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Vet
Dr.a Lilian Caram Petrus
MV, MSc, PhD
Volume 3 2019
QUEM ENTENDE DO CORAÇÃO DELES,
SABE QUE TEM TODO O NOSSO RESPEITO.
Maleato de Enalapril
Comprimidos palatáveis
5 mg: 1 cp. / 10 kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
10 mg: 1 cp. / 20 kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
5 mg: 1/4 a 1/2 cp. / 5kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
Vet
Dr.a Lilian Caram Petrus
MV, MSc, PhD
BOLETIM pet
Cardiologia
• Diretora-presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Veterinária (triênio 2017-2020)
Volume 3 2019
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ABORDAGEM PRÁTICA DO TRATAMENTO DA ICC EM CÃES
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica, não uma doença, que resulta de uma
interação patofisiológica entre o coração e os sistemas endócrino e vascular. Quando o coração
não consegue bombear o sangue para suprir as necessidades metabólicas teciduais, ou o
faz com pressões de enchimento elevadas, o resultado será a piora da função dos órgãos,
redução da qualidade e do tempo de vida, e morte.1 Em cães, as doenças cardíacas que mais
comumente levam a ICC são a doença valvar mitral mixomatosa (DVMM) e a cardiomiopatia
dilatada (CMD).
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CMD - cardiomiopatia dilatada
“Os cães de raça pura e de porte grande são os mais acometidos”
Portanto, o objetivo da presente revisão é entender como diagnosticar e tratar os cães com
IC. Para tanto, precisamos rever os mecanismos patofisiológicos da IC, e quais informações
os métodos de diagnóstico nos trazem sobre a doença cardíaca causadora da IC. A partir
do diagnóstico, veremos como selecionar os melhores fármacos para tratar o paciente com
sintomas da enfermidade cardíaca.
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PATOFISIOLOGIA DA ICC
À medida que a doença cardíaca progride, há redução do fluxo que deixa o coração por
meio da artéria aorta (volume sistólico). Com isso, são ativados os sistemas compensatórios
(Figura 1) na tentativa de manter as necessidades vitais do organismo.
Estabelecimento da IC DC
PA estimula baroreceptores
Sinais para o cérebro
Da perfusão renal
Trânsito nervoso adrenérgico
NE circulante
FC e
Secreção de contratilidade
resina
Liberação
EPI Adrenal Liberação de vasopressina
ATI ECA
ATII
Constrição das arteríolas eferentes
SEDE Vasoconstrição
Aldosterona
Fração de filtração
Reabsorção de água
Reabsorção Na+
Pressão Venosa
Pré-carga: Pós-carga:
edema efusões Redistribuição de sangue
Figura 1: cascata de ativação neuro-hormonal na ICC. Adaptado Ettinger & Feldman, 2004.14
NE= noraepinefrina; EPI= epinefrina.
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Esses mecanismos incluem:
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CLASSIFICAÇÃO DA ICC
O sistema de classificação mais conhecido para IC em cães e gatos foi proposto pelo
“International Small Animal Cardiac Health Council - ISACHC”,12 e separa os animais de acordo
com a presença ou não de remodelamento cardíaco e de sintomas, como descrito abaixo:
Classe IA Doença cardíaca presente, sem manifestações clínicas, sem sinais de compensação
(sem aumento de câmaras ou sinais de sobrecarga).
Classe IB Doença cardíaca presente, sem manifestações clínicas, mas com sinais de
repercussão no ecocardiograma ou radiografia torácica (sobrecarga de volume
do VE ou aumento do AE).
Classe II Doença cardíaca presente, com sinais manifestações clínicas discretas ou moderados
de IC, sinais de baixo débito na agitação. Ao descanso, nenhum sinal de disfunção
sistólica. Indicado tratamento.
Classe IIIA Doença cardíaca presente, com sinais de IC avançada. Manifestações clínicas até mesmo
ao descanso. Cardiomegalia significativa ao ecocardiograma e radiografia de tórax. Morte
provável ou debilitação grave caso não seja tratado. Tratamento em casa é possível.
Classe IIIB Doença cardíaca presente, com sinais de IC avançada. Sinais clínicos até mesmo
ao descanso. Cardiomegalia significativa ao ecocardiograma e radiografia de tórax.
Morte provável ou debilitação severa caso não seja tratado. Necessário internação
e tratamento intensivo.
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ESTÁGIO A Identifica pacientes com alto risco de desenvolver doença cardíaca, mas que ainda não
apresentam alterações estruturais identificáveis no coração (p. ex.: cães Cavalier King Charles
Spaniel sem sopro cardíaco).
ESTÁGIO B Identifica pacientes com doença cardíaca estrutural, mas que nunca desenvolveram
manifestações clínicas de insuficiência cardíaca. Este estágio é subdividido em:
Estágio B1: pacientes assintomáticos, que não apresentam evidências radiográficas
ou ecocardiográficas de remodelamento cardíaco em resposta à doença valvar, assim
como aqueles cães cujo remodelamento está presente, mas não é importante o
bastante para início de tratamento.
Estágio B2: pacientes assintomáticos que apresentam regurgitação valvar mitral
hemodinamicamente significante, evidenciados por achados radiográficos e
ecocardiográficos de aumento de átrio e ventrículo esquerdos. Este grupo de paciente
inclui apenas indivíduos que apresentem, ao ecocardiograma, a relação átrio esquerdo/
aorta > 1,6 e diâmetro diastólico interno do ventrículo esquerdo normalizado para o
peso corpóreo > 1,7.
ESTÁGIO C Pacientes com sintomas clínicos prévios ou atuais de insuficiência cardíaca associados
à alteração estrutural do coração.
ESTÁGIO D Pacientes com doença cardíaca em estágio final, com sinais de insuficiência cardíaca que
são refratários à terapia principal. Esses pacientes necessitam de estratégias de tratamento
especiais ou avançadas para se manterem confortáveis, independentemente da presença
da doença.
DIAGNÓSTICO DA ICC
Manifestações clínicas
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EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax
As radiografias torácicas podem indicar alguns graus de aumento atrial e ventricular, que
progridem em meses ou anos.15 Porém, a habilidade de avaliar o aumento de câmara cardíaca
pela radiografia de forma precisa é provavelmente superestimada. Variações no tamanho e
formato do coração podem acontecer por fatores técnicos, posicionamento e conformação
racial, e não apenas por aumento causado por doenças cardíacas.
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B
A
C D
Figura 2: imagem radiográfica de paciente apresentando edema pulmonar de origem cardiogênica, antes (A e
B) e após o tratamento (C e D). Notar acentuado aumento da silhueta cardíaca esquerda e direita, sendo mais
evidente em topografia de átrio esquerdo, átrio direito e ventrículo direito com deslocamento dorsal da traqueia
e compressão do segmento terminal traqueal. Nas imagens A e B, os campos pulmonares apresentam padrão
radiográfico intersticial focal, mais evidente em lobo pulmonar caudal direito e esquerda. Foto gentilmente cedida
pela Dr.a Ariane Marques Mazini, diretora de publicidade da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária.
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Eletrocardiograma
O traçado eletrocardiográfico em cães com doença cardíaca pode ser normal; porém, pode
denotar aumento de câmaras cardíacas, principalmente atrial e ventricular esquerdas. Na IC
direita, pode haver sinais de aumento atrial direito, ventricular direito e desvio do eixo elétrico
cardíaco para a direita. Nos casos de doença cardíaca avançada, pode-se observar a presen-
ça de arritmias, pelo estiramento das câmaras e hipóxia do miocárdio, especialmente taquicar-
dia sinusal, complexos supraventriculares prematuros, taquicardia supraventricular sustentada
ou paroxística e fibrilação atrial. Complexos ventriculares prematuros e taquicardia ventricular
são achados mais comuns na cardiomiopatia dilatada. Essas arritmias podem estar associa-
das com descompensação da doença cardíaca, desenvolvimento de quadros congestivos,
fraqueza ou síncope.15
Ecocardiograma
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A B
Figura 3: imagem ecocardiográfica, janela paraestermal direita, corte transverso, com foco na avaliação do
tamanho do átrio esquerdo (AE). Notar a diferença do tamanho do AE em cão estágio B1 (A) e cão estágio C.
TRATAMENTO
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PACIENTES SINTOMÁTICOS
Portanto, são claros os benefícios de inibir o SRAA em cães com ICC. Por essa razão, é
recomendado pelo Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária a administração dos
iECA nos cães com DVMM e ICC.13
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Pimobendan
Outro fármaco liberado para uso em cães cardiopatas é o pimobendan. Trata-se de medicação
com duplo efeito de ação: aumenta a contratilidade miocárdica por aumentar a sensibilização
do cálcio à troponina C e promove vasodilatação pela inibição da fosfodiesterase III.20 Seu uso
era inicialmente indicado nos casos de disfunção sistólica, pois se sabe que esses pacientes
podem ser beneficiados com o uso de inotrópicos positivos.21 Novas evidências levam a
acreditar que o pimobendan pode melhorar as manifestações clínicas provocadas pela doença
valvar crônica de mitral mesmo quando a função sistólica ainda não está prejudicada.21 Essa
medicação, em associação com a terapia convencional, pode aumentar o tempo de sobrevida
dos cães cardiopatas, reduzindo o insucesso no tratamento de cães com insuficiência
cardíaca congestiva secundária à doença valvar crônica de mitral, quando comparada ao uso
do benazepril com a terapia convencional.22 Além disso, a adição do pimobendan à terapia
convencional (Petpril e diuréticos) em cães com cardiomiopatia dilatada reduz a mortalidade e
pode ser usado como agente de primeira linha no tratamento dessa enfermidade.23
Diuréticos
A terapia diurética deve ser utilizada aos primeiros sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), com intuito de eliminar o excesso de líquido retido no organismo e aliviar a
congestão pulmonar.
Furosemida é o diurético de escolha para o tratamento da ICC por ser efetivo e bem
tolerado por cães. Trata-se de diurético de alça que reduz o volume de sangue circulante total
e, consequentemente, reduz a pressão no átrio esquerdo, proporcionando assim a melhora
clínica dos pacientes em quadro congestivo.24 Essa redução da pressão atrial esquerda em
cães é proporcional à dose administrada.24 Em casos menos graves, deve-se iniciar com a
menor dose e manter aquela com a qual o animal apresente mínimos sinais de ICC. Apesar
da dose média indicada para esses pacientes ser 2 mg/kg BID via oral, ela pode variar de 0,5
mg/kg via oral a cada 12 horas até 4 a 6 mg/ kg a cada 8 horas. Em casos de edema agudo
de pulmão e desconforto respiratório do paciente, é necessário a administração parenteral,
subcutânea ou intravenosa, e a escolha da dose e via de administração vai depender da
condição clínica do paciente.
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efeito diurético, tem outras ações benéficas, como propriedades vasodilatadoras e melhora
da função e remodelamento cardíaco pelo seu efeito antialdosterona.25 Estudo mostrou que
torsemida administrada a cada 24 horas é efetiva em cães com ICC discreta a importante
secundária a DVMM. A dose atual recomendada de torsemida para cães é 0,1-0,2 mg/Kg
SID ou BID, ou aproximadamente 5 a 10% da dose total da furosemida administrada naquele
período para o paciente.13
Estudo realizado em cães com DVMM sintomáticos demonstrou que a adição da espirono-
lactona (2 mg/kg SID) no protocolo de tratamento convencional (inibidor da ECA com furose-
mida ou digoxina, se necessário) reduziu em 55% o risco de morbidade e mortalidade desses
pacientes, podendo chegar a mais de 69% de redução quando apenas as causas cardíacas
de morte são consideradas.26
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Outros Tratamentos
Quando o tratamento padrão não é capaz de manter o paciente estável, temos que fazer
uso de outras manobras na tentativa da estabilização.
A B
Figuras 4: cão da raça Boxer portador de cardiomiopatia dilatada. Notar escore corporal ruim, com intensa
perda de massa muscular. Foto gentilmente cedida pelo Dr. Lucas Navajas, diretor de regionais da Sociedade
Brasileira de Cardiologia Veterinária.
Outro caminho que podemos usar é a adição de outros fármacos vasodilatadores ao tra-
tamento inicial. Esses medicamentos agem reduzindo a pressão arterial sistêmica, facilitando a
saída de sangue do coração pela artéria aorta e aumentando, assim, o volume sistólico e débito
cardíaco. Com isso, há redução da pressão atrial esquerda e veias pulmonares, melhorando o
quadro congestivo. Devemos apenas ter cuidado de não utilizar esses fármacos em pacientes
hipotensos. Os fármacos mais conhecidos deste grupo são a hidralazina (0,5 a 2 mg/kg BID) e a
amlodipina (0,05 a 0,1 mg/kg SID ou BID).
Pacientes que apresentem arritmias devem ser avaliados e tratados especificamente de acordo
com o tipo e gravidade da arritmia detectada.
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PACIENTE ASSINTOMÁTICO
Nas diretrizes atuais para doença valvar, alguns especialistas indicam o uso
do iECA naqueles animais que apresentem aumento marcante no tamanho do
átrio esquerdo em avaliações ecocardiográficas sucessivas, e com alto risco de
descompensação.13 Nos cães com CMD, pouco se sabe sobre os benefícios deste
fármaco nos pacientes assintomáticos. Estudo retrospectivo realizado em cães da
raça Doberman Pinscher assintomáticos com CMD mostrou benefícios no uso do
inibidor da ECA, com aumento do período pré-clínico dos animais que receberam
este grupo de fármaco.27
Porém, estudos prospectivos são necessários para validar esses achados, tanto em cães da
raça Dobermann Pinscher, como em outras raças.
Não há evidências de que cães com DVMM em estágio B1 (sem aumento de câmara car-
díaca ou com aumento hemodinamicamente insignificante) se beneficiem com qualquer tipo
de tratamento. Os tutores cujos cães se apresentam assintomáticos em estágio B1 devem
ser orientados com relação ao início das manifestações clínicas de insuficiência cardíaca e,
no caso de animais reprodutores, alertar que a doença pode ter caráter genético importante
envolvido. Neste estágio, a doença deve ser monitorada a cada três a 12 meses, na depen-
dência do grau de regurgitação. Além disso, cães assintomáticos não precisam de restrição
dietética ou de exercícios, porém, exercícios muito exaustivos ou dietas com muito sal devem
ser evitadas.14
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CONCLUSÃO
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Maleato de Enalapril
Comprimidos palatáveis
5 mg: 1 cp. / 10 kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
10 mg: 1 cp. / 20 kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
5 mg: 1/4 a 1/2 cp. / 5kg / VO / a cada 12 ou 24 horas*.
DERMATOLÓGICOS
Creme pós-banho com óleo de Xampu com ácido lático, Solução otológica com ácido lático,
macadâmia, ceramidas e silicones. glicerina, germe de trigo, alantoína, extrato de aloe vera.
queratina hidrolisada e
Após o banho, lipossomas. Higiene: 1 a 2
remover o excesso de água. vezes / semana*.
Banhos 1 a 2
Aplique o produto em todo
vezes / semana*.
o corpo do animal.
Não é necessário enxaguar*.
COLÍRIO
*ou a critério do Médico Veterinário.