superior do plexo braquial.
Lurje, em 1948, transferiu o nervo longo torácico
para o supra-escapular, nervos torácicos anteriores para
o musculocutâneo e ramos proximais do tríceps para o
(7)
nervo axilar .
Seddon, em 1963, indicou os nervos intercostais pa-
ra as avulsões de raízes do plexo braquial.
O uso dos nervos intercostais foi também muito apli-
cado por Kotami & Tsuyama, em 1972. Em 1983, Gil-
bert transferiu nervos do lado são para o nervo musculo-
cutâneo do plexo braquial lesado, através de enxerto to-
rácico.
Gu Yu-Dong, em 1987, tratou 108 casos de lesão
pré-ganglionar de raízes do plexo braquial e em muitos
(3)
usou o nervo frênico como elemento neurotizador .
Outros autores chineses usam a raiz de C7 do lado
são, com enxerto transtorácico, para reinervar o lado le-
sado.
Principalmente nas lesões traumáticas do plexo bra-
(9,10)
quial, Narakas vem preconizando vários tipos de neu-
rotizações desde 1969, tendo introduzido a denominação
de transferências, que chamou de intraplexuais com ele-
mentos sãos para elementos lesados, dentro do próprio
163
R.J. AZZE, R. MATTAR JR., M.C. FERREIRA, E.J.L. DE PAULA & A.C. CANEDO

Fig. 1 – J.F.F., masculino, 37 anos; causa: pedrada; data do acidente: 1/85; cirurgia (10/85): paralisia total, avulsão de C5, C6, lesão de C7,
C8, T1. Feitos: neurólise de C7, C8, T1; acessório para supra-escapular; ramos motores cervicais para musculocutâneo; ramos sensitivos cervicais
para raiz lateral do mediano.

Fig. 2 — C.G.B., masculino, 18 anos; causa: automóvel; data do acidente: 6/89; cirurgia (8/89): paralisia total, avulsão de C6, C7, C8, T1 e le-
são de C5. Feitos: neurólise de C5; acessório para musculocutâneo; intercostal para raiz lateral do mediano.

plexo, e extraplexuais com o uso de fontes nervosas es-

tranhas ao plexo, para reinervar elementos importantes TABELA 1
lesados dentro do plexo. Neurotizações extraplexuais usadas

Desde 1972, estamos utilizando as neurotizações in-

tra e extraplexuais, nas lesões do plexo braquial.
N° Total %
Neste trabalho apresentamos nossos resultados com
as neurotizações extraplexuais que usamos rotineiramente. Ac-SE 13
Ac-MC 11 25 (40)
Ac-Ax 1
MÉTODO
RMC-SE 10
Em 71 casos de lesão supraclavicular, por tração RMC-MC 6 18 (29)
RMC-RMM 2
em alta velocidade, operados de 1972 a 1989, encontra-
RSC-RLM 9 9 (15)
mos 166 lesões pós-ganglionares e 146 pré-ganglionares
IC-SE 1
ou avulsões. Desses casos, 54 apresentavam quadro de IC-MC 2
paralisia total e 17 de paralisia parcial superior. IC-RLM 3 10 (16)
Realizamos 203 neurotizações, sendo 141 intraple- IC-RMM 2
IC-TP 2
xuais e 62 extraplexuais.

RESULTADOS Ac = nervo acessório; SE = nervo supra-escapular; Ax = ner-

Critérios de avaliação de resultados
Utilizamos os critérios adotados por Highet (1954)
vo axilar; MC = musculocutâneo; RMC = ramos motores cer-
vicais, RMM = raiz medial do mediano; RSC = ramos sensiti-
vos cervicais; RLM = raiz lateral do mediano; TP = tronco pos-
terior; IC = intercostais.

modificados conforme os quadros 1 e 2.

164 Rev Bras Ortop — Vol. 28, N° 3 — Março, 1993
NEUROTIZAÇÕES EXTRAPLEXUAIS NAS LESÕES POR TRAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL

Sensibilidade boa Mão (RMM) — Segura pequenos objetos (caixa de

Quando na zona de projeção da raiz lateral do me-
diano (C6) (indicador e polegar) for considerada S3 ou
mais.
Motricidade boa
Cotovelo (MC) — Flexão do cotovelo até 90 graus
contra gravidade + pequena resistência (suporta uma
camisa).
Ombro (SE) (Ax) — Abdução de 30 graus + rota-
ção externa (ausência de rotação interna).
fósforos) + alguma oponência.
Obtivemos os resultados constantes dos gráficos 1
a 4.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
As neurotizações extraplexuais são operações de úl-
timo recurso neurológico, inclusive ainda cercadas de
descrédito por alguns. Mas à medida que estão sendo
utilizadas, os resultados têm mudado as opiniões pessi-

QUADRO 1
Motricidade
QUADRO 2
M0 –
Paralisia Sensibilidade
M1 –Contração muscular sem movimento
M2 –
Contração muscular com movimento sem a gravidade S0 – Anestesia
M3 –
Contração muscular com movimento contra a gravidade e S1 – Sensibilidade profunda
pequena resistência S2 – Sensibilidade dolorosa + tátil + disestesia
M4 – Contração muscular com movimento contra grande resis- S3 – Sensibilidade dolorosa + tátil + sem disestesia
tência S4 – Sensibilidade discriminativa
M5 – Normal S5 – Normal

Gráfico 1 — Resultados da sensibilidade da mão (RLM) Gráfico 3 — Resultados da motricidade do ombro (SE) (Ax)

Gráfico 2 — Resultados da motricidade do cotovelo (MC) Gráfico 4 — Resultados da motricidade da mão (RMM)

Rev Bras Ortop — Vol. 28, N° 3 — Março, 1993 165

R.J. AZZE, R. MATTAR JR., M.C. FERREIRA, E.J.L. DE PAULA & A.C. CANEDO
mistas. Com seu emprego, podemos dizer que não há
caso operado no qual não se possa conseguir algum be-
nefício motor ou sensitivo.
Seu emprego mais rotineiro veio acompanhando a
cristalização do conceito de prioridade nas lesões graves
do plexo braquial, em que temos que conseguir um míni-
mo funcional e sensitivo para um membro gravemente
paralisado.
Há um consenso universal de que se deve buscar
primordialmente a flexão do cotovelo, estabilização do
ombro e sensibilidade da mão (pinça entre polegar e in-
dicador). Assim, as neurotizações extraplexuais devem
ser realizadas para reinervar fundamentalmente o nervo
musculocutâneo, o nervo supra-escapular e o nervo me-
diano (pelo menos sua porção sensitiva mais importan-
te, representada pela assim chamada raiz lateral).
REFERÊNCIAS
1. Brunelli, G.: Neurotization of avulsed roots of the brachial plexus
by means of anterior nerves of the cervical plexus, in Terzis,
J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia, Saun-
ders, 1977. p. 435-445.
2. Foster, O.: Anatomie und phisiologie der plexus bracials, in Bum-
ke, O. & Foster, O. (eds.): Handbuch der Neurologie, Berlim,
Springer, 1929. p. 942.
3. Gu, Y.D., Zhang, G.M., Wu, M.M., Yan, J.G., Zheng, Y.L.,
Cheng, X.M. & Chen, D. S.: Microsurgical treatment fo r foot avul -
sion of the brachial plexus. Chin Med J 100: 519-522, 1987.
4. Gu, Y. D., Wu, M.M., Zheng, Y. L., Zhao, J. A., Zhang, G. M.,
Chen, D. S., Yan, J.G. & Cheng X..M.: Phrenic nerve transfer
for brachial plexus motor neurotization .Microsurgery 10: 287-289,
1989.
5. Harris, W. & Low, V.W.: On the importance of accurate muscu-
lar analysis in lesions of the brachial plexus and the treatment of
Erb’s palsy and infantile paralysis of the upper extremity by cross-
union of nerve roots. Br J Med 2: 1035, 1903.
6. Letievant, J.J.E.: Traité des sections nerveuses, Paris, Baillierer,
1873.
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Narakas, usando o nervo acessório para o nervo su-
pra-escapular, refere ter tido 75% de bons resultados.
Na reinervação do nervo musculocutâneo, encontrou 70%
de bons resultados. Kotami, em cinco neurotizações, re-
fere 100% de bons resultados.
Brunelli relata seus maus resultados nas neurotiza-
ções usando os nervos intercostais, preferindo ramos
motores cervicais. Considera a cirurgia menos traumati-
zante. Usa também ramos sensitivos cervicais para a raiz
lateral do mediano.
Como mostramos, usamos o nervo acessório, ramos
sensitivos e motores cervicais e os nervos intercostais.
De maneira geral, podemos dizer que obtivemos bons
resultados com todas as neurotizações extraplexuais, ex-
ceto nas que buscaram motricidade da mão.
7 . Lurje, A.: Concerning surgical treatment of traumatic injury of
the upper division of the brachial plexus (Erb’s type). Ann Surg
127: 317-326, 1948.
8 . Millesi, H.: Brachial plexus injuries: management and results, in
Terzis, J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia,
Saunders, 1987. p. 347-360.
9 . Narakas, A.O.: Thoughts on rreurotization or nerve transfers in
irreparable nerve lesions, in Terzis, J.K.: Microreconstruction of
nerve injuries, Philadelphia. Saunders, 1987. p. 447-454.
10. Narakas, A.O.: Neurotization of nerve transfer in traumatic bra-
chial plexus lesions, in Tubiana, R.: The hand, Philadelphia, Saun-
ders, 1988. p. 656-683.
11. Terzis, J.K.: Symposium on peripheral nerve microsurgery, Phila-
delphia, Saunders, 1984. 28 p.
12. Terzis, J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia,
Saunders, 1987.675 p.
13. Terzis, J.K. & Maragh, H.: Strategies in the microsurgical manage-
ment of brachial plexus injuries. Clin Plast Surg 16:605-616, 1989.
14. Tuttle, H.: Exposure of the brachial plexus with nerve transplanta-
tion. JAMA 61: 15, 1913.
15. Vulpius, O. & Stoffel, S.: Orthopaedische Operationslehre. 2ª
ed., Stuttgart, Enke, 1920.
Rev Bras Ortop — Vol 28, Nº 3 – Março, 1993